Lumbal osteokondros: diagnos, klinik och behandling. Cervikogen huvudvärk: aktuella koncept och behandlingstaktik

Eftersom den vanligaste anledningen till att patienter uppsöker en läkare är smärta, är läkarens uppgift inte bara att fastställa dess orsak, utan också att eliminera smärtan och, om möjligt, göra det så snabbt som möjligt. Det finns många sätt att behandla smärta: medicinering, sjukgymnastik, massage, manuell terapi, akupunktur, etc. En av metoderna för att behandla smärta i praktiken av en neurolog är en terapeutisk blockad.

Metoden för terapeutiska blockader är den yngsta, i jämförelse med andra - medicinska, kirurgiska, psykoterapeutiska och många fysiska behandlingsmetoder, såsom massage, akupunktur, manuell terapi, dragning, etc.

Anestesiblockader, bryter den onda cirkeln: smärta - muskelspasmer - smärta, har en uttalad patogenetisk effekt på smärtsyndromet.

Terapeutisk blockad är en modern metod för att behandla smärtsyndrom och andra kliniska manifestationer av sjukdomar, baserad på införandet av medicinska substanser direkt i det patologiska fokus som är ansvarigt för bildandet av smärtsyndromet. Jämfört med andra metoder (medicinering, sjukgymnastik, massage, manuell terapi, akupunktur etc.) har terapeutiska blockader använts relativt nyligen - cirka 100 år och skiljer sig fundamentalt från andra metoder för att behandla smärtsyndrom.

Huvudmålet med blockaden är att eliminera orsaken till smärtan om möjligt. Men en viktig punkt är kampen mot själva smärtan. Denna kamp bör genomföras tillräckligt snabbt, med minsta möjliga biverkningar, material och tidskostnader. Med andra ord snabbt och effektivt. Blockadmetoden uppfyller dessa villkor.

Det finns flera typer av blockader.

Dessa är lokala blockader och segmenterade.

Lokala blockader de görs direkt i det drabbade området, i området för den förändrade vävnadsreaktionen, under lesionerna eller runt dem, där det finns inflammation, ett ärr etc. De kan vara periartikulära (in i de periartikulära vävnaderna) och perineural (in i kanalerna där nerverna passerar).

till segmentell innefatta paravertebrala blockader, dvs. i projektionen av vissa segment av ryggraden. Varianten av sådan segmentell terapi har en förklaring. Varje segment av ryggraden och spinalnerven motsvarar ett visst område av huden, bindväv(det kallas dermat), muskler (myotom) och ett visst "segment" av skelettsystemet (sklerot). I segmentet sker bytet av nervfibrer, därför är korspåverkan också möjlig. Genom att påverka med hjälp av intradermal injektion av en medicinsk substans i ett visst dermatom är det möjligt att påverka både motsvarande segment av ryggraden och tillståndet hos de inre organen som innerveras av detta segment av ryggmärgen, vilket uppnår en terapeutisk effekt. Omvänt, vid sjukdomar i de inre organen i ett visst segment, kan motsvarande dermatom eller myotom påverkas. I enlighet med samma mekanism, genom att påverka myotomen eller sklerotomen, är det möjligt att uppnå en terapeutisk effekt på inre organ.

Vilka läkemedel används för blockader? Dessa är främst lokalanestetika (novokain, lidokain, etc.) och steroidläkemedel (diprospan, kenalog, etc.), det är möjligt att använda vaskulära läkemedel. Läkemedel skiljer sig från varandra i effektens varaktighet, i nivån av toxicitet, i effektivitet, i verkningsmekanismen. Endast en läkare kan avgöra om blockaden är indikerad i detta fall, vilket läkemedel och vilket blockadalternativ som är att föredra.

Vad är fördelen med den terapeutiska blockadmetoden?

• Snabb smärtstillande effekt

Den snabba smärtstillande effekten av blockader beror på att bedövningsmedlet direkt minskar de ökade impulserna främst längs nervsystemets långsamma ledare, genom vilka kronisk smärta sprider sig. Med andra metoder (elektroneurostimulering, akupunktur och andra fysiska faktorer) sker stimulering av övervägande snabba nervledare, vilket reflexmässigt och indirekt hämmar smärtimpulser, varför den smärtstillande effekten utvecklas långsammare.

• Minimala biverkningar

Med läkemedelsmetoden (att ta piller eller intramuskulära injektioner) kommer droger först in i den allmänna cirkulationen (där de inte behövs så) och först därefter, i en mindre mängd, i det smärtsamma fokus. Med blockad levereras medicinska substanser direkt till det patologiska fokuset (där de behövs mest) och kommer först då in i den allmänna cirkulationen i en mindre mängd.

• Möjlighet till flera användningsområden

Naturligtvis, under blockad, avbryter bedövningen endast tillfälligt smärta, patologiska impulser, samtidigt som andra typer av normala nervimpulser bevaras. Men tillfällig, men upprepad blockad av smärtimpulser från det patologiska fokuset gör det möjligt att uppnå en uttalad och varaktig terapeutisk effekt. Därför kan terapeutiska blockader användas upprepade gånger, med varje exacerbation.

• Komplexa terapeutiska effekter

Förutom de viktigaste fördelarna (snabb smärtlindring, minimal toxisk effekt) har terapeutiska blockader ett antal terapeutiska effekter. De lindrar lokal patologisk muskelspänning och vaskulär spasm, inflammatorisk reaktion och ödem under lång tid. De återställer den störda trofismen hos lokala vävnader. Terapeutiska blockader, som avbryter smärtimpulser från det patologiska fokuset, leder till normalisering av reflexförhållanden på alla nivåer i centrala nervsystemet.

Sålunda är terapeutiska blockader en patogenetisk metod för behandling av kliniska manifestationer av ett antal sjukdomar och smärtsyndrom. Erfarenhet av användningen av terapeutiska blockader tyder på att terapeutiska blockader är en av de mest effektiva metoderna för att behandla smärta.

Vi måste dock komma ihåg att terapeutisk blockad, som alla andra metoder för terapi, särskilt injektion, är förknippade med risken för vissa komplikationer, har sina egna indikationer, kontraindikationer och biverkningar.

Långvarig erfarenhet av läkare och lång erfarenhet från andra medicinska institutioner visar att komplikationer från blockader av giftig, allergisk, traumatisk, inflammatorisk och annan karaktär inte observeras oftare än från konventionella intramuskulära och intravenösa injektioner. Den höga kvalifikationen hos läkarna på kliniken minskar sannolikheten för komplikationer från terapeutiska blockader till ett minimum.

Men i alla fall bestäms behovet av att förskriva denna typ av behandling endast av läkaren.

Indikationer för användning av terapeutiska blockader

Huvudindikationen för användningen av metoden för terapeutiska blockader är smärtsyndrom orsakat av osteokondros i hals-, bröst- och ländryggen, artralgi, neuralgi, ansikts- och huvudvärk, vertebro-visceralgi, postoperativa och fantomsmärtor, plexopatier, komplexa regionala smärtsyndrom , etc. Terapeutiska blockader används även vid Miniers syndrom, myotoniskt syndrom, trofiska störningar i armar och ben, tunnelsyndrom, etc.

Anestesiblockader är samma diagnostiska metod ex juvantibus - utvärdering av blockadens effektivitet ger som regel betydande hjälp till läkaren för att ställa rätt diagnos, gör att du mer fullständigt kan föreställa dig hur smärtsyndromet bildas, och fastställa källorna till dess produktion.

Vid planering av terapeutiska åtgärder med terapeutiska blockader studeras möjliga källor till smärtsyndrom. Det är baserat på kränkningar i olika anatomiska strukturer i det spinalmotoriska segmentet:
intervertebral disk
bakre längsgående ligament
epidurala kärl
spinal nerver
membran i ryggmärgen
facettleder
muskler, skelett
ligament

Innerveringen av dessa strukturer utförs på grund av den återkommande (Lushkas nerv) och den bakre grenen av spinalnerven. Både de återkommande och bakre grenarna bär information, som sedan fortplantar sig längs den känsliga delen av nervroten i centripetalriktningen.

Enligt innerveringen av ryggradssegmentet är det möjligt att bestämma nivån av avbrott av patologiska impulser på grund av blockaden av nervgrenarna. Ur denna synvinkel är blockader uppdelade i flera grupper:

1. Blockad i innervationszonen av den bakre grenen av spinalnerven
paravertebral blockad av muskler, ligament, intraartikulär
paraartikulär blockad av facettleder
paravertebral blockad av de bakre grenarna av spinalnerverna genomgående
2. Blockader i zonen av den återkommande grenen av spinalnerven
intradiskala injektioner
epiduralblockader
selektiv spinal nervblockad
3. En separat grupp består av blockader av myotoniska spända muskler i extremiteterna.

Den terapeutiska effekten av blockader beror på flera mekanismer:
farmakologiska egenskaper hos anestetika och samtidiga läkemedel
reflexverkan på alla nivåer av nervsystemet
effekten av den maximala koncentrationen av läkemedel i det patologiska fokuset etc.

Huvudmekanismen för den terapeutiska effekten av blockader är bedövningsmedlets specifika egenskap att tillfälligt undertrycka excitabiliteten hos receptorer och ledningen av impulser längs nerverna.

Bedövningsmedlet penetrerar genom biologiska medier till nervfibrer, adsorberas på deras yta, på grund av interaktion med polära grupper av fosfolipider och fosfoproteiner, och fixeras på receptorn och/eller ledarmembranet. Bedövningsmedelsmolekyler som ingår i strukturen av proteiner och lipider i membranet inleder kompetitiva interaktioner med kalciumjoner och stör utbytet av natrium och kalium, vilket hämmar transporten av natrium genom membranet och blockerar uppkomsten av excitation i receptorn och dess ledning längs nervfibern.
Graden av verkan av bedövningsmedlet på nervfibern beror å ena sidan på bedövningsmedlets fysikalisk-kemiska egenskaper, å andra sidan på typen av nervledare. Bedövningsmedlet har en övervägande effekt på de ledare där det binder ett stort område av membranet, det vill säga blockerar först icke-myeliniserade, långsamma fibrer - smärta och autonoma ledare, sedan myeliniserat, leder epikritisk smärta och slutligen - motorisk fibrer.

För att blockera ledningen av excitation längs myelinfibrer är en bedövningseffekt nödvändig för minst 3 interceptions av Ranvier, eftersom nervös excitation kan överföras genom 2 sådana interceptions.
Bedövningsmedlets selektiva effekt på långsamma ledare skapar förutsättningar för att normalisera förhållandet mellan smärtafferentation längs långsamma och snabba fibrer.

Enligt den moderna teorin om "grindkontroll av smärta" på segmentell nivå inträffar huvudregleringen av nociceptiv afferentation, vars huvudmekanism är att stimulering av snabba fibrer undertrycker afferentation längs långsamma - "stänger porten".

Under patologiska tillstånd dominerar ledning av irritation längs långsamma fibrer, vilket underlättar afferentation - "öppnar porten" och ett smärtsyndrom bildas.

Det finns två sätt att påverka denna process:

1. stimulera övervägande snabba fibrer - med hjälp av transkutan elektrisk nervstimulering
2. Förtryck övervägande långsamt - med lokalbedövning.

Under patologiska tillstånd är den andra metoden mer fysiologisk och att föredra - det dominerande undertryckandet av afferentation längs långsamma fibrer, vilket gör det möjligt att inte bara minska smärtafferentationen, utan också att normalisera förhållandet mellan afferenta flöden längs långsamma och snabba ledare vid en mer optimal fysiologisk nivå.

En fördelaktig effekt på långsamt ledande fibrer kan uppnås genom att införa ett bedövningsmedel med en något reducerad koncentration i vävnaderna.

Verkar huvudsakligen på icke-myeliniserade långsamma ledare, anestesimedlet blockerar inte bara smärtafferenter, utan även icke-myeliniserade efferenter - främst autonoma fibrer. Därför minskar patologiska vegetativa reaktioner i form av vasospasm, trofiska störningar, ödem och inflammation under varaktigheten av narkosmedlets verkan och under lång tid efter dess fullständiga avlägsnande från kroppen. Normalisering av afferenta flöden på segmentnivå leder till återställande av normal reflexaktivitet på alla högre nivåer i centrala nervsystemet.

Följande faktorer spelar en viktig roll för att uppnå den terapeutiska effekten av blockaden:
1.korrekt val av koncentrationen av ett eller annat bedövningsmedel, tillräckligt för att blockera omyeliniserade och otillräckligt för att blockera myeliniserade fibrer
2. från noggrannheten i att föra anestesilösningen till receptorn eller nervledaren (ju närmare bedövningsmedlet levereras till ledaren, desto mindre kommer det att spädas ut med interstitiell vätska, desto lägre kommer den initiala koncentrationen av bedövningsmedlet att vara tillräcklig för att utföra en högkvalitativ blockad, desto mindre är risken för toxiska komplikationer)

Ur denna synvinkel bör blockaden i huvudsak vara "en sniper's injektion, det vill säga en terapeutisk blockad ska motsvara principen -" där det gör ont - gå dit.

När man utför en terapeutisk blockad noteras en karakteristisk trefasförändring i smärtsyndromet:
1) den första fasen - exacerbation av "igenkännbar smärta", som uppstår på grund av mekanisk irritation av receptorerna i den smärtsamma zonen när de första delarna av lösningen injiceras (fasens varaktighet motsvarar bedövningens latenta period)
2) den andra fasen - anestesi, när under verkan av ett bedövningsmedel minskar smärtan till en miniminivå - i genomsnitt upp till 25% av den initiala nivån av smärtsyndromet (varaktigheten av denna fas motsvarar varaktigheten av bedövningen i det smärtsamma området)
3) den tredje fasen - den terapeutiska effekten, när smärtan återupptas efter slutet av narkosmedlets verkan och dess avlägsnande från kroppen, men i genomsnitt upp till 50% av den initiala nivån av smärtsyndromet (varaktigheten av smärtsyndromet). denna fas kan vara från flera timmar till flera dagar)

Vi bör uppehålla oss mer i detalj vid frågan som nämns ovan, om användningen av blockaden som ett diagnostiskt verktyg Syftet med diagnosen är att bestämma de smärtsamma områdena, vars palpation leder till provokationen av smärtsyndromet. Som regel finns det flera sådana zoner med olika smärtsyndrom, och det är ofta ganska svårt att bestämma huvudfokus för patologisk irritation med hjälp av konventionella diagnostiska metoder.

I det här fallet bör man fokusera på effektiviteten av terapeutiska blockader. I en sådan situation har läkaren en alternativ uppgift:
Eller att utföra infiltration av flera smärtsamma punkter?
eller blockera den mest smärtsamma?

I det första fallet - med blockad av flera smärtpunkter den terapeutiska dosen av läkemedel kommer att fördelas till flera punkter och deras koncentration i det mest relevanta området kommer att vara otillräcklig, dessutom ökar den samtidiga absorptionen av läkemedel från flera punkter deras toxiska effekt. I det här fallet minskar det diagnostiska värdet av en sådan manipulation, eftersom blockering av flera smärtpunkter inte tillåter att bestämma den mest relevanta, som tar en övervägande del i bildandet av ett visst smärtsyndrom och inte tillåter ytterligare riktade åtgärder på detta mest relevanta området.

I det andra fallet gör blockaden av en av de mest smärtsamma zonerna det möjligt att uppnå den maximala koncentrationen av läkemedel i dess vävnader och minimera risken för en toxisk reaktion. Naturligtvis är detta alternativ mer att föredra. Med samma ömhet av flera punkter blockeras de omväxlande. Den första dagen blockeras en punkt, vanligtvis mer proximal, och förändringen i smärtsyndrom övervakas under dagen. Om läkemedelslösningen introduceras i det faktiska smärtsamma området, upplever patienten som regel fenomenet "igenkännbar smärta", och i framtiden går smärtsyndromet tillbaka inte bara vid den tidpunkt då blockaden utfördes, men även vid andra smärtsamma punkter. Om efter den första blockaden fenomenet "igenkännbar smärta" och den terapeutiska effekten inte uttrycktes tillräckligt, måste nästa blockad utföras i ett annat smärtsamt område.

Lokalbedövningsmedel

Lokalbedövningsmedel inkluderar de medicinska substanser som tillfälligt undertrycker excitabiliteten hos receptorer och blockerar ledningen av en impuls längs nervfibrer. De flesta lokalanestetika syntetiseras på basis av kokain och är kvävehaltiga föreningar av två grupper - eter (kokain, dicain, etc.) och amid (xikain, trimekain, bupivakain, ropivakain, etc.).

Varje bedövningsmedel kännetecknas av flera parametrar:
styrka och varaktighet
giftighet
latent period och penetrationshastighet in i nervvävnaden
fixeringsstyrka till nervvävnad
tid och metod för inaktivering
utsöndringsvägar
hållbarhet under yttre miljön och till sterilisering

Med ökande koncentration ökar narkosmedlets styrka ungefär i aritmetik och toxicitet - exponentiellt.

Verkningstiden för ett lokalbedövningsmedel är mindre beroende av dess koncentration.

Koncentrationen av bedövningsmedel i blodet beror avsevärt på metoden för administrering av bedövningsmedlet, det vill säga på vilka vävnader det injiceras. Koncentrationen av bedövningsmedlet i blodplasman uppnås snabbare när det administreras intravenöst eller intraosseöst, långsammare när det administreras subkutant. Därför, varje gång under en viss terapeutisk blockad, är det nödvändigt att noggrant välja koncentrationen och dosen av anestetikumet och förhindra dess intravaskulära inträngning.

För lokalanestetika, förutom den smärtstillande effekten, är det karakteristiskt:
ihållande lokal vasodilatation i mer än en dag, det förbättrar mikrocirkulationen och metabolismen,
stimulering av reparativ regenerering
resorption av fibrös och ärrvävnad, vilket leder till regression av den lokala dystrofisk-degenerativa processen
avslappning av släta och tvärstrimmiga muskler, särskilt när de administreras intramuskulärt (samtidigt avlägsnas patologisk reflexmuskelspänning, patologiska ställningar och kontrakturer elimineras, normal rörelseomfång återställs)

Varje bedövningsmedel har sina egna egenskaper.

Prokain (novokain) är ett eterbedövningsmedel. Skiljer sig i minimal toxicitet och tillräcklig verkningskraft. Det är standarden för att bedöma kvaliteten på alla andra anestetika. Många författare föredrar fortfarande novokain när de till exempel utför myofasciala blockader. De underbygger sin synpunkt med det faktum att novokain förstörs huvudsakligen i lokala vävnader av pseudocholinesteras, vilket påverkar metabolismen av dessa vävnader positivt. De främsta nackdelarna med novokain är frekventa vaskulära och allergiska reaktioner, otillräcklig styrka och verkningslängd.

Xylocain (lidokain) är ett bedövningsmedel av amidtyp, metaboliseras huvudsakligen i levern och utsöndras i urinen i mindre utsträckning. Xylocaine kan jämföras med andra anestetika med en sällsynt kombination positiva egenskaper: ökad stabilitet i lösningar och till upprepad sterilisering, låg toxicitet, hög styrka, god permeabilitet, kort latent verkansperiod, uttalat djup av anestesi, praktiskt taget inga vaskulära och allergiska reaktioner. På grund av detta är xylokain för närvarande det vanligaste anestesimedlet.

Trimekain (mesokain) är väldigt nära inpå kemisk struktur och verkan till xylokain, används ganska ofta. Det är sämre än xylokain i alla avseenden med 10-15%, har samma låga toxicitet med det och den praktiska frånvaron av vaskulära och allergiska reaktioner.

