Badania naukowe i nowe osiągnięcia w dziedzinie ortopedii i traumatologii. Złamania miednicy

Od czasu opublikowania drugiego wydania tej książki około 10 lat temu znacznie więcej uwagi poświęcono traumatycznym uszkodzeniom pierścienia miednicy. Wcześniej wśród ortopedów dominował pogląd, że pacjenci, którzy przeżyli z pęknięciem pierścienia miednicy, nie mają większych problemów związanych z powstałym uszkodzeniem układu mięśniowo-szkieletowego. Jednakże obecne doświadczenie sugeruje, że pacjentki z niestabilnym uszkodzeniem pierścienia miednicy mogą znacząco skorzystać z unieruchomienia operacyjnego. Stabilizacja może być bardzo ważna dla utrzymania pacjenta przy życiu, jak wykazano w przypadku złamań kości udowej. Może to również poprawić długoterminowe wyniki funkcjonalne po niestabilnych urazach miednicy. Są to poważne urazy, w których śmiertelność przekracza 10%, z czego 4% wynika z krwawień śródmiedniczkowych. Krwawienie zaotrzewnowe związane z urazem miednicy pozostaje problemem trudnym do leczenia. Dlatego uwzględniliśmy ten trzeci publikacja rozdziału poświęconego złamaniom miednicy.

Pionowe stabilne złamania miednicy, które stanowią około 65% ogólnej liczby złamań, zwykle nie wymagają stabilizacji. Jednakże, z pewnymi wyjątkami, niestabilne złamania miednicy najlepiej leczyć za pomocą jakiejś formy stabilizacji – wewnętrznej lub zewnętrznej.

9.2 Stabilność miednicy (ryc. 9.1)

Stabilność pierścienia miednicy zależy od współdziałania tylnego obciążonego kompleksu krzyżowo-biodrowego, który obejmuje staw krzyżowo-biodrowy oraz więzadła krzyżowo-biodrowe, krzyżowo-guzowe i krzyżowo-kolcowe główne, a także mięśnie i powięź dna miednicy. Wyjątkowo mocne więzadła krzyżowo-biodrowe grzbietowe utrzymują prawidłowe położenie kości krzyżowej w kręgu miednicy. Więzadła krzyżowo-kolcowe opierają się rotacji zewnętrznej półmiednicy, podczas gdy więzadła krzyżowo-guzowe opierają się siłom obrotowym w płaszczyźnie strzałkowej.

Główne siły działające na miednicę to rotacja zewnętrzna, rotacja wewnętrzna i pionowe siły ścinające. Każda z tych sił powoduje różne rodzaje złamań miednicy (ryc. 9.2).

Ryż. 9.1

a,b Struktury kostno-więzadłowe niezbędne dla stabilności miednicy (z Tile 1984). c Analogia z mostem wiszącym.

Ryż. 9.2 Siły działające na dno miednicy, zwłaszcza Lig. Sacrospinosalis, lig. sacrotuberosa.

9.3 Klasyfikacja (wg Tile 1988)

Złamania miednicy dzielą się na trzy typy. Złamanie typu A jest stabilne, z minimalnym przemieszczeniem i z reguły nie narusza integralności pierścienia miednicy. Klinicznie wykryte łzy objawiają się niestabilnością obrotową (typ B) lub w połączeniu z niestabilnością pionową (typ C). Przemieszczenie połowy miednicy do tyłu i do góry w płaszczyźnie pionowej jest możliwe tylko w przypadku rozerwania tylnego kompleksu krzyżowo-biodrowego i uszkodzenia przepony dna miednicy. Zatem uszkodzenia stabilne w kierunku pionowym (typ A lub B) z definicji nie mogą ulegać przemieszczeniu w pionie.

9.3.1 Typ A - stabilny, z minimalnym przemieszczeniem (rys. 9.3)

W przypadku tego typu złamania pierścień miednicy jest stabilny, a przemieszczenie jest niewielkie. W złamaniu typu A1 pierścień miednicy nie jest zajęty. Może wystąpić oderwanie kręgosłupa biodrowego przedniego górnego lub dolnego i/lub bulwy kulszowej. W złamaniu typu A2 skrzydła biodrowe mogą zostać złamane bez zajęcia pierścienia miednicy lub może nastąpić złamanie pierścienia miednicy bez przemieszczenia. Występują także jednostronne i obustronne złamania gałęzi kości łonowej („złamanie siodła”). Często dopiero za pomocą badania obrazowego można wykryć kombinowane uszkodzenie kompleksu tylnego, w którym jednak nie dochodzi do przemieszczenia i pierścień miednicy jest stabilny.

Złamania typu A3 to poprzeczne złamania kości krzyżowej i kości ogonowej, bez zajęcia kręgu miedniczego. Wyróżnia się nieprzemieszczone złamania poprzeczne kości krzyżowej; przemieszczone poprzeczne złamania kości krzyżowej; lub złamania kości ogonowej.

9.3.2 Typ B - niestabilny obrotowo, stabilny pionowo (rys. 93.95)

W przypadku tego szczególnego rodzaju urazu tylne więzadła miednicy i dna miednicy pozostają nienaruszone, co zapobiega niestabilności pionowej, ale występuje niestabilność rotacyjna.

9.3.2.1 Typ B1 - pęknięcie typu „otwarta książka”, zrotowane na zewnątrz

Uraz ten jest spowodowany zewnętrznymi siłami wirującymi, które powodują pęknięcie spojenia łonowego i tworzą kości miednicy przypominające otwartą książkę. Połówki miednicy są niestabilne w pozycji rotacji zewnętrznej; punkt krytyczny osiąga się, gdy kręgosłup tylny górny styka się z kością krzyżową. W przypadku tego typu urazu tylne struktury więzadłowe pozostają nienaruszone, dzięki czemu zachowana jest stabilność pionowa. Możliwe są uszkodzenia jednostronne i dwustronne. Spojenie łonowe jest otwarte na mniej niż 2-2,5 cm, wtedy tylko spojenie jest rozdarte, Lig. sacrospinosus i Lig. Sac-roiliacalis przedni zachowany. Jeśli spojenie jest otwarte na więcej niż 2,5 cm, wówczas oba więzadła są rozdarte.

9.3.2.2 Typ B2 – uraz kompresyjny boczny, rotacja przyśrodkowa

Typ B2.1 – uraz kompresyjny boczny, typ jednostronny

Boczna siła ściskająca przyłożona do połowy miednicy, zwykle poprzez krętarz większy, niszczy kompleks krzyżowo-biodrowy i powoduje uszkodzenie brzuszne po tej samej stronie.

Może objawiać się złamaniem obu gałęzi Os łonowych, górnej i dolnej, nadmiernym rozciągnięciem, osłabieniem spojenia lub skośnym złamaniem gałęzi górnej, przechodzącym ukośnie przez spojenie – tzw. „złamaniem pochyleniowym”. Uraz tylny to złamanie kompresyjne przedniej części kości krzyżowej. Ponownie, nienaruszone więzadła miednicy, jak również nienaruszona przepona dna miednicy, nie pozwalają na wystąpienie pionowego przemieszczenia w przypadku tego typu złamania: dlatego jest ono wewnętrznie niestabilne rotacyjnie, ale stabilne pionowo.

Typ B 2.2 - uraz kompresyjny boczny, typ kontralateralny („uchwyt kosza”)

Boczna siła ściskająca przyłożona do kości biodrowej może prowadzić do zniszczenia kompleksu krzyżowo-biodrowego po jednej stronie i przemieszczenia przedniej półmiednicy na stronę przeciwną. Uszkodzona połowa miednicy obraca się w górę do 40°, a także do przodu, co przypomina rączkę kosza. Ta szczególna forma uszkodzenia prowadzi nie tylko do obrotowej deformacji półmiednicy, ale także do naruszenia zgodności długości dolne kończyny na skutek przemieszczenia stawu biodrowego. Uraz tylny jest zwykle złamaniem kompresyjnym kości krzyżowej obejmującym przednią część stawu krzyżowo-biodrowego, porównywalnym do złamania kompresyjnego kręgów. Półmiednica jest przemieszczana przez knougri, ale nienaruszone więzadła dna miednicy (Ligg. sacrospinosus, sacrotuberosus) chronią ją przed przemieszczeniem pionowym. Uszkodzenie przednie (brzuszne) może obejmować złamanie tylko jednego, przeciwległego łuku łonowego, wszystkich czterech łuków lub dwóch przeciwległych gałęzi i pęknięcie spojenia. Podczas zmiany pozycji ważniejsze jest wyeliminowanie przemieszczenia obrotowego półmiednicy niż rozciąganie wzdłużne.

9.3.2.3 Typ VZ - obustronne pęknięcie typu B

9.3.3 Typ C - niestabilny obrotowo i pionowo (ścinanie pionowe) (rys. 9.3, 9.6)

Uraz ten charakteryzuje się pęknięciem całego dna miednicy, obejmującym tylny kompleks krzyżowo-biodrowy oraz mięsień Iigga. sacrospinosa i sacrotuberosa. Uraz może być jednostronny (typ C1) lub obustronny (typ C2 i S3). Niepodważalnym dowodem niestabilności pionowej są: przemieszczenie półmiednicy do tyłu o więcej niż 1 cm; oddzielenie wyrostka poprzecznego piątego kręgu lędźwiowego; przerwanie przyczepu więzadeł krzyżowo-kolcowych do kości, albo od kości krzyżowej, albo od grzebienia kulszowego. Diagnozę niestabilności pionowej najlepiej przeprowadzić klinicznie i za pomocą tomografii komputerowej (CT). Do wszystkich urazów typu C uszkodzenie przednie może to być pęknięcie spojenia, złamanie dolnej i górnej gałęzi kości łonowej, złamanie wszystkich czterech gałęzi lub złamanie dwóch gałęzi i pęknięcie spojenia. W przypadku urazu jednostronnego (typ C1) urazem tylnej części ciała może być złamanie kości biodrowej (C 1.1), zwichnięcie lub złamanie stawu krzyżowo-biodrowego (C1.2) lub złamanie kości krzyżowej (C1.3).

W całkowitym obustronnym typie SZ urazy tylne mogą być również reprezentowane przez złamania kości krzyżowej, złamania z przemieszczeniem stawu krzyżowo-biodrowego lub złamania kości biodrowej.

Pęknięcia pierścienia miednicy w połączeniu ze złamaniami panewki również zawsze zalicza się do urazów typu S3, ponieważ rokowanie zależy bardziej od złamania panewki niż od pęknięcia pierścienia miednicy.

Ryż. 9,4 - 9,6 Klasyfikacja złamań miednicy. Dla podgrupy A, patrz tekst (sekcja 9.3.1).

Ryż. 9,5 Pęknięcie spojenia typu B1, t. Urazy typu „otwartej księgi” Złamania kompresyjne boczne typu B2.1 i B2.2.

Ryż. 9.6 Złamanie kości biodrowej (C1.1). Zerwanie stawu krzyżowo-biodrowego (C1.2). Złamanie kości krzyżowej (C1.3).

9.4 Podejmowanie decyzji i wskazania do operacji

Pionowo stabilne złamania typu A i B rzadko wymagają stabilizacji wewnętrznej lub zewnętrznej. Szczególnie złamania typu A leczy się zachowawczo.

Złamania typu B są niestabilne obrotowo, natomiast w płaszczyźnie pionowej są stabilne. W przypadku złamań typu B1 („złamanie otwartej książki”), gdzie kości łonowe odbiegają od siebie o więcej niż 2,5 cm, stabilizację można uzyskać albo za pomocą prostego zewnętrznego wyciągu szkieletowego, albo poprzez zastosowanie płytki z dwoma otworami wzdłuż górnej powierzchni spojenia łonowego.

Boczne złamania kompresyjne typu B2.1 leczy się zazwyczaj zachowawczo. Nie jest wymagane mocowanie zewnętrzne ani wewnętrzne. Unieruchomienie chirurgiczne czasami jest wskazane jedynie u pacjentów z urazem wielonarządowym, gdy stabilizacja złamania znacznie ułatwia leczenie. Złamania typu V3 są również stabilne pionowo, ale mogą prowadzić do różnic w długości kończyn dolnych. Jeśli ta deformacja jest nie do przyjęcia dla pacjenta, chirurg może zastosować zewnętrzne kołki stabilizujące, aby obrócić półmiednicę na zewnątrz i przywrócić długość nogi. Po osiągnięciu akceptowalnej redukcji rama zewnętrzna jest gotowa. Rzadko podaje się wskazania do stabilizacji wewnętrznej.

Jednocześnie w przypadku niestabilnych złamań pionowych C1 i C2 prawie zawsze wskazana jest stabilizacja wewnętrzna. Można zastosować stabilizację zewnętrzną, stabilizację wewnętrzną wzdłuż powierzchni przedniej i/lub tylnej lub kombinację obu metod. Stabilizacja złamania typu S3 będzie zależeć od rodzaju złamania panewki i pęknięcia pierścienia miednicy.

9.5 Dostępy

9.5.1 Przednie części miednicy (ryc. 9.7)

Dostęp do spojenia zwykle uzyskuje się poprzez poprzeczne nacięcie Pfannenstiela. Czasami, jeśli stabilizację spojenia wykonuje się jednocześnie z laparatomią, stosuje się dostęp przyodbytniczy lub środkowobrzuszny. Izolowane złamania gałęzi kości łonowej rzadko wymagają interwencji chirurgicznej. Jeśli jednak ich osteosynteza zostanie uznana za niezbędną, wówczas można zastosować podejście opisane powyżej. W przypadku bocznej lokalizacji złamania należy zastosować dostęp przez nacięcie biodrowo-pachwinowe. Należy uważać, aby wszczepione śruby nie dostały się do stawu biodrowego (ryc. 9.7e).

Ryż. 9.7 Dostęp i stabilizacja przedniej części miednicy,

Dostęp poprzeczny nadłonowy,

B Nastawienie złamania typu „otwarta książka”.

C Płytka półrurkowa z dwoma otworami lub DCP mocowana do obu łuków łonowych za pomocą dużych śrub z kości gąbczastej o długim gwincie. To mocowanie jest odpowiednie w przypadku złamań otwartej książki bez niestabilności tylnej i umożliwia natychmiastową mobilizację.

D Zastosowanie dwóch płytek w przypadkach, gdy nie można natychmiast wykonać stabilizacji tylnej złamania typu C. Wzdłuż powierzchni przedniej nałożono płytkę rekonstrukcyjną o grubości 3,5 mm.

E Do stabilizacji złamania gałęzi łonowej zastosowano płytkę rekonstrukcyjną.

9.5.2 Tylna część miednicy

Dostęp do kompleksu krzyżowo-biodrowego można uzyskać od przodu lub od tyłu.

9.5.2.1 Podejście od przodu

Tylną połowę nacięcia biodrowo-pachwinowego można wykorzystać do uzyskania dostępu do przedniej części stawu krzyżowo-biodrowego lub kości biodrowej. Staw krzyżowo-biodrowy można łatwo zidentyfikować po oddzieleniu M. iliacus od wewnętrznej ściany kości biodrowej. W każdym przypadku należy zachować ostrożność, aby uniknąć uszkodzenia korzenia nerwu L5, który biegnie bezpośrednio przyśrodkowo do stawu.

9.5.2.2 Dostęp od tyłu

Do złamań kości krzyżowej, zwichnięć i zwichnięć stawu krzyżowo-biodrowego można podejść od tyłu. Należy zachować ostrożność, zwłaszcza u pacjentów z uciskiem miednicy, gdzie tkanki mają tendencję do martwicy, podczas stosowania dostępu tylnego. Dopływ krwi do tego obszaru jest zawsze gorszy niż z przodu. W przypadku złamań kości biodrowej nacięcie należy wykonać w kierunku pionowym, jeden centymetr w bok od tylnego górnego odcinka kręgosłupa biodrowego, omijając obszar, w którym krawędź kości przylega do skóry.

9.6 Zmiana położenia

Nawet przy dobrym dostępie chirurgicznym nastawienie złamań miednicy może być trudne. Wymagane jest specjalne wyposażenie, w tym kleszcze redukcyjne miednicy, kleszcze redukcyjne zaostrzone i specjalne kleszcze panewkowe (ryc. 9.11). Uszkodzenia spojenia spojówkowego można zredukować, a rezultaty redukcji utrwalić za pomocą ostrych zacisków redukcyjnych lub zacisków redukcyjnych miednicy. Zaciski do zmiany położenia miednicy są również przydatne w przypadku dostępu przedniego do stawu krzyżowo-biodrowego. W przypadku wszystkich typów podejść, aby ocenić dokładność repozycji, należy zidentyfikować wcięcie kulszowe większe.

