Vérzés a nyelőcső varixokból portális hipertónia szindrómában. Mi a teendő, ha a varikózisból vérzik

A nyelőcső varikózus vénáiból származó vérzés a felső gyomor-bél traktus és a máj számos betegségének súlyos szövődménye, amely a szervek lumenébe történő erős vérzés kialakulásához kapcsolódik. Ezt az állapotot a gyors megjelenés és a műtéten kívüli bármilyen típusú kezelésre adott negatív válasz jellemzi. Nagyon fontos megérteni ennek a szövődménynek az általános megnyilvánulásait és kezelésének elveit, mind az első, mind a sürgősségi ellátásés egészségügyi kórházi környezetben.

A varikózus vénák a májbetegségek és a gyomor-bél traktus egyéb betegségeinek gyakori kísérői.

Esophagoscopy: nyelőcső visszér

Okoz

A nyelőcső vénáiból származó vérzés számos betegség következtében fordulhat elő emésztőrendszer, kezdve a nyelőcső közvetlen károsodásától és a májpatológiával végződve. A vírusos vagy toxikus károsodás következtében kialakuló májkárosodás a nyelőcső visszerek leggyakoribb oka.

A szövődmény kialakulásának helyi okai közé tartoznak a nyelőcső nyálkahártyájának károsodásával járó folyamatok - reflux oesophagitis, egyéb okok miatti gyulladásos állapotok, Barrett-nyelőcső, daganatok, leggyakrabban adenokarcinóma vagy laphámsejtes karcinóma. Ezenkívül vérzés alakulhat ki a nyelőcső traumája következtében. idegen test, égési sérülések vagy egyéb mérgező anyagoknak való kitettség esetén. Ne felejtse el, hogy a vérzés forrása lehet a nyelőcső divertikuluma vagy a sérvzsák fojtása rekeszizomsérv esetén. Az okok között különleges helyet foglal el orvosi hibák diagnosztikai eljárások és sebészeti beavatkozások során.

A legfontosabb vérzést okozó betegség azonban a cirrhosis és más krónikus májbetegségek, amelyekben a portális vérpangás és a nyelőcső visszér kialakul. Ezek az állapotok a felületes vénás plexus kiterjedéséhez vezetnek a nyelőcső alsó részében. Ezek a vénás erek közvetlenül a nyálkahártya alatt helyezkednek el. Nagyon könnyen megsérülnek, és forrásává válnak erős vérzés, amit a hagyományos módszerekkel nagyon nehéz megállítani.

Fő megnyilvánulásai

A nyelőcsővénákból való vérzés nem túl gyakran fordul elő. Azonban a nyelőcsövet, a gyomrot vagy a májat érintő alapbetegség jelenlétében ennek a szörnyű szövődménynek a kockázata többszörösére nő. A nyálkahártya kis hibáiból származó krónikus vérzés általában nem rendelkezik kifejezett súlyos tünetekés anémiás szindrómában nyilvánul meg - a beteg fokozott fáradtsága, gyors fizikai és mentális fáradtság, a bőr és a nyálkahártyák sápadtsága, gyakori fejfájás és szédülés. Mindezen tünetek indokolják a klinikai vérvizsgálat felírását, ahol egy tapasztalt orvos a vörösvértestek száma és a hemoglobin alapján könnyen azonosítani tudja krónikus vérszegénységés további vizsgálatot rendel el.

Krónikus vérszegénységet okozhat elhúzódó vérzés a VRVP-től

Az akut vérzés leggyakrabban bőséges és megnyilvánul különféle tünetek, amely lehet egyszeres vagy többszörös. A legjellemzőbb megnyilvánulása a véres hányás. teli száj" A vér élénkvörös, és nincsenek benne vérrögök – ez az jellegzetes vonásait akut, masszív vérzés, amelyet sérülés vagy a szerv falában kialakuló fekély akut képződése okoz. Ha a vérzés kicsi, a hányás színe a kávéra hasonlít a sósav hematin képződése miatt - a hemoglobin megváltozott a sósav hatására.

A nyelőcsővarixból (EVV) származó vérzést a vér sötét cseresznyeszíne és a vérrögök gyakori jelenléte különbözteti meg. Fontos azonban megjegyezni, hogy valós helyzetben lehetetlen meghatározni a vérzés forrását csak a vér jellege alapján.

A második leggyakoribb tünet a széklet változása. A gyomor-bélrendszeri vérzés jellegzetes megnyilvánulása a melena, vagy a széklet tulajdonságainak megváltozása. Feketévé válik, félig folyékony, és úgy néz ki, mint a kátrány. Érdemes megjegyezni, hogy ez a tünet nem közvetlenül a vérzés kezdete után jelentkezik, hanem jellemző késői szakasz vérzés (több órával a kezdete után), mivel a vérnek időre van szüksége ahhoz, hogy a gyomor-bél traktuson keresztül a végbélbe jusson.

A tágult vénák fekélyesedésével járó akut vérzés jellegzetes tünete az alsó részen lokalizált fájdalom mellkas a retrosternalis régióban vagy a has felső, epigasztrikus részében. Ritkán az URVP lehet a terhesség alatti horkolás oka.

A vérzést fájdalom kísérheti

Alapvető diagnosztikai módszerek

A szövődmény kialakulásának gyanúja a beteg vagy hozzátartozóinak részletes kikérdezésével lehetséges a vérzés körülményeiről (nehéz tárgyak felemelése, gyanús folyadékok bevétele stb.), valamint a vérzés jelenlétéről. kísérő betegségek gyomor-bél traktus (májcirrhosis, krónikus hepatitis, gastrooesophagealis reflux betegség, gyomorfekély gyomor).

Szűrési módszer a jelenlétre krónikus vérzés egy általános és klinikai vérvizsgálat, amely lehetővé teszi a hemoglobin koncentrációjának és a vörösvértestek számának meghatározását. Mert krónikus veszteség a vért ezen paraméterek csökkenése jellemzi. Ezenkívül, ha a diagnózis felállítása nehézségekbe ütközik, székletvizsgálatot kell végezni okkult vér kimutatására, ha a beteg nem rendelkezik jellemző változások melena típusú széklet.

A diagnózis felállításának „arany standardja” a nyelőcső lumenének endoszkópos vizsgálata. Ez a módszer lehetővé teszi, hogy vizuálisan értékelje a vérzés jelenlétét a nyelőcsőben, azonosítsa annak forrását, és meghatározza a további kezelési taktikát a lézió mennyiségétől és természetétől, valamint a vérveszteség intenzitásától függően.

Vérzés a varikózisból - vészhelyzet azonnali kórházi kezelést és szakmai segítséget igényel egészségügyi ellátás.

Kezelés

A nyelőcső kitágult vénáiból származó vérzés sürgősségi ellátást igényel, mind az első szakaszban, mind a kórházi szakszerű orvosi ellátás szakaszában.

Az elsősegélynyújtás alapelvei

Az elsősegélynyújtás célja a vérveszteség csökkentése, és azt hazánkban bárkinek biztosítania kell. Tekintettel arra, hogy ebben az állapotban nem lehet érszorítót felhelyezni vagy egyszerűen befogni az edényt, optimális megoldás A kezelésnek ebben a szakaszában fizikai pihenést kell biztosítani a betegnek fekvő helyzetben, valamint pszichológiai támogatást.

Ha nyelőcsővérzésre gyanakszik, azonnal hívjon mentőt

Fontos, hogy hívjunk mentőt, vagy lehetőség szerint gyorsan szállítsuk a beteget egészségügyi intézmény magasan szakosodott orvosi ellátás biztosítására

Kezelés kórházban

A sürgősségi orvosi ellátás fő módszere a Blackmore cső használata, amely a nyelőcsőbe helyezett felfújható cső. Felfújáskor ez a szonda összenyomja a szerv falában lévő kitágult vénás ereket, és megállítja a vérzést. Ugyanakkor a betegnek rengeteget kell kapnia infúziós terápia különféle megoldások(Disol, Trisol, izotóniás nátrium-klorid oldat) a keringő vér térfogatának pótlására és a sokkos állapot kialakulásának megelőzésére.

Az állapot kompenzálása és normalizálása után a szonda alacsony hatékonysága esetén más kezelési módszereket indítanak el. A kezelés fő módszere ebben az esetben a sebészeti beavatkozás, amelynek célja a nyelőcső kitágult vénáinak lekötése vagy lekötése, hogy anasztomózisok alakuljanak ki a portális erek és a test más vénás rendszerei között. Az utolsó lépés lehetővé teszi a portálrendszer kiürítését és a nyelőcsővénák véráramlásának csökkentését.

Soha ne öngyógyuljon ilyen szövődmények esetén! Még a szakképzett orvosi ellátás sem garantálja a 100%-os gyógyulást.

A nyelőcső visszértágulatát nagyon gyakran bonyolítja a vérzés megjelenése. Ebben a tekintetben a hasonló betegségben szenvedő betegeket rendszeresen ellenőrizni kell és alá kell vetni orvosi vizsgálatok a vérzés kockázatának meghatározása és a megelőzésére és kezelésére szolgáló taktika kiválasztása.

1. A máj és az epeutak betegségei: Útmutató orvosoknak. Szerk. V.T. Ivaskina. 2. kiadás M: LLC „M-Vesti kiadó” 2005; 536.
2. Garbuzenko D.V. Kórélettani mechanizmusok és új irányok a portális hipertónia kezelésében májcirrhosisban. Clinical Perspectives Gastroenterol Hepatol 2010; 6: 11-20.
3. Zatevakhin I.I., Shipovsky V.N., Monakhov D.V., Shaginyan A.K. TIPPEK- új módszer portális hipertónia szövődményeinek kezelése. Annals hir 2008; 2, 43-46.
4. Pasechnik I.N., Kutepov D.E. Májelégtelenség: modern kezelési módszerek. M: OOO "MIA" 2009; 240.
5. Radchenko V.G., Shabrov A.V., Zinovjeva E.N. A klinikai hepatológia alapjai. A máj és az eperendszer betegségei. Szentpétervár: Dialektus; M: BINOM 2005; 864.
6. Fedosina E.A., Mayevskaya M.V., Ivashkin V.T. A portális hipertónia kezelésének elvei májcirrhosisban szenvedő betegeknél. Ros Journal gastroenterol hepatol 2012; 5, 46-55.
7. Henderson J.M. Az emésztőszervek kórélettana. M: LLC "BINOM-Press", 3. kiadás. 2005; 272.
8. Sherlock S., Dooley J. Májbetegségek és epeút. M: GEOTAR-MED 2002; 864.
9. Bacon B.R., Camara D.S., Duffy M.C. A nyelőcső súlyos fekélyesedése és késleltetett perforációja endoszkópos variceális szkleroterápia után. Gastrointest Endosc 1987; 33, 311-315.
10. Bosch J., Garcia-Pagan J.C. A varikális vérzés megelőzése. Lancet 2003; 361:952-954.
11. Bosch J., Abraldes J. G., Groszmann R. A portális hipertónia jelenlegi kezelése. J. Hepatol 2003; 38: Suppl 1: 54-68.
12. Burroughs A.K. A varix természetrajza. J. Hepatol 1993; 17: Suppl 2: 10-13.
13. Cerqueira R., Andrade L., Correia M. et al. Kórházi mortalitás kockázati tényezői nyelőcső-varixvérzésben szenvedő cirrhoticus betegeknél. Eur J Gastroenterol Hepatol 2012; 24, 551-557.
14. Escorsell A., Bandi J.C., Moitinho E. et al. A terlipressin hemodinamikai hatásainak időbeli profilja portális hipertóniában. J. Hepatol 1997; 26, 621-627.
15. Escorsell A., Bandi J.C., Andreu V. et al. Az intravénás oktreotid hatásaival szembeni deszenzitizálás portális hipertóniában szenvedő cirrhoticus betegeknél. Gasztroenterológia 2001; 120, 161-169.
16. Franchis R. Konszenzus felülvizsgálata a portális hipertóniában: A Baveno V konszenzus workshop jelentése a portális hipertónia diagnózisának és terápiájának módszertanáról. J Hepatol 2010; 53, 762-768.
17. Garcia-Tsao G., Bosch J. Varixok és variceális vérzés kezelése cirrhosisban. New England J Med 2010; 362:823-832.
18. Gluud L.L., Klingenberg S., Nikolova D., Gluud C. A szalagkötés a béta-blokkolóval szemben, mint elsődleges profilaxis a nyelőcső varixokban: a randomizált vizsgálatok szisztematikus áttekintése. Am J Gastroenterol 2007; 102:2842-2848.
19. Ioannou G.N., Doust J., Rockey D.C. Terlipressin akut nyelőcső variceális vérzésre: szisztematikus áttekintés és metaanalízis. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17, 53-64.
20. Lebrec D. A varikális vérzés elsődleges megelőzése. Újdonságok: Hepatol 2001, 33: 1003-1004.
21. Nevens F., Van Steenbergen W., Yap S.H., Fevery J. A varikális nyomás értékelése folyamatos non-invazív endoszkópos regisztrációval: a terlipressin és az oktreotid hatásának placebo-kontrollos értékelése. Gut 1996; 38, 129-134.
22. Nozoe T., Matsumata T., Sugimachi K. Nyelőcsővarix profilaktikus endoszkópos injekciós szkleroterápia utáni dysphagia: nem végzetes, de szorongató szövődmény. J Gastroenterol Hepatol 2000; 15, 320-323.
23. Paguet K.-J., Kuhn R. Profilaktikus endoszkópos szkleroterápia májcirrhosisban, portális hipertóniában és nyelőcsővarixban szenvedő betegeknél. Hepato-Gastroenterol 1997; 44, 625-636.
24. Sarin S.K., Govil A., Jain A.K. et al. Prospektív randomizált vizsgálat az endoszkópos szkleroterápiáról a nyelőcső varixok variceális szalagos lekötésére: hatása a gasztropátiára, a gyomorvarixokra és a varicea kiújulására. J. Hepatol 1997; 26, 826-832.
25. Walker S., Kreichgauer H.-P., Bode J.C. Terlipressin (GLYPRESSIN) szemben a szomatosztatinnal a vérző nyelőcsővarix kezelésében – egy placebo-kontrollos, kettős vak vizsgálat zárójelentése. Z Gastroenterol 1996; 34, 692-698.
26. Villanueva C., Planella M., Aracil C. et al. A terlipressin és a magas szomatosztatin dózis hemodinamikai hatásai akut variceális vérzés során olyan betegeknél, akik nem reagálnak a szokásos szomatosztatin dózisra. Am J Gastroenterol 2005; 100, 624-630.

© P.S. Filipenko, 2007 UDC. 616.36-002

VÉRZÉS A nyelőcső visszerekből

P.S. Filipenko

Sztavropoli Állami Orvosi Akadémia

A májcirrhosisban (LC) a portális hipertónia kialakulását a máj vaszkuláris ágyának átstrukturálása okozza. A portális hipertónia porto-szisztémás kollaterálisok kialakulásához vezet, amelyek közül a nyelőcsővénák a legjelentősebbek, mivel ezek jelentősen befolyásolják a mortalitást. Minden májcirrhosisban szenvedő betegnél nyelőcsővarix alakulhat ki, ha a portosisztémás nyomásgradiens 12 Hgmm fölé emelkedik. Művészet.

A portális hipertóniának (PH) három típusa van. Szinuszos portális hipertónia (intrahepatikus). A PG leggyakoribb típusa (80-87%), amelyben a sinusoidok kapillárissá válása és kötőszövettel való „túlnövekedése”, valamint hamis lebenyek kialakulása figyelhető meg. A hamis lebenyek körül az artériák, a portál és a májvénák között anasztomózisok képződnek. A presinusoidális portális hipertóniát (szubhepatikus) morfológiailag a portális vénák összenyomódása jellemzi a hamis lebenyeket körülvevő rostos zsinórok által. Deoxigénezett vér intrahepatikus portocentralis és extrahepatikus portocaval anasztomózisokon keresztül söntött. A betegek 10-12%-ában fordul elő. Az intrahepatikus portális hipertónia (suprahepatikus) poszt-sinusoidális komponense, túlnyomórészt extrahepatikus porta-caval anasztomózisok működésével, akkor figyelhető meg, ha az érintett gyulladásos folyamatés a májvénák összenyomása regenerációs csomópontok által. A betegek 2-5%-ában fordul elő.

