Manevar zapošljavanja u pedijatrijskoj praksi. Ventilacija sa pozitivnim pritiskom na kraju izdisaja (PEEP) Fiziološka osnova manevra regrutacije

• Manevar disanja koji proizvodi kvazistatičku krivulju pritisak/volumen
• Pojednostavljena procjena kapaciteta ekspanzije pluća kod pacijenata sa akutnim respiratornim distres sindromom
• Lako i sigurno izvođenje manevara za regrutaciju pluća
• Može se kombinovati sa merenjem pritiska u jednjaku

Instrument za zaštitu pluća tokom ventilacije, koji se koristi u dijagnostici i regrutaciji

P/V Tool Pro pruža manevar disanja koji proizvodi kvazistatičku krivu pritisak/zapremina. Ova metoda se može koristiti u procjeni sposobnosti proširenja kapaciteta pluća i određivanju potrebne strategije zapošljavanja.

P/V Tool Pro se takođe može koristiti za izvođenje dugoročnog manevra za regrutaciju inflacije i merenje proširenja zapremine pluća. Alat je posebno koristan u liječenju pacijenata sa akutnim respiratornim distres sindromom, budući da su odabir odgovarajuće strategije za regrutaciju pluća i ispravne postavke nivoa PEEP kritične za ovu populaciju pacijenata.

Korišćenje funkcije merenja pritiska u jednjaku u kombinaciji sa P/V Tool Pro pruža jasnije razumevanje mehanike pluća i grudnog koša. Ovo omogućava implementaciju strategije ventilacije koja štiti pluća podešavanjem PEEP nivoa (Talmor 2008) i optimizacijom parametara regrutacionog manevra, radnog pritiska i disajnog volumena.

Recenzije kupaca za P/V Tool Pro

Camilla Neville,

lekar-instruktor odeljenja za veštačku ventilaciju pluća,

bolnici u Orlandu, Florida, SAD

Preporučujemo da osoblje respiratornih terapeuta koristi P/V alat odmah nakon stavljanja pacijenta na mehaničku ventilaciju. Ovo pomaže u postizanju optimalnog PEEP-a. Prema mišljenju naših stručnjaka, ovaj alat je vrlo koristan, posebno u teškim slučajevima.

Ken Hargett

glavni lekar odeljenja veštačke ventilacije pluća,

Houston Methodist Hospital, Teksas, SAD

Koristimo P/V alat za određivanje osnovnih postavki PEEP za gotovo sve pacijente s mehaničkom ventilacijom. To se radi prije intubacije, odmah nakon uvođenja u anesteziju. Takođe često koristimo P/V alat za regrutaciju, posebno kod pacijenata sa rekurentnom atelektazom.

Naučna pozadina

• P/V alat je ekvivalent CPAP metodi za praćenje statičkih P/V krivulja respiratornog sistema (Piacentini 2009).
• Ventilacija sa zaštitom pluća (uključujući postavljanje PEEP parametara na osnovu donje tačke infleksije (LIP)) pokazala je veće stope preživljavanja od tradicionalnih metoda (Amato 1998).
• Kod pacijenata sa akutnim respiratornim distres sindromom, linearna usklađenost respiratornog sistema (Crs) je u korelaciji sa kapacitetom pluća (Veillard-Baron 2003).
• Histereza P/V krive može se koristiti za procjenu sposobnosti proširenja plućnog volumena tokom hospitalizacije (Demory 2008).

• U ranoj fazi razvoja akutnog respiratornog distres sindroma, kapacitet pluća je otvoren kod većine pacijenata (Borges 2006).
• Tokom produžene inflacije, proširenje plućnog kapaciteta dolazi u većini slučajeva u prvih 10 sekundi (Arnal 2011).

Kako P/V Tool Pro funkcionira

Kada izvodite manevar koristeći P/V Tool Pro, nema potrebe za odvajanjem kruga za disanje ili promjenom načina rada ili postavki ventilatora. Normalna ventilacija se može nastaviti u bilo kom trenutku.

Kvazistatički pritisak/zapremina (P/V) kriva

P/V Tool Pro bilježi omjer pritiska i zapremine pluća pri malim brzinama protoka (2 cmH2O/s). Pritisak u krugu za disanje varira linearno sa ciljnim pritiskom koji postavlja operater. Kada se postigne ciljna vrijednost, pritisak se smanjuje na početni nivo. Dobijene krive se mogu koristiti za analizu:

• donja tačka savijanja krive pritisak/zapremina naduvavanja;
• linearna usklađenost krivulje pritisak/volumen inflacije;
• histereza (volumenska razlika između dvije krive).

Manevar zapošljavanja koristeći dugoročnu inflaciju

Pritisak u krugu za disanje varira linearno sa ciljnim pritiskom koji je postavio operater na rampi koju je postavio operater. Bilježe se konačne promjene jačine zvuka. Kada se postigne ciljna vrijednost, aktivira se pauza koju je odredio operator. Nakon pauze, pritisak se smanjuje u linearnom odnosu prema indikatoru "Con" koji je postavio operater. PEEP." Integrisanje protoka tokom pauze određuje volumen ispunjenih pluća.

Preuzimanja

Bibliografija

Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, Magaldi RB, Schettino GP, Lorenzi-Filho G, Kairala RA, Deheinzelin D, Munoz C, Oliveira R, Takagaki TY, Carvalho CR. Utjecaj zaštitno-ventilacijske strategije na mortalitet u akutnom respiratornom distres sindromu. N Engl J Med. 1998 5. februar;338(6):347-54

Arnal JM, Paquet J, Wysocki M, Demory D, Donati S, Granier I, Corno G, Durand-Gasselin J. Optimalno trajanje manevra regrutacije sa održivom inflacijom kod pacijenata sa ARDS-om. Intenzivna njega Med. 2011 Okt;37(10):1588-94.

Borges JB, Okamoto VN, Matos GF, Caramez MP, Arantes PR, Barros F, Souza CE, Victorino JA, Kacmarek RM, Barbas CS, Carvalho CR, Amato MB. Reverzibilnost kolapsa pluća i hipoksemije u ranom akutnom respiratornom distres sindromu. Am J Respir Crit Care Med. 2006 avgust 1;174(3):268-78.

Demory D, Arnal JM, Wysocki M, Donati S, Granier I, Corno G, Durand-Gasselin J. Regrutabilnost pluća procijenjena histerezom krivulje volumena pritiska kod pacijenata sa ARDS-om. Intenzivna njega Med. 2008 Nov;34(11):2019-25

Grasso S, Mascia L, Del Turco M, Malacarne P, Giunta F, Brochard L, Slutsky AS, Marco Ranieri V. Efekti regrutnih manevara kod pacijenata sa akutnim respiratornim distres sindromom ventiliranim zaštitnom ventilacijskom strategijom. Anesteziologija. 2002 Apr;96(4):795-802.

Piacentini E, Wysocki M, Blanch L. Intenzivna njega Med. Nova automatizovana metoda naspram metode kontinuiranog pozitivnog pritiska u disajnim putevima za merenje krivulja pritisak-volumen kod pacijenata sa akutnom povredom pluća. 2009 Mar;35(3):565-70

Talmor D, Sarge T, Malhotra A, O"Donnell CR, Ritz R, Lisbon A, Novack V, Loring SH. Mehanička ventilacija vođena pritiskom jednjaka kod akutne ozljede pluća. N Engl J Med. 2008 13. novembar;359(20):2095-104

Vieillard-Baron A, Prin S, Chergui K, Page B, Beauchet A, Jardin F. Rani obrasci statičkih petlji pritisak-volumen u ARDS-u i njihov odnos sa PEEP-indukovanim zapošljavanjem. Intenzivna njega Med. 2003 Nov;29(11):1929-35

Villar J, Kacmarek RM, Pérez-Méndez L, Aguirre-Jaime A. Visok pozitivan pritisak na kraju izdisaja, respiratorna strategija niskog disajnog volumena poboljšava ishod u perzistentnom akutnom respiratornom distres sindromu: randomizirano, kontrolirano ispitivanje. Crit Care Med. 2006 Maj;34(5):1311-8

U suštini, razlike između svih ovih načina su objašnjene samo različitim softverom, a idealan program još nije kreiran. Vjerovatno će napredak VTV-a biti povezan sa unapređenjem programa i matematičkom analizom informacija, a ne sa dizajnom navijača koji je već prilično savršen.

Dinamika promena pritiska i protoka gasa u respiratornom traktu pacijenta tokom respiratornog ciklusa tokom prisilne TCPL ventilacije ilustrovana je na slici 4, koja šematski prikazuje paralelne grafikone pritiska i protoka tokom vremena. Stvarni pritisak i krivulje protoka mogu se razlikovati od prikazanih. Razlozi i priroda promjene konfiguracije razmotreni su u nastavku.

OPCIJE TCPL VENTILACIJA.

Glavni parametri za TCPL ventilaciju su oni koje postavlja doktor na uređaju: protok, vršni inspiratorni pritisak, vrijeme udisaja, vrijeme izdisaja (ili vrijeme udisaja i brzina disanja), pozitivno

Skraćenice" href="/text/category/abbreviatura/" rel="bookmark">skraćenice i nazivi (kako su naznačeni na kontrolnim tablama ventilatora).

Pored glavnih parametara, veliki značaj imaju i derivativni parametri, odnosno oni koji nastaju kombinacijom osnovnih parametara i stanja plućne mehanike pacijenta. Izvedeni parametri uključuju: srednji pritisak u disajnim putevima (jedna od glavnih determinanti oksigenacije) i plimni volumen – jedan od glavnih parametara ventilacije.

Protok

Ovaj parametar se odnosi na konstantan inspiratorni tok u pacijentovom krugu disanja (ne treba ga brkati sa protokom inspiratornog trakta). Brzina protoka mora biti dovoljna da se postigne postavljeni vršni inspiracijski pritisak unutar postavljenog vremena udisaja kada je APL ventil zatvoren. Brzina protoka ovisi o pacijentovoj tjelesnoj težini, kapacitetu korišćenog disajnog kruga i veličini vršnog pritiska. Protok od 6 litara/min dovoljan je za ventilaciju prosječnog donošenog novorođenčeta sa fiziološkim parametrima koristeći standardni neonatalni krug disanja. Za prijevremeno rođene bebe, protok od 3-5 litara/min može biti dovoljan. Kada se koriste različiti modeli “Stephan” uređaja koji imaju krug disanja manjeg kapaciteta od standardnog jednokratnog, mogu se koristiti niže vrijednosti protoka. Ako je potrebno koristiti visoke vršne pritiske sa visokom frekvencijom respiratornih ciklusa, potrebno je povećati protok na 8 - 10 l/min, jer pritisak mora porasti u kratkom vremenu od udisaja. Kod ventilacije djece težine 12 kg. (sa većim kapacitetom disajnog kruga) mogu biti potrebni protoci od 25 L/min ili više.

Oblik krivulje pritiska u respiratornom traktu zavisi od veličine protoka. Povećanje protoka uzrokuje brži porast pritiska u visokoj peći. Prevelik protok trenutno povećava pritisak u vazdušnoj komori (aerodinamički šok) i može izazvati anksioznost kod deteta i izazvati „borbu“ sa ventilatorom. Zavisnost oblika krivulje pritiska od brzine protoka ilustrovana je na slici 5. Ali oblik krivulje pritiska ne zavisi samo od brzine protoka, već i od usklađenosti (SA) pacijentov respiratorni sistem. Na niskom WITH izjednačavanje pritiska u krugu pacijenta i alveolama će se dogoditi brže, a oblik krivulje pritiska će se približiti kvadratu.

Izbor brzine protoka zavisi i od veličine endotrahealne cijevi, u kojoj može doći do turbulencije, smanjujući učinkovitost spontanih udisaja i povećavajući rad disanja. Kod IT Ø 2,5 mm turbulencija se javlja pri protoku od 5 l/min, u IT Ø 3 mm pri protoku od 10 l/min.

Oblik krivulje protoka u AP zavisi od brzine protoka u krugu pacijenta. Kod malih protoka, kompresija plina u krugu za disanje igra ulogu (prvenstveno u komori ovlaživača), tako da se inspiratorni protok prvo povećava, a zatim opada kako se pluća pune. Pri velikom protoku, kompresija gasa se dešava brzo, tako da inspiratorni protok odmah dolazi do svoje maksimalne vrednosti. (Sl.6)

U uslovima sa visokim Sirova i regionalne neravnomjernosti ventilacije, poželjno je odabrati takve vrijednosti protoka i vrijeme udisanja kako bi se osigurao oblik krivulje pritiska blizak trokutastom. To će dovesti do poboljšanja distribucije disajnog volumena, odnosno izbjeći će se razvoj traume volumena u područjima normalnih vrijednosti Sirova.