9.7 Metody mocowania wewnętrznego

9.7.1 Spojenie (ryc. 9.7)

Jeżeli rozdarcie spojenia łonowego jest częścią stabilnego złamania otwartego książki (B1), wówczas wystarczające będzie zastosowanie płytki do dynamicznego ucisku (DCP) o średnicy 4,5 lub 3,5 mm z dwoma lub trzema otworami lub płytki rekonstrukcyjnej, umieszczonej na górnej powierzchni spojenia i przymocować śrubami gąbczastymi z długimi gwintami.W przypadku pęknięcia spojenia

Ryż. 9,8 Najbezpieczniejszą metodą stabilizacji złamania kości krzyżowej są więzy krzyżowe; dwa wiązania biegną od tylnych części jednego grzebienia biodrowego do drugiego, aby zapobiec rotacji.

składnika pionowego niestabilnego złamania typu C i urazu tylnego nie można ustabilizować, wówczas w tym przypadku zaleca się unieruchomienie spojenia za pomocą dwóch płytek - od góry i od przodu. Od strony brzusznej należy zastosować płytkę rekonstrukcyjną miednicy o średnicy 3,5 mm lub 4,5 mm, która jest optymalnie ukształtowana i zabezpieczona odpowiednimi śrubami gąbczastymi z długim gwintem.

9.7.2 Złamania kości krzyżowej

Najbardziej w przypadku złamania niestabilnego pionowego (typ C). bezpieczna metoda Stabilizacja złamania kości krzyżowej polega na zastosowaniu więzów krzyżowych. Więzy te rozciągają się od jednego grzebienia biodrowego do drugiego, co sprawia, że ​​bezpośrednie mocowanie śrubą do drewna nie jest konieczne. Aby zapobiec rotacji, stosuje się dwa więzy krzyżowe (ryc. 9.8). Pręty naprężające należy umieścić z tyłu kości krzyżowej, aby zapobiec przedostaniu się do kanału kręgowego. Nerwy wychodzące przez otwór krzyżowy dorsalia można monitorować wizualnie i unikać ich uszkodzenia. Położenie brzusznych punktów wyjścia nerwów określa się za pomocą palca wprowadzonego wzdłuż Inzisura ischiadica w kierunku do przodu (ryc. 9.9b).

Alternatywnie, szczególnie w przypadku stawu rzekomego, można zastosować śruby do drewna wprowadzane do kości krzyżowej poprzecznie do linii złamania. Aby zapobiec przedostawaniu się śrub do kanału kręgowego, konieczne jest uwidocznienie tylnego otworu krzyżowego i tylnej części kości biodrowej oraz obecność wzmacniacza obrazu (ryc. 9.9). Śruby można także wprowadzać przezskórnie pod kontrolą wzmacniacza obrazu. Zastosowanie kaniulowanych śrub gąbczastych znacznie ułatwia operację.

Ryż. 9,9 Zespolenie zwichnięcia w stawie krzyżowo-biodrowym śrubami gąbczastymi 6,5 mm (wg Matta).

A Punkt wprowadzenia śrub gąbczastych.

B Wprowadzenie palca wskazującego przez Incisura ischiadica pomaga w nadaniu wiertłu prawidłowego kierunku,

C Kontrola rentgenowska położenia śruby,

D, E Prawidłowa lokalizacjaśruby gąbczaste.

F Wskazówki dotyczące wiercenia, których należy unikać (Foraminasacralia, kanał kręgowy, duże naczynia).

9.7.3 Zwichnięcie stawu krzyżowo-biodrowego

W przypadku ostrych zwichnięć stawu krzyżowo-biodrowego można zastosować dostęp przedni i tylny. Wybór podejścia zależy od wielu czynników, w tym stanu skóry i tkanek miękkich, obecności kolostomii oraz konkretnego rodzaju towarzyszącego złamania biodrowego lub krzyżowego.

9.7.3.1 Dostęp przedni (ryc. 9.10)

Preferuje się dostęp przedni w stosunku do tylnego, chociaż ostatnio popularne stało się przezskórne wprowadzanie śrub kaniulowanych od tyłu. Stabilne mocowanie wewnętrzne uzyskuje się za pomocą DCP 3,5 mm z dwoma lub trzema otworami. Płytkę mocuje się wzdłuż przedniej powierzchni stawu krzyżowo-biodrowego. Do kości krzyżowej można wprowadzić tylko jedną śrubę, ponieważ umieszczenie jej zbyt przyśrodkowo może spowodować uszkodzenie korzenia nerwu L5. Podobnie, w sąsiadującą kość biodrową można wprowadzić tylko jedną lub dwie śruby, ponieważ kość szybko się ścina bocznie i nie można zagwarantować pewnego zamocowania śrub.

9.7.3.2 Dostęp od tyłu (rys. 9.9)

Przemieszczenie stawu krzyżowo-biodrowego można stabilnie unieruchomić za pomocą tylnych śrub do drewna. W takim przypadku do skrzydła biodrowego należy wprowadzić śruby do drewna o średnicy 6,5 mm. Dlatego należy odizolować kość krzyżową, aby zapewnić bezpośrednie badanie palpacyjne i kontrolę dokładności kierunku wprowadzenia śruby. Alternatywnie można zastosować przezskórne wprowadzenie kaniulowanych śrub gąbczastych. Ryzyko uszkodzenia struktury nerwowe można zmniejszyć za pomocą wiertarki oscylacyjnej.

9.7.4 Złamania kości biodrowej (ryc. 9.11)

Złamania biodrowe najlepiej stabilizować za pomocą standardowego, stabilnego schematu stabilizacji wewnętrznej, stosując, jeśli to możliwe, kompresję międzyodłamową za pomocą śrub do drewna i stosując płytki rekonstrukcyjne miednicy o średnicy 3,5 lub 4,5 mm z odpowiednimi śrubami gąbczastymi z długim gwintem, aby zneutralizować złamanie. Płytkę należy umieścić obok Christa iliaca, ponieważ kość staje się bardzo cienka w kierunku środka miednicy.

Ryż. 9.10

Nacięcie w celu uzyskania dostępu przedniego do stawu biodrowo-krzyżowego.

B Oddzielenie M. Shassa od wewnętrznej powierzchni kości biodrowej powoduje odsłonięcie stawu krzyżowo-biodrowego, który następnie zabezpiecza się co najmniej dwoma krótkimi DCP. Do kości krzyżowej można wprowadzić tylko jedną śrubę, nie uszkadzając korzenia nerwu L5.

Ryc.9.11 Zacisk do zmiany położenia, popychacz i retraktor dla N. ischiadicus są bardzo przydatne w chirurgii miednicy.

Ryż. 9.12 Złamania biodrowe zespalamy śrubami gąbczastymi w pozycji trakcyjnej (a), płytkami DCP (b) i płytką rekonstrukcyjną (c).

Literatura:

Matta J, Saucedo T (1989) Wewnętrzne zespolenie złamań pierścienia miednicy. Clin Orthop 242: 83–98

Pennal GF, Tile M, Waddl JP, Garside H (1980) Zakłócenia miednicy: ocena i klasyfikacja. Clin Orthop 151:12–21

Płytka M (1984) Złamania miednicy i panewki. Williamsa i Wilkinsa w Baltimore

UDC -001.5-089.227.84-092.9

Antonow N.I. FSBI „Rosyjskie Centrum Naukowe „Traumatologia odtwórcza i ortopedia”
ich. Akademik G.A. Ilizarowa” Ministerstwo Zdrowia Rosji, Kurgan

Wstęp. Kości biodrowe, łączące się poprzez stawy krzyżowo-biodrowe i biodrowe z kręgosłupem i kończynami miednicy, przenoszą główny ładunek, będąc najpotężniejszymi kościami miednicy. Trzon kości biodrowej ma budowę zbliżoną do kości rurkowej: zaokrąglony w przekroju, zwartą substancję, otwór na składniki odżywcze, jamę szpikową zawierającą czerwony szpik kostny i wewnętrzne naczynia krwionośne zasilające. Złamania kości biodrowej w wyniku urazu mnogiego miednicy prowadzą do naruszenia integralności pierścienia miednicy z wysoce traumatycznym przemieszczeniem fragmentów, któremu towarzyszy znaczny ból. Brak leczenia chirurgicznego przywracającego kształt miednicy prowadzi do niepełnosprawności zwierzęcia z dużym prawdopodobieństwem utrzymujących się lokalnych stanów patologicznych.

Cel pracy- analizować wyniki badań radiograficznych i obserwacji klinicznych złamań kości biodrowej u psów.

Materiały i metody badawcze. Zdjęcia rentgenowskie 214 psów z urazami miednicy zaobserwowane w klinice dla zwierząt Rosyjskiego Centrum Naukowego Ortopedii i Ortopedii im. akad. GA Ilizarowa i szereg klinik weterynaryjnych w mieście Kurgan w latach 1992–2016. Metodą przezkostnej osteosyntezy miednicy operowano 54 psy – przedstawicieli 17 ras, mieszańców i kundli.

Wyniki i ich dyskusja. Zidentyfikowaliśmy pojedynczy uraz miednicy w 3,5% przypadków, a mnogi uraz w 96,5% (w tym dwa miejsca urazu w 9%, trzy lub więcej w 87,5%). Złamania kości biodrowej (dalej IB) występują w 54% przypadków (114 z 214). Pojedynczy uraz PC zaobserwowano w 3% przypadków (6 z 214), wielokrotny uraz PC w 51% (108 z 214). Złamania korpusu PC wykryto 2b u 90 psów, złamania skrzydła PC wykryto u 26 psów. Złamania skośne trzonu PC występują w 80% przypadków, a złamania poprzeczne w 20%. W dwóch przypadkach zaobserwowano wieloodłamowe złamania PC. Linia złamania korpusu PC najczęściej zlokalizowana jest w rejonie skrzydła i środkowej jednej trzeciej korpusu PC od poziomu czaszkowo-brzusznego do poziomu ogonowo-ogonowego (ryc. 1 a). Złamania obu zębów wystąpiły w 12% przypadków u 14 psów. Złamania PC w pojedynczym urazie u 6 psów zlokalizowane były w 1 przypadku na skrzydle i w 5 przypadkach na trzonie kości. W 50% przypadków wiek psów ze złamaniami miednicy w chwili urazu nie przekraczał roku. Na urazy miednicy najczęściej narażone są psy małe, zarówno rasowe, jak i kundelki (o wadze do 13 kg).

Złamania miednicy w przebiegu urazu wielonarządowego są zwykle niestabilne. W przypadku złamań PC przemieszczenie odłamów występuje w 97% przypadków. Przemieszczenie ogonowego fragmentu PC podczas jednoczesnego zwichnięcia w przeciwległym stawie krzyżowo-biodrowym lub z zerwaniem spojenia miednicy lub złamaniami kości łonowej i kulszowej, najczęściej występuje na szerokość i długość przyśrodkowo w kierunku czaszkowym od uderzenia z boku. Znacznie rzadziej spotykane jest boczne przemieszczenie fragmentu PC (ryc. 1 b).

Często zdarzają się złamania PC bez przemieszczenia, gdy na zdjęciach RTG wykonanych po urazie linia złamania jest ledwo zauważalna (ryc. 1 c). Jednak później, gdy pies otrząsnie się z szoku, ból ustąpi i zacznie chodzić, następuje przemieszczenie odłamków.

A B V G

Ryż. 1. Złamania kości biodrowej u psów po urazach mnogich miednicy: a - obustronne skośne złamanie miednicy z przemieszczeniem wzdłużnym u pinczera; b - skośne obustronne złamanie PC z przemieszczeniem na długości i szerokości w Sheltie; c - uraz mnogi miednicy, strzałka po prawej stronie wskazuje na złamanie miednicy bez przemieszczenia u dalmatyńczyka; g - wynik leczenie zachowawcze rok po złamaniu PC, kości łonowej i kulszowej u jamnika (prześwietlenia miednicy: a - w rzucie bocznym, b, c, d - w rzucie bezpośrednim)

W wyniku przemieszczenia fragmentu przyśrodkowo w kierunku czaszki często dochodzi do uszkodzenia nerwu kulszowego, a także pni splotu lędźwiowo-krzyżowego. Nie zaobserwowano całkowitego przerwania nerwów jamy miednicy u psów, jednakże objawy neuropraksji i aksonotmezy z reguły zawsze pojawiają się w złamaniach jamy miednicy z przemieszczeniem, zarówno w pozycji przyśrodkowej, jak i bocznej fragmentu ogonowego . W jednym przypadku, przy urazie mnogim miednicy ze złamaniem PC, stwierdzono uszkodzenie Pęcherz moczowy. W przypadku opóźnionego nastawienia złamań PC przez ponad 7 dni, oprócz interpozycji tkanek miękkich, fragment czaszkowy PC zarasta tkanką łączną, podczas gdy koniec fragmentu ogonowego pozostaje odsłonięty.

Nie należy kwestionować przywrócenia integralności jamy miednicy metodą chirurgiczną w przypadku przemieszczenia w kierunku przyśrodkowym, gdyż przemieszczony fragment zmniejsza objętość jamy miednicy, uciska odbytnicę, uszkadza nerwy i może prowadzić do blokady, fragment czaszki, staw biodrowy. W jednym przypadku, rok po urazie miednicy u psa, zaobserwowaliśmy zwężenie pierścienia miednicy, co doprowadziło do całkowitej niedrożności odbytnicy, zmian w chodzie i położeniu kończyn miednicznych, a także deformacji obu miednic. siebie i kręgosłupa (ryc. 1d). Ponadto leczenie zachowawcze, które polega na ograniczeniu ruchomości psa na 1-2 miesiące, zwykle nie jest prowadzone w praktyce w domu.

Do mocowania fragmentów PC stosuje się zewnętrzne płytki rekonstrukcyjne, śruby, druty, druty Kirschnera oraz różne układy zewnętrznych urządzeń stabilizujących typu szpilka lub pręt. Płytki kostne zapewniają odpowiednie unieruchomienie fragmentów kości biodrowej, jednakże istnieją doniesienia o jatrogennych uszkodzeniach nerwu kulszowego u psów. Operacyjny dostęp do fragmentów, zmiana położenia i montaż płytki są dość traumatyczne. Ponadto często ignorowane jest unieruchomienie miednicy jako całości. W takim przypadku niestabilność w obszarze złamania kości łonowej i kulszowej może spowodować uszkodzenie nerwu zasłonowego, a w rezultacie całkowity zanik mięśni przywodziciela uda. W szczególności podczas leczenia psów z wieloma niestabilnymi urazami miednicy i kręgosłupa, naszym wyborem była osteosynteza przezkostna.

Na stole operacyjnym kładziemy psa na brzuchu, unieruchomiliśmy w sztywnym napięciu wszystkie kończyny, szczególnie kończynę miedniczą od strony urazu miednicy. Pomiędzy stół a brzuch psa umieszczamy przedmiot w kształcie rolki, tak aby oś kręgosłupa była równoległa do stołu. Dostęp chirurgiczny w celu osteosyntezy przezkostnej miednicy przeprowadza się racjonalnie – w celu częściowej wizualnej i dotykowej kontroli repozycji fragmentów i ich unieruchomienia.

Dostęp do fragmentów w złamaniach PC odbywa się od powierzchni bocznej. Zaczynamy od rzutu ogonowego grzbietowego grzebienia biodrowego kości miednicy w formie prostego cięcia do rzutu bocznego obszaru mięśnia prostego (głowy) kości udowej na powierzchnię ogonowej trzeciej części kości udowej ciało kości biodrowej. Rozcinamy skórę, tkankę podskórną i powięź, od strony brzusznej odciągamy mięsień pośladkowy średni, grzbietowo mięsień pośladkowy powierzchniowy, mięsień gruszkowaty i dzielimy wzdłuż mięśnia pośladkowego głębokiego. Nacięcie u psów małych i średnich przeprowadza się albo za pomocą jednozębnego haczyka, umieszczając go na linii łuku w miejscu zrośnięcia kości biodrowej i łonowej, albo chwytając pazurem gałąź kości kulszowej. Po wyciągnięciu układamy fragmenty w normalnej pozycji i mocujemy uchwytem do kości, następnie przez oba fragmenty przepuszczamy 1-2 druty o wymaganej średnicy w kierunku grzbietowo-brzusznym. Następnie wprowadzamy druty wspornikowe do fragmentów czaszkowego i ogonowego. Z reguły jest to skrzydło PC i kość kulszowa. Wszystkie druty mocuje się bezpośrednio lub za pomocą wsporników do zewnętrznego wspornika składającego się z prostego i zakrzywionego pręta, instalowanego zgodnie z konturem miednicy psa (ryc. 2 b). Podpórka montowana jest wzdłuż osi kości miednicy w płaszczyźnie strzałkowej. W przypadku urazów niestabilnych lub mnogich w podobny sposób stabilizujemy drugą kość miednicy. Podpory zapewniające sztywność są połączone ze sobą dwoma prętami gwintowanymi. Przykład kliniczny: 4-letni pies rasy mieszanej o wadze 5 kg został przyjęty z licznymi urazami miednicy (ryc. 2 a). Repozycjonowanie fragmentów PC przeprowadzono ręcznie, z dostępu bocznego. Igłę przeprowadzono przez grzbietowe grzebienie biodrowe skrzydeł PC, których wolne końce były wygięte do góry pod kątem prostym - w kształcie litery U (ryc. 2 b). Używając referencyjnych igieł dziewiarskich lub śrub prętowych, nie ma potrzeby stosowania igły w kształcie litery U. Czas mocowania do struktury zewnętrznej wynosił 45 dni.

