Vérzés a nyelőcső varikózisából - súlyos szövődmény a felső szakaszok számos betegsége gyomor-bél traktusés a máj, amely a szervek lumenébe történő erős vérzés kialakulásához kapcsolódik. Ezt az állapotot a gyors megjelenés és a műtéten kívüli bármilyen típusú kezelésre adott negatív válasz jellemzi. Nagyon fontos megérteni ennek a szövődménynek az általános megnyilvánulásait és kezelésének elveit, mind az első, mind a sürgősségi ellátás szakaszában, valamint az egészségügyi kórházban.

A varikózus vénák a májbetegségek és a gyomor-bél traktus egyéb betegségeinek gyakori kísérői.

Esophagoscopy: nyelőcső visszér

Okoz

A nyelőcső vénáiból származó vérzés az emésztőrendszer számos betegsége következtében fordulhat elő, a nyelőcső közvetlen károsodásától kezdve a máj patológiájáig. A vírusos vagy toxikus károsodás következtében kialakuló májkárosodás a nyelőcső visszerek leggyakoribb oka.

A szövődmény kialakulásának helyi okai közé tartoznak a nyelőcső nyálkahártyájának károsodásával járó folyamatok - reflux oesophagitis, gyulladásos állapotok egyéb okok, Barrett-nyelőcső, daganatok, leggyakrabban adenokarcinóma vagy laphámsejtes karcinóma. Ezenkívül vérzés alakulhat ki a nyelőcső idegen test által okozott traumája, égési sérülések vagy más mérgező anyagok lenyelése következtében. Ne felejtse el, hogy a vérzés forrása lehet a nyelőcső divertikuluma vagy a sérvzsák fojtása rekeszizomsérv esetén. Az okok között különleges helyet foglalnak el a diagnosztikai eljárások és sebészeti beavatkozások során fellépő orvosi hibák.

A legfontosabb vérzést okozó betegség azonban a cirrhosis és más krónikus májbetegségek, amelyekben a portális vérpangás és a nyelőcső visszér kialakul. Ezek az állapotok a felületes vénás plexus kiterjedéséhez vezetnek a nyelőcső alsó részében. Ezek a vénás erek közvetlenül a nyálkahártya alatt helyezkednek el. Nagyon könnyen megsérülnek, és forrásává válnak erős vérzés, amit a hagyományos módszerekkel nagyon nehéz megállítani.

Fő megnyilvánulásai

A nyelőcsővénákból való vérzés nem túl gyakran fordul elő. Azonban a nyelőcsövet, a gyomrot vagy a májat érintő alapbetegség jelenlétében ennek a szörnyű szövődménynek a kockázata többszörösére nő. A nyálkahártya kis hibáiból származó krónikus vérzés általában nem jár kifejezett tünetekkel, és anémiás szindrómában nyilvánul meg - a beteg fokozott fáradtsága, gyors fizikai és mentális fáradtság, a bőr és a nyálkahártyák sápadtsága, gyakori fejfájás és szédülés. Mindezek a tünetek indokolják a klinikai vérvizsgálat felírását, ahol egy tapasztalt orvos a vörösvértestek száma és a hemoglobin alapján könnyen azonosítja a krónikus vérszegénységet és további vizsgálatot ír elő.

Krónikus vérszegénységet okozhat elhúzódó vérzés a VRVP-től

Az akut vérzés leggyakrabban bőséges és megnyilvánul különféle tünetek, amely lehet egyszeres vagy többszörös. A legjellemzőbb megnyilvánulása a véres hányás „teli száj”. A vér élénkvörös, de nincsenek benne vérrögök – ezek a sérülés vagy a szerv falának akut fekélyesedése által okozott akut, masszív vérzés jellegzetes jelei. Ha a vérzés kicsi, a hányás színe a kávéra hasonlít a sósav hematin képződése miatt - a hemoglobin megváltozott a sósav hatására.

A nyelőcsővarixból (EVV) származó vérzést a vér sötét cseresznyeszíne és a vérrögök gyakori jelenléte különbözteti meg. Fontos azonban megjegyezni, hogy valós helyzetben lehetetlen meghatározni a vérzés forrását csak a vér jellege alapján.

A második leggyakoribb tünet a széklet változása. A gyomor-bélrendszeri vérzés jellegzetes megnyilvánulása a melena, vagy a széklet tulajdonságainak megváltozása. Feketévé válik, félig folyékony, és úgy néz ki, mint a kátrány. Érdemes megjegyezni, hogy ez a tünet nem közvetlenül a vérzés kezdete után jelentkezik, hanem a vérzés késői szakaszára (a kezdete után több órával) jellemző, mivel a vérnek időbe telik, amíg a gyomor-bél traktuson keresztül a végbélbe jut.

A tágult vénák fekélyesedésével járó akut vérzés jellegzetes tünete az alsó részen lokalizált fájdalom mellkas a retrosternalis régióban vagy a has felső, epigasztrikus részében. Ritkán az URVP lehet a terhesség alatti horkolás oka.

A vérzést fájdalom kísérheti

Alapvető diagnosztikai módszerek

Ennek a szövődménynek a kialakulása gyanítható a beteg vagy hozzátartozóinak részletes kikérdezésével a vérzés körülményeiről (nehéz tárgyak felemelése, gyanús folyadékok bevétele stb.), valamint a gyomor-bél traktus egyidejű betegségeinek jelenlétéről. májcirrhosis, krónikus hepatitis, gastrooesophagealis reflux betegség, gyomorfekély gyomor).

A krónikus vérzés jelenlétének szűrési módszere egy általános és klinikai vérvizsgálat, amely lehetővé teszi a hemoglobin-koncentráció és a vörösvértestek számának meghatározását. Mert krónikus veszteség a vért ezen paraméterek csökkenése jellemzi. Ezenkívül, ha nehézségek merülnek fel a diagnózis felállításában, székletvizsgálatot alkalmaznak. okkult vér, ha a betegnek nincsenek jellegzetes melena típusú székletváltozásai.

A diagnózis felállításának „arany standardja” a nyelőcső lumenének endoszkópos vizsgálata. Ez a módszer lehetővé teszi, hogy vizuálisan értékelje a vérzés jelenlétét a nyelőcsőben, azonosítsa annak forrását, és meghatározza a további kezelési taktikát a lézió mennyiségétől és természetétől, valamint a vérveszteség intenzitásától függően.

A varikózisból származó vérzés sürgősségi állapot, amely azonnali kórházi kezelést és szakmai segítséget igényel. egészségügyi ellátás.

Kezelés

A nyelőcső kitágult vénáiból származó vérzés sürgősségi ellátást igényel, mind az első szakaszban, mind a kórházi szakszerű orvosi ellátás szakaszában.

Az elsősegélynyújtás alapelvei

Előtt orvosi ellátás célja a vérveszteség csökkentése, és hazánkban bárkinek biztosítania kell. Tekintettel arra, hogy ebben az állapotban nem lehet érszorítót felhelyezni vagy egyszerűen összenyomni az edényt, a kezelés ezen szakaszában az optimális megoldás az, hogy a betegnek fizikai pihenést biztosítunk fekvő helyzetben, valamint pszichológiai támogatást.

Ha nyelőcsővérzésre gyanakszik, azonnal hívjon mentőt

Fontos, hogy hívjunk mentőt, vagy lehetőség szerint gyorsan szállítsuk a beteget egészségügyi intézmény magasan szakosodott orvosi ellátás biztosítására

Kezelés kórházban

A sürgősségi orvosi ellátás fő módszere a Blackmore cső használata, amely a nyelőcsőbe helyezett felfújható cső. Felfújáskor ez a szonda összenyomja a szerv falában lévő kitágult vénás ereket, és megállítja a vérzést. Ezzel egyidejűleg a betegnek bőséges infúziós terápiát kell kapnia különféle megoldások(Disol, Trisol, izotóniás nátrium-klorid oldat) a keringő vér térfogatának pótlására és a sokkos állapot kialakulásának megelőzésére.

Az állapot kompenzálása és normalizálása után a szonda alacsony hatékonysága esetén más kezelési módszereket indítanak el. A fő kezelési módszer ebben az esetben a sebészeti beavatkozás, amelynek célja a nyelőcső tágult vénáinak lekötése vagy lekötése, hogy anasztomózisokat képezzenek a portális erek és a test más vénás rendszerei között. Az utolsó lépés lehetővé teszi a portálrendszer kiürítését és a nyelőcsővénák véráramlásának csökkentését.

Soha ne öngyógyuljon hasonló szövődmények! Még a szakképzett orvosi ellátás sem garantálja a 100%-os gyógyulást.

A nyelőcső visszértágulatát nagyon gyakran bonyolítja a vérzés megjelenése. Ebben a tekintetben az ebben a betegségben szenvedő betegeket monitorozni kell, és rendszeres orvosi vizsgálaton kell átesni a vérzés kockázatának meghatározása, valamint a megelőzésére és kezelésére szolgáló taktika megválasztása érdekében.

Szakértő: az Orosz Sebész Társaság elnöke, az Orosz Nemzeti Kutató Orvostudományi Egyetem Sebészeti Betegségek Tanszékének vezetője. N. I. Pirogova, az Orosz Tudományos Akadémia akadémikusa, Igor ZATEVAKHIN.

Ezen klinikai ajánlások kidolgozásában 23 szakember vett részt Moszkvából, Szentpétervárról, Rosztovról a Donnál és Jekatyerinburgból, akik nagy klinikai tapasztalattal rendelkeznek a portális hipertóniában szenvedő betegek kezelésében. Az NCR elkészítését egyébként ezért mindig komoly megbeszélés kíséri: sok szempont hangzik el, sok orvos tapasztalata alapján, és egy szakértői csoport minden véleményt figyelembe vesz, és kiválasztja a legjobbat.

A GRC erre a patológiára, mint más betegségekre is, nagyrészt egybeesik a globális ajánlásokkal. Tekintettel azonban arra, hogy Európában és Oroszország régióiban az egészségügyi ellátás különböző technikai lehetőségei vannak, globális megközelítéseket alkalmazunk körülményeinkhez.

Sürgősen szükség volt nemzeti klinikai irányelvek megalkotására a gyomor-nyelőcsővérzés kezelésére? Igen én voltam. Nem minden sebész ismeri alaposan ezt a problémát, de az NCR tudást ad az orvosnak, jelzi a műveletek útvonalát és sorrendjét: hol kezdje, mit nézzen meg, mit tegyen ezután. Természetesen az NCR megléte nem zárja ki a kreativitást és a keresést a sebész munkájában, hiszen ugyanaz a betegség különböző emberek másként folyik. A betegség atipikus lefolyása esetén az orvos változtathat intézkedésein, de az országos klinikai ajánlások segítenek megérteni a kezelési taktika alapvető vázlatát. Ez az első ok, amiért ki kellett volna fejleszteni őket.

A második ok a sebész jogi védelmének szükségessége. A nemzeti klinikai ajánlásokat az orosz egészségügyi minisztérium hagyja jóvá, és így az orvos „védjegyévé” válik. Próba esetén sokkal könnyebb bizonyítani az orvosi hiba hiányát, ha a sebész az NCR keretein belül jár el.

Sajnos hazánkban nagyon kevés olyan kórház van, amely aktívan és sikeresen látja el a portális hipertóniában szenvedő betegek műtéti kezelését. Alapvetően, ha jó eredményt akarunk elérni, akkor nem kísérletezni kell, hanem bizonyos klinikákon koncentrálni ezt a betegcsoportot, mivel az egyszeri műtétek nem teszik lehetővé a sebész számára, hogy kellő tapasztalatot szerezzen. És ez nem az intézmény státuszán múlik, lehet szövetségi, regionális vagy önkormányzati sürgősségi kórház, amely rendelkezik azokkal a technikai lehetőségekkel és szakemberekkel, hogy sürgősségi és tervszerű ellátást nyújtson portálhipertóniában szenvedő betegeknek.

Az ilyen típusú segítségnyújtás iránti igény nagy és növekedni fog, tekintettel a vírusos hepatitis progresszív előfordulására. A portális hipertónia a májcirrhosis utolsó szakasza, és a vérzés egyszerűen elkerülhetetlen. Feladatunk a vérzés megállítása és egy olyan műtét elvégzése, amely segít csökkenteni a portális nyomást. Ezzel megelőzzük a visszatérő vérzést, és esélyt adunk a betegnek a túlélésre a májátültetésig.

A minimálisan invazív műtéteknek óriási előnyei vannak e tekintetben. A nemzeti klinikai irányelvek kidolgozásakor a transzjuguláris intrahepatikus portosisztémás shunting technikáját is bevontuk. Egyelőre a nyílt beavatkozás alternatívájaként szerepel az NKR-ben, mert objektíve ma már nem sok orosz sebész ismeri. Idővel azonban a portális hipertónia endoszkópos műtéteinek kell prioritássá válniuk a sebészeti gyakorlatban. Egyrészt kevesebb szövődményt adnak, másrészt a későbbi májátültetés szempontjából az endoszkópos bypass műtét előnyösebb, mivel az első után a hasüregben egy második nyitott műtétet hajtanak végre. nyitott műtét- már rossz. És ezeknek a betegeknek csak egy esélyük van a túlélésre - egy májátültetés, mivel progresszív betegségről beszélünk.

A transzjuguláris intrahepatikus portosisztémás shunt technika perkután, minimálisan invazív módszer a portocaval anasztomózisok létrehozására a portális vénás rendszer dekompressziójára olyan súlyos betegeknél (Child B és C osztályú májcirrhosisban szenvedő betegek), akiknél a hagyományos sebészeti kezelés nem tolerálható, vagy azzal jár együtt. magas kezelési kockázat.intra- és posztoperatív mortalitás. Így a sebésznek lehetősége van endovaszkulárisan elvégezni mindazt, amit korábban és ma is az ország számos klinikáján igen összetett anasztomózissal nyitott műtétek során.

A GCR adatok alkalmazásakor azt tanácsolom az orvosoknak, hogy mindenekelőtt a gyomor-nyelőcsővérzés megállítására szolgáló sürgősségi orvosi ellátás algoritmusára figyeljenek. Ez az algoritmus világosan körvonalazódik, és követni kell. Az első lépés a Blackmore szonda telepítése, és nagyon fontos, hogy ezt helyesen tegyük. Ezután a nyelőcső varixok endoszkópos lekötését végezzük. És az utolsó szakasz, ha jelezzük, egy olyan művelet, amely lehetővé teszi a nyomás csökkentését a portálrendszerben. A portális hipertóniában szenvedő betegek ismétlődő vérzésének megelőzésére szolgáló műtéti taktika kiválasztása az egészségügyi intézmény képességeitől függ.

A klinikai ajánlásokat idővel felül kell vizsgálni és felül kell vizsgálni. Szerintem 2 évente egyszer. Miért? Ugyanis egyetlen betegség kezelési megközelítésének tudományos kutatása és klinikai fejlesztése nem állítható meg, ami azt jelenti, hogy a sebészetben új technológiák és a már ismert megközelítések módosításai jelennek meg.

OROSZ SEBÉSZEK TÁRSASÁGA

Napjainkig jelentős tapasztalat gyűlt össze a nyelőcső és gyomor visszérből vérző betegek kezelésében és kezelésében, amely a bemutatott ajánlások alapjául szolgál. A nyelőcső varikózus vénáiból származó vérzés a végső láncszem a májzsugorodás szövődményeinek sorozatában, amelyet a májszövet progresszív fibrózisa, a szöveten keresztüli véráramlás elzáródása, a portális hipertóniás szindróma kialakulása, majd a kollaterálison keresztüli kiürülés követ. keringés, beleértve. a nyelőcső vénáinak progresszív tágulása, majd azok felszakadása.

Napjainkban az orvosok erőfeszítései arra irányulnak, hogy megakadályozzák a portális hipertónia egymást követő stádiumainak kialakulását, és olyan terápiás és sebészeti módszereket találjanak, amelyek radikálisan csökkenthetik a portális vénarendszer nyomását, és ezzel megelőzhetik a nyelőcső visszérgyulladásból eredő vérzés kockázatát. A portális eredetű gastrooesophagealis vérzés megelőzésének másik megközelítése a lokális endoszkópos terápia alkalmazása, melynek célja a visszerek felszámolása annak érdekében, hogy megakadályozzák azok szakadását.

A szerzők egy csoportja hazai és külföldi munkákat elemzett annak érdekében, hogy egységes megközelítést dolgozzon ki a nyelőcső és a gyomor varikózisából származó vérzés kezelésére májcirrózisban szenvedő betegeknél. Az ajánlások kiemelik a megoldatlan problémákat és az új kutatási adatok által kínált jövőbeli lehetőségeket.

Jelenleg a májcirrhosis ezen szövődményének életveszélyes természete teljesen nyilvánvaló. A kompenzált cirrhosisban szenvedő betegek 30-40%-ánál, a dekompenzált cirrhosisban szenvedő betegek 60%-ánál észlelik a nyelőcső visszértágulatát a diagnózis idején. A nyelőcsővarixból származó vérzés előfordulása májcirrhosisban szenvedő betegeknél átlagosan évi 4%. A kockázat 15%-ra nő a közepes és nagy vénás betegeknél.

Az ismétlődő vérzés kockázata nagyon magas, és a cirrhosis súlyosságától függ: az első évben az A fokozatú betegek 28% -ánál (Child-Pugh szerint), 48% -ánál - B, és 68% - C-vel.

Az elmúlt évtizedek eredményei ellenére a nyelőcső- és gyomorvarixból származó vérzés 6 héten belül 10-20%-os halálozási arányt jelent.

A nyelőcső és gyomor visszérből vérző betegek diagnosztizálására és kezelésére vonatkozó ajánlások útmutatóul szolgálnak az ilyen betegeket kórházban ápoló és kezelő szakemberek számára különböző szinteken. Ezeket az ajánlásokat az e területen végzett új tudományos kutatásoknak megfelelően rendszeresen felülvizsgálják.

Asztal 1. A bemutatott tudományos állítások bizonyítékainak szintjei

	Kezelési kutatás	Diagnosztikai módszerek kutatása
	A homogén randomizált klinikai vizsgálatok (RCT) szisztematikus áttekintése	A homogén szisztematikus áttekintése diagnosztikai vizsgálatok 1 szint
	Egyetlen RCT (szűk konfidencia indexszel)	Érvényesítési kohorsz vizsgálat arany standard minőséggel
	Mindent vagy semmit tanulmány	A specificitás vagy szenzitivitás olyan magas, hogy a pozitív vagy negatív eredmény lehetővé teszi a diagnózis kizárását/felállítását
	A (homogén) kohorsz vizsgálatok szisztematikus áttekintése	A homogén diagnosztikai vizsgálatok szisztematikus áttekintése >II
	Egyetlen kohorsz vizsgálat (beleértve az alacsony minőségű RCT-ket, pl.<80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение)	Feltáró kohorsz vizsgálat arany standard minőségben
	Eredménykutatás; környezettanulmányok
	A homogén eset-kontroll vizsgálatok szisztematikus áttekintése	A IIIb és magasabb szintű homogén vizsgálatok szisztematikus áttekintése
	Egyes eset-kontroll vizsgálat	Egy vizsgálat következetlen toborzással, vagy anélkül, hogy minden témában arany standard vizsgálatot végeztek volna
	Esetsorozatok (és kohorsz-tanulmányok vagy rossz minőségű eset-kontroll vizsgálatok)	Eset-kontroll vizsgálat vagy rossz minőségű vagy függő aranystandard vizsgálat
	Szakértői vélemény gondos kritikai értékelés, laboratóriumi állatokon végzett vizsgálatok vagy az „első elvek” kidolgozása nélkül	Szakértői vélemény gondos kritikai értékelés nélkül, vagy fiziológián, laboratóriumi állatkísérleteken vagy az „első elvek” kidolgozásán alapul

Ezek az ajánlások a következő részeket tartalmazzák: a portális hipertónia bevezetése, etiológiája és patogenezise, ​​a nyelőcső és a gyomor varikózisainak diagnosztizálása, kezelés - gyógyszeres, endoszkópos, endovaszkuláris, sebészeti.

