Podstawowe metody chirurgiczne na żołądku i dwunastnicy. Rodzaje operacji żołądka Chirurgia żołądka

Życie dyktuje każdemu pokoleniu swój własny rytm. Aby wszędzie zdążyć na czas, współczesny człowiek musi mniej spać, rezygnować ze śniadania czy lunchu i podjadać w biegu. Wszystko to negatywnie wpływa na stan żołądka. A brak wizyty u lekarza w odpowiednim czasie komplikuje sytuację. Jeśli leczenie farmakologiczne nie jest w stanie poradzić sobie z problemem, należy zastosować radykalne środki. Takimi środkami są operacje na brzuchu.

Czym jest żołądek i jakie pełni funkcje

Żołądek jest specjalnym narządem w postaci pustego worka mięśniowego przeznaczonego do przyjmowania i trawienia pokarmu. Narząd ten znajduje się pod przełykiem. Jego dolna część przechodzi przez zwieracz odźwiernika do dwunastnicy. Pusty żołądek ma objętość około 0,5 litra. Po jedzeniu zwiększa się do 1 litra, ale może wytrzymać przejadanie się i rozciągnąć do 4 litrów.

Oprócz przechowywania otrzymanej żywności obejmuje:

• mechaniczna obróbka masy spożywczej;
• przemieszczanie się pokarmu do następnej części jelita;
• chemiczne działanie enzymów soku żołądkowego na żywność;
• uwalnianie elementów sprzyjających wchłanianiu witaminy B12;
• wchłanianie składników odżywczych;
• dezynfekcja masy spożywczej kwasem solnym;
• produkcja hormonów.

Aby narząd mógł sprawnie spełniać swoje funkcje, musi być zdrowy. Ważne jest, aby w porę zwrócić uwagę na zmiany smaku, zgagę, ból i nudności, aby uniknąć operacji żołądka.

Powszechne choroby żołądka

Najczęściej lekarze konsultują się z przewlekłym zapaleniem żołądka, zapaleniem dwunastnicy, erozją, wrzodami i nowotworami onkologicznymi. Każda choroba jest w takim czy innym stopniu niebezpieczna i wymaga wykwalifikowanego leczenia. Pacjent musi w pełni stosować się do zaleceń lekarza i stosować się do wszystkich zaleceń, aby nie musiał odwiedzać sali operacyjnej.

Rodzaje operacji. Resekcja

W praktyce medycznej w przypadku chorób żołądka stosuje się kilka rodzajów interwencji chirurgicznych. To jest gastroenterostomia, wagotomia. Każda operacja ma swoje wskazania i przeciwwskazania oraz wymaga od chirurga posiadania określonych kwalifikacji.

Resekcja żołądka polega na usunięciu części narządu i przywróceniu ciągłości rurki przełykowej. Podobne operacje na żołądku są przepisywane w przypadku guzów nowotworowych, wrzodów lub wysokiego stopnia otyłości. Operacja wymaga kompleksowej diagnostyki i pewnego przygotowania pacjenta. Ponadto możliwy jest rozwój powikłań pooperacyjnych.

W zależności od złożoności choroby lekarz wybiera rodzaj resekcji. Mogłoby być:

• Całkowite usunięcie żołądka.
• Usunięcie części narządu w okolicy przełyku, czyli resekcja proksymalna.
• Usunięcie dolnego odcinka narządu przed dwunastnicą, czyli resekcja dystalna.
• Usunięcie rękawa w przypadku otyłości.

Najczęściej wykonuje się operacje proksymalne i dystalne. Resekcja żołądka polega w tym przypadku na przyszyciu kikuta narządu do przełyku (proksymalnie) lub jelita cienkiego (dystalnie). Takie resekcje zajmują specjalistom ponad 2 godziny.

Resekcja wrzodu żołądka

Najczęściej wrzody żołądka można leczyć ambulatoryjnie. Ale czasami leczenie farmakologiczne nie daje rezultatów. Operację wrzodów zaleca się w następujących przypadkach:

• Z zwieraczem bliznowatym (zwężenie odźwiernika).
• Kiedy patologia rozprzestrzenia się poza żołądek (peeracja).
• Z perforacją (wygląd otworu przelotowego).
• W zaawansowanych postaciach owrzodzeń o dużych rozmiarach i dużej głębokości uszkodzenia tkanek.

Ponadto można je przepisać, jeśli u pacjenta występuje krwawienie, którego nie można zatamować za pomocą leków. Powodem resekcji mogą być częste nawroty choroby.

Resekcja guzów onkologicznych

Pacjenci chorzy na nowotwory często zwracają się do gastroenterologów i onkologów. Rak żołądka jest uważany za najczęstszą postać nowotworu. Operacja raka żołądka może wymagać całkowitego usunięcia narządu, a nie częściowej resekcji. Ta operacja nazywa się gastrektomią. Formalnie jest to rodzaj resekcji, ale manipulacja jest bardziej złożona, a negatywny wpływ na pacjenta jest bardziej wyraźny.

Podczas gastrektomii usuwa się nie tylko żołądek, ale także dwie sieci i węzły chłonne. Całkowite usunięcie żołądka obejmuje bezpośrednie połączenie przełyku z jelitem czczym. Sztuczne połączenie (zespolenie) wykonuje się dwurzędowym szwem jelitowym.

Po operacji nie wykonuje się chemicznej i mechanicznej obróbki żywności. Wymaga to ścisłego przestrzegania diety i równomiernego rozłożenia posiłków w ciągu dnia. Porcje powinny być małe, złożone, a z jadłospisu należy całkowicie wykluczyć potrawy ciężkostrawne.

W przypadku całkowitej resekcji żołądka metoda laparoskopowa prawie nigdy nie jest stosowana. Stosowana jest tradycyjna technika otwarta, w której wykonuje się duże nacięcie. Powrót pacjenta po operacji do zdrowia zajmuje kilka tygodni. Po wybudzeniu ze znieczulenia pacjent nie pije i nie je. Założono mu cewnik do cewki moczowej i czasami oddycha przez maskę.

Pacjent zaczyna podawać wodę dopiero po pojawieniu się dźwięków perystaltycznych. Jeśli organizm normalnie reaguje na płyn, zaczynają dawać miękkie pokarmy.

Resekcja otyłości

Przy wysokim stopniu otyłości w niektórych przypadkach zalecana jest resekcja podłużna. Procedura ta jest czasami nazywana usunięciem rękawa. Operacja odcina większość żołądka, ale zachowuje fizjologiczne zastawki. W rezultacie objętość narządu zmniejsza się, ale proces trawienia nie zostaje zakłócony. Żołądek nie wygląda już jak worek mięśniowy, wygląda jak wąska rurka o objętości około 150 ml. Następuje drastyczny spadek masy ciała i zmniejszenie uczucia głodu, gdyż usuwana jest strefa produkująca hormon odpowiedzialny za to uczucie. Resekcja podłużna pozwala na utratę nawet 60% nadwagi, przy czym w żołądku nie umieszcza się żadnych ciał obcych, takich jak balon czy opaska. Tę metodę leczenia otyłości można stosować w każdym wieku.

Gastroenterostomia

W niektórych wskazaniach resekcja żołądka nie jest możliwa. Dotyczy to osób starszych, chorych osłabionych, przypadków zwężenia bliznowatego na skutek oparzenia żołądka oraz nieoperacyjnych przypadków nowotworów. U takich pacjentów przeprowadza się gastroenterostomię. Podczas operacji tworzy się zespolenie pomiędzy jamą żołądka a jelitem cienkim.