A B

Ryż. 2. Uraz miednicy i osteosynteza przezkostna u psa: a - zdjęcie RTG miednicy w rzucie bezpośrednim po urazie; b - RTG miednicy w rzucie bocznym podczas osteosyntezy w 40. dniu

U psów duże rozmiary lub u psów z opóźnioną repozycją, trakcję szkieletową fragmentów przeprowadza się metodą G.A. Ilizarow. Unieruchomienie miednicy polega na zamontowaniu półkolistego wspornika zamocowanego na szprychach przechodzących przez skrzydła PC i trzon siódmego kręgu lędźwiowego lub trzon pierwszego kręgu krzyżowego. Kości kulszowe mocujemy za pomocą drutów i/lub śrubokręta i mocujemy je do wsporników łukowych, a następnie łączymy je z wspornikiem półpierścieniowym za pomocą dwóch prętów gwintowanych. Repozycjonowanie fragmentów odbywa się za pomocą dystrakcji. po czym łączymy je dwoma drutami narysowanymi prostopadle do linii złamania. Przykład kliniczny: kundel w wieku 2 lat, o wadze 20 kg, w 1. miesiącu ciąży z mnogim urazem miednicy w wieku 7 dni (ryc. 3 a). Po włożeniu i zamocowaniu trzpieni, połączono za pomocą dwóch prętów gwintowanych podporę półkolistą na części czaszkowej miednicy oraz podpórkę z dwóch zakrzywionych płytek na części ogonowej miednicy, następnie jednoetapową otwartą repozycję sprzętową miednicy fragmentów wykonano metodą dystrakcji na odległość 4 cm, po porównaniu fragmentów, prostopadle do linii złamania, stwierdzono dwie szprychy wspornikowe. Następnie górny pręt gwintowany zastąpiono prętem, do którego przymocowano wspornikowe igły (ryc. 3 b). Miesiąc po operacji pieska szczęśliwie urodziła osiem szczeniąt i wszystkie samodzielnie nakarmiła. Okres fiksacji ze względu na fizjologiczne wyczerpanie organizmu wynosił 70 dni.

A B

Ryż. 3. Uraz miednicy i osteosynteza przezkostna u psa: a - zdjęcie RTG miednicy w rzucie bezpośrednim po urazie; b - zdjęcie RTG miednicy w projekcji bocznej w drugiej połowie ciąży w 30. dniu osteosyntezy

W przypadku poprzecznych złamań korpusu PC wykonuje się wsteczne wprowadzenie drutu. Za pomocą wiertła wyciąga się szpilkę z rany, na poziomie złamania, najpierw pomiędzy warstwami korowymi skrzydła PC, aż wystaje na odległość 5-10 cm.Za pomocą haczyków, zacisków lub uchwytów kostnych porównuje się fragmenty w ranie, a sztyft zanurza się w szpiku kostnym w kierunku przeciwnym do górnego i dolnego kanału korpusu PC. W przypadku poprzecznych lub skośnych złamań poprzecznych PC w pobliżu jamy panewkowej u psów dużych i średnich, możliwe jest wsteczne wprowadzenie drutu do fragmentu ogonowego wzdłuż osi jamy panewkowej i trzonu kości kulszowej, a następnie poprzez przekazanie go z powrotem do fragmentu czaszki.

Metodą osteosyntezy przezkostnej miednicy operowaliśmy 54 psy ze złamaniami kości i uszkodzeniami stawów miednicy, z czego u 35 psów, wraz z innymi urazami, doszło do złamania kości biodrowej. Czas stabilizacji w przypadku złamań kości miednicy u psów do pierwszego roku życia wynosił średnio 40±10 dni, u psów starszych niż rok – 60±20 dni. Okres fiksacji dłuższy niż 60 dni dotyczył z reguły psów starych, ciężarnych, wyczerpanych lub z połączonym urazem. Moment odbudowy PC w klinice potwierdzają dane eksperymentalne dotyczące regeneracji naprawczej skośnych, poprzecznych złamań PC u psów w warunkach mocowania sprzętu zewnętrznego. W 28. dobie unieruchomienia w doświadczeniu zaobserwowano zrost tkanki włóknisto-łącznej z chrząstką złamania. Do 42. dnia unieruchomienia urządzeniem aktywowany jest proces osteogenezy desmalnej i śródchrzęstnej. Po 72 dniach powstaje fuzja kostna fragmentów ciała PC.

Silnik i funkcje wspierające kończyn miednicy w przypadku jednostronnych złamań miednicy u psów zaczynają pojawiać się i regenerować średnio trzeciego dnia po operacji, a w przypadku obustronnych złamań powikłanych urazem splotu lędźwiowo-krzyżowego po jednym do trzech tygodni. Długotrwałe przywrócenie funkcji kończyny miednicy, ponad 2 miesiące po operacji, zaobserwowano w 1 przypadku złamania kończyny miednicy sprzed dwóch tygodni z przemieszczeniem odłamu przyśrodkowo-czaszkowego.

wnioski. Psy z niestabilnymi złamaniami kości biodrowej wymagają leczenia chirurgicznego ze względu na obecność zespół bólowy oraz groźba dalszego przemieszczenia fragmentów i, w związku z tym, uszkodzenia otaczającego zespołu narządów. Racjonalny dostęp i zewnętrzna osteosynteza przezkostna pozwalają na precyzyjną redukcję ręczną lub sprzętową z niezawodnym, minimalnie inwazyjnym unieruchomieniem fragmentów.

Bibliografia:

1. Antonow N.I.. Anatomiczne uzasadnienie stosowania zewnętrznego urządzenia stabilizującego typu pin w leczeniu złamań kości kulszowej i panewkowej u psów / N. I. Antonov // Lekarz weterynarii. - 2008. - nr 9. s. 9-12.
2. Antonow N.I.. Uszkodzenie nerwu zasłonowego podczas złamań kości kulszowej u psów / N.I. Antonow // Lekarz weterynarii. 2008. Nr 8. s. 27-29.
3. Antonow N.I. Dopływ krwi do kości miednicy psa / N.I. Antonow, V.S. Bunov // Klinika weterynaryjna. 2013. Nr 7-8. s. 19-20.
4. Antonow N.I.. Parametry osteometryczne kości miednicy psa / N.I. Antonow // Klinika weterynaryjna. 2016. Nr 10. s. 6-10.
5. Antonow N.I. Racjonalne podejście chirurgiczne do otwartej redukcji i zewnętrznej osteosyntezy przezkostnej kości miednicy u psów / N.I. Antonow, N. A. Slesarenko, V. V. Krasnov // Pierwszy Eurazjatycki Kongres Weterynaryjny. - Ałmaty, 2007. s. 43-45.
6. Denny HR. Ortopedia psów i kotów / H.R. Denny, SD maślany; obrót silnika. z angielskiego M. Dorosh, L. Eveleva. - M.: AQUARIUM BUK LLC, 2004. - 696 s.
7. Kontrola regeneracji naprawczej podczas złamania trzonu biodrowego u psów / S.V. Timofiejew, K.P. Kirsanov, N.M. Mielnikow, Yu.A. Sorokin // Medycyna weterynaryjna. 2002. nr 8. s. 52-56.
8. Regeneracja kręgu lędźwiowego psa w warunkach stabilizacji kręgosłupa aparatem Ilizarowa / GA. Ilizarov, A. M. Markhashov, P.I. Kovalenko, I.A. Imerlishvili // Metoda Ilizarowa: teoria, eksperyment, klinika: abstrakcja. raport Ogólnounijna konf., dedykowany 70-lecie Lotnictwa Cywilnego. Ilizarow. - Kurgan, 1991. s. 379-381.
9. Gojenie niestabilnych złamań miednicy w warunkach zespolenia zewnętrznego (badanie eksperymentalne i morfologiczne) / A.M. Chirkova, T.A. Silantiewa, K.P. Kirsanov, N.M. Mielnikow, SA Kubrak // Ortopedia, traumatologia i protetyka. 2000. Nr 2. s. 144.
10. Topograficzno-anatomiczne uzasadnienie mocowania sprzętu zewnętrznego miednicy i kości krzyżowej zwierząt doświadczalnych / V.I. Szewcow, K.P. Kirsanov, I.A. Menshikova, N.M. Melnikov // Geniusz ortopedii. 1999. nr 2. s. 43-46.
11. Jatrogenny uraz nerwu kulszowego u osiemnastu psów i dziewięciu kotów (1997-2006) / F. Forterre // Vet. Surg. 2007. Cz. 36. s. 464-471.
12. Jacobson A., Schrader S.C.. Uszkodzenie nerwów obwodowych związane ze złamaniem lub zwichnięciem miednicy u psów i kotów: 34 przypadki (1978-1982) // J. Am. Weterynarz Med. doc. 1987. tom. 180. s. 569-576.
13. Grega Harasena. Złamania miednicy. Can Vet J. 2007 kwiecień; 48 ust. 4): 427-428.
14. Analiza chodu psów ze złamaniami miednicy leczonych zachowawczo przy użyciu chodnika wykrywającego nacisk / Vassalo F.G., Rahal S.C., Agostinho F.S., Mamprim M.J., Melchert A., Kano W.T., dos Reis Mesquita L., Doiche D.P. // Skan Acta Vet. 2015 października 5;57:68.
15. Sharp N.J. Deficyty neurologiczne jednej kończyny // Jn: Weheler SJ (Ed). Podręcznik neurologii małych zwierząt, koniec 2. Cheltenham; BsAVa, 1995. s. 159-178.

Streszczenie. Badanie radiogramów miednicy 214 psów wykazało, że w 96,5% przypadków złamania miednicy były urazami wielonarządowymi. Złamania biodrowe występują w 51% przypadków mnogich urazów miednicy. Skośne złamania trzonu kości biodrowej stanowią 80% wszystkich jej złamań. Z reguły fragmenty kości biodrowej ulegają przemieszczeniu, powodując zwężenie światła miednicy, znaczny ból oraz uszkodzenie narządów i struktur jamy miednicy. Przemieszczenie ogonowego fragmentu kości biodrowej w kierunku przyśrodkowym i czaszkowym jest obarczone uszkodzeniem pnie nerwowe splot lędźwiowo-krzyżowy. 54 psy ze złamaniami kości biodrowej operowano metodą osteosyntezy przezkostnej. Podczas osteosyntezy wykonywano ręczną i/lub sprzętową repozycję fragmentów poprzez racjonalny dostęp boczny do trzonu kości biodrowej. Fragmenty i miednicę jako całość umocowano za pomocą drutów i prętów-śrub, przymocowanych do zewnętrznych wsporników w postaci pasków lub półpierścieni z zestawu aparatu Ilizarowa. Czas stabilizacji w przypadku złamań kości miednicy u psów do pierwszego roku życia wynosił średnio 40±10 dni, u psów starszych niż rok – 60±20 dni. Zewnętrznie kontrolowana osteosynteza przezkostna, w połączeniu z racjonalnym dostępem chirurgicznym, pozwala na skuteczne leczenie psów z mnogimi urazami miednicy i zapewnia zachowanie funkcji i integralności otaczającego zespołu narządów, stabilność pomiędzy odłamami, a co za tym idzie, eliminuje opóźnienie procesu odbudowy zniszczonych konstrukcji.

Słowa kluczowe: pies, biodro, miednica, złamanie, uraz, odłamy, boczne dojście chirurgiczne, repozycja, stabilizacja, osteosynteza przezkostna.

O autorze: Nikołaj Iwanowicz Antonow, kandydat nauk biologicznych, pracownik naukowy Rosyjskiego Centrum Naukowego Traumatologii Odtwórczej i Ortopedii im. Akademika G.A. Ilizarowa, Ministerstwo Zdrowia Federacji Rosyjskiej, 640014, Kurgan, ul. M. Ulyanova, 6; tel.: 8-3522-45-41-71;e-mail: [e-mail chroniony] - odpowiedzialna za korespondencję z redakcją.

• Z którymi lekarzami powinieneś się skontaktować, jeśli masz złamania miednicy powikłane urazem? narządy miednicy

Jakie są złamania miednicy powikłane uszkodzeniem narządów miednicy

Złamania miednicy zaliczane są do złamań ciężkich. Wynika to z możliwości uszkodzenia narządy wewnętrzne, z dużą utratą krwi na skutek złamań kości miednicy, z wystąpieniem wstrząsu na skutek utraty krwi i bólu.

Miednica znajduje się u podstawy kręgosłupa. Służy jako podpora dla kręgosłupa i całego szkieletu człowieka. Za pomocą miednicy kończyny dolne są połączone z ciałem. Ponadto kości miednicy i utworzone przez nie łożysko kostne - pierścień miednicy - są pojemnikiem dla części narządów wewnętrznych, które nazywane są miednicą.

Pierścień miednicy utworzone przez ciała kości miednicy (biodrowej, łonowej i kulszowej) oraz kość krzyżową z tyłu. Do przodu, wzdłuż linii środkowej, prawa i lewa kość łonowa są połączone poprzez spojenie łonowe. Z tyłu kość biodrowa łączy się z kośćmi kości krzyżowej i tworzy stawy krzyżowo-biodrowe. Ciała kości biodrowej, łonowej i kulszowej na zewnętrznej powierzchni bocznej tworzą panewkę, która jest powierzchnią stawową stawu biodrowego. Jama wewnętrzna miednicy małej zawiera pęcherz moczowy, odbytnicę, u kobiet macicę i pochwę, u mężczyzn prostatę i pęcherzyki nasienne. Najczęstsze złamania to kości łonowe i kulszowe.

Co powoduje złamania miednicy powikłane uszkodzeniem narządów miednicy

Mechanizm urazowego uszkodzenia miednicy może być inny. Ale najczęściej jest to kompresja podczas wypadków samochodowych, kolizji z pieszymi, zawaleń budynków, gruntów itp. Ucisk może być przednio-tylny, boczny.

Objawy złamań miednicy powikłanych uszkodzeniem narządów miednicy

Cewka moczowa u mężczyzn ulega uszkodzeniu częściej niż pęcherz. Luka może być pełna lub niekompletna. Głównym objawem takiego urazu jest częściowe lub całkowite zatrzymanie moczu. Czasami na zewnętrznej krawędzi ujścia cewki moczowej pojawia się kropla krwi. Jeśli cewka moczowa jest całkowicie pęknięta, nie można wprowadzić cewnika do pęcherza, a z cewnika wypływa krew, co wskazuje na całkowite uszkodzenie cewki moczowej. Pojawienie się najpierw krwawego moczu, a następnie uwolnienie czystego moczu jest oznaką częściowego uszkodzenia cewki moczowej.

Diagnostyka złamań miednicy powikłanych uszkodzeniem narządów miednicy

W przypadku złamań przedniego pierścienia miednicy często obserwuje się pęknięcia pęcherza i cewki moczowej. Wczesne rozpoznanie tych obrażeń ma bardzo ważne dla prognozy.

Ofiary z tą patologią proszone są o oddanie moczu: jeśli mocz jest jasny i ma normalny kolor, wówczas z reguły nie dochodzi do uszkodzenia układu moczowo-płciowego; Jeśli w moczu pojawia się krew, zawsze oznacza to uszkodzenie nerek. Jeżeli oddanie moczu nie jest możliwe, należy ostrożnie wprowadzić miękki cewnik, zachowując zasady aseptyki. W przypadkach wątpliwych zaleca się przed zabiegiem wstrzyknięcie do pęcherza moczowego 200-300 ml płynu antyseptycznego; jeśli integralność pęcherza nie zostanie naruszona, płyn przez cewnik zostanie całkowicie uwolniony, a w przypadku uszkodzenia zostanie częściowo uwolniony. Wypuszczenie niewielkiej ilości krwawego moczu przez cewnik w przypadku złamania przedniej części miednicy jest przekonującym objawem pęknięcia pęcherza.

Leczenie złamań miednicy powikłanych uszkodzeniem narządów miednicy

Gdy tylko zostanie stwierdzone uszkodzenie pęcherza lub cewki moczowej, pacjent musi być natychmiast operowany.

Leczenie zachowawcze. Wiodąca rola, jaką przypisuje się zachowawczym metodom leczenia pacjentów ze złamaniami miednicy z towarzyszącym przerwaniem ciągłości pierścienia miednicy, zdeterminowała konieczność przeglądu możliwości stabilizacji i redukcji, które w ogólnie przyjętej wersji nie zapewniają prawidłowej odbudowy miednicy pierścień.

Leczenie z odpoczynkiem na twardym łóżku. Metodę tę stosuje się do niewielkich przemieszczeń fragmentów kości. Przedstawiona w literaturze analiza ułożenia pacjentów do leczenia tą metodą w łóżku wykazała, że ​​żaden z nich nie zapewnia niezbędnego rozluźnienia mięśni. Podczas poruszania ciałem lub kończynami (opieka nad pacjentem, samoopieka) z powodu bólu napięcie mięśni wzrasta jeszcze bardziej, przyczyniając się do wtórnego przemieszczenia odłamów kostnych.

