Alveolarna koncentracija. Mjesto sevoflurana u inhalacijskoj anesteziji. Mehanizmi djelovanja hlapljivih anestetika na krvožilni sistem
Minimalna alveolarna koncentracija (MAC) služi za procjenu dubine anestezije, kao i za poređenje potentnosti hlapljivih anestetika; 1,0 MAC je minimalna alveolarna koncentracija inhalacionog anestetika koja sprječava motorički odgovor na standardni stimulus (rez na koži) kod 50% pacijenata.
Podsjetimo da se pod alveolarnom koncentracijom (CD) podrazumijeva koncentracija (parcijalni pritisak) anestetika u završnom dijelu mješavine izdahnutih plinova na 37 °C i 760 mmHg. Art. Zapravo, MAC vrijednost odražava parcijalni pritisak anestetika u mozgu. Konceptualno, koncept MAC je blizak KONCEPTU prosječne efektivne doze (EO50) ili efektivne koncentracije CON* (EC30), koji je usvojen za intravenske anestetike. Prosječne MAC vrijednosti različitih anestetika u atmosferi čistog 02 prikazane su u tabeli. 2.1.
MAC se može mijenjati pod utjecajem različitih fizioloških i farmakoloških faktora (dob, konstitucijske karakteristike tijela, volumenski status, tjelesna temperatura, prateća oboljenja, uzimanje drugih lijekova i sl.). Dakle, MAC je najveći kod djece mlađe dobne grupe, nakon čega se postepeno smanjuje, dostižući minimum kod starijih osoba.
Kada se dva inhalacijska anestetika koriste istovremeno, MAC vrijednosti svakog lijeka se sumiraju. Dakle, mješavina 0,6 MAC20 (66%) i 0,4 MAC sevoflurana (0,8%) ima isto narkotično djelovanje kao 1,0 MAC svakog od ovih lijekova posebno, ili kao 1,0 MAC bilo kojeg drugog anestetika.
Za razliku od 1,0 MAC, vrijednost od 1,3 MAC osigurava adekvatan nivo opće anestezije kod velike većine pacijenata (nema motoričkog odgovora na standardni rez kože kod 95% pacijenata). Dakle, 1,3 MAC je približan ekvivalent EBd5 ili EC95 i, u poređenju sa 1,0 MAC, informativniji je kriterij za depresiju CNS-a kod velike većine pacijenata.
Važno je zapamtiti da ekvipotencijalne MAC vrijednosti omogućavaju poređenje dubine anestezije, ali ne i fizioloških efekata koji je prate. Dakle, 1,3 MAC halotana izaziva izraženiju depresiju miokarda od 1,3 MAC sevoflurana.
INTRAOPERATIVNA INFUZIJA-TRANSFUZIJA
A.V. Sitnikov
Ciljevi intraoperativne infuzijsko-transfuzijske terapije:
Održavanje adekvatnog volumena cirkulirajuće krvi;
Održavanje efikasnog nivoa transporta kiseonika;
Održavanje optimalnog koloidno osmotskog krvnog pritiska;
Korekcija kiselinsko-baznog stanja krvi (ABS). Prilikom hirurških intervencija koje nisu povezane sa značajnim gubicima krvi, glavni zadatak infuzione terapije je da nadoknadi intraoperativne gubitke tečnosti i koriguje CBS. Prosječna brzina infuzije za operacije ovog tipa trebala bi biti 5-8 ml/(kg/h). Na početku operacije, a najmanje jednom u četiri sata, vrši se studija plinskog sastava i CBS krvi.
INDIKACIJE ZA TRANSFUZIJNU TERAPIJU
Transfuzija komponenti krvi je indikovana ako je proizvodnja smanjena, destrukcija ubrzana, funkcija poremećena ili postoji gubitak specifičnih komponenti krvi (eritrociti, trombociti) ili faktora zgrušavanja krvi.
Anemija
Hematokrit Glavna indikacija za transfuziju crvenih krvnih zrnaca je želja da se održi efikasan nivo transporta kiseonika do tkiva. Zdrave osobe ili pacijenti sa hroničnom anemijom u pravilu lako podnose smanjenje Ht (hematokrita) na 20%-25% uz normalan volumen cirkulirajuće tekućine. Smatra se da je obavezno održavanje višeg nivoa Ht kod pacijenata sa koronarnom insuficijencijom ili okluzivnom perifernom vaskularnom bolešću, iako efikasnost ove odredbe niko nije dokazao.
Ukoliko se anemija javi u intraoperativnom periodu, potrebno je utvrditi njenu etiologiju; može biti rezultat nedovoljnog stvaranja (anemija zbog nedostatka željeza), gubitka krvi ili ubrzanog razaranja (hemoliza).
Jedina indikacija za transfuziju krvi je anemija.
Gubitak krvi se u pravilu evidentira brojem upotrijebljenih salveta, količinom krvi u usisnoj posudi itd.
Možete procijeniti volumen gubitka krvi (BL) koristeći sljedeću formulu:
uredu= (Ht početno - Ht otkucavanje) BCC/Ht original
gdje je Ht početna vrijednost Ht nakon prijema pacijenta u operacijsku salu;
Ht struja - vrijednost Ht u vrijeme istraživanja;
BCC- volumen cirkulirajuće krvi (približno 7% tjelesne težine).
Količina krvi koju je potrebno transfuzirati da bi se postigao željeni nivo Ht ( Ht F ), može se izračunati pomoću formule:
zapremina transfuzije =
= (Hti - Ht original ) OCC /Ht krv za transfuziju
Trombocitopenija
Spontano krvarenje se može očekivati kada broj trombocita padne ispod 20.000, ali je u intraoperativnom periodu poželjno imati najmanje 50.000 trombocita.
Trombocitopenija može biti i posljedica smanjene formacije (kemoterapija, tumor, alkoholizam) ili pojačane destrukcije (trombocitopenična purpura, hipersplenizam, terapija specifičnim lijekovima (heparin, H 2 blokatori) trombocita. Može se javiti sekundarno nakon razvoja masivne transfuzije krvi sindrom.
Koagulopatija
Dijagnoza koagulopatskog krvarenja treba se zasnivati na rezultatima studije koagulacije krvi.
Vrijeme krvarenja- vrijeme prije stvaranja krvnog ugruška. Tehnički, to izgleda ovako: nekoliko kapi pacijentove krvi stavlja se na čašu i stalno miješa staklenom šipkom. Bilježi se vrijeme pojave prvog ugruška. In vivo studija je preciznija: sa naduvanom manžetnom, pravi se standardni rez (5 mm dužine i 2 mm dubine) na leđnom delu šake. Bilježi se vrijeme početka stvaranja ugruška.
Povećanje vremena krvarenja je integrativni pokazatelj stanja koagulacionog sistema krvi. Obično je to 5-7 minuta.
Aktivirano vrijeme zgrušavanja(ABC) je modifikacija prethodne metode. Normalno, ABC je 90-130 sekundi. Najpogodniji test za izvođenje u operacijskoj sali je terapija heparinom (vještačka cirkulacija, na primjer, mora se izvoditi ABC-om u trajanju od najmanje 500 sekundi).
Ako se sumnja na bolest sistema zgrušavanja krvi, neophodna je detaljna studija koagulacije.
TERAPIJA KRVNIM KOMPONENTIMA
Opće indikacije za terapiju određenim komponentama krvi sažete su u tabeli. 18.1.
Transfuzija 250 ml crvenih krvnih zrnaca (sa Ht oko 70%) povećava Ht odraslog pacijenta za 2-3%.
Neke napomene o transfuziji krvi
Nemojte transfuzirati krv istovremeno sa glukozom (hemoliza) ili Ringerovom otopinom laktata (sadrži ione kalcija, moguće je stvaranje mikrougrušaka).
Prilikom transfuzije krvi preporučljivo je koristiti filtere promjera 40 μm (na primjer, Pall, SAD) kako bi se spriječilo da mikroagregati uđu u krvotok.
Tabela 18.1
Indikacije za transfuziju
|
Droga |
Indikacije |
|
|
Puna krv |
Crvena krvna zrnca, bela krvna zrnca, trombociti, plazma |
Akutni gubitak krvi (istovremeni gubitak krvi i plazme; zapamtite da nakon 72 sata bela krvna zrnca gube svoju aktivnost), nedostatak faktora koagulacije VII i VIII |
|
Eritrotiroidna masa |
Crvena krvna zrnca, bela krvna zrnca, trombociti, minimalna plazma |
Anemija bilo koje etiologije |
|
Koncentrovani trombociti |
Trombociti (obogaćeni), crvena krvna zrnca, bijela krvna zrnca, plazma |
Trombocitopenija, trombocitopatija |
|
Sveže smrznuta plazma |
Plazma sa svim faktorima zgrušavanja, bez trombocita |
Koagulopatija |
|
Kriopricipitat |
Fibrinogen, faktori VIII i XIII |
Nedostatak relevantnih faktora zgrušavanja |
|
Liofilizirana plazma |
Djelomično denaturirani proteini |
Hipoproteinemija, hipovolemija |
Zamjene za plazmu
Pored poliglucina, reopoliglucina i želatinola, koji su nadaleko poznati u našoj zemlji, koji imaju niz nuspojava, za korekciju hipovolemije preporučljivo je koristiti:
- albumen(izotonični - 5%, ili hipertonični 10 i 20% rastvori) je pasterizovana plazma; smanjuje se rizik od razvoja komplikacija pri infuziji i transfuziji; poluživot - 10-15 dana;
Dekstran 70 (Macrodex) i dekstran 40 (Reomacrodex), podjednako poliglucin i reopoliglucin, su polisaharidi visoke molekularne težine. Macrodex, kao lijek veće molekularne težine, ne filtrira se u bubrezima; oba lijeka prolaze kroz enzimsku i neenzimsku biorazgradnju u tijelu; poluživot - 2-8 sati; dekstrani smanjuju adhezivna svojstva trombocita i uzrokuju inhibiciju aktivnosti faktora koagulacije VIII; hipokoagulacija se u pravilu opaža nakon primjene dekstrana u dozi od najmanje 1,5 g/kg; anafilaktoidne reakcije opažene su u otprilike 1% pacijenata (prilikom primjene poli- i reopoliglucina - mnogo češće);
- HAES- sterilno- koloidna zamjena za plazmu, povećava volumen plazme, čime se poboljšava minutni volumen srca i transport kisika. Kao rezultat toga, HAES-steriI poboljšava funkcioniranje unutarnjih organa i cjelokupnu sliku hemodinamike kod pacijenata s hipovolemijom i šokom. 6% HAES-steriI se koristi za ne-produženu, srednje dugotrajnu zamjenu volumena u rutinskoj hirurškoj praksi. Budući da je efikasnost 6% HAES-steriI blizu 5% humanog albumina i svježe smrznute plazme, njegova upotreba kod hipovolemije i šoka značajno smanjuje potrebu za albuminom i plazmom. 10% HAES-steriI se koristi za produženo, srednje dugotrajno obnavljanje volumena i kod pacijenata sa hipovolemijom i šokom, ako je cilj brže i masivnije povećanje volumena i snažniji učinak na hemodinamiku, mikrocirkulaciju i isporuku kisika. Primjeri uključuju pacijente na odjelima intenzivne njege s masivnim akutnim gubitkom krvi, kirurške pacijente s produženim šokom, poremećajima mikrocirkulacije i/ili povećanim rizikom od plućne embolije (PTE). 10% HAES-steril također značajno štedi albumin kod pacijenata sa hipovolemijom/šokom. Dopuna volumena u slučaju gubitka krvi/plazme.
KOMPLIKACIJE TRANSFUZIJE KRVI
Priča
1990 - Japan1995. - SAD
Upotreba anestetika u
kliničku praksu
(kumulativno)
20
*Sevofluran
15
10
5
Hloroform
*Desfluran
*Izofluran
*Enflura
*Metoksifluran
n
Halotan
Etil vinil eter
*Fluroksen
Popio metil etar
Ezopropenil venil eter
Trihloretilen
Ciklopropan
Viniten
Etilen
Etil hlorid
0
Eter
N2O
1830 1850
1870
1890 1910 1930
1950
1970
1990
Godina pojavljivanja na tržištu
Mazze RI, Ebert TJ, Kharasch ED. Nova dostignuća u inhalacionoj anesteziji. Anesthesiol News Special Report 1998; 24:1–8.
RUSEV150262
2
Presudan trenutak
Nakon pojave Halothana - prvog nezapaljivoganestetici (1956) jedan od globalnih problema inhalacije
odlučeno je o anesteziji
Od ove tačke pa nadalje, mogla bi biti veća pažnja
obratite pažnju na praktičnost anestetika i sigurnost za pacijente
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
3
3 zadatka (efekti opće anestezije)
1Ugasiti
svijest
(sedacija)
2
Anestezija
(analgezija)
3
Opuštanje mišića
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
4
Područja utjecaja anestetika
Propofol, barbiturati,benzodiazepini
1
Narkotički analgetici,
relaksanti mišića
3
Inhalacijski anestetici
2
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
5
Sevofluran ima analgetski efekat na nivou kičmene moždine
C-odgovor (%)Nociceptivni “C-odgovor” na termalni utjecaj u kičmi
životinje u prisustvu različitih koncentracija sevoflurana
Zavisna od doze sevoflurana
inhibira odgovor na stimulaciju
nociceptivna C-vlakna
cP<0.01 vs исходное значение (до
udisanje)
Koncentracija sevoflurana (vol%)
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
6
Mehanizam analgetskog djelovanja sevoflurana uključuje djelovanje na receptore za GABA i opioide
Smanjen analgetski efekatsevofluran nakon primjene antagonista opioidnih receptora naloksona
Smanjen analgetski efekat
sevofluran nakon primjene
bikukulin - GABA antagonist
receptori
1% sevofluran
Bez sevoflurana
1% sevofluran
Bez sevoflurana
C-odgovor (%)
C-odgovor (%)
Poslije
Prije
vrijeme (min)
SS* - prije primjene naloksona 0,4 mg/kg (lijevi grafikon) i
bikukulin 0,1 mg/kg (desni grafikon)
Poslije
Prije
vrijeme (min)
Ying-wei WANG et al, Acta Pharmacologica Sinica 2005 Sep; 26(9):1045–1048
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
7
Faze anestezije (metodološki)
OdržavanjeAnestezija
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
8
“Odvojeni obroci” ili “švedski sto”?