Operacja pomaga rozładować żołądek, przyspieszyć ewakuację pokarmu i przywrócić drożność. Wiąże się jednak z wieloma powikłaniami, dlatego wykonuje się go tylko wtedy, gdy nie ma innych możliwości leczenia.

Wagotomia

Inną metodą leczenia jest wagotomia. obejmujące rozwarstwienie nerwu błędnego. W wyniku manipulacji zatrzymują się impulsy nerwowe, od których zależy produkcja soku żołądkowego. Zmniejsza się kwasowość treści żołądkowej, w wyniku czego rozpoczyna się gojenie wrzodów.

Po raz pierwszy na salę operacyjną wprowadzono pacjenta w celu wagotomii w 1911 roku. Poinformowano o tym na Kongresie Chirurgicznym w Berlinie. Od 1946 roku operacja została uruchomiona.

Od 1993 r. liczba wagotomii gwałtownie spadła w związku z powszechnym stosowaniem leków blokujących wydzielanie kwasu solnego.

Koszt operacji

Koszt tej samej manipulacji w różnych krajach, a nawet w regionach tego samego kraju, może się znacznie różnić. Wszystko zależy od złożoności choroby, lokalizacji patologii, kwalifikacji chirurga lub onkologa, a także wyposażenia technicznego kliniki. Wszystkie problemy są rozwiązywane podczas konsultacji ze specjalistami. Najczęściej koszt operacji obejmuje pobyt w szpitalu, znieczulenie i opiekę pooperacyjną.

W ostatnich latach z pomocy chirurgów korzystały osoby z poważnymi problemami związanymi z otyłością. Podłużna resekcja żołądka pozwala uporać się z nadwagą. Jego średni koszt w Rosji wynosi około 140 000 rubli.

Obecnie dokonał się ogromny postęp w dziedzinie chirurgii jamy brzusznej, której rozwój, szczególnie w ostatnich dziesięcioleciach, następuje skokowo.

Oprócz klasycznego skalpela mechanicznego lekarze w swojej praktyce z powodzeniem wykorzystują technologie ultradźwiękowe i laserowe, a poza tradycyjnymi, otwartymi interwencjami wykonują operacje laparoskopowe, które mogą znacznie zmniejszyć traumatyczny charakter manipulacji, zminimalizować ryzyko powikłań, ułatwić przebieg okresu rehabilitacji, skrócić jej czas trwania i skrócić czas hospitalizacji.

Obecnie techniki endoskopowe zdecydowanie zajęły miejsce w leczeniu szerokiej gamy patologii żołądka, w tym skomplikowanych wrzodów trawiennych, a także łagodnych i złośliwych guzów tego narządu. Są obecnie po prostu niezastąpione w chirurgii bariatrycznej, która skutecznie zwalcza otyłość, w szczególności poprzez laparoskopowe opaski i laparoskopowe operacje bajpasu żołądka.

Podczas zabiegów laparoskopowych, aby uzyskać dostęp do jamy brzusznej, nie stosuje się małych nacięć, ale wykonuje się kilka miniaturowych nakłuć. Za ich pośrednictwem do jamy brzusznej instaluje się specjalne trokary po wdmuchnięciu dwutlenku węgla, niezbędne do wprowadzenia optyki i instrumentów. Obraz uzyskany za pomocą maleńkiej kamery wideo przesyłany jest w czasie rzeczywistym do monitora zainstalowanego przed chirurgami bezpośrednio na sali operacyjnej. W ten sposób lekarze otrzymują wyraźny obraz na ekranie, przeprowadzają wysokiej jakości audyt, dokładnie badają obszar interwencji, skrupulatnie kontrolując wszystkie swoje działania.

Wiele operacji wykonywanych od lat nabrało teraz nowego znaczenia. Tym samym chirurdzy z powodzeniem wykonują laparoskopową resekcję żołądka według Billrotha I i II, laparoskopową fundoplikację według Toupeta i Nissena, zszywanie perforowanych wrzodów żołądka itp.

Często podczas resekcji żołądka, w celu przywrócenia ciągłości przewodu pokarmowego, stosuje się automatyczne urządzenia zszywające, które można wykorzystać do tworzenia zespoleń między narządami przewodu żołądkowo-jelitowego metodą „triangulacji” oraz podczas tworzenia zespoleń szwem kombinowanym , tj. połączony szew mechaniczny i ręczny. Do założenia szwu laserowo-mechanicznego można również zastosować urządzenia do szycia narządów wewnętrznych w połączeniu ze specjalnymi zaciskami przeznaczonymi do chirurgii laserowej i skalpelem laserowym.

Ponadto wprowadzono obecnie tak zwane operacje żołądka „wspomagane robotem”. Kompleks robotyczny pozwala uniknąć drżenia fizjologicznego, osiągnąć precyzyjną pracę z instrumentami i zapewnia idealnie niski poziom urazu. Ponadto w niektórych przypadkach, na przykład w przypadku egzofitycznych, nienaciekających guzów żołądka, lekarze, wykonując robotyczną endoskopową sekcję podśluzówkową, mogą ostrożnie usunąć guz bez naruszania integralności ściany narządu.

Krótko mówiąc, w naszych czasach metody chirurgiczne, o których lekarze nawet wcześniej nie mogli pomyśleć, stopniowo stają się powszechne. Jednocześnie naukowcy na całym świecie niestrudzenie pracują nad dalszym udoskonalaniem technologii medycznych.

W przypadku niektórych patologii operacja żołądka jest jedynym sposobem rozwiązania problemu przewodu żołądkowo-jelitowego. Interwencja chirurgiczna przeprowadzana jest wyłącznie w placówce medycznej przez chirurga, wraz z wprowadzeniem znieczulenia do ciała operowanej osoby. Zapotrzebowanie na taką technikę ustalane jest indywidualnie.

Kiedy i komu przepisuje się operacje?

Konieczność przywrócenia funkcjonalności żołądka poprzez interwencję chirurgiczną pojawia się wraz z ostrym zaostrzeniem takich przewlekłych dolegliwości, jak:

• nieżyt żołądka;
• zapalenie otrzewnej;
• zapalenie dwunastnicy;
• erozja;
• nowotwory narządów.

Ponadto operację wykonuje się, jeśli zapalenie żołądka rozprzestrzeniło się na sąsiednie tkanki lub nastąpiło zatrucie krwi. W takim przypadku dotknięte fragmenty są usuwane. A także technikę chirurgiczną stosuje się w późniejszych stadiach otyłości, w celu zmniejszenia objętości żołądka i późniejszej utraty wagi.

W przypadku stwierdzenia przeciwwskazań interwencja laparoskopowa jest zabroniona.

Przygotowanie do operacji

Przygotowując pacjenta do operacji, wykonuje się USG narządów jamy brzusznej.

Technika zabiegu w dużej mierze zależy od przygotowania. Jeżeli pacjent miał zaplanowaną interwencję, przygotowanie pacjenta obejmuje następujące czynności:

• ogólna analiza kału i moczu;
• badanie krwi;
• fibrogastroduodenoskopia;
• kardiogram;
• prześwietlenie układu oddechowego;
• USG narządów jamy brzusznej;
• testy alergiczne.

Ponadto przed interwencją pacjentowi podaje się lewatywę i płucze się żołądek. Doraźne interwencje rekonstrukcyjne przeprowadza się w przypadku ciężkiego krwawienia lub otwarcia owrzodzenia. W takim przypadku nie ma czasu na przeprowadzanie badań laboratoryjnych, a lekarz sprawdza u pacjenta rozwój możliwych reakcji alergicznych na leki i patologie układu sercowo-naczyniowego lub oddechowego.