Najlepsze unieruchomienie odłamów uzyskuje się układając pacjenta na plecach, zginając stawy biodrowe pod kątem 35-40°, stawy kolanowe pod kątem 125-135°, unosząc głowę tułowia do zgięcia w kręgosłup piersiowo-lędźwiowy pod kątem 40-45°; golenie obracają się na zewnątrz pod kątem 45° przy odwiedzeniu kończyn dolnych o 5-10°. W tej pozycji ofiary mięśnie antagonistyczne w większym stopniu niż w jakiejkolwiek innej pozycji wzajemnie się równoważą. Dzięki temu znacznie zmniejsza się ryzyko wtórnego przemieszczenia odłamów kostnych. Badanie radiogramów miednicy podczas leczenia tą metodą pozwoliło ustalić, że w tej pozycji u ofiar praktycznie nie dochodzi do wtórnego przemieszczenia odłamów, co często ma miejsce podczas leczenia w typowej pozycji Wołkowicza.

Leczenie kontrolowaną obręczą miedniczą. Ograniczone możliwości leczenia pacjentów z pęknięciem spojenia łonowego i stawu krzyżowo-biodrowego tradycyjne metody: zawieszenie miednicy w hamaku, zastosowanie bandaży obkurczających – było podstawą do zastosowania bardziej zaawansowanego urządzenia – kontrolowanego obręczy biodrowej.

Obręcz miedniczą można wykonać w dowolnym oddziale ortopedii i traumatologii. Składa się z części materiałowej, części skórzanej oraz sześciu pasków z samoprzylepnymi krawędziami - po trzy z każdej strony: dwa główne i 4 pomocnicze, zakończone metalowymi kółkami. Wykonuje się specjalne nacięcie na krocze.

Pasy zabezpieczające są przymocowane na jednym końcu do Dolna część panele, a na drugim końcu u nasady pasów wszyte są szlufki.

Obwód miedniczy zakłada się po wstępnym wykonaniu obustronnej blokady nowokainowej śródmiedniczkowej wg Skolnikowa-Selivanowa. Ułóż pacjenta na plecach, na łóżku z osłoną. Zamontowane są dwie standardowe ramy bałkańskie, odległość między poprzeczkami odpowiada szerokości łóżka. Część materiałowa hamaka umieszczona jest pod miednicą i kością krzyżową, część skórzana hamaka zakrywa miednicę od przodu i po bokach.

Przy zakładaniu obręczy miedniczej konieczne jest, aby dwa pasy pokrywały się z górną krawędzią kości biodrowej, a dwa znajdowały się na poziomie krętarzy większych kości udowych. Wszystkie 6 pasów krzyżuje się przez miednicę. Do pierścieni mocowane są mocne liny, z których ładunek zawieszony jest za pomocą sprężyn tłumiących, po uprzednim przewleczeniu linek przez bloki ramy bałkańskiej. Obciążniki instalowane są na wysokości każdego pasa. Wielkość obciążeń i kierunek naciągów pasów dobiera się indywidualnie w każdym konkretnym przypadku, w zależności od wielkości rozstępu i charakteru przemieszczenia odłamków. Repozycjonowanie odbywa się dzięki odpowiedniemu kierunkowi sił trakcyjnych działających na pasy, a ściskanie przez podwieszone ciężarki utrzymuje kości w trakcie procesu leczenia.

Cechy konstrukcyjne pozwalają z powodzeniem zastosować pas w leczeniu zarówno izolowanych pęknięć spojenia łonowego i stawu krzyżowo-biodrowego, jak i tych połączonych ze złamaniami kości przedniego i tylnego półpierścienia miednicy z dużymi poprzecznymi i niewielkimi podłużnymi przemieszczanie się fragmentów.

Leczenie trakcja szkieletowa. Metodę tę stosuje się przy najbardziej skomplikowanych złamaniach i zwichnięciach kości miednicy w celu wyeliminowania przemieszczenia wzdłużnego połowy miednicy ku górze. Skuteczność metody wzrasta w przypadku wyciągu szkieletowego bezpośrednio z kości miednicy. To prawda, że ​​​​przy użyciu dużych obciążeń ciągnięcie kości miednicy często powoduje komplikacje: przecięcie szprych przez kość biodrową. Dla efektywne wykorzystanie przy dużych obciążeniach, w celu przywrócenia relacji anatomicznych przemieszczonym fragmentom miednicy, CITO wykorzystuje prostokątne metalowe płytki z otworami na druty z podkładkami dociskowymi. Wymiary płyty 50 * 30 * 30 mm.

W znieczuleniu miejscowym wykonuje się nacięcie o długości 3-4 cm od przednio-górnej osi kości biodrowej, wzdłuż jej grzebienia. Za pomocą raspatora odrywa się na tępo tkankę miękką od zewnętrznej strony miednicy i od wewnątrz umieszcza płytkę na gładkiej powierzchni kości biodrowej. Przez otwory w płycie wkłada się dwie lub więcej szprych z podkładkami oporowymi, w zależności od kierunku zamierzonego ciągu. Na wolnych końcach szprych zawieszone są ciężarki. Rana jest ściśle zaszyta. Trakcja odbywa się w kierunku przeciwnym do przemieszczenia kości pierścienia miednicy, z obciążeniami niezbędnymi do przywrócenia jego ciągłości.

Trakcja szkieletowa bezpośrednio z kości biodrowych ma następujące zalety:

• największą efektywność zastosowanych sił trakcyjnych uzyskuje się bez strat w przekazywaniu, jak ma to miejsce w przypadku trakcji przez nadkłykcie kości udowej;
• dzięki obustronnemu naciągowi kości biodrowych i skrzyżowaniu kabli możliwe staje się wyeliminowanie przemieszczenia obrotowego połowy miednicy.

U pacjentów z uszkodzeniami spojenia łonowego i stawu krzyżowo-biodrowego ze znacznym przemieszczeniem połowy miednicy ku górze, ciągnięcie szkieletowe bezpośrednio z kości miednicy łączy się z trakcją z kończyn dolnych.

W przypadku obustronnej trakcji szkieletowej zaleca się stosowanie sparowanych szyn ślizgowych, których podpory są połączone z jednej strony zawiasem, a z drugiej łukiem ślizgowym z rowkiem na śrubę mocującą. Technika ta zapewnia stały kierunek trakcji i zapobiega wtórnemu przemieszczaniu się fragmentów.

Leczenie trakcją szkieletową w połączeniu z obręczą miedniczą. Metodę stosuje się w przypadku przemieszczenia wzdłużnego połowy miednicy ku górze i uszkodzenia stawów. Przy tego typu uszkodzeniach konieczne jest, wraz z przywróceniem integralności pierścienia miednicy i wyeliminowaniem zamieszania, osiągnięcie pełnej adaptacji powierzchnie stawowe spojenie łonowe i staw krzyżowo-biodrowy. Samo wyeliminowanie przemieszczeń odłamów kostnych w przypadku uszkodzenia stawów miednicy nie wystarczy do uzyskania korzystnego wyniku leczenia. Luźny kontakt powierzchni stawowych, a tym bardziej mikromobilność w tych miejscach, która występuje podczas poruszania się pacjenta w łóżku, często prowadzi w konsekwencji do rozwoju niewydolności funkcjonalnej stawów, artrozy, bólu i innych niekorzystnych następstw urazów. Dopiero pełna adaptacja powierzchni stawowych spojenia łonowego i stawu krzyżowo-biodrowego w warunkach całkowitego unieruchomienia odłamów kostnych pozwala na uzyskanie dobrego wyniku.

Leczenie rozpoczyna się od wyeliminowania przemieszczenia połowy miednicy na szerokość, dopiero po założeniu obręczy miedniczej i wyeliminowaniu przemieszczenia na szerokość. W obrębie obręczy miedniczej pacjent może zmieniać pozycję w łóżku. Po 6-7 tygodniach należy przerwać trakcję szkieletową i zastąpić ją trakcją mankietową na 1-2 tygodnie. Obręcz miedniczą zakłada się na cały okres leczenia szpitalnego i ambulatoryjnego, drugie badanie przeprowadza się po 3,5-4 miesiącach od urazu, w przypadku braku przeciwwskazań obręcz miedniczą usuwa się i pacjent może chodzić bez kul.

Leczenie metodą osteosyntezy przezkostnej. Sprzętowa metoda leczenia wskazana jest przede wszystkim przy urazach mnogich i mieszanych miednicy, a także przy złamaniach wieloodłamowych. Stabilne mocowanie zewnętrzne ułatwia cały proces leczenia i opiekę nad pacjentami w ciężkim stanie. Leczenie sprzętowe wskazane jest u pacjentów z niekorzystnymi złamaniami kości miednicy, które zazwyczaj są trudne do leczenia metodami zachowawczymi (pęknięcia spojenia łonowego z dużym rozbieżnością poprzeczną i podłużną kości łonowych; złamania ukośne kości łonowej typu Malgenya; obustronne złamania przedniej i tylnej części pierścienia miednicy; złamania połączone z uszkodzeniem panewki i centralnym zwichnięciem stawu biodrowego itp.).

Do leczenia metodą osteosyntezy przezkostnej firma CITO opracowała urządzenie Cherkes-Zade. Stosuje się pręty gwintowane, które można wprowadzić w skrzydełka kości biodrowej, kości łonowe i w okolicę nadpanewkową miednicy. Kierunek i miejsce wprowadzenia prętów zależą od rodzaju złamania. Nastawienie złamań przeprowadza się na nieruchomej części aparatu przymocowanej do stołu operacyjnego. Pręty są połączone ze sobą belkami gwintowanymi na dwóch poziomach, co pozwala uzyskać wysoką stabilność mocowania. Resztkowe przemieszczenie fragmentów kości eliminowane jest za pomocą węzłów łączących poprzez przesuwanie prętów wzdłuż belek i tworzenie dodatkowych dźwigni w aparacie ze standardowych węzłów. Po operacji pacjenci zwykle szybko wracają do zdrowia stan poważny : poważna choroba, stań się mobilny i co najważniejsze przejdź na samoobsługę.

Osteosynteza pierwotna i opóźniona. Metody chirurgiczne częściej stosuje się w przypadku izolowanych urazów miednicy, które mają znacznie mniejszy wpływ na stan ogólny poszkodowanych niż urazy mnogie i złożone. W przypadku świeżych złamań kości miednicy operacja jest wskazana w przypadku nieskuteczności leczenia metodami zachowawczymi, pod warunkiem, że pacjentka jest w dobrym stanie ogólnym. Operację należy wykonać nie później niż 2,5-3 tygodnie od momentu urazu. W późniejszym etapie redukcja chirurgiczna staje się trudna, a czasem wręcz niemożliwa.

Do stabilnego zespolenia odłamów kostnych podczas zewnętrznej osteosyntezy złamań miednicy, CITO wykorzystuje specjalne urządzenie z zestawem płytek o regulowanej konstrukcji wielowahaczowej, opracowane przez D. I. Cherkes-Zade. Urządzenie to zawiera płyty wyposażone w tuleje z elipsoidalnym rowkiem. Podczas pracy płyty można łączyć ze sobą za pomocą pierścienia figurowego z elipsoidalną główką, uzyskując w ten sposób wymaganą długość i konfigurację prefabrykowanej konstrukcji oraz dowolne pożądane kąty pomiędzy ogniwami. W sumie pozwala to na mocne unieruchomienie fragmentów w dowolnej części miednicy.

Precyzyjne repozycjonowanie fragmentów i ich bezruch stwarzają dogodne warunki do regeneracji naprawczej. Zatem niedojrzały kalus pośredni po osteosyntezie kości miednicy pojawia się już w ciągu pierwszych 2-3 tygodni po utrwaleniu fragmentów, a pierwotny zrost kości następuje po 4-8 tygodniach od operacji. Przy leczeniu zachowawczym, gdy nie udaje się uzyskać właściwej repozycji, z reguły dochodzi do wtórnego zrostu kości, który następuje nie wcześniej niż po 3-6 miesiącach.

Stabilna osteosynteza złamań kości miednicy pozwala na aktywne prowadzenie pacjenta bez dodatkowego unieruchomienia zewnętrznego, znacznie skraca czas leczenia szpitalnego i zapobiega rozwojowi ciężkich deformacji pourazowych miednicy.

Dla odbudowa chirurgiczna W przypadku urazów spojenia łonowego stosuje się przeszczepy ścięgien.

Obszar uszkodzonego spojenia łonowego otwiera się warstwa po warstwie, a okostna jest złuszczana wzdłuż przedniej i tylnej powierzchni pionowych zstępujących gałęzi kości łonowych od środka do obwodu w postaci fartucha. W kościach łonowych dwa kanały są utworzone symetrycznie po każdej stronie w kierunku przednio-tylnym. Ścięgna przechodzą przez kanały na dwóch poziomach równoległych do siebie. W przypadku nierównomiernych dużych przemieszczeń dodatkowo wprowadza się trzecie ścięgno w kierunku ukośnym. Po repozycjonowaniu ścięgno zostaje unieruchomione w stanie maksymalnego napięcia podwiązkami, a następnie przykryte okostną, co zapewnia uszczelnienie przeszczepów niezbędne do utrzymania sprężystej struktury stawu. Dodatkowo wykonuje się plastykę więzadeł spojenia przedniego oraz odbudowę więzadła pęcherzowo-łonowego.

Przy równoczesnym uszkodzeniu spojenia łonowego i stawów krzyżowo-biodrowych z rozbieżnością szerokości bez dodatkowego przemieszczenia połowy miednicy w górę, za pomocą powyższej operacji można nie tylko zmniejszyć kości łonowe w okolicy spojenia, ale także przywrócić prawidłową anatomię relacje w stawach krzyżowo-biodrowych, pod warunkiem, że operacja zostanie wykonana nie później niż 7-9 dni po urazie. Jeśli operację wykona się później, możliwe jest wyeliminowanie jedynie rozbieżności w szerokości kości łonowych.

W przypadku wieloogniskowych złamań kości miednicy w połączeniu z uszkodzeniem spojenia łonowego alloendoplastyka spojenia zostanie uzupełniona osteosyntezą.

Przyczyną jest przedwczesne przemieszczenie fragmentów kości miednicy z powodu połączonego uszkodzenia narządów wewnętrznych, wielokrotnych złamań długich kości rurkowych, pogłębiającego szoku pourazowego, a w niektórych przypadkach nieskuteczności leczenia zachowawczego lub niemożności zapewnienia terminowej specjalistycznej opieki w przypadku urazu złożonych i powiązanych ze sobą zmian anatomicznych: deformacji miednicy, kręgosłupa, zaburzeń czynnościowych stawów kończyn dolnych. Zmiany te utrudniają chodzenie, zmieniają statykę, powodują zniekształcenie miednicy i skoliotyczne ustawienie kręgosłupa. Wszystko to towarzyszy bólowi i znacznie ogranicza zdolność pacjentów do pracy, a w wielu przypadkach powoduje niepełnosprawność.

Leczenie chirurgiczne przewlekłych urazów miednicy z przerwaniem ciągłości pierścienia miednicy jest jednym z trudnych problemów traumatologii i ortopedii.

W literaturze opisano jedynie pojedyncze przypadki operacji rekonstrukcyjnych przewlekłego pęknięcia spojenia łonowego, izolowanego lub połączonego z pęknięciem stawu krzyżowo-biodrowego.

Wykonuje się zabiegi chirurgiczne mające na celu odbudowę pierścienia miednicy (jego odcinka przedniego i tylnego) przy użyciu materiałów autoplastycznych i różnych struktur mocujących.

Wskazaniami do operacji osteoplastycznej w celu odtworzenia pierścienia miednicy są:

• przewlekłe urazy spojenia łonowego i stawu krzyżowo-biodrowego z rozbieżnością kości łonowych większą niż 5 cm;
• przewlekłe urazy spojenia łonowego i stawu krzyżowo-biodrowego z rozbieżnością kości łonowych większą niż 5 cm, z nieprawidłowo zagojonym złamaniem przedniego pierścienia miednicy;
• przewlekłe pęknięcia spojenia łonowego z rozbieżnością kości łonowych o więcej niż 5 cm, któremu towarzyszy uszkodzenie stawu krzyżowo-biodrowego ze zwichnięciem połowy miednicy i nieprawidłowym zrośnięciem kości przedniego i tylnego odcinka pierścienia miednicy.

Jeśli występuje znaczna rozbieżność kości łonowych (ponad 10 cm) i nie można jej wyeliminować metodami zachowawczymi, pierwszy etap leczenie rehabilitacyjne polega na zastosowaniu zewnętrznego urządzenia stabilizującego na bazie pręta, które służy do jak największego zbliżenia kości łonowych.

W przypadkach, gdy rozbieżność kości łonowych wystąpiła w jednej płaszczyźnie i doszło do uszkodzenia stawu krzyżowo-biodrowego, stosuje się aparat Ilizarowa. Jeśli zerwanie spojenia łączy się z uszkodzeniem stawu krzyżowo-biodrowego i przemieszczeniem połowy miednicy, stosuje się aparat Cherkesa-Zade'a, wyposażony w urządzenie redukcyjne, które pozwala jednocześnie wyeliminować wszelkiego rodzaju przemieszczenia kości miednicy i utrzymać je w osiągniętej pozycji przez wymagany czas. W przypadku braku bólu w tylnej części kręgu miednicznego i potwierdzonego badaniem RTG zrostu kostnego stawu krzyżowo-biodrowego, nie stosuje się stabilizatora zewnętrznego w celu zbliżenia kości łonowych, lecz ogranicza się do odtworzenia przedniej połowy -pierścień miednicy.

