Болести на съединителната тъкан на човека. Какво представляват автоимунните заболявания? Списък на патологиите

Системни заболявания на съединителната тъкан:
- системен лупус еритематозус;
- системна склеродермия;
- дифузен фасциит;
- идиопатичен дерматомиозит (полимиозит);
- Болест на Sjogren (синдром);
- смесено заболяване на съединителната тъкан (синдром на Шарп);
- ревматична полимиалгия;
- рецидивиращ полихондрит;
- рецидивиращ паникулит (болест на Вебер-Кристиан).

Водещи клиники в Германия и Израел за лечение на системни заболявания на съединителната тъкан.

Системни заболявания на съединителната тъкан

Системните заболявания на съединителната тъкан или дифузните заболявания на съединителната тъкан са група заболявания, характеризиращи се със системен тип възпаление на различни органи и системи, съчетано с развитие на автоимунни и имунокомплексни процеси, както и ексцесивна фиброза.
Групата на системните заболявания на съединителната тъкан включва следните заболявания:
. системен лупус еритематозус;
. системна склеродермия;
. дифузен фасциит;
. дерматомиозит (полимиозит) идиопатичен;
. Болест на Sjogren (синдром);
. смесено заболяване на съединителната тъкан (синдром на Шарп);
. ревматична полимиалгия;
. рецидивиращ полихондрит;
. рецидивиращ паникулит (болест на Вебер-Кристиан).
Освен това тази група понастоящем включва болестта на Бехтерев, първичен антифосфолипиден синдром и системен васкулит.
Системните заболявания на съединителната тъкан са обединени от основния субстрат - съединителната тъкан - и сходна патогенеза.
Съединителната тъкан е много активна физиологична система, която определя вътрешна средаорганизъм, произлиза от мезодермата. Съединителната тъкан се състои от клетъчни елементи и извънклетъчен матрикс. Сред клетките на съединителната тъкан се разграничават самата съединителна тъкан - фибробласти - и техните специализирани разновидности като ходробласти, остеобласти, синовиоцити; макрофаги, лимфоцити. Междуклетъчната матрица, която е много по-голяма от клетъчната маса, включва колагенови, ретикуларни, еластични влакна и основното вещество, състоящо се от протеогликани. Следователно терминът "колагенози" е остарял, по-правилното наименование на групата е "системни заболявания на съединителната тъкан".
Вече е доказано, че при системни заболявания на съединителната тъкан настъпват дълбоки нарушения на имунната хомеостаза, изразяващи се в развитие на автоимунни процеси, т.е. реакции на имунната система, придружени от появата на антитела или сенсибилизирани лимфоцити, насочени срещу собствените антигени на организма. (автоантигени).
В основата на автоимунния процес е имунорегулаторен дисбаланс, изразяващ се в потискане на супресора и повишаване на "помощната" активност на Т-лимфоцитите, последвано от активиране на В-лимфоцити и хиперпродукция на автоантитела с различна специфичност. В същото време патогенетичната активност на автоантителата се осъществява чрез комплемент-зависима цитолиза, циркулиращи и фиксирани имунни комплекси, взаимодействие с клетъчните рецептори и в крайна сметка води до развитие на системно възпаление.
По този начин общото в патогенезата на системните заболявания на съединителната тъкан е нарушение на имунната хомеостаза под формата на неконтролиран синтез на автоантитела и образуването на имунни комплекси антиген-антитяло, циркулиращи в кръвта и фиксирани в тъканите, с развитието на тежка възпалителна реакция (особено в микроваскулатурата, ставите, бъбреците и др.).
В допълнение към близката патогенеза, следните характеристики са характерни за всички системни заболявания на съединителната тъкан:
. многофакторен тип предразположение с определена роля на имуногенетични фактори, свързани с шестата хромозома;
. еднородни морфологични промени (дезорганизация на съединителната тъкан, фибриноидни промени в основното вещество на съединителната тъкан, генерализирано увреждане на съдовото русло - васкулити, лимфоидни и плазматични инфилтрати и др.);
. сходството на отделните клинични признаци, особено в ранните стадии на заболяването (например синдром на Raynaud);
. системно увреждане на множество органи (стави, кожа, мускули, бъбреци, серозни мембрани, сърце, бели дробове);
. общи лабораторни показатели за активност на възпалението;
. общи групови и специфични имунологични маркери за всяко заболяване;
. сходни принципи на лечение (противовъзпалителни лекарства, имуносупресия, екстракорпорални очистващи методи и пулсова кортикостероидна терапия при кризисни ситуации).
Етиологията на системните заболявания на съединителната тъкан се разглежда от гледна точка на мултифакторната концепция за автоимунитет, според която развитието на тези заболявания се дължи на взаимодействието на инфекциозни, генетични, ендокринни и фактори на околната среда (т.е. генетична предразположеност + фактори на околната среда като стрес, инфекция, хипотермия, слънчева светлина, травма, както и действието на половите хормони, предимно женски, бременност, аборт - системни заболявания на съединителната тъкан).
Най-често факторите на околната среда или обострят латентно заболяване, или при наличие на генетична предразположеност са отправна точка за възникване на системни заболявания на съединителната тъкан. Все още се търсят специфични инфекциозни етиологични фактори, предимно вирусни. Възможно е все още да има вътрематочна инфекция, както се вижда от експерименти върху мишки.
Към момента са натрупани косвени данни за възможната роля на хроничната вирусна инфекция. Проучва се ролята на пикорнавирусите при полимиозит, РНК-съдържащи вируси при морбили, рубеола, параинфлуенца, паротит, системен лупус еритематозус, както и ДНК-съдържащи херпетични вируси - цитомегаловирус на Epstein-Barr, вирус на херпес симплекс.
Хронизирането на вирусна инфекция е свързано с определени генетични характеристики на организма, което ни позволява да говорим за честата семейно-генетична природа на системните заболявания на съединителната тъкан. В семействата на пациентите, в сравнение със здравите семейства и населението като цяло, по-често се наблюдават различни системни заболявания на съединителната тъкан, особено сред роднини от първа линия (сестри и братя), както и по-често поражение на монозиготни близнаци, отколкото двуяйчни близнаци.
Многобройни проучвания показват връзка между носителството на определени HLA антигени (които са разположени на късото рамо на шестата хромозома) и развитието на определено системно заболяване на съединителната тъкан.
За развитието на системни заболявания на съединителната тъкан най-голямо значение има носителството на клас II HLA-D гени, локализирани на повърхността на В-лимфоцити, епителни клетки, клетки на костен мозък и др.Например, системен лупус еритематозус се свързва с DR3 антигена на хистосъвместимост. При системна склеродермия има натрупване на антигени A1, B8, DR3 в комбинация с антигена DR5, а при първичния синдром на Sjogren има силна връзка с HLA-B8 и DR3.
По този начин механизмът на развитие на такива сложни и многостранни заболявания като системни заболявания на съединителната тъкан не е напълно разбран. въпреки това практическа употребадиагностичните имунологични маркери на заболяването и определянето на неговата активност ще подобри прогнозата за тези заболявания.

Системен лупус еритематозус

Системният лупус еритематозус е хронично прогресиращо полисиндромно заболяване, предимно при млади жени и момичета (съотношението на болните жени и мъже е 10:1), което се развива на фона на генетично обусловено несъвършенство на имунорегулаторните механизми и води до неконтролиран синтез на антитела срещу собствените тъкани на тялото с развитието на автоимунно и имунокомплексно хронично възпаление.
По своята същност системният лупус еритематозус е хронично системно автоимунно заболяване на съединителната тъкан и кръвоносните съдове, характеризиращо се с множество лезии с различна локализация: кожа, стави, сърце, бъбреци, кръв, бели дробове, централна нервна система и други органи. В същото време висцералните лезии определят хода и прогнозата на заболяването.
Разпространението на системен лупус еритематозус се е увеличило през последните години от 17 на 48 на 100 000 души от населението. В същото време подобрената диагностика, ранното разпознаване на доброкачествени варианти на курса с навременното назначаване на адекватно лечение доведе до удължаване на продължителността на живота на пациентите и подобряване на прогнозата като цяло.
Началото на заболяването често може да бъде свързано с продължително излагане на слънце през лятото, температурни промени при къпане, въвеждане на серуми, прием на определени лекарства(по-специално периферни вазодилататори от групата на хидролазините), стрес и системен лупус еритематозус могат да започнат след раждане, аборт.
Разграничете остър, подостър и хроничен ход на заболяването.
Острото протичане се характеризира с внезапно начало, което показва определен ден на пациента, висока температура, полиартрит, кожни лезии под формата на централен еритем под формата на "пеперуда" с цианоза на носа и бузите. През следващите 3-6 месеца се развиват явления на остър серозит (плеврит, пневмонит, лупусен нефрит, увреждане на централната нервна система, менингоенцефалит, епилептични припадъци), рязка загуба на тегло. Течението е силно. Продължителността на заболяването без лечение е не повече от 1-2 години.
Субакутен курс: начало, така да се каже, постепенно, с общи симптоми, артралгия, рецидивиращ артрит, различни неспецифични кожни лезии под формата на дискоиден лупус, фотодерматоза на челото, шията, устните, ушите, горната част на гърдите. Вълнообразието на течението е отчетливо. Подробна картина на заболяването се формира за 2-3 години.
Отбелязват се:
. увреждане на сърцето, често под формата на брадавичест ендокардит на Libman-Sacks с отлагания върху митралната клапа;
. честа миалгия, миозит с мускулна атрофия;
. Синдромът на Рейно е винаги налице, доста често завършващ с исхемична некроза на върховете на пръстите;
. лимфаденопатия;
. лупус пневмонит;
. нефрит, който не достига такава степен на активност, както при остър курс;
. радикулити, неврити, плексити;
. постоянни главоболия, умора;
. анемия, левкопения, тромбоцитопения, хипергамаглобулинемия.
Хроничен ход: заболяването се проявява дълго време с рецидиви на различни синдроми - полиартрит, по-рядко полисерозит, синдром на дискоиден лупус, синдром на Рейно, синдром на Верлхоф, епилептиформен. На 5-10-та година от заболяването се присъединяват други органни лезии (преходен фокален нефрит, пневмонит).
Като първоначални признаци на заболяването, трябва да се отбележи кожни промени, треска, отслабване, синдром на Рейно, диария. Пациентите се оплакват от нервност, лош апетит. Обикновено, с изключение на хроничните олигосимптомни форми, заболяването прогресира доста бързо и се развива пълна картина на заболяването.
С подробна картина на фона на полисиндромността, един от синдромите много често започва да доминира, което позволява да се говори за лупусен нефрит (най-честата форма), лупусен ендокардит, лупусен хепатит, лупусен пневмонит, невролупус.
Кожни промени. Симптомът на пеперудата е най-типичният еритематозен обрив по бузите, скулите, моста на носа. "Пеперудата" може да има различни варианти, вариращи от нестабилно пулсиращо зачервяване на кожата с цианотичен оттенък в средната зона на лицето и до центробежен еритем само в областта на носа, както и дисковидни обриви, последвани от развитие на цикатрициални атрофии по лицето. Други кожни прояви включват неспецифичен ексудативен еритем по кожата на крайниците, гърдите, признаци на фотодерматоза по открити части на тялото.
Кожните лезии включват капилярит - малък едематозен хеморагичен обрив по върховете на пръстите, ноктите и дланите. Има лезия на лигавицата на твърдото небце, бузите и устните под формата на енантема, понякога с язви, стоматит.
Косопадът се наблюдава доста рано, крехкостта на косата се увеличава, така че трябва да се обърне внимание на този знак.
Поражението на серозните мембрани се наблюдава при по-голямата част от пациентите (90%) под формата на полисерозит. Най-чести са плеврит и перикардит, по-рядко - асцит. Изливите не са обилни, със склонност към пролиферативни процеси, водещи до облитерация на плевралните кухини и перикарда. Поражението на серозните мембрани е краткотрайно и обикновено се диагностицира ретроспективно чрез плевроперикардни сраствания или удебеляване на крайбрежната, интерлобарна, медиастинална плевра при рентгеново изследване.
Поражението на опорно-двигателния апарат локомотивния апаратсе проявява като полиартрит, напомнящ ревматоиден артрит. Това е най-честият симптом на системен лупус еритематозус (при 80-90% от пациентите). Характерно е предимно симетрично увреждане на малките стави на ръцете, китката и глезена. При подробна картина на заболяването се определя деформация на ставите поради периартикуларен оток и впоследствие развитие на деформации на малките стави. Ставният синдром (артрит или артралгия) е придружен от дифузна миалгия, понякога тендовагинит, бурсит.
Поражението на сърдечно-съдовата система се среща доста често, при около една трета от пациентите. В различни стадии на заболяването се открива перикардит с тенденция към рецидив и облитерация на перикарда. Най-тежката форма на сърдечно заболяване е верукозният ендокардит на Limban-Sachs с развитие на валвулит на митралната, аортната и трикуспидалната клапа. При дълъг ход на процеса могат да се открият признаци на недостатъчност на съответния клапан. При системен лупус еритематозус доста често се среща миокардит с фокален (почти никога не разпознат) или дифузен характер.
Обърнете внимание на факта, че лезиите на сърдечно-съдовата система при системен лупус еритематозус се появяват по-често, отколкото обикновено се признава. В резултат на това трябва да се обърне внимание на оплакванията на пациентите от болка в сърцето, сърцебиене, задух и др. Пациентите със системен лупус еритематозус се нуждаят от задълбочен кардиологичен преглед.
Съдовото увреждане може да се прояви под формата на синдром на Рейно - нарушение на кръвоснабдяването на ръцете и (или) краката, влошено от студ или вълнение, характеризиращо се с парестезия, бледност и (или) цианоза на кожата на II- V пръсти, тяхното охлаждане.
Увреждане на белия дроб. При системен лупус еритематозус се наблюдават промени от двоен характер: както поради вторична инфекция на фона на намалена физиологична имунологична реактивност на организма, така и лупусен васкулит на белодробните съдове - лупусен пневмонит. Също така е възможно усложнение, възникващо в резултат на лупус пневмонит, да е вторична банална инфекция.
Ако диагностицирането на бактериалната пневмония не е трудно, то диагнозата на лупусния пневмонит понякога е затруднена поради малките си огнища с преобладаваща локализация в интерстициума. Лупусният пневмонит е или остър, или продължава с месеци; характеризиращ се с непродуктивна кашлица, нарастващ задух с лоши аускултаторни данни и типична рентгенова картина - мрежеста структура на белодробния модел и дискоидна ателектаза, главно в средно-долните дялове на белия дроб.
Бъбречно увреждане (лупусен гломерулонефрит, лупусен нефрит). Често определя изхода от заболяването. Обикновено е характерен за периода на генерализация на системния лупус еритематозус, но понякога е и ранен признак на заболяването. Вариантите на увреждане на бъбреците са различни. Фокален нефрит, дифузен гломерулонефрит, нефротичен синдром. Следователно промените се характеризират в зависимост от варианта или лошото уринарен синдром- протеинурия, цилиндрурия, хематурия или - по-често - едематозно-хипертонична форма с хронична бъбречна недостатъчност.
Поражението на стомашно-чревния тракт се проявява главно чрез субективни признаци. При функционално изследване понякога може да се открие неопределена болка в епигастриума и в проекцията на панкреаса, както и признаци на стоматит. В някои случаи се развива хепатит: по време на изследването се отбелязва увеличение на черния дроб, неговата болезненост.
Поражението на централната и периферната нервна система е описано от всички автори, които са изучавали системен лупус еритематозус. Характерно е разнообразие от синдроми: астено-вегетативен синдром, менингоенцефалит, менингоенцефаломиелит, полиневрит-ишиас.
Увреждането на нервната система възниква главно поради васкулит. Понякога се развиват психози - или на фона на кортикостероидната терапия като усложнение, или поради чувство на безнадеждност на страданието. Възможно е да има епилептичен синдром.
Синдромът на Werlhof (автоимунна тромбоцитопения) се проявява с обриви под формата на хеморагични петна с различни размери по кожата на крайниците, гърдите, корема, лигавиците, както и кървене след леки наранявания.
Ако определянето на варианта на хода на системния лупус еритематозус е важно за оценка на прогнозата на заболяването, тогава за определяне на тактиката за лечение на пациента е необходимо да се изясни степента на активност патологичен процес.
Диагностика
Клиничните прояви са разнообразни, а активността на заболяването при един и същи пациент се променя с времето. Общи симптоми: слабост, загуба на тегло, треска, анорексия.
Кожни лезии:
Дискоидни лезии с хиперемични ръбове, инфилтрация, цикатрициална атрофия и депигментация в центъра с блокиране на кожни фоликули и телеангиектазии.
Еритема в областта на "деколтето", в областта на големите стави, както и под формата на пеперуда по бузите и крилете на носа.
Фотосенсибилизацията е повишаване на чувствителността на кожата към слънчева светлина.
Субакутен кожен лупус еритематозус - чести полициклични ануларни лезии по лицето, гърдите, шията, крайниците; телеангиектазии и хиперпигментации.
Загуба на коса (алопеция), генерализирана или фокална.
Паникулит.
Различни проявикожен васкулит (пурпура, уртикария, околонокътни или субунгвални микроинфаркти).
Мрежестото ливедо (livedo reticularis) се наблюдава по-често при антифосфолипиден синдром.
Лигавични лезии: хейлит и безболезнени ерозии по устната лигавица се откриват при една трета от пациентите.
Увреждане на ставите:
Артралгията се среща при почти всички пациенти.
Артритът е симетричен (рядко асиметричен) неерозивен полиартрит, засягащ най-често малките стави на ръцете, китките и коленни стави.
Хроничният лупусен артрит се характеризира с персистиращи деформации и контрактури, наподобяващи увреждане на ставите при ревматоиден артрит („лебедова шия“, странично отклонение).
Асептична некроза е по-честа в главата на бедрената кост и раменната кост.
Мускулното увреждане се проявява чрез миалгия и / или проксимална мускулна слабост, много рядко - синдром на миастения.
Увреждане на белите дробове:
Плеврит, сух или излив, често двустранен, наблюдаван при 20-40% от пациентите. При сух плеврит е характерен шумът от триене на плеврата.
Лупусният пневмонит е относително рядък.
Изключително рядко се наблюдава развитие на белодробна хипертония, обикновено в резултат на рецидивираща белодробна емболия при антифосфолипиден синдром.
Увреждане на сърцето:
Перикардит (обикновено сух) се среща при 20% от пациентите със СЛЕ. ЕКГ се характеризира с промени в Т вълната.
Миокардитът обикновено се развива с висока активност на заболяването, проявяващо се с ритъмни и проводни нарушения.
Поражението на ендокарда се характеризира с удебеляване на куспидите на митралната, по-рядко аортна клапа. Обикновено безсимптомно; открива се само с ехокардиография (по-често се открива с антифосфолипиден синдром).
На фона на високата активност на SLE е възможно развитието на васкулит на коронарните артерии (коронарит) и дори инфаркт на миокарда.
Бъбречно увреждане:
Близо 50% от пациентите развиват нефропатия. Картината на лупусния нефрит е изключително разнообразна: от персистираща неизразена протеинурия и микрохематурия до бързо прогресиращ гломерулонефрит и терминален стадий HPN. Според клиничната класификация се разграничават следните клинични форми на лупусен нефрит:
бързо прогресиращ лупусен нефрит;
нефрит с нефротичен синдром;
нефрит с тежък уринарен синдром;
нефрит с минимален уринарен синдром;
субклинична протеинурия.
Според класификацията на СЗО се разграничават следните морфологични видове лупусен нефрит:
клас I - без промяна;
клас II - мезангиален лупусен нефрит;
клас III - фокален пролиферативен лупусен нефрит;
клас IV - дифузен пролиферативен лупусен нефрит;
клас V - мембранозен лупусен нефрит;
клас VI - хронична гломерулосклероза.
Увреждане на нервната система:
Главоболие, често с мигренозен характер, устойчиво на ненаркотични и дори наркотични аналгетици.
Конвулсивни припадъци (големи, малки, като епилепсия на темпоралния лоб).
Поражението на черепните и по-специално на зрителните нерви с развитието на зрително увреждане.
Инсулти, напречен миелит (рядко), хорея.
Периферна невропатия (симетрична сензорна или моторна) се наблюдава при 10% от пациентите със SLE. Включва множествен мононеврит (рядко), синдром на Guillain-Barré (много рядко).
Остра психоза (може да бъде както проява на SLE, така и да се развие по време на лечение с високи дози глюкокортикоиди).
Синдромът на органичния мозък се характеризира с емоционална лабилност, епизоди на депресия, нарушение на паметта, деменция.
Поражението на ретикулоендотелната система най-често се проявява чрез лимфаденопатия, която корелира с активността на SLE.
Други прояви: синдром на Sjögren, феномен на Raynaud.
Лабораторни изследвания
Общ кръвен анализ.
Увеличаването на ESR е нечувствителен параметър за активността на заболяването, тъй като понякога отразява наличието на интеркурентна инфекция.
Левкопения (обикновено лимфопения).
Хипохромна анемия, свързана с хронично възпаление, латентно стомашно кървене, прием на определени лекарства; 20% от пациентите имат лека или умерена, 10% имат тежка Coombs-положителна автоимунна хемолитична анемия.
Тромбоцитопения, обикновено с антифосфолипиден синдром.
Анализ на урината: разкрива протеинурия, хематурия, левкоцитурия, чиято тежест зависи от клиничния и морфологичен вариант на лупусния нефрит.
Биохимични изследвания: повишаване на CRP не е характерно; нивото на серумния креатинин корелира с бъбречна недостатъчност.
Имунологични изследвания.
Антинуклеарните антитела са хетерогенна популация от автоантитела, които реагират с различни компоненти на клетъчното ядро; липсата им поставя под съмнение диагнозата SLE.
LE-клетки (от лат. Lupus Erythematosus - лупус еритематозус) - левкоцити, които фагоцитират ядрен материал; тяхното откриване може да се използва като тест за ориентация при липса на по-информативни методи за изследване, но LE клетките не са включени в системата от критерии за SLE поради ниска чувствителност и специфичност.
Abs срещу фосфолипиди са положителни в случаите на SLE, придружени от антифосфолипиден синдром.
Изследвайте общата хемолитична активност на комплемента (СН50) или неговите компоненти (С3 и С4); намаляването им корелира с намаляване на активността на нефрита. Изследването на антитела срещу Sm-, Ro/SSA-, La/SSB-Ag е важно за определяне на клиничните и имунологични подтипове на SLE, но е малко полезно в рутинната практика.
Инструментални изследвания
ЕКГ (нарушения на реполяризацията, ритъм при миокардит).
Ехокардиография (удебеляване на клапните платна при ендокардит, излив при перикардит).
Рентгенография на гръдния кош - при съмнение за плеврит, за диагностициране на интеркурентна инфекция (включително туберкулоза) в случаи на температурна реакция, повишен CRP и / или повишена СУЕ, които не корелират с активността на заболяването.
FEGDS - за оценка на първоначалното състояние на стомашната лигавица и контрол на промените по време на лечението.
Денситометрия - за диагностициране на степента на остеопороза, избор на естеството на лечението.
Рентгенография на ставите - за диференциална диагнозаставен синдром (нерозивен артрит), изясняване на произхода на болковия синдром (асептична некроза).
Бъбречна биопсия - за изясняване на морфологичния тип лупусен нефрит, избор на патогенетична терапия.
Лечение
Цели на терапията
Постигане на клинична и лабораторна ремисия на заболяването.
Предотвратяване на увреждане на жизненоважни органи и системи, предимно бъбреците и централната нервна система.
Показания за хоспитализация
Треска.
Признаци на дифузни лезии на централната нервна система.
хемолитична криза.
Активни форми на лупусен нефрит.
Тежка съпътстваща патология (белодробно кървене, миокарден инфаркт, стомашно-чревно кървене и др.).
Принципи на лечение на системен лупус еритематозус
Основните задачи на комплексната патогенетична терапия:
. потискане на имунното възпаление и имунокомплексна патология;
. предотвратяване на усложнения от имуносупресивна терапия;
. лечение на усложнения, възникващи в хода на имуносупресивната терапия;
. въздействие върху отделни, изразени синдроми;
. отстраняване на циркулиращите имунни комплекси и антитела от тялото.
Основното лечение на системния лупус еритематозус е кортикостероидната терапия, която остава средство на избор дори в началните стадии на заболяването и при минимална активност на процеса. Поради това пациентите трябва да бъдат регистрирани в диспансера, така че при първите признаци на обостряне на заболяването лекарят да може своевременно да предпише кортикостероиди. Дозата на глюкокортикостероидите зависи от степента на активност на патологичния процес.
С развитието на усложнения назначават:
. антибактериални средства(с интеркурентна инфекция);
. противотуберкулозни лекарства (с развитието на туберкулоза, най-често белодробна локализация);
. инсулинови препарати, диета (с развитието на захарен диабет);
. противогъбични средства (при кандидоза);
. курс на противоязвена терапия (с появата на "стероидна" язва).
Обучение на пациента
Пациентът трябва да е наясно с необходимостта от продължително (доживотно) лечение, както и пряката зависимост на резултатите от лечението от точността на спазване на препоръките. Трябва да се обясни отрицателното влияние на слънчевата светлина върху хода на заболяването (провокиране на обостряне), значението на контрацепцията и планирането на бременност под лекарско наблюдение, като се вземе предвид активността на заболяването и функционално състояниежизненоважни органи. Пациентите трябва да са наясно с необходимостта от редовно клинично и лабораторно наблюдение и да са наясно със страничните ефекти на използваните лекарства.
Прогноза
В момента процентът на преживяемост на пациентите се е увеличил значително. 10 години след диагностицирането е 80%, а след 20 години - 60%. В началния период на заболяването нарастването на смъртността е свързано с тежки увреждания на вътрешните органи (предимно бъбреците и централната нервна система) и интеркурентни инфекции, при късен периодсмъртните случаи често се дължат на атеросклеротични съдови лезии.
Факторите, свързани с лошата прогноза, включват:
увреждане на бъбреците (особено дифузен пролиферативен гломерулонефрит);
артериална хипертония;
мъжки пол;
началото на заболяването преди 20-годишна възраст;
антифосфолипиден синдром;
висока активност на заболяването;
тежко увреждане на вътрешните органи;
присъединяване към инфекцията;
усложнения на лекарствената терапия.

