Inwazyjna presja. Inwazyjny pomiar ciśnienia krwi. Niektóre cechy profilaktyki narkotykowej

Do wyceny: Lyusov V.A., Volov N.A., Kokorin V.A. Problemy i osiągnięcia w pomiarze ciśnienia krwi // RMZh. 2003. Nr 19. s. 1093

U poziom ciśnienia krwi jest jednym z głównych wskaźników hemodynamiki centralnej i regionalnej, odzwierciedlającym dopływ krwi do ważnych narządów. Wzrost ciśnienia krwi obserwuje się już w dzieciństwie i okresie dojrzewania (u 1-14% dzieci). Następnie u jednej trzeciej tych dzieci rozwija się trwałe nadciśnienie tętnicze. Częstość występowania nadciśnienia tętniczego w Federacji Rosyjskiej wśród dorosłych sięga 40%, a w starszych kategoriach wiekowych przekracza 80% . Obecność nadciśnienia tętniczego powoduje wysokie ryzyko rozwoju choroby niedokrwiennej serca, niewydolności serca i chorób naczyń mózgowych oraz zwiększa śmiertelność ogólną i umieralność z powodu chorób układu krążenia 2-8 razy. Nadciśnienie tętnicze prowadzi do powstania niewydolności nerek, przyczynia się do uszkodzenia tętnic obwodowych, naczyń siatkówki i rozwoju patologii u kobiet w ciąży i noworodków. Jednocześnie utrzymuje się niezadowalająca świadomość społeczeństwa na temat obecności choroby, niski odsetek chorych leczonych oraz niewystarczający efekt terapii hipotensyjnej. Jednocześnie dane z licznych badań klinicznych (ELSA, EWPHE, FACET, HOT, LIFE, MRC, PROGRESS, SHEP, UKPDS itp.) przekonująco dowodzą, że osiągnięcie optymalnego poziomu ciśnienia krwi podczas leczenia i wpływ na inne czynniki ryzyka poprawia jakość życia, zmniejsza śmiertelność z powodu powikłań nadciśnienia tętniczego.

Obecnie opracowano międzynarodowe i krajowe zalecenia dotyczące profilaktyki i leczenia pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. W zależności od poziomu ciśnienia tętniczego zmieniają się sposoby badania i postępowania z takimi pacjentami, a także przebieg i wynik choroby. Stany nagłe w poradni chorób wewnętrznych (wstrząs kardiogenny, śpiączka, omdlenia, przełom nadciśnieniowy, rzucawka w ciąży), kontrola hemodynamiczna podczas znieczulenia i resuscytacji oraz badania czynnościowe wymagają dokładnej oceny ciśnienia skurczowego (SBP) i rozkurczowego (DBP) krwi . Zatem oznaczanie ciśnienia krwi musi być ściśle regulowane, co nakłada pewne wymagania zarówno na warunki jego pomiaru, jak i na same urządzenia rejestrujące.

Zgodnie z zaleceniami WHO/ITF (1999) i GFOC (2001) Podczas pomiaru ciśnienia krwi należy przestrzegać następujących warunków: pacjent powinien znajdować się w pozycji siedzącej, w pozycji wygodnej, pomiar przeprowadza się w stanie spoczynku po 5-minutowym odpoczynku. Wskazane jest unikanie picia kawy i mocnej herbaty (w ciągu godziny przed badaniem), palenia tytoniu (w ciągu 30 minut) oraz stosowania sympatykomimetyków (m.in. kropli do nosa i oczu). Mankiet należy założyć na ramię na wysokości serca, tak aby jego dolna krawędź znajdowała się 2 cm nad łokciem. Gumowa część mankietu musi stanowić co najmniej 2/3 długości przedramienia i co najmniej 3/4 obwodu ramienia. Pomiary ciśnienia krwi na każdym ramieniu należy wykonać co najmniej 3 razy w odstępie co najmniej minuty, a jako końcowe ciśnienie krwi przyjmuje się średnią z dwóch ostatnich pomiarów. Przed pomiarem powietrze w mankiecie zostaje szybko napompowane do wartości przekraczającej skurczowe ciśnienie krwi o 30 mm Hg. (poprzez zanik tętna), a szybkość dekompresji wynosi 2 mm Hg. na sekundę. Podczas badania wstępnego określa się ciśnienie na obu ramionach, a następnie dokonuje się pomiaru na ramieniu, na którym ciśnienie jest wyższe. U pacjentów w podeszłym wieku (powyżej 65. roku życia), pacjentów z cukrzycą i pacjentów otrzymujących leczenie przeciwnadciśnieniowe ciśnienie krwi należy mierzyć także w pozycji stojącej, aby wykluczyć niedociśnienie ortostatyczne.

Metody pomiaru ciśnienia krwi

Inwazyjną (bezpośrednią) metodę pomiaru ciśnienia krwi stosuje się wyłącznie w warunkach szpitalnych, podczas zabiegów chirurgicznych, gdy konieczne jest wprowadzenie do tętnicy pacjenta sondy z czujnikiem ciśnienia w celu kontroli poziomu ciśnienia. Zaletą tej metody jest to, że ciśnienie mierzone jest w sposób ciągły i wyświetlane w postaci krzywej ciśnienie/czas. Jednakże pacjenci z inwazyjnym monitorowaniem ciśnienia krwi wymagają stałego monitorowania ze względu na ryzyko ciężkiego krwawienia w przypadku odłączenia sondy, powstania krwiaka lub zakrzepicy w miejscu nakłucia lub powikłań infekcyjnych.

