Podstawowe współczesne zasady leczenia choroby niedokrwiennej serca. Leczenie lekami na chorobę niedokrwienną serca

3. LECZENIE

3.1. Ogólne zasady

Podstawą leczenia przewlekłej choroby niedokrwiennej serca jest modyfikacja możliwych do uniknięcia czynników ryzyka i kompleksowa terapia lekowa. Z reguły przeprowadzane są na czas nieokreślony.

DO metody nielekowe Leczenie obejmuje chirurgiczną rewaskularyzację mięśnia sercowego: operację bajpasów wieńcowych oraz angioplastyka balonowa ze stentowaniem tętnicy wieńcowej. Decyzja wyboru leczenie chirurgiczne podjęte przez lekarza prowadzącego, chirurga endowaskularnego rentgenowskiego i kardiochirurg biorąc pod uwagę całkowite ryzyko powikłań, stan mięśnia sercowego i tętnic wieńcowych, życzenia pacjenta i możliwości placówki medycznej.

3.2. Modyfikacja możliwych do uniknięcia czynników ryzyka i edukacja

3.2.1.Informacja i szkolenie

Jest to niezbędny element leczenia, gdyż odpowiednio poinformowany i przeszkolony pacjent dokładnie przestrzega zaleceń lekarskich i może samodzielnie podejmować ważne decyzje.

Pacjent zostaje poinformowany w dostępnej dla niego formie istota IHD i zidentyfikowanych w nim cech postać kliniczna choroby. Należy podkreślić, że przy właściwym przestrzeganiu zaleceń lekarskich można opanować objawy choroby, poprawiając jakość i długość życia oraz utrzymując zdolność do pracy.

Należy z pacjentem omówić perspektywy leczenia zachowawczego i operacyjnego stwierdzonej u niego postaci choroby wieńcowej, a także potrzebę i częstotliwość dalszych badań instrumentalnych i laboratoryjnych.

Mówi się o pacjentach typowe objawy chorób, naucz się prawidłowo postępować planowo i awaryjnie terapia lekowa do zapobiegania i łagodzenia ataków dusznicy bolesnej. Pamiętaj, aby poinformować pacjenta o możliwych skutki uboczne przepisane mu leki i możliwe interakcje leków.

Mówią także o wskazaniach do wezwania karetki i wizyty u lekarza w przychodni. Przypomina o konieczności posiadania zawsze przy sobie nitrogliceryny szybka akcja(w tabletkach lub formie aerozolu), a także regularnie wymieniać przeterminowane leki na świeże. Pacjent powinien przechowywać zapisane EKG w domu w celu porównania z kolejnymi zapisami. Przydaje się także przechowywanie w domu kopii wypisów ze szpitali i sanatoriów, wyników przeprowadzonych badań oraz listy wcześniej przepisanych leków.

W rozmowie z pacjentem należy porozmawiać o najbardziej typowych objawach niestabilna dławica piersiowa, ostry zawał serca mięśnia sercowego i podkreślają znaczenie szybkiego szukania pomocy w przypadku ich wystąpienia.

W przypadku rozwoju ostrego zespołu wieńcowego pacjent powinien mieć jasny plan działania, obejmujący:

• Natychmiastowe podanie aspiryny i nitrogliceryny (najlepiej w pozycji siedzącej);
• Sposoby szukania pomocy medycznej w nagłych wypadkach;
• Adres i numery telefonów najbliższego szpitala medycznego z całodobową obsługą kardiologiczną.

3.2.2.Rzucenie palenia

Zaprzestanie palenia u pacjenta z chorobą wieńcową jest jednym z zadań lekarza prowadzącego. Badania wykazały, że nawet proste porady lekarza w wielu przypadkach pomagają pacjentowi rzucić palenie. Aby pomóc pacjentowi sobie z tym poradzić zły nawyk, lekarz musi:

• zapytaj o historię palenia;
• ocenić stopień uzależnienie od nikotyny oraz chęć pacjenta do rzucenia palenia;
• pomóż pacjentowi stworzyć plan zaprzestania palenia (jeśli to konieczne, zrób to razem z nim);
• omówić z pacjentem terminy i harmonogram kolejnych wizyt kontrolnych;
• w razie potrzeby zaproś bliskich pacjenta i porozmawiaj z nimi, aby zapewnić członkom rodziny wsparcie w rzuceniu palenia.

Jeżeli praca edukacyjna nie przynosi efektów, można zastosować nikotynową terapię zastępczą. Leki bupropion (Velbitrin, Zyban) i wareniklina, stosowane w leczeniu uzależnienia od nikotyny, uważane są za skuteczne i stosunkowo bezpiecznymi środkami Jednakże wareniklina przepisywana pacjentom z chorobą wieńcową może powodować zaostrzenie dławicy piersiowej.

3.2.3.Dieta i kontrola masy ciała.

Głównym celem terapii dietetycznej w chorobie wieńcowej jest zmniejszenie nadwagi i stężenia całkowitego cholesterolu w osoczu. Podstawowe wymagania diety: 1) wartość energetyczna do 2000 kcal/dzień; 2) zawartość TC do 300 mg/dzień; 3) podaż z tłuszczów nie więcej niż 30% wartość energetycznażywność. Ścisła dieta może obniżyć poziom cholesterolu w osoczu o 10-15%. W celu zmniejszenia hipertriglicerydemii można zalecić wzbogacenie diety. odmiany tłuste ryby lub wielonienasycone N-3 kwas tłuszczowy V dodatki do żywności w dawce 1 g/dzień.

Spożycie alkoholu ogranicza się do umiarkowanych dawek (50 ml etanolu dziennie). Spożycie alkoholu w duże dawki(zarówno regularne, jak i epizodyczne) może prowadzić do poważnych powikłań. Ze współistniejącą niewydolnością serca, cukrzycą i nadciśnienie tętnicze-zalecamy rezygnację z alkoholu.

Otyłość i nadwaga wiążą się ze zwiększonym ryzykiem zgonu u pacjentów z CVD. Stopień nadmiaru masy ciała (BW) ocenia się za pomocą wskaźnika Queteleta (BMI): BMI = masa ciała (kg)/wzrost (m)2. Korekta masy ciała u pacjentów cierpiących na chorobę niedokrwienną serca, otyłość i nadwaga, towarzyszy obniżenie ciśnienia krwi, normalizacja poziomu lipidów i cukru we krwi. Zaleca się rozpoczęcie leczenia dietą charakteryzującą się następującymi cechami:

• utrzymanie równowagi pomiędzy energią zużywaną w pożywieniu a energią wydatkowaną w codziennych czynnościach;
• ograniczenie spożycia tłuszczu;
• ograniczenie spożycia alkoholu (np. 100 g wódki zawiera 280 kcal; ponadto spożycie alkoholu „odhamowuje” odruch pokarmowy, mówiąc najprościej, znacznie zwiększa apetyt);
• ograniczenie, a w niektórych przypadkach wykluczenie łatwo przyswajalne węglowodany(cukier); proporcja węglowodanów powinna wynosić 50-60% dzienna zawartość kalorii, głównie za sprawą warzyw i owoców z ograniczeniem ziemniaków i owoców wysoka zawartość glukoza - winogrona, rodzynki, melony, gruszki, słodkie śliwki, morele, banany;
• ograniczenie spożycia słodyczy, słodkich napojów bezalkoholowych, ostrych przypraw, przypraw;

Terapia dietetyczna mająca na celu redukcję masy ciała prowadzona jest pod nadzorem lekarza, z uwzględnieniem wskazania lekarskie i przeciwwskazania. Tempo utraty wagi powinno wynosić 0,5-1 kg na tydzień. Farmakoterapia otyłości jest przepisywana, gdy wskaźnik MT wynosi ≥30, a dieta jest nieskuteczna i jest prowadzona z reguły w wyspecjalizowanych szpitalach.

Jedną z głównych trudności w leczeniu otyłości jest utrzymanie osiągniętych efektów w utracie wagi. Dlatego utrata masy ciała nie jest środkiem „jednorazowym”, ale kształtowaniem motywacji mającej na celu utrzymanie osiągniętego wyniku przez całe życie.

W każdym programie mającym na celu redukcję masy ciała ważne miejsce zajmuje aktywność fizyczna, którą zaleca się łączyć z dietoterapią, ale zawsze po konsultacji z lekarzem.

Otyłość często łączy się z takim schorzeniem, jak bezdech senny – zatrzymanie oddechu podczas snu. Pacjenci cierpiący na bezdech senny mają zwiększone ryzyko rozwój poważne powikłania IHD i śmierć wieńcowa. Dzisiaj są zabiegi bezdech senny stosując metodę terapii CPAP (od angielskiego Constant Positive Airway Pressure, CPAP), podczas której utrzymuje się stały dodatnie ciśnienie V drogi oddechowe pacjenta, zapobiegając bezdechowi sennemu. W przypadku stwierdzenia bezdechu sennego u pacjenta z chorobą wieńcową i nadwagą zaleca się skierowanie go do instytucja medyczna gdzie wykonywana jest terapia CPAP.

3.2.4.Aktywność fizyczna

Pacjent jest informowany o dopuszczalnej aktywności fizycznej. Bardzo przydatne jest nauczenie porównywania tętna maksymalnego podczas próby wysiłkowej (jeśli ją przeprowadzono) z tętnem podczas codziennej aktywności fizycznej. Informacja o dawkowanej aktywności fizycznej jest szczególnie istotna dla osób w okresie rekonwalescencji aktywność silnika po zawale mięśnia sercowego. W okresie pozawałowym rehabilitacja ruchowa prowadzona przez specjalistów jest bezpieczna i poprawia jakość życia. Pacjentom z dławicą piersiową zaleca się przyjmowanie nitrogliceryny wcześniej niż oczekiwano aktywność fizyczna- często pozwala to uniknąć ataku dusznicy bolesnej.

Dozowana aktywność fizyczna jest szczególnie przydatna u pacjentów z otyłością i cukrzycą, ponieważ w tle ćwiczenia fizyczne poprawia się ich metabolizm węglowodanów i lipidów.

Wszystkim pacjentom, u których zdiagnozowano chorobę wieńcową (za zgodą lekarza prowadzącego) zaleca się codzienny spacer w średnim tempie 30–40 minut.

3.2.5.Aktywność seksualna

Aktywność seksualna wiąże się z obciążeniem do 6 MET, w zależności od rodzaju aktywności. Zatem kiedy intymność Na pacjentów z chorobą niedokrwienną serca z powodu aktywacji współczulnej spowodowanej zwiększoną częstością akcji serca i ciśnieniem krwi mogą wystąpić warunki do rozwoju ataku dusznicy bolesnej z koniecznością przyjęcia nitrogliceryny. Należy o tym poinformować pacjentów i móc zapobiegać atakom dławicy piersiowej poprzez przyjmowanie leków przeciwdławicowych.

Zaburzenia erekcji są powiązane z wieloma czynnikami ryzyko kardiologiczne częściej u pacjentów z chorobą wieńcową. Zwykłe połączenie pomiędzy zaburzenie erekcji a IHD to dysfunkcja śródbłonka i leczenie przeciwnadciśnieniowe, zwłaszcza beta-blokery i tiazydowe leki moczopędne, które nasilają zaburzenia erekcji.

Modyfikacje stylu życia (utrata masy ciała, aktywność fizyczna, rzucenie palenia) i interwencje farmakologiczne (statyny) zmniejszają zaburzenia erekcji. Pacjenci z zaburzeniami erekcji, po konsultacji z lekarzem, mogą stosować inhibitory fosfodiesterazy typu 5 (sildenafil, wardanafil, tardanafil), biorąc pod uwagę tolerancję wysiłku i przeciwwskazania – przyjmowanie azotanów w dowolnej postaci, niskie ciśnienie krwi, niską tolerancję wysiłku. Pacjenci z niskim ryzykiem powikłań mogą zazwyczaj otrzymać to leczenie bez dalszej oceny za pomocą testu wysiłkowego. Nie zaleca się stosowania inhibitorów fosfodiesterazy typu 5 u pacjentów z niskim ciśnieniem krwi, CHF (klasa III–IV według NYHA), oporną na leczenie dławicą piersiową i niedawnym incydentem sercowo-naczyniowym.

3.2.6.Korekcja dyslipidemii

Korekta dyslipidemii ma ważny w celu zapobiegania powikłaniom choroby wieńcowej i śmierci wieńcowej. Oprócz diety dyslipidemię leczy się lekami hipolipemizującymi, z których najskuteczniejsze są inhibitory syntezy cholesterolu – statyny. Zostało to udowodnione w licznych badaniach z udziałem pacjentów różne przejawy IHD. Szczegółowe przedstawienie zagadnień związanych z diagnostyką i leczeniem dyslipidemii zawiera V wersja zaleceń rosyjskich [2].

U pacjentów z chorobą wieńcową leczenie statynami należy rozpoczynać niezależnie od stężenia cholesterolu całkowitego i cholesterolu LDL. Docelowy poziom terapii hipolipemizującej oceniany jest na podstawie stężenia cholesterolu LDL i wynosi 1,8 mmol/l. lub poziom cholesterolu niezwiązany z cholesterolem HDL (cholesterol TC-HDL), czyli w przypadkach, gdy poziom docelowy, zgodnie z różne powody, nie da się osiągnąć, zaleca się obniżenie wartości cholesterolu LDL lub cholesterolu niezwiązanego z cholesterolem HDL o 50% wartości początkowej. Z reguły pożądany efekt można osiągnąć monoterapią jedną ze statyn, jednak w niektórych przypadkach konieczne jest skorzystanie z Terapia skojarzona(w przypadku nietolerancji umiarkowanej lub wysokie dawki statyny). Ezetymib jest zwykle dodawany do leczenia statynami w celu dalszego obniżenia stężenia cholesterolu LDL.

Inne leki korygujące zaburzenia metabolizmu lipidów zarejestrowane w Rosji to fibraty, kwas nikotynowy i PUFA omega 3. Fibraty są przepisywane pacjentom z ciężką hipertriglicerydemią, głównie w celu zapobiegania zapaleniu trzustki. Wykazano, że u pacjentów z cukrzycą typu II podawanie fenofibratu osobom z podwyższony poziom TG i obniżony poziom cholesterolu HDL prowadzą do zmniejszenia powikłań sercowo-naczyniowych o 24%, co jest podstawą rekomendacji fenofibratu w tej kategorii pacjentów. Omega 3 PUFA w dawce 4-6 g mają działanie hipotriglicerydemiczne i stanowią po fibratach leczenie drugiego rzutu w celu korekcji hipertriglicerydemii. Kwas nikotynowy, a także sekwestranty kwasy żółciowe, V postać dawkowania, dopuszczalne w korekcji dyslipidemii, na rynek farmaceutyczny Obecnie brakuje RF.

Wykazano, że podawanie atorwastatyny w dawce 80 mg przedskórnie angioplastyka wieńcowa ze stentowaniem zapobiega rozwojowi zawału serca w trakcie i bezpośrednio po zabiegu.

W przypadkach, gdy terapia hipolipemizująca nie jest skuteczna, można zastosować terapię pozaustrojową (plazmafereza, kaskadowa filtracja plazmy), zwłaszcza u pacjentów z chorobą wieńcową, która rozwinęła się na tle dziedzicznej hiperlipidemii lub u pacjentów z nietolerancją terapii lekowej.

3.2.7.Nadciśnienie tętnicze

Podwyższone ciśnienie krwi jest najważniejszy czynnik ryzyko rozwoju miażdżycy i powikłań choroby wieńcowej. Główny cel leczenia pacjentów z nadciśnieniem tętniczym określono w: Zalecenia krajowe VNOK i RMOAG [1] i polega na maksymalnym zmniejszeniu ryzyka wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych i śmierci z ich powodu.

Podczas leczenia pacjentów z chorobą wieńcową i nadciśnieniem tętniczym ciśnienie krwi powinno być niższe niż 140/90 mm Hg

3.2.8.Naruszenia metabolizm węglowodanów, cukrzyca.

Zaburzenia gospodarki węglowodanowej i cukrzyca zwiększają ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych u mężczyzn 3-krotnie, u kobiet 5-krotnie w porównaniu z osobami bez cukrzycy. Zagadnienia diagnostyki i leczenia cukrzycy zostały omówione w specjalnych wytycznych. W tej kategorii pacjentów kontrola głównych czynników ryzyka, w tym ciśnienia krwi, dyslipidemii, nadwagi, niskiego poziomu aktywność fizyczna, palenie należy prowadzić ze szczególną ostrożnością:

Ciśnienie krwi powinno być poniżej 140/90 mmHg. Ze względu na to, że chorzy na cukrzycę mają realne zagrożenie uszkodzenie nerek, są wskazane w celu skorygowania ciśnienia krwi Inhibitory ACE lub antagoniści receptora angiotensyny II.

Statyny są podstawą leczenia hipercholesterolemii. Jednocześnie u pacjentów z hipertriglicerydemią i niski poziom Cholesterol HDL (<0,8 ммоль/л) возможно добавление к статинам фенофибрата (см предыдущий раздел).

W zakresie kontroli glikemii obecnie zaleca się skupienie się na docelowym poziomie hemoglobiny glikowanej HbAIc, biorąc pod uwagę czas trwania choroby, obecność powikłań i wiek. Główne wytyczne dotyczące oceny docelowego poziomu HbAIc przedstawiono w tabeli 2.

Tabela 2. Algorytm indywidualnego doboru docelowego poziomu HbAIc w zależności od charakterystyki przebiegu cukrzycy i wieku pacjenta.

HbA1c* – hemoglobina glikowana

U pacjentów z przewlekłą chorobą niedokrwienną serca, w połączeniu z cukrzycą typu I i II oraz objawami przewlekłej niewydolności nerek (GFR > 60-90 ml/min/1,73 m²) przepisywanie statyn nie wiąże się z żadnymi skutki uboczne. Jednakże w przypadku cięższej przewlekłej niewydolności nerek (GFR

3.2.9.Czynniki psychospołeczne

U pacjentów z chorobą wieńcową często występują zaburzenia lękowe i depresyjne; wiele z nich jest narażonych na działanie czynników stresowych. W przypadku klinicznie wyraźnych zaburzeń, pacjenci z chorobą wieńcową powinni być konsultowani przez specjalistów. Terapia przeciwdepresyjna znacząco zmniejsza objawy i poprawia jakość życia, jednak obecnie nie ma rygorystycznych dowodów na to, że takie leczenie zmniejsza ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych.

3.2.10 Rehabilitacja kardiologiczna

Zwykle przeprowadzane u osób, które niedawno przeszły zawał mięśnia sercowego lub po interwencjach inwazyjnych. Polecany wszystkim pacjentom ze zdiagnozowaną chorobą niedokrwienną serca, także tym cierpiącym stabilna dławica piersiowa. Istnieją dowody na to, że regularne wykonywanie prób wysiłkowych w ramach rehabilitacji kardiologicznej, zarówno w wyspecjalizowanych ośrodkach, jak i w domu, ma wpływ na śmiertelność ogólną i sercowo-naczyniową, a także liczbę hospitalizacji. Mniej udowodniony jest korzystny wpływ na ryzyko zawału serca i konieczność wykonywania zabiegów rewaskularyzacji mięśnia sercowego. Istnieją dowody na poprawę jakości życia dzięki rehabilitacji kardiologicznej.

3.2.11.Szczepienia przeciwko grypie

Coroczne sezonowe szczepienie przeciwko grypie zaleca się wszystkim pacjentom z chorobą wieńcową, zwłaszcza osobom w podeszłym wieku (w przypadku braku bezwzględnych przeciwwskazań).

3.2.12 Hormonalna terapia zastępcza

Wyniki dużych randomizowanych badań nie tylko nie potwierdziły hipotezy korzystny wpływ estrogenową terapię zastępczą, ale również wskazywały na zwiększone ryzyko choroby układu krążenia u kobiet powyżej 60. roku życia. Obecnie nie zaleca się hormonalnej terapii zastępczej ani w przypadku pierwotnej, ani wtórnej terapii profilaktyka wtórna choroby układu krążenia.

3.3. Farmakoterapia

3.3.1 Leki poprawiające rokowanie w przewlekłej chorobie niedokrwiennej serca:

• Przeciwpłytkowe ( kwas acetylosalicylowy, klopidogrel);
• statyny;
• Blokery układu renina-angiotensyna-aldosteron.

3.3.1.1. Środki przeciwpłytkowe

Leki przeciwpłytkowe hamują agregację płytek krwi i zapobiegają tworzeniu się skrzepów krwi tętnice wieńcowe Leczenie przeciwpłytkowe wiąże się jednak ze zwiększonym ryzykiem powikłań krwotocznych.

Aspiryna. U większości pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową preferuje się aspirynę w małych dawkach ze względu na korzystny stosunek korzyści do ryzyka, a także niski koszt leczenia. Aspiryna pozostaje podstawą profilaktyka narkotykowa zakrzepica tętnicza. Mechanizm działania aspiryny polega na nieodwracalnym hamowaniu cyklooksygenazy-1 płytek krwi i zakłóceniu syntezy tromboksanu. Całkowite zahamowanie wytwarzania tromboksanu osiąga się przy stałym długotrwałe użytkowanie aspiryna w dawkach ≥ 75 mg na dobę. Szkodliwy wpływ aspiryny na przewód pokarmowy wzrasta wraz ze wzrostem dawki. Optymalny stosunek korzyści do ryzyka osiąga się stosując aspirynę w zakresie dawek od 75 do 150 mg na dobę.

Blokery receptora płytek krwi P2Y12. Do blokerów receptora płytek P2Y12 należą tienipirydyny i tikagrelor. Tienopirydyny nieodwracalnie hamują agregację płytek krwi indukowaną ADP. Podstawą dowodową stosowania tych leków u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową było badanie CAPRIE. W tym badaniu, które obejmowało pacjentów z grupy wysokiego ryzyka (niedawny zawał mięśnia sercowego, udar mózgu i chromanie przestankowe), klopidogrel był skuteczniejszy i miał lepszy profil bezpieczeństwa w zapobieganiu powikłaniom naczyniowym niż aspiryna w dawce 325 mg. Analiza podgrup wykazała korzyści ze stosowania klopidogrelu jedynie u pacjentów ze zmianami miażdżycowymi tętnic obwodowych. Dlatego klopidogrel należy uznać za lek drugiego rzutu przepisywany w przypadku nietolerancji aspiryny lub jako alternatywę dla aspiryny u pacjentów z rozległymi zmianami miażdżycowymi.

Tienopirydyna trzeciej generacji – prasugrel, a także lek o odwracalnym mechanizmie blokady receptora P2Y12 – tikagrelor, powodują silniejsze hamowanie agregacji płytek krwi w porównaniu z klopidogrelem. Leki te są skuteczniejsze niż klopidogrel w leczeniu pacjentów z ostrymi postaciami zespoły wieńcowe. Studia kliniczne Nie przeprowadzono badań dotyczących stosowania prasugrelu i tikagreloru u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową.

