D55—D59 Анемия, дължаща се на ензимни нарушения. Автоимунна хемолитична анемия Нарушения на кръвосъсирването, пурпура и др
Клас III. Болести на кръвта, хемопоетичните органи и някои нарушения, включващи имунния механизъм (D50-D89)
Изключени: автоимунно заболяване (системно) NOS (M35.9), определени състояния, възникващи в перинаталния период (P00-P96), усложнения на бременността, раждането и пуерпериума (O00-O99), вродени аномалии, деформации и хромозомни нарушения (Q00). - Q99), ендокринни заболявания, хранителни и метаболитни разстройства (E00-E90), заболявания, причинени от човешкия имунодефицитен вирус [HIV] (B20-B24), травми, отравяния и някои други последици от външни причини (S00-T98), неоплазми ( C00-D48), симптоми, признаци и аномалии, идентифицирани чрез клинични и лабораторни изследвания, некласифицирани другаде (R00-R99)
Този клас съдържа следните блокове:
D50-D53 Анемия, свързана с храненето
D55-D59 Хемолитични анемии
D60-D64 Апластична и други анемии
D65-D69 Нарушения на кръвосъсирването, пурпура и други хеморагични състояния
D70-D77 Други болести на кръвта и хематопоетичните органи
D80-D89 Избрани заболявания, включващи имунния механизъм
Следните категории са маркирани със звездичка:
D77 Други заболявания на кръвта и хемопоетичните органи при болести, класифицирани другаде
АНЕМИЯ, СВЪРЗАНА С ХРАНЕНЕТО (D50-D53)
D50 Желязодефицитна анемия
Включено: анемия:
. сидеропеничен
. хипохромен
D50.0Желязодефицитна анемия вследствие на загуба на кръв (хронична). Постхеморагична (хронична) анемия.
Изключва: остра постхеморагична анемия (D62) вродена анемия, дължаща се на кръвозагуба на плода (P61.3)
D50.1Сидеропенична дисфагия. Синдром на Кели-Патерсън. Синдром на Плъмър-Винсън
D50.8Други желязодефицитни анемии
D50.9Желязодефицитна анемия, неуточнена
D51 Анемия с дефицит на витамин В12
Изключва: дефицит на витамин B12 (E53.8)
D51.0Анемия с дефицит на витамин В12 поради дефицит на вътрешен фактор.
анемия:
. Адисън
. Бирмера
. злокачествен (вроден)
Вроден дефицит на вътрешен фактор
D51.1Анемия с дефицит на витамин В12, дължаща се на селективна малабсорбция на витамин В12 с протеинурия.
Синдром на Imerslund (-Gresbeck). Мегалобластна наследствена анемия
D51.2Дефицит на транскобаламин II
D51.3Други анемии с дефицит на витамин B12, свързани с диета. Анемия на вегетарианците
D51.8Други анемии с дефицит на витамин В12
D51.9Витамин В12 дефицитна анемия, неуточнена
D52 Фолиево-дефицитна анемия
D52.0Фолиево-дефицитна анемия, свързана с диетата. Мегалобластна хранителна анемия
D52.1Фолиево-дефицитната анемия е предизвикана от лекарства. Ако е необходимо, идентифицирайте лекарството
използвайте допълнителен код на външна причина (клас XX)
D52.8Други фолиево-дефицитни анемии
D52.9Фолиеднодефицитна анемия, неуточнена. Анемия, дължаща се на недостатъчен прием на фолиева киселина, NOS
D53 Други анемии, свързани с диетата
Включва: мегалобластна анемия, която не се повлиява от витаминна терапия
nom B12 или фолат
D53.0Анемия поради дефицит на протеини. Анемия поради дефицит на аминокиселини.
Оротацидурична анемия
Изключва: синдром на Lesch-Nychen (E79.1)
D53.1Други мегалобластни анемии, некласифицирани другаде. Мегалобластна анемия NOS.
Изключва: Болест на DiGuglielmo (C94.0)
D53.2Анемия поради скорбут.
Изключва: скорбут (E54)
D53.8Други уточнени анемии, свързани с диетата.
Анемия, свързана с дефицит:
. мед
. молибден
. цинк
Изключва: недохранване без споменаване на
анемия, като:
. дефицит на мед (E61.0)
. дефицит на молибден (E61.5)
. дефицит на цинк (E60)
D53.9Свързана с диетата анемия, неуточнена. Проста хронична анемия.
Изключва: анемия NOS (D64.9)
ХЕМОЛИТИЧНА АНЕМИЯ (D55-D59)
D55 Анемия, дължаща се на ензимни нарушения
Изключва: анемия с ензимен дефицит, предизвикана от лекарства (D59.2)
D55.0Анемия, дължаща се на дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа [G-6-PD]. Фавизъм. G-6-PD дефицитна анемия
D55.1Анемия, дължаща се на други нарушения на метаболизма на глутатиона.
Анемия, дължаща се на дефицит на ензими (с изключение на G-6-PD), свързани с хексозен монофосфат [HMP]
байпас на метаболитния път. Хемолитична несфероцитна анемия (наследствена) тип 1
D55.2Анемия, дължаща се на нарушения на гликолитичните ензими.
анемия:
. хемолитичен несфероцитен (наследствен) тип II
. поради дефицит на хексокиназа
. поради дефицит на пируват киназа
. поради дефицит на триозофосфат изомераза
D55.3Анемия, дължаща се на нарушения на метаболизма на нуклеотидите
D55.8Други анемии, дължащи се на ензимни нарушения
D55.9Анемия, дължаща се на ензимно нарушение, неуточнена
D56 Таласемия
D56.0Алфа таласемия.
Изключва: хидропс феталис поради хемолитична болест (P56.-)
D56.1Бета таласемия. Анемия на Кули. Тежка бета таласемия. Сърповидноклетъчна бета таласемия.
Таласемия:
. междинен
. голям
D56.2Делта бета таласемия
D56.3Носителство на черта на таласемия
D56.4Наследствена персистентност на феталния хемоглобин (HFH)
D56.8Други таласемии
D56.9Таласемия неуточнена. Средиземноморска анемия (с друга хемоглобинопатия)
Малка таласемия (смесена) (с друга хемоглобинопатия)
D57 Сърповидноклетъчни нарушения
Изключва: други хемоглобинопатии (D58. -)
сърповидноклетъчна бета таласемия (D56.1)
D57.0Сърповидноклетъчна анемия с криза. Hb-SS заболяване с криза
D57.1Сърповидноклетъчна анемия без криза.
Сърповидноклетъчна:
. анемия)
. заболяване) NOS
. нарушение)
D57.2Двойни хетерозиготни сърповидноклетъчни нарушения
Заболяване:
. Hb-SC
. Hb-SD
. Hb-SE
D57.3Носителство на сърповидноклетъчната черта. Пренасяне на хемоглобин S. Хетерозиготен хемоглобин S
D57.8Други сърповидно-клетъчни нарушения
D58 Други наследствени хемолитични анемии
D58.0Наследствена сфероцитоза. Ахолурична (фамилна) жълтеница.
Вродена (сфероцитна) хемолитична жълтеница. Синдром на Минковски-Чофард
D58.1Наследствена елиптоцитоза. Елитоцитоза (вродена). Овалоцитоза (вродена) (наследствена)
D58.2Други хемоглобинопатии. Анормален хемоглобин NOS. Вродена анемия с телца на Хайнц.
Заболяване:
. Hb-C
. Hb-D
. Hb-E
Хемолитична болест, причинена от нестабилен хемоглобин. Хемоглобинопатия NOS.
Изключва: фамилна полицитемия (D75.0)
Hb-M заболяване (D74.0)
наследствена персистентност на феталния хемоглобин (D56.4)
свързана с надморската височина полицитемия (D75.1)
метхемоглобинемия (D74. -)
D58.8Други уточнени наследствени хемолитични анемии. Стоматоцитоза
D58.9Наследствена хемолитична анемия, неуточнена
D59 Придобита хемолитична анемия
D59.0Лекарствено индуцирана автоимунна хемолитична анемия.
Ако е необходимо да се идентифицира лекарството, използвайте допълнителен код за външни причини (клас XX).
D59.1Други автоимунни хемолитични анемии. Автоимунно хемолитично заболяване (студен тип) (топъл тип). Хронично заболяване, причинено от студени хемаглутинини.
"Студен аглутинин":
. заболяване
. хемоглобинурия
Хемолитична анемия:
. настинка (вторична) (симптоматична)
. термичен тип (вторичен) (симптоматичен)
Изключва: синдром на Evans (D69.3)
хемолитична болест на плода и новороденото (P55. -)
пароксизмална студова хемоглобинурия (D59.6)
D59.2Лекарствено индуцирана неавтоимунна хемолитична анемия. Индуцирана от лекарства ензимна дефицитна анемия.
Ако е необходимо да се идентифицира лекарството, използвайте допълнителен код за външни причини (клас XX).
D59.3Хемолитично-уремичен синдром
D59.4Други неавтоимунни хемолитични анемии.
Хемолитична анемия:
. механичен
. микроангиопатичен
. токсичен
Ако е необходимо да се идентифицира причината, използвайте допълнителен код на външна причина (клас XX).
D59.5Пароксизмална нощна хемоглобинурия [Marchiafava-Micheli].
D59.6Хемоглобинурия поради хемолиза, причинена от други външни причини.
Хемоглобинурия:
. от натоварване
. маршируване
. пароксизмална настинка
Изключва: хемоглобинурия NOS (R82.3)
D59.8Други придобити хемолитични анемии
D59.9Придобита хемолитична анемия, неуточнена. Хронична идиопатична хемолитична анемия
АПЛАСТИЧНА И ДРУГА АНЕМИЯ (D60-D64)
D60 Придобита чиста аплазия на червените кръвни клетки (еритробластопения)
Включва: аплазия на червените кръвни клетки (придобита) (възрастни) (с тимома)
D60.0Хронична придобита чиста аплазия на червените кръвни клетки
D60.1Преходно придобита чиста аплазия на червените кръвни клетки
D60.8Други придобити чисти аплазии на червените кръвни клетки
D60.9Придобита чиста еритроцитна аплазия, неуточнена
D61 Други апластични анемии
Изключено: агранулоцитоза (D70)
D61.0Конституционална апластична анемия.
Аплазия (чисти) червени кръвни клетки:
. вродена
. на децата
. първичен
Синдром на Blackfan-Diamond. Фамилна хипопластична анемия. Анемия на Фанкони. Панцитопения с дефекти в развитието
D61.1Индуцирана от лекарства апластична анемия. Ако е необходимо, идентифицирайте лекарството
използвайте допълнителен код за външни причини (клас XX).
D61.2Апластична анемия, причинена от други външни агенти.
Ако е необходимо да се идентифицира причината, използвайте допълнителен код на външни причини (клас XX).
D61.3Идиопатична апластична анемия
D61.8Други уточнени апластични анемии
D61.9Апластична анемия, неуточнена. Хипопластична анемия NOS. Хипоплазия на костния мозък. Панмиелофтиза
D62 Остра постхеморагична анемия
Изключва: вродена анемия, дължаща се на кръвозагуба на плода (P61.3)
D63 Анемия при хронични заболявания, класифицирани другаде
D63.0Анемия, дължаща се на неоплазми (C00-D48+)
D63.8Анемия при други хронични заболявания, класифицирани другаде
D64 Други анемии
Изключени: рефрактерна анемия:
. NOS (D46.4)
. с излишък на взривове (D46.2)
. с трансформация (D46.3)
. със сидеробласти (D46.1)
. без сидеробласти (D46.0)
D64.0Наследствена сидеробластна анемия. Свързана с пола хипохромна сидеробластна анемия
D64.1Вторична сидеробластна анемия поради други заболявания.
При необходимост се използва допълнителен код за идентифициране на заболяването.
D64.2Вторична сидеробластна анемия, причинена от лекарства или токсини.
Ако е необходимо да се идентифицира причината, използвайте допълнителен код на външни причини (клас XX).
D64.3Други сидеробластични анемии.
Сидеробластна анемия:
. NOS
. пиридоксин-реактивен, некласифициран другаде
D64.4Вродена дизеритропоетична анемия. Дисхематопоетична анемия (вродена).
Изключва: синдром на Blackfan-Diamond (D61.0)
Болест на DiGuglielmo (C94.0)
D64.8Други уточнени анемии. Детска псевдолевкемия. Левкоеритробластна анемия
D64.9Анемия, неуточнена
НАРУШЕНИЯ В СЪСИРВАНЕТО НА КРЪВАТА, ПУРПУРА И ДР
ХЕМОРАГИЧНИ СЪСТОЯНИЯ (D65-D69)
D65 Дисеминирана вътресъдова коагулация [синдром на дефибрация]
Придобита афибриногенемия. Консумативна коагулопатия
Дифузна или дисеминирана вътресъдова коагулация
Придобито фибринолитично кървене
пурпура:
. фибринолитичен
. светкавично бързо
Изключени: синдром на дефибрация (усложняващ):
. при новородено (P60)
D66 Наследствен дефицит на фактор VIII
Дефицит на фактор VIII (с функционално увреждане)
Хемофилия:
. NOS
. А
. класически
Изключва: дефицит на фактор VIII със съдово заболяване (D68.0)
D67 Наследствен дефицит на фактор IX
Коледна болест
Недостиг:
. фактор IX (с функционално увреждане)
. тромбопластичен плазмен компонент
Хемофилия B
D68 Други нарушения на кръвосъсирването
Изключени: усложняващи:
. аборт, извънматочна или моларна бременност (O00-O07, O08.1)
. бременност, раждане и пуерпериум (O45.0, O46.0, O67.0, O72.3)
D68.0Болест на фон Вилебранд. Ангиохемофилия. Дефицит на фактор VIII със съдово увреждане. Съдова хемофилия.
Изключва: наследствена чупливост на капилярите (D69.8)
дефицит на фактор VIII:
. NOS (D66)
. с функционално увреждане (D66)
D68.1Наследствен дефицит на фактор XI. Хемофилия C. Дефицит на прекурсор на плазмен тромбопластин
D68.2Наследствен дефицит на други коагулационни фактори. Вродена афибриногенемия.
Недостиг:
. АС глобулин
. проацелерин
Дефицит на фактор:
. I [фибриноген]
. II [протромбин]
. V [лабилен]
. VII [стабилен]
. X [Стюарт-Проуър]
. XII [Хагеман]
. XIII [фибрин стабилизиращ агент]
Дисфибриногенемия (вродена).Хипопроконвертинемия. Болест на Оврен
D68.3Хеморагични нарушения, причинени от антикоагуланти, циркулиращи в кръвта. Хиперхепаринемия.