Bardziej rozpowszechnione w praktyce klinicznej nieinwazyjne metody określania ciśnienia krwi. W zależności od zasady ich pracy wyróżnia się metody palpacyjne, osłuchowe i oscylometryczne.

Palpacja metoda polega na stopniowym uciskaniu lub dekompresji kończyny w okolicy tętnicy i badaniu palpacyjnym jej dystalnie od miejsca zwarcia. Jedno z pierwszych urządzeń, zaproponowane w 1876 r. przez S. Bascha, umożliwiło określenie skurczowego ciśnienia krwi. W 1896 roku S. Riva-Rocci zaproponował zastosowanie do metody palpacyjnej obwodowego mankietu uciskowego i pionowego manometru rtęciowego. Jednak wąski mankiet (tylko 4-5 cm szerokości) powodował zawyżenie uzyskanych wartości ciśnienia krwi nawet o 30 mm Hg. Po 5 latach F. Recklinghausen zwiększył szerokość mankietu do 12 cm i w tej formie metoda ta istnieje do dziś. Ciśnienie w mankiecie wzrasta aż do całkowitego zatrzymania tętna, a następnie stopniowo maleje. Skurczowe ciśnienie krwi określa się na podstawie ciśnienia w mankiecie, przy którym pojawia się tętno, a rozkurczowe ciśnienie krwi na podstawie momentów, w których wypełnienie tętna zauważalnie maleje lub następuje widoczne przyspieszenie tętna (pulsus celer).

Osłuchowe metodę pomiaru ciśnienia krwi zaproponował w 1905 roku N.S. Korotkow. Typowe urządzenie do pomiaru ciśnienia krwi Korotkowa (ciśnieniomierz lub tonometr) składa się z okluzyjnego mankietu powietrznego, gruszki do napełniania powietrzem z regulowanym zaworem deflacyjnym oraz urządzenia mierzącego ciśnienie w mankiecie. Jako takie urządzenie stosuje się manometry rtęciowe, manometry ze wskazówką aneroidową lub manometry elektroniczne. Osłuchiwanie przeprowadza się za pomocą stetoskopu lub fonendoskopu membranowego, z czułą głowicą umieszczoną przy dolnej krawędzi mankietu powyżej rzutu tętnicy ramiennej, bez znacznego nacisku na skórę. SBP wyznacza się podczas dekompresji mankietu w momencie pojawienia się pierwszej fazy dźwięków Korotkowa, a DBP w momencie ich zaniku (faza piąta). Technika osłuchowa jest obecnie uznawana przez WHO za metodę referencyjną w nieinwazyjnym oznaczaniu ciśnienia krwi, pomimo nieznacznie zaniżonych wartości SBP i zawyżonych wartości DBP w porównaniu do wartości uzyskanych przy pomiarach inwazyjnych. Istotnymi zaletami metody jest większa odporność na zaburzenia rytmu serca i ruchy rąk podczas pomiaru. Metoda ta ma jednak także szereg istotnych wad związanych z dużą wrażliwością na hałas w pomieszczeniu, zakłóceniami powstającymi przy ocieraniu się mankietu o ubranie, a także koniecznością precyzyjnego umiejscowienia mikrofonu nad tętnicą. Dokładność rejestracji ciśnienia krwi jest znacznie zmniejszona przy niskim natężeniu tonu, obecności „przerwy osłuchowej” lub „niekończącego się tonu”. Trudności pojawiają się podczas nauczania pacjenta słuchania tonów i utraty słuchu u pacjentów. Na błąd pomiaru ciśnienia krwi tą metodą składa się błąd samej metody, manometru oraz dokładność określenia momentu odczytu wskaźników, wynosząca 7-14 mm Hg.

