Gastroduodenális vérzés. Akut gastroduodenalis vérzés
VÉRZÉSVEL BONYOLÍTOTT Akut gyomorfekély
A.E. Klimov, N.V. Lebegyev,
M.Yu. Persov, I.O. Abuladze
Sebészeti Kari Tanszék Orvostudományi Kar, Népi Barátság Egyetem Oroszország st. Miklouho-Maklaya, 8, Moszkva, Oroszország, 117198
A nem sebészeti osztályokon kezelt betegek 723 boncolási jegyzőkönyvét tanulmányoztuk, és 468 fekélyes gastroduodenális vérzéses beteg kezelésének eredményeit elemeztük. Szomatikusan súlyos betegeknél az alapbetegséget az esetek 14,1%-ában bonyolítja a tünetekkel járó gastroduodenális fekély, amely az esetek 50%-ában vérzéshez vagy perforációhoz vezet. A H. pylori nem játszik vezető szerepet az akut gastroduodenális fekélyek kialakulásában. Sebészeti beavatkozás indikációi olyan betegeknél, akiknek vérzése a akut fekélyek csak folyamatos vérzés, amelyet endoszkópos vérzéscsillapítás nem tud megállítani, vagy visszatérő vérzés, ha a beteg állapotának súlyossága a SAPS II skálán 30 pont alatt van.
Az új sebészeti, endoszkópos és gyógyszeres kezelési módszerek gyakorlati bevezetése ellenére a tünetekkel járó gastroduodenális fekélyből származó vérző betegek ellátása továbbra is sürgető és összetett probléma a sürgősségi sebészetben. A felső gyomor-bél traktus nyálkahártyájának akut eróziós és fekélyes elváltozásai különösen sürgető problémát jelentenek az intenzív osztályokon.
A szakirodalom szerint az akut gastroduodenalis fekélyt az esetek 20-25%-ában vérzés bonyolítja, míg a betegek mortalitása eléri a 70%-ot.
Általában a gastroduodenális zóna akut fekélyeinek és szövődményeinek klinikai tüneteit súlyos egyidejű patológia takarja el. A legtöbb vérzést későn diagnosztizálják. Jelenleg nincs egységes megközelítés a vérzéssel szövődött akut gastroduodenális fekélyben szenvedő betegek kezelésére. Az akut fekélyekhez társuló gasztrointesztinális vérzések magas incidenciája és e patológia magas mortalitása megköveteli a probléma további vizsgálatát annak érdekében, hogy optimális megelőzési és kezelési taktikát dolgozzanak ki, amely lehetővé teszi a sürgősségi sebészeti betegek ezen kategóriájának kezelési eredményeinek javítását.
Vizsgálatunk célja a vérzéssel szövődött, tünetekkel járó gastroduodenális fekélyes betegek megelőzésének és kezelésének módszereinek kidolgozása volt.
Anyag és módszerek. A munka 723, nem sebészeti osztályokon szívizominfarktus miatt kezelt betegek boncolási jegyzőkönyvének vizsgálatán alapul.
igen, cerebrovaszkuláris balesetek, máj-vese, szív- és érrendszeri elégtelenség, valamint 468 fekélyes gastroduodenális vérzéses beteg kezelési eredményeinek elemzése, akiket 2004-2007 között sebészeti osztályokon kezeltek. Az utolsó betegcsoportban krónikus gastroduodenális fekélyt 318 (68%) betegnél, akut fekélyt 150 (32%) betegnél észleltek.
A betegek állapotának súlyosságának objektív felmérése a SAPS II skála segítségével történt. A fekélyvérzés jellemzésére a J. Forest osztályozást alkalmaztuk.
Eredmények és vita. A metszetanyag elemzésekor 723 esetből 102 (14,1%) esetben akut gastroduodenális fekélyt és eróziót azonosítottak. A 102 haláleset közül mindössze 28-at (27,5%) diagnosztizáltak élete során. 74 halálesetben (72,5%) ez a patológia metszeti lelet volt. A 102 halálesetből 51 esetben (50%) észlelték az akut fekélyek szövődményes lefolyását: 49 esetben gyomor-bélrendszeri vérzés, 2 esetben gyomorfal perforáció és 12 esetben patkóbél. Akut vérveszteség és poszthemorrhagiás vérszegénység jelentkezett azonnali ok halálozás 6 (5,9%) betegnél, akut gyomor- vagy nyombélfekély perforációja - 2 (2,0%) betegnél. A fennmaradó 94 halálesetben a halál oka az alapbetegség volt.
A boncolási adatok szerint a fekélyes elváltozások között az egyedi defektusok domináltak. Mind az egyszeri, mind a többszörös fekélyek túlnyomórészt a gyomorban (összesen 48), ritkábban a nyombélben (összesen 17) voltak lokalizálva. Többszörös akut fekély esetén 5 esetben a gastroduodenális zóna mindkét részének egyidejű károsodását észlelték. A gyomor és a nyombél nyálkahártyájának eróziós elváltozásai csak többszörösek, míg a domináns gyomor lokalizáció megmaradt (48 vs 11), 6 esetben jegyezték fel. eróziós elváltozás a gastroduodenális zóna mindkét része. Fekély és erózió egyidejű jelenléte 11 esetben volt észlelhető, ebből 3 esetben a gyomor és a nyombél többszörös eróziós és fekélyes elváltozása volt. Az akut fekélyek mérete általában nem haladta meg a 2,0 cm-t (átlagosan 0,98 ± 0,21 cm).
A betegek állapotának súlyossága jelentős befolyásoló tényezőnek bizonyult a gastroduodenális zóna akut fekélyesedésének gyakoriságában. Megfigyeléseink szerint 723 elhunyt betegnél az állapot súlyossága átlagosan 36,1 ± 11,5 pont volt. A felső gasztrointesztinális traktus akut fekélyes betegek csoportjában - 43,8 ± 10,6 pont a SAPS-II skálán. A 20-29 pontos állapotú betegeknél 9,8%-ban (10 haláleset), 30-39 pontban - 21,5%-ban (22 haláleset), 40-49 pontban - 41,2%-ban (42 haláleset) azonosítottak akut fekélyeket és eróziókat. több mint 50 pont – 27,5% (28 haláleset) (1. táblázat).
Így azoknál a betegeknél, akiknek a súlyossága legalább 40 pont a SAPS II skálán, nagy (40% feletti) a valószínűsége az akut fekélyek és eróziók kialakulásának. Az állapot súlyossági pontszámának csökkenésével csökken az akut gastroduodenális fekélyek és erózió kialakulásának valószínűsége.
Asztal 1
Az akut fekélyek és eróziók előfordulása a beteg állapotának súlyosságától függően
SAPS II Score akut fekélyészlelési arány
40-49 42 (41,2%)
> 50 28 (27,5%)
Összesen 102 (100%)
Az akut fekélyek előfordulási gyakoriságának növekedése szomatikusan súlyos betegeknél, a diagnózis nehézségei, a szövődmények kialakulásának lehetősége meghatározza ennek a patológiának a megelőzésére szolgáló megbízható módszerek megtalálásának fontosságát.
Megfigyeléseink szerint 102 elhunyt akut fekélyes beteg közül 23 (22,5%) esetben alakult ki a gastroduodenális régió akut fekélye az eróziós és fekélyes elváltozások megelőzése ellenére. 79 esetben (77,5%) nem végeztek profilaxist. A betegek aránya az eróziós és fekélyes elváltozások megelőzésének elve szerint 1/3,4-nek felelt meg. A profilaxisban nem részesült 79 betegnél az akut fekélyesedést 42 (53,2%) esetben vérzéssel, 2 esetben (2,5%) a fekély perforációjával szövődött. A profilaxis során elhunyt 23 beteg közül 7 (30,4%) betegnél fordult elő akut fekélyből származó vérzés és a felső gyomor-bél traktus eróziója. Kábítószer-megelőzés az akut fekélyek kialakulását antiszekréciós gyógyszerekkel kezelték: H2-blokkolók 14 esetben (kvamatel - parenterálisan -
40 mg naponta) és protonpumpa-gátlók 9 esetben (Losec parenterálisan - 40 mg naponta).
A H. pylori felszámolásának szükségességéről az akut gastroduodenális fekélyek megelőzésében és kezelésében kialakult ellentmondásos vélemények arra késztettek bennünket, hogy tanulmányozzuk e mikroorganizmus hatását az akut gastroduodenális fekélyek és eróziók kialakulására. 101 beteget vizsgáltunk helicobacteriosisra. Tőlük
41 gyomor- és nyombélfekély nélküli (urológiai, terápiás, neurológiai, kardiológiai és egyéb betegségben szenvedő) beteg - 1. csoport, 30 krónikus gyomorfekélyből származó vérző beteg - 2. csoport és 30 tüneti gyomorfekélyből és nyombélfekélyből származó vérző beteg - 3. csoport. A gastroduodenális nyálkahártya H. pylori-val való szennyezettségének meghatározására szerológiai kutatási módszert alkalmaztunk, amely a Helicobacter pylori elleni antitestek (IgG, IgA) vérszérumban történő meghatározásán alapult. Az anti-Helicobacter antitestek kimutatására az ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) módszert alkalmaztuk.
A vizsgálati eredmények elemzése azt mutatta, hogy a gyomor-nyombélnyálkahártya H. pylori kontaminációjának gyakorisága a tünetekkel járó fekélyből származó vérzéses betegeknél azonos (50%), mint a felső gyomor-bél traktus fekélyes elváltozásaiban nem szenvedő betegeknél (52,4%) (p > 0,05), és 1,7 ritkábban (p = 0,0407), mint a krónikus gastroduodenális fekélyből származó vérző betegeknél (86,7%). Ez a körülmény azt jelzi, hogy a H. pylori nem befolyásolja az akut gyomor- és nyombélfekély kialakulásának patogenezisét (1. ábra).
Rizs. 1. A H. pylori fertőzés gyakorisága gyomor-nyombélfekély nélkül (1), krónikus fekélyben (2), akut fekélyben (3) szenvedő betegeknél
468 fekélyes gastroduodenális vérzésben szenvedő beteg kezelési eredményeinek elemzése kimutatta, hogy a tünetekkel járó gastroduodenális fekélyből származó vérzés gyakrabban fordul elő idős (32,7%) és szenilis (33,3%) betegeknél, valamint krónikus fekélyből fiatal betegeknél (26,7%). és érett (31,1%) életkor (WHO korosztályozás). Ha az akut fekélyek egyenlő gyakorisággal fordultak elő férfiaknál (52%) és nőknél (48%), akkor a krónikus gastroduodenális fekélyek 2,4-szer gyakoribbak voltak férfiaknál (70,5%, illetve 29,5%).
Összesen 106 beteg halt meg fekélyes gastroduodenális vérzéssel. Az összesített halálozási arány 22,6% volt. A krónikus gastroduodenális fekélyek halálozási aránya 19,8% volt (318-ból 63 beteg halt meg). A tünetekkel járó fekélyek halálozási aránya 28,7% volt (150 betegből 43 halt meg).
Akut vérveszteség és poszthemorrhagiás vérszegénység volt a közvetlen halálok 11 (3,5%) krónikus fekélyes betegnél és 4 (2,7%) tüneti gastroduodenális fekélyes betegnél. A fennmaradó 94 halálesetben a halál oka különböző kísérő patológiák volt.
Az elsőnél endoszkópos vizsgálat a krónikus és akut gastroduodenális fekélyből származó vérzés intenzitása megközelítőleg azonosnak bizonyult (FIA - 4,8% és 7,2%, FIB - 13,2% és 12%, FIIA - 26,4% és 23,5%, FIIB - 20,7% és 21,3 %, FIIC - 34,9% és 36%).
A gyomor- és nyombélfekélyből származó vérzések terápiás endoszkópiájának különféle módszereit alkalmazták 307 (65,8%) gastroduodenális vérzéssel felvett betegnél. Argon plazma koagulációt (APC) 235 (76,5%), injekciós módszert 45 (14,7%), rádióhullámú koagulációt 27 (8,8%) esetben alkalmaztak.
A Forrest IA vérzéses jellemzőkkel rendelkező betegeknél a vérzés a krónikus gyomor-nyombélfekélyben szenvedő betegek 86,4%-ánál, az akut fekélyes betegek 91%-ánál állt meg. A Forrest IB vérzésben szenvedő betegeknél a vérzéscsillapítás az esetek 97,6%-ában, akut fekélyes esetekben 94,5%-ban ért el. A különböző endohemosztázis-módszerekkel végzett meghibásodási arányok különbsége nem jelentős. Az APC alkalmazása után 17,4%-ban fordult elő relapszus, 22,1%-ban injekciós technika, 18,5%-ban rádióhullámú vérzéscsillapítás.
Az akut gastroduodenalis fekélyből eredő vérzés 16 betegnél jelezte sebészeti beavatkozást. A harmadik gyomor reszekcióját 7 betegnél végezték el (3 haláleset), gastro(duodeno)tómiát vérző fekély varrásával - 8 (1 haláleset) és egy betegnél fekélyvarrással, majd truncal vagotomia és pyloroplasztika (a a beteg meghalt).
A modern endoszkópos módszerek a vérzés megállítására (APC), a modern antiszekréciós szerek (losec) és az alapbetegség teljes körű kezelése lehetővé teszi számunkra, hogy sikeresen végezzünk konzervatív kezelést a tünetekkel járó gastroduodenális fekélyekből származó vérző betegeknél, minimalizálva az endoszkóposan nem eltávolítható fekély kialakulásának valószínűségét. visszatérő vérzés. Akut fekélyből származó vérzéses betegeknél a sebészeti beavatkozás indikációja csak az endoszkópos vérzéscsillapítással meg nem állítható folyamatos vérzés, vagy a visszatérő vérzés, ha a beteg állapotának súlyossága a SAPS II skála 30 pontja alatt van. Következtetések.
1. Szomatikusan súlyos betegeknél az alapbetegséget az esetek 14,1%-ában komplikálja a tünetekkel járó gastroduodenális fekély, amely az esetek 50%-ában vérzéshez vagy perforációhoz vezet. Csak a betegek 27,5% -ánál diagnosztizálnak akut gastroduodenális fekélyt intravitálisan, és a betegek 72,5% -ánál ez a patológia metszetes lelet.
2. A H. pylori nem játszik vezető szerepet az akut gastroduodenális fekélyek kialakulásában. A tünetekkel járó gastroduodenális fekélyek vérzése esetén a H. Pylori kiirtását célzó terápia nem indokolt.
3. Akut fekélyből származó vérzéses betegek műtéti beavatkozásának javallata csak az endoszkópos vérzéscsillapítással meg nem állítható folyamatos vérzés, vagy ismétlődő vérzés, ha a beteg állapotának súlyossága a SAPS II skálán 30 pont alatt van.
