Poglavlje 7 Klinička farmakologija Inhalacijski anestetici

U zoru anesteziologije, samo su inhalacijski anestetici - dušikov oksid, eter i hloroform - korišteni za izazivanje i održavanje opće anestezije. Eter I Kloroform je dugo bio zabranjen za upotrebu u Sjedinjenim Državama (uglavnom zbog toksičnosti i zapaljivosti). Trenutno klinička anesteziologija ima sedam inhalacioni anestetici: dušikov oksid, halotan (fluorotan), metoksifluran, enfluran, izofluran, sevofluran i desfluran.

Tok opšte anestezije podeljen je u tri faze: 1) indukciona; 2) održavanje; 3) buđenje. Preporučljivo je koristiti indukciju inhalacijskim anesteticima kod djece jer ne podnose ugradnju sistema za intravensku infuziju. Naprotiv, kod odraslih je poželjna brza indukcija anestezije korištenjem neinhalacijskih anestetika. Kod pacijenata bilo koje dobi, inhalacijski anestetici se široko koriste za održavanje anestezije. Buđenje zavisi uglavnom od eliminacije anestetika iz organizma.

Zbog svog jedinstvenog načina primjene, inhalacijski anestetici pokazuju korisna farmakološka svojstva koja ne posjeduju neinhalacijski anestetici. Na primjer, isporuka inhalacionog anestetika direktno u pluća (i u plućne žile) osigurava da brže uđe u arterijsku krv u usporedbi s lijekom koji se primjenjuje intravenozno. Studija odnosa između doze lijeka, koncentracije lijeka u tkivima i trajanja djelovanja naziva se farmakokinetika. Proučavanje djelovanja lijeka, uključujući toksične reakcije, naziva se farmakodinamika.

Nakon opisa opšta farmakokinetika(kako tijelo utječe na lijek) i farmakodinamiku (kako lijek djeluje na tijelo) inhalacijskih anestetika, ovo će poglavlje opisati kliničku farmakologiju pojedinačnih inhalacijskih anestetika.

^ Farmakokinetika inhalacijskih anestetika

Mehanizam djelovanja inhalacijskih anestetika ostaje nepoznat. Općenito je prihvaćeno da konačni učinak njihovog djelovanja ovisi o postizanju terapijske koncentracije u moždanom tkivu. Nakon ulaska u krug disanja iz isparivača, anestetik savladava niz srednjih „barijera“ prije nego što stigne do mozga (slika 7-1).

^ Faktori koji utječu na frakcijsku koncentraciju anestetika u inhaliranoj smjesi (Fi)

Svježi plin iz aparata za anesteziju miješa se s plinom u disajnom krugu i tek tada se dovodi do pacijenta. Posljedično, koncentracija anestetika u inhaliranoj smjesi nije uvijek jednaka koncentraciji postavljenoj na isparivaču. Stvarni sastav inhalirane mješavine ovisi o protoku svježeg plina, volumenu disajnog kruga i apsorpcionom kapacitetu aparata za anesteziju i disajnog kruga. Što je veći protok svježeg plina, manji je volumen disajnog kruga i manja je apsorpcija, to preciznije koncentracija anestetika u inhaliranoj smjesi odgovara koncentraciji postavljenoj na isparivaču] klinički ovo je ko-

FSG (protok svježeg plina) ovisi o postavkama isparivača inhalacionog anestetika

A dozimetar medicinskih plinova F i (frakciona koncentracija anestetika u inhaliranoj smjesi) ovisi o sljedećem

Faktori:

1) PSG brzina

2) zapremina disajnog kruga

3) apsorpcija anestetika u disajnom krugu F A (frakciona alveolarna koncentracija anestetik) određuje niz faktora:

1) apsorpcija anestetika krvlju [apsorpcija = λ k/g x C(A-V)]

2) ventilaciju

3) efekat koncentracije i drugi efekat gasa

A) efekat koncentracije

B) efekat povećanja priliva

F a (frakciona koncentracija anestetika u arterijske krvi) zavisi od stanja ventilacijsko-perfuzijskih odnosa

Rice. 7-1."Barijere" između aparata za anesteziju i mozga

Odgovor se izražava u brzoj indukciji anestezije i brzom buđenju pacijenta nakon njenog završetka.

^ Faktori koji utječu na frakcijsku alveolarnu koncentraciju anestetika ( fa )

Ulazak anestetika iz alveola u krv

Ako anestetik ne uđe u krv iz alveola, njegova frakcijska alveolarna koncentracija (FA) brzo će postati jednaka frakcijskoj koncentraciji u inhaliranoj smjesi (Fi). Budući da se tokom indukcije anestetik uvijek u određenoj mjeri apsorbira krvlju plućnih žila, frakcijska alveolarna koncentracija anestetika uvijek je niža od njegove frakcijske koncentracije u inhaliranoj smjesi (FA/Fi pi određuje klinički efekat. Dakle, što je veća stopa ulaska anestetika iz alveola u krv, to je veća više razlike između Fi ifa , što je uvođenje u anesteziju sporije.

Na brzinu ulaska anestetika iz alveola u krv utiču tri faktora: rastvorljivost anestetika u krvi, alveolarni protok krvi i razlika u parcijalnim pritiscima alveolarnog gasa i venska krv.

Slabo rastvorljivi anestetici (dušikov oksid) se apsorbuju u krv mnogo sporije od rastvorljivih (halotan). U skladu s tim, frakcijska alveolarna koncentracija halotana raste sporije i indukcija anestezije traje duže nego kod dušikovog oksida. Koeficijenti raspodjele (Tablica 7-1) nam omogućavaju da okarakterišemo relativnu rastvorljivost anestetika u vazduhu, krvi i tkivima.

^ TABELA 7-1. Koeficijenti raspodjele inhalacijskih anestetika na 37 0 C

Anestetik	Krv/gas	Mozak/Krv	Mišić/krv	Masnoća/krv
Dušikov oksid	0,47	1,1	1,2	2,3
Halotan	2,4	2,9	3,5	60
Metoksifluran	12	2,0	1,3	49
Enfluran	1,9	1,5	1,7	36
Izofluran	1,4	2,6	4,0	45
Desfluran	0,42	1,3	2,0	27
Sevofluran	0,59	1,7	3,1	48

Svaki koeficijent predstavlja omjer koncentracija anestetika u dvije faze u ravnoteži. Ravnoteža se definiše kao stanje koje karakteriše isti parcijalni pritisak u obe faze. Na primjer, za dušikov oksid, koeficijent distribucije krv/gas (λ k/g) na 37 0 C je 0,47. To znači da u stanju ravnoteže 1 ml krvi sadrži 0,47 količine azot-oksida koja se nalazi u 1 ml alveolarnog gasa, uprkos istom parcijalnom pritisku. Drugim riječima, kapacitet krvi za dušikov oksid je 47% kapaciteta plina. Rastvorljivost halotana u krvi je znatno veća od rastvorljivosti dušikovog oksida; koeficijent distribucije krv/gas na 37 0 C za njega je 2,4. Dakle, da bi se postigla ravnoteža, gotovo 5 puta više halotana mora se otopiti u krvi nego dušikovog oksida. Što je veći odnos krv/gas, veća je rastvorljivost anestetika, to se više apsorbuje u krvi u plućima. Zbog visoke rastvorljivosti anestetika, alveolarni parcijalni pritisak raste sporo i indukcija traje dugo. Budući da je koeficijent raspodjele masnoća/krv svih anestetika > 1, nije iznenađujuće da se topljivost anestetika u krvi povećava s postprandijalnom hiperlipidemijom (tj. fiziološka hiperlipidemija koja se javlja nakon jela) i smanjuje s anemijom.

Drugi faktor koji utječe na brzinu oslobađanja anestetika iz alveola u krv je alveolarni protok krvi, koji je (u odsustvu patološkog plućnog šanta) jednak minutnom volumenu srca. Ako minutni volumen srca padne na nulu, anestetik prestaje da teče u krv. Ako se srčani minutni volumen poveća, tada se brzina ulaska anestetika u krv, naprotiv, povećava, stopa povećanja alveolarnog parcijalnog tlaka usporava i indukcija anestezije traje duže. Za anestetike s niskim promjenama rastvorljivosti u krvi minutni volumen srca igraju malu ulogu jer njihova opskrba ne ovisi o alveolarnom protoku krvi. Nizak minutni volumen srca povećava rizik od predoziranja anesteticima s visokom topljivošću u krvi, budući da se frakcijska alveolarna koncentracija povećava mnogo brže. Koncentracija anestetika je veća od očekivane, što, kroz mehanizam pozitivne povratne sprege, dovodi do daljeg smanjenja minutnog volumena srca: mnogi inhalacijski anestetici (na primjer, halotan) smanjuju kontraktilnost miokarda.

Konačno, posljednji faktor koji utječe na brzinu oslobađanja anestetika iz alveola u krv je razlika između parcijalnog tlaka anestetika u alveolarnom plinu i parcijalnog tlaka u venskoj krvi. Ovaj gradijent zavisi od unosa anestetika u različita tkiva. Ako se anestetik apsolutno ne apsorbira u tkivima, tada će venski i alveolarni parcijalni pritisci biti jednaki, tako da novi dio anestetika neće teći iz alveola u krv. Prijenos anestetika iz krvi u tkiva ovisi o tri faktora: rastvorljivosti anestetika u tkivu (koeficijent podjele krvi/tkiva), protoku krvi u tkivu i razlici između parcijalnog tlaka u arterijskoj krvi i onog u tkiva.

U zavisnosti od protoka krvi i rastvorljivosti anestetika, sva tkiva se mogu podeliti u 4 grupe (tabela 7-2). Mozak, srce, jetra, bubrezi i endokrinih organačine grupu dobro vaskulariziranih tkiva i tu prvo ulazi značajna količina anestetika. Mali volumen i umjerena rastvorljivost anestetika značajno ograničavaju kapacitet tkiva ove grupe, tako da u njima brzo nastupa stanje ravnoteže (arterijski i tkivni parcijalni pritisak se izjednačavaju). Protok krvi u grupi mišićnog tkiva (mišići i koža) je manji, a potrošnja anestetika je sporija. Osim toga, volumen grupe mišićnih tkiva i, shodno tome, njihov kapacitet je mnogo veći, dakle, za postizanje ravnoteže

^ TABELA 7-2.Grupe tkiva identificirane ovisno o perfuziji i rastvorljivosti anestetika

Karakteristično	Dobro vaskularizirana tkiva	Mišići	Debeo	Slabo vaskularizirana tkiva
Udio tjelesne težine, %	10	50	20	20
Procenat minutnog volumena, %	75	19	6	O
Perfuzija, ml/min/100 g	75	3	3	O
Relativna rastvorljivost	1	1	20	O

može potrajati nekoliko sati. Protok krvi u grupi masnog tkiva je skoro jednak protoku krvi u mišićnoj grupi, ali izuzetno visoka rastvorljivost anestetika u masnom tkivu rezultira tako visokim ukupnim kapacitetom (ukupni kapacitet = tkivo/topivost u krvi X volumen tkiva) da potrebno je nekoliko dana da se postigne ravnoteža. U grupi slabo vaskulariziranih tkiva (kosti, ligamenti, zubi, kosa, hrskavica) protok krvi je vrlo slab, a potrošnja anestetika je neznatna.