A portális hipertónia klinikai tüneteit annak stádiuma határozza meg. Az I. stádiumban a klinikai tünetek szórványosan jelennek meg a portális krízisek során, és a puffadás és a fájdalom jelenléte jellemzi. epigasztrikus régió, hányinger, hasmenés. A 2. szakaszban a fenti tünetek állandósulnak, időszakosan ascites lép fel, amely a terápia hatására gyorsan megszűnik. 3. stádiumú portális hipertóniában szenvedő betegeknél szövődmények lépnek fel: ödémás-asciticus szindróma, nehezen kezelhető, vérzés a tágult nyelőcső-, gyomor- és hemorrhoid vénákból, hypersplenismus, hepatikus encephalopathia stb.

A portális hipertónia súlyosságát úgy értékelik, hogy a májzsugorban szenvedő betegeket három fokozatra osztják: a portális hipertónia I. fokát (kezdeti) dyspepsia, flatulencia, a szkennelés során a lépben felhalmozódó izotópok és a vese átmérőjének felső határa esetén állapítják meg. portális erek, ultrahang szerint. A II. fokozatot (súlyos) splenomegalia, ascites, a nyelőcső vénák tágulása, gyomor, hemorrhoidalis vénák, kontrasztos saphena vénák jelenléte jellemzi a has elülső és oldalsó felületén, a beteg vizsgálata során. A III fokú (élesen kifejezett, bonyolult) a nyelőcső, a gyomor vénáiból származó visszatérő vérzésben és a terápiára rezisztens ascites jelenlétében nyilvánul meg. Portális hipertónia esetén a lép mindig megnagyobbodik. A betegek gyakran észlelnek nehézséget és fájdalmat a bal hypochondriumban, amelyet a periszplenitis, valamint a lépinfarktus okoz. Vérzéskor a lép élesen összehúzódik, néha megszűnik a tapintása, majd fokozatosan ismét megnő a korábbi méretére. A betegek jelentős részében lép fellépés lép fel, a vérlemezkeszám 80x109 sejt/l-re, a leukociták száma 3x109 sejt/l-ről 1,5x109 sejt/l-re csökken. Mérsékelt vérszegénység figyelhető meg, amely jelentősen megnő a vérzés után. A portális hipertónia diagnosztizálása azonban instrumentális kutatási módszerek nélkül a preasciticus szakaszban gyakran lehetetlen.

Instrumentális módszerek a portális hipertónia diagnosztizálására. Az oesophagogastroszkópia lehetővé teszi a nyelőcső és a gyomor szívi részének nyálkahártya alatti visszéreinek azonosítását, a szigmoidoszkópia - a végbél nyálkahártya alatti membránjának varikózus vénáit és szigmabél, laparoszkópia

A peritoneális vénák tágulása az omentum, a gyomor, a belek, a májszalagok, a rekeszizom alsó felülete, a lép területén. A portal hypertonia és az intrahepatikus blokk diagnosztikájában nagy jelentősége van a cöliakográfiai vizsgálatnak, melynek segítségével kimutatható (splenoportalis ágy kitágulása, a máj érrendszerének kimerülése). A portális hipertónia stádiumának meghatározásának legegyszerűbb módszerei közé tartozik az oesophagoscopy. A portális hipertónia stádiumainak esophagoscopos meghatározása. Az 1. szakasz portáljához-

Az új magas vérnyomást a nyelőcső alsó részén, a nyálkahártya szintjén elhelyezkedő, 2 mm-nél kisebb átmérőjű kékes vénák jelenléte jellemzi. A 2. stádiumban 2-3 mm átmérőjű kék ​​phlebectasias észlelhető, amelyek a nyelőcső lumenébe nyúló göbös kiemelkedésekkel rendelkeznek. A 3. szakaszban csomós, csavart vénatörzsek érik el a nyelőcső közepét és a gyomor fornixét. A 4. szakaszban a vénák kitöltik a nyelőcső lumenét, átmérőjük meghaladja a 4 mm-t.

A nyelőcső visszér kialakulását nem kíséri klinikai tünetek. Nincsenek tünetek, és az első vérzés gyakran derült égből villámcsapásként jön.

Ezért a májcirrhosisban szenvedő betegeknek mindig endoszkópos vizsgálatra van szükségük a nyelőcső varixok kizárására.

A portális hipertónia legsúlyosabb szövődménye a nyelőcső-gasztrointesztinális vérzés. A vénák károsodásának előfeltétele gyakran a nyelőcső, a gyomor és a nyombél nyálkahártyája integritásának megsértése (eróziós-fekélyes reflux oesophagitis, gastritis, duodenitis), portális hipertóniás „krízisek”, véralvadási rendszer rendellenességei, beleértve a fogyasztási koagulopátiát (DIC-szindróma). Nyelőcső-gyomorvérzés, amelyet gyakran fizikai és táplálkozási túlterhelés vált ki, gyakrabban fordul elő cirrhosisban szenvedő betegeknél. magas szint portális hipertónia és vénás pangás. A vérzés akkor tekinthető súlyosnak, ha a vérveszteség 1500 ml vagy a teljes térfogat 25%-a több órán keresztül, amikor a szisztolés és diasztolés nyomás folyamatosan csökken; A pulzusszám meghaladja a 100-at percenként, sápadtságot és izzadást észlelnek, a hematokrit csökken, és oliguria alakul ki. A nyelőcső vagy a gyomor varikózus vénáinak szakadása által okozott vérzés gyakran tömeges; A fekélyes vérzés hajlamos kiújulni, míg a vérző eróziók gyorsan gyógyulnak, és a vérzés nem ismétlődik.

A vérzés bőséges véres hányással, melena és az akut poszthemorrhagiás vérszegénység tüneteivel nyilvánul meg. Vérrögök hányása van, a betegek képletes kifejezésében - „máj”. A bélbe jutó vért mikrobák bomlanak le, bomlástermékei bejutnak a véráramba, aminek következtében megnő a kreatinin és az ammónia koncentrációja a vérben. Gyakran súlyos vérzés után a cirrhosisban szenvedő betegeknél először alakul ki aszcites, a májban a folyamat rosszabbodik, és lefolyása rosszabbodik. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy a vérzés forrása nem csak a nyelőcső és a gyomor vénája lehet, hanem eróziós és fekélyes elváltozások a gyomor és a nyombél nyálkahártyája.

Súlyos portális hipertóniában a cirrhosisban szenvedő betegeknél gyakran alakul ki ascites, amely a májban túlzott nyirokképződéssel, a mikrovaszkulatúra erei körüli fokozott extravazációval, a máj sinusoidjaiban és a portális rendszer venuláiban megnövekedett hidrosztatikus nyomással jár. A plazma onkotikus nyomása csökken a nátrium-visszatartással járó hipoalbuminémia és az ozmotikus nyomás növekedése miatt a szövetekben, csökken a vér térfogata és nő a hematokrit. A vesefunkció csökken

a plazmaáramlás és a glomeruláris filtráció, a nátrium-visszaszívás és a káliumkiválasztás fokozódik a hiperaldoszteronizmus (szekunder hiperaldoszteronizmus) következtében. Mindez bezárja az ascites kialakulásának ördögi körét. Az ascites kimutatása hagyományos klinikai módszerekkel (tapintás, ütőhangszerek) történik, és csak néha, az asciticus folyadék természetének tisztázása érdekében diagnosztikai paracentézist, laparoszkópiát és ultrahangvizsgálatot végeznek. Az asciticus folyadék cirrhosisban steril, kevés fehérjét tartalmaz (10-20 g/l), a citózis jelentéktelen (kevesebb, mint 250 sejt/1 mm3). A bakteriális hashártyagyulladás (spontán bakteriális hashártyagyulladás) hirtelen fellépő tüneteit hasi fájdalom, hidegrázás, láz, fokozott ascites (feszülő ascites) és megnövekedett nyomás a portális vénákban, izomfeszülés az elülső hasfalban, gyengült bélhangok, leukocitózis kíséri. , gyakran encephalopathia és akár kóma is. Kiürítéskor innen hasi üreg a folyadékon váladék jelei vannak, nagy mennyiségű fehérjét tartalmaz, gram-negatív bél mikroflóra(az esetek 76%-ában), anaerob baktériumok(az esetek 3%-a), leukociták (több mint 250 sejt 1 mm3-ben), fibrin. Ascitesben szenvedő betegek spontán bakteriális hashártyagyulladása esetén korai és erőteljes antibiotikumos kezelés javasolt. széleskörű hatások: cefotaxim (klaforán) vagy amoxicillin klavulánsavval (augmentin).

A nyelőcső visszértágulatának kizárása érdekében a májcirrhosisban szenvedő betegeknek mindig endoszkópos vizsgálatra van szükségük. Bebizonyosodott, hogy a varikózisok mérete a májkárosodás súlyosságával arányosan növekszik. Ebben a tekintetben a diagnózis idején a nyelőcső visszérrel nem rendelkező beteget 2 évente kell megvizsgálni, ha a májfunkció stabil, vagy gyakrabban (évente egyszer), ha a májfunkció romlik. Hangsúlyozni kell, hogy a kis vénás betegeknél az első vizsgálat alkalmával lényegesen nagyobb a varikózis méretének növekedésének kockázata, mint az első vizsgálatkor nem visszeres betegeknél. Ezért a kis visszeres betegeket az első vizsgálatkor 1 év elteltével újra meg kell vizsgálni.

A nyelőcsővarixból származó első vérzés három kockázati tényezője ismert: a varixok mérete; bőrpír a felületükön (a „vörös foltok” tünete); a májkárosodás súlyossága. A magas kockázatú csoportok közé tartoznak a vékony falú, nagy varikózus vénákban szenvedő betegek. A döntő kockázati tényező azonban a tágult vénák nyomása, és nem a mérete. A nyomás a romlással párhuzamosan növekszik máj funkció: Childe stádium - 8 Hgmm, B szakasz - 13 Hgmm, C szakasz - 18 Hgmm. Az első vérzés után rendkívül magas a visszaesés kockázata, különösen az első héten. A kockázat az első vérzést követően 2-3 hónapig magas marad.

A nyelőcső visszér okozta vérzés kezelésének céljai a következők: az első vérzés megelőzése (elsődleges megelőzés); állj meg akut vérzés; a visszatérő vérzés megakadályozása ( másodlagos megelőzés).

1. Elsődleges megelőzés. BAN BEN elsődleges megelőzés A nyelőcső visszérgyulladásból származó vérzés az első vérzés orvosi és/vagy endoszkópos megelőzésére utalt. Ez különösen vonatkozik a magas kockázatú csoportba tartozó betegekre, pl. betegek nagy, vékony falú és magas nyomásúés ők. Megelőzés gyógyszerek. Propranolol és nadolol – a nem szelektív P-blokkolók csökkentik a nyomásgradienst a portálrendszerben azáltal, hogy csökkentik a portális és kollaterális véráramlást, és kétszeresére csökkentik a vérzés kockázatát azoknál a betegeknél, akiknél nem szerepelt vérzés. A β-blokkolók adagját fokozatosan választják ki. A pulzusszámot az eredeti érték 25%-ával kell csökkenteni. Ebben a helyzetben olyan dózisokat kell feltüntetni, amelyek jelentősen magasabbak, mint az átlagos szívbetegek. Átlagosan napi 160 mg propranololt írnak fel, de az egyéni dózisingadozások meglehetősen szélesek (40-320 mg/nap). A terápia során a betegek körülbelül 5-10%-a alakul ki mellékhatások, leggyakrabban bradycardia (gyakoriság<50 ударов в минуту), бронхиальная астма, головная боль, импотенция. Приблизительно 30% больных имеют противопоказания к их приему. В этих случаях возможно применение нитратов (изосорбид-5-мононитрат), обладающих таким же действием как и Р-блокаторы. В отдельных случаях по окончании лечения пропранололом может вновь возникнуть кровотечение, что указывает на необходимость пожизненного профилактического лечения. Комбинация пропранолола и изосорбид-5-мононитрата позволяет дополнительно снизить порто-венозное давление, лучше защищает от первичного кровотечения или рецидива, чем монотерапия р-блокаторами, так как только у 1/3 больных, принимающих бета-блокаторы, достигается необходимое гемодинамическое снижение давления. При выявлении у больных ЦП гиперкоагуляции в качестве превентивной патогенетической терапии можно использовать дезагрегантные средства (внутрь дипиридамол по 0,025-0,05 г 3 раза в день, внутривенно капельно реополиглюкин по 400- 600 мл/сутки.

A megelőző endoszkópos szkleroterápia még nem foglal el határozott helyet a nyelőcsővarix első vérzéseinek megelőzésében. A varikózus vénák endoszkópos lekötése - jelenleg nincs elegendő adat a kérdés végleges megválaszolásához.

2. Nyelőcsővarixból származó akut vérzés kezelése. Az általános intézkedések (hat ilyen van) arra irányulnak, hogy megakadályozzák a szájüreg és a gyomor tartalmának aspirációját, ami szükségessé teszi a beteg korai intubálását. A térfogatpótlást, lehetőleg vörösvértesttel, több széles furatú kanülön keresztül kell végrehajtani. A vérlemezkék, a véralvadási faktorok és a K-vitamin elvesztésének pótlása a véralvadási rendszer mutatóinak megfelelően történik a vérzés idején. A portosisztémás encephalopathia megelőzése érdekében javasolt a laktulóz béltisztítás gyomorszondán keresztül vagy beöntés (normáz) 60 ml/nap (átlagosan) - folyamatosan és indikációk szerint.

A nyelőcső-gyomorvérzéssel szövődött cirrhosisban szenvedő betegek sürgősségi ellátása a következő intézkedéseket foglalja magában: 1) szigorú ágynyugalom kialakítása, a sebészeti osztályon a betegek kötelező kórházi kezelés alatt állnak; 2) frissen vett vér azonnali transzfúziója (a transzfúzió mennyiségét és sebességét a vérzés intenzitása, vérnyomásszintje, pulzusszáma, valamint a hematokrit és a központi vénás nyomás függvényében határozzák meg). Transzfúzió előtt a vért fel kell melegíteni, és a nátrium-citrát mérgezés elkerülése érdekében 500 ml vérátömlesztésenként 5 ml 10%-os kalcium-glükonát oldatot kell beadni. Átlagosan legfeljebb 4 egység vérre lehet szükség naponta; 3) vikasol intravénás beadása (2-3 ml 1% -os oldat), 5% aminokapronsav (acepramid) 50-100 ml 6 óránként, fibrinolízis inhibitor - contrical 100 000 egység naponta kétszer, dicinon (2-4 ml 12 ,5%-os oldat), antihemofil plazma (100-150 ml) és egyéb vérzéscsillapító szerek; 4) hűtött 5%-os aminokapronsav (400-500 ml), savkötők és adszorbensek (Almagel, foszfalugel stb.) kortyonkénti lenyelése; 5) szandosztatin a bőr alá, intramuszkulárisan 3 egymást követő napon; 6) diagnosztikai és terápiás endoszkópia elvégzése; 7) a vérzés helyi megállításához használjon Blackmore szondát (a nyomás hatására kialakuló fekélyek kockázata miatt nem maradhat egy helyzetben 48 óránál tovább); 8) a májkóma megelőzése érdekében erősen tisztító beöntést írnak elő magnézium-szulfáttal (15-20 g/1 liter víz), szájon át szedhető antibiotikumokkal (ampicillin 1,0 g vagy neomicin-szulfát 1,0 g naponta 4-szer), laktulózzal (normaze) , portolac) napi 60 ml szájon át vagy orr-gyomorszondán keresztül; a laktulóz és a neomicin kombinációja fokozza a terápiás hatást; 9.) 500-1000 ml/nap Hepasol A intravénás csepegtető adagolása 40 csepp/perc sebességgel. A vér térfogatának, kolloid-ozmotikus nyomásának, reológiai és koagulációs tulajdonságainak gyors pótlására intravénás, gyakran jet, 100-150 ml/perc sebességű poliglucin adagolása javasolt, melynek napi adagja elérheti az 1,5-2 litert. . Ugyanakkor a keringő vér térfogata gyorsan megnő, és ezáltal helyreállítja a központi hemodinamikát. A centrális hemodinamika stabilizálódásával célszerű áttérni a reopoliglucin (400 ml) és az albumin (100 ml) infúzióra, ez utóbbi nemcsak a hemodinamikát javítja, de méregtelenítő hatású is. Rendkívül óvatosan kell eljárni az intravénás sóoldatok beadásakor a hipervolémia és a megnövekedett portális nyomás miatt, ami hozzájárulhat a visszatérő vérzéshez. Megfelelő vérpótló terápia mellett a hemoglobintartalom (50-60 g/l-re) és a hematokrit 20-25-re történő jelentős csökkenése sem jelent közvetlen veszélyt a beteg életére. A vérveszteségből és a mesterséges hemodilúcióból eredő vérszegénység megszüntetésére a donor vörösvértestek transzfúziója javasolt. Friss vér, frissen fagyasztott plazma, vérlemezke és vörösvérsejt tömeg (reopoliglucinnal vagy albuminnal 5%-os oldatban 1:1 arányban hígított szuszpenzió) transzfúziója célszerű, ami megkönnyíti a transzfúziót és növeli a hemoterápia hatékonyságát. Ha a konzervatív kezelés hatástalan, beleértve a vérzés megállítását,

endoszkópos kezelés (lézeres fotokoaguláció, szkleroterápia, elektrokoaguláció, ragasztó alkalmazása stb.), műtéti beavatkozás (bypass műtét stb.) indokolt. A műtéthez szükséges feltételek: 1) kompenzált májműködés; 2) a CPU inaktív szakasza.

