Antifosfolipidsyndrom: diagnos och behandling. Antifosfolipidsyndrom - vad är det. Diagnos, tester och kliniska rekommendationer för ATP-syndrom

Autoimmuna sjukdomar är svåra att behandla framgångsrik behandling, eftersom cellerna i immunsystemet kommer i konflikt med individuella vitala strukturer i kroppen. Vanliga hälsoproblem inkluderar fosfolipidsyndrom, när immunförsvaret uppfattar den strukturella komponenten av benet som främmande kropp försöker utrota.

Vad är antifosfolipidsyndrom

All behandling måste börja med en diagnos. Antifosfolipidsyndrom– Det här är en autoimmun patologi med en stabil opposition av immunitet mot fosfolipider. Eftersom dessa är oumbärliga strukturer för bildandet och förstärkningen av skelettsystemet, kan felaktiga handlingar av immunsystemet negativt påverka hälsan och den vitala aktiviteten hos hela organismen. Om antifosfolipidantikroppar observeras i blodet, fortsätter sjukdomen inte ensam, den åtföljs av venös trombos, hjärtinfarkt, stroke, kroniskt missfall.

Denna sjukdom kan dominera i primärform, dvs. utvecklas självständigt, som en enda sjukdom i kroppen. Antifosfolipidsyndromet har också en sekundär form (HAPS), d.v.s. blir en komplikation av en annan kronisk sjukdom i kroppen. Alternativt kan det vara Budd-Chiari syndrom (leverventrombos), superior vena cava syndrom och andra patogena faktorer.

Antifosfolipidsyndrom hos män

Omfattande medicinsk praxis beskriver fall av sjukdomen hos det starkare könet, även om dessa är mycket mindre vanliga. Antifosfolipidsyndrom hos män representeras av blockering av venernas lumen, som ett resultat av vilket det systemiska blodflödet störs i vissa inre organ och system. Otillräcklig blodtillförsel kan leda till allvarliga hälsoproblem som:

• lungemboli;
• pulmonell hypertoni;
• episoder av PE;
• trombos av den centrala venen i binjurarna;
• gradvis död av lungan levervävnad leverparenkym;
• arteriell trombos, störningar i centrala nervsystemets organ är inte uteslutna.

Antifosfolipidsyndrom hos kvinnor

Sjukdomen medför katastrofala konsekvenser, så läkare insisterar på omedelbar diagnos, effektiv behandling. I de flesta kliniska bilder är patienterna representanter för det svagare könet, och inte alltid gravida. Antifosfolipidsyndrom hos kvinnor är orsaken till diagnosen infertilitet, och resultaten av undersökningen för APS visar att en enorm mängd blodproppar är koncentrerad i blodet. Den internationella koden ICD 10 inkluderar den indikerade diagnosen, som fortskrider oftare under graviditeten.

Antifosfolipidsyndrom under graviditet

Under graviditeten ligger faran i det faktum att under bildandet av placentakärl utvecklas trombos och fortskrider snabbt, vilket stör blodtillförseln till fostret. Blodet är inte berikat i tillräcklig volym med syre, och embryot lider av syresvält, får inte värdefullt prenatal utveckling näringsämnen. Du kan fastställa sjukdomen vid en rutinundersökning.

Om antifosfolipidsyndrom utvecklas hos gravida kvinnor är detta för blivande mödrar fyllt med för tidigt patologisk förlossning, tidigt missfall, foster-placental insufficiens, sen gestos, placentabortfall, medfödda sjukdomar hos nyfödda. APS under graviditeten är farlig patologi vid någon obstetrisk period, vilket kan resultera i diagnostiserad infertilitet.

Orsaker till antifosfolipidsyndrom

Det är svårt att bestämma etiologin för den patologiska processen, och moderna forskare gissar fortfarande. Det har fastställts att Sneddons syndrom (det kallas även antifosfolipid) kan ha en genetisk predisposition i närvaro av DR7, DRw53, HLA DR4 loci. Dessutom utvecklingen av sjukdomen på bakgrund av infektiösa processer organism. Andra orsaker till antifosfolipidsyndrom beskrivs nedan:

• autoimmuna sjukdomar;
• långvarig användning av mediciner;
• onkologiska sjukdomar;
• patologisk graviditet;
• patologi i det kardiovaskulära systemet.

Symtom på antifosfolipidsyndrom

Det är möjligt att fastställa sjukdomen genom ett blodprov, men ett antal laboratorietester för att upptäcka ett antigen måste dessutom utföras. Normal i biologisk vätska det borde det inte vara, och utseendet indikerar bara att i kroppen går kampen mot egna fosfolipider. De viktigaste symptomen på antifosfolipidsyndrom beskrivs nedan:

• diagnos av APS genom vaskulärt mönster på känslig hud;
• konvulsivt syndrom;
• svåra migränattacker;
• djup ventrombos;
• mentala störningar;
• trombos i de nedre extremiteterna;
• minskad synskärpa;
• ytlig ventrombos;
• binjurebarksvikt;
• retinal ventrombos;
• ischemisk neuropati i synnerven;
• trombos i leverns portven;
• sensorineural hörselnedsättning;
• akut koagulopati;
• återkommande hyperkinesi;
• demenssyndrom;
• transversell myelit;
• trombos i cerebrala artärer.

Diagnos av antifosfolipidsyndrom

För att bestämma sjukdomens patogenes är det nödvändigt att genomgå en undersökning för APS, där det krävs ett blodprov för serologiska markörer - lupus antikoagulant och Ab-antikroppar mot kardiolipin. Diagnos av antifosfolipidsyndrom ger förutom testning ett antikardiolipintest, APL, koagulogram, Doppler, CTG. Diagnosen baseras på blodvärden. För att öka tillförlitligheten av resultaten, på rekommendation av den behandlande läkaren, Ett komplext tillvägagångssätt till problemet. Så var uppmärksam på följande symptomkomplex:

• lupus antikoagulant ökar antalet tromboser, medan själv först diagnostiserades med systemisk lupus erythematosus;
• antikroppar mot kardiolipin motstår naturliga fosfolipider, bidrar till deras snabba förstörelse;
• antikroppar i kontakt med kardiolipin, kolesterol, fosfatidylkolin bestäms av en falsk positiv Wasserman-reaktion;
• beta2-glykoprotein-1-kofaktorberoende antifosfolipidantikroppar blir främsta orsaken symtom på trombos;
• antikroppar mot beta-2-glykoprotein, vilket begränsar patientens chanser att framgångsrikt bli gravid.
• APL-negativ subtyp utan detektion av antikroppar mot fosfolipider.

Behandling av antifosfolipidsyndrom

Om AFLS eller VAPS diagnostiseras, medan tecknen på sjukdomen tydligt uttrycks utan ytterligare kliniska undersökningar, vilket innebär att behandling krävs för att påbörjas i tid. Förhållningssättet till problemet är komplext, inklusive att ta mediciner från flera farmakologiska grupper. Huvudmålet är att normalisera systemisk cirkulation, förhindra bildandet av blodproppar med efterföljande överbelastning av kroppen. Så huvudbehandlingen av antifosfolipidsyndrom presenteras nedan:

1. Glukokortikoider i små doser för att förhindra ökad blodpropp. Det är tillrådligt att välja mediciner Prednisolon, Dexametason, Metipred.
2. Immunoglobulin för korrigering av immunitet försvagad av långvarig läkemedelsbehandling.
3. Antiblodplättsmedel behövs för att förhindra blodpropp. Sådana läkemedel som Curantyl, Trental är särskilt relevanta. Det kommer inte att vara överflödigt att ta aspirin och heparin.
4. Indirekta antikoagulantia för att kontrollera blodets viskositet. Läkare rekommenderar det medicinska läkemedlet Warfarin.
5. Plasmaferes ger blodrening på ett sjukhus, dock bör doserna av dessa mediciner minskas.

Vid katastrofalt antifosfolipidsyndrom är det nödvändigt att öka daglig dosering glukokortikoider och trombocythämmande medel är det obligatoriskt att rengöra blodet med ökad koncentration glykoprotein. Graviditet bör ske under strikt medicinsk övervakning, annars är det kliniska resultatet för en gravid kvinna och hennes barn inte det mest gynnsamma.

Video: vad är APS

Antifosfolipidsyndrom (APS) är ett av de mest pressande multidisciplinära problemen inom modern medicin och anses vara en unik modell av autoimmun trombotisk vaskulopati.

Början av studien av APS lades för ungefär hundra år sedan i verk av A. Wassermann, ägnad åt laboratoriemetoden för att diagnostisera syfilis. Under screeningstudierna blev det tydligt att positiv reaktion Wasserman kan hittas hos många människor utan kliniska tecken på syfilitisk infektion. Detta fenomen kallas den "biologiska falska positiva Wasserman-reaktionen". Det konstaterades snart att den huvudsakliga antigena komponenten i Wasserman-reaktionen är en negativt laddad fosfolipid som kallas kardiolipin. Införandet av radioimmunoassay och sedan enzymimmunoassay (IFM) för bestämning av antikroppar mot kardiolipiner (aCL) bidrog till en djupare förståelse av deras roll i mänskliga sjukdomar. Förbi moderna idéer, är antifosfolipidantikroppar (aPL) en heterogen population av autoantikroppar som interagerar med negativt laddade, mindre vanliga neutrala fosfolipider och/eller fosfolipidbindande serumproteiner. Beroende på metoden för bestämning, delas aPL villkorligt in i tre grupper: detekteras med IFM med hjälp av kardiolipin, mindre ofta andra fosfolipider; antikroppar detekterade genom funktionella tester (lupus antikoagulant); antikroppar som inte diagnostiseras med standardmetoder (antikroppar mot protein C, S, trombomodulin, heparansulfat, endotel, etc.).

Resultatet av nära intresse för att studera aPLs roll och förbättra metoder laboratoriediagnostik det drogs slutsatsen att aPL är en serologisk markör för ett speciellt symtomkomplex, inklusive venös och/eller arteriell trombos, olika former av obstetrisk patologi, trombocytopeni, såväl som ett brett spektrum av neurologiska, hud- och kardiovaskulära störningar. Sedan 1986 har detta symtomkomplex kallats antifosfolipidsyndrom (APS), och 1994 internationellt symposium i AFL föreslogs också att man skulle använda termen "Hughes syndrom" - efter namnet på den engelska reumatologen som gjorde det största bidraget till studien av detta problem.

Den verkliga förekomsten av APS i befolkningen är fortfarande okänd. Eftersom syntesen av aPL är möjlig och normal, finns ofta låga nivåer av antikroppar i blodet hos friska människor. Enligt olika data varierar frekvensen av upptäckt av aCL i befolkningen från 0 till 14%, i genomsnitt är den 2-4%, medan höga titrar hittas ganska sällan - hos cirka 0,2% av givarna. Något oftare upptäcks aPL hos äldre. Samtidigt, den kliniska betydelsen av aPL hos "friska" individer (dvs. de som inte har uppenbara symtom sjukdomar) är inte klart. Ofta, med upprepade analyser, normaliseras nivån av antikroppar förhöjda i tidigare bestämningar.