Oscylometryczny metoda określania ciśnienia krwi, zaproponowana przez E. Mareya w 1876 roku, opiera się na określeniu zmian tętna w objętości kończyny. Przez długi czas nie był powszechnie stosowany ze względu na złożoność techniczną. Dopiero w 1976 roku firma OMRON (Japonia) wynalazła pierwszy przyłóżkowy ciśnieniomierz, który działał w oparciu o zmodyfikowaną metodę oscylometryczną. Zgodnie z tą techniką ciśnienie w mankiecie okluzyjnym zmniejsza się stopniowo (o szybkości i wielkości krwawienia decyduje algorytm urządzenia) i na każdym etapie amplituda mikropulsacji ciśnienia w mankiecie, która powstaje w wyniku przenoszenia pulsacji tętniczych na to jest analizowane. Najostrzejszy wzrost amplitudy pulsacji odpowiada skurczowemu ciśnieniu krwi, maksymalne pulsacje odpowiadają średniemu ciśnieniu, a gwałtowne osłabienie pulsacji odpowiada rozkurczowemu ciśnieniu krwi. Obecnie technika oscylometryczna stosowana jest w około 80% wszystkich automatycznych i półautomatycznych urządzeń do pomiaru ciśnienia krwi. W porównaniu z metodą osłuchową metoda oscylometryczna jest bardziej odporna na hałas i ruch mankietu wzdłuż ramienia, umożliwia pomiar przez cienkie ubranie, a także w obecności wyraźnego „zapadu osłuchowego” i słabych dźwięków Korotkowa. Pozytywnym punktem jest rejestracja poziomu ciśnienia krwi w fazie ucisku, gdy nie występują miejscowe zaburzenia krążenia, które pojawiają się w okresie krwawienia z powietrza. Metoda oscylometryczna w mniejszym stopniu niż metoda osłuchowa uzależniona jest od elastyczności ściany naczyń, co zmniejsza częstość wykrywania nadciśnienia pseudoopornego u pacjentów z ciężkimi zmianami miażdżycowymi tętnic obwodowych. Technika ta okazała się bardziej niezawodna w przypadku całodobowego monitorowania ciśnienia krwi. Zastosowanie zasady oscylometrycznej umożliwia ocenę poziomu ciśnienia nie tylko na poziomie tętnic ramiennych i podkolanowych, ale także na innych tętnicach kończyn. Stało się to powodem stworzenia całej serii profesjonalnych i domowych przyrządów pomiarowych z mocowaniem na ramieniu, nadgarstku (urządzenia typu Omron serii R; M, spełniające wymagania protokołu BHS) oraz uproszczenia pomiaru ciśnienia krwi w w warunkach ambulatoryjnych, w drodze itp.

Zastosowanie metody oscylometrycznej pozwala na ograniczenie wpływu czynnika ludzkiego na proces rejestracji ciśnienia, co pozwala na zmniejszenie błędu pomiaru.

Ultradźwiękowy Metoda rejestracji ciśnienia krwi polega na zarejestrowaniu pojawienia się minimalnego przepływu krwi w tętnicy po tym, jak ciśnienie wytworzone przez mankiet spadnie poniżej ciśnienia krwi w miejscu ucisku naczynia. Za pomocą ultradźwięków Dopplera określa się jedynie skurczowy poziom regionalnego ciśnienia krwi.

Rodzaje urządzeń mierzących ciśnienie krwi

Obecnie manometry muszą być zgodne z protokołami AAMI/ANSI i/lub BHS, które wymagają porównania danych ciśnieniomierza rtęciowego przez dwóch badaczy z badanym miernikiem. Zgodnie z protokołem Amerykańskiego Stowarzyszenia Wdrażania Wyrobów Medycznych średnia różnica wartości bezwzględnych ciśnienia krwi zarejestrowanych przez ekspertów i badane urządzenie nie powinna przekraczać 5 mm Hg. Protokół Brytyjskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego ocenia odsetek zgodności i różnic w ciśnieniu krwi mierzonym przez urządzenie i przez ekspertów oraz dopuszcza stosowanie urządzeń o klasach dokładności A, B lub C. Rodzaje urządzeń pomiarowych oraz ich główne zalety i wady to: przedstawiono w tabelach 1 i 2.

Istnieją ręczne, półautomatyczne i automatyczne typy urządzeń mierzących ciśnienie krwi. W urządzenia półautomatyczne Mankiet napełnia się poprzez pompowanie powietrza za pomocą gumowej gruszki, a prędkość wypuszczania powietrza z mankietu jest regulowana automatycznie. Urządzenia półautomatyczne są kompaktowe, niedrogie i mają długą żywotność baterii.

Urządzenia automatyczne charakteryzuje się obecnością wbudowanego kompresora, który zapewnia automatyczne napełnianie mankietu; elektroniczny zawór spustowy powietrza, który pozwala na utrzymanie tempa wypuszczania powietrza z mankietu podczas pomiaru oraz wypuszczenie powietrza z mankietu po zakończeniu pomiaru. Wyróżniają się dużą niezawodnością i dokładnością odczytów. Wyposażone są w akumulatory, na życzenie pacjenta można dokupić także zasilacz sieciowy.

Korporacja Omron, profesjonalnie zajmująca się rozwojem i wdrażaniem urządzeń oscylometrycznych, posiada w swoim asortymencie automatyczne ciśnieniomierze z funkcją Intellisense, a także modele urządzeń mierzących ciśnienie w fazie sprężania, co stanowi najnowsze, ekskluzywne rozwinięcie firmy Korporacja. Intellisense to zaawansowana technologia firmy Omron, która zapewnia użytkownikowi następujące korzyści:

• określenie stopnia ucisku z uwzględnieniem ciśnienia skurczowego każdego pacjenta, co zwiększa komfort pomiaru, a także skraca czas pomiaru, zapobiegając długotrwałemu nadciśnieniu na leżące pod nim tkanki;
• częstość krwawienia powietrznego zmienia się automatycznie, analizowana jest częstość akcji serca, co zmniejsza prawdopodobieństwo błędów przy pomiarze ciśnienia krwi u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami rytmu serca (częste skurcze dodatkowe, tachyarytmie). Od niedawna możliwe jest również zmniejszenie błędu pomiaru ciśnienia krwi w przypadku zaburzeń rytmu serca poprzez zastosowanie ulepszonych metod analizy oscylogramów;
• urządzenia posiadające tę funkcję umożliwiają stosowanie 3 rodzajów mankietów (dziecięcy, standardowy, dla dorosłych), automatycznie ustalając prędkość krwawienia w zależności od podłączonego mankietu;
• Dzięki funkcji Intellisense zmniejsza się zużycie energii, co zwiększa żywotność baterii.

