4. Инструментални методи

2) Рентгенови изследователски методи:

3) Ултразвукова диагностика в гинекологията.

4) Ендоскопски методи:

4. Овариални хормони. Биологични ефекти в различни органи и тъкани.

5. Функционални диагностични изследвания за определяне на хормоналната функция на яйчниците.

6. Ултразвукови и рентгенови методи на изследване в гинекологията. Показания, информация, противопоказания.

7. Ендоскопски методи на изследване в гинекологията. Показания, информация, противопоказания.

8. Съвременни методи на изследване в гинекологията: рентген, ендоскопски ултразвук

9. Съвременни методи за изследване на състоянието на женската полова система (хипоталамус-хипофиза-яйчници-матка).

10. Остри възпалителни процеси на вътрешните полови органи. Клиника, диагностика, лечение.

II. Възпаление на половите органи на горната част:

11. Особености на протичането на хроничните възпалителни процеси на женските полови органи в съвременните условия.

12. Хроничен ендометрит и салпингоофорит. Клиника, диагностика, лечение.

13. Пелвиоперитонит. Етиология, клинична картина, диагноза. Методи на лечение, показания за хирургично лечение.

14. Гинекологичен перитонит. Етиология, клинична картина, диагноза, лечение.

15. Остър корем поради възпалителни процеси във вътрешните полови органи. разл. Диагностика на хирургични урологични заболявания.

16. Съвременни принципи на лечение на пациенти с възпалителни процеси на гениталиите. Усложнения на антибактериалната терапия.

17. Характеристики на съвременния ход на гонореята. Диагностика, принципи на терапия. Рехабилитация.

18. ППБ. Дефиниция на понятието. Класификация. Ролята на ППБ за гинекологичното и репродуктивното здраве на жената.

19. Основни нозологични форми на ППБ. Методи за диагностика и лечение.

20. Гонорея на долните генитални пътища. Клиника, диагностика. Методи за провокация, лечение.

21. Кандидоза на женските полови органи като основно заболяване и като усложнение на антибактериалната терапия.

22. Вагинит със специфична етиология. Диагностика, лечение.

23. Миома на матката

24. Миома на матката и нейните усложнения. Показания за хирургично лечение. Видове операции.

25. Ендометриоза. Етиология, патогенеза, клиника, диагностика, лечение на вътрешна и външна генитална ендометриоза.

26. Клинични форми на менструални нарушения.

II. Циклични промени в менструацията

III. Кървене от матката (метрорагия)

1. Аменорея от хипоталамичен произход:

2. Аменорея от хипофизен произход

3. Аменорея от яйчников произход

4) Маточни форми на аменорея

5) Фалшива аменорея

27.Кървене през пубертета. Клиника, диагностика. Диференциална диагноза. Методи за хемостаза и регулиране на менструалния цикъл.

28. Маточно кървене през репродуктивния период. Диференциална диагноза. Методи за лечение.

29. Маточно кървене по време на пременопаузата. Диференциална диагноза. Методи за лечение.

30. Кървене в постменопауза. Причини, диференциална диагноза, лечение.

31. Хиперпластични процеси на ендометриума. Et, pat, cl, diag, лечение, профилактика

Въпрос 32. „Остър корем” в гинекологията. Причини, диференциална диагноза с хирургични и урологични заболявания.

33. Тубарна бременност. Клинична картина на тубарен аборт. Диагностика, диф Диагностика, лечение.

34. Тубарна бременност. Етиология, патогенеза, класификация. Клиника за разкъсване на фалопиева тръба. Методи за хирургично лечение.

35. Апоплексия на яйчника. Етиология, клинична картина, диагноза, лечение.

36. Съвременни методи за диагностика и лечение на извънматочна бременност и апоплексия на яйчниците.

37. Остър корем в гинекологията! причини. Диференциална диагностика с хирургични и урологични заболявания.

38. Остър корем поради нарушено кръвообращение на органи и тумори на вътрешните полови органи.

39. Гинекологичен перитонит. Етиология, клинична картина, диагноза, лечение

40. „Остър корем” поради възпалителни процеси на вътрешните полови органи. Диференциална диагноза с хирургични и урологични заболявания.

1. Аменорея от хипоталамичен произход:

2. Аменорея от хипофизен произход

3. Аменорея от яйчников произход

4) Маточни форми на аменорея

5) Фалшива аменорея

43. Предменструален, менопаузален и посткастрационен синдром. Патогенеза, класификация, диагностика, лечение.

44. Рискови фактори и групи за злокачествени новообразувания на женските полови органи. Методи на изследване.

45. Фонови и предракови заболявания на шийката на матката. Етиология, патогенеза, диагностика, лечение.

46. ​​​​Рак на маточната шийка. Етиология, патогенеза, класификация, клинична картина, лечение.

47. Рискови фактори и рискови групи за злокачествени новообразувания на женските полови органи. Методи на изследване.

48. Рак на ендометриума

49. Тумори на яйчниците. Класификация, клиника, диагностика, лечение. Рискови групи.

50. Усложнение на тумори на яйчниците. Клиника, диагностика, лечение.

51. Рак на яйчниците, класификация, клиника, диагностика, методи на лечение, профилактика на рак на яйчниците.

53. Инфектирани аборти. Класификация, клиника, диагностика, лечение.

54. Методи за контрацепция. Класификация. Принципи на индивидуалния подбор.

55. Бариерни методи за контрацепция. Техните предимства и недостатъци.

56. Вътрематочни контрацептиви. Механизъм на действие. Противопоказания. Усложнения.

57. Хормонални методи за контрацепция. Механизъм на действие. Класификация по състав и методи на приложение. Противопоказания. Усложнения.

58. Следоперативни усложнения. Клиника, диагностика, терапия, профилактика.

57. Хормонални методиконтрацепция. Механизъм на действие. Класификация по състав и методи на приложение. Противопоказания. Усложнения.

Класификация на хормоналните методи за контрацепция

Комбинирани естроген-прогестинови контрацептиви:

Орално: Монофазен , Двуфазен , Три фази

Парентерално: Вагинален пръстен NovaRing, трансдермална контрацептивна система Evra

Чисто прогестогенни контрацептиви:

Орално: Мини-хапчета (Microlut, Exluton, Charozetta)

Парентерално: Импланти с левоноргестрел Normplant, инжекции с медроксипрогестерон, вътрематочни хормонална системас левоноргестрел Мирена

КОМБИНИРАНИ ОРАЛНИ КОНТРАЦЕПТИВИ

Всяка таблетка съдържа естроген (етинил естрадиол) и прогестоген (синтетични прогестини).

Механизмът на контрацептивното действие на КОК:

●потискане на овулацията; ●уплътняване на цервикалната слуз;

●промени в ендометриума, които възпрепятстват имплантирането.

Контрацептивен ефект - гестагенен компонент. Етинил естрадиол – поддържа

пролиферация на ендометриума и осигурява контрол на цикъла (без междинно кървене при прием на КОК), е необходимо за заместване на ендогенния естрадиол, т.к. При прием на COC няма растеж на фоликули и естрадиол не се произвежда в яйчниците.

фармакологични ефекти

Синтетични прогестогени предизвикват секреторна трансформацияестроген-стимулиран (пролиферативен) ендометриум.

Има антиандрогенен и антиминералокортикоиден ефект

Прогестогени. Въз основа на тежестта на андрогенните свойства, прогестогените могат да бъдат разделени на:

●Силно андрогенни прогестогени (ноетистерон, линестренол, етинодиол).

●Прогестогени с умерена андрогенна активност (норгестрел, левоноргестрел във високи дози, 150–250 mcg/ден).

●Прогестогени с минимална андрогенност (левоноргестрел в доза не повече от 125 mcg/ден, включително трифазен), етинил естрадиол + гестоден, дезогестрел, норгестимат, медроксипрогестерон).

Клинично антиандрогенният ефект води до намаляване на андроген-зависимите симптоми – акне, себорея, хирзутизъм.

Странични ефекти на комбинираните орални контрацептиви.

По-често - през първите месеци от приема на КОК (при 10-40% от жените)

Прекомерно влияние на естрогена:главоболие, повишено кръвно налягане, раздразнителност, гадене, повръщане, замайване, мастодиния, хлоазма, влошаване на разширени вени, влошаване на толерантността към контактни лещи, наддаване на тегло.

Недостатъчен естрогенен ефект:главоболие, депресия, раздразнителност, намаляване на размера на млечните жлези, намалено либидо, вагинална сухота, междуменструално кървене в началото и средата на цикъла, оскъдна менструация.

Прекомерно влияние на прогестогените:главоболие, депресия, умора, акне, намалено либидо, вагинална сухота, влошаване на разширени вени, наддаване на тегло.

Недостатъчен прогестагенен ефект:обилна менструация, междуменструално кървене през втората половина на цикъла, забавяне на менструацията.

Сериозни усложнения са тромбозата и тромбоемболията.

Противопоказания за употребата на комбинирани орални контрацептиви

●дълбока венозна тромбоза, белодробна емболия (включително анамнеза), ●коронарна болест на сърцето, инсулт; ● артериална хипертония.

●комбинация от фактори за развитие на сърдечно-съдови заболявания (възраст над 35 години, тютюнопушене, диабет, хипертония); ●чернодробни заболявания; ●лактация през първите 6 седмици след раждането

●мигрена с огнищна неврологична симптоматика;

●захарен диабет с ангиопатия и/или продължителност на заболяването над 20 години;

●рак на гърдата, потвърден или предполагаем;

●пушене над 15 цигари на ден над 35-годишна възраст;●бременност.

Възстановяване на плодовитостта

След спиране на приема на КОК бързо се възстановява нормалното функциониране на системата хипоталамус-хипофиза-яйчници. Повече от 85-90% от жените могат да забременеят в рамките на една година, което съответства на биологичното ниво на плодовитост.

Правила за приемане на комбинирани орални контрацептиви

Всички съвременни КОК се произвеждат в „календарни“ опаковки, предназначени за един цикъл на приложение (21 таблетки - една на ден). Има и опаковки от 28 таблетки, като в този случай последните 7 таблетки не съдържат хормони („сляпо“). Жените с аменорея трябва да започнат да го приемат по всяко време, при условие че бременността е надеждно изключена. Необходим е допълнителен метод на контрацепция през първите 7 дни.

ОРАЛНИ КОНТРАЦЕПТИВИ, СЪДЪРЖАЩИ САМО ПРОГЕСТАГЕН (МИНИПИЛИ) съдържат само микродози прогестогени (300-500 mcg), което е 15-30% от дозата на прогестоген в комбинираните естроген-прогестогенни препарати.

Механизъм:

●цервикален фактор ● маточен фактор●тръбен фактор ●централен фактор.

Основните лекарства от класа включват Microlut©, Exluton©, Charozettau©. Приемайте непрекъснато по едно и също време на деня, като започнете от 1-вия ден на менструалния цикъл.