Drugi etap rehabilitacji chirurgicznej pacjentów z stare uszkodzenia pierścienia miednicy ma na celu ustabilizowanie jej tylnego odcinka, który jak wiadomo przenosi główne obciążenie statyczne. W tym celu wykonuje się artrodezę stawu krzyżowo-biodrowego przy użyciu kształtowanych płytek do osteosyntezy o strukturze wieloogniwowej, których długość i układ dobiera się podczas operacji. Zastosowanie tej konstrukcji zapewnia niezawodne, stabilne unieruchomienie kości miednicy i rozwój ankylozy w stawie krzyżowo-biodrowym.

Metoda osteoplastycznej odbudowy tylnego półkola miednicy. Pacjenta układa się na brzuchu. Nacięcie rozpoczyna się dwoma poprzecznymi palcami przed tylną górną osią kości biodrowej, dalej wzdłuż grzebienia kości biodrowej z tyłu i kończy się równolegle do linii środkowej. Odsłania się staw krzyżowo-biodrowy i wycina się pozostałości więzadeł, chrząstek i blizn. Po zrośnięciu kości autoprzeszczep jest szczelnie wprowadzany w rowek wykonany w kości krzyżowej i biodrowej. Kości miednicy i autoprzeszczep mocuje się za pomocą kształtki i zakłada opatrunek gipsowy.

Trzeci i ostatni etap rehabilitacji chirurgicznej polega na osteoplastycznej odbudowie przedniego pierścienia miednicy. Pozostały ubytek pomiędzy kośćmi łonowymi zastępowany jest autoprzeszczepem kostnym o wymaganej wielkości, pobranym ze skrzydła kości biodrowej. Autoprzeszczep mocuje się za pomocą kształtowanych płytek.

Metoda osteoplastycznej odbudowy przedniego półkola miednicy. Nacięcie skóry wykonuje się równolegle do dolnego fałdu poprzecznego brzucha, 1 cm poniżej. Za pomocą raspatora oddziela się okostną od kości i cofa w kierunku przedniej powierzchni spojenia łonowego do guzków łonowych. Ważne jest, aby nie uszkodzić guzków, szczególnie w miejscu przyczepu więzadła puparta. Po odsłonięciu przedniej powierzchni spojenia łonowego wycina się mięśnie proste brzucha w miejscach przyczepu kości łonowych do guzków łonowych i penetruje palec wzdłuż tylnej powierzchni spojenia łonowego do przestrzeni przedpęcherzowej. Przedpęcherzowa płytka powięziowa z przednią ścianą pęcherza jest tępo przemieszczona do tyłu. Wyładowanie to powstaje na całej średnicy rany. Następnie za pomocą raspatora szkieletuje się odcinki krawędzi spojenia łonowego. Usunięto z obszaru spojenia tkanka chrzęstna i za pomocą dłuta wykonaj rowek w kształcie klina na bocznych powierzchniach kości łonowych. Wysokość półki musi odpowiadać wysokości autoprzeszczepu, która może wynosić od 2 do 4 cm, co jest niezbędne do jego stabilnego przylegania do kości miednicy.

Na zakończenie operacji zakłada się obustronnie skrócony opatrunek gipsowy Coxite na 2-3 miesiące do godz staw kolanowy lub kontynuować mocowanie w aparacie prętowym. Po usunięciu odlew gipsowy lub urządzenie i kontrola rentgenowska zalecają kurs fizykoterapia, masaże i fizjoterapia; Pacjent zostaje wypisany do leczenia ambulatoryjnego z założonym ortopedycznym pasem uciskowym.

Epidemiologia
Złamania kości miednicy u dzieci są poważne i dość poważne częste kontuzje– z 3-7% do 29,4%, przy czym w ostatniej dekadzie można zaobserwować wyraźną tendencję w kierunku wzrostu częstości występowania tego typu uszkodzeń.
Badając bezpośrednie i odległe skutki, wykazano, że nawet „stosunkowo łagodne” złamania grożą upośledzeniem postawy i chodu, a u dziewcząt prowadzą do deformacji kręgu miednicy, a w konsekwencji do zakłócenia porodu. Dlatego problem resocjalizacji ofiar jest niezwykle istotny.
Apofizjoliza występuje u starszych dzieci i młodzieży uprawiających sport przy dużym wysiłku fizycznym: lekkoatletów, gimnastyczek, uczniów szkół choreograficznych. Podobne złamania zdarzają się przy wykonywaniu szpagatów, ostrym starcie w biegu, w momencie odbicia przy skokach wzwyż i przy uderzeniu piłki. Ten mechanizm uszkodzenia obserwuje się w przypadku apofizjolizy przednio-górnej i przednio-tylnej kości biodrowej.

Etiologia
Złamania kości miednicy występują z reguły przy silnym ucisku w kierunku strzałkowym lub czołowym, co obserwuje się w wypadkach samochodowych (kolizje z pieszymi), zawaleniach budynków i gruntów, a także upadkach z dużej wysokości.
Złamania awulsyjne (awulsyjne, brzeżne, izolowane) kości miednicy występują najczęściej u młodzieży uprawiającej sport, co tłumaczy się anatomiczną budową miednicy, a mianowicie obecnością stref wzrostu, do których przyczepione są mięśnie ud. Podczas wysiłku fizycznego dochodzi do złamań awulsyjnych kości biodrowej i kulszowej.
Najłatwiej dochodzi do złamań awulsyjnych kości miednicy. Złamań apofiz kości miednicy z reguły nie łączy się z uszkodzeniem narządów miednicy.

Klasyfikacja
Złamania kości miednicy dzielą się na zamknięte i otwarte, mogą towarzyszyć uszkodzeniom narządów miednicy (urazy kombinowane) lub towarzyszyć uszkodzeniom dużych naczyń i nerwów – złamania skomplikowane. Często złamania miednicy są częścią wielu urazów, w tym urazowego uszkodzenia mózgu, urazu kręgosłupa lub narządów klatki piersiowej.
Osobną grupę stanowią rany postrzałowe, które są najcięższe ze względu na rozległe uszkodzenia otaczających narządów i tkanek.

Wyróżnia się następujące rodzaje złamań kości miednicy:

1. Regionalne (izolowane) złamania kości miednicy, które nie biorą udziału w tworzeniu pierścienia miednicy: złamania grzebienia i skrzydła kości biodrowej;

• oderwanie lub złamania oderwania;
• złamania wyrostków kolców biodrowych przednio-górnych i tylno-dolnych;
• apofizjoliza kości kulszowej;
• złamania kości krzyżowej;
• złamania kości ogonowej (ryc. 17-4).

Ryż. 17-4. Regionalne złamania odcinków miednicy nie biorące udziału w tworzeniu pierścienia miednicy: 1 - izolowane złamania skrzydła biodrowego; 2 — złamania kolca biodrowego przednio-górnego; 3 — złamania kolca biodrowego przednio-dolnego; 4 - złamania guza kulszowego; 5 — izolowane złamania kości krzyżowej poniżej stawu krzyżowo-biodrowego; 6 - uszkodzenie kości ogonowej.

1. Złamania kości pierścienia miednicy bez przerwania jej ciągłości:

• jednostronne lub obustronne złamania kości łonowej lub kulszowej;
• złamania kość łonowa z jednej strony kulszowy z drugiej (ryc. 17-5).

Ryż. 17-5. Złamania kości pierścienia miednicy bez przerwania jego ciągłości: 1 - złamanie kości łonowej; 2 - złamanie kości kulszowej; 3 - ukośne złamanie przedniego półpierścienia.

1. Złamania pierścienia miednicy z przerwaniem jego ciągłości (ryc. 17-6):

• jednostronne lub obustronne złamanie kości łonowej i kulszowej;
• pęknięcie spojenia;
• złamanie podłużne lub ukośne kości biodrowej;
• pęknięcie stawu krzyżowo-biodrowego;
• pionowe złamanie kości krzyżowej (linia złamania przebiega wzdłuż otworu krzyżowego kości krzyżowej (złamanie Vualemiera) (ryc. 17-7);
• Złamanie poprzeczne Duvernaya.

1. Złamania panewki:

• złamania krawędzi wnęki;
• złamania dna jamy, w tym złamania z towarzyszącym centralnym przemieszczeniem stawu biodrowego – protrusio acetabuli;
• złamanie panewki w połączeniu z uszkodzeniem struktur kostnych innych części miednicy.

Ryż. 17-6. Złamania kości pierścienia miednicy z naruszeniem jego ciągłości: 1 - złamanie przedniej części pierścienia miednicy; 2 - złamanie tylnego pierścienia miednicy; 3 - Złamanie Malgenyi.

Ryż. 17-7. Podwójne pionowe złamanie kości krzyżowej (złamanie Vualemiera).
Podwójne pionowe złamanie kości miednicy (złamanie Malgenya, ryc. 17-8), w którym naruszona jest integralność pierścienia miednicy w odcinku przednim i tylnym, występuje rzadko. Może się spotkać różne opcje Złamania typu Malgaigne’a lub Voilmiera, np. jednostronne złamanie odcinka przedniego i złamanie odcinka tylnego po tej samej lub przeciwnej stronie (złamania pionowe skośne Autorze! Sprawdź poprawną pisownię tej nazwy. RTS S, Ryc. 17 -9). W niektórych przypadkach może wystąpić przemieszczenie miednicy bocznej.

Ryż. 17-8. Podwójne pionowe złamanie kości miednicy (złamanie Malgenyi).

Ryż. 17-9. Ukośne pionowe złamanie kości miednicy. Y autor! Sprawdź, czy to nazwisko jest poprawne.

Złamania kości miednicy, które nie prowadzą do naruszenia integralności pierścienia miednicy, zalicza się do złamań stabilnych, natomiast te, które naruszają integralność, zalicza się do niestabilnych.
Otwarte złamania kości miednicy są rzadko obserwowane. Otwartym pęknięciom stawu krzyżowo-biodrowego czasami towarzyszy odwarstwienie skóry i tkanki tłuszczowej podskórnej okolicy lędźwiowej i pośladkowej.

Obraz kliniczny i diagnoza
Badanie kliniczne

W diagnostyce złamań miednicy u dzieci duże znaczenie ma wywiad, pozwalający określić okoliczności i mechanizm urazu, rodzaj, stan ogólny i postawę pacjenta.
Dziecko często przyjmuje pozycję wymuszoną – na plecach, z kończynami dolnymi wyprostowanymi, ledwie rozstawionymi i zrotowanymi na zewnątrz, czyli tzw. „pozą żaby” (objaw Volkovicha), kiedy nogi są zgięte w stawach biodrowych i kolanowych, a oprócz.
Znając mechanizm urazu i miejsce przyłożenia siły urazowej, łatwiej jest przystąpić do dalszego wyjaśniania diagnozy. Ważnym sygnałem diagnostycznym jest ból pojawiający się w miejscu podejrzenia złamania, objawiający się delikatnym uciskiem miednicy (objaw Verneuila) lub rozprzestrzenianiem się przez skrzydła kości biodrowych (objaw Larreya).
Ponadto można wykryć objaw Drachuka („balonowana kość krzyżowa”) – pojawienie się bólu podczas delikatnego, rytmicznego nacisku na kość krzyżową, umieszczając pod nią opuszki palców. Powinieneś także sprawdzić objaw Myszy - ból przy ucisku w kierunku pionowym od grzebienia biodrowego do guzowatości kulszowej.
Równie ważnym objawem w większości przypadków złamań miednicy jest dysfunkcja kończyn dolnych, a mianowicie: ból w zgięciu, odwiedzeniu i ruchach obrotowych biodra.
Złamanie przedniego półkola charakteryzuje się objawem „zablokowanej pięty” – pacjent nie może podnieść wyciągniętej nogi z powodu pojawiającego się i nasilającego bólu spowodowanego uciskiem na złamaną kość kurczącego się mięśnia biodrowo-lędźwiowego, ale jest stosunkowo łatwe przyciągnąć nogę do ciała, zginając ją w stawach biodrowych i kolanowych.
Staje się bardzo ważne badanie przez odbyt, które mogą pomóc wykryć złamanie kości ogonowej, kości krzyżowej, panewki, kości łonowej lub kulszowej, a czasami określić charakter przemieszczenia fragmentów. Badanie to może ujawnić współistniejące urazy odbytnicy lub pochwy.
Na badanie kliniczne U ofiary należy przede wszystkim poznać mechanizm urazu, ponieważ fakt ten jest bardzo ważny w apofizjolizie kości miednicy. Wszystkie dzieci z apofizeolizą kości miednicy, niezależnie od tego, czy jest to uszkodzenie przednio-górnego kolca biodrowego, czy guzowatość kulszowa, skarżą się na ból i ograniczoną funkcję stawu biodrowego. Jednakże widoczne zmiany— u tych dzieci nie stwierdza się obecności krwotoków i krwiaków. I tylko znajomość mechanizmu urazu pozwala na postawienie prawidłowej diagnozy. Podczas wysokich skoków lub gwałtownego startu podczas biegu może nastąpić oddzielenie przednio-górnego kolca biodrowego. Apofizjoliza przednio-dolnego odcinka kręgosłupa następuje w wyniku ostrego uderzenia w kłębek i wymuszonego zgięcia w stawie biodrowym. Apofizjoliza guzowatości kulszowej występuje podczas wykonywania szpagatów w balecie, podczas ćwiczeń lekkoatletycznych oraz u bramkarzy hokejowych.

Metody instrumentalne
W przypadku złamań kości miednicy należy wykluczyć uszkodzenie dróg moczowych. Radiografia we wszystkich przypadkach uzupełnia dane z badania klinicznego. Urografia dożylna odgrywa bardzo ważną rolę w diagnostyce uszkodzeń dróg moczowych.
Miejscowa diagnostyka złamań kości i pęknięć stawów miednicy, oparta na badaniu rentgenowskim, nastręcza znacznych trudności, co potwierdza duża częstość rozbieżności pomiędzy rozpoznaniem klinicznym i patologicznym. Najczęściej urazy struktur tworzących tylną część pierścienia miednicy pozostają nierozpoznane przyżyciowo (złamania bocznych mas kości krzyżowej, uszkodzenia stawu krzyżowo-biodrowego).
Niewystarczająca skuteczność diagnostyki złamań miednicy wynika przede wszystkim z niewystarczającej informacji lekarzy na temat cech biomechanicznego uszkodzenia pierścienia miednicy. Szereg tych cech decyduje o częstości i częstości złamań kości oraz pęknięć stawów miednicy. Często urazy powstają w znacznej odległości od miejsca przyłożenia siły urazowej.
Ograniczona zawartość informacyjna badanie rentgenowskie można znacznie zwiększyć wykonując zdjęcia rentgenowskie w standardowej projekcji tylnej, uzupełnione o tomografię komputerową (CT) kości miednicy, która obecnie stała się bardziej dostępna.
Wielorzędowa tomografia komputerowa, która pozwala uzyskać zarówno trójwymiarowy obraz miednicy (rekonstrukcja 3D), jak i przekroje kości miednicy na wymaganych poziomach, znacznie zmniejsza prawdopodobieństwo popełnienia błędu diagnostycznego.
Przy rozległych urazach miednicy, a zwłaszcza jej odcinka tylnego, często występują masywne krwotoki, co wiąże się z osobliwościami budowa anatomiczna układ naczyniowy i dopływ krwi do kości miednicy.
Drenaż żylny z kości następuje poprzez gęstą sieć żylną substancji gąbczastej i żyły centralne towarzyszące tętnicom zaopatrującym te kości.
Pnie żylne okostnej są bezpośrednio połączone z zatokami gąbczastej substancji. Największe pnie żylne okostnej kości miednicy znajdują się na pośladkowej powierzchni kości biodrowej i wchodzą do układu żył pośladkowych. Kości miednicy i żyły okostnowe szeroko zespalają się z żyłami sąsiadujących mięśni, a nawet z żyłami narządów wewnętrznych. Ponadto tętnice zasilające gałąź kostną i ich dwie końcowe gałęzie wpływają do „jezior” krwi, skąd pochodzą duże żyły (Shkolnikov L.G., 1968). Dlatego powstają niekorzystne warunki, które uniemożliwiają krwawienie z niezapadających się naczyń substancja kostna. Dlatego krwawienie ze złamań miednicy może być długotrwałe i obfite. Krwawienie, które już ustało, może zostać wznowione przy najmniejszych ruchach pacjenta, podczas przesuwania się i niewystarczająco dokładnego badania.
Dane literaturowe wskazują, że diagnostykę krwiaków w przypadku zamkniętych złamań miednicy przeprowadza się głównie na podstawie obrazu klinicznego. Częstotliwość wykrywania masywnych krwotoków śródmiąższowych podczas przekrojowego badania zmarłych, a także ciężka niedokrwistość ofiar wskazują na znaczenie utraty krwi w tych złamaniach.
E.S. Karpenko (1953) uważa, że ​​u prawie 72% zmarłych pierwszego dnia po urazie stwierdza się „krwiaki” przestrzeni zaotrzewnowej, sięgające poziomu nerek. Istnieje bezpośredni związek pomiędzy ryzykiem śmierci a objętością „krwiaka” i ciężkością wstrząsu (Wagner E.A. i in., 1982).
Do chwili obecnej nierozstrzygnięta pozostaje kwestia źródeł krwawień w złamaniach miednicy. Zatem uszkodzenie tętnicy podbrzusznej wskazuje G.A. Gomzakowa (1955). Większość autorów uznaje, że źródłem utraty krwi są fragmenty kości miednicy.
Badania przeprowadzone przez A.A. Martysheva (1975) wykazała, że ​​objętość utraconej krwi sięga 1500-2000 ml3, a nawet 3000 ml3, co jest typowe dla złamań kości krzyżowej i biodrowej na Przeciwna strona oraz złamania typu Malgenya. Należy również wziąć pod uwagę nie tylko objętość utraty krwi, ale także prędkość objętościowa, która może osiągnąć 800-1000 ml/h.
W ostatnich latach angiografia komputerowa jest z powodzeniem stosowana w diagnostyce uszkodzeń dużych naczyń. Ta zaawansowana technologicznie metoda badawcza pomaga określić optymalną taktykę leczenia, co zmniejsza prawdopodobieństwo śmierci.

