Obliczanie przez monitor pacjenta minimalnego stężenia pęcherzykowego. Miejsce sewofluranu w znieczuleniu wziewnym. Indukcja znieczulenia seworanem u pacjentów z przewidywaną trudną intubacją dotchawiczą
Wziewne środki znieczulające przez większą część są wyprowadzane bez zmian, tj. ich eliminacja zależy przede wszystkim od wielkości wentylacji pęcherzykowej. Substancja o dużej rozpuszczalności we krwi, ze względu na mniejszą różnicę ciśnień parcjalnych, jest wydalana przez płuca wolniej niż substancje o niskiej rozpuszczalności.
Ważne jest również, aby wraz ze wzrostem czas trwania znieczulenie, usunięcie środka znieczulającego, a tym samym przebudzenie pacjenta, jest opóźnione, ponieważ należy zmobilizować zapasy tkanek duże ilości znieczulający. Metabolizm w wątrobie (biotransformacja) odgrywa rolę w eliminacji wziewne środki znieczulające(nie licząc halotanu) rola drugorzędna.
Minimalne stężenie pęcherzykowe środka znieczulającego
Minimalne stężenie pęcherzykowe(MAC) charakteryzuje miarę zależnego od dawki efektu wziewnego środka znieczulającego. Przez MAK5o rozumiemy stężenie (w osiągniętym stanie równowagi!), przy którym u 50% pacjentów nacięcie skóry nie wywołuje reakcji ochronnej. Pozwala także na zgrubną ocenę porównawczą skuteczności różnych środków znieczulających (względna skuteczność kliniczna).
Czas trwania znieczulenie, wielkość i masa ciała pacjenta nie mają wpływu na wartość MAC. Jednak na MAC istotny wpływ ma temperatura: wraz ze spadkiem temperatury ciała zmniejsza się zużycie środka znieczulającego, natomiast na tle gorączki zwiększa się ilość wziewnego środka znieczulającego potrzebnego do osiągnięcia pożądanego poziomu znieczulenia. Ważną rolę odgrywa także wiek pacjenta.
Wartość MAC największa u niemowląt w wieku od 1 do 6 miesięcy, wraz z wiekiem stopniowo maleje. Przewlekłe nadużywanie alkoholu zwiększa zapotrzebowanie na wziewne środki znieczulające, natomiast przy ostrym zatruciu alkoholem maleje. Na później W czasie ciąży do znieczulenia wymagana jest mniejsza liczba wziewnych środków znieczulających.
Leki neurotropowe leki takie jak leki nasenne i opioidowe leki przeciwbólowe, a także agoniści receptorów α2-adrenergicznych również zmniejszają potrzebę stosowania wziewnych środków znieczulających.
Kliniczne znaczenie znieczulenia wziewnego
Znieczulenie wziewne ma wiele zalet w porównaniu ze znieczuleniem dożylnym. Głębokość znieczulenia przy stosowaniu środków znieczulających wziewnych jest łatwiejsza do regulacji. Eliminacja wziewnego środka znieczulającego zależy tylko w niewielkim stopniu od funkcje wątroby i nerki. Ponadto depresja oddechowa u okres pooperacyjny obserwowane rzadziej podczas stosowania wziewnych środków znieczulających.
Wady znieczulenia wziewnego jest więcej długi okres wprowadzenie do znieczulenia, a co za tym idzie niebezpieczny etap pobudzenia i niewystarczająco skuteczne znieczulenie pooperacyjne ze względu na szybszą eliminację środka znieczulającego wziewnego. Ponadto po znieczuleniu „czystym” lub głównie wziewnym często obserwuje się drżenie mięśni, którego przebieg nie jest jeszcze wystarczająco jasny. Ze względu na zauważone wady wziewnych środków znieczulających w czysta forma niestosowane lub stosowane w bardzo ograniczonych przypadkach (na przykład u dzieci w pierwszych latach życia).
Należy wziąć pod uwagę także aspekt środowiskowy stosowanie wziewnych środków znieczulających Wiadomo, że podtlenek azotu, a także brom, chlor i fluor uwalniane do powietrza z lotnych środków znieczulających niszczą ozon. Jednak w porównaniu z przemysłowym lub domowym zanieczyszczeniem powietrza freonami, skutki środowiskowe stosowania wziewnych środków znieczulających są znikome i nadal nie są brane pod uwagę.
Maksymalne stężenie pęcherzykowe (max) wziewnych środków znieczulających, obj. %.
|
Znieczulający |
Nowo narodzony |
1-6 miesięcy |
6-12 miesięcy |
12-24 miesiące |
Ponad 2 lata |
|
Enfluran | |||||
|
Izofluran | |||||
|
Sewofluran |
Po dodaniu 60% N2O MAC zmniejsza się o około 22-25%.
Hexenal - 1% 4-6 mg/kg IV, 15-20 mg/kg doodbytniczo
GHB-20% 80-100 mg/kg IV
Diazepam
(seduxen) - 0,5% 0,15-0,25 mg/kg IV, jako składnik ataralgezji
Droperydol - 0,25% 0,2-0,3 mg/kg IV, jako składnik neuroleptanalgezji
Ketamina – 2 mg/kg IV, 8-10 mg/kg IM, 15 mg/kg doodbytniczo, 6 mg/kg doustnie
(syrop wiśniowy). Dla dzieci< 6 мес. могут потребоваться более
wysokie dawki. Podać doustnie w ciągu 20-30 minut. przed indukcją.
Wlew: dawka początkowa 1-2 mg/kg IV,
utrzymując 25-75 mcg/kg/min
Midazolam
(dormicum) – 0,08-0,1 mg/kg IV – jako opcja do indukcji, a następnie
wlew ciągły – 40-120 mcg/kg/godz
Metoheksital – 1% roztwór – 2 mg/kg IV, 8-10 mg/kg IM, 15 mg/kg doodbytniczo (10% roztwór).
Indukcja propofolu: 2,5-3 mg/kg; Infuzja: następnie dawka początkowa 1-2 mg/kg
0,3 mg/kg/min. (300 mcg/kg/min.) przez 15 minut, po czym
dawkę zmniejsza się do 0,15 mg/kg/min. (150 mcg/kg/min.).
Następnie dawkę dostosowuje się na podstawie częstości akcji serca i
Tiopental-
sód – 1% dla dzieci do 1 miesiąca – 3-4 mg/kg;
od 1 miesiąca do 1 roku - 7-8 mg/kg IV.
dzieci powyżej 1. roku życia – 5-6 mg/kg i.v.,
na odbytnicę – 15-20 mg/kg
Leki zwiotczające mięśnie (intubacja dotchawicza, utrzymanie krótkowzroczności)
Sukcynylocholina-<1 года- 2-3 мг/кг в/в
>1 rok - 1-2 mg/kg IV
Infuzja: 7,5 mg/kg/godzinę
Prekuryzacja: po pierwsze - niedepolaryzujące środki zwiotczające
0,02-0,03 mg/kg, czyli 1/5 dawki głównej do intubacji, następnie
środek przeciwbólowy, następnie sukcynylocholina.
Skutki uboczne: bradykardia i ciśnienie krwi, obwodowe
oporność i uwalnianie potasu, wewnątrzczaszkowe,
ciśnienie wewnątrzgałkowe i w jamie brzusznej (wymioty),
hipertermia złośliwa.
Pankuronium - Intubacja: 0,08-0,1 mg/kg. Efekt około 45 min.
(pavulon) 40-60% jest wydalane z moczem, 10% z żółcią. Środek pobudzający
SNS – BP, tętno i pojemność minutowa serca. Oswobodzenie
histamina- BP, HR.