Etiológia és patogenezis

A portális hipertónia gyakori klinikai tünetegyüttes, amelyet a hemodinamikai zavarok szempontjából a portacaval nyomásgradiens (a portális és inferior vena cava nyomáskülönbsége) kóros növekedése jellemez. A portális hipertónia portoszisztémás kollaterálisok kialakulásához vezet, amelyeken keresztül a portális vénából származó véráram egy része a májat megkerülve a szisztémás keringésbe kerül. A portacaval nyomásgradiens normál értéke 1-5 Hgmm. Művészet.

Klinikailag szignifikáns portális hipertónia javallt a portális (14 mm-nél nagyobb) és a lépvénák (7-8 mm-nél nagyobb) ultrahang alapján megállapított átmérőjének növekedése, ascites, nyelőcső, gyomor visszér, végbélben, és akkor is, ha a portacaval nyomásgradiens meghaladja a 10 Hgmm küszöbértéket. Művészet. A portacaval nyomásgradiens értéke 5-9 Hgmm tartományba esik. Művészet. a portális hipertónia preklinikai stádiumának felel meg.

Etiológia és osztályozás

A portális hipertónia különböző kóros folyamatokban alakulhat ki, amelyeket a portális vénarendszerben a véráramlás zavara kísér. A véráramlás elzáródásának anatómiai elhelyezkedése szerint a portális hipertónia formája a következő kategóriába sorolható máj alatti(a lép, mesenterialis vagy portális vénákat érinti), intrahepatikus(májbetegség) és suprahepatikus(olyan betegségek, amelyek a májból történő vénás kiáramlás megzavarásához vezetnek).

A statisztikák szerint a fejlett országokban a májcirrhosis a portális hipertónia eseteinek körülbelül 90% -át okozza. A fejlődő országokban a cirrhosis mellett gyakori ok a portális vénák apró ágainak károsodása a schistosomiasis miatt. Nem cirrhotikus portális hipertónia (más patogenetikai faktoroknak való kitettség miatt) a szindróma kialakulásának összes esetének 10-20%-át teszi ki.

A leggyakoribb ok máj alatti A portális hipertónia a portális véna trombózisa (PVT). Felnőtteknél a trombózis kialakulásának 70%-át thrombophiliás szindróma okozza – veleszületett (például protein C és S hiány) vagy szerzett (például a mieloproliferatív szindróma krónikus formái) . A PVT patogenezisében többek között a szepszis, a hasnyálmirigy-gyulladás, a hasi trauma és a hasi műtét játszik szerepet. Az esetek hozzávetőleg 30%-ában nem lehet megállapítani a trombózis („idiopátiás” PVT) pontos mechanizmusát.

Az akut PVT-t ritkán diagnosztizálják. A következő klinikai tünetek jellemzik: hasi fájdalom, láz, hasmenés és bélelzáródás bélér-trombózis esetén. A diagnózist általában képalkotó módszerekkel igazolják (hasüreg ultrahangja Doppler-szonográfiával, CT-angiográfia). A krónikus PVT-t a mellékerek kialakulása jellemzi, amelyek „söntöt” hoznak létre, megkerülve a véráramlás akadályát. Krónikus PVT-ben szenvedő betegeknél a portális hipertónia első jele gyakran a varikális vérzés epizódja.

A leggyakoribb ok suprahepatikus A portális hipertónia Budd-Chiari betegség (májvéna trombózis). Elzáródás fordulhat elő a fő májvénákban vagy magában a vena cava alsó részében (Budd-Chiari szindróma). Számos thrombophiliás rendellenességet gyakran további patogenezis faktorként azonosítanak a mieloproliferatív betegség részeként. A PVT egyéb szövődményei között emlékezni kell az ascites kialakulásának lehetőségére és a májelégtelenség kialakulására a gyomor-bél traktusból származó vérzés hátterében. A terápiát antikoaguláns gyógyszerekkel végzik a trombózis kiújulásának és progressziójának megelőzése érdekében. Vascularis portocaval anasztomózis vagy transzjuguláris intrahepatikus portosisztémás shunt (TIPS) javasolt azoknak a betegeknek, akiknek állapota gyógyszeres kezeléssel nem javul. Súlyos májelégtelenségben szenvedő betegeknél a májátültetés javasolt.

Intrahepatikus A portális hipertónia okait a májvéna katéterezése során kapott nyomás meghatározásának eredményei alapján osztályozzák. Ez a besorolás a következőket tartalmazza:

(a) preszinuszos PG: ék és szabad vénás nyomás normál értéke a májban (PVDP és SVDP);

(b) szinuszos PG: megnövekedett PVDP és normál SVDP;

c) posztszinuszos PG: megnövelt PVDP és SVDP.

A krónikus májbetegségek bármely etiológiai tényezője, amely májcirrhosis kialakulásához vezet, a krónikus cholestaticus szindróma kivételével szinuszoidális PG-t okoz.

3. A nyelőcső és a gyomor visszér és a portális hipertónia formáinak diagnosztizálása

Jelenleg az EGDS az „arany standard” mind a nyelőcső- és gyomorvisszerek diagnosztizálásában, mind a kezelési taktika megválasztásában. Az endoszkópos vizsgálat lehetővé teszi a visszerek jelenlétének, hanem lokalizációjának meghatározását, kiterjedésük mértékének, a vénafal állapotának, a nyelőcső és a gyomor nyálkahártyájának felmérését, a kísérő patológiák azonosítását, mint a vérzésveszély stigmái.

Hazánkban a varikózisok legszélesebb körben alkalmazott osztályozása súlyosság szerint:

I fok - érátmérő 2-3 mm

II fokozat - véna átmérője 3-5 mm

III fok - véna átmérője >5 mm

Lokalizáció alapján megkülönböztetik őket: a nyelőcső izolált visszér (a nyelőcső középső és alsó harmadának korlátozott visszértágulata vagy teljes visszér) és a gyomor visszér. A varikózus vénák esetében 4 vénatípust különböztetnek meg: I. típusú - gyomor-nyelőcső visszér, amely a gyomor kisebb görbületének kardiális és szubkardiális részéig terjed; II. típusú - gastrooesophagealis ERV-k az oesophagocardialis csomóponttól a nagyobb görbület mentén a gyomor fundusa felé; III. típus - a gyomor izolált varikózisai a nyelőcső visszér nélkül - a gyomorfenék vénáinak varikózus átalakulása; IV. típus - a test méhen kívüli csomópontjai, a gyomor antruma, a nyombél (1. ábra).

Rizs. 1. A gyomorvarixok lokalizáció szerinti osztályozása.

Vasculo- és gastropathia jelenléte és súlyossága.

A vasculo- és gastropathia a nyelőcső és a gyomor nyálkahártyájában megfigyelt makroszkópos megnyilvánulások összessége portális hipertóniával, amely a nyálkahártya és a nyálkahártya alatti rétegek ektáziájával és ereinek tágulásával jár, jelentős gyulladásos elváltozások nélkül (2. ábra).

Világos – kis rózsaszín területek, fehér körvonallal körülvéve.

Közepes - lapos vörös foltok a rózsaszín bimbóudvar közepén

Súlyos - pontos vérzésekkel kombinálva

Rizs. 2. A gastropathia fokozatai: I - enyhe, II - közepes, III - súlyos.

A nyelőcsőtágulat mértékének meghatározása:

Mérsékelt

Kifejezve

A varikózus vénák feszültségének meghatározása:

A vénák összeesnek a levegő befújása során (nem feszülve) - a portálrendszerben a nyomás alacsony és a vérzés kockázata alacsony

A vénák a befúvás során nem esnek össze (feszülnek) - a portálrendszerben nagy a nyomás - ennek megfelelően nagy a vérzés veszélye.

Az egyidejű patológia meghatározása

A nyelőcsőből és gyomorból származó vérzés előfordulásának prognosztikai kritériumai:

III fokú visszerek;

Az ARV lokalizációja;

A nyelőcső tágulásának mértéke;

VRV feszültség - a vénák összeomlása a levegő befújása során;

A vasculopathia súlyossága a nyelőcsővénák és a gastropathia súlyossága gyomorvarix esetén;

Portocaval gradiens >12 Hgmm. Művészet.;

A máj funkcionális állapotának súlyossága (C osztályú májcirrhosis Child szerint;

Portális vénás trombózis májcirrhosisban szenvedő betegeknél.

A cirrhosisban szenvedő betegek kezelési taktikájának kiválasztásakor fel kell mérni a máj funkcionális állapotát. A cirrhosisban szenvedő betegek állapotának súlyosságának felmérésére Child-Pugh osztályozást alkalmaznak (3. táblázat).

3. táblázat: Child-Pugh prognosztikai skála (a hepatocelluláris funkció osztályozása cirrhosisban)

A CP „A” és „B” funkcionális osztályainál lehetséges a sebészeti beavatkozás, dekompenzált CP („C” osztály) esetén a műtét kockázata rendkívül magas, és ha a nyelőcsőből és a gyomorból vérzés lép fel, előnyben kell részesíteni. konzervatív vagy „minimálisan invazív” kezelési módszerekre.

Az eredetileg a transzplantációban a májátültetés prioritásának meghatározására használt MELD (Model of End Stage Liver Diseases) index skála a második paraméter a máj funkcionális állapotának meghatározására. Ezt a mutatót a bilirubin, a szérum kreatinin szintje, valamint az INR szintje alapján számítják ki a következő képlet szerint:

MELD = 3,78 + 11,2 + 9,57 + 6,43

A MELD skála klinikai jelentősége (4. táblázat)

4. táblázat A hepatocelluláris elégtelenség miatti mortalitás számítása 3 hónapon belül a MELD szerint:

A portális hipertónia formájának meghatározásához a hasi szervek ultrahangját kell elvégezni a portális véráramlás ultrahangjával (5. táblázat).

5. táblázat: Normál portális hemodinamikai paraméterek.

Kétes esetekben angiográfia és CT angiográfia végezhető.

4. Kezelés

Az oesophagogastric vérzés fő okai portális hipertóniában a következők:

1. Hipertóniás válság a portálrendszerben (a porto-szisztémás gradiens több mint 12 Hgmm-rel);

2. A nyelőcső és a gyomor nyálkahártyájának trofikus változásai a vérkeringés károsodása és a sav-peptikus faktor hatása miatt;

3. A véralvadási rendszer zavarai.

Még mindig nincs konszenzus abban, hogy e tényezők közül melyik a fő tényező.

Rizs. 3. A nyelőcső-gyomorvérzés patogenezise PG-ben

A kezelés fő céljai:

Állítsa le a vérzést

A vérveszteség kompenzációja

Coagulopathia kezelése

Az ismétlődő vérzés megelőzése

A májfunkció romlásának és a vérzés okozta szövődményeknek (fertőzések, hepatikus encephalopathia stb.) megelőzése.

A vértérfogat pótlása frissen fagyasztott plazma (FFP) gondos adagolásával (1B; A),

Vörösvérsejt transzfúzió a Hb 80 g/l szinten tartására (Ib; A), Antibiotikum terápia alkalmazása a spontán bakteriális hashártyagyulladás megelőzésére (Ia; A),

A hepatikus encephalopathia megelőzése (V; D)

Az endoszkópiát a kórházi felvétel után azonnal elvégzik (V; D),

A ballon tamponádot csak átmeneti intézkedésként szabad súlyos vérzés esetén használni (IIb; B),

Ha a varikózisból származó vérzés gyanúja merül fel, a lehető leghamarabb vazoaktív gyógyszereket kell felírni (1a; A),

A vérzéscsillapítás javasolt módszere az endoszkópos lekötés (EL), ha ez nem lehetséges, endoszkópos szkleroterápia (ES) alkalmazható (1b; A),

A gyomorvarixból származó vérzésre szövetragasztót (N-butil-cianoakrilát) használnak (5; D).

Az akut variceális vérzés kezelési algoritmusát az ábra mutatja be. 4.

4.1. Gyógyszer:

A portális nyomás csökkentésének mechanizmusa szerint minden gyógyszer 2 fő csoportra osztható:

Vénás értágítók:

Nitroglicerin – perifériás értágító – 40-44%-kal csökkenti a máj vénás gradiensét (perlinganit, izoszorbid 5-mononitrát)

Nátrium-nitroprusszid (naniprussz)

A nitrátokat ritkán alkalmazzák monoterápiaként, és általában vazopresszinnel és analógjaival kombinálva alkalmazzák.

Adagolás: 1% - 1,0 nitroglicerin oldat (1 ampulla perlinganit vagy nanipruss) 400 ml Ringer-oldathoz vagy sóoldathoz intravénásan (10-12 csepp percenként). A nitrátok felvétele a kezelési rendbe csak stabil hemodinamikával (a szisztolés vérnyomás szintje meghaladja a 100 Hgmm-t) és a hypovolemia korrekciója után lehetséges.

Érszűkítők:

A szomatosztatin (stylamin, sandostatin, oktreotid) a belső szervek szelektív érszűkülete, amely az endogén értágítók (különösen a glukagon) aktivitásának elnyomásával és a sósav szekréciójával jár. A portálnyomás 20-25%-kal csökken. Az oktreotidot kezdetben bolusban adják be 50-100 mcg dózisban, majd hosszú távú intravénás infúzióra váltják 25-50 mcg/óra dózisban 5-7 napig.

Vazopresszin, glipressin, terlipressin (Remestip) - csökkenti az artériás beáramlást a portálrendszerbe, 30-40% -kal csökkenti a portális nyomást.

Fadi Bdair és társai - 2010 a Cochrane Library-ben publikált egy metaanalízist a terlipressin hatékonyságáról a nyelőcső visszérgyulladás kezelésében. A szisztematikus áttekintés 20 klinikai vizsgálatot tartalmazott 1609 beteg bevonásával. A kapott eredmények alapján a szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy az összes vazoaktív gyógyszer közül a terlipressin a választott gyógyszer az akut vérzések kezelésére, mivel alkalmazása 34%-kal csökkenti a halálozási kockázatot.

Terlipresszin:

1. A portál nyomásának csökkentése 30-40%-kal. A hatás 5 percen belül érhető el.

2. 15-20%-kal növeli a vérnyomást és 15%-kal csökkenti a Ps gyakoriságát.

3. Csökken a vérátömlesztések száma

4. A vérzés leállítása cirrhosisban szenvedő betegeknél 12 órán belül - 70% (placebo 30%).

6. Ha képzett endoszkópos szakemberek azonnali bevonása lehetetlen, a gyógyszer alkalmazása javítja a túlélést.

7. Ismeretlen eredetű vérzésre

8. Hepatorenalis szindróma megelőzésére és kezelésére

9. A Terlipressint kezdetben bolus injekcióként alkalmazzák 2 mg-os dózisban, majd intravénásan, 1 mg-mal 6 óránként (javallatok szerint 2-5 naponként) (12, 20, 21, 24, 26).

Minden terápiás gyógyszerek, amelyeket a portális hipertónia miatti vérzésre használnak, a 6. táblázat tartalmazza.

6. táblázat: A cirrhosisban a portális nyomás csökkentésére használt gyógyszerek és dózisaik

Gyógyszer	Az adagolás módja		A használat időtartama
Vazopresszin (VP) + nitroglicerin (NP)	VP: v.v. infúzió NG: szubkután	VP: 0,4 µU/perc
Terlipresszin	i.v. bolus injekció	2 mg/4 óra 24-48 órán keresztül, majd 1 mg/4 óra	2-5 nap (akut vérzés)
Szomatosztatin		250 mcg, majd 250-500 mcg/óra	2-5 nap (akut vérzés)
Ostreotid	i.v. bolus injekció, majd i.v. infúzió	50 mcg, majd 50 mcg/óra	2-5 nap (akut vérzés)
Vapreotide	i.v. bolus injekció, majd i.v. infúzió	50 mcg, majd 50 mcg/óra	2-5 nap (akut vérzés)
Propranolol (nem szelektív BB)	Orálisan	20 mg naponta kétszer; az adag növelése a maximálisan tolerálható értékre (maximum 320 mg/nap)
Nadolol (nem szelektív BB)	Orálisan	40 mg naponta kétszer; az adag növelése a maximálisan tolerálható értékre (maximum 160 mg/nap)	Folyamatosan (elsődleges és másodlagos megelőzés)
Carvedilol (nem szelektív BB alfa-blokkoló hatással)	Orálisan	6,25 mg naponta kétszer; az adag növelése a maximálisan tolerálható értékre (maximum 50 mg/nap)	Folyamatosan (elsődleges és másodlagos megelőzés)
Izoszorbid-mononitrát	Orálisan	10-20 mg naponta kétszer; növelje napi kétszer 20-40-re, amennyire tolerálható	Folyamatosan, csak BB-vel kombinálva (elsődleges és másodlagos megelőzés)

A májcirrhosisban szenvedő betegek portális vérzésének gyógyszeres terápiájának komplexumának tartalmaznia kell az ademetionin (Heptral) hepatoprotektorokat.

A Sengstaken-Blackmore obturátor szonda alkalmazása

A „nyelőcsőből vagy gyomorból való vérzés” diagnózisa és az endoszkóp eltávolítása után azonnal behelyezik a Sengstaken-Blackmore obturátor szondát, és felfújják a mandzsettákat, ezáltal megbízható vérzéscsillapítás érhető el (5. ábra).

Rizs. 5. A szonda elhelyezkedési diagramja.

Emlékeztetni kell arra, hogy a szonda behelyezése és hosszú órákon át a nasopharynxben tartása a betegek számára nehezen tolerálható eljárás, ezért a premedikáció (1,0 ml 2%-os promedol oldat) előfeltétele a behelyezés előtt.

Az obturátor szondát az orrjáraton keresztül vezetik be, a gyomorballont mélyen a gyomorba helyezve, miután előzőleg megmérték a fülcimpa és az epigasztrium közötti távolságot, amely útmutatásul szolgál az obturátor szonda helyes elhelyezkedéséhez a nyelőcsőben és a gyomorban. Ezután a gyomorballon katéteréhez rögzített, beosztásos fecskendővel 150 cm 3 levegőt fecskendeznek be (nem vizet!), és a katétert egy bilinccsel lezárják. A szondát addig húzzuk, amíg rugalmas ellenállást nem érez, ami a vénák összenyomódását eredményezi a cardia területén. Ezt követően a szondát ragacsos tapasszal rögzítik a felső ajakhoz.

A nyelőcső ballont ritkán fújják fel, és csak akkor, ha a vér visszafolyása folytatódik, ellenkező esetben elegendő csak a gyomorballon felfújása. A levegőt kis adagokban vezetik be a nyelőcső ballonjába, kezdetben 60 cm 3, majd - 10-15 cm 3 3-5 perces időközönként. E feltételek betartása szükséges ahhoz, hogy a mediastinalis szervek alkalmazkodni tudjanak egy felfújt ballon általi elmozduláshoz. A nyelőcsőballonba befecskendezett levegő teljes mennyiségét általában 80-100 cm 3 -re állítják be, a nyelőcsőtágulat súlyosságától és a ballon mediastinumra gyakorolt ​​nyomásának a beteg általi tolerálhatóságától függően.