Wieloletnie badania kliniczne firmy Omron przyczyniły się do stworzenia unikalnego algorytmu pomiaru ciśnienia krwi. Algorytm ten pozwala mierzyć ciśnienie krwi z równą dokładnością zarówno u osób młodych, jak i starszych, a także u osób cierpiących na choroby układu sercowo-naczyniowego.

Przyrządy firmy Omron przechodzą ocenę kliniczną zgodnie ze ścisłymi wymaganiami zawodowymi protokołów AAMI i BHS w celu potwierdzenia dokładności pomiaru i działania algorytmu. Badania kliniczne prowadzone są w renomowanych klinikach w Europie, USA i Japonii. Światowa Liga Nadciśnienia Tętniczego (WHL) zaleca regularne mierzenie ciśnienia krwi za pomocą urządzeń sprawdzonych klinicznie.

Zaletami urządzeń automatycznych jest wysoka dokładność, łatwość obsługi, niezawodność, maksymalny komfort i szybkość pomiaru ciśnienia krwi. W przeciwieństwie do modeli półautomatycznych i mechanicznych, brak wysiłku fizycznego podczas pompowania powietrza gruszką pozwala zwiększyć dokładność uzyskiwanych wartości. Możliwość rejestracji dokładnej daty i godziny pomiaru ciśnienia krwi, tętna, wskazania błędów popełnionych podczas pomiaru, a także możliwość połączenia metody pomiaru oscylometrycznego z osłuchiwaniem (Omron 907) stała się praktycznie cenna. Przechowywanie w pamięci urządzenia od 14 do 350 pomiarów, możliwość wydruku lub przeniesienia uzyskanych danych do komputera doprowadziła do powstania metody codziennego monitorowania ciśnienia krwi, pojawienia się ciśnieniomierzy domowych, które znalazły swoje zastosowanie w rozwijającym się kierunku nauk medycznych – telemedycyny.

Wady urządzeń automatycznych obejmują stosunkowo wysoki koszt urządzenia i konieczność wymiany baterii.

Całodobowy monitoring ciśnienia krwi

Pojedynczy pomiar ciśnienia krwi za pomocą sfigmomanometru, najczęściej stosowanego w codziennej praktyce klinicznej, nie zawsze dokładnie odzwierciedla wartość ciśnienia krwi i nie daje wyobrażenia o jego dobowej dynamice, co komplikuje zarówno diagnostykę nadciśnienia tętniczego, jak i ocena skuteczności wybranej terapii. W tym zakresie celowe wydaje się stosowanie wielokrotnych automatycznych pomiarów (monitoringu) ciśnienia krwi w ciągu dnia, co pozwala na uzyskanie informacji o poziomie i wahaniach ciśnienia krwi, identyfikację pacjentów z nadciśnieniem nocnym i nieprawidłową zmiennością ciśnienia krwi oraz ocenę adekwatności obniżenia ciśnienia krwi podczas przyjmowania leków przeciwnadciśnieniowych.

Wyjaśnienie rozpoznania nadciśnienia tętniczego u pacjentów z nietypowymi wahaniami ciśnienia krwi podczas jednej lub więcej wizyt;

Objawy sugerujące obecność epizodów niedociśnienia;

Identyfikacja reakcji „białego fartucha” u pacjentów z wysokim ryzykiem chorób układu krążenia;

Podejrzenie objawowego nadciśnienia tętniczego;

Monitorowanie skuteczności terapii hipotensyjnej;

Nadciśnienie tętnicze oporne na leczenie według tradycyjnych pomiarów ciśnienia krwi.

Po raz pierwszy inwazyjne (bezpośrednie) całodobowe monitorowanie ciśnienia krwi zastosowali w połowie lat 60. XX wieku D. Shaw i wsp. Technika ta nie znalazła jednak szerokiego zastosowania w praktyce klinicznej ze względu na brak możliwości jej stosowania w warunkach ambulatoryjnych, ryzyko powikłań oraz złożoność techniczną. Na początku lat 70. pojawiły się urządzenia do nieinwazyjnego, całodobowego monitorowania ciśnienia krwi. Ich praca opiera się na osłuchowych lub oscylograficznych metodach pomiaru ciśnienia krwi. Obie metody pomiaru ciśnienia krwi obarczone są dużym błędem w przypadku występowania zaburzeń rytmu serca (głównie migotania przedsionków), dlatego najbardziej obiecujące wydaje się zastosowanie systemów monitorowania ciśnienia krwi łączących w sobie metodę oscylometryczną i osłuchową.

Analizując dobowy profil ciśnienia krwi uzyskany z monitoringu, wykorzystuje się cztery główne grupy wskaźników.

DO przeciętny Należą do nich średnie wartości skurczowego i rozkurczowego ciśnienia krwi w ciągu doby, a także osobno dla pory dnia i nocy.

