A. Bogdanov, FRCA

Az illékony érzéstelenítők az érzéstelenítéshez használt vegyi anyagok csoportja. Jelenleg ez a gyógyszercsoport - és ennek megfelelően az illékony érzéstelenítőkkel történő érzéstelenítés - vezető helyet foglal el a modern aneszteziológiai gyakorlatban. Ennek több oka is van. Mindenekelőtt az érzéstelenítés könnyű szabályozhatósága: mélysége az aneszteziológus kérésére a klinikai helyzettől függően változhat; az érzéstelenítő adagolásának leállítása után a beteg meglehetősen rövid idő múlva felébred. Klinikai szempontból ezek a tulajdonságok biztosítják a biztonságos és könnyen ellenőrizhető érzéstelenítés feltételeit. Másrészt az illékony érzéstelenítőknek vannak olyan jellemzői, amelyek megnehezítik használatukat. Ez magában foglalja a meglehetősen összetett érzéstelenítő-ellátó és adagolórendszerek alkalmazásának szükségességét. Nem utolsósorban fontos az illékony érzéstelenítők toxicitásának problémája, valamint a környezetszennyezés.

Ha azonban végső soron az előnyöket és hátrányokat mérlegeljük, az illékony érzéstelenítők klinikai előnyei meghaladják a viszonylag csekély hátrányaikat. Ezenkívül ez a gyógyszercsoport a leginkább tanulmányozott az összes érzéstelenítő gyógyszer közül.

A modern érzéstelenítő gyakorlatban használt illékony érzéstelenítők köre jelentősen megváltozott az elmúlt 5-10 évben. Számos gyógyszer jelenleg csak történelmi jelentőségű - éter, kloroform, metoxiflurán, ciklopropán. Ennek megfelelően a beszélgetés a modernebb érzéstelenítőkre fog összpontosítani - izoflurán, enflurán stb. Ezek a gyógyszerek jelenleg az érzéstelenítő „fegyverek” alapját képezik, de részletesen kitérünk a fluorotánra is, amely bár nem annyira új, de nagyon fontos viszonyítási és összehasonlítási pontként szolgál más érzéstelenítők számára. Az elmúlt években új, szokatlan tulajdonságokkal rendelkező érzéstelenítők jelentek meg a piacon - dezflurán és szevoflurán.

Az arzenálnak ez a szélessége az ideális gyógyszer hiányát jelzi, bár az utolsó két érzéstelenítő áll a legközelebb hozzá.

E gyógyszerek megfelelő megértéséhez és ennek megfelelően kompetens használatához nem elegendő a farmakológiájuk és a klinikai felhasználás jellemzőinek ismerete. Ebben a témában szinte a fő helyet az alkalmazott fiziológia, a farmakológia és a farmakodinamika kérdései foglalják el. Ezért a téma bemutatása során ezek a kérdések kiemelt figyelmet kapnak.

Az illékony érzéstelenítők érzéstelenítő hatásának mérése: Mint már említettük, a farmakológiai kampányok az illékony érzéstelenítők meglehetősen széles választékát kínálják. Pontos adagolásuk szükségessége egy olyan rendszer szükségességéhez vezetett, amely az anesztetikumokat összehasonlítja egymással a klinikán és a kutatási gyakorlatban. Így született meg a MAC, vagyis a minimális alveoláris koncentráció fogalma, amelyet a sebészi ingerre (bőrmetszésre) adott válaszként a betegek 50%-ában a motoros válasz megelőzésére definiálnak.

A MAC érték meghatározása számos fontos jellemzőt ad az orvosnak. Először is, az egyensúlyi állapot után meghatározott alveoláris koncentráció tükrözi a gyógyszer koncentrációját a szövetekben. A MAC-érték meglehetősen állandó a különböző állatcsoportokban, ami lehetővé teszi új gyógyszerek alkalmazását, fizikai-kémiai tulajdonságaik alapján megfelelő biztonsággal adagolva. A MAC érték használatával a különböző érzéstelenítők összehasonlíthatók az érzéstelenítő hatás szempontjából.

A digitális MAC érték szorosan korrelál az érzéstelenítő lipidekben való oldhatóságával - minél nagyobb a lipidoldékonyság, annál alacsonyabb a MAC érték, és ennek megfelelően az érzéstelenítő ereje.

Bár a MAC-érték stabil egy adott fajnál, ez az érték az életkortól és számos egyéb körülménytől függően változik. Ezek tartalmazzák:

1. Az opiát premedikáció hatására a MAC csökken.
2. A MAC csökken, ha dinitrogén-oxidot használnak.
3. A MAC bizonyos kóros állapotokban megváltozik, például thyreotoxicosis esetén növekszik és myxedema esetén csökken.
4. A szimpatikus idegrendszer stimulációja, például a hypercapnia során, a MAC növekedésével jár együtt. Ezért a MAC érték meghatározásához a beteg stabil egyensúlyi állapota szükséges.
5. A MAC az életkor előrehaladtával csökken. Maximális értéke újszülötteknél figyelhető meg, az öregedéssel fokozatosan csökken. Például a fluorotán esetében ezek az értékek 1,1% újszülöttnél, 0,95% egy éves gyermeknél, és 80 éves korig fokozatosan 0,65% -ra csökkennek.
6. A neurotranszmitterek felszabadulását megváltoztató gyógyszerek befolyásolják a MAC-t. A MAC-érték növekszik efedrin és amfetaminok használatával, és csökken rezerpin, metildopa és klonidin jelenlétében.
7. A MAC a légköri nyomás változásával változik, mivel az érzéstelenítő hatás közvetlenül összefügg a parciális nyomással. Például az enflurán esetében a MAC atmoszférikus nyomáson 1,68%, 2 atmoszféra nyomáson pedig 0,84%.

1. táblázat: Az illékony érzéstelenítők fizikai-kémiai tulajdonságai.

	Sevofluran	izoflurán	Enflurán	Ftorotan	Dezflurán
(dalton)
Forráspont (C°)
Gőznyomás (kPa)
Vér/gáz eloszlási együttható
Olaj-gáz
Stabilizátor

Az illékony érzéstelenítők hatásmechanizmusa nem teljesen tisztázott, ahogy az érzéstelenítés kezdetének mechanizmusa sem. Az illékony érzéstelenítők az idegrendszer számos részében megszakítják az impulzusok vezetését. Az axonok vagy szinapszisok szintjén fokozhatják vagy elnyomhatják a vezetést. Az illékony érzéstelenítők pre- és posztszinaptikus hatásait egyaránt észlelték, ami tovább zavarja a képet. Az általános konszenzus, bár az általános mechanizmusok még nem tisztázottak, az, hogy az illékony érzéstelenítők alkalmazásának végpontja a sejtmembrán. Az érzéstelenítők közvetlen kölcsönhatása a membránnal meglehetősen valószínű, bár nem zárható ki egy másodlagos jelzőrendszer részvétele ebben a folyamatban. A MAC és az illékony anesztetikumok lipidoldhatósága közötti egyértelmű korreláció arra utal, hogy a hatás helye a membrán lipofil régióiban van. Az érzéstelenítők a membránlipidekhez és fehérjékhez kötődnek, megzavarva azok szerkezeti kapcsolatát. Jelenleg azonban nem világos, hogy a komponensek közül melyik a legfontosabb, és hogyan vezetnek a membránszerkezet változásai az érzéstelenítés kialakulásához.

Az illékony érzéstelenítők felszívódása és eloszlása

Annak érdekében, hogy az agyban az érzéstelenítés megkezdéséhez elegendő illékony érzéstelenítő koncentrációt hozzon létre, szükség van egy rendszerre, amely az érzéstelenítőt eljuttatja a pácienshez. Ebben az esetben el kell kerülni az érzéstelenítő túlzott koncentrációját, ami a létfontosságú központok gátlásához vezet. Ezért szükséges azoknak a tényezőknek az ismerete, amelyek meghatározzák az illékony érzéstelenítő tulajdonságai, a belélegzett koncentrációja, az alkalmazott érzéstelenítő adagolórendszer (lélegeztetőkör) tulajdonságai és az agyban való koncentrációja közötti kapcsolatot, hogy megértsük az érzéstelenítés ezekkel történő kezelését. gyógyszerek. Ezek a tényezők képezik az anesztetikumok felszívódásának és eloszlásának alapját.

Összefüggés a belélegzett és az alveoláris koncentrációk között: Illékony érzéstelenítő belélegzése esetén több fiziológiailag fontos helyen koncentrációgradiens jön létre. Ezek a területek, és ennek megfelelően a parciális nyomáskülönbség helyei, sorrendben: a belélegzett keverék - alveoláris gáz, alveoláris gáz - vénás vér, amely az érzéstelenítőt szállítja az alveolusokból, és végül - az agy. Az érzéstelenítő koncentrációja ezeken a pontokon nem azonos, és eltérő hatással van az érzéstelenítés megkezdésének sebességére. A részletes vizsgálat eredményeként kiderült, hogy a legfontosabb gradiens az inhalált keverékben lévő illékony érzéstelenítő (Fi) és az alveoláris gáz (Fa) koncentráció-gradiense. Az illékony érzéstelenítő alveoláris koncentrációja kulcsfontosságú tényező, amely befolyásolja koncentrációját a test összes többi szövetében, és mindenekelőtt az agyban. Ezért fontos nyomon követni, hogy Fi és Fa értékei hogyan korrelálnak, mivel nyilvánvaló, hogy minél hamarabb közelíti meg Fa értéke Fi értékét, vagyis az elpárologtató skálán szereplő értéket, annál gyorsabban alakul ez a koncentráció a az agy megközelíti a Fi-t, vagyis annál gyorsabban megy végbe az érzéstelenítés. Két tényező befolyásolja a Fa/Fi arányt: az érzéstelenítő koncentrációja a belélegzett gázban (erről a kérdésről kicsit később lesz szó) és az alveoláris lélegeztetés.

A szellőztetés hatása igen jelentős. Légzésdepresszió hiányában az alveoláris koncentráció gyorsan megközelíti a belélegzett koncentrációt (Fa/Fi=1). Ebben az egyenletben azonban az érzéstelenítőnek a vér általi felszívódását is figyelembe kell venni, vagyis azt a sebességet, amellyel az érzéstelenítő a vérrel együtt távozik, és ennek megfelelően az alveolusban lévő koncentrációja csökken. Más szóval, az érzéstelenítő felszívódása a szellőztetéssel ellentétes hatást fejt ki.

Matematikai szempontból az érzéstelenítő felszívódását három mennyiség szorzata határozza meg: a vérben való oldhatóság, a perctérfogat, valamint az érzéstelenítő parciális nyomásának gradiense az alveolusban és a vénás vérben. Mivel az így létrejövő abszorpció szorzat, így ha bármely érintett mennyiség nulla, akkor a teljes abszorpció nullává válik, vagyis leáll. Ez az alveoláris koncentráció gyors növekedéséhez és a belélegzett koncentrációhoz való közeledéséhez vezet, ami felgyorsítja az érzéstelenítés kezdetét. Így, ha az illékony érzéstelenítő oldhatósága a vérben közel nulla (nitrogén-oxid), a perctérfogat alacsony értékre csökken, vagy teljesen eltűnik (szívizom depresszió vagy szívmegállás), vagy eltűnik az alveoláris-vénás gradiens (azaz , egyensúly jön létre az alveolusban és a vénás vérben lévő koncentrációban), majd leáll az érzéstelenítő felszívódása az alveolusokból.

Oldhatóság: A gáz/vér megoszlási koefficiens határozza meg az érzéstelenítő relatív affinitását a két fázishoz, illetve azok eloszlását. Például az enflurán esetében ez az együttható 1,9, ami azt jelenti, hogy egyensúlyi állapotban az enflurán koncentrációja a vérben 1,9-szer magasabb lesz, mint az alveoláris gázban. Más szóval, 1 köbmilliméter vér 1,9-szer több érzéstelenítőt tartalmaz, mint ugyanennyi gáz.

Az eloszlási együttható értékét az illékony érzéstelenítő fizikai és kémiai tulajdonságai határozzák meg. A magas értékek (azaz nagy oldhatóság) az érzéstelenítő gyorsabb felszívódását eredményezik az alveolusokból, és késleltetik a Fa/Fi egyensúly kialakulását. Mivel az érzéstelenítő parciális nyomása a szövetekben megközelíti az alveolusokban tapasztalhatót, a jól oldódó érzéstelenítők (éter, metoxiflurán) esetén az érzéstelenítés megkezdéséhez szükséges koncentráció elérése az agyban késleltethető. Klinikai szempontból ezt szemléltetheti az a tény, hogy az inhalációs érzéstelenítés éterrel történő előidézése (nagy oldhatósági együttható) sokáig tartott; ugyanaz az indukciós érzéstelenítés fluorotánnal (viszonylag sokkal alacsonyabb oldhatósági együttható) sokkal kevesebb időt vesz igénybe.

Szívtérfogat: A perctérfogat hatása az érzéstelenítő felszívódására nyilvánvaló: minél több vért pumpálnak át a tüdőn, minél több érzéstelenítő jut el az alveolusokból, annál alacsonyabb a Fa/Fi érték. Ezzel szemben a perctérfogat csökkenésével a Fa/Fi gyorsan megközelíti az 1-et.

A perctérfogat változása bizonyos mértékig hasonló az oldhatóság változásához: az oldhatóság 2-szeres növekedése kétszeresére növeli az egységnyi vér térfogatára jutó érzéstelenítőszer-tartalmat. A perctérfogat megduplázódása szintén megduplázza az érzéstelenítő mennyiségét, de a vérmennyiség megduplázódása rovására.

Alveoláris-vénás gradiens: Az illékony érzéstelenítő parciális nyomásának különbsége az alveolusokban és a vénás vérben az érzéstelenítő szövetekbe történő felvételéből adódik. Ha a felszívódás leáll, a tüdőbe visszatérő vér ugyanannyi érzéstelenítőt tartalmaz, mint az alveoláris gáz, vagyis a gradiens nulla lesz.

Az érzéstelenítő szövetekbe történő felszívódását befolyásoló tényezők ugyanazok, mint az alveolusokból történő felszívódásnál: az érzéstelenítő szövetekben való oldhatósága, szöveti véráramlás, arteriovénás parciális nyomásgradiens.

A vér/gáz megoszlási koefficiens tág határok között változik a dezflurán 0,42-től a metoxiflurán esetében 15-ig. Az illékony érzéstelenítők vér/szövet megoszlási koefficiense nem változik nagymértékben, 1-től 4-ig terjed. Ez azt jelenti, hogy a különböző szövetek illékony érzéstelenítők felszívódási képessége nem változik nagymértékben. A különböző szövetek azonban jelentősen eltérnek perfúziójukat tekintve. Ennek megfelelően a nagyobb mennyiségű szövet nagyobb kapacitással képes felszívni az érzéstelenítőt. Ez két következtetéshez vezet: a nagyobb szövettérfogat növeli az érzéstelenítő anyag felvételét a vérből a szövetbe; Nagyobb térfogatú szövet telítődése hosszabb ideig tart, azaz a nagyobb szövettérfogat lehetővé teszi az arteriovenosus gradiens hosszabb ideig történő fenntartását az érzéstelenítő felvétele miatt. A magas perfúziós sebességgel jellemezhető agy gyorsan telítődik érzéstelenítőkkel egyensúlyi állapotba. Az agy 1/20-ánál perfundált izmoknak sokkal hosszabb időre van szükségük az egyensúlyi koncentráció eléréséhez (20-szor).

A zsírszövet magas eloszlási együtthatóval rendelkezik, amely a dinitrogén-oxid 2,3-tól a fluorotán 62-ig terjed. Ez azt jelenti, hogy a zsírszövet hatalmas potenciállal rendelkezik az illékony érzéstelenítők felszívódására. Bár a legtöbb érzéstelenítő végül a vérből és más szövetekből a zsírszövetbe kerül, az érzéstelenítő parciális nyomása ebben a szövetben nagyon lassan közelíti meg az egyensúlyi pontot, nagy térfogatának és alacsony perfúziójának köszönhetően.

Szövetcsoportok

Az illékony anesztetikumok farmakokinetikájának és általában a farmakokinetikájának megértésének kulcsa a szövetcsoportok fogalma a perfúziós és eloszlási együtthatójuktól függően, vagyis pontosan azok a jellemzők, amelyek meghatározzák az artériás-szöveti gradiens fennállásának időtartamát. A szöveteknek négy csoportja van (lásd a táblázatot).

2. táblázat: Különféle szövetcsoportok jellemzői

	Jól erezett		Zsírszövet	Rosszul erezett
a testtömeg %-a
Perfúzió a perctérfogat %-ában

Az első csoport az agy, a szív, a máj, a vesék és az endokrin szervek gazdag vaszkularizált szöveteiből áll. Ez a csoport a teljes testtömeg kevesebb mint 10%-át teszi ki, de a perctérfogat körülbelül 75%-át kapja. A nagy mennyiségű véráramlás lehetővé teszi, hogy ez a szövetcsoport viszonylag nagy mennyiségű illékony érzéstelenítőt szívjon fel az érzéstelenítés legkorábbi pillanataiban. Mivel azonban ebbe a csoportba tartozó szövetek fizikai térfogata kicsi, az érzéstelenítő és az ebbe a csoportba tartozó szövetek parciális nyomásának egyensúlya gyorsan beáll. Például a félegyensúly kialakulásának ideje (azaz az érzéstelenítő parciális nyomása a szövetekben egyenlő az artériás vérben lévő nyomás felével) dinitrogén-oxid esetében körülbelül egy perc, fluorotánnál vagy enfluránnál - fel. két percig. Ebben a csoportban a parciális nyomások egyensúlya (akár 90%) körülbelül 4-8 perc elteltével következik be, vagyis 8 perc elteltével az érzéstelenítő felszívódása a vérből kicsi (a gradiens megközelíti a 0-t), ami jelentősen befolyásolja az alveoláris koncentrációt. érzéstelenítő. Ezen idő elteltével az érzéstelenítő felszívódása elsősorban az izmok által történik.

Az izom és a bőr, amelyek a következő csoportot alkotják, hasonló perfúziós és eloszlási együttható értékeket mutatnak. Ennek a szövetcsoportnak az általános perfúziója sokkal alacsonyabb, mint az elsőnél. Ennek a csoportnak a teljes szövettömege körülbelül a testtömeg fele, de a perfúzió csak 1 l/perc. A nagy szövettömeg viszonylag alacsony perfúzióval kombinálva azt a tényt eredményezi, hogy a véráramon keresztül szállított illékony érzéstelenítő szinte teljes mennyisége teljesen felszívódik. A félegyensúly kialakulásának ideje 20-25 perc (dinitrogén-oxid) és 70-90 perc (fluorotán, enflurán) között változik. Miután a szövetek első csoportja már elérte az egyensúlyt az érzéstelenítő parciális nyomásaiban, az izmok továbbra is jelentős mennyiségű érzéstelenítőt vesznek fel, és az egyensúly kialakulása akár 4 órát is igénybe vesz.

Miután az illékony érzéstelenítő parciális nyomása egyensúlyba került az izmokban és a vérben, az egyetlen szövetcsoport, amely továbbra is felszívja az érzéstelenítőt, a zsírszövet. Normális esetben a zsír a testtömeg körülbelül 20%-át teszi ki, véráramlása pedig körülbelül 300 ml/perc. A zsírszövet azonban nagy mértékben képes felszívni az illékony érzéstelenítőket, ami jelentősen meghosszabbítja az egyensúlyi állapot kialakulásának idejét. Például a dinitrogén-oxid esetében a félegyensúly eléréséhez szükséges idő 70-80 perc, az olyan gyógyszerek esetében, mint a fluorotán vagy az enflurán, 19-37 óra. Az illékony érzéstelenítő parciális nyomásának egyensúlya ebben a szövetcsoportban normál érzéstelenítés során nem következik be.

A gyengén vaszkularizált szövetek csoportjába tartoznak a csontok, szalagok és porcszövetek. Ezeknek a szöveteknek a perfúziója vagy nagyon kevés, vagy nincs. Ezek a szövetek nem vesznek részt az illékony érzéstelenítők felszívódásában, annak ellenére, hogy a testtömeg 20%-át teszik ki.

A Fa/Fi-t befolyásoló tényezők rövid összefoglalása

A szellőztetés, a zsíroldékonyság és a véráramlás Fa/Fi arányra gyakorolt ​​együttes hatása röviden összefoglalható. A Fa/Fi érték kezdeti gyors emelkedése gyorsan bekövetkezik minden illékony érzéstelenítő esetében, függetlenül azok lipidoldhatóságától.

Ez a gyors emelkedés az alveoláris-vénás parciális nyomásgradiens hiányával függ össze, mivel kezdetben nincs érzéstelenítő a tüdőben, amely ezt a gradienst létrehozná. Ennek megfelelően az érzéstelenítőt nem szívja fel a vér a tüdőből. Így az érzéstelenítés kezdetének első pillanataiban a lélegeztetés játssza a legfontosabb szerepet a Fa/Fi érték meghatározásában. Idővel egyre nagyobb mennyiségű érzéstelenítő kerül az alveolusokba, ami az alveoláris-vénás gradiens fokozatos növekedését és ennek megfelelően fokozza az érzéstelenítő felszívódását a vérben. Vagyis az abszorpció ebben az összefüggésben a szellőztetéssel ellentétes irányba hat, csökkentve a Fa/Fi-t. Végül relatív egyensúly áll be az érzéstelenítő adagolása és a vérbe való felszívódása között, amit a görbe egyre laposabb része tükröz a grafikonon. Az a Fa/Fi arány, amelynél ez az egyensúly létrejön, az érzéstelenítő zsírban való oldhatóságától függ. A nagyobb oldhatóság növeli az abszorpciót, és ennek megfelelően a grafikon platószintje alacsonyabb értéken lesz. Ebben az esetben a dinitrogén-oxidnál magasabb szinten (alacsony oldhatóság) és alacsonyabb szinten a fluorotánnál (nagyobb oldhatóság) figyelhetjük meg az első „térd” megjelenését a görbén (lásd a grafikont).

1. ábra Fa/Fi kapcsolat különböző érzéstelenítők esetében a lélegeztetési idő függvényében.

Az egyik oldali lélegeztetés és az érzéstelenítő felszívódása között elért egyensúly nem marad állandó. A Fa/Fi érték tovább növekszik, bár sokkal lassabban, mint az első percekben. A Fa/Fi arány növekedési ütemének csökkenése az érzéstelenítőszer felszívódásának fokozatos csökkenésével magyarázható a gazdagon vaszkularizált szövetcsoportban. A felszívódás csökken, és körülbelül 8 perc elteltével elhanyagolhatóvá válik. Így körülbelül 8 perc elteltével a tüdőbe visszatérő vérmennyiség 75%-a (ezt a szövetcsoportot ellátó vér mennyisége) majdnem annyi érzéstelenítőt tartalmaz, mint a tüdőből távozó vér. Ennek megfelelően az érzéstelenítő részleges nyomásának alveoláris-vénás együtthatója csökken, ami tovább csökkenti a felszívódást; a lélegeztetés hatása dominál, amely növeli az érzéstelenítő intraalveoláris koncentrációját.

Miután megszűnik az érzéstelenítő felszívódása a gazdagon vaszkularizált szövetek csoportja által, az izom- és zsírszövet válik a fő felszívódási csoporttá. Az artériás vér és ezen szövetek közötti parciális nyomásgradiens változási sebessége kicsi, ami lapos fázis megjelenéséhez vezet a Fa/Fi grafikonon. Ebben az időszakban a Fa/Fi érték fokozatos emelkedése következik be, mivel az érzéstelenítő parciális nyomása egyensúlyba kerül a vér, az izom és kisebb mértékben a zsírszövet között. Ha a görbe több órán keresztül folytatódna, akkor lehetséges lenne a következő, kevésbé kifejezett „térd” észlelése, amely tükrözi a vér és az izmok közötti parciális nyomásegyensúly kialakulását. Ettől kezdve az érzéstelenítő felszívódása csak a zsírszövettől függ.

A Fa/Fi változási sebességét módosító tényezők

Ez a rész olyan tényezőkkel foglalkozik, mint a lélegeztetés és a perctérfogat.

Szellőztetés: Az érzéstelenítőnek a tüdőbe való eljuttatásának felgyorsításával a fokozott szellőzés a Fa/Fi növekedési ütemének növekedését eredményezi. A szellőztetés megváltoztatása a magas vérgáz-oldhatósági együtthatójú érzéstelenítők esetében van a legnagyobb hatással. Például a szellőztetés 2-ről 8 l/percre növelése 10 perccel megháromszorozza az alveoláris éter koncentrációját, és gyakorlatilag nincs hatással a dinitrogén-oxid koncentrációra.

Az érzéstelenítő oldhatóság hatása a következőképpen magyarázható: alacsony vér/gáz megoszlási koefficiensű érzéstelenítő (pl. dinitrogén-oxid) esetén alacsony szellőzés esetén is magas a Fa/Fi érték növekedési üteme. értékeket. Mivel az Fa nem lehet magasabb, mint a Fi, a szellőztetés gyakorlati hatása az arány növekedésére kicsi. Ha azonban az oldhatóság nagy, akkor az alveolusokba juttatott érzéstelenítő nagy része felszívódik és elszállítja a vért. Ennek megfelelően a lélegeztetés (azaz a szülés) megnövekedése változatlan perctérfogat mellett a Fa-érték, és ezáltal a Fa/Fi növekedéséhez vezet.

Mivel a Fa/Fi érték növekedése a gyakorlatban az érzéstelenítés mélységének növekedését, és ennek megfelelően a szív- és érrendszer depresszióját jelenti, óvatosság szükséges, ha magas vér/gáz eloszlási együtthatójú érzéstelenítőkkel mechanikus lélegeztetést alkalmazunk. Spontán légzés esetén figyelembe kell venni, hogy az illékony érzéstelenítők önmagukban gátolják a szellőzést, és ennek megfelelően a saját felszívódásukat. A modern érzéstelenítők - fluorotán, enflurán, izoflurán - meglehetősen kifejezett légzésdepressziós szerek, amelyek fokozatosan csökkentik az alveolusokba való bejuttatásukat.

A szívteljesítmény változásainak hatása: A korábbi vitákban mindig azt feltételezték, hogy a perctérfogat állandó marad. Klinikai helyzetben azonban ez legtöbbször nem így van. A perctérfogat növelése (a véráramlás a tüdőn keresztül) növeli az érzéstelenítő anyag felvételét a vérbe, azaz lassítja a Fa/Fi növekedési ütemét. A lélegeztetéshez hasonlóan a perctérfogat változásai kis mértékben befolyásolják a rosszul oldódó érzéstelenítők alveoláris koncentrációját, de sokkal nagyobb hatással vannak a jól oldódó szerekre.

Ennek a hatásnak a mechanizmusa hasonló a szellőztetéséhez. A perctérfogat csökkenése nem lehet jelentős hatással a Fa/Fi növekedésére rosszul oldódó érzéstelenítők esetén, mivel a Fa-koncentráció kezdeti emelkedése minden perctérfogat értéknél magas. Ezzel szemben az érzéstelenítés kezdeti fázisában a jól oldódó érzéstelenítő szinte teljes egészét felveszi a vér, így a tüdőn keresztüli véráramlás (a perctérfogat) felére történő csökkenése jelentős (majdnem 2-szeres) növekedéshez vezet. alveoláris koncentráció.

A perctérfogat ezen hatása arra utal, hogy a perctérfogat csökkenése (sokk) váratlanul magas alveoláris koncentrációt okozhat. Ilyen esetekben a túladagolás elkerülése érdekében csökkenteni kell az inhalációs koncentrációt (Fi).