Prilokain (cytanest) är ett av få bedövningsmedel som har mindre toxicitet och ungefär samma anestesilängd som xylokain, men är sämre än det senare när det gäller graden av penetration i nervvävnaden. Den har en framgångsrik kombination av två egenskaper: en uttalad affinitet för nervvävnaden, vilket orsakar långvarig och djup lokalbedövning, och en snabb nedbrytning i levern under inverkan av amider, vilket gör möjliga toxiska komplikationer mindre och övergående. Sådana egenskaper av cytanest gör det möjligt att använda den hos gravida kvinnor och barn.

Mepivakain (karbokain) - när det gäller verkningsstyrka är det inte sämre än xylokain, men mer giftigt än det. Karbokain vidgar inte blodkärlen, till skillnad från andra bedövningsmedel, vilket bromsar dess resorption och ger en längre verkningstid än xylokain. Karbokain inaktiveras långsamt i kroppen, därför är uttalade toxiska reaktioner möjliga vid överdosering, vilket måste beaktas vid val av dos och koncentration av läkemedlet och användas med försiktighet.

Bupivacaine (Marcaine) är det giftigaste, men också det narkosmedlet som verkar längst. Varaktigheten av anestesin kan vara upp till 16 timmar.

För att förlänga narkosmedlets verkan i lokala vävnader används förlängare:

Vasokonstriktorer - adrenalin tillsätts ofta till anestesilösningen omedelbart före användning, i en utspädning av 1/200 000 - 1/400000, det vill säga en liten droppe på 0,1% adrenalin per 10-20 grams spruta av anestesilösningen (adrenalin orsakar vasospasm) längs infiltratets periferi och saktar ner dess resorption, förlänger den lokala verkan av anestetikumet, minskar dess toxiska och vaskulära reaktioner)

Stora molekylära föreningar - dextraner (förlänger verkan av anestetika med cirka 1,5-2 gånger), blodersättning (4-8 gånger), gelatinol (8% lösning - upp till 2-3 dagar), blodproteiner, autologt blod (4- 8 gånger) - stora molekyler, som adsorberar molekyler av anestesimedel och andra läkemedel på sig själva, dröjer länge i kärlbädden av lokala vävnader, vilket förlänger den lokala och minskar den allmänna toxiska effekten av anestetikumet

Hemolyserat autologt blod kan betraktas som en idealisk förlängare från denna grupp, som förlänger verkan av anestetikumet upp till en dag, dessutom, till skillnad från andra stora molekylära läkemedel, orsakar det inte allergier, är inte cancerframkallande, är gratis och tillgängligt, har en immunstimulerande och absorberbar effekt och minskar den irriterande effekten av administrerade läkemedel, läkemedel på lokala vävnader. Andra förlängare används mer sällan.

För att förbättra och / eller få en speciell terapeutisk effekt av den terapeutiska blockaden används olika läkemedel.

Glukokortikoider

De har en kraftfull antiinflammatorisk, desensibiliserande, antiallergisk, immunsuppressiv, anti-chock och antitoxisk effekt. Ur synvinkeln att förhindra olika komplikationer från terapeutiska blockader är glukokortikoider ett idealiskt läkemedel.

I dystrofiska-degenerativa processer i muskuloskeletala systemet spelas en viktig roll av autoimmuna ospecifika inflammatoriska processer som uppstår mot bakgrund av relativ glukokortikoidbrist i lokala ischemiska vävnader. Införandet av en glukokortikoid direkt i ett sådant fokus gör det möjligt att mest effektivt undertrycka dessa patologiska processer i den. För att uppnå en positiv effekt behövs en liten mängd glukokortikoid, som nästan helt realiseras i vävnaderna i det degenerativa fokus, och dess resorptiva effekt är minimal, men tillräcklig för att eliminera den relativa binjurens glukokortikoidinsufficiens, som ofta observeras vid kroniska smärtsyndrom Användningen av steroidhormoner i minimala doser, särskilt lokalt, är inte farlig. Men hos patienter med hypertoni, mag- och duodenalsår, diabetes mellitus, purulenta och septiska processer, såväl som hos äldre patienter, bör glukokortikoider användas med extrem försiktighet.

Hydrokortisonacetat eller dess mikrokristallina suspension, 5-125 mg per blockad - det måste skakas noggrant före användning och administreras endast i lösning med lokalbedövning för att undvika utveckling av nekros vid periartikulär eller intraartikulär administrering av mikrokristallin hydrokortisonsuspension
dexametason är 25-30 gånger mer aktivt än hydrokortison, har relativt liten effekt på elektrolytmetabolismen, det finns inga kända fall av mjukvävnadsnekros vid användning, 1-4 mg dexametason används per blockad
kenalog (triamcinolonacetonid), på grund av långsam absorption, har en långtidseffekt i lokala vävnader (terapeutiska blockader med kenalog utförs huvudsakligen vid kronisk artros-artrit för att skapa en långtidsverkande depå av glukokortikoid i lokala vävnader; kenalog kan vara återinförs först efter en vecka, därför är det för administrering nödvändigt att ha en exakt uppfattning om lokaliseringen av den patologiska processen; när man utför de första blockaderna, som bär en stor diagnostisk belastning, är användningen av kenalog opraktisk)

B-vitaminer

De används för att förbättra den terapeutiska effektiviteten av terapeutiska blockader.
De har en måttligt uttalad ganglionblockerande effekt.
Förstärker verkan av lokalanestetika.
Delta i syntesen av aminosyror.
De har en gynnsam effekt på metabolismen av kolhydrater och lipider.
Förbättra den biokemiska metabolismen i nervsystemet.
Förbättra vävnadstrofism.
De har en måttlig smärtstillande effekt.

Vitamin B1 används i form av tiaminklorid - 1 ml av en 2,5% eller 5% lösning eller tiaminbromid - 1 ml av en 3% eller 6% lösning.
Vitamin B6, pyridoxin - 5% 1 ml.
Vitamin B12, cyanokobalamin - 1 ml 0,02% eller 0,05% lösning.

B-vitaminer bör användas med försiktighet hos patienter med angina pectoris, en tendens till trombos och en ogynnsam allergisk historia. Det rekommenderas inte att samtidigt administrera vitamin B1, B6 och B12 i en spruta. Vitamin B12 bidrar till att förstöra andra vitaminer, kan öka allergiska reaktioner orsakade av vitamin B1. Vitamin B6 gör det svårt att omvandla vitamin B1 till en biologiskt aktiv (fosforylerad) form.

Antihistaminer

De minskar vissa centrala och perifera effekter av smärtsyndromet, är en förebyggande åtgärd för utveckling av toxiska och allergiska reaktioner, förbättrar den terapeutiska effekten av terapeutiska blockader. Antihistaminer läggs till narkosmedlet i den vanliga engångsdosen:

Difenhydramin 1% - 1 ml
eller diprazin 2,5% - 2 ml
eller suprastin 2% - 1 ml

Vasodilaterande läkemedel

Används även för att förstärka den terapeutiska effekten av den terapeutiska blockaden.

Papaverin, som är ett myotropiskt kramplösande medel, sänker tonen och minskar kontraktiliteten hos glatta muskler, vilket är orsaken till dess kramplösande och kramplösande medel. vasodilaterande verkan.
no-shpa har en längre och mer uttalad vasodilaterande effekt.

Vanligtvis tillsätts 2 ml 2% papaverinhydroklorid eller no-shpa till anestesilösningen.

För terapeutiska blockader är det möjligt att använda följande komposition:
lidokain 1% - 5-10 ml
dexametason 1-2 mg - 0,25-0,5 ml
efter läkares bedömning kan du lägga till vitamin B12 till den medicinska blandningen - 0,05% - 1 ml, no-shpu 2% - 2 ml, autologt blod - 4-5 ml

I en 20-grams spruta dras de indikerade läkemedlen upp sekventiellt, sedan utförs en venpunktion och autologt blod dras in i sprutan. Innehållet i sprutan blandas i 30 sekunder tills fullständig hemolys av erytrocyter, och sedan injiceras den beredda blandningen i det smärtsamma området.

Kontraindikationer för användning av terapeutiska blockader

Feberiga tillstånd
hemorragiskt syndrom
infektiös vävnadsskada i det område som valts för terapeutisk blockad
allvarlig kardiovaskulär insufficiens
lever- och/eller njursvikt
resistens mot läkemedel som används vid terapeutisk blockad
möjligheten att förvärra en annan sjukdom från läkemedel som används i terapeutisk blockad (diabetes mellitus, öppet magsår, porfyri, etc.)
allvarliga sjukdomar i centrala nervsystemet

Komplikationer som ett resultat av terapeutiska blockader

Statistiska studier har visat att som ett resultat av användningen av terapeutiska blockader och Lokalbedövning olika komplikationer uppstår i mindre än 0,5% av fallen och beror på typen av blockad, kvaliteten på dess genomförande och patientens allmänna tillstånd.

Klassificering av komplikationer

1. Giftigt relaterat:
använder en stor dos eller hög koncentration av bedövningsmedel
oavsiktlig injektion av ett bedövningsmedel i ett kärl
2. Allergisk:
fördröjd typ
omedelbar typ
3. Vegetativt-vaskulärt:
sympatisk typ
av parasympatisk typ
med oavsiktlig blockad av det övre cervikala sympatiska gangliet
4. Punktering av håligheter:
pleura
abdominal
spinal utrymme
5. Traumatiska komplikationer:
fartygsskada
nervskada
6. Inflammatoriska reaktioner.
7. Lokala reaktioner.

Komplikationer kan också särskiljas efter deras svårighetsgrad:
ljus
genomsnitt
tung

Toxiska komplikationer utvecklas med felaktigt val av dos och koncentration av ett lokalbedövningsmedel, oavsiktlig injektion av ett bedövningsmedel i kärlbädden, brott mot tekniken för att utföra blockader och åtgärder för att förhindra komplikationer. Svårighetsgraden av berusningen beror på koncentrationen av lokalbedövningsmedlet i blodplasman.

Med mild bedövningsförgiftning observeras följande symtom - domningar i tungan, yrsel, mörkare ögon, takykardi.
Med allvarlig berusning - muskelryckningar, agitation, kramper, illamående, kräkningar.
Vid allvarlig förgiftning - stupor, koma, depression av andnings- och kardiovaskulär aktivitet.

Varaktigheten av toxiska reaktioner beror på dosen av det administrerade läkemedlet, hastigheten för dess absorption och utsöndring, såväl som aktualiteten och korrektheten av behandlingsmetoderna. Med införandet av en stor dos lokalbedövningsmedel intramuskulärt utvecklas tecken på förgiftning inom 10-15 minuter, gradvis ökande, med början med symtom på upphetsning och fortsatt kramp, upp till koma. När en normal dos lokalbedövning kommer in i kärlet, utvecklas symtom på berusning inom några sekunder, ibland omedelbart med konvulsiva manifestationer, vilket kan vara fallet vid oavsiktlig injektion av även små doser bedövningsmedel i halspulsådern.

När man genomför blockader på poliklinisk basis är det nödvändigt att ha hela uppsättningen av återupplivningsåtgärder redo och kunna använda dem. Även de allvarligaste toxiska komplikationerna stoppas genom snabb behandling och återupplivning och bör inte sluta med döden.

allergiska reaktioner

Allergiska reaktioner på ingredienserna i terapeutiska blockader manifesteras oftare i form av:
allergier av fördröjd typ hudutslag och klåda, svullnad som utvecklas några timmar efter blockaden.
anafylaktisk chock - utvecklas omedelbart efter administreringen av läkemedlet och manifesteras av en snabb och betydande nedgång blodtryck, ödem, andningssvikt och till och med hjärtstillestånd.

Ibland manifesteras införandet av till och med minimala doser av läkemedelsblandningen av en allergisk reaktion i form av en kortvarig bronkospasm, åtföljd av en känsla av rädsla, agitation, blodtrycksfall och symtom på andningssvikt. Allergiska reaktioner utvecklas som regel till eterbedövningsmedel (novokain) och extremt sällan mot amid (lidokain, trimekain).

Vegetativ-vaskulära reaktioner.

Under terapeutiska blockader observeras vegetativa-vaskulära reaktioner hos vissa patienter. De kännetecknas av ett ganska snabbt insättande och kort varaktighet av symtom på blodtrycksrubbningar utan hotande tecken på irritation eller depression av det centrala nervsystemet, andnings- och hjärtaktivitet.
Vegetativ-vaskulära reaktioner av sympatisk typ utvecklas hos sympatiska patienter och oftare när adrenalin läggs till lokalanestetika. De kännetecknas av takykardi, högt blodtryck, huvudvärk, ångest, hyperemi i ansiktet. De stoppas av införandet av lugnande, hypotensiva och vasodilatorer.
Vegetativ-vaskulära reaktioner av parasympatisk typ inträffar i vagotonik främst under en terapeutisk blockad i upprätt ställning eller när man reser sig snabbt efter en blockad. De kännetecknas av bradykardi, hypotoni, blekhet hud. De stoppas av införandet av kardiotoniska läkemedel, antagandet av en horisontell position.

Kavitetspunkteringar

Punktering av pleurahålan är sällsynt och farlig genom utvecklingen av konventionell och valvulär pneumothorax. Inom 1-2 timmar efter blockaden, bröstsmärtor, ytlig andning, takykardi, blodtrycksfall, kvävning, dyspné, subkutant emfysem, slagverk - ett boxljud, auskultatoriskt - försvagad andning, radiografiskt - en minskning av lungans storlek vävnad.
Punktera bukhålanär fylld av utveckling på lång sikt efter blockaden av purulenta komplikationer som kan kräva kirurgiskt ingrepp.
Punktering av ryggmärgsutrymmet och införande av lokalbedövning i det under en epidural eller paravertebral blockad på den övre cervikala nivån kan inträffa när en divertikel av ryggmärgsmembranen punkteras. Samtidigt inträdde snabbt bradykardi, hypotoni, medvetslöshet, depression av andnings- och hjärtaktivitet, tecken på total ryggradsförlamning.

Traumatiska komplikationer

Skador på kärlet är farligt genom utvecklingen av ett hematom.
När man utför en blockad i ansiktet, som är ett rikt vaskulariserat område, är blåmärken möjlig.
Nervskada åtföljs av smärtsyndrom, sensoriska och, mindre ofta, motoriska störningar i den skadade nervens innervationszon.

Inflammatoriska komplikationer

De farligaste infektionskomplikationerna är:
hjärnhinneinflammation
periostit eller osteomyelit efter intraossös blockad

Lokala reaktioner

Irritation av lokala vävnader utvecklas både från felaktig implementering av blockadtekniken och från dålig kvalitet eller felaktig sammansättning av läkemedelsblandningen.

Så överdriven skada på mjukvävnad med en nål eller en stor volym lösning kan orsaka:
blåmärke
svullnad
ospecifik inflammation
ökat smärtsyndrom

Introduktion till lokala vävnader av ett utgånget eller "felaktigt" läkemedel, en cocktail av inkompatibla läkemedel - kan orsaka:
med introduktion av intramuskulär kalciumklorid, lokal vävnadsreaktion upp till nekros
administrering av noradrenalin eller en stor partikel hydrokortison kan också orsaka vävnadsnekros

Behandling av blockadkomplikationer

När de första symtomen på förgiftning uppträder är det nödvändigt att starta syrgasinandning för patienten. Om tecken på irritation uppträder (tremor, konvulsioner) administreras diazepam, hexenal eller natriumtiopental, seduxen eller relanium intravenöst. Med depression av centrala nervsystemet, kardiovaskulära och andningsfunktioner är användningen av barbiturater kontraindicerad. Applicera vasokonstriktorer, stimulerande medel i andningscentrumet, utför trakeal intubation, avgiftningsinfusionsterapi: glukoslösningar, hemodez, reopoliglyukin; påtvingad diures. Med utvecklingen av kollaps, andningsstopp och hjärtaktivitet utförs allmänt accepterade återupplivningsåtgärder: konstgjord ventilation av lungorna, indirekt hjärtmassage, etc.

Med utvecklingen av anafylaktisk chock är det nödvändigt att skära av blockadplatsen med en adrenalinlösning, intravenöst injicera dexametason, suprastin, kardiotoniska och andningscentrumstimulanter; ring brådskande återupplivningspersonal och påbörja vid behov hela komplexet av återupplivningsåtgärder, inklusive bröstkompressioner och konstgjord andning. Om allergier av fördröjd typ uppstår används antihistamin, desensibiliserande och steroidläkemedel - suprastin och pipolfen, prednisolon eller hydrokortison intramuskulärt, kalciumklorid 10% -10,0 intravenöst, diuretika - lasix intramuskulärt eller intravenöst. På allergisk dermatit steroidsalvor används. Med bronkospasm används atropin, adrenalin.

Vid punktering av ryggmärgsutrymmet och uppkomsten av formidabla symtom under blockaden är det nödvändigt, utan att ta bort nålen, att försöka evakuera cerebrospinalvätskan med narkosmedlet löst i det - upp till 20 ml. Den snabba utvecklingen av dessa symtom är en indikation för brådskande återupplivning.

Om ett utvecklande hematom upptäcks efter en blockad, är det nödvändigt att trycka på blockadplatsen med ett finger i flera minuter, applicera ett tryckbandage och kyla, samt vila i 1-2 timmar. Om ett hematom har bildats, måste det punkteras och tömmas, lösa, antiinflammatorisk terapi, termiska procedurer bör förskrivas.

Med bildandet av blåmärken i ansiktet (även om detta är en kosmetisk komplikation och inte utgör någon hälsorisk, orsakar det dock mycket besvär för patienten och kräver därför behandling), lösande terapi, sjukgymnastik, heparinsalva, bly lotioner, termiska procedurer ordineras omedelbart.

Behandling av nervskada utförs som vid traumatisk neuropati: upplösningsterapi - jontofores med lidas eller kymotrypsin; antiinflammatorisk och smärtstillande - indometacin, reopirin, etc.; läkemedel som förbättrar ledningen av excitation (prozerin, ipidakrin) och den biokemiska metabolismen av nervcellen (nootropics); transkutan elektrisk neuromyostimulering, akupunktur, massage, sjukgymnastikövningar. Det är känt att nervfibrer återhämtar sig långsamt, cirka 1 mm per dag, så det är nödvändigt långtidsbehandling kräver uthållighet och tålamod från patienten och läkaren. Försening och passivitet i behandlingen försämrar resultat och prognos.

Inflammatoriska komplikationer i form av infiltrat och bölder kräver lämplig antiinflammatorisk, fysioterapeutisk, antibakteriell och vid behov kirurgisk behandling.
Meningit, som kan uppstå med epidural eller paravertebral blockad, som kräver aktiv behandling med sanering av cerebrospinalvätskan och endolumbar administrering av antibakteriella läkemedel.

Med utvecklingen av periostit och osteomyelit utförs både lokal (chipning med antibiotika) och allmän antibakteriell terapi.
Med utvecklingen av lokala reaktioner på terapeutisk blockad är symptomatisk terapi nödvändig i alla fall: antiinflammatorisk, absorberbar, fysisk.

Förebyggande av komplikationer

1. Det är nödvändigt att ha en klar förståelse för denna patologi, topografin för det område som valts för blockaden, reglerna och teknikerna för att utföra en viss blockad, farmakologin för terapeutiska blockader, kunskap om möjliga komplikationer och deras behandling.

2. När man undersöker en patient är det nödvändigt att bedöma hans allmänna tillstånd i termer av möjliga komplikationer: ålder, vikt, tillstånd av kardiovaskulära och autonoma system, typ av nervös aktivitet, blodtrycksnivå och labilitet, leverns funktionella tillstånd och njurar, mag-tarmkanalen, sockernivå i blodet, fullständigt blodvärde, allergisk anamnes.