Upijanje anestetika može biti predstavljeno krivom koja pokazuje porast fa tokom indukcije u anesteziju (slika 7-2). Oblik krivulje je određen količinom apsorpcije anestetika u razne grupe tkiva (sl. 7-3). Početni nagli porast fa se objašnjava nesmetanim punjenjem alveola tokom ventilacije. Nakon što se iscrpi kapacitet grupe tkiva sa dobrom prokrvljenošću i grupe mišićnog tkiva, stopa porasta fa se značajno usporava.

Ventilacija

Smanjenje alveolarnog parcijalnog pritiska anestetika pri ulasku u krv može se nadoknaditi povećanjem alveolarne ventilacije. Drugim riječima, kako se ventilacija povećava, anestetik se dovodi kontinuirano, kompenzujući apsorpciju u plućnom krvotoku, koji održava frakcijsku alveolarnu koncentraciju na potreban nivo. Efekat hiperventilacije na brzi porast F/\/Fi posebno je evidentan kod upotrebe anestetika visoke rastvorljivosti, jer se oni u velikoj meri apsorbuju u krv.

Rice. 7-2. fa dostiže Fi brže sa azotoksidom (anestetik sa niskom rastvorljivošću u krvi) nego sa metoksifluranom (anestetik sa visokom rastvorljivošću u krvi). Objašnjenja oznaka fa i Fi data su na sl. 7-1. (Iz: Eger E. L. II. Isoflurane: Reference and compendium. Ohio Medical Producta, 1981. Reproducirano sa promjenama, uz dozvolu.)

Rice. 7-3. Porast i pad alveolarnog parcijalnog tlaka prethode sličnim promjenama parcijalnog tlaka u drugim tkivima. (Iz: Cowles A. L. et al. Prijem i distribucija inhalacijskih anestetika u kliničkoj praksi. Anesth. Analg., 1968; 4: 404. Reproducirano s promjenama, uz dozvolu.)

Kada se koriste anestetici niske topljivosti u krvi, povećanje ventilacije ima samo mali učinak. U ovom slučaju, omjer FA/Fi brzo dostiže tražene vrijednosti bez dodatnih intervencija. Za razliku od efekta na minutni volumen srca, respiratorna depresija uzrokovana anesteticima (npr. halotanom) slabi stopu povećanja frakcijske alveolarne koncentracije putem mehanizma negativne povratne sprege.

Koncentracija

Smanjenje alveolarnog parcijalnog tlaka anestetika pri ulasku u krv može se nadoknaditi povećanjem frakcijske koncentracije anestetika u inhaliranoj smjesi. pitam se da povećanje frakcijske koncentracije anestetika u inhaliranoj smjesi ne samo da povećava frakcijsku alveolarnu koncentraciju, već i brzo povećava FA/Fi. Ovaj fenomen se naziva efekt koncentracije i rezultat je dva fenomena. Prvi od njih se pogrešno naziva efektom koncentracije. Ako 50% anestetika uđe u plućnu cirkulaciju, a frakcijska koncentracija anestetika u inhaliranoj smjesi iznosi 20% (20 dijelova anestetika na 100 dijelova plina), tada će frakcijska alveolarna koncentracija biti 11% (10 dijelova anestetika). anestetik na 90 delova gasa). Ako se frakciona koncentracija anestetika u inhaliranoj smjesi podigne na 80% (80 dijelova anestetika na 100 dijelova plina), tada će frakciona alveolarna koncentracija već biti 67% (40 dijelova anestetika na 60 dijelova plina). Dakle, iako u oba slučaja 50% anestetika ulazi u krv, povećanje frakcijske koncentracije anestetika u inhaliranoj smjesi dovodi do nesrazmjernog povećanja frakcijske alveolarne koncentracije anestetika. U našem primjeru, 4-struko povećanje frakcijske koncentracije u inhaliranoj smjesi uzrokuje 6-struko povećanje frakcijske alveolarne koncentracije. Ako uzmemo onaj očigledno nerealan, ekstremni slučaj, kada je frakciona koncentracija anestetika u inhaliranoj smjesi 100% (100 dijelova od 100), tada će, uprkos apsorpciji 50% anestetika krvlju, frakciona alveolarna koncentracija anestetika biti 100% ( 50 delova anestetika na 50 delova gasa).

Efekat pojačanja priliva je drugi fenomen zbog kojeg nastaje efekat koncentracije. Vratimo se na gore opisani primjer. Da bi se spriječio alveolarni kolaps, 10 dijelova apsorbiranog plina mora se zamijeniti s ekvivalentnom zapreminom udahnute 20% mješavine. Tako će frakciona alveolarna koncentracija biti jednaka 12% (10 + 2 dijela anestetika na 100 dijelova plina). Nakon što se 50% anestetika apsorbira u krv sa frakcijskom koncentracijom u inhaliranoj smjesi od 80%, potrebno je nadomjestiti nedostajućih 40 dijelova plina s ekvivalentnom zapreminom od 80% smjese. Ovo će povećati frakcijsku alveolarnu koncentraciju sa 67 na 72% (40 + 32 dijela anestetika na 100 dijelova plina).

Efekat koncentracije je najvažniji kada se koristi dušikov oksid jer se on, za razliku od drugih inhalacijskih anestetika, može koristiti u vrlo visokim koncentracijama. Ako je u pozadini visoka koncentracija dušikov oksid se primjenjuje drugim inhalacijskim anestetikom, tada će se ulazak oba anestetika u plućnu cirkulaciju povećati (zbog istog mehanizma). Utjecaj koncentracije jednog plina na koncentraciju drugog naziva se efektom drugog plina.

^ Faktori koji utječu na frakcijsku koncentraciju anestetika u arterijskoj krvi (Fa)

Kršenje ventilacijsko-perfuzijskih odnosa

Normalno, parcijalni pritisak anestetika u alveolama i u arterijskoj krvi, nakon postizanja ravnoteže, postaje isti. Povreda ventilacijsko-perfuzijskog odnosa dovodi do pojave značajnog alveolo-arterijskog gradijenta: parcijalni pritisak anestetika u alveolama raste (posebno kada se koristi visoko rastvorljivi anestetik), u arterijskoj krvi se smanjuje (posebno kada se koristi nisko-topivi anestetik). rastvorljivi anestetici). Dakle, pogrešna bronhijalna intubacija ili intrakardijalni šant usporava uvođenje anestezije dušikovim oksidom u većoj mjeri nego halotanom.

^ Faktori koji utječu na eliminaciju anestetika

Buđenje iz anestezije ovisi o smanjenju koncentracije anestetika u moždanom tkivu. Eliminacija anestetika se odvija kroz pluća, kao i kroz biotransformaciju i transdermalnu difuziju. Biotransformacija, u pravilu, samo neznatno utječe na brzinu smanjenja parcijalnog tlaka anestetika u alveolama. Visoko topljivi anestetici (na primjer, metoksifluran) su najosjetljiviji na metabolizam. Biotransformacija halotana je veća od biotransformacije enflurana, pa se eliminacija halotana, uprkos njegovoj većoj rastvorljivosti, odvija brže. Difuzija anestetika kroz kožu je niska.

Najvažniju ulogu ima eliminacija inhalacionih anestetika kroz pluća. Mnogi faktori koji ubrzavaju indukciju anestezije također ubrzavaju buđenje: uklanjanje izdahnutog plina, veliki protok svježeg plina, mali volumen disajnog kruga, niska apsorpcija anestetika u disajni krug i aparat za anesteziju, niska rastvorljivost anestetika, visoka alveolarna ventilacija. Eliminacija dušikovog oksida se događa tako brzo da alveolarna koncentracija kisika i ugljen-dioksid smanjuje. Razvija se difuzna hipoksija, koja se može spriječiti udisanjem 100% kisika u trajanju od 5-10 minuta nakon isključivanja dovoda dušikovog oksida. Uzbuđenje obično traje kraće od indukcije jer je nekim tkivima potrebno mnogo vremena da postignu ravnotežu i nastavljaju da uzimaju anestetik sve dok parcijalni pritisak tkiva ne pređe alveolarni pritisak. Na primjer, masno tkivo nastavlja apsorbirati anestetik nakon što se njegovo napajanje isključi sve dok parcijalni tlak tkiva ne pređe alveolarni tlak, čime se ubrzava buđenje. Nakon dugotrajne anestezije ne dolazi do takve preraspodjele (sve grupe tkiva su zasićene anestetikom), stoga brzina buđenja ovisi i o trajanju primjene anestetika.

^ Farmakodinamika inhalacijskih anestetika

Teorije djelovanja općih anestetika

Opća anestezija je izmijenjeno fiziološko stanje koje karakterizira reverzibilni gubitak svijesti, potpuna analgezija, amnezija i određeni stepen opuštanja mišića. Postoji veliki broj tvari koje mogu uzrokovati opšta anestezija: inertni gasovi (xenon), jednostavan organska jedinjenja(dušikov oksid), halogenirani ugljovodonici (halotan), složena organska jedinjenja (barbiturati). Jedinstvena teorija djelovanja anestetika mora objasniti kako takvi spojevi, raznoliki po hemijskoj strukturi, uzrokuju prilično stereotipno stanje opće anestezije. U stvarnosti, anestetici najvjerovatnije ostvaruju svoje djelovanje kroz različite mehanizme (teorija specifičnosti djelovanja anestetika). Na primjer, opioidi stupaju u interakciju sa stereospecifičnim receptorima, dok inhalacijski anestetici nemaju precizan odnos strukture i aktivnosti (opijatski receptori mogu posredovati u nekim manjim efektima inhalacijskih anestetika).