След раждането, ако жената кърми, лекарството трябва да се приема 6-8 седмици след раждането на детето.

Противопоказания същото като при предписване на КОК.

Странични ефекти:

●нарушения на менструалния цикъл; ●гадене, повръщане; ●депресия; ●увеличаване на телесното тегло;

●намалено либидо; ● главоболие, световъртеж ● подуване на млечните жлези.

ПАРЕНТЕРАЛНИ ЛЕКАРСТВА

Класификация

●Инжекции - медроксипрогестерон. ●Импланти - дезогестрел.

●Трансдермална контрацептивна система.

●Вътрематочна хормонална система, която отделя левоноргестрел (Mirena©).

●Вагинален пръстен - етоногестрел + етинил естрадиол (NovaRing©).

ИНЖЕКТИВНИ ЛЕКАРСТВА (ДЕПО ЛЕКАРСТВА)

Механизъм на действие:

●потискане на овулацията; ●уплътняване на цервикалната слуз

●промени в структурата на ендометриума, което затруднява имплантирането;

●намалена контрактилна активност на фалопиевите тръби.

Предимства на инжекционните контрацептиви:

●продължително действие; ●лекота на използване;

●висока надеждност (без потребителски грешки).

Недостатъци на инжекционните контрацептиви:

●забавено възстановяване на плодовитостта;

●невъзможност за спиране на контрацептивната защита във всеки желан от пациента момент;

● необходимостта от редовни посещения в клиниката за многократни инжекции.

ПОДКОЖНИ ИМПЛАНТИ (КАПСУЛИ)

Механизъм на действие: ●потискане на овулацията ●влияние върху ендометриума

●промяна в консистенцията на цервикалната слуз

●предполагат възможността левоноргестрел да влияе върху активността на ензимите, участващи в процеса на проникване на спермата в яйцеклетката.

ТРАНСДЕРМАЛНА КОНТРАЦЕПТИВНА СИСТЕМА EURA

Трансдермалната контрацептивна система Evra е комбиниран естроген-прогестаген контрацептив. Evra е тънък бежов пластир, всеки пластир съдържа 600 mcg етинил естрадиол и 6 mg норелгестромин. 150 mcg норелгестромин и 20 mcg етинил естрадиол навлизат в системното кръвообращение на ден.

По време на един менструален цикъл - 3 пластира, всеки за 7 дни. Пластирът трябва да се смени в същия ден от седмицата. След това се прави 7-дневна почивка, по време на която настъпва менструална реакция. Механизмът е подобен на този при КОК.

Предимства на пластира:

●лекота на използване; ●отделяне на минимални дози хормони;

●липса на ефекта на първично преминаване през черния дроб и стомашно-чревния тракт;

●бързо възстановяване на плодовитостта след абстиненция;

●възможност за използване при жени на различна възраст;

●възможност за самостоятелно използване (без участието на медицински персонал);

●малък брой странични ефекти.

Недостатъци на пластира:

●понякога пластирът може да се отлепи, може да се отмие с вода и т.н.;

●ако загубата на пластира не бъде забелязана от жената в рамките на 48 часа, може да настъпи бременност;

●ограничен брой области на тялото, върху които може да се постави пластирът;

●възможност за локални нежелани реакции.

ВМС, СЪДЪРЖАЩИ ХОРМОНИ

Мирена е левоноргестрел-освобождаваща система, която съчетава висока контрацептивна ефективност и терапевтичните свойства на хормоналните контрацептиви (КОК и подкожни импланти). Срокът на годност на Мирена е 5 години.

Механизъм на действие - комбинация от механизмите на действие на IUD и левоноргестрел, поради което:

●потиска се функционалната активност на ендометриума: инхибира се ендометриалната пролиферация, развива се атрофия на ендометриалните жлези, псевдодецидуална трансформация на стромата и съдови промени, което предотвратява имплантацията;

●подвижността на сперматозоидите в маточната кухина намалява и фалопиевите тръбио

Предимства на метода:

●сигурен контрацептивен ефект ●висока безопасност;

●обратимост на контрацептивния ефект (плодовитостта се възстановява след 6–24 месеца);●липса на връзка с половия акт и необходимост от самоконтрол;

●намаляване на менструалната кръвозагуба (при 82–96% от пациентите);

●лечебен ефект при идиопатична менорагия;

●възможност за използване за малки ММ.

Противопоказания за употребата на Мирена © :

●остър тромбофлебит или тромбоемболични състояния;●рак на гърдата;

●остър хепатит;●тежка чернодробна цироза, чернодробни тумори;

●исхемична болест на сърцето; ●общи противопоказания за използване на ВМС.

Странични ефекти и усложнения при използване на Мирена ©:

●през първите 3–4 месеца - системни ефекти - промени в настроението, главоболие, масталгия, гадене, акне; ●възможно развитие на функционални кисти на яйчниците

●възможни нарушения на менструалния цикъл: ♦ациклично маточно кървене

♦олиго и аменорея се развиват в 20% от случаите

ХОРМОНОСЪДЪРЖАЩ ВАГИНАЛЕН ПРОТИВОЗАЦЕПТИВЕН ПРЪСТЕН NOVARING Използва се вагинален път на приложение на хормона.

На ден от пръстена се отделят 15 mcg етинил естрадиол и 120 mcg етоногестрел, които са активният метаболит на дезогестрела.

Вагиналният начин на приложение ви позволява да постигнете значителни предимства: стабилни хормонални нива; липса на първично преминаване през черния дроб и стомашно-чревния тракт.

механизъм на действие - потискане на овулацията. Освен това предизвиква повишаване на вискозитета на цервикалната слуз.

Всеки пръстен е предназначен за използване по време на един менструален цикъл. Жената го поставя и изважда сама, вкарва го от 1-ви до 5-ти ден от менструалния цикъл, за 3 седмици във влагалището, след това го изважда и прави 7-дневна почивка, след това следващия пръстен. През първите 7 дни от използването на вагиналния пръстен трябва да използвате презерватив. Нежелани реакции и противопоказания подобни на КОК и трансдермалните системи.

СПЕШНА КОНТРАЦЕПЦИЯ

метод за предпазване от бременност след незащитен полов акт.

механизъм - потискане или забавяне на овулацията, нарушаване на процеса на оплождане, транспорт на яйцеклетка и имплантиране на бластоциста.

Ефектът е възможен, когато се използва през първите 24-72 часа след незащитен полов акт.

В момента се използва за спешна контрацепция:

●КОК; ●гестагени; ●медсъдържащ VMC.

USPE МЕТОД

Двукратни дози от 100 mcg етинил естрадиол и 0,5 mg левоноргестрел. Първата доза трябва да се приеме в рамките на 72 часа след незащитен полов акт. Втората - 12 часа след първата доза.

С цел на спешна контрацепцияможете да използвате почти всички модерни ГОТВАЧв подходящи дози: 8 таблетки от КОК с ниска доза (съдържащи 30-35 mcg етинил естрадиол), приети в две дози с интервал от 12 часа, или 4 таблетки от КОК с висока доза (съдържащи 50 mcg етинил естрадиол), също се приема на два приема с интервал от 12 часа.

Противопоказания- бременност, както и състояния, при които естрогените са противопоказани (анамнеза за тромбоемболизъм, тежко чернодробно заболяване, кървене с неизвестна етиология, рак на гърдата и ендометриума).

Странични ефекти : гадене (51%), повръщане (19%), масталгия, кървене.

СПЕШНА КОНТРАЦЕПЦИЯ С ПРОГЕСТАГЕНИ те използват лекарството postinor©, съдържащо 0,75 mg левоноргестрел в една таблетка, и escapelle©, съдържащо 1,5 mg левоноргестрел в една таблетка.

Използвайте 2 таблетки Postinor ©: първата таблетка в рамките на 48 часа след незащитен полов акт, втората - след 12 часа Escapelle © - еднократно не по-късно от 72 часа след незащитен полов акт.

СПЕШНА КОНТРАЦЕПЦИЯ С ИЗПОЛЗВАНЕ НА ВЪТРЕМАТОЧНИ УСТРОЙСТВА, СЪДЪРЖАЩИ МЕД

За тази цел в рамките на 5 дни след незащитен полов акт в матката се поставя спирала. Този метод не е показан за нераждали жени, както и за пациенти с висок риск от развитие на възпалителни заболявания на гениталните органи, предимно ППИ, повишен рисккоето се случва, когато има голям брой сексуални партньори и случайни сексуални връзки.

Контрацепцията е метод за бременност и контрол на раждаемостта. Има няколко метода за контрацепция:

От гледна точка на фармакологията контрацептивните методи, свързани с употребата на лекарствени вещества, са химически и хормонална контрацепция. Ефективността на контрацепцията обикновено се оценява чрез индекса на Pearl, който се определя като броя на неочакваните бременности на 100 жени, използващи този метод на контрацепция в продължение на 12 месеца. Понастоящем само тези контрацептиви с индекс на Pearl по-малък от 1 се препоръчват за употреба в здравната практика.

Хормонална контрацепция.

Стероидните контрацептиви се появяват през 60-те години на 20 век и в момента се използват от повече от 100 милиона жени по света.

Класификация на хормоналните контрацептиви:

Контрацептиви за планирана употреба:

1. Чисти прогестини:

   1. Мини хапчета;

      Депо лекарства.

Комбинирани естроген-прогестин орални контрацептиви (КОК):

Посткоитална контрацепция:

1. Чисти естрогени;

   Комбинирани орални контрацептиви;

   Чисти прогестини;

   Антагонисти на прогестиновите рецептори.

Мини-напитки.Съдържат минимални концентрации на чисти прогестини в 1 таблетка. Механизмът на контрацепция е свързан със способността на прогестините да имат следните ефекти:

В минимални дози прогестините активират гестагенните рецептори на хипофизната жлеза и хипоталамуса и по принципа на обратната връзка инхибират синтеза и секрецията на гонадолиберин и гонадотропини (FSH, LH). При липса на тези хормони яйцето не овулира. Според съвременните данни мини-хапчетата блокират до 60-80% от овулаторните цикли.

Прогестините повишават вискозитета на цервикалната слуз и затрудняват навлизането на сперматозоидите в матката, за да достигнат до яйцеклетката, така че не настъпва оплождане.

Прогестините, прилагани външно, инхибират цикличното производство на собствен прогестерон от яйчниците и блокират ефекта на естрогените върху ендометриума. Следователно, когато се използват, възниква инволюция (обратно развитие) на ендометриума и имплантирането на оплодена яйцеклетка в такъв ендометриум е невъзможно.

Основното правило за приемане на мини-хапчета с ниски дози е стриктното спазване на режима на приемане на хапчетата: по едно и също време, всеки ден без почивка (за предпочитане вечер), дори когато се появи менструален секрет. По правило лечението започва на първия ден от следващия менструален цикъл. Трябва да се помни, че максималният ефект се наблюдава 3-4 часа след приложението, продължава 16-19 часа и почти изчезва след 24 часа. Ако отложите приема на хапчето само с 3 часа, контрацептивният ефект не е гарантиран.

