Glomerulopatii congenitale și ereditare. Sindrom nefrotic congenital de tip finlandez Sindrom nefrotic congenital la tratamentul nou-născuților

(sin.: sindrom nefrotic congenital de tip finlandez, nefroză neonatală, sindrom nefrotic congenital de tip francez; descris de medicul pediatru finlandez N. Hallman)
Boala se transmite în mod autosomal recesiv.

Se manifestă ca un complex complet de simptome clinice și de laborator ale sindromului nefrotic. Examenul morfologic evidențiază tubuli proximali microchistici în zona cortico-medulară, semne de imaturitate glomerulară, defecte ale membranelor bazale (tip finlandez). În alte cazuri, se dezvăluie un tablou morfologic al sclerozei mezangiale difuze (tip francez).
Clinica. Cele mai caracteristice simptome:
edem sever care apare încă de la naștere sau în primele săptămâni de viață; ego-ul este adesea privit în mod eronat ca o bună creștere a greutății corporale; edemul este de natură generalizată - pe față, membre, pubis, perete abdominal anterior;
oligurie;
proteinuria este adesea primul simptom al bolii, detectat la primul test de urină; proteinuria poate atinge valori foarte mari - până la 30 g/zi;
Într-un test biochimic de sânge, se determină următoarele:
hipoproteinemie - până la 40 g / l și mai jos;
hipoalbuminemie (până la 30%) și disprotsinemie - o creștere a fracției alfa a globulinelor, în special a fracțiunilor alfa-2, o scădere a betaglobulinelor;
lipidemie - colesterolul este mereu crescut.
În testele de urină, pe lângă proteinurie, poate exista microhematurie, iar într-un test clinic de sânge - anemie normocromă și VSH crescut.
Diagnostic. Diagnosticul nu este dificil în cazurile tipice. Factorul vârstei de debut a bolii nu trebuie să deruteze medicul. Posibilitatea patologiei glomerulare în primele luni de viață este destul de probabilă. Nici factorul etnic nu ar trebui să fie jenant: sindromul nefrotic congenital de tip finlandez nu este observat în niciun caz numai la copiii de anumite naționalități și estoniene, precum și la francezi și mulți alții, nu numai în rândul francezilor. Au fost descrise cazuri familiale de sindrom nefrotic NIIIIII congenital. Diagnosticul prenatal este posibil - determinarea conținutului de alfa-fetoproteină în trucurile murdare amniotice și în serul sanguin al femeilor însărcinate.
Cookie-uri. Tratamentul bolii este ineficient. Ambele forme - cu microcistoză și scleroză mezangială - sunt rezistente la hormoni. || deznodământul sebaceu este posibil în primul an de viață din cauza insuficienței renale în creștere, sau din bolile intercurente, la care pacienții sunt foarte predispuși. Într-un număr de cazuri, acestea pot fi „întinse” la o vârstă la care sunt posibile hemodializa permanentă și transplantul de rinichi.

Terminologie. Sindromul nefrotic congenital se referă la NS care s-a dezvoltat la un copil înainte de vârsta de 3 luni. HC congenital poate fi primar, determinat genetic si secundar in citomegalie congenitala, toxoplasmoza, sifilis, tuberculoza, tromboza venoasa renala, SIDA. Un loc special printre HC congenital îl ocupă ereditarul primar, așa-numitul sindrom nefrotic congenital de tip finlandez. Aceasta este o patologie moștenită autosomal recesiv care se manifestă încă din primele zile de viață ale unui copil ca un sindrom nefrotic sever cu proteinurie ridicată și hipoproteinemie severă. Cu un curs „natural”, moartea are loc înainte de 1 an și fie dezvoltarea insuficienței renale, fie complicațiile septice duc la aceasta.

Istorie și epidemiologie. Boala a fost descrisă pentru prima dată în 1966 de R. Norio. Analizând cărțile parohiale din regiunea de sud-vest a Finlandei, unde această boală era cea mai frecventă, a fost descoperit fondatorul patologiei - un finlandez care a trăit în această regiune în a doua jumătate a secolului al XVI-lea. Înainte de diagnosticul prenatal, boala a apărut cu o frecvență de 1:8200 nașteri. Cazuri similare sunt înregistrate în regiunea de nord-vest a Rusiei, în regiunea Leningrad. Nu este întotdeauna posibil să se confirme apartenența etnică (finlandeză) a familiei. Această variantă a patologiei a fost descrisă în mod repetat în diferite țări ale lumii la persoane de naționalitate non-finlandeză.

Caracteristici clinice. Cursul sarcinii este dificil, nașterea este de obicei prematură, masa placentei este mai mare de 1/4-1/2 din masa nou-născutului. Mai des, un copil se naște deja cu edem sever, dar ele pot apărea puțin mai târziu - până la sfârșitul primei luni de viață. Proteinuria ajunge la 10 g pe zi. Hipoalbuminemia este pronunțată, există o creștere a lipidelor serice. Cu o scădere a sindromului edematos după introducerea diureticelor, distrofia ascuțită a copilului, stigmatele multiple ale disembriogenezei atrag atenția. Indicatorii protecției imune sunt reduse drastic, ceea ce este baza pentru dezvoltarea complicațiilor purulente. Tromboembolismul este posibil. TA este scăzută sau în limite normale. Lichidul amniotic și serul sanguin al femeilor însărcinate conțin alfa-fetoproteină la titru ridicat. Descoperirea acestui fenomen a permis un diagnostic prenatal în timp util.

Morfologie și patogeneză. Examenul histologic al rinichilor evidențiază tubuli proximali microchistici în zona corticomedulară, multiglomerularitate și alte semne de imaturitate a țesutului renal, proliferarea celulelor mezangiale și modificări fibrotice.

Sindromul nefrotic congenital de tip finlandez se referă la bolile glomerulare, iar produsul genic - nefrina - este localizat pe podocite. Insuficiența nefrinei provoacă proteinurie chiar și în perioada antenatală a dezvoltării copilului.

Genetica. HC congenital de tip finlandez este moștenit în mod autosomal recesiv. M. Kestila şi colab. într-un studiu efectuat pe 17 familii cu această patologie, nu s-a găsit niciun defect la nici una dintre genele pentru lanțurile de colagen de tip IV alfa-1-, alfa-2-, alfa-3- și alfa-4-tip IV, precum și principalele gene. pentru lanțurile de laminină și heparan sulfat.proteoglican care codifică principalele componente ale BM glomerulară. S-au obținut dovezi convingătoare că gena mutantă este localizată la 19ql3; această genă, NPHSI, codifică o proteină transmembranară, nefrina, inerentă podocitelor.

Studiile moderne au descoperit că în diferite regiuni ale lumii în care a fost detectată NS congenitală, similară în esență cu finlandeză, există aproximativ 40 de mutații ale genei NPHSI. Cu toate acestea, în Finlanda, doar 2 mutații identice ale acestei gene au fost găsite la pacienți și purtători. În familiile în care există NS congenitală, în procesul de consiliere genetică medicală, gravidele sunt neapărat examinate pentru prezența alfa-fetoproteinei în sânge. Dacă este detectată, se recomandă întreruperea sarcinii.

Diagnosticare. Nașterea unui copil cu HC congenitală în familie necesită, în primul rând, clarificarea rădăcinilor etnice. Asigurați-vă că excludeți NS secundară asociată cu infecții intrauterine. HC congenital de tip finlandez ar trebui să fie diferențiat de HC familial, care este descris în diferite țări ale lumii la oameni de naționalități diferite (vezi mai jos). Tipul finlandez de HC este indicat de o sarcină severă, prezența unei placente foarte mari și detectarea tubilor proximali microchistici în timpul examinării morfobiooptice.

Tratament. În ciuda faptului că Finlanda identifică în mod activ familiile în care este posibilă dezvoltarea HC congenitală de tip finlandez, încă se nasc copii cu această patologie severă. Nici terapia simptomatică, nici steroizii și imunosupresoarele nu se îmbunătățesc la pacienții cu HC congenital de tip finlandez.

Este recomandată o dietă bogată în proteine ​​și calorii împreună cu cel mai strict regim echilibrat apă-electroliți până la 10-12 luni din viața unui copil. Până la această vârstă, este posibil să-și aducă greutatea corporală până la 10 kg, să elimine distrofia și sindromul edematos. După nefrectomie se efectuează transplantul de rinichi. O urmărire de zece ani a unui grup de aproximativ 40 de copii indică în mod convingător o bună reabilitare a acestor pacienți.

