Операция по прилагане на акушерски форцепс. Поставяне на акушерски форцепс - показания, противопоказания и усложнения

Естествено раждане- рискова ситуация. При преминаване през родовия канал може да възникне необходимост от акушерска помощ, която може да се осигури с помощта на акушерски инструменти или ръчно.

Акушерските щипци са един от най-старите инструменти за акушерство, предназначени за изваждане на жив, доносен плод за главата.

Акушерските щипци са изобретени в Шотландия в края на 16 век и започват да се използват в Русия от 1765 г.

Дизайн акушерски клещине се е променила след изобретяването им; те представляват два метални клона с форма на лъжица, свързани в ключалка по специален начин.

Използвайте клещи за слаби трудова дейносткогато родилката не е в състояние сама да изтласка плода, докато състоянието на детето или майката изисква завършване възможно най-бързо. Също така, с помощта на акушерски форцепс, акушерът може да обърне плода, който се намира в глутеалната област, с главата надолу, за да улесни процеса на раждане.

Ползите и опасностите от форцепс

По едно време този инструмент помогна значително да се намали майчината и детската смъртност. Но днес отношението към акушерските клещи често е негативно.

Има редица показания за използване на форцепс, когато плодът или майката са в опасност сериозна опасност, така че най-често прилагането на форцепс надвишава риска възможни усложнения.

Прилагането на форцепс обаче може да бъде придружено от сериозни усложнения. За майката те се състоят от увреждане: разкъсвания на вагината и перинеума. IN тежки случаитова могат да бъдат разкъсвания на шийката на матката и долния сегмент на матката, увреждане Пикочен мехури ректума.

Може да има и редица усложнения за плода, предимно подуване и цианоза в меките тъкани на главата, хематоми със силно компресиране на форцепс, пареза. Най-тежките усложнения са увреждането на костите на черепа на детето.

Използването на акушерски форцепс не е единственото възможна причинавъзникване на усложнения, но значително увеличава риска от тях.

Правилното и навременно прилагане на форцепс обикновено не води до сериозни усложнения. Те се използват, когато шийката на матката е напълно завършена

Акушерските клещи са инструмент, който замества липсващата или липсваща сила на маточните контракции по време на раждането. Акушерските щипци служат като продължение на ръцете на акушер-гинеколог („железни ръце“ на акушер-гинеколог).

Прилагането на акушерски форцепс е една от най-важните и отговорни операции в практиката на акушер-гинеколог. По техническа трудност операцията заема едно от първите места в оперативното акушерство. При прилагане на акушерски форцепс са възможни различни наранявания и усложнения.

Устройство за акушерски форцепс - вижте Акушерски и гинекологични инструменти. Най-разпространеният модел в СССР са английските акушерски клещиСимпсън, модифициран от Н. Н. Феноменов. В някои родилни институцииИзползват се руски акушерски форцепс на I.P.Lazarevich - без тазова кривина (прав форцепс) и с некръстосани лъжички (форцепс с успоредни лъжички); Акушерските форцепс Kielland (широко използван модел в чужбина) са изградени според типа форцепс на I.P. Lazarevich.

Основното действие на акушерския форцепс е чисто механично: компресия на главата, изправяне и екстракция. Компресията на главата, неизбежна при прилагането на форцепс, трябва да бъде минимална, във всеки случай да не надвишава тази, наблюдавана по време на раждането с естествената конфигурация на главата. В противен случай костите, кръвоносните съдове и нервите на главата на плода неизбежно ще пострадат. Акушерските форцепси са само инструмент за захващане и привличане, но в никакъв случай не коригират неправилното предлежание и вкарване на главата.

Показания и противопоказания. Преди това акушерските щипци се прилагаха по лична преценка на акушер-гинеколога, но сега са разработени определени показания за тяхното приложение. Акушерските щипци се прилагат в случаите, когато е необходимо бързо завършване на раждането в интерес на майката, плода или и двете заедно: с еклампсия, преждевременно отлепване на плацентата, пролапс на пъпната връв, начална фетална асфиксия, заболявания на майката, усложняващи хода на период на изтласкване (сърдечни дефекти, нефрит), трескави др. В случай на вторична слабост на раждането, акушерските щипци се използват в случаите, когато периодът на експулсиране при първородните майки продължава повече от 2 часа. (3-4 часа), а при многораждали - повече от час.

Необходимо е стриктно да се вземат предвид противопоказанията за използването на акушерски форцепс. Те следват от следните условия, за които може да се използва тази операция: достатъчно размери на тазапропускане на главата - истинският конюгат трябва да бъде най-малко 8 см; главата на плода не трябва да е нито прекалено голяма (хидроцефалия, тежка бременност след термин), нито твърде малка (форцепс не трябва да се прилага върху главата на плод на възраст под 7 месеца); главата трябва да стои в таза в позиция, удобна за поставяне на акушерски форцепс (подвижната глава е противопоказание); шийката на матката трябва да бъде изгладена, устната кухина на матката трябва да е напълно отворена, ръбовете й трябва да излизат извън главата; амниотичен сактрябва да се разкъса; плодът трябва да е жив.

Сред изброените състояния особено важна е височината на главата в таза. За практическа работа можете да използвате следната схема за определяне на местоположението на главата. 1. Главата стои над входа на малкия таз (фиг. 1), лесно се движи при натискане, връща се назад (балотиране). Прилагането на форцепс е противопоказано. 2. Главата навлизаше в таза като малък сегмент (фиг. 2). Най-голямата му обиколка (бипариетален диаметър) се намира над входа на таза. Цервико-тилната бразда стои три напречни пръста над симфизата; главата е с ограничена подвижност, леко фиксирана. По време на вагинален преглед, носът е достъпен за изследващия пръст; сагитален шев - в напречния или леко наклонен размер на таза. Форцепс също не трябва да се използва. 3. Главата е на входа на таза с голям сегмент (фиг. 3); с бипариетален диаметър премина входа на таза, неподвижен; Шийно-тилната бразда стои два пръста над симфизата. При вагинален преглед не може да се достигне до промонторията; главата е заета отпред - горния ръб и горна трета задна повърхностпубисна симфиза, отзад - носа и вътрешната повърхност на първия сакрален прешлен. Стреловидният шев е в един от косите размери, понякога по-близо до напречния. Точката на проводника почти достига линията на основната равнина, минаваща през долния ръб на симфизата. Не се препоръчва използването на форцепс, особено за начинаещ акушер (висок форцепс). 4. Главата е в широката част на тазовата кухина (фиг. 4); най-голямата му обиколка преминава равнината на широката част на кухината, цервико-тилната бразда - приблизително един пръст над симфизата. По време на вагинален преглед седалищните шипове са достъпни, сакралната кухина е почти завършена, промонторът не може да бъде достигнат. Телената точка почти достига гръбначната линия, сагиталният шев е наклонен. III и IV сакрални прешлени и опашната кост могат лесно да бъдат палпирани. Прилагането на форцепс е разрешено (нетипичен форцепс, трудна операция). 5. Главата е в тясната част на тазовата кухина (фиг. 5); Не се определя над входа на таза (цервико-тилната бразда е на нивото на височината на симфизата). По време на вагинален преглед седалищните шипове не се идентифицират, сакрокоцигеалната става е свободна. Главата се доближава до тазовото дъно, нейният бипариетален размер заема равнината на тясната част на тазовата кухина. Малка фонтанела (wire point) – под гръбначната линия; главата все още не е завършила напълно ротацията, сагиталният шев е в един от наклонените размери на таза, по-близо до правия. Може да се приложи форцепс. 6. Глава в изхода таза(фиг. 6). Тя и нейната цервико-окципитална бразда над входа на таза не са дефинирани. Главата има завършена вътрешна ротация (ротация), сагиталният шев е в директния размер на изхода на таза. Изгодни условияза прилагане на форцепс (типичен форцепс).