IRODALOM
Bockeria L.A., Yarustovsky M.B., Shipova E.A. Akut gastroduodenális vérzés a kardiovaszkuláris sebészetben. - M., 2004. - 186 p.
Gavrilin S.V., Gerasimov G.L., Boyarintsev V.V. és mások A gyomor-bél traktus akut elégtelensége súlyos lövés esetén // Vestn. sebészet. - 2001. - P. 89-93.
Gelfand B.R., Martynov A.N., Guryanov V.A., Shipilova O.S. A felső gyomor-bél traktus stressz-károsodásának megelőzése kritikus állapotú betegeknél // Consilium medicum. - 2003. - T. 5. - No. 8. - P. 46.
Kobiashvili M.G. Súlyos traumás betegek enterális táplálása // Vestn. sebészet. - 2003. - T. 162. - 2. sz. - P. 37-41.
Kotaev A.Yu. A felső gyomor-bél traktus akut eróziói és fekélyei, amelyeket vérzés bonyolít // Russian Medical Journal. - T. 14. - 6. szám - M., 2006. - P. 501-504.
Tveritneva L.F., Pakhomova G.V., Krylov V.V., Tsarenko S.V. és mások A felső gyomor-bél traktus akut fekélyeinek kezelése neurokritikus betegeknél // Vestn. sebészet. - 2002. - 2. szám - P. 22-25.
Yaremchuk A.Ya., Zotov A.S. A gyomor-bél traktus akut posztoperatív elváltozásainak megelőzésének modern elvei // Vestn. sebészet. - 2001. - T. 128. - 5. sz. - P. 101-104.
Brzozowski T., Konturek P.C., Konturek S.J. et al. A Gastrik aszpirinhez és stresszhez való alkalmazkodása fokozza a gyomornyálkahártyát az erős irritáló anyagok okozta károsodás ellen // Scand. J. Gasztroenterológia. - 2000. - Vol. 31. - 2. sz. - P. 118-125.
Forrest J.A.H., Finlayson N.D.C., Shearman D.J.C. Endoszkópia gyomor-bélrendszeri vérzésben // Lancet. - 1989. - 17:II: 7877: 394-397.
Le Gall J.R. et al. Egy új egyszerűsített akut fiziológiai pontszám (SAPS II), amely európai // északon alapul. Amerikai multicentrikus tanulmány. JAMA. 1993; 270:2957-63.
AZ AKUT GASTRODUODENÁLIS FEKÉLY, VÉRZÉSVEL BONYOLÍTOTT
A.E. Klimov, N.V. Lebegyev,
M.J. Persov, I.O. Abuladze
Kari Sebészeti Tanszék Orvosi Kar Népek Barátság Egyeteme Oroszországban
Miklukho-Maklai str., 8, Moszkva, Oroszország, 117198
A cikk 723 boncolási jegyzőkönyv és 468 fekélyes vérzéses beteg kezelésének eredményein alapul. A cikk a gastroduodenális fekélyvérzés kezelésének és megelőzésének problémáival foglalkozik.
Az intenzitás a kisebbtől a rejtetttől a bőségesig változhat. A vérzés leggyakoribb oka a gyomor- vagy nyombélfekély. Nem fekélyes vérzés gyomorrák, vérzéses és erozív gyomorhurut, gyomorpolipok, nyelőcső- és cardia visszerek szakadása vagy fekélyesedése, Werlhof-kór, szindróma, Mallory-Weiss stb.
A gastroduodenalis vérzés hátterében álló okok(Yu. E. Berezov szerint), 3 csoportra osztva:
1) a test betegségei vagy egy szerv károsodása, amely fekélyekhez és érrepedéshez vezet;
2) az érfal elsődleges károsodása ( fokozott törékenység, permeabilitási zavarok, visszér, aneurizma, atheroscleroticus elváltozások);
3) a vér koagulációs és véralvadásgátló rendszerei közötti kapcsolat megsértése. Ebben az esetben figyelembe kell venni a peptikus faktort, valamint az artériás és vénás rendszerek magas vérnyomását.
Tünetek. A gyomor-bélrendszeri vérzést gyengeség, szédülés, hányinger, a bőr és a nyálkahártyák sápadtsága, hideg verejtékezés, ájulás, fokozott és gyengült pulzus, vérnyomásesés, fulladás kíséri. Ezután véres hányás vagy kátrányos széklet (melena) jelenik meg. A hányás során felszabaduló vér folyékony vagy alvadt, és lehet skarlátvörös vagy sötét színű, mint a kávézacc. A gyomorvérzést néha fájdalom előzi meg, amely a vérzés kezdetével elmúlik. A vérhányás rövid időnként kiújulhat. Néhány órával a súlyos vérveszteség után, és gyakrabban másnap előfordulhat kátrányos széklet (melena). Emlékeztetni kell arra, hogy bizonyos szerek bevétele után a széklet sötét elszíneződése is megfigyelhető élelmiszer termékek(áfonya, vörösbor) ill gyógyászati anyagok(Vicalin, aktív szén, vas-kiegészítők). A vérzés első korai tünete lehet szédülés vagy ájulás. A betegeket aktívan ki kell kérdezni székletük természetéről, és rektálisan meg kell vizsgálni.
A gastroduodenális vérzés helyi jelei enyhék, fájdalom figyelhető meg epigasztrikus régió. A vérzés utáni első órákban nem figyelhető meg változás a vérben, és csak később következik be gyors csökkenés a vörösvértestek számában, a hemoglobinban, a színindexben és a leukocitózisban, eltolódással. leukocita képlet balra csökken a vérlemezkék száma, lerövidül a véralvadási idő, és a testhőmérséklet emelkedhet.
Az akut gastroduodenális vérzés a sürgősségi kórházi kezelés indikációja.
A vérzés forrását sürgős röntgenvizsgálattal vagy fibrogastroduodenoszkópiával azonosítják.
Kezelés. Tovább prehospitális szakasz- szigorú ágynyugalom, az epigasztrikus régió hideg alkalmazása és 5 ml vikasol oldat, 2-4 ml dicinon intravénásan vagy intramuszkulárisan vagy 2-3 0,25 g-os tabletta szájon át történő beadása javasolt. Lehetséges folyadékok intravénás beadása: poliglucin, zselatinol, 5%-os glükóz oldat, izotóniás oldat nátrium-klorid, konzerv vér, plazma, albumin. Az oldatok intravénás infúzióját csepegtetővel kell elvégezni, legfeljebb 40-60 csepp percenként, és nagy vérveszteség esetén - patakban. Transzfúzió nagy mennyiség folyadék (több mint 1-1,5 l), valamint érszűkítő szerek adása ellenjavallt, mivel ez vérnyomás-emelkedéshez, valamint kiújuló vagy fokozott vérzésekhez vezethet.
A szállítás legyen óvatos, hordágyon. A súlyos vérzéses betegek kezelése sebészi.
BAN BEN posztoperatív időszak hosszútávú terápiás étrendés szanatóriumi-üdülő kezelés, de legkorábban 6 hónappal a gyomoreltávolítás után.
Klinika sebész címjegyzéke. Kutushev F.Kh., Libov A.S. Michurin N.V., 1982
Bevezetés
Felső vérzési arány emésztőrendszer(VOPT) a vizsgált populációtól és az alkalmazott kutatási módszerektől függően változik. A szakirodalom szerint ez a következő: 30 eset 1000 lakosra. A VOPT okozta vérzés okozta halálozási arány határokon belül változik. 5-10%, és csökkenni szokott. Többnyire idős korban súlyos egyidejű patológiában szenvedők halnak meg vérzésben.
A fekélyes eredetű gastroduodenalis vérzések aránya az összes gastrointestinalis vérzés (GIB) között folyamatosan növekszik. Irodalmi adatok szerint eléri a klinikákra felvett gyomor-bélrendszeri megbetegedések 75%-át, míg a műtéti kezelés eredménye továbbra is nem kielégítő, a posztoperatív mortalitás eléri a 7,5-27%-ot. Az ismétlődő vérzések mortalitása továbbra is magas, és nincs csökkenési tendenciája: átlagos szintje 30-40. Ez határozza meg a probléma relevanciáját.
A problémára való fokozott figyelem oda vezetett utóbbi évek a háziorvosok vérzéseinek diagnosztizálására és kezelésére szolgáló új módszerek kidolgozására, amelyek jelentősen kibővítik a klinikusok képességeit, és jobb kezelési eredményeket remélhetünk, ez a veszélyes szövődmény.
A gyomor-bélrendszeri vérzéses beteg felvételekor az endoszkópos munka célja az aktív és szelektív taktika biztosítása.
A gasztrointesztinális traktusban fellépő vérzések sikeres kezelésében elsődleges fontosságú ezek okainak korai felismerése.
A gyomor-bélrendszeri vérzés diagnózisa három fő összetevőből áll:
1. Lakás- és kommunális szolgáltatások tényének megállapítása
2. A vérzés súlyosságának felmérése
3. A vérzés forrásának ellenőrzése
A gyomor-bélrendszeri betegség tényének megállapítását a betegség klinikai képe alapján a kórház sürgősségi osztályán sebész végzi. A legtöbb állandó vérzés a gyomor-bél traktusból, véres hányás (hematomesis) vagy hányás „zacc” A betegek 60-70%-ánál megfigyelhető fekete széklet (melena) és akut vérveszteség tünetegyüttese. E tünetek jelenléte és súlyossága a vérzés forrásának helyétől, a vérzés mennyiségétől és sebességétől, valamint a szervezet alkalmazkodóképességétől függ. 60 ml-es vérveszteség fekete széklet megjelenéséhez vezethet. A valódi melena körülbelül 500 ml vérveszteséggel fordul elő. A Melena a vakbélhez közeli szakaszokból vérzést jelez, 1000 ml-nél nagyobb vérveszteség esetén vér szabadulhat fel a végbélből. Az akut vérveszteség tünetegyüttese magában foglalja a gyengeség érzését, fülzúgást, a szem előtti foltok villogását, szívdobogásérzést, hideg verejtéket. Eszméletvesztés 12-16%-ban fordul elő.
A vérzés osztályozása
A vérveszteségnek három fokozata van (Gorbashko, 1974):
1. fokozat - enyhe vérveszteség: általános állapota kielégítő, mérsékelt tachycardia - akár 100 ütés percenként, vérnyomás - normál, centrális vénás nyomás - 5-15 cm. víz Art., a diurézis nem csökken, a hemoglobin nem alacsonyabb 100 g/l-nél, a BCC hiány a normál érték 20%-áig.Metabolikus acidózis nincs.
2. fokozat - mérsékelt vérveszteség: általános állapot Korábbi súlyossági fok, pulzus akár 120 ütés percenként, vérnyomás - nem alacsonyabb, mint 80 Hgmm. Art., Központi vénás nyomás - kevesebb, mint 5 cm víz. Art., mérsékelt oliguria, hemoglobin - 100-80 g/l, OPC-hiány - 20-29%. Kompenzált metabolikus acidózis.
3. fokozat - súlyos vérveszteség: nehéz állás, pulzus - több mint 120 ütés percenként, vérnyomás - 80 mm alatt. Hg Művészet. , Központi vénás nyomás - 0, oliguria, hemoglobin kevesebb, mint 80 g/l, BCC hiány - 30% vagy több. Metabolikus és légúti acidózis.
A BCC további csökkenése sokkhoz vezet, ami artériás hipotenzióban, tachycardiában, perifériás vasoconstructionban és ischaemiás rendellenesség myocardialis ischaemia, zavartság, a diurézis éles csökkenése. Három szakasz van vérzéses sokk:
Az 1. szakasz - kompenzált vérzéses sokk - lényegében nem különbözik a 3. fokú súlyos vérveszteségtől.
2. szakasz - dekompenzált reverzibilis sokk (kis kimeneti szindróma). A beteg gátolt és néha nyugtalan. A nyálkahártya cianotikus. A vérnyomás élesen csökken. Súlyos oligauria és metabolikus acidózis.
3. szakasz – dekompenzált, visszafordíthatatlan sokk. Nincs tudat. A bőr márványos megjelenése. A vérnyomás nincs meghatározva. Az anural és az acidózis elmélyül.
Vérzés a felső emésztőrendszerből
A nyálkahártya elváltozásainak természete alapján a VOPT-ből származó összes vérzés két nagy csoportra osztható: fekélyes és nem fekélyes.
A fekélyes vérzés magában foglalja a következőkből származó vérzést:
Peptikus fekélyek és eróziók;
Akut fekélyek és eróziók;
Fekélyes daganatok;
Fekélyes diverticula stb.
Vérzés peptikus fekélyből
A peptikus fekély a VOPT-ból származó vérzés leggyakoribb oka – az összes vérzés körülbelül 50%-a. A peptikus fekélybetegség során kialakult fekélyeket a betegek 15%-ánál bonyolítja a vérzés. A vérző gyomor- és nyombélfekélyek aránya 1:2-4, ami a fekélyek fekélyes lokalizációjának szokásos gyakoriságát tükrözi. Yu.M. Pantsyreva és munkatársai (1998), anasztomózisból származó vérzés - 4,3%, kapcsolódó fekélyek - 2,8%. A legsúlyosabb vérzést a nyombélburok hátsó falán lokalizált fekélyek és a gyomortest kisebb görbülete, valamint az anasztomózis fekélyei figyelik meg.
A peptikus fekélyből származó vérzést az artéria fenekében lévő erózió okozza, általában a fekély kialakulásának akut fázisában, amikor a változási folyamatok gyorsan mennek végbe, és felülkerekednek a gyulladásos és regenerációs folyamatokon (Jahnston, 1990).
Vérzés akut eróziós és fekélyes elváltozásokból
A VOPT-ból eredő akut vérzés okai között az akut eróziók és fekélyek 7%-ban, illetve 13%-ban fekélyek.
Akut eróziók és fekélyek alakulnak ki az agresszió tényezői és a nyálkahártya védelme közötti egyensúlyhiány következtében. különböző okok(stressz, sokk, fekélyes szerek szedése, központi idegrendszeri betegségek, égési sérülések, súlyos betegségek dekompenzáció stádiumában, stb.)
Leggyakrabban akut eróziós és fekélyes elváltozások a nagyobb műtétek utáni posztoperatív időszakban fordulnak elő. Ezek a változások főleg a műtétet követő 3-5. napon alakulnak ki.
Az akut eróziókat és fekélyeket gyakrabban bonyolítja a vérzés (az esetek 30-40%-a), mint a krónikusakat. Ez azzal magyarázható, hogy akut elváltozásokban az elváltozási folyamatok gyorsabban fejlődnek ki, mint a gyulladásos folyamatok, és az ereknek nincs idejük trombózisra.