A kiegészítő intézkedések közül kiemelt jelentőséggel bírnak: a bélben a rothadási folyamatok visszaszorítása és a dysbiosis megszüntetése (belső kanamicin, polimixin, ampicillin, eubiotikumok, bélöblítés). Antihipoxiás és vérszegénység elleni terápia (HBO, vörösvérsejt transzfúzió, Polyfer stb.), méregtelenítő terápia (intravénás hemodesis, egyéb eszközök), nyelőcsőgyulladás kezelése (Venter, foszfalugel, Remagel stb.).

A Chai-Ice szerint a májcirrhosis B és C stádiumában lévő betegeknél nagy a fertőző betegségek kockázata. Ez szükségessé teszi az antibiotikumok szisztémás alkalmazását: amoxicillin/klavulánsav 1,2 g naponta háromszor, naponta kétszer 200 mg ciprofloxacinnal kombinálva. Az antibiotikumok felírása minden endoszkópos beavatkozás előtt jelentősen csökkenti a szeptikus szövődmények gyakoriságát és súlyosságát. Masszív ascites esetén célszerű teljes paracentézist végezni (ha lehetséges), mivel ez csökkenti a nyomást és a feszültséget a varikózus vénákban, és további terápiás hatást biztosít. Ezzel egyidejűleg 10 g albumint és 150-200 ml poliglucint adnak be intravénásan.

Endoszkópos módszerek. A hemodinamikai paraméterek stabilizálása utáni korai endoszkópos vizsgálat lehetővé teszi a vérzés forrásának meghatározását és a vérveszteség megállítását. Szkleroterápiához polidokanolt (1%), hisztoakril vagy fibrin betétet használnak. Az esetek hozzávetőleg 90%-ában a vérzés a szklerotizáló gyógyszer beadási módjától függetlenül eláll (intra- vagy perivasalisan), azonban az esetek 17-37%-ában korai relapszusok lépnek fel az injekció beadásának helyén kialakuló nyálkahártya fekélyek miatt. Ritkábban (5%) alakulnak ki perforációk, nyelőcsőszűkületek, szepszis és mediastinitis. A szkleroterápia mellékhatásai vezettek az akut vérzések lekötésének bevezetéséhez. A vérzés megszűnésének aránya megközelítőleg azonos, de a mellékhatások csak az esetek 5%-ában, a szkleroterápia esetén pedig 29%-ban jelentkeznek. A ballon tamponád egy régóta ismert módszer, amely helyesen végrehajtva megállíthatja a nyelőcső visszérből származó vérzést. Kétféle szonda létezik: a Blackmore szonda két külön hengerrel és a Linton szonda, amelynek csak egy hengere van. Az első a gyomor és a nyelőcső fundusának visszérét, a második a gyomor szemfenékét és a gyomor-nyelőcső csomópontját tömöríti. A kezdeti hemosztázis az esetek 80-90% -ában érhető el. A ballon dekompressziója után azonban az esetek 30-50%-ában ismétlődő vérzés figyelhető meg, ami általában összevethető az ér szorításával történő vérzés megállításának sebességével. Életveszélyes szövődmények kialakulása (felfekvés, nyelőcső perforáció, aspiráció, légúti elzáródás stb.) az esetek 6-20%-ában halálhoz vezet. Ez lehetővé teszi számunkra, hogy úgy tekintsük, hogy a szonda felszerelésének jelzése az

csak életveszélyes vérzés, és annak endoszkópos vagy orvosi megállításának lehetetlensége (rendkívül ritka helyzet). A szonda felszerelése lehetővé teszi a beteg állapotának átmeneti stabilizálását, de nem használható végső módszerként a vérzés megállítására. A gyomorfenék visszér esetén csak Linton szondát szerelnek fel, ami a speciális felépítésének köszönhető. Gyakorlati szempontból rendkívül fontos a páciens folyamatos monitorozása felszerelt szondával. Az aspirációs tüdőgyulladás és a fulladás okozta hirtelen halál a legveszélyesebb szövődmények. Elsősorban akkor fordulhatnak elő, ha a szonda (ha a behelyezés előtt nem ellenőrizték a szivárgást) levegőt veszít, kicsúszik a nyelőcsőből és hirtelen elzárja a gége lumenét, ezért a szonda használatakor tartózkodni kell a tapadástól. Egy gondos és képzett egészségügyi szakembernek rendszeresen fel kell szívnia a nyelőcső kompressziós területe feletti tartalmat, és ellenőriznie kell a nyelőcső ballonnyomását 40 Hgmm-en. 6-12 óra elteltével a nyelőcsőballonban lévő nyomás felszabadul. A gyomorballon felfújva marad. Ha a vérzés nem folytatódik, és a gyomormosás tiszta marad, akkor a felfújt gyomorballont még néhány órán át a helyén kell hagyni, majd óvatosan eltávolítani. Ezután, ha a hemodinamikai paraméterek stabilak maradnak, a beteg szkleroterápián megy keresztül.

Vasotróp gyógyszerek. A nyelőcső-varixok akut vérzésére használt vazotróp gyógyszerek közé tartozik a vazopresszin, a terlipresszin, a szomatosztatin és a szomatosztatin analóg oktreotid, és olyan gyógyszerek kombinációit is alkalmazzák, mint a vazopresszin és a nitroglicerin. A gyógyszeres kezelés célja a véráramlás és a nyomás csökkentése a portosisztémás kollaterálisokban, valamint az arteriolák szűkítése a hasüregben. A vazopresszin (pitreszcin) felezési ideje rövid, ezért perfúziós csövön keresztül kell beadni (a vazopresszin monoterápia ellenjavallt olyan betegeknél, akiknek anamnézisében anginás roham szerepel). Először 20 NE vazopresszin infúziót adnak be 100 ml izotóniás nátrium-klorid oldatban 20 perc alatt, majd a gyógyszert infúziós pumpával adják be óránként 20 NE (100 ml-enként) sebességgel. Ha a vérzés megszűnik, az adagot először 10 NE/óra, majd 5 NE/óra-ra kell csökkenteni. A kezelés időtartama legfeljebb 48 óra. A primer hemosztázis vazopresszin monoterápiával az esetek felében elérhető. Körülbelül azonos visszaesési arány. Ebben a tekintetben a nitroglicerinnel való kombinációja tekinthető a legoptimálisabbnak, például: 10 mg nitroglicerin tapasz formájában (24 óra elteltével csere), szublingválisan (30 percenként 0,5 mg), intravénás nitroglicerin (nit-roget, nitro) 10-20 mg, nátrium-nitroprusszid 12 mcg/kg/perc dózisban 100 ml izotóniás nátrium-klorid oldatban perfuzoron keresztül. A vazopresszin vagy nitrát monoterápiához képest ez a kombináció jobban csökkenti a nyomást a portális vénarendszerben. A vérzés leállítása a betegek 80% -ánál figyelhető meg. A terlipresszin (szintetikus polipeptid, prodrug) a vazopresszin inaktív analógja, amely a szervezetben és a gyomor-bél traktusban biotranszformálódik.

aktív lipressinbe. A lipressin növeli az erek és a gyomor-bél traktus simaizomzatának tónusát, érösszehúzó és vérzéscsillapító hatást okozva. Intramuszkulárisan és intravénásan adják be. Az adag a vérveszteség sebességétől és mennyiségétől, valamint a vérzés időtartamától függ. Egyszeri adag 200-800 mcg lehet. Az első injekciót (1-2 mcg) bolusként adjuk be, majd óránként 4-6 alkalommal. Ha szükséges, az adagolást 2 mikrogrammos adaggal 6 óránként 48 órán keresztül meg kell ismételni, amíg a vérzés teljesen el nem áll. Ugyanakkor nitroglicerint írnak fel (lásd fent). Szomatosztatin és oktreotid. A szomatosztatin 500 mcg/óra dózisban gátolja a sósav szekrécióját, megakadályozza a vérrög feloldódását, csökkenti a gasztrin felszabadulását, és a véráramlás csökkenéséhez vezet a hasi szervek ereiben. A gyógyszer infúzióját (250 mcg/h) 5 napon keresztül folyamatosan kell végezni, mivel felezési ideje mindössze néhány perc. Ha a szomatosztatin alkalmazása sikeres az akut fekélyes gasztrointesztinális vérzés kezelésében, a nyelőcső varixokból származó vérzések kezelésében történő alkalmazásáról szóló egyedi vizsgálatok eredményei jelentősen eltérnek, és a hatékonysági arány 0 és 100% között mozog. A szomatosztatin és a vazopresszin hatékonyságának összehasonlító vizsgálatai azt mutatják, hogy mindkét gyógyszer alkalmazása esetén az elsődleges hemosztázis azonos gyakorisággal érhető el. A vazopresszin 0,4 U/perc-nél nagyobb dózisa esetén azonban figyelembe kell venni a súlyos (elsősorban kardiotoxikus) mellékhatások kialakulásának lehetőségét. Hasonló volt a kórházi halálozási arány is. Oktreotid (Sandostatin), az elsődleges hemosztázis aránya oktreotiddal 97%, szkleroterápia esetén - 98%; a hemosztázis aránya 5 nap után 77%, illetve 83%. Jellemzően 50 mcg oktreotid bolust írnak fel, majd 25-50 mcg/óra folyamatos infúziót öt napon keresztül. A vazopresszinnel és a glicilpresszinnel összehasonlítva a szomatosztatin és az oktreotid csekély hatással van a szisztémás hemodinamikára, ezért nem okoznak veszélyes mellékhatásokat. Az oktreotiddal végzett adjuváns terápia szkleroterápia vagy lekötés után tovább csökkenti a visszatérő vérzés kockázatát az első 5 napon belül.

Összegezve a fentieket, a nyelőcső visszértágulatából eredő akut vérzés esetén jelenleg a kezdeti stádiumban javasolt a szkleroterápia elvégzése, a jövőben pedig a visszatérő vérzések megelőzésére a lekötés javasolt.

Rendkívül nehéz a helyzet a gyomorfenék visszéreivel, amelyek egyes betegeknél vérzési forrásként is szolgálnak. Ezzel a patológiával a szkleroterápia sokkal kevésbé hatékony, és nagyobb a szövődmények és a visszatérő vérzés kockázata. Ebben a helyzetben a hisztoakrilt túlnyomórészt szklerozálószerként használják. Akut vérzés esetén a szkleroterápia és az oktreotid kombinációját csak kivételes esetekben alkalmazzák (ami nem utolsósorban gazdasági okok miatt van). Ez a kombináció hatékonyabb, mint az izolált szkleroterápia. A mortalitásban azonban nem figyeltek meg különbséget a monoterápia és a kombinációs terápia alkalmazásakor.

Transjuguláris intrahepatikus portosisztémás shunt (TIPS). Ennek a módszernek a lényege a májvéna (általában a jobb oldali ág) transzjuguláris hozzáférésén keresztül történő punkció, a punkciós csatorna 8-12 mm-re történő kiszélesítése, és erre a helyre egy fém stent felszerelése. Funkcionálisan a TIPS egy oldalsó portacaval sönt, melynek előnye, hogy különböző átmérőjű sönteket lehet alkalmazni sebészeti beavatkozás nélkül. A TIPS sürgősségi intézkedésként alkalmazható. Az esetek több mint 90%-ában elsődleges vérzéscsillapítás érhető el. A technikától függően a halálozási arány körülbelül 2%, a szövődmények aránya pedig 10%. A leggyakoribb és legveszélyesebb szövődmény a fokozott encephalopathia, amely az esetek 15-30%-ában figyelhető meg, főként a Chaild szerint súlyos májcirrhosisban szenvedő betegeknél. A TIPS elhelyezését követő 30 napon belüli mortalitás akár 60%. 60 év feletti életkor, 3 mg/dl feletti bilirubinszint, a hepatikus encephalopathia fennálló jelei olyan indikátorok, amelyeknél a TIPS már nem tanácsos. Az ascites, az intubáció, az alacsony protrombin index, a magas kreatininszint, a leukopenia és a thrombocytopenia a TIPS független kockázati tényezői.

Az orvosnak tehát a terápiás módszerekre kell korlátozódnia, nem csak a műtéti beavatkozásnál, hanem a TIPS alkalmazásánál is óvatosan kell eljárni, ha Childe C stádiumú cirrhosisos, diffúz vérzéses, többszörös szervi elégtelenség jeleit mutató betegről van szó. Ebből következően endoszkópos és terápiás módszerekkel nem kontrollált akut vérzés esetén 24

h, a TIPS alkalmazása csak a májfunkció viszonylagos megőrzése és a többszörös szervi elégtelenség jeleinek hiánya esetén jöhet szóba.

A nyelőcső visszértágulatából származó vérzés elleni gyógyszerek beadása még a kórházi ellátás szakasza előtt (például sürgősségi orvos által). 1-2 g terlipressin intravénás beadása nitroglicerin transzdermális adagolásával kombinálva 4 és 8 óra elteltével javítja a Childe C stádiumú betegek túlélését. Krónikus májpatológiában szenvedő betegek vérzésének gyógyszerekkel kiváltott szabályozása, valamint a felső gasztrointesztinális traktusból származó akut vérzés gyanúja a prehospitális stádiumban megkönnyíti az endoszkópos kezelést a jövőben. Ezekben az esetekben lehetőség van nitrátok (izoszorbid-5-mononitrát) alkalmazására.

3. A nyelőcsővarixból származó vérzés másodlagos megelőzése vazotrop gyógyszerekkel. A nyelőcső visszértágulatából származó első vérzés után rendkívül magas a visszaesés kockázata. A korábbi randomizált vizsgálatokban a visszaesések aránya kezelés nélkül 50-80% volt 1-2 éven belül. A visszaesés kockázata az 1. héten a legnagyobb. A halálozás eléri a 20-50%-ot. Ebben a tekintetben a visszatérő vérzés másodlagos megelőzését a nem szelektív β-blokkolók, nitrátok vagy ezek kombinációival végzett primer prevenció analógiájával végezzük. A propranolol és az izoszorbid-5-mononitrát kombinációja jobb védelmet nyújt a visszatérő vérzés ellen. Még mindig rendkívül nehéz értékelni

a visszaesés kockázatának mértékét minden konkrét esetben, és megfelelő ajánlásokat adjon. A kiújulás kockázatának egyéni értékeléséhez az orvosnak ugyanazokat a paramétereket kell figyelembe vennie, mint az első vérzés kockázatának értékelésekor: a gyermek stádiuma, a varixok elhelyezkedése és megjelenése.

Lefolyás és prognózis. A nyelőcső visszértágulatából származó vérzéses betegek legmagasabb halálozási aránya az első órákban és napokban fordul elő. Ezután mutatói lassan csökkennek és 6 hónap után stabilizálódnak.

Irodalom

1. Aprosina, Z.G. Krónikus diffúz májbetegségek / Z.G. Aprosina // Klinikai farmakológia és terápia. - 1996. - 5. sz. - 14-16.o.

2. Grigorjev, P.Ya. / Alkohollal kapcsolatos májbetegségek / P.Ya. Grigorjev, E. P., Jakovenko, I. N. Usan-

Kova [stb.] // Gyakorló. - 1999. - 12. sz. - P. 29-30.