Подобряване на съдържанието:
. антитромбин
. анти-VIIIa
. анти-IXa
. анти-Ха
. анти-XIa
Ако е необходимо, идентифицирайте използвания антикоагулант, използвайте допълнителен код на външна причина.
(XX клас).
D68.4Придобит дефицит на коагулационен фактор.
Дефицит на коагулационен фактор поради:
. чернодробни заболявания
. дефицит на витамин К
Изключва: дефицит на витамин К при новороденото (P53)
D68.8Други уточнени нарушения на кръвосъсирването. Наличие на инхибитор на системен лупус еритематозус
D68.9Нарушение на кръвосъсирването, неуточнено
D69 Пурпура и други хеморагични състояния
Изключва: доброкачествена хипергамаглобулинемична пурпура (D89.0)
криоглобулинемична пурпура (D89.1)
идиопатична (хеморагична) тромбоцитемия (D47.3)
светкавично лилаво (D65)
тромботична тромбоцитопенична пурпура (M31.1)
D69.0Алергична пурпура.
пурпура:
. анафилактоиден
. Хенох (-Шонлайн)
. нетромбоцитопенични:
. хеморагичен
. идиопатичен
. съдова
Алергичен васкулит
D69.1Качествени тромбоцитни дефекти. Синдром на Bernard-Soulier [гигантски тромбоцити].
Болест на Гланцман. Синдром на сивите тромбоцити. Тромбастения (хеморагична) (наследствена). Тромбоцитопатия.
Изключва: болест на von Willebrand (D68.0)
D69.2Друга нетромбоцитопенична пурпура.
пурпура:
. NOS
. сенилен
. просто
D69.3Идиопатична тромбоцитопенична пурпура. Синдром на Евънс
D69.4Други първични тромбоцитопении.
Изключва: тромбоцитопения с липсващ радиус (Q87.2)
преходна неонатална тромбоцитопения (P61.0)
Синдром на Wiskott-Aldrich (D82.0)
D69.5Вторична тромбоцитопения. Ако е необходимо да се идентифицира причината, използвайте допълнителен код на външна причина (клас XX).
D69.6Тромбоцитопения, неуточнена
D69.8Други уточнени хеморагични състояния. Капилярна чупливост (наследствена). Съдова псевдохемофилия
D69.9Хеморагично състояние, неуточнено
ДРУГИ БОЛЕСТИ НА КРЪВТА И КРЪВОТВОРНИТЕ ОРГАНИ (D70-D77)
D70 Агранулоцитоза
Агранулоцитен тонзилит. Генетична агранулоцитоза при деца. Болест на Костман
Неутропения:
. NOS
. вродена
. цикличен
. лечебен
. периодичен
. далак (първичен)
. токсичен
Неутропенична спленомегалия
Ако е необходимо да се идентифицира лекарството, причиняващо неутропенията, използвайте допълнителен код на външна причина (клас XX).
Изключва: преходна неонатална неутропения (P61.5)
D71 Функционални нарушения на полиморфонуклеарните неутрофили
Дефект на рецепторния комплекс на клетъчната мембрана. Хронична (детска) грануломатоза. Вродена дисфагоцитоза
Прогресивна септична грануломатоза
D72 Други нарушения на белите кръвни клетки
Изключва: базофилия (D75.8)
имунни нарушения (D80-D89)
Неутропения (D70)
прелевкемия (синдром) (D46.9)
D72.0Генетични аномалии на левкоцитите.
Аномалия (гранулация) (гранулоцит) или синдром:
. Алдера
. Мей-Хеглина
. Пелгера-Хют
Наследствени:
. левкоцит
. хиперсегментация
. хипосегментация
. левкомеланопатия
Изключено: синдром на Chediak-Higashi (-Steinbrink) (E70.3)
D72.1Еозинофилия.
Еозинофилия:
. алергични
. наследствена
D72.8Други уточнени нарушения на белите кръвни клетки.
Левкемоидна реакция:
. лимфоцитен
. моноцитна
. миелоцитен
Левкоцитоза. Лимфоцитоза (симптоматична). Лимфопения. Моноцитоза (симптоматична). Плазмоцитоза
D72.9Нарушение на белите кръвни клетки, неуточнено
D73 Болести на далака
D73.0Хипоспленизъм. Следоперативна аспления. Атрофия на далака.
Изключва: аспления (вродена) (Q89.0)
D73.1Хиперспленизъм
Изключено: спленомегалия:
. NOS (R16.1)
.вродена (Q89.0)
D73.2Хронична застойна спленомегалия
D73.3Абсцес на далака
D73.4Киста на далака
D73.5Инфаркт на далака. Разкъсването на далака е нетравматично. Торзия на далака.
Изключва: травматично разкъсване на далака (S36.0)
D73.8Други заболявания на далака. Фиброза на далака NOS. Периспленит. Спленит NOS
D73.9Заболяване на далака, неуточнено
D74 Метхемоглобинемия
D74.0Вродена метхемоглобинемия. Вроден дефицит на NADH-метхемоглобин редуктаза.
Хемоглобиноза M [Hb-M заболяване] Наследствена метхемоглобинемия
D74.8Други метхемоглобинемии. Придобита метхемоглобинемия (със сулфхемоглобинемия).
Токсична метхемоглобинемия. Ако е необходимо да се идентифицира причината, използвайте допълнителен код на външна причина (клас XX).
D74.9Метхемоглобинемия, неуточнена
D75 Други заболявания на кръвта и хемопоетичните органи
Изключва: подути лимфни възли (R59. -)
хипергамаглобулинемия БДУ (D89.2)
лимфаденит:
. NOS (I88.9)
. пикантен (L04. -)
. хроничен (I88.1)
. мезентериален (остър) (хроничен) (I88.0)
D75.0Фамилна еритроцитоза.
Полицитемия:
. доброкачествен
. семейство
Изключва: наследствена овалоцитоза (D58.1)
D75.1Вторична полицитемия.
Полицитемия:
. придобити
. свързан с:
. еритропоетини
. намален плазмен обем
. височина
. стрес
. емоционален
. хипоксемичен
. нефрогенен
. роднина
Изключено: полицитемия:
. новородено (P61.1)
. вярно (D45)
D75.2Есенциална тромбоцитоза.
Изключва: есенциална (хеморагична) тромбоцитемия (D47.3)
D75.8Други уточнени заболявания на кръвта и кръвотворните органи. Базофилия
D75.9Болест на кръвта и кръвотворните органи, неуточнена
D76 Избрани заболявания, засягащи лимфоретикуларната тъкан и ретикулохистиоцитната система
Изключва: болест на Letterer-Sieve (C96.0)
злокачествена хистиоцитоза (C96.1)
ретикулоендотелиоза или ретикулоза:
. хистиоцитен медуларен (C96.1)
. левкемия (C91.4)
. липомеланотичен (I89.8)
. злокачествен (C85.7)
. нелипиден (C96.0)
D76.0Лангерхансова клетъчна хистиоцитоза, некласифицирана другаде. Еозинофилен гранулом.
Болест на Hand-Schueller-Crisgen. Хистиоцитоза X (хронична)
D76.1Хемофагоцитна лимфохистиоцитоза. Фамилна хемофагоцитна ретикулоза.
Хистиоцитози от мононуклеарни фагоцити, различни от Лангерхансови клетки, NOS
D76.2Хемофагоцитен синдром, свързан с инфекция.
Ако е необходимо да се идентифицира инфекциозен патоген или заболяване, се използва допълнителен код.
D76.3Други синдроми на хистиоцитоза. Ретикулохистиоцитом (гигантска клетка).
Синусова хистиоцитоза с масивна лимфаденопатия. Ксантогранулома
D77 Други заболявания на кръвта и хемопоетичните органи при болести, класифицирани другаде.
Фиброза на далака при шистозомиаза [bilharzia] (B65. -)
ИЗБРАНИ НАРУШЕНИЯ, ВКЛЮЧВАЩИ ИМУННИЯ МЕХАНИЗЪМ (D80-D89)
Включва: дефекти в системата на комплемента, имунодефицитни нарушения, с изключение на заболяване,
саркоидоза, причинена от човешкия имунодефицитен вирус [HIV].
Изключва: автоимунни заболявания (системни) БДУ (M35.9)
функционални нарушения на полиморфонуклеарните неутрофили (D71)
заболяване, причинено от човешкия имунодефицитен вирус [HIV] (B20-B24)
D80 Имунодефицити с преобладаващ дефицит на антитела
D80.0Наследствена хипогамаглобулинемия.
Автозомно-рецесивна агамаглобулинемия (швейцарски тип).
X-свързана агамаглобулинемия [Bruton] (с дефицит на растежен хормон)
D80.1Нефамилна хипогамаглобулинемия. Агамаглобулинемия с наличие на В-лимфоцити, носещи имуноглобулини. Обща агамаглобулинемия. Хипогамаглобулинемия NOS
D80.2Селективен дефицит на имуноглобулин А
D80.3Селективен дефицит на имуноглобулин G подкласове
D80.4Селективен дефицит на имуноглобулин М
D80.5Имунодефицит с повишени нива на имуноглобулин М
D80.6Недостатъчност на антитела с близки до нормалните нива на имуноглобулини или с хиперимуноглобулинемия.
Дефицит на антитела с хиперимуноглобулинемия
D80.7Преходна хипогамаглобулинемия при деца
D80.8Други имунодефицити с преобладаващ дефект на антитела. Дефицит на капа лека верига
D80.9Имунодефицит с преобладаващ дефект на антитела, неуточнен
D81 Комбинирани имунодефицити
Изключва: автозомно-рецесивна агамаглобулинемия (швейцарски тип) (D80.0)
D81.0Тежък комбиниран имунен дефицит с ретикуларна дисгенезия
D81.1Тежък комбиниран имунен дефицит с нисък брой Т- и В-клетки
D81.2Тежка комбинирана имунна недостатъчност с нисък или нормален брой В-клетки
D81.3Дефицит на аденозин дезаминаза
D81.4Синдром на Незелоф
D81.5Дефицит на пурин нуклеозид фосфорилаза
D81.6Дефицит на молекули от клас I на главния комплекс за хистосъвместимост. Синдром на голи лимфоцити
D81.7Дефицит на молекули от клас II на главния комплекс за хистосъвместимост
D81.8Други комбинирани имунодефицити. Дефицит на биотин-зависима карбоксилаза
D81.9Комбиниран имунен дефицит, неуточнен. Тежка комбинирана имунна недостатъчност NOS
D82 Имунодефицити, свързани с други значими дефекти
Изключва: атактична телеангиектазия [Louis-Bart] (G11.3)
D82.0Синдром на Wiskott-Aldrich. Имунодефицит с тромбоцитопения и екзема
D82.1Синдром на DiGeorge. Синдром на фарингеален дивертикулум.
Тимусна жлеза:
. алимфоплазия
. аплазия или хипоплазия с имунен дефицит
D82.2Имунодефицит с нанизъм поради къси крайници
D82.3Имунодефицит, дължащ се на наследствен дефект, причинен от вируса Epstein-Barr.
Х-свързано лимфопролиферативно заболяване
D82.4Синдром на хиперимуноглобулин Е
D82.8Имунодефицит, свързан с други уточнени значими дефекти
д 82.9
Имунодефицит, свързан със значителен дефект, неуточнен
D83 Общ променлив имунен дефицит
D83.0Общ променлив имунен дефицит с преобладаващи аномалии в броя и функционалната активност на В-клетките
D83.1Общ променлив имунен дефицит с преобладаване на нарушения на имунорегулаторните Т клетки
D83.2Общ променлив имунен дефицит с автоантитела към В или Т клетки
D83.8Други често срещани променливи имунодефицити
D83.9Общ вариабилен имунодефицит, неуточнен
D84 Други имунодефицити
D84.0Дефект на лимфоцитен функционален антиген-1
D84.1Дефект в системата на комплемента. Дефицит на С1 естеразен инхибитор
D84.8Други уточнени имунодефицитни заболявания
D84.9Имунодефицит, неуточнен
D86 Саркоидоза
D86.0Белодробна саркоидоза
D86.1Саркоидоза на лимфните възли
D86.2Саркоидоза на белите дробове със саркоидоза на лимфните възли
D86.3Саркоидоза на кожата
D86.8Саркоидоза на други уточнени и комбинирани локализации. Иридоциклит при саркоидоза (H22.1).
Множествена парализа на черепните нерви при саркоидоза (G53.2)
саркоид:
. артропатия (M14.8)
. миокардит (I41.8)
. миозит (M63.3)
Увеопаротизна треска [болест на Herfordt]
D86.9Саркоидоза, неуточнена
D89 Други нарушения, включващи имунния механизъм, некласифицирани другаде
Изключва: хиперглобулинемия NOS (R77.1)
моноклонална гамапатия (D47.2)
неприсаждане и отхвърляне на присадката (T86. -)
D89.0Поликлонална хипергамаглобулинемия. Хипергамаглобулинемична пурпура. Поликлонална гамапатия NOS
D89.1Криоглобулинемия.
Криоглобулинемия:
. съществено значение
. идиопатичен
. смесен
. първичен
. втори
Криоглобулинемия(и):
. пурпура
. васкулит
D89.2Хипергамаглобулинемия, неуточнена
D89.8Други уточнени нарушения, включващи имунния механизъм, некласифицирани другаде
D89.9Нарушение, включващо имунния механизъм, неуточнено. Имунно заболяване NOS
RCHR (Републикански център за развитие на здравеопазването към Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2016 г
Друга автоимунна хемолитична анемия (D59.1), предизвикана от лекарства автоимунна хемолитична анемия (D59.0)
Болести сираци
Главна информация
Кратко описание
Одобрено
Съвместна комисия по качеството на медицинските услуги
Министерство на здравеопазването и социалното развитие на Република Казахстан
от 15 септември 2016 г
Протокол № 11
Автоимунна хемолитична анемия (AIHA)- хетерогенна група от автоагресивни заболявания и синдроми, причинени от разрушаването на червените кръвни клетки, причинено от неконтролирано производство на антитела срещу собствените червени кръвни клетки.