Na makroskopskom nivou, ne postoji niti jedna regija mozga u kojoj svi inhalacijski anestetici ispoljavaju svoje djelovanje. Anestetici utiču na retikularni aktivirajući sistem, korteks moždane hemisfere mozak, sfenoidno jezgro, olfaktorni korteks i hipokampus. Anestetici također suzbijaju prijenos ekscitacije u kičmenoj moždini, posebno na nivou interneuroni stražnji rogovi, uključen u prijem bola. Različite komponente anestezije posredovane su efektima anestetika na različitim nivoima centralnog nervnog sistema. Na primjer, gubitak svijesti i amnezija su posljedica djelovanja anestetika na moždanu koru, dok je supresija ciljanog odgovora na bol posljedica djelovanja na moždano stablo i kičmena moždina. U studiji rađenoj na štakorima, otkriveno je da uklanjanje moždane kore nije uticalo na potenciju anestetika!

Na mikroskopskom nivou, opći anestetici potiskuju sinaptički prijenos ekscitacije mnogo jače od aksonskog transporta, iako su aksoni malog promjera također pogođeni. Anestetici uzrokuju depresiju ekscitacije i na pre- i na postsinaptičkom nivou.

Prema unitarna hipoteza Mehanizam djelovanja svih inhalacijskih anestetika na molekularnom nivou je isti. Ovu poziciju potvrđuje zapažanje iz kojeg slijedi da snaga anestetika direktno ovisi o njegovoj topljivosti u masti (Meyer-Overtonovo pravilo), Prema ovoj hipotezi, anestezija nastaje zbog rastvaranja molekula u specifičnim hidrofobnim strukturama. Naravno, nisu svi molekuli rastvorljivi u mastima anestetici (neki od ovih molekula, naprotiv, izazivaju konvulzije), a korelacija između potencije i anestetika rastvorljivog u lipidima je samo približna (slika 7-4).

Bimolekularni sloj fosfolipida u ćelijskim membranama neurona sadrži mnoge hidrofobne strukture. Vezivanjem za ove strukture, anestetici proširuju fosfolipidni bimolekularni sloj do kritičnog volumena, nakon čega se mijenja funkcija membrane. (hipoteza kritičnog volumena). Uprkos očiglednom pojednostavljenju, ova hipoteza objašnjava zanimljiv fenomen eliminacije anestezije pod uticajem povećanog pritiska. Kada su laboratorijske životinje bile izložene povećanom hidrostatičkom pritisku, postale su otporne na anestetike. Moguće je da povećani pritisak istiskuje neke molekule iz membrane, povećavajući potrebu za anestetikom.

Vezivanje anestetika za membranu može značajno promijeniti njenu strukturu. Dvije teorije (teorija fluidnosti i teorija bočne faze razdvajanja) objasniti djelovanje anestetika utjecanjem na oblik membrane, jedna teorija - smanjenjem provodljivosti. Kako promjene u strukturi membrane uzrokuju opću anesteziju može se objasniti s nekoliko mehanizama. Na primjer, uništavanje jonskih kanala dovodi do poremećaja propusnosti membrane za elektrolite. Mogu se javiti konformacijske promjene u proteinima hidrofobne membrane. Dakle, bez obzira na mehanizam djelovanja, razvija se depresija sinaptičke transmisije. Opći anestetici mogu utjecati jonski kanali, funkcija sekundarnih glasnika, neurotransmiterskih receptora. Na primjer, mnogi anestetici pojačavaju posredovano gama-aminobutirna kiselina depresija CNS-a. Štaviše, agonisti GABA receptora produbljuju anesteziju, dok antagonisti eliminišu mnoge efekte anestetika. Efekti na GAMK funkciju mogu biti primarni mehanizam djelovanja mnogih anestetika. Antagonisti receptora N-metil-D-ac-partatnog receptora (NMDA) su sposobni da pojačaju anesteziju.

^

Minimalna alveolarna koncentracija

(MAK) je alveolarna koncentracija inhalacionog anestetika koja sprječava kretanje kod 50% pacijenata kao odgovor na standardizirani stimulus (npr. rez na koži). MAC je koristan indikator jer odražava parcijalni pritisak anestetika u mozgu, omogućava poređenje potentnosti različitih anestetika i pruža standard za eksperimentalno istraživanje(Tabela 7-3). Međutim, treba imati na umu da je MAC statistički prosječna vrijednost i da je njegova vrijednost u praktičnoj anesteziologiji ograničena, posebno u fazama praćenim brzom promjenom alveolarne koncentracije (na primjer, tokom indukcije). MAC vrijednosti različitih anestetika se zbrajaju. Na primjer, mješavina 0,5 MAC azot-oksida (53%) I 0,5 MAC-a halotana (0,37%) uzrokuje depresiju CNS-a približno uporedivu sa depresijom koja se javlja djelovanjem 1 MAC-a enflurana (1,7%). Za razliku od depresije CNS-a, stupnjevi depresije miokarda za različite anestetike na istom MAC-u nisu ekvivalentni: 0,5 MAC-a halotana uzrokuje izraženiju inhibiciju pumpne funkcije srca nego 0,5 MAC-a dušikovog oksida.

Rice. 7-4. Postoji direktna, iako ne striktno linearna, veza između snage anestetika i njegove topljivosti u mastima. (Od: Lowe H. J., Hagler K. Gas Chromatography u biologiji i medicini. Churchill, 1969. Reproducirano s promjenama, uz dopuštenje.)

MAC predstavlja samo jednu tačku na krivulji doza-odgovor, odnosno ED 50 (ED 50%, ili 50% efektivne doze, je doza lijeka koja izaziva očekivani učinak kod 50% pacijenata.- Bilješka traka). MAK ima kliničku vrijednost ako je poznat oblik krivulje doza-odgovor za anestetik. Grubo, možemo pretpostaviti da 1,3 MAC bilo kojeg inhalacionog anestetika (na primjer, za halotan 1,3 X 0,74% = 0,96%) sprečava kretanje tokom hirurške stimulacije kod 95% pacijenata (tj. 1,3 MAC - približno ekvivalentno ED 95%)); na 0,3-0,4 MAC dolazi do buđenja (MAC budnosti).

MAC se mijenja pod utjecajem fiziološkog pi farmakološki faktori(Tabela 7-4.). MAC je praktično neovisan o vrsti živog bića, njegovoj vrsti i trajanju anestezije.

^ Klinička farmakologija inhalacioni anestetici

Dušikov oksid

Fizička svojstva

Dušikov oksid (N 2 O, “gas za smijeh”) je jedino neorgansko jedinjenje koje se koristi u kliničku praksu inhalacioni anestetici (Tabela 7-3). Dušikov oksid je bezbojan, gotovo bez mirisa, ne pali se i ne eksplodira, ali podržava sagorijevanje poput kisika. Za razliku od svih ostalih inhalacijskih anestetika na sobnoj temperaturi i atmosferski pritisak Dušikov oksid je plin (svi tekući inhalacijski anestetici se pretvaraju u stanje pare pomoću isparivača, pa se ponekad nazivaju anesteticima koji stvaraju paru.- Bilješka traka). Pod pritiskom, dušikov oksid se može skladištiti kao tečnost jer je kritična temperatura iznad sobne temperature (vidi Poglavlje 2). Dušikov oksid je relativno jeftin inhalacijski anestetik.

^ Uticaj na organizam

A. Kardiovaskularni sistem. Dušikov oksid stimuliše simpatički nervni sistem, što objašnjava njegov uticaj na cirkulaciju krvi. Iako in vitro anestetik uzrokuje depresiju miokarda; u praksi se krvni tlak, minutni volumen i broj otkucaja srca ne mijenjaju ili blago povećavaju zbog povećanja koncentracije kateholamina (tablica 7-5).

^ TABELA 7-3. Osobine savremenih inhalacionih anestetika

1 Prikazane MAC vrijednosti izračunate su za osobe starosti 30-55 godina i izražene su kao postotak jedne atmosfere. Kada se koristi na velikim visinama, mora se koristiti veća koncentracija anestetika u inhaliranoj smjesi da bi se postigao isti parcijalni tlak. *Ako je MAC > 100%, za postizanje 1,0 MAC potrebni su hiperbarični uslovi.

Depresija miokarda može imati klinički značaj kod koronarne arterijske bolesti i hipovolemije: rezultirajuća arterijska hipotenzija povećava rizik od razvoja ishemije miokarda.

Dušikov oksid izaziva kontrakciju plućna arterija, što povećava plućni vaskularni otpor (PVR) i dovodi do povećanja pritiska u desnoj pretkomori. Uprkos sužavanju krvnih sudova kože, ukupni periferni vaskularni otpor (TPVR) se neznatno menja.

^ TABELA 7-4.Faktori koji utiču na MAC

Faktori	Uticaj na MAC	Bilješke
Temperatura
Hipotermija	↓
Hipertermija	↓	, ako je >42°S
Dob
Young
Senile	↓
Alkohol
Akutna intoksikacija	↓
Hronična potrošnja
Anemija
Hematokritni broj	↓
PaO2
	↓
PaCO2
> 95 mmHg Art.	↓	Uzrokuje smanjenje pH u likvoru
Funkcija štitne žlijezde
Hipertireoza	Ne utiče
hipotireoza	Ne utiče
Arterijski pritisak
BP avg.	↓
Elektroliti
Hiperkalcemija	↓
Hipernatremija		Uzrokovan promjenama u sastavu likvora
Hiponatremija	↓
Trudnoća	↓
Lijekovi
Lokalni anestetici	↓	Osim kokaina
Opioidi	↓
Ketamin	↓
Barbiturati	↓
Benzodiazepini	↓
Verapamil	↓
Litijumski preparati	↓
Simpatolitici
Metildopa	↓
Rezerpin	↓
Klonidin	↓
Simpatomimetici
Amfetamin
Hronična upotreba	↓
Akutna intoksikacija
Kokain
Efedrin

Budući da dušikov oksid povećava koncentraciju endogenih kateholamina, njegova upotreba povećava rizik od aritmija.

^ B. Respiratorni sistem. Dušikov oksid povećava brzinu disanja (tj. izaziva tahipneju) i smanjuje disajni volumen kao rezultat stimulacije centralnog nervnog sistema i moguće aktivacije plućnih receptora za istezanje. Ukupni efekat je mala promjena minutnog volumena disanja i PaCO 2 u mirovanju. Hipoksični nagon, tj. povećanje ventilacije kao odgovor na arterijsku hipoksemiju, posredovano perifernim hemoreceptorima u karotidnim tijelima, značajno je inhibirano kada se dušikov oksid koristi čak i u niskim koncentracijama. To može dovesti do ozbiljnih komplikacija koje se javljaju kod pacijenta u sobi za oporavak, gdje nije uvijek moguće brzo identificirati hipoksemiju.