1. Inhalaciona anestezijaVIMA
- češće održavanje
2. Intravenska anestezija
TIVA
- češće indukcija
3. Regionalna anestezija
- analgezija
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
9
10. Koji anestetik je potreban anesteziolozima?
Željene nekretnine:Brza i sigurna indukcija i
oporavka od anestezije
Mogućnost brzih promjena
dubine
Adekvatna relaksacija mišića
Veliki terapeutski raspon
Nema toksičnosti u konvencionalnom
doze
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
10
11. Trenutna situacija
EteriTrenutno je većina farmaceutskog tržišta
U zemljama širom svijeta koristi se šest inhalacijskih anestetika:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
dušikov oksid
halotan
sevofluran
enfluran
izofluran
desfluran
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
11
12. 1971. - početak istorije Sevorana
Sevofluran- fluorirani derivat
metil izopropil eter
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
12
13. MAC (engleski - MAC)
Minimalna alveolarna koncentracijaMAC je koncentracija plina u mozgu, at
dostizanje koje će imati 50% pacijenata
nema motoričkog odgovora na inciziju kože
Za Sevoran, MAC je oko 2 vol% (ovo je vrijednost u tabeli)
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
13
14. MAC buđenje
MACawakeispod kojeg se sposobnost vraća
50% pacijenata slijedi komande
Za najmodernije inhalacijske anestetike MACawake
je otprilike trećina MAC vrijednosti (za sevofluran - 0,34
MAC)
Omjer halotana i dušikovog oksida je
MACawake/MAC, mnogo više
(0,55 i 0,64 respektivno).
Zamyatin M.N. Uvođenje u anesteziju sevofluranom kod odraslih. Edukativne i metodičke preporuke. Moskva 2007
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
14
15. MAC stimulacija traheje
MACstje minimalna alveolarna koncentracija,
po dostizanju koje se kašalj potiskuje
refleks kao odgovor na stimulaciju traheje i stražnjeg dijela
zidovi ždrela, bez odlaganja refleksa
disanje ili laringospazam prilikom izvođenja
ekstubacija dušnika.
Za sevofluran, MACst kod odrasle osobe iznosi 1,07%. Ovaj
koncentracija pri kojoj je moguća ugradnja laringealne maske.
Mogu li intubirati sa MACstom?
Zamyatin M.N. Uvođenje u anesteziju sevofluranom kod odraslih. Edukativne i metodičke preporuke. Moskva 2007
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
15
16. MAC hirurški
1.3 MAC bilo kojeg inhalacionog anestetikasprečava kretanje tokom operacije
stimulacija kod 95% pacijenata.
primjer:
MAC hirurški sevofluran
(pacijent 40 godina)
1,3 * 2,1 vol% = 2,73 vol%
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
16
17. MAC EI (intubacija)
MACEI- koncentracija anestetika na kraju izdisaja,
što sprečava kod 50% pacijenata
pokret kao odgovor na naduvavanje manžetne nakon
intubacija traheje: odrasli – 1,5 - 1,75 MAC
Zamyatin M.N. Uvođenje u anesteziju sevofluranom kod odraslih. Edukativne i metodičke preporuke. Moskva 2007
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
17
18. MAK-BAR (hemodinamski blok)
MAC-BAR- MAC bar - alveolarna koncentracija anestetika,
blokiranje adrenergičkog (stresa) i
hemodinamske reakcije na rez kože kod 50% ispitanika
Za sevofluran, MAC-BAR je 1,75 – 2,2 MAC
Kod MAC-BAR-a prevladavaju ravne linije
hemodinamski efekti - smanjenje
krvni pritisak i smanjenje
minutni volumen srca
Ovo može biti opasno za pacijente sa niskim
rezerve cirkulacijskog sistema, dehidrirane i
oslabljeni pacijenti
Zamyatin M.N. Uvođenje u anesteziju sevofluranom kod odraslih. Edukativne i metodičke preporuke. Moskva 2007
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
18
19. Da li je moguće nekako utjecati na Sevoranove MAK-ove?
Kada se koristi za uvodnu anesteziju sevofluran u kombinacijisa sedativima, drugim anesteticima, analgeticima i
mišićnih relaksansa, treba uzeti u obzir sinergistički učinak.
Na primjer, kada se daje 3 mcg/kg fentanila:
MACawake ostaje gotovo nepromijenjen
MAC je smanjen za otprilike dva puta,
MAC-BAR je 60 - 83% i postaje
blizu MAC vrijednosti
Zamyatin M.N. Uvođenje u anesteziju sevofluranom kod odraslih. Edukativne i metodičke preporuke. Moskva 2007
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
19
20. Šta ako dodamo još jedan anestetik?
MAC-ovi inhalacijskih anestetika su sumirani,dakle, dodavanje 60% azot-oksida (0,5 MAK) u kolo
omogućava vam da smanjite koncentraciju sevoflurana za 0,5 MAC
Komplikacije
N2O/Sevo 8%
sevo 8%
Nekoordinirani pokreti
13%
15%
Kašalj
8%
6%
Apneja
5%
8%
Salivacija
0
0
Laringospazam
0
0
Neuspjela indukcija
0
0
Dodavanje 60% dušikovog oksida u krug može biti opasno zbog
smanjenje O2 u inhaliranoj smjesi na 32-34%
Zamyatin M.N. Uvođenje u anesteziju sevofluranom kod odraslih. Edukativne i metodičke preporuke. Moskva 2007
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
20
21. Faktori koji utiču na MAC
Neonatalni periodStarost
djetinjstvo
Trudnoća
Hipertermija
Hipotenzija
tireotoksikoza
Hipotermija
Kateholamini i
simpatomimetici
hipotireoza
Dugotrajna upotreba
opioidi
Alkoholizam
Akutno trovanje
amfetamin
Hipernatremija
Prezentacija
POPPY
α2-agonisti
Sedativni lijekovi
Akutna intoksikacija
opioidi
Akutni alkoholičar
intoksikacija
Litijeve soli
Zamyatin M.N. Uvođenje u anesteziju sevofluranom kod odraslih. Edukativne i metodičke preporuke. Moskva 2007
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
21
22. Jedina stvar koju treba da zapamtite
1MAK Sevo = 2 vol%POPPY
%
%
POPPY
1 MAC = 2%
1 MAC = 2%
1.3 MAC = X
X = 3,5%
Zamyatin M.N. Uvođenje u anesteziju sevofluranom kod odraslih. Edukativne i metodičke preporuke. Moskva 2007
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
22
23.
Efekti različitih MAC vrijednostiKoncentracija
Poseban
oznaka
Efekat
0,3-0,4 MAC
MAC-budan
Buđenje/zaspanje
0,5-0,6 MAC
MAC-st
Gubitak refleksa iz stražnjeg dijela grla. Može
postaviti laringealnu masku.
1 MAC
-
Kod 50% pacijenata gubitak motora
reakcija na rez na koži.
1.3 MAC
-
Kod 95% pacijenata gubitak motora
reakcija na rez na koži.
1.5 MAC
-
Kod 100% pacijenata gubitak motora
reakcija na rez na koži.
1,5-1,75 MAC
-
Može se intubirati bez analgetika ili mišićnih relaksansa.
MAC-BAR
Hemodinamski odgovor do maksimuma nestaje
bolni stimulus. Od sada, kada se povećava
koncentracije počinju biti ozbiljno depresivne hemodinamika
i disanje.
1,75-2,2 MAC
Zamyatin M.N. Uvođenje u anesteziju sevofluranom kod odraslih. Edukativne i metodičke preporuke. Moskva 2007
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
23
24. MAC vrijednosti sevoflurana na osnovu starosti
Od 0 do 1 mjeseca (terminalna novorođenčad) – 3,3%Od 1 do 6 meseci – 3%
Od 6 meseci do 3 godine – 2,8%
(2,0)
Od 3 do 12 godina – 2,5%
25 godina – 2,6%
(1,4)
40 godina – 2,1%
(1,1)
60 godina – 1,7%
(0,9)
80 godina – 1,4%
(0,7)
vrijednosti u zagradama su MAC 65% N2O/35% O2 (%)
RUSEV150262
Abbott Laboratories Inc.
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
24
25. Zapamtite svojstva idealnog anestetika
1. Brzo i sigurnoindukcija i oporavak od anestezije
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
25
26. Brza “prijava”
Brzina indukcije SEVOran-a je uporediva sa brzinomindukcija sa propofolom
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
26
27.
Adekvatna dubina anestezije:brzo se postiže i održava tokom primene
Prebacivanje
sevofluran
sa propofolom
za sevofluran
sevofluran
propofol
RUSEV150262
Yamaguchi et al. J Clin Anaesth 2003; 15:24-28
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
27
28. Siguran ulazak
Tokom indukcije sa Sevoranom, apneja ipostindukcijski kašalj nego kod indukcije propofola
Thwaites A, Edmends S, Smith I. Inhalacijska indukcija sa sevofluranom: dvostruko slijepo poređenje s propofolom. Br J Anaesth. 1997 Apr;78(4):356-61.
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
28
29.
Brzi izlazVrijeme buđenja nakon anestezije Sevoranom ne ovisi o tome
trajanje anestezije – 8 minuta kod 80% pacijenata
James M. Bailey, Anesth Analg. 1997; 85: 681686
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
29
30. Sevoran – period oporavka je kraći u odnosu na propofol
Brzi izlazSevoran – kraći period oporavka
u poređenju sa propofolom
RUSEV150262
Song D. et al, Anesth Analg. Feb 1998; 86(2): 26773
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
30
31. Zapamtite svojstva idealnog anestetika
2. Mogućnost brzogpromene dubine
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
31
32. Lako upravljanje anestezijom
Sevoran pruža mogućnost brze promjenedubina anestezije zbog bolus injekcije
Modelirano u GasManu
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
32
33.
Šta učiniti ako nemate gasni analizator?Bez analizatora gasa
Sa gasnim analizatorom
Katoh T, Suzuki A, Ikeda K. Elektroencefalografski derivati kao alat za predviđanje dubine sedacije i anestezije izazvane sevofluranom. Anesteziologija. 1998
Mar;88(3):642-50. Zamyatin M.N., Teplykh B.A. Uvođenje u anesteziju sevofluranom kod odraslih. Edukativne i metodičke preporuke. Moskva, 2007.
RUSEV150262
1.
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
33
34. Zapamtite svojstva idealnog anestetika
4. Veliki terapeutski rasponRUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
34
35. Sevoran ima jedan od najnižih MACawake/MAC omjera među inhalacijskim anesteticima
1MAS
0.8
0.6
0.4
0.64
0,55
0.2
0.34
0
Halotan
Izofluran
Sevoran
Zamyatin M.N. Uvođenje u anesteziju sevofluranom kod odraslih. Edukativne i metodičke preporuke. Moskva 2007
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
35
36. Zapamtite svojstva idealnog anestetika
5. Nema toksičnosti u normalnim dozama= sigurnost
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
36
37. Uticaj na kardiovaskularni sistem
Blago smanjuje kontraktilnost miokarda (u mnogo manjoj mjeri)stepeni od halotana)
Ne uzrokuje hemodinamski značajnu tahikardiju
Krvni pritisak se ne smanjuje značajno
Smanjuje periferni vaskularni otpor za 15-22% (direktan učinak na glatke mišiće krvnih sudova
na pozadini nepromijenjenog simpatičkog tona) u manjoj mjeri od
kada koristite Isoflurane i Desflurane
Aritmogeni efekat nije tipičan (ne menja osetljivost miokarda na
kateholamini)
Minimalni učinak na atrioventrikularnu provodljivost
Ne smanjuje koronarni protok krvi
Ima kardioprotektivni efekat
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
37
38. Mehanizmi djelovanja hlapljivih anestetika na cirkulatorni sistem
blokada intracelularnogdejstva Ca++
proizvodi
endogeni
NO
potiskivanje
baroreflex
kontrolu
OPSS
OLSS
venski ton
kontraktilnost miokarda
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
38
39.
Srednji arterijski pritisak (mm Hg)Desfluran
Izofluran
Sevofluran
90
80
70
60
50
original
stanje
1
2
3
4
5
7
8
9
10 11
Vrijeme anestezije 1,2 ili 1,5 MAC, min
Ebert et al. Anesth Analg 1995;81:S11.
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
39
40.
Prosječan broj otkucaja srca (bpm)Desfluran
Izofluran
120
Sevofluran
100
80
60
40
1 2
3
4
5
7
8
9 10 11
Original
stanje Vrijeme anestezije 1,2 ili 1,5 MAC, min
Ebert et al. Anesth Analg RUSEV150262
1995;81:S11.