Системна склеродермия (системна склероза)

Системната склеродермия е прогресиращо системно заболяване на съединителната тъкан и малки съдове, характеризиращ се с фибро-склеротични промени в кожата, стромата на вътрешните органи (бели дробове, сърце, храносмилателен тракт, бъбреци), облитериращ ендартериит под формата на общ синдром на Рейно.
Системната склеродермия е типично колагеново заболяване, свързано с прекомерно образуване на колаген поради дисфункция на фибробластите. Разпространение - 12 на 1 милион население, по-често при жените.
Етиологията на системната склеродермия е сложна и слабо разбрана. Основните му компоненти са взаимодействието на неблагоприятни екзогенни и ендогенни фактори с генетична предразположеност.
В основата на патогенезата на системната склеродермия са имунни нарушения, неконтролирано образуване на колаген, съдови процеси и възпаление.
Клиничната картина на заболяването се характеризира с полиморфизъм и полисиндромност. Системната склеродермия се характеризира с:
. кожа - плътен оток (главно по ръцете, лицето), индурация, атрофия, хиперпигментация, зони на депигментация);
. съдове - синдром на Рейно - ранен, но постоянен симптом, съдово-трофични промени, дигитални язви, белези, некрози, телеангиектазии;
. мускулно-скелетна система - артралгия, артрит, фиброзни контрактури, миалгия, миозит, мускулна атрофия, калцификация, остеолиза;
. храносмилателен тракт - дисфагия, дилатация на хранопровода, стесняване в долната трета, отслабване на перисталтиката, рефлуксен езофагит, стриктура на хранопровода, дуоденит, частична чревна обструкция, синдром на малабсорбция;
. дихателни органи - фиброзиращ алвеолит, базална пневмофиброза (компактна, кистозна), функционални нарушения от рестриктивен тип, белодробна хипертония, плеврит (по-често - адхезивен);
. сърце - миокардит, кардиофиброза (фокална, дифузна), миокардна исхемия, ритъмни и проводни нарушения, ендокардиална склероза, перикардит, често адхезивен);
. бъбреци - остра склеродермична нефропатия (склеродермична бъбречна криза), хронична нефропатия от прогресиращ гломерулонефрит до субклинични форми;
. ендокринна и нервна система - дисфункция щитовидната жлеза(по-често - хипотиреоидизъм), по-рядко - гонади, импотентност, полиневропатия.
От общите прояви на заболяването са характерни загуба на тегло с 10 kg или повече и треска (по-често субфебрилна), често придружаващи активната фаза на развитие на съдова склеродермия.
Лабораторната диагностика на съдовата склеродермия включва общоприети острофазови реакции и изследване на имунния статус, отразяващ възпалителната и имунологичната активност на процеса.
В дифузната форма се отбелязва генерализирана кожна лезия, включително кожата на тялото, а в ограничената форма е ограничена до кожата на ръцете, краката и лицето. Комбинацията от съдова склеродермия (синдром на припокриване) с други заболявания на съединителната тъкан - признаци на системен лупус еритематозус и др. - Напоследък е по-често срещана. Ювенилната съдова склеродермия се характеризира с началото на заболяването преди 16-годишна възраст, често с фокални кожни лезии и по-често с хроничен ход. При висцералната васкуларна склеродермия преобладава увреждането на вътрешните органи и съдовете, а кожните промени са минимални или липсват (рядко).
Острият, бързо прогресиращ курс се характеризира с развитие на генерализирана фиброза на кожата (дифузна форма) и вътрешните органи (сърце, бели дробове, бъбреци) през първите 2 години от началото на заболяването. Преди това този вариант на курса завършваше смъртоносно; съвременната активна терапия е подобрила прогнозата при тази категория пациенти.
В подостро протичане преобладават признаци на имунно възпаление (плътен кожен оток, артрит, миозит), често - синдром на припокриване. Десетгодишната преживяемост при субакутна съдова склеродермия е 61%.
За хроничния ход на съдовата склеродермия е характерна съдовата патология. В дебюта - дългосрочен синдром на Рейно с последващо развитие на кожни промени (ограничена форма), увеличаване на съдовите исхемични нарушения, висцерална патология (увреждане на стомашно-чревния тракт, белодробна хипертония). Прогнозата е най-благоприятна. Десетгодишната преживяемост на пациентите е 84%.
Лечение на съдова склеродермия
Основните аспекти на комплексната терапия на съдова склеродермия: антифиброзни лекарства, съдови лекарства, противовъзпалителни средства и имуносупресори, екстракорпорални методи: плазмафереза, хемосорбция, фотохимиотерапия, локална терапия, гастропротектори, балнео- и физиотерапия, тренировъчна терапия, масаж, хирургично лечение : пластична хирургия (на лице и др.), ампутация.

Медицинска рехабилитация при системни заболявания
съединителната тъкан

Показания за физическа рехабилитация и санаториално лечение при системни заболявания на съединителната тъкан:
. предимно периферни прояви на заболяването;
. хронично или подостро протичане с активност на патологичния процес не по-висока от I степен;
. функционална недостатъчност на опорно-двигателния апарат не е по-висока от II степен.
Противопоказания за физиофункционално и санаториално лечение на системни заболявания на съединителната тъкан:
. общи противопоказания, които изключват насочването на пациентите към курорти и местни санаториуми (остри възпалителни процеси, доброкачествени и злокачествени новообразувания, заболявания на кръвта и хемопоетичните органи, кървене и склонност към тях, туберкулоза от всяка локализация, циркулаторна недостатъчност II и III-IV функционален клас, висока артериална хипертония, изразени форми на тиреотоксикоза, микседем, диабет, бъбречни заболявания с нарушена функция, всички форми на жълтеница, цироза на черния дроб, психични заболявания);
. предимно висцерални форми на системни заболявания на съединителната тъкан;
. изразени функционални нарушения на опорно-двигателния апарат със загуба на способност за самообслужване и самостоятелно движение;
. лечение с високи дози кортикостероиди (повече от 15 mg преднизолон на ден) или прием на цитостатици.

Бременност и системни заболявания на съединителната тъкан

Честотата на комбинация от бременност и системен лупус еритематозус е приблизително един случай на 1500 бременни жени. Пациентите със системен лупус еритематозус станаха пациенти акушерски заведенияедва през последните години. Преди това заболяване беше рядко и обикновено завършваше със смърт. В момента системният лупус еритематозус е по-често срещан и има по-добра прогноза.
Въпреки че данните за ефекта на системния лупус еритематозус върху бременността са противоречиви, според обобщените данни нормалните раждания са наблюдавани в 64% от случаите. Има данни за по-висока честота на усложнения (38-45%): прекъсване на бременността, развитие на късна токсикоза, преждевременно раждане, вътрематочна смърт на плода. Висока степен на системен лупус еритематозус и перинатална смъртност, свързани с факта, че има промени в съединителната тъкан в плацентата, последвани от възпаление на съдовете на хориона и некроза на майчината част на плацентата. Раждането при пациенти със системен лупус еритематозус често се усложнява от аномалии на родовата дейност, кървене в следродовия период.
Децата, родени от майки със системен лупус еритематозус, обикновено не страдат от това заболяване и се развиват нормално, въпреки факта, че трансплацентарно предаваният лупус фактор продължава да се открива в кръвта им през първите 3 месеца. При такива деца обаче честотата на откриване на вродена пълна атриовентрикуларна блокада е по-висока поради трансплацентарно увреждане на проводната система на сърцето от антинуклеарни антитела.
Ефектът от бременността върху хода на системния лупус еритематозус е неблагоприятен. Както вече споменахме, бременността, раждането, абортът могат да разкрият или провокират появата на заболяването. Обикновено проявата на заболяването или неговото обостряне настъпва през първата половина на бременността или в рамките на 8 седмици след раждането или аборта. Появата по време на бременност или в следродилния период на треска, съчетана с протеинурия, артралгия, кожен обрив, трябва да накара човек да мисли за системен лупус еритематозус. Абортите, направени през първите 12 седмици от бременността, обикновено не предизвикват обостряне на системния лупус еритематозус. Най-честата причина за смърт при пациенти със системен лупус еритематозус след раждане е увреждане на бъбреците с прогресираща бъбречна недостатъчност.
През II-III триместър на бременността ремисията на заболяването е по-характерна, което се дължи на началото на функционирането на надбъбречните жлези на плода и увеличаването на количеството кортикостероиди в тялото на майката.
По този начин жените, страдащи от системен лупус еритематозус, трябва да избягват бременност, като използват различни видове контрацепция (за предпочитане вътрематочни устройства, тъй като оралните хормонални контрацептиви могат да доведат до лупус-подобен синдром).
Бременността е противопоказана при остър системен лупус еритематозус, тежък лупусен гломерулонефрит с артериална хипертония. При пациенти с хроничен системен лупус еритематозус, незначителни признаци на бъбречно увреждане и нестабилна артериална хипертония, въпросът за възможността за бременност и раждане се решава индивидуално.
Системната склеродермия при бременни жени е рядка, тъй като нейните клинични прояви се откриват при жени вече на възраст 30-40 години.
По време на бременност обострянето на системната склеродермия може да доведе до тежка нефропатия с изход от бъбречна недостатъчност, която може да стане фатална дори по време на бременност или малко след раждането.
Като се има предвид, че дори и при неусложнен ход на заболяването по време на бременност, съществува заплаха от рязкото му обостряне след раждането, ограничения във фармакотерапията (D-пенициламин, имуносупресори, аминохинолин, балнеотерапия са противопоказани по време на бременност), висока честота на преждевременно раждане, мъртво раждане, аномалии в труда, раждане на деца с хипотрофия, както и високо перинатална смъртност, бременността при пациенти със склеродермия трябва да се счита за противопоказана.
Превантивна работа при системни заболявания
съединителната тъкан

Има няколко вида профилактика: първична - предотвратяване на възникване на системно заболяване на съединителната тъкан; вторичен - предотвратяване на рецидив на съществуващо заболяване, по-нататъшно прогресиране на патологичния процес и появата на увреждане; и третичен - насочен към предотвратяване на прехода на увреждането във физически, умствени и други дефекти.
Първичната профилактика на системния лупус еритематозус се основава на идентифицирането на лица, застрашени от това заболяване (главно роднини на пациенти). Ако имат дори един от симптомите - персистираща левкопения, антитела срещу ДНК, повишена СУЕ, хипергамаглобулинемия или други признаци на предишно заболяване - те трябва да бъдат предупредени за прекомерна инсолация, хипотермия, ваксинации и използване на физиотерапевтични процедури (напр. , ултравиолетово облъчване, калолечение). Особено внимание трябва да се обърне на пациенти с дискоиден лупус. За да се предотврати генерализирането на патологичния процес, такива пациенти не трябва да получават ултравиолетово облъчване, лечение със златни препарати и балнеолечение.
Вторичната профилактика на системен лупус еритематозус включва комплекс от мерки за подобряване на здравето:
. внимателно диспансерно наблюдение;
. постоянна ежедневна и продължителна употреба на хормонални лекарства в поддържащи дози и с появата на първоначални промени в състоянието на пациента, сигнализиращи за възможно обостряне на заболяването, увеличаване на дозата на глюкокортикостероидите. Глюкокортикостероидите и аминохинолиновите лекарства могат да бъдат отменени само при настъпване на пълна ремисия;
. режимът на пациента трябва да бъде предпазващ, лек, но по възможност и закаляващ (сутрешни упражнения, неуморителни физически упражненияи обучение, обтриване с топла вода, дълги разходки на чист въздух). Дневният режим трябва да включва 1-2 часа сън през деня. Терапевтичното хранене трябва да бъде с ограничаване на солта и въглехидратите, богати на протеинии витамини;
. пациентите трябва да избягват слънчева светлина, хипотермия, ваксинации, ваксинации и въвеждане на серуми (с изключение на жизненоважни), различни хирургични интервенции;
. трябва да бъдат внимателно санирани огнища на инфекция. В случай на обостряне на фокална или интеркурентна инфекция, спазвайте почивка на легло, вземете антибактериални, десенсибилизиращи средства. С неизбежността на хирургическата интервенция, последната трябва да се извърши под покритието на повишени дози глюкокортикостероиди и антибактериални лекарства;
. препоръчва се кожата да се предпазва от пряка слънчева светлина, като се използват фотозащитни кремове, в случай на зачервяване на лицето, смажете кожата с кортикостероидни мехлеми.
Вторичната и третичната профилактика на системния лупус еритематозус е свързана с проблемите на социалната и професионалната рехабилитация, медико-социалната експертиза. Временната нетрудоспособност на пациентите се установява с обостряне на заболяването, наличието на клинични и лабораторни признаци на активността на патологичния процес. Продължителността на периода на неработоспособност варира значително, сроковете на временната неработоспособност зависят от клиничния вариант на заболяването и условията на труд.
задача психологическа рехабилитацияе утвърждаването в пациента на вярата в неговата способност за работа, борбата срещу отчуждението чрез насърчаване на участието на пациента в обществения живот. Систематичната терапия и правилната психологическа ориентация позволяват на пациента да остане активен член на обществото за дълго време.
Първичната профилактика и клиничният преглед на пациенти със системна склеродермия са подобни на тези при системен лупус еритематозус.
Вторичната профилактика на екзацербациите е свързана със системния характер на комплексната терапия.
Спешни състояния в клиниката по системни заболявания
съединителната тъкан

В клиниката на системните заболявания на съединителната тъкан могат да се появят следните симптоми и синдроми:
. остри нарушения на церебралната циркулация, причинени от емболия на мозъчните съдове, кръвоизлив в мозъчната субстанция или под мембраните (хеморагичен инсулт), както и церебрален васкулит (тромбоваскулит). Диагностиката и лечението на остри нарушения на мозъчното кръвообращение трябва да се извършват съвместно с невропатолог. На първия етап, до изясняване характера на мозъчно-съдовия инцидент, на пациента се предписва пълен покой и се провежда т. нар. недиференцирано лечение, насочено към нормализиране на жизнените функции - сърдечно-съдова дейност и дишане;
. психозите са редки, могат да се появят при системен лупус еритематозус, понякога системна склеродермия, периартериит нодоза. Психозата се основава на енцефалит или церебрален васкулит. Симптомите могат да бъдат различни: подобни на шизофрения, параноични, делириозни, депресивни синдроми. Медицинска тактика, определя се съвместно с психиатър, зависи главно от причината за психозата: ако е причинена от системни заболявания на съединителната тъкан (обикновено системен лупус еритематозус), дозата на глюкокортикостероидите трябва да се увеличи; ако причината е терапия със стероиди, тя трябва незабавно да бъде отменена;
. артериалната хипертония при системни заболявания на съединителната тъкан обикновено е нефрогенна и се среща главно при системен лупус еритематозус и системна склеродермия;
. надбъбречна криза (остра надбъбречна недостатъчност). Непосредствените причини за появата на кризата са внезапното спиране на глюкокортикостероидите или всяка ситуация, която изисква повишено производство на ендогенни кортикостероиди (операция, травма, инфекция, стрес и др.);
. стомашно-чревно кървене. Техните причини са улцерозни хеморагични лезии на стомаха и тънките черва, предимно от лекарствен произход. Много по-рядко кървенето възниква в резултат на лезии, причинени от самите системни заболявания на съединителната тъкан (системна склеродермия, дерматомиозит и др.). Пациентът трябва незабавно да бъде хоспитализиран в хирургическа болница;
. Бъбречната недостатъчност е опасно състояние, което се развива с така наречената истинска бъбречна склеродермия, лупусен нефрит и нодозен периартериит. То може да бъде остро и хронично. Провежда се лечение традиционни методи, като най-ефективната от тях е хемодиализата. В случаите на неефективност на хемодиализата се прибягва до хирургични методи на лечение - нефректомия, след което ефективността на хемодиализата се повишава значително, и бъбречна трансплантация;
. нефротичният синдром е тежко, често спешно състояние, особено остро. Среща се предимно при пациенти с лупусен нефрит. Истинската опасност, въпреки тежестта на проявите на нефротичния синдром, не е самият той, а постоянно прогресиращото увреждане на бъбреците;
. остри хематологични заболявания - тромбоцитопенични и хемолитични кризи. Тромбоцитопеничните кризи се развиват на фона на симптоматична тромбоцитопенична пурпура - синдром на Werlhof, наблюдаван главно при системен лупус еритематозус и рядко при системна склеродермия. При системен лупус еритематозус тромбоцитопеничната пурпура може да бъде най-ранната и единствена клинична проява на заболяването - негов "хематологичен еквивалент". Хемолитичните кризи възникват на фона на автоимунна хемолитична анемия при системен лупус еритематозус или системна склеродермия;
. абдоминален синдром (фалшив синдром на "остър корем") е по-често при системен лупус еритематозус, по-рядко при дерматомиозит. Тази остра коремна болка може да бъде придружена от гадене, повръщане, чревни нарушения (изпражнения и задържане на газове или диария). Отличителна черта на абдоминалния синдром трябва да се счита за липсата на яркост на симптомите, присъщи на истинския "остър корем" с постоянно нарастване на степента на неговата тежест. Внимателното изчакване обикновено позволява на симптомите да регресират, особено когато се започне стероидна терапия;
. нарушения в дихателната система- остри възпалителни лезии на белите дробове (пневмонит), остър и рецидивиращ белодробен васкулит, бронхоспастичен синдром, ексудативен (обикновено хеморагичен) плеврит, пневмоторакс;
. остри сърдечни аритмии.

Университетска болница Фрайбург
Университетска клиника във Фрайбург
Отделение по ревматология и клинична имунология
Abteilung Rheumatologie und Klinische Immunologie
Ръководител катедра проф. д.м.н. Питър Вейт (Prof. Dr. med. Peter Vaith).

Отделението е специализирано по заболявания на автоимунната система.
Дейности:
Системни заболявания на съединителната тъкан
. Системен лупус еритематозус
. MSRT
. Антифосфолипиден синдром
. склеродермия
. Болест на Sjögren (синдром)
. Кожен полимиозит
. Болест на Horton / полимиалгия
. Артериит Такаясу
. Болест на Вегенер
. Нодуларен полиартрит
. Грануломатоза (синдром на Churg-Strauss)
. Криоглобулинемичен васкулит
. Болест на Шенлейн
. Болест на Бехтерев
. Болест на Ормонд
. Облитериращ тромбангиит (болест на Winivarter-Buerger)
. Уртикариален васкулит

Асоциация на болниците Essen-Süd
Kliniken Essen Sud
Католическа клиника Свети Йосиф
Katholisches Krankenhaus St. Йозеф ГмбХ
Клиника по ревматология и клинична имунология, Есен
Клиника за ревматология и клинична имунология

Клиниката включва:
. Стационарно отделение
. амбулаторно отделение
. Катедра по лечебна гимнастика и физиотерапия
. Лаборатория по ревматология и имунология

Клиниката е един от немските ревматологични центрове в Северен Рейн Вестфалия.

Главен лекар на клиниката: проф. д-р Кристоф Шпекер.

Завършва мед. факултет на университета в Дюселдорф със специализация по системни заболявания
1983-1986 Научен сътрудник в Отделението по диагностична радиология, лъчева терапия и нуклеарна медицина, Klinik St. Lukas, Neuss
1986-1991 г. Научен сътрудник в Центъра по вътрешни болести и неврология (Клиника по ендокринология и ревматология)
1991 Главен лекар на Клиниката по ендокринология и ревматология, Uniklinik Düsseldorf
1992 г. Специализация по терапевтична ревматология
1994 глава. Лекарска клиника по нефрология и ревматология, Uniklinik Dusseldorf
1999 Защита на дипломна работа
1997 г. Допълнителна специализация "Физиотерапия"
От 2001г лекар от Клиниката по ревматология и клинична имунология

Научна специализация:
Изследвания в областта на възпалителните ревматоидни заболявания и въвеждането на системата EDV в областта на ревматологията. Повече от 40 научни публикации в специализирани списания и повече от 10 доклада в специализирани списания в областта на ревматологията.

Клинична специализация:
Възпалителни ревматоидни заболявания
От 1995 г. развитие на концепцията и съдържанието на немския информационен портал "Rheuma.net" за лекари и пациенти.
Член на следните общности:
Германско дружество по ревматология
Съюз на немските лекари
Общество по вътрешна медицина Северен Рейн Вестфалия
Автор, консултант и научен редактор на Rheumatological Journal (официално издание на Германското ревматологично дружество)
Научен съветник за списания: Scandinavian Journal of Rheumatology, International Journal of Rheumatology
От 2000 г. Автор на раздел "Двигателен апарат" в книгата "Диагностика и лечение на вътрешните болести"
Владее английски и италиански

Специализация на клиниката
Клиниката съществува повече от 25 години и е една от малкото клиники в Северен Рейн Вестфалия в областта на ревматологията.
. Клиниката предлага пълен набор от обща и специализирана диагностика (сонография, доплер на стави и вътрешни органи) съвместно с Клиниката по клинична радиология.
. Имунологични системни заболявания (не само на ставите, но и на вътрешните органи)
. Имунологични системни заболявания (колагенози, склеродермия, полимиозит, лупус еритематозус)
. Васкулит (болест на Wegener, микроскопичен полиангинит, синдром на Strauss)

Болнично лечение

В болнични условия се лекуват и диагностицират комплексни ревматологични проблеми, тежки заболявания или пациенти с неясни симптоми. Клиниката разполага с 30 легла в общо отделение, както и 10 легла в интензивен сектор. Физиотерапевтите работят с пациенти, които са на стационарно лечение в клиниката по индивидуално разработени програми.
Университетска болница Аахен
Университетска клиника в Аахен
Medizinische Klinik II - Nephrologie und Klinische Immunologie
Медицинска клиника II - Нефрология и имунология
Втората медицинска клиника на университета в Аахен, под ръководството на проф. д-р мед. проф. Юрген Фльоге (Univ.-Prof. Dr. med. Jürgen Flöge), се фокусира главно върху лечението на заболявания на бъбреците (нефрология ), хипертония, ревматология и имунологични заболявания.

Клиниката разполага с 48 стационарни легла, 14 специални интензивни легла.
Всяка година в клиниката се лекуват до 1400 стационарни и до 3500 амбулаторни пациенти.
Основни направления:
. Ревматологични заболявания, особено изискващи имуномодулираща терапия
. Заболявания на имунната система
. Системни заболявания на съединителната тъкан
Основните методи на лечение:
. Медицинска специфична и неспецифична терапия
. Химиотерапия
. Имуномодулираща терапия

Рехабилитационни центрове

Рехабилитационен център "Швертбад"
Die Reha-Klinik Schwertbad
. Главният лекар на клиниката в Швертбад е д-р Фолхард Миш.