^ B. Centralni nervni sistem. Dušikov oksid povećava cerebralni protok krvi, uzrokujući blagi porast intrakranijalnog pritiska. Dušikov oksid također povećava potrošnju kisika u mozgu (CMRO 2). Dušikov oksid u koncentraciji manjoj od 1 MAC osigurava adekvatno ublažavanje boli u stomatologiji i prilikom manjih hirurških intervencija.

^ D. Neuromuskularna provodljivost. Za razliku od drugih inhalacijskih anestetika, dušikov oksid ne uzrokuje primjetno opuštanje mišića. Naprotiv, u visokim koncentracijama (kada se koristi u hiperbaričnim komorama) uzrokuje ukočenost skeletnih mišića. Dušikov oksid vjerovatno ne uzrokuje malignu hipertermiju.

^ D. Bubrezi. Dušikov oksid smanjuje bubrežni protok krvi zbog povećanog renalnog vaskularnog otpora. Ovo smanjuje brzinu glomerularna filtracija i diureza.

Inhalacijski anestetici uglavnom izlaze nepromijenjeni, tj. njihova eliminacija prvenstveno zavisi od veličine alveolarne ventilacije. Supstanca sa visokom rastvorljivošću u krvi, zbog manje razlike u parcijalnom pritisku, se sporije izlučuje u plućima od supstanci sa slabom rastvorljivošću.

Takođe je važno da sa povećanjem trajanje anestezija, uklanjanje anestetika, a samim tim i buđenje pacijenta, kasni, jer se depoi tkiva moraju mobilizirati velike količine anestetik. Metabolizacija u jetri (biotransformacija) igra manju ulogu u eliminaciji inhalacijskih anestetika (ne računajući halotan).

Minimalna alveolarna koncentracija anestetika

Minimalna alveolarna koncentracija(MAC) karakterizira mjeru efekta inhalacionog anestetika ovisnog o dozi. Pod MAK5o podrazumijevamo koncentraciju (u postignutom ravnotežnom stanju!) pri kojoj kod 50% pacijenata rez na koži ne izaziva zaštitnu reakciju. Takođe omogućava grubo komparativna procjena efikasnost različitih anestetika (relativna klinička efikasnost).

Trajanje anestezija, veličina i težina pacijentovog tijela ne utiču na MAC vrijednost. Međutim, na MAC značajno utječe temperatura: sa padom tjelesne temperature potrošnja anestetika se smanjuje, dok se u pozadini groznice povećava količina inhalacijskog anestetika potrebna za postizanje željene razine anestezije. Važnu ulogu igra i starost pacijenta.

MAC vrijednost najveća je kod dojenčadi uzrasta od 1 do 6 mjeseci, s porastom starosti postepeno se smanjuje. Hronična zloupotreba alkohola povećava potrebu za inhalacijskim anesteticima, dok je akutna intoksikacija alkoholom smanjuje se. At kasnije Tokom trudnoće, za anesteziju je potrebno manje inhalacionih anestetika.

Neurotropni lijekovi lijekovi kao što su hipnotici i opioidni analgetici, kao i α2-adrenergički agonisti, također smanjuju potrebu za inhalacijskim anesteticima.
Klinički značaj inhalacijske anestezije

Inhalaciona anestezija ima niz prednosti u odnosu na intravensku anesteziju. Dubina anestezije pri upotrebi inhalacionih anestetika lakše je regulisati. Eliminacija inhalacionog anestetika samo malo ovisi o funkciji jetre i bubrega. Osim toga, respiratorna depresija u postoperativni period rjeđe primjećuju pri upotrebi inhalacijskih anestetika.

Nedostaci inhalacijske anestezije su više dug period uvođenje anestezije, a samim tim i opasna faza ekscitacije i nedovoljno efikasna postoperativna anestezija zbog više brza eliminacija inhalacioni anestetik. Osim toga, nakon "čiste" ili pretežno inhalacijske anestezije, često se primjećuju mišićni tremori, čiji tijek još nije dovoljno jasan. Zbog uočenih nedostataka inhalacionih anestetika u čista forma ne koristi se ili se koristi u vrlo ograničenim slučajevima (na primjer, kod djece prvih godina života).

Aspekt životne sredine takođe treba uzeti u obzir upotreba inhalacionih anestetika, poznato je da dušikov oksid, kao i brom, hlor i fluor, koji se oslobađaju iz hlapljivi anestetici ozon se uništava u vazduhu. Međutim, u poređenju sa industrijskim ili kućnim zagađenjem vazduha freonima, ekološke posledice upotrebe inhalacionih anestetika su beznačajne i još uvek se ne uzimaju u obzir.

INTRAOPERATIVNA INFUZIJA-TRANSFUZIJA

A.V. Sitnikov

Ciljevi intraoperativne infuzijsko-transfuzijske terapije:

Održavanje adekvatnog volumena cirkulirajuće krvi;

Održavanje efikasnog nivoa transporta kiseonika;

Održavanje optimalnog koloidno osmotskog krvnog pritiska;

Korekcija kiselinsko-baznog stanja krvi (ABS). Prilikom hirurških intervencija koje nisu povezane sa značajnim gubicima krvi, glavni zadatak infuzione terapije je kompenzacija intraoperativnih gubitaka tečnosti i korekcija CBS. Prosječna brzina infuzije za operacije ovog tipa trebala bi biti 5-8 ml/(kg/h). Na početku operacije, a najmanje jednom u četiri sata, vrši se studija plinskog sastava i CBS krvi.

INDIKACIJE ZA TRANSFUZIJNU TERAPIJU

Transfuzija komponenti krvi je indikovana ako je proizvodnja smanjena, destrukcija ubrzana, funkcija poremećena ili postoji gubitak specifičnih komponenti krvi (eritrociti, trombociti) ili faktora zgrušavanja krvi.

Anemija

Hematokrit Glavna indikacija za transfuziju crvenih krvnih zrnaca je želja da se održi efikasan nivo transporta kiseonika do tkiva. Zdrave osobe ili pacijenti sa hroničnom anemijom u pravilu lako podnose smanjenje Ht (hematokrita) na 20%-25% uz normalan volumen cirkulirajuće tekućine. Smatra se da je obavezna podrška više visoki nivo Ht kod pacijenata sa koronarnom insuficijencijom ili okluzivnim oboljenjima perifernih sudova, iako efikasnost ove odredbe niko nije dokazao.

Ukoliko se anemija javi u intraoperativnom periodu, potrebno je utvrditi njenu etiologiju; može biti rezultat nedovoljnog stvaranja (anemija zbog nedostatka željeza), gubitka krvi ili ubrzanog razaranja (hemoliza).

Jedina indikacija za transfuziju krvi je anemija.

Gubitak krvi se u pravilu evidentira brojem upotrijebljenih salveta, količinom krvi u usisnoj posudi itd.

Možete procijeniti volumen gubitka krvi (BL) koristeći sljedeću formulu:

uredu= (Ht početno - Ht otkucavanje) BCC/Ht original

gdje je Ht početna vrijednost Ht nakon prijema pacijenta u operacijsku salu;

Ht struja - vrijednost Ht u vrijeme istraživanja;

BCC- volumen cirkulirajuće krvi (približno 7% tjelesne težine).

Količina krvi koju je potrebno transfuzirati da bi se postigao željeni nivo Ht ( Ht F ), može se izračunati pomoću formule:

zapremina transfuzije =

= (Hti - Ht original ) OCC /Ht krv za transfuziju

Trombocitopenija

Spontano krvarenje se može očekivati ​​kada broj trombocita padne ispod 20.000, ali je u intraoperativnom periodu poželjno imati najmanje 50.000 trombocita.

Trombocitopenija može biti i posljedica smanjene formacije (kemoterapija, tumor, alkoholizam) ili pojačane destrukcije (trombocitopenična purpura, hipersplenizam, terapija specifičnim lijekovima (heparin, H 2 blokatori) trombocita. Može se javiti sekundarno nakon razvoja masivne transfuzije krvi sindrom.

Koagulopatija

Dijagnoza koagulopatskog krvarenja treba se zasnivati ​​na rezultatima studije koagulacije krvi.

Vrijeme krvarenja- vrijeme prije stvaranja krvnog ugruška. Tehnički, to izgleda ovako: nekoliko kapi pacijentove krvi stavlja se na čašu i stalno miješa staklenom šipkom. Bilježi se vrijeme pojave prvog ugruška. In vivo studija je preciznija: sa naduvanom manžetnom, pravi se standardni rez (dužine 5 mm i dubine 2 mm) na stražnja površina ruke. Bilježi se vrijeme početka stvaranja ugruška.

Povećanje vremena krvarenja je integrativni pokazatelj stanja koagulacionog sistema krvi. Obično je to 5-7 minuta.

Aktivirano vrijeme zgrušavanja(ABC) je modifikacija prethodne metode. Normalno, ABC je 90-130 sekundi. Najpogodniji test za izvođenje u operacijskoj sali je terapija heparinom (vještačka cirkulacija, na primjer, mora se izvoditi ABC-om u trajanju od najmanje 500 sekundi).

Ako se sumnja na bolest sistema zgrušavanja krvi, neophodna je detaljna studija koagulacije.

TERAPIJA KRVNIM KOMPONENTIMA

Opće indikacije za terapiju određenim komponentama krvi sažete su u tabeli. 18.1.

Transfuzija 250 ml crvenih krvnih zrnaca (sa Ht oko 70%) povećava Ht odraslog pacijenta za 2-3%.

Neke napomene o transfuziji krvi

Nemojte transfuzirati krv istovremeno sa glukozom (hemoliza) ili Ringerovom otopinom laktata (sadrži ione kalcija, moguće je stvaranje mikrougrušaka).

Prilikom transfuzije krvi preporučljivo je koristiti filtere promjera 40 μm (na primjer, Pall, SAD) kako bi se spriječilo da mikroagregati uđu u krvotok.