A szonda felszerelése után a gyomor tartalmát leszívják, és a gyomrot hideg vízzel öblítik.

A vérzést a szondán keresztül áramló gyomortartalom dinamikus monitorozása szabályozza alapos gyomormosás után.

A nyelőcső nyálkahártyáján kialakuló felfekvések elkerülése érdekében 4 óra elteltével a nyelőcsőballont leeresztjük, és ha ebben a pillanatban nem jelenik meg vérkeverék a gyomortartalomban, akkor a nyelőcső mandzsettát leeresztve hagyjuk. A gyomormandzsetta később, 1,5-2 óra múlva szabadul fel. Kielégítő májfunkciójú betegeknél a szondát további 12 órán keresztül a gyomorban kell tartani a gyomortartalom ellenőrzéséhez, majd el kell távolítani. Az obturátor szonda eltávolítása után azonnal mérlegelni kell az endoszkópos hemosztázis egyik lehetőségének elvégzését. Ismétlődő vérzés esetén az obturátor szondát vissza kell helyezni, a ballonokat fel kell fújni, és a cirrhosisban (A és B csoport) vagy HSV-ben szenvedő betegnek műtétet vagy endoszkópos vérzéscsillapítást kell ajánlani, mivel a konzervatív terápia lehetőségei kimerültek. .

4.3. Az endoszkópos vérzéscsillapítás alkalmazása nyelőcsőből és gyomorból történő vérzés esetén:

Lekötés;

Szkleroterápia;

Ragasztó kompozíciók;

Nyelőcső stentelés;

4.3.1. A nyelőcső varixok endoszkópos lekötése

A nyelőcső varixok endoszkópos lekötéséhez a Z.A készüléket használják. Saeed 6-10 db latex gyűrűvel. (6. ábra)

Rizs. 6. Többszörös töltésű endoszkópos ligator a Wilson-Cook-tól.

Az endoszkópos lekötés indikációi és jellemzői:

A vérzés első epizódjának megelőzése (elsődleges megelőzés)

A nyelőcső varikózus vénáiból származó visszatérő vérzés megelőzése (másodlagos megelőzés) portális hipertóniában szenvedő betegeknél, ha a műtéti kezelés nem lehetséges;

Nyelőcső visszér jelenlétében korábban operált betegeknél vagy a gyomor szívizom vénáinak endoszkópos szklerózisa után

A gyomorfenék vénáinak lekötésének lehetetlensége;

Az endoszkópos lekötés veszélye erős vérzés esetén;

Endoszkópos lekötés végrehajtásának nehézségei a varixok endoszkópos szkleroterápiája után;

Kis átmérőjű vénák endoszkópos lekötésének lehetetlensége.

Differenciált megközelítés a nyelőcső- és gyomorvarixok lekötésére.

A beavatkozást sebészeti kórházban végzik.

A lekötést éhgyomorra végezzük, premedikáció 30 perccel az eljárás előtt: promedol 2% - 1,0 ml; metacin - 1,0 ml - szubkután, relanium - 2,0 ml - intramuszkulárisan. A garat öntözése 1%-os lidokain oldattal (spray).

Egy fúvókával ellátott endoszkópot vezetünk át a garatgyűrűn. Hangsúlyozni kell, hogy a lekötés előtt diagnosztikus endoszkópiát kell végezni, mivel az endoszkóp disztális végére helyezett műanyag henger rontja a kilátást, „alagútszerűvé” teszi azt.

Miután az endoszkópot a fúvókával tartotta, megkezdődik a lekötés, az oesophagocardialis csomópont területétől, közvetlenül a fogazat felett.

A gyűrűket spirálban helyezik el, elkerülve a ligatúra gyűrűk alkalmazását a kerület mentén egy síkban, hogy megelőzzék a nyelési zavarokat az azonnali és hosszú távú időszakban.

A kiválasztott varikózus csomót aspirátor szívja be a hengerbe legalább a magasság feléig. Ezután a gyűrűt ledobják. Azonnal világossá válik, hogy a lekötött csomópont kékre vált. Ezután újra kell indítani a levegőellátást, és kissé el kell távolítani az endoszkópot: ezek a manipulációk lehetővé teszik a lekötött csomópont eltávolítását a hengerből. Egy kezelés során, a visszerek súlyosságától függően, 6-10 lekötést alkalmaznak (7. ábra).

Rizs. 7. A nyelőcső visszér endoszkópos lekötése latex gyűrűkkel (diagram).

A varikózus vénák lekötése folyamatban lévő vagy kialakult vérzés során néhány műszaki jellemzők. Az első lekötést a vérzés forrására kell felhelyezni, majd a fennmaradó VRV-ket le kell kötni.

Az EL utáni első napon csak ivást írnak elő hideg víz. A második naptól - egyszerre 1 asztalt együnk, kerüljük a nagy kortyokat. Az ételnek hidegnek, folyékonynak vagy pürésítettnek kell lennie. Fájdalomra Almagel A-t írunk fel, amely érzéstelenítőt tartalmaz. Súlyos mellkasi fájdalom esetén fájdalomcsillapítót írnak fel. Fájdalom szindrómaáltalában a 3. napon leáll.

Az EL-t követően a 3. és 7. nap között a lekötött csomópontok nekrotikussá válnak, méretük csökken, és sűrűn fedi őket fibrin. 7-8 napon belül megkezdődik a nekrotikus szövetek ligatúrákkal történő kilökődése és kiterjedt felületi fekélyek kialakulása. A fekélyek 14-21 napon belül gyógyulnak, csillag alakú hegeket hagyva, a nyelőcső lumenének szűkülete nélkül. Az EL utáni 2. hónap végére a nyálkahártya alatti réteget hegszövet váltja fel, és az izomréteg érintetlen marad.

Komplikációk hiányában a lekötés után egy hónappal kontroll endoszkópiát végeznek. További lekötési üléseket írnak elő, ha az első ülés nem elegendő, valamint az idő múlásával új varikózus vénák törzsének megjelenése miatt.

A gyomorvarix endoszkópos lekötése

Az I. és II. típusú gyomorvarix endoszkópos lekötéséhez az Olympus HX-21 L-1 ligálókészülékét használják, amelyben a rugalmas gyűrű szerepét egy 11 és 13 mm átmérőjű nylon hurok tölti be, ami megfelel a disztális sapka méretének.

A ligator egy vezérlőegységgel ellátott munkarészből és egy műanyag csőből áll, amely a műszert az endoszkóp csatornán keresztül vezeti. A készletben található egy átlátszó disztális kupak, amely illeszkedik az adott gasztroszkóp modellhez. A munkarész egy fém zsinór és maga a rúd egy horoggal.

A készülék előkészítése és az átlátszó kupak az endoszkóp disztális végére történő felhelyezése után a csövet behelyezzük az endoszkóp csatornájába, majd átvezetjük rajta a műszer munkarészét a kampóra előre rögzített hurokkal. Amikor a hurok láthatóvá válik, a kupak disztális szélének belső felületén lévő bevágásba kerül.

A beavatkozás éhgyomorra történik, premedikáció 30 perccel az eljárás előtt: promedol 2% -1,0; metacin - 1,0 szubkután, relanium - 2,0 intramuszkulárisan. A garat öntözése 1%-os lidokain oldattal (spray).

A fúvókával ellátott endoszkóp áthalad a garatgyűrűn, majd megkezdődik a lekötés. A varikózis vénát aspirátor segítségével húzzuk a kupakba. A hurkot ütközésig húzzuk, majd a szorosan rögzített ligatúrát lelövik. (8. ábra)

A következő hurok alkalmazásához távolítsa el a műszer működő részét a csatornából, és ismételje meg a leírt lépéseket. NAK NEK pozitív nézőpont Ennél a technikánál azt a tényt tulajdonítjuk, hogy a nylon hurok 7-14 napig a lekötött gyomorvénán marad, ellentétben a WilsonCook latex ligatúrával, amely a gyomornedv és a perisztaltika hatására lizálódik.

Rizs. 8. Endoszkópos ligálás technikája Olimpus hurkokkal.

A nyelőcső és a gyomor visszéreinek kombinált lekötése

Ha PG-ben szenvedő betegeknél I. és II. típusú nyelőcsőgasztrikus varixok lekötésére van szükség, a következő technikát alkalmazzuk.

Először nylon hurkokat helyeznek a gyomorvarixokra, majd eltávolítják az endoszkópot, WilsonCook típusú készülékkel feltöltik, majd latex gyűrűkkel lekötik az oesophagocardialis zónát és a nyelőcsövet. Ez a módszer lehetővé teszi a gyomor és a nyelőcső 14-15 varikózus csomópontjának bekötését egy munkamenetben.

Az EL alkalmazásának tapasztalata portális hipertóniában szenvedő betegeknél, akik meg vannak győződve arról, hogy a betegnek a beavatkozás után 10 napig kórházban kell maradnia, és a nem rezidens betegeknek kontroll endoszkópiát kell alávetni a hazabocsátás előtt. A betegek utasításokat kapnak az étel természetére vonatkozóan, tilos a nehéz súlyemelés, valamint burkoló és szekréciót gátló gyógyszereket írnak fel. Az ilyen rendszerkorlátozások betartása javasolt 3 hétig.

Az endoszkópos lekötés szövődményei.

Reakció a latexre;

Hipertermia;

A gyomortartalom felszívása.

Mellkasi fájdalom;

Átmeneti dysphagia (1-3 nap);

A nyálkahártya fekélyei és a gyomor-bél traktus visszaesései;

A nyelőcső perforációja;

Nyelőcső szűkület;

Varikózus vénák kialakulása a gyomorfenékben.

Képtelenség a 15 mm-nél nagyobb átmérőjű varixok leszívására.

Rizs. 9. Az EL utáni korai visszatérő vérzés kezelési intézkedéseinek algoritmusa

A nyelőcső nyelőcső endoszkópos szklerózisa

A nyelőcsővénák endoszkópos szklerózisának (ES) módszerét C. Crafoord, P. Frenckner javasolta 1939-ben. A varikózus vénák eltüntetése azután következik be, hogy a szklerozánst egy endoszkópon keresztül, hosszú tű segítségével a véna lumenébe juttatják. A szkleroterápia intravazális módszere mellett létezik a sclerozant paravasalis beadási módja, amely a sclerozant véna mellé történő bejuttatásán alapul, ami a varikózus csomópontok összenyomódását eredményezi, kezdetben ödéma, majd ödéma kialakulása miatt. kötőszöveti.

Intravazális beadáshoz a nátrium-tetradecil-szulfátot (thrombovar) leggyakrabban 5-10 ml mennyiségben alkalmazzák minden injekcióhoz (3% -os etoxisklerol oldat és más gyógyszerek is használhatók). A szklerozáns beadása után szükséges a véna összenyomása a szúrási helyeken, ami biztosítja a vérrög képződését az ér endotéliumának duzzanata következtében. Egy kezelés során legfeljebb 2 visszér trombózisa történik, hogy elkerülhető legyen a gyomorvarix fokozott pangása.

A paravasalis szkleroterápia fő célja a nyálkahártya alatti réteg ödéma kialakítása, amely lehetővé teszi a varikózis összenyomását, ezáltal a vérzés megállítását, majd ezt követően az 5-7. napon a szklerotikus folyamat aktiválásával a nyálkahártya alatti rétegben. hegkeret létrehozása.

Rizs. 11. A nyelőcső és a gyomor endoszkópos szkleroterápiájának sémája. A - paravasalis, B - intravazális.

alatt történik az eljárás helyi érzéstelenítés 1%-os lidokain oldat előzetes premedikációval 1 ml 2%-os promedol oldattal, 2 ml relaniummal. Korábban a nyelőcső és a gyomor nyálkahártyáját 96% -os alkohollal öntözték 10-12 ml mennyiségben. A szkleroterápia az oesophagocardialis csomópont területétől kezdődik, és a proximális irányban folytatódik. Szklerotizáló szerként általában etoxiszklerolt (Németország) használnak, amely 1 ml etil-alkoholban 5-20 mg polidokanolt tartalmaz. Leggyakrabban az etoxiszklerolt 0,5% -os koncentrációban használják. Minden injekció beadásakor legfeljebb 3-4 ml szklerózist adnak be. Általában 15-20 injekciót adnak be. Egy alkalom során akár 24-36 ml szklerózist is elfogyasztanak. Az injektoron keresztül befecskendezett szklerozáns a varikózis mindkét oldalán sűrű duzzanatot hoz létre, összenyomva az edényt.

A szkleroterápiás kezelés végén a varikózis gyakorlatilag nem látható az ödémás nyálkahártyán. A vér szivárgása a szúrás helyéről általában csekély, és nem igényel további intézkedéseket.

A szkleroterápia utáni közvetlen időszakot általában nem kíséri fájdalom. Az eljárás után 6-8 órával a beteg inni és folyékony ételt fogyaszthat.

A szkleroterápia első ülése után az eljárást 5 nappal később megismételjük, miközben megpróbáljuk lefedni a nyelőcső visszérrel rendelkező területeit, amelyek az első szkleroterápia hatásterületén kívül voltak.

A 3. szkleroterápia alkalmával 30 nap elteltével kerül sor, melynek során felmérik a kezelés hatékonyságát, a visszerek mértékének csökkentésének dinamikáját és a vérzésveszély megszüntetését. A szkleroterápia 4. ülését 3 hónap elteltével írják elő.

A nyelőcső és a gyomor nyálkahártya alatti rétegében az ismételt ES-ülések során kialakuló mély hegesedés megakadályozza a már meglévő vénás kollaterális kialakulásának lehetőségét azok kialakulásához és visszeres átalakulásához.

A kezelést addig folytatják, amíg el nem érik az eradikációs hatást, vagy amíg pozitív eredményt nem érnek el. Ehhez évente átlagosan 4-5 szkleroterápiás alkalomra van szükség. Ezt követően 6 havonta egyszer kerül sor a dinamikus ellenőrzésre. Szükség esetén a kezelést megismételjük.

A folyamatos vérzéssel járó szkleroterápia elvégzése bizonyos sajátosságokkal rendelkezik. Ha vérző vénát észlelnek, a forrás helyétől függően a vérző véna mindkét oldalára szklerozánst kell beadni. Ebben az esetben a vérzéscsillapítás elérése előtt jelentős mennyiségű sclerozant beadása szükséges.

A hatás eléréséhez a szükséges szklerotizáló mennyiség gyakran meghaladta a 10-15 ml-t. Ez a körülmény az endoszkópos vérzéscsillapítás után 3-4 nappal kontroll endoszkópiát tesz szükségessé, gyakran ekkorra már kialakul a nyálkahártya területének nekrózis zóna.

Szövődmények hiányában 3, 6, 12, 24, 36 hónap elteltével kontroll endoszkópiát és szükség esetén ismételt szkleroterápiát végeznek.

Rizs. 12. Az endoszkópos paravasalis szkleroterápia utáni szövődmények kialakulásának cselekvési algoritmusa

4.3.3 Ragasztókészítmények alkalmazása

Azokban az esetekben, amikor a szkleroterápia nem képes megállítani a vérzést (gyomor visszér esetén), cianoakrilát ragasztókészítményeket használnak. Két szövetragasztót használnak: N-butil-2-cianoakrilátot (hisztoakrilát) és izobutil-2-cianoakrilátot (bukrilát).A vérbe kerülve a cianoakrilát gyorsan polimerizál (20 másodperc), ami az edény eltüntetését okozza, ezáltal vérzéscsillapítást ér el. Néhány héttel az injekció beadása után a tapadó dugó a gyomor lumenébe kerül.

Az injekciós idő 20 másodpercre korlátozódik a hisztoakril polimerizációja miatt. Ennek a feltételnek a be nem tartása az injektorban lévő ragasztó idő előtti megkeményedéséhez vezet, ami nem teszi lehetővé ennek a módszernek a széles körű alkalmazását a nyelőcsőből és a gyomorból származó vérzés kezelésére és megelőzésére.

4.3.4. Ha az endoszkópos vérzéscsillapítás hatástalan, és vérzési forrás van a nyelőcsőben, lehetőség van Danis stent alkalmazására (13. ábra).

Rizs. 13. Danis stent beépítése a nyelőcsőbe

4.4. A nyelőcsőből és gyomorból származó vérzés kezelésére szolgáló endovaszkuláris módszerek a következők:

A gyomor extraorgan vénáinak transzhepatikus perkután obliterációja

Transzjuguláris intrahepatikus portoszisztémás shunt (TIPS)

A májcirrhosisban szenvedő betegek kiterjedt traumás sebészeti beavatkozásainak rossz toleranciája szolgált alapul a portacaval shunting műtétek elhagyásához a gyomor extraorgan vénák transzhepatikus perkután obliterációjának technikája javára, amelyet A. Lunderquist, J. Vang írt le 1974-ben.

Ennek a beavatkozásnak a célja a portacaval véráramlás izolálása a bal gyomor és a rövid gyomor vénák embolizálásával embolizáló anyagok és fém Gianturko spirál segítségével, amely csökkenti a gyomor és a nyelőcső visszér feszültségét, és ezáltal csökkenti a vérzés a nyelőcső és a gyomor varikózisából (14. ábra).

Rizs. 14. A bal gyomorvéna és a rövid gyomorvénák endovaszkuláris embolizációja.

A gyomorvarixok endovaszkuláris embolizációját a nyelőcső-kardiális zóna varikózus vénáiból származó vérzés megelőzésére és kezelésére használják. De hatásos a gyomorvénák visszatérő vérzésére is. Ez a manipuláció csak olyan klinikákon végezhető el, amelyek drága röntgen-angiográfiai berendezéssel rendelkeznek. 6 hónappal az első beavatkozás után a röntgen endovaszkuláris embolizáció megismétlése szükséges a trombózisos vénák gyors rekanalizációja és a visszatérő vérzés magas kockázata miatt. Ez a módszer csak májcirrhosisban és nyitott portális vénában szenvedő betegeknél alkalmazható. Ennek a technikának a végzetes szövődménye a portális véna folyamatos trombózisa, majd a nyelőcső és a gyomor varikózus vénáiból származó kontrollálatlan vérzés.

Transjuguláris intrahepatikus portosisztémás shunt (TIPPEK)

A J. Rosch és munkatársai által kifejlesztett transzjuguláris intrahepatikus portosisztémás shunt (TIPS) gyakorlatba való bevezetése nagy érdeklődést váltott ki a klinikusok körében. 1969-ben. Ennek a technikának az általánosan elfogadott rövidített neve TIPS (Transjugularis intrahepatic portosystemic shunt).

A TIPS egy minimálisan invazív sebészeti műtét, amelyet fluoroszkópos kontroll mellett végeznek, és endovaszkuláris beavatkozások sorozatát foglalja magában egy meghatározott sorrendben - a jugularis véna vaszkuláris stentekkel (csupasz fém vagy stent graftok) végzett punkciója után intrahepatikus anasztomózis alakul ki a nagy májvénák között. és a portális véna ágai. A TIPS használatának eredményeként a hepatopetális véráramlás megmarad, és egyértelmű portális dekompresszió érhető el. A beavatkozás sikere nagymértékben függ az operáló sebész szakképzettségétől és a páciens egyéni anatómiai jellemzőinek figyelembevételétől (15. ábra).

Rizs. 15. A transzjuguláris intrahepatikus portosisztémás shunting sémája (TIPPEK).