Klasyfikacja i cechy realizacji

W zależności od stanu pacjenta i stopnia rozwoju zmiany lekarz decyduje, jaką operację wykonać. Istnieje kilka rodzajów interwencji, które wymagają własnych cech w przygotowaniu i realizacji, a także wymagają pewnych umiejętności chirurga. Klasyfikacja opiera się na kilku czynnikach:

Dzięki radykalnemu charakterowi interwencji przyczyna patologii zostaje całkowicie wyeliminowana.

• Charakter interwencji:
  • radykalny - całkowite wyeliminowanie przyczyny patologii;
  • paliatywny - częściowa eliminacja czynnika prowokującego;
  • objawowe - łagodzenie objawów patologii.
• Pilna sprawa:
  • nagły wypadek - natychmiast po diagnozie;
  • pilny - przeprowadzany maksymalnie 2 dni od diagnozy;
  • planowane – obejmują pełne przygotowanie przedoperacyjne.
• Gradacja:
  • jeden etap;
  • dwustopniowy;
  • wieloskładnikowy.

Istnieje również koncepcja „ponownej operacji”, którą można wykonać po okresie rekonwalescencji, po poprzedniej, i istnieje interwencja jednoczesna, która polega na jednoczesnym wykonaniu kilku technik chirurgicznych. Każda z odmian działa według określonego algorytmu i wiąże się z charakterystyczną rehabilitacją.

Resekcję narządu trawiennego przeprowadza się, jeśli nie można go przywrócić innymi sposobami.

Jest to całkowita operacja jamy brzusznej, która jest uważana za szczególnie traumatyczną. Taka interwencja jest przeprowadzana tylko wtedy, gdy żołądka nie można przywrócić innymi metodami. Nowoczesna technologia została znacznie uproszczona. Zazwyczaj resekcję wykonuje się w przypadku rozwoju raka żołądka lub pojawienia się guzów łagodnych. Takie leczenie przebiega w kilku etapach:

1. Badanie otrzewnej i określenie możliwości operacji.
2. Przecięcie więzadeł żołądkowych i zapewnienie ruchomości narządu.
3. Usunięcie niezbędnej części żołądka.
4. Połączenie kikuta narządu i jelit.

Resekcja żołądka może być dwojakiego rodzaju:

• Całkowite - usunięcie ponad 90% narządu.
• Częściowe – wycięcie części żołądka:
  • resekcja dystalna - usunięcie dolnej jednej trzeciej narządu z powodu nienaciekającego guza;
  • typ proksymalny - operacja nowotworów, które nie wrastają w błonę surowiczą.

W przypadku wrzodów narządu trawiennego niezwykle rzadko stosuje się interwencję chirurgiczną.

W większości przypadków właściwa opieka i leczenie farmakologiczne mogą pozbyć się patologii bez interwencji chirurgów. Jeśli jednak decyzja o leczeniu choroby w ten sposób nie powiedzie się, uciekają się do operacji. Aby zapobiec nawrotowi choroby, usuwa się część antralną i odźwiernikową narządu, tak aby pozostała ¼ żołądka.

Ten rodzaj usuwania żołądka jest przestarzały. W celu usunięcia przeprowadza się interwencje o niskim traumatyzowaniu, które wpływają na przyczynę patologii.

Operacja otyłości

W przypadku nadmiernej masy ciała pacjentowi przepisuje się resekcję podłużną lub usunięcie „rękawa”. Interwencja polega na odcięciu większości narządu z zachowaniem zastawek żołądkowych po operacji. To wydarzenie pozwala zmniejszyć objętość, ale nie zakłóca procesu trawienia. Technika ta zmniejsza apetyt poprzez wycięcie obszaru wytwarzającego odpowiedni hormon.

Radykalna operacja raka

Gastrektomia jest wieloetapową metodą chirurgicznego leczenia nowotworu narządu trawiennego.

Jeżeli stan pacjenta i wyniki diagnostyki wskazują na obecność nowotworu złośliwego w jamie żołądka, przeprowadza się skomplikowane, wieloetapowe operacje. Jeśli rozpocznie się patologia, konieczne będzie całkowite usunięcie narządu - wycięcie żołądka. Ten rodzaj interwencji jest trudniejszy niż resekcja, ponieważ wycina się żołądek, węzły chłonne i sieć. Radykalne operacje raka żołądka wymagają ścisłego przestrzegania przez całe życie rygorystycznych zasad żywieniowych.

Resekcja żołądka, choć radykalna metoda leczenia, często staje się najskuteczniejszą metodą leczenia. Wskazaniami do resekcji są najcięższe zmiany, gdy interwencja terapeutyczna jest bezskuteczna. Nowoczesne kliniki przeprowadzają takie operacje szybko i skutecznie, co pozwala pokonać choroby, które wcześniej wydawały się nieuleczalne. W niektórych przypadkach możliwe są pewne powikłania pooperacyjne, ale prawidłowo przeprowadzone zabiegi rehabilitacyjne mogą je wyeliminować.

Operacja resekcji żołądka polega na usunięciu dotkniętego obszaru, a następnie przywróceniu ciągłości przewodu pokarmowego. Głównym celem takiej interwencji chirurgicznej jest całkowite wyeliminowanie źródła patologicznego zniszczenia narządu przy maksymalnym zachowaniu jego podstawowych funkcji.

Rodzaje interwencji chirurgicznej

Klasyczną metodą operacji jest resekcja dystalna, polegająca na usunięciu dolnej części narządu (od 30 do 75%). Najdelikatniejszą opcją tego typu jest odmiana antralna z usunięciem 1/3 dolnej strefy żołądka (obszar antralny). Najbardziej radykalnym sposobem jest dystalna subtotalna resekcja żołądka z usunięciem prawie całego narządu. W górnej strefie pozostaje tylko mały kikut o długości 2,5–4 cm. Jedną z najczęstszych operacji jest gastropylorktomia, podczas której usuwa się do 70% dolnej części żołądka, antrum (w całości) i odźwiernik.

Jeśli usunięcie odbywa się w górnej części, operację tę nazywa się proksymalną resekcją żołądka. W tym przypadku usuwa się górną część żołądka wraz z wpustem, natomiast odcinek dalszy można całkowicie zachować. Dostępna jest opcja z wycięciem tylko środkowej strefy. Jest to resekcja segmentowa, nie ma to wpływu na górną i dolną część. W razie potrzeby wykonuje się całkowitą resekcję żołądka, czyli całkowite usunięcie narządu bez pozostawienia kikuta. W leczeniu otyłości stosuje się operację zmniejszającą objętość żołądka (resekcję DRUS).

W oparciu o metodę przywracania kanału przełyku i taktykę interwencji wyróżnia się następujące rodzaje resekcji żołądka:

1. Technika Billrotha-1. Zespolenie wykonuje się według zasady „koniec do końca”, łącząc pozostałą część żołądka z dwunastnicą i zachowując anatomię kanału przełyku oraz funkcję zbiornikową pozostałej części żołądka, eliminując jednocześnie kontakt pomiędzy błonami śluzowymi żołądka i jelit.
2. Technika Billrotha-2. Założenie zespolenia rozszerzonego według zasady „bok do boku”, gdy granice resekcji żołądka łączą się z początkiem jelita czczego.
3. Działanie według Hoffmeistera-Finsterera. Udoskonalenie metody Billrotha-2 polegającej na ślepym zszyciu dwunastnicy i wykonaniu zespolenia według zasady „koniec do boku”, tj. poprzez połączenie kikuta żołądka z jelitem czczym w kierunku izoperystaltycznym i odcinkiem jelita czczego jelito czcze jest połączone z pozostałą częścią żołądka za okrężnicą przez otwór w krezce.
4. Metoda Roux. Bliższy koniec dwunastnicy jest całkowicie zamknięty i tworzy się zespolenie pomiędzy resztką żołądka a dystalnym końcem jelita czczego wraz z jego rozwarstwieniem.