Tabela 18.1

Indikacije za transfuziju

Droga		Indikacije
Puna krv	Crvena krvna zrnca, bela krvna zrnca, trombociti, plazma	Akutni gubitak krvi (istovremeni gubitak krvi i plazme; zapamtite da nakon 72 sata bela krvna zrnca gube svoju aktivnost), nedostatak faktora koagulacije VII i VIII
Eritrotiroidna masa	Crvena krvna zrnca, bela krvna zrnca, trombociti, minimalna plazma	Anemija bilo koje etiologije
Koncentrovani trombociti	Trombociti (obogaćeni), crvena krvna zrnca, bijela krvna zrnca, plazma	Trombocitopenija, trombocitopatija
Sveže smrznuta plazma	Plazma sa svim faktorima zgrušavanja, bez trombocita	Koagulopatija
Kriopricipitat	Fibrinogen, faktori VIII i XIII	Nedostatak relevantnih faktora zgrušavanja
Liofilizirana plazma	Djelomično denaturirani proteini	Hipoproteinemija, hipovolemija

Zamjene za plazmu

Pored poliglucina, reopoliglucina i želatinola, koji su nadaleko poznati u našoj zemlji, koji imaju niz nuspojava, za korekciju hipovolemije preporučljivo je koristiti:

- albumen(izotonični - 5%, ili hipertonični 10 i 20% rastvori) je pasterizovana plazma; smanjuje se rizik od razvoja komplikacija pri infuziji i transfuziji; poluživot - 10-15 dana;

Dekstran 70 (Macrodex) i dekstran 40 (Reomacrodex), podjednako poliglucin i reopoliglucin, su polisaharidi visoke molekularne težine. Macrodex, kao lijek veće molekularne težine, ne filtrira se u bubrezima; oba lijeka prolaze kroz enzimsku i neenzimsku biorazgradnju u tijelu; poluživot - 2-8 sati; dekstrani smanjuju adhezivna svojstva trombocita i uzrokuju inhibiciju aktivnosti faktora koagulacije VIII; hipokoagulacija se u pravilu opaža nakon primjene dekstrana u dozi od najmanje 1,5 g/kg; anafilaktoidne reakcije opažene su u otprilike 1% pacijenata (prilikom primjene poli- i reopoliglucina - mnogo češće);

- HAES- sterilno- koloidna zamjena za plazmu, povećava volumen plazme, čime se poboljšava minutni volumen srca i transport kisika. Kao rezultat toga, HAES-steriI poboljšava funkcioniranje unutarnjih organa i cjelokupnu sliku hemodinamike kod pacijenata s hipovolemijom i šokom. 6% HAES-steriI se koristi za ne-produženu, srednje dugotrajnu zamjenu volumena u rutinskoj hirurškoj praksi. Budući da je efikasnost 6% HAES-steriI blizu 5% humanog albumina i svježe smrznute plazme, njegova upotreba kod hipovolemije i šoka značajno smanjuje potrebu za albuminom i plazmom. 10% HAES-steriI se koristi za produženo, srednje dugotrajno obnavljanje volumena i kod pacijenata sa hipovolemijom i šokom, ako je cilj brže i masivnije povećanje volumena i snažniji učinak na hemodinamiku, mikrocirkulaciju i isporuku kisika. Primjeri uključuju pacijente na odjelima intenzivne njege s masivnim akutnim gubitkom krvi, kirurške pacijente s produženim šokom, poremećajima mikrocirkulacije i/ili povećanim rizikom od plućne embolije (PTE). 10% HAES-steril također značajno štedi albumin kod pacijenata sa hipovolemijom/šokom. Dopuna volumena u slučaju gubitka krvi/plazme.

KOMPLIKACIJE TRANSFUZIJE KRVI

(MAK)je alveolarna koncentracija inhalacionog anestetika koja sprječava kretanje kod 50% pacijenata kao odgovor na standardizirani stimulus (npr. rez na koži). MAC je korisna mjera jer odražava parcijalni pritisak anestetika u mozgu, omogućava poređenje potentnosti različitih anestetika i pruža standard za eksperimentalne studije (Tablica 7-3). Međutim, treba imati na umu da je MAC statistički prosječna vrijednost i da je njegova vrijednost u praktičnoj anesteziologiji ograničena, posebno u fazama praćenim brzom promjenom alveolarne koncentracije (na primjer, tokom indukcije). MAC vrijednosti različitih anestetika se zbrajaju. Na primjer, mješavina 0,5 MAC azot-oksida (53%) I 0,5 MAC-a halotana (0,37%) uzrokuje depresiju CNS-a približno uporedivu sa depresijom koja se javlja djelovanjem 1 MAC-a enflurana (1,7%). Za razliku od depresije CNS-a, stupnjevi depresije miokarda za različite anestetike na istom MAC-u nisu ekvivalentni: 0,5 MAC-a halotana uzrokuje izraženiju inhibiciju pumpne funkcije srca nego 0,5 MAC-a dušikovog oksida.

Rice. 7-4. Postoji direktna, iako ne striktno linearna, veza između snage anestetika i njegove topljivosti u mastima. (Iz: Lowe H. J., Hagler K. Gas Chromatography in Biology and Medicine. Churchill, 1969. Reproducirano s promjenama, uz dopuštenje.)

MAC predstavlja samo jednu tačku na krivulji doza-odgovor, odnosno ED 50 (ED 50%, ili 50% efektivne doze, je doza lijeka koja izaziva očekivani učinak kod 50% pacijenata.- Bilješka traka). MAK ima kliničku vrijednost ako je poznat oblik krivulje doza-odgovor za anestetik. Grubo, možemo pretpostaviti da 1,3 MAC bilo kojeg inhalacionog anestetika (na primjer, za halotan 1,3 X 0,74% = 0,96%) sprečava kretanje tokom hirurške stimulacije kod 95% pacijenata (tj. 1,3 MAC - približno ekvivalentno ED 95%)); na 0,3-0,4 MAC dolazi do buđenja (MAC budnosti).

MAC se mijenja pod utjecajem fizioloških i farmakoloških faktora (Tabela 7-4.). MAC je praktično neovisan o vrsti živog bića, njegovoj vrsti i trajanju anestezije.

Dušikov oksid

Fizička svojstva

Dušikov oksid (N 2 O, “gas za smijeh”) je jedino neorgansko jedinjenje inhalacijskih anestetika koji se koristi u kliničkoj praksi (Tabela 7-3). Dušikov oksid je bezbojan, gotovo bez mirisa, ne pali se i ne eksplodira, ali podržava sagorijevanje poput kisika. Za razliku od svih ostalih inhalacijskih anestetika, na sobnoj temperaturi i atmosferskom pritisku, dušikov oksid je plin (svi tekući inhalacijski anestetici se pretvaraju u stanje pare pomoću isparivača, pa se ponekad nazivaju anesteticima koji stvaraju paru.- Bilješka traka). Pod pritiskom, dušikov oksid se može skladištiti kao tečnost jer je njegova kritična temperatura viša od sobne temperature (vidi Poglavlje 2). Dušikov oksid je relativno jeftin inhalacijski anestetik.

Uticaj na organizam

A. Kardiovaskularni sistem. Dušikov oksid stimuliše simpatički nervni sistem, što objašnjava njegov uticaj na cirkulaciju krvi. Iako in vitro anestetik uzrokuje depresiju miokarda; u praksi se krvni tlak, minutni volumen i broj otkucaja srca ne mijenjaju ili se neznatno povećavaju zbog povećanja koncentracije kateholamina (tablica 7-5).

TABELA 7-3. Osobine savremenih inhalacionih anestetika

1 Prikazane MAC vrijednosti izračunate su za osobe starosti 30-55 godina i izražene su kao postotak jedne atmosfere. Kada se koristi na velikim visinama, mora se koristiti veća koncentracija anestetika u inhaliranoj smjesi da bi se postigao isti parcijalni tlak. *Ako je MAC > 100%, za postizanje 1,0 MAC potrebni su hiperbarični uslovi.

Depresija miokarda može imati klinički značaj kod koronarne arterijske bolesti i hipovolemije: rezultirajuća arterijska hipotenzija povećava rizik od razvoja ishemije miokarda.

Dušikov oksid uzrokuje suženje plućne arterije, što povećava plućni vaskularni otpor (PVR) i dovodi do povećanja pritiska u desnoj pretkomori. Uprkos sužavanju krvnih sudova kože, ukupni periferni vaskularni otpor (TPVR) se neznatno menja.

TABELA 7-4.Faktori koji utiču na MAC

Faktori	Uticaj na MAC	Bilješke
Temperatura
Hipotermija	↓
Hipertermija	↓	, ako je >42°S
Dob
Young
Senile	↓
Alkohol
Akutna intoksikacija	↓
Hronična potrošnja
Anemija
Hematokritni broj< 10 %	↓
PaO2
< 40 мм рт. ст.	↓
PaCO2
> 95 mmHg Art.	↓	Uzrokuje smanjenje pH u likvoru
Funkcija štitne žlijezde
Hipertireoza	Ne utiče
hipotireoza	Ne utiče
Arterijski pritisak
BP avg.< 40 мм рт. ст.	↓
Elektroliti
Hiperkalcemija	↓
Hipernatremija		Uzrokovan promjenama u sastavu likvora
Hiponatremija	↓
Trudnoća	↓
Lijekovi
Lokalni anestetici	↓	Osim kokaina
Opioidi	↓
Ketamin	↓
Barbiturati	↓
Benzodiazepini	↓
Verapamil	↓
Litijumski preparati	↓
Simpatolitici
Metildopa	↓
Rezerpin	↓
Klonidin	↓
Simpatomimetici
Amfetamin
Hronična upotreba	↓
Akutna intoksikacija
Kokain
Efedrin

Budući da dušikov oksid povećava koncentraciju endogenih kateholamina, njegova upotreba povećava rizik od aritmija.

B. Respiratorni sistem. Dušikov oksid povećava brzinu disanja (tj. izaziva tahipneju) i smanjuje disajni volumen kao rezultat stimulacije centralnog nervnog sistema i moguće aktivacije plućnih receptora za istezanje. Ukupni efekat je mala promjena minutnog volumena disanja i PaCO 2 u mirovanju. Hipoksični nagon, tj. povećanje ventilacije kao odgovor na arterijsku hipoksemiju, posredovano perifernim hemoreceptorima u karotidnim tijelima, značajno je inhibirano kada se dušikov oksid koristi čak i u niskim koncentracijama. To može dovesti do ozbiljnih komplikacija koje se javljaju kod pacijenta u sobi za oporavak, gdje nije uvijek moguće brzo identificirati hipoksemiju.

B. Centralni nervni sistem. Dušikov oksid povećava cerebralni protok krvi, uzrokujući blagi porast intrakranijalnog pritiska. Dušikov oksid također povećava potrošnju kisika u mozgu (CMRO 2). Dušikov oksid u koncentraciji manjoj od 1 MAC osigurava adekvatno ublažavanje boli u stomatologiji i prilikom manjih hirurških intervencija.

D. Neuromuskularna provodljivost. Za razliku od drugih inhalacijskih anestetika, dušikov oksid ne uzrokuje primjetno opuštanje mišića. Naprotiv, u visokim koncentracijama (kada se koristi u hiperbaričnim komorama) uzrokuje ukočenost skeletnih mišića. Dušikov oksid vjerovatno ne uzrokuje malignu hipertermiju.

