Lumbális osteochondrosis: diagnózis, klinikai kép és kezelés. Cervikogén fejfájás: modern koncepciók és kezelési taktika

Mivel a betegek orvoshoz fordulásának leggyakoribb oka a fájdalom, az orvos feladata nemcsak annak okának feltárása, hanem a fájdalom megszüntetése, és lehetőség szerint a lehető leggyorsabb megtétele. A fájdalom kezelésének számos módja van: gyógyszeres kezelés, fizioterápia, masszázs, manuális terápia, akupunktúra stb. A fájdalom szindróma kezelésének egyik módszere a neurológus gyakorlatában a terápiás blokád.

A terápiás blokádok módszere a legfiatalabb a többihez képest - gyógyszeres kezelés, műtét, pszichoterápia és számos fizikai kezelési módszer, mint például masszázs, akupunktúra, manuálterápia, vontatás stb.

Az érzéstelenítő blokádok, megtörve az ördögi kört: fájdalom - izomgörcs - fájdalom, kifejezett patogenetikai hatással vannak a fájdalom szindrómára.

A terápiás blokád a fájdalom és a betegségek egyéb klinikai megnyilvánulásainak kezelésére szolgáló modern módszer, amely gyógyászati ​​anyagoknak közvetlenül a fájdalom kialakulásáért felelős patológiás fókuszba történő beadásán alapul. Más módszerekkel (gyógyszeres kezelés, fizioterápia, masszázs, manuális terápia, akupunktúra stb.) Összehasonlítva a terápiás blokádokat viszonylag nemrégiben - körülbelül 100 éve - alkalmazzák, és alapvetően különböznek a fájdalom szindrómák kezelésének egyéb módszereitől.

A blokád fő célja a fájdalom okának lehetőség szerinti megszüntetése. De egy fontos pont maga a fájdalom elleni küzdelem. Ezt a harcot elég gyorsan kell végrehajtani, a legkevesebb mellékhatással, anyag- és időköltséggel. Más szóval, gyorsan és hatékonyan. A blokád módszer megfelel ezeknek a feltételeknek.

A blokádoknak több lehetősége is van.

Ezek helyi blokádok és szegmentális blokádok.

Helyi blokádok közvetlenül az érintett területen, a megváltozott szöveti reakció területén, az elváltozások alatt vagy környékén, ahol gyulladás, heg stb. vannak. Lehetnek periartikulárisak (a periartikuláris szövetekbe) és perineurálisak (a csatornákba, ahol a az idegek elmúlnak).

Szegmentálisra ide tartoznak a paravertebrális blokádok, azaz. a gerinc egyes szegmenseinek vetületébe. Az ilyen szegmentális terápia lehetőségének magyarázata van. A gerinc és a gerincvelői ideg minden szegmense egy adott bőrterületnek felel meg, kötőszöveti(dermatómának hívják), az izmokat (miotómát) és a vázrendszer egy bizonyos „szegmensét” (szklerotóm). A szegmensben az idegrostok átkapcsolása történik, így lehetséges a keresztbefolyás. Egy gyógyászati ​​anyag specifikus dermatómába történő intradermális injektálásával befolyásolható a gerinc megfelelő szegmense és a gerincvelő ezen szegmense által beidegzett belső szervek állapota, terápiás hatást érve el. És fordítva, a belső szervek betegségei egy bizonyos szegmensben a megfelelő dermatóma vagy myotóma károsodását okozhatják. Ugyanezen mechanizmusnak megfelelően a myotome vagy a sclerotom befolyásolásával terápiás hatást lehet elérni a belső szervekre.

Milyen gyógyszereket használnak blokádokhoz? Leginkább helyi érzéstelenítők (Novocaine, Lidocaine stb.) és szteroid gyógyszerek (Diprospan, Kenalog stb.), érrendszeri gyógyszerek alkalmazása lehetséges. A gyógyszerek hatástartamuk, toxicitási szintjük, hatékonyságuk és hatásmechanizmusuk tekintetében különböznek egymástól. Csak az orvos tudja eldönteni, hogy ebben az esetben javasolt-e a blokád, melyik gyógyszert kell alkalmazni, és melyik blokádot részesíti előnyben.

Mi az előnye a terápiás blokád módszernek?

• Gyors fájdalomcsillapító hatás

A blokádok gyors fájdalomcsillapító hatása annak köszönhető, hogy az érzéstelenítő közvetlenül csökkenti a megnövekedett impulzusokat, elsősorban az idegrendszer lassú vezetői mentén, amelyeken keresztül a krónikus fájdalom terjed. Más módszerekkel (elektroneurostimuláció, akupunktúra és egyéb fizikai tényezők) túlnyomóan gyors idegvezetőket stimulálnak, ami reflexszerűen és közvetve gátolja a fájdalomimpulzusokat, így lassabban alakul ki a fájdalomcsillapító hatás.

• Minimális mellékhatások

A gyógyszeres módszerrel (tabletták vagy intramuszkuláris injekciók szedése) a gyógyszerek először az általános véráramba kerülnek (ahol nincs is rájuk annyira szükség), és csak ezután, kisebb mennyiségben a fájdalmas területre. A blokád során a gyógyszereket közvetlenül a kóros fókuszba juttatják (ahol a legnagyobb szükség van rájuk), és csak ezután kerülnek kisebb mennyiségben az általános véráramba.

• Újrafelhasználható

Természetesen a blokád során az érzéstelenítő csak átmenetileg szakítja meg a fájdalmas, kóros impulzusokat, miközben megőrzi más típusú normál idegimpulzusokat. A patológiás fókuszból származó fájdalomimpulzusok ideiglenes, de ismételt blokkolása azonban lehetővé teszi a kifejezett és hosszan tartó terápiás hatás elérését. Ezért a terápiás blokádokat ismételten, minden egyes exacerbációval lehet alkalmazni.

• Komplex terápiás hatások

A fő előnyök (gyors fájdalomcsillapítás, minimális toxikus hatás) mellett a terápiás blokádok számos terápiás hatással bírnak. Hosszú ideig enyhítik a helyi kóros izomfeszültséget és érgörcsöt, gyulladásos reakciót, duzzanatot. Helyreállítják a helyi szövetek sérült trofizmusát. A terápiás blokádok, amelyek megszakítják a fájdalomimpulzusokat a kóros fókuszból, a reflexkapcsolatok normalizálásához vezetnek a központi idegrendszer minden szintjén.

Így a terápiás blokádok számos betegség és fájdalom szindróma klinikai megnyilvánulásainak kezelésének patogenetikai módszerei. A terápiás blokádok alkalmazásának tapasztalatai azt sugallják, hogy a terápiás blokádok a fájdalom kezelésének egyik hatékony módja.

Azonban emlékeznünk kell arra, hogy a terápiás blokádok, mint minden más terápiás módszer, különösen az injekció, bizonyos szövődmények kockázatával járnak, és megvannak a saját indikációi, ellenjavallatai és mellékhatásai.

Az orvosok sokéves tapasztalata és más egészségügyi intézmények széles körű tapasztalata azt mutatja, hogy a toxikus, allergiás, traumás, gyulladásos és egyéb jellegű blokádok szövődményei nem gyakrabban figyelhetők meg, mint a hagyományos intramuszkuláris és intravénás injekciók. A klinika magasan képzett orvosai minimálisra csökkentik a terápiás blokádok szövődményeinek valószínűségét.

De mindenesetre az ilyen típusú kezelés előírásának szükségességét csak az orvos határozza meg.

Terápiás blokádok alkalmazásának indikációi

A terápiás blokádok alkalmazásának fő indikációja a nyaki, mellkasi és ágyéki gerinc osteochondrosisa által okozott fájdalom, ízületi fájdalom, neuralgia, arc- és fejfájás, vertebro-visceralgia, posztoperatív és fantomfájdalom, plexopathiák, komplex regionális fájdalom szindróma, stb. Minière-szindróma esetén is alkalmazott terápiás blokádok, myotoniás szindróma, a végtagok trofikus rendellenességei, alagút szindrómák stb.

Az érzéstelenítő blokádok szintén ex juvantibus diagnosztikai módszer - a blokád hatékonyságának felmérése általában jelentős segítséget nyújt az orvosnak a helyes diagnózis felállításában, lehetővé teszi a fájdalom szindróma kialakulásának útjainak teljesebb elképzelését és a források meghatározását. termelésének.

Terápiás blokádokat alkalmazó kezelési intézkedések megtervezésekor tanulmányozzák a fájdalom lehetséges forrásait. A gerinc mozgási szegmensének különböző anatómiai struktúráiban fellépő zavarokon alapul:
csigolyaközi lemez
hátsó hosszanti ínszalag
epidurális erek
gerincvelői idegek
a gerincvelő agyhártyája
fazett ízületek
izmok, csontok
kötegek

Ezeknek a struktúráknak a beidegzését a gerincvelői ideg visszatérő (Luschka ideg) és hátsó ágai végzik. Mind a visszatérő, mind a hátsó ág információt hordoz, amely ezt követően az ideggyökér érzékeny része mentén centripetális irányban terjed.

A gerincszegmens beidegzése szerint meg lehet határozni a kóros impulzusok megszakításának mértékét az idegágak blokádja miatt. Ebből a szempontból a blokádokat több csoportra osztják:

1. Blokádok a gerincvelői ideg hátsó ágának beidegzési területén
izmok, szalagok paravertebrális blokádja, intraartikuláris
a fazett ízületek parartikuláris blokádja
a gerincvelői idegek hátsó ágainak paravertebrális blokkjai mindvégig
2. Blokádok a gerincvelői ideg visszatérő ágának területén
intradiszkális injekciók
epidurális blokkok
szelektív gerincvelői idegblokk
3. Külön csoportot alkotnak a végtagok myotonikusan feszült izmainak blokádjai.

A blokádok terápiás hatása több mechanizmusnak köszönhető:
az érzéstelenítő és a kapcsolódó gyógyszerek farmakológiai tulajdonságai
reflexhatás az idegrendszer minden szintjén
a gyógyszerek maximális koncentrációjának hatása a kóros fókuszban stb.

A blokádok terápiás hatásának fő mechanizmusa az érzéstelenítő specifikus tulajdonsága, hogy átmenetileg elnyomja a receptorok ingerlékenységét és az impulzusok vezetését az idegek mentén.

Az érzéstelenítő biológiai közegen keresztül behatol az idegrostokhoz, a foszfolipidek és foszfoproteinek poláris csoportjaival való kölcsönhatás következtében adszorbeálódik azok felületén, és a receptor és/vagy vezető membránján rögzítődik. A membrán fehérjék és lipidek szerkezetében lévő érzéstelenítő molekulák kompetitív kölcsönhatásba lépnek a kalciumionokkal, és megzavarják a nátrium és a kálium cseréjét, ami elnyomja a nátrium membránon történő szállítását, és blokkolja a receptorban történő gerjesztést és annak átvitelét. az idegrost mentén.
Az érzéstelenítő idegrostokra gyakorolt ​​hatásának mértéke egyrészt az érzéstelenítő fizikai-kémiai tulajdonságaitól, másrészt az idegvezető típusától függ. Az érzéstelenítő dominánsan azokon a vezetőkön fejti ki hatását, ahol a membrán nagy területét megköti, azaz először blokkolja a myelinizálatlan, lassú rostokat - fájdalom- és autonóm vezetőket, majd az epikritikus fájdalmat vezető mielinvezetőket, és végül a motorszálak.

A mielinrostok mentén történő gerjesztés blokkolásához az érzéstelenítőt legalább 3 Ranvier-csomópontnak kell kitenni, mivel az idegi gerjesztés 2 ilyen csomóponton keresztül továbbítható.
Az érzéstelenítőnek a lassú vezetőkre gyakorolt ​​szelektív hatása megteremti a feltételeket a lassú és gyors szálak mentén a fájdalom afferentáció arányának normalizálásához.

A „kapufájdalom-szabályozás” modern elmélete szerint a nociceptív afferentáció fő szabályozása szegmentális szinten történik, melynek fő mechanizmusa az, hogy a gyors rostok irritációja elnyomja az afferentációt a lassúak mentén – „bezárja a kaput”.

Patológiás állapotokban a lassú rostok mentén a stimuláció vezetése dominál, ami megkönnyíti az afferentációt - „kinyitja a kaput”, és fájdalom szindróma alakul ki.

Ezt a folyamatot kétféleképpen lehet befolyásolni:

1. túlnyomórészt gyors rostok stimulálása - transzkután elektromos neurostimuláció segítségével
2. főleg a lassúakat elnyomja - helyi érzéstelenítővel.

Patológiás körülmények között a második módszer fiziológiásabb és előnyösebb - az afferentáció preferenciális elnyomása a lassú rostok mentén, amely nemcsak a fájdalom afferentációjának csökkentését teszi lehetővé, hanem a lassú és gyors rostok mentén történő afferens áramlások közötti arány normalizálását is optimálisabb élettani szinten. .

A lassan vezető szálakon előnyös hatás érhető el, ha enyhén csökkentett koncentrációjú érzéstelenítőt fecskendeznek a szövetbe.

Elsősorban nem myelinizált lassú vezetőkre ható érzéstelenítő nemcsak a fájdalom afferenseket, hanem a nem myelinizált efferenseket is – elsősorban az autonóm rostokat – blokkolja. Ezért az érzéstelenítő hatása alatt és hosszú ideig a szervezetből való teljes eltávolítása után a kóros vegetatív reakciók érgörcs, trofikus zavarok, ödéma és gyulladás formájában csökkennek. Az afferens áramlások szegmentális szinten történő normalizálása a normál reflexaktivitás helyreállításához vezet a központi idegrendszer minden magasabb szintjén.

A következő tényezők játszanak nagy szerepet a blokád terápiás hatásának elérésében:
1. egy adott érzéstelenítő koncentrációjának megfelelő kiválasztása, amely elegendő a nem myelinizált rostok blokkolásához, és nem elegendő a myelinizált rostok blokkolásához
2. az érzéstelenítő oldat receptorhoz vagy idegvezetőhöz való bejuttatásának pontosságáról (minél közelebb kerül a vezetőhöz az érzéstelenítőt, annál kevésbé hígul fel intersticiális folyadékkal, annál alacsonyabb az érzéstelenítő kezdeti koncentrációja elegendő a hatáshoz jó minőségű blokád, annál kisebb a toxikus szövődmények kockázata)

Ebből a szempontból a blokádnak lényegében „mesterlövész injekciónak kell lennie, vagyis a terápiás blokádnak meg kell felelnie a „ahol fáj, ott szúrjon” elvnek.

Terápiás blokád végrehajtásakor a fájdalom szindróma jellegzetes háromfázisú változása figyelhető meg:
1) az első fázis a „felismerhető fájdalom” súlyosbodása, amely a fájdalmas terület receptorainak mechanikai irritációja miatt következik be az oldat első adagjainak beadásakor (a fázis időtartama megfelel az érzéstelenítő látens időszakának)
2) a második fázis - érzéstelenítés, amikor az érzéstelenítő hatása alatt a fájdalom minimális szintre csökken - átlagosan a fájdalom kezdeti szintjének 25% -ára (ennek a fázisnak az időtartama megfelel az érzéstelenítő hatásának időtartamának). a fájdalmas terület)
3) a harmadik fázis - a terápiás hatás, amikor az érzéstelenítés befejezése és a szervezetből való eltávolítása után a fájdalom újra jelentkezik, de átlagosan a kezdeti fájdalomszint 50%-áig (ennek a fázisnak az időtartama kb. néhány órától több napig)

A blokád diagnosztikai eszközként való alkalmazására vonatkozó fent említett kérdésnél részletesebben ki kell térnünk, a diagnózis célja azon fájdalmas területek azonosítása, amelyek tapintása fájdalomprovokációhoz vezet. Általában a különböző fájdalomszindrómáknál több ilyen zóna létezik, és gyakran meglehetősen nehéz meghatározni a kóros irritáció fő fókuszát a hagyományos diagnosztikai módszerekkel.

Ebben az esetben a terápiás blokádok hatékonyságára kell összpontosítani. Ilyen helyzetben az orvos alternatív feladattal néz szembe:
vagy több fájdalmas pont beszivárgását végezze el?
vagy blokkolja az egyik legfájdalmasabbat?

Az első esetben - több blokádjával fájdalompontok a gyógyszerek terápiás dózisa több ponton oszlik el, és a legrelevánsabb területen a koncentrációjuk nem lesz elegendő, emellett a gyógyszerek több pontról történő egyidejű felszívódása fokozza toxikus hatásukat. Ebben az esetben az ilyen manipuláció diagnosztikus értéke csökken, mivel több fájdalompont blokkolása nem teszi lehetővé a legrelevánsabb azonosítását, amely túlnyomó részt vesz egy adott fájdalom szindróma kialakulásában, és nem teszi lehetővé a további célzott fellépést. legrelevánsabb terület.

A második esetben az egyik legfájdalmasabb terület blokkolása lehetővé teszi a gyógyszerek maximális koncentrációjának elérését a szövetekben, és minimalizálja a toxikus reakció lehetőségét. Természetesen ez a lehetőség előnyösebb. Ha több pont egyformán fájdalmas, blokkolja őket egyenként. Az első napon egy pont blokkolva van, általában inkább proximálisan, és a fájdalom szindróma változása a nap folyamán megfigyelhető. Ha gyógyszeres oldatot juttatnak be a tényleges fájdalmas területre, akkor a beteg általában a „felismerhető fájdalom” jelenségét tapasztalja, és ezt követően a fájdalomszindróma nem csak a blokád végrehajtásának helyén visszafejlődik, hanem egyéb fájdalmas pontok. Ha az első blokád után a „felismerhető fájdalom” jelensége és a terápiás hatás nem mutatkozott kellőképpen, akkor a következő blokádot egy másik fájdalmas területen kell végrehajtani.

Helyi érzéstelenítők

A helyi érzéstelenítők közé tartoznak azok a gyógyászati ​​anyagok, amelyek átmenetileg elnyomják a receptorok ingerlékenységét és blokkolják az impulzusok vezetését az idegrostok mentén. A legtöbb helyi érzéstelenítőt kokain alapján állítják elő, és két csoport nitrogéntartalmú vegyülete - éter (kokain, dikain stb.) és amid (xikain, trimekain, bupivakain, ropivakain stb.).

Minden érzéstelenítőt több paraméter jellemez:
a hatás erejét és időtartamát
toxicitás
látens időszak és az idegszövetbe való behatolás sebessége
rögzítési erőssége ahhoz idegszövet
az inaktiválás ideje és módja
elimináció útjai
fenntarthatóság ben külső környezetés a sterilizálásra

A koncentráció növelésével az érzéstelenítő hatásossága megközelítőleg számtanilag növekszik, a toxicitás pedig geometrikusan nő.

A helyi érzéstelenítő hatásának időtartama kevésbé függ a koncentrációjától.

Az érzéstelenítő anyag koncentrációja a vérben jelentősen függ az érzéstelenítő adagolási módjától, vagyis attól a szövettől, amelybe beadják. Az érzéstelenítő anyag koncentrációja a vérplazmában intravénás vagy intraosseális beadás esetén gyorsabban, szubkután adagolás esetén lassabban érhető el. Ezért minden alkalommal, amikor egy adott terápiás blokádot hajtanak végre, gondosan meg kell választani az érzéstelenítő koncentrációját és dózisát, és meg kell akadályozni annak intravaszkuláris bejutását.

A fájdalomcsillapító hatás mellett a helyi érzéstelenítőket a következők jellemzik:
egy napnál tovább fennálló lokális értágulat, ami javítja a mikrokeringést és az anyagcserét,
a reparatív regeneráció stimulálása
rostos és hegszövet felszívódása, ami a helyi disztrófiás-degeneratív folyamat visszafejlődéséhez vezet
a sima és harántcsíkolt izmok ellazítása, különösen intramuszkulárisan beadva (ez enyhíti a kóros reflex izomfeszültséget, megszünteti a kóros testhelyzeteket és kontraktúrákat, és helyreállítja a normál mozgástartományt)

Mindegyik érzéstelenítőnek megvannak a maga sajátosságai.

A prokain (novokain) éteri érzéstelenítő. Minimális toxicitású és elegendő hatékonyságú. Ez a szabvány az összes többi érzéstelenítő minőségének értékelésére. Sok szerző még mindig előnyben részesíti a novokaint például myofascialis blokádok végrehajtásakor. Álláspontjukat azzal indokolják, hogy a novokaint túlnyomórészt a helyi szövetekben a pszeudokolinészteráz pusztítja el, ezáltal pozitívan befolyásolja e szövetek anyagcseréjét. A novokain fő hátrányai a gyakori érrendszeri és allergiás reakciók, az elégtelen erősség és hatástartam.

A xilokain (lidokain) amid típusú érzéstelenítő, főként a májban metabolizálódik, és kisebb mértékben a vizelettel ürül. A xilokain ritka kombinációja miatt kedvezően hasonlít más anesztetikumokhoz pozitív tulajdonságait: megnövekedett stabilitás az oldatokban és az ismételt sterilizáláshoz, alacsony toxicitás, nagy hatékonyság, jó permeabilitás, rövid lappangó hatásidő, kifejezett érzéstelenítési mélység, gyakorlatilag nincs érrendszeri és allergiás reakció. Emiatt jelenleg a xilokain a leggyakrabban használt érzéstelenítő.

A trimekain (mezokain) nagyon közel áll hozzá kémiai szerkezeteés a xilokainra gyakorolt ​​hatást meglehetősen gyakran használják. Minden tekintetben 10-15%-kal rosszabb, mint a xilokain, ugyanolyan alacsony toxicitású, és gyakorlatilag hiányzik az érrendszeri és allergiás reakciók.