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
40
41. Hemodinamska stabilnost
RUSEV150262| Povjerljivo za kompaniju © 2013
41
42. Kardioprotektivni efekat sevoflurana
2,9 puta4,7 puta
2,3 puta
4,06 puta
RUSEV150262
Conzen, Peter F. M. D.; Fischer, Susanne M.D.; Detter, Christian M.D.; Peter, Klaus M.D. // Anesteziologija: Vol. 99(4).- 2003.- str
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
42
826-833
43. Potreba za inotropnom podrškom i vazoaktivnim lijekovima
RUSEV150262| Povjerljivo za kompaniju © 2013
43
44. Mehanizmi prekondicioniranja miokarda
Aktivacija protein kinaze C (PKC)PKC posredovana fosforilacija
proteini
Aktivacija K(ATP) kanala
Supresija stvaranja superoksidnih radikala tokom ishemije
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
44
45. Sevoran štiti miokard od ishemijskog i reperfuzijskog oštećenja zbog sljedećih efekata
*CA kateholamini** HR otkucaji srca
1. Tsypin L.E. et al., “Anesthesia with sevoflurane in children”, Moskva 2006. 2. Thwaites A, Edmends S, Smith I. Br J Anaesth 1997; 78:356–
61 3. Ebert et al, Anesthesia and Analgesia, 81(6S), Dec. 1995, str. 11S22S 4. Kozlov I.A., et al., Consilium Medicum, ekstra izdanje, 2006.
5.Nikiforov Yu.V., et al., Consilium Medicum, ekstra izdanje, 2006.
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
45
RUSEV150262
46. Uticaj na spoljašnji sistem disanja
Ima relativno prijatan mirisMinimalna iritacija disajnih puteva
(kašalj 6%, zadržavanje daha 6%, uznemirenost
6%, laringospazam 5%)
Ovisno o dozi, potiskuje hipoksiju
vazokonstrikcija plućnih sudova
Uzrokuje respiratornu depresiju ovisno o dozi
(supresija kontraktilnosti dijafragme,
centralna depresija respiratornih neurona)
Ovisno o dozi, potiskuje glatke mišiće bronha
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
46
47. Stepen iritacije respiratornog trakta pri različitim koncentracijama anestetika
RUSEV150262| Povjerljivo za kompaniju © 2013
47
48.
1 MAC2 MAC
RUSEV150262
| Kompanija
Povjerljivo © 2013
DikMen
& al. Anestezija
2003 48
49. Utjecaj na neuromišićni sistem
Umjereno opuštanje prugastihmišiće
Omogućava intubaciju traheje ili
postavljanje LM bez upotrebe mišića
opuštači
Pojačava neuromuskularni blok uzrokovan
relaksanti mišića
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
49
50. Neurosigurnost
Minimalni učinak Sevorana na cerebralni protok krviMatta B et al. Direktni cerebrovazodilatorni efekti halotana, izoflurana i desflurana tokom propofolino-induciranog izoelektroencefalograma
u Humans Anesthesiology, 1995; 83:9805
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
50
51. Neuroprotekcija
Sevoran štiti nervno tkivo od hipoksije48 sati nakon ishemije (reperfuzije) u tkivu kičmene moždine nakon predkondicioniranja sevoranom
znatno manje izraženo oštećenje (manje vakuacije, održiviji neuroni)
Qian Ding et al, Anesth Analg 2009;109:1263–72)
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
51
52. Uticaj na centralni nervni sistem
Povećanje ICP-a ovisno o dozi i povećanje cerebralnog krvotokaNe remeti mehanizam autoregulacije cerebralnog krvotoka, s
hipokapnija, ICP se ne povećava
Smanjuje potrošnju kiseonika u mozgu (na 2 MAC
do 50%)
U niskim koncentracijama uzrokuje povećanje učestalosti i
EEG amplitude
Minimalne promjene u reakcijama ponašanja u postmortem periodu i
retrogradna amnezija
Smanjena aktivnost napadaja
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
52
53. Sigurnost jetre
Sevoran i propofol pokazuju blizusigurnost u smislu efekata na jetru
J. C. Song Poređenje funkcije jetre nakon hepatektomije sa okluzijom priliva
Između sevoflurana i propofol anestezije. Anesth Analg 2010;111:1036–41)
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
53
54. Sigurnost jetre
Biotransformacija halotana sa stvaranjem metabolita koji moguvežu se za proteine jetre – uzrok "halotanskog hepatitisa"
(frekvencija 1:35000 anestezija)
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
54
55.
RUSEV150262| Kompanija
Povjerljivo Vol.7,
© 2013 br. 1,
55 2001
*CNS
Drag Reviews.
56.
Protein + TFA = antigen+
Anti-TFA
antitela
Halotan
Izofluran
Sevofluran
Izofluran stvara 100 puta manje TFA nego
halotan
Sevofluran ne stvara TPA
RUSEV150262
* CNS Drag Recenzije. Vol.7, No.1, 2001
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
56
57. Sigurnost jetre
Brza eliminacija Sevorana iz pluća je minimalna (manje od 5%)metabolizam lijeka u jetri pod utjecajem citokroma P450
heksaftoizopropanol (HFIP)
Martis, L., Lynch, L., Napoli, M., et al. Anesth Analg. 1981;60(4):186-191.
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
57
58. Sigurnost jetre
Zaključci:Tokom metabolizma Sevorana u jetri nastaje
ne TFA (trifluorosirćetna kiselina), već inertna
metabolit HFIP (heksaftoizopropanol)
Kada koristite Sevoran br
patofiziološke osnove razvoja
“halotan” hepatitis!
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
58
59. Nephrosafety
Tokom metabolizma Sevorana nastaju joni fluoraFluoridni joni
Prag koncentracije
joni fluora je
50 µM
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
59
60. Nephrosafety
Krivulje koncentracije neorganskog fluorida kod pacijenatasa hroničnim zatajenjem bubrega (n=41)
Ni jednog pacijenta
nije zabeleženo
pogoršanje funkcije bubrega
funkcije nakon
anestezija
Peter F. Conzen et al, Anesth Analg 1995;81:569-75
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
60
61. Reakcija sa adsorbentom
Zavisi od:vlažnost
temperatura
koncentracija anestetika
protok gasa
CO (?), supstance A i B, C, D, E...
Od: Eger E.I. Desfluran
(Suprane): kompendij i
referenca. Nutley N.J. Anaquest,
1993: 1-119
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
61
62.
Tokom anestezije sevofluranom, faktori koji dovode dopovećanje koncentracije spoja A uključuje:
(1) tehnike malog protoka gasa ili zatvorene petlje,
(2) upotreba suvog barijum hidroksida umesto sode
kreč,
(3) visoke koncentracije sevoflurana u disajnom krugu,
(4) apsorbent visoke temperature
(5) svježi upijajući.
Zanimljivo je da se dehidracija barijevog vapna povećava
koncentracija spoja A i dehidracija soda vapna
smanjuje njegovu koncentraciju. Proizvodi degradacije pušteni u
kliničke situacije, ne izazivaju nuspojave kod ljudi,
čak i uz anesteziju slabog protoka.
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
62
63. Nephrosafety
Koncentracija komponente A između 50i 115 ppm uzrokuje prolazno
Bubrežna disfunkcija kod STAKOVOVA
Nefrotoksičnost se zasniva na
reakcija koja uključuje enzim beta-liazu
Prag kod pacova: 50 p.p.m. 3 sata ili 200 p.p.m. 1 sat
Ljudski prag: 150-200 p.p.m.
Realne koncentracije su 2-8 puta niže
Aktivnost ovog enzima kod ljudi je 10 puta manja,
nego kod pacova, a apsorpcija gasova je 3 puta manja.
Nema podataka o nefrotoksičnosti kod >195 miliona pacijenata
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
63
64. Paljenje u krugu za disanje
Rezultat interakcije između apsorbenata sa jakim alkalijama (inkarakteristike Baralymea) i sevoflurana.
Kada dođe u interakciju suhi upijač sa jakim alkalijama
sevofluran, temperatura apsorbera može porasti na
nekoliko stotina stepeni.
Povećanje temperature, stvaranje zapaljivih proizvoda
degradacija (formaldehid, metanol i mravlja kiselina) i prisustvo
okruženje sa kiseonikom ili mešavina oksida i kiseonika obezbeđuje sve
uslovi neophodni za izbijanje požara.
Izbjegavanje kombinacije sevoflurana sa suvim apsorbentima koji sadrže
jake alkalije, posebno Baralyme - ovo je najbolji način
sprečavanje komplikacija koje su potencijalno opasne po život.
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
64
65. Sevoran protiv propofola
RUSEV150262| Povjerljivo za kompaniju © 2013
65
66. Uvođenje u anesteziju SEVOran-om
Vrijeme spontanog oporavkadisanje tokom indukcije
propofol i sevofluran3
Učestalost apneje tokom upotrebe
propofol i sevofluran3
sevofluran (n=51)
sevofluran (n=51)
propofol (n=51)
65*
propofol (n=51)
126
94
%
pacijenata
Sekunde
16
*P<0,013
3.
Thwaites A., Edmends S. & Smith I. Indukcija inhalacijom sa sevofluranom: dvostruko zaslijepljeno poređenje sa
propofol. British Jnl of Anaesthesia. 1997; 78: 356-361
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
66
67. Uvođenje u anesteziju SEVOran-om
Srednji arterijski pritisak i broj otkucaja srca unavedena vremena3
Sevofluran
Propofol
Sevofluran
Propofol
*
*
*
MAP
*
(mmHg.)
Otkucaji srca
(bpm)
Predop
vrijeme (min)
Predop
vrijeme (min)
Srednji arterijski pritisak (MAP) i broj otkucaja srca (HR) ranije
uvod u anesteziju (Pred.) iu određenim terminima nakon uvođenja u anesteziju
propofola ili 8% sevoflurana. Srednje vrijednosti su date ± SD * P< 0,05 в сравнении с
propofol3
Thwaites A., Edmends S. & Smith I. Indukcija inhalacijom sa sevofluranom: dvostruko zaslijepljeno poređenje s propofolom.
British Jnl of Anaesthesia. 1997; 78: 356-361
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
67
68. Uvođenje u anesteziju SEVOran-om
Promjene u omjeru end-sistoličke elastičnosti lijeve straneventrikula i efektivna arterija
elastičnost (∆Ees ⁄Ea)4
Sevofluran
Promjene u prosjeku
krvni pritisak
(∆ Avg)4
Sevofluran
Propofol
∆Mean
Promjene otkucaja srca
(∆ HR)4
Propofol
Sevofluran
Propofol
∆HR
(mmHg.)
(bpm)
Trake grešaka pokazuju CO4
*Značajne razlike između grupa, str< 0,054
4.
Nishikawa. K. et al. Mehanička izvedba lijeve komore kod starijih pacijenata nakon uvodne anestezije. Poređenje od
inhalaciona indukcija sa sevofluranom i intravenska indukcija sa fentanilom i propofolom. Anaesthesia, 2004. 59: 948-953
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
68
69. Hemodinamska predvidljivost
Kod visokorizičnih pacijenata sa oštećenom funkcijom miokarda, za kojeUrađena je intervencija na koronarnim arterijama, osiguran SEVOran i desfluran
bolje očuvanje srčane funkcije nakon CPB-a uz manje oštećenja miokarda,
nego propofol8
Koncentracija srčanog troponina I u grupama propofola,
desfluran i sevofluran 8
Sevofluran
Propofol
Desfluran
Koncentracija srca
troponin I u grupama
propofol, desfluran i
sevofluran ranije
rad (kontrola), sa
prijem na odeljenje
intenzivnu njegu (T0), i
u 3 (T3), 12 (T12), 24 (T24),
i 36 sati (T36)8
Troponin I
(ng/ml)
Kontrola
8.
DeHert et al. Učinci propofola, desflurana i sevoflurana na oporavak funkcije miokarda nakon
koronarne operacije kod starijih visokorizičnih pacijenata. Anesthesiology 2003; 99: 314-23
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
69
70. Hemodinamska predvidljivost
Broj pacijenata kojima je potrebna inotropna terapijapodrška i propisivanje vazopresora9
Sevofluran
Propofol
Desfluran
Midazolam
#
#
#
O
ICU
Inotropna podrška
9.
Broj pacijenata
zahtijevaju inotropne
podrška i zadaci
vazopresori, in
operaciona sala (O) i
jedinica intenzivne nege
terapija (ICU) za
razne šeme
anestezija.
# Statistički značajno
razlike (P< 0,05) от группы
generalno intravenozno
anestezija9
#
O
ICU
Svrha
vazopresori
DeHert et al. Izbor režima primarne anestezije može uticati na dužinu boravka u jedinici intenzivne nege nakon toga
koronarne operacije sa kardiopulmonalnim bajpasom. Anesteziologija. 2004. 101: 9-20
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
70
71. Hemodinamska predvidljivost
Krive mortaliteta pacijenata utri studijske grupe10
Maksimalne vrijednosti troponina T u
postoperativni period se nije razlikovao
između grupa 10
Sevofluran
Obezbeđeni SEVOran i desfluran
medijana dužine hospitalizacije
9 dana u odnosu na 12 dana sa
upotreba propofola10
U grupi lijekova SEVOran, najviše
nizak mortalitet u roku od 1 godine – 3,3%, in
u poređenju sa TIVA-om – 12,3% i 6,9% u grupi
desflurane10
Desflura
n
Mortalitet
(%)
Prilikom upoređivanja krivulja mortaliteta, zapaženo je
značajna razlika između grupa (p=0,034)
vrijeme (mjeseci)
10.
DeHert. S. et al. Poređenje hlapljivih i neisparljivih agenasa za kardioprotekciju tokom koronarne operacije na pumpi. Anestezija. 2009. 64: 953-960
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
71
72. Neurološke karakteristike
SEVOran ne smanjuje značajno zasićenje Sj02 tokom CABG inu poređenju sa propofolom, za koji je veća vjerovatnoća da će se smanjiti
zasićenje Sj0215
Kriva saturacije krvi u jugularnoj veni (SjO2)15
Sevofluran
Izofluran
Propofol
Saturation
krv u
jugular
Beč
(%)
Kriva saturacije krvi u
jugularne vene (SjO2) tokom
čitav period studiranja. T0=
nakon uvođenja u anesteziju; T1=
30 min nakon povezivanja
vještački
cirkulacija krvi (IC); T3, T4, T5,
T6= 1, 6, 12, 18 nakon IR15
**P<0,05 при сравнении группы
propofol sa grupama
izofluran i sevofluran15
15.