D. Bubrezi. Dušikov oksid smanjuje bubrežni protok krvi zbog povećanog renalnog vaskularnog otpora. Ovo smanjuje brzinu glomerularne filtracije i diurezu.

TABELA 7-5.Klinička farmakologija inhalacijskih anestetika

	Dušikov oksid	Halotan	Metoksi-fluran	Enfluran	Isoflu-ran	Desflu-run	Sevo-fluran
Kardiovaskularni sistem
Arterijski pritisak	±	↓↓	↓↓	↓↓	↓↓	↓↓	↓
Otkucaji srca	±	↓				± ili
OPSS	±	±	±	↓	↓↓	↓↓	↓
Srčani minutni volumen 1	±	↓	↓	↓↓	±	± ili ↓	↓
Respiratornog sistema
Volumen plime	↓	↓↓	↓↓	↓↓	↓↓	↓	↓
Brzina disanja
PaCO 2 u mirovanju	±
PaCO 2 pod opterećenjem
CNS
Cerebralni protok krvi
Intrakranijalni pritisak
Metaboličke potrebe mozga 2		↓	↓	↓	↓↓	↓↓	↓↓
Konvulzije	↓	↓	↓		↓	↓	↓
Neuromuskularna provodljivost
Nedepolarizujući blok 3
Bubrezi
Bubrežni protok krvi	↓↓	↓↓	↓↓	↓↓	↓↓	↓	↓
Brzina glomerularne filtracije	↓↓	↓↓	↓↓	↓↓	↓↓	?	?
Diureza	↓↓	↓↓	↓↓	↓↓	↓↓	?	?
Jetra
Protok krvi u jetri	↓	↓↓	↓↓	↓↓	↓	↓	↓
Metabolizam 4 O	,004 %	15-20%	50%	2-5 %	0,2 %	< 0, 1 %	2-3 %

Bilješka:

Povećati;

↓ - smanjenje; ± - nema promjena; ? - nepoznato. 1 U pozadini mehaničke ventilacije.

2 Metabolički zahtjevi mozga se povećavaju ako enfluran izaziva napade.

Anestetici će vjerovatno produžiti depolarizacijski blok, ali ovaj efekat nije klinički značajan.

4 Dio anestetika koji ulazi u krvotok koji se metabolizira.

E. Jetra. Dušikov oksid smanjuje protok krvi u jetri, ali u manjoj mjeri od drugih inhalacijskih anestetika.

I. Gastrointestinalni trakt. Neka istraživanja su dokazala da dušikov oksid izaziva mučninu i povraćanje u postoperativnom periodu kao rezultat aktivacije hemoreceptorske triger zone i centra za povraćanje u oblongata medulla. Nasuprot tome, studije drugih naučnika nisu pronašle nikakvu vezu između azotnog oksida i povraćanja.

4.9. Uređaji za doziranu primjenu ljekovitih supstanci.

4.10. Oprema za hiperbaričnu oksigenaciju.

Poglavlje 5. Anatomske i fiziološke karakteristike djeteta

5.1. Nervni sistem

5.1.2. Cerebralni protok krvi

5.2. Respiratornog sistema

5.3. Cirkulatorni sistem

5.4 Urinarni sistem

5.5. Gastrointestinalni trakt

Poglavlje 6. Monitoring u anesteziologiji i intenzivnoj njezi

6.1. Praćenje disanja.

6.2. Praćenje cirkulacije krvi.

6.3. Praćenje nervnog sistema

6.4. Invazivne metode praćenja.

6.5. Druge metode praćenja.

Poglavlje 7. Intenzivna njega respiratorne insuficijencije

7.1. Metode intenzivne terapije respiratorne insuficijencije.

Poglavlje 8. Intenzivna terapija akutnih hemodinamskih poremećaja

8.1. Akutna srčana insuficijencija (akutna)

8.2. Intenzivna terapija srčanih aritmija

Poglavlje 9. Akutna vaskularna insuficijencija

9.2. Intenzivna terapija za šok.

Poglavlje 10. Toksični sindromi kod zaraznih bolesti

10.1. Eksikoza crijeva.

10.2. Infektivna toksikoza.

10.4. Reyeov sindrom.

Poglavlje 11. Komatozna stanja

11.1. Komatozna stanja kod dijabetes melitusa kod djece.

11.2. Komatozna stanja zbog traumatske ozljede mozga

11.3. Uremička koma

11.4. Hepatična koma

Poglavlje 12. Cerebralni edem

Poglavlje 13. Intenzivna njega groznice i hipertermije

13.2. Toplotni udar.

13.3. Maligna hipertermija.

Poglavlje 14. Intenzivna terapija konvulzivnog sindroma.

Poglavlje 15. Infuziona terapija za neravnotežu vode i elektrolita.

15.2. Fiziologija ravnoteže vode i elektrolita

15.3. Patologija ravnoteže vode i elektrolita.

15.4. Infuzioni medij.

15.5. Izrada programa infuzijske terapije.

Poglavlje 16. Intenzivna terapija acidobaznih poremećaja

Poglavlje 17. Intenzivna terapija akutnog zatajenja bubrega

Poglavlje 18. Intenzivna nega za akutna trovanja

18.1. Putevi ulaska otrova u organizam:

18.3. Umjetna detoksikacija.

18.5. Ugrizi otrovne zmije.

Poglavlje 19. Intenzivna nega u postoperativnom periodu kod dece

Poglavlje 20. Parenteralna ishrana

20.1. Indikacije za parenteralnu ishranu.

20.2. Sistemi parenteralne ishrane.

20.3. Komponente ishrane roditelja.

20.4. Izrada programa totalne parenteralne ishrane.

Poglavlje 21. Sindrom bola

21.1. Metode i metode ublažavanja postoperativnog bola.

Poglavlje 22. Intenzivna njega za određene bolesti kod novorođenčadi

22.1. Respiratorni distres sindrom (RDS)

22.2. Aspiracija mekonija.

22.3. Sindromi curenja zraka iz pluća.

22.4. Neonatalna retinopatija

22.5. Hronična bolest pluća (bronhopulmonalna displazija)

22.6. Šok kod novorođenčadi.

Poglavlje 23. Kardiopulmonalna reanimacija

23.1. Reanimacija

23.2. Reanimacija novorođenčadi u porodilištu

Poglavlje 24. Priprema djeteta za operaciju i anesteziju

24.1. Utjecaj hospitalizacije i medicinske intervencije na dijete i uloga anesteziologa

24.2. Priprema za opštu anesteziju.

24.3. Preoperativno gladovanje.

24.4. Premedikacija

Poglavlje 25. Anestetici i drugi lijekovi koji se koriste u anesteziologiji i intenzivnoj njezi

25.2. Neinhalacijski anestetici.

25.3. Lokalni anestetici.

26.3. Analgetici.

26.4. Neuroleptici i ataraktici.

25.5. Mišićni relaksanti.

25.5. Antiholinergički lijekovi

25.6. Antiholinesterazni lijekovi.

Poglavlje 26. Komponente anestezije. Klasifikacija tipova ublažavanja boli.

Poglavlje 27. Jednostavna (jednokomponentna) anestezija.

27.1. Inhalaciona anestezija.

27.2. Neinhalaciona anestezija.

Poglavlje 28. Kombinovana (višekomponentna) anestezija.

28.4. Anestezija pomoću neuroleptanalgezije.

28.5. Anestezija pomoću ataralgezije.

Poglavlje 29. Metode inhalacione anestezije sa malim protokom gasova kod dece

Poglavlje 30. Lokalna anestezija

30.1. Mehanizam djelovanja.

30.2. Metode lokalne anestezije.

Poglavlje 31. Opasnosti i komplikacije anestezije kod djece

Poglavlje 32. Anestezija novorođenčadi

32.1. Premedikacija

32.2. Prevoz novorođenčeta i priprema za operaciju.

32.3. Hardverska anestezija maskom.

32.4. Anestezija pomoću laringealne maske.

32.5. Endotrahealna anestezija.

32.5.6. Faza buđenja.

32.6. Terapija fluidima kod novorođenčadi hirurški

32.6.1. Preoperativna infuzijska terapija.

Aplikacija

1. Pripreme za premedikaciju

3. Lijekovi za održavanje anestezije

3.1. Inhalacijski anestetici. Maksimalna alveolarna koncentracija (max) inhalacionih anestetika, vol. %.

3.2. Neinhalacijski anestetici

4. Mišićni relaksanti

5. Lijekovi koji se koriste tokom epiduralne anestezije

6. Antibiotici

Maksimalna alveolarna koncentracija (max) inhalacionih anestetika, vol. %.

Antihipertenzivi i vazodilatatori

2. Imenik nekih lijekova

Diuretici

Liječenje akutnog bola Analgetici za primjenu u postoperativnom periodu

Maksimalna alveolarna koncentracija (max) inhalacionih anestetika, vol. %.

Anestetik	Novorođenče	1-6 mjeseci	6-12 mjeseci	12-24 mjeseca	Stariji od 2 godine
Enfluran
Izofluran
Sevofluran

Prilikom dodavanja 60% N 2 O, MAC se smanjuje za otprilike 22-25%.

Hexenal - 1% 4-6 mg/kg IV, 15-20 mg/kg po rektumu

GHB-20% 80-100 mg/kg IV

Diazepam

(seduxen) - 0,5% 0,15-0,25 mg/kg IV, kao komponenta ataralgezije

Droperidol - 0,25% 0,2-0,3 mg/kg IV, kao komponenta neuroleptanalgezije

Ketamin - 2 mg/kg IV, 8-10 mg/kg IM, 15 mg/kg po rektumu, 6 mg/kg per os

(sirup od višanja). Za djecu< 6 мес. могут потребоваться более

visoke doze. Dajte oralno u roku od 20-30 minuta. prije indukcije.

Infuzija: početna doza 1-2 mg/kg IV,

održavajući 25-75 mcg/kg/min

Midazolam

(dormicum) - 0,08-0,1 mg/kg IV - kao opcija za indukciju praćeno

kontinuirana infuzija - 40-120 mcg/kg/sat

Metoheksital - 1% rastvor - 2 mg/kg IV, 8-10 mg/kg IM, 15 mg/kg po rektumu (10% rastvor).

Propofol-Indukcija: 2,5-3 mg/kg; Infuzija: 1-2 mg/kg početna doza, zatim

0,3 mg/kg/min. (300 mcg/kg/min.) 15 minuta, nakon čega

doza se smanjuje na 0,15 mg/kg/min. (150 mcg/kg/min.).