Специализираната рехабилитационна ортопедична и ревматологична клиника Schwertbad се намира в Burtscheid, курортната зона на град Аахен на кръстовището на границите на три държави - Германия, Белгия и Холандия, при световноизвестния природен източник на термални минерални води. Курортната зона Burtscheid е един от най-известните водни курорти в Европа.Пациенти от цял ​​свят идват тук за лечение.
Клиниката Schwertbad разполага с 210 легла, удобна е и оборудвана с най-съвременна медицинска апаратура. Високото ниво на медицина е съчетано с успешното местоположение на клиниката в пешеходната зона на старата част на града, в долината, където се сливат планините Ардени и Айфел. Зоната е заобиколена от паркове, които създават уникален микроклимат, който е неразделна част от терапията. Традициите за терапевтично използване на натуралните минерални води от региона Burtscheid са основани от древните римляни и оттогава успешно се използват за лечение на широк спектър от заболявания. Термалната минерална вода Burtscheid е в основата на всички водни процедури, извършвани в клиниката Schwertbad.
Лечебната концепция на клиниката се основава на принципа на комплексно възстановително и профилактично лечение на пациенти с ортопедични, ревматологични и съпътстващи заболяванияизползване на средствата за специална водна гимнастика (отделна концепция за пациенти с дегенеративно-дистрофични лезии на различни части на гръбначния стълб), балнео- и фанготерапия, физиотерапия, специални форми на масаж, включително лимфен дренаж, кинезитерапия. Клиниката разполага с басейн с натурална минерална вода, сауна. Много внимание се обръща на диетотерапията. При необходимост в медицинския комплекс е включена медицинска терапия.

Диагностични възможности на клиниката Schwertbad:
. радиологични методи
. функционални изследователски методи - ЕКГ, включително ежедневно и с упражнения
. реография
. електрофизиологични измервания
. автоматични системи за анализ на нервно-мускулната система
. пълен набор от ултразвукови изследвания на стави, вътрешни органи, доплерсонография
. пълен набор от лабораторни изследвания на кръв и урина

Профил на клиниката Schwertbad
Клиниката за рехабилитация Schwertbad следва единна терапевтична програма, която цели не само подобряване на функционалните дефицити, но и психосоциална рехабилитация.
Клиниката за рехабилитация Schwertbad е специализирана клиника по ортопедия и ревматология, която предоставя стационарна и извънболнична рехабилитация. Спектърът от показания обхваща ревматични и дегенеративни заболяванияопорно-двигателния апарат, както и последствията от злополуки и наранявания.
Основен фокус на клиниката е ФДТ след операции на опорно-двигателния апарат, включително ставни и гръбначни операции.

Клиниката Schwertbad тясно си сътрудничи с най-голямата европейска клиника - Медицинския център на университета в Аахен, предимно с клиниката по неврохирургия (ръководена от световноизвестния неврохирург, съпредседател на Европейската лига на неврохирурзите проф. Гилцбах), ортопедична клиника (ръководител председателят на Общогерманския съюз на ортопедичните травматолози д-р проф. Нитхардт), Клиника по вътрешни болести - гастроентерология и ендокринология (ръководител - д-р проф. Траутвайн). Това сътрудничество дава възможност за успешно съчетаване на рехабилитационни лечебни мерки с най-съвременни високоспециализирани, често уникални методи на изследване при сложни диагностични случаи. Въз основа на резултатите от тези изследвания се взема колегиално решение относно плана за терапевтични мерки и се разработват дългосрочни препоръки за лечение на пациентите.
В клиниката Schwertbad, следващо лечение:
. Лечебно плуване в басейн с термоминерална вода (32°С)
. Лечебни бани:
. кислород
. въглероден
. с лечебни билки
. дву- и четирикамерни
. Масажи
. класически лечебен масаж на цяло тяло
. класически лечебен масаж на отделни части на тялото
. лечебен масаж с горещ въздух
. термо душ-масаж "Original Aachen"
. Специални форми на масаж:
. зонален масаж по Марниц
. Мануален лимфен дренаж на фураж
. компресионна превръзка
. масаж на дебелото черво
. периостален масаж
. рефлексен масаж на краката
. Кални апликации и обвивки
. Лечебна гимнастика групово и индивидуално
. Всички видове суха лечебна гимнастика

Болница Хадаса (Израел)

Болница Хадаса е една от най-големите болници в Израел, един от най-реномираните и признати клинични и научни медицински центрове в света. Разположена в столицата на Израел, Йерусалим, болницата се състои от два кампуса: единият на планината Скопус (Хадаса Хар Ха Цофим), вторият в покрайнините на Йерусалим (Хадаса Ейн Керем). Медицинският център се използва като клинична база на медицинския факултет на Еврейския университет от самото му основаване. Болницата е основана и е собственост на Нюйоркската ционистка организация на жените в Америка Хадаса, една от най-големите женски организации в САЩ с над 300 000 членове. Започнала преди 90 години с две медицински сестри, предоставящи медицински грижи на бедните еврейски заселници, болницата сега има 22 сгради, 130 отделения, 1100 болнични легла и 850 лекари. Годишен оперативен бюджет $210 млн. Хадаса първоначално е била разположена на планината Скопус в Йерусалим. През 60-те години на миналия век е открит нов кампус в ерусалимското предградие Ейн Керем. Болницата непрекъснато се разширява, строят се нови сгради, разкриват се допълнителни отделения и лаборатории. Кампусът на Ейн Керем е известен и с прочутите витражи „Дванадесетте племена на Израел“, които са създадени през 1960-1962 г. за болничната синагога от художника Марк Шагал.

Болнични отделения
. акушерство и гинекология
. Алергология
. Аудиология
. Гастроентерология
. Хематология
. Генетика
. дерматология
. Кардиология
. Клинична микробиология
. козметична хирургия
. СПИН лаборатория
. Неврология
. Неврохирургия
. Нефрология
. Онкология
. Отделение по автоимунни заболявания и системен лупус еритематозус
. Отделение по трансплантация на костен мозък
. Катедра по чернодробни заболявания
. Ортопедия
. Оториноларингология
. Офталмология
. Пластична операция
. Пулмология
. радиология
. Ревматология
. Съдова хирургия
. Урология
. Ендокринология
Отделение по ревматология
Ръководител на катедрата - проф. Алън Рубинов

Професор Алън Рубинов

Професор Алън Рубинов е роден в Йоханесбург, Южна Африка. Получава медицинска степен от Медицинския факултет на Йерусалимския университет. След като се квалифицира като общопрактикуващ лекар, той специализира ревматология и алергология в катедрата по артрит в Бостънския университет по медицина, Бостън, Масачузетс. Тя е американски сертифициран практикуващ ревматолог. Професор Рубинов е председател на Израелското дружество по ревматология. Той е гост-професор в Медицинския факултет на университета в Индиана. Професор Рубинов е автор на над 100 публикации и глави в книги. В момента неговите научни интереси са насочени към иновативни лечения за остеоартрит. Той е член на борда на директорите на Международното общество за изследване на остеоартрит (OARSI).
Отделението разполага с имунологичен център, който произвежда лабораторна диагностикаревматични заболявания. В отделението се извършват консултации, амбулаторен прием и стационарно лечение на пациенти с ревматологични заболявания. Отделението по ревматология се занимава с клинични изследвания и лечение на следните заболявания:

1. Остеоартрит
2. Фибромиалгия
3. Ревматичен артрит

Медицински център Соура (Тел Авив)

Медицински център Тел Авив Сура е една от най-големите болници в страната. Медицинският център в Тел Авив включва три болници и също така е учебен и изследователски център на Факултета по медицина. Медицинският център разполага с 1100 болнични легла, 60 отделения, 150 амбулаторни кабинета. Институтът за специални медицински изследвания ("Малрам"), който включва 30 клиники, предлага уникални процедури. Медицинският център в Тел Авив функционира като болница в Тел Авив, но е и национален център за специализирана медицина.

Институт по ревматология

Режисьор професор Дан Каспи
Институтът по ревматология към медицинския център в Тел Авив е най-големият в страната. Институтът провежда амбулаторен прием, има дневна болница, диагностична лаборатория и болница. Институтът лекува целия спектър от ревматологични заболявания:
- анкилозиращ спондилит
- анкилозиращ спондилит
- подагра
- лупус еритематозус
- артрит
- Синдром на Райтер
- васкулит
- ревматизъм
- остра ревматична треска
- Синдром на Такаясу
- системна склеродермия
-профилактика и лечение на съпътстващи заболявания.

Клиника Елиша, Хайфа, Израел
Клиниката Елисей е основана в средата на 30-те години на миналия век от специалисти от Европа, които от първите дни се фокусираха върху най-доброто и най-модерното в медицината. Година след година болницата се развива, преустройва, трансформира. Днес "Елисей" е най-голямата частна клиника в северната част на страната, предназначена за 150 легла в болница. Клиниката разполага със собствен, най-големият в страната международен отдел. По данни за 2005 г. годишно в клиниката амбулаторно са лекувани 12 000 души, а 8 000 пациенти идват тук специално за операция. И това не е случайно - тук работят не само най-добрите хирурзи, но и най-модерното медицинско оборудване. шест операционни клиникиоборудвани по най-висок стандарт. Успешната комбинация от "златни ръце" на човек и напреднали технологии позволяват успешното извършване на операции и манипулации в много области. Ръководството на клиника с специално вниманиеподходи към подбора на персонал, не е лесно да се стигне до тук: критериите и изискванията са много високи. Лекарите, които работят тук, са професионалисти от най-висок клас. Освен 350 щатни служители, в амбулаторията на болницата приемат над 200 топ професори, началници на отделения в общински клиники. Много от тях са автори на уникални техники и пионери най-новите технологиив медицината. Клиника Елиша има дългогодишен опит и подходяща квалификация за предоставяне на медицински услуги на чуждестранни пациенти. Нашето професионално отношение към всеки пациент, който пристига за медицинска помощ в "Елисей", ни позволи да спечелим репутацията на една от най-добрите лечебни заведения в Израел, предоставяйки медицински услугичужди граждани.

Отделение за хоспитализация на крал Давид
В допълнение към обичайните болнични стаи със 150 легла, клиника "Елиша" разполага с отделение "Цар Давид". Това са 14 VIP стаи - 10 за един човек и 4 за двама. Всяка стая разполага с душ кабина, кабелна телевизия (включително програми на руски), удобни мебели и хладилник. От прозорците на стаите се отваря красива гледкаморето или планината Кармел.
Хотелски комплекс Elisha Clinic
Има и хотел, в който могат да отседнат придружаващите пациенти или самият пациент. Хотелските стаи по никакъв начин не отстъпват на луксозните хотели по отношение на комфорт и декорация, стаите разполагат с малка, но напълно оборудвана кухня. Отделна спалня, санитарен възел.
Ресторант Elisha Clinic
На партерния етаж на хотелския комплекс има уютен ресторант. Не просто ресторант, а истински, с изискана обстановка, сервитьори и богато обедно меню. Е, който иска да се наслади на обяд под открито небе, може да седи на маса в сенчеста зелена градина.
Фитнес зала и басейн на Elisha Clinic
Фитнес зала, сауна, джакузи, басейн със стъклен плъзгащ се купол, където можете да се подложите на рехабилитация или просто да плувате целогодишно. Всеки може да използва услугите на треньор или да практикува сам. Има и детски басейн за възстановяване на деца с нарушения на опорно-двигателния апарат.
Отделение по ревматология в Elisha Clinic

Отделението по ревматология на клиника Elisha предоставя пълен набор от диагностични и лечебни услуги за възрастни и деца с мултисистемен артрит, заболявания на съединителната тъкан, подагра, фибромиалгия, остеопороза и други често срещани заболявания на опорно-двигателния апарат.
За хора, страдащи от хронични ревматоидни заболявания, получаване правилно лечение- разликата между живота и постоянна болкаи живот с възможност за безпрепятствено изпълнение на ежедневните задачи. В Elisha Clinic се гордеем с постиженията си в подобряването на качеството на живот.

ДИФУЗНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА СЪЕДИНИТЕЛНАТА ТЪКАН

Дифузни заболявания на съединителната тъкан (DCTD) или колагенози (термин с историческо значение) е група от заболявания, характеризиращи се със системни имунни възпалителни лезии на съединителната тъкан и нейните производни. Това е група, но не и нозологична концепция, поради което този термин не трябва да се използва за обозначаване на отделни нозологични форми.

DZST съчетават доста голям брой заболявания. Най-често срещаните са SLE, SJS и DM. Тази група заболявания включва и ARF, традиционно описана в раздела за заболявания на сърдечно-съдовата система. Към момента е доказано, че при ДЗТ има дълбоки нарушения на имунната хомеостаза, изразяващи се в развитие на автоимунни процеси, т.е. реакции на имунната система, придружени от образуване на антитела или сенсибилизирани лимфоцити, насочени срещу антигените на собственото тяло.

В основата на автоимунните нарушения е имунорегулаторен дисбаланс, изразяващ се в потискане на супресора и засилване на хелперната активност на Т-лимфоцитите, последвано от активиране на В-лимфоцити и хиперпродукция на различни специфични автоантитела.

Има редица общи характеристики, които обединяват DZST:

Общият патогенеза е нарушение на имунната хомеостаза под формата на неконтролирано производство на автоантитела и образуване на имунни комплекси „антиген-антитяло“, които циркулират в кръвта и се фиксират в тъканите, последвано от развитие на тежка възпалителна реакция ( особено в микроваскулатурата, бъбреците, ставите и др.);

Сходството на морфологичните промени (фибриноидни промени в основното вещество на съединителната тъкан, васкулит, лимфоидни и плазмени клетъчни инфилтрати и др.);

Хронично протичане с периоди на обостряния и ремисии;

Обостряне под въздействието на неспецифични ефекти (инфекциозни заболявания, слънчева светлина, ваксинация и др.);

Мултисистемни лезии (кожа, стави, серозни мембрани, бъбреци, сърце, бели дробове);

Терапевтичният ефект на имуносупресивните средства (глюкокортикоиди, цитостатични лекарства).

Всички заболявания, включени в тази група, се различават по клинични и морфологични характеристики, следователно във всеки случай трябва да се стремим към точна нозологична диагноза.

Тази глава представя диагностично търсене за SLE, SJS и DM.

системен лупус еритематозус

Системният лупус еритематозус (SLE) е системно автоимунно заболяване, което се среща при млади хора (главно при жени) и се развива на фона на генетично обусловено несъвършенство на имунорегулаторните процеси, което води до неконтролирано производство на антитела към собствените клетки и техните компоненти и развитието на автоимунни и имунокомплексни хронични лезии (V.A. Nasonova, 1989). Същността на заболяването е имуновъзпалително увреждане на съединителната тъкан, микроваскулатурата, кожата, ставите и вътрешните органи, като висцералните се считат за водещи, които определят хода и прогнозата на заболяването.

Честотата на SLE варира от 4 до 25 случая на 100 000 души от населението. Най-често заболяването се развива при жени в детеродна възраст. По време на бременност и в следродилния период рискът от обостряне се увеличава значително. Жените страдат от СЛЕ 8-10 пъти по-често от мъжете. Пиковата честота настъпва на възраст 15-25 години. При децата съотношението на заболели момичета и момчета е намалено и е 3:1. Смъртността при SLE е 3 пъти по-висока, отколкото в общата популация. При мъжете заболяването протича също толкова тежко, колкото и при жените.

SLE принадлежи към генетично обусловено заболяване: проучвания, проведени сред популацията, показват, че предразположението към появата на SLE е свързано с определени гени за хистосъвместимост от клас II (HLA), генетично обусловен дефицит на определени компоненти на комплемента, както и с полиморфизми в гените на някои рецептори и фактора на туморната некроза α (TNF-α).

Етиология

Конкретен етиологичен фактор при SLE не е установен, но редица клинични симптоми (цитопеничен синдром, еритема и енантема) и определени модели в развитието на заболяването позволяват да се свърже SLE със заболявания на вирусна етиология. В момента РНК вирусите (бавни или латентни вируси) са от значение. Откриване на семейни случаи на заболяването, често наличие в семейства на други ревматични или алергични заболявания и различни нарушенияимунитет ни позволяват да мислим за възможното значение на семейната генетична предразположеност.

Проявата на SLE се улеснява от редица неспецифични фактори - слънчева светлина, неспецифична инфекция, прилагане на серуми, прием на определени лекарства (по-специално периферни вазодилататори от групата на хидралазин), както и стрес. SLE може да започне след раждане или аборт. Всички тези данни ни позволяват да разглеждаме СЛЕ като мултифакторно заболяване.

Патогенеза

Поради въздействието върху имунна системавирус и евентуално антивирусни антитела, на фона на наследствено предразположение възниква дисрегулация на имунния отговор, което води до хиперреактивност на хуморалния имунитет. В тялото на пациентите възниква неконтролирано производство на антитела към различни тъкани, клетки и протеини (включително различни клетъчни органели и ДНК). Установено е, че автоантитела се произвеждат при SLE към около четиридесет от повече от двеста потенциални антигенни клетъчни компоненти. Впоследствие се образуват имунни комплекси и тяхното отлагане в различни органи и тъкани (главно в микроваскулатурата). Характерни са различни дефекти в имунорегулацията, придружени от хиперпродукция на цитокини (IL-6, IL-4 и IL-10). След това се развиват процеси, свързани с елиминирането на фиксирани имунни комплекси, което води до освобождаване на лизозомни ензими, увреждане на органи и тъкани и развитие на имунно възпаление. В процеса на възпаление и разрушаване на съединителната тъкан се отделят нови антигени, предизвикващи образуването на антитела и образуването на нови имунни комплекси. Така се получава порочен кръг, който осигурява хроничния ход на заболяването.

Класификация

Понастоящем у нас е приета работна класификация на клиничните варианти на хода на SLE, като се вземат предвид:

Естеството на потока;

Активността на патологичния процес;

Клинични и морфологични характеристики на увреждане на органи и системи. Естеството на хода на заболяването

Характеризира се острото протичане бързо развитиемултиорганни промени (включително увреждане на бъбреците и централната нервна система) и висока имунологична активност.

Подостро протичане: в дебюта на заболяването се появяват основните симптоми, неспецифично увреждане на кожата и ставите. Заболяването протича вълнообразно, с периодични екзацербации и развитие на полиорганни нарушения в рамките на 2-3 години от появата на първите симптоми.

Хроничното протичане се характеризира с дълготрайно преобладаване на един или повече признаци: рецидивиращ полиартрит, синдром на дискоиден лупус, синдром на Raynaud, синдром на Werlhof или синдром на Sjögren. Множествени лезии на органи се появяват до 5-10-та година от заболяването.

Фаза и степен на активност на процеса:

Активен (висока активност - III, умерена - II, минимална - I);

Неактивен (ремисия).

Клинични и морфологични характеристики на лезиите:

Кожа (симптом на "пеперуда", капилярит, ексудативен еритем, пурпура, дискоиден лупус и др.);

Стави (артралгия, остър, подостър и хроничен полиартрит);

Серозни мембрани (полисерозит - плеврит, перикардит и спленит);

Сърце (миокардит, ендокардит, недостатъчност на митралната клапа);

Бели дробове (остър и хроничен пневмонит, пневмосклероза);

Бъбречно (лупусен нефрит, нефротичен или смесен тип, уринарен синдром);

Нервна система (менингоенцефалопирадикулоневрит, полиневрит).

В хроничния ход на заболяването 20-30% от пациентите развиват така наречения антифосфолипиден синдром, представен от комплекс от клинични и лабораторни симптоми, включително венозна и (или) артериална тромбоза, различни форми на акушерска патология, тромбоцитопения и различни органи. лезии. Характерен имунологичен признак е образуването на антитела, които реагират с фосфолипиди и фосфолипид-свързващи протеини (повече за антифосфолипидния синдром ще бъде обсъдено по-късно).

Има и три степени на активност на патологичния процес, които характеризират тежестта на потенциално обратимото имунно-възпалително увреждане и определят характеристиките на лечението на всеки отделен пациент. Активността трябва да се разграничава от тежестта на заболяването, което се отнася до съвкупността от необратими промени, които са потенциално опасни за пациента.

Клинична картина

Клиничната картина на заболяването е изключително разнообразна, което се свързва с множеството лезии на органи и системи, естеството на хода, фазата и степента на активност на възпалителния процес.

Те получават информация, въз основа на която е възможно да се изготви идея:

За началото на заболяването;

Естеството на хода на заболяването;

Степента на участие в патологичния процес на определени органи и системи;

Предишно лечение, неговата ефективност и възможни усложнения.

Вариантите на началото на заболяването могат да бъдат много разнообразни. Най-често се представя от комбинация от различни синдроми. Моносимптоматичното начало обикновено не е типично. В тази връзка предположението за заболяването SLE възниква от момента, в който такава комбинация бъде открита при пациент. В този случай диагностичната стойност на определени синдроми се увеличава.

IN ранен период SLE се счита за най-често срещаните синдроми на увреждане на ставите, кожата и серозните мембрани, както и треска. По този начин комбинациите, които са най-подозрителни по отношение на SLE, ще бъдат:

Треска, полиартрит и трофични кожни нарушения (по-специално косопад - алопеция);

Полиартрит, треска и лезии на плеврата (плеврит);

Треска, трофични кожни нарушения и плеврални лезии.

Диагностичната значимост на тези комбинации се увеличава значително, ако кожната лезия е представена от еритема, но в началния период на заболяването се регистрира само в 25% от случаите. Въпреки това, това обстоятелство не намалява диагностичната стойност на горните комбинации.

Олигосимптоматичното начало на заболяването не е типично, но дебютът на SLE се отбелязва с появата на масивен оток поради развитието от самото начало на дифузен гломерулонефрит (лупусен нефрит) от нефротичен или смесен тип.

Участието в патологичния процес на различни органи се проявява със симптоми на техните възпалителни лезии (артрит, миокардит, перикардит, пневмонит, гломерулонефрит, полиневрит и др.).

Информацията за предишно лечение ви позволява да прецените:

За неговата оптималност;

Относно тежестта на хода на заболяването и степента на активност на процеса (начални дози глюкокортикоиди, продължителност на употребата им, поддържащи дози, включване на цитостатици в комплекса за лечение на тежки имунни нарушения, висока активност на лупусен нефрит и т.н.);

Относно усложненията на лечението с глюкокортикоиди и цитостатици.

На първия етап могат да се направят определени заключения относно диагнозата с дълъг ход на заболяването, но в началото диагнозата се установява на по-нататъшни етапи от изследването.

Тук можете да получите много данни, показващи увреждане на органите и степента на тяхната функционална недостатъчност.

Лезията на опорно-двигателния апарат се проявява като полиартрит, наподобяващ RA със симетрична лезия на малките стави на ръката (проксимални интерфалангеални, метакарпофалангеални, радиокарпални) и големи стави (по-рядко). При подробна клинична картина на заболяването се определя деформирането на ставите поради периартикуларен оток. В хода на заболяването се развиват деформации на малки стави. Ставните промени могат да бъдат придружени от мускулни увреждания под формата на дифузни миалгии и много рядко истински ПМ с оток и мускулна слабост. Понякога лезията е представена само от артралгия.

Увреждането на кожата се отбелязва толкова често, колкото и ставите. Най-характерни са еритематозните обриви по лицето в областта на зигоматичните дъги и задната част на носа ("пеперуда"). Възпалителни обриви по носа и бузите, повтарящи очертанията на "пеперудата", са представени от различни опции:

Съдова (васкулитна) "пеперуда" - нестабилно, пулсиращо, дифузно зачервяване на кожата с цианотичен оттенък в средната зона на лицето,

влошени от външни фактори (слънчева светлина, вятър, студ) или безпокойство;

. "пеперуден" тип центробежен еритем (кожните промени са локализирани само в областта на носа).

В допълнение към "пеперудата" могат да се открият дисковидни обриви - еритематозни възходящи плаки с кератични нарушения и последващо развитие на атрофия на кожата на лицето, крайниците и торса. И накрая, при някои пациенти се забелязва неспецифичен ексудативен еритем по кожата на крайниците и гърдите, както и признаци на фотодерматоза по откритите части на тялото.

Кожните лезии включват капилярит - хеморагичен обрив с малки точки по върховете на пръстите, ноктите и дланите. Кожните лезии могат да бъдат свързани с енантема на твърдото небце. Безболезнени язви могат да бъдат открити по лигавицата на устата или назофарингеалната област.

Поражението на серозните мембрани се среща при 90% от пациентите (класическа диагностична триада - дерматит, артрит, полисерозит). Особено често се откриват лезии на плеврата и перикарда, по-рядко - перитонеума. Симптомите на плеврит и перикардит са описани в предишните раздели, така че по-долу ще бъдат изброени само техните характеристики при SLE:

По-често има сух плеврит и перикардит;

При форми на излив количеството ексудат е малко;

Поражението на серозните мембрани е краткотрайно и обикновено се диагностицира ретроспективно, когато на рентгеново изследване се открият плевроперикардни сраствания или удебеляване на ребрата, интерлобарната и медиастиналната плевра;

Отбелязва се изразена тенденция към развитие на адхезивни процеси (всички видове сраствания и заличаване на серозни кухини).

SLE се характеризира с увреждане на сърдечно-съдовата система, което се проявява на различни етапи от хода на заболяването.

Най-често се открива перикардит, който е склонен към рецидив. Значително по-често, отколкото се смяташе досега, се отбелязва увреждане на ендокарда под формата на брадавичест ендокардит (лупусен ендокардит) върху платната на митралната, аортната или трикуспидалната клапа. При продължителен ход на процеса, на втория етап от търсенето, могат да се открият признаци на недостатъчност на съответния клапан (като правило няма признаци на стеноза на отвора).