Podwójna terapia przeciwpłytkowa. Skojarzona terapia przeciwpłytkowa, obejmująca kwas acetylosalicylowy i tienopirydynę (klopidogrel), stanowi standard leczenia u pacjentów po przebytym OZW, a także u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową poddawanych planowej przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI).

W dużym badaniu z udziałem stabilnych pacjentów z chorobą miażdżycową z wieloma łożyskami naczyniowymi lub wieloma czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego dodanie klopidogrelu do aspiryny nie zapewniło dodatkowych korzyści. Znaleziono analizę podgrup w tym badaniu pozytywny efekt skojarzeń aspiryny i klopidogrelu tylko u pacjentów z chorobą wieńcową, którzy przebyli zawał mięśnia sercowego.

Zatem podwójna terapia przeciwpłytkowa przynosi korzyści tylko w przypadku: poszczególne kategorie pacjenci z wysokie ryzyko rozwój zdarzeń niedokrwiennych. Nie zaleca się rutynowego podawania tego leku pacjentom ze stabilną chorobą wieńcową.

Reaktywność resztkowa płytek krwi i farmakogenetyka klopidogrelu. Powszechnie wiadomo, że podczas leczenia lekami przeciwpłytkowymi występuje zmienność parametrów charakteryzujących resztkową reaktywność płytek krwi (RPR). W związku z tym interesująca jest możliwość dostosowania terapii przeciwpłytkowej w oparciu o wyniki badań czynności płytek krwi i farmakogenetykę klopidogrelu. Ustalono, że o wysokim ORT decyduje wiele czynników: płeć, wiek, obecność OZW, cukrzyca, a także zwiększone zużycie płytek krwi, jednoczesne stosowanie innych leków i niskie przestrzeganie zasad leczenia przez pacjentów.

Specyficzne dla klopidogrelu jest przenoszenie polimorfizmów pojedynczych nukleotydów związanych ze zmniejszonym wchłanianiem leku w jelitach (gen ABC1 C3435T) lub jego aktywacją w wątrobie (gen CYP2C19*2). U pacjentów z OZW poddawanych leczeniu klopidogrelem wykazano wpływ nosicielstwa tych wariantów genetycznych na wyniki leczenia klopidogrelem. leczenie inwazyjne nie ma podobnych danych dla pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową. Dlatego rutynowe badanie farmakogenetyki klopidogrelu i ocena ORT u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową, m.in. nie zaleca się poddawania się planowej PCI.

Narkotyki:

• Kwas acetylosalicylowy doustnie w dawce 75-150 mg 1 raz/dobę
• Klopidogrel doustnie w dawce 75 mg 1 raz/dobę.

3.3.1.2. Statyny i inne leki obniżające poziom lipidów

Spadkowi poziomu cholesterolu we krwi towarzyszy znaczne zmniejszenie w populacji ogólnej śmiertelności i ryzyka wszystkich powikłań sercowo-naczyniowych. Długotrwała terapia hipolipemizująca jest obowiązkowa w przypadku wszystkich postaci IHD - na tle ścisłej diety obniżającej poziom lipidów (patrz wyżej).

Pacjenci ze stwierdzoną chorobą wieńcową należą do grupy bardzo wysokiego ryzyka; należy je leczyć statynami zgodnie z wytycznymi National Atherosclerosis Society (NAS) z 2012 r. dotyczącymi leczenia dyslipidemii. Docelowy poziom LDL-C<1,8 ммоль/л (<70 мг/дл) или на >50% pierwotnego poziomu. W tym celu często stosuje się duże dawki statyn – atorwastatynę 80 mg lub rosuwastatynę 40 mg. Inne leki hipolipemizujące (fibraty, kwas nikotynowy, ezetymib) mogą zmniejszać stężenie LDL-C, jednak obecnie nie ma dowodów klinicznych, że towarzyszy temu poprawa rokowania.

3.3.1.3. Blokery układu renina-angiotensyna-aldosteron

Inhibitory ACE zmniejszają ogólną śmiertelność, ryzyko zawału serca, udaru mózgu i CHF u pacjentów z niewydolnością serca i powikłaną cukrzycą. Przepisanie inhibitorów ACE należy rozważyć u pacjentów z przewlekłą chorobą wieńcową, zwłaszcza ze współistniejącym nadciśnieniem tętniczym, frakcją wyrzutową lewej komory równą lub mniejszą niż 40%, cukrzycą lub przewlekłą chorobą nerek, chyba że są przeciwwskazania. Należy zaznaczyć, że nie we wszystkich badaniach wykazano wpływ inhibitorów ACE na zmniejszenie ryzyka zgonu i innych powikłań u pacjentów z przewlekłą chorobą niedokrwienną serca z zachowaną funkcją lewej komory. W ogólnej próbie pacjentów z przewlekłą chorobą niedokrwienną serca podczas długotrwałego leczenia donoszono o zdolności peryndoprylu i ramiprylu do zmniejszania łącznego ryzyka powikłań. U pacjentów z przewlekłą chorobą niedokrwienną serca z nadciśnieniem zaleca się przepisanie terapii skojarzonej z inhibitorem ACE i dihydropirydynowym antagonistą wapnia, takim jak peryndopryl z amlodypiną lub benazepril z amlodypiną, których skuteczność została udowodniona w długotrwałych badaniach klinicznych. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE i blokerów receptora angiotensyny, ponieważ wiąże się to ze zwiększeniem liczby działań niepożądanych bez korzyści klinicznych.

W przypadku nietolerancji inhibitorów ACE przepisywane są blokery receptora angiotensyny, ale nie ma dowodów klinicznych na ich skuteczność u pacjentów z przewlekłą chorobą niedokrwienną serca.

Narkotyki:

• Peryndopryl doustnie w dawce 2,5-10 mg 1 raz dziennie;
• Ramipril doustnie w dawce 2,5-10 mg 1 raz dziennie;

3.3.2. Leki łagodzące objawy choroby:

• Beta-blokery;
• Antagoniści wapnia;
• Azotany i leki azotopodobne (molsydomina);
• iwabradyna;
• Nikorandil;
• ranolazyna;
• Trimetazydyna

Ponieważ głównym celem leczenia przewlekłej choroby niedokrwiennej serca jest zmniejszenie zachorowalności i śmiertelności, każdy schemat farmakoterapii u pacjentów z organicznymi uszkodzeniami tętnic wieńcowych i mięśnia sercowego musi koniecznie zawierać leki o udowodnionym pozytywnym wpływie na rokowanie tej choroby – chyba że u konkretnego pacjenta istnieją bezpośrednie przeciwwskazania do ich przyjęcia.

3.3.2.1 Beta-blokery

Leki tej klasy wywierają bezpośredni wpływ na serce poprzez zmniejszenie częstości akcji serca, kurczliwości mięśnia sercowego, przewodzenia przedsionkowo-komorowego i aktywności ektopowej. Beta-adrenolityki są podstawą leczenia pacjentów z chorobą wieńcową. Wynika to z faktu, że leki tej klasy nie tylko eliminują objawy choroby (dławicy piersiowej), działają przeciw niedokrwieniu i poprawiają jakość życia pacjenta, ale mogą także poprawiać rokowanie po zawale serca i u pacjentów z niska frakcja wyrzutowa lewej komory i CHF. Zakłada się, że beta-adrenolityki mogą mieć działanie ochronne u pacjentów z przewlekłą chorobą wieńcową z zachowaną funkcją skurczową lewej komory, jednak nie ma dowodów z badań kontrolowanych na ten temat.

W leczeniu dławicy piersiowej przepisuje się beta-blokery w minimalnej dawce, którą w razie potrzeby stopniowo zwiększa się, aż do całkowitego opanowania ataków dławicy piersiowej lub osiągnięcia dawki maksymalnej. Podczas stosowania beta-adrenolityków maksymalne zmniejszenie zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen i zwiększenie przepływu wieńcowego osiąga się przy częstości akcji serca 50-60 uderzeń/min. W przypadku wystąpienia działań niepożądanych konieczne może być zmniejszenie dawki beta-blokerów lub nawet ich odstawienie. W takich przypadkach należy rozważyć przepisanie innych leków spowalniających rytm serca, werapamilu lub iwabradyny. Ten ostatni, w przeciwieństwie do werapamilu, można w razie potrzeby dodać do BB, aby poprawić kontrolę rytmu serca i zwiększyć skuteczność przeciw niedokrwienną. Najczęściej stosowanymi BB w leczeniu dławicy piersiowej są bisoprolol, metoprolol, atenolol, nebiwolol i karwedilol. Leki zalecane są w następujących dawkach:

• Bisoprolol doustnie 2,5-10 mg 1 raz/dzień;
• Bursztynian metoprololu doustnie 100-200 mg 1 raz/dzień;
• winian metoprololu doustnie 50-100 mg 2 razy dziennie (niezalecany przy CHF);
• Nebiwolol doustnie 5 mg 1 raz dziennie;
• Karwedilol doustnie 25-50 mg 2 razy dziennie;
• Atenolol doustnie zaczynając od 25-50 mg 1 raz dziennie, zwykle stosowana dawka to 50-100 mg (niezalecana w przypadku CHF).

W przypadku niewystarczającej skuteczności, a także braku możliwości zastosowania wystarczającej dawki beta-blokerów ze względu na niepożądane objawy, zaleca się łączenie ich z azotanami i/lub antagonistami wapnia (długo działającymi pochodnymi dihydropirydyny). W razie potrzeby można do nich dodać ranolazynę, nikorandyl i trimetazydynę.

3.3.2.2. Antagoniści wapnia

Aby zapobiec atakom dusznicy bolesnej, stosuje się antagonistów wapnia. Skuteczność przeciwdławicowa antagonistów wapnia jest porównywalna z BB. Diltiazem, a zwłaszcza werapamil, w większym stopniu niż pochodne dihydropirydyny, działają bezpośrednio na mięsień sercowy. Zmniejszają częstość akcji serca, hamują kurczliwość mięśnia sercowego i przewodzenie przedsionkowo-komorowe, działają antyarytmicznie. Pod tym względem są podobne do beta-blokerów.

Antagoniści wapnia wykazują najlepsze wyniki w zapobieganiu niedokrwieniu u pacjentów z dławicą naczynioskurczową. Antagoniści wapnia są również przepisywani w przypadkach, gdy beta-adrenolityki są przeciwwskazane lub nietolerowane. Leki te mają szereg zalet w porównaniu z innymi lekami przeciwdławicowymi i przeciwniedokrwiennymi i mogą być stosowane u szerszej grupy pacjentów z chorobami współistniejącymi niż BB. Leki tej klasy są wskazane w połączeniu stabilnej dławicy piersiowej z nadciśnieniem. Przeciwwskazania obejmują ciężkie niedociśnienie tętnicze; ciężka bradykardia, osłabienie węzła zatokowego, zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego (w przypadku werapamilu, diltiazemu); niewydolność serca (z wyjątkiem amlodypiny i felodypiny);

Narkotyki:

• Werapamil doustnie 120-160 mg 3 razy dziennie;
• Werapamil długo działający 120-240 mg 2 razy dziennie;
• Diltiazem doustnie 30-120 mg 3-4 razy dziennie
• Długo działający diltiazem doustnie 90-180 mg 2 razy dziennie lub 240-500 mg 1 raz dziennie.
• Nifedypina długo działająca doustnie 20-60 mg 1-2 razy dziennie;
• Amlodypina doustnie 2,5-10 mg 1 raz dziennie;
• Felodypina doustnie 5-10 mg 1 raz dziennie.

3.3.2.3. Azotany i środki azotopodobne

W leczeniu choroby wieńcowej tradycyjnie powszechnie stosuje się azotany, które zapewniają niewątpliwy efekt kliniczny, mogą poprawić jakość życia i zapobiec powikłaniom ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego. Zalety azotanów obejmują różnorodne postacie dawkowania. Dzięki temu pacjenci o różnym nasileniu choroby mogą stosować azotany zarówno w celu łagodzenia, jak i zapobiegania atakom dławicy piersiowej.

Łagodzenie ataku dusznicy bolesnej. W przypadku wystąpienia dławicy piersiowej pacjent powinien zatrzymać się, usiąść i przyjąć krótko działający lek NTG lub ISDN. Efekt występuje 1,5-2 minuty po zażyciu tabletki lub inhalacji i osiąga maksimum po 5-7 minutach. W tym przypadku występują wyraźne zmiany w obwodowym oporze naczyniowym z powodu rozszerzenia żył i tętnic, zmniejszenia objętości wyrzutowej serca i skurczowego ciśnienia krwi, skrócenia okresu wyrzutu, zmniejszenia objętości komór serca, krwi wieńcowej zwiększa się przepływ i liczba funkcjonujących zabezpieczeń w mięśniu sercowym, co ostatecznie zapewnia przywrócenie niezbędnego przepływu wieńcowego i zanik ogniska niedokrwiennego. Korzystne zmiany w hemodynamice i napięciu naczyń utrzymują się przez 25-30 minut – czas wystarczający do przywrócenia równowagi pomiędzy zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen a jego zaopatrzeniem w przepływie wieńcowym. Jeżeli napad nie zostanie zatrzymany w ciągu 15-20 minut, także po wielokrotnym podaniu nitrogliceryny, istnieje ryzyko rozwoju zawału serca.

Trójazotan izosorbidu (nitrogliceryna, NTG) i niektóre formy diazotanu izosorbidu (ISDN) są wskazane w łagodzeniu dusznicy bolesnej. Te krótko działające leki są stosowane w postaciach dawkowania podjęzykowego i w aerozolu. Efekt rozwija się wolniej (zaczyna się po 2-3 minutach, osiąga maksimum po 10 minutach), ale nie powoduje zjawiska „kradzieży”, ma mniejszy wpływ na częstość akcji serca, rzadziej powoduje bóle i zawroty głowy, nudności i ma działanie drażniące. mniejszy wpływ na poziom ciśnienia krwi. Podczas przyjmowania ISDN podjęzykowo efekt może utrzymywać się przez 1 godzinę:

Narkotyki:

• Nitrogliceryna 0,9-0,6 mg podjęzykowo lub wziewnie 0,2 mg (2 naciśnięcia zaworu)
• Inhalacja diazotanu izosorbidu 1,25 mg (dwa naciśnięcia zaworów)
• Diazotan izosorbidu podjęzykowo 2,5-5,0 mg.

Każdy pacjent z chorobą wieńcową powinien zawsze mieć przy sobie szybko działający NTG. Zaleca się zażyć go natychmiast, jeśli atak dusznicy bolesnej nie ustąpi po wykluczeniu czynników prowokujących (stres fizyczny, stres psycho-emocjonalny, przeziębienie). W żadnym wypadku nie należy oczekiwać, że atak dławicy piersiowej ustanie sam. W przypadku braku efektu podanie NG można powtórzyć po 5 minutach, jednak nie więcej niż 3 razy z rzędu. Jeśli ból nie ustąpi, należy pilnie wezwać pogotowie lub aktywnie skonsultować się z lekarzem.

Zapobieganie atakowi dławicy piersiowej

Aby utrzymać wystarczające stężenie we krwi przez długi czas, stosuje się diazotan izosorbidu lub monoazotan izosorbidu, które są lekami z wyboru:

Narkotyki:

• Diazotan izosorbidu doustnie 5-40 mg 4 razy dziennie
• Diazotan izosorbidu długo działający doustnie 20-120 mg 2-3 razy dziennie
• Monoazotan izosorbidu doustnie 10-40 mg 2 razy dziennie
• Długo działający monoazotan izosorbidu doustnie 40-240 mg 1 raz/dzień

Przepisując azotany, należy wziąć pod uwagę moment rozpoczęcia i czas trwania ich działania przeciwdławicowego, aby zapewnić pacjentowi ochronę w okresach największego stresu fizycznego i psycho-emocjonalnego. Dawka azotanów dobierana jest indywidualnie.

Azotany można stosować w postaci przezskórnej: maści, plastry i krążki.

• Maść nitrogliceryna 2% nakładać 0,5-2,0 cm na skórę klatki piersiowej lub lewego ramienia
• Plaster lub krążek z nitrogliceryną 10, 20 lub 50 mg przyklejany na skórę na 18-24 godziny

Początek działania terapeutycznego maści z NTG następuje średnio po 30-40 minutach i trwa 3-6 godzin Należy wziąć pod uwagę znaczące indywidualne różnice w skuteczności i tolerancji leku, w zależności od charakterystyki i stanu skórę, krążenie krwi w niej i warstwie podskórnej, a także na temperaturę otoczenia. Przeciwdławicowe działanie azotanów w postaci krążków i plastrów występuje średnio 30 minut po aplikacji i utrzymuje się przez 18, 24 i 32 godziny (w dwóch ostatnich przypadkach tolerancja może pojawić się dość szybko).

Nitroglicerynę stosuje się również w tak zwanych postaciach dawkowania podpoliczkowych:

• Nitrogliceryna przyłącza się do błony polimerowej błony śluzowej jamy ustnej w dawce 1 mg lub 2 mg

Po przyklejeniu folii NTG na błonę śluzową jamy ustnej efekt pojawia się po 2 minutach i utrzymuje się 3-4 godziny.

Zespół tolerancji i odstawienia azotanów. Zmniejszona wrażliwość na azotany często rozwija się w wyniku długotrwałego stosowania długo działających leków lub postaci dawkowania przezskórnego. Tolerancja ma charakter indywidualny i nie rozwija się u wszystkich pacjentów. Może objawiać się zmniejszeniem działania przeciw niedokrwiennemu lub jego całkowitym zanikiem.

Aby zapobiec tolerancji na azotany i ją wyeliminować, zaleca się sporadyczne przyjmowanie azotanów w ciągu dnia; przyjmowanie azotanów o średnim czasie działania 2 razy dziennie, azotanów długo działających - 1 raz dziennie; alternatywna terapia dla molsydominy.

Molsydomina jest zbliżona do azotanów pod względem mechanizmu działania przeciwdławicowego, ale nie przewyższa ich skutecznością, jest przepisywana w przypadku nietolerancji azotanów. Zwykle przepisuje się go pacjentom z przeciwwskazaniami do stosowania azotanów (z jaskrą), ze słabą tolerancją (silny ból głowy) azotanów lub tolerancją na nie. Molsydomina dobrze łączy się z innymi lekami przeciwdławicowymi, przede wszystkim z BB.

• Molsydomina doustnie 2 mg 3 razy dziennie
• Molsydomina o przedłużonym uwalnianiu doustnie 4 mg 2 razy dziennie lub 8 mg 1 raz dziennie.

3.3.2.4. Inhibitor węzła zatokowego iwabradyna

Przeciwdławicowe działanie iwabradyny opiera się na zmniejszeniu częstości akcji serca poprzez selektywne hamowanie przezbłonowego prądu jonowego If w komórkach węzła zatokowego. W przeciwieństwie do BB iwabradyna jedynie zmniejsza częstość akcji serca i nie wpływa na kurczliwość, przewodnictwo i automatyzm mięśnia sercowego, a także na ciśnienie krwi. Lek zalecany jest w leczeniu dławicy piersiowej u pacjentów ze stabilną dławicą piersiową w rytmie zatokowym, przy przeciwwskazaniach/nietolerancji przyjmowania BB lub łącznie z BB, jeżeli działanie przeciwdławicowe jest niewystarczające. Wykazano, że dodanie leku do beta-blokera u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca ze zmniejszoną frakcją wyrzutową lewej komory i częstością akcji serca powyżej 70 uderzeń/min poprawia rokowanie w chorobie. Iwabradynę przepisuje się doustnie w dawce 5 mg 2 razy dziennie; w razie potrzeby po 3-4 tygodniach dawkę zwiększa się do 7,5 mg 2 razy dziennie

3.3.2.5. Aktywator kanału potasowego nikorandil

Nikorandyl, lek przeciwdławicowy i przeciw niedokrwieniu, ma jednocześnie właściwości organicznych azotanów i aktywuje zależne od ATP kanały potasowe. Rozszerza tętniczki i żyły wieńcowe, odtwarza ochronne działanie niedokrwiennego przygotowania wstępnego, a także zmniejsza agregację płytek krwi. Lek stosowany długoterminowo może pomóc w stabilizacji blaszki miażdżycowej, a w jednym z badań zmniejszył ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych. Nikorandyl nie powoduje rozwoju tolerancji, nie wpływa na ciśnienie krwi, częstość akcji serca, przewodność i kurczliwość mięśnia sercowego. Zalecany w leczeniu pacjentów z dławicą mikronaczyniową (w przypadku nieskuteczności BB i antagonistów wapnia). Lek stosuje się zarówno w celu łagodzenia, jak i zapobiegania atakom dławicy piersiowej.

Narkotyk:

• Nikorandyl podjęzykowo 20 mg w celu łagodzenia ataków dusznicy bolesnej;
• Nikorandyl doustnie 10-20 mg 3 razy dziennie w profilaktyce dławicy piersiowej.

3.3.2.6. Ranolazyna

Selektywnie hamuje późne kanały sodowe, które zapobiegają wewnątrzkomórkowemu przeciążeniu wapniem, niekorzystnemu czynnikowi niedokrwienia mięśnia sercowego. Ranolazyna zmniejsza kurczliwość i sztywność mięśnia sercowego, działa przeciw niedokrwieniu, poprawia perfuzję mięśnia sercowego i zmniejsza zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen. Wydłuża czas wysiłku fizycznego do pojawienia się objawów niedokrwienia mięśnia sercowego. Nie wpływa na tętno i ciśnienie krwi. Ranolazyna jest wskazana, gdy skuteczność przeciwdławicowa wszystkich głównych leków jest niewystarczająca.

• Ranolazyna doustnie 500 mg 2 razy dziennie. W razie potrzeby po 2-4 tygodniach dawkę można zwiększyć do 1000 mg 2 razy dziennie

3.3.2.7. Trimetazydyna

Lek jest przeciwniedokrwiennym modulatorem metabolicznym, jego skuteczność przeciwniedokrwienna jest porównywalna z propranololem 60 mg/dobę. Poprawia metabolizm i zaopatrzenie energetyczne mięśnia sercowego, zmniejsza niedotlenienie mięśnia sercowego, nie wpływając na parametry hemodynamiczne. Jest dobrze tolerowany i można go przepisywać z innymi lekami przeciwdławicowymi. Lek jest przeciwwskazany w zaburzeniach ruchowych (choroba Parkinsona, drżenie samoistne, sztywność mięśni, zespół niespokojnych nóg). Nie badano w długoterminowych badaniach klinicznych u pacjentów z przewlekłą chorobą niedokrwienną serca.