Leczenie
Leczenie złamań kości miednicy bez naruszenia integralności pierścienia miednicy, a zwłaszcza z jego naruszeniem, powikłanych krwawieniem do tkanki zaotrzewnowej i wewnątrz miednicy oraz uszkodzeniem narządów wewnętrznych, jest bardzo trudne.
Od tradycyjnego konserwatywnego i metody operacyjne W leczeniu złamań miednicy nie opracowano dotychczas wysoce skutecznych i mało traumatycznych metod leczenia, które sprzyjałyby wczesnej aktywizacji pacjentów i zapewniały zadowalające i dobre wyniki leczenia. W ciągu ostatnich 20 lat z powodzeniem stosowano okluzyjne metody podwiązywania i wewnątrznaczyniowej embolizacji tętnic biodrowych wewnętrznych w celu zatrzymania masywnego krwawienia z miednicy mniejszej. Po zatrzymaniu krwawienia i wyprowadzeniu ofiary z szoku traumatolodzy muszą rozwiązać problemy niezawodnego unieruchomienia i repozycji złamań kości miednicy. W tym celu się je wykorzystuje urządzenia prętowe mocowanie zewnętrzne i struktury do osteosyntezy zanurzeniowej.
Wyniki leczenia dzieci z mnogimi złamaniami miednicy zależą od lokalizacji i charakteru uszkodzenia, skuteczności repozycjonowania fragmentów tworzących pierścień miednicy oraz stabilności unieruchomienia. Zdaniem R.A. Kashishian i in. (1994) niekorzystne wyniki leczenia obserwuje się najczęściej u pacjentów z zaburzeniami tylnego półkola miednicy leczonych tradycyjnymi metodami zachowawczymi. Pourazowe deformacje miednicy u takich dzieci nie mają tendencji do samokorygowania się w okresie wzrostu.

Krańcowe (izolowane) złamania kości miednicy
Leczenie izolowanych złamań kości miednicy bez naruszenia integralności pierścienia miednicy było w przeszłości głównie zachowawcze, obecnie ustalono, że zachowawcze metody leczenia nie zawsze pozwalają na jednoznaczne porównanie odłamów, a tym bardziej przyspieszają aktywację pacjentów .

Leczenie zachowawcze. W przypadku oderwania apofizy guza kulszowego lub kości biodrowej, ofiarę umieszczano na tablicy w pozycji „żaby” (wg Volkovicha) na plecach – nogi zgięte w stawach biodrowych i lekko rozstawione 15- 20°. Rolki umieszcza się w dole podkolanowym. Od 3-4 dnia zalecono cykl ćwiczeń terapeutycznych. Leżenie w łóżku kontynuowano przez 3 tygodnie. Obciążanie kończyny rozpoczynało się od 4 tygodnia.

Chirurgia apofizjolizę kolca przednio-górnego skrzydła biodrowego przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym. We wszystkich przypadkach dochodzi do przemieszczenia fragmentu kości w kierunku dystalnym o dwie średnice podstawy rozdartego fragmentu.
Technika chirurgiczna: ofiarę układa się na stole operacyjnym na plecach. Staw biodrowy zgina się do 45° za pomocą wałka, który umieszcza się w okolicy podkolanowej chorej kończyny. Dokonuje się rozcięcia tkanki warstwa po warstwie za pomocą łukowatego nacięcia skóry o długości 5 cm, graniczącego z zewnętrzną stroną przednio-górnego kręgosłupa. Należy zaznaczyć, że we wszystkich przypadkach nie stwierdzono krwiaka w okolicy złamania. Rozdarty wyrostek przednio-górny kolca biodrowego u dzieci jest fragmentem kostno-chrzęstnym o wielkości od 2,2 cm do 3-4 cm, powiązanym z nasady ścięgnisto-mięśniowej.
Za pomocą szydła czworościennego porównuje się apofizę z łóżkiem „matczynym” i mocuje się ją do kości biodrowej drutem Kirschnera. W obszarze górnego bieguna apofizy zakłada się 2-3 szwy nylonowe w celu uzyskania trwalszego mocowania. Następnie ranę zszywa się szczelnie warstwami. Okres utrwalenia fragmentu drutem Kirschnera wynosi 3 tygodnie.
Po 3 tygodniach od operacji, po kontroli RTG i potwierdzeniu zagęszczenia złamania, usuwa się drut Kirschnera i pozwala dziecku chodzić. W ciągu 1 miesiąca funkcja kończyny zostaje przywrócona.
Złamania i zwichnięcia kości ogonowej leczyć zachowawczo, stosując leżenie w łóżku przez 3 tygodnie. Leczenie chirurgiczne tej patologii przeprowadza się tylko w obecności kokcydynii, ponieważ w przypadku nieprzestrzegania zasad technicznych operacja może prowadzić do poważnych powikłań - dysfunkcji zwieracza odbytnicy. Usunięcie fragmentu kości ogonowej przeprowadza się z obowiązkowym i dokładnym odtworzeniem tylnej części dna miednicy.

Złamania kości pierścieniowych miednicy z przerwaniem ich ciągłości
Cechą taktyki chirurgicznej w leczeniu pacjentów z ciężkim urazem miednicy jest możliwość uzyskania wysokiej działalność chirurgiczną stosując metody mało traumatyczne lub opiekę urazową.
Według Instytutu Badawczego Medycyny Ratunkowej im. I.I. Dzhanelidze (1997), biorąc pod uwagę ciężkość stanu pacjenta i różnorodność opcji ciężkiego urazu miednicy, istnieją wskazania do interwencji chirurgicznej lub leczenia urazów:

• z pęknięciami stawu łonowego, złamaniami przedniego półpierścienia miednicy z naruszeniem jego ciągłości;
• z pęknięciami stawu krzyżowo-biodrowego, złamaniami tylnej miednicy z naruszeniem jej ciągłości;
• w przypadku uszkodzenia kości miednicy z pionowym przemieszczeniem jej części;
• w przypadku złamań panewki ze zwichnięciem stawu biodrowego, w tym zwichnięcia centralnego stawu biodrowego;
• Na otwarte uszkodzenie miednica z ranami lub rozległym odwarstwieniem skóry w okolicy lędźwiowej, a także w kości krzyżowej i kroczu;
• po połączeniu różne rodzaje urazy miednicy.

Instytut Medycyny Ratunkowej w Petersburgu z powodzeniem stosuje metodę przewidywania ciężkości urazu i towarzyszącego mu urazu traumatyczny szok, opracowany przez Yu.N. Tsibin i I.V. Galcewa (1997). Metoda ta jest dostatecznie opisana w literaturze i została wdrożona w wielu klinikach. Według niej ofiary z ciężkimi urazami dzieli się na dwie grupy:
Pierwsza grupa obejmuje ofiary, u których rokowania na całe życie są pozytywne (niezależnie od czasu trwania szoku). Zawiera dwie podgrupy: podgrupę A i podgrupę B (tab. 1).
Tabela 1. Taktyka leczenia ofiar z ciężkimi urazami miednicy

Podgrupa A— obejmuje ofiary, u których prognozowany czas trwania wstrząsu wynosi do 12 h. Interwencje chirurgiczne narządu ruchu w tej grupie można wykonywać praktycznie bez ograniczeń. W przypadku urazów pierścienia miednicy wskazane są bez ograniczeń mało traumatyczne metody osteosyntezy przezkostnej. Dopuszczalna jest repozycja i stabilizacja przedniego i tylnego odcinka miednicy, redukcja zwichnięcia stawu biodrowego, tłumienie trakcji szkieletowej za pomocą zewnętrznego urządzenia stabilizującego i innych pomocy traumatologicznych.
Podgrupa B— obejmuje ofiary z pozytywnym rokowaniem na całe życie, u których wstrząs trwa dłużej niż 12 h. W tej podgrupie dopuszczalne są interwencje chirurgiczne w przypadku urazów miednicy, zapewniające unieruchomienie kości. Repozycje wskazane są także przy urazach z niewielkim przemieszczeniem kości, które nie powodują dodatkowego urazu i wykonywane są przy użyciu stabilizatorów zewnętrznych. Do takich operacji zalicza się zespolenie przezkostne w przypadku pęknięcia spojenia łonowego lub złamania kości łonowej i kulszowej. W przypadku uszkodzenia przedniego i tylnego odcinka pierścienia kostnego miednicy w wyniku przemieszczenia stosuje się trakcję szkieletową i unieruchamia się przednią część miednicy za pomocą urządzenia. Jeżeli jednoczesne zmniejszenie zwichnięcia centralnego stawu biodrowego nie powiedzie się, stosuje się podwójny wyciąg szkieletowy (w przypadku guzowatości kości piszczelowej - wzdłuż osi kończyny, a za pomocą zespołu stabilizującego tworzy się trakcję boczną dla obszaru krętarz większy).

Druga grupa to ofiary z ciężkim urazem miednicy, które w chwili przyjęcia na oddział przeciwwstrząsowy miały negatywne rokowania na całe życie. Pacjenci ci z reguły doświadczają znacznych zaburzeń funkcji życiowych - hemodynamiki i oddychania. Kompleks działań resuscytacyjnych i przeciwwstrząsowych dla tych ofiar przeprowadzany jest bez zdejmowania bandaży unieruchamiających i szyn transportowych. W celach hemostatycznych oraz w celu tymczasowego unieruchomienia odłamów kostnych obszar miednicy unieruchomiony jest hamakiem. Jednym z ważnych środków przeciwwstrząsowych jest blokada śródmiedniczna według Szkolnikowa-Seliwanowa, która jest bardzo skuteczna i prosta w wykonaniu. Jeżeli w wyniku terapii przeciwwstrząsowej uda się uzyskać trwałą stabilizację hemodynamiki i poprawę rokowań, wówczas w razie potrzeby stosuje się trakcję szkieletową. W niektórych przypadkach (przed przeniesieniem na oddział intensywnej terapii) wskazana jest osteosynteza fiksacyjna miednicy.
Wybierając metodę leczenia urazów w leczeniu pacjentów z ciężkim urazem miednicy, należy preferować technikę osteosyntezy przezkostnej. Opracowano metody przezkostnej osteosyntezy miednicy, polegające na wprowadzeniu prętów lub kombinacji prętów i drutów do różnych części miednicy. Z powodzeniem stosuje się je w długotrwałym okresie urazu, jednak nie zawsze można je zastosować u pacjentów we wstrząsie. Najczęściej są one dość traumatyczne lub warunek konieczny Wprowadzenie konstrukcji oznacza zmianę pozycji ciała pacjenta. Obracanie się na bok lub na brzuch podczas operacji nie jest obojętne na stan ofiary w ostrym okresie urazu.

W celu określenia najbardziej optymalnych „pol” wprowadzenia drutów przeprowadzono badania CT kości miednicy. W wyniku badań, biorąc pod uwagę cechy topograficzne i anatomiczne, stwierdzono następujące obszary kości miednicy.

• Kręgosłup przednio-górny i grzebień biodrowy.
• Tylna część kości biodrowej znajduje się 2-3 cm od stawu krzyżowo-biodrowego.
• Strefa panewki kości biodrowej.
• Pozioma gałąź kości łonowej.

Te obszary kości miednicy wyróżniają się względną masywnością, brakiem ważnych form anatomicznych w ich bezpośrednim sąsiedztwie i wreszcie znajdują się w rzutach linii odniesienia miednicy. W zależności od rozwiązywanego problemu, w przypadku różnych urazów miednicy, w tych obszarach wprowadza się druty.
Jednostki specyfikujące i niektóre części aparatu Ilizarowa (pręty gwintowane i teleskopowe, płyty, bloki adapterów itp.) Są stosowane jako zewnętrzna konstrukcja mocująca. Do wprowadzania igieł wykorzystuje się również oryginalne, małogabarytowe wiertło chirurgiczne o zmiennej prędkości obrotowej silnika elektrycznego. Znacząco ułatwia przejście igieł, zapobiega oparzeniom tkanek ze względu na niską prędkość obrotową, a co najważniejsze pozwala na przeprowadzenie drutów przez dowolną płaszczyznę miednicy w wymaganym obszarze z maksymalnym bezpieczeństwem w stosunku do ukształtowań anatomicznych.
Stosowane są druty dziewiarskie o średnicy 2 mm i długości 20 cm, wykonane ze standardowych drutów dziewiarskich z ogranicznikami i bez. Druty z ogranicznikami są wykonane w taki sposób, aby odległość od zaostrzonej części do stopera wynosiła 3 cm.
Technika wykonania operacji jest dość prosta, nie wymaga zmiany pozycji pacjenta na stole, a interwencja zajmuje niewiele czasu. Każda technika ma swoją własną charakterystykę w zależności od charakteru obrażeń i wykonywanego zadania. Podano je w opisach osteosyntezy przezkostnej dla najczęstszych urazów miednicy.
Mocowanie w przypadku uszkodzenia przedniego półpierścienia(pęknięcie spojenia, złamanie kości łonowej i kulszowej). w następujący sposób. Kolce biodrowe przednio-górne określa się palpacyjnie, przez nie w płaszczyźnie ukośno-strzałkowej 4-5 przecinających się szprych w kształcie wiązki wprowadza się na głębokość 5-6 cm, jedną ze szprych z ogranicznikiem wprowadza się z punktu znajdującego się 6 -7 cm poza przednio-górną częścią kręgosłupa z wyjściem do belki obszaru wprowadzenia. Jego część ogonowa jest odgryziona, a przednia część z naciskiem zapada się pod skórę. Wygodniej jest najpierw wykonać tę igłę dziewiarską. W ten sam sposób igły przechodzą przez drugą kość biodrową. W każdej wiązce szprychy są ze sobą sztywno połączone za pomocą jednego zespołu pozycjonująco-utrzymującego. Za pomocą 1-2 prętów teleskopowych lub gwintowanych zbliża się lub rozsuwa węzły mocujące w płaszczyźnie czołowej, zmniejszając przednią część miednicy.
Technika ta może być również skuteczna w połączeniu z urazami przedniego pierścienia miednicy i więzadeł międzykostnych przednich stawu krzyżowo-biodrowego (urazy „otwartej księgi” miednicy).
W przypadku uszkodzenia od całkowite pęknięcie tylnego pierścienia miednicy Stosowana jest następująca opcja zewnętrznego mocowania miednicy.
Pęczki krótkich, przecinających się igieł wprowadza się w kolce przednio-górne w taki sam sposób, jak przy mocowaniu przedniej części miednicy, z tą tylko różnicą, że nie odcina się ogonowej części drutu z ogranicznikiem. Z miejsca wstrzyknięcia tej igły wprowadza się drugą wiązkę 5-6 przecinających się igieł z ogranicznikami w określonym obszarze miednicy (grzebień biodrowy, tylna część kości biodrowej i strefa panewki). Te igły dziewiarskie są wkładane za pomocą wiertła dopiero po jednym płyta korowa, a następnie lekkim młotkiem udaj się do podkładki zatrzymującej. W ten sam sposób montuje się dwie jednostki na drugiej połowie miednicy, a wszystkie cztery zaciski szprych montuje się między sobą za pomocą prętów teleskopowych i gwintowanych za pomocą bloków adaptera. Wokół miednicy tworzy się zamknięta struktura o odpowiedniej sztywności, która pozwala na repozycjonowanie i stabilizację uszkodzonych części miednicy zarówno jednocześnie, jak i w czasie. Repozycję przeprowadza się z uwzględnieniem danych radiograficznych. Główną wytyczną w tym przypadku powinna być porównawcza szerokość kości biodrowej. Jeżeli po stronie uszkodzonej szerokość skrzydła biodrowego jest większa niż po stronie przeciwnej, tj. uszkodzona połowa miednicy znajduje się bliżej płaszczyzny czołowej, należy wykonać kompresję pomiędzy przednimi węzłami fiksacji. Jeśli skrzydło kości biodrowej jest krótsze, tj. bliżej płaszczyzny strzałkowej, wówczas dystrakcję wykonuje się na przednich prętach.
W przypadku uszkodzenia miednicy przy znacznym przemieszczeniu kości w pionie, opisaną powyżej technikę poprzedzimy wstępną rekonwalescencją na stole ortopedycznym.
W ostatnich latach, oprócz opisanych metod osteosyntezy przezkostnej, do praktyki klinicznej wprowadzono zanurzalną osteosyntezę kości miednicy wraz z płytkami kostnymi. Interwencje chirurgiczne przeprowadzane są z dostępu międzymięśniowego o niskim urazie i wyróżniają się możliwością wykonania precyzyjnej repozycji fragmentów kostnych. Dokładność repozycjonowania jest szczególnie ważna w dzieciństwo kiedy szczątkowe deformacje mogą negatywnie wpłynąć na rozwój miednicy i innych części układu mięśniowo-szkieletowego.
Złamania panewkowe
W przypadku zwichnięć stawu biodrowego ze złamaniami panewki (w tym zwichnięcia centralnego stawu biodrowego) można zastosować inną wersję stabilizatora zewnętrznego.
Po ręcznym nastawieniu zwichnięcia zakłada się dwa węzły stałe, jak przy stabilizacji przedniej miednicy, oraz jeden węzeł z wiązką 3-4 krótkich igieł rozbieżnych trzymanych w górna trzecia przednia zewnętrzna powierzchnia trzonu kości udowej. Jednostka stała, zlokalizowana w okolicy uda, mocowana jest do zewnętrznego urządzenia stabilizującego za pomocą drążka teleskopowego z amortyzatorem. Tłumik stanowi sprężyna o średnicy 10 mm i długości 15-29 cm, w której świetle zamontowana jest gwintowana część drążka teleskopowego. Zmontowany system pozwala na stałą „samotrakcję” szkieletu.
W przypadku złamania centralnego zwichnięcia, w celu realizacji trakcji bocznej, w okolicy krętarza większego zakłada się kolejny zespół z wiązką kołków z prętem tłumiącym wzdłuż osi szyjki kości udowej (FNC). Zmontowane systemy pozwalają na znaczną aktywizację ofiar, umożliwiając im poruszanie się o kulach.
W przypadku uszkodzenia miednicy z ranami lub odwarstwieniem skóry w okolicy lędźwiowej, kości krzyżowej lub krocza, wówczas każdą z powyższych opcji mocowania można również zastosować do zawieszenia w łóżku z ram bałkańskich. Zawieszona pozycja ciała w okolicy miednicy ułatwia leczenie ran, pielęgnację pacjenta, zapobiega odleżynom i innym powikłaniom urazowym.
Jeśli w wczesny okres W przypadku urazu ze względu na ciężki stan poszkodowanego lub z innych powodów nie wykonano repozycji i zespolenia uszkodzonych kości, wykonuje się to w terminie późniejszym. W starych przypadkach wykonywana jest otwarta redukcja. Dostęp do obszaru złamania zależy od rodzaju i lokalizacji urazu. Oprócz osteosyntezy przezkostnej można zastosować różne stabilizatory wewnętrzne.