Aby określić ilościowo wielkość „obciążenia ciśnieniem”, używamy wskaźniki indeksu czasu (procent pomiarów z podwyższonym poziomem ciśnienia krwi) i indeks obszaru (obszar figury ograniczony krzywą podwyższonego i linią normalnego ciśnienia krwi).

Wskaźniki dobowego rytmu ciśnienia krwi ocenia się na podstawie stopnia nocnego spadku ciśnienia krwi lub wskaźnika dobowego.

Krótkoterminowa zmienność ciśnienia tętniczego krwi wyznaczana na podstawie wartości odchylenia standardowego od wartości średniej, obliczanej automatycznie.

Dodatkowo można ocenić takie wskaźniki całodobowego monitorowania, jak poranna dynamika ciśnienia krwi i wskaźnik czasu hipotonii.

Obecnie rynek jest nasycony różnymi modyfikacjami tonometrów firm krajowych i importowanych, co utrudnia wybór zarówno pacjentowi, jak i pracownikowi medycznemu. Doświadczenie zdobyte najpierw przez naszych pracowników, a następnie przez pacjentów, w użytkowaniu półautomatycznych i automatycznych ciśnieniomierzy firmy Omron, pozwala nam rekomendować tonometry tej firmy do stosowania w praktyce klinicznej i samodzielnej kontroli poziomu ciśnienia krwi.

Do samokontroli najlepiej stosować następujące urządzenia: z mankietem naramiennym Omron M4-I, mankietem uniwersalnym (22-42 cm) - Omron 773; z możliwością podłączenia do komputera - Omron-705-IT; z mankietem na nadgarstek - Omron R5-I, Omron-637-IT.

Podsumowując, należy zauważyć, że wymagania dotyczące każdego sprzętu pomiarowego są ogólnie uniwersalne. Są to dokładność pomiaru, powtarzalność, prostota i łatwość konserwacji, wygodna forma rejestracji uzyskanych danych, optymalny stosunek ceny do jakości oraz bezpieczeństwo środowiskowe. Jeśli chodzi o urządzenia mierzące ciśnienie krwi, w przyszłości planuje się rezygnację ze stosowania tonometrów rtęciowych, zwiększenie odsetka stosowania urządzeń automatycznych działających na zasadzie „naciśnięcia jednego przycisku” i oczywiście opracowanie nowych metod monitorowanie ciśnienia krwi.

1. Almazov V.A., Shlyakhto E.V. Kardiologia dla lekarza pierwszego kontaktu // St. Petersburg; wersja 1; 127

2. Aronow D.M., Lupanov V.V. „Badania funkcjonalne w kardiologii” // M.; 2002; 296

5. Brittov A.N. Nadciśnienie tętnicze. Przewodnik po kardiologii pod redakcją G.I. Storozhakova, A.A. Gorbaczenko, Yu.M. Pozdnyakova // M.; tom 2, 286-346

6. Glezer G.A., Glezer M.G. Nadciśnienie tętnicze // M.; 1996; 216

7. Gogin E.E. Nadciśnienie // M., 1997; 400

8. Kabalava Zh.D., Kotovskaya Yu.V. Monitorowanie ciśnienia krwi: aspekty metodologiczne lub znaczenie kliniczne // M.; 1999; 234

9. Marini J.J., Wheeler A.P. Medycyna stanów krytycznych // M.; Medycyna; 2002; 992

10. Moiseev V.S., Sumarokov A.V. Choroby serca. Poradnik dla lekarzy // M.; 2001; 463

11. Oganov R.G. Kardiologia zapobiegawcza: od hipotez do praktyki // Kardiologia; 1999; 39 ust. 2; 4-9

12. Oganov R.G. Epidemiologia nadciśnienia tętniczego w Rosji i możliwości zapobiegania // Archiwum Ter., 1997; tom 97, nr 8; 66-69

W 1876 roku E. Marey zaproponował jedną z pierwszych metod nieinwazyjnego oznaczania ciśnienia krwi u człowieka, którą nazwano oscylometryczną. Ze względu na złożoność wdrożenia i niejednoznaczną interpretację wyników, przez długi czas nie doczekał się opracowania. Metody palpacyjne rozwinęły się i rozpowszechniły po pojawieniu się w 1896 roku modelu urządzenia S. Riva-Rocci, zawierającego mankiet okluzyjny na kończyny. Odkrycie przez N. S. Korotkowa w 1905 roku wzorców zjawisk dźwiękowych podczas dekompresji tętnicy ramiennej stworzyło podstawę nowej metody osłuchowej, która stała się głównym sposobem kontrolowania ciśnienia krwi i nie zmieniła się zasadniczo przez 90 lat istnienia. Pierwsi badacze badający dynamikę ciśnienia krwi podczas jego powtarzanych pomiarów zauważyli niestabilność tej wartości. W 1898 r. L. Hill opublikował pierwszy raport na temat zmian ciśnienia krwi podczas snu i pracy. Dynamiczne pomiary BP stają się coraz powszechniejsze w praktyce badań naukowych, jednak nie znalazły szerokiego zastosowania ze względu na pracochłonność badania i problemy związane z nocnymi pomiarami BP.