• Trimetazydyna doustnie 20 mg 3 razy dziennie
• Trimetazydyna doustnie 35 mg 2 razy dziennie.

3.3.3. Cechy leczenia farmakologicznego dławicy naczynioskurczowej

Nie zaleca się stosowania beta-adrenolityków w przypadku dławicy naczynioskurczowej, jeśli tętnice wieńcowe są nienaruszone w angiografii. Aby zapobiec atakom dławicy piersiowej, takim pacjentom przepisuje się antagonistów wapnia, aby zatrzymać ataki, zaleca się przyjmowanie NTG lub ISDN zgodnie z ogólnymi zasadami.

W przypadkach, gdy skurcz tętnic wieńcowych występuje na tle zwężającej się miażdżycy, zaleca się przepisanie małych dawek beta-blokerów w połączeniu z antagonistami wapnia. Nie badano prognostycznego wpływu ASA, statyn i inhibitorów ACE na dławicę naczynioskurczową w obecności nienaruszonych angiograficznie tętnic wieńcowych.

3.3.4. Cechy leczenia farmakologicznego dławicy mikronaczyniowej

W przypadku tej postaci dławicy piersiowej zaleca się również stosowanie statyn i leków przeciwpłytkowych. Aby zapobiec zespołom bólowym, najpierw przepisuje się BB, a w przypadku niewystarczającej skuteczności stosuje się antagonistów wapnia i długo działające azotany. W przypadku uporczywej dławicy piersiowej przepisywane są inhibitory ACE i nikorandyl. Istnieją dowody na skuteczność iwabradyny i ranolazyny.

3.4. Leczenie niefarmakologiczne

3.4.1. Rewaskularyzacja mięśnia sercowego w przewlekłej chorobie niedokrwiennej serca

Planową rewaskularyzację mięśnia sercowego przeprowadza się za pomocą angioplastyki balonowej ze stentowaniem tętnicy wieńcowej lub poprzez pomostowanie aortalno-wieńcowe.

W każdym przypadku decydując się na rewaskularyzację w przypadku stabilnej dławicy piersiowej należy wziąć pod uwagę:

1. Skuteczność terapii lekowej. Jeżeli po przepisaniu pacjentowi kombinacji wszystkich leków przeciwdławicowych w optymalnych dawkach, nadal występują u niego napady dusznicy bolesnej z częstością nieakceptowalną dla tego konkretnego pacjenta, należy rozważyć kwestię rewaskularyzacji. Należy podkreślić, że skuteczność terapii lekowej jest kryterium subiektywnym i koniecznie musi uwzględniać indywidualny styl życia i życzenia pacjenta. U bardzo aktywnych pacjentów nawet dławica piersiowa klasy I może być nie do zaakceptowania, natomiast u pacjentów prowadzących siedzący tryb życia dławica o większym stopniu nasilenia może być całkiem akceptowalna.
2. Załaduj wyniki testu. Wyniki dowolnej próby wysiłkowej mogą ujawnić kryteria powikłań wysokiego ryzyka, które wskazują na złe rokowanie długoterminowe (tab. 7).
3. Ryzyko zakłóceń. Jeżeli oczekiwane ryzyko zabiegu jest niskie, a prawdopodobieństwo powodzenia interwencji duże, jest to dodatkowy argument przemawiający za rewaskularyzacją. Uwzględnia się anatomiczne cechy zmiany w tętnicy wieńcowej, charakterystykę kliniczną pacjenta i doświadczenie operacyjne placówki. Z reguły unika się zabiegu inwazyjnego w przypadkach, gdy szacowane ryzyko zgonu w trakcie zabiegu przewyższa ryzyko śmierci konkretnego pacjenta w ciągu 1 roku.
4. Preferencje pacjenta. Kwestię leczenia inwazyjnego należy szczegółowo omówić z pacjentem. Należy poinformować pacjenta o wpływie leczenia inwazyjnego nie tylko na obecne objawy, ale także na odległe rokowanie choroby, a także porozmawiać o ryzyku powikłań. Należy także wyjaśnić pacjentowi, że nawet po skutecznym leczeniu inwazyjnym będzie musiał kontynuować przyjmowanie leków

3.4.1.1 Leczenie wewnątrznaczyniowe: angioplastyka i stentowanie tętnic wieńcowych

W zdecydowanej większości przypadków angioplastyce balonowej jednego lub większej liczby odcinków tętnic wieńcowych (BCA) towarzyszy obecnie stentowanie. W tym celu stosuje się stenty z różnego rodzaju powłokami lekowymi, a także stenty bez powłoki lekowej.

Stabilna dławica piersiowa jest jednym z najczęstszych wskazań do skierowania na BCA. Należy jasno zrozumieć, że za główny cel BCA w tych przypadkach należy uznać zmniejszenie częstotliwości lub ustąpienie bolesnych napadów (dławica piersiowa).

Wskazania do angioplastyki ze stentowaniem tętnic wieńcowych w stabilnej chorobie wieńcowej:

• Dławica piersiowa z niewystarczającym efektem maksymalnej możliwej terapii lekowej;
• Angiograficznie zweryfikowana zwężająca się miażdżyca tętnic wieńcowych;
• Istotne hemodynamicznie izolowane zwężenia 1-2 tętnic wieńcowych w odcinku bliższym i środkowym;

W przypadkach wątpliwych wskazania do BCA wyjaśnia się po wykonaniu obrazowej próby wysiłkowej (echokardiografii wysiłkowej lub wysiłkowej scyntygrafii perfuzyjnej mięśnia sercowego), która pozwala na identyfikację tętnicy wieńcowej związanej z objawami.

Długoterminowe rokowanie stabilnej dławicy piersiowej nie poprawia się lepiej w przypadku BCA niż w przypadku optymalnej terapii lekowej. Należy pamiętać, że nawet skuteczne wdrożenie BCA ze stentowaniem i w efekcie zmniejszenie/ustąpienie objawów dławicy piersiowej nie może być traktowane jako powód do zaprzestania ciągłej terapii lekowej. W niektórych przypadkach „ładunek leku” w okresie pooperacyjnym może wzrosnąć (z powodu dodatkowego przyjmowania leków przeciwpłytkowych).

3.4.1.2. Pomostowanie aortalno-wieńcowe w leczeniu przewlekłej choroby niedokrwiennej serca

Wskazania do chirurgicznej rewaskularyzacji mięśnia sercowego ustala się na podstawie objawów klinicznych, danych CAG i ventriculografii. Skuteczne pomostowanie aortalno-wieńcowe nie tylko eliminuje objawy dławicy piersiowej i związaną z tym poprawę jakości życia, ale także znacząco poprawia rokowanie w chorobie, zmniejszając ryzyko niezakończonego zgonem zawału mięśnia sercowego i śmierci z powodu powikłań sercowo-naczyniowych.

Wskazania do pomostowania aortalno-wieńcowego w przewlekłej chorobie niedokrwiennej serca:

• Zwężenie > 50% pnia głównego lewej tętnicy wieńcowej;
• Zwężenie proksymalnych odcinków wszystkich trzech głównych tętnic wieńcowych;
• Miażdżyca naczyń wieńcowych o innej lokalizacji, obejmująca proksymalną część tętnic zstępujących przednich i okalających;
• wielokrotne niedrożności tętnic wieńcowych;
• kombinacje miażdżyca naczyń wieńcowych z tętniakiem lewej komory i/lub uszkodzeniem zastawki;
• rozsiane dystalne, istotne hemodynamicznie zwężenia tętnic wieńcowych;
• wcześniejsza nieskuteczna angioplastyka i stentowanie tętnic wieńcowych;

Zmniejszona funkcja skurczowa lewej komory (frakcja wyrzutowa lewej komory).<45%) является дополнительным фактором в пользу выбора шунтирования как способа реваскуляризации миокарда.

Znacząco upośledzona funkcja lewej komory (frakcja wyrzutowa lewej komory).<35%, конечное диастолическое давление в полости левого желудочка >25 mm. rt. Art.) w połączeniu z klinicznie istotną niewydolnością serca znacznie pogarszają rokowanie zarówno leczenia operacyjnego, jak i farmakologicznego, ale nie są obecnie uważane za bezwzględne przeciwwskazania do operacji.

W przypadku izolowanych zmian w tętnicach wieńcowych oraz wariantów zwężeń sprzyjających poszerzeniu, można wykonać zarówno operację bajpasów, jak i angioplastykę ze stentowaniem.

U pacjentów z okluzjami i mnogimi powikłanymi zmianami tętnic wieńcowych odległe wyniki leczenia operacyjnego są lepsze niż po stentowaniu.

Wskazania i przeciwwskazania do operacyjnego leczenia choroby wieńcowej ustalane są indywidualnie.

Najlepsze wyniki rewaskularyzacji mięśnia sercowego z wykorzystaniem bajpasów uzyskano przy maksymalnym wykorzystaniu tętnic piersiowych wewnętrznych jako bajpasów w warunkach sztucznego krążenia i kardioplegii, przy zastosowaniu precyzyjnej technologii. Operacje zaleca się wykonywać w szpitalach specjalistycznych, gdzie śmiertelność podczas planowych zabiegów u pacjentów z jasnym wywiadem jest mniejsza niż 1%, liczba zawałów okołooperacyjnych nie przekracza 1-4%, a częstość powikłań infekcyjnych w okresie pooperacyjnym jest mniejsza niż 3%.

3.4.2. Eksperymentalne nielekowe leczenie przewlekłej choroby niedokrwiennej serca

Sympatektomia, nadtwardówkowa stymulacja elektryczna kręgosłupa, przerywana terapia urokinazą, rewaskularyzacja laserem przezmięśniowym itp. nie są powszechnie stosowane, kwestia możliwości terapii genowej wciąż pozostaje otwarta. Nowe i aktywnie rozwijające się niefarmakologiczne metody leczenia przewlekłej choroby niedokrwiennej serca to kontrpulsacja zewnętrzna (ECP) i terapia pozaustrojową falą uderzeniową serca (ESWT), które są uważane za metody „nieinwazyjnej rewaskularyzacji serca”.

Kontrpulsacja zewnętrzna jest bezpieczną i atraumatyczną metodą leczenia, która zwiększa ciśnienie perfuzyjne w tętnicach wieńcowych w rozkurczu i zmniejsza opór skurczowego rzutu serca w wyniku zsynchronizowanego działania mankietów pneumatycznych zakładanych na nogi pacjenta. Głównym wskazaniem do kontrpulsacji zewnętrznej jest dusznica bolesna klasy III-IV, oporna na leczenie farmakologiczne, ze współistniejącą niewydolnością serca, gdy nie ma możliwości wykonania inwazyjnej rewaskularyzacji mięśnia sercowego (pomostowanie lub BCA ze stentowaniem).

Pozaustrojowa terapia falą uderzeniową serca (ESWT) to nowe podejście do leczenia najcięższej grupy pacjentów z przewlekłą chorobą niedokrwienną serca, kardiomiopatią niedokrwienną i niewydolnością serca, oporną na farmakoterapię, gdy nie ma możliwości wykonania inwazyjnej rewaskularyzacji mięśnia sercowego (pomostowanie bajpasowe). operacja lub BCA ze stentowaniem). Metoda CSWT opiera się na działaniu na mięsień sercowy energii generowanej pozaustrojowo fali uderzeniowej. Przyjmuje się, że metoda ta aktywuje angiogenezę wieńcową i sprzyja rozszerzeniu naczyń wieńcowych. Główne wskazania do CSWT: 1) ciężka stabilna dusznica bolesna klasy III-IV, oporna na leczenie farmakologiczne; 2) nieskuteczność konwencjonalnych metod rewaskularyzacji mięśnia sercowego; 3) objawy resztkowe po rewaskularyzacji mięśnia sercowego; 4) rozległe uszkodzenie dystalnych gałęzi tętnic wieńcowych, 5) zachowanie żywotnego mięśnia sercowego lewej komory.

Efekt tych nielekowych metod leczenia, prowadzonych w ramach przyjętych protokołów, wyraża się w poprawie jakości życia: zmniejszeniu nasilenia dławicy piersiowej i zapotrzebowania na azotany, zwiększeniu tolerancji wysiłku przy jednoczesnej poprawie perfuzji mięśnia sercowego i parametrów hemodynamicznych . Nie badano wpływu tych terapii na rokowanie w przewlekłej CAD. Zaletami kontrpulsacji zewnętrznej i metod ESWT jest ich nieinwazyjność, bezpieczeństwo i możliwość wykonania w warunkach ambulatoryjnych. Metody te nie są stosowane wszędzie, są przepisywane według indywidualnych wskazań w wyspecjalizowanych instytucjach.

Leczenie choroby wieńcowej wymaga wspólnej pracy kardiologa i pacjenta w kilku kierunkach jednocześnie. Przede wszystkim trzeba zadbać o zmianę stylu życia. Ponadto przepisuje się leczenie farmakologiczne i, jeśli to konieczne, stosuje się metody leczenia chirurgicznego.

Zmiany stylu życia i neutralizacja czynników ryzyka obejmują obowiązkowe zaprzestanie palenia, korektę poziomu cholesterolu (poprzez dietę lub leki) i utratę wagi. Pacjentom z chorobą wieńcową zaleca się stosowanie tzw. „diety śródziemnomorskiej”, obejmującej warzywa, owoce, lekkie dania z drobiu, ryb i owoców morza.

Bardzo ważnym punktem w niefarmakologicznym leczeniu ChNS jest walka z siedzącym trybem życia poprzez zwiększenie aktywności fizycznej pacjenta. Oczywiście niezbędnym warunkiem skutecznego leczenia ChNS jest wstępne leczenie nadciśnienia lub cukrzycy, jeśli rozwój ChNS występuje na tle tych chorób.

Cele leczenia choroby niedokrwiennej serca definiuje się jako poprawę jakości życia pacjenta, czyli zmniejszenie nasilenia objawów, zapobieganie rozwojowi takich postaci choroby wieńcowej, jak zawał mięśnia sercowego, niestabilna dławica piersiowa, nagła śmierć sercowa, a także jako wydłużenie oczekiwanej długości życia pacjenta. Początkową ulgę w ataku dławicy piersiowej przeprowadza się za pomocą nitrogliceryny, która ma działanie rozszerzające naczynia. Pozostałą część leczenia choroby niedokrwiennej serca przepisuje wyłącznie kardiolog, na podstawie obiektywnego obrazu choroby. Wśród leków stosowanych w leczeniu choroby wieńcowej można wyróżnić leki, które pomagają zmniejszyć zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen, zwiększyć objętość łożyska wieńcowego itp. Jednak głównego zadania w leczeniu choroby wieńcowej - uwolnienia zablokowanych naczyń - praktycznie nie rozwiązuje się za pomocą leków (w szczególności blaszki sklerotyczne praktycznie nie są niszczone przez leki). Ciężkie przypadki będą wymagały operacji.

Aspiryna od wielu lat uznawana jest za klasyczny lek w leczeniu choroby wieńcowej, wielu kardiologów zaleca nawet stosowanie jej profilaktycznie w małych ilościach (pół/jedna czwarta tabletki dziennie).

Współczesny poziom kardiologii dysponuje różnorodnym arsenałem leków mających na celu leczenie różnych postaci choroby wieńcowej. Jednak wszelkie leki mogą być przepisywane wyłącznie przez kardiologa i mogą być stosowane wyłącznie pod nadzorem lekarza.

W cięższych przypadkach choroby wieńcowej stosuje się metody leczenia chirurgicznego. Całkiem dobre wyniki daje operacja bajpasów wieńcowych, podczas której tętnicę zablokowaną przez blaszkę lub skrzeplinę zastępuje się „sztucznym naczyniem”, które przejmuje przepływ krwi. Operacje te prawie zawsze wykonywane są na nieczynnym sercu ze sztucznym krążeniem, po operacji bajpasów pacjent musi długo dochodzić do siebie po rozległym urazie chirurgicznym. Metoda bajpasów ma wiele przeciwwskazań, zwłaszcza u pacjentów z osłabionym organizmem, ale jeśli operacja się powiedzie, wyniki są zwykle dobre.

Chirurgia wewnątrznaczyniowa (chirurgia rentgenowska) jest obecnie uważana za najbardziej obiecującą metodę leczenia choroby wieńcowej. Termin „endowaskularny” tłumaczy się jako „wewnątrz naczynia”. Ta stosunkowo młoda dziedzina medycyny zyskała już silną pozycję w leczeniu choroby wieńcowej. Wszystkie zabiegi wykonywane są bez nacięć, poprzez nakłucia skóry, pod kontrolą RTG, do operacji wystarczające jest znieczulenie miejscowe. Wszystkie te cechy są najważniejsze dla tych pacjentów, u których tradycyjna interwencja chirurgiczna jest przeciwwskazana ze względu na współistniejące choroby lub ogólne osłabienie organizmu. Wśród metod chirurgii wewnątrznaczyniowej choroby wieńcowej najczęściej stosuje się angioplastykę balonową i stentowanie, które umożliwiają przywrócenie drożności w tętnicach dotkniętych niedokrwieniem. Przy zastosowaniu angioplastyki balonowej do naczynia wprowadza się specjalny balon, który następnie zostaje nadmuchany i „wypycha” na boki blaszki miażdżycowe lub skrzepy krwi. Następnie do tętnicy wprowadza się tak zwany stent - siatkową rurową ramę wykonaną z „medycznej” stali nierdzewnej lub stopów metali biologicznie obojętnych, zdolną do samodzielnego rozszerzania się i utrzymywania kształtu nadanego naczyniu.

Leczenie choroby niedokrwiennej serca zależy przede wszystkim od jej postaci klinicznej. Na przykład, chociaż w przypadku dławicy piersiowej i zawału mięśnia sercowego stosuje się pewne ogólne zasady leczenia, taktyka leczenia, wybór schematów ćwiczeń i konkretne leki mogą się radykalnie różnić. Można jednak zidentyfikować pewne ogólne obszary, które są ważne w przypadku wszystkich postaci IHD.

• 1. Ograniczanie aktywności fizycznej. Podczas aktywności fizycznej wzrasta obciążenie mięśnia sercowego, a co za tym idzie, zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen i składniki odżywcze. Jeśli dopływ krwi do mięśnia sercowego zostanie zakłócony, potrzeba ta nie zostanie zaspokojona, co w rzeczywistości prowadzi do objawów choroby wieńcowej. Dlatego najważniejszym elementem leczenia każdej postaci choroby wieńcowej jest ograniczenie aktywności fizycznej i stopniowe jej zwiększanie w trakcie rehabilitacji.
• 2. Dieta. W przypadku choroby wieńcowej, w celu zmniejszenia obciążenia mięśnia sercowego, w diecie ogranicza się spożycie wody i chlorku sodu (soli kuchennej). Ponadto, biorąc pod uwagę znaczenie miażdżycy w patogenezie choroby wieńcowej, wiele uwagi poświęca się ograniczaniu pokarmów przyczyniających się do postępu miażdżycy. Ważnym elementem leczenia choroby wieńcowej jest walka z otyłością jako czynnikiem ryzyka.

Należy ograniczyć lub, jeśli to możliwe, unikać następujących grup żywności.

• Tłuszcze zwierzęce (smalec, masło, tłuste mięsa)
• · Potrawy smażone i wędzone.
• · Produkty zawierające dużą ilość soli (solona kapusta, solona ryba itp.)
• · Ogranicz spożycie produktów wysokokalorycznych, zwłaszcza szybko wchłanianych węglowodanów. (czekolada, słodycze, ciasta, ciasta).

W celu prawidłowej masy ciała szczególnie ważne jest monitorowanie stosunku energii pochodzącej ze spożywanego pokarmu do wydatku energetycznego w wyniku czynności organizmu. Aby utrzymać trwałą utratę wagi, deficyt musi wynosić co najmniej 300 kilokalorii dziennie. Osoba niewykonująca pracy fizycznej spędza średnio 2000-2500 kilokalorii dziennie.

3. Farmakoterapia choroby niedokrwiennej serca. Istnieje wiele grup leków, które mogą być wskazane do stosowania w tej czy innej postaci choroby wieńcowej. W USA istnieje przepis na leczenie choroby wieńcowej: „A-B-C”. Polega na stosowaniu triady leków, mianowicie leków przeciwpłytkowych, beta-blokerów i leków hipocholesterolemicznych.

Ponadto w przypadku współistniejącego nadciśnienia tętniczego należy zadbać o osiągnięcie docelowego poziomu ciśnienia krwi.

• - Leki przeciwpłytkowe (A). Leki przeciwpłytkowe zapobiegają agregacji płytek krwi i czerwonych krwinek, zmniejszają ich zdolność do sklejania się i przylegania do śródbłonka naczyń. Leki przeciwpłytkowe ułatwiają deformację czerwonych krwinek podczas przechodzenia przez naczynia włosowate i poprawiają płynność krwi.
• · Aspiryna – przyjmowana raz dziennie w dawce 100 mg, przy podejrzeniu zawału mięśnia sercowego jednorazowa dawka może osiągnąć 500 mg.
• · Klopidogrel – przyjmowany raz dziennie, 1 tabletka 75 mg. Wymagane jest przyjmowanie go przez 9 miesięcy po zabiegach wewnątrznaczyniowych i CABG.
• - β-blokery (B). Blokery adrenergiczne, ze względu na działanie na receptory β-arenoceptorowe, zmniejszają częstość akcji serca, a co za tym idzie, zużycie tlenu przez mięsień sercowy. Niezależne, randomizowane badania potwierdzają wydłużenie średniej długości życia w przypadku stosowania beta-adrenolityków oraz zmniejszenie częstości występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych, w tym nawracających. Obecnie nie zaleca się stosowania leku atenolol, gdyż według randomizowanych badań nie poprawia on rokowania. β-adrenolityki są przeciwwskazane w przypadku współistniejącej patologii płuc, astmy oskrzelowej, POChP. Poniżej przedstawiamy najpopularniejsze beta-blokery o udowodnionych właściwościach poprawiających rokowanie w chorobie wieńcowej.
• · Metoprolol (Betalok Zok, Betalok, Egilok, Metocard, Vasocardin);
• · bisoprolol (Concor, Coronal, Bisogamma, Biprol);
• Karwedilol (Dilatrend, Talliton, Coriol).
• - Statyny i fibraty (C). Leki obniżające poziom cholesterolu stosuje się w celu zmniejszenia tempa rozwoju istniejących blaszek miażdżycowych i zapobiegania powstawaniu nowych. Udowodniono pozytywny wpływ na długość życia, a leki te zmniejszają także częstotliwość i nasilenie zdarzeń sercowo-naczyniowych. Docelowy poziom cholesterolu u pacjentów z chorobą wieńcową powinien być niższy niż u osób bez choroby wieńcowej i wynosić 4,5 mmol/l. Docelowy poziom LDL u pacjentów z chorobą wieńcową wynosi 2,5 mmol/l.
• · lowastatyna;
• · simwastatyna;
• · atorwastatyna;
• Rozuwastatyna (jedyny lek, który znacząco zmniejsza wielkość blaszki miażdżycowej);

Fibraty. Należą do klasy leków, które zwiększają przeciwmiażdżycową frakcję HDL, a jej spadek powoduje wzrost śmiertelności z powodu choroby wieńcowej. Stosowane w leczeniu dyslipidemii IIa, IIb, III, IV, V. Różnią się od statyn tym, że głównie zmniejszają poziom trójglicerydów (VLDL) i mogą zwiększać frakcję HDL. Statyny przede wszystkim zmniejszają LDL i nie mają znaczącego wpływu na VLDL i HDL. Dlatego w celu najskuteczniejszego leczenia powikłań makronaczyniowych wymagane jest połączenie statyn i fibratów. Dzięki zastosowaniu fenofibratu śmiertelność z powodu choroby wieńcowej zmniejsza się o 25%. Spośród fibratów tylko fenofibrat można bezpiecznie łączyć z dowolną klasą statyn (FDA).

fenofibrat

Pozostałe klasy: wielonienasycone kwasy tłuszczowe omega-3 (Omacor). W przypadku choroby niedokrwiennej serca służą do odbudowy warstwy fosfolipidowej błony kardiomiocytów. Przywracając strukturę błony kardiomiocytów, Omacor przywraca podstawowe (życiowe) funkcje komórek serca – przewodnictwo i kurczliwość, które zostały zaburzone w wyniku niedokrwienia mięśnia sercowego.