Акушерски щипци ( форцепс акушер) са предназначени за извличане на жив доносен или почти доносен плод от главата, ако е необходимо спешно да завърши втория етап на раждането.

Акушерските клещи са изобретени от P. Chamberlen (Англия) в края на 16 век. Изобретението продължи дълго време голяма тайна. 125 години по-късно (1723) щипките са създадени за втори път от J. Palfyn (Франция) и незабавно обнародвани от Parisian медицинска академия, следователно Палфин с право се смята за изобретател на щипките.

В Русия форцепсът е използван за първи път в Москва от И.В. Еразъм през 1765 г. Основателят на руското научно акушерство Нестор Максимович Максимович-Амбодик въвежда приложението на акушерските щипци в ежедневната практика.

Руският акушер Н.Н. Феноменов направи фундаментални промени в английския форцепс Симпсън, поради което техните клони станаха по-мобилни (форцепс Симпсън-Феноменов). Тези клещи се използват и днес.

От почти два века прилагането на акушерски форцепс е широко разпространено във всички развити страни по света.

В Русия в края на 20-ти век честотата на прилагане на акушерски форцепс рязко намалява и в момента е 0,56-0,40%. Тази операция е по-травматична за плода, отколкото навременна операция Цезарово сечение.

Честотата на използване на акушерски форцепс постоянно намалява в чужбина, но там се използва при 2% от родилките. Причината за намаляването на честотата на тази операция се дължи преди всичко на разширяването на показанията за цезарово сечение. В допълнение, прилагането на акушерски форцепс може да бъде много травмиращо за плода, ако главата не се спусне в тясната част на тазовата кухина. Но ако главата е в посочената тазова равнина и има индикации за екстремно раждане, тогава акушерските щипци остават най-важният инструмент, особено в ръцете на опитен акушер (фиг. 30.12).

Ориз. 30.12. А - форцепс Симпсън-Феноменов. B - Разклонение на форцепс Simpson-Fenomenov. 1 - лъжица; 2 - част от замъка; 3 - Буш кука; 4 - дръжка

Акушерските клещи се състоят от две половини, наречени рамена. Единият клон, който се хваща с лявата ръка, е предназначен за вкарване в лявата половина на таза - нарича се ляв клон; вторият клон се нарича десен клон. Всеки клон има лъжица, ключалка и дръжка. Щипката е с дължина 35 см и тегло около 500 гр.

ЛъжицаПредставлява плоча с широк изрез в средата и заоблени ребра. Лъжиците са извити според извивката на главата. Вътрешните повърхности на лъжиците в затворени клещи прилягат плътно към главата на плода поради съществуващата кривина. Вдлъбнатата вътрешна (и извита навън) кривина на лъжиците се нарича кривина на главата. Най-голямото разстояние между вътрешните повърхности на сгънатите лъжици е 8 см, а между върховете на сгънатите лъжици е 2,5 см. Ребрата на лъжиците също са извити под формата на дъга, като горният ръб е вдлъбнат, а долният като е извит. Тази втора кривина на лъжиците се нарича тазова, тъй като съответства на формата на сакралната кухина.

Ключалкаслужи за свързване на клонове. Ключалката в форцепса Simpson-Fenomenov е много проста: на левия клон има прорез, в който се вкарва десният клон и клоните се пресичат.

Подвижната ключалка ви позволява да позиционирате лъжиците на главата във всяка равнина на таза и да предотвратите прекомерното компресиране на главата.

ДръжкиЩипките са прави, вътрешната им повърхност е гладка, плоска, а външната им е

оребрени, вълнообразни, което предпазва ръцете на хирурга от подхлъзване. На външната повърхност на дръжките близо до ключалката има странични буш куки, предназначени да поддържат пръстите при изваждане на плода.

Много е важно да разграничите левия клон (лъжицата) от десния, тъй като левият трябва да се постави първи и при затваряне на форцепса той трябва да лежи под десния, в противен случай форцепсът не може да се затвори. За да се определят лъжиците, форцепсът се поставя върху хоризонтална повърхност, с извивката на таза надолу. След това лъжиците се отварят, а лявата остава в лявата ръка.

Целта на форцепса е да замени изтласкващата сила на матката и коремните мускули със силата на лекаря. Форцепсът е само инструмент за теглене, а не инструмент за ротация или компресия.. Трудно е да се избегне известна компресия на главата по време на процеса на екстракция, но това е недостатък на форцепса, а не целта им.

След поставяне на лъжичките на форцепса върху главата, разклоненията им се затварят и лекарят използва форцепс, за да помогне за отстраняването на главата. Важно е форцепсът да не притиска прекалено главата. За целта между клоните се поставя пелена.

Понастоящем се препоръчва прилагането на акушерски форцепс само когато главата с голям сегмент е вътре тясна част на тазовата кухина, т.е. сагиталният шев се доближава до директния размер или е в директния размер на таза. С по-висока глава -

в широката част на тазовата кухина и по-горе, за предпочитане е да се извърши цезарово сечение.

В зависимост от височината на главата спрямо равнините на таза се разграничават изходни и коремни щипки.

Почивните днинаречена щипка, приложена към главата, стояща като голям сегмент в изхода на таза, със стрелковиден шев в директния размер на изхода на таза; в този случай главата се вижда в гениталния прорез.

Такива форцепс се наричат ​​избирателни, превантивни в чужбина; те се прилагат доста често. У нас те се използват изключително рядко: ако главата е в долната част на таза, а субокципиталната ямка се е преместила под утробата, тогава епизиотомията е достатъчна за нейното раждане.

Кухина(типични) се наричат ​​щипки, приложени към главата, разположени като голям сегмент в тясна част на тазовата кухина, когато сагиталният шев е в права или почти права линия, по-рядко в напречната (ниско напречно положение на главата ) размер на таза.

Кухина(атипични) форцепс за главата, който е голям сегмент в широка част на тазовата кухина, в момента се използват изключително рядко, тъй като те са много травматични за плода и майката. При тези условия е по-добре да се извърши цезарово сечение.

Показания до прилагането на форцепс може да бъде както от майката, така и от плода (въпреки че това разделение е произволно).

Показания от майката:

Тежки заболявания на сърдечно-съдовата и дихателни системи; бъбреци, органи на зрението и др.;

Тежка гестоза, еклампсия;

късогледство висока степен;

Слабост на труда, не се поддава на лекарствена терапия.

Показания от страна на плода:

Остра хипоксия;

Загуба на бримките на пъпната връв в края на втория етап на раждане;

Преждевременно отлепване на плацентата, настъпило в края на периода на изгонване.

Ако е показано, че майката спира да напъва (високо късогледство с промени в дъното, заплаха от отлепване на ретината, сърдечно-белодробна недостатъчност и др.), препоръчително е раждането чрез цезарово сечение, за да се избегне евентуално нараняване на плода при прилагане на форцепс.

Клещите за избираем изход са много популярни в Съединените щати и се използват при използване на епидурална аналгезия, тъй като последната може да отслаби усилията.