Przybliżone okresy niezdolności do pracy
W okresie pooperacyjnym pacjenci wymagają starannej opieki. Należy regularnie przeprowadzać ćwiczenia lecznicze, aby poprawić krążenie krwi i zapobiec powikłaniom urazowym.
Moment konsolidacji, czas wymagany do unieruchomienia za pomocą urządzenia lub konstrukcji podwodnej oraz przywrócenia zdolności do pracy zależą w dużej mierze od charakteru urazu i Cechy indywidulane ofiar z ciężkim urazem miednicy.

13.07.2014

Zerwania stawów miednicy uważane są za urazy rotacyjne i powstają pod wpływem Wielka siła. Jest to ucisk miednicy w kierunku przednio-tylnym lub pośrednie uderzenie w jedną z połówek miednicy, np. poprzez kończynę dolną zgiętą i odwiedzioną na zewnątrz. Z reguły jedna z połówek miednicy jest oderwana, rzadko zdarza się obustronna rotacja obu połówek.

Do urazów tych zalicza się pęknięcie spojenia łonowego i stawu krzyżowo-biodrowego. Są charakterystyczne dla urazów mnogich i mieszanych, a w postaci izolowanej występują jako kazuistyka.

Spojenie łonowe i staw krzyżowo-biodrowy zapewniają stabilność pierścienia miednicy z przodu i z tyłu w połączeniu z więzadłem. krzyżowo-rdzeniowy i lig. sacrotuberale. Kości łonowe są połączone ze sobą za pomocą krążka chrzęstnego międzyłonowego, więzadła łonowego górnego i silnego więzadła łonowego łukowatego dolnego. Staw krzyżowo-biodrowy to syndesmoza. Kości krzyżowe i biodrowe są połączone ze sobą więzadłami międzykostnymi krzyżowo-biodrowymi. Syndesmoza jest wzmocniona od przodu przez więzadła krzyżowo-biodrowe przednie i silniejsze więzadła krzyżowo-biodrowe tylne. Ruchomość w tych stawach jest minimalna i nie przekracza 3-4 mm u kobiet i 1-2 mm u mężczyzn.

Zerwania stawów miednicy zaliczane są do urazów rotacyjnych i powstają pod wpływem dużej siły. Jest to ucisk miednicy w kierunku przednio-tylnym lub pośrednie uderzenie w jedną z połówek miednicy, np. poprzez kończynę dolną zgiętą i odwiedzioną na zewnątrz. Z reguły jedna z połówek miednicy jest oderwana, rzadko zdarza się obustronna rotacja obu połówek. W 70% przypadków do pęknięcia spojenia łonowego dochodzi jednocześnie ze złamaniami kończyn dolnych, przede wszystkim biodra. Przyczyną tych poważnych obrażeń są wypadki samochodowe i upadki z dużych wysokości. Pojedyncze pęknięcia kości łonowej obserwuje się, gdy miednica jest ściskana w kierunku przednio-tylnym, na przykład podczas dociskania ofiary do ściany zderzakiem samochodu lub gdy koło samochodu uderza w miednicę. W warunki produkcyjne Do urazów tych najczęściej dochodzi na placu budowy, gdy pracownik zostaje przygnieciony przez zawaloną ścianę lub płytę betonową.

Jeśli pęknięcie kości łonowej jest mniejsze niż 2 cm, wówczas tylny kompleks miednicy pozostaje stosunkowo stabilny, ponieważ nie dochodzi do całkowitego zerwania więzadeł, ale występują pęknięcia poszczególnych włókien. Jeżeli pęknięcie łonowe jest większe niż 2 cm, dochodzi do całkowitego zerwania więzadeł krzyżowo-biodrowych lub złamania skrzydeł (masy bocznej) kości krzyżowej.

Kiedy do obrotu miednicy zostanie dodana siła pionowa, miednica zostanie obrócona jak „otwarta książka”, a odcięta połowa miednicy zostanie przesunięta w górę.

Obraz kliniczny dużych łez spojenia łonowego jest dość jasny. Miednica jest znacznie rozszerzona (u mężczyzn przypomina kobiecą), kończyna dolna od strony pęknięcia jest zwrócona na zewnątrz, czasami do tego stopnia, że ​​zewnętrzna powierzchnia stawu kolanowego przylega do powierzchni łóżka. Rotacja wewnętrzna nie jest możliwa. Przy biernych ruchach nogi pacjenci odczuwają nieprawidłową ruchliwość odciętej połowy miednicy. Diastazę określa się poprzez badanie palpacyjne kości łonowych. Krwiak moszny szybko rośnie, czasami do wielkości dziecięcej kulki, u kobiet - krwiak warg sromowych większych, bardziej po stronie oderwania.

U kobiet na skutek rozciągnięcia sromu może wystąpić osłabienie zwieracza zewnętrznego cewki moczowej przy stałym lub okresowym nietrzymaniu moczu, co jest błędnie interpretowane jako przetoka cewkowo-pochwowa. Z naszego doświadczenia wynika, że ​​po wyeliminowaniu rozstępu spojenia łonowego i przywróceniu jego unieruchomienia, normalna funkcja ustanie zwieracza i nietrzymania moczu.

Diagnostyka rentgenowska wydaje się prosta, jednak istnieje szereg urazów, które są dość trudne do wykrycia i od nich zależy taktyka leczenia. Należą do nich uszkodzenia kompleksu tylnego – obecność i lokalizacja złamań kości krzyżowej oraz wielkość rozstępu w stawie krzyżowo-biodrowym. Szczegóły te można określić jedynie na podstawie poprzecznej i podłużnej tomografii komputerowej kości krzyżowej.

Wskazania do pozaogniskowej osteosyntezy spojenia łonowego i technika jej wykonania

Leczenie urazów spojenia łonowego z rozbieżnością mniejszą niż 2 cm jest leczeniem zachowawczym. Jeśli nie ma złamań innych kości miednicy i przemieszczenia połowy miednicy w pionie, wówczas 2-3 dnia ofierze zamawia się wzmocniony bandaż miednicy w zależności od jej rozmiaru. W tym bandażu pacjent może obracać się w łóżku, a po 2-3 tygodniach chodzić o kulach, podpierając obie nogi. Jeśli przemieszczenie w pionie jest mniejsze niż 1 cm, zleca się również bandaż, ale okres leżenia w łóżku wydłuża się do 4 tygodni. Przemieszczenie pionowe większe niż 1 cm jest wskazaniem do zastosowania trakcji szkieletowej przez okres 6 tygodni od uzyskanej repozycji.

Wskazaniem do leczenia operacyjnego były pęknięcia spojenia łonowego większe niż 2 cm z niestabilnością przeciętej połowy miednicy. Obecnie istnieją dwie metody osteosyntezy – pozaogniskowa z różnymi ANF oraz zanurzalna – z użyciem drutów, śrub i płytek.

Zaproponowano aż 40 konstrukcji ANF, które można podzielić na 3 grupy: pręt, drut i walcówka, w zależności od sposobu mocowania urządzeń do grzebienia biodrowego. Dominują urządzenia prętowe, w których pręty gwintowane typu Steinmana wkręca się w grzebienie biodrowe. Po włożeniu na środek kalenicy dobrze trzymają się i zapewniają stabilne mocowanie. Do wad należy możliwość infekcji, zwłaszcza w przypadku kolostomii i cystostomii, a także migracja pręcików w przypadku nieprawidłowego ich założenia, co ma miejsce u pacjentów otyłych.

Mocowanie szpilkami w łukach aparatu Ilizarowa (V.M. Shigarev) lub szpilki rozbieżne (Sh. Besaev) jest możliwe u szczupłych pacjentów płci męskiej, ale u otyłych mężczyzn i kobiet stwarza względne trudności zarówno podczas wprowadzania do kości, jak i podczas późniejszej pielęgnacji. Nie są one tak rozpowszechnione jak wędziska i nie mamy żadnych informacji o ich zastosowaniu za granicą.

Do zanurzalnej osteosyntezy spojenia łonowego historycznie proponowano taśmy lavsan, druty i metalowe zszywki, ale wszystkie z nich nie zapewniały odpowiedniej stabilności i obecnie są porzucane. Ogólnie przyjętą techniką jest osteosynteza za pomocą metalowej płytki rekonstrukcyjnej z 4 lub więcej śrubami wzdłuż AO. Zapewnia odpowiednią stabilność i możliwość wcześniejszej aktywacji pacjentów, choć nie we wszystkich przypadkach.

Osteosyntezę stawu krzyżowo-biodrowego wykonuje się śrubami z gwintem 32 mm wzdłuż AO lub śrubą za grzebieniami biodrowymi.

Systemem pośrednim pomiędzy stabilizacją zewnętrzną i wewnętrzną jest minimalnie inwazyjny system prętów wewnętrznych V.M. Shapovalova i in. (2000), ale nie mamy doświadczenia w jego stosowaniu i nie jesteśmy w stanie ocenić jego skuteczności.

W większości przypadków pozaogniskowa osteosynteza spojenia łonowego wykonywana jest na etapie resuscytacji i stanowi integralną część leczenia urazowego ciężko rannych pacjentów z urazem wielonarządowym. Jednak metodę tę stosuje się także w OMST u pacjentów, którzy nie byli poddani unieruchomieniu miednicy na oddziale intensywnej terapii oraz u pacjentów przeniesionych ze szpitali, w których nie została opanowana technika leczenia skomplikowanych urazów miednicy. Niektórzy pacjenci wymagają ponownego montażu urządzeń w przypadku ropienia prętów lub utraty stabilności mocowania.

Wskazania do stosowania ANF w OMST:

Łzy spojenia łonowego” w przypadku cystostomii lub kolostomii. Głównym warunkiem jest zadowalające uszczelnienie przetoki moczowo-kałowej. Nowoczesne worki do kolostomii i cewniki typu Petzer pozwalają na to z dużym powodzeniem;

Awaria urządzenia ANF stosowanego na oddziale intensywnej terapii, której przyczyną jest poluzowanie śrub umieszczonych nie pośrodku grzebienia biodrowego lub w kierunku ukośnym, w którym śruba wychodzi z kości. Jeśli pręty urządzenia nie zdążyły się ropieć, możesz umieścić pręty w nowym miejscu i ponownie zamontować urządzenie;

Ropieniu w okolicy pręcików towarzyszy zwykle ich rozluźnienie i utrata stabilności mocowania. Ropienie ogranicza się zwykle do tkanek miękkich i częściowo kości. W żadnym przypadku nie zaobserwowaliśmy rozwoju rdzeniowego zapalenia kości i szpiku. W takich przypadkach usuwano urządzenie, usuwano pręty i leczono rany w miejscu wprowadzenia prętów. Po zagojeniu się ran, 1-2 tygodnie później wykonano ponowną pozazmianową osteosyntezę ANF.

ANF ​​aplikowane na miednicę w powyższych wskazaniach mają na celu długotrwałe unieruchomienie kości miednicy, dlatego stawiane są wysokie wymagania ich stabilności. Stabilizację uzyskano poprzez wprowadzenie co najmniej trzech prętów w każdy wyrostek oraz dodatkowego jednego pręta w sklepienie panewki, jako najmocniejszego i najgrubszego miejsca kości biodrowej. W tym celu po połączeniu ze sobą prętów przechodzących przez grzebień biodrowy, pod kontrolą wzmacniacza obrazu, wprowadzono drut 1 cm nad krawędzią panewki i równolegle do drutu kolejny 1 cm powyżej, nawiercono kanał i wprowadzono Wkręcono śrubę Schanza, którą połączono z trzema wcześniej włożonymi. W podobny sposób powstało mocne połączenie 4 prętów z drugiej strony. System ten jest bardzo trwały, gdyż dodatkowa śruba zapobiega wyginaniu się pierwszych trzech podczas zbliżania się połówek miednicy. Następnie połówki miednicy połączono ręcznie lub za pomocą dwóch prętów gwintowanych (ryc. 7-8).

Jeśli pozwoliły na to urazy pozamiedniczne, w 2-3 dobie chorego można było ułożyć w łóżku, a po 4-5 dniach pozwolić mu chodzić o kulach lub chodziku. Okres unieruchomienia wynosił 8 tygodni, po czym usunięto ANF i pacjentka nosiła bandaż w obrębie miednicy do 4 miesięcy od momentu urazu. Czas unieruchomienia zależał od rodzaju uszkodzenia tylnego półkola miednicy. Jeżeli były to złamania kości krzyżowej lub kości biodrowej, wówczas okres ten można skrócić do 3 miesięcy, ponieważ w tym czasie złamania całkowicie się zagoiły. Rokowanie w przypadku czystego pęknięcia stawu krzyżowo-biodrowego było mniej korzystne. Przywrócenie więzadeł tego stawu następuje tylko wtedy, gdy pęknięcie spojenia łonowego zostanie całkowicie usunięte w ciągu 1 tygodnia i nie pozostanie żadne przemieszczenie pionowe. Im więcej czasu minęło od urazu, tym trudniej jest porównać rozdzielone połówki miednicy i tym gorszy jest wynik. Więzadła nie ulegają odbudowie, lecz zastępuje je blizna, w wyniku czego zostaje zachowana ruchomość w stawie krzyżowo-biodrowym, objawiająca się bólem i niestabilnością podczas chodzenia. Niektórzy pacjenci nie mogą siedzieć.

Ryż. 7-8. Schemat „wzmocnionego ANF” zastosowany w miednicy w przypadku pęknięć spojenia łonowego.

Wskazania do zanurzalnej osteosyntezy spojenia łonowego i technika jej wykonania

W naszym kraju preferowana jest pozaogniskowa osteosynteza spojenia łonowego, a liczba traumatologów mających doświadczenie w osteosyntezie wewnętrznej nie jest tak duża jak za granicą, gdzie obraz jest dokładnie odwrotny. Tam osteosynteza pozaogniskowa jest głównie metodą tymczasowego unieruchomienia niestabilnych pęknięć kości łonowej, stanowiącą część systemu „kontroli uszkodzeń”.