Ako pacijentovi spontani udisaji uzrokuju smanjenje pritiska u krugu > 1 cmH2O, protok je nedovoljan i treba ga povećati.

U uređajima sa nepodijeljenim protokom (inspiratorni i ekspiratorni), visoke brzine protoka u disajnom krugu malog unutrašnjeg promjera mogu stvoriti otpor pri izdisanju, što povećava PEEP vrijednost (iznad postavljene vrijednosti) i može povećati rad pacijenta na disanje, uzrokujući aktivni izdisaj.

https://pandia.ru/text/78/057/images/image005_109.jpg" width="614" height="204 src=">

Slika 6. Dinamika protoka u DP pri različitim brzinama protoka u disajnom krugu

A) Inspiratorni tok se povećava, ali nema vremena da napuni pluća na vrijeme

C) Inspiracijski tok puni pluća, smanjuje se i ranije prestaje

došlo je vrijeme izdisaja.

Vrhunski inspiratorni pritisak - PIP ( vrhunac inspirativno pritisak).

PIP je glavni parametar koji određuje plimni volumen (Vt), iako potonji zavisi i od nivoa PEEP. Odnosno, Vt zavisi od ΔP=PIP-PEEP (pritisak pogona), ali PEEP nivo fluktuira u mnogo manjem opsegu. Ali Vt će također ovisiti o plućnoj mehanici. Prilikom povećanja Sirova(SAM, BPD, bronhiolitis, opstrukcija endotrahealne cijevi) i kratko vrijeme inspiracije, Vt će se smanjiti. Kada se smanjuje WITH(RDS, plućni edem) Vt će se takođe smanjiti. Povećati WITH(davanje surfaktanta, dehidracija) će povećati Vt. Kod pacijenata sa visokom kompliansom respiratornog sistema (nedonoščad sa zdravim plućima koja su podvrgnuta mehaničkoj ventilaciji radi apneje ili hirurškog lečenja), PIP vrednost za obezbeđivanje adekvatne ventilacije može biti 10 - 12 cm H2O. Za donošenu novorođenčad sa normalnim plućima, obično je dovoljan PIP = 13 - 15 cm H2O. Međutim, kod pacijenata sa “tvrdim” plućima, PIP > 25 cm H2O može biti potreban da bi se postigao minimalni Vt, odnosno 5 ml/kg tjelesne težine.

Većina komplikacija mehaničke ventilacije povezana je s nepravilnim odabirom PIP vrijednosti. Visoke PIP vrijednosti (25 – 30 cmH2O) povezane su s baro/volumenskom ozljedom, smanjenim minutnim volumenom, povećanim intrakranijalnim tlakom, hiperventilacijom i njenim posljedicama. Nedovoljan PIP (pojedinačno za svakog pacijenta) povezan je s atelektraumom i hipoventilacijom.

Najlakši način za odabir adekvatne PIP vrijednosti je postizanje “normalnih” ekskurzija grudnog koša. Međutim, takav odabir je subjektivan i treba ga potkrijepiti auskultacijskim podacima i (ako je moguće) respiratornim monitoringom, odnosno mjerenjem Vt, određivanjem oblika krivulje i petlje, kao i podacima analize gasova krvi.

Da bi se održala adekvatna ventilacija i oksigenacija, vrijednosti PIP-a bi trebale biti što je moguće niže, jer to smanjuje stres tkiva i rizik od razvoja ozljede pluća izazvane ventilatorom (VILI).

Pozitivan pritisak na kraju izdisaja – PEEP

( pozitivno kraj- expiratory pritisak).

Svakom intubiranom pacijentu treba obezbijediti PEEP nivo od najmanje 3 cm H2O, koji simulira efekat zatvaranja glotisa tokom normalnog izdisaja. Ovaj efekat sprečava razvoj ECDP-a i održava FRC. FRC = PEEP × C tokom mehaničke ventilacije. Ventilacija sa nultim nivoom PEEP - ZEEP (zero end-expiratory pressure) je način rada koji oštećuje pluća.

PEER sprečava kolaps alveola i potiče otvaranje nefunkcionalnih bronhiola i alveola kod nedonoščadi. PEEP pospješuje kretanje alveolarne tekućine u intersticijski prostor (efekat dječjih pluća), čime se održava aktivnost surfaktanta (uključujući egzogeni). Sa smanjenom popuštanjem pluća, povećanje nivoa PEEP olakšava otvaranje alveola (regrutovanje) i smanjuje rad disanja pri spontanom udisaju, a rastegnutost plućnog tkiva se povećava, ali ne uvijek. Primjer poboljšanja usklađenosti pluća sa povećanjem PEEP do nivoa CPP (tačka pritiska kolapsa) ilustrovan je na Sl. 7.

Slika 7. Povećana usklađenost respiratornog sistema sa povećanjem PEEP

do nivoa SRR.

Ako je smanjenje usklađenosti respiratornog sistema povezano s torakoabdominalnim faktorima (pneumotoraks, visoka pozicija dijafragme, itd.), tada će povećanje PEER-a samo pogoršati hemodinamiku, ali neće poboljšati izmjenu plinova.

Tokom spontanog disanja, PEEP smanjuje povlačenje kompatibilnih područja grudnog koša, posebno kod nedonoščadi.

Sa TCPL ventilacijom, povećanje PEEP uvijek smanjuje ΔP, što određuje Vt. Smanjenje disajnog volumena može dovesti do razvoja hiperkapnije, što će zahtijevati povećanje PIP-a ili brzine disanja.

PEEP je ventilacijski parametar koji najviše utiče na MAP (srednji pritisak u disajnim putevima) i, shodno tome, na difuziju kiseonika i oksigenaciju.

Odabir adekvatne PEEP vrijednosti za svakog pojedinačnog pacijenta nije lak zadatak. Treba uzeti u obzir prirodu oštećenja pluća (radiografski podaci, konfiguracija P/V petlje, prisustvo ekstrapulmonalnog ranžiranja) i promjene u oksigenaciji kao odgovor na promjene PEEP-a. Kod ventilacije pacijenata sa intaktnim plućima treba koristiti PEEP = 3 cm H2O, što odgovara fiziološkoj normi. U akutnoj fazi plućnih bolesti, nivo PEEP ne bi trebao biti< 5см Н2О, исключением является персистирующая легочная гипертензия, при которой рекомендуется ограничивать РЕЕР до 2см Н2О. Считается, что величины РЕЕР < 6см Н2О не оказывают отрицательного воздействия на легочную механику, гемодинамику и мозговой кровоток. Однако, Keszler M. 2009; считает, что при очень низкой растяжимости легких вполне уместны уровни РЕЕР в 8см Н2О и выше, которые способны восстановить V/Q и оксигенацию. При баротравме, особенно интерстициальной эмфиземе, возможно снижение уровня РЕЕР до нуля, если нет возможности перевести пациента с CMV на HFO. Но при любых обстоятельствах оптимальными значениями РЕЕР являются наименьшие, при которых достигается наилучший газообмен с применением относительно безопасных концентраций кислорода.

Visoke vrijednosti PEEP negativno utiču na hemodinamiku i cerebralni protok krvi. Smanjen venski povratak smanjuje minutni volumen srca i povećava hidrostatički pritisak u plućnim kapilarama (hemodinamske promjene), što može zahtijevati upotrebu inotropne potpore. Limfna drenaža se pogoršava ne samo u plućima, već iu splanhničkoj zoni. Povećava se plućni vaskularni otpor i može doći do preraspodjele krvotoka u slabo ventilirane prostore, odnosno ranžiranja. Rad disanja se povećava tokom spontane respiratorne aktivnosti. Dolazi do zadržavanja tečnosti u telu. Otvaranje svih DP-ova i njihovo preopterećenje povećava mrtvi prostor (Vd). Ali visoki nivoi PEEP-a su posebno štetni kod nehomogenih plućnih lezija. One dovode do prekomjernog proširenja zdravih alveola koje se lako regrutuju čak i prije kraja inspiracije i visokog konačnog inspiratornog volumena, odnosno do traume volumena i/ili barotraume.

Nivo PEEP koji odredi ljekar može zapravo biti viši zbog pojave auto-PEEP. Ovaj fenomen je povezan ili sa visokim Raw ili sa nedovoljnim vremenom izdisaja, a češće sa kombinacijom ovih faktora. Štetni efekti auto-PEEP su isti kao i kod visokih PEEP vrijednosti, ali nenamjerno smanjenje ΔP može dovesti do teške hipoventilacije. U prisustvu auto-PEEP, rizik od razvoja barotraume je veći, a prag osetljivosti senzora protoka i pritiska u sistemima okidača je veći. Prisutnost auto-PEEP može se utvrditi samo pomoću respiratornog monitora, kako u apsolutnim vrijednostima tako i iz grafa protoka. Smanjenje auto-PEEP može se postići: upotrebom bronhodilatatora, smanjenjem Vt, povećanjem vremena izdisaja. Kod novorođenčadi sa normalnim Raw, malo je vjerovatno da će doći do auto-PEEP ako je vrijeme izdisaja > 0,5 sek. Vjerovatnije je da će se ovaj fenomen razviti kada je brzina disanja > 60 u minuti. Kod HF ventilacije se uvijek javlja, osim kod HFO.

Brzina disanja - R ( respiratorni stopa).

Ova oznaka se najčešće nalazi na TCPL obožavateljima. U opremi njemačke proizvodnje, vrijeme udisaja i izdisaja je uglavnom podešeno, a frekvencija disanja je derivat. U respiratorima za odrasle pacijente i u opremi za anesteziju i disanje, učestalost respiratornih ciklusa se često označava kao f (frekvencija).

Ovaj parametar u velikoj mjeri određuje minutni volumen disanja i minutni volumen alveolarne ventilacije. MV = Vt × R. MValv = R(Vt – Vd).

Uslovno možemo razlikovati tri opsega respiratornih frekvencija koje se koriste kod novorođenčadi: do 40 u minuti, 40 – 60 u minuti, što odgovara fiziološkoj normi, i >60 u minuti. Svaki raspon ima svoje prednosti i nedostatke, ali ne postoji konsenzus o optimalnoj brzini disanja. Na mnogo načina, izbor frekvencije određen je predanošću kliničara određenim rasponima. Ali, u krajnjoj liniji, bilo koja od odabranih frekvencija treba da obezbijedi potreban nivo minutne alveolarne ventilacije. Potrebno je uzeti u obzir vrstu poremećaja plućne mehanike, fazu bolesti, brzinu disanja samog pacijenta, prisustvo barotraume i CBS podatke.

Frekvencije< 40/мин могут использоваться при вентиляции пациентов с неповрежденными легкими (по хирургическим или неврологическим показаниям), при уходе от ИВЛ, что стимулирует дыхательную активность пациента. Низкие частоты более эффективны при высоком Raw, так как позволяют увеличивать время вдоха и выдоха. В острую фазу легочных заболеваний некоторые авторы используют низкую частоту дыхания с инвертированным соотношением I:Е (для повышения МАР и оксигенации), что часто требует парализации больного и увеличивает вероятность баротравмы и снижения сердечного выброса из-за повышенного МАР.

Frekvencije/min su efikasne u liječenju većine plućnih bolesti, ali ne mogu uvijek osigurati adekvatnu alveolarnu ventilaciju.

Frekvencije > 60/min su neophodne kada se koriste minimalni disajni volumeni (4 - 6 ml/kg tjelesne težine), jer se time povećava uloga mrtvog prostora (Vd), koji se dodatno može povećati zbog kapaciteta senzora protoka. Ovaj pristup se može uspješno koristiti kod “ukočenih” pluća jer smanjuje rad disanja radi savladavanja elastičnog otpora, smanjuje stres tkiva, smanjuje plućni vaskularni otpor i smanjuje vjerovatnoću ozljede plućnog baro/volumena. Međutim, sa skraćenim vremenom izdisaja, postoji velika vjerovatnoća automatskog PEEP-a sa odgovarajućim štetnim efektima. Doktor možda neće biti svjestan ovoga osim ako ne koristi monitor za disanje. Upotreba niskog Vt uz auto PEEP može dovesti do razvoja hipoventilacije i hiperkapnije.

Upotreba frekvencija 100 – 150/min (HFPPV - visokofrekventna ventilacija pozitivnog pritiska) se ne razmatra u ovom materijalu.

Vrijeme inhalacije - ti( vrijeme inspiratorno), vrijeme izdisaja – Te( vrijeme expiratory) i

odnos ti/ Te( ja: E odnos).

Opšte pravilo pri određivanju minimalnih vrijednosti Ti i Te je da su one dovoljne da obezbijede potreban disajni volumen i efikasno isprazne pluća (bez pojave auto PEEP). Ovi parametri zavise od istezanja (C) i aerodinamičkog otpora (Raw), odnosno od TC (C × Raw).

