Акушерски клещи. Показания, състояния, противопоказания

Акушерски форцепс (forceps obstetricia) е инструмент, предназначен за извличане на жив доносен или почти доносен плод от главата, ако е необходимо, спешно завършване на втория етап на раждане.

Акушерските клещи са изобретени от П. Чембърлейн (Англия) в края на 16 век (фиг. 1). Изобретението дълго време се пазеше в строго пазена тайна.

След 125 години (1723) щипките са изобретени отново от J. Palfyn (Франция) и незабавно публикувани в Парижкия медицинска академия, следователно Палфин с право се смята за изобретател на щипките. Инструментът и неговото приложение бързо станаха повсеместни (фиг. 2).

Ориз. 1.

Ориз. 2.

В Русия форцепсът е приложен за първи път в Москва от И.В. Еразъм през 1765 г. Нестор Максимович-Амбо-дик, основателят на руското научно акушерство, въвежда операцията по прилагане на акушерски щипци в ежедневната акушерска практика. И.П. Лазаревич създаде оригинален тип руски форцепс, чиито основни характеристики са простотата на устройството, липсата на кривина на таза, подвижността на клоните на замъка, да).

Н.Н. Феноменов направи фундаментални промени в един от най-разпространените модели щипки - английските щипки Симпсън: благодарение на промените в ключалката се даде по-голяма мобилност на клоните (щипки Симпсън - Феноменов).

Сред родилните операции в САЩ, Англия, Франция и Русия е на второ място след това цезарово сечениее операцията по налагане на акушерски форцепс.

Основният модел форцепс, използван у нас, е форцепсът Симпсън-Феноменов.

Щипките се състоят от две половини, наречени разклонения. Единият от клоновете, който се хваща с лявата ръка, е предназначен за въвеждане в лявата половина на таза - нарича се ляв клон; вторият клон се нарича десен. Във всеки клон се разграничават три части: лъжица (cochlear), ключалка (pars juncture) и дръжка (manubrium). Щипките са дълги 35 см и тежат около 500 гр. медицина щипки за доносени плода

Лъжицата е чиния с широк изрез в средата - прозорче - и заоблени ребра - отгоре и отдолу. Лъжиците са извити според извивката на главата. Вътрешните повърхности на лъжиците в затворени форцепси прилягат плътно към главата на плода поради съвпадението на кривината на главата и лъжиците. Извивката на лъжиците, която е вдлъбната отвътре (и извита отвън), се нарича извивка на главата. Най-голямото разстояние между вътрешните повърхности на сгънатите лъжици е 8 см, а между върховете на сгънатите лъжици е 2,5 см. Ръбовете на лъжиците също са извити под формата на дъга, като горният ръб е вдлъбнат, а долният извит. Тази втора кривина на лъжиците се нарича тазова кривина, тъй като съответства на кривината на тазовата ос.

Ключалката служи за свързване на клоните. Заключващото устройство не е еднакво при различните модели щипки. Ключалката в клещите Симпсън-Феноменов е много проста: на левия клон има прорез, в който се вкарва десният клон и клоните се пресичат. Съществена особеност е степента на подвижност на свързаните с него клони: ключалката може да бъде свободно подвижна (руска клеща), умерено подвижна (английска клеща), почти неподвижна (немска клеща) и напълно неподвижна (френска клеща).

Подвижната ключалка ви позволява да поставите лъжици върху главата във всяка равнина на таза и да предотвратите прекомерното компресиране на главата.

Дръжките на форцепса са праволинейни, вътрешната им повърхност е равна, плоска, а външната е оребрена, вълнообразна, което предпазва ръцете на хирурга от подхлъзване. На външната повърхност на дръжките близо до ключалката има странични куки Bush, предназначени да поддържат пръстите по време на привличане. Много е важно да разграничите лявото разклонение (лъжицата) от дясното, тъй като то трябва да се постави първо и когато форцепсът е затворен, трябва да лежи под десния, в противен случай форцепсът не може да се затвори.

Целта на форцепса е да хване плътно главата и да замени изтласкващата сила на матката и корема с издърпващата сила на лекаря. Следователно форцепсът е само инструмент за издърпване, а не инструмент за въртене или компресия. По време на екстракция е трудно да се избегне известната компресия на главата, но това е недостатък на форцепса, а не предназначението им.

Индикации за прилагане на форцепс могат да бъдат както от страна на майката, така и от страна на плода (въпреки че това разделение е условно).

Свидетелството на майката:

• У тежки заболяваниясърдечно-съдови и дихателни системи, бъбреци, органи на зрението и др.;
• Ø тежка нефропатия, еклампсия;
• SH слабост трудова дейност, не се поддава на лекарствена терапия, умора;
• III хориоамнионит при раждане, ако краят на раждането не се очаква в рамките на следващите 1-2 часа.

Показания за плода:

• Ø остра фетална хипоксия;
• Ш пролапс на бримките на пъпната връв;
• Ø преждевременно отлепване на плацентата.

Условия за прилагане на форцепс. Съществуват следните условияза форцепс:

• Ø наличие на жив плод;
• Ø пълно разкриване на маточната ос. При непълно отваряне на фаринкса е възможно улавяне на шийката на матката с форцепс, докато шийката на матката често се счупва и е възможно преминаването й към долния сегмент на матката;
• Ш липса на фетален пикочен мехур. Привличането на мембрани може да причини преждевременно отлепване на плацентата;
• Главата не трябва да е твърде малка (изразена недоносеност) или твърде голяма, трябва да има нормална плътност (в противен случай форцепсът може да се изплъзне от главата по време на привличане);
• Ш главата трябва да бъде в тясна (понякога в широка) част на тазовата кухина със стрелковиден шев в прав и един от наклонените размери на таза;
• Ø липса на диспропорция на таза и главата;
• Празен пикочен мехур.

Противопоказания за налагане на акушерски форцепс:

• 1) мъртъв плод;
• 2) непълно разкриване на маточната ос;
• 3) хидроцефалия, аненцефалия;
• 4) анатомично (II-III степен на стеснение) и клинично тесен таз;
• 5) много преждевременен плод;
• 6) високо местоположение на главата на плода (главата е притисната от малък или голям сегмент на входа на таза);
• 7) заплашваща или започваща руптура на матката.

Подготовка за операцията. Родилката се поставя на Рахманово легло или операционна маса в позиция за вагинални операции. В същото време краката са свити в коленните и тазобедрените стави и раздалечени, за да се осигури свободен достъп до областта на чатала. Преди операцията се извършва катетеризация на пикочния мехур и обработка на външните полови органи. Трябва стриктно да се спазва последователността на лечението: първо се третира срамната област, след това вътрешната повърхност на бедрата, външните полови органи и областта на ануса. За да направите това, използвайте 1% разтвор на йодонат или 5% алкохолен разтворйод, октенисепт, октенидерм и др. На краката на жената се поставят стерилни банели, външните полови органи се покриват със стерилно бельо, като се оставя отвор за влизане във влагалището.

При прилагане на форцепс се използва интравенозна, по-рядко инхалационна анестезия. Добри резултати са получени от използването на двустранна пудендална анестезия.

В зависимост от височината на главата в таза се различават изходни щипки, кухини щипки.

Изходните клещи се наричат, насложени върху главата, стоящи като голям сегмент на изхода на таза (станция +3), със стрелковиден шев в директния размер на изхода от таза; докато главата се вижда от гениталната междина.

Такива форцепс се наричат ​​избирателни, профилактични; те се прилагат доста често. У нас те се използват изключително рядко, тъй като ако главата е в дъното на таза, за раждането на главата на плода е достатъчно да се направи епизиотомия.

Наричат ​​се кавитарни (типични) форцепси, приложени към главата, която е голям сегмент в тясната част на тазовата кухина (станция +2), когато сагиталният шев е в прав или почти прав, по-рядко в напречния (ниско напречно положение на главата) размер на таза.

Принципи на прилагане на форцепс. Преди да преминем към техниката на прилагане на форцепс, нека се спрем на някои общи принципи, които се отнасят както за типичните, така и за нетипичните форцепси.

При прилагане на форцепс трябва да се спазват следните тройни правила.

Първото тройно правило. Първо се въвежда лявата лъжичка, която се вкарва с лявата ръка в лявата половина на таза (майката) („три отляво”) под контрола на дясната ръка; дясната лъжица се вкарва с дясната ръка в дясната страна на таза ("три от дясно") под контрола на лявата ръка.

Второто тройно правило. Върховете на лъжиците трябва да са обърнати към телената ос на таза; форцепсът трябва да захване главата по големия наклонен размер (mentooccipitalis) и бипариетално, така че телената точка на главата да е в равнината на форцепса.

Третото тройно правило. С главата, разположена в широката част на тазовата кухина, тяга (по отношение на стояща жена) са насочени косо назад, след това надолу и напред, ако главата е в тясната част - надолу и напред, а ако е на изхода на таза - напред.

Операцията по прилагане на акушерски форцепс се състои от 4 точки:

• 1. Въвеждане и поставяне на лъжици.
• 2. Затваряне с форцепс и пробна тракция.
• 3. Тракция или привличане (екстракция) на главата.
• 4. Отстраняване на форцепса.

Усложнения по време на операцията по прилагане на акушерски форцепс

плъзгащи щипки.

Сред усложненията при прилагането на акушерски форцепс има два вида приплъзване - хоризонтално и вертикално. Причините за изплъзване на форцепса са неправилен захват на главата, несъответствие на размера на главата (прекалено малка или голяма глава). Внимателният вагинален преглед обикновено ще разкрие какво представлява неправилно улавяне (недостатъчно напредване на лъжичките за форцепс или неподходящ размер на главата на плода).

Диагнозата за предстоящо изплъзване на форцепс се основава на изпъкването на лъжиците от гениталния прорез (въпреки че главата на плода не напредва) и увеличаването на разстоянието между ключалката на форцепса и главата. В този случай трябва да изоставите опита да предотвратите подхлъзване чрез затягане на дръжките; такава техника заплашва с фатално нараняване на плода и в същото време не предотвратява опасността от подхлъзване. Ако се подозира или има опасност от изплъзване на форцепса, тракцията трябва да се спре и трябва да се извърши задълбочено изследване, за да се установи причината за изплъзването. След това трябва да премахнете форцепса и да го приложите отново правилно.

Неуспешно прилагане на форцепс. Един от негативните моменти при прилагането на акушерски форцепс е неуспешен опит за прилагането им, който се наблюдава в 1,2-6,7% от случаите. Отрицателният резултат се дължи на недостатъчно отчитане на акушерската ситуация, неспазване на условията и неправилна техника за извършване на операцията.

При неуспешен опит за прилагане на форцепс възниква въпросът за по-нататъшно раждане. Ако главата е разположена достатъчно високо, тогава се извършва цезарово сечение; ако плодът умре по време на операцията по прилагане на акушерски форцепс, тогава се извършва плодоунищожаваща операция.

Травматични увреждания на родовия канал и плода. По време на операцията се допускат разкъсвания на перинеума, влагалището, големите и малките срамни устни, клитора, шийката на матката, долния сегмент на матката, пикочния мехур и пикочен канал, разкъсване на симфизата и нараняване на сакроилиачната става. Често срещано усложнение е продължаваща перинеална руптура или епизиотомия на ректалния сфинктер.

Други усложнения. След прилагането на форцепс се наблюдава повишена загуба на кръв по време на раждането, а честотата на вътрематочните интервенции достига 70%. Честотата на следродилните заболявания е много висока (13,5--96%) и се свързва с продължително раждане, обширни наранявания на родовия канал. Плодът също е подложен на значителна травма. Диапазонът на тези наранявания е различен - от малки увреждания на меките тъкани на главата до дълбоки рани. Сред увреждането на главата на плода, кефалогематоми, пареза лицев нерв, фрактура на черепа, мозъчно-съдов инцидент, мозъчен кръвоизлив и др.

Значителен брой усложнения по време на операцията по прилагане на акушерски щипци и не винаги благоприятни дългосрочни резултати донякъде намаляват честотата на тази операция в съвременното акушерство.

Операциите по поставяне на акушерски форцепс и вакуум екстракция на плода не се конкурират. Всяка от тези операции има свои собствени показания и условия. Много акушер-гинеколози смятат, че акушерските щипци имат по-широк диапазон от показания от вакуум екстрактора.

Какво Наречен операция „Акушерство форцепс"?

„Акушерски форцепс“ е такава операция, при която с помощта на акушерски щипци се изважда жив плод от родовия канал.

Какво такива акушерска форцепс И За Какво Те предназначено?

Акушерският форцепс е инструмент, използван за отстраняване на главата на жив доносен плод по естествен път родовия канал. Те са проектирани да-

да хване здраво главата и да замени изтласкващите сили с теглещата сила на лекаря. Форцепсът е само инструмент за теглене, а не инструмент за въртене или компресия. В зависимост от разположението на главичката в малкия таз се различават уикенд форцепс (forceps minor) и коремен форцепс (forceps major).

Какво е устройство форцепс?

Щипките имат два клона, които са свързани помежду си посредством ключалка. Всеки клон се състои от три части: лъжица, ключалка и дръжка. Лъжицаима изрез (прозорец), заоблени ребра - горно и долно. Лъжиците са извити навън и вдлъбнати отвътре, според формата на главата на плода. Тази кривина на лъжиците се нарича главичка. Ребрата на бедрата също са извити, за да съответстват на формата на таза, и тази кривина се нарича тазова кривина. Някои модели форцепс могат да имат завой в средата на клоните - перинеална кривина (Piper форцепс) (фиг. 23.10).

Руските клещи са прави, нямат тазова кривина (Лазаревич, Правосуд, Гумилевски). Аналог на прави форцепс в чужбина е моделът Killand (фиг. 23.11).

Ключалкасвързва клоните на форцепс. Според устройството на ключалката се разграничават няколко модела, или типа, клещи: а) Руска клеща (Лазаревич) - ключалката е свободно подвижна; б) английски-

Ориз. 23.10. Акушерска клеща Piper

небесни клещи (Симпсън) - замъкът е умерено подвижен; в) немски клещи (Negele) - замъкът е почти неподвижен; г) френски клещи (Levre) - ключалката е неподвижна (фиг. 23.1 2).

Лостслужи за захващане на форцепса и произвеждане на тяга. Вътрешната повърхност на дръжките е гладка за по-добро

Ориз. 23.11. Акушерски форцепс на Kyland

на прилепването им една към друга, външната е с релефни странични кукички за по-добро захващане с ръце.

Ориз. 23.12. Акушерски щипци:

А - Лазаревич;б - Симпсън;

V - Негеле; G - Левре;

Какво щипки по-често Обща сума наслади се V Русия И какво е

техен устройство?

В Русия най-често се използват форцепс Симпсън-Феноменов (фиг. 23.13). Н. Н. Феноменов (руски акушер) направи важна промяна в форцепса на дизайна на Симпсън, правейки ключалката по-мобилна. Тези клещи са с дължина 35 см, клоните им се пресичат почти в средата; ключалката е проста и позволява значителна подвижност.Намира се на лявото разклонение, а дясното разклонение има изтъняване, предназначено за поставяне в ключалката. Най-голямото разстояние между вътрешните повърхности на сгънатите лъжици (кривина на главата) е 8 см, разстоянието между върховете на лъжиците е 2,5 см. Тазовата кривина на форцепса е незначителна.