A prilokain (citaneszt) azon kevés érzéstelenítők egyike, amelyek kevésbé toxicitással rendelkeznek, és az érzéstelenítés időtartama megközelítőleg megegyezik a xilokainnal, de az idegszövetbe való behatolás szempontjából rosszabb, mint az utóbbi. Két tulajdonság sikeres kombinációja: az idegszövethez való kifejezett affinitás, amely hosszan tartó és mély helyi érzéstelenítést okoz, valamint a májban az amidok hatására gyors szétesés, ami a lehetséges toxikus szövődményeket jelentéktelenné és múlandóvá teszi. A citaneszt ilyen tulajdonságai lehetővé teszik terhes nők és gyermekek számára történő alkalmazását.

A mepivakain (karbokain) nem rosszabb, mint a xilokain, de mérgezőbb. A karbokain nem tágítja az ereket, ellentétben más érzéstelenítőkkel, ami lelassítja a felszívódást és hosszabb hatástartamot biztosít, mint a xilokain. A karbokain lassan inaktiválódik a szervezetben, ezért túladagolása esetén súlyos toxikus reakciók léphetnek fel, amelyeket figyelembe kell venni a gyógyszer dózisának és koncentrációjának kiválasztásakor, és óvatosan kell alkalmazni.

A bupivakain (Marcaine) a legmérgezőbb, de egyben a leghosszabb hatású érzéstelenítő is. Az érzéstelenítés időtartama elérheti a 16 órát.

Az érzéstelenítő hatásának meghosszabbítása érdekében a helyi szövetekben prolongátorokat használnak:

Érszűkítők - az érzéstelenítő oldathoz gyakran közvetlenül használat előtt adnak adrenalint 1/200 000 - 1/400 000 hígításban, azaz egy kis csepp 0,1% adrenalint 10-20 grammos fecskendő érzéstelenítő oldatban (az adrenalin vazospasmust okoz az infiltrátum perifériájára, és lassítva annak felszívódását, meghosszabbítja az érzéstelenítő helyi hatását, csökkenti annak toxikus és érrendszeri reakcióit)

Nagy molekulájú vegyületek - dextránok (az érzéstelenítők hatását körülbelül 1,5-2-szer meghosszabbítják), vérpótlók (4-8-szor), zselatinol (8% -os oldat - legfeljebb 2-3 napig), fehérje vérkészítmények, autológ vér (4) -8-szor) - a nagy molekulák, az érzéstelenítő és egyéb gyógyszerek adszorbeáló molekulái, hosszú ideig a helyi szövetek érrendszerében maradnak, ezáltal meghosszabbítják az érzéstelenítő helyi toxikus hatását és csökkentik az általános toxikus hatást.

Ideális prolongátornak tekinthető ebből a csoportból a hemolizált autológ vér, amely akár egy napig is meghosszabbítja az érzéstelenítő hatását, emellett más nagymolekuláris gyógyszerekkel ellentétben nem okoz allergiát, nem karcinogén, ingyenes és hozzáférhető, hatásos. immunstimuláló és oldó hatású és csökkenti az injektált anyagok irritáló hatását a helyi szövetekre kifejtett gyógyszerek. Más prolongátorokat ritkábban használnak.

A terápiás blokád speciális terápiás hatásának fokozására és/vagy speciális terápiás hatásának elérésére különféle gyógyszereket alkalmaznak.

Glükokortikoidok

Erőteljes gyulladáscsökkentő, deszenzitizáló, antiallergiás, immunszuppresszív, antisokk és antitoxikus hatásuk van. A terápiás blokádok különféle szövődményeinek megelőzése szempontjából a glükokortikoidok ideális gyógyszert jelentenek.

A mozgásszervi rendszer disztrófiás-degeneratív folyamataiban fontos szerepet játszanak az autoimmun nem specifikus gyulladásos folyamatok, amelyek a helyi ischaemiás szövetekben a relatív glükokortikoidhiány hátterében fordulnak elő. A glükokortikoid közvetlen ilyen fókuszba történő bejuttatása lehetővé teszi ezen kóros folyamatok leghatékonyabb visszaszorítását benne, a pozitív hatás eléréséhez kis mennyiségű glükokortikoid szükséges, amely szinte teljesen megvalósul a degeneratív fókusz szöveteiben, és annak reszorpciós hatás minimális, de elegendő a krónikus fájdalom szindrómában gyakran megfigyelhető relatív mellékvese glükokortikoid elégtelenség megszüntetésére.A szteroid hormonok minimális dózisban történő alkalmazása, különösen lokálisan, nem veszélyes. Azonban azoknál a betegeknél magas vérnyomás, gyomor- és nyombélfekély, diabetes mellitus, gennyes és szeptikus folyamatok, valamint idős betegek esetében a glükokortikoidok fokozott óvatossággal alkalmazhatók.

Hidrokortizon-acetát vagy mikrokristályos szuszpenziója 5-125 mg blokádonként - használat előtt alaposan fel kell rázni, és csak helyi érzéstelenítővel ellátott oldatban kell beadni, hogy elkerüljük a nekrózis kialakulását a hidrokortizon mikrokristályos szuszpenziójának periartikuláris vagy intraartikuláris beadása során
a dexametazon 25-30-szor aktívabb, mint a hidrokortizon, viszonylag csekély hatással van az elektrolit anyagcserére, használata során nem ismert lágyrész-elhalás, blokádonként 1-4 mg dexametazont használnak.
A Kenalog (triamcinolon-acetonid) lassú felszívódása miatt hosszú távú hatást fejt ki a helyi szövetekben (a Kenalog terápiás blokádokat főként krónikus arthrosis-arthritis esetén végzik, hogy hosszú hatású glükokortikoid depót hozzon létre a helyi szövetekben; Kenalog lehet csak egy hét elteltével adható újra, ezért a beadásához pontos elképzeléssel kell rendelkezni a kóros folyamat lokalizációjáról; az első, nagy diagnosztikai terhelést hordozó blokádok végrehajtásakor a Kenalog alkalmazása indokolt. alkalmatlan)

B vitaminok

A terápiás blokádok terápiás hatékonyságának fokozására használják.
Közepesen kifejezett ganglionblokkoló hatásuk van.
Fokozzák a helyi érzéstelenítők hatását.
Vegyen részt az aminosavak szintézisében.
Jótékony hatással vannak a szénhidrát- és lipidanyagcserére.
Javítja az idegrendszer biokémiai anyagcseréjét.
Javítja a szövetek trofizmusát.
Mérsékelt fájdalomcsillapító hatásuk van.

A B1-vitamint tiamin-klorid - 1 ml 2,5% -os vagy 5% -os oldat vagy tiamin-bromid - 1 ml 3% vagy 6% -os oldat formájában használják.
B6-vitamin, piridoxin - 5% 1 ml.
B12-vitamin, cianokobalamin - 1 ml 0,02% vagy 0,05% -os oldat.

A B-vitaminokat óvatosan kell alkalmazni angina pectorisban, trombusképződésre hajlamos vagy kedvezőtlen allergiás anamnézisben szenvedő betegeknél. Nem javasolt a B1-, B6- és B12-vitamin együttes beadása egy fecskendőben. A B12-vitamin elősegíti más vitaminok pusztulását, és fokozhatja a B1-vitamin által okozott allergiás reakciókat. A B6-vitamin megnehezíti a B1-vitamin átalakulását biológiailag aktív (foszforilált) formává.

Antihisztaminok

Csökkentik a fájdalom egyes központi és perifériás hatását, megelőző intézkedésként szolgálnak a toxikus és allergiás reakciók kialakulásához, és fokozzák a terápiás blokádok terápiás hatását. Antihisztaminokat adnak az érzéstelenítőhöz a szokásos egyszeri adagban:

Difenhidramin 1% - 1 ml
vagy diprazin 2,5% - 2 ml
vagy suprastin 2% - 1 ml

értágítók

Használják a terápiás blokád terápiás hatásának fokozására is.

A papaverin, mint izomtróp görcsoldó, csökkenti a simaizmok tónusát és kontraktilitását, ami meghatározza görcsoldó és görcsoldó hatását. értágító hatás.
a no-spa hosszabb és kifejezettebb értágító hatású.

Általában 2 ml 2% -os papaverin-hidrokloridot vagy no-shpa-t adnak az érzéstelenítő oldathoz.

Terápiás blokádokhoz a következő összetétel használható:
lidokain 1% - 5-10 ml
dexametazon 1-2 mg - 0,25-0,5 ml
az orvos belátása szerint hozzáadhat B12-vitamint a gyógyszerkeverékhez - 0,05% - 1 ml, no-shpu 2% - 2 ml, autológ vér - 4-5 ml

A jelzett gyógyszereket egymás után felszívják egy 20 grammos fecskendőbe, majd vénapunkciót végeznek, és autológ vért szívnak a fecskendőbe. A fecskendő tartalmát 30 másodpercig keverjük, amíg a vörösvértestek teljesen hemolizálódnak, majd az elkészített keveréket a fájdalmas területre fecskendezzük.

A terápiás blokádok alkalmazásának ellenjavallatai

Lázas állapotok
hemorrhagiás szindróma
fertőző szövetkárosodás a terápiás blokádra kiválasztott területen
súlyos szív- és érrendszeri elégtelenség
máj- és/vagy veseelégtelenség
immunitás a terápiás blokádban használt gyógyszerekkel szemben
egy másik betegség súlyosbodásának lehetősége a terápiás blokádban alkalmazott gyógyszerek hatására (diabetes mellitus, nyílt gyomorfekély, porfiria stb.)
a központi idegrendszer súlyos betegségei

Terápiás blokádokból eredő szövődmények

Statisztikai vizsgálatok kimutatták, hogy a terápiás blokádok alkalmazásának eredményeként és helyi érzéstelenítés különböző szövődmények az esetek kevesebb mint 0,5% -ában fordulnak elő, és a blokád típusától, végrehajtásának minőségétől és a beteg általános állapotától függenek.

A szövődmények osztályozása

1. Mérgező a következőkkel kapcsolatban:
nagy adag vagy nagy koncentrációjú érzéstelenítő alkalmazása
érzéstelenítő véletlen befecskendezése egy érbe
2. Allergiás:
lassú típus
azonnali típus
3. Vegetatív-érrendszeri:
szimpatikus típus szerint
paraszimpatikus típus szerint
a felső nyaki szimpatikus ganglion véletlen blokádjával
4. Üregek átszúrása:
pleurális
hasi
gerinctér
5. Traumás szövődmények:
hajó sérülése
idegkárosodás
6. Gyulladásos reakciók.
7. Helyi reakciók.

A szövődményeket általában súlyosságuk alapján is megkülönböztetik:
fény
átlagos
nehéz

Toxikus szövődmények akkor alakulnak ki, ha a helyi érzéstelenítő adagját és koncentrációját helytelenül választják meg, az érzéstelenítőt véletlenül az érágyba juttatják, vagy megsértik a blokádok végrehajtásának technikáját és a szövődmények megelőzését célzó intézkedéseket. A mérgezés súlyossága a vérplazmában lévő helyi érzéstelenítő koncentrációjától függ.

Enyhe érzéstelenítő mérgezés esetén a következő tünetek figyelhetők meg - a nyelv zsibbadása, szédülés, a szemek sötétedése, tachycardia.
Súlyos mérgezés esetén - izomrángások, izgatottság, görcsök, hányinger, hányás.
Súlyos mérgezés esetén - kábulat, kóma, légzési és kardiovaszkuláris tevékenység depressziója.

A toxikus reakciók időtartama a beadott gyógyszer dózisától, felszívódásának és eliminációjának sebességétől, valamint a kezelési módszerek időszerűségétől és helyességétől függ. Ha nagy adag helyi érzéstelenítőt intramuszkulárisan adnak be, a mérgezés jelei 10-15 percen belül fokozatosan fokozódnak, kezdve az izgalom tüneteivel, és görcsös tünetekkel folytatódnak, egészen kómáig. Amikor a helyi érzéstelenítő normál dózisa bejut az érbe, a mérgezés tünetei néhány másodpercen belül kialakulnak, néha azonnal görcsös megnyilvánulásokkal kezdődnek, mint például a nyaki artériába történő, még kis adag érzéstelenítő véletlen befecskendezése esetén is.

A blokádok ambuláns végrehajtása során az újraélesztési intézkedések teljes körének készenlétben kell állnia, és tudnia kell azokat alkalmazni. Még a legsúlyosabb toxikus szövődmények is kezelhetők időben történő kezeléssel és újraélesztéssel, és nem vezethetnek halálhoz.

Allergiás reakciók

A terápiás blokádok összetevőivel szembeni allergiás reakciók leggyakrabban a következő formában jelentkeznek:
késleltetett típusú allergia - bőrkiütésekés viszketés, duzzanat, amely több órával a blokád után alakul ki.
anafilaxiás sokk - közvetlenül a gyógyszer beadása után alakul ki, és gyors és jelentős esésben nyilvánul meg vérnyomás, duzzanat, légzési elégtelenség és akár szívmegállás is.

Néha a gyógyszerkeverék minimális dózisainak beadása allergiás reakcióként nyilvánul meg rövid távú hörgőgörcs formájában, amelyet félelem, izgatottság, vérnyomásesés és légzési elégtelenség tünetei kísérnek. Az allergiás reakciók általában éter érzéstelenítőkre (novokain) és rendkívül ritkán amid érzéstelenítőkre (lidokain, trimekain) alakulnak ki.

Autonóm-érrendszeri reakciók.

A terápiás blokádok során egyes betegek vegetatív-vaszkuláris reakciókat tapasztalnak. Jellemzőjük a vérnyomás-zavarok tüneteinek meglehetősen gyors megjelenése és rövid időtartama, anélkül, hogy a központi idegrendszer, a légzési és a szívműködés irritációjának vagy depressziójának fenyegető jelei jelentkeznének.
A szimpatikus típusú autonóm-vaszkuláris reakciók szimpatotonikában és gyakrabban alakulnak ki, ha adrenalint adnak a helyi érzéstelenítőkhöz. Jellemzőjük a tachycardia, a magas vérnyomás, fejfájás, szorongás, arc hiperémia. Enyhülnek nyugtatók, vérnyomáscsökkentők és értágítók.
A paraszimpatikus típusú vegetatív-vaszkuláris reakciók vagotóniás betegekben főleg függőleges helyzetben történő terápiás blokád végrehajtásakor vagy blokád utáni gyors felálláskor fordulnak elő. Bradycardia, hipotenzió, sápadtság jellemzi őket bőr. Megkönnyebbülnek kardiotonikával és vízszintes helyzetben.

Üregek átszúrása

A pleurális üreg punkciója ritka, és veszélyes a közönséges és a billentyűpneumothorax kialakulása miatt. A blokád után 1-2 órán belül mellkasi fájdalom, felületes légzés, tachycardia, vérnyomásesés, fulladás, nehézlégzés, szubkután tüdőtágulat, ütődoboz hangja, auskultáció - légzésgyengülés, röntgen - a test méretének csökkenése. megjelenik a tüdőszövet.
Szúrás hasi üreg tele van a gennyes szövődmények blokádját követő hosszú távú fejlődéssel, amely műtéti beavatkozást igényelhet.
A gerinctér átszúrása és helyi érzéstelenítő bejuttatása epidurális vagy paravertebralis blokád során a felső nyaki szinten történhet a gerinchártyák divertikulumának átszúrásakor. Ebben az esetben gyorsan fellép a bradycardia, hipotenzió, eszméletvesztés, a légzési és szívműködési zavarok, valamint a teljes gerincbénulás jelei.

Traumás szövődmények

Az edény károsodása veszélyes a hematóma kialakulása miatt.
Amikor blokádot hajtanak végre az arc területén, amely egy gazdagon erezett terület, zúzódások léphetnek fel.
Az idegkárosodást fájdalom, érzékszervi és ritkábban motoros zavarok kísérik a sérült ideg beidegzésének területén.

Gyulladásos szövődmények

A legveszélyesebb fertőző szövődmények a következők:
agyhártyagyulladás
periostitis vagy osteomyelitis intraosseus blokád után

Helyi reakciók

A helyi szövetek irritációja a blokád technika helytelen végrehajtása és a gyógyszerkeverék rossz minőségű vagy helytelen összetétele miatt alakul ki.

Így a lágy szövetek túlzott traumája tűvel vagy nagy mennyiségű oldattal a következőket okozhatja:
zúzódás
duzzanat
nem specifikus gyulladás
fokozott fájdalom szindróma

Egy lejárt vagy „hibás” gyógyszer, inkompatibilis gyógyszerek koktéljának helyi szövetekbe való bejutása a következőket okozhatja:
ha a kalcium-kloridot intramuszkulárisan adják be, helyi szöveti reakció lép fel, egészen a nekrózisig
noradrenalin vagy nagy részecske hidrokortizon adása szintén szöveti nekrózist okozhat

A blokád szövődményeinek kezelése

Amikor a mérgezés első tünetei megjelennek, a betegnek meg kell kezdenie az oxigén belélegzését. Ha irritáció jelei (remegés, görcsök) jelentkeznek, intravénásan diazepamot, hexenált vagy nátrium-tiopentált, seduxent vagy relaniumot kell beadni. A központi idegrendszer, a szív- és érrendszeri és a légzési funkció depressziója esetén a barbiturátok alkalmazása ellenjavallt. Érszűkítőket, légzőközpont stimulánsokat alkalmaznak, légcső intubációt, méregtelenítő infúziós terápiát végeznek: glükóz oldatok, hemodez, reopoliglucin; erőltetett diurézis. Az összeomlás, a légzésleállás és a szívműködés kialakulásával általánosan elfogadott újraélesztési intézkedéseket hajtanak végre: mesterséges lélegeztetés, mellkaskompresszió stb.

Ha anafilaxiás sokk alakul ki, adrenalinoldattal kell beadni az elzáródási helyet, intravénásan kell beadni a dexametazont, suprastint, kardiotonikus szereket és a légzőközpont stimulánsait; sürgősen hívja az újraélesztőket, és ha szükséges, kezdje meg az újraélesztési intézkedések teljes körét, beleértve a közvetett szívmasszázst és a mesterséges lélegeztetést. Késleltetett típusú allergia esetén antihisztaminokat, deszenzitizáló és szteroid gyógyszereket használnak - suprastin és pipolfen, prednizolon vagy hidrokortizon intramuszkulárisan, kalcium-klorid 10% -10,0 intravénásan, diuretikumok - lasix intramuszkulárisan vagy intravénásan. Nál nél allergiás dermatitisz szteroid kenőcsöket használjon. Hörgőgörcs esetén atropint és adrenalint használnak.

A gerinctér átszúrásakor és a blokád alatti súlyos tünetek megjelenésekor a tű eltávolítása nélkül meg kell kísérelni a cerebrospinális folyadék evakuálását a benne oldott érzéstelenítővel - 20 ml-ig. E tünetek gyors fejlődése sürgős újraélesztési intézkedésekre utal.

Ha a blokád befejezése után kialakuló hematómát észlelnek, akkor a blokád helyét az ujjával néhány percig meg kell nyomni, nyomókötést és hideget kell felhelyezni, valamint 1-2 órát pihenni. Ha vérömleny alakult ki, akkor ki kell szúrni és ki kell üríteni, felszívódó, gyulladáscsökkentő terápiát, termikus eljárásokat kell előírni.

Ha zúzódások képződnek az arc területén (bár ez kozmetikai szövődmény, és nem jelent veszélyt az egészségre, de sok kellemetlenséget okoz a betegnek, ezért kezelést igényel), reszorpciós terápia, fizioterápia, heparin kenőcs, ólomápolók, ill. azonnal előírják a termikus eljárásokat.

Az idegsérülések kezelését ugyanúgy végezzük, mint a traumás neuropátia esetében: reszorpciós terápia - iontoforézis lidázzal vagy kimotripszinnel; gyulladáscsökkentő és fájdalomcsillapító - indometacin, reopirin stb.; olyan gyógyszerek, amelyek javítják a gerjesztés vezetését (prozerin, ipidacrin) és az idegsejt biokémiai anyagcseréjét (nootropikumok); transzkután elektromos neuromiostimuláció, akupunktúra, masszázs, fizikoterápia. Ismeretes, hogy az idegrostok lassan, körülbelül napi 1 mm-rel helyreállnak, ezért szükséges hosszú távú kezelés, kitartást és türelmet igényel a betegtől és az orvostól. A kezelés késése és passzivitása rontja az eredményeket és a prognózist.

Az infiltrátumok és tályogok formájában jelentkező gyulladásos szövődmények megfelelő gyulladáscsökkentő, fizioterápiás, antibakteriális és szükség esetén műtéti kezelést igényelnek.
A meningitis, amely epidurális vagy paravertebrális blokád esetén fordulhat elő, aktív kezelést igényel a cerebrospinális folyadék higiéniájával és antibakteriális gyógyszerek endolumbarális beadásával.

A periostitis és az osteomyelitis kialakulásával mind helyi (antibiotikumos injekció), mind általános antibakteriális terápiát végeznek.
Terápiás blokádra adott helyi reakciók kialakulásával minden esetben tüneti terápia szükséges: gyulladáscsökkentő, felszívódó, fizikai.

A szövődmények megelőzése

1. Szükséges ennek a patológiának a világos megértése, a blokád céljára kiválasztott terület topográfiája, az adott blokád végrehajtásának szabályai és technikái, a terápiás blokádok farmakológiája, a lehetséges szövődmények és kezelésük ismerete.