Az akut fekélyekből származó vérzés gyakran bőséges és endoszkópos kezeléssel nehezen kezelhető.
Az akut eróziókból és fekélyekből eredő vérzések halálozása a róla elnevezett Kutatóintézet szerint. N.V. Sklifosovsky (1998), 14,8%.
Az óriási gastroduodenális fekélyek jellemzői, mint az endoszkópia tárgya
Taktikai szempontból a legjelentősebb a gasztrointesztinális traktusban szenvedő betegek vérző óriás gastroduodenális fekélyeinek azonosítása, elsősorban azért, mert ezekből a vérzés spontán megállításának lehetősége minimális, és közel 100%-ban visszatérő vérzés fordul elő. Emiatt a legaktívabb sebészeti taktikát alkalmazzák velük kapcsolatban.
Az utóbbi időben a GGDN-ek számának relatív és abszolút növekedése is megfigyelhető (Nikolaev I.O. 1990).
A gyomorban lokalizált 3 cm-nél nagyobb átmérőjű és 2,0 cm-nél nagyobb átmérőjű fekélyek óriásinak számítanak. duodenális lokalizációval (Bachev I.I., 1988, Griberg A.A., Zatevakhin I.I., Shchegalev A.A., 1996).
A HGDO potenciálisan bonyolult. Az esetek 85%-ában a GGDN csak a szövődmények kialakulása után szűnt meg, amelyek közül a leggyakoribb a vérzés - 89% és a penetráció - 83%. A GGDN egy akut progresszív nekrotikus folyamat, amely mindig szövődményekhez - vérzéshez, penstrációhoz és perforációhoz - vezet. . A gyomor-bél traktus alján végzett fibrogasztroszkópiával az esetek 100%-ában kimutathatók a vérzés jelei, még olyan esetekben is, amikor a vérzésnek nincs klinikai megnyilvánulása. Ilyen jelek voltak a sósav hematin inkrusztációi vagy a különböző átmérőjű trombózisos erek jelenléte a fekély alján. Így bármely GGD potenciálisan vérzik. A GGDN következő jellemzője a patomorfológiai elváltozások polimorfizmusa: ugyanazon a fekélyen belül mind az aktív nekrotikus folyamat, mind a folyamatban lévő epitalizáció és gyógyulás zónái kimutathatók. A GGD patomorfológiai elváltozásainak polimorfizmusának következménye a multicentricitás, többféle vérzésforrás.
Kisebb átmérőjű (legfeljebb 1,5 cm-es) fekélyeknél általában egy fő vérzési forrás van. Ezért mind az elsődleges vérzés, mind annak visszaesése ugyanabból a forrásból alakul ki, amelyet az elsődleges FGS során észleltek. A kisebb átmérőjű hibáktól eltérően a GGD esetén a visszatérő vérzés a legtöbb esetben új vérzési forrás kialakulásával jár. Amellett, hogy magában a GGDU aljában új vérzési forrás képződik, gyakran akut fekélyek képződnek a gyomornak magától a GGDU-tól távol eső részein, amelyek további vérzési forrást jelentenek. Ezeknek az akut fekélyeknek a kialakulása valószínűleg a gyomornyálkahártya ischaemiájával függ össze a hemorrhagiás sokk és a BCC-hiány hátterében. Sőt, az ilyen „friss” akut fekélyek száma eléri a 6-8-at, amelyek átmérője elérheti az 1,0 cm-t, esetenként a terápia ellenére 4-5 napon belül új vérzési források alakulnak ki.
A felső emésztőrendszerből származó akut vérzés endoszkópos diagnózisa
A VOPT-ból származó vérzés helyi okainak diagnosztizálásának fő módszere az esophagogastroduodenoscopia (EGD), amely bizonyos előnyökkel jár. A gyulladásos EGD egyszerűsége lehetővé teszi a betegágy melletti kutatást. Ritkán okoz szövődményt, magas diagnosztikai értékkel bír, és ami a legfontosabb, lehetővé teszi az endoszkópia befolyásolására szolgáló terápiás módszerek alkalmazását, előre jelezhető az ismétlődő vérzés lehetősége, amely meghatározza a betegkezelés további taktikáját.
Az endoszkópia diagnosztikus hozama a húgyúti akut vérzésre 76-90% a különböző sorozatok és betegpopulációk szerint (Rollhauser és Flesher, 1998).
A legtöbb gyomor-bélrendszeri betegségben szenvedő beteg sürgősségi ellátásra kerül. Emiatt a kezdeti endoszkópos vizsgálatot az esetek 78%-ában felkészületlen gyomorban kell elvégezni, amikor súlyos állapotban beteg. Ez határozza meg a kezdeti vizsgálat viszonylag alacsony, mintegy 68%-os információtartalmát. Az FGS végrehajtása az élelmiszertömegek, a megváltozott és friss vér, valamint a gyomor lumenében lévő pangó tartalom miatt nehézkes, különösen szűkület esetén (az esetek 23%-a). Ezen túlmenően a GGD-ben szenvedő betegek az esetek 43%-ában súlyos egyidejű patológiában szenvedtek, ami az FGS elvégzésének relatív ellenjavallatához vezetett, ami a beteg súlyos állapotára tekintettel nem tette lehetővé a hagyományosan alkalmazott módszerek teljes körű alkalmazását a tájékoztatás növelésére. tartalmat, ami a tanulási idő meghosszabbodásához vezet. Ebben az esetben az FGDS-t legfeljebb 3-szor megismételték a következő 6-12 órában a gyomor aktív előkészítése után az intenzív háttérben. infúziós terápia, amelyet az esetek 35%-ában intenzív osztályon végeztek. Az elkészítést követően végzett ismételt FGDS információtartalma 97,3%.
A GGDN endoszkópos diagnosztizálásának nehézségeit magában a GGDN-ben, mint specifikus formációban rejlő jellemzők is okozzák. Egyes esetekben (legfeljebb 5% az endoszkópos szakképzettségtől függően), aktívan perisztaltáló gyomorral, tartalommal telve, 3,0 cm-nél nagyobb átmérőjű fekély esetén. kimarad, míg más kisebb átmérőjű képződményeket fekve észlel az endoszkópos. Ez a paradox helyzet annak a ténynek köszönhető, hogy a sápadt nyálkahártya és a beteg átmérőjű fekély hátterében, amely nem teljesen illeszkedik az endoszkóp látóterébe, a halvány nyálkahártya közötti kontraszt, amelyet élelmiszer-bevonat borít. tömegek, és a fekély fibrinnel borított alja elvész. Gyakran a fekély deformáción megy keresztül, és mintegy „összegyűjti” és valódi méret alábecsülik, ezért a fekély nem minősül óriásnak.
Vérző GGD észlelésekor az endoszkóposnak nehézségekbe ütközik a polimorfizmus és a többcentrikus vérzési források. Szükséges a vérzés forrása Részletes leírás mindegyikük a kiújulás valószínűsége vagy a vérzéses aktivitás mértéke szempontjából.
A Dieulafoy-fekély a VOPT-ből származó vérzés ritka oka, ami potenciálisan életveszélyes. Bár ezt a patológiát először Gallard írta le 1884-ben, (az „egyszerű fekélyesedést”) Dieulafoy francia sebész 1987-ben. Egy kiemelkedő artériából áll, amely vagy vérzik, vagy fekély nélküli alvadékkal rendelkezik. Leggyakrabban a kardiában és a gyomor felső részeiben található, de lokalizálható a gyomor bármely részében, sőt a vékony- és vastagbélben is.
A Dieulafoy-fekélyek endoszkópos kritériumai:
Aktív vérzés (patak vagy patak) egy változatlan nyálkahártya területéről vagy egy látható érből, ahol a körülötte lévő nyálkahártya bélhibája van;
Rögzített trombus a nyálkahártyán, eltávolítás után, ami apró hibát mutat ki, közepén érvel.
Ha az endoszkópos vizsgálat során nem derül ki a vérzés helyi oka, és sok a vér a gyomorban, alapos öblítés után ismételt vizsgálat javasolt. A gyomornyálkahártya minden részének vizsgálatát megkönnyíti, ha megváltoztatjuk a beteg helyzetét az asztalon.
Az endoszkópos szakorvos lépésről lépésre végzett feladatai gyomor-bélrendszeri vérzés esetén
A gyomor-bélrendszeri vérzéses beteg felvételekor az endoszkópos munka célja az aktív és szelektív taktika biztosítása. Ez nemcsak diagnózist jelent, hanem sürgősségi és sürgős műtétet igénylő betegcsoportok kialakítását is prognosztikai kritériumok alapján. Ide tartoznak azok a betegek, akiknél kicsi a spontán és gyógyszer okozta vérzés lehetősége, és magas a visszatérő vérzés valószínűsége.
A gyomor-bél traktusban szenvedő betegek felvételekor az endoszkópos szakembernek számos döntést kell hoznia a klinikai megnyilvánulások és a további kutatási módszerek adatai alapján.
1. Fogalmazza meg az elsődleges diagnosztikai feladatés tisztázza az FGDS végrehajtásának indikációit. Ehhez tisztáznia kell: van-e egyáltalán gyomor-bélrendszeri vérzés, mi a vérzésforrás lehetséges kalibere, elhelyezkedésének mértéke. Ezenkívül fel kell mérni, hogy mi határozza meg a beteg állapotának súlyosságát: maga a gyomor-bél traktus vagy az egyidejű (versenyző) patológia természete.
2. A szövődmények kockázatának és a vizsgálat várható informativitásának összehasonlítása alapján értékelje a sürgősségi FGDS végrehajtásának megvalósíthatóságát.
Számos tényezőcsoportot kell figyelembe venni:
Az FGDS tolerálhatósága, amelyet a gyomor felkészültsége a vizsgálatra, a vizsgálatot nehezítő egyéb tényezők jelenléte, valamint a rendelkezésre álló berendezések minőségének a vizsgálat céljainak való megfelelése határozza meg. A gyomor és a nyombél nyálkahártya felületének nagy részének hozzáférhetőnek kell lennie a vizsgálathoz, ellenkező esetben az FGDS eredményei nem tekinthetők megbízhatónak.
A vizsgálat várható eredményeinek jelentős szerepe kell legyen a kezelési taktika meghatározásában.
3. Ha a fent leírt összes tényező összehasonlítása alapján úgy döntenek, hogy a sürgősségi FGDS elvégzése lehetetlen vagy nem megfelelő, akkor a sebészsel egyeztetett további endoszkópos taktikát kell meghatározni.
Határozza meg a további kutatási módszerek hatókörét és időzítését, amelyek szükségesek az FGDS végrehajtásának célszerűségével és az ellenjavallatok azonosításával kapcsolatos kérdések megoldásához (például EKG, ha akut kardiovaszkuláris patológia gyanúja merül fel).
Határozza meg a páciens késleltetett EGD-re való felkészítésének módjait és eszközeit (a gyomor-bél traktus előkészítése, a beteg általános állapotának korrekciója - sokkellenes intézkedések, hemosztatikus terápia stb.)
Határozza meg az FGDS prioritását és helyét az egyéb terápiás és diagnosztikai intézkedések között (röntgen, ultrahang vizsgálatok).
Határozza meg az optimális időzítést a sürgős és késleltetett FGDS végrehajtásához, biztosítva annak legnagyobb informativitását és megvalósíthatóságát.
4. További diagnosztikai és kezelési taktikák egyeztetése a sebészsel, nevezetesen az endoszkópos vérzéscsillapítás lehetőségének, a sürgősségi vagy sürgős műtéti indikációk, illetve a dinamikus FGS végzésére való átállás kérdésének megoldása, melynek eredményei alapján a kezelési taktika alakul. tisztázni kell.
A gastroduodenalis vérzés kiemelt klinikai jellemzői
A gyomor-bélrendszeri vérzés klinikai tüneteinek azonosítása után a diagnosztikai és kezelési algoritmus felépítéséhez a legmegfelelőbb a vérzés hullámsebességének (WVV) meghatározása (Gorbacsov V.N., 1995). Endoszkópiai szempontból VSK alatt olyan tünetcsoportot értünk, amely a gyomor-bél traktus lumenében fellépő vérzés súlyosságát, valamint a vérzés kialakulásának sebességét és dinamikáját tükrözi. A vérzésnek nagy, közepes és alacsony hullámsebessége van (VVS, SVS, NVS).
Minél magasabb a VSC, annál gyorsabban fejlődött ki a betegség, minél hangsúlyosabb a gyomor-bél traktus klinikai képe, annál valószínűbb és hamarabb következik be a gyomor-bél traktus visszaesése. Ennek megfelelően minél aktívabbnak kell lennie a terápiás és diagnosztikai taktikának.
A ROSC korrelál a vérzésforrás méretével. Minél magasabb a VSC, annál nagyobb az LCC forrás kalibere. Ezen túlmenően, a fekélyes defektus mérete és a VSC közötti hozzávetőleges megfelelést észlelték.
A VSC függése a fekélyhiba átmérőjétől
| VSK | A fekély átmérője | ||||
| NBC | KEVESEBB, MINT 1,0 cm. | TÖBB MINT 3,0 cm. |
|||
| SBC | 2% | 34% | 48% | 31% | 16% |
| Légierő | _____ | 2% | 15% | 68% | 84% |
| TELJES | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% |
Magas VCV jelei
1. A gasztrointesztinális traktusba történő masszív vérzés jelei - vérhányás vagy vérrögök, melena.
2. A betegség gyorsan fejlődik - 4-8 órán belül, ritkábban - akár 12 órán belül.
3. Előfordulhat, hogy nincs fekélytörténeti jel. A peptikus fekélybetegség klinikai képe a felvételt megelőző időszakban általában törlődik vagy hiányzik. A hemorrhagiás sokk tünetei érvényesülnek.
4. Az állapot súlyos vagy rendkívül súlyos, hemorrhagiás sokk által meghatározott.
Az átlagos VSK jelei
1. Jelentős vérzés jelei a gyomor-bél traktus lumenébe. Az SHS-sel való hányás kevésbé jellemző, vagy a hányás „zaccot” tartalmaz.
2. A betegség általában 48-72 órán belül kialakul.
3. Általános szabály, hogy a fekélyeknek hosszú története van.