Javallatok aTIPPEK:

1. Folyamatos vérzés a nyelőcső és gyomor visszérből, mely gyógyszeres terápiával vagy endoszkópos módszerekkel nem állítható meg.

2. Ismétlődő vérzés olyan betegeknél, akik β-blokkoló kezeléssel/vagy anélkül endoszkópos kezelésen estek át, és/vagy akiknél ellenjavallt az endoszkópos beavatkozás

Kiújulásnak kell tekinteni a melena és/vagy hematemesis újbóli megjelenését, még stabil hemodinamikai paraméterek, valamint hemoglobin- és hematokritszintek esetén is legalább 24 órával az akut vérzés első epizódja után.

3. Vízhajtó terápiával szemben rezisztens ascites

4. Vizelethajtó kezelésre rezisztens májhidrothorax és/vagy pleura punkció utáni kiújulása.

5. Masszív, ismétlődő vérzés a vékony- és vastagbél visszerekből.

Ellenjavallatok aTIPPEKvannak:

1. MELD pontszám > 20 pont, vagy a TIPS során vizelethajtó terápiával szemben rezisztens ascites esetén.

2. A Child-Turcotte-Pugh skála pontjai > 11 pont vagy az összbilirubin több mint 60 µmol/l, amikor a TIPS-t visszeres vérzésre végezzük.

3. Hepatikus encephalopathia 3-4 fokozatú, gyógyszeres kezeléssel nem korrigálható.

4. 1. fokozat feletti keringési elégtelenséggel társuló szívkoszorúér-betegség vagy dilatatív kardiomiopátia.

5. Sérülés, májdaganatok, policisztás májbetegség, agonális állapot.

A TIPS relatív ellenjavallatának tekinthető a portális véna krónikus elzáródása fejlett kollaterálisokkal. Egyes esetekben a TIPS akkor is elvégezhető, ha a trombózis nem okkluzív.

Egyes esetekben a TIPS a portális véna barlangos átalakulása esetén lehetséges, és a megközelítések kombinációját alkalmazzák az eljárás végrehajtásához - perkután és endovaszkulárisan.

A portosisztémás gradiens 12 mm alá csökkentése. rt. Művészet. elegendő a folyamatos vérzés megállításához. Sürgős helyzetekben azonban nem lehet ezt a kritériumot követni, mivel a hemodinamikai paramétereket jelentősen befolyásolhatja a feszült ascites jelenléte, gyógyszerek, szeptikus szövődmények, citokin felszabadulás stb. Ezért a TIPS sikeres kimenetele és a vérzésszabályozás akkor várható, amikor a kezdeti nyomás a portális vénában legalább 20%-kal csökken.

A transzjuguláris intrahepatikus portosisztémás shunt technika jellemzői:

1.A belső jugularis véna perkután katéterezése

2. A májvéna katéterezése.

3. Hepatikus flebográfia, „éknyomás” és porto-szisztémás gradiens meghatározása. A portális vénák nyomása közvetlenül összefügg a nyelőcső- és gyomorvarixból származó vérzés kockázatával. Mérése a portális hipertóniában szenvedő betegek egyik legfontosabb mutatója.

4. Hozzáférés a portális vénához. A műtét ezen szakaszának megkönnyítésére célszerű a szúró tű ultrahangos irányítása és karboxiportográfiája (16. és 17. ábra).

16. ábra. Portográfia CO 2 használatával (karboxiportográfia)

Rajz17.-ig transzjuguláris portográfia

5. Az intrahepatikus traktus tágulása. A májparenchyma nagy sűrűsége miatt célszerű deflátort használni.

6. Sztentezés. A TIPS végrehajtásához használható csupasz fém stentek vagy stentgraftok (előnyös).

7. Portográfia. A stentelés után portográfiát végzünk a portosisztémás anasztomózis megjelenítésére. Ezenkívül a portográfia kimutathatja az olyan szövődmények jelenlétét, mint: fali trombózis, stent torzió. A portográfia vezérlése a leginformatívabb a 3D modellezés használatakor. (18. ábra)

18. ábra: Működő portoszisztémás sönt.

8. További szakasz TIPS - a bal gyomor véna embolizációja.

A TIPS behelyezése után a fő korai szövődmények a shunt szűkülete és trombózisa, ami visszatérő vérzéshez vezet. Ez a szövődmény ismételt endovaszkuláris beavatkozást igényel.

A késői szövődmények közül a TIPS a leggyakoribb hepatikus encephalopathia(a betegek 10,2%-a) Lásd rizs. 19

19. ábra Hepatikus encephalopathia kezelési algoritmusa

Jelenlétében nagy kockázat májelégtelenség kialakulása esetén célszerűbb alkalmazni endoszkópos módszerek varikózus vénák kezelése.

4.5.1. Ismételt beavatkozások TIPS után.

Az ismételt beavatkozások leggyakoribb indikációi a trombózis és a stent szűkület.

A stent átjárhatóságának helyreállításához a következőket használhatja:

Rekanalizáció és ballon angioplasztika

Reolitikus trombektómia

Sztent a stentben stentelés

Kosarak Dormia

Ha a fenti módszerek nem kivitelezhetők, célszerű párhuzamos intrahepatikus portosisztémás söntelést végezni (20. ábra).

20. ábra Párhuzamos TIPP.

Sebészeti kezelési módszerek

A portális hipertóniában szenvedő betegek gastrooesophagealis vérzésének kezelésére és megelőzésére javasolt számos műtét közül a portocaval anasztomózisok mellett közvetlenül a nyelőcső és a gyomor varikózus vénáin végzett műtétek, amelyek célja a portális rendszer leválasztása az azygos és félig impar vénáktól , elterjedtek.

A leghatékonyabb külföldi műveletnek M. Sigiura és S. Futagawa 1973-ban javasolt műveletét tartják. Megvalósítása mind transthoracalis, mind transabdominalis hozzáférést igényel, és magában foglalja a nyelőcső kiterjedt devaszkularizációját, majd metszéspontját és az alsó harmadban történő varrását, splenectomiát és pyloroplasztikát.

Oroszországban széles körben elterjedt az M. D. professzor által módosított, technikailag legegyszerűbb és időben legrövidebb módosítás. Tanner műtét betege.

Működési módszer a gyomor és a nyelőcső varikózus vénáinak varrására (M.D. Patsiora műtét).

Felső középvonali laparotomiát végeznek. A gyomor elülső falára a kardiához közelebb helyezzük a nylon támasztóvarratokat, amelyek között a gyomorfalat 10÷12 cm-re feldaraboljuk A metszésvonal a gyomor fundusától a kisebb görbület felé hosszirányban fut (21. ábra). a) A gyomor lumenének kinyitása és tartalmának kiszívása után egy tükröt helyeznek a gyomor lumenébe, amely megemeli a gyomor elülső falának felső részét. Ezután a sebész bal kezének ujjaival a nyelőcsőnyíláshoz közelebb kiegyenesíti a gyomor kisebb görbületű nyálkahártyáját. Jellemzően ez a technika lehetővé teszi a nyelőcsőbe nyúló cardia visszéreinek világos megjelenítését több (általában 3÷5) törzstel. A varikózus vénák varrása általában a gyomor kisebb görbületétől, a legkifejezettebb törzstől kezdődik, külön megszakított varratokkal (21. c-d ábra).

Rizs. 21. Gasztrotómia a gyomor és a nyelőcső visszértágulatának varrásával (a műtét szakaszai).

A - a gyomor elülső falának szakasza; B - a gyomor elülső fala megemelkedett, a gyomor szívi részének varikózisai láthatók, amelyek három törzsben nyúlnak be a nyelőcsőbe; c - a varrás a legkifejezettebb törzsgel kezdődik a kisebb görbület mentén; d - a ligatúra meghúzásával a nyálkahártya leereszkedik, és a nyelőcső hasi szegmensének vénáit varrják; d - az ereket sakktábla-mintában varrják.

Ezután a ligatúrák meghúzásával összevarrjuk a nyelőcső vénáit, a varratokat 8÷10mm-es időközönként felhordjuk. Az egyik törzs feldolgozása után áttérnek egy másik villogására stb. Általános szabály, hogy a nyelőcső vénáit a nyelőcső csomópontja felett 2-4 cm-rel össze lehet varrni. A szívrégió vénáit is külön megszakított varratokkal varrják „sakktábla” mintázatban.

Varráskor próbálja meg a tűt a véna törzse alá vezetni anélkül, hogy átszúrná a gyomor vagy a nyelőcső falát, és a szomszédos vénák befogása nélkül. Ha a véna falának károsodása következik be és vérzés kezdődik, az utóbbit ismételt varrással állítják le.

Varróanyagként javasolt a hosszan felszívódó anyag használata: vicryl, dexon, maxon, polysorb, krómozott catgut. Nem ajánlott nem felszívódó varróanyag használata: selyem, nylon, prolén stb., mert a ligatúrák területén ezt követően ligatúra eróziók jelennek meg, amelyek visszatérő vérzések forrásai lehetnek.

A műtét során a nyelőcsőbe ellenőrzés céljából gyomorszondát kell helyezni, amely vezetésként szolgál, hogy ne varrja be a nyelőcső lumenét. A műtét fő szakaszának befejezése után a gyomorfalat kétsoros varrattal varrják.

A korábban operált betegek nyelőcsővénák varrásának feltételei romlanak. Náluk a gyomor szívizomrészéhez való hasi hozzáférés jelentősen bonyolultabb a kifejezett összenövések és a műtéti területen lévő nagy vérzés miatt. A gyomor elülső fala gyakran szilárdan forrasztva van az elülső hasfalhoz és a máj bal lebenyéhez.

Ebben a helyzetben a gasztrotómia keresztül is elvégezhető hátsó fal gyomor, a gasztrokólikus ínszalag kinyitása után.

Ezért a korábban többször műtött betegeknél a markáns tapadási folyamat miatt ezt a beavatkozást transthoracalis megközelítéssel hajtják végre.

A mellkasi hozzáférésből származó gasztrotómia, amelyet a bordaív metszéspontjával a bal oldalon a 7-8 bordaközi tér mentén végzünk, és az azt követő diafragmotómia, előnyösen különbözik a hasi hozzáféréstől végzett gastrotómiától abban, hogy jó áttekintést ad a bordaív területéről. a kardia és a nyelőcső-gasztrikus csomópont, és lehetővé teszi a varikózus vénák meglehetősen szabad varrását 3÷5 cm felett.

A műtét a hasüreg (hasi hozzáféréssel) vagy a pleurális üreg (transthoracalis hozzáféréssel) kötelező vízelvezetésével zárul.

Módok a nyelőcső és a gyomor varrásának azonnali eredményének javítására:

1. műtét előtti előkészítés in tervezett módon: funkcionális májbetegségek korrekciója (cirrhosisos betegeknél) és a nyelőcső és a gyomor nyálkahártyájának trofikus rendellenességeinek kezelése. HSV-ben és A és B csoportba tartozó cirrhosisban szenvedő betegeknél visszatérő nyelőcső-gyomorvérzés esetén a sürgős műtét kérdését 12-24 órán belül meg kell oldani.

2. splenectomia csak nagy lép esetén javasolt, amely megakadályozza a gyomorhoz való hozzáférést.

3. korábban nem operált betegeknél optimális a hasi hozzáférés a műtét elvégzéséhez.

4. HSV-ben és kompenzált cirrhosisban szenvedő betegeknél, akiknek korábban több hasüregi műtétje volt, ha az RCA elvégzése nem lehetséges, akkor ezt a műtétet transthoracalis megközelítésből célszerű elvégezni.

5. korábban nem operált betegeknél optimális a hasi hozzáférés a műtét elvégzéséhez.

6. HSV-ben és kompenzált cirrhosisban szenvedő betegeknél, akiknek korábban több hasüregi műtétje volt, ha az RCA elvégzése nem lehetséges, akkor ezt a műtétet transthoracalis megközelítésből célszerű elvégezni.

7. A művelet befejezésének fontos pontja a megfelelő vízelvezetés

A sürgősségi okokból operált betegek posztoperatív szövődményei közé tartozik az ascites-peritonitis kialakulása. Ezért az antibiotikum-terápiát a műtőben kell elkezdeni. A gyomorban egy nasogasztrikus szonda van beépítve a hiperozmoláris oldatok beadására, amelyek gyorsan megtisztítják a beleket a vértől, valamint szifonos beöntéseket.

A műtét utáni meglehetősen súlyos szövődmény a visszatérő vérzés, miután az oesophagocardialis régióban lévő ligatúrákat átvágták az étkezési bólus áthaladása során. Az obturátor szonda behelyezése és a vérzés leállítása után a végső vérzéscsillapítást 0,5%-os etoxiszklerol oldat endoszkópos injekciójával érik el a 2., 4., 7. vérzés helyére.

Speciális kórházakban el lehet végezni, hogy a vérzés magasságában a PCS nem mindig vezet közvetlen vérzéscsillapításhoz, és ezeket a műtéteket profilaktikus célból hajtják végre. Folyamatos vérzés esetén a portacaval shunting műtéteket a nyelőcső és a gyomor VV varrásával kell kiegészíteni.

A visszatérő vérzés gyógyszeres (másodlagos) megelőzését a lehető leghamarabb el kell kezdeni, mivel a májcirrhosisban szenvedő betegeknél a gyomor-bélrendszeri vérzés első epizódját az esetek 60%-ában annak visszaesése kíséri.

Erre a célra nem szelektív béta-blokkolókat (propranolol, nadolol, anaprilin, atenolol stb.) írnak fel, amelyek 30-40%-kal csökkentik az ismétlődő vérzés kockázatát. A gyógyszereket olyan dózisban írják fel, amely 25%-kal csökkenti a nyugalmi pulzusszámot, vagy kezdetben alacsony pulzusszám mellett, akár 55 ütés/perc értékig. Ha vannak ellenjavallatok, alternatíva az izoszorbid-mononitrát alkalmazása.

Ebben a betegcsoportban lehetőség van carvedilol alkalmazására, amely jelentős anti-alfa1-adrenerg aktivitású, nem szelektív béta-blokkoló. Klinikai vizsgálatok kimutatták, hogy májcirrhosisban szenvedő betegeknél a carvedilol alkalmazása a portális nyomás kifejezettebb csökkenését okozza.

Összegzésként a szakértői tanács ismételten hangsúlyozza, hogy a nyelőcső visszérből eredő vérzés klinikai problémájának megoldásához a különböző szakterületeken dolgozó szakemberek összehangolt fellépése szükséges: hepatológusok, endoszkóposok, sebészek, valamint az orvosok szakmai tudásának és gyakorlati készségeinek folyamatos fejlesztése. megmenti betegeink életét.

Az orvostudományok doktora, Andrej Jurijevics Anisimov professzor (Kazan)

Az orvostudományok doktora, Arkady Lvovich Vertkin professzor (Moszkva)

Az orvostudományok doktora, Devjatov Andrej Vasziljevics professzor (Tashkent)

Az orvostudományok doktora, Ilja Igorevics Dzidzava (Szentpétervár)

Az orvostudományok doktora, Svetlana Borisovna Zhigalova (Moszkva)

Zatevakhin Igor Ivanovics (Moszkva)

Az orvostudományok doktora, professzor, az Orosz Tudományos Akadémia akadémikusa

Ivaskin Vlagyimir Trofimovics (Moszkva)

Az orvostudományok doktora Kitsenko Jevgenyij Alekszandrovics (Moszkva)

Az orvostudományok doktora, Kotiv Bogdan Nyikolajevics professzor (Szentpétervár)

Az orvostudományok doktora, Lebezev Viktor Mihajlovics professzor (Moszkva)

Az orvostudományok kandidátusa, Lopatkina Tatyana Nikolaevna (Moszkva)

Az orvostudományok doktora, professzor Marina Viktorovna Mayevskaya (Moszkva)

Az orvostudományok doktora Manukyan Garik Vaganovich (Moszkva)

Az orvostudományok kandidátusa, Dmitrij Vlagyimirovics Monakhov docens (Moszkva)

Az orvostudományok doktora, Nazirov Feruz Gafurovics professzor (Tashkent)

Az orvostudományok doktora, Ogurcov professzor Pavel Petrovich. (Moszkva)

Az orvostudományok doktora, Pavlov Chavdar Savovich professzor. (Moszkva)

Az orvostudományok doktora, Mihail Iosifovich Prudkov professzor (Jekatyerinburg)

Az orvostudományok doktora, Horonko Jurij Vladilenovics (Rosztov-Don)

Az orvostudományok doktora, Mihail Shalvovich Tsitsiashvili professzor (Moszkva)

Az orvostudományok doktora, Alekszej Vladimirovics Zhao professzor (Moszkva)

Az orvostudományok doktora, Alekszandr Georgievich Schertsinger professzor (Moszkva)

Az orvostudományok doktora, Vladimir Nikolaevich Shipovsky professzor (Moszkva)

Gyermeksebészet: M. V. Drozdov előadásjegyzetei

6. ELŐADÁS Vérzés a nyelőcső kitágult vénájából portális hipertóniával

A portális hipertónia szindróma legsúlyosabb és leggyakoribb szövődménye a nyelőcső visszérből származó vérzés.

A vérzés oka elsősorban a nyomásnövekedés a portálrendszerben, a peptikus faktor, valamint a véralvadási rendszer rendellenességei. A nyelőcső kitágult vénáiból származó vérzés lehet a portális hipertónia első klinikai megnyilvánulása.

Klinikai kép

A kezdődő vérzés első közvetett jelei a gyermek gyengeség, rossz közérzet, hányinger és étvágytalanság panaszai.

A testhőmérséklet emelkedik. A bőséges véres hányás hirtelen megjelenése magyarázza a gyermek általános állapotának éles romlását.

A hányás rövid idő elteltével megismétlődik. A gyermek elsápad, fejfájásra, szédülésre panaszkodik, letargikussá és álmossá válik. Kátrányos, bűzös széklet jelenik meg.

A vérnyomás 80/40-60/30 Hgmm-re csökken. Művészet. A vérvizsgálat fokozódó vérszegénységet mutat, a keringő vér térfogata meredeken csökken. 6-12 óra elteltével az állapot súlyosságát súlyosbítja a mérgezés, amely a vér bomlástermékeinek a gyomor-bél traktusból történő felszívódásának eredménye.

Megkülönböztető diagnózis

A gyermekek vérömlenyének tünetét nemcsak a nyelőcső varikózus vénáiból származó vérzés okozhatja. A vérzés okának meghatározásához elsődleges fontosságúak az anamnesztikus adatok.

Ha egy gyerek belép sebészeti klinika ismételten portális hipertónia szindróma miatti vérzés miatt, vagy e betegség miatt műtéten esett át, akkor a diagnózis nem kelthet kétséget.

Nehezebb a differenciáldiagnózis felállítása, ha a vérzés volt a portális hipertónia első megnyilvánulása, mivel hasonló klinikai tünetek vérző gyomorfekélyben, sérvben szenvedő gyermekeknél fordul elő kihagyás rekeszizom, súlyos orrvérzés után (Werlhof-kórban és hipoplasztikus anémiában szenvedő gyermekeknél).

A krónikus gyomorfekélyből származó vérző gyermekeknek általában jellegzetes és hosszan tartó „fekélyes” anamnézisük van. Bőséges vérzés rendkívül ritkán fordul elő náluk.

A hosszú ideje hormonkezelésben részesülő gyermekek akut fekélyét szintén ritkán bonyolítja vérzés (jellemzőbb a perforáció), de megfelelő előzmény esetén a diagnózis általában nem okoz nehézséget.