Какво са свидетелство За наслагвания акушерска форцепс?

Индикацията за операцията по прилагане на акушерски форцепс е опасността за майката или плода по време на периода на изгнание, която може да бъде напълно или частично елиминирана чрез бързо раждане. Индикациите за операция могат да бъдат разделени на две групи: индикации от майката и индикации от плода. Показанията при майката могат да бъдат разделени на: свързани с бременност и раждане ( акушерски показания) и жени, свързани с екстрагенитални заболявания, които изискват опити за „изключване“ (соматични показания). Често има комбинация от тях.

Показания за операцията по прилагане на акушерски форцепс са както следва.

I. Показания от майката:

1) акушерски показания:

Ориз. 23.13. Акушерски форцепс Simpson-Fenomenov

тежки формипрееклампсия (прееклампсия, еклампсия, тежка хипертония, неподатлива на консервативна терапия) изискват опити за "изключване";

Постоянна слабост на раждането и / или слабост на опитите, проявяващи се чрез стоене на главата на плода в една равнина на таза за повече от 2 часа, при липса на ефект от употребата на лекарства. Продължителното стоене на главата в една и съща равнина на малкия таз води до повишен риск от раждане както на плода (комбинация от механични и хипоксични фактори), така и на майката (урогенитални и ентерогенитални фистули);

Кървене във втория етап на раждането, дължащо се на преждевременно отлепване на нормално разположена плацента, разкъсване на съдовете на пъпната връв по време на тяхното закрепване на мембраната;

Ендометрит при раждане;

2) соматични признаци:

Заболявания на сърдечно-съдовата системав стадия на декомпенсация;

Респираторни нарушения поради белодробни заболявания;

Миопия от висока степен;

Остри инфекциозни заболявания;

Тежки форми на невропсихиатрични разстройства;

Интоксикация или отравяне.

Налагането на акушерски форцепс може да се наложи при раждащи жени, които са претърпели хирургическа интервенция на органите в навечерието на раждането коремна кухина(неспособността на коремните мускули да осигурят пълноценни опити).

II. Показания за плода:

Фетална хипоксия, развила се поради различни причини във втория етап на раждането (преждевременно отлепване на нормално разположена плацента, слабост на раждането, прееклампсия, къса пъпна връв, заплитане на пъпната връв около шията и др.).

Който условия необходими За наслагвания акушерска форцепс?

За налагането на акушерски форцепс са необходими следните условия:

1) наличието на жив плод;

2) пълно разкриване на маточната ос;

3) липса на фетален пикочен мехур; ако е непокътнат, тогава преди операцията трябва да се отвори;

4) главата на плода трябва да бъде в изхода или в кухината на малкия таз, метнатият шев - в права линия или в един от наклонените размери;

5) главата не трябва да бъде твърде малка (недоносеност, аненцефалия) или твърде голяма (хидроцефалия, свръхзрялост);

"Акушерство във въпроси и отговори"

6) съвпадение на размера на таза на майката и главата на плода.

как Държани Подготовка Да се операции наслагвания акушерска форцепс?

Подготовката за операцията по прилагане на акушерски форцепс включва няколко точки (избор на метода на анестезия, подготовка на родилката, подготовка на акушер-гинеколог, вагинален преглед, проверка на форцепс).

Който методи анестезия Мога Приложи?

Изборът на метода на анестезия се определя от състоянието на жената и показанията за операцията. В случаите, когато Активно участиежени в раждане изглежда подходящо (слабо раждане и/или вътрематочна фетална хипоксия при соматично здрава жена), операцията може да се извърши с помощта на дългосрочна епидурална анестезия (DPA) или инхалация на азотен оксид с кислород. Въпреки това, когато се прилагат кавитарни акушерски щипци при соматично здрави жени, препоръчително е да се използва анестезия, тъй като прилагането на лъжици към главата, разположена в тазовата кухина, е труден момент от операцията, изискващ премахване на съпротивлението на мускулите на тазовото дъно. При родилки, при които опитите са противопоказни, операцията се извършва с упойка.

Анестезията не трябва да приключва след отстраняването на детето, тъй като операцията по прилагане на коремни акушерски щипци е придружена от контролно ръчно изследване на стените на маточната кухина.

IN как е Подготовка родилки И акушер

Да се операции наслагвания акушерска форцепс?

Операцията по поставяне на акушерски форцепс се извършва в положение на родилката по гръб със свити в коленете крака.

и тазобедрените стави. Пикочният мехур трябва да се изпразни преди операцията. Външните полови органи и вътрешната част на бедрата се третират с дезинфекционен разтвор. Ръцете на акушер-гинеколог се третират като при хирургична операция.

Какво необходимо направи след абитуриентски обучение родилки Да се операции?

Непосредствено преди прилагането на форцепса е необходимо да се извърши задълбочен вагинален преглед (по-добре е прегледът да се извърши с половин ръка, т.е. четири пръста), за да се потвърди наличието на условия за операция и да се определи местоположението на главата по отношение на равнините на малкия таз. В зависимост от позицията на главата се определя какъв вариант на операцията ще се приложи (кавитарен или изходен акушерски форцепс). от Какво майор моменти състои се от операция?Операцията се състои от пет основни точки:

Първата точка е въвеждането и поставянето на лъжиците;

Втората точка е затварянето на щипките;

Третата точка е пробна тяга;

Четвъртият момент е отстраняването на главата;

Петият момент е изваждането на щипката.

Който съществува правило при администриран лъжици?

При въвеждането на лъжици има първо "тройно" правило:

1) наляволъжица се взема в лявата ръка и се вкарва в лява странатаза на майката; лявата лъжица има ключалка и затова се вкарва първа под контрола на дясната ръка на акушер-гинеколога;

"Акушерство във въпроси и отговори"

2) точнолъжицата се взема в дясната ръка и се вкарва в дясната страна на таза на майката; дясната лъжица се въвежда под контрола на лявата ръка на акушер-гинеколога.

как въведени V генеричен начин точно ръка акушер, под контрол който насложени наляво лъжица?За да контролира позицията на лявата лъжица, акушерът вкарва половин ръка във влагалището, тоест четири пръста (с изключение на първия) на дясната ръка. Полуръката трябва да бъде обърната с палмарната повърхност към главата и поставена между главата и лявата странична стена на таза. Десният пръст остава отвън и се прибира настрани. След въвеждането на полуръката те започват да прилагат лъжицата.

как предприеме дръжка форцепс при администриран лъжици?

Дръжката на щипката се хваща по специален начин: по вид писане химилка(в края на дръжката срещу палеца са поставени показалеца и средни пръсти) или по вида на лъка (срещу палеца, четири други са широко раздалечени по протежение на дръжката). специален видзахващането на лъжицата за форцепс избягва прилагането на сила при въвеждането й.

как имат клон форцепс преди Въведение лъжици V генеричен начин?

Преди да поставите лъжицата в родовия канал, дръжката на форцепса се премества настрани и се поставя успоредно на противоположната ингвинална гънка, т.е., когато лявата лъжица е поставена, успоредно на дясната ингвинална гънка и обратно. Горната част на лъжицата се поставя върху палмарната повърхност на полуръката, разположена във влагалището. Задният ръб на лъжицата е разположен на страничната повърхност на четвъртия пръст и лежи върху разпределението палец.

как въвеждам лъжица?

Промотирането на лъжицата в дълбините на родовия канал трябва да се извършва чрез собствената гравитация на инструмента и чрез натискане на долния ръб на лъжицата с пръста на дясната ръка. В този случай траекторията на края на дръжката трябва да бъде дъга. Дръжката на щипката при вкарване на лъжицата слиза надолу и заема хоризонтално положение (фиг. 23.14).

Какво е назначаване полу-ръчно разположен V генеричен начини?

Полуръката, разположена в родовия канал, е водеща ръка и контролира правилната посока и местоположение на лъжицата. С негова помощ акушерът се уверява, че върхът на лъжицата не влиза в свода, върху страничната стена на влагалището и не улавя ръба на шийката на матката. След въвеждането на лявата лъжица, за да се избегне разместването, тя се предава на асистента. Освен това, под контрола на лявата ръка, акушерът въвежда десния клон с дясната ръка в дясната половина на таза по същия начин като левия.

как въвеждам втора (дясна) лъжица?

Втората (дясна) лъжица се прилага по същия начин, както

първият, спазвайки "тройното" правило: дясната лъжица се взема в дясната ръка и се вкарва в дясната страна на таза на майката под контрола на лявата полуобувка.

Ориз. 23.14. Позицията на клона на форцепса, когато лъжицата е поставена

как трябва да бъде поставен лъжици На глава плода?Лъжиците върху главата на плода се поставят според второто "тройно" правило:

1) дължината им преминава през ушите от задната част на главата до брадичката по голям наклонен размер (диаметър mento-occipitalis) (фиг. 23.15);

"Акушерство във въпроси и отговори"

2) в същото време лъжиците улавят главата в най-големия диаметър, така че париеталните туберкули да са в прозорците на форцепс лъжиците;

3) линията на дръжките на форцепса е обърната към водещата точка на главата.

Ориз. 23.15. Разположението на лъжиците в тилната презентация

как произвеждат закриване форцепс?

За да затворите форцепса, лявата дръжка се взема в лявата ръка, а дясната дръжка в дясната ръка, така че първите пръсти да са разположени върху куките на Буш, а самите дръжки да бъдат покрити от останалите четири пръста. След това дръжките се събират и затварят щипките (фиг. 23.1 6).

Винаги дали дръжки форцепс съседен приятел Да се приятел близо?

Вътрешните повърхности на дръжките на клещите не винаги прилягат плътно една към друга, тъй като разстоянието между лъжиците в извивката на главата е 8 см, а напречният размер на главата може да бъде голям.

Ориз. 23.16. Затварящи клещи

как записвам се V такива случаи?

В такива случаи между дръжките се поставя стерилна салфетка, сгъната 2-4 пъти. Това предотвратява прекомерното притискане на главата и постига добро прилягане на форцепс лъжиците към главата.

Какво поръчка изпълнение трети момент операции?

Третият момент от операцията е пробна тяга.

Този необходим момент ви позволява да се уверите, че

правилното прилагане на форцепса и липсата на опасност от изплъзване. Изисква специална позиция на ръцете на акушер-гинеколога. как произвеждат пробен период сцепление?

Акушерът с дясната си ръка закопчава дръжките на форцепса отгоре, така че показалецът и средният пръст да лежат върху куките на Буш. Той поставя лявата ръка върху задната повърхност на дясната, изпъва показалеца или средния пръст и докосва с него главата на плода в областта на водещата точка (фиг. 23.1 7). Ако форцепсът е поставен правилно, тогава по време на пробната тракция върхът на пръста е постоянно в контакт с главата. В противен случай тя се отдалечава от главата, което означава, че форцепсът е поставен неправилно и в крайна сметка ще се изплъзне. В този случай форцепсът трябва да се премести.

как се намират ръце акушер кога Той произвежда екстракция глави щипки?

След пробна тракция се преминава към отстраняване на главата. За това индексирайте и безименни пръстидясната ръка е поставена на куките на Буш, средната е между дивергентни

достигайки с клони от щипки, а палецът и малкият пръст обхващат дръжките отстрани. Лявата ръка хваща края на дръжката отдолу.

Който характер трябва да имат сцепление?

При извличане на главата с форцепс е необходимо да се вземе предвид естеството, силата и посоката на тягата. Тракцията на главата с форцепс трябва да имитира естествени контракции. За това трябва:

1) имитирайте бой по сила: започнете тягата не рязко, а със слабо отпиване, постепенно я засилвайте и отслабвайте отново;

2) когато създавате тяга, не развивайте прекомерна сила и не я увеличавайте, като накланяте тялото назад или опирате крака си на ръба на масата;

3) между отделните тракции е необходимо да се направи пауза за 0,5-1 минути;

"Акушерство във въпроси и отговори"

4) след 4-5 тракции отворете форцепса и оставете главата за 1-2 минути;

5) опитайте се да произведете тяга едновременно с контракциите, като по този начин засилите естествените изтласкващи сили. Ако операцията се извършва без анестезия, е необходимо да принудите родилката да настоява по време на тракция.

Люлеене, въртеливи движения на махалото са неприемливи. Трябва да се помни, че щипките са инструмент за рисуване; тягата трябва да се извършва плавно в една посока.

IN Какво посока Трябва произвеждат сцепление?

Посоката на тягата се определя от третото "тройно" правило - в изцялосъществува, когато форцепс се прилага върху главата, разположена в широка част на тазовата кухина (кавитарен форцепс):

1) първи посока сцепление (от широк части кухини малък таза Да се тесен) -надолу и назад, съответно, телената ос на таза (фиг. 23.18) *;

2) второ посока сцепление части кухини малък таза преди самолет изход) -надолу (фиг. 23.1 9);

3) трети посока сцепление (отстраняване глави V щипки) -отпред (фиг. 23.20).

Какво поръчка изпълнение четвърто момент операции -

тегления форцепс?

Процедурата за отстраняване на форцепса преди изригване на главата е следната:

1) вземете дясната дръжка в дясната ръка, лявата дръжка в лявата ръка и, като ги разтворите, отворете ключалката;

* Всички посоки на теглене са посочени спрямо вертикалното положение на тялото на майката.

Ориз. 23.17. пробна тяга

2) извадете лъжиците в ред, обратен на този, в който са били въведени, т.е. първо извадете дясната лъжица, а след това лявата; при изваждане на лъжичките дръжките да се отклоняват към срещуположното бедро на родилката.

Мога дали оттегляне глава, не излитане форцепс, и как Това правя?

Можете да отстраните главата, без да отстранявате форцепса, както следва:

1) застанете отляво на родилката и вземете форцепса с дясната си ръка, като ги прегърнете в областта на замъка; поставете лявата ръка върху перинеума, както се прави, когато го предпазвате;

2) директна тяга все по-напред, докато главата се разгъва и пресича пръстена на вулвата (фиг. 23.21);

3) да произвежда привличане с една дясна ръка, с лявата да поддържа перинеума;

4) когато главата е напълно извадена от родовия канал, отворете ключалката и извадете форцепса.

Ориз. 23.21. Отстраняване на главата с форцепс

Който трудности може Среща при администриран лъжици И

как техен елиминирам?

С въвеждането на лъжици могат да възникнат следните трудности:

1) върхът на лъжицата опира в нещо и не се движи по-дълбоко, което може да се дължи на попадане на върха на лъжицата в гънката на вагината или, което е по-опасно, в нейния форникс. В такива случаи с пръстите на ръчния водач трябва да намерите върху какво лежи горната част на лъжицата и да заобиколите това препятствие; при никакви обстоятелства препятствието не трябва да се преодолява със сила. За да се избегне това усложнение, водещото рамо трябва да се вкара предварително на достатъчна дълбочина;

"Акушерство във въпроси и отговори"

2) невъзможно е водещата ръка да премине достатъчно дълбоко, тъй като пространството между главата и страничната стена на таза е прекалено тясно.