4. A betegek állapota súlyos vagy közepes.
5. Súlyos vérszennyezés és mély vérszegénység jelei vannak.
Alacsony VSC jelei
1. Elhúzódó vagy időszakos vérzés jelei a gyomor-bél traktus lumenébe. A hányás szokatlan, de előfordulhat.
2. A betegség 2–9 napon belül kialakul.
3. Létezik fekélytörténet, de időtartama általában rövid.
4. Az állapot közepes vagy a kielégítőhez közelít.
5. Vérvizsgálatok szerint kompenzált vérszegénység.
Ha a magas VSC-vel rendelkező gasztrointesztinális traktusra végzett FGDS során nem találnak fekélyes elváltozást, vagy a talált gasztrointesztinális folyadék forrás kalibere nem felel meg a VSC-nek, a vizsgálat eredménye nem tekinthető megfelelőnek és az ismételt FGDS időzítése meg kell határozni és további kutatási módszereket kell alkalmazni.
A gastroduodenális vérzés aktivitásának endoszkópos besorolása - az aktív végrehajtásának eszköze sebészeti taktika
Az endoszkópos vizsgálat fő dokumentuma a protokollja. Formájának tökéletessége nemcsak azt teszi lehetővé, hogy az endoszkópos a lehető legteljesebben közvetítse a látottak benyomását, hanem ténylegesen meghatározza a vizsgálat módszertani jellegét is.
A legtöbb nehézség a vérzés forrásának és fázisának leírásakor merül fel. Olyan leírásokra van szükség, amelyek nemcsak az endoszkópos leleteket tükrözik, hanem egy adott jel taktikai jelentőségét is. Ez formalizált megközelítést igényel az endoszkópos vizsgálati protokoll felépítésében.
Az ilyen megkülönböztetés eszközeként a J.F/Forrest (1974) szerinti osztályozást vagy módosításokat (W. Heldvein et al., 1989) még mindig használják.
F (Forrest) I-aktív vérzés
F I a- sugárvérzés
F I b- csepegtető vagy „izzadt vérzés”
F II-elállt a vérzés
F II a - látható trombózisos ér a fekély alján
A fekély F II b-alját trombus borítja ill sötét bevonat hematina
F II c-lapos fekete folt(a fekély fekete alja)
F III – „befejezett”, befejezett vérzés: korábban fellépő vérzésnyomok nélküli fekély.
Ennek az osztályozásnak az előnyei nem csak abban rejlenek, hogy lehetővé teszi a prognózis készítését, hanem a vérzés közvetlen forrásának állapotára és természetére is összpontosítja a figyelmet.
Az ilyen formalizált osztályozás használata javítja a sebészek és az endoszkóposok közötti kölcsönös megértést. Előbbi helyesen tud kérdéseket megfogalmazni, utóbbi pedig konkrét válaszokat tud adni, ami meghatározza a gasztroszkópiai és klinikai adatok egyértelmű értelmezését, és lehetővé teszi az időszerű taktikai döntések meghozatalát.
Endoszkópos módszerek a felső emésztőrendszerből származó vérzés kezelésére
Annak ellenére, hogy az endoszkópos vérzéscsillapításhoz fűzött remények még nem valósultak meg, a vérzés forrásának endoszkópos befolyásolására szolgáló különféle módszerek aktív fejlesztése és megvalósítása folytatódik. Ez azzal magyarázható, hogy a vérzéskor a sürgősségi műtét magas mortalitású, és gyakran nem hajtható végre kellő mennyiségben.
A vérzések kezelésének endoszkópos módszerei a műtét alternatívája, és számos előnnyel jár. Által modern ötletek az esetek 80%-ában először endoszkópos vérzéscsillapító módszereket kell alkalmazni a vérzés megállítása során. És csak akkor, ha az endoszkópos vérzéscsillapítás sikertelen, sürgősségi műtét szükséges. A hemosztázis endoszkópos módszereit szigorúan az indikációknak megfelelően kell alkalmazni.
A hemosztázis endoszkópos módszereinek alkalmazására vonatkozó indikációk a következők:
1. Aktív artériás vagy vénás vérzés.
2. Nagy a kockázata a visszatérő vérzésnek.
Az ismétlődő vérzés kockázata nő:
Nagy mennyiségű vér, vérrögök vagy folyadék, például „kávézacc” jelenléte a gyomorban;
A gyomor kisebb görbületének (7 mm) és a nyombélburok hátsó falának (5 mm) mély fekélyei;
Kiterjedt bomló daganatok;
Akut fekélyek progresszív fejlődéssel.
A hemosztázis endoszkópos módszereinek ellenjavallatai a következők:
1. A beteg aganális állapota
2. Tömeges vérzés, amely nem teszi lehetővé a forrásának egyértelműen láthatóvá tételét.
Az endoszkópos hemosztázis módszerei nem varikózus vérzésre
Az endoszkópos vérzéscsillapítás különböző módszerei, amelyeket nem varikális vérzés esetén alkalmaznak, a következők szerint osztályozhatók:
I. Injekciós módszer
1. "Párna"
2. Érszűkítők
3. Tömítés
4. Szklerotizáló és véralvadásgátló gyógyszerek.
II. Fizikai hatásoknak való kitettség
III. Mechanikai hatás
1. Vágás
IV. A fekély felületének védelme
1. Ragasztó alkalmazások
V. A vérrög erősítése
Injekciós módszer
Az injekciós módszer lényege, hogy a vérzés forrását helyileg olyan gyógyszerekkel fecskendezik be, amelyek segítenek megállítani a vérzést:
A vérzésforrás mechanikus összenyomása;
Érszűkítő hatás;
Fokozott helyi trombózis.
Az injekciós módszer a VAPT helyi vérzése esetén szinte minden esetben alkalmazható.
Abszolút ellenjavallatok Nincs szükség ennek a módszernek a használatára. Relatív ellenjavallat a nyálkahártyák diffúz elváltozásai. Jelenleg hipertóniás adrenalin oldatot használnak 1:10 000 hígításban. Az adrenalin érépítést okoz gyulladásos válasz nélkül. A hipertóniás oldat szerves elváltozások sorozatát idézi elő (szöveti duzzanat, az érfal fibrinoid degenerációja és trombózis). Az esetek 85-95% -ában tartós vérzéscsillapítás figyelhető meg.
Fibrin töltési módszer
A fibrintöltési módszer azon alapul, hogy a fibrinogén aktivátorok hatására sűrű fibrin „dugóvá” alakul át, amely gél állapotú, ezért rosszul szívódik fel. A fibrin stimulálja a környező fibroblasztokat, ami elősegíti a fekélyek gyógyulását.
Fizikai hatásoknak való kitettség
Elektrokoaguláció.
A nagyfrekvenciás áram szövetekre gyakorolt koaguláló hatását széles körben használják a vérzés megállítására.
Jelenleg mono- és bipoláris koagulációs módszereket alkalmaznak.
Bipoláris szonda használatakor a koagulációs nekrózis területe általában a nyálkahártyára korlátozódik, mivel az áramerősség a két elektróda közötti korlátozott térben koncentrálódik.
A monopoláris koagulációs módszer a legcélszerűbb a széteső daganatok és erek vérzésére a krónikus fekély alján, ha az sekély. A bipoláris elektróda használatának indikációi az aktív vérzés akut eróziós és fekélyes elváltozások esetén, valamint a visszaesés megelőzése trombózisos ér jelenlétében a fekély alján.
Argen plazma koagulációs (APC) módszer
Az APC módszert több mint 15 éve alkalmazzák a sebészetben.
Az APC fő működési elve az ionizált argonplazma áramlásával a szövetbe juttatott nagyfrekvenciás áram hőhatása.
Az APC módszer számos előnnyel rendelkezik a hagyományos koagulációs módszerekkel szemben:
A maximális koagulációs mélység 3 mm.
A plazmasugár nemcsak axiális, hanem keresztirányú vagy sugárirányban is hathat, és „a sarok körül áramolhat”.
Tilos a dohányzás"
- argonplazma „anyaga” a vérbe;
Kevesebb szövetsavasodás.
Lézeres fotokoagulációs módszer
A lézersugárzás szövetekre gyakorolt koaguláló hatását széles körben alkalmazzák a vérzés megállítására. Előnye az elektrokoagulációval szemben az érintésmentes expozíciós módszer.
A lézeres fotokoaguláció előfeltétele a vérzés forrásának jó láthatósága.
Mód mechanikai hatás
Darabka
A levágás fémkapcsok felhelyezése látható érre vagy vérzési helyre az endoszkóp műszeres csatornáján átvezetett applikátor segítségével.
A hemocliptio indikációi a következők:
1. Látható vérző vagy nem vérző ér (a fekély alján, Dieulafoy-fekély stb.)
2. Vérzés korlátozott felületről (akut fekély, tumorszuvasodási terület stb.)
Az endoszkópos módszerek alkalmazása az elsődleges hemosztázisban 90% -os eredményt ad. 25%-ban fordul elő visszaesés. Az endoszkópos hemosztázis célja a vérzés végső leállítása.
Az összes javasolt módszer közül csak a hemocliption teszi lehetővé az artériából történő vérzés céljának elérését. Tekintettel a magas kockázatra műtéti beavatkozás a vérzés csúcspontján folytatódik a vérzéscsillapítás módszereinek keresése és fejlesztése.
Felhasznált irodalom jegyzéke
gyomorbélvérzés endoszkópos
1. Bratus V.D. Akut gyomorvérzés (differenciáldiagnózis és kezelés). Kijev: Egészség, 1972.
2. Grinberg A.A., Zatevakhin I.I., Shchegolev A.A. Sebészeti taktika fekélyes gastroduodenális vérzés esetén
3. Aktuális kérdések gastroduodenalis vérzés endoszkópos diagnosztikája és kezelése. Második orosz-japán szimpózium az emésztőrendszer endoszkópiájáról. RUDN Egyetem, 2000. február 9. Moszkva, Oroszország.
4. Magomedov M.G. Gastroduodenális vérzés endoszkópos kezelése és megelőzése. Értekezés absztraktja. a Ph.D. tudományos fokozat megszerzéséhez. M.: 1999
5. Pantsyre Yu.M., Galinger Yu.I. A gyomor-bél traktus operatív endoszkópiája M.: Medicina, 1984.
Feltéve: http://www.
40,7 Eszméletvesztés 5,0 4,8 Összes beteg: 103 100% A nyombélhagyma vérző fekélyének legjellemzőbb tüneteinek gyakoriságának elemzése Jakutia körülményei között lehetővé teszi, hogy megjegyezzük, hogy a betegség klinikai megnyilvánulásaiban vezető helyet foglalt el tünetek hármasa foglalja el: 1. Fekélytörténet; 2. Fekete széklet (melena); 3. Kávézacc hányás. A betegség egyéb megnyilvánulásai: általános gyengeség - 71,8%; ...
... bél - 0,50%-ban. Ezen túlmenően, a fekélyek a nyelőcsőben és a divertikulumban helyezkedhetnek el. Más betegeknél rosszindulatú, perforált fekélyeket és pyloroduodenitist találtak. Megkülönböztetünk krónikus peptikus fekélyeket (46,34%) és akut emésztőrendszeri fekélyeket (6,42%), amelyek leggyakrabban a gyomorban lokalizálódnak. NEM FEKÉLYES VÉRZÉS Nem fekélyes akut gasztrointesztinális...
Azonban, mint mutatja nagy szám Nem kielégítő hosszú távú eredmények, ez nem oldja meg teljesen a szövődményes nyombélfekélyek műtéti kezelési eredményeinek, illetve a posztoperatív időszakban a betegek életminőségének javítását. Ezért a trofikus rendellenességek: GHD, gastroduodenalis ischaemia és H. pylori szerepe a szövődményes...
Az a tény, hogy mind a pneumosclerosis, mind a szerzett bronchiectasia diszkrét (egyszeri, egyszeri) kóros folyamat eredményeként alakul ki, nem mond ellent annak, hogy a krónikus bronchopulmonalis patológiában szenvedő betegek hajlamosak erre a lefolyásra. Nincs természetes ütemezés. Komplikációk. A tüdő puffadása a kis hörgők obstruktív folyamatának következménye. A legtöbb jellegzetes vonásait krónikus...
1A fekélyes gastroduodenális vérzés kezelésének taktikájának differenciált megközelítésének javítása és egyszerűsítése érdekében a szerzők algoritmust dolgoztak ki a terápiás és diagnosztikai intézkedésekhez. A magas vérzési kockázat klinikai, laboratóriumi és endoszkópos kritériumait azonosították, amelyek közül kettő kombinációja sürgős sebészeti kezelést jelez. Bemutatják 493, fekélyes gastroduodenális vérzésben szenvedő beteg kezelésének tapasztalatait a Rostov-on-Don Városi Sürgősségi Kórházban. 79 (16%) beteget operáltak. A végső vérzéscsillapítást endoszkóposan 414 betegnél érték el, köztük 84 betegnél (17%) visszatérő vérzés után. A posztoperatív és az általános mortalitásra vonatkozó adatok lehetővé teszik, hogy beszéljünk a módszer hatékonyságáról, annak lehetőségéről, hogy a sebészeti kórházakban a fekélyes gastroduodenális vérzéses betegek kezelési taktikáját meghatározzák a műtét eredményeinek javítása érdekében. ennek a patológiának a kezelése.
kezelési taktika
fekélyes vérzés
1. Babkin O.V., Movchun V.A., Babkin D.O. A sebészeti módszer megválasztása a gyomor-bélrendszeri vérzés kezelésében // Az Orosz Föderáció XI. Sebész Kongresszusának anyagai. – Volgograd, 2011. – 647. o.
2. Vasilenko Yu.V., Filimonov M.I., Prokushev V.S. A fekélyes gastroduodenális vérzés kezelésének optimalizálása // A Moszkvai Sebészek V. Kongresszusának anyagai „Sürgősségi és speciális sebészeti ellátás”. – Moszkva, 2013. – 84-85.
3. Lageza A.B. A fekélyes gastroduodenális vérzés videó endosebészeti lekötése // A tudomány és az oktatás modern problémái. – 2013. - 2. sz. – URL: http://www..
4. Lebedev N.V., Klimov A.E. Fekélyes gastroduodenális vérzésben szenvedő betegek kezelése // Sebészet. – 2009. - 11. sz. – P. 10-13.
5. Lobankov V.M., Lyzikov A.N., Prizenkov A.A. Fekélyes vérzés Fehéroroszországban: két évtized trendjei // Az Orosz Föderáció XI. Sebész Kongresszusának anyagai. – Volgograd, 2011. – 674. o.
6. Lutsevich E.V., Belov I.N. Gastroduodenális vérzés kezelése. A műtéttől a terápiaig? // Sebészet. – 2008. - 1. sz. – P. 4-7.
7. Saveljev V. M., Sazhin V. P., Juriscsev V. A., Juriscsev V. A., Gryzhenko S. V., Klimov D. E., Sazhin I. V., Nuzhdikhin A. V. Az oesophagogastroduodenalis vérzés kezelésének endoszkópos megközelítései // A Déli Szövetségi Körzet Sebészek Második Kongresszusának anyagai. – Pjatigorszk, 2009. – 95. o.