3. Grigorjev, P.Ya. Az emésztőszervek betegségeinek diagnosztizálása és kezelése / P.Ya. Grigorjev, E.P. Jakovenko. - M.: Orvostudomány, 2000. - 515 p.

4. Lopatkina, T.N. Sandostantin a varikózus vénák vérzésének kezelésében májcirrhosisban / T.N. Lopatkina, A.S. Drozdova // Klin. Pharmacol. ter.

1996. - 5. sz. - 37-38.

5. Podymova, S.D. Hepatogén encephalopathia / S. D. Po-dymova // Ross. magazin gastroenterol., hematol., koloproktol. - 1997. - 1. sz. - P. 88-91.

6. Ryss, E.S. Az emésztőrendszer betegségei / E.S. Ryss, B.I. Shulutko // Renkor. - 1998. - 336 p.

7. Filipenko, P.S. A máj tanulmányozásának módszerei / P.S. Filipenko // Módszertani ajánlások az orvosok számára.

Sztavropol, 2000. - 38 p.

8. Mayer, K.-P. Hepatitis és a hepatitis következményei / K.-P. Mayer // Praktikus. kéz: Per. németből - 2. kiadás. - M.: GEO-TAR-MED, 2004.-720 p.

A nyelőcső kitágult vénáiból származó vérzés veszélyes szövődmény, amely a máj és a felső emésztőrendszer számos betegségében alakulhat ki. Ezt a patológiát a belső szervek lumenébe való bőséges vérzés jellemzi. Ez az állapot általában gyorsan fejlődik, és nagyon nehéz reagálni rá. konzervatív terápia. Ennek a patológiának a kialakulásának megelőzése érdekében rendkívül fontos kideríteni, hogy mi provokálja, milyen tüneteket mutat, és hogyan lehet segíteni a nyelőcső varikózus vénáiból származó vérzéses betegnek.

A betegség leírása

A portális hipertónia szindróma szövődményei közül leggyakrabban a nyelőcső kitágult vénáiból származó vérzést diagnosztizálják. Az ICD-10 (kód (I85.0)) szerint ez a patológia a keringési rendszer betegségeinek kategóriájába tartozik.

A vérzés kialakulásának mechanizmusáról szólva mindenekelőtt a portális vénán belüli éles nyomásugrást vagy a véralvadási zavart kell megemlíteni. Néha a nyelőcső kitágult vénáiból származó vérzés (az ICD-10-ben a betegség a „Máshova nem sorolt ​​vénák, nyirokerek és nyirokcsomók betegségei” alfejezetben van besorolva) a portális hipertónia első klinikai megnyilvánulása. A nyelőcső ereinek megnagyobbodása miatt már műtéten átesett betegeknél gyermekkorban gyakran vérzés alakul ki.

A fejlesztés okai

A patológiát az emésztőrendszer számos betegsége okozhatja, kezdve a nyelőcsövet és a gyomor-bélrendszert közvetlenül érintő betegségektől a májproblémákig. A nyelőcső kitágult vénáiból származó vérzésnek egyébként a vírusos vagy toxikus károsodás okozta mirigyműködési zavarok a leggyakoribb okai. A cirrózist és más krónikus májpatológiákat a portális vér stagnálása és a varikózus vénák jellemzik. Az ilyen betegségek progressziójának természetes következménye a felületes vénás plexus kiterjedése a nyelőcső alsó részében. Mivel az erek nagyon közel helyezkednek el a nyálkahártyához, közvetlenül alatta, könnyen megsérülhetnek, és intenzív vérzés forrásává válhatnak. Bizonyos esetekben a vérzést csak műtéttel lehet megállítani.

A szövődmény kialakulását kiváltó helyi tényezők közül érdemes megemlíteni a nyelőcső nyálkahártyájának károsodásának látszólag jelentéktelen epizódjait is. Ezek tartalmazzák:

• reflux oesophagitis;
• Barrett nyelőcső;
• rosszindulatú daganatok (különösen gyakran laphámsejtes karcinóma vagy adenokarcinóma).

Ezen okok mellett vérzés léphet fel a nyelőcső falának felületének idegen test általi sérülése, valamint a nyálkahártya égési sérülései vagy mérgező anyagokkal való érintkezés következtében. A vérzés kialakulásának lehetséges tényezői néha a nyelőcső diverticulum és a fojtott rekeszizom sérv.

A nyelőcső varikózisából származó vérzés okainak külön kategóriája magában foglalja az orvosi hibákat. A gyomor-bél traktus ezen részének károsodása gondatlan diagnosztikai eljárások és sebészeti beavatkozások során következik be.

A krónikus vérzés fő jelei

A vérzés kockázata viszonylag alacsony, ezért ez a patológia rendkívül ritka. Ugyanakkor a nyelőcső kitágult vénáiból származó vérzést nem szabad összetéveszteni a krónikus vérzéssel, amelyet a nyálkahártya kisebb károsodása okoz. Az ilyen vérzés visszatérő, állandó jellegű, és az úgynevezett anémiás szindrómában nyilvánul meg, amelyet a következők jellemeznek:

• gyors fizikai és mentális fáradtság;
• a bőr és a nyálkahártyák sápadtsága;
• fejfájás támadásai;
• szédülés.

Ezek és a vérszegénység egyéb tünetei képezik a klinikai vérvizsgálat alapját, amelynek eredményei alapján bármely szakember megállapítja a vörösvértestek és a hemoglobin csökkent szintjét. Ezek az alaposabb diagnózis okai lesznek. Ritkán a vérzés horkolást okozhat a terhesség alatt.

Az akut vérzés tünetei

Az ICD-10 vérzéstípusait nem osztják krónikusra és akutra. Ráadásul ez utóbbi intenzív, és külön tünetegyüttes jellemzi. A nyelőcső kitágult vénáiból származó akut vérzés fő jele a véres hányás. A szájüregből kitörő tömegek élénkvörös színűek, vérrögök nélkül, ami a szerv falainak sérülése vagy perforációja által okozott masszív vérzés megnyílására utal.

Összehasonlításképpen, a nyelőcső kis volumenű varikózisából származó krónikus vérzéssel a hányás színe és konzisztenciája a kávézacchoz hasonlít a hemoglobin sósav hatására bekövetkező átalakulása miatt. Ebben az esetben a hányás cseresznye árnyalatot vesz fel, és vérrögök figyelhetők meg benne.

Egy másik gyakori tünet a székletürítés megváltozása. Állandó vér bejutása a belekben a széklet melenává alakul, így a széklet fekete, félig folyékony, kátrányos masszához hasonlít. Az ilyen széklet nem közvetlenül a vérzés után figyelhető meg, hanem egy ideig az erek felszakadása után, ami azzal magyarázható, hogy a vér a gyomor-bél traktuson keresztül a végbélnyílásba áthalad. A legtöbb esetben a nyelőcső varikózus vénáiból származó akut vérzés (ICD-10 kód I85.0) esetén a betegek fájdalmat tapasztalnak a mellkas alsó részén vagy az epigasztrikus has felső részén.

A betegek vizsgálata vérzés gyanúja miatt

Ha a beteg anamnézisében olyan betegségek szerepelnek, amelyek a nyelőcső vénáiból vérzést válthatnak ki (májcirrózis, gyomor-bélrendszeri betegségek, hepatitis, gastrooesophagealis reflux betegség, fekély), az orvosnak részletesen meg kell kérdeznie a nyelőcső e szövődményének eredetét. beteg vagy hozzátartozója, a patológiára jellemző tünetek előfordulásának feltételei, hogy megjelenésüket nehézemelés vagy gyógyszerhasználat előzte-e meg.

A krónikus vérzés megerősítésének leginformatívabb és legegyszerűbb módja egy klasszikus vérvizsgálat, amely lehetővé teszi a vér hemoglobinszintjének és a hiányzó vörösvértesteknek a meghatározását. Ezen túlmenően, ha a diagnózis felállítása nehézségekbe ütközik, a páciensnek ajánlott az ürülékben okkult vér vizsgálata, különösen akkor, ha a beteg a széklet specifikus változásaira panaszkodik.

A nyelőcső lumenének endoszkópiája abszolút pontossággal képes végleges diagnózist felállítani. Ez a diagnosztikai eljárás lehetővé teszi a nyelőcsőben a vérzés tényének vizuális észlelését, a véráramlás forrásának meghatározását és további kezelési taktika kidolgozását. A terápiás technika megválasztása nagymértékben függ az elváltozás mennyiségétől és jellegétől, a vérveszteség mértékétől, hiszen a beteg sürgősségi és életveszélyes állapotáról beszélünk. Ha a nyelőcső kitágult vénáiból vérzik, a kezelést nem szabad halogatni.

Konzervatív terápia

Komplikációmentes esetekben a nem radikális kezelési módszerek nagyon hatékonyak. A diagnózis felállításakor frissen citrált vér transzfúzióját hajtják végre, amely kompatibilis a csoporttal és az Rh-val. Az infúziót keresztül végezzük A befecskendezett vér mennyiségét a beteg általános közérzete, a hemoglobin és a vörösvértestek szintje, valamint a hematokritszám és a vérnyomás mutatói határozzák meg. A transzfúzióhoz szükséges vér minimális mennyisége 200-250 ml, de a nyelőcső visszérből eredő súlyos vérzése esetén, amely nem szűnik meg, már az első nap folyamán 1,5 liternél több vért adhatunk a betegnek. Ezenkívül a plazmát, a Vikasolt és a Pituitrint szükségszerűen adják be. Ezenkívül aminokapronsavat tartalmazó gyógyszereket írhatnak fel, és vérzéscsillapító szivacsot helyezhetnek be.

A kezelés ideje alatt tilos szájon át enni. A vérzés megállításáig a betegnek speciális gyógyszereket írnak fel parenterális beadásra. Mindemellett fontos, hogy pótolja szervezete folyadék-, elektrolit-, sók- és vitaminháztartását. A gyógyszerek infúzióját lassan hajtják végre, mivel az érrendszer éles túlterhelése miatt ismételt vérzés alakulhat ki. A hipertermiás szindróma megelőzése érdekében a gyógyászati ​​oldatokat 32-33 ° C-ra hűtik, és az epigasztrikus régióra jégtömörítést helyeznek.

Utólagos kezelés

A nyelőcső varikózus vénáiból származó vérzés antibakteriális gyógyszerek és egyéb gyógyszerek felírását igényli, amelyek segítenek megbirkózni a test általános mérgezésével. Súlyos vérszegénység esetén, amely a hipoxia kialakulását fenyegeti, a páciensnek orrkátétert adnak a párásított oxigén ellátására.

Bonyolult, nem kezelhető vérzés esetén szteroid gyógyszerek (Dexametazon, Prednizolon) szerepelnek a terápiás programban. Ha portális hipertónia alakul ki a vesén belül, akkor a kudarc kialakulása érdekében a „glutaminsav” oldatot egy százalékos koncentrációban írják fel.

Ha a terápiát időben elvégezték, a beteg állapota 6-8 óra elteltével magabiztosan javulni kezd: az impulzus és a vérnyomás stabilizálódik, a szegycsontban és a felső hasban jelentkező fájdalom eltűnik. Annak ellenére, hogy a nyelőcső kitágult vénáiból megszűnik a vérzés, a további kezelést nem lehet elhagyni. A csepegtető infúziós rendszert csak az utolsó hematemesis után 24-36 órával távolítják el.

A beteg nem hagyja abba a vér- és vitamintranszfúziót, amíg a hemoglobinszint nem stabilizálódik. Az antibakteriális gyógyszerek kúráját a 7-10. napon fejezik be, a hormonális gyógyszereket pedig még korábban leállítják. Amint a beteg általános állapota normalizálódik, ismételt vérvizsgálatot írnak elő a biokémiai paraméterek, a splenoportográfia és a tonometria alapján. A diagnosztikai eredmények és a gyógyulás dinamikája alapján döntenek a további kezelési mód kiválasztásáról.

Diéta

Az első héten attól a pillanattól kezdve, hogy a beteg szájon át étkezhet, a beteg csak folyékony táplálékot kaphat. Az első napokban hideg kefirt vagy tejet lehet inni. Az új ételeket nagyon óvatosan kell beépíteni az étrendbe. Csak a negyedik napon megengedett a folyékony burgonyapüré, a búzadara és a csirkehúsleves.

A nyolcadik naptól jelentősen bővül a diéta, most a beteg étlapján feldarabolt főtt vagy párolt sovány hús, rizs vagy hajdina zabkása, párolt zöldségek szerepelhetnek.

Műtéti beavatkozás

A konzervatív kezeléssel egyidejűleg az orvos gyakran úgy dönt, hogy megpróbálja mechanikusan megállítani a vérzést, amit egy elzáródó Blackmore szonda nyelőcsőbe való behelyezésével érnek el. Amíg ez az eszköz a nyelőcsőben van, a páciens nyugtatókat és fájdalomcsillapítókat ír elő. Ha a vérzés nem áll el a szondázás során, felmerül a sürgős műtét kérdése.

A beavatkozás módszerének megválasztása a beteg általános jólététől, valamint attól függ, hogy az illetőt már megműtötték-e portális hipertóniával. Azoknál a betegeknél, akik korábban lépeltávolításon estek át organoanasztomózisok létrehozásával, a műtét a varikózus vénák lekötésére korlátozódik, vagy a műtét célja a nyomás csökkentése a portális vénában azáltal, hogy csökkenti a véráramlást a nyelőcső kitágult ereiben.

A nyelőcső kitágult vénáinak lekötésének technikája

Ezt a módszert nemcsak a vérzés megszüntetésére, hanem a jövőbeni megelőzésére is használják. A beteget a jobb oldalon helyezik el a thoracotomiához a bal hetedik bordaközi térben. A manipulációt általános érzéstelenítésben végzik. A pleurális üreg kinyitásakor a tüdőt felfelé toljuk, majd a mediastinalis pleurát kinyitjuk és alsó szegmensében 6-8 cm-rel eltávolítjuk a nyelőcsövet, alá gumitartókat szerelünk.

A műtét következő szakasza a longitudinális oesophagotomia 5-6 cm-es területen, a szerv lumenében és a nyálkahártya alatti rétegben jól láthatóak a nagy vénás csomópontok. Rájuk sakktáblás mintázatban burkolóvarratot visznek fel, a nyelőcsősebet rétegenként kétsoros varratokkal zárják le. A sebész a mediastinalis pleurát is összevarrja, majd a készülék segítségével a tüdőt kitágítják és a mellkasi sebet összevarrják.

Ennek a műveletnek számos hátránya van, mivel a varikózus vénák varrásakor nagy a veszélye az ér átszúrásának és a súlyos vérzés kialakulásának. Ezenkívül magát az oesophagotomia folyamatát gyakran bonyolítja a mediastinum fertőzése, gennyes mellhártyagyulladás vagy mediastenitis.

Visszaesés megelőzése

A nyelőcsővérzés ismétlődő epizódjainak megelőzése és a megváltozott vénák véráramlásának csökkentése érdekében Tanner műtétet végeznek. A nyelőcső varikózus vénáiból származó vérzés megelőzése magában foglalja a precordialis vénák varrását a gyomor lumenének megnyitása nélkül. Ez a manipuláció pozitív hatással van a műtét kimenetelére, ami különösen fontos mind komplex non-stop, mind krónikus vérzés esetén.

Szakértő: az Orosz Sebész Társaság elnöke, az Orosz Nemzeti Kutató Orvostudományi Egyetem Sebészeti Betegségek Tanszékének vezetője. N. I. Pirogova, az Orosz Tudományos Akadémia akadémikusa, Igor ZATEVAKHIN.

Ezen klinikai ajánlások kidolgozásában 23 szakember vett részt Moszkvából, Szentpétervárról, Rosztovról a Donnál és Jekatyerinburgból, akik nagy klinikai tapasztalattal rendelkeznek a portális hipertóniában szenvedő betegek kezelésében. Az NCR elkészítését egyébként ezért mindig komoly megbeszélés kíséri: sok szempont hangzik el, sok orvos tapasztalata alapján, és egy szakértői csoport minden véleményt figyelembe vesz, és kiválasztja a legjobbat.

A GRC erre a patológiára, mint más betegségekre is, nagyrészt egybeesik a globális ajánlásokkal. Tekintettel azonban arra, hogy Európában és Oroszország régióiban az egészségügyi ellátás különböző technikai lehetőségei vannak, globális megközelítéseket alkalmazunk körülményeinkhez.