Корелация на кодовете по МКБ-10 и МКБ-9:
| МКБ-10 | МКБ-9 | ||
| Код | Име | Код | Име |
| D59.0 | Лекарствено индуцирана автоимунна хемолитична анемия | 283.0 | Автоимунни хемолитични анемии |
| D59.1 |
Други автоимунни хемолитични анемии Автоимунно хемолитично заболяване (студен тип) (топъл тип) Хронично заболяване, причинено от студени хемаглутинини "Студен аглутинин": заболяване. хемоглобинурия Хемолитична анемия: . студен тип (вторичен) (симптоматичен). тип топлина (вторичен) (симптоматичен) Изключва: синдром на Evans (D69.3) хемолитична болест на плода и новороденото (P55.-) пароксизмална студова хемоглобинурия (D59.6) |
||
Дата на разработване/ревизиране на протокола: 2016 г
Потребители на протокола:спешни лекари, общопрактикуващи лекари, терапевти, хематолози.
Скала за ниво на доказателства:
| А | Висококачествен мета-анализ, систематичен преглед на RCT или големи RCT с много ниска вероятност (++) за отклонение, резултатите от които могат да бъдат обобщени за подходяща популация. |
| б | Висококачествен (++) систематичен преглед на кохортни или случай-контролни проучвания, или висококачествени (++) кохортни или случай-контролни проучвания с много нисък риск от отклонение, или РКИ с нисък (+) риск от отклонение, резултатите от които могат да бъдат обобщени за подходяща популация. |
| ° С | Кохортно проучване или проучване случай-контрола или контролирано изпитване без рандомизация с нисък риск от отклонение (+). Резултатите от които могат да бъдат обобщени за съответната популация или RCTs с много нисък или нисък риск от отклонение (++ или +), резултатите от които не могат да бъдат директно обобщени за съответната популация. |
| д | Серия от случаи или неконтролирано проучване или експертно мнение. |
Класификация
Класификация:
AIHA се разделя на идиопатична (първична) и симптоматична (вторична). При повече от 50% от пациентите развитието на AIHA е вторично (табл. 1).
В 10% от случаите на AIHA хемолизата се причинява от различни лекарства. За списък с лекарства, които могат да причинят развитие на автоимунна хемолиза или да доведат до откриване на антиеритроцитни антитела, вижте Приложение 1.
Серологичните свойства на автоантителата формират основата за разделянето на AIHA на четири форми:
· с непълни термични аглутинини (80% от всички пациенти);
· с пълни студови аглутинини (12-15% от всички случаи);
· с термични хемолизини;
· с бифазни студени хемолизини Donath-Landsteiner (изключително рядко и като правило вторична форма при сифилис и вирусни инфекции).
Таблица 1 - Честота и видове антитела при вторична AIHA
| Заболяване или състояние * | AIHA честота, % | AIHA с топли автоантитела | AIHA със студени автоантитела |
| CLL | 2.3-4.3 | 87% | 7% |
| NHL (с изключение на CLL) | 2,6 | По-често | м |
| IgM гамапатия | 1,1 | Не | всичко |
| Лимфом на Ходжкин | 0,19-1,7 | Почти всички | Рядко |
| Солидни тумори | Много рядко | 2/3 | 1/3 |
| Овариална дермоидна киста | Много рядко | всичко | Не |
| SLE | 6,1 | Почти всички | Рядко |
| Неспецифичен улцерозен колит | 1,7 | всичко | Не |
| 5,5 | всичко | Не | |
| 50 | всичко | Не | |
| След алогенна BMT | 44 | да | да |
| След трансплантация на органи | 5,6 (панкреас) | да | Не |
| Индуциран от лекарства при CLL | 2.9-10.5 много рядко | Почти всички | Рядко |
| Интерферон | Честота 11,5/100 000 пациентогодини | всичко | Не |
Диагностика (амбулатория)
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНО НИВО (UD - B)
Диагностични критерии:
Оплаквания и анамнеза:
Основните синдроми с хемолитична анемияса:
· нормоцитна анемия с бързо нарастваща слабост и лоша адаптация дори към умерено понижение на хемоглобина.
В зависимост от нивото на хемоглобина има 3 степени на тежест на анемията:
· I (лека степен) - HB над 90 g/l;
· II (средна степен) - от 90 до 70 g/l;
· III (тежка степен) - под 70 g/l.
Клинично, тежестта на състоянието на пациента не винаги съответства на нивото на хемоглобина: остро развитата анемия е придружена от много по-тежки симптоми от хроничната анемия, при която има време за адаптиране на органите и тъканите. Пациентите в напреднала възраст понасят анемията по-зле от по-младите, тъй като компенсаторните възможности на тяхната сърдечно-съдова система обикновено са намалени.
При хемолитична криза признаците на тежка анемия са изразени на фона на остро начало:
· треска;
· стомашни болки;
· главоболие;
· повръщане;
· олигурия и анурия с последващо развитие на шок.
Синдром на хемолиза, който може да се прояви като оплаквания от:
· жълтеница на кожата и видимите лигавици (жълтеница);
· потъмняване на урината.
· при интраваскуларна хемолиза цветът на урината може да варира от розово до почти черно. Цветът зависи от концентрацията на хемоглобина и степента на дисоциация на хема. Цветът на урината при хемоглобинурия трябва да се разграничава от хематурия, когато при микроскопско изследване се виждат цели червени кръвни клетки. Цветът на урината може да бъде червен и поради прием на лекарства (антипирин), храна (цвекло) или поради порфирия, миоглобинурия, която се развива при определени условия (масивно травматично мускулно увреждане, токов удар, артериална тромбоза и др.).
· поява на чувствителност към натиск, усещане за тежест или болка в левия хипохондриум, свързани с увеличен далак. По-често степента на увеличение на далака е лека или умерена.
При повече от 50% от пациентите развитието на AIHA е вторично, поради което клиничната картина може да бъде доминирана от симптомите на основното заболяване (Таблица 1).
Физическо изследване:
Резултатите от физическия преглед се определят от скоростта и степента на хемолизата, наличието или отсъствието на съпътстващи заболявания, заболявания, които са причинили развитието на AIHA. В етапа на компенсация състоянието е задоволително, може да има лек субиктер на кожата, видими лигавици, лека спленомегалия, признаци на основното заболяване, например SLE, лимфопролиферативно заболяване и др. AIHA може да не бъде диагностициран.
По време на хемолитична криза:
· средно тежко или тежко състояние;
· бледност на кожата и лигавиците;
· разширяване на границите на сърцето, тъпота на звуците, тахикардия, систоличен шум на върха;
недостиг на въздух;
· слабост;
· световъртеж;
· интоксикация с билирубин: иктер на кожата и лигавиците, гадене, повръщане, коремна болка, замаяност, главоболие, треска, в някои случаи нарушения на съзнанието, конвулсии;
· с вътреклетъчна хемолиза: хепатоспленомегалия;
· със смесена и интраваскуларна хемолиза: промени в урината поради хемоглобинурия.
Лабораторни изследвания:
· Пълна кръвна картина, включително тромбоцити и ретикулоцити: нормохромна анемия с различна тежест; ретикулоцитоза, левкоцитоза с изместване на левкоцитната формула наляво по време на криза; в периферната кръвна намазка, като правило, микросфероцити;
· биохимия на кръвта:
билирубин с фракции (хипербилирубинемия, преобладава индиректната, неконюгирана фракция),
LDH (повишена активност на LDH в серума с 2-8 пъти в зависимост от интензивността на хемолизата),
· хаптоглобин – индикатор за хемолиза;
· общ протеин, албумин, креатинин, урея, ALT, AST, GGTP, С-реактивен протеин, алкална фосфатаза - оценка на състоянието на черния дроб, бъбреците
· глюкоза – изключване на диабет;
· директният тест на Coombs е положителен в повечето случаи, но при масивна хемолиза, както и при простудни и хемолизинови форми на AIHA, причинени от IgA или IgM автоантитела, може да бъде отрицателен.
· хемосидерин в урината – изключване на интраваскуларна хемолиза;
· общ анализ на урината (изисква се визуална оценка на цвета на урината);
· определяне на мед в дневната урина, церулоплазмин в кръвния серум - изключване на болестта на Wilson-Konovalov;
· пункция на костен мозък (хиперплазия и морфология на еритроидния зародиш, брой и морфология на лимфоцитите, комплекси от метастатични клетки);
· трепанибопсия (при необходимост) - изключване на вторична AIHA;
· имунофенотипизиране на лимфоцити (с лимфоцитоза на периферна кръв и отстранен далак) - изключване на вторична AIHA;
· витамин B12, фолат - изключване на мегалобластна анемия;
· показатели за метаболизма на желязото (включително трансферин, серумен и еритроцитен феритин) - изключване на железен дефицит;
· подробна коагулограма + лупус антикоагулант - оценка на хемостазата, изключване на APS;
· ревматологични тестове (антитела към нативна ДНК, ревматоиден фактор, антинуклеарен фактор, антитела към кардиолипинов антиген) - изключване на вторична AIHA;
· при необходимост тиреоидни хормони, простатен специфичен антиген, туморни маркери за изключване на вторична AIHA;
· определяне на кръвна група по системата АВ0, Rh фактор;
· кръвен тест за ХИВ – при необходимост от кръвопреливане;
· кръвен тест за сифилис - стандартен преглед на всяко ниво;
· определяне на HBsAg в кръвен серум чрез ELISA - скрининг за хепатит B;
· определяне на общите антитела срещу вируса на хепатит С (HCV) в кръвния серум с помощта на ELISA - скрининг за хепатит С.
Инструментални изследвания:
· Рентгенография на белите дробове (при необходимост КТ);
· FGDS;
· Ехография на коремни органи и интраабдоминални лимфни възли, таз, простата, щитовидна жлеза.
Диагностичен алгоритъм (схема 1):
Диагностика (линейка)
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЕТАП НА СПЕШНА ПОМОЩ
Диагностични мерки:
· събиране на оплаквания и анамнеза;
· физическо изследване.
Лечение с лекарства:Не.
Диагностика (болница)
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНО НИВО
Диагностични критерии:вижте амбулаторно ниво.
Диагностичен алгоритъм:вижте амбулаторно ниво.
Списък на основните диагностични мерки:
· общ кръвен тест (отчитане на левкемия, тромбоцити и ретикулоцити в цитонамазка);
· биохимичен кръвен тест (общ билирубин, директен билирубин, LDH);
Директен тест на Кумбс.
Списък на допълнителни диагностични мерки:
· определяне на нивото на хаптоглобина;
· кръвна група и Rh фактор;
· биохимичен кръвен тест (общ протеин, албумин, общ билирубин, директен билирубин, креатинин, урея, ALaT, ACaT, глюкоза, LDH, GGTP, С-реактивен протеин, алкална фосфатаза);
· метаболизъм на желязото (определяне нивото на серумното желязо, общия желязосвързващ капацитет на серума и нивото на феритин);
· определяне концентрацията на фолиева киселина и витамин В12;
· имунофенотипизиране на лимфоцити (за лимфоцитоза, съмнение за лимфопролиферативно заболяване, неефективност на кортикостероидната терапия);
· Електрофореза на протеини в серума и урината с имунофиксация (за лимфоцитоза, съмнение за лимфопролиферативно заболяване, неефективност на кортикостероидната терапия);
· миелограма;
· ELISA за маркери на вирусен хепатит;
· ELISA за HIV маркери;
· ELISA за маркери на вируси от херпесна група;
· коагулограма, лупус антикоагулант;
· Тест на Reberg-Tareev (определяне на скоростта на гломерулна филтрация);
титър на студен аглутинин;
· индиректен тест на Coombs (задължителен при интензивна хемолиза и предишни трансфузии на червени кръвни клетки);
· определяне на хемосидерин, мед и хемоглобин в урината;
· трепанобиопсия на костен мозък с хистологично изследване;
· витамин B12, фолат;
· показатели за метаболизма на желязото (включително трансферин, серумен и еритроцитен феритин);
· коагулограма + лупус антикоагулант;
Ревматологични тестове (антитела към нативна ДНК, ревматоидни
· фактор, антинуклеарен фактор, антитела към кардиолипинов антиген);
· серумни имуноглобулини (G, A, M) + криоглобулини;
· тиреоидни хормони, простатен специфичен антиген, туморни маркери;
· общ анализ на урината;
рентгенова снимка на гръдни органи;
· езофагогастродуоденоскопия;
· иригоскопия/сигмоидоскопия/колоноскопия;
· Ехография на коремни органи и интраабдоминални лимфни възли, таз, простата, щитовидна жлеза;
· Доплер ехография на артерии и вени;
· ЕКГ;
· ехокардиография;
· 24-часово проследяване на артериалното налягане;
· 24-часово ЕКГ мониториране.