3. När man undersöker den lokala statusen är det nödvändigt att bedöma tillståndet i huden (närvaron av neuras och inflammation) och subkutan vävnad (närvaron av wen, lipom, vaskulära formationer, åderbråck), bestämma foci av myofibros, triggerpunkter, placeringen av stora kärl och nerver. På grundval av en sådan grundlig palpationsundersökning, bestäm så noggrant som möjligt platsen för blockaden.

4. Det är nödvändigt att förklara för patienten i en tillgänglig form vad en terapeutisk blockad är, vilka är huvudmekanismerna för dess verkan och vilka resultat som kan förväntas, ge exempel på framgångsrik användning av sådana blockader.

5. Det är nödvändigt att ha ett korrekt utrustat behandlingsrum i enlighet med alla antiseptiska regler; förvara droger och verktyg för blockader på en separat plats, övervaka ständigt utgångsdatum för droger. Det är nödvändigt att förvara ett återupplivningskit separat och redo. Direkt förberedelse och genomförande av blockaden ska utföras i behandlingsrummet eller ett rent omklädningsrum.

Vid behov (akut, svårt smärtsyndrom) kan en enkel blockad även utföras på patientens säng. Men i alla fall, när man genomför en terapeutisk blockad, måste reglerna för asepsis följas strikt, som i liten operation: läkaren måste desinficera händerna, ta på sig sterila handskar, behandla blockadplatsen med 70 % alkohol eller annat antiseptisk medel. I processen att förbereda och genomföra blockaden, för att förhindra inflammatoriska komplikationer, kan du inte prata och andas på sprutan, du kan inte röra nålen med fingrarna, även om de bär sterila handskar.

6. Strikt kontroll av läkaren själv bör vilka läkemedel han drar in i sprutan, deras koncentration, utgångsdatum, transparens, integritet för förpackningen av sprutor, nålar, ampuller och läkemedelsflaskor.

7. För att utföra en viss blockad måste du ha en lämplig spruta eller nål. Behovet av att välja olika sprutor och nålar när man genomför olika blockader dikteras av volymen av den injicerade lösningen, tjockleken och densiteten hos vävnaderna där lösningen injiceras, principen om minimalt trauma på mjukvävnader när man utför en terapeutisk blockad. I tekniken för att utföra blockaden är tillståndet för nålspetsen viktigt. Om nålspetsen är trubbig som en "fiskkrok", kan denna nål inte användas, eftersom en sådan nål leder till mjukvävnadstrauma, vilket är fyllt med utvecklingen av lokala reaktioner, hematom och suppuration.

När man producerar en blockad är det omöjligt att sänka ned nålen i mjuka vävnader till basen, eftersom de flesta svag punkt Nålen är föreningspunkten mellan basen och kanylen, där den oftast går sönder. Om denna fraktur inträffar i ögonblicket för fullständig nedsänkning av nålen till kanylen, kommer den att förbli i mjukvävnaderna. I det här fallet är det ganska svårt att ta bort det, även kirurgiskt.

8. Vid tidpunkten för blockaden är det nödvändigt att följa flera regler för att förhindra olika komplikationer:

Nålen måste föras försiktigt men bestämt in i vävnaden.
Sprutan måste hållas med ett konstant motstopp för nålens framåtrörelse för att snabbt kunna stoppa frammatningen av nålen när som helst och inte tränga igenom någon formation som påträffas i mjukvävnaderna.
När nålen rör sig djupt in i mjukvävnaderna är det nödvändigt att infiltrera dem med en lokalbedövningslösning, det vill säga att ständigt skicka en medicinsk lösning till nålens framåtrörelse, vilket i huvudsak är en hydraulisk beredning av vävnader .
Mängden av den förlevererade lösningen i det ögonblick som nålen avancerar till den djupa smärtsamma zonen överstiger vanligtvis inte 10-20% av sprutans volym och är i huvudsak ett biologiskt test för toleransen av de injicerade läkemedlen, varefter det är nödvändigt att vänta 1-2 minuter, observera patientens tillstånd, om han har tecken på en allergisk, vaskulär eller annan systemisk reaktion.

Innan huvudvolymen av lösningen injiceras är det nödvändigt att göra ett aspirationstest igen och om det är negativt, injicera huvudinnehållet i sprutan i de mjuka vävnaderna.

Ett aspirationstest måste utföras flera gånger när nålen rör sig djupt in i vävnaderna, och alltid efter varje punktering av en tät formation.

Under blockaden är det nödvändigt att ständigt kommunicera med patienten, prata, upprätthålla verbal kontakt med honom och därigenom kontrollera hans allmänna tillstånd.

Helst konstant övervakning av allmäntillstånd patienten vid tidpunkten för den terapeutiska blockaden bör utföras av en procedursjuksköterska.

Efter slutet av blockaden rekommenderas patienten att stanna i sängen i 1-2 timmar. Detta är förebyggande av komplikationer i den terapeutiska blockaden, både vegetativ-vaskulär och den underliggande sjukdomen, eftersom under de första timmarna efter blockaden, när bedövningsmedlet verkar, överväger dess symtomatiska effekt över den terapeutiska, det vill säga smärta och muskel- toniska syndrom reduceras avsevärt, medan tecken på dystrofi och ospecifik inflammation i aktiva motoriska strukturer (muskler, ligament, ledpåsar, brosk, etc.) fortfarande kvarstår. Under inverkan av ett bedövningsmedel lindras muskelspänningar, vilket leder till en ökning av rörelseomfånget i den drabbade delen av rörelseapparaten. Men under verkan av ett bedövningsmedel avlägsnas inte bara patologisk utan också skyddande muskelspänning. I detta fall, under påverkan av anestesi under aktiva rörelser i sin helhet i den drabbade delen av rörelseapparaten, kan en förvärring av neuroortopedisk sjukdom inträffa, vars huvudsakliga manifestation kommer att hittas efter slutet av den anestetiska effekten i form av ökade neurologiska symtom, inklusive smärtsyndrom.

Därför bör man omedelbart efter blockaden avstå från att utföra hela skalan av aktiva rörelser i den drabbade leden eller ryggraden, det är nödvändigt att följa sängläge eller använda en ortos (korsett, huvudhållare, etc.) för den drabbade delen av rörelseapparaten under narkosens varaktighet - 2-3 timmar.

När du utför komplexa blockader, för att klargöra platsen för nålspetsen och mer exakt insättning medicinsk lösning, samt för att få dokumentära bevis på en korrekt utförd blockad, är röntgenkontroll nödvändig.

Premedicinering

Premedicinering är ett av sätten att förhindra komplikationer från blockader. Somatiskt friska patienter behöver det vanligtvis inte. Men om patienten har tecken på vegetativ-vaskulär labilitet, överdriven emotionalitet, rädsla för blockad eller om det är nödvändigt att utföra en komplex och långvarig blockad, är premedicinering nödvändig i dessa fall.

Premedicinering syftar till att:
minska den känslomässiga stressen hos patienten
förbättra toleransen för proceduren
förhindra systemiska reaktioner
minska den toxiska effekten av droger

Oftast för sedering 1-2 timmar innan blockaden ordineras:

bensodiazepinderivat:
Elenium - 5-10 mg,
eller seduxen -5-10 mg,
eller fenazepam - 0,5-1 mg eller andra.

antihistaminer (liksom för att förebygga allergiska reaktioner):
suprastin 20-25 mg
eller pipolfen 25 mg
tavegil

Ibland används tvåstegspremedicinering.
1) I det första skedet (på natten) ordineras alla sömntabletter i vanlig dos.
2) I det andra steget, 30-60 minuter före blockaden, ordineras seduxen och difenhydramin, kan 0,5-1 ml 0,1% atropin injiceras subkutant.

I sällsynta fall före komplexa blockader tillgriper de narkotiska analgetika (promedol, morfin, fentanyl, moradol).

Paravertebrala block

Utförandeteknik. Efter att ha behandlat huden med antiseptika (jodlösning, alkohol, etylalkohol, etc.), enligt allmänt accepterad teknik, bedövas huden med en tunn nål vid fyra punkter, till höger och vänster om ryggradsprocesserna, retirerar 1,5 -2 cm från mittlinjen. Sedan, med en tjockare nål (minst 10 cm lång) med en spruta, genomborrar de huden på en av de sövda punkterna och när de långsamt flyttar nålen vinkelrätt mot kroppens frontplan och skickar en bedövningsström, når de kotorna. båge. Bedövningsmedel (0,5-0,75% lidokainlösning) med eventuell tillsats av ett glukokortikoidläkemedel administreras solfjäderformad i kranial-, lateral- och kaudalriktningarna. Den totala mängden bedövningsmedel bör inte överstiga dess enstaka maximala dos. Paravertebrala blockader används huvudsakligen för terapeutiska ändamål i kombination med andra metoder för behandling av dystrofiska-destruktiva sjukdomar i ländryggen (manuell terapi, undervattens- och sängdragning, läkemedelsbehandling, etc.). Som regel när man utför paravertebrala blockader i länd- av ryggraden injiceras en anestesilösning i området mellan och supraspinatus ligament, vilket avsevärt ökar effektiviteten medicinsk procedur. Den vanligaste indikationen för användning av paravertebrala blockader är myotoniska reaktioner av paravertebrala muskler med olika kliniska alternativ osteokondros.

Artikulära block av facettleder

Utförandeteknik. Tekniken för punktering av facettlederna i ländryggen är vald beroende på orienteringen av de artikulära fasetterna. Vid orientering i frontalplanet upp till 45° punkteras fogen enligt följande. Nålen injiceras 1,5 gånger fingrets diameter från linjen för ryggradsprocesserna, utförs tills nålspetsen stannar i benvävnaden, varefter patienten uppmanas att vända sig i en vinkel som motsvarar orienteringen av gemensamt utrymme. I det ögonblick då det sammanfaller med nålens riktning, skjuts den senare in i ledhåligheten med 1-2 mm. Det bör noteras ett antal funktioner i tekniken för att införa en nål i leden. Vanligtvis, efter en punktering av huden och fascian, noteras en reflexmuskelspänning, vilket leder till en förändring i riktningen för nålens frammatning. För att utesluta detta är det nödvändigt att utföra en grundlig infiltrationsanestesi av huden och musklerna längs nålen, upp till ledkapseln. När den frontala orienteringen av de artikulära fasetterna är mer än 45° punkteras leden i den nedre torsionen. Punkteringen utförs i patientens position på sidan eller på magen med en oumbärlig flexionsinställning i ländryggen. Nålen förs in, styrs längs den nedre kanten av ryggradsprocessen, motsvarande nivån på den punkterade leden, drar sig tillbaka i sidled med 2-3 cm och dessutom kaudalt av avståndet som tidigare ändrats på spondylogrammen. Nålspetsen förs in i den nedre inversionen av leden tills den stannar mot den broskiga ytan av den övre ledprocessen. Efter införandet av nålen intraartikulärt utförs ett aspirationstest för evakuering ledvätska. Därefter injiceras en anestesilösning och ett kortikosteroidläkemedel med en total volym på upp till 2-3 ml. För blockaden används en nål med en längd på minst 12 cm.Fagens kapacitet varierar från 0,3 till 2,0 och till och med upp till 2,5 ml, vilket är förknippat med arten av patologiska förändringar i den. Med en konserverad ledkapsel, efter införandet av 0,5 ml av lösningen, känns fjädrande motstånd med en amplitud på 0,1-0,4 ml. Med instabilitet, löshet i leden, ökar kapaciteten i dess hålighet. En minskning av kapacitansen, som regel, observeras med grov destruktiv dystrofiska förändringar fogar. Indikationen för användning av intraartikulära blockader av facettlederna är lumbal spondyloarthrosis, vars kliniska manifestationer leder eller upptar en betydande plats i deras bildande. För behandlingsförloppet används som regel 3-4 injektioner med ett intervall på 5-7 dagar.

Blockad av de bakre grenarna av spinalnerverna

Utförandeteknik. Efter att ha behandlat huden med antiseptika bedövas den, för vilken en nål injiceras, varvid tre fingerdiametrar dras tillbaka i sidled från den nedre kanten av ryggradsprocessen och en diameter kaudalt. Efter hudpunktion lutas nålen kaudalt i en vinkel på 15-20° i det sagittala planet, kanylen placeras i sidled, den förs genom vävnaderna tills nålspetsen stannar vid basen av den tvärgående processen. 3-4 ml av anestesilösningen injiceras blandat med 1 ml diprospan, och sedan flyttas nålen solfjäderformad, ytterligare 5-6 ml av blandningen injiceras i regionen av det tvärgående ligamentet. Således blockeras omväxlande de mediala, median- och laterala grenarna av den bakre grenen av spinalnerven, som innerverar lederna, musklerna och ligamenten i kroppens dorsala yta. Blockader av ryggradsnervens bakre grenar används för att diagnostisera smärtsyndrom orsakade av patologin hos det artikulära-muskulära-ligamentösa komplexet och för muskelavslappning i kombination med andra metoder. konservativ behandling. När du utför denna typ av blockad, om injektionspunkterna väljs felaktigt, kan nålspetsen passera in i zonen av intervertebral foramen, vilket leder till förekomsten av parestesier i innervationszonerna i motsvarande spinalnerv.

Epidurala block

Teknik för att utföra sakral epidural blockad enligt A.Yu. Pashchuk, 1987. Patienten ligger på mage på ett "trasigt" operationsbord eller med en rulle under blygdsymfysen. Benen är lätt spridda och roterade inåt för att öppna toppen av analfissuren. För att öka asepsis och skydda anal- och genitalområdena från en alkohollösning av jod och alkohol som används för att behandla operationsfältet, appliceras en torr gasväv på anus. En linje dras mellan de bakre övre höftryggarna, och en andra linje (förbudslinje) dras parallellt med den på ett avstånd av 1 cm från den kaudala sidan. De sakrala hornen finns i kranialanalvecket med tummen och pekfingret på den palperande handen. Det är tillrådligt att markera dem, eftersom efter infiltration anestesi av huden och subkutan vävnad över öppningen av den sakrala kanalen, visuell och palpatorisk orientering kan vara svår. Det sacrococcygeala ligamentet bedövas genom en tunn nål, varefter en liten mängd bedövningsmedel (2-3 ml) injiceras i korsbenskanalen. Efter att den tunna nålen tagits bort börjar introduktionen av den kaudala, som kan användas som vanliga Tuffier-nålar för spinalbedövning, Först förs nålen fram i en vinkel på cirka 30-40° mot frontalplanet. Pekfingret och tummen på den palperande handen, placerade på de sakrala hornen, förhindrar att nålen oavsiktligt glider in i den subkutana fettvävnaden. Nålen förs långsamt fram till passagen av det sacrococcygeala ligamentet, vilket känns av att motståndet plötsligt upphör. Därefter reduceras lutningsvinkeln för nålens frammatning till cirka 10-15°. Om nålens ände vilar mot benet dras den upp och med ytterligare kraniell framflyttning reduceras lutningsvinkeln i förhållande till frontalplanet ytterligare. Nålen ska inte stickas in längre än 2-3 cm för att undvika skador på duralsäcken. Om cerebrospinalvätska inte utsöndras, roteras nålen 90° två gånger, varefter en spruta kopplas och ett aspirationstest utförs. Om blod aspireras ändras nålens position tills dess extravaskulära läge har bestämts. Nålens position kan anses vara korrekt om, med införandet av 3 ml luft, det inte finns något motstånd mot dess injektion och det inte finns någon subkutan crepitus. Efter ett upprepat aspirationstest ges en testdos (3-4 ml) bedövningsmedel. Om spinalbedövning inte inträffar efter 5 minuter, administreras hela dosen av läkemedlet. Volymen av bedövningsmedel med tillsats av 1-2 ml diprospan är vanligtvis 20-25 ml. Beroende på ryggmärgskanalens kapacitet fyller den medicinska substansen den upp till nivån för L1-kotan, inklusive. Ett läkemedel som administreras epiduralt orsakar positiv effekt genom att blockera receptorerna för de drabbade kotsegmenten, såväl som att verka direkt på zonen för diskradikulär konflikt, leder det till en minskning (ibland till eliminering) av den inflammatoriska reaktionen, som spelar en mycket viktig roll i bildandet av smärtsyndrom. Med epidural administrering av lösningen i närvaro av utsprång eller herniation av den intervertebrala skivan, noterar patienten som regel en kraftig ökning av smärta i områdena med innervation av de drabbade nervformationerna. Ibland når smärtan en sådan grad att ytterligare administrering av läkemedlet blir omöjligt. I sådana fall måste du injicera lösningen långsamt, med ett intervall på var 2-3 ml. Den smärtstillande effekten av bedövningsmedlet uppstår efter 3-5 minuter. efter introduktionen och sträcker sig till regionen av ländryggen och nedre extremiteterna. I avsaknad av diskradikulär konflikt, inledningen läkemedelär nästan smärtfri. En indikator på korrekt insättning är en känsla av tyngd i ländryggen, som gradvis sprider sig i kranial riktning. Epidurala blockader används huvudsakligen i kombination med andra metoder för behandling av dystrofiska-destruktiva sjukdomar i ryggraden: manuell terapi, båldragning. Epidurala blockader är så utbredda bland olika specialister - ortopediska traumatologer, neurokirurger, neuropatologer. Men de används ofta inte enligt strikta indikationer.Den diagnostiska betydelsen av epidurala blockader bestäms av egenskaperna hos reproduktionen av smärtsyndromet under administreringen av en medicinsk substans, såväl som resultatet av användning inom en snar framtid. Enligt våra data, i närvaro av en diskradikulär konflikt orsakad av diskutskjutande eller bråck, minskar intensiteten av smärtsyndromet efter en enda epidural administrering av diprospan med minst 10-15%. Beroende på den patogenetiska situationen, efter en tid (1-1,5 dagar), kan smärtan komma tillbaka, men utan föregående intensitet. Efter administrering av läkemedlet rapporterar vissa patienter yrsel, illamående, vilket tydligen är förknippat med det allmänna effekt av bedövningen. Ett av misstagen när man utför en epidural blockad är överdriven (mer än 2-4 cm) frammatning av nålen längs kanalen, vilket kan leda till subaraknoidad administrering av läkemedlet. Under behandlingsförloppet med diprospan används 2-3 epidurala blockader med ett intervall på 7-10 dagar.

Blockad av pectoralis minor-muskeln

Blockaden av pectoralis minor-muskeln utförs i patientens position på ryggen. Läkaren palperar fästställena för pectoralis minor-muskeln (coracoidprocessen i skulderbladet och IV-revbenen på platsen för deras övergång från den broskiga delen till benet) och ritar dess projektion med jod på patienten. Fästpunkterna för pectoralis minor muskeln är förbundna med raka linjer. Från vinkeln som ligger ovanför scapulas coracoidprocess, sjunker bisekturen, som är uppdelad i tre delar. Mellan den yttre och mellersta delen av bisectoren med en nål görs en punktering i huden, subkutan fettvävnad, främre fascialarket, muskelvävnad och det bakre fascialagret av pectoralis major-muskeln. Därefter för läkaren fram nålen 5 mm framåt och når bröstmuskeln. Volymen av den injicerade substansen är 3,0-5,0 ml.

Blockad av bröstmuskeln

Blockaden av pectoralis major-muskeln utförs i positionen för patienten sittande eller liggande. Under palpation bestäms de mest smärtsamma punkterna och en injektion görs i var och en av dem. Volymen av den injicerade substansen för varje zon är 0,5-1,0 ml.