Фокалният миокардит почти никога не се регистрира, но дифузните лезии, особено в тежки случаи, са придружени от определени симптоми (виж "Миокардит").

Съдовото увреждане може да се прояви като синдром на Рейно, който се характеризира с пароксизмално развиващи се нарушения на артериалното кръвоснабдяване на ръцете и (или) краката, които се появяват под въздействието на студ или вълнение. По време на атака се отбелязват парестезии; кожата на пръстите става бледа и (или) цианотична, пръстите са студени. Предимно има лезия на II-V пръстите на ръцете и краката, по-рядко - други дистални части на тялото (нос, уши, брадичка и др.).

Белодробните лезии могат да се дължат на основното заболяване и вторична инфекция. Възпалителният процес в белите дробове (пневмонит) е остър или продължава месеци и се проявява с признаци на синдрома на възпалителна инфилтрация на белодробната тъкан, подобни на тези при пневмония. Особеността на процеса е появата на непродуктивна кашлица в комбинация с недостиг на въздух. Друг вариант на белодробно увреждане са хроничните интерстициални промени (възпаление на периваскуларната, перибронхиалната и интерлобуларната съединителна тъкан), изразяващи се в развитието на бавно прогресираща диспнея и белодробни промени по време на рентгеново изследване. На практика няма характерни физически данни, така че е почти невъзможно да се прецени такова увреждане на белите дробове на втория етап от диагностичното търсене.

Поражението на стомашно-чревния тракт, като правило, е представено от субективни признаци, открити на първия етап. Физикалният преглед понякога разкрива неясна болка в епигастричния регион и на мястото на проекцията на панкреаса, както и признаци на стоматит. В някои случаи се развива хепатит: отбелязват се увеличение и болезненост на черния дроб.

Най-често при SLE възниква увреждане на бъбреците (лупусен гломерулонефрит или лупусен нефрит), от чиято еволюция зависи по-нататъшната съдба на пациента. Увреждането на бъбреците при SLE може да се появи под формата на различни варианти, така че данните от директния преглед на пациента могат да варират значително. При изолирани промени в уринния седимент не се установяват смущения при физикален преглед. При гломерулонефрит, протичащ с нефротичен синдром, се определя масивен оток и често AH. При формирането на хроничен нефрит с постоянна хипертония се открива увеличение на лявата камера и акцент на II тон във второто междуребрие вдясно от гръдната кост.

Автоимунната тромбоцитопения (синдром на Werlhof) се проявява с типични обриви под формата на хеморагични петна с различни размери по кожата на вътрешната повърхност на крайниците, кожата на гърдите и корема, както и върху лигавиците. След леки наранявания (например след екстракция на зъб) се появява кървене. Понякога кървенето от носа става обилно и води до анемия. Кожните кръвоизливи могат да имат различен цвят: синьо-зеленикав, кафяв или жълт. Често SLE се проявява дълго време само със синдрома на Werlhof без други типични клинични симптоми.

Увреждането на нервната система се изразява в различни степени, тъй като почти всички негови отдели са включени в патологичния процес. Пациентите се оплакват от мигренозно главоболие. Понякога се появяват гърчове. Възможни нарушения на мозъчното кръвообращение до развитието на инсулт. При изследване на пациент се откриват признаци на полиневрит с нарушение на чувствителността, болка по протежение на нервните стволове, намаляване на сухожилните рефлекси и парестезии. Органичният мозъчен синдром се характеризира с емоционална лабилност, епизоди на депресия, нарушение на паметта и деменция.

Поражението на ретикулоендотелната система е представено от ранен симптом на генерализиране на процеса - полиаденопатия (увеличаване на всички групи лимфни възли, което не достига значителна степен), както и, като правило, умерено увеличение на далака и черен дроб.

Увреждането на органа на зрението се проявява като сух кератоконюнктивит, който се дължи на патологични промени в слъзните жлези и нарушение на тяхната функция. Сухите очи водят до развитие на конюнктивит, ерозия на роговицата или кератит със зрителни увреждания.

При антифосфолипидния синдром могат да се открият венозни (в дълбоките вени на долните крайници с повтаряща се белодробна емболия) и артериални (в артериите на мозъка, водещи до инсулти и преходни исхемични атаки) тромбози. Записват се клапни сърдечни заболявания, интракардиални тромби, имитиращи миксома на сърцето, и тромбоза на коронарните артерии с развитието на МИ. Кожните лезии при антифосфолипидния синдром са разнообразни, но най-честата от тях е livedo reticularis. (livedo reticularis).

По този начин след втория етап на изследването се откриват множество органни лезии, чиято степен е много различна: от едва клинично забележими (субклинични) до изразени, преобладаващи над останалите, което създава предпоставки за диагностични грешки - тълкуването на тези промени като признаци на независими заболявания (например гломерулонефрит, миокардит, артрит).

Третият етап от диагностичното търсенесъс SLE е много важно, защото:

Помага за поставяне на окончателна диагноза;

Показва тежестта на имунните нарушения и степента на увреждане на вътрешните органи;

Позволява ви да определите степента на активност на патологичния (лупус) процес.

На третия етап най-важен е лабораторният кръвен тест. Има две групи индикатори.

Индикатори, които имат директен диагностична стойност(посочват тежки имунологични нарушения):

LE клетки (клетки на лупус еритематозус) са зрели неутрофили, които фагоцитират ядрените протеини на други кръвни клетки, разградени от ANF.

ANF ​​​​е хетерогенна популация от автоантитела, които реагират с различни компоненти на клетъчното ядро ​​и циркулират в кръвта (при 95% от пациентите се откриват в титър от 1:32 и повече). Липсата на ANF в по-голямата част от случаите е доказателство срещу диагнозата SLE.

ANA - антитела към естествената (т.е. към цялата молекула) ДНК. Увеличаването на тяхната концентрация корелира с активността на заболяването и развитието на лупусен нефрит. Откриват се при 50-90% от пациентите.

Антителата срещу Sm-ядрения антиген (anti-Sm) са високо специфични за SLE. Антителата срещу Ro/La рибонуклеопротеин се считат за специфични за SLE (откриват се чрез имунофлуоресценция в 30% от случаите, чрез хемаглутинация в 20% от пациентите).

Феноменът "розетка" е променените ядра (хематоксилинови тела), свободно разположени в тъканите, заобиколени от левкоцити.

Диагнозата на антифосфолипиден синдром при SLE се основава на определянето на лупусни антикоагуланти - специфични антитела срещу фосфолипиди, които се откриват при определяне на кръвосъсирването чрез функционални тестове (определяне на повишено тромбопластиново време) и антитела срещу кардиолипин чрез ензимен имуноанализ. Терминът "лупусен антикоагулант" не е правилен, тъй като основният клиничен признак за наличието на горните антитела е тромбоза, а не кървене. Тези антитела се срещат и при така наречения първичен антифосфолипиден синдром - независимо заболяване, при които възникват тромбоза, акушерска патология, тромбоцитопения, ливедо ретикуларис и автоимунна хемолитична анемия.

Неспецифични показатели за остра фаза, които включват:

Диспротеинемия с високо съдържание на α 2 - и γ-глобулини;

откриване на CRP;

Повишаване на концентрацията на фибриноген;

увеличение на ESR.

При тежки ставни лезии в малък титър може да се открие RF - антитяло към Fc фрагмента на IgG.

При изследване на периферна кръв може да се открие левкопения (1-1,2x10 9 / l) с изместване на левкоцитната формула към млади форми и миелоцити в комбинация с лимфопения (5-10% от лимфоцитите). Възможна умерена хипохромна анемия, в някои случаи - хемолитична анемия, придружена от жълтеница, ретикулоцитоза и положителен тест на Coombs. Понякога тромбоцитопенията се записва в комбинация със синдрома на Werlhof.

Увреждането на бъбреците се характеризира с промени в урината, които могат да бъдат класифицирани както следва (I.E. Tareeva, 1983):

Субклинична протеинурия (съдържание на протеин в урината 0,5 g / ден, често в комбинация с малка левкоцитурия и еритроцитурия);

По-изразена протеинурия, служеща като израз на нефротичен синдром, който придружава подостър или активен лупусен нефрит.

Рядко се развива много висока протеинурия (както например при амилоидоза). Обърнете внимание на умерена хематурия. Левкоцитурията може да бъде следствие както от лупусен възпалителен процес в бъбреците, така и от честото добавяне на вторична инфекциозна лезия на пикочните пътища.

Пункционната биопсия на бъбреците разкрива неспецифични мезангиомембранозни изменения, често с фибропластичен компонент. Считана характеристика:

Откриване в свободно лежащи препарати бъбречна тъканпроменени ядра (хематоксилинови тела);

Капилярни гломерулни мембрани под формата на телени бримки;

Отлагане върху базалната мембрана на гломерулите на фибрин и имунни комплекси под формата на електронно-плътни отлагания.

Според класификацията на СЗО се разграничават следните морфологични видове лупусен нефрит:

Клас I - без промяна.

Клас II - мезангиален тип;

Клас III - фокален пролиферативен тип;

Клас IV - дифузен пролиферативен тип;

Клас V - мембранен тип;

VI клас - хронична гломерулосклероза.

Рентгеновото изследване разкрива:

Промени в ставите (със ставен синдром - епифизна остеопороза в ставите на ръцете и китките, с хроничен артрит и деформации - стесняване на ставната цепка със сублуксации);

Промени в белите дробове по време на развитието на пневмонит (с дълъг ход на заболяването - дискоидна ателектаза, укрепване и деформация на белодробния модел в комбинация с висока стояща диафрагма);

Промени в сърцето с развитие на лупусна болест или ексудативен перикардит.

ЕКГ ви позволява да откриете неспецифични промени в крайната част на вентрикуларния комплекс (вълна Tи сегмент ST),подобни на тези, описани по-рано за миокардит и перикардит.

CT и MRI на мозъка откриват патологични промени с увреждане на централната нервна система.

При провеждане на диагностично търсене е необходимо също да се определи степента на активност на лупусния процес (Таблица 7-1).

Таблица 7-1.Критерии за активността на патологичния процес при системен лупус еритематозус (Насонова V.A., 1989)

Завършване на масата. 7-1

Диагностика

В случаите на класическия ход на SLE диагнозата е проста и се основава на откриването на "пеперуда", рецидивиращ полиартрит и полисерозит, които съставляват клиничната диагностична триада, допълнена от наличието на LE клетки или ANF в диагностични титри. От второстепенно значение е младата възраст на пациентите, връзката с раждане, аборт, начало менструална функция, инсолация и инфекциозни заболявания. Много по-трудно е да се постави диагноза в други случаи, особено ако липсват горните класически диагностични характеристики. В тази ситуация помагат диагностичните критерии, разработени от Американската ревматологична асоциация (ARA) през 1982 г. и ревизирани през 1992 г. (Таблица 7-2).

Таблица 7-2.Диагностични критериисистемен лупус еритематозус (ARA)

Краят на масата. 7-2

Диагнозата е сигурна, когато са изпълнени четири или повече критерия. Ако са налице по-малко от четири критерия, тогава диагнозата SLE е съмнителна и е необходимо динамично наблюдение на пациента. Този подход има ясна обосновка: той предупреждава срещу предписването на глюкокортикоиди на такива пациенти, тъй като други заболявания (включително паранеопластичен синдром) могат да се появят със същите симптоми, при които употребата им е противопоказана.

Диференциална диагноза

SLE трябва да се диференцира от редица заболявания. Колко голям е списъкът от органи и системи, участващи в патологичния процес при SLE, толкова обширен е списъкът от заболявания, които могат да бъдат погрешно диагностицирани при пациента. SLE може да имитира в по-голяма степен различни патологични състояния. Това особено често се случва в началото на заболяването, както и при доминираща лезия на един или два органа (системи). Например, откриването на плеврални лезии в началото на заболяването може да се разглежда като плеврит с туберкулозна етиология; миокардитът може да се тълкува като ревматичен или неспецифичен. Особено много грешки се правят, ако SLE дебютира с гломерулонефрит. В такива случаи се диагностицира само гломерулонефрит.

SLE най-често трябва да се диференцира от ARF (ревматизъм), IE, хроничен активен хепатит (CAH), хеморагична диатеза (тромбоцитопенична пурпура) и други заболявания от групата на CTD.

Необходимостта от диференциална диагноза с ревматизъм възниква, като правило, при юноши и млади мъже в дебюта на заболяването - когато се появят артрит и треска. Ревматичният артрит се различава от лупус по по-голяма тежест на симптомите, преобладаващо увреждане на големите стави и преходност. Не трябва да му се придава диференциално-диагностична стойност на предишна инфекциозна лезия (тонзилит), тъй като може да служи като неспецифичен факторпричинявайки развитието на клинични признаци на SLE. Диагнозата ревматизъм става надеждна от момента на поява на признаци на сърдечно увреждане (ревматична болест на сърцето). Последващото динамично наблюдение позволява да се открие възникващото сърдечно заболяване, докато при SLE, ако се формира недостатъчност на митралната клапа, тя е слабо изразена и не е придружена от ясно изразени

хемодинамични смущения. Митралната регургитация е лека. За разлика от SLE, левкоцитозата се отбелязва в острия стадий на ревматизъм. ANF ​​не е открит.

Диференциалната диагноза между SLE и RA е трудна в началния стадий на заболяването, което е свързано със сходството на клиничната картина: възниква симетрична лезия на малките стави на ръката, в процеса се включват нови стави, сутрешна скованост. типичен. Диференциалната диагноза се основава на преобладаването на пролиферативния компонент в засегнатите стави при РА, ранното развитие на хипотрофия на мускулите, които движат засегнатите стави, и стабилността на ставните лезии. ерозия ставни повърхностилипсват при СЛЕ, но са характерен признак на РА. Висок RF титър е характерен за RA. При SLE се открива рядко и в нисък титър. Диференциалната диагноза на СЛЕ и висцералната форма на РА е изключително трудна. Уточнената диагноза и в двата случая не влияе на естеството на лечението (предписване на глюкокортикоиди).

При CAH могат да се появят системни нарушения под формата на треска, артрит, плеврит, кожни обриви и гломерулонефрит. Могат да бъдат открити левкопения, тромбоцитопения, LE клетки и ANF. При провеждане на диференциална диагноза трябва да се има предвид следното:

CAH често се развива в средна възраст;

В анамнезата пациентите с ХАН имат индикации за прекаран вирусен хепатит;

При CAH се откриват изразени промени в структурата и функцията на черния дроб (цитолитичен и холестатичен синдром, признаци на чернодробна недостатъчност, хиперспленизъм, портална хипертония);

При SLE увреждането на черния дроб не винаги възниква и протича под формата на лек хепатит (с умерени признаци на цитолитичен синдром);

При CAH се откриват различни маркери за вирусно увреждане на черния дроб (антивирусни антитела и вирусен антиген).

При първичния ИЕ бързо настъпва сърдечно увреждане (неадекватност на аортната или митралната клапа) и антибиотичната терапия има ясен ефект. LE клетки, анти-ДНК антитела и ANF обикновено отсъстват. При своевременно бактериологично изследване се открива растеж на патогенна микрофлора.

При тромбоцитопеничната пурпура (идиопатична или симптоматична) липсват много от синдромите, наблюдавани при SLE, типични лабораторни находки (LE клетки, ANF, анти-DNA антитела) и треска.

Най-трудната диференциална диагноза с други заболявания от групата на CTD. Условия като SJS и DM могат да споделят много характеристики със SLE. Това обстоятелство изостря възможността за откриване на ANF и LE клетки при тези заболявания, макар и в по-нисък титър. Основните диференциални диагностични признаци са по-честото и изразено увреждане на вътрешните органи (особено бъбреците) при SLE, напълно различен характер на кожните лезии при SJS и ясен миопатичен синдром при DM. В някои случаи правилната диагноза може да се постави само за дълго време.

динамично наблюдение на пациента. Понякога това отнема много месеци и дори години (особено при хронична СЛЕ с минимална степен на активност).

Формулирането на подробна клинична диагноза на SLE трябва да вземе предвид всички заглавия, дадени в работната класификация на заболяването. Диагнозата трябва да отразява:

Характерът на хода на заболяването (остър, подостър, хроничен), а в случай на хроничен ход (обикновено моно или олигосиндромен), водещият клиничен синдром;

Процесна дейност;

Клинични и морфологични характеристики на увреждане на органи и системи, показващи етапа на функционална недостатъчност (например с лупусен нефрит - стадий на бъбречна недостатъчност, с миокардит - наличие или отсъствие на сърдечна недостатъчност, с белодробно увреждане - наличие или отсъствие на дихателна недостатъчност и др.);

Индикация за текущо лечение (напр. глюкокортикоиди);

Усложнения на лечението (ако има такива).

Лечение

Като се има предвид патогенезата на заболяването, на пациентите със СЛЕ се препоръчва цялостен патогенетично лечение. Неговите задачи:

Потискане на имунно възпаление и имунокомплексни нарушения (неконтролиран имунен отговор);

Предотвратяване на усложнения от имуносупресивна терапия;

Лечение на усложнения, възникнали в хода на имуносупресивната терапия;

Въздействие върху отделни, изразени синдроми;

Отстраняване на CEC и антитела от тялото.

На първо място е необходимо да се изключи психо-емоционален стрес, слънчева светлина, активно лекувайте съпътстващи инфекциозни заболявания, яжте нискомаслена храна с високо съдържаниеполиненаситени мастни киселини, калций и витамин D. По време на обостряне на заболяването и на фона на лечение с цитостатични лекарства е необходима активна контрацепция. Не трябва да приемате контрацептиви с високо съдържание на естроген, тъй като те причиняват обостряне на заболяването.

За потискане на имунното възпаление и имунокомплексни нарушения при лечението на SLE се използват основните имуносупресори: глюкокортикоиди кратко действие, цитотоксични лекарства и аминохинолинови производни. Продължителността на лечението, изборът на лекарството, както и поддържащите дози се определят от:

Степента на активност на заболяването;

Естеството на потока (острота);

Обширно участие на вътрешните органи в патологичния процес;

Поносимост на глюкокортикоиди или цитостатици, както и наличие или липса на усложнения от имуносупресивна терапия;

Наличието на противопоказания.

В началните стадии на заболяването, с минимална активност на процеса и преобладаване на увреждане на ставите в клиничната картина, глюкокортикоидите трябва да се предписват в малки дози (преднизолон в доза по-малка от 10 mg / ден). Пациентите трябва да бъдат регистрирани в диспансера, така че когато се появят първите признаци на обостряне на заболяването, лекарят може своевременно да предпише лечение с глюкокортикоиди в оптималната доза.

При хроничен ход на заболяването с преобладаваща кожна лезия в продължение на много месеци може да се използва хлорохин (в доза от 0,25 g / ден) или хидроксихлорохин.

Ако има признаци на висока активност и генерализиране на процеса с участието на вътрешните органи, е необходимо незабавно да се премине към по-ефективно имуносупресивно лечение с глюкокортикоиди: преднизолон се предписва в доза от 1 mg / ден или повече. Продължителността на високите дози варира от 4 до 12 седмици. Намаляването на дозата трябва да се извършва постепенно, под внимателен клиничен и лабораторен контрол. Поддържащите дози (5-10 mg/ден) трябва да се приемат от пациентите в продължение на много години.

Следователно основното лечение на SLE е използването на глюкокортикоиди. При използването им трябва да се спазват следните принципи:

Започнете лечение само когато диагнозата SLE е потвърдена (ако има съмнение, тези лекарства не трябва да се използват);

Дозата на глюкокортикоидите трябва да е достатъчна, за да потисне активността на патологичния процес;

Лечението с по-голяма доза трябва да се проведе до постигане на изразен клиничен ефект (подобряване на общото състояние, нормализиране на телесната температура, подобрение лабораторни показатели, положителна динамика на органни промени);

След постигане на ефекта трябва постепенно да преминете към поддържащи дози;

Задължителна профилактика на усложнения от лечението с глюкокортикоиди. За да предотвратите страничните ефекти на глюкокортикоидите, използвайте:

Калиеви препарати (оротова киселина, калиев хлорид, калиев и магнезиев аспартат);

Анаболни средства (метандиенон в доза от 5-10 mg);

Диуретици (салуретици);

Антихипертензивни лекарства (ACE инхибитори);

Антиациди.

С развитието тежки усложненияназначавам:

Антибиотици (при вторична инфекция);

Противотуберкулозни лекарства (с развитието на туберкулоза, по-често - белодробна локализация);

Инсулинови препарати, диетична храна (за захарен диабет);

Противогъбични средства (за кандидоза);

Противоязвена терапия (с образуване на стероидна язва).

По време на лечение с глюкокортикоиди има ситуации, при които е необходимо да се прилагат свръхвисоки дози преднизолон (интравенозно капково приложение в доза от 1000 mg за 30 минути в продължение на три дни):

Рязко повишаване (пръскане) на активността на процеса (III степен), въпреки привидно оптималното лечение;

Устойчивост на дози, които преди това са постигнали положителен ефект;

Тежки органни промени (нефротичен синдром, пневмонит, генерализиран васкулит, цереброваскулит).

Такава импулсна терапия спира образуването на имунни комплекси поради инхибиране на синтеза на антитела към ДНК. Намаляването на концентрацията на последния, причинено от глюкокортикоидите, води до образуването на по-малки имунни комплекси (в резултат на дисоциация на по-големи).

Значителното потискане на активността на процеса след импулсна терапия позволява по-нататъшно прилагане на малки поддържащи дози глюкокортикоиди. Пулсовата терапия е най-ефективна при млади пациенти с кратка продължителност на заболяването.

Лечението с глюкокортикоиди не винаги е успешно поради:

Необходимостта от намаляване на дозата с развитието на усложнения, въпреки факта, че такава терапия е ефективна при конкретен пациент;

Непоносимост към глюкокортикоиди;

Резистентност към лечение с глюкокортикоиди (обикновено се открива достатъчно рано).

В такива случаи (особено с развитието на пролиферативен или мембранозен лупусен нефрит) се предписват цитостатици: циклофосфамид (месечно интравенозно болус приложение в доза от 0,5-1 g / m 2 за най-малко 6 месеца, а след това на всеки 3 месеца за 2 години) в комбинация с преднизолон в доза от 10-30 mg / ден. В бъдеще можете да се върнете към лечение с глюкокортикоиди, тъй като резистентността към тях обикновено изчезва.

За лечение на по-леки, но резистентни към глюкокортикоиди симптоми на заболяването, азатиоприн (1-4 mg / kg на ден) или метотрексат (15 mg / седмица) и циклоспорин (в доза по-малка от 5 mg / kg на ден ) се предписват в комбинация с ниски дози преднизолон (10-30 mg / ден).

Критерии за оценка на ефективността на употребата на цитостатици:

Намаляване или изчезване на клиничните признаци;

Изчезването на стероидната резистентност;

Устойчиво намаляване на активността на процеса;

Предотвратяване на прогресията на лупусния нефрит. Усложнения на цитостатичната терапия:

левкопения;

Анемия и тромбоцитопения;

Диспептични явления;

инфекциозни усложнения.

При намаляване на броя на левкоцитите под 3,0x10 9 /l, дозата на лекарството трябва да бъде намалена до 1 mg / kg телесно тегло. При по-нататъшно увеличаване на левкопенията лекарството се отменя и дозата на преднизолон се увеличава с 50%.

Широко приложение намират екстракорпоралните методи на лечение - плазмафереза ​​и хемосорбция. Те ви позволяват да премахнете CEC от тялото, да повишите чувствителността на клетъчните рецептори към глюкокортикоидите и да намалите интоксикацията. Прилагат се при генерализирани васкулити, тежки органни увреждания (лупусен нефрит, пневмонит, цереброваскулит), както и при тежки имунни нарушения, които трудно се лекуват с глюкокортикоиди.

Обикновено екстракорпоралните методи се използват в комбинация с пулсова терапия или, ако тя е неефективна, самостоятелно. Трябва да се отбележи, че екстракорпоралните методи не се използват при цитопеничен синдром.

Пациенти с висок титър на антифосфолипидни антитела в кръвта, но без клинични признаци на антифосфолипиден синдром, се предписват малки дози. ацетилсалицилова киселина(75 mg / ден). При потвърден антифосфолипиден синдром, придружен от клинични признаци, се използват натриев хепарин и малки дози ацетилсалицилова киселина.

За лечение на мускулно-скелетни нарушения (артрит, артралгия, миалгия) и умерен серозит могат да се използват нормални дози НСПВС.

Прогноза

През последните години, поради използването на ефективни методи на лечение, прогнозата се е подобрила: 10 години след диагнозата преживяемостта е 80%, а след 20 години - 60%. При 10% от пациентите, особено с увреждане на бъбреците (смъртта настъпва поради прогресиране на хронична бъбречна недостатъчност) или цереброваскулит, прогнозата остава неблагоприятна.