Диференциална диагноза
Диференциална диагноза и обосновка за допълнителни изследвания:
| Диагноза | Обосновка на диференциалната диагноза | Проучвания | Критерии за потвърждаване на диагнозата |
| AIHA с непълни термични аглутинини (първични) |
Наличие на анемия, хемолиза |
Директен тест на Coombs, пункция на костен мозък (хиперплазия и морфология на еритроидния ред, брой и морфология на лимфоцитите, комплекси от метастатични клетки); имунофенотипизиране на лимфоцити (за лимфоцитоза на периферна кръв и отстранен далак); Ревматологични тестове (антитела към нативна ДНК, ревматоиден фактор, антинуклеарен фактор, антитела към кардиолипинов антиген); серумни имуноглобулини (G, A, M) + криоглобулини; тиреоидни хормони, простатен специфичен антиген, туморни маркери); . Ехография на коремни органи и интраабдоминални лимфни възли, таз, простата, щитовидна жлеза; . Рентгенова снимка на белите дробове (ако е необходимо, CT); колоноскопия |
положителен директен тест на Coombs, без данни за вторична анемия |
| AIHA с пълни студени аглутинини |
титър на студен аглутинин; общ анализ на урината (изисква се визуална оценка на цвета на урината); определяне на хемосидерин серумни имуноглобулини (G, A, M) + криоглобулини; |
Клиничната картина включва непоносимост към студ (посиняване и след това белота на пръстите на ръцете, краката, ушите, върха на носа, остра болка в крайниците), сезонност на заболяването. По време на изследването беше невъзможно да се определи кръвната група и да се преброят червените кръвни клетки, появата на М-градиент, висок титър на студени антитела при t 4 0 | |
| Наследствени хемолитични анемии | Наличие на анемия, синдром на хемолиза | Директен тест на Кумбс, ултразвук на жлъчен мехур, далак, морфология на еритроцитите, при необходимост определяне на ензимната активност на еритроцитите, електрофереза на хемоглобина | История от детството, обременена наследственост, при преглед - стигма на ембриогенезата, отрицателен директен тест на Кумбс |
| В12 дефицитна анемия | Наличие на анемия, синдром на хемолиза | Изследване на витамин B12 |
Фуникуларна миелоза, намален витамин В12 Отрицателен директен тест на Coombs |
| Болест на Уилсън | Наличие на анемия, синдром на хемолиза в началото на заболяването | Директен тест на Кумбс, изследване на мед в урината, церулоплазмин в кръвта, консултация с невролог, офталмолог | Признаци на увреждане на нервната система, черния дроб, наличие на пръстени на Кайзер-Флейшер, понижени нива на церулоплазмин в кръвната плазма, понижени нива на мед в кръвната плазма, повишена екскреция на мед в урината |
| PNG | Наличие на анемия, синдром на хемолиза | имунофенотипиране на периферна кръв за определяне на процента на PNH еритроцити от типове I, II и III с помощта на поточна цитометрия |
тестовете за захароза и хема са положителни; имунофенотипизиране - експресия на GPI-свързани протеини; серумът на пациента не предизвиква хемолиза на червените кръвни клетки на донора |
Лечение в чужбина
Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ
Получете съвет за медицински туризъм
Лечение
Лекарства (активни съставки), използвани при лечението
| Азатиоприн |
| Алемтузумаб |
| Алендронова киселина |
| Алфакалцидол |
| Амикацин |
| Амлодипин |
| Амоксицилин |
| Атенолол |
| Ацикловир |
| Валацикловир |
| Валганцикловир |
| Вода за инжектиране |
| Ганцикловир |
| Декстроза |
| Допамин |
| Дротаверин (Drotaverinum) |
| золедронова киселина |
| Имипенем |
| Калиев хлорид (калиев хлорид) |
| Калциев карбонат |
| Каптоприл |
| Кетопрофен |
| Клавуланова киселина |
| Левофлоксацин |
| Лизиноприл |
| Манитол |
| Меропенем |
| Метилпреднизолон |
| Микофенолова киселина (микофенолат мофетил) |
| Надропарин калций |
| Натриев хлорид |
| Небиволол |
| Омепразол |
| парацетамол |
| Пневмококова ваксина |
| Преднизолон |
| Рабепразол |
| Ризедронова киселина |
| Ритуксимаб |
| Торасемид |
| Фамцикловир |
| флуконазол |
| Фолиева киселина |
| хлоропирамин |
| Циклоспорин |
| Циклофосфамид |
| Ципрофлоксацин |
| Еноксапарин натрий |
| Левкофилтрирана еритроцитна суспензия |
Групи лекарства според ATC, използвани при лечението
Лечение (амбулатория)
ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНО НИВО (UD - B)
Тактика на лечение:само при липса на индикации за хоспитализация: на амбулаторния етап лечението, започнало в болницата, често продължава, проследяване на клиничните и лабораторни параметри с по-нататъшна корекция на терапията.
Нелекарствено лечение:
РежимII.
При продължителна терапия с GCS, редовни физически упражнения, елиминиране на рисковите фактори за случайна загуба на равновесие, падания (C) и спиране на тютюнопушенето. В случай на AIHA със студени антитела, избягвайте хипотермия.
Диета: за предотвратяване на глюкокортикоидна остеопороза адекватен прием на калций и витамин D, ограничаване на консумацията на алкохол (D).
Лечение с лекарства:
· Преднизолон;
· Ритуксимаб концентрат за инфузионен разтвор 100 mg;
· Циклоспорин;
· Амлодипин;
лизиноприл;
· атенолол;
тораземид;
· фолиева киселина;
· алендронат;
· ризедронат;
· золедронат;
алфакалцидол;
· калциев карбонат;
· парацетамол;
· хлоропирамин;
· омепразол;
· еноксапарин;
· надропарин;
амоксицилин/клавуланова киселина;
· левофлоксацин;
· разтвор на натриев хлорид.
Терапията за AIHA понастоящем не се основава единствено на ретроспективни и няколко проспективни проучвания при липса на рандомизирани проучвания и няма високо ниво на доказателства. Също така няма официален консенсус относно определението за пълна или частична ремисия. Следователно препоръките за лечение на AIHA, описани по-долу, имат ниво на доказателства D.
Първа линия на терапия.
Глюкокортикостероиди.
Първата линия на лечение за пациенти с AIHA с топли антитела е глюкокортикостероидите. Началната доза преднизолон или метилпреднизолон е 1 mg/kg (перорално или интравенозно). Обикновено в рамките на 1-3 седмици от първоначалната терапия (проведена в болница) нивото на хематокрита се повишава с повече от 30% или нивото на хемоглобина с повече от 100 g/l (няма нужда от нормализиране на нивото на хемоглобина). Ако терапевтичната цел бъде постигната, дозата на преднизолон се намалява до 20-30 mg на ден в продължение на няколко седмици. Ако тези цели не бъдат постигнати до края на 3-тата седмица, тогава се започва терапия от втора линия. Намаляването на дозата на преднизолон продължава на амбулаторния етап. При постигане на терапевтичен ефект се извършва бавно намаляване на дозата на преднизолон. Дозата на преднизолон започва да се намалява с 5-10 mg за 2-3 дни и продължава, докато дневната доза достигне 20-30 mg. По-нататъшното отнемане на лекарството се извършва много по-бавно - 2,5 mg на 5-7 дни. След достигане на доза под 10-15 mg, скоростта на отнемане трябва да се забави допълнително: 2,5 mg на всеки 2 седмици, за да се прекрати напълно лекарството. Тази тактика включва прием на преднизолон в продължение на 3-4 месеца. Следи се нивото на хемоглобина и ретикулоцитите. Ако ремисията продължава 3-4 месеца по време на приема на преднизолон в доза от 5 mg на ден, трябва да се направи опит за пълно спиране на лекарството. Желанието за бързо намаляване на дозата от момента на нормализиране на хемоглобина поради страничните ефекти на GC (Cushingoid, стероидни язви, артериална хипертония, акне с образуване на пустули по кожата, бактериални инфекции, захарен диабет, остеопороза, венозна тромбоза ) винаги води до рецидив на хемолизата. В действителност, пациентите, получаващи ниски дози кортикостероиди за повече от 6 месеца, имат по-ниска честота на рецидиви и по-голяма продължителност на ремисия в сравнение с пациенти, които преустановяват лечението преди 6 месеца от лечението. Съпътстващата терапия със стероиди може да включва бифосфонати, витамин D, калций и поддържаща терапия с фолиева киселина. Следете нивата на кръвната захар и активно лекувайте диабета, тъй като диабетът е голям рисков фактор за смърт поради инфекция. Трябва да се оцени рискът от белодробна емболия, особено при пациенти с AIHA и лупусен антикоагулант или рецидив на AIHA след спленектомия 38 .
GCS терапията от първа линия е ефективна при 70-85% от пациентите; повечето пациенти обаче се нуждаят от поддържаща терапия с кортикостероиди за поддържане на нивата на хемоглобина в рамките на 90-100 g/l; при 50% е достатъчна доза от 15 mg/ден или по-малко и приблизително 20-30% от пациентите се нуждаят от по-високи дози преднизолон . Смята се, че монотерапията с GCS е ефективна при по-малко от 20% от пациентите. При пациенти с резистентност към терапия от първа линия трябва да се преоцени възможността за вторична AIHA, тъй като AIHA с топли аглутинини, свързани със злокачествени тумори, UC, овариален тератом или IgM често са стероидно рефрактерни.
Втора линия на терапия.
Спленектомия.
След спленектомия се увеличава рискът от тежки инфекции, свързани със Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis и Haemophilus influenzae. На пациентите се предписват поливалентни пневмококови, менингококови, Haemophilus influenzae тип b капсулен полизахарид (PRP) конюгирани ваксини срещу тетаничен токсоид (TT) 2-4 седмици преди спленектомия. При пациенти, които са получавали ритуксимаб през последните 6 месеца, ваксинацията може да не е ефективна. След операция, тромбопрофилактика с ниски дози нискомолекулни хепарини; постепенно оттегляне на GCS съгласно описаната по-горе схема, пневмококова ваксина - на всеки 5 години. Пациентите след спленектомия трябва да бъдат информирани за риска от инфекции и необходимостта от прием на антибиотици от пеницилиновата група или респираторни флуорохинолони (левофлоксацин) по време на всеки фебрилен епизод; те също трябва да бъдат информирани за риска от венозен тромбоемболизъм.
Ритуксимаб.
· отказ от спленектомия;
· напреднала възраст с висок риск от усложнения на първа и втора линия на терапия
Противопоказания за спленектомия, висок риск от венозен тромбоемболизъм.
· активен хепатит B и C;
Стандартен режим - 375 mg/m2 на дни 1, 8, 15 и 22. Пациентите на терапия с GCS преди започване на терапия с ритуксимаб трябва да продължат да приемат GCS до първите признаци на отговор към ритуксимаб.
Ефективност b ритуксимаб в стандартна доза за AIHA с топли антитела: общ отговор 83-87%, пълен отговор 54-60, преживяемост без заболяване при 72% за 1 година и 56% за 2 години.
Времето за отговор варира от 1 месец при 87,5% до 3 месеца при 12,5%. При повторен курс ефективността на ритуксимаб може да бъде по-висока от първия курс. Отговорът към терапията се наблюдава самостоятелно или в комбинация с GCS, имуносупресори и интерферон-α и не зависи от първичната терапия.
Токсичност на терапията: Лекарството има добър профил на безопасност. Много рядко, обикновено след първата инфузия има температура, втрисане, обрив или болки в гърлото. По-сериозните реакции включват серумна болест и (много рядко) бронхоспазъм, анафилактичен шок, белодробна емболия, тромбоза на ретиналната артерия, инфекции (инфекциозни епизоди при приблизително 7%) и развитие на фулминантен хепатит поради реактивиране на хепатит B. В редки случаи , прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия.
Ниската доза ритуксимаб (100 mg/седмично в продължение на 4 седмици) като терапия от първа или втора линия води до общ процент на отговор от 89% (пълен отговор 67%) и преживяемост без заболяване на 36 месеца при 68%. Приблизително 70% от пациентите, получаващи кортикостероиди и ритуксимаб, са имали ремисия след 36 месеца в сравнение с 45% от пациентите, получавали стероидна монотерапия.
Имуносупресивни лекарства.
Основният фактор при избора на имуносупресивно лекарство трябва да бъде безопасността на пациента, тъй като очакваната ефективност на всички лекарства е ниска и лечението може да бъде по-опасно за пациента от лечението на заболяването (Таблица 2). При продължително лечение поддържащата терапия може да се провежда амбулаторно под наблюдението на специалист.
Таблица 2 - Имуносупресивна терапия за AIHA
| Лекарство | Дозировка | Ефективност | Забележка |
| Азатиоприн | 100-150 mg/ден или 1-2,5 mg/ден за продължителен период (4-6 месеца). Поддържащата терапия (25 mg през ден) впоследствие може да продължи от 4 месеца до 5-6 години | Трудност при дозиране поради тесен терапевтичен прозорец, свръхчувствителност поради генетични характеристики или взаимодействия с други лекарства. Рядко се проявява: слабост, изпотяване, повишени трансаминази, тежка неутропения с инфекция, панкреатит. | |
| Циклофосфамид | 100 mg/ден |
Отговор при по-малко от 1/3 от пациентите |
Има значителен мутагенен потенциал при продължително лечение |
| Циклоспорин А |
Има ограничени доказателства за ефикасност при 3/4 от пациентите с AIHA с топли антитела и животозастрашаваща, рефрактерна хемолиза 48 Комбинацията от циклоспорин, преднизолон и даназол дава пълен отговор при 89% в сравнение с 58% от пациентите, лекувани с преднизолон и даназол. |
повишен серумен креатинин, хипертония, умора, парестезия, хиперплазия на венците, миалгия, диспепсия, хипертрихоза, тремор | |
| Микофенолат мофетил | Начална доза 500 mg/ден, повишаваща се до 1000 mg/ден от 2 до 13 месеца | Ограничени данни за употреба при пациенти с рефрактерна AIHA с топли антитела. Използва се успешно в комбинация с ритуксимаб в случай на рефрактерна AIHA след HSCT | главоболие, болка в долната част на гърба, подуване на корема, анорексия, гадене |
Алгоритъм за действие при извънредни ситуации:
· при съмнение за хемолитична криза (температура, бледност, пожълтяване на кожата, тъмна урина, спленомегалия, сърдечно-съдова недостатъчност, анемичен шок, анемична кома) - повикване на екип на Бърза помощ за спешно транспортиране на пациента до отделението по хематология или интензивно отделение, в зависимост от тежестта на състоянието;
· мониториране на жизнените функции: честота и характер на дишането, честота и ритъм на пулса, систолно и диастолно артериално налягане, количество и цвят на урината;
· при признаци на нарушение на жизнените функции (остра сърдечна недостатъчност, признаци на шок, бъбречна недостатъчност) - спешна помощ: осигуряване на венозен достъп, инфузия на колоидни лекарства, при съмнение за интраваскуларна хемолиза - профилактика на бъбречна недостатъчност (фуроземид), оксигенация.
· консултация с лекар за рентгенова ендоваскуларна диагностика и лечение - поставяне на централен венозен катетър от периферен достъп (PICC);
· консултация с хепатолог – за диагностика и лечение на вирусен хепатит;
· консултация с гинеколог - при бременност, метрорагия, менорагия, консултация при предписване на комбинирани орални контрацептиви;
· консултация с дерматовенеролог - при кожен синдром;
· консултация с инфекционист – при съмнение за вирусни инфекции;
· консултация с кардиолог - при неконтролирана хипертония, хронична сърдечна недостатъчност, ритъмно-проводни нарушения;
· консултация с невролог - при остър мозъчно-съдов инцидент, менингит, енцефалит, невролевкемия;
· консултация с неврохирург - при остър мозъчно-съдов инцидент, дислокационен синдром;
· консултация с нефролог (еферентолог) – при бъбречна недостатъчност;
· консултация с онколог – при съмнение за солидни тумори;
· консултация с оториноларинголог – за диагностика и лечение на възпалителни заболявания на параназалните синуси и средното ухо;
· консултация с офталмолог - при зрителни увреждания, възпалителни заболявания на окото и придатъците;
· консултация с проктолог - при анална фисура, парапроктит;
· консултация с психиатър – при психози;
· консултация с психолог – при депресия, анорексия и др.;
· консултация с реаниматор - при лечение на тежък сепсис, септичен шок, синдром на остро белодробно увреждане със синдром на диференциация и терминални състояния, поставяне на централни венозни катетри.