Hiatális sérvben szenvedő gyermekeknél az időszakos véres hányás nem bőséges, és nem mindig figyelhető meg a „fekete” széklet jelenléte.

A gyermek általános állapota lassan, hosszú hónapok alatt romlik.

A gyermekek általában enyhe vérszegénységgel érkeznek a klinikára ismeretlen etiológia. A klinikai és radiológiai vizsgálat megállapítja a hiatus hernia jelenlétét.

Az orrvérzés után fellépő véres hányás okát részletes anamnézis felvételével és a beteg vizsgálatával tisztázzák.

Kezelés

A vérzés minden esetben a kezelési intézkedéseket komplex terápiával kell kezdeni.

Konzervatív terápia egyes esetekben a vérzés megállításához vezet. A diagnózis felállítása után a gyermek vérátömlesztést kap.

A beadott vér mennyisége a gyermek általános állapotától, a hemoglobinszinttől, a vörösvértestszámtól, a hematokrittól és a vérnyomástól függ.

Előfordul, hogy 200-250 ml-re van szükség, súlyos, elállíthatatlan vérzés esetén az első napon 1,5-2 liter vérkészítményt adnak át.

Gyakrabban kell közvetlen transzfúzióhoz folyamodnia, kombinálva azokat konzervatív vérátömlesztéssel. Vérzéscsillapító célokra koncentrált plazmát, Vicasolt, pituitrint adnak be; aminokapronsavat, adroxont, trombint és hemosztatikus szivacsot szájon át írnak fel.

A gyermeket teljesen kizárják a szájon át történő etetésből a felírással parenterális beadás megfelelő mennyiségű folyadék és vitamin (C és B csoport).

Az infúziót lassan hajtják végre, mivel az érrendszer éles túlterhelése újbóli vérzéshez vezethet. Jégcsomagot kell helyezni az epigasztrikus területre.

Minden gyermeknek széles spektrumú antibiotikumot és méregtelenítő terápiát írnak fel. A hipoxia leküzdésére folyamatosan párásított oxigént adunk orrkátéteren keresztül, súlyos, nem kezelhető vérzés esetén hormonterápia is szerepel (napi 1-5 mg prednizolon 1 testtömeg-kilogrammonként).

Az intrarenális portális hipertóniában szenvedő betegeknek 1% -os glutaminsav-oldatot írnak fel a májelégtelenség megelőzésére. Sikeres befejezés után konzervatív kezelés 4-6 óra elteltével az általános állapot valamelyest javul.

A pulzus kiegyenlítve és stabillá válik, artériás nyomás. A gyermek kapcsolattartóbbá és aktívabbá válik. Mindez okot ad arra, hogy a vérzés megállt, de az általános állapot javulása ellenére a kezelési intézkedéseket folytatni kell.

Ismételt vérhányás hiányában a csepegtető infúziós készüléket 24-36 óra elteltével eltávolítjuk, a gyermeknek hűtött kefirt, tejet, tejszínt adunk. Fokozatosan bővítik az étrendet, a 3-4. napon pürét, 10% -os búzadarát, húslevest írnak elő, a 8-9. naptól - közös asztal.

A vérátömlesztést hetente 2-3 alkalommal végezzük, és a vitaminkezelést folytatjuk. Az antibiotikumok kúrája a 10-12. napon fejeződik be. A hormonális gyógyszereket megszüntetik, fokozatosan csökkentve az adagot.

A gyermek általános állapotának javulása után részletes biokémiai vérvizsgálatot, splenoportográfiát és tonometriát végeznek a portálrendszer blokk alakjának meghatározására a további kezelés racionális módszerének kiválasztása érdekében.

A javasolt konzervatív terápia mellett próbálja meg mechanikusan elállítani a vérzést. Ezt úgy érik el, hogy egy okkluzív Blackmore szondát helyeznek a nyelőcsőbe, amelynek felfújt mandzsettája megnyomja a nyelőcső varixait.

Nyugtatókat írnak fel a nyelőcsőben lévő cső miatti szorongás csökkentésére. Ha ebben az időszakban a megtett konzervatív intézkedések nem állították meg a vérzést, fel kell vetni a sürgős sebészeti beavatkozás kérdését.

A sebészi kezelés módjának megválasztása a vérzés magasságában elsősorban a beteg általános állapotától és attól függ, hogy a gyermeket korábban megműtötték-e portális hipertóniával, vagy a vérzés a portális hipertónia egyik első megnyilvánulásaként jelentkezett.

Azoknál a gyermekeknél, akiket korábban portális hipertóniával operáltak (splenektómia, szervi anasztomózisok létrehozása), a műtét a nyelőcső visszértágulatának vagy a gyomor szívének közvetlen lekötésére korlátozódik. Azoknál a betegeknél, akiket korábban nem operáltak portális hipertónia szindróma miatt, a műtétnek a nyomás csökkentését kell céloznia. v. portae a nyelőcső varixok véráramlásának csökkentésével.

A varikózus csomópontok varrásakor súlyos vérzés léphet fel, az oesophagotómiát néha bonyolítja a mediastinalis tér fertőzése, gennyes mediastinitis és mellhártyagyulladás kialakulása.

A nyelőcső varikózus vénák véráramlásának csökkentése érdekében módosított műtétet alkalmaznak

Tanner - a precordiális régió vénáinak varrása a gyomor lumenének megnyitása nélkül. Ez utóbbi jelentősen lerövidíti a műtéti beavatkozás idejét (ami különösen fontos a vérzés magaslatán végzett műtétek során), csökkenti a hasüreg fertőzésének kockázatát és minimalizálja a gyomorvarrat-elégtelenség lehetőségét.

Azoknál a gyermekeknél, akiket korábban nem vizsgáltak portális hipertóniára, műtéti splenoportográfiát és splenometriát végeznek a betegség formájának és a beavatkozás mértékének a megoldására. Ha intrahepatikus blokádot észlelünk, a gyomor szívrészének varrása mellett ésszerű egyidejűleg organoanasztomózisokat létrehozni: az omentumot a dekapszulázott vesére és annak marginális reszekciója után a máj bal lebenyére varrni. kifejezett hypersplenismus, a lépet eltávolítják. Az antibiotikumok beadása után a hasüreget szorosan lezárják.

Posztoperatív kezelés a műtét előtt végzett tevékenységek folytatása. Parenterális táplálás A gyermeknek 2-3 napig szüksége van rá. Ezután a beteg elkezd inni, fokozatosan bővítve az étrendet (kefir, 5% búzadara, húsleves stb.). A 8. napon a szokásos posztoperatív táblázatot írják elő. Hormonterápia a 4-5. napon lemondva az antibiotikum beadása a műtétet követő 7-10. napon fejeződik be. A vér- és plazmatranszfúziót naponta (váltakozva) írják elő, amíg a vérszegénység megszűnik.

Ha a posztoperatív időszak zökkenőmentes, a 14-15. napon a gyermekeket gyermekklinikára szállítják további kezelésre.

könyvből Sebészeti betegségek szerző

41. Portal hypertonia szindróma Olyan elváltozások komplexumát jellemzi, amelyek akkor lépnek fel, ha a portális rendszerben különböző betegségek okozta véráramlási nehézségek állnak fenn.

A Hospital Pediatrics: Lecture Notes című könyvből írta: N. V. Pavlova

2. Artériás hipertónia Az artériás hipertónia az aorta szájától az arteriolákig bezárólag a vérnyomás emelkedése Az artériás hipertónia osztályozása: primer artériás hipertónia és másodlagos artériás hipertónia Etiológia, patogenezis.

A Gyermeksebészet: előadási jegyzetek című könyvből írta: M. V. Drozdov

4. ELŐADÁS A nyelőcső fejlődési rendellenességei. A nyelőcső elzáródása A nyelőcső különböző betegségei minden gyermeknél előfordulnak korcsoportok. Leggyakrabban a sürgős műtéti beavatkozás szükségessége miatt merül fel születési rendellenességek fejlesztés és

A Hospital Therapy: Lecture Notes című könyvből szerző O. S. Mostovaya

5. ELŐADÁS Nyelőcső-légcső sipolyok. A nyelőcső károsodása. A nyelőcső perforációja 1. Nyelőcső-légcső fisztulák A nyelőcső és a légcső közötti veleszületett anasztomózis jelenléte, ezen szervek egyéb anomáliái nélkül, ritka, a defektusnak három fő típusa van,

A General Surgery: Lecture Notes című könyvből szerző Pavel Nyikolajevics Mishinkin

9. ELŐADÁS Emésztőrendszeri betegségek. A nyelőcső betegségei. Nyelőcsőgyulladás és peptikus nyelőcsőfekély 1. Akut nyelőcsőgyulladás Az akut oesophagitis a nyelőcső nyálkahártyájának több naptól 2-3 hónapig tartó gyulladásos elváltozása Etiológia és patogenezis.

A Sebészeti betegségek című könyvből szerző Tatyana Dmitrievna Selezneva

8. ELŐADÁS Vérzés 1. Osztályozás Vérzés alatt a vérnek az érágyon túli behatolását értjük, amely akkor következik be, ha az erek fala sérül, vagy ha az erek áteresztőképessége károsodik. Számos feltételhez kapcsolódik

Az Ambulance című könyvből. Útmutató mentősöknek és nővéreknek szerző Arkagyij Lvovics Vertkin

1. ELŐADÁS A nyelőcső betegségei Rövid anatómiai és élettani jellemzők. A nyelőcsőnek három szakasza van - nyaki, mellkasi és hasi. Teljes hossza átlagosan 25 cm. A nyelőcső csak be van rögzítve nyaki gerincés a membrán területén a többi része eléggé

Az Arany Bajusz és más természetgyógyászok című könyvből szerző Alekszej Vladimirovics Ivanov

A Gyermeksebészet című könyvből szerző A. A. Drozdov

Az arcbőr kipirosodása és kitágult hajszálerek ellen Az arcbőr kipirosodása és a kitágult hajszálerek ellen az aloé biostimuláló tulajdonságait alkalmazzuk Este vagy reggel a teaoldattal jól megtisztított száraz arc és nyak bőrét lével vagy darabbal kenve

A Gyermekszív című könyvből szerző Tamara Vladimirovna Pariyskaya

22. Vérzés a nyelőcső visszérből portális hipertóniával A portális hipertónia szindróma legsúlyosabb és leggyakoribb szövődménye a nyelőcső varixból származó vérzés.

Az Életveszélyes helyzetek című könyvből szerző: Ilya Melnikov

23. A nyelőcső kitágult vénáiból származó vérzés kezelése A konzervatív terápia egyes esetekben a vérzés megállításához vezet. A diagnózis felállítása után a gyermeknek vérkészítményt adnak át, esetenként 200-250 ml-re, súlyos esetekben pedig non-stop.

Az Orvosi ellátás biztosítása terepi körülmények között avagy Hogyan határozzuk meg és mit tegyünk című könyvből? szerző Olga Plyasova-Bakunina

ARTERIÁLIS HIPERTENZIÓ ÉS HIPOTENZIÓ A vérnyomás (BP) a véráramlás során az erek falára ható erő. Abszolút mindenki hallotta már ezt a kifejezést, megszoktuk a vérnyomásszint monitorozását, de főleg közép- és felnőttkorban. Mindazonáltal

A máj helyreállítása hagyományos módszerekkel című könyvből szerző Jurij Konsztantyinov

Vérzés a nyelőcső vénáiból Friss vér a hányásban akkor fordul elő, amikor a nyelőcső vénái kitágulnak és megrepednek. Megfigyelték, mikor kóros fejlődés a máj vagy a lép ereiben, valamint a májcirrhosisban szenvedőknél. Ezt követően a hányásban vércsíkok is megjelenhetnek

A Complete Medical Diagnostics Guide című könyvből P. Vjatkin

V. Lokális vérzés Orrvérzés Mi a teendő?1. Ne fújd ki az orrod.2. Ne dobja hátra a fejét.3. Hajtsa kissé előre a fejét.4.Lélegezz a szájon keresztül.5.Tegyen az orrnyeregre hideg vízzel megnedvesített zsebkendőt, kötést stb.6. Ha a vérzés nem áll el, gyakoroljon nyomást

A szerző könyvéből

Portal hypertonia szindróma Tünetegyüttes, amelyet a portális véna medencéjének megnövekedett nyomása jellemez.Léteznek akut és krónikus szindrómák portális hipertónia A portális hipertónia során négy fokozat van: - kezdeti

RCHR (A Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának Köztársasági Egészségfejlesztési Központja)
Verzió: A Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának klinikai protokolljai - 2015

Gastrooesophagealis ruptura-hemorrhagiás szindróma (K22.6), portális hipertónia (K76.6)

Gasztroenterológia, sebészet

Általános információ

Rövid leírás

Ajánlott
Szakértői tanács
RSE a PVC "Köztársasági Egészségfejlesztési Központban"
Egészségügyi Minisztérium
és a társadalmi fejlődés
2015. szeptember 30-án kelt
10. számú jegyzőkönyv

Protokoll neve: Vérzés a nyelőcső varixokból portális hipertónia szindrómában

Vérzés tőle visszér nyelőcső a portális hipertónia szindróma szövődménye. A nyelőcső visszér portoszisztémás kollaterális, amely összeköti a portális vénát és a szisztémát vénás keringés. A portális hipertónia fejlődési sorozataként alakulnak ki, főként a nyelőcső alsó nyálkahártyájában. A portálkrízisek következtében a nyomás a portálrendszer ereiben többszörösére megnövekszik, ami a dystrophiás elváltozások miatt csökkent ellenállású területeken a varikózus vénák falának megrepedéséhez vezet, ami a vérzés kialakulásának szükséges feltétele.

Protokoll kód:

ICD-10 kód(ok):
K22 A nyelőcső egyéb betegségei
K22.6 Gastrooesophagealis ruptura-hemorrhagiás szindróma
K76.6 Portális hipertónia

A protokollban használt rövidítések:
BP - vérnyomás;
ALT - alanin aminotranszferáz;
AST - aszpartát-aminotranszferáz;
APTT - aktivált parciális tromboplasztin idő;
AFP - tumormarker alfa-fetoprotein;
visszér;
HSH - hemorrhagiás sokk;
DIC - disszeminált intravaszkuláris koaguláció;
ITT - infúziós-transzfúziós terápia;
CT - számítógépes tomográfia;
LDH - laktát-dehidrogenáz;
INR - nemzetközi normalizált arány;
NSAID-ok - nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek;
BCC - keringő vér mennyisége;
PT - protrombin idő;
PP - portálnyomás;
Az FDP a fibrinogén lebomlásának terméke;
PTI - protrombin index;
SBP - szisztolés vérnyomás
PPH - portális hipertónia szindróma;
TV - trombin idő;
EL - bizonyíték szintje;
Ultrahang - ultrahang vizsgálat;
FA - fibrinolitikus aktivitás;
CVP - központi vénás nyomás;
LC - májcirrhosis;
RR - légzésszám;
HR - pulzusszám;
ALP - alkalikus foszfatáz;
EG - endoszkópos hemosztázis
EKG - elektrokardiográfia;
EFGDS - esophagogastroduodenoscopy;
A D-dimer a fibrin bomlásterméke;
EVL - endoszkópos véna lekötés;
Hb - hemoglobin;
Ht - hematokrit;
ISMN - nitrátok;
NBSS - nem szelektív β-blokkolók;
HRS - hepatorenalis szindróma;
SBP - spontán bakteriális peritonitis;
HE - hepatikus encephalopathia;
AOS - sav-bázis állapot;
ELISA - enzimhez kötött immunszorbens vizsgálat;
ACE - alfa-ketoprotein;
TIPS - transzjuguláris portoszisztémás sönt;
MON - többszörös szervi elégtelenség;
MAP - átlagos artériás nyomás.

A protokoll kidolgozásának/felülvizsgálatának dátuma: 2015

Protokoll felhasználók: sebész, aneszteziológus-újraélesztő, mentő- és sürgősségi orvos, mentőorvos, funkcionális diagnosztikus orvos (endoszkópos), gasztroenterológus, terapeuta, háziorvos.

Osztályozás	Leírás
I. osztály	Olyan állapotok, amelyekről bizonyíték és/vagy általános egyetértés van abban, hogy az adott diagnosztikai értékelés, eljárás vagy kezelés hasznos, hasznos és hatékony
osztály II	Olyan állapotok, amelyekre vonatkozóan ellentmondó bizonyítékok állnak rendelkezésre és/vagy véleménykülönbség áll fenn egy diagnosztikai értékelés, eljárás vagy kezelés hasznosságáról/hatékonyságáról.
IIa osztály	A bizonyítékok/vélemény súlya a hasznosság/hatékonyság mellett.
IIb osztály	A hasznosság/hatékonyság kevésbé egyértelműen bizonyított/vélemény alapján megállapítható.
osztály III	Olyan állapotok, amelyekről bizonyíték és/vagy általános egyetértés van arra vonatkozóan, hogy a diagnosztikai értékelés/eljárás/kezelés nem hasznos/hatékony, és bizonyos esetekben káros lehet.

Bizonyítékok szintje táblázat

Az ajánlások táblázata ebből a forrásból származik:
A gastrooesophagealis varix és a nyelőcsővarix vérzés megelőzése és kezelése májcirrhosisban
Guadalupe Garcia-Cao, MD, 1 Arun J. Sanyal, MD, 2 Norman D. Grace, MD, FACG, 3 William D. Carey, MD, MACG, 4 Amerikai Orvosi Szövetség gyakorlati irányelveinek bizottsága, a májbetegségek tanulmányozása és gyakorlati paraméterei bizottsága az American College of Gastroenterology
1 Division of Digestive Diseases, Yale University School of Medicine és VA-CT Health System, New Haven, CT; 2 Gasztroenterológiai osztály, Virginia Commonwealth University Medical Center, Richmond, Virginia, 3 Gasztroenterológiai Osztály, Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts; 4 Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio

Osztályozás

Klinikai besorolás:

A nyelőcső és a gyomor varikózisának osztályozása Paquet (1983) szerint:
1. fokozat- egyszeri vénás ectasia;
2. fokozat- egyetlen jól körülhatárolt vénatörzsek, főként a nyelőcső alsó részében, amelyek légbefúváskor jól láthatóak maradnak. A vénák alakja kanyargós, a nyelőcső lumenje nem szűkül, a vénákon nem vékonyodik el a hám, és nincsenek vörös faljelzők;
3. fokozat- a nyelőcső lumenének határozott beszűkülése a nyelőcső törzsei által, amelyek a nyelőcső s/z és n/s részében helyezkednek el, amelyek légbefúvással csak részben csökkennek. A vénák csomós alakja figyelhető meg, a vénák tetején „piros markerek” láthatók.
4. fokozat- a nyelőcső lumenje teljesen megtelt visszérrel, a vénák tágulása az intraokuláris nyelőcsövet érinti. A vénák feletti hám elvékonyodott, és a fal számos „vörös markere” látható.