Istoria problemei acestui complex de simptome datează de mai bine de 70 de ani, cu toate acestea, termenul „sindrom nefrotic” apare în literatură abia din 1949. Termenul a primit recunoaștere la nivel mondial, înlocuind aproape complet vechiul termen „nefroză” și în 1968 a fost introdus în nomenclatorul OMS de boli. Cu toate acestea, vechiul termen „nefroză” nu și-a pierdut încă complet sensul. Este folosit de patologi, în special în legătură cu amiloidoza renală, și de pediatri, dintre care mulți folosesc termenul de „nefroză lipoidă”. Acesta din urmă, conform clasificării moderne a bolilor de rinichi, este folosit pentru a se referi la sindromul nefrotic primar la copii și adulți, care se dezvoltă pe baza modificărilor glomerulare minime. Doctrina nefrozei lipoide ca modificare distrofică a epiteliului tubular a fost continuată prin faptul că au început multe forme de afectare a rinichilor care se dezvoltă în legătură cu leziunile toxice și necrotice ale acestora (nefroză toxică, nefroză mioglobinurică, nefroză paraproteinemică, nefroză sifilitică și altele). să fie interpretat în același mod. În Clasificarea Internațională a Bolilor, acestea se referă la grupul de nefropatii cu clarificarea etiologiei lor sau la grupul de insuficiență renală acută, indicând prezența modificărilor necrotice de una sau alta localizare.

Mai des, sindromul nefrotic afectează copiii cu vârsta cuprinsă între 2 și 5 ani și adulții între 17 și 35 de ani.

Etiologie și patogeneză

Sindromul nefrotic este împărțit în primar și secundar. Sindromul nefrotic primar se dezvoltă în boli de rinichi precum glomerulonefrita, nefroza lipoidală, nefropatia membranoasă, nefropatia IgA, sindromul nefrotic congenital, familial, forma nefropatică de amiloidoză primară.

Sindromul nefrotic secundar este cauzat de numeroase boli. Acestea includ lupusul eritematos sistemic, periarterita nodosă, sclerodermia sistemică, reumatismul, artrita reumatoidă, vasculita hemoragică, endocardita septică prelungită, bolile inflamatorii cronice, tuberculoza, sifilisul, hepatita și altele. tumori de diferite localizari; boli alergice. Sindromul nefrotic secundar se poate dezvolta cu nefropatie la femeile însărcinate, precum și cu diabet zaharat (din cauza glomerulosclerozei diabetice).

Se discută problema posibilităților și mecanismelor de dezvoltare a sindromului nefrotic în pielonefrită. O anumită problemă este dezvoltarea glomerulonefritei în alogrefa renală, adesea în legătură cu sindromul nefrotic.

Din punct de vedere morfologic, baza sindromului nefrotic secundar poate fi nefropatia specifică (lupus, reumatoidă și altele), amiloidoza rinichilor, glomerulonefrita sau patologia combinată (ca în periarterita nodoasă). Prin urmare, tabloul histologic cu microscopie luminoasă, imunofluorescentă și electronică reflectă nu numai semnele sindromului nefrotic în sine, ci și modificări caracteristice acestor boli.

Anticorpii împotriva acestor antigene aparțin în majoritatea cazurilor clasei IgM sau simultan mai multor clase de Ig.

Mărimea complexelor imune depinde de natura antigenului și de anticorpii asociați cu acesta. Complexele mici conțin de obicei un exces de antigeni și sunt solubile. Complexe mari, spun ei. a căror greutate este mai mare de 50.000, conțin un exces de anticorpi, se depun cu ușurință în pereții microvaselor organelor, inclusiv rinichii, provocând dezvoltarea reacțiilor inflamatorii secundare (nefropatii). Gradul de afectare a organului depinde de concentrația complexelor, de compoziția acestora și de durata stimulării antigenice.

Cu toate acestea, nu toate bolile care provoacă sindromul nefrotic au o geneză dovedită a imunocomplexului. Deci, patogeneza nefrozei lipoide, a sindromului nefrotic congenital de tip finlandez, a sindromului nefrotic în boli determinate genetic precum mucopolizaharidoze sau lipodistrofie parțială nu este clară.

Sunt studiate aspecte imunogenetice ale patogenezei sindromului nefrotic de diverse origini. Tiparea conform sistemului HLA a pacienților cu sindrom nefrotic a evidențiat o predominanță semnificativă a anumitor antigene ai sistemului de histocompatibilitate într-un număr de forme nosologice de sindrom nefrotic: în sindromul nefrotic pe baza vasculitei hemoragice, a predominat HLA-BW35, printre pacienții cu sindromul nefrotic atopic, HLA-B12 a fost detectat în mai mult de jumătate, cu lupus eritematos sistemic - HLA-38. Totuși, conform P. D. Thomson și colab.(1976) și Sherak (Odontoma Scherak) și colab.(1978), nu a fost găsită nicio corelație între parametrii clinici, imunologici și anumiți antigeni ai sistemului HLA.

Dacă conceptul imunologic de patogeneză este aplicabil la majoritatea formelor nosologice, al căror curs complică sindromul nefrotic, atunci mecanismele proteinuriei nefrotice majore nu pot fi considerate definitiv elucidate. Anumite repere în studiul patogenezei sindromului nefrotic sunt: ​​conceptul de schimb-discrazie; conceptul de insuficiență endocrină; imunologic (mai aplicabil nefropatiei cauzatoare de sindrom nefrotic); metabolic, sau fizico-chimic, care este cel mai recunoscut.

Punctul de plecare al conceptului metabolic al patogenezei este faptul general acceptat că proteinuria nefrotică se datorează în principal permeabilității crescute a filtrului glomerular. S-a constatat că creșterea permeabilității glomerulare în sindromul nefrotic este asociată în primul rând cu o scădere a sarcinii electrice constante a peretelui buclei capilare. Acesta din urmă se datorează dispariției sialoproteinei din ea, care acoperă în mod normal endoteliul și procesele sale cu un strat subțire, situat pe membrana bazală și este, de asemenea, parte a membranei în sine.

Studiul compoziției chimice a membranelor bazale în diferite forme de sindrom nefrotic a făcut posibilă stabilirea unei creșteri a conținutului de colagen din membrana bazală și a activității enzimelor implicate în sinteza acesteia, precum și o scădere a conținutului de 3. -hidroxiprolină, 4-hidroxiprolină și glicină în ea.

Se presupune că în locurile de pierdere maximă de anioni se acumulează leucocite polimorfonucleare ale căror enzime lizozomale distrug materialul membranei bazale, drept urmare fragmentele membranei bazale glomerulare intră în urină. Podocitele modificate răspândite de-a lungul membranei bazale (dimensiunea lor poate fi de 7-15 ori mai mare decât în ​​mod normal) nu închid complet locurile de distrugere prin care are loc scurgerea proteinei cu molecul mare. Sinteza substanței membranei bazale de către podocite și (sau) celulele mezangiale este redusă și distorsionată. Cu o filtrare mare a proteinelor prin membranele capilarelor glomerulare, tubulii proximali nu sunt capabili să reabsorbe și să degradeze proteina, ceea ce duce la dezvoltarea picăturii hialine severe și a distrofiei vacuolare a epiteliului.

anatomie patologică

În sindromul nefrotic, modificările primare ale filtrului glomerular sunt asociate cu creșterea proteinuriei.

Modificările la nivelul tubilor, stromei și vaselor sunt secundare și se dezvoltă în legătură cu insuficiența tubulointerstițială de reabsorbție și cu creșterea hipoxiei țesutului renal în aceste condiții. Modificările rinichilor în sindromul nefrotic, considerate leziuni proteinurice, sunt bine urmărite în dinamică la nivel ultrastructural și celular.

Proteinuria, cauzată de filtrarea excesivă a proteinelor plasmatice, care depășește capacitatea de reabsorbție a epiteliului tubular, determină o rearanjare structurală a filtrului glomerular și a aparatului tubular.

Cu proteinurie, multe vezicule pinocitare apar în citoplasma podocitelor, un reticul citoplasmatic bine dezvoltat, se dezvăluie o abundență de ribozomi și polizomi, modelul fibrilar al citoplasmei crește, iar fibrilele sunt orientate de-a lungul axei posibilei contracție a pompei. celule (Figura 1). Aceste modificări ultrastructurale indică o activitate funcțională crescută a podocitelor. Decompensarea funcției podocitelor duce la deteriorarea endoteliului, se vacuolizează, se umflă, se descuamează, ceea ce este însoțit de proliferarea compensatorie a celulelor endoteliale.