· консултация с ревматолог – за СЛЕ;
· консултация с торакален хирург - при ексудативен плеврит, пневмоторакс, белодробна зигомикоза;
· консултация с трансфузиолог - за избор на трансфузионна среда при положителен индиректен антиглобулинов тест, неефективни трансфузии, остра масивна хемолиза;
· консултация с уролог – при инфекциозно-възпалителни заболявания на отделителната система;
· консултация с фтизиатър - при съмнение за туберкулоза;
· консултация с хирург – при хирургични усложнения (инфекциозни, хеморагични);
· консултация с лицево-челюстен хирург - при инфекциозно-възпалителни заболявания на лицево-зъбната система.
Превантивни действия:
· при вторична AIHA адекватно лечение на основното заболяване;
· за AIHA със студови антитела - избягвайте хипотермия.
Мониторинг на пациента:
За да се следи ефективността на лечението, в амбулаторната карта се отбелязват: общото състояние на пациента, общи показатели на кръвната картина, включително ретикулоцити и тромбоцити, биохимични показатели - ниво на билирубин, LDH, определяне на количеството имуноглобулини върху мембраната на еритроцитите чрез ензимен имуноанализ, директен тест на Кумбс.
Индивидуална карта за наблюдение на пациента
| Категория на пациента |
Пълна кръвна картина, включително ретикулоцити |
Биохимичен анализ (билирубин с фракции, LDH) | Директен тест на Кумбс | Ензимен имуноанализ за определяне на количеството имуноглобулини върху еритроцитната мембрана | Консултация с хематолог |
| Консервативно лечение |
След постигане на ремисия - веднъж месечно; |
По време на лечението най-малко веднъж на всеки 10 дни; След постигане на ремисия - веднъж на 2 месеца; |
Веднъж на 3-6 месеца | 1 път на 2 месеца | D регистрация и наблюдение от хематолог по местоживеене в продължение на 5 години. |
Показатели за ефективност на лечението :
Критерии за реакция
· Критерии за ремисия: пълно възстановяване на показателите на хемограмата (хемоглобин > 120 g/l, ретикулоцити< 20%), уровня непрямого билирубина и активности ЛДГ продолжительностью не менее 2 месяцев.
· Критерии за частична ремисия: хемоглобин > 100 g/l, ретикулоцити под две норми, ниво на индиректен билирубин 25 µmol/l или по-ниско за поне 2 месеца.
· Липса на отговор на терапиятазаявени с лека положителна динамика или отговор с продължителност по-малко от 1 месец.
Лечение (стационарно)
СТАЦИОНАРНО ЛЕЧЕНИЕ
Тактика на лечение (UD-T):Пациентите се хоспитализират в отделението по хематология, а при нарушени жизнени функции - в интензивното отделение.
Нелекарствено лечение: диета с отчитане на коморбидността, режим - II.
Медикаментозно лечение:
1 линия терапия.
Глюкокортикостероиди.
Първата линия на лечение за пациенти с AIHA с топли антитела е глюкокортикостероидите. Кортикостероидите, обикновено преднизолон, се предписват в начална доза от 1 mg/kg на ден (50-80 mg/ден) в продължение на 1-3 седмици, докато нивото на хематокрита се повиши с повече от 30% или нивото на хемоглобина надвиши 100 g/l. Ако тази цел не бъде постигната в рамките на 3 седмици, трябва да се започне втора линия на терапия, тъй като терапията с GCS се счита за неефективна. Увеличаването на дозата на преднизолон до 2 mg / kg / ден (90-160 mg / ден) не подобрява резултатите от лечението, което води до бързо развитие на характерни тежки усложнения. Ако терапевтичната цел бъде постигната, дозата на преднизолон се намалява до 20-30 mg на ден. Дозата на преднизолон започва да се намалява с 5-10 mg за 2-3 дни и продължава, докато дневната доза достигне 20-30 mg. По-нататъшното отнемане на лекарството се извършва много по-бавно - 2,5 mg на 5-7 дни. След достигане на доза под 10-15 mg, скоростта на отнемане трябва да се забави допълнително: 2,5 mg на всеки 2 седмици, за да се прекрати напълно лекарството. Тази тактика включва прием на преднизолон в продължение на 3-4 месеца. Следи се нивото на хемоглобина и ретикулоцитите. Ако ремисията продължава 3-4 месеца по време на приема на преднизолон в доза от 5 mg на ден, трябва да се направи опит за пълно спиране на лекарството. Желанието за бързо намаляване на дозата от момента на нормализиране на хемоглобина поради страничните ефекти на GC (Cushingoid, стероидни язви, артериална хипертония, акне с образуване на пустули по кожата, бактериални инфекции, захарен диабет, остеопороза, венозна тромбоза ) винаги води до рецидив на хемолизата. В действителност, пациентите, получаващи ниски дози кортикостероиди за повече от 6 месеца, имат по-ниска честота на рецидиви и по-голяма продължителност на ремисия в сравнение с пациенти, които преустановяват лечението преди 6 месеца от лечението.
Алтернатива на дългосрочната употреба на кортокостероиди (до 3-4 месеца) са кратки курсове (до 3 седмици), последвани от преход към терапия от втора линия.
Всички пациенти на стероидна терапия трябва да получават бифосфонати, витамин D, калций и поддържаща фолиева киселина. Следете нивата на кръвната захар и активно лекувайте диабета, тъй като диабетът е голям рисков фактор за смърт поради инфекция. Трябва да се оцени рискът от белодробна емболия, особено при пациенти с AIHA и лупусен антикоагулант или рецидив на AIHA след спленектомия.
Пациенти с особено бърза хемолиза и много тежка анемия или сложни случаи (синдром на Evans) се лекуват с метилпреднизолон в доза от 100-200 mg/ден за 10-14 дни или 250-1000 mg/ден за 1-3 дни. Терапията с високи дози GCS в литературата е представена главно под формата на описания на клинични случаи. 19.20 часа
GCS терапията от първа линия е ефективна при 70-85% от пациентите; повечето пациенти обаче се нуждаят от поддържаща терапия с кортикостероиди за поддържане на нивата на хемоглобина в рамките на 90-100 g/l; при 50% е достатъчна доза от 15 mg/ден или по-малко и приблизително 20-30% от пациентите се нуждаят от по-високи дози преднизолон . Смята се, че монотерапията с GCS е ефективна при по-малко от 20% от пациентите. При пациенти с резистентност към терапия от първа линия трябва да се преоцени възможността за вторична AIHA, тъй като AIHA с топли аглутинини, свързани със злокачествени тумори, UC, овариален тератом или IgM често са стероидно рефрактерни.
Втора линия на терапия
При избора на терапия от втора линия има няколко възможности и всеки избор изисква претегляне на ползите/рисковете във всеки отделен случай (фиг. 2).
Спленектомия.
Като цяло се приема, че спленектомията е най-ефективното и подходящо лечение от втора линия за AIHA с топли антитела.
Показания за спленектомия:
· Рефрактерност или непоносимост към кортикостероиди;
· Необходимостта от продължаваща поддържаща терапия с преднизолон в доза над 10 mg/ден;
· Чести рецидиви.
Предимствата на спленектомията са нейната доста висока ефективност с постигане на частична или пълна ремисия при 2/3 от пациентите (38-82%, като се вземат предвид вторичните форми на AIHA, при които отговорът е по-малък, отколкото при идиопатичната AIHA); значителен брой пациенти остават в ремисия, без да се налага лекарствена намеса за 2 или повече години; шансът за възстановяване е приблизително 20%.
След спленектомия пациентите с персистираща или рецидивираща хемолиза често се нуждаят от по-ниски дози кортикостероиди, отколкото преди спленектомия.
Недостатъци на спленектомията:
· Липса на надеждни предиктори за изхода от спленектомия;
· Рискът от хирургични усложнения (ПЕ, интраабдоминално кървене, абдоминален абсцес, хематом) - 0,5-1,6% при лапароскопска спленектомия и 6% при конвенционална спленектомия);
· Рискът от развитие на инфекция е 3,3-5% (пневмококовата септицемия е най-опасна) със смъртност до 50%.
След спленектомия се увеличава рискът от тежки инфекции, свързани със Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis и Haemophilus influenzae. На пациентите се предписват поливалентни пневмококови, менингококови, Haemophilus influenzae тип b капсулен полизахарид (PRP) конюгирани ваксини срещу тетаничен токсоид (TT) 2-4 седмици преди спленектомия. При пациенти, които са получавали ритуксимаб през последните 6 месеца, ваксинацията може да не е ефективна.
След операция, тромбопрофилактика с ниски дози нискомолекулни хепарини; постепенно оттегляне на GCS съгласно описаната по-горе схема, пневмококова ваксина - на всеки 5 години. Пациентите след спленектомия трябва да бъдат информирани за риска от инфекции и необходимостта от прием на антибиотици от пеницилиновата група или респираторни флуорохинолони (левофлоксацин) по време на всеки фебрилен епизод; те също трябва да бъдат информирани за риска от венозен тромбоемболизъм.
Фигура 2. Алгоритъм за лечение на рефрактерни към стероидиWAIHA.
Ритуксимаб.
Показания за употреба на ритуксимаб:
· резистентни форми на AIHA с нарастващ брой различни усложнения;
· отказ от спленектомия;
· възрастни хора с висок риск от усложнения на първа и втора линия на терапия;
Противопоказания за спленектомия (масивно затлъстяване, технически проблеми), висок риск от венозен тромбоемболизъм.
Противопоказания за употребата на ритуксимаб:
непоносимост към лекарства;
· активен хепатит B и C;
Остра вирусна или бактериална инфекция.
лечение "Последно опция” (терапия на отчаянието)
Висока доза циклофосфамид (50 mg/kg/ден за 4 дни), придружена от фактор, стимулиращ дебелото черво, е ефективна при 5 от 8 пациенти с силно рефрактерна AIHA с топли антитела.
Алемтузумаб е показал ефикасност при лечението на малки групи пациенти с рефрактерна AIHA, но поради високата токсичност се счита за „последна инстанция“ при лечението на тежка идиопатична AIHA, рефрактерна на всички предишни възможности за лечение.
Трансплантация на хематопоетични стволови клетки. Информацията за употребата на HSCT за AIHA с топли антитела е ограничена до изолирани случаи или малки групи, главно при синдром на Evans, постигаща пълна ремисия от приблизително 60% с алогенна и 50% с автоложна BMT.
Поддържаща терапия.
Пациентите с AIHA може често да се нуждаят от трансфузии на червени кръвни клетки, за да поддържат клинично приемливи нива на хемоглобина, поне докато специфичната терапия не е ефективна. Решението за извършване на кръвопреливане зависи не само от нивото на хемоглобина, но в по-голяма степен от клиничния статус на пациента и съпътстващите заболявания (особено коронарна артериална болест, тежки белодробни заболявания), тяхното обостряне, скоростта на развитие на анемия, наличие на хемоглобинурия или хемоглобинемия и други прояви на тежка хемолиза.1 Пациентът в критични клинични ситуации не трябва да се отлага трансфузия на червени кръвни клетки, дори в случаите, когато се установи липса на индивидуална съвместимост, тъй като топлите автоантитела често са пан-реактивни . Компонентите, съдържащи червени кръвни клетки от първата Rh-съвместима кръвна група, могат безопасно да се предписват при спешни случаи, ако алоантителата (срещащи се при 12-40% от пациентите с AIHA) са обосновано изключени въз основа на предишна история на кръвопреливане и/или акушерска история ( жени без бременност и/или предишни трансфузии и мъже без анамнеза за кръвопреливане). При други пациенти се извършва обширно фенотипизиране за определяне на Rh подгрупите (C,c,E,e), Kell, Kidd и S/s, като се използват моноклонални IgM антитела и се избират съвместими червени кръвни клетки за трансфузия. В изключителни случаи се използват методи на термична автоадсорбция или алогенна адсорбция за определяне на алоантитела. Във всеки случай трябва да се направи биологичен тест.
Алгоритъмът за лечение на AIHA с топли антитела е представен на фигура 3.
Фигура 3. Алгоритъм за лечение на AIHA с топли антитела при възрастни 
Лечение на вторична AIHA.
AIHA с топли антитела при SLE.
Предпочитаната първа линия терапия е стероидите, редът на приложение е подобен на първичния AIHA (Таблица 3).
Таблица 3 - Лечение на вторична AIHA
| Заболяване или състояние | 1 ред | 2-ри ред | След 2 реда | Последна инстанция Последна инстанция или терапия на отчаянието |
| Първична AIHA | Стероиди | Спленектомия, ритуксимаб | Азатиоприн, микофенолат мофетил, циклоспорин, циклофосфамид | Висока доза циклофосфамид, алемтузумаб |
|
В- и Т-клетъчни неходжкинови лимфоми |
Стероиди |
Химиотерапия Ритуксимаб (спленектомия за клетъчен лимфом на маргиналната зона на далака) |
||
|
Лимфом на Ходжкин |
Стероиди |
Химиотерапия | ||
| Солидни тумори | Стероиди, хирургично лечение | |||
| Овариална дермоидна киста | Овариектомия | |||
| SLE | Стероиди | Азатиоприн | Мофетил Микофенолат | Ритуксимаб, автоложна трансплантация на костен мозък |
| Неспецифичен улцерозен колит | Стероиди | Азатиоприн | Тотална колектомия | |
| Общ променлив имунодефицит | Стероиди, имуноглобулин G | Спленектомия | ||
| Автоимунни лимфопролиферативни заболявания | Стероиди | Мофетил микофенолат | Сиролимус | |
|
Алогенна TCM |
Стероиди | Ритуксимаб | Спленектомия, инфузия на Т-лимфоцити | |
|
Трансплантация на органи (панкреас)* |
Прекратяване на имуносупресивна терапия, стероиди |
Спленектомия | ||
| Интерферон алфа | Отмяна на интерферон | Стероиди | ||
| Първична студова аглутинова болест |
Защита от хипотермия |
Ритуксимаб, хлорамбуцил | Екулизумаб, бортезомиб | |
|
Пароксизмална студена хемоглобинурия |
Поддържаща терапия | Ритуксимаб |
Индуцирана от лекарства AIHA с топли антитела.Понастоящем най-значимите предизвикани от лекарства AIHA са тези, предизвикани от лекарства за лечение на CLL, особено флударабин. AIHA може да се развие по време на или след приема на лекарства. Предизвиканата от флударабин AIHA може да бъде животозастрашаваща. AIHA реагира на стероиди, но само ½ от пациентите преминават в ремисия. Други значими случаи на AIHA с топли антитела са свързани с терапия с интерферон-α, особено при лечението на хепатит С. Тези пациенти обикновено се възстановяват след спиране на интерферона.