Három fokozatú besorolás (Soehendra N., Bimoeller K., 1997):
nyelőcső nyelőcső:
Én végzett- a vénák átmérője nem haladja meg az 5 mm-t, megnyúltak és csak a nyelőcső alsó részében helyezkednek el;
II fokozat- ERV 5-10 mm átmérőjű, csavart, a nyelőcső középső harmadáig terjedő;
III fokozat- az erek mérete több mint 10 mm, a forma göbös, feszült vele vékony falú, egymáshoz közel helyezkednek el, a vénák felszínén „piros markerek” találhatók.
A gyomor VRV:
Én végzett- a vénák átmérője nem haladja meg az 5 mm-t, alig látható a gyomornyálkahártya felett;
II fokozat- VVV 5-10 mm, magányos-polipoid karakter;
III fokozat- a 10 mm-nél nagyobb átmérőjű vénák kiterjedt csomópont-konglomerátumot képviselnek, vékony falú, polipoid jellegűek. Gyakorlati okokból fontos figyelembe venni a vénák kanyargós alakját (II. fokozat - mérsékelt vérzésveszély) és göbös (III. fokozat - magas vérzésveszély).

A gyomorvarixok osztályozása:
Az ARVZh-t helytől függően osztályozzák.
A gastrooesophagealis vénák (GOV) - a nyelőcsőből a gyomorba áthaladó VV-k - 2 típusra oszthatók:
· 1. típusú (GOV1) - a gyomor kisebb görbülete mentén fut (a kezelés elvei megfelelnek a varikózisok kezelésének elveinek);
· 2. típusú (GOV2) – a gyomorfenékben található, kiterjedtebb és kanyargósabb.
Az izolált gyomorvénák (IGV) a nyelőcsővénák tágulásának hiányában alakulnak ki, és két típusra oszthatók:
· 1. típusú (IGV1) - a gyomor fundusában található, kanyargós (a lépvéna trombózisával fordul elő);
· 2. típusú (IGV2) – a gyomor testében, az antrumban vagy a pylorus környékén fordul elő. A legnagyobb veszélyt a gyomor fundusában elhelyezkedő vénák (fundikus vénák) jelentik. További kockázati tényezők a csomópontok mérete, a CPU osztálya és a „vörös folt” tünet jelenléte.
A VRVZ fokokra osztása ugyanazon a paraméteren alapul, mint a VRVZ felosztása - a csomópontok méretén:
· 1. fokozat - a kamrai véna átmérője legfeljebb 5 mm, a vénák alig láthatók a gyomornyálkahártya felett;
· 2. fokozat - a visszerek átmérője 5-10 mm, a vénák magányos-polipoid jellegűek;
· 3. fokozat - a visszér átmérője több mint 10 mm, a vénák vékony falúak, polipoid jellegűek, csomópontok kiterjedt konglomerátumát képviselik.

Az American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) osztályozása a varikózus vénák 3 szakaszát különbözteti meg:
· 1. szakasz- kis vénák, minimálisan emelkednek a nyelőcső nyálkahártyája fölé;
· 2. szakasz- kanyargós középső vénák, amelyek a nyelőcső lumenének kevesebb mint egyharmadát foglalják el;
· 3. szakasz- nagy erek.
BAN BEN nemzetközi osztályozások Javasoljuk, hogy a varikózus vénák legegyszerűbb felosztását 2 szakaszra használják:
· Kis erek(5 mm-ig);
· Nagy erek(több mint 5 mm), mivel a vérzéssel járó kockázatok azonosak a közepes és nagy vénák esetében. A vérzés előfordulási gyakorisága évi 5-15%, a betegek 40%-ánál spontán leáll, és kezelés hiányában ismét a betegek 60%-ánál alakul ki, átlagosan az első epizód után 1-2 éven belül.

Klinikai kép

Tünetek, természetesen

A diagnózis diagnosztikai kritériumai:

Panaszok és anamnézis:

Panaszok:
· vörös (friss) vér/kávézacc hányás;
· kátrányos széklet/laza széklet enyhén megváltozott vérrel (a vérzés klinikai tünetei);
· gyengeség;
· szédülés;
· hideg ragadós verejték;
· zaj a fülben;
· gyors szívverés;
· rövid távú eszméletvesztés;
Szomjúság és szájszárazság (a vérveszteség klinikai tünetei).

A betegség története:
· durva, fűszeres ételek, alkohol, gyógyszerek (NSAID-ok és trombolitikumok) fogyasztása;
· ismételt hányás, puffadás, nehéz emelés;
· májcirrhosisban, korábbi hepatitisben szenved, szenved krónikus alkoholizmus;
· vérzéses epizódok anamnézisében;
· nyelőcső visszér korábbi endoszkópos lekötése, vénák szkleroterápiája.

Fizikális vizsgálat(1., 2. függelék):
Állapot súlyos vérveszteségben szenvedő beteg:
· nyugtalan viselkedés;
Tudatzavar letargia;
· összeomlás, sőt kóma képe van;
Általános ellenőrzés:
a sclera/bőr sárgasága;
· a bőr sápadtsága;
· hideg verejtékkel borított bőr;
· csökkent bőrturgor;
· a has térfogatának növekedése (ascites);
· kitágult vénák jelenléte a has oldalsó felületén (a medúza fején);
· a máj ütős határai megnagyobbodtak (csökkenhetnek);
· a máj felületének tapintása csomós, szélei lekerekítettek;
· teleangiectasia jelenléte a bőrön;
· májpálma;
· ödéma jelenléte az alsó végtagokban, az oldalsó és az alsó hasban;
· pulzus karakter > 100 percenként, gyakori, gyenge töltés;
· KERT (< 100 мм.рт.ст.) тенденция к снижению в зависимости от степени кровопотери;
· NPV (20 és > 1 perc) hajlamos emelkedni;
Oxigén telítettség a vénás vérben< 90%.

Diagnosztika

Az alapvető és kiegészítő diagnosztikai intézkedések listája:

Járóbeteg alapon végzett (kötelező) diagnosztikai alapvizsgálatok: nem végeztek.

Járóbeteg alapon végzett kiegészítő diagnosztikai vizsgálatok: nem végeztek.

A tervezett kórházi kezelésre utaláskor kötelezően elvégzendő vizsgálatok minimális listája: nem került sor

Fekvőbeteg szinten végzett alap (kötelező) diagnosztikai vizsgálatok (sürgősségi kórházi kezelés esetén olyan diagnosztikai vizsgálatokat végeznek, amelyeket nem járóbeteg szinten végeztek):

· fizikális vizsgálat (pulzusszámlálás, légzésszám számítás, vérnyomásmérés, szaturáció mérés, végbél digitális vizsgálata);
· általános vérvizsgálat;
· általános vizelet elemzés;
· biokémiai vérvizsgálat (összes fehérje és frakciói, bilirubin, ALT, AST, alkalikus foszfatáz, LDH, koleszterin, kreatinin, karbamid, maradék nitrogén, vércukor),
· CBS;
· vércsoport meghatározása ABO rendszer szerint;
A vér Rh-faktorának meghatározása;
· koagulogram (PTI, INR, TV, APTT, fibrinogén, alvadási idő);
· D-dimer;
· PDF;
· EKG;
· Az EFGDS eltávolítja a korábban megállapított bizonyítékokat

Fekvőbeteg szinten végzett kiegészítő diagnosztikai vizsgálatok (sürgősségi kórházi kezelés esetén olyan diagnosztikai vizsgálatokat végeznek, amelyeket nem járóbeteg szinten végeztek):
· hepatitis markerek meghatározása ELISA-val;
· tumormarker (AFP) meghatározása ELISA-val;
· vizelet bakteriológiai tenyésztése;
· A hasi szervek ultrahangja;
A vese ultrahangja;
· A hasüreg CT-vizsgálata;
· Röntgen vizsgálat nyelőcső és gyomor kontraszttal (kettős kontraszt);
· splenoportográfia.

A sürgősségi ellátás szakaszában végzett diagnosztikai intézkedések:
· panaszok, kórtörténet és élettörténet összegyűjtése;
· fizikális vizsgálat (pulzusszám, pulzusszám, légzésszám, vérnyomásmérés).

Instrumentális tanulmányok:
EKG- változások figyelhetők meg, amelyek a szív- és érrendszer kezdeti állapotától függenek (szívizom ischaemia jelei, csökkent T-hullám, ST-szegmens depresszió, tachycardia, ritmuszavar).
EFGDS - a nyelőcső kitágult vénáinak jelenléte, hossza, alakja (csavart vagy szár), elhelyezkedése, mérete, vérzéscsillapítási állapota, a vérzésveszély előrejelzői (piros markerek).
Az EGD-t a lehető legkorábban el kell végezni. Dátumok ez a tanulmány a beteg érkezésétől számítva 12-24 óra(UD - I. osztály, A szint).
Az EGD-n meg kell jegyezni a vörös jelek jelenlétét vagy hiányát a nyelőcső és a gyomor varikózus vénáin (UD-IIa osztály, C szint).

A konzultáció indikációi szűk szakemberek:
· vesepatológia gyanúja esetén nefrológus konzultáció;
· onkológus konzultáció rák gyanúja esetén;
· fertőző betegségek szakemberrel való konzultáció a fertőző betegségek és a fejlődés azonosításakor toxikus hepatitis;
· konzultáció kardiológussal a szív- és érrendszer patológiája miatt;
· konzultáció neurológussal az idegrendszer patológiáinak azonosításakor;
· terhesség jelenlétében szülész-nőgyógyász konzultáció a kezelési taktika kérdéseinek megoldására.

Laboratóriumi diagnosztika

Laboratóriumi kutatás:
· általános vérelemzés: csökkent vörösvérsejtszám, hemoglobin (Hb) és hematokrit (Ht) szint;
· vérkémia: a vércukorszint 6 µmol/l fölé, a bilirubinszint 20 µmol/l fölé, a transzaminázok (ALT, AST) szintjének 2-szeres vagy nagyobb emelkedése a normához képest, a timol emelkedése > 4 egység, a szublimát teszt, alkalikus foszfatáz, LDH - 214-225 U/l; koleszterin csökkentése< 3,6 ммоль/л, снижение общего белка < 60 г/л, альбумина < 35 г/л, снижение альбумин/глобулинового коэффициента ниже 1,5, повышение креатинина >105 µmol/l vagy 0,5 µmol/l növekedés, karbamid > 6,5 mmol/l.
· koagulogram: a PTI csökkenése< 70%, фибриноген < 2 г/л, АЧТВ >60 mp, PT > 20%, TT > 15 mp, INR > 1,0, FA megnyúlása, alvadási idő, fibrinogén bomlástermékek > 1/40, dimerek > 500 ng/ml; KOS - pH< 7,3, дефицит оснований ≥ 5 ммоль/л, повышение уровня лактата >1 mmol/l;
· elektrolitok: K, Na, Ca csökkenése;
· hepatitis markerek: azonosított markerek jelzik egyik vagy másik jelenlétét vírusos fertőzés;
· vérvizsgálat tumormarkerek kimutatására: az AFP tumormarkerek növekedése 500 ng/ml (400 NE/ml) fölé.

Megkülönböztető diagnózis

Megkülönböztető diagnózis:

Táblázat - 1. A nyelőcső varikózus vénáiból származó vérzés differenciáldiagnózisa portális hipertónia szindrómában.

Betegségek	A kórtörténet jellemzői és klinikai megnyilvánulásai	Endoszkópos jelek
Vérzés az akut és krónikus fekélyek valamint a gyomor és a nyombél eróziója	Gyakrabban stressz, hosszú távú gyógyszerhasználat (NSAID-ok, trombolitikumok), alkohol-helyettesítő mérgezés, mérgek, súlyos trauma, nagy műtét, diabetes mellitus, szívelégtelenség, fekélyek előfordulása.	A gyomor és a nyombél nyálkahártyáján belüli fekélyes defektus, vagy a fal minden rétegét érintő, különböző átmérőjű, egyszeri vagy többszörös, gyulladásos és gyulladásos nyálkahártyájú mély defektus. A vérzés jelei J. Forrest osztályozás szerint.
Hemorrhagiás gyomorhurut	Gyakrabban kábítószerek, alkohol hosszan tartó használata után, szepszis, akut veseelégtelenség és krónikus veseelégtelenség hátterében	Gyomor- vagy nyombélfekélyek hiánya, a nyálkahártya duzzadt, hiperémiás, bőségesen nyálkával borított, többszörös erózió
Mallory-Weiss szindróma	Terhességi toxikózisban, akut hasnyálmirigy-gyulladásban, kolecisztitisben szenved. Gyakrabban hosszan tartó és erős alkoholfogyasztás, ismételt hányás után, először étellel, majd vérrel	Gyakrabban a nyálkahártya hosszanti repedésének jelenléte a nyelőcsőben, különböző hosszúságú gyomor-cardia
Vérzés a széteső nyelőcső-, gyomorrákból	Kisebb tünetek jelenléte: fokozott fáradtság, fokozódó gyengeség, fogyás, ízelváltozások, a fájdalom besugárzásának megváltozása	A nyálkahártya nagy fekélyes hibája, aláásott élek, érintkezéskor vérzés, nyálkahártya-sorvadás jelei
Wilson-Konovalov-kór	A betegség 8 és 18 éves kor között jelentkezik. Idegrendszeri károsodás, fokozott rézlerakódás kíséretében a szaruhártya körül Kayser-Fleischer gyűrű képződik, a törzs bőrének pigmentációja.	Vérzés alakulhat ki benne késői időpontok betegségek, a portális hipertónia szindróma kialakulásával. A szövődmény ritka.
Budd-Chiari szindróma	Nagy májvénák trombózisa, amely hasi trauma, SLE, hasnyálmirigy-daganat, májdaganat után alakul ki terhes és fogamzásgátlót szedő nőknél. A szindróma fő megnyilvánulása az ascites, a hasi fájdalom, a hepatosplenomegalia.	Az EGD-t a nyelőcső varixok jelenléte jellemzi. Ezeknél a betegeknél ritka a nyelőcsővénából származó vérzés.
Schistosomiasis	A betegséget a Schistosoma haematobium okozza helmintikus fertőzés az urogenitális területen keresztül. Dysuriás rendellenességekben, vérszegénységben nyilvánul meg. A májcirrhosis és a portal hypertonia szindróma ritka, főként a betegség késői szakaszában. Gyakran megtalálható Egyiptom és Szudán lakosai között.	Az EGD-re az esetek 30%-ában a nyelőcső visszér jelenléte jellemző. A varikózisból származó vérzés az fő ok ezeknek a betegeknek a halálát.

Kezelés

Kezelési célok:

· a vérzés forrásának ellenőrzése;
· SBP, HRS megelőzése és kezelése. Ő;
· a varikózisból származó másodlagos vérzés megelőzése.

Kezelési taktika:

Nem gyógyszeres kezelés:
Mód- I.II;
Diéta- 5. számú táblázat (3. melléklet).

Gyógyszeres kezelés:

Járóbeteg alapon sürgősen:
0,9%-os nátrium-klorid oldat 400.

A fekvőbeteg kezelés során:
A vér mennyiségének pótlása.
ITT enyhe vérveszteség esetén:
· Vérveszteség a bcc 10-15%-a (500-700 ml): krisztalloidok (dextróz, nátrium-acetát, nátrium-laktát, nátrium-klorid 0,9%) intravénás transzfúziója a vérveszteség 200%-ának megfelelő térfogatban (1-1,4 l). ).
ITT mérsékelt vérveszteség esetén:
· Vérveszteség a bcc 15-30%-a (750-1500 ml): intravénás krisztalloidok (glükóz oldat, nátrium-klorid 0,9%, nátrium-acetát, nátrium-laktát) és kolloidok (zselatin), 3:1 arányban összesen a vérveszteség térfogatának 300 %-a (2,5-4,5 liter);
ITT súlyos vérveszteség esetén:
· A bcc 30-40%-ának (1500-2000 ml) vérveszteségéhez: intravénás krisztalloidok (dextróz, nátrium-klorid 0,9%, nátrium-acetát, nátrium-laktát) és kolloidok (gelofuzin) 2:1 arányban, összesen térfogata 300% a vérveszteség mennyiségére (3-6 liter). Vérkomponensek transzfúziója javallott (tömött vörösvértestek, FFP a transzfundált térfogat 30%-a, vérlemezkekoncentrátum vérlemezke szinten< 50х10 9) и препарата крови - раствор альбумина при гипопротеинемии (общий белок < 60 г/л) и гипоальбуминемии (альбумин < 35 г/л).
A helyettesítő terápia indikációinak meghatározásakor csak a vénás vérből vett tesztek vezérlik őket:Hb, Ht, vörösvértestek, koagulogram indikátorok: INR, PTI, fibrinogén.
A mutatók kritikus szintje: hemoglobin - 70 g/l, hematokrit - 25-28%. . A hemoglobin szintet ~ 80 g/l szinten kell tartani (UD-osztály I, B szint).
· Hemocoagulációs szindróma és thrombocytopenia esetén a legbiztonságosabb kolloid oldat, a szukcinilezett zselatin javasolt. Az infúzió sebességét a vérnyomás szintje határozza meg. A vérzés leállása előtt az SBP nem haladhatja meg a 90 Hgmm-t. De az infúzió sebességének meg kell haladnia a vérveszteség sebességét - 200 ml/perc 1 vagy 2-3 vénában.
Az elvégzett ITT megfelelőségének kritériumai:
· megnövekedett központi vénás nyomás (10-12 cm-es vízoszlop);
· óránkénti diurézis (legalább 30 ml/óra);
· amíg a centrális vénás nyomás el nem éri a 10-12 cm-es vízoszlopot. és az óránkénti 30 ml/óra ITT diurézist folytatni kell.
· a központi vénás nyomás gyors növekedésével 15 cm-es vízoszlop felett. csökkenteni kell a transzfúzió sebességét és újra kell gondolni az infúzió mennyiségét;
· a vértérfogat helyreállításának klinikai kritériumai (hipovolémia megszüntetése):
· megnövekedett vérnyomás;
· pulzusszám csökkenés;
· a pulzusnyomás növekedése;
· a vér telítettségének növekedése;
Felmelegedés és a bőrszín változása (sápadtról rózsaszínre).
K-vitamin készítmények:
Menadion nátrium-hidrogén-szulfit 2 ml 3-szor intravénásan.
Proteolízis inhibitorok(aprotinin/analógok: contrical, aprotinin) csökkentik a helyettesítő terápia szükségességét és csökkentik a vérveszteséget. 4-6 óránként 50 000 egység, majd 10 000-20 000 kontrical használata javasolt. Az aprotinin kezdő adagja a vérzéses sokk 500 ezer KIE. Az adagolás sebessége legfeljebb 5 ml/perc, majd intravénás csepegtetés 50 ezer KIU óránként (UD - D).
Farmakológiai terápia a portális nyomás csökkentésére:
A vazoaktív gyógyszerek alkalmazása 75-80%-ban segít megállítani a vérzést. (UD - I. osztály, A szint).
Tól től érszűkítő gyógyszerek(a PD csökkentésére), amelyet a varikózus vénákból származó vérzések kezelésére alkalmaznak, a meropenem és analógjai: az oktreotid és a vapreotid előnye, mivel alacsony mellékhatásuk van. Alkalmazásuk azonnal lehetséges, amint a varikózisból eredő vérzés kialakul, és még gyanús is (UD-osztály I, A szint). .
Oktreotid: 50 mcg/óra bolust adunk be intravénásan, majd folyamatos intravénás adagolást 5 napon keresztül 50 mcg/óra adagolón keresztül vagy 5 napon keresztül intravénás csepegtetéssel (UD-5D). Vagy 0,025 mg/h-t (UD - A) adnak be.
Terlipresszin: a beteg súlya<50 кг - 1 мг; 50-70 кг - 1,5 мг; вес >70 kg - 2 mg. Ezután intravénás bolus 2 mg 4 óránként 48 órán keresztül, 3 naptól kezdve 1 mg 4 óránként 5 napig (4. függelék). Vagy 1000 mcg 4-6 óránként 3-5 napon keresztül a leállításig és további 2-3 napig a visszatérő vérzés elkerülésére.
Szomatosztatin: bolus IV 250 mcg 5 perc alatt, és 1 órán belül háromszor megismételhető. Ezután 6 mg (=250 mcg) folyamatos adagolása 24 órán keresztül. Az adag 500 mcg/óra-ra emelhető. A mellékhatások ritkák, és nincs ellenjavallat. A terlipressinhez képest a hatás ugyanaz (csökkenti a visszaesést és szabályozza a vérzést). A távolléttel ezt a gyógyszert szintetikus analógjai - oktreotid vagy vapreotid - láthatók.