Предотвратяване

Тъй като етиологията на SLE е неизвестна, първичната профилактика не се провежда. Въпреки това се разграничава рискова група, която включва преди всичко роднини на пациенти, както и лица, страдащи от изолирана кожна лезия (дискоиден лупус). Те трябва да избягват слънчева светлина, хипотермия, да не се ваксинират, да получават калолечение и други балнеологични процедури.

системна склеродермия

SJS е системно заболяване на съединителната тъкан и малките съдове, характеризиращо се с възпаление и разпространени фибро-склеротични промени в кожата и вътрешните органи. Това определение на заболяването отразява същността на SJS - фиброзна трансформация на съединителната тъкан, която служи като рамка на вътрешните органи, неразделна част от кожата и кръвоносни съдове. Неконтролираното развитие на фиброза е свързано с прекомерно образуване на колаген поради нарушено функциониране на фибробластите.

Разпространението на SJS е различно в различните географски области и етнически групи, включително живеещите в един и същи регион. Първичната честота варира от 3,7 до 19,0 случая на 1 милион население годишно. SJS се регистрира по-често при жени (съотношение 5:7,1) на възраст 30-60 години.

Етиология

Причината за развитието на болестта е неизвестна. Те придават значение на вирусите, тъй като има косвени доказателства за тяхната роля в появата на SJS: в засегнатите тъкани са открити вирусоподобни включвания и повишен титър на антивирусни антитела. Установено е семейно генетично предразположение към SJS, тъй като промени в протеиновия метаболизъм под формата на хипергамаглобулинемия, синдром на Raynaud и понякога SJS се откриват при роднини на пациенти.

Неблагоприятните фактори, допринасящи за проявата на заболяването и неговите обостряния, включват фактори на околната среда (продължителен контакт с поливинилхлорид, силиконов прах), употребата на лекарства (блеомицин, триптофан), както и охлаждане, травма, нарушени невроендокринни функции и излагане на професионална дейност. опасности под формата на вибрации.

Патогенеза

Патогенезата се основава на нарушение на процеса на взаимодействие на различни клетки (ендотелни, гладкомускулни клетки на съдовата стена, фибробласти, Т- и В-лимфоцити, моноцити, мастоцити, еозинофили) помежду си и компоненти на съединителната тъканна матрица. Резултатът от всичко по-горе е селекцията на популация от фибробласти, които са устойчиви на апоптоза и функционират в автономен режим на максимална синтетична активност, което активира неофибрилогенеза и допринася за промяна в гликопротеините на основното вещество на съединителната тъкан. В резултат на това се развиват фибро-склеротични промени в съединителната тъкан. В същото време има нарушение на регулацията на имунния отговор на организма към въвеждането на вируса, което се изразява в хиперпродукция на антитела към собствените тъкани (автоантитела). След това се образуват имунни комплекси, които се установяват в микросъдовете и вътрешните органи, което води до развитие на имунно възпаление. Тежестта на имунните и автоимунните нарушения при SJS не е толкова голяма, колкото при SLE.

Фибросклеротичните промени в съединителната тъкан, увреждането на кръвоносните съдове и вътрешните органи в резултат на имунно възпаление причиняват различни клинични признаци на заболяването (фиг. 7-1).

Класификация

В нашата страна е приета работна класификация на SJS, като се вземат предвид естеството на курса, етапът на развитие на заболяването и клиничните и морфологични характеристики на увреждане на органи и системи.

Естеството на потока:

Бързо прогресиращ;

Хронична.

Сцена:

Първоначално;

Генерализиран;

Терминал.

Ориз. 7-1.Патогенезата на системната склеродермия

Клинични и морфологични характеристики на лезията:

Кожа и периферни съдове - плътен оток, индурация, хиперпигментация, телеангиектазия, синдром на Рейно;

Мускулно-скелетна система - артралгия, полиартрит, псевдоартрит, ПМ, калцификация, остеолиза;

Сърца - миокардна дистрофия, кардиосклероза, сърдечни заболявания (най-често - клапна недостатъчност);

Бели дробове - интерстициална пневмония, склероза, адхезивен плеврит;

Храносмилателна система - езофагит, дуоденит, спру-подобен синдром;

Бъбрек - истински склеродермичен бъбрек, хроничен дифузен гломерулонефрит, фокален гломерулонефрит;

Нервна система - полиневрит, нервно-психични разстройства, вегетативни промени.

Тежестта на уплътняването на кожата се оценява чрез палпация по 4-точкова система:

0 - няма печат;

1 - леко уплътняване;

2 - умерено уплътняване;

3 - изразено уплътняване (невъзможност за сгъване).

През последните години пресклеродермия, дифузна кожна склеродермия, ограничена (ограничена) склеродермия, включително синдрома ГЕРБЕН(този синдром ще бъде обсъден по-долу) и склеродермия без склеродермия (този вариант е много рядък и представлява не повече от 5% от всички пациенти със SJS).

Хроничният ход, който е най-характерен за SJS, се характеризира с постепенно развиващи се вазомоторни нарушения от типа на синдрома на Рейно и причинените от тях трофични нарушения, което е единственият признак на заболяването в продължение на много години. В бъдеще удебеляването на кожата и периартикуларните тъкани се присъединява към развитието на остеолиза и бавно прогресиращи склеротични промени във вътрешните органи (хранопровод, сърце, бели дробове).

Бързо прогресиращият курс се характеризира с появата на тежки фиброзни периферни и висцерални лезии още през първата година от заболяването и чести бъбречни увреждания според вида на истинския склеродермичен бъбрек (най-честата причина за смърт при пациенти).

Предвид прогресивния характер на заболяването се разграничават три етапа на курса, за да се оцени еволюцията и степента на растеж на патологичния процес:

I стадий - начални прояви - предимно ставни промени в подостро, и вазоспастични - в хронично протичане;

Етап II - генерализация на процеса - полисиндромни и полисистемни лезии на много органи и системи;

Етап III - терминал - преобладаване на тежки склеротични, дистрофични или васкуларно-некротични процеси (често с ясно изразена дисфункция на един или повече органи).

Клинична картина

Клиничната картина на заболяването е полиморфна и полисиндромна, което отразява неговия генерализиран характер. Практически няма орган или система, които да не участват в патологичния процес.

На първи етап от диагностичното търсенеполучават информация, въз основа на която е възможно да се формира представа за диагнозата и началото на заболяването, естеството на протичането на процеса, участието на различни органи в патологичния процес, предишното лечение и неговата ефективност, т.к. както и усложнения.

По-често заболяването започва с кожна лезия и след това постепенно се присъединява органно увреждане (типична форма). В други случаи (атипична форма) клиничната картина от самото начало е доминирана от увреждане на вътрешните органи с минимални кожни изменения, което затруднява диагностиката. С напредването на заболяването може да се получи представа за естеството на неговия ход (остър, подостър и хроничен).

Оплакванията на пациентите с участие в патологичния процес на вътрешните органи съответстват на субективни симптоми в една или друга от техните лезии (плеврит, артрит, синдром на Рейно, дуоденит и др.). В същото време пациентите могат да имат оплаквания, които са най-характерни за SJS: затруднено преглъщане и задавяне при преглъщане в резултат на увреждане на горната

части на хранопровода. Вазоспастичните нарушения при синдрома на Рейно не се ограничават до пръстите, а се простират до ръцете и краката. Често пациентите изпитват чувство на изтръпване на устните, всяка част на лицето и върха на езика. Те се оплакват от сухота на лигавицата на устата и конюнктивата, както и невъзможност за плач (без сълзи). Поражението на кожата на лицето се изразява в усещане за стягане на кожата и устата (трудно е да отворите устата). По правило телесната температура не се повишава. Загубата на тегло (понякога значителна) обикновено се отбелязва с прогресирането и генерализирането на заболяването.

След първия етап (с дълъг ход на заболяването) може да се направи категорично заключение за диагнозата. Може да бъде изключително трудно да се направи това в самото начало, тъй като симптомите на SJS в много отношения наподобяват други състояния от групата на CTD (SLE, RA, DM), както и с моно- или олигосиндром, други заболявания, характеризиращи се с увреждане само на един орган (сърце, бели дробове и др.) .

ха втори етап на диагностично търсенеполучават данни, показващи увреждане на органи и системи и тяхната функционална недостатъчност. При подробна клинична картина на заболяването при по-голямата част от пациентите се отбелязват кожни лезии. Изразява се в последователно развитие на оток, индурация и след това атрофия с преобладаваща локализация по лицето и ръцете. Възможни са и трофични промени в кожата под формата на депигментация, подчертан съдов модел и телеангиектазии. Поражението на лигавиците се изразява в повишена сухота. По кожата могат да се появят язви и пустулозен обрив; косата пада, ноктите се деформират. В крайния стадий на заболяването кожата на лицето става плътна, невъзможно е да се вземе в гънка. Лицето е мимическо, маскообразно. Формата на устата е характерна: устните са тънки, събрани в неразширяващи се гънки, способността за широко отваряне на устата постепенно се губи (симптом "торбичка").

Вазоспастични промени при синдрома на Рейно под формата на избелване на повърхността на кожата се откриват в лицето, устните, ръцете и краката.

Увреждането на ставите се изразява в тяхната деформация поради преобладаващото увреждане на периартикуларните тъкани, както и истински склеродермичен полиартрит с преобладаване на ексудативно-пролиферативни или фиброзно-индуративни промени. Характерно е развитието на склеродермична ръка: скъсяване на пръстите поради остеолиза на нокътните фаланги, изтъняване на върховете им, деформация на ноктите и леки флексионни контрактури. Такава четка се сравнява с птича лапа (склеродактилия).

Мускулното увреждане, морфологично представляващо фиброзен интерстициален миозит или миозит с дистрофични и некротични промени, се изразява в миастеничен синдром, атрофия, намаляване на мускулната маса и двигателни нарушения. Може би образуването на болезнени уплътнения (калцификации) в мускулите. Особено често се откриват отлагания на калциеви соли меки тъканипръсти.

Поражението на стомашно-чревния тракт (езофагит, дуоденит, синдром на малабсорбция или персистиращ запек) се открива главно на първия и третия етап на диагностичното търсене.

Поражението на дихателната система се изразява под формата на пневмонит, протичащ остро или хронично, бавно. Физикалните данни са изключително оскъдни, в тежки случаи се открива само емфизем. Значително повече информация дава рентгеновото изследване, което оказва значителна помощ при откриването на двустранна базална пневмосклероза, характерна за SJS.

При тежка пневмосклероза и нейното дългосрочно съществуване се развива белодробна хипертония, водеща първо до хипертрофия на дясната камера, а след това и до нейната недостатъчност. Белодробната хипертония се проявява с цианоза, акцент на II тон във второто междуребрие вляво от гръдната кост, задух, рязък спадтолерантност към физическо натоварване и изразено увеличаване на пулсацията в епигастричния регион поради хипертрофия на дясната камера.

Сърдечните заболявания заемат основно място сред висцералните симптоми на SJS, както по отношение на честотата, така и по отношение на въздействието върху изхода на заболяването. SJS се характеризира с така наречената първична кардиосклероза, която не е свързана с предходни некротични или възпалителни промени в миокарда. Отбелязва се увеличение на сърцето (понякога значително), както и сърдечни аритмии под формата на екстрасистол или МА. Поражението на ендокарда води до развитие на сърдечни заболявания, почти винаги - до митрална недостатъчност. Комбинацията от последното с кардиосклероза в някои случаи може да доведе до развитие на сърдечна недостатъчност с всички нейни характерни черти. Перикардитът при SJS е рядък и по-често протича като сух.

Поражението на малките съдове - склеродермична ангиопатия - проявява вазомоторни нарушения (синдром на Рейно) и се характеризира с пароксизмален вазоспазъм с характерна последователност от промени в цвета на кожата на пръстите (избелване, цианоза, зачервяване), чувство на напрежение и болезненост. В тежки случаи синдромът на Рейно води до кръвоизливи, некроза на тъканите на пръстите и телеангиектазии.

Бъбречното увреждане при SJS (при 80% от пациентите) се дължи на патологични промени в кръвоносните съдове, но не и на развитие на фиброза. Най-тежкият симптом е склеродермична бъбречна криза, която обикновено се развива през първите пет години от заболяването при пациенти с дифузен SSc и се проявява злокачествена хипертония (АН над 170/130 mm Hg), бързо прогресираща бъбречна недостатъчност, хиперренинемия (при 90% от случаи) и неспецифични признаци. Последните са представени от задух, главоболие и конвулсии. При увреждане на бъбреците под формата на изолирани промени в уринарния седимент по време на физически преглед не се откриват значителни патологични признаци.

Увреждането на нервната система се основава на съдови, дистрофични и фиброзни промени, представени от симптоми на полиневрит с нарушени рефлекси и чувствителност.

Така след втория етап се открива множествена органна лезия с преобладаваща лезия на кожата и нейните производни. Степента на промените е много различна - от субклинични до значително изразени. Възможността за установяване на диагнозата SJS с преобладаваща кожна лезия

по-висока, отколкото при преобладаване на висцерални нарушения. В последния случай, ако поражението на някой орган (бъбрек, сърце) излезе на преден план, има предпоставки за диагностични грешки.

Можеш:

Определете степента на активност на процеса;

Посочете тежестта на увреждането на вътрешните органи;

Извършете диференциална диагноза с други заболявания от групата на хроничните CTD.

При определяне на степента на активност на заболяването най-голямо значение имат неспецифичните острофазови показатели, които включват:

Диспротеинемия с повишаване на концентрацията на 2- и γ-глобулини;

Повишаване съдържанието на CRP;

Повишаване на концентрацията на фибриноген;

увеличение на ESR.

Съществуването и тежестта на имунните нарушения може да се съди по дефиницията на RF (открива се в 40-50% от случаите), антинуклеарни антитела (в 95%) и LE клетки (в 2-7% от пациентите). За разлика от SLE, всички тези показатели при SKD се срещат в много по-нисък титър и по-рядко.

Най-голяма диагностична стойност имат така наречените склеродермични антитела.

Scl-70 антителата се срещат по-често при дифузни форми на SJS (40%). Тяхното присъствие в комбинация с носителство на HLA-DR3/DRw52 е неблагоприятен прогностичен фактор при пациенти със синдром на Raynaud, повишавайки риска от развитие на белодробна фиброза при SJS със 17 пъти.

Антитела срещу центромера (елемент на хромозомата) се откриват при 20-30% от пациентите (повечето от тях имат признаци на синдром на CREST).

Антителата срещу РНК полимераза I и III са силно специфични за SJS. Те се срещат предимно при пациенти с дифузна форма и са свързани с бъбречно увреждане и лоша прогноза.

При бъбречно увреждане се отбелязва протеинурия, изразена в различна степен, в комбинация с минимални промени в уринарния седимент (микрохематурия, цилиндрурия). При истинска бъбречна склеродермия (развитие на некроза на бъбречната тъкан поради увреждане на бъбречните съдове) може да се развие остра бъбречна недостатъчност с повишаване на съдържанието на креатинин в кръвта.

При SJS се отбелязва дисоциация между изразените морфологични промени в бъбречната тъкан и кръвоносните съдове, открити чрез пункционна биопсия, и относително леки клинични (включително лабораторни) признаци на бъбречно увреждане. Ако хипертонията се развие поради увреждане на бъбреците, тогава се отбелязват промени в дъното на окото (стесняване на артериите и разширяване на вените).

Когато сърцето е увредено, ЕКГ определя неспецифични промени в крайната част на камерния комплекс (намаляване на амплитудата и инверсия на вълната T),и понякога - нарушения на интравентрикуларната проводимост. Рентгенологично визуализирайте увеличение на сърцето. Рентгенът помага

откриване на калцификация на мускулите и меките тъкани на пръстите, както и разграничаване на ставни промени при SJS с нарушения при RA (няма ерозии на ставните повърхности при SJS). В 60-70% от случаите на рентгенографията се отбелязва лезия на стомашно-чревния тракт (особено хранопровода и червата). Промените в хранопровода се изразяват в неговото дифузно разширение в комбинация със стесняване в долната трета, отслабване на перисталтиката и известна твърдост на стените.

Биопсията на кожата, синовиума и мускулите разкрива фиброзни промени, характерни за SJS, както и съдово увреждане. Данните от морфологичното изследване не са определящи за поставяне на диагнозата.

Диагностика

Диагнозата на заболяването се основава на откриването на основни и второстепенни диагностични критерии.

Големите критерии включват проксимална склеродермия - симетрично задебеляване, задебеляване и индурация на кожата на пръстите и кожата, разположена проксимално на метакарпофалангеалните и метатарзофалангеалните стави. Промените могат да засегнат лицето, шията и торса (гърдите и корема).

Малки критерии:

Склеродактилия - горните кожни промени, ограничени до участието на пръстите в патологичния процес;

Белези по върховете на пръстите или загуба на материал на възглавничките;

Двустранна базална белодробна фиброза.

Пациент със SJS трябва да има или основния критерий (основен), или според поне, два малки критерия. Чувствителност - 97%, специфичност - 98%.

Най-типична за SJS е комбинация от калцификация, синдром на Рейно, езофагит, склеродактилия и телеангиектазии (синдром ГЕРБЕН- по първите букви на английските имена на изброените симптоми).

Диагнозата на SJS в ранните етапи се основава на откриването на триада от начални признаци (възникващи най-рано): синдром на Рейно, ставен синдром (по-често - полиартралгия) и плътен оток на кожата. Значително по-рядко се открива в ранен стадий някоя от висцералните локализации на процеса.

Значителни трудности при диагностицирането на SJS са свързани с липсата на характерен кожен синдром при пациенти с тежки полисиндромни лезии на вътрешните органи (т.нар. SJS без склеродермия). В тези случаи голяма помощ оказва рентгеновото изследване, което позволява да се установи подвижността на хранопровода и неговото разширение, както и дилатацията на дванадесетопръстника и дебелото черво.

Диференциална диагноза

SJS трябва да се диференцира от редица заболявания и на първо място от други CTD, както и от заболявания, чиято клинична картина е много подобна на тази на органна лезия при SJS (при условие, че е допълнително

минен). Например, при склеродермична сърдечна болест, диференциалната диагноза се извършва с атеросклеротична кардиосклероза, ревматична болест на сърцето и неспецифичен миокардит; с белодробни лезии - с хронична пневмония, туберкулоза и професионални белодробни заболявания (пневмокониоза); ако е засегнат хранопроводът, трябва да се изключи неговия рак.

Основата за диференциална диагноза е откриването на признаци, характерни за SJS.

Преобладаването на специфични кожни лезии в комбинация със синдрома на Рейно и леко изразени лабораторни данни при SJS, за разлика от кожните промени при SLE, съчетани с по-висока активност на патологичния процес (според лабораторни изследвания).

За разлика от SLE, при SJS увреждането на вътрешните органи не се комбинира с тежки имунни нарушения (ANF, RF и анти-ДНК антитела се откриват в по-ниски титри, честотата на откриване и броят на LE клетките също са ниски).

Ставният синдром при SJS, за разлика от RA, се комбинира с мускулни контрактури, отлагане на калций в меките тъкани и мускули, фиброзна анкилоза и остеолиза на крайните фаланги. Деструктивни промени в костната тъкан при SJS липсват, преобладава увреждането на периартикуларните тъкани.

За разлика от коронарната артериална болест, сърдечната недостатъчност при SJS не е придружена от ангинозна болка. На ЕКГ няма признаци за предходен МИ. За разлика от ревматичното сърдечно заболяване, SJS никога не развива стенози (митрален, аортен отвор); обикновено има умерено изразена изолирана митрална недостатъчност.

Доминиращата лезия на която и да е система или орган при SJS винаги е съчетана с кожни и мускулни промени и синдром на Raynaud. За клиничната картина на други заболявания (хронична пневмония, атеросклеротична кардиосклероза, чревни заболявания, пептична язва), от които е необходимо да се диференцира SJS, е характерна моносиндромност.

При SJS доминират кожните промени и синдрома на Raynaud, докато при DM на преден план излиза мускулно увреждане в комбинация с вид лилав параорбитален оток („спектакълен симптом”).

Глюкокортикоидите при SJS не дават толкова ярък положителен ефект, както при SLE.

В редица случаи, когато SJS се проявява като ставен, кожен и астеновегетативен синдром, само дългосрочно динамично наблюдение позволява да се постави правилна диагноза.

Формулирането на подробна клинична диагноза трябва да вземе предвид заглавията, дадени в работната класификация. Диагнозата трябва да отразява:

Естеството на потока;

сцена;

Клинични и морфологични характеристики на увреждане на органи и системи на тялото, показващи етапа на функционална недостатъчност (напр.

мерки, с пневмосклероза - стадий на белодробна недостатъчност, с увреждане на бъбреците - стадий на бъбречна недостатъчност и др.).

Лечение

Лечението на SJS трябва да бъде изчерпателно и да отчита следните аспекти:

Въздействие върху съдовите усложнения и на първо място върху синдрома на Рейно;

Въздействие върху развитието на фиброзни изменения;

Имуносупресивно и противовъзпалително действие;

Въздействие върху локалните симптоми на заболяването.

Избягвайте излагане на студ, пушене, локална вибрация, стресови ситуациии приемане на лекарства, които причиняват спазъм на периферните съдове (бета-блокери без вазодилататорно действие).

Медикаментозното лечение на синдрома на Рейно включва назначаването на бавни блокери на калциевите канали - амлодипин (5-20 mg / ден), дългодействащ нифедипин (30-90 mg / ден), фелодипин (5-10 mg / ден), както и удължено действие на верапамил (240-480 mg/ден) или дилтиазем (120-360 mg/ден).

Добър ефект е приемането на пентоксифилин (400 mg 3 пъти на ден). Предписват се и антиагреганти - дипиридамол (300-400 mg / ден) или тиклопидин (500 mg / ден).

В критични ситуации (белодробна хипертония, гангрена, бъбречна криза) за 6-24 часа в продължение на 2-5 дни се прилагат интравенозно синтетични простагландини: алпростадил (0,1-0,4 mcg / kg на минута) или илопрост (0,5-2 ng/ кг на минута).

Лекарството, което разрушава вътрешните връзки в молекулата на колагена и инхибира прекомерното образуване на колаген, е пенициламин. Предписва се при подостър курс, бързо нарастващи индуративни кожни промени и симптоми на прогресивна генерализирана фиброза на празен стомах през ден в доза от 250-500 mg / ден. Препоръчваните по-рано високи дози (750-1000 mg / ден) не повишават ефективността на лечението, но честотата на страничните ефекти се увеличава значително. При лечение с пенициламин е необходимо да се проследяват лабораторните параметри на урината, тъй като протеинурията може да се развие на 6-12 месеца от началото на лечението. С увеличаването му до 0,2 g / ден лекарството се отменя. При тежки кожни лезии се препоръчва ензимна терапия. Задайте подкожно инжектиране на хиалуронидаза в близост до засегнатите области или електрофореза с това лекарство.

Противовъзпалителни и цитотоксични лекарства се използват в ранен (възпалителен) стадий на SJS и с бързо прогресиращ ход на заболяването.

Глюкокортикоидите в малки дози (15-20 mg / ден) се използват за прогресивни дифузни кожни лезии и явни клинични признаци на възпалителна активност (миозит, алвеолит, серозит, рефрактерен

артрит и тендосиновит). Не се препоръчва прием на големи дози (риск от развитие на склеродермична бъбречна криза).

Когато се прилага в доза от 2 mg/kg на ден в продължение на 12 месеца, циклофосфамид намалява сърбежа само при пациенти с дифузен SSc.

Метотрексат се предписва, когато SJS се комбинира с RA или PM.

При склеродермична бъбречна криза, за премахване на съдови спазми и предотвратяване на развитието на бъбречна склеродермия, се използват АСЕ инхибитори (каптоприл 100-150 mg / ден, еналаприл 10-40 mg / ден) под контрола на кръвното налягане.

В случай на увреждане на хранопровода, за да се предотврати дисфагия, се препоръчват чести дробни хранения и изключване на приема на храна след 18 ч. Лечението на дисфагия включва назначаването на прокинетици (метоклопрамид в доза от 10 mg 3-4 пъти ден). При рефлуксен езофагит се предписва омепразол (през устата, 20 mg / ден).

Въздействието върху локалните симптоми на заболяването включва прилагане на 25-50% разтвор на диметилсулфоксид. В периоди на неактивност на патологичния процес може да се препоръча тренировъчна терапия и масаж.

Прогноза

При SJS прогнозата се определя от варианта на курса и етапа на развитие. Отбелязва се, че колкото повече време разделя напредналия стадий от появата на първите признаци на заболяването (по-специално синдрома на Рейно), толкова по-благоприятна е прогнозата. Петгодишната преживяемост варира от 34 до 73%, средно 68%. Рискът от смърт при SJS е 4,7 пъти по-висок, отколкото в общата популация.