Управление на бременността в AIHA.Комбинацията от бременност и автоимунна хемолитична анемия е необичайна. Често има заплаха от спонтанен аборт. Изкуственото прекъсване на бременността не е показано за повечето жени. Заболяването по време на бременност при много жени протича с тежки хемолитични кризи и прогресивна анемия. Има наблюдения за повтаряща се автоимунна хемолитична анемия при всяка нова бременност. В такива случаи се препоръчва прекъсване на бременността и контрацепция. За предпочитане е консервативната тактика на управление на труда. Основното лечение на автоимунна хемолитична анемия е глюкокортикоидите. При обостряне на заболяването е необходима голяма доза преднизолон - 1-2 mg/kg дневно. Максималната доза при бременни жени е недопустима, дори 70-80 mg / ден трябва да се прилага за кратък период от време, като се вземат предвид интересите на плода. Ефектът от лечението и възможността за намаляване на дозата се оценяват по спирането на спада на хемоглобина, понижаването на температурата и намаляването на слабостта. Дозата на преднизолона се намалява постепенно, бавно. Извън криза дозата може да бъде значително по-ниска: 20-30 mg/ден. Поддържащата доза по време на бременност може да бъде намалена до 10-15 mg/ден, но трябва да се приема през цялата бременност.
Тежките екзацербации на заболяването често изискват трансфузионна терапия. Но кръвопреливането трябва да се предписва само по здравословни причини (силен задух, шок, бързо падане на хемоглобина до 30-40 g/l). Масата на червените кръвни клетки се избира чрез индиректния тест на Coombs. Трансфузията на червени кръвни клетки не е метод за лечение на автоимунна хемолитична анемия, а необходима мярка.
Когато лекарственото лечение на автоимунна хемолитична анемия е недостатъчно ефективно, спленектомията се използва за отстраняване на основния източник на производство на антитела. Спленектомията в този случай е по-малко ефективна, отколкото при вродена хемолитична анемия
При вторичния AIHA тактиката за водене на бременност и прогнозата до голяма степен зависят от основното заболяване.
Списък на основните лекарства:
Глюкокортикостероиди (първа линия терапия за AIHA с топли антитела):
· метилпреднизолон, таблетка, 16 mg;
· метилпреднизолон, инжекционен разтвор, 250 mg;
· преднизолон, инжекционен разтвор 30 mg/ml 1 ml;
Преднизолон, таблетка, 5 mg;
Моноклонални антитела (втора линия на терапия):
· ритуксимаб;
Антисекреторни лекарства (придружаваща терапия по време на лечение с глюкокортикостероиди):
· Омепразол;
рабепразол;
Имуносупресори (втора линия на терапия):
азатиоприн;
· Циклофосфамид;
микофенолат мофетил;
· Циклоспорин.
Списък на допълнителни лекарства
Моноклонални антитела (трета линия на терапия, спасителна терапия):
алемтузумаб;
Ваксини:
· Поливалентна пневмококова ваксина.
Нестероидни противовъзпалителни средства:
· парацетамол;
· Кетопрофен, инжекционен разтвор 100 mg/2ml.
Антихистамини:
· Хлорапирамин.
Антибактериални и противогъбични лекарства:
· Цефалоспорини 4 поколение;
· Амикацин;
· Ципрофлоксацин;
· Левофлоксацин;
меропенем;
· Имипенем;
· Флуконазол.
Антивирусни лекарства:
· ацикловир, крем за външно приложение;
· ацикловир, таблетка, 400 mg;
· ацикловир, прах за инфузионен разтвор;
валацикловир;
алганцикловир;
· ганцикловир;
Фамцикловир
Разтвори, използвани за коригиране на нарушения във водния, електролитния и киселинно-алкалния баланс:
· вода за инжекции, инжекционен разтвор 5 ml;
· декстроза, инфузионен разтвор 5% 250ml;
· декстроза, инфузионен разтвор 5% 500ml;
· калиев хлорид, разтвор за венозно приложение 40 mg/ml, 10 ml;
· манитол, инжекционен разтвор 15% -200,0;
· натриев хлорид, инфузионен разтвор 0,9% 500ml;
· натриев хлорид, инфузионен разтвор 0,9% 250мл.
Антихипертензивни лекарства:
· амлодипин;
лизиноприл;
небиволол;
каптоприл
Спазмолитици:
· Дротаверин.
Вазопресори:
· Допамин.
Антианемични лекарства:
· Фолиева киселина.
Компоненти на кръвта:
· Еритроцитна левкофилтрирана маса.
Таблица за сравнение на лекарствата:
Списък на лекарствата на амбулаторно и болнично ниво
| № | Лекарство | Дозиране |
Продължителност приложения |
Ниво доказателства |
| Глюкокортикостероиди | ||||
| 1 | Преднизолон | предписва се в начална доза от 1 mg/kg на ден (50-80 mg/ден) в продължение на 1-3 седмици, докато нивото на хематокрита се повиши с повече от 30% или нивото на хемоглобина с повече от 100 g/l. Ако тази цел не бъде постигната в рамките на 3 седмици, трябва да се започне втора линия на терапия, тъй като терапията с GCS се счита за неефективна. Увеличаването на дозата на преднизолон до 2 mg / kg / ден (90-160 mg / ден) не подобрява резултатите от лечението, което води до бързо развитие на характерни тежки усложнения. Ако терапевтичната цел бъде постигната, дозата на преднизолон се намалява до 20-30 mg на ден. Дозата на преднизолон започва да се намалява с 5-10 mg за 2-3 дни и продължава, докато дневната доза достигне 20-30 mg. По-нататъшното отнемане на лекарството се извършва много по-бавно - 2,5 mg на 5-7 дни. След достигане на доза под 10-15 mg, скоростта на отнемане трябва да се забави допълнително: 2,5 mg на всеки 2 седмици, за да се прекрати напълно лекарството. Тази тактика включва прием на преднизолон в продължение на 3-4 месеца. Следи се нивото на хемоглобина и ретикулоцитите. Ако ремисията продължава 3-4 месеца по време на приема на преднизолон в доза от 5 mg на ден, трябва да се направи опит за пълно спиране на лекарството. | Променлива. До 3-4 месеца или повече в ниски дози | д |
| 2 | Метилпреднизолон | Подобно на преднизолон. Може да се използва и за пулсова терапия в дози от 150-1000 mg 1-3 дни интравенозно | Подобно на преднизолон | д |
| Моноклонални антитела | ||||
| 3 | Ритуксимаб | 375 mg/m2 i.v. | на дни 1, 8, 15 и 22 | д |
| 4 | Алемтузумаб | Интравенозно в продължение на поне 2 часа, 3 mg на ден 1, 10 mg на ден 2 и 30 mg на ден 3, при условие че всяка доза се понася добре. В бъдеще препоръчителната доза за употреба е 30 mg на ден 3 пъти седмично. в един ден. | Максималната продължителност на лечението е 12 седмици. | д |
| Имуносупресори | ||||
| 5 | Азатиоприн | 100-150 mg/ден или 1-2,5 mg/ден за продължителен период | 4-6 месеца Поддържащата терапия (25 mg през ден) впоследствие може да продължи от 4 месеца до 5-6 години | д |
| 6 | Циклофосфамид | 100 mg/ден | Дългосрочно под контрола на ОАК, ОАМ до обща доза 3-4 g | д |
| 7 | Циклоспорин А | 5 mg/kg/ден в продължение на 6 дни, след това до 3 mg/kg/ден (ниво на циклоспорин в кръвта в рамките на 200-400 pg/ml) | Дългосрочно под контрол на лекарствената концентрация | д |
| 8 | Микофенолат мофетил | Начална доза 500 mg/ден, повишаваща се до 1000 mg/ден | от 2 до 13 месеца | д |
Други видове лечение:спленектомия (втора линия на терапия).
Показания за консултация със специалисти:вижте амбулаторно ниво.
Показания за преместване в интензивно отделение:
· признаци на органна дисфункция;
· Нарушаване на жизнените функции, които представляват непосредствена заплаха за живота на пациента.
Индикатори за ефективност на лечението:вижте амбулаторно ниво.
По-нататъшно управление- изписване от болницата с препоръки за по-нататъшно лечение по местоживеене под наблюдението на хематолог и други специалисти (при наличие на вторична AIHA, съпътстващи заболявания).
Хоспитализация
Информация
Извори и литература
- Протоколи от заседания на Съвместната комисия по качеството на медицинските услуги на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, 2016 г.
- 1) Клинични насоки за диагностика и лечение на автоимунна хемолитична анемия / изд. В.Г. Савченко, 2014.-26 с. 2) Hill Q., Stamps R., Massey E. et al. Насоки за управление на лекарствено индуцирана имунна и вторична автоимунна хемолитична анемия, 2012 г. 3) Lechner K, Jager U. Как лекувам автоимунни хемолитични анемии при възрастни. Кръв. 2010; 16: 1831–8. 4) Dussadee K, Taka O, Thedsawad A, Wanachiwanawin W. Честота и рискови фактори на рецидиви при идиопатична автоимунна хемолитична анемия. J Med Assoc Thai. 2010; 93 (Допълнение 1): S165–S170. 5) Lechner K, Jager U. Как лекувам автоимунни хемолитични анемии при възрастни. Кръв. 2010; 16: 1831–8. 6) Dierickx D, Verhoef G, Van Hoof A, Mineur P, Roest A, Triffet A, et al. Ритуксимаб при автоимунна хемолитична анемия и имунна тромбоцитопенична пурпура: белгийско ретроспективно мултицентрично проучване. J Intern Med. 2009; 266: 484-91. 7) Maung SW, Leahy M, O'Leary HM, Khan I, Cahill MR, Gilligan O, et al. Многоцентрово ретроспективно проучване на употребата на ритуксимаб при лечението на рецидивираща или резистентна топла хемолитична анемия. Br J Haematol. 2013; 163: 118-22. 8) Narat S, Gandla J, Hoffbrand AV, Hughes RG, Mehta AB. Ритуксимаб при лечението на рефрактерни автоимунни цитопении при възрастни. Haematologica. 2005; 90: 1273–4. 9) Zanella A. Et al. Лечение на автоимунни хемолитични анемии, Haematologica октомври 2014 г. 99: 1547-1554. 10) Peñalver FJ, Alvarez-Larrán A, Díez-Martin JL, Gallur L, Jarque I, Caballero D, et al. Ритуксимаб е ефективна и безопасна терапевтична алтернатива при възрастни с рефрактерна и тежка автоимунна хемолитична анемия. Ан Хематол. 2010; 89: 1073-80. 11) O'Connell N, Goodyer M, Gleeson M, Storey L, Williams M, Cotter M, et al. Успешно лечение с ритуксимаб и микофенолат мофетил на рефрактерна автоимунна хемолитична анемия след трансплантация на хематопоетични стволови клетки за вродена дискератоза поради мутация на TINF2. Педиатрална трансплантация. 2014;18(1):E22–24. 12) Dussadee K, Taka O, Thedsawad A, Wanachiwanawin W. . Честота и рискови фактори за рецидиви при идиопатична автоимунна хемолитична анемия. J Med Assoc Thai. 2010; 93 (Допълнение 1): S165–S170. 13) Lechner K, Jager U. Как лекувам автоимунни хемолитични анемии при възрастни. Кръв. 2010; 16: 1831–8. 14) Murphy S, LoBuglio AF. Лекарствена терапия на автоимунна хемолитична анемия. Semin Hematol. 1976 г.; 15) Gehrs BC, Friedberg RC. Автоимунна хемолитична анемия. Am J Hematol. 2002;69(4):258-271. 16) Akpek G, McAneny D, 3. Weintraub L. Akpek G, McAneny D, Weintraub L Сравнителен отговор на спленектомия при Coombs-положителна автоимунна хемолитична анемия със или без свързано заболяване. Am J Hematol. 1999; 61: 98-102. 17) Casaccia M, Torelli P, Squarcia S, Sormani MP, Savelli A, Troilo BM, et al. Лапароскопска спленектомия за хематологични заболявания: предварителен анализ, извършен в италианския регистър за лапароскопска хирургия на далака (IRLSS). Surg Endosc. 2006; 20: 1214–20. 18) Бишарат Н, Омари Х, Лави И, Раз Р. Риск от инфекция и смърт при пациенти след спленектомия. J Инфектирайте. 2001; 43: 182-6. 19) Davidson RN, Wall RA. Профилактика и лечение на инфекции при пациенти без далак. Clin Microbiol Infect. 2001; 7: 657-60. 20) Borthakur G, O'Brien S, Wierda WG, et al. Имунни анемии при пациенти с хронична лимфоцитна левкемия, лекувани с флударабин, циклофосфамид и ритуксимаб - честота и предиктори. Br J Haematol. 2007; 136 (6): 800-805. 21) Chiao EY, Engels EA, Kramer JR, et al. Риск от имунна тромбоцитопенична пурпура и автоимунна хемолитична анемия сред 120 908 ветеринарни лекари в САЩ с инфекция с вируса на хепатит С. Arch Intern.Med. 2009; 169 (4): 357-363.
Информация
ИЗПОЛЗВАНИ СЪКРАЩЕНИЯ В ПРОТОКОЛА:
| кръвно налягане - | артериално налягане |
| AIGA - | автоимунна хемолитична анемия |
| ALT - | аланин аминотрансфераза |
| AST - | аланин аминотрансфераза |
| ХИВ - | вирус на СПИН |
| GGTP - | гамаглутамил транспептидаза |
| ELISA - | свързан имуносорбентен анализ |
| CT - | компютърна томография |
| LDH - | Лактат дехидрогеназа |
| INR - | международно нормализирано съотношение |
| ЯМР - | Магнитен резонанс |
| НХЛ - | неходжкинови димфоми |
| UAC - | общ кръвен анализ |
| OAM - | общ анализ на урината |
| гребло - | хирургичен и анестетичен риск |
| PNG - | пароксизмална нощна хемоглобинурия |
| PTI - | протромбинов индекс |
| CPR - | кардиопулмонална реанимация |
| SMP - | спешен случай |
| TCM - | трансплантация на костен мозък |
| TSH - | тромботична тромбоцитопенична пурпура |
| UHF - | свръхвисокочестотни токове |
| ултразвуков доплер - | доплер ултразвук |
| Ултразвук - | ехография |
| BH - | честота на дишане |
| Сърдечен ритъм - | сърдечен ритъм |
| ЦНС - | Централна нервна система |
| CLL - | хронична лимфоцитна левкемия |
| FGDS - | фиброгастродуоденоскопия |
| ЕКГ - | електрокардиография |
| NMRI - | ядрено-магнитен резонанс |
| CAIHA- | Автоимунна хемолитична анемия със студени антитела |
| CD- | клъстер на диференциация |
| DAT- | Директен тест на Кумбс |
| Hb- | хемоглобин |
| Нt - | хематокрит |
| WAIHA- | Автоимунна хемолитична анемия с топли антитела |
Списък на разработчиците на протоколи с информация за квалификацията:
1) Людмила Генадиевна Тургунова - доктор на медицинските науки, професор по RSE в Държавния медицински университет в Караганда, ръководител на катедрата по терапевтични дисциплини на Факултета за продължаващо професионално развитие, хематолог.