Udoskonalanie technologii operacyjnych

W ciągu prawie 140 lat od pierwszej resekcji żołądka opracowano ulepszone techniki do stosowania w określonych warunkach:

• wycięcie dystalne z utworzeniem sztucznego zwieracza odźwiernika;
• resekcja dystalna z założeniem, oprócz określonego zwieracza, zastawki wgłobieniowej utworzonej z tkanek błony śluzowej;
• resekcja dystalna z utworzeniem zwieracza odźwiernika i zastawki w postaci liścia;
• resekcja z zachowaniem zwieracza odźwiernika i założeniem sztucznej zastawki przy wejściu do dwunastnicy;
• subtotalna resekcja dystalna z pierwotną jejunogastroplastyką;
• resekcja częściowa lub całkowita techniką Roux-en-Y i utworzenie zastawki wgłobieniowej w miejscu wylotu jelita czczego;
• resekcja proksymalna z założeniem zespolenia przełykowo-żołądkowego z zastawką wgłobieniową.

Konkretne operacje

Istnieją różne wskazania do resekcji żołądka. W zależności od rodzaju patologii stosuje się pewne specyficzne operacje:

1. Laparoskopowa resekcja żołądka nie różni się niczym od operacji klasycznej. Usunięcie dotkniętego obszaru żołądka z utworzeniem ciągłości przewodu pokarmowego. Ta procedura jest wskazana w przypadku skomplikowanych wrzodów trawiennych, polipów, nowotworów złośliwych i łagodnych i jest pod wieloma względami podobna do powyższych technologii. Różnica polega na tym, że laparoskopową resekcję żołądka wykonuje się poprzez 4–7 nakłuć trokarów ściany brzucha za pomocą specjalnych urządzeń. Technologia ta charakteryzuje się niższym ryzykiem obrażeń.
2. Endoskopowa resekcja błony śluzowej żołądka (ERG) jest jedną z najnowocześniejszych, małoinwazyjnych metod leczenia operacyjnego. Interwencję przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym przy użyciu specjalnych narzędzi endoskopowych – resektotomów. Stosowane są 3 główne typy instrumentów: resektotom igłowy z ceramiczną końcówką; resektotom zapinany na rzep. Metodę tę najszerzej stosuje się przy usuwaniu polipów i leczeniu różnych zmian dysplastycznych żołądka, a także nowotworów we wczesnym stadium poprzez głębokie wycięcie warstwy śluzowej.
3. Podłużna resekcja żołądka z powodu otyłości (resekcja pionowa lub SLUN) ma na celu zmniejszenie objętości żołądka, w przypadku którego usuwa się część ściany bocznej. Podczas tej operacji usuwa się znaczną objętość żołądka, ale wszystkie główne elementy funkcjonalne narządu (odźwiernik, zwieracze) pozostają nienaruszone. W wyniku zabiegów chirurgicznych podczas DRAIN, trzon żołądka przekształca się w rurkę o objętości do 110 ml. W takim systemie żywność nie może się gromadzić i jest szybko wysyłana do jelit w celu utylizacji. Już sama ta okoliczność przyczynia się do redukcji masy ciała. Podczas resekcji żołądka w celu utraty wagi usunięty obszar zawiera gruczoły wytwarzające „hormon głodu” – grelinę. W ten sposób DRAIN zapewnia zmniejszenie zapotrzebowania na żywność. Operacja nie pozwala na przyrost masy ciała, po krótkim czasie osoba zaczyna ważyć mniej, a utrata nadwagi sięga 65–70%.

Jakie są zagrożenia związane z leczeniem chirurgicznym?

Żadna radykalna interwencja chirurgiczna nie może przejść całkowicie bez pozostawienia śladu na ludzkim ciele. Podczas resekcji żołądka po operacji struktura narządu ulega znaczącym zmianom, co wpływa na funkcjonowanie całego układu trawiennego. Zaburzenia w funkcjonowaniu tej części ciała mogą prowadzić do innych zaburzeń w różnych narządach, układach i całym organizmie.

Powikłania po resekcji żołądka zależą od rodzaju operacji i obszaru wycięcia narządu, obecności innych chorób, indywidualnych cech organizmu i jakości zabiegu (w tym kwalifikacji chirurga). U niektórych pacjentów interwencja chirurgiczna po leczeniu rehabilitacyjnym nie pozostawia praktycznie żadnych konsekwencji. Jednak u wielu pacjentów występuje charakterystyczna kategoria tzw. zespołów po gastroresekcji (zespół pętli przywodziciela, zespół poporodowy, zapalenie zespolenia itp.).

Jedno z wiodących miejsc w częstości patologii pooperacyjnych (około 9% pacjentów ma to powikłanie) zajmuje zespół pętli doprowadzającej. Ta patologia występuje dopiero po gastroenterostomii i gastrektomii Billrotha-II. Zespół pętli przywodziciela został zidentyfikowany i opisany niemal natychmiast po rozpowszechnieniu się operacji resekcyjnych. Aby zapobiec temu powikłaniu, zaleca się wykonanie zespolenia pętli doprowadzającej i odprowadzającej jelita czczego. Opisy tej patologii można znaleźć pod różnymi nazwami - zespół wymiotów żółciowych, niedomykalność żółciowa, zespół dwunastniczo-żółciowy. W 1950 roku Roux nazwał tę chorobę zespołem pętli doprowadzającej. W większości przypadków powikłanie to leczy się zachowawczo, ale jeśli objawy nadal się nasilają, zalecana jest operacja. Zespół pętli przywodziciela ma pozytywne rokowanie.

Oprócz specyficznych zjawisk mogą pojawić się konsekwencje ogólne. Dysfunkcja niektórych narządów prowadzi do rozwoju anemii po resekcji żołądka. Zaburzenia krwiopochodne mogą powodować zmiany w składzie krwi, a nawet anemię.

Zespoły poresekcyjne

Istnieje kilka najczęstszych powikłań, które często są spowodowane usunięciem części żołądka:

1. Zespół pętli przewodzącej. Zjawisko to jest możliwe po resekcji techniką Billroth-2. Zespół pętli przewodzącej jest spowodowany pojawieniem się martwego punktu w jelicie i upośledzoną motoryką. W rezultacie pojawiają się problemy z eliminacją żywności przetworzonej. Zespół pętli przewodzącej objawia się ciężkością, dyskomfortem i bólem w okolicy nadbrzusza i podżebrza po prawej stronie oraz wymiotami z żółcią. Jeśli wystąpi zespół pętli przewodzącej, leczenie polega na leczeniu dietą, płukaniu żołądka i przepisywaniu leków przeciwzapalnych.
2. Syndrom dumpingu lub syndrom niepowodzenia. Powikłanie wiąże się ze skróceniem żołądka i zbyt szybkim transportem pokarmu, co zaburza proces trawienia i prowadzi do upośledzenia wchłaniania składników odżywczych i hipowolemii. Głównymi objawami są zawroty głowy, przyspieszenie akcji serca, nudności, wymioty, dysfunkcja jelit, ogólne osłabienie i zaburzenia neurologiczne. W ciężkich przypadkach zespołu wykonuje się ponowną operację.
3. Zapalenie zespolenia po resekcji żołądka. Powikłanie to jest spowodowane pojawieniem się reakcji zapalnej w miejscu zespolenia. W miejscu zapalenia światło kanału zwęża się, co utrudnia przejście pokarmu. Rezultatem jest ból, nudności i wymioty. Zaawansowany etap prowadzi do deformacji narządu, która wymaga interwencji chirurgicznej.
4. Problemy z masą ciała. Jeśli pionowa resekcja żołądka (resekcja PLIN) ma na celu utratę wagi u osoby, to po większości innych operacji pojawia się kolejny problem - jak przybrać na wadze przy obciętym żołądku. Problem ten można rozwiązać za pomocą terapii dietetycznej i terapii witaminowej. Dietę układa specjalista z uwzględnieniem narażenia.