Nakon toga, doza se titrira na osnovu brzine otkucaja srca i

tiopental-

natrijum - 1% za decu mlađu od 1 meseca - 3-4 mg/kg;

od 1 mjeseca do 1 godine - 7-8 mg/kg IV.

djeca starija od 1 godine - 5-6 mg/kg IV,

po rektumu-15-20 mg/kg

Mišićni relaksanti (trahealna intubacija, održavanje mioplegije)

sukcinilholin-<1 года- 2-3 мг/кг в/в

>1 godine - 1-2 mg/kg IV

Infuzija: 7,5 mg/kg/sat

Prekurarizacija: prvo - nedepolarizirajući relaksanti

0,02-0,03 mg/kg, ili 1/5 njihove glavne doze za intubaciju, zatim

analgetik, zatim sukcinilholin.

Nuspojave: bradikardija i  krvni pritisak,  periferni

otpornost i oslobađanje kalija,  intrakranijalno,

intraokularni i intraabdominalni pritisak (povraćanje),

maligna hipertermija.

Pankuronijum - Intubacija: 0,08-0,1 mg/kg. Efekat oko 45 min.

(pavulon) 40-60% se izlučuje urinom, 10% žuči. Stimulant

SNS-  BP, broj otkucaja srca i minutni volumen. Oslobođenje

histamin-  BP,  HR.

Pipekuronijum - Intubacija: 0,07-0,08 mg/kg. Efekat - 40-45 min.

(arduan) 85% se izlučuje nepromijenjeno urinom.

Infuzija - 1/3 doze intubacije na sat.

Arduan je jači od pavulona, ​​nema simpatomimetičkog efekta,

ne oslobađa histamin.

Atrakurijum - Intubacija: 0,3-0,5 mg/kg IV. Efekat - 30-35 min.

(trakrij) U više navrata - 0,1-0,2 mg/kg.

Infuzija: Bolus - 0,1 mg/kg, zatim 0,4-0,6 mg/kg/sat.

Za anesteziju upotrebom fentanila, udarna doza je

0,4 mg/kg, zatim 0,98 - Lijek izbora za akutnu bubrežnu insuficijenciju, jer On

prolazi kroz Gofmanovsku eliminaciju, nezavisno od

bubrežni klirens. Kod akutnog zatajenja bubrega, djelovanje je skraćeno.

Oslobađa histamin.

Mivakurijum-Intubacija: 0,2 mg/kg IV. Efekat - 5-7 min. U više navrata - 0,1 mg/kg.

Infuzija: 0,09-0,12 mg/kg/min. (9-12 mcg/kg/min.)

Koristi se kod djece od 2 godine starosti.

Injektirajte polako tokom 20-30 sekundi.

(moguće je značajno oslobađanje histamina).

Mehanizam inaktivacije je enzimska hidroliza sa

koji uključuje plazma holinesterazu.

D- tubokurarin - Intubacija: 0,5 mg/kg IV

Doxacurium - Intubacija: 0,03 mg/kg (30 mcg/kg).

Ne koristi se kod novorođenčadi, jer sadrži

benzil alkohol, koji može uzrokovati smrt

neurološke komplikacije.

Rokuronijum - Intubacija: 0,3-0,6 mg/kg IV. U više navrata - 0,075-0,125 mg/kg i.v.

Infuzija: 0,012 mg/kg/min.

Pipekuronijum - Intubacija: 0,04-0,05 mg/kg (40-50 mcg/kg) IV.

Vekuronijum - Intubacija: 0,1 mg/kg IV.

Infuzija: bolus - 0,25 mg/kg (250 µg/kg), zatim 0,001 mg/kg/min.

(1 mcg/kg/min.)

Bilješka:

1. Smanjite dozu za 1/3 u prisustvu hipotermije, šoka, acidoze,

dehidracija, nedonoščad.

2. Antibiotici smanjuju oslobađanje acetilholina (ACCh)

(mijastenični efekat) i pojačavaju efekat

nedepolarizirajući relaksanti mišića.

3. Antagonisti kalcijuma (kao što su nifedipin, preparati magnezijuma) -

potenciraju učinak nedepolarizirajućih mišićnih relaksansa.

4. Eufilin, koji stimuliše oslobađanje ACh i inhibira

fosfodiesteraza djeluje kao antagonist nedepolarizacije

opuštači.

Uklanjanje efekta nedepolarizirajućih relaksansa:

Prozerin - 0,05-0,07 mg/kg, zajedno sa atropinom - 0,02 mg/kg IV.

Narkotički analgetici

Komparativna analgetska snaga:

Promedol 0.1

Alfentanil 40

Fentanil 150

Sufentanil 1,500

Alfentanil - 20-25 mcg/kg IV, zatim 1-3 mcg/kg/min kao komponenta ukupne

anestezija N 2 O / O 2.

Morfin - kao glavni analgetik u dozi od 1-3 mg/kg IV;

kao pomoćni analgetik 0,05-0,1 mg/kg

Infuzija: za pacijente starije od 5 godina, udarna doza je

60 mcg/kg i.v. Kada se titrira svakih 30 minuta, početna doza

iznosi 10-40 mcg/kg/h. Kontrola brzine disanja.

Moradol - IM - 2 mg/kg. Maksimalni efekat razvija se nakon 30 minuta.

Trajanje analgezije je 3-4 sata. IV - 0,5-2 mg/kg. Može se ponoviti

primijeniti u istoj dozi nakon 1-3 sata.  A/D, otkucaji srca, intrakranijalni

pritisak.

Promedol - 0,6-1 mg/kg/sat IV kao komponenta opšte anestezije N 2 O /O 2 /Ft do

0,8-1 vol.%. Centralna analgezija - 5 mg/kg/sat i.v.

Infuzija brzinom od 0,5-1 mg/kg/sat.

Proračun kontinuirane infuzije promedola:

0,5 ml 2% promedola (ili 1 ml 1% rastvora) se razblaži

20 ml 10% glukoze, dok 1 ml dobijenog rastvora sadrži 0,5 mg

promedol, tada je brzina davanja jednaka težini djeteta (0,5 mg/kg/sat)

primjer: 3 kg - v=3 ml/sat (0,5 mg/kg/sat);

4,5 kg - v=4,5 ml/sat (0,5 mg/kg/sat);

3 kg - v=6 ml/sat (1 mg/kg/sat).

Sufentanil - 1-2 mcg/kg IV kao pojedinačna doza na pozadini udisanja N 2 O.

kao pomoćni analgetik - 10-15 mg/kg IV

Infuzija: 1-3 mcg/kg/min.

Fentanil - 10-15 mcg/kg ili težina djeteta (kg)/5= količina (ml) fentanila u

sat. Ako se koriste inhalacijski anestetici, onda adekvatni

niže doze.

Kontinuirana infuzija fentanila: 1 ml fentanila razrijeđenog u

20 ml 10% rastvora glukoze, sa 1 ml dobijenog rastvora koji sadrži

2,5 mcg, tada je brzina primjene jednaka težini djeteta (2,5 mcg/kg/sat).

Primjer: 2,5 kg - v=2,5 ml/sat (2,5 mcg/kg/sat);

5 kg - v=5 ml/sat (2,5 mcg/kg/sat);

2,5 kg - v=5 ml/sat (5 mcg/kg/sat).

Opioidni antagonisti

Opioidni antagonisti se u praksi koriste kod pacijenata koji su pod opioidnom anestezijom kada je potrebno:

Stimulirati obnavljanje adekvatnog disanja;

Postići vraćanje dovoljnog nivoa svijesti;

Osigurati obnavljanje svih zaštitnih refleksa;

Nalokson je čisti antagonist, zbog svog visokog afiniteta prema opioidnim receptorima može zamijeniti bilo koji opioid koji zauzima opijatske receptore (kompetitivni antagonizam).

Režim primjene naloksona nakon opioidne anestezije:

Početna doza 0,04 mg sačekajte 1-2 min. Brzina disanja< 12/мин. налоксон 0,04 мг ждать 1- 2 мин.  частота дыхания >12/min. nakon 30-45 min. preći na intramuskularnu injekciju  kontrola u odeljenju za buđenje!

Nalorfin, butorfanol, nalbufin, pentazocin, budući da su mješoviti agonisti/antagonisti, imaju analgetički i sedativni učinak kada su u interakciji sa receptorima kopija, a ispoljavaju antagonističku aktivnost u interakciji sa m-receptorima.

Preparati za ublažavanje postoperativnog bola.

Acetaminophen - 10-15 mg/kg per os ili po rektumu svaka 4 sata

Buprenorfin - 3 mcg/kg IV

Ibuprofen - Djeca starija od 5 godina - 5-10 mg/kg per os svakih 6 sati.

Ketorolak - 0,5 mg/kg IV, 1 mg/kg IM. Uzastopno - 0,5 mg/kg nakon 6 sati.

Promedol - 0,25 mg/kg IV, 1 mg/kg IM. Infuzija: 0,5-1 mg/kg/sat

Metadon - 0,1 mg/kg IV ili IM

Midazolam - Za potrebe p/operacije. sedacija: početna doza - 250-1000 mcg/kg.

Zatim, infuzija brzinom od 10-50 mcg/kg/min.

Morfin sulfat - IM: 0,2 mg/kg, IV:< 6 мес.- 25 мкг/кг/час, >6 mjeseci - 50 mcg/kg/sat

intratekalno: 20-30 mcg/kg

kaudalni epiduralni porođaj: 50-75 mcg/kg

lumbalni epiduralni porođaj: 50 mcg/kg

IV infuzija: 0,5 mg/kg morfijuma u 50 ml 5% rastvora glukoze.

Brzina infuzije je 2 ml/sat

10 mcg/kg/sat morfija.

Za p/oper. IVL:

Doza opterećenja: 100-150 mcg/kg IV for

10 min. Zatim, infuzija od 10-15 mcg/kg/min. IV

novorođenče: udarna doza - 25-50 mcg/kg IV

Zatim, infuzija od 5-15 mcg/kg/sat IV.

Sa spontanom ventilacijom:

udarna doza: 150 mcg/kg IV. onda,

infuzija u prosjeku 5 mg/kg/sat za težinu<10 кг,

10 mg/kg sat za težinu >10 kg.

Kardiorespiratorni nadzor je obavezan.

Za „analgeziju koju kontroliše pacijent“ (PCA):

Kod djece je bolje koristiti RSA na pozadini i.v.

morfijumske infuzije.

Za pacijente od 5 do 17 godina počinje RSA

kada je pacijent budan, tj. sposoban

izvršavaju komande i ocjenjuju stepen

nelagoda:

1. Uspostavite stalnu IV infuziju

20 µg/kg/sat MSO 4 .