Azotany. Istnieją azotany do wstrzykiwań.

Leki z tej grupy to pochodne gliceryny, triglicerydów, diglicerydów i monoglicerydów. Mechanizm działania polega na wpływie grupy nitrowej (NO) na aktywność skurczową mięśni gładkich naczyń. Azotany działają głównie na ścianę żylną, zmniejszając obciążenie wstępne mięśnia sercowego (poprzez rozszerzenie naczyń łożyska żylnego i odkładanie się krwi). Skutkiem ubocznym azotanów jest obniżenie ciśnienia krwi i bóle głowy. Nie zaleca się stosowania azotanów, jeśli ciśnienie krwi jest niższe niż 100/60 mmHg. Sztuka. Ponadto obecnie niezawodnie wiadomo, że przyjmowanie azotanów nie poprawia rokowania u pacjentów z chorobą wieńcową, czyli nie prowadzi do zwiększenia przeżycia, a obecnie stosowane są jako lek łagodzący objawy dusznicy bolesnej. . Dożylne podanie nitrogliceryny w kroplówce może skutecznie zwalczać objawy dusznicy bolesnej, głównie na tle wysokiego ciśnienia krwi.

Azotany występują zarówno w postaci do wstrzykiwań, jak i w postaci tabletek.

• · nitrogliceryna;
• monoazotan izosorbidu.

Antykoagulanty. Antykoagulanty hamują pojawianie się włókien fibrynowych, zapobiegają tworzeniu się skrzepów krwi, pomagają zatrzymać wzrost istniejących skrzepów krwi i wzmacniają działanie endogennych enzymów niszczących fibrynę na skrzepy krwi.

· Heparyna (mechanizm działania wynika z jej zdolności do specyficznego wiązania się z antytrombiną III, co znacznie zwiększa działanie hamujące tej ostatniej w stosunku do trombiny. W efekcie krew krzepnie wolniej).

Heparynę wstrzykuje się pod skórę brzucha lub dożylnie za pomocą pompy infuzyjnej. Zawał mięśnia sercowego jest wskazaniem do heparyny w profilaktyce zakrzepów krwi; heparynę przepisuje się w dawce 12 500 jm, wstrzykiwaną pod skórę brzucha codziennie przez 5-7 dni. Na OIT heparynę podaje się pacjentowi za pomocą pompy infuzyjnej. Instrumentalnym kryterium przepisywania heparyny jest obecność depresji odcinka S-T w EKG, co wskazuje na ostry proces. Znak ten jest ważny z punktu widzenia diagnostyki różnicowej, na przykład w przypadkach, gdy pacjent ma objawy w EKG przebytych zawałów serca.

Diuretyki. Leki moczopędne mają na celu zmniejszenie obciążenia mięśnia sercowego poprzez zmniejszenie objętości krążącej krwi w wyniku przyspieszonego usuwania płynu z organizmu.

Pętle zwrotne. Lek „Furosemid” w postaci tabletek.

Diuretyki pętlowe zmniejszają wchłanianie zwrotne Na +, K +, Cl - w grubej wstępującej części pętli Henlego, zmniejszając w ten sposób resorpcję (reabsorpcję) wody. Mają dość wyraźny szybki efekt i są zwykle stosowane jako leki ratunkowe (w celu wymuszonej diurezy).

Najpopularniejszym lekiem z tej grupy jest furosemid (Lasix). Dostępny w postaci zastrzyków i tabletek.

Tiazyd. Tiazydowe leki moczopędne są lekami moczopędnymi oszczędzającymi Ca 2+. Leki tiazydowe, zmniejszając wchłanianie zwrotne Na + i Cl - w grubym odcinku ramienia wstępującego pętli Henlego i początkowej części kanalika dalszego nefronu, zmniejszają wchłanianie zwrotne moczu. Systematyczne stosowanie leków z tej grupy zmniejsza ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych przy współistniejącym nadciśnieniu tętniczym.

• · hipotiazyd;
• · indapamid.

Inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę. Działając na enzym konwertujący angiotensynę (ACE), leki z tej grupy blokują powstawanie angiotensyny II z angiotensyny I, zapobiegając w ten sposób działaniu angiotensyny II, czyli niwelując skurcz naczyń. Zapewnia to utrzymanie docelowego poziomu ciśnienia krwi. Leki z tej grupy mają działanie nefro- i kardioprotekcyjne.

• Enalapryl;
• Lizynopryl;
• kaptopril

Leki antyarytmiczne. Lek „Amiodaron” jest dostępny w postaci tabletek.

· Amiodaron należy do III grupy leków antyarytmicznych i ma kompleksowe działanie antyarytmiczne. Lek ten działa na kanały Na + i K + kardiomiocytów, a także blokuje receptory b- i b-adrenergiczne. Zatem amiodaron ma działanie przeciwdławicowe i przeciwarytmiczne. Według randomizowanych badań klinicznych lek regularnie zażywający wydłuża życie pacjentów. W przypadku przyjmowania amiodaronu w postaci tabletek efekt kliniczny obserwuje się po około 2-3 dniach. Maksymalny efekt osiąga się po 8-12 tygodniach. Wynika to z długiego okresu półtrwania leku (2-3 miesiące). W związku z tym lek ten jest stosowany w zapobieganiu arytmii i nie jest leczeniem doraźnym.

Biorąc pod uwagę te właściwości leku, zaleca się następujący schemat jego stosowania. W okresie nasycenia (pierwsze 7-15 dni) amiodaron przepisuje się w dawce dziennej 10 mg/kg masy ciała pacjenta w 2-3 dawkach. W przypadku wystąpienia utrzymującego się działania antyarytmicznego, potwierdzonego wynikami codziennego monitorowania EKG, dawkę należy stopniowo zmniejszać o 200 mg co 5 dni, aż do osiągnięcia dawki podtrzymującej wynoszącej 200 mg na dobę.

Inne grupy leków.

Etylometylohydroksypirydyna

Lek „Mexidol” w postaci tabletek. Metaboliczny cytoprotektor, przeciwutleniacz-przeciw niedotlenieniu, który ma kompleksowy wpływ na kluczowe ogniwa w patogenezie chorób sercowo-naczyniowych: przeciwmiażdżycowe, przeciw niedokrwieniu, chroniące błony. Teoretycznie bursztynian etylometylohydroksypirydyny ma znaczące korzystne działanie, jednak obecnie brak jest danych na temat jego skuteczności klinicznej w oparciu o niezależne, randomizowane badania kontrolowane placebo.

• · Meksyk;
• · koronator;
• · trimetazydyna.
• 4. Stosowanie antybiotyków w chorobie niedokrwiennej serca. Istnieją wyniki obserwacji klinicznych porównawczej skuteczności dwóch różnych cykli antybiotyków i placebo u pacjentów przyjętych do szpitala z powodu ostrego zawału mięśnia sercowego lub niestabilnej dławicy piersiowej. Badania wykazały skuteczność szeregu antybiotyków w leczeniu choroby wieńcowej. Skuteczność tego typu terapii nie ma uzasadnienia patogenetycznego, a technika ta nie jest objęta standardami leczenia choroby wieńcowej.
• 5. Endowaskularna angioplastyka wieńcowa. Rozwija się zastosowanie interwencji wewnątrznaczyniowych (przezświetlnych, przezświetlnych) (angioplastyka wieńcowa) w różnych postaciach choroby wieńcowej. Do takich interwencji zalicza się angioplastykę balonową i stentowanie pod kontrolą koronarografii. W tym przypadku instrumenty wprowadza się przez jedną z dużych tętnic (w większości przypadków wykorzystuje się tętnicę udową), a zabieg przeprowadza się pod kontrolą fluoroskopową. W wielu przypadkach takie interwencje pomagają zapobiegać rozwojowi lub postępowi zawału mięśnia sercowego i uniknąć otwartej operacji.

Tą dziedziną leczenia choroby wieńcowej zajmuje się odrębna dziedzina kardiologii – kardiologia interwencyjna.

6. Leczenie chirurgiczne.

Wykonuje się operację pomostowania aortalno-wieńcowego.

W określonych stanach choroby niedokrwiennej serca pojawiają się wskazania do operacji pomostowania aortalno-wieńcowego – operacji, podczas której poprawia się ukrwienie mięśnia sercowego poprzez połączenie naczyń wieńcowych znajdujących się poniżej miejsca ich uszkodzenia z naczyniami zewnętrznymi. Najbardziej znaną metodą jest pomostowanie tętnic wieńcowych (CABG), podczas którego aorta jest połączona z odcinkami tętnic wieńcowych. W tym celu często stosuje się przeszczepy autogenne (zwykle żyłę odpiszczelową wielką) jako zastawki.

Możliwe jest także zastosowanie balonowego rozszerzenia naczyń krwionośnych. Podczas tej operacji do naczyń wieńcowych wprowadza się manipulator poprzez nakłucie tętnicy (zwykle udowej lub promieniowej) i za pomocą balonu wypełnionego środkiem kontrastowym rozszerza się światło naczynia, co w zasadzie polega na , bougienage naczyń wieńcowych. Obecnie „czysta” angioplastyka balonowa bez późniejszej implantacji stentu praktycznie nie jest stosowana, ze względu na jej niską skuteczność w dłuższej perspektywie.

• 7. Inne metody leczenia niefarmakologicznego
• - Hirudoterapia. Hirudoterapia jest metodą leczniczą polegającą na wykorzystaniu przeciwpłytkowych właściwości śliny pijawki. Metoda ta jest alternatywą i nie została przebadana klinicznie pod kątem spełnienia wymogów medycyny opartej na faktach. Obecnie jest stosowany stosunkowo rzadko w Rosji, nie jest objęty standardami opieki medycznej w chorobie wieńcowej i jest stosowany z reguły na życzenie pacjentów. Potencjalne korzystne skutki tej metody obejmują zapobieganie powstawaniu zakrzepów krwi. Warto zaznaczyć, że przy leczeniu zgodnie z uznanymi standardami zadanie to realizowane jest przy zastosowaniu profilaktyki heparynowej.
• - Metoda terapii falą uderzeniową. Narażenie na fale uderzeniowe o małej mocy prowadzi do rewaskularyzacji mięśnia sercowego.

Pozaustrojowe źródło skupionej fali akustycznej umożliwia zdalne oddziaływanie na serce, powodując „terapeutyczną angiogenezę” (tworzenie naczyń) w strefie niedokrwienia mięśnia sercowego. Ekspozycja na promieniowanie UVT ma podwójny efekt – krótkoterminowy i długoterminowy. Po pierwsze, naczynia rozszerzają się i poprawia się przepływ krwi. Ale najważniejsze zaczyna się później - w dotkniętym obszarze pojawiają się nowe naczynia, które zapewniają długoterminową poprawę.

Fale uderzeniowe o niskiej intensywności powodują naprężenia ścinające w ścianie naczyń. Stymuluje to uwalnianie czynników wzrostu naczyń, powodując wzrost nowych naczyń zasilających serce, poprawiając mikrokrążenie mięśnia sercowego i zmniejszając dławicę piersiową. Skutkiem takiego leczenia jest teoretycznie zmniejszenie klasy czynnościowej dławicy piersiowej, zwiększenie tolerancji wysiłku, zmniejszenie częstości napadów i konieczność stosowania leków.

Należy jednak zaznaczyć, że obecnie nie przeprowadzono odpowiednich, niezależnych, wieloośrodkowych, randomizowanych badań oceniających skuteczność tej techniki. Badania przytaczane jako dowód skuteczności tej techniki są zwykle przeprowadzane przez same firmy produkcyjne. Albo nie spełniają kryteriów medycyny opartej na faktach.

Metoda ta nie jest powszechnie stosowana w Rosji ze względu na wątpliwą skuteczność, wysoki koszt sprzętu i brak odpowiednich specjalistów. W 2008 roku metoda ta nie była objęta standardem opieki medycznej w chorobie wieńcowej, a manipulacje te dokonywane były na zasadach komercyjnych, kontraktowych lub w niektórych przypadkach w ramach dobrowolnych umów ubezpieczenia zdrowotnego.

- Wykorzystanie komórek macierzystych. Korzystając z komórek macierzystych, osoby wykonujące zabieg oczekują, że wprowadzone do organizmu pacjenta pluripotencjalne komórki macierzyste różnicują się w brakujące komórki mięśnia sercowego lub przydanki naczyniowej. Należy zaznaczyć, że komórki macierzyste faktycznie mają taką zdolność, jednak obecnie poziom nowoczesnej technologii nie pozwala nam na różnicowanie komórki pluripotencjalnej w potrzebną nam tkankę. Komórka sama dokonuje wyboru ścieżki różnicowania – często nie tej potrzebnej w leczeniu choroby wieńcowej.

Ta metoda leczenia jest obiecująca, ale nie została jeszcze przetestowana klinicznie i nie spełnia kryteriów medycyny opartej na faktach. Osiągnięcie efektu, jakiego oczekują pacjenci po wprowadzeniu pluripotencjalnych komórek macierzystych, wymaga lat badań naukowych.

Obecnie ta metoda leczenia nie jest stosowana w medycynie oficjalnej i nie jest objęta standardem leczenia ChNS.

- Terapia kwantowa choroby niedokrwiennej serca. Jest to terapia wykorzystująca promieniowanie laserowe. Skuteczność tej metody nie została udowodniona i nie przeprowadzono niezależnych badań klinicznych.

Choroba niedokrwienna serca to uszkodzenie mięśnia sercowego powstające w wyniku naruszenia dopływu krwi tętniczej do mięśnia sercowego. Światło naczyń wieńcowych zwęża się, na ich ściankach osadzają się blaszki miażdżycowe, w wyniku czego serce cierpi na niedotlenienie (głód tlenu). Niedokrwienie wymaga odpowiedniego leczenia, w przeciwnym razie zwiększa się prawdopodobieństwo śmierci.

Leczenie niedokrwienia powinno być kompleksowe, jednym z najważniejszych punktów jest stosowanie leków. Decyzję o wyborze leków podejmuje lekarz na podstawie badania. Możliwe jest leczenie w domu, jednak pacjent musi przez całe życie przyjmować leki leczące chorobę niedokrwienną serca. Jeśli stan pacjenta się pogorszy, zostaje on przetransportowany do szpitala i przepisane zostają dodatkowe leki.

Niedokrwienie serca – podstawowe informacje

Lekarze wyróżniają następujące formy niedokrwienia:

• Ciche niedokrwienie mięśnia sercowego (SMI) występuje u pacjentów z wysokim progiem bólu. Rozwija się na skutek ciężkiej pracy fizycznej i nadmiernego spożywania napojów alkoholowych. Chorobie nie towarzyszy ból. Charakterystyczne objawy: dyskomfort w klatce piersiowej, przyspieszenie akcji serca, niedociśnienie, osłabienie lewego ramienia, duszność itp.
• Nagła śmierć wieńcowa. Serce zatrzymuje się po ataku lub kilka godzin po nim. Po śmierci wieńcowej następuje skuteczna resuscytacja lub śmierć. Serce zatrzymuje się z powodu otyłości, palenia i nadciśnienia tętniczego. Główną przyczyną jest migotanie komór.
• Dławica piersiowa jest postacią choroby niedokrwiennej serca (choroba niedokrwienna serca), która objawia się uciskowym bólem w klatce piersiowej, dyskomfortem, zgagą, skurczami jelit i nudnościami. Ból z klatki piersiowej promieniuje do szyi, lewej kończyny górnej, a czasami do szczęki lub pleców po tej samej stronie. Objawy te pojawiają się po wysiłku fizycznym, jedzeniu lub podwyższonym ciśnieniu krwi. Atak następuje na tle stresu lub hipotermii. Aby zatamować atak, który trwa około 15 minut, należy unikać aktywności fizycznej lub przyjmować łagodnie działające leki zawierające azotany (nitroglicerynę).
• Zawał mięśnia sercowego występuje na tle silnego niepokoju emocjonalnego lub stresu fizycznego z powodu ustania dopływu krwi do serca. Atak może trwać kilka godzin. Płytki cholesterolowe na ściankach naczynia ulegają zniszczeniu, tworząc skrzep, który zatyka światło naczynia i powoduje niedotlenienie. Charakterystycznym objawem jest ból w klatce piersiowej, który nie ustępuje po zażyciu nitrogliceryny, któremu towarzyszą nudności, wymioty, trudności w oddychaniu i skurcze brzucha. Cukrzyca może nie mieć żadnych objawów.
• W przypadku miażdżycy kardiomiocyty (komórki serca) umierają i są zastępowane tkanką bliznowatą, która nie uczestniczy w skurczu serca. W rezultacie obszary serca powiększają się, zastawki ulegają deformacji, krążenie krwi jest upośledzone i pojawia się funkcjonalna niewydolność serca.

W przypadku niedokrwienia serce cierpi na głód tlenu

Dlatego chorobie towarzyszą bóle w klatce piersiowej, duszność, nieregularne bicie serca i złe samopoczucie (osłabienie, zawroty głowy, omdlenia, nadmierne pocenie się, nudności z wymiotami). Ponadto podczas ataku pacjent odczuwa silny ucisk lub pieczenie w klatce piersiowej, niepokój i panikę.

Niedokrwienie serca może wystąpić z powodu miażdżycy, złej diety, palenia i nadużywania alkoholu. Patologię wywołuje bierny tryb życia lub intensywna aktywność fizyczna, nadwaga i cukrzyca.

Schemat leczenia farmakologicznego

Schemat leczenia IHD dobierany jest indywidualnie w zależności od obrazu klinicznego każdego pacjenta. Kompleksowa terapia składa się z następujących punktów:

• leczenie bez użycia leków;
• terapia lekowa;
• wewnątrznaczyniowa angioplastyka wieńcowa (zabieg małoinwazyjny w obszarze naczyń mięśnia sercowego);
• inne metody terapii.

W leczeniu choroby niedokrwiennej serca stosuje się leki przeciwpłytkowe, statyny, antagonistów receptora angiotensyny II i inne leki.

O tym, jakie środki podjąć w każdym indywidualnym przypadku, decyduje kardiolog.

Kompleksowa terapia zatrzymuje postęp choroby, łagodzi objawy negatywne, wydłuża i poprawia jakość życia pacjenta.

Lekarze identyfikują leki na chorobę niedokrwienną serca, które poprawiają rokowanie:

• Leki przeciwpłytkowe to leki zmniejszające tworzenie się skrzeplin poprzez hamowanie agregacji płytek krwi (sklejania się).
• Statyny zmniejszają wytwarzanie cholesterolu w wątrobie, zmniejszając w ten sposób jego stężenie w krwiobiegu.
• Antagoniści układu renina-angiotensyna-aldosteron zapobiegają nadciśnieniu tętniczemu.

W leczeniu objawowym stosuje się β-blokery, inhibitory kanału if węzła zatokowego, powolne blokery kanału wapniowego i leki otwierające kanały potasowe. Ponadto azotany i leki przeciwnadciśnieniowe są aktywnie stosowane w celu wyeliminowania objawów.

Jak wspomniano wcześniej, pacjent musi przez całe życie przyjmować leki przeciw niedokrwieniu. Decyzję o przepisaniu leku, zmianie leku i zmianie dawkowania podejmuje kardiolog. Jednak pełne leczenie obejmuje dietę, umiarkowaną aktywność fizyczną, normalizację wzorców snu i rezygnację ze złych nawyków.

Leki przeciwpłytkowe

Leki rozrzedzające krew poprzez zmniejszenie jej krzepliwości nazywane są lekami przeciwpłytkowymi (lekami przeciwpłytkowymi). Środki te zapobiegają sklejaniu się (agregacji) płytek krwi i czerwonych krwinek oraz zmniejszają prawdopodobieństwo tworzenia się skrzepów krwi w naczyniach.

Aspiryna zapobiega powstawaniu zakrzepów krwi

Leki przeciwpłytkowe stosuje się w kompleksowej terapii niedokrwienia serca:

• Kwas acetylosalicylowy (aspiryna) jest głównym lekarstwem zapobiegającym zakrzepicy. Lek jest przeciwwskazany w przypadku wrzodów trawiennych i chorób narządów krwiotwórczych. Lek jest skuteczny, stosunkowo bezpieczny i niedrogi. Aby uniknąć działań niepożądanych, należy przestrzegać zasad przyjmowania leku.
• Klopidogrel działa podobnie do aspiryny, lek stosowany jest w przypadku nadwrażliwości na składniki kwasu acetylosalicylowego.
• Warfaryna pomaga rozbijać skrzepy krwi i utrzymuje poziom krzepnięcia krwi. Tabletki są przepisywane dopiero po pełnej diagnozie i systematycznym badaniu krwi na INR (wskaźnik odzwierciedlający szybkość tworzenia się skrzepów krwi). Jest to konieczne, ponieważ lek może powodować krwotok.

Leki przeciwpłytkowe stosuje się wyłącznie ze względów medycznych.

Leki obniżające poziom lipidów

Pacjenci powinni monitorować poziom cholesterolu we krwi; lekarze uważają za prawidłowe następujące liczby:

• Cholesterol całkowity wynosi około 5 mmol/l.
• Lipoproteiny o małej gęstości (główne nośniki cholesterolu) – 3 mmol/l.
• Lipoproteiny o dużej gęstości (związki transportujące tłuszcze do wątroby w celu przetworzenia) – 1 mmol/l.