Показания за употреба на мини-хапче:

Жени, при които КОК са противопоказани;

Жени над 40 години (или 35 години, ако пушат повече от 10 цигари на ден);

Жени с диабет или затлъстяване;

Жените с хипертонияили мигрена;

Кърмещи жени, които са сексуално активни (обикновено започват 12 седмици след раждането, тъй като от този период детето е в състояние да метаболизира гестагени, които могат да навлязат в майчиното мляко).

NE: Мини-хапчетата могат да причинят развитие на непредсказуемо, нередовно тежко маточно кървене (т.нар. „пробивно кървене“), вероятно необратимо нарушаване на цикъла, до развитие на пълна аменорея след спиране на употребата на прогестини.

Мини хапчетата с гестагени, които имат андрогенен ефект, могат да причинят акне и себорея.

Приемът на мини-хапчето повишава риска от образуване на функционални кисти на яйчниците и извънматочна бременност.

Депо лекарства.Като депо препарати се използват дългодействащи инжекционни прогестогени, например медроксипрогестерон ацетат. След интрамускулно приложение в доза от 150 mg, контрацептивният ефект продължава до 3 месеца.

Медроксипрогестерон се произвежда под името депо- доказателствопод формата на суспензия в бутилки от 150, 500 и 1000 mg, както и спринцовки от 150 mg.

Мирена (Мирена). Съдържа специален контейнер с 52 mg левоноргестрел, който се вкарва под формата на вътрематочно устройство в маточната кухина. Контейнерът е покрит с полупропусклива мембрана, през която се освобождават 20 mcg левоноргестрел на ден. В този случай левоноргестрел има само локален ефект (променя вискозитета на цервикалната слуз и предизвиква инволюция на ендометриума) и практически няма ефект върху овулацията. Ефектът след приема продължава 5 години.

Норплант (Норплант) – капсули, съдържащи 36 mg левоноргестрел. Да предоставя контрацептивен ефект 6 капсули се имплантират под кожата на рамото (във вътрешната област), след което капсулите се разграждат постепенно и освобождават лекарственото вещество с постоянна скорост в тялото в продължение на 5 години.

Комбинирани орални контрацептиви (КОК)

Орални контрацептиви с ниска доза - съдържат не повече от 30 mcg естрогени;

Орални контрацептиви със стандартна доза - съдържат 35-50 mcg естрогени;

Орални контрацептиви с висока доза - съдържат 50 mcg или повече естроген.

В зависимост от вида на прогестините, съдържащи се в КОК, те могат да бъдат разделени на три поколения:

I поколение: като прогестини са използвани прегнани норетинодрел и етинодиол ацетат (прогестини с допълнителен андрогенен компонент);

II поколение: като прогестини са използвани естрани и гонани норетистерон, левоноргестрел (прогестини с андроген-естрогенен компонент);

III поколение: като прогестини са използвани гонанови производни дезогестрел, гестоден, норгестимат (прогестини без андрогенен компонент).

Таблица 4 показва разпределението на КОК по групи според тази класификация.

Таблица 4. Класификация на COC

		Ниска доза	Стандартен	Силно дозиран
азпоколение (Pgs+Andr)			Демулени Норетин
IIпоколение (Стр+ Андр+ Estr)			Микрогинон Ригевидон Норинил Miniziston	Не-овлон Овидон
				Антеовин
			Три-регол Тризистон Триквилар Триновум	Трипоследователност Трисеквенс-форте
IIIпоколение (СтрбезАндр)		Мерсилон Логест Новинет	Фемован Марвелон Безшумен МИНУЛЕТ ФЕМОДЕН Регулон ДЖАНИН ДИАНЕ-35
			ТРИ-МИЛОСТ

Забележка: MF – монофазни, DF – бифазни, TF – трифазни контрацептиви. Идентифицирани са контрацептиви с антиандрогенни свойства.

Механизъм на действие на КОК:

COC блокират овулацията. Тъй като естрогените и прогестините се въвеждат в тялото отвън, те активират рецептори на повърхността на хипоталамуса и хипофизната жлеза, инхибирайки, съгласно принципа на отрицателната обратна връзка, синтеза и секрецията на гонадотропини и гонадотропини (съзряването на фоликулите не се случва ), премахване на овулаторния пик на LH (овулация не настъпва).

COC променят състава на цервикалната слуз на матката, правейки я по-вискозна и непропусклива за сперматозоидите, така че вероятността от оплождане намалява.

КОК влияят върху подвижността на фалопиевите тръби, нарушавайки движението на яйцеклетката в матката и нейната имплантация.

КОК активират рецепторите на повърхността на клетките на яйчниковите фоликули и потискат синтеза на техните собствени полови хормони чрез отрицателен механизъм на свързване. Но нивото на хормоните в КОК е минимално и недостатъчно за пълно стимулиране на ендометриума, така че матката остава неподготвена за имплантиране. Следователно, дори ако по някаква причина настъпи оплождане, яйцето не може да се имплантира в матката.

Допълнителни полезни ефекти на КОК: Установено е, че КОК намаляват риска от развитие на рак на яйчниците, рак на ендометриума и доброкачествени тумори на гърдата. Те намаляват вероятността от развитие на ендометриоза, дисменорея и извънматочна бременност. Жените, които приемат КОК, са по-малко склонни да страдат от ревматоиден артрит.

Характеристики на основните видове COC:

Монофазни КОК. Всички таблетки от този контрацептив съдържат постоянни количества естрогени и прогестини. Когато се използва през целия цикъл, тялото поддържа постоянна концентрация на хормони в кръвта.

Последователни КОК. Първата половина от таблетките съдържа само естрогени, втората - естрогени в същата доза, заедно с прогестини. По този начин, когато приемате тези контрацептиви, концентрацията на естроген остава постоянна през целия цикъл, а прогестините пристигат само през втората половина на цикъла.

Двуфазни КОК. Първата половина от таблетките съдържа естрогени и малка доза прогестини, а втората половина съдържа естрогени в същата доза и прогестини в повишена доза. Че. При приемането на тези таблетки концентрацията на естроген остава постоянна през целия цикъл, а нивото на прогестините се променя стъпаловидно, имитирайки естествения ритъм на секреция.

Трифазни КОК. Те съдържат таблетки от 3 групи - първата с малка доза естрогени и прогестини, втората с повишена дозаестрогени и прогестини и третата отново с началната доза естрогени, но максималната доза прогестини. В резултат на това, когато приемате тези контрацептиви, концентрацията на естрогени и прогестини се променя стъпаловидно: максимумът на естрогените се наблюдава в средата на цикъла, а максимумът на прогестините се наблюдава към края му, т.е. естеството на промените в концентрацията на хормони прилича на естествения ритъм на секреция.

Диаграма 2. Промени хормонални нивапри жени, докато използват КОК. Черното показва естествения фон по време на менструалния цикъл. По-долу в червено е показан фонът при прием на различни форми на КОК (пояснения в текста).

Трифазните КОК имат минимален ефект върху хормоналния ритъм на жената, така че се препоръчват за употреба в случаи на нередовни месечен цикъл. Въпреки това, в сравнение с монофазните контрацептиви, дву- и трифазните контрацептиви са по-малко ефективни (индексът на Pearl за монофазните контрацептиви е 0,01-0,03, за дву- и трифазните контрацептиви - 0,03-0,06). Това се дължи на факта, че при прием на многофазни КОК се имитира естественият ритъм на секреция на полови хормони и поради това овулацията (за която е важен пикът на естрогена и покачването на прогестините) се потиска по-малко ефективно.

Показания за употреба на КОК:

Желанието да се ограничи собственото репродуктивна функцияпри жени на всяка възраст под 40 години с произволен брой бременности.

Менструални нарушения (менорагия, метрорагия, дисменорея). Използват се монофазни КОК. При поява на кървене приемайте по 1 таблетка на всеки 3-4 часа до спиране на кървенето (но не повече от 6 таблетки на ден). След това се предписва продължителна употреба на КОК за 3-4 месеца.

Ендометриоза. Монофазните КОК също се използват поне 6 месеца.

Заместител хормонална терапияс хипогонадизъм. По-добре е да използвате високодозови трифазни контрацептиви.

Режим на дозиране на COC.Приемът на КОК започва на 1-вия ден от менструалния цикъл. Всяка таблетка трябва да се приема приблизително по едно и също време на деня всеки ден.

Една опаковка от контрацептиви може да съдържа 21 или 28 таблетки. Ако опаковката съдържа 21 таблетки, тогава след приемането жената трябва да направи седемдневна почивка, по време на която изпитва реакция, подобна на менструалния цикъл. Ако пакетът съдържа 28 таблетки, то той съдържа 21 таблетки с хормони и 7 фиктивни таблетки (плацебо), които съдържат или индиферентни пълнители, или витамини и железни соли. Когато приемате такива контрацептиви, не е необходимо да правите едноседмична почивка, т.к реакция, подобна на менструалния цикъл, възниква при приема на седем празни таблетки и започва нов пакет от лекарството веднага след приключване на предишния. Контрацептивите с 28 таблетки са по-удобни за жената, тъй като тя свиква с редовната ежедневна употреба на контрацептива и няма риск да пропусне началната дата на редуващата се опаковка след 7-дневна почивка.

Пропускане на хапчета и преминаване към нов контрацептив:

„Забравено“ хапче е ситуация, при която жената е закъсняла с по-малко от 12 часа да вземе следващото си хапче. В този случай е необходимо да вземете хапчето веднага щом жената си спомни и да вземете следващото хапче според обичайната схема.

„Пропуснато“ хапче е ситуация, при която жената е закъсняла с повече от 12 часа да вземе хапчето си. В този случай таблетката трябва да се приема по редовна схема, сякаш нищо не се е случило. Въпреки това, през следващите 7 дни след инцидента трябва да прибягвате до допълнителен метод на контрацепция.

Ако ситуацията с „пропусната“ таблетка възникне, когато остават по-малко от 7 таблетки преди края на опаковката (неактивните таблетки в 28-дневните опаковки не се вземат предвид!), тогава трябва да се започне следващата опаковка КОК. на следващия ден след края на приема на последната активна таблетка.

Че. ако в опаковката е имало 21 таблетки, тогава се започва нова опаковка без 7-дневна почивка и ако в опаковката е имало 28 таблетки, след приема на 21-та таблетка, останалите (неактивни) се изхвърлят и започват незабавно вземане на нова опаковка.

При преминаване към нова марка COC приемът на таблетки започва на следващия ден след края на приема на активни COC таблетки от предишната марка. Че. ако една жена преди това е приемала контрацептив, съдържащ 21 таблетки, тя започва да приема нов веднага след приключване на стария пакет, без да прави почивка; и ако една жена е взела контрацептив от 28 таблетки, след като вземе 21-та таблетка, тя изхвърля останалите 7 и веднага започва да приема нова марка контрацептив. Освен това се препоръчва да използвате допълнителен метод на контрацепция през първите 7 дни от приема на нов контрацептив.

