Съвременни методи за регистриране на контрактилната активност. Причини за раждане

Страница 8 от 43

Глава 2
РАДИОТЕЛЕМЕТРИЯ НА ВЪТРЕМАТОЧНОТО НАЛЯГАНЕ И МЕТОДИ ЗА АНАЛИЗ НА КОНТРАКТИВНАТА ДЕЙНОСТ НА МАТКАТА ПО ВРЕМЕ НА РАЖДАНЕ. МАТОЧЕН ЦИКЪЛ. КЛАСИФИКАЦИЯ НА ДОГОВОРИТЕ
МЕТОД ЗА ЗАПИСВАНЕ НА ВЪТРЕМАТОЧНО НАЛЯГАНЕ НА РАБОТА С ИЗПОЛЗВАНЕ НА РАДИОТЕЛЕМЕТРИЧНИ СИСТЕМИ
Радиотелеметричната система "Капсула" включва приемно, анализиращо и записващо устройство (PARU), предназначено да приема радиосигнали, излъчвани от микроминиатюрни радиопредавателни устройства, наречени радиокапсули, радиохапчета или ендорадиозонди. Цилиндричният запечатан корпус на радиокапсулата с дължина 11-20 mm и диаметър 8 mm съдържа сензор за микроналягане, pH или температура, транзисторен генератор на високочестотни електромагнитни трептения и микроминиатюрен източник на енергия, който осигурява непрекъсната работакапсули за 72-100 ч. Радиокапсулата излъчва радиосигнали, чиято честота варира в зависимост от физиологичния параметър. За измерване на налягането в маточната кухина е създадена специална модификация на радиокапсулния сензор, осигуряваща измервания в диапазона 0-26,6 kPa (0-200 mm Hg). pH радиокапсулата ви позволява да измервате pH във вагината или околоплодната течност в диапазона 1-9,0. Температурната радиокапсула позволява непрекъснати измервания в диапазона 34-42°C. Сигналите на радиокапсулата се приемат на разстояние до 1 m с помощта на антена, която се намира до родилката. Промените във физиологичните параметри се записват на подвижен магнетофон.
Регистрацията на AMD през първия и втория етап на раждане се извършва, както следва.

Ориз. 5. Радиотелеметрична регистрация на вътрематочно налягане в първи, втори и трети етап на раждането (схема).


След третиране в продължение на 5 минути в 96% етилов алкохол, капсулата се въвежда по време на вътрешен акушерски преглед в маточната кухина над зоната на контакт на предлежащата част с входа на таза с цял амниотичен сак.
в пикочния мехур - екстраамниално, при изтичане на водите - интраамниално (фиг. 5).
Регистрация на SDM в период на приемственостпроведено с помощта на същата капсула съгласно метод, базиран на метода за измерване на венозно интраплацентарно налягане съгласно Moir [M. Я. Блок, 1969]. Веднага след раждането на бебето капсулата се поставя в полиетиленова тръба, пълна с 5% разтвор на натриев цитрат, завършваща с игла със скоба. След прерязване на пъпната връв се вкарва игла във вената на пъпната връв. Устройството се фиксира със скоба към пъпната връв. След раждането на плацентата се извършва окончателното калибриране на радиокапсулата, което завършва изследването на SDM в I, II и III етап на раждане (фиг. 6).

Под термина „маточен цикъл“ имаме предвид фазата на контракция и последващия интервал или фаза на функционална „почивка“ на матката между контракциите до началото на следващата контракция. Фазата на контракция от своя страна се състои от период на контракция или „систола“ от началото на контракцията до „пиковата“ амплитуда и период на релаксация или „диастола“ от „пика“ до началото на функционалната фаза на “покой” (фиг. 7) .
В процеса на анализ на токограмата възникват значителни трудности при опит за точно разделяне на маточния цикъл на фаза на свиване и фаза на отпускане. Това се отнася особено за токограмите на дискоординиран SDM. Причината за затрудненията е липсата в повечето случаи на ясни графични признаци за начало и край на контракция. N. Alarez и R. Ca1deyro-Barcia обикновено смятат, че интервалите между контракциите не трябва да се определят, тъй като една контракция на матката постепенно се превръща в друга.
Опитите за изолиране на контракции по точки са повече внезапна промянаъгли на „кривата” в началото и края на двубоя, предприети от A. Krapohl et al. (1970), от наша гледна точка, не са достатъчно обосновани, тъй като промяната на ъгъла зависи не само от характеристиките на маточните контракции, но и от скоростта на движение на лентовия задвижващ механизъм на записващото устройство, както и както при промени във вертикалните мащаби на калибровъчните графики.
Изследвайки диаграми на многочасови записи на AMD по време на раждане, стигнахме до извода, че е необходимо ясно да се разграничи в методологично отношение фазата на контракция и фазата на функционална „почивка“ на матката, или интервалът между контракциите, на диаграмите на AMD, двата основни компонента на MC. За целта приложихме праговия метод. Пресичането на хоризонталната линия с „кривата“ на маточния цикъл на нивото на излишък („праг“) на минималното вътрематочно налягане в интервалите между контракциите с 0,266 kPa (2 mm Hg) ви позволява да отделите контракцията от периодът на функционална "почивка" на матката (виж фиг. 7).

Ориз. 7. Параметри на маточния цикъл (пояснения в текста). A-I етап на раждане; B -II период.

Изборът на стойност от 0,266 kPa (2 mm Hg) е свързан с нашите многобройни определяния на амплитудите на незначителни краткотрайни колебания на налягането между контракциите, както и по-бавни промени в „тонуса“ на матката. Клиничната обосновка на тази методологична конвенция, която позволява точно и еднакво определяне на продължителността на контракциите и интервалите между тях по време на раждането, е, че в границите на повишаване на вътрематочното налягане до 0,266 kPa (2 mm Hg) в сравнение с минимално ниво Между контракциите родилката не изпитва болка. Палпацията не разкрива промени в напрежението на мускулите на матката, а електрофонокардиографията на плода не разкрива промени в сърдечната дейност.

Причини за раждането: Най-важната роля принадлежи на неврохуморалните и хормонални системикакто майчиното тяло, така и фетоплацентарния комплекс , До края на бременността и началото на раждането жената изпитва преобладаване на процесите на инхибиране в кората голям мозъки повишена възбудимост на подкоровите структури (хипоталамо-хипофизната система, структурите на лимбичния комплекс, предимно амигдалата и гръбначния мозък). Спиналните рефлекси се засилват, рефлекторната и мускулната възбудимост на матката се повишава. Хормоналните фактори играят важна роля в развитието на раждането. През последните 2 седмици. По време на бременност и особено преди раждането нивата на естроген се повишават, а нивата на прогестерон намаляват. По време на бременност прогестеронът инхибира спонтанната активност на матката. Намаляването на производството му преди раждането ще наруши този механизъм и ще насърчи активирането на миометриума. нуклеинова киселина активират синтеза на контрактилния протеин на матката (актомиозин), засилват синтеза на катехоламини, активират холинергичната система, инхибират активността на окситоциназата и моноаминооксидазата, които разрушават серотонина и катехоламините. Чрез промяна на пропускливостта на клетъчната мембрана за калциеви, калиеви и натриеви йони, те променят електролитните съотношения в маточния мускул. Под влияние на естрогена броят на калиеви йони вътре в клетката се увеличава (K+:Na+ = 5:3), променя се потенциалът на мембраната в покой и се повишава чувствителността на клетките на миометриума към дразнене. По този начин, без да причиняват контракции на миометриума, естрогените изглежда сенсибилизират матката към вещества с тономоторно действие.В днешно време е общоприето, че простагландините (PGE2, PG2a, чийто синтез в децидуалната и амниотичната мембрана значително се увеличава) играят ключова роля в началото на раждането преди раждането Смята се, че биосинтезата на простагландини се активира от стероидни хормони Простагландините предизвикват раждането, като причиняват деполяризация на мембраните на клетките на миометриума и насърчават освобождаването на свързан калций, което води до свиване на маточния мускул Освен това простагландините стимулират секрецията на окситоцин в задния дял на хипофизната жлеза при майката и плода и причиняват разрушаването на прогестерона Окситоцинът възбужда адренергичните рецептори, разположени в тялото на матката и инхибира р-адренергичните рецептори повишава възбудимостта на клетъчните мембрани, потиска активността на холинестеразата и насърчава натрупването на ацетилхолин (ACh).ACh и окситоцин, потенциращи действието един на друг, причиняват контракции на матката.Въпреки това, има информация за незначителния ефект на окситоцин (или липсата му) върху индукцията на раждането. Увеличаването на синтеза на окситоцин е от голямо значение за контрактилитета на матката по време на раждане.Също така голямо значение за инициирането на контракция на матката има серотонин, адреналин, норепинефрин, хистамин) и кининовата система.Определена роля в инициирането на труда принадлежи към епифизната жлеза, която произвежда меланотонин. Отделянето на меланотонин рязко намалява в деня преди раждането. Ниското ниво на меланотонин стимулира увеличаването на производството на окситотични вещества и серотонин, а инхибиторният ефект на меланотонина върху двигателната функция на матката е намален.Важна роля в развитието на раждането. действайте. принадлежи към фетоплацентарния комплекс.В развитието, както и в регулацията на раждането, значителна роля се отрежда на хипофизно-надбъбречната система на плода. Под влияние на активирането на феталната хипоталамо-хипофизна система преди началото на раждането се увеличава освобождаването на ACTH от предната хипофизна жлеза на плода, което стимулира синтеза на дехидроепиандростерон (DHEA) в надбъбречните жлези на плода. DHEA навлиза в черния дроб на плода, където се хидроксилира и се образува 16-DHEA. Последният навлиза в плацентата през съдовете на пъпната връв и там се превръща в естриол. Естрогените също се синтезират директно в надбъбречните жлези на плода и в неговия черен дроб, като в надбъбречните жлези те се синтезират 1,5-2 пъти повече, отколкото в плацентата Преди началото на раждането, под влияние на неврохуморалните промени в матката , преобладава активността на α-адренергичните рецептори. В клетките на миометриума мембранният потенциал намалява, тяхната възбудимост се повишава, спонтанната активност се увеличава и чувствителността към контрактилните вещества се повишава. Натрупването е в ход енергийни вещества(гликоген, фосфокреатинин, актомиозин, глутатион) и електролити (калций, магнезий, натрий, калий), които осигуряват свиване на миометриума.Когато мембранният потенциал намалее, всички миометриални клетки могат да генерират възбуждане, но в матката има група от клетки, където това възбуждане възниква първо и след това се разпространява в цялата матка. Това е така нареченият пейсмейкър (пейсмейкър), който се намира във фундуса на матката, по-близо до десния тубарен ъгъл.Целият комплекс от нервни, неврохуморални и ендокринни промени, настъпващи в организма преди раждането, съставлява т.нар. родова доминанта, която определя началото и правилното протичане на раждането. методи за регистриране на раждане правят: 1. Вътрешна хистерография (токография). При вътрешна токография (сензорът се намира в маточната кухина) вътрематочното налягане се записва извън и по време на контракциите, което индиректно, но доста точно позволява да се прецени характеристиките контрактилна дейностматка. Сред методите на вътрешната токография радиотелеметрията е много обещаваща.2. многоканална външна хистерография, която ви позволява да получите информация за контрактилната активност на матката в различните й части, както нормално, така и при патология. Методът е прост, неинвазивен и дава възможност да се прецени мястото и началото на контракционната вълна, посоката и скоростта на нейното разпространение, координацията на контракциите на различни части на матката и ви позволява да записвате продължителността, големина, характер на контракциите и интервала между тях. С помощта на кръстосана корелационна линия, която е начертана от точката на произход на вълната на контракция във фундуса на матката вдясно, вертикално надолу, е възможно да се определи разликата t (в секунди) във времето на възникване на контракционната вълна в други части на матката по отношение на началото на вълната във фундуса вдясно. Възможно е да се изчисли корелативната зависимост на ефективността на контракциите на различни части на матката от ефективността на контракция на нейния фундус. Недостатъкът на външната хистерография е, че показанията на устройствата се влияят от дебелината на подкожния мастен слой, напрежението на кожата, изместването на матката и нейното въртене по време на контракции, мястото на закрепване на плацентата, ограниченото поведение на родилката, и недостатъчно информационно съдържание в следродовия период.