Deteriorarea filtrului glomerular este însoțită de hiperplazia adaptivă a celulelor mezangiale producând o substanță asemănătoare membranei a matricei mezangiale și o substanță membranară bazală. Depunerea acestei substanțe în mezangiu și îngroșarea focală a membranei bazale în apropierea celulelor mezangiale active completează rearanjarea adaptativă structurală a filtrului glomerular în sindromul nefrotic.

Orez. 4. Electronograme (a, c) și o micropreparare (b) a unui rinichi cu hialinoză glomerulară segmentară focală - contururi neuniforme ale suprafeței endoteliale a membranei bazale (indicate printr-o săgeată) a capilarelor glomerulare (modificări inițiale), × 15.000; b - material hialin (indicat prin săgeți) în ansele capilare separate asociate cu capsula glomerulară; secțiune semisubțire, colorată cu albastru de metilen-azur II-fucsin, × 200; c - citoplasma celulelor mezangiale conține lipide (indicate cu o săgeată), × 12.000.

Orez. 15. O micropreparare a rinichilor în sindromul nefrotic: degenerarea picăturii hialine (indicată prin săgeți) a epiteliului tubilor secțiunilor principale ale nefronului. Secțiune semisubțire, colorată cu albastru de metilen-azur II-fucsin; ×400. Orez. 16. Microprepararea rinichiului în sindromul nefrotic: degenerarea vacuolară (indicată prin săgeți) a epiteliului tubilor principalelor secțiuni ale nefronului. Secțiune semisubțire, colorată cu albastru de metilen-azur II-fucsin; ×400. Orez. 17. Microprepararea rinichiului în sindromul nefrotic: degenerarea grasă (indicată prin săgeți) a epiteliului tubilor părților principale ale nefronului. Secțiune semisubțire, colorată cu albastru de metilen-azur II-fucsin; ×400.

Echivalentul morfologic al proteinuriei și epuizării funcției de resorbție a epiteliului tubulilor este picătura hialină, vacuola, balonul și degenerarea grasă a epiteliului (figura color 1, 2, 3), în care activitatea enzimelor din epiteliul nefronii este redus brusc (a se vedea întregul corp de cunoștințe Distrofie celulară și tisulară). Umflarea, vacuolizarea și dezintegrarea mitocondriilor, ruperea cisternelor reticulului citoplasmatic și distrugerea membranelor sunt detectate prin examinarea microscopică electronică. Ca urmare a proceselor distrofice, se dezvoltă necrobioza și descuamarea epiteliului, care stau la baza formării cilindrilor care obturează lumenul tubilor, ceea ce duce la expansiunea și atrofia lor chistică.

O reflectare a insuficienței funcționale a sistemului limfatic, rinichi - cel de-al doilea sistem de reabsorbție în sindromul nefrotic este edemul interstițial, care este înlocuit rapid de scleroză, iar printre creșterile țesutului conjunctiv există adesea celule ușoare mari cu citoplasmă spumoasă (Figura 2), care sunt considerate macrofage care au fagocitat lipidele. În vasele rinichilor se găsesc impregnarea cu plasmă și hialinoza, scleroza pereților.

Sindromul nefrotic primar. Morfologia sindromului nefrotic primar constă în modificări caracteristice următoarelor forme ale acestuia: nefroză lipoidală, hialinoză glomerulară segmentară focală, glomerulonefrită membranoasă (nefropatie membranoasă), sindrom nefrotic congenital (vezi mai jos pentru informații despre acesta).

Nefroza lipoidă (sinonime: sindrom nefrotic idiopatic al copiilor, nefropatie cu modificări minime) a fost descrisă pentru prima dată de Munk (F. Munk, 1913), care a găsit lipide în urina pacienților și în epiteliul tubulilor. El credea că modificările la nivelul rinichilor sunt asociate cu tulburări metabolice generale.

Pentru o lungă perioadă de timp, termenii „nefroză lipoidă”, „glomerulonefrită membranoasă”, „al doilea tip de nefrită Ellis”, „sindrom nefrotic” au fost folosiți ca sinonime. Datorită lucrării lui Jones (D. B. Jones, 1957), s-au distins mai multe forme de sindrom nefrotic: modificări glomerulare minime, glomerulonefrita membranoasă și glomerulonefrita lobulară.

Denumirea „nefroză lipoidă” a fost lăsată doar pentru a desemna o patologie particulară a copiilor, manifestată prin sindromul nefrotic cu modificări minime ale glomerulii rinichilor, detectate prin examinare optică luminoasă. Termenii „nefroză lipoidă” și „modificări minime” au ajuns să fie folosiți interschimbabil.

Esența modificărilor minime a fost stabilită folosind microscopia electronică a materialului de biopsie renală. În nefroza lipoidă se modifică doar podocitele, în care procesele mici se contopesc, în timp ce membrana bazală rămâne neschimbată (Figura 3, a). După câțiva ani de boală, modificărilor minime se alătură îngroșarea focală a membranelor bazale capilare (Figura 3, b), o creștere a matricei mezangiale sau a numărului de celule mezangiale. Dacă boala duce la insuficiență renală, scleroza capilară segmentară focală se găsește în glomeruli.

Lipidele birefringente și granulele proteice resorbite sunt detectate în epiteliul tubilor proximali în stadiile incipiente ale bolii. În timp, lipidele dispar din epiteliu, apar semne de atrofie tubulară, care nu este niciodată semnificativă. Interstițiul nopților este edematos, proliferarea țesutului conjunctiv, în care se găsesc celule de spumă, se alătură edemului. Cu un curs lung al bolii, apare o îngroșare a căptușelii interioare a vaselor.

Aspectul rinichilor în nefroza lipoidă care apare fără insuficiență renală este caracteristic: sunt măriți, foarte palizi, suprafața lor este netedă, pe tăietură țesutul este umflat, edematos, galben-alb sau cenușiu pal - un rinichi mare alb ( vezi Glomerulonefrita). În cazurile de deces din cauza insuficienței renale, rinichii sunt ușor redusi, denși, suprafața lor este netedă; țesutul rinichilor este gri, pete galbene sunt relevate pe tăietură.

Hialinoza glomerulară segmentară focală (glomerulonefrita sclerozantă focală) se caracterizează printr-o leziune predominantă a glomerulilor juxtamedulari. Modificările caracteristice acesteia sub formă de scleroză segmentară au fost descrise pentru prima dată de Rich (A. R. Rich, 1957) la copiii cu nefroză lipoidală. Mai târziu Habib (R. Habib) împreună cu autorii (1971) au propus termenul de „hialinoză segmentară” pentru denumirea acestor modificări. În proces sunt implicați glomeruli juxtamedulari individuali (modificări focale), în care segmente separate ale fasciculului vascular sunt sclerozate (modificări segmentare); restul glomerulilor sunt intacte. La debutul bolii la nivel luminos-optic, modificările sunt evaluate ca fiind minime; microscopic electronic în materialul biopsiei renale se constată modificări caracteristice ale membranei bazale a capilarelor: contururi neuniforme ale suprafeței endoteliale a membranei bazale (Figura 4, a). Cu o imagine morfologică pronunțată, materialul hialin apare în capilarele glomerulare individuale sub formă de depozite sferice, de obicei strâns asociate cu capsula glomerulară (Figura 4, b). Celulele spumoase se găsesc în glomeruli - celulele mezangiale care conțin lipide (Figura 4, c), aceleași celule apar în interstițiu.

Examenul imunohistochimic evidențiază IgM în capilarele glomerulare; prin urmare, nu poate fi exclusă implicarea mecanismului imunitar primar în dezvoltarea modificărilor glomerulare.

Pe măsură ce intensitatea bolii crește, glomerulii secțiunilor superficiale ale substanței corticale sunt implicați în proces. În primul rând, se dezvoltă scleroza buclelor vasculare individuale, apoi acoperă toate ansele vasculare ale glomerulului (scleroza globală). În tubuli, degenerarea grasă și proteică a epiteliului, se găsesc cilindri hialini în lumeni și se găsesc focare mici de calcificare. Formarea focarelor de colaps și atrofie a tubilor, însoțite de scleroza stromală, este patognomonică. Prevalența modificărilor tubulare este proporțională cu severitatea modificărilor glomerulilor.