Az illékony érzéstelenítők jelentős hatással vannak a szív- és érrendszerre, ami általában a perctérfogat csökkenését eredményezi. Azonban a légzésdepresszióval ellentétben ez az érzéstelenítő szer felszívódásának csökkenéséhez vezet az alveolusokból és megnövekedett Fa-szinthez, ami viszont növeli a Fa/Fi-t és tovább nyomja a keringési rendszert. Az ilyen események láncolatának valószínűsége növekszik az érzéstelenítő szer vérben való oldhatóságának növekedésével. A jól oldódó érzéstelenítők, például a fluorotán vagy az enflurán nagy belélegzett koncentrációit óvatosan kell alkalmazni, különösen mechanikus lélegeztetés esetén.

Az érzéstelenítésből való felépülési időszak

A felsorolt, az érzéstelenítés kezdetét befolyásoló tényezők szinte mindegyike ugyanazt a szerepet játszik az érzéstelenítés megszűnésekor és az abból való felépülésben. Az érzéstelenítő alveoláris koncentrációjának csökkenése nagyon gyorsan bekövetkezik az ellátás megszűnésével. Az alveoláris koncentráció csökkenésével az érzéstelenítő parciális nyomásgradiense irányt változtat, és az érzéstelenítő elkezd a vérből az alveolusokba folyni, ezzel ellensúlyozva a lélegeztetésnek az alveoláris koncentrációt csökkentő hatását. A vénás-alveoláris gradiens hatékonyságát legalább részben az érzéstelenítőnek a vérben való oldhatósága határozza meg. A jól oldódó gyógyszernek nagyobb a tartálya (vér), ezért a parciális nyomás csökkenése lassabban megy végbe; ennek megfelelően a Fa csökkenése lassabb lesz, mint egy kevésbé oldódó érzéstelenítő. Klinikai szempontból ez azt jelenti, hogy az érzéstelenítésből való felépülés gyorsabban megtörténik, ha alacsony vér/gáz oldhatósági együtthatójú érzéstelenítőket használnak.

Diffúziós hipoxia: A dinitrogén-oxid érzéstelenítés alatti alkalmazása meglehetősen általános gyakorlat. Az érzéstelenítésből való felépülés során azonban a nagy mennyiségű dinitrogén-oxid rövid időre történő eltávolítása a szervezetből úgynevezett diffúziós hipoxia kialakulásához vezet, amelyben a telítettség 80-85%-ra történő csökkenése figyelhető meg. Ennek a jelenségnek két magyarázata van. Először is, a dinitrogén-oxid tömeges felszabadulása a vérből az alveolusokba egyszerűen az oxigénkoncentráció csökkenéséhez vezet az utóbbiakban, ami klinikailag hipoxiaként nyilvánul meg. Másodszor, ugyanezen mechanizmus következtében az alveoláris szén-dioxid súlyosan hígul, ami hipokapnia következtében a légzőközpont bizonyos mértékű depressziójához vezet.

Mint fentebb említettük, ennek a hatásnak a kifejtéséhez meglehetősen nagy mennyiségű dinitrogén-oxidra van szükség. A vérben való csekély oldhatósága miatt a légzési keverékben való ellátásának leállását követő első 5-10 percben masszív gáz szabadul fel a vérből, vagyis ebben az első 5-10 percben a hipoxia valós veszélyt jelent. Az ilyen hipoxia veszélyét növeli, hogy az érzéstelenítés utáni légzés megfelelő helyreállása bizonyos időbe telik, különösen opiátok és izomrelaxánsok alkalmazása esetén. Ezért gyakori megelőző intézkedés a 100%-os oxigén használata az érzéstelenítés befejezését követő első 10-15 percben. Ez különösen a légzőszervi és a szív- és érrendszeri betegségekben szenvedő betegek számára javasolt, amikor még a rövid távú hipoxia sem kívánatos.

Az illékony érzéstelenítők farmakológiája

A modern illékony anesztetikumok farmakológiája sok tekintetben hasonló (fluorotán, enflurán, izoflurán), ezért ezt a részt egy általános szemszögből vizsgáljuk, a gyógyszerek általános hatásmechanizmusaira és összehasonlító jellemzőire fókuszálva.

A hörgőizmok rövid farmakológiája: Ez a rész fontos az illékony érzéstelenítők és a hörgők kölcsönhatásának megértéséhez. A légutak simaizomzata distalisan a terminális hörgők szintjéig terjed. Hangszínét az idegrendszer szimpatikus és paraszimpatikus szakasza befolyásolja. A hörgők vagális beidegzése jól leírható. A szimpatikus beidegzés, bár szerkezetileg kevésbé meghatározott, a hörgők tónusának szabályozásában is fontos szerepet játszik.

Az autonóm idegrendszer hatása sejtszinten a ciklikus adenozin-monofoszfát (CAMP) és a ciklikus guanozin-monofoszfát (CGMP) intracelluláris szintjének változásán keresztül valósul meg a hörgő simaizom sejtjeiben. Az acetilkolin vagy a vagus stimuláció növeli a CGMP koncentrációját a ciklikus AMP koncentrációjához képest, ami a hörgő simaizomzatának összehúzódásához vezet. A hisztamin felszabadulása megnövekedett afferens vagus aktivitáshoz vezethet, és ezt követően hörgőszűkület lép fel. Ennek megfelelően ez a hatás atropin adásával megszüntethető vagy csökkenthető.

Mindkét típusú adrenerg receptor (a - b -) jelen van az emberi hörgőrendszerben. Meg kell jegyezni, hogy az a-receptorok szerepe a hörgőkben nem egyértelmű, és úgy tűnik, hogy stimulációjuk nem játszik jelentős klinikai szerepet.

Ezzel szemben a b-receptorok stimulálása kifejezett hörgőtágulatot okoz. Úgy gondolják, hogy ez a hatás a ciklikus AMP intracelluláris koncentrációjának növekedésén keresztül valósul meg a cGMP-hez képest. Ebből a szempontból a b 2 receptorok a legaktívabbak.

A prosztaglandinok szintén a hörgők tónusát befolyásoló anyagok csoportjába tartoznak. Konkrét szerepükről még vita folyik, de a bronchiális asztmában szenvedő betegek akár 15%-a érzékeny a nem szteroid gyulladáscsökkentőkre (aszpirinre), amelyek farmakológiai hatása a ciklooxigenáz, a gyulladásért felelős enzim gátlásán keresztül valósul meg. a prosztaglandinok szintézise arachidonsav metabolitokból.

Illékony érzéstelenítők és a légzőrendszer

A bronchiális tónusra gyakorolt ​​hatás: a klinikai gyakorlatba való bevezetése óta a ftorotán alkalmazása javasolt bronchiális asztmában vagy krónikus bronchitisben (fokozott hörgőtónusú állapotok) szenvedő betegeknél. A fluorotán belélegzése a hörgőizmok megnövekedett tónusának csökkenését és ellazulását okozza normál tónus mellett. Az enflurán és az izoflurán hasonló tulajdonságokkal rendelkezik.

Az illékony érzéstelenítőknek több alkalmazási helyük van, ami a hörgőszűkület megszüntetéséhez vagy megelőzéséhez vezet. A lehetséges mechanizmusok közé tartozik a hörgők simaizomzatára gyakorolt ​​közvetlen hatás, valamint az impulzusok központi blokádja, amely hörgőszűkülethez vezet. Sokáig terjedt az a vélemény, hogy legalábbis a ftorotán esetében a hörgőtágulás a hörgők simaizmainak b-stimulációjának eredménye. Későbbi kísérletek azonban azt mutatták, hogy bár a fluorotán az intracelluláris ciklikus AMP-koncentráció növekedéséhez vezet az adenocikláz stimulálása következtében, ez a hatás önmagában nem kapcsolódik a b-receptorok stimulálásához.

Az intracelluláris elektródák bevezetésével végzett vizsgálatok kimutatták, hogy a fluorotán csökkenti a kalciumionok szintjét a szívizomsejtek citoplazmájában, vagy biológiai inaktivációhoz vezet. Ezenkívül csökken a kalcium membránon keresztüli bejutása a sejtbe. A közelmúltban megjelent egy olyan álláspont, amely szerint az illékony érzéstelenítők közvetlen hatást gyakorolnak a hörgők izmaira, ami a ciklikus AMP-t magában foglaló mechanizmusokon keresztül valósul meg. Az érzéstelenítők hörgőtágító hatásának lényeges része az intracelluláris szinten jelentkező kalciumellenes aktivitásuk. Nem zárható ki az érzéstelenítők kölcsönhatása a prosztaglandin rendszerrel, amely meglehetősen jelentős szerepet játszik a hörgők tónusának szabályozásában.

A jelenség klinikai jelentősége meglehetősen nagy. A hörgőgörcs nemcsak bronchiális asztmával fordulhat elő. Krónikus obstruktív tüdőbetegségben szenvedő betegeknél mindig van hörgőgörcs, ami növeli a légúti ellenállást. Ezenkívül leírták a tüdőartéria, a tüdőparenchyma vagy a légcső stimulációja következtében kialakuló hörgőgörcsöt egészséges betegeknél. Hasonló szövődményeket írtak le a prosztata reszekció során. Általában, ha az érzéstelenítés mélysége nem kielégítő, a klinikailag kimutatható hörgőgörcs nem ritka válaszul olyan ingerekre, mint például a légcső irritációja az endotracheális cső által az intubáció során. Az ilyen reakciók előrejelzése fokozott hörgőreaktivitású betegeknél, a premedikáció, az érzéstelenítést kiváltó szer, a relaxáns stb. megválasztása lehetővé teszi az ilyen szövődmények megelőzését vagy legalább minimalizálását.

Mint fentebb említettük, a ftorotant hosszú ideig az asztmás betegek választott gyógyszerének tekintették. Bár egyes szerzők még mindig a fluoránt tartják a legerősebb hörgőtágítónak, a közelmúltban meggyőzően bebizonyosodott, hogy mind az izoflurán, mind az enflurán legalább azonos hörgőtágító hatású, és hasonló helyzetekben alternatív érzéstelenítőként is használható. Ezenkívül meg kell jegyezni, hogy az érzéstelenítők hörgőtágító hatását megfelelő mélységű érzéstelenítéssel kell kiegészíteni a reflexogén zónák nem kívánt reakcióinak elnyomására. Ez különösen fontos a hörgőfán végzett műszeres beavatkozások során, melynek legegyszerűbb példája a légcső intubálása.

Illékony anesztetikumok és pulmonalis hemodinamika: Bár kétségtelenül vannak szisztémás vonatkozásai az anesztetikumoknak a pulmonalis hemodinamikára gyakorolt ​​hatásának általában, a regionális pulmonalis hemodinamikára gyakorolt ​​hatásuk fontosabbnak tűnik. Ez elsősorban a hipoxiás pulmonalis érszűkületnek nevezett jelenségnek köszönhető. A fenti összefüggés azért érdekes, mert a hipoxiás érszűkület egy fontos mechanizmus, amely optimalizálja a tüdő véráramlását. Gyakorlati szempontból ez a jelenség abban nyilvánul meg, hogy amikor az oxigén parciális nyomása az alveolusban csökken, akkor az ebbe az alveolusba vért szállító erek érösszehúzódása következik be. Így a tüdőben a véráramlás újraeloszlása ​​oly módon történik, hogy a tüdő rosszul szellőző területei minimális vérellátást kapnak, és a fő véráramlás a tüdő jól szellőző területei felé irányul.

Feltételezhető, hogy a fő mechanizmus, amelyen keresztül ez a jelenség megvalósul, a helyi szabályozó mechanizmusok, amelyek közül nem utolsósorban a NO, a legfontosabb endoteliális mechanizmus, amely számos ér tónusát szabályozza. A szimpatikus idegrendszer bizonyos mértékig fokozhatja ezt a választ, különösen szisztémás hipoxia esetén.

Normál tüdőben érszűkület akkor jelentkezik, amikor a PAO2 100 Hgmm alá csökken, maximumát pedig akkor éri el, ha a PAO2 30 Hgmm körül van. Az acidózis nagymértékben növeli az érszűkületet hipoxia jelenlétében, és maga is okozhatja.

Az érzéstelenítés során mind a PaO2 csökkenése, mind a PaO2/PaO2 gradiens növekedése figyelhető meg. E rendellenességek kialakulásának számos oka van: a tüdő progresszív atelectasia kialakulása általános érzéstelenítés hatására, a tüdő funkcionális maradék térfogatának csökkenése és hasonló okok. A 60-as években megfigyelték, hogy az illékony érzéstelenítők csökkentik a pulmonalis hipoxiás érszűkület kialakulását, ami további tényező a PaO2 csökkentésében. A jelenség mechanizmusa a mai napig nem tisztázott, de az irodalom összefoglaló elemzése azt mutatja, hogy szinte minden illékony érzéstelenítő, így az éter is rendelkezik ezzel a tulajdonsággal.

Az illékony anesztetikumok fontos adaptív reflexre gyakorolt ​​hatását figyelembe kell venni az egyidejű tüdőbetegségben szenvedő betegek érzéstelenítésekor, valamint az érzéstelenítés során fellépő hipoxia kialakulásakor.

Illékony érzéstelenítők és csillós hám funkció: A csillós hám fontos szerepet játszik a tüdő védőmechanizmusaként. A hám distalisan a terminális bronchiolusok szintjéig terjed, bár a csillós sejtek sűrűsége a légcsőtől az alveolusokig csökken. A szekretáló hámsejtek hasonló módon oszlanak el. A csillók mozgását egy proximális irányban irányított hullám formájában koordinálják. Ez a mozgásjelleg a csillókat borító váladékkal kombinálva lehetővé teszi az idegen testek és az elhalt sejtek befogását és eltávolítását a hörgőfáról.

Az anesztézia általános és különösen az illékony érzéstelenítők hatását a csillós hám működésére a közelmúltban komolyan tanulmányozták, mivel meggyőzően bebizonyosodott, hogy a mukociliáris funkció gátlásának mértéke korrelál a posztoperatív pulmonalis szövődmények gyakoriságával.

Köztudott, hogy a hideg és különösen a száraz gáz belélegzése a csillós hám működésének jelentős csökkenéséhez vezet. Azonban még akkor is, ha a belélegzett gáz hőmérsékletét és páratartalmát szabályozták, és közel volt a fiziológiás értékekhez, a fluorotán alkalmazása továbbra is a mukociliáris funkció gátlásával járt. Hasonló eredményeket kaptak más illékony érzéstelenítők esetében is, akár dinitrogén-oxiddal, akár anélkül. Csak az éter 2,4 MAC-ig nem okozott hasonló hatást.

A depresszió a legkifejezettebb mechanikus lélegeztetés és endotracheális entubáció alkalmazásakor volt, és az érzéstelenítés befejezése után 6 óráig tartott.

A modern ismeretek szempontjából kellő biztonsággal kijelenthető, hogy a hosszú távú érzéstelenítés gépi lélegeztetéssel, endotracheális intubációval és illékony érzéstelenítők (kivéve éter) alkalmazásával együtt jár a nyálkahártya-funkció gátlásával és váladék-visszatartással. . E szövődmények szempontjából kiemelten veszélyeztetett betegek a kórosan magas hörgőszekréciójú betegek, azaz a krónikus bronchitisben, asztmában és légúti fertőzésben szenvedők. Megalapozott az az álláspont, hogy az ilyen betegeknél a regionális technikák alkalmazása az általános érzéstelenítéshez képest kevesebb tüdőszövődménnyel jár.

Illékony érzéstelenítők és légzésszabályozás: Az illékony érzéstelenítők által okozott légzésdepresszió mérése általában a kemoreceptorok működésének szabályozásának fiziológiai elvei alapján történik. Ezek a vizsgálatok magukban foglalják a légzésfunkció mérését a különböző kémiai ingerek koncentrációjának változására, majd az érzéstelenítők alkalmazása után (azaz érzéstelenítés alatt) ugyanezt a vizsgálatot megismételve.

A légzési késztetés a PaCO2 változásaira (nyugalmi PaCO2 szint, apnoe küszöb) és a PaO2 csökkenésére (hipoxia) reagáló lélegeztetési változások alapján értékelhető. A nyugalmi PaCO2-szint mérése a leggyakrabban használt teszt a légzési késztetés értékelésére. A normál értéktől (35-45 Hgmm) való eltérést vagy a légzési késztetés megsértésének, vagy a légzésmechanika megsértésének tekintik. Mint tudják, a hypercapnia a légzési elégtelenség egyik leggyakoribb tünete.

Az illékony érzéstelenítők depresszánsok, a depresszió mértéke az érzéstelenítőtől függően változik. Számos tanulmány igazolta, hogy a különböző érzéstelenítőkkel járó légzésdepresszió a következő sorrendben fejezhető ki: fluorotán = enflurán> izoflurán ekvipotenciális koncentrációk alkalmazásakor és műtéti stimuláció hiányában.

Az apnoe-küszöb az a legmagasabb PaCO2-érték, amelynél az alany önként visszatarthatja a lélegzetét. Ezt a tesztet természetesen altatásban nem lehet tesztelni. Úgy gondolják, hogy az apnoe küszöbértéke 5 Hgmm. magasabb, mint a nyugalmi PaCO2. Ennek a mutatónak az általános érzéstelenítésben történő értékelésének közvetett tesztje a légzés helyreállításának ideje mechanikus lélegeztetéses érzéstelenítés után, minden más tényező változatlansága mellett. Meggyőzően bebizonyosodott, hogy az érzéstelenítők hatása az apnoe küszöbére ugyanaz, mint a nyugalmi PaCO2-é mindhárom érzéstelenítő esetében, függetlenül az alkalmazott koncentrációtól.

A lélegeztetésben a PaCO2 különböző szintjei hatására bekövetkező változások gyakori tesztek a különböző gyógyszerek légzési késztetésre gyakorolt ​​hatásának felmérésére. Általában a lélegeztetés vs. PaCO2 görbéjét ábrázolják a gyógyszer alkalmazása előtt és után. A görbe meredeksége a légzési késztetés PaCO2 szinttől való függésének mutatója.

Valamennyi illékony érzéstelenítő gátolja a légzést. A gátlás mértéke az alkalmazott érzéstelenítőtől és koncentrációjától függően változik. Az érzéstelenítők aktivitása ebben a tesztben ugyanaz, mint az előzőben: fluorotán = enflurán > izoflurán. Ha azonban a belélegzett koncentráció 2,5 MAC-ra emelkedik, a PaCO2 növekedésére válaszul a szellőzés nem nő. Dinitrogén-oxid hozzáadása a légzési keverékhez tovább fokozza a légzésdepressziót.

Az érzéstelenítők fent leírt tulajdonságainak bizonyos klinikai jelentősége van. Az érzéstelenítés alatti szén-dioxid-felhalmozódás és az ezzel járó acidózis különböző szervek, köztük a szív már meglévő diszfunkcióit okozhatja vagy ronthatja (aritmiák). Ráadásul az érzéstelenítés során a légzőrendszer nem képes kompenzálni a CO2-szint emelkedését hibás berendezés (abszorber, légzőkör) használata esetén. A kapnográfok érzéstelenítés alatti használata számos, a szén-dioxid felhalmozódásával és eltávolításával kapcsolatos probléma elkerülhető.

Sokáig alátámasztották azt a véleményt, hogy mivel a hypoxiára adott légúti reakciót teljesen más mechanizmusok szabályozzák, mint a PaCO2 változására adott választ, ez a szabályozó mechanizmus érintetlen marad az érzéstelenítés során is. A 70-es években végzett vizsgálatok azonban azt mutatták, hogy a hipoxiára adott légúti válasz a fluorotán érzéstelenítés során az alkalmazott koncentráció arányában elnyomódik. A hypercapnia és a hypoxia szinergikus hatását is kimutatták. További vizsgálatok kimutatták, hogy az 1,1 MAC koncentrációjú fluorotánnal végzett érzéstelenítés szinte teljesen megszünteti a hipoxiára adott lélegeztetési választ. Ezen adatok klinikai jelentősége abban rejlik, hogy azoknál a betegeknél, akiknél a légzésszabályozás hipoxiás stimuláción múlik (krónikus hiperkapniához vezető krónikus obstruktív tüdőbetegségek), az illékony érzéstelenítők mérsékelt koncentrációjú alkalmazása is apnoéhoz vezethet a hipoxiás késztetés megszűnése miatt.

Az illékony érzéstelenítők hatása a szív- és érrendszerre

Az érzéstelenítők keringési rendszerre gyakorolt ​​összhatása a vérnyomás csökkenésében nyilvánul meg. A ftorotán, enflurán és izoflurán 1 MAC koncentrációban 25%-kal csökkenti az átlagos artériás nyomást. A ftorotán és az enflurán csökkenti a perctérfogatot; Az izoflurán csekély hatással van a szív teljesítményére. Másrészt a perifériás vaszkuláris rezisztencia fluorotán hatására alig változik, enflurán alkalmazásakor csökken, izoflurán alkalmazásakor pedig jelentősen csökken. Összegezve tehát az érzéstelenítők szív- és érrendszerre gyakorolt ​​hatását, azt lehet mondani, hogy csökkentik a perctérfogatot a következő sorrendben: enflurán > fluorotán > izoflurán; perifériás érellenállás megváltozik érzéstelenítők hatására: izoflurán > enflurán > fluorotán. Mindkét hatás a vérnyomás csökkenéséhez vezet.

A perctérfogat csökkenését az érzéstelenítők szívizomra gyakorolt ​​hatása magyarázza, amely többféleképpen is kifejthető. Az illékony érzéstelenítők:

1. Csökkentse az intracelluláris kalcium koncentrációt

• A kalciumionok szarkolemmán keresztül történő bejutásának korlátozásával
• A szarkoplazmatikus retikulum általi kalcium felszabadulás csökkentésével.

2. Csökkentse a szabályozó és kontraktilis fehérjék kalciumionokkal szembeni érzékenységét.

A kalciumionok sejtbe történő áramlásának csökkentésének fő mechanizmusa a diffúzió csökkentése a „lassú” kalciumcsatornákon keresztül. A különböző érzéstelenítők hatása ezekre a csatornákra eltérő erősségű a fent bemutatott sorrendben.

A szisztémás perifériás ellenállás csökkenése az érzéstelenítők hatására az érrendszeri simaizomzat ellazulása következtében következik be. Ezt a hatást az érzéstelenítők „anti-kalcium” hatása is magyarázza, akárcsak a szívizom esetében. Egy lehetséges mechanizmust a nitrogén-peroxid, a legerősebb értágító hatású vaszkuláris endotélium szintézis sebességének változásának is neveznek.

Normál, érzéstelenített testben a vérnyomás csökkenését a pulzusszám és a perifériás értónus növekedése kompenzálja. Mindezek a jelenségek a baroreceptor reflex megnyilvánulása, amelynek érzékelői a nyaki artéria bifurkációjának területén helyezkednek el, és a vazomotoros központba irányuló jelek a koponya idegpár 1X ágán keresztül kerülnek továbbításra. Ezt a reflexet, amely fontos szerepet játszik a normál vérnyomás fenntartásában, érzéstelenítők módosítják. Mindhárom érzéstelenítő csökkenti a pulzusszámot az alacsonyabb vérnyomás hatására. Az izoflurán ebben a tekintetben a legkevésbé aktív, ez magyarázza a perctérfogat megőrzését a hatása alatt.

A reflexdepresszió mechanizmusa nem teljesen világos. Bizonyíték van arra, hogy az afferens szimpatikus teljesítmény csökken az érzéstelenítők hatására.

Klinikai szempontból szem előtt kell tartani, hogy hipovolémia idején a vérnyomást a baroreflex segítségével tartják fenn. Az illékony érzéstelenítők használata ebben a helyzetben a fenti mechanizmusok mindegyike esetén éles nyomáseséshez vezethet.

Az illékony érzéstelenítők toxicitása

Az illékony anesztetikumok toxicitása nagyon aktuális téma, különös tekintettel arra, hogy az illékony érzéstelenítők a világ szinte minden országában az érzéstelenítő arzenál „magját” jelentik. Az intravénás érzéstelenítőkkel való helyettesítési kísérletek meglehetősen hatékonyak, de a teljes intravénás érzéstelenítés széles körű elterjedésének „csak” egy akadálya áll – a költség. Eddig az illékony érzéstelenítők olcsóbb és megbízhatóbb módot kínálnak az érzéstelenítés biztosítására gyakorlatilag minden típusú sebészeti beavatkozáshoz. A biztonság kérdése némileg eltér egymástól, és szorosan kapcsolódik a toxicitás kérdéséhez. Ez a rész több alfejezetet tartalmaz: az illékony anesztetikumok nyomnyi koncentrációjának hatása az emberi szervezetre (ez főként a műtős személyzetre vonatkozik), az érzéstelenítők biotranszformációja, hepatotoxicitás.

Az illékony érzéstelenítők nyomokban való koncentrációja minden aneszteziológus és műtős személyzet napi valósága. A levegő- és gázkeverékek tisztítására és keringtetésére szolgáló rendszer tökéletességétől függetlenül kis mennyiségű érzéstelenítő található a műtők levegőjében. Nyomnyi koncentrációjuknak az emberi szervezetre gyakorolt ​​hosszú távú hatását kevesen tanulmányozták, de egy ilyen hatás potenciális jelentősége nagyon nagy. Számos állatkísérletet végeztek, de ezeknek a vizsgálatoknak az eredményeit nem lehet automatikusan átvinni az emberre. Ezért retrográd epidemiológiai elemzést alkalmaztak, különös hangsúlyt fektetve az érzéstelenítők nyomokban előforduló koncentrációinak lehetséges hatásaira a női aneszteziológusok szervezetére.

Mivel ezek a vizsgálatok retrográd jellegűek, eredményeiket kissé nehéz értelmezni. Az egyetlen megbízható eredmény az, hogy ebben a populációcsoportban megnövekedett a spontán abortusz előfordulása. Nem volt bizonyíték arra, hogy összefüggés lenne a toxicitás vagy az altatásban részt vevő egyéb hatások között.

Mindazonáltal érdemes megemlíteni, hogy számos jelentés számolt be károsodott májműködésről olyan aneszteziológusoknál, akik krónikusan voltak kitéve nyomnyi fluorotánkoncentrációnak, ami a gyógyszer alkalmazásának abbahagyása után normalizálódott.

Az illékony érzéstelenítők biotranszformációja: A 60-as évek közepéig azt hitték, hogy az illékony érzéstelenítők gyakorlatilag nem metabolizálódnak az emberi szervezetben. A kérdés alaposabb vizsgálata során azonban kiderült, hogy nem ez a helyzet, ami fontos szerepet játszott az érzéstelenítő toxicitási problémák megoldásában.

3. táblázat: Az illékony érzéstelenítők biotranszformációjának mértéke az emberi szervezetben

Érzéstelenítő anyagcserearány (%)
metoxiflurán 75
Kloroform 50
Ftorotan 25
Éter 6.0
Enflurán 3.0
Izoflurán 0,2

Az összes modern érzéstelenítő kémiai szempontból vagy halogénezett szénhidrogén (fluorotán) vagy halogénezett éter (izoflurán, enflurán). A legstabilabb kémiai kötés a szén-fluorotán, amelyet csökkenő sorrendben követnek a szén-klór, szén-bróm és szén-jód kötések. További stabilitást biztosít a molekulának, ha 2 vagy több halogénatom kapcsolódik ugyanahhoz a szénatomhoz. Például a fluorotán, izoflurán és szevoflurán molekuláiban található trifluor-metil-csoportok nagyon stabilak, és jelentős külső energiát igényelnek elpusztításukhoz. Ugyanakkor a szénhez kapcsolódó egy vagy két klóratomból álló konfiguráció könnyen ki van téve az enzimes dehalogénezésnek (triklór-etilén, metoxiflurán).