Statyny obniżają poziom cholesterolu we krwi

Dodatkowo warto zwrócić uwagę na współczynnik aterogenności (stopień ryzyka wystąpienia) oraz poziom tłuszczów obojętnych. W ciężkich przypadkach, gdy chorobie podstawowej towarzyszy cukrzyca, wartości te należy stale monitorować.

Aby osiągnąć te cele, pacjent musi przestrzegać diety i przyjmować specjalne leki. Tylko kompleksowe leczenie gwarantuje dobry i trwały efekt terapeutyczny.

Aby zmniejszyć stężenie cholesterolu podczas niedokrwienia, stosuje się statyny: rozuwastatynę, atorwastatynę, symwastatynę itp. Za przepisywanie leków odpowiedzialny jest lekarz prowadzący.

Antagoniści receptora angiotensyny II

Lista leków na niedokrwienie obejmuje leki normalizujące ciśnienie krwi. Nadciśnienie tętnicze niekorzystnie wpływa na stan naczyń mięśnia sercowego. Bez leczenia nadciśnienia wzrasta prawdopodobieństwo progresji niedokrwienia, udaru mózgu i przewlekłej czynnościowej niewydolności serca.

Inhibitory receptora angiotensyny obniżają ciśnienie krwi

Inhibitory receptora angiotensyny to leki blokujące receptory angiotensyny-2 (enzym zlokalizowany w tkance serca), obniżające ciśnienie krwi, zapobiegające przerostowi (zwiększeniu objętości i masy narządu) lub skurczowi serca. Takie leki są przyjmowane przez długi czas pod nadzorem lekarza.

Inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (ACEI) blokują działanie angiotensyny II, która zwiększa ciśnienie krwi. Enzym negatywnie wpływa na tkankę mięśniową serca i naczyń krwionośnych. Stan pacjenta poprawia się, gdy stosuje następujące leki z grupy ACE:

• Lizynopryl,
• peryndopryl,
• Enalapril,
• Ramipril.

W leczeniu niedokrwienia serca stosuje się blokery receptora angiotensyny II: losartan, kandesartan, telmisartan itp.

Stosowanie β-blokerów

Beta-blokery (BAB) mają korzystny wpływ na czynność serca. Kulki normalizują tętno i stabilizują ciśnienie krwi. Są przepisywane na arytmię jako blokery hormonu stresu. Leki z tej grupy eliminują objawy dusznicy bolesnej. Lekarze przepisują β-blokery pacjentom po zawale serca.

Kulki normalizują pracę serca i eliminują objawy dusznicy bolesnej

W leczeniu niedokrwienia serca stosuje się następujące beta-blokery:

• okprenolol,
• Nadolol,
• Propranolol,
• bisoprolol,
• Metoprolol,
• Nebiwolol itp.

Przed zastosowaniem leku należy skonsultować się z lekarzem.

Blokery kanałów wapniowych

Leczenie farmakologiczne niedokrwienia serca odbywa się za pomocą leków blokujących kanały wapniowe typu L. Mają one na celu zapobieganie atakom dusznicy bolesnej. Antagoniści wapnia łagodzą objawy arytmii poprzez zmniejszenie częstotliwości skurczów mięśnia sercowego. W większości przypadków leki te stosuje się w celu zapobiegania niedokrwieniu, a także w przypadku dławicy piersiowej w spoczynku.

Antagoniści wapnia eliminują objawy arytmii

Najbardziej skuteczne leki obejmują:

• Parnavel-Amlo,
• Diltiazem-Retard,
• Nifedypina.

Aby uniknąć działań niepożądanych, leki są przyjmowane wyłącznie ze względów medycznych.

Azotany przeciwko chorobie niedokrwiennej serca

Za pomocą azotanów i leków azotopodobnych eliminują objawy dusznicy bolesnej i zapobiegają powikłaniom ostrej choroby niedokrwiennej serca. Azotany łagodzą ból, rozszerzają naczynia mięśnia sercowego, zmniejszają dopływ krwi do serca, dlatego narząd potrzebuje mniej tlenu.

Nitrogliceryna łagodzi ból i rozszerza naczynia wieńcowe

W przypadku IHD przepisywane są następujące leki:

• Nitrogliceryna w postaci podjęzykowych (pod język) tabletek i kropli do inhalacji.
• Maść, krążek lub plastry z nitrogliceryną.
• Diazotan izosorbitolu.
• Monoazotan izosorbitolu.
• Monoazotan.

Molsidominę stosuje się w leczeniu nadwrażliwości na azotany.

Leki przeciwnadciśnieniowe

Leki z tej grupy obniżają wysokie ciśnienie krwi. Efekt ten osiągają leki z różnych klas farmakologicznych o różnych mechanizmach działania.

Leki moczopędne, beta-blokery, blokery kanału wapniowego, inhibitory ACE pomogą zmniejszyć ciśnienie podczas niedokrwienia

Leki przeciwnadciśnieniowe stosowane w niedokrwieniu serca obejmują leki moczopędne (diuretyki). Leki te obniżają ciśnienie krwi, a w większych dawkach usuwają nadmiar tkanki z organizmu. Skuteczne leki moczopędne - Furosemid, Lasix.

Jak wspomniano wcześniej, β-blokery, blokery kanału wapniowego i inhibitory ACE mają działanie hipotensyjne:

• Cilazopril,
• Kaptopril,
• koeksipryl,
• chinapril,
• peryndopryl,
• Cilazapryl.

Nie zaleca się samodzielnego przepisywania leków.

Inne leki

Inhibitor węzła zatokowego kanału if, zwany iwabradyną, zmniejsza częstość akcji serca, ale nie wpływa na kurczliwość mięśnia sercowego ani ciśnienie krwi. Lek stosowany w leczeniu nadwrażliwości na β-blokery. Czasami te leki są przepisywane razem, aby poprawić rokowanie choroby.

Iwabradynę i nikorandil stosuje się w ramach kompleksowego leczenia

Otwieracz kanałów potasowych Nikorandyl wspomaga rozszerzenie naczyń mięśnia sercowego i zapobiega tworzeniu się płytek cholesterolowych. Lek nie wpływa na częstość akcji serca i ciśnienie krwi. Stosowany jest w leczeniu zespołu sercowego X (dławicy mikronaczyniowej). Nikorandyl zapobiega i eliminuje objawy choroby.

Leczenie dławicy Prinzmetala

Ta postać dławicy piersiowej objawia się bólem, uciskiem, pieczeniem w klatce piersiowej, nawet w spoczynku. Takie objawy występują w wyniku skurczu naczyń krwionośnych transportujących krew do mięśnia sercowego. Światło naczynia wieńcowego zwęża się, a krew z trudem przepływa do serca.

Objawy dławicy Prinzmetala pojawiają się nawet w spokojnym stanie

Aby zapobiec atakom, stosuje się blokery kanałów wapniowych. W przypadku zaostrzenia choroby przepisuje się nitroglicerynę i długo działające azotany. W niektórych przypadkach łączy się blokery kanału wapniowego i β-blokery. Oprócz przyjmowania leków zaleca się unikanie palenia, stresu i hipotermii.

Angina mikronaczyniowa

Choroba objawia się bólem w klatce piersiowej bez zmian strukturalnych w naczyniach mięśnia sercowego. Na dławicę mikronaczyniową cierpią diabetycy lub pacjenci z nadciśnieniem. Jeśli w układzie mikronaczyniowym serca występują procesy patologiczne, lekarze przepisują następujące leki:

• statyny,
• Środki przeciwpłytkowe
• Inhibitory ACE,
• Ranolazyna.

Na dławicę mikronaczyniową najczęściej chorują pacjenci z nadciśnieniem tętniczym i diabetycy.

Aby złagodzić ból, stosuje się beta-blokery, antagonistów wapnia i długo działające azotany.

Leki stosowane w nagłych przypadkach na niedokrwienie serca

W przypadku choroby wieńcowej należy przede wszystkim złagodzić bolesne odczucia, w tym celu stosuje się następujące leki:

• Nitrogliceryna szybko łagodzi ból w klatce piersiowej, dlatego często przepisuje się ją jako leczenie doraźne. W razie potrzeby lek można zastąpić Isoketem lub Nitrolingvalem, stosuje się tylko pojedynczą dawkę leku. Podczas przyjmowania leku lepiej jest usiąść, w przeciwnym razie istnieje możliwość utraty przytomności z powodu gwałtownego spadku ciśnienia.
• Przy pierwszych objawach ataku należy wezwać pogotowie. Czekając na lekarzy, ofiara bierze aspirynę, baralgin, analgin. Tabletka jest wstępnie pokruszona.
• Zaleca się przyjmowanie leków nie więcej niż 3 razy z krótkim odstępem czasu. Tłumaczy się to faktem, że wiele z nich wykazuje działanie hipotoniczne.

Lekarz prowadzący doradzi w sprawie wyboru leków doraźnych

Jeśli wystąpią objawy niedokrwienia serca, konieczne jest przyjmowanie leków zawierających potas (na przykład Panangin).

Środki zapobiegawcze

Zapobieganie chorobie wieńcowej polega na przestrzeganiu następujących zasad:

• Pacjent powinien zrezygnować z papierosów i napojów alkoholowych.
• Konieczne jest prawidłowe odżywianie, w codziennej diecie powinny znaleźć się warzywa, owoce, zboża, chude mięso i owoce morza (w tym ryby).
• Należy jak najczęściej spożywać produkty będące źródłem magnezu i potasu.
• Ważne jest, aby wykluczyć z diety tłuste, smażone potrawy, wędzone potrawy, marynaty i spożywać minimalną ilość soli.
• Preferowane powinny być produkty zawierające minimalną ilość lipoprotein o małej gęstości.
• Umiarkowana aktywność fizyczna poprawi ogólny stan pacjenta. Z tego powodu zaleca się codzienne spacery i ćwiczenia. Można pływać, biegać lub jeździć na rowerze.
• Utwardzanie ciała również nie jest przeciwwskazane. Najważniejsze jest, aby przed zabiegiem skonsultować się z lekarzem, który poinformuje Cię o przeciwwskazaniach i wyjaśni zasady bezpiecznego utwardzania.
• Powinieneś spać co najmniej 7 godzin dziennie.

Przestrzegając tych zasad, poprawisz jakość swojego życia i zminimalizujesz negatywne czynniki wywołujące niedokrwienie serca.

Dlatego leczenie choroby niedokrwiennej musi być kompleksowe. Leki na chorobę wieńcową przepisuje wyłącznie kardiolog i dopiero po dokładnej diagnozie. Leki na niedokrwienie są brane na całe życie. Nie należy przerywać leczenia, nawet jeśli stan pacjenta się poprawi, w przeciwnym razie zwiększa się prawdopodobieństwo kolejnego ataku dusznicy bolesnej, zawału serca lub zatrzymania akcji serca.

Choroba niedokrwienna serca – IHD – jest jedną z najczęstszych i podstępnych. Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) choroba ta co roku pochłania życie około 2,5 miliona osób. Publikacja pamiętnika lekarza, który przeszedł operację serca. wywołał żywą reakcję. Jaka była główna przyczyna pilnej operacji? Jak uniknąć takiego losu? Co dokładnie należy w tym celu zrobić, jakie warunki należy przestrzegać? Dziś postaramy się odpowiedzieć na te pytania.

W podręcznikach medycznych podaje się, że choroba niedokrwienna serca jest chorobą przewlekłą, spowodowaną niedostatecznym dopływem krwi do mięśnia sercowego. Samo słowo „niedokrwienie” przetłumaczone z języka greckiego oznacza „zatrzymywanie krwi”.

W zdecydowanej większości przypadków (do 98 procent) niedokrwienie serca rozwija się w wyniku miażdżycy tętnic serca, czyli ich zwężenia na skutek tzw. blaszek miażdżycowych, które tworzą się na wewnętrznych ścianach tętnic .

Prawidłowe funkcjonowanie serca zapewnia przepływ krwi przez naczynia zwane naczyniami wieńcowymi, ponieważ one niczym korona zwieńczają serce od góry.

Tętnice wieńcowe tworzą korytarze, którymi przepływa krew, dostarczając sercu tlen i składniki odżywcze. W przypadkach, gdy korytarze te zostaną zatkane wszelkiego rodzaju śmieciami - skrzepami krwi, blaszkami - komórki mięśnia sercowego, pozbawione dopływu świeżej krwi, zaczną odczuwać silny głód tlenu, a jeśli przepływ krwi nie zostanie przywrócony, czeka ich nieunikniona śmierć - martwica odcinka mięśnia sercowego, zwana zawałem mięśnia sercowego.

Najczęściej choroba niedokrwienna serca dotyka silnych, sprawnych fizycznie mężczyzn w wieku od 40 do 60 lat. Kobiety znacznie rzadziej chorują na tę chorobę serca. Zdaniem naukowców, przyczyny leżą w zdrowszym trybie życia kobiet i dobroczynnym działaniu żeńskich hormonów płciowych.

Lekarze zwracali także uwagę na fakt, że choroba wieńcowa jest częstym towarzyszem osób celowych lub odwrotnie, refleksyjnych, melancholijnych, o obniżonej witalności, ciągłym niezadowoleniu ze swojej sytuacji i skłonnych do melancholii.

W licznych badaniach zidentyfikowano wiele innych czynników ryzyka, które przyczyniają się do wystąpienia i postępu choroby niedokrwiennej serca. Oto tylko niektóre z nich: predyspozycje dziedziczne, siedzący tryb życia, przejadanie się, nadwaga, palenie i alkohol, wysoki poziom lipidów, cholesterol we krwi, wysokie ciśnienie krwi, zaburzenia metabolizmu węglowodanów, w szczególności cukrzyca.

Kardiolodzy wyróżniają kilka postaci i wariantów przebiegu choroby niedokrwiennej serca. Najcięższą postacią jest zawał mięśnia sercowego, który często kończy się tragicznie. Ale oprócz zawału serca istnieją inne objawy choroby wieńcowej, które czasami mogą ciągnąć się latami: miażdżyca tętnic, przewlekły tętniak serca, dusznica bolesna. W tym przypadku zaostrzenia występują na przemian z okresami względnego dobrego samopoczucia, kiedy pacjenci chwilowo zapominają o swojej chorobie.

Choroba niedokrwienna serca może początkowo objawiać się zawałem serca. Zatem co drugi zawał mięśnia sercowego dotyka osoby, u których nigdy wcześniej nie zdiagnozowano dławicy piersiowej lub miażdżycy.

Z reguły początkowymi objawami IHD są ataki ostrego bólu w klatce piersiowej - co lekarze w dawnych czasach nazywali „dusznicą bolesną”, a współcześni lekarze nazywają ją dusznicą bolesną. Angina jest niebezpiecznym i podstępnym wrogiem, a prawdopodobieństwo wystąpienia ciężkiego zawału serca gwałtownie wzrasta wraz z częstotliwością i zaostrzeniem ataków dławicy piersiowej, występujących w spoczynku lub w nocy.

W przypadku dusznicy bolesnej pacjenci często skarżą się, że jakby żelazną obręcz otaczającą klatkę piersiową, która uniemożliwia im oddychanie, lub mówią, że odczuwają ciężkość, jakby klatkę piersiową ściskał ogromny ciężar.

Wcześniej terapeuci mówili o dwóch rodzajach dławicy piersiowej, które w zależności od obrazu klinicznego w jednym przypadku nazywano dławicą wysiłkową, w drugim - spoczynkową. Według lekarzy, pierwszy jest wywołany aktywnością fizyczną lub przeżyciami emocjonalnymi, które powodują skurcz naczyń sercowych. Dusznicę spoczynkową, w której bolesny atak rozwijał się bez wyraźnej przyczyny, a czasami podczas snu, uznawano za chorobę znacznie poważniejszą, grożącą poważnymi powikłaniami, a nawet zawałem serca.

Z biegiem czasu terminologia, klasyfikacja i, co najważniejsze, taktyka leczenia dławicy piersiowej uległy znaczącym zmianom. Angina pectoris, której atak można nie tylko przewidzieć z wyprzedzeniem, ale także zapobiec zażywaniu leków, zaczęto nazywać stabilną. Angina spoczynkowa, która pojawia się niespodziewanie, w stanie relaksu, snu lub przy niewielkiej aktywności fizycznej, nazywana jest niestabilną.

Na początku choroby „standardowy” atak bólu pojawia się zwykle podczas pracy fizycznej i z reguły ustępuje po dwóch do trzech minutach po ustaniu. Czas trwania ciężkiego ataku może trwać 20-30 minut, jeśli nie można go usunąć, istnieje realne niebezpieczeństwo rozwoju nieodwracalnych zmian martwiczych w tkance mięśnia sercowego.

Najczęściej ból podczas ataku zlokalizowany jest za mostkiem, na poziomie górnej jednej trzeciej mostka i nieco w lewo. Pacjenci definiują ból jako uciskający, kłujący, pękający lub palący. Jednocześnie jego intensywność jest zróżnicowana: od trudnej do zniesienia do ledwo wyraźnej, porównywalnej z uczuciem dyskomfortu. Często ból promieniuje (promieniuje) do lewego barku, ramienia, szyi, żuchwy, przestrzeni międzyłopatkowej, łopatki. Atak rozpoczyna się nieoczekiwanie dla pacjenta i mimowolnie zamarza w miejscu. W ciężkim ataku można zaobserwować bladość twarzy, pocenie się, tachykardię oraz wzrost lub spadek ciśnienia krwi.

Najważniejszym objawem stabilnej dławicy piersiowej jest pojawienie się dyskomfortu zamostkowego podczas aktywności fizycznej i ustanie bólu po 1-2 minutach od zmniejszenia obciążenia. Często atak dławicy piersiowej jest wywoływany przez mróz lub zimny wiatr. Schłodzenie twarzy pobudza odruchy naczyniowe mające na celu utrzymanie temperatury ciała. W rezultacie dochodzi do zwężenia naczyń i wzrostu ciśnienia krwi, a zużycie tlenu przez mięsień sercowy wzrasta, co wywołuje atak.

W przypadku niestabilnej dławicy piersiowej osoba czasami nagle budzi się w środku nocy z powodu palącego bólu w okolicy serca. Oprócz typowych postaci dławicy piersiowej, istnieją tzw. arytmiczne i astmatyczne odpowiedniki dławicy piersiowej, które częściej obserwuje się u pacjentów po zawale mięśnia sercowego. W przypadku arytmicznego odpowiednika dławicy piersiowej dochodzi do zaburzenia rytmu serca; w wariancie astmatycznym następuje atak duszności lub uduszenia. Należy zauważyć, że w tym przypadku ból może nie występować bezpośrednio w okolicy serca.

Niedawno rozpoznanie choroby niedokrwiennej serca stawiano na podstawie skarg pacjenta, danych EKG zarejestrowanych podczas ataku lub podczas specjalnego badania, gdy pacjentowi podawano dozowaną aktywność fizyczną. Pacjenci nazywają to badanie „rowerem”, a lekarze „testem na ergometrze rowerowym z dozowanym, stopniowo zwiększającym się obciążeniem”. Obecnie istnieje jeszcze bardziej zaawansowana metoda diagnozowania choroby wieńcowej, uznawana na całym świecie za „złoty standard” – koronarografię.

Koronarografia pojawiła się na styku kilku dyscyplin medycznych – chirurgii, radiologii i informatyki. Dzięki tej metodzie badawczej możliwe jest dokładne określenie lokalizacji i stopnia uszkodzenia tętnic wieńcowych serca, a czasami natychmiastowe podjęcie skutecznego leczenia.

Cienki cewnik wprowadza się przez małe nacięcie do tętnicy na udzie lub ramieniu i wprowadza w kierunku serca. Następnie do cewnika wstrzykiwany jest środek kontrastowy, który pozwala wyraźnie zobaczyć na monitorze wszystkie naczynia wieńcowe, ocenić stopień ich zwężenia (zwężenia), liczbę tętniaków, skrzepów i blaszek miażdżycowych. Jeśli lekarz zauważy na ścianie naczynia wieńcowego taką blaszkę, która zakłóca prawidłowy przepływ krwi, może zamienić postępowanie diagnostyczne w terapeutyczne. W tym celu, obserwując obraz na ekranie, lekarz umieszcza przez cewnik specjalną sprężynę w uszkodzonym obszarze naczynia – stent, który po rozprężeniu wciska blaszki miażdżycowe w ścianki tętnicy. Stent zapobiega zwężeniu ścian tętnic, poprawia przepływ krwi do mięśnia sercowego, eliminując objawy choroby niedokrwiennej serca.

Cały zabieg stentowania trwa około czterdziestu minut i nie powoduje żadnego dyskomfortu. Pacjenci zaczynają odczuwać wynik niemal natychmiast - ból w okolicy serca znika, zmniejsza się duszność i przywracana jest wydajność. Ze względu na swoją względną prostotę i dostępność stentowanie stało się jedną z najpowszechniejszych metod chirurgicznych leczenia choroby niedokrwiennej serca.

Istnieją różne sposoby zmniejszenia zapotrzebowania serca na tlen. Na przykład rozszerzenie naczyń obwodowych - tętnic i żył. Lub zmniejszając siłę i częstotliwość skurczów serca. W leczeniu stabilnej dławicy piersiowej lekarze stosują leki należące do różnych grup chemicznych i farmakologicznych. Najczęściej stosowanymi lekami są trzy grupy: związki nitrowe, beta-blokery i tzw. antagoniści jonów wapnia.

Spośród azotanów nitrogliceryna i jej pochodne o przedłużonym działaniu, takie jak sustak, nitrong, sustanit, nitromac, są stosowane w celu zapobiegania atakom dusznicy bolesnej, zapewniając stałe stężenie nitrogliceryny we krwi.

W organizmie człowieka nitrogliceryna jest łatwo wchłaniana przez błony śluzowe. Nie rozkłada się w żołądku, ale jest mniej skuteczny niż po wchłonięciu przez błonę śluzową jamy ustnej. Dlatego tabletki nitrogliceryny należy umieścić pod językiem aż do całkowitego rozpuszczenia. Nitrogliceryna szybko powoduje rozszerzenie naczyń wieńcowych, a ból ustępuje. Nie eliminując przyczyn dławicy piersiowej, nitrogliceryna często pozwala pacjentowi bezpiecznie przetrwać do 20-30 ataków. Czas ten często wystarcza na rozwój zabezpieczeń - ominięcie naczyń wieńcowych dostarczających krew do mięśnia sercowego.