En ökning av frekvensen av förekomsten av aPL noterades vid vissa inflammatoriska, autoimmuna och infektionssjukdomar, maligna neoplasmer, när man tog mediciner (orala preventivmedel, psykofarmaka, etc.). Det finns bevis för en immunogenetisk predisposition för ökad aPL-syntes och deras mer frekventa upptäckt hos släktingar till APS-patienter.

Det har bevisats att aPL inte bara är en serologisk markör, utan också en viktig "patogenetisk" mediator som orsakar utvecklingen av de huvudsakliga kliniska manifestationerna av APS. Antifosfolipidantikroppar har förmågan att påverka de flesta av de processer som ligger till grund för regleringen av hemostas, vars kränkning leder till hyperkoagulabilitet. Den kliniska betydelsen av aPL beror på om deras närvaro i blodserumet är associerad med utvecklingen av karakteristiska symtom. Således observeras manifestationer av APS endast hos 30% av patienterna med en positiv lupus-antikoagulant och hos 30-50% av patienterna med måttliga eller höga nivåer av aCL. Sjukdomen utvecklas främst i unga år, medan APS kan diagnostiseras hos barn och även hos nyfödda. Liksom andra autoimmuna reumatiska sjukdomar är detta symtomkomplex vanligare hos kvinnor än hos män (förhållande 5:1).

Kliniska manifestationer

De vanligaste och mest karakteristiska manifestationerna av APS är venös och/eller arteriell trombos och obstetrisk patologi. Med APS kan kärl av vilken kaliber och lokalisering som helst påverkas - från kapillärer till stora venösa och arteriella stammar. Därför är spektrumet av kliniska manifestationer extremt varierat och beror på lokaliseringen av trombos. Enligt moderna koncept är grunden för APS en slags vaskulopati orsakad av icke-inflammatoriska och/eller trombotiska vaskulära lesioner och slutar i deras ocklusion. Inom ramen för APS, patologi i centrala nervsystemet, kardiovaskulära systemet, nedsatt funktion av njurar, lever, endokrina organ, mag-tarmkanalen. Placental trombos tenderar att vara associerad med utvecklingen av vissa former av obstetrisk patologi ( ).

Venös trombos, särskilt djup ventrombos i de nedre extremiteterna, är den mest typiska manifestationen av APS, inklusive vid sjukdomsdebut. Tromber är vanligtvis lokaliserade i de djupa venerna i de nedre extremiteterna, men kan ofta förekomma i lever, portal, ytliga och andra vener. Återkommande embolier är karakteristiska lungartärer vilket kan leda till utveckling av pulmonell hypertoni. Fall av utveckling av binjurebarksvikt på grund av trombos i binjurarnas centrala ven beskrivs. I allmänhet förekommer arteriella tromboser cirka 2 gånger mindre ofta än venösa. De manifesteras av ischemi och infarkter i hjärnan, kransartärer, störningar i den perifera cirkulationen. Trombos i de intracerebrala artärerna är den vanligaste lokaliseringen av arteriell trombos vid APS. Sällsynta manifestationer inkluderar trombos av stora artärer, såväl som den stigande aortan (med utveckling av aortabågssyndrom) och bukaorta. En egenskap hos APS är hög riskåterfall av trombos. Samtidigt, hos patienter med den första trombosen i artärbädden, utvecklas också upprepade episoder i artärerna. Om den första trombosen var venös, noteras som regel upprepade tromboser i venbädden.

Nederlag nervsystem hänvisar till de allvarligaste (potentiellt dödliga) manifestationerna av APS och inkluderar övergående ischemiska attacker, ischemisk stroke, akut ischemisk encefalopati, episyndrom, migrän, chorea, transversell myelit, sensorineural hörselnedsättning och andra neurologiska och psykiatriska symtom. Den främsta orsaken till CNS-skada är cerebral ischemi på grund av trombos i cerebrala artärer, men ett antal neurologiska och neuropsykiska manifestationer på grund av andra mekanismer urskiljs. Övergående ischemiska attacker (TIA) åtföljs av synförlust, parestesi, motorisk svaghet, yrsel, övergående allmän amnesi och föregår ofta en stroke med många veckor eller till och med månader. Återfall av TIA leder till multi-infarkt demens, som manifesteras av kognitiv funktionsnedsättning, nedsatt koncentrationsförmåga och minne samt andra symtom som inte är specifika för APS. Därför är det ofta svårt att skilja från senil demens, metabola (eller toxiska) hjärnskador och Alzheimers sjukdom. Ibland är cerebral ischemi förknippad med tromboembolism, vars källor är hjärtats klaffar och håligheter eller inre halspulsådern. I allmänhet är förekomsten av ischemisk stroke högre hos patienter med hjärtklaffsjukdom (särskilt vänster sida).

Huvudvärk anses traditionellt vara en av de vanligaste kliniska manifestationerna av APS. Huvudvärkens karaktär varierar från klassisk intermittent migrän till konstant, outhärdlig smärta. Det finns ett antal andra symtom (Guillain-Barrés syndrom, idiopatiskt intrakraniell hypertoni, transversell myelit, parkinsonisk hypertonicitet), vars utveckling också är associerad med syntesen av aPL. Patienter med APS har ofta veno-ocklusiva ögonsjukdomar. En form av denna patologi är övergående synförlust (amaurosis fugax). En annan manifestation, optisk neuropati, är en av de mest vanliga orsaker blindhet i APS.

Hjärtskada representeras av ett brett spektrum av manifestationer, inklusive hjärtinfarkt, valvulär hjärtsjukdom, kronisk ischemisk kardiomyopati, intrakardiell trombos, arteriell och pulmonell hypertoni. Både hos vuxna och barn är kransartärtrombos en av de viktigaste lokaliseringarna av arteriell ocklusion vid överproduktion av aPL. Hjärtinfarkt utvecklas hos cirka 5 % av aPL-positiva patienter och förekommer vanligtvis hos män yngre än 50 år. Det vanligaste hjärttecknet på APS är hjärtklaffsjukdom. Det varierar från minimala störningar som endast upptäcks genom ekokardiografi (små uppstötningar, förtjockning av klaffbladen) till hjärtsjukdomar (mitralstenos eller insufficiens, mer sällan aorta- och trikuspidalklaffar). Trots den höga prevalensen är kliniskt signifikant patologi som leder till hjärtsvikt och kräver kirurgisk behandling sällsynt (hos 5 % av patienterna). Men i vissa fall kan mycket allvarlig klaffsjukdom med vegetationer på grund av trombotiska avlagringar snabbt utvecklas, omöjlig att skilja från infektiös endokardit. Identifiering av vegetationer på ventilerna, särskilt om de kombineras med blödningar i den subunguala bädden och "trumfingrar", skapar komplexa diagnostiska problem och behovet av differentialdiagnos med infektiös endokardit. Inom ramen för APS har utvecklingen av hjärttrombiliknande myxom beskrivits.

Njurpatologi är mycket varierande. De flesta patienter har endast asymtomatisk måttlig proteinuri (mindre än 2 g per dag), utan nedsatt njurfunktion, men akut njursvikt kan utvecklas med svår proteinuri (upp till nefrotiskt syndrom), aktivt urinsediment och arteriell hypertoni. Njurskador är främst förknippade med intraglomerulär mikrotrombos och definieras som "njurtrombotisk mikroangiopati".

Patienter med APS har en ljus och specifik hudskada, främst livedo reticularis (förekommer hos mer än 20 % av patienterna), posttromboflebitiska sår, kallbrand i fingrar och tår, flera blödningar i nagelbädden och andra manifestationer på grund av vaskulära trombos.

Vid APS uppstår leverskador (Budd-Chiaris syndrom, nodulär regenerativ hyperplasi, portal hypertoni), mag-tarmkanalen (gastrointestinal blödning, mjältinfarkt, trombos av mesenteriska kärl), muskuloskeletala systemet (aseptisk bennekros).

Bland de karakteristiska manifestationerna av APS är obstetrisk patologi, vars frekvens kan nå 80%. Fosterförlust kan inträffa i alla skeden av graviditeten, men är något vanligare under II och III trimestern. Dessutom är aPL-syntes associerad med andra manifestationer, inklusive sen havandeskapsförgiftning, havandeskapsförgiftning och eklampsi, intrauterin tillväxthämning och för tidig födsel. Utvecklingen av trombotiska komplikationer hos nyfödda från mödrar med APS har beskrivits, vilket indikerar möjligheten till transplacental överföring av antikroppar.

Trombocytopeni är typiskt för APS. Vanligtvis varierar trombocytantalet från 70 till 100 x109/l och kräver inte Special behandling. Utvecklingen av hemorragiska komplikationer är sällsynt och är vanligtvis förknippad med en samtidig defekt i specifika blodkoagulationsfaktorer, njurpatologi eller en överdos av antikoagulantia. Coombs-positiv hemolytisk anemi observeras ofta (10%), Evans syndrom (kombination av trombocytopeni och hemolytisk anemi) är mindre vanligt.

Diagnostiska kriterier

Multiorganismen av symtom och behovet av särskilda bekräftande laboratorietester orsakar i vissa fall svårigheter att ställa diagnosen APS. I detta avseende föreslogs preliminära klassificeringskriterier 1999, enligt vilka diagnosen APS anses tillförlitlig när minst ett kliniskt och ett laboratorietecken kombineras.

Kliniska kriterier:

• Vaskulär trombos: en eller flera episoder av trombos (arteriell, venös, trombos små fartyg). Trombos måste bekräftas med instrumentella metoder eller morfologiskt (morfologi - utan signifikant inflammation i kärlväggen).
• Graviditetspatologi kan ha ett av tre alternativ:

  Ett eller flera fall av intrauterin död hos ett morfologiskt normalt foster efter 10 veckors graviditet;

  Ett eller flera avsnitt för tidig födsel ett morfologiskt normalt foster före 34 veckors graviditet på grund av svår havandeskapsförgiftning, eller eklampsi, eller svår placentainsufficiens;

  Tre eller flera fall av spontana aborter i följd före 10 veckors graviditet (med undantag för anatomiska defekter i livmodern, hormonella störningar, maternala och faderns kromosomala störningar).

Laboratoriekriterier:

• positiv aCL av IgG- eller IgM-klass i serum i medelhöga och höga titrar, bestämd minst två gånger, med ett intervall på minst 6 veckor, med användning av en standardiserad enzymimmunanalys;
• positiv lupus-antikoagulant detekterad i plasma med minst 6 veckors intervall med en standardiserad metod.