Условия за прилагане на форцепс:

живи плодове;

Пълно отваряне на маточната ос. При непълно отваряне на фаринкса може да се захване шийката на матката с форцепс и често се получава разкъсване на шийката на матката, което може да се разпространи в долния сегмент на матката;

Липса на амниотичен сак. Привличането към мембраните може да причини преждевременно отлепване на плацентата;

Не трябва да има изразена недоносеност, главата трябва да има нормална плътност (в противен случай форцепсът от главата може да се изплъзне по време на привличане);

Главата трябва да бъде разположена в тясната част на тазовата кухина със сагитален шев в прав или почти прав размер на таза;

Празен пикочен мехур.

Противопоказания за прилагане на акушерски форцепс:

мъртво раждане;

Непълно отваряне на маточната ос;

Хидроцефалия, аненцефалия;

Много недоносен плод;

Високо положение на главата на плода (главата е притисната, с голям сегмент на входа на таза, в широката част на тазовата кухина);

Заплашваща или начална руптура на матката.

Подготовка за операция. Родилката се поставя в поза за влагалищни операции (свити в коленете крака и тазобедрените ставии разведен). Преди операцията пикочният мехур се катетеризира и външните гениталии се третират с 1% разтвор на йодонат, октинисепт, октенидерм и др. На краката на майката се поставят стерилни банели, външните гениталии се покриват със стерилно бельо, оставяйки входа до вагината безплатно.

При прилагане на форцепс се използва интравенозна, по-рядко инхалационна обща анестезия. Ако се използва епидурална анестезия по време на раждане, тя може да продължи.

Оперативна техника.При прилагане на форцепс трябва да се спазват следните правила (тройно правило).

Първо правило. Лявата лъжица се вкарва първо с лявата ръка в лявата половина на таза (майката) под контрола на дясната ръка; дясната лъжица се вкарва с дясната ръка в дясната страна на таза под контрола на лявата ръка.

Второ правило. Върховете на лъжиците трябва да са обърнати към телената ос на таза; форцепсът трябва да хване главата по големия наклонен размер и бипариеталентака че телената точка на главата да е в средата на щипките.

Трето правило. Посоката на тягата съответства на телената линия на таза. В този случай посоката се определя по отношение на стояща жена: надолу -

означава към бъбреците, отпред - към стомаха, отзад - към гърба.

Прилагането на акушерски форцепс се състои от четири точки:

Поставяне и поставяне на лъжици;

Затваряне на форцепса и тестване на тракцията;

Тракция или привличане (екстракция) на главата;

Премахване на форцепса.

Кухина (типична) форцепс за изглед отпредтилно предлежание.Първата точка е въвеждането и поставянето на лъжици. Изправен, акушерът разперва лявата си ръка генитална цепкаи вкарва четири пръста на дясната ръка във влагалището по лявата му стена, така че дланта на ръката да прилепне плътно към главата и да я отдели от меките тъкани на родовия канал (вагиналната стена). Лекарят хваща левия клон за дръжката, като писалка или като лък. Дръжката се премества настрани и се монтира почти успоредно надясно ингвинална гънка, а горната част на лъжицата се обръща към гениталиите на родилката, като се притиска към палмарните повърхности на пръстите, разположени във влагалището. Долният ръб на лъжицата лежи върху третия пръст на дясната ръка. Лъжицата се вкарва в гениталния прорез, като се натиска долното му ребро с палеца на дясната ръка под контрола на пръстите, вкарани дълбоко във влагалището. Лъжицата трябва да се плъзга между пръстите II и III (фиг. 30.13).

Ориз. 30.13. Поставяне на лявата лъжица на акушерски форцепс

Докато лъжицата се движи по родовия канал, ръката, поставена във влагалището, контролира правилното движение на върха на лъжицата, така че да не се отклонява от главата и да не оказва натиск върху вагиналния свод (риск от увреждане ), на страничната стена на влагалището и не улавя краищата на шийката на матката.

Докато лъжицата се придвижва в родовия канал, дръжката на форцепса трябва да се приближи до средната линия и да се спусне назад. И двете движения трябва да се извършват плавно под контрола на четирите пръста на дясната ръка, поставени във влагалището. Когато лявата лъжица пасне добре на главата, дръжката се предава на асистент, за да се избегне изместването на клона на форцепса.

Под контрола на лявата си ръка лекарят, извършващ операцията, вкарва десния клон в дясната половина на таза с дясната си ръка (фиг. 30.14).

Ориз. 30.14. Поставяне на дясната лъжица на акушерски форцепс

След това трябва да се уверите, че лъжиците са разположени правилно на главата и че шийката на матката не е захваната. При правилно местоположениеглавите се затварят лесно.

Втората точка е затваряне на форцепса и тестване на тракцията. Всяка дръжка се хваща с една и съща ръка, така че палците да са разположени на страничните куки на Буша. След това дръжките се комбинират и щипките лесно се затварят (фиг. 30.15)

Ориз. 30.15. Затваряне на форцепса

Правилно поставените форцепс са вътре напречен размертаза, техните клонове са разположени на нивото на ушите на плода (фиг. 30.16). Не трябва да стискате главичката, когато затваряте лъжичките, по-добре е да поставите стерилна пелена, сгъната няколко пъти между дръжките.

Ориз. 30.16. Правилно прилагане на форцепс за предно тилно предлежание

Преди отстраняване на главата на плода се извършва пробна тракция с дясната ръка и показалецЛявата ръка определя дали главата с форцепса се движи или дали инструментът се плъзга. Когато форцепсът е поставен правилно, главата следва тягата и това се усеща от пръста на лявата ръка (фиг. 30.17).

Ориз. 30.17. Пробна тяга (схема)

Третата точка е отстраняването на главата (тракция). След като се увери, че форцепсът е поставен правилно, лекарят хваща здраво дръжките на форцепса с две ръце и започва да отстранява главата. За да направите това, пръстите II и IV на дясната ръка се поставят върху страничните куки на буша, III се намира между разминаващите се клони на форцепса, I и V покриват дръжките отстрани. Лявата ръка се поставя върху дясната (фиг. 30.18).

Ориз. 30.18. Начало на тягата

Когато се използва общоприетият метод за прилагане на акушерски форцепс по време на тракция, лекарят седи на стол (по-рядко стои), краката са притиснати към пода и лактите към тялото. Тази позиция предотвратява развитието на прекомерна сила, която може да доведе до бързо отстраняване на главата, а понякога и на целия плод и да причини тежки наранявания на плода и родилката.

Когато отстранявате главата с помощта на акушерски форцепс, трябва да се опитате да комбинирате привличането с естественото натискане. Ако родилката е под анестезия и няма напъни, лекарят трябва да имитира мислено напъването: след желанието за 1-2 минути разхлабете компресията на главата с инструмента за 1 минута, за да възстановите кръвния поток. в него.

Главата трябва да се отстранява в съответствие с посоката на родовия канал и при никакви обстоятелства не трябва да се правят въртеливи или люлеещи се движения.

За да намали движещата сила, акушер-гинекологът може да застане от страната на родилката и с дясната си ръка внимателно да отстрани главата, така че да се побере под утробата със субокципиталната ямка, и в същото време да защити перинеума с лявата си ръка. ръка. Ако има опасност от разкъсване на перинеума, е необходима епизиотомия.

Четвъртата точка е премахването на форцепса. Клещите обикновено се отстраняват, след като главата е пробита. Първо се отваря ключалката. След това първо се изважда дясната лъжица, а дръжката трябва да върви в обратната посока в сравнение с поставянето; лявата лъжица се изважда на второ място. След това, от страната на перинеума, изправяйки главата, те насърчават нейното раждане.