Resekcja jest radykalną procedurą, ale często tylko taka operacja może wyeliminować proces patologiczny. Po takim leczeniu chirurgicznym możliwe są poważne konsekwencje, ale prawidłowo przeprowadzone działania rehabilitacyjne mogą rozwiązać ten problem.

28716 0

Dostęp operacyjny. W celu dotarcia do żołądka i dwunastnicy najczęściej stosuje się nacięcia pośrodkowe górne, przyśrodkowe, przezodbytnicze, przyodbytnicze i ukośne.

Nacięcie w górnej linii środkowej najczęściej. Zapewnia dobry przegląd i dostęp do wszystkich części żołądka i dwunastnicy, jest mniej traumatyczny, towarzyszy najmniejszemu krwotokowi i jest wykonywany w krótszym czasie. W razie potrzeby można go przedłużyć powyżej wyrostka mieczykowatego na całej długości lub w dół, omijając pępek po lewej stronie. Aby poprawić widoczność przy podejściu środkowym, zaleca się stosowanie retraktora ran z trakcją mechaniczną.

Nacięcie paramedialne bardzo wygodny w przypadku operacji żołądka. Rozpoczyna się i trwa od podstawy wyrostka mieczykowatego aż do odległości poniżej pępka, zapewnia dobrą ekspozycję, szczególnie u pacjentów z wąskim kątem żebrowym.

Dostęp transrektalny i pararektalny Stosowane są najczęściej podczas zakładania przetoki żołądkowej lub wykonywania pyloromotomii. Po otwarciu jamy brzusznej dalszym przebiegiem operacji jest zapewnienie odpowiedniego dostępu do żołądka i dwunastnicy.

Rewizja narządów jamy brzusznej rozpoczyna się od badania żołądka i dwunastnicy, określenia położenia, wielkości, kształtu narządów, ich deformacji przez zrosty bliznowate, nacieki zapalne. Identyfikują oznaki procesu nowotworowego, rozległość nowotworu, kiełkowanie procesu nowotworowego do tkanki surowiczej i sąsiadujących narządów, przerzuty do wątroby, regionalnych węzłów chłonnych i rakowatość otrzewnej.

Żołądek chwyta się ręką w okolicy ciała, wprowadza do rany i całej krzywizny mniejszej, po kolei ogląda się dno i część brzuszną przełyku oraz bada całą tylną ścianę żołądka. W tym celu w przypadku zmian blastomatycznych kaletka sieciowa jest szeroko otwarta, oddzielając sieć większą od poprzecznej OC.W łagodnych chorobach żołądka wystarczające jest w tym celu rozcięcie więzadła żołądkowo-okrężniczego.

Do diagnostyki (wykrycia w żołądku) polipów i małych guzów zaleca się następującą metodę: ściskając żołądek między palcami umieszczonymi na nim po obu stronach, rozciągając żołądek pomiędzy nimi tak, aby palce ślizgały się po jego powierzchni, cały czas ściskając światło. To „filtrowanie” żołądka pozwala wykryć polipy nawet o małych rozmiarach (Yu.M. Pantsyrev, V.I. Sidorenko, 1988). Jeśli zaproponowana zostanie jedna z opcji wagotomii, badana jest struktura NS żołądka, nasilenie głównych nerwów żołądkowych (nerwy Latarget, poziom ich rozgałęzień).

Dwunastnicę i odźwiernik bada się palpacyjnie. Zwykle jego średnica sięga 2 cm, podczas dotykania przedniej ściany żołądka gruba sonda i mały palec powinny swobodnie przenikać do dwunastnicy.W razie potrzeby uruchamia się dokładniejsze badanie przedniej ściany żołądka według Kochera . Duży rozmiar żołądka przy braku zauważalnego zwężenia odźwiernika i rozszerzenia dwunastnicy, której dolna część wypada przez krezkę okrężnicy, wskazuje na naruszenie drożności dwunastnicy. Przyczyną tego ostatniego jest czasami połączenie dwunastnicze (więzadło Treitza) w postaci wyraźnego procesu adhezyjnego, który silnie utrwala pierwszą pętlę TC, często wyglądając jak strzelba lub zapalenie śródbłonka wzdłuż tętnicy krezkowej górnej.

Czasami nie można jednoznacznie ocenić charakteru procesu patologicznego w żołądku (pomimo dokładnego badania). W takich przypadkach konieczne staje się wykonanie szerokiej gastrotomii i dokładne badanie przewodu pokarmowego. W przypadkach wątpliwych zaleca się wykonanie w trybie pilnym biopsji przewodu pokarmowego z podejrzanej zmiany.

Gastrotomia. Najczęściej stosowany w diagnostyce chorób żołądka. Żołądek otwiera się nacięciem na granicy środkowej i dalszej jednej trzeciej ściany przedniej w kierunku podłużnym, o długości około 5-6 cm, brzegi rany rozchyla się haczykami. Po zbadaniu błony śluzowej żołądka ranę zszywa się szwem katgutowym ciągłym i zakłada drugi rząd przerywanych szwów surowiczych.

Gastronomia. Wykonywany w przypadku niedrożności przełyku lub wpustu w celu karmienia pacjenta. Istnieje kilka metod gastrostomii. Wszystkie metody dzielą się na następujące grupy (V.I. Yukhtin, 1967):

- metody gastrostomii, podczas których przednią ścianę żołądka wprowadza się do rany w postaci stożka i przyszywa do ściany brzucha. W tym przypadku kanał przetoki żołądkowej na całej swojej długości jest wyłożony CO;
- metody gastrostomii, w których z przedniej ściany żołądka tworzy się kanał. W tym przypadku kanał przetoki jest wyłożony błoną surowiczą i tkanką ziarninową;
- metody gastrostomii, w których kanał przetoki tworzy się z izolowanego fragmentu jelita wszytego pomiędzy żołądek a skórę brzucha;
— metody gastrostomii, polegające na wycinaniu ze ściany żołądka płatów łodygowych i formowaniu z nich przetoki rurkowej;
- metody gastrostomii, w których kanał przetoki żołądkowej wyściela się nabłonkiem skóry otaczającym gumowy cewnik wszyty w ścianę żołądka metodą Witzela.