Kod novorođenčadi sa netaknutim plućima za inspiraciju se obično koriste vrijednosti od 0,35 - 0,45 sekundi. Kada se popustljivost pluća smanji (RDS, plućni edem, difuzna pneumonija - stanja sa niskim vrijednostima TC), dozvoljeno je koristiti kratko vrijeme udisaja i izdisaja od 0,25-0,3 sekunde. U uslovima sa visokim Raw (bronhijalna opstrukcija, BPD, SAM), Ti treba produžiti na 0,5, a u BPD na 0,6 sec. Kod izduživanja Ti preko 0,6 sek. može izazvati aktivni izdisaj naspram instrumentalnog udisanja. Kod Ti > 0,8 sek. Mnogi autori primjećuju jasan porast incidencije barotraume.

Kod jednogodišnje djece, frekvencija disanja je niža, a Ti se povećava na 0,6 - 0,8 sec.

I:E odnos. Normalno, udah pri spontanom disanju je uvijek kraći od izdisaja, zbog otpora ekspiratornom toku glotisa i smanjenja poprečnog presjeka bronha, što se povećava Raw tokom izdisaja. Tokom ponašanja mehaničke ventilacije ovi obrasci su očuvani, dakle, u većini slučajeva Ti< Te.

Fiksne I:E vrijednosti se uglavnom koriste u opremi za anesteziju i u nekim starijim modelima TCPL ventilatora. Ovo je neugodnost, jer pri niskoj brzini disanja vrijeme udisaja može biti znatno duže (na primjer, u IMV modu). Kod modernih ventilatora, I:E se automatski izračunava i prikazuje na kontrolnoj tabli. Sam odnos I:E nije toliko važan kao apsolutne vrednosti Ti i Te.

Ventilacija s obrnutim I:E omjerom (Ti > Te) se obično koristi kao posljednje sredstvo kada se oksigenacija ne može poboljšati na drugi način. Glavni faktor povećanja oksigenacije u ovom slučaju je povećanje MAP bez povećanja PIP.

Prilikom napuštanja mehaničke ventilacije, brzina disanja se smanjuje zbog povećanja Te, dok se I:E mijenja od 1:3 do 1:10. Za aspiraciju mekonija neki autori preporučuju omjere 1:3 – 1:5 kako bi se spriječile „zračne zamke“.

Respiratorni monitor pruža neprocjenjivu pomoć u odabiru adekvatnih vrijednosti Ti i Te (posebno ako određuje Tc). Možete optimizirati vrijednosti Ti i Te analizom grafa toka u DP-u na ekranu monitora. (sl. 8)

Koncentracija kiseonika - FiO 2

Parcijalni pritisak kiseonika u respiratornoj mešavini, a samim tim i gradijent Palv O2 - Pv O2, koji određuje difuziju kiseonika kroz alveolarnu kapilarnu membranu, zavisi od FiO2. Stoga je FiO2 glavna determinanta oksigenacije. Ali visoke koncentracije kisika su toksične za tijelo. Hiperoksija uzrokuje oksidativni stres (oksidaciju slobodnih radikala) koji utječe na cijelo tijelo. Lokalno izlaganje kiseoniku oštećuje pluća (videti odeljak VILI). Dugoročne posledice toksičnog dejstva kiseonika na organizam mogu biti veoma tužne (slepilo, CLD, neurološki deficit, itd.).

Dugogodišnje preporuke da se mehanička ventilacija novorođenčadi uvijek započne sa FiO2 1.0 kako bi se brzo obnovila oksigenacija sada se smatraju zastarjelim. Iako je Gradska Naredba broj 000 „O unapređenju primarne reanimacije novorođenčadi u porodilištu“ još uvijek na snazi, u pripremi je nova, uzimajući u obzir rezultate istraživanja koja su sprovedena već u 21. vijeku. Ove studije su otkrile da ventilacija čistim kisikom povećava neonatalni mortalitet, oksidativni stres traje do 4 sedmice, povećava se oštećenje bubrega i miokarda, a neurološki oporavak nakon asfiksije se povećava. Mnogi vodeći neonatalni centri u razvijenim zemljama već su usvojili različite protokole neonatalne reanimacije. Nema dokaza da će povećanje FiO2 poboljšati situaciju ako novorođenče ostane bradikardno uprkos adekvatnoj ventilaciji. Ako je potrebna mehanička ventilacija, ona se pokreće zrakom iz prostorije. Ako bradikardija i/ili SpO2 perzistiraju nakon 30 sekundi ventilacije< 85%, то ступенчато увеличивают FiO2 с шагом 10% до достижения SpO2 < 90%. Имеются доказательства эффективности подобного подхода (доказательная медицина).

U akutnoj fazi plućnih bolesti relativno je bezbedno izvoditi mehaničku ventilaciju sa FiO2 0,6 ne duže od 2 dana. Za dugotrajnu mehaničku ventilaciju, relativno je sigurno koristiti FiO2< 0,4. Можно добиться увеличения оксигенации и иными мерами (работа с МАР, дегидратация, увеличение сердечного выброса, применение бронхолитиков и др.).

Kratkotrajna povećanja FiO2 (na primjer, nakon aspiracije sputuma) su relativno sigurna. Mjere za sprječavanje toksičnosti kisika navedene su u odjeljku VILI.

IF - inspiratorni tok EF - ekspiratorni tok

Slika 8. Optimizacija Ti i Te pomoću analize krivulje protoka BF.

A) Ti je optimalan (protok ima vremena da padne na 0). Ima prostora za povećanje

brzina disanja zbog pauze izdisaja.

C) Ti nije dovoljan (protok nema vremena da se smanji). Povećajte Ti i/ili PIP.

Prihvatljivo kada se koristi minimalni Vt.

C) Ti je nedovoljan (protok je nizak i nema vremena da napuni pluća). Povećati

protok disajnog kruga i/ili Ti.

D) Te je nedovoljan (tada ekspiracioni tok nema vremena da dođe do izoline

postoji zaustavljanje) Auto – PEEP. Povećajte Te smanjenjem frekvencije (R).

E) Ti i Te su nedovoljni, ni udah ni izdah nemaju vremena da se završe. Vjerovatno

teška bronhijalna opstrukcija. Auto – PEEP. Povećati Ti i posebno Te i,

možda PIP.

F) Moguće je reducirati Ti1 na Ti2 bez smanjenja Vt, jer je između Ti1 i Ti2

nema protoka u DP osim ako je cilj povećanje MAP-a zbog platoa PIP-a.

Postoji rezerva za povećanje brzine disanja zbog pauze udisaja.

Prosečan pritisak u disajnim putevima – MAPA( znači disajnih puteva pritisak).

Razmjena plinova u plućima se događa i tijekom udisaja i izdisaja, pa je MAP taj koji određuje razliku između atmosferskog i alveolarnog tlaka (dodatni tlak koji povećava difuziju kisika kroz alveolarnu kapilarnu membranu). Ovo je tačno ako je MAP = Palv. Međutim, MAP ne odražava uvijek prosječni alveolarni tlak, koji određuje difuziju kisika i hemodinamske efekte mehaničke ventilacije. Pri visokim brzinama disanja, nemaju sve alveole vremena da se dovoljno ventiliraju uz kratko vrijeme udisanja (posebno u područjima s povećanim Raw), tako da Palv< MAP. При высоком Raw и коротком времени выдоха Palv >MAP zbog auto-PEEP. Pri velikom minutnom volumenu disanja Palv > MAP. Ali u normalnim uslovima, MAP odražava prosječni alveolarni tlak i stoga je druga važna determinanta oksigenacije.

MAP je izvedeni parametar TCPL ventilacije, jer ovisi o vrijednostima glavnih parametara: PIP, PEEP, Ti, Te, (I:E) i protoka u disajnom krugu.

MAP se može izračunati pomoću formule: MAP = KΔP(Ti/Te + Te) +PEEP, gdje je K brzina povećanja pritiska u visokoj peći. Pošto K zavisi od brzine protoka u pacijentovom krugu i mehaničkih svojstava pluća, a ne možemo izračunati stvarnu vrednost ovog koeficijenta, lakše je razumeti šta MAP koristi grafičkom interpretacijom (u obliku površine ​​slika koju kriva pritiska u plućnoj arteriji formira tokom ciklusa disanja Slika 9 a, c. Uticaj protoka, PIP, PEEP, Ti i I:E prikazan je na slici 9c, d.

Slika 9. Grafička interpretacija MAP-a i uticaj parametara ventilacije.

Moderni ventilatori automatski detektuju MAP, a ta informacija je uvek prisutna na kontrolnoj tabli. Manipuliranjem različitih parametara ventilacije možemo promijeniti MAP bez promjene ventilacije ili obrnuto, itd.

Uloga različitih parametara ventilacije u promjeni MAP vrijednosti (i oksigenacije) je različita: PEEP > PIP > I:E > Flow. Prikazana hijerarhija važi za ventilaciju oštećenih pluća. Kod ventilacije zdravih pluća, efekat parametara mehaničke ventilacije na nivoe MAP i oksigenaciju može biti različit: PIP > Ti > PEEP. Tokom barotraume, povećanje nivoa MAP će smanjiti oksigenaciju. Povećanje brzine disanja povećava MAP, budući da (sa ostalim ventilacijskim parametrima koji ostaju nepromijenjeni) vrijeme izdisaja se skraćuje, a samim tim se mijenja i I:E.

Povećanje MAP > 14 cmH2O može smanjiti oksigenaciju zbog smanjenog minutnog volumena srca i smanjene isporuke kisika u tkiva. Štetni efekti visokih nivoa MAP opisani su gore u odeljku PEEP (pošto je PEEP onaj koji najviše utiče na nivoe MAP).

Plimni volumen – Vt ( volumen plima).

Volumen plime je jedna od glavnih determinanti ventilacije (MOV, MOAV). Kod TCPL ventilacije, Vt je izvedeni parametar, jer ne ovisi samo o postavkama na ventilatoru, već i o stanju pacijentove plućne mehanike, odnosno o C, Raw i Tc. Vt se može mjeriti samo pomoću respiratornog monitora.

Ako ne uzmemo u obzir uticaj Raw-a, onda je Vt određen razlikom između PIP-a i Palv-a na kraju izdisaja i usklađenosti pluća: Vt = C(PIP - Palv). Pošto je, u nedostatku auto – PEEP na kraju izdisanja, Ralv = PEEP, onda je Vt = CΔP. Stoga, s istim postavkama na ventilatoru kod istog pacijenta, Vt može biti različit. Na primjer: Kod nedonoščadi sa RDS, Cdyn = 0,5 ml/cm H2O, PIP – 25 cm H2O i PEEP – 5 cm H2O, Vt = 0,5(25 – 5) = 10 ml. Nakon uvođenja surfaktanta, nakon 12 sati Cdyn = 1,1 ml/cm H2O, parametri ventilacije su isti, Vt = 1,1 × 20 = 22 ml. Međutim, ovi proračuni su vrlo približni, jer na Vt utiče oblik krivulje pritiska, vrijeme udisanja/izdisaja i moguća turbulencija u DP. Ušteda ΔR = konst. na različitim nivoima, PEEP će najvjerovatnije promijeniti Vt, ali kako i koliko je teško predvidjeti zbog nelinearne prirode promjene u proširivosti. Stoga, Vt treba izmjeriti nakon promjene bilo kojeg od parametara ventilacije.

Trenutno je opća preporuka održavanje Vt u fiziološkom rasponu od 5 – 8 ml/kg tjelesne težine, kako kod novorođenčadi tako i kod odraslih (6 – 8 ml/kg izračunate idealne tjelesne težine). Kod ventilacije zdravih pluća prihvatljive vrijednosti su 10-12 ml/kg. „Zaštitna ventilacija” (protektorska ventilacija pluća) uključuje upotrebu minimalnih disajnih volumena od 5-6 ml/kg. Ovo smanjuje stres tkiva u zahvaćenim plućima niske fleksibilnosti.

Međutim, ventilacija malog volumena smanjuje alveolarnu ventilaciju jer značajan dio Vt ventilira mrtvi prostor. Ova okolnost dovodi do povećanja alveolarne ventilacije povećanjem brzine disanja. Ali na frekvencijama > 70/min, minutni volumen ventilacije počinje da se smanjuje zbog skraćivanja Ti, kada Paw nema vremena da dostigne nivo PIP, što smanjuje ΔP i Vt. A skraćivanje Te izaziva pojavu auto – PEEP, koji takođe smanjuje ΔR i Vt. Pokušaji povećanja ΔR smanjenjem PEEP nisu uvijek učinkoviti, jer niske vrijednosti PEEP doprinose kolapsu dijela alveola i bronhiola, što smanjuje respiratornu površinu.

Pri visokom Raw, Vt se može povećati povećanjem Ti ako inspiratorni tok nema vremena da se smanji. Međutim, nakon izjednačavanja tlaka (PIP = Palv), povećanje Ti neće dovesti do povećanja Vt. Ovo se dobro prati prilikom analize krivulje protoka u DP.