Раждането на раменете и торса на плода обикновено не предизвиква никакви затруднения.

Кухинен (типичен) форцепс за заден изглед на тилно предлежание. Техниката на въвеждане и поставяне на лъжици върху главата (фиг. 30.19), разположена в тясната част на тазовата кухина в изглед отзад, затварянето им и тестване на тракцията не се различават от тези в изглед отпред. Посоката на тягата по време на екстракция е надолу; това означава (върху себе си), преди да поставите областта на голямата фонтанела под утробата (фиг. 30.20). След това се извършва издърпване отпред, за да се насърчи известна флексия на главата и отстраняване на задната част на главата от страната на перинеума. След това, според механизма на раждането, трябва да се помогне на главата да се изправи, което може да стане след отстраняване на форцепса. Челото и лицевата част се раждат изпод утробата. За да избегнете нараняване на перинеума, по-добре е да извършите епизиотомия преди да започнете екстензията.

Ориз. 30.19. Захващане на главата с форцепс в задния изглед на тилното предлежание
Ориз. 30.20. Отстраняване на главата с помощта на форцепс в задния изглед на тилното предлежание

Кухинен (типичен) форцепс за задно предлежание на лицево предлежание. Раждането при лицево предлежание може да се случи само в заден изглед, т.е. брадичката е обърната напред. Предната линия трябва да е права.

Въвеждането на лъжици и поставянето им на главата не се различава от тези в тилното предлежание (фиг. 30.21). Издърпването се извършва надолу, докато брадичката се извади изпод пубиса, след това дръжките на форцепса се повдигат отпред и париеталните туберкули и задната част на главата се извеждат над перинеума.

Ориз. 30.21. Захващане на главата с форцепс в задния изглед на лицевото предлежание

Прилагането на форцепс за операция при лицево предлежание е много травмиращо за плода. Ако се очакват затруднения по време на раждането (слабост на раждането, тегло на плода над 3500 g), по-добре е да се извърши цезарово сечение навреме.

Кухинен (нетипичен) форцепсВ момента те се прилагат изключително рядко върху главата, разположена в широката част на малкия таз, тъй като са много травматични за плода и майката. На главата, разположена в широката част на тазовата кухина в наклонен размер, е необходимо да се прилагат лъжици в бипариетален размер (през ушите), в противоположния наклонен размер на таза спрямо позицията на сагиталната шев. Това е възможно само когато в първата позиция - изглед отпред - едната лъжица се вкарва отдясно и отзад (вляво) (фиг. 30.22), а втората (вдясно) отстрани, но след това трябва да се придвижи към отляво и отпред с помощта на ръката, поставена във влагалището.

Ориз. 30.22. Прилагане на коремни форцепс в изглед отпред на тилното предлежание. А - I позиция; B - II позиция

Във втората позиция на тилната предлежание лявата лъжица е първо наляво, а след това се премества в лявата предна част на таза, дясната лъжица се вкарва в десния заден участък на таза. Само при бипариеталното им положение на главата е възможно затваряне на клоните. След пробни тракции главичката се издърпва назад (към сакрума), надолу (към краката) и след преминаване на субокципиталната ямка под утробата главичката се отгъва и ражда. Преди да направите това, по-добре е да отстраните форцепса след прерязване на главата.

Усложнения при прилагане на акушерски форцепс. Неуспешен опит за прилагане на форцепс най-често се наблюдава, когато главата е разположена в широка част на тазовата кухина (атипична или висока форцепс за кухина). В такава ситуация е необходимо да се извърши цезарово сечение. Ако плодът умре, тогава се извършва плодоунищожаваща операция.

Плъзгане на форцепсвъзниква, когато главата е хваната неправилно (атипични кухини форцепс), с много малко или голям размерглави, когато по същество прилагането на форцепс е противопоказно. Ако по време на тракция главата не следва форцепса, тогава операцията трябва да бъде спряна и или цезарово сечение, ако главата е в широка част на тазовата кухина, или вакуумна екстракция. Плъзгането на форцепса може да причини сериозно нараняване на главата на плода и родовия каналмайка.

Травматични наранявания на родовия канал на майката и главата на плода.Дори при правилно прилагане на форцепс към главата са възможни наранявания на мекия родов канал на майката и кожата на главата на плода. Наранявания на майчините тъкани се наблюдават по-често при стеснена вагина (при първородилките) или при възпалителни промени. Когато главата е разположена в тясна част на тазовата кухина, нараняването на плода е незначително, но са възможни охлузвания. При прилагане на форцепс към главата, разположена в широката част на тазовата кухина, понякога се наблюдава пареза лицев нерв, кефалогематом.

Раждането на деца с асфиксия след прилагане на акушерски форцепс може да се определи не от операцията, а от първоначалното състояние на плода (хипоксия). Но често това обстоятелство е причината за отказ от прилагане на форцепс.

Изходни щипки

1. Подготовка:

• поставяне на родилката на “напречно” легло;
• обработка на ръцете на оператора и асистента (методът е възможно най-бързият при тези условия);
• третиране на хирургичното поле (външни гениталии, вътрешна част на бедрата, перинеум) с антисептичен разтвор;
• катетеризация на пикочния мехур;
• анестезия (за предпочитане обща анестезия, пудендална анестезия - с изходен форцепс);
• събиране на щипките и полагане на клоните върху работната маса (Фигура 1);
• вътрешен преглед с "половин ръка" или два пръста за изясняване на състоянието на родовия канал, предлежание, вид, позиция, позиция, сагитален шев и определяне на нивото на главата.

Ориз. 1. Събиране на щипките и полагане на клоните върху работната маса

2. Оперативна техника:

• въвеждане и поставяне на форцепс лъжици. Четири пръста на дясната ръка се вкарват в лявата половина на таза по посока на сакроилиачната става (фиг. 2). С лявата ръка лявата лъжица на форцепса се хваща за дръжката под формата на лък или с три пръста, върхът й се поставя в жлеба между показалеца и средния пръст и дръжката се отклонява към противоположния слабин . Под контрола на ръка, поставена във влагалището, палецсе движи по долния клон, без насилие самата лъжица се поставя върху главата по най-голямата й кривина и се хваща теменната туберкула. Дръжката на лявата лъжица се спуска лесно. Лъжицата се подава на асистента, който я задържа в дадената позиция. Дясната лъжица също се вкарва под контрола на лявата ръка (фиг. 3).