47. Фалшиви контракции Клинична характеристика.Фалшиви контракции (контракции на Бракстън-Хикс). - неравномерни контракции на матката, придружени от болезнени усещания, но не причиняващи структурни променицервикс (разширение на шийката на матката). Не много преди раждането бъдещите майки започват да усещат така наречените фалшиви или тренировъчни контракции. Контракциите са краткотрайно, от половин минута до 2 минути, свиване на мускулите на матката, което се усеща от бременната жена като повишаване на тонуса на матката. Тренировъчните контракции се появяват след 20 седмица от бременността.Повишеният тонус на матката се среща доста често през деня.Честотата на фалшивите контракции се увеличава с увеличаване на бременността, но тренировъчните контракции не са редовни и продължителността им често не надвишава 2 минути; клиника: за кратко време коремът се напряга, втвърдява, превръща се в камък, свива се, после се отпуска.Фалшивите контракции подготвят матката и шийката на матката за предстоящото раждане. Тренировъчните контракции малко преди раждането помагат за омекотяване и скъсяване на шийката на матката. За да намалите честотата на фалшивите контракции и тяхната болка, трябва да следвате следните препоръки: Фалшивите контракции се появяват по-често, когато бременната жена извършва дори лека физическа активност. Ако тренировъчните контракции причиняват силен дискомфорт, препоръчително е да легнете или обратно, да станете и да се разходите леко, във всеки случай променете дейността си, изпийте чаша вода, вземете топъл душ. Не стойте на краката си дълго време, ако е възможно, седнете и си починете. Осигурете си пълноценна почивка и пълноценен сън. Но не бива да лежите цял ден. Появата и засилването на тренировъчните контракции може да бъде причинено от вдигане на леки тежести. Ранната поява на фалшиви контракции, които могат да доведат до преждевременно раждане, се улеснява от тютюнопушене, пиене на алкохол и някои лекарства. Не се подлагайте на диета. Може да провокира появата и засилването на фалшиви контракции рязко увеличениефизическа дейност. Ограничете приема на кофеин.

48.Първи етап на раждането Клиника Продължителност Акушерска тактика Период на дилатациязапочва с първата редовна контракция и завършва с пълното отваряне на маточния фаринкс. контракции -Това са периодични, неволеви контракции на матката. По време на контракция мускулните влакна се свиват (контракция) и се движат едно спрямо друго (ретракция). В интервалите между контракциите се поддържа изместването на влакната. С последващите контракции на матката се увеличава прибирането на мускулните влакна, което води до удебеляване на стената на матката. В допълнение, ретракцията причинява разтягане на долния сегмент, изтриване на шийката на матката и отваряне на външния отвор. Разширяването на шийката на матката също се улеснява от движението на амниотичната течност към цервикалния канал. Когато вътрематочното налягане се увеличи, амниотичната течност се втурва към вътрешната ос. Под натиска на амниотичната течност долният полюс на оплодената яйцеклетка се отлепва от стените на матката и прониква във вътрешната устна шийка на цервикалния канал. Тази част от мембраните на долния полюс на яйцеклетката, която прониква заедно с амниотичната течност в цервикалния канал, се нарича амниотичен сак. Долният сегмент на матката е сравнително тънкостенен. С развитието на регулярни контракции започва да се появява границата между удебеляващата се горна част на матката и изтъняващия тънкостенен долен сегмент. Тази граница се нарича контракционен пръстен. Долният сегмент на матката обхваща предлежащата част на плода в плътен пръстен, образувайки вътрешна контактна зона. В този случай се образува външна зона на контакт между долния сегмент на матката и костния пръстен. Поради наличието на контактни зони водите се делят на предни и задни. Изглаждането и разширяването на шийката на матката при първораждащи и многораждали жени протича по различен начин. При първородилките вътрешният зъб се отваря, шийката на матката се скъсява и изглажда, а краищата на маточния зъб се изтеглят настрани. При многораждали жени отварянето на вътрешния и външния фаринкс става едновременно и паралелно със скъсяването на шийката на матката. Когато маточната ос се отвори напълно или почти напълно, мембраните се разкъсват. Понякога настъпва преждевременно разкъсване на мембраните. С прекомерна плътност мембраниспукване на околоплодния мехур става след пълно разширяване на фаринкса. Първият етап на раждането е разделен на 3 периодавъз основа на продължителността, честотата и интензивността на контракциите: 1-ва фаза (латентна)започва с редовни контракции и продължава докато маточната кухина се разшири с 4 см. Продължава от 5 часа при многораждали до 6,5 часа при първораждащи. Скоростта на разширяване на шийката на матката е 0,35 см на час. Фаза 2 (активна)характеризиращ се с повишена трудова активност. Продължава 1,5-3 ч. Отворът на маточния фаринкс е от 4 до 8 см. Скоростта на разкриване на маточната шийка е 1,5-2 см на час при първескини, 2-2,5 см на час при многораждали. 3 фазахарактеризиращ се с известно забавяне. Продължава 1-2 часа и завършва с пълно разкриване на маточната шийка. Скоростта на отваряне е 1-1,5 см на час.