Postęp technologiczny w dziedzinie elektroniki doprowadził na początku lat 60-tych do powstania stosunkowo niewielkich rozmiarów systemów monitorowania EKG metodą Holtera, a wkrótce także półautomatycznego ciśnieniomierza Remler M2000. W celu pomiaru ciśnienia krwi pacjent za pomocą sygnału czasowego wpompowywał powietrze do mankietu za pomocą gruszki, a urządzenie zapewniało wypuszczenie powietrza i rejestrację na taśmie magnetycznej przenośnego rejestratora krzywej ciśnienia w mankiecie oraz sygnału z mikrofon umieszczony pod nim. Główną wadą urządzenia był ręczny tryb wtrysku powietrza, który nie pozwalał na uzyskanie nocnych wartości ciśnienia krwi. Tak naprawdę był to jedynie prototyp całodobowych monitorów ciśnienia.

W tych samych latach inwazyjne, całodobowe monitorowanie ciśnienia krwi stało się również częścią praktyki pracy klinicznej i fizjologicznej. Metodę tę nazwano „Oxford”. Polega na ciągłym rejestrowaniu ciśnienia krwi przez cewnik wprowadzony do tętnicy ramiennej. Miniaturowy infuzor umożliwia przepłukiwanie cewnika heparynizowanym roztworem soli fizjologicznej. Sygnał czujnika ciśnienia jest w sposób ciągły rejestrowany na taśmie magnetycznej. Technika ta stanowi najdokładniejszy sposób pomiaru ciśnienia krwi w warunkach ambulatoryjnych. Biorąc jednak pod uwagę potencjalne ryzyko powikłań (infekcja, krwawienie, uszkodzenie nerwu pośrodkowego itp.), a także obecność u pacjenta czynnika stresowego z odpowiadającą mu składową presyjną, metoda ta nie jest powszechnie stosowana w leczeniu praktyka naukowa i kliniczna.

Urządzenia nieinwazyjne z wbudowanymi mikrokompresorami (rzadziej nabojami gazowymi) i w pełni zautomatyzowanym procesem pomiarowym pojawiły się pod koniec lat 60-tych. Prawie wszyscy odtworzyli algorytm pomiaru ciśnienia krwi metodą Korotkowa.

W 1976 roku firma Criticon stworzyła i wprowadziła na rynek pierwszy przyłóżkowy automatyczny ciśnieniomierz, w którym z powodzeniem zastosowano zmodyfikowaną metodę oscylometryczną Mareya (Dinamap 825). Podczas pomiaru ciśnienia krwi tą metodą ciśnienie w mankiecie okluzyjnym jest redukowane stopniowo (w krokach co 6 – 8 mm Hg lub liniowo) i analizowana jest amplituda mikropulsacji ciśnienia w mankiecie powstających w wyniku przenoszenia do niego pulsacji tętniczych. Zależność amplitudy pulsacji od poziomu ciśnienia w mankiecie ma charakterystyczny kształt dzwonu. Jego analiza pozwala określić wartości ciśnienia skurczowego, średniego i rozkurczowego. Za pierwsze zwykle przyjmuje się ciśnienie w mankiecie, przy którym następuje najostrzejszy (najszybszy) wzrost amplitudy pulsacji, drugi odpowiada maksymalnym pulsacjom, a trzeci - gwałtownemu osłabieniu pulsacji.

Jednak dokładne algorytmy działania urządzeń z reguły nie są ujawniane przez producentów. Niektóre urządzenia wykorzystują algorytmy oparte na analizie pierwszej pochodnej pulsacji, czyli wariantach tachooscylometrii.

Urządzenie Dinamap zostało pomyślnie zweryfikowane w porównaniu z danymi z cewnikowania i stało się prototypem nowego typu ciśnieniomierza – oscylometrycznego. Od lat 80-tych metoda ta znalazła również zastosowanie w przenośnych całodobowych ciśnieniomierzach.

Obecnie urządzenia oparte na metodzie oscylometrycznej stanowią około 80% wszystkich ciśnieniomierzy automatycznych i półautomatycznych. Wśród monitorów całodobowych do noszenia odsetek ten spada do 30%, przy czym metody osłuchowe reprezentowane są w 38% monitorów, a metody łączone w 24% urządzeń (K. Ng, 1994).

Zalety i wady metod

Każda metoda ma swoje zalety i wady.

Metoda osłuchowa (wg N. S. Korotkowa)

Zalety

a) Obecnie jest uznawany za oficjalny standard nieinwazyjnego pomiaru ciśnienia krwi do celów diagnostycznych i weryfikacji automatycznych ciśnieniomierzy.

b) Ma zwiększoną (w stosunku do oscylometrycznej) odporność na ruchy ręki. Zwłaszcza przy „powiązaniu” analizy zjawisk dźwiękowych z załamkiem R EKG, przy użyciu dwóch lub więcej mikrofonów i zastosowaniu złożonych algorytmów spektralnych do rozpoznawania użytecznego sygnału. Na przykład urządzenie Accutracker 2 z powodzeniem wykonało około 93% pomiarów ciśnienia krwi w warunkach testowych na ergometrze rowerowym.