2. A beteg vizsgálatakor fel kell mérni általános állapotát a lehetséges szövődmények szempontjából: életkor, testsúly, kardiovaszkuláris és vegetatív rendszer állapota, idegi aktivitás típusa, vérnyomás szintje és labilitása, funkcionális állapot máj és vese, gyomor-bél traktus, vércukorszint, általános vérvizsgálat, allergiatörténet.

3. A lokális állapot tanulmányozásakor fel kell mérni a bőr (elváltozások és gyulladások jelenléte) és a bőr alatti szövetek állapotát (wen, lipomák, érképződmények, visszér jelenléte), meghatározni a myofibrosis gócait, trigger pontok, nagy erek és idegek elhelyezkedése. Egy ilyen alapos tapintási vizsgálat alapján a lehető legpontosabban határozza meg a blokád helyét.

4. A beteg számára hozzáférhető formában el kell magyarázni, hogy mi is az a terápiás blokád, melyek a fő hatásmechanizmusai és milyen eredmények várhatók, és példákat kell hozni az ilyen blokádok sikeres alkalmazására.

5. Megfelelően felszerelt, minden antiszeptikus szabálynak megfelelő kezelőhelyiséggel kell rendelkezni; a blokádokhoz szükséges gyógyszereket, eszközöket tartsa elkülönítetten, folyamatosan figyelje a gyógyszerek lejárati idejét. Az újraélesztő készletet külön és készenlétben kell tartani. A blokád közvetlen előkészítését és végrehajtását kezelőszobában vagy tiszta öltözőben kell elvégezni.

Szükség esetén (akut, erős fájdalom esetén) egyszerű blokád végezhető a beteg ágyán. De mindenesetre a terápiás blokád végrehajtásakor szigorúan be kell tartani az aszepszis szabályait, mint pl. kisebb műtét: az orvosnak fertőtlenítenie kell a kezét, steril kesztyűt kell viselnie, és a blokád helyét 70%-os alkohollal vagy más fertőtlenítőszerrel kell kezelnie. A blokád előkészítése és végrehajtása során a gyulladásos szövődmények megelőzése érdekében nem szabad a fecskendőn beszélni, lélegezni, a tűt az ujjaival megérinteni, még akkor sem, ha steril kesztyűt viselnek.

6. Magának az orvosnak szigorúan ellenőriznie kell, hogy milyen gyógyszereket szív a fecskendőbe, azok koncentrációját, lejárati idejét, átlátszóságát, a fecskendők, tűk, ampullák és gyógyszeres palackok csomagolásának sértetlenségét.

7. Egy adott blokád végrehajtásához rendelkeznie kell a megfelelő fecskendővel vagy tűvel. Különböző fecskendők és tűk kiválasztásának szükségessége a végrehajtás során különféle blokádok a befecskendezett oldat térfogata, azon szövetek vastagsága és sűrűsége, amelyekbe az oldatot befecskendezik, valamint a lágyrészek minimális traumájának elve terápiás blokád végrehajtásakor. A blokád technikánál fontos a tűhegy állapota. Ha a tű hegye tompa, mint egy „halhorog”, akkor ezt a tűt nem lehet használni, mivel az ilyen tű a lágyszövetek traumájához vezet, ami tele van helyi reakciók, hematóma és gennyedés kialakulásával.

A blokád során nem merítheti a tűt a lágy szövetbe a tövéig, mivel a legtöbb gyenge pont A tű az a hely, ahol az alap a kanülhöz kapcsolódik, ahol a törés leggyakrabban fordul elő. Ha ez a törés a tűnek a kanülbe való teljes bemerítésének pillanatában következik be, akkor a lágy szövetekben marad. Ebben az esetben az eltávolítása, akár műtéti úton is, meglehetősen nehéz.

8. A blokád idején számos szabályt be kell tartani a különféle szövődmények megelőzésére:

A tűt óvatosan, de határozottan kell behúzni a szövetbe.
A fecskendőt állandó ellenellenállással kell tartani a tű előrefelé irányuló mozgásával szemben, hogy bármikor gyorsan meg lehessen állítani a tű előrehaladását, és ne szúrjon ki semmilyen képződményt a lágy szövetekben.
Ahogy a tű egyre mélyebbre kerül a lágyszövetekbe, helyi érzéstelenítő oldattal kell beszivárogtatni azokat, vagyis folyamatosan előzni kell a tű előremozgását gyógyászati ​​oldattal, ami lényegében a szövetek hidraulikus preparálása.
Az előre szállított oldat mennyisége, amikor a tűt a mély fájdalmas területre viszi, általában nem haladja meg a fecskendő térfogatának 10-20%-át, és lényegében az injektált gyógyszerek tolerálhatóságának biológiai tesztje. , utána 1-2 percet kell várni, figyelve a beteg állapotát, hogy vannak-e allergiás, érrendszeri vagy egyéb szisztémás reakció jelei.

Az oldat fő térfogatának befecskendezése előtt ismételten aspirációs tesztet kell végezni, és ha az negatív, akkor fecskendezze be a fecskendő fő tartalmát a lágy szövetekbe.

Az aspirációs tesztet többször el kell végezni, amikor a tű mélyebbre kerül a szövetbe, és mindig minden egyes sűrű képződmény szúrása után.

A blokád alatt folyamatosan kommunikálni kell a beteggel, beszélni, szóbeli kapcsolatot tartani vele, ezáltal figyelemmel kell kísérni általános állapotát.

Ideális esetben a folyamatos ellenőrzés Általános állapot A beteget a terápiás blokád idején eljárási ápolónőnek kell ellátnia.

A blokád befejezése után a betegnek ajánlott 1-2 órán át ágyban maradni. Ez a terápiás blokádból adódó szövődmények, mind a vegetatív-érrendszeri, mind az alapbetegség megelőzése, hiszen a blokádot követő első órákban, amikor az érzéstelenítő hat, annak tüneti hatása érvényesül a terápiásnál, azaz a fájdalom és az izom- A tónusos szindrómák szignifikánsan csökkennek, miközben az aktív motoros struktúrákban (izmokban, szalagokban, ízületi tokokban, porcokban stb.) továbbra is megmaradnak a dystrophia és a nem specifikus gyulladás jelei. Az érzéstelenítő hatására az izomfeszültség enyhül, ami a mozgási tartomány növekedéséhez vezet a mozgásszervi rendszer érintett részén. De érzéstelenítő hatására nem csak a kóros, hanem a védő izomfeszültség is enyhül. Ebben az esetben, érzéstelenítés hatására, az aktív mozgások teljes végrehajtása során a mozgásszervi apparátus érintett részében egy neuroortopédiai betegség súlyosbodása léphet fel, amelynek fő megnyilvánulása az érzéstelenítés befejezése után derül ki a testben. a neurológiai tünetek fokozódása, beleértve a fájdalmat is.

Ezért a blokád után azonnal tartózkodni kell az érintett ízületben vagy gerincben az aktív mozgások teljes skálájának elvégzésétől, ágyban kell maradni, vagy ortézist (fűzőt, fejtartót stb.) kell használni az érintett részen. a mozgásszervi rendszer az érzéstelenítés időtartama alatt - 2-3 óra.

Komplex blokádok végrehajtásakor a tűhegy helyének tisztázása és a pontosabb behelyezés gyógyászati ​​oldat, valamint a helyesen végrehajtott blokád okirati bizonyítékának megszerzéséhez röntgenkontroll szükséges.

Premedikáció

A premedikáció a blokádok szövődményeinek megelőzésének egyik módja. A szomatikusan egészséges betegeknek általában nincs szükségük rá. Ha azonban a betegnél vegetatív-érrendszeri labilitás, túlzott emocionalitás, a blokádtól való félelem jelei mutatkoznak, vagy komplex és hosszan tartó blokád végrehajtása szükséges, akkor ezekben az esetekben premedikáció szükséges.

A premedikáció célja:
csökkenti a beteg érzelmi stresszét
javítja az eljárás tolerálhatóságát
megakadályozza a szisztémás reakciókat
csökkenti a gyógyszerek toxikus hatását

Leggyakrabban a következőket írják elő premedikációhoz 1-2 órával a blokád előtt:

benzodiazepin származékok:
elénium - 5-10 mg,
vagy seduxen -5-10 mg,
vagy fenazepám - 0,5-1 mg vagy mások.

antihisztaminok (valamint az allergiás reakciók megelőzésére):
suprastin 20-25 mg
vagy pipolfen 25 mg
tavegil

Néha kétlépcsős premedikációt alkalmaznak.
1) Az első szakaszban (éjszaka) bármely altatót a szokásos adagban írnak fel.
2) A második szakaszban, 30-60 perccel a blokád előtt, seduxent és difenhidramint írnak fel; 0,5-1 ml 0,1% -os atropint lehet szubkután beadni.

BAN BEN ritka esetekben Komplex blokádok végrehajtása előtt kábító fájdalomcsillapítókhoz (promedol, morfium, fentanil, moradol) folyamodnak.

Paravertebrális blokádok

Végrehajtási technika. A bőr antiszeptikumokkal (alkoholos jódoldat, etil-alkohol stb.) végzett kezelését követően az általánosan elfogadott módszer szerint, vékony tű segítségével a bőrt négy ponton, a tövisnyúlványoktól jobbra és balra érzéstelenítjük, visszahúzva 1,5 -2 cm a középvonaltól. Ezután vastagabb (legalább 10 cm hosszú) tűvel fecskendővel átszúrják a bőrt az egyik érzéstelenített ponton, majd a tűt lassan, a test elülső síkjára merőlegesen mozgatva, érzéstelenítő sugárt küldve elérik. a csigolyaív. Érzéstelenítőt (0,5-0,75%-os lidokain-oldatot) glükokortikoid gyógyszer hozzáadásával legyezőszerűen adnak be koponya, laterális és caudalis irányban. Az érzéstelenítő teljes mennyisége nem haladhatja meg az egyszeri maximális adagot. A paravertebrális blokádokat elsősorban terápiás célokra alkalmazzák az ágyéki gerinc disztrófiás-destruktív betegségeinek kezelésének egyéb módszereivel kombinálva (manuális terápia, víz alatti és ágynemű vontatás, gyógyszeres terápia stb.). Általános szabály, hogy paravertebrális blokádok végrehajtásakor ágyéki régió gerinc érzéstelenítő oldatot fecskendeznek a supraspinatus szalagok közötti területre, ami jelentősen növeli a hatékonyságot orvosi eljárás. A paravertebralis blokádok alkalmazásának leggyakoribb indikációja a paravertebralis izmok myotóniás reakciói különböző esetekben klinikai lehetőségek osteochondrosis.

A fazett ízületek ízületi blokkjai

Végrehajtási technika. Az ágyéki gerinc fazett ízületeinek szúrásának technikáját az ízületi oldalak tájolásától függően választják ki. Ha az elülső síkban 45°-ig tájolódik, az ízület a következőképpen szúródik ki. A tűt a tövisnyúlványok vonalától 1,5 ujjátmérőre fecskendezik be, addig vezetik, amíg a tű hegye meg nem áll a csontszövetben, majd megkérik a pácienst, hogy az ízületi tér tájolásának megfelelő szögben forduljon. Abban a pillanatban, hogy egybeesik a tű irányával, az utóbbi 1-2 mm-rel az ízületi üregbe tolódik. Érdemes megjegyezni a tű ízületbe való beszúrásának technikájának számos jellemzőjét. Általában a bőr és a fascia átszúrása után reflex izomfeszülés figyelhető meg, ami a tű előretolásának irányának megváltozásához vezet. Ennek kizárása érdekében a bőr és az izmok alapos infiltrációs érzéstelenítését kell elvégezni a tű mentén, egészen az ízületi tokig. Ha az ízületi oldalak elülső orientációja 45°-nál nagyobb, az ízület az inferior inverzióban átszúródik. A szúrást a beteg oldalra vagy hasra fekve végezzük, az ágyéki gerincben elengedhetetlen hajlító helyzetben. A tűt a tövisnyúlvány alsó széle mentén helyezzük be, a szúrt ízület szintjének megfelelően, oldalirányban 2-3 cm-rel, valamint kaudálisan a spondilogramokon korábban módosított távolsággal. A tű hegyét az ízület alsó inverziójába helyezzük, amíg meg nem érinti a felső ízületi folyamat porcos felületét. A tű intraartikuláris beszúrása után aspirációs tesztet végeznek az evakuálás érdekében ízületi folyadék. Ezután érzéstelenítő oldatot és legfeljebb 2-3 ml össztérfogatú kortikoszteroid gyógyszert adnak be. A blokádhoz legalább 12 cm hosszú tűt használnak, az ízület kapacitása 0,3-2,0, sőt akár 2,5 ml is lehet, ami a kóros elváltozások természetétől függ. Ha az ízületi kapszula megmarad, 0,5 ml oldat befecskendezése után 0,1-0,4 ml amplitúdójú rugóellenállás érezhető. Az ízület instabilitása és lazasága esetén az üreg kapacitása megnő. A kapacitás csökkenése általában súlyos romboló hatás esetén figyelhető meg disztrófiás változásokízületek. A fazett ízületek intraartikuláris blokádjainak alkalmazásának indikációja az ágyéki spondyloarthrosis, amelynek klinikai megnyilvánulásai vezető szerepet töltenek be vagy jelentős helyet foglalnak el kialakulásában. A kúra végrehajtásához általában 3-4 injekciót kell alkalmazni 5-7 napos időközönként.

A gerincvelői idegek hátsó ágainak blokádjai

Végrehajtási technika. A bőr antiszeptikumokkal történő kezelése után érzéstelenítést végeznek, amelyhez egy tűt szúrnak be, három ujjátmérővel oldalirányban a tövisnyúlvány alsó szélétől, és egy átmérőt caudálisan. A bőr átszúrása után a tűt a sagittalis síkban 15-20°-os szögben caudalisan megdöntjük, oldalirányba helyezve a kanült, és átengedjük a szöveten, amíg a tű hegye meg nem áll a keresztirányú folyamat tövénél. Fecskendezzen be 3-4 ml érzéstelenítő oldatot 1 ml diprospannal keverve, majd a tűt legyezőszerűen mozgatva fecskendezzen be további 5-6 ml keveréket a keresztirányú ínszalag területére. Így váltakozva blokkolják a gerincvelői ideg hátsó ágának mediális, középső és laterális ágait, amelyek a test háti felszínének ízületeit, izmait és szalagjait beidegzik. A gerincvelői ideg hátsó ágainak blokádjait az ízületi-izom-szalagos komplex patológiája által okozott fájdalomszindrómák diagnosztizálására, valamint az izomlazításra használják más módszerekkel kombinálva. konzervatív kezelés. Az ilyen típusú blokád végrehajtásakor, ha az injekciós pontokat helytelenül választják meg, a tű hegye átjuthat az intervertebralis foramen területére, ami paresztéziához vezet a megfelelő gerincvelői ideg beidegzési területein.

Epidurális blokkok

A szakrális epidurális blokád végrehajtásának technikája A.Yu szerint. Paschuk, 1987. A beteg hason fekszik egy „törött” műtőasztalon vagy a szemérem szimfízis alatti támasztékkal. A lábak enyhén szét vannak húzva, és befelé forgatva kinyitják az anális hasadék felső részét. Az aszepticitás növelése, valamint az anális és a nemi szervek területeinek a műtéti terület kezelésére használt alkoholos jód- és alkohololdattól való védelme érdekében száraz gézruhát helyeznek a végbélnyílásra. A hátsó felső csípőtüskék között vonalat húzunk, és ezzel párhuzamosan, 1 cm távolságra a farok oldalán egy második vonalat (kizárási vonal). A tapintó kéz hüvelyk- és mutatóujjával a keresztcsonti szarvak az anális redő koponya részében találhatók. Ezeket célszerű megjelölni, mivel a keresztcsonti csatorna nyílása feletti bőr és bőr alatti szövetek infiltrációs érzéstelenítése után a vizuális és tapintható tájékozódás nehézségekbe ütközhet. A sacrococcygealis szalagot vékony tűn keresztül érzéstelenítik, majd kis mennyiségű érzéstelenítőt (2-3 ml) fecskendeznek be a keresztcsonti csatornába. A vékony tű eltávolítása után elkezdik beszúrni a faroktűt, amely hagyományos Tuffier tűként használható spinális érzéstelenítéshez.Először a tűt körülbelül 30-40°-os szögben előrenyomják a frontális síkhoz képest. A tapintó kéz mutató- és hüvelykujja, amelyek a keresztcsonti szarvakon helyezkednek el, megakadályozzák, hogy a tű véletlenül becsússzon a bőr alatti zsírszövetbe. A tűt lassan toljuk előre, amíg át nem halad a sacrococcygealis szalagon, amit az ellenállás hirtelen megszűnése érz. Ezt követően a tű előretolásának szöge körülbelül 10-15°-ra csökken. Ha a tű vége a csonton nyugszik, felhúzzuk, és további koponya-előretolással tovább csökken a dőlésszög a frontális síkhoz képest. A tűt nem szabad 2-3 cm-nél messzebbre beszúrni, hogy elkerüljük a dural tasak károsodását. Ha az agy-gerincvelői folyadék nem szabadul fel, akkor a tűt kétszer 90°-kal elfordítják, majd fecskendőt csatlakoztatnak és aspirációs tesztet végeznek. Ha vért szívnak, a tű helyzetét addig változtatják, amíg meg nem határozzák az extravascularis elhelyezkedését. A tű helyzete akkor tekinthető helyesnek, ha 3 ml levegő bevezetésekor nem érezhető ellenállás a befecskendezéssel szemben, és nincs szubkután krepitáció. Ismételt aspirációs teszt után próbadózis (3-4 ml) érzéstelenítőt adunk be. Ha 5 perc elteltével a spinális érzéstelenítés nem következik be, a gyógyszer teljes adagját be kell adni. Az érzéstelenítő térfogata 1-2 ml diprospan hozzáadásával általában 20-25 ml. A gerinccsatorna kapacitásától függően a gyógyszer az L1 csigolya szintjéig tölti ki. Az epidurálisan beadott gyógyszer okozza pozitív hatás az érintett csigolyaszegmensek receptorainak blokkolásával, valamint a diszradikuláris konfliktus zónájára közvetlenül hatva a gyulladásos reakció csökkenéséhez (esetenként megszűnéséhez) vezet, ami nagyon fontos szerepet játszik a fájdalom kialakulásában. Az oldat epidurális beadásakor a csigolyaközi porckorong kiemelkedése vagy herniációja esetén a páciens általában a fájdalom éles növekedését észleli az érintett idegképződmények beidegzési területein. Néha a fájdalom olyan mértékű, hogy a gyógyszer további beadása lehetetlenné válik. Ilyen esetekben az oldatot lassan, 2-3 ml-enként kell beadni. Az érzéstelenítő fájdalomcsillapító hatása 3-5 perc múlva jelentkezik. beadás után, és átterjed az ágyéki régióra és az alsó végtagokra. Porckorong-radikuláris konfliktus hiányában adminisztráció gyógyszerkészítmény szinte fájdalommentesen történik. A helyes behelyezés jelzője az ágyéki gerincben jelentkező nehézség érzése, amely fokozatosan a koponya irányába terjed. Az epidurális blokádokat főként a gerinc disztrófiás-destruktív betegségeinek kezelésének egyéb módszereivel kombinálva alkalmazzák: manuális terápia, törzs vontatása. Az epidurális blokádok olyan széles körben elterjedtek a különböző típusú szakemberek - ortopédusok, traumatológusok, idegsebészek, neuropatológusok - körében. Az epidurális blokádok diagnosztikus jelentőségét azonban a fájdalom szindróma reprodukciójának jellemzői a gyógyszer beadásakor, valamint a közvetlen időszakban történő alkalmazás eredménye határozzák meg. Adataink szerint porckorong kitüremkedés vagy porckorongsérv okozta porckorong-radicularis konfliktus esetén a fájdalom szindróma intenzitása egyszeri epidurális diprospan beadás után legalább 10-15%-kal csökken. A patogenetikai helyzettől függően egy idő után (1-1,5 nap) a fájdalom visszatérhet, de ugyanolyan intenzitás nélkül.A gyógyszer beadása után egyes betegek szédülésről, hányingerről számolnak be, ami nyilvánvalóan a gyógyszer általános hatásának köszönhető. érzéstelenítő. Az epidurális blokk végrehajtásának egyik hibája a tű túlzott (2-4 cm-t meghaladó) előretolása a csatorna mentén, ami a gyógyszer szubarachnoidális beadásához vezethet. A diprospan-kezelés során 2-3 epidurális blokádot alkalmaznak 7-10 napos időközönként.

A mellizom elzáródása

A kis mellizom blokádját a beteg hanyatt fekvő helyzetben végezzük. Az orvos megtapintja a mellizom (a lapocka és a IV bordák coracoid nyúlványa a porcos részről a csontba való átmenet pontján) rögzítési pontjait, és jód segítségével rárajzolja a páciensre a vetületét. A kis mellizom rögzítési pontjait egyenes vonalak kötik össze. A lapocka coracoid nyúlványa feletti szögből egy felező ereszkedik le, amely három részre oszlik. A felező külső és középső része között egy tű átszúrja a bőrt, a bőr alatti zsírszövetet, az elülső fasciális réteget, izomszövetés a nagy mellizom hátsó fasciális rétege. Az orvos ezután 5 mm-rel előre mozgatja a tűt, elérve a kis mellizomot. Az injektált anyag térfogata 3,0-5,0 ml.