В такива случаи е необходимо да поставите водещата ръка малко назад, по-близо до сакралната кухина, и да поставите лъжица форцепс в същата посока. За да поставите лъжицата в напречното измерение на таза, тя трябва да бъде преместена. За да направите това, като действате с водеща ръка върху задния ръб на лъжицата, я преместете напред и я преместете в правилната посока и на необходимото разстояние.

Който трудности може Среща при верига форцепс

И как техен елиминирам?

При затваряне на клещите могат да възникнат следните затруднения:

1) ключалката не се затваря, тъй като лъжиците не са поставени на главата в една и съща равнина. Необходимо е да поставите пръсти във влагалището и да коригирате позицията на лъжицата;

2) ключалката не се затваря, тъй като едната лъжица е поставена над другата. Необходимо е да въведете по-дълбоко лъжицата, която не е била въведена достатъчно дълбоко; това движение трябва да се извършва под контрола на полуръката, която се вкарва във влагалището за тази цел;

3) ключалката е затворена, но дръжките на щипките се разминават значително. Това се дължи на факта, че лъжиците не лежат на диаметъра на главата, а я захващат наклонено. За да се премахне това, е необходимо да се коригира позицията на лъжиците на главата. Лъжиците трябва да бъдат извадени, вагиналния преглед трябва да се повтори точно

но определете позицията на главата и отново приложете форцепса. Силно разминаване на краищата на дръжките може да бъде и резултат от факта, че двете лъжици не са поставени достатъчно високо и извивката на главата не прилепва към главата докрай. Който трудности може Среща при екстракция глави И как техен елиминирам?

При отстраняване на главата могат да възникнат следните трудности:

1) трудно е да се определи в коя посока да се произведе сцепление. Необходимо е да принудите родилката да натисне: по движението на дръжките ще се види къде е вътре този моментпривличането трябва да бъде насочено;

2) главата не се движи по родовия канал, въпреки няколко тракции. Тази трудност при отстраняване на главата може почти изключително да се дължи на грешна посока на теглене. Необходимо е да се преразгледа положението на главата в таза и, ако е необходимо, да се коригира местоположението на лъжиците. В случай, че напредването на главата все още не се случи, не може да се използва груба сила;

3) лъжици се плъзгат от главата. Това е много сериозно усложнение. Ако не се забележи навреме, лъжичките могат да отчупят главата и да нанесат тежки щети на родилката. За да забележите своевременно изплъзването на форцепса от главата, в допълнение към пробната атракция трябва да проверите отново позицията на главата в таза и позицията на лъжиците върху главата. Понякога подхлъзване на форцепс се показва от факта, че дръжките им започват да се разминават.

Уикенд форцепс

Изходните клещи се наричат, насложени върху главата, стоящи на изхода на малкия таз със стрелковиден шев в директния размер на последния.

"Акушерство във въпроси и отговори"

как разположен глава от данни вагинален изследване?

Вътрешното завъртане на главата е завършено. Главата стои на тазовото дъно, цялата сакрална кухина, включително областта на опашната кост, е заета от главата, седалищните шипове не се достигат. Най-големият кръг е в изходната равнина, за-

nyata глава, изметен шев - в директния размер на изхода от тазовата кухина. Малката фонтанела се определя под голямата (главата е наведена - тилна вмъкване) и е разположена отпред (изглед отпред) или отзад (изглед отзад).

как въвеждам лъжици?

Лъжиците се въвеждат по правилата, описани по-рано: първо лявата лъжица - от лявата страна на таза на родилката, след това дясната лъжица - от дясната страна. Левият клон се държи с лявата ръка, десният клон с дясната. Дясната полуръка служи като водач при въвеждане на лявата лъжица и обратно. Лъжиците се въвеждат в напречния размер на таза. Дръжките на форцепса са разположени хоризонтално (фиг. 23.22).

как лъжици улавяне глава И как Те На нея разположен?

Лъжиците хващат главата напречно и са разположени в посока от задната част на главата през ушите към брадичката. Линията, образуваща мисленото продължение на дръжките на форцепса, лежи върху водещата точка в тилното предлежание.

IN Какво посока произвеждат атракция при отпред форма

тилен презентация?

За да си представите всички характеристики на привличането, е необходимо

Ориз. 23.22. Излезте от форцепс. Тилно предлежание, изглед отпред

запомнете движенията, които главата прави, преминавайки изхода на таза в предния изглед на тилната презентация (биомеханизмът на раждането).

Главата се движи леко надолу и достига до тазовото дъно. Задната част на главата все повече се показва от гениталната междина. Субокципиталната ямка се вписва под долния ръб на симфизата. След това главата започва екстензорно движение и първо се ражда короната на главата, след това челото и лицето. От това следва, че първо трябва да се произведе привличане надолу и отпред, докато субокципиталната ямка дойде под долния ръб на симфизата. След това задвижванията се насочват все по-напред, в резултат на което главата се огъва и се прорязва от кръг, преминаващ през малък наклонен размер.

IN Какво посока произвеждат атракция при отзад форма

тилен презентация?

Тракциите се извършват в хоризонтална посока, докато предният ръб на голямата фонтанела влезе в контакт с долния ръб на пубисната симфиза (първата точка на фиксиране). След това тракцията се извършва отпред, докато областта на субокципиталната ямка се фиксира в горната част на опашната кост (втората точка на фиксиране). След това дръжките на форцепса се спускат назад - главата се изпъва и раждането е изпод пубисната артикулация на челото, лицето и брадичката на плода.

кухина форцепс

Форцепс се нарича кухина, приложена към главата, стояща в тазовата кухина (в широката или тясна част) със стрелковиден шев в един от наклонените размери. Главата ще трябва да завърши вътрешната ротация в форцепс и да извърши екстензия (при предно тилно предлежание) или допълнителна флексия и екстензия (при задно тилно предлежание). Поради непълнотата на вътрешното завъртане, метнатият шев е в един от наклонените размери. Акушерските щипци се прилагат в противоположния наклонен размер, така че лъжиците да улавят главата в областта на париеталните туберкули. Налагането на форцепс в наклонен размер представлява определени трудности.

"Акушерство във въпроси и отговори"

ност. По-сложни от изходните акушерски щипци са тракциите, при които вътрешното завъртане на главата е завършено с 45 ° или повече и едва след това следва удължаването на главата, следователно кухините форцепс са нетипични, тъй като на това място на главата, в допълнение към сцеплението, те също произвеждат нетипична функция - въртене на главата.

тилен презентация, първо позиция, отпред изглед

как дефинирам местоположение глави от данни вагинален изследване?

Главата на плода с най-голямата си обиколка е разположена в широката или тясна част на тазовата кухина и изпълва сакралната кухина до средата или изцяло. Сагиталният шев се намира в десния наклонен размер на таза. Малката фонтанела се определя отляво (първа позиция), отпред (изглед отпред) и отдолу (главата е наведена - тилно предлежание) по отношение на голямата фонтанела; седалищните шипове се достигат лесно (главата на плода в широката част на тазовата кухина) или трудно (главата на плода в тясната част на тазовата кухина).

как налагам форцепс?

За да може главата да бъде покрита с лъжици форцепс бипариетално, те трябва да се прилагат в левия наклонен размер на таза, тъй като сагиталният шев е в десния наклонен размер.

как въведени И поставени първа (лява) лъжица?

При прилагане на коремни акушерски щипци се запазва редът на въвеждане на лъжици. Лявата лъжица се въвежда под контрола на дясната водеща ръка наляво и малко назад, т.е. в задната част на таза. Лъжицата е разположена в областта на левия париетален туберкул на главата. Тази лъжица се нарича фиксирана, тъй като след въвеждането тя веднага се намира на правилното място.

как въведени И поставени втора (дясна) лъжица?

Дясната лъжица трябва да лежи на главата от противоположната страна, в предно-латералната част на таза, където не може да бъде поставена веднага, тъй като това се възпрепятства от срамната дъга. Това препятствие се преодолява с движението ("лутането") на лъжицата. Поставете дясната лъжица по обичайния начиннадясно

половината от таза, след това под контрола на лявата ръка, поставена във влагалището, лъжицата се премества напред, докато се установи в областта на десния париетален туберкул. Лъжицата се движи чрез лек натиск върху долното й ребро II с пръста на лявата ръка. В тази ситуация дясната лъжица се нарича "скитаща".

Така лъжиците лежат една срещу друга в левия наклонен размер на таза (фиг. 23.23). В първата позиция на предния изглед на тилното предлежание лявата лъжица е винаги "фиксирана", дясната е "скитаща".

IN Какво посока произвеждат сцепление?

Тракциите се извършват надолу и назад, главата прави вътрешен завой, сагиталният шев постепенно се превръща в прав размер на изхода на таза. След това тягата се насочва първо надолу към изхода на тилната изпъкналост от под утробата, след това напред, докато главата се изпъне.

"Акушерство във въпроси и отговори"

Ориз. 23.23. Кухи клещи. Тилно предлежание, първа позиция, изглед отпред

тилен презентация, втора позиция, отпред изглед

как разположен глава?

Главата е разположена по същия начин, както в първата позиция, само метнатият шев е в левия наклонен размер; малък фонтанел се определя отдясно (втора позиция), kpe-

redi (изглед отпред) и отдолу (тилно предлежание) по отношение на голямата фонтанела.

как налагам форцепс?

Форцепсът трябва да се прилага в десния наклонен размер, тъй като сагиталният шев е разположен в левия наклонен размер.

как въвеждам И място лъжици?

Лявата лъжица се въвежда първо в лявата половина на таза и след това се премества отпред към предно-страничния таз (блуждаеща лъжица). Дясната, фиксирана лъжица се въвежда незабавно в десния постеролатерален таз. Така лъжиците се поставят в десния наклонен размер на таза бипариетално (фиг. 23.24).

IN Какво посока произвеждат атракция?

Задвижванията се произвеждат точно по същия начин, както в изгледа отпред на първата позиция, само главата, заедно с форцепса, докато се движи напред, ще направи завой не срещу, а по посока на часовниковата стрелка.

Ориз. 23.24. Кухи клещи. Тилно предлежание, втора позиция, изглед отпред

Какво са резултати операции наслагвания акушерска форцепс?

Използването на акушерски форцепс при спазване на условията и техниката обикновено не причинява усложнения за майката и плода. В някои случаи тази операция може да причини някои усложнения.

Който може бъда усложнения И от Който причина?

При извършване на операцията по прилагане на акушерски форцепс може да има следните усложнения.

Щета генеричен начини.Те включват разкъсвания на вагината и перинеума, по-рядко - на шийката на матката. Тежки усложнения са разкъсвания на долния сегмент на матката и увреждане на тазовите органи: пикочния мехур и ректума, обикновено възникващи при нарушаване на условията за операция и правилата на технологията. Редките усложнения включват увреждане на родовия канал на костта - разкъсване на пубисната симфиза, увреждане на сакрокоцигеалната става.

Усложнения За плода.След почти оперативна интервенция на меките тъкани на главата на плода обикновено се наблюдава подуване с цианотичен цвят. При силно компресиране на главата могат да се появят хематоми. Силният натиск на лъжицата върху лицевия нерв може да причини пареза. Тежките усложнения са увреждането на костите на черепа на плода, което може да бъде в различна степен - от хлътване на костта до фрактури. Кръвоизливите в мозъка са голяма опасност за живота на плода.

След раждане инфекциозен усложнения.Раждането чрез операция на прилагане на акушерски форцепс не е причина за следродилния период инфекциозни заболявания, но увеличава риска от тяхното развитие, поради което изисква адекватна профилактика на инфекциозни усложнения при следродилен период. Усложненията могат да бъдат свързани и да зависят от патологичен процесили състоянието на родилката, които са били индикация за налагане на акушерски форцепс.

"Акушерство във въпроси и отговори"

вакуумна екстракцияплода

Какво Наречен операция вакуумна екстракция плода?

Вакуумната екстракция на плода е операция за раждане, която се извършва за извличане на плода от главата с помощта на специален апарат - вакуум екстрактор чрез създаване на отрицателно налягане между вътрешната повърхност на чашата на апарата и главата на плода (фиг. 23.25).

Какво са свидетелство Да се операции вакуумна екстракция плода?

За разлика от операцията по прилагане на акушерски форцепс,

Куум-екстракцията на плода изисква активното участие на родилката по време на издърпване на плода от главата, така че списъкът с показания е много ограничен.

Като цяло афоризмът остава верен: „Вакуумна екстракция - извършена операция тогава когато време За секцио секции вече преминали (ендометрит) и За акушерски клещи Повече ▼ Не Дойде."

Показания за вакуумна екстракция на плода:

Слабост на трудовата дейност, която не се поддава на консервативна терапия;

Начало на фетална хипоксия.

Какво са противопоказания Да се операции вакуумна екстракция

плода?

Противопоказанията за използването на вакуумна екстракция на плода са както следва:

1) несъответствие между размера на таза и главата на плода;

2) прееклампсия (нефропатия, прееклампсия, еклампсия);

3) заболявания на родилка, които изискват опити за "изключване" (декомпенсирани сърдечни дефекти, хипертония, белодробни заболявания, висока степенмиопия и др.);

4) екстензорно представянеглави;

5) тежка недоносеност на плода (до 36 седмици).

Последните две противопоказания са свързани с особеностите на физическото действие на вакуум екстрактора, следователно поставянето на чаша върху главата на недоносен плод или в областта на голям фонтанел е изпълнено със сериозни усложнения.

Какво са условия За изпълнение операции вакуумна екстракция?

За извършване на операцията по вакуумна екстракция са необходими следните условия:

1) наличието на жив плод;

2) местоположението на главата в малкия таз;

3) пълно разкриване на маточната ос;

4) липса на фетален мехур;

5) съответствие между размерите на таза и главата на плода;

6) тилно предлежание на плода.

Какво е Подготовка Да се операции?

Подготовката за операцията съответства на тази при поставяне на акушерски форцепс (виж "Акушерски форцепс").

Какво са методи анестезия?;

При извършване на операция за вакуумна екстракция е необходимо активното участие на родилката, поради което не е показана анестезия. Може да се направи епидурална или пудендална анестезия.

Какво трябва да направи директно преди операция?

Непосредствено преди операцията е необходимо отново да се извърши вагинален преглед, за да се изясни акушерската ситуация: степента на отваряне на маточната ос, височината на главата, естеството на вмъкването на главата.

от Какво моменти се развива техника операции вакуумна екстракция?

Техниката на вакуумна екстракция на плода от главата се състои от следните точки:

"Акушерство във въпроси и отговори"

1) въвеждането на чашата и поставянето й на главата;

2) създаване на отрицателно налягане;

3) привличане на плода от главата;

4) премахване на чашата.

как въведени чаша вакуум екстрактор?