Najpopularniejsza postać tabletkowa nitrogliceryny. Maksymalny efekt osiąga się w ciągu minuty lub dwóch po zażyciu tabletki pod język. Podobnie jak inne leki, nitrogliceryna również ma swoje skutki uboczne. Na przykład ból głowy, który może być dość intensywny. Na szczęście to nieprzyjemne uczucie nie ma żadnych poważnych konsekwencji i wkrótce ból głowy ustąpi samoistnie.

Ból głowy przy pierwszym przyjęciu nitrogliceryny jest spowodowany rozszerzeniem naczyń i wskazuje, że lek działa. Po kilku dawkach zjawisko to zanika, ale wpływ na naczynia serca pozostaje, dlatego nie należy zwiększać dawki.

Nitrogliceryna szybko ulega zniszczeniu pod wpływem ciepła. Trzymaj jego zapas w lodówce i monitoruj datę ważności.

Jeśli cierpisz na dławicę piersiową, zawsze noś lek przy sobie i zażyj go natychmiast, jeśli pojawi się ból. Wskazane jest siedzenie lub leżenie, aby uniknąć gwałtownego spadku ciśnienia krwi.

Jeśli ból nie ustępuje, po 1-3 minutach można umieścić pod językiem drugą tabletkę i, jeśli to konieczne, trzecią. Całkowita dzienna dawka nitrogliceryny nie jest ograniczona.

Aby przedłużyć działanie leku, nitroglicerynę umieszcza się w kapsułkach o różnych rozmiarach, które rozpuszczają się sekwencyjnie, uwalniając substancję czynną i zapewniając efekt przez 8-12 godzin. Stworzono także różne plastry o czasie działania 24 godzin, które przykleja się do skóry.

Lek nitroglicerynowy Sustak, który jest produkowany w dwóch dawkach: 2,6 mg (Sustak-Mite) i 6,4 mg (Sustak-Forte), stał się powszechny. Lek ten przyjmuje się doustnie (ale nie pod język!). Tabletki nie należy łamać ani żuć, lecz należy ją połknąć w całości. Działanie leku rozpoczyna się w ciągu 10 minut po podaniu. Dzięki stopniowej resorpcji tabletki skuteczne stężenie nitrogliceryny we krwi utrzymuje się przez długi czas.

Musisz wiedzieć: sustak jest przeciwwskazany w przypadku jaskry, zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego i udaru mózgu!

Beta-blokery są bardzo skuteczne w leczeniu choroby wieńcowej i dławicy piersiowej, zmniejszając zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen i zwiększając odporność serca na stres fizyczny. Bardzo istotne w leczeniu są także właściwości beta-blokerów, takie jak działanie antyarytmiczne, zdolność obniżania wysokiego ciśnienia krwi, spowalnianie skurczów serca, co prowadzi do zmniejszenia zużycia tlenu przez mięsień sercowy.

Najszerzej stosowany jest propranolol (anaprilin, inderal, obzidan). Wskazane jest rozpoczęcie od małej dawki leku: 10 mg. 4 razy dziennie. Jest to szczególnie ważne w przypadku osób starszych i pacjentów cierpiących na duszność. Następnie dawkę zwiększa się o 40 mg. dziennie co 3-4 dni aż do osiągnięcia dawki 160 mg/dobę (podzielonej na 4 dawki).

Propranolol jest przeciwwskazany w przypadkach ciężkiej bradykardii zatokowej (rzadkie bicie serca), blokady przedsionkowo-komorowej dowolnego stopnia, astmy oskrzelowej, zaostrzenia choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy.

Oksprenolol (Trazicor) ma nieco gorszą skuteczność niż propranolol. Jest jednak wydalany z organizmu wolniej, dlatego można go przyjmować trzy, a nawet dwa razy dziennie (20-80 mg na dawkę). Oksprenolol jest również przeciwwskazany w astmie oskrzelowej, chorobach zarostowych i obrzęku naczynioruchowym naczyń kończyn (zapalenie wsierdzia, choroba Raynauda).

Najdłużej działa atenolol (0,05-0,1 g leku wystarczy przyjmować raz dziennie), nieco krócej działa metoprolol (0,025-0,1 g dwa razy dziennie); talinolol należy przyjmować w dawce 0,05-0,1 g co najmniej trzy razy dziennie.

Jeśli wymienione leki powodują znaczne spowolnienie akcji serca, wskazane jest wypróbowanie pindololu (Wisken), który w niektórych przypadkach nawet zwiększa częstość akcji serca. Należy jednak pamiętać, że lek ten może nasilać działanie leków przeciwcukrzycowych i insuliny i nie jest łączony z lekami przeciwdepresyjnymi.

Leczenie beta-adrenolitykami, szczególnie na początku, musi odbywać się poprzez regularne kontrolowanie ciśnienia krwi, tętna i EKG. Niezwykle ważne jest, aby wiedzieć, że nagłe odstawienie beta-blokerów może spowodować gwałtowne zaostrzenie dławicy piersiowej, a nawet rozwój zawału mięśnia sercowego, dlatego w przypadku konieczności ich odstawienia dawkę leku zmniejsza się stopniowo, jednocześnie uzupełnienie terapii lekowej lekami z innych grup.

Zgodnie z mechanizmem działania i skutecznością kliniczną, amodaron (kordaron) działa podobnie do beta-blokerów, które mają działanie rozszerzające naczynia, co prowadzi do zwiększenia objętości krwi dopływającej do mięśnia sercowego. Zmniejsza także zużycie tlenu przez mięsień sercowy poprzez zmniejszenie liczby skurczów serca i zmniejszenie obwodowego oporu naczyniowego w mięśniach i tkankach organizmu. Cordarone stosuje się w leczeniu ciężkich postaci arytmii (dodatkowe skurcze przedsionkowe i komorowe, częstoskurcz komorowy, arytmia spowodowana niewydolnością serca). Kordaron jest jednak przeciwwskazany w chorobach tarczycy, nie można go łączyć z beta-blokerami, lekami moczopędnymi ani kortykosteroidami. Ponadto lek ten może nasilać działanie leków przeciwzakrzepowych.

Kolejną grupą leków, które mogą zatrzymać początek choroby wieńcowej, są antagoniści jonów wapnia. Leki te zapewniają pełniejsze rozluźnienie mięśnia sercowego podczas spoczynku - rozkurcz, co przyczynia się do pełniejszego ukrwienia i przywrócenia mięśnia sercowego. Ponadto antagoniści wapnia rozszerzają obwodowe naczynia krwionośne – dlatego są szczególnie polecane w leczeniu choroby niedokrwiennej serca, gdy współistnieje ona z nadciśnieniem tętniczym i niektórymi postaciami niewydolności serca.

W profilaktyce i leczeniu dusznicy bolesnej i innych powikłań choroby niedokrwiennej serca stosuje się kilka leków z grupy leków przeciwwapniowych. W celu zapobiegania atakom dusznicy bolesnej i leczenia arytmii stosuje się werapamil (inne nazwy to izoptyna i fenoptyna) i procorium (gollopamil). Należy zachować ostrożność podczas stosowania tych leków u pacjentów z chorobami wątroby. Leki te są przeciwwskazane w przypadku wolnej akcji serca i przewlekłej niewydolności serca.

Wiele leków przeciwwapniowych ma wiele skutków ubocznych, powodując bóle głowy, nudności, zaparcia, senność i zwiększone zmęczenie. Większość kardiologów uważa jednak, że nie należy rezygnować z leków przeciwwapniowych, lecz stosować je ściśle według wskazań, pod kontrolą lekarza.

Nifedypina i leki syntetyzowane na jej bazie (adalat, calgard, cordafen, nifecard, nifelat) mają szerokie spektrum działania. Stosuje się je w profilaktyce i leczeniu dusznicy bolesnej i nadciśnienia tętniczego, w łagodzeniu przełomów nadciśnieniowych. Należy pamiętać, że w przypadku nagłego odstawienia tych leków może wystąpić „zespół odstawienia” - pogorszenie stanu pacjenta. Leków tych nie należy stosować razem z beta-blokerami lub lekami moczopędnymi: takie „kombinacje” leków mogą powodować gwałtowny spadek ciśnienia krwi. Nie zaleca się ich stosowania w pierwszym tygodniu po zawale serca, przy przyspieszonej akcji serca, niskim ciśnieniu, niewydolności serca, a także w okresie rodzenia i karmienia dziecka.

Enduracin jest preparatem kwasu nikotynowego o powolnym uwalnianiu. Przechodząc przez przewód pokarmowy, kwas nikotynowy stopniowo przedostaje się do krwi z tabletki enduracyny. To właśnie z powodu tej „luźności” leku zwiększa się jego skuteczność i zmniejsza się ryzyko ewentualnych skutków ubocznych.

Enduracyna jest wskazana w leczeniu przewlekłej choroby niedokrwiennej serca, dusznicy bolesnej, miażdżycy kończyn dolnych z chromaniem przestankowym. Jednakże nie jest wskazany u pacjentów z cukrzycą, przewlekłym zapaleniem wątroby, chorobą wrzodową lub dną moczanową. Dlatego należy najpierw skonsultować się z lekarzem, a w trakcie stosowania leku raz na dwa miesiące sprawdzać poziom cukru we krwi.

Lek jest dostępny w postaci tabletek 500 mg; Zazwyczaj stosowana dawka to jedna tabletka na dzień podczas lub po posiłku.

Jak zapobiegać chorobie niedokrwiennej serca

Każdej chorobie łatwiej jest zapobiegać niż leczyć. Ta mądrość ma pełne zastosowanie w przypadku IHD. Oczywiście trudno jest całkowicie wyeliminować prawdopodobieństwo wystąpienia tej poważnej choroby, ale w Twojej mocy jest zwiększenie szans na długie, zdrowe i satysfakcjonujące życie.

Na początek warto określić stopień zużycia serca – wykonać EKG, określić poziom cholesterolu we krwi i skonsultować się z doświadczonym kardiologiem. Spróbuj trzeźwo ocenić swój styl życia: jak się odżywiasz, ile czasu spędzasz na świeżym powietrzu, ile się ruszasz.

Konieczność unikania nadmiernego wysiłku fizycznego nie oznacza rezygnacji z aktywności fizycznej. Poranne ćwiczenia higieniczne powinny stać się obowiązkowym elementem reżimu. Podczas snu nocnego stan funkcjonalny układu sercowo-naczyniowego ulega obniżeniu, a poranne ćwiczenia higieniczne ułatwiają organizmowi podjęcie codziennych czynności. Istnieje wiele zaleceń dotyczących metod takiej gimnastyki, ale oczywiście żaden program nie zastąpi indywidualnego podejścia do wyboru aktywności fizycznej.

Najbardziej przydatne ćwiczenia polegają na rytmicznych skurczach dużych grup mięśni. Są to szybkie chodzenie, wolne bieganie, jazda na rowerze, pływanie.

Na przykład w wieku 50–55 lat chodzenie powinno rozpocząć się w odległości od dwóch do trzech kilometrów, stopniowo zwiększając tempo i czas trwania ruchu. Godzinny pięciokilometrowy spacer zapewnia dobry trening dla wytrenowanej osoby. Najważniejszym warunkiem treningu jest systematyczność. Przerwa trwająca jeden lub dwa tygodnie prowadzi do całkowitego zaniku efektu leczniczego. Dlatego ważne jest, aby kontynuować treningi w każdych warunkach, o każdej porze roku, przy każdej pogodzie.

Najprostszym wskaźnikiem pracy serca jest puls. Jego częstotliwość i rytm pozwalają dokładnie ocenić obciążenie odczuwane przez serce. Tętno podczas wysiłku fizycznego nie powinno przekraczać 20-30 uderzeń na minutę w porównaniu do tętna w spoczynku.

Dieta odgrywa kluczową rolę w zapobieganiu chorobie wieńcowej. Należy unikać tłustych potraw mięsnych. Zrównoważ tę stratę sałatkami warzywnymi, owocami, jabłkami i niesolonymi rybami. Suszone morele, banany, morele, brzoskwinie, jagody, wiśnie, maliny, kapusta, pieczone ziemniaki, ryż to produkty bogate w potas. Dopuszczalna jest papryka, cebula, musztarda, chrzan, kolendra, koper, kminek.

NIE jedz pokarmów bogatych w tłuszcze nasycone. :

Mleko skondensowane, śmietana, śmietana, masło, ser, twarożek, kefir, jogurt o zawartości tłuszczu powyżej 1%, a także kaszki mleczne z pełnym mlekiem.

Tłuszcz wieprzowy i spożywczy, margaryny, olej kokosowy i palmowy.

Wieprzowina, jagnięcina, szynka, smalec, boczek, kiełbasy, frankfurterki, kiełbaski, konserwy mięsne, tłuste buliony mięsne.

Wątroba, nerki, płuca, mózg.

Czerwone mięso drobiowe, jajka.

Jesiotr, kawior i wątroba rybna.

Najwyższej jakości pieczywo i krakersy, wyroby cukiernicze i makarony.

Kakao, czekolada, ziarna kawy.

Cukier, miód, słodkie napoje gazowane (Fanta, Pepsi itp.)

Piwo, wina wzmocnione, likiery.

Następujące produkty MOŻNA spożywać z umiarem (nie więcej niż 1-2 razy w tygodniu): :

Białe mięso drobiowe bez skóry, chuda wołowina.

Bulion wtórny z chudej wołowiny i chudego kurczaka (porcja mięsa gotowana jest w wodzie drugi raz, bulion pierwotny odcedzamy).

Ryby rzeczne, m.in. czerwony.

Chleb wypiekany z otrębów i mąki żytniej oraz robione z niego krakersy. Gryka.

Ziemniaki, grzyby.

Ketchup (niesłodzony), musztarda, sos sojowy, przyprawy, zioła.

Herbata, kawa rozpuszczalna bez cukru.

MUSISZ codziennie spożywać następujące produkty w dużych ilościach :

Olej roślinny do gotowania i zastępowania tłuszczów zwierzęcych.

Warzywa, owoce i jagody (świeże, mrożone, bez cukru, suszone owoce).

Ryby morskie, m.in. tłuste (halibut, śledź, tuńczyk, sardynka). Jarmuż morski.

Płatki owsiane gotowane na wodzie.

Woda mineralna, sok owocowy i sok owocowy bez cukru.

Aby zapobiec wzrostowi poziomu cholesterolu, zaleca się stosowanie leków zmniejszających jego zawartość we krwi (Crestor, Probucol, Lipostabil).

Tradycyjna medycyna na chorobę niedokrwienną serca

Oprócz licznych leków sprzedawanych w aptekach po bardzo wysokich cenach, istnieje wiele sprawdzonych środków ludowych na dusznicę bolesną i inne objawy niedokrwienia serca.

7 łyżek łyżki mieszanki głogu i owoców dzikiej róży zalać 2 litrami. wrzącą wodę, odstawić na 24 godziny, odcedzić, wycisnąć spęczniałe jagody, włożyć napar do lodówki. Przyjmować 1 szklankę 3 razy dziennie z posiłkami przez 2-3 tygodnie.

Wlać 1 łyżkę. łyżkę pokruszonego korzenia kozłka lekarskiego zalać 1 szklanką wrzącej wody, pozostawić na noc w termosie. Weź 1/3 szklanki 3 razy dziennie 30 minut przed posiłkiem. Przebieg leczenia wynosi 2-3 tygodnie.

Wymieszaj 1 łyżkę. łyżka ziela Adonis, 2 łyżki. łyżki ziela mięty, ziela oregano, ziela mankietu, korzenia mniszka lekarskiego, ziela szałwii, korzenia piwonii, 3 łyżki. łyżki liści głogu, liści brzozy, geranium łąkowy, 4 łyżki. łyżki ziela wiązówki zwyczajnej. 2 łyżki stołowe. łyżki kolekcji zalać 1/2 litra. wrzącą wodą i gotować na małym ogniu przez 5-7 minut, następnie pozostawić na kilka godzin. Rozprowadzić roztwór w ciągu dnia, przyjmować przed posiłkami.

Wlać 3 łyżki. łyżki kwiatów lub liści gryki 500 ml. wrzącą wodę, odstawić na 2 godziny, przecedzić. Weź 1/2 szklanki 3 razy dziennie. Przebieg leczenia wynosi 3-4 tygodnie.

90 g świeżej szałwii, 800 ml. wódka i 400 ml. przegotowaną wodę pozostawić na 40 dni na świetle w zamkniętym szklanym pojemniku. Weź 1 łyżkę. łyżka przed jedzeniem.

Zaparzyć w 800 ml. wódka i 400 ml. przegotowana woda, trawa bagienna - 15,0; słodka koniczyna - 20,0; skrzyp - 20,0. 1 łyżka. Przyjmować łyżkę naparu dwa razy dziennie.

Zaparzyć w 400 ml. wódka i 400 ml przegotowanej wody, kwiaty głogu - 15,0; trawa skrzypowa - 15,0; jemioła - 15,0; małe liście barwinka - 15,0; krwawnik pospolity – 30,0. Szklankę naparu pić łykami przez cały dzień.

Liście mięty zaparzyć w 500 ml przegotowanej wody – 20,0; ziele piołunu - 20,0; owoce kopru pospolitego – 20,0; kwiaty lipy sercowate – 20,0; kora rokitnika olchowego – 20,0. Weź 1 łyżkę. łyżka rano.

W leczeniu choroby niedokrwiennej serca i dusznicy bolesnej medycyna ludowa wykorzystuje zboża bogate w minerały, witaminy, mikroelementy i kwasy tłuszczowe. Substancje te spowalniają krzepnięcie krwi, zwiększają zawartość dobrego cholesterolu we krwi i obniżają ciśnienie krwi.

Pszenica zawiera wiele witamin B, E i biotyny. Mielone otręby pszenne myje się, zalewa wrzącą wodą i pozostawia na 30 minut. Powstały kleik można dodać do dowolnego dania, zaczynając od 1 łyżeczki dziennie, a po tygodniu zwiększyć porcję do 2 łyżeczek. Po 10 dniach użyj 1-2 łyżek. łyżki 2-3 razy dziennie.

Ryż jest dobrym adsorbentem, który jest szeroko stosowany w przepisywaniu diet na czczo. Weź 1 łyżkę ryżu namoczonego w zimnej wodzie. łyżka 3 razy dziennie.

W starych podręcznikach medycznych napar z suszonych owoców głogu (10 g na 100 ml wody gotowanej przez 10-15 minut) zalecano przy chorobie wieńcowej, dusznicy bolesnej i przełomach nadciśnieniowych. Weź 1/2 szklanki dwa razy dziennie. Nalewkę z głogu przepisuje się 20-40 kropli trzy razy dziennie przed posiłkami.

Na dusznicę bolesną zaleca się pić jedną szklankę naparu z ziela jemioły przez cały dzień. Czas trwania leczenia wynosi od trzech do czterech tygodni. Jako leczenie podtrzymujące, weź 1 łyżkę naparu z ziela jemioły. łyżka dwa do trzech razy dziennie.

Płatki rumianku parzy się w ilości 1 łyżki. łyżkę na 0,5 litra wrzącej wody i pić 1/2 szklanki ciepłej trzy razy dziennie, dodając 1 łyżkę. łyżka miodu na dwie szklanki.

Nie da się wyleczyć dusznicy bolesnej bez ulubionego przez wszystkich czosnku, cebuli i miodu. Oto kilka przepisów.

Do półlitrowej butelki włóż 300 g umytego i obranego czosnku i zalej alkoholem. Naparzać przez trzy tygodnie, przyjmować 20 kropli dziennie, rozcieńczonych w 1/2 szklanki mleka.

Wyciśnij sok z 1 kg cebuli, dodaj 5 łyżek. łyżki miodu, wymieszać. Weź przygotowaną mieszaninę 1 łyżka. łyżka 3 razy dziennie na 1 godzinę przed posiłkiem. Przebieg leczenia wynosi 3 tygodnie.

Nalewka Leonurus, przepisywany 30-40 kropli na szklankę wody trzy razy dziennie, jest szeroko stosowana w profilaktyce dusznicy bolesnej i innych chorób układu krążenia.

Zielarze zalecają wykonywanie ciepłych kąpieli stóp lub ogólnoleczniczych naparów z naparów z suszu bagiennego, oregano, liści brzozy, kwiatów lipy, szałwii, tymianku i szyszek chmielu – po 10 g każdego składnika na dwie kąpiele. Wszystkie te rośliny zaparzyć 3 litrami wrzącej wody, gotować na parze przez 2-3 godziny, odcedzić do wanny wypełnionej wodą. Weź kąpiel (okolica serca nie powinna być zalana wodą) 5 do 15 minut po higienicznym prysznicu. Po kąpieli dobrze natrzeć 5-6 kroplami olejku jodłowego w okolice naczyń wieńcowych (poniżej brodawki sutkowej).

Nikołaj Aleksandrow,

Kandydat nauk medycznych

Niedokrwienie serca

Być może najniebezpieczniejszą chorobą wśród chorób układu krążenia jest choroba niedokrwienna serca. Rozwija się w wyniku tworzenia się blaszek miażdżycowych w tętnicach serca, składających się z substancji tłuszczowych, cholesterolu i wapnia. Powstałe w ten sposób zwężenie naczynia prowadzi do zakłócenia dopływu krwi do serca, co w naturalny sposób wpływa na jego funkcjonowanie.

Choroba niedokrwienna serca objawia się na różne sposoby. Może objawiać się bólem, zaburzeniami rytmu, niewydolnością serca, a czasami przez pewien czas przebiega całkowicie bezobjawowo.

A jednak najczęściej pojawia się ból. Powstają w wyniku rozbieżności pomiędzy zapotrzebowaniem serca na tlen (np. podczas dużego wysiłku fizycznego) a zdolnością naczyń serca (w końcu są zwężone przez blaszki miażdżycowe) do zaspokojenia tego zapotrzebowania. Zatem ból serca wydaje się sygnalizować problem w nim występujący.

Ból charakterystyczny dla tej choroby nazywa się dusznicą bolesną, co z łaciny tłumaczy się jako „dławica piersiowa”. Prawdopodobnie wynika to z faktu, że pacjenci z dławicą piersiową często mają wrażenie, jakby na klatkę piersiową zstąpiło jakieś nieznane i straszne stworzenie, które ściska serce pazurami, utrudniając oddychanie. Ból najczęściej jest zlokalizowany za mostkiem, piecze, uciska lub ściska, może promieniować do żuchwy lub lewego ramienia. Ale najważniejsze objawy dławicy piersiowej są następujące. Czas trwania bólu - nie więcej niż 10-15 minut, warunki występowania - podczas aktywności fizycznej, częściej podczas chodzenia, a także podczas stresu; bardzo ważnym kryterium jest działanie nitrogliceryny – po jej zażyciu bóle ustępują w ciągu 3-5 minut (mogą ustąpić po zaprzestaniu aktywności fizycznej).