Ориз. 2. Поставяне на лявата лъжица на форцепс

Ориз. 3. Поставяне на дясната лъжица с форцепс

• затваряне на форцепса: дясната лъжица, когато е правилно приложена към главата, лесно се вписва в ключалката на лявата: втулките са на едно ниво за абсорбиране на удара, между челюстите е поставена пелена (фиг. 4),

Ориз. 4. Затваряне на форцепса

• контрол на правилното прилагане на форцепса: с два пръста на дясната ръка проверете дали шийката на матката е захваната между челюстите на форцепса и главата. Лявата ръка поддържа клещите за дръжките,
• тестово сцепление (фиг. 5). Поставяме дясната ръка върху дръжката на форцепса - лявата застъпва дясната, средният пръст докосва главата. Прилага се лека тяга. Ако това не увеличава разстоянието между главата и пръста - следователно форцепсът не се плъзга - те се прилагат правилно. Ако разстоянието се увеличи, форцепсът се прилага неправилно; те трябва да бъдат отстранени, като се извадят лъжиците в обратен ред, първо дясната, наклонете дръжката на форцепса към левия слабин на родилката и след това лявата ;

Ориз. 5. Тествайте сцеплението

• самата тяга. Позиция на ръката: 1) класическа - дясна ръказахваща дръжките по такъв начин, че индексът и средни пръстиопирайте се на куките (фиг. 6). Лявата ръка повтаря позицията на дясната или също хваща дръжките на щипките отдолу. 2) според Цовянов - след поставяне на лъжиците и затваряне на форцепса, вторият и третият пръст на двете ръце, свити с кука, хващат външната и горната повърхност на инструмента на нивото на бушовите куки. Основни фаланги показалцитенамира се на външна повърхностдръжки, с буш-кукички, преминаващи между основните фаланги на показалеца и средния пръст. Четвъртият и петият пръст хващат успоредни щипки. Палцисе намират под дръжките на щипките.

Ориз. 6. Самата тяга

Тракциите се извършват по оста на родовия канал, като се вземат предвид биомеханизма на раждането и естеството на операцията (коремна или изходна). Тракциите се извършват в хоризонтална посока и нагоре (в 2 позиции). Степента на тягата зависи от позицията на главата в кухината или на изхода на таза.

2) Ако върхът на телта е обърнат надясно, форцепсът се прилага в правилния наклонен размер, фиксиращата лъжица ще бъде правилната.

Тъй като форцепсът не е въртящ се инструмент, а дърпащ инструмент, по време на тракция главата произвежда вътрешно въртене и форцепсът следва главата. След завъртане на главата и установяване на сагитален шев в прав размер, отстранете главата, като използвате метода, описан по-горе, като използвате изходни щипци.

По време на изригването на париеталните туберкули се извършва епизиотомия от едната или от двете страни.

Изд. К.В. Воронина

Операция по прилагане на акушерски форцепс. Показания, условия.

Акушерският форцепс е инструмент, предназначен за извличане на плода за главата. Операцията по поставяне на акушерски форцепс е операция за раждане, при която плодът се изважда изкуствено през естествения родов канал с помощта на специален инструмент.

Акушерските щипци са изобретени в началото на 17 век от шотландския лекар Чембърлейн, който пази изобретението си в строга тайна и то не става част от акушерската практика. Приоритетът в изобретяването на акушерски форцепс по право принадлежи на френския хирург Палфин, който публикува своя доклад през 1723 г. Инструментът и приложението му бързо станаха широко разпространени. В Русия щипките са използвани за първи път през 1765 г. в Москва от професор Еразъм. Впоследствие домашните акушери Н. М. Маскимович-Амбодик, А. Я. Красовски, И. П. Лазаревич, Н. Н. Феноменов направиха голям принос в развитието на теорията и практиката на операцията по прилагане на акушерски форцепс.

В съвременното акушерство, въпреки рядкото използване на тази операция, тя е от голямо практическо значение, тъй като в някои акушерски ситуации това е операцията по избор (фиг. 108).

Структурата на акушерските щипци. Основният модел форцепс, използван у нас, е форцепсът Симпсън-Феноменов. Щипките се състоят от два клона (или лъжици) - дясно и ляво. Всеки клон се състои от 3 части: самата лъжица, заключващата част и дръжката. Самата лъжица е изработена фенестрирана, а дръжката е куха, за да се намали масата на щипката, която е около 500 гр. Общата дължина на инструмента е 35 см, дължината на дръжката с ключалка е 15 см. дължината на лъжицата е 20 см. Лъжицата е с така наречената глава и тазова кривина. Главната кривина възпроизвежда обиколката на главата на плода, а тазовата кривина възпроизвежда сакралната кухина, съответстваща до известна степен на телената ос на таза. При форцепс Симпсън-Феноменов разстоянието между най-отдалечените точки на извивката на главата на лъжиците при затваряне на форцепса е 8 см, върховете на форцепса са на разстояние 2,5 см. Има модели форцепс само с един, глава, кривина (прав форцепс Лазаревич).

Ключалката се използва за свързване на клоните. Структурата на ключалките не е еднаква при различните модели щипки: ключалката може да бъде свободно подвижна, умерено подвижна, неподвижна и напълно неподвижна. Ключалката в форцепса Simpson-Fenomenov има проста структура: на левия клон има вдлъбнатина, в която се вкарва десният клон. Тази структура на замъка осигурява умерена подвижност на клоните - лъжиците не се разминават нагоре и надолу, но имат подвижност настрани. Между ключалката и дръжката от външната страна на машата има странични издатини, наречени Bushi куки. Когато щипките са сгънати, те трябва да лежат симетрично в една и съща равнина. След поставяне на лъжиците и затваряне на ключалката, равнината, в която лежат бушовите куки, съответства на напречния или един от наклонените размери на таза, в който са разположени лъжиците на самите форцепс. Дръжките на форцепса са прави, външната им повърхност е оребрена, което предотвратява изплъзването на ръцете на хирурга. Вътрешната повърхност на дръжките е гладка и следователно, когато клоните са затворени, те прилягат плътно един към друг. Разклоненията на форцепса се различават по следните знаци: 1) на левия клон ключалката и заключващата плоча са разположени отгоре, на десния клон - отдолу; 2) куката на втулката и оребрената повърхност на дръжката (ако клещите лежат на масата) на левия клон са обърнати наляво, на десния - надясно; 3) дръжката на левия клон (ако форцепсът е на масата и дръжките са насочени към хирурга) е обърната към лявата ръка, а дръжката на десния клон е обърната към дясната ръка на хирурга. Левият клон винаги се вкарва с лявата ръка в лявата половина на таза, десният клон с дясната ръка в дясната половина на таза.

Други най-известни модели форцепс включват: 1) форцепс Лазаревич (руски модел), който има една извивка на главата и непресичащи се лъжици; 2) Levret клещи (френски модел) - дълги клещи с две кривини, пресичащи се дръжки и винтова ключалка, която се завинтва здраво; 3) Немски форцепс Nägele, който съчетава основните качества на форцепса Simpson-Fenomenov (английски форцепс) и моделите Levret.

Показания за прилагане на акушерски форцепс. Прилагането на форцепс се използва в случаите, когато е необходимо спешно завършване на раждането в периода на изгонване и има условия за извършване на тази операция. Има 2 групи показания: свързани със състоянието на плода и състоянието на майката. Често се наблюдават комбинации от тях.

Показания за прилагане на форцепс към най-добрите интереси на плодае хипоксия, която се е развила поради различни причини (преждевременно отлепване на нормално разположена плацента, пролапс на пъпната връв, слабост на раждането, късна гестоза, къса пъпна връв, заплитане на пъпната връв около шията и др.). Акушер-гинекологът, водещ раждането, е отговорен за навременната диагностика на феталната хипоксия и избора на адекватни тактики за управление на родилката, включително определяне на метода на раждане.