Kod djece s ekstremno malom tjelesnom težinom, senzor protoka značajno povećava mrtvi prostor. U ovoj grupi pacijenata Vt ne bi trebao biti< 6 – 6,5мл/кг. При гиперкапнии можно увеличить альвеолярную вентиляцию уменьшением мертвого пространства, сняв переходники, датчик потока и укоротив интубационную трубку. При проведении протективной вентиляции гиперкапния в той или иной степени имеет место всегда, но ее необходимо поддерживать в допустимых пределах (permissive hypercapnia).

Samo redovne analize plinova u krvi pomažu u potpunom praćenju adekvatnosti alveolarne ventilacije pacijentovom metaboličkom nivou (proizvodnja ugljičnog dioksida). U nedostatku laboratorijskog praćenja, adekvatnost ventilacije može se ocijeniti dobrom sinhronizacijom pacijenta sa ventilatorom (osim ako se ne koristi liječenje boli narkotičkim analgeticima ili antikonvulzivima kao što su barbiturati i benzodiazepini). Kliničke manifestacije hipokapnije i hiperkapnije kod novorođenčadi su praktički odsutne, za razliku od odraslih.

Praćenje daha vam omogućava da pratite dinamiku promena zapremine tokom respiratornog ciklusa (grafikon vremena/volumena). Konkretno, moguće je odrediti curenje Vt između IT i larinksa (slika 10.).

Slika 10. Vremenski/volumenski grafikoni. A) Normalno. B) Curenje zapremine.

Digitalne informacije vam omogućavaju da odredite količinu curenja. Curenje od oko 10% zapremine je prihvatljivo. Ako nema curenja, izdahnuti volumen može premašiti udahnuti volumen. To je zbog kompresije plina pri visokim vrijednostima PIP-a i ekspanzije plina tijekom zagrijavanja ako je temperatura kruga za disanje niska.

REGULACIJA DISANJA TOKOM VENTILACIJE I INTERAKCIJE

PACIJENT SA VENTILATOROM.

Većina novorođenčadi ne prestaje samostalno da diše tokom mehaničke ventilacije, jer ne prestaje rad njihovih respiratornih centara (u produženoj moždini - PaCO2, malom mozgu - pH likvora, u karotidnim sinusima - PaO2). Međutim, priroda odgovora na promjene u sastavu plinova u krvi i pH u velikoj mjeri ovisi o gestacijskoj dobi i postnatalnoj dobi. Kod nedonoščadi je smanjena osjetljivost hemoreceptora respiratornih centara, a dodatno je smanjuju hipoksemija, acidoza, hipotermija, a posebno hipoglikemija. Stoga, tijekom hipoksije bilo kojeg porijekla, kod nedonoščadi se brzo razvija respiratorna depresija. Ova centralna hipoksična depresija obično se povlači do treće sedmice postnatalnog perioda. Donošena novorođenčad na hipoksiju reaguju kratkim dahom, ali kasnije može doći do depresije disanja zbog umora respiratornih mišića. Smanjenje MVR kao odgovor na povećanje FiO2 kod donošene djece nastaje drugog dana života, a kod nedonoščadi u drugoj sedmici. Barbiturati, narkotički analgetici i benzodiazepini uzrokuju depresiju disanja, što je veća što je gestacijska i postnatalna dob niža.

Postoji povratna sprega između respiratornog centra i promjena volumena pluća, koju osiguravaju Hering-Breuerovi refleksi, koji reguliraju omjer frekvencije i dubine disanja. Ozbiljnost ovih refleksa je maksimalna kod donošene novorođenčadi, ali se smanjuje s godinama.

1). Inspiracijski inhibitorni refleks:

Naduvavanje pluća tokom udisanja zaustavlja ih prerano.

2). Refleks koji olakšava izdisaj:

Naduvavanje pluća tokom izdisaja odlaže početak sledećeg udisaja.

3). Refleks kolapsa pluća:

Smanjenje volumena pluća stimulira inspiratornu aktivnost i

skraćuje izdisaj.

Osim Hering-Breuerovih refleksa, postoji i takozvani Guesdeov paradoksalni refleks udisanja, koji se sastoji od produbljivanja vlastitog udisaja pod utjecajem mehaničkog, ali se ne opaža kod sve djece.

Intersticij alveolarnih zidova sadrži takozvane “J” receptore, koji su stimulirani prevelikom distenzijom alveola (na primjer, sa Ti > 0,8 sec), uzrokujući aktivan izdisaj, što može uzrokovati barotraumu. “J” receptori mogu biti stimulirani intersticijskim edemom i plućnom kapilarnom kongestijom, što dovodi do razvoja tahipneje (posebno TTN).

Dakle, moguće je uočiti 5 vrsta interakcije između pacijenta i ventilatora:

1). Apneja je najčešće povezana sa hipokapnijom (hiperventilacijom), teškom

Oštećenje CNS-a ili depresija uzrokovana lijekovima.

2). Inhibicija spontanog disanja pod uticajem Hering-Breuerovih refleksa.

3). Stimulacija spontanog disanja.

4). Izdisaj pacijenta naspram mehaničkog udisaja je „borba“ sa ventilatorom.

5). Sinhronizacija spontanog disanja sa mehaničkom ventilacijom.

Prisustvo spontanog disanja tokom mehaničke ventilacije je koristan faktor, jer:

1). Poboljšava V/Q.

2). Trenira respiratorne mišiće.

3). Smanjuje štetne efekte mehaničke ventilacije na hemodinamiku, ICP i cerebralnu

protok krvi

4). Korigira sastav plinova u krvi i pH.

Na osnovu navedenog, optimalni režimi ventilacije su oni koji omogućavaju sinhronizaciju rada pacijenta i ventilatora. U početnoj fazi liječenja bolesnika dopušteno je suzbiti njegovu respiratornu aktivnost hiperventilacijom, ali treba imati na umu da ima štetni učinak na cerebralni protok krvi. CMV (kontrolna obavezna ventilacija) - kontroliranu prisilnu ventilaciju treba koristiti za apneju bilo kojeg porijekla i hipoventilaciju (hipoksemija + hiperkapnija). Njegova upotreba je takođe opravdana za smanjenje pacijentovog pojačanog rada disanja (i sistemske potrošnje kiseonika) kod teške DN. U ovom slučaju, međutim, potrebno je suzbiti respiratornu aktivnost hiperventilacijom, sedacijom i/ili mioplegijom.

Iako CMV može brzo i efikasno obnoviti razmjenu plinova, ima značajne nedostatke. Nedostaci CMV-a uključuju: potrebu za stalnom, strogom kontrolom oksigenacije i ventilacije, jer ih pacijent ne može kontrolirati, smanjen minutni volumen, zadržavanje tekućine u tijelu, trošenje respiratornih mišića (pri dugotrajnoj primjeni), hiperventilacija može izazvati bronhospazam. Ukupno trajanje mehaničke ventilacije kada se koristi CMV se povećava. Stoga, CMV treba koristiti kao prisilnu i, po mogućnosti, kratkoročnu mjeru.

Kako se stanje pacijenta poboljšava, respiratornu podršku treba postepeno smanjivati. Ovo stimuliše njegovu respiratornu aktivnost, omogućava mu da delimično kontroliše razmenu gasova i trenira respiratorne mišiće. Mjere za smanjenje ventilacijske potpore mogu se provesti na različite načine. Izbor metode ovisi o mogućnostima i kvaliteti opreme za disanje koja se koristi i iskustvu liječnika.

Najjednostavnije rješenje je korištenje IMV (intermittent mandatory ventilation) moda - intermitentna prisilna ventilacija. Ovaj način rada ne zahtijeva upotrebu složene opreme za disanje (bilo koja vrsta je pogodna) i sastoji se od postupnog smanjenja učestalosti mehaničkih udisaja. Između mehaničkih udisaja, pacijent diše spontano koristeći kontinuirani protok u krugu disanja. MOD je samo djelimično kontrolisan od strane doktora. Ovo predstavlja određenu opasnost zbog nepravilnog disanja i zahtijeva pažnju osoblja. Uz dobru respiratornu aktivnost i postupno smanjenje učestalosti mehaničkih udisaja, MOD postepeno dolazi pod potpunu kontrolu pacijenta.

0

Jedan od glavnih zadataka jedinice intenzivne njege (ICU) je pružanje adekvatne respiratorne podrške. S tim u vezi, za specijaliste koji rade u ovoj oblasti medicine, posebno je važno pravilno snalaziti se u indikacijama i vrstama umjetne plućne ventilacije (ALV).

Indikacije za umjetnu ventilaciju pluća

Glavna indikacija za umjetnu plućnu ventilaciju (ALV) je prisustvo respiratorne insuficijencije kod pacijenta. Ostale indikacije su produženo buđenje pacijenta nakon anestezije, poremećaji svijesti, nedostatak zaštitnih refleksa i umor respiratornih mišića. Glavni cilj umjetne plućne ventilacije (ALV) je poboljšati razmjenu plinova, smanjiti rad disanja i izbjeći komplikacije kada se pacijent probudi. Bez obzira na indikaciju za umjetnu plućnu ventilaciju (ALV), osnovna bolest mora biti potencijalno reverzibilna, inače je odvikavanje od umjetne plućne ventilacije (ALV) nemoguće.

Respiratorna insuficijencija

Najčešća indikacija za respiratornu podršku je respiratorna insuficijencija. Ovo stanje se javlja u situacijama kada je razmjena plinova poremećena, što dovodi do hipoksemije. može se pojaviti samostalno ili u kombinaciji sa hiperkapnijom. Uzroci respiratorne insuficijencije mogu biti različiti. Dakle, problem može nastati na nivou alveolarne kapilarne membrane (edem pluća), respiratornog trakta (fraktura rebra) itd.

Uzroci respiratorne insuficijencije

Neadekvatna izmjena gasa

Uzroci neadekvatne izmjene plinova:

• upala pluća,
• plućni edem,
• sindrom akutnog respiratornog distresa (ARDS).

Neadekvatno disanje

Uzroci neadekvatnog disanja:

• povreda zida grudnog koša:
  • fraktura rebara,
  • plutajući segment;
• slabost respiratornih mišića:
  • mijastenija gravis, poliomijelitis,
  • tetanus;
• depresija centralnog nervnog sistema:
  • psihotropne droge,
  • dislokacija moždanog stabla.

Opstrukcija disajnih puteva

Uzroci opstrukcije disajnih puteva:

• opstrukcija gornjih disajnih puteva:
  • sapi,
  • edem,
  • tumor;
• opstrukcija donjeg respiratornog trakta (bronhospazam).

U nekim slučajevima teško je odrediti indikacije za umjetnu plućnu ventilaciju (ALV). U ovoj situaciji treba voditi računa o kliničkim okolnostima.

Glavne indikacije za umjetnu ventilaciju pluća

Razlikuju se sljedeće glavne indikacije za umjetnu plućnu ventilaciju (ALV):

• Brzina disanja (RR) >35 ili< 5 в мин;
• Umor respiratornih mišića;
• Hipoksija - opšta cijanoza, SaO2< 90% при дыхании кислородом или PaO 2 < 8 кПа (60 мм рт. ст.);
• Hiperkapnija - PaCO 2 > 8 kPa (60 mm Hg);
• Smanjen nivo svijesti;
• Teška povreda grudnog koša;
• Volumen plime (TO)< 5 мл/кг или жизненная емкость легких (ЖЕЛ) < 15 мл/кг.

Ostale indikacije za umjetnu plućnu ventilaciju (ALV)

U određenog broja pacijenata, umjetna plućna ventilacija (ALV) se izvodi kao komponenta intenzivne njege za stanja koja nisu povezana s respiratornom patologijom:

• Kontrola intrakranijalnog pritiska kod traumatskih ozljeda mozga;
• Zaštita organa za disanje ();
• Stanje nakon kardiopulmonalne reanimacije;
• Period nakon dugih i opsežnih hirurških intervencija ili teške traume.

Vrste umjetne ventilacije

Najčešći način vještačke plućne ventilacije (ALV) je intermitentna ventilacija sa pozitivnim pritiskom (IPPV). U ovom režimu, pluća se naduvavaju pozitivnim pritiskom koji stvara ventilator, a protok gasa se isporučuje kroz endotrahealnu ili traheostomsku cev. Trahealna intubacija se obično izvodi kroz usta. Uz produženu umjetnu plućnu ventilaciju (ALV), pacijenti u nekim slučajevima bolje podnose nazotrahealnu intubaciju. Međutim, nazotrahealnu intubaciju je tehnički teže izvesti; osim toga, praćen je većim rizikom od krvarenja i infektivnih komplikacija (sinusitis).