8. Szeleznyev Yu.A., Bashirov R.S., Bashirov S.R., Gaidash A.A., Golchik A.V. A terápiás endoszkópia helye a fekélyes gyomor-bélrendszeri vérzéses betegek komplex kezelésében // Endoszkópos sebészet. – 2010. - 1. sz. – P. 48-51.
9. Taranov I.I., Mamedov M.A. A hepatobiliaris rendszerbe behatoló vérző nyombélfekélyben szenvedő betegek sebészeti kezelésének jellemzői // A VI. Össz-Oroszországi Általános Sebészek Konferencia gyűjteményében, kombinálva a VI. Feltételezési olvasmányokkal. – Tver, 2010. – 109. o.
10. Filonov L.G., Cherkasov M.F., Melnov A.V., Filonov I.L. Gyomor-bélrendszeri vérzésben szenvedő betegek sebészeti ellátása a Rostov régióban az elmúlt 20 évben a statisztikák tükrében // A Déli Szövetségi Kerület Sebészek Második Kongresszusának anyagai. – Pjatigorszk, 2009. – P. 98-99.
Bevezetés
A fekélyes gastroduodenális vérzésben (UGDH) szenvedő betegek száma évről évre nő, és évente 46-103/100 000 felnőtt. Ennek a patológiának a teljes halálozási aránya továbbra is magas, bár az elmúlt években 8-9%-ról 1,5-3%-ra csökkent.
A fekélyes gastroduodenális vérzések kezelésében az elmúlt 15-20 évben a fő prioritás az endoszkópos módszerek, amelyek az esetek 80-97%-ában lehetővé teszik a végső vérzéscsillapítás elérését. Előlépteti ezt a tényt az endoszkópos kezelés számos módszerének kombinált alkalmazása korszerű berendezések és képzett személyzet jelenlétében a megfelelő fekélyellenes gyógyszeres terápia hátterében. A műtéti taktika, a műtéti indikációk meghatározása, a műtétek időzítése és a műtéti beavatkozás terjedelme azonban a mai napig vitatott kérdések. Például az Összoroszországi Sebészek Konferencia „A gyomor- és nyombélfekélyes betegek sürgősségi és tervezett sebészeti kezelésének korszerű problémái” (Saratov, 2003) állásfoglalása azt mondta, hogy „a sürgősségi műtét javasolt erős vérzésben szenvedő betegek számára. , akiknél a konzervatív intézkedések, beleértve az endoszkópos módszereket is, hatástalanok voltak, valamint a visszatérő vérzésben szenvedő betegeknél." Ugyanakkor az elmúlt évtizedben számos publikáció jelent meg arról, hogy a vérzéscsillapítás endoszkópos módszereinek kombinációjával akár annak visszaesése után is véglegesen meg lehet állítani a vérzést, ami a Problémabizottság plénumának állásfoglalásában is tükröződött. Az Orosz Orvostudományi Akadémia Sebészeti Osztályközi Tudományos Tanácsa és az Egészségügyi Minisztérium „sürgősségi sebészete” társadalmi fejlődés Az RF 2012.06.04-i keltezésű, amely az endoszkópos vérzéscsillapítás kombinált módszerét javasolja, és „sebészeti kezelést kell végezni, ha nem sebészi módszerekkel nem lehet megbízható vérzéscsillapítást elérni”. Továbbra is meglehetősen magas az akut gastroduodenalis vérzés miatt operált betegek aránya. A különböző régiók egészségügyi minisztériumai szerint a DU-ban szenvedő betegek 10-20%-át operálják.
A sebészeti beavatkozások szerkezetében a különböző szerzők szerint a reszekciós módszerek dominálnak - 50-75% -ig. A fekélyben a vérző ér összevarrásával járó gastroduodenotómiától való megtagadás összefügg nagy mennyiség a lekötő varratok kitörésével járó vérzés megismétlődése, módszerek (fekély kimetszése, tartósítási módszerek (fekély kimetszése, gasztrotómia stb.) Sőt, a sebészeti beavatkozásokat magas mortalitás (akár 15%) és nagymértékű halálozás kíséri. posztoperatív szövődmények száma (30-45%), amelyek közül kiemelendő: varrott fekélyekből származó visszatérő vérzés, gastroduodenotómiás seb kudarca, vérzés a seb területéről, a pyloroduodenális csatorna szűkülete a korai ill. késői posztoperatív periódus, gennyes-gyulladásos intraperitoneális szövődmények kialakulása, a laparotomiás sebből származó szövődmények (puffadás, eventráció, posztoperatív sérvek kialakulása).
A tanulmány célja
A vizsgálatot azzal a céllal végeztük, hogy a kidolgozott kezelési taktikai algoritmus alkalmazásával javítsák a fekélyes diszplázia kezelési eredményeit.
Anyagok és metódusok
Elemeztük 493 fekélyes hiperpláziában szenvedő beteg kezelésének eredményeit, akiket a Rostov-on-Don városi sürgősségi kórház sebészeti osztályán kezeltek. A férfiak 79,1%-ot, a nők 20,9%-ot tettek ki. A betegek 73%-ánál észleltek fekélyes kórelőzményt, és 17%-ban vérzés volt a peptikus fekély első megnyilvánulása. Valamennyi beteg megfelelő kivizsgálásban részesült a vizsgálati körben, klinikai és biokémiai elemzések vér és vizelet, ultrahang, röntgen és endoszkópos diagnosztikai módszerek. A vérveszteség mértéke szerint az A.I. osztályozása szerint. Gorbashko (1974) szerint a betegek a következőképpen oszlanak meg: enyhe - 28%, közepesen súlyos - 39,1%, súlyos - 32,9%. A vérzés forrása az esetek 59%-ában a duodenumban, 41%-ban a gyomorban volt lokalizálva. Folyamatos vérzést a fekélyből (Forrest 1a,b) a betegek 20,7%-ánál észleltek, az esetek 45%-ában Forrest 2a,b,c-nek értékelték a vérzéses aktivitást, és az esetek 34,3%-ában volt vérzésre utaló jel. a vizsgálat időpontja az azonosított fekélyben nem találtak hibát (Forrest 3).
Endoszkóposan a végső vérzéscsillapítást 414 betegnél (84%) érték el. Az endoszkópos vérzésszabályozás eszközei közé tartozott az alkohol-adrenalin keverék bejuttatása a fekély területére, valamint monopoláris és argonplazma koaguláció.
79 beteget (16%) operáltak. A sebészi kezelés indikációit a fekélyes hyperplasia általunk kidolgozott kezelési taktikai algoritmusa szerint határoztuk meg. A sebészeti beavatkozások struktúrájában a szervmegőrző műtétek dominálnak:
1. Laparotomia, gyomor- és nyombélfekély kimetszése pyloroplasztikával - 38 beteg (73,0%).
2. Distális gastrectomia - 5 beteg (9,6%). A peptikus fekély számos szövődményének kombinációjában szenvedő betegeknél végezzük.
3. Laparotomia, gastro-, duodenotomia, vérzésforrás varrása - 9 beteg (17,3%). Akkor hajtják végre, ha a betegek rendkívül súlyos állapotban vannak, és nagy a radikális műtét kockázata.
4. Eredeti módszer fekélyes defektus video-endosebészeti varrására a savós réteg oldaláról endoszkópos kontroll mellett - 27 beteg (34,2%).
A sebészeti kezelés invazivitásának csökkentésére kidolgoztunk egy eljárást a gyomor és a nyombél elülső falán elhelyezkedő vérző fekélyek kezelésére (2301639 sz. találmány, 2007. június 27.), amely abból áll, hogy a vérző fekélyt összevarrjuk háromig intracorporalis varraton keresztül a savós réteg oldaláról anélkül, hogy a szerv lumenét kinyitná az endosebészet során. A fekélyes defektus lokalizálása és a hemosztázis szabályozása intraoperatív oesophagogastroduodenoscopy elvégzésével történik. Ennek a műtéti kezelési módszernek az alkalmazása akkor lehetséges, ha a fekély a gyomor elülső falán vagy a 12 PC-s izzóban lokalizálódik, valamint a fekély megfelelő endoszkópos vizualizációjával (nagy vérrögök hiánya, „gyomorgipsz”). .
Eredmények és vita
2007 óta egy kidolgozott kezelési taktikai algoritmust alkalmaznak a DU-ban szenvedő betegek kezelésében, figyelembe véve mind az endoszkópos, mind a klinikai laboratóriumi mutatókat a visszatérő vérzés magas kockázatára. A javasolt algoritmus legnehezebb és legvitatottabb része a visszatérő vérzés kockázatának felmérése instabil vérzéscsillapítás esetén és a sürgős sebészeti kezelés indikációinak meghatározása. Ez a probléma az elmúlt évtizedben számos publikációt szenteltek neki. Általánosan elfogadott Ebben a pillanatban Az ismétlődő vérzés kockázatának előrejelzése endoszkópos adatok alapján a J. Forrest-besorolás felhasználásával, amelyet közvetlenül jelez a „Sürgősségi sebészet” Problémabizottság plénumának állásfoglalása (Pjatigorszk, 2011). Ez a rendelkezés véleményünk szerint nem felel meg teljes mértékben a feladatnak. Kétségtelenül figyelembe kell venni a beteg általános állapotának klinikai és laboratóriumi mutatóit. Ezzel kapcsolatban javasolták eredeti technikák, skálák a visszatérő vérzés kockázatának felmérésére. Legtöbbjük összetett képleteket és táblázatokat tartalmaz, ami nem egyszerűsíti le a feladatot, és nem takarít meg időt a sebész számára, hogy döntést hozzon és meghatározza az adott beteg kezelési taktikáját.
A következő további kritériumokat azonosítottuk az ismétlődő vérzés magas kockázatához:
Klinikai és laboratóriumi:
1. A hemorrhagiás sokk klinikai tünetei, bőséges vérhányás, bőséges multiplex melena, a hemoglobinszint 50 g/l alatti kórházi felvételkor.
2. A beteg életkora 60 év felett, súlyos kísérő patológia jelenléte
Endoszkópos:
3. A fekély lokalizációja a nagy erek vetületében (a nyombélburok hátsó fala 12, magas gyomorfekélyek a kisebb görbület mentén).
4. A gyomorban 1,3 cm-nél és a nyombélben 0,8 cm-nél nagyobb fekélyes defektus, a peptikus fekélybetegség egyéb szövődményeinek jelenléte (penetráció, szűkület).
A fekélyes hiperplázia kezelési taktikájának algoritmusa
A négy kritérium közül bármelyik kettő kombinációjának jelenléte egy betegben 12-24 órával későbbi kontroll FEGDS után sürgős sebészeti kezelést jelez. A sürgősségi műtét indikációi az endoszkópos vérzéscsillapítás sikertelensége aktív Forrest 1a,1b vérzéssel, valamint az elsődleges vagy ismételt kombinált endoszkópos hemosztázis utáni visszatérő vérzés. A visszatérő vérzés nem abszolút jelzés sürgősségi sebészeti kezelésre. Ha van tapasztalt endoszkópos, a szükséges felszerelés kombinált használat Az endoszkópos vérzéscsillapítás módszerei, a vérzések ismételt endoszkópos kontrollja 84 (17%) visszatérő vérzéses beteg kezelésének konzervatív befejezését tette lehetővé. Ebben a tekintetben különösen fontos szerepe van a protonpumpa-gátlókat alkalmazó éjjel-nappali parenterális antiszekréciós kezelésnek. A 12-24 órán belüli kontroll FEGDS utáni ismétlődő vérzés magas kockázatának négy kritériuma közül bármelyik kettő kombinációjának jelenléte a páciensben sürgős sebészeti kezelést jelez.
A posztoperatív mortalitás 8,9% volt, összességében - 1,4%. Az esetek 24% -ában kialakult szövődmények: varrott fekélyből származó visszatérő vérzés - 5% (3 betegnél a vérzést endoszkópos úton, 1 betegnél pedig ismételt sebészeti kezeléssel állították le); a laparotomiás seb gennyedése - 10,1% (8 beteg, akik közül 2-nél Eventeráció alakult ki, és relaparotomiára volt szükség); a gastroduodenotomiás seb sikertelensége - 2,5% (egy betegnél a sipoly a 16. napon konzervatívan záródott, a második esetben ismételt műtétre volt szükség); akut szív- és érrendszeri elégtelenség - 10,1% (8 beteg); tüdőgyulladás a korai posztoperatív időszakban - 5% (3 beteg); vénás thrombophlebitis alsó végtagok- 2 betegnél (2,5%).
Következtetés
Így a kidolgozott algoritmus és az ismétlődő vérzés magas kockázatának azonosított kritériumai lehetővé teszik a fekélyes gasztrointesztinális traktus kezelési taktikájának differenciált megközelítésének optimális megválasztását, és kielégítő eredmények elérését e patológia kezelésében, összhangban a legtöbb modern publikációval.
Ellenőrzők:
Taranov I.I., az orvostudományok doktora, professzor, a Katonai Területi és Tengerészeti Sebészeti Osztály vezetője katonai terepterápiás tanfolyammal, Rosztovi Állami Orvostudományi Egyetem, Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériuma, Rostov-on-Don.
Degtyarev O.L., az orvostudományok doktora, az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának „Rosztovi Állami Orvostudományi Egyetem” Állami Költségvetési Szakmai Felsőoktatási Intézménye Pedagógiai Oktatási Karának Sebészeti Betegségek Osztályának docense , Rostov-on-Don.
Bibliográfiai link
Cherkasov M.F., Lageza A.B. SEBÉSZETI TAKTIKA A FEKÉLYES GASTRODUODENÁLIS VÉRZÉS KEZELÉSÉBEN // A tudomány és az oktatás modern problémái. – 2013. – 6. sz.;URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=11165 (Hozzáférés dátuma: 2019.01.03.). Figyelmébe ajánljuk a Természettudományi Akadémia kiadója által kiadott folyóiratokat
Az emésztőrendszerből származó vérzés még mindig az emésztőrendszer és más szervek és rendszerek betegségeinek egyik leggyakoribb és legsúlyosabb szövődménye. A vérzésforrás helyi diagnosztizálása régóta jelentős nehézségeket okozott, ami az egyik akadálya volt a megfelelő kezelési stratégia és taktika időben történő kiválasztásának.
Jelenleg a vérzésforrás lokalizációjának felismerésére új módszerek kerültek be a klinikai gyakorlatba, mint például az endoszkópos, radionuklidos, angiográfiás, amelyek felgyorsították a vérzéses betegek ellátását. Lehetővé tették olyan betegségek azonosítását is, amelyekben a vérzés forrása korábban ismeretlen maradt.