A nagy mellizom blokkja

A nagy mellizom blokádját a beteg ülve vagy fekve végezzük. A tapintás során meghatározzák a legfájdalmasabb pontokat, és mindegyikbe injekciót adnak. A befecskendezett anyag térfogata minden zónában 0,5-1,0 ml.

Az acromioclavicularis ízület blokádja

Az acromioclavicularis ízület blokádját a beteg ülve, az orvos felé fordulva végezzük. Az orvos megtapintja az ízület vonalát, és jóddal megjelöli. A tűt merőlegesen, az ízület közepe elé helyezzük be. Az injektált anyag térfogata 0,3-0,5 ml. A vállízület blokádját a beteg ülve végezzük. Oldalirányú megközelítéssel az acromion referenciapontként szolgál. Az orvos megtalálja a legdomborúbb részét, és mivel a felkarcsont feje közvetlenül alatta található, a tűt az acromion alá irányítja, és átvezeti azt a humerus feje közé.
Az injekció beadásának kezdetén a beteg karját a testéhez nyomják. Miután a tű mélyen behatolt és áthalad a deltoid izomzaton, a kart kissé felfelé emeljük, és kissé lefelé visszatesszük. Tovább nyomva a tűt, az orvos érzi, hogyan halad át az akadályon, amely egy sűrű ízületi kapszulából áll, és behatol az ízületi üregbe. Az elülső megközelítési blokk végrehajtásakor az orvos a páciens vállát mediálisan forgatja, és a kezének alkarját a gyomorra helyezi. Az orvos megtapintja a coracoid folyamatot, és a váll mérsékelt forgatásával megpróbálja meghatározni az ízület vonalát.

Subclavius ​​izomblokk

A kulcscsont alatti izom blokádját a páciens ülve vagy fekve végezzük. A kulcscsont mentálisan három részre oszlik. A kulcscsont alsó széle mentén a külső és középső részek között a homloksíkra merőlegesen tűt készítünk, 0,5-1,0 cm mélységű szúrást végzünk (a bőr alatti zsírréteg vastagságától függően) egészen a szubkután csúcsáig. tű érinti a kulcscsont szélét. Ezután a tű hegyét 45°-os szögben felfelé fordítjuk, és további 0,5 cm-rel mélyebbre toljuk.
Az injektált anyag térfogata legfeljebb 3,0 ml.

A sternomanubricularis ízület blokádja

A sternomanubrium ízület blokádját a beteg fekve vagy ülve végezzük. Az orvos megtapintja az ízületi vonalat, és jóddal megjelöli, és a tűt merőlegesen szúrja be. Az injektált anyag térfogata 0,2-0,3 ml.

Sternoclavicularis ízületi blokk

A sternoclavicularis ízület blokádját a beteg ülve vagy fekve végezzük. A tű a felületre merőlegesen van irányítva mellkas legfeljebb 1 cm mélységig Az injektált anyag térfogata 0,3 ml.

Az elülső pikkelyes izom blokkja

Az ülő beteget megkérjük, hogy kissé döntse a fejét a fájdalmas oldalra, hogy ellazítsa a sternocleidomastoideus izomzatot, amelynek külső szélét (a kulcscsont felett) az orvos a bal kéz mutató- vagy középső ujjával befelé mozgatja, attól függően, hogy melyik oldalon. a blokád. Ezután a betegnek mély lélegzetet kell vennie, vissza kell tartania a lélegzetét, és fejét az egészséges oldalra kell fordítania. Ebben a pillanatban a sebész folytatja a sternocleidomastoideus izom befelé mozgatását, lefelé mélyíti a mutató- és középső ujjat, és mintegy lefedi az elülső pikkelysömör alsó pólusát, amely jól kontúrozott, mert feszült és fájdalmas. Jobb kezével szúrjon be egy fecskendőre helyezett vékony, rövid tűt bal keze ujjai közé a pikkelyes izom vastagságába 0,5-1,0 cm mélységig, és fecskendezzen be 2-3 ml 0,5-1%-os novokaint. megoldás.

Inferior ferde capitis izomblokk

Az alsó ferde capitis izom a nyakizmok második rétegén található. A második tüskés folyamatából indul ki nyaki csigolya, felfelé és kifelé halad, és az első nyakcsigolya keresztirányú folyamatához tapad. Az izom előtt található a vertebralis artéria idegi tartalékhurka. Az izmot körülvevő fascia szorosan érintkezik számos idegképződéssel. Az izom hosszának közepén, a fasciális lap elülső felületén van egy második csigolyaközi ganglion, amelyből a nagyobb occipitalis ideg hátsó ága távozik, hurokszerűen körülvéve az izmot. Ebben az esetben az occipitalis ideg az izom és a második nyaki csigolya íve, az artéria csigolya tartalék hurka pedig az izom és az atlanto-axiális ízület kapszula között van Blokád technika: Jód segítségével rajzolunk. egy vonal, amely összeköti a C2 tövisnyúlványát a nyálkahártyával 5. A tövisnyúlványtól 2,5 cm távolságra, ezen a vonalon a nyálkahártya irányában a bőrt 0625 számú tűvel szúrjuk. 45°-os szöget zár be a sagittalis síkkal és 20°-os szöget a vízszintesen, amíg meg nem áll a tövisnyúlvány tövénél. A tű hegyét 1-2 cm-rel hátrahúzzuk, és befecskendezzük a gyógyászati ​​anyagot. A beadott gyógyszer térfogata 2,0 ml.

A vertebralis artéria perivaszkuláris terápiás blokádja

A csigolya artéria általában belép a hatodik nyaki csigolya keresztirányú folyamatának nyílásába, és felmegy az azonos nevű csatornába, amelyet a nyaki csigolyák keresztirányú folyamatainak nyílásai képeznek. A keresztirányú izmok elöl, között helyezkednek el hosszú izom Az arteria nyaki verőér a nyakon és az elülső pikkelyizomzaton halad át, a nyelőcső és a légcső enyhén belül helyezkedik el Blokád technika: A beteg fekvő helyzetben van. A lapockák alá egy kis párna kerül. A nyak kiegyenesedett. A fejet a blokád helyével ellentétes irányba fordítjuk. A légcső, a nyelőcső, a nyaki artéria és az elülső scalene izom közötti mutatóujj megtapintja a hatodik nyaki csigolya harántnyúlványának carotis tuberculumát. Az ujj hegyén egy 0840-es számú tűvel szúrják meg a nyak bőrét és fasciáját, amíg az el nem éri a keresztirányú folyamatot. Ezt követően a tűt óvatosan előrevisszük a keresztirányú folyamat felső széléhez. Az oldat beadása előtt ellenőrizze, hogy a tű hegye az érben van-e. Az injektált oldat térfogata 3,0 ml. Ha az LMB-t helyesen végzik el, 15-20 perc elteltével az occipitalis fájdalom, fülzúgás és a látás tisztábbá válik.

Bordaközi idegblokk

Bordaközi neuralgia, mellkasi radiculopathia és ganglioneuritis (herpes zoster) bordaközi idegek mentén jelentkező fájdalmai esetén alkalmazzák. Amikor a beteg oldalfekvésben van, a bőrt elaltatják, és a tűt addig szúrják, amíg az érintkezésbe nem kerül a külső felület a borda alsó széle a csigolyához való csatlakozás helyén. Ezután a tűt kissé hátrahúzzuk, és a végét lefelé irányítjuk. A borda széléről lecsúszva, enyhe előrehaladással mélyebbre, a tű belép a neurovaszkuláris köteg területére, ahol 3,0 ml-t fecskendeznek be. 0,25-0,5% novokain oldat. Ennek a módszernek a használatakor emlékezni kell arra, hogy az interkostális idegek valódi neuralgiája nagyon ritka.

A levator scapula izom terápiás blokádja

A levator scapulae izom a második rétegben fekszik, a hatodik-hetedik nyaki csigolya harántnyúlványainak hátsó gumóiból indul ki, és a lapocka felső belső sarkához kapcsolódik. Dorsalisan a trapéz izom zárja le. A trigger zónák leggyakrabban a lapocka felső sarkához vagy annak vastagságában található izomtapadás helyén találhatók Blokád technika: A beteg hason fekszik. A lapocka felső belső sarkának tapintása után az orvos egy 0840-es számú tűvel átszúrja a bőrt, a bőr alatti zsírszövetet és a trapézizmot egészen a lapocka sarkáig. Ha a trigger zóna mélyen az izomban található, akkor gyógyászati ​​anyagokat fecskendeznek bele. Az injektált oldat térfogata 5,0 ml.

Terápiás suprascapularis idegblokk

A suprascapularis ideg az omohyoid izom alsó hasának hátsó szélén fut végig, majd belép a lapocka bevágásába és először a supraspinatus, majd az infraspinatus izmokat beidegzi. A bevágás felett található a felső haránt lapockaszalag, az ideg mögött a supraspinatus és a trapezius izmok. Blokád technika: A lapocka gerince három részre oszlik. A 0860-as számú felső és középső harmadik tű között szúrást végeznek a bőrben, a bőr alatti zsírszövetben, a trapéz- és a supraspinatus izomzatban, a frontális síkkal 45°-os szögben. A tűt egészen a bevágás széléig előrenyomjuk, majd 0,5 cm-rel hátrafelé toljuk, a befecskendezett anyag térfogata 1,0-2,0 ml.

Itt kénytelen vagyok egy kitérőt tenni. Mint korábban hangsúlyoztuk - a szerzőtől. A sinuvertebralis ideg fájdalomjeleket továbbít a gerincrégióból felénk. Latinul - nervus si-nuvertebralis. Ugyanakkor a nemzetközi anatómiai irodalomban egy szó sem esik erről az idegről. Nemrég akadtam rá a legújabb ukrán kiadványra, amely az anatómiai nómenklatúrával foglalkozik. És ismét a hallgatás összeesküvése van ezen ideg körül.

Nem tudom, miért történt ez. Bár magát a sinuvertebrális ideget több mint 150 évvel ezelőtt írta le Luschka anatómus. Néha ezt az ideget Luschka idegnek nevezik. A nagy anatómus kutatási eredményeivel volt szerencsém az életre szóló kiadványon keresztül megismerkedni. Nemegyszer meglepődtem azon, hogy az orvosi világirodalomban mindössze tizenkét hivatkozás található Luschka munkásságára.

Rizs. Az 5. ábra képet ad ennek az idegnek a képződési mintájáról.

A Luschka idegét a gerincvelői (szomatikus) ideg egy ága és egy autonóm ág alkotja a borderline szimpatikus törzs ganglionjából. A sinuvertebrális idegek ágai a gerincoszlop üregeiben receptormezőket hoznak létre, ahol a gerincvelő és annak gyökerei találhatók. Ezenkívül a sinuvertebrális ideg beidegzi - ellátja, idegekkel áthatol - a gerincvelő membránjait és a gerincvelő gyökereinek membránjait. Más szóval, olyan rendszerről beszélünk, amely latinul hangzik: nervi nervorum - az idegrendszer idegrendszeréről. Amint ez a rendszer részt vesz a kóros folyamatban, az embert elviselhetetlen fájdalom fogja el.

Nem ártalomból teszi ezt az „idegrendszer idegrendszere”, hanem a természet arra hivatott, hogy megakadályozza idegeink szerkezetének tönkremenetelét, és valójában nemes célt tölt be.

A folyamat magában foglalja például az első ganglion keresztcsonti gerincét. Amikor a harmadik ágyék a térdben van, az első ágyéki az ágyékban.

Az alsó mellkasi ganglion fájdalmat okoz az alhasban, és a nők időnként hosszú időt töltenek a nőgyógyász kezelésével, bár ortopéd orvoshoz kell fordulniuk. A középső mellkasi gerinc ganglionok „reagálnak” a gyomor- vagy nyombélfekélyre. A felső mellkasi ganglionok patológiájával a betegek kardiológushoz fordulnak...

Ezért is olyan fontos tudni, hogy az osztályok csigolyáinak száma megfelel-e a normának, vagy megfigyelhető-e attól eltérés.

Morozova O.G., Jarosevszkij A.A. Harkov Orvostudományi Posztgraduális Oktatási Akadémia

A speciális típusú fejfájás és a nyaki gerinc rendellenességei közötti összefüggést a klinikai neurológusok régóta észlelték és leírták, ami tükröződött az olyan diagnózisok megfogalmazásában, mint a hátsó nyaki szimpatikus szindróma, vertebralis artéria szindróma, occipitalis neuralgia, nyaki migrén, Bare -Lieu szindróma, vertebralis artéria szindróma ideg. Ezek a diagnózisok elsősorban a neurológusok patogenetikai elképzeléseit tükrözték ezen állapotok kialakulásában, és egy bizonyos tünetegyüttest egyesítettek: a cervico-occipitalis régióból a fej elülső részébe terjedő egyoldalú fejfájás, amely mechanikai hatásokkal jár együtt, és cervico-brachialishoz társul. fájdalom, vesztibuláris és vegetatív rendellenességek.

Diagnózis és osztályozási problémák

E kóros állapotok természetére és szemiotikájára vonatkozó modern elképzelések tükröződnek a cervikogén fejfájás (CHH) diagnózisának kialakításában, amelyet először O. Sjaastad fogalmazott meg 1983-ban. 1990-ben felajánlották nekik, 1998-ban pedig módosították a diagnózis felállításának kritériumait.
A cervikogén fejfájás módosított diagnosztikai kritériumai a következők:

1. A nyaki érintettség tünetei:
1.1. A leírt panaszoknak megfelelő fejfájás fellépése a következők következtében:
1.1.1. Mozgások a nyaki gerincben, és/vagy kínos helyzet, vagy
1.1.2. Külső nyomás a felső nyaki vagy occipitalis régióban a tüneti oldalon.
1.2. A nyaki gerinc mozgási tartományának korlátozása.
1.3. Homályos (nem radikuláris) természetű, azonos oldali fájdalom a nyakban, vállban, karban, vagy néha radikuláris jellegű fájdalom a karban.
Szükséges, hogy az 1. bekezdés egy (vagy több) jelensége bekövetkezzen.. Az 1.1. pont teljesül, mivel az 1. szakasz egyetlen pozitív kritériuma, az 1.2 és 1.3 bekezdések nem.
2. A diagnosztikus fájdalomcsillapító blokád eredményének megerősítése.(Tudományos kutatáshoz szükséges.)
3. Egyoldali fejfájás oldalváltás nélkül.(A tudományos munkában célszerű ehhez a ponthoz ragaszkodni.)
4. A fejfájás természete:
4.1. Mérsékelten súlyos, nem pulzáló vagy éles, általában a nyak területén kezdődik
4.2. A fájdalom epizódok időtartama változó, ill
4.3. Ingadozó, folyamatos fájdalom.
5. Egyéb fontos jellemzők:
5.1. Indometacin szedése esetén csak részleges vagy nincs hatás.
5.2. Az ergotamin és a szumatriptán csak részlegesen vagy egyáltalán nem hat.
5.3. Női.
5.4. Nem ritka az anamnézisben szereplő fejsérülés vagy közvetett nyaki trauma, amely általában súlyosabb, mint a közepes.
A 4. és 5. pont egyike sem kötelező.
6. A támadással kapcsolatos különféle jelenségek csak alkalmanként fordulnak elő és/vagy mérsékelten kifejezettek:
6.1. Hányinger.
6.2. Hangfóbia, fényfóbia.
6.3. Szédülés.
6.4. Ipsilaterális látáskárosodás.
6.4. Nyelési nehézség.
6.5. Ipsilaterális ödéma, túlnyomórészt a szemkörnyéki régióban. (A 6. bekezdésben további, kevésbé fontos jellemzőket említünk.)
A felülvizsgált diagnosztikai kritériumok kifejezetten hangsúlyozzák a méhnyak érintettségének bizonyítékának fontosságát. A mechanikai hatás által okozott fejfájásos rohamok jelenléte kötelező követelmény a CDH magabiztos diagnózisához, valamint az érzéstelenítő blokád pozitív eredménye. Az 1.1 pont hiánya jelentősen csökkenti a diagnózis megbízhatóságát. Javasoljuk, hogy az 1.2 és 1.3, valamint a 2. és 3. kritériumok megléte esetén a cervikogén fejfájás ideiglenes vagy előzetes diagnózisát végezzék el.
Az iatrogén által kiváltott fájdalom hasonló a spontán fellépő fájdalomhoz, és külső hatások is okozhatják - nyomás az izom inak rögzítési pontjain az occipitalis régióban, nyomás a nagyobb és a kisebb occipitális idegek mentén (közvetlenül a mastoid folyamat mögötti mélyedésben és mentén). a sternocleidomastoideus izom széle) a tüneti oldalon. Fájdalom jelentkezhet a nyaki gerincben végzett aktív mozgások és/vagy az alvás vagy ébrenlét alatti hosszan tartó kényelmetlen testtartás következtében. Nem ritka a központi fejfájás és többé-kevésbé állandó fájdalom kombinációja a karban, amely nem radikuláris jellegű. Ilyen esetekben a fő patológiás változások a nyaki gerinc mögöttes szegmenseit is érintik - C5-C6 és az alatti. Ugyanakkor a brachialgia-szindrómának néha saját időbeli mintázata lehet, függetlenül a fejfájástól. A mindig az egyik oldalon fellépő fejfájás, amely azonos oldali karfájdalommal jár, meglehetősen megbízható bizonyítéka annak, hogy a nyaki struktúrák (de nem feltétlenül a csontszerkezetek) részt vesznek ennek a fejfájásnak a patogenezisében. Annak ellenére, hogy a cefalalgia az egyoldalúság kritériumai között szerepel, az ellenkező oldal érintettsége lehetségesnek tekinthető, és nem ellentétes a diagnózissal. A betegség kezdetére jellemző az egyoldalú fájdalom. A klinikai megfigyelések azt mutatják, hogy az egyik oldali állandó fejfájás esetén, amikor felerősödik, átterjedhet a másik oldalra is, de továbbra is domináns marad a kiindulási oldalon. Hangsúlyozni kell, hogy a cervikogén fejfájás legtipikusabb és legjelentősebb diagnosztikai kritériuma a szigorúan egyoldalú fejfájás. Figyelembe kell venni azt is, hogy az ellenoldali fájdalom nem dominálhat, és nem is elsősorban önálló rohamként jelentkezhet.
A centrális fejfájás rohama során fellépő fájdalom a nyakban kezdődik és az orbitális-frontotemporális régióra terjed, ahol a roham csúcspontján olyan erős vagy még erősebb lehet, mint az occipitalis régióban. A fájdalom intenzitása gyakran mérsékelt vagy mérsékelt, a cluster fejfájástól eltérően nem „kínzó”, és általában nem lüktető jellegű. A CDH támadásainak időtartama változó - több órától több hétig, kifejezett krónikussá váló tendenciával. A CDH kezdeti szakaszában gyakran epizodikus, később krónikus, ingadozó formává alakul át. A cervikogén fejfájás a legtöbb esetben hosszabb ideig tart, mint a migrénes roham.
A foto- és fonofóbia, az émelygés, a hányás és az azonos oldali szemkörnyéki ödéma nem jellemző a CDH-ra. Mindeközben a vizsgálatok kimutatták, hogy az interiktális periódusban a fény és a hang okozta diszkomfort érzés a tenziós típusú fejfájásban és a CDH-ban szenvedő betegeknél azonos, és az egészségesek mutatóihoz képest kifejezettebb. A CDH-s betegeknek azonban több volt nyilvánvaló jelek fényfóbia a tüneti oldalon. Leírták a CDH kombinációját szédülési epizódokkal és vertebrogén jellegű rohamokkal. Ezek a betegek a cervikogén fejfájás egy speciális klinikai alcsoportját alkotják, amely tüneteiben leginkább a vertebralis artéria szindrómához hasonlít.
A Nemzetközi Fejfájás Társaság Fejfájás Zavarok Nemzetközi Osztályozásának (ICHD) legújabb verziójában (2003) a cervikogén fejfájást a 11.2.1 altípusba sorolják, amely a 11.2 kategóriába tartozik. Fejfájás, amely a nyak területén patológiával jár.

A cervikogén fejfájás diagnosztikai kritériumai és klinikai jellemzői az ICHD szerint:

A. Fájdalom, amely a nyakból ered, és a fej és/vagy arc egy vagy több területén érezhető, megfelel a C és D kritériumoknak.
B. A nyaki gerinc vagy a nyak lágyrészeinek károsodásának vagy sérülésének klinikai, laboratóriumi és/vagy neuroimaging jelei, amelyek jelentősek vagy lehetséges oka fejfájás.
C. A fejfájás ok-okozati összefüggése a nyaki régió patológiájával az alábbi tünetek közül legalább egyen alapul:
1. A klinikai tünetek megerősítik azt a tényt, hogy a fájdalom forrása a nyakban található.
2. A fájdalom megszűnése a nyaki struktúrák vagy idegképződmények diagnosztikus blokádja után (a placebóval végzett megfelelő összehasonlító vizsgálattal).
D. A fejfájás a fájdalmat okozó rendellenesség vagy sérülés sikeres kezelése után 3 hónapon belül megszűnik.