Ако жената е свръхчувствителна към естрогенния компонент на контрацептивите (гадене, повръщане, обилна вагинална секреция и склонност към мигрена в периовулаторните дни, хиперменорея, хипомоторни дискинезии) жлъчните пътища, склонност към разширени вени), препоръчват се нискодозови КОК, в които прогестиновият компонент има антиестрогенни свойства (левоноргестрел, дезогестрел, гестоден, норгестимат). Например: мерсилон, логест, новинет, минизистон, триновум.

Ако жената е свръхчувствителна към гестагенния компонент (намалено либидо, склонност към депресия, акне, себорея, хипоменорея), се препоръчват КОК с повишен естрогенен компонент, в който гестагенът има допълнителни естрогенни свойства (норетистерон, етинодиол). Например: не-овлон, овидон, трисеквенс, антеовин.

Ако жената има признаци на андрогенизация (нередовен цикъл, хирзутизъм, акне, себорея, андроиден тип разпределение на мазнините, нисък глас) препоръчват КОК с антиандрогенни прогестини или прогестини без андрогенен ефект (ципротерон, дезогестрел, диеногест, гестоден). Например: Diane-35, Janine, Marvelon, Femoden, Minulet.

При жени под 18 години или над 40 години с нередовен менструален цикъл се препоръчват монофазни нискодозови КОК, в които прогестините нямат естрогенен компонент. Например: Mercilon, Logest, Novinet.

Нежелани реакции на КОК:

Свързан с естрогенния компонент	Свързан с прогестиновия компонент
СВЕТЛИНА: Гадене и повръщане. Болезненост и подуване на млечните жлези. Главоболие и мигрена СРЕДНО ТЕЖКА: Хлоазма, особено при дефицит на витамини от група В, както и при хора с тъмна кожа (проявява се чрез пигментация на кожата на бузите, носа, челото). Намален глюкозен толеранс. Аменорея за повече от 6 месеца след спиране на лечението (при 95% от жените цикълът се възстановява през първите 6 месеца след спиране на лекарствата). Хорея, свързана с нарушен метаболизъм на катехоламини, глицин и GABA в централната нервна система. Венозна тромбоемболия долните крайниции белите дробове, поради повишената активност на системата за кръвосъсирване. (Рискът от тромбоемболия при хора, приемащи контрацептиви, е 3 пъти по-висок и остава повишен няколко години след спиране на КОК). Артериална хипертония	СВЕТЛИНА: Бърза уморяемост Оскъдно зацапващо кървене СРЕДНО ТЕЖКА: Появата на акне и хирзутизъм. Депресия (свързана с нарушен метаболизъм на триптофан, може да бъде облекчена чрез прилагане на витамин B6) Инфаркт на миокарда, прогресиране на атеросклероза поради атерогенни промени в транспортната система на кръвните липиди. Исхемичен инсулт, също свързан с атеросклеротични лезии на мозъчните съдове.
Свързан и с двата компонента
Наддаването на тегло (повишена липогенеза и задържане на течности) годишно може да достигне 3-4 кг. Доброкачествен хепатом. Нарушения на либидото. Жлъчнокаменна болест и жълтеница поради холестаза. Най-често се причинява от 17-алкил производни на прогестерона.

Противопоказания за употребата на COC. Има абсолютни и относителни противопоказания:

Абсолютни противопоказания	Относителни противопоказания
Злокачествени тумори Чернодробна и бъбречна дисфункция История на тромбоемболични епизоди Разширени вени на краката Артериална хипертония II-III стадий. епилепсия Глаукома Затлъстяване с ИТМ>39 kg/m2	Артериална хипертония Диабет Възраст над 40 години или 35 години (при условие на пушене на повече от 10 цигари на ден)
Показания за незабавно спиране на КОК
Тежки внезапни главоболия или гърчове Появата на притискаща болка зад гръдната кост, засилваща се при усилие Кръвното налягане е над 160/100 mm Hg. Изкуство. с предстоящо продължително физическо бездействие (хирургия, обездвижване в гипс и др.). В този случай е препоръчително КОК да се преустанови 1 месец преди предстоящия период на физическо бездействие и да се предпише отново 1 седмица след края му. Внезапна загуба на зрителна острота и болка в окото.

Посткоитална контрацепция.

Посткоиталната контрацепция се използва, ако жената е имала незащитен сексуален контакт (включително в случай на сексуално насилие над жена) или жената има нередовен сексуален живот (по-малко от 4 сексуални контакта на месец).

Чисти естрогени.Използвайте не по-късно от 24 часа след незащитен полов акт. Обикновено се използват високи дози етинил естрадиол (2,5 mg/ден) или диетилстилбестрол (50 mg/ден) в продължение на 5 дни. В момента този метод се използва доста рядко.

Чисти прогестини.Най-често използваните таблетки са Postinor, които съдържат 0,75 mg левоноргестрел. Приемайте 1 таблетка не по-късно от 1 час след незащитен полов акт еднократно. Не се препоръчва използването на този метод на контрацепция повече от 4 пъти месечно, т.к Възможни са тежки метрорагии и нарушения на цикъла.

Прием на КОК.Не по-късно от 72 часа след незащитен полов акт се препоръчва прием на КОК в доза, съответстваща на 100 mcg етинил естрадиол (5 таблетки Logest, 3 таблетки Miniziston, Silest или 2 таблетки Ovidone, Non-Ovlon, 1 таблетка). таблетка Trisequence). След 12 часа КОК се повтаря в същата доза.

Антагонисти на прогестина.Ако са изминали по-малко от 72 часа след полов акт, вземете 600 mg мифепристон еднократно. Ако са изминали повече от 72 часа, мифепристон в доза 600 mg продължава 4 дни.

Изборът на правилното лекарство за конкретен пациент може да бъде много труден. Лесният начин- да видим какво липсва и да го попълним - то не съществува, така че ще трябва да разберем какво и къде въвеждаме, за да гарантираме не само ефективна контрацепция, но и добра поносимост.

	гестагенни	андрогенен	антиандрогенен	антиминералкортикоид	глюкокортикоид
Прогестерон	+	-	(+)	+	-
Диеногест	+++	-	++	-	-
Дроспиренон	+	-	+	++	-
левоноргестрел	++	+	-	-	-
Gestoden	+	+	-	(+)	-
IPA	+	+	-	-	++
Норгестимат	++	+	-	-	-
Норетистерон	+++	+	-	-	-
Ципротерон ацетат	+	-	+++	-	+++
Дезогестрел	+	+	-	-	+

Уви, за да изберете индивидуално комбинация от контрацептиви, не е достатъчно просто да държите знак пред очите си. Това, което учените са получили в експеримент, не винаги съвпада с това, което ще се случи в тялото на конкретен пациент.

Правени са и се правят опити за систематизиране на методологията за избор на КОК въз основа на фенотипа. Идеята звучи много примамливо. Гърдите са големи и буйни - което означава, че има много естроген. Бюстът „прилича на баща ми“ означава, че няма достатъчно естроген. Изглежда, че вече са решили кое лекарство да предпишат.

Установени са различни фенотипове при жените – с преобладаване на естрогенния, андрогенния или прогестероновия компонент. В зависимост от това към какъв тип принадлежи пациентът, се предлага да се избере началната доза естроген и оптималният гестаген.

Може би това има някакъв смисъл (въпреки че тази гледна точка няма сериозни доказателства: цялата работа е извършена върху сравнително малки групи пациенти). Но за практикуващия лекар е много по-важно да разбере какво точно съдържа определено лекарство и защо конкретен пациент се нуждае от това съдържание.

Ето защо имаме много лекари, които предпочитат да предписват едни и същи 2-3 лекарства. Те са ги проучили достатъчно, уверени са в знанията си и са натрупали приличен опит в собствените си наблюдения.

Избор на лекарство въз основа на индивидуалните проблеми

Докато разговаря с пациента и провежда преглед, лекарят „улавя” малки детайли, проблеми, особености, които могат да бъдат премахнати, изгладени или изравнени с помощта на конкретно лекарство.

• Ако пациентката има обилна и продължителна менструация без очевидна причина(идиопатична менорагия), Клайра е идеална за нея.
• За пациентите със СПКЯ ще предложим Ярина или Диана-35, в зависимост от тежестта на хиперандрогенията.
• Джес е идеален за пациенти с ПМС.
• За пациенти с ендометриоза - Janine.
• За млади момичета е по-добре да се препоръчват лекарства с минимално съдържание на естроген и формула, която може да „издържи удара“ на възможни пропуски и грешки.
• За жени над 35 години е за предпочитане да се предлагат лекарства с естрогени, идентични на ендогенните (Klaira и Zoeli).
• Ако ви хванат окото очевидни признациестрогенен дефицит, можете да опитате да започнете с многофазни лекарства, съдържащи различни дозировкихормони.
• На жени под 35-годишна възраст, които пушат (и наскоро са се отказали от пушенето), трябва да се предложи лекарство с минимална доза естроген.
• Ако при подробен разговор и преглед не се установят особености, лекарството на първи избор трябва да бъде монофазен КОК с естрогенно съдържание не повече от 30 mcg/ден. и нисък андрогенен гестаген.

За жалост, Преди да започнете да приемате КОК, е невъзможно да се предскаже точно как тялото на жената ще реагира на определена комбинация. Не помагат нито фенотипните таблици, нито дълбоките познания по биохимия, биофизика и клинична фармакология, нито дисциплинираното кръводаряване „за всички хормони“. Въоръжени със знания, можете само да избегнете много сериозни грешки и да ги коригирате навреме, като анализирате поносимостта на използваните преди това лекарства. Следователно реалността е, че най-добрият човек за избор на КОК е лекарят, който знае кои 15 комбинации не са били подходящи за пациента.

Важно е да разберете, че не става въпрос за липсата на квалификация на вашия гинеколог и, разбира се, никой не експериментира с вас. Във всеки случай лекарят се опитва да го открие възможно най-скоро най-добър вариантконтрацепция. И с голяма вероятност търсенето му ще бъде увенчано с успех.

Оксана Богдашевская

Снимка thinkstockphotos.com

_____________

Комбинираните хапчета (комбинирани орални контрацептиви - COC) са най-широко използваната форма на хормонална контрацепция.

Въз основа на съдържанието на естрогенния компонент в таблетката под формата на етинил естрадиол (EE), тези лекарства се разделят на високодозови, съдържащи повече от 40 meg EE, и нискодозирани - 35 meg или по-малко EE. При монофазните препарати съдържанието на естрогенни и гестагенни компоненти в таблетката остава непроменено през целия менструален цикъл. IN двуфазни таблеткивъв втората фаза на цикъла съдържанието на гестагенния компонент се увеличава. При трифазните КОК дозата на гестагена се увеличава стъпаловидно на три етапа, а дозата на ЕЕ се увеличава в средата на цикъла и остава непроменена в началото и в края на дозата. Променливото съдържание на полови стероиди в дву- и трифазни препарати през целия цикъл направи възможно намаляването на общата курсова доза хормони.