Az illékony érzéstelenítők biotranszformációja mérgező metabolitok és köztes termékek megjelenéséhez vezethet a szervezetben, amelyek máj- és vesekárosodáshoz vezethetnek. Például a metoxiflurán metabolizmusa nagy mennyiségben fluoridionok felszabadulásához vezet. A gyógyszer alkalmazása során a poliurikus veseelégtelenség szövődményként való megjelenését észlelték. Ez a szövődmény a fluoridionok magas (több mint 40-50 nmol/l) koncentrációjával jár.

Az illékony anesztetikumok biotranszformációs útja bizonyos mértékig függ a májszövetekben található oxigén elérhetőségétől. Az érzéstelenítők metabolizmusához kapcsolódó fő enzim a citokróm P-450 rendszer, amely számos gyógyszer oxidatív metabolizmusát biztosítja. Létezik azonban egy alternatív (reduktív) anyagcsereút, melynek eredményeképpen teljesen más metabolitok képződnek. Így normál körülmények között gyakorlatilag nem megy végbe a fluorotán fluormentesítése; máj hypoxia körülményei között az anyagcsere következtében meglehetősen jelentős mennyiségű fluoridion jelenik meg.

Ha az érzéstelenítő potenciálisan toxikus termékekké metabolizálódik, a májenzimek indukciója jelentősen fokozhatja ezt a folyamatot. Például a fenobarbitálról, egy standard enziminduktorról kimutatták, hogy jelentősen fokozza a metoxiflurán biotranszformációját. Ennek megfelelően az enzimgátlók ellenkező hatást fejtenek ki. A korszerűbb érzéstelenítők (enflurán, izoflurán, szevoflurán, dezflurán) kis mennyiségben metabolizálódnak, így a májenzimek aktivitásának változása nincs jelentős hatással biotranszformációjukra. Így az illékony anesztetikumok metabolitjaival kapcsolatos káros és toxikus reakciók kockázata jelentősen csökken új gyógyszerek alkalmazásával.

Az illékony anesztetikumok hepatotoxicitása: 1958-ban jelent meg az egyik első bejelentés a posztoperatív sárgaságról és egy beteg haláláról a fluorotán alkalmazása után. Idővel meglehetősen jelentős számú fluorán érzéstelenítéssel összefüggő májműködési zavart írtak le. A kérdés tisztázására számos tanulmány készült, amelyek közül a legnagyobb és legjelentősebb az 1963-ban, az USA-ban végzett Ftorotan National Study volt. Ez a tanulmány több tízezer, fluorotánt alkalmazó érzéstelenítési eset adatait vizsgálta az Egyesült Államok számos nagy sebészeti központjában. A vizsgálat végeredménye arra a következtetésre jutott, hogy a fluorotán biztonságos érzéstelenítő, bár kockázati tényezőket azonosítottak a májműködési zavarok kialakulásával összefüggésben, amelyek nagyobb valószínűséggel fordulnak elő többszörös érzéstelenítésben, középkorú és idősebb betegeknél, elhízottságban stb. gyakran nőbetegeknél.

Klinikai szempontból a májműködési zavar kétféleképpen nyilvánul meg. A leggyakoribb reakció, amelyet a betegek 8-40%-ánál figyeltek meg 1-3 nappal a fluorotán érzéstelenítés után, az amitranszferázok szintjének átmeneti emelkedése klinikai tünetek teljes hiányában.

A második típusú reakció hepatonekrózis formájában nyilvánul meg. Ez a reakció jellemzően az érzéstelenítés után 5 nappal jelentkezik, és az aminotranszferáz aktivitás éles növekedése kíséri. Az érzéstelenítés időtartama nem sokat számít; Rövid műtétek után végzetes reakciókat írtak le. Szerencsére az ilyen típusú reakciók ritkák, az átlagos gyakoriság a hivatkozott forrástól függően változik, de az általános vélemény általában 1:35 000, azaz 35 000 altatásból egy reakció. Ennek a szövődménynek a halálozási aránya 50-80%.

Számos tanulmányt végeztek az ilyen reakciók mechanizmusának magyarázatára. A jelenleg legelfogadottabb modell immunológiainak tekinthető. A fluorotán egyik metabolitja, a trifluor-acetát a májsejt membránfehérjéihez kötődik, beleértve a citokróm P-450-et is. A fehérje és a trifluor-acetát ezen kombinációja egyes betegeknél a májfehérjék elleni antitestek termelését okozza, ami későbbi nekrózishoz vezet. A fluorotán alkalmazása következtében a májelhalásos betegek 70%-ánál gyakorlatilag sikerült kimutatni az antitestek jelenlétét. A mai napig tisztázatlan, hogy miért fordul elő ilyen reakció ezeknél a betegeknél. Egy ideig népszerű hipotézis volt, amely a májnekrózist a fluoridionok feleslegével kapcsolta össze. Azonban a szevoflurán gyakorlatba való bevezetésével, amelynek metabolizmusa a fluoridionok koncentrációjának az elfogadott biztonsági szabványok fölé emelkedését okozhatja, és a májtesztekben nincs eltérés, ez a hipotézis komolyan megkérdőjelezhető.

1986-ban a Gyógyszerbiztonsági Bizottság ajánlásokat adott ki, amelyek előírják a fluorotán legalább 3 hónapos időközönkénti alkalmazását. Ezenkívül a ftorotán alkalmazása utáni megmagyarázhatatlan sárgaság és hipertermia az anamnézisben ellenjavallatot jelent a használatára. Az igazságosság kedvéért meg kell jegyezni, hogy ha a ftorotán hepatotoxicitása ténylegesen immunológiai mechanizmusokon keresztül valósul meg, akkor maga a biztonságos intervallum fogalma elveszti értelmét.

Hepatotoxikus reakciókat más illékony érzéstelenítőkkel is leírtak, bár előfordulásuk fokozatosan csökken az újabb gyógyszerek alkalmazásával. Például az enflurán esetében a reakciók gyakoriságát 1:200 000-re becsülik, az izofluránnál pedig még ritkábban - eddig csak néhány esetet írtak le. Mindazonáltal a metabolizált szer mennyiségét fontos tényezőnek tekintik az illékony érzéstelenítők hepatotoxicitásában. Ennek megfelelően minél alacsonyabb az anyagcsere mértéke, annál nagyobb az érzéstelenítő biztonságossági foka.

A fejezet végén el kell mondanunk, hogy az elmúlt idők során komoly változások mentek végbe az illékony érzéstelenítők arzenáljában, ami lehetővé teszi a súlyos toxikus reakciók elkerülését. Ez azonban nem jelenti azt, hogy az új illékony érzéstelenítők teljesen biztonságosak. Az izofluránnal és dezfluránnal szembeni toxikus reakciók eseteit publikálták. Ezek a reakciók tisztán elszigetelt természetűek, ennek ellenére leírják őket.

Az egyes gyógyszerek jellemzői

Ftorotan(2-bróm-2-klór-1.1.1-trifluor-etán) az 1950 és 1955 között szintetizált halogénezett érzéstelenítők egyike. Jelenleg a fluorotán láthatóan az egyik legszélesebb körben használt érzéstelenítő szer az egész világon, bár az elmúlt évtizedben a hepatotoxicitás problémája és az új, korszerűbb gyógyszerek megjelenése miatt használata jelentősen visszaesett a fejlett országokban.

A fluortán vér/gáz eloszlási együtthatója viszonylag kicsi (2,3), így az érzéstelenítés beindításának és az abból való felépülésnek az ideje meglehetősen gyorsan megtörténik; Az érzéstelenítés mélysége könnyen szabályozható. A gyógyszer nem rendelkezik fájdalomcsillapító tulajdonságokkal; néha „fájdalomcsillapító” tulajdonságokat tulajdonítanak neki, vagyis kis koncentrációban használva csökken a fájdalomküszöb.

A fluorotán jelentős része metabolizálódik (20-45%), és trifluor-acetilsavvá, valamint klór- és brómionokká oxidálódik. Ez utóbbiak meglehetősen lassan ürülnek ki a vizelettel (különösen a brómionok), és az érzéstelenítés után több hétig is kimutathatók a szervezetben, és eleinte elegendőek ahhoz, hogy mérsékelt szedációt okozzanak (brómionok).

Az oxidatív metabolizmussal ellentétben a fluorotán reduktív metabolizmusa általában nagyon kis mennyiségben van jelen, bár ez az út jelentősen fokozódik a máj hypoxia során, és fluoridionok és halogénezett dikarbonát vegyületek képződéséhez vezet, amelyek jelenléte a hepatotoxicitáshoz kapcsolódik. fluortánból.

A Ftorotan nem irritálja a légutakat, és nem fokozza a nyál- vagy hörgő-gégeszekréciót. Azonban, mint minden halogéntartalmú származék, reverzibilis mucintermelést idéz elő, és csökkenti a hörgők csillós hámjának aktivitását is. A klinikai gyakorlatban alkalmazott koncentrációk gátolják a gége- és garatreflexeket. A Ftorotan a hörgőizomzat tónusát is csökkenti a b-stimuláció és a hörgőizmokra gyakorolt ​​közvetlen hatás kombinációja révén (ez vélhetően kalcium-antagonizmus révén valósul meg), ezért különösen asztmás betegek számára javasolt.

A hiperkarbiára adott légzési válasz 1 MAC fluorotán alkalmazásakor 50%-kal csökken, és 2 MAC esetén szinte teljesen hiányzik. A hipoxiára adott hasonló válasz eltűnik 1 MAC-nál. Hasonló jelenség más illékony érzéstelenítőkre is jellemző - a légzőrendszer kemoregulációjának megzavarása.

A Ftorotan jelentős hatással van a szív- és érrendszerre. Javítja a vagus tónusát, gátolja a sinoatrialis csomópontot és annak szimpatikus stimulációra adott válaszát, ami együttesen a csomóponti ritmus megjelenéséhez vezet. A szívizom kontraktilitása is csökken (1 MAC mellett 30%-kal), ami a perctérfogat csökkenésével jár együtt. Meg kell jegyezni, hogy hosszan tartó érzéstelenítéssel ez a mutató idővel helyreáll.

A Ftorotan viszonylag kis változásokat okoz a perifériás vaszkuláris rezisztenciában, körülbelül 7%-kal csökkentve azt 1,5 MAC mellett. Ez a csökkenés főként a bőr, az agy ereiben, esetleg a hasi szervekben és az izmokban jelentkező ellenállás csökkenése miatt következik be. Ennek a hatásnak a mechanizmusa nem teljesen ismert. A fluorotán érzéstelenítés során az endogén katekolaminok szintje csökken, ami legalább részben megmagyarázza a megfigyelt hatást. Megszűnik a szervek perfúziójának autoregulációja olyan szervekben, mint az agy. Ezért a fluorotán érzéstelenítés során az agyi véráramlás közvetlenül függ a perctérfogattól, ami nemkívánatos következményekhez vezethet megnövekedett koponyaűri nyomás esetén. Például 2 MAC esetén az intrakraniális véráramlás 4-szeresére nő, miközben a máj véráramlása 25%-kal csökken, bár a megadott értékek a vérnyomástól függenek. Emellett a fluorotán szinte teljesen gátolja az agyi véráramlás szabályozását a vérgázok, különösen a szén-dioxid parciális nyomásának változásaira válaszul.

A Ftorotan csökkenti a szívkoszorúér véráramlását, de pozitív hatással lehet a szívizom oxigénellátására is, mivel a Ftorotan hatására az oxigénszállítás viszonylag kis változása mellett jelentősen csökken az utóterhelés. Ezenkívül a szívizom érzékenysége az ischaemiára csökken. Ezért a ftorotan alkalmazása során az ischaemiás epizódok gyakorisága alacsony.

Általában a fluorotán szív- és érrendszerre gyakorolt ​​hatása a vérnyomás csökkenésében nyilvánul meg. A hatás az alkalmazott adagtól függ, amellyel kontrollált hipotenziót lehet elérni.

A fluorotán használatakor szívritmuszavarok meglehetősen gyakran fordulnak elő. Ennek leggyakoribb oka a szívizom fokozott érzékenysége a katekolaminokra. További tényezők közé tartozik a hypokalemia, a hypocalcaemia és a sav-bázis egyensúlyhiány. Jól ismert a szívizom fluorotán hatására kialakuló katekolaminokra való szenzibilizáció jelensége. A legújabb tanulmányok kimutatták, hogy mind az a1-, mind a b-receptorok stimulálása szükséges az érzékenység kialakulásához. Így minden olyan tényező, amely a katekolaminok endogén szekréciójának növekedéséhez vezet (hipoxia, hypercarbia, endotracheális intubáció), aritmia kialakulását okozhatja. Leggyakrabban ilyen helyzetekben kamrai bigeminia vagy multifokális kamrai extrasystoles fordul elő, amely súlyos esetekben kamrafibrillációba fordulhat. Különösen veszélyesek az adrenalint tartalmazó gyógyszerek (helyi érzéstelenítők) injekciói. Ideális esetben az ilyen gyógyszereket nem szabad fluorotán érzéstelenítés alatt használni. Ha a használat feltétlenül szükséges, 1:100 000 (10 mcg/ml) koncentrációt kell alkalmazni, a maximális adag nem haladhatja meg a 100 mcg-ot. Ez az adag megduplázható 0,5%-os lidokain alkalmazása esetén. Az érszűkítő peptidek alkalmazása nem befolyásolja a szívizom ingerlékenységét, fluorotán érzéstelenítés során is korlátozás nélkül alkalmazhatók.

Az aritmiák a ftorotan alkalmazása során általában maguktól megszűnnek, amikor az irritáló tényezőt (például a hypercarbia) megszűnik. A specifikus terápia csak olyan szívritmuszavarok esetén javasolt, amelyek súlyos hemodinamikai zavarokkal fenyegetnek. Az ilyen aritmiák jól korrigálhatók lidokain vagy b-blokkolók alkalmazásával.

A Ftorotan, mint minden halogéntartalmú érzéstelenítő, ellazítja a simaizmokat (erek, gyomor-bél traktus, hólyag, méh), valamint a vázizmokat.

A fluorotán dózisfüggő módon fokozza a nem depolarizáló relaxánsok hatását, bár nem olyan mértékben, mint az enflurán és az izoflurán.

A központi idegrendszer depressziója és az acetilkolin felszabadulás preszinaptikus gátlása mellett a halogénezett anesztetikumok a posztszinaptikus receptorok deszenzitizációját is okozzák. Klinikailag ez abban nyilvánul meg, hogy csökken a relaxánsok iránti igény, ha fluorotánnal együtt alkalmazzák a megfelelő izomrelaxáció fenntartásához. A hatás a tubocurarin és a pancuronium alkalmazásakor a legkifejezettebb, az atrakurium és a vekurónium esetében valamivel kevésbé.

Összefoglalva az elmondottakat, arra a következtetésre juthatunk, hogy a ftorotan erős illékony érzéstelenítő. Az érzéstelenítés beindítása és felépülése gyorsan megtörténik, és az érzéstelenítés mélysége könnyen szabályozható. A gyógyszer nem irritálja a légutakat, de a szív- és érrendszer meglehetősen kifejezett depresszióját okozza, ami bradycardiát és a perctérfogat csökkenését okozza, ami klinikailag a vérnyomás csökkenésével nyilvánul meg. Erősíti a nem depolarizáló izomrelaxánsok hatását, és ellazítja a simaizmokat, beleértve a méhet is. A fluorotán legfontosabb hátránya, hogy szívizom érzékenységet okoz a katekolaminokra, valamint májkárosodást okozhat, bár ennek a szövődménynek a súlyos formái nagyon ritkák.

Enflurán(2-klór, 1,1,2-trifluor-etil-difluor-metil-éter) az Egyesült Államokban és a fejlett európai országokban az elmúlt 20 évben igen széles körben alkalmazták, fokozatosan felváltva a fluorotánt az utóbbi hepatotoxicitásának veszélye miatt. Ez egy illékony, átlátszó folyadék, meglehetősen kellemes szaggal. Csak 5,7% feletti koncentrációban gyúlékony. Az enfluránnak alacsony a vér/gáz eloszlási együtthatója (1,8), így az érzéstelenítés beindítása és az abból való felépülés könnyen szabályozható. Az enflurán érzéstelenítő hatását tekintve valamivel gyengébb, mint a ftorotán, ezért az érzéstelenítés előidézésére legfeljebb 5%-os koncentrációt, a fenntartásra pedig 1-2%-os koncentrációt használnak. Kis koncentrációban használva fájdalomcsillapító tulajdonságokkal rendelkezik, ezért kötszerekben használják, és egykor szülési fájdalomcsillapításra is használták. Ez utóbbi alkalmazás azonban nem terjedt el a hosszan tartó használat szükségessége miatt, amely általában túlzott szedációval jár együtt.

A fluorotánnal ellentétben az enflurán viszonylag kis mennyiségben metabolizálódik a szervezetben, így a gyógyszer több mint 90%-a változatlan formában ürül ki. A fő anyagcsereút a szén-dioxiddá, difluor-metoxi-difluor-acetilsavvá, fluor- és klórionokká történő oxidáció. Az enziminduktorok és -gátlók gyakorlatilag nincsenek hatással a máj enflurán metabolizmusának sebességére. A májkárosodással járó toxikus és túlérzékenységi reakciók nagyon ritkák, és még hosszan tartó enflurán érzéstelenítés után is csak nagyon csekély májfunkciós változások figyelhetők meg, amelyek hamarosan normalizálódnak.

A nefrotoxikus szerepnek tulajdonított fluoridionok nem játszanak jelentős szerepet az enflurán alkalmazásakor, mivel szintjük kissé megemelkedik, bár ez a növekedés hosszú ideig - 24-48 óráig - tarthat.

Az enflurán nem irritálja a légutakat, és némi hörgőtágítást okoz, bár ebből a szempontból gyengébb, mint a ftorotan. A spontán lélegeztetés során az enflurán megnövekedett légzést okoz a légzési térfogat csökkenésével. Ebben az esetben a PaCO2 változásaira adott légúti válasz gátlása nagyobb mértékben figyelhető meg, mint a fluorotán alkalmazásakor, ami miatt az enflurán a legerősebb légzésdepresszió az összes illékony érzéstelenítő közül.

A hypoxiára és a pulmonalis hypoxiás érszűkületre adott légzési válasz enfluránnal dózisfüggő módon körülbelül ugyanolyan mértékben gátolt, mint más illékony érzéstelenítők.

Az enflurán a szív- és érrendszer összes paraméterének csökkenését okozza. Ez a hatás kifejezettebb, mint a fluorotán alkalmazásakor, kivéve a legfelületesebb érzéstelenítési szinteket (0,5 MAC). Ezenkívül az enflurán belélegzett koncentrációjának egyenértékű változása nagyobb szív- és érrendszeri depressziót okoz, mint bármely más illékony érzéstelenítő alkalmazása. Ezért az enfluránra vonatkozó biztonsági küszöb alacsonyabb, mint a többi hasonló gyógyszeré. A felületes érzéstelenítés során (0,5 MAC) a lökettérfogat és a perctérfogat nem változik; a vérnyomás csökkenése a perifériás vaszkuláris ellenállás enyhe csökkenése miatt következik be. Magasabb koncentrációban az enflurán jelentősen csökkenti a perctérfogatot; 1,5 MAC feletti koncentrációnál a perctérfogat a kezdeti szint 50%-ára csökken. A negatív inotróp hatást fokozhatja béta-blokkolók és kalciumcsatorna-blokkolók egyidejű alkalmazása.

A pulzusszám 0,5 MAC-nál nem változik, de a koncentráció növekedésével növekszik, ami bizonyos mértékig csökkenti a perctérfogat-csökkentő hatást. A perifériás vaszkuláris ellenállás 25%-kal csökken az érzéstelenítés mélységétől függetlenül, ami a perctérfogat csökkenésével együtt kifejezettebb hipotenzióhoz vezet, mint a ftorotan alkalmazása esetén.

Az enflurán alkalmazásakor a koszorúér-véráramlás nem változik, vagy enyhén növekszik.

Minden halogénezett anesztetikum szívritmuszavart okozhat azáltal, hogy a szívizomot adrenalinra érzékenyíti. Az enflurán érzéstelenítés során a biológiailag aktív aminok szekréciója csökken, így ebből a szempontból az enfluránt részesítik előnyben, mint a ftorotánt. A fluorotántól eltérően az enflurán nagyon csekély változást okoz az impulzus vezetési idejében az atrioventrikuláris csomóponton keresztül, kivéve a kalciumcsatorna-blokkolók egyidejű alkalmazásának eseteit, amikor a vezetés időtartama megnő. Klinikailag ez a jelenség szívritmuszavarok, különösen csomóponti zavarok formájában fejezhető ki. A gyakorlatban azonban az aritmiák ritkák az enflurán alkalmazásakor, még akkor is, ha adrenalint tartalmazó helyi érzéstelenítőkkel szöveti infiltrációt alkalmaznak. Ezért az enfluránt előnyben kell részesíteni a ftorotánnal szemben olyan helyzetekben, amelyek veszélyeztetik az aritmiák kialakulását.

A 0,5 MAC enflurán koncentráció megzavarja az agyi véráramlás autoregulációját, 1 MAC-ra növelve pedig teljesen megszünteti, így az agyi véráramlás közvetlenül függ a vérnyomás ingadozásától. Ezeket a változásokat a hypercarbia fokozza, a hypocarbia pedig gátolja. Ennek megfelelően az enflurán növeli a koponyaűri nyomást a TBI alatt, csökkentve a szabályozásának lehetőségét. Az enfluránt nem használják idegsebészetben.

Az enflurán magas (legfeljebb 3%-os) koncentrációja EEG-elváltozásokat okoz, különösen hypocarbia (pl. hiperventiláció) során, ami az epilepsziás rohamok során megfigyelt fokális rohamaktivitás jelenlétét jelzi. Ez a kóros EEG-aktivitás csökkenthető vagy teljesen leállítható az enflurán koncentráció csökkentésével és a normál PaCO2 helyreállításával. Az ilyen EEG-zavarok azonban az érzéstelenítés után elég hosszú ideig (akár 30 napig) is fennállhatnak. Bár az ilyen változások ritkán járnak együtt perifériás megnyilvánulásokkal, nem javasolt az enflurán alkalmazása epilepsziában vagy más rohamszindrómában szenvedő betegeknél.

A többi halogénezett érzéstelenítőhöz hasonlóan az enflurán közvetett izomrelaxáns tulajdonságokkal rendelkezik, fokozva a nem depolarizáló izomrelaxánsok hatását. Ennek megfelelően nagy koncentrációjú enflurán alkalmazása esetén az utóbbi adagjának csökkentése javasolt.

A fluorotánhoz hasonlóan az enflurán is megközelítőleg ugyanolyan mértékben ellazítja a méh izmait.

Összefoglalva a fentieket, az enflurán egy inhalációs érzéstelenítő, amely minden halogéntartalmú érzéstelenítőre jellemző. A fluorotánhoz képest körülbelül 2-szer gyengébb, bár az érzéstelenítés indukciós ideje mindkét gyógyszer esetében nem tér el jelentősen. Az enflurán nem érzékenyíti a szívizomot adrenalinra, ezért sokkal kevesebb szívritmuszavart okoz, mint a ftorotan. Az enflurán kifejezettebb izomlazító tulajdonságokkal rendelkezik, mint a ftorotán. A gyógyszer epileptiform változásokat okozhat az EEG-n, ezért alkalmazása epilepsziás betegeknél nem javasolt. Az enflurán viszonylag kevéssé metabolizálódik, és gyakorlatilag nem okoz máj- és veseműködési zavarokat.

izoflurán- 1-klór, 2.2.2 trifluor-etil-difluor-metil-éter - az enflurán izomerje, ugyanakkor számos minőségben különbözik tőle. Ezek a különbségek tették az izofluránt a leggyakrabban használt érzéstelenítővé a fejlett országokban.

Az izoflurán fény hatására nem bomlik le, és nem igényel tartósítószert a tároláshoz. Klinikailag használt koncentrációkban nem gyúlékony és nagyon stabil, ha abszorbenssel együtt használják.

A gáz/vér megoszlási együttható alacsony, így az érzéstelenítés indukciója és az abból való felépülés gyors, az érzéstelenítés szintje pedig könnyen szabályozható. Az érzéstelenítő hatás szempontjából az izoflurán köztes helyet foglal el a fluorotán és az enflurán között (MAC - 1,2). Az indukciós érzéstelenítéshez legfeljebb 4% -os koncentrációt használnak, a karbantartáshoz - általában 1-1,5%. Az enfluránhoz hasonlóan az izoflurán is fájdalomcsillapító tulajdonságokkal rendelkezik, ha kis (legfeljebb 0,5 MAC) koncentrációban használják.

A széles körben használt illékony érzéstelenítők közül az izoflurán metabolizálódik a legkevésbé (0,2%), azaz szinte a teljes gyógyszer változatlan formában ürül ki a szervezetből. Az izoflurán fő metabolitja a trifluor-acetilsav, fluoridionok és kis mennyiségű szerves fluorvegyületek, amelyek közül egyiket sem hozták összefüggésbe toxikus reakciókkal. A fluoridionok szintje nagyon enyhén megemelkedik, és ez a növekedés gyorsan visszaáll a normális szintre az érzéstelenítés után; Az izoflurán alkalmazása során nem számoltak be veseműködési zavarról.

Az izoflurán irritálja a felső légutakat, de nem okoz hörgőszűkületet. A szövődmények száma a használata során nem haladja meg a fluorotánét. A hörgőtágító hatás gyengén kifejeződik, bár az utóbbi időben ez a posztulátum komolyan megkérdőjeleződött, mivel az izoflurán legalább olyan hatékonynak bizonyult a status asthmatikus kezelésében, mint a fluorotán.

Spontán lélegeztetés során az izoflurán dózisfüggő légzésdepressziót okoz. A gátlás mértéke közepes a fluorotán és az enflurán gátlása között. A pulmonalis hipoxiás hiperkonstrikció depressziója ugyanúgy kifejeződik, mint a ftorotanban. A fő különbség az izoflurán, a fluorotán és az enflurán között a szív- és érrendszerre gyakorolt ​​hatásuk. Minden illékony érzéstelenítő csökkenti a stroke térfogatát és a perctérfogatot. A perctérfogat csökkenése bizonyos mértékig kompenzálható a pulzusszám növekedésével. Az izoflurán érzéstelenítő koncentrációja (1,0-1,5 MAC) viszonylag kis mértékben csökkenti a stroke volumenét (10-20%), és a perctérfogat viszonylag kis mértékben változik. Ugyanakkor a pulzusszám enyhén emelkedik; emellett az izofluránnak csekély hatása van a baroreceptor rendszerre.

Az izoflurán nem okoz szívritmuszavart, és még az enfluránnál is kevésbé érzékenyíti a szívizomot a katekolaminokra. Meg kell azonban jegyezni, hogy a tiopentállal végzett indukciós érzéstelenítés majdnem felére csökkenti az artymia küszöbét minden érzéstelenítő esetében. Az atrioventrikuláris csomóponton keresztüli impulzusvezetés ideje nem változik izoflurán alkalmazásakor, kivéve a kalciumcsatorna-blokkolók együttes alkalmazását.

Az izoflurán szív- és érrendszerre gyakorolt ​​hatásának jellegzetes vonása erős értágító hatása, amely különösen nagy koncentrációk alkalmazásakor jelentkezik. Használatakor fokozódik a máj és a szívizom véráramlása, ami javítja e szervek oxigénellátását.

Az izoflurán hatására az agyi erek értágulata 1 MAC-nál nagyobb koncentrációknál fordul elő. E küszöbkoncentrációig a véráramlás nem változik, és nem emelkedik a koponyaűri nyomás, ami nagyon fontos a neuroaneszteziológiában. Ráadásul az izoflurán a jelzett koncentrációban nem befolyásolja az agyi véráramlás autoregulációját, így teret enged a PaCO2 szinttől függő szabályozásának. Az ilyen tulajdonságok miatt az izoflurán a választott gyógyszer a neuroaneszteziológiában.