Чашата за вакуум екстрактор с размер #5 до #7 може да се постави по два начина:

Ориз. 23.25. вакуум екстрактор

1) под контрола на ръката;

2) чрез излагане на главата с помощта на огледала (под визуален контрол).

Най-често в практиката чаша се въвежда под контрола на ръката. За да направите това, под контрола на левия водач, чашата се вкарва във влагалището с дясната ръка, довежда се до главата и се притиска към нея (фиг. 23.26). Трябва да се опитаме да поставим чаша по-близо до малката фонтанела. Не можете да го наложите върху голям фонтанел.

как създавам отрицателен налягане?

За да създадете отрицателно налягане, е необходимо да свържете маркучите от чашата и вакуумния апарат, да създадете херметичност в системата с ръчна помпа, като постепенно доведете отрицателното налягане до 500 mm Hg. Изкуство. според манометъра, свързан към системата.

как произвеждат сцепление?

С една ръка акушерът хваща маркуча близо до чашката или със специално устройство, разположено на кръстопътя на маркучите, и едновременно с опитите произвежда сцепление в посока, съответстваща на механизма за раждане на главата, т.е. в зависимост от местоположението на главата в малкия таз (фиг. 23.27). В паузите между опитите привличането не се произвежда. При разрязване на вулварния пръстен на париеталните туберкули чашката се отстранява чрез счупване на уплътнението в апарата. В бъдеще главата се отстранява чрез предоставяне на ръчна помощ.

Който може бъда усложнения при изпълнение това операции?

Най-често срещаното усложнение е изплъзване на чашката от главата, което се получава при нарушаване на техниката, увеличаване на силата на привличане или нарушаване на стегнатостта на устройството. Ако чашката се изплъзне, можете да опитате да я поставите отново, но ако чашката се изплъзне отново, не можете да продължите операцията и е необходимо доставяне по друг начин.

Плодът понякога е травматизиран: наблюдават се кефалогематоми по главата на плода, има мозъчни симптоми, конвулсии и др. Причините за такива усложнения са нарушение на техниката на извършване на операцията, ненавременното й прилагане, както и тежестта на патологичното

Ориз. 23.26. Поставяне на чашата на вакуум екстрактора

Ориз. 23.27. Тракция с вакуум екстрактор

състояние на родилката, което е индикация за операцията.

Налагането на форцепс се използва в случаите, когато е необходимо спешно прекратяване на раждането в периода на изгнание и има условия за извършване на тази операция. Има 2 групи показания: показания, свързани със състоянието на плода и състоянието на майката. Често има комбинации от тях.

Индикация за прилагане на форцепс в интерес на плода е хипоксия, която се е развила поради различни причини (преждевременно отлепване на нормално разположена плацента, пролапс на пъпната връв, слабост на раждането, късна прееклампсия, къса пъпна връв, преплитане на пъпната връв около шията и др.). Акушер-гинекологът, водещ раждането, е отговорен за навременната диагностика на феталната хипоксия и избора на адекватна тактика за управление на родилката, включително определяне на метода на раждане.

В интерес на раждащата форцепс се прилага при следните показания: 1) вторична слабост на родовата дейност, придружена от спиране на движението напред на плода в края на периода на изгнание; 2) тежки прояви на късна прееклампсия (прееклампсия, еклампсия, тежка хипертония, устойчива на консервативна терапия); 3) кървене във втория етап на раждането, поради преждевременно отлепване на нормално разположена плацента, разкъсване на кръвоносни съдове по време на прикрепване на обвивката на пъпната връв; 4) заболявания на сърдечно-съдовата система в стадия на декомпенсация; 5) респираторни нарушения поради белодробни заболявания, изискващи изключване на опити; 6) заболявания от общ характер, остри и хронични инфекции, висока температура при родилка. Налагането на акушерски форцепс може да се наложи при раждащи жени, които са претърпели хирургична интервенция на коремните органи в навечерието на раждането (неспособността на коремните мускули да осигурят пълноценни опити). Използването на акушерски форцепс в някои случаи може да бъде показано при туберкулоза, заболявания на нервната система, бъбреците, органите на зрението (повечето

обща индикация за форцепс е високо късогледство).

По този начин индикациите за налагане на акушерски форцепс в интерес на раждащата жена могат да се дължат на необходимостта от спешно прекратяване на раждането или на необходимостта да се изключат опитите. Изброените показания в много случаи са комбинирани, налагащи спешно приключване на раждането в интерес не само на майката, но и на плода. Индикациите за налагане на акушерски форцепс не са специфични за тази операция, те могат да бъдат индикации за други операции (цезарово сечение, вакуумна екстракция на плода, плодоразрушаващи операции). Изборът на операция за доставка до голяма степен зависи от наличието на определени условия, които позволяват извършването на определена операция. Тези условия имат значителни разлики, поради което във всеки случай е необходима внимателна оценка за правилния избор на метода на доставка.

Условия за налагане на акушерски форцепс. При прилагане на форцепс са необходими следните условия:

1. Жив плод. При смърт на плода и индикации за спешно раждане се извършват плодоунищожаващи операции, в редки крайни случаи - цезарово сечение. Акушерските щипци при наличие на мъртъв плод са противопоказани.

2. Пълно разкриване на зъба на матката. Отклонението от това условие неизбежно ще доведе до разкъсване на шийката на матката и долния сегмент на матката.

3. Липса на фетален мехур. Това условие следва от предишното, тъй като при правилно водене на раждането, когато маточната ос е напълно отворена, трябва да се отвори феталния пикочен мехур.

4. Главата на плода трябва да е в тясната част на кухината или на изхода от малкия таз. При други опции за позицията на главата използването на акушерски форцепс е противопоказано. Точно определениепозицията на главата в малкия таз е възможна само с вагинален преглед, който трябва да се извърши преди прилагането на акушерските щипци. Ако долният полюс на главата се определя между равнината на тясната част на малкия таз и равнината на изхода, това означава, че главата е разположена в тясната част на кухината на малкия таз. От гледна точка на биомеханизма на раждането това положение на главата съответства на вътрешното въртене на главата, което ще бъде завършено, когато главата се спусне към тазовото дъно, т.е. до изхода от малкия таз. С главата, разположена в тясната част на тазовата кухина, сагиталният (сагитален) шев се намира в един от наклонените размери на таза. След като главата се спусне към тазовото дъно, по време на вагинален преглед, сагиталният шев се определя в директния размер на изхода от малкия таз, цялата кухина на малкия таз е направена от главата, нейните отдели не са достъпни за палпация. В същото време главата е завършила вътрешната ротация, след което следва следващия момент от биомеханизма на раждането - удължаване на главата (ако има изглед отпред на тилната част).

5. Главата на плода трябва да съответства на средния размер на главата на доносен плод, т.е. да не е твърде голяма (хидроцефалия, голям или гигантски плод) или твърде малка (недоносен плод). Това се дължи на размера на форцепсите, които са подходящи само за главата на средно голям доносен плод, в противен случай използването им става травматично за плода и за майката.

6. Достатъчни размери на таза, за да може главата да бъде отстранена с форцепс. При тесен таз форцепсът е много опасен инструмент, така че използването им е противопоказано.

Операцията по прилагане на акушерски форцепс изисква наличието на всички горепосочени условия. Когато започва раждане с форцепс, акушер-гинекологът трябва да има ясна представа за биомеханизма на раждането, който ще трябва да бъде изкуствено имитиран. Необходимо е да се ориентирате в кои моменти от биомеханизма на раждането главата вече е успяла да направи и какво ще трябва да направи с помощта на форцепс. Форцепсът е инструмент за теглене, който замества липсващата сила на опитите. Използването на форцепс за други цели (коригиране на неправилни вмъквания на главата, изглед отзад на тилната вмъкване, като коригиращ и ротационен инструмент) отдавна е изключено.

Подготовка за налагане на акушерски форцепс. Форцепсът се прилага в положението на родилката на операционната маса (или на леглото на Рахманов) по гръб, със свити крака в коленните и тазобедрените стави. Преди операцията трябва да се изпразнят червата и пикочния мехур, да се дезинфекцират външните полови органи. Преди операцията се извършва обстоен вагинален преглед, за да се потвърдят условията за поставяне на форцепс. В зависимост от позицията на главата се определя какъв вариант на операцията ще се използва: коремен акушерски форцепс с главичка, разположена в тясната част на тазовата кухина, или изходен акушерски форцепс, ако главичката е потънала до тазовото дъно, т.е. в изхода на малкия таз.

Използването на анестезия при поставяне на акушерски форцепс е желателно, а в много случаи и задължително. В допълнение, в много случаи използването на акушерски форцепс се дължи на необходимостта да се изключи напрегнатата активност на родилката, което може да се постигне само с адекватна анестезия. Необходима е и анестезия за обезболяването на тази операция, което само по себе си е много важно. При прилагане на форцепс се използва инхалация, интравенозна анестезия или пудендална анестезия.

Поради факта, че при отстраняване на главата на плода с форцепс се увеличава рискът от разкъсване на перинеума, налагането на акушерски форцепс обикновено се комбинира с перинеотомия.

Изходни акушерски щипци. Изходен акушерски форцепс е операция, при която форцепсът се поставя върху главата на плода, разположена в изходния отвор на малкия таз. В същото време главата е завършила вътрешната ротация и последният момент от биомеханизма на раждането преди раждането му се извършва с помощта на форцепс. В изглед отпред на тилната част на главата този момент е удължаване на главата, а в изглед отзад е флексия, последвана от удължаване на главата. Изходните акушерски форцепс също се наричат ​​типични, за разлика от коремните, атипични, форцепс.

Техниката за прилагане както на типични, така и на нетипични форцепс включва следните точки: 1) въвеждането на лъжици, което винаги се извършва в съответствие със следните правила: първата лъжица се вкарва с лявата ръка отляво („три вляво“), втората - дясната лъжица с дясната ръка от дясната страна („три вдясно“); 2) затваряне на форцепс; 3) пробна тракция, която ви позволява да се уверите, че форцепсът е поставен правилно и че няма заплаха от подхлъзване; 4) същинска тракция - екстракция на главата с форцепс в съответствие с естествения биомеханизъм на раждането; 5) оттегляне

клещи в обратния ред на тяхното приложение: дясната лъжица се отстранява първо с дясната ръка, втората - лявата лъжица с лявата ръка.

Техника за налагане на изходни акушерски щипци в предния изглед на тилната част.

Първата точка е въвеждането на лъжици. Сгънатите щипки се поставят на масата, за да се определят лявата и дясната лъжица. Първа се поставя лявата лъжица, тъй като при затваряне на форцепса тя трябва да лежи под дясната, в противен случай затварянето ще бъде трудно. Акушерът взема лявата лъжица в лявата си ръка, като я хваща като писалка или лък. Преди да поставите лявата ръка във влагалището, четирите пръста на дясната ръка се вкарват в лявата страна, за да се контролира позицията на лъжицата и да се защитят меките тъкани на родовия канал. Ръката трябва да е обърната към палмарната повърхност на главата и да е поставена между главата и страничната стена на таза. Палецът остава отвън и се прибира настрани. Дръжката на лявата лъжица преди въвеждането й е разположена почти успоредно на дясната ингвинална гънка, докато върхът на лъжицата е разположен в гениталната цепка в надлъжна (предно-задна) посока. Долният ръб на лъжицата лежи върху първия пръст на дясната ръка. Лъжицата ще се вкара в гениталния процеп внимателно, без насилие, чрез натискане на долното ребро I с пръста на дясната ръка и само частично въвеждането на лъжицата се улеснява от лесното придвижване на дръжката. Докато лъжицата прониква дълбоко в дръжката, тя постепенно се спуска надолу към чатала. С пръстите на дясната ръка акушерът помага да насочи лъжицата, така че да лежи на главата отстрани в равнината на напречния размер на изхода на таза. За правилното положение на лъжицата в таза може да се съди по факта, че куката на Буш е строго в напречния размер на изхода от таза (в хоризонталната равнина). Когато лявата лъжица е правилно поставена на главата, акушерът отстранява вътрешната ръка от влагалището и подава дръжката на лявата форцепс лъжица на асистента, който трябва да я държи, без да я движи. След това акушер-гинекологът разширява гениталния процеп с дясната си ръка и вкарва 4 пръста на лявата си ръка във влагалището по дясната му стена. Вторият се вкарва с дясната лъжичка форцепс с дясната ръка в дясната половина на таза. Дясната лъжица на щипката винаги трябва да лежи отляво. Правилно поставен форцепс улавя главата през зигоматично-темпоралната равнина, лъжиците лежат леко пред ушите в посока от задната част на главата през ушите към брадичката. При това разположение лъжиците улавят главата в най-големия й диаметър, линията на дръжките на щипките е обърната към теления връх на главата.

Втората точка е затварянето на щипките. Отделно въведените лъжици трябва да бъдат затворени, така че форцепсът да може да действа като инструмент за улавяне и извличане на главата. Всяка от дръжките се хваща с една и съща ръка, докато палците са разположени на куките на Буш, а останалите 4 закопчават самите дръжки. След това трябва да съберете дръжките и да затворите щипките. За правилното затваряне е необходимо строго симетрично разположение на двете лъжици.

При затваряне на лъжиците могат да възникнат следните трудности: 1) ключалката не се затваря, тъй като лъжиците са поставени на главата не в една и съща равнина, в резултат на което заключващите части на инструмента не съвпадат. Тази трудност обикновено се отстранява лесно чрез натискане на страничните куки с палци; 2) ключалката не се затваря, тъй като едната лъжица е поставена над другата. Дълбоката лъжица се премества леко навън, така че куките на Буш да съвпадат една с друга. Ако въпреки това щипките не се затварят, това означава, че лъжичките са поставени неправилно, те трябва да бъдат извадени и приложени отново; 3) ключалката е затворена, но дръжките на клещите се разминават. Това се дължи на факта, че размерът на главата леко надвишава разстоянието между лъжиците в извивката на главата. Сближаването на дръжките в този случай ще доведе до компресия на главата, което може да се избегне чрез поставяне на сгъната кърпа или пелена между тях.

След като затворите форцепса, трябва да извършите вагинален преглед и да се уверите, че форцепсът не е захванат меки тъкани, форцепсът лежи правилно и телената точка на главата е в равнината на форцепса.

Третата точка е пробна тяга. Това е необходим тест, за да се гарантира, че форцепсът е поставен правилно и че няма опасност от изплъзване. Техниката на пробната тракция е следната: дясната ръка захваща дръжките на форцепса отгоре, така че показалецът и средният пръст да лежат върху страничните куки; лявата ръка лежи върху дясната, а показалецът й е изпънат и в контакт с главата в областта на телената точка. Дясната ръка внимателно прави първата тяга. Тракцията трябва да бъде последвана от форцепс, лявата ръка, поставена отгоре с изпънат показалец, и главата. Ако разстоянието между показалеца и главата се увеличи по време на издърпване, това означава, че форцепсът е поставен неправилно и в крайна сметка ще се изплъзне.