Nandate. K. et al. Učinci anestezije izofluranom, sevofluranom i propofolom na venski kiseonik jugularne sijalice
saturacija kod pacijenata koji su podvrgnuti operaciji koronarne premosnice. British Jnl Anaesth. 2000. 84:5; 631-633
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
72
73. Neurološke karakteristike
Mučnina i povraćanje tokom perioda oporavka17sevofluran (n=26)
propofol (n=24)
Podaci predstavljeni u
u obliku medijana i granica17
Broj
pacijenata
Da
17.
br
Mučnina i povraćanje u
postoperativni
period
Nema podataka
Sneyd J.R. et al. Poređenje propofola/remifentanila i sevoflurana/remifentanila za održavanje
anestezije za elektivnu intrakranijalnu hirurgiju. British Jnl Anaesth. 2005. 94; 6: 778-83
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
73
74. Oporavak i oporavak od anestezije
Pokreti pacijenata tokom operacije su značajno češće uočeni u grupipropofola nego u grupi lijeka SEVOran22
Ciljana kontrolirana infuzija propofola zahtijevala je češće prilagođavanje nego
isporuka lijeka SEVOran kroz isparivač22
Intraoperativni događaji koji zahtijevaju
promjene u režimu anestezije22
Sevofluran
Propofol
Pokreti
Prikazane su vrijednosti
kao količina (%)
događaja ili medijana
(ograničenja)22
(%)
22.
RUSEV150262
Smith I. & A.J. Thwaites. Ciljno kontrolirani propofol v sevofluran: dvostruko slijepo, randomizirano
poređenje u dnevnoj anesteziji. Anestezija. 1999. 54: 745-752
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
74
75. Oporavak i oporavak od anestezije
Vrijeme do buđenja, ekstubacije i preorijentacije je biloznačajno kraće u SEVOran grupi u odnosu na propofol25
Vrijeme oporavka nakon prestanka anestezije25
Rano vreme
oporavak
(min)
Sevofluran
*
Buđenje
25.
Ekstubacija
Propofol
Desfluran
Vrijeme oporavka
nakon raskida
anestezije u tri grupe
podrška
anestezija. Presented
prosječne vrijednosti ±SO25
*P< 0,05 относительно
dvije druge grupe25
*
Orijentacija
Transfer na intenzivnu negu
Aldrete indeks = 10 ICU boravak
Pjesma. D. et al. Usklađenost sa brzim pristupom nakon ambulantne anestezije: poređenje desflurana,
sevofluran i propofol. Anestezija & Anal. 1998. 86; 267-73
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
75
76. Sevofluran: široke indikacije za upotrebu
OdrasliOdržavanje
Indukcija
Djeca
Lako se nanosi
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
76
77. Najefikasnija upotreba uvođenja u anesteziju sevofluranom:
Mono indukcija:Rizik od otežane intubacije traheje
Potreba za održavanjem spontanog disanja: (epiglotitis,
strana tijela, opstrukcija tumora)
Odbijanje venepunkcije ili nedostatak venskog pristupa
Nema produktivnog kontakta sa pacijentom
Ambulantne intervencije
Traumatske dijagnostičke procedure
Kratke intervencije za gojazne pacijente
U pedijatriji
Kombinirana indukcija:
Pacijenti sa niskim funkcionalnim rezervama
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
77
78. Koje su prednosti indukcije sa Sevoranom?
Brzina indukcije uporediva sa IV indukcijomUpravljivost indukcije, reverzibilnost u bilo kojoj fazi
Ne iritira disajne puteve, prijatnog je mirisa
ne izaziva bronhospazam ili laringospazam
Očuvanje spontanog disanja bez rizika
hipoksija kod pacijenta u slučaju neuspjele intubacije
Minimalni hemodinamski poremećaji
sigurnost indukcije kod pacijenata sa kardiovaskularnim bolestima
rizik
Mono-indukcija ne zahtijeva dodatne manipulacije
Nije oslobađač histamina
Nije aritmogena
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
78
79. Metode inhalacijske indukcije sevofluranom
1. Tradicionalni korak po korakindukcija
2. Indukcija vitalnog kapaciteta
3. Indukcija plimnog disanja
03.12.2017
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
79
80.
1. Korak po korak (korak po korak)Počevši s niskom koncentracijom i povećanjem
Koncentracija AI na isparivaču za 0,5-1 vol.%
postepeno, svaka 3-4 udisaja; gubitak svijesti
javlja se za 5-8 minuta.
Protok svežeg gasa – konstantan, visok
rezultat:
Spora tehnika
Produžava fazu uzbuđenja
Veći nivoi kašlja i uznemirenosti
u poređenju sa drugim metodama)
Visoka potrošnja
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
80
81.
Kako pripremiti pacijenta?
Verbalni kontakt: duboko udahnite masku za lice duboko udahnite iz
maske za zadržavanje daha
Kako pripremiti anesteziju za disanje
uređaj?
Napunite aparat za anesteziju anestetikom:
Visok protok svježeg plina (kiseonika) 8-10 l/min
Zaptivanje disajnog kruga - ventil na 30 cm H2O, zatvoriti
tee
Indikator koncentracije sevoflurana u isparivaču 8 vol.%
Ispraznite vreću za disanje 2-3 ili više puta (vrijeme: 40-45 s) –
popunjavanje NDA
Isključite protok svježeg plina
Bitan:
Neispravno punjenje NDA kola dovodi do produženja
indukcija
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
81
82. Zašto je važno popuniti NDA nacrt?
Što je veća koncentracija Sevorana u inhaliranomsmjese, to je indukcija brža:
prilikom punjenja kruga sa 6-8% sevorana, pacijent
gubi svest prilikom prvih udisaja
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
82
83.
2. Indukcija volumena vitalnog kapacitetapluća, (metoda "bolus" indukcije)
Kako izvršiti indukciju?
Verbalni kontakt →
zatvorite krug za disanje, uključite protok svježeg plina →
pacijent duboko izdahne
maska za lice
duboko udahnite iz maske
vrijeme indukcije sa spontanim disanjem 3-3,5 min →
isključivanje protoka svježeg plina →
intubacija traheje i povezivanje disajnog kruga sa ETT→
Koncentracija sevoflurana na isparivaču je 3 vol.%, uključiti protok svježeg plina
– 2 l/min (održavanje).
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
83
84. NOTA BENE!!!
1. Mogući poremećaj prohodnosti gornjih disajnih puteva – usporavanje odnzaustavljanje protoka anestetika i usporavanje indukcije
2. Problem može biti potiskivanje spontanog disanja tokom
korištenjem visokih koncentracija anestetika
Kako se ne bi poremetio proces zasićenja anestetikom tokom ugnjetavanja
disanja i pojave apneje, možete koristiti:
▫ mali PEEP 4-5 cmH2O.
▫ pomoćna ventilacija sa torbom za aparat za anesteziju
03.12.2017RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
84
85. Kako procijeniti stanje pacijenta tokom bolusa indukcije Sevoranom?
prve sekunde40-50 sek
150 sec
210 sec
gubitak svijesti
Nedobrovoljno
pokreta. Promocija
faza ekscitacije
Otkucaji srca, neujednačeni
dah.
Normalno: otkucaji srca,
hirurški
brzina disanja
faza anestezije 1.3
pokreti, uniforma
POPPY
dah
intubacija bez
Moguće: vazoplegija,
relaksanti mišića i
smanjenje krvnog pritiska,
analgetici 1,7 smanjenje otkucaja srca
POPPY
emisija
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
85
86. Sigurnost indukcije sa Sevoranom i faktori koji sprječavaju zagađenje zraka
Pravovremena zamjena sorbentaPrimena sistema aktivne aspiracije medicinskih gasova
Zapečaćeno kolo uređaja
Čvrsto pritisnite masku na lice
Isključivanje protoka svežeg gasa tokom
laringoskopija i vrijeme intubacije
Dobra dovodna i izduvna ventilacija
Dostupnost laminarnog toka iznad operacionog stola
RUSEV150262
Povjerljivo za kompaniju © 200X
| Kompanija Abbott
Povjerljivo © 2013
86
87. Indukcija 8% Sevorana vam omogućava da brzo postignete MAC u mozgu
Bitan:MAC se određuje koncentracijom Sevorana u mozgu, a ne njegovim sadržajem u njemu
inhalirana smjesa
Praćenje sadržaja anestetika u gasnoj mešavini dok se ne postigne ravnotežno stanje nije
odražava stvarne MAC vrijednosti
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
87
88. Utjecaj težine pacijenta na brzinu indukcije
RUSEV150262| Povjerljivo za kompaniju © 2013
88
89. Indukcija plimnog disanja
1. Pre-kruženje 30-60 sekundi. je popunjenaplinska smjesa koja sadrži sevofluran u visokoj
koncentracija (6%-8%), protok gasa 8l/min
2. Nanesite masku na lice
▫ pacijent ravnomjerno diše
▫ indukcija traje 3,5 - 5 minuta
3. Isključen je protok svježe smjese, intubacija
4. Koncentracija sevoflurana na isparivaču se smanjuje na
podržavajući, protok gasa se smanjuje na 1 l/min
5. Početak rada
03.12.2017RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
89
90. SEVORAN
Idealno sredstvo za indukciju za odrasle i djecusa predviđenom teškom intubacijom
Sa monoindukcijom sa sevofluranom, to je moguće
intubacija dušnika spontano
disanje
bez narkotičkih analgetika
i relaksanti mišića.
Ako ne uspije, nema potrebe za ventilacijom maskom,
moguće je brzo buđenje pacijenta.
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
90
91. Uvođenje u anesteziju sevoranom kod pacijenata sa predviđenom teškom intubacijom traheje
Metoda odabira- kod pacijenata sa stenozom traheje, posebno sa
popratna ishemijska bolest srca, hipertenzija, hronična bolest pluća
(Waters M.P.R., Anaesth. Intenzivna njega, 1997.)
- sa nepotpunim otvaranjem usta
(Mostafa S.M. Br.J.Anaesth., 1997.)
- kod djece sa akutnim lobarnim laringitisom
(Thurlow J.A., Br.J. Anaesth, 1998.)
- kod djece i odraslih s oticanjem epiglotisa
(Spalding M.B., Anesteziologija, 1998.)
RUSEV150262
| Povjerljivo za kompaniju © 2013
Maksimalna alveolarna koncentracija (max) inhalacionih anestetika, vol. %.
|
Anestetik |
Novorođenče |
1-6 mjeseci |
6-12 mjeseci |
12-24 mjeseca |
Stariji od 2 godine |
|
Enfluran | |||||
|
Izofluran | |||||
|
Sevofluran |
Prilikom dodavanja 60% N 2 O, MAC se smanjuje za otprilike 22-25%.
Hexenal - 1% 4-6 mg/kg IV, 15-20 mg/kg po rektumu
GHB-20% 80-100 mg/kg IV
Diazepam
(seduxen) - 0,5% 0,15-0,25 mg/kg IV, kao komponenta ataralgezije
Droperidol - 0,25% 0,2-0,3 mg/kg IV, kao komponenta neuroleptanalgezije
Ketamin - 2 mg/kg IV, 8-10 mg/kg IM, 15 mg/kg po rektumu, 6 mg/kg per os
(sirup od višanja). Za djecu< 6 мес. могут потребоваться более
visoke doze. Dajte oralno u roku od 20-30 minuta. prije indukcije.
Infuzija: početna doza 1-2 mg/kg IV,
održavajući 25-75 mcg/kg/min
Midazolam
(dormicum) - 0,08-0,1 mg/kg IV - kao opcija za indukciju praćeno
kontinuirana infuzija - 40-120 mcg/kg/sat
Metoheksital - 1% rastvor - 2 mg/kg IV, 8-10 mg/kg IM, 15 mg/kg po rektumu (10% rastvor).
Propofol-Indukcija: 2,5-3 mg/kg; Infuzija: 1-2 mg/kg početna doza, zatim
0,3 mg/kg/min. (300 mcg/kg/min.) 15 minuta, nakon čega
doza se smanjuje na 0,15 mg/kg/min. (150 mcg/kg/min.).
Nakon toga, doza se titrira na osnovu brzine otkucaja srca i
tiopental-
natrijum - 1% za decu mlađu od 1 meseca - 3-4 mg/kg;
od 1 mjeseca do 1 godine - 7-8 mg/kg IV.
djeca starija od 1 godine - 5-6 mg/kg IV,
po rektumu-15-20 mg/kg
Mišićni relaksanti (trahealna intubacija, održavanje mioplegije)
sukcinilholin-<1 года- 2-3 мг/кг в/в
>1 godine - 1-2 mg/kg IV
Infuzija: 7,5 mg/kg/sat
Prekurarizacija: prvo - nedepolarizirajući relaksanti
0,02-0,03 mg/kg, ili 1/5 njihove glavne doze za intubaciju, zatim
analgetik, zatim sukcinilholin.
Nuspojave: bradikardija i krvni pritisak, periferni
otpornost i oslobađanje kalija, intrakranijalno,
intraokularni i intraabdominalni pritisak (povraćanje),
maligna hipertermija.
Pankuronijum - Intubacija: 0,08-0,1 mg/kg. Efekat oko 45 min.
(pavulon) 40-60% se izlučuje urinom, 10% žuči. Stimulant
SNS- BP, broj otkucaja srca i minutni volumen. Oslobođenje
histamin- BP, HR.
Pipekuronijum - Intubacija: 0,07-0,08 mg/kg. Efekat - 40-45 min.
(arduan) 85% se izlučuje nepromijenjeno urinom.
Infuzija - 1/3 doze intubacije na sat.
Arduan je jači od pavulona, nema simpatomimetičkog efekta,
ne oslobađa histamin.