Комбинираните орални контрацептиви са високоефективни обратими средства за предпазване от бременност. Индексът на Pearl (IP) на съвременните COC е 0,05-1,0 и зависи главно от спазването на правилата за приемане на лекарството.

Всяка таблетка комбиниран орален контрацептив (КОК) съдържа естроген и прогестоген. Синтетичният естроген, етинил естрадиол (EE), се използва като естрогенен компонент на КОК, а различни синтетични прогестогени (синоними на прогестини) се използват като прогестогенни компоненти.

Прогестиновите контрацептиви съдържат само един полов стероид - гестаген, който осигурява контрацептивен ефект.

Ползи от комбинираните орални контрацептиви

Контрацептив

• Висока ефективност при ежедневен прием IP = 0,05-1,0
• Бърз ефект
• Липса на връзка с полов акт
• Малко странични ефекти
• Методът е лесен за използване
• Пациентът може сам да спре приема.

Не е контрацептив

• Намаляване на менструалното кървене
• Намаляване на менструалните болки
• Може да намали тежестта на анемията
• Може да помогне за установяване на редовен цикъл
• Профилактика на рак на яйчниците и ендометриума
• Намалете риска от развитие на доброкачествени тумори на гърдата и кисти на яйчниците
• Защитете от извънматочна бременност
• Осигурете известна защита срещу тазова възпалителна болест
• Осигурява профилактика на остеопороза

Понастоящем КОК са много популярни по целия свят поради ползите, които са изброени по-долу.

• Висока надеждност на контрацепцията.
• Добра поносимост.
• Наличност и лекота на използване.
• Липса на връзка с полов акт.
• Адекватен контрол на менструалния цикъл.
• Обратимост ( пълно възстановяванефертилитет за 1-12 месеца след прекратяване).
• Безопасност за повечето соматично здрави жени.
• Терапевтични ефекти:
  • регулиране на менструалния цикъл;
  • елиминиране или намаляване на дисменореята;
  • намаляване на менструалната кръвозагуба и в резултат на това лечение и профилактика на желязодефицитна анемия;
  • премахване на овулаторната болка;
  • намаляване на честотата на възпалителни заболявания на тазовите органи;
  • терапевтичен ефект при предменструален синдром;
  • терапевтичен ефект при хиперандрогенни състояния.
• Превантивни ефекти:
  • намаляване на риска от развитие на рак на ендометриума и яйчниците, колоректален рак;
  • намаляване на риска от доброкачествени неоплазмимлечна жлеза;
  • намаляване на риска от развитие на желязодефицитна анемия;
  • намаляване на риска от извънматочна бременност.
• Премахване на „страха от нежелана бременност“.
• Възможността за „отлагане“ на следващата менструация, например по време на изпити, състезания или почивка.
• Спешна контрацепция.

Видове и състав на съвременните комбинирани орални контрацептиви

от дневна дозаестроген компонент, КОК се разделят на високодозови, нискодозови и микродозови:

• високодозова - 50 мкг ЕЕ/ден;
• ниска доза - не повече от 30–35 mcg EE/ден;
• микродозиран, съдържащ микродози ЕЕ, 15–20 мкг/ден.

В зависимост от комбинирания режим на естроген и прогестоген КОК се разделят на:

• монофазен - 21 таблетки с постоянна доза естроген и прогестоген за 1 цикъл на приложение;
• бифазни - два вида таблетки с различно съотношение на естроген и прогестоген;
• трифазен - три вида таблетки с различно съотношение на естроген и прогестоген. Основната идея на трифазния е намаляване на общата (циклична) доза прогестоген поради тристепенно увеличаване на дозата му по време на цикъла. Освен това в първата група таблетки дозата прогестоген е много ниска - приблизително същата като при монофазния КОК; в средата на цикъла дозата леко се увеличава и само в последната група таблетки съответства на дозата в монофазното лекарство. Надеждно потискане на овулацията се постига чрез увеличаване на дозата естроген в началото или средата на цикъла на дозиране. Броят на таблетките от различни фази варира в различните препарати;
• многофазен - 21 таблетки с променливо съотношение на естроген и прогестоген в таблетки от един цикъл (една опаковка).

Понастоящем за контрацепция трябва да се използват лекарства с ниски и микродози. КОК във високи дози могат да се използват като рутинна контрацепция само за кратко време (ако е необходимо да се увеличи дозата на естрогена). Освен това те се използват в лечебни целии за спешна контрацепция.

Механизъм на контрацептивното действие на комбинираните орални контрацептиви

• Потискане на овулацията.
• Удебеляване на цервикалната слуз.
• Ендометриални промени, които предотвратяват имплантацията. Механизмът на действие на КОК като цяло е еднакъв за всички лекарства, не зависи от състава на лекарството, дозата на компонентите и фазата. Контрацептивният ефект на COC се осигурява главно от прогестогенния компонент. EE, съдържащ се в КОК, подпомага ендометриалната пролиферация и по този начин осигурява контрол на цикъла (без междинно кървене при прием на КОК). В допълнение, ЕЕ е необходим за заместване на ендогенния естрадиол, тъй като при приемане на COC няма фоликуларен растеж и следователно естрадиолът не се секретира в яйчниците.

Класификация и фармакологични ефекти

Химическите синтетични прогестогени са стероиди и се класифицират според техния произход. Таблицата показва само прогестогени, включени в хормонални контрацептиви, регистрирани в Русия.

Класификация на прогестогените

Подобно на естествения прогестерон, синтетичните прогестогени причиняват секреторна трансформация на стимулирания от естроген (пролиферативен) ендометриум. Този ефект се дължи на взаимодействието на синтетичните прогестогени с ендометриалните прогестеронови рецептори. В допълнение към ефекта си върху ендометриума, синтетичните прогестогени действат и върху други целеви органи на прогестерона. Разлики между синтетичните прогестогени и естествен прогестеронса както следва.

• По-висок афинитет към прогестероновите рецептори и в резултат на това по-изразен прогестогенен ефект. Поради високия си афинитет към прогестероновите рецептори в хипоталамо-хипофизната област, синтетичните прогестогени в ниски дози предизвикват отрицателен ефект на обратната връзка и блокират освобождаването на гонадотропини и овулацията. Това е в основата на използването им за орална контрацепция.
• Взаимодействие с рецептори за някои други стероидни хормони: андрогени, глюко- и минералокортикоиди - и наличие на съотв хормонални ефекти. Тези ефекти са относително слабо изразени и затова се наричат ​​остатъчни (частични или частични). Синтетичните прогестогени се различават по спектъра (набора) на тези ефекти; някои прогестогени блокират рецепторите и имат съответен антихормонален ефект. За оралната контрацепция антиандрогенните и антиминералокортикоидните ефекти на прогестогените са благоприятни; андрогенният ефект е нежелан.

Клинично значение на индивидуалните фармакологични ефекти на прогестогените

Изразеният остатъчен андрогенен ефект е нежелан, тъй като може да причини:

• андроген-зависими симптоми - акне, себорея;
• промяна в спектъра на липопротеините към преобладаване на фракции с ниска плътност: липопротеини с ниска плътност (LDL) и липопротеини с много ниска плътност, тъй като синтезът на аполипопротеини и разрушаването на LDL се инхибират в черния дроб (ефект, противоположен на влиянието на естрогените);
• влошаване на въглехидратния толеранс;
• увеличаване на телесното тегло поради анаболни ефекти.

Въз основа на тежестта на андрогенните свойства, прогестогените могат да бъдат разделени на следните групи.

• Силно андрогенни прогестогени (норетистерон, линестренол, етинодиол диацетат).
• Прогестогени с умерена андрогенна активност (норгестрел, левоноргестрел в високи дози- 150-250 mcg/ден).
• Прогестогени с минимална андрогенност (левоноргестрел в доза не повече от 125 mcg / ден, гестоден, дезогестрел, норгестимат, медрокси-прогестерон). Андрогенните свойства на тези прогестогени се откриват само при фармакологични тестове и в повечето случаи нямат клинично значение. СЗО препоръчва използването на орални контрацептиви с ниски андрогенни прогестогени.

Антиандрогенният ефект на ципротерон, диеногест и дроспиренон, както и хлормадинон, има клинично значение. Клинично антиандрогенният ефект се проявява в намаляване на андроген-зависимите симптоми - акне, себорея, хирзутизъм. Ето защо COC с антиандрогенни прогестогени се използват не само за контрацепция, но и за лечение на андрогенизация при жени, например със синдром на поликистозни яйчници (PCOS), идиопатична андрогенизация и някои други състояния.

Тежест на антиандрогенния ефект (според фармакологични тестове):

• ципротерон - 100%;
• диеногест - 40%;
• дроспиренон - 30%;
• хлормадинон - 15%.

По този начин всички прогестогени, включени в КОК, могат да бъдат класифицирани в съответствие с тежестта на техните остатъчни андрогенни и антиандрогенни ефекти.

Приемът на КОК трябва да започне на 1-ия ден от менструалния цикъл, след прием на 21 таблетки, направете 7-дневна почивка или (при 28 таблетки в опаковка) вземете 7 плацебо таблетки.

Правила за пропуснати хапчета

Понастоящем са в сила следните правила относно пропуснатите хапчета. В случаите, когато са изминали по-малко от 12 часа, е необходимо да приемете таблетката в момента, когато жената се е сетила да пропусне дозата, а след това следващата таблетка в обичайното време. Не са необходими допълнителни предпазни мерки. Ако са минали повече от 12 часа от пропуснатата дата, трябва да направите същото, но в рамките на 7 дни вземете допълнителни мерки за предпазване от бременност. В случаите, когато са пропуснати две или повече таблетки подред, трябва да приемате две таблетки на ден, докато се върнете към обичайния си график, като използвате допълнителни методи за контрацепция в продължение на 7 дни. Ако кървенето започне след пропуснати таблетки, по-добре е да спрете приема на таблетките и да започнете нова опаковка след 7 дни (като се брои от началото на пропуснатите таблетки). Ако пропуснете дори една от последните седем таблетки, съдържащи хормони, следващата опаковка трябва да започне без седемдневна почивка.

Правила за смяна на лекарства

Преходът от лекарства с по-високи дози към лекарства с ниски дози се извършва с началото на приема на КОК с ниски дози без седемдневна почивка в деня след края на 21-ия ден от приема на контрацептиви с високи дози. Замяната на лекарства с ниски дози с високодозови се извършва след седемдневна почивка.