Elég hosszú ideje megkérdőjelezték az izoflurán biztonságosságát koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél. Úgy vélték, hogy a gyógyszer kifejezett értágító tulajdonságai koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél lopás szindróma kialakulásához vezethetnek, ami tovább rontja a szívizom érintett területeinek vérellátását. Egy koszorúér bypass grafttal érzéstelenített betegek csoportján végzett közelmúltbeli vizsgálat eredményei azonban azt mutatták, hogy sem az ischaemiás epizódok száma, sem a közvetlen posztoperatív időszak lefolyása nem különbözött mindhárom illékony érzéstelenítő alkalmazásakor. Az izofluránt ma már meglehetősen széles körben használják a szívsebészetben. Emlékeztetni kell arra, hogy számos tényező befolyásolja a koszorúér véráramlását. A hipotenzió, különösen tachycardiával kombinálva, jelentősen ronthatja a szívizom vérellátását. Elméletileg az ilyen állapotok valószínűbbek, ha izofluránt, egy erős értágítót használnak. Ezért, ha súlyos vagy instabil koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél alkalmazzák, maximális monitorozás javasolt.

Egyes vélemények szerint az izoflurán és a fluorotán még a „megkövesedett” szívizom szindrómájában is hasznos lehet. Ezt az állapotot a szívizom összehúzódási tulajdonságainak átmeneti (óráktól napokig) megzavarása jellemzi, beleértve a szisztolés utáni ellazulást és a myofibrillumok biokémiai folyamatainak depresszióját, a koszorúér rövid távú elzáródása következtében. Kimutatták, hogy az izoflurán és a fluorotán felgyorsítja a normál szívizom kontraktilitásának helyreállítását.

Elméleti szempontból a halogénezett illékony anesztetikumok és a kalciumcsatorna-antagonisták között jelentős kölcsönhatási lehetőség rejlik, elsősorban a szív- és érrendszerre gyakorolt ​​hatásaik tekintetében. Mindkét gyógyszercsoport hatásmechanizmusában sok hasonlóság van: a fluorotán és az enflurán kalciumellenes hatással bír a szívizom ellen, ami a verapamilra és a diltiazemre emlékeztet; Az izoflurán főként az intracelluláris kalcium-anyagcserét befolyásolja, hasonlít a nifedipinre és a nakardipinre. Illékony érzéstelenítők és kalciumcsatorna-antagonisták egyidejű alkalmazásakor tisztában kell lenni a súlyos hipotenzió kialakulásának kockázatával a szívizom kontraktilitásának gátlása, szívritmuszavarok és értágulat következtében. A helyzetet tovább ronthatja a b-blokkolók egyidejű alkalmazása. Az ebből a kölcsönhatásból származó hipotenzió korrekciója meglehetősen nagy kihívást jelenthet. A katekolaminok használata gyakran nem éri el a kívánt hatást, mivel az intracelluláris kalciumellátás gyakorlatilag blokkolva van. A kalcium bevezetésének csak rövid távú hatása van. A glukagon és a foszfodiészteráz inhibitorok alkalmazása ígéretesebbnek bizonyult.

Az enfluránnal ellentétben az izoflurán elnyomja az EEG-aktivitást az agyban anélkül, hogy bármilyen rohamváltozást okozna.

Az izoflurán kevésbé aktív, mint a fluorotán a nem depolarizáló izomrelaxánsok hatásának fokozásában.

Az izoflurán hatására a méh összehúzódása ugyanolyan mértékben gátolt, mint a fluorotán hatására. Azonban az izoflurán kis koncentrációban történő alkalmazása (körülbelül 1-1,2%) nem befolyásolja a császármetszés során bekövetkező vérveszteséget, ezért ezt a gyógyszert széles körben használják a szülészetben.

Összefoglalva a fentieket, az izoflurán sok tekintetben különbözik a fluorotántól és az enflurántól. Bár csökkenti a vérnyomást, ennek oka elsősorban az értágulat, míg a fluorotán és az enflurán jelentősen csökkenti a perctérfogatot.

Biokémiai szempontból az izoflurán nagyon stabil, csak minimális mennyisége megy át biotranszformáción.

Az agyi véráramlásra gyakorolt ​​hatását tekintve az izoflurán jelentősen felülmúlja a ftorotánt és az enfluránt, mint neuroanesthesia gyógyszerét, mivel nem fokozza az agyi véráramlást, nem zavarja meg az autoregulációját, és nincs jelentős hatása a koponyaűri nyomásra.

A fenti tulajdonságok oda vezettek, hogy a fejlett országokban az izoflurán gyakorlatilag felváltotta a ftorotánt és az enfluránt az aneszteziológusok arzenáljából.

Új illékony érzéstelenítők

Ilyen elegendőnek tűnő érzéstelenítő szerek arzenáljával a 90-es évek elején további két gyógyszer jelent meg a piacon, amelyek az illékony érzéstelenítők új generációját képviselik. Ezek közé tartozik a szevoflurán és a dezflurán. Megjelenésüket az érzéstelenítéssel szemben támasztott új követelmények határozzák meg - nagyobb biztonság a páciens számára, gyorsabb az érzéstelenítés beindítása és felépülése, az érzéstelenítés szintjének nagyobb fokú kontrollja, gyorsabb és teljesebb felébredés az illékony érzéstelenítő adagolásának leállítása után.

Sevofluran először 1969-ben szintetizálták a halogéntartalmú vegyületek tulajdonságainak kutatása során az Egyesült Államokban. Ugyanakkor megfigyelték ennek a vegyületnek az érzéstelenítő tulajdonságait. Az első emberkísérleteket 1981-ben végezték Miamiban. A szevoflurán több okból is Japánban terjedt el leginkább, ahol 1991 óta széles körben alkalmazzák.

A szevoflurán forráspontja 58,5 ° C-on, a telített gőznyomás 20 ° C-on 21,33 kPa. Ebből a szempontból a gyógyszer jellemzői többé-kevésbé hasonlóak más illékony érzéstelenítőkéhez. Ez elvileg azt jelenti, hogy a sevoflurán adagolására hagyományos párologtatót lehet használni.

A szevoflurán vér/gáz megoszlási együtthatója 0,60, ami jóval alacsonyabb, mint a többi illékony érzéstelenítőé, és megközelíti a dinitrogén-oxid (0,42) és a dezflurán (0,46) értékeit. Ez az alacsony megoszlási együttható arra utal, hogy az érzéstelenítő keringésből való felszívódásának és a szervezetből történő eltávolításának magasnak kell lennie.

Mivel a szevoflurán ára meglehetősen magas, használatának pusztán gazdasági okokból a lehető leggazdaságosabbnak kell lennie. Ilyen feltételeket biztosítanak az alacsony áramlású érzéstelenítés zárt körben történő alkalmazásakor, amelynek fontos összetevője az adszorber. Ebből adódik a sevoflurán stabilitásának klinikai problémája, ha abszorberrel használják. Ma már teljesen világos, hogy ha a gyógyszert zárt körben használják, egy része lebomlik. Az általános szabály minden érzéstelenítőre az, hogy stabilitásuk csökken a hőmérséklet emelkedésével. Minden illékony érzéstelenítő esetében a stabilitás foka adszorber használatakor a következő: dezflurán > izoflurán > fluorotán > szevoflurán.

A szevofluránt az adszorber lebontja növekvő hőmérséklettel, különösen kálium-hidroxid jelenlétében. Ennek a bomlásnak az egyik terméke az úgynevezett A vegyület (vagy komponens), amely patkányokon végzett kísérletben vesekárosodást okozott az akut veseelégtelenség kialakulásáig. Az ilyen adatok természetesen riadalmat keltettek a klinikusok körében. További vizsgálatok kimutatták, hogy patkányokban a toxikus vesekárosodást nem maga az A vegyület, hanem annak metabolizmusának termékei okozzák, amikor a patkányok tubuláris epitéliumára jellemző enzimek lebontják. Maga az A vegyület nem mérgező az emberre, amit teljes mértékben megerősít a kábítószer Japánban történő használatával kapcsolatos sokéves tapasztalat (több millió érzéstelenítés), ahol a szevofluránnal kapcsolatos veseműködési zavarról nem számoltak be.

A szevoflurán érzéstelenítő ereje a fluorotánhoz képest alacsony – a MAC 2,0.

A gyógyszer szív- és érrendszerre és légzőrendszerre gyakorolt ​​hatása hasonló más illékony érzéstelenítők hatásához. Létezik dózisfüggő légzésdepresszió, amely a PaCO2 növekedésében nyilvánul meg. a hipoxiára és hiperkarbiára adott légúti válasz gátolt. A légzési gyakoriság általában növekszik, ha a légzési térfogat csökken.

A szevofluránnak a szív- és érrendszerre gyakorolt ​​hatása hasonló az izofluránéhoz; A szevoflurán szintén nem érzékenyíti a szívizomot a katekolaminokra. Önkénteseken végzett kísérletek kimutatták a vérnyomás csökkenését a szevoflurán hatására, és a diasztolés nyomás jobban csökkent, mint a szisztolés. A pulzusszám gyakorlatilag változatlan maradt. A gyógyszer további vizsgálata kimutatta, hogy a szevoflurán abban különbözik az izoflurántól, hogy 1,2 MAC mellett kisebb pulzusszám-növekedést okoz.

Ez nem jelenti azt, hogy a szevoflurán nagyon stabil vegyület. Egy része lebomlik, amikor kölcsönhatásba lép az adszorbenssel (lásd fent); Meglehetősen nagy részét a szervezet biotranszformálja - különböző források szerint 2-6%. Egyik metabolitja a szervetlen fluoridion, melynek növekedése klinikai körülmények között nem éri el az 50 nmol/l-t (a feltételezett toxikus küszöböt). Érdekes, hogy a kísérletben a szevvofluránnal végzett nagyon hosszú érzéstelenítés során magasabb fluorid értékeket kaptak, ami azonban nem járt vesekárosodással, ami megkérdőjelezi a fluor-dependens renopathia teljes hipotézisét.

A szevofluránnal végzett korai vizsgálatok eredményei bizonyos hajlamot mutattak a hepatotoxicitásra, a későbbi vizsgálatok pedig feltárták, hogy a májfunkció csökkenése részben elsősorban a csökkent máj véráramlásnak, nem pedig a gyógyszertulajdonságoknak tudható be.

Így a 90-es évek végére az aneszteziológus arzenálja egy új, meglehetősen drága érzéstelenítővel bővült. Hátrányai közé tartozik az instabilitás zárt körben történő felhasználáskor, a meglehetősen magas szintű metabolizáció potenciálisan mérgező termékek képződésével. Hangsúlyozni kell, hogy a szevoflurán toxicitásának kérdése gyakorlatilag lezárult – az elméletileg lehetséges hatások ellenére a valóságban nem írtak le toxikus reakciókat.

A sevoflurán klinikai gyakorlatba történő bevezetésének (és a magas költségek ellenére hatalmas népszerűségnek) oka a más gyógyszerekkel szembeni előnye volt. Ide tartozik a meglehetősen kellemes illata és a légúti irritáció hiánya. Az alacsony vér/gáz eloszlási együttható azt jelenti, hogy gyorsan megtörténik az érzéstelenítés indukciója és felépülése. Ez a két tulajdonság önmagában is nagyon kényelmessé teszi a sevofluránt a gyermekgyógyászatban, ahol lehetővé teszi a fájdalmas injekciók elkerülését. A magas (8%-os) koncentrációk alkalmazása gyermekeknél 60 másodpercen belül eszméletvesztést okoz, ami időben nagyon hasonló a propofol intravénás adagolásához. Az inhalációs indukciós érzéstelenítés sikeresen alkalmazható felnőtteknél.

A szevofluránnal nagyon egyszerű és gyors az érzéstelenítés mélységének szabályozása, ami az érzéstelenítést kezelhetőbbé és ezáltal biztonságosabbá teszi. A szevoflurán kardiovaszkuláris és légzési profilja hasonló az izofluránéhoz. A gyors ébredés és a csökkentett érzéstelenítő farok egyértelmű előnyökkel jár az ambuláns aneszteziológiában. A gyógyszer biztonságossága jelenleg nem fér kétségbe, mivel nem írtak le a használatával kapcsolatos toxikus reakciókat.

Dezflurán az USA-ban is szintetizálták a már említett program részeként, ami az enflurán, az izoflurán és egy kicsit később a szevoflurán megjelenéséhez vezetett.

Bár kezdetben a dezflurán érzéstelenítő tulajdonságokkal bírt, vizsgálata több okból az 1980-as évek végére csúszott. Először is, a szintézissel kapcsolatos komoly nehézségek miatt ennek a gyógyszernek a költsége meglehetősen magas volt a klinikai alkalmazáshoz, viszonylag olcsó alternatív érzéstelenítők használata esetén. Ezenkívül a dezflurán telített gőznyomása 88,53 kPa 20 ° C-on (légköri nyomás - 101,3 kPa). Gyakorlatilag ez azt jelenti, hogy a dezflurán rendkívül gyorsan elpárolog szobahőmérsékleten, egészen addig a pontig, hogy ha gondatlanul kiöntik, villámgyorsan elpárolog, pukkanó hanggal. A gyógyszer forráspontja 23,5 ° C, azaz nagyon közel áll a szobahőmérséklethez. Az ilyen alacsony forráspont és a nagyon magas gőznyomás kombinációja egy teljesen új elpárologtató kialakítást tesz szükségessé.

A 80-as évek végén - a 90-es évek elején Jones professzor vezetésével befejeződött a desflurán klinikai vizsgálata, és ami még fontosabb, egy speciális elpárologtató létrehozása.

A tény, ami arra kényszerített, hogy visszatérjünk a meglehetősen régen szintetizált gyógyszerhez, annak fizikai-kémiai tulajdonságai voltak, amelyek számos pozitív érzéstelenítő tulajdonsággal kecsegtetnek. A dezflurán a metil-etil-éter fluor származéka, csak fluorral halogénezett, ami azt jelenti, hogy a molekula jelentősen stabil. A dezflurán érzéstelenítő ereje alacsony, a MAC 6%. Az egyik legfontosabb tényező, amely felkeltette a kutatók figyelmét, a nagyon alacsony vér/gáz eloszlási együttható - 0,42, ami még a dinitrogén-oxidnál is alacsonyabb. A szevofluránhoz hasonlóan ez az alacsony érték a gyógyszer nagyon gyors felszívódására utal a tüdőből, amely ugyanilyen gyors az azt követő eliminációval.

Bár a dezflurán MAC-értéke meglehetősen magas, érzéstelenítő ereje ennek ellenére elegendő a magas (akár 80%-os) oxigénkoncentráció melletti használatra.

Jelenleg a dezfluránt tartják a legtartósabbnak az illékony érzéstelenítők közül, amelyeket az adszorbenssel való kölcsönhatás során használnak. Ez nagyon fontos, mivel magas költsége miatt a dezfluránt kizárólag alacsony áramlású érzéstelenítésre használják zárt körben.

A gyógyszer szív- és érrendszerre gyakorolt ​​hatása hasonló más illékony érzéstelenítőkéhez, különösen az izofluránhoz. A vérnyomás dózisfüggő csökkenése figyelhető meg, miközben a szívizom nem érzékeny a katekolaminokra.

A dezflurán az agyi vaszkuláris rezisztencia dózisfüggő csökkenését is okozza, az agyi véráramlás (és így a koponyaűri nyomás) kismértékű növekedésével. 1,5 MAC-ig terjedő koncentrációban. Ebben az esetben az EEG aktivitás csökken, mint az izoflurán alkalmazásakor.

Mint már említettük, a dezflurán rendkívül stabil molekula. Például 1 MAC/óra dezflurán alkalmazásakor a plazma fluoridion-szintje nem haladta meg az érzéstelenítés befejezése után egy héttel mért értékeket. A biotranszformáción átmenő gyógyszer mennyisége 0,02%. Az enziminduktorok és -gátlók nem befolyásolják a dezflurán metabolizmusát. A kísérletben a dezflurán nagyon hosszú használata után is. Hasonló eredményeket kaptunk ismételt és többszöri érzéstelenítéssel is.

A dezflurán meglehetősen kellemetlen szagú, és irritálja a légutakat (köhögés, lélegzetvisszatartás). A dezfluránnal végzett inhalációs érzéstelenítés indukciója során a betegek 60%-ánál köhögés és gégegörcs alakul ki. Meg kell jegyezni, hogy a hörgőgörcsöt egyik esetben sem észlelték. Valójában a gyógyszert nem használják inhalációs indukciós érzéstelenítésre. A felső légutak irritációja egy másik nemkívánatos hatáshoz vezet: kisszámú betegnél (1-2%) a desflurán belélegzett koncentrációjának 1 MAC-nál nagyobb (azaz 6%-os) éles változása a szimpatikus idegrendszer stimulációját okozza. rendszer a felső légutak stimulációja következtében. Klinikailag ez tachycardia és megnövekedett vérnyomás formájában nyilvánul meg. Bár egy ilyen epizód általában rövid életű (legfeljebb 3-5 perc), a szív- és érrendszeri rendellenességekben szenvedő betegeknél azonban még egy ilyen rövid távú epizód is nemkívánatos következményekkel járhat. Ezért, bár a dezflurán nem ellenjavallt koszorúér-betegségben szenvedő betegek számára, mégis óvatosan ajánlott ilyen esetekben alkalmazni.

Irodalom

1. Burnell R. és munkatársai "Új illékony anesztetikumok biodegradációja és szervi toxicitása" Current Opinion in Anesthesiology, 1993, 6:644-647
2. Kharash ED "A szevoflurán biotranszformációja" Anesztézia - Fájdalomcsillapítás, 1995. december 81. (6. sz.) s27-38
3. Kazuyuki I és munkatársai "Új illékony anesztetikumok farmakokinetikája és farmakodinámiája" Current Opinion in Anesthesiology 1993, 6:639-643
4. Ewart I.A. és munkatársai "Illó anesztetikumok: legújabb fejlemények" Current Anesthesia and Critical Care, 1991, 2, 243-250
5. A fiatal C.J. "Inhalációs érzéstelenítők: dezflurán és szevoflurán" J. Clin. Anesth. 1995, nov. 7(7), 564-577
6. Calvey N.T., Williams N.E. "A farmakológia alapelvei és gyakorlata aneszteziológusok számára" Blackwell Scientific Publications, 1991
7. Miller R.D. "Anesztézia", ​​Churchill Livingstone, 1990

Sztori

1990 – Japán
1995 – USA
Érzéstelenítők használata a
klinikai gyakorlat
(halmozott)
20
* Sevofluran
15
10
5
Kloroform
* Deszflurán
*Izoflurán
*Enflura
* Metoxiflurán
n
Halotán
Etil-vinil-észter
* Fluroxen
Metil-étert ivott
Ezopropenil-venil-éter
Triklór-etilén
Ciklopropán
Viniten
Etilén
Etil-klorid
0
Éter
N2O
1830 1850
1870
1890 1910 1930
1950
1970
1990
A piacon való megjelenés éve
Mazze RI, Ebert TJ, Kharasch ED. Új fejlesztések az inhalációs érzéstelenítésben. Az Anesthesiol News különjelentés 1998;24:1–8.
RUSEV150262

2

Döntő pillanat

A Halothane megjelenése után - az első nem gyúlékony
anesztetikumok (1956) az inhaláció egyik globális problémája
érzéstelenítés mellett döntöttek
Innentől kezdve lehetne fokozottabb figyelem
ügyeljen az érzéstelenítők kényelmére és a betegek biztonságára
RUSEV150262
| Cég bizalmas © 2013
3

3 feladat (általános érzéstelenítés hatásai)

1
Leállitás
öntudat
(nyugtatás)
2
Érzéstelenítés
(fájdalomcsillapítás)
3
Izomlazítás
RUSEV150262
| Cég bizalmas © 2013
4

Az érzéstelenítők hatásterületei

propofol, barbiturátok,
benzodiazepinek
1
Narkotikus fájdalomcsillapítók,
izomrelaxánsok
3
Inhalációs érzéstelenítők
2
RUSEV150262
| Cég bizalmas © 2013
5

A szevofluránnak fájdalomcsillapító hatása van a gerincvelő szintjén

C-válasz (%)
Nociceptív „C-válasz” a gerinc termikus hatására
állatokat különböző koncentrációjú szevoflurán jelenlétében
A szevoflurán dózisfüggő
gátolja a stimulációra adott választ
nociceptív C-rostok
cP<0.01 vs исходное значение (до
belélegzés)
Sevofluran koncentráció (térfogat%)

RUSEV150262
| Cég bizalmas © 2013
6

A szevoflurán fájdalomcsillapító hatásának mechanizmusa magában foglalja a GABA és az opioidok receptoraira gyakorolt ​​hatást.

Csökkent fájdalomcsillapító hatás
szevofluránt az opioid receptor antagonista naloxon beadása után
Csökkent fájdalomcsillapító hatás
szevoflurán beadása után
bicuculline - GABA antagonista
receptorok
1% szevoflurán
Sevoflurán nélkül
1% szevoflurán
Sevoflurán nélkül
C-válasz (%)
C-válasz (%)
Után
Előtt
Idő (perc)
SS* - naloxon beadása előtt 0,4 mg/kg (bal oldali grafikon) és
bicuculline 0,1 mg/kg (jobb oldali grafikon)
Után
Előtt
Idő (perc)
Ying-wei WANG és munkatársai, Acta Pharmacologica Sinica 2005. szep.; 26(9):1045–1048
RUSEV150262
| Cég bizalmas © 2013
7

Az érzéstelenítés szakaszai (módszertanilag)

Karbantartás
Érzéstelenítés
RUSEV150262
| Cég bizalmas © 2013
8

„Külön étkezés” vagy „büfé”?

1. Inhalációs érzéstelenítés
VIMA
- gyakrabban karbantartás
2. Intravénás érzéstelenítés
TIVA
- gyakrabban indukció
3. Regionális érzéstelenítés
- fájdalomcsillapítás
RUSEV150262
| Cég bizalmas © 2013
9

10. Milyen érzéstelenítőre van szüksége az aneszteziológusoknak?

Kívánt tulajdonságok:
Gyors és biztonságos indukciós és
érzéstelenítésből való felépülés
Gyors változtatási lehetőség
mélységek
Megfelelő izomlazítás
Nagy terápiás tartomány
Nincs toxicitás a hagyományos
adagokat
RUSEV150262
| Cég bizalmas © 2013
10

11. Jelenlegi helyzet

Éterek
Jelenleg a gyógyszerpiac nagy része
Hat inhalációs érzéstelenítőt használnak a világ országaiban:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
dinitrogén-oxid
halotán
szevoflurán
enflurán
izoflurán
dezflurán
RUSEV150262
| Cég bizalmas © 2013
11

12. 1971 - Sevoran történetének kezdete

Sevofluran
- fluorozott származék
metil-izopropil-éter
RUSEV150262
| Cég bizalmas © 2013
12

13. MAC (angol - MAC)

Minimális alveoláris koncentráció
A MAC a gáz koncentrációja az agyban, at
elérve a betegek 50%-a
nincs motoros reakció a bőrmetszésre
A Sevoran esetében a MAC körülbelül 2 térfogat% (ez a táblázat értéke)

RUSEV150262
| Cég bizalmas © 2013
13

14. MAC ébredés

MACawake

amely alatt a képesség helyreáll
A betegek 50%-a követi a parancsokat
A legtöbb modern inhalációs érzéstelenítőhöz MACawake
körülbelül a MAC-érték harmada (a szevoflurán esetében 0,34
MAC)
A halotán és a dinitrogén-oxid aránya a
MACawake/MAC, még sok más
(0,55 és 0,64).
Zamyatin M.N. Érzéstelenítés előidézése szevofluránnal felnőtteknél. Oktatási és módszertani ajánlások. Moszkva 2007
RUSEV150262
| Cég bizalmas © 2013
14

15. A légcső MAC stimulációja

MACst
a minimális alveoláris koncentráció,
amelynek elérésekor a köhögés elnyomódik
reflex válaszként a légcső és a hátsó ingerlésére
garatfalak, nincs reflexkésés
légzés vagy gégegörcs végrehajtása során
légcső extubáció.
A szevoflurán esetében a MACst felnőtteknél 1,07%. Ezt
olyan koncentráció, amelynél lehetséges a gégemaszk felszerelése.
Intubálhatok MACst-tel?
Zamyatin M.N. Érzéstelenítés előidézése szevofluránnal felnőtteknél. Oktatási és módszertani ajánlások. Moszkva 2007
RUSEV150262
| Cég bizalmas © 2013
15

16. MAC sebészeti

1.3 Bármely inhalációs érzéstelenítő MAC
megakadályozza a mozgást a műtét során
stimuláció a betegek 95%-ában.
Példa:
MAC sebészeti szevoflurán
(40 éves beteg)
1,3 * 2,1 térfogat% = 2,73 térfogat%
RUSEV150262
| Cég bizalmas © 2013
16

17. MAC EI (intubáció)

MACEI
- az érzéstelenítő koncentrációja a kilégzés végén,
amely a betegek 50%-ában megakadályozza
mozgás a mandzsetta felfúvódása után
légcső intubáció: felnőttek – 1,5 - 1,75 MAC
Zamyatin M.N. Érzéstelenítés előidézése szevofluránnal felnőtteknél. Oktatási és módszertani ajánlások. Moszkva 2007
RUSEV150262
| Cég bizalmas © 2013
17

18. MAK-BAR (hemodinamikai blokk)

MAC-BAR
- MAC bar - alveoláris koncentrációjú érzéstelenítő,
blokkoló adrenerg (stressz) és
hemodinamikai reakciók bőrmetszésre az alanyok 50%-ánál
A szevoflurán esetében a MAC-BAR 1,75-2,2 MAC
A MAC-BAR esetén az egyenes vonalak dominálnak
hemodinamikai hatások - csökkenés
vérnyomás és csökkenés
szív leállás
Ez veszélyes lehet az alacsony állapotú betegek számára
a keringési rendszer tartalékai, kiszáradt és
legyengült betegek
Zamyatin M.N. Érzéstelenítés előidézése szevofluránnal felnőtteknél. Oktatási és módszertani ajánlások. Moszkva 2007
RUSEV150262
| Cég bizalmas © 2013
18

19. Lehetséges valahogy befolyásolni Sevoran MAK-jait?

Érzéstelenítés indukciójára alkalmazva szevofluránt kombinációban
nyugtatókkal, egyéb érzéstelenítőkkel, fájdalomcsillapítókkal és
izomrelaxánsok, a szinergikus hatást figyelembe kell venni.
Például 3 mcg/kg fentanilt beadásakor:
A MACawake gyakorlatilag változatlan marad
A MAC körülbelül kétszeresére csökken,
A MAC-BAR 60-83%, és azzá válik
közel a MAC értékhez
Zamyatin M.N. Érzéstelenítés előidézése szevofluránnal felnőtteknél. Oktatási és módszertani ajánlások. Moszkva 2007
RUSEV150262
| Cég bizalmas © 2013
19

20. Mi van, ha hozzáadunk egy másik érzéstelenítőt?

Az inhalációs érzéstelenítők MAC-értékeit összegzik,
ezért 60% dinitrogén-oxidot (0,5 MAK) adva az áramkörhöz
lehetővé teszi a szevoflurán koncentrációjának 0,5 MAC csökkentését
Komplikációk
N2O/Sevo 8%
Sevo 8%
Koordinálatlan mozgások
13%
15%
Köhögés
8%
6%
Apnoe
5%
8%
Nyáladzás
0
0
Laryngospasmus
0
0
Sikertelen indukció
0
0
60%-os dinitrogén-oxid hozzáadása az áramkörhöz veszélyes lehet
az O2 csökkentése a belélegzett keverékben 32-34%-ra
Zamyatin M.N. Érzéstelenítés előidézése szevofluránnal felnőtteknél. Oktatási és módszertani ajánlások. Moszkva 2007
RUSEV150262
| Cég bizalmas © 2013
20

21. A MAC-t befolyásoló tényezők

Újszülöttkori időszak
Öreg kor
Gyermekkor
Terhesség
Hipertermia
Hipotenzió
Tireotoxikózis
Hypothermia
A katekolaminok és
szimpatomimetikumok
Pajzsmirigy alulműködés
Hosszú távú használat
opioidok
Alkoholizmus
Akut mérgezés
amfetamin
Hypernatraemia
Bemutatás
MÁK
α2-agonisták
Nyugtató gyógyszerek
Akut mérgezés
opioidok
Akut alkoholista
mámor
Lítium sók
Zamyatin M.N. Érzéstelenítés előidézése szevofluránnal felnőtteknél. Oktatási és módszertani ajánlások. Moszkva 2007
RUSEV150262
| Cég bizalmas © 2013
21

22. Az egyetlen dolog, amire emlékezned kell

1MAK Sevo = 2 térfogat%
MÁK
%
%
MÁK
1 MAC = 2%
1 MAC = 2%
1,3 MAC = X
X = 3,5%
Zamyatin M.N. Érzéstelenítés előidézése szevofluránnal felnőtteknél. Oktatási és módszertani ajánlások. Moszkva 2007
RUSEV150262
| Cég bizalmas © 2013
22

23.