Blockad av klavikulär-akromialleden

Blockaden av klavikulär-akromialleden utförs i patientens sittande läge, vänd mot läkaren. Läkarens palpation bestämmer ledens linje och markerar den med jod. Nålen sticks in vinkelrätt, framför mitten av leden. Volymen av den injicerade substansen är 0,3-0,5 ml. Blockaden av axelleden utförs i patientens sittande läge. Vid åtkomst i sidled fungerar acromion som en guide. Läkaren finner sin mest konvexa del och eftersom överarmsbenets huvud ligger direkt under det, riktas nålen under akromionet och passerar det mellan det och överarmsbenets huvud.
I början av injektionen pressas patientens hand mot hans kropp. Efter att nålen penetrerar djupt och passerar deltamuskeln, höjs armen något upp och återvänds något nedåt. Genom att fortsätta trycka på nålen känner läkaren hur den passerar genom ett hinder som består av en tät ledkapsel och tränger in i ledhålan. När du utför en blockad med ett främre tillvägagångssätt, roterar läkaren patientens axel inåt och placerar handens underarm på magen. Läkaren palperar coracoid-processen och försöker bestämma ledens linje genom måttlig rotation av axeln.

Blockad av subclaviamuskeln

Blockaden av subclaviamuskeln utförs i positionen för patienten sittande eller liggande. Nyckelbenet är mentalt uppdelat i tre delar. Mellan de yttre och mellersta delarna längs nyckelbenets nedre kant görs en nål vinkelrätt mot frontalplanet med ett djup av 0,5 till 1,0 cm (beroende på tjockleken på det subkutana fettlagret) tills nålspetsen vidrör nyckelbenets kant. Därefter vänds nålspetsen uppåt i en vinkel på 45° och förs fram ytterligare 0,5 cm.
Volymen av den administrerade substansen är upp till 3,0 ml.

Blockad av bröstbenet-handleden

Blockaden av bröstbens-handtagsleden utförs i läget för patienten liggande eller sittande. Läkaren palperar ledens linje och markerar den med jod, nålen sätts in vinkelrätt. Volymen av den injicerade substansen är 0,2-0,3 ml.

Blockad av sternoclavicular leden

Blockaden av sternoclavicular leden utförs i positionen för patienten sittande eller liggande. Nålen är riktad vinkelrätt mot ytan bröst till ett djup av högst 1 cm Volymen av den injicerade substansen är 0,3 ml.

Blockad av den främre skalenmuskeln

Den sittande patienten uppmanas att luta huvudet lätt åt den drabbade sidan så att sternocleidomastoidmuskeln slappnar av, vars ytterkant (ovanför nyckelbenet) läkaren trycker inåt med pek- eller långfingret på vänster hand, beroende på sidan av blockaden. Sedan ska patienten ta ett djupt andetag, hålla andan och vända huvudet i en frisk riktning. I detta ögonblick fortsätter kirurgen att flytta sternocleidomastoidmuskeln inåt, vilket fördjupar pek- och långfingret nedåt och så att säga täcker den nedre polen av den främre skalenmuskeln, som är väl kontur eftersom den är spänd och smärtsam. Med höger hand injiceras en tunn kort nål, satt på en spruta, mellan fingrarna på vänster hand i tjockleken av scalene muskeln till ett djup av 0,5 - 1,0 cm och 2 - 3 ml av en 0,5 - 1% lösning av novokain injiceras.

Blockad av den underlägsna sneda muskeln i huvudet

Den sämre sneda muskeln i huvudet är belägen på det andra lagret av musklerna i nacken. Det börjar från den ryggradsliga processen i den andra halskota, går upp och ut och är fäst vid den tvärgående processen av den första halskotan. Anterior till muskeln är den neurala reservslingan i kotartären. Fascian, som passar muskeln, har nära kontakt med ett antal nervformationer. I mitten av muskellängden, nära fascialarkets främre yta, finns en andra intervertebral ganglion, från vilken den bakre grenen av den stora occipitalnerven avgår, som om den omsluter muskeln i en slinga. I det här fallet är den occipitala nerven mellan muskeln och bågen på den andra halskotan, och reservslingan på kotartären är mellan muskeln och kapseln i atlanto-axialleden. cm från ryggradsprocessen längs denna linje mot mastoidprocessen punkteras huden med en nål nr 0625. Nålen är riktad i en vinkel på 45° mot det sagittala planet och 20° mot det horisontella tills den stannar vid basen av ryggradsprocessen. Spetsen på nålen dras tillbaka 1-2 cm och den medicinska substansen injiceras. Volymen av det injicerade läkemedlet är 2,0 ml.

Perivaskulär terapeutisk blockad av vertebrala artären

Kotartären går som regel in i öppningen av den tvärgående processen hos den sjätte halskotan och går upp i kanalen med samma namn, bildad av hål i halskotornas tvärgående processer. Intertransversella muskler är placerade anteriort, mellan lång muskel Halspulsådern går genom halsen och främre fjällmuskeln, matstrupen och luftstrupen ligger något inuti Blockadteknik: Patienten ligger i ryggläge. En liten kudde läggs under skulderbladen. Halsen är förlängd. Huvudet vrids i motsatt riktning från blockadplatsen. Med pekfingret mellan luftstrupen, matstrupen, halspulsådern och främre skalenmuskeln palperas halsknölen i den tvärgående processen av den sjätte halskotan. Vid fingertoppen med en nål nr 0840 görs en punktering av huden och fascian i halsen tills den stannar i den tvärgående processen. Därefter förs nålen försiktigt fram till den övre kanten av den tvärgående processen. Före införandet av lösningen kontrolleras om nålspetsen är i kärlet. Volymen av den injicerade lösningen är 3,0 ml. Med den korrekta implementeringen av LMB, efter 15-20 minuter, sjunker occipital smärta, tinnitus minskar, synen klarnar upp.

Interkostalt nervblock

Det används för interkostal neuralgi, thorax radikulopati och smärta längs de interkostala nerverna med ganglioneurit (bältros). I patientens läge på sidan utförs bedövning av huden och nålen förs in tills den kommer i kontakt med yttre ytan den nedre kanten av revbenet vid platsen för dess fäste vid kotan. Sedan dras nålen något bakåt och dess ände riktas nedåt. Genom att glida från kanten av revbenet, med ett litet framsteg på djupet, går nålen in i zonen av det neurovaskulära knippet, där 3,0 ml injiceras. 0,25-0,5% novokainlösning. När man använder denna metod bör man komma ihåg att sann neuralgi hos interkostala nerver är mycket sällsynt.

Terapeutisk blockad av muskeln som höjer scapula

Muskeln som lyfter skulderbladet ligger i det andra lagret, startar från de bakre tuberklerna i de tvärgående processerna i den sjätte-sjunde halskotan och är fäst vid det övre inre hörnet av skulderbladet. Dorsalt stängs den av trapeziusmuskeln. Triggerzoner finns oftast på platsen för muskelns fäste i övre hörnet av skulderbladet eller i dess tjocklek Blockadteknik: Patienten ligger på mage. Efter att ha känt det övre inre hörnet av skulderbladet, med en nål nr 0840, gör läkaren en punktering av huden, subkutan fettvävnad, trapeziusmuskeln tills den stannar i vinkeln på skulderbladet. Om triggerzonen finns i muskelns tjocklek, injiceras medicinska substanser i den. Volymen av den injicerade lösningen är 5,0 ml.

Terapeutisk blockad av den supraskapulära nerven

Den supraskapulära nerven löper längs den bakre kanten av den nedre buken av skulderblads-hyoidmuskeln, går sedan in i skulderbladsskåran och innerverar supraspinatus, sedan infraspinatusmusklerna. Ovanför skåran finns scapulas överlägsna tvärligament, bakom nerven finns supraspinatus- och trapeziusmusklerna. Blockadteknik: Scapulas ryggrad är uppdelad i tre delar. Mellan den övre och mellersta tredje nålen nr 0860 görs en punktering av huden, subkutan fettvävnad, trapezius och supraspinatus muskler i en vinkel på 45 ° mot frontalplanet. Nålen rör sig hela vägen till kanten av skåran och går sedan tillbaka 0,5 cm Volymen av den injicerade substansen är 1,0-2,0 ml.

Här måste jag göra en utvikning. Som tidigare framhållits - från författaren. Smärtsignaler från ryggradsregionen överförs till oss av sinuvertebralnerven. På latin - nervus si-nuvertebralis. Samtidigt finns det inte ett ord om denna nerv i den internationella anatomiska litteraturen. Nyligen kom jag över den senaste ukrainska utgåvan tillägnad anatomisk nomenklatur. Och återigen finns det en tystnadskonspiration kring denna nerv.

Jag vet inte varför det hände. Även om den sinuvertebrala nerven i sig beskrevs för mer än 150 år sedan av anatomen Luschka. Ibland kallas denna nerv så - Luschkas nerv. Jag hade turen att få bekanta mig med resultaten av den store anatomens forskning genom en livstidsupplaga. Mer än en gång blev jag förvånad över att det i världens medicinska litteratur bara finns tolv referenser till Luschkas verk.

Ris. 5 ger en uppfattning om mönstret för bildandet av denna nerv.

Luschkas nerv bildas av en gren av ryggmärgsnerven (somatiska) och en autonom gren från gangliet i gränsens sympatiska bål. De sinuvertebrala nervernas grenar skapar receptorfält i ryggradens håligheter, där ryggmärgen och dess rötter finns. Dessutom innerverar sinuvertebralnerven - tillhandahåller, genomsyrar av nerver - ryggmärgens membran och membranen i ryggmärgens rötter. Vi talar med andra ord om ett system som låter på latin: nervi nervorum – om nervsystemets nervsystem. Så snart detta system är involverat i den patologiska processen, överväldigar olidliga smärtor personen.

"Nervsystemets nervsystem" gör inte detta av skada, det är påkallat av naturen för att förhindra förstörelsen av strukturen hos våra nerver och utför faktiskt en ädel

Processen involverar till exempel det första sakrala ryggmärgsgangliet. När den tredje ländryggen - i knäet, den första ländryggen - i ljumsken.

Nedre bröstkorgsgangliet gör ont i nedre delen av buken, och ibland behandlas kvinnor under lång tid av en gynekolog, även om man bör konsultera en ortoped. De mellersta bröstryggradsganglierna "svarar" med ett magsår eller duodenalsår. Vid patologi i de övre thoraxganglierna söker patienter hjälp från en kardiolog ...

Därför är det fortfarande så viktigt att veta om antalet kotor på avdelningarna är normalt eller om det finns avvikelser från det.

Morozova O.G., Yaroshevsky A.A. Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education

Sambandet mellan speciell typ av huvudvärk och störningar i livmoderhalsregionen har länge uppmärksammats och beskrivits av neurologiska läkare, vilket återspeglas i formuleringen av sådana diagnoser som posterior cervikalt sympatiskt syndrom, vertebralt artärsyndrom, occipital neuralgi, cervikal migrän, Bare-Lieu syndrom, vertebralt syndrom nerv. Dessa diagnoser återspeglade huvudsakligen neurologernas patogenetiska idéer i utvecklingen av dessa tillstånd och kombinerade en viss uppsättning symtom: unilateral huvudvärk, spridning från den cervico-occipital regionen till de främre delarna av huvudet, associerad med mekanisk påverkan och i kombination med cervico- brachial smärta, vestibulära och autonoma störningar.

Frågor om diagnos och klassificering

Moderna idéer om dessa patologiska tillstånds natur och semiotik återspeglas i bildandet av diagnosen cervikogen huvudvärk (CHH), som först formulerades av O. Sjaastad 1983. 1990 föreslog han, och 1998 ändrades kriterierna för att ställa denna diagnos.
Modifierade diagnostiska kriterier för cervikogen huvudvärk inkluderar:

1. Symtom på nackepåverkan:
1.1. Förekomsten av huvudvärk som motsvarar besvären som beskrivs, som ett resultat av:
1.1.1. rörelser i livmoderhalsregionen och/eller obekväm hållning, eller
1.1.2. Externt tryck i den övre cervikala eller occipitala regionen på den symtomatiska sidan.
1.2. Begränsning av rörelseomfång i livmoderhalsregionen.
1.3. Ipsilateral smärta av icke-radikulär karaktär i nacke, axel, arm, eller ibland smärta i armen av radikulär natur.
Det är nödvändigt att ett fenomen (eller flera) av punkt 1 äger rum. Punkt 1.1 uppfyller som det enda positiva kriteriet i avsnitt 1, punkterna 1.2 och 1.3 gör det inte.
2. Bekräftelse av resultaten av diagnostisk analgetisk blockad.(Obligatoriskt föremål för vetenskaplig forskning.)
3. Ensidig huvudvärk utan att byta sida.(I vetenskapligt arbete är det att föredra att hålla sig till denna punkt.)
4. Huvudvärkens natur:
4.1. Måttlig eller svår, inte pulserande eller skarp, börjar vanligtvis i nacken
4.2. Smärtepisoder varierar i varaktighet eller
4.3. Fluktuerande, kontinuerlig smärta.
5. Andra viktiga funktioner:
5.1. Endast en partiell effekt eller dess frånvaro när du tar indometacin.
5.2. Endast partiell eller ingen effekt av ergotamin och sumatriptan.
5.3. Kvinna.
5.4. Frekvent historia av huvudtrauma eller indirekt nacktrauma, vanligtvis mer allvarlig än måttlig.
Ingen av punkterna 4 och 5 är obligatoriska.
6. Olika fenomen associerade med en attack inträffar endast ibland och/eller är måttligt uttalade:
6.1. Illamående.
6.2. Ljudfobi, fotofobi.
6.3. Yrsel.
6.4. Ipsilateral synnedsättning.
6.4. Svårt att svälja.
6.5. Ipsilateralt ödem, övervägande periokulärt. (Avsnitt 6 noterar andra, mindre viktiga egenskaper.)
De reviderade diagnoskriterierna betonar vikten av bevis på cervikal involvering. Förekomsten av huvudvärkattacker orsakade av mekanisk verkan är ett obligatoriskt krav för en säker diagnos av CBH, såväl som ett positivt resultat från blockad med ett bedövningsmedel. Avsaknaden av punkt 1.1 minskar avsevärt tillförlitligheten av diagnosen. I närvaro av kriterierna 1.2 och 1.3, såväl som 2 och 3, föreslås det att göra en tillfällig eller preliminär diagnos av cervikogen huvudvärk.
Iatrogent provocerad smärta liknar spontant uppkommen och kan orsakas av yttre påverkan - tryck på fästpunkterna för muskelsenor i den occipitala regionen, tryck längs de stora och små occipitala nerverna (i depressionen omedelbart bakom mastoidprocessen och längs med kanten av sternocleidomastoidmuskeln) på den symtomatiska sidan. Smärta kan bero på aktiva rörelser i halsryggraden och/eller långvarig obekväm hållning under sömn eller vakenhet. Det är inte ovanligt med en kombination av CBH med mer eller mindre konstant smärta i armen av icke-radikulär karaktär. I sådana fall påverkar de huvudsakliga patologiska förändringarna också de underliggande segmenten av halsryggraden - C5-C6 och nedan. Emellertid kan brachialgiskt syndrom ibland ha sitt eget temporala mönster, oberoende av huvudvärksattacker. Huvudvärk, som alltid förekommer på ena sidan och är förknippad med ipsilateral smärta i armen, är ett ganska tillförlitligt bevis på att nackstrukturer (men inte nödvändigtvis benstrukturer) är involverade i patogenesen av denna huvudvärk. Trots förekomsten av cephalgi i kriterierna för ensidighet anses involvering av den motsatta sidan vara möjlig och motsäger inte diagnosen. Ensidig smärta är karakteristisk för uppkomsten av sjukdomen. Kliniska observationer har visat att i fall av ihållande huvudvärk på ena sidan kan den sprida sig till den andra sidan, men fortfarande vara dominerande på sidan av förekomsten. Det måste betonas att strikt ensidig huvudvärk är den mest typiska och är det mest signifikanta diagnostiska kriteriet för cervikogen huvudvärk. Man bör också komma ihåg att smärta på motsatt sida inte kan dominera och inte kan uppstå i första hand som en självständig attack.
Smärta under en attack av CHS börjar i nacken och sprider sig till den orbito-fronto-temporala regionen, där den vid toppen av attacken kan vara lika stark eller till och med starkare än i occipitalregionen. Intensiteten av smärtan är ofta måttlig eller måttlig, den är inte "plågsam", i motsats till klusterhuvudvärken, och vanligtvis inte pulserande i naturen. Varaktigheten av CHD-attacker är olika - från flera timmar till flera veckor, med en uttalad tendens till kroniskhet. Ofta är CHS episodisk i de inledande stadierna, förvandlas senare till en kronisk, fluktuerande. Cervikogen huvudvärk är i de flesta fall längre än migränanfall.
Foto- och fonofobi, illamående, kräkningar, ipsilateralt periokulärt ödem är inte typiska för CPH. Samtidigt har studier visat att känslan av obehag orsakad av ljus och ljud i den interiktala perioden är densamma hos patienter med spänningshuvudvärk och CH, och den är mer uttalad än hos friska försökspersoner. Patienter med CHS hade dock fler tydliga tecken fotofobi på den symptomatiska sidan. En kombination av CBH med episoder av yrsel och droppattacker av vertebrogen karaktär har beskrivits. Dessa patienter utgör en speciell klinisk undergrupp av cervikogen huvudvärk, som i symtomatologi mest liknar vertebralt artärsyndrom.
I den senaste versionen av International Classification of Headaches (ICGB) från International Headache Society (2003) klassificeras cervikogen huvudvärk som subtyp 11.2.1, inkluderad i rubrik 11.2. Huvudvärk i samband med patologi i nacken.