Differentialdiagnos

Differentialdiagnos av APS utförs med ett brett spektrum av sjukdomar som uppstår med vaskulära störningar. Man bör komma ihåg att med APS finns det en mycket Ett stort antal kliniska manifestationer som kan efterlikna olika sjukdomar: infektiös endokardit, hjärttumörer, multipel skleros, hepatit, nefrit etc. APS i vissa fall kombineras med systemisk vaskulit. Man tror att APS bör misstänkas vid utveckling av trombotiska störningar (särskilt multipla, återkommande, med ovanlig lokalisering), trombocytopeni, obstetrisk patologi hos unga och medelålders individer i frånvaro av riskfaktorer för dessa patologiska tillstånd. Det bör uteslutas vid oförklarad neonatal trombos, i fall av hudnekros under behandling med indirekta antikoagulantia och hos patienter med förlängd aktiverad partiell tromboplastintid vid screening.

APS beskrevs först som en variant av systemisk lupus erythematosus (SLE). Men mycket snart fann man att APS även kan utvecklas vid andra autoimmuna reumatiska och icke-reumatiska sjukdomar (sekundär APS). Dessutom visade det sig att sambandet mellan aPL-hyperproduktion och trombotiska störningar är mer universellt och kan observeras i frånvaro av signifikanta kliniska och serologiska tecken på andra sjukdomar. Detta var grunden för införandet av termen "primär APS" (PAPS). Man tror att ungefär hälften av patienterna med APS lider av den primära formen av sjukdomen. Huruvida PAPS är en oberoende nosologisk form är dock inte helt klart. Uppmärksamhet uppmärksammas på den höga förekomsten av PAPS bland män (förhållandet mellan män och kvinnor är 2:1), vilket skiljer PAPS från andra autoimmuna sjukdomar. reumatiska sjukdomar. Separat kliniska manifestationer eller deras kombinationer förekommer hos patienter med PAPS med ojämn frekvens, vilket troligen beror på heterogeniteten hos själva syndromet. I för närvarande konventionellt särskiljs tre grupper av patienter med PAPS:

• patienter med idiopatisk djup ventrombos i benet, som ofta kompliceras av tromboembolism, främst i lungartärsystemet, vilket leder till utveckling av pulmonell hypertoni;
• unga patienter (upp till 45 år) med idiopatiska stroke, övergående ischemiska attacker, mindre ofta ocklusion av andra artärer, inklusive kranskärl; det mest slående exemplet på denna variant av PAPS är Sneddons syndrom;
• kvinnor med obstetrisk patologi(upprepade spontana aborter);

APS-förloppet, svårighetsgraden och prevalensen av trombotiska komplikationer i den är oförutsägbara och korrelerar i de flesta fall inte med förändringar i nivån av aPL och sjukdomsaktivitet (vid sekundär APS). Vissa patienter med APS kan uppvisa akut, återkommande koagulopati, ofta förknippad med vaskulopati som påverkar många vitala organ och system. Detta var grunden för tilldelningen av den så kallade "katastrofala APS" (CAPS). För att definiera detta tillstånd föreslogs namnen "akut spridd koagulopati-vaskulopati" eller "destruktiv icke-inflammatorisk vaskulopati", vilket också betonar den akuta, fulminanta naturen hos denna variant av APS. Den främsta provocerande faktorn för CAPS är infektion. Mindre vanligt är dess utveckling förknippad med avskaffandet av antikoagulantia eller intag av vissa mediciner. CAPS förekommer hos cirka 1 % av patienterna med APS, men trots pågående terapi slutar det i 50 % av fallen med dödsfall.

APS behandling

Förebyggande och behandling av APS är ett komplext problem. Detta beror på heterogeniteten av patogenetiska mekanismer, polymorfism av kliniska manifestationer, såväl som bristen på tillförlitliga kliniska och laboratorieparametrar som gör det möjligt att förutsäga återkommande trombotiska störningar. Det finns inga universellt accepterade internationella standarder för behandling, och de föreslagna rekommendationerna baseras i första hand på öppna läkemedelsprövningar eller retrospektiv analys av sjukdomsutfall.

Behandling med glukokortikoider och cellgifter för APS är vanligtvis ineffektiv, förutom i situationer där lämpligheten att förskriva dem dikteras av aktiviteten hos den underliggande sjukdomen (till exempel SLE).

Behandlingen av patienter med APS (som med andra trombofilier) baseras på utnämning av antikoagulantia. indirekta åtgärder(warfarin, acenocoumarol) och trombocythämmande medel (främst lågdos acetylsalicylsyra- FRÅGA). Detta beror i första hand på att APS kännetecknas av en hög risk för återkommande tromboser, som betydligt överstiger risken för idiopatisk venös trombos. Man tror att majoriteten av APS-patienter med trombos kräver profylaktisk antitrombocythämmande och/eller antikoagulantbehandling under lång tid, och ibland hela livet. Dessutom bör risken för primär och återkommande trombos vid APS minskas genom att påverka sådana korrigerbara riskfaktorer som hyperlipidemi (statiner: simvastin - simvastol, simlo; lovastatin - rovacor, kardiostatin; pravastatin - lipostat; atorvastatin - avas, liprimar; fibrater: bezafibrat - kolestenorm; fenofibrat - nofibal, grofibrat; ciprofibrat - lipanor), arteriell hypertoni (ACE-hämmare - capoten, sinopril, diroton, moex; b-blockerare - atenolol, concor, egilok, betalok ZOK, dilatagonists eller kalcium, dilatagonists; , normodipin, lacidipin), hyperhomocysteinemi, stillasittande livsstil, rökning, intag av p-piller, etc.

Hos patienter med hög nivå aPL i serum, men utan kliniska tecken på APS (inklusive gravida kvinnor utan en historia av obstetrisk patologi) bör begränsas till utnämningen av små doser av ASA (50-100 mg / dag). De mest föredragna läkemedlen är aspirin cardio, trombo ACC, som har ett antal fördelar (bekväm dosering och närvaron av ett skal som är resistent mot verkan av magsaft). Denna form tillåter inte bara att ge en tillförlitlig trombocythämmande effekt, utan också att minska den negativa effekten på magen.

Patienter med kliniska tecken på APS (främst de med trombos) behöver mer aggressiv antikoagulantbehandling. Behandling med vitamin K-antagonister (warfarin, fenylin, acenocoumarol) är utan tvekan en effektivare, men mindre säker (jämfört med ASA) metod för att förebygga venös och arteriell trombos. Användningen av vitamin K-antagonister kräver noggrann klinisk övervakning och laboratorieövervakning. För det första är detta förknippat med en ökad risk för blödning och risk för utveckling denna komplikation uppväger fördelen med att förebygga trombos på grund av dess svårighetsgrad. För det andra, hos vissa patienter noteras återfall av trombos efter avbrytande av antikoagulantiabehandling (särskilt under de första 6 månaderna efter avslutad behandling). För det tredje kan APS-patienter uppleva uttalade spontana fluktuationer i det internationella normaliserade förhållandet (INR), vilket gör det svårt att använda denna indikator för att övervaka warfarinbehandling. Allt ovanstående bör dock inte vara ett hinder för aktiv antikoagulantiabehandling hos de patienter för vilka det är livsviktigt ( ).

Behandlingsregimen med warfarin består av att förskriva en laddningsdos (5-10 mg av läkemedlet per dag) under de första två dagarna, och sedan välja den optimala dosen för att bibehålla mål-INR. Det är lämpligt att ta hela dosen på morgonen, innan man bestämmer INR. Hos äldre bör lägre doser warfarin användas för att uppnå samma nivå av antikoagulering än hos yngre. Man måste komma ihåg att warfarin interagerar med ett antal läkemedel som, när de kombineras, både minskar (barbiturater, östrogener, antacida, antifungala och anti-tuberkulosläkemedel) och förstärker dess antikoagulerande effekt (icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, antibiotika). propranolol, ranitidin, etc.). Vissa kostråd bör ges, eftersom K-vitaminrika livsmedel (lever, grönt te, bladgrönsaker som broccoli, spenat, brysselkål, kål, kålrot, sallad) bidrar till utvecklingen av warfarinresistens. Under behandling med warfarin är alkohol uteslutet.

Med otillräcklig effektivitet av warfarin monoterapi är det möjligt att utföra kombinationsterapi indirekta antikoagulantia och låga doser av ASA (och/eller dipyridamol). Sådan behandling är mest motiverad hos unga människor utan riskfaktorer för blödning.

Vid överdriven antikoagulering (INR>4) i frånvaro av blödning, rekommenderas att tillfälligt stoppa warfarin tills INR återgår till målnivå. I fallet med hypokoagulation, åtföljd av blödning, räcker det inte att endast ordinera vitamin K (på grund av den fördröjda verkan - 12-24 timmar efter administrering); färskfryst plasma eller (helst) protrombinkomplexkoncentrat rekommenderas.

Aminokinolinläkemedel (hydroxiklorokin - Plaquenil, klorokin - Delagil) kan ge ganska effektivt förebyggande trombos (åtminstone i sekundär APS mot bakgrund av SLE). Tillsammans med antiinflammatorisk verkan har hydroxiklorokin vissa antitrombotiska (undertrycker trombocytaggregation och vidhäftning, minskar storleken på en blodpropp) och lipidsänkande effekter.

Den centrala platsen vid behandling av akuta trombotiska komplikationer i APS upptas av direkta antikoagulantia - heparin och speciellt lågmolekylära heparinpreparat (fraxiparin, klexan). Taktiken för deras tillämpning skiljer sig inte från den allmänt accepterade.

CAPS använder hela arsenalen av metoder för intensiv och antiinflammatorisk terapi som används vid kritiska tillstånd hos patienter med reumatiska sjukdomar. Effektiviteten av behandlingen i viss utsträckning beror på förmågan att eliminera de faktorer som provocerar dess utveckling (infektion, aktivitet av den underliggande sjukdomen). Utnämningen av höga doser av glukokortikoider i CAPS syftar inte till behandling av trombotiska störningar, utan bestäms av behovet av att behandla det systemiska inflammatoriska svarssyndromet (vanlig nekros, vuxenbesvärssyndrom, binjurebarksvikt, etc.). Vanligtvis utförs pulsterapi enligt standardschemat (1000 mg metylprednisolon intravenöst per dag i 3-5 dagar) följt av utnämning av glukokortikoider (prednisolon, metylprednisolon) oralt (1-2 mg/kg/dag). Intravenöst immunglobulin administreras i en dos av 0,4 g/kg i 4-5 dagar (det är särskilt effektivt för trombocytopeni).

CAPS är den enda absoluta indikationen för plasmaferesessioner, som bör kombineras med maximal intensiv antikoagulantiaterapi, med färsk fryst plasma och genomföra pulsterapi med glukokortikoider och cytostatika. Cyklofosfamid (cytoxan, endoxan) (0,5-1 g/dag) är indicerat för utveckling av CAPS mot bakgrund av en exacerbation av SLE och för att förhindra "rebound-syndrom" efter plasmaferesessioner. Användningen av prostacyklin (5 ng / kg / min i 7 dagar) är motiverad, men på grund av möjligheten att utveckla "rebound" trombos, bör behandlingen utföras med försiktighet.