Предиктори за лоша прогноза:

Дифузна форма на заболяването;

Възрастта на поява на заболяването е над 47 години;

Мъжки пол;

Фиброза на белите дробове, белодробна хипертония, аритмии, увреждане на бъбреците през първите три години от заболяването;

анемия, високо ESR, протеинурия в началото на заболяването.

Предотвратяване

Рисковата група включва лица с тенденция към вазоспастични реакции, полиартралгия, както и роднини на пациенти, страдащи от различни дифузни заболявания на съединителната тъкан. Не трябва да се излагат на провокиращи фактори (охлаждане, вибрации, наранявания, химически вещества, инфекциозни агенти и др.). Пациентите със SJS се поставят на диспансерен отчет. Систематично провеждано лечение (по-специално правилно подбрана поддържаща терапия) - най-доброто лекарствопревенция на обостряне.

ДЕРМАТОМИОЗИТ (ПОЛИМИОЗИТ)

ЗД е системно възпалително заболяване на скелета, гладките мускули и кожата. По-рядко се отбелязва участието на вътрешните органи в патологичния процес. При липса на кожни лезии се използва терминът "полимиозит" PM.

Основният симптом на заболяването е тежка мускулна слабост, дължаща се на прогресиращ тежък некротизиращ миозит с преобладаваща лезия на мускулите на проксималните крайници. С напредването на заболяването мускулната тъкан атрофира и се заменя с фиброзна тъкан. Подобни процеси протичат и в миокарда. В паренхимните органи се развиват дистрофични промени. Съдовете на мускулите, вътрешните органи и кожата също са включени в патологичния процес.

DM (следобед) - рядко заболяване. Честотата на поява в населението варира от 2 до 10 случая на 1 милион население годишно. Заболяването засяга хора в зряла възраст (40-60 години), по-често мъже, отколкото жени (съотношение 2:1).

Етиология

Съществуват две форми на ЗД (ПМ) – идиопатична и вторична (туморна). Етиологията на идиопатичния ЗД е неясна, но са известни фактори, които допринасят за проявата и по-нататъшното обостряне на това заболяване:

слънчева светлина;

хипотермия;

Инфекциозни лезии (ARVI, грип, тонзилит и др.);

Хормонални промени (менопауза, бременност, раждане);

емоционален стрес;

Физическа травма, операция;

Сенсибилизация към лекарства (хлорпромазин, инсулинови препарати, антибиотици, пенициламин);

ваксинация;

Контакт с епоксидни смоли, фоторазтворители;

Физиотерапевтични процедури.

Вероятно наследствено-генетичното предразположение има значение: при пациентите се откриват антигени B-8 / DR3, B14 и B40 на системата HLA. Това е тясно свързано не със самото заболяване, а с някои имунни нарушения и на първо място със свръхпроизводството на миозин-специфични автоантитела.

Туморният (вторичен) DM представлява 25% от всички случаи на заболяването и се развива при пациенти, страдащи от злокачествени тумори. Най-често ЗД възниква, когато рак на белия дроб, червата, простатата, яйчниците, както и при хемобластози. Появата на ЗД при лица над 60-годишна възраст почти винаги показва неговия туморен произход.

Патогенеза

Под влияние на вирус и генетична предразположеност или туморни антигени настъпва нарушение (дисрегулация) на имунния отговор, изразяващо се

възникващи при дисбаланс на В- и Т-системите на лимфоцитите: в тялото се произвеждат антитела срещу скелетните мускули и се развива сенсибилизация на Т-лимфоцитите към тях. Реакцията "антиген-антитяло" и цитотоксичният ефект на мускулно сенсибилизираните Т-лимфоцити допринасят за образуването и отлагането на имунни комплекси в мускулите и микроциркулаторното русло на различни органи. Елиминирането им води до освобождаване на лизозомни ензими и развитие на имунно възпаление в мускулите и вътрешните органи. По време на възпаление се освобождават нови антигени, които допринасят за по-нататъшното образуване на имунни комплекси, което води до хронифициране на заболяването и включването на преди това здрави мускули в патологичния процес. Основните връзки в патогенезата на ЗД са показани на фиг. 7-2.

Ориз. 7-2.Патогенеза на дерматомиозит

Клинична картина

Клиничната картина на заболяването е системна и полисиндромна.

Основни синдроми:

мускулен (миозит, мускулна атрофия, калцификация);

Кожа (еритема, кожен оток, дерматит, пигментация и депигментация, телеангиектазия, хиперкератоза, уртикария);

Ставни (артралгия, увреждане на периартикуларните тъкани, рядко - истински артрит);

Висцерални (миокардит, кардиосклероза, пневмонит, аспирационна пневмония, пневмофиброза, стомашно-чревно кървене, миогло-

Булинуричен бъбрек с развитие на остра бъбречна недостатъчност, полиневропатия). Разграничават се следните периоди от хода на заболяването:

I период (първоначален) - продължава от няколко дни до 1 месец или повече, проявява само мускулни и (или) кожни промени;

II период (манифестен) - подробна картина на заболяването;

III период (терминал) - представен от дистрофични промени във вътрешните органи и признаци на тяхната изразена функционална недостатъчност (възможно е развитие на усложнения).

Има три форми на протичане на заболяването:

Остра форма, когато генерализираната лезия на скелетните мускули бързо се увеличава, което води до пълна неподвижност на пациента. Прогресивно увреждане на мускулите на фарингеалния пръстен и хранопровода (дисфагия, дизартрия). Увреждането на вътрешните органи (особено сърцето) се развива бързо с фатален изход след 2-6 месеца от началото на заболяването;

Подостра форма с по-бавно, постепенно нарастване на симптомите. Тежки мускулни увреждания и висцерит се появяват след 1-2 години;

Хронична форма с дълъг цикличен ход. Преобладават процесите на атрофия и склероза. Възможно локално мускулно увреждане.

На първи етап от диагностичното търсенеполучавате информация за естеството на началото на заболяването - остро (повишена температура до 38-39 ° C, еритема на кожата и мускулна болка) или постепенно (умерена слабост, лека миалгия и артралгия, влошени след физическо натоварване, слънчева светлина или други неблагоприятни ефекти) .

Най-характерните оплаквания са причинени от мускулни увреждания: пациентите отбелязват слабост, не могат да седят или стоят сами, за тях е изключително трудно да се изкачват по стълбите, мускулната болка не е необичайна. Мускулна слабост и болезненост са локализирани симетрично в проксималните крайници, гърба и шията.

При увреждане на фарингеалните мускули пациентите се оплакват от задушаване при преглъщане, течна храна се излива през носа. Назалния тон на гласа и дрезгавостта се дължат на увреждане на мускулите на ларинкса.

При кожни лезии пациентите отбелязват постоянна промяна в цвета си на места, изложени на слънце (деколте, лице, ръце), както и по външните повърхности на бедрата и краката. Характеризира се с появата на лилав параорбитален оток ("спектакълен симптом"). При увреждане на лигавиците пациентите се оплакват от сухота, парене в очите и липса на сълзи (синдром на "сухия").

Участието в патологичния процес на различни органи се изразява в симптоми, характерни за миокардит, кардиосклероза, пневмонит, гломерулонефрит, полиневрит, артрит и др.

Информацията за провежданото лечение ни позволява да преценим правилния му избор и косвено - за естеството на курса: употребата на аминохинолинови лекарства показва хроничен курс, употребата на преднизолон и цитостатици - по-остра.

На втори етап на диагностично търсенес подробна клинична картина на заболяването, на първо място, се отбелязва симетрична мускулна лезия: плътна, тестена на пипане, те са уголемени и болезнени при палпация. С поражението на мимическите мускули се забелязва известна маскировка на лицето. В бъдеще се появява мускулна атрофия, особено изразена от страна на раменния пояс. Дихателната мускулатура и диафрагмата също са засегнати. При палпация на мускулите могат да се открият локални уплътнения - калцификации, които също се намират в подкожната мастна тъкан. Калцификацията често се развива при млади хора с широко разпространено увреждане на мускулите по време на прехода на остър курс към подостър или хроничен. Често се наблюдава намаляване на телесното тегло с 10-20 кг.

Кожните лезии не са задължителен признак на ЗД, но ако съществуват, се наблюдават оток и еритема по откритите части на тялото (супраартикуларен еритем над ставите, в периунгвалните зони в комбинация с микронекроза под формата на тъмни точки- Синдром на Gottron), капилярити, петехиални обриви и телеангиектазии. Еритемата се характеризира с голяма устойчивост, синкав оттенък, придружен от сърбеж и лющене. Типичен "симптом на стъклото" е еритема около очите. Често се отбелязват зачервяване, лющене и напукване на кожата на дланите („ръката на механик или занаятчия“), чупливи нокти и повишен косопад.

Доста често се записва изразен синдром на Рейно.

Признаците на висцерални лезии при DM, както и при SJS, не са твърде ярки, за разлика от SLE. Може да се отбележи, че съществува известна дисоциация между тежестта на патоморфологичните промени в органите и тяхната клинична проява. Увреждането на сърцето (миокардит, кардиосклероза) е представено от такива неспецифични признаци като увеличаване на размера, глухота на тоновете, тахикардия и ритъмни нарушения под формата на екстрасистол. Изразените промени в миокарда могат да доведат до симптоми на сърдечна недостатъчност.

Поражението на белите дробове под формата на пневмонит е придружено от изключително слаба симптоматика. Развиващата се фиброза се открива чрез признаци на емфизем и дихателна недостатъчност. Аспирационната пневмония се характеризира с всички типични симптоми.

За поражението на стомашно-чревния тракт се характеризира с дисфагия: има регургитация на твърда и изливаща се течна храна през носа. Патологичните промени в съдовете на стомаха и червата могат да доведат до стомашно-чревно кървене. Понякога се наблюдава умерено увеличение на черния дроб, по-рядко - хепатолиенален синдром с увеличаване на лимфните възли.

Неврологичните нарушения се изразяват в промени в чувствителността: периферна или радикуларна хиперестезия, хипералгезия, парестезия и арефлексия.

На трети етап от диагностичното търсенезначителна помощ се осигурява от изследователски методи, които позволяват оценка на тежестта на възпалителния процес и разпространението на мускулното увреждане.

Тежестта на процеса може да се съди по неспецифични показатели на острата фаза (увеличаване на ESR, повишаване на съдържанието на фибриноген и CRP,

хипер-а2-глобулинемия) и признаци на имунни промени (нисък RF титър, повишаване на съдържанието на γ-глобулини, антитела срещу нуклеопротеините и разтворими ядрени антигени, антитела срещу Mi2, Jol, SRP и в случай на идиопатична DM - повишаване на концентрацията на IgG).

При хроничен, бавен ход на заболяването може да липсват промени в показателите на острата фаза (ESR често е нормален).

Разпространението на мускулните увреждания се характеризира с редица биохимични промени. Индексът креатин / креатинин се увеличава, което се свързва с наличието на креатин в урината с намаляване на креатининурията. При значително мускулно увреждане може да се появи миоглобинурия. Увеличаването на активността на трансаминазите не е типично за увреждане на скелетната мускулатура. При някои пациенти с миопатичен синдром това предполага хепатит.

Имунологичното изследване разкрива специфични за миозит антитела. Те включват антитела срещу аминоацил синтетази на трансферна РНК (антисинтетазни антитела) и на първо място антитела срещу хистидил-тРНК синтетаза (Jo1). Jo1 антитела се откриват при половината от пациентите със ЗД (ПМ), докато други антисинтетазни антитела са изключително редки (5%). Производството на анти-синтетазни антитела е свързано с развитието на така наречения анти-синтетазен синдром, характеризиращ се с остро начало, треска, симетричен артрит, интерстициална белодробна болест, синдром на Рейно и ръце на механика.

За DM с туморен произход при мъжете е характерно откриването на специфичен за простатата антиген, при жените - CA-125 (туморен антиген на яйчниците). В допълнение, с различна локализация на тумора, могат да бъдат открити други тумор-специфични антигени.

Значителна помощ при диагностицирането на мускулни увреждания се осигурява от електромиография, която прави възможно откриването на нормални електрическа активностмускулите в състояние на тяхното доброволно отпускане и с ниска амплитуда - с доброволни контракции.

При биопсия на кожата и мускулите се отбелязва картина на тежък миозит със загуба на напречна ивица на мускулни влакна, фрагментация, гранулирана и восъчна дегенерация, както и огнища на некроза, лимфоидно-плазмоцелуларна инфилтрация и явления на фиброза. Мускулната биопсия се извършва за потвърждаване на диагнозата DM дори при наличие на характерни клинични, лабораторни и инструментални признаци на заболяването. Най-информативна биопсия на мускула, участващ в патологичния процес, но без тежка атрофия.

Други изследователски методи (ЕКГ, рентгенови и ендоскопски) са необходими за:

Оценка на състоянието на засегнатите вътрешни органи;

Търсене на тумор при съмнение за ЗД с туморен произход.

Диагностика

За диагностицирането на ЗД (ПМ) трябва да се използват следните диагностични критерии.

Кожни лезии:

Хелиотропен обрив (лилаво-червени обриви по клепачите);

Симптом на Gottron (лилаво-червен, люспест, атрофичен еритем или петна по екстензорната повърхност на ръцете над ставите);

Еритема на екстензорната повърхност на крайниците над лакътните и коленните стави.

Проксимална мускулна слабост (горни и долни крайници и торс).

Повишена активност на CPK или алдолаза в кръвта.

Мускулна болка при палпация или миалгия.

Миогенни промени в електромиографията (къси полифазни потенциали на моторни единици със спонтанни фибрилационни потенциали).

Откриване на Jo1 антитела (антитела срещу хистидил-тРНК синтетаза).

Недеструктивен артрит или артралгия.

Признаци на системно възпаление (треска над 37 ° C, повишаване на концентрацията на CRP или ESR повече от 20 mm / h).

Съответстващи морфологични промени възпалителен миозит(възпалителни инфилтрати в скелетните мускули с дегенерация или некроза на мускулни влакна, активна фагоцитоза или признаци на активна регенерация).

Ако се открие поне един вид кожна лезия и поне четири други признака, диагнозата DM е надеждна (чувствителност - 94,1%, специфичност - 90,3%).

Наличието на най-малко четири характеристики е в съответствие с диагнозата ПМ (чувствителност 98,9%, специфичност 95,2%).

Диференциална диагноза

Въпреки високата чувствителност и специфичност на критериите, диагностиката на ЗД (ПМ) представлява големи трудности, особено в началото на заболяването.

DM (PM) трябва да се диференцира от инфекциозни и неврологични заболявания, SJS, SLE и RA. В основата на диференциалната диагноза са следните промени:

Устойчивостта на ставния синдром при RA, откриването на ерозии на ставните повърхности на костите по време на рентгеново изследване, липсата на промени в кожата и мускулите, характерни за DM.

За разлика от SLE, при DM висцералните нарушения не са толкова изразени и се срещат много по-рядко. В клиничната картина на ЗД преобладават мускулните увреждания, а лабораторните показатели (особено имунологичните) са променени в много по-малка степен.

За разлика от SJS, кожните промени при DM са от съвсем различно естество: няма типични промени в ръцете, а мускулният синдром (включително тежка мускулна слабост) се счита за водещ. Въпреки това, диференциалната диагноза на SJS и DM е най-трудна. В трудни случаи е необходимо да се използват електрофизиологични и морфологични методи на изследване.

В острия ход на DM е необходимо да се изключи инфекциозна лезия (септично състояние, еризипел и др.), Което е възможно при динамично наблюдение на пациента.

С доминирането на адинамия и нарушени рефлекси става необходимо да се проведе диференциална диагноза с неврологични заболявания, която се провежда при съвместно наблюдение на пациента от терапевт и невропатолог.

Формулирането на подробна клинична диагноза на ЗД трябва да отразява:

период на потока;

форма на потока;

Клинични и морфологични характеристики на увреждане на системи и органи, показващи водещите синдроми и наличието или липсата на функционална недостатъчност на органите (системите).

Лечение

Основната задача е да потисне активността на имунните реакции и възпалителния процес, както и да нормализира функцията на отделни, най-засегнати органи и системи. Ранното започване на лечението (в рамките на първите 3 месеца от появата на симптомите) е свързано с по-добра прогноза, отколкото по-късно.

Глюкокортикоидите имат най-добър ефект: при ЗД най-добре е да се предпише преднизолон (1-2 mg / kg на ден). През първите седмици дневната доза трябва да се раздели на три дози и след това да се приеме цялата веднъж сутрин, тъй като подобрението на състоянието на пациента се развива по-бавно, отколкото при SLE или SJS (средно след 1-3 месеца ). При липса на положителна динамика в рамките на 4 седмици дозата на глюкокортикоидите трябва да се увеличи. След постигане на ефект (нормализиране на мускулната сила и активността на CPK), дозата на преднизолон се намалява много бавно до поддържаща, всеки месец - с 1/4 от общата. Намаляването на дозата трябва да се извършва под строг клиничен и лабораторен контрол.

Пулсовата терапия рядко е ефективна. Предписва се за бързо прогресиране на дисфагия (риск от аспирационна пневмония) и развитие на системни лезии (миокардит, алвеолит).

Ако лечението с преднизолон не е ефективно или не може да бъде предписано поради непоносимост и развитие на усложнения, тогава трябва да се използват цитотоксични лекарства.

Понастоящем се препоръчва ранно приложение на метотрексат, което позволява по-бързо преминаване на пациенти към поддържащи дози преднизолон. Метотрексат се прилага перорално, подкожно или интравенозно в доза от 7,5-25 mg/седмично. Интравенозно приложениелекарството се препоръчва при липса на ефикасност или лоша поносимост, когато се приема перорално. Трябва да се помни, че липсата на ефект от лечението с преднизолон показва възможността за съществуване на туморен ANF, следователно, преди да се предписват цитостатични лекарства, трябва да се извърши разширено онкологично търсене, за да се изключи злокачествен тумор.

Пациенти с преднизолон-резистентни форми на заболяването се предписват перорално циклоспорин в доза от 2,5-5,0 mg/kg на ден.

Азатиопринът е по-малко ефективен от метотрексат. Максимален ефектсе развива по-късно (средно - след 6-9 месеца). Задайте лекарството вътре при 100-200 mg / ден.

Циклофосфамид е лекарството на избор при интерстициална белодробна фиброза (2 mg/kg на ден).

Аминохинолиновите лекарства (хлорохин, хидроксихлорохин) се използват в следните ситуации:

При хроничен ход на заболяването без признаци на активност на процеса (за овладяване на кожни лезии);

С намаляване на дозата на преднизолон или цитостатици, за да се намали рискът от възможно обостряне.

Плазмаферезата трябва да се има предвид при пациенти с тежък, резистентен на други терапии ЗД (ПМ) в комбинация с глюкокортикоиди и метотрексат или цитотоксични лекарства.

През последните години TNF-α инхибиторите се използват все по-често за лечение. Обещаваща посока на лечение е свързана с употребата на ритуксимаб. Максималният ефект се развива 12 седмици след първата инжекция, което е свързано с намаляване на съдържанието на CD20+ В-лимфоцити в периферната кръв.

Прогноза

Понастоящем, във връзка с употребата на преднизолон и цитостатици в остри и подостри форми, прогнозата се е подобрила значително: петгодишната преживяемост е 90%. В случай на придобиване на хроничен ход на заболяването, работоспособността на пациента може да бъде възстановена.

Прогнозата за вторичен (туморен) DM зависи от ефективността на хирургическата интервенция: при успешна операция всички признаци на заболяването могат да изчезнат. Фактори, които влошават прогнозата на заболяването: напреднала възраст, късна диагноза, неправилно лечение в началото на заболяването, тежък миозит (треска, дисфагия, увреждане на белите дробове, сърцето и стомашно-чревния тракт), антисинтетазен синдром. При туморен ЗД петгодишната преживяемост е само 50%.

Предотвратяване

Предупреждения за обостряне ( вторична профилактика) се постигат чрез поддържащо лечение, саниране на огнища на инфекция и повишаване на устойчивостта на организма. Роднините на пациента могат да извършват първична профилактика (изключване на претоварване, слънчева светлина, хипотермия).

• Кои лекари трябва да посетите, ако имате смесено заболяване на съединителната тъкан

Какво е смесено заболяване на съединителната тъкан

Смесена болест на съединителната тъкан (MCTD)- вид клинично-имунологичен синдром на системно възпалително увреждане на съединителната тъкан, проявяващо се с комбинация от отделни признаци на SJS, полимиозит (дерматомиозит), SLE, антитела срещу разтворим ядрен рибонуклеопротеин (RNP) във високи титри; прогнозата е по-благоприятна от тези заболявания, чиито признаци формират синдрома.

MCTD е описан за първи път от G. G. Sharp et al. като вид "синдром на различни ревматични заболявания". Въпреки факта, че през следващите години са докладвани много наблюдения в различни страни, същността на CTD все още не е разкрита, нито е получен ясен отговор - дали е независима нозологична форма или особен вариант на една от дифузните съединителнотъканни форми. заболявания - SLE на първо място.

Какво причинява смесено заболяване на съединителната тъкан?

В развитието на заболяването играят роля специфични нарушения на имунитета, проявяващи се с дългосрочно постоянно повишаване на антителата срещу RNP, хипергамаглобулинемия, хипокомплементемия и наличие на циркулиращи имунни комплекси. В стените на кръвоносните съдове на мускулите, гломерулите на бъбреците и дермоепидермалното съединение на дермата се откриват отлагания на TgG, IgM и комплемент, а в засегнатите тъкани има лимфоидни и плазматични инфилтрати. Установени са промени в имунорегулаторните функции на Т-лимфоцитите. Характеристика на патогенезата на CTD е развитието на пролиферативни процеси във вътрешната и средната мембрана на големите съдове с клиника на белодробна хипертония и други съдови прояви.

Симптоми на смесено заболяване на съединителната тъкан

Както е посочено в дефиницията на CTD, клиниката на заболяването се определя от такива признаци на SJS като синдром на Рейно, подуване на ръцете и хипокинезия на хранопровода, както и симптоми на полимиозит и SLE под формата на полиартралгия или рецидивиращ полиартрит , кожни обриви, но с някои присъщи черти.

Синдром на Рейное един от най-честите симптоми. По-специално, според нашите материали, синдромът на Рейно е отбелязан при всички пациенти с призната CTD. Синдромът на Рейно е не само чести, но и често ранен знакзаболяването обаче, за разлика от SJS, протича по-меко, често като двуфазен тип, а развитието на исхемична некроза или язви е изключително рядко явление.

Синдромът на Рейно при CTD, като правило, е придружен от подуване на ръцете до развитието на "колбасна" форма на пръстите, но този стадий на лек оток практически не завършва с индурация и атрофия на кожата с постоянна флексия контрактури (склеродактилия), както при SJS.

Много странно мускулни симптоми- клиничната картина на заболяването се доминира от болка и мускулна слабост в проксималните мускули на крайниците с бързо подобрениепод въздействието на средни дози GCS терапия. Съдържанието на мускулни ензими (креатинфосфокиназа, алдолаза) се повишава умерено и бързо се нормализира под въздействието на хормоналната терапия. Изключително рядко се наблюдават кожни лезии над ставите на пръстите, хелиотропно оцветяване на клепачите и телеангиектазии по ръба на нокътното легло, характерни за дерматомиозита.

Специфични ставни симптоми. Участието в патологичния процес на ставите се наблюдава при почти всички пациенти, главно под формата на мигрираща полиартралгия, и при 2/3 от пациентите с полиартрит (неерозивен и, като правило, недеформиращ), въпреки че редица от пациентите развиват улнарна девиация и сублуксации в ставите на отделните пръсти. Характерно е включването на големи стави в процеса заедно с поражението на малките стави на ръцете, както при SLE. Понякога ерозивно-деструктивните промени в ставите на ръцете са неразличими от РА. Подобни промени се наблюдават при пациенти и в нашия институт.

Хипокинезия на хранопроводаРазпознава се при пациенти и се свързва с задълбочеността не само на рентгеновите изследвания, но и на манометричните, но нарушението на подвижността на хранопровода рядко достига същата степен, както при SJS.

Увреждане на серозните мембранине е толкова често, колкото при SLE, но двустранен плеврит с излив и перикардит са описани при MCTS. Значително по-често има участие в патологичния процес на белите дробове (вентилационни нарушения, намаляване на жизнения капацитет, а при рентгеново изследване - засилване и деформация на белодробния модел). В същото време, белодробните симптоми при отделни пациенти могат да играят основна роля, проявяваща се чрез нарастваща диспнея и/или симптоми на белодробна хипертония.