Sürgősen szükség volt nemzeti klinikai irányelvek megalkotására a gyomor-nyelőcsővérzés kezelésére? Igen én voltam. Nem minden sebész ismeri alaposan ezt a problémát, de az NCR tudást ad az orvosnak, jelzi a műveletek útvonalát és sorrendjét: hol kezdje, mit nézzen meg, mit tegyen ezután. Természetesen az NCR megléte nem zárja ki a kreativitást és a keresést a sebész munkájában, hiszen ugyanaz a betegség különböző emberekben eltérően halad. A betegség atipikus lefolyása esetén az orvos változtathat intézkedésein, de az országos klinikai ajánlások segítenek megérteni a kezelési taktika alapvető vázlatát. Ez az első ok, amiért ki kellett volna fejleszteni őket.

A második ok a sebész jogi védelmének szükségessége. A nemzeti klinikai ajánlásokat az orosz egészségügyi minisztérium hagyja jóvá, és így az orvos „védjegyévé” válik. Próba esetén sokkal könnyebb bizonyítani az orvosi hiba hiányát, ha a sebész az NCR keretein belül jár el.

Sajnos hazánkban nagyon kevés olyan kórház van, amely aktívan és sikeresen látja el a portális hipertóniában szenvedő betegek műtéti kezelését. Alapvetően, ha jó eredményt akarunk elérni, akkor nem kísérletezni kell, hanem bizonyos klinikákon koncentrálni ezt a betegcsoportot, mivel az egyszeri műtétek nem teszik lehetővé a sebész számára, hogy kellő tapasztalatot szerezzen. És ez nem az intézmény státuszán múlik, lehet szövetségi, regionális vagy önkormányzati sürgősségi kórház, amely rendelkezik azokkal a technikai lehetőségekkel és szakemberekkel, hogy sürgősségi és tervszerű ellátást nyújtson portálhipertóniában szenvedő betegeknek.

Az ilyen típusú segítségnyújtás iránti igény nagy és növekedni fog, tekintettel a vírusos hepatitis progresszív előfordulására. A portális hipertónia a májcirrhosis utolsó szakasza, és a vérzés egyszerűen elkerülhetetlen. Feladatunk a vérzés megállítása és egy olyan műtét elvégzése, amely segít csökkenteni a portális nyomást. Ezzel megelőzzük a visszatérő vérzést, és esélyt adunk a betegnek a túlélésre a májátültetésig.

A minimálisan invazív műtéteknek óriási előnyei vannak e tekintetben. A nemzeti klinikai irányelvek kidolgozásakor a transzjuguláris intrahepatikus portosisztémás shunting technikáját is bevontuk. Egyelőre a nyílt beavatkozás alternatívájaként szerepel az NKR-ben, mert objektíve ma már nem sok orosz sebész ismeri. Idővel azonban a portális hipertónia endoszkópos műtéteinek kell prioritássá válniuk a sebészeti gyakorlatban. Egyrészt kevesebb szövődményt adnak, másrészt a későbbi májátültetés szempontjából az endoszkópos bypass előnyösebb, mivel az első nyitott műtét után a hasüreg második nyitott műtétje már rossz. És ezeknek a betegeknek csak egy esélyük van a túlélésre - egy májátültetés, mivel progresszív betegségről beszélünk.

A transzjuguláris intrahepatikus portosisztémás shunt technika perkután, minimálisan invazív módszer a portocaval anasztomózisok létrehozására a portális vénás rendszer dekompressziójára olyan súlyos betegeknél (Child B és C osztályú májcirrhosisban szenvedő betegek), akiknél a hagyományos sebészeti kezelés nem tolerálható, vagy azzal jár együtt. magas kezelési kockázat.intra- és posztoperatív mortalitás. Így a sebésznek lehetősége van endovaszkulárisan elvégezni mindazt, amit korábban és ma is az ország számos klinikáján igen összetett anasztomózissal nyitott műtétek során.

A GCR adatok alkalmazásakor azt tanácsolom az orvosoknak, hogy mindenekelőtt a gyomor-nyelőcsővérzés megállítására szolgáló sürgősségi orvosi ellátás algoritmusára figyeljenek. Ez az algoritmus világosan körvonalazódik, és követni kell. Az első lépés a Blackmore szonda telepítése, és nagyon fontos, hogy ezt helyesen tegyük. Ezután a nyelőcső varixok endoszkópos lekötését végezzük. És az utolsó szakasz, ha jelezzük, egy olyan művelet, amely lehetővé teszi a nyomás csökkentését a portálrendszerben. A portális hipertóniában szenvedő betegek ismétlődő vérzésének megelőzésére szolgáló műtéti taktika kiválasztása az egészségügyi intézmény képességeitől függ.

A klinikai ajánlásokat idővel felül kell vizsgálni és felül kell vizsgálni. Szerintem 2 évente egyszer. Miért? Ugyanis egyetlen betegség kezelési megközelítésének tudományos kutatása és klinikai fejlesztése nem állítható meg, ami azt jelenti, hogy a sebészetben új technológiák és a már ismert megközelítések módosításai jelennek meg.

OROSZ SEBÉSZEK TÁRSASÁGA

Napjainkig jelentős tapasztalat gyűlt össze a nyelőcső és gyomor visszérből vérző betegek kezelésében és kezelésében, amely a bemutatott ajánlások alapjául szolgál. A nyelőcső varikózus vénáiból származó vérzés a végső láncszem a májzsugorodás szövődményeinek sorozatában, amelyet a májszövet progresszív fibrózisa, a szöveten keresztüli véráramlás elzáródása, a portális hipertóniás szindróma kialakulása, majd a kollaterálison keresztüli kiürülés követ. keringés, beleértve. a nyelőcső vénáinak progresszív tágulása, majd azok felszakadása.

Napjainkban az orvosok erőfeszítései arra irányulnak, hogy megakadályozzák a portális hipertónia egymást követő stádiumainak kialakulását, és olyan terápiás és sebészeti módszereket találjanak, amelyek radikálisan csökkenthetik a portális vénarendszer nyomását, és ezzel megelőzhetik a nyelőcső visszérgyulladásból eredő vérzés kockázatát. A portális eredetű gastrooesophagealis vérzés megelőzésének másik megközelítése a lokális endoszkópos terápia alkalmazása, melynek célja a visszerek felszámolása annak érdekében, hogy megakadályozzák azok szakadását.

A szerzők egy csoportja hazai és külföldi munkákat elemzett annak érdekében, hogy egységes megközelítést dolgozzon ki a nyelőcső és a gyomor varikózisából származó vérzés kezelésére májcirrózisban szenvedő betegeknél. Az ajánlások kiemelik a megoldatlan problémákat és az új kutatási adatok által kínált jövőbeli lehetőségeket.

Jelenleg a májcirrhosis ezen szövődményének életveszélyes természete teljesen nyilvánvaló. A kompenzált cirrhosisban szenvedő betegek 30-40%-ánál, a dekompenzált cirrhosisban szenvedő betegek 60%-ánál észlelik a nyelőcső visszértágulatát a diagnózis idején. A nyelőcsővarixból származó vérzés előfordulása májcirrhosisban szenvedő betegeknél átlagosan évi 4%. A kockázat 15%-ra nő a közepes és nagy vénás betegeknél.

Az ismétlődő vérzés kockázata nagyon magas, és a cirrhosis súlyosságától függ: az első évben az A fokozatú betegek 28% -ánál (Child-Pugh szerint), 48% -ánál - B, és 68% - C-vel.

Az elmúlt évtizedek eredményei ellenére a nyelőcső- és gyomorvarixból származó vérzés 6 héten belül 10-20%-os halálozási arányt jelent.

A nyelőcső- és gyomorvarikózus vénákból vérző betegek diagnosztizálására és kezelésére vonatkozó ajánlások útmutatóul szolgálnak az ilyen betegeket különböző szintű kórházakban ápoló és kezelő szakemberek számára. Ezeket az ajánlásokat az e területen végzett új tudományos kutatásoknak megfelelően rendszeresen felülvizsgálják.

Asztal 1. A bemutatott tudományos állítások bizonyítékainak szintjei

	Kezelési kutatás	Diagnosztikai módszerek kutatása
	A homogén randomizált klinikai vizsgálatok (RCT) szisztematikus áttekintése	A homogén 1. szintű diagnosztikai vizsgálatok szisztematikus áttekintése
	Egyetlen RCT (szűk konfidencia indexszel)	Érvényesítési kohorsz vizsgálat arany standard minőséggel
	Mindent vagy semmit tanulmány	A specificitás vagy szenzitivitás olyan magas, hogy a pozitív vagy negatív eredmény lehetővé teszi a diagnózis kizárását/felállítását
	A (homogén) kohorsz vizsgálatok szisztematikus áttekintése	A homogén diagnosztikai vizsgálatok szisztematikus áttekintése >II
	Egyetlen kohorsz vizsgálat (beleértve az alacsony minőségű RCT-ket, pl.<80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение)	Feltáró kohorsz vizsgálat arany standard minőségben
	Eredménykutatás; környezettanulmányok
	A homogén eset-kontroll vizsgálatok szisztematikus áttekintése	A IIIb és magasabb szintű homogén vizsgálatok szisztematikus áttekintése
	Egyes eset-kontroll vizsgálat	Egy vizsgálat következetlen toborzással, vagy anélkül, hogy minden témában arany standard vizsgálatot végeztek volna
	Esetsorozatok (és kohorsz-tanulmányok vagy rossz minőségű eset-kontroll vizsgálatok)	Eset-kontroll vizsgálat vagy rossz minőségű vagy függő aranystandard vizsgálat
	Szakértői vélemény gondos kritikai értékelés, laboratóriumi állatokon végzett vizsgálatok vagy az „első elvek” kidolgozása nélkül	Szakértői vélemény gondos kritikai értékelés nélkül, vagy fiziológián, laboratóriumi állatkísérleteken vagy az „első elvek” kidolgozásán alapul

Ezek az ajánlások a következő részeket tartalmazzák: a portális hipertónia bevezetése, etiológiája és patogenezise, ​​a nyelőcső és a gyomor varikózisainak diagnosztizálása, kezelés - gyógyszeres, endoszkópos, endovaszkuláris, sebészeti.

Etiológia és patogenezis

A portális hipertónia gyakori klinikai tünetegyüttes, amelyet a hemodinamikai zavarok szempontjából a portacaval nyomásgradiens (a portális és inferior vena cava nyomáskülönbsége) kóros növekedése jellemez. A portális hipertónia portoszisztémás kollaterálisok kialakulásához vezet, amelyeken keresztül a portális vénából származó véráram egy része a májat megkerülve a szisztémás keringésbe kerül. A portacaval nyomásgradiens normál értéke 1-5 Hgmm. Művészet.

Klinikailag szignifikáns portális hipertónia javallt a portális (14 mm-nél nagyobb) és a lépvénák (7-8 mm-nél nagyobb) ultrahang alapján megállapított átmérőjének növekedése, ascites, nyelőcső, gyomor visszér, végbélben, és akkor is, ha a portacaval nyomásgradiens meghaladja a 10 Hgmm küszöbértéket. Művészet. A portacaval nyomásgradiens értéke 5-9 Hgmm tartományba esik. Művészet. a portális hipertónia preklinikai stádiumának felel meg.

Etiológia és osztályozás

A portális hipertónia különböző kóros folyamatokban alakulhat ki, amelyeket a portális vénarendszerben a véráramlás zavara kísér. A véráramlás elzáródásának anatómiai elhelyezkedése szerint a portális hipertónia formája a következő kategóriába sorolható máj alatti(a lép, mesenterialis vagy portális vénákat érinti), intrahepatikus(májbetegség) és suprahepatikus(olyan betegségek, amelyek a májból történő vénás kiáramlás megzavarásához vezetnek).

A statisztikák szerint a fejlett országokban a májcirrhosis a portális hipertónia eseteinek körülbelül 90% -át okozza. A fejlődő országokban a cirrhosis mellett gyakori ok a portális vénák apró ágainak károsodása a schistosomiasis miatt. Nem cirrhotikus portális hipertónia (más patogenetikai faktoroknak való kitettség miatt) a szindróma kialakulásának összes esetének 10-20%-át teszi ki.

A leggyakoribb ok máj alatti A portális hipertónia a portális véna trombózisa (PVT). Felnőtteknél a trombózis kialakulásának 70%-át thrombophiliás szindróma okozza – veleszületett (például protein C és S hiány) vagy szerzett (például a mieloproliferatív szindróma krónikus formái) . A PVT patogenezisében többek között a szepszis, a hasnyálmirigy-gyulladás, a hasi trauma és a hasi műtét játszik szerepet. Az esetek hozzávetőleg 30%-ában nem lehet megállapítani a trombózis („idiopátiás” PVT) pontos mechanizmusát.

Az akut PVT-t ritkán diagnosztizálják. A következő klinikai tünetek jellemzik: hasi fájdalom, láz, hasmenés és bélelzáródás bélér-trombózis esetén. A diagnózist általában képalkotó módszerekkel igazolják (hasüreg ultrahangja Doppler-szonográfiával, CT-angiográfia). A krónikus PVT-t a mellékerek kialakulása jellemzi, amelyek „söntöt” hoznak létre, megkerülve a véráramlás akadályát. Krónikus PVT-ben szenvedő betegeknél a portális hipertónia első jele gyakran a varikális vérzés epizódja.

A leggyakoribb ok suprahepatikus A portális hipertónia Budd-Chiari betegség (májvéna trombózis). Elzáródás fordulhat elő a fő májvénákban vagy magában a vena cava alsó részében (Budd-Chiari szindróma). Számos thrombophiliás rendellenességet gyakran további patogenezis faktorként azonosítanak a mieloproliferatív betegség részeként. A PVT egyéb szövődményei között emlékezni kell az ascites kialakulásának és a csatlakozás lehetőségére májelégtelenség a gyomor-bélrendszeri vérzés hátterében. A terápiát antikoaguláns gyógyszerekkel végzik a trombózis kiújulásának és progressziójának megelőzése érdekében. Vascularis portocaval anasztomózis vagy transzjuguláris intrahepatikus portosisztémás shunt (TIPS) javasolt azoknak a betegeknek, akiknek állapota gyógyszeres kezeléssel nem javul. Súlyos májelégtelenségben szenvedő betegeknél a májátültetés javasolt.

Intrahepatikus A portális hipertónia okait a májvéna katéterezése során kapott nyomás meghatározásának eredményei alapján osztályozzák. Ez a besorolás a következőket tartalmazza:

(a) preszinuszos PG: ék és szabad vénás nyomás normál értéke a májban (PVDP és SVDP);

(b) szinuszos PG: megnövekedett PVDP és normál SVDP;

c) posztszinuszos PG: megnövelt PVDP és SVDP.

A krónikus májbetegségek bármely etiológiai tényezője, amely májcirrhosis kialakulásához vezet, a krónikus cholestaticus szindróma kivételével szinuszoidális PG-t okoz.

3. A nyelőcső és a gyomor visszér és a portális hipertónia formáinak diagnosztizálása

Jelenleg az EGDS az „arany standard” mind a nyelőcső- és gyomorvisszerek diagnosztizálásában, mind a kezelési taktika megválasztásában. Az endoszkópos vizsgálat lehetővé teszi a visszerek jelenlétének, hanem lokalizációjának meghatározását, kiterjedésük mértékének, a vénafal állapotának, a nyelőcső és a gyomor nyálkahártyájának felmérését, a kísérő patológiák azonosítását, mint a vérzésveszély stigmái.

Hazánkban a varikózisok legszélesebb körben alkalmazott osztályozása súlyosság szerint:

I fok - érátmérő 2-3 mm

II fokozat - véna átmérője 3-5 mm

III fok - véna átmérője >5 mm

Lokalizáció alapján megkülönböztetik őket: a nyelőcső izolált visszér (a nyelőcső középső és alsó harmadának korlátozott visszértágulata vagy teljes visszér) és a gyomor visszér. A varikózus vénák esetében 4 vénatípust különböztetnek meg: I. típusú - gyomor-nyelőcső visszér, amely a gyomor kisebb görbületének kardiális és szubkardiális részéig terjed; II. típusú - gastrooesophagealis ERV-k az oesophagocardialis csomóponttól a nagyobb görbület mentén a gyomor fundusa felé; III. típus - a gyomor izolált varikózisai a nyelőcső visszér nélkül - a gyomorfenék vénáinak varikózus átalakulása; IV. típus - a test méhen kívüli csomópontjai, a gyomor antruma, a nyombél (1. ábra).