49. Втори период на раждане. Клиника Продължителност Акушерска тактика. Пълното разкриване на шийката на матката показва, че е започнала втората фаза на раждането - периодът на изгонване. Тя е значително по-кратка от първата менструация: при първескини трае 1-2 часа, при многораждали е от 15 минути до 1 час. В началото на периода на изгонване околоплодната течност вече е изтекла (амниотичният мехур или се е спукал сам, или лекарят е направил амниотомия, за да координира раждането). Главата притиска нервните плексуси и жената първо започва да има много чести и силни контракции, а след това към тях се присъединява и натиск - свиване на мускулите на корема и тазовото дъно. Колкото по-близо е бебето до изхода, толкова по-силен е натискът върху мускулите, толкова по-активни са опитите. От началото на напъването до самото раждане на бебето нормално минават не повече от 20-25 минути. Втората фаза на раждането настъпва в родилната зала. До родилката са акушерка, акушер-гинеколог и педиатър. Родилката се поставя на специално родилно легло с повдигната облегалка, перила и подложки за краката. Докато се натиска, тя се навежда напред, така че коленете й да са до подмишниците. В същото време краката й се опират на ограничителите, а с ръцете си тя се държи за специални перила. Когато наближи контракция, дишайте дълбоко, като вдишвате и издишвате напълно. По време на една контракция трябва да натиснете 3 пъти. Мускулите на тазовото дъно и лицето трябва да са възможно най-отпуснати. Ако лицето почервенее, а очите се затворят или изпъкнат, това означава, че усилията не са насочени в правилната посока. Трябва да натиснете с акцент върху ректума, т.е. сякаш сте в тоалетната със запек. В началото на натиска трябва да поемете дълбоко дъх, да задържите дъха си колкото е възможно повече, след това да издишате много бавно през зъбите, докато спускате диафрагмата надолу. Не прекъсвайте усилията си поради смущение по време на уриниране, това се случва на всяка родилка. Много жени отбелязват, че когато натискат добре по време на контракциите, те не изпитват болка, а напротив, чувстват облекчение и освобождаване. Извън контракция трябва да се отпуснете максимално, да дишате дълбоко, но спокойно, като запазите силата си за следващия опит. Между напъните лекарят слуша сърдечния ритъм на бебето с помощта на акушерски стетоскоп, ако не е свързан CTG сензор Под въздействието на напъните плодът постепенно се ражда през родовия канал. Главата му променя формата си, адаптирайки се към формата на родовия канал, докато костите на черепа се припокриват. Когато главата се спуска към тазовото дъно, се появява болка от натиска на главата върху нервите и има желание да се изхвърли главата от родовия канал. В този момент перинеумът на родилката изпъква, разтяга се, при напъване долният полюс на главата се появява от гениталния прорез, а извън напъването главата отново изчезва. И така няколко пъти, този процес се нарича рязане в главата. След известно време главата на плода в края на опита не е скрита зад гениталния процеп - главата е избухнала. След изригването главата на бебето се огъва, постепенно излиза изпод утробата, а челото и лицето се раждат през гениталния прорез. След като се роди, главата се обръща към бедрото на жената. При следващото напъване се раждат раменете и торса на бебето.

50. Трети период на раждане. Клиника Продължителност Акушерска тактика ПоВ края на периода на експулсиране на плода започва най-краткият, трети период, когато плацентата, състояща се от плацентата, пъпната връв и мембраните, трябва да излезе. Този период продължава до 30 минути и е придружен от леко кървене. Активно управление на трети период. Приложение на окситоцин (10 IU IM) или друго лекарство, причинявайки свиванематка, в първата минута след раждането на детето. Контролирано издърпване на пъпната връв при едновременно прилагане на противонатиск върху матката. Масаж на матката след раждане на плацентата

51. Понятие за сегменти на главата на плода: BВ акушерството се приема условно разделяне на главата на големи и малки сегменти. Голям сегмент от главата на плодасе нарича най-голямата му обиколка, с която преминава през равнината на таза. В зависимост от вида на главното предлежание на плода е различна най-голямата обиколка на главата, с която плодът преминава през равнините на малкия таз. При тилно представяне (наведено положение на главата), големият му сегмент е кръг в равнината с малък наклонен размер; с предно цефалично представяне (умерено разширение на главата) - кръг в равнината с прав размер; с фронтално представяне (изразено разширение на главата) - в равнината на голям наклонен размер; с лицево представяне (максимално удължаване на главата) - в равнината на вертикалния размер. Малък сегмент на главатаВсеки диаметър, който е по-малък от големия, се нарича.На тялото на плода се разграничават следните размери: напречен размер на раменете; равен на 12 см, обиколка 35 см; напречен размер на седалището; равна на 9-9,5см, обиколка 27-28см.

52. Адаптация на плода по време на раждане. Газообмен и особености на феталната хомеостаза по време на раждане.По време на раждането детето изпитва нарастваща хипоксия по време на контракции, голямо физическо натоварване (болезнен стрес) при изхвърляне от утробата на майката, преминавайки през родовия канал. Реакциите, които отразяват процеса на приспособяване (адаптиране) към раждането и новите условия на живот, се наричат ​​преходни (гранични, преходни, физиологични) състояния на новородените. Тези състояния се характеризират с това, че се появяват по време на раждането или след раждането и след това изчезват. Те се наричат ​​гранични не само защото се появяват на границата на два периода от живота (вътрематочен и извънматочен), но и защото обикновено са физиологични за новородените при определени условия (основно в зависимост от гестационната възраст при раждане, характеристиките на вътрематочен период и раждане, условия на околната среда след раждането, грижи, хранене, наличие на заболявания при детето) могат да придобият патологични характеристики. Терминът "хомеостаза" означава относително динамично постоянство на вътрешната среда и стабилността на основните физиологични функции.

53. Водене на раждането според препоръките на СЗО и докторската медицина.*Присъствие на раждането от роднини по избор на жената и безплатно посещение в следродилния период.*Здравороденото е с майката.*Рутинното бръснене на пубиса и използването на клизми преди раждането не са оправдани.*На жените не трябва да се предлага позиция за литотомия за раждане като единствена опция.*Отказ от рутинна епизиотомия.

54. Партограма. нейното предназначение. Принципи на предназначение.Партограмата е най-простата, но ефективно средство за защитаграфично управление на раждането Целта на партограмата е точно да отразява динамиката процес на ражданесъс задължително описание на състоянието на майката и плода Най-важните компоненти на партограмата са: * Графично представяне на динамиката на цервикалната дилатация; *Напредване на предлежащата част на плода *Графично изобразяване на най-изразените критерии за състоянието на майката, плода и протичането на раждането - Ps, кръвно налягане, телесна температура, конфигурация на главата, сърдечен ритъм на плода Многоцентрови проучвания на СЗО са доказано превъзходната ефективност на партограмата в сравнение с рутинното записване в историята на раждането Въведение в партограмата Партограмата е запис на всички наблюдения на състоянието на жената по време на динамиката на раждането. Характеристика на партограмата е динамиката на цервикалната дилатация, установена въз основа на вагинален преглед. Първите белези на разширение на шийката на матката в активната фаза на раждането се правят по линията на бдителността. В идеална ситуация раждането настъпва по линията на бдителността. Мониторингът е в ход, но не са необходими действия. Ако раждането напредва по-бавно (слабост на раждането или други причини), тогава тази крива ще се движи в посоката на линията на действие или извън нея, тогава трябва да се обмисли подходяща намеса. Значението на тези линии е, че те помагат на професионалистите да разпознаят отклоненията в хода на раждането по-рано, отколкото би било случаят само с словесно описание.По време на физиологичния ход на процеса на раждане, графичният образ се фиксира по линията на бдителността. Мониторинг и психологическа подкрепародилки, но не се извършват коригиращи действия от медицинско или инструментално естество.

55. Методи за обезболяване по време на раждане. Ефектът на болкоуспокояващите върху плода.Има два метода за облекчаване на родилната болка: 1 Парентерално (венозно или мускулно) приложение на болкоуспокояващи; 2 Епидурална анестезия при раждане За парентерално приложениеболкоуспокояващи, трябва да има две важни условия - първо, наличието на добро раждане и, второ, отварянето на шийката на матката с 3-5 сантиметра. При силна болка, като правило, за всички родилки, акушер-гинекологът използва интрамускулна инжекциявсяко лекарство от групата на спазмолитиците (баралгин, папаверин, но-шпа и др.), а при недостатъчен аналгетичен ефект се добавя наркотичният аналгетик промедол. Ако интензивността на болката не намалява, тогава за облекчаване на болката по време на раждането се извиква анестезиолог, който интравенозно прилага силен наркотичен аналгетик фентанил и понякога, ако е необходимо, комбинира приложението му с някакво седативно лекарство (например диазепам). . Тъй като лекарствата, използвани за парентералния метод на аналгезия на раждането, се въвеждат в системния кръвен поток на майката, те също проникват в кръвния поток на плода, причинявайки известно временно потискане на неговата нервна система и, най-важното, допринасяйки за респираторна депресия на плода. новородено след раждане.. Въпреки че всички тези негативни ефекти са временни, те понякога могат да причинят сериозни усложнения при новороденото. Нефармакологични методи за облекчаване на болката:Техники за релаксация (престой във вода (вана, душ)); Докосване и масаж (студен или горещ компрес); Противоналягане (хипноза, концентрация върху звукови стимули (музика).

2. Съвременни методи за регистриране на контрактилната активност

За обективна оценка на контрактилната активност на матката по време на бременност, определяне на началото на раждането, идентифициране на аномалии на раждането по време на раждането и оценка на ефективността на тяхното лечение, се предлага регистриране на контрактилната активност на матката в следродилния и ранния следродилен период. голямо числометоди за обективното им регистриране, които могат да бъдат разделени на външна и вътрешна хистерография (токография).

В нашата страна е широко разпространена многоканалната външна хистерография, която ни позволява да имаме информация за контрактилната дейност на матката в различните й части, както в норма, така и при патология. Методът е прост, неинвазивен и дава възможност да се прецени мястото и началото на контракционната вълна, посоката и скоростта на нейното разпространение, координацията на контракциите на различни части на матката и ви позволява да записвате продължителността, големина, характер на контракциите и интервала между тях. Недостатъкът на външната хистерография е, че показанията на устройствата се влияят от дебелината на подкожния мастен слой, напрежението на кожата, изместването на матката и нейното въртене по време на контракции, мястото на закрепване на плацентата, ограниченото поведение на родилката, и недостатъчно информационно съдържание в следродовия период.