Oryginalne metody gastrostomii polegające po prostu na przyszyciu przedniej ściany żołądka do ściany jamy brzusznej bez tworzenia zastawki mięśniowej nie są obecnie stosowane ze względu na ciągły wyciek treści żołądkowej przez przetokę. Nie stosuje się również metod gastrostomii, w których kanał przetoki żołądkowej tworzy się z izolowanego odcinka jelita cienkiego lub grubego, ani metod gastrostomii, w których kanał przetoki żołądkowej tworzy się z płata skórnego. Do najczęściej stosowanych metod gastrostomii należą:

Gastrostomia według Witzela (obrazek 1). Rurkę gastrostomijną umieszcza się na przedniej ścianie żołądka w kierunku ukośnym od krzywizny większej do mniejszej, końcem w kierunku odźwiernika. Kanał surowiczo-mięśniowy mocuje się wokół rurki osobnymi szwami. Dystalny koniec rurki jest zanurzony w żołądku. Miejsce wprowadzenia rurki do ściany żołądka zamyka się szwem kapciuchowym. Rurkę wprowadza się na przednią ścianę brzucha w lewym podżebrzu. Żołądek wokół rurki jest przymocowany do otrzewnej ściennej.

Rysunek 1. Gastrostomia:
a, b - według Witzela; c - według Gerneza-Ho-Dac-Dl

Gastrostomia według Straina-Senna-Codera (Rysunek 2). Trzy szwy kapciuchowe zakłada się na przednią ścianę żołądka bliżej krzywizny większej, jeden w drugi, w odległości 0,8-1 cm, pośrodku szwów kapciuchowych wykonuje się otwór w ściana żołądka, przez którą do światła narządu wprowadza się gumową rurkę. Naprzemiennie (zaczynając od kieszonki wewnętrznej) napina się szwy kapciuchowe, za pomocą których rurkę zanurza się w kanale utworzonym ze ściany żołądka. Ścianę żołądka wokół zgłębnika przyszywa się do otrzewnej ściennej.

Rycina 2. Gastrostomia według Stamma-Senna-Codera

Gastrostomia metodą Topovery’ego (Rysunek 3). Przednia ściana żołądka jest wprowadzana do rany w postaci stożka. Na wierzchu stożka zakładane są dwa jedwabne szwy. Poniżej wierzchołka stożka zakłada się trzy szwy kapciuchowe w odległości 1,5-2 cm od siebie. W górnej części stożka między uchwytami otwiera się żołądek i do otworu wprowadza się gumową rurkę o średnicy 1 cm, zaczynając od zewnętrznej, nitki szwów kapciuchowych są kolejno napinane, tworząc trzy fałdy zaworu wokół wprowadzonej rurki.

Stożek żołądka mocuje się do warstw nacięć ściany brzucha. Na poziomie najgłębszego szwu kapciuchowego ściankę stożka mocuje się do otrzewnej ściennej, wyżej położony obszar mocuje się do krawędzi nacięcia mięśnia prostego, a jego górny odcinek (na poziomie torebki wewnętrznej) - szew sznurkowy) znajduje się na krawędziach skóry. Po zakończeniu operacji rurkę usuwa się, tworzy się kanał z zastawkami i przetoka wargowa. Dzięki zastawkom treść żołądkowa nie wycieka.

Rycina 3. Gastrostomia według Topvera

Gastrostomia według Sapożkowa (Rysunek 4). Dostęp jest środkowy lub przezodbytniczy. Większa krzywizna jest mobilizowana na długości ponad 10 cm i wprowadzana do rany w postaci stożka. Na wierzchu stożka zakłada się szew podtrzymujący. W odległości 2 cm od uchwytu zakłada się wokół niego pierwszy szew kapciuchowy, a drugi szew kapciuchowy umieszcza się 4 cm poniżej pierwszego szwu kapciuchowego. Pierwszy szew kapciuchowy napina się aż do zetknięcia się z błoną śluzową i wiąże. Pierwszy i drugi szew kapciuchowy chwyta się czterema podłużnymi szwami, pociągając za które wkłuwa się obszar żołądka pomiędzy szwami kapciuchowymi za pomocą sondy Kochera.

GLIN. Shalimov sugeruje założenie trzeciego szwu kapciuchowego pomiędzy dwa wcześniej założone i zaciśnięcie go w taki sam sposób jak pierwszego, aż do zetknięcia się z błoną śluzową. Drugi szew kapciuchowy jest napinany i wiązany aż do zetknięcia się z pierwszym, a szwy podłużne są wiązane. Wierzchołek stożka mocuje się do otrzewnej ciemieniowej szwami przerywanymi. Rana jest zaszyta wokół stożka. Otwiera się wierzchołek stożka i przyszywa brzegi ściany żołądka do skóry.

Rycina 4. Gastrostomia według Sapożkowa:
a — usunięcie ściany żołądka w formie stożka; b — założenie szwów kapciuchowych; c — założenie szwów podłużnych; d — powstaje stożek żołądkowy; d — wgłobienie stożka żołądkowego; e - otwarcie światła żołądka; g - przyszycie błony śluzowej żołądka do skóry; e - schemat działania (wg A.A. Shalimov, V.F. Saenko)

Gastroenteroanastomoza (GEA) (ryc. 5) stosuje się jako zabieg drenażu żołądka, w razie potrzeby, w okolicy dolnej połowy żołądka, odźwiernika i dwunastnicy. Spośród różnych metod GEA najbardziej odpowiednią w przypadku nieoperacyjnego raka dystalnej części żołądka jest metoda Wölflera z zespoleniem międzyjelitowym Browna, która zapewnia najdłuższą drożność zespolenia w czasie wzrostu guza oraz w przypadku zwężeń bliznowatych o etiologii wrzodziejącej - GEA według Hackera .

Rycina 5. Zespolenie żołądkowo-jelitowe:
a - według Welflera; b - według Hackera

Przedni przedni GEA okrężnicy na długiej pętli z zespoleniem międzyjelitowym według Welflera. Duża uszczelka olejowa i poprzeczna OK są podnoszone do góry. Znaleziono pierwszą pętlę jelita czczego. Odchodząc od więzadła Treitza na odległość 40-50 cm, pętlę TC przeprowadza się przed poprzecznym OC i umieszcza na przedniej ścianie żołądka wzdłuż jego osi podłużnej i bliżej krzywizny większej, tak aby odwodzący koniec pętli był skierowany w stronę odźwiernika. Jelito i żołądek zszywa się przerywanymi szwami sepotyczno-mięśniowymi na długości 8 cm, cofając się od linii szwu o 0,5 cm, światło jelita i żołądka otwiera się na długość 6-7 cm.

Wargę tylną zespolenia zaszywa się przez wszystkie warstwy ściany jelita i żołądka szwem katgutowym ciągłym, a wargę przednią wkręcanym szwem kuśnierskim. Na przednią wargę zespolenia zakłada się drugi rząd szwów mięśniowo-mięśniowych. Aby zapobiec tworzeniu się błędnego koła w przypadku braku ewakuacji wzdłuż pętli odprowadzającej, jak najbliżej więzadła Treitza zakłada się zespolenie międzyjelitowe o szerokości 4-5 cm, a technika jego wykonania nie różni się zasadniczo od opisanej powyżej.

Tylna retrokoliczna pionowa GEA na krótkiej pętli według Hackera. Poprzeczny OK i duża uszczelka olejowa są podnoszone do góry. W części bez sody rozcina się krezkę na długości 6-7 cm, tylną ścianę żołądka przyszywa się oddzielnymi szwami przerywanymi do okna do krezki. Jelito czcze do zespolenia pobiera się prawie z więzadła Treitza. Długość jelita doprowadzającego powinna wynosić około 5 cm, co zapewnia swobodne umiejscowienie zespolenia w prawidłowym położeniu żołądka. Zespalanie wybranego obszaru okrężnicy z tylną ścianą żołądka wykonuje się szwami dwurzędowymi. Biorąc pod uwagę położenie żołądka podczas tworzenia zespolenia, pętlę przywodziciela należy umocować w krzywiźnie mniejszej, a pętlę odprowadzającą w krzywiźnie większej.