Trahealna intubacija ne samo da omogućava IPPV već i smanjuje količinu mrtvog prostora; Osim toga, olakšava toalet respiratornog trakta. Međutim, ako je pacijent adekvatan i dostupan za kontakt, mehanička ventilacija (ALV) se može izvesti neinvazivno kroz čvrsto pričvršćenu masku za nos ili lice.

U principu, u jedinici intenzivne njege (ICU) koriste se dvije vrste ventilatora - oni koji se kontroliraju unaprijed određenim disajnim volumenom (VT) i oni koji se kontroliraju inspiratornim pritiskom. Moderni ventilatori pružaju različite vrste mehaničke ventilacije (ALV); sa kliničkog gledišta, važno je odabrati vrstu umjetne plućne ventilacije (ALV) koja je najprikladnija za ovog konkretnog pacijenta.

Vrste umjetne ventilacije

Umjetna plućna ventilacija (ALV) po zapremini

Umjetna plućna ventilacija (AVV) po zapremini provodi se u slučajevima kada ventilator isporučuje unaprijed određeni disajni volumen u respiratorni trakt pacijenta, bez obzira na pritisak postavljen na respiratoru. Pritisak u disajnim putevima je određen postupkom (ukočenošću) pluća. Ako su pluća ukočena, pritisak naglo raste, što može dovesti do rizika od barotraume (rupture alveola, što dovodi do pneumotoraksa i medijastinalnog emfizema).

Umjetna plućna ventilacija (ALV) pritiskom

Veštačka ventilacija pluća (ALV) pritiskom je kada uređaj za veštačku ventilaciju pluća (ALV) dostigne unapred određeni nivo pritiska u respiratornom traktu. Dakle, isporučeni disajni volumen je određen postupkom pluća i otporom dišnih puteva.

Načini umjetne ventilacije

Kontrolisana mehanička ventilacija (CMV)

Ovaj način umjetne plućne ventilacije (ALV) određen je isključivo postavkama respiratora (pritisak u respiratornom traktu, plimni volumen (VT), brzina disanja (RR), odnos udaha i izdisaja - I:E). Ovaj način rada se ne koristi često u jedinicama intenzivne njege (ICU), jer ne omogućava sinhronizaciju sa pacijentovim spontanim disanjem. Kao rezultat toga, pacijent ne podnosi uvijek CMV dobro, što zahtijeva sedaciju ili prepisivanje mišićnih relaksansa kako bi se zaustavila „borba protiv ventilatora“ i normalizirala izmjena plinova. Tipično, CMV način rada se široko koristi u operacionoj sali tokom anestezije.

Potpomognuta mehanička ventilacija (AMV)

Postoji nekoliko načina ventilacije koji vam omogućavaju da podržite pacijentove pokušaje spontanih respiratornih pokreta. U tom slučaju ventilator detektuje pokušaj udisanja i podržava ga.
Ovi načini rada imaju dvije glavne prednosti. Prvo, pacijenti ih bolje podnose i smanjuju potrebu za sedacijom. Drugo, omogućuju vam da očuvate funkcioniranje respiratornih mišića, što sprječava njihovu atrofiju. Disanje pacijenta održava se unaprijed određenim inspiracijskim pritiskom ili plimnim volumenom (TIV).

Postoji nekoliko vrsta pomoćne ventilacije:

Intermitentna mehanička ventilacija (IMV)

Intermitentna mehanička ventilacija (IMV) je kombinacija spontanih i prisilnih pokreta disanja. Između prisilnih udisaja, pacijent može disati samostalno, bez podrške ventilatora. IMV režim pruža minimalnu minutnu ventilaciju, ali može biti praćen značajnim varijacijama između obaveznih i spontanih udisaja.

Sinhronizovana intermitentna mehanička ventilacija (SIMV)

U ovom načinu rada, prisilni pokreti disanja su sinkronizirani s pacijentovim vlastitim pokušajima disanja, što mu pruža veću udobnost.

Ventilacija koja podržava pritisak - PSV ili potpomognuto spontano disanje - ASB

Kada pokušate vlastitim pokretom disanja, u disajne puteve se isporučuje unaprijed podešen udah pod pritiskom. Ova vrsta potpomognute ventilacije pruža pacijentu najveću udobnost. Stepen podrške pritisku određen je nivoom pritiska u disajnim putevima i može se postepeno smanjivati ​​tokom odvikavanja od mehaničke ventilacije (MV). Ne daje se prisilno disanje, a ventilacija u potpunosti ovisi o tome može li pacijent pokušati spontano disati. Dakle, PSV režim ne obezbeđuje ventilaciju tokom apneje; u ovoj situaciji je indicirana njegova kombinacija sa SIMV.

Pozitivan pritisak na kraju izdisaja (PEEP)

Pozitivni pritisak na kraju izdisaja (PEEP) se koristi za sve vrste IPPV. Tokom izdisaja održava se pozitivan pritisak u disajnim putevima, koji naduvava kolabirane delove pluća i sprečava atelektazu distalnih disajnih puteva. Kao rezultat toga, oni se poboljšavaju. Međutim, PEEP povećava intratorakalni tlak i može smanjiti venski povratak, što rezultira sniženim krvnim tlakom, posebno u uvjetima hipovolemije. Kada koristite PEEP do 5-10 cm vode. Art. ovi negativni efekti, u pravilu, mogu se korigirati opterećenjem infuzijom. Kontinuirani pozitivni pritisak u disajnim putevima (CPAP) je efikasan kao PEEP, ali se prvenstveno koristi tokom spontanog disanja.

Početak mehaničke ventilacije

Na početku veštačke plućne ventilacije (ALV), njen glavni zadatak je da pacijentu obezbedi fiziološki neophodan disajni volumen (TV) i brzinu disanja (RR); njihove vrijednosti su prilagođene početnom stanju pacijenta.

Početne postavke ventilatora za mehaničku ventilaciju

FiO 2	Na početku umjetne plućne ventilacije (ALV) 1,0, zatim postepeno smanjenje
PEEP	5 cm vode. Art.
Volumen plime (TO)	7-10 ml/kg
Inspiracijski pritisak
Brzina disanja (RR)	10-15 u minuti
Podrška pritiska	20 cm vode. Art. (15 cm vodenog stuba iznad PEEP)
I:E	1:2
Thread trigger	2 l/min
Okidač pritiska	Od -1 do -3 cm vode. Art.
"Uzdasi"	Ranije namijenjene za prevenciju atelektaze, njihova efikasnost je trenutno sporna
Ove postavke se mijenjaju ovisno o kliničkom stanju i udobnosti pacijenta.

Optimizacija oksigenacije tokom mehaničke ventilacije

Prilikom prebacivanja pacijenta na umjetnu plućnu ventilaciju (ALV), u pravilu se preporučuje početno postavljanje FiO 2 = 1,0 s naknadnim smanjenjem ovog pokazatelja na vrijednost koja bi omogućila održavanje SaO 2 > 93%. Da bi se spriječilo oštećenje pluća uzrokovano hiperoksijom, potrebno je izbjegavati održavanje FiO 2 > 0,6 tokom dužeg vremenskog perioda.

Jedan od strateških pravaca za poboljšanje oksigenacije bez povećanja FiO 2 može biti povećanje prosječnog pritiska u respiratornom traktu. Ovo se može postići povećanjem PEEP-a na 10 cmH2O. Art. ili, sa ventilacijom kontrolisanom pritiskom, povećanjem vršnog inspiratornog pritiska. Međutim, treba imati na umu da kada se ovaj indikator poveća > 35 cm vode. Art. rizik od plućne barotraume naglo raste. U pozadini teške hipoksije (), možda će biti potrebno koristiti dodatne metode respiratorne potpore usmjerene na poboljšanje oksigenacije. Jedan od ovih pravaca je dalje povećanje PEEP > 15 cm vode. Art. Pored toga, može se koristiti strategija malog disajnog volumena (6-8 ml/kg). Treba imati na umu da korištenje ovih tehnika može biti praćeno arterijskom hipotenzijom, koja je najčešća kod pacijenata koji primaju masivnu tečnu reanimaciju i inotropnu/vazopresorsku podršku.

Još jedno područje respiratorne podrške u pozadini hipoksemije je povećanje vremena udisaja. Normalno, omjer udaha i izdisaja je 1:2; ako je oksigenacija poremećena, može se promijeniti na 1:1 ili čak 2:1. Treba imati na umu da oni pacijenti kojima je potrebna sedacija mogu loše tolerirati produženo vrijeme udisaja. Smanjenje minutne ventilacije može biti praćeno povećanjem PaCO 2 . Ova situacija se naziva "permisivna hiperkapnija". Klinički gledano, ne predstavlja posebne probleme, osim kada je potrebno izbjeći povišeni intrakranijalni pritisak. Kod permisivne hiperkapnije preporučuje se održavanje pH arterijske krvi iznad 7,2. Kod teškog ARDS-a, ležeći položaj se može koristiti za poboljšanje oksigenacije mobilizacijom kolabiranih alveola i poboljšanjem omjera između ventilacije i plućne perfuzije. Međutim, ovaj položaj otežava praćenje pacijenta, pa se mora koristiti s oprezom.

Poboljšanje eliminacije ugljen-dioksida tokom mehaničke ventilacije

Uklanjanje ugljičnog dioksida može se poboljšati povećanjem minutne ventilacije. Ovo se može postići povećanjem disajnog volumena (TV) ili brzine disanja (RR).

Sedacija za mehaničku ventilaciju

Većina pacijenata na mehaničkoj ventilaciji (ALV) zahtijeva endotrahealnu cijev u disajnim putevima kako bi se prilagodila njoj. U idealnom slučaju, treba propisati samo laganu sedaciju, dok pacijent treba ostati u kontaktu i, u isto vrijeme, prilagođen ventilaciji. Osim toga, potrebno je da, u pozadini sedacije, pacijent može pokušati samostalno dišne ​​pokrete kako bi se eliminirao rizik od atrofije respiratornih mišića.

Problemi tokom veštačke ventilacije

"Borba protiv navijača"

Prilikom desinhronizacije s respiratorom tijekom umjetne plućne ventilacije (ALV), uočava se pad disajnog volumena (TV) zbog povećanja otpora udisaja. To dovodi do neadekvatne ventilacije i hipoksije.

Postoji nekoliko razloga za desinhronizaciju sa respiratorom:

• Faktori determinisani stanjem pacijenta - disanje usmjereno protiv udisanja iz aparata za umjetnu ventilaciju pluća (ventilatora), zadržavanje daha, kašalj.
• Smanjen plućni postupak - plućna patologija (plućni edem, pneumonija, pneumotoraks).
• Povećana otpornost na nivou respiratornog trakta - bronhospazam, aspiracija, prekomerna sekrecija traheobronhalnog stabla.
• Isključivanje ventilatora ili, curenje, neispravnost opreme, blokada endotrahealne cijevi, njena torzija ili dislokacija.

Dijagnoza problema s ventilacijom

Visok pritisak u disajnim putevima zbog opstrukcije endotrahealne cijevi.

• Pacijent je mogao zubima stisnuti cijev - ubaciti dišne ​​puteve, propisati sedative.
• Opstrukcija disajnih puteva kao posledica prekomerne sekrecije - usisati trahealni sadržaj i po potrebi isprati traheobronhijalno stablo (5 ml fiziološkog rastvora NaCl). Ako je potrebno, reintubirajte pacijenta.
• Endotrahealna cijev se pomaknula u desni glavni bronh - povucite cijev nazad.

Visok pritisak u disajnim putevima zbog intrapulmonalnih faktora:

• Bronhospazam? (zviždanje pri udisanju i izdisanju). Pazite da endotrahealna cijev nije umetnuta preduboko i da ne stimulira karinu. Prepisati bronhodilatatore.
• Pneumotoraks, hemotoraks, atelektaza, pleuralni izljev? (neujednačene ekskurzije grudnog koša, auskultatorna slika). Uradite rendgenski snimak grudnog koša i odredite odgovarajući tretman.
• Plućni edem? (pjenasti sputum, krvav i krepitus). Prepisati diuretike, terapiju za zatajenje srca, aritmije itd.

Faktori sedacije/analgezije:

• Hiperventilacija zbog hipoksije ili hiperkapnije (cijanoza, tahikardija, arterijska hipertenzija, znojenje). Povećajte FiO2 i srednji pritisak u disajnim putevima koristeći PEEP. Povećajte minutnu ventilaciju (ako je hiperkapnija).
• Kašalj, nelagoda ili bol (povećan rad srca i krvni pritisak, znojenje, izraz lica). Procijenite moguće uzroke nelagode (lokacija endotrahealne cijevi, puna bešika, bol). Procijeniti adekvatnost analgezije i sedacije. Prebacite se na režim ventilacije koji pacijent bolje podnosi (PS, SIMV). Mišićne relaksante treba propisivati ​​samo u slučajevima kada su isključeni svi drugi uzroci desinhronizacije sa respiratorom.