Pipekuronium – Intubacja: 0,07–0,08 mg/kg. Efekt - 40-45 min.
(arduan) 85% jest wydalane w postaci niezmienionej z moczem.
Wlew – 1/3 dawki intubacyjnej na godzinę.
Arduan jest silniejszy niż pavulon, nie ma działania sympatykomimetycznego,
nie uwalnia histaminy.
Atrakurium – Intubacja: 0,3-0,5 mg/kg IV. Efekt - 30-35 min.
(tracr) Wielokrotnie - 0,1-0,2 mg/kg.
Wlew: Bolus – 0,1 mg/kg, następnie 0,4-0,6 mg/kg/godz.
W przypadku znieczulenia z użyciem fentanylu dawka nasycająca wynosi
0,4 mg/kg, następnie 0,98 – Lek z wyboru w ostrej niewydolności nerek, ponieważ On
podlega eliminacji Goffmana, niezależnie od
klirens nerkowy. W ostrej niewydolności nerek działanie ulega skróceniu.
Uwalnia histaminę.
Intubacja miwakurium: 0,2 mg/kg IV. Efekt - 5-7 min. Wielokrotnie - 0,1 mg/kg.
Wlew: 0,09-0,12 mg/kg/min. (9-12 mcg/kg/min.)
Stosowany u dzieci od 2. roku życia.
Wstrzykuj powoli przez 20–30 sekund.
(możliwe znaczne uwolnienie histaminy).
Mechanizmem inaktywacji jest hydroliza enzymatyczna
z udziałem cholinoesterazy osoczowej.
D-tubokuraryna - Intubacja: 0,5 mg/kg IV
Doksakurium – Intubacja: 0,03 mg/kg (30 mcg/kg).
Nie stosować u noworodków, ponieważ zawiera
alkohol benzylowy, który może spowodować śmierć
powikłania neurologiczne.
Rokuronium - Intubacja: 0,3-0,6 mg/kg IV. Wielokrotnie - 0,075-0,125 mg/kg i.v.
Infuzja: 0,012 mg/kg/min.
Pipekuronium – Intubacja: 0,04–0,05 mg/kg (40–50 mcg/kg) IV.
Wekuronium – Intubacja: 0,1 mg/kg IV.
Wlew: bolus – 0,25 mg/kg (250 µg/kg), następnie 0,001 mg/kg/min.
(1 mcg/kg/min.)
Notatka:
1. Zmniejszyć dawkę o 1/3 w przypadku hipotermii, wstrząsu, kwasicy,
odwodnienie, wcześniactwo.
2. Antybiotyki zmniejszają uwalnianie acetylocholiny (ACCh)
(efekt miasteniczny) i nasilać działanie
niedepolaryzujące leki zwiotczające mięśnie.
3. Antagoniści wapnia (tacy jak nifedypina, preparaty magnezu) -
nasilać działanie niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie.
4. Eufilina, stymulująca uwalnianie ACh i hamująca
fosfodiesteraza działa jako antagonista niedepolaryzujący
środki relaksujące.
Likwidacja działania niedepolaryzujących środków zwiotczających:
Prozerin - 0,05-0,07 mg/kg, razem z atropiną – 0,02 mg/kg IV.
Narkotyczne środki przeciwbólowe
Porównawcza siła przeciwbólowa:
Promedol 0,1
Alfentanyl 40
Fentanyl 150
Sufentanyl 1500
Alfentanyl – 20-25 mcg/kg dożylnie, następnie 1-3 mcg/kg/min jako składnik całości
znieczulenie N 2 O / O 2.
Morfina – jako główny lek przeciwbólowy w dawce 1-3 mg/kg IV;
jako pomocniczy środek przeciwbólowy 0,05-0,1 mg/kg
Infuzja: u pacjentów w wieku > 5 lat dawka nasycająca wynosi
60 mcg/kg dożylnie Dawka początkowa przy zwiększaniu dawki co 30 minut
wynosi 10-40 mcg/kg/h. Kontrola częstości oddechu.
Moradol – domięśniowo – 2 mg/kg. Maksymalny efekt rozwija się po 30 minutach.
Czas trwania analgezji wynosi 3-4 godziny. IV - 0,5-2 mg/kg. Można powtórzyć
podać w tej samej dawce po 1-3 godzinach. A/D, tętno, wewnątrzczaszkowe
ciśnienie.
Promedol - 0,6-1 mg/kg/godz. IV jako składnik znieczulenia ogólnego N 2 O /O 2 /Ft do
0,8-1% obj. Analgezja ośrodkowa – 5 mg/kg/godzinę i.v.
Wlew z szybkością 0,5-1 mg/kg/godz.
Obliczanie ciągłego wlewu promedolu:
Rozcieńcza się 0,5 ml 2% promedolu (lub 1 ml 1% roztworu).
20 ml 10% glukozy, przy czym 1 ml powstałego roztworu zawiera 0,5 mg
promedol, wówczas szybkość podawania jest równa masie dziecka (0,5 mg/kg/godz.)
Przykład: 3 kg - v=3 ml/godzinę (0,5 mg/kg/godzinę);
4,5 kg - v=4,5 ml/godzinę (0,5 mg/kg/godzinę);
3 kg - v=6 ml/godzinę (1 mg/kg/godzinę).
Sufentanyl – 1-2 mcg/kg IV jako pojedyncza dawka na tle inhalacji N 2 O.
jako pomocniczy środek przeciwbólowy – 10-15 mg/kg IV
Infuzja: 1-3 mcg/kg/min.
Fentanyl – 10-15 mcg/kg lub masa ciała dziecka (kg)/5= ilość (ml) fentanylu w
godzina. Jeśli stosowane są wziewne środki znieczulające, to odpowiednie
niższe dawki.
Ciągły wlew fentanylu: 1 ml fentanylu rozcieńczonego w
20 ml 10% roztworu glukozy, przy czym 1 ml powstałego roztworu zawiera
2,5 mcg, wówczas szybkość podawania jest równa masie ciała dziecka (2,5 mcg/kg/godz.).
Przykład: 2,5 kg - v=2,5 ml/godzinę (2,5 mcg/kg/godzinę);
5 kg - v=5 ml/godzinę (2,5 mcg/kg/godzinę);
2,5 kg - v=5 ml/godzinę (5 mcg/kg/godzinę).
Antagoniści opioidów
Antagonistów opioidów stosuje się w praktyce u pacjentów poddawanych znieczuleniu opioidowemu, gdy konieczne jest:
Stymuluj przywrócenie odpowiedniego oddychania;
Osiągnąć przywrócenie wystarczającego poziomu świadomości;
Zapewnij przywrócenie wszystkich odruchów ochronnych;
Nalokson jest czystym antagonistą, ze względu na duże powinowactwo do receptorów opioidowych może zastąpić każdy opioid zajmujący receptory opioidowe (antagonizm konkurencyjny).
Schemat stosowania naloksonu po znieczuleniu opioidowym:
Dawka początkowa 0,04 mg odczekać 1-2 min. częstość oddechów< 12/мин. налоксон 0,04 мг ждать 1- 2 мин. частота дыхания >12/min. po 30-45 min. przejść na wstrzyknięcie domięśniowe kontrola na oddziale przebudzenia!
Nalorfina, butorfanol, nalbufina, pentazocyna, będące mieszanymi agonistami/antagonistami, mają działanie przeciwbólowe i uspokajające w przypadku interakcji z receptorami copiate oraz wykazują działanie antagonistyczne w przypadku interakcji z receptorami m.
Preparaty do uśmierzania bólu pooperacyjnego.