Spontán bakteriális hashártyagyulladás kezelése (SBP):
Antibiotikum terápia (7-8 napig):
III generációs cefalosporinok (cefotaxim, ceftriaxon, cefoperazon, ceftazidim):
· cefotaxim 2 g naponta 2-szer IV, ceftazidim 2-szer naponta IV;
Amoxicillin/klavulanát 1 g IV naponta háromszor;
Ampicillin/szulbaktám 1 g IV naponta háromszor.

Alternatív antibiotikum terápia hiányában veseműködési zavarés encephalopathia:
Fluorokinolonok:
Ofloxacin per os 400 mg naponta;
· ciprofloxacin per os 200 mg naponta kétszer.
Karbapenemek:
· meropenem 500 mg 2-szer vagy 1 g naponta 1-szer intravénásan;
· imipenem 500 mg 2-szer vagy 1 g 1-szer naponta intravénásan;
Doripenem 500 mg 2-szer IV;
Meropenem 1 g 1 alkalommal IV;

A nozokomiális SBP mint empirikus antibakteriális terápia piperacillin/tazobaktám 2 g naponta egyszer IV javasolt. Ennek hiányában harmadik generációs cefalosporinok (cefotaxim, ceftriaxon, cefoperazon, ceftazidim).
Albumin 1,5 g/ttkg a beteg testtömegére az első 6 órában, majd a kezelés 3. napján 1 g/ttkg adagban adjuk be.
Ellenjavallatok:
· diuretikumok alkalmazása akut időszakban;
· aminoglicidek alkalmazása.

Hepatikus encephalopathia kezelése:
· csökkentése napi fogyasztás fehérje 20-30 g;
· 30-50 ml laktulóz bevétele 1-2 óránként (a székletürítés megkezdése előtt). Székletelés után (2-3 lágy széklet) a laktulóz adagja 15-30 ml naponta kétszer.
Alternatív terápia:
neomicin per os + magnézium/szorbit;
Rifaximin 400 mg per os;
· ornitin-aszpartát és benzoát.

Hepato-renalis szindróma kezelése:
Ha a veseműködés romlik (a kreatininszint emelkedik):
· törölje a diuretikumokat;
Albumin IV 1 g/ttkg;
· nátrium-klorid oldat 0,9% 400 ml intravénás csepegtető. Ha a kreatinin nem csökken, akkor végezzen ultrahangot a veséken, és vegyen bakteriológiai vizelettenyészetet.
Alapkezelés:
Terliressin 0,5-1,0 mg IV 4-6 óránként. Ha a kreatinin 2 napon belül nem csökken 25%-nál nagyobb mértékben, az adagot 4-6 óránként 2 mg-ra kell emelni. Ha a kreatinin 7 napon belül nem csökken 50%-kal, a kezelést le kell állítani. Ha van válasz, folytassa a kezelést legfeljebb 14 napig;
· oktreotid 100 mg 3-szor szubkután + midodrin 5-7,5 mg 3-szor / nap per os, ha szükséges, a midodrin adagját 12,5-15 mg-ra emeljük;
· vagy oktreotid 100 mg 3-szor szubkután + 0,5-2 mg terlireszin 4-6 óránként intravénásan;
· albumin 50-100 g/nap, 1 g/kg a beteg súlyára vonatkoztatva 7 napon keresztül. Kövesse a vérnyomást. A kezelés célja a MAP 15 mm-rel történő növelése. rt. Művészet.

A sürgősségi szakaszban nyújtott gyógyszeres kezelés:
· nátrium-klorid oldat 0,9% 400 ml intravénásan;
· dopamin 4%-os vagy 0,5%-os oldata 5 ml intravénásan.

Egyéb kezelések:

Egyéb ambuláns kezelések
· oxigén belélegzése.

Helyhez kötött szinten nyújtott egyéb szolgáltatások:
oxigén belélegzése;
· 2 perifériás vagy 1 központi véna katéterezése;
· endotracheális intubáció (javallatok, mód).
A gépi lélegeztetés súlyos (súlyos, masszív vérzéssel és tudatzavarral küzdő) betegeknél javasolt, és endoszkópia előtt kell elvégezni.

A gépi szellőztetés indikációi a következők:
· tudatzavar (kevesebb, mint 10 pont a glasgow-i skálán) (2. melléklet);
A spontán légzés hiánya (apnoe);
· percenkénti 35-40-nél nagyobb megnövekedett légzésszám, kivéve, ha ez hipertermiával (38,5°C feletti testhőmérséklet) vagy súlyos, megoldatlan hipovolémiával jár.

Artériás vérgázok:
PaO 2< 60 мм рт ст при дыхании атмосферным воздухом или PaСО 2 >60 Hgmm metabolikus alkolózis hiányában;

Vérzés szabályozása obturátorokkal:(UD - I. osztály, B szint).
Sengstaken-Blakemore szonda:
Javallatok:
folyamatos vérzés a nyelőcsőből
Ellenjavallatok:
Elállt a vérzés a nyelőcsőből.
A vérzéscsillapítás hatékonyságát a szonda mandzsetta felhelyezése után 4 órával történő kibontásával ellenőrizzük. Amikor a vérzés eláll, a mandzsetta leereszkedik. A szonda használatának időtartama legfeljebb 24 óra.

Linton cső
Javallatok:
· a varikózisok gyomor lokalizációja;
Ellenjavallatok:
· Elállt a vérzés a gyomorvarixból.

Dán stent(önjavító):
Javallatok:
· folyamatos vérzés a nyelőcsőből.
A stentet az endoszkópia során, legfeljebb 1 hétre helyezik fel (endoszkóposan eltávolítják).
Ellenjavallatok:

Endoszkópos hemosztázis(UD - I. osztály, A szint). (5. függelék) :
Endoszkópos lekötés(EVL) :
Javallatok:

Ellenjavallatok:
· a beteg agonális állapota;
· a nyelőcső anatómiai hibái (strictures).

(intravazálisan és paravasalisan végezve):
Javallatok:
· folyamatos és/vagy leállt vérzés a nyelőcsőből.
Ellenjavallatok:
· a beteg agonális állapota;
· a nyelőcső anatómiai hibái (strictures).

Tisztító beöntés:
Javallatok:
· vér jelenléte a bél lumenében.

Laktulóz beöntés:
Javallatok:

300 ml laktulóz 1 liter vízhez, 4-6 óránként.

MA rendszer használataR.S.- Molekuláris adszorbens recirkulációs rendszer - albumin dialízis:
Javallatok:
· hepatikus encephalopathia.

Érszűkítő terápia (áthidaló terápia) májátültetésre váró betegek számára :
Javallatok:
· hepatorenalis szindróma.

A sürgősségi orvosi ellátás során nyújtott egyéb kezelések:
oxigén belélegzése;
· kritikus állapotban lévő jelzések szerint át kell adni gépi szellőztetésre;
· perifériás vénák katéterezése.

Műtéti beavatkozás:

Ambulánsan nyújtott sebészeti beavatkozás: nem történt.

Fekvőbeteg-körülmények között végzett sebészeti beavatkozás:
MűveletTIPPEK
Javallatok:
· ha a gyógyszeres terápia és az EG hatástalan.
A Child-Pugh A osztályú (UD-I. osztály, C szint) betegek számára a TIPS és a bypass műtét javasolt.
Ellenjavallatok:
· a betegség súlyossági osztálya B/C Child-Pugh szerint (dekompenzált stádium).
Májtranszplantáció:
Javallatok:
· májzsugorodás;
· a krónikus hepatitis egyes formái;
· a rosszindulatú májdaganatok egyes formái.
Ellenjavallatok:
· krónikus fertőzések;
jelenléte a szervezetben HIV vírus,
Mycobacterium tuberculosis,
· szifilisz;
· vírusos hepatitisz.

Patziora műtét (transzverzális subcardialis gastrotómia):
Javallatok:
· folyamatos vérzés a szív-nyelőcső és a gyomor VV-jéből endoszkópos vérzéscsillapítás és egyéb leállítási módszerek hiányában
Ellenjavallatok:
· a beteg agonális állapota;
MON.

A kezelés hatékonyságának mutatói:
· a nyelőcsőből és a gyomorból származó vérzés megállítása;
· a visszatérő vérzés megelőzése;
· HRS, SBP, HE megelőzése és enyhítése;
· a halálozási arány csökkenése.

A kezelés során használt gyógyszerek (hatóanyagok).

Emberi albumin

Amoxicillin

Ampicillin

Aprotinin

Vapreotide

Dextróz

Dopamin

Doripenem

Imipenem

Klavulánsav

Menadion-nátrium-hidrogén-szulfit

Meropenem

Midodrin

Nátrium-acetát

Nátrium-laktát

Nátrium-klorid

Neomicin

Oktreotid

Ornitin

Ofloxacin

Rifaximin

Szomatosztatin

Szukcinilezett zselatin

Sulbactam

Terlipresszin

Cefoperazon

Cefotaxim

Ceftazidim

Ceftriaxon

Ciprofloxacin

Kórházi ápolás

A kórházi kezelésre utaló jelzések, amelyek a kórházi kezelés típusát jelzik:

A sürgősségi kórházi kezelés indikációi:
· vérzés a nyelőcsőből és a gyomorból.

A tervezett kórházi kezelés indikációi: Nem.

Megelőzés

Megelőző intézkedések:

A másodlagos vérzés megelőzése:(UD - I. osztály, A szint).
· Az NSBB-t azonnal el kell kezdeni a vazoaktív gyógyszerek (terlipressin, oktreotid vagy vapreotid) leállítása után;
· Az NSBB jelentősen csökkenti az újravérzés kockázatát.
A nyelőcsőből és a gyomorból származó másodlagos vérzés megelőzésére javasolt :

Első vonalbeli kombinált terápia:(UD - I. osztály, A szint).
· nem szelektív β-blokkolók (NSBB) alkalmazása a portális nyomás csökkentésére: propranolol 20 mg-os adagban naponta kétszer vagy nadolol 20-40 mg naponta 1-2 alkalommal. Dózismódosítás a pulzusszám csökkentése érdekében (percenként 55-60-ra kell emelni);
· + EVL lekötés. 1-2 hetente legfeljebb 6 gyűrűt helyeznek a vénákra. Az első kontroll EGDS 1-3 hónap után, majd ezt követően 6-12 havonta, a visszér kiújulásának monitorozására. (UD - I. osztály, C szint).

Második vonalbeli terápia:
· ha az NSBB+ EVL nem volt hatásos, akkor TIPS vagy shunt műtét javasolt, de csak az A osztályú betegeknél a cirrhosis súlyossága szempontjából. B és C osztályban ezek a műtétek nem javalltok, mivel encephalopathia kialakulásához vezetnek.

Alternatív terápia:
NSBB ( β-blokkolók)+ ISMN (nitrátok tabletta formájában);
· NSBB+ISMN+EVL. Ez a kombináció Az ERV farmakológiai (NSBB+ISMN) és lekötése (EVL) alacsonyabb arányú újravérzéssel jár, és ez a választott kezelés.
Ha a beteg újravérzést tapasztal az IVR-ből annak ellenére, hogy a farmakológiai és endoszkópos kezelés, ilyen esetekben a TIPS vagy bypass műtét alkalmazása javasolt (a helyi viszonyoktól és az alkalmazásukkal kapcsolatos tapasztalatoktól függően. (I. fokozat, A szint). A májtranszplantációra jelentkezőket transzplantációs központba kell irányítani (I. fokozat, C szint).

Mert másodlagos megelőzés a varikózisból származó vérzés nem javallt:
· NSBB+szkleroterápia;
· EVL+szkleroterápia.

A spontán bakteriális hashártyagyulladás antibakteriális megelőzése (SBP):
Kinolonok alkalmazása 7 napig: (UD-osztály I, A szint).
· norfloxacin 400 mg naponta kétszer per os 7 napon keresztül;
· vagy 400 mg ciprofloxacin intravénásan 1 alkalommal 7 napig;
· vagy ceftriaxon 1 g IV naponta 1 alkalommal, legfeljebb 7 napig. Ez a gyógyszer hatékonyabb az ascitesben, encephalopathiában és korábbi kinolonterápiában szenvedő betegeknél. Különösen a kinolonokkal szembeni nagy ellenállású központokban (UD-osztály I, B szint).

További ügyintézés:
· Az alapbetegség kezelése. A vérzés leállítása és a kórházból való kibocsátás után a beteget gasztroenterológushoz vagy hepatológushoz utalják;
· Májtranszplantáció (transzplantológus) kiválasztása és beutalása.

Információ

Források és irodalom

1. A Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának RCHR Szakértői Tanácsa üléseinek jegyzőkönyve, 2015
   1. A felhasznált irodalom jegyzéke (a jegyzőkönyv szövegében a felsorolt ​​forrásokra érvényes kutatási hivatkozások szükségesek): 1) Khanevich M.D., Khrupkin V.I., Zherlov G.K. et al., Krónikus gastroduodenális fekélyekből származó vérzés intrahepatikus portális hipertóniában szenvedő betegeknél. – Novoszibirszk: Nauka, 2003. – 198 p. 2) Útmutató összefoglaló Gasztroenterológiai Világszervezet (WGO). Nyelőcső visszér. Milwaukee (WI): Gasztroenterológiai Világszervezet (WGO); 2014. 14 p. 3) De Franchis R. Evolving Consensus in Portal Hypertension A Baveno IV Consensus Workshop jelentése a portális hipertónia diagnózisának és terápiájának módszertanáról. J. Hepatol 2005; 43:167–76. 4) Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND et al. A gastrooesophagealis varixok és a varicealis vérzés megelőzése és kezelése cirrhosisban. Hepatology 2007; 46: 922–38. 5) Garcia-Tsao G., Sanyal AJ, Grace ND et al. A gastrooesophagealis varixok és a varicealis vérzés megelőzése és kezelése cirrhosisban. Am J Gastroenterol 2007; 102: 2086 – 102. 6) Longacre AV, Imaeda A, Garcia-Tsao G, Fraenkel L. Egy kísérleti projekt, amely a betegek és orvosok előre jelzett preferenciáit vizsgálja a variceális vérzés elsődleges profilaxisában. Hepatológia. 2008;47:169–176. 7) Gluud LL, Klingenberg S, Nikolova D, Gluud C. Banding ligation versus β-blockers as primer profilaxis in oesophageal varices: systematic review of randomized trials. Am J Gastroenterol. 2007; 102:2842–2848; kvíz 2841, 2849. 8) Bosch J, Abraldes JG, Berzigotti A, Garcia-Pagan JC. Portális magas vérnyomás és gyomor-bélrendszeri vérzés.Semin Liver Dis. 2008; 28:3–25. 9) Abraldes JG, Tarantino I, Turnes J, Garcia-Pagan JC, Rodés J, Bosch J. Hemodynamic response to pharmacological treatment of portal hypertension and long-term prognosis of cirrhosis. Hepatológia. 2003; 37:902–908. 10) Villanueva C, Aracil C, Colomo A, Hernández-Gea V, López-Balaguer JM, Alvarez-Urturi C, Torras X, Balanzó J, Guarner C. Akut hemodinamikai válasz β-blokkolókra és a hosszú távú kimenetel előrejelzése a varixvérzés elsődleges profilaxisa. Gasztroenterológia. 2009; 137:119–128. 11) Fernández J, Ruiz del Arbol L, Gómez C, Durandez R, Serradilla R, Guarner C, Planas R, Arroyo V, Navasa M. Norfloxacin vs ceftriaxone a fertőzések megelőzésében előrehaladott cirrhosisban és vérzésben szenvedő betegeknél. Gasztroenterológia. 2006; 131:1049–1056; kvíz 1285. 12) Bernard B, Lebrec D, Mathurin P, Opolon P, Poynard T. B-adrenerg antagonisták a gastrointestinalis újravérzés megelőzésében cirrhosisban szenvedő betegeknél: metaanalízis. Hepatológia. 1997; 25:63–70. 13) Gonzalez R, Zamora J, Gomez-Camarero J, Molinero LM, Bañares R, Albillos A. Meta-analízis: Kombinált endoszkópos és gyógyszeres terápia a varicealis rebleeding megelőzésére cirrhosisban. Ann Intern Med. 2008;149:109–122. 14) Garcia-Tsao G, Bosch J. Varix and variceal hemorrhage kezelése cirrhosisban. N Engl J Med. 2010; 362:823–832. 15) Luca A, D "Amico G, La Galla R, Midiri M, Morabito A, Pagliaro L. TIPPEK a visszatérő vérzés megelőzésére cirrhosisban szenvedő betegeknél: randomizált klinikai vizsgálatok metaanalízise. Radiology. 1999; 212:411– 421. 16) Henderson JM, Boyer TD, Kutner MH, Galloway JR, Rikkers LF, Jeffers LJ, Abu-Elmagd K, Connor J. Distális splenorenalis shunt versus transjugularis intrahepatic portal systematic shunt for variceal blood: a Gastroenterology6. . ;130:1643–1651. 17) Khurram Bari és Guadalupe Garcia-Cao. Portális hipertónia kezelése World J Gastroenterol. 2012. március 21., 18 (11): 1166-1175. 18) De Franchis R. A portál konszenzusának alakulása hypertonia "Beszámoló a Baveno IV konszenzus workshopról a portális hipertónia diagnózisának és terápiájának módszertanáról. J. Hepatol., 2005, 43: 167-176. 19) Garcia-Tsao G., Bosch J. Varices and variceal hemorrhage in cirrhosis N. Engl. J. Med., 2010, 362: 823-832. 20) De Franchis R., Revising consensus in portal hypertonia: A Baveno V konszenzus workshop jelentése a portális hipertónia diagnózisának és terápiájának módszertanáról. J. Hepatol., 2010, 53: 762-7682010. 21) WGO gyakorlati útmutató, nyelőcsővaricesz, 2014]. 22) A Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának 666. számú, 3. számú melléklete 2000. november 6-án kelt rendelete. "A vér, összetevői és készítményei tárolásának, transzfúziójának szabályai." 2012. július 26-án kelt 501. számú melléklet „A vér, összetevői és készítmények tárolásának és transzfúziójának szabályai”. 23) Evidence-Based Gastroenterology and Hepatology, Harmadik kiadás, John WD McDonald, Andrew K Burroughs, Brian G Feagan és M Brian Fennerty, 2010 Blackwell Publishing Ltd. 24) Nagy gyógyszerkönyv / Red Ziganshina L.E. et al., M., 2011

Információ

Protokollfejlesztők listája minősítési információkkal:
1) Zhantalinova Nurzhamal Asenovna - az orvostudományok doktora A névadó KazNMU Orosz Állami Egyetem Sebészeti Gyakornoki és Rezidens Tanszékének professzora. SD. Asfendiyarov".
2) Irina Lvovna Menshikova - az orvostudomány kandidátusa, egyetemi docens, endoszkópos tanfolyammal rendelkező gasztroenterológiai és hepatológiai osztály endoszkópos tanfolyamának vezetője, a Kazah Köztársaság Endoszkópos Társaságának elnöke a Táplálkozástudományi, Gasztroenterológusok Köztársasági Szövetségében és a Kazah Köztársaság endoszkóposai. RSE a Kardiológiai és Belgyógyászati ​​Tudományos és Kutatóintézetben.
3) Zhakupova Guldzhan Akhmetzhanovna – GKP NA RPV "Burabay Central" kerületi kórházban" Ellenőrző főorvos-helyettes, aneszteziológus-reanimatológus, legmagasabb kategória.
4) Mazhitov Talgat Mansurovich - az orvostudományok doktora, az Astana Medical University JSC professzora, a legmagasabb kategóriájú klinikai farmakológus, a legmagasabb kategóriájú háziorvos.