Odvikavanje od mehaničke ventilacije

Umjetna plućna ventilacija (ALV) može biti komplikovana barotraumom, upalom pluća, smanjenim minutnim volumenom srca i nizom drugih komplikacija. S tim u vezi, potrebno je prekinuti umjetnu plućnu ventilaciju (ALV) što je prije moguće, čim to klinička situacija dozvoljava.

Odvikavanje od respiratora indicirano je u slučajevima kada postoji pozitivan trend u stanju pacijenta. Mnogi pacijenti primaju umjetnu ventilaciju (ALV) u kratkom vremenskom periodu (na primjer, nakon dugih i traumatskih hirurških intervencija). Kod nekih pacijenata, naprotiv, umjetna ventilacija pluća (ALV) se provodi više dana (na primjer, ARDS). Uz produženu umjetnu ventilaciju pluća (ALV) razvija se slabost i atrofija respiratornih mišića, stoga stopa odvikavanja od respiratora uvelike ovisi o trajanju umjetne plućne ventilacije (ALV) i prirodi njezinih načina. Kako bi se spriječila atrofija respiratornih mišića, preporučuju se režimi pomoćne ventilacije i adekvatna nutritivna podrška.

Pacijenti koji se oporavljaju od kritične bolesti izloženi su riziku od razvoja "polineuropatije kritične bolesti". Ovu bolest prati slabost respiratornih i perifernih mišića, smanjeni tetivni refleksi i senzorni poremećaji. Liječenje je simptomatsko. Postoje dokazi da dugotrajna primjena aminosteroidnih mišićnih relaksansa (vekuronijum) može uzrokovati trajnu paralizu mišića. Stoga se vekuronij ne preporučuje za dugotrajnu neuromuskularnu blokadu.

Indikacije za odvikavanje od mehaničke ventilacije

Odluka da se započne odvikavanje od respiratora je često subjektivna i zasnovana na kliničkom iskustvu.

Međutim, najčešće indikacije za odvikavanje od umjetne plućne ventilacije (ALV) su sljedeća stanja:

• Adekvatna terapija i pozitivna dinamika osnovne bolesti;
• Funkcija disanja:
  • BH< 35 в мин;
  • FiO 2< 0,5, SaO2 >90%, PEEP< 10 см вод. ст.;
  • DO > 5 ml/kg;
  • VC > 10 ml/kg;
• Minuta ventilacija< 10 л/мин;
• Nema infekcije ili hipertermije;
• Hemodinamska stabilnost i EBV.

Prije odbijanja ne smije biti dokaza o rezidualnoj neuromuskularnoj blokadi, a dozu sedativa treba svesti na minimum kako bi se omogućio adekvatan kontakt s pacijentom. U slučaju da je pacijentova svijest depresivna, uz uznemirenost i izostanak refleksa kašlja, odvikavanje od umjetne plućne ventilacije (ALV) je neučinkovito.

Načini odvikavanja od umjetne ventilacije

Još uvijek nije jasno koja je metoda odvikavanja od umjetne plućne ventilacije (ALV) najoptimalnija.

Postoji nekoliko glavnih načina odvikavanja od respiratora:

1. Test spontanog disanja bez podrške uređaja za umjetnu ventilaciju pluća (ventilatora). Uređaj za umjetnu ventilaciju pluća (ventilator) se privremeno isključuje, a konektor u obliku slova T ili disajni krug je spojen na endotrahealnu cijev za izvođenje CPAP-a. Periodi spontanog disanja se postepeno produžavaju. Tako pacijent dobija priliku za potpuni rad disanja uz periode odmora kada se nastavi sa umjetnom plućnom ventilacijom (ALV).
2. Odvikavanje koristeći IMV način rada. Respirator isporučuje zadati minimalni volumen ventilacije u pacijentove disajne puteve, koji se postepeno smanjuje čim pacijent bude u mogućnosti da poveća rad disanja. U ovom slučaju, hardversko udisanje može biti sinhronizovano sa sopstvenim pokušajem inhalacije (SIMV).
3. Odvikavanje uz pomoć pritiska. U ovom načinu rada uređaj preuzima sve pacijentove pokušaje udisanja. Ova metoda odvikavanja uključuje postepeno smanjenje nivoa potpore pritiska. Dakle, pacijent postaje odgovoran za povećanje količine spontane ventilacije. Kada se nivo pritiska smanji na 5-10 cm vode. Art. iznad PEEP-a, možete započeti test spontanog disanja sa T-komadom ili CPAP-om.

Nemogućnost odvikavanja od mehaničke ventilacije

Tokom procesa odvikavanja od umjetne plućne ventilacije (ALV) potrebno je pažljivo pratiti pacijenta kako bi se što prije uočili znakovi umora respiratornih mišića ili nemogućnosti odvikavanja od respiratora. Ovi znakovi uključuju nemir, otežano disanje, smanjeni disajni volumen (VT) i hemodinamsku nestabilnost, prvenstveno tahikardiju i hipertenziju. U ovoj situaciji potrebno je povećati nivo potpore pritiska; često je potrebno mnogo sati da se respiratorni mišići oporave. Optimalno je početi odvikavanje od respiratora ujutro kako bi se osiguralo pouzdano praćenje stanja pacijenta tokom cijelog dana. U slučaju dužeg odvikavanja od veštačke plućne ventilacije (ALV), preporučuje se povećanje nivoa potpore pritiska noću kako bi se obezbedio adekvatan odmor za pacijenta.

Traheostomija u jedinici intenzivne nege

Najčešća indikacija za traheostomiju na intenzivnoj intenzivnoj nezi je da se olakša produžena mehanička ventilacija (ALV) i proces odvikavanja od respiratora. Traheostomija smanjuje nivo sedacije i time poboljšava sposobnost komunikacije sa pacijentom. Osim toga, obezbjeđuje efikasan toalet traheobronhalnog stabla kod onih pacijenata koji nisu u mogućnosti da samostalno dreniraju sputum zbog njegove prekomjerne proizvodnje ili slabljenja mišićnog tonusa. Traheostomija se može izvesti u operacijskoj sali kao i svaka druga hirurška procedura; osim toga, može se izvoditi na intenzivnoj nezi uz pacijentov krevet. Široko se koristi za njegovo izvođenje. Vrijeme prijelaza s endotrahealne cijevi na traheostomiju određuje se pojedinačno. Traheostomija se u pravilu izvodi ako postoji velika vjerojatnost produžene umjetne plućne ventilacije (ALV) ili postoje problemi s odvikavanje od respiratora. Traheostomija može biti praćena brojnim komplikacijama. To uključuje blokadu cijevi, dispoziciju cijevi, infektivne komplikacije i krvarenje. Krvarenje može direktno zakomplicirati operaciju; u dugotrajnom postoperativnom periodu može biti erozivne prirode zbog oštećenja velikih krvnih žila (na primjer, beznačajne arterije). Druge indikacije za traheostomiju su opstrukcija gornjih disajnih puteva i zaštita pluća od aspiracije kada su laringofaringealni refleksi potisnuti. Osim toga, traheostomija se može izvesti kao dio anestezije ili hirurške intervencije za brojne procedure (npr. laringektomija).

Svidio mi se medicinski članak, vijest, predavanje o medicini iz kategorije

78 Dio II. Basic modern

više od 2-3 cm vodenog stupca. Preporučljivo je postaviti početni PEEP na nivou od 5-6 cm vodenog stupca. Što je veći PEEP, to je manji iznos koji se može povećati (sa PEEP > 7 - 8 cm vodenog stupca - ne više od 1-2 cm vodenog stupca). Nakon promjene PEEP-a u trajanju od 25-30 minuta, liječnik treba procijeniti stanje pacijenta, nakon čega je, ako je potrebno, dozvoljeno ponovo povećati ili smanjiti PEEP.

S druge strane, ni u kojem slučaju ne smijete naglo smanjiti PEEP - to može uzrokovati oticanje sluznice bronhiola i povećanu bronhosekreciju. Osim toga, naglo povlačenje PEEP-a može dovesti do pojave eksudata u pleuralnoj šupljini. Smanjenje PEEP-a treba raditi postepeno i nikako na nulu. Tipična greška prilikom odvikavanja pacijenta od mehaničke ventilacije je smanjenje PEEP na 2-3 cm H2O. Istovremeno, prilikom spontanih pokušaja udisanja, pritisak u respiratornom traktu postaje negativan (u odnosu na atmosferski pritisak), što doprinosi razvoju edema bronhijalne sluznice, pojačanom kašljanju, povećanom otporu disajnih puteva, nelagodnosti pacijenta i, u generalno, odlaže proces „odvikavanja“ od ventilacije Praksa je pokazala da je do samog kraja MVL potrebno održavati PEEP najmanje 4-5 cm vodenog stupca. (“fiziološki” PEEP), koristeći sve njegove pozitivne efekte.

Dakle, prilikom odabira “optimalnog” PEEP-a, potrebno je fokusirati se na sljedeće kriterije (13, 15, 109, 151):

1. Oksigenacija pacijenata prema podacima Sa0 2, Pa0 2, Pv0 2, Sv0 2 i Fi0 2 . U pravilu, na pozadini netoksičnih brojki Fi0 2 kako se PEEP povećava, oni se povećavaju

Sa02 i Pa02. Morate težiti održavanju Sa02 > 90-92% i Pa02

> 65-70 mm Hg. na pozadini Fi02< 60 %; по возможности (если позво­

zavisi od hemodinamike) - Sa02 > 95%, Pa02 > 70 mm Hg. kod Fi02 ne više

50 %. Istovremeno sa rastom Sa02 i PaO, može se povećati i PaCO2, ali sa stanovišta principa „permisivne hiperkapnije“ (vidi str. 108, kao i str. 243-244) to je dozvoljeno. Ako se PEEP poveća na 10 cm vodenog stupca. ne dovede do željenog rezultata, potrebno je promijeniti način ventilacije i/ili parametre (na primjer, prebaciti se na ventilaciju kontroliranu tlakom, povećati vrijeme udisaja, itd.). Povećanje Pv02 i Sv02 (u granicama normale) je takođe znak poboljšane oksigenacije sa povećanjem PEEP. Smanjenje dinamike nivoa Pv02 i Sv02 (posebno ispod 30 mm Hg i 65%, respektivno) na pozadini povećanja PEEP ukazuje na moguće hemodinamske poremećaje. Podrazumijeva se da pri procjeni parametara oksigenacije treba uzeti u obzir druge faktore koji utiču na razmjenu plinova (na primjer, prohodnost disajnih puteva, pravovremena sanacija traheobronhalnog stabla, vjerovatnoća curenja iz respiratornog kruga, itd.).

2. Koeficijent oksigenacije Ra0 2 / Fi0 2 > 200-250.

3. Komplijansa pluća. PEEP se može povećati sve dok se povećava pokornost (statička usklađenost) pluća. Ako se usklađenost smanjuje sa sljedećim povećanjem PEEP-a, potrebno je vratiti se na prethodnu vrijednost. Treba imati na umu da je u pravilu povećanje PEEP-a iznad 12-14 cm vodenog stupca. više ne doprinosi daljem povećanju usklađenosti pluća.

4. Hemodinamika. Povećanje PEEP se zaustavlja kada se razviju arterijska hipotenzija i tahikardija (bradikardija), te se mora procijeniti status volumena pacijenta. Ako se dijagnosticira hipovolemija, indicirana je dodatna infuzijska terapija, nakon čega

Poglavlje 4. Pr nulta ventilacija 79

ponovno je moguće povećanje PEEP-a. Ako postoji potreba za visokim PEEP, provodi se dodatna infuzijska terapija, u pravilu, čak i kod normovolemije. Ako postoje kontraindikacije za dodatnu infuziju (hipervolemija, akutno zatajenje bubrega, zatajenje srca), uspostavlja se titracija inotropnih lijekova (na primjer, dopamin brzinom od 4-8 mcg/kg/min). Nakon hemodinamske stabilizacije, PEEP se po potrebi povećava. Ako postoji mogućnost invazivne ili neinvazivne procjene CHD, onda nakon svakog povećanja PEEP-a tokom vremena treba procijeniti podatke IOC-a, SI, UI i LVDP.

5. Stepen intrapulmonalnog ranžiranja krvi(Qs/Qt) manje od 15%. Procjenjuje se da li je moguće invazivno odrediti centralnu hemodinamiku i transport kisika pomoću katetera Swan-Ganz u plućnoj arteriji.