Az ehhez a szakaszhoz fűzött megjegyzés hangsúlyozza:
1. Annak ellenére, hogy daganatok, törések, fertőző elváltozások ill rheumatoid arthritis nem tekinthető a fejfájás megállapított okának, számos megfigyelés igazolta ezt az összefüggést. A nyaki spondylosis és az osteochondrosis nem bizonyított okai a cefalalgia kialakulásának, azaz nem felelnek meg a B kritériumnak. A C1 kritériumban említett klinikai tüneteknek megbízhatónak és reprodukálhatónak kell lenniük. Az ilyen érvényes tesztek kidolgozása az fontos feladat jövő kutatás. Klinikai megnyilvánulások, mint például nyaki fájdalom, lokális nyaki fájdalom, a kórelőzményben szereplő nyaki trauma, fokozott fájdalom a mechanikai irritáció hatására, egyoldali fájdalom, fájdalom kombinációja a váll területén, korlátozott mozgástartomány a nyakban, fájdalom kezdete a nyaki terület, hányinger, hányás, fotofóbia stb. nem tekinthető patognómikusnak cervikogén fejfájásra (azaz ezek a tünetek a fejfájás más formáiban is előfordulhatnak). Ezek a tünetek a cervikogén fejfájás megnyilvánulásai lehetnek, de nem állítható biztosan, hogy a fájdalom oka kifejezetten a nyaki régióban rejlik.
2. A cefalgia megszűnése a fájdalom teljes enyhülését jelenti, ami a vizuális analóg skála (VAS) 0 pontjának felel meg. Elfogadható azonban olyan készítmény is, amely nem mond ellent a C2 feltételnek: a fájdalom intenzitásának legalább 90%-os csökkenése 5% alá 100 pontos VAS esetén.
A besorolás még nem határozza meg a nyaki patológiás fejfájást, de egyik leírt altípus kritériumának sem felel meg ("11.2.1. Cervikogén fejfájás; 11.2.2. Retropharyngealis tendinitishez társuló fejfájás" és "11.2.3. . craniocervicalis dystonia okozta fejfájás").
A cervikogén cefalalgiák egyéb használt kódjai (amelyek az osztályozásban más kóddal szerepelnek): a nyaki myofascialis érzékeny foltokkal ok-okozati összefüggésben lévő fejfájások a „2. Tenziós fejfájás” kóddal vannak ellátva, ami az előfordulás gyakoriságától függően változhat. és a tanfolyam időtartamát a következőképpen kell besorolni: "2.1.1. Ritka epizodikus TTH, a perikraniális izmok feszülésével kombinálva; 2.2.1. Gyakori epizodikus TTH, a koponyaűri izmok feszültségével kombinálva" vagy "2.3.1. Krónikus TTH, a perikraniális izmok feszültségével kombinálva."
A mi szempontunkból a cervikogén tenziós fájdalom a cervikogén fejfájás leggyakoribb megnyilvánulása. Sőt, hangsúlyozni kell, hogy csak a reflex-izom fejfájás sorolható a cervikogén tenziós fájdalom közé, i.e. fájdalom a perikraniális izmok feszültségével kombinálva. Ugyanakkor klinikai tapasztalataink szerint az a tenziós fejfájás, amely nem kombinálódik a perikraniális izmok feszültségével, nagy valószínűséggel pszichogén (depressziós) természetű, és megfelelő gyógyszeres kezelést igényel. Bár tapasztalataink szerint ezek a mechanizmusok legtöbbször kombinálhatók.
Ezenkívül az ICHB-ben vannak más részek is, amelyek magukban foglalják a cervicocranialgiát: 12. szakasz - koponya neuralgia; 12.6 - nyakszirti neuralgia (az occipitalis ideg neuralgiája); 12.1.6 - nyaki-nyelvi szindróma.
Az ICD-10-ben a cervicocranalgiás fájdalomszindrómák a G44-es blokkhoz („tenziós típusú fejfájás”), valamint a G50-G59-hez („egyedi idegek, ideggyökerek, plexusok elváltozásai”) tartoznak.
Amint látjuk, a közös lokalizációjú cervikogén fájdalom különböző mechanizmusokkal és ennek megfelelően eltérő klinikai megnyilvánulásokkal rendelkezik, ezért különböző osztályozási kategóriákba tartozik.
A klinikai neurológus szemszögéből továbbra is tanácsos ezeket a fogalmakat egy - cervikogén fejfájás - egyesíteni, és figyelembe venni előfordulásának anatómiai és patofiziológiai alapját, valamint a klinikai kép mechanizmusait és jellemzőit, valamint a terápiás elveket. taktikát.

Anatómiai és patofiziológiai alapok

Tehát jelenleg a cervikogén fejfájást (cervicocranalgiát) nem önálló betegségnek kell tekinteni, hanem tünetegyüttesnek, amely etiológiailag és patogenetikailag összefügg a nyaki régió rendellenességeivel.
Ennek megfelelően a cervikogén fejfájás fogalma a nyaki gerinc és a nyak egyéb szerkezeti képződményeihez kapcsolódó betegségekhez és kóros állapotokhoz kapcsolódó különböző típusú fejfájásokat egyesíti. Az előfordulás gyakorisága a porckorong, a nyaki szintű izom-, rostos- és érképződmények közelségén alapul, ami komplex funkcionális kapcsolatok meglétéhez vezet a porckorong-szegmensek, a nyaki szintű izmos, rostos és vaszkuláris képződmények között.
A nyaki fejfájás kialakulásában leggyakrabban érintett struktúrák a felső nyaki szinoviális ízületek, a felső nyaki izmok, a C2-C3 porckorong, a csigolya és a belső nyaki artériák, valamint a felső gerincvelő dura materje - a gerincvelő által beidegzett struktúrák. C1-C3 gerincvelői idegek. A cervikogén fejfájás kialakulásának anatómiai és élettani alapja az afferensek közötti konvergencia jelenléte trigeminus idegés három felső occipitalis ideg (trigeminocervicalis rendszer). BAN BEN Utóbbi időben Bizonyítékot kaptunk arra vonatkozóan, hogy a C2 és C3 gerincvelői idegek afferens rostjainak felszálló és leszálló kollaterálisai vannak, amelyek a C1 és C2, C2 és C4 szegmensek szürkeállományában végződnek. A C1 idegnek csak a C1 szegmensében van vége. Ezen túlmenően a trigeminus ideg gerinc traktusának magja a gerincvelő harmadik (egyes adatok szerint a negyedik) szegmenséig terjed, ezért a trigeminus ideg afferens nociceptív rostjai a szürkeállományban végződnek. három felső nyaki szegmens. Ez az eloszlás konvergenciát okoz a trigeminus ideg és a három felső nyaki szegmens afferensei között, valamint ezen szegmensek afferensei között. Így a három felső nyaki gerincvelői ideg bármelyike ​​által beidegzett bármely struktúra kóros elváltozása cervikogén fejfájás forrása lehet.
Leggyakrabban a cervikogén fejfájás a nyaki gerinc degeneratív-dystrophiás természetű kóros elváltozásaival fordul elő (a porckorongok disztrófiás folyamatai, a nyaki gerinc instabilitása, uncovertebralis arthrosis stb.), ami az érzékeny ideggyökerek összenyomódásához vagy irritációjához, szimpatikus ideggyökerek irritációjához vezet. idegek, majd a nyak és az occipitalis izmainak reflexfeszülése, ami a fájdalom szubsztrátja lehet. Fontos továbbá, hogy a cervicalis szegmensek (C1-C3) szenzoros neuronjainak kapcsolómechanizmusa az agytörzsben, a trigeminus mag mellett található, amely érzékszervi beidegzést biztosít az arcnak és a fej egy részének. A fájdalom megvalósításában feltételezik, hogy nemcsak a perifériás, hanem központi mechanizmusok nevezetesen a limbikus-retikuláris komplex struktúrák megváltozott reaktivitása és az antinociceptív kontroll diszfunkciója. A legtöbb szerző szerint a cervicalgia fájdalmának forrása a fazett ízületek és a csigolyaközi lemezek (amelyeket a sinuvertebrális ideg, a Luschka-ideg beidegz). Egészséges alanyoknál kimutatták, hogy mind a fazett ízületek, mind a csigolyaközi porckorongok irritációja (röntgenkontroll alatt) nyaki fájdalmat vált ki, míg érzéstelenítésük (anesztetikumok helyi beadása röntgenkontroll alatt) enyhíti a fájdalmat. Hangsúlyozzák a fazett ízületek kiemelt szerepét, míg a csigolyaközi porckorongok érintettségére vonatkozóan nem áll rendelkezésre elegendő bizonyíték.
A nyaki régió patológiája és a fejfájás előfordulása, lefolyása, provokációja és enyhülése közötti összefüggés egyértelmű klinikai összefüggései mellett a fejfájás cervikogén eredetének kísérleti előfeltételei is vannak. Alapja a trigeminus rendszer és a gerincvelő felső részei közötti szoros funkcionális kapcsolat a trigeminus ideg leszálló magjának helyzetéből adódóan, amely eléri a gerincvelő 1. nyaki szegmensét. Ez a neuroanatómiai kapcsolat a feltételezések szerint alapvető szerepet játszik a cervikogén fejfájás patogenezisében. A nyaki izmok trigeminocervicalis reflexének vizsgálata, amelyet a supraorbitális ideg stimulálása okozott, az izomválasz amplitúdójának csökkenését mutatta ki. Egy másik kapcsolódó jelenség - a rágóizom aktivitás exteroceptív szuppressziója - vizsgálata a stimulációs zónától függően alapvető különbségeket tárt fel: a korai és késői komponensek paramétereinek csökkenése a nagyobb occipitalis ideg stimulálásával, míg a normál válaszok stimulációval érhetők el. a supraorbitális ideg. Ezek a vizsgálatok arra utalnak, hogy a nyaki struktúrák kóros elváltozásai jelentős szerepet játszhatnak magának a fejfájásnak ebben a formájában.
Klinikai tapasztalataink és számos klinikus adatai arra utalnak, hogy a cervikogén fejfájás kialakulásában jelentős szerepet játszik a myofascialis diszfunkció lokális izomgörcs kialakulásával. A nyaki hátsó régió fájdalmát a trapezius, a semispinalis, a supracranialis, a splenius és a suboccipitalis izmok felső részének myogeloid tömörülése okozza. A trigger pontok (TT) jelenléte a sternocleidomastoideus és scalene izmokban szintén alapul szolgálhat a nyaki fejfájás előfordulásához.
A cervico-occipitalis régióban jelentkező fájdalom szindróma közös a vezető izom-csontrendszeri komponenssel a trigeminocervicalis mechanizmus. A trigeminus rendszer fő szenzoros funkciója (az arc dentofacialis rendszeréből és az arc terület érzékszerveiből származó érzékszervi információk) mellett jelenleg magában foglalja a trigeminovascularis és trigeminocervicalis rendszereket, amelyek vezető szerepet játszanak a fájdalom szindrómák előfordulásában és kialakulásában. a fej és az arcok. Ha a trigeminovaszkuláris rendszer szenzoros információkat továbbít a dura materből és a középső és elülső medulláris fossa ereiből, részt vesz a vegetatív-vascularis fájdalom szindrómák (migrén, periodikus migrénes neuralgia) megvalósításában, akkor a trigeminocervicalis rendszer jeleket továbbít a beidegzett szenzoros területekről. a nyaki gerincvelő első és második gyökere által. Közös bennük az érzékszervi ingerek konvergenciája a trigeminus ideg leszálló magjának (szinonimák: gerincvelői mag, gerincvelői mag) farokszakaszain, ahol az ilyen jelek mind a bemeneten, mind az idegben módosulnak. a trigeminothalamikus traktus további esetei.
A gerinc és a dura mater csontos-ligamentus apparátusát a sinuvertebralis ideg beidegzi, amely a hátsó gyökérből származó szomatikus rostokból és a borderline szimpatikus törzsből származó szimpatikus rostokból áll, és a kóros reflexív afferens részének szerepét tölti be. E reflex alapján a gerinc csontos-ligamentus apparátusának kóros folyamatai során reflex izom- és érszindrómák alakulnak ki.

A klinikai megnyilvánulások mechanizmusai és jellemzői

Hosszú évek óta a KhMAPE Reflexológiai Klinikáján tenziós fejfájásban és migrénben szenvedő betegek kezelése során jutottunk ahhoz az igényhez, hogy a fejfájás kialakulásában szerepet játszó cervikogén tényezők részletesebb vizsgálatát végezzük. A nyaki gerinc és a nyaki izmok patológiás elváltozásai által okozott cefalgia jellegzetes klinikai jellemzőit sikerült azonosítani. Ebben az esetben a fájdalom paroxizmálisan jelentkezik, de a rohamok hosszabb ideig tartanak, mint a tipikus migrénes paroxizmus esetén. A fejfájás égető és lüktető jellegű, kísérheti hányinger, fényfóbia, fonofóbia, fülzúgás és fülzúgás, átmeneti halláskárosodás, szédülés, és gyakran kisugárzik a szemüregbe, a halántékba, a nyakszirtba, a vállövbe és a karba. Provokáló tényező lehet a hirtelen fejmozgások, a kényelmetlen testtartás, a nyakizmok hosszan tartó izometrikus feszülése. A cervikogén fájdalmat a lateralizáció jellemzi. Így a cervikogén fejfájás saját klinikai és neurológiai fejlődési és megnyilvánulási jellemzőkkel rendelkezik:

1. A gerinc, az ízületek és a mozgásszervi struktúrák károsodásának hátterében alakul ki. Sőt, hangsúlyozni kell, hogy nem annyira a gerinc degeneratív-dystrophiás elváltozásainak súlyossága a fontos, hanem sokkal inkább a gerinc biomechanikájának megváltozása (rossz testtartás és járás, scoliotikus deformitások bizonyos izomcsoportok túlfeszítésével, a gerinc biomechanikájának károsodása). koponya és nyaki gerinc esetén a kórelőzményben előforduló koponya- és ostorcsapás-trauma, valamint a temporomandibularis ízület patológiája stb.).

2. Provokáló tényezők:
- a fej hirtelen mozgása;
- kényelmetlen testtartás;
- hosszú távú izometrikus feszültség;
- hipotermia;
- stresszes helyzet.

3. Klinikai jellemzők:
- lateralizáció;
- szédüléssel kombinálva;
- látás- és/vagy halláskárosodás;
- a cervikogén fejfájás klinikai megnyilvánulásai a nyaki struktúrák érintettségétől függően különböző mechanizmusokon keresztül jelentkezhetnek.
A mi szempontunkból legalább három olyan mechanizmust különböztethetünk meg, amelyeken keresztül a cervikogén fejfájás kialakul: érrendszeri, neuralgikus és izomfeszültség. A vaszkuláris viszont vazomotoros (migrénszerű), ischaemiás és vénás csoportra osztható. A vénás tágulás pedig intracranialis magas vérnyomás kialakulásához vezet. A klinikai tapasztalatok szerint a mechanizmusokat legtöbbször kombinálják, és a neurológus feladata az összes mechanizmus felderítése és azonosítása, amelyek befolyásolása nélkül nem érhető el a kívánt klinikai hatás.

Cervikogén cefalalgia a fájdalom érrendszeri mechanizmusával

A fejfájás, a látás, a hallás és a vesztibuláris zavarok sajátos tünetegyüttese osteochondrosisban és a nyaki gerinc deformáló spondylosisában szenvedő betegeknél először 1925-ben írt le Barre. 1926-ban Y.Ch. Lieou ezt a tünetegyüttest "hátsó nyaki szimpatikus szindrómának" nevezte. Egyes szerzők a „vertebralis artéria szindróma” kifejezést használják hasonló panaszok leírására. Az ICD-10 besorolása szerint azonban hasonló kifejezést használnak a vertebrobasilaris régió keringési zavaraira az agyi érrendszeri patológiában, nevezetesen az atheroscleroticus szűkületre, hypoplasiára vagy az artéria csigolya patológiás kanyargósságára. Ezért a cervicocranialgia megjelölése a fájdalom érrendszeri mechanizmusával egy ilyen kifejezés nyilvánvalóan nem lesz helyes. V.N. Stock (2007) a „vertebralis artéria szimpatikus plexus irritációs szindróma” kifejezésnek tartja a legmegfelelőbb alternatívát. Valójában ez a kifejezés tükrözi a fő patogenetikai mechanizmust - a plexus irritációját és a keringési rendellenességek különböző tüneteinek ezt követő megjelenését a vertebrobasilaris régióban, mivel a csigolya artéria plexusából származó extracranialis rész rostjai kísérik annak ágait az intracranialis területen. . Az alábbiakban bemutatjuk azokat a leggyakoribb okokat, amelyeket klinikai megfigyelések és irodalmi adatok elemzése során azonosítottunk.

A cervikogén vaszkuláris fejfájás okai

A csigolyaartéria szimpatikus plexusának irritációja uncovertebralis arthrosisban vagy a csigolyák hyperextension subluxatiójában.
- Az afferens szimpatikus ideg ágainak irritációja a dorsalis gyökérben posterolaterális porckorongsérvvel és spondylosisszal.
- Funkcionális blokkolás a felső nyaki fazetta ízületekben C0-C1, C1-C2, C2-C3.
- Uncovertebralis ízületek arthrosisa.
- A nyaki gerinc motoros szegmenseinek instabilitása.
- Koponya patobiomechanikai rendellenességei (az occipitalis-mastoid varrat összenyomódása, sphenobasilaris synchondrosis stb.).
- Traumás atlantoaxialis subluxatio.
- deformáló spondylopátiák:
- spondylolisthesis;
- atlantoaxialis szubluxáció.
- Myofascialis diszfunkció.
- A proprioceptorok irritációja görcsös testtartási izmokban.
- A vertebralis artéria izom- és végtagkompressziója.
- A csigolya- és subclavia artériák posztganglionáris szimpatikus rostjainak görcsös izmainak irritációja a csigolyaartéria görcsével.
- Posterior cervicalis szimpatikus szindróma.
Így a fejfájás vaszkuláris mechanizmusáról szólva azt kell mondani, hogy leggyakrabban több mechanizmus kombinációja van, beleértve az izomfeszültséget is. Ezenkívül maga a vaszkuláris mechanizmus lehet vazomotoros.
Innen ered a vaszkuláris fejfájás különböző klinikai megnyilvánulásai: lüktető jelleg, égő, „perzselő” fájdalom, hányinger, hányás, szédülés, fülzúgás, villogó foltok a szem előtt stb.