Симптоми на възможни усложнения при използване на КОК

• Силна болка в гърдите или недостиг на въздух
• Силно главоболие или замъглено зрение
• Силна болка в долните крайници
• Пълна липса на каквото и да е кървене или секреция по време на седмицата без таблетки (опаковка от 21 таблетки) или докато приемате 7 неактивни таблетки(от 28 дневен пакет)

При поява на някой от горните симптоми е необходима спешна консултация с лекар!

Недостатъци на комбинираните орални контрацептиви

• Методът зависи от потребителите (изисква мотивация и дисциплина)
• Възможно гадене, замаяност, чувствителност на гърдите, главоболие, както и зацапване или умерено кървене от гениталния тракт и средата на цикъла
• Ефективността на метода може да бъде намалена при едновременен прием на определени лекарства.
• Възможни са тромболитични усложнения, макар и много редки.
• Необходимостта от попълване на запасите от контрацептиви
• Не предпазва от полово предавани болести, включително хепатит и HIV инфекция

Противопоказания за употребата на комбинирани орални контрацептиви

Абсолютни противопоказания

• Дълбока венозна тромбоза, тромбоемболизъм белодробна артерия(включително в анамнезата), висок рисктромбоза и тромбоемболия (с обширна хирургия, свързана с продължително обездвижване, с вродена тромбофилия с патологични нива на коагулационни фактори).
• Коронарна болест на сърцето, инсулт (анамнеза за мозъчно-съдова криза).
• Артериална хипертония със систолично кръвно налягане 160 mm Hg. Изкуство. и над и/или диастолично кръвно налягане 100 mm Hg. Изкуство. и по-високи и/или с наличие на ангиопатия.
• Усложнени заболявания на клапния апарат на сърцето (хипертония на белодробната циркулация, предсърдно мъждене, анамнеза за септичен ендокардит).
• Комбинация от няколко фактора в развитието на артериалните сърдечно-съдови заболявания(възраст над 35 години, тютюнопушене, диабет, хипертония).
• Чернодробни заболявания (остри вирусен хепатит, хроничен активен хепатит, чернодробна цироза, хепатоцеребрална дистрофия, чернодробен тумор).
• Мигрена с фокални неврологични симптоми.
• Захарен диабет с ангиопатия и/или продължителност на заболяването повече от 20 години.
• Рак на гърдата, потвърден или предполагаем.
• Пушенето на повече от 15 цигари на ден над 35 години.
• Кърмене.
• Бременност Относителни противопоказания
• Артериална хипертония със систолично кръвно налягане под 160 mmHg. Изкуство. и/или диастолично кръвно налягане под 100 mm Hg. Изкуство. (еднократното повишаване на кръвното налягане не е основание за диагностициране на артериална хипертония - първичната диагноза може да бъде установена, когато кръвното налягане се повиши до 159/99 mm Hg по време на три посещения при лекар).
• Потвърдена хиперлипидемия.
• Главоболие съдова природаили мигрена, появила се по време на прием на КОК, както и мигрена без фокални неврологични симптоми при жени над 35 години.
• Жлъчнокаменна болест с клинични прояви в историята или в момента.
• Холестаза, свързана с бременност или употреба на КОК.
• Системен лупус еритематозус, системна склеродермия.
• Анамнеза за рак на гърдата.
• Епилепсия и други състояния, изискващи употребата на антиконвулсанти и барбитурати - фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал и техните аналози (антиконвулсантите намаляват ефективността на КОК чрез индуциране на микрозомални чернодробни ензими).
• Прием на рифампицин или гризеофулвин (например при туберкулоза) поради ефекта им върху чернодробните микрозомални ензими.
• Кърмене от 6 седмици до 6 месеца след раждането, следродилен периодбез лактация до 3 седмици.
• Пушенето на по-малко от 15 цигари на ден над 35-годишна възраст. Условия, изискващи специален контролдокато приемате КОК
• Повишено кръвно налягане по време на бременност.
• Фамилна анамнеза за дълбока венозна тромбоза, тромбоемболия, смърт от инфаркт на миокарда преди навършване на 50 години (1-ва степен на родство), хиперлипидемия (изисква се оценка наследствени факторитромбофилия и липиден профил).
• Предстои операциябез продължително обездвижване.
• Тромбофлебит на повърхностните вени.
• Неусложнени заболявания на сърдечните клапи.
• Мигрена без фокални неврологични симптоми при жени под 35 години, главоболие, което е започнало по време на приема на КОК.
• Захарен диабет без ангиопатия с продължителност на заболяването по-малко от 20 години.
• Жлъчнокаменна болест без клинични прояви; състояние след холецистектомия.
• Сърповидно-клетъчна анемия.
• Кървене от гениталния тракт с неизвестна етиология.
• Тежка дисплазия и рак на маточната шийка.
• Състояния, които затрудняват приема на хапчета ( психично заболяванесвързани с нарушение на паметта и др.).
• Възраст над 40 години.
• Кърмене повече от 6 месеца след раждането.
• Пушене под 35 години.
• Затлъстяване с индекс на телесна маса над 30 kg/m2.

Странични ефекти на комбинираните орални контрацептиви

Страничните ефекти най-често са леки и се появяват през първите месеци от приема на КОК (при 10-40% от жените), впоследствие честотата им намалява до 5-10%.

Страничните ефекти на COC обикновено се разделят на клинични и зависими от механизма на действие на хормоните. Клинични странични ефектиКОК от своя страна се делят на общи и причиняващи менструални нарушения.

• главоболие;
• световъртеж;
• нервност, раздразнителност;
• депресия;
• дискомфорт в стомашно-чревния тракт;
• гадене, повръщане;
• метеоризъм;
• дискинезия на жлъчните пътища, обостряне на холелитиаза;
• напрежение в млечните жлези (мастодиния);
• артериална хипертония;
• промяна в либидото;
• тромбофлебит;
• левкорея;
• хлоазма;
• крампи на краката;
• качване на тегло;
• влошаване на толерантността към контактни лещи;
• сухота на вагиналните лигавици;
• повишаване на общия коагулационен потенциал на кръвта;
• увеличаване на прехода на течност от съдовете към междуклетъчното пространство с компенсаторно забавяне на натрий и вода в тялото;
• промени в глюкозния толеранс;
• хипернатриемия, повишена осмотичното наляганекръвна плазма. Менструални нередности:
• междуменструално зацапване;
• пробивно кървене;
• аменорея по време или след прием на КОК.

Ако нежеланите реакции продължават повече от 3-4 месеца след започване на лечението и/или се засилват, контрацептивът трябва да се смени или да се прекрати.

Сериозните усложнения при приема на КОК са изключително редки. Те включват тромбоза и тромбоемболизъм (дълбока венозна тромбоза, белодробна емболия). За здравето на жените рискът от тези усложнения при прием на КОК с ЕЕ доза от 20-35 mcg/ден е много малък - по-нисък, отколкото по време на бременност. Въпреки това, поне един рисков фактор за развитие на тромбоза (тютюнопушене, диабет, висока степензатлъстяване, хипертония и др.) е относително противопоказание за прием на КОК. Комбинацията от два или повече от тези рискови фактори (например комбинация от затлъстяване и тютюнопушене на възраст над 35 години) обикновено изключва употребата на КОК.

Тромбозата и тромбоемболията, както при приемане на КОК, така и по време на бременност, могат да бъдат прояви на латентни генетични форми на тромбофилия (резистентност към активиран протеин С, хиперхомоцистеинемия, дефицит на антитромбин III, протеин С, протеин S, антифосфолипиден синдром). В тази връзка трябва да се подчертае, че рутинното определяне на протромбина в кръвта не дава представа за хемостатичната система и не може да бъде критерий за предписване или прекратяване на КОК. Ако се подозира латентна форма на тромбофилия, трябва да се извърши специално изследване на хемостазата.

Възстановяване на плодовитостта

След спиране приема на КОК нормално функциониранеСистемата хипоталамус-хипофиза-яйчници се възстановява бързо. Повече от 85-90% от жените могат да забременеят в рамките на 1 година, което съответства на биологичното ниво на плодовитост. Приемът на КОК преди началото на цикъла на зачеване няма ефект отрицателно влияниевърху плода, протичането и изхода на бременността. Случайна употреба на КОК в ранни стадиибременността не е опасна и не е причина за аборт, но при първото подозрение за бременност жената трябва незабавно да спре приема на КОК.

Краткосрочната употреба на КОК (в продължение на 3 месеца) води до повишаване на чувствителността на рецепторите на системата хипоталамус-хипофиза-яйчници, поради което при спиране на КОК се освобождават тропни хормони и се стимулира овулацията. Този механизъм се нарича „ефект на отскок“ и се използва при някои форми на ановулация.

В редки случаи се наблюдава аменорея след спиране на КОК. Това може да е следствие от атрофични промени в ендометриума, които се развиват при приема на КОК. Менструацията се появява, когато функционалният слой на ендометриума се възстанови самостоятелно или под въздействието на естрогенна терапия. При приблизително 2% от жените, особено в ранните и късните периоди на фертилитета, след спиране на приема на КОК се наблюдава аменорея, продължаваща повече от 6 месеца (т.нар. аменорея след прием на таблетки - синдром на хиперинхибиране). Естеството и причините за аменорея, както и отговорът на терапията при жени, които са използвали КОК, не повишават риска, но могат да маскират развитието на аменорея с редовно менструално-подобно кървене.

Правила за индивидуален избор на комбинирани орални контрацептиви

COC се избират строго индивидуално за жената, като се вземат предвид характеристиките на нейния соматичен и гинекологичен статус, индивидуална и семейна история. Изборът на COC се извършва по следната схема.

• Целенасочено интервю, оценка на соматичен и гинекологичен статус и определяне на категорията на допустимост на комбинирания орален контрацептивен метод за дадена жена в съответствие с критериите за допустимост на СЗО.
• Избор на конкретно лекарство, като се вземат предвид неговите свойства и, ако е необходимо, терапевтични ефекти; консултиране на жена относно метода на комбинирана орална контрацепция.
• Наблюдение на жената за 3-4 месеца, оценка на поносимостта и приемливостта на лекарството; ако е необходимо, решение за промяна или отмяна на COC.
• Клинично наблюдение на жената през целия период на употреба на КОК.

Проучването на жената е насочено към идентифициране на възможни рискови фактори. Той задължително включва следния брой аспекти.

• Естеството на менструалния цикъл и гинекологичната история.
  • Кога беше последната ти менструация, протичаше ли нормално (в този момент трябва да се изключи бременност).
  • Вашият менструален цикъл редовен ли е? Иначе се налага специален прегледза идентифициране на причините нередовен цикъл(хормонални нарушения, инфекция).
  • Протичането на предишни бременности.
  • аборт.
• Предишна употреба на хормонални контрацептиви (орални или други):
  • имаше ли странични ефекти; ако да, кои;
  • поради какви причини пациентът е спрял да използва хормонални контрацептиви?
• Индивидуална анамнеза: възраст, кръвно налягане, индекс на телесна маса, тютюнопушене, употреба на лекарства, чернодробно заболяване, съдово заболяване и тромбоза, присъствие захарен диабет, онкологични заболявания.
• Фамилна анамнеза (заболявания при роднини, развили се преди 40-годишна възраст): артериална хипертония, венозна тромбозаили наследствена тромбофилия, рак на гърдата.