Utnämningen av glukokortikoider till kvinnor med obstetrisk patologi är för närvarande inte indicerat på grund av bristen på data om fördelarna med denna typ av terapi och på grund av den höga frekvensen bieffekter hos mor (Cushings syndrom, diabetes, arteriell hypertoni) och foster. Användningen av glukokortikoider är endast motiverad i sekundär APS mot bakgrund av SLE, eftersom den syftar till att behandla den underliggande sjukdomen. Användning av indirekta antikoagulantia under graviditet är generellt kontraindicerat på grund av deras teratogena effekter.

Standarden för förebyggande av återkommande fosterförlust är lågdos ASA, vilket rekommenderas före, under graviditeten och efter förlossningen (minst i 6 månader). Under graviditet är det önskvärt att kombinera små doser av ASA med lågmolekylära heparinpreparat. Vid förlossning med kejsarsnitt avbryts införandet av lågmolekylära hepariner 2-3 dagar innan och återupptas under postpartumperioden, följt av en övergång till indirekta antikoagulantia. Långtidsbehandling med heparin hos gravida kvinnor kan leda till utveckling av osteoporos, därför bör kalciumkarbonat (1500 mg) i kombination med vitamin D rekommenderas för att minska benförlusten. Man bör komma ihåg att behandling med lågmolekylärt heparin sällan orsakar osteoporos. En av begränsningarna för användningen av lågmolekylära hepariner är risken för att utveckla epiduralt hematom, därför, om det finns möjlighet till för tidig förlossning, avbryts behandlingen med lågmolekylära hepariner senast 36 veckor av graviditeten. Användningen av intravenöst immunglobulin (0,4 g/kg under 5 dagar varje månad) har ingen fördel jämfört med standardbehandling ASA och heparin, och är endast indicerat när standardterapi är ineffektiv.

Måttlig trombocytopeni hos patienter med APS kräver ingen speciell behandling. Vid sekundär APS är trombocytopeni väl kontrollerad med glukokortikoider, aminokinolinläkemedel och, i vissa fall, låga doser av ASA. Taktik för behandling av resistent trombocytopeni, som skapar ett hot om blödning, inkluderar användningen av höga doser av glukokortikoider och intravenöst immunglobulin. Om höga doser av glukokortikoider är ineffektiva är splenektomi den bästa behandlingen.

Under de senaste åren har nya antitrombotiska medel utvecklats intensivt, som inkluderar heparinoider (heparoid lechiva, emeran, sulodexide - wessel due), trombocytreceptorhämmare (tiklopidin, tagren, tiklopidin-ratiopharm, klopidogrel, plavix) och andra läkemedel. Preliminära kliniska data tyder på det otvivelaktiga löftet om dessa mediciner.

Alla patienter med APS bör vara under långtidsövervakning från apoteket, prioritet som är att bedöma risken för återfall av trombos och förebyggande av dessa. Det är nödvändigt att kontrollera aktiviteten hos den underliggande sjukdomen (med sekundär APS), snabb upptäckt och behandling samtidig patologi, inklusive infektiösa komplikationer, såväl som påverkan på korrigerbara riskfaktorer för trombos. Det har fastställts att arteriell trombos, en hög förekomst av trombotiska komplikationer och trombocytopeni är prognostiskt ogynnsamma faktorer i förhållande till dödlighet i APS, och närvaron av lupus antikoagulant är en av laboratoriemarkörerna. Förloppet av APS, svårighetsgraden och prevalensen av trombotiska komplikationer är oförutsägbara; tyvärr finns det inga universella behandlingsregimer. Ovanstående fakta, såväl som multiorganismen av symtom, kräver sammanslutningen av läkare av olika specialiteter för att lösa problemen i samband med hanteringen av denna kategori av patienter.

N. G. Klyukvina, Kandidat för medicinska vetenskaper, docent
MMA dem. I. M. Sechenov, Moskva

För bara fyrtio år sedan misstänkte läkarna inte ens förekomsten av antifosfolipidsyndrom. Upptäckten tillhör läkaren Graham Hughes, som praktiserade i London. Han beskrev i detalj dess symtom och orsaker, varför ibland APS också kallas Hughes syndrom.

Med utvecklingen av antifosfolipidsyndrom uppträder antifosfolipidantikroppar (AFLA) i blodet, vilket bidrar till ökad bildning av blodproppar i blodkärlens lumen. De kan orsaka graviditetskomplikationer och till och med orsaka att den avbryts. Oftast diagnostiseras APS hos kvinnor i åldern 20-40 år.

Mot bakgrund av antifosfolipidsyndrom börjar antikroppar cirkulera i mänskligt blod, vilket förstör fosfolipider som finns i membranen av kroppsvävnadsceller. Fosfolipider finns i blodplättar, i nervceller och i endotelceller.

Fosfolipider kan vara neutrala eller negativt laddade. I sista fallet de kallas anjoniska. Det är dessa två typer av fosfolipider som finns i blodet oftare än andra.

Eftersom fosfolipider kan vara olika produceras antikroppar mot dem på olika sätt. De kan reagera med både neutrala och anjoniska fosfolipider.

Antifosfolipidsyndrom bestäms av immunglobuliner som uppträder i blodet under utvecklingen av sjukdomen.

Bland dem särskiljs:

Lupus immunoglobuliner IgG, IgM. För första gången upptäcktes dessa antikroppar hos patienter med lupus erythematosus-systemet. Samtidigt var det möjligt att upptäcka en ökad benägenhet till trombos hos dem.

Antikroppar mot kardiolipinantigen. Denna del av testet låter dig upptäcka syfilis hos en person. Samtidigt kommer antikroppar av klass A, G, M att cirkulera i hans blod.

Antikroppar, som representeras av en kombination av kardiolipin, fosfatadylkolin och. De kan ge positivt resultat under Wasserman-reaktionen (diagnos av syfilis), men detta resultat är falskt.

Totala immunglobuliner av klasserna A, G, M (beta-2-glykoprotein-1-kofaktorberoende antikroppar mot fosfolipider). Eftersom beta-2-glykoprotein-1 är antikoagulerande fosfolipider, leder uppkomsten av antikroppar mot blodet som syftar till att förstöra dem till ökad bildning av blodproppar.

Detekteringen av antikroppar mot fosfolipider gör det möjligt att diagnostisera antifosfolipidsyndromet, vars upptäckt är förknippat med ett antal svårigheter.

Antifosfolipidsyndrom ger en siffra patologiska symtom, vilket antyder idén om denna överträdelse. För att ställa en korrekt diagnos kommer dock laboratorietester att krävas. Och det kommer att bli många av dem. Detta inkluderar att donera blod för allmän och biokemisk analys, samt att genomföra serologiska tester som gör det möjligt att påvisa antikroppar mot fosfolipider.

Det räcker inte med att använda en forskningsmetod. Ofta ordineras patienter en analys för Wasserman-reaktionen, vilket kan ge ett positivt resultat inte bara vid antifosfolipidsyndrom, utan också vid andra sjukdomar. Detta leder till feldiagnostik.

För att minimera sannolikheten för ett medicinskt diagnostiskt fel bör en patient med symtom på APS genomgå en omfattande undersökning, som bör inkludera:

Detekteringen av lupusantikroppar är det test som görs först om APS misstänks.

Detektion av antikroppar mot kardiolipinantigen (Wassermann-reaktion). Med APS blir analysen positiv.

Testa för beta-2-glykoprotein-1-kofaktorberoende antikroppar mot fosfolipider. Indikatorerna för dessa antikroppar kommer att överskrida de tillåtna gränserna för normen.

Om antikroppar i blodet uppträdde tidigare än 12 veckor innan de första symtomen på APS debuterade, kan de inte anses tillförlitliga. Baserat på dem bekräftas inte diagnosen APS om testerna blev positiva endast 5 dagar efter sjukdomens början. Så för att bekräfta diagnosen "antifosfolipidsyndrom", förekomsten av symtom på sjukdomen och positivt test för antikroppar (minst en studie måste ge en positiv reaktion).

Ytterligare diagnostiska metoder som en läkare kan ordinera:

Analys av den falska positiva Wasserman-reaktionen.

Genomför Coombas test.

Detektering i blodet av reumatoid faktor och antinukleär faktor.

Bestämning av kryoglobuliner och antikroppstiter mot DNA.

Ibland är läkare, om APS misstänks, begränsade till att ta blod för att upptäcka lupus antikoagulant, men i 50% av fallen leder detta till att överträdelsen förblir oidentifierad. Därför, i närvaro av symtom på patologi, bör den mest kompletta studien utföras. Detta kommer att möjliggöra snabb upptäckt av APS och initiering av terapi. Förresten, modernt medicinska laboratorier har tester som gör det möjligt att utföra exakt komplex diagnostik eftersom de är utrustade med alla nödvändiga reagenser. Förresten, vissa av dessa system använder ormgift som en hjälpkomponent.

Antifosfolipidsyndrom manifesterar sig oftast mot bakgrund av sådana patologier som:

systemisk sklerodermi, Reumatoid artrit, Sjögrens syndrom.

Cancer i kroppen.

Lymfoproliferativa sjukdomar.

Autoimmun trombocytopen purpura, som kan utlösas av lupus erythematosus-systemet, eller sklerodermi. Förekomsten av purpura ökar ibland risken för att utveckla antifosfolipidsyndrom.

Demens, som ständigt utvecklas.

Mentala störningar.

APS kan också manifesteras av följande neurologiska symtom:

För citat: Nasonov E.L. ANTIFOSFOLIPID SYNDROM: DIAGNOS, KLINIK, BEHANDLING // BC. 1998. Nr 18. S. 4

Data om epidemiologi, etiologi och patogenes av antifosfolipidsyndromet presenteras, olika varianter av denna sjukdom övervägs. Rekommendationer ges för förebyggande av återkommande tromboser.

Uppsatsen presenterar data om epidemiologi, etiologi och patogenes av antifosfolipidsyndromet, tar hänsyn till olika typer av sjukdomen och ger rekommendationer om förebyggande av retromboser.

E.L. Nasonov – Institutionen för reumatologi, MMA uppkallad efter I.M. Sechenov
Ye.L. Nasonov – Institutionen för reumatologi, I.M.Sechenov Moscow Medical Academy

OCH Studiet av antifosfolipidantikroppar (AFLA) började redan 1906, då Wasserman utvecklade en serologisk metod för att diagnostisera syfilis (Wassermann-reaktion). I början av 1940-talet upptäcktes att den huvudsakliga komponenten som antikroppar ("reagins") reagerar med i Wassermann-reaktionen är det negativt laddade fosfolipiden (PL) kardiolipin. I början av 1950-talet hittades en cirkulerande hämmare av blodkoagulation i sera från patienter med systemisk lupus erythematosus (SLE), som kallades lupus antikoagulant (LA). Snart lockades forskarnas uppmärksamhet av det faktum att VA-produktion vid SLE inte åtföljs av blödning, utan av en paradoxal ökning av frekvensen av trombotiska komplikationer. Utvecklingen av metoder för radioimmunoanalys (1983) och enzymimmunoanalys (ELISA) för bestämning av antikroppar mot kardiolipin (ALC) bidrog till att utöka forskningen om AFLAs roll i mänskliga sjukdomar. Det visade sig att APLA är en serologisk markör för ett speciellt symtomkomplex, inklusive venös och/eller arteriell trombos, olika former av obstetrisk patologi (främst återkommande missfall), trombocytopeni, såväl som olika andra neurologiska, hud-, kardiovaskulära och hematologiska störningar. . 1986, G. Hughes et al. föreslagit att beteckna detta symtomkomplex som antifosfolipidsyndrom (APS). 1994, vid VI International Symposium on AFLA, föreslogs att APS skulle kallas Hughes syndrom, efter den engelska reumatologen som först beskrev det och gjorde det största bidraget till utvecklingen av detta problem.