Atrakurijum - Intubacija: 0,3-0,5 mg/kg IV. Efekat - 30-35 min.
(trakrij) U više navrata - 0,1-0,2 mg/kg.
Infuzija: Bolus - 0,1 mg/kg, zatim 0,4-0,6 mg/kg/sat.
Za anesteziju upotrebom fentanila, udarna doza je
0,4 mg/kg, zatim 0,98 - Lijek izbora za akutnu bubrežnu insuficijenciju, jer On
prolazi kroz Gofmanovsku eliminaciju, nezavisno od
bubrežni klirens. Kod akutnog zatajenja bubrega, djelovanje je skraćeno.
Oslobađa histamin.
Mivakurijum-Intubacija: 0,2 mg/kg IV. Efekat - 5-7 min. U više navrata - 0,1 mg/kg.
Infuzija: 0,09-0,12 mg/kg/min. (9-12 mcg/kg/min.)
Koristi se kod djece od 2 godine starosti.
Injektirajte polako tokom 20-30 sekundi.
(moguće je značajno oslobađanje histamina).
Mehanizam inaktivacije je enzimska hidroliza sa
koji uključuje plazma holinesterazu.
D- tubokurarin - Intubacija: 0,5 mg/kg IV
Doxacurium - Intubacija: 0,03 mg/kg (30 mcg/kg).
Ne koristi se kod novorođenčadi, jer sadrži
benzil alkohol, koji može uzrokovati smrt
neurološke komplikacije.
Rokuronijum - Intubacija: 0,3-0,6 mg/kg IV. U više navrata - 0,075-0,125 mg/kg i.v.
Infuzija: 0,012 mg/kg/min.
Pipekuronijum - Intubacija: 0,04-0,05 mg/kg (40-50 mcg/kg) IV.
Vekuronijum - Intubacija: 0,1 mg/kg IV.
Infuzija: bolus - 0,25 mg/kg (250 µg/kg), zatim 0,001 mg/kg/min.
(1 mcg/kg/min.)
Bilješka:
1. Smanjite dozu za 1/3 u prisustvu hipotermije, šoka, acidoze,
dehidracija, nedonoščad.
2. Antibiotici smanjuju oslobađanje acetilholina (ACCh)
(mijastenični efekat) i pojačavaju efekat
nedepolarizirajući relaksanti mišića.
3. Antagonisti kalcijuma (kao što su nifedipin, preparati magnezijuma) -
potenciraju učinak nedepolarizirajućih mišićnih relaksansa.
4. Eufilin, koji stimuliše oslobađanje ACh i inhibira
fosfodiesteraza djeluje kao antagonist nedepolarizacije
opuštači.
Uklanjanje efekta nedepolarizirajućih relaksansa:
Prozerin - 0,05-0,07 mg/kg, zajedno sa atropinom - 0,02 mg/kg IV.
Narkotički analgetici
Komparativna analgetska snaga:
Promedol 0.1
Alfentanil 40
Fentanil 150
Sufentanil 1,500
Alfentanil - 20-25 mcg/kg IV, zatim 1-3 mcg/kg/min kao komponenta ukupne
anestezija N 2 O / O 2.
Morfin - kao glavni analgetik u dozi od 1-3 mg/kg IV;
kao pomoćni analgetik 0,05-0,1 mg/kg
Infuzija: za pacijente starije od 5 godina, udarna doza je
60 mcg/kg i.v. Kada se titrira svakih 30 minuta, početna doza
iznosi 10-40 mcg/kg/h. Kontrola brzine disanja.
Moradol - IM - 2 mg/kg. Maksimalni efekat se razvija nakon 30 minuta.
Trajanje analgezije je 3-4 sata. IV - 0,5-2 mg/kg. Može se ponoviti
primijeniti u istoj dozi nakon 1-3 sata. A/D, otkucaji srca, intrakranijalni
pritisak.
Promedol - 0,6-1 mg/kg/sat IV kao komponenta opšte anestezije N 2 O /O 2 /Ft do
0,8-1 vol.%. Centralna analgezija - 5 mg/kg/sat i.v.
Infuzija brzinom od 0,5-1 mg/kg/sat.
Proračun kontinuirane infuzije promedola:
0,5 ml 2% promedola (ili 1 ml 1% rastvora) se razblaži
20 ml 10% glukoze, dok 1 ml dobijenog rastvora sadrži 0,5 mg
promedol, tada je brzina davanja jednaka težini djeteta (0,5 mg/kg/sat)
primjer: 3 kg - v=3 ml/sat (0,5 mg/kg/sat);
4,5 kg - v=4,5 ml/sat (0,5 mg/kg/sat);
3 kg - v=6 ml/sat (1 mg/kg/sat).
Sufentanil - 1-2 mcg/kg IV kao pojedinačna doza na pozadini inhalacije N 2 O.
kao pomoćni analgetik - 10-15 mg/kg IV
Infuzija: 1-3 mcg/kg/min.
Fentanil - 10-15 mcg/kg ili težina djeteta (kg)/5= količina (ml) fentanila u
sat. Ako se koriste inhalacijski anestetici, onda adekvatni
niže doze.
Kontinuirana infuzija fentanila: 1 ml fentanila razrijeđenog u
20 ml 10% rastvora glukoze, sa 1 ml dobijenog rastvora koji sadrži
2,5 mcg, tada je brzina primjene jednaka težini djeteta (2,5 mcg/kg/sat).
Primjer: 2,5 kg - v=2,5 ml/sat (2,5 mcg/kg/sat);
5 kg - v=5 ml/sat (2,5 mcg/kg/sat);
2,5 kg - v=5 ml/sat (5 mcg/kg/sat).
Opioidni antagonisti
Opioidni antagonisti se u praksi koriste kod pacijenata koji su pod opioidnom anestezijom kada je potrebno:
Stimulirati obnavljanje adekvatnog disanja;
Postići vraćanje dovoljnog nivoa svijesti;
Osigurati obnavljanje svih zaštitnih refleksa;
Nalokson je čisti antagonist, zbog svog visokog afiniteta za opioidne receptore može zamijeniti bilo koji opioid koji zauzima opijatske receptore (kompetitivni antagonizam).
Režim primjene naloksona nakon opioidne anestezije:
Početna doza 0,04 mg sačekajte 1-2 min. Brzina disanja< 12/мин. налоксон 0,04 мг ждать 1- 2 мин. частота дыхания >12/min. nakon 30-45 min. preći na intramuskularnu injekciju kontrola u odeljenju za buđenje!
Nalorfin, butorfanol, nalbufin, pentazocin, budući da su mješoviti agonisti/antagonisti, imaju analgetički i sedativni učinak kada su u interakciji sa receptorima kopija, a ispoljavaju antagonističku aktivnost u interakciji sa m-receptorima.
Preparati za ublažavanje postoperativnog bola.
Acetaminophen - 10-15 mg/kg per os ili po rektumu svaka 4 sata
Buprenorfin - 3 mcg/kg IV
Ibuprofen - Djeca starija od 5 godina - 5-10 mg/kg per os svakih 6 sati.
Ketorolak - 0,5 mg/kg IV, 1 mg/kg IM. Uzastopno - 0,5 mg/kg nakon 6 sati.
Promedol - 0,25 mg/kg IV, 1 mg/kg IM. Infuzija: 0,5-1 mg/kg/sat
Metadon - 0,1 mg/kg IV ili IM
Midazolam - Za potrebe p/operacije. sedacija: početna doza - 250-1000 mcg/kg.
Zatim, infuzija brzinom od 10-50 mcg/kg/min.
Morfin sulfat - IM: 0,2 mg/kg, IV:< 6 мес.- 25 мкг/кг/час, >6 mjeseci - 50 mcg/kg/sat
intratekalno: 20-30 mcg/kg
kaudalni epiduralni porođaj: 50-75 mcg/kg
lumbalni epiduralni porođaj: 50 mcg/kg
IV infuzija: 0,5 mg/kg morfijuma u 50 ml 5% rastvora glukoze.
Brzina infuzije je 2 ml/sat
10 mcg/kg/sat morfija.
Za p/oper. IVL:
Doza opterećenja: 100-150 mcg/kg IV for
10 min. Zatim, infuzija od 10-15 mcg/kg/min. IV
novorođenče: udarna doza - 25-50 mcg/kg IV
Zatim, infuzija od 5-15 mcg/kg/sat IV.
Sa spontanom ventilacijom:
udarna doza: 150 mcg/kg IV. onda,
infuzija u prosjeku 5 mg/kg/sat za težinu<10 кг,
10 mg/kg sat za težinu >10 kg.
Kardiorespiratorni nadzor je obavezan.
Za „analgeziju koju kontroliše pacijent“ (PCA):
Kod djece je bolje koristiti RSA na pozadini i.v.
morfijumske infuzije.
Za pacijente od 5 do 17 godina počinje RSA
kada je pacijent budan, tj. sposoban
izvršavaju komande i ocjenjuju stepen
nelagoda:
1. Uspostavite stalnu IV infuziju
20 µg/kg/sat MSO 4 .
2. Uključite PCA sistem:
a/ Dajte udarnu dozu od 50 mcg/kg MSO 4 i.v.
Ako je potrebno, možete ga ponovo unijeti
b/ Svaka PCA doza MSO 4 ostavlja 20 mcg/kg
c/ Vremenski interval 8-10 min.
g/ 4-satno ograničenje - ne više od 300 mcg/kg.
Pentazocin - 0,2-0,3 mg/kg IV; 1 mg/kg IM.
Sufentanil - 0,05 mcg/kg IV.
Tramal - za p/oper. ublažavanje bolova 1-2 mg/kg IM, ili:
min. doza (ml) = težina (kg) x 0,02
Maksim. doza (ml) = težina (kg) x 0,04
Fentanil - 1-2 mcg/kg IV kao pojedinačna doza ili kao
udarna doza.
P/oper. IV infuzija: 0,5-4,0 mcg/kg/sat
P/oper. epiduralna infuzija:
Početna doza - 2 mcg/kg, zatim infuzija
0,5 mcg/kg/sat.
*Lijekovi se ne preporučuju za primjenu kod prijevremeno rođene djece<60 недель от момента зачатия, или новорожденным первого месяца жизни, если они не наблюдаются после операции в палате интенсивной терапии. Период выведения морфина сульфата составляет 6,8 часов у детей первой недели жизни и 3,9 часов у детей более старшего возраста. Однако, есть данные, что период элиминации составляет 13,9 часов у новорожденных и 2 часа у более старших детей и взрослых.
Antibiotici
|
Antibiotik |
Doza (mg/kg) |
Učestalost primjene/put primjene |
|
Amikacin |
svakih 8 sati IV ili IM |
|
|
ampicilin |
svakih 6 sati IV ili IM |
|
|
Cefaclor |
svakih 8 sati per os |
|
|
Cefamandole |
svakih 6 sati IV ili IM |
|
|
Cefazolin |
svakih 6 sati IV ili IM |
|
|
Ceftazidim |
svakih 12 sati IV ili IM |
|
|
Cefotaxime |
svakih 12 sati IV ili IM |
|
|
Cefoksitin |
svakih 6 sati i.v. |
|
|
Cephalexin |
svakih 6 sati IV ili IM |
|
|
Clindamycin |
svakih 8 sati IV ili IM |
|
|
Gentamicin |
svakih 8 sati IV ili IM |
|
|
Kanamycin |
svakih 8 sati IV ili IM |
|
|
Oksacilin |
svakih 6 sati IV ili IM |
|
|
Tobramicin |
svakih 8 sati IV ili IM |
|
|
Vankomicin |
svakih 6 sati IV polako |
Antibiotici za novorođenčad
U tabeli su prikazani antibiotici koji se mogu koristiti tokom operacije. Ukupne dnevne doze su date u mg/kg/24 sata.
|
< 1 недели жизни |
> 1 nedelja života |
|||||||
|
droga / način primjene |
Težina< 2 кг / Вес >2 kg |
Težina< 2 кг / Вес >2 kg |
||||||
|
Amikacin | ||||||||
|
ampicilin | ||||||||
|
Carbenicillin | ||||||||
|
Cefoksitin | ||||||||
|
Cefotaxime | ||||||||
|
Ceftazidim | ||||||||
|
Cefazolin | ||||||||
|
Kanamycin | ||||||||
|
Gentamicin | ||||||||
Napomena: *Vankomicin treba davati samo kao infuziju, polako tokom 45-60 minuta. Mogu se javiti teške alergijske reakcije, posebno pri brzoj primjeni. Možda će biti potrebni antihistaminici i steroidi.
Propisivanje antibiotika za prevenciju endokarditisa.*
Za stomatološke, otorinolaringološke i bronhoskopske zahvate:
A. Standardna tehnika:
1. Penicilin 2 g. per os za 60 min. prije operacije i 1 gr.
1 sat nakon završetka operacije.
2. Penicilin 50.000 jedinica/kg 1 sat prije operacije i 25.000 jedinica/kg
nakon 6 sati intravenske ili intramuskularne operacije.
3. Ako ste netolerantni na penicilinske antibiotike
serija: eritromicin 20 mg/kg per os 1 sat prije operacije i
10 mg/kg nakon 6 sati. Ili, vankomicin 20 mg/kg IV za 60
B. Za pacijente sa defektima srčanih zalistaka:
1. Ampicilin 50 mg/kg i gentamicin 1,5 mg/kg IV ili IM za 30
min. prije operacije i penicilin 1 g. per os (po težini<25 кг-
pola ove doze) nakon 6 sati.
2. Ako ste netolerantni na penicilinske antibiotike
serija: eritromicin 20 mg/kg per os 1 sat prije operacije i 10
mg/kg nakon 6 sati. Ili, vankomicin 20 mg/kg per os 1 sat prije
operacije i 10 mg/kg 6 sati kasnije.
Minimalno invazivne hirurške procedure:
Amoksicilin 50 mg/kg per os 1 sat prije operacije i 25 mg/kg
za 6 sati.