Четвъртата точка е екстракцията на главата с форцепс (същинска тяга). По време на тракция форцепсът обикновено се хваща по следния начин: с дясната ръка те покриват ключалката отгоре, поставяйки (с форцепс Simpson-Fenomenov) III пръст в пролуката между лъжиците над ключалката, а II и IV пръсти на страничните куки. Лявата ръка хваща дръжките на щипките отдолу. Основната сила на тягата се развива от дясната ръка. Има и други начини за хващане на форцепса. Н. А. Цовянов предложи метод за захващане на форцепс, който позволява едновременно издърпване и отвличане

главата в сакрума. При този метод пръстите II и III на двете ръце на акушер-гинеколога, свити в кука, улавят външната и горната повърхност на инструмента на нивото на страничните куки, а основните фаланги на тези пръсти с куките на Буш, преминаващи между тях, са разположени на външната повърхност на дръжките, средните фаланги на същите пръсти са на горната повърхност, а фалангите на ноктите са на горната повърхност на дръжката на противоположната лъжица на форцепс. IV и V пръсти, също леко свити, хващат успоредните клони на форцепса, простиращи се от ключалката отгоре, и се придвижват възможно най-високо, по-близо до главата. Палците, намиращи се под дръжките, се опират в средната трета от долната повърхност на дръжките с целулозата на нокътните фаланги. Основната работа с този захват на форцепс пада върху IV и V пръстите на двете ръце, особено върху нокътните фаланги. С натиска на тези пръсти върху горната повърхност на клоните на форцепса, главата се отдръпва от срамната става. Това се улеснява и от палците, които оказват натиск върху долната повърхност на дръжките, насочвайки ги нагоре.

При извличане на главата с форцепс е необходимо да се вземе предвид посоката на теглене, тяхното естество и сила. Посоката на тягата зависи от това в коя част на таза се намира главата и какви моменти от биомеханизма на раждането трябва да се възпроизведат при отстраняване на главата с форцепс. С изглед отпред на тилната част, отстраняване на главата през уикенда акушерски клещивъзниква поради разширяването му около фиксиращата точка - субокципиталната ямка. Първите тракции се извършват хоризонтално, докато субокципиталната ямка се появи изпод срамната дъга. След това тракциите се насочват нагоре (акушерът насочва краищата на ръкохватките към лицето си), за да може главичката да се изпъне. Тракциите трябва да се извършват в една посока. Люлеещи се, въртеливи, махаловидни движения са неприемливи. Сцеплението трябва да бъде завършено в посоката, в която е започнато. Продължителността на отделните тракции съответства на продължителността на опитите, тракциите се повтарят с прекъсвания от 30-60 s. След 4-5 тракции форцепсът се отваря, за да се намали компресията на главата. Според силата на тягата те имитират битка: всяка тяга започва бавно, с нарастваща сила и, достигайки максимум, постепенно изчезва, преминава в пауза.

Тракциите се извършват от лекаря, докато стои (рядко седи), лактите на акушер-гинеколог трябва да бъдат притиснати към тялото, което предотвратява развитието на прекомерна сила при отстраняване на главата.

Петият момент е отварянето и изваждането на щипката. Главата на плода се отстранява с форцепс или ръчно след отстраняване на форцепса, което във втория случай се извършва след изригването на най-голямата обиколка на главата. За да премахнете щипката, всяка дръжка се хваща с една и съща ръка, лъжиците се отварят, след това се раздалечават и след това лъжиците се изваждат по същия начин, както са били поставени, но в обратен ред: първо се отстранява дясната лъжица, докато дръжката се прибира към лявата ингвинална гънка, втората се отстранява лявата лъжица, дръжката й се прибира към дясната ингвинална гънка.

акушерски клещи (форцепс obstetricia) - 1) операцията за изкуствено извличане на жив доносен или почти доносен плод от главата (по-рядко от задните части) с спешна необходимост от завършване на втория етап на раждане с помощта на специален инструмент - акушерски форцепс; 2) акушерски инструмент. Устройството на акушерските щипци и техните различни модели - вижте Акушерски и гинекологични инструменти.

Първото описание на акушерски форцепс е направено във второто издание на ръководството по хирургия на Geister (L. Heister, 1683-1758), публикувано в Holmstedt през 1724 г. (виж Акушерство). Предназначението на акушерските щипци е да замени силата на изтласкване на матката и корема на родилката с увличащата сила на лекаря. Акушерските щипци са само инструмент за теглене, но не и инструмент за ротация или компресия. Известната компресия на главата, която е неизбежна при прилагане на акушерски форцепс, трябва да бъде минимална.

По-голяма или по-малка компресия на главата зависи от това дали акушерските щипци са приложени правилно и дали посоката на привличане съответства на механизма на раждане на плода. Прекомерното притискане на главата в акушерските щипци е опасно за живота на плода (черепни фрактури, мозъчен кръвоизлив).

Показания, условия и противопоказания за операцията по прилагане на акушерски форцепс. Налагането на акушерски форцепс е показано във всички случаи, когато майката, плода или и двамата са застрашени по време на периода на изгнание от опасност, която може да бъде отстранена чрез незабавно отстраняване на плода. Сред индикациите могат да бъдат: недостатъчност на трудовата дейност (с вторична слабост на родовата сила трябва да се прилагат акушерски щипци, ако периодът на изгнание при първородните продължава повече от 2 часа, а при многораждалите - повече от един час); тежка нефропатия и еклампсия, които не се елиминират чрез подходящо консервативно лечение; преждевременно отлепване на плацентата; заболявания на майката без стабилна компенсация или ремисия (ендокардит, сърдечни дефекти, хипертония, нефрит, пневмония, туберкулоза и др.); трескаво състояниеродилки с висока температура, хипоксия на плода. За налагането на акушерски форцепс са необходими определени условия. Размерите на таза трябва да са достатъчни, за да преминат главата, извлечена с форцепс. Форцепс може да се прилага само когато външната цервикална ос е напълно отворена (въвеждането на лъжици и особено отстраняването на главата с непълно отваряне на фаринкса неизбежно води до разкъсване на шийката на матката и долния сегмент на матката).

Преди да приложи акушерски форцепс, акушерът трябва ясно да разбере в коя част на таза (кухина или изход) се намира главата на плода и каква е нейната позиция. Форцепс може да се приложи върху главата на плода, която представлява голям сегмент в кухината (нейната широка и тясна част) или в изхода на малкия таз. Ако главата на плода е потънала в кухината или в дъното на таза, това е убедително доказателство, че няма несъответствие между размера на таза и плода, освен в много редките случаи на фуниевиден таз (важно е да се измерват изходните равнини на таза!). Форцепсът по правило трябва да се прилага само при головни предлежания. Главата не трябва да е твърде голяма (хидроцефалия) или твърде малка (форцепс не трябва да се прилага върху главата на плода на възраст под 7 месеца), тя трябва да има нормална плътност (в противен случай форцепсът ще се изплъзне от главата по време на привличане). Пикочният мехур на плода трябва да бъде разкъсан и мембраните да бъдат прибрани зад най-голямата обиколка на главата: щипките не се задържат добре върху мембраните и ако го направят, привличането към мембраната ще причини преждевременно отлепване на плацентата. Плодът трябва да е жив. Ако плодът е мъртъв, тогава операцията по краниотомия е по-малко травматична за майката, отколкото прилагането на форцепс. Акушерските клещи не трябва да се прилагат при заплашваща и продължаваща руптура на матката, както и при задно лицево предлежание (брадичката назад).

Подготовка за операция за поставяне на акушерски щипци и анестезия

Преди да приложите акушерски форцепс, е необходимо да се извърши вътрешно изследване и да се определи точно местоположението на главата, телената точка на главата, да се ориентирате в позицията на сагиталния шев, степента на отваряне на външната цервикална ос и т.н. При прилагане на акушерски форцепс е желателно да се използва инхалационна анестезия (виж). С изходните акушерски щипци можете да се ограничите до двустранна анестезия на пудендалните нерви или интравенозно приложение на Epontol. Акушерските щипци се поставят в положение на родилката по гръб; трябва да се постави на операционната маса или леглото на Рахманов с крака, доведени до стомаха, които се държат от асистенти; при липса на последния се използват държачи за крака. Пикочният мехур се изпразва с еластичен катетър. За тази цел, с ниско разположена част, 2-3 пръста на дясната ръка се вкарват във влагалището между симфизата и главата, със задната повърхност към пубиса, пръстите се раздалечават леко и катетърът внимателно се вкарва в уретрата. Не поставяйте метален катетър, тъй като това застрашава увреждане на уретрата. Внимателно дезинфекцирайте външните полови органи, Горна частвътрешната част на бедрата и тъканта в перинеума.

Общи принципи на прилагане на акушерски форцепс с изкривяване на таза (най-често срещаният модел е Феноменов-Симпсън). При прилагане на форцепс, на първо място, е необходимо ясно и точно да се знае механизмът на раждане на плода и да се запомнят три основни правила: 1) форцепсът трябва да захване най-голямата повърхност на главата, върховете на форцепс лъжиците трябва да надхвърлят париеталните туберкули; неспазването на това правило може да доведе до изплъзване на лъжиците на клещите; 2) клещите трябва да се прилагат така, че върховете на техните лъжици да са насочени към точката на проводника, а вдлъбнатината на тазовата кривина на инструмента да е обърната към пубиса; 3) щипките трябва да бъдат затворени по такъв начин, че върхът на телта винаги да е в равнината на извивката на главата на инструмента, т.е. след като поставите заключващите части на щипките в една и съща равнина, дръжките им трябва да бъдат свързани така, че лъжиците да захващат правилната повърхност на главата.

В зависимост от височината на главата форцепсът може да бъде затворен: а) директно върху акушер-гинеколог (хоризонтално); б) с повдигнати отпред (нагоре) дръжки; в) със спуснати назад дръжки. Акушерските щипци могат да се прилагат типично и атипично. Типичен A. sh. налага се върху главата на плода, която е извършила напълно вътрешна ротация (завъртане), върху неговия напречен (бипариетален) размер и в напречния размер на таза. Такива акушерски щипци се наричат ​​още уикенди, тъй като главата е разположена на изхода от малкия таз. Главата с типичен акушерски форцепс се улавя в темпоро-париеталната област. При такъв захват се спазват горните три правила за поставяне на форцепс. Акушерските щипци, които трябва да се приложат към главата, която все още не е извършила ротация, разположена в тазовата кухина (в тясната или широката й част), се наричат ​​атипични или кавитарни. Атипичните акушерски щипци трябва да се прилагат: 1) върху главата, която не е направила напълно вътрешен завой (сагиталният шев е разположен в един от косите размери на таза); 2) с ниско напречно положение на главата. При прилагане на атипични акушерски щипци трябва да се спазва едно общо правило: те трябва да се прилагат в наклонен размер на таза, противоположно на сагиталния шев или предната линия. Ако изметнатият шев е разположен в ляво наклонено измерение, тогава лъжиците за форцепс са разположени в десния наклонен размер и обратно. И в двата случая форцепсът захваща главичката при ушите (перфектно захващане). При ниско напречно положение на главата се прилагат акушерски щипци с тазова кривина съгласно общото правило: в един от наклонените размери, където точката на проводника е отклонена - малък (заден) фонтанел. Щипките захващат париеталния туберкул и темпорална област. Такова захващане на главата не е идеално, но успява да изпълни изискването тазовата кривина на форцепса и родовия канал почти да съвпадат. Високите клещи са нетипични при хващане и опит за отстраняване на главата на плода, разположена над или на входа на тазовата кухина. В момента не се прилагат високи акушерски щипци, тъй като тази операция е много трудна и травматична за майката и плода. В случай на необходимост от бързо завършване на раждането с това разположение на главата, те прибягват до цезарово сечение (виж) или вакуумна екстракция (виж) на плода.

Техника на акушерски форцепс за изкривяване на таза(Общи правила). Техниката на налагане както на типични, така и на атипични акушерски щипци включва следните пет точки: 1) въвеждане на лъжици; 2) затваряне на форцепс; 3) пробна тяга; 4) действителна тракция (изтегляне на главата с форцепс); 5) отстраняване на форцепс. Положителен резултатоперациите могат да бъдат гарантирани само чрез внимателно изучаване на предназначението, предназначението и техниката на всеки от тези моменти.

Първият момент от операцията.Първо се въвежда лявата лъжица. Когато затваряте щипката, тя трябва да лежи под дясната, в противен случай затварянето на щипката ще бъде трудно, тъй като значителна част от ключалката (шип, щифт, плоча) винаги е на лявата лъжица. За да не сгрешите при избора на лъжица, трябва да вземете за правило щипката да се сгъва преди поставяне (фиг. 1), за да се види ясно коя от лъжиците е лява и коя дясна. След това акушерът разтваря гениталния процеп с лявата си ръка и вкарва четири пръста на дясната ръка във влагалището по лявата му стена.

Ако ръбовете на външната цервикална ос все още са запазени, тогава е необходимо да се определи разликата между нейните ръбове и главата. След това с лявата ръка те хващат (като писалка или като лък) за дръжката левия клон на форцепса и повдигат дръжката отпред и до дясната ингвинална гънка на родилката, така че върхът на лъжицата на форцепса да влезе в гениталния процеп, съответстващ на неговия надлъжен (предно-заден) диаметър. Долният ръб на лъжицата лежи върху палеца на дясната ръка. Лъжичката се вкарва в гениталния процеп, като с палеца на дясната ръка се избутва долният й ръб и под контрола на пръстите се вкарват във влагалището (фиг. 2). Лъжицата трябва да се плъзга между показалеца и средния пръст. При правилно въвеждане лъжицата трябва да лежи така, че извивката на главата на форцепса да не улавя ръба на фаринкса и да приляга добре към главата; въвеждането на дясната ръка на акушер-гинеколога има за цел да контролира напредването на лъжицата. Докато лъжицата се придвижва в родовия канал, дръжката на форцепса трябва да се доближи до средната линия и да се спусне назад. Необходимо е да се въведе лъжица с голямо внимание, лесно, плавно, без никакво насилие. За правилното положение на лъжицата в таза може да се съди по факта, че буш-куката е строго в напречния размер на изхода на таза (в хоризонталната равнина). Въведената лява лъжица със сигурност трябва да надхвърли краищата на пръстите, следователно отвъд париеталния туберкул, разположен в темпоро-париеталната област на главата. Ако лъжицата е вкарана достатъчно дълбоко, ключалката е близо до вулвата. Когато лявата лъжица легне добре на главата, дръжката се предава на помощника. Дясната (втората) лъжица на форцепс се вкарва по същия начин като лявата (фиг. 3), като дясната ръка е от дясната страна под защитата на пръстите на лявата ръка, поставена във влагалището.