Acetaminofen – 10-15 mg/kg doustnie lub doodbytniczo co 4 godziny
Buprenorfina – 3 mcg/kg IV
Ibuprofen – Dzieci powyżej 5. roku życia – 5-10 mg/kg doustnie co 6 godzin.
Ketorolak – 0,5 mg/kg IV, 1 mg/kg IM. Wielokrotnie - 0,5 mg/kg po 6 godzinach.
Promedol – 0,25 mg/kg IV, 1 mg/kg IM. Infuzja: 0,5-1 mg/kg/godz
Metadon – 0,1 mg/kg dożylnie lub domięśniowo
Midazolam - W celu p/operacyjnym. sedacja: dawka początkowa – 250-1000 mcg/kg.
Następnie wlew z szybkością 10-50 mcg/kg/min.
Siarczan morfiny - IM: 0,2 mg/kg, IV:< 6 мес.- 25 мкг/кг/час, >6 miesięcy - 50 mcg/kg/godz
dooponowo: 20-30 mcg/kg
podawanie zewnątrzoponowe doogonowe: 50-75 mcg/kg
podawanie zewnątrzoponowe w odcinku lędźwiowym: 50 mcg/kg
Wlew dożylny: 0,5 mg/kg morfiny w 50 ml 5% roztworu glukozy.
Zapewniona jest szybkość infuzji wynosząca 2 ml/godzinę
10 mcg/kg/godzinę morfiny.
Dla p/oper. IVL:
Dawka nasycająca: 100-150 mcg/kg IV
10 minut. Następnie wlew 10-15 mcg/kg/min. IV
noworodek: dawka nasycająca – 25-50 mcg/kg IV
Następnie wlew dożylny w dawce 5-15 mcg/kg/godzinę.
W przypadku wentylacji spontanicznej:
dawka nasycająca: 150 mcg/kg IV. Następnie,
wlew średnio 5 mg/kg/godzinę na masę ciała<10 кг,
10 mg/kg na godzinę dla masy ciała > 10 kg.
Obowiązkowe jest monitorowanie układu krążenia i oddechowego.
W przypadku „analgezji kontrolowanej przez pacjenta” (PCA):
U dzieci lepiej jest stosować RSA na tle dożylnym.
wlewy morfiny.
U pacjentów w wieku od 5 do 17 lat rozpoczyna się RSA
gdy pacjent nie śpi, tj. zdolny
wykonywać polecenia i oceniać stopień
dyskomfort:
1. Ustal stały wlew dożylny
20 µg/kg/godzinę MSO4.
2. Włącz system PCA:
a/ Podać dawkę nasycającą 50 mcg/kg MSO 4 i.v.
W razie potrzeby możesz wprowadzić go ponownie
b/ Każda dawka PCA MSO 4 pozostawia 20 mcg/kg
c/ Przedział czasowy 8-10 min.
g/ 4-godzinny limit - nie więcej niż 300 mcg/kg.
Pentazocyna – 0,2-0,3 mg/kg IV; 1 mg/kg domięśniowo.
Sufentanyl – 0,05 mcg/kg IV.
Tramal - dla p/oper. łagodzenie bólu 1-2 mg/kg domięśniowo lub:
min. dawka (ml) = masa ciała (kg) x 0,02
Maksym. dawka (ml) = masa ciała (kg) x 0,04
Fentanyl – 1-2 mcg/kg dożylnie w dawce pojedynczej lub jako dawka
dawka nasycająca.
P/oper. Wlew dożylny: 0,5-4,0 mcg/kg/godz
P/oper. wlew zewnątrzoponowy:
Dawka początkowa – 2 mcg/kg, następnie wlew
0,5 mcg/kg/godz.
*Nie zaleca się stosowania leków u wcześniaków w wieku starszym<60 недель от момента зачатия, или новорожденным первого месяца жизни, если они не наблюдаются после операции в палате intensywna opieka. Okres eliminacji siarczanu morfiny wynosi 6,8 godziny u dzieci w pierwszym tygodniu życia i 3,9 godziny u dzieci starszych. Istnieją jednak dowody na to, że okres eliminacji wynosi 13,9 godziny u noworodków i 2 godziny u starszych dzieci i dorosłych.
Antybiotyki
|
Antybiotyk |
Dawka (mg/kg) |
Częstotliwość podawania/droga podawania |
|
Amikacyna |
co 8 godzin IV lub IM |
|
|
Ampicylina |
co 6 godzin IV lub IM |
|
|
Cefaklor |
co 8 godzin przez os |
|
|
Cefamandol |
co 6 godzin IV lub IM |
|
|
Cefazolina |
co 6 godzin IV lub IM |
|
|
Ceftazydym |
co 12 godzin IV lub IM |
|
|
Cefotaksym |
co 12 godzin IV lub IM |
|
|
Cefoksytyna |
co 6 godzin i.v. |
|
|
Cefaleksyna |
co 6 godzin IV lub IM |
|
|
Klindamycyna |
co 8 godzin IV lub IM |
|
|
Gentamycyna |
co 8 godzin IV lub IM |
|
|
Kanamycyna |
co 8 godzin IV lub IM |
|
|
Oksacylina |
co 6 godzin IV lub IM |
|
|
Tobramycyna |
co 8 godzin IV lub IM |
|
|
Wankomycyna |
co 6 godzin IV powoli |
Antybiotyki dla noworodków
W tabeli przedstawiono antybiotyki, które można zastosować podczas operacji. Całkowite dawki dobowe podano w mg/kg/24 godziny.
|
< 1 недели жизни |
> 1 tydzień życia |
|||||||
|
Narkotyk / droga podania |
Waga< 2 кг / Вес >2 kg |
Waga< 2 кг / Вес >2 kg |
||||||
|
Amikacyna | ||||||||
|
Ampicylina | ||||||||
|
Karbenicylina | ||||||||
|
Cefoksytyna | ||||||||
|
Cefotaksym | ||||||||
|
Ceftazydym | ||||||||
|
Cefazolina | ||||||||
|
Kanamycyna | ||||||||
|
Gentamycyna | ||||||||
Uwaga: *Wankomycyna należy podawać wyłącznie w postaci wlewu, powoli, przez 45-60 minut. Szczególnie przy szybkim podaniu mogą wystąpić ciężkie reakcje alergiczne. Mogą być wymagane leki przeciwhistaminowe i steroidy.
Przepisywanie antybiotyków w celu zapobiegania zapaleniu wsierdzia.*
Do zabiegów stomatologicznych, otorynolaryngologicznych i bronchoskopowych:
A. Technika standardowa:
1. Penicylina 2 g. na os w 60 min. przed operacją i 1 gr.
1 godzinę po zakończeniu operacji.
2. Penicylina 50 000 jednostek/kg na 1 godzinę przed zabiegiem i 25 000 jednostek/kg
po 6 godzinach operacji dożylnej lub domięśniowej.
3. Jeśli nie tolerujesz antybiotyków penicylinowych
seria: erytromycyna 20 mg/kg doustnie na 1 godzinę przed zabiegiem i
10 mg/kg po 6 godzinach. Lub wankomycyna 20 mg/kg dożylnie przez 60
B. Dla pacjentów z wadami zastawek serca:
1. Ampicylina 50 mg/kg i gentamycyna 1,5 mg/kg IV lub IM przez 30
min. przed zabiegiem i penicylina 1 g. per os (przy wadze<25 кг-
połowę tej dawki) po 6 godzinach.
2. Jeśli nie tolerujesz antybiotyków penicylinowych
seria: erytromycyna 20 mg/kg doustnie na 1 godzinę przed zabiegiem oraz 10
mg/kg po 6 godzinach. Lub wankomycyna 20 mg/kg doustnie na 1 godzinę wcześniej
operacji i 10 mg/kg 6 godzin później.