Aspectul macroscopic al rinichilor este același ca în nefroza lipoidă.

Glomerulonefrita membranoasă se caracterizează prin diferite modificări morfologice (vezi Glomerulonefrita).

Sindromul nefrotic secundar. Baza morfologică a sindromului nefrotic secundar este glomerulonefrita, care poate fi primară sau secundară (cu malarie, leishmanioză, endocardită bacteriană, reumatism, lupus eritematos sistemic, periarterita nodoasă, vasculită hemoragică, nefropatie renală, hepatită renală, hepatită renală, hemoragică). tromboze, tumori etc. Mai departe). Conform genezei sale, în majoritatea cazurilor este vorba de o glomerulonefrită imunocomplexă, de obicei cu evoluție subacută și cronică, uneori acută. Histologic, cu o astfel de glomerulonefrită se depistează diverse tipuri, însă predomină extracapilar productiv, membranos, mesangiocapilar și fibroplastic; nefrita lupică are o anumită specificitate. Glomerulonefrita cu anticorpi în sindromul nefrotic este rară, mai ales în sindromul Goodpasture. În astfel de cazuri, examenul histologic evidențiază forme proliferative extra sau intracapilare de glomerulonefrită. Cu sindromul nefrotic, care complică glomerulonefrita de orice origine, sunt pronunțate modificări distrofice ale tubulilor, descuamarea epiteliului și formarea de cilindri. În cazurile în care este pronunțată distrofia hidropică a epiteliului tubular, se obișnuiește să se vorbească despre nefroză hidropică. A fost descrisă pentru tuberculoză, endocrinopatii, beriberi, foame, dar mai ales deseori pentru leziuni intestinale cronice însoțite de diaree (nefroză cu pierdere intestinală).

În pielonefrita cronică, dezvoltarea sindromului nefrotic este asociată nu atât cu modificări tubulointerstițiale, cât cu glomerulita invazivă, ducând la modificări severe ale membranei bazale și podocitelor filtrului glomerular.

Amiloidoza (a se vedea corpul complet de cunoștințe), precum și glomerulonefrita, este la fel de adesea principala manifestare morfologică a sindromului nefrotic secundar și este tocmai tipul nefropatic de amiloidoză (amiloidoza rinichilor sau nefroza amiloidă), indiferent dacă este este primar, genetic sau secundar.

Dezvoltarea sindromului nefrotic în amiloidoză este asociată cu apariția unei substanțe amiloide în filtrul glomerular, celulele mezangiale devenind etochamiloblaste producând proteina fibrilă amiloidă. Apariția amiloidului în glomeruli este precedată de amiloidoză și scleroză a medulului și a stratului limită al rinichilor, ceea ce duce la oprirea și atrofia nefronilor profund localizați, reducerea fluxului sanguin juxtamedular și a fluxului limfatic piramidal. Se dezvoltă distrofia picăturii hialine sau vacuolare a epiteliului tubulilor: rinichii cresc în dimensiune, devin denși; suprafața lor este gri pal sau galben-gri. Pe secțiune, cortexul este larg, plictisitor, medularul este gri-roz, gras (rinichi mare gras - Figura 5). Odată cu creșterea proteinuriei și tranziția stadiului proteinuric al amiloidozei renale la stadiul nefrotic, cantitatea de amiloid din rinichi crește. Se găsește în multe anse capilare ale majorității glomerulilor, în arteriole și artere, de-a lungul cursului propriilor membrane tubulare, dar nu există modificări sclerotice pronunțate în substanța corticală. În piramide, dimpotrivă, scleroza și amiloidoza sunt difuze. În epiteliul tubulilor, împreună cu picăturile hialine și vacuolele, se observă degenerarea grasă.

În epiteliul tubulilor și al stromei, există multe lipide birefringente (colesterol). Tubulii sunt dilatati, infundati cu cilindri. Rinichii devin mari, tari, cerosi (rinichi amiloid alb mare). Aceste modificări morfologice caracterizează așa-numita nefroză amiloid-lipoid, sau mai bine zis, stadiul nefrotic al amiloidozei renale.

Glomeruloscleroza diabetică (vezi întreg corpul de cunoștințe Glomeruloscleroza diabetică) este una dintre cele mai izbitoare manifestări ale microangiopatiei diabetice. Se bazează pe proliferarea celulelor mezangiale ca răspuns la înfundarea filtrului glomerular și a mezangiului, precum și pe creșterea formării de către celule a unei substanțe asemănătoare membranei. Scleroza anselor capilare poate fi difuză sau focală în natură, ceea ce a servit ca bază pentru alocarea formelor difuze, nodulare și mixte de glomeruloscleroză diabetică. Glomeruloscleroza este adesea completată de manifestări exudative ale nefropatiei diabetice sub formă de „capsule de fibrină” pe ansele capilare și „picătură capsulară”, precum și „infiltrarea” cu glicogen a epiteliului segmentului îngust al nefronului, unde glucoza este polimerizată în glicogen.

Nefroza paraproteinemică (sinonime: nefropatie mielom, rinichi mielom), care se dezvoltă din cauza prezenței paraproteinemiei și paraproteinuriei, se caracterizează în primul rând prin creșterea distrofiei (picături hialine, vacuolare) și moartea epiteliului tubilor segmentului predominant proximal, o abundență de cilindri și cristale proteice în tubuli, ceea ce duce la obstrucția acestora, creșterea nefrohidrozei, limfostazei și creșterea presiunii intrarenale. Ca reacție la aceste modificări, apare scleroza și hialinoza stromei, urcând de la piramide la substanța corticală a rinichilor, care se termină cu scleroza periglomerulară și creșterea morții nefronilor. Uneori, paraamiloidoza se alătură acestor modificări.

Simptome și curs

Plângeri ale pacienților - slăbiciune, anorexie, sete, gură uscată, umflare, senzație de greutate în regiunea lombară.

Edemul se dezvoltă rapid, însoțit de oligurie, și poate ajunge la gradul de anasarca, combinat cu hidropizie a cavităților (ascita, hidrotorax, hidropericard), dar poate fi și absent. Cu edem mare, pe pielea palidă apar vergeturi, semne de distrofie a pielii și a derivaților săi - păr, unghii: decojire, uscăciune, fragilitate. Odată cu o creștere a hidrotoraxului și hidropericardului, apare scurtarea respirației în timpul efortului și în repaus. În absența ascitei, este posibil să se palpeze un ficat mărit de consistență elastică moale. Zgomotele cardiace pot fi înăbușite, cu anemie, tahicardie și suflu sistolic. Pe măsură ce edemul scade, se evidențiază atrofia mușchilor scheletici. Funcția tiroidiană poate fi redusă. La aceste semne clinice se adaugă manifestări ale bolii de bază, care agravează foarte mult starea pacientului.

În funcție de natura cursului, se disting trei variante ale sindromului nevrotic: episodic, care apare numai la începutul bolii de bază cu un rezultat în remisie, sau recurent, alternând cu remisiuni (funcția rinichilor rămâne normală timp de 10-20). ani); persistent, când sindromul nefrotic persistă în ciuda tratamentului timp de 4-8 ani fără scăderea funcției renale (corespunde vechiului concept de „nefroză cronică”); progresivă cu trecerea timp de 1 - 3 ani la stadiul de insuficiență renală cronică. Varianta cursului depinde într-o anumită măsură de forma nosologică a sindromului nefrotic și de caracteristicile morfologice ale nefropatiei. Deci, evoluția episodică este caracteristică sindromului nefrotic alergic; se observă o evoluție rapidă progresivă, în plus față de glomerulonefrita primară extracapilară, cu hialinoza glomerulară segmentară focală. La vârstnici, a doua și a treia variantă de curs sunt mai frecvente.

Diagnostic

Diagnostic cu simptome clinice pronunțate Sindromul nefrotic nu provoacă dificultăți. Importante în diagnostic sunt metodele de cercetare de laborator. Cel mai frecvent semn de laborator în sindromul nefrotic este proteinuria mare (vezi întregul corp de cunoștințe). Cantitatea de proteine ​​ajunge uneori la 20-50 de grame/zi. Proteinele determinate în urină sunt de origine plasmă, însă, cu raportul opus în greutate moleculară: în urină - cantitatea maximă de albumină, conținutul de α 1 și β-globuline este relativ crescut și redus (uneori până la urme) α 2 - și γ-globuline. Compoziția proteinelor urinare și selectivitatea proteinuriei depind de natura bolii de bază. Natura neselectivă a proteinuriei, adică eliberarea de proteine ​​cu greutate moleculară mare, reflectă severitatea mai mare a leziunii nefronului. Cu toate acestea, neselectivitatea proteinuriei poate fi reversibilă.