Különböző MAC értékek hatásai
Koncentráció
Különleges
kijelölés
Hatás
0,3-0,4 MAC
MAC-ébrenlét
Ébredés/elalvás
0,5-0,6 MAC
MAC-st
A reflexek elvesztése a torok hátsó részéből. Tud
szereljen fel gégemaszkot.
1 MAC
-
A betegek 50%-ánál motorvesztés
reakció a bőr bemetszésére.
1.3 MAC
-
A betegek 95% -ánál motorvesztés
reakció a bőr bemetszésére.
1.5 MAC
-
A betegek 100% -ában motorvesztés
reakció a bőr bemetszésére.
1,5-1,75 MAC
-
Fájdalomcsillapító és izomlazító nélkül intubálható.
MAC-BAR
A maximumra adott hemodinamikai válasz eltűnik
fájdalmas inger. Mostantól, amikor növekszik
koncentrációk kezdenek súlyosan depressziós hemodinamika
és a légzés.
1,75-2,2 MAC
Zamyatin M.N. Érzéstelenítés előidézése szevofluránnal felnőtteknél. Oktatási és módszertani ajánlások. Moszkva 2007
RUSEV150262
| Cég bizalmas © 2013
23

24. A szevoflurán MAC-értékei életkor alapján

0 és 1 hónap között (idős újszülöttek) – 3,3%
1-6 hónapos korig – 3%
6 hónapos kortól 3 éves korig – 2,8%
(2,0)
3-12 éves korig – 2,5%
25 év – 2,6%
(1,4)
40 év – 2,1%
(1,1)
60 éves – 1,7%
(0,9)
80 éves – 1,4%
(0,7)
a zárójelben lévő értékek: MAC 65% N2O/35% O2 (%)
RUSEV150262
Abbott Laboratories Inc.
| Cég bizalmas © 2013
24

25. Emlékezzen az ideális érzéstelenítő tulajdonságaira

1. Gyors és biztonságos
érzéstelenítés indukciója és felépülése
RUSEV150262
| Cég bizalmas © 2013
25

26. Gyors „bejelentkezés”

A SEVOran indukciós sebessége hasonló a sebességhez
propofollal történő indukció

RUSEV150262
| Cég bizalmas © 2013
26

27.

Megfelelő mélységű érzéstelenítés:
gyorsan elérhető és karbantartható az alkalmazás során
Átkapcsolás
szevoflurán
propofollal
sevoflurán esetében
szevoflurán
propofol
RUSEV150262
Yamaguchi et al. J. Clin Anaesth 2003;15:24-28
| Cég bizalmas © 2013
27

28. Biztonságos belépés

A Sevorannal történő indukció során apnoe és
posztindukciós köhögés, mint propofol-indukció esetén
Thwaites A, Edmends S, Smith I. Inhalációs indukció szevofluránnal: kettős vak összehasonlítás propofollal. Br J Anaesth. 1997 Apr;78(4):356-61.
RUSEV150262
| Cég bizalmas © 2013
28

29.

Gyors kilépés
A Sevoran-nal végzett érzéstelenítés utáni ébredés ideje nem függ attól
érzéstelenítés időtartama - 8 perc a betegek 80% -ában
James M. Bailey, Anesth Analg. 1997; 85: 681686
RUSEV150262
| Cég bizalmas © 2013
29

30. Sevoran – a gyógyulási időszak rövidebb a propofolhoz képest

Gyors kilépés
Sevoran – rövidebb gyógyulási időszak
propofolhoz képest
RUSEV150262
Song D. et al, Anesth Analg. 1998. február; 86(2): 26773
| Cég bizalmas © 2013
30

31. Emlékezzen az ideális érzéstelenítő tulajdonságaira

2. Gyors lehetőség
mélysége változik
RUSEV150262
| Cég bizalmas © 2013
31

32. Az érzéstelenítés egyszerű kezelése

A Sevoran lehetővé teszi a gyors változást
az érzéstelenítés mélysége a bolus injekció miatt
GasManban modellezték
RUSEV150262
| Cég bizalmas © 2013
32

33.

Mi a teendő, ha nincs gázelemző?
Gázelemző nélkül
Gázelemzővel
Katoh T, Suzuki A, Ikeda K. Electroencephalographiás származékok mint eszköz a sevoflurán által kiváltott szedáció és érzéstelenítés mélységének előrejelzésére. Aneszteziológia. 1998
márc.;88(3):642-50. Zamyatin M.N., Teplykh B.A. Érzéstelenítés előidézése szevofluránnal felnőtteknél. Oktatási és módszertani ajánlások. Moszkva, 2007.
RUSEV150262
1.
| Cég bizalmas © 2013
33

34. Emlékezzen az ideális érzéstelenítő tulajdonságaira

4. Nagy terápiás tartomány
RUSEV150262
| Cég bizalmas © 2013
34

35. A Sevoran az egyik legalacsonyabb MACawake/MAC aránnyal rendelkezik az inhalációs érzéstelenítők között

1
MAS
0.8
0.6
0.4
0.64
0,55
0.2
0.34
0
Halotán
izoflurán
Sevoran
Zamyatin M.N. Érzéstelenítés előidézése szevofluránnal felnőtteknél. Oktatási és módszertani ajánlások. Moszkva 2007
RUSEV150262
| Cég bizalmas © 2013
35

36. Emlékezzen az ideális érzéstelenítő tulajdonságaira

5. Normál dózisban nincs toxicitás
= biztonság
RUSEV150262
| Cég bizalmas © 2013
36

37. Hatás a szív- és érrendszerre

Enyhén csökkenti a szívizom kontraktilitását (sokkal kisebb mértékben)
fokkal, mint a halotán)
Nem okoz hemodinamikailag jelentős tachycardiát
A vérnyomás nem csökken jelentősen
15-22%-kal csökkenti a perifériás vaszkuláris ellenállást (közvetlen hatás a vaszkuláris simaizomra
változatlan rokonszenves hangnem hátterében) kisebb mértékben, mint
Isoflurane és Desflurane alkalmazásakor
Az aritmogén hatás nem jellemző (nem változtatja meg a szívizom érzékenységét
katekolaminok)
Minimális hatás az atrioventrikuláris vezetésre
Nem csökkenti a koszorúér véráramlását
Szívvédő hatása van
RUSEV150262
| Cég bizalmas © 2013
37

38. Az illékony érzéstelenítők keringési rendszerre gyakorolt ​​hatásmechanizmusai

az intracelluláris blokád
a Ca++ hatásai
Termékek
endogén
NEM
elnyomás
baroreflex
ellenőrzés
OPSS
OLSS
vénás tónus
szívizom kontraktilitása
RUSEV150262
| Cég bizalmas © 2013
38

39.

Átlagos artériás nyomás (Hgmm)
Dezflurán
izoflurán
Sevofluran
90
80
70
60
50
eredeti
állapot
1
2
3
4
5
7
8
9
10 11
Érzéstelenítési idő 1,2 vagy 1,5 MAC, min
Ebert et al. Anesth Analg 1995;81:S11.
RUSEV150262
| Cég bizalmas © 2013
39

40.

Átlagos pulzusszám (bpm)
Dezflurán
izoflurán
120
Sevofluran
100
80
60
40
1 2
3
4
5
7
8
9 10 11
Eredeti
állapot Érzéstelenítési idő 1,2 vagy 1,5 MAC, min
Ebert et al. Anesth Analg RUSEV150262
1995;81:S11.
| Cég bizalmas © 2013
40

41. Hemodinamikai stabilitás

RUSEV150262
| Cég bizalmas © 2013
41

42. A Sevofluran kardioprotektív hatása

2,9 alkalommal
4,7 alkalommal
2,3 alkalommal
4,06 alkalommal
RUSEV150262
Conzen, Peter F. M. D.; Fischer, Susanne M.D.; Detter, Christian M.D.; Peter, Klaus M.D. // Aneszteziológia: 2. évf. 99. (4).- 2003.- pp
| Cég bizalmas © 2013
42
826-833

43. Inotróp támogatás és vazoaktív gyógyszerek szükségessége

RUSEV150262
| Cég bizalmas © 2013
43

44. A szívizom prekondicionálásának mechanizmusai

A protein kináz C (PKC) aktiválása
PKC által közvetített foszforiláció
fehérjék
K(ATP) csatornák aktiválása
Szuperoxid gyökképződés visszaszorítása ischaemia során
RUSEV150262
| Cég bizalmas © 2013
44

45. A Sevoran megvédi a szívizomot az ischaemiás és reperfúziós károsodástól a következő hatások miatt

*CA katekolaminok
** HR pulzusszám
1. Tsypin L.E. et al., „Anesthesia with sevoflurane in children”, Moszkva, 2006 2. Thwaites A, Edmends S, Smith I. Br J Anaesth 1997; 78:356–
61 3. Ebert és mtsai, Anesthesia and Analgesia, 81(6S), 1995. december, 11S22S.
5. Nikiforov Yu.V. et al., Consilium Medicum, extra kiadás, 2006
| Cég bizalmas © 2013
45
RUSEV150262

46. ​​Hatás a külső légzőrendszerre

Viszonylag kellemes illata van
Minimális légúti irritáció
(köhögés 6%, légzésvisszatartás 6%, izgatottság
6%, gégegörcs 5%)
Dózisfüggően elnyomja a hipoxiát
a tüdőerek érszűkülete
Dózisfüggő légzésdepressziót okoz
(a rekeszizom összehúzódásának elnyomása,
légúti neuronok központi depressziója)
Dózisfüggően elnyomja a hörgő simaizomzatát
RUSEV150262
| Cég bizalmas © 2013
46

47. A légutak irritációjának mértéke az érzéstelenítők különböző koncentrációinál

RUSEV150262
| Cég bizalmas © 2013
47

48.

1 MAC
2 MAC
RUSEV150262
| Vállalat
Bizalmas © 2013
DikMen
& al. Érzéstelenítés
2003 48

49. Hatás a neuromuszkuláris rendszerre

A harántcsíkolt mérsékelt ellazulás
izmok
Lehetővé teszi a légcső intubálását ill
LM elhelyezése izomfelhasználás nélkül
lazítók
Erősíti a neuromuszkuláris blokkot, amelyet a
izomrelaxánsok
RUSEV150262
| Cég bizalmas © 2013
49

50. Idegbiztonság

A Sevoran minimális hatása az agyi véráramlásra
Matta B et al. A halotán, az izoflurán és a desflurán közvetlen agyi értágító hatása a propofolindukált izoelektromos elektroencefalogram során
in Humans Anesthesiology, 1995; 83:9805
RUSEV150262
| Cég bizalmas © 2013
50

51. Neuroprotekció

A Sevoran megvédi az idegszövetet a hipoxiától
48 órával a gerincvelői ischaemia (reperfúzió) után a sevorannal végzett előkondicionálás után
lényegesen kevésbé kifejezett károsodás (kevesebb vakuáció, életképesebb neuronok)
Qian Ding et al, Anesth Analg 2009; 109:1263–72)
RUSEV150262
| Cég bizalmas © 2013
51

52. Hatás a központi idegrendszerre

Az ICP dózisfüggő növekedése és az agyi véráramlás növekedése
Nem zavarja meg az agyi véráramlás autoregulációjának mechanizmusát, azzal
hypocapnia, az ICP nem növekszik
Csökkenti az agy oxigénfogyasztását (2 MAC-nál
legfeljebb 50%)
Alacsony koncentrációban gyakoriságnövekedést okoz és
EEG amplitúdók
A viselkedési reakciók minimális változása a poszt mortem időszakban és
retrográd amnézia
Csökkent rohamaktivitás
RUSEV150262
| Cég bizalmas © 2013
52

53. Májbiztonság

Sevoran és propofol közelről mutatnak
biztonságosság a májra gyakorolt ​​hatások tekintetében
J. C. Song A májműködés összehasonlítása hepatectomia után beáramlási elzáródással
A Sevoflurane és a Propofol érzéstelenítés között. Anesth Analg 2010; 111:1036–41)
RUSEV150262
| Cég bizalmas © 2013
53

54. Májbiztonság

A halotán biotranszformációja metabolitok képződésével, amelyek képesek
kötődik a májfehérjékhez – a „halotán hepatitis” okozója
(gyakoriság 1:35000 érzéstelenítés)

RUSEV150262
| Cég bizalmas © 2013
54

55.

RUSEV150262
| Vállalat
Confidential Vol.7,
© 2013 No. 1,
55 2001
*CNS
Drag Vélemények.

56.

Fehérje + TFA = antigén
+
Anti-TPA
antitestek
Halotán
izoflurán
Sevofluran
Az izoflurán 100-szor kevesebb TFA-t képez, mint
halotán
A szevoflurán nem képez TPA-t
RUSEV150262
* CNS Drag Reviews. Vol.7, No.1, 2001
| Cég bizalmas © 2013
56

57. Májbiztonság

A Sevoran gyors eliminációja a tüdőből minimális (kevesebb, mint 5%)
a gyógyszer metabolizmusa a májban a citokróm P450 hatására
Hexaftoizopropanol (HFIP)
Martis, L., Lynch, L., Napoli, M. és mtsai. Anesth Analg. 1981;60(4):186-191.
RUSEV150262
| Cég bizalmas © 2013
57

58. Májbiztonság

Következtetések:
A Sevoran májban történő metabolizmusa során képződik
nem TFA (trifluor-ecetsav), hanem inert
HFIP metabolit (hexaftoizopropanol)
A Sevoran sz
patofiziológiai alapja a fejlődésnek
„halotán” hepatitis!
RUSEV150262
| Cég bizalmas © 2013
58

59. Nephrosafety

A Sevoran metabolizmusa során fluoridionok képződnek
Fluorid ionok
Küszöbkoncentráció
fluoridionok az
50 uM
RUSEV150262
| Cég bizalmas © 2013
59

60. Nephrosafety

A szervetlen fluorid koncentráció görbéi betegekben
krónikus veseelégtelenségben (n=41)
Egyetlen beteg sem
nem jegyezték meg
veseromlás
után működik
érzéstelenítés
Peter F. Conzen és munkatársai, Anesth Analg 1995;81:569-75
RUSEV150262
| Cég bizalmas © 2013
60

61. Reakció adszorbenssel

Attól függ:
páratartalom
hőfok
érzéstelenítő koncentráció
gázáramlás
CO (?), A és B anyagok, C, D, E...
Feladó: Eger E.I. Dezflurán
(Suprane): összefoglaló és
referencia. Nutley N.J. Anaquest,
1993: 1-119
RUSEV150262
| Cég bizalmas © 2013
61

62.

A szevofluránnal végzett érzéstelenítés során olyan tényezők, amelyek a
Az A vegyület koncentrációjának növelése a következők:
(1) alacsony gázáramú vagy zárt hurkú technikák,
(2) száraz bárium-hidroxid használata szóda helyett
mész,
(3) a szevoflurán magas koncentrációja a légzőkörben,
(4) magas hőmérsékletű abszorbens
(5) friss abszorbens.
Érdekes módon a báriummész kiszáradása fokozódik
Az A vegyület koncentrációja és a nátrium-mész dehidratálása
csökkenti a koncentrációját. Bomlástermékek szabadultak fel
klinikai helyzetekben, nem okoznak mellékhatásokat emberben,
még alacsony áramlású érzéstelenítéssel is.
RUSEV150262
| Cég bizalmas © 2013
62

63. Nephrosafety

Az A komponens koncentrációja 50 között van
és 115 ppm átmeneti állapotot okoz
Veseműködési zavar patkányokban
A nefrotoxicitás alapja
reakció, amelyben a béta-liáz enzim vesz részt
Küszöb patkányokban: 50 p.m. 3 óra vagy 200 óra. 1 óra
Emberi küszöb: 150-200 p.m.
A valós koncentráció 2-8-szor alacsonyabb
Ennek az enzimnek az aktivitása emberben 10-szer alacsonyabb,
mint a patkányokban, és a gázfelvétel 3-szor alacsonyabb.
Nincs adat a nefrotoxicitásról >195 millió betegnél
RUSEV150262
| Cég bizalmas © 2013
63

64. Gyulladás a légzőkörben

Az abszorbensek és erős lúgok közötti kölcsönhatás eredménye (in
a Baralyme) és a szevoflurán jellemzői.
Amikor egy száraz abszorbens erős lúgokkal lép kölcsönhatásba
szevoflurán, az abszorber hőmérséklete ig emelkedhet
több száz fok.
Hőmérséklet emelkedés, gyúlékony termékek képződése
degradáció (formaldehid, metanol és hangyasav) és jelenléte
oxigénnel vagy oxid-oxigén keverékkel ellátott környezet mindent biztosít
a tűz keletkezéséhez szükséges feltételek.
Kerülje a szevofluránt tartalmazó száraz abszorbens kombinációját
erős lúgok, különösen a Baralyme - ez a legjobb módszer
a potenciálisan életveszélyes szövődmények megelőzése.
RUSEV150262
| Cég bizalmas © 2013
64

65. Sevoran vs propofol

RUSEV150262
| Cég bizalmas © 2013
65

66. Érzéstelenítés előidézése SEVOrannal

Spontán gyógyulási idő
légzés az indukció során
propofol és szevoflurán3
Az apnoe gyakorisága a használat során
propofol és szevoflurán3
szevoflurán (n=51)
szevoflurán (n=51)
Propofol (n=51)
65*
Propofol (n=51)
126
94
%
betegek
Másodpercek
16
*P<0,013
3.
Thwaites A., Edmends S. & Smith I. Inhalációs indukció szevofluránnal: kettős vak összehasonlítás
propofol. Brit Jnl of Anesthesia. 1997; 78, 356-361
RUSEV150262
| Cég bizalmas © 2013
66

67. Érzéstelenítés előidézése SEVOrannal

Átlagos artériás nyomás és pulzusszám in
meghatározott időpontokban3
Sevofluran
Propofol
Sevofluran
Propofol
*
*
*
TÉRKÉP
*
(Hgmm.)
Pulzus
(bpm)
Predop
Idő (perc)
Predop
Idő (perc)
Az átlagos artériás nyomás (MAP) és a pulzusszám (HR) előtt
érzéstelenítés indukciója (Pred.) és az altatás beindítása után meghatározott időpontokban
propofol vagy 8% szevoflurán. Az átlagértékek ± SD * P< 0,05 в сравнении с
propofol3
Thwaites A., Edmends S. & Smith I. Inhalációs indukció szevofluránnal: kettős vak összehasonlítás propofollal.
Brit Jnl of Anesthesia. 1997; 78, 356-361
RUSEV150262
| Cég bizalmas © 2013
67

68. Érzéstelenítés előidézése SEVOrannal

Változások a bal végszisztolés rugalmasságának arányában
kamrai és hatékony artériás
rugalmasság (∆Ees ⁄Ea)4
Sevofluran
Változások az átlagban
vérnyomás
(∆ Átl.)4
Sevofluran
Propofol
∆ Átlag
A pulzusszám változásai
(∆ HR)4
Propofol
Sevofluran
Propofol
∆HR
(Hgmm.)
(bpm)
A hibasávok CO4-et mutatnak
*Szignifikáns különbségek a csoportok között, p< 0,054
4.
Nishikawa. K. et al. A bal kamra mechanikai teljesítménye idős betegeknél érzéstelenítés után. Összehasonlítása
inhalációs indukció szevofluránnal és intravénás indukció fentanillal és propofollal. Anesthesia, 2004. 59: 948-953
RUSEV150262
| Cég bizalmas © 2013
68

69. Hemodinamikai kiszámíthatóság

Károsodott szívizomműködésű magas kockázatú betegeknél, akiknek
A beavatkozást a koszorúereken végezték, SEVOran és desfluran biztosított
a szívműködés jobb megőrzése CPB után, kevesebb szívizom károsodással,
mint a propofol8
A szív troponin I koncentrációja a propofol csoportokban,
dezflurán és szevoflurán 8
Sevofluran
Propofol
Dezflurán
Szívkoncentráció
troponin I csoportokban
propofol, dezflurán és
szevoflurán előtt
működés (vezérlés), -val
felvételi a tanszékre
intenzív terápia (T0), ill
3-ban (T3), 12-ben (T12), 24-ben (T24),
és 36 óra (T36)8
Troponin I
(ng/ml)
Ellenőrzés
8.
DeHert et al. A propofol, a dezflurán és a szevoflurán hatása a szívizom működésének helyreállítására
koszorúér műtét idős, magas kockázatú betegeknél. Aneszteziológia 2003; 99, 314-323 (1999)]
RUSEV150262
| Cég bizalmas © 2013
69

70. Hemodinamikai kiszámíthatóság

Az inotróp kezelést igénylő betegek száma
vazopresszorok támogatása és felírása9
Sevofluran
Propofol
Dezflurán
Midazolam
#
#
#
RÓL RŐL
ICU
Inotróp támogatás
9.
Betegek száma
inotróp hatást igényel
támogatást és megbízásokat
vazopresszorok, in
műtő (O) és
intenzív osztályon
terápia (ICU) számára
különféle sémák
érzéstelenítés.
# Statisztikailag szignifikáns
különbségek (P< 0,05) от группы
általános intravénás
érzéstelenítés9
#
RÓL RŐL
ICU
Célja
vazopresszorok
DeHert et al. Az elsődleges érzéstelenítési rend megválasztása befolyásolhatja az intenzív osztályon való tartózkodás időtartamát
szívkoszorúér-műtét cardiopulmonalis bypass-szal. Aneszteziológia. 2004. 101: 9-20
RUSEV150262
| Cég bizalmas © 2013
70

71. Hemodinamikai kiszámíthatóság

A betegek mortalitási görbéi befelé mutatnak
három tanulmányi csoport10
A Troponin T maximális értékei
posztoperatív időszak nem különbözött
csoportok között10
Sevofluran
SEVOran és desfluran biztosított
a kórházi kezelés átlagos időtartama
9 nap a 12 naphoz képest
propofol használata10
A SEVOran gyógyszercsoportban a legmagasabb
alacsony mortalitás 1 éven belül – 3,3%, in
a TIVA-hoz képest – 12,3% és 6,9% a csoportban
dezflurán 10
Desflura
n
Halálozás
(%)
A halálozási görbék összehasonlításakor megállapították
szignifikáns különbség a csoportok között (p=0,034)
Idő (hónap)
10.
DeHert. S. et al. Az illékony és nem illékony szerek összehasonlítása a szívizomvédelemhez az onpump koszorúérműtét során. Érzéstelenítés. 2009. 64: 953-960
RUSEV150262
| Cég bizalmas © 2013
71

72. Neurológiai jellemzők

A SEVOran nem csökkenti szignifikánsan az Sj02 telítettséget a CABG bemenet során
a propofollal összehasonlítva, ami nagyobb valószínűséggel csökkenti
telítettség Sj0215
Vértelítési görbe a jugularis vénában (SjO2)15
Sevofluran
izoflurán
Propofol
Telítettség
vér be
nyaki
Bécs
(%)
Vértelítettségi görbe be
nyaki véna (SjO2) alatt
a teljes tanulmányi időszakot. T0=
érzéstelenítés beindítása után; T1=
30 perccel a csatlakozás után
mesterséges
vérkeringés (IC); T3, T4, T5,
T6 = 1, 6, 12, 18 az IR15 után
**P<0,05 при сравнении группы
propofol csoportokkal
izoflurán és szevoflurán15
15.
Nandate. K. et al. Az izoflurán, szevoflurán és propofol érzéstelenítés hatása a juguláris vénás oxigénre
telítettség a coronaria bypass műtéten átesett betegeknél. brit Jnl Anaesth. 2000. 84:5; 631-633
RUSEV150262
| Cég bizalmas © 2013
72

73. Neurológiai jellemzők

Hányinger és hányás a gyógyulási időszakban17
szevoflurán (n=26)
Propofol (n=24)
-ban bemutatott adatok
medián és határérték formájában17
Szám
betegek
Igen
17.
Nem
Hányinger és hányás jelentkezik
posztoperatív
időszak
Nincs adat
Sneyd J.R. et al. A propofol/remifentanil és a szevoflurán/remifentanil összehasonlítása a karbantartáshoz
érzéstelenítés elektív koponyaűri műtéthez. brit Jnl Anaesth. 2005. 94.; 6, 778-83
RUSEV150262
| Cég bizalmas © 2013
73

74. Az altatásból való felépülés és felépülés

A csoportban szignifikánsan gyakrabban volt megfigyelhető a beteg műtét közbeni mozgása
propofol, mint a SEVOran22 gyógyszercsoportban
A propofol célzott, kontrollált infúziója gyakrabban igényelt beállítást, mint
a SEVOran gyógyszer bejuttatása elpárologtatón keresztül22
Szükséges intraoperatív események
az érzéstelenítési rend változásai22
Sevofluran
Propofol
Mozdulatok
Értékek kerülnek bemutatásra
mennyiségben (%)
események vagy medián
(határok)22
(%)
22.
RUSEV150262
Smith I. és A.J. Thwaites. Célvezérelt propofol v szevoflurán: kettős vak, randomizált
összehasonlítás a nappali érzéstelenítésben. Érzéstelenítés. 54, 745-752 (1999)]
| Cég bizalmas © 2013
74

75. Az altatásból való felépülés és felépülés

Az ébredésig, az extubációig és az irányváltásig eltelt az idő
szignifikánsan rövidebb a SEVOran csoportban a propofolhoz képest25
A felépülési idő az érzéstelenítés abbahagyása után25
Korai idő
felépülés
(perc)
Sevofluran
*
Ébredés
25.
Extubálás
Propofol
Dezflurán
Gyógyulási idő
megszűnése után
érzéstelenítés három csoportban
támogató
érzéstelenítés. Bemutatták
átlagos értékek ±СО25
*P< 0,05 относительно
két másik csoport25
*
Irányultság
Transzfer az intenzív osztályra
Aldrete index = 10 intenzív osztályos tartózkodás
Dal. D. et al. Gyorsított alkalmasság ambuláns érzéstelenítés után: a dezflurán összehasonlítása,
szevoflurán és propofol. Anesztézia és anális. 1998. 86.; 267-73
RUSEV150262
| Cég bizalmas © 2013
75

76. Sevofluran: széles körű felhasználási javallatok

Felnőttek
Karbantartás
Indukció
Gyermekek
Könnyen alkalmazható
RUSEV150262
| Cég bizalmas © 2013
76

77. A sevofluránnal történő érzéstelenítés leghatékonyabb alkalmazása:

Mono indukció:
Nehéz légcső-intubáció veszélye
A spontán légzés fenntartásának szükségessége: (epiglotitis,
idegen testek, daganatos elzáródás)
A vénapunkció megtagadása vagy a vénás hozzáférés hiánya
Nincs produktív kapcsolat a beteggel
Ambuláns beavatkozások
Traumatikus diagnosztikai eljárások
Rövid beavatkozások elhízott betegek számára
Gyermekgyógyászatban
Kombinált indukció:
Alacsony funkcionális tartalékokkal rendelkező betegek
RUSEV150262
| Cég bizalmas © 2013
77

78. Milyen előnyei vannak a Sevorannal történő indukciónak?

Az indukció sebessége összehasonlítható az IV indukcióval
Az indukció szabályozhatósága, reverzibilitás bármely szakaszban
Nem irritálja a légutakat, kellemes illata van
nem okoz hörgőgörcsöt vagy laryngospasmust
A spontán légzés megőrzése nem jelent kockázatot
hipoxia a betegben sikertelen intubáció esetén
Minimális hemodinamikai zavarok
az indukció biztonságossága kardiovaszkuláris betegeknél
kockázat
A monoindukció nem igényel további manipulációkat
Nem hisztamin felszabadító
Nem aritmogén
RUSEV150262
| Cég bizalmas © 2013
78

79. A szevofluránnal történő inhalációs indukció módszerei

1. Hagyományos lépésről lépésre
indukció
2.Vital kapacitás indukció
3. Tidal légzés indukciója
03.12.2017
RUSEV150262
| Cég bizalmas © 2013
79

80.