Małoinwazyjne zabiegi chirurgiczne:
Amoksycylina 50 mg/kg doustnie na 1 godzinę przed zabiegiem i 25 mg/kg
za 6 godzin.
Operacje urologiczne i brzuszne, w tym z wykorzystaniem technik endoskopowych.
1. Metoda standardowa: ampicylina 50 mg/kg i gentamycyna 2
mg/kg przez 30–60 minut. przed operacją; powtórz - ta sama dawka po 8
2. W przypadku alergii na penicylinę: wankomycyna 20 mg/kg IV
powoli (45-60 min.) i gentamycynę 2 mg/kg na 1 godzinę wcześniej
operacje; powtórzyć - po 8-12 godzinach.
Uwaga: *- ten schemat profilaktyki zapalenia wsierdzia jest zalecany przez American Heart Association u wszystkich pacjentów z wrodzonymi wadami serca, z wyjątkiem pacjentów z niepowikłanym wtórnym ubytkiem przegrody międzyprzedsionkowej. Dodatkowo u pacjentów z nabytymi wadami serca, którym towarzyszy destrukcja zastawki, idiopatyczne przerostowe zwężenie podaortalne, wypadanie zastawki mitralnej oraz obecność sztucznego rozrusznika serca.
Dekontaminacja jelit
Przeprowadza się go wobec tlenowych pałeczek Gr(-), ziarniaków Gr(+) i oportunistycznych beztlenowców.
Schemat 1: nevigramon + fusydyna + trichopolum
Schemat 2: gentamycyna + fuzydyna + trichopolum
schematy 1 i 2 są skuteczne u dzieci, które nie otrzymywały wcześniej antybiotyków
Schemat 3: biseptol + polimyksyna + trichopolum
Schemat 4: ryfampicyna + polimyksyna + trichopolum
Schematy 3 i 4 są skuteczne w przypadku ponownych hospitalizacji
Dekontaminacja rozpoczyna się za 2-3 dni. Przed zabiegiem przepisuje się leki doustnie, po zabiegu kontynuuje się je przez 3-5-7 dni, łącznie z ogólnoustrojowym podawaniem antybiotyków.
Preparaty do dekontaminacji:
gentamycyna – 10 mg/kg/dzień doustnie w 3-4 podaniach
kanamycyna – 50 mg/kg/dzień doustnie w 3-4 iniekcjach
ristomycyna – 50 tys. jednostek/kg/dzień doustnie w 3-4 podaniach
polimyksyna M - 100 tys. jednostek/kg/dzień doustnie w 3-4 podaniach
Nevigramon – 60-100 mg/kg/dzień doustnie w 3-4 podaniach
Biseptol – 20 mg/kg/dzień doustnie w 2 podaniach
fuzydyna – 40 mg/kg/dzień doustnie w 3-4 podaniach
Leki przeciwdrgawkowe
Diazepam – 0,1-0,3 mg/kg dożylnie z szybkością 1-10 mg/min.
(Relanium, Seduxen) Jeżeli w ciągu 15 minut nie będzie efektu, podać dawkę
zwiększyć do 0,25–0,40 mg/kg.
Maksym. całkowita dawka 15 mg.
Dawka nasycająca fenobarbitalu: 10 mg/kg IV lub 10-20 mg/kg IM.
Dawka podtrzymująca: 2-4 mg/kg IV, IM lub doustnie, co godzinę
Tiopental sodu – 5 mg/kg w bolusie dożylnym, następnie wlew w dawce 5-10 mg/kg/godz.
Fenylotoina – Dawka nasycająca: 15 mg/kg dożylnie przez 20 minut.
Monitorowanie EKG podczas podawania.
Dawka podtrzymująca: 2-4 mg/kg co 12 godzin.
Nie mieszać z innymi lekami dożylnymi.
Leki antyarytmiczne.
Adenozyna – w przypadku częstoskurczu nadkomorowego:
IV powoli 10 mcg/kg aż do pojawienia się pożądanego efektu.
Bretylium – W przypadku migotania komór: 5 mg/kg dożylnie powoli.
Jeżeli nie ma efektu, powtórzyć dawkę 5 mg/kg.
Defibrylacja - 1 J/kg (= 1 watosekunda/kg). Jeśli to konieczne,
podwoić napięcie. Maksymalnie= 4 J/kg.
Digoksyna-1. Ogólny dawka cyfryzacji (z
prawidłowa czynność nerek):
wcześniaki – 15 mcg/kg IV
noworodki donoszone – 20 mcg/kg IV
1-24 miesiące - 30 mcg/kg IV
2-5 lat - 20-30 mcg/kg IV
5-10 lat - 15-30 mcg/kg IV
2. Dawka początkowa - 1/3 dawki całkowitej, powtarzana (również 1/3 dawki).
dawka całkowita) – 12 godzin później, trzecie podanie
(pozostała 1/3 dawki całkowitej) - po 24 godzinach.
3. Przy podaniu doustnym całkowita dawka jest o 1/3 większa niż dawka dożylna.
4. Monitorowanie stężenia digoksyny w osoczu.
Poziom terapeutyczny w osoczu wynosi
1,0–3,5 nanogramów/ml.
5. Eliminacja może zostać opóźniona.
Labetalol – 0,1-0,3 mg/kg jednorazowo. Efekt pojawia się szybko i
trwa 5-6 godzin. Powtórz po 15 minutach. Jeśli to konieczne.
Maksymalna dawka całkowita – 1,75 mg/kg
Lidokaina – 1-2 mg/kg jednorazowo dożylnie. Następnie 20-50 mcg/kg/min
jako napar.
Metoprolol – 0,15 mg/kg IV.
Fenytoina – Na zaburzenia rytmu spowodowane przedawkowaniem glikozydów nasercowych
i bupiwakainę.
Dawka nasycająca: 2,5 mg/kg dożylnie przez 10 minut. Monitorowanie EKG.
Powtarzaj - co 15 minut, jeśli to konieczne.
Całkowita dawka nie przekracza 10 mg/kg.
Prokainamid – Dawka nasycająca: 15 mg/kg dożylnie przez 30 minut Dla niemowląt –
połowę tej dawki. Infuzja: 20-80 mcg/kg/min.
Monitorowanie ciśnienia krwi i tętna.
Propranolol – 10-25 mcg/kg IV – pojedyncza dawka. Można wpisać każdy
W razie potrzeby 10 minut, ale nie więcej niż 4 razy.
Przeciwwskazania: choroby bronchospastyczne.
Werapamil – w przypadku częstoskurczu nadkomorowego:
< 1 года- 0,1-0,2 мг/кг в/в, 1-15 лет- 0,1-0,3 мг/кг в/в
Wstrzykiwać przez ponad 2 minuty. Monitorowanie EKG.
Maksymalnie 3 dawki. Przeciwwskazanie-
Zespół Wolffa-Parkinsona-White'a.
W przypadku dzieci w wieku poniżej 1 roku należy zachować ostrożność
ze względu na możliwy rozwój niedociśnienia aż do zapaści.
A. Bogdanow, Francja
Lotne środki znieczulające to grupa środków chemicznych stosowanych do znieczulenia. Obecnie ta grupa leków - a co za tym idzie znieczulenie wziewnymi środkami znieczulającymi - zajmuje wiodące miejsce we współczesnej praktyce anestezjologicznej. Jest tego kilka powodów. Przede wszystkim łatwość kontroli znieczulenia: jego głębokość może zmieniać się na życzenie anestezjologa, w zależności od sytuacji klinicznej; po zaprzestaniu podawania środka znieczulającego pacjent po dość krótkim czasie wybudza się. Z punkt kliniczny Z punktu widzenia właściwości te zapewniają warunki do bezpiecznego i łatwego do kontrolowania znieczulenia. Z drugiej strony istnieją pewne cechy lotnych środków znieczulających, które utrudniają ich stosowanie. Obejmuje to konieczność stosowania dość skomplikowanych systemów podawania i dawkowania środków znieczulających. Nie mniej ważny jest problem toksyczności lotnych środków znieczulających, a także zanieczyszczenia środowiska.