Diagnostiska kriterier och kliniska egenskaper hos cervikogen huvudvärk som beskrivs i ICGB:

A. Smärta som har sitt ursprung i nacken och känns i ett eller flera områden av huvudet och/eller ansiktet, som uppfyller kriterierna C och D.
C. Kliniska, laboratorie- och/eller neuroavbildande tecken på abnormitet eller skada i halsryggraden eller mjukvävnader i nacken som är betydande eller möjlig orsak huvudvärk.
C. Orsakssamband mellan huvudvärk och livmoderhalspatologi baseras på minst ett av följande symtom:
1. Kliniska tecken bekräftar det faktum att källan till smärta ligger i nacken.
2. Upphörande av smärta efter diagnostisk blockad av strukturerna i nacken eller nervformationer (med en adekvat jämförande studie med placebo).
D. Huvudvärk försvinner inom 3 månader efter framgångsrik behandling av den underliggande störningen eller skadan

I fotnoten till detta avsnitt står det:
1. Trots att tumörer, frakturer, infektionsskador och Reumatoid artrit kan inte anses vara etablerade orsaker till huvudvärk, i ett antal observationer har ett sådant samband bevisats. Cervikal spondylos och osteokondros är inte etablerade orsaker till cefalalgi, det vill säga de uppfyller inte kriterium B. De kliniska egenskaper som avses i kriterium C1 måste vara tillförlitliga och reproducerbara. Utvecklingen av sådana giltiga tester är viktig uppgift framtida forskning. Sådana kliniska manifestationer som smärta i nacken, lokal smärta i nacken, en historia av nacktrauma, ökad smärta som svar på mekanisk irritation, unilateral karaktär av smärta, kombination med smärta i axelområdet, begränsad rörelseomfång i nacken, uppkomst av smärta från livmoderhalsen, illamående, kräkningar, fotofobi, etc. kan inte betraktas som patognomoniska. för cervikogen huvudvärk (dvs dessa symtom kan även förekomma med andra former av huvudvärk). Dessa symtom kan vara manifestationer av cervikogen huvudvärk, men det kan inte entydigt sägas att orsaken till smärtan ligger just i livmoderhalsregionen.
2. Upphörande av cephalalgi innebär fullständig smärtlindring, vilket motsvarar 0 poäng på den visuella analoga skalan (VAS). En formulering som inte motsäger kriterium C2 kan dock accepteras: en minskning av smärtintensiteten med minst 90 % till mindre än 5 % på en 100-punkts VAS.
Klassificeringen har ännu inte definierat huvudvärk orsakad av patologi i nacken, men uppfyller inte kriterierna för någon av de beskrivna subtyperna ("11.2.1. Cervikogen huvudvärk; 11.2.2. Huvudvärk associerad med retrofaryngeal tendinit" och "11.2.3 . Huvudvärk i samband med kraniocervikal dystoni").
Annan kodning som används för cervikogen cefalalgi (nämns i klassificeringen med annan kod): huvudvärk som har ett orsakssamband med myofasciala ömma fläckar i nacken kodas som "2. Spänningshuvudvärk", vilket i sin tur kan beroende på frekvens av kursens förekomst och varaktighet, klassificeras som: "2.1.1. Sällsynt episodisk TTH associerad med perikraniell muskelspänning; 2.2.1. Frekvent episodisk TTH associerad med perikraniell muskelspänning" eller som "2.3.1. Kronisk TTH, kombinerad med spänningar i de perikraniala musklerna.
Ur vår synvinkel är cervikogen spänningssmärta den vanligaste manifestationen av cervikogen huvudvärk. Dessutom bör det betonas att endast reflexmuskulär huvudvärk kan hänföras till cervikogena spänningssmärtor, d.v.s. smärta i samband med spänningar i perikranialmusklerna. Samtidigt, enligt vår kliniska erfarenhet, är spänningshuvudvärk som inte kombineras med spänningar i perikranialmusklerna troligen av psykogen (depressiv) karaktär och kräver inkludering av lämpliga läkemedel i terapeutiska åtgärder. Även om, enligt vår erfarenhet, oftast kan dessa mekanismer kombineras.
Dessutom finns det i ICGB andra rubriker som inkluderar cervicocranialgia: avsnitt 12 - kranial neuralgi; 12.6 - occipital neuralgi (neuralgi i occipitalnerven); 12.1.6 - cervikolingualt syndrom.
I ICD-10 klassificeras cervikokranialgiska smärtsyndrom under G44 ("spänningshuvudvärk"), samt G50 - G59 ("skador på enskilda nerver, nervrötter, plexus").
Som du kan se har cervikogen smärta, som har en gemensam lokalisering, olika mekanismer, motsvarande olika kliniska manifestationer och faller därför in i olika klassificeringsrubriker.
Ur en neurologklinikers synvinkel är det fortfarande tillrådligt att kombinera dessa begrepp till ett - cervikogen huvudvärk och överväga de anatomiska och patofysiologiska grunderna för dess förekomst, såväl som mekanismerna och funktionerna i den kliniska bilden och principerna för terapeutisk taktik.

Anatomiska och patofysiologiska grunder

Så för närvarande bör cervicogen huvudvärk (cervicocranialgia) inte betraktas som en oberoende sjukdom, utan som ett symptomkomplex, etiologiskt och patogenetiskt associerat med störningar i livmoderhalsregionen.
Följaktligen kombinerar konceptet med cervikogen huvudvärk olika typer av huvudvärk associerade med sjukdomar och patologiska tillstånd i halsryggraden och andra strukturella formationer av nacken. Frekvensen av förekomsten är baserad på närheten mellan ryggradsskivan, muskel-, fibrösa och vaskulära formationer på livmoderhalsnivån, vilket leder till att det finns komplexa funktionella relationer mellan ryggradsdisksegmenten, muskel-, fibrösa och vaskulära formationer på livmoderhalsnivån.
De vanligaste strukturerna som är involverade i bildandet av cervikal huvudvärk är de överlägsna cervikala synoviallederna, de överlägsna cervikala musklerna, C2-C3-skivan, de vertebrala och inre halsartärerna och dura mater i den övre ryggmärgen - strukturer som innerveras av C1-C3 spinalnerver. Den anatomiska och fysiologiska grunden för bildandet av cervikogen huvudvärk är närvaron av konvergens mellan afferenter trigeminusnerven och tre övre occipitala nerver (trigeminocervikalt system). I Nyligen data har erhållits att de afferenta fibrerna C2 och C3 i spinalnerverna har stigande och nedåtgående kollateraler som slutar i den grå substansen av C1- respektive C2-, C2- och C4-segmenten. Nerv C1 har avslutningar endast i segment C1. Dessutom sträcker sig kärnan i ryggraden i trigeminusnerven upp till det tredje (och enligt vissa uppgifter det fjärde) segmentet av ryggmärgen, därför slutar de afferenta nociceptiva fibrerna i trigeminusnerven i den grå substansen i ryggmärgen. tre övre cervikala segmenten. Denna fördelning orsakar konvergens mellan trigeminusnervens afferenter och de tre övre cervikala segmenten, såväl som afferenterna av dessa segment sinsemellan. Således kan patologiska förändringar i vilken struktur som helst som innerveras av någon av de tre övre cervikala spinalnerverna vara källor till cervikogen huvudvärk.
Oftast uppstår cervikogen huvudvärk med patologiska förändringar i halsryggraden av degenerativ-dystrofisk natur (dystrofiska processer i diskarna, instabilitet i halsryggen, uncovertebral artros, etc.), vilket leder till kompression eller irritation av känsliga nervrötter, sympatisk nerver, följt av reflexspänning i musklerna i nacken och nacken, vilket kan vara ett substrat för smärta. Viktigt är också det faktum att omkopplingsmekanismen för känsliga neuroner i de cervikala segmenten (C1-C3) är belägen i hjärnstammen bredvid kärnan i trigeminusnerven, vilket ger sensorisk innervation till ansiktet och en del av huvudet. Vid genomförandet av smärta antas det att inte bara den perifera, utan också centrala mekanismer, nämligen förändrad reaktivitet hos strukturerna hos det limbiskt-retikulära komplexet och dysfunktion av antinociceptiv kontroll. Källan till smärta vid cervikalgi, som de flesta författare tror, ​​är facettlederna (facett) och intervertebrala diskar (innerveras av sinuvertebralnerven, Luschkas nerv). Hos friska försökspersoner visades att irritation av både facettleder och mellankotdiskar (under röntgenkontroll) framkallar smärta i nacken, medan deras anestesi (lokal administrering av anestesimedel under röntgenkontroll) lindrar smärta. Fasettledernas prioriterade roll betonas, medan det inte finns tillräckliga bevis för involvering av mellankotskivorna.
Tillsammans med tydliga kliniska korrelat av förhållandet mellan patologin i livmoderhalsregionen och uppkomst, förlopp, provokation och lindring av huvudvärk, finns det också experimentella förutsättningar för huvudvärkens cervikogena ursprung. De är baserade på det nära funktionella förhållandet mellan trigeminussystemet och den övre ryggmärgen på grund av positionen för den nedåtgående kärnan i trigeminusnerven, som når det första cervikala segmentet av ryggmärgen. Det antas att detta neuroanatomiska förhållande spelar en grundläggande roll i patogenesen av cervikogen huvudvärk. Studien av den trigemino-cervikala reflexen i livmoderhalsmusklerna, orsakad av stimulering av den supraorbitala nerven, visade en minskning av muskelsvarets amplitud. Studien av ett annat relaterat fenomen - exteroceptivt undertryckande av tuggmuskelaktivitet - avslöjade grundläggande skillnader beroende på stimuleringszonen: en minskning av parametrarna för tidiga och sena komponenter erhölls med stimulering av den större occipitalnerven, medan normala svar erhölls med stimulering av den supraorbitala nerven. Dessa studier tyder på att patologiska förändringar i de cervikala strukturerna kan ha betydelse för ursprunget till den faktiska huvudvärken i denna form.
Vår kliniska erfarenhet och data från många läkare tyder på att en betydande plats i ursprunget till cervikogen huvudvärk är upptagen av myofascial dysfunktion med bildandet av lokal muskelspasm. Smärta i den bakre cervikala regionen orsakas av myogeloida tätningar i den övre delen av trapezius, semispinalis, suprakranial, bälte och suboccipital muskler. Närvaron av triggerpunkter (TP) i sternocleidomastoid, scalene muskler kan också tjäna som grund för förekomsten av cervikal huvudvärk.
Vanligt vid implementering av smärta i den cervico-occipital regionen med den ledande muskuloskeletala komponenten är den trigemino-cervikala mekanismen. Förutom den huvudsakliga sensoriska funktionen hos trigeminussystemet (sensorisk information från det dentoalveolära systemet och sensoriska organ i ansiktsregionen) inkluderar det för närvarande de trigeminovaskulära och trigeminocervikala systemen, som spelar en ledande roll i förekomsten och utvecklingen av smärta syndrom i huvudet och ansikten. Om det trigeminovaskulära systemet överför sensorisk information från dura mater och kärlen i den mellersta och främre fossan, som deltar i implementeringen av vegetativa-vaskulära smärtsyndrom (migrän, periodisk migränneuralgi), överför det trigemino-cervikala systemet signaler från sensoriska territorier som är innerverade genom de första och andra rötterna av den cervikala ryggmärgen. Gemensamt för dem är konvergensen av sensoriska stimuli till de kaudala sektionerna av den nedåtgående kärnan (synonymer: kärnan i ryggraden, kärnan i ryggraden) i trigeminusnerven, där sådana signaler modifieras både vid ingången och i ytterligare fall av trigemino-thalamuskanalen.
Den benligamentösa apparaten i ryggraden och dura mater innerveras av sinuvertebralnerven, som består av somatiska fibrer från den bakre roten och sympatiska fibrer från den borderline sympatiska bålen och spelar rollen som den afferenta delen av den patologiska reflexbågen. Baserat på denna reflex bildas reflexmuskulära och vaskulära syndrom i patologiska processer i ryggradens ben- och ligamentapparat.

Mekanismer och funktioner för klinisk manifestation

Under många år, när vi behandlade patienter med spänningshuvudvärk och migrän på kliniken vid zonterapiavdelningen i KhMAPO, kom vi fram till behovet av en mer detaljerad studie av cervikogena faktorer i utvecklingen av huvudvärk. Det var möjligt att identifiera de särskiljande kliniska egenskaperna hos cefalgi på grund av patologiska förändringar i cervikal ryggrad och nackmuskler. I detta fall uppstår smärtan paroxysmalt, men attackerna varar längre än vid en typisk migränparoxysm. Cephalgi är brännande och bultande i naturen, kan åtföljas av illamående, fotofobi, fonofobi, ringningar och ljud i öronen, tillfällig hörselnedsättning, yrsel, strålar ofta ut i omloppsbanan, temporal, occipital region, axelgördel och arm. Provocerande faktorer kan vara plötsliga rörelser av huvudet, obekväm hållning, långvarig isometrisk spänning av nackmusklerna. Cervikogen smärta kännetecknas av lateralisering. Således har cervikogen huvudvärk sina egna kliniska och neurologiska egenskaper för utveckling och manifestationer:

1. Det utvecklas mot bakgrund av skador på ryggraden, lederna och muskuloskeletala strukturer. Dessutom bör det betonas att det inte så mycket är svårighetsgraden av degenerativa-dystrofiska förändringar i ryggraden som spelar roll, utan förändringarna i dess biomekanik (kränkning av hållning och gång, skoliotiska deformiteter med överbelastning av vissa muskelgrupper, kränkning av biomekanik i skallen och halsryggraden i närvaro av kraniocerebral, såväl som whiplash-historia av trauma, såväl som patologi hos temporomandibulär leden, etc.).

2. Provocerande faktorer:
- plötslig rörelse av huvudet;
- obekväm hållning;
- långvarig isometrisk spänning;
- hypotermi;
- stressig situation.

3. Kliniska egenskaper:
- lateralisering;
- kombination med yrsel;
- syn- och/eller hörselstörningar;
- Kliniska manifestationer av cervikogen huvudvärk kan fortgå genom olika mekanismer, beroende på involveringen av nackens strukturer.
Ur vår synvinkel finns det åtminstone tre mekanismer genom vilka cervikogen huvudvärk uppstår: vaskulär, neuralgisk och muskelspänning. Vaskulär kan i sin tur delas in i vasomotorisk (migränliknande), ischemisk och venös. Venös utvidgning leder i sin tur till bildandet av intrakraniell hypertoni. Som klinisk erfarenhet visar, kombineras oftast mekanismerna, och neurologens roll är att upptäcka och identifiera alla mekanismer, utan vilka den önskade kliniska effekten inte kommer att uppnås.

Cervicogen cefalgi med vaskulär smärtmekanism

Ett märkligt symptomkomplex av huvudvärk, syn-, hörsel- och vestibulära störningar hos patienter med osteokondros och deformerande spondylos i halsryggen beskrevs första gången 1925 av Barre. År 1926 Y.Ch. Lieou kallade detta symtomkomplex "posterior cervikalt sympatiskt syndrom". Vissa författare använder termen "vertebralt artärsyndrom", som beskrivs av liknande klagomål. Men enligt ICD-10-klassificeringen används en liknande term för att hänvisa till cirkulationsstörningar i vertebrobasilarbassängen med cerebrovaskulär patologi, nämligen med aterosklerotisk stenos, hypoplasi eller patologisk tortuositet i vertebralartären. Därför, för att hänvisa till cervikokranialgi med en vaskulär smärtmekanism, kommer en sådan term tydligen inte att vara korrekt. V.N. Stock (2007) anser den mest adekvata alternativa termen "syndrom av irritation av sympatiska plexus i vertebrala artären". Faktum är att denna term återspeglar den huvudsakliga patogenetiska mekanismen - irritation av plexus och den efterföljande förekomsten av olika symtom på cirkulationsstörningar i vertebrobasilar bassängen, eftersom fibrerna i den extrakraniella delen från plexus av vertebrala artären åtföljer dess grenar i den intrakraniella regionen . Därefter presenterar vi de vanligaste orsakerna som identifierats av oss i kliniska observationer och analys av litteraturdata.

Orsaker till cervikogen vaskulär huvudvärk

Irritation av det sympatiska plexus i kotartären vid uncovertebral artros eller hyperextension subluxation av kotorna.
- Irritation av den afferenta sympatiska nervens grenar i bakroten med posterolateralt diskbråck och spondylos.
- Funktionell blockering i de överlägsna cervikala facettlederna C0-C1, C1-C2, C2-C3.
- Artros i de uncovertebrala lederna.
- Instabilitet hos motoriska segment i livmoderhalsregionen.
- Kranial patobiomekaniska störningar (kompression av occipital-mastoidsuturen, sfenobasilar synkondros, etc.).
- Traumatisk atlanto-axiell subluxation.
- Deformerande spondylopatier:
- spondylolistes;
- atlantoaxiell subluxation.
- Myofascial dysfunktion.
- Irritation av proprioreceptorer i spastiska posturala muskler.
- Muskulotendinös kompression av vertebrala artären.
- Irritation av spastiska muskler av postganglioniska sympatiska fibrer i de vertebrala och subklaviana artärerna med spasmer i vertebrala artären.
- Posteriort sympatiskt syndrom.
På tal om den vaskulära mekanismen för huvudvärk, bör det sägas att det oftast finns en kombination av flera mekanismer, inklusive muskelspänning. Dessutom kan den vaskulära mekanismen i sig vara vasomotorisk.
Därav de olika kliniska manifestationerna av vaskulär huvudvärk: pulserande natur, brännande, "bakande" smärta, kombination med illamående, kräkningar, yrsel, tinnitus, flugor framför ögonen, etc.