1. Lépésről lépésre (lépésről lépésre)
Alacsony koncentrációval kezdve, és egyre növekvő
AI koncentrációja az elpárologtatón 0,5-1 térfogat%-kal
fokozatosan, 3-4 lélegzetvételenként; eszméletvesztés
5-8 perc alatt következik be.
Friss gázáramlás – állandó, magas
Eredmény:
Lassú technika
Meghosszabbítja az izgalmi fázist
Magasabb szintű köhögés és izgatottság
más módszerekkel összehasonlítva)
Magas fogyasztás
RUSEV150262
| Cég bizalmas © 2013
80

81.

Hogyan készítsük fel a beteget?
Verbális kontaktus: mély kilégzés arcmaszk mély belégzés on
lélegzetvisszatartó maszkok
Hogyan készítsünk érzéstelenítő légzést
eszköz?
Töltse fel az altatógépet érzéstelenítővel:
Nagy friss gázáramlás (oxigén) 8-10 l/perc
A légzőkör tömítése - szelep 30 cm H2O-nál, zárja el
póló
Szevoflurán párologtató koncentrációjelző 8 térfogat%
2-3 vagy több alkalommal ürítse ki a légzőzsákot (idő: 40-45 s) –
az NFÜ kitöltése
Kapcsolja ki a friss gáz áramlását
Fontos:
Az NDA áramkör helytelen feltöltése elhúzódáshoz vezet
indukció
RUSEV150262
| Cég bizalmas © 2013
81

82. Miért fontos az NFÜ-vázlat kitöltése?

Minél magasabb a Sevoran koncentrációja a belégzésben
keverék, annál gyorsabb az indukció:
a kör 6-8%-os Sevorannal való feltöltésekor a beteg
elveszti az eszméletét az első lélegzetvételeknél
RUSEV150262
| Cég bizalmas © 2013
82

83.

2. Az életkapacitás térfogatának indukciója
tüdő ("bolus" indukciós módszer)
Hogyan kell végrehajtani az indukciót?
Verbális kapcsolat →
zárja le a légzőkört, kapcsolja be a friss gáz áramlását →
a beteg mélyen kilélegzi
szájmaszk
mély levegőt a maszkból
indukciós idő spontán légzéssel 3-3,5 perc →
a frissgázáram kikapcsolása →
légcső intubálása és a légzőkör csatlakoztatása az ETT-hez→
A szevoflurán koncentrációja az elpárologtatón 3 térfogat%, kapcsolja be a friss gázáramot
– 2 l/perc (karbantartás).
RUSEV150262
| Cég bizalmas © 2013
83

84. NOTA BENE!!!

1. A felső légutak átjárhatóságának esetleges zavara - lassulás ill
az érzéstelenítő áramlásának leállítása és az indukció lelassítása
2. A probléma a spontán légzés elnyomása lehet közben
nagy koncentrációjú érzéstelenítő használata
Annak érdekében, hogy az elnyomás során ne zavarják meg az érzéstelenítővel való telítés folyamatát
légzés és apnoe előfordulása esetén használhatja:
▫ kis PEEP 4-5 cmH2O.
▫ kiegészítő lélegeztetés altatógépes táskával
2017.12.03.RUSEV150262
| Cég bizalmas © 2013
84

85. Hogyan lehet felmérni a beteg állapotát a Sevorannal történő bolus indukció során?

első másodpercek
40-50 mp
150 mp
210 mp
eszméletvesztés
Akaratlan
mozgások. promóció
gerjesztési fázis
Pulzusszám, egyenetlen
lehelet.
Normál: pulzusszám,
sebészeti
légzésszám
érzéstelenítés stádiuma 1.3
mozdulatok, egységes
MÁK
lehelet
intubálás nélkül
Lehetséges: vasoplegia,
izomrelaxánsok és
vérnyomás csökkenés,
fájdalomcsillapítók 1,7 pulzusszám csökkenés
MÁK
kibocsátás
RUSEV150262
| Cég bizalmas © 2013
85

86. A Sevorannal történő indukció biztonsága és a levegőszennyezést megelőző tényezők

A szorbens időben történő cseréje
Aktív szívórendszerek alkalmazása orvosi gázokhoz
A készülék lezárt áramköre
Nyomja a maszkot szorosan az arcra
A friss gáz áramlásának kikapcsolása közben
laringoszkópia és intubációs idő
Jó befúvó és elszívó szellőzés
Lamináris áramlás elérhetősége a műtőasztal felett
RUSEV150262
Cég bizalmas © 200X
| Abbott cég
Bizalmas © 2013
86

87. A 8%-os Sevoran indukciója lehetővé teszi a MAC gyors elérését az agyban

Fontos:
A MAC-t a Sevoran agyban lévő koncentrációja határozza meg, nem pedig a benne lévő tartalma
belélegzett keverék
A gázelegy érzéstelenítő tartalmának ellenőrzése az egyensúlyi állapot eléréséig nem
valós MAC értékeket tükröz
RUSEV150262
| Cég bizalmas © 2013
87

88. A beteg súlyának hatása az indukciós rátára

RUSEV150262
| Cég bizalmas © 2013
88

89. Tidal légzés indukció

1. Előáramkör 30-60 másodpercig. ki van töltve
magas szevofluránt tartalmazó gázkeverék
koncentráció (6%-8%), gázáramlás 8l/perc
2. Vigyen fel maszkot az arcra
▫ a beteg egyenletesen lélegzik
▫ az indukció 3,5-5 percig tart
3. A friss keverék áramlását kikapcsoljuk, intubálást
4. A szevoflurán koncentrációja az elpárologtatón a következőre csökken
megtámasztva a gázáramlás 1 l/perc-re csökken
5. A működés megkezdése
2017.12.03.RUSEV150262
| Cég bizalmas © 2013
89

90. SEVORAN

Ideális indukciós szer felnőttek és gyermekek számára
előre jelzett nehéz intubációval
Sevofluránnal végzett monoindukcióval lehetséges
légcső intubáció spontán
lélegző
kábító fájdalomcsillapítók nélkül
és izomrelaxánsok.
Sikertelen esetben nincs szükség maszkos lélegeztetésre,
lehetséges a beteg gyors felébresztése.
RUSEV150262
| Cég bizalmas © 2013
90

91. Anesztézia előidézése sevorannal olyan betegeknél, akiknél előre jelzett nehéz légcsőintubáció

Kiválasztási módszer
- trachea szűkületben szenvedő betegeknél, különösen
egyidejű ischaemiás szívbetegség, magas vérnyomás, krónikus tüdőbetegség
(Watters M.P.R., Anaesth. Intensive Care, 1997)
- hiányos szájnyitás esetén
(Mostafa S.M. Br.J.Anaesth., 1997)
- akut lebenyes laryngitisben szenvedő gyermekeknél
(Thurlow J.A., Br.J. Anaesth, 1998)
- gyermekeknél és felnőtteknél az epiglottis duzzanata
(Spalding M.B., Aneszteziológia, 1998)
RUSEV150262
| Cég bizalmas © 2013

INTRAOPERATIV INFUZIÓ-TRANSZFÚZIÓ

A.V. Szitnyikov

Az intraoperatív infúziós-transzfúziós terápia céljai:

Megfelelő keringő vérmennyiség fenntartása;

Az oxigénszállítás hatékony szintjének fenntartása;

Az optimális kolloid ozmotikus vérnyomás fenntartása;

A vér sav-bázis állapotának korrekciója (ABS). A jelentős vérvesztéssel nem járó sebészeti beavatkozások során az infúziós terápia fő feladata az intraoperatív folyadékveszteség kompenzálása és a CBS korrekciója. Az átlagos infúziós sebesség az ilyen típusú műtéteknél 5-8 ml/(kg/h). A műtét kezdetén és legalább négy óránként egyszer meg kell vizsgálni a vér gázösszetételét és CBS-ét.

A TRANSZFÚZIÓS TERÁPIA JAVALLATAI

A vérkomponensek transzfúziója akkor javasolt, ha a termelés csökken, a pusztulás felgyorsul, a funkció károsodik, vagy ha specifikus vérkomponensek (eritrociták, vérlemezkék) vagy véralvadási faktorok elvesznek.

Anémia

Hematokrit A vörösvérsejt-transzfúzió fő indikációja a szövetekbe történő oxigénszállítás hatékony szintjének fenntartása. Az egészséges emberek vagy a krónikus vérszegénységben szenvedő betegek általában könnyen tolerálják a Ht (hematokrit) 20-25%-ra csökkenését normál keringő folyadék mellett. Koszorúér-elégtelenségben vagy elzáródásos perifériás érbetegségben szenvedő betegeknél kötelezőnek tartják a magasabb Ht-szint fenntartását, bár ennek a rendelkezésnek a hatékonyságát senki nem bizonyította.

Ha vérszegénység lép fel az intraoperatív időszakban, meg kell határozni az etiológiáját; az elégtelen képződés (vashiányos vérszegénység), vérveszteség vagy felgyorsult pusztulás (hemolízis) következménye lehet.

Az egyetlen indikáció a vérátömlesztésre vérszegénység.

A vérveszteséget általában a felhasznált szalvéták száma, a szívóedényben lévő vér mennyisége stb. rögzítik.

Megbecsülheti a vérveszteség mennyiségét (BL) a következő képlet segítségével:

rendben= (Ht kezdeti - Ht ketyeg) BCC/Ht eredeti

ahol Ht kezdeti a Ht értéke a beteg műtőbe történő felvételekor;

Ht áram - a Ht értéke a vizsgálat időpontjában;

BCC- keringő vér térfogata (körülbelül a testtömeg 7%-a).

A kívánt Ht-szint eléréséhez transzfundálni szükséges vérmennyiség ( Ht F ), képlettel lehet kiszámítani:

transzfúzió térfogata =

= (Htés - Ht eredeti ) OCC /Ht vér transzfúzióhoz

Thrombocytopenia

Spontán vérzésre akkor számíthatunk, ha a thrombocytaszám 20 000 alá csökken, de az intraoperatív időszakra legalább 50 000 vérlemezke szükséges.

A thrombocytopenia a vérlemezkék csökkent képződésének (kemoterápia, tumor, alkoholizmus) vagy fokozott pusztulásnak (thrombocytopeniás purpura, hypersplenismus, specifikus gyógyszeres kezelés (heparin, H 2 -blokkolók)) következménye is lehet, masszív vérátömlesztés kialakulása következtében. szindróma.

Coagulopathia

A koagulopátiás vérzés diagnózisának a véralvadási vizsgálat eredményein kell alapulnia.

Vérzési idő- a vérrög képződése előtti idő. Technikailag ez így néz ki: a páciens véréből néhány cseppet egy pohárra helyezünk, és üvegrúddal folyamatosan keverjük. Az első vérrög megjelenésének idejét rögzítjük. Az in vivo vizsgálat pontosabb: felfújt mandzsetta mellett szabványos (5 mm hosszú és 2 mm mély) bemetszést végeznek a kéz hátán. A vérrögképződés kezdetének időpontját rögzítjük.

A vérzési idő növekedése a véralvadási rendszer állapotának integratív mutatója. Általában 5-7 perc.

Aktivált alvadási idő(ABC) az előző módszer módosítása. Általában az ABC 90-130 másodperc. A műtőben végzett vizsgálat legkényelmesebb módja a heparinterápia (a mesterséges vérkeringést például legalább 500 másodpercig ABC-vel kell végezni).

Ha a véralvadási rendszer betegségének gyanúja merül fel, részletes véralvadási vizsgálatra van szükség.

TERÁPIA VÉR KOMPONENSEKKEL

Az egyes vérkomponensekkel végzett terápia általános javallatai a táblázatban találhatók. 18.1.

250 ml vörösvértest transzfúziója (körülbelül 70%-os Ht-vel) egy felnőtt beteg Ht-jét 2-3%-kal növeli.

Néhány megjegyzés a vérátömlesztéshez

Ne adjon át vért egyidejűleg glükózzal (hemolízis) vagy Ringer-laktát oldattal (kalcium-ionokat tartalmaz, mikrorögképződés lehetséges).

A vérátömlesztés során célszerű 40 μm átmérőjű szűrőket használni (például Pall, USA), hogy megakadályozzuk a mikroaggregátumok véráramba jutását.

18.1. táblázat

Transzfúzió indikációi

Drog		Javallatok
Egész vér	Vörösvérsejtek, fehérvérsejtek, vérlemezkék, plazma	Akut vérveszteség (egyidejű vér- és plazmaveszteség; ne feledje, hogy 72 óra elteltével a fehérvérsejtek elvesztik aktivitásukat), a VII-es és VIII-as véralvadási faktorok hiánya
Erythrothyroid tömeg	Vörösvérsejtek, fehérvérsejtek, vérlemezkék, minimális plazma	Bármilyen etiológiájú vérszegénység
Koncentrált vérlemezkék	Vérlemezkék (dúsított), vörösvértestek, fehérvérsejtek, plazma	Thrombocytopenia, thrombocytopathia
Frissen fagyasztott plazma	Plazma minden alvadási faktorral, vérlemezkék nélkül	Coagulopathia
Kriopricipitát	Fibrinogén, VIII-as és XIII-as faktor	A releváns véralvadási faktorok hiánya
Liofilizált plazma	Részlegesen denaturált fehérjék	Hipoproteinémia, hipovolémia

Plazma helyettesítők

A hazánkban széles körben ismert poliglucin, reopoliglucin és zselatinol mellett, amelyek számos mellékhatással járnak, a hipovolémia korrigálására a következőket célszerű alkalmazni:

- tojásfehérje(izotóniás - 5%-os vagy hipertóniás 10 és 20%-os oldatok) pasztőrözött plazma; az infúziós és transzfúziós szövődmények kialakulásának kockázata csökken; felezési idő - 10-15 nap;

A dextrán 70 (Macrodex) és a dextrán 40 (Reomacrodex), valamint a poliglucin és a reopoliglucin nagy molekulatömegű poliszacharidok. A Macrodex, mint nagyobb molekulatömegű gyógyszer, nem szűrődik a vesékben; mindkét gyógyszer enzimes és nem enzimatikus biológiai lebomláson megy keresztül a szervezetben; felezési idő - 2-8 óra; a dextránok csökkentik a vérlemezkék tapadó tulajdonságait és gátolják a VIII-as véralvadási faktor aktivitását; általában hipokoaguláció figyelhető meg a dextránok legalább 1,5 g/kg dózisban történő beadása után; anafilaktoid reakciók a betegek körülbelül 1% -ánál figyelhetők meg (poli- és reopoliglucin alkalmazásakor - sokkal gyakrabban);

- HAES- steril- kolloid plazmapótló, növeli a plazma térfogatát, ezáltal javítja a perctérfogatot és az oxigénszállítást. Ennek eredményeként a HAES-steriI javítja a belső szervek működését és a hemodinamika általános képét hipovolémiában és sokkban szenvedő betegeknél. A 6% HAES-steriI-t nem hosszabbított, közepes időtartamú, térfogatpótlásra használják a rutin műtéti gyakorlatban. Mivel a 6% HAES-steriI hatékonysága megközelíti az 5% humán albumint és a frissen fagyasztott plazmát, hipovolémiában és sokkban történő alkalmazása jelentősen csökkenti az albumin és a plazma szükségességét. A 10% HAES-steriI-t elhúzódó, közepes időtartamú, volumenpótlásra használják hypovolaemiás és sokkos betegeknél is, ha a cél a gyorsabb és masszívabb térfogatnövekedés, valamint a hemodinamikai, mikrokeringési és oxigénszállítási erőteljesebb hatás. Ilyenek például az intenzív osztályon masszív akut vérveszteségben szenvedő betegek, elhúzódó sokkban szenvedő műtéti betegek, mikrokeringési zavarok és/vagy a tüdőembólia (PTE) fokozott kockázata. A 10%-os HAES-steril jelentősen megtakarítja az albumint a hypovolaemiás/sokkos betegeknél. Volumen-utánpótlás vér/plazmavesztés esetén.

A VÉRÁLLÍTÁS SZÖVŐDÉSE

7. fejezet Klinikai farmakológia Inhalációs érzéstelenítők

Az aneszteziológia hajnalán csak inhalációs érzéstelenítőket - dinitrogén-oxidot, étert és kloroformot - használtak az általános érzéstelenítés kiváltására és fenntartására. Éter És A kloroform használata régóta tilos az Egyesült Államokban (főleg toxicitás és gyúlékonyság miatt). Jelenleg hét inhalációs érzéstelenítő található a klinikai aneszteziológia arzenáljában: dinitrogén-oxid, halotán (fluorotán), metoxiflurán, enflurán, izoflurán, szevoflurán és dezflurán.

Az általános érzéstelenítés lefolyása három fázisra oszlik: 1) indukció; 2) karbantartás; 3) ébredés. Gyermekeknél célszerű inhalációs érzéstelenítőkkel történő indukciót alkalmazni, mert nem tolerálják az intravénás infúziós rendszer telepítését. Ezzel szemben felnőtteknél előnyben részesítik az érzéstelenítés gyors beindítását nem inhalációs érzéstelenítőkkel. Bármely életkorú betegeknél az inhalációs érzéstelenítőket széles körben alkalmazzák az érzéstelenítés fenntartására. Az ébredés főként az érzéstelenítő szervezetből való kiürülésétől függ.

Egyedülálló beadási módjuk miatt az inhalációs érzéstelenítők olyan előnyös farmakológiai tulajdonságokkal rendelkeznek, amelyekkel a nem inhalációs érzéstelenítők nem rendelkeznek. Például az inhalációs érzéstelenítő közvetlenül a tüdőbe (és a tüdőerekbe) történő bejuttatása biztosítja, hogy gyorsabban bejusson az artériás vérbe, mint egy intravénásan beadott gyógyszer. A gyógyszer dózisa, a hatóanyag szöveti koncentrációja és a hatástartam közötti összefüggés vizsgálatát farmakokinetikának nevezzük. A gyógyszer hatásának vizsgálatát, beleértve a toxikus reakciókat is, farmakodinamikának nevezik.

Az inhalációs érzéstelenítők általános farmakokinetikájának (a szervezet hogyan hat a gyógyszerre) és farmakodinamikájának (a gyógyszer a szervezetre gyakorolt ​​hatásának) ismertetése után ez a fejezet az egyes inhalációs érzéstelenítők klinikai farmakológiáját fogja jellemezni.

^ Az inhalációs érzéstelenítők farmakokinetikája

Az inhalációs érzéstelenítők hatásmechanizmusa továbbra is ismeretlen. Általánosan elfogadott, hogy hatásuk végső hatása attól függ, hogy az agyszövetben elérik-e a terápiás koncentrációt. Az elpárologtatóból a légzőkörbe belépve az érzéstelenítő számos köztes „gáton” leküzd, mielőtt elérné az agyat (7-1. ábra).

^ Az érzéstelenítő szer frakcionált koncentrációját befolyásoló tényezők a belélegzett keverékben (Fi)

Az altatógépből származó friss gázt összekeverik a légzőkörben lévő gázzal, és csak ezután juttatják el a pácienshez. Következésképpen az érzéstelenítő koncentrációja a belélegzett keverékben nem mindig egyenlő az elpárologtatón beállított koncentrációval. A belélegzett keverék tényleges összetétele függ a friss gáz áramlásától, a légzőkör térfogatától, valamint az altatógép és a légzőkör abszorpciós kapacitásától. Minél nagyobb a friss gáz áramlása, minél kisebb a légzőkör térfogata és minél kisebb az abszorpció, annál pontosabban felel meg az érzéstelenítő anyag koncentrációja a belélegzett keverékben az elpárologtatón beállított koncentrációnak] klinikailag ez együtt

Az FSG (friss gázáramlás) az inhalációs érzéstelenítő párologtató beállításaitól függ

És az orvosi gázok F i dózismérője (az érzéstelenítő frakcionált koncentrációja a belélegzett keverékben) a következőktől függ

Tényezők:

1) PSG sebesség

2) a légzőkör térfogata

3) az érzéstelenítő felszívódását az F A légzőkörben (az érzéstelenítő frakcionált alveoláris koncentrációja) számos tényező határozza meg:

1) érzéstelenítő felszívódása a vérben [abszorpció = λ k/g x C(A-V)]

2) szellőzés

3) koncentrációhatás és második gázhatás

A) koncentrációs hatás

B) a növekvő beáramlás hatása

Fa (az anesztetikum frakcionált koncentrációja az artériás vérben) a lélegeztetés-perfúzió viszonyok állapotától függ

Rizs. 7-1."Akadályok" az altatógép és az agy között

A válasz az érzéstelenítés gyors beindításában és a beteg gyors felébredésében fejeződik ki annak befejezése után.

^ Az érzéstelenítő frakcionált alveoláris koncentrációját befolyásoló tényezők ( fa )

Az érzéstelenítő bejutása az alveolusokból a vérbe

Ha az érzéstelenítő nem kerül a vérbe az alveolusokból, akkor frakcionált alveoláris koncentrációja (FA) gyorsan egyenlő lesz a belélegzett keverék frakcionált koncentrációjával (Fi). Mivel az indukció során az érzéstelenítő bizonyos mértékig mindig felszívódik a tüdőerek véréből, az érzéstelenítő frakcionált alveoláris koncentrációja mindig alacsonyabb, mint a belélegzett keverék frakcionált koncentrációja (a FA/Fi határozza meg a klinikai hatást. Következésképpen minél gyorsabban jut be az érzéstelenítő az alveolusokból a vérbe, annál nagyobb a különbség a Fi és azfa , annál lassabb az érzéstelenítés előidézése.

Az érzéstelenítőnek az alveolusokból a vérbe jutásának sebességét három tényező befolyásolja: az érzéstelenítő oldhatósága a vérben, az alveoláris véráramlás, valamint az alveoláris gáz és a vénás vér parciális nyomásának különbsége.

A gyengén oldódó érzéstelenítők (nitrogén-oxid) sokkal lassabban szívódnak fel a vérben, mint az oldhatóak (halotán). Ennek megfelelően a halotán frakcionált alveoláris koncentrációja lassabban növekszik, és az érzéstelenítés kiváltása tovább tart, mint a dinitrogén-oxidnál. A megoszlási együtthatók (7-1. táblázat) lehetővé teszik az érzéstelenítők levegőben, vérben és szövetekben való relatív oldhatóságának jellemzését.

^ 7-1. TÁBLÁZAT. Az inhalációs érzéstelenítők megoszlási hányadosa 37-nél 0 C

Érzéstelenítő	Vér/Gáz	Agy/vér	Izom/vér	Zsír/vér
Dinitrogén-oxid	0,47	1,1	1,2	2,3
Halotán	2,4	2,9	3,5	60
metoxiflurán	12	2,0	1,3	49
Enflurán	1,9	1,5	1,7	36
izoflurán	1,4	2,6	4,0	45
Dezflurán	0,42	1,3	2,0	27
Sevofluran	0,59	1,7	3,1	48

Mindegyik együttható az érzéstelenítő koncentrációk arányát jelenti két fázisban egyensúlyban. Az egyensúlyt olyan állapotként definiáljuk, amelyet mindkét fázisban azonos parciális nyomás jellemez. Például a dinitrogén-oxid esetében a vér/gáz eloszlási együttható (λ k/g) 37 0 C-on 0,47. Ez azt jelenti, hogy egyensúlyi állapotban 1 ml vér 0,47-ét tartalmazza annak a dinitrogén-oxidnak, amely 1 ml alveoláris gázban van, azonos parciális nyomás ellenére. Más szavakkal, a vér dinitrogén-oxid-kapacitása a gáz kapacitásának 47%-a. A halotán oldhatósága a vérben lényegesen nagyobb, mint a dinitrogén-oxidé; a vér/gáz eloszlási együttható 37 0 C-on ehhez 2,4. Így az egyensúly eléréséhez közel 5-ször több halotánnak kell feloldódnia a vérben, mint a dinitrogén-oxidnak. Minél nagyobb a vér/gáz arány, annál nagyobb az érzéstelenítő oldhatósága, annál többet szív fel belőle a vér a tüdőben. Az érzéstelenítő nagy oldhatósága miatt az alveoláris parciális nyomás lassan emelkedik, és az indukció sokáig tart. Mivel az összes érzéstelenítő zsír/vér megoszlási koefficiense > 1, nem meglepő, hogy az érzéstelenítő oldhatósága a vérben növekszik étkezés utáni hiperlipidémia (azaz étkezés után fellépő fiziológiás hiperlipidémia) esetén, és csökken vérszegénység esetén.

A második tényező, amely befolyásolja az alveolusokból a vérbe történő érzéstelenítő felszabadulás sebességét, az alveoláris véráramlás, amely (kóros pulmonalis sönt hiányában) megegyezik a perctérfogattal. Ha a perctérfogat nullára csökken, az érzéstelenítő nem áramlik a vérbe. Ha a perctérfogat növekszik, akkor az érzéstelenítőnek a vérbe jutásának sebessége éppen ellenkezőleg, növekszik, az alveoláris parciális nyomás növekedési üteme lelassul, és az érzéstelenítés indukciója tovább tart. Az alacsony véroldékonyságú érzéstelenítők esetében a perctérfogat változásának csekély szerepe van, mivel ellátásuk független az alveoláris véráramlástól. Az alacsony perctérfogat növeli a magas véroldékonyságú érzéstelenítők túladagolásának kockázatát, mivel a frakcionált alveoláris koncentráció sokkal gyorsabban növekszik. Az érzéstelenítő koncentrációja magasabb a vártnál, ami egy pozitív visszacsatolási mechanizmuson keresztül a perctérfogat további csökkenéséhez vezet: sok inhalációs érzéstelenítő (például halotán) csökkenti a szívizom kontraktilitását.