Jednakże, gdy ostatecznie porówna się zalety i wady, kliniczne zalety wziewnych środków znieczulających przeważają nad ich stosunkowo niewielkimi wadami. Ponadto ta grupa leków jest najlepiej zbadaną ze wszystkich leków znieczulających.
Gama wziewnych środków znieczulających stosowanych we współczesnej praktyce anestezjologicznej znacznie się zmieniła w ciągu ostatnich 5–10 lat. Wiele leków ma obecnie jedynie znaczenie historyczne - eter, chloroform, metoksyfluran, cyklopropan. W związku z tym rozmowa skupi się na bardziej nowoczesnych środkach znieczulających - izofluran, enfluran i tak dalej. Leki te stanowią obecnie podstawę „broni” anestezjologicznej, ale szczegółowo omówiony zostanie także fluorotan, który choć nie jest taki nowy, służy jako bardzo ważny punkt odniesienia i porównania dla innych środków znieczulających. W ostatnich latach na rynku pojawiły się nowe środki znieczulające o nietypowych właściwościach – desfluran i sewofluran.
Ta szerokość arsenału wskazuje na brak idealnego leku, chociaż najbliżej mu są dwa ostatnie środki znieczulające.
Do odpowiedniego zrozumienia i, co za tym idzie, kompetentnego stosowania tych leków, nie wystarczy sama znajomość ich farmakologii i cech zastosowania klinicznego. Niemal główne miejsce w tym temacie zajmują zagadnienia fizjologii stosowanej, farmakologii i farmakodynamiki. Dlatego też w prezentacji tego tematu zagadnieniom tym zostanie poświęcona istotna uwaga.
Pomiar siły znieczulającej wziewnych środków znieczulających: Jak już wspomniano, kampanie farmakologiczne oferują dość szeroki wybór wziewnych środków znieczulających. Konieczność ich precyzyjnego dawkowania spowodowała potrzebę opracowania systemu porównywania środków znieczulających między sobą w klinice i praktyce badawczej. Tak narodziła się koncepcja MAC, czyli minimalnego stężenia pęcherzykowego, które definiuje się jako zapobieganie reakcji motorycznej u 50% pacjentów w odpowiedzi na bodziec chirurgiczny (nacięcie skóry).
Określenie wartości MAC daje lekarzowi szereg ważnych cech. Przede wszystkim wyznaczone stężenie pęcherzykowe po osiągnięciu stanu równowagi odzwierciedla stężenie leku w tkankach. Wartość MAC jest w miarę stała dla różnych grup zwierząt, co umożliwia stosowanie nowych leków, dawkowanie ich z rozsądną pewnością w oparciu o ich właściwości fizykochemiczne. Korzystając z wartości MAC, można porównać różne środki znieczulające pod względem siły działania znieczulającego.
Cyfrowa wartość MAC jest ściśle powiązana z rozpuszczalnością środka znieczulającego w lipidach – im wyższa rozpuszczalność w lipidach, tym niższa wartość MAC, a co za tym idzie, siła środka znieczulającego.
Chociaż wartość MAC jest stała dla danego gatunku, wartość ta zmienia się w zależności od wieku i szeregu innych okoliczności. Obejmują one:
- MAC zmniejsza się w przypadku premedykacji opiatami.
- MAC zmniejsza się, gdy stosuje się podtlenek azotu.
- MAC zmienia się w niektórych stanach patologicznych, na przykład zwiększa się w przypadku tyreotoksykozy i zmniejsza się w przypadku obrzęku śluzowatego.
- Stymulacji współczulnego układu nerwowego, np. podczas hiperkapni, towarzyszy wzrost MAC. Dlatego określenie wartości MAC wymaga stabilnego stanu równowagi pacjenta.
- MAC zmniejsza się wraz z wiekiem. Jego maksymalną wartość obserwuje się u noworodków, stopniowo zmniejszając się wraz z wiekiem. Na przykład dla fluorotanu wartości te wynoszą 1,1% dla noworodka, 0,95% dla rocznego dziecka i stopniowo spadają do 0,65% w wieku 80 lat.
- Leki zmieniające uwalnianie neuroprzekaźników wpływają na MAC. Wartość MAC wzrasta w przypadku stosowania efedryny i amfetaminy i maleje w obecności rezerpiny, metyldopy i klonidyny.
- MAC zmienia się wraz ze zmianami ciśnienia atmosferycznego, ponieważ moc znieczulenia jest bezpośrednio powiązana z ciśnieniem parcjalnym. Na przykład dla enfluranu MAC o godz ciśnienie atmosferyczne wynosi 1,68%, a przy ciśnieniu 2 atmosfer - 0,84%.
Tabela 1: Właściwości fizykochemiczne wziewnych środków znieczulających.
|
Sewofluran |
Izofluran |
Enfluran |
Ftorotan |
Desfluran |
|
|
(Dalton) |
|||||
|
Temperatura wrzenia (C°) |
|||||
|
Prężność pary (kPa) |
|||||
|
Współczynnik dystrybucji krew/gaz |
|||||
|
Ropa/gaz |
|||||
|
Stabilizator |
|||||
Mechanizm działania wziewnych środków znieczulających nie jest do końca jasny, podobnie jak mechanizm wystąpienia znieczulenia. Lotne środki znieczulające zakłócają przewodzenie impulsów w wielu częściach układu nerwowego. Mogą wzmacniać lub tłumić przewodzenie na poziomie aksonów lub synaps. Wykryto zarówno przed-, jak i postsynaptyczne działanie wziewnych środków znieczulających, co jeszcze bardziej zagmatwało obraz. Ogólny konsensus, choć ogólne mechanizmy nie są jeszcze jasne, jest taki, że punktem końcowym stosowania wziewnych środków znieczulających jest błona komórkowa. Bezpośrednia interakcja środków znieczulających z błoną jest bardzo prawdopodobna, choć nie można wykluczyć udziału w tym procesie wtórnego układu sygnalizacyjnego. Wyraźna korelacja pomiędzy MAC i rozpuszczalnością w lipidach wziewnych środków znieczulających sugeruje, że miejscem działania są lipofilowe obszary błony. Środki znieczulające wiążą się z lipidami i białkami błonowymi, zakłócając ich powiązania strukturalne. Jednak obecnie nie jest jasne, który składnik jest najważniejszy i w jaki sposób zmiany w strukturze błony prowadzą do rozwoju znieczulenia.
Wchłanianie i dystrybucja lotnych środków znieczulających
Aby wytworzyć w mózgu stężenie lotnego środka znieczulającego wystarczające do rozpoczęcia znieczulenia, niezbędny jest system dostarczania środka znieczulającego pacjentowi. Należy w takim przypadku unikać nadmiernego stężenia środka znieczulającego, prowadzącego do zahamowania ośrodków życiowych. Dlatego też znajomość czynników decydujących o zależności pomiędzy właściwościami wziewnego środka znieczulającego, jego wziewnym stężeniem, właściwościami stosowanego układu podawania środka znieczulającego (obwodu oddechowego) i jego stężeniem w mózgu jest konieczna do zrozumienia postępowania w znieczuleniu tymi środkami. narkotyki. To właśnie te czynniki stanowią podstawę wchłaniania i dystrybucji środków znieczulających.