Dlaczego tak szczegółowo opisujemy ból dławicowy? Tak, ponieważ zdiagnozowanie tej choroby jest często trudne nawet dla kardiologa. Faktem jest, że z jednej strony dławica piersiowa może występować pod przykrywką innych chorób. Na przykład uczucie pieczenia za mostkiem jest często mylone z wrzodem żołądka lub chorobą przełyku. Z drugiej strony często podobne bóle w rzeczywistości nie mają nic wspólnego z dławicą piersiową, na przykład z osteochondrozą kręgosłupa lub kardioneurozą. O tych powszechnych chorobach porozmawiamy osobno w części „Więcej o bólu serca”.

Oczywiście rozumiesz, że rokowanie w przypadku dławicy piersiowej i osteochondrozy jest inne. Pacjent z kardioneurozą absolutnie nie musi widzieć ponurych perspektyw dla swojego serca. Jednocześnie pacjenci z dławicą piersiową czasami przez długi czas nie konsultują się z lekarzem, wierząc, że mają chory żołądek lub kręgosłup, a to jest niebezpieczne, ponieważ dławica piersiowa jest drogą do zawału mięśnia sercowego.

Jeśli w przypadku dławicy piersiowej naczynia serca są z reguły zwężone, ale nadal przejezdne, wówczas zawał mięśnia sercowego występuje, gdy tętnice są całkowicie zablokowane i oznacza „śmierć” lub, jak twierdzą eksperci, martwicę odcinka mięśnia sercowego . Zwiastunem zawału serca może być nowa dławica piersiowa lub zmiana charakteru istniejącej dławicy piersiowej: zwiększona częstotliwość i nasilenie bólu, pogorszenie tolerancji wysiłku, pojawienie się bólu w spoczynku, w nocy. Ten typ dławicy piersiowej nazywany jest niestabilną. W takim przypadku pacjent powinien natychmiast skonsultować się z lekarzem!

Zawał mięśnia sercowego może być także pierwszym objawem choroby niedokrwiennej serca. Charakteryzuje się silnym uciskającym lub ściskającym bólem w klatce piersiowej, przypominającym dusznicę bolesną, ale bardziej intensywnym i długotrwałym; nieco się zmniejszają, ale nie znikają całkowicie po zażyciu nitrogliceryny. W takiej sytuacji należy ponownie zażyć nitroglicerynę i inne azotany (patrz niżej) i pilnie wezwać pogotowie! Leczenie zawału mięśnia sercowego odbywa się wyłącznie w szpitalach, w pierwszych dniach na oddziałach intensywnej terapii, ponieważ istnieje ryzyko poważnych powikłań zagrażających życiu.

W ostatnich latach, aby rozpuścić skrzep krwi, który prowadzi do całkowitego zablokowania tętnicy serca (skrzep krwi często tworzy się na blasze miażdżycowej), stosuje się specjalne leki podawane dożylnie lub bezpośrednio do tętnic serca przez cewniki. Zabieg ten jest skuteczny tylko w pierwszych godzinach zawału serca. We wczesnych stadiach zawału serca wykonuje się także operacje mające na celu usunięcie skrzepu i przywrócenie dopływu krwi do serca – pomostowanie tętnic wieńcowych, a także rozszerzanie (rozszerzanie) naczyń krwionośnych balonem, ale o tym później. Wróćmy do dusznicy bolesnej, która niestety może towarzyszyć pacjentowi dość długo.

W leczeniu dusznicy bolesnej kardiolodzy przepisują leki zawierające nitro - azotany. Najskuteczniejsze są monoazotany (monomak, mononit, monosan itp.) i diazotany (ani grosorbitol, cardiket, isoket itp.). Sustak, sustanit, nitrong, trinitrolong i erynit są obecnie stosowane nieco rzadziej. Istnieją różne formy uwalniania preparatów nitro: w postaci tabletek, sprayów, maści, plastrów i specjalnych płytek przyklejanych na dziąsła. Mechanizm działania tych leków polega na tym, że rozszerzają one naczynia krwionośne serca, a także zmniejszają objętość krwi, którą serce musi pompować, zatrzymując krew w układzie żylnym, ułatwiając w ten sposób pracę serca i zmniejszając jego zapotrzebowanie na krew . Należy je przyjmować po jednej tabletce 2-3 razy dziennie, a także 30-40 minut przed jakąkolwiek aktywnością fizyczną, np. przed wyjściem do pracy. W przypadku łagodnej dławicy piersiowej, która pojawia się tylko podczas dużego wysiłku fizycznego, leki te stosuje się, jak mówią lekarze, „na żądanie”. Czasami po zażyciu azotanów pojawiają się bóle głowy. W takim przypadku należy zmienić lek na inny z tej samej grupy i zmniejszyć dawkę. W pierwszych dniach można spróbować przyjmować azotany jednocześnie z walidolem, analginą lub kwasem acetylosalicylowym (aspiryną). Bóle głowy, które pojawiają się na początku leczenia, zwykle ustępują stopniowo. Regularne przyjmowanie azotanów często wiąże się z osłabieniem efektu terapeutycznego, dlatego zaleca się okresowe odstawienie leku na 2-3 tygodnie. W tym okresie można go zastąpić innymi lekami, np. Corvatone (Corvasal, Molsidomine). Jeśli nie można odstawić leku z powodu wznowienia bólu, spróbuj go przyjmować rzadziej (na przykład nie 3, ale 1-2 razy dziennie, ale w podwójnej dawce (zamiast jednej - dwóch tabletek ).Nie zapominaj, że azotany, a przede wszystkim nitrogliceryna to najskuteczniejszy lek na atak dusznicy bolesnej.Nitrogliceryna działa bardzo szybko i jest też szybko eliminowana z organizmu, dlatego można ją zażywać wielokrotnie.Trzeba pamiętać, że aktywność tabletek nitrogliceryny szybko maleje podczas przechowywania, dlatego co 3-4 miesiące należy wymieniać butelki z tabletkami.Jeśli nie masz pod ręką nitrogliceryny, to podczas ataku możesz włożyć pod język dowolny inny lek z grupy azotanów , ale w tym przypadku efekt pojawia się później, dlatego preferowana jest nitrogliceryna.Azotany są przeciwwskazane u pacjentów z jaskrą.Drugą grupą leków skutecznych w przypadku dławicy piersiowej są blokery adrenergiczne. Zmniejszają tętno i ciśnienie krwi, ułatwiając tym samym pracę serca. Do tej grupy zalicza się anaprilin, obzidan, metoprolol, atenolol, karwedilol i inne. Leki te należy przyjmować pod nadzorem lekarza, gdyż jak już wspomniano spowalniają puls i obniżają ciśnienie krwi. Efekt zależy od dawki leku, dlatego należy zachować szczególną ostrożność.

Przyjmowanie anapryliny i obzidanu rozpoczyna się zwykle od dawki 10 mg (0,01 g) 3 razy dziennie, atenololu i metoprololu – 25 mg I – 2 razy dziennie. Po 1-2 dniach dawkę leku stopniowo zwiększa się aż do wystąpienia efektu, monitorując puls i ciśnienie krwi. Konieczne jest okresowe wykonywanie elektrokardiogramu (EKG), ponieważ leki te mogą powodować pogorszenie przewodzenia impulsów serca - blok serca.

β-adrenolityki są przeciwwskazane u pacjentów z astmą oskrzelową, chorobami tętnic kończyn dolnych, blokami serca i „nieuregulowaną” cukrzycą. Mogą powodować bezsenność i bóle głowy. Jednakże działania niepożądane są rzadkie i ogólnie leki te są bardzo skutecznie stosowane w leczeniu dławicy piersiowej.

Jak wykazały ostatnio wieloośrodkowe badania zagraniczne, jedynie β-blokery stosowane długotrwale wydłużają życie chorych na chorobę niedokrwienną serca. Trzecim podstawowym lekiem (po azotanach i β-blokerach) na dusznicę bolesną jest aspiryna. Zapobiega tworzeniu się skrzepów i przyjmuje się codziennie 1/4 tabletki (0,125); Obecnie na rynku dostępna jest specjalna aspiryna-cardio. Leki te są przeciwwskazane w leczeniu wrzodów trawiennych. W takich przypadkach zastępuje się je dzwonkami (dipirydamol), ticlid.

W chorobie niedokrwiennej serca, szczególnie w przypadku tzw. dławicy naczynioskurczowej, stosuje się także grupę leków – antagonistów wapnia. Leki te uczestniczą w wymianie wewnątrzkomórkowego wapnia, powodując rozszerzenie naczyń krwionośnych (w tym serca) i zmniejszając obciążenie serca. Działają także antyarytmicznie i obniżają ciśnienie krwi. Antagoniści wapnia obejmują nifedypinę, korinfar, diltiazem, werapamil. Zwykle przepisuje się im jedną tabletkę 3-4 razy dziennie. Istnieją również formy rozszerzone, które przyjmowane są 1-2 razy dziennie i nie powodują skutków ubocznych, takich jak kołatanie serca i zaczerwienienie twarzy. Są to: Corinfarretard, opóźniający nifedylinę, adalat, amlodypina itp.

Ostatnio leki poprawiające metabolizm bezpośrednio w komórkach mięśniowych zaczęto stosować także w leczeniu dusznicy bolesnej i zawału mięśnia sercowego. Przede wszystkim jest to przedprzewodowy lub trimetazydyna, łagodny dronian, neoton itp. W przypadku wysokiego poziomu cholesterolu i innych „szkodliwych” lipidów zaleca się przyjmowanie specjalnych leków. Ale zostanie to omówione poniżej.

Możesz spróbować leczyć dusznicę bolesną ziołami leczniczymi (ale oczywiście należy je uznać za dodatkowe środki):

- głóg - suszone owoce i kwiaty (10 g na 100 ml wody) gotować 10-15 minut (kwiaty 3 minuty), zaparzać i pić po pół szklanki 2-3 razy dziennie.

- rumianek - białe płatki zaparza się w proporcji 1 łyżka stołowa na 0,5 litra wrzącej wody i pije 3 razy dziennie po 1/2 szklanki ciepłej, dodając 1 łyżkę miodu na 3/4 szklanki

Mięta pieprzowa – gotuje jak rumianek.

Przydatny jest również sok z marchwi, pestki dyni i wywar z nasion kopru. Aby zapobiec miażdżycy, bardzo dobre jest stosowanie czosnku.

Od dawna znany jest następujący przepis: weź 0,5 litra miodu, wyciśnij 5 cytryn, dodaj 5 główek (nie ząbków) czosnku zmielonego w maszynce do mięsa, wszystko wymieszaj, odstaw na tydzień w zamkniętym słoiku. Pij 4 łyżeczki raz dziennie.

W ostatnich latach nastąpił znaczny postęp w leczeniu dławicy piersiowej. Oprócz leków stosuje się metody chirurgiczne - operacje na naczyniach serca, które pozwalają przywrócić drożność tętnic i poprawić dopływ krwi do serca. Są to przede wszystkim operacje pomostowania aortalno-wieńcowego i poszerzenie tętnic balonem. Istotą operacji pomostowania tętnic wieńcowych jest utworzenie dodatkowej drogi, czyli bocznika, pomiędzy tętnicą, w której występują zmiany miażdżycowe, a aortą. Most ten powstaje z odcinka żyły odpiszczelowej uda pacjenta, tętnicy promieniowej i tętnicy piersiowej wewnętrznej. W efekcie krew dostaje się do tętnicy sercowej bezpośrednio z aorty, omijając blaszkę miażdżycową utrudniającą prawidłowy przepływ krwi. Może być kilka boczników - wszystko zależy od liczby dotkniętych tętnic. Metody chirurgiczne są szeroko stosowane od początku lat 70-tych. Nawiasem mówiąc, po raz pierwszy na świecie taką operację przeprowadził w naszym mieście chirurg V.I. Kolesova w 1964 r. Obecnie w Stanach Zjednoczonych rocznie wykonuje się setki tysięcy takich operacji. Jesteśmy oczywiście znacznie w tyle. Natomiast operację pomostowania tętnic wieńcowych wykonuje się zarówno w naszym kraju, jak i w naszym mieście w kilku ośrodkach kardiochirurgii: miejskim centrum kardiochirurgii (szpital nr 2), Uniwersytecie Medycznym w Petersburgu, Instytucie Kardiologii, Wojskowej Akademii Medycznej i szpitalu okręgowym. Zgromadzone na całym świecie doświadczenia związane z tymi operacjami wskazują, że w ciągu pierwszych lat po leczeniu operacyjnym dławica piersiowa u 85% pacjentów całkowicie ustępuje, a u kolejnych 10% ulega znacznemu złagodzeniu. Następnie korzystny efekt może się zmniejszyć, a ataki zostaną wznowione. Jeśli zaatakowane zostaną trzy główne tętnice serca zaangażowane w jego ukrwienie, wówczas operacja pomostowania aortalno-wieńcowego znacznie zmniejsza ryzyko śmierci.

Oprócz tych operacji w ostatnich latach stosuje się mniej traumatyczne metody leczenia chirurgicznego, w szczególności balonowe rozszerzanie naczyń krwionośnych (inna nazwa to angioplastyka wieńcowa). Podczas tej operacji blaszkę miażdżycową rozbija się specjalnym balonem, który pod kontrolą RTG wprowadza się do tętnicy serca, bez otwierania klatki piersiowej i bez użycia płuco-serca. Angioplastykę często łączy się ze stentowaniem: po rozszerzeniu naczynia balonem w miejsce dawnej blaszki zakłada się stent – ​​specjalne urządzenie, które niczym sprężyna rozszerza się wewnątrz naczynia i zapobiega jego zwężaniu. Operacje te są również dość skuteczne w przypadku dławicy piersiowej, dla nich, podobnie jak w przypadku operacji pomostowania tętnic wieńcowych, istnieją pewne wskazania i przeciwwskazania.

Aby rozwiązać kwestię wskazań do zabiegu, a także w celach diagnostycznych, pacjenci poddawani są badaniu rentgenowskiemu naczyń serca - angiografii wieńcowej. Badanie to pozwala przewidzieć przebieg choroby i określić zakres operacji. Jeśli chodzi o chirurgiczne metody leczenia tej choroby, należy dodać, że chirurdzy na tym nie poprzestali. Trwają prace nad nowymi metodami niszczenia blaszek miażdżycowych za pomocą laserów, specjalnych urządzeń typu mikrowiertła – rotabulatory itp. Obecnie możliwe jest zajrzenie do wnętrza naczyń serca (podobnie jak w przypadku fibrogastroskopii – do żołądka) i bezpośrednia ocena stanu tętnicy oraz charakter płytki na oko!

Wróćmy jednak na ziemię. Chociaż naszej medycynie domowej daleko do osiągnięcia takich wyżyn, niemniej jednak diagnostyka choroby niedokrwiennej serca w naszym kraju jest przeprowadzana na dość wysokim poziomie.

Powszechnie stosowane są testy wysiłkowe, które symulują aktywność fizyczną i pozwalają ocenić pracę serca w jej trakcie. To jest ergometr rowerowy, bieżnia - bieżnia.

Od niedawna do badania pacjentów wykorzystuje się całodobowy monitoring (zapis za pomocą małego urządzenia mocowanego na klatce piersiowej, elektrokardiogram w ciągu dnia), echokardiografię, a także zupełnie nowe metody: rezonans magnetyczny, badania radionuklidowe serca i serca. naczyń krwionośnych, USG wewnątrzwieńcowe.

Jak rozumiesz, nie wszystkie określone metody badania i leczenia są jeszcze powszechnie dostępne. Warto zatem pomyśleć o profilaktyce choroby niedokrwiennej serca, a zacząć od tzw. czynników ryzyka miażdżycy, które znacząco zwiększają zachorowalność i śmiertelność na tę chorobę. Należą do nich palenie, wysokie ciśnienie krwi, otyłość, siedzący tryb życia, niezdrowa dieta, szczególny rodzaj zachowania, choroba niedokrwienna serca w rodzinie i cukrzyca.

W przypadku nadciśnienia ryzyko choroby niedokrwiennej serca wzrasta 2-3 razy, dlatego pacjenci z wysokim ciśnieniem krwi muszą być leczeni. To samo dotyczy pacjentów chorych na cukrzycę, u których miażdżyca rozwija się w przyspieszonym tempie.

Prawdopodobieństwo zawału mięśnia sercowego u palaczy jest 5 razy większe, a jego częstotliwość zależy od liczby wypalanych papierosów: dla osób palących średnio 1-14 papierosów dziennie ryzyko względne wynosi 0,9 w porównaniu do osób niepalących, dla dla palących 15-24 papierosów liczba ta wynosi 4,3, a dla palących 35 i więcej papierosów dziennie - 10. Nagła śmierć z powodu choroby niedokrwiennej serca u palaczy jest 4,5 razy większa niż u osób niepalących. Naszym zdaniem komentarze na temat szkodliwości palenia są niepotrzebne.

Niektóre zachowania człowieka również przyczyniają się do rozwoju choroby niedokrwiennej serca. Obecnie istnieją uzasadnione dowody na negatywne skutki siedzącego trybu życia, co pozwala zalecać regularne treningi fizyczne w profilaktyce zawału serca i dławicy piersiowej. Już na początku XX wieku zauważono, że typowy pacjent z chorobą niedokrwienną serca nie jest słabym neurotykiem, ale osobą silną i energiczną, wnikliwą i ambitną. Następnie zidentyfikowano szczególny typ zachowań, tzw. typ A, charakterystyczny dla pacjentów z chorobą niedokrwienną serca. Osoby z typem A są niecierpliwe i niespokojne, mówią szybko i wyraziście, charakteryzują się żywotnością, czujnością, napiętymi mięśniami twarzy, często splatają palce i tupią nogami, mają ciągłe poczucie presji czasu, są podatne na rywalizacja, wrogość, agresywność, często zmuszane do tłumienia gniewu. Okazało się, że takie zachowanie jest niezależnym czynnikiem ryzyka choroby niedokrwiennej serca: częstość występowania u takich osób jest prawie 2 razy większa niż u osób z zachowaniem typu B, dla których te cechy nie są charakterystyczne. Czy można zmniejszyć ryzyko choroby niedokrwiennej serca u zdrowych osób poprzez modyfikację zachowania typu A i poradnictwo psychologiczne? Prawdopodobnie tak. Istnieją na przykład dowody na to, że ryzyko nawrotu zawału mięśnia sercowego u osób, które otrzymały odpowiednią pomoc psychologiczną, było znacznie mniejsze.

Wiadomo, że otyłość, złe odżywianie i podwyższony poziom cholesterolu we krwi prowadzą do rozwoju choroby niedokrwiennej serca. Zawał mięśnia sercowego występuje 3 razy częściej u osób otyłych niż u osób szczupłych. Przy poziomie cholesterolu wynoszącym 5,2-5,6 mmol/l (normalne wartości do 5,2 mmol/l) ryzyko śmierci z powodu choroby niedokrwiennej serca wzrasta dwukrotnie. Dieta ma istotny wpływ zarówno na otyłość, jak i na wysoki poziom cholesterolu. To właśnie poprzez korektę żywieniową należy dążyć do zmniejszenia stężenia cholesterolu, masy ciała, a tym samym ryzyka chorób.

Nawiasem mówiąc, miażdżyca i choroba niedokrwienna serca są znacznie mniej powszechne wśród Eskimosów z Grenlandii i ogólnie wśród ludności Arktyki niż wśród mieszkańców Europy Zachodniej. Wynika to głównie z charakteru diety. Mieszkańcy regionu arktycznego spożywają więcej białka (głównym produktem spożywczym są ryby, a nie mięso i mleko), mniej węglowodanów i tłuszczów.

Być może powinniśmy bardziej szczegółowo zastanowić się nad kwestiami żywieniowymi. Przede wszystkim należy ograniczyć spożycie tłuszczów zwierzęcych i pokarmów bogatych w cholesterol, ponieważ odkładają się one w ścianach naczyń w postaci blaszek miażdżycowych. Zawartość tłuszczu w codziennej diecie nie powinna przekraczać 70-80 g, przy czym dobrze, aby połowa tej ilości pochodziła z tłuszczów roślinnych i niskoenergetycznych (na razie tylko z importu) margaryn. Tłuszcze, nawiasem mówiąc, znajdują się nie tylko w maśle, smalcu, śmietanie, ale także w takich produktach jak chleb, wypieki, kiełbasa, wędliny, sery, twarogi itp. Dlatego pomimo ograniczania spożycia produktów zawierających duża ilość tłuszczu, te ostatnie są wszystkie -wciąż dostają się do organizmu z innymi produktami.

Cholesterol to wróg nr 1. Występuje w dużych ilościach w mózgach (więc zapomnij o galarecie mięsnej!), jajach, kawioru z jesiotra, nerkach, wątrobie, tłustym śledziu, saury, makreli, sardynkach, halibutu, flądrze, maśle, kwaśnej śmietanie. Oczywiście produkty te należy wykluczyć. Spożywanie łatwo przyswajalnych węglowodanów prowadzi również do wzrostu poziomu cholesterolu we krwi. Dlatego nie należy dać się ponieść słodyczom, lodom i czekoladzie. Nie zadowolimy miłośników mleka. Okazuje się, że białko mleka – kazeina – pomaga zwiększyć poziom cholesterolu. Pod tym względem twarożek, sery i pełne mleko są niepożądane. Lepsze są płynne fermentowane produkty mleczne.

Nie należy ograniczać białka w diecie. Ale lepiej zaspokoić ich zapotrzebowanie głównie nie ze zwierząt (wołowina, ryby, kurczak itp.), Ale z białek roślinnych (soja, groch, orzeszki ziemne, pszenica itp.).

Pożywienie musi zawierać odpowiednią ilość witamin i mikroelementów, które działają antycholesterolowo. Dlatego dieta musi zawierać świeże owoce, warzywa, zioła i jagody.

Bardzo przydatne są produkty z owoców morza zawierające jod (wodorosty, przegrzebki, małże, kalmary, krewetki, ogórek morski). Jod pomaga rozkładać cholesterol.

Jeśli cierpisz na chorobę niedokrwienną serca, nigdy nie powinieneś się przejadać. Otyłość nie tylko zmienia metabolizm w kierunku wzrostu poziomu cholesterolu, ale także prowadzi do zwiększonego obciążenia serca. Nawiasem mówiąc, niektórzy pacjenci doświadczają ataków dusznicy bolesnej po obfitym posiłku. Zatem żywienie może zarówno przyczyniać się do rozwoju, jak i być czynnikiem terapeutycznym w chorobie niedokrwiennej serca. Wybierz to, co lubisz! W przypadku nieskuteczności leczenia dietetycznego w celu obniżenia poziomu cholesterolu we krwi stosuje się leki takie jak lipostabil, lowastatyna, mewakor, zakor (tzw. grupa statyn), a także klofibrat, cholestyramina i kwas nikotynowy. Leczenie tymi lekami odbywa się stale, pod nadzorem lekarza, ponieważ długotrwałe stosowanie leków jest rzadkie, ale może prowadzić do rozwoju działań niepożądanych.