Excreția în urină a unor cantități mari de enzime, cum ar fi transamidinaza, leucina aminopeptidaza, fosfataza acidă, (β-glucuronidază, N-acetilglucoză aminidaza și altele indică un proces acut la rinichi, severitatea afectarii nefronului, în special a epiteliului). a tubilor contorti, si permeabilitatea ridicata a membranelor celulare.In plus, in urina pacientilor cu sindrom nefrotic sunt determinate pana la 5 fractii electroforetice de glicoproteine ​​si 2-3 fractii de lipoproteine.Sindromul nefrotic si hiperaminoaciduria sunt caracteristice , ale căror caracteristici depind mai mult de boala de bază (vezi Aminoacidurie).

Hipoproteinemia (vezi întregul corp de cunoștințe Proteinemia) este un simptom constant Sindromul nefrotic Proteina totală din sânge scade la 4,0 și chiar 3,0 grame / 100 mililitri și, prin urmare, presiunea oncotică plasmatică scade de la 30-40 la 10-15 centimetri de coloană de apă . La originea acestui simptom, pe lângă pierderea proteinelor în urină, catabolismul lor crescut (în special albumina), mișcarea unor proteine ​​în lichidul extracelular, pierderea lor prin mucoasa intestinală edematoasă, o scădere a proteinelor. sinteza hepatică și așa mai departe, sunt de asemenea importante.invariabil hipoproteinemia concomitentă, se exprimă printr-o scădere bruscă a concentrației de albumină în serul sanguin, o creștere a fracțiilor α 2 și β-globulină. Conținutul de gammaglobuline este adesea redus, deși în unele boli poate fi crescut. În fracția α 2 -globulinei, conținutul de haptoglobine și α 2 -macroglobuline este crescut. În același timp, crește și conținutul de fibrinogen, a cărui sinteză depinde direct de cantitatea de haptoglobină.

Cu un sindrom nefrotic semnificativ pronunțat, raportul în serul sanguin al conținutului principalelor clase de imunoglobuline se modifică: imunoglobulinele din clasele A și G scad și nivelul imunoglobulinelor din clasa M crește. cu sindromul nefrotic de origine amiloidă.

Hiperlipidemia este, de asemenea, un simptom tipic Sindromul nefrotic Manifestat prin niveluri crescute de colesterol, trigliceride și fosfolipide, dislipoproteinemie (vezi Lipoproteine). Concentrația de prebet și beta-lipoproteine ​​crește cu o cantitate normală sau redusă de alfa-lipoproteine. Hiperlipidemia este asociată cu o serie de motive: reținerea lipoproteinelor ca substanțe macromoleculare în patul vascular, creșterea sintezei colesterolului în ficat, o scădere a activității enzimelor lipolitice (lipoprotein lipaza), posibil o încălcare a funcției metabolice a rinichi. În strânsă legătură cu hiperlipidemia este lipiduria, care este determinată de prezența cilindrilor de grăsime în urină, uneori grăsime aflată liber sau în interiorul epiteliului descuamat.

În plus, cu sindromul nefrotic, se observă hipercoagularea sângelui - de la un grad mic de activare a sistemului de coagulare a sângelui până la o stare pretrombotică și o criză de coagulare intravasculară locală sau diseminată. Aceste tulburări ale hemostazei (vezi întregul corp de cunoștințe) contribuie la starea de depresie a sistemului de fibrinoliză și la scăderea activității anticoagulante a sângelui. Doar în cazuri extrem de rare, cu sindromul nefrotic, este posibil să se observe o activitate fibrinolitică ridicată. Factorii care contribuie la hipercoagulabilitate sunt o scădere a nivelului de inhibitori de proteinază, cum ar fi antitrombina-III, alfaantitripsina; cu o creștere a nivelului principalului antiplasmin - alfa2-macroglobulină, precum și o creștere a proprietăților adezive ale trombocitelor. Există schimbări ale electroliților în serul sanguin (scăderea concentrației de calciu, potasiu), hipovitaminoză (în special insuficiența vitaminelor C și D), modificări ale conținutului de oligoelemente. Tulburările umorale afectează metabolismul și starea funcțională a leucocitelor din sânge. Deci, în limfocitele din sânge, activitatea enzimelor redox (succinat- și alfa-glicerofosfat - dehidrogenaze) scade, la neutrofile se modifică activitatea fosfatazelor alcaline și acide.

Mulți pacienți au anemie, hipertrombocitoză și VSH accelerat.

În sedimentul urinar, pe lângă eritrocite, se poate determina o cantitate semnificativă de limfocite (10-60%). Alături de cilindrii hialini, cei cerosi se găsesc și în sindromul nefrotic, care corespunde unei proteinurie ridicate.

Diagnosticul diferențial se bazează în principal pe datele dintr-o biopsie a rinichilor și a altor organe și țesuturi (piele, gingii, mucoasa rectală, ficat), precum și pe puncția sternului (dacă este suspectat mielom). Unele metode de laborator sunt, de asemenea, importante (o analiză pentru celulele LE și un titru de anticorpi la ADN în cazul suspiciunii de lupus eritematos sistemic etc.).

Tratament

Sunt necesare spitalizarea precoce, diagnosticul diferenţial rapid cu încercarea de a influenţa mecanismele iniţiale şi conducătoare ale bolii de bază.

Este prescrisă o dietă fără sare, bogată în potasiu, cu un conținut de proteine ​​​​animale de 1 gram / kilogram din greutatea pacientului. Încărcările mari de proteine ​​conduc la o creștere a proteinuriei și la inhibarea sistemului fibrinolitic al sângelui.

Având în vedere hipoalbuminemia, cu sindrom nefrotic, dozele zilnice de medicamente ar trebui să fie de unu și jumătate sau duble, împărțite pentru aportul fracționat; cu edem sever, este mai bine să le administrăm intravenos.

Terapia cu steroizi este indicată pentru sindromul nefrotic indus de medicamente, etiologia lupusului, glomerulonefrita membranoasă.

Citostaticele (imuran, ciclofosfamidă sau leukeran) sunt prescrise pacienților cu sindrom nefrotic care au contraindicații pentru terapia cu steroizi sau dacă aceasta este ineficientă. Un efect deosebit de bun a fost observat ca urmare a utilizării lor în tratamentul sindromului nefrotic la pacienții cu periarterită nodoasă, sindromul Wegener. Ele sunt adesea prescrise în combinație cu corticosteroizi. Anticoagulantele (heparină 20-50 mii UI pe zi timp de 4-6 săptămâni, adesea în combinație cu clopoțeii, uneori cu anticoagulante indirecte) sunt indicate și eficiente în toate formele nosologice și morfologice ale sindromului nefrotic, în care se exprimă mecanismul de coagulare intravasculară. .

Medicamentele antiinflamatoare (indometacin, brufen) sunt indicate pentru tratamentul pacientilor cu glomerulonefrita membranoasa si mesangioproliferativa cu sindrom nefrotic.

Dintre agenții simptomatici pentru sindromul nefrotic, se folosesc diuretice (saluretice, antagoniști aldosteronului), ale căror doze sunt selectate individual. Se poate aștepta un efect bun atunci când Lasix este combinat cu o soluție de albumină desalină sau reopoliglucină intravenos. În tratamentul edemului rezistent la pacienții cu oligurie, se poate aplica ultrafiltrarea (vezi întregul corp de cunoștințe) și hemofiltrarea (vezi întregul corp de cunoștințe).

Prevenirea

Nu au fost elaborate măsuri pentru prevenirea specifică a dezvoltării sindromului nefrotic. Tratamentul precoce și cu succes al bolilor complicate de sindromul nefrotic, precum și examinarea clinică a pacienților, pot avea o oarecare importanță.

Sindrom nefrotic congenital (familial).

Sindromul nefrotic congenital (familial) combină un grup de boli în care edemul apare în primele săptămâni de viață ale unui copil din cauza dezvoltării modificărilor la nivelul rinichilor în perioada antenatală. Sindromul nefrotic se manifestă uneori în familii și este adesea moștenit. Cea mai mare prevalență a sindromului nefrotic a fost observată în Finlanda (incidența în rândul nou-născuților până în 1980 a fost de 1 la 10.000 de nașteri). În alte țări, inclusiv în URSS, boala este mult mai puțin frecventă.