Rizs. 1. A gyomorvarixok lokalizáció szerinti osztályozása.

Vasculo- és gastropathia jelenléte és súlyossága.

A vasculo- és gastropathia a nyelőcső és a gyomor nyálkahártyájában megfigyelt makroszkópos megnyilvánulások összessége portális hipertóniával, amely a nyálkahártya és a nyálkahártya alatti rétegek ektáziájával és ereinek tágulásával jár, jelentős gyulladásos elváltozások nélkül (2. ábra).

Világos – kis rózsaszín területek, fehér körvonallal körülvéve.

Közepes - lapos vörös foltok a rózsaszín bimbóudvar közepén

Súlyos - pontos vérzésekkel kombinálva

Rizs. 2. A gastropathia fokozatai: I - enyhe, II - közepes, III - súlyos.

A nyelőcsőtágulat mértékének meghatározása:

Mérsékelt

Kifejezve

A varikózus vénák feszültségének meghatározása:

A vénák összeesnek a levegő befújása során (nem feszülve) - a portálrendszerben a nyomás alacsony és a vérzés kockázata alacsony

A vénák a befúvás során nem esnek össze (feszülnek) - a portálrendszerben nagy a nyomás - ennek megfelelően nagy a vérzés veszélye.

Az egyidejű patológia meghatározása

A nyelőcsőből és gyomorból származó vérzés előfordulásának prognosztikai kritériumai:

III fokú visszerek;

Az ARV lokalizációja;

A nyelőcső tágulásának mértéke;

VRV feszültség - a vénák összeomlása a levegő befújása során;

A vasculopathia súlyossága a nyelőcsővénák és a gastropathia súlyossága gyomorvarix esetén;

Portocaval gradiens >12 Hgmm. Művészet.;

A máj funkcionális állapotának súlyossága (C osztályú májcirrhosis Child szerint;

Portális vénás trombózis májcirrhosisban szenvedő betegeknél.

A cirrhosisban szenvedő betegek kezelési taktikájának kiválasztásakor fel kell mérni a máj funkcionális állapotát. A cirrhosisban szenvedő betegek állapotának súlyosságának felmérésére Child-Pugh osztályozást alkalmaznak (3. táblázat).

3. táblázat: Child-Pugh prognosztikai skála (a hepatocelluláris funkció osztályozása cirrhosisban)

Nál nél funkcionális osztály„A” és „B” CP esetén sebészeti beavatkozás lehetséges, dekompenzált CP („C” osztály) esetén rendkívül magas a műtéti kockázat, ha pedig nyelőcsőből és gyomorból vérzés lép fel, előnyben kell részesíteni a konzervatív vagy „minimálisan invazív” kezelési módszerek.

Az eredetileg a transzplantációban a májátültetés prioritásának meghatározására használt MELD (Model of End Stage Liver Diseases) index skála a második paraméter a máj funkcionális állapotának meghatározására. Ezt a mutatót a bilirubin, a szérum kreatinin szintje, valamint az INR szintje alapján számítják ki a következő képlet szerint:

MELD = 3,78 + 11,2 + 9,57 + 6,43

A MELD skála klinikai jelentősége (4. táblázat)

4. táblázat A hepatocelluláris elégtelenség miatti mortalitás számítása 3 hónapon belül a MELD szerint:

A portális hipertónia formájának meghatározásához a hasi szervek ultrahangját kell elvégezni a portális véráramlás ultrahangjával (5. táblázat).

5. táblázat. Normál mutatók portális hemodinamika.

Kétes esetekben angiográfia és CT angiográfia végezhető.

4. Kezelés

Az oesophagogastric vérzés fő okai portális hipertóniában a következők:

1. Hipertóniás krízis a portálrendszerben (megnövekedett porto-szisztémás gradiens több mint 12 Hgmm);

2. A nyelőcső és a gyomor nyálkahártyájának trofikus változásai a vérkeringés károsodása és a sav-peptikus faktor hatása miatt;

3. A véralvadási rendszer zavarai.

Még mindig nincs konszenzus abban, hogy e tényezők közül melyik a fő tényező.

Rizs. 3. A nyelőcső-gyomorvérzés patogenezise PG-ben

A kezelés fő céljai:

Állítsa le a vérzést

A vérveszteség kompenzációja

Coagulopathia kezelése

Az ismétlődő vérzés megelőzése

A májfunkció romlásának és a vérzés okozta szövődményeknek (fertőzések, hepatikus encephalopathia stb.) megelőzése.

A vértérfogat pótlása frissen fagyasztott plazma (FFP) gondos adagolásával (1B; A),

Vörösvérsejt transzfúzió a Hb 80 g/l szinten tartására (Ib; A), Antibiotikum terápia alkalmazása a spontán bakteriális hashártyagyulladás megelőzésére (Ia; A),

A hepatikus encephalopathia megelőzése (V; D)

Az endoszkópiát a kórházi felvétel után azonnal elvégzik (V; D),

A ballon tamponádot csak átmeneti intézkedésként szabad súlyos vérzés esetén használni (IIb; B),

Ha a varikózisból származó vérzés gyanúja merül fel, a lehető leghamarabb vazoaktív gyógyszereket kell felírni (1a; A),

A vérzéscsillapítás javasolt módszere az endoszkópos lekötés (EL), ha ez nem lehetséges, endoszkópos szkleroterápia (ES) alkalmazható (1b; A),

A gyomorvarixból származó vérzésre szövetragasztót (N-butil-cianoakrilát) használnak (5; D).

Az akut variceális vérzés kezelési algoritmusát az ábra mutatja be. 4.

4.1. Gyógyszer:

A portálnyomás csökkentésének mechanizmusával összhangban minden gyógyszerek 2 fő csoportra osztható:

Vénás értágítók:

Nitroglicerin – perifériás értágító – 40-44%-kal csökkenti a máj vénás gradiensét (perlinganit, izoszorbid 5-mononitrát)

Nátrium-nitroprusszid (naniprussz)

A nitrátokat ritkán alkalmazzák monoterápiaként, és általában vazopresszinnel és analógjaival kombinálva alkalmazzák.

Adagolás: 1% - 1,0 nitroglicerin oldat (1 ampulla perlinganit vagy naniprusz) 400 ml Ringer-oldathoz ill. sóoldat intravénás csepegtetés (10-12 csepp percenként). A nitrátok felvétele a kezelési rendbe csak stabil hemodinamikával (a szisztolés vérnyomás szintje meghaladja a 100 Hgmm-t) és a hypovolemia korrekciója után lehetséges.

Érszűkítők:

A szomatosztatin (stylamin, sandostatin, oktreotid) a belső szervek szelektív érszűkülete, amely az endogén értágítók (különösen a glukagon) aktivitásának elnyomásával és a sósav szekréciójával jár. A portálnyomás 20-25%-kal csökken. Az oktreotidot kezdetben bolusban adják be 50-100 mcg dózisban, majd hosszú távú intravénás infúzióra váltják 25-50 mcg/óra dózisban 5-7 napig.

Vazopresszin, glipressin, terlipressin (Remestip) - csökkenti az artériás beáramlást a portálrendszerbe, 30-40% -kal csökkenti a portális nyomást.

Fadi Bdair és társai - 2010 a Cochrane Library-ben publikált egy metaanalízist a terlipressin hatékonyságáról a nyelőcső visszérgyulladás kezelésében. A szisztematikus áttekintés 20 klinikai vizsgálatot tartalmazott 1609 beteg bevonásával. A kapott eredmények alapján a szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy az összes vazoaktív gyógyszer közül a terlipressin a választott gyógyszer az akut vérzések kezelésére, mivel alkalmazása 34%-kal csökkenti a halálozási kockázatot.

Terlipresszin:

1. A portál nyomásának csökkentése 30-40%-kal. A hatás 5 percen belül érhető el.

2. 15-20%-kal növeli a vérnyomást és 15%-kal csökkenti a Ps gyakoriságát.

3. Csökken a vérátömlesztések száma

4. A vérzés leállítása cirrhosisban szenvedő betegeknél 12 órán belül - 70% (placebo 30%).

6. Ha képzett endoszkópos szakemberek azonnali bevonása lehetetlen, a gyógyszer alkalmazása javítja a túlélést.

7. Ismeretlen eredetű vérzésre

8. Hepatorenalis szindróma megelőzésére és kezelésére

9. A Terlipressint kezdetben bolus injekcióként alkalmazzák 2 mg-os dózisban, majd intravénásan, 1 mg-mal 6 óránként (javallatok szerint 2-5 naponként) (12, 20, 21, 24, 26).

Minden terápiás gyógyszerek, amelyeket a portális hipertónia miatti vérzésre használnak, a 6. táblázat tartalmazza.

6. táblázat: A cirrhosisban a portális nyomás csökkentésére használt gyógyszerek és dózisaik

Gyógyszer	Az adagolás módja		A használat időtartama
Vazopresszin (VP) + nitroglicerin (NP)	VP: v.v. infúzió NG: szubkután	VP: 0,4 µU/perc
Terlipresszin	i.v. bolus injekció	2 mg/4 óra 24-48 órán keresztül, majd 1 mg/4 óra	2-5 nap (akut vérzés)
Szomatosztatin		250 mcg, majd 250-500 mcg/óra	2-5 nap (akut vérzés)
Ostreotid	i.v. bolus injekció, majd i.v. infúzió	50 mcg, majd 50 mcg/óra	2-5 nap (akut vérzés)
Vapreotide	i.v. bolus injekció, majd i.v. infúzió	50 mcg, majd 50 mcg/óra	2-5 nap (akut vérzés)
Propranolol (nem szelektív BB)	Orálisan	20 mg naponta kétszer; az adag növelése a maximálisan tolerálható értékre (maximum 320 mg/nap)
Nadolol (nem szelektív BB)	Orálisan	40 mg naponta kétszer; az adag növelése a maximálisan tolerálható értékre (maximum 160 mg/nap)	Folyamatosan (elsődleges és másodlagos megelőzés)
Carvedilol (nem szelektív BB alfa-blokkoló hatással)	Orálisan	6,25 mg naponta kétszer; az adag növelése a maximálisan tolerálható értékre (maximum 50 mg/nap)	Folyamatosan (elsődleges és másodlagos megelőzés)
Izoszorbid-mononitrát	Orálisan	10-20 mg naponta kétszer; növelje napi kétszer 20-40-re, amennyire tolerálható	Folyamatosan, csak BB-vel kombinálva (elsődleges és másodlagos megelőzés)

A májcirrhosisban szenvedő betegek portális vérzésének gyógyszeres terápiájának komplexumának tartalmaznia kell az ademetionin (Heptral) hepatoprotektorokat.

A Sengstaken-Blackmore obturátor szonda alkalmazása

A „nyelőcsőből vagy gyomorból való vérzés” diagnózisa és az endoszkóp eltávolítása után azonnal behelyezik a Sengstaken-Blackmore obturátor szondát, és felfújják a mandzsettákat, ezáltal megbízható vérzéscsillapítás érhető el (5. ábra).

Rizs. 5. A szonda elhelyezkedési diagramja.

Emlékeztetni kell arra, hogy a szonda behelyezése és hosszú órákon át a nasopharynxben tartása a betegek számára nehezen tolerálható eljárás, ezért a premedikáció (1,0 ml 2%-os promedol oldat) előfeltétele a behelyezés előtt.

Az orrjáraton keresztül egy obturátor szondát vezetnek be, amely a gyomorballont mélyen a gyomorba helyezi, miután előzőleg megmérte a fülcimpa és az epigasztrium közötti távolságot, amely útmutatóként szolgál. helyes hely obturátor szonda a nyelőcsőben és a gyomorban. Ezután a gyomorballon katéteréhez rögzített, beosztásos fecskendővel 150 cm 3 levegőt fecskendeznek be (nem vizet!), és a katétert egy bilinccsel lezárják. A szondát addig húzzuk, amíg rugalmas ellenállást nem érez, ami a vénák összenyomódását eredményezi a cardia területén. Ezt követően a szonda rögzítve van felső ajak ragacsos tapasz.

A nyelőcső ballont ritkán fújják fel, és csak akkor, ha a vér visszafolyása folytatódik, ellenkező esetben elegendő csak a gyomorballon felfújása. A levegőt kis adagokban vezetik be a nyelőcső ballonjába, kezdetben 60 cm 3, majd - 10-15 cm 3 3-5 perces időközönként. E feltételek betartása szükséges ahhoz, hogy a mediastinalis szervek alkalmazkodni tudjanak egy felfújt ballon általi elmozduláshoz. Teljes a nyelőcsőballonban lévő kényszerlevegőt általában 80-100 cm 3 -re állítják be, a nyelőcsőtágulat súlyosságától és a ballon mediastinumra gyakorolt ​​nyomásának a beteg általi tolerálhatóságától függően.

A szonda felszerelése után a gyomor tartalmát leszívják, és a gyomrot hideg vízzel öblítik.

A vérzést a szondán keresztül áramló gyomortartalom dinamikus monitorozása szabályozza alapos gyomormosás után.

A nyelőcső nyálkahártyáján kialakuló felfekvések elkerülése érdekében 4 óra elteltével a nyelőcsőballont leeresztjük, és ha ebben a pillanatban nem jelenik meg vérkeverék a gyomortartalomban, akkor a nyelőcső mandzsettát leeresztve hagyjuk. A gyomormandzsetta később, 1,5-2 óra múlva szabadul fel. Kielégítő májfunkciójú betegeknél a szondát további 12 órán keresztül a gyomorban kell tartani a gyomortartalom ellenőrzéséhez, majd el kell távolítani. Az obturátor szonda eltávolítása után azonnal mérlegelni kell az endoszkópos hemosztázis egyik lehetőségének elvégzését. Ismétlődő vérzés esetén az obturátor szondát vissza kell helyezni, a ballonokat fel kell fújni, és a cirrhosisban (A és B csoport) vagy HSV-ben szenvedő betegnek műtétet vagy endoszkópos vérzéscsillapítást kell ajánlani, mivel a konzervatív terápia lehetőségei kimerültek. .

4.3. Az endoszkópos vérzéscsillapítás alkalmazása nyelőcsőből és gyomorból történő vérzés esetén:

Lekötés;

Szkleroterápia;

Ragasztó kompozíciók;

Nyelőcső stentelés;

4.3.1. A nyelőcső varixok endoszkópos lekötése

A nyelőcső varixok endoszkópos lekötéséhez a Z.A készüléket használják. Saeed 6-10 db latex gyűrűvel. (6. ábra)

Rizs. 6. Többszörös töltésű endoszkópos ligator a Wilson-Cook-tól.

Az endoszkópos lekötés indikációi és jellemzői:

A vérzés első epizódjának megelőzése (elsődleges megelőzés)

A nyelőcső varikózus vénáiból származó visszatérő vérzés megelőzése (másodlagos megelőzés) portális hipertóniában szenvedő betegeknél, ha a műtéti kezelés nem lehetséges;

Nyelőcső visszér jelenlétében korábban operált betegeknél vagy a gyomor szívizom vénáinak endoszkópos szklerózisa után

A gyomorfenék vénáinak lekötésének lehetetlensége;

Az endoszkópos lekötés veszélye erős vérzés esetén;

Endoszkópos lekötés végrehajtásának nehézségei a varixok endoszkópos szkleroterápiája után;

Kis átmérőjű vénák endoszkópos lekötésének lehetetlensége.

Differenciált megközelítés a nyelőcső- és gyomorvarixok lekötésére.

A beavatkozást sebészeti kórházban végzik.

A lekötést éhgyomorra végezzük, premedikáció 30 perccel az eljárás előtt: promedol 2% - 1,0 ml; metacin - 1,0 ml - szubkután, relanium - 2,0 ml - intramuszkulárisan. A garat öntözése 1%-os lidokain oldattal (spray).

Egy fúvókával ellátott endoszkópot vezetünk át a garatgyűrűn. Hangsúlyozni kell, hogy a lekötés előtt diagnosztikus endoszkópiát kell végezni, mivel az endoszkóp disztális végére helyezett műanyag henger rontja a kilátást, „alagútszerűvé” teszi azt.