Urološke i abdominalne operacije, uključujući i one koje koriste endoskopske tehnike.
1. Standardna metoda: ampicilin 50 mg/kg i gentamicin 2
mg/kg tokom 30-60 minuta. prije operacije; ponoviti - ista doza nakon 8
2. Za alergije na penicilin: vankomicin 20 mg/kg IV
polako (45-60 min.) i gentamicin 2 mg/kg 1 sat prije
operacije; ponoviti - nakon 8-12 sati.
Napomena: *- ovaj režim profilakse endokarditisa preporučuje Američko udruženje za srce za sve pacijente s urođenim srčanim manama, isključujući pacijente s nekomplikovanim sekundarnim atrijskim septalnim defektom. Osim toga, za pacijente sa stečenim srčanim manama praćenim destrukcijom zalistaka, idiopatskom hipertrofičnom subaortalnom stenozom, prolapsom mitralne valvule i prisustvom umjetnog pejsmejkera.
Dekontaminacija crijeva
Provodi se protiv aerobnih Gr(-) bacila, Gr(+) koka i oportunističkih anaeroba.
Shema 1: nevigramon + fusidin + trichopolum
Šema 2: gentamicin + fusidin + trihopol
režimi 1 i 2 su efikasni kod dece koja prethodno nisu primala antibiotike
Šema 3: biseptol + polimiksin + trihopol
Šema 4: rifampicin + polimiksin + trihopol
Režimi 3 i 4 su efikasni za ponovne hospitalizacije
Dekontaminacija počinje za 2-3 dana. Prije operacije, lijekovi se propisuju per os, nakon operacije nastavlja se 3-5-7 dana, u kombinaciji sa sistemskom primjenom antibiotika.
Pripreme za dekontaminaciju:
gentamicin - 10 mg/kg/dan per os za 3-4 primjene
kanamicin - 50 mg/kg/dan per os za 3-4 injekcije
ristomicin - 50 hiljada jedinica/kg/dan per os za 3-4 davanja
polimiksin M - 100 hiljada jedinica/kg/dan per os za 3-4 davanja
Nevigramon - 60-100 mg/kg/dan per os za 3-4 primjene
Biseptol - 20 mg/kg/dan per os za 2 primjene
fusidin - 40 mg/kg/dan per os za 3-4 primjene
Antikonvulzivi
Diazepam - 0,1-0,3 mg/kg IV brzinom od 1-10 mg/min.
(Relanium, Seduxen) Ako nema efekta u roku od 15 minuta, dozirajte
povećati na 0,25-0,40 mg/kg.
Maksim. ukupna doza 15 mg.
Učitavajuća doza fenobarbitala: 10 mg/kg IV ili 10-20 mg/kg IM.
Doza održavanja: 2-4 mg/kg IV, IM ili per os
Natrijum tiopental - 5 mg/kg IV bolus, zatim infuzija u dozi od 5-10 mg/kg/sat.
Feniltoin - Puna doza: 15 mg/kg IV tokom 20 minuta.
EKG praćenje tokom primjene.
Doza održavanja: 2-4 mg/kg svakih 12 sati.
Nemojte mešati sa drugim IV lekovima.
Antiaritmički lijekovi.
Adenozin - Za supraventrikularnu tahikardiju:
IV polako 10 mcg/kg dok se ne pojavi željeni efekat.
Bretilijum - Za ventrikularnu fibrilaciju: 5 mg/kg IV polako.
Ako nema efekta, ponovite dozu od 5 mg/kg.
Defibrilacija - 1 J/kg (=1 vat-sekunda/kg). Ako je potrebno,
udvostručiti napon. Maksimum= 4 J/kg.
Digoksin-1. Generale doza digitalizacije (s
normalna funkcija bubrega):
nedonoščad - 15 mcg/kg IV
donošena novorođenčad - 20 mcg/kg IV
1-24 mjeseca - 30 mcg/kg IV
2-5 godina - 20-30 mcg/kg IV
5-10 godina - 15-30 mcg/kg IV
2. Početna doza - 1/3 ukupne doze, ponovljeno (takođe 1/3 od
ukupna doza) - 12 sati kasnije, treća primjena
(preostala 1/3 ukupne doze) - nakon 24 sata.
3. Kada se uzima oralno, ukupna doza je 1/3 veća od intravenske doze.
4. Praćenje nivoa digoksina u plazmi.
Terapijski nivo u plazmi je
1,0-3,5 nanograma/ml.
5. Eliminacija može biti odložena.
Labetalol - 0,1-0,3 mg/kg jednokratno. Efekat dolazi brzo i
traje 5-6 sati. Ponovite nakon 15 minuta. ako je potrebno.
Maksimalna ukupna doza - 1,75 mg/kg
Lidokain - 1-2 mg/kg jednom intravenozno. Zatim, 20-50 mcg/kg/min
kao infuzija.
Metoprolol - 0,15 mg/kg IV.
Fenitoin - za aritmije zbog predoziranja srčanim glikozidima
i bupivakain.
Doza punjenja: 2,5 mg/kg IV tokom 10 minuta. EKG kontrola.
Ponovite - svakih 15 minuta, ako je potrebno.
Ukupna doza nije veća od 10 mg/kg.
Prokainamid - Puna doza: 15 mg/kg IV u toku 30 minuta Za dojenčad -
pola ove doze. Infuzija: 20-80 mcg/kg/min.
Praćenje krvnog pritiska i otkucaja srca.
Propranolol - 10-25 mcg/kg IV - pojedinačna doza. Možete unijeti svaki
10 minuta, ako je potrebno, ali ne više od 4 puta.
Kontraindikacije: bronhospastične bolesti.
Verapamil - Za supraventrikularnu tahikardiju:
< 1 года- 0,1-0,2 мг/кг в/в, 1-15 лет- 0,1-0,3 мг/кг в/в
Injektirajte u trajanju od 2 minute. EKG monitoring.
Maksimalno - 3 doze. Kontraindikacija-
Wolff-Parkinson-White sindrom.
Kod djece mlađe od 1 godine, potreban je oprez
zbog mogućeg razvoja hipotenzije do kolapsa.
Poglavlje 7 Klinička farmakologija Inhalacijski anestetici
U zoru anesteziologije, samo su inhalacijski anestetici - dušikov oksid, eter i hloroform - korišteni za izazivanje i održavanje opće anestezije. Eter I Kloroform je dugo bio zabranjen za upotrebu u Sjedinjenim Državama (uglavnom zbog toksičnosti i zapaljivosti). Trenutno u arsenalu kliničke anesteziologije postoji sedam inhalacijskih anestetika: dušikov oksid, halotan (fluorotan), metoksifluran, enfluran, izofluran, sevofluran i desfluran.
Tok opšte anestezije podeljen je u tri faze: 1) indukciona; 2) održavanje; 3) buđenje. Preporučljivo je koristiti indukciju inhalacijskim anesteticima kod djece jer ne podnose ugradnju sistema za intravensku infuziju. Naprotiv, kod odraslih je poželjna brza indukcija anestezije korištenjem neinhalacijskih anestetika. Kod pacijenata bilo koje dobi, inhalacijski anestetici se široko koriste za održavanje anestezije. Buđenje zavisi uglavnom od eliminacije anestetika iz organizma.
Zbog svog jedinstvenog načina primjene, inhalacijski anestetici pokazuju korisna farmakološka svojstva koja ne posjeduju neinhalacijski anestetici. Na primjer, isporuka inhalacionog anestetika direktno u pluća (i u plućne žile) osigurava da brže uđe u arterijsku krv u usporedbi s lijekom koji se primjenjuje intravenozno. Studija odnosa između doze lijeka, koncentracije lijeka u tkivima i trajanja djelovanja naziva se farmakokinetika. Proučavanje djelovanja lijeka, uključujući toksične reakcije, naziva se farmakodinamika.
Nakon opisa opće farmakokinetike (kako tijelo djeluje na lijek) i farmakodinamike (kako lijek djeluje na tijelo) inhalacijskih anestetika, ovo će poglavlje okarakterizirati kliničku farmakologiju pojedinačnih inhalacijskih anestetika.
^ Farmakokinetika inhalacijskih anestetika
Mehanizam djelovanja inhalacijskih anestetika ostaje nepoznat. Općenito je prihvaćeno da konačni učinak njihovog djelovanja ovisi o postizanju terapijske koncentracije u moždanom tkivu. Nakon ulaska u krug disanja iz isparivača, anestetik savladava niz srednjih „barijera“ prije nego što stigne do mozga (slika 7-1).
^ Faktori koji utječu na frakcijsku koncentraciju anestetika u inhaliranoj smjesi (Fi)
Svježi plin iz aparata za anesteziju miješa se s plinom u disajnom krugu i tek tada se dovodi do pacijenta. Posljedično, koncentracija anestetika u inhaliranoj smjesi nije uvijek jednaka koncentraciji postavljenoj na isparivaču. Stvarni sastav inhalirane mješavine ovisi o protoku svježeg plina, volumenu disajnog kruga i apsorpcionom kapacitetu aparata za anesteziju i disajnog kruga. Što je veći protok svježeg plina, manji je volumen disajnog kruga i manja je apsorpcija, to preciznije koncentracija anestetika u inhaliranoj smjesi odgovara koncentraciji postavljenoj na isparivaču] klinički ovo je ko-
FSG (protok svježeg plina) ovisi o postavkama isparivača inhalacionog anestetika
A dozimetar medicinskih plinova F i (frakciona koncentracija anestetika u inhaliranoj smjesi) ovisi o sljedećem
Faktori:
1) PSG brzina
2) zapremina disajnog kruga
3) apsorpcija anestetika u respiratornom krugu F A (frakciona alveolarna koncentracija anestetika) određena je brojnim faktorima:
1) apsorpcija anestetika krvlju [apsorpcija = λ k/g x C(A-V)]
2) ventilaciju
3) efekat koncentracije i drugi efekat gasa
A) efekat koncentracije
B) efekat povećanja priliva
F a (frakciona koncentracija anestetika u arterijskoj krvi) ovisi o stanju ventilacijsko-perfuzijskih odnosa
Rice. 7-1."Barijere" između aparata za anesteziju i mozga
Odgovor se izražava u brzoj indukciji anestezije i brzom buđenju pacijenta nakon njenog završetka.
^ Faktori koji utječu na frakcijsku alveolarnu koncentraciju anestetika ( fa )
Ulazak anestetika iz alveola u krv
Ako anestetik ne uđe u krv iz alveola, njegova frakcijska alveolarna koncentracija (FA) brzo će postati jednaka frakcijskoj koncentraciji u inhaliranoj smjesi (Fi). Budući da se tijekom indukcije anestetik uvijek u određenoj mjeri apsorbira krvlju plućnih žila, frakcijska alveolarna koncentracija anestetika uvijek je niža od frakcijske koncentracije u inhaliranoj smjesi (FA/Fi određuje klinički učinak. Posljedično, što je veća stopa ulaska anestetika iz alveola u krv, veća je razlika između Fi ifa , što je uvođenje u anesteziju sporije.
Na brzinu ulaska anestetika iz alveola u krv utiču tri faktora: rastvorljivost anestetika u krvi, alveolarni protok krvi i razlika u parcijalnim pritiscima alveolarnog gasa i venske krvi.
Slabo rastvorljivi anestetici (dušikov oksid) se apsorbuju u krv mnogo sporije od rastvorljivih (halotan). U skladu s tim, frakcijska alveolarna koncentracija halotana raste sporije i indukcija anestezije traje duže nego kod dušikovog oksida. Koeficijenti raspodjele (Tablica 7-1) nam omogućavaju da okarakterišemo relativnu rastvorljivost anestetika u vazduhu, krvi i tkivima.
^ TABELA 7-1. Koeficijenti raspodjele inhalacijskih anestetika na 37
0
C
| Anestetik | Krv/gas | Mozak/Krv | Mišić/krv | Masnoća/krv |
| Dušikov oksid | 0,47 | 1,1 | 1,2 | 2,3 |
| Halotan | 2,4 | 2,9 | 3,5 | 60 |
| Metoksifluran | 12 | 2,0 | 1,3 | 49 |
| Enfluran | 1,9 | 1,5 | 1,7 | 36 |
| Izofluran | 1,4 | 2,6 | 4,0 | 45 |
| Desfluran | 0,42 | 1,3 | 2,0 | 27 |
| Sevofluran | 0,59 | 1,7 | 3,1 | 48 |
Svaki koeficijent predstavlja omjer koncentracija anestetika u dvije faze u ravnoteži. Ravnoteža se definiše kao stanje koje karakteriše isti parcijalni pritisak u obe faze. Na primjer, za dušikov oksid, koeficijent distribucije krv/gas (λ k/g) na 37 0 C je 0,47. To znači da u stanju ravnoteže 1 ml krvi sadrži 0,47 količine azot-oksida koja se nalazi u 1 ml alveolarnog gasa, uprkos istom parcijalnom pritisku. Drugim riječima, kapacitet krvi za dušikov oksid je 47% kapaciteta plina. Rastvorljivost halotana u krvi je znatno veća od rastvorljivosti dušikovog oksida; koeficijent distribucije krv/gas na 37 0 C za njega je 2,4. Dakle, da bi se postigla ravnoteža, gotovo 5 puta više halotana se mora otopiti u krvi nego dušikovog oksida. Što je veći odnos krv/gas, veća je rastvorljivost anestetika, to se više apsorbuje u krvi u plućima. Zbog visoke rastvorljivosti anestetika, alveolarni parcijalni pritisak raste sporo i indukcija traje dugo. Budući da je koeficijent raspodjele masnoća/krv svih anestetika > 1, nije iznenađujuće da se topljivost anestetika u krvi povećava s postprandijalnom hiperlipidemijom (tj. fiziološka hiperlipidemija koja se javlja nakon jela) i smanjuje s anemijom.