Zależność pomiędzy stężeniem wziewnym i pęcherzykowym: Podczas wdychania wziewnego środka znieczulającego powstaje gradient stężeń w kilku fizjologicznie ważnych miejscach. Obszarami tymi, a co za tym idzie miejscami różnicy ciśnień cząstkowych, są kolejno: wdychana mieszanina – gaz pęcherzykowy, gaz pęcherzykowy – krew żylna, odprowadzająca środek znieczulający z pęcherzyków płucnych i wreszcie – mózg. Stężenie środka znieczulającego w tych punktach nie jest takie samo i ma różny wpływ na szybkość wystąpienia znieczulenia. W wyniku szczegółowych badań stwierdzono, że najważniejszym gradientem jest gradient stężeń wziewnego środka znieczulającego w mieszaninie wziewnej (Fi) i gazie pęcherzykowym (Fa). Stężenie pęcherzykowe wziewnego środka znieczulającego jest kluczowym czynnikiem wpływającym na jego stężenie we wszystkich pozostałych tkankach organizmu, a przede wszystkim w mózgu. Dlatego ważne jest prześledzenie korelacji wartości Fi i Fa, ponieważ jasne jest, że im szybciej wartość Fa zbliża się do wartości Fi, czyli wartości na skali parownika, tym szybsze jest to stężenie w mózg zbliży się do Fi, czyli tym szybciej nastąpi znieczulenie. Na stosunek Fa/Fi wpływają dwa czynniki: stężenie środka znieczulającego w wdychanym gazie (kwestia ta zostanie omówiona nieco później) oraz wentylacja pęcherzykowa.
Efekt wentylacji jest bardzo znaczący. W przypadku braku depresji oddechowej stężenie w pęcherzykach szybko zbliża się do stężenia wdychanego (Fa/Fi=1). Jednak w tym równaniu należy również uwzględnić wchłanianie środka znieczulającego przez krew, to znaczy szybkość, z jaką środek znieczulający jest przenoszony z krwią i odpowiednio zmniejsza się jego stężenie w pęcherzykach płucnych. Innymi słowy, wchłanianie środka znieczulającego ma odwrotny efekt do wentylacji.
Z matematycznego punktu widzenia wchłanianie środka znieczulającego zależy od iloczynu trzech wielkości: rozpuszczalności we krwi, rzutu serca i gradientu ciśnień parcjalnych środka znieczulającego w pęcherzykach płucnych i krwi żylnej. Ponieważ wynikająca z tego absorpcja jest produktem, wówczas gdy którakolwiek z zaangażowanych wielkości wynosi zero, cała absorpcja staje się zerem, to znaczy zatrzymuje się. Prowadzi to do szybkiego wzrostu stężenia pęcherzykowego i jego zbliżenia się do stężenia wziewnego, co przyspiesza początek znieczulenia. Tak więc, jeśli rozpuszczalność wziewnego środka znieczulającego we krwi jest bliska zeru (podtlenek azotu), pojemność minutowa serca spada do niskich wartości lub zanika całkowicie (depresja mięśnia sercowego lub zatrzymanie akcji serca) lub zanika gradient pęcherzykowo-żylny (tj. następuje równowaga stężeń w pęcherzykach płucnych i krwi żylnej), następuje zatrzymanie wchłaniania środka znieczulającego z pęcherzyków płucnych.
Rozpuszczalność: Współczynnik podziału gaz/krew określa względne powinowactwo środka znieczulającego do obu faz i jego rozkład w nich. Przykładowo dla enfluranu współczynnik ten wynosi 1,9, co oznacza, że w stanie równowagi stężenie enfluranu we krwi będzie 1,9 razy wyższe niż w gazie pęcherzykowym. Innymi słowy, 1 milimetr sześcienny krwi będzie zawierał 1,9 razy więcej środka znieczulającego niż ta sama objętość gazu.
Wartość współczynnika podziału zależy od właściwości fizykochemicznych wziewnego środka znieczulającego. Wysokie wartości (tj. wysoka rozpuszczalność) powodują szybsze wchłanianie środka znieczulającego z pęcherzyków płucnych i opóźniają początek równowagi Fa/Fi. Ponieważ ciśnienie parcjalne środka znieczulającego w tkankach jest zbliżone do ciśnienia w pęcherzykach płucnych, osiągnięcie w mózgu stężenia niezbędnego do rozpoczęcia znieczulenia może być opóźnione w przypadku środków znieczulających dobrze rozpuszczalnych (eter, metoksyfluran). Z klinicznego punktu widzenia ilustruje to fakt, że wstępne znieczulenie wziewne eterem (wysoki współczynnik rozpuszczalności) trwało długi czas; samo znieczulenie indukcyjne fluorotanem (stosunkowo znacznie niższy współczynnik rozpuszczalności) zajmuje znacznie mniej czasu.
Objętość minutowa serca: Wpływ rzutu serca na wchłanianie środka znieczulającego jest oczywisty: im więcej krwi pompuje się przez płuca, tym więcej środka znieczulającego jest usuwanego z pęcherzyków płucnych, tym niższa jest wartość Fa/Fi. I odwrotnie, gdy pojemność minutowa serca maleje, Fa/Fi szybko zbliża się do 1.
Zmiana rzutu serca jest w pewnym stopniu podobna do zmiany rozpuszczalności: dwukrotny wzrost rozpuszczalności powoduje dwukrotny wzrost zawartości środka znieczulającego na jednostkę objętości krwi. Podwojenie rzutu serca również podwaja ilość środka znieczulającego, ale kosztem podwojenia objętości krwi.
Gradient pęcherzykowo-żylny: Różnica w ciśnieniu parcjalnym wziewnego środka znieczulającego w pęcherzykach płucnych i krwi żylnej wynika z wychwytu środka znieczulającego do tkanek. Jeśli wchłanianie ustanie, krew powracająca do płuc będzie zawierać taką samą ilość środka znieczulającego jak gaz pęcherzykowy, to znaczy gradient będzie wynosić zero.
Czynniki wpływające na wchłanianie środka znieczulającego do tkanek są takie same jak na wchłanianie z pęcherzyków płucnych: rozpuszczalność środka znieczulającego w tkankach, przepływ krwi w tkankach, gradient ciśnienia parcjalnego tętniczo-żylnego.
Współczynnik podziału krew/gaz waha się w szerokim zakresie od 0,42 dla desfluranu do 15 dla metoksyfluranu. Współczynnik podziału wziewnych środków znieczulających nie różni się znacznie i wynosi od 1 do 4. Oznacza to, że różne tkanki nie różnią się znacznie pod względem zdolności wchłaniania wziewnych środków znieczulających. Jednakże różne tkanki różnią się znacznie pod względem perfuzji. W związku z tym większa objętość tkanki ma większą zdolność wchłaniania środka znieczulającego. Prowadzi to do dwóch wniosków: większa objętość tkanki zwiększa wchłanianie środka znieczulającego z krwi do tkanki; Większa objętość tkanki nasyca się dłużej, tj. większa objętość tkanki pozwala na utrzymanie gradientu tętniczo-żylnego przez dłuższy czas w wyniku wchłaniania środka znieczulającego. Mózg charakteryzujący się dużą szybkością perfuzji szybko nasyca się środkami znieczulającymi do stanu równowagi. Mięśnie, które są perfundowane na poziomie 1/20 tego, co mózg, potrzebują znacznie więcej czasu, aby osiągnąć stężenia równowagi (20 razy).