В съответствие със заключението на СЗО КОК не са от значение за оценката на безопасността на употреба следните методипрегледи.

• Преглед на гърдите.
• Гинекологичен преглед.
• Изследване за наличие на атипични клетки.
• Стандартни биохимични тестове.
• Изследвания за възпалителни заболявания на тазовите органи, СПИН. Лекарството на първи избор трябва да бъде монофазен КОК със съдържание на естроген не повече от 35 mcg/ден и нисък андрогенен гестаген. Такива COC включват Logest, Femoden, Zhanin, Yarina, Mercilon, Marvelon, Novinet, Regulon, Belara, Miniziston, Lindinet, Silest "

Трифазните КОК могат да се считат за резервни лекарства, когато се появят признаци на естрогенен дефицит на фона на монофазна контрацепция (лош контрол на цикъла, суха вагинална лигавица, намалено либидо). Освен това, трифазни лекарствапоказан за първична употреба при жени с признаци на естрогенен дефицит.

При избора на лекарство трябва да се вземе предвид и здравословното състояние на пациента.

През първите месеци след началото на приема на КОК тялото се адаптира към хормоналните промени. През този период може да се появи междуменструално зацапване или, по-рядко, пробивно кървене (при 30-80% от жените), както и други странични ефекти, свързани с хормонален дисбаланс (при 10-40% от жените). Ако нежеланите реакции не изчезнат в рамките на 3-4 месеца, може да се наложи смяна на контрацептива (след изключване на други причини - органични заболявания репродуктивна система, пропускане на хапчета, лекарствени взаимодействия). Трябва да се подчертае, че в момента изборът на КОК е достатъчно голям, за да отговаря на повечето жени, които са показани за този метод на контрацепция. Ако жената не е доволна от лекарството на първия избор, лекарството на втория избор се избира, като се вземат предвид специфичните проблеми и странични ефекти, срещани от пациента.

Избор на COC

Клинична ситуация	лекарства
Акне и/или хирзутизъм, хиперандрогенизъм	Препарати с антиандрогенни прогестогени: "Диан-35" (при тежко акне, хирзутизъм), "Жанин", "Ярина" (при леко до умерено акне), "Белара"
Менструални нередности (дисменорея, дисфункционално маточно кървене, олигоменорея)	КОК с изразен прогестагенен ефект ("Mikroginon", "Femoden", "Marvelon", "Janine"), когато се комбинират с хиперандрогенизъм - "Diane-35". Когато DMB се комбинира с рецидивиращи хиперпластични процеси на ендометриума, продължителността на лечението трябва да бъде най-малко 6 месеца
Ендометриоза	Монофазните КОК с диеногест (Janine), или левоноргестрел, или гестоден или прогестин орални контрацептиви са показани за продължителна употреба. Използването на COC може да помогне за възстановяване на генеративната функция
Захарен диабет без усложнения	Препарати с минимално съдържание на естроген - 20 мкг/ден (вътрематочна хормонална система "Мирена")
Първоначално или повторно предписване на орални контрацептиви при пациент, който пуши	При пушачи на възраст под 35 години се препоръчват КОК с минимално съдържание на естроген; при пушачи над 35 години КОК са противопоказани.
Предишната употреба на орални контрацептиви е била придружена от наддаване на тегло, задържане на течности в тялото и мастодиния	"Ярина"
Наблюдаван е лош контрол на менструалния цикъл при предишна употреба на орални контрацептиви (в случаите, когато са изключени причини, различни от оралните контрацептиви)	Монофазни или трифазни КОК

Основни принципи на наблюдение на пациенти, използващи КОК

• Ежегоден гинекологичен преглед, включващ колпоскопия и цитологично изследване.
• Един или два пъти годишно изследване на млечните жлези (при жени с анамнеза за доброкачествени тумори на млечните жлези и/или рак на гърдата в семейството), веднъж годишно мамография (при пациентки в перименопауза).
• Редовно измерване на кръвното налягане. Когато диастолното кръвно налягане се повиши до 90 mm Hg. Изкуство. и по-горе, спрете приема на КОК.
• Специални изследвания по показания (ако се развият нежелани реакции, възникнат оплаквания).
• При нарушения менструална функция- изключване на бременност и трансвагинално ултразвуково сканиране на матката и нейните придатъци. Ако междуменструалното кървене продължава повече от три цикъла или се появи при по-нататъшна употреба на КОК, трябва да се придържате към следните препоръки.
  • Премахване на грешки при приемането на COC (пропускане на хапчета, неспазване на режима на дозиране).
  • Изключете бременност, включително извънматочна.
  • Изключете органични заболяванияматка и придатъци (фиброиди, ендометриоза, хиперпластични процеси в ендометриума, цервикален полип, рак на шийката на матката или тялото на матката).
  • Изключете инфекция и възпаление.
  • Ако горните причини са изключени, сменете лекарството в съответствие с препоръките.
  • При липса на абстинентно кървене трябва да се изключи следното:
    • приемане на КОК без 7-дневни паузи;
    • бременност.
  • Ако тези причини се изключат, тогава най-вероятната причина за липсата на кървене на отнемане е атрофия на ендометриума, дължаща се на влиянието на прогестоген, което може да бъде открито чрез ендометриален ултразвук. Това състояние се нарича „тиха менструация“, „псевдоаменорея“. Не е свързано с хормонални нарушенияи не изисква премахването на КОК.

Правила за приемане на COC

Жени с редовен менструален цикъл

• Първоначалната доза на лекарството трябва да започне през първите 5 дни след началото на менструацията - в този случай контрацептивният ефект е осигурен още в първия цикъл, не са необходими допълнителни мерки за предпазване от бременност. Приемът на монофазни КОК започва с таблетка, отбелязана със съответния ден от седмицата, многофазни КОК с таблетка, отбелязана с „начало на употреба“. Ако първото хапче се приеме по-късно от 5 дни след началото на менструацията, е необходим допълнителен метод на контрацепция в първия цикъл на приемане на КОК за 7 дни.
• Приемайте по 1 таблетка (драже) дневно приблизително по едно и също време в продължение на 21 дни. Ако пропуснете едно хапче, следвайте “Правилата за забравени и пропуснати хапчета” (вижте по-долу).
• След като вземете всички (21) таблетки от опаковката, направете 7-дневна почивка, по време на която настъпва абстинентно кървене („менструация”). След почивката започнете да приемате таблетки от следващата опаковка. За надеждна контрацепция прекъсването между циклите не трябва да надвишава 7 дни!

Всички съвременни КОК се произвеждат в „календарни“ опаковки, предназначени за един цикъл на приложение (21 таблетки - 1 на ден). Има и опаковки от 28 таблетки; в този случай последните 7 таблетки не съдържат хормони ("залъгалки"). В този случай няма почивка между опаковките: тя се заменя с прием на плацебо, тъй като в този случай е по-малко вероятно пациентите да забравят да започнат да приемат следващата опаковка навреме.

Жени с аменорея

• Започнете да го приемате по всяко време, при условие че бременността е надеждно изключена. Използвайте допълнителен метод на контрацепция през първите 7 дни.

Жени кърмещи

• Не предписвайте COC по-рано от 6 седмици след раждането!
• Периодът от 6 седмици до 6 месеца след раждането, ако жената кърми, използвайте COC само ако е абсолютно необходимо (методът на избор е мини-хапчета).
• Повече от 6 месеца след раждането:
  • с аменорея, същото като в раздела „Жени с аменорея“;
  • с възстановен менструален цикъл.

„Правила за забравени и пропуснати хапчета“

• Ако се пропусне 1 табл.
  • Ако сте закъснели с хапчето с по-малко от 12 часа, вземете пропуснатото хапче и продължете да приемате лекарството до края на цикъла според предишния режим.
  • Закъснение на срещата с повече от 12 часа - същите действия като в предходния параграф, плюс:
    • ако сте пропуснали хапче през първата седмица, използвайте презерватив през следващите 7 дни;
    • ако пропуснете едно хапче през 2-та седмица, имате нужда допълнителни средстваняма защита;
    • ако пропуснете хапче през 3-та седмица, след като приключите с една опаковка, започнете следващата без почивка; Няма нужда от допълнителни средства за защита.
• Ако са пропуснати 2 или повече табл.
  • Приемайте по 2 таблетки на ден до редовното дозиране, плюс използвайте допълнителни методи за контрацепция в продължение на 7 дни. Ако кървенето започне след пропускане на таблетки, по-добре е да спрете приема на таблетки от текущата опаковка и да започнете нова опаковка след 7 дни (като се брои от началото на пропускащите таблетки).

Правила за предписване на КОК

• Основна цел - от 1-вия ден на менструалния цикъл. Ако лечението започне по-късно (но не по-късно от 5-ия ден от цикъла), тогава трябва да се използват допълнителни методи за контрацепция през първите 7 дни.
• Час след аборта – веднага след аборта. Абортът през първия и втория триместър, както и септичният аборт принадлежат към състояния от категория 1 (няма ограничения за използването на метода) за предписване на COC.
• Предписание след раждане - при липса на лактация, започнете да приемате COC не по-рано от 21-ия ден след раждането (категория 1). Ако има лактация, не предписвайте COC, използвайте мини-хапчета не по-рано от 6 седмици след раждането (категория 1).
• Преминаване от високодозови КОК (50 mcg EE) към нискодозови (30 mcg EE или по-малко) - без 7-дневна почивка (за да не се активира хипоталамо-хипофизната система поради намаляване на дозата).
• Преминаване от една нискодозова КОК към друга след обичайната 7-дневна почивка.
• Преминете от мини-хапче към КОК на първия ден от следващото кървене.
• Преход от инжекционен наркотикна COC - в деня на следващата инжекция.

• Препоръчително е да намалите броя на пушените цигари или да спрете да пушите напълно.
• Следвайте режима на приемане на лекарството: не пропускайте приема на хапчета, стриктно спазвайте 7-дневната почивка.
• Приемайте лекарството по едно и също време (вечер преди лягане), с малко количество вода.
• Имайте под ръка „Правила за забравени и пропуснати хапчета“.
• През първите месеци от приема на лекарството е възможно междуменструално кървене с различна интензивност, което обикновено изчезва след третия цикъл. Ако междуменструалното кървене продължи повече от късни датиТрябва да се консултирате с лекар, за да определите причината им.
• При липса на менструална реакция, трябва да продължите да приемате хапчетата както обикновено и незабавно да се консултирате с лекар, за да изключите бременност; Ако се потвърди бременност, трябва незабавно да спрете приема на КОК.
• След спиране на лекарството може да настъпи бременност в първия цикъл.
• Едновременната употреба на антибиотици и антиконвулсанти води до намаляване на контрацептивния ефект на КОК.
• Ако се появи повръщане (в рамките на 3 часа след приема на лекарството), трябва допълнително да вземете още 1 таблетка.
• Диарията, която продължава няколко дни, изисква употреба допълнителен методконтрацепция до следващата менструална реакция.
• С внезапно локализирано силно главоболие, мигренозен пристъп, болка в гърдите, остро разстройствозрение, затруднено дишане, жълтеница, повишена кръвно наляганенад 160/100 mmHg. Изкуство. Незабавно спрете приема на лекарството и се консултирайте с лекар.