Caracteristicile manifestărilor clinice și morfologice ale sindromului nefrotic la copiii din Finlanda au dat motive pentru izolarea așa-numitului sindrom nefrotic congenital de tip finlandez, care este o variantă determinată genetic a patologiei moștenite în mod autosomal recesiv. Se presupune că mutația a avut loc pentru prima dată în urmă cu aproximativ 400 de ani într-una dintre regiunile de nord-vest ale Finlandei, care timp de mulți ani a avut trăsăturile caracteristice unui izolat, unde căsătoriile consanguine nu erau neobișnuite. Nașterea unui copil cu sindrom nefrotic este precedată de o sarcină dificilă. În același timp, sunt dezvăluite fenomene imunologice de incompatibilitate între mamă și făt (în sângele mamei și al copilului s-au găsit anticorpi precipitanți îndreptați împotriva antigenilor rinichilor fătului și placentei). Nașterea este adesea prematură, placenta este mărită și reprezintă mai mult de 25% din greutatea corporală a nou-născutului.

Sindromul nefrotic congenital de tip finlandez se manifestă încă din primele zile de viață ale copilului (mai rar după 2 luni) și se caracterizează prin edem sever, proteinurie, hipoproteinemie severă cu hipogammaglobulinemie severă. Astfel de copii sunt în urmă în dezvoltarea fizică, au stigmate pronunțate de disembriogeneză (deformarea auriculelor, sindactilie, hipertelorism, hernii și altele); sunt hipotrofe, dar dinamice, predispuse la boli infecțioase și alte boli însoțite de complicații septice, care, de regulă, sunt cauza morții.

Examinarea histologică a rinichilor dezvăluie expansiuni în lanț sub formă de mărgele ale nefronului proximal (pseudocistoză), sunt detectate modificări glomerulare, tubulare și interstițiale de severitate diferită, gradul cărora crește odată cu progresia bolii, precum și un număr mare de glomeruli fetali si glomeruli cu diametru crescut.

Sindromul nefrotic congenital, care apare sporadic la copii (în alte țări), este de obicei detectat la o vârstă mai târzie (adesea la sfârșitul primului sau al doilea an de viață), cursul său este mai ușor. Spre deosebire de sindromul nefrotic congenital de tip finlandez la rinichi, pot fi observate următoarele variante de modificări morfologice: scleroza difuză mezangială, hialinoza focală sau segmentară și glomerulonefrita cu localizare extramembranară în pato l. proces; microchistice este mai rar întâlnită.

Diagnosticul sindromului nefrotic congenital nu este dificil și se bazează pe istoric, prezentarea clinică tipică, constatările de laborator și biopsia renală.

Tratamentul nu a fost dezvoltat. Utilizarea hormonilor glucocorticoizi și a imunosupresoarelor este ineficientă și adesea agravează cursul sindromului. Reducerea anasarca se realizează uneori prin utilizarea de diuretice. În Finlanda, au fost efectuate mai multe transplanturi de rinichi copiilor sub un an cu Sindrom Nefrotic, dar acestea nu au dat rezultate pozitive.

Prognosticul este nefavorabil. Copiii mor din cauza bolilor intercurente sau a insuficienței renale.

Prevenirea nu a fost dezvoltată. Există dovezi ale posibilității diagnosticului prenatal prin determinarea a-fetoproteinei în lichidul amniotic. În cazul unei reacții pozitive, se recomandă întreruperea sarcinii.

Sindromul nefrotic experimental

Modelele de sindrom nefrotic permit clarificarea mecanismelor sale patogenetice și reproducerea unui număr de modificări ale rinichilor care sunt caracteristice acestui sindrom.

Nefroza aminonucleozidă este considerată un model adecvat de sindrom nefrotic primar. Acest model este cel mai apropiat din punct de vedere morfologic de nefroza lipoidală, deoarece, potrivit lui Farkar (M. G. Farquhar) și J. Peleid, principalele modificări odată cu introducerea unei aminonucleozide apar în epiteliul filtrului glomerular: podocitele pierd procese mici, vacuolizează, o mare parte. număr dintre ele apar în granulele proteice din citoplasmă; membrana fantei este deteriorată. Kefalides, Forsell-Nott (N. A. Kefalides, L. Forsell-Knott) a constatat că membrana bazală a filtrului glomerular se schimbă a doua oară, pierde hidroxilizină, hidroxiprolină și glicină; microscopic electronic găsește modificări în structura sa macromoleculară. Devine foarte permeabil la particulele mari de proteine ​​moleculare (catalaza, feritina).

Modelele de sindrom nefrotic secundar pot fi considerate gram-lomerulonefrită experimentală și amiloidoză, precum și afectarea rinichilor care apare la animalele de experiment sub influența anumitor substanțe organice și anorganice. Pentru a reproduce glomerulonefrita însoțită de sindrom nefrotic într-un experiment, se utilizează diferite efecte: administrarea parenterală unică sau repetată a unei proteine ​​hetero sau omoloage, sensibilizarea cu o proteină străină și crearea condițiilor pentru localizarea unei reacții hiperergice (infecție) în rinichi, microorganisme și toxinele acestora, precum și amestecuri de antigene bacteriene cu țesut renal omolog, ser citotoxic antirenal, țesut renal omolog sau autolog. Aceste experimente au făcut posibilă demonstrarea rolului leziunilor imunologice (complexe imune circulante, anticorpi antirenali) a membranei bazale a capilarelor glomerulare în dezvoltarea sindromului nefrotic.Complexele imune circulante se găsesc în astfel de cazuri prin examinarea microscopică electronică pe epiteliu. partea laterală a membranei bazale; cand este lezata de anticorpi se constata modificari caracteristice, asemanatoare cu cele care apar in cazul sindromului pneumorenal Goodpasture.

În amiloidoza experimentală, pentru reproducerea căreia se administrează de obicei cazeina, se arată rolul tulburărilor metabolice profunde (proteine, lipide) în dezvoltarea sindromului nefrotic Manifestări clasice ale sindromului nefrotic amiloid (sau nefroză) sub formă de sindrom urinar , hipoproteinemie, hiperlipidemie, edem în săptămânile de experiență (stadiul nefrotic), când amiloidul „încarcă” nu numai piramidele, ci și glomerulii, iar distrofia și limfostaza tubulară ating un maxim. Dezvoltarea sindromului nefrotic în aceste cazuri, conform lui V. V. Serov, se bazează pe deteriorarea primară a filtrului glomerular de către amiloid și insuficiența secundară a aparatului tubulolimfatic pentru reabsorbția rinichilor. D. S. Sarkisov, P. I. Remezov au arătat importanța efectelor toxice și a stării tubilor renali pentru dezvoltarea sindromului nefrotic pe modele de afectare a rinichilor de către unii compuși organici și mai ales anorganici (mercur, plumb, uraniu).Aceste modele sunt mai aplicabile la studierea mecanismelor insuficienței renale acute.

Nu ești categoric mulțumit de perspectiva de a dispărea iremediabil din această lume? Nu vrei să-ți închei calea vieții sub forma unei mase organice putrede dezgustătoare, devorată de viermi mormânți care roiesc în ea? Vrei să te întorci în tinerețe pentru a trăi o altă viață? Ia-o de la început? Remediați greșelile pe care le-ați făcut? Îți îndeplinești vise neîmplinite? Urmați acest link:

Hemofilia este o boală ereditară transmisă de tip recesiv, legat de X, caracterizată printr-o coagulare a sângelui brusc lentă și sângerare crescută din cauza activității insuficiente de coagulare a FS-urilor A-8, B-9, C-11 și plasmatice. Bărbații se îmbolnăvesc. Criterii de diagnostic: A sustine- sindrom hemoragic (sângerare la nivelul articulațiilor, hematoame), sângerare (rinichi, tract gastrointestinal, intracranian, nazal). Opțional- s-m anemic, deformări și rigiditate ale articulațiilor, pigment la locul hematoamelor mari, atrofie musculară. Cercetare: KLA + Tr (anemie de diferite grade, posthemoragică acută sau cronică). Coagulograma. Un test de urină (posibilă hematurie), analiză fecală (test de sânge). DD plumb cu b-new Willebrand, DIC-sindrom, vasopatii. B-n Willebrand este un tip dominant de hemoragie, o creștere a duratei sângerării, o scădere bruscă a aderenței trombocitelor la perete și agregarea acestora. Sângerarea a apărut în momentul operației și nu după aceasta, ca și în cazul hemofiliei, de regulă, nu există anomalii în testele de coagulare. Vasopatii: hematoame rar, mai des peteșii, echimoze în jurul articulațiilor, pe fese. Teste de ciupit, garou pozitiv. DIC-S-m, în funcție de stadiul bolii, este respins în testele de coagulare, echimoze, peteșii, sângerări spontane, sângerări prelungite de la locurile de injectare, manifestări clinice ale trombozei vasculare. Tratament: terapie de substituție (FFP, KP, concentrat 8 f-ra), prednis 0,5-1 mg/kg), tratamentul hemartrozei (imobilizare, aspirație, masaj, educație fizică), terapie hemostatică (burete hemosta, fibrină, film trombocitar). Pregătirea pentru extracția dentară: plasmă antihemoragică 10 mg/kg cu 1 oră înainte de extra cu o repetare ulterioară 7-12 ore mai târziu, hemotransfer (Er - masă spălată cu Er 10 mg/kg) pentru anemie. Reabilitare: FTL, kinetoterapie, masaj, pregătire preliminară (vezi mai sus), igienizare, carii prof-ka, tratament san-kur, injecții limitate s/c și/m, profil leziuni, psiholog și adaptare socială. Prof.: profesor activ de carii, consultant genetica pentru profilul nasterii copiilor cu hemofilie. Profesional secundar - vezi reabilitare. Opțiuni: la copii mici, hemoragie la nivelul tesuturilor moi, sangerari nazale, renale la articulatiile mari → progresia artropatiilor, hemoragie la nivelul organelor interne. Măgar: anchiloză și contracturi ale articulațiilor și invaliditate precoce, insuficiență renală acută, obstrucție completă sau parțială a tractului urinar, hemoragii în sistemul nervos central, măduva spinării. Prognoza: favorabilă, gravă - cu hemoragie în GM și SM.

Bătrânețe Nefrologie 4 întrebare Insuficiență renală cronică. Cauze. Cl. Indicații pentru hemodializă.

CRF este un sindrom clinic și de laborator în care, din cauza sclerozei țesutului renal, se pierde capacitatea rinichilor de a menține homeostazia. Conform OMS: timp de 3 și luni, clearance-ul endogen al creatininei este mai mare de 20 ml / min, C (creatina) 0,176 mmol / l, C (uree) 8,53 mmol / l pentru o durată de cel puțin 3 luni. Cauze: 1. Boli congenitale si mostenite – mai des in primii 5 ani de viata; 2. Glomerulopatie; 3. Boli sistemice; 4. Boli vasculare ale rinichilor. Clinica apărut cu 75-80% implicare a parenchimului renal. Etapa 1 - usoara - semne ale bolii de baza, functia renala sufera usor, stadiul 2 - compensator - ↓ filtrare glomerulara cu 50%, C (creat) 0,15 - 0,35 mmol/l, poliurie, nicturie, hipostenurie moderata, stadiul 2 b - intermitent - ↓ CF cu 75%, C (creat) 0,35-0,5%, izostenurie, hipostenurie, ↓ Ca și Na în sânge, sindrom astenic, letargie, oboseală, umflare, umflare a feței, piele uscată, hipertensiune arterială, greață, convulsii, slăbiciune musculară, apatie, dureri osoase, dispepsie, modificări hemoragice ale pielii; Etapa 3 - terminale - tulburări neurologice (deteriorarea vederii, convulsii, cefalee), pericardită, pleurezie, stomatită, faringită, edem pulmonar și comă. L: 1.Conservator: tratamentul bolii de bază, corectarea metabolismului, tratamentul modificărilor secundare, terapia restaurativă. Mod blând + terapie cu exerciții. În 2 b și 3 st și în timpul exacerbării - pat. Dieta este săracă în proteine, dar bogată în calorii: 2 linguri ↓ proteine ​​cu 50%, 3 linguri - dieta Jivaneti: proteine ​​06 g / l, Na - 200 mg / zi. Corectarea acidozei - oral și intravenos cu vit D și metaboliții săi. Îmbunătățirea hemodinamicii - trental, saluretice, dopmin, clopoței. Cu azotemie - cafetal. Anemia - eritropoietine modificate genetic. Deficiență cardiacă - glicozide cardiace. Controlul infectiei - AB; 2. Hemodializa cronică. Indicații pentru hemodializă: clearance-ul creatinei mai mic de 10 ml/min, C (creat) 0,7 mmol/l, C (uree) 25 mmol/l, dezechilibru electrolitic sever, sindrom hipertensiv, lipsa efectului terapiei.

Sindromul nefrotic este un concept care nu este un diagnostic, ci se referă la un complex caracteristic de simptome clinice și de laborator: proteinurie masivă (proteine ​​în urină), hipoproteinemie (scăderea proteinelor în plasma sanguină), hiperlipidemie (creștere a conținutului de grăsimi din sânge) în combinație cu edem sever.

Incidența sindromului nefrotic la copii este scăzută: se înregistrează în aproximativ 14-16 cazuri la 100.000 de copii. La o vârstă fragedă, băieții se îmbolnăvesc de 2 ori mai des decât fetele, dar în adolescență, sindromul nefrotic este la fel de frecvent la copiii de ambele sexe.

În cele mai multe cazuri, sindromul nefrotic la copii este primar și răspunde bine la tratament. Boala renală severă și sindromul nefrotic rezistent la tratament sunt relativ rare în practica pediatrică. Toate cazurile de sindrom nefrotic la copii sunt o indicație de spitalizare într-un spital, de preferință într-un departament specializat de nefrologie pentru tratament, o examinare detaliată, aflarea cauzelor dezvoltării bolii și studierea stării rinichilor.

Cauze

Sindromul nefrotic poate fi primar sau secundar. Cele primare sunt:

• congenital - apare la copiii sub vârsta de 3 luni;
• infantil - la bebeluși până la un an;
• idiopatic – apare la copiii mai mari de un an din motive necunoscute.

Sindromul nefrotic secundar se dezvoltă pe fondul unei alte patologii: boli sistemice, amiloidoză, boli de rinichi, infecții etc.

În plus, sindromul nefrotic este subdivizat în funcție de formele clinice și poate fi:

• pur (numai cu simptome caracteristice) și mixt (atașarea simptomelor neobișnuite pentru sindromul nefrotic - hematurie,);
• complet (cu un complex de simptome complet) și incomplet (de exemplu, proteinurie fără edem).

Ce se întâmplă în sindromul nefrotic

Principalul motiv pentru formarea simptomelor tipice ale sindromului nefrotic este proteinuria masivă. Mecanismele din spatele dezvoltării proteinuriei nu sunt încă exact elucidate, dar majoritatea oamenilor de știință aderă la teoria „boala pediculului podocitar”.

„Picioarele” podocitelor sunt procese ale celulelor epiteliale renale care se conectează între ele și împiedică eliberarea de molecule mari (inclusiv proteine) în urină în timpul filtrării glomerulare. În sindromul nefrotic, „picioarele” podocitelor sunt pierdute (aplatizate), rezultând un fel de „despicătură” prin care proteina intră liber în urină.

În dezvoltarea sindromului nefrotic la copii, se acordă importanță și factorului de permeabilitate circulantă (un factor special din sânge care poate crește permeabilitatea filtrului glomerular), a cărui prezență și rol este confirmată de apariția sindromului nefrotic. la nou-născuții ale căror mame au același sindrom și apariția sindromului nefrotic la un rinichi transplantat.la pacienții bolnavi care au fost încercați să fie tratați cu un transplant de rinichi.

Simptome

Acești copii au modificări caracteristice în analiza urinei.

Tabloul clinic al unui sindrom nefrotic complet pur este foarte tipic și se caracterizează prin dezvoltarea edemului sever și simptomele de intoxicație. Edemul se dezvoltă din cauza pierderii masive de proteine. Proteinele din sânge ajută la menținerea presiunii oncotice a plasmei și la menținerea lichidului în patul vascular. În cazul eliberării proteinelor în urină, presiunea oncotică scade, iar partea lichidă a plasmei încetează să fie reținută în interiorul vaselor de sânge, pătrunzând în țesuturi.