Diagnostiska kriterier och kliniska varianter av APS

Diagnosen APS baseras på vissa kombinationer av kliniska tecken och APLA-titrar (tabell 1) .
Det finns följande huvudformer av APS:
. APS hos patienter med en tillförlitlig diagnos av SLE (sekundär APS);
. APS hos patienter med lupusliknande manifestationer;
. primärt API;
. katastrofal” APS (akut disseminerad koagulopati/vaskulopati) med akut multiorgantrombos;
. andra mikroangiopatiska syndrom (trombotisk trombocytopen purpura/hemolytiskt uremiskt syndrom); HELLP-syndrom (hemolys, ökad aktivitet av leverenzymer, minskat antal trombocyter, graviditet); DIC; hypoprotrombinemiskt syndrom;
. seronegativ” APS.
Förloppet av APS, svårighetsgraden och prevalensen av trombotiska komplikationer är oförutsägbara och korrelerar i de flesta fall inte med förändringar i APLA-titrar och SLE-aktivitet (vid sekundär APS). Hos vissa patienter manifesteras APS huvudsakligen av venös trombos, hos andra - av stroke, hos andra - av obstetrisk patologi eller trombocytopeni. Man tror att ungefär hälften av patienterna med APS lider av den primära formen av sjukdomen. Frågan om nosologiskt oberoende av primär APS är dock inte helt klar. Det finns bevis för att primär APS ibland kan vara ett alternativ för att initiera SLE. Tvärtom, hos vissa patienter med klassisk SLE kan tecken på APS komma i förgrunden i början.

Tabell 1. Diagnostiska kriterier för APS

Klinisk	Laboratorium
Venös trombos	IgG ACL (måttlig/hög titer)
Arteriell trombos	IgM ACL (måttlig/hög titer)
vanligt missfall	Positivt VA-test
Trombocytopeni
Notera. Diagnosen APS kräver närvaro av minst ett (valfritt) kliniskt och ett (valfritt) laboratorietecken; AFLA bör detekteras minst två gånger inom 3 månader.

Epidemiologi

Prevalensen av APS i befolkningen är okänd. AKL finns i serum hos 2-4% (i hög titer - mindre än 0,2% av patienterna), oftare äldre än unga. AFLA finns ibland hos patienter med inflammatoriska, autoimmuna och infektionssjukdomar(HIV-infektion, hepatit C, etc.), hos patienter med maligna neoplasmer, medan de tar mediciner (p-piller, psykofarmaka, etc.). Sjukdomen utvecklas ofta i ung ålder än hos äldre, den beskrivs hos barn och även hos nyfödda. I den allmänna befolkningen är APS vanligare hos kvinnor. Bland patienter med primär APS sker dock en ökning av andelen män. Kliniska manifestationer av APS utvecklas hos 30 % av patienterna med VA och hos 30-50 % av patienterna med måttliga eller höga nivåer av IgG och ACL. AFLA hittades hos 21 % av unga patienter som hade hjärtinfarkt, och hos 18 - 46 % av dem som fick stroke, hos 12 - 15 % av kvinnorna med återkommande spontanaborter, hos ungefär en tredjedel av patienterna med SLE. Om AFLA upptäcks vid SLE ökar risken för trombos till 60–70 % och i frånvaro minskar den till 10–15 %.

Tabell 2. Huvudsakliga kliniska manifestationer av APS

arteriell ocklusion	Kolbrand i extremiteter, stroke, aortaocklusion, hjärtinfarkt inre organ
Venös ocklusion	Perifer ventrombos, visceral ventrombos, inklusive Budd-Chiaris syndrom, portalventrombos och binjurebarksvikt
Missfall	Återkommande oförklarade spontana aborter under första trimestern eller fosterförlust i II-III-trimestern; HELLP syndrom.
Hematologiska komplikationer	Trombocytopeni, Coombs-positiv hemolytisk anemi, trombotisk mikroangiopatisk hemolytisk anemi
Hudmanifestationer	Mesh livedo, bensår, etc.
Neurologisk (ej strokerelaterad)	Chorea, kramper, cerebral ischemi, multipel sklerosliknande syndrom, migrän
Njursjukdomar	Njursvikt, AH
Hjärtskador	Valvulär hjärtsjukdom, hjärtinfarkt, intrakardiell trombos
Skelettsjukdomar	Aseptisk nekros, övergående osteoporos (?)
Katastrofal APS	Njursvikt med högt blodtryck, lunginsufficiens, neurologiska störningar, andnödssyndrom, perifert kallbrand

Etiologi och patogenes

Orsakerna till APS är okända. En ökning av nivån (vanligtvis övergående) av AFLA observeras mot bakgrund av ett brett spektrum av bakteriella och virusinfektioner, men trombotiska komplikationer utvecklas sällan hos patienter med infektioner. Detta bestäms av skillnader i de immunologiska egenskaperna hos APLA hos patienter med APS och infektionssjukdomar. Ändå föreslås det att utvecklingen av trombotiska komplikationer inom APS kan vara associerad med latent infektion. En ökning av frekvensen av upptäckt av APLA i familjer till patienter med APS noterades, fall av APS (oftare primär) hos medlemmar av samma familj och ett visst samband mellan hyperproduktionen av APLA och transporten av vissa antigener av de större histokompatibilitetskomplex, såväl som genetiska komplementdefekter, beskrevs.
AFLA är en heterogen population av antikroppar som reagerar med ett brett spektrum av fosfolipider och fosfolipidbindande proteiner. Interaktionen mellan APLA och fosfolipider är ett komplext fenomen där de så kallade kofaktorerna spelar en viktig roll. Det har fastställts att AL binder till kardiolipin i närvaro av "AL-kofaktorn", som identifierades som b 2 -glykoprotein I (b 2 -GPI). b 2 -GPI - glykoprotein med en mol. väger 50 kDa, finns i normal plasma i en koncentration av cirka 200 μg/ml och cirkulerar i samband med lipoproteiner (det kallas även apolipoprotein H). Den har naturlig antikoagulerande aktivitet. Antikroppar som finns i serum från APS-patienter känner faktiskt igen de antigena determinanterna för inte anjoniska fosfolipider (kardiolipin), utan konformationella epitoper ("neoantigen") som bildas under interaktionen b 2 -GPI med fosfolipider. Tvärtom, i serumet från patienter med infektionssjukdomar finns det främst antikroppar som reagerar med fosfolipider i frånvaro av b2-HPI.
APLA har förmågan att korsreagera med komponenter i det vaskulära endotelet, inklusive fosfatidylserin (en anjonisk fosfolipid) och andra negativt laddade molekyler (vaskulär proteoglykan heparansulfat, kondroetinsulfatkomponent i trombomodulin). AFLA hämmar syntesen av prostacyklin av vaskulära endotelceller, stimulerar syntesen av von Willebrand faktor, inducerar aktiviteten av vävnadsfaktor av endotelceller (EC), stimulerar prokoagulant aktivitet, hämmar heparinberoende aktivering av antitrombin III och heparinmedierad bildning av antitrombin III-trombinkomplexet, förbättrar syntesen av trombocytaktiverande faktor EC. Det antas att en särskilt viktig roll i samspelsprocessen mellan AFLA och EC spelas b2-HPI. b 2 -GPI-beroende bindning av APLA och EC leder till endotelaktivering (hyperexpression av cellulära adhesionsmolekyler, ökad adhesion av monocyter till endotelytan), inducerar EC-apoptos, vilket i sin tur ökar endotelets prokoagulerande aktivitet. Målet för AFLA kan vara individuella proteiner som reglerar koagulationskaskaden, såsom protein C, protein S och trombomodulin, som uttrycks på EC-membranet.