A neuralgikus cervicocranalgia patogenezise

A neuralgikus típusú cervikogén fejfájás akkor alakul ki, ha a folyamatban a második gerincvelői ideg hátsó hurkából képződő nagyobb occipitalis ideg vesz részt. Áthalad az atlasz és a semispinalis vagy inferior ferde izom között, és az occipitalis régióban ellátja a C2 dermatóma szintjétől a lambdoid varratig, oldalirányban pedig a halántékcsont mastoid nyúlványáig. A C2 nagyobb occipitalis ideg részt vesz a kóros folyamatban, tónusos és disztrófiás változásokkal a capitis semispinalisban és alsó ferde izmokban (a felső és a középső nyaki régiókban).
Így a cervikogén neuralgiának két mechanizmusa van: kompressziós (alagút) és/vagy irritatív.
A cervicalgia a nyak állandó vagy paroxizmális fájdalmában nyilvánul meg. Akut cervicalgiában (ún. cervicalis lumbágó) a fájdalom nagyon intenzív, „lövő”, „áramütésszerű”, néha unalmassá, tompavá válik, és mindig a nyak mélyén érezhető. A fájdalom elsősorban reggel, alvás után jelentkezik, és a nyaki izmok feszülése és a nyaki gerinc merevsége kíséri. Gyakran előfordul a nyaki gerinc rögzített testtartása és reggel a nyak „követésének” érzése. A fájdalom köhögéskor és tüsszögéskor felerősödik, túlnyomórészt egyoldalú fájdalom jellemzi. Egyes betegek panaszkodnak, hogy nem tudják elfordítani a fejüket, és „bot” érzést éreznek a nyakban. Ha a betegség régóta fennáll, a betegek a fej mozgatásakor ropogást tapasztalnak a nyakban. A fájdalom rohamát általában kínos mozgások vagy hipotermia váltja ki. Az objektív vizsgálat kimutatja a nyaki gerinc mozgásának korlátozottságát egy irányban, a nyaki izmok deflációját, és tapintásra - fájdalmat a fazett ízületekben az érintett gerincmozgási szegmens területén. A cervicalgia első rohama általában több naptól két hétig tart.
Az ideg krónikus irritációjával a neuralgia az occipitalis ideg neuropátiájává alakul át, amelyben a perikraniális lágyrészek fájdalmas érzékenysége ezen a területen, még a fej elfordítása nélkül is. Ebben az esetben a mastoid nyúlványt a C1-gyel összekötő vonal közepén lévő nagyobb nyaki ideg pontjának tapintása lövő fájdalmat válthat ki. Ez a fej és a nyak fájdalomcsillapító testtartásához vezethet, amelyet cervicalis torticollisnak nevezhetünk. Ezt a pózt támogatja a nyaki-occipitalis régió egyes izmainak feszültsége. Így az izomfeszülés mechanizmusa is hozzáadódik a neuralgikushoz, ami szintén a neuralgikus cervicocranialgiát fokozó tényező.
Az occipitalis alagút neuropátiájának egyik példája az inferior oblique capitis szindróma. Ez az izom, amely a nyak legmélyebb izomrétegében fekszik, a C1 csigolya és a tüskés C2 keresztirányú nyúlványához kapcsolódik, rotációt biztosít a C1-C2 csigolyaszegmensben, és valójában a rotátor mandzsetta izmainak analógja. Az izom lefedi a vertebralis artériát, és a nagyobb nyakszirt ideg áthajlik az alsó szélén. Így ennek az izomnak a reflexes összehúzódásával a nagyobb nyakszirti ideg becsípődhet. Ezt a szindrómát sajgó, sajgó fájdalom jellemzi a nyaki-occipitalis régióban. A fájdalom általában állandó, nem hajlamos kifejezett paroxizmális felerősödésre. Időnként felerősödik, de ez fokozatosan történik, általában a nyakizmok hosszan tartó statikus terhelése után, amikor a fejet az érintett izomzattal ellentétes irányba fordítjuk. Objektív vizsgálattal a nagyobb nyaki ideg beidegzési területén hiper- vagy hypoesthesiát állapítanak meg, és a fájdalmat a mastoid nyúlványt és a C2 csigolya tövisnyúlványát összekötő vonal közepén elhelyezkedő ponton is meghatározzák.
A vertebrogén cervicocranialgia neuralgikus mechanizmusa a nyaki-nyelvi szindrómában vezet, amely a nyaki-occipitalis régióban jelentkező hirtelen fájdalomban nyilvánul meg, amely fejmozgással a nyelv homolaterális felébe sugárzik, valamint a neurológiailag közel álló sas szindrómában. cervicalis-lingualis szindróma tünetei, de a nyaki gerinc osteochondrosisával és a stylohyoid ligamentum meszesedésével együtt jár. Ennél a szindrómánál a nyelv és a garat hátsó részének fájdalmának elkerülése érdekében a beteg kénytelen egyenesen tartani a fejét, a nyaki régióban némi hiperextenzióval.
Reflex izomtónusos mechanizmussal összefüggő cervicocranalgia (tenziós fejfájás)
A fejfájás és a nyaki-brachialis lokalizációjú myofascial fájdalom szindrómák speciális kapcsolata jól ismert. A görcsös izomrostokban a perfúzió megváltozik, hipoxia lép fel, gyulladásos mediátorok felszabadulásával és a fájdalomreceptorok aktiválódásával. Ezenkívül az izomváz elégtelen relaxációja helyi hipertóniás kialakulásához vezet. Idővel speciális triggerpontok alakulnak ki a helyi hipertóniás területeken, amelyek több szenzibilizációs lókuszt tartalmaznak, és egy vagy több szenzitizált idegvégződésből állnak. Klinikailag a triggerpont egy terület túlérzékenység a helyi izomtömörülésen belül, ami tapintásra éles fájdalomként jelentkezik. Aktív és látens triggerpontokat különböztetünk meg. A látens triggerpont csak tapintásra fájdalmas. Az aktív triggerpont spontán utalt fájdalomként nyilvánul meg nyugalomban és/vagy mozgás közben. Az aktív triggerpont nagyon érzékeny, közvetlen összenyomása intenzív fájdalomhoz vezet a kutató ujja alatt, és ami a legfontosabb, a visszavert zónában reprodukálja a fájdalmat. A látens trigger pont sok évig fennállhat, és időszakonként akut fájdalomrohamokat okoz, amikor az izom kissé túlfeszül, túlterhelt vagy túlhűtött. Az aktivitástól függetlenül a triggerpontok izomműködési zavarokat okoznak. Az az izom, amelyben egy vagy több aktív vagy látens triggerpont alakult ki, kevésbé nyújtható, ami megnehezíti és korlátozottá teszi az izom mozgását. A látens triggerpontok sokkal gyakoribbak, mint az aktívak.
Így a „miofasciális szindróma” (MFS) kifejezés pontosan tükrözi a kóros fókusz (izom vagy fascia) lokalizációját, és triggerpontok jelenlétét jelenti benne. A triggerpontok a myofascialis szindróma patognomonikus jelei. Az MFS bármely életkorban kialakulhat, de gyakrabban érintettek az ülő életmódot folytató középkorúak. Úgy gondolják, hogy a myofasciális triggerpontok a gyermekek vázizomfájdalmának fő forrásai. A nők hajlamosabbak az MFS kialakulására, mint a férfiak.
. A myofascialis fájdalomnak, mint egy bizonyos izomról visszaverődő fájdalomnak van egy erre az izomra jellemző eloszlási zónája (fájdalommintája). Ez lehetővé teszi a fejfájás eloszlási zóna és egy adott izom közötti kapcsolat azonosítását. A fej területén az említett fájdalom fő területei a következő izmokhoz kapcsolódnak: nyaki fájdalom - trapezius, sternocleidomastoideus, semispinalis, temporalis izmok; fájdalom a temporális régióban - trapezius, splenius nyaki izom, semispinalis capitis izom; fájdalom a frontális régióban - sternocleidomastoid, semispinalis capitis, supracranialis, zygomaticus major; fájdalom a szem és a szemöldök területén - sternocleidomastoideus, temporalis izom, nyaki lépizom, felszíni rész rágóizom, orbicularis oculi izom.
A táblázatban a nyakizmok részvételének elemzését mutatjuk be a cervikogén fejfájás kialakulásában olyan betegeknél, akiknél a cervicobrachialis lokalizáció myofascialis diszfunkciója van. 1.

1. táblázat: A tenziós fejfájás lokalizációjának százalékos aránya a nyaki izmok myofascialis diszfunkciójával járó különböző területeken

A cefalalgia lokalizációja		A vizsgáltak teljes csoportjának százalékos aránya
Fájdalom a fej hátsó részén	Trapéz alakú
	Sternocleidomastoid
	Semispinalis capitis izom
	Semispinalis nyakizom
	Splenius nyaki izom
Fájdalom a parietális régióban	Sternocleidomastoid
Fájdalom a temporális régióban	Trapéz alakú
	Sternocleidomastoid
Fájdalom a frontális régióban	Sternocleidomastoid
Orbitális fájdalom	Sternocleidomastoid
	Splenius nyaki izom
Fájdalom az arc és az állkapocs területén	Sternocleidomastoid
	Trapéz alakú
Nyaki fájdalom	Trapéz alakú
	Sternocleidomastoid
	Alsó ferde

A fejfájásban szenvedő beteg vizsgálatának sémája a cervikogén genezis azonosítására

1. Felmérés.
2. Ellenőrzés:
- Járás (lapos láb, gerincferdülés, rossz testtartás).
- Ülő helyzet (fejtartás, lehajlás).
- Általános vizsgálat (vérnyomás, csípőízület működése).
3. Objektív kutatás:
- Neurológiai vizsgálat.
- A nyaki mozgások és a szájnyitás tartományának meghatározása).
- A vállöv, a nyak és a fej izmainak tapintása a TT azonosítására.
4. Laboratóriumi diagnosztika.
5. Röntgendiagnosztika, neuroimaging.

Szavazáskor A következő kérdésekre kell figyelni:
- A legnagyobb fájdalom helye.
- Fájdalmak vannak kora reggel? Fájdalomra ébred a beteg?
- Fájdalom jelentkezik, amikor hátradobja a fejét?
- Könnyen elfordítja a fejét a beteg?
- Sérült a fej és a nyak?
- Vannak-e korlátozások a fejmozgásban, van-e ropogtatás mozgás közben?
- Szédülsz?
- A fájdalom paroxizmális vagy állandó?
- Van-e fájdalom, bizsergés, zsibbadás vagy gyengeség a kezében?
- Mozgással fokozódik a fájdalom?
- Fáj a vállad?

A vizsgálat során értékelik:
- akaratlagos mozgások a nyaki gerincben.
- vállhelyzet.
- fejhelyzet.
- a nyak körvonalai oldalról nézve.

A beteg egy széken vagy kanapén ül. A nyaki gerinc mozgásait három irányban vizsgálják:
- forgatás;
- oldalra dönthető;
- hajlítás/nyújtás.

Az aktív mozgások értékelésekor Figyelembe kell venni a nyaki gerinc normál mozgástartományát:
- hajlítás - 45 fok;
- kiterjesztés - 50 fok;
- oldalirányú hajlítás (abdukció és addukció) - 45 fok mindkét irányban;
- forgatás (forgás) - 75 fok minden irányban.

Hajlítás/nyújtás során az elülső és hátsó nyakizmok nyújthatóságát vizsgáljuk.
Mivel a flexióban a trapézizom felső része, a levator scapulae izom, a lépizmok, a semispinalis és a suboccipitalis izmok vesznek részt, ezért ha a gerinc nyaki régióban a flexiója károsodott, ezekben fájdalmas izommegvastagodás mellett myofascialis diszfunkció észlelhető. izmok.
Ha a kiterjedés korlátozott, a TT-ket a sternocleidomastoideus izomzatban és az elülső scalene izmokban észlelik. Ha az oldalra dőlés korlátozását észlelik, az összes izomblokk az ellenkező oldalon található a középső és elülső pikkelyizmokban, a trapezius izom felső kötegeiben és a sternocleidomastoideus izomban.
Ha a fej forgása korlátozott, oldalukon a sternocleidomastoideus és a felső trapézizmok szenvednek. Az ellenkező oldalon található a fej és a nyak lépizom, a fej alsó ferde izma. A tapintás során a beteg hason fekszik, vállai ellazultak, homloka tenyerén, feje enyhén döntve.
Az izmok tapintásakor a fő anatómiai tereptárgyakat is meghatározzák.
A tövisnyúlványok tapintása:
- a C2 csigolya tövisnyúlványát a fej hátsó része alatt tapintjuk;
- nyaki lordózis miatt a C3, C4 és C5 csigolyák tövisnyúlványai nehezen tapinthatók, elhelyezkedésüket hozzávetőlegesen becsülik;
- a C6 csigolya tövisnyúlványa csak hajlított nyak esetén érhető el tapintással;
- a C7 csigolya tövisnyúlványa, a legnagyobb és legkiemelkedőbb, a nyak tövében található.
Az izomtapintást az izomrost tengelyének irányára merőlegesen végezzük.
A specifikus izom-TP-k fejfájás előfordulásában betöltött szerepének felméréséhez erősen meg kell nyomni a TP-ket 10-15 másodpercig.

Kutatási módszerek a vertebrogén patológia és az MFD kizárására
- Kézi vizsgálat.
- Vizuális diagnosztika (1. ábra).
- A nyaki gerinc röntgenfelvétele funkcionális vizsgálatokkal.
- A koponya és a craniovertebralis csomópont röntgenfelvétele.
- Az atlanto-occipitalis ízület röntgenfelvétele.
- Mágneses rezonancia képalkotás.

A CDH-t mindenekelőtt klinikailag meg kell különböztetni a szigorúan egyoldalú fájdalomszindrómáktól, amelyekre nem jellemző a fájdalom oldalának változása. Az ilyen formák között az első helyen áll a krónikus paroxizmális hemicrania (CPH). Ezt a típusú fejfájást először Sjaastad írta le 1976-ban. A betegség lakossági prevalenciája körülbelül 0,1-0,7%. A klinikai gyakorlatban azonban nem olyan ritka, mivel a betegek aktívan keresnek orvosi segítséget. A CPH-ban szenvedő betegek abszolút többsége nő. A betegség leggyakrabban középkorban kezdődik - körülbelül 30 év. A klinikai kép nagyon erős, szigorúan egyoldalú (oldalváltás nélküli) fejfájás rohamaiból áll, amelyek az orbitális, supraorbitális és/vagy temporális területeken lokalizálódnak, átlagosan 15 percig (2-45 percig) tartanak, és ezek gyakorisága: naponta többször (általában 5 vagy több roham). A fájdalmas paroxizmus a fájdalom oldalán a következő helyi autonóm tünetek közül egy vagy többel kombinálódik: szem kivörösödése, könnyezés, orrdugulás, orrfolyás a fájdalom oldalán, ptosis, a szemhéjak duzzanata. A CPH diagnosztikai kritériuma az indometacin abszolút hatékonysága napi 150 mg-os vagy annál kisebb dózisban.
Klinikailag a CDH-t és a CPH-t egyesíti a fájdalom szindróma tipikus esetekben szigorú egyoldalúsága, a nőbetegek közötti prevalencia, a fájdalom szindróma topográfiája az orbitális-frontotemporális régió, a vállöv/kar terület gyakori érintettségével. (a CPH esetek hozzávetőlegesen 10%-ában), mechanikai hatás általi támadás kiváltásának lehetősége (szintén az esetek kb. 10%-ában). A CDH és a CPH közötti különbség elsősorban a fájdalmas roham kialakulásában nyilvánul meg: CDH esetén a fájdalom a cervico-occipitalis régióban jelentkezik, majd az orbitális-frontotemporális régióra terjed. Maga a fájdalomszindróma CDH esetén leggyakrabban közepes erejű, míg CPH-ban a fájdalom akut, lüktető, elviselhetetlen, a betegek próbálnak nyugodtan ülni, vagy „bújva” feküdni az ágyban. A fájdalmas roham időtartamának CDH-ban nincs egyértelmű időtartama – előfordulhatnak viszonylag rövid epizódok (különösen a betegség kezdetén), és több órán át tartó rohamok is előfordulhatnak. Általánosságban elmondható, hogy a CDH klinikai képét a fájdalom epizódjainak fokozatos elhúzódása jellemzi, ahogy a betegség kialakul, és annak krónikussá válik. A fájdalom hosszan tartóvá és ingadozóvá válik. A CPH-t gyakori, viszonylag rövid távú (körülbelül 15 perces) rohamok jellemzik.
További nehézséget jelent a cervikogén fejfájás és a krónikus paroxizmális hemicrania közötti differenciáldiagnózisban a CPH-ban szenvedő betegek fájdalomrohamainak mechanikus kiváltó okai. Ezeknél a betegeknél tipikus fájdalom paroxizmust válthat ki mechanikai hatás - flexió-extenzió, nyaki gerinc elfordulása és/vagy külső nyomás a C4-C5, a második nyaki gyökér és a nagyobb occipitalis ideg keresztirányú folyamatainak területén. Ebben az esetben a fájdalom néhány másodpercen vagy legfeljebb egy percen belül kialakul. A CDH rohamát hasonló iatrogén hatások is kiválthatják, de ezen túlmenően a hosszan tartó mechanikai igénybevétel miatti rohamok - kényelmetlen testtartás, alvás közbeni helyzet stb. A fájdalom nem azonnal alakul ki, hanem fokozatosan, egy óra vagy több idő alatt.
A kifejezett helyi autonóm megnyilvánulások jelenléte a fájdalom oldalán (szempír, könnyezés, orrdugulás, orrfolyás a fájdalom oldalán, ptosis, szemhéjduzzanat) a CPH esetén megbízható jele lehet ezek szétválásának. két betegség. Az indometacin szedésének abszolút hatása csak a CPH-ra jellemző, amely ennek a betegségnek fontos diagnosztikai jele. A CDH támadása általában nem áll le az indometacin szedésekor, a fájdalom szindróma csak részleges csökkenése figyelhető meg.

Nonmicrania continua- a fejfájás következő formája, amellyel a CDH-t meg kell különböztetni. A Nonemicrania continua a krónikus napi fejfájás ritka, viszonylag nemrégiben leírt (Sjaastad és Spierings, 1984) formája, amelynek diagnosztikai kritériumai még mindig vita tárgyát képezik. Hagyományosan ennek a kóros állapotnak a latin írásmódját használják, amely a fej felét (hemi) (crania) érinti az egész idő alatt (continua), és főleg nőknél figyelhető meg. A hemicrania continuával járó fejfájás szigorúan oldalirányú, állandó, tompa, közepes intenzitású, időszakosan (átlagosan napi 3-5 alkalommal) erősödik, de nem fájdalmas. A hemicrania continua betegek 60%-ánál a fokozott fájdalom időtartama 5-60 perc, a fájdalom lüktetővé válik, általában fono- és fényfóbiával kísérve, hányinger és hányás lehetséges. A Hemicrania continuára jellemzőek a fájdalom felerősödése során fellépő lokális vegetatív megnyilvánulások is: szem kivörösödése, orrdugulás, orrfolyás, szemhéjduzzanat, ptosis, fokozott izzadás a homlokban, de ezek súlyossága közepes. Leggyakrabban a betegek panaszkodnak a „kényelmetlenségről” és a „homok érzéséről a szemben”. Megkülönböztető tulajdonságés a hemicrania continua diagnosztikai kritériuma a CPH-hoz hasonlóan az indometacin terápiás dózisban történő bevételének abszolút pozitív hatása. A hemicrania continua klinikai képe lényegében magában foglalja jellemvonásokátalakult migrén (háttérfájdalom, paroxizmális lüktető fájdalom fono-, fotofóbiával, hányingerrel, hányással) és krónikus paroxizmális hemicrania (egyoldalú fájdalom oldalváltás nélkül, paroxizmális fájdalom viszonylag rövid időtartama, lokális autonóm tünetek, indometacin abszolút hatása). A CDH-t és a hemicrania continuát egyesíti a fájdalom szindróma egyoldalú lokalizációja az orbitális-frontotemporális régióban (oldalváltás nélkül), a nők prevalenciája, a fájdalom fluktuáló jellege (közepes/erős, de nem fájdalmas). A különbségek a következők: fájdalmas roham kialakulása a cervico-occipitalis régióban CDH-val, a roham mechanikai hatás általi provokációjának hiánya hemicrania continuával, valamint helyi autonóm tünetek a fájdalom oldalán, foto-, fonofóbia, hányinger, hányás (ha van) és az indometacin abszolút hatása hemicrania continuával.

Cluster fejfájás (CH)- egyoldalú paroxizmális fejfájás (a legtöbb esetben oldalváltás nélkül), 15 perctől 3 óráig (átlagosan körülbelül fél óráig) tart, naponta 1-8 alkalommal (általában éjszaka).
A „cluster fejfájás” kifejezést Kunkle és munkatársai alkották meg. 1952-ben. Klaszterek (kötegek) jelenléte jellemzi - súlyosbodási periódusok, amelyek során a rohamok naponta előfordulnak, lehetséges ritka egynapos hiányzásokkal. Az exacerbációs periódusok 7 naptól 1 évig tartanak, és a teljes remisszió időszakai választják el őket, amelyek 2 héttől több évig tartanak. A KGB-betegek abszolút többsége férfi, általában 30 éves kor körül kezdődnek. A KGB megkülönböztető jellemzője az egyéb egyoldalú fejfájások között a súlyos, „égető”, akut, lüktető, elviselhetetlen fájdalom jelenléte a támadás során, az orbitális-frontotemporális régióban. A fájdalmat kifejezett helyi vegetatív megnyilvánulások a fájdalom oldalán (egy vagy több): szemvörösség, könnyezés, orrdugulás, orrfolyás, fokozott izzadás a homlokban (arcban), miózis, szemhéjduzzanat, ptosis. Fono- és fotofóbia, hányinger, ritkábban hányás panaszai lehetségesek. A roham során a beteg nem tud nyugodtan ülni, és állandó mozgásban van, ellentétben a migrénes és CPH-s betegekkel, folyamatosan változtatja testhelyzetét a fájdalom enyhítésének reményében. A triptánok és ergot származékok gyors hatású formáinak alkalmazása csökkenti a fájdalmat. A CGD és a CGD közötti különbség elsősorban a roham során fellépő fájdalom jellegében (súlyos, fájdalmas, CGD-ben lokális vegetatív megnyilvánulásokkal), a rohamok eltérő időbeli mintázatában (CGD-ben klaszterekbe szerveződő), a nemekkel való eltérő asszociációban (női) nyilvánul meg. - CGD-vel, férfi - CGD-vel), különféle fájdalomcsillapító gyógyszerek, CGD-s támadás mechanikus provokációjának lehetősége.

Migrén aura nélkül bizonyos hasonlóságokat mutat a CDH-val - a támadás egyoldalú lokalizációja, az orbitális-frontotemporális régió domináns érintettsége és a női nemhez való kapcsolódás. A CGB fontos jellemzője az egyoldalúság, az egyik oldali „zártság”. Migrén esetén egy roham során mindig megváltozik a roham vagy a fájdalom oldala, még akkor is, ha gyakran az egyik oldal érintett. Migrén esetén a fájdalom általában az orbitális-frontotemporális régióban kezdődik, míg CDH esetén a fájdalom kezdetben a cervico-occipitalis régióban lokalizálódik. Fono- és fotofóbia, hányinger és hányás jellemző a migrénre (ellentétben a CDH-val). A szumatriptánra adott pozitív válasz aura nélküli migrén esetén, illetve CDG esetén ennek hiánya általában segít a két betegség könnyű elkülönítésében. A legújabb tanulmányok beszámoltak az aura nélküli migrén és a CDH lehetséges együttéléséről ugyanazon betegeknél. Az ilyen vegyes esetek bemutatásának gyakorisága jelenleg vita tárgyát képezi. Az érzéstelenítő blokád és a triptánok azonban eltérő hatást fejtenek ki ugyanazon beteg különböző fejfájásaira. Meglátásunk szerint a migrénes rohamokra hajlamos betegeknél a vertebrogén és izom triggerek jelenléte magát a paroxizmust is kiválthatja, ezért ebben az esetben a kezelés mindkét mechanizmusra hatást igényel, hiszen a cervikogén provokáló faktor megszüntetése nélkül nem tud sikert elérni a migrén kezelésében.