Edemul în sindromul nefrotic este foarte puternic, răspândit, cu creștere rapidă, răspândindu-se de la glezne și pleoape la tibie, față, trunchi, brațe pe parcursul mai multor zile sau chiar ore. Prevalența edemului, viteza de apariție a acestuia și severitatea feței și mâinilor conduc uneori la erori de diagnostic în stadiul prespitalicesc, când o reacție alergică în formă este considerată cauza edemului la un copil.

Pe lângă edem, copiii cu sindrom nefrotic au următoarele simptome:

• slăbiciune generală;
• și vărsături;
• oligurie (cantitate redusă de urină excretată);
• sete și gură uscată;
• odată cu acumularea de cantități mari de lichid în cavitatea abdominală, apar dureri abdominale, respirație rapidă și dificilă și palpitații.

Pe fondul edemului de lungă durată, trofismul (nutriția) pielii este perturbat și apar uscăciune, peeling și crăpături.

Când se efectuează teste clinice și biochimice de sânge și urină la copiii cu sindrom nefrotic, se dezvăluie următoarele:

• proteinurie masivă - proteine ​​​​în urină mai mult de 2,5 g pe zi;
• hipoproteinemie și hipoalbuminemie (albumina din sânge este mai mică de 40 g / l) și disproteinemie (cantitate crescută de globuline);
• hiperlipidemie;
• în testul general de sânge - anemie moderată, o accelerare semnificativă a VSH, o creștere a numărului de trombocite.

Cu o formă mixtă de sindrom nefrotic, sunt detectate microhematurie (sânge în urină, vizibil doar într-un studiu de laborator) și o creștere a tensiunii arteriale.

Complicații

Complicațiile sindromului nefrotic sunt cauzate, în primul rând, de o pierdere masivă de proteine, ceea ce duce la hipovolemie, scăderea imunității etc. Cu acumulări de lichid în cavitatea toracică, poate apărea și hidrotoraxul, care este însoțit de dezvoltarea unei clinici de insuficiență respiratorie - buze albastre, poziție forțată (incapacitatea de a se culca).

Pe lângă complicațiile sindromului nefrotic în sine, atunci când se tratează un copil, apar inevitabil complicații din terapie: imunosupresie, probleme cu tractul gastro-intestinal, întârziere de creștere, schimbări de dispoziție, fragilitate osoasă etc.

Tratament

Tratamentul sindromului nefrotic se efectuează într-un spital.

Tratamentul debutului sindromului nefrotic la un copil se efectuează numai într-un spital, într-un departament specializat de nefrologie, unde există toate oportunitățile pentru o examinare completă cu determinarea funcției renale și controlul eficacității terapiei.

Ele încep cu numirea glucocorticoizilor (prednisolon), care în majoritatea cazurilor dă un efect pozitiv. Tratamentul în doze inițiale (2 mg/kg/zi) se continuă timp de 6-8 săptămâni, cu efect adecvat asupra terapiei hormonale, doza de prednisolon se reduce treptat, cu 0,5 mg/kg la 4 săptămâni, urmată de retragerea medicamentului. Terapia de întreținere cu scăderea treptată a dozei de hormon începe în spital și, de obicei, continuă în ambulatoriu (la domiciliu), dar cu examinări periodice de către un nefrolog. Pentru terapia de întreținere, este posibil să se prescrie o metodă alternativă de administrare a prednisolonului (din două zile, 1 dată în 3-4 zile).

Durata totală a tratamentului cu steroizi este de 6 luni. O astfel de utilizare pe termen lung a glucocorticoizilor în doze suficient de mari duce la dezvoltarea de reacții adverse nedorite, care determină adesea părinții (precum și copiii înșiși, în special adolescenții) să refuze să continue tratamentul, mai ales dacă starea copilului s-a îmbunătățit și umflarea. s-a potolit. Cu toate acestea, acest lucru nu trebuie făcut niciodată: întreruperea prematură a terapiei cu steroizi poate provoca o recidivă a sindromului nefrotic, în plus, într-o formă mai severă și poate duce la complicații.

Părinții împreună cu medicul trebuie să explice copilului necesitatea unui astfel de tratament, riscurile în cazul în care recomandările nu sunt respectate. Trebuie spus că cursul complet crește posibilitatea de recuperare, iar după finalizarea acestuia, nu va exista niciun efect nedorit al medicamentului și majoritatea efectelor secundare vor dispărea treptat. În special, greutatea revine la normal, capacitatea de creștere este restabilită, oasele sunt întărite, starea de spirit este normalizată etc.

În cazul recidivelor sindromului nefrotic hormon-sensibil, tratamentul se efectuează conform aceleiași scheme, dar durata terapiei cu steroizi este mai mică (nu mai mult de 3-4 luni).

Dacă nu există o dinamică pozitivă în timpul tratamentului cu debutul bolii cu prednisolon timp de 6 săptămâni, se continuă administrarea de steroizi încă 8 săptămâni sau se prescrie terapia cu puls cu metilprednisolon (pulsuri - doze mari de hormon la un anumit interval). Dacă acest tratament nu dă un rezultat pozitiv, sindromul nefrotic este considerat rezistent la steroizi, iar copilul este trimis pentru o biopsie renală pentru a determina forma nefritei și a selecta tacticile de tratament (se folosesc citostatice și imunosupresoare selective - ciclofosfamidă, ciclosporină A). , tacrolimus etc.).

Tratament non-farmacologic într-un spital

În timpul debutului și cu recidive ale sindromului nefrotic, este prescrisă o nutriție specială:

• excluderea sării;
• restricție de lichide - volumul de băut se calculează în funcție de diureza zilnică (cantitatea de urină excretată pe zi) - este permisă atât de mult lichid cât a excretat copilul în ziua precedentă + 15 ml/kg greutate pentru pierderi respiratorii, transpirație , etc.;
• restricție de grăsime;
• excluderea substanțelor extractive (condimente, condimente, afumaturi, bulion).

După dispariția edemului, copilului i se permite o cantitate mică de sare și aport de lichide într-o cantitate adecvată vârstei și greutății pacientului. Restricția lichidelor pe termen lung nu este recomandată din cauza riscului de hipovolemie, tromboză, demineralizare osoasă.

În faza activă a bolii este indicată repausul la pat, urmat de o tranziție către secție și generală. Deja în timpul repausului la pat, se începe terapia cu exerciții (pentru a menține activitatea musculară și a preveni fracturile, prevenire etc.).

Observare

După obținerea remisiunii sindromului nefrotic, copilul este dus la dispensar, care este supus înainte de a fi transferat la o clinică pentru adulți. Observarea este indicată chiar și în absența recăderilor. După externarea din spital, primele 3 luni se efectuează la fiecare 2 săptămâni, apoi în primul an de observație - 1 dată pe lună, în anii următori - 1 dată la 3 luni (cu condiția să nu existe recidive). OAM se efectuează și pe fondul oricărei exacerbări a bolilor cronice (bronșită, gastrită) sau acute intercurente (ARVI etc.) - la debutul bolii și la 10-14 zile după recuperare. Toate întâlnirile cu un nefrolog și un medic pediatru ar trebui să includă măsurarea obligatorie a tensiunii arteriale la un copil de orice vârstă.

De două ori pe an, se efectuează reorganizarea focarelor cronice de infecție și examinări preventive la stomatolog, medic ORL. La un an de la trecerea la stadiul de remisie, este posibil tratamentul cu sanatoriu și spa în sanatoriile specializate.

Scolarilor care au fost tratati cu steroizi o perioada indelungata in timpul anului li se poate recomanda sa studieze acasa pentru a preveni contactul cu semenii si pentru a reduce riscul de infectie din cauza imunitatii suprimate. Școlarizarea la domiciliu poate fi indicată și copiilor cu forme de boală dependente de steroizi (în care apare o recidivă imediat după retragerea hormonală).

• imbogatita cu proteine ​​usor digerabile (de origine animala - din carne, pasare, peste, lactate, fructe de mare);
• îmbogățit cu vitamine (din fructe, sucuri de fructe și fructe de pădure și băuturi din fructe, legume proaspete);
• cu scăderea dietei de grăsimi (unt, smântână, gălbenuș de ou);
• cu includerea în meniu a cerealelor gri (fulgi de ovăz, hrișcă) - pentru prevenirea constipației și a disbacteriozei intestinale.

Apoi trec la alimentația normală, corespunzătoare vârstei copilului.