Tkanka tłuszczowa charakteryzuje się wysokim współczynnikiem dystrybucji, który waha się od 2,3 dla podtlenku azotu do 62 dla fluorotanu. Oznacza to, że tkanka tłuszczowa ma ogromny potencjał wchłaniania wziewnych środków znieczulających. Choć większość środka znieczulającego ostatecznie przedostanie się z krwi i innych tkanek do tkanki tłuszczowej, ciśnienie parcjalne środka znieczulającego w tej tkance bardzo powoli zbliża się do punktu równowagi, ze względu na jego dużą objętość i niską perfuzję.
Grupy tkanin
Kluczem do zrozumienia farmakokinetyki wziewnych środków znieczulających i farmakokinetyki w ogóle jest koncepcja grup tkanek w zależności od ich współczynnika perfuzji i dystrybucji, czyli właśnie tych cech, które decydują o czasie trwania gradientu tętniczo-tkankowego. Istnieją cztery grupy tkanek (patrz tabela).
Tabela 2: Charakterystyka różnych grup tkanek
|
Dobrze unaczyniony |
Tkanka tłuszczowa |
Słabo unaczynione |
||
|
% masy ciała |
||||
|
Perfuzja jako % pojemności minutowej serca |
Do pierwszej grupy zaliczają się bogato unaczynione tkanki mózgu, serca, wątroby, nerek i narządów wydzielania wewnętrznego. Grupa ta stanowi mniej niż 10% całkowitej masy ciała, ale otrzymuje około 75% pojemności minutowej serca. Duża objętość przepływu krwi pozwala tej grupie tkanek na wchłonięcie stosunkowo dużych ilości lotnego środka znieczulającego już w najwcześniejszych momentach znieczulenia. Ponieważ jednak objętość fizyczna tkanek w tej grupie jest niewielka, równowaga ciśnień cząstkowych środka znieczulającego i tkanek tej grupy następuje szybko. Na przykład czas wystąpienia półrównowagi (to znaczy ciśnienie cząstkowe środka znieczulającego w tkankach jest równe połowie ciśnienia we krwi tętniczej) dla podtlenku azotu wynosi około minuty, dla fluorotanu lub enfluranu - do góry do dwóch minut. Równowaga ciśnień parcjalnych (do 90%) w tej grupie następuje po około 4 – 8 minutach, czyli po 8 minutach wchłanianie środka znieczulającego z krwi jest niewielkie (gradient zbliża się do 0) co znacząco wpływa na stężenie pęcherzykowe leku znieczulający. Po tym czasie wchłanianie środka znieczulającego następuje głównie przez mięśnie.
Mięśnie i skóra, które tworzą kolejną grupę, mają podobne wartości współczynników perfuzji i dystrybucji. Ogólna perfuzja tej grupy tkanek jest znacznie niższa niż pierwszej. Całkowita masa tkanki tej grupy stanowi w przybliżeniu połowę masy ciała, ale perfuzja wynosi tylko 1 l/min. Duża masa tkanki w połączeniu ze stosunkowo niską perfuzją powoduje, że prawie cały lotny środek znieczulający dostarczony wraz z krwią ulega całkowitemu wchłonięciu. Czas wystąpienia stanu półrównowagi waha się od 20–25 minut (podtlenek azotu) do 70–90 minut (fluorotan, enfluran). Gdy pierwsza grupa tkanek osiągnie już równowagę ciśnień cząstkowych środka znieczulającego, mięśnie w dalszym ciągu wchłaniają znaczną ilość środka znieczulającego, a początek równowagi trwa do 4 godzin.
Po osiągnięciu równowagi ciśnienia cząstkowego wziewnego środka znieczulającego w mięśniach i krwi, jedyną grupą tkanek, która w dalszym ciągu wchłania środek znieczulający, jest tkanka tłuszczowa. Zwykle tłuszcz zajmuje około 20% masy ciała, a jego przepływ we krwi wynosi około 300 ml/min. Tkanka tłuszczowa charakteryzuje się jednak dużą zdolnością wchłaniania lotnych środków znieczulających, co znacznie wydłuża czas osiągnięcia równowagi. Przykładowo czas osiągnięcia stanu półrównowagi dla podtlenku azotu wynosi 70 – 80 minut, a dla leków takich jak fluorotan czy enfluran – od 19 do 37 godzin. Podczas znieczulenia normalnego nie występuje równowaga ciśnień cząstkowych wziewnego środka znieczulającego w tej grupie tkanek.
Do tkanek słabo unaczynionych zalicza się kości, więzadła i tkankę chrzęstną. Perfuzja tych tkanek jest albo bardzo niewielka, albo nie występuje wcale. Tkanki te nie biorą udziału w wchłanianiu wziewnych środków znieczulających, mimo że stanowią do 20% masy ciała.
Krótkie podsumowanie czynników wpływających na Fa/Fi
Można krótko podsumować połączony wpływ wentylacji, rozpuszczalności lipidów i rozkładu przepływu krwi na stosunek Fa/Fi. Początkowy szybki wzrost wartości Fa/Fi następuje szybko w przypadku wszystkich wziewnych środków znieczulających, niezależnie od ich rozpuszczalności w tłuszczach.
Ten szybki wzrost jest związany z brakiem gradientu pęcherzykowo-żylnego ciśnienia parcjalnego, ponieważ początkowo w płucach nie ma środka znieczulającego, który mógłby wytworzyć ten gradient. W związku z tym środek znieczulający nie jest wchłaniany przez krew z płuc. Zatem w pierwszych chwilach rozpoczęcia znieczulenia najważniejszą rolę w określeniu wartości Fa/Fi odgrywa wentylacja. Z biegiem czasu do pęcherzyków płucnych dostarczane są coraz większe ilości środka znieczulającego, co powoduje postępujący wzrost gradientu pęcherzykowo-żylnego i odpowiadający mu wzrost wchłaniania środka znieczulającego do krwi. Oznacza to, że w tym kontekście absorpcja działa w kierunku przeciwnym do wentylacji, zmniejszając Fa/Fi. Ostatecznie istnieje względna równowaga pomiędzy podaniem środka znieczulającego a jego wchłanianiem do krwi, co odzwierciedla coraz bardziej płaska część krzywej na wykresie. Stosunek Fa/Fi, przy którym zachodzi ta równowaga, zależy od rozpuszczalności środka znieczulającego w tłuszczach. Wyższa rozpuszczalność prowadzi do zwiększonej absorpcji i odpowiednio poziom plateau na wykresie będzie miał niższą wartość. W tym przypadku możemy zauważyć pojawienie się pierwszego „kolana” na krzywej (patrz wykres) przy wyższym poziomie dla podtlenku azotu (mała rozpuszczalność) i niższym poziomie dla fluorotanu (wyższa rozpuszczalność).
Rycina 1. Zależność Fa/Fi dla różnych środków znieczulających w funkcji czasu wentylacji.
Równowaga osiągnięta pomiędzy wentylacją z jednej strony a wchłanianiem środka znieczulającego nie pozostaje stała. Wartość Fa/Fi nadal rośnie, choć znacznie wolniej niż w pierwszych minutach. To zmniejszenie szybkości wzrostu stosunku Fa/Fi można wytłumaczyć postępującym spadkiem wchłaniania środka znieczulającego przez bogato unaczynioną grupę tkanek. Wchłanianie zmniejsza się i staje się nieistotne po około 8 minutach. Zatem po około 8 minutach 75% objętości krwi powracającej do płuc (ilość krwi dostarczającej tę grupę tkanek) zawiera prawie tyle samo środka znieczulającego, co krew opuszczająca płuca. W związku z tym zmniejsza się pęcherzykowo-żylny współczynnik ciśnienia parcjalnego środka znieczulającego, co dodatkowo zmniejsza wchłanianie; dominuje efekt wentylacji, który zwiększa wewnątrzpęcherzykowe stężenie środka znieczulającego.