Kliniska manifestationer

Eftersom den vaskulära patologin i APS är baserad på icke-inflammatorisk trombotisk vaskulopati som påverkar kärl av vilken kaliber och plats som helst, från kapillärer till stora kärl, inklusive aorta, är spektrumet av kliniska manifestationer extremt skiftande. Inom ramen för APS beskrivs patologi i centrala nervsystemet, kardiovaskulära systemet, nedsatt funktion av njurar, lever, endokrina organ och mag-tarmkanalen (GIT). Placental vaskulär trombos tenderar att vara associerad med utvecklingen av vissa former av obstetrisk patologi (tabell 2) .
Ett karakteristiskt kännetecken för APS är det frekventa återfallet av trombos. Det är anmärkningsvärt att om den första manifestationen av APS var arteriell trombos, så observerades senare arteriell trombos hos de flesta patienter, och venös trombos återkom hos patienter med den första venösa trombosen.
Venös trombos är mest frekvent manifestation AFS. Tromber är vanligtvis lokaliserade i de djupa venerna i de nedre extremiteterna, men ofta i lever, portvener, ytliga och andra vener. Upprepad emboli från de djupa venerna i de nedre extremiteterna till lungorna är karakteristisk, vilket ibland leder till pulmonell hypertoni. APS (oftare primär än sekundär) är den näst vanligaste orsaken till Budd-Chiaris syndrom. Trombos i den centrala binjurevenen kan leda till binjurebarksvikt.
Trombos av intracerebrala artärer, vilket leder till stroke och övergående ischemiska attacker, är den vanligaste lokaliseringen av arteriell trombos vid APS. Återkommande ischemiska mikrostroke förekommer ibland utan tydliga neurologiska störningar och kan yttra sig som konvulsivt syndrom, multi-infarkt demens (påminner om Alzheimers sjukdom), psykiska störningar. En variant av APS är Sneddons syndrom. Denna term inkluderar återkommande cerebral trombos, livedo reticularis och arteriell hypertoni(AG). Andra neurologiska störningar har beskrivits, inklusive migränhuvudvärk, epileptiforma anfall, chorea, transversell myelit, som dock inte alltid kan förknippas med vaskulär trombos. Ibland efterliknar de neurologiska bristerna i APS de vid multipel skleros.
Ett av de frekventa hjärttecknen på APS är hjärtklaffsjukdom, som varierar från minimala avvikelser som endast upptäcks genom ekokardiografi (små uppstötningar, förtjockning av klaffbladen) till allvarliga hjärtfel (mitralstenos eller insufficiens, mer sällan aorta- eller trikuspidalklaffar). Vissa patienter utvecklar snabbt en mycket allvarlig valvulär sjukdom med vegetation på grund av trombotiska avlagringar som inte kan skiljas från infektiös endokardit. Vegetationer på ventilerna, särskilt om de kombineras med blödningar i den subunguala bädden och fingrar i form av "trumpinnar", gör det svårt differentialdiagnos med infektiös endokardit. Utvecklingen av hjärttrombi som härmar myxom i hjärtat har beskrivits. Trombos i kransartärerna är en av de möjliga lokaliseringarna av arteriell trombos associerad med syntesen av APLA. En annan form av kranskärlspatologi i APS är akut eller kronisk återkommande trombos av små intramyokardiella kranskärl, som utvecklas i frånvaro av tecken på inflammatoriska eller aterosklerotiska lesioner i kransartärernas huvudgrenar. Man tror att denna process kan leda till myokardpatologi som liknar kardiomyopati med tecken på regional eller allmän försämring av myokardkontraktiliteten och vänsterkammarhypertrofi.
Frekvent komplikation APS är hypertoni som kan vara labil, ofta förknippad med livedo reticularis och cerebral artärsjukdom som en del av Sneddons syndrom, eller stabil, malign, symtomatisk hypertensiv encefalopati. Utvecklingen av hypertoni i APS kan bero på många orsaker, inklusive med trombos i njurkärlen, njurinfarkt, trombos i bukaorta ("pseudokarktation") och intraglomerulär trombos i njurarna. Ett samband noterades mellan APLA-hyperproduktion och utvecklingen av fibromuskulär dysplasi i njurartärerna.
Njurskador vid APS är associerade med intraglomerulär mikrotrombos och definieras som "njurtrombotisk mikroangiopati". Man tror att glomerulär mikrotrombos är orsaken till den efterföljande utvecklingen av glomeruloskleros, vilket leder till nedsatt njurfunktion.
En sällsynt komplikation av APS är trombotisk pulmonell hypertension associerad med både återkommande venemboli och lokal (in situ) trombos i lungkärlen. Vid undersökning av patienter med primär pulmonell hypertoni fann vi en ökning av nivån av APLA endast hos patienter med veno-ocklusiv sjukdom och trombos i lungkärlen. Flera patienter med primär APS har beskrivits hos vilka lungpåverkan kännetecknades av alveolära blödningar, pulmonell kapillärinflammation och mikrovaskulär trombos upp till utvecklingen av en "chock"lunga.
En av de mest karaktäristiska egenskaper APS är en obstetrisk patologi: vanemässigt missfall, återkommande spontana aborter, intrauterin fosterdöd, havandeskapsförgiftning. Bland kvinnor med APS når frekvensen av obstetrisk patologi 80%. Fosterförlust kan inträffa när som helst av graviditeten, men oftare under första trimestern än under andra och tredje. Dessutom är APLA-syntes associerad med andra former av obstetrisk patologi, inklusive sen havandeskapsförgiftning, havandeskapsförgiftning och eklampsi, intrauterin tillväxthämning och för tidig födsel. Utvecklingen av trombotiska komplikationer hos nyfödda från mödrar med APS har beskrivits, vilket indikerar möjligheten till transplacental överföring av APLA.
Hudskador i APS kännetecknas av en mängd olika kliniska manifestationer, såsom livedo reticularis, hudsår, pseudovaskulitiska och vaskulitiska lesioner. En ökning av nivån av APLA har beskrivits vid Degos sjukdom, en mycket sällsynt systemisk vaskulopati som manifesteras av utbredd trombos i huden, CNS och mag-tarmkanalen.
Ett typiskt hematologiskt tecken på APS är trombocytopeni. Vanligtvis minskar antalet blodplättar måttligt (70 000 - 100 000 / mm 3 ) och kräver ingen speciell behandling. Utvecklingen av hemorragiska komplikationer är sällsynt och är vanligtvis förknippad med en samtidig defekt i specifika blodkoagulationsfaktorer, njurpatologi eller en överdos av antikoagulantia. Coombs-positiv hemolytisk anemi observeras ofta, Evans syndrom (en kombination av trombocytopeni och hemolytisk anemi) är mindre vanligt.

Differentialdiagnos

Differentialdiagnos av APS utförs med ett brett spektrum av sjukdomar som uppstår med vaskulära störningar, främst med systemisk vaskulit. Det bör understrykas att APS har ett mycket stort antal kliniska manifestationer (”pseudosyndrom”) som kan efterlikna vaskulit, infektiös endokardit, hjärttumörer, multipel skleros, hepatit, nefrit etc. Å andra sidan kan APS kombineras med olika sjukdomar t.ex. med systemisk vaskulit. APS bör misstänkas i fall av trombotiska störningar (särskilt multipla, återkommande, med ovanlig lokalisering), trombocytopeni och obstetrisk patologi hos unga och medelålders patienter, samt vid oförklarad trombos hos nyfödda, vid hudnekros under behandling med indirekt antikoagulantia och hos patienter med förlängd APTT under en screeningstudie.

Förebyggande, behandling

Förebyggande av återkommande tromboser vid APS är ett komplext problem. Detta beror på heterogeniteten hos de patogenetiska mekanismerna bakom APS, polymorfismen av kliniska manifestationer och avsaknaden av tillförlitliga kliniska och laboratorieparametrar för att förutsäga återkommande trombotiska störningar. Man tror att risken för återkommande tromboser är särskilt hög hos unga patienter med ihållande höga nivåer av ACL eller VA, i närvaro av återkommande tromboser och/eller obstetrisk patologi i historien och andra riskfaktorer för trombotiska störningar (hypertoni, hyperlipidemi, rökning , tar orala preventivmedel), med hög aktivitet av den patologiska processen (med SLE).
Patienter med APS ordineras indirekta antikoagulantia och trombocythämmande medel (låga doser acetylsalicylsyra), som används i stor utsträckning för att förhindra trombos som inte är associerad med APS. Men behandlingen av patienter med APS har sina egna egenskaper. Detta beror främst på den mycket höga frekvensen av återfall av trombos Hos patienter med en hög nivå av AFLA i serum, men utan kliniska tecken på APS (inklusive gravida kvinnor utan tidigare obstetrisk patologi) är det möjligt att begränsa mötet av små doser acetylsalicylsyra (75 mg / dag). Dessa patienter kräver noggrann uppföljning, eftersom risken för trombotiska komplikationer är mycket hög.
Hos patienter med både sekundär och primär APS som behandlas med höga doser indirekta antikoagulantia (företrädesvis warfarin), som gör det möjligt att upprätthålla tillståndet för hypokoagulation på nivån för internationellt normaliserat förhållande (INR) på mer än 3, det fanns en signifikant minskning av frekvensen av återkommande trombotiska komplikationer. Användning av höga doser av indirekta antikoagulantia är dock associerad med en ökad risk för blödning. Till exempel är varje INR-ökning i INR associerad med en 42% ökning av blödningen. Dessutom observeras ofta spontana fluktuationer i INR hos patienter med APS, vilket avsevärt komplicerar användningen av denna indikator för att övervaka warfarinbehandling. Det finns bevis för att behandling med indirekta antikoagulantia (warfarin) i en dos som gör det möjligt att bibehålla INR i intervallet 2,0-2,9 är lika effektiv för att förhindra återfall av trombos som terapi med högre doser av läkemedlet (INR 3,0-4,5) . Behandling med glukokortikoider och cellgifter är i allmänhet ineffektiv, förutom i fall av katastrofal APS. Dessutom tyder vissa preliminära resultat på att långtidsbehandling med kortikosteroider kan öka risken för återkommande tromboser.
Måttlig trombocytopeni, ofta observerad vid APS, kräver vanligtvis ingen behandling eller korrigeras med små doser av glukokortikoider. Ibland med glukokortikoidresistenta former av trombocytopeni är låga doser av aspirin, dapson, danazol, klorokin, warfarin effektiva. Hos patienter med trombocytopeni i intervallet 50 - 100,109 / l kan små doser warfarin användas, och en mer signifikant minskning av blodplättsnivåerna dikterar behovet av glukokortikoider eller intravenöst immunglobulin. Användning av warfarin under graviditet är kontraindicerat, eftersom det leder till utvecklingen av warfarinembryopati, kännetecknad av dysplasi av epifyserna och nasal septalhypoplasi, samt neurologiska störningar. Behandling med medelhöga/höga doser av glukokortikoider är inte indicerad på grund av utvecklingen av biverkningar hos både modern (Cushings syndrom, hypertoni, diabetes) och fostret. Behandling med heparin i en dos på 5000 IE 2 till 3 gånger om dagen i kombination med låga doser av acetylsalicylsyra hos kvinnor med återkommande missfall kan öka graden av framgångsrik förlossning med cirka 2 till 3 gånger och avsevärt överträffa hormonbehandling. Man måste dock komma ihåg att långvarig heparinbehandling (särskilt i kombination med glukokortikoider) kan leda till utveckling av osteoporos. Plasmaferes har rapporterats vara effektiv, intravenös administrering immunglobulin, prostacyklinpreparat, fibrinolytiska preparat, fiskoljepreparat hos kvinnor med obstetrisk patologi. Antimalarialäkemedel, som ofta används för att behandla SLE och andra inflammatoriska reumatiska sjukdomar, tillsammans med antiinflammatoriska effekter, har antitrombotiska (undertrycker trombocytaggregation och vidhäftning, minskar storleken på en blodpropp) och lipidsänkande aktivitet. Det finns tecken på en minskning av incidensen av trombotiska komplikationer hos patienter med APS som får hydroxiklorokin.
Stora förhoppningar ställs på användningen av lågmolekylärt heparin, såväl som på introduktionen av nya metoder för antikoagulantterapi baserade på användningen av arginaler, hiruidiner, antikoagulerande peptider, antiblodplättsmedel (monoklonala antikroppar mot blodplättar, RGD-peptider).

Litteratur:

1. Hughes GRV. Antifosfolipidsyndromet: tett år senare. Lancet 1993;324:341-4.
2. Kalashnikova L.A., Nasonov E.L., Stoyanovich L.Z., et al. Sneddons syndrom och primärt antifosfolipidsyndrom. Terapeut. arkiv. - 1993. - 3. - S. 64.
3. Nasonov E.L. Antifosfolipidsyndrom: kliniska och immunologiska egenskaper. Kil. medicin. - 1989. - 1. - S. 5-13.
4. E.L. Nasonov, Yu.A. Karpov, Z.S. Alekberova, et al. Antifosfolipidsyndrom: kardiologiska aspekter. Terapeut. arkiv. - 1993. - 11. - S. 80.
5. Nasonov E.L., Baranov A. A., Shilkina N.P., Alekberova Z.S. Vaskulär patologi vid antifosfolipidsyndrom. Moskva-Jaroslavl. - 1995. - S. 162.
6. Asherson RA, Cervera R, Piette JC, Shoenfeld Y. Antifosfolipidsyndromet: historia, definition, klassificering och olika ial diagnos.

Antifosfolipidsyndromet, även känt som APS, beskrevs först för cirka fyrtio år sedan av Londonläkaren Graham Hughes. Ibland kallas APS för Hughes syndrom (eller Hughes - beroende på översättningen av efternamnet).