Pyloroplastyka. Wykonuje się go jako operację drenażu żołądka w połączeniu z różnymi opcjami wagotomii w przypadku przewlekłych i powikłanych wrzodów dwunastnicy, aby zapobiec zastojowi żołądka podczas przenoszenia go do jamy klatki piersiowej w przypadku operacji plastycznej przełyku z żołądkiem. Spośród różnych metod plastyki odźwiernika najczęściej stosowaną jest plastyka odźwiernika według Heineke-Mikulicha i Finneya.

Pyloroplastyka według Heineke-Mikulicha (Rysunek 6). Szwy podwieszane zakłada się na dwunastnicę wzdłuż brzegów przedniego półkola odźwiernika. Wykonuje się szeroką, o długości do 6 cm, pyloroduodenotomię (2,5 cm - duodenotomia; 3,5 cm - gastrotomia). Otwór pylorotomii zamyka się w kierunku poprzecznym ciągłym szwem katgutowym. Następnie zakłada się serię szwów przerywanych mięśniowo-mięśniowych.

Rycina 6. Pyloroplastyka wg Heineke-Mikulicza (schemat):
a — rozcięcie ściany żołądka i dwunastnicy w kierunku podłużnym; b - zszycie krawędzi nacięcia a w kierunku poprzecznym

Plastyka pyloroplastyki Finneya (Rysunek 7). Różni się od opisanego powyżej tym, że zapewnia bardziej niezawodny drenaż żołądka. Jednocześnie można go wykonać tylko wtedy, gdy nie ma przeszkód w swobodnej mobilizacji pionowej części dwunastnicy. Po rozległej mobilizacji pionowego odcinka tego jelita, zdaniem Kochera, przerwane szwy mięśniowo-mięśniowe łączą jego wewnętrzną krawędź z krzywizną większą antrum żołądka.

Górny szew tego rzędu umieszcza się bezpośrednio w odźwierniku, dolny - 7-8 cm od niego. Przednią ścianę żołądka i dwunastnicy wycina się ciągłym, łukowatym nacięciem. Następnie zakłada się wewnętrzny ciągły szew katgutowy. Przedni rząd szwów mięśniowo-mięśniowych kończy tworzenie odźwiernika.

Rycina 7. Pyloroplastyka według Finneya (schemat):
a - zszycie przednich ścian żołądka i dwunastnicy, łukowate nacięcie przez odźwiernik: b - utworzenie zespolenia

Zespolenie żołądka i dwunastnicy (GDA) według Zhabule (Cyfra 8). Zespolenie wykonuje się bok do boku pomiędzy antrum żołądka a zstępującą częścią dwunastnicy poza strefą wrzodziejącego nacieku ściany jelita.

Przednia hemipylorektomia - operacja mająca na celu zapobieganie rozwojowi skurczu odźwiernika i wynikającej z tego gastrostazy. Istnieje pozaśluzówkowa i otwarta hemipylorektomia. W pierwszym przypadku wykonuje się wycięcie przedniego półkola odźwiernika, starając się nie uszkodzić CO, tj. bez otwierania światła narządu. Otwór pylorotomii zaszywa się oddzielnymi szwami przerywanymi.

Rycina 8. Gastroduodenostomia według Jabouleta (schemat):
a - zszycie przednich ścian żołądka i dwunastnicy, nacięcia na żołądku i dwunastnicy w celu zespolenia; b — utworzenie zespolenia

Dystalna resekcja żołądka (ryc. 9) przeprowadza się w przypadku wrzodów żołądka, łagodnych i egzofitycznych nowotworów złośliwych jamy brzusznej. Operacja składa się z następujących głównych etapów: 1) mobilizacja części narządu przeznaczonej do usunięcia; 2) sama resekcja: usuwa się zamierzoną część żołądka i przygotowuje kikut dwunastnicy do kolejnego etapu operacji; 3) przywrócenie ciągłości przewodu pokarmowego.

Wyróżnia się dwa główne rodzaje operacji: resekcja żołądka z przywróceniem przejścia pokarmu przez dwunastnicę, czyli tzw. metodą Billroth-I oraz resekcja żołądka metodą Billroth-II z użyciem GEA. Najczęściej spotykana jest klasyczna wersja operacji Billrotha-I oraz resekcja metodą Billrotha-II w modyfikacji Hofmeistera-Finsterera, która polega na utworzeniu GEA na krótkiej pętli i utworzeniu ostrogi zapobiegającej zarzucaniu treści żołądkowej zawartość do pętli doprowadzającej. W przypadku tego typu operacji kikut dwunastnicy formuje się za pomocą klamer (UO-40, UDO-60) lub zwiniętego szwu katgutowego. Następnie szew sprzętowy lub katgutowy zanurza się w jedwabnym sznurku półtorebkowym i osobnych szwach. W przypadku niewyrównanych zaburzeń drożności dwunastnicy i zespołu pętli doprowadzającej resekcję wykonuje się za pomocą enteroenteroanastomozy w kształcie litery Y według Roux.

Rycina 9. Dystalna resekcja dwóch trzecich żołądka (schemat):
a — GDA według Billrot-I; b — gastrojejunostomia według Hofmeistera-Finsterera; c — gastrojejunostomia według Roux

Zaszycie kikuta dwunastnicy . Wykonuje się je na różne sposoby, wśród których na uwagę zasługuje metoda Nissena (ryc. 10).

Dwunastnica zostaje zmobilizowana do poziomu wrzodu i podzielona. Pierwszy rząd szwów zakłada się na przednią ścianę jelita, a na dalszy brzeg krateru wrzodowego pozostający na trzustce. Drugi rząd szwów zakłada się powyżej pierwszego, pomiędzy przednią powierzchnią kikuta dwunastnicy a proksymalnym brzegiem owrzodzenia. W wyniku zaciśnięcia tego rzędu szwów dno wrzodu zostaje uszczelnione ścianą jelita. Trzeci rząd szwów zakłada się na górze, pomiędzy torebką trzustki a ścianą dwunastnicy.

Rycina 10. Zaszycie kikuta dwunastnicy metodą Nissena

Proksymalna resekcja żołądka (ryc. 11) wykonuje się w przypadku raka bliższego odcinka żołądka oraz przy braku przerzutów w węzłach chłonnych więzadła żołądkowo-okrężniczego wzdłuż krzywizny większej żołądka. Operacja polega na usunięciu części bliższych i całej krzywizny mniejszej narządu z utworzeniem rurki z krzywizny większej żołądka, którą następnie zespala się z przełykiem.

Rycina 11. Resekcja sercowej części żołądka z przywróceniem funkcji zamknięcia (wg A.A. Shalimova, V.F. Saenko):
a - przez Dillarda. Griffith, Merendino; b - według Holle'a; c - nie Watkins, Rundless; g - przez Franke

Gastrektomia - całkowite usunięcie żołądka. Główne etapy operacji są takie same, jak przy resekcji żołądka. Ciągłość przewodu pokarmowego zostaje przywrócona poprzez utworzenie esophagojejunostomii (EEA). Najczęściej stosowane są termino-boczne poziome EEA ze szwami dwurzędowymi, pionowe EEA i wgłobienie EEA według Berezkina-Tsatsanidiego.