Wady.

Wrażliwy na hałas w pomieszczeniu, dokładność umiejscowienia mikrofonu względem tętnicy, obrót mankietu z mikrofonami na ramieniu podczas długotrwałego monitorowania, wymaga bezpośredniego kontaktu mankietu lub mikrofonu ze skórą pacjenta.

Oscylometryczna metoda pomiaru ciśnienia krwi

Zalety.

a) Stosunkowo odporny na obciążenia hałasem, co pozwala na zastosowanie go w sytuacjach o dużym natężeniu hałasu (aż do kokpitu helikoptera).

b) Umożliwia określenie ciśnienia krwi w przypadkach, które stanowią problem dla metody osłuchowej - z wyraźnym „niepowodzeniem osłuchowym”, „niekończącym się tonem”, słabymi tonami Korotkowa.

c) Wartości ciśnienia są praktycznie niezależne od obrotu mankietu na ramieniu i w niewielkim stopniu zależą od jego ruchów wzdłuż ramienia (aż mankiet dotrze do łokcia).

d) Umożliwia pomiar ciśnienia krwi bez utraty dokładności przez cienkie ubranie.

Wady.

Stosunkowo niski opór przy ruchach dłoni. Zatem urządzenie SL90202 nie zapewniało pomiarów ciśnienia krwi podczas testu HEM w 82% pomiarów.

Obie metody są nieskuteczne w przypadku ciężkich zaburzeń rytmu serca. W tej sytuacji lekarzowi niezwykle trudno jest określić ciśnienie krwi, ponieważ sam algorytm wdrożenia techniki, akceptowalny w przypadku nieregularnych uderzeń serca, jest problematyczny.

Nowe metody

W ostatnich latach coraz większą uwagę zwracają nowe, nieinwazyjne metody określania ciśnienia krwi.

W 1969 roku czeski badacz J.Penaz otrzymał patent na metodę, która w literaturze anglojęzycznej jest zwykle określana jako „volume-clump”. W literaturze krajowej tę i podobne metody nazywane są kompensacyjnymi (rzadziej metodami nieobciążonych tętnic). Polega na ciągłej ocenie objętości naczyń krwionośnych palca za pomocą fotopletyzmografii i zastosowaniu elektropneumatycznego układu śledzącego w celu wytworzenia w mankiecie otaczającym palec ciśnienia, które przeciwdziała rozciąganiu naczyń tętniczych przechodzących pod mankietem . Jeżeli spełniony jest ten ostatni warunek i średnica tętnic palców jest stała, utrzymuje się w nich stałe ciśnienie rozciągające bliskie zeru, a ciśnienie w mankiecie „powtarza” ciśnienie krwi w tętnicach palca. Tym samym urządzenie daje wyjątkową możliwość długotrwałej rejestracji całej krzywej ciśnienia krwi w sposób nieinwazyjny, co dotychczas było możliwe jedynie przy zastosowaniu inwazyjnej metody oksfordzkiej. Urządzenie stacjonarne realizujące tę metodę znane jest jako Finapres, a niedawno stworzone urządzenie do noszenia nosi nazwę Portapres (I i II). Ta ostatnia polega na założeniu mankietów na dwa palce i naprzemiennym ich używaniu, aby wyeliminować nieprzyjemne odczucia u pacjenta podczas całodobowego pomiaru ciśnienia krwi. Urządzenie posiada system korekcji ciśnienia krwi polegający na korekcji hydrostatycznej, która następuje w przypadku odmiennego ułożenia palców w stosunku do poziomu serca. Niestety metoda ta nie jest pozbawiona zasadniczych wad. Zmierzona wartość rozkurczowego ciśnienia krwi jest niższa niż w tętnicy ramiennej, a korekta zależy od stanu naczynioskurczowego tętnic palca. Skurczowe ciśnienie krwi jest zwykle wyższe niż ciśnienie w tętnicy ramiennej u młodszych osób, ale niższe u osób starszych. Korekta zależy również od napięcia tętnic. Waga urządzenia wraz z bateriami wynosi ponad 2 kg i jest znacznie droższa od tradycyjnych ciśnieniomierzy.

Metoda tonometryczna, opisana po raz pierwszy przez Pressmana i Newgarda w 1963 roku, polega na częściowym ucisku tętnic powierzchownych kończyny (na przykład w nadgarstku) i zarejestrowaniu za pomocą tensometrów ciśnienia bocznego przekazywanego do nich przez ścianę naczynia. Obecnie testowana jest komercyjnie produkowana przyłóżkowa wersja urządzenia Colin Pilot 9200. Zainteresowanie tą metodą wiąże się przede wszystkim z oczekiwanym połączeniem – ciągła rejestracja ciśnienia krwi – niski poziom oddziaływań dotykowych – rozsądna cena.

Ważnym rodzajem monitorowania zdrowia człowieka jest pomiar ciśnienia krwi. Zabieg ten wykonywany jest metodą inwazyjną w warunkach szpitalnych pod ścisłym nadzorem wykwalifikowanego personelu medycznego, gdy istnieje pilna potrzeba przeprowadzenia właśnie tego typu badań diagnostycznych. Pomiar ciśnienia krwi można przeprowadzić także w domu, samodzielnie, stosując metodę osłuchową (przy użyciu stetoskopu), palpacyjną (badanie palcami) lub oscylometryczną (tonometr).