A gyomor-bélrendszeri vérzések kezelésében is számos újdonság született. Az endoszkópos vérzéscsillapító hatás, a szelektív vaszkuláris embolizáció alkalmazása és az új típusú műtétek lehetővé teszik ezen betegek kezelési eredményeinek javítását. Az orvosi gyakorlatban legmagasabb érték akut gyomor-bélrendszeri vérzése van. Forrásuk leggyakrabban az emésztőrendszer felső részeiben (nyelőcső, gyomor, nyombél) található.
Több mint 100 olyan betegség ismeretes, amelyeket a gyomor-bél traktus lumenébe történő vérzés bonyolíthat. Fajlagos súlyuk azonban nem azonos. A felső emésztőrendszerből származó vérzés leggyakoribb okai a következők:
1) erozív-fekélyes folyamat a gastroduodenális nyálkahártyában (50-75%);
2) Diffúz erozív gyomorhurut (15-20%).
A fenti állapotok közé tartoznak a gyomor- és nyombélfekély súlyosbodása során fellépő ismétlődő eróziók és fekélyek a gyomorban és a nyombélben, a nyelőcső, a gyomor és a nyombél akut eróziós és fekélyes elváltozásai, amelyek mérgező (alkohol stb.) vagy gyógyászati (NSAID-k stb.) hatásokból erednek. a nyálkahártyán; kiterjedt égési sérülések, súlyos műtétek következményei, akut időszak szívinfarktus és agyi stroke. Az erózió kialakulása akkor is lehetséges, ha gyakori betegségek, beleértve az urémiát, májzsugort, pangásos szívelégtelenséget, pajzsmirigy túlműködést, daganatokat (gasztrinóma stb.), szisztémás vérbetegségeket (leukémia, hemofília, Werlhof-kór stb.), érrendszeri betegségeket ( periarteritis nodosa, Rondu-Osler-kór stb.). Az azonnali és késői posztoperatív időszakban a gastrointestinalis anasztomózisok eróziói és fekélyei figyelhetők meg, emellett Mallory-Weiss szindróma esetén vérzés lehetséges (kb. 10%), visszér a nyelőcső és a gyomor vénái portális hipertóniával (10%), a nyelőcső és a gyomor rosszindulatú daganatai (kb. 5%).
Több ritka okok a vérzések közé tartoznak a vaszkuláris rendellenességek (telangiectasia), a divertikulózis és a divertikulitisz, a Crohn-betegség, a véralvadási zavar, beleértve a gyógyszerek szedését is, és számos más betegség.
Így a gastroduodenális vérzés olyan szindróma, amely számos betegség lefolyását megnehezíti, és gyakran halálhoz vezet.
A gyomor-bél traktus lumenébe történő vérzés klinikai képe az alapbetegség megnyilvánulásaiból és magának a vérzésnek a tüneteiből áll. Ez utóbbiak a nosológiai formák sokfélesége ellenére meglehetősen jellemzőek. A vérzés fő tünetei a következők:
1. Véres hányás – vérömleny (élénkvörös vér vagy sötét vérrögök, vagy a hányás tartalma, mint a „kávézacc”).
2. Melena - fekete folyadék, ragacsos ürülék, különös szaggal.
3. Gyengeség, szájszárazság (szomjúság), izzadás és szívdobogásérzés.
4. Ájulás rövid távú eszméletvesztéssel.
A klinikai képben két időszakot különböztetnek meg - rejtett (látens) és nyilvánvaló. A látens időszakban a vér a gyomor-bél traktus lumenébe szivárog. Ezt az időszakot olyan általános tünetek jellemzik, mint gyengeség, szédülés, villogó „foltok” a szem előtt, fülzúgás, sápadt bőr, tachycardia, vérnyomás-csökkenés, csökkent diurézis. Ebben az időszakban a leggyakrabban diagnosztikai hibákat követnek el. Az orvosok a prehospital stádiumban gyakran az osteochondrosis, a neurocirculatory dystonia és a szívkoszorúér-betegség megnyilvánulásainak tekintik a fent felsorolt tüneteket, amelyek késleltetik a kórházi kezelést, és befolyásolhatják a betegség lefolyását és kimenetelét.
A vérzés nyilvánvaló időszakát hányás és megváltozott széklet jellemzi. A hányás, amint már jeleztük, lehet kávézacc, változatlan vér vagy bőséges véres „falat” vagy „szökőkút”. A széklet lehet formás, fekete, folyékony, kátrányos (melena), véres vagy „málnazselé” színű. A hányás és a széklet ezen jellemzői abszolút jelek vérzés a gyomor-bél traktusból.
A gyomor-bélrendszeri vérzés lehet kicsi (rejtett) és nyilvánvaló (masszív). Rejtett vérzés esetén gyakran nehéz megállapítani annak forrását, és a fő tünet az „ok nélküli” vérszegénység. A vérveszteség mértékének meghatározása van nagyon fontos, hiszen ettől függ a sebész taktikája és kezelési módszerei.
A keringő vértérfogat (CBV) és globuláris térfogat (vérsejtek térfogata) pontos kiszámítására több módszert is kidolgoztak, amelyek lényege a következő. Bizonyos mennyiségű indikátort (festékek - Evans-kék, kongói vörös stb., poliglucin) intravénásan fecskendeznek be, amely rövid idő elteltével egyenletesen eloszlik a vérplazmában. 5-10 perc elteltével vért vesznek egy másik vénából, és koncentrációját az indikátor hígítási foka alapján ítélik meg. A keringő plazma térfogatának meghatározását követően közvetett módon, a keringő plazma térfogatának és a hematokritszám aránya alapján kiszámítjuk a keringő vér térfogatát. A keringő vér térfogatának meghatározása radioaktív izotópokkal rendkívül pontos, de ehhez speciális felszerelésre, „jelölt” vörösvértestek, albuminok stb. jelenlétére van szükség. Ezek a körülmények korlátozzák a felhasználást. Általában ezek a módszerek nagyon munkaigényesek, további időt és felszerelést igényelnek, ezért a gyakorlatban a vérveszteség hozzávetőleges mértékét leggyakrabban klinikai tünetek határozzák meg: a bőr és a nyálkahártyák sápadtsága, tudatállapot, pulzusszám. , vérnyomás, vörösvértestek száma és hemoglobinkoncentráció, hematokrit .
I. fokú (enyhe) vérveszteség esetén a beteg tudata nem károsodik, a bőr és a látható nyálkahártyák normál színűek, a pulzus 100 ütés/perc alatti, a szisztolés vérnyomás meghaladja a 100 Hgmm-t. Art., központi vénás nyomásjelző 5-25 mm víz. Art., hemoglobin több mint 100 g/l, vörösvértestek több mint 3,5-10 12 /l, hematokrit több mint 40. Ilyen betegeknél a globuláris térfogat hiány nem haladja meg a 20%-ot.
A 2. (közepes) fokú vérveszteségben szenvedő betegek tudata szintén nem károsodik. A bőr és a nyálkahártyák mérsékelt sápadtsága és tachycardia (100-120 ütés / perc) figyelhető meg. A szisztolés nyomás 80-100 Hgmm között mozog. Art., centrális vénás nyomás kevesebb, mint 5 mmH2O. Művészet. A vörösvértestek száma 2,0-3,5-10 12 /l, a hemoglobin pedig 80-100 g/l; hematokrit 30-40. Ilyen helyzetben a globuláris térfogathiány 20-30%-ra becsülhető.
A 3. (súlyos) fokú vérvesztést zavartság, a bőr és a nyálkahártyák súlyos sápadtsága, súlyos tachycardia (több mint 120 percenként) és hipotenzió (80 Hgmm-nél kisebb szisztolés nyomás) jellemzi. Neves jelentős csökkenés centrális vénás nyomás (0-ig), vörösvérsejtszám (2,0-10 12 /l alatt) és hemoglobin (80 g/l alatt), hematokrit (30 alatti). A globuláris térfogathiány meghaladja a 30%-ot.
A vérveszteség mértékének hozzávetőleges elképzelését az úgynevezett „sokk index” adja, amely megegyezik a pulzusszám és a szisztolés vérnyomás arányával. Általában ez a mutató 0,5-tel egyenlő vagy kissé meghaladja. Az 1-re való növekedés a keringő vértérfogat akár 30%-os elvesztésének felel meg a „fenyegetett sokk” állapot kialakulásával, az 1,5-re való növekedés pedig a vértérfogat 40%-os elvesztésének felel meg, és a „súlyos sokk” kialakulása (1. táblázat).
Figyelembe kell azonban venni, hogy a vérzés kialakulását követő első órákban a klinikai kép és a laboratóriumi paraméterek nem mindig felelnek meg a vérveszteség valódi súlyosságának. élettani mechanizmusok kompenzáció, ami miatt az orvos alábecsülheti a vérveszteség mértékét.
A gyomor-bélrendszeri vérzés diagnosztikai és kezelési folyamatának fő feladatai:
Asztal 1
A vérveszteség mértékének meghatározása a sokk index segítségével
| Impulzus, | Vérnyomás, Hgmm Művészet. | Shock Index | A vérveszteség mértéke, % | Vérveszteség, ml |
| 60 | 120 | 0,5 | 10 | 500-ig |
| 70 | 110 | 0,6 | 20 | 700-ig |
| 90 | 100 | 0,9 | 25 | 900-ig |
| 100 | 100 | 1,0 | 30 | 1000-ig |
| 110 | 90 | 1,2 | 35 | 1200-ig |
| 120 | 80 | 1,5 | 40 | 1500-ig |
| 140 | 70 | 2,0 | 50-60 | 2000-2500-ig |
A forrás felismerése és a vérzés megállítása;
A vérveszteség súlyosságának felmérése és megfelelő pótlása;
Patogenetikai hatás olyan betegségre, amelynek szövődménye a vérzés.
A prehospitális stádiumban felállított diagnózis általában a betegek felénél kerül felállításra, ennek tisztázása nem szükséges. Nem szabad több időt fordítani a részletes anamnézis összegyűjtésére és a beteg részletes vizsgálatára. Az orvosnak meg kell győződnie a gyomor-bélrendszeri vérzés tényéről, és el kell végeznie a jelzett intézkedéseket sürgős intézkedések a helyszínen és az oda vezető útvonalon sebészeti osztály. Ugyanakkor szigorúan betartják a triászt: hideg, éhség és béke. A beteget hordágyon szállítják. Súlyos vérzés vagy összeomlás esetén a hordágy lábvége megemelkedik (Trendelenburg pozíció). Víz és étel fogyasztása tilos. Helyezzen jégcsomagot vagy hideg vizet a hasára. Az állapot enyhítése oxigén maszkon keresztül történő belélegzésével történik. A beteget sürgősen a sebészeti osztályra szállítják.
Nál nél éles esés vérnyomás, perifériás véna punkcióját vagy katéterezését kell végezni (a feltételek, műszerek rendelkezésre állásától, megfelelő szakorvosi képesítéstől függően - központi, gyakrabban - szubklavia vagy külső juguláris) és plazmapótló oldatok transzfúziója, először sugárban, és a vérnyomás 80 Hgmm-re történő emelése után. Művészet. - csöpög. 10 ml 10% -os glükonát vagy kalcium-klorid oldat, 2-4 ml vikasol 1% -os oldat, 2-4 ml dicinon, 100 ml 5% aminokapronsav oldat intravénás beadása javasolt. Kritikus hypovolaemia esetén infúziós terápia mellett érösszehúzó szerek bevezetése indokolt: 2 ml 0,1%-os adrenalin-hidroklorid oldat vagy 2 ml 0,2%-os noradrenalin oldat vagy 0,5 ml 1%-os mezaton oldat 500 ml 5%-os glükóz oldatban.
A kórházban a kezelési módszer kiválasztásához a sebésznek tisztáznia kell:
A vérzés forrásának lokalizálása;
A vérzés folytatódik vagy leállt;
A hemosztázis stabilitásának foka;
A vérveszteség mértéke (súlyossága);
Ismétlődő vérzés az anamnézisben;
A poszthemorrhagiás időszak időtartama;
A beteg életkora, az egyidejű patológia jelenléte és súlyossága.
A beteg panaszainak és anamnézisének gondos tisztázása nagy differenciáldiagnosztikai jelentőséggel bír. Fájdalom és dyspeptikus szindrómák a múltban, fokozott fájdalom több nappal vagy héttel a vérzés előtt, megszűnésük a vérzés jeleinek megjelenése után (Bergmann-tünet), fájdalomcsillapító és görcsoldó, valamint szódabikarbóna, savkötők fekélyes vérzést jeleznek. etiológiája.
A gyomordaganatokból eredő vérzést rövid „gyomor” anamnézis, nehéz és tompa fájdalom az epigasztrikus régióban, súlycsökkenés vagy étvágytalanság jellemzi. Tapintással sok beteg fájdalmat érez az epigastriumban. Tapinthat egy teret foglaló elváltozást, egy megnagyobbodott, gumós májat, és azonosíthatja az asciteszt. A magas lokalizációjú vérző daganatokra (nyelőcső, gyomor) jellemző a hányás, mint a „zacc” vagy a vér, a mellkasi fájdalom, a dysphagia.
Az alsó gasztrointesztinális traktus daganatait diszpepsziás zavarok, székletürítés során fellépő vérzés, tapintási fájdalom a daganat vetületében, a hasfalon keresztüli tapintása vagy a végbél digitális vizsgálata során jellemzik.
Eróziós hemorrhagiás gyomorhurut és akut tüneti fekélyek, amelyeket bőséges vérzés bonyolít, leggyakrabban fekélyes gyógyszerek szedése közben alakulnak ki. gyógyszerek(nem szteroid gyulladáscsökkentők - aszpirin, paracetamol, indometacin és hasonlók, kortikoszteroidok - prednizolon stb.), valamint exo- és endogén mérgezés miatt különböző betegségekben, posztoperatív időszakban, kiterjedt égési sérülésekkel stb. . Az ilyen betegeknél a kikérdezés feltárhatja a szívbetegség és a perifériás érbetegség (aszpirin), akut légúti fertőzések (paracetamol), reumatológiai betegségek (NSAID-ok, hormonok) kezelésének tényét. A legtöbb beteg fájdalmat érez az epigasztrikus régióban.
A májcirrhosisban a nyelőcső és a gyomor visszértágulatából származó vérzést akut kezdetű, bőséges, véres hányás jellemzi; Sok betegnél a máj megnagyobbodása (vagy fordítva, csökkenése) jelentkezik, fogyás, étvágytalanság, gyengeség, az elülső hasfalon lévő saphena vénák tágulása, lépmegnagyobbodás, ascites és néha sárgaság.