Вторият момент от операцията.За да затворите форцепса, всяка дръжка се хваща с една и съща ръка, така че палците да са разположени върху куките на Буш. След това дръжките се събират и форцепсът се затваря лесно (фиг. 4). Правилно приложените акушерски щипци плътно обгръщат главата по големия й наклонен размер (в посока от задната част на главата през ушите към брадичката) - бипариетално. Сагиталният шев заема средно положение между лъжиците, чиито извити върхове са обърнати напред, водещата точка на главата (задна фонтанела) е в равнината на форцепса (фиг. 5). Вътрешните повърхности на дръжките на щипките трябва да са близо една до друга (или почти една до друга). Между дръжките се поставя стерилна салфетка, сгъната 2-4 пъти; така се постига добро прилягане на лъжиците на щипката към главата и се избягва възможността за прекомерно компресиране в щипката. След затваряне на форцепса трябва да се направи обстоен преглед, за да се види дали меките тъкани на родовия канал са захванати от тях.

Третият момент от операцията.Пробната тракция ви позволява отново да проверите правилното приложение на форцепса (дали главата следва форцепса). За да направите това, акушерът с дясната си ръка закопчава дръжките на форцепса отгоре, така че показалецът и средният пръст да лежат върху куките на Буш. В същото време той поставя лявата ръка върху задната повърхност на дясната, а краят на удължения показалец или среден пръст докосва главата (фиг. 6). Ако форцепсът се прилага правилно, тогава в процеса на привличане върхът на пръста е постоянно в контакт с главата. В противен случай тя бавно се отдалечава от главата, разстоянието между ключалката на щипките и главата се увеличава, а дръжките им се разминават: щипките започват да се плъзгат и трябва незабавно да се преместят.

Четвъртият момент от операцията.След като се уверят, че форцепсът е поставен правилно, те започват да извличат плода с форцепс (действителна тракция). За да направите това, показалецът и безименният пръст на дясната ръка се поставят върху куките на Буш, средният е между разминаващите се клони на щипките, а палецът и малките пръсти покриват дръжките отстрани. Лявата ръка захваща дръжките отдолу (фиг. 7). Основната сила на тягата се развива от дясната ръка. При извличане на плода с помощта на акушерски щипци е необходимо да се извършат всички манипулации според механизма на неговото раждане във всяка отделен случай и вземете предвид три точки: посоката на тягата, силата, характера на тягата. По посока тягите се разделят назад (с хоризонталното положение на родилката - отгоре надолу), към себе си (успоредно на хоризонта) и отпред (отдолу нагоре). Тези насоки се дължат на стремежа да се имитира, при прилагане на акушерски форцепс, естествения механизъм на раждане и придвижване на главата на плода по оста на телта на родовия канал. Посоката на тягата трябва стриктно да съответства на положението на главата в родовия канал: колкото по-високо е главата в тазовата кухина, толкова по-назад трябва да бъде посоката на тягата. С позицията на главата в изхода на таза, тягата по време на нейното изригване се извършва в трета позиция, отдолу нагоре. Поради факта, че при акушерски форцепс с тазова кривина посоката на движение на дръжките не съвпада с посоката на движение на лъжиците, Н. А. Цовянов предложи следния метод на захващане (фиг. 8) и издърпване с форцепс: огънати II и III пръсти на двете ръце на акушер-гинеколога улавят външната и горната им повърхност изпод дръжките на акушерските щипци на нивото на бушовите куки и основните фаланги на тези пръсти с куките на Буш, преминаващи между тях, са разположени на външната повърхност на дръжките, средните фаланги на същите пръсти са на горната повърхност; нокътните фаланги също са разположени на горната повърхност на дръжката, но само на другата (противоположна) лъжица на акушерски щипци .; IV и V пръсти, също леко свити, хващат успоредните клони на форцепса, простиращи се от ключалката отгоре, и се придвижват възможно най-високо, по-близо до главата. Палците, намиращи се под дръжките, се опират в средната трета от долната повърхност на дръжките с целулозата на нокътните фаланги. Основната работа по време на екстракцията на главата пада върху нокътните фаланги на IV и V пръстите на двете ръце. Чрез натискане с пръсти върху горната повърхност на успоредните клони на форцепса, излизащи от ключалката, главата се отстранява от срамната става. Това предотвратява неизбежното му триене върху задната повърхност на матката и осигурява правилно движение по оста на таза към сакралната кухина. Същото движение се улеснява от палците, които оказват натиск върху долната повърхност на дръжките, насочвайки ги нагоре (отпред). Действието на главните фаланги на II и III пръсти на двете ръце, компресиращи външната повърхност на дръжките на нивото на куките на Буш, се свежда до улавяне и задържане на главата под определено и непроменливо налягане през цялата операция. По този начин пръстите на акушер-гинеколог, разположени над и под форцепса, действащи едновременно в различни посоки, осигуряват производството на сцепление и напредване на главата по оста на родовия канал. Силата на тракцията трябва да е съизмерима със силите на акушер-гинеколога и наличното съпротивление. Силата на издърпване не трябва да е прекомерна.

Не е позволено да се произвежда тракция в четири ръце (двама акушер-гинеколози наведнъж или един след друг). Ако 8-10 тракции са неуспешни, по-нататъшното използване на акушерски форцепс трябва да бъде изоставено. По време на тракцията акушерът се стреми да завърши етапите от механизма на раждането, които все още не са завършени. Екстракцията на плода с акушерски форцепс не трябва да става непрекъснато, а с прекъсвания от 30-60 секунди. Продължителността на отделна тяга съответства на продължителността на усилието; трябва да започне, като опит, бавно, постепенно да увеличава силата си и, достигайки максимум, да отиде, постепенно избледнявайки, в пауза. След 4-5 тракции форцепсът се отваря и се прави почивка за 1-2 минути. По време на тягата не трябва да се правят люлеещи се, въртеливи, махалообразни и други движения. Завъртането на главата с форцепс е неприемливо; клещите трябва да се въртят с главата поради нейното въртене; по време на тракция с имитация на естествения механизъм на раждане на плода, главата се завърта в форцепс.

Пети момент от операцията.Отстраняването на акушерски форцепс се извършва или след отстраняване на главата, или когато тя все още избухва. В последния случай форцепсът се отваря внимателно, двете лъжици се раздалечават, всяка лъжица се хваща в съответната едноименна ръка и се отстранява по същия начин, както са били приложени, но в обратен ред, тоест дясната лъжица, описваща дъгата, се отвежда до лявата ингвинална гънка, лявата - към дясната (фиг. 9). Лъжиците трябва да се плъзгат плавно, без трептене. Необходимо е последователно да се фокусира както върху извивката на таза, така и върху главата. След раждането на главата отстраняването на тялото на плода се извършва по общите правила.

Техника на директен акушерски форцепс

Първият момент от операцията.Когато прилагате прав паралелен форцепс Лазаревич, няма значение коя лъжица да поставите първо, тъй като това не се предотвратява от заключващото устройство. При прилагане на прави, но пресичащи се клещи, първо се въвежда левият (с ключалка) клон. При въвеждане на права форцепс лъжица всеки клон се държи хоризонтално и лъжицата се вкарва под контрола на вътрешната ръка, описвайки дъга, съответстваща на обиколката на главата на плода. Конструкцията на правите акушерски щипци им позволява да се прилагат върху предлежащата част на плода не само в напречен и кос, но и в директен размер на малкия таз. Последният вариант обаче не е безопасен (възможност за нараняване на уретрата, пикочния мехур, ректума).

Вторият и третият момент от операцията- затваряне с форцепс и пробна тракция - нямат особености в сравнение с операцията по прилагане на акушерски форцепс при изкривяване на таза.

Четвъртият момент от операцията- действително сцепление. При използване на прав форцепс е възможно по-прецизно да се контролират и насочват движенията на главата, тъй като посоката на движение на дръжките на правия форцепс съвпада с посоката на движение на главата на плода. При отстраняване на главата в прав акушерски форцепс, дръжките на форцепса никога не трябва да се повдигат високо (както при използване на форцепс с тазова кривина), тъй като това ще доведе до значителна травма на перинеума и вагината.

Пети момент на действие- отваряне на ключалката и отстраняване на правия форцепс - също се произвежда след раждането на главата или по време на нейното изригване. Ако форцепсът се отстрани по време на изригването на главата, тогава (за разлика от акушерските форцепс с тазова кривина) няма значение кой клон да се отстрани първо - форцепсът се отстранява, когато дръжката се премести настрани и всеки клон на форцепса описва дъга, съответстваща на обиколката на главата. Днес правите щипци (по-удобни, когато се прилагат върху високо стояща глава) поради отказа да се използват високи акушерски щипци се използват много по-рядко от щипците с тазова кривина.

Типичен (уикенд) акушерски клещис предно тилно предлежание се използва най-често. При палпация през предната коремна стенаглавата не е определена над входа на таза. По време на вагинален преглед, изметнатият шев на главата е в директния размер на изхода на таза, водещата точка е малката (задна) фонтанела, по отношение на голямата (предна) фонтанела, тя се намира надолу и отпред, под пубиса; сакралната кухина е направена, седалищните шипове не са достигнати. Форцепсът трябва да се приложи в напречния размер на изхода на таза, тоест бипариетално на главата. Ако главата е попаднала под долния ръб на пубисното сливане с тила, тогава тракцията се извършва по хоризонтална линия, докато тилът излезе изпод пубиса. След това главата се отстранява, като бавно и внимателно се повдигат дръжките на форцепса отпред, докато трябва да се случи движението, характерно за този момент на раждане - удължаване на главата около точката на фиксиране, т.е. областта на тилната кост. Перинеумът се поддържа с ръка, предотвратявайки бързото изригване на челните туберкули.

В задния изглед на тилното предлежание позицията на главата в изхода на таза се характеризира с факта, че завъртането на задната част на главата е завършено, сагиталният шев е разположен в директния размер на изхода, водещата точка е задната (малка) фонтанела, по отношение на предната (голяма) фонтанела е разположена надолу и назад. Задното тилно предлежание е вариант на нормалния механизъм на раждане на плода, така че главата трябва да се отстрани и в заден изглед. Когато прилагате форцепс в задния изглед, трябва да запомните всички детайли на механизма на изригване на главата, опитвайки се да го имитирате, когато го отстранявате с акушерски щипци. Прилагат се форцепс и се извършва тракция по същия начин както при предно тилно предлежание. При рязане на главата е необходимо да се помни за две точки на фиксиране на главата: една за укрепване на флексията, а другата за удължаване. Веднага след като с хоризонтална тяга под симфизата се появи зоната на границата на скалпа на челото (предната точка на фиксиране), трябва да се пристъпи към извличане на главата в посока по протежение на дъгата отпред (фиг. 10). В същото време главата се навежда още повече, за да може тилът и двата теменни туберкула да пробият ( Специално вниманиезащита на чатала!). След раждането на тилната част те започват да разгъват главата около друга фиксираща точка (тилната кост), която е фиксирана пред опашната кост. За да направите това, дръжките на форцепса се спускат назад към перинеума.

При предноцефално предлежание типичният акушерски форцепс се прилага върху главата, когато сагиталният шев е в директния размер на изхода на таза, предната (голяма) фонтанела е разположена отпред, задната (малка) фонтанела е отзад и се постига трудно. Предната (голяма) фонтанела е отдолу, малката фонтанела е отгоре. Въвеждането на лъжици се произвежда, както обикновено, в напречния размер на таза. Затварянето става с относително повдигнати дръжки. За да се избегне още по-голямо удължаване, първата лъжица се държи от асистент с вдигната отпред дръжка. Перфектно улавяне през теменната област не е възможно, лъжиците се прилагат според вертикалния размер на главата. Първите тракции се извършват с относително повдигнати дръжки, а по-късно - в хоризонтална посока, докато мостът на носа (предна фиксираща точка) се появи под симфизата. След това главичката се флексира чрез тракция напред (фиг. 11), докато тилната област се роди над перинеума (имайте предвид възможността от разкъсване на перинеума!). След това дръжките на форцепса се спускат назад, главата се изпъва около тила (задна точка на фиксиране) и лицето се освобождава изпод пубиса. Ключалката се отваря и лъжиците се изваждат само след отстраняване на главата. Понастоящем не се използва корекция на предно предлежание на главата с акушерски форцепс (превод на по-физиологичен - тилен или лицев).

При лицево представяне рядко се използват типични акушерски форцепс. Техниката на прилагане на форцепс при лицеви предлежания е много по-сложна, отколкото при тилни предлежания. Само опитен акушер може да извърши операцията, при стриктна преценка на показанията. Налагането на форцепс е допустимо само в случаите, когато главата е на тазовото дъно, а брадичката е обърната напред. Ако брадичката е обърната назад, раждането е невъзможно (при липса на условия за цезарово сечение се прави краниотомия). Форцепсите се прилагат в напречния размер на таза с дръжки, повдигнати отпред, тъй като при тези презентации телената точка (брадичката) винаги се намира в срамната фузия, а по-голямата част от главата лежи в задълбочаването на сакралната кост. Лъжиците се поставят перпендикулярно на вертикалния размер (фиг. 12). След затваряне на лъжиците и пробна тракция, тя се прави малко назад, за да се изведе брадичката изпод пубиса; след това дръжките на форцепса се повдигат отпред, главата се огъва около хиоидната кост (точка на фиксиране) и челото, париеталните туберкули и тилът се извеждат над перинеума.

Атипични (кухини) акушерски форцепс

Ако с типичните изходни форцепси, премахвайки главата, те възпроизвеждат процеса на рязане, изригване и раждане на главата, тогава с форцепс с кухина вътрешното въртене на главата в форцепса също се извършва предварително по време на тракция. Това се дължи на; че главата на плода, стояща в тазовата кухина, не е завършила вътрешната ротация и нейният сагитален шев може да бъде в един от косите или напречните размери на тазовата кухина. Характеристиките на техниката засягат само първия момент (поставяне на лъжици) и четвъртия (тяга).

При първа позиция на плода, тилно предлежание, изглед отпред, се прилагат атипични акушерски щипци в бипариеталния размер на главата, т.е. в левия наклонен размер на тазовата кухина (фиг. 13). Първа се въвежда лявата лъжица (както при типичния форцепс), но малко назад - така че лъжицата да лежи на главата в областта на левия париетален туберкул. Дясната лъжица на форцепса също първо се вкарва отзад, след това, заедно с пръстите на контролната ръка, внимателно се повдига (дръжката на форцепса се спуска в този момент) до десния париетален туберкул (лъжицата „се скита“), след това форцепсът се затваря и се извършва пробна тракция. Посоката на тягата първо се прави надолу и малко назад. В същото време усещането за въртене на главата (задната фонтанела обратно на часовниковата стрелка - надясно и отпред) допринася за това движение. При завъртане на главата (заден фонтанел на пубиса, преместен шев в директния размер на изхода на таза) тракцията се извършва хоризонтално до раждането на тилната издатина от под пубиса, а след това отпред - удължаване и раждане на главата.