МКБ-10

Y42.4 Орални контрацептиви

Контрацептивите са лекарства, използвани за предотвратяване на бременност. Целта на контрацепцията е семейното планиране, запазването на здравето на жената и отчасти нейния сексуален партньор и реализирането на правото на жената на свободен избор: да забременее или да откаже.

Защо са необходими всички видове контрацепция:

• всякакви методи за контрацепция намаляват броя на абортите - причините за гинекологични заболявания, преждевременни раждания, майчина и детска смъртност;
• контрацепцията помага при планирането на раждането на дете в зависимост от условията на живот на семейството, здравето на родителите и много други фактори;
• някои ефективни методиконтрацепцията също помага в борбата гинекологични заболявания, остеопороза, безплодие.

Ефективността на контрацептивите се оценява с помощта на индекса на Pearl. То показва колко жени от стоте, използвали метода през годината, са забременели. Колкото по-малко е, толкова по-висока е ефективността на защитата. Съвременни методиконтрацепцията има индекс на Pearl близо до 0,2-0,5, т.е. бременност настъпва при 2-5 жени от 1000.

Класификация на контрацептивните методи:

• вътрематочно;
• хормонални;
• бариера;
• физиологичен (естествен);
• хирургична стерилизация

Нека разгледаме изброените видове контрацепция, принципа на тяхното действие, ефективност, показания и противопоказания.

Вътрематочни методи

Използват се чужди предмети, поставени в маточната кухина. Вътрематочната контрацепция е широко разпространена в Китай, Русия и скандинавските страни.

Методът е предложен в началото на ХХ век, когато е предложено да се вмъкне пръстен, изработен от различни материали, в маточната кухина за предотвратяване на бременност. През 1935 г. вътрематочната контрацепция е забранена поради големия брой инфекциозни усложнения.

През 1962 г. Липс предлага известното устройство, изработено от извита пластмаса с прикрепена найлонова нишка за отстраняване на контрацептиви - примката на Липс. Оттогава вътрематочната контрацепция непрекъснато се развива.

Вътрематочните устройства се делят на инертни и лекарствени. Инертните в момента не се използват. Препоръчват се само медикаментозни контрацептиви, съдържащи метални добавки или хормони, включително:

• MultiloadCu-375 - F-образна спирала, покрита с мед и предназначена за 5 години;
• Nova-T - Т-образно устройство, покрито с медна намотка;
• CooperT 380A – Т-спирала, предназначен за 6 години;
• - най-популярното днес устройство, което постепенно освобождава левоноргестрел, производно на прогестерона, в маточната кухина, което има контрацептивен и терапевтичен ефект.

Механизъм на действие

Вътрематочният контрацептив има следните ефекти:

• смърт на сперматозоиди, които са проникнали в матката поради токсичен ефектметал;
• повишаване на вискозитета на цервикалната слуз поради хормона, който предотвратява спермата;
• атрофия на ендометриума под въздействието на левоноргестрел; овулацията и ефектът на естрогена върху женското тяло се запазват, а менструацията става по-кратка, по-рядка или напълно изчезва;
• неуспешно действие.

Абортивният механизъм включва:

• активно движение на тръбите и навлизане на незряла яйцеклетка в маточната кухина;
• локален възпалителен процес в ендометриума, предотвратяващ прикрепването на ембриона;
• активиране на маточните контракции, които освобождават яйцеклетката от гениталния тракт.

Индексът на Pearl за намотки, съдържащи мед, е 1-2, за системата Mirena е 0,2-0,5. Така тази хормонална система - По най-добрия начинвътрематочна контрацепция.

Въвеждане на контрацептив

Вътрематочно устройство се инсталира след аборт или отстраняване на използвано, 1,5-2 месеца след раждането на дете или шест месеца след цезарово сечение. Преди това пациентът се изследва, като се обръща внимание на признаците на инфекция.

След 7 дни жената посещава гинеколог. Ако всичко е наред, тя трябва да посещава лекар поне веднъж на 6 месеца.

Контрацептивът се отстранява по желание на пациента, ако се развият усложнения или в края на периода на употреба, чрез издърпване на „антените“. Ако антените са откъснати, отстраняването се извършва в болница. Случва се спиралата да расте в дебелината на миометриума. Ако жената няма оплаквания, тя не се отстранява и на жената се препоръчва да използва други методи за контрацепция.

Усложнения и противопоказания

Възможни усложнения:

• перфорация на миометриума (1 случай на 5000 инжекции);
• синдром на болка;
• кървави проблеми;
• инфекциозни заболявания.

Кога силна болкав корема, спазми с кървене, обилна менструация, треска, силно изпусканеАко спиралата „изпадне“, трябва незабавно да се консултирате с лекар.

Поставянето на спиралата е абсолютно противопоказано по време на бременност, инфекция или тумори на половите органи. По-добре е да не се използва, ако менструалният цикъл е нарушен, има хиперплазия на ендометриума, анатомични особености на половите органи, кръвни заболявания, основни заболявания, алергии към метали и тежки съпътстващи състояния. За нераждали жениВъзможно е да се използва вътрематочна контрацепция, но рискът от бъдеща патология на бременността е по-висок.

професионалисти този методконтрацепция - възможна употреба по време на кърмене, няма странични ефекти, причинени от естрогени, по-малко въздействие върху системите на тялото. Недостатъци: по-малка ефективност и вероятност от метрорагия.

Инжекционни контрацептиви и импланти

Този метод се използва за дълготрайна защита срещу нежелана бременност. Използва се лекарството Depo-Provera, съдържащо само прогестогенен компонент, което се инжектира в мускула веднъж на тримесечие. Индекс на Перла 1.2.

Предимства на инжекционната контрацепция:

• доста висока ефективност;
• продължителност на действие;
• добра поносимост;
• няма нужда да приемате ежедневни хапчета;
• Можете да приемате лекарството за миома на матката и други противопоказания за продукти с естрогенен компонент.

Недостатъци на метода: способността за зачеване се възстановява само 6 месеца - 2 години след последната инжекция; склонност към развитие на маточно кървене и впоследствие пълното му спиране.

Този метод се препоръчва за жени, които се нуждаят от дългосрочна контрацепция (която обаче е обратима), по време на кърмене, с противопоказания за естрогенни лекарства, както и за пациенти, които не желаят да приемат таблетни форми ежедневно.

За същите показания можете да инсталирате имплантируемото лекарство Norplant, което се състои от 6 малки капсули. Те се зашиват под кожата на предмишницата под местна анестезия, ефектът се развива през първия ден и продължава до 5 години. Индексът на Pearl е 0,2-1,6.

Бариерни методи за контрацепция

Едно от предимствата на бариерните методи е защитата срещу болести, предавани по полов път. Поради това те са широко разпространени. Те се разделят на химични и механични методи за контрацепция.

Химични методи

Спермицидите са вещества, които убиват спермата. Техният Pearl индекс е 6-20. Такива лекарства се произвеждат под формата на вагинални таблетки, супозитории, кремове, пяна. Твърди форми (свещи, филми, вагинални таблетки) се поставят във влагалището 20 минути преди полов акт, за да имат време да се разтворят. Пяна, гел, крем действат веднага след нанасяне. Ако се появи отново коитус, спермицидите трябва да се приложат отново.

Най-често срещаните продукти са Pharmatex и Patentex Oval. Спермицидите донякъде повишават защитата от болести, предавани по полов път, тъй като имат бактерициден ефект. Те обаче увеличават пропускливостта на вагиналните стени, което увеличава вероятността от заразяване с HIV инфекция.

Професионалисти химични методиконтрацепцията е краткотрайна и няма системни ефекти, понася се добре и предпазва от болести, предавани по полов път. Недостатъците, които значително ограничават употребата на такива продукти, включват ниска ефективност, риск от алергии (парене, сърбеж във влагалището), както и пряката връзка на употребата с коитус.

Механични методи за контрацепция

Такива методи задържат спермата, създавайки механична пречка за пътя им към матката.

Най-често срещаните са презервативите. Предлагат се за мъже и жени. Мъжките трябва да се носят по време на ерекция. Женските презервативи се състоят от два пръстена, свързани с латексово фолио, образуващи цилиндър, затворен в единия край. Единият пръстен се поставя на врата, а другият се изважда.

Pearl Index за презервативите варира от 4 до 20. За да увеличите тяхната ефективност, е необходимо тези аксесоари да се използват правилно: не използвайте лубриканти на маслена основа, не използвайте повторно презерватива, избягвайте продължителни интензивни действия, при които латексът може да се разкъса, и също така обърнете внимание на срока на годност и условията на съхранение на контрацептивите.

Презервативите предпазват доста добре от болести, предавани по полов път, но не предпазват напълно от инфекция със сифилис и някои вирусни заболяванияпредавани чрез контакт с кожата.

Този вид контрацепция е най-показан за жени с редки или безразборни полови контакти.

Какъв метод на контрацепция да избера за най-пълна защита от бременност и полово предавани болести? В този случай се препоръчва комбиниран метод - приемане на хормонални контрацептиви и използване на презерватив.

Вагиналните диафрагми и капачки не се използват широко. Тези устройства се поставят на шийката на матката преди полов акт и се отстраняват 6 часа след него. Обикновено се използват заедно със спермициди. Измиват се, подсушават се, съхраняват се на сухо място и при необходимост се използват повторно. Използването на тези инструменти изисква обучение. Те не се използват за деформация на шийката на матката, вагината, възпалителни заболяванияполови органи. Безспорното предимство на такива устройства е тяхната многократна употреба и ниска цена.

Механичните методи за контрацепция имат следните предимства: безопасност, защита срещу болести, предавани по полов път (за презервативи). Недостатъците са свързани с липсата на ефект и връзката между употребата и коитуса.

Естествени начини

Естествените методи включват въздържане от полов акт в дните близо до овулацията. Индексът на Pearl достига 40. За определяне на фертилния („опасен“ период) се използват следните методи:

• календар;
• измерване на температурата в ректума;
• изследване на цервикална слуз;
• симптотермален.

Календарен метод на контрацепция

Използва се само при жени с редовен цикъл. Смята се, че овулацията настъпва на 12-16 дни от цикъла с продължителност 28 дни, сперматозоидите живеят 4 дни, яйцеклетката живее 1 ден. Следователно "опасният" период продължава от 8 до 17 дни. Тези дни трябва да използвате други методи за защита.