Вътрешна хистерография (токография). При вътрешна токография (сензорът се намира в маточната кухина) вътрематочното налягане се записва извън и по време на контракциите, което косвено, но доста точно позволява да се преценят характеристиките на контрактилната активност на матката. Методите за вътрешна токография се сравняват благоприятно с методите за външна хистерография, тъй като те могат да се използват за получаване на надеждни данни по време и извън контракциите в определени мерни единици (mm Hg). Сред методите на вътрешната токография радиотелеметрията е много обещаваща.

3. Етиология и класификация на трудовите аномалии

Препоръчително е да се разграничат причините и факторите, които определят и допринасят за развитието на нарушенията на SDM, според времето на тяхното развитие (възникване) преди бременността, по време на нея и по време на раждането. Такива фактори преди бременността включват следното: екстрагенитални заболявания от соматичен и инфекциозен характер, невроендокринна патология и заболявания на гениталните органи, влошени показатели репродуктивна функция(мъртвородени, кървене по време на раждане, спонтанни аборти и др.), биологични и конституционални (възраст преди 18 и след 30 години, дължина на тялото 150 cm или по-малко, тесен таз), професионални рискове, ежедневни трудности и лоши навици. Броят на причините и факторите се увеличава по време на бременност: токсикоза и други видове патология на бременността, аномалии в развитието на плода и плацентата, неправилно поставяне на главата и положение на плода, седалищно предлежание, преждевременно разкъсване на околоплодната течност, полихидрамнион. и множество фетуси, големи и гигантски фетуси. И накрая, по време на процеса на раждане могат да възникнат причини, които водят до нарушаване или влошаване на съществуващата патология на SDM: дълъг предварителен период, начало на раждане с недостатъчна „зрялост“ на шийката на матката, патология на отделянето на плацентата, неправилно и необосновано използване на фармакологични средства и други интервенции.

В основата на патогенезата на разстройствата на SDM е дискоррелативната връзка между висшите части на централната нервна система и подкоровите структури, ендокринни жлезии матката, което често се проявява с недостатъчна биологична готовност за раждане, нарушения на стероидогенезата и простагландиногенезата, с патологични морфологични променив матката, с различни нарушенияневроендокринна система.

Класификация.

I. Патологичен прелиминарен период.

II. Слабост на труда:

1. първичен;

2. вторичен;

3. слабост на натискане: първична, вторична

III. Прекалено силно раждане (свръхактивност на матката).

IV. Дискоординиран труд:

1. нарушение на координацията;

2. хипертонус на долния сегмент на матката (обратим градиент);

3. конвулсивни контракции (тетания на матката);

4. кръгова дистония (контракционен пръстен).

4. Патологичен предварителен период

Патологичният предварителен период е вид защитна реакция на тялото на бременната жена към развитието на редовно раждане при липса на готовност за раждане и преди всичко на матката. Защитната реакция на тялото на бременната жена се проявява под формата на дискоординирана контрактилна активност на матката и е насочена към узряването на шийката на матката и нейното отваряне.

Клиника на патологичния предварителен период:

1) нередовни по честота, продължителност и интензивност спазми болкав долната част на корема, в сакрума и кръста, с продължителност повече от 6 часа;

2) сънят и бодърстването на жената са нарушени, тя е уморена и изтощена;

3) по време на външен преглед: тонусът на матката се повишава, особено в областта на долния сегмент, части от плода са слабо палпирани;

4) вагинален преглед: повишен тонус на мускулите на тазовото дъно, стесняване на влагалището, „незряла“ шийка на матката. Въпреки продължителната спазматична болка, няма структурни промени в шийката на матката и нейното разширяване не настъпва.

Продължителността на патологичния предварителен период е от 6 часа до 24-48 часа. При дълъг предварителен период психо-емоционалното състояние на бременната жена се нарушава, настъпва умора и се наблюдават признаци на вътрематочна хипоксия на плода.

Диагнозата се основава на:

1) медицинска история;

2) външен акушерски преглед;

3) вагинален преглед;

4) данни от хистерография (контракциите с различна сила и продължителност се записват на неравни интервали);

5) цитологично изследване на вагинална намазка (разкрива се цитотип I или II, което показва недостатъчно насищане на естроген).

Лечението е показано при доносена бременност с продължителност на предварителния период повече от 6 часа. Изборът на метод на лечение зависи от психо-емоционалния статус на бременната, степента на умора, състоянието на родовия канал и състоянието на плода.

1. Ако предварителният период продължава до 6 часа, има „зряла“ шийка на матката и главата е фиксирана на входа на таза, независимо от целостта на амниотичната торбичка, лечението трябва да започне с електроаналгезия или акупунктура. Понякога се препоръчва терапевтична електроаналгезия, т.е. 1,0 ml се прилага преди сесията. 2% разтвор на промедол или 2,0 ml. 2,5% разтвор на пиполфен или 1,0 ml. 1% разтвор на дифенхидрамин интрамускулно. Успоредно с това се прилагат естрогенни хормони (естрадиол дипропионат 0,1% - 30 000 единици или фоликулин 20 000 единици).

2. Ако предварителният период продължава до 6 часа и шийката на матката не е достатъчно „зряла“, се препоръчва интрамускулно или интравенозно Seduxen или Relanium 10 mg, бавно с 20 ml. физиологичен разтвор. В същото време, лечение, насочено към узряване на шийката на матката: естрогени, спазмолитици.

3. По време на продължителен предварителен период (10-12 часа), когато нередовната болка продължава след прилагане на Seduxen, е необходимо повторно въвеждане на 10 mg. седуксен + 2,0 мл. 2% разтвор на промедол + 2,0 ml. 2,5% разтвор на пиполфен; след 30 минути се прилага натриев хидроксибутират (GHB) под формата на 20% разтвор от 20-30 ml (със скорост 60-65 mg на 1 kg тегло на жената) интравенозно заедно с 20 ml. 40% разтвор на глюкоза.

4. Ако предварителният период продължава повече от 12 часа и силна умора, жената трябва незабавно да получи медикаментозен сън и почивка (GHB в комбинация с промедол, седуксен и пиполфен), както и 0,5 mg атропин). Понякога (за облекчаване на болезнени, дискоординирани контракции) лечението в патологичния прелиминарен период започва с употребата на parthusisten 10 ml. (1 ампер) + 250 мл. физически разтвор, интравенозно капково за 2-3 часа. Ако в рамките на 1 ден не е възможно да се облекчат болезнените контракции при жена, да се постигне подобрение в състоянието на родовия канал, тогава при жени с доносена бременност, „незряла“ шийка на матката, OGA, голям плод, седалищно предлежание, аномалии в развитието на половите органи, екстрагенитална патология, както и при бременни над 30 години е показано хирургично раждане чрез цезарово сечение. Цезарово сечениее задължително показан, когато се появят признаци на вътрематочна фетална хипоксия на фона на дълъг предварителен период.

Сигурност заобикаляща среда- планирана система от държавни мерки, насочени към опазване и опазване на околната среда, нейното рационално и обосновано използване и възстановяване на загубените природни ресурси. ЗАО "Нива" от Муромски район на Владимирска област разполага с 5 животновъдни сгради. Сградите са разположени на разстояние 500 - 600 метра от най-близките селище - ...

Издава витамин D у дома или го дава в кабинета, извършва теста Sulkovich по предписание на лекаря, организира кварц тестове за деца; - съвместно с местния педиатър и местния медицинска сестраосигурява индивидуална подготовка на децата за постъпване в предучилищна институция; - обучава местни полицаи медицински сестривъпроси на превантивната работа с деца, техники за масаж, гимнастика, ...

Методи за оценка на контрактилитета на матката.

1. 
   ^ Първи етап на раждането: ход и управление. Партография.

раждане- сложен физиологичен процес, при който плодът с всичките си ембрионални образувания се изхвърля от маточната кухина през естествения родов канал.

^ Физиологично или терминално раждане възникват на 266-294 дни или 38-42 седмици от бременността (средно 280 дни).

Преждевременно ражданеСчита се, че раждането е между 154 и 265 дни, или от 22 седмици до 38 седмици от бременността.

Раждането след 294 дни или 42 седмици от бременността и раждането на дете с признаци на свръхзрялост се нарича закъснял.

Средно аритметично продължителност на нормалното раждане при първораждащи жени е до 18 часа (11-12 часа според E.A. Chernukha), при многораждали жени е до 10-12 часа (7-8 часа според E.A. Chernukha). Патологични - раждане с продължителност 18 часа или повече; бързо раждане - от 4 до 6 часа при първораждащи жени и от 2 до 4 часа при многораждали; бързо раждане - по-малко от 4 часа при първораждащи жени и по-малко от 2 часа при многораждали жени.

Приближаването на раждането се съди по присъствието предвестници на труда(вижте въпроса „Предвестници на раждането“).

Между предвестниците и началото на раждането може да има предварителен период(виж въпрос „Предварителен период“).

От момента на началото на раждането и до края на раждането се нарича жена родилка.

Развитието и протичането на раждането се улеснява от общи изгонващи сили: контракции и напъни.