Атипични акушерски форцепс във втора позиция на плода, тилно предлежание, преден изглед също се прилагат в бипариеталния размер на главата, но в десния наклонен размер на тазовата кухина (фиг. 14). За да направите това, въведете лявата лъжица в лявата половина на таза и след това я преместете напред и надясно, докато лежи върху лявата париетална туберкула. Дясната лъжица се вкарва така, че да лежи върху десния париетален туберкул. Тракциите се извършват малко назад и надолу, когато главата започне да се спуска, тя се завърта в форцепса със задната (малка) фонтанела отпред и наляво, т.е. по посока на часовниковата стрелка с 45 °. Освен това се извършва тракция, както при типичните акушерски щипци: хоризонтално и отпред.

Атипични акушерски щипци в първа позиция на плода, тилно предлежание, заден изглед се прилагат в десния наклонен размер на тазовата кухина, така че да покриват главата бипариетално. Въвеждането на лъжици се извършва по същия начин, както във втората позиция, изглед отпред. С тракция надолу (към себе си) и малко назад, главата се завърта със задната (малка) фонтанела назад (много рядко отпред, в тези случаи лъжиците на форцепса се изместват съответно). Тогава посоката, силата и естеството на тягата се определят по същите правила, както при типичните акушерски щипци.

Атипични акушерски щипци във втора позиция на плода, тилно предлежание, изглед отзад се прилагат в левия наклонен размер на тазовата кухина до бипариеталния размер на главата. Техниката за въвеждане на форцепса е същата като при преден изглед на тилното предлежание на първа позиция. Само при спускане на главата в процеса на издърпване задната му фонтанела се обръща назад в форцепса. Това е последвано от допълнителна флексия и екстензия на главата.

Ориз. 15. Прилагане на атипичен форцепс с ниско напречно положение на главата (изглед отдолу). Стрелките показват движението (лутането) на дясната и лявата лъжица (първоначалната позиция на дясната и лявата лъжица на щипките е защрихована): 1 - в първа позиция (лъжиците на щипките са в левия наклонен размер); 2 - във втора позиция (щипка за лъжица в десния наклонен размер)

Атипичният акушерски форцепс с ниско напречно положение на главата е много трудна операция. Акушерски щипци от обичайния тип (с тазова кривина) се прилагат, подобно на атипичните, в наклонения размер на тазовата кухина, в съответствие с телената точка (задната фонтанела): в първата позиция на плода - в левия наклонен размер на тазовата кухина (фиг. 15, 1), а във втората позиция - в десния наклонен размер на тазовата кухина (Fi g. 15, 2). От характеристиките на техниката си струва да се спомене преместването на лъжици на клещи. Когато сагиталният шев стане наклонен след няколко тракции, форцепсът се отстранява и след това се поставя отново върху напречните размери на главата в наклонения размер на таза. При това положение на главата се използват и директни акушерски щипци, които не се нуждаят от изместване, тъй като се поставят върху бипариеталния размер на главата и в директния размер на тазовата кухина. Първо се поставя лъжица, ръбовете трябва да лежат от предната страна на главата. Всяка лъжица се взема и се вкарва във влагалището към сакроилиачната кухина, която е най-близо до лицето, след което лъжицата се прекарва през челото и лицето към предната страна на главата до предния край на истинския конюгат чрез транслация („скитане“). Задната тава се вкарва през същата кухина като първата и се придвижва към задния край на конюгата.

При седалищно предлежание акушерските щипци се използват много рядко и само ако задните части са фиксирани в кухината или са в дъното на таза. Форцепс се прилага към тазовия край на плода, ако е възможно, само в напречен размер. Когато задните части стоят в директния размер на таза, една лъжица форцепс се прилага към сакрума, а другата към задната част на бедрата. При това положение на седалището се използват и директни акушерски щипци, като се поставят в директния размер на таза.

Резултати от операцията по прилагане на акушерски форцепс

Приложена своевременно, технически правилно, по установени показания, при спазване на подходящите условия, правилата за асептика и антисептика и при липса на противопоказания, операцията по поставяне на коремен и изходен акушерски форцепс обикновено дава възможност за раждане на жив плод без увреждане на здравето на родилката. В някои случаи тази операция може да причини редица усложнения: увреждане на родовия канал (разкъсвания на шийката на матката, вагиналните стени и перинеума), наранявания на плода (увреждане на кожата, депресия на костите на черепа, пареза на лицевия нерв, вътречерепен кръвоизлив), следродилни заболявания с инфекциозен произход. Тези усложнения могат да се дължат на неспазване на условията и технически грешки по време на операцията, но често те са резултат от патологично състояниеродилка или плод, което послужи като индикация за налагане на акушерски форцепс Редки случаипикочно-половата фистула (виж) след операцията за прилагане на акушерски форцепс трябва да се обясни с прекомерната продължителност на акта на раждане и закъснялото им налагане.

Следоперативен период

Спазване на най-строгия санитарно-хигиенен режим. При наличие на шевове (скоби) на перинеума, в допълнение към обичайното щателно измиване на външните полови органи, е показано избърсване на тъканите в областта на зашиване с алкохол след всяко уриниране и дефекация. При възникване на инфекция се провежда подходящо лечение. Продължителност почивка на леглоопределя се индивидуално. Преди изписване жената трябва да бъде внимателно прегледана на гинекологичен стол. След налагането на акушерски форцепс следродилният отпуск се удължава до следродилния до 70 дни.

Библиография:Ланковиц А. В. Операция за налагане на акушерски форцепс, М., 1956, библиогр.; Малиновски М. С. Оперативно акушерство, М., 1967; Практическо акушерство, изд. А. П. Николаева, стр. 321, Киев, 1968; Цовянов Н. А. Към техниката на прилагане на акушерски форцепс, М., 1944, библиогр.

Операцията по прилагане на акушерски форцепс се отнася до раждането. Операциите за раждане се наричат ​​операции, с помощта на които завършва раждането. Операциите по раждане през естествения родов канал включват: екстракция на плода с помощта на акушерски форцепс, чрез вакуум екстракция, екстракция на плода от тазовите кончета, плодоунищожаващи операции.

Операцията по поставяне на форцепс е изключително важна в акушерството. Домашните акушер-гинеколози са направили много за развитието и усъвършенстването на тази операция, по-специално индикациите за нея и определянето на условията за нейното прилагане са разработени подробно, създадени са собствени разновидности на инструмента и са проучени непосредствените и дългосрочни резултати от операцията за майката и детето. Голяма и отговорна е ролята на акушер-гинеколога за оказване на бърза помощ на родилките при усложнено раждане. Особено голямо е по време на операцията по прилагане на акушерски форцепс. Следователно сред малкото, но много отговорни акушерски операции (без да броим леките), операцията по прилагане на акушерски форцепс несъмнено заема специално място както по отношение на относителната честота на използването му в сравнение с други акушерски операции, така и по отношение на благоприятните резултати, които тази операция може да даде при навременното, умело и внимателно прилагане.

Предназначение и действие на акушерските клещи

В литературата най-често се обсъждат следните въпроси:

1. дали акушерските щипци са предназначени само за главата (включително последващата) или могат да се прилагат върху седалището на плода;
2. възможно ли е да се използва форцепс за преодоляване на несъответствието между размера на таза на родилката и главата на плода, като се използва сила и по-специално силата на привличане или компресия на главата с лъжици;
3. какво е естеството на извличащата сила на форцепса;
4. дали е допустимо въртене на главата с клещи около вертикалната или хоризонталната й ос;
5. дали форцепсът има динамично действие;
6. дали форцепсът трябва да разтяга меките тъкани на родовия канал, подготвяйки ги за изригването на главата на плода.

Първият въпрос - за допустимостта на прилагане на форцепс върху задните части - беше решен положително в домашното акушерство. Почти всички указания позволяват прилагането на форцепс към задните части, при условие че последните вече са здраво вкарани във входа на таза и е невъзможно да поставите пръст зад ингвиналната гънка, за да извлечете плода. Тракцията трябва да се извършва внимателно поради лесното приплъзване на форцепса.

По втория въпрос - за преодоляването на несъответствието между главата на плода и таза на родилката с помощта на форцепс, местните акушер-гинеколози имат единодушно мнение. Форцепсът не е предназначен да преодолее несъответствието и тесният таз сам по себе си никога не е индикация за операция. Трябва да се отбележи, че притискането на главата с форцепс по време на операцията е неизбежно и представлява неизбежен недостатък на инструмента. Още през 1901 г. в дисертацията на A. L. Gelfer върху труповете на новородени е изследвана промяната на вътречерепното налягане, когато главата е преминала с форцепс през тесен таз. Авторът стига до извода, че при преминаване на главата с форцепс през нормален таз вътречерепно наляганеповишено с 72-94 mm Hg. Изкуство. Само 1/3 от случаите на повишаване на налягането зависи от компресионното действие на форцепса, а 1/3 - от компресионното действие на стените на таза. При истински конюгат от 10 cm вътречерепното налягане се повишава до 150 mm, от които 1/3 възниква при използване на форцепс, при конюгат от 9 cm вътречерепното налягане достига 200 mm, а при 8 cm - дори 260 mm Hg. Изкуство.

Най-пълно обосноваване на възгледа относно природата на извличащата сила и възможността за използване на различни видове въртеливи движения е дадено от Н. Н. Феноменов. В момента има ясна разпоредба, че форцепсът е предназначен само за отстраняване на плода, а не за изкуствена промяна на позицията на главата. В този случай акушерът следва движенията на главата и допринася за тях, съчетавайки транслационното и ротационното движение на главата, както се случва при спонтанно раждане. Динамичното действие на форцепс се изразява в повишена трудова активност с въвеждането на форцепс лъжици, но това не е значително.

Показания за налагане на акушерски форцепс

Индикациите за операция с форцепс обикновено се разделят на показания за майката и плода. В съвременните насоки показанията за операцията по прилагане на акушерски форцепс са следните: остър дистрес (страдание) на плода и съкращаване на II период. Съществува значителна разлика в честотата на отделните показания за операция. А. В. Ланковиц в своята монография "Операцията на прилагане на акушерски форцепс" (1956) посочва, че тази разлика остава голяма, дори ако не се придържате към детайлите на разделянето и комбинирате индикациите в групи: индикации от майката, от плода и смесени. И така, показанията на майката представляват от 27,9 до 86,5%, а включително смесени, от 63,5 до 96,6%. Индикациите от плода варират от 0 до 68,6%, а включително смесени, от 12,7 до 72,1%. Много автори изобщо не посочват смесени показания. Трябва да се отбележи, че общата формулировка на свидетелството, дадено от Н. Н. Феноменов (1907), изразява общото, което е в основата на индивидуалното свидетелство и обхваща цялото разнообразие от отделни моменти. И така, Н. Н. Феноменов даде следното обща дефиницияиндикации за операция: „Прилагането на форцепс е показано във всички случаи, при които с парични средства необходими условияза прилагането им прогонващите сили са недостатъчни за прекратяване на родовия акт в дадения момент. И по-нататък: „Ако по време на раждането възникнат обстоятелства, които застрашават опасността за майката или плода, или и двете заедно, и ако тази опасност може да бъде елиминирана чрез бърз край на раждането с помощта на форцепс, тогава форцепсът е показан.“ Показания за прилагане на форцепс са застрашаващото състояние на родилката и плода, което, както и при операцията по екстракция на плода, изисква спешно приключване на родилния акт.

Това са: декомпенсирано сърдечно заболяване, тежки белодробни и бъбречни заболявания, еклампсия, остра инфекция, придружена с повишаване на телесната температура, асфиксия на плода. В допълнение към тези общи и други акушерски операции има специални показания за форцепс.

1. Слабост на трудовата дейност. Честотата на тази индикация е значителна. Появата на признаци на компресия на меките тъкани на родовия канал или на плода налага да се прибегне до операция, независимо от времето, през което главата е стояла в родовия канал. Въпреки това, дори и без очевидни признаципритискане на главата на плода и меките тъкани на родилката, акушерът, ако са налице условия, може да прибегне до операция средно след 2 часа.
2. Тесен таз. За акушер-гинеколог при воденето на раждането е важен не самият тесен таз, а съотношението между размера и формата на таза на родилката и главата на плода. Трябва да се отбележи, че дълго време целта и ефектът на форцепса се виждаха в компресията на главата, което улеснява преминаването й през тесен таз. Впоследствие, благодарение на работата на местни автори, особено Н. Н. Феноменов, този възглед за действието на форцепс е изоставен. Авторът пише: „Говорейки на това основание по най-категоричен начин срещу доктрината, която счита тесния (плосък) таз за индикация за форцепс, разбирам много добре, разбира се, че прилагането на форцепс все пак ще и трябва да става при тесен таз, но не за стесняване, а поради общи показания (отслабване на родовата дейност и др.), при наличие на необходимите условия за форцепс. След като природата с помощта на целесъобразна конфигурация на главата е елиминирала или почти елиминирала първоначално съществуващото несъответствие между таза и родилния обект и когато главата вече напълно или почти напълно е преминала стесненото място и за окончателното раждане е необходимо само увеличаване (отслабена) напъваща активност, която може да бъде заменена изкуствено, операцията по поставяне на форцепс в този случай е напълно целесъобразна помощ. Между този изглед на форцепс и тесния таз и горния, разликата е огромна и доста очевидна. По този начин според мен тесният таз сам по себе си никога не може да се счита за индикация за форцепс операция. В края на краищата индикацията за акушерски операции като цяло винаги е една и съща - това е невъзможността за произволен край на раждането без опасност за майката и плода.
3. Тесността и негъвкавостта на меките тъкани на родовия канал и тяхното нарушение - тези индикации са изключително редки.
4. Необичайни вложки на главата. Необичайното вмъкване на главата не може да служи като индикация за операция, ако е проява на несъответствие между таза и главата и това несъответствие не е преодоляно. Форцепс не трябва да се използва за коригиране на позицията на главата.
5. Заплашена и осъществена руптура на матката. В момента само Н. А. Цовянов счита преразтягането на долния сегмент на матката сред показанията за налагане на форцепс. А. В. Ланковиц (1956) смята, че ако главата е в тазовата кухина или още повече в нейния изход, тогава в такива случаи цезаровото сечение не е възможно и лъжиците на форцепса не могат да имат пряк контакт с матката, тъй като шийката вече се е преместила отвъд главата. Авторът смята, че при такава ситуация и заплаха от руптура на матката има основание да се обмисли операцията за прилагане на коремни и изходни форцепс според показанията. Съвсем очевидно е, че отказът от вагинално раждане в случай на диагностицирана руптура на матката по време на раждане е единствената правилна позиция на лекаря.
6. Кървенето по време на раждане само в изключителни случаи е индикация за операция с форцепс.
7. Еклампсията е индикация за форцепс операция доста често, от 2,8 до 46%.
8. Ендометрит при раждане. А. В. Ланковиц, въз основа на наблюдението на 1000 раждания, усложнени от ендометрит, смята, че операцията е приемлива само ако опитите за ускоряване на хода на раждането чрез консервативни мерки са неуспешни или ако се появят други сериозни индикации от страна на майката или плода.
9. Заболявания на сърдечно-съдовата система - въпросът трябва да се решава индивидуално, като се вземе предвид клиниката на екстрагениталната болест, заедно с терапевта.
10. Болести на дихателната система - взети под внимание функционална оценкасъстоянието на раждащата жена с определяне на индикации за функцията на външното дишане.
11. Вътрематочна фетална асфиксия. Когато има признаци на започнала асфиксия, която не се поддава консервативно лечение, посочва се незабавна доставка.