Összeférhetetlenség közlése: Nem

Ellenőrzők: Turgunov Ermek Meiramovics - az orvostudományok doktora, professzor, felsőfokú sebész minősítési kategória, RSE a Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának Karaganda Állami Orvostudományi Egyetemén, a 2. számú Sebészeti Betegségek Osztályának vezetője, a Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának független akkreditált szakértője.

A jegyzőkönyv áttekintésének feltételei: A jegyzőkönyv felülvizsgálata a közzétételt követő 3 év elteltével és hatálybalépésének időpontjától számítva, vagy ha új, bizonyítékokkal rendelkező módszerek állnak rendelkezésre.

1. számú melléklet

A GS klinikai osztályozása:
. I. sokk fokozat: tudata megmarad, a beteg kommunikatív, enyhén letargikus, a szisztolés vérnyomás meghaladja a 90 Hgmm-t, a pulzusa gyors;
. Shock II fokozat: eszmélete megmarad, a beteg letargikus, szisztolés vérnyomás 90-70 Hgmm, pulzus 100-120 percenként, gyenge telítettség, felületes légzés;
. Shock III fokozat: a beteg adinamikus, letargikus, a szisztolés vérnyomás 70 Hgmm alatti, a pulzusa több mint 120 percenként, fonalas, a centrális vénás nyomás 0 vagy negatív, vizelethiány van (anuria);
. IV fokú sokk: terminál állapot, a szisztolés vérnyomás 50 Hgmm alatti vagy nem határozható meg, a légzés felületes vagy görcsös, eszméletvesztés.

A HS mértékének meghatározása az Algover-index segítségével:
P/SBP (pulzus/szisztolés vérnyomás arány). A normál érték 0,5 (60\120).
· I fok - 0,8-0,9;
· II fokozat - 0,9-1,2;
· III fokozat - 1,3 és magasabb.

A HS- és BCC-hiány súlyosságának értékelése:

Index	BCC csökkenése, %	A vérveszteség mennyisége (ml)	Klinikai kép
0,8 vagy kevesebb	10	500	Nincsenek tünetek
0,9-1,2	20	750-1250	Minimális tachycardia, csökkent vérnyomás, hideg végtagok
1,3-1,4	30	1250-1750	Tachycardia percenként 120-ig, pulzusnyomás csökkenés, szisztolés 90-100 Hgmm, szorongás, izzadás, sápadtság, oliguria
1,5 vagy több	40	1750 vagy több	Percenként 120-nál nagyobb tachycardia, csökkent pulzusnyomás, szisztolés 60 Hgmm alatt, kábulat, súlyos sápadtság, hideg végtagok, anuria

A Moore-képlet használata a vérveszteség mennyiségének meghatározására: V=P*q*(Ht1-Ht2)/Ht1
V - vérveszteség térfogata, ml;
P - a beteg súlya, kg
q egy empirikus szám, amely a testtömegkilogrammonkénti vér mennyiségét tükrözi – 70 ml férfiaknál, 65 ml nőknél
Ht1 - normál hematokrit (férfiaknál - 50, nőknél - 45);
A Ht2 a beteg hematokritja a vérzés kezdete után 12-24 órával;

A vérveszteség és a HO-hiány mértékének meghatározása osztályozás szerint:(Gorbashko A.I., 1982):

Mutatók	Könnyűsúlyú	Átlagos	Nehéz
vörös vérsejtek	>3,5x1012/l	3,5-2,5x1012/l	<2,5х1012/л
Hemoglobin	>100 g/l	83-100 g/l	<83 г/л
Pulzus 1 percenként.	80-ig	80-100	>100
Szisztolés vérnyomás	>110	100-90	<90
Hematokrit szám	>30	30-25	<25
A polgári védelem hiánya abból, aminek lennie kellene	legfeljebb 20	20-30 között	>30

2. függelék

A varikózisból származó vérzés kockázati tényezői:
· A nyomás a portálrendszerben 10-12 Hgmm felett van;
· B/C osztály Child-Pugh szerint;
· Nagy méretű VRV - 5 mm vagy több piros foltokkal;
· Alkoholos májcirrhosis;
· Hemocoagulációs szindróma.

Az instabil hemosztázis klinikai tünetei:
1. A májműködési zavar mértéke (a cirrhosis súlyossága), a Child-Pugh vagy Child-Turcotte-Pugh skála segítségével értékelve, a nyaki vénából származó vérzés előrejelzője a dekompenzált stádiumú betegeknél: B és C osztály;

A májbetegség súlyosságának Child-Pugh szerinti értékelésének kritériumai:

	Értékelés, pont
	1 pont	2 pont	3 pont
Ascites	Nem	Átmeneti (lágy)	Stabil (feszült)
Encephalopathia, szakaszai	Nem	1-2	3-4
Bilirubin, µmol/l	<34	35-51	>51
Primer biliaris cirrhosis, µmol/l	<68	69-171	>171
Albumin, g/l	>35	28-35	<28
Protrombin index, %	90-75	75-62,5	<62,5

A funkcionális csoportok (osztályok) értékelése és meghatározása Child-Pugh szerint:
A osztály- 6 pontig (kompenzált szakasz);
B osztály- 9 pontig (alkompenzált szakasz);
C osztály- 10-11 vagy több pont (dekompenzált szakasz).

Kritériumok a májbetegség súlyosságának Child-Turcotte-Pugh szerint:

Klinikai és biokémiai tünetek	Pontok
	1	2	3
Encephalopathia	Nem	Pontszám 1-2 (vagy kiváltó tényező okozta)	3-4 pont (vagy krónikus)
Ascites	Nem	Kicsi közepes, érzékeny a diuretikumokra	Súlyos vizelethajtó, tűzálló
Bilirubin mg/l	<2	2-3	>3
Albumin g/l	>3,5	2,8-3,5	<2,8
PT	<4	4-6	>6
INR (INR)	<1,7	1,7-2,3	>2,3

A osztály- 5-6 pont;
OsztályB- 7-9 pont;
C osztály- 10-15 pont.

1. A nyugati országok irányelvei szerint a B és C osztályok (csoportok) a betegség dekompenzált stádiumára utalnak (sárgaság, ascites, encephalopathia fordul elő). A felsorolt ​​szövődményeken kívül a következők figyelhetők meg: SBP, HRS, vérzés a varikózisból. A betegek kezelési stratégiája ettől függ.
2. A páciens anamnézisében előfordult visszeres vérzéses epizód (az ismétlődő vérzések ≈70%-a, szemben az elsődleges vérzések ≈30%-ával). Az újravérzés legnagyobb kockázata az első 48 órában figyelhető meg (az összes újravérzés ≈ 50%-a). Ezenkívül a visszatérő vérzés kockázati tényezői a következők:
· GSH a betegben a felvételkor;
· Súlyos vérveszteség;
· Coagulopathia jelei.

Az instabil hemosztázis endoszkópos jelei:
A varixok mérete: a visszér átmérője >5 mm és a csomófal feszültsége magas vérzésveszélyt jelez. A vérzés kockázata és a nyelőcsővéna mérete egymástól függetlenül korrelál [Borisov A.E. et al., 2006; Sarin S.K. et al.];
Piros markerek elérhetősége:
· vörös heg (Red Wale mark) tünete – bársonyos hegre emlékeztető, megnyúlt vörös véna;
· Cseresznyepiros foltok – lapos cseresznyevörös vörösség, amely külön található az ER tetején;
· vérzésekből származó foltok: lapos vörös foltok, amelyek külön-külön helyezkednek el a visszerek tetején, és vérhólyagra emlékeztetnek;
Diffúz erythema: a nyaki véna folyamatos vörössége.

3. függelék

Diéta szerint:
· A folyamatos vérzés jeleit mutató betegek parenterális táplálásban részesülnek.
· A nyelőcsővénából származó vérzés spontán megszűnése és stabil vérzéscsillapítás esetén enterális táplálást írnak elő.
Az enterális táplálkozás prioritást élvez. Az első napon a táplálékkeverékek (Nutricomp, Nutrilan, Nutrien, Unipid) mennyisége legfeljebb napi 500 ml. Ha jól tolerálod, az adagot 2 literre emelheted.
Dekompenzált cirrhosis során a károsodott ammónia semlegesítési képességű májban, valamint precomatikus állapotban jelentősen korlátozni kell a fehérje fogyasztását az élelmiszerekben (legfeljebb 20-30 g naponta). Ha a beteg állapota nem javul, a fehérjéket teljesen kizárják az étrendből. A zsír mennyisége napi 90 g is lehet. Ebben az esetben a teljes zsírmennyiség nagy részét növényi zsírok, a fennmaradó felet tejzsírok alkotják.
Megengedett: fekete-fehér kenyér (állott), lekvár, méz, cukor, lágy tésztás keksz, friss gyümölcs vagy gyümölcskompót, zselé, hab, puding, zselé.
Tilos: hüvelyesek, sóska, vajas sütemény, erős tea, kávé, kakaó, fűszeres ételek, fűszerek, illóolajat tartalmazó zöldségek (nyers hagyma, fokhagyma, retek), hideg ételek és italok. Az alkoholfogyasztás szigorúan tilos. A bárány-, marha-, liba- és egyéb zsírokat teljesen ki kell zárni az étrendből.

4. függelék

Hogyan kell alkalmazni a terlipressint
A terlipressin alkalmazásának ellenjavallatai:
· Szív elégtelenség;
· Súlyos szívritmuszavarok;
· Obstruktív tüdőbetegségek;
· Súlyos bronchiális asztma;
· Perifériás érbetegségek (atheroscleroticus elváltozások, diabéteszes angiopátia);
· Nem kontrollált artériás magas vérnyomás;
· Epilepszia.
A mellékhatások kockázata csökken 2-4 mg 24 órán keresztül történő folyamatos adagolásával.
Jegyzet: 20 mg glicerin-trinitráttal kell kombinálni transzdermálisan 24 órán keresztül, vagy 0,4 mg szublingválisan 30 percenként.

5. függelék

Endoszkópos lekötés (EL)
Lehetővé teszi a kívánt eredmény gyorsabb elérését, biztonságosabb és könnyebben tolerálható a betegek számára.
A lekötés azonban nem vezet a nyelőcső nyálkahártya alatti rétegének kifejezett fibrózisához, amelyet szkleroterápiával érnek el.
Léteznek lokális (pontos) és spirális (intenzív) lekötési módszerek. Ez a technika rugalmas gyűrűket (ligatúra hurkokat) használ.
A legjobb hatás e két módszer kombinálásával érhető el.
EL (EVL) feltételek fennállása esetén, a vérzésforrás diagnosztizálása során kell elvégezni. Az EL-hez (EVL) szükséges feltételek: a módszertant, a fogyóeszközök elérhetőségét és az aneszteziológiai támogatás biztosítását ismerő szakember.
Egyszerre legfeljebb 6 gyűrűt helyeznek fel, a nyelőcső visszér által okozott károsodásának méretétől és mértékétől, valamint az ismétlődő vérzés veszélyére utaló jelek jelenlététől függően.
Az ismételt lekötés csak ismétlődő vérzés vagy kontrollálatlan vérzés esetén javasolt az első sikertelen gyűrűfelhelyezési kísérlet során. Maga a módszer biztonságosabb, hatékonyabb, és jobban kontrollálja a vérzést.

Endoszkópos szkleroterápia
A szklerózis főként a gyógyszer intravazális beadásával kezdődik. A sclerozant minden egyes varikózus csomóba befecskendezik, a gyomornyelőcső csomópontjától kezdve, majd proximálisan a nyelőcső középső harmadáig. Minden injekció során 1-3 ml etoxiszklerol oldatot (polidokanolt) kell használni. Az intravazális beadást követően paravasalis beadást végzünk. A gyógyszer teljes térfogata nem haladhatja meg a 30 ml-t.
A harmadik alkalomtól kezdve a szklerózist csak paravasalisan vezetjük be, hogy sűrű rostos bélést hozzunk létre. A kezelés az eradikációs hatás eléréséig vagy a kockázati tényező megszűnéséig folytatódik. Ehhez 5-6 szkleroterápiás alkalomra van szükség, az első 2-3 ülést 5-8 napos időközönként, a továbbiakat 2-4 hétig végezzük.
Paravasalis beadási móddal szklerozáns bejutása a nyálkahártya alatti rétegbe, az ödéma miatt primer vérzéscsillapítás érhető el, ami a véna falának mechanikai összenyomódásához vezet, majd helyi aszeptikus gyulladás alakul ki a nyálkahártya alatti rétegben kötőszöveti váz kialakulásával. A vénák 7-10 napon belül trombózist okoznak.
Fontos szempont a cirrhosisban a biztosítékkeringés kialakulásához és a már meglévő biztosítékok megnyitásához szükséges kedvezőtlen feltételek megteremtése.
A szkleroterápia paravasális összetevője gátolja a kollaterális keringés kialakulását a nyelőcsőben, és ezáltal megakadályozza az új visszér kialakulását.
A harmadik alkalomtól kezdve a szklerózist csak paravasalisan vezetjük be, hogy sűrű rostos bélést hozzunk létre. A kezelés az eradikációs hatás eléréséig vagy a kockázati tényező megszűnéséig folytatódik. Ehhez 5-6 szkleroterápiás alkalomra van szükség, az első 2-3 ülést 5-8 napos időközönként, a továbbiakat 2-4 hétig végezzük.

Letöltés: Google Play Market | Alkalmazásbolt

Csatolt fájlok

Figyelem!

• Az öngyógyítással helyrehozhatatlan károkat okozhat az egészségében.
• A MedElement honlapján közzétett információk nem helyettesíthetik és nem is helyettesíthetik az orvossal való személyes konzultációt. Feltétlenül vedd fel a kapcsolatot egészségügyi intézmények ha bármilyen betegsége vagy tünete van, amely zavarja Önt.
• A gyógyszerek kiválasztását és adagolását szakemberrel kell megbeszélni. Csak orvos írhatja fel a megfelelő gyógyszert és annak adagját, figyelembe véve a beteg betegségét és állapotát.
• A MedElement webhely kizárólag információs és referenciaforrás. Az ezen az oldalon közzétett információk nem használhatók fel az orvosi rendelvények jogosulatlan megváltoztatására.
• A MedElement szerkesztői nem vállalnak felelősséget az oldal használatából eredő személyi sérülésekért vagy anyagi károkért.

Vérzés a gyomor és a nyombél nyelőcsövéből

A fő okok: az érfal eróziója gyomor- és bélfekélyek miatt; rosszindulatú gyomordaganat, hemorrhagiás gastritis; a nyelőcső visszér. A nyelőcsőgyulladás, a divertikulák és a nyelőcső daganatai miatti vérzés jelentéktelen.

Tünetek

A vezető tünet a vérhányás; masszív vagy viszonylag kicsi, de elhúzódó vérzéssel vérszegénység, hemodinamikai zavarok, akut légzési elégtelenség, hypoxia alakul ki. A vér skarlátvörös lehet, gyorsan fejlődő masszív gyomorvérzéssel; a „kávézacc” színe - lassú vagy viszonylag kis vérzéssel, néha külön adagokban a gyomorban való vérvisszatartás miatt.

Kismértékű egyszeri vagy időszakos vérzés esetén a hányás hiányozhat; ebben az esetben a vérzés után 12-24 órával kátrányos széklet figyelhető meg. A vérzés tünetei jóval a vérhányás előtt jelentkezhetnek.

Sürgősségi ellátás

1. Ágynyugalom, teljes pihenés.

2. Kalcium (nátrium)-klorid - 10 ml 10% -os oldat intravénásan. Kalcium-glükonát - 10 ml 10% -os oldat intravénásan vagy intramuszkulárisan.

3. Vérátömlesztés - 50-25 ml (egy vér)

4. Vikasol - 1-2 ml 1% -os oldat intramuszkulárisan.

Vérzés a nyelőcső visszérből

A nyelőcső visszértágulatából származó vérzés gyakrabban a nyelőcső alsó harmadának vénáiból, esetenként a gyomorboltozat szomszédos részeiből alakul ki.

Tünetek

A fő tünet a hirtelen fellépő (tömeges, bőséges) vérzés (a tágult vénák nem összeeső csomóinak tátongása miatt); vér sötét cseresznye szín; időnként zselészerű tartalom, vérrögök és sötét skarlátvörös színű hányás következik be. Gyakran megfigyelhető az elülső hasfal és a mellkas bőr vénáinak kitágulása; megnagyobbodott máj, lép.

A nyelőcső vénáiból történő vérzés halálos, mivel gyors vérszegénységhez és halálhoz vezet.

Sürgősségi ellátás

1. A vérzés mechanikus leállítása (4. ábra) azonnal!

4. ábra. A nyelőcső varikózus vénáiból származó vérzés megállítása (diagram)

2. Transzfúziós terápia.

3. Zselatin - 50 ml 10% -os oldatot szubkután (előmelegítés testhőmérsékletre).

4. Kalcium (nátrium)-klorid – 10 ml 10%-os oldat intravénásan. Kalcium-glükonát - 10 ml 10% -os oldat intravénásan. Vikasol - 1-2 ml 1% -os oldat intramuszkulárisan.

5. Sürgős kórházi kezelés. A szállítás a lehető legkíméletesebb, hordágyon, csak a vérzés megszűnése után; súlyos vérszegénység esetén a hordágy fejét le kell engedni.

Vérzés a belekből

Főbb okok: belső aranyér fekélyesedése, vastagbélrák.

Tünetek

A vezető jel a vér a székletben, ritkábban - a nyálkával kevert vér; a felső végbél aranyérének fekélyesedésével hirtelen bőséges vérzés lehetséges széklet, nyálka keveredése nélkül (gyakran székelési késztetés nélkül) A vér lehet skarlát, nem keveredik széklettel (a végbél ampullából történő vérzés esetén vagy a vastagbél bármely részéből hasmenés során), skarlátvörös vagy intenzív vörös, szinte cseresznye, néha részben széklettel keverve (a distalis szigmabélből vérzéssel), sötétvörös vagy barnás (a vastagbélből, vakbélből, dolichosigmából származó vérzéssel); A széklet kátrányos lehet, ha a gyomorból vagy a vékonybélből vérzik.

Sürgősségi ellátás

1. Masszív, különösen ismétlődő vérzés esetén - ágynyugalom, pihenés.

2. Kalcium-klorid - 10 ml 10% -os oldat intravénásan. Kalcium-glükonát - 10 ml 10% -os oldat intravénásan vagy intramuszkulárisan. Nátrium-klorid - 10 ml 10% -os oldat intravénásan.

3. Kórházi ellátás. A szállítás kíméletes, fekvő helyzetben.

V.F.Bogojavlenszkij, I.F.Bogojavlenszkij