Контракции– периодично повтарящи се контракции на гладките мускули на матката, които са основната работна сила, поради която се отваря шийката на матката, те са необходими за изтласкване на плода и плацентата от маточната кухина. Контракциите се появяват неволно, редовно, с паузи. Родилката не може да ги контролира. Нормалният процес на свиване на матката става чрез низходящ троен градиент:

1 - контракцията започва в областта на фундуса и тръбните ъгли на матката, тя е най-силна;

2 - тялото на матката се свива по-слабо;

3 - долният сегмент на матката се свива много слабо.

Контракцията на матката постепенно се увеличава, достига пик, след това намалява и преминава в пауза.

Съкратителната активност на матката по време на раждане се характеризира с тонус, сила, продължителност, интервал, ритъм и честота на контракциите. В началото на раждането всяка контракция продължава 35-40 секунди, към края - средно 1 минута. Паузите в началото на раждането продължават 10-15 минути, като постепенно се съкращават до 1-2 минути. Тонусът на матката е средно 8-12 mm Hg, интензивността на контракциите е 30-50 mm Hg. Обикновено се регистрират 4-4,5 контракции за 10 минути.

Контракциите се идентифицират лесно, като прегледате матката с ръка. Контракциите обаче не се появяват само по време на раждане, те се появяват както по време на бременност, така и в следродилния период. За записване на контрактилната активност на матката обикновено се използват методи на външна хистерография или вътрешна токография в различни модификации.

Опити - едновременно свиване на набраздените коремни мускули и диафрагмата с матката. Те възникват рефлекторно, но родилката може да ги регулира, тоест да се спре напъването. По време на напъване има увеличение интраабдоминално наляганеедновременно с увеличаване на вътрематочните контракции, така че съдържанието на матката се втурва към страната на най-малкото съпротивление, т.е. към таза. Опити има само във II и III стадий на раждането.

^ Периоди на раждане.

Разграничете три етапа на раждане:

I - период на отваряне;

II - период на изгнание;

III - период на приемственост.

1. Срок на разкриване- от момента на началото на раждането до пълното отваряне на шийката на матката. Това е най-дългият период на раждане: 12-14 часа за първескини и 8-10 часа за многораждали. През това време се наблюдава постепенно изглаждане на шийката на матката и отваряне на външния фаринкс на цервикалния канал до 10-12 см. Този процес се случва под въздействието на работната сила. По време на контракциите в мускулите на тялото на матката се случва:

А) свиване на мускулните влакна - свиване;

б) изместване на свити мускулни влакна, променяйки ги относителна позиция - прибиране;

В) издърпване на кръговите (кръгови) мускули на шийката на матката отстрани и нагоре чрез свиване на мускулните влакна на тялото на матката - разсейванематочна шийка.

Разширяването на шийката на матката се улеснява от движението на амниотичната течност под натиска на контракциите към цервикалния канал. Долният полюс на оплодената яйцеклетка се отделя от стените на матката и се вгражда във вътрешната устна шийка на матката. Тази част от мембраните на долния полюс на яйцето, която прониква заедно с амниотичната течност в цервикалния канал, се нарича амниотичен сак. По време на контракциите околоплодният мехур се разтяга и се вклинява в цервикалния канал, като го разширява. Амниотичният мехур помага за разширяване на цервикалния канал отвътре, изглажда шийката на матката и отваря външния отвор на матката.

При родилки първо се отваря вътрешната шийка на матката; след това цервикалният канал постепенно се разширява, което придобива формата на фуния, стесняваща се надолу; С разширяването на канала шийката на матката се скъсява и след това напълно се сплесква. Впоследствие краищата на външния фаринкс се разтягат и изтъняват и той започва да се отваря. При многораждали жени процесите на отваряне и изглаждане на шийката на матката протичат едновременно, външната ос се отваря почти едновременно с отварянето на вътрешната ос на шийката на матката. Следователно периодът на дилатация при многораждали жени е по-кратък.

Едновременно с разширяването на шийката на матката предлежащата част на плода започва да се движи по родовия канал. Нормалната скорост на спускане на главичката при разширение на шийката на матката с 8-9 cm е 1 cm/час при първескини и 2 cm/час при многораждали. Напредването се оценява с помощта на костните ориентири на таза, като точка 0 се приема за линия, минаваща през седалищните шипове. Знакът "-" показва позицията на главата над линията на седалищните шипове, знакът "+" показва позицията на главата под тази линия:

(-4) – главата високо над входа на таза

(-3) – главата над входа на таза

(-2) – главата е притисната към входа на таза

(-1) – главата е малък сегмент на входа на таза

(0) – глава с голям сегмент на входа на таза

(+1) – глава в широката част на таза

(+2) – глава в тясната част на таза

(+3) – главата на тазовото дъно

(+4) – главата е вградена или изригнала.

През отворения фаринкс се открива амниотичната торбичка, която се напряга по време на контракциите. Напрежението му нараства от момента на формирането контактни колани - най-голямата обиколка на главата, поставена в тазовата кухина, която е плътно покрита меки тъканиродовия канал. Контактната зона разделя амниотичната течност на предна и задна. Разкъсване на мембраните, придружено от внезапно разкъсване или бавно изтичане на амниотична течност, може да се случи по всяко време без никакво предупреждение. Обикновено разкъсването на мембраните настъпва в края на периода на отваряне. Вариантите са няколко изпускане на амниотична течност:

А) преждевременно - преди началото на раждането (20-30%);

Б) ранен – при наличие на раждане, но матката не е напълно разширена;

В) навременна – налична пълно разкриванеос на матката, мембраните се разкъсват по време на контракции (60%);

Г) късна - до края на периода на изгонване, т.е. когато има пълна дилатация и околоплодния мехур е непокътнат; Ако околоплодният мехур не се отвори, плодът се ражда „в сак“. Това не трябва да се допуска поради заплахата от аспирация на околоплодна течност от плода. Амниотичният мехур трябва да се отвори в такива случаи в началото на втория етап на раждането.

По време на началния период има три последователни фази:

а) латентна фаза– периодът от време от началото на раждането до появата на структурни промени в шийката на матката и отварянето на фаринкса на матката с 3-4 см. Продължителността на фазата е средно 5 часа, скоростта на отваряне е 0,35 cm /час.

б) активна фаза– характеризира се с отваряне на фаринкса до 8 cm, скоростта на отваряне е 1,5–2 cm/час при първескини и 2–2,5 cm/час при многораждали жени. Продължителността на фазата е 3-4 часа.

в) фаза на забавяне– характеризира се с по-ниски скорости на отваряне – 1-1,5 см/час, отваряне е до 12 см. Продължителност – 40 минути – 1,5 часа.

^ Управление на раждането по време на дилатация.

У нас обикновено раждането се извършва в болница. Раждането се води от лекар.

1. В предродилната зала се изясняват анамнестичните данни, извършва се допълнителен преглед на родилката и подробен акушерски преглед (външен акушерски преглед и влагалищен преглед), задължително се определят кръвната група и Rh фактор, урината и изследва се морфологичната картина на кръвта. Данните се въвеждат в историята на ражданията.

2. Родилката се поставя в леглото, оставя се да ходи, докато течностите й са непокътнати и се притиска главата на плода, ако главата е подвижна, се препоръчва родилката да легне.

3. По време на периода на разкриване трябва да наблюдавате:

Следете състоянието на родилката, нейния пулс, кръвно налягане (на двете ръце);

Следете състоянието на плода: ако околоплодният мехур е непокътнат, слушайте сърдечния ритъм на всеки 15-20 минути, а ако водите са изтекли - на всеки 5-10 минути. Обикновено пулсът е 120-140 (до 160) удара в минута, след свиване пулсът се забавя до 100-110 удара. за 1 минута, но след 10-15 секунди. се възстановява. Най-информативният метод за наблюдение на състоянието на плода и естеството на раждането е сърдечният мониторинг.

Отношението на предлежащата част към входа на малкия таз (натиснат, подвижен, в тазовата кухина, скорост на напредване);

Характер на раждането: редовност, количество, продължителност, сила на контракциите. Естеството на труда може да се определи чрез изчисление Монтевидео единица (EM):

EM = брой контракции за 10 минути. x продължителност на битката,

Обикновено единицата Монтевидео е 150-300 единици; 300 единици - прекомерно силен труд.

^ За да регистрирате трудова дейност, можете да използвате:

А) клинична регистрация на контрактилната активност на матката - преброяване на броя на контракциите чрез палпация на корема,

B) външна хистерография (с помощта на капсулата на Moray, която се поставя последователно върху фундуса, тялото и долния сегмент на матката, за да се запише троен низходящ градиент);

В) вътрешна хистерография или радиотелеметричен метод (използвайки апарата Capsule, капсула може да се вкара в маточната кухина, за да се запише общото налягане в маточната кухина: максимално наляганев маточната кухина нормално е 50-60 mmHg. чл., минимум - 10 mm Hg. Изкуство.). Последните два метода се използват главно за научни цели;

Г) партограма - графично представяне на хода на раждането, което се основава на скоростта на разширяване на шийката на матката. Очаква се и напредването на предлежащата част на плода по родовия канал. Поддържането на партограма ви позволява да определите дали раждането напредва правилно или не. Тук се взема предвид дали е първо раждане или не. Покачването на кривата на партограмата показва ефективността на раждането: колкото по-стръмно е покачването, толкова по-ефективно е раждането.