Необходими условия за налагане на акушерски форцепс

За извършване на операцията по прилагане на форцепс са необходими редица условия, за да се осигури благоприятен изход както за родилката, така и за плода:

1. Намиране на главата в кухината или изхода на таза. При наличието на посоченото условие всички останали по правило са налице. Операцията по прилагане на форцепс с високо стояща глава принадлежи към така наречените високи форцепс и в момента не се използва. Въпреки това, под високи форцепс акушер-гинеколозите все още означават напълно различни операции. Някои под високи форцепси означават операцията по прилагането им върху главата, която е установена като голям сегмент на входа на малкия таз, но все още не е преминала крайната равнина, други - когато главата е притисната към входа, а трети - когато главата е подвижна. Под високи клещи се разбира такова налагане на тях, когато най-големият сегментглавите, които са плътно фиксирани на входа на малкия таз, все още не са имали време да преминат крайната равнина. Освен това той съвсем правилно отбелязва, че определянето на височината на главата в таза не е толкова просто, колкото може да изглежда на пръв поглед. Нито един от предложените методи за определяне на височината на главата в таза (извършване на сакралната кухина, задната повърхност на матката, достигане на нос и т.н.) не може да претендира за точност, тъй като различни фактори могат да повлияят на това определяне, а именно: размерът на главата, степента и формата на нейната конфигурация, височината и деформацията на таза и редица други обстоятелства, които не винаги могат да бъдат отчетени.

Следователно не е важна главата като цяло, а нейната най-голяма обиколка. В този случай най-голямата обиколка на главата не винаги преминава в една и съща част на главата, а е свързана с функцията за вмъкване. Така че, с тилна вмъкване, най-големият кръг ще премине през малък наклонен размер, с теменна (антероцефална) - през права линия, с фронтална - през голяма наклонена и с лицева - през прозрачна. Въпреки това, с всички тези разновидности на вмъкване на главата, ще бъде практически правилно да се приеме, че най-голямата му обиколка преминава на нивото на ушите. Като държите полуръката достатъчно високо (всички пръсти с изключение на палеца) по време на вагинален преглед, можете лесно да намерите както ухото, така и безименната линия, която оформя границата на входа на таза. Затова се препоръчва преди операцията да се направи изследване с половин ръка, а не с два пръста, за да се достигне до ухото и да се установи точно в коя равнина на таза се намира най-голямата обиколка на главата и как е поставена.

По-долу са опциите за местоположението на главата по отношение на равнините на малкия таз (схема на Мартиус), които трябва да се вземат предвид при прилагане на акушерски форцепс:

• вариант 1 - главата на плода е над входа на малкия таз, прилагането на форцепс е невъзможно;
• вариант 2 - главата на плода с малък сегмент на входа на малкия таз, прилагането на форцепс е противопоказано;
• вариант 3 - главата на плода с голям сегмент на входа на малкия таз, прилагането на форцепс съответства на техниката на висок форцепс. Понастоящем тази техника не се използва, тъй като други методи на раждане (вакуумна екстракция на плода, цезарово сечение) дават по-благоприятни резултати за плода;
• вариант 4 - главата на плода в широка част на тазовата кухина, може да се приложи коремен форцепс, но техниката на операцията е много сложна и изисква висококвалифициран акушер-гинеколог;
• вариант 5 - главата на плода в тясната част на тазовата кухина, може да се приложи коремен форцепс;
• вариант 6 - главата на плода в равнината на излизане от малкия таз, най-добрата позиция за прилагане на акушерски форцепс с помощта на техниката на изходния форцепс.

Напълно второстепенна роля играе въпросът къде се намира долният полюс на главата, тъй като при различно вмъкване долният полюс на главата ще бъде разположен на различна височина, с конфигурацията на главата долният полюс ще бъде по-нисък. От голямо значение е подвижността или неподвижността на главата на плода. Пълна неподвижност на главата обикновено се получава само когато най-голямата й обиколка съвпада или почти съвпада с равнината на влизане.

1. Съответствие на размерите на таза на родилката и главата на плода.
2. Средният размер на главата, т.е. главата на плода не трябва да бъде твърде голяма или твърде малка.
3. Типичното въвеждане на главата - форцепс се използва за отстраняване на плода и следователно не трябва да се използва за промяна на позицията на главата.
4. Пълно разкриване на фаринкса на матката, когато ръбовете на фаринкса се преместват отвъд главата навсякъде.
5. Спуканият фетален мехур е абсолютно необходимо условие.
6. Живи плодове.
7. Точно познаване на намирането на представящата част, позиция, включително степента на асинклитизъм.
8. Долният полюс на главата на нивото на седалищните шипове. Трябва да се отбележи, че изразеният родов тумор може да маскира истинската позиция на главата.
9. Достатъчни размери на изхода на таза - лин. intertubero повече от 8 cm.
10. Достатъчна епизиотомия.
11. Адекватна анестезия (пудендална парацервикална и др.).
12. Изпразване на пикочния мехур.

Без да се спираме на техниката на прилагане на акушерски форцепс, която е разгледана във всички ръководства, трябва да се спрем на положителните и отрицателните моменти при прилагането на форцепс както за майката, така и за плода. Понастоящем обаче се появиха отделни работи за сравнителна оценка на използването на акушерски форцепс и вакуумен екстрактор.

Модели за форцепс

Форцепс - акушерски инструмент, с който жив доносен или почти доносен плод се изважда от родовия канал за главата.

Има над 600 различни модела акушерски форцепс (френски, английски, немски, руски). Те се различават главно по структурата на лъжиците на щипките и ключалката. Форцепс Levre (френски) има кръстосани дълги клони, твърда ключалка. Щипки Negele (немски) - къси кръстосани клони, ключалката прилича на ножица: на лявата лъжица има пръчка под формата на шапка, отдясно има прорез, който пасва на пръчката. Форцепс Лазаревич (руски) има некръстосани (успоредни) лъжици само с извивка на главата и подвижна ключалка.

IN напоследъкповечето акушер-гинеколози използват форцепс по модела Симпсън-Феноменов (английски): кръстосаните лъжици имат две извивки - глава и таз, ключалката е полуподвижна, има странични издатини на дръжката на форцепса - Буш куки.

Общи правила за прилагане на акушерски форцепс

За извършване на операцията родилката се поставя на леглото на Рахманов в позиция за вагинални операции. Преди операцията се извършва катетеризация на пикочния мехур и лечение на външните полови органи. Операцията по поставяне на акушерски форцепс се извършва под обща анестезия или епидурална анестезия.Преди операцията обикновено се извършва епизиотомия.

Основните точки на операцията по прилагане на акушерски форцепс са въвеждането на форцепс лъжици, затваряне на форцепс, извършване на тракции (пробни и работни), отстраняване на форцепс.

Основните фундаментални точки, които трябва да се спазват при прилагането на акушерски форцепс, са продиктувани от тройни правила.

1. Първото тройно улавяне се отнася до вкарването на челюстите (лъжиците) на форцепса. Те се въвеждат в гениталния тракт отделно: първо, лявата лъжица се вкарва с лявата ръка в лявата половина на таза („три отляво“) под контрола на дясната ръка, втората, дясната лъжица се вкарва с дясната ръка в дясната половина на таза („три от дясно“) под контрола на лявата ръка.
2. Второто тройно правило е, че при затваряне на форцепса оста на форцепса, оста на главата и телената ос на таза трябва да съвпадат („три оси“). За да направите това, форцепсът трябва да се приложи така, че върховете на лъжиците да са обърнати към телената точка на главата на плода, да се хване главата по най-голямата обиколка, а телената точка на главата да е в равнината на оста на форцепса. Когато форцепсът е поставен правилно, ушните миди на плода се намират между лъжиците на форцепса.
3. Третото тройно правило отразява посоката на сцепление при отстраняване на главата в форцепс, в зависимост от позицията на главата („три позиции - три сцепления“). В първата позиция главата на плода е разположена като голям сегмент в равнината на входа на малкия таз, докато тягата е насочена отгоре надолу (върху пръстите на обувките на седящия акушер). Екстракцията на главата на плода, разположена на входа на малкия таз, с помощта на акушерски форцепс (висок форцепс) в момента не се използва. Във втората позиция главата на плода е в тазовата кухина (коремен форцепс), докато тракцията се извършва успоредно на хоризонталната линия (по посока на коленете на седналия акушер). В третата позиция главата е в равнината на излизане от малкия таз (изходна клеща), тягата е насочена отдолу нагоре (към лицето и в последния момент - в посока на челото на седналия акушер).

Акушерска форцепс техника

Изходните клещи се прилагат върху главата на плода, разположена в равнината на изхода от малкия таз. В този случай изметнатият шев се намира в директния размер на изходната равнина, форцепсът се прилага в напречния размер на тази равнина.

Вмъкването на форцепс лъжиците се извършва съгласно първото тройно правило, затварянето на форцепса според второто тройно правило. Щипките за лъжица се затварят само ако са легнали правилно. Ако лъжиците не лежат в една и съща равнина, тогава, като натиснете куките за втулки, лъжиците трябва да се обърнат в една равнина и да се затворят. Ако е невъзможно да се затвори форцепсът, лъжиците трябва да се отстранят и форцепсът да се приложи отново.

След затваряне на шиповете се извършва тяга. Първо, за да проверя правилното прилагане на форцепс, изпълнявам! пробна тяга. За да направите това, с дясната ръка покрийте дръжката на щипката отгоре, така че показалецът и средният пръст на дясната ръка да лежат върху куките на Буш. Лявата ръка се поставя върху дясната, така че показалецът да докосва главата на плода. Ако форцепсът е приложен правилно, тогава по време на тестовата тракция главата се движи зад форцепса.

Ако форцепсът е поставен неправилно, показалецът се отдалечава от главата на плода заедно с форцепса (приплъзване на форцепса). Разграничаване на вертикално и хоризонтално приплъзване.При вертикално приплъзване върховете на лъжиците на форцепса се разминават, плъзгат се по главата и излизат от гениталния тракт.При хоризонтално приплъзване форцепсът се плъзга от главата нагоре (към утробата) или назад (към сакрума). Такова приплъзване е възможно само при високо разположена глава. При първите признаци на изплъзване на форцепса, операцията трябва да бъде спряна незабавно, лъжичките на форцепса трябва да бъдат извадени и поставени отново.

Работни тракции (реални тракции) се извършват след като се убедят в успеха на пробната тракция. Дясната ръка остава върху форцепса, а дръжките на форцепса отдолу покриват лявата ръка. Посоката на тракцията съответства на третото тройно правило - първо на лицето, след това на челото на седналия акушер. Силата на тягата прилича на опити - постепенно се увеличава и постепенно отслабва. Подобно на изпотяването, тягата се извършва с паузи, по време на които е полезно да се отпуснат форцепсите, за да се избегне прекомерното притискане на главата.

След появата на тила на плода над перинеума, акушерът трябва да застане отстрани на родилката, да хване с ръце дръжките на форцепса и да насочи тягата нагоре. След изригването на главата се извършва тракция с едната ръка нагоре, а с другата се поддържа перинеума.

След отстраняване на най-големия периметър на главата на плода, форцепсът се отстранява в обратен ред (първо дясната лъжица, след това лявата). След това главата и раменете на плода се отстраняват с ръка.

Техника за налагане на изходен (типичен) акушерски форцепс в задно тилно предлежание

В задния изглед на тилното предлежание форцепсът се прилага по същия начин, както в предния изглед, но естеството на тягата в този случай е различно. Първите тракции се насочват стръмно надолу, докато областта на голямата фонтанела се подведе под пубисната симфиза, след което короната се извежда чрез тракция нагоре.

След появата на задната част на главата над перинеума, дръжките на форцепса се спускат надолу, главата на плода се разгъва и предната му част се появява в гениталния прорез.

Техника за поставяне на коремен (атипичен) акушерски форцепс

Коремните клещи се прилагат върху главата на плода, разположена в тазовата кухина. В този случай изметнатият шев се намира в един от наклонените размери (вдясно или вляво) на таза, форцепсът се прилага в противоположния наклонен размер на тази равнина. В първата позиция (стрелообразен шев в десния наклонен размер) форцепсът се прилага в левия наклонен размер, във втората позиция (стрелообразен шев в левия наклонен размер) - в десния наклонен размер (фиг. 109).

Въвеждането на форцепс лъжици се извършва съгласно първото тройно правило („три отляво, три отдясно“), но за да могат форцепс лъжиците да лежат в наклонен размер на таза, една от лъжиците трябва да бъде изместена нагоре (към утробата). Тази лъжица, която след въвеждане в тазовата кухина не се движи, се нарича фиксирана. Лъжица, преместена в пазвата, се нарича блуждаеща. Във всеки отделен случай, в зависимост от местоположението на изметения шев, ще бъде фиксирана дясната или лявата лъжица. В първата позиция (стреловиден шев в десен наклонен размер) фиксираната лъжица ще бъде лявата, във втора позиция (стреловиден шев в левия наклонен размер) - дясната.

Затварянето на форцепс, пробната и работната тракция се извършва съгласно описаните по-горе правила.

В допълнение към усложненията, свързани с неправилната техника на операцията, могат да се наблюдават разкъсвания на перинеума, вагината, големите и малките срамни устни и клитора. Възможни нарушения на акта на уриниране и дефекация в следродилния период.

Операцията може да бъде и травматична за плода: увреждане на меките тъкани на главата, кефалогематом, кръвоизлив в ретината, мозъчно-съдов инцидент, травма на костите на черепа.

Операцията по прилагане на акушерски щипци до момента остава доста травматичен метод за оперативно раждане през естествения родов канал. Резултатът от раждането за плода до голяма степен зависи от теглото на тялото му, височината на главата, позицията на главата, продължителността на операцията, квалификацията на лекаря, състоянието на плода в началото на операцията и качеството на неонаталната грижа.

• увреждане на меките тъкани;
• кръвоизливи в мозъка и черепната кухина;
• асфиксия;
• редки наранявания на костите на черепа, очите, нервите, ключицата и др.

Изходните клещи не показват увеличение на перинаталната заболеваемост и смъртност. По отношение на коремните клещи въпросът и до днес остава не съвсем изяснен. Някои автори смятат, че намаляването на перинаталната заболеваемост и смъртност е свързано с повече широко приложениецезарово сечение, а акушерски форцепс се предлага само при тежки раждания.

В заключение можем да кажем с основание, че дори руските клещи - най-модерните от всички видове на този инструмент - не са напълно безопасен инструмент и не трябва да се използват без основателна причина.

Акушерът може да върви по този единствен правилен път само ако акушерската помощ е добре организирана, творческо развитие на наследството на руската акушерска школа, непрекъснато усъвършенстване на неговите знания и опит, внимателен клинична оценкацялото тяло на раждащата жена. Трудностите на такъв път не са малки, но доста преодолими.