2) Пивоварова Ирина Алексеевна - MD MBA, председател на ROO "Казахстанско дружество на хематолозите", одитор на Хематологичния център LLP.
3) Антон Анатолиевич Клодзински - кандидат на медицинските науки, хематолог в Хематологичния център LLP.
4) Олег Рамуалдович Хан - асистент в катедрата по следдипломна образователна терапия, хематолог (RSE към Научноизследователския институт по кардиология и вътрешни болести).
5) Елмира Маратовна Сатбаева - кандидат на медицинските науки, RSE към PME "Казахстански национален медицински университет на името на S.D. Asfendiyarov", ръководител на катедрата по фармакология.
Разкриване на липса на конфликт на интереси:Не.
Списък на рецензенти:
1) Рамазанова Райгул Мухамбетовна - доктор на медицинските науки, ръководител на курса по хематология, Казахски медицински университет за продължаващо обучение АД.
Приложение 1
Списък на лекарства, които могат да причинят автоимунна хемолиза или да доведат до откриване на антиеритроцитни антитела
| Не. | Международно непатентно име |
| 1. | Ацетаминофен |
| 2. | Ацикловир |
| 3. | Амоксицилин |
| 4. | Амфотерицин Б |
| 5. | Ампицилин |
| 6. | Ацетилсалицилова киселина |
| 7. | Карбимазол |
| 8. | карбоплатин |
| 9. | Цефазолин |
| 10. | Цефиксим |
| 11. | Цефотаксим |
| 12. | Цефотетан |
| 13. | Цефокситин |
| 14. | Цефпир |
| 15. | Цефтазидим |
| 16. | Цефуроксим |
| 17. | Хлорамфеникол |
| 18. | Хлорпромазин |
| 19. | Ципрофлоксацин |
| 20. | Цисплатин |
| 21. | Диклофенак |
| 22. | Етодолак |
| 23. | Етамбутол |
| 24. | Фенопрофен |
| 25. | флуконазол |
| 26. | Хидралазин |
| 27. | Ибупрофен |
| 28. | Иматиниб |
| 29. | Инсулин |
| 30. | Изониазид |
| 31. | Офлоксацин |
| 32. | Мелфалан |
| 33. | Меркаптопурин |
| 34. | Метотрексат |
| 35. | Напроксен |
| 36. | Норфлоксацин |
| 37. | оксалиплатин |
| 38. | Пиперацилин |
| 39. | Ранитидин |
| 40. | Стрептокиназа |
| 41. | Стрептомицин |
| 42. | Сулфасалазин |
| 43. | Сулиндак |
| 44. | Тетрациклин |
| 45. | Тикарцилин |
| 46. | Тиопентал натрий |
| 47. | Ко-тримоксазол |
| 48. | Ванкомицин |
| 49. | Флударабин |
| 50. | кладрибин |
Прикачени файлове
внимание!
- Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
- Информацията, публикувана на сайта на MedElement и в мобилните приложения „MedElement“, „Лекар Про“, „Даригер Про“, „Заболявания: Наръчник на терапевта“ не може и не трябва да замества консултацията лице в лице с лекар. Не забравяйте да се свържете с медицинско заведение, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
- Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
- Сайтът на MedElement и мобилните приложения "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Справочник на терапевта" са изключително информационни и справочни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за неоторизирана промяна на лекарски предписания.
- Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да е лични наранявания или имуществени щети в резултат на използването на този сайт.
- D55 Анемия, дължаща се на ензимни нарушения.
- Изключено: ензимна дефицитна анемия, причинена от лекарства (059.2)
- D55.0 Анемия, дължаща се на дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа [G-6-PD], фавизъм, анемия на дефицит на G-6-PD
- D55.1 Анемия, дължаща се на други нарушения на метаболизма на глутатиона. Анемия, дължаща се на ензимен дефицит (с изключение на G-6-PD), свързан с шънта на метаболитния път на хексозо монофосфат [HMP]. Хемолитична несфероцитна анемия (наследствена) тип I.
- D55.2 Анемия, дължаща се на нарушения на гликолитичните ензими. анемия: хемолитичен несфероцитен (наследствен) тип II, дължащ се на дефицит на хексокиназа, дължащ се на дефицит на пируват киназа, дължащ се на дефицит на триозофосфат изомераза
- D55.3 Анемия, дължаща се на нарушения на метаболизма на нуклеотидите
- D55.8 Друга анемия, дължаща се на ензимни нарушения
- D55.9 Анемия, дължаща се на ензимно нарушение, неуточнена
- D56 Таласемия
- D56.0 Алфа таласемия.
- Изключено: hydrops fetalis поради хемолитична болест (P56.-)
- D56.1 Бета таласемия Анемия на Кули. Тежка бета таласемия. Сърповидноклетъчна бета таласемия. Таласемия: средна, тежка
- D56.2 Делта-бета таласемия
- D56.3 Носителство на черта на таласемия
- D56.4 Наследствена персистентност на феталния хемоглобин [HFH]
- D56.8 Други таласемии
- D56.9 Таласемия, неуточнена. Средиземноморска анемия (с друга хемоглобинопатия). Малка таласемия (смесена) (с друга хемоглобинопатия)
- D57 Сърповидноклетъчни нарушения.
- Изключено: други хемоглобинопатии (D58.-) сърповидноклетъчна бета таласемия (D56.1)
- D57.0 Сърповидноклетъчна анемия с криза, Hb-SS заболяване с криза
- D57.1 Сърповидноклетъчна анемия без криза. Сърповидно-клетъчна: анемия, заболяване, разстройство.
- D57.2 Двойни хетерозиготни сърповидноклетъчни нарушения. болест. Hb-SC. Hb-SD. Hb-SE.
- D57.3 Носителство на сърповидноклетъчен белег. Пренасяне на хемоглобин S. Хетерозиготен хемоглобин S
- D57.8 Други сърповидноклетъчни нарушения
- D58 Други наследствени хемолитични анемии
- D58.0 Наследствена сфероцитоза. Ахолурична (фамилна) жълтеница. Вродена (сфероцитна) хемолитична жълтеница. Синдром на Минковски-Чофард
- D58.1 Наследствена елиптоцитоза. Елиптоцитоза (вродена). Овалоцитоза (вродена) (наследствена)
- D58.2 Други хемоглобинопатии. Анормален хемоглобин NOS. Вродена анемия с телца на Хайнц - Заболяване: H-C, H-D, H-E. Хемоглобинопатия NOS. Хемолитична болест, причинена от нестабилен хемоглобин.
- Изключено: фамилна полицитемия (D75.0), Hb-M заболяване (D74.0), наследствено персистиране на фетален хемоглобин (D56.4), полицитемия, свързана с надморска височина (D75.1), метхемоглобинемия (D74.-)
- D58.8 Други уточнени наследствени хемолитични анемии. Стоматоцитоза
- D58.9 Наследствена хемолитична анемия, неуточнена
- D59 Придобита хемолитична анемия
- D59.0 Лекарствено-индуцирана автоимунна хемолитична анемия
- D59.1 Други автоимунни хемолитични анемии. Автоимунно хемолитично заболяване (студен тип) (топъл тип). Хронично заболяване, причинено от студени хемаглутинини. „Студен аглутинин”: заболяване, хемоглобинурия. Хемолитична анемия: студен тип (вторичен) (симптоматичен), топъл тип (вторичен) (симптоматичен). Изключено: Синдром на Evans (D69.3), хемолитична болест на плода и новороденото (P55.-), пароксизмална студова хемоглобинурия (D59.6)
- D59.2 Лекарствено индуцирана неавтоимунна хемолитична анемия. Индуцирана от лекарства ензимна дефицитна анемия
- D59.3 Хемолитично-уремичен синдром
- D59.4 Други неавтоимунни хемолитични анемии. Хемолитична анемия: механична, микроангиопатична, токсична
- D59.5 Пароксизмална нощна хемоглобинурия (Marchiafava - Micheli).
- Изключено: хемоглобинурия NOS (R82.3)
- D59.6 Хемоглобинурия, дължаща се на хемолиза, причинена от други външни причини. Хемоглобинурия: от усилие, марширане, пароксизмална настинка.
- Изключено: хемоглобинурия NOS (R82.3)
- D59.8 Други придобити хемолитични анемии
- D59.9 Придобита хемолитична анемия, неуточнена. Хронична идиопатична хемолитична анемия.
Какво е автоимунна хемолитична анемия
Хемолитичната анемия е група от придобити и наследствени заболявания, характеризиращи се с повишено вътреклетъчно или вътресъдово разрушаване на червените кръвни клетки.
Автоимунната хемолитична анемия включва форми на заболяването, свързани с образуването на антитела срещу собствените антигени на червените кръвни клетки.
В общата група на хемолитичните анемии по-чести са автоимунните хемолитични анемии. Честотата им е 1 случай на 75 000-80 000 души население.
Причини (етиология) на автоимунна хемолитична анемия
Имунните хемолитични анемии могат да възникнат под влияние на антиеритроцитни изо- и автоантитела и съответно се разделят на изоимунни и автоимунни.
Изоимунните включват хемолитична анемия на новородени, причинена от несъвместимост на системите ABO и Rh между майката и плода и посттрансфузионна хемолитична анемия.
При автоимунна хемолитична анемия имунологичната толерантност към непроменени антигени на собствените червени кръвни клетки се разпада, понякога към антигени, които имат детерминанти, подобни на червените кръвни клетки. Антителата срещу такива антигени са в състояние да взаимодействат с непроменени антигени на техните собствени червени кръвни клетки. Частичните топлинни аглутинини са най-често срещаният тип антитела, които могат да причинят развитието на автоимунна хемолитична анемия. Тези антитела принадлежат към IgG, рядко към IgM, IgA.
Имунните хемолитични анемии се делят на изоимунни и автоимунни. Серологичният принцип на диференциация на автоимунната хемолитична анемия ни позволява да разграничим формите, причинени от непълни топли аглутинини, топли хемолизини, студени аглутинини, двуфазни студени хемолизини (тип Донат-Ландщайнер) и еритропсонини. Някои автори идентифицират форма на хемолитична анемия с антитела срещу нормобластния антиген на костния мозък.
Според клиничното протичане се разграничават остри и хронични варианти.
Има симптоматични и идиопатични автоимунни хемолитични анемии. Симптоматичната автоимунна анемия възниква на фона на различни заболявания, придружени от нарушения в имунокомпетентната система. Най-често се срещат при хронична лимфоцитна левкемия, лимфогрануломатоза, остра левкемия, системен лупус еритематозус, ревматоиден артрит, хроничен хепатит и цироза на черния дроб. В случаите, когато появата на автоантитела не може да се свърже с някакъв патологичен процес, говорим за идиопатична автоимунна хемолитична анемия, която представлява около 50% от всички автоимунни анемии.
Образуването на автоантитела възниква в резултат на смущение в системата на имунокомпетентните клетки, които възприемат еритроцитния антиген като чужд и започват да произвеждат антитела към него. След фиксиране на автоантитела върху еритроцити, последните се улавят от клетките на ретикулохистиоцитната система, където се подлагат на аглутинация и разпадане. Хемолизата на еритроцитите се извършва главно в далака, черния дроб и костния мозък. Автоантителата към червените кръвни клетки се предлагат в различни видове.
Според серологичния принцип автоимунните хемолитични анемии се разделят на няколко форми:
- анемия с непълни топлинни аглутинини
- анемия с топли хемолизини
- анемия с пълни студови аглутинини
- анемия с двуфазни хемолизини
- анемия с аглутинини срещу нормобластите на костния мозък
Всяка от тези форми има някои особености в клиничната картина, хода и серологичната диагноза. Най-честите анемии са тези с непълни термични аглутинини, представляващи 70 - 80% от всички автоимунни хемолитични анемии.
Патогенеза (какво се случва?) по време на автоимунна хемолитична анемия
Същността на автоимунните процеси е, че в резултат на отслабване на Т-супресорната имунна система, която контролира автоагресията, се активира В-имунната система, синтезираща антитела срещу непроменени антигени на различни органи. В осъществяването на автоагресията участват и Т-лимфоцитите убийци. Антителата са имуноглобулини (Ig), най-често принадлежащи към клас G, по-рядко - M и A; те са специфични и насочени срещу определен антиген. IgM включва, по-специално, студови антитела и двуфазни хемолизини. Еритроцит, носещ антитела, се фагоцитира от макрофагите и се разрушава в тях; е възможен лизис на еритроцитите с участието на комплемента. Антителата от клас IgM могат да причинят аглутинация на червените кръвни клетки директно в кръвния поток, а антителата от клас IgG могат да унищожат червените кръвни клетки само в макрофагите на далака. Във всички случаи хемолизата на червените кръвни клетки протича по-интензивно, колкото повече антитела има на повърхността им. Описана е хемолитична анемия с антитела срещу спектрин.
Симптоми (клинична картина) на автоимунна хемолитична анемия
С острата поява на автоимунна хемолитична анемия пациентите изпитват бързо нарастваща слабост, задух и сърцебиене, болка в сърцето, понякога в долната част на гърба, треска и повръщане, интензивна жълтеница. При хроничния ход на процеса се отбелязва относително задоволително здравословно състояние на пациентите дори при дълбока анемия, често изразена жълтеница, в повечето случаи увеличение на далака, понякога черния дроб, редуващи се периоди на обостряне и ремисия.
Анемията е нормохромна, понякога хиперхромна; по време на хемолитични кризи обикновено се наблюдава тежка или умерена ретикулоцитоза. В периферната кръв се открива макроцитоза и микросфероцитоза на еритроцитите и могат да се появят нормобласти. В повечето случаи ESR се увеличава. Съдържанието на левкоцити в хроничната форма е нормално, в острата форма се появява левкоцитоза, понякога достигаща високи стойности със значително изместване на левкоцитната формула вляво. Броят на тромбоцитите обикновено е нормален.