2. Uključite PCA sistem:

a/ Dajte udarnu dozu od 50 mcg/kg MSO 4 i.v.

Ako je potrebno, možete ga ponovo unijeti

b/ Svaka PCA doza MSO 4 ostavlja 20 mcg/kg

c/ Vremenski interval 8-10 min.

g/ 4-satno ograničenje - ne više od 300 mcg/kg.

Pentazocin - 0,2-0,3 mg/kg IV; 1 mg/kg IM.

Sufentanil - 0,05 mcg/kg IV.

Tramal - za p/oper. ublažavanje bolova 1-2 mg/kg IM, ili:

min. doza (ml) = težina (kg) x 0,02

Maksim. doza (ml) = težina (kg) x 0,04

Fentanil - 1-2 mcg/kg IV kao pojedinačna doza ili kao

udarna doza.

P/oper. IV infuzija: 0,5-4,0 mcg/kg/sat

P/oper. epiduralna infuzija:

Početna doza - 2 mcg/kg, zatim infuzija

0,5 mcg/kg/sat.

*Lijekovi se ne preporučuju za primjenu kod prijevremeno rođene djece<60 недель от момента зачатия, или новорожденным первого месяца жизни, если они не наблюдаются после операции в палате intenzivne njege. Period eliminacije morfijum sulfata je 6,8 sati kod dece prve nedelje života i 3,9 sati kod starije dece. Međutim, postoje dokazi da je period eliminacije 13,9 sati kod novorođenčadi i 2 sata kod starije djece i odraslih.

Antibiotici

Antibiotik	Doza (mg/kg)	Učestalost primjene/put primjene
Amikacin		svakih 8 sati IV ili IM
ampicilin		svakih 6 sati IV ili IM
Cefaclor		svakih 8 sati per os
Cefamandole		svakih 6 sati IV ili IM
Cefazolin		svakih 6 sati IV ili IM
Ceftazidim		svakih 12 sati IV ili IM
Cefotaxime		svakih 12 sati IV ili IM
Cefoksitin		svakih 6 sati i.v.
Cephalexin		svakih 6 sati IV ili IM
Clindamycin		svakih 8 sati IV ili IM
Gentamicin		svakih 8 sati IV ili IM
Kanamycin		svakih 8 sati IV ili IM
oksacilin		svakih 6 sati IV ili IM
Tobramicin		svakih 8 sati IV ili IM
Vankomicin		svakih 6 sati IV polako

Antibiotici za novorođenčad

U tabeli su prikazani antibiotici koji se mogu koristiti tokom operacije. Ukupne dnevne doze su date u mg/kg/24 sata.

	< 1 недели жизни				> 1 nedelja života
droga / način primjene	Težina< 2 кг / Вес >2 kg				Težina< 2 кг / Вес >2 kg
Amikacin
ampicilin
Carbenicillin
Cefoksitin
Cefotaxime
Ceftazidim
Cefazolin
Kanamycin
Gentamicin

Napomena: *Vankomicin treba davati samo kao infuziju, polako tokom 45-60 minuta. Mogu se javiti teške alergijske reakcije, posebno pri brzoj primjeni. Možda će biti potrebni antihistaminici i steroidi.

Propisivanje antibiotika za prevenciju endokarditisa.*

Za stomatološke, otorinolaringološke i bronhoskopske zahvate:

A. Standardna tehnika:

1. Penicilin 2 g. per os za 60 min. prije operacije i 1 gr.

1 sat nakon završetka operacije.

2. Penicilin 50.000 jedinica/kg 1 sat prije operacije i 25.000 jedinica/kg

nakon 6 sati intravenske ili intramuskularne operacije.

3. Ako ste netolerantni na penicilinske antibiotike

serija: eritromicin 20 mg/kg per os 1 sat prije operacije i

10 mg/kg nakon 6 sati. Ili, vankomicin 20 mg/kg IV za 60

B. Za pacijente sa defektima srčanih zalistaka:

1. Ampicilin 50 mg/kg i gentamicin 1,5 mg/kg IV ili IM za 30

min. prije operacije i penicilin 1 g. per os (po težini<25 кг-

pola ove doze) nakon 6 sati.

2. Ako ste netolerantni na penicilinske antibiotike

serija: eritromicin 20 mg/kg per os 1 sat prije operacije i 10

mg/kg nakon 6 sati. Ili, vankomicin 20 mg/kg per os 1 sat prije

operacije i 10 mg/kg 6 sati kasnije.

Minimalno invazivne hirurške procedure:

Amoksicilin 50 mg/kg per os 1 sat prije operacije i 25 mg/kg

za 6 sati.

Urološke i abdominalne operacije, uključujući i one koje koriste endoskopske tehnike.

1. Standardna metoda: ampicilin 50 mg/kg i gentamicin 2

mg/kg tokom 30-60 minuta. prije operacije; ponoviti - ista doza nakon 8

2. Za alergije na penicilin: vankomicin 20 mg/kg IV

polako (45-60 min.) i gentamicin 2 mg/kg 1 sat prije

operacije; ponoviti - nakon 8-12 sati.

Napomena: *- ovaj režim profilakse endokarditisa preporučuje Američko udruženje za srce za sve pacijente s urođenim srčanim manama, isključujući pacijente s nekomplikovanim sekundarnim defektom atrijalnog septuma. Osim toga, za pacijente sa stečenim srčanim manama praćenim destrukcijom zalistaka, idiopatskom hipertrofičnom subaortalnom stenozom, prolapsom mitralne valvule i prisustvom umjetnog pejsmejkera.

Dekontaminacija crijeva

Provodi se protiv aerobnih Gr(-) bacila, Gr(+) koka i oportunističkih anaeroba.

Shema 1: nevigramon + fusidin + trichopolum

Šema 2: gentamicin + fusidin + trihopol

režimi 1 i 2 su efikasni kod dece koja prethodno nisu primala antibiotike

Šema 3: biseptol + polimiksin + trihopol

Šema 4: rifampicin + polimiksin + trihopol

Režimi 3 i 4 su efikasni za ponovne hospitalizacije

Dekontaminacija počinje za 2-3 dana. Prije operacije, lijekovi se propisuju per os, nakon operacije nastavlja se 3-5-7 dana, u kombinaciji sa sistemskom primjenom antibiotika.

Pripreme za dekontaminaciju:

gentamicin - 10 mg/kg/dan per os za 3-4 primjene

kanamicin - 50 mg/kg/dan per os za 3-4 injekcije

ristomicin - 50 hiljada jedinica/kg/dan per os za 3-4 davanja

polimiksin M - 100 hiljada jedinica/kg/dan per os za 3-4 davanja

Nevigramon - 60-100 mg/kg/dan per os za 3-4 primjene

Biseptol - 20 mg/kg/dan per os za 2 primjene

fusidin - 40 mg/kg/dan per os za 3-4 primjene

Antikonvulzivi

Diazepam - 0,1-0,3 mg/kg IV brzinom od 1-10 mg/min.

(Relanium, Seduxen) Ako nema efekta u roku od 15 minuta, dozirajte

povećati na 0,25-0,40 mg/kg.

Maksim. ukupna doza 15 mg.

Učitavajuća doza fenobarbitala: 10 mg/kg IV ili 10-20 mg/kg IM.

Doza održavanja: 2-4 mg/kg IV, IM ili per os

Natrijum tiopental - 5 mg/kg IV bolus, zatim infuzija u dozi od 5-10 mg/kg/sat.

Feniltoin - Puna doza: 15 mg/kg IV tokom 20 minuta.

EKG praćenje tokom primjene.

Doza održavanja: 2-4 mg/kg svakih 12 sati.

Nemojte mešati sa drugim IV lekovima.

Antiaritmički lijekovi.

Adenozin - Za supraventrikularnu tahikardiju:

IV polako 10 mcg/kg dok se ne pojavi željeni efekat.

Bretilijum - Za ventrikularnu fibrilaciju: 5 mg/kg IV polako.

Ako nema efekta, ponovite dozu od 5 mg/kg.

Defibrilacija - 1 J/kg (=1 vat-sekunda/kg). Ako je potrebno,

udvostručiti napon. Maksimum= 4 J/kg.

Digoksin-1. Generale doza digitalizacije (s

normalna funkcija bubrega):

nedonoščad - 15 mcg/kg IV

donošena novorođenčad - 20 mcg/kg IV

1-24 mjeseca - 30 mcg/kg IV

2-5 godina - 20-30 mcg/kg IV

5-10 godina - 15-30 mcg/kg IV

2. Početna doza - 1/3 ukupne doze, ponovljeno (takođe 1/3 od

ukupna doza) - 12 sati kasnije, treća primjena

(preostala 1/3 ukupne doze) - nakon 24 sata.

3. Kada se uzima oralno, ukupna doza je 1/3 veća od intravenske doze.

4. Praćenje nivoa digoksina u plazmi.

Terapijski nivo u plazmi je

1,0-3,5 nanograma/ml.

5. Eliminacija može biti odložena.

Labetalol - 0,1-0,3 mg/kg jednokratno. Efekat dolazi brzo i

traje 5-6 sati. Ponovite nakon 15 minuta. ako je potrebno.

Maksimalna ukupna doza - 1,75 mg/kg

Lidokain - 1-2 mg/kg jednom intravenozno. Zatim, 20-50 mcg/kg/min

kao infuzija.

Metoprolol - 0,15 mg/kg IV.

Fenitoin - za aritmije zbog predoziranja srčanim glikozidima

i bupivakain.

Doza punjenja: 2,5 mg/kg IV tokom 10 minuta. EKG monitoring.

Ponovite - svakih 15 minuta, ako je potrebno.

Ukupna doza nije veća od 10 mg/kg.

Prokainamid - Puna doza: 15 mg/kg IV u toku 30 minuta Za dojenčad -

pola ove doze. Infuzija: 20-80 mcg/kg/min.

Praćenje krvnog pritiska i otkucaja srca.

Propranolol - 10-25 mcg/kg IV - pojedinačna doza. Možete unijeti svaki

10 minuta, ako je potrebno, ali ne više od 4 puta.

Kontraindikacije: bronhospastične bolesti.

Verapamil - Za supraventrikularnu tahikardiju:

< 1 года- 0,1-0,2 мг/кг в/в, 1-15 лет- 0,1-0,3 мг/кг в/в

Injektirajte u trajanju od 2 minute. EKG monitoring.

Maksimalno 3 doze. Kontraindikacija-

Wolff-Parkinson-White sindrom.

Kod djece mlađe od 1 godine treba biti oprezan

zbog mogućeg razvoja hipotenzije do kolapsa.