Statyny są obecnie szczególnie popularne w Ameryce i Europie. Są przepisywane pacjentom z dławicą piersiową i tym, którzy przebyli zawał mięśnia sercowego, nawet przy prawidłowym poziomie cholesterolu, nie wspominając o wysokim poziomie tego ostatniego. Jak wykazały wyniki wieloośrodkowych, wieloletnich badań, leki te znacząco zmniejszają ryzyko nawrotów zawałów serca i poprawiają przeżywalność pacjentów z chorobą niedokrwienną serca. Nie tylko zmniejszają poziom aterogennych prowadnic LI), zapobiegając tworzeniu się nowych blaszek, ale także wpływają na istniejące blaszki. Fundusze te mają jednak poważną wadę - są dość drogie. Dlatego jeśli nie masz takich możliwości, zalecamy rozpoczęcie działań profilaktycznych od zmiany diety i stylu życia. Tradycyjna medycyna zaleca stosowanie następujących środków na miażdżycę. Szałwia – 90 g świeżej szałwii, 800 ml wódki i 400 ml wody pozostawić w zamkniętym szklanym pojemniku na 40 dni na świetle. Stosować 1 łyżkę pół na pół z wodą rano, przed posiłkami.

Czosnek - do półlitrowej butelki włóż 300 g umytego i obranego czosnku i zalej alkoholem. Nalegać przez 3 tygodnie i przyjmować 20 kropli dziennie na pół szklanki mleka.

Istnieje inny przepis: obierz czosnek i posiekaj go dwukrotnie, wymieszaj 200 g powstałej masy z 200 g alkoholu. Szczelnie zamknij i odstaw na 2 dni. Stosować 20 kropli dziennie przed posiłkami, popijając mlekiem. Kurs ten należy przeprowadzać raz na 2 lata.

Cebula – sok z cebuli wymieszać z miodem w proporcji 1:1, przyjmować 1 łyżkę stołową 2 razy dziennie.

Koniczyna i wierzbówka - mieszanka koniczyny i wierzby z łodygami w równych proporcjach parzona jest jak herbata i pita przez cały dzień. Nawiasem mówiąc, to lekarstwo poprawia również sen.

Wrzos – 1 łyżkę posiekanego wrzosu zalać 500 ml wrzącej wody i gotować na małym ogniu przez 15 minut. Pozostawić pod pojemnikiem pod przykryciem na 2-3 godziny, przecedzić. Pij przez cały dzień jak herbatę, bez dawkowania.

Leczenie choroby niedokrwiennej serca zależy przede wszystkim od jej postaci klinicznej. Na przykład, chociaż w przypadku dławicy piersiowej i zawału mięśnia sercowego stosuje się pewne ogólne zasady leczenia, taktyka leczenia, wybór schematów ćwiczeń i konkretne leki mogą się radykalnie różnić. Można jednak zidentyfikować pewne ogólne obszary, które są ważne w przypadku wszystkich postaci IHD.

1. Ograniczanie aktywności fizycznej. Podczas wysiłku fizycznego wzrasta obciążenie mięśnia sercowego, a co za tym idzie, wzrasta jego zapotrzebowanie na tlen i składniki odżywcze. Jeśli dopływ krwi do mięśnia sercowego zostanie zakłócony, potrzeba ta nie zostanie zaspokojona, co w rzeczywistości prowadzi do objawów choroby wieńcowej. Dlatego najważniejszym elementem leczenia każdej postaci choroby wieńcowej jest ograniczenie aktywności fizycznej i stopniowe jej zwiększanie w trakcie rehabilitacji.

2. Dieta. W przypadku choroby wieńcowej, w celu zmniejszenia obciążenia mięśnia sercowego, w diecie ogranicza się spożycie wody i chlorku sodu (soli kuchennej). Ponadto, biorąc pod uwagę znaczenie miażdżycy w patogenezie choroby wieńcowej, wiele uwagi poświęca się ograniczaniu pokarmów przyczyniających się do postępu miażdżycy. Ważnym elementem leczenia choroby wieńcowej jest walka z otyłością jako czynnikiem ryzyka.

Należy ograniczyć lub, jeśli to możliwe, unikać następujących grup żywności.

Tłuszcze zwierzęce (smalec, masło, tłuste mięsa)

Smażone i wędzone jedzenie.

Produkty zawierające dużą ilość soli (solona kapusta, solona ryba itp.)

Ogranicz spożycie produktów wysokokalorycznych, zwłaszcza szybko wchłanianych węglowodanów. (czekolada, słodycze, ciasta, ciasta).

W celu prawidłowej masy ciała szczególnie ważne jest monitorowanie stosunku energii pochodzącej ze spożywanego pokarmu do wydatku energetycznego w wyniku czynności organizmu. Aby utrzymać trwałą utratę wagi, deficyt musi wynosić co najmniej 300 kilokalorii dziennie. Osoba niewykonująca pracy fizycznej spędza średnio 2000-2500 kilokalorii dziennie.

3. Farmakoterapia choroby niedokrwiennej serca. Istnieje wiele grup leków, które mogą być wskazane do stosowania w tej czy innej postaci choroby wieńcowej. W USA istnieje przepis na leczenie choroby wieńcowej: „A-B-C”. Polega na stosowaniu triady leków, a mianowicie leków przeciwpłytkowych, β-blokerów i leków hipocholesterolemicznych.

Ponadto w przypadku współistniejącego nadciśnienia tętniczego należy zadbać o osiągnięcie docelowego poziomu ciśnienia krwi.

Leki przeciwpłytkowe (A). Leki przeciwpłytkowe zapobiegają agregacji płytek krwi i czerwonych krwinek, zmniejszają ich zdolność do sklejania się i przylegania do śródbłonka naczyń. Leki przeciwpłytkowe ułatwiają deformację czerwonych krwinek podczas przechodzenia przez naczynia włosowate i poprawiają płynność krwi.

Aspiryna - przyjmowana raz dziennie w dawce 100 mg, w przypadku podejrzenia zawału mięśnia sercowego pojedyncza dawka może osiągnąć 500 mg.

Klopidogrel – przyjmowany raz dziennie, 1 tabletka 75 mg. Wymagane jest przyjmowanie go przez 9 miesięcy po zabiegach wewnątrznaczyniowych i CABG.

Blokery adrenergiczne (B). Blokery adrenergiczne, poprzez działanie na β-arenoceptory, zmniejszają częstość akcji serca, a w konsekwencji zużycie tlenu przez mięsień sercowy. Niezależne, randomizowane badania potwierdzają wydłużenie średniej długości życia w przypadku stosowania β-adrenolityków oraz zmniejszenie częstości występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych, w tym nawracających. Obecnie nie zaleca się stosowania leku atenolol, gdyż według randomizowanych badań nie poprawia on rokowania. β-adrenolityki są przeciwwskazane w przypadku współistniejącej patologii płuc, astmy oskrzelowej, POChP. Poniżej przedstawiamy najpopularniejsze β-blokery o udowodnionych właściwościach poprawiających rokowanie w chorobie wieńcowej.

Metoprolol (Betalok Zok, Betalok, Egilok, Metocard, Vasocardin);

Bisoprolol (Concor, Coronal, Bisogamma, Biprol);

Karwedilol (Dilatrend, Talliton, Coriol).

Statyny i fibraty (C). Leki obniżające poziom cholesterolu stosuje się w celu zmniejszenia tempa rozwoju istniejących blaszek miażdżycowych i zapobiegania powstawaniu nowych. Udowodniono pozytywny wpływ na długość życia, a leki te zmniejszają także częstotliwość i nasilenie zdarzeń sercowo-naczyniowych. Docelowy poziom cholesterolu u pacjentów z chorobą wieńcową powinien być niższy niż u osób bez choroby wieńcowej i wynosić 4,5 mmol/l. Docelowy poziom LDL u pacjentów z chorobą wieńcową wynosi 2,5 mmol/l.

Lowastatyna;

symwastatyna;

atorwastatyna;

Rozuwastatyna (jedyny lek, który znacząco zmniejsza wielkość blaszki miażdżycowej);

Fibraty. Należą do klasy leków, które zwiększają przeciwmiażdżycową frakcję HDL, a jej spadek powoduje wzrost śmiertelności z powodu choroby wieńcowej. Stosowane w leczeniu dyslipidemii IIa, IIb, III, IV, V. Różnią się od statyn tym, że głównie zmniejszają poziom trójglicerydów (VLDL) i mogą zwiększać frakcję HDL. Statyny przede wszystkim zmniejszają LDL i nie mają znaczącego wpływu na VLDL i HDL. Dlatego w celu najskuteczniejszego leczenia powikłań makronaczyniowych wymagane jest połączenie statyn i fibratów. Dzięki zastosowaniu fenofibratu śmiertelność z powodu choroby wieńcowej zmniejsza się o 25%. Spośród fibratów tylko fenofibrat można bezpiecznie łączyć z dowolną klasą statyn (FDA).

Fenofibrat

Pozostałe klasy: wielonienasycone kwasy tłuszczowe omega-3 (Omacor). W przypadku choroby niedokrwiennej serca służą do odbudowy warstwy fosfolipidowej błony kardiomiocytów. Przywracając strukturę błony kardiomiocytów, Omacor przywraca podstawowe (życiowe) funkcje komórek serca – przewodnictwo i kurczliwość, które zostały zaburzone w wyniku niedokrwienia mięśnia sercowego.

Azotany. Istnieją azotany do wstrzykiwań.

Leki z tej grupy to pochodne gliceryny, triglicerydów, diglicerydów i monoglicerydów. Mechanizm działania polega na wpływie grupy nitrowej (NO) na aktywność skurczową mięśni gładkich naczyń. Azotany działają głównie na ścianę żylną, zmniejszając obciążenie wstępne mięśnia sercowego (poprzez rozszerzenie naczyń łożyska żylnego i odkładanie się krwi). Skutkiem ubocznym azotanów jest obniżenie ciśnienia krwi i bóle głowy. Nie zaleca się stosowania azotanów, jeśli ciśnienie krwi jest niższe niż 100/60 mmHg. Sztuka. Ponadto obecnie niezawodnie wiadomo, że przyjmowanie azotanów nie poprawia rokowania u pacjentów z chorobą wieńcową, czyli nie prowadzi do zwiększenia przeżycia, a obecnie stosowane są jako lek łagodzący objawy dusznicy bolesnej. . Dożylne podanie nitrogliceryny w kroplówce może skutecznie zwalczać objawy dusznicy bolesnej, głównie na tle wysokiego ciśnienia krwi.

Azotany występują zarówno w postaci do wstrzykiwań, jak i w postaci tabletek.

Nitrogliceryna;

Monoazotan izosorbidu.

Antykoagulanty. Antykoagulanty hamują pojawianie się włókien fibrynowych, zapobiegają tworzeniu się skrzepów krwi, pomagają zatrzymać wzrost istniejących skrzepów krwi i wzmacniają działanie endogennych enzymów niszczących fibrynę na skrzepy krwi.

Heparyna (mechanizm działania wynika z jej zdolności do specyficznego wiązania się z antytrombiną III, co gwałtownie zwiększa hamujące działanie tej ostatniej na trombinę. W rezultacie krew krzepnie wolniej).

Heparynę wstrzykuje się pod skórę brzucha lub dożylnie za pomocą pompy infuzyjnej. Zawał mięśnia sercowego jest wskazaniem do heparyny w profilaktyce zakrzepów krwi; heparynę przepisuje się w dawce 12 500 jm, wstrzykiwaną pod skórę brzucha codziennie przez 5-7 dni. Na OIT heparynę podaje się pacjentowi za pomocą pompy infuzyjnej. Instrumentalnym kryterium przepisywania heparyny jest obecność depresji odcinka S-T w EKG, co wskazuje na ostry proces. Znak ten jest ważny z punktu widzenia diagnostyki różnicowej, na przykład w przypadkach, gdy pacjent ma objawy w EKG przebytych zawałów serca.

Diuretyki. Leki moczopędne mają na celu zmniejszenie obciążenia mięśnia sercowego poprzez zmniejszenie objętości krążącej krwi w wyniku przyspieszonego usuwania płynu z organizmu.

Pętle zwrotne. Lek „Furosemid” w postaci tabletek.

Diuretyki pętlowe zmniejszają wchłanianie zwrotne Na+, K+, Cl- w grubym ramieniu wstępującym pętli Henlego, zmniejszając w ten sposób reabsorpcję (reabsorpcję) wody. Mają dość wyraźny szybki efekt i są zwykle stosowane jako leki ratunkowe (w celu wymuszonej diurezy).

Najpopularniejszym lekiem z tej grupy jest furosemid (Lasix). Dostępny w postaci zastrzyków i tabletek.

Tiazyd. Diuretyki tiazydowe są lekami moczopędnymi oszczędzającymi Ca2+. Leki tiazydowe, zmniejszając wchłanianie zwrotne Na+ i Cl- w grubym odcinku ramienia wstępującego pętli Henlego i początkowej części kanalika dalszego nefronu, zmniejszają wchłanianie zwrotne moczu. Systematyczne stosowanie leków z tej grupy zmniejsza ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych przy współistniejącym nadciśnieniu tętniczym.

hipotiazyd;

Indapamid.

Inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę. Działając na enzym konwertujący angiotensynę (ACE), leki z tej grupy blokują powstawanie angiotensyny II z angiotensyny I, zapobiegając w ten sposób działaniu angiotensyny II, czyli niwelując skurcz naczyń. Zapewnia to utrzymanie docelowego poziomu ciśnienia krwi. Leki z tej grupy mają działanie nefro- i kardioprotekcyjne.

Enalapryl;

Lizynopryl;

Kaptopril.

Leki antyarytmiczne. Lek „Amiodaron” jest dostępny w postaci tabletek.

Amiodaron należy do leków antyarytmicznych III grupy i wykazuje kompleksowe działanie antyarytmiczne. Lek ten działa na kanały Na+ i K+ kardiomiocytów, a także blokuje receptory β- i β-adrenergiczne. Zatem amiodaron ma działanie przeciwdławicowe i przeciwarytmiczne. Według randomizowanych badań klinicznych lek regularnie zażywający wydłuża życie pacjentów. W przypadku przyjmowania amiodaronu w postaci tabletek efekt kliniczny obserwuje się po około 2-3 dniach. Maksymalny efekt osiąga się po 8-12 tygodniach. Wynika to z długiego okresu półtrwania leku (2-3 miesiące). W związku z tym lek ten jest stosowany w zapobieganiu arytmii i nie jest leczeniem doraźnym.

Biorąc pod uwagę te właściwości leku, zaleca się następujący schemat jego stosowania. W okresie nasycenia (pierwsze 7-15 dni) amiodaron przepisuje się w dawce dziennej 10 mg/kg masy ciała pacjenta w 2-3 dawkach. W przypadku wystąpienia utrzymującego się działania antyarytmicznego, potwierdzonego wynikami codziennego monitorowania EKG, dawkę należy stopniowo zmniejszać o 200 mg co 5 dni, aż do osiągnięcia dawki podtrzymującej wynoszącej 200 mg na dobę.

Inne grupy leków.

Etylometylohydroksypirydyna

Lek „Mexidol” w postaci tabletek. Metaboliczny cytoprotektor, przeciwutleniacz-przeciw niedotlenieniu, który ma kompleksowy wpływ na kluczowe ogniwa w patogenezie chorób sercowo-naczyniowych: przeciwmiażdżycowe, przeciw niedokrwieniu, chroniące błony. Teoretycznie bursztynian etylometylohydroksypirydyny ma znaczące korzystne działanie, jednak obecnie brak jest danych na temat jego skuteczności klinicznej w oparciu o niezależne, randomizowane badania kontrolowane placebo.

Meksyk;

Koronator;

Trimetazydyna.

4. Stosowanie antybiotyków w chorobie niedokrwiennej serca. Istnieją wyniki obserwacji klinicznych porównawczej skuteczności dwóch różnych cykli antybiotyków i placebo u pacjentów przyjętych do szpitala z powodu ostrego zawału mięśnia sercowego lub niestabilnej dławicy piersiowej. Badania wykazały skuteczność szeregu antybiotyków w leczeniu choroby wieńcowej. Skuteczność tego typu terapii nie ma uzasadnienia patogenetycznego, a technika ta nie jest objęta standardami leczenia choroby wieńcowej.

5. Endowaskularna angioplastyka wieńcowa. Rozwija się zastosowanie interwencji wewnątrznaczyniowych (przezświetlnych, przezświetlnych) (angioplastyka wieńcowa) w różnych postaciach choroby wieńcowej. Do takich interwencji zalicza się angioplastykę balonową i stentowanie pod kontrolą koronarografii. W tym przypadku instrumenty wprowadza się przez jedną z dużych tętnic (w większości przypadków wykorzystuje się tętnicę udową), a zabieg przeprowadza się pod kontrolą fluoroskopową. W wielu przypadkach takie interwencje pomagają zapobiegać rozwojowi lub postępowi zawału mięśnia sercowego i uniknąć otwartej operacji.

Tą dziedziną leczenia choroby wieńcowej zajmuje się odrębna dziedzina kardiologii – kardiologia interwencyjna.

6. Leczenie chirurgiczne.

Wykonuje się operację pomostowania aortalno-wieńcowego.

Przy określonych parametrach choroby niedokrwiennej serca istnieją wskazania do operacji bajpasów wieńcowych - operacji, podczas której poprawia się ukrwienie mięśnia sercowego poprzez połączenie naczyń wieńcowych poniżej miejsca ich uszkodzenia z naczyniami zewnętrznymi. Najbardziej znaną metodą jest pomostowanie tętnic wieńcowych (CABG), podczas którego aorta jest połączona z odcinkami tętnic wieńcowych. W tym celu często stosuje się przeszczepy autogenne (zwykle żyłę odpiszczelową wielką) jako zastawki.

Możliwe jest także zastosowanie balonowego rozszerzenia naczyń krwionośnych. Podczas tej operacji do naczyń wieńcowych wprowadza się manipulator poprzez nakłucie tętnicy (zwykle udowej lub promieniowej) i za pomocą balonu wypełnionego środkiem kontrastowym rozszerza się światło naczynia, co w zasadzie polega na , bougienage naczyń wieńcowych. Obecnie „czysta” angioplastyka balonowa bez późniejszej implantacji stentu praktycznie nie jest stosowana, ze względu na jej niską skuteczność w dłuższej perspektywie.

7. Inne terapie nielekowe

Hirudoterapia. Hirudoterapia jest metodą leczniczą polegającą na wykorzystaniu przeciwpłytkowych właściwości śliny pijawki. Metoda ta jest alternatywą i nie została przebadana klinicznie pod kątem spełnienia wymogów medycyny opartej na faktach. Obecnie jest stosowany stosunkowo rzadko w Rosji, nie jest objęty standardami opieki medycznej w chorobie wieńcowej i jest stosowany z reguły na życzenie pacjentów. Potencjalne korzystne skutki tej metody obejmują zapobieganie powstawaniu zakrzepów krwi. Warto zaznaczyć, że przy leczeniu zgodnie z uznanymi standardami zadanie to realizowane jest przy zastosowaniu profilaktyki heparynowej.

Metoda terapii falą uderzeniową. Narażenie na fale uderzeniowe o małej mocy prowadzi do rewaskularyzacji mięśnia sercowego.

Pozaustrojowe źródło skupionej fali akustycznej umożliwia zdalne oddziaływanie na serce, powodując „terapeutyczną angiogenezę” (tworzenie naczyń) w strefie niedokrwienia mięśnia sercowego. Ekspozycja na promieniowanie UVT ma podwójny efekt – krótkoterminowy i długoterminowy. Po pierwsze, naczynia rozszerzają się i poprawia się przepływ krwi. Ale najważniejsze zaczyna się później - w dotkniętym obszarze pojawiają się nowe naczynia, które zapewniają długoterminową poprawę.

Fale uderzeniowe o niskiej intensywności powodują naprężenia ścinające w ścianie naczyń. Stymuluje to uwalnianie czynników wzrostu naczyń, powodując wzrost nowych naczyń zasilających serce, poprawiając mikrokrążenie mięśnia sercowego i zmniejszając dławicę piersiową. Skutkiem takiego leczenia jest teoretycznie zmniejszenie klasy czynnościowej dławicy piersiowej, zwiększenie tolerancji wysiłku, zmniejszenie częstości napadów i konieczność stosowania leków.

Należy jednak zaznaczyć, że obecnie nie przeprowadzono odpowiednich, niezależnych, wieloośrodkowych, randomizowanych badań oceniających skuteczność tej techniki. Badania przytaczane jako dowód skuteczności tej techniki są zwykle przeprowadzane przez same firmy produkcyjne. Albo nie spełniają kryteriów medycyny opartej na faktach.

Metoda ta nie jest powszechnie stosowana w Rosji ze względu na wątpliwą skuteczność, wysoki koszt sprzętu i brak odpowiednich specjalistów. W 2008 roku metoda ta nie była objęta standardem opieki medycznej w chorobie wieńcowej, a manipulacje te dokonywane były na zasadach komercyjnych, kontraktowych lub w niektórych przypadkach w ramach dobrowolnych umów ubezpieczenia zdrowotnego.

Wykorzystanie komórek macierzystych. Korzystając z komórek macierzystych, osoby wykonujące zabieg oczekują, że wprowadzone do organizmu pacjenta pluripotencjalne komórki macierzyste różnicują się w brakujące komórki mięśnia sercowego lub przydanki naczyniowej. Należy zaznaczyć, że komórki macierzyste faktycznie mają taką zdolność, jednak obecnie poziom nowoczesnej technologii nie pozwala nam na różnicowanie komórki pluripotencjalnej w potrzebną nam tkankę. Komórka sama dokonuje wyboru ścieżki różnicowania – często nie tej potrzebnej w leczeniu IHD.

Ta metoda leczenia jest obiecująca, ale nie została jeszcze przetestowana klinicznie i nie spełnia kryteriów medycyny opartej na faktach. Osiągnięcie efektu, jakiego oczekują pacjenci po wprowadzeniu pluripotencjalnych komórek macierzystych, wymaga lat badań naukowych.

Obecnie ta metoda leczenia nie jest stosowana w medycynie oficjalnej i nie jest objęta standardem leczenia ChNS.

Terapia kwantowa choroby niedokrwiennej serca. Jest to terapia wykorzystująca promieniowanie laserowe. Skuteczność tej metody nie została udowodniona i nie przeprowadzono niezależnych badań klinicznych.