Drugi faktor koji utječe na brzinu oslobađanja anestetika iz alveola u krv je alveolarni protok krvi, koji je (u odsustvu patološkog plućnog šanta) jednak minutnom volumenu srca. Ako minutni volumen srca padne na nulu, anestetik prestaje da teče u krv. Ako se srčani minutni volumen poveća, tada se brzina ulaska anestetika u krv, naprotiv, povećava, stopa povećanja alveolarnog parcijalnog tlaka usporava i indukcija anestezije traje duže. Za anestetike sa niskom topljivošću u krvi, promjene u minutnom volumenu igraju malu ulogu jer je njihova opskrba neovisna o alveolarnom protoku krvi. Nizak minutni volumen srca povećava rizik od predoziranja anesteticima s visokom topljivošću u krvi, budući da se frakcijska alveolarna koncentracija povećava mnogo brže. Koncentracija anestetika je veća od očekivane, što, kroz mehanizam pozitivne povratne sprege, dovodi do daljeg smanjenja minutnog volumena srca: mnogi inhalacijski anestetici (na primjer, halotan) smanjuju kontraktilnost miokarda.
Konačno, posljednji faktor koji utječe na brzinu oslobađanja anestetika iz alveola u krv je razlika između parcijalnog tlaka anestetika u alveolarnom plinu i parcijalnog tlaka u venskoj krvi. Ovaj gradijent zavisi od unosa anestetika u različita tkiva. Ako se anestetik apsolutno ne apsorbira u tkivima, tada će venski i alveolarni parcijalni pritisci biti jednaki, tako da novi dio anestetika neće teći iz alveola u krv. Prijenos anestetika iz krvi u tkiva ovisi o tri faktora: rastvorljivosti anestetika u tkivu (koeficijent podjele krvi/tkiva), protoku krvi u tkivu i razlici između parcijalnog tlaka u arterijskoj krvi i onog u tkiva.
U zavisnosti od protoka krvi i rastvorljivosti anestetika, sva tkiva se mogu podeliti u 4 grupe (tabela 7-2). Mozak, srce, jetra, bubrezi i endokrini organi čine grupu dobro vaskulariziranih tkiva i tu prvo stiže značajna količina anestetika. Mali volumen i umjerena rastvorljivost anestetika značajno ograničavaju kapacitet tkiva ove grupe, tako da u njima brzo nastaje ravnotežno stanje (arterijski i tkivni parcijalni pritisak se izjednačavaju). Protok krvi u grupi mišićnog tkiva (mišići i koža) je manji i potrošnja anestetika je sporija. Osim toga, volumen grupe mišićnih tkiva i, shodno tome, njihov kapacitet je mnogo veći, dakle, za postizanje ravnoteže
^ TABELA 7-2.Grupe tkiva identificirane ovisno o perfuziji i rastvorljivosti anestetika
| Karakteristično | Dobro vaskularizirana tkiva | Mišići | Debeo | Slabo vaskularizirana tkiva |
| Udio tjelesne težine, % | 10 | 50 | 20 | 20 |
| Procenat minutnog volumena, % | 75 | 19 | 6 | O |
| Perfuzija, ml/min/100 g | 75 | 3 | 3 | O |
| Relativna rastvorljivost | 1 | 1 | 20 | O |
može potrajati nekoliko sati. Protok krvi u grupi masnog tkiva je skoro jednak protoku krvi u mišićnoj grupi, ali izuzetno visoka rastvorljivost anestetika u masnom tkivu rezultira tako visokim ukupnim kapacitetom (ukupni kapacitet = rastvorljivost tkiva/krvi X zapremina tkiva) da potrebno je nekoliko dana da se postigne ravnoteža. U grupi slabo vaskulariziranih tkiva (kosti, ligamenti, zubi, kosa, hrskavica) protok krvi je vrlo slab, a potrošnja anestetika je neznatna.
Upijanje anestetika može biti predstavljeno krivom koja pokazuje porast fa tokom indukcije u anesteziju (slika 7-2). Oblik krivulje je određen količinom apsorpcije anestetika u različitim grupama tkiva (slika 7-3). Početni nagli porast fa se objašnjava nesmetanim punjenjem alveola tokom ventilacije. Nakon što se iscrpi kapacitet grupe tkiva sa dobrom prokrvljenošću i grupe mišićnog tkiva, stopa porasta fa se značajno usporava.
Ventilacija
Smanjenje alveolarnog parcijalnog pritiska anestetika pri ulasku u krv može se nadoknaditi povećanjem alveolarne ventilacije. Drugim riječima, kako se ventilacija povećava, anestetik se dovodi kontinuirano, kompenzujući apsorpciju u plućnom krvotoku, koji održava frakcijsku alveolarnu koncentraciju na potrebnom nivou. Efekat hiperventilacije na brzi porast F/\/Fi posebno je evidentan kod upotrebe anestetika visoke rastvorljivosti, jer se oni u velikoj meri apsorbuju u krv.
Rice. 7-2. fa dostiže Fi brže sa azotoksidom (anestetik sa niskom rastvorljivošću u krvi) nego sa metoksifluranom (anestetik sa visokom rastvorljivošću u krvi). Objašnjenja oznaka fa i Fi data su na sl. 7-1. (Iz: Eger E. L. II. Isoflurane: Reference and compendium. Ohio Medical Producta, 1981. Reproducirano sa promjenama, uz dozvolu.)
Rice. 7-3. Porast i pad alveolarnog parcijalnog tlaka prethode sličnim promjenama parcijalnog tlaka u drugim tkivima. (Iz: Cowles A. L. et al. Prijem i distribucija inhalacijskih anestetika u kliničkoj praksi. Anesth. Analg., 1968; 4: 404. Reproducirano s promjenama, uz dozvolu.)
Kada se koriste anestetici niske topljivosti u krvi, povećanje ventilacije ima samo mali učinak. U ovom slučaju, omjer FA/Fi brzo dostiže tražene vrijednosti bez dodatnih intervencija. Za razliku od efekta na minutni volumen srca, respiratorna depresija uzrokovana anesteticima (npr. halotanom) slabi stopu povećanja frakcijske alveolarne koncentracije putem mehanizma negativne povratne sprege.
Koncentracija
Smanjenje alveolarnog parcijalnog tlaka anestetika pri ulasku u krv može se nadoknaditi povećanjem frakcijske koncentracije anestetika u inhaliranoj smjesi. pitam se da povećanje frakcijske koncentracije anestetika u inhaliranoj smjesi ne samo da povećava frakcijsku alveolarnu koncentraciju, već i brzo povećava FA/Fi. Ovaj fenomen se naziva efekt koncentracije i rezultat je dva fenomena. Prvi od njih se pogrešno naziva efektom koncentracije. Ako 50% anestetika uđe u plućnu cirkulaciju, a frakcijska koncentracija anestetika u inhaliranoj smjesi iznosi 20% (20 dijelova anestetika na 100 dijelova plina), tada će frakcijska alveolarna koncentracija biti 11% (10 dijelova anestetika). anestetik na 90 delova gasa). Ako se frakciona koncentracija anestetika u inhaliranoj smjesi podigne na 80% (80 dijelova anestetika na 100 dijelova plina), tada će frakciona alveolarna koncentracija već biti 67% (40 dijelova anestetika na 60 dijelova plina). Dakle, iako u oba slučaja 50% anestetika ulazi u krv, povećanje frakcijske koncentracije anestetika u inhaliranoj smjesi dovodi do nesrazmjernog povećanja frakcijske alveolarne koncentracije anestetika. U našem primjeru, 4-struko povećanje frakcijske koncentracije u inhaliranoj smjesi uzrokuje 6-struko povećanje frakcijske alveolarne koncentracije. Ako uzmemo očito nerealan, ekstreman slučaj kada je frakcijska koncentracija anestetika u inhaliranoj smjesi 100% (100 dijelova od 100), tada, uprkos apsorpciji 50% anestetika krvlju, frakciona alveolarna koncentracija anestetika će biti 100% (50 delova anestetika na 50 delova gasa).
Efekat pojačanja priliva je drugi fenomen zbog kojeg nastaje efekat koncentracije. Vratimo se na gore opisani primjer. Da bi se spriječio alveolarni kolaps, 10 dijelova apsorbiranog plina mora se zamijeniti s ekvivalentnom zapreminom udahnute 20% mješavine. Tako će frakciona alveolarna koncentracija biti jednaka 12% (10 + 2 dijela anestetika na 100 dijelova plina). Nakon što se 50% anestetika apsorbira u krv sa frakcijskom koncentracijom u inhaliranoj smjesi od 80%, potrebno je nadomjestiti nedostajućih 40 dijelova plina s ekvivalentnom zapreminom od 80% smjese. Ovo će povećati frakcijsku alveolarnu koncentraciju sa 67 na 72% (40 + 32 dijela anestetika na 100 dijelova plina).
Efekat koncentracije je najvažniji kada se koristi dušikov oksid jer se on, za razliku od drugih inhalacijskih anestetika, može koristiti u vrlo visokim koncentracijama. Ako se, na pozadini visoke koncentracije dušikovog oksida, primjenjuje drugi inhalacijski anestetik, ulazak oba anestetika u plućni krvotok će se povećati (zbog istog mehanizma). Utjecaj koncentracije jednog plina na koncentraciju drugog naziva se efektom drugog plina.
^ Faktori koji utječu na frakcijsku koncentraciju anestetika u arterijskoj krvi (Fa)
Kršenje ventilacijsko-perfuzijskih odnosa
Normalno, parcijalni pritisak anestetika u alveolama i u arterijskoj krvi, nakon postizanja ravnoteže, postaje isti. Povreda ventilacijsko-perfuzijskog odnosa dovodi do pojave značajnog alveolo-arterijskog gradijenta: parcijalni pritisak anestetika u alveolama raste (posebno kada se koristi visoko rastvorljivi anestetik), u arterijskoj krvi se smanjuje (posebno kada se koristi nisko-topivi anestetik). rastvorljivi anestetici). Dakle, pogrešna bronhijalna intubacija ili intrakardijalni šant usporava uvođenje anestezije dušikovim oksidom u većoj mjeri nego halotanom.
^ Faktori koji utječu na eliminaciju anestetika
Buđenje iz anestezije ovisi o smanjenju koncentracije anestetika u moždanom tkivu. Eliminacija anestetika se odvija kroz pluća, kao i kroz biotransformaciju i transdermalnu difuziju. Biotransformacija, u pravilu, samo neznatno utječe na brzinu smanjenja parcijalnog tlaka anestetika u alveolama. Visoko topljivi anestetici (na primjer, metoksifluran) su najosjetljiviji na metabolizam. Biotransformacija halotana je veća od biotransformacije enflurana, pa se eliminacija halotana, uprkos njegovoj većoj rastvorljivosti, odvija brže. Difuzija anestetika kroz kožu je niska.
Najvažniju ulogu ima eliminacija inhalacionih anestetika kroz pluća. Mnogi faktori koji ubrzavaju indukciju anestezije također ubrzavaju buđenje: uklanjanje izdahnutog plina, veliki protok svježeg plina, mali volumen disajnog kruga, niska apsorpcija anestetika u disajni krug i aparat za anesteziju, niska rastvorljivost anestetika, visoka alveolarna ventilacija. Eliminacija dušikovog oksida se događa tako brzo da se alveolarne koncentracije kisika i ugljičnog dioksida smanjuju. Razvija se difuzna hipoksija, koja se može spriječiti udisanjem 100% kisika u trajanju od 5-10 minuta nakon isključivanja dovoda dušikovog oksida. Uzbuđenje obično traje kraće od indukcije jer je nekim tkivima potrebno mnogo vremena da postignu ravnotežu i nastavljaju da uzimaju anestetik sve dok parcijalni pritisak tkiva ne pređe alveolarni pritisak. Na primjer, masno tkivo nastavlja apsorbirati anestetik nakon što se njegovo napajanje isključi sve dok parcijalni tlak tkiva ne pređe alveolarni tlak, čime se ubrzava buđenje. Nakon dugotrajne anestezije ne dolazi do takve preraspodjele (sve grupe tkiva su zasićene anestetikom), stoga brzina buđenja ovisi i o trajanju primjene anestetika.
^ Farmakodinamika inhalacijskih anestetika
Teorije djelovanja općih anestetika
Opća anestezija je izmijenjeno fiziološko stanje koje karakterizira reverzibilni gubitak svijesti, potpuna analgezija, amnezija i određeni stepen opuštanja mišića. Postoji veliki broj supstanci koje mogu izazvati opštu anesteziju: inertni gasovi (ksenon), jednostavna anorganska jedinjenja (dušikov oksid), halogenizovani ugljovodonici (halotan), složena organska jedinjenja (barbiturati). Jedinstvena teorija djelovanja anestetika mora objasniti kako takvi spojevi, raznoliki po hemijskoj strukturi, uzrokuju prilično stereotipno stanje opće anestezije. U stvarnosti, anestetici najvjerovatnije ostvaruju svoje djelovanje kroz različite mehanizme (teorija specifičnosti djelovanja anestetika). Na primjer, opioidi stupaju u interakciju sa stereospecifičnim receptorima, dok inhalacijski anestetici nemaju precizan odnos strukture i aktivnosti (opijatski receptori mogu posredovati u nekim manjim efektima inhalacijskih anestetika).
Na makroskopskom nivou, ne postoji niti jedna regija mozga u kojoj svi inhalacijski anestetici ispoljavaju svoje djelovanje. Anestetici utiču na retikularni aktivirajući sistem, cerebralni korteks, sfenoidno jedro, olfaktorni korteks i hipokampus. Anestetici također potiskuju prijenos ekscitacije u kičmenoj moždini, posebno na nivou interneurona dorzalnih rogova uključenih u percepciju bola. Različite komponente anestezije posredovane su efektima anestetika na različitim nivoima centralnog nervnog sistema. Na primjer, gubitak svijesti i amnezija uzrokovani su djelovanjem anestetika na moždanu koru, dok je supresija ciljno usmjerenog odgovora na bol posljedica djelovanja na moždano stablo i kičmenu moždinu. U studiji rađenoj na štakorima, otkriveno je da uklanjanje moždane kore nije uticalo na potenciju anestetika!