Patogenesen av neuralgisk cervikokranialgi

Cervikogen huvudvärk av neuralgisk typ utvecklas när den stora occipitala nerven, som bildas från den bakre slingan av den andra spinalnerven, är involverad i processen. Passerar mellan atlasen och den semispinous eller inferior sneda muskeln och försörjer i occipitalregionen området från nivån av C2-dermatomet till lambdoidsuturen och lateralt till mastoidprocessen i tinningbenet. Den stora occipitalnerven C2 är involverad i den patologiska processen med toniska och dystrofiska förändringar i huvudets semispinous och inferior sneda muskler (i de övre och mellersta cervikala regionerna).
Det finns alltså två mekanismer för cervikogen neuralgi: kompression (tunnel) och/eller irriterande.
Cervicalgi manifesteras av konstant eller paroxysmal smärta i nacken. Vid akut cervicalgi (den så kallade cervikala ryggvärken) är smärtorna mycket intensiva, "skjuter", "som elchocker", ibland blir de tråkiga, matta och känns alltid djupt i nacken. Smärta uppstår främst på morgonen, efter sömn, åtföljd av spänningar i nackmusklerna och stelhet i livmoderhalsen. Ofta finns det fasta ställningar av livmoderhalsen och en känsla av att "lägga sig tillbaka" i nacken på morgonen. Smärta förvärras av hosta och nysningar, övervägande ensidig smärta är karakteristisk. Vissa patienter klagar över oförmågan att vända på huvudet, känslan av en "insats" i nacken. Med en lång ordination av sjukdomen får patienterna ett knas i nacken med huvudrörelser. Smärtattacker framkallas vanligtvis av obekväma rörelser eller hypotermi. En objektiv undersökning avslöjar begränsad rörlighet i halsryggraden åt ena hållet, försvar av halsmusklerna, palpation avslöjar smärta i facettlederna i det berörda ryggradsmotorsegmentet. Den första attacken av cervicalgi varar vanligtvis från några dagar till två veckor.
Med kronisk irritation av nerven förvandlas neuralgi till occipital nervneuropati, där det finns en smärtsam känslighet hos de perikraniella mjuka vävnaderna i detta område, även utan att vrida på huvudet. I det här fallet kan palpation av punkten på den stora occipitalnerven i mitten av linjen som förbinder mastoidprocessen med C1 framkalla skottsmärta. Detta kan leda till en antalgisk huvud- och nackeställning, som kan kallas cervikal torticollis. Denna hållning kommer att stödjas av spänningen i vissa muskler i den cervikala-occipital regionen. Och således ansluter sig mekanismen för muskelspänning till den neuralgiska, och är bland annat en faktor som förstärker neuralgisk cervikokranialgi.
Ett exempel på occipital tunnelneuropati är huvudets inferior oblique muskel syndrom. Denna muskel, som ligger i det djupaste muskellagret i nacken, fäster vid den tvärgående processen av C1-kotan och ryggraden C2, ger rotation i C1-C2-kotsegmentet och är i själva verket en analog till rotationsmusklerna. Muskeln täcker kotartären och den stora occipitala nerven böjer sig genom sin nedre kant. Således, med en reflexkontraktion av denna muskel, är det möjligt att inkräkta på den stora occipitalnerven. Detta syndrom kännetecknas av värkande, värkande smärta i den cervikala-occipital regionen. Smärtan är vanligtvis konstant, utan tendens till uttalad paroxysmal intensifiering. Ibland ökar det, men detta sker gradvis, vanligtvis efter en lång statisk belastning på nackens muskler, när huvudet vrids i motsatt riktning mot den drabbade muskeln. En objektiv undersökning avslöjar hyper- eller hypoestesi i innervationszonen av den stora occipitalnerven, och smärta bestäms också vid en punkt som ligger i mitten av linjen som förbinder mastoidprocessen och spinous process av C2-kotan.
Den neuralgiska mekanismen för vertebrogen cervikokranialgi är den ledande inom cervico-lingualt syndrom, som manifesteras av plötslig smärta i den cervico-occipital regionen, som strålar ut till den homolaterala halvan av tungan under huvudrörelser, såväl som eagle syndrome, som enligt till neurologiska symtom, är nära cervico-lingualt syndrom, men orsakas tillsammans med osteokondros i livmoderhalsregionen och även förkalkning av syl-hyoid-ligamentet. I detta syndrom, för att undvika smärta i baksidan av tungan och svalget, tvingas patienten hålla huvudet rakt, med viss överextension i livmoderhalsen.
Cervikokranialgi associerad med en reflex muskulotonic mekanism (spänningshuvudvärk)
Det speciella sambandet mellan huvudvärk och myofascial smärtsyndrom i den cervicobrachiala lokaliseringen är välkänd. I spastiska muskelfibrer inträffar perfusionsförändringar och hypoxi, åtföljd av frisättning av inflammatoriska mediatorer och aktivering av smärtreceptorer. Dessutom leder otillräcklig avslappning av muskelramen till bildandet av lokal hypertonicitet. Med tiden bildas speciella triggerpunkter i zonerna med lokal hypertonicitet, som innehåller flera sensibiliseringsställen, bestående av en eller flera sensibiliserade nervändar. Kliniskt sett är en triggerpunkt ett område överkänslighet inom den lokala muskelkomprimeringen, vilket manifesteras av skarp smärta vid palpation. Tilldela aktiva och latenta triggerpunkter. Den latenta triggerpunkten är smärtsam endast vid palpation. En aktiv triggerpunkt uppträder som spontan hänvisad smärta i vila och/eller vid rörelse. Den aktiva triggerpunkten är mycket känslig, och dess direkta kompression leder till intensiv smärta under forskarens finger, och viktigast av allt, den reproducerar smärta i den reflekterade zonen. Den latenta triggerpunkten kan kvarstå i många år och med jämna mellanrum orsaka akuta smärtattacker med lätt översträckning, överbelastning eller hypotermi av muskeln. Oavsett aktivitet orsakar triggerpunkter muskeldysfunktion. En muskel där en eller flera aktiva eller latenta triggerpunkter har bildats blir mindre töjbar, vilket gör det svårt och begränsat att röra sig med denna muskel. Latenta triggerpunkter är mycket vanligare än aktiva.
Således återspeglar termen "myofascialt syndrom" (MFS) ganska exakt lokaliseringen av det patologiska fokuset (muskeln eller dess fascia) och betyder närvaron av triggerpunkter i den. Triggerpunkter är ett patognomoniskt tecken på myofascialt syndrom. MFS kan utvecklas hos en person i alla åldrar, men medelålders personer som leder en stillasittande livsstil är mer benägna att drabbas. Myofasciala triggerpunkter tros vara huvudkällan till skelettmuskelsmärta hos barn. Kvinnor är mer mottagliga för att utveckla MFS än män.
. Myofascial smärta som reflektionssmärta från en viss muskel har en fördelningszon som är specifik för denna muskel (smärtmönster). Detta gör att du kan identifiera förhållandet mellan huvudvärksdistributionszonen och en viss muskel. Huvudområdena av reflekterad smärta i huvudregionen är förknippade med följande muskler: occipital smärta - trapezius, sternocleidomastoid, semispinous, temporala muskler; smärta i den temporala regionen - trapezius, bältesmuskeln i nacken, huvudets semispinous muskel; smärta i frontalregionen - sternocleidomastoid, semispinalis muskel i huvudet, suprakraniell, stor zygomatisk muskel; smärta i området av ögat och ögonbryn - sternocleidomastoid, temporal muskel, bältesmuskel i nacken, ytlig del tuggmuskel, cirkulär muskel i ögat.
En analys av involveringen av nackmusklerna i uppkomsten av cervikogen huvudvärk hos patienter med myofascial dysfunktion av cervicobrachial lokalisering presenteras i tabell. 1.

Tabell 1. Andel av lokalisering av spänningshuvudvärk i olika områden vid myofascial dysfunktion av nackmusklerna

Lokalisering av cephalalgi		Andel av hela gruppen som undersöktes
Nacksmärta	Trapetsformad
	Sternocleidomastoid
	Semispinalis muskel i huvudet
	Semispinalis muskel i nacken
	Bältesmuskel i nacken
Smärta i parietalregionen	Sternocleidomastoid
Smärta i den temporala regionen	Trapetsformad
	Sternocleidomastoid
Smärta i pannan	Sternocleidomastoid
Smärta i omloppsbanan	Sternocleidomastoid
	Bältesmuskel i nacken
Smärta i kind- och käkområdet	Sternocleidomastoid
	Trapetsformad
Smärta i nacken	Trapetsformad
	Sternocleidomastoid
	sämre sned

Schema för undersökning av en patient med huvudvärk för att identifiera dess cervikogena uppkomst

1. Enkät.
2. Inspektion:
- Gång (plattfot, skolios, dålig hållning).
- Sittställning (huvudposition, böja).
- Allmän undersökning (BP, höftledsfunktion).
3. Objektiv undersökning:
- Neurologisk undersökning.
- Bestämma volymen av rörelser i nacken och munöppningen).
- Palpation av musklerna i axelgördel, nacke och huvud för att upptäcka TT.
4. Laboratoriediagnostik.
5. Röntgendiagnostik, neuroimaging.

När tillfrågad uppmärksamhet bör ägnas åt följande frågor:
- Platsen för den största smärtan.
- Är det ont tidigt på morgonen? Vaknar patienten av smärta?
– Gör det ont när du lutar huvudet bakåt?
Är det lätt för patienten att vända på huvudet?
– Var det några huvud- och nackskador?
- Finns det några begränsningar i huvudrörelserna, är det knas vid rörelser?
- Är det någon yrsel?
Är smärtan paroxysmal eller konstant?
- Finns det smärta, stickningar, domningar, svaghet i händerna?
Blir smärtan värre med rörelse?
- Har du inte ont i axlarna?

Vid examination, utvärdera:
- frivilliga rörelser i halsryggen.
- skuldrornas position.
- huvudets position.
- nackens konturer sett från sidan.

Patienten sitter på en stol eller soffa. Rörelser i livmoderhalsregionen undersöks i tre riktningar:
- rotation;
- luta åt sidan;
- flexion/extension.

Vid bedömning av aktiva rörelser bör ta hänsyn till omfånget av rörelse i halsryggen är normalt:
- böjning - 45 grader;
- förlängning - 50 grader;
- lutar åt sidorna (abduktion och adduktion) - 45 grader i varje riktning;
- rotation (rotation) - 75 grader i varje riktning.

Vid flexion/extension undersöks töjbarheten av de främre och bakre musklerna i nacken.
Eftersom den övre delen av trapeziusmuskeln, muskeln som lyfter skulderbladet, bältesmusklerna, de semispinösa musklerna och de suboccipitala musklerna är involverade i flexion, upptäcks myofascial dysfunktion om flexionen av ryggraden i cervikalregionen störs. med smärtsamma muskeltätningar i dessa muskler.
När förlängningen är begränsad detekteras TPs i sternocleidomastoidmuskeln, främre skalenmusklerna. Om en begränsning av lutningen åt sidan upptäcks, är alla muskelblock lokaliserade på motsatt sida i mitten och främre skalenmusklerna, i trapeziusmuskelns övre buntar och sternocleidomastoidmuskeln.
När huvudets rotation är begränsad på sin sida, lider sternocleidomastoid, övre buntar av trapeziusmusklerna. På motsatsen - bältesmuskeln i huvudet och nacken, huvudets nedre sneda muskel. Under palpation ligger patienten på magen, axlarna är avslappnade, pannan vilar på handflatorna, huvudet lutar något.
Under palpation av musklerna bestäms också de viktigaste anatomiska landmärkena.
Palpation av ryggradsprocesserna:
- ryggradsprocessen hos kotan C2 palperas under nackknölen;
- på grund av cervikal lordos är ryggradsprocesserna i kotorna C3, C4 och C5 svåra att palpera, deras placering uppskattas ungefär;
- ryggradsprocessen i C6-kotan är påtaglig endast när nacken är böjd;
- ryggradsprocessen av kotan C7, den största och utskjutande, är belägen vid nackens bas.
Palpation av musklerna utförs vinkelrätt mot riktningen för muskelfiberns axel.
För att bedöma vilken roll specifika muskel-TP:er har vid uppkomsten av huvudvärk är det nödvändigt att trycka hårt på TP:erna i 10-15 sekunder.

Forskningsmetoder för att utesluta vertebrogen patologi och MFD
- Manuell forskning.
- Visuell diagnostik (Fig. 1).
- Röntgen av halsryggraden med funktionstester.
- Röntgen av skallen och craniovertebral junction.
- Röntgen av atlanto-occipitalleden.
- Magnetisk resonanstomografi.

Först och främst bör CHS vara kliniskt differentierad från strikt unilaterala smärtsyndrom, som inte kännetecknas av en förändring i sidorna av smärta. Och i första hand bland sådana former är kronisk paroxysmal hemicrania (CPG). För första gången beskrevs denna variant av huvudvärk av Sjaastad 1976. Prevalensen bland befolkningen av denna sjukdom är cirka 0,1-0,7%. Men i klinisk praxis är det inte så sällsynt, eftersom patienter som lider av det aktivt söker medicinsk hjälp. De allra flesta patienter med CPH är kvinnor. Sjukdomen börjar oftast i medelåldern - cirka 30 år. Den kliniska bilden består av attacker av mycket stark, strikt unilateral (utan att byta sida) huvudvärk, lokaliserad i de orbitala, supraorbitala och/eller temporala regionerna, som varar i genomsnitt 15 minuter (från 2 till 45 minuter), som inträffar med en frekvens av flera gånger om dagen (vanligtvis 5 episoder eller mer). Smärtsam paroxysm kombineras med ett eller flera av de listade lokala vegetativa symtomen på sidan av smärta: rodnad i ögat, tårbildning, nästäppa, rinorré - på sidan av smärta, ptos, svullnad av ögonlocken. Det diagnostiska kriteriet för CPH är den absoluta effektiviteten av indometacin vid en dos på 150 mg per dag eller mindre.
Kliniskt förenas CPH och CPH av en strikt ensidighet av smärtsyndromet i typiska fall, prevalensen bland kvinnliga patienter, topografin av smärtsyndromet är den orbitala-frontala-temporala regionen, med frekvent involvering av axelgördeln / armregion (i ca 10 % av CPH-fallen), möjligheten att framkalla ett angrepp genom mekanisk verkan (även i ca 10 % av fallen). Skillnaden mellan CHS och CPG manifesteras främst i utvecklingen av en smärtattack: med CHS uppstår smärta i den cervikala-occipitalregionen med efterföljande spridning till den orbital-fronto-temporala regionen. Själva smärtsyndromet vid CGB är oftast av en genomsnittlig svårighetsgrad, medan smärtan vid CPH är akut, pulserande, plågsam, medan patienter försöker sitta eller ligga tyst, "hopkrupen" i sängen. Varaktigheten av smärtattacken vid CHD har ingen tydlig varaktighet - det kan förekomma relativt korta episoder (särskilt i början av sjukdomen) och attacker som varar i flera timmar är möjliga. I allmänhet kännetecknas den kliniska bilden av CBH av en gradvis förlängning av smärtepisoder när sjukdomen utvecklas, dess kronisering. Smärtan blir långvarig, fluktuerande. CPH kännetecknas av frekventa, relativt korta (ca 15 minuter) attacker.
En ytterligare svårighet i differentialdiagnosen mellan cervikogen huvudvärk och kronisk paroxysmal hemikrani är närvaron av mekaniska utlösare av smärtattacker hos patienter med CPH. En typisk smärtparoxysm hos dessa patienter kan provoceras av mekanisk verkan - flexion-extension, vändningar i halsryggraden och / eller externt tryck i områdena för de tvärgående processerna av C4-C5, den andra cervikala roten och den stora occipitalnerven. I detta fall utvecklas smärtan inom några sekunder eller max en minut. En attack av CHS kan också provoceras av liknande iatrogena handlingar, men dessutom kännetecknas den av förekomsten av en attack på grund av långvarig mekanisk stress - en obekväm hållning, position under sömnen etc. Smärtan utvecklas inte omedelbart, utan gradvis, över en timme eller mer.
Förekomsten av uttalade lokala vegetativa manifestationer på sidan av smärta (ögonrodnad, tårbildning, nästäppa, rinorré - på sidan av smärta, ptos, svullnad av ögonlocken) i CPH kan fungera som ett tillförlitligt tecken på separation av dessa två sjukdomar. Den absoluta effekten av att ta indometacin är karakteristisk endast för CPH, vilket är ett viktigt diagnostiskt tecken på denna sjukdom. Anfallet av CHH upphör vanligtvis inte när man tar indometacin, endast en partiell minskning av smärtsyndromet kan observeras.

Nonmicrania continua- nästa form av huvudvärk, som bör skiljas från CHS. Nonmicrania continua är en sällsynt, relativt nyligen beskriven (Sjaastad och Spierings, 1984) form av kronisk daglig huvudvärk för vilken kriterier för diagnos fortfarande är under debatt. Traditionellt används den latinska stavningen av namnet på detta patologiska tillstånd, vilket påverkar hälften (hemi) av huvudet (crania) hela tiden (continua) och observeras främst hos kvinnor. Huvudvärk med hemicrania continua är strikt lateraliserad, konstant, matt, av medelhög intensitet, periodvis (i genomsnitt 3-5 gånger om dagen) ökar till allvarlig, men inte smärtsam. Hos 60 % av patienterna med hemicrania continua sträcker sig varaktigheten av perioder med ökad smärta från 5 till 60 minuter, medan smärtan blir pulserande, vanligtvis åtföljd av fono-, fotofobi, illamående och kräkningar är möjliga. Hemicrania continua kännetecknas också av lokala vegetativa manifestationer på sidan av smärta under dess intensifiering: rodnad i ögat, nästäppa, rinorré, svullnad av ögonlocken, ptos, ökad svettning i pannan, men deras svårighetsgrad är måttlig. Oftast klagar patienter på "obehag" och "känsla av sand i ögat." Utmärkande drag och det diagnostiska kriteriet för hemicrania continua är, liksom för CPG, den absolut positiva effekten av att ta indometacin i terapeutiska doser. I huvudsak inkluderar den kliniska bilden av hemicrania continua karaktärsdrag transformerad migrän (bakgrundssmärta, paroxysmal pulserande smärta med fono-, fotofobi, illamående, kräkningar) och kronisk paroxysmal hemikrani (ensidig smärta utan att byta sida, relativt kort varaktighet av paroxysmal smärta, lokala autonoma symtom, absolut effekt av indometacin). CGB och hemicrania continua förenas av ensidig lokalisering av smärtsyndromet i den orbitala-frontala-temporala regionen (utan att byta sida), förekomsten av kvinnor och den fluktuerande karaktären av smärta (måttlig/svår, men inte plågsam). Skillnaderna är: uppkomsten av en smärtattack i den cervico-occipital regionen med CHD, frånvaron av provokation av en attack genom mekanisk verkan i hemicrania continua, såväl som lokala vegetativa symtom på smärtsidan, foto-, fonofobi, illamående , kräkningar (om några) och den absoluta effekten av indometacin vid hemicrania continua.

Klusterhuvudvärk (KGB)- ensidig paroxysmal huvudvärk (i de flesta fall utan att byta sida), varar från 15 minuter till 3 timmar (i genomsnitt cirka en halvtimme), uppträder från 1 till 8 gånger om dagen (oftare på natten).
Termen "klusterhuvudvärk" introducerades av Kunkle et al. år 1952. Det kännetecknas av närvaron av kluster (buntar) - perioder av exacerbation, under vilka attacker inträffar dagligen med möjliga sällsynta endagspass. Perioderna av exacerbation varar från 7 dagar till 1 år och är åtskilda av perioder av fullständig remission, som varar från 2 veckor till flera år. Den absoluta majoriteten av KGB-patienter är män, debuten brukar vara runt 30 år. Ett utmärkande kännetecken för KGB bland annan ensidig huvudvärk är närvaron av svår, "brännande", akut, pulserande, olidlig smärta under en attack, lokaliserad i den orbito-fronto-temporala regionen. Smärtan åtföljs av uttalad lokal vegetativa manifestationer på sidan av smärtan (en eller flera): rodnad i ögat, tårbildning, nästäppa, rinorré, ökad svettning i pannan (ansiktet), mios, ögonlocksödem, ptos. Det kan finnas klagomål på fono- och fotofobi, illamående, mer sällan kräkningar. Under en attack kan patienten inte sitta stilla, är ständigt i rörelse, till skillnad från patienter med migrän och CPG ändrar han hela tiden sin kroppsställning i hopp om att lindra smärtan. Användningen av snabbverkande former av triptaner och ergotderivat minskar smärta. Skillnaden mellan CGB och CGB manifesteras främst i arten av smärta under en attack (svår, plågsam, med lokala vegetativa manifestationer i CGB), olika tidsmässiga mönster av attacker (organiserade i kluster i CGB), olika könsassociationer (kvinnliga - i CGB, man - med KGB), olika läkemedel som lindrar smärta, möjligheten till mekanisk provokation av en attack i CHD.

Migrän utan aura har vissa likheter med CGB - ensidig lokalisering av attacken, den övervägande inblandningen av den orbitala-frontala-temporala regionen, konjugation med det kvinnliga könet. En viktig egenskap hos CGB är dess ensidighet, "isolering" på ena sidan. I fallet med migrän finns det dock alltid en reversering av attacken eller en reversering av smärtan under en enstaka attack, även om det finns en ofta involverad sida. Vid migrän börjar smärtan vanligtvis i den orbitofrontotemporala regionen, medan smärtan vid CHS initialt är lokaliserad till den occipitocervikala regionen. Fono-, fotofobi, illamående, kräkningar är karakteristiska för migrän (till skillnad från CGB). Ett positivt svar på sumatriptan vid migrän utan aura och inget positivt svar vid CHP gör det vanligtvis lätt att skilja de två sjukdomarna åt. Nyligen genomförda studier har rapporterat möjlig samexistens av migrän utan aura och CBH hos samma patienter. Frekvensen av sådana blandade fall diskuteras för närvarande. Samtidigt har blockad med bedövningsmedel och intag av triptaner olika effekt på olika huvudvärk hos samma patient. Ur vår synvinkel kan närvaron av vertebrogena och muskeltriggers hos patienter med anlag för migränparoxysmer utlösa själva paroxysmen, därför kräver behandlingen i detta fall en inverkan på båda mekanismerna, eftersom utan eliminering av den cervikogena provocerande faktor kommer vi inte att kunna nå framgång i behandlingen av migrän.