Fontos differenciáldiagnosztikai tényezők, amelyek lehetővé teszik egyrészt a CDH, másrészt a CPH, a hemicrania continua, a cluster fejfájás, a migrén, a tenziós típusú fejfájás klinikai elkülönítését a következők: a nyaki gerinc érintettségének tünetei. Ide tartoznak: a CDH-ban szenvedő betegek panaszai a „merevségről”, a „nyaki szorításról”, a nyaki gerinc mozgásának korlátozásáról, amely a vizsgálat során kiderült, gyakran több irányban, a roham mechanikus kiváltásának lehetősége (kivéve CPH), fájdalom a vállövben és a kézben (a KhPG kivételével is). CDH-ban szenvedő betegeknél gyakran vannak anamnesztikus jelek a nyaki gerinc közvetlen vagy közvetett traumájának (különösen az „ostorcsapás” típusú) szerepére a fejfájás előfordulásában. A vizuális diagnosztika és a tapintás lehetővé teszi a nyaki és vállizmok biomechanikai és myofasciális rendellenességeinek azonosítását, amelyek a cervikogén fejfájás kialakulásának alapját képezik.
Ezenkívül a nagyobb és kisebb occipitalis ideg, valamint a C2/C3 fazettaízület érzéstelenítő blokádja fontos kiegészítő diagnosztikai eszköz a CDH és más típusú fejfájások differenciáldiagnózisában. Figyelembe kell venni, hogy a fájdalom csökkenése a blokád alatt más típusú fejfájás esetén is lehetséges, közvetlenül az érzéstelenítési zónában. Azonban csak CDH esetén a nagyobb nyaki ideg blokádja a fájdalom csökkenéséhez vezet a fej elülső részeiben - a frontotemporális régióban.
Ezen kívül az ICHD „11.2. A nyaki struktúrák betegségeivel összefüggő fejfájás” rovatban a „11.2.2. Retropharyngealis íngyulladással összefüggő fejfájás” és „11.2.3. craniocervicalis dystóniával összefüggő fejfájás”, amelyet szintén meg kell különböztetni a cervikogén fájdalomtól.
A retropharyngealis tendinitishez kapcsolódó fejfájás a következő diagnosztikai kritériumokkal rendelkezik:
A. Egy- vagy kétoldali nem pulzáló fájdalom a nyak hátsó részén, amely a fej occipitalis régiójába sugárzik vagy az egész fejben terjed, és megfelel a C és D kritériumoknak.
B. Felnőtteknél a csigolya előtti lágyrészek 7 mm-nél nagyobb duzzanata C1-C4 szinten (speciális radiológiai technológia szükséges lehet).
C. A fájdalom élesen fokozódik a fej hátradöntésekor.
D. A fejfájás a terápiás dózisú NSAID-kezelést követő 2 héten belül enyhül.
Általában ezt a testhőmérséklet és az ESR növekedése kíséri. A fájdalom nem csak a fej hátradöntésekor erősödhet, hanem a fej elfordítása és a nyelési mozdulatok során is. A három felső nyaki csigolya harántnyúlványai tapintásra általában fájdalmasak. Néha a CT-vizsgálatok meszesedési gócokat tárnak fel a prevertebralis szövetekben. Differenciáldiagnózist kell végezni a nyaki artéria disszekciójával.
A craniocervicalis dystonia okozta fejfájás diagnosztikai kritériumai:
A. Görcs, feszültség vagy fájdalom érzése a nyakban, amely a fej occipitális régiójába sugárzik, vagy az egész fejre terjed, és megfelel a C és D kritériumoknak.
B. A nyak és a fej kóros (rögeszmés) mozgásai és/vagy abnormális helyzete izomhiperaktivitás miatt.
C. A fájdalom és az izomhiperaktivitás közötti ok-okozati összefüggés a következő tünetek közül legalább egyen alapul:
1. A klinikai tünetek megerősítik a fájdalom és az izomhiperaktivitás közötti összefüggést (például a fájdalom izomösszehúzódással, mozgással, kényszerhelyzettel vagy az izmokra gyakorolt ​​külső nyomással jelentkezik vagy fokozódik).
2. Fájdalom és izomhiperaktivitás egyidejű fellépése.
D. A fejfájás az alapbetegség sikeres kezelése után 3 hónapon belül megszűnik.
Így a tipikus CDH diagnózisának felállítása érdekében az egyoldali fejfájás és az azonos oldali, diffúz, nem radikuláris jellegű fájdalom kombinációja a vállöv/kar területén, a nyaki mozgástartomány csökkenése gerinc, a roham mechanikus provokációjának lehetősége és a fájdalom megszüntetése érzéstelenítővel végzett blokád után.
A klinikai megfigyelések elemzése kétségtelenül jelzi a károsodott gerinc biomechanika, valamint a kialakult myofascialis diszfunkció szerepét a CDH kialakulásában és lefolyásában. Számos klinikai jelenség arra utal, hogy a nyaki régióban (csontban és izomban) bekövetkező kóros elváltozások fontos szerepet játszhatnak a fejfájás tüneteinek kialakulásában. Ebben a tekintetben a fejfájás diagnosztizálása során különös figyelmet kell fordítani a nyaki régió patológiájának lehetőségét jelző tényezők vizsgálatára - a gerinc degeneratív-dystrophiás elváltozásainak neuroreflexes megnyilvánulásaira, a myofascial fájdalom szindrómáira. E tényezők figyelembe vétele viszont alapvető fontosságú lehet a fejfájásos betegeknél alkalmazott terápiás intézkedések kiterjesztésében.

A cervikogén fejfájás kezelésének alapelvei

A cervikogén fejfájás terápiája elsősorban a gerinc biomechanikájának károsodása, valamint a myofascialis diszfunkció hátterében fellépő fájdalomszindróma megszüntetésére irányul, amelyek a reflex-izmos, vazomotoros (migrénszerű), vénás fejlődés alapját képezik. - hipertóniás és neuralgikus cervikogén fejfájás.
A kezelés magában foglalja a nem gyógyszeres és gyógyszeres beavatkozások kombinációját. A nem kábítószeres befolyásolási módszerek elsősorban a használaton alapulnak különféle módszerek manuális terápia, gerinc biomechanikai korrekciója, fizikoterápia, gyógytorna, akupunktúra.
Sok szerző a manuális orvoslást tekinti alapnak. A manuális terápia elsősorban lágyszöveti technikákat, triggerpontok ischaemiás kompresszióját, akupresszúrát, feszítés és kontrastrain technikákat, felszabadító hatást, posztizometrikus izomrelaxációt foglal magában. A lágy technikák mellett alkalmazzák a „blokkolt” csigolya- és perifériás ízületek befolyásolásának módszereit (mobilizáció), valamint az ízületekre gyakorolt ​​egyidejű hatást - manipulációt.
A gyógyszeres terápia nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek felírásából áll (mind egyszeri adag - a támadás megállítására, mind egy tanfolyam) és központi izomrelaxánsok. A fejfájás vazomotoros és ischaemiás-hipoxiás mechanizmusainak jelenlétében vazoaktív gyógyszereket (nicergolin, vinpocetin, standardizált ginkgo biloba készítmények stb.), antihypoxánsokat (actovegin) és nootropikumokat adnak a terápiához; vénás dyshemia esetén - venotóniás gyógyszereket.

Irodalom

1. Alekseev V.V., Yakhno N.N. Fejfájás // Idegrendszeri betegségek: Útmutató orvosoknak: 2 kötetben / Szerk. N.N. Yakhno, D.R. Shtulman. - M.: Medicina, 2001. - P. 240-279.
2. Gubenko V.P. Az izmok egyensúlyhiányának kezelése a manuális terápiában // Medicus Amicus. - 2004. - 3. szám - P. 23-27.
3. Veselovsky V.P. Gyakorlati vertebroneurológia és manuális terápia. - Riga: B.I., 1991.
4. Ivanicsev G.A. Manuális gyógyszer. - M., 1998. - 470 p.
5. Kadykov A.S. Fejfájás útmutató. - M.: Milkosh, 2005. - 170 p.
6. Napi diagnózis és kezelés a neurológiában és pszichiátriában / Szerk. T.S. Miscsenko, V.S. Podkoritova. - K.: LLC "Doctor-Media", 2008. - 624 p.
7. Travell JG, Simons DG. Myofascial fájdalom: Ford. angolról - M.: Orvostudomány, 1989. - T I, II.
8.Shtok V.N. Fejfájás. - M.: LLC "Medinformagentstvo", 2007. - 472 p.
9. Lord S.M., Bogduk N. A nyaki szinoviális ízületek, mint a poszttraumás fejfájás forrásai // J. Musculoskeletal. Fájdalom. - 1996. - 4. - 81-94.
10. Sjaastad O., Fredriksen T.A., Pfaffenrath V. Cervikogén fejfájás: diagnosztikai kritériumok // Fejfájás. - 1990. - 30. - 725-726.
11. Sjaastad O., Joubert J., Elsas T. et al. Hemicrania continua és cervikogén fejfájás. Külön fejfájás vagy ugyanazon fejfájás két arca? // Funkció. Neurol. - 1993. - 8. - 79-83.
12. Sjaastad O., Fredriksen T.A., Pfaffenrath V. Cervikogén fejfájás: diagnosztikai kritériumok // Fejfájás. - 1998. - 38. - 442-445.

Trochlearis ideg – n. trochlearis (IV pár). A trochleáris idegek magjai a középagyi tető inferior colliculusainak szintjén helyezkednek el a központi szürkeállomány előtt, az oculomotoros ideg magjai alatt. A belső ideggyökerek a központi szürkeállomány külső része köré tekernek, és a felső medulláris velumban metszik egymást, amely egy vékony lemez, amely a negyedik kamra rostralis részének tetejét képezi. A decussáció után az idegek a középső agyból lefelé távoznak az inferior colliculusoktól. A trochlearis ideg az egyetlen ideg, amely az agytörzs háti felszínéről jön ki. A sinus cavernosus felé centrális irányban az idegek először a coracoid cerebellopontine hasadékon, majd a kisagy tentoriumának bevágásán, majd a sinus cavernous külső falán haladnak át, és onnan együtt az oculomotoros ideg, a felső orbitális repedésen keresztül kerülnek a pályára. A vereség tünetei. A trochleáris ideg beidegzi a felső ferde izmot, amely a szemgolyót kifelé és lefelé forgatja. Az izombénulás következtében az érintett szemgolyó felfelé és valamelyest befelé mozdul el. Ez az eltérés különösen észrevehető, ha az érintett szem lefelé néz, és az egészséges oldal felé néz. Lefelé nézve kettős látás tapasztalható; jól látható, ha a beteg a lábát nézi, különösen amikor felmegy a lépcsőn.

22. Az abducens ideg anatómiája, élettana és károsodásának tünetei. n. abductens (VI pár). Az abducens idegek magjai a középvonal két oldalán találhatók a híd alsó részének tegmentumában a medulla oblongata közelében és a negyedik kamra alja alatt. Az arcideg belső genusa az abducens ideg magja és a negyedik kamra között halad át. Az abducens ideg rostjai a magtól az agy tövéhez irányulnak, és törzsként a híd és a medulla oblongata határán, a piramisok szintjén emelkednek ki. Innen mindkét ideg felfelé halad a subarachnoidális téren keresztül a basilaris artéria mindkét oldalán. Ezután áthaladnak a clivus előtti szubdurális téren, átszúrják a membránt és csatlakoznak a sinus cavernous oculomotoros idegeihez. Itt szorosan érintkeznek a trigeminus ideg első és második ágával, valamint a belső nyaki artériával, amelyek szintén áthaladnak a sinus cavernosuson. Az idegek a sphenoid és az ethmoid sinusok felső oldalsó részei közelében helyezkednek el. Ezután az abducens ideg előrehalad, és a felső orbitális repedésen keresztül belép a pályára, és beidegzi a szem oldalsó izmát, amely a szemgolyót kifelé forgatja. Az elváltozás tünetei. Ha az abducens ideg sérült, a szemgolyó kifelé irányuló mozgása károsodik. Ez azért történik, mert a mediális rectus izom antagonista nélkül marad, és a szemgolyó az orr felé eltér (konvergens strabismus - strabismus convergens). Ezenkívül kettős látás is előfordul, különösen az érintett izom felé nézve.A szemgolyó mozgását biztosító idegek bármelyikének károsodása kettős látással jár, mivel egy tárgy képe a retina különböző területeire vetül. A szemgolyók minden irányban történő mozgása mindkét oldalon hat szemizom együttműködésével érhető el. Ezek a mozgások mindig nagyon pontosan koordináltak, mert a kép elsősorban csak a retina két központi foveumára (a legjobb látás helyére) vetül. A szem egyik izma sem beidegződik a többitől függetlenül.Ha az egyik szem mindhárom motoros idege sérült, minden mozgástól megfosztva, egyenesnek néz, pupillája széles, fényre nem reagál (totális ophthalmoplegia). A szemizmok kétoldali bénulása általában az idegmagok károsodásának következménye, a sejtmagok károsodásához leggyakrabban az agyvelőgyulladás, a neurosifilisz, a sclerosis multiplex, a keringési zavarok, a vérzés és a daganatok fordulnak elő. Az idegkárosodás leggyakoribb okai még az agyhártyagyulladás, arcüreggyulladás, az arteria carotis belső aneurizmája, a sinus cavernosus és a kommunikáló artéria trombózisa, a koponyaalapi törések és daganatok, diabetes mellitus, diftéria, botulizmus. Figyelembe kell venni, hogy a myasthenia gravis következtében tranziens ptosis és diplopia alakulhat ki.Csak kétoldali és kiterjedt, a központi idegsejtekre kiterjedő szupranukleáris folyamatok esetén fordulhat elő centrális típusú kétoldali ophthalmoplegia. analógia a legtöbb motormaggal agyidegek a III., IV. és VI. idegek magjai kétoldali kérgi beidegzést mutatnak.

47.Az agy és a gerincvelő vérellátása Az agy két nagy érpáron keresztül kap vért: a vertebralis és a belső nyaki artériákon keresztül.A vertebralis artéria a subclavia egyik ága. Az első hat nyaki csigolya keresztirányú nyúlványainak nyílásain keresztül a koponyához irányul, és az üregébe kerül. nagy lyuk. Az agytörzs (híd) területén mindkét csigolya artéria egy közös törzsbe egyesül - a baziláris artériába, amely két hátsó agyi artériára oszlik, amelyek vérrel látják el a középső agyat, a hídot, a kisagyot és az agy nyakszirti lebenyét. féltekék. Ezenkívül a csigolya artéria két spinális artériát (elülső és hátsó) bocsát ki. A felsorolt ​​artériák alkotják a vertebrobasilaris vaszkuláris medencét, vagy a vertebralis artériák medencéjét, a második medencét, a nyaki verőereket pedig a belső nyaki artériák ágaikkal alkotják. A belső nyaki artéria a közös nyaki artéria egyik ága. A koponyaüregbe a tövénél lévő belső carotis foramen keresztül jut be, és több ágat bocsát ki: a szemészeti artériát, a posterior kommunikáló artériát és az elülső boholyartériát. A belső nyaki artéria ezután az elülső és középső agyi artériákra oszlik. Az elülső agyi artéria látja el vérrel a homloklebeny elülső részét és a félteke belső felületét, a középső agyi artéria látja el a frontális, parietális és temporális lebeny kéregének jelentős részét, a kéreg alatti magokat és a belső belső felületek nagy részét. Mindkét elülső agyi artériát az elülső kommunikáló artéria köti össze. A hátsó összekötő artériák kötik össze a hátsó és a középső agyi artériákat. Így az agyféltekék alsó felületén a különböző érrendszerek közötti kapcsolat eredményeként kialakul a nagyagy artériás köre, vagy Willis köre, amely fontos szerepet játszik a körforgalom (collateral) megvalósításában. a vérkeringés, ha az agy egyik fő ereje elzáródott.A vénás vér kiáramlása a vaszkuláris plexusokból és az agy mély részeiből a nagy agyi vénán (Galenus vénán) keresztül történik, amely a közvetlen vénás sinusba áramlik. Az agy felületes vénái más melléküregekbe áramlanak (az agykéreg különböző részeiből). A dura mater sinusaiból származó vér a belső temporomandibularis vénákba, majd a brachiocephalicus vénákba és a vena cava superiorba áramlik. A gerincvelő vérkeringését végzik az elülső és hátsó gerincartériák miatt. Az elülső spinális artériák a medulla oblongata alján lévő csigolya artériákból származnak, és a gerincvelő határánál egy páratlan gerincartériává egyesülnek, amely a gerincvelő mentén fut le. A gerincvelői artériák hátulsó artériái az elülsőeknél valamivel alacsonyabban távolodnak el a gerincvelői artériáktól, és a gerincvelő hátsó felszíne mentén irányulnak lefelé.Az elülső és hátsó spinális (radicularis) ágak az elülső és hátsó gerincartériákba áramlanak, amelyekből vér érkezik a gerincvelőből. a subclavia artéria rendszer és az ágakból az aortából kinyúló interkostális és lumbalis artériák. A legnagyobb spinalis (radicularis) ág az ágyéki artéria ága, amely a gerincvelő alsó mellkasi, ágyéki és keresztcsonti részét látja el vérrel.A gerincvelő vénái párhuzamosan futnak az artériákkal.

48. Az agy és a gerincvelő héja. Az italképződés élettana. Folyadék. Vannak kemény (dura mater), arachnoidea (arachnoidea) és lágy, vagy edényes (pia mater) agyhártyák.A dura mater kívülről veszi körül az agyat. Az agy egyes részei között kiálló folyamatok sorozatát képezi: a nagy falciform folyamat (az agyféltekék között), a kisebb falciform folyamat (a kisagyféltekék között), a tentorium cerebellum (az agyféltekék között). nyakszirti lebenyekés kisagy) és a sellar diafragma. A dura mater duplikátoraiban vénás sinusok találhatók, ahol összegyűlik oxigénmentesített vér. Az orrmelléküregek nem rendelkeznek billentyűkkel, így lehetséges a fordított véráramlás.A legnagyobb vénás sinusok közé tartoznak a következők: A sinus sagittalis superior (sinus sagittalis superior) a nagy falciform nyúlvány felső szélén helyezkedik el Az alsó sagittalis sinus (sinus sagittalis) inferior) a nagy falciform dura mater alsó széle mentén helyezkedik el, és az egyenes sinusba (sinus rectus) folyik. Az egyenes sinus a kisagy tentoriumának megkettőződésében rejlik. Elölről hátra és lefelé fut, összeköttetésben áll a felső sagittalis sinusszal és a keresztirányú sinusba folyik.

A keresztirányú sinus (sinus transversus) egy páros és az összes sinus közül a legnagyobb, amely a kisagy tentoriumának hátsó szélén található. A halántékcsont piramisainál az orrmelléküreg meghajlik, és a név alatt továbbmegy szigmaüreg, amely a belső jugularis vénába áramlik.A pia mater és az arachnoid membrán között van egy subarachnoidális tér, amely egy résszerű üreg, amelyet liquor tölt be, és tartalmaz. véredényés számos trabekula. A térkorlátozó membránokat és a bennük lévő struktúrákat lapos arachnoid endotélsejtek bélelik.

Szeszes keringés Az agyat a kamrai rendszert kitöltő cerebrospinális folyadék, az agy tövében és a nagy erek mentén elhelyezkedő ciszternák, valamint az agyboltozat mentén a subarachnoidális tér veszi körül. A cerebrospinális folyadékot a kamrák choroid plexusai termelik, főként az oldalsók. Kiáramlása a kamrai rendszerből az összekötő nyílásokon keresztül történik oldalkamrák a III kamrával (Monroe foramen), majd az agyi vízvezetéken keresztül a IV kamrából a cerebrospinális folyadék a medián nyíláson (magendie foramen) keresztül jut az occipitalis ciszternába, és az oldalsó nyíláson (Luschka foramen) az occipitalis tartályba. a IV kamrát a híd ciszternáiba. Az agy-gerincvelői folyadék felszívódása az agy felszínén, a sinus sagittalis közelében arachnoid (Pachion) granulátumok révén történik. Naponta 500-750 ml agy-gerincvelői folyadék termelődik és ugyanannyi szívódik fel, így a koponyában lévő folyadék összmennyisége gyakorlatilag változatlan marad (100-150 ml). Magában az agyban, az azt alkotó sejtek között intersticiális folyadékkal töltött intercelluláris terek találhatók, amely összetételében különbözik az agyat körülvevő liquortól. Az agy-gerincvelői folyadék finoman kiegyensúlyozott termelődésének és felszívódásának mechanizmusa az idegrendszer különböző betegségeinél megsérülhet: agyhártyagyulladás, szubarachnoidális vérzés, traumás agysérülés, daganatok.