Po ustaniu wchłaniania środka znieczulającego przez grupę bogato unaczynionych tkanek, głównymi grupami wchłaniania stają się tkanka mięśniowa i tłuszczowa. Szybkość zmian gradientu ciśnienia parcjalnego pomiędzy krwią tętniczą a tymi tkankami jest niewielka, co prowadzi do pojawienia się fazy płaskiej na wykresie Fa/Fi. Stopniowy wzrost wartości Fa/Fi w tym okresie następuje w miarę równoważenia się ciśnienia parcjalnego środka znieczulającego pomiędzy krwią, mięśniami i, w mniejszym stopniu, tkanką tłuszczową. Gdyby krzywa utrzymywała się przez kilka godzin, możliwe byłoby wykrycie kolejnego, mniej wyraźnego „kolana”, odzwierciedlającego początek równowagi ciśnienia parcjalnego pomiędzy krwią i mięśniami. Od tego momentu wchłanianie środka znieczulającego zależy wyłącznie od tkanki tłuszczowej.
Czynniki modyfikujące tempo zmian Fa/Fi
W tej części omówione zostaną takie czynniki, jak wentylacja i pojemność minutowa serca.
Wentylacja: Przyspieszając dostarczanie środka znieczulającego do płuc, zwiększona wentylacja powoduje zwiększone tempo wzrostu Fa/Fi. Zmiana wentylacji ma największy wpływ w przypadku środków znieczulających o wysokim współczynniku rozpuszczalności gazów we krwi. Na przykład zwiększenie wentylacji z 2 do 8 l/min potraja stężenie eteru pęcherzykowego o 10 minut i praktycznie nie ma wpływu na stężenie podtlenku azotu.
Można wyjaśnić wpływ rozpuszczalności środka znieczulającego w następujący sposób: W przypadku środka znieczulającego o niskim współczynniku dystrybucji krew/gaz (np. podtlenek azotu), tempo wzrostu wartości Fa/Fi jest wysokie nawet w przypadku niskich wartości wentylacji. Ponieważ Fa nie może być wyższe niż Fi, praktyczny wpływ wentylacji na szybkość wzrostu współczynnika jest niewielki. Jeśli jednak rozpuszczalność jest wysoka, większość środka znieczulającego dostarczonego do pęcherzyków płucnych jest wchłaniana i odprowadzana przez krew. W związku z tym zwiększenie wentylacji (tj. porodu) przy niezmienionej pojemności minutowej serca doprowadzi do wzrostu wartości Fa, a tym samym Fa/Fi.
Ponieważ wzrost wartości Fa/Fi oznacza w praktyce zwiększenie głębokości znieczulenia, a co za tym idzie depresję układu sercowo-naczyniowego, należy zachować ostrożność podczas stosowania wentylacji mechanicznej środkami znieczulającymi, które charakteryzują się wysokim współczynnikiem dystrybucji krew/gaz. W przypadku oddychania spontanicznego należy pamiętać, że same wziewne środki znieczulające hamują wentylację, a co za tym idzie, ich własne wchłanianie. Nowoczesne środki znieczulające - fluorotan, enfluran, izofluran - są dość wyraźnymi środkami hamującymi oddychanie, co stopniowo zmniejsza ich dostarczanie do pęcherzyków płucnych.
Wpływ zmian rzutu serca: W poprzednich dyskusjach zawsze zakładano, że rzut serca pozostaje stały. Jednak w sytuacji klinicznej najczęściej tak nie jest. Zwiększenie rzutu serca (przepływu krwi przez płuca) zwiększa wchłanianie środka znieczulającego do krwi, to znaczy spowalnia tempo wzrostu Fa/Fi. Podobnie jak w przypadku wentylacji, zmiany rzutu serca mają niewielki wpływ na stężenie pęcherzykowe słabo rozpuszczalnych środków znieczulających, ale mają znacznie większy wpływ na stężenie środków dobrze rozpuszczalnych.
Mechanizm tego efektu jest podobny do mechanizmu wentylacji. Zmniejszenie rzutu serca nie może mieć istotnego wpływu na wzrost Fa/Fi w przypadku słabo rozpuszczalnych środków znieczulających, ponieważ początkowy wzrost stężenia Fa jest wysoki przy dowolnej wartości rzutu serca. Natomiast prawie cały dobrze rozpuszczalny środek znieczulający w początkowych fazach znieczulenia jest wchłaniany przez krew, zatem zmniejszenie przepływu krwi przez płuca (rzutu serca) o połowę prowadzi do znacznego (prawie 2-krotnego) wzrostu stężenie pęcherzykowe.
Ten efekt rzutu serca sugeruje, że zmniejszenie rzutu serca (wstrząs) może spowodować nieoczekiwanie wysoki poziom stężenie pęcherzykowe. W takich przypadkach konieczne jest zmniejszenie stężenia wziewnego (Fi), aby uniknąć przedawkowania.
Lotne środki znieczulające wywierają znaczący wpływ na układ sercowo-naczyniowy, zwykle powodując zmniejszenie rzutu serca. Jednakże, w przeciwieństwie do depresji oddechowej, prowadzi to do zmniejszonego wchłaniania środka znieczulającego z pęcherzyków płucnych i zwiększonego Fa, co z kolei zwiększa Fa/Fi i dodatkowo osłabia układ krążenia. Prawdopodobieństwo takiego ciągu zdarzeń wzrasta wraz ze wzrostem rozpuszczalności środka znieczulającego we krwi. Należy zachować ostrożność podczas stosowania wziewnych środków znieczulających o wysokim stężeniu, takich jak fluorotan lub enfluran, szczególnie w przypadku stosowania wentylacji mechanicznej.
Okres rekonwalescencji po znieczuleniu
Niemal wszystkie wymienione czynniki wpływające na rozpoczęcie znieczulenia odgrywają tę samą rolę podczas jego zaprzestania i wybudzenia. Spadek pęcherzykowego stężenia środka znieczulającego następuje bardzo szybko wraz z zaprzestaniem jego podawania. Gdy stężenie pęcherzykowe maleje, gradient ciśnienia parcjalnego środka znieczulającego zmienia kierunek i środek znieczulający zaczyna przepływać z krwi do pęcherzyków płucnych, przeciwdziałając w ten sposób efektowi wentylacji zmniejszającemu stężenie pęcherzykowe. Skuteczność gradientu żylno-pęcherzykowego zależy przynajmniej częściowo od rozpuszczalności środka znieczulającego we krwi. Lek dobrze rozpuszczalny będzie miał większy zbiornik (krew), dlatego spadek ciśnienia parcjalnego będzie następował wolniej; w związku z tym tempo spadku Fa będzie wolniejsze w porównaniu z mniej rozpuszczalnym środkiem znieczulającym. Z klinicznego punktu widzenia oznacza to, że wybudzenie ze znieczulenia nastąpi szybciej w przypadku stosowania środków znieczulających o niskim współczynniku rozpuszczalności krew/gaz.
Niedotlenienie dyfuzyjne: Stosowanie podtlenku azotu podczas znieczulenia jest dość powszechną praktyką. Jednak podczas wybudzania ze znieczulenia usunięcie dużych ilości podtlenku azotu z organizmu w krótkim czasie prowadzi do rozwoju tzw. niedotlenienia dyfuzyjnego, w którym obserwuje się spadek nasycenia do 80 – 85%. Istnieją dwa możliwe wyjaśnienia tego zjawiska. Po pierwsze, masowe uwalnianie podtlenku