IN интересите на родилкатаПрилагането на форцепс се извършва при следните показания: 1) вторична слабост на раждането, придружена от спиране на движението на плода напред в края на периода на експулсиране; 2) тежки прояви на късна гестоза (прееклампсия, еклампсия, тежка хипертония, която не се поддава на консервативна терапия); 3) кървене във втория етап на раждането, причинено от преждевременно отлепване на нормално разположена плацента, разкъсване на кръвоносни съдове по време на прикрепването на мембраната на пъпната връв; 4) заболявания на сърдечно-съдовата система в стадия на декомпенсация; 5) нарушения на дишането поради белодробни заболявания, изискващи изключване на натискане; 6) общи заболявания, остри и хронични инфекции, висока температура при родилка. Прилагането на акушерски форцепс може да се наложи при родилки, които са претърпели хирургическа интервенция на коремните органи в навечерието на раждането поради невъзможността на коремните мускули да осигурят пълно изтласкване. Използването на акушерски форцепс в някои случаи може да бъде показано при туберкулоза, заболявания на нервната система, бъбреците и органите на зрението (най-честата индикация за използване на форцепс е високо късогледство).

По този начин показанията за прилагане на акушерски форцепс в интерес на родилката могат да се дължат на необходимостта от спешно прекратяване на раждането или необходимостта от премахване на натиска. Изброените показания в много случаи са комбинирани, налагащи спешно прекъсване на раждането в интерес не само на майката, но и на плода. Индикациите за прилагане на акушерски форцепс не са специфични за тази операция, те могат да бъдат индикации за други операции (цезарово сечение, вакуумна екстракция на плода, операции за деструкция на плода). Изборът на операция за доставка до голяма степен зависи от наличието на определени условия, които позволяват извършването на конкретна операция. Тези условия се различават значително, така че е необходима внимателна оценка във всеки отделен случай, за да изберете правилно метода на доставка.

При прилагане на форцепс са необходими следните условия:

Живи плодове.При смърт на плода и индикации за спешно раждане се извършват операции за деструкция на плода, а в редки крайни случаи и цезарово сечение. Акушерските клещи са противопоказани при наличие на мъртъв плод.

Пълно отваряне на фарингеалния фаринкс. Отклонението от това условие неизбежно ще доведе до разкъсване на шийката на матката и долния сегмент на матката.

2. Липса на амниотичен сак. Това условие следва от предишното, тъй като при правилно водене на раждането, когато маточната ос е напълно разширена, околоплодният сак трябва да се отвори.

Главата на плода трябва да е в тясната кухина или на изхода на малкия таз. За други опции за положение на главата използването на акушерски форцепс е противопоказано. Точно определениепозицията на главата в таза е възможна само по време на вагинален преглед, който трябва да се извърши преди прилагането на акушерски форцепс. Ако долният полюс на главата се определя между равнината на тясната част на таза и изходната равнина, това означава, че главата е разположена в тясната част на тазовата кухина. От гледна точка на биомеханизма на раждането това положение на главата съответства на вътрешното завъртане на главата, което ще бъде завършено, когато главата се спусне към тазовото дъно, т.е. в изхода на малкия таз. Когато главата е разположена в тясна част на тазовата кухина, сагиталният (сагитален) шев се намира в един от наклонените размери на таза. След като главата се спусне към тазовото дъно, по време на вагинален преглед сагиталният шев се определя в директния размер на изхода от таза, цялата тазова кухина е изпълнена с главата, нейните части не са достъпни за палпация. В този случай главата е завършила вътрешната ротация, следва следващият момент от биомеханизма на раждането - екстензия на главата (ако има изглед отпред на тилната част).

Главата на плода трябва да съответства на средния размер на главата на доносен плод, т.е. да не е твърде голям (хидроцефалия, голям или гигантски плод) или твърде малък (недоносен плод). Това се дължи на размера на форцепса, който е подходящ само за главата на доносен плод среден размер, иначе употребата им става травматична за плода и за майката.

Достатъчен размер на тазакоето позволява на главата да бъде отстранена с форцепс, през който да премине. При тесен тазФорцепсът е много опасен инструмент, така че използването му е противопоказано.

Операцията по поставяне на акушерски форцепс изисква наличието на всички изброени условия. Когато започва раждане с форцепс, акушер-гинекологът трябва да има ясна представа за биомеханизма на раждането, който ще трябва да бъде изкуствено имитиран. Необходимо е да се разбере кои моменти от биомеханизма на раждането главата вече е завършила и кои трябва да изпълни с помощта на форцепс. Форцепсът е инструмент за теглене, който замества липсващата сила на натискане. Използването на форцепс за други цели (коригиране на неправилни вмъквания на главата, изглед отзад на тилната вмъкване) като коригиращ и ротационен инструмент отдавна е изключено.

Подготовка за поставяне на акушерски форцепс. Форцепсът се прилага в положението на родилката на операционната маса (или на леглото на Рахманов) по гръб, със свити крака в коленните и тазобедрените стави. Преди операцията трябва да се изпразнят червата и пикочния мехур, да се дезинфекцират външните полови органи. Преди операцията се извършва задълбочен вагинален преглед, за да се потвърди наличието на условия за прилагане на форцепс. В зависимост от позицията на главата се определя какъв вариант на операцията ще се използва: коремен акушерски форцепс за главата, разположена в тясната част на тазовата кухина, или изходен акушерски форцепс, ако главата е паднала до тазовото дъно, в изхода на малкия таз.

Използването на анестезия при поставяне на акушерски форцепс е желателно, а в много случаи и задължително. При многораждали жени (по изключение) могат да се поставят изходни акушерски щипци без анестезия. Операцията на коремни акушерски щипци изисква използването на анестезия, тъй като въвеждането на лъжици, едната от които „скита“ в таза, е труден момент от операцията, особено когато има съпротивление на мускулите на тазовото дъно, което се елиминира с помощта на анестезия. В допълнение, в много случаи използването на акушерски форцепс се дължи на необходимостта да се елиминира напъващата активност на родилката, което може да се постигне само с адекватна анестезия. Необходима е и упойка за облекчаване на болката от тази операция, което само по себе си е много важно. При прилагане на форцепс се използва инхалация, интравенозна анестезия или пудендална анестезия.

Поради факта, че при извличане на главата на плода с форцепс се увеличава рискът от разкъсване на перинеума, прилагането на акушерски форцепс обикновено се комбинира с перинеотомия.

Излезте от акушерските щипци. Изходен акушерски форцепс е операция, при която форцепс се поставя върху главата на плода, разположена на изхода на таза; В същото време главата е завършила вътрешната си ротация и последният момент от биомеханизма на раждането преди раждането му се извършва с форцепс. В изглед отпред на тилната част на главата, този момент е екстензия на главата, а в изглед отзад, флексия, последвана от екстензия на главата. Изходните акушерски форцепс също се наричат ​​типични за разлика от кухините, атипични, форцепс.

Техниката на прилагане както на типични, така и на нетипични форцепс включва следните точки: 1) въвеждане на лъжици, което винаги се извършва в съответствие със следните правила: първо, лявата лъжица се вкарва с лявата ръка в лявата страна („три наляво”), втората е дясната лъжица с дясната ръка правилната страна(„три вдясно“); 2) затваряне на форцепса; 3) тествайте тракцията, за да сте сигурни, че форцепсът е поставен правилно и че няма риск от изплъзване; 4) самата тракция - екстракция на главата с форцепс в съответствие с естествения биомеханизъм на раждането; 5) отстраняване на форцепса в реда, обратен на тяхното приложение: дясната лъжица се отстранява първо с дясната ръка, лявата лъжица се отстранява втора с лявата ръка.