49. Meningealis szindróma. A meningizmus fogalma. A cerebrospinális folyadék változásainak fő típusai idegrendszeri betegségekben. Meningizmus ( A meningizmus az agy vagy a gerincvelő irritációjának állapota, amelyben meningitis tünetei vannak (például merev nyaki izmok), de nincs tényleges gyulladás . Meningealis szindróma- Az agyhártya irritációjának megnyilvánulásai, különösen gyulladásuk során (meningitis) vagy subarachnoidális vérzés esetén. A szindrómát erős fejfájás, gyakran émelygés, hányás, általános hiperesztézia, nyakmerevség, agyhártya Kernig-jel és Brudzinski-tünetek jellemzik, néha sajátos ágyfekvés – mutatókutya pozíció. A meningeális szindróma jelenlétében a diagnózis tisztázása érdekében diagnosztikai lumbálpunkciót kell végezni a kapott cerebrospinális folyadék elemzésével. Klinika A következő agyhártya-tünetek figyelhetők meg: merev nyak - képtelenség a páciens fejét a mellkashoz húzni a nyaki feszítőizmok hirtelen feszültsége miatt; Kernig-tünet - képtelenség passzívan kiegyenesíteni a korábban derékszögben hajlított lábat a csípő- és térdízületeknél ( ezt a tünetet meg kell különböztetni a Lasegue-tünettől – lásd Radiculitis); Felső Brudzinski jele - a lábak hajlítása a térdnél és csípőízületek a hátán fekvő beteg fejének passzív hajlításával; Brudzinski tünet pubis - a lábak hajlítása a térd- és csípőízületeknél, a gyomor felé húzva, miközben megnyomja a szemérem szimfízist; Brudzinski tünete alacsonyabb - a térd- és a csípőízületeknél derékszögben hajlított láb kiegyenesítése a második láb meghajlásához és a gyomorba hozásához vezet; Brudzinski tünete bukkális - a járomív alatti arc megnyomásakor a vállöv akaratlan felemelése és a karok meghajlítása következik be a könyökízületeknél; Guillain-tünet - az egyik láb négyfejű izomzatának összenyomása a másik láb térd- és csípőízületeinek meghajlásához és a gyomorba juttatásához vezet; Spondylitis ankylopoetica tünete - a járomív enyhe ütése esetén a fejfájás felerősödik, és fájdalmas grimasz jelenik meg; Bickel tünete - kifejezett ellenállás érzése, amikor megpróbálják kiegyenesíteni a betegek karját, hajlítva a könyökízületekben; Bogolepov tünete - fájdalmas grimasz, amikor Kernig-tünetet vagy a combizmok elülső csoportjának összenyomódását okozza; Levinson-tünet - a száj akaratlan kinyitása, amikor a beteg megpróbálja a fejét a mellkasához hajtani; a keresztbe tett karok tünete a lábak önkéntelen hajlítása a térd- és csípőízületeknél, amikor a beteg karját a mellkason keresztezi. Változások a cerebrospinális folyadékban - Az agy-gerincvelői folyadék változásainak természetétől függően (amelyet nagyrészt a betegség etiológiája határoz meg) savós, gennyes és vérzéses meningitist különböztetnek meg. Savós agyhártyagyulladás Főleg vírusok, ritkábban Mycobacterium tuberculosis okozza. Gennyes agyhártyagyulladás, általában bakteriális flóra okozza: streptococcusok, staphylococcusok, kórokozó mikrobák bélrendszeri csoportja (Escherichia coli patogén törzsei, szalmonella, tífusz és paratífusz bacilusok, shigella stb.), Pseudomonas aeruginosa. Vérzéses agyhártyagyulladásra ide tartoznak az olyan betegségek esetei, amelyekben nagyszámú vörösvérsejt található az agy-gerincvelői folyadékban, ami az agyhártya ereinek károsodásának, megrepedésének és a szubarachnoidális térbe történő bevérzésnek a következménye. Gennyes agyhártyagyulladásra a pleocytosis magas, neutrofil jellegű, a cukortartalom jelentősen csökken, a kloridok enyhén csökkentek és a normál határokon belül a fehérje 1-2 g/l-re emelkedik, a gamma-globulin tesztek élesen pozitívak. A vér szeptikus jellege jellemző (leukocitózis, neutrophilia balra tolódással, fokozott ESR). Savós vírusos agyhártyagyulladás esetén az agyhártyagyulladásra vonatkozó tesztek gyengén pozitívak, a pleocytosis mérsékelt (200-500 sejt 1 μl-ben), limfocitás jellegű. A fehérjetartalom normális vagy enyhén emelkedett (0,45-0,66 g/l-ig). A cukor- és kloridtartalom normális. Változások a vérben: leukopenia, limfocitózis, normál ESR. Tuberkulózisos agyhártyagyulladás Az agy-gerincvelői folyadék savós jellegét élesen pozitív globulin tesztek (Pandey és Nonne-Apelt reakciók), fehérje-sejt disszociáció, cukor- és kloridtartalom csökkenés, finom fibrinfilm elvesztése jellemzi, melyben a Mycobacterium tuberculosis. Ziehl-Neelsen szerint festéskor gyakran észlelhető . CSF - Fokozott nyomás, megjelenés - tiszta, gennyes, zavaros. Pleocytosis jelentéktelen vagy meghalt megnövekedett fehérje mellett Subarachnoidális vérzésnél és a cerebrospinális folyadék vérrel festődik.Agyhártyagyulladás esetén a gerincvelő összetétele és átlátszósága nem változik.

50. Tudatzavarok (kábultság, kóma, kábítás).Stun. Megdöbbenve- Eszméleti depresszió, amelyet az ébrenlét szintjének mérsékelt csökkenése, álmosság, az összes külső inger észlelési küszöbének növekedése, torzulás jellemez. mentális folyamatok, hiányosság vagy tájékozódás hiánya, korlátozott ötletek. Exogén vagy endogén mérgezés, agysérülés, megnövekedett koponyaűri nyomás miatt fordul elő. A kábítás lehet közepes vagy mély. Mérsékelt kábítás- Csökkent az aktív figyelem, szóbeli kontaktus lehetséges, esetenként a kérdés megismétlése szükséges, a kérdésekre adott válaszok lakonikusak. A beteg spontán módon vagy azonnal kinyitja a szemét, amikor megszólítják. A fájdalomra adott motoros válasz aktív és céltudatos. Kimerültség, letargia, rossz arckifejezés és álmosság figyelhető meg. A medencefunkciók kontrollja megmarad. Tájékozódás az időben, arcok, környezet hiányos lehet. Emiatt a viselkedés néha zavaros. A kábítás mély- Súlyos álmosság, a beszédkontaktus jelentősen megnehezül. A kérdéseket és feladatokat gyakran meg kell ismételni. A kérdésekre adott válaszok kifejezett késéssel gyakran egyszótagúak, és lehetséges a perverzáció. Csak az alapvető feladatokat kell elvégezni. A fájdalomra adott válasz összehangolt. Jelentős tájékozódási zavar figyelhető meg. A kismedencei funkciók kontrollja gyengül. Kábulat- A tudatszint markáns csökkenése, ami kóros álmossághoz, aszpontanitáshoz, a differenciált reakciók elvesztéséhez vezet még intenzív ingerekre is. Ebben az esetben a páciens fájdalmas ingerre válaszul kinyithatja a szemét, nyög, és összehangolt védekező mozgások lehetségesek. A páciens nem tudja ellenőrizni a kismedencei funkciókat. A feltétel nélküli reflexek megmaradnak, nyelés lehetséges. A létfontosságú funkciók épek vagy mérsékelten károsodtak.

Kóma. Kómás állapot - Coma (kóma; görög koma mély alvás). Eszméletlen állapot, amelyből a beteg még intenzív stimulációval sem ébreszthető fel. Ugyanakkor a szemek csukva vannak; a páciens szemhéjának felemelésével látható a fix tekintet vagy a szemgolyó barátságos lebegő mozgása. A szellemi tevékenységnek nincsenek jelei, a külső ingerekre adott reakciók szinte teljesen vagy teljesen elvesznek. A kóma akutan vagy szubakutan fordulhat elő, áthaladva a kábulat és a kábulat előző szakaszain. A fejlődés mechanizmusa szerint szokás megkülönböztetni az agy limbikus-retikuláris részeinek vagy az agykéreg nagy területeinek pusztulása által okozott kómát (szerves kómát), valamint a diffúz kómát. anyagcserezavarok az agyban (metabolikus kóma), amely lehet hipoxiás, hipoglikémiás, diabéteszes, szomatogén (máj, vese stb.), epilepsziás, mérgező (kábítószer, alkohol stb.). A klinikai kép súlyossága alapján a kóma három vagy négy fokozatát különböztetjük meg. N.K. Bogolepov (1962) a kómának négy fokozatát azonosította: közepes, súlyos, mély és terminális. Minél kifejezettebb a kóma mértéke és minél hosszabb az időtartama, annál rosszabb a prognózis. Harc egy kómában fekvő beteg életéért első fokozatok, ígéretes lehet. A kóma teljes időtartama általában nem haladja meg a 24 hetet. Hosszan tartó kómában a beteg apallikus vagy vegetatív állapotba kerül, vagy meghal.

Egy normál gerinc 34 csigolyából áll: 7 nyaki, 12 mellkasi, 5 ágyéki; A keresztcsont 5 összenőtt csigolyából, a farkcsont pedig 5 kis csontból áll. Ez egy nagyon mozgékony képződmény, mivel teljes hosszában 52 valódi ízület található, f A csigolyák felépítése, az első két nyaki képződmény kivételével, amelyekről alább lesz szó, minden szinten jellemző: az ívhez páros lábakkal, két ízületi és harántnyúlvánnyal, valamint egy tövisnyúlvánnyal összekapcsolt test (1. ábra).

Rizs. 1. Tipikus ágyéki csigolya: háti nézet (A) és oldalnézet (B). 1 - csigolyatest, 2 - kocsány, 3 - felső ízületi nyúlvány, 4 - alsó ízületi nyúlvány, 5 - tövisnyúlvány, 6 - transzverzális nyúlvány.

A nyaki régió csigolyái kicsik, méretük és sűrűségük lefelé nő. Az intervertebrális lemezek a testek között helyezkednek el. A gerinc valódi ízületeit alkotó ízületi nyúlványokat kapszula borítja, a szalagok hosszú és rövid rostjai a tövisnyúlványok között és felett helyezkednek el. A gerinccsatorna, amelyet elöl a testek hátsó felülete, oldalt széles lábak, mögötte pedig az ívlemez és a tövisnyúlvány alkotnak, a gerincvelőt és a hártyákba zárt gyökereket, az epidurális szövetet és az ereket tartalmazza. A csigolya feletti és alatti szomszédos kocsányok között csigolyaközi üreg található, amelyen keresztül a gerincvelő gyökere és erei, néha pedig a gerincvelő erei haladnak át (2. ábra).

Rizs. 2. A gerinc szalagjai: a - elülső hosszanti szalag, b - hátsó hosszanti ínszalag, c - ligamentum flavum, d - supraspinosus ínszalag, e - gerincszalag, f - ízületi tok.

A test elülső részét az elülső hosszanti szalag borítja, ami nagyon fontos, a gerincet rögzítő szerkezet, ereje felülről lefelé növekszik, vagyis az elülső hosszanti szalag a legerősebb az ágyéki szinten, a gerincoszlop szintjén. nyakcsigolyák ez kevésbé sűrű.

A hátsó hosszanti ínszalag belülről szegélyezi a gerinccsatornát, amely a csigolyatestek hátsó felülete mentén helyezkedik el; ereje fordítottan arányos az elülső hosszanti szalag erősségével - a nyaki szinten a szalag sűrűsége maximális, lefelé pedig a szalag sűrűsége csökken; ágyéki szinten a hátsó hosszanti szalag három csík formájában jelenik meg : egy központi és két oldalsó. Ezek között a csíkok között laza kötőszövet található, és a porckorong traumás vagy degeneratív-dystrophiás folyamatai során a nem megerősített rostos gyűrűje elszakad, és a porckorong töredékei behatolnak a gerinccsatornába, porckorongsérvet képezve.

Az elülső és hátsó hosszanti szalagok rugalmassága lehetővé teszi, hogy gyakran érintetlenek maradjanak a csigolyák törése és elmozdulása során. Ezt alkalmazzák a diszlokációk vagy reclinációs manipulációk csökkentésére, amelyek a gerincoszlop tengelyének korrekcióját és az összenyomott csigolya testmagasságának helyreállítását eredményezik.

A keresztirányú folyamatok nyaki szinten a CI-től a C VI-ig gyűrűben záródnak, és a vertebralis artéria csatornáját alkotják, mellkasi szinten costotransverzális ízületek segítségével érintkeznek a bordákkal, ágyéki szinten pedig az artériában fekszenek. az izomtömeg vastagsága. Az összes csigolya ívének lemezeinek hátsó felületéhez, a tüskés és keresztirányú folyamatokhoz sok ínhíd kapcsolódik izomrostok, amely a hátsó csigolyaszerkezetek törése esetén töredékeket „leránt” a gerinccsatornából, biztosítva annak dekompresszióját. Éppen ezért gerincsérülések esetén a gerincvelő kompresszióját 93%-ban a csigolya elülső és csak 7%-ában a hátsó struktúrák végzik.

A nyaki csigolyák szintjén a gerinccsatorna a legszélesebb (kb. 30%-kal szélesebb, mint a gerincvelő), ezért ezen a szinten a gerincvelő traumás elváltozásai részlegesek, és marad remény a funkcióinak helyreállítására. A gerinccsatorna legkeskenyebb helye a mellkas szintje, ez egyben a legrögzítettebb hely a gerincben, ennek károsodása nagyobb erőkifejtést igényel, ezért a mellkasi gerincvelő traumás elváltozásai általában súlyosak és visszafordíthatatlanok. .**

Az ágyéki gerinc masszív, erős izmokkal rögzítve, ugyanakkor viszonylag mozgékony. Ezen a szinten a gerinccsatorna széles, a gerincvelő az LII csigolya szintjén végződik, majd ott van a cauda equina. A gerincsérülések gyakoriságában második helyen álló XII. mellkasi és I. ágyéki csigolya törései és elmozdulásai leggyakrabban a gerincvelő vezetőképességének részleges megzavarásával járnak.

A gerincvelő közvetlenül a piramispályák CI szinten lévő decussációja alatt kezdődik, és a test közepén végződik az LII kúppal. A közvetlenül szomszédos pia mater veszi körül, amely ereket tartalmaz, amelyek áthatolnak a gerincvelőbe. Ez egy erős képződmény, amely védi a gerincvelőt, különösen a gerinc kényszerhajlítása és a gerincvelő nyújtása során.

A pia mater felett található az arachnoid membrán, közöttük pedig egy subarachnoidális tér található, amelyen keresztül a cerebrospinális folyadék kering. Ugyanebben a térben helyezkednek el a gerincvelői erek és idegek, valamint a gerincvelő felfüggesztő és rögzítő szerkezete - a fogazatú szalagok és a filum terminale.

A gerincvelő szubarachnoidális terét négy kamra képviseli, amelyekben a cerebrospinális folyadék nem keveredik (M.A. Baron, 1956) (3. ábra):

Rizs. 3. A subarachnoidális tér kamrái: a - elülső, b - oldalsó, c - hátsó.

a hátsó kamra a hátgyökerek mögött helyezkedik el, összefonódó rostos rostok sűrű vázát tartalmazza;.

az oldalsó (szám szerint kettő) kamrák a hátsó gyökerek és a fogazott szalagok között helyezkednek el, teljesen szabadok;

az elülső kamra - a fogazatú szalagok előtt - néhány kollagénnyalábot tartalmaz az arachnoid és a pia mater között.

Így csak a hátsó szubarachnoidális térben folyik a cerebrospinalis folyadék a rostos rostok összefonódása körül; szubarachnoidális vérzés esetén a vér a leghosszabb ideig megmarad a hátsó kamrában; agyhártyagyulladás esetén itt halmozódik fel a genny, és nem kell az elülső és oldalsó kamrát átvizsgálni a műtétek során. A posterior subarachnoidális térben a poszttraumás vagy gyulladásos fibrózis folyamatai a legkifejezettebbek, amelyeket szintén figyelembe kell venni a meningomyelolízis elvégzésekor.

Ezért sérülések esetén, még a gerincvelő kompressziója esetén is, ha legalább az egyik kamra fenntartja a normál cerebrospinális folyadék átjárhatóságát, lehetséges, hogy a liquorodinamikai vizsgálatok során nem kapunk szubarachnoidális tereket. A gerincvelő összenyomásának bizonyításához pedig kontraszt és mielográfia vagy kontrasztos komputertomográfia bevezetése szükséges.

A fogazatú szalagok a gerincvelő oldalsó felületén helyezkednek el, intramedullárisan indulva, áthaladva a pia materen, és a dura mater belső rétegéhez tapadnak. A foramen magnumtól indulnak és a ThXII-ig mennek. Ez a gerincvelő fő felfüggesztő és rögzítő berendezése, megakadályozza annak mozgását. A műtét során, ha szükséges a gerincvelő visszahúzása, egy-kettő mennyiségben keresztezik őket.

Legfelszínesebben a gerincvelő felett helyezkedik el dura mater, megóvja a sérülésektől és fertőzésektől. A gerincvelőt burok formájában borítja, a foramen magnumtól kezdve, és vakon a harmadik keresztcsonti csigolya szintjén végződik. Az egyes csigolyaközi nyílások szintjén kúp alakú kiemelkedéseket képez - radikuláris zsebeket, amelyekben a Najotti gerincvelői idegei találhatók. A durum amellett, hogy védelmet nyújt, vízelvezető funkciót is ellát, belső levele naponta akár 300 ml agy-gerincvelői folyadékot is képes megkötni, emellett ez a levél agy-gerincvelői folyadék termelésére is képes.

A dura mater és a gerinccsatorna falai között egy epidurális tér található, amely a mellkasi régióban nagyon kicsi.

A gerincvelő szürke és fehér anyagból áll. A szürkeállomány ganglion- és gliasejtekből áll, keresztmetszetében a gerincvelő pillangó alakú. A gerincvelő szürkeállományának elülső, hátsó és oldalsó szarvai vannak. A szürkeállományt fehérállomány veszi körül, amely axonokból - a szürkeállomány magjaiból kiinduló rostokból áll. A gerincvelő elülső szarvának motoros rostjainak axonjai alkotják az elülső motoros gyökereket. Az érzékeny rostok, amelyek a gerincvelő háti gyökereit alkotják, megközelítik a szürkeállomány hátsó szarvait. A szürkeállomány oldalsó szarvaiban a nyolcadik nyaki szegmens szintjén az összes mellkasi és ágyéki szegmens, a szimpatikus idegrendszer magjai találhatók (Yakubovich ~ Jacobson központok). Ezen sejtek axonjai a gerincvelő elülső gyökereinek részét képezik, és a határ szimpatikus törzsek felé irányulnak.

A gerincvelőből való kilépéskor a gerincvelő elülső és hátsó gyökerei egyesülnek a Nageotte gerincvelői idegébe, amely a csigolyaközi foramenben végződő radikuláris mélyedésben fekszik, ahol a csigolyaközi ganglion található, amely a hátszarv pszeudounipoláris sejtjeiből alakul ki. a gerincvelő. Közvetlenül az intervertebralis foramenből való kilépéskor az ideg négy ágra oszlik:

hátsó, beidegzi a hát és az occipitalis régió mély izmait, a fejbőrt és a hátat;

elülső, részt vesz a plexusok (nyaki, brachialis, ágyéki és keresztcsonti) kialakulásában;

fehér összekötő ág, amely a határba megy szimpatikus plexus;

a visszatérő ág a Luschka-ideg, amely a csigolyaközi foramenbe kerül vissza, és a gerinccsatornában sok végződésbe szóródva, ezen a szegmentális szinten beidegzi az összes képződményt.

Ez az anatómiai sajátosság sokféle tünetet és szindrómát okoz, amelyek a gerinc szegmentális vagy radikuláris beidegzésével nem magyarázható sérülésekkel vagy betegségekkel járnak.

A Luschka ideg beidegzi:

csigolyaközi porckorong (sőt, a porckorong kerületének hátsó harmadában 5-7-szer sűrűbb idegvégződések találhatók), ezért a nucleus pulposus előtt elhelyezkedő porckorongrepedések gyakorlatilag fájdalommentesek;

nagyon gazdagon beidegzi a hátsó és kevésbé gazdagon elülső hosszanti szalagokat, ezért az elülső hosszanti szalagot felszakító porckorongsérvek kismértékben vagy teljesen fájdalommentesek, míg a hátsó longitudinális szalagon és a rostos gyűrűn keresztül a szekvesztrálás folyamata (sérv „születése”) történik. a lemez a legfájdalmasabb;

maga a gyökér radikuláris zsebének héja (nervo nervorum), ezért radikuláris szindróma nem csak összenyomásakor fordulhat elő, hanem akkor is, ha a gyökérzseb idegvégződéseit például egy nagy molekulatömegű fehérje irritálja az elpusztult nucleus pulposus;

az artéria csigolya adventitiája teljes hosszában az artéria csigolya csatornájában, ezért a csigolyák túlzott mobilitása egy bizonyos szegmensben az egész artéria reflexgörcsét okozhatja;

az összes csigolya ízületi folyamatainak ízületeinek kapszula (szegmentálisan);

TMO szegmensenként;

az összes kis ér külső héja (adventitia) - artériák és vénák, valamint nagy erek - radikuláris-medulláris artériák, szintén szegmentálisan;

sok idegvégződés található a szalagokban: supraspinatus, interspinus és sárga, valamivel kevesebb a szomszédos csigolyák csontszerkezetében.

Ez az anatómiai jellemző számos kifejezés és fogalom kialakulását határozza meg, amelyek nélkül lehetetlen meghatározni a gerincbetegségekben és sérülésekben kialakuló tüneteket és szindrómákat.

Az egyik fő az gerincmozgási szegmens (SMS), amely két szomszédos csigolyát tartalmaz, amelyeket egy porckorong, kapszuláris-szalagos apparátus és izomkomplexum köt össze.

Csigolya- ez a PDS és minden reflexkapcsolat a szövetekkel és szervekkel.

Sclerotome- ezek a PDS vegetatív kapcsolatai bizonyos szövetekkel és belső szervekkel.

Myotome- ezek PDS és reflex kapcsolatok bizonyos izmokkal.

Dermatome- ez a PDS és a reflex kapcsolat a bőr egy bizonyos területével.

Ezért a Luschka-ideg idegvégződéseinek irritációja csigolyatörések, porckorongszakadások stb. során reflex-reflexiós szindrómákat okoz a myotomákban izomfájdalom és kontraktúrák formájában, dermatómákban - parasthesiák formájában, szklerotómákban - formában fájdalom a belső szervekben stb.