6. Razlika PaS02 -ETS02 ne više od 4-6 mm Hg.

7. Mešani venski gasni sastav

krv: Pv02 unutar 34-40 mm Hg, Sv02 - 70-77%. Smanjenje ovih pokazatelja ukazuje na povećanje ekstrakcije kisika u tkivima, što indirektno ukazuje na pogoršanje hemodinamike i perfuzije organa. S druge strane, povećanje ovih pokazatelja ukazuje na ranžiranje arterijske krvi u tkiva i hipoksiju tkiva.

8. Petlja zapremina-pritisak (vidi Poglavlje 8; str. 204). "Optimalni" PEEP treba da se približi tački pritiska otvaranja pluća.

Indikacije

i kontraindikacije za PEEP

Indikacije za upotrebu PEEP-a:

1. Umjeren PEEP(4-5 cm vodenog stupca) indiciran je za sve pacijente koji su podvrgnuti mehaničkoj ventilaciji, čak i sa

u odsustvu očigledne patologije pluća. Ovaj PEEP nivo se smatra „fiziološkim“, jer tokom normalnog spontanog disanja na kraju izdisaja, zatvaranje glotisa stvara PEEP reda veličine 2-3 cm vodenog stuba. “Fiziološki” PEEP pomaže u prevenciji atelektaze, boljoj distribuciji isporučenog plina kroz plućna polja i smanjenju otpora dišnih puteva.

2. Glavna indikacija za veće PEEP brojeve (> 7 cm vodenog stupca, ako je potrebno - do 10-15 cm vodenog stupca) je restriktivna patologija pluća, posebno praćena atelektazom i kolapsom alveola sa intrapulmonalnom venskom ranžiranom krvlju - ARDS (ARDS), bilateralna polisegmentna pneumonija. Kontinuirano smanjenje SaO i PaO na pozadini visokog Fi02 (> 60%), kao i omjera Pa02/Fi02< 250 являют­ ся абсолютным показанием к увели­ чению PEEP для предупреждения экспираторного коллабирования аль­ веол.

3 . Ventilacija za plućni edem: PEEP promoviše zadržavanje ekstravaskularne vode u intersticijskom prostoru pluća. Ovo zahtijeva posebno pažljivo praćenje hemodinamike i često je indikovana titracija inotropnih lijekova (na primjer, dopamin brzinom od 4-8 mcg/kg/min). Preporučeni PEEP za plućni edem - 6-8 cm vodenog stupca

4 . Mehanička ventilacija u bolesnika s egzacerbacijom kronične opstruktivne plućne patologije. PEEP nivo 5-6 cm vodenog stupca omogućava vam da smanjite otpor i smanjite rano ekspiratorno zatvaranje malih dišnih puteva, prevaziđete neželjene efekte autoPEEP-a, povećate efikasnost bronhodilatatorske terapije (kod pacijenata sa bronhijalnom astmom i KOPB),

80 Dio II. Glavni moderni načini međunarodnih međunarodnih letova

smanjuju rad spontanog disanja pacijenta i poboljšavaju sinhronizaciju sa ventilatorom.

5. Potpomognuta ventilacija tokom procesa „odvikavanja“ od mehaničke ventilacije. PEEP na 4-5 cm vodenog stupca. čuvaju do ekstubacije (ili odvajanja uređaja od traheostomske cijevi). Upotreba PEEP-a omogućava bolju sinhronizaciju pacijenta sa ventilatorom, smanjuje rad disanja radi savladavanja otpora endotrahealne (traheostomske) cijevi i sprječava sekundarnu atelektazu.

Relativne kontraindikacije

do PEEP (> 5 cm H 2 0):

jednostrano ili lokalno teško oštećenje pluća;

visok Pmean (> 18-19 cm vodenog stupca);

rekurentni pneumotoraks;

teška hipovolemija i arterijska hipotenzija (sistolni krvni pritisak< 90 мм рт.ст.);

visok ICP, cerebralni edem;

PE (PEEP > 4-5 cm H2O može dodatno povećati otpor u slivu plućne arterije).

PCV - ventilacija

sa kontroliranim tlakom (Pressure Control Ventilation)

U posljednjih 10-15 godina, posebno od druge polovice 90-ih, ventilacija kontrolirana tlakom postala je jedan od najčešće korištenih načina mehaničke ventilacije kod pacijenata s teškom plućnom patologijom, kao i u pedijatrijskoj praksi (6, 13, 21 ). Trenutno je nemoguće zamisliti efikasan tretman pacijenata sa teškom restriktivnom patologijom pluća bez PCV, posebno pacijenata sa ALI i ARDS (ARDS). U stvari, bilo je to sa razvojem

započeli su novi mehanizmi za lečenje ARDS-a i istorija stvaranja PCV režima (34, 42). Tradicionalni načini ventilacije s kontrolom volumena nisu mogli osigurati zadovoljavajuću ventilaciju, jer se svaka restriktivna plućna patologija (posebno ARDS) karakterizira „mozaičnim uzorkom“ atelektaze povezane s nehomogenim oštećenjem i kolapsom alveola.

Kao što je već gore opisano (pogledajte ventilaciju kontrolisanom zapreminom), kada se primeni forsirani disajni volumen, on pretežno ulazi u podložnija područja pluća, ova područja postaju prenapuhana, a zahvaćena područja ostaju kolabirana. Razvoj visokog vršnog pritiska u disajnim putevima uzrokuje tešku barotraumu na relativno zdravim područjima plućnog tkiva, a takođe doprinosi aktivaciji inflamatornih medijatora oslobođenih iz plućnog parenhima, koji podržavaju ARDS (74, 96, 48). Visok PEEP tokom volumetrijske ventilacije ne rješava problem, jer dodatno povećava vršni pritisak i negativno utiče na hemodinamiku zbog povećanja Pmean i intratorakalnog pritiska. Kao rezultat pretjeranog povećanja vršnog i prosječnog tlaka u respiratornom traktu, postaje moguća kompresija kapilara, što pogoršava ventilacijsko-perfuzijske poremećaje.

Zato je bilo sasvim logično predložiti regulaciju ne zapremine, već pritiska u ARDS-u. Do kasnih 1980-ih postalo je jasno da ventilacija kontrolirana tlakom s kontroliranim vremenom udisaja može minimizirati rizik od barotraume i značajno poboljšati oksigenaciju kod teške restriktivne bolesti pluća (166, 167). Od početka 90-ih PCV način rada postao je sastavni dio obožavatelja svih velikih svjetskih proizvođača.

Poglavlje 4. Prisilna ventilacija 81

vozači opreme za disanje (Siemens, Drager, Hamilton Medical, Mallinckrodt-NPB, Bird, Newport Medical, itd.).

Suština PCV režima je kontrolisano obezbeđivanje i održavanje datog inspiratornog (vršnog) pritiska u disajnim putevima tokom celog određenog vremena udisanja (slika 4.19, a). U većini modernih ventilatora 4. generacije u PCV režimu, nivo kontrolisanog pritiska Pcontrol je postavljen „iznad PEEP“, odnosno ukupni kontrolisani inspiratorni (vršni) pritisak Pinsp (Ppeak) jednak je zbiru Pcontrol i PEEP (Pinsp = Pcontrol + PEEP) . U respiratorima prethodne generacije, Pinsp (aka Ppeak) je instaliran direktno bez obzira na PEEP. Ovu okolnost treba uzeti u obzir pri postavljanju parametara PCV moda na različitim uređajima. U praksi, stvarni nivo kontrolisanog pritiska se procenjuje korišćenjem podataka praćenja Ppeak na uređaju. Važno je napomenuti da je režim kontroliranog pritiska vremenski cikličan.

meni (Control Control Time-Cycled Ventilation): mehanička inspiracija počinje nakon određenog vremenskog perioda (koji zavisi od podešene brzine disanja) i završava se nakon određenog vremena udisanja. Direktno podešavanje vremena udisaja Ti, tokom kojeg se održava kontrolisani inspiratorni pritisak, karakteristično je za PCV.

Odmah nakon početka inhalacije, uređaj stvara dovoljno snažan protok da brzo postigne zadati nivo pritiska u krugu. Čim pritisak: ; protok u krugu dostigne postavljeni nivo, protok se automatski smanjuje i ventil za inhalaciju se zatvara (tačka B1, slika 4.19, b). Snažan prisilni tok iz aparata ne može se trenutno pomaknuti iz strujnog kruga do bronhiola i alveola. Dakle, na samom početku inspiracije u PCV modu, stvara se prilično značajan gradijent između pritiska u disajnom krugu i velikim bronhima, s jedne strane, i intrapulmonalnog (intraalveolarnog) pritiska, s druge strane. Rezultat takvog gradijenta je

82 Dio II. Glavni moderni načini međunarodnih međunarodnih letova

protok usmjeren iz velikih bronha u male disajne puteve (bronhiole) i alveole. Nivo ovog protoka je maksimalan na početku udisaja, kada još postoji značajan gradijent pritiska između traheje i bronhiola. Postepeno, zbog povećanja intrapulmonalnog pritiska, gradijent pritiska između kola i pluća se smanjuje, a samim tim i respiratorni tok

I tjelesnog plina također se smanjuje (segment B1 -C, sl. 4.19, b). Oblik krivulje inspiratornog toka ispada da je silazni, što je jedna od karakterističnih karakteristika PCV moda. Čim se izjednači pritisak u velikim i malim disajnim putevima, protok prestaje (tačka C, sl. 4.19, b). Ako vrijeme prisilnog udaha još nije završeno, počinje faza nultog protoka (segment C1 - D1, sl. 4.19, b), tokom ovog perioda dovedena mješavina zraka i kisika nastavlja da učestvuje u distribuciji po distalnim plućnim poljima i plinu razmjena. U tom slučaju, ekspiracioni ventil ostaje zatvoren, a inspiracioni pritisak se održava na podešenom nivou do kraja vremena udisanja.

Tokom čitavog vremena udisanja, uređaj održava i kontroliše postavljeni nivo pritiska zahvaljujući koordinisanom zatvaranju ventila za udisanje i izdisaj. Za razliku od volumetrijske ventilacije, kod PCV je pritisak u aparatu za disanje

na određene načine se tokom udisaja ne povećava, jer po dostizanju zadatog pritiska prinudni tok odmah prestaje i tada ima spontani silazni karakter. Po isteku vremena forsiranog udisaja otvara se ekspiratorni ventil i počinje pasivni izdisaj (segmenti C-D i D"-E1, sl. 4.19, a i b) do nivoa postavljenog eksternog PEEP-a.

Ljekar može odabrati bilo koji nivo inspiratornog pritiska na uređaju, koji će uređaj striktno kontrolisati tokom cijelog navedenog vremena udisaja. Stoga je stroga kontrola inspiratornog (vršnog) pritiska tokom obaveznog udisaja najkarakterističnija karakteristika PCV moda (42, 43).

Što je veći vršni inspiratorni protok postavljen, to će se brže postići radni inspiratorni pritisak Pinsp, odnosno, prema savremenoj terminologiji, brzina povećanja pritiska Pramp će biti veća (drugi nazivi su Rise Time, Flow Acceleration). Pramp je vrijeme tokom kojeg se postiže 66% (kod nekih modela respiratora - 95%) Pcontrol. Određuje se veličinom vršnog inspiratornog protoka (slika 4.20).

Brojni moderni ventilatori omogućavaju vam da direktno prilagodite vrijednost Pramp, dok se prilagođavate

Poglavlje 4. Prisilna ventilacija 83

Protok se mijenja automatski. Vrijednost Pgatr-a je od najveće važnosti kod izvođenja kontrolirane potpomognute ili potpuno pomoćne ventilacije (vidi opis P-SIMV i PSV načina rada), koristi se za adekvatnu sinhronizaciju uređaja sa pacijentom.

Kao što se može videti sa slike 4.20, u PCV kontrolisanom režimu ventilacije, indikator Pgatr utiče na vreme zadržavanja podešenog pritiska i, shodno tome, na prosečni pritisak u disajnim putevima Pmean. Pri niskoj brzini porasta pritiska (Pgatr > 150 ms), Pteap se može smanjiti na takav nivo da će pretrpjeti oksigenacija. Pri visokoj brzini porasta pritiska (Pgatr 25 - 75 ms), Pteap će se značajno povećati; kod nekih pacijenata (posebno s visokim PEEP) ovo može negativno utjecati na hemodinamiku. Općenito, s PCV načinom rada, preporučuje se održavanje stope porasta tlaka što je više moguće tako da kriva tlaka na grafikonu bude bliža pravokutniku (pravokutni trapez) (b), a ne ravnom trapezoidnom obliku ( a). S druge strane, treba izbjegavati brzo povećanje tlaka kod pacijenata s neriješenom hipovolemijom i perzistentnom arterijskom hipotenzijom.