Viktiga differentialdiagnostiska faktorer som gör det möjligt att kliniskt separera CHF å ena sidan och CPH, hemicrania continua, klusterhuvudvärk, migrän, HDN å andra sidan är symtom på cervikal ryggradsinblandning. Dessa inkluderar: klagomål från patienter med CHD på "ossification", "stelhet i nacken", begränsning av rörelser i halsryggraden, upptäckt under undersökning, ofta i mer än en riktning, möjligheten till en mekanisk provokation av en attack (förutom för CPH), smärta i axelgördel och händer (även förutom CPG). Med CHD finns det ofta anamnestiska indikationer på rollen av direkt eller indirekt trauma av halsryggraden (särskilt av typen "whiplash") i början av huvudvärk. Visuell diagnostik och palpation avslöjar biomekaniska och myofasciala störningar i nacke- och axelbandsmusklerna, vilka är grunden för utvecklingen av cervikogen huvudvärk.
Dessutom är ett viktigt ytterligare diagnostiskt verktyg i differentialdiagnosen mellan CH och andra typer av huvudvärk blockaden av de större och mindre occipitala nerverna, samt C2/C3-facettleden av ett bedövningsmedel. Man bör komma ihåg att en minskning av smärta under blockaden är möjlig med andra typer av huvudvärk direkt i anestesiområdet. Men endast i fallet med CHB-blockad av den stora occipitalnerven leder till en minskning av smärta i de främre delarna av huvudet - den frontotemporala regionen.
Dessutom, under rubriken för ICGB "11.2. Huvudvärk associerad med sjukdomar i livmoderhalsens strukturer" är "11.2.2. Huvudvärk associerad med retrofaryngeal tendinit" och "11.2.3. Huvudvärk associerad med kraniocervikal dystoni", som också bör särskiljas från cervikogen smärta.
Huvudvärk i samband med retrofaryngeal tendonit har följande diagnostiska kriterier:
A. Ensidig eller bilateral icke-bultande smärta i nacken, som strålar ut till den occipitala delen av huvudet eller sprider sig över hela huvudet, och uppfyller kriterierna C och D.
B. Vuxen prevertebral mjukvävnad svullnad större än 7 mm vid C1-C4 (kan kräva speciell röntgenteknik).
C. Smärtan ökar kraftigt när huvudet lutas bakåt.
D. Huvudvärk lindras inom 2 veckors behandling med NSAID i terapeutiska doser.
Vanligtvis är det en ökning av kroppstemperatur och ESR. Smärtan kan förvärras inte bara genom att luta huvudet bakåt, utan också genom att vrida på huvudet och svälja rörelser. De tvärgående processerna i de övre tre halskotorna är vanligtvis smärtsamma vid palpation. Ibland avslöjar CT förkalkningar i prevertebrala vävnader. Det är nödvändigt att utföra differentialdiagnos med dissektion av halspulsådern.
Diagnostiska kriterier för huvudvärk i samband med kraniocervikal dystoni:
A. Känslor av klämningar (kramper), spänningar eller smärta i nacken som strålar ut till den occipitala regionen av huvudet eller sprider sig över hela huvudet och uppfyller kriterierna C och D.
B. Patologiska (tvångsmässiga) rörelser och/eller snedställning av nacke och huvud på grund av muskulär hyperaktivitet.
C. Orsakssambandet mellan smärta och muskelhyperaktivitet är baserat på minst ett av följande symtom:
1. Kliniska tecken bekräftar sambandet mellan smärta och muskelhyperaktivitet (till exempel uppstår eller förvärras smärta vid muskelsammandragning, rörelse, påtvingad hållning eller yttre tryck på musklerna).
2. Samtidigt debut av smärta och muskelhyperaktivitet.
D. Huvudvärk försvinner inom 3 månader efter framgångsrik behandling av den underliggande sjukdomen.
För att ställa en diagnos av typisk CHS, en kombination av ensidig huvudvärk med ipsilateral, diffus smärta av icke-radikulär karaktär i axel-/armområdet, en minskning av rörelseomfånget i halsryggen, möjligheten att mekanisk provokation av en attack och upphörande av smärta efter blockad med ett bedövningsmedel är nödvändigt.
En analys av kliniska observationer pekar utan tvekan på rollen av nedsatt spinal biomekanik, såväl som den utvecklade myofasciala dysfunktionen i uppkomsten och förloppet av CHS. Ett antal kliniska fenomen tyder på att patologiska förändringar i livmoderhalsregionen (ben och muskler) kan spela en viktig roll i symtombildningen av huvudvärk. I detta avseende, vid diagnos av huvudvärk, bör särskild uppmärksamhet ägnas åt studiet av faktorer som indikerar möjligheten av patologi i livmoderhalsregionen - neuroreflex manifestationer av degenerativa-dystrofiska förändringar i ryggraden, myofascial smärtsyndrom. Redovisning av dessa faktorer kan å andra sidan vara av grundläggande betydelse för utbyggnaden av terapeutiska åtgärder som används hos patienter med huvudvärk.

Grundläggande principer för behandling av cervikogen huvudvärk

Terapi av cervikogen huvudvärk är främst inriktad på att eliminera smärtsyndromet som uppstår mot bakgrund av nedsatt biomekanik i ryggraden, såväl som myofascial dysfunktion, som är grunden för utvecklingen av reflexmuskulära, vasomotoriska (migränliknande), venösa -hypertensiv, neuralgisk cervikogen huvudvärk.
Behandlingen inkluderar en kombination av icke-läkemedel och läkemedelsbehandlingar. Icke-läkemedelsexponeringsmetoder baseras i första hand på användningen olika metoder manuell terapi, biomekanisk korrigering av ryggraden, träningsterapi, sjukgymnastik, akupunktur.
Manuell medicin anses av många författare som en grundläggande sådan. Manuell terapi omfattar i första hand mjuka tekniker (mjukdelsteknik), ischemisk kompression av triggerpunkter, akupressur, töjnings- och motbelastningstekniker, frigöringseffekt och post-isometrisk muskelavslappning. Förutom mjuka tekniker används metoder för att påverka "blockerade" vertebrala och perifera leder (mobilisering) och metoder för samtidig påverkan på lederna - manipulation.
Läkemedelsterapi består av utnämningen av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (båda enkla - för att stoppa attacken och kursen) och centrala muskelavslappnande medel. I närvaro av vasomotoriska och ischemisk-hypoxiska huvudvärkmekanismer läggs vasoaktiva läkemedel (nicergolin, vinpocetin, standardiserade preparat av ginkgo biloba, etc.), antihypoxanter (actovegin) och nootropika till terapin och venotoniska läkemedel för venös dysgemi.

Litteratur

1. Alekseev V.V., Yakhno N.N. Huvudvärk // Sjukdomar i nervsystemet: En guide för läkare: i 2 volymer / Ed. N.N. Yakhno, D.R. Shtulman. - M.: Medicin, 2001. - S. 240-279.
2. Gubenko V.P. Behandling av muskelobalanser i manuell terapi // Medicus Amicus. - 2004. - Nr 3. - S. 23-27.
3. Veselovsky V.P. Praktisk vertebroneurologi och manuell terapi. - Riga: B.i., 1991.
4. Ivanichev G.A. Manuell medicin. - M., 1998. - 470 sid.
5. Kadykov A.S. Handbok för huvudvärk. - M.: Milkosh, 2005. - 170 sid.
6. Modern diagnostik och utredning inom neurologi och psykiatri / Ed. T.S. Mishchenko, V.S. Pidkoritova. - K .: TOV "Doctor-Media", 2008. - 624 s.
7. Travell J.G., Simons D.G. Myofascial smärta: Per. från engelska. - M.: Medicin, 1989. - T I, II.
8. Shtok V.N. Huvudvärk. - M.: LLC "Medinformagenstvo", 2007. - 472 sid.
9. Lord S.M., Bogduk N. De cervikala synoviallederna som källor till posttraumatisk huvudvärk // J. Musculoskeletal. Smärta. - 1996. - 4. - 81-94.
10. Sjaastad O., Fredriksen T.A., Pfaffenrath V. Cervikogen huvudvärk: diagnostiska kriterier // Huvudvärk. - 1990. - 30. - 725-726.
11. Sjaastad O., Joubert J., Elsas T., et al. Hemicrania continua och cervicogen huvudvärk. Separat huvudvärk eller två ansikten av samma huvudvärk? // Funktion. Neurol. - 1993. - 8. - 79-83.
12. Sjaastad O., Fredriksen T.A., Pfaffenrath V. Cervikogen huvudvärk: diagnostiska kriterier // Huvudvärk. - 1998. - 38. - 442-445.

Blocknerv - n. trochlearis (IV-par). Kärnorna i trochlearnerverna är belägna i nivå med colliculus inferior av taket på mellanhjärnan framför den centrala grå substansen, under kärnorna i den oculomotoriska nerven. De inre nervrötterna omsluter den yttre delen av den centrala grå substansen och korsar sig i det övre märgvelumet, som är en tunn platta som bildar taket på den rostrala delen av den fjärde ventrikeln. Efter diskussion lämnar nerverna mellanhjärnan nedåt från de nedre kullarna. Nervus trochlearis är den enda nerv som kommer ut från hjärnstammens dorsala yta. På vägen i central riktning till sinus cavernous passerar nerverna först genom coracoid cerebellopontine fissur, sedan genom skåran på cerebellum tenon och sedan längs den yttre väggen av cavernous sinus, och därifrån tillsammans med oculomotorn. nerv, kommer de in i omloppsbanan genom den övre orbitalfissuren. Skadesymptom. Trochlearisnerven innerverar den överlägsna sneda muskeln, som roterar ögongloben utåt och nedåt. Förlamning av muskeln gör att det drabbade ögongloben avviker uppåt och något inåt. Denna avvikelse är särskilt märkbar när det drabbade ögat tittar ner och till den friska sidan. Det finns dubbelseende när man tittar ner; det syns tydligt om patienten tittar ner i sina fötter, särskilt när han går uppför trappan.

22. Anatomi, fysiologi och symptom på abducens nervskada. n. abductens (VI-par). Abducensnervernas kärnor är belägna på båda sidor om mittlinjen i däcket på den nedre delen av bron nära medulla oblongata och under golvet i IV ventrikeln. Det inre knäet i ansiktsnerven passerar mellan kärnan i abducensnerven och den fjärde ventrikeln. Abducensnervens fibrer går från kärnan till hjärnans bas och går ut som en stam vid gränsen till pons och medulla oblongata i nivå med pyramiderna. Härifrån reser båda nerverna uppåt genom subaraknoidalrummet på vardera sidan av basilarartären. Sedan passerar de genom det subdurala utrymmet anteriort till clivus, genomborrar membranet och förenar sig i sinus cavernous till andra oculomotoriska nerver. Här är de i nära kontakt med den första och andra grenen av trigeminusnerven och med den inre halspulsådern, som också passerar genom den kavernösa sinus. Nerverna är belägna nära de övre laterala delarna av sphenoid- och etmoid bihålorna. Vidare går abducensnerven framåt och går genom den övre orbitala fissuren in i omloppsbanan och innerverar ögats laterala muskel, vilket vänder ögongloben utåt. Skadesymptom. När abducensnerven är skadad, störs ögonglobens utåtgående rörelse. Detta beror på att den mediala rectusmuskeln lämnas utan antagonist och ögongloben avviker mot näsan (konvergerande skelning - skelning konvergens). Dessutom uppstår dubbelseende, speciellt när man tittar mot den drabbade muskeln Skador på någon av nerverna som ger ögonglobernas rörelse åtföljs av dubbelseende, eftersom bilden av föremålet projiceras på olika områden av näthinnan. Ögonglobernas rörelser i alla riktningar utförs på grund av den vänliga verkan av de sex ögonmusklerna på varje sida. Dessa rörelser är alltid mycket exakt koordinerade, eftersom bilden projiceras huvudsakligen till endast de två centrala foveae på näthinnan (platsen för bästa syn). Ingen av ögats muskler innerveras oberoende av de andra.Om alla tre motoriska nerverna i ett öga är skadade, berövas det alla rörelser, ser rakt ut, dess pupill är bred och svarar inte på ljus (total oftalmoplegi). Bilateral förlamning av ögonmusklerna är vanligtvis resultatet av skador på kärnorna i nerverna.De vanligaste orsakerna som leder till skador på kärnorna är encefalit, neurosyfilis, multipel skleros, cirkulationsrubbningar, blödningar och tumörer. De vanligaste orsakerna till nervskador är också hjärnhinneinflammation, bihåleinflammation, aneurysm i den inre halspulsådern, trombos i den kavernösa sinus och kommunicerande artär, frakturer och tumörer i skallbasen, diabetes mellitus, difteri, botulism. Man bör komma ihåg att transient ptos och diplopi kan utvecklas till följd av myasthenia gravis. Endast med bilaterala och omfattande supranukleära processer som sträcker sig till de centrala neuronerna som går från båda hemisfärerna till kärnorna, kan bilateral oftalmoplegi av central typ uppstå, eftersom , i analogi med de flesta motorkärnor kranialnerver kärnorna i nerverna III, IV och VI har bilateral kortikal innervation.

47. Blodtillförsel till hjärnan och ryggmärgen Hjärnan tar emot blod från två par stora kärl: kotartären och inre halspulsådern. Kotartären är en gren av subclavia. Det går till skallen genom hålen i de tvärgående processerna i de första sex halskotorna och går in i dess hålighet genom stort hål. I området för hjärnstammen (bron) smälter båda kotartärerna samman till en gemensam stam - basilarartären, som delar sig i två bakre hjärnartärer som försörjer blod till mellanhjärnan, bryggan, lillhjärnan och occipitalloberna i hjärnan. cerebrala hemisfärer. Dessutom avger kotartären två ryggradsartärer (anterior och posterior). De listade artärerna bildar den vertebrobasilära vaskulära poolen, eller poolen av vertebrala artärer. Den andra poolen, halspulsådern, bildas av de inre halsartärerna med sina grenar. Den inre halspulsådern är en gren av den gemensamma halspulsådern. Den kommer in i kranialhålan genom den inre halshålan vid dess bas och avger flera grenar: den oftalmiska artären, den bakre kommunicerande artären och den främre villösa artären. Den inre halspulsådern delar sig sedan i de främre och mellersta cerebrala artärerna. Den främre cerebrala artären förser den främre frontalloben och den inre ytan av hemisfären med blod, den mellersta cerebrala artären förser en betydande del av cortex i frontal-, parietal- och tinningloberna, subkortikala kärnor och större delen av den inre kapseln. cerebrala artärer är förbundna med den främre kommunicerande artären. De bakre kommunicerande artärerna förbinder de bakre och mellersta cerebrala artärerna. Således, på den nedre ytan av hjärnhalvorna, som ett resultat av sammankopplingen av olika kärlsystem, bildas en artärcirkel av storhjärnan, eller cirkeln av Willis, som spelar en viktig roll i genomförandet av rondellen (säkerheter). ) blodcirkulationen när ett av hjärnans huvudkärl blockeras.Utflödet av venöst blod från kärlplexus och djupa delar av hjärnan sker genom en stor hjärnven (ven av Galen), som rinner in i den direkta venösa sinus. Ytliga ådror i hjärnan flyter in i andra bihålor (från olika delar av hjärnbarken). Blod från bihålorna i dura mater strömmar in i de inre kranialvenerna, sedan in i den brachiocephalica och in i den övre hålvenen. Cirkulationen av ryggmärgen utförs genom främre och bakre ryggradsartärerna. De främre ryggradsartärerna avgår från ryggradsdjuren vid basen av medulla oblongata och övergår vid dess gräns mot ryggmärgen till en oparad ryggradsartär, som går ner längs ryggmärgen. De bakre ryggradsartärerna avgår från ryggradsdjuren något lägre än de främre och går ned längs ryggmärgens bakre yta. De främre och bakre ryggradsgrenarna (radikulära) grenarna flyter in i de främre och bakre ryggradsartärerna, som tar emot blod från subclavia. artärsystemet och från grenarna interkostala och lumbala artärer som avgår från aortan. Den största spinala (radikulära) grenen är grenen av ländartären, som tillför blod till de nedre bröst-, länd- och sakrala avsnitten av ryggmärgen.Venerna i ryggmärgen löper parallellt med artärerna.

48. Skal av hjärnan och ryggmärgen. Fysiologi av lutbildning. Sprit. Tilldela hårda (dura mater), arachnoid (arachnoidea) och mjuka eller vaskulära (pia mater) hjärnhinnor.Dura mater omger hjärnan från utsidan. Det bildar en serie processer som sticker ut mellan de enskilda delarna av hjärnan: en stor falciform process (mellan hjärnhalvorna), en liten falciform process (mellan lillhjärnans hemisfärer), en cerebellär tapp (mellan hjärnhalvorna). occipitallober och lillhjärnan) och sadelns diafragma. Vid duplicering av dura mater finns venösa bihålor, där syrefattigt blod. Bihålorna har inga klaffar, så omvänt blodflöde är möjligt. De största venösa bihålorna inkluderar följande. Den superior sagittal sinus (sinus sagittalis superior) är belägen i den övre kanten av den stora halvmåneprocessen. Dura mater och ansluter sig till den direkta sinusen (sinus rectus). Den direkta sinus ligger i dupliceringen av lillhjärnstenonen. Den går framifrån till baksida och nedåt, ansluter till sinus sagittal överlägsen och går över i sinus tvärgående.

Transversal sinus (sinus transversus) - parad och den största av alla bihålor, belägen i den bakre kanten av lillhjärnstenonen. Vid tinningbenets pyramider gör sinus en böjning och går vidare under namnet sinus sigmoid, som rinner in i den inre halsvenen. Mellan pia mater och arachnoid finns subarachnoid space, som är en slitsliknande hålighet fylld med cerebrospinalvätska och som innehåller blodkärl och många trabeculae. De utrymmesbegränsande membranen och de strukturer de innehåller är kantade med platta celler i det arachnoidala endotelet.

CSF-cirkulation Hjärnan är omgiven av cerebrospinalvätska, som fyller kammarsystemet, cisterner belägna på basen av hjärnan och längs de stora kärlen, och subaraknoidalutrymmet längs hjärnans fornix. Cerebrospinalvätska produceras av choroidplexusarna i ventriklarna, främst laterala ventriklarna. Dess utflöde från ventrikelsystemet utförs genom hålen som förbinder laterala ventriklar med III ventrikeln (foramen av Monroe), sedan genom hjärnakvedukten från den fjärde ventrikeln, kommer cerebrospinalvätska in genom medianöppningen (foramen of Magendie) in i occipitalcisternen och genom laterala aperturen (foramen av Luschka) i den laterala eversionen av den fjärde ventrikeln in i brons cisterner. Resorption av cerebrospinalvätska sker på ytan av hjärnan nära sinus sagittal genom arachnoid (pachion) granuleringar. 500-750 ml cerebrospinalvätska produceras dagligen och samma mängd absorberas, och därför förblir den totala mängden vätska i skallen praktiskt taget oförändrad (100-150 ml). I själva hjärnan, mellan cellerna som bildar den, finns intercellulära utrymmen fyllda med interstitiell vätska, som till sin sammansättning skiljer sig från cerebrospinalvätskan som omger hjärnan. Den fint balanserade mekanismen för produktion och resorption av cerebrospinalvätska kan störas vid olika sjukdomar i nervsystemet: inflammation i hjärnhinnorna, subaraknoidala blödningar, traumatisk hjärnskada och tumörer.