Техника за поставяне на изходен акушерски форцепс с изглед отпред на тилната инсерция. Първата точка е въвеждането на лъжици.Сгънати щипки се поставят на масата, за да се разпознаят точно лявата и дясната лъжица. Лявата лъжица се поставя първа, тъй като при затваряне на форцепса тя трябва да лежи под дясната, в противен случай затварянето ще бъде трудно. Акушерът взема лявата лъжица в лявата си ръка, като я хваща като писалка или лък. Преди да поставите лявата ръка във влагалището, четирите пръста на дясната ръка се вкарват от лявата страна, за да се контролира позицията на лъжицата и да се защитят меките тъкани на родовия канал. Ръката трябва да е обърната към главата с дланта и да е поставена между главата и страничната стена на таза. Палецът остава отвън и се измества настрани. Преди поставянето й дръжката на лявата лъжица е монтирана почти успоредно на дясната ингвинална гънка, върхът на лъжицата е разположен в гениталния прорез в надлъжна (предно-задна) посока. Долният ръб на лъжицата лежи върху първия пръст на дясната ръка. Лъжицата се вкарва в гениталния отвор внимателно, без сила, чрез натискане на долното ребро I с пръста на дясната ръка, като само частично вкарването на лъжицата се улеснява от лекото придвижване на дръжката. Когато лъжицата проникне по-дълбоко, дръжката й постепенно се придвижва надолу към перинеума. С пръстите на дясната си ръка акушерът помага за насочването на лъжицата, така че да лежи отстрани на главата в равнината на напречния размер на изхода на таза. За правилното положение на лъжицата в таза може да се съди по факта, че куката на Буш е разположена стриктно в напречния размер на изхода от таза (в хоризонталната равнина). Когато лявата лъжица е правилно поставена на главата, акушерът отстранява вътрешна ръкаот вагината и подава дръжката на лявата лъжица на форцепса на асистента, който трябва да я държи, без да я движи. След това акушерът разтваря гениталния процеп с дясната си ръка и вкарва 4 пръста на лявата си ръка във влагалището по дясната му стена. Вторият вкарва дясната лъжица на форцепса с дясната ръка в дясната половина на таза (фиг. 109, b). Дясната лъжица на щипката винаги трябва да лежи отляво. Правилно поставените щипци хващат главата през зигоматично-теменната равнина, лъжиците лежат леко пред ушите в посока от задната част на главата през ушите към брадичката. При това разположение лъжиците захващат главата в най-големия й диаметър, линията на дръжките на щипките е обърната към телената точка на главата. Втората точка е затварянето на форцепса. Отделно поставените лъжици трябва да бъдат затворени, за да може форцепсът да служи като инструмент за хващане и отстраняване на главата. Всяка от дръжките се хваща с една и съща ръка, докато палците са разположени на куките на Буш, а останалите 4 пръста захващат самите дръжки. След това трябва да доближите дръжките и да затворите щипките. За правилното затваряне е необходимо строго симетрично разположение на двете лъжици.

При затваряне на лъжиците могат да възникнат следните трудности: 1) ключалката не се затваря, тъй като лъжиците не са поставени на главата в една и съща равнина, в резултат на което заключващите части на инструмента не съвпадат. Тази трудност обикновено се отстранява лесно чрез натискане с палци на страничните куки; 2) ключалката не се затваря, защото едната лъжица е поставена по-високо от другата. По-дълбоката лъжица се премества леко навън, така че куките на Буш да съвпадат една с друга. Ако въпреки това щипките не се затварят, това означава, че лъжичките са поставени неправилно и трябва да бъдат премахнати и поставени отново; 3) ключалката е затворена, но дръжките на клещите се разминават. Това се дължи на факта, че размерът на главата е малко по-голям от разстоянието между лъжиците в извивката на главата. В този случай приближаването на ръцете ще доведе до притискане на главата, което може да се избегне, като между тях поставите сгъната кърпа или пелена.

След като затворите форцепса, трябва да извършите вагинален преглед и да се уверите, че форцепсът не е захванат меки тъкани, форцепсът е позициониран правилно и телената точка на главата е в равнината на форцепса.

Третата точка е тестова тяга (фиг. 111). Това е необходима проверка, за да се гарантира, че форцепсът е поставен правилно и че няма риск от изплъзване. Техниката на изпитателна тракция е следната: дясната ръка захваща дръжките на форцепса отгоре, така че показалецът и средният пръст да лежат върху страничните куки; лява ръкалежи върху дясната, а показалецът й е изпънат и докосва главата в областта на телената точка. Дясната ръка внимателно прави първата тяга. Тракцията трябва да бъде последвана от форцепса, лявата ръка отгоре с изпънат показалец и главата. Ако по време на тракция разстоянието между показалеца и главата се увеличи, това означава, че форцепсът не е поставен правилно и в крайна сметка ще се изплъзне изключено.

Четвърта точка- екстракция на главата с форцепс (същинска тракция). По време на тракция (фиг. 112) форцепсът обикновено се хваща по следния начин: с дясната ръка обхваща кичура отгоре, поставяйки (с форцепс Симпсън-Феноменов) третия пръст в пролуката между лъжичките над кичура. , а вторият и четвъртият пръст на страничните куки. С лявата ръка хванете дръжките на щипките отдолу. Основната теглителна сила се развива с дясната ръка. Има и други начини за хващане на форцепса. Н. А. Цовянов предложи метод за захващане на форцепс, позволяващ едновременно издърпване и отвличане на главата в сакралната кухина (фиг. 113). При този метод II и III пръсти на двете ръце на акушер-гинеколог, огънати с кука, хващат външната и горната повърхност на инструмента на нивото на страничните куки, а главните фаланги на тези пръсти с буш-куки, преминаващи между тях те са разположени на външната повърхност на дръжките, средните фаланги на същите пръсти - на горната повърхност, а нокътните фаланги са на горната повърхност на дръжката на противоположната лъжица на форцепса. Четвъртият и петият пръст, също леко свити, хващат успоредните клони на форцепса, простиращи се от ключалката отгоре, и се придвижват възможно най-високо, по-близо до главата. Палците, намиращи се под дръжките, се опират в средната третина на долната повърхност на дръжките. Основната работа при този захват на форцепса пада върху IV и V пръстите на двете ръце, особено върху нокътните фаланги. Чрез натискане на тези пръсти върху горната повърхност на клоните на форцепса, главата се прибира от срамната става. Това се улеснява и от палците, които оказват натиск върху долната повърхност на дръжките, насочвайки ги нагоре.

При отстраняване на главата с форцепс е необходимо да се вземе предвид посоката на теглене, тяхното естество и сила. Посоката на тягата зависи от това в коя част на таза се намира главата и какви аспекти от биомеханизма на раждането трябва да се възпроизведат при отстраняване на главата с форцепс.

В предния изглед на тилната инсерция се получава екстракция на главата с изходни акушерски форцепс поради нейното удължаване около точката на фиксиране - субокципиталната ямка. Първите тракции се извършват хоризонтално, докато субокципиталната ямка се появи изпод срамната дъга. След това тракциите се насочват нагоре (краищата на дръжките се насочват от акушер-гинеколога към лицето му), така че главата да се изпъне. Тракциите трябва да се извършват в една посока.

Люлеене, въртене, подобни на махало движения са неприемливи. Сцеплението трябва да бъде завършено в посоката, в която е започнато. Продължителността на отделната тракция съответства на продължителността на изтласкването, тракциите се повтарят на интервали от 30-60 s. След 4-5 тракции форцепсът се отваря, за да се намали компресията на главата. Силата на тракциите имитира свиване: всяка тяга започва бавно, с нарастваща сила и след като достигне максимума, постепенно изчезва и преминава в пауза.