Végül az utolsó tényező, amely befolyásolja az érzéstelenítő alveolusokból a vérbe való felszabadulásának sebességét, az alveoláris gázban lévő érzéstelenítő parciális nyomása és a vénás vér parciális nyomása közötti különbség. Ez a gradiens attól függ, hogy a különböző szövetek hogyan veszik fel az érzéstelenítőt. Ha az érzéstelenítőt egyáltalán nem szívják fel a szövetek, akkor a vénás és az alveoláris parciális nyomás egyenlő lesz, így az érzéstelenítő új része nem áramlik az alveolusokból a vérbe. Az érzéstelenítők vérből a szövetekbe való átjutása három tényezőtől függ: az érzéstelenítő szövetben való oldhatóságától (vér/szövet megoszlási koefficiens), a szöveti véráramlástól, valamint az artériás vérben és az artériás vérben uralkodó parciális nyomás különbségétől. szövet.

A véráramlástól és az érzéstelenítők oldhatóságától függően minden szövet 4 csoportba osztható (7-2. táblázat). Az agy, a szív, a máj, a vesék és az endokrin szervek a jól vaszkularizált szövetek csoportját alkotják, és ide érkezik először az érzéstelenítő jelentős mennyisége. Az érzéstelenítők kis térfogata és mérsékelt oldhatósága jelentősen korlátozza az ebbe a csoportba tartozó szövetek kapacitását, így bennük gyorsan egyensúlyi állapot lép fel (az artériás és a szöveti parciális nyomás egyenlővé válik). Az izomszövet-csoportban (izom és bőr) kisebb a véráramlás, és lassabb az érzéstelenítő fogyasztása. Ezenkívül az izomszövetek egy csoportjának térfogata és ennek megfelelően kapacitása sokkal nagyobb, ezért az egyensúly eléréséhez

^ 7-2. TÁBLÁZAT.A szövetek csoportjai a perfúziótól és az érzéstelenítők oldhatóságától függően

Jellegzetes	Jól vaszkularizált szövetek	Izmok	Zsír	Gyengén vaszkularizált szövetek
testtömeg aránya, %	10	50	20	20
Szívteljesítmény százalék, %	75	19	6	RÓL RŐL
Perfúzió, ml/perc/100 g	75	3	3	RÓL RŐL
Relatív oldhatóság	1	1	20	RÓL RŐL

több órát is igénybe vehet. A zsírszöveti csoport véráramlása közel megegyezik az izomcsoport véráramlásával, de az érzéstelenítő szerek rendkívül nagy oldhatósága a zsírszövetben olyan nagy összkapacitást eredményez (Össz kapacitás = Szövet/véroldékonyság X Szövettérfogat), az egyensúly eléréséhez több nap kell. A gyengén vaszkularizált szövetek csoportjában (csontok, szalagok, fogak, haj, porcok) a véráramlás nagyon alacsony, az érzéstelenítő fogyasztása elenyésző.

Az érzéstelenítő felvétel egy görbével ábrázolható, amely a fa emelkedését mutatja az érzéstelenítés során (7-2. ábra). A görbe alakját az érzéstelenítők felszívódásának mértéke határozza meg a különböző szövetcsoportokban (7-3. ábra). A fa kezdeti hirtelen emelkedése az alveolusok akadálytalan telődésével magyarázható a lélegeztetés során. Miután a jó vérellátású szövetcsoport és az izomszövetcsoport kapacitása kimerült, a fa növekedési üteme jelentősen lelassul.

Szellőzés

Az alveoláris parciális nyomás csökkenését a vérbe jutáskor kompenzálni lehet az alveoláris szellőztetés fokozásával. Más szóval, ahogy a szellőzés fokozódik, az érzéstelenítőt folyamatosan adagolják, kompenzálva a pulmonalis véráram felszívódását, ami a frakcionált alveoláris koncentrációt a kívánt szinten tartja. A hiperventiláció hatása az F/\/Fi gyors emelkedésére különösen nagy oldékonyságú érzéstelenítők alkalmazásakor mutatkozik meg, mert ezek nagymértékben felszívódnak a vérbe.

Rizs. 7-2. A fa gyorsabban éri el a Fi-t dinitrogén-oxiddal (rossz vérben oldódó érzéstelenítő), mint metoxifluránnal (nagyon vérben oldódó érzéstelenítő). Az fa és Fi jelölések magyarázatát az ábra tartalmazza. 7-1. (From: Eger E. L. II. Isoflurane: A reference and compendium. Ohio Medical Producta, 1981. Sokszorosítva változtatásokkal, engedéllyel.)

Rizs. 7-3. Az alveoláris parciális nyomás emelkedése és csökkenése megelőzi a parciális nyomás hasonló változásait más szövetekben. (Feladó: Cowles A. L. et al. Inhalációs érzéstelenítő szerek felvétele és elosztása a klinikai gyakorlatban. Anesth. Analg., 1968; 4: 404. Változásokkal, engedéllyel reprodukálva.)

Alacsony véroldékonyságú érzéstelenítők alkalmazásakor a szellőztetés növelésének csak csekély hatása van. Ebben az esetben az FA/Fi arány gyorsan eléri a kívánt értékeket további beavatkozások nélkül. Ellentétben a perctérfogatra gyakorolt ​​hatással, az érzéstelenítők (pl. halotán) okozta légzésdepresszió negatív visszacsatolási mechanizmus révén gyengíti a frakcionált alveoláris koncentráció növekedési ütemét.

Koncentráció

Az érzéstelenítő alveoláris parciális nyomásának csökkenése a vérbe jutáskor kompenzálható az érzéstelenítő frakcionált koncentrációjának növekedésével az inhalált keverékben. kíváncsi vagyok hogy az érzéstelenítő frakcionált koncentrációjának növelése a belélegzett keverékben nemcsak a frakcionált alveoláris koncentrációt, hanem az FA/Fi-t is gyorsan növeli. Ezt a jelenséget koncentrációs hatásnak nevezik, és két jelenség eredménye. Ezek közül az elsőt tévesen koncentrációs hatásnak nevezik. Ha az érzéstelenítő 50%-a a tüdőkeringésbe kerül, és az érzéstelenítő frakcionált koncentrációja a belélegzett keverékben 20% (20 rész érzéstelenítő 100 rész gázhoz), akkor a frakcionált alveoláris koncentráció 11% (10 rész érzéstelenítő 90 rész gázhoz). Ha a belélegzett keverékben az érzéstelenítő frakcionált koncentrációját 80%-ra emeljük (100 rész gázra 80 rész érzéstelenítő), akkor a frakcionált alveoláris koncentráció már 67% lesz (60 rész gázra 40 rész érzéstelenítő). Így, bár mindkét esetben az érzéstelenítő 50%-a kerül a vérbe, az érzéstelenítő frakcionált koncentrációjának növekedése a belélegzett keverékben az érzéstelenítő frakcionált alveoláris koncentrációjának aránytalan növekedéséhez vezet. Példánkban a frakcionált koncentráció 4-szeres növekedése a belélegzett keverékben hatszoros növekedést okoz a frakcionált alveoláris koncentrációban. Ha azt a nyilvánvalóan irreális, extrém esetet vesszük, amikor az érzéstelenítő szer frakcionált koncentrációja a belélegzett keverékben 100% (100-ból 100 rész), akkor annak ellenére, hogy az érzéstelenítő 50%-át a vér felszívja, a frakcionált alveoláris koncentráció az érzéstelenítő 100%-a lesz (50 rész érzéstelenítő 50 rész gázhoz).

A beáramlást fokozó hatás a második olyan jelenség, amely miatt a koncentrációs hatás fellép. Térjünk vissza a fent leírt példához. Az alveoláris összeomlás elkerülése érdekében 10 rész abszorbeált gázt kell helyettesíteni a keverék egyenértékű térfogatú belélegzett 20%-ával. Így a frakcionált alveoláris koncentráció 12% lesz (10 + 2 rész érzéstelenítő 100 rész gázra). Miután az érzéstelenítő 50% -a felszívódik a vérben, a belélegzett keverékben 80% -os frakcionált koncentrációval, a hiányzó 40 rész gázt a keverék 80% -ának megfelelő térfogatával kell pótolni. Ez 67-ről 72%-ra növeli a frakcionált alveoláris koncentrációt (40 + 32 rész érzéstelenítő 100 rész gázonként).

A koncentrációs hatás a dinitrogén-oxid alkalmazásakor a legfontosabb, mert más inhalációs érzéstelenítőkkel ellentétben nagyon magas koncentrációban alkalmazható. Ha a dinitrogén-oxid magas koncentrációja mellett egy másik inhalációs érzéstelenítőt adnak be, mindkét érzéstelenítő bejutása a pulmonalis véráramba nő (azonos mechanizmus miatt). Az egyik gáz koncentrációjának a másik gáz koncentrációjára gyakorolt ​​hatását második gázhatásnak nevezzük.

^ Az érzéstelenítő szer frakcionált koncentrációját az artériás vérben (Fa) befolyásoló tényezők

A szellőztetés-perfúziós kapcsolatok megsértése

Normális esetben az alveolusokban és az artériás vérben az érzéstelenítő parciális nyomása az egyensúly elérése után azonos lesz. A lélegeztetés-perfúzió kapcsolat megsértése jelentős alveolo-artériás gradiens megjelenéséhez vezet: az alveolusokban az érzéstelenítő parciális nyomása nő (főleg, ha jól oldódó érzéstelenítőket használnak), az artériás vérben pedig csökken (különösen alacsony alveolusok alkalmazásakor). oldható érzéstelenítők). Így a hibás bronchiális intubáció vagy intracardialis shunt nagyobb mértékben lassítja az érzéstelenítés indukcióját dinitrogén-oxiddal, mint halotánnal.

^ Az érzéstelenítés megszüntetését befolyásoló tényezők

Az érzéstelenítésből való felébredés az érzéstelenítő anyag koncentrációjának csökkenésétől függ az agyszövetben. Az érzéstelenítő eltávolítása a tüdőn, valamint biotranszformáción és transzdermális diffúzión keresztül történik. A biotranszformáció általában csak kis mértékben befolyásolja az érzéstelenítő parciális nyomásának csökkenését az alveolusokban. A jól oldódó érzéstelenítők (például a metoxiflurán) a leginkább érzékenyek az anyagcserére. A halotán biotranszformációja magasabb, mint az enfluráné, ezért a halotán eliminációja a nagyobb oldhatóság ellenére gyorsabban megy végbe. Az érzéstelenítők bőrön keresztüli diffúziója alacsony.

A legfontosabb szerepet az inhalációs érzéstelenítők tüdőn keresztül történő eltávolítása játssza. Az érzéstelenítés beindítását felgyorsító számos tényező az ébredést is felgyorsítja: a kilégzett gáz eltávolítása, nagy friss gázáramlás, kis légzőkör térfogat, alacsony érzéstelenítő felszívódás a légzőkörbe és altatógépbe, alacsony érzéstelenítő oldhatóság, magas alveoláris szellőztetés. A dinitrogén-oxid eltávolítása olyan gyorsan megy végbe, hogy az oxigén és a szén-dioxid alveoláris koncentrációja csökken. Diffúziós hipoxia alakul ki, amely megelőzhető a nitrogén-oxid-ellátás kikapcsolása után 5-10 percig tartó 100%-os oxigén belélegzésével. Az izgalom általában kevesebb időt vesz igénybe, mint az indukció, mivel egyes szövetek nagyon hosszú idő alatt érik el az egyensúlyt, és addig folytatják az érzéstelenítő felvételét, amíg a szöveti parciális nyomás meg nem haladja az alveoláris nyomást. Például a zsírszövet továbbra is felszívja az érzéstelenítőt, miután az ellátást leállítják, amíg a szövet parciális nyomása meg nem haladja az alveoláris nyomást, ezáltal felgyorsítja az ébredést. Hosszú távú érzéstelenítés után ilyen újraeloszlás nem következik be (minden szövetcsoport érzéstelenítővel telített), ezért az ébredés sebessége az érzéstelenítő alkalmazásának időtartamától is függ.

^ Az inhalációs érzéstelenítők farmakodinámiája

Az általános érzéstelenítők hatáselmélete

Az általános érzéstelenítés egy megváltozott fiziológiai állapot, amelyet reverzibilis eszméletvesztés, teljes fájdalomcsillapítás, amnézia és bizonyos fokú izomlazulás jellemez. Nagyon sok olyan anyag létezik, amelyek általános érzéstelenítést okozhatnak: inert gázok (xenon), egyszerű szervetlen vegyületek (nitrogén-oxid), halogénezett szénhidrogének (halotán), összetett szerves vegyületek (barbiturátok). Az érzéstelenítők hatásának egységes elméletének meg kell magyaráznia, hogy az ilyen, kémiai szerkezetükben eltérő vegyületek hogyan idézik elő az általános érzéstelenítés meglehetősen sztereotip állapotát. A valóságban az érzéstelenítők nagy valószínűséggel különböző mechanizmusokon keresztül fejtik ki hatásukat (az érzéstelenítő hatás specifikusságának elmélete). Például az opioidok kölcsönhatásba lépnek a sztereospecifikus receptorokkal, míg az inhalációs érzéstelenítőknek nincs pontos szerkezet-aktivitási kapcsolatuk (az opiátreceptorok közvetíthetik az inhalációs érzéstelenítők néhány kisebb hatását).

Makroszkópos szinten az agynak nincs egyetlen olyan régiója, ahol az összes inhalációs érzéstelenítő kifejti hatását. Az érzéstelenítők hatással vannak a retikuláris aktiváló rendszerre, az agykéregre, a sphenoid magra, a szaglókéregre és a hippocampusra. Az érzéstelenítők a gerincvelőben is elnyomják a gerjesztés átvitelét, különösen a fájdalomérzékelésben részt vevő háti szarv interneuronok szintjén. Az érzéstelenítés különböző összetevőit az érzéstelenítők hatása a központi idegrendszer különböző szintjein közvetíti. Például az eszméletvesztést és az amnéziát az érzéstelenítők agykéregre gyakorolt ​​hatása okozza, míg a fájdalomra adott célirányos válasz elnyomása az agytörzsre és a gerincvelőre gyakorolt ​​hatás miatt. Egy patkányokon végzett vizsgálat során kiderült, hogy az agykéreg eltávolítása nem befolyásolta az érzéstelenítő hatását!

Mikroszkópos szinten az általános érzéstelenítők sokkal erősebben gátolják a gerjesztés szinaptikus átvitelét, mint az axonális transzport, bár a kis átmérőjű axonok is érintettek. Az érzéstelenítők a gerjesztés depresszióját okozzák mind pre-, mind posztszinaptikus szinten.

Alapján egységes hipotézis Az összes inhalációs érzéstelenítő hatásmechanizmusa molekuláris szinten azonos. Ezt az álláspontot erősíti meg az a megfigyelés, amelyből az következik, hogy az érzéstelenítő ereje közvetlenül függ annak zsíroldékonyságától. (Meyer-Overton szabály), E hipotézis szerint az érzéstelenítés a molekulák specifikus hidrofób struktúrákban való feloldódása miatt következik be. Természetesen nem minden zsírban oldódó molekula érzéstelenítő (egyes molekulák éppen ellenkezőleg, görcsöket okoznak), és a hatásosság és a lipidoldékony érzéstelenítő között csak hozzávetőleges az összefüggés (7-4. ábra).

A neuronok sejtmembránjában található foszfolipidek bimolekuláris rétege számos hidrofób szerkezetet tartalmaz. Ezekhez a struktúrákhoz kötődve az érzéstelenítők a foszfolipid bimolekuláris réteget egy kritikus térfogatra tágítják, ami után a membrán funkciója megváltozik. (kritikus térfogat hipotézis). A nyilvánvaló túlzott leegyszerűsítés ellenére ez a hipotézis megmagyarázza azt az érdekes jelenséget, hogy a megnövekedett nyomás hatására megszűnik az érzéstelenítés. Amikor a laboratóriumi állatokat megnövekedett hidrosztatikus nyomásnak tették ki, rezisztenssé váltak az érzéstelenítőkkel szemben. Lehetséges, hogy a megnövekedett nyomás egyes molekulákat kiszorít a membránból, növelve az érzéstelenítés szükségességét.

Az érzéstelenítő membránhoz való kötődése jelentősen megváltoztathatja annak szerkezetét. Két elmélet (fluiditáselmélet és oldalsó fázisszétválasztás elmélete) magyarázza az érzéstelenítő hatását a membrán alakjának befolyásolásával, egy elmélet - a vezetőképesség csökkentésével. Az, hogy a membránszerkezet változásai hogyan okozzák az általános érzéstelenítést, több mechanizmussal magyarázható. Például az ioncsatornák megsemmisülése a membrán elektrolitok permeabilitásának megzavarásához vezet. Konformációs változások léphetnek fel a hidrofób membránfehérjékben. Így a hatásmechanizmustól függetlenül kialakul a szinaptikus átvitel depressziója. Az általános érzéstelenítők befolyásolhatják az ioncsatornákat, a másodlagos hírvivők működését és a neurotranszmitter receptorokat. Például sok érzéstelenítő fokozza a gamma-amino-vajsav által közvetített központi idegrendszeri depressziót. Ezenkívül a GABA receptor agonisták elmélyítik az érzéstelenítést, míg az antagonisták megszüntetik az érzéstelenítők számos hatását. Számos érzéstelenítő elsődleges hatásmechanizmusa lehet a GAMK funkcióra gyakorolt ​​hatás. Az N-metil-D-ac-partát receptor (NMDA) receptor antagonisták képesek az érzéstelenítés fokozására.

^

Minimális alveoláris koncentráció

(MÁK) Az inhalációs érzéstelenítő alveoláris koncentrációja, amely a betegek 50%-ánál megakadályozza a mozgást egy szabványos ingerre (pl. bőrmetszés) válaszul. A MAC hasznos mérőszám, mert tükrözi az érzéstelenítő parciális nyomását az agyban, lehetővé teszi a különböző érzéstelenítő szerek hatékonyságának összehasonlítását, és szabványt biztosít a kísérleti vizsgálatokhoz (7-3. táblázat). Emlékeztetni kell azonban arra, hogy a MAC egy statisztikailag átlagolt érték, és értéke a gyakorlati aneszteziológiában korlátozott, különösen azokban a szakaszokban, amelyeket az alveoláris koncentráció gyors változása kísér (például az indukció során). A különböző érzéstelenítők MAC értékeit összeadják. Például 0,5 MAC dinitrogén-oxid keveréke (53%) És 0,5 MAC halotán (0,37%) központi idegrendszeri depressziót okoz, amely megközelítőleg hasonló ahhoz a depresszióhoz, amely 1 MAC enflurán (1,7%) hatására következik be. Ellentétben a központi idegrendszer depressziójával, a szívizom-depresszió mértéke különböző érzéstelenítők esetén ugyanazon MAC mellett nem egyenértékű: 0,5 MAC halotán kifejezettebb gátlást okoz a szív pumpáló funkciójában, mint 0,5 MAC dinitrogén-oxid.

Rizs. 7-4. Közvetlen, bár nem szigorúan lineáris kapcsolat van az érzéstelenítő ereje és zsíroldhatósága között. (Feladó: Lowe H. J., Hagler K. Gas Chromatography in Biology and Medicine. Churchill, 1969. Változásokkal reprodukálva, engedéllyel.)

A MAC csak egy pontot képvisel a dózis-válasz görbén, nevezetesen az ED 50 (ED 50% vagy 50% hatékony dózis, az a gyógyszer dózisa, amely a betegek 50%-ánál a várt hatást okozza). jegyzet sáv). A MAK klinikai értékű, ha ismert az érzéstelenítő dózis-hatás görbéjének alakja. Nagyjából azt feltételezhetjük, hogy bármely inhalációs érzéstelenítő 1,3 MAC (például halotán esetében 1,3 x 0,74% = 0,96%) megakadályozza a mozgást a műtéti stimuláció során a betegek 95%-ánál (azaz 1,3 MAC - megközelítőleg ED 95%)); 0,3-0,4 MAC-nál ébredés következik be (MAC of wakefulness).

MAC változások fiziológiai és farmakológiai tényezők hatására (7-4. táblázat). A MAC gyakorlatilag független az élőlény típusától, típusától és az érzéstelenítés időtartamától.

^ Az inhalációs érzéstelenítők klinikai farmakológiája

Dinitrogén-oxid

Fizikai tulajdonságok

A dinitrogén-oxid (N 2 O, „nevetőgáz”) a klinikai gyakorlatban használt inhalációs érzéstelenítők egyetlen szervetlen vegyülete (7-3. táblázat). A dinitrogén-oxid színtelen, gyakorlatilag szagtalan, nem gyullad meg és nem robban fel, de az oxigénhez hasonlóan támogatja az égést. Az összes többi inhalációs érzéstelenítőtől eltérően szobahőmérsékleten és atmoszférikus nyomáson a dinitrogén-oxid gáz (az összes folyékony inhalációs érzéstelenítőt párologtatók segítségével gőzállapotúvá alakítják, ezért néha gőzképző érzéstelenítőnek is nevezik.- jegyzet sáv). Nyomás alatt a dinitrogén-oxid folyadékként tárolható, mert a kritikus hőmérséklete magasabb, mint a szobahőmérséklet (lásd 2. fejezet). A dinitrogén-oxid viszonylag olcsó inhalációs érzéstelenítő.

^ Hatás a testre

A. Szív- és érrendszer. A dinitrogén-oxid serkenti a szimpatikus idegrendszert, ami megmagyarázza a vérkeringésre gyakorolt ​​hatását. Habár in vitro az érzéstelenítő szívizom depressziót okoz, a gyakorlatban a vérnyomás, a perctérfogat és a pulzusszám nem változik, vagy enyhén emelkedik a katekolaminok koncentrációjának emelkedése miatt (7-5. táblázat).

^ 7-3. TÁBLÁZAT. A modern inhalációs érzéstelenítők tulajdonságai

1 A bemutatott MAC-értékek 30-55 éves korosztályra vonatkoznak, és egy atmoszféra százalékában vannak kifejezve. Nagy magasságban történő alkalmazás esetén a belélegzett keverékben nagyobb koncentrációjú érzéstelenítőt kell alkalmazni, hogy azonos parciális nyomást érjünk el. *Ha MAC > 100%, hiperbár körülmények szükségesek az 1,0 MAC eléréséhez.

A szívizom-depressziónak klinikai jelentősége lehet koszorúér-betegségben és hipovolémiában: az ebből eredő artériás hipotenzió növeli a szívizom ischaemia kialakulásának kockázatát.

A dinitrogén-oxid a pulmonalis artéria összehúzódását okozza, ami növeli a pulmonalis vascularis rezisztenciát (PVR), és megnövekedett jobb pitvari nyomáshoz vezet. A bőrerek szűkülése ellenére a teljes perifériás vaszkuláris rezisztencia (TPVR) enyhén változik.

^ 7-4. TÁBLÁZAT.A MAC-t befolyásoló tényezők

Tényezők	Hatás a MAC-ra	Megjegyzések
Hőfok
Hypothermia	↓
Hipertermia	↓	, ha >42°С
Kor
Fiatal
Szenilis	↓
Alkohol
Akut mérgezés	↓
Krónikus fogyasztás
Anémia
Hematokrit szám	↓
PaO2
	↓
PaCO2
> 95 Hgmm Művészet.	↓	A CSF pH-jának csökkenése okozza
Pajzsmirigy működés
Pajzsmirigy túlműködés	Nem befolyásolja
Pajzsmirigy alulműködés	Nem befolyásolja
Az artériás nyomás
BP átl.	↓
Elektrolitok
Hiperkalcémia	↓
Hypernatraemia		A CSF összetételében bekövetkezett változások okozzák
Hiponatrémia	↓
Terhesség	↓
Gyógyszerek
Helyi érzéstelenítők	↓	Kivéve a kokaint
Opioidok	↓
Ketamin	↓
Barbiturátok	↓
benzodiazepinek	↓
Verapamil	↓
Lítium készítmények	↓
Szimpatolitikumok
Metildopa	↓
Rezerpin	↓
Klonidin	↓
Szimpatomimetikumok
Amfetamin
Krónikus használat	↓
Akut mérgezés
Kokain
Efedrin

Mivel a dinitrogén-oxid növeli az endogén katekolaminok koncentrációját, használata növeli az aritmiák kockázatát.

^ B. Légzőrendszer. A dinitrogén-oxid növeli a légzésszámot (azaz tachypnoét okoz) és csökkenti a légzési térfogatot a központi idegrendszer stimulálása és esetleg a pulmonális nyúlási receptorok aktiválása következtében. Az összhatás a perc légzési térfogat és a nyugalmi PaCO 2 enyhe változása. A hipoxiás késztetés, azaz az artériás hipoxémiára adott válaszként a szellőztetés fokozódása, amelyet a carotis testében lévő perifériás kemoreceptorok közvetítenek, jelentősen gátolt, ha a dinitrogén-oxidot még alacsony koncentrációban is alkalmazzák. Ez súlyos szövődményekhez vezethet, amelyek a betegnél a gyógyulási szobában fordulnak elő, ahol nem mindig lehet gyorsan azonosítani a hipoxémiát.

^ B. Központi idegrendszer. A dinitrogén-oxid fokozza az agyi véráramlást, ami enyhe koponyaűri nyomásnövekedést okoz. A dinitrogén-oxid növeli az agy oxigénfogyasztását is (CMRO 2). A nitrogén-oxid 1 MAC-nál kisebb koncentrációban megfelelő fájdalomcsillapítást biztosít a fogászatban és a kisebb sebészeti beavatkozások során.

^ D. Neuromuszkuláris vezetés. Más inhalációs érzéstelenítőkkel ellentétben a dinitrogén-oxid nem okoz észrevehető izomlazulást. Éppen ellenkezőleg, nagy koncentrációban (hiperbár kamrákban alkalmazva) a vázizmok merevségét okozza. A dinitrogén-oxid valószínűleg nem okoz rosszindulatú hipertermiát.

^ D. Vesék. A dinitrogén-oxid csökkenti a vese véráramlását a megnövekedett vese érrendszeri ellenállása miatt. Ez csökkenti a glomeruláris filtrációs rátát és a diurézist.

4.9. Eszközök gyógyászati ​​anyagok adagolt adagolására.

4.10. Hiperbár oxigenizációs berendezés.

5. fejezet A gyermek anatómiai és élettani jellemzői

5.1. Idegrendszer

5.1.2. Az agyi véráramlás

5.2. Légzőrendszer

5.3. Keringési rendszer

5.4 Húgyúti rendszer

5.5. Gasztrointesztinális traktus

6. fejezet Monitoring az aneszteziológiában és intenzív terápiában

6.1. Légzésfigyelés.

6.2. A vérkeringés monitorozása.

6.3. Az idegrendszer monitorozása

6.4. Invazív monitorozási módszerek.

6.5. Egyéb megfigyelési módszerek.

7. fejezet Légzési elégtelenség intenzív ellátása

7.1. A légzési elégtelenség intenzív terápiájának módszerei.

8. fejezet Akut hemodinamikai rendellenességek intenzív terápiája

8.1. Akut szívelégtelenség (akut)

8.2. Szívritmuszavarok intenzív terápiája

9. fejezet Akut érelégtelenség

9.2. Intenzív terápia sokk esetén.

10. fejezet Toxikus szindrómák fertőző betegségekben

10.1. Bél exicosis.

10.2. Fertőző toxikózis.

10.4. Reye-szindróma.

11. fejezet Kómás állapotok

11.1. Kómás állapotok diabetes mellitusban gyermekeknél.

11.2. Kómás állapotok traumás agysérülés miatt

11.3. Urémiás kóma

11.4. Májkóma

12. fejezet Agyödéma

13. fejezet Láz és hipertermia intenzív ellátása

13.2. Hőguta.

13.3. Rosszindulatú hipertermia.

14. fejezet A görcsös szindróma intenzív terápiája.

15. fejezet Infúziós terápia víz- és elektrolit-egyensúlyzavarok kezelésére.