Състоянието на амниотичната торбичка, естеството на околоплодната течност;

Зад функцията Пикочен мехурродилки: жената трябва да уринира на всеки 2-3 часа и ако е необходимо, се извършва катетеризация на пикочния мехур;

За изхождане: прави се очистителна клизма на родилката при постъпване в родилно отделениеи през 12-15 часа, ако не е раждала;

Спазвайте правилата за хигиена: обработката на външните гениталии трябва да се извършва на всеки 5-6 часа, както и след уриниране и дефекация.

4. Вагиналното изследване трябва да се извърши два пъти - кога влиза жена и кога излиза околоплодната течност; могат да се извършат допълнителни вагинални изследвания, ако е необходимо да се изясни динамиката на дилатацията на шийката на матката, ако състоянието на плода се влоши, в родилната зала и други показания.

5. Хранене на жените: храната трябва да е лесно смилаема - желе, бульон, каша от грис, млечни продукти, сладък чай.

6. По време на периода на разширяване се използва анестезия на раждането - разширението на шийката на матката трябва да бъде 3-4 cm или повече.

1. 
   ^ Съвременни методи за облекчаване на родилната болка.

болка- специфично психофизиологично състояние на човек, което възниква в резултат на излагане на свръхсилни или разрушителни стимули, които причиняват органични или функционални нарушения в тялото. Според A.P. Николаев, пряк причинидразнене на интерорецепторите на матката, родовия канал и появата на родилна болка са следните фактори:

1) разширяване на шийката на матката;

2) свиване на матката и напрежение на маточните връзки на париеталния перитонеум;

3) дразнене на периоста на вътрешната повърхност на сакрума поради напрежение на утеросакралните връзки и механично компресиране на тази област по време на преминаването на плода;

4) прекомерно свиване на матката като кух орган при наличие на относителни пречки за изпразването му, резистентност на мускулите на тазовото дъно, особено при анатомично стесняване на размера на таза;

5) компресия и разтягане на кръвоносните съдове по време на контракциите на матката, които представляват много обширна артериална и венозна мрежа и имат високочувствителни баро- и механорецептори;

6) промени в химията на тъканите, по-специално натрупване на недостатъчно окислени продукти на тъканния метаболизъм, образувани по време на продължително свиване на матката и временна исхемия на матката.

^ При облекчаване на болката по време на раждане трябва да се вземат предвид следните точки:

1) използваните лекарства трябва да имат строго селективен аналгетичен ефект, без изразен наркотичен ефект;

2) приемлива е комбинация от аналгетик със спазмолитици, за да се съкрати продължителността на раждането, особено първия му етап;

3) трябва да се постигне увеличаване на продължителността на аналгетичния ефект чрез комбинирана употребафармакологични агенти, способни да потенцират и взаимно удължават действието на базата на комбинация от малки дози;

4) използваният метод за облекчаване на болката не трябва да инхибира раждането и да има отрицателно въздействиеза плода и новороденото;

5) методът трябва да бъде управляем и достъпен при всякакви условия.

^ Основна задача - това е постигането на обезболяване при запазване на съзнанието за активно съзнателно участие на родилката в раждането.

Облекчаване на болката по време на физиологично и патологично раждане.

За облекчаване на болката по време на раждане се използват:

А) нелекарствени методи:

Методи, намаляващи болковите стимули: физиопсихопрофилактика, свобода на движение на родилката, подкрепа по време на раждане от медицински персонал и партньор, абдоминална декомпресия;

Методи, активиращи периферните рецептори: външна топлина и студ, хидротерапия, масаж, акупунктура, акупресура, транскутанна електроневростимулация, воден блок;

Методи, блокиращи болковите импулси: фиксация и дистракция, електроаналгезия, хипноза, музикална и аудио аналгезия, хомеопатия, билколечение.

Б) лекарствени методи за облекчаване на родилната болка: неинхалационна анестезия, инхалационна анестезия, регионална и локална анестезия.

^ Методи за нелекарствено лечение.

Психопрофилактика.Целта му е да премахне психогенния компонент на родилната болка, да премахне идеята за нейната неизбежност, потискащото чувство на страх; допринасят за създаването на ново разбиране за раждането като благоприятен физиологичен процес, при който болката не е необходима. Въздействието върху кората на главния мозък по време на психопрофилактичната подготовка помага за намаляване на болката.

Важен психологически момент - присъствието на съпругаили друг близък на родилката по време на раждане,ако има взаимно съгласие. Полезно е бременната да се срещне предварително с лекаря и акушерката, които ще присъстват на раждането.

^ Методи, които активират периферните рецептори: хидротерапия ( топли бани), акупунктура и акупресура, транскутанна електрическа невростимулация и др. Под влияние топли баниАктивират се температурни и тактилни рецептори на кожата, което инхибира предаването на импулси към кората. Хидротерапиянамалява болката, осигурява релаксация, намалява физиологичното напрежение и натиск върху коремните мускули, позволява на матката да се свива по-ефективно, подобрява оксигенацията. Недостатъците на метода на раждане под вода включват трудности при осигуряване на асептика, наблюдение на естеството на контрактилната активност на матката и плода, момента на изхвърляне на амниотичната течност и др. Докосване и масаж- стимулират кожните рецептори, повишават нервната активност на хиалиновите влакна. Тези стимули се предават по-бързо от болезнените. Действието на "бомбардиране" на централната нервна система намалява болката. Акупунктураблокира сетивните и емоционални компоненти на болката, но механизмът не е достатъчно ясен. Акупунктурата и акупресурата помагат за облекчаване на болката по време на контракциите, нормализират раждането и не оказват негативно влияние върху плода. Този методограничава двигателната активност на родилката и изисква внимателно наблюдение, поради което сесията е ограничена във времето. Транскутанна електрическа нервна стимулацияс помощта на устройството "Делта-101" - това е използването на едноканален електрически стимулатор, който генерира асиметрични биполярни импулси. Честота на повторение на импулса 3-0-120 Hz, ток 10-60 MA, продължителност на импулса 0,5-0,8 ms. Процедурата не оказва негативно влияние върху контрактилната функция на матката, сърдечната дейност на плода и състоянието на новороденото. Има положителен опит от употреба воден блок- за да направите това, 0,1 ml стерилна вода се инжектира интрадермално в четири точки в областта на ръба на сакрума или близо до него, след което се отбелязва намаляване на болката в рамките на 2 часа. Разсейването на вниманието на родилките (музика, телевизия), звуковата аналгезия също се счита за ефективна - т.е. използването на шум („морски шум“, „шум от падаща вълна“) и др.

^ Медикаментозни методиоблекчаване на болката при раждане.

При уговорка лекарстваза облекчаване на болката по време на раждане, трябва да се помни, че няма нито един седатив, хипнотик или аналгетик, който да не прониква през плацентата. Ето защо за облекчаване на болката по време на раждане трябва да се направи внимателен подбор на лекарства и техните комбинации, съобразени със състоянието на конкретната родилка и плода. Също така е важно да се вземе предвид времето (периода на раждане) на прилагане на лекарството. Предписването на болкоуспокояващи се извършва при разширение на шийката на матката с 3-4 см и се спира 2-3 часа преди очаквания час на раждане. Максималната болка се появява, когато шийката на матката е разширена с 9-10 см, но през този период не всички лекарства могат да се използват поради ефекта им върху плода след раждането. Трябва да се има предвид степента на зрялост на плода, тъй като е известно, че когато черният дроб на плода и новороденото е незрял, продължителността на действие на наркотичните вещества се удължава значително.

^ За анестезия при раждане се прилагат следните изисквания:

Премахване негативни емоции, страх;

Осигуряване на добър аналгетичен ефект;

Няма инхибиращ ефект върху раждането;

Пълна безопасност на метода на анестезия за майката и плода;

Съхраняване на съзнанието на родилката, насърчаване на активното й участие в родилния акт;

Без вредно въздействие върху лактацията и следродовия период;

Простота и достъпност за родилни институциивсеки тип.

^ Последователността на действията за облекчаване на болката по време на раждане:

1. в началото на раждането (латентна фаза на раждането, разширение на шийката на матката 3-4 cm) с относително по-малко болезнени контракции за облекчаване на напрежението и страха, употребата на транквиланти (триоксазин 0,3-0,6 g или елениум 0,01-0,015 g, седуксен 0,01 g и т.н.);

2. с развитието на редовното раждане и появата на тежки болезнени контракции е показана комбинираната или независима употреба на инхалаторни или неинхалаторни аналгетици в комбинация със седативни или спазмолитици. При лесно внушаеми майки е възможно използването нелекарствени методиоблекчаване на болката;

3. ако тези методи за анестезия на труда са неефективни или при наличие на екстрагенитална патология, гестоза, дискоординирано раждане, препоръчително е да се използва дългосрочна епидурална анестезия.

За облекчаване на родилната болка се използват неинхалационни анестетици, инхалационни анестетици и регионална анестезия.

^ Неинхалационни анестетици. Основно използвани: промедол, морфин, морадол, аналгин, трамал, натриев хидроксибутират (GHB) и др.