Особеност на MWTP е рядкостта увреждане на бъбреците(според литературата при 10-15% от пациентите), но при тези пациенти, които имат умерена протеинурия, хематурия или морфологични промени в бъбречната биопсия, обикновено се отбелязва доброкачествен курс. Развитието на нефротичен синдром е изключително рядко. Например, според клиниката, увреждане на бъбреците е отбелязано при 2 от 21 пациенти с CTD.

Цереброваскулитът също рядко се диагностицира, но леката полиневропатия е често срещан симптом в клиниката на CTD.

Честите клинични прояви на заболяването включват различни степениизразителност фебрилна реакция и лимфаденопатия(при 14 от 21 пациенти) и рядко спленомегалия и хепатомегалия.

Често при CTD се развива синдром на Segren, предимно доброкачествен курс, както при SLE.

Диагностика на смесено заболяване на съединителната тъкан

• Лабораторни данни

Общите клинични лабораторни данни за CTD са неспецифични. Приблизително половината от пациентите в активната фаза на заболяването имат умерена хипохромна анемия и склонност към левкопения, всички имат ускорена СУЕ. въпреки това серологични изследваниясе открива повишаване на антинуклеарния фактор (ANF), което е доста характерно за пациенти с петнист тип имунофлуоресценция.

При пациенти с CTD се откриват във висок титър антитела към ядрения рибонуклеопротеин (RNP), един от разтворимите ядрени антигени, чувствителни към ефектите на рибонуклеазата и трипсина. Както се оказа, антителата срещу RNP и други разтворими ядрени антигени определят ядрения тип имунофлуоресценция. По същество тези серологични характеристики, заедно с горепосочените клинични разлики от класическите нозологични форми, послужиха като основа за изолиране на синдрома на CTD.

В допълнение, често се отбелязва gipsrgammaglobulipsmia, често прекомерна, както и появата на RF. В същото време MCTD се характеризира особено с постоянството и тежестта на тези нарушения, независимо от колебанията в активността на патологичния процес. В същото време в активната фаза на заболяването циркулиращите имунни комплекси и леката хипокомплементемия не са толкова редки.

Лечение на смесено заболяване на съединителната тъкан

Характерна е високата ефективност на GCS, дори в средни и ниски дози, за разлика от SJS.

Тъй като през последните години се наблюдава тенденция за развитие на нефропатия и белодробна хипертония, пациентите с тези клинични признаци понякога се нуждаят от употребата на големи дози кортикостероиди и цитостатици.

Прогнозата на заболяването като цяло е задоволителна, но са описани смъртни случаи, които се дължат главно на бъбречна недостатъчност или белодробна хипертония.

Какво представляват системните заболявания на съединителната тъкан? Списъкът от заболявания е обширен, симптомите са многобройни и често противоречиви или леки. За да разберете това, трябва да започнете отдалеч. Защото това е много обширна група от заболявания и синдроми, по един или друг начин засягащи почти всички органи. Може би трябва да започнем с разбирането какво представлява съединителната тъкан.

Какво е съединителна тъкан

Съединителната тъкан не е пряко отговорна за функционирането на органа, но е част от всички органи, като представлява 60 до 90% от тях. Това уникално вещество присъства в тялото в четири форми:

• твърда (костна тъкан);
• гелообразна (хрущялна тъкан);
• фиброзни (лигаменти);
• течност (кръв, лимфа, цереброспинална течност, синовиалната течност- течност, която изпълва ставите, междуклетъчна течност - плазма и др.);

От казаното по-горе се вижда, че съединителната тъкан е много важна за тялото - където и да бръкнете, непременно ще попаднете в един или друг вид съединителна тъкан. Следователно списъкът с болести и патологии на съединителната тъкан може да се простира за много точки.

Какво представляват системните заболявания

Системните заболявания засягат всички тъкани на даден орган или дори няколко органа. Системните заболявания, според някои експерти, са цената за цивилизован начин на живот. Нашите предци и не толкова далечни, например възможни свидетели на събитията отпреди две хиляди години в Йерусалим, не са знаели за съществуването на системни заболявания и не са страдали от тях.

Системен или сложен тип заболяване е свързано с функционирането на имунната система или по-скоро с неизправност в нормалното й функциониране. Тук стигаме до автоимунните заболявания.

Какво представляват автоимунните заболявания

Тези, които са гледали телевизионния сериал House M.D., вероятно са забелязали, че по време на обсъждането на диагнозата от екипа на House, когато са изброени всички възможни заболявания, винаги изскача фразата „трябва да е нещо автоимунно“. Какъв е този бич на съвременния човек, който изобщо не е притеснявал римските легионери и от който според СЗО днес страдат над 350 милиона души?

Нека да разгледаме как работи имунната система. Костният мозък произвежда специален вид клетки, наречени лимфоцити. Генерираните лимфоцити навлизат в кръвообращението и след това до местата на тяхното съзряване - тимуса и лимфните възли (т.к. Костен мозъкпроизвежда само полуфабрикат - незрели лимфоцити). Тези клетки, които узряват в тимусната жлеза, се наричат ​​Т-лимфоцити, а тези в лимфните възли се наричат ​​В-лимфоцити. Целта и на двете е да създадат антитела за борба различни инфекциии чужди тъкани. Благодарение на този механизъм ние, след като сме имали заушка или морбили в детството, вече не се разболяваме от тези инфекциозни рани.

В-лимфоцитите, в хода на противопоставянето им на непознати, се присъединяват към тях, образувайки имунен комплекс. След унищожаването на антигена имунният комплекс се разпада под действието на специални вещества. Но понякога слабата имунна система греши и лимфоцитите са бели кръвни клетки- започват да смятат съвсем приличните клетки на собственото си тяло за чужди и опасни. И те започват да атакуват тези клетки с цялата си лимфоцитна страст.

Задейства се механизмът на самоунищожение - тялото започва да се бори със себе си и, трябва да призная, много ефективно. Или тялото по някаква причина не произвежда достатъчно вещества, които допринасят за разграждането на имунния комплекс от В-лимфоцитите и победения патоген. Така че те се мотаят - престъпен елемент и лимфоцитите, които го неутрализират, "свързани с една верига". Тези патологични комплекси, намиращи се навсякъде в кръвоносната система, могат да се установят в тъканите на различни органи, причинявайки всякакви системни патологии.

В зависимост от генетичното предразположение, адсорбцията на патогенни комплекси се извършва в различни органи. Ако има предразположение - те ще се установят в ставите, причинявайки артрит, или в тъканите на бъбреците - това е гломерулонефрит. В случай на привлекателност на стените на кръвоносните съдове - васкулит, в кожата - склеродермия и други дерматити. Ако е засегната мозъчната тъкан - болест на Паркинсон, хорея, болест на Алцхаймер.

Автоимунното заболяване може да бъде причинено от няколко фактора:

• собствени генни мутации;
• въздействие заобикаляща среда- прословутата "лоша екология", радиация, ултравиолетова радиация;
• алергии;
• продължителни, сложни инфекции;
• модификации (мутации) на патогени - клетките им стават подобни на нашите, само модифицирани, болни, което означава, според санитарите-лимфоцити, здравите също подлежат на унищожаване - според принципа на подобието.

Медицината все още не е обяснила природата на възникване на автоимунните заболявания. Може би един от факторите са хормоналните нарушения - поради което жените в детеродна възраст най-често страдат от автоимунни заболявания; в периода на възможни хормонални смущения - по време на менопаузата; при деца по време на пубертета.

Ярки примери, показващи какво представляват системните заболявания на съединителната тъкан автоимунна природа, са системен лупус еритематозус, някои васкулити, склеродермия, ревматоиден артрит и много други заболявания.

Диагностика

Често симптомите на системно автоимунно заболяване са неясни и подобни на тези при други заболявания. Диагностицирането на системно заболяване с автоимунна природа е възможно с помощта на тестове: известно е кои групи антитела показват наличието на автоимунно заболяване. Но замъгляването на симптомите затруднява вземането на решение за необходимостта от анализ или в анализите те разглеждат напълно различни показатели. Ако сте забелязали следните симптоми:

• болезненост, подуване и изтръпване на ставите, особено малките - на пръстите на ръцете и краката;
• усещане за стягане в гърдите;
• сънливост;
• обща мускулна слабост;
• летаргия;
• студен страх;
• непоносимост към топлина;
• неутолима жажда;
• често уриниране;
• повишен апетит;
• загуба на апетит;
• отслабване;
• рязко увеличаване на теглото;
• сърдечна болка;
• кожни обриви;
• промяна на кожата;
• намаляване на чувствителността на кожата;
• изпотяване;
• нарушение на менструалния цикъл;
• повишена сухота на лигавиците;
• всяко друго нехарактерно за Вас състояние, повтарящо се или продължително, консултирайте се със специалист.

Към кои лекари да се обърна

Има много описани признаци, като някои от тях са противоречиви (например страх от студ или непоносимост към топлина). Както вече разбрахме, системните заболявания на съединителната тъкан могат да имат различни прояви, така че е необходимо цялостно изследване. Обърнете се първо към вашия общопрактикуващ лекар, а ако той не може да постави диагноза, посетете дерматолог, ревматолог, ендокринолог, хематолог.

Потърсете и кардиолога с нефролога. В зависимост от вида на заболяването, лекарят ще вземе решение за назначаването на лечение. Не се включвайте в домашна терапия като "пийте витамини или хранителни добавки". По-лошо, разбира се, няма да стане, но няма и да се подобри. Между другото, един от признаците за наличие на „нещо специфично автоимунно“ се счита за неефективност, липса на подобрение, когато се приемат витамини, комплекс от микроелементи, адаптогенни лекарства (женшен, морски зърнастец и др.).

Ако сте получили като диагноза „нещо автоимунно“, трябва да разберете, че предписаното лечение може да спре симптомите на системно заболяване. Но не е в състояние да възстанови имунодефицита - да върне способността на имунната система да функционира правилно и ефективно.

Също така е важно да се разбере: чрез припомняне на ранен етап, преди тялото да се самоунищожи, борейки се с възникващите псевдоинфекции (своите собствени клетки) и препълнени с патогенни комплекси (неразпаднали снопове от В-лимфоцити и вредни патогени), това е възможно да се забави развитието на патологични състояния, причинени от системни заболявания.

ДИФУЗИРАНИТЕ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА СЪЕДИНИТЕЛНАТА ТЪКАН (DCTD), или колагенозите (термин с историческо значение), са група от заболявания, характеризиращи се със системни имуно-възпалителни лезии на съединителната тъкан и нейните производни. Това понятие е групово, но не нозологично и следователно този термин не трябва да обозначава отделни нозологични форми. DZST съчетават доста голям брой заболявания. Най-често срещаните са системен лупус еритематозус (SLE), системна склеродермия (SSD), дерматомиозит (DM); тази група заболявания включва и ревматична треска (традиционно описана в раздела за заболявания на сърдечно-съдовата система). Към момента е доказано, че при ДЗТ има дълбоки нарушения на имунната хомеостаза, изразяващи се в развитие на автоимунни процеси, т.е. реакции на имунната система, придружени от появата на антитела или сенсибилизирани лимфоцити, насочени срещу антигени на собственото тяло (автоантигени).

В основата на автоимунната патология е имунорегулаторен дисбаланс, изразяващ се в потискане на супресора и повишаване на "помощната" активност на Т-лимфоцитите, последвано от активиране на В-лимфоцити и хиперпродукция на автоантитела с много различна специфичност.

Има редица общи характеристики, които обединяват DZST:

Обща патогенеза - нарушение на имунната хомеостаза под формата на неконтролирано производство на автоантитела и образуване на имунни комплекси антиген-антитяло, циркулиращи в кръвта и фиксирани в

Тъкани с последващо развитие на тежка възпалителна реакция (особено в микроваскулатурата, бъбреците, ставите и др.);

Сходство на морфологичните промени (фибриноидни промени в основното вещество на съединителната тъкан, васкулити, лимфоидни и плазматични инфилтрати и др.);

Хронично протичане с периоди на обостряния и ремисии;

Екзацербация под въздействието на неспецифични ефекти (инфекция, инсолация, ваксинация и др.);

Мултисистемни лезии (кожа, стави, серозни мембрани, бъбреци, сърце, бели дробове);

Терапевтичният ефект на имуносупресивните средства (глюкокортикостероиди, цитостатици).

Всички заболявания, включени в тази група, се отличават с независими клинични и морфологични прояви, следователно във всеки случай трябва да се стремим към точна нозологична диагноза.

Тази глава обсъжда диагностичното търсене на системен лупус еритематозус, системна склеродермия, дерматомиозит.

Системен лупус еритематозус

Системният лупус еритематозус (СЛЕ) е системно автоимунно заболяване на млади хора (предимно жени), което се развива на фона на генетично обусловено несъвършенство на имунорегулаторните процеси, което води до неконтролирано производство на антитела към собствените клетки и техните компоненти, с развитието на на автоимунни и имунокомплексни хронични лезии [Nasonova V.A., 1989]. Същността на заболяването се състои в имуновъзпалителни лезии на съединителната тъкан и микроваскулатурата, кожата, ставите и вътрешните органи (като водещи са висцералните лезии, определящи хода и прогнозата на заболяването).

SLE, според различни автори, се среща с честота 2,7-4,8 на 100 000 от населението; в млада и средна възраст съотношението на болните жени към мъжете е 9:1 (в детството или след менопаузата съотношението намалява до 2). :1). Това обстоятелство потвърждава предположението, че половите хормони играят определена роля във възникването и развитието на SLE. Въпреки че заболяването при мъжете се развива много по-рядко, то е толкова тежко, колкото и при жените.

SLE принадлежи към генетично обусловено заболяване: популационни проучвания показват, че предразположението към SLE е свързано с определени гени за хистосъвместимост клас II (HLA), генетично обусловен дефицит на отделни компоненти на комплемента, както и полиморфизми в гените на някои рецептори и фактор на туморна некроза а (TNF-α). А).

Етиология. Конкретен етиологичен фактор при SLE не е установен, но редица клинични прояви (цитопеничен синдром, еритема и енантема) и някои модели на заболяването позволяват да се доближи SLE до заболявания с вирусна етиология. В момента се отдава голямо значение на вирусите, принадлежащи към групата на РНК (така наречените бавни или латентни вируси). Откриването на семейни случаи на заболяването, честото откриване в семейства на други ревматични или алергични заболявания, различни нарушения на имунитета позволяват

Помислете за възможното значение на семейната генетична предразположеност.

Откриването на SLE се улеснява от редица неспецифични фактори - слънчева светлина, неспецифична инфекция, прилагане на серуми, прием на определени лекарства (по-специално периферни вазодилататори от групата на хидралазин) и стрес. SLE може да започне след раждане, аборт. Всички тези данни ни позволяват да разглеждаме СЛЕ като мултифакторно заболяване.

Патогенеза. Поради въздействието върху имунната система на вируса (и вероятно антивирусните антитела), на фона на наследствено предразположение, възниква дисрегулация на имунния отговор, което води до хиперреактивност на хуморалния имунитет. В тялото на пациентите възниква неконтролирано производство на антитела към различни тъкани, клетки, протеини на тялото (включително различни клетъчни органели и ДНК). Установено е, че SLE произвежда автоантитела само към около 40 от повече от 200 потенциални антигенни клетъчни компонента. Впоследствие се образуват имунни комплекси и се отлагат в различни органи и тъкани (главно в микроваскулатурата). Характерни са различни дефекти в имунорегулацията, характеризиращи се с хиперпродукция на цитокини (IL-6, IL-4 и IL-10). Освен това се развиват процесите, свързани с елиминирането на фиксирани имунни комплекси, което води до освобождаване на лизозомни ензими, увреждане на органи и тъкани и развитие на имунно възпаление. В процеса на възпаление и разрушаване на съединителната тъкан се отделят нови антигени, в отговор на които се образуват антитела, образуват се нови имунни комплекси и така се създава порочен кръг, който осигурява хронифицирането на заболяването.

Класификация. Понастоящем в нашата страна [Nasonova V.A., 1972-1986] е приета работна класификация на клиничните варианти на хода на SLE, като се вземат предвид: 1) естеството на курса; 2) активност на патологичния процес; 3) клинични и морфологични характеристики на увреждане на органи и системи.

Естеството на хода на заболяването:

Остър, подостър, хроничен (рецидивиращ полиартрит, синдром на дискоиден лупус, синдром на Raynaud, синдром на Werlhof, синдром на Sjögren).

Фаза и степен на активност на процеса.

Активна фаза: висока активност (III), умерена (II), минимална (I).

Фазата е неактивна (ремисия).

Клинични и морфологични характеристики на лезиите:

Кожа (симптом на "пеперуда", капилярит, ексудативен еритем, пурпура, дискоиден лупус и др.);

Стави (артралгия, остър, подостър и хроничен полиартрит);

Серозни мембрани (полисерозит: плеврит, перикардит, респленит);

Сърце (миокардит, ендокардит, недостатъчност на митралната клапа);

Бели дробове (остър, хроничен пневмонит, пневмосклероза);

Бъбреци (лупусен нефрит, нефротичен или смесен тип; уринарен синдром);

Нервна система (менингоенцефалопирадикулоневрит, полиневрит).

Разграничете остър, подостър и хроничен ход на заболяването. Остро протичане: внезапно начало - пациентите могат да посочат деня, в който е започнала треска, полиартрит, кожни промени. През следващите 3-6 месеца се развива полисиндромност, гломерулонефрит (лупусен нефрит) и увреждане на ЦНС. Продължителността на заболяването без лечение е не повече от 1-2 години, но при навременно разпознаване и активно лечение с глюкокортикостероиди и дългогодишна поддържаща терапия може да се постигне пълна ремисия. Този вариант на заболяването се наблюдава предимно при юноши, деца и млади хора.

Подостро протичане: възниква най-често, започва като че ли постепенно, с общи симптоми, артралгия, рецидивиращ артрит, различни неспецифични кожни лезии. Вълнообразието на потока е отчетливо. Подробна картина на заболяването се формира след 2-3, по-рядко - след 3-4 години.

Хроничен ход: заболяването се проявява дълго време с рецидиви на различни синдроми - полиартрит, по-рядко полисерозит, синдром на дискоиден лупус, синдром на Рейно. На 5-10-та година от заболяването се присъединяват други органни лезии (бъбреци, бели дробове).

В хроничния ход на заболяването 20-30% от пациентите развиват така наречения антифосфолипиден синдром, който е комплекс от клинични и лабораторни симптоми (венозна и / или артериална тромбоза, различни форми на акушерска патология, тромбоцитопения и различни органни лезии) . Характерен имунологичен признак са антителата, които реагират с фосфолипиди и фосфолипид-свързващи протеини (повече за антифосфолипидния синдром ще бъде обсъдено по-късно).

Има и три степени на активност на патологичния процес, т.е. тежестта на потенциално обратимо имуновъзпалително увреждане, което определя естеството на терапията при всеки отделен пациент. Активността трябва да се разграничава от "тежестта" на заболяването, което се разбира като съвкупност от необратими промени, които са потенциално животозастрашаващи за пациента.

клинична картина. Проявите на заболяването са изключително разнообразни, което се определя от множеството лезии на органи и системи, естеството на хода, фазата и степента на активност на възпалителния процес.

На етап I от диагностичното търсене се получава информация, въз основа на която е възможно да се формира представа: 1) за варианта на началото на заболяването; 2) за естеството на хода на заболяването; 3) за степента на участие в патологичния процес на определени органи и системи; 4) относно предишното лечение и неговата ефективност, както и възможните усложнения на лечението.

Вариантите на началото на заболяването могат да бъдат различни. Най-често заболяването започва с комбинация от различни синдроми; моносимптомното начало обикновено е нехарактерно. В тази връзка, предположението за възможността за SLE възниква от момента, в който се разкрие такава комбинация при пациент, което е изключително важно за диагностицирането на SLE.

В ранния период на SLE най-честите синдроми са лезии на ставите, кожата, серозните мембрани и треска. По този начин най-"подозрителни" по отношение на SLE ще бъдат различни комбинации: 1) треска, полиартрит, трофични промени в кожата (по-специално косопад - алопеция); 2) полиартрит, треска, увреждане на плеврата (плеврит); 3) треска, трофични кожни нарушения,

Плеврата. Диагностичната значимост на тези комбинации се увеличава значително, ако кожната лезия се състои в развитието на еритема, но в началния период на заболяването еритема се появява само в 25% от случаите; въпреки това това обстоятелство не намалява диагностичната стойност на изброените комбинации.

Олигосимптоматичното начало на заболяването е нехарактерно, но началото на SLE е отбелязано с развитието на масивен оток поради развитието от самото начало на патологичния процес на дифузен гломерулонефрит (лупусен нефрит) от нефротичен или смесен тип.

Участието в патологичния процес на различни органи се проявява чрез симптоми на техните възпалителни лезии: артрит, миокардит, перикардит, пневмонит, гломерулонефрит, полиневрит и др.

Информацията за предишно лечение ни позволява да преценим: 1) неговата адекватност; 2) за тежестта на хода на заболяването и степента на активност на процеса (начални дози кортикостероиди, продължителност на употребата им, поддържащи дози, включване на цитостатици в комплекса за лечение на тежки имунни нарушения, висока активност на лупусен нефрит и др.); 3) за наличието на усложнения от кортикостероидна и цитостатична терапия.

На етап I могат да се направят определени заключения относно диагнозата в случай на дългосрочен ход на заболяването, но в началото на заболяването диагнозата се установява на следващите етапи на изследването.

На II етап от диагностичното търсене могат да бъдат получени много данни, показващи увреждането на органите и степента на тяхната функционална недостатъчност.

Поражението на опорно-двигателния апарат се проявява чрез полиартрит, наподобяващ ревматоиден артрит (RA), симетрично увреждане на малките стави на ръката (проксимални интерфалангеални, метакарпофалангеални, радиокарпални) и големи стави (по-рядко). При подробна клинична картина на заболяването се определя деформация на ставите поради периартикуларен оток. С напредването на заболяването се развиват малки ставни деформации. Увреждането на ставите може да бъде придружено от дифузна миалгия, много рядко - истински полимиозит с подуване и мускулна слабост. Понякога се появява само артралгия.

Кожата се засяга толкова често, колкото и ставите. Най-характерни са еритематозните обриви по лицето в областта на зигоматичните дъги и задната част на носа ("пеперуда"). Възпалителни обриви по носа и бузите, повтарящи очертанията на "пеперуда", се наблюдават в различни варианти: 1) съдова (васкулитна) "пеперуда" - нестабилно, пулсиращо, дифузно зачервяване на кожата с цианотичен оттенък в средната зона на лице, влошено от външни фактори (слънчева светлина, вятър, студ) или вълнение; 2) тип "пеперуда" центробежен еритем (кожните промени са локализирани само в областта на носа). Освен "пеперудата" могат да се наблюдават дисковидни обриви - еритематозни надигнати плаки с кератични нарушения и последваща атрофия на кожата на лицето, крайниците и торса. И накрая, при някои пациенти се наблюдава неспецифичен ексудативен еритем по кожата на крайниците, гърдите, признаци на фотодерматоза по отворени части на тялото.

Кожните лезии включват капилярит - дребноточков хеморагичен обрив по върховете на пръстите, ноктите, дланите. Кожните лезии могат да бъдат свързани с енантема на твърдото небце. По лигавицата на устата или назофарингеалната област могат да се открият безболезнени язви.

Серозните мембрани са засегнати при 90% от пациентите (класическата диагностична триада: дерматит, артрит, полисерозит). Особено често се откриват лезии на плеврата, перикарда, по-рядко - перитонеума. Симптоматологията на плеврит и перикардит е описана в предишните раздели на Ръководството, ние само ще подчертаем нейните характеристики при SLE: 1) сухият плеврит и перикардит са по-чести; 2) с форми на излив количеството на ексудата е малко; 3) поражението на серозните мембрани трае за кратко време и обикновено се диагностицира ретроспективно чрез рентгеново изследване на плевроперикардни сраствания или удебеляване на крайбрежната, интерлобарна, медиастинална плевра; 4) има изразена тенденция към развитие на адхезивни процеси (всички видове сраствания и заличаване на серозни кухини).

Поражението на сърдечно-съдовата система е много характерно за SLE и се наблюдава на различни етапи от заболяването.

Най-често възниква перикардит, с тенденция към рецидив. Много по-често, отколкото се смяташе досега, ендокардът се засяга под формата на верукозен ендокардит (лупусен ендокардит) на митралната и аортната или трикуспидалната клапа. При продължителен ход на процеса на етап II е възможно да се идентифицират признаци на недостатъчност на съответния клапан (като правило няма признаци на стеноза на отвора).

Фокалният миокардит почти никога не се разпознава, но дифузният миокардит, който е тежък, дава някои симптоми (виж "Миокардит").