Nagy jelentőséget tulajdonítanak a rektális vizsgálatnak, amelyet minden betegnek el kell végeznie, mivel a széklet színe nemcsak magát a vérzés tényét, hanem néha annak forrását is meghatározhatja - daganat, aranyér. A „véres” széklet a felső gyomor-bél traktusból származó vérzésekkel (peptikus fekély, gyomorrák, gyomor-nyelőcső phlebectasia) általában súlyos, életveszélyes vérzést jelez. A kátrányos, laza széklet (melena) a felső emésztőrendszerből származó bőséges vérzésre is utal, súlyos vérveszteséggel. Kialakult fekete széklet figyelhető meg enyhe vagy közepes vérveszteség esetén a nyelőcsőből, gyomorból és nyombélből származó vérzés miatt. A székletürítés során a széklettel kevert változatlan vér felszabadulása az ileum és a vastagbél betegségeire jellemző. A végbélvérzéseket a skarlátvörös vér felszabadulása jellemzi fröccsenés vagy nagy vérrög formájában.
A híres szerint Orosz szakember gyomor-bélrendszeri vérzés területén A.I. Gorbashko szerint a vérzés forrása csak az anamnézis, a panaszok és a beteg vizsgálata alapján állapítható meg a betegek körülbelül 65% -ánál.
Jelenleg a gastroduodenális vérzés diagnosztizálásában és kezelésében kulcsfontosságú helyet foglal el a sürgősségi esophagogastroduodenoscopia, amely az esetek 95-99%-ában lehetővé teszi a vérzés forrásának azonosítását, ha az a felső gyomor-bél traktusból származik. A diagnosztikai endoszkópiához rugalmas endoszkópot használnak végoptikával, amely lehetővé teszi a felső emésztőrendszer panendoszkópiáját. A vizsgálatot asztalon végezzük (endoszkópos, operatív), amely lehetővé teszi a páciens helyzetének megváltoztatását az endoszkópia során, ami segít az emésztőrendszer összes felső részének vizsgálatában, még akkor is, ha nagy mennyiségű vér van a lumen. Az endoszkópia során a következőket rögzítik:
A vér jelenléte a nyelőcsőben, a gyomorban és a nyombélben;
Mennyisége és jellege;
A vérzés forrása (hely és méret);
Vérzésre utaló jelek: artériás vérzés (pulzáló), vénás vér szivárgása, friss vérrög, vörös thrombus, trombus visszahúzódásban, trombózisos ér, vérömleny a forrás körül, hemosiderin imbibíció.
Bőséges vérzés esetén a diagnosztikus endoszkópia célja a vérzés mértékének felmérése (nyelőcsőben, gyomorban), amely befolyásolja a műtéti megközelítés megválasztását.
A kapott adatok összegzéséhez célszerű a Forrest által a fekélyes gastroduodenális vérzésre vonatkozó osztályozást használni (Forrest, 1987):
1. F-I-A – fekélyből származó sugár (artériás) vérzés.
2. F-I-B - csepegtető (vénás) vérzés fekélyből.
3. F-II-A - trombózisos ér a fekély alján.
4. F-II-B - a fekélyt lezáró vérrög.
5. F-II-C - fekély vérzésre utaló jelek nélkül.
6. F-III - nem észleltek vérzésforrást.
A klinikai gyakorlatban alapvető fontosságú a hemosztázis stabilitásának endoszkópos jeleinek meghatározása, amelytől a műtéti taktika nagymértékben függ.
A tartós hemosztázist a vérnyomok hiánya jellemzi a gyomorban és a nyombélben, trombózisos fehér ér jelenléte a vérzés forrásánál és az ér látható lüktetésének hiánya ezen a helyen; A fekélykráterben nincsenek vérrögök. A kráter alja fibrin alatt van.
Instabil vérzéscsillapítás: friss vagy megváltozott vér található a gyomor és a nyombél lumenében, valamint a vérzés forrásának területén - vörös vagy barna vérrög, laza vérrög vagy pulzáló ér.
A vérzés forrásának és jellegének megállapítása után fel kell mérni az endoszkópos kontroll lehetőségét. A gyomor-bélrendszeri vérzés terápiás endoszkópiájának számos módszerét fejlesztették ki és alkalmazzák: a vérzés forrásának öntözése vagy injekciója hemosztatikus, érszűkítő gyógyszerekkel; olajkészítmények injekciói; alkalmazások filmképző polimerekkel; szklerózis és diatermokoaguláció; vérző ér levágása fekélyben. A Szibériai Állami Orvostudományi Egyetem sebészeti betegségek klinikáján alkohol bejuttatását a vérző ér kerületébe, a vérző terület aminokapronsavval történő öblítését, rádiófrekvenciás „érintkezés nélküli” elektrokoagulációt és a vérző ér argonplazma koagulációját alkalmazzák. . Bár a súlyos egyidejű patológiás betegek vérzésmegállításának endoszkópos módszerei mind átmenetiek, ha a beteg elutasítja a műtétet, néha a végső vérzéscsillapítás elérésének módszere.
Jelenleg tehát a gastroduodenalis vérzéses betegek megfelelő orvosi ellátása csak fejlett endoszkópos szolgáltatással lehetséges.
A gyomor-bélrendszeri vérzéses betegek felvételekor a sebész tevékenységének egyrészt világosnak és szervezetileg szabványosnak kell lennie, másrészt a diagnosztikai és terápiás intézkedések sorrendjének, mennyiségének és tartalmának megválasztásában egyénre szabottnak kell lennie. A vérző betegnek a kórházon belüli diagnosztikai vagy terápiás intézkedésekkel kapcsolatos minden mozgása csak fekvő helyzetben lévő tornyon történik. A súlyos vérveszteség és az instabil hemodinamika miatt kritikus állapotban lévő betegeket azonnal a műtőbe szállítják, ahol minden diagnosztikai intézkedést elvégeznek. A vérzéses megnyilvánulások súlyosságától és az állapot súlyosságától függően a gyomor-bélrendszeri vérzésben szenvedő betegeket 3 fő csoportra osztják:
Az első csoportba azok a betegek tartoznak, akiknél a folyamatos vérzés nyilvánvaló jelei és instabil központi hemodinamikája kritikus állapotban van.
Rendkívül rövid higiénés kezelés után közvetlenül a műtőbe kerülnek, ahol a sürgősségi diagnosztikai és terápiás intézkedéseket a műtét előtti felkészüléssel kombinálják;
A második csoport - betegek kifejezett jelek poszthemorrhagiás vérszegénység (súlyos vérveszteség), de anélkül nyilvánvaló jelek folyamatos vérzés a gyomor-bél traktus lumenébe. A betegeket az intenzív osztályra küldik, ahol a katéter fővénába történő behelyezése és az intenzív infúziós terápia megkezdése után átfogó diagnózist készítenek az általános szomatikus állapot főbb rendellenességeiről, felmérik a vérveszteség súlyosságát és egy programot. utánpótlására az ellátás valós lehetőségeire fókuszálva készül. Ezzel párhuzamosan diagnosztikai intézkedéseket hajtanak végre a vérzés forrásának felismerésére, a folytatása és leállítása tényének megállapítására, valamint terápiás intézkedésekre az átmeneti vagy stabil hemosztázis elérése érdekében a folyamatos vérzés többé-kevésbé meggyőző jelei esetén;
A harmadik csoportba azok a betegek tartoznak, akiknél az anamnesztikus és objektív adatok alapján megállapították a gyomor-bél traktus lumenébe történő bevérzés tényét, de a poszthemorrhagiás vérszegénység mérsékelt klinikai tüneteivel vagy ezek nélkül. Az ebbe a csoportba tartozó betegek esetében a szükséges laboratóriumi és műszeres kutatási módszereket a sürgősségi osztályon végzik, és a további diagnosztikai és terápiás intézkedések jellege az egészségügyi intézmény kategóriájától függ.
Emlékeztetni kell arra, hogy a gyomor-bélrendszeri vérzés hajlamos a visszaesésre - minél súlyosabb a beteg állapota, annál valószínűbb a visszaesés (akár 30%).
Minden felvett betegnek sebészeti kórház gyomor-bélrendszeri vérzéssel vagy e diagnózis megalapozott gyanújával a kezelési taktikát meghatározó kötelező diagnosztikai intézkedés a. Kivételt képeznek az első csoportba tartozó betegek, akiknél a folyamatos bőséges vérzés bizonyos esetekben nem teszi lehetővé az endoszkópia elvégzését még a műtőasztalon sem. Más esetekben az endoszkópos vizsgálat időpontját az indikációk és a szervezeti adottságok határozzák meg. Ügyeletes endoszkópos klinika hiányában endoszkópos endoszkópos ügyeletes otthoni szervezése szükséges.
Ha egy vérző beteget olyan kórházba szállítanak, ahol nincs endoszkópos szolgálat, akkor a városi endoszkópos csapatot hívják.
A kórházban végzett diagnosztikai és terápiás intézkedéseknek a következőket kell tartalmazniuk:
Az ügyeletes felelős sebész kiemelt vizsgálata;
Pulzusszámlálás, vérnyomásmérés, EKG regisztráció;
A végbél digitális vizsgálata;
A perifériás vér paramétereinek vizsgálata;
Hematokrit, koagulogram indikátorok meghatározása;
A vércsoport és az Rh faktor meghatározása;
A hemodinamikai paraméterek monitorozása;
Központi vénák szúrása és katéterezése;
BCC és komponenseinek meghatározása (kívánatos);
Húgyhólyag katéterezés az óránkénti vizelet mennyiségének ellenőrzésére;
Sürgősségi endoszkópos vizsgálat vérzéscsillapítási kísérlettel;
Epszilon-aminokapronsav hideg 5%-os oldatának gyomorba juttatása konstans használatával nasogasztrikus szonda.
Különböző etiológiájú akut gastroduodenális vérzésben szenvedő betegek kezelésekor aktív taktikát kell betartani, a sebészeti beavatkozás időzítése, mennyisége és jellege tekintetében egyénileg.
A gastroduodenális vérzés miatti sürgősségi műtét abszolút indikációi a következők:
1) masszív (bőséges) vérzés a hemorrhagiás sokk klinikai tüneteivel;
2) folyamatos vérzés, különösen 60 év felettieknél, amikor a konzervatív intézkedések nem hatékonyak;
3) a vérzés megismétlődése, amíg a beteg a klinikán van.
A műtétet mindig általános érzéstelenítésben végezzük, a megfelelő vérpótlás biztosításának előfeltétele két nagy véna katéterezése. Hozzáférés - felső középvonali laparotomia.
A műtét időzítése szerint a műveletek sürgősségire, korai sürgősre és tervezettre oszthatók.
Sürgősségi műtétre bármikor sor kerülhet, ha a vérzés folytatódik súlyos és közepes vérveszteségben szenvedő betegeknél. Ez elsősorban a fekélyvérzésben szenvedő betegeket érinti, akiknél a műtét patogenetikailag indokolt kezelési mód, és lehetővé teszi a megbízható végső vérzéscsillapítás elérését. Az endoszkópos vérzéscsillapítás hatékony végrehajtása lehetővé teszi, hogy időt nyerjen a rövid preoperatív felkészülésre, amelynek célja elsősorban a létfontosságú szervek és rendszerek működésében meglévő zavarok kijavítása, a bcc és a globuláris térfogat hiányának pótlása, a vérkészletek pótlása, további diagnosztikai és terápiás intézkedések. a meglévő egyidejű patológiával. Ezeknél a betegeknél korai sürgősségi műtét (reggel, sürgősségi ügyelet után) javasolt.
Konzervatív kezelést írnak elő enyhe-közepes vérveszteségben (30%-ig terjedő globuláris térfogathiány), vagy olyan betegeknél, akik hosszú ideig vérzéssel, súlyos poszthemorrhagiás vérszegénységgel, folyamatos vérzés tüneteinek hiányában és stabil állapot jelei miatt kerültek kórházba. endoszkópos vizsgálat során azonosított hemosztázis (sűrű fehérvérrög jelenléte a fekélyben). A sebészeti beavatkozást, ha indokolt, rutinszerűen, legkorábban három héttel a vérzést követően kórházi aktív kezeléssel végezzük, az adaptív-kompenzációs mechanizmusok és a nem specifikus védőfaktorok helyreállítása mellett. Az instabil vérzéscsillapítással járó krónikus gyomor- és nyombélfekélyből eredő súlyos és mérsékelt vérveszteség az intenzív terápia alapja, amelynek célja a vérveszteség pótlása, a napközbeni általános szomatikus állapot stabilizálása, majd sürgős műtéti beavatkozás. A vérzéses roham után két vagy több nappal végzett sürgős műtétek jelentősen növelik a fertőzéses és egyéb posztoperatív szövődmények kialakulásának kockázatát.
Krónikus gyomor-nyombélfekélyből eredő súlyos és mérsékelt vérveszteség esetén 60 év feletti betegeknél, akiknél kialakult (beleértve az instabil) vérzéscsillapítást és az egyidejű betegségek dekompenzált formáit, amikor a műtéti beavatkozás kockázata verseng a visszatérő vérzés kockázatával, előnyösebb. endoszkópos módszerekkel a fenntartható vérzéscsillapítás elérése érdekében. 10 napig aktív terápián vesznek részt mozgáskorlátozottsággal, kíméletes diétával, fekélyellenes kezeléssel (H 2 blokkolók, pl. quamatel, metronidazol, bizmut tartalmú gyógyszerek); Kötelező megfigyelés a dinamikában. BAN BEN komplex terápia Célszerű egyszer 100 mcg oktreotidot, vagy 25 mcg/óra 1-2 napon keresztül. Az oktreotid a gyomornedv pH-ját 7-7,5-re emelve fokozott thrombocyta-aggregációt okoz, ami elősegíti a spontán vérzéscsillapítást és megakadályozza a trombus lízisét az érfal defektusában vérzés közben.
Súlyos és mérsékelt vérveszteség akut nyombélfekélyből, valamint erozív-hemorrhagiás gastritisből, gastroduodenitisből, Mallory-Weiss-szindrómából, Dallafua-fekélyből, kialakult (beleértve az instabil) vérzéscsillapítást is, alapul szolgál az endoszkópos módszerek alkalmazásához a vérzés végleges megállítására. . Ilyen körülmények között egy meglehetősen traumás műtét általában nem tartalmaz patogenetikai komponenst, és ezért nincs előnye a vérzéscsillapítás endoszkópos módszereivel szemben. Az újonnan kialakult akut fekélyekből származó visszatérő vérzés kockázata mindkét esetben fennáll.
Minél nagyobb a vérveszteség és minél nagyobb a fekély mérete, annál nagyobb az ismétlődő vérzés kockázata. A fekélyvérzés visszaesésének veszélyének abszolút kritériumai a következők:
1) nagy bőrkeményedés (több mint 3 cm-es gyomorfekély és több mint 2 cm-es nyombélfekély
2) hemoglobin 60 g/l alatt.