Miután az endoszkópot a fúvókával tartotta, megkezdődik a lekötés, az oesophagocardialis csomópont területétől, közvetlenül a fogazat felett.

A gyűrűket spirálban helyezik el, elkerülve a ligatúra gyűrűk alkalmazását a kerület mentén egy síkban, hogy megelőzzék a nyelési zavarokat az azonnali és hosszú távú időszakban.

A kiválasztott varikózus csomót aspirátor szívja be a hengerbe legalább a magasság feléig. Ezután a gyűrűt ledobják. Azonnal világossá válik, hogy a lekötött csomópont kékre vált. Ezután újra kell indítani a levegőellátást, és kissé el kell távolítani az endoszkópot: ezek a manipulációk lehetővé teszik a lekötött csomópont eltávolítását a hengerből. Egy kezelés során, a visszerek súlyosságától függően, 6-10 lekötést alkalmaznak (7. ábra).

Rizs. 7. A nyelőcső visszér endoszkópos lekötése latex gyűrűkkel (diagram).

A varikózus vénák lekötése folyamatban lévő vagy kialakult vérzés során néhány műszaki jellemzők. Az első lekötést a vérzés forrására kell felhelyezni, majd a fennmaradó VRV-ket le kell kötni.

Az EL utáni első napon csak hideg vizet kell inni. A második naptól - egyszerre 1 asztalt együnk, kerüljük a nagy kortyokat. Az ételnek hidegnek, folyékonynak vagy pürésítettnek kell lennie. Fájdalomra Almagel A-t írunk fel, amely érzéstelenítőt tartalmaz. Súlyos mellkasi fájdalom esetén fájdalomcsillapítót írnak fel. A fájdalom szindróma általában a 3. napon megszűnik.

Az EL-t követően a 3. és 7. nap között a lekötött csomópontok nekrotikussá válnak, méretük csökken, és sűrűn fedi őket fibrin. 7-8 napon belül megkezdődik a nekrotikus szövetek ligatúrákkal történő kilökődése és kiterjedt felületi fekélyek kialakulása. A fekélyek 14-21 napon belül gyógyulnak, csillag alakú hegeket hagyva, a nyelőcső lumenének szűkülete nélkül. Az EL utáni 2. hónap végére a nyálkahártya alatti réteget hegszövet váltja fel, ill izomrétegérintetlen marad.

Komplikációk hiányában a lekötés után egy hónappal kontroll endoszkópiát végeznek. További lekötési üléseket írnak elő, ha az első ülés nem elegendő, valamint az idő múlásával új varikózus vénák törzsének megjelenése miatt.

A gyomorvarix endoszkópos lekötése

Az I. és II. típusú gyomorvarix endoszkópos lekötéséhez az Olympus HX-21 L-1 ligálókészülékét használják, amelyben a rugalmas gyűrű szerepét egy 11 és 13 mm átmérőjű nylon hurok tölti be, ami megfelel a disztális sapka méretének.

A ligator egy vezérlőegységgel ellátott munkarészből és egy műanyag csőből áll, amely a műszert az endoszkóp csatornán keresztül vezeti. A készletben található egy átlátszó disztális kupak, amely illeszkedik az adott gasztroszkóp modellhez. A munkarész egy fém zsinór és maga a rúd egy horoggal.

A készülék előkészítése és az átlátszó kupak az endoszkóp disztális végére történő felhelyezése után a csövet behelyezzük az endoszkóp csatornájába, majd átvezetjük rajta a műszer munkarészét a kampóra előre rögzített hurokkal. Amikor a hurok láthatóvá válik, a kupak disztális szélének belső felületén lévő bevágásba kerül.

A beavatkozás éhgyomorra történik, premedikáció 30 perccel az eljárás előtt: promedol 2% -1,0; metacin - 1,0 szubkután, relanium - 2,0 intramuszkulárisan. A garat öntözése 1%-os lidokain oldattal (spray).

A fúvókával ellátott endoszkóp áthalad a garatgyűrűn, majd megkezdődik a lekötés. A varikózis vénát aspirátor segítségével húzzuk a kupakba. A hurkot ütközésig húzzuk, majd a szorosan rögzített ligatúrát lelövik. (8. ábra)

A következő hurok alkalmazásához távolítsa el a műszer működő részét a csatornából, és ismételje meg a leírt lépéseket. NAK NEK pozitív nézőpont Ennél a technikánál azt a tényt tulajdonítjuk, hogy a nylon hurok 7-14 napig a lekötött gyomorvénán marad, ellentétben a WilsonCook latex ligatúrával, amely a gyomornedv és a perisztaltika hatására lizálódik.

Rizs. 8. Endoszkópos ligálás technikája Olimpus hurkokkal.

A nyelőcső és a gyomor visszéreinek kombinált lekötése

Ha PG-ben szenvedő betegeknél I. és II. típusú nyelőcsőgasztrikus varixok lekötésére van szükség, a következő technikát alkalmazzuk.

Először nylon hurkokat helyeznek a gyomorvarixokra, majd eltávolítják az endoszkópot, WilsonCook típusú készülékkel feltöltik, majd latex gyűrűkkel lekötik az oesophagocardialis zónát és a nyelőcsövet. Ez a módszer lehetővé teszi a gyomor és a nyelőcső 14-15 varikózus csomójának bekötését egy munkamenetben.

Az EL alkalmazásának tapasztalata portális hipertóniában szenvedő betegeknél, akik meg vannak győződve arról, hogy a betegnek a beavatkozás után 10 napig kórházban kell maradnia, és a nem rezidens betegeknek kontroll endoszkópiát kell alávetni a hazabocsátás előtt. A betegek utasításokat kapnak az étel természetére vonatkozóan, tilos a nehéz súlyemelés, valamint burkoló és szekréciót gátló gyógyszereket írnak fel. Az ilyen rendszerkorlátozások betartása javasolt 3 hétig.

Az endoszkópos lekötés szövődményei.

Reakció a latexre;

Hipertermia;

A gyomortartalom felszívása.

Mellkasi fájdalom;

Átmeneti dysphagia (1-3 nap);

A nyálkahártya fekélyei és a gyomor-bél traktus visszaesései;

A nyelőcső perforációja;

Nyelőcső szűkület;

Varikózus vénák kialakulása a gyomorfenékben.

Képtelenség a 15 mm-nél nagyobb átmérőjű varixok leszívására.

Rizs. 9. Algoritmus terápiás intézkedések EL után korai visszatérő vérzéssel

A nyelőcső nyelőcső endoszkópos szklerózisa

A nyelőcsővénák endoszkópos szklerózisának (ES) módszerét C. Crafoord, P. Frenckner javasolta 1939-ben. A varikózus vénák eltüntetése azután következik be, hogy a szklerozánst egy endoszkópon keresztül, hosszú tű segítségével a véna lumenébe juttatják. A szkleroterápia intravazális módszere mellett létezik a sclerozant paravasalis beadási módja, amely a sclerozant véna mellé történő bejuttatásán alapul, ami a varikózus csomópontok összenyomódását eredményezi, kezdetben ödéma, majd ödéma kialakulása miatt. kötőszöveti.

Intravazális beadáshoz a nátrium-tetradecil-szulfátot (thrombovar) leggyakrabban 5-10 ml mennyiségben alkalmazzák minden injekcióhoz (3% -os etoxisklerol oldat és más gyógyszerek is használhatók). A szklerozáns beadása után szükséges a véna összenyomása a szúrási helyeken, ami biztosítja a vérrög képződését az ér endotéliumának duzzanata következtében. Egy kezelés során legfeljebb 2 visszér trombózisa történik, hogy elkerülhető legyen a gyomorvarix fokozott pangása.

A paravasalis szkleroterápia fő célja a nyálkahártya alatti réteg ödéma kialakítása, amely lehetővé teszi a varikózis összenyomását, ezáltal a vérzés megállítását, majd ezt követően az 5-7. napon a szklerotikus folyamat aktiválásával a nyálkahártya alatti rétegben. hegkeret létrehozása.

Rizs. 11. A nyelőcső és a gyomor endoszkópos szkleroterápiájának sémája. A - paravasalis, B - intravazális.

Az eljárást helyi érzéstelenítésben, 1%-os lidokain oldattal végezzük, előzetes premedikációval 1 ml 2%-os promedol oldattal, 2 ml relaniummal. Korábban a nyelőcső és a gyomor nyálkahártyáját 96% -os alkohollal öntözték 10-12 ml mennyiségben. A szkleroterápia az oesophagocardialis csomópont területétől kezdődik, és a proximális irányban folytatódik. Szklerotizáló szerként általában etoxiszklerolt (Németország) használnak, amely 5-20 mg polidokanolt tartalmaz ml-enként. etilalkohol. Leggyakrabban az etoxiszklerolt 0,5% -os koncentrációban használják. Minden injekció beadásakor legfeljebb 3-4 ml szklerózist adnak be. Általában 15-20 injekciót adnak be. Egy alkalom során akár 24-36 ml szklerózist is elfogyasztanak. Az injektoron keresztül befecskendezett szklerozáns a varikózis mindkét oldalán sűrű duzzanatot hoz létre, összenyomva az edényt.

A szkleroterápiás kezelés végén a varikózis gyakorlatilag nem látható az ödémás nyálkahártyán. A vér szivárgása a szúrás helyéről általában csekély, és nem igényel további intézkedéseket.

A szkleroterápia utáni közvetlen időszakot általában nem kíséri fájdalom. Az eljárás után 6-8 órával a beteg inni és folyékony ételt fogyaszthat.

A szkleroterápia első ülése után az eljárást 5 nappal később megismételjük, miközben megpróbáljuk lefedni a nyelőcső visszérrel rendelkező területeit, amelyek az első szkleroterápia hatásterületén kívül voltak.

A 3. szkleroterápia alkalmával 30 nap elteltével kerül sor, melynek során felmérik a kezelés hatékonyságát, a visszerek mértékének csökkentésének dinamikáját és a vérzésveszély megszüntetését. A szkleroterápia 4. ülését 3 hónap elteltével írják elő.

A nyelőcső és a gyomor nyálkahártya alatti rétegében az ismételt ES-ülések során kialakuló mély hegesedés megakadályozza a már meglévő vénás kollaterális kialakulásának lehetőségét azok kialakulásához és visszeres átalakulásához.

A kezelést addig folytatják, amíg el nem érik az eradikációs hatást, vagy amíg pozitív eredményt nem érnek el. Ehhez évente átlagosan 4-5 szkleroterápiás alkalomra van szükség. Ezt követően 6 havonta egyszer kerül sor a dinamikus ellenőrzésre. Szükség esetén a kezelést megismételjük.

A folyamatos vérzéssel járó szkleroterápia elvégzése bizonyos sajátosságokkal rendelkezik. Ha vérző vénát észlelnek, a forrás helyétől függően a vérző véna mindkét oldalára szklerozánst kell beadni. Ebben az esetben a vérzéscsillapítás elérése előtt jelentős mennyiségű sclerozant beadása szükséges.

A hatás eléréséhez a szükséges szklerotizáló mennyiség gyakran meghaladta a 10-15 ml-t. Ez a körülmény az endoszkópos vérzéscsillapítás után 3-4 nappal kontroll endoszkópiát tesz szükségessé, gyakran ekkorra már kialakul a nyálkahártya területének nekrózis zóna.

Szövődmények hiányában 3, 6, 12, 24, 36 hónap elteltével kontroll endoszkópiát és szükség esetén ismételt szkleroterápiát végeznek.

Rizs. 12. Az endoszkópos paravasalis szkleroterápia utáni szövődmények kialakulásának cselekvési algoritmusa

4.3.3 Ragasztókészítmények alkalmazása

Azokban az esetekben, amikor a szkleroterápia nem képes megállítani a vérzést (gyomor visszér esetén), cianoakrilát ragasztókészítményeket használnak. Két szövetragasztót használnak: N-butil-2-cianoakrilátot (hisztoakrilát) és izobutil-2-cianoakrilátot (bukrilát).A vérbe kerülve a cianoakrilát gyorsan polimerizál (20 másodperc), ami az edény eltüntetését okozza, ezáltal vérzéscsillapítást ér el. Néhány héttel az injekció beadása után a tapadó dugó a gyomor lumenébe kerül.

Az injekciós idő 20 másodpercre korlátozódik a hisztoakril polimerizációja miatt. Ennek a feltételnek a be nem tartása az injektorban lévő ragasztó idő előtti megkeményedéséhez vezet, ami nem teszi lehetővé ennek a módszernek a széles körű alkalmazását a nyelőcsőből és a gyomorból származó vérzés kezelésére és megelőzésére.

4.3.4. Ha az endoszkópos vérzéscsillapítás hatástalan, és vérzési forrás van a nyelőcsőben, lehetőség van Danis stent alkalmazására (13. ábra).

Rizs. 13. Danis stent beépítése a nyelőcsőbe

4.4. A nyelőcsőből és gyomorból származó vérzés kezelésére szolgáló endovaszkuláris módszerek a következők:

A gyomor extraorgan vénáinak transzhepatikus perkután obliterációja

Transzjuguláris intrahepatikus portoszisztémás shunt (TIPS)

A májcirrhosisban szenvedő betegek rossz toleranciája a kiterjedt traumákkal szemben sebészeti beavatkozások alapjául szolgált a portacaval shunt műtétek feladásához a gyomor extraorgan vénák transzhepatikus perkután obliterációjának technikája javára, amelyet 1974-ben A. Lunderquist, J. Vang ír le.

Ennek a beavatkozásnak a célja a portacaval véráramlás izolálása a bal gyomor és a rövid gyomor vénák embolizálásával embolizáló anyagok és fém Gianturko spirál segítségével, amely csökkenti a gyomor és a nyelőcső visszér feszültségét, és ezáltal csökkenti a vérzés a nyelőcső és a gyomor varikózisából (14. ábra).

Rizs. 14. A bal gyomorvéna és a rövid gyomorvénák endovaszkuláris embolizációja.

A gyomorvarixok endovaszkuláris embolizációját a nyelőcső-kardiális zóna varikózus vénáiból származó vérzés megelőzésére és kezelésére használják. De hatásos a gyomorvénák visszatérő vérzésére is. Ez a manipuláció csak olyan klinikákon végezhető el, amelyek drága röntgen-angiográfiai berendezéssel rendelkeznek. Az első beavatkozás után 6 hónappal a thrombosisos vénák gyors rekanalizációja miatt szükséges a röntgen endovaszkuláris embolizáció megismétlése, ill. nagy kockázat visszatérő vérzés. Ez a módszer csak májcirrhosisban és nyitott portális vénában szenvedő betegeknél alkalmazható. Ennek a technikának a végzetes szövődménye a portális véna folyamatos trombózisa, majd a nyelőcső és a gyomor varikózus vénáiból származó kontrollálatlan vérzés.

Transjuguláris intrahepatikus portosisztémás shunt (TIPPEK)

A J. Rosch és munkatársai által kifejlesztett transzjuguláris intrahepatikus portosisztémás shunt (TIPS) gyakorlatba való bevezetése nagy érdeklődést váltott ki a klinikusok körében. 1969-ben. Ennek a technikának az általánosan elfogadott rövidített neve TIPS (Transjugularis intrahepatic portosystemic shunt).

A TIPS egy minimálisan invazív sebészeti beavatkozás, amelyet fluoroszkópos ellenőrzés mellett hajtanak végre, és egy sor endovaszkuláris eljárást tartalmaz meghatározott sorrendben - szúrás után nyaki véna vaszkuláris stentek (csupasz fém vagy stent graftok) segítségével intrahepatikus anasztomózis jön létre a nagy májvénák és a portális véna ágai között. A TIPS használatának eredményeként a hepatopetális véráramlás megmarad, és egyértelmű portális dekompresszió érhető el. A beavatkozás sikere nagymértékben függ az operáló sebész szakképzettségétől és a páciens egyéni anatómiai jellemzőinek figyelembevételétől (15. ábra).

Rizs. 15. A transzjuguláris intrahepatikus portosisztémás shunting sémája (TIPPEK).

Javallatok aTIPPEK:

1. Folyamatos vérzés a nyelőcső és gyomor visszérből, mely gyógyszeres terápiával vagy endoszkópos módszerekkel nem állítható meg.