Съдовото увреждане може да се прояви под формата на синдром на Рейно: пароксизмално развиващи се нарушения на артериалното кръвоснабдяване на ръцете и / или краката, които се появяват под въздействието на студ или безпокойство. По време на атака се отбелязват парестезии, кожата на пръстите става бледа и / или цианотична, пръстите са студени. Засегнати са предимно II-V пръстите на ръцете и краката, по-рядко други дистални части на тялото (нос, уши, брадичка и др.).

Белодробните лезии могат да се дължат на основното заболяване и вторична инфекция. Възпалителният процес в белите дробове (пневмонит) протича остро или продължава месеци и се проявява, както при пневмония, с признаци на синдрома на възпалителна инфилтрация на белодробната тъкан (трябва да се отбележи особеността на процеса под формата на непродуктивна кашлица в комбинация със задух). Друг вариант на белодробно увреждане са хроничните интерстициални промени (възпаление на периваскуларната, перибронхиалната и интерлобуларната съединителна тъкан), проявяващи се с бавно прогресиращ задух и промени в белите дробове по време на рентгеново изследване; практически няма физически промени, така че е почти невъзможно да се прецени такава лезия на белите дробове на втория етап от диагностичното търсене.

Поражението на храносмилателния тракт се проявява главно чрез субективни признаци, открити на етап I. Физикалният преглед понякога може да разкрие неясна болка в епигастриума и в областта на проекцията на панкреаса, както и стоматит. В някои случаи се развива хепатит: по време на изследването се отбелязва увеличение на черния дроб, неговата болезненост.

Най-често SLE засяга бъбреците (лупусен гломерулонефрит или лупусен нефрит), чиято еволюция определя по-нататъшната съдба на пациента. Увреждането на бъбреците при SLE може да се появи под формата на различни опции, така че данните от директното изследване

Състоянието на пациента може да варира в широки граници. При изолирана патология на уринарния седимент не се откриват промени по време на физикалния преглед; при гломерулонефрит, протичащ с нефротичен синдром, се определя масивен оток, често AH. В случай на образуване на хроничен нефрит с постоянна хипертония се открива увеличение на лявата камера, акцентът на II тон е във второто междуребрие вдясно от гръдната кост.

Автоимунната тромбоцитопения (синдром на Werlhof) се проявява с типични хеморагични обриви с различни размери по кожата вътрекрайници, гърди, корем, лигавици. Кървене се наблюдава и след леки наранявания, например след екстракция на зъб, кървене от носа, понякога с обилен характер и водещо до анемия. Кожните кръвоизливи придобиват с времето различен цвят (синьо-зеленикав, кафяв, жълт). SLE може да се прояви дълго време само със синдром на Werlhof без други клинични симптоми, типични за SLE.

Увреждането на нервната система се изразява в различна степен при много пациенти във всички фази на заболяването, тъй като почти всички части на нервната система са включени в патологичния процес. Пациентите се оплакват от главоболие като мигрена, може да има конвулсивни припадъци. Възможни нарушения на мозъчното кръвообращение (до развитието на инсулт). При директен преглед на пациента се откриват признаци на полиневрит с нарушена чувствителност, болезненост на нервните стволове, намалени сухожилни рефлекси и парестезии. Синдромът на органичния мозък се характеризира с емоционална лабилност, епизоди на депресия, нарушение на паметта, деменция.

Има увеличение на всички групи лимфни възли, далак, черен дроб (обикновено умерено) с генерализиране на процеса.

Увреждането на органа на зрението се проявява под формата на сух кератоконюнктивит, който се дължи на патологични промени в слъзните жлези и нарушение на тяхната функция. Сухите очи водят до развитие на конюнктивит, ерозия на роговицата или кератит със зрителни увреждания.

При антифосфолипидния синдром, в допълнение към посочената клинична картина, могат да се открият тромбози - венозни (в дълбоките вени на долните крайници с повтаряща се белодробна емболия), артериални (в артериите на мозъка, водещи до инсулти и преходни исхемични атаки) . От страна на сърцето могат да бъдат открити клапни дефекти, интракардиални тромби (имитиращи миксома на сърцето), тромбоза на коронарните артерии с развитието на миокарден инфаркт. Кожните лезии при антифосфолипиден синдром са разнообразни, най-честата от тях е livedo reticularis.

Така след етап II на изследването се разкрива полиорганизъм на лезията и степента на органно увреждане е много различна: от едва забележима клинична (дори субклинична) до изразена, значително преобладаваща над останалите, което създава предпоставки за диагностика грешки, дължащи се на тълкуването на тези промени като проява на независими заболявания (например гломерулонефрит, миокардит, артрит).

Етап III на диагностичното търсене на SLE е от голямо значение, тъй като: 1) помага да се постави окончателната диагноза; 2) показва тежестта на имунните нарушения и степента на увреждане на вътрешните органи; 3) разкрива степента на активност на патологичния (лупус) процес.

На Етап IIIлабораторните кръвни изследвания са от най-голямо значение. Има две групи индикатори:

1) пряка диагностична стойност (откриване на изразени имунни нарушения):

А) LE-клетки (клетки на лупус еритематозус) - зрели неутрофили, които фагоцитират ядрените протеини на други кръвни клетки, които са се разложили под въздействието на антинуклеарен фактор;

B) антинуклеарен фактор (ANF) - хетерогенна популация от автоантитела, които реагират с различни компоненти на клетъчното ядро ​​и циркулират в кръвта (при висок титър - 1:32 и повече, открити при 95% от пациентите); липсата на ANF в по-голямата част от случаите не потвърждава диагнозата SLE;

В) антитела към нативна (т.е. към цялата молекула) ДНК; повишаването на тяхната концентрация корелира с активността на заболяването и развитието на лупусен нефрит;

D) антитела към Sm-ядрен антиген, Ro/La рибонуклеопротеин; тези антитела се считат за специфични за SLE (откриват се чрез имунофлуоресценция в 30% и чрез хемаглутинация в 20% от случаите);

Д) феноменът на "розетката" - лежащи свободно променени ядра в тъканите (хематоксилинови тела), заобиколени от левкоцити;

E) диагнозата на антифосфолипиден синдром при SLE се основава на определянето на "лупусни антикоагуланти" - специфични антитела срещу фосфолипиди, които се откриват при определяне на кръвосъсирването с помощта на функционални тестове (увеличено тромбопластиново време) и антитела срещу кардиолипин с помощта на ензимен имуноанализ. Самият термин "лупусен антикоагулант" е неправилен, тъй като основната клинична проява на наличието на тези антитела е тромбоза (а не кървене).

Тези антитела се откриват и при така наречения първичен антифосфолипиден синдром - независимо заболяване, при което се наблюдават тромбоза, акушерска патология, тромбоцитопения, livedo reticularis, автоимунна хемолитична анемия.

2) Неспецифични показатели за остра фаза, които включват:

А) диспротеинемия с повишаване на съдържанието на oc2- и γ-глобулини в кръвния серум;

Б) появата на С-реактивен протеин;

В) повишаване на съдържанието на фибриноген;

Г) повишаване на ESR.

При тежки ставни лезии може да се открие в малък титър на RF (ревматоиден фактор) - антитяло срещу Fc фрагмента на IgG. RF се открива с помощта на реакцията на Waaler-Rose или латексния тест.

При изследване на периферна кръв може да се открие левкопения, често изразена (1-1,2109 / l кръв), с изместване на левкоцитната кръвна формула към метамиелоцити и миелоцити в комбинация с лимфопения (5-10% от лимфоцитите). Открива се умерена хипохромна анемия, в някои случаи - хемолитична анемия (с жълтеница, ретикулоцитоза, положителен тест на Coombs). Рядко се наблюдава и тромбоцитопения, проявяваща се с хеморагичен синдром.

Увреждането на бъбреците се характеризира с промени в урината, които могат да бъдат класифицирани както следва [Tareeva I.E., 1983]:

1) субклинична протеинурия (съдържание на протеин в урината 0,5 g / ден, често в комбинация с малка левкоцитурия и еритроцитурия);

2) по-изразена протеинурия, която е израз на нефритния синдром, придружаващ подостър или активен лупусен нефрит. Много висока протеинурия (както при амилоидоза) е рядка. Има умерена хематурия. Левкоцитурията може да бъде резултат както от възпалителен процес на лупус в бъбреците, така и от често добавяне на вторична инфекция на пикочните пътища. Много високата левкоцитурия е следствие от вторична инфекция на пикочните пътища.

Пункционната биопсия на бъбреците разкрива неспецифични мезангиомембранозни изменения, често с фибропластичен компонент. Характерно е: 1) откриване в препарати на променени ядра, свободно разположени в бъбречната тъкан (хематоксилинови тела); 2) капилярните мембрани на гломерулите са под формата на "телени бримки"; 3) отлагане на имунни комплекси под формата на електронно-плътни отлагания върху базалната мембрана на гломерулите в "телени бримки", фибриноид

седименти.

Рентгеновото изследване разкрива: 1) промени в ставите при ставен синдром - епифизна остеопороза в ставите на ръцете и китките; само при хронично протичане на артрит и деформации има стесняване на ставната междина със сублуксации; 2) промени в белите дробове по време на развитието на пневмонит; с дълъг ход на заболяването - дисковидна ателектаза, укрепване и деформация на белодробния модел, която се комбинира с високо положение на диафрагмата; 3) развитието на "лупус" сърдечно заболяване или ексудативен перикардит.

Електрокардиографското изследване помага да се открият неспецифични промени в крайната част на вентрикуларния комплекс (Т вълна и сегмент 57), подобни на описаните по-рано при миокардит и перикардит.

Компютърната томография (CT) на мозъка и ядрено-магнитен резонанс (MRI) могат да открият патологични промени при пациенти с лезии на ЦНС.

При провеждане на диагностично търсене е необходимо да се определи степента на активност на лупусния процес (Таблица 21).

Диагностика. В случаите на класически SLE диагнозата е проста и се основава на откриването на пеперуда, рецидивиращ полиартрит и полисерозит, които съставляват клиничната диагностична триада, допълнена от наличието на LE клетки или антинуклеарен фактор в диагностичните титри. От второстепенно значение са младата възраст на пациентите, връзката с раждането, абортите, началото на менструалната функция, слънчевите лъчи и инфекциите. Много по-трудно е да се постави диагноза в други случаи, особено ако липсват изброените по-горе класически диагностични характеристики. В тази ситуация помагат диагностичните критерии, разработени от Американската ревматологична асоциация (ARA) през 1982 г. и ревизирани през 1992 г. (Таблица 22).

Диагнозата е сигурна, ако са налице четири или повече критерия. Ако има по-малко от четири критерия, тогава диагнозата SLE е съмнителна и е необходимо динамично наблюдение на пациента. Този подход е оправдан: той ясно предупреждава лекаря да не предписва кортикостероиди на пациенти, тъй като други заболявания (включително паранеопластичен синдром) могат да се появят със същите симптоми, при които кортикостероидите са противопоказани.

Диференциална диагноза. SLE трябва да се диференцира от редица заболявания. Колко голям е списъкът от органи и системи, участващи в патологичния процес при СЛЕ, толкова обширен е списъкът от заболявания, които могат да бъдат погрешно диагностицирани при

Таблица 22. Диагностични критерии за SLE

rrSfinJb0lshe" степен може да имитира различни заболявания ™ ppi ™ ™ Особено често се среща в началото на заболяването, но добре ™e * „YAIRTM n ° Увреждане на 1-2 органа (системи). Например, ir nSS? ™ * b ° L "ZNI p ° Могат да се разглеждат лезии на плеврата

Или HSULZI^^I etiolop™; миокардит - като ревматично заболяване

Fekgthio^not^6 ЧЕСТО ТРЯБВА ДА СЕ РАЗГРАЖДАВА от ревматизъм, in- shg^ski^piya^ TITakChr°NiChr°NiChr°Nicheskoj ^активен хепатит (CAH), хеморагичен ^uppy ще даде (тромбоцитопенична пурпура), други заболявания от

Необходимостта от разграничаване с ревматизъм възниква, като правило, при юноши и млади мъже в началото на заболяването при наличие на артрит и треска. Ревматичният артрит се различава от лупус с по-голяма тежест на проявите, преобладаващо увреждане на големите стави, преходност. Не трябва да се дава диференциално-диагностична стойност на прекарана инфекция - ангина, тъй като тя може да бъде неспецифичен фактор, който причинява клинични признаци на SLE. Диагнозата ревматизъм става надеждна от момента, в който се появят признаци на сърдечно увреждане (ревматична болест на сърцето); последващото динамично наблюдение позволява да се идентифицира възникващото сърдечно заболяване, докато при SLE, ако възникне недостатъчност на митралната клапа, тя е слабо изразена, без изразени хемодинамични нарушения, митралната регургитация не е изразена. За разлика от SLE, левкоцитозата се отбелязва в острия стадий на ревматизъм; LE клетки, ANF не се откриват.

Диференциалната диагноза между SLE и ревматоидния артрит е трудна в началния стадий на заболяването поради сходството на клиничните симптоми: симетрични лезии на малките стави на ръката, засягане на про-

Цес на други стави, "сутрешна скованост". Диференциацията се основава на преобладаването на пролиферативния компонент в засегнатите стави при RA, ранното развитие на хипотрофия на мускулите, които движат засегнатите стави, и устойчивостта на ставните лезии. Ерозиите на ставните повърхности липсват при SLE, но са характерна черта на RA. Ревматоидният фактор (РФ) във висок титър е характерен за РА, при СЛЕ се открива рядко и в нисък титър. Диференциалната диагноза на SLE и висцералния RA е изключително трудна. Облекчаващо обстоятелство е, че поставената диагноза и в двата случая не се отразява на характера на лечението (кортикостероидна терапия).

При хроничен активен хепатит (ХАХ) могат да се развият системни прояви под формата на треска, артрит, плеврит, кожни обриви, гломерулонефрит; установяват се левкопения, тромбоцитопения, LE-клетки, ANF. При диференцирането трябва да се има предвид: 1) CAH се развива по-често в средна възраст; 2) в анамнезата на пациенти с CAH има остър вирусен хепатит; 3) с CAH се откриват изразени промени в структурата и функцията на черния дроб - цитолитичен и холестатичен синдром, признаци на чернодробна недостатъчност, хиперспленизъм и след това портална хипертония; 4) при SLE увреждането на черния дроб не е твърде често и се проявява под формата на лек хепатит (с умерени признаци на цитолитичен синдром); 5) с CAH се откриват различни маркери за вирусно чернодробно увреждане (антивирусни антитела и самият вирусен антиген).

При инфекциозен ендокардит (първичен) бързо се открива сърдечно увреждане (недостатъчност на аортната или митралната клапа), ясен ефект от антибиотичната терапия, LE клетки, антитела срещу ДНК и ANF, като правило, не се откриват. Навременните кръвни култури могат да открият растежа на патогенната микрофлора.

При тромбоцитопенична пурпура (идиопатична или симптоматична) много от синдромите, наблюдавани при SLE, липсват, няма температура, типични лабораторни признаци (LE клетки, ANF, антитела срещу ДНК).

Най-трудната диференциация с други нозологични форми от групата на DZST. Заболявания като системна склеродермия и дерматомиозит могат да споделят много характеристики със SLE; Сложността на диагностиката се изостря от възможността за откриване на ANF и LE клетки при тези заболявания (макар и в по-нисък титър). Основата на диференциацията е по-честото и по-изразено увреждане на вътрешните органи (особено бъбреците) при SLE, напълно различен характер на кожните лезии при SJS и ясен миопатичен синдром при DM. Въпреки това, в някои случаи само дългосрочното проследяване на пациента дава възможност да се постави правилната диагноза. Понякога отнема много месеци и дори години, особено при хроничен СЛЕ с минимална степен на активност.

Формулирането на подробна клинична диагноза на SLE взема предвид всички заглавия, дадени в работната класификация на заболяването; диагнозата трябва да отразява: 1) характера на хода на заболяването (остър, подостър, хроничен). При хронично протичане (обикновено моно- или олигосиндромно) трябва да се посочи водещият клиничен синдром; 2) процесна дейност; 3) клинични и морфологични характеристики на увреждане на органи и системи, показващи етапа на функционална недостатъчност (например при лупусен нефрит - етап на бъбречна недостатъчност, при миокардит - наличие или отсъствие на сърдечна недостатъчност, при белодробно увреждане - наличие или липса на дихателна недостатъчност и др.); 4) точка-

Познаване на текущата терапия (напр. кортикостероиди); 5) усложнения от терапията (ако има такива).

Лечение. Като се има предвид патогенезата на заболяването, пациентите със SLE са показани комплексна патогенетична терапия, чиито цели са: 1) потискане на имунното възпаление и имунокомплексната патология (неконтролиран имунен отговор); 2) предотвратяване на усложнения от имуносупресивната терапия; 3) лечение на усложнения, възникващи в хода на имуносупресивната терапия; 4) въздействие върху отделни, изразени синдроми; 5) отстраняване на циркулиращите имунни комплекси и антитела от тялото.

На първо място, е необходимо да се изключат психо-емоционалните натоварвания, слънчевата светлина, активно да се лекуват съпътстващи инфекции, да се консумират храни с ниско съдържание на мазнини и високо съдържание на полиненаситени мастни киселини, калций и витамин D. По време на обостряне на заболяването и на фона на лечението с цитостатични лекарства е необходима активна контрацепция. Не трябва да приемате контрацептиви с високо съдържание на естроген, тъй като те причиняват обостряне на заболяването.

За потискане на имунното възпаление и имунокомплексната патология при лечението на SLE се използват основните имуносупресивни средства: кортикостероиди, цитостатични лекарства, аминохинолинови производни. Продължителността на лечението, големината, изборът на лекарство, както и поддържащите дози се определят от: 1) степента на активност на заболяването; 2) естеството на потока (острота); 3) широко засягане на вътрешните органи в патологичния процес; 4) толерантност към кортикостероиди или цитостатици и наличие (или липса) на усложнения от имуносупресивна терапия; 5) наличието на противопоказания.

В началните стадии на заболяването с признаци на минимална активност на процеса и преобладаване на увреждане на ставите в клиничната картина могат да се предписват НСПВС, но дори и при минимална активност на патологичния процес, кортикостероидите са средство на избор. Пациентите трябва да бъдат регистрирани в диспансера, така че при първите признаци на обостряне на заболяването лекарят да може своевременно да предпише кортикостероидна терапия.

При хроничен ход на заболяването с преобладаваща кожна лезия могат да се използват 0,25 g / ден хингамин (делагил, резоквин) или хидроксихлорохин (плаквенил) в продължение на много месеци. Ако се появят признаци на генерализиране на процеса (включване на вътрешни органи в патологичния процес), както и признаци на активност, е необходимо незабавно да се премине към по-ефективна имуносупресивна терапия с кортикостероиди.

Следователно, основното лечение на SLE е кортикостероидната терапия; трябва да се придържа към следните принципи:

1) започнете лечение само с надеждна диагноза на SLE (при съмнение за SLE не трябва да се предписват кортикостероиди);

2) дозата GCS трябва да е достатъчна, за да потисне активността на патологичния процес;

3) лечението с "потискаща" доза трябва да се проведе до настъпване на изразен клиничен ефект (подобряване на общото състояние, нормализиране на телесната температура, подобряване на лабораторните параметри, положителна динамика на органните промени), обикновено това отнема около 2 месеца;

4) след постигане на ефект трябва постепенно да се премине към поддържащи дози;

5) профилактиката на усложненията на кортикостероидната терапия е задължителна.

GCS терапията е показана за II и III степен на активност на патологичния процес, което винаги се случва при подостър и остър SLE. На пациенти с II степен на активност се предписват средни дози (
При III степен се предписват големи дози. Продължителността на приема на големи дози е 4-12 седмици. Намаляването на дозата трябва да се извършва бавно, под внимателен клиничен и лабораторен контрол, а поддържащите дози от лекарства (10-15 mg) трябва да се приемат в продължение на много години.

За да се предотвратят нежеланите реакции на кортикостероидите, се прилагат: 1) калиеви препарати (калиев оротат, калиев хлорид, панангин); 2) анаболни лекарства (метандростенолон 5-10 mg); 3) диуретици (салуретици); 4) антихипертензивни лекарства (ACE инхибитори); 5) антиациди.

С развитието на тежки усложнения се предписват: 1) антибиотици (с вторична инфекция); 2) противотуберкулозни лекарства (с развитието на туберкулоза, най-често белодробна локализация); 3) инсулинови препарати, диета (с развитие на диабет); 4) противогъбични средства (при кандидоза); 5) курс на противоязвена терапия (с появата на "стероидна" язва).

По време на терапията с кортикостероиди възникват ситуации, когато е необходимо да се прилагат свръхвисоки дози преднизолон (1000 mg интравенозно капково в продължение на 30 минути в продължение на 3 дни): 1) рязко повишаване („пръскане“) на активността на процеса (III степен ), адекватна терапия; 2) устойчивост на дози, които преди това са постигнали положителен ефект; 3) изразени органни промени (нефротичен синдром, пневмонит, генерализиран васкулит, цереброваскулит).

Смята се, че такава импулсна терапия спира образуването на имунни комплекси чрез инхибиране на синтеза на антитела срещу ДНК. Индуцираното от кортикостероидите намаляване на нивото на антителата срещу ДНК води до образуването на по-малки имунни комплекси поради дисоциацията на по-големите.

Значителното потискане на активността на процеса след импулсна терапия позволява по-нататъшно прилагане на малки поддържащи дози кортикостероиди. Пулсовата терапия е най-успешна при млади пациенти с кратка продължителност на заболяването.

Лечението с кортикостероиди не винаги е успешно, което се дължи на: 1) необходимостта от намаляване на дозата с развитието на усложнения (въпреки че такава терапия е ефективна при този пациент); 2) непоносимост към лекарства; 3) резистентност към кортикостероидна терапия (обикновено се открива доста рано). В такива случаи (особено с развитието на пролиферативен или мембранозен лупусен нефрит) се предписват цитостатици: циклофосфамид (болусно приложение в доза от 0,5-1 g / m2 интравенозно месечно в продължение на най-малко 6 месеца, а след това на всеки 3 месеца за 2 години) в комбинация с 10-30 mg/ден преднизолон. В бъдеще можете да се върнете към терапията с GCS, тъй като резистентността към тях обикновено изчезва.

За лечение на по-малко тежки, но резистентни към GCS прояви на заболяването, азатиоприн или метотрексат (около 15 mg / седмица) и циклоспорин (по-малко от 5 mg Dkg / ден)] се предписват в комбинация с ниски дози преднизолон (10- 30 mg / ден).

Критериите за оценка на ефективността на употребата на цитостатици са. 1) намаляване или изчезване на клиничните признаци; 2) изчезват

Nier стероидна резистентност; 3) трайно намаляване на активността на процеса; 4) предотвратяване на прогресията на лупусния нефрит.

Усложнения на цитостатичната терапия: 1) левкопения; 2) анемия и тромбоцитопения; 3) диспептични явления; 4) инфекциозни усложнения.

С появата на левкопения (левкоцити под 3,0 109 / l), дозата на лекарството трябва да се намали до 1 mg / kg, а при по-нататъшно увеличаване на левкопенията лекарството се отменя и дозата на преднизолон се увеличава с 50 %.

През последните години екстракорпоралните методи на лечение - плазмафереза, хемосорбция - станаха широко разпространени. Тези методи позволяват да се премахнат циркулиращите имунни комплекси от тялото, да се повиши чувствителността на клетъчните рецептори към GCS и да се намали интоксикацията. Прилагат се при генерализирани васкулити, тежки органни увреждания (лупусен нефрит, пневмонит, цереброваскулит), както и при тежки имунни нарушения, които трудно се повлияват от кортикостероидна терапия.

Обикновено екстракорпоралните методи се използват в комбинация с пулсова терапия или самостоятелно, ако пулсовата терапия е неефективна. Трябва да се отбележи, че екстракорпоралните методи не се използват при цитопеничен синдром.

При пациенти с високо ниво на антифосфолипидни антитела в кръвния серум (но без клинични прояви на антифосфолипиден синдром) се използват малки дози ацетилсалицилова киселина (75 mg / ден). При надежден антифосфолипиден синдром (с клинични прояви) се предписват хепарин и малки дози аспирин.

Прогноза. През последните години, във връзка с ефективните методи на лечение, прогнозата се подобри (приблизително 90% от пациентите постигат ремисия). Въпреки това, при 10% от пациентите, особено с увреждане на бъбреците (смъртта настъпва поради прогресиране на хронична бъбречна недостатъчност) или с цереброваскулит, прогнозата е неблагоприятна.

Предотвратяване. Навременната адекватна терапия гарантира предотвратяване на рецидив на заболяването. За първична профилактика се идентифицира група от „застрашени“ лица, които включват предимно роднини на пациенти, както и лица, страдащи от изолирана кожна лезия (дискоиден лупус). Тези хора трябва да избягват слънчева светлина, хипотермия, не трябва да се ваксинират, не им се показва калолечение и други балнеологични процедури.