Промедолпредписват 2% - 1,0 интрамускулно. Действието започва 10-20 минути след приема и продължава 2 часа.Може да се използва с други лекарства (седуксен и др.). След прилагане на промедол се наблюдава монотонност сърдечен ритъмплода, раждането продължава. В края на периода на отваряне и по време на периода на изгонване приложението на промедол е противопоказано поради възможна наркотична депресия на плода.

Морадол, чиято аналгетична активност е 5 пъти по-висока от морфина в доза 0,025-0,03 mg/kg телесно тегло на родилката, е високоактивно обезболяващо средство при спонтанно раждане. Аналгетичните и седативни ефекти при интрамускулно приложение се появяват след 15 минути, при интравенозно приложение - след 5 минути, с максимална проява след 30-45 минути. Продължителността на действие е средно 2 ч. Морадол не оказва негативно влияние върху кръвоносната функция на родилката, сърдечната честота, минутния обем и ударния обем. След прилагане на Moradol се наблюдава монотонност на сърдечната честота на плода и раждането продължава.

Трамалза облекчаване на болката по време на раждане се използва в доза от 50 до 100 mg интрамускулно, приложението му може да се повтори след 4 часа. Раждането не се потиска, понякога се наблюдава депресия при новородени и повръщане при бременни жени.

На практика често се използва комбинация болкоуспокояващи, успокоителни и спазмолитици.

1) промедол 2% -1,0 + дифенхидрамин 1% -2,0 + но-шпа 2% -2,0

2) промедол 2% -1,0 + седуксен 1,0 + папаверин хидрохлорид 2% -2,0

3) морадол 2 mg + седуксен 10 mg + но-шпа 40 mg.

4) трамал 100 мг + дифенхидрамин 20 мг + но-шпа 40 мг.

След приложението на тези комбинации от лекарства се наблюдава монотонност на сърдечната дейност на плода и раждането продължава.

IN акушерска практикаприбягват до терапевтична акушерска анестезия. Показания: умора по време на раждане, продължителен труд, дискоординация на труда, патологичен прелиминарен период, гестоза. Нанесете 20% натриев аксибутират. Прилага се бавно интравенозно под формата на 20% разтвор със скорост 50-65 mg / kg, 5-20 минути след премедикацията (2% разтвор на промедол (1 ml) с 2,5% 1 ml пиполфен интрамускулно). GHB е противопоказан при тежки форми на гестоза, брадикардия и артериална хипертония.

^ Инхалационни анестетици: азотен оксид, трихлоретилен, халотан, трилен, флуоротан, пенторан и др. Инхалационните анестетици проникват през плацентата. Степента на фетална депресия зависи от вдишаната концентрация и продължителността на вдишване на анестетика.

^ Азотен оксидпредписва се в първия етап на раждане, по време на установено раждане и когато шийката на матката е разширена с 4-5 см. Сместа от газове се вдишва от родилката преди и по време на цялата контракция. Сместа съдържа 40-60% азотен оксид и 60-40% кислород. При цианоза, гадене, повръщане, вдишването на азотен оксид спира, дишането се извършва с чист кислород.

Триленима по-изразен аналгетичен ефект. Оптималният вариант за използването му за облекчаване на болката по време на раждане е периодично вдишване в концентрация не по-висока от 1,5 об.%.

^ Регионална анестезия. Дългосрочна перидурална (епидурална) анестезияима редица предимства, които включват висока ефективност на облекчаване на болката, простота на използваните инструменти, способността да се запази съзнанието на пациента, присъствието симпатикова блокада, което подобрява кръвоснабдяването на матката и бъбреците, липсата на депресиращ ефект върху раждането и състоянието на майката и плода.

Анатомичната и физиологична основа на VAD е блокадата на проводниците от нервните плексуси, преминаващи като част от аферентните пътища и навлизащи в гръбначен мозъкна нивото на XI, XII гръден и I лумбален, както и II-IV сакрален прешлен.

Показания: силна болкапо време на раждане (липса на ефект от други методи за облекчаване на болката); дискоординация на труда; цервикална дистокия; хипертония по време на раждане и гестоза, при бременни жени, страдащи от тежки заболявания на сърцето и дихателната система, високо късогледство.

Противопоказания:инфекция на мястото на пункцията, кървене, неврологични заболявания, брой на тромбоцитите под 100 хиляди, употреба на антикоагуланти, шок, наличие на белег на матката.

Само анестезиолог извършва DPA.

Усложнения: главоболие, болки в гърба, артериална хипотеза, дихателна недостатъчност, дисфункция на пикочния мехур, вестибуларни нарушения.

1. 
   Втори етап на раждането: ход и управление. Принципи на перинеална защита.

^ 2. Период на изгнание - започва от момента на пълно отваряне на шийката на матката и завършва с раждането на плода. Продължителността му при първораждащи жени е средно 2 часа, при многораждали - 1 час. Можете да определите началото на период II:

А) по време на вагинален преглед - пълно отварянематочна шийка;

Б) по контракционния пръстен - намира се на 8-10 см над пубиса;

В) според височината на дъното на матката по време на контракциите - дъното на матката достига до мечовидния израстък;

Г) в началото на напъната дейност - жената започва да стене и да напъва.

След изпускане на околоплодната течност контракциите отшумяват; след 10-15 минути мускулите на матката се адаптират към намаления обем и контракциите се възобновяват, засилват се и се присъединяват към натискане, настъпващи на всеки 2-3 минути. и с продължителност 1 минута; след това опитите зачестяват (след 1-2 минути) и се засилват. Под въздействието на напъването става „оформянето“ на плода: гръбначният стълб на плода се изправя, кръстосаните ръце се притискат по-плътно към тялото, раменете се издигат до главата и целият горен край на плода придобива цилиндрична форма , което също допринася за изхвърлянето на плода от маточната кухина. Главата на плода се спуска в таза и преминава през неговата кухина до изхода. Когато главата на плода се приближи до изходната равнина на тазовата кухина, перинеумът започва да се издува, гениталната цепка се отваря, а анусът се разширява и зее. В разгара на един от опитите започва да се появява от гениталната цепка Долна частглава, в центъра на която е точката на проводника на главата. По време на паузата между опитите главичката изчезва зад гениталния процеп, а при следващия опит се появява отново. Това явление се нарича рязане в главата и обикновено съвпада с края на втория момент от биомеханизма на раждането. Когато главата се е придвижила към изхода от малкия таз, така че след края на усилието да не се скрие зад гениталната цепка, говорят за изригване на главата, което съвпада с третия момент от биомеханизма на раждането. Родовият канал се разширява толкова много, че от гениталния процеп първо се ражда главата, а след това раменете и тялото на плода. Задните води се изливат.

Съвкупността от движения, извършвани от плода при преминаването му през таза и меките части на родовия канал, се нарича биомеханизъм на раждането.

Позиция на главата на плода спрямо равнините на таза

^ Положение на главата	Данни от външни изследвания	Данни от вагинален преглед
Главата е над входа на таза	Главата се движи, тоест лесно се движи настрани. Между главата и горния ръб на хоризонталните клони на срамните кости можете свободно да поставите пръстите на двете си ръце	Тазовата кухина е напълно свободна (можете да усетите горния ръб на симфизата, безименните линии, сакралната кухина и да стигнете до носа, ако е достъпен). Долният полюс на главата е труднодостъпен. Шевът под формата на стрела обикновено е в напречна посока
Главата е притисната към входа на таза (или има ограничена подвижност)	Главата е лишена от свободни движения, трудно се движи нагоре. Можете да поставите пръстите си под главата, измивайки последните	Тазовата кухина остава свободна. Малка част от главата преминава равнината на входа на малкия таз. Долният полюс на главата се палпира; при натискане се движи нагоре
Главата е фиксирана с малък сегмент на входа на таза	Най-голямата частглавата е разположена над равнината на входа на таза. Пръстите на изследващите ръце се разминават по главата	Главата и областта на малкия фонтанел се достигат лесно. Сакралната кухина е свободна, но носът е покрит от главата. При стесняване на таза може да се стигне до промонториума със свити пръсти. Неназованите линии са частично заети от главата. Горният ръб на срамната става е покрит от главата
Главата е фиксирана с голям сегмент на входа на таза (главата е в широката част на тазовата кухина)	Палпира се по-малка част от главата над входа на таза. Пръстите на изследователските ръце се събират лесно. Главата може да бъде трудна за достигане според Пискачек	Горна частсакралната кухина (2/3) е направена от главата. Отзад последните сакрални прешлени, сакрокоцигеалната става и опашната кост са достъпни за изследващите пръсти. Отстрани са седалищните шипове. Отпред - долният ръб на пубиса и вътрешната му повърхност приблизително до средата. Долният полюс на главата е разположен в интерспиналната равнина.
Глава в най-широката част на тазовата кухина	Главата е в тазовата кухина, нейната незначителна част се определя отгоре	Главата заема 2/3 от пубисната симфиза и горната половина от вътрешната повърхност на сакрума. Седалищните шипове, IV и V сакрални прешлени и опашната кост са достъпни за изследване. Главата е огъната, стреловидният шев е в един от косите размери
Главата в тясната част на тазовата кухина	Главата над равнината на входа на малкия таз не се идентифицира. Палпира се цервикално-брахиалната област на плода. Главата е лесно достъпна от Piskáček	Цялата сакрална кухина е изпълнена с главата. Долният му полюс е разположен на нивото на върха на сакрума или по-долу. Симфизата (с изключение на долния ръб) и седалищните шипове не могат да бъдат палпирани
Глава на тазовото дъно (в равнината на излизане от таза)	Главата над входа на таза не е дефинирана, лесно достъпна според Piskacek	Опашните прешлени и долният ръб на симфизата са трудни за палпиране. При напъване се вижда гениталната цепка окосмена частглави

^ Водене на раждането в периода на изгнание.