2. Ismétlődő vérzés olyan betegeknél, akik átestek endoszkópos kezelésβ-blokkoló kezeléssel/vagy anélkül és/vagy endoszkópos beavatkozás ellenjavallt

A visszaesést figyelembe kell venni újbóli megjelenése melena és/vagy vérömleny, még stabil hemodinamikai paraméterek és hemoglobin- és hematokritszintek esetén is. legalább 24 órával az első akut vérzés után.

3. Vízhajtó terápiával szemben rezisztens ascites

4. Vizelethajtó kezelésre rezisztens májhidrothorax és/vagy pleura punkció utáni kiújulása.

5. Masszív, ismétlődő vérzés a vékony- és vastagbél visszerekből.

Ellenjavallatok aTIPPEKvannak:

1. MELD pontszám > 20 pont, vagy a TIPS során vizelethajtó terápiával szemben rezisztens ascites esetén.

2. A Child-Turcotte-Pugh skála pontjai > 11 pont vagy az összbilirubin több mint 60 µmol/l a TIPS végrehajtása során visszérvérzés esetén.

3. Hepatikus encephalopathia 3-4 fokozatú, gyógyszeres kezeléssel nem korrigálható.

4. 1. fokozat feletti keringési elégtelenséggel társuló szívkoszorúér-betegség vagy dilatatív kardiomiopátia.

5. Sérülés, májdaganatok, policisztás májbetegség, agonális állapot.

A TIPS relatív ellenjavallatának tekinthető a portális véna krónikus elzáródása fejlett kollaterálisokkal. Egyes esetekben a TIPS akkor is elvégezhető, ha a trombózis nem okkluzív.

Egyes esetekben a TIPS a portális véna barlangos átalakulása esetén lehetséges, és a megközelítések kombinációját alkalmazzák az eljárás végrehajtásához - perkután és endovaszkulárisan.

A portosisztémás gradiens 12 mm alá csökkentése. rt. Művészet. elegendő a folyamatos vérzés megállításához. Sürgős helyzetekben azonban nem lehet ezt a kritériumot követni, mivel a hemodinamikai paramétereket jelentősen befolyásolhatja a feszült ascites, a gyógyszerek, a szeptikus szövődmények, a citokin felszabadulás stb. akkor várható, amikor a kezdeti nyomás a portális vénában legalább 20%-kal csökken.

A transzjuguláris intrahepatikus portosisztémás shunt technika jellemzői:

1.A belső jugularis véna perkután katéterezése

2.A májvéna katéterezése.

3. Hepatikus flebográfia, „éknyomás” és porto-szisztémás gradiens meghatározása. A portális vénák nyomása közvetlenül összefügg a nyelőcső- és gyomorvarixból származó vérzés kockázatával. Mérete az egyik legnagyobb fontos mutatók portális hipertóniában szenvedő betegek számára.

4. Hozzáférés a gyűjtőér. A műtét ezen szakaszának megkönnyítésére célszerű a szúró tű ultrahangos irányítása és karboxiportográfiája (16. és 17. ábra).

16. ábra. Portográfia CO 2 használatával (karboxiportográfia)

Rajz17.-ig transzjuguláris portográfia

5. Az intrahepatikus traktus tágulása. Előnyösebb deflátor használata miatt nagy sűrűségű máj parenchima.

6. Sztentezés. A TIPS végrehajtásához használható csupasz fém stentek vagy stentgraftok (előnyös).

7. Portográfia. A stentelés után portográfiát végzünk a portosisztémás anasztomózis megjelenítésére. Ezenkívül a portográfia kimutathatja az olyan szövődmények jelenlétét, mint: fali trombózis, stent torzió. A portográfia vezérlése a leginformatívabb a 3D modellezés használatakor. (18. ábra)

18. ábra: Működő portoszisztémás sönt.

8. További szakasz TIPS - a bal gyomor véna embolizációja.

Fő korai szövődmények a TIPS beszerelése után a sönt szűkülete és trombózisa következik be, ami visszatérő vérzéshez vezet. Ez a szövődmény ismételt endovaszkuláris beavatkozást igényel.

Tól től késői szövődmények A TIPS gyakoribb, mint mások hepatikus encephalopathia(a betegek 10,2%-a) Lásd rizs. 19

19. ábra Hepatikus encephalopathia kezelési algoritmusa

Ha nagy a májelégtelenség kialakulásának kockázata, célszerűbb endoszkópos módszereket alkalmazni a varikózisok kezelésére.

4.5.1. Ismételt beavatkozások TIPS után.

Az ismételt beavatkozások leggyakoribb indikációi a trombózis és a stent szűkület.

A stent átjárhatóságának helyreállításához a következőket használhatja:

Rekanalizáció és ballon angioplasztika

Reolitikus trombektómia

Sztent a stentben stentelés

Kosarak Dormia

Ha a fenti módszerek nem kivitelezhetők, célszerű párhuzamos intrahepatikus portosisztémás söntelést végezni (20. ábra).

20. ábra Párhuzamos TIPP.

Sebészeti kezelési módszerek

A portális hipertóniában szenvedő betegek gastrooesophagealis vérzésének kezelésére és megelőzésére javasolt számos műtét közül a portocaval anasztomózisok mellett közvetlenül a nyelőcső és a gyomor varikózus vénáin végzett műtétek, amelyek célja a portális rendszer leválasztása az azygos és félig impar vénáktól , elterjedtek.

A legtöbb hatékony működés külföldön M. Sigiura és S. Futagawa 1973-ban javasolt működését veszik számításba. Megvalósítása mind transthoracalis, mind transabdominalis hozzáférést igényel, és magában foglalja a nyelőcső kiterjedt devaszkularizációját, majd metszéspontját és az alsó harmadban történő varrását, splenectomiát és pyloroplasztikát.

Oroszországban széles körben elterjedt az M. D. professzor által módosított, technikailag legegyszerűbb és időben legrövidebb módosítás. Tanner műtét betege.

Működési módszer a gyomor és a nyelőcső varikózus vénáinak varrására (M.D. Patsiora műtét).

Felső középvonali laparotomiát végeznek. A gyomor elülső falára a kardiához közelebb helyezzük a nylon varratokat, amelyek között a gyomorfalat 10÷12 cm-re levágjuk. A metszésvonal a gyomorfenéktől hosszirányban a kisebb görbület felé halad (1. ábra). 21 a). A gyomor lumenének kinyitása és tartalmának kiszívása után tükröt helyezünk a gyomor lumenébe, amely felemeli felső rész a gyomor elülső fala. Ezután a sebész bal kezének ujjaival a nyelőcsőnyíláshoz közelebb kiegyenesíti a gyomor kisebb görbületű nyálkahártyáját. Jellemzően ez a technika lehetővé teszi a nyelőcsőbe nyúló cardia visszéreinek világos megjelenítését több (általában 3÷5) törzstel. A varikózus vénák varrása általában a gyomor kisebb görbületétől, a legkifejezettebb törzstől kezdődik, külön megszakított varratokkal (21. c-d ábra).

Rizs. 21. Gasztrotómia a gyomor és a nyelőcső visszértágulatának varrásával (a műtét szakaszai).

A - a gyomor elülső falának szakasza; B - a gyomor elülső fala megemelkedett, a gyomor szívi részének varikózisai láthatók, amelyek három törzsben nyúlnak be a nyelőcsőbe; c - a varrás a legkifejezettebb törzsgel kezdődik a kisebb görbület mentén; d - a ligatúra meghúzásával a nyálkahártya leereszkedik, és a nyelőcső hasi szegmensének vénáit varrják; d - az ereket sakktábla-mintában varrják.

Ezután a ligatúrák meghúzásával összevarrjuk a nyelőcső vénáit, a varratokat 8÷10mm-es időközönként felhordjuk. Az egyik törzs feldolgozása után áttérnek egy másik villogására stb. Általános szabály, hogy a nyelőcső vénáit a nyelőcső csomópontja felett 2-4 cm-rel össze lehet varrni. A szívrégió vénáit is külön megszakított varratokkal varrják „sakktábla” mintázatban.

Varráskor próbálja meg a tűt a véna törzse alá vezetni anélkül, hogy átszúrná a gyomor vagy a nyelőcső falát, és a szomszédos vénák befogása nélkül. Ha a véna falának károsodása következik be és vérzés kezdődik, az utóbbit ismételt varrással állítják le.

Varróanyagként javasolt a hosszan felszívódó anyag használata: vicryl, dexon, maxon, polysorb, krómozott catgut. Nem ajánlott nem felszívódó varróanyag használata: selyem, nylon, prolén stb., mert a ligatúrák területén ezt követően ligatúra eróziók jelennek meg, amelyek visszatérő vérzések forrásai lehetnek.

A műtét során a nyelőcsőbe ellenőrzés céljából gyomorszondát kell helyezni, amely vezetésként szolgál, hogy ne varrja be a nyelőcső lumenét. A műtét fő szakaszának befejezése után a gyomorfalat kétsoros varrattal varrják.

A korábban operált betegek nyelőcsővénák varrásának feltételei romlanak. Náluk a gyomor szívizomrészéhez való hasi hozzáférés jelentősen bonyolultabb a kifejezett összenövések és a műtéti területen lévő nagy vérzés miatt. A gyomor elülső fala gyakran szilárdan forrasztva van az elülső hasfalhoz és a máj bal lebenyéhez.

Ebben a helyzetben a gasztrotómia a gyomor hátsó falán keresztül végezhető el, a gastrocolic ínszalag kinyitása után.

Ezért a korábban többször műtött betegeknél a markáns tapadási folyamat miatt ezt a beavatkozást transthoracalis megközelítéssel hajtják végre.

A mellkasi hozzáférésből származó gasztrotómia, amelyet a bordaív metszéspontjával a bal oldalon a 7-8 bordaközi tér mentén végzünk, és az azt követő diaphragmotómia, előnyösen különbözik a hasi hozzáféréstől való gastrotómiától abban, hogy létrehozza. jó értékelés a kardia és a nyelőcső csomópont területére, és lehetővé teszi a 3÷5 cm-es varikózus vénák szabad varrását.

A műtét a hasüreg (hasi hozzáféréssel) vagy a pleurális üreg (transthoracalis hozzáféréssel) kötelező vízelvezetésével zárul.

Módok a nyelőcső és a gyomor varrásának azonnali eredményének javítására:

1. műtét előtti előkészítés a tervek szerint: funkcionális májbetegségek korrekciója (cirrhosisos betegeknél) és a nyelőcső és a gyomor nyálkahártyájának trofikus rendellenességeinek kezelése. Ismétlődő nyelőcső-gyomorvérzés esetén HSV-ben és A és B csoportba tartozó cirrhosisban szenvedő betegeknél felmerül a kérdés, sürgős műtét 12-24 órán belül meg kell oldódnia.

2. splenectomia csak nagy lép esetén javasolt, amely megakadályozza a gyomorhoz való hozzáférést.

3. korábban nem operált betegeknél optimális a hasi hozzáférés a műtét elvégzéséhez.

4. HSV-ben és kompenzált cirrhosisban szenvedő betegeknél, akiknek korábban több hasüregi műtétje volt, ha az RCA elvégzése nem lehetséges, akkor ezt a műtétet transthoracalis megközelítésből célszerű elvégezni.

5. korábban nem operált betegeknél optimális a hasi hozzáférés a műtét elvégzéséhez.

6. HSV-ben és kompenzált cirrhosisban szenvedő betegeknél, akiknek korábban több hasüregi műtétje volt, ha az RCA elvégzése nem lehetséges, akkor ezt a műtétet transthoracalis megközelítésből célszerű elvégezni.

7. A művelet befejezésének fontos pontja a megfelelő vízelvezetés

Tól től posztoperatív szövődmények sürgősségi okokból operált betegeknél ascites-peritonitis alakulhat ki. Ezért az antibiotikum-terápiát a műtőben kell elkezdeni. A gyomorba szerelve nasogasztrikus szonda hiperozmoláris oldatok beadására abból a célból gyors tisztítás a beleket vérből, szifonos beöntésekkel együtt.

A műtét utáni meglehetősen súlyos szövődmény a visszatérő vérzés, miután az oesophagocardialis régióban lévő ligatúrákat átvágták az étkezési bólus áthaladása során. Az obturátor szonda behelyezése és a vérzés leállítása után a végső vérzéscsillapítást 0,5%-os etoxiszklerol oldat endoszkópos injekciójával érik el a 2., 4., 7. vérzés helyére.

Speciális kórházakban el lehet végezni, hogy a vérzés magasságában a PCS nem mindig vezet közvetlen vérzéscsillapításhoz, és ezeket a műtéteket profilaktikus célból hajtják végre. Folyamatos vérzés esetén a portacaval shunting műtéteket a nyelőcső és a gyomor VV varrásával kell kiegészíteni.

A visszatérő vérzés gyógyszeres (másodlagos) megelőzését a lehető leghamarabb el kell kezdeni, mivel a májcirrhosisban szenvedő betegeknél a gyomor-bélrendszeri vérzés első epizódját az esetek 60%-ában annak visszaesése kíséri.

Erre a célra nem szelektív béta-blokkolókat (propranolol, nadolol, anaprilin, atenolol stb.) írnak fel, amelyek 30-40%-kal csökkentik az ismétlődő vérzés kockázatát. A gyógyszereket olyan dózisban írják fel, amely 25%-kal csökkenti a nyugalmi pulzusszámot, vagy kezdetben alacsony pulzusszámnál, akár 55 ütés/perc értékig. Ha vannak ellenjavallatok, alternatíva az izoszorbid-mononitrát alkalmazása.

Ebben a betegcsoportban lehetőség van carvedilol alkalmazására, amely jelentős anti-alfa1-adrenerg aktivitású, nem szelektív béta-blokkoló. Klinikai vizsgálatok kimutatták, hogy májcirrhosisban szenvedő betegeknél a carvedilol alkalmazása a portális nyomás kifejezettebb csökkenését okozza.

Összegzésként a szakértői tanács ismételten hangsúlyozza, hogy a nyelőcső visszértágulatából eredő vérzés klinikai problémájának megoldásához a különböző szakterületeken dolgozó szakemberek – hepatológusok, endoszkóposok, sebészek – összehangolt fellépése és folyamatos fejlesztése szükséges. szakmai ismeretés az orvosok gyakorlati készségei megmentik pácienseink életét.

Az orvostudományok doktora, Andrej Jurijevics Anisimov professzor (Kazan)

Az orvostudományok doktora, Arkady Lvovich Vertkin professzor (Moszkva)

Az orvostudományok doktora, Devjatov Andrej Vasziljevics professzor (Tashkent)

Az orvostudományok doktora, Ilja Igorevics Dzidzava (Szentpétervár)

Az orvostudományok doktora, Svetlana Borisovna Zhigalova (Moszkva)

Zatevakhin Igor Ivanovics (Moszkva)

Az orvostudományok doktora, professzor, az Orosz Tudományos Akadémia akadémikusa

Ivaskin Vlagyimir Trofimovics (Moszkva)

Az orvostudományok doktora Kitsenko Jevgenyij Alekszandrovics (Moszkva)

Az orvostudományok doktora, Kotiv Bogdan Nyikolajevics professzor (Szentpétervár)

Az orvostudományok doktora, Lebezev Viktor Mihajlovics professzor (Moszkva)

Az orvostudományok kandidátusa, Lopatkina Tatyana Nikolaevna (Moszkva)

Az orvostudományok doktora, Marina Viktorovna Mayevskaya professzor (Moszkva)

Az orvostudományok doktora Manukyan Garik Vaganovich (Moszkva)

Az orvostudományok kandidátusa, Dmitrij Vlagyimirovics Monakhov docens (Moszkva)

Az orvostudományok doktora, Nazirov Feruz Gafurovics professzor (Tashkent)

Az orvostudományok doktora, Ogurcov professzor Pavel Petrovich. (Moszkva)

Az orvostudományok doktora, Pavlov Chavdar Savovich professzor. (Moszkva)

Az orvostudományok doktora, Mihail Iosifovich Prudkov professzor (Jekatyerinburg)

Az orvostudományok doktora, Horonko Jurij Vladilenovics (Rosztov-Don)

Az orvostudományok doktora, Mihail Shalvovich Tsitsiashvili professzor (Moszkva)

Az orvostudományok doktora, Alekszej Vladimirovics Zhao professzor (Moszkva)

Az orvostudományok doktora, Alekszandr Georgievich Schertsinger professzor (Moszkva)

Az orvostudományok doktora, Vlagyimir Nyikolajevics Shipovsky professzor (Moszkva)