Тракциите се извършват от лекаря в изправено положение (по-рядко в седнало положение), лактите на акушер-гинеколог трябва да бъдат притиснати към тялото, което предотвратява развитието на прекомерна сила при отстраняване на главата.

Петата точка е отваряне и изваждане на щипката.Главата на плода се отстранява с помощта на форцепс или ръчно след отстраняване на форцепса, което е последният случайизвършва се след изригване на най-голямата обиколка на главата. За да извадите форцепса, вземете всяка дръжка с една и съща ръка, отворете лъжиците, след това ги раздалечете и след това лъжиците се изваждат по същия начин, както са били поставени, но в обратен ред: първо се изважда дясната лъжица 1 , докато дръжката се премества към лявата слабинна гънка, лявата се отстранява втората лъжица, дръжката й се прибира към дясната слабинна гънка.

Коремна акушерска клеща.Клещите за кухина се използват в случаите, когато главата е разположена в тясна част на тазовата кухина. Главата ще трябва да завърши вътрешната ротация в форцепса и да извърши екстензия (с изглед отпред на тилната част). Поради непълнотата на вътрешната ротация, сагиталният (сагитален) шев е в един от косите размери. Акушерските щипци се прилагат в противоположния наклонен размер, така че лъжиците да захванат главата в областта на париеталните туберкули. Прилагането на форцепс в наклонения размер на таза представлява определени трудности. По-сложни от изходните акушерски форцепси са тракциите, при които вътрешното завъртане на главата се завършва с 45° или повече и едва след това главата се удължава.

Техника за поставяне на коремни акушерски щипци с преден изглед на тилната инсерция, първа позиция на плода. В първата позиция сагиталният шев е в дясно наклонено измерение. За да се хване главичката бипариетално с лъжици, трябва да се постави форцепс в ляв наклонен размер,

Първата точка е въвеждането на лъжици.При прилагане на коремни щипци се запазва редът на въвеждане на лъжиците: първо, лявата лъжица се вкарва с лявата ръка в лявата половина на таза, втората, дясната лъжица се вкарва с дясната ръка в дясната половина на таза. Лявата лъжица се вкарва под контрола на дясната водеща ръка в задно-латералната част на таза и веднага се поставя в областта на левия париетален туберкул на главата; дръжката на щипката се предава на пом. Дясната лъжица трябва да лежи на главата от противоположната страна, в предно-латералната част на таза, където не може да бъде поставена веднага, тъй като срамната дъга предотвратява това. Това препятствие се преодолява чрез движение („лутане“) на лъжицата. Дясната лъжица се вкарва по обичайния начин в дясната половина на таза, след което под контрола на лявата ръка, поставена във влагалището, лъжицата се премества напред), докато се монтира в областта на десния париетален туберкулоза. Лъжицата се премества чрез внимателно натискане на втората скоба на лявата ръка върху долното й ребро; дръжката на форцепса се движи леко назад и по посока на часовниковата стрелка.

Втората точка - затваряне на форцепса -се извършва, когато форцепсът лежи върху главата бипариетално и е в левия наклонен размер на таза.

Третата точка - тест за сцепление -

Четвъртата точка е премахването на главата(всъщност тяга). Завършвайки вътрешното въртене, главата едновременно прави две движения: тя се движи все повече и повече надолу и в същото време завърта задната част на главата напред. Главата достига до тазовото дъно чрез завъртане обратно на часовниковата стрелка с приблизително 45° и е разположена със сагитален шев в директния размер на изхода на таза. За да се имитира естествения биомеханизъм, тягата се извършва първо надолу и малко назад. Докато се движи, главата, заедно с форцепса, ще се върти обратно на часовниковата стрелка, докато достигне тазовото дъно, където лъжиците ще бъдат разположени напречно. В този случай трябва да е активна само екстракцията, докато въртенето на форцепса се дължи на независимото въртене на главата, докато се движи по родовия канал. След като главичката достигне тазовото дъно, по-нататъшната тракция се извършва по същия начин, както при изходните акушерски щипци: първо хоризонтално, докато субокципиталната ямка се появи изпод срамната дъга, след това отпред нагоре, така че главата да се изпъне.

Пета точка - отваряне и изваждане на щипките -се извършва по същия начин, както при изходния форцепс.

Техника на операция при второ положение на плода. Във втората позиция сагиталният шев е в левия наклонен размер, форцепсът трябва да се приложи в противоположния размер на таза, т.е. в дясната наклонена.

Първа точка -Поставянето на лъжици се извършва в обичайната последователност, т.е. лявата лъжица се поставя първа, дясната се поставя втора. За да могат лъжиците да лежат в правилния наклонен размер, лявата лъжица трябва да бъде разположена в предно-страничната част на таза, следователно в този случай тази лъжица ще бъде „скитаща“. След обичайното въвеждане в задностраничния таз, лявата лъжица се премества напред. Дясната лъжица се вкарва веднага в желаната позиция - в задната част на дясната половина на таза. В резултат на това лъжиците са разположени бипариетално в равнината на десния наклонен размер.

Втора и трета точкаоперациите се извършват нормално.

Четвърта точка -самата тяга се извършва по същия начин, както в първата позиция. Разликите са, че докато се движите, главата заедно с форцепса ще се върти не обратно на часовниковата стрелка, а по посока на часовниковата стрелка с 45 °.

Пета точкаизпълнява се нормално.

Трудности, възникващи при прилагането на акушерски форцепс. Трудностите при поставянето на лъжици могат да се дължат на стеснението на влагалището и съпротивлението на тазовото дъно, което изисква дисекция на перинеума. Понякога лъжицата на форцепса среща препятствие и не се придвижва по-дълбоко, което може да се дължи на попадане на върха на лъжицата в гънката на влагалището или (което е по-опасно) в неговия форникс. Лъжицата трябва да се извади и след това да се постави отново под внимателен контрол с пръстите на водещата ръка. Понякога трудностите при поставяне на лъжици са причинени от рязка конфигурация на главата, когато има несъответствие между извивката на главата на лъжицата и променената форма на главата. Чрез внимателно преодоляване на тази трудност е възможно правилното поставяне и прилагане на лъжицата.

В някои случаи могат да възникнат затруднения и при затварянето на лъжиците, които обикновено възникват, ако лъжиците не лежат в една и съща равнина. В такива случаи дръжките на форцепса трябва да се спуснат отзад към перинеума и да се опитат да затворят форцепса. Ако това не успее, тогава под контрола на пръстите, поставени във влагалището, лъжиците се преместват, докато застанат в една и съща равнина. Ако тази техника не постигне целта, форцепсът трябва да се отстрани и да се приложи отново. Ако дръжките на форцепса се разминават, когато се опитате да ги затворите, това може да се дължи на недостатъчна дълбочина на вкарване на лъжиците, лоша обиколка на главата в неблагоприятна посока или прекомерен размер на главата. Ако дълбочината на вкарване на лъжиците е недостатъчна, върховете им оказват натиск върху главата и при опит за компресиране на лъжиците може да настъпи тежко увреждане на плода, включително фрактура на костите на черепа. Трудности при затварянето на лъжиците възникват и в случаите, когато форцепсът се прилага не напречно, а в наклонена и дори фронтално-тилна посока. Неправилното положение на лъжиците е свързано с грешки при диагностицирането на местоположението на главата в таза и местоположението на шевовете и фонтанелите на главата, следователно, за да се елиминира, е необходимо повторно вагинално изследване и съответно движение или повторно поставяне на лъжиците. необходимо.