Zaszycie krwawiącego wrzodu(Rysunek 12). Wykonuje się podłużną gastroduodenotomię i ustala źródło krwawienia. Jeśli owrzodzenie ma małą głębokość i rozmiar, a krwawienie występuje z brzegów, owrzodzenie zszywa się na całej głębokości za pomocą oddzielnych szwów lub szwów w kształcie ósemki. Aby uniknąć przecięcia zrogowaciałych krawędzi owrzodzenia, podwiązki powinny uchwycić zdrowe obszary CO w odległości 0,5 cm od owrzodzenia i przejść pod dnem owrzodzenia. Podczas wiązania tak zastosowanych podwiązek małe krwawiące naczynia na brzegach owrzodzenia zostają uciśnięte przez tkankę, a dno owrzodzenia zostaje niejako tamponowane CO.

W przypadku krwawienia z naczynia głównego wskazane jest zaszycie go na dnie owrzodzenia osobnymi szwami przerywanymi lub ósemkowymi. Po uzyskaniu hemostazy wrzodziejący ubytek zszywa się szwami w kształcie litery U. Po zaciągnięciu tych szwów wrzód zostaje pokryty CO, co chroni podwiązane naczynie przed działaniem agresywnej treści żołądkowej i dwunastniczej. Otwór gastroduodenotomii zszywa się w kierunku poprzecznym szwem dwurzędowym, przekształcając go w plastykę odźwiernika typu Heineke-Mikulicha.

Rysunek 12. Zaszycie krwawiącego wrzodu:
a - z krwawieniem z krawędzi wrzodu; b, c — z krwawieniem z głównego naczynia dna wrzodu

Szycie perforowanych wrzodów żołądka i dwunastnicy. Najpopularniejszą metodą szycia perforacji jest zszycie perforacji szwem dwurzędowym (ryc. 13). Przerywane szwy zakłada się na krawędzie perforowanego otworu wzdłuż osi żołądka lub jelita przez wszystkie warstwy ściany narządu i zaciąga do momentu zetknięcia się krawędzi perforowanego otworu. Przy takim ułożeniu podwiązek linia szwów będzie zorientowana poprzecznie do osi narządu, co zapobiegnie zwężeniu jego światła. Drugi rząd przerywanych szwów mięśniowo-zrostowych poprawia uszczelnienie miejsca szycia.

Rycina 13. Zaszycie perforowanego owrzodzenia

Zszycie perforacji wg Oppel-Polikarpova(Rysunek 14). W tej metodzie koniec pasma sieci większej na nodze karmiącej zszywa się długą nitką katgutową. Następnie obydwoma końcami tej nici przez perforowany otwór zszywa się ścianę żołądka lub jelita w jednym kierunku w odległości 1,5-2 cm od krawędzi otworu, 1-1,5 cm od siebie. Następnie po pociągnięciu nitek sieć wnika do światła żołądka lub jelita i „uszczelnia” perforowany otwór, po czym nitki są napinane i zawiązywane. Następnie z trzonu sieci tworzy się fałd, który służy do zakrycia miejsca perforacji i węzła podwiązania katgutu jako drugiego piętra. Na koniec sieć mocuje się na obwodzie „uszczelnionej” perforacji do ściany żołądka osobnymi szwami.

Ryc. 14. Zaszycie perforacji według Oppel-Polikarpova

Wagotomia. Wagotomia podprzeponowa tułowia (Rysunek 15). Przez nacięcie poprzeczne przecina się płat otrzewnej pokrywający przełyk brzuszny. Przełyk bada się palpacyjnie, określając lokalizację i liczbę gałęzi przedniego i tylnego BN. Pnie, jeden po drugim, zaczynając od przodu, są ostrożnie oddzielane od tkanki łącznej. Zaciski nakłada się na wybrany obszar nerwu od góry i od dołu. Wycina się odcinek pnia nerwu o długości 1,5-2 cm, a oba końce związuje podwiązkami. Na koniec dokładnie bada się przełyk na całym jego obwodzie w poszukiwaniu dodatkowych pni nerwowych, które również należy odizolować i przeciąć. Po starannej hemostazie nacięcie surowicze zszywa się kilkoma szwami przerywanymi.

Rycina 15. Wagotomia pnia (schemat)

Selektywna wagotomia żołądka (SGV)(Rysunek 16). Sieć mniejsza jest perforowana w obszarze jałowym. Gałąź zstępująca lewej tętnicy żołądkowej wraz z głównym nerwem żołądkowym dzieli się między zaciski i podwiązuje. Do środkowego końca tętnicy zakłada się dwie ligatury. Wzdłuż zamierzonej linii od krzywizny mniejszej żołądka do połączenia przełykowo-żołądkowego, a następnie do kąta His, krzyżuje się i podwiązuje w oddzielnych fragmentach dwie gałęzie biegnące od przedniego tułowia BN do żołądka i towarzyszących mu naczyń, po czym tylna warstwa sieci mniejszej wraz z naczyniami i gałęziami prawej sieci jest odsłonięta, pień BN, przechodząc do krzywizny mniejszej żołądka. Te ostatnie są również krzyżowane i podwiązywane w oddzielnych częściach, przełyk jest izolowany ze wszystkich stron na 4-5 cm, przechodząc przez wszystkie biegnące wzdłuż niego gałęzie nerwowe do trzonu żołądka. Następnie mniejszą krzywiznę zakłada się peritonicznie za pomocą oddzielnych szwów. Zaszywa się błonę surowiczą przełyku.

Rycina 16. Selektywna wagotomia żołądka (schemat)

Selektywna wagotomia proksymalna (SPV)(Rysunek 17). Celem tej operacji jest wywołanie przywspółczulnego odnerwienia górnej części żołądka, którego błona śluzowa zawiera komórki okładzinowe (wytwarzające kwas). Określa się przebieg pni nerwów błędnych i głównych nerwów żołądkowych (nerwów Latarget). Zaczynając od gałęzi bliższej nerwu Latargeta „kurzej łapki”, znajdującej się z reguły tuż pod kątem żołądka, przednią warstwę sieci mniejszej wycina się etapami bezpośrednio przy ścianie narządu i podwiązuje do połączenie przełykowo-żołądkowe. Pokrywę surowiczą rozcina się na przedniej powierzchni przełyku w kierunku kąta Hisa.

Śledzi się tylny nerw Latarget, stopniowo krzyżuje się między zaciskami i podwiązuje gałęzie rozciągające się od niego do mniejszego kravisa i przechodzące przez mniejszą sieć. Przełyk jest izolowany ze wszystkich stron na długości 5-6 cm, aby kontrolować dokładność przecięcia włókien nerwowych biegnących wzdłuż niego do sklepienia żołądka. Więzadło żołądkowo-przeponowe jest przecięte.

Strefa środkowa żołądka jest odnerwiona poprzez skrzyżowanie wszystkich gałęzi nawrotowych biegnących w górę krzywizny mniejszej gałęzi nerwów Latargeta. W celu pełniejszego odnerwienia strefy wytwarzającej kwas krzyżuje się włókna nerwowe przechodzące wzdłuż prawej tętnicy żołądkowo-nadgarstkowej. W tym celu szkieletyzację krzywizny większej żołądka przeprowadza się poprzez przecięcie i podwiązanie prawej tętnicy żołądkowo-nadgarstkowej, cofając się 3-4 cm na lewo od odźwiernika. Szkieletowanie krzywizny większej wykonuje się aż do zlewiska tętnicy żołądkowo-nadgarstkowej. W końcowym etapie operacji, w celu skorygowania funkcji zamknięcia wpustu, wykonuje się fundoplikację Nissena z fundopeksją.

Rycina 17. Selektywna wagotomia proksymalna (komórkowa okładzinowa) według M.I. Kuzina (schemat)

Grigoryan R.A.