Az endoszkópos módszereket konzervatív vérzéscsillapító és általános szomatikus terápiával kell támogatni. A gastroduodenalis vérzés sebészeti beavatkozásának megválasztását egyénre kell szabni. A sebészeti beavatkozás mértéke és jellege a következőktől függ:
A vérzést okozó kóros folyamat természete;
a beteg funkcionális állapota;
A sebészeti csapat képzettsége;
Sebészeti beavatkozás anyagi támogatása.
A vérzéses betegek sebészeti beavatkozásait a legtapasztaltabb sebészek végezhetik, mivel gyakran előfordulnak olyan klinikai helyzetek, amelyek nem szabványos döntéseket igényelnek.
A vérző fekély gyomorreszekciója patogenetikailag indokolt, de traumatikus és jelentős műtét. A gyomor reszekciójának indikációi a következők:
Krónikus gyomorfekély;
Sztenotizáló és áthatoló nyombélfekélyek;
Többszörös akut erózió és gyomorfekély;
Rosszindulatú daganatok.
A műtétet akkor hajtják végre, ha a beteg elviseli. A gyomorreszekciónak azt a módszerét kell választania, amelyet a sebész jobban ismer. Klinikánkon gyomorfekély esetén a Billroth-1 reszekciót, nyombélfekélynél a Billroth-2 gyomorreszekciót részesítjük előnyben a Hoffmeister-Finsterer módosításban (219. ábra).
Krónikus vagy ismeretlen gyomorfekélyből eredő vérzés esetén térfogatilag megfelelő beavatkozás a gyomor reszekció a fekély és a gasztrintermelő zóna eltávolításával. Kételyek jóindulatú természet a fekélyek az onkológiai elvek szerinti gyomor reszekció indikációjaként szolgálnak.
Rizs. 219. A gyomor reszekció sémája
Ha nem biztosítható minden feltétel a tipikus gyomorreszekció elvégzéséhez, akkor szegmentális reszekciót végeznek a fekély kimetszésével vagy gastrotómiát a vérző fekély összevarrásával és a bal gyomorartéria szerven kívüli lekötésével, ha a fekély a fekélyen belül helyezkedik el. mosdó. Ha kétség merül fel a fekély jóindulatú természetével kapcsolatban, biopsziát végeznek.
Mallory-Weiss szindrómában, ha a konzervatív terápia hatástalan, gasztrotómiát végeznek a gyomor szívizom részének lineáris szakadásának varrásával. A gyomor reszekció alternatívája krónikus vagy akut nyombélfekélyből (különösen „alacsony”), valamint erozív-vérzéses gastritis esetén fiatal és középkorúaknál a gyomor- és bélrendszeri műtét a vérzést okozó fekélyek és eróziók összevarrásával. . A műtétet törzs subdiaphragmaticus vagotomiával zárjuk. Ugyanilyen körülmények között az idős és szenilis, kísérő betegségben szenvedő embereknél a műtét általában a vérzéscsillapításra korlátozódik. A vagotómia megvalósíthatósága kérdéses.
Az akut gasztrointesztinális vérzés szervmentő műveletei a következők:
A vérzésforrás megszüntetése kimetszéssel (220. ábra) vagy a vérző ér összevarrásával (221. ábra);
A sav-peptikus faktor agressziójának csökkentése a vagotómia különféle módszereivel (törzs, szelektív, proximális szelektív);
A gyomor dekompressziója aktív aspirációval szondák segítségével.
A posztoperatív időszakban a fekélyellenes terápiát antiszekréciós gyógyszerekkel (H 2 -hisztamin receptor blokkolók, protonpumpa-gátlók), antacidokkal és olyan gyógyszerekkel végzik, amelyek felgyorsítják a cardia védőfunkciójának helyreállítását.
Rizs. 220. Vérző gyomorfekély kimetszésének sémája
Rizs. 221. A gyomor kivezető ereinek lekötése
A gyomor-bélrendszeri vérzéses betegek kezelésének alapelvei a posztoperatív időszakban:
A keringő vér mennyiségének helyreállítása;
A központi hemodinamika helyreállítása és stabilizálása;
A mikrokeringési zavarok megszüntetése;
Külső légzési zavarok kezelése;
gennyes-szeptikus szövődmények megelőzése és kezelése;
A belek mechanikus tisztítása a mérgezés és a parézis megelőzésére;
Anyagcserezavarok korrekciója.
A gyógyszeres terápia minden olyan beteg számára javallt, aki gyomor-bélrendszeri vérzés miatt kerül kórházba. Egyes betegek számára ez a műtét előtti előkészítés, mások számára pedig a vérzéscsillapítás végső módszere. Ráadásul néha ő az egyetlen lehetséges módja gyógyíthatatlan betegségekben szenvedők segítése és rosszindulatú daganatok akut gyomor-bélrendszeri vérzés esetén; olyan betegek, akik elutasítják a sebészeti beavatkozást és a vérzésmegállítás műszeres módszereit, valamint azokat, akik
a kísérő betegségek nagyobb veszélyt jelentenek az életre, mint maga a vérzés és annak megállításának összetett módjai. Végül a vérzés gyógyszeres kontrollját alkalmazzák olyan esetekben, amikor nem lehetséges invazív módszerek alkalmazása. A konzervatív terápia magában foglalja a szigorú ágynyugalmat, a diétát (1. táblázat), a gyomor megfázását, a nasogasztrikus szonda behelyezését, a vérzéscsillapító gyógyszerek alkalmazását, az infúziós terápiát és a vérátömlesztést. 100-150 ml lehűtött epszilon-aminokapronsav, trombin oldatot adunk be helyileg (szondán keresztül, per os), és 0,1%-os ezüst-nitrát vagy caprofer 8-szoros hígítású oldatát adjuk be szondán keresztül. A Kaprofer háromrétegű vas és aminokapronsav karbonil komplexe. A vérrel való kölcsönhatás során szinte azonnal sűrű, rögzített vérrög képződik.
A vérzéses infúziós és transzfúziós intézkedések sürgős (a központi hemodinamika helyreállítása, akut vérzési rendellenességek megszüntetése), sürgős (a mikrocirkuláció, a diurézis és a víz-elektrolit anyagcsere helyreállítása, a hipoxia és anémia megszüntetése) és a késleltetett (hipoproteinémia megszüntetése) intézkedésekre oszthatók.
A gasztrointesztinális vérzéses betegek kezelésében négy fő befolyásolási tárgy van:
Központi hemodinamika;
Mikrocirkuláció;
Transzkapilláris csere;
A vér légzési funkciója.
Az infúziós-transzfúziós terápia fő céljai:
1. A hipovolémia megszüntetése és a központi hemodinamikai rendellenességek korrekciója krisztalloid és kolloid oldatokkal történik.
2. A mikrokeringés és a transzkapilláris csere normalizálása reológiailag és onkotikusan aktív táptalaj alkalmazásával érhető el.
3. A vér oxigénkapacitás-hiányának pótlása a bcc 20%-át meghaladó vérveszteség esetén vér, vörösvértestek vagy mosott, felolvasztott vörösvértestek felhasználásával.
Az infúziós terápia teljes térfogata a enyhe fokozat a vérveszteség nem haladja meg az 1 litert, mérsékelt - 1,5-3 liter, súlyos és rendkívül súlyos - 3-5 liter. A BCC hiány 6 órán belül 60-70% -kal pótolódik, az első nap végére pedig teljesen. A transzfundált vér napi adagja nem haladja meg az 1-1,5 litert.
Az infúzió sebességének és megfelelőségének kritériumai a hemodinamikai adatok és a centrális vénás nyomás, a diurézis sebessége, a vér oxigénkapacitását és a hemosztázist jellemző laboratóriumi paraméterek.
Fő feladatok konzervatív terápiaáltalában a következők:
Stabil hemosztázis elérése az agresszív tényezők elnyomásával, amelyek hozzájárulnak a kialakult trombus líziséhez.
A vérveszteség okozta hemodinamikai rendellenességek korrekciója;
A véralvadási zavarok korrekciója;
A nyálkaképződés serkentése és a gyomor-bél traktus nyálkahártyájának védelmét és regenerációját védő tényezők;
Fiziológiai pihenés megteremtése.
Az antiszekréciós terápiát a szekréciós rendellenességek jelenlététől és mértékétől függetlenül kell elvégezni. A gyógyszer kiválasztását a savas agresszió gyors, hatékony és tartós visszaszorításának szükségessége határozza meg. Jelenleg a harmadik generációs H2-blokkoló famotidin (Quamatel) a legelterjedtebb, 40-80 mg/nap, először intravénásan, majd szájon át.
A hemodinamikai rendellenességek korrekciója infúziós-transzfúziós terápiával történik.
A véralvadási rendszer korrekciója érdekében a betegeknek vikasolt, dicinont, etamzilátot, epszilon-aminokapronsavat, kalcium-kloridot vagy glükonátot kell beadni.
Célszerű citoprotektív szerek alkalmazása: szukralfát (Ventera) vagy bizmutkészítmények (De-Nol), valamint misoprostol.
Az egyik komoly problémákat modern sebészet a nyelőcső és a gyomor varikózisából származó vérzés kezelése portális hipertóniával szövődött májcirrhosisban. Ezen betegek halálozási aránya rendkívül magas. A kezelés általában kevésbé invazív módszerekkel kezdődik, amelyek magukban foglalják az intravénás érszűkítő szereket (vazopresszin vagy pituitrin), a variceális tamponádot Blackmore szondával és az endoszkópos szkleroterápiát. A konzervatív terápia céljai:
Állítsa le a vérzést;
A vérveszteség pótlása;
A májfunkció korrekciója.
Nem szabad megfeledkezni arról, hogy a portális hipertóniában szenvedő betegek 1/3-ánál a vérzés nem a varikózus vénákból, hanem más forrásokból következik be (vérző gyomor- és nyombélfekély, akut erózió stb.).
A konzervatív terápia módszerei:
Gyógyszeres hemosztatikus terápia;
Blackmore szonda alkalmazása;
Szkleroterápia.
A vér hipokoagulációs tulajdonságainak korrekciója a protrombin idő vizsgálatának eredményeit figyelembe véve történik. Amikor 20 másodperc alá csökken, frissen fagyasztott plazmát adnak be intravénásan. A vérzés az első endoszkópia során a nyelőcső és a gyomor visszéreinek szkleroterápiájával megállítható. Az injekciós szkleroterápia nem ellenjavallt súlyos májelégtelenségben szenvedő betegeknél - sárgaság, ascites, encephalopathia.
Ha a nyelőcső visszérből származó vérzés folytatódik, vagy ha a konzervatív terápia ellenére is kiújul, Blackmore nyelőcsőcső behelyezése javasolt. A nyelőcső nyálkahártyájának elhalás és fekélyesedésének veszélye miatt azonban a nyelőcsőballonból 5-6 óránként levegő szabadul fel, majd 24 óra elteltével a szondát eltávolítják.A szondát a vérzés 6 órás elállása után lehet hagyni. A kompresszió eltávolítása után ismételt vérzés gyakrabban fordul elő olyan betegeknél, akik nem estek át szkleroterápián, vagy egyes csomópontok nem voltak szklerotikusak. Ha a vérzés kiújul, sürgősen javasolt a szkleroterápia újbóli alkalmazása.
A vazopresszint intravénásan adják be (10-20 egység 100-200 ml 5%-os glükóz oldatban 15-20 percig) vagy 200 mikrogramm sandostatint 5 percig, majd 50 mcg/óra sebességgel 48 órán át.
Az encephalopathia és a kóma megelőzésére ajánlott a vér eltávolítása a belekből beöntéssel és napi 30-50 g laktulóz lenyelésével. A nyelőcső vénáiból származó vérzés megelőzése magában foglalja az anaprilin olyan dózisban történő kijelölését, amely 25% -kal csökkenti a pulzusszámot, és csökkenti a vérzés kockázatát a portális nyomás csökkenése miatt.
Ezen intézkedések hatásának hiányában az elmúlt évtizedekben a bal gyomor és a rövid gyomorvénák transzhepatikus embolizálásának technikáját alkalmazták.
Ha a konzervatív terápia hatástalan, műtéti kezelés javasolt, amely a varikózus vénák összevarrásából és lekötéséből áll laparotomiával, gastrotómiával (222. ábra), vagy porto-caval anasztomózisok alkalmazásával. Sajnos ezek a műtétek nagyon magas halálozási rátával járnak a betegek állapotának rendkívüli súlyossága miatt.
Hasonló cikkek
-
Mi az a fiziognómia és mit vizsgál?
Bármely ember egyénisége kifejezett személyiségjegyek összessége, amelyek dominálnak a többiekkel szemben, amelyek lényegesen kevésbé fejlettek. Ez a készlet teremti meg egyediségünket, amelyet mindenki annyira imád. Szerencsére a vezető funkciók...
-
A legjobb módja annak, hogy megmondja saját vagyonát a jövőre nézve
Kéz alakú. Bizonyos jellemvonásokat a kéz alakjáról lehet felismerni. A tenyér hosszát a csuklótól az ujjak aljáig mérik. Alapértelmezések: Föld - széles, szögletes tenyér és ujjak, vastag vagy érdes bőr, pirospozsgás szín,...
-
A hinduizmus fő vallási központja
HINDUIZMUS, az India területén kialakult vallások nagy csoportjának gyűjtőneve, amelyet a lakosság nagy része vall (a 21. század elején a lakosság több mint 80%-a vallotta), amelynek követőinek száma a világon meghaladja az 1 milliárd embert...
-
A hinduizmus vallási központjai
1.1. A hinduizmus kialakulása Háromezer évvel ezelőtt kezdődött több fő etnokulturális összetevő szintézisének folyamata, amelynek eredményeként kialakult a modern India gazdag kultúrája; A régiek vallása rendszerformáló tényezővé vált...
-
Ezek a csodálatos kagylók
Alulértékelt haslábúak A csigák sokkal nagyobb nyilvánosságot érdemelnek. Bár általában rendkívül lassúak, semmiképpen sem szabad unalmas lényeknek nevezni őket. Vannak izzó és átlátszó csigák, néhány...
-
Miben halt meg Bruce Lee? Bruce Lee halálának rejtélye. Bruce Lee: egy híres halál története Kivel harcolt Bruce Lee?
Az egész családot a temetőbe hurcoltam. Igen, igen, itt, a Lake View temetőben van eltemetve gyermekkori bálványom és egy egyedülálló szuperember, Bruce Lee, fia, Brandon Lee mellett. Aztán a 90-es évek elején csodálni a képességeket...