Moderni ventilatori omogućavaju sinhronizovanu (potpomognutu) ventilaciju sa kontrolisanom

kontrolisanog pritiska. Ako pacijent i dalje ima pokušaje spontanog disanja i okidač je optimalno konfigurisan, podešeni PCV parametri (Pcontrol, Pramp, Ti) će biti sinhronizovani sa svakim pokušajem udisanja (slika 4.21, a), a ukupna brzina disanja može biti veća od set one . Ako su takvi pokušaji rijetki, vrlo slabi ili zaustavljeni, broj PCV udisaja će odgovarati podešenoj učestalosti prisilnih udisaja (slika 4.21, b).

Jedna od jasnih prednosti PCV moda je mogućnost pružanja strategije zaštite pluća i poboljšanja ventilacije u najugroženijim područjima. Stabilan pritisak se održava na datom, predvidljivom nivou, verovatnoća barotraume je značajno smanjena i moguće je održavati Ppeak u sigurnim granicama. Smatra se da kombinacija stabilnog inspiratornog pritiska tokom čitavog vremena udisaja i silaznog inspiratornog toka obezbeđuje najoptimalnije uslove za ujednačenu ventilaciju različitih zona pluća, zahvaćenih u većoj ili manjoj meri (13, 43, 45, 116).

Koristeći dvokomponentni model pluća, već je pokazano da volumetrijska ventilacija preferencijalno ventilira i prenapuhuje „zdrava“ područja pluća (74, 96, 123, 148). Vršni pritisak je nepredvidiv i značajno je veći u „zdravim“ područjima (P) nego u

84 Dio II. Glavni moderni načini rada Ministarstva unutrašnjih poslova

pogođen (P2) (Sl. 4.22, a). Ako su ove zone jedna uz drugu, tada se zbog gradijenta pritiska pojavljuju takozvane sile „kidanja“ koje uzrokuju barotraumu plućnog tkiva. Pri visokom pritisku stvaraju se uslovi za oštećenje bronhiolarnog i alveolarnog epitela, stimuliše se oslobađanje medijatora upale, pokreću se i održavaju mehanizmi ALI (ARDS) i pogoršava se patološki proces u plućima. Kompresija kapilara uzrokuje poremećaj plućnog krvotoka u relativno „zdravim“ područjima pluća. Pritisak u zahvaćenim područjima (P2) ostaje relativno nizak, nedovoljan za otvaranje kolabiranih alveola, a patološka područja pluća ostaju kolabirana. Rezultat je atelektaza, poremećena izmjena plinova i pogoršanje ranžiranja neoksigenirane krvi s desna na lijevo, progresija hipoksemije i hipoksične hipoksije.

Značajno povoljnija situacija sa distribucijom ventilacije, prema savremenim konceptima, je kod mehaničke ventilacije u PCV režimu (Sl. 4.22, b). Kao što je već napomenuto, strogo kontrolisan pritisak u disajnim putevima

zajedno sa silažnim inspiratornim tokom dovode do približnog izjednačavanja pritisaka u različitim zonama pluća - "zdravim" (P,) i "bolesnim" (P2), P, ~ P2. Zahvaćena područja alveola doživljavaju snažan, kontroliran pritisak tijekom udisanja, što prisiljava srušene alveole da se otvore i ventiliraju (barem neke od njih). Ako je P, ~ P2, tada je gradijent pritiska između “bolesne” i “zdrave” zone relativno mali, sile “trganja”, ako se pojave, male su, a patološki mehanizmi ALI i/ili ARDS ne napreduju. Uključivanje većeg broja alveola u proces ventilacije i stabilnost alveolarnog otvora u PCV modu svakako doprinose:

poboljšanje komplijanse (rastezljivosti) plućnog tkiva (volumen se povećava pri istom pritisku);

smanjenje stepena ranžiranja neoksigenirane krvi;

poboljšanje oksigenacije bez upotrebe visokih koncentracija kiseonika (Fi0 2 < 60 %).

Pored toga, sa PCV, zbog kontrolisanog inspiratornog pritiska, gradijent između Pcontrol i PEEP može (i

neophodno!) održavati relativno malim, što je važno za smanjenje rizika od barotraume. Mala razlika između inspiratornog pritiska i PEEP doprinosi smanjenju transpulmonalnog pritiska i amplitude pokreta pluća, što stvara relativni „odmor zahvaćenom organu – plućima“ (13, 151). Mnogi autori primećuju poboljšanje oksigenacije tokom mehaničke ventilacije u PCV režimu kod pacijenata sa restriktivnom patologijom (ARDS, odnos Pa02/Fi02 ostaje veći od 200), smanjenje intrapulmonalnog ranžiranja uz održavanje relativno niskog vršnog pritiska i disajnog volumena (13 , 20, 31, 34 , 39, 43, 82, 123). Ovo ukazuje na značajno poboljšanje distribucije gasova u plućima sa ovim načinom ventilacije.

PCVM koncept "otvorenih pluća".

Pored strategije zaštite pluća od barotraume, PCV režim omogućava najveću podršku konceptu „otvorenih pluća“ (OL). Razvijena je suština OL koncepta

IN. Lachman et al. (121, 122), sastoji se

V da je potrebno postići otvaranje kolabiranih zahvaćenih područja pluća (alveola) i održavati ih u otvorenom stanju tokom svih faza disanja (udah i izdisaj), sprečavajući kolaps. Nema potrebe objašnjavati da stalno održavanje malih disajnih puteva i alveola u otvorenom stanju povećava volumen FRC, poboljšava razmjenu plinova i oksigenaciju bez upotrebe visokih koncentracija kisika. Na osnovu koncepta OL-a izgrađena je moderna taktika mehaničke ventilacije za ARDS (ARDS). U ovom slučaju, vrlo je važno ne samo otvoriti bronhiole i alveole, već ih i održavati u tom stanju, sprječavajući ponovni kolaps. Izmjenjivanje kolabirajućih alveola (na izdisaju) sa njihovim prisilnim

brzo otvaranje tokom udisaja je neprihvatljivo: to zahtijeva znatno veći inspiratorni pritisak (rizik od barotraume), a uz to se intenzivira proces inaktivacije i uklanjanja surfaktanta i pojačavaju sile “kidanja” između alveola.

OL koncept se zasniva na dubokom razumijevanju fiziologije pluća i utjecaja različitih načina mehaničke ventilacije na plućno tkivo. Kao što je poznato iz fiziologije i biofizike, plućni surfaktant, fosfolipidna supstanca koju proizvode pneumociti tipa II, igra veliku ulogu u održavanju alveola u proširenom stanju. Surfaktant smanjuje površinsku napetost alveolarnog zida, sprečavajući njihovo urušavanje tokom izdisaja. Takođe podstiče ravnomerno poravnanje alveola različitih veličina tokom inhalacije.

Prema Laplaceovom zakonu,

gdje je P pritisak u alveolama, T je površinski napon alveola, R je radijus alveola.

Prema formuli, što je manja veličina alveola, to je veći pritisak potreban za njihovo širenje. Međutim, to se inače ne događa: koncentracija surfaktanta je veća u alveolama malog radijusa, površinski napon u njima se u većoj mjeri smanjuje i oni su savitljiviji od alveola velikog radijusa. Kao rezultat, prilikom udisanja pod istim pritiskom, alveole različitih radijusa se šire u istoj mjeri.

U teškoj plućnoj patologiji (posebno restriktivnoj, nehomogenoj), proizvodnja i uništavanje surfaktanta je poremećena, njegova koncentracija u zahvaćenim područjima pluća se smanjuje, površinska napetost alveola se povećava, a njihov radijus se smanjuje. Tokom izdisaja, značajan dio alveola kolabira i FRC volumen pluća

86 Dio II. Basic modern Režimi Ministarstva unutrašnjih poslova

značajno smanjuje. Kao što slijedi iz Laplaceovog zakona, širenje kolabiranih alveola (sa malim radijusom) zahtijeva znatno veći inspiratorni pritisak nego za otvorene alveole (sa velikim radijusom). Ventilacija sa kontrolom volumena ne doprinosi manje-više adekvatnom otvaranju kolapsiranih područja pluća, a glavni dio forsiranog volumena odlazi u „zdravi“ dio pluća, uzrokujući njihovo preopterećenje i pojavu „pucanja“. ” sile između srušenih i napuhanih acinusa, barotraume, surfaktanta za „ispiranje“ itd. Shodno tome, za ispravljanje patoloških zona pluća, ventilacija sa kontrolisanim pritiskom je fiziološki opravdana, obezbeđujući teoretski i praktično ravnomerniju distribuciju gasa uz održavanje i balansiranje pritiska u različitim delovima pluća.

Po pravilu (ali ne uvijek opravdano!), ventilaciji u PCV modu se pribjegava nakon što je volumetrijska ventilacija korištena neko vrijeme i već je došlo do progresije plućne patologije i pada oksigenacije. Na osnovu ove vrste zapažanja, autor preporučuje, ako su na raspolaganju vrijeme i odgovarajuća oprema za disanje, da se koristi PCV režim kod pacijenata s rizikom od teške

plućne patologije što ranije, bez čekanja na ozbiljne poremećaje u plućnoj mehanici i oksigenaciji.

Primjena koncepta otvorenih pluća

Kod teške restriktivne bolesti pluća, ukupna površina pluća uključenih u izmjenu plinova značajno je smanjena. To je uglavnom zbog kolapsa značajnog dijela alveola, koji ostaju srušeni ne samo tijekom izdisaja, već i tijekom udisaja. Prema konceptu „Otvorena pluća“, u takvim slučajevima glavni cilj mehaničke ventilacije je „otvoriti“ alveole i održati ih i male disajne puteve u otvorenom stanju tokom čitavog respiratornog ciklusa. U stvarnosti, to se može postići korištenjem PCV moda i/ili njegovih analoga (PSIMV, BIPAP).

Za početno otvaranje kolapsiranih područja pluća potrebno je postići određeni nivo pritiska „otvaranja alveola“. Ovo je nivo kontroliranog inspiratornog tlaka na kojem se savladava sila površinske napetosti kolapsiranih alveola, one počinju ventilirati i sudjelovati u razmjeni plinova. Naravno, govorimo o onim alveolama koje su potencijalno mirne

Poglavlje 4. Prisilna ventilacija 87

sposoban da se ispravi. Potreban je odgovarajući nivo PEEP-a kako bi se spriječio naknadni alveolarni kolaps tokom izdisaja.

Slika 4.23 pokazuje da inspiratorni volumen počinje da teče u restriktivne zone pluća tek nakon postizanja dovoljnog alveolarnog otvaranja pritiska Po. Kada se alveole otvore, njihova naknadna ventilacija zahtijeva niži inspiratorni tlak (Pv), što se mora imati na umu pri postavljanju Pcontrol-a. Dakle, Pv je minimalni inspiratorni pritisak koji omogućava ventilaciju kolabiranih dijelova pluća nakon njihovog otvaranja (uz pomoć Po). Kontrolisani pritisak ne bi trebalo da bude ispod nivoa Pv, inače se zahvaćene (ali potencijalno ventilirane) alveole neće naduvati tokom inspiracije. S tim u vezi, potrebno je dosta često mijenjati kontrolirani tlak kako bi se u konačnici postigao njegov optimalni i najmanji mogući nivo za dovoljnu ventilaciju.

U praksi, pri prelasku mehaničke ventilacije na PCV režim, odnos udaha i izdisaja se postavlja na 1:1,5 - 1:1 (Ti = 1,5-2,5 s) i tada počinju da biraju potreban inspiratorni pritisak i PEEP. Koncentracija kiseonika Fi02 je postavljena na nivo

50-55% (ako je potrebno, kako bi se ispravila postojeća teška hipoksija, u početku njen nivo može biti veći - do 60-70%).

Ako je pacijent prethodno bio ventiliran sa kontrolom zapremine, početni nivo Pcontrol u PCV režimu se postavlja jednak prethodnom pritisku pauze u udisaju (Pplat) (slika 4.24). Ako mehanička ventilacija odmah počne sa PCV-om, tada se početna Pcontrol postavlja na 18-20 cm vodenog stupca, početne PEEP vrijednosti su 6-7 cm vodenog stupca.

Kao što je već napomenuto, PCV je indikovana za pacijente sa ARF plućnog parenhimskog porekla (bilateralna polisegmentalna pneumonija, ARDS, atelektaza itd.), kada postoji značajno smanjenje komplijanse plućnog tkiva (Cst< 35 мл/см вод.ст.) и нарушение оксигенации.

Nakon pokretanja ventilacije u PCV režimu sa gore zadatim parametrima Pcontrol, PEEP i I:E, beleže se početne vrednosti Vle, pulsne oksimetrije (Sa02), BP, otkucaja srca i gasova u krvi (prvenstveno Pa02 i PaCO2). Ako patologija pluća još nije dovela do ozbiljnog poremećaja izmjene plinova, ovi pokazatelji mogu biti u granicama normale (Sa02 > 94%, Pa02 > 65 mm Hg). U takvoj situaciji bila bi greška vratiti se režimu uz kon-