Patologi är förknippat med autoimmuna processer, som inte alltid är mottagliga för adekvat reglering. Vad är faran med antifosfolipidsyndrom? I en ökning av trombbildning i kärlen (både venös och arteriell). Du förstår vad blodproppar hotar.

En annan egenskap hos syndromet är att kvinnor oftast drabbas av denna patologi. Och detta gäller särskilt den reproduktiva åldern (20-40 år). Ökad trombbildning påverkar graviditetsprocessen negativt och kan provocera fram dess förtida avslutning med fosterdöd som följd.

• Brott mot hemostassystemet.
• Aggregation (limning) av blodplättar.
• Förändringar i blodkärlens väggar.
• Blockering av fartyg av olika kaliber.

Man tror att APS är den främsta orsaken till immuntrombofili och grunden för allvarlig obstetrisk patologi.

Huvudmålet i antifosfolipidsyndrom är fosfolipider - en av huvudkomponenterna i membranen av blodceller, blodkärl, nervvävnad. De ansvarar också för transporten. fettsyror, fetter, kolesterol.

De fosfolipider som är lokaliserade i cellmembran spelar en viktig roll i processen för blodkoagulering. Dessa fosfolipider fungerar som antigener. De är olika i sin struktur och förmåga att bilda ett immunsvar, vilket delar upp dem i två huvudsakliga, vanligaste grupper:

• Neutral.
• Anjonisk (negativt laddad).

Till sådana cellulära och vävnadskomponenter, när immunsvaret misslyckas, produceras antifosfolipidantikroppar (AFLA) - dessa är serologiska markörer för antifosfolipidsyndromet, som är en heterogen grupp av antikroppar som skiljer sig i specificitet.

Baserat på bestämningsmetoderna särskiljs två huvudtyper av antikroppar:

• , som identifieras av fosfolipidberoende koagulationstester. Representeras av immunglobuliner G eller M.
• Antikroppar som produceras mot:
  • Kardiolipin - representeras av immunglobuliner i klasserna G, M, A.
  • Fosfatidylserin.
  • Fosfatidylkolin.
  • Fosfatidyletanolamin.
  • Fosfatidinsyra.
  • Beta-2 glykoprotein - 1.
  • Annexin V.
  • protrombin.

En sådan diagnos som APS och dess upptäckt kännetecknas av en gradvis ökning av befolkningen, vilket tyder på, trots moderna metoder behandling, svårighetsgraden av patologin.

Hur ofta förekommer det

Sann APS är inte vanligt. Det är inte möjligt att tillhandahålla exakta data om epidemiologin för denna sjukdom, eftersom de viktigaste antikropparna - lupus antikoagulant och antikroppar mot kardiolipin finns i en frisk befolkning, under påverkan av olika orsaker.

En preliminär uppskattning av antalet fall av antifosfolipidsyndrom kan baseras på följande indikatorer:

• Kardiolipinantikroppar hos friska människor finns hos upp till 4 % av befolkningen.
• Lupus antikoagulant kan också hittas i blodserumet hos en absolut frisk person.
• I situationer som att ta psykotropa läkemedel, orala preventivmedel, förekomst av HIV-infektion, hepatit, onkologisk patologi, kan AFLA finnas i blodet, men detta indikerar inte närvaron av antifosfolipidsyndrom.
• Bland alla patienter som diagnostiserats med APS är upp till 50 % av fallen det primära antifosfolipidsyndromet.
• Hos kvinnor med obstetrisk patologi, som åtföljs av spontana aborter, diagnostiseras APS-missfall upp till 42% av fallen.
• Med det etablerade antifosfolipidsyndromet hos kvinnor i reproduktiv ålder når frekvensen av patologi vid befruktning, graviditet, dödfödsel 90%.
• Hos kvinnor under 50 år som har utvecklat en stroke bekräftade 40 % av kvinnorna sambandet med förekomsten av antifosfolipidantikroppar.
• I närvaro av venös trombos antifosfolipidantikroppar detekteras i 10 % av fallen.

I allmänhet är det upp till 9 gånger mer sannolikt att det sekundära antifosfolipidsyndromet diagnostiseras hos kvinnor, eftersom de är mer mottagliga för att utveckla bindvävssjukdomar.

Viktig! Tyvärr är de senaste epidemiologiska uppgifterna inte uppmuntrande, eftersom frekvensen av APS för några år sedan, enligt grova uppskattningar, inte översteg 5%. Nu närmar sig denna siffra stadigt 10%.

En av framgångsfaktorerna vid behandlingen av denna sjukdom är den korrekta klassificeringen av den hittade patologin, vilket i framtiden kommer att göra det möjligt att välja rätt taktik för att hantera patienten.

Klassificering

• Primärt antifosfolipidsyndrom.
• Sekundär, vilket inträffar i följande fall:
  • Autoimmun patologi.
  • Reumatiska sjukdomar.
  • Maligna tumörer.
  • smittsamma faktorer.
  • Andra orsaker.

Andra former inkluderar:

• Katastrofal - kännetecknas av en plötslig uppkomst, snabb insufficiens av organ och system på grund av massiv trombos.
• Mikroangiopati såsom trombocytopeni, trombotisk purpura, hemolytiskt-uremiskt syndrom (kännetecknas av tre ledande tecken - trombocytopeni, hemolytisk anemi, akut njursvikt), HELLP - syndrom (en komplikation av normal graviditet i 2:a och 3:e trimestern med utvecklingen av hemolys semestrarna , leverskada, trombocytopeni, trombos).
• Hypotrombinemi.
• DIC är ett syndrom.
• Kombinationer av antifosfolipidsyndrom med vaskulit.
• Sneddons syndrom är en vaskulär patologi av icke-inflammatoriskt ursprung, där återkommande tromboser i huvudkärlen, livedo reticularis och arteriell hypertoni noteras.

Beroende på serologiska data särskiljs typerna av APS:

• Seropositiva - antikardiolipinantikroppar bestäms med/utan lupus antikoagulant.
• Seronegativ:
  • Antikroppar mot fosfolipider som interagerar med fosfatidylkolin detekteras.
  • Antikroppar mot fosfolipider som interagerar med fosfatidyletanolamin.

Alla ovanstående patologiska tillstånd har sina egna orsaker, vars definition är extremt viktig för att förstå situationen som har uppstått och vad läkaren och patienten ska göra härnäst.

Skäl till utveckling

De etiologiska faktorerna för APS är fortfarande inte väl förstått. De viktigaste presumtiva orsakerna till utvecklingen av antifosfolipidsyndrom övervägs för närvarande:

• autoimmuna processer.
• bakteriella infektioner.
• Virala patogener.
• genetisk predisposition.
• Onkologiska sjukdomar.
• Skador på det centrala nervsystemet.
• Långtidsbehandling med interferoner, preparat av ett antal isoniazider, hydralazin, p-piller, olika psykofarmaka.

Någon av dessa orsaker utlöser ett antal patologiska förändringar i kroppen, vilket oundvikligen leder till trombos och multiorganskada.

Utvecklingsmekanismer

Både orsakerna och mekanismerna för utveckling av APS är inte väl förstått. Men enligt slutsatserna från många forskare, en syntes
anitifosfolipidantikroppar kan inte leda till betydande patologi hemostas system.

Därför finns det för närvarande en teori dubbelslag", vars essens är:

• Förhöjda nivåer av antifosfolipidantikroppar skapar förutsättningar för utveckling av patologiska koagulationsprocesser - detta är det så kallade första slaget.
• Under påverkan av mediatorer utlöses bildandet av en trombos och trombos, vilket ytterligare förvärrar aktiveringen av blodkoagulationsreaktioner, som tidigare orsakades av AFLA, vilket är det andra slaget.

Samtidigt bildar antifosfolipidantikroppar komplex med proteiner i koagulationssystemet, som är mycket känsliga för fosfolipider som finns på cellmembran.

Detta leder inte bara till störningar av fosfolipidernas funktioner, utan också till förlusten av dessa proteiners förmåga att tillhandahålla en normal koagulationsprocess. Detta leder i sin tur till ytterligare "misslyckanden" - AFLA kan orsaka en intracellulär signal, vilket leder till omvandlingen av målcellernas funktioner.

Viktig! Antifosfolipidantikroppar påverkar inte bara fosfolipider utan även proteiner som är involverade i blodkoaguleringsprocesser. Detta medför ett misslyckande i processerna för blodkoagulation. Dessutom "ger" AFLA en signal inuti cellerna, vilket leder till skador på målorganen.

Så här lanseras processen för bildande av trombos i kärlen i den arteriella och venösa bädden - den patogenetiska grunden för antifosfolipidsyndromet, där de ledande mekanismerna är följande:

• För att säkerställa normala antikoagulerande processer är det nödvändigt att protein C och S fungerar fullt ut. AFLA har förmågan att undertrycka funktionerna hos dessa proteiner, vilket säkerställer obehindrad bildning av blodproppar.
• Med redan utvecklad vaskulär trombos finns det ett brott mellan de faktorer som ger förträngning och expansion av blodkärlen.
• Ökad produktion och ökning av koncentrationen av den huvudsakliga vasokonstriktorn TxA2 leder till aktivering av andra vasokonstriktorkomponenter och ämnen som orsakar blodpropp. En av de ledande sådana komponenterna är endotelin-1.

Sålunda, från början av utvecklingen av sjukdomen till uppkomsten av de första kliniska tecknen på antifosfolipidsyndromet, uppträder följande patologiska reaktioner:

• Antifosfolipidantikroppar skadar vaskulära endotelceller. Detta minskar produktionen av prostacyklin, som vidgar blodkärlen och förhindrar att blodplättar klibbar ihop.
• Det finns en hämning av aktiviteten av trombomodulin - ett protein som har en antitrombotisk effekt.
• Det finns en hämning av syntesen av koagulationsfaktorer, början av produktionen, frisättning av ämnen som leder till trombocytvidhäftning.
• Interaktionen mellan antikroppar och blodplättar stimulerar ytterligare bildningen av ämnen som också leder till deras aggregering och efterföljande död av trombocyter med utveckling av trombocytopeni.
• I blodet minskar nivån av antikoagulantia gradvis och effekten av heparin försvagas.
• Resultatet av detta är uppkomsten av hög blodviskositet, blodproppar bildas i kärl av vilken kaliber som helst och vilken lokalisering som helst, organhypoxi utvecklas och kliniska symtom utvecklas.

Sådana reaktioner på olika stadier leda till kliniska manifestationer av antifosfolipidsyndromet.

APS symtom

De vanligaste tecknen som är unika för antifosfolipidsyndrom är:

• vaskulär trombos.
• obstetrisk patologi.