15.2. A víz és elektrolit egyensúly élettana

15.3. A víz és elektrolit egyensúly patológiája.

15.4. Infúziós közeg.

15.5. Infúziós terápiás program összeállítása.

16. fejezet A sav-bázis zavarok intenzív terápiája

17. fejezet Az akut veseelégtelenség intenzív terápiája

18. fejezet Intenzív terápia akut mérgezés esetén

18.1. A méreg szervezetbe jutásának módjai:

18.3. Mesterséges méregtelenítés.

18.5. Mérgező kígyómarások.

19. fejezet Intenzív terápia a posztoperatív időszakban gyermekeknél

20. fejezet Parenterális táplálás

20.1. A parenterális táplálás indikációi.

20.2. Parenterális táplálkozási rendszerek.

20.3. A szülői táplálkozás összetevői.

20.4. Teljes parenterális táplálkozási program kidolgozása.

21. fejezet Fájdalom szindróma

21.1. A posztoperatív fájdalomcsillapítás módszerei és módszerei.

22. fejezet Újszülöttek egyes betegségeinek intenzív terápiája

22.1. Légzési distressz szindróma (RDS)

22.2. Meconium aspiráció.

22.3. Tüdő levegő szivárgási szindrómák.

22.4. Újszülöttkori retinopátia

22.5. Krónikus tüdőbetegség (bronchopulmonalis diszplázia)

22.6. Sokk újszülötteknél.

Fejezet 23. Kardiopulmonális újraélesztés

23.1. Reanimáció

23.2. Újszülöttek újraélesztése szülészeti kórházban

24. fejezet A gyermek felkészítése műtétre és érzéstelenítésre

24.1. A kórházi kezelés és az orvosi beavatkozás hatása a gyermekre és az aneszteziológus szerepe

24.2. Felkészülés az általános érzéstelenítésre.

24.3. Preoperatív böjt.

24.4. Premedikáció

25. fejezet Aneszteziológiában és intenzív terápiában használt anesztetikumok és egyéb gyógyszerek

25.2. Nem inhalációs érzéstelenítők.

25.3. Helyi érzéstelenítők.

26.3. Fájdalomcsillapítók.

26.4. Neuroleptikumok és ataraktikus szerek.

25.5. Izomrelaxánsok.

25.5. Antikolinerg gyógyszerek

25.6. Antikolinészteráz gyógyszerek.

26. fejezet Az érzéstelenítés összetevői. A fájdalomcsillapítás típusainak osztályozása.

27. fejezet Egyszerű (egykomponensű) érzéstelenítés.

27.1. Inhalációs érzéstelenítés.

27.2. Nem inhalációs érzéstelenítés.

28. fejezet Kombinált (többkomponensű) érzéstelenítés.

28.4. Érzéstelenítés neuroleptanalgéziával.

28.5. Érzéstelenítés ataralgéziával.

29. fejezet Az inhalációs érzéstelenítés módszerei alacsony gázáramlással gyermekeknél

30. fejezet Helyi érzéstelenítés

30.1. A cselekvés mechanizmusa.

30.2. A helyi érzéstelenítés módszerei.

31. fejezet: Az érzéstelenítés veszélyei és szövődményei gyermekeknél

32. fejezet Újszülöttek érzéstelenítése

32.1. Premedikáció

32.2. Az újszülött szállítása és a műtétre való felkészítés.

32.3. Hardveres maszk érzéstelenítés.

32.4. Érzéstelenítés gégemaszk segítségével.

32.5. Endotracheális érzéstelenítés.

32.5.6. Ébredés szakasza.

32.6. Folyadékterápia sebészeti újszülötteknél

32.6.1. Preoperatív infúziós terápia.

Alkalmazás

1. Előkészületek a premedikációhoz

3. Érzéstelenítés fenntartására szolgáló gyógyszerek

3.1. Inhalációs érzéstelenítők. Az inhalációs érzéstelenítők maximális alveoláris koncentrációja (max.), vol. %.

3.2. Nem inhalációs érzéstelenítők

4. Izomlazítók

5. Az epidurális érzéstelenítés során használt gyógyszerek

6. Antibiotikumok

Az inhalációs érzéstelenítők maximális alveoláris koncentrációja (max.), vol. %.

Vérnyomáscsökkentő gyógyszerek és értágítók

2. Néhány gyógyszer jegyzéke

Diuretikumok

Akut fájdalom kezelése Fájdalomcsillapítók posztoperatív időszakban

Az inhalációs érzéstelenítők maximális alveoláris koncentrációja (max.), vol. %.

Érzéstelenítő	Újszülött	1-6 hónap	6-12 hónap	12-24 hónap	2 év feletti
Enflurán
izoflurán
Sevofluran

60% N 2 O hozzáadásakor a MAC körülbelül 22-25%-kal csökken.

Hexenal - 1% 4-6 mg/kg IV, 15-20 mg/kg per végbél

GHB-20% 80-100 mg/kg IV

Diazepam

(seduxen) - 0,5% 0,15-0,25 mg/kg IV, az ataralgézia összetevőjeként

Droperidol - 0,25% 0,2-0,3 mg/kg IV, a neuroleptanalgézia összetevőjeként

Ketamin - 2 mg/kg IV, 8-10 mg/kg IM, 15 mg/kg per végbél, 6 mg/kg per os

(cseresznye szirup). Gyerekeknek< 6 мес. могут потребоваться более

nagy dózisok. 20-30 percen belül szájon át kell beadni. indukció előtt.

Infúzió: kezdő adag 1-2 mg/kg IV,

25-75 mcg/kg/perc szinten tartva

Midazolam

(dormicum) - 0,08-0,1 mg/kg IV - indukciós lehetőségként, majd

folyamatos infúzió - 40-120 mcg/kg/óra

Methohexital - 1%-os oldat - 2 mg/kg IV, 8-10 mg/kg IM, 15 mg/kg per végbél (10%-os oldat).

Propofol-indukció: 2,5-3 mg/kg; Infúzió: 1-2 mg/ttkg kezdő adag, majd

0,3 mg/kg/perc. (300 mcg/kg/perc) 15 percig, majd ezután

a dózis 0,15 mg/ttkg/perc-re csökken. (150 mcg/kg/perc).

Ezt követően az adagot a pulzusszám és a

tiopentál-

nátrium - 1% 1 hónap alatti gyermekek számára - 3-4 mg / kg;

1 hónaptól 1 éves korig - 7-8 mg/kg IV.

1 évesnél idősebb gyermekek - 5-6 mg/kg IV,

végbélben - 15-20 mg/kg

Izomrelaxánsok (légcső intubáció, myoplegia fenntartása)

szukcinilkolin-<1 года- 2-3 мг/кг в/в

>1 év - 1-2 mg/kg IV

Infúzió: 7,5 mg/kg/óra

Előkészítés: először - nem depolarizáló relaxánsok

0,02-0,03 mg/ttkg, vagy a fő dózis 1/5-e intubáláshoz, majd

fájdalomcsillapító, majd szukcinilkolin.

Mellékhatások: bradycardia és  vérnyomás,  perifériás

rezisztencia és kálium felszabadulás,  intracranialis,

intraokuláris és intraabdominalis nyomás (hányás),

rosszindulatú hipertermia.

Pancuronium - Intubálás: 0,08-0,1 mg/kg. Hatás körülbelül 45 perc.

(pavulon) 40-60%-a vizelettel, 10%-a epével ürül. Stimuláns

SNS-  BP, pulzusszám és perctérfogat. Felszabadulás

hisztamin-  BP,  HR.

Pipecuronium - Intubálás: 0,07-0,08 mg/kg. Hatás - 40-45 perc.

(arduan) 85%-a változatlan formában ürül a vizelettel.

Infúzió - az intubációs adag 1/3-a óránként.

Az Arduan erősebb, mint a pavulon, nincs szimpatomimetikus hatása,

nem szabadít fel hisztamint.

Atrakurium - Intubálás: 0,3-0,5 mg/kg IV. Hatás - 30-35 perc.

(tracrium) Ismételten - 0,1-0,2 mg/kg.

Infúzió: Bolus - 0,1 mg/kg, majd 0,4-0,6 mg/kg/óra.

Fentanilt használó érzéstelenítés esetén a telítő adag

0,4 mg/kg, majd 0,98 - Választott gyógyszer akut veseelégtelenség esetén, mert Ő

Goffmani elimináción megy keresztül, függetlenül attól

vese clearance. Akut veseelégtelenség esetén a hatás lerövidül.

Hisztamint szabadít fel.

Mivacurium-Intubáció: 0,2 mg/kg IV. Hatás - 5-7 perc. Ismételten - 0,1 mg/kg.

Infúzió: 0,09-0,12 mg/kg/perc. (9-12 mcg/kg/perc)

Gyermekeknél 2 éves kortól alkalmazzák.

Lassan, 20-30 másodperc alatt fecskendezze be.

(jelentős hisztamin felszabadulás lehetséges).

Az inaktiválás mechanizmusa az enzimatikus hidrolízis

plazma kolinészteráz bevonásával.

D-tubokurarin - Intubálás: 0,5 mg/kg IV

Doxacurium - Intubálás: 0,03 mg/kg (30 mcg/kg).

Újszülötteknél nem használható, mert tartalmaz

benzil-alkohol, ami végzetes lehet

neurológiai szövődmények.

Rokurónium - Intubálás: 0,3-0,6 mg/kg IV. Ismételten - 0,075-0,125 mg/kg i.v.

Infúzió: 0,012 mg/kg/perc.

Pipecuronium - Intubálás: 0,04-0,05 mg/kg (40-50 mcg/kg) IV.

Vecuronium - Intubálás: 0,1 mg/kg IV.

Infúzió: bolus - 0,25 mg/kg (250 µg/kg), majd 0,001 mg/kg/perc.

(1 mcg/kg/perc)

Jegyzet:

1. Csökkentse az adagot 1/3-ával hipotermia, sokk, acidózis esetén,

kiszáradás, koraszülöttség.

2. Az antibiotikumok csökkentik az acetilkolin (ACCh) felszabadulását

(myastheniás hatás), és fokozza a hatást

nem depolarizáló izomrelaxánsok.

3. Kalcium antagonisták (például nifedipin, magnéziumkészítmények) -

fokozzák a nem depolarizáló izomrelaxánsok hatását.

4. Eufillin, serkenti az ACh felszabadulását és gátolja

A foszfodiészteráz a nem depolarizáló hatás antagonistájaként működik

lazítók.

A nem depolarizáló relaxánsok hatásának megszüntetése:

Prozerin - 0,05-0,07 mg/kg, atropinnal együtt - 0,02 mg/kg IV.

Narkotikus fájdalomcsillapítók

Összehasonlító fájdalomcsillapító hatás:

Promedol 0.1

Alfentanil 40

Fentanil 150

Szufentanil 1500

Alfentanil - 20-25 mcg/kg IV, majd 1-3 mcg/kg/perc a teljes mennyiség összetevőjeként

érzéstelenítés N 2 O / O 2.

Morfin - fő fájdalomcsillapítóként 1-3 mg/kg IV dózisban;

kiegészítő fájdalomcsillapítóként 0,05-0,1 mg/kg

Infúzió: 5 évesnél idősebb betegeknél a telítő adag

60 mcg/kg i.v. 30 percenkénti titrálásakor a kezdő adag

10-40 mcg/kg/óra. Légzési frekvencia szabályozás.

Moradol - IM - 2 mg/kg. A maximális hatás 30 perc után alakul ki.

A fájdalomcsillapítás időtartama 3-4 óra. IV - 0,5-2 mg/kg. Megismételhető

ugyanabban az adagban 1-3 óra múlva adjuk be.  A/D, pulzusszám, intracranialis

nyomás.

Promedol - 0,6-1 mg/kg/óra IV általános érzéstelenítés összetevőjeként N 2 O /O 2 /Ft ig

0,8-1 térfogat%. Központi fájdalomcsillapítás - 5 mg/kg/óra i.v.

Infúzió 0,5-1 mg/kg/óra sebességgel.

A promedol folyamatos infúziójának kiszámítása:

0,5 ml 2%-os promedolt (vagy 1 ml 1%-os oldatot) hígítunk

20 ml 10%-os glükózt, míg a kapott oldat 1 ml-e 0,5 mg-ot tartalmaz

promedol, akkor az adagolás sebessége megegyezik a gyermek súlyával (0,5 mg/ttkg/óra)

Példa: 3 kg - v=3 ml/óra (0,5 mg/kg/óra);

4,5 kg - v=4,5 ml/óra (0,5 mg/kg/óra);

3 kg - v=6 ml/óra (1 mg/kg/óra).

Sufentanil - 1-2 mcg/ttkg IV egyszeri dózisban N 2 O belélegzés hátterében.

kiegészítő fájdalomcsillapítóként - 10-15 mg/kg IV

Infúzió: 1-3 mcg/kg/perc.

Fentanyl - 10-15 mcg/kg vagy gyermek súlya (kg)/5 = fentanil mennyisége (ml)

óra. Ha inhalációs érzéstelenítőt használnak, akkor megfelelő

alacsonyabb dózisok.

Folyamatos fentanil infúzió: 1 ml fentanil hígítása

20 ml 10%-os glükóz oldatot, a kapott oldat 1 ml-ét tartalmazza

2,5 mcg, akkor az adagolás sebessége megegyezik a gyermek súlyával (2,5 mcg/kg/óra).

Példa: 2,5 kg - v=2,5 ml/óra (2,5 mcg/kg/óra);

5 kg - v=5 ml/óra (2,5 mcg/kg/óra);

2,5 kg - v=5 ml/óra (5 mcg/kg/óra).

Opioid antagonisták

Az opioid antagonistákat a gyakorlatban olyan betegeknél alkalmazzák, akik opioid érzéstelenítésen esnek át, ha szükséges:

A megfelelő légzés helyreállításának ösztönzése;

A tudatosság megfelelő szintjének helyreállítása;

Biztosítsa az összes védőreflex helyreállítását;

A naloxon tiszta antagonista, az opioid receptorokhoz való nagy affinitása miatt képes helyettesíteni minden opioidot, amely elfoglalja az opiát receptorokat (kompetitív antagonizmus).

A naloxon alkalmazási rendje opioid érzéstelenítés után:

Kezdő adag 0,04 mg várjon 1-2 percet. légzésszám< 12/мин. налоксон 0,04 мг ждать 1- 2 мин.  частота дыхания >12/perc. 30-45 perc után. váltás intramuszkuláris injekcióra  irányítás az ébresztő kórteremben!

A nalorfin, butorfanol, nalbufin, pentazocin kevert agonista/antagonisták lévén fájdalomcsillapító és nyugtató hatásúak, amikor kölcsönhatásba lépnek a kópiát receptorokkal, és antagonista hatást fejtenek ki, amikor kölcsönhatásba lépnek m-receptorokkal.

Előkészületek posztoperatív fájdalomcsillapításra.

Acetaminofen - 10-15 mg/kg per os vagy végbélen 4 óránként

Buprenorfin - 3 mcg/kg IV

Ibuprofen - 5 év feletti gyermekek - 5-10 mg/kg per os 6 óránként.

Ketorolac - 0,5 mg/kg IV, 1 mg/kg IM. Ismételten - 0,5 mg/kg 6 óra elteltével.

Promedol - 0,25 mg/kg IV, 1 mg/kg IM. Infúzió: 0,5-1 mg/kg/óra

Metadon - 0,1 mg/kg IV vagy IM

Midazolam - P/műtét céljára. szedáció: kezdő adag - 250-1000 mcg/kg.

Ezután az infúziót 10-50 mcg/kg/perc sebességgel.

Morfin-szulfát - IM: 0,2 mg/kg, IV:< 6 мес.- 25 мкг/кг/час, >6 hónap - 50 mcg/kg/óra

intratekális: 20-30 mcg/kg

caudalis epidurális szülés: 50-75 mcg/kg

ágyéki epidurális szülés: 50 mcg/kg

IV infúzió: 0,5 mg/kg morfin 50 ml 5%-os glükóz oldatban.

2 ml/óra infúziós sebességet biztosít

10 mcg/kg/óra morfium.

A p/oper. IVL:

Terhelési dózis: 100-150 mcg/kg IV for

10 perc. Ezután 10-15 mcg/kg/perc infúzió. IV

újszülött: telítő dózis - 25-50 mcg/kg IV

Ezután 5-15 mcg/kg/óra infúzió IV.

Spontán szellőztetéssel:

telítő dózis: 150 mcg/kg IV. Akkor,

infúzió átlagosan 5 mg/ttkg/óra a testtömeg szerint<10 кг,

10 mg/kg óra 10 kg feletti súly esetén.

A kardiorespiratorikus monitorozás kötelező.

A „beteg által kontrollált fájdalomcsillapítás” (PCA) esetében:

Gyermekeknél jobb az RSA alkalmazása az i.v. hátterében.

morfium infúziók.

Az 5 és 17 év közötti betegeknél az RSA-t elkezdik

amikor a beteg ébren van, azaz. képes

parancsokat végrehajtani és a fokozatot értékelni

kényelmetlenség:

1. Állandó IV infúziót hozzon létre

20 µg/kg/óra MSO 4.

2. Kapcsolja be a PCA rendszert:

a/ 50 mcg/kg MSO 4 telítő dózist kell beadni i.v.

Ha szükséges, újra megadhatja

b/ Minden egyes PCA MSO 4 adag 20 mcg/kg marad

c/ Időintervallum 8-10 perc.

g/ 4 órás határérték - legfeljebb 300 mcg/kg.

Pentazocin - 0,2-0,3 mg/kg IV; 1 mg/kg IM.

Szufentanil - 0,05 mcg/kg IV.

Tramal - p/oper. fájdalomcsillapítás 1-2 mg/kg IM, vagy:

min. adag (ml) = tömeg (kg) x 0,02

Maksim. adag (ml) = tömeg (kg) x 0,04

Fentanyl - 1-2 mcg/kg IV egyszeri adagban vagy formában

töltő adag.

P/oper. IV infúzió: 0,5-4,0 mcg/kg/óra

P/oper. epidurális infúzió:

Kezdő adag - 2 mcg/kg, majd infúzió

0,5 mcg/kg/óra.

*A gyógyszerek alkalmazása koraszülött koraszülötteknél nem javasolt<60 недель от момента зачатия, или новорожденным первого месяца жизни, если они не наблюдаются после операции в палате интенсивной терапии. Период выведения морфина сульфата составляет 6,8 часов у детей первой недели жизни и 3,9 часов у детей более старшего возраста. Однако, есть данные, что период элиминации составляет 13,9 часов у новорожденных и 2 часа у более старших детей и взрослых.

Antibiotikumok

Antibiotikum	Dózis (mg/kg)	Az alkalmazás gyakorisága/beadási módja
Amikacin		8 óránként IV vagy IM
Ampicillin		6 óránként IV vagy IM
Cefaclor		8 óránként per os
Cefamandol		6 óránként IV vagy IM
Cefazolin		6 óránként IV vagy IM
Ceftazidim		12 óránként IV vagy IM
Cefotaxim		12 óránként IV vagy IM
Cefoxitin		6 óránként i.v.
Cefalexin		6 óránként IV vagy IM
Klindamicin		8 óránként IV vagy IM
Gentamicin		8 óránként IV vagy IM
Kanamycin		8 óránként IV vagy IM
Oxacillin		6 óránként IV vagy IM
Tobramicin		8 óránként IV vagy IM
Vankomicin		6 óránként IV lassan

Antibiotikumok újszülöttek számára

A táblázat a műtét során használható antibiotikumokat mutatja be. A teljes napi adagot mg/kg/24 óra egységben adják meg.

	< 1 недели жизни				> 1 hét az életből
Drog / beadás módja	Súly< 2 кг / Вес >2 kg				Súly< 2 кг / Вес >2 kg
Amikacin
Ampicillin
karbenicillin
Cefoxitin
Cefotaxim
Ceftazidim
Cefazolin
Kanamycin
Gentamicin

Megjegyzés: *Vancomycin csak infúzió formájában, lassan, 45-60 perc alatt adható be. Súlyos allergiás reakciók léphetnek fel, különösen gyors adagolás esetén. Szükség lehet antihisztaminokra és szteroidokra.

Antibiotikumok felírása az endocarditis megelőzésére.*

Fogászati, fül-orr-gégészeti és bronchoszkópos eljárásokhoz:

A. Szabványos technika:

1. Penicillin 2 g. per os 60 perc alatt. műtét előtt és 1 gr.

1 órával a műtét befejezése után.

2. Penicillin 50 000 egység/kg 1 órával a műtét előtt és 25 000 egység/kg

6 órás intravénás vagy intramuszkuláris műtét után.

3. Ha Ön érzékeny a penicillin antibiotikumokra

sorozat: eritromicin 20 mg/kg per os műtét előtt 1 órával és

10 mg/kg 6 óra elteltével. Vagy 20 mg/kg vankomicin IV 60-ért

B. Szívbillentyű-hibás betegeknél:

1. Ampicillin 50 mg/kg és gentamicin 1,5 mg/kg IV vagy IM 30-ig

min. műtét előtt, és penicillin 1 g. per os (súly szerint<25 кг-

ennek az adagnak a fele) 6 óra elteltével.

2. Ha Ön érzékeny a penicillin antibiotikumokra

sorozat: 20 mg/kg eritromicin per os 1 órával a műtét előtt, és 10

mg/kg 6 óra elteltével. Vagy 20 mg/kg vancomycin per os 1 órával előtte

műtét és 10 mg/kg 6 órával később.

Minimálisan invazív sebészeti eljárások:

Amoxicillin 50 mg/kg per os 1 órával a műtét előtt és 25 mg/kg

6 óra alatt.

Urológiai és hasi műtétek, beleértve az endoszkópos technikákat alkalmazó műtéteket is.

1. Standard módszer: ampicillin 50 mg/kg és gentamicin 2

mg/kg 30-60 percig. műtét előtt; ismételje meg - ugyanaz az adag 8 után

2. Penicillin allergia esetén: vancomycin 20 mg/kg IV

lassan (45-60 perc) és 2 mg/kg gentamicint 1 órával előtte

tevékenységek; ismételje meg - 8-12 óra elteltével.

Megjegyzés: *- ezt az endocarditis profilaxisát az American Heart Association ajánlja minden veleszületett szívelégtelenségben szenvedő beteg számára, kivéve azokat a betegeket, akiknek nem komplikált másodlagos pitvari sövényhibája van. Ezenkívül szerzett szívelégtelenségben szenvedő betegeknél, amelyeket billentyűpusztulás, idiopátiás hipertrófiás szubaorta szűkület, mitrális billentyű prolapsus és mesterséges pacemaker jelenléte kísér.

A bél fertőtlenítése

Aerob Gr(-) bacillusok, Gr(+) coccusok és opportunista anaerobok ellen végzik.

1. séma: nevigramon + fusidin + trichopolum

2. séma: gentamicin + fusidin + trichopolum

Az 1. és 2. kezelési séma olyan gyermekeknél hatásos, akik korábban nem kaptak antibiotikumot

3. séma: biszeptol + polimixin + trichopolum

4. séma: rifampicin + polimixin + trichopolum

A 3. és 4. kezelési rend hatásos az ismételt kórházi kezelésre

A fertőtlenítés 2-3 napon belül kezdődik. A műtét előtt a gyógyszereket per os írják fel, műtét után 3-5-7 napig folytatják, szisztémás antibiotikum-adással kombinálva.

A fertőtlenítés előkészítése:

gentamicin - 10 mg/ttkg/nap per os 3-4 beadásra

kanamicin - 50 mg/kg/nap per os 3-4 injekcióhoz

ristomicin - 50 ezer egység/ttkg/nap per os 3-4 beadásra

polimixin M - 100 ezer egység/ttkg/nap per os 3-4 beadásra

Nevigramon - 60-100 mg/ttkg/nap per os 3-4 beadásra

Biszeptol - 20 mg/kg/nap per os, 2 beadásra

fusidin - 40 mg/ttkg/nap per os 3-4 beadásra

Antikonvulzív szerek

Diazepam - 0,1-0,3 mg/kg IV 1-10 mg/perc sebességgel.

(Relanium, Seduxen) Ha 15 percen belül nincs hatás, adagolja

növelje 0,25-0,40 mg/kg-ra.

Maksim. teljes adag 15 mg.

Fenobarbitál telítő dózis: 10 mg/kg IV vagy 10-20 mg/kg IM.

Fenntartó adag: 2-4 mg/kg IV, IM vagy per os minden

Nátrium-tiopentál - 5 mg/kg IV bolus, majd infúzió 5-10 mg/kg/óra dózisban.

Feniltoin – Terhelési dózis: 15 mg/kg IV 20 perc alatt.

EKG monitorozás a beadás alatt.

Fenntartó adag: 2-4 mg/kg 12 óránként.

Ne keverje más IV gyógyszerekkel.

Antiaritmiás szerek.

Adenozin - Szupraventrikuláris tachycardia esetén:

IV lassan 10 mcg/kg, amíg a kívánt hatás meg nem jelenik.

Bretylium - Kamrafibrilláció esetén: 5 mg/kg IV lassan.

Ha nincs hatás, ismételje meg az 5 mg/kg adagot.

Defibrilláció - 1 J/kg (=1 watt-másodperc/kg). Ha szükséges,

dupla feszültség. Maximum= 4 J/kg.

Digoxin-1. Tábornok adag digitalizálás (val

normál veseműködés):

koraszülöttek - 15 mcg/kg IV

teljes idős újszülöttek - 20 mcg/kg IV

1-24 hónap - 30 mcg/kg IV

2-5 év - 20-30 mcg/kg IV

5-10 év - 15-30 mcg/kg IV

2. Kezdeti adag - a teljes adag 1/3-a, ismételve (szintén 1/3-a

teljes adag) - 12 órával később, harmadik beadás

(a teljes adag fennmaradó 1/3-a) - 24 óra elteltével.

3. Szájon át történő bevétel esetén a teljes dózis 1/3-ával nagyobb, mint az intravénás adag.

4. A plazma digoxin szintjének monitorozása.

A terápiás plazmaszint az

1,0-3,5 nanogramm/ml.

5. A kiesés késhet.

Labetalol - 0,1-0,3 mg/kg egyszer. A hatás gyorsan jelentkezik és

5-6 óráig tart. 15 perc múlva ismételje meg. ha szükséges.

Maximális összdózis - 1,75 mg/kg

Lidokain - 1-2 mg/kg egyszer intravénásan. Ezután 20-50 mcg/kg/perc

infúzióként.

Metoprolol - 0,15 mg/kg IV.

Fenitoin – Szívglikozidok túladagolása miatti aritmiákra

és bupivakain.

Telítő adag: 2,5 mg/kg IV 10 perc alatt. EKG vezérlés.

Ismételje meg - 15 percenként, ha szükséges.

A teljes dózis nem haladja meg a 10 mg/kg-ot.

Prokainamid - Telítő adag: 15 mg/kg IV 30 perc alatt. Csecsemőknek -

ennek az adagnak a felét. Infúzió: 20-80 mcg/kg/perc.

A vérnyomás és a pulzusszám monitorozása.

Propranolol - 10-25 mcg/kg IV - egyszeri adag. Mindegyikbe be lehet lépni

10 percig, ha szükséges, de legfeljebb 4 alkalommal.

Ellenjavallat: bronchospasticus betegségek.

Verapamil - Szupraventrikuláris tachycardia esetén:

< 1 года- 0,1-0,2 мг/кг в/в, 1-15 лет- 0,1-0,3 мг/кг в/в

Adja be az injekciót 2 percen keresztül. EKG monitorozás.

Maximum 3 adag. Ellenjavallat -

Wolff-Parkinson-White szindróma.

1 évesnél fiatalabb gyermekeknél óvatosan kell eljárni

hipotónia esetleges kialakulása miatt az összeomlásig.