При синдрома на Fisher-Evens автоимунната хемолитична анемия се комбинира с автоимунна тромбоцитопения. В костния мозък се засилва еритропозата и рядко се откриват мегалобласти. При повечето пациенти осмотичната резистентност на еритроцитите е намалена, което се дължи на значителен брой микросфероцити в периферната кръв. Съдържанието на билирубин се повишава поради свободната фракция, а съдържанието на стеркобилин в изпражненията също се повишава.
Непълните топлинни аглутинини се откриват с помощта на директен тест на Coombs с поливалентен антиглобулинов серум. При положителен тест, използвайки антисеруми към IgG, IgM и др., се изяснява към кой клас имуноглобулини принадлежат откритите антитела. Ако има по-малко от 500 фиксирани IgG молекули на повърхността на червените кръвни клетки, тестът на Coombs е отрицателен. Подобно явление обикновено се наблюдава при пациенти с хронична форма на автоимунна хемолитична анемия или такива, които са претърпели остра хемолиза. Случаите, когато антитела, принадлежащи към IgA или IgM (срещу които поливалентният антиглобулинов серум е по-малко активен) са фиксирани върху червените кръвни клетки, също са Coombs-отрицателни.
При приблизително 50% от случаите на идиопатична автоимунна хемолитична анемия, антителата срещу собствените лимфоцити се откриват едновременно с появата на имуноглобулини, фиксирани на повърхността на червените кръвни клетки.
Рядко се среща хемолитична анемия, причинена от топли хемолизини. Характеризира се с хемоглобинурия с черна урина, редуване на периоди на остра хемолитична криза и ремисии. Хемолитичната криза е придружена от развитие на анемия, ретикулоцитоза (в някои случаи тромбоцитоза) и увеличен далак. Има повишаване на нивото на фракцията на свободния билирубин и хемосидеринурия. При лечение на донорни червени кръвни клетки с папаин е възможно да се открият монофазни хемолизини при пациенти. Някои пациенти имат положителен тест на Coombs.
Хемолитична анемия, дължаща се на студови аглутинини(студова хемаглутинова болест) има хроничен ход. Развива се с рязко повишаване на титъра на студените хемаглутинини. Има идиопатична и симптоматична форма на заболяването. Водещият симптом на заболяването е прекомерната чувствителност към студ, която се проявява под формата на посиняване и белота на пръстите на ръцете и краката, ушите и върха на носа. Нарушенията на периферното кръвообращение водят до развитие на синдром на Рейно, тромбофлебит, тромбоза и трофични промени до акрогангрена, понякога студова уртикария. Появата на вазомоторни нарушения е свързана с образуването на големи интраваскуларни конгломерати от аглутинирани еритроцити по време на охлаждане, последвано от спазъм на съдовата стена. Тези промени се комбинират с повишена предимно вътреклетъчна хемолиза. При някои пациенти се наблюдава уголемяване на черния дроб и далака. Умерено изразена нормохромна или хиперхромна анемия, ретикулоцитоза, нормален брой левкоцити и тромбоцити, повишаване на ESR, леко повишаване на нивото на свободната фракция на билирубина, висок титър на пълни студени аглутинини (открива се чрез аглутинация във физиологична среда ), а понякога се наблюдават признаци на хемоглобинурия. Характерна е аглутинацията на еритроцитите in vitro, която настъпва при стайна температура и изчезва при нагряване. Ако е невъзможно да се извършат имунологични тестове, диагностично значение има провокативен тест с охлаждане (в кръвния серум, получен от пръст, вързан с турникет, след спускането му в ледена вода, се определя повишено съдържание на свободен хемоглобин).
При студена хемаглутининова болест, за разлика от пароксизмалната студена хемоглобинурия, хемолитичната криза и вазомоторните нарушения възникват само от хипотермия на тялото и хемоглобинурията, започнала при студени условия, спира, когато пациентът се премести в топла стая.
Симптомният комплекс, характерен за студената хемаглутинова болест, може да възникне на фона на различни остри инфекции и някои форми на хемобластоза. При идиопатични форми на заболяването не се наблюдава пълно възстановяване, при симптоматични форми прогнозата зависи главно от тежестта на основния процес.
Пароксизмалната студова хемоглобинурия е една от редките форми на хемолитична анемия. Засяга хора от двата пола, най-често деца.
Пациентите с пароксизмална студова хемоглобинурия могат да получат общо неразположение, главоболие, болки в тялото и други неприятни усещания след излагане на студ. След това започват втрисане, температурата се повишава, отбелязват се гадене и повръщане. Урината става черна. В същото време понякога се откриват жълтеница, увеличен далак и вазомоторни нарушения. На фона на хемолитична криза пациентите проявяват умерена анемия, ретикулоцитоза, повишено съдържание на свободната фракция на билирубина, хемосидеринурия и протеинурия.
Окончателната диагноза на пароксизмална студова хемоглобинурия се установява въз основа на откритите двуфазни хемолизини по метода на Donath-Landsteiner. Не се характеризира с автоаглутинация на еритроцитите, която постоянно се наблюдава при студена хемаглутинационна болест.
Хемолитична анемия, причинена от еритропсонини.Съществуването на автоопсонини в кръвните клетки е общоприето. При придобита идиопатична хемолитична анемия, чернодробна цироза, хипопластична анемия с хемолитичен компонент и левкемия е открит феноменът на автоеритрофагоцитоза.
Придобитата идиопатична хемолитична анемия, придружена от положителния феномен на автоеритрофагоцитоза, има хроничен ход. Периодите на ремисия, понякога продължителни, се заменят с хемолитична криза, характеризираща се с иктер на видимите лигавици, потъмняване на урината, анемия, ретикулоцитоза и повишаване на индиректната фракция на билирубина, понякога увеличение на далака. и черен дроб.
При идиопатична и симптоматична хемолитична анемия откриването на автоеритрофагоцитоза при липса на данни, показващи наличието на други форми на автоимунна хемолитична анемия, дава основание да се класифицират като хемолитична анемия, причинена от еритропсонини. Диагностичният тест за автоеритрофагоцитоза се извършва в директен и индиректен вариант.
Имунохемолитична анемия, причинена от употреба на наркотици. Различни лекарства (хинин, допегит, сулфонамиди, тетрациклин, цепорин и др.), Способни да причинят хемолиза, образуват комплекси със специфични хетероантитела, след което се установяват върху еритроцитите и добавят комплемент, което води до разрушаване на мембраната на еритроцитите. Този механизъм на лекарствено индуцирана хемолитична анемия се потвърждава от откриването на комплемент върху еритроцитите на пациентите при липса на имуноглобулини върху тях. Анемията се характеризира с остро начало с признаци на интраваскуларна хемолиза (хемоглобинурия, ретикулоцитоза, повишено съдържание на фракция на свободния билирубин, повишена еритропоеза). Понякога на фона на хемолитична криза се развива остра бъбречна недостатъчност.
Хемолитичните анемии, които се развиват, когато се предписват пеницилин и метилдопа, протичат малко по-различно. Прилагането на 15 000 или повече единици пеницилин на ден може да доведе до развитие на хемолитична анемия, характеризираща се с вътреклетъчна хиперхемолиза. Наред с общите клинични и лабораторни признаци на хемолитичен синдром се открива и положителен директен тест на Coombs (откритите антитела се класифицират като IgG). Пеницилинът, като се свързва с антигена на мембраната на червените кръвни клетки, образува комплекс, срещу който в тялото се произвеждат антитела.
При продължителна употреба на метилдопа някои пациенти развиват хемолитичен синдром, който има характеристики на идиопатичната форма на автоимунна хемолитична анемия. Откритите антитела са идентични на топлите аглутинини и принадлежат към IgG.
Хемолитичната анемия, причинена от механични фактори, е свързана с разрушаването на червените кръвни клетки при преминаването им през променени съдове или през изкуствени клапи. Промени в съдовия ендотел при васкулити, злокачествена артериална хипертония; В същото време се активира адхезията и агрегацията на тромбоцитите, както и системата за коагулация на кръвта и образуването на тромбин. Широко разпространен кръвен застой и тромбоза на малки кръвоносни съдове (DIC синдром) се развиват с травматизиране на червените кръвни клетки, в резултат на което те се фрагментират; В кръвната натривка се откриват множество фрагменти от червени кръвни клетки (шистоцити). Червените кръвни клетки също се унищожават, когато преминават през изкуствени клапи (по-често при многоклапанна корекция); Хемолитична анемия е описана на фона на сенилна калцирана аортна клапа. Диагнозата се основава на признаци на анемия, повишаване на концентрацията на свободен билирубин в кръвния серум, наличие на шистоцити в натривка от периферна кръв и симптоми на основното заболяване, което е причинило механична хемолиза.
Хемолитично-уремичен синдром(болест на Moshkovich, синдром на Gasser) може да усложни хода на автоимунната хемолитична анемия. Заболяване с автоимунна природа се характеризира с хемолитична анемия, тромбоцитопения и увреждане на бъбреците. Отбелязва се дисеминирано увреждане на кръвоносните съдове и капиляри, обхващащо почти всички органи и системи, както и изразени промени в коагулограмата, характерни за DIC синдрома.
Диагностика на автоимунна хемолитична анемия
Диагнозата автоимунна хемолитична анемия се поставя въз основа на наличието на клинични и хематологични признаци на хемолиза и откриването на автоантитела върху повърхността на червените кръвни клетки с помощта на теста на Coombs (положителен при почти 60% от автоимунната хемолиза). Заболяването се диференцира от наследствена микросфероцитоза, хемолитична анемия, свързана с ензимен дефицит.
В кръвта - нормохромна или умерено хиперхромна анемия с различна тежест, ретикулоцитоза, нормобласти. В някои случаи в кръвните натривки се откриват микросфероцити. Броят на левкоцитите може да се увеличи по време на хемолитична криза. Броят на тромбоцитите обикновено е в нормални граници, но може да възникне тромбоцитопения. ESR е значително повишена. В костния мозък се наблюдава тежка хиперплазия на еритроидния ред. Съдържанието на билирубин в кръвта обикновено се повишава поради непряк билирубин.
Лечение на автоимунна хемолитична анемия
При остри форми на придобита автоимунна хемолитична анемия преднизолон се предписва в дневна доза от 60-80 mg. Ако е неефективно, може да се увеличи до 150 mg или повече. Дневната доза от лекарството се разделя на 3 части в съотношение 3:2:1. С отшумяването на хемолитичната криза дозата на преднизолона постепенно се намалява (2,5-5 mg на ден) до половината от първоначалната. По-нататъшното намаляване на дозата на лекарството, за да се избегне повторение на хемолитичната криза, се извършва с 2,5 mg за 4-5 дни, след това в още по-малки дози и на по-дълги интервали, докато лекарството бъде напълно преустановено. При хронична автоимунна хемолитична анемия е достатъчно да се предпишат 20-25 mg преднизолон и с подобряване на общото състояние на пациента и еритропоезата да се премине към поддържаща доза (5-10 mg). При студена хемаглутинова болест е показана подобна терапия с преднизолон.
Спленектомия за автоимунна хемолитична анемия, свързана с топлинни аглутинини и автоеритропсонини, може да се препоръча само при пациенти, при които кортикостероидната терапия е придружена от краткотрайни ремисии (до 6-7 месеца) или има резистентност към нея. При пациенти с хемолитична анемия, причинена от хемолизини, спленектомията не предотвратява хемолитичните кризи. Те обаче се наблюдават по-рядко, отколкото преди операцията и се лекуват по-лесно с кортикостероидни хормони.
При рефрактерна автоимунна хемолитична анемия могат да се използват имуносупресори (6-меркаптопурин, имуран, хлорбутин, метотрексат, циклофосфамид и др.) В комбинация с преднизолон.
В етапа на дълбока хемолитична криза се използват трансфузии на червени кръвни клетки, събрани чрез индиректен тест на Coombs; За намаляване на тежката ендогенна интоксикация се предписват хемодез, полидеза и други детоксикиращи средства.
Лечението на хемолитично-уремичен синдром, който може да усложни хода на автоимунната хемолитична анемия, включва кортикостероидни хормони, прясно замразена плазма, плазмафереза, хемодиализа, трансфузии на промити или криоконсервирани червени кръвни клетки. Въпреки използването на комплекс от съвременни терапевтични средства, прогнозата често е неблагоприятна.
Към кои лекари трябва да се обърнете, ако имате автоимунна хемолитична анемия?
Хематолог
КОД по МКБ-10
D59.1 Други автоимунни хемолитични анемии
Подобни статии
-
Когато съпругът е против детето, как да забременеете без негово знание?
Понякога може да забременеете поради небрежност. За да не се случи това, е важно да знаете как можете да заченете дете случайно и какви средства можете да използвате, за да избегнете нежелана бременност. Също така в тази статия можете да намерите информация за...
-
Какви камъни и амулети са подходящи за Телец според хороскопа и датата на раждане Талисман на слон за Телец
Април-май Телците (21.04 - 20.05) са премерени, непридирчиви и изключително продуктивни! Тяхната завидна упоритост може да подлуди околните, но те знаят точно какво правят и защо им трябва. Сред положителните качества...
-
Ограничения за достъп до данни в 1c роли
Всички настройки на потребителските права, които ще направим в рамките на тази статия, се намират в раздел 1C 8.3 „Администриране“ - „Настройки на потребител и права“. Този алгоритъм е подобен в повечето конфигурации на...
-
1c стартира тънък клиент вместо дебел
Платформи: 1C:Enterprise 8.3, 1C:Enterprise 8.2, 1C:Enterprise 8.1 Конфигурации: Всички конфигурации2012-11-16 21362 Както знаете, клиентите не ви позволяват да изберете база данни. Те се стартират чрез указване на специални...
-
Очевидност на известни методи за кражба на ток Как да разберем кой краде ток
Повишаването на енергийните тарифи е една от поразителните характеристики на задълбочаващата се икономическа криза. В контекста на това от първостепенно значение стават кражбите на електроенергия и проблемите, свързани с разкриването й. Методи за разкриване на кражби...
-
Характеристики на инсталиране на контакти и ключове на различни повърхности
Поздрави на всички читатели на нашия блог Днес, скъпи читатели, искам да покрия темата за това как да инсталирам гнезда. Тази процедура е много често търсена при подмяна на стар контакт с нов в случай на повреда, когато...