Beroende på typen av trombos utvecklas symtomen på sjukdomen:

• Venös - den vanligaste typen av APS, särskilt patologin i de nedre extremiteterna. Med ett sådant tecken börjar sjukdomen ofta. Nästan 50 % av patienterna diagnostiseras med lungemboli. Patologiska processer i portala, ytliga, njurkärl registreras mindre ofta. Det är viktigt att antifosfolipidsyndromet tar andra plats i orsakerna till utvecklingen av Budd-Chiari syndrom, där obstruktion av levervenerna uppstår, vilket leder till försämrat blodutflöde och venös stas.
• Arteriell - diagnostiseras mindre ofta än venös. Den huvudsakliga manifestationen av en sådan process är utvecklingen av perifera cirkulationsstörningar, ischemi och hjärtinfarkt. Den vanligaste lokaliseringen av en sådan patologi är cerebral, lite mindre ofta - koronar.

En av egenskaperna hos antifosfolipidsyndromet är den höga risken för återfall av alla typer av tromboser.

Eftersom symptomen på APS är olika, kommer det att vara lättare att presentera det i form av lesioner av individuella system:

1. CNS-skador är den vanligaste och farligaste manifestationen av anifosfolipidsyndromet. Manifesteras av utvecklingen av följande patologier:
   • Övergående ischemiska attacker och encefalopati.
   • Ischemiska stroke.
   • epileptiskt syndrom.
   • Chorea.
   • Multipel skleros.
   • Migrän.
   • Myelit.
   • intrakraniell hypertoni.
   • Övergående minnesförlust.
   • Hörselnedsättning.
   • Hypertonicitet av parkinsontyp.
   • Synnedsättning upp till fullständig förlust.
   • Psykoser.
   • Demens.
   • Depression.
2. Skador på det kardiovaskulära systemet, som visar sig i form av:
   • Trombos av stora kranskärl.
   • Hjärtinfarkt.
   • intrakardiell trombos.
   • Återstenos efter bypass-transplantation av kranskärlen och perkutan angioplastik.
   • Insufficiens/stenos av någon av hjärtklaffarna.
   • Fibros, förtjockning, förkalkning av klaffblad.
   • Ischemisk kardiomyopati.
   • Arteriell hypertoni.
   • Pulmonell hypertoni.
   • Syndrom i aortabågen.
   • Åderförkalkning.
3. Njurskador:
   • Asymtomatisk proteinuri.
   • nefrotiskt syndrom.
   • Akut njursvikt.
   • Renal hypertoni.
   • Njursvikt.
   • Hematuri.
   • Njurinfarkt.
4. Lungskador:
   • emboli.
   • Lunginfarkt.
   • Pulmonell hypertoni.
   • Akut andnöd är ett vuxensyndrom.
   • Blödningar i alveolerna.
   • Trombos av kärl av olika nivåer.
   • fibroserande alveolit.
   • Postpartum kardiopulmonellt syndrom, vars huvuddrag är pleurit, andnöd, feber, utveckling av infiltrat i lungorna.
   • Ihållande skada på lungkärlen av icke-inflammatoriskt ursprung.
5. Skada i mag-tarmkanalen:
   • Ischemiska, nekrotiska lesioner av någon del av matsmältningsorganen, vilket leder till utveckling av blödning.
   • Magont.
   • Nekros, perforering av matstrupen.
   • Okarakteristiska, stora ulcerösa foci i magen och tolvfingertarmen 12.
   • Akut kolecystit.
   • Ocklusiva processer av mjälten med en primär lesion av venerna.
6. Binjureskada:
   • Bilateral hemorragisk infarkt.
   • Tromboembolism av kärl.
7. Leverskada:
   • Budd-Chiari syndrom.
   • portal hypertoni.
   • Hepatisk veno-ocklusiv sjukdom.
   • Nodulär hyperplasi av levern.
   • Leverinfarkter, främst under graviditet.
   • Hepatit.
8. Hudskada:
   • Mesh livedo.
   • Sår av olika storlekar.
   • Purpura.
   • Pustler.
   • Palmar, plantärt erytem.
   • Knölar.
   • Kolbrand i fingrar och tår.
   • Ytlig nekros av huden.
   • Blödningar i nagelbädden.
   • Tromboflebit i de subkutana venerna.
   • Atrofiska papulära lesioner.
9. Benskador:
   • aseptisk nekros.
10. Blodsjukdomar:
    • trombocytopeni.
11. Katastrofal APS:
    • Den snabba utvecklingen av dödlig multipel organsvikt.
    • Massiv trombos i både vener och artärer.
    • Den snabba utvecklingen av nöd - syndrom.
    • Cerebrala cirkulationsstörningar.
    • Dvala.
    • Desorientering i tid och rum.

Dessa tecken på antifosfolipidsyndrom kan utvecklas i vilket skede som helst, ofta utan någon uppenbar anledning, när patienten ännu inte är medveten om sin sjukdom.

Viktig. En speciell kategori är gravida kvinnor, för vilka antifosfolipidsyndromet och utvecklingen av trombos, tyvärr, lämnar små chanser till moderskap.

Ökad produktion av antifosfolipidantikroppar under graviditeten leder till utvecklingen av flera typer av patologi:

• Intrauterin död hos fostret efter den 10:e graviditetsveckan, vilket leder till vanligt missfall.
• Tidig havandeskapsförgiftning och svår eklampsi.
• placenta ischemi.
• Fetoplacental insufficiens.
• Fostrets tillväxthämning, fostrets arytmi.
• Utvecklingen av tre eller fler oförklarliga spontana missfall före den 10:e graviditetsveckan.
• Trombos av vener och artärer hos modern.
• Intrauterin fosterdöd.
• Arteriell hypertoni.
• Chorea.
• Hellp - syndrom.
• Tidig lossning av moderkakan.
• Dödfödsel.
• IVF misslyckande.

Väldigt viktigt! Från de första dagarna av livet kan ett barn som föddes till en mamma som lider av APS utveckla tromboser av olika lokaliseringar, vilket bekräftar den genetiska predispositionen för antifosfolipidsyndromet. Sådana barn löper större risk att utveckla autism och dyscirkulationsstörningar.

Antifosfolipidsyndrom hos barn

Som referens. Kliniska manifestationer, diagnos och behandlingstaktik hos barn är desamma som hos vuxna.

Antifosfolipidsyndrom hos män

Denna sjukdom är mindre vanlig hos män. Huvudskillnaderna i detta fall uppstår i systemisk lupus erythematosus, eftersom könshormoner upptar en av platserna i patogenesen av denna patologi. Samtidigt utvecklar nästan hälften av männen snabbt hematologiska störningar.

Som referens. I mer än 65% av fallen observeras neuropsykiatriska störningar hos män.

En sådan allvarlig sjukdom kräver snabb diagnostik av hög kvalitet, eftersom varje försening kan vara dödlig.

APS diagnostik

För att bestämma APS hos en patient är ett komplett utbud av undersökningar nödvändigt, eftersom endast upptäckten av APLA inte indikerar närvaron av sjukdomen:

• Samling av anamnes.
• Fysisk undersökning.
• Laboratoriediagnostik, vars grund är bestämningen av lupus antikoagulant, titrar av antifosfolipidantikroppar, antikardiolipinantikroppar. Screeningdiagnostik utförs också med studie av APTT, Russells test, plasmakoaguleringstid, protrombintid. En viktig plats i diagnosen är upptagen av bestämningen av homocystein, antikroppar mot beta2-glykoprotein-1, INR.
• Instrumentell diagnostik består i att genomföra en ultraljudsdopplerstudie av blodkärl, Echo-KG, radioisotop lungscintigrafi, EKG, hjärtkateterisering, kranskärlsangiografi, MRT, CT.

Det är viktigt att APS ska uteslutas från varje kvinna under graviditeten. Om det misstänks måste det utföras:

• Studie av blodkoagulationssystemet.
• Echo-KG.
• Undersökning av kärlen i huvudet, nacken, njurarna, nedre extremiteterna, ögonen.
• Fetalt ultraljud.
• Dopplerografi av uteroplacentalt blodflöde.

För att bestämma antifosfolipidsyndromet har särskilda kriterier definierats, tack vare bekräftelsen eller uteslutningen av vilken den slutliga frågan om diagnosen avgörs.

Kliniska kriterier för APS:

• Vaskulär trombos - en eller flera episoder av trombos av något kärl, lokalisering. Ett sådant tillstånd bör fixeras instrumentellt eller morfologiskt.
• Patologi under graviditeten:
  • Ett eller flera fall av intrauterin död hos ett normalt friskt foster efter 10:e veckan.
  • Ett eller flera fall av för tidig förlossning av ett friskt foster före 34 veckor på grund av svår preeklampsi/eklampsi/placenta insufficiens.
• Tre eller fler spontana missfall före 10 veckor utan uppenbar orsak.

Laboratoriekriterier för APS:

• Bestämning i blodserum minst två gånger inom 12 veckor av antikardiolipinantikroppar IgG eller IgM, beta-2 glykoprotein-1 i medelhöga eller höga koncentrationer.
• Bestämning av lupus antikoagulant i två eller flera tester inom 12 veckor.
• Förlängd plasmakoaguleringstid i fosfolipidberoende tester: APTT, protrombintid, Russell-tester, FAC.
• Brist på korrigering för förlängning av koaguleringstiden i tester med donatorplasma.
• Förkortning eller korrigering med tillsats av fosfolipider.

Diagnos kräver ett kliniskt tecken och ett laboratorietecken.

Som referens. Uteslut antifosfolipidsyndrom om före 12 veckor eller mer än 5 år olika nivåer antifosfolipidantikroppar utan manifestation kliniska symtom eller det finns kliniska manifestationer, men utan närvaro av antifosfolipidantikroppar.

Och först efter det är det nödvändigt att gå vidare till definitionen av patienthanteringstaktik.

APS behandling

1. Vuxna och barn:
   • Antikoagulantia - heparin med efterföljande överföring till warfarin under kontroll av INR.
   • Antiblodplättsmedel - aspirin.
   • Immunsuppressiva medel - hydroxiklorokin.
   • symtomatisk behandling.
2. Kvinnor under graviditeten:
   • Antikoagulantia.
   • Antiblodplättsmedel.
   • Glukokortikosteroider (om APS kombineras med systemisk lupus erythematosus).
   • Plasmaferes.
   • Immunoglobuliner.
   • Immunsuppressiva medel.

För närvarande ny mediciner, som är antikoagulantia med en selektiv appliceringspunkt för blodkoagulationsfaktorer. Sådana läkemedel är mer effektiva vid behandling och förebyggande av trombos än hepariner och warfarin, och är också säkrare.

Som referens. Huvudmålet med behandlingen av antifosfolipidsyndrom är att förebygga och förebygga trombos och dess komplikationer.

Tecken på antifosfolipidsyndrom är spontanitet, oförutsägbarhet. Idag presenteras tyvärr inte universella behandlingsmetoder, det finns ingen tydlig förståelse för sjukdomens etiologiska faktorer och dess patogenes. I detta skede är allt "preliminärt, förmodligen, kanske."

Hoppet om framgång i behandlingen är inspirerat av uppkomsten av nya läkemedel, ständig forskning om orsakerna till sjukdomen med förmågan att syntetisera läkemedel för etiologisk behandling av antifosfolipidsyndrom.

Video: Föreläsningar om APS