Na mikroskopskom nivou, opći anestetici potiskuju sinaptički prijenos ekscitacije mnogo jače od aksonskog transporta, iako su aksoni malog promjera također pogođeni. Anestetici uzrokuju depresiju ekscitacije i na pre- i na postsinaptičkom nivou.
Prema unitarna hipoteza Mehanizam djelovanja svih inhalacijskih anestetika na molekularnom nivou je isti. Ovu poziciju potvrđuje zapažanje iz kojeg slijedi da snaga anestetika direktno ovisi o njegovoj topljivosti u masti (Meyer-Overtonovo pravilo), Prema ovoj hipotezi, anestezija nastaje zbog rastvaranja molekula u specifičnim hidrofobnim strukturama. Naravno, nisu svi molekuli rastvorljivi u mastima anestetici (neki od ovih molekula, naprotiv, izazivaju konvulzije), a korelacija između potencije i anestetika rastvorljivog u lipidima je samo približna (slika 7-4).
Bimolekularni sloj fosfolipida u ćelijskim membranama neurona sadrži mnoge hidrofobne strukture. Vezivanjem za ove strukture, anestetici proširuju fosfolipidni bimolekularni sloj do kritičnog volumena, nakon čega se mijenja funkcija membrane. (hipoteza kritičnog volumena). Uprkos očiglednom pojednostavljenju, ova hipoteza objašnjava zanimljiv fenomen eliminacije anestezije pod uticajem povećanog pritiska. Kada su laboratorijske životinje bile izložene povećanom hidrostatičkom pritisku, postale su otporne na anestetike. Moguće je da povećani pritisak istiskuje neke molekule iz membrane, povećavajući potrebu za anestetikom.
Vezivanje anestetika za membranu može značajno promijeniti njenu strukturu. Dvije teorije (teorija fluidnosti i teorija bočne faze razdvajanja) objasniti djelovanje anestetika utjecanjem na oblik membrane, jedna teorija - smanjenjem provodljivosti. Kako promjene u strukturi membrane uzrokuju opću anesteziju može se objasniti s nekoliko mehanizama. Na primjer, uništavanje jonskih kanala dovodi do poremećaja propusnosti membrane za elektrolite. Mogu se javiti konformacijske promjene u proteinima hidrofobne membrane. Dakle, bez obzira na mehanizam djelovanja, razvija se depresija sinaptičke transmisije. Opći anestetici mogu utjecati na jonske kanale, funkciju sekundarnih glasnika i receptore neurotransmitera. Na primjer, mnogi anestetici pojačavaju depresiju CNS-a posredovanu gama-aminobutirnom kiselinom. Štaviše, agonisti GABA receptora produbljuju anesteziju, dok antagonisti eliminišu mnoge efekte anestetika. Efekti na GAMK funkciju mogu biti primarni mehanizam djelovanja mnogih anestetika. Antagonisti receptora N-metil-D-ac-partatnog receptora (NMDA) su sposobni da pojačaju anesteziju.
^
Minimalna alveolarna koncentracija
(MAK) je alveolarna koncentracija inhalacionog anestetika koja sprječava kretanje kod 50% pacijenata kao odgovor na standardizirani stimulus (npr. rez na koži). MAC je korisna mjera jer odražava parcijalni pritisak anestetika u mozgu, omogućava poređenje potentnosti različitih anestetika i pruža standard za eksperimentalne studije (Tablica 7-3). Međutim, treba imati na umu da je MAC statistički prosječna vrijednost i da je njegova vrijednost u praktičnoj anesteziologiji ograničena, posebno u fazama praćenim brzom promjenom alveolarne koncentracije (na primjer, tokom indukcije). MAC vrijednosti različitih anestetika se zbrajaju. Na primjer, mješavina 0,5 MAC azot-oksida (53%) I 0,5 MAC-a halotana (0,37%) uzrokuje depresiju CNS-a približno uporedivu sa depresijom koja se javlja djelovanjem 1 MAC-a enflurana (1,7%). Za razliku od depresije CNS-a, stupnjevi depresije miokarda za različite anestetike na istom MAC-u nisu ekvivalentni: 0,5 MAC-a halotana uzrokuje izraženiju inhibiciju pumpne funkcije srca nego 0,5 MAC-a dušikovog oksida.
Rice. 7-4. Postoji direktna, iako ne striktno linearna, veza između snage anestetika i njegove topljivosti u mastima. (Iz: Lowe H. J., Hagler K. Gas Chromatography in Biology and Medicine. Churchill, 1969. Reproducirano s promjenama, uz dopuštenje.)
MAC predstavlja samo jednu tačku na krivulji doza-odgovor, odnosno ED 50 (ED 50%, ili 50% efektivne doze, je doza lijeka koja izaziva očekivani učinak kod 50% pacijenata.- Bilješka traka). MAK ima kliničku vrijednost ako je poznat oblik krivulje doza-odgovor za anestetik. Grubo, možemo pretpostaviti da 1,3 MAC bilo kojeg inhalacionog anestetika (na primjer, za halotan 1,3 X 0,74% = 0,96%) sprečava kretanje tokom hirurške stimulacije kod 95% pacijenata (tj. 1,3 MAC - približno ekvivalentno ED 95%)); na 0,3-0,4 MAC dolazi do buđenja (MAC budnosti).
MAC se mijenja pod utjecajem fizioloških i farmakoloških faktora (Tabela 7-4.). MAC je praktično neovisan o vrsti živog bića, njegovoj vrsti i trajanju anestezije.
^ Klinička farmakologija inhalacijskih anestetika
Dušikov oksid
Fizička svojstva
Dušikov oksid (N 2 O, “gas za smijeh”) je jedino neorgansko jedinjenje inhalacijskih anestetika koji se koristi u kliničkoj praksi (Tabela 7-3). Dušikov oksid je bezbojan, gotovo bez mirisa, ne pali se i ne eksplodira, ali podržava sagorijevanje poput kisika. Za razliku od svih ostalih inhalacijskih anestetika, na sobnoj temperaturi i atmosferskom pritisku, dušikov oksid je plin (svi tekući inhalacijski anestetici se pretvaraju u stanje pare pomoću isparivača, pa se ponekad nazivaju anesteticima koji stvaraju paru.- Bilješka traka). Pod pritiskom, dušikov oksid se može skladištiti kao tečnost jer je njegova kritična temperatura viša od sobne temperature (vidi Poglavlje 2). Dušikov oksid je relativno jeftin inhalacijski anestetik.
^ Uticaj na organizam
A. Kardiovaskularni sistem. Dušikov oksid stimuliše simpatički nervni sistem, što objašnjava njegov uticaj na cirkulaciju krvi. Iako in vitro anestetik uzrokuje depresiju miokarda; u praksi se krvni tlak, minutni volumen i broj otkucaja srca ne mijenjaju ili blago povećavaju zbog povećanja koncentracije kateholamina (tablica 7-5).
^ TABELA 7-3. Osobine savremenih inhalacionih anestetika
1 Prikazane MAC vrijednosti izračunate su za osobe starosti 30-55 godina i izražene su kao postotak jedne atmosfere. Kada se koristi na velikim visinama, mora se koristiti veća koncentracija anestetika u inhaliranoj smjesi da bi se postigao isti parcijalni tlak. *Ako je MAC > 100%, za postizanje 1,0 MAC potrebni su hiperbarični uslovi.
Depresija miokarda može imati klinički značaj kod koronarne arterijske bolesti i hipovolemije: rezultirajuća arterijska hipotenzija povećava rizik od razvoja ishemije miokarda.
Dušikov oksid uzrokuje suženje plućne arterije, što povećava plućni vaskularni otpor (PVR) i dovodi do povećanja pritiska u desnoj pretkomori. Uprkos sužavanju krvnih sudova kože, ukupni periferni vaskularni otpor (TPVR) se neznatno menja.
^ TABELA 7-4.Faktori koji utiču na MAC
| Faktori | Uticaj na MAC | Bilješke |
| Temperatura | ||
| Hipotermija | ↓ | |
| Hipertermija | ↓ | , ako je >42°S |
| Dob | ||
| Young | | |
| Senile | ↓ | |
| Alkohol | ||
| Akutna intoksikacija | ↓ | |
| Hronična potrošnja | | |
| Anemija | ||
| Hematokritni broj | ↓ | |
| PaO2 | ||
| | ↓ | |
| PaCO2 | ||
| > 95 mmHg Art. | ↓ | Uzrokuje smanjenje pH u likvoru |
| Funkcija štitne žlijezde | ||
| Hipertireoza | Ne utiče | |
| hipotireoza | Ne utiče | |
| Arterijski pritisak | ||
| BP avg. | ↓ | |
| Elektroliti | ||
| Hiperkalcemija | ↓ | |
| Hipernatremija | | Uzrokovan promjenama u sastavu likvora |
| Hiponatremija | ↓ | |
| Trudnoća | ↓ | |
| Lijekovi | ||
| Lokalni anestetici | ↓ | Osim kokaina |
| Opioidi | ↓ | |
| Ketamin | ↓ | |
| Barbiturati | ↓ | |
| Benzodiazepini | ↓ | |
| Verapamil | ↓ | |
| Litijumski preparati | ↓ | |
| Simpatolitici | ||
| Metildopa | ↓ | |
| Rezerpin | ↓ | |
| Klonidin | ↓ | |
| Simpatomimetici | ||
| Amfetamin | ||
| Hronična upotreba | ↓ | |
| Akutna intoksikacija | | |
| Kokain | | |
| Efedrin | |
Budući da dušikov oksid povećava koncentraciju endogenih kateholamina, njegova upotreba povećava rizik od aritmija.
^ B. Respiratorni sistem. Dušikov oksid povećava brzinu disanja (tj. izaziva tahipneju) i smanjuje disajni volumen kao rezultat stimulacije centralnog nervnog sistema i moguće aktivacije plućnih receptora za istezanje. Ukupni efekat je mala promjena minutnog volumena disanja i PaCO 2 u mirovanju. Hipoksični nagon, tj. povećanje ventilacije kao odgovor na arterijsku hipoksemiju, posredovano perifernim hemoreceptorima u karotidnim tijelima, značajno je inhibirano kada se dušikov oksid koristi čak i u niskim koncentracijama. To može dovesti do ozbiljnih komplikacija koje se javljaju kod pacijenta u sobi za oporavak, gdje nije uvijek moguće brzo identificirati hipoksemiju.
^ B. Centralni nervni sistem. Dušikov oksid povećava cerebralni protok krvi, uzrokujući blagi porast intrakranijalnog pritiska. Dušikov oksid također povećava potrošnju kisika u mozgu (CMRO 2). Dušikov oksid u koncentraciji manjoj od 1 MAC osigurava adekvatno ublažavanje boli u stomatologiji i tokom manjih hirurških zahvata.
^ D. Neuromuskularna provodljivost. Za razliku od drugih inhalacijskih anestetika, dušikov oksid ne uzrokuje primjetno opuštanje mišića. Naprotiv, u visokim koncentracijama (kada se koristi u hiperbaričnim komorama) uzrokuje ukočenost skeletnih mišića. Dušikov oksid vjerovatno ne uzrokuje malignu hipertermiju.
^ D. Bubrezi. Dušikov oksid smanjuje bubrežni protok krvi zbog povećanog renalnog vaskularnog otpora. Ovo smanjuje brzinu glomerularne filtracije i diurezu.
Slični članci
-
Kako je unutra uređena pravoslavna crkva?
Gdje su se molili prvi kršćani? Šta su oktogon, transept i naos? Kako je strukturiran hram u šatorima i zašto je ovaj oblik bio toliko popularan u Rusiji? Gdje se nalazi najviše mjesto u hramu i o čemu će vam freske govoriti? Koji se predmeti nalaze u oltaru? Hajde da podijelimo...
-
Prepodobni Gerasim Vologdski
Glavni izvor biografskih podataka o monahu Gerasimu je „Priča o čudima Gerasima Vologdskog“, koju je napisao izvesni Toma oko 1666. godine uz blagoslov arhiepiskopa Vologdskog i Velikog Perma Markela. Prema priči...
-
Sveta ravnoapostolna Nina, prosvetiteljka Gruzije Mošti svete Nine
U jesen 2016. godine sestre Stavropigičkog manastira Svete Trojice Stefano-Mahrišči hodočastile su po svetim mestima Gruzije. Uoči proslave uspomene na svetog prosvetitelja Iverskog, nudimo vam foto reportažu o...
-
Sudbina ljudi rođenih 8. aprila
Ljudi rođeni na ovaj dan su izuzetno aktivni. Na život gledate kao na niz izazova i sve ih namjeravate riješiti. Ostvarujući svoje kreativne sposobnosti ili nastupajući kao šef velike korporacije,...
-
Nastavni čas "Poklonimo se tim velikim godinama" Scenario za čas za 9. maj
Pripremio nastavnik osnovne škole u MKOU Srednjoj školi br. Izberbash Nastavni sat. Cilj: Stvaranje potrebnih uslova za vaspitanje patriotskih osećanja kod mlađih školaraca, formiranje sopstvenog građanskog i patriotskog...
-
Formiranje kognitivnih vještina u osnovnoj školi
Govor Gusarove S.A. na sastanku nastavnika na temu: Formiranje kognitivnih veština učenja na časovima osnovne škole „Dete ne želi da uzima gotova znanja i izbegavaće onoga ko mu ga na silu zabija u glavu. Ali on svojevoljno...