49. Meningealt syndrom. Begreppet meningism. De viktigaste typerna av förändringar i cerebrospinalvätska vid sjukdomar i nervsystemet. Meningism ( Meningism är ett tillstånd av irritation i hjärnan eller ryggmärgen där det finns symtom på hjärnhinneinflammation (som stelhet i nacken) men ingen egentlig inflammation. . meningealt syndrom- Manifestationer av irritation av hjärnhinnorna, särskilt uttalade i deras inflammation (meningit) eller subaraknoidal blödning. Syndromet kännetecknas av intensiv huvudvärk, ofta illamående, kräkningar, allmän hyperestesi, stelhet i nacken, Kernigs meningeala symptom och Brudzinskys symtom, ibland en märklig hållning i sängen - en pose av en pekande hund. För att klargöra diagnosen i närvaro av meningealt syndrom visas en diagnostisk lumbalpunktion med en analys av den erhållna cerebrospinalvätskan. Klinik - n Följande meningeala symtom observeras: nackstelhet - oförmågan att föra patientens huvud till bröstet på grund av en skarp spänning i nackens sträckmuskler; Kernigs symptom - oförmågan att passivt räta ut benet, tidigare böjt i rät vinkel i höft- och knäleder ( detta symptom måste skiljas från symtomet på Lasegue - se Ischias); Brudzinskys symptom är övre - böjning av benen vid knäna och höftleder med passiv böjning av patientens huvud som ligger på rygg; Brudzinskys blygdssymptom - böjning av benen vid knä- och höftlederna med att dra dem till magen med tryck på blygdleden; nedre Brudzinsky-symptom - ett försök att räta ut benet, böjt i rät vinkel vid knä- och höftlederna, leder till böjning av det andra benet och för det till magen; buckalt symptom på Brudzinsky - när man trycker på kinden under den zygomatiska bågen, uppstår ofrivilliga lyft av axelbandet och böjning av armarna i armbågslederna; Guillains symptom - att klämma quadricepsmuskeln på ett ben leder till böjning i det andras knä- och höftleder och för den till magen; Bechterews symptom på den zygomatiska - med lätt slag av den zygomatiska bågen intensifieras huvudvärken och en smärtsam grimas uppträder; Bikkels symptom - en känsla av uttalat motstånd när man försöker räta ut armarna på patienterna, böjda i armbågslederna; Bogolepovs symptom - en smärtsam grimas när den orsakar Kernigs symptom eller kompression av den främre lårmuskelgruppen; Levinsons symptom - ofrivillig öppning av munnen när patienten försöker böja huvudet mot bröstet; ett symptom på korsade armar är en ofrivillig böjning av benen vid knä- och höftleder när patientens armar korsas på bröstet. Spritbyten - Beroende på arten av förändringarna i cerebrospinalvätskan (vilket till stor del beror på sjukdomens etiologi) särskiljs serös, purulent och hemorragisk meningit. Serös meningit orsakas främst av virus, mindre vanligt av Mycobacterium tuberculosis. Purulent meningit, som regel, orsakas av bakterieflora: streptokocker, stafylokocker, tarmgrupp av patogena mikrober (patogena stammar av Escherichia coli, salmonella, tyfoid- och paratyfoidbaciller, shigella, etc.), Pseudomonas aeruginosa. till hemorragisk meningit omfatta fall av en sjukdom där det finns ett stort antal erytrocyter i cerebrospinalvätskan, vilket är resultatet av skador på hjärnhinnornas kärl, deras bristning och blödning i subaraknoidalrummet. Med purulent meningit pleocytosen är hög, neutrofil till sin natur, sockerhalten är avsevärt reducerad, kloridhalten är något reducerad och l och inom normala gränser, protein ökas till 1-2 g/l, prover för gammaglobulin är kraftigt positiva. Typiskt är blodets septiska natur (leukocytos, neutrofili med en förskjutning till vänster, ökad ESR). Med serös viral meningit tester för meningit är svagt positiva, måttlig pleocytos (200-500 celler per 1 µl), har en lymfocytisk karaktär. Proteininnehållet är normalt eller något förhöjt (upp till 0,45-0,66 g/l). Innehållet av socker och klorider är normalt. Förändringar i blodet: leukopeni, lymfocytos, normal ESR. tuberkulös meningit med en serös karaktär av cerebrospinalvätskan är skarpt positiva globulintester karakteristiska (Pandy- och Nonne-Apelt-reaktioner), protein-cell-dissociation, en minskning av socker, klorider, förlust av en känslig fibrinös film, där Mycobacterium tuberculosis ofta detekteras vid färgning enligt Ziehl-Nelsen . CSF-Ökat tryck, utseende-klar, purulent, grumlig. Pleocytos med en obetydlig eller död ökning av protein Med subaraknoidal blödning och cerebrospinalvätska färgad med blod Med meningism förändras inte livscykelns sammansättning och transparens.

50. Kränkningar av medvetandet (stupor, koma, bedövning).Bedöva. Bedövad- Depression av medvetandet, kännetecknad av en måttlig minskning av nivån av vakenhet, dåsighet, en ökning av tröskeln för uppfattningen av alla yttre stimuli, slöhet mentala processer, ofullständighet eller bristande orientering, begränsade representationer. Förekommer med exogena eller endogena förgiftningar, med hjärnskada, ökat intrakraniellt tryck. Bedövningen kan vara måttlig eller djup. Måttlig bedövning– Aktiv uppmärksamhet minskar, talkontakt är möjlig, ibland krävs en upprepning av en fråga, svar på frågor är kortfattade. Patientens ögon öppnas spontant eller omedelbart vid kontakt med honom. Den motoriska reaktionen på smärta är aktiv, målmedveten. Utmattning, letargi, utarmning av ansiktsuttryck, dåsighet noteras. Kontrollen av bäckenfunktionerna bevaras. Orientering i tid, ansikten, miljö kan vara ofullständig. Som ett resultat är beteendet ibland oberäkneligt. Bedöva djupt– Svår dåsighet, talkontakt är betydligt svårare. Frågor och uppgifter behöver ofta upprepas. Svar på frågor med uttalad fördröjning är ofta enstaviga, uthållighet är möjlig. Endast elementära uppgifter utförs. Smärtsvaret är koordinerat. Uttalad desorientering. Kontrollen av bäckenfunktionerna försvagas. Sopor- En uttalad minskning av medvetandenivån, vilket leder till patologisk dåsighet, aspontanitet, förlust av differentierade reaktioner även vid intensiva stimuli. I det här fallet kan patienten öppna ögonen som svar på smärtirritation, stönande, koordinerade skyddsrörelser är möjliga. Patienten kontrollerar inte bäckenfunktionerna. Okonditionerade reflexer bevaras, sväljning är möjlig. Vitala funktioner är bevarade eller måttligt försämrade.

Koma. Koma - Koma (koma; grekiska koma djupsömn). Ett omedvetet tillstånd från vilket patienten inte kan tas ut även vid intensiv stimulering. Samtidigt är ögonen stängda; lyfter patientens ögonlock, kan du se en fast blick eller vänliga flytande rörelser av ögongloberna. Det finns inga tecken på mental aktivitet, reaktioner på yttre stimuli är nästan helt eller helt förlorade. Koma kan uppstå akut eller subakut, passera genom stadierna av bedövning, stupor som föregår det. Enligt utvecklingsmekanismen är det vanligt att peka ut koma på grund av förstörelse av de limbiskt-retikulära delarna av hjärnan eller stora områden av hjärnbarken (organisk koma) och koma som har uppstått i samband med diffus metabola störningar i hjärnan (metabolisk koma), som kan vara hypoxisk, hypoglykemisk, diabetiker, somatogent (lever, njure, etc.), epileptisk, giftig (drog, alkohol, etc.). Beroende på svårighetsgraden av den kliniska bilden särskiljs tre eller fyra grader av koma. N.K. Bogolepov (1962) identifierade fyra grader av koma: måttlig, svår, djup och terminal. Ju mer uttalad graden av koma är och ju längre dess varaktighet är, desto sämre är prognosen. Kampen för livet för en patient som är i koma av två första graderna kan vara lovande. Den totala varaktigheten av koma överstiger som regel inte 24 veckor. Med en långvarig koma går patienten in i ett apaliskt eller vegetativt tillstånd, eller dör.

Den normala ryggraden består av 34 kotor: 7 cervikala, 12 bröstkorg, 5 ländryggar; korsbenet består av 5 sammansmälta kotor och svanskotan består av 5 små ben. Detta är en mycket rörlig formation på grund av det faktum att det över hela dess längd finns 52 verkliga leder, f Kotorstrukturen, med undantag för de två första halskotorna, som kommer att diskuteras lite lägre, är typisk för alla nivåer: och tvärgående processer och en ryggrad (Fig. 1).

Ris. 1. Typisk ländkota: ovanifrån (A) och sidovy (B). 1 - vertebral kropp, 2 - pedikel, 3 - överlägsen artikulär process, 4 - sämre artikulär process, 5 - spinös process, 6 - tvärgående process.

Kotor i livmoderhalsregionen är små i storlek, deras storlek och täthet ökar nedåt. Mellan kotskivorna är placerade mellan kropparna. De artikulära processerna som bildar ryggradens verkliga leder är täckta av en kapsel, långa och korta fibrer i ligamenten ligger mellan och ovanför ryggradsprocesserna. Ryggmärgskanalen, som bildas framtill av kropparnas baksida, från sidan av breda ben och bakifrån av bågens platta och ryggradsprocessen, innehåller ryggmärgen och rötter inneslutna i membran, epiduralvävnad och blodkärl. Mellan intilliggande ben ovanför och under kotorna finns ett mellankothålrum, genom vilket ryggmärgsroten och dess kärl, och ibland även ryggmärgens kärl, passera (fig. 2).

Ris. 2. Ryggradens ligament: a - främre längsgående ligament, b - bakre längsgående ligament, c - gult ligament, d - supraspinöst ligament, e - interspinous ligament, e - ledkapsel.

Framför kroppen är de täckta med det främre längsgående ligamentet, vilket är en mycket viktig struktur som fixerar ryggraden, dess styrka ökar från topp till botten, d.v.s. det främre längsgående ligamentet är mest hållbart i ländryggen, vid nivån på halskotorna är den mindre tät.

Det bakre längsgående ligamentet kantar kotkanalen från insidan, belägen längs den bakre ytan av kotkropparna; dess styrka är omvänt proportionell mot styrkan hos det främre längsgående ligamentet - på cervikal nivå är ligamentets täthet maximal, och nedåt blir ligamentet mindre tätt; på ländryggsnivån presenteras det bakre längsgående ligamentet i form av tre band: ett centralt och två lateralt. Mellan dessa band finns en lös bindväv, och under traumatiska eller degenerativ-dystrofiska processer rivs den fibrösa ringen, som inte är extra förstärkt, i skivan, och fragment av skivan rusar in i ryggmärgskanalen och bildar diskbråck.

Elasticiteten hos de främre och bakre längsgående ligamenten gör att de ofta förblir intakta under frakturer och dislokationer av kotorna. Detta används för att reducera dislokationer eller lutningsmanipulationer, som uppnår korrigering av ryggradens axel och återställande av höjden på den komprimerade kotans kropp.

De tvärgående processerna på livmoderhalsnivån från CI till C VI sluts i en ring och bildar en kanal i kotartären, på bröstnivån kommer de i kontakt med revbenen med hjälp av costotransversella leder, och vid ländryggen ligger de i muskelmassans tjocklek. En uppsättning av muskelfibrer, som vid frakturer i kotans bakre strukturer "drar" fragmenten bort från ryggradskanalen, vilket ger dess dekompression. Det är därför, vid ryggmärgsskador, kompression av ryggmärgen i 93% utförs av den främre och endast i 7% av kotans bakre strukturer.

På nivån av halskotorna är ryggmärgskanalen bredast (ca 30 % bredare än ryggmärgen), så det är på denna nivå som traumatiska förändringar i ryggmärgen är partiella och det finns fortfarande hopp om återställande av dess funktioner. Den smalaste platsen i ryggmärgskanalen är bröstkorgsnivån, här är den mest fixerade platsen i ryggraden, det krävs mer kraft för att skada den, så traumatiska lesioner i bröstryggmärgen är som regel grova och irreversibla.**

Ländryggen är massiv, fixerad av kraftfulla muskler och samtidigt relativt rörlig. På denna nivå är ryggmärgskanalen bred, ryggmärgen slutar i nivå med LII-kotan och sedan kommer cauda equina. Frakturer och dislokationer av 12:e bröst- och 1:a ländkotorna, som upptar andraplatsen i frekvensen av ryggradsskador, åtföljs oftast av en partiell kränkning av ryggmärgens ledning.

Ryggmärgen, som börjar omedelbart under decussionen av pyramidaltrakterna vid nivån av CI, slutar i mitten av kroppen LII med en kon. Den är omgiven av en pia mater omedelbart intill den, som innehåller kärl som tränger igenom den in i ryggmärgen. Detta är en stark formation som skyddar ryggmärgen, speciellt vid påtvingad böjning av ryggraden och sträckning av ryggmärgen.

Ovanför pia mater finns arachnoidmembranet, och mellan dem finns subarachnoidutrymmet genom vilket CSF cirkulerar. I samma utrymme ligger ryggmärgskärlen och nerverna, liksom ryggmärgens upphängnings- och fixeringsapparat - tandligamenten och terminaltråden.

Det subaraknoidala utrymmet i ryggmärgen representeras av fyra kammare, i vilka cerebrospinalvätskan inte blandas (M.A. Baron, 1956) (Fig. 3):

Ris. 3. Kammare i subaraknoidalrummet: a - främre, b - laterala, c - bakre.

den bakre kammaren är belägen bakom de bakre rötterna, den innehåller en tät ram av sammanflätade fibrösa fibrer;

laterala (två till antalet) kammare är belägna mellan de bakre rötterna och dentata ligamenten, de är helt fria;

främre kammaren - framför tandligamenten innehåller några kollagenstrålar mellan arachnoid och pia mater.

Endast i det bakre subaraknoidala utrymmet strömmar cerebrospinalvätskan runt sammanflätningen av fibrösa fibrer; med subaraknoidal blödning hålls blodet kvar längst i den bakre kammaren; med hjärnhinneinflammation är det här som pus ackumuleras och det finns inget behov av att revidera de främre och laterala kamrarna under operationer. I det bakre subaraknoidala utrymmet är processerna av posttraumatisk eller inflammatorisk fibros också mest uttalade, vilket också bör beaktas när man utför meningomyelolys.

Därför, i händelse av skador, även med kompression av ryggmärgen, om åtminstone en av kamrarna upprätthåller normal cerebrospinalvätska öppenhet, är det möjligt att inte erhålla ett block av subaraknoidala utrymmen under cerebrospinalvätsketester. Och för att bevisa kompression av ryggmärgen kräver införandet av kontrast och utförandet av myelografi eller kontrastdatortomografi.

De dentata ligamenten är belägna längs ryggmärgens laterala yta, börjar intramedullärt, passerar genom pia mater och fäster vid det inre lagret av dura mater. De utgår från foramen magnum och går till ThXII. Detta är ryggmärgens huvudsakliga upphängnings- och fixeringsapparat, de förhindrar dess rörelse. Under operationen, om nödvändigt, ta ryggmärgen, de korsas i mängden en eller två.

Mest ytligt ovanför ryggmärgen ligger dura mater (dura mater) skydda den från skada och infektion. Den täcker ryggmärgen i form av ett fall, som börjar från de stora occipitalhålen och slutar blint i nivå med III sakrala kotan. På nivån av varje intervertebral foramen bildar den konformade utsprång - radikulära fickor, i vilka Najotti spinalnerverna är belägna. Förutom att vara skyddande, utför tmo en dräneringsfunktion, dess inre blad kan adsorbera upp till 300 ml cerebrospinalvätska per dag, dessutom kan detta blad också producera cerebrospinalvätska.

Mellan dura mater och ryggmärgskanalens väggar finns epiduralutrymmet, som är mycket litet i bröstkorgen.

Ryggmärgen består av grå och vit substans. Den grå substansen består av ganglion- och gliaceller och i tvärsnitt har ryggmärgen ett fjärilsliknande utseende. Det finns främre, bakre och laterala horn av den grå substansen i ryggmärgen. Den grå substansen är omgiven av vit substans, bestående av axoner - fibrer som börjar från den grå substansens kärnor. Axonerna hos de motoriska fibrerna i ryggmärgens främre horn bildar de främre motorrötterna. De sensoriska fibrerna som bildar ryggmärgens bakre rötter närmar sig den grå substansens bakre horn. I de laterala hornen av den grå substansen på nivån för det åttonde cervikala segmentet, alla bröst- och ländsegmenten, finns kärnor i det sympatiska nervsystemet (Yakubovich ~ Jacobson-centra). Dessa cellers axoner går som en del av ryggmärgens främre rötter och går till gränsens sympatiska stammar.

Vid utträde ur ryggmärgen kopplas de främre och bakre rötterna av ryggmärgen till ryggmärgsnerven i Najotte, som ligger i radikulär ficka, och slutar i intervertebral foramen, där det intervertebrala gangliet är beläget, vilket bildas av pseudo- unipolära celler i ryggmärgens bakre horn. Omedelbart när nerven lämnar det intervertebrala foramen delar sig nerven i fyra grenar:

rygg, innerverar de djupa musklerna i ryggen och occipitalregionen, huden på huvudet och ryggen;

främre, involverad i bildandet av plexus, (cervikal, brachial, ländrygg och sakral);

en vit anslutande gren som går till gränsens sympatiska plexus;

den återkommande grenen är Luschka-nerven, som går in i de intervertebrala foramen igen, och i ryggradskanalen, som faller sönder i många ändar, innerverar alla formationer på denna segmentnivå.

Denna anatomiska egenskap orsakar en mängd olika symtom och syndrom som uppstår med skador eller sjukdomar i ryggraden, vilket inte kan förklaras av segmentell eller radikulär innervation.

Nerv Luschka innerverar:

intervertebral skiva (desutom är 5-7 gånger tjockare nervändar belägna i den bakre tredjedelen av skivans omkrets), så sprickorna i skivorna som ligger anteriort till nucleus pulposus är praktiskt taget smärtfria;

innerverar mycket rikt de bakre och mindre rikt främre längsgående ligamenten, därför är diskbråck som brister i det främre längsgående ligamentet lite eller helt smärtfritt, medan processen med sekvestrering (”födelse” av ett bråck) genom det bakre längsgående ligamentet och den fibrösa ringen av skivan är den mest smärtsamma;

skalet på själva rotens radikulära ficka (nervo nervorum), därför kan radikulärt syndrom uppstå inte bara när det är komprimerat, utan också när nervändarna i radikulär ficka irriteras, till exempel av ett högmolekylärt protein av den förstörda nucleus pulposus;

adventitia av kotartären längs hela dess längd i kanalen i kotartären, därför kan överdriven rörlighet hos kotorna i ett visst segment orsaka reflexspasmer i hela artären;

kapseln i lederna i de artikulära processerna i alla kotor (segmentellt);

tmo segment för segment;

det yttre skalet (adventitia) av alla små kärl - artärer och vener, såväl som stora kärl - radikulära-medullära artärer, även segment för segment;

många nervändar finns i ligamenten: supraspinösa, interspinösa och gula, något mindre av dem i benstrukturerna på intilliggande kotor.

Denna anatomiska egenskap orsakar bildandet av många termer och begrepp, utan vilka det är omöjligt att bestämma symtom och syndrom som utvecklas vid sjukdomar och skador i ryggraden.

En av de viktigaste är spinal motion segment (SMS), som inkluderar två intilliggande kotor förbundna med en disk, en kapsel-ligamentös apparat och ett komplex av muskler.

Vertebron- detta är PDS och alla reflexförbindelser med vävnader och organ.

sklerotom- dessa är vegetativa kopplingar av PDS med vissa vävnader och inre organ.

Myotom- det här är PDS- och reflexkopplingar med vissa muskler.

Dermatom- det här är en PDS och en reflexanslutning med ett visst område av huden.

Därför orsakar irritation av nervändarna på Luschka-nerven under kotfrakturer, diskrupturer, etc., reflexreflekterade syndrom i myotomer i form av muskelsmärta och kontrakturer, i dermatom - i form av parastesier, i sklerotomer - i form av smärta i de inre organen osv.