Във втория етап на раждането трябва да се засили наблюдението на състоянието на майката и плода, тъй като нервната, сърдечно-съдовата, мускулната система, дихателните органи и други органи и системи функционират с повишено натоварване. При продължителен период на изгонване, силно и често напъване може да се наруши маточно-плацентарното кръвообращение и да се развие асфиксия на плода.

^ По време на периода на изгнание е необходимо:

1. Наблюдавайте внимателно общо състояниемайката, цвета на кожата и видимите лигавици, попитайте за нейното здраве (наличието на главоболие, замаяност, зрителни нарушения и други симптоми показват влошаване на състоянието на майката, което може да доведе до заплаха за живота на жената и плода), пребройте пулса, измерете кръвното налягане на двете ръце.

2. Наблюдавайте характера на раждането (сила, продължителност, честота на напъните) и състоянието на матката. Чрез палпация определете степента на свиване на матката и нейното отпускане извън контракциите, напрежението на кръглите връзки, височината на изправяне и естеството на контракционния пръстен, състоянието на долния сегмент на матката.

3. Наблюдавайте напредъка на представящата част по родовия канал, като използвате третия и четвъртия метод на външен акушерски преглед, както и вагинален преглед (за изясняване на позицията на главата). Продължителното стоене на главата в една равнина на таза показва наличието на някакви пречки за изгонване на плода или отслабване на раждането и може да доведе до притискане на меките тъкани на родовия канал и пикочния мехур, последвано от лошо кръвообращение и уриниране задържане.

4. Слушайте сърдечните тонове на плода след всяко напъване и свиване, брояйте сърдечните удари на всеки 10-15 минути.

5. Следете състоянието на външните гениталии, за да предотвратите разкъсване на перинеума. Перинеалната празнина е 7-10%. Признаци на заплаха от разкъсване на перинеума са:

Цианотичен перинеум в резултат на компресия на венозната система;

Подуване на външните полови органи;

Блестящ чатал;

Бледност и изтъняване на перинеума в резултат на добавяне на компресия на артериите.

Ако има заплаха от разкъсване на перинеума, е необходимо да се извърши дисекция на перинеума (перинео- или епизиотомия).

6. Следете естеството на вагиналното течение: кървавото отделяне може да показва начално отлепване на плацентата или увреждане на меките тъкани на родовия канал; примес на мекониум по време на цефалично предлежание е признак на фетална асфиксия; гноен секретот влагалището показват наличието на възпалителен процес.

7. Раждането се извършва на специално легло (леглото на Рахманов), в позицията на родилката по гръб. До края на периода на изгонване краката на жената са сгънати в тазобедрените и коленните стави, главата на леглото е повдигната, което улеснява избутването и улеснява преминаването на предлежащата част на плода през родовия канал.

8. Кога трябва да се извършват акушерски грижи перинеална защита, при които трябва да бъдат изпълнени следните условия:

1 - бавно изригване на главата - по време на контракция жената е помолена да не напъва, а просто да диша дълбоко, тя трябва да напъва извън контракцията;

2 - изригване на главата с най-малък размер за този тип предлежание (при преден тип тилно предлежание - малък наклонен размер) - натиск върху главата се прилага надолу с лявата ръка, разположена върху пубиса, докато точката на фиксиране се приближава до пубиса;

3 - разтягане на целия вулварен пръстен - вулварният пръстен се затяга отгоре надолу;

4 - правилно разгъване на раменете - избухналото предно рамо се фиксира към срамната дъга в областта раменна костплода, след това внимателно отстранете перинеума от задното рамо и отстранете задното рамо и дръжката, след това предното.

С раждането на плода завършва вторият етап на раждането.

Външна хистерография (пневматични, хидравлични, механични и фотоелектрически устройства със сензори за механична активност).

Вътрешна хистерография (радиотелеметрия, балонометрия със сензори за регистриране на вътрематочно налягане).

Електрохистерография (индиректна и директна).

Оценяват се следните показатели:

1. Тонусът на матката е нормално 8-10 mmHg. и се увеличава с развитието на процеса на раждане; през втория период се увеличава 2 пъти в сравнение с първия, през третия намалява до първоначалното ниво.

2. Интензивността на контракциите се увеличава с напредването на раждането и обикновено в първия период варира от 30 до 50 mm Hg, във втория период намалява, но като се вземе предвид добавянето на контракции на набраздените мускули (натискане), достига 90 -100 mmHg. Веднага след раждането на плода обемът на матката намалява и силата на нейните контракции рязко се увеличава: вътрематочното налягане се повишава до 70-80 mmHg, интрамиометричното налягане до 250-300, което допринася за отделянето на плацентата.

3. Продължителността на контракциите се увеличава с напредването на раждането: в I период от 60 до 100 секунди, във II период е равен на 90 секунди.

4. Интервалът между контракциите по време на развитието на раждането намалява от 10-15 минути в началото на раждането, до 60 секунди в края на първия период, във втория период - около 40 секунди. Обикновено се получават 3-5 контракции за 10 минути.

5. Маточна активност – определя се на базата на комплексна математическа оценка на продължителността на контракциите, тяхната интензивност и честота за определен период от време (обикновено 10 минути). Най-разпространената оценка е в единиците Монтевидео (EM). Обикновено активността на матката се увеличава с напредването на раждането и варира от 150-300 IU.

Нормалното свиване на матката по време на раждане следва типа „троен градиент надолу“, като вълната се разпространява отгоре надолу с намаляваща сила и продължителност.

По време на физиологичния труд фундусът е доминиращ, което се обяснява с дебелината на миометриума и натрупването на контрактилния протеин актомиозин. Раждането е най-ефективно, когато доминира фундусът, по-малко, когато доминира тялото, и е неефективно, когато доминира долният сегмент.

Б. Методи за определяне състоянието на плода.Кардиотокография – 1 . анализ на сърдечната дейност: регистриране на промени в интервалите между отделните цикли, едновременни контракции на матката и движения на плода, водещ метод за оценка на състоянието на плода в антенаталния период. По време на бременност - индиректна КТГ - определяне на базалния ритъм (средна стойност за 10 минути). Видове изменчивост на БР – монотонна с ниска амплитуда; леко вълнообразен; вълнообразен; солен. CTG точкова система: N- 8-10 точки, начални признацифетални диарични разстройства – 5-7; тежки нарушения – под 4; 2 оценка на реактивността на плода (промени в сърдечната дейност в отговор на функционални тестове): нестрес тест (реакция на сърдечно-съдовата система в отговор на нейните движения), окситоцин тест (стрес) - в отговор на контракции на матката; стимулация на зърната, звукова стимулация, атропинов тест.

Индиректна кардиография: след 32 седмици електроди на предната коремна стена на бременната с едновременно ЕКГ на майката (разлика на майчините комплекси). Директен CG: директно от главата на плода по време на раждане, когато цервикалната кухина се отваря от 3 cm - определяне на сърдечната честота, естеството на ритъма, размера и продължителността на камерния комплекс и неговата форма (N- 120-160 в минута) .

Фонокардиограма - микрофон в точката на най-добро слушане на сърдечните тонове. FCG + ЕКГ – изчисляване на продължителността на фазите на сърдечния цикъл.

Ехография (ултразвук) – динамично наблюдение на плода; установяване на бременност и оценка на нейното развитие при ранни дати; оценка на жизнената активност на ембриона (кор-тонове, двигателна активност); състояние на плацентата (локализация, дебелина, структура).

Биофизичен профил на плода - оценка на функционалното състояние на плода. Параметри: дихателни движения на плода, двигателна активност, тонус на плода, обем на амниотичната течност, степен на зрялост на плацентата. Критерии за оценка: N – 12-8 точки; съмнително състояние на плода и възможност за усложнения – 7-6; тежка вътрематочна хипоксия и висок риск от усложнения.

Доплер мониторирането на кръвотока на системата майка-плацента-плод е информативно, неинвазивно, безопасно през цялата бременност. Качествен анализ на кривите на скоростта на кръвния ток (сиастолно съотношение, пулсационен индекс, индекс на съпротивление) - оценка на тежестта на феталните хемодинамични нарушения. Доплер ехокардиография - диагностика на вродени малформации. Цветно доплерово картиране - диагностика на съдова патология (ретроплацентарно кръвообращение, съдови нарушения на плацентата, преплитане на пъпната връв, дефекти на торбичките) - ранна диагностика на акушерски усложнения с образуване на плацентарна недостатъчност.

Ултразвуково определяне на количеството околоплодна течност: олигохидрамнион, полихидрамнион според индекса на амниотичната течност. Амниоскопия - трансцервикално изследване на долния полюс на амниотичния сак (хронична хипоксия, постматеритет, изосерологична несъвместимост на кръвта на майката и детето.

Амниоцентеза - получаване на амниотична течност за биологични, хормонални, имунологични, цитологични и генетични изследвания (състояние на плода, степен на зрялост).