Wskazania

Stan ciśnienia krwi określają 3 wskaźniki, które pokazano w tabeli:

Tonometr pozwala na regularne monitorowanie parametrów ciśnienia krwi i monitorowanie jego dynamiki. Jeśli chcesz stale monitorować wydajność pacjenta, stosuje się metodę inwazyjną, która pomaga:

Wpisz swoje ciśnienie

Przesuń suwaki

• stale monitoruj stan pacjenta z niestabilną hemodynamiką;
• non-stop monitoruj zmiany w funkcjonowaniu serca i naczyń krwionośnych;
• Stale analizuj skuteczność terapii.

Wskazania do inwazyjnego badania ciśnienia krwi:

• sztuczne niedociśnienie, zamierzone niedociśnienie;
• kardiochirurgia;
• wlew środków wazoaktywnych;
• okres reanimacji;
• choroby, w których konieczne jest uzyskanie stałych i dokładnych parametrów ciśnienia krwi w celu produktywnej regulacji hemodynamiki;
• znaczne prawdopodobieństwo wystąpienia silnych skoków parametrów skurczowych, rozkurczowych i tętna podczas operacji;
• intensywna sztuczna wentylacja;
• potrzeba częstej diagnostyki stanu kwasowo-zasadowego i składu gazowego krwi w tętnicach;
• niestabilne ciśnienie krwi;

Bezpośredni pomiar ciśnienia krwi odbywa się poprzez cewnik wprowadzony do światła tętnicy.

Stałe monitorowanie ciśnienia krwi pomoże szybko wykryć śmiertelne patologie nerek, serca i naczyń krwionośnych. Pomiary inwazyjne mają szczególne znaczenie u pacjentów z nadciśnieniem i niedociśnieniem, u których ryzyko jest zwiększone. Wcześnie zdiagnozowana choroba może ograniczyć potencjalne negatywne skutki, a w sytuacjach krytycznych uratować życie pacjenta.

Bardzo wysokie ciśnienie krwi może powodować:

• niewydolność serca i nerek;
• zawał mięśnia sercowego;
• udar mózgu;
• choroba niedokrwienna.

Zbyt niskie parametry skurczowe i rozkurczowe znacząco zwiększają ryzyko:

• udar mózgu;
• zmiany patologiczne w krążeniu obwodowym;
• zatrzymanie akcji serca;
• wstrząs kardiogenny.

Jak leci?

Inwazyjna metoda pomiaru ciśnienia krwi charakteryzuje się dużą dokładnością. Aby wykonać procedurę, przeprowadza się szereg manipulacji:

1. Wszystkie narzędzia i urządzenia są sterylizowane.
2. Cewnik lub specjalną igłę - kaniulę, do której za pomocą rurki przymocowany jest manometr, wprowadza się do serca lub do światła jednej z tętnic.
3. Poprzez mikroinfuzor do igły dostarczana jest substancja zapobiegająca krzepnięciu krwi – heparynizowany roztwór soli fizjologicznej.
4. Manometr w sposób ciągły rejestruje wszystkie parametry na taśmie magnetycznej.

Instalacja do pomiaru ciśnienia krwi metodą inwazyjną składa się z następujących elementów:

• transduktor;
• oscyloskop;
• kaniula (lub cewnik);
• system hydrauliczny;
• monitor;
• krany;
• interfejs płynowo-mechaniczny;
• urządzenie nagrywające;
• rurka łącząca.

Gdzie mam zmierzyć?

Ciśnienie krwi można badać inwazyjnie, wykorzystując różne tętnice:

• Promień. Stosowany jest najczęściej ze względu na powierzchowne położenie i zabezpieczenia.
• Udowy. Druga pod względem popularności tętnica do cewnikowania ze względu na dostępność, pomimo dużego prawdopodobieństwa wystąpienia miażdżycy i tętniaka rzekomego.
• Pachowy. Przeprowadzenie zabiegu z jego pomocą charakteryzuje się dużym ryzykiem uszkodzenia nerwów przez kaniulę ze względu na bliskie położenie splotów pachowych.
• Łokieć. Biegnie głęboko i jest kręta.
• Tylna część stopy piszczelowej i grzbietowej. Monitorowanie za jego pośrednictwem charakteryzuje się znacznym zniekształceniem przebiegu tętna ze względu na odległość od drzewa tętniczego.
• Ramię. Cewnikowanie tętnicy charakteryzuje się niewielką zmianą konfiguracji fal, istnieje możliwość załamania cewnika.

Przed ustaleniem, przez którą tętnicę zostanie przeprowadzona diagnoza, lekarz bierze pod uwagę różne parametry. Główne:

• Próbę Allena wykonuje się przed wejściem do tętnicy promieniowej;
• określa się stosunek średnic kaniuli i tętnicy;
• sprawdza się niezbędny boczny przepływ krwi w kończynie, na której przeprowadzana jest diagnoza;
• brana jest pod uwagę dostępność tętnicy;
• określa się odległość od miejsc swobodnej penetracji tajemnic.