Po ustabilizowaniu się stanu ofiary, w 5-7 dniu przechodzi się na osteosyntezę zanurzeniową. Przeprowadziliśmy ponad 120 operacji wewnętrznej osteosyntezy spojenia łonowego i możemy przedstawić uzasadnione zalecenia dotyczące jej stosowania.

Zaproponowano całkiem sporo urządzeń do zanurzalnej osteosyntezy pęknięć spojenia łonowego, większość z nich ma obecnie znaczenie historyczne i nie była stosowana w praktyce nawet przez ich autorów. Niektóre z tych urządzeń mają charakter wyłącznie spekulacyjny (na przykład „sznurowanie” spojenia łonowego według A.V. Kirilenko), inne nie są wystarczająco niezawodne. Ta ostatnia metoda polega na zastosowaniu szwów drucianych i tekstylnych, które zakłada się i napina wokół pionowych gałęzi kości łonowych lub wokół śrub wprowadzonych w pionowe gałęzie kości łonowych. Zaobserwowaliśmy kilku takich pacjentów przeniesionych ze szpitali w innych miastach. Wszystkie ich przewody się zepsuły, a wstążki dakronowe zostały rozdarte. Jest to zrozumiałe, ponieważ miednica podlega znacznym obciążeniom obrotowym i takie unieruchomienie jest początkowo skazane na niepowodzenie.

Główna zasługa rozwoju nowoczesne techniki Fiksacja spojenia łonowego należy do grupy AO, która zaproponowała zastosowanie w tym celu płytki rekonstrukcyjnej oraz śrub gąbczastych 3,5 i 4,5 mm. Technika ta jest obecnie powszechnie akceptowana. Zalety wewnętrznej stabilnej osteosyntezy rozbieżności spojenia łonowego wzdłuż AO w porównaniu z fiksacją pozaogniskową są następujące.

Brak nieporęcznych struktur zewnętrznych, które psychicznie i fizycznie przygnębiają pacjentów. Nie mogą nosić zwykłych ubrań, unikać kontaktów towarzyskich i przez długi czas czują się poważnie chorzy. Większość pacjentów z ANF nie ma możliwości uprawiania seksu, co u niektórych z nich powoduje poważne kompleksy niższości. Wewnętrzna osteosynteza eliminuje te problemy. Gdy tylko pacjent zacznie samodzielnie chodzić, szybko przystosowuje się do normalnego życia i może przebywać w społeczeństwie, nie powodując współczujących spojrzeń innych. Pacjenci wykonujący pracę niefizyczną dość wcześnie wracają do swoich dotychczasowych zajęć.

Nie ma niebezpieczeństwa ropienia i poluzowania pręcików. To pierwsze jest szczególnie ważne u pacjentów otyłych, a drugie u kobiet z cienkimi kośćmi biodrowymi. Pod wpływem nacisku prętów wprowadzonych do kości gąbczastej na krawędzi wywierconego kanału następuje szybka resorpcja tkanki kostnej, kanał się powiększa, a mocowanie prętów do kości słabnie.

Możliwość dokładniejszego porównania kości łonowych z usunięciem chrząstki, wstawieniem więzadeł i innych tkanek miękkich. Zapewnia to odbudowę więzadeł podtrzymujących penisa i zapobiega impotencji, co ma ogromne znaczenie u młodych mężczyzn.

Istnieją urazy spojenia łonowego, które można naprawić jedynie metodą otwartej operacji. Należą do nich pęknięcia spojenia łonowego z jednoczesnym złamaniem kości łonowej i kulszowej z rotacją do przodu powstałego odcinka, a także przewlekłe, nieleczone pęknięcia spojenia łonowego, które wymagają artrodezy stawu łonowego i krzyżowo-biodrowego.

Wewnętrzna osteosynteza spojenia łonowego jest przeciwwskazana w przypadku przetok moczowo-kałowych, ropnych ran krocza i ogólnych ropnych powikłań towarzyszących urazów.

Urazy pęcherza (pozaotrzewnowe) mogą nie zostać zdiagnozowane bezpośrednio po urazie i są wykrywane podczas osteosyntezy spojenia łonowego. Z taką sytuacją spotkaliśmy się 2 razy. W jednym przypadku po nacięciu Pfannenstiela w jednym z rogów rany za kością łonową stwierdzono nagromadzenie około 20 ml płynu histerycznego. Po osteosyntezie spojenia łonowego z rany zaczął wyciekać mocz poprzez drenaż. W tym samym czasie pacjentka samodzielnie oddawała mocz. Drenaż należy utrzymywać przez 14 dni. Ilość wydalanego przez nią moczu stopniowo zmniejszała się z 400 ml dziennie do 20-50 ml, po czym usuwano dren i stały cewnik do pęcherza i przetoka moczowa zamknęła się samoistnie. W obszarze płytki nie było ropienia.

W innym przypadku wykonaliśmy osteosyntezę spojenia łonowego 2,5 miesiąca od urazu u pacjenta z pękniętym pęcherzem, po 1 miesiącu od urazu cystostomia zamknęła się, a przez 1,5 miesiąca oddawał mocz w sposób naturalny. Wyobraźcie sobie nasze zdziwienie, gdy po przecięciu skóry i tkanki nad łonem, w ranie zobaczyliśmy końcówkę cewnika Foleya wprowadzonego przed operacją. Przednia ściana pęcherza praktycznie nieobecna. Oczywiście zaszyto go napięciem, a następnie rozcięto szwy, co ułatwiło rozerwanie spojenia łonowego na długości 16 cm. Zmobilizowaliśmy ściany pęcherza i zaszyliśmy go szwami dwurzędowymi, po czym wykonano osteosyntezę spojenie łonowe ze zmodyfikowaną płytką rekonstrukcyjną. Jama miednicy zmniejszyła się prawie o połowę. Założono stały cewnik na 3 tygodnie. Nastąpiło pierwotne uzdrowienie pełna renowacja Funkcje oddawania moczu i budowa anatomiczna pierścienia miednicy.

Technika wewnętrznej osteosyntezy spojenia łonowego za pomocą płytek rekonstrukcyjnych

W procesie przygotowania do operacji należy zamówić bandaż wzmocniony miednicy odpowiednio do obwodu miednicy ofiary. W przypadku łez większych niż 10 cm należy odjąć 5 cm od powstałego rozmiaru, ponieważ po operacji obwód miednicy pacjenta zmniejszy się. Przed operacją należy zacewnikować pęcherz cewnikiem Foleya i upewnić się, że mocz zostanie uwolniony do pisuaru. Ta procedura ma na celu zapobieganie uszkodzeniu pęcherza podczas operacji.

Duże znaczenie ma wielkość rozstępu między kościami łonowymi. Im jest większe, tym większe jest wymagane nacięcie chirurgiczne i tym bardziej niebezpieczne jest to nacięcie, ponieważ chwyta powrózki nasienne, zewnętrzną część tętnica biodrowa i żyła, nerw udowy. Aby wyeliminować tę diastazę, zastosowaliśmy opracowane przez nas urządzenie napinające, które mocowano do stołu operacyjnego.

Urządzenie redukcyjne składało się z dwóch połówek, które mocowano na prowadnicach stołu operacyjnego na wysokości krętarzy kości udowej (ryc. 7-9). Obracając specjalne kierownice, wytworzono boczny nacisk na obie połówki miednicy, powodując ich zbliżenie.

Zastosowanie urządzenia redukcyjnego pozwoliło w wielu przypadkach na całkowite złączenie obu połówek miednicy i wykonanie osteosyntezy z nacięcia o długości 6 cm, co było w miarę bezpieczne. Jak dostęp operacyjny Zastosowano poprzeczne nacięcie nadłonowe typu Pfannenstiela. Najpierw wycięto skórę, tkankę i rozcięgno.

Ryż. 7-9. Urządzenie do repozycjonowania łez spojenia łonowego.

Po otwarciu rozcięgna stwierdzono rozległy krwiak, zlokalizowany za kośćmi łonowymi w tkance przedpęcherzowej. Za pomocą ostrej łyżki lub dłuta usunięto chrząstkę stawową z pionowych gałęzi kości łonowych. Następnie połówki miednicy dodatkowo uciskano aparatem redukcyjnym, aż do całkowitego wyeliminowania rozstępu. Jeżeli doszło do przemieszczenia odciętej połowy miednicy do góry lub do tyłu, porównywano je za pomocą jednozębnego haczyka wprowadzonego do otworu zasłonowego w obszarze kąta pomiędzy gałęziami poziomymi i pionowymi kości łonowej. Po upewnieniu się, że repozycja przebiegła pomyślnie, przystąpiliśmy do montażu płytki rekonstrukcyjnej.

Wzdłuż górnej krawędzi kości łonowych zainstalowano zmodyfikowaną płytkę rekonstrukcyjną za pomocą 4 śrub z mostkiem pośrodku. Płytka ta odpowiadała płytce rekonstrukcyjnej AO z 5 śrubami, ale nie miała „słabego” punktu, czyli środkowego otworu płytki, który przenosi główne obciążenie i gdzie czasami pęka. Zastosowaliśmy płytkę do śrub gąbczastych 6,5 i 4 mm. Płytkę umieszcza się najpierw na nieuszkodzonej połowie miednicy. Za pomocą szydła zaznacz otwór odpowiadający środkowi pionowej gałęzi kości łonowej, wywierć wiertłem otwór dokładnie w środku pionowej gałęzi kości łonowej i przeprowadź go kranem. Zmierz głębokość otworu. Jeśli minęła cała pionowa gałąź, jej głębokość będzie wynosić co najmniej 40 mm.

Płytkę mocuje się do nieuszkodzonej gałęzi poziomej kości łonowej, najpierw długą śrubą gąbczastą z gwintem pełnym, a następnie krótką. Następnie odciętą połowę miednicy ponownie zmniejsza się, a drugą połowę płytki mocuje się za pomocą dwóch śrub w tej samej kolejności. Jeżeli repozycjonowanie miednicy odbywa się ze znacznym wysiłkiem, co następuje po upływie ponad 3 tygodni od urazu oraz w przypadku pęknięcia stawu krzyżowo-biodrowego, dodatkowo mocuje się drugą płytkę za pomocą 4 śrub wzdłuż przedniej powierzchni poziomej gałęzie kości łonowych (ryc. 7-10).

Przed zaszyciem rany należy sprawdzić, czy zmienił się kolor moczu wydalanego przez cewnik. Za kościami łonowymi zakłada się drenaż z oddzielnego nacięcia. Rozcięgno zszywa się częstymi szwami z niewchłanialnego materiału (lawsan, jedwab), aby uniknąć powstania przepuklin pooperacyjnych. Na tkankę i skórę zakładane są szwy. Drenaż jest podłączony do „akordeonu” (zbiornika z tektury falistej). Zakłada się bandaż miednicy, a jeśli z jakiegoś powodu go nie ma, wówczas nogi pacjenta są związane w okolicy stawów kolanowych.

Cewnik moczowy pozostawia się do następnego ranka. Zginanie nóg i unoszenie miednicy rozpoczynają się również następnego dnia. Jeżeli kończyny dolne są nienaruszone, po 3 tygodniach od operacji można ułożyć pacjenta na nogach w ortezie z podparciem na nodze odpowiadającej nieruchomej połowie miednicy, a po 6 tygodniach można zastosować stabilizację na drugiej nodze mieć pozwolenie. Kontrolne zdjęcie RTG wykonuje się po 1,5 i 3 miesiącach. Bandaż należy nosić przez 3 miesiące, po 1,5 miesiąca można spać bez bandaża na boku.

Ryż. 7-10. Osteosynteza spojenia łonowego za pomocą dwóch płytek.

W przypadku złamań masy bocznej kości krzyżowej oraz w przypadku wykonania osteosyntezy stawu krzyżowo-biodrowego okres ten ulega skróceniu o 2 tygodnie.

Powikłania pooperacyjne zaobserwowano u 6 (4,7%) operowanych chorych z pęknięciem spojenia łonowego. U 5 pacjentów nie udało się unieruchomić łonowo z powodu nieprawidłowego wprowadzenia głównych śrub poza środkiem kości. U 2 pacjentów niepowodzenie osteosyntezy wynikało z niedoszacowania ich osteosyntezy stan psychiczny, ponieważ druga płyta nie została zainstalowana z przodu. Rażąco naruszyli reżim i zaczęli wstawać trzeciego dnia po operacji. U 1 opisanego pacjenta przetoka moczowa otworzyła się w wyniku niezdiagnozowanego przed operacją pęknięcia pęcherza moczowego, która po 3 tygodniach zamknęła się samoistnie.

Konieczność osteosyntezy stawu krzyżowo-biodrowego pojawia się, gdy według danych CT występują czyste łzy z rozstępem większym niż 6 mm. Wykonywaliśmy go metodą zamkniętą wzdłuż AO w większości przypadków w II etapie po osteosyntezie spojenia łonowego. Pacjenta ułożono na zdrową stronę. Wykonując krok do przodu w odległości 4-5 cm od kolca biodrowego tylnego, wykonano nacięcie o długości 2 cm.

Za pomocą palca oddzielono na tępo mięśnie pośladkowe aż do kości biodrowej. W rurze ochronnej wywiercono otwór o średnicy 4,5 mm za pomocą wiertła gąbczastego. Kierunek wiertła jest prostopadły do ​​osi podłużnej kości krzyżowej i do przodu pod kątem 20°. W wywiercony otwór wprowadzono gwintownik 6,5 mm, po czym wkręcono wkręt 6,5 mm z podkładką o długości 45–60 mm i gwintem ograniczonym do 32 mm. Dokręcając śrubę zlikwidowano rozstęp w stawie krzyżowo-biodrowym. Unieruchomienie stawu krzyżowo-biodrowego wymagane było u 24 (19,0%) chorych, w tym u 6 obustronnie.

Oto obserwacja.

Pacjent V., lat 40, przebywał w Instytucie Badawczym Medycyny Ratunkowej im. N.V. Sklifosowskiego od 25.12.04 do 08.02.05. Rozpoznanie: pęknięcie spojenia łonowego i lewego stawu krzyżowo-biodrowego; złamanie masy bocznej kości krzyżowej po lewej stronie. Według pacjenta został ranny na budowie – został przygnieciony pod betonową płytą. Po przyjęciu do Instytutu pacjent został zbadany przez traumatologa, neurochirurga, chirurga oraz wykonano USG narządów Jama brzuszna i przestrzeni zaotrzewnowej w miarę upływu czasu, nie stwierdzono uszkodzeń narządów jamy brzusznej. Złamanie kości miednicy zespolono wyciągiem szkieletowym. Po przyjęciu na oddział intensywnej terapii zastosowano infuzję, transfuzję i leczenie przeciwbakteryjne. Po ustabilizowaniu się stanu zdrowia, 26 grudnia 2004 roku został przeniesiony do OMST.

W dniu 12 stycznia 2005 roku wykonano operację zespolenia spojenia łonowego płytką rekonstrukcyjną AO oraz lewego stawu krzyżowo-biodrowego śrubą. Podczas osteosyntezy stawu krzyżowo-biodrowego, spod fragmentu masy bocznej kości krzyżowej zaczęła obficie wypływać krew. Nie było możliwości uzyskania hemostazy poprzez założenie klamry lub podwiązanie krwawiącego naczynia. Krwawienie zatamowano za pomocą opaski, wykonano śródoperacyjne badanie angiograficzne naczyń miednicy, zidentyfikowano uszkodzoną w urazie tętnicę pośladkową górną i wykonano jej embolizację (ryc. 7-11). Na tle środków przeciwbakteryjnych (ceftriakson 1 g 2 razy nr 10, amikacyna 1 g nr 5), wlewu (Gordox według schematu), transfuzji, terapii przeciwzakrzepowej (Fraxiparyna), nastąpiło gojenie rany pooperacyjne pierwotny zamiar. W USG Dopplerogram żył głębokich kończyn dolnych nie stwierdzono zaburzeń odpływu kanałami głębokimi i podskórnymi.

Pacjentka w opasce miednicznej chodzi z dodatkowym wsparciem o kulach. Został wypisany w zadowalającym stanie pod nadzorem traumatologa z wojewódzkiego centrum urazowego. Zaleca się chodzenie z odmierzonym podparciem lewa noga w opasce miednicy do 4 miesięcy po zabiegu, stosować Detralex 1 tabletkę 2 razy dziennie przez 3 miesiące.

Ryc.7-11. Osteosynteza stawów łonowych i krzyżowo-biodrowych. Podczas operacji ujawniono urazowe uszkodzenie tętnicy pośladkowej dolnej, która została zatorowana.

VA Sokołow
Urazy wielokrotne i mieszane

Tagi: Urazy stawu biodrowego, Uraz wielonarządowy
Rozpoczęcie działalności (data): 13.07.2014 12:28:00
Utworzony przez (ID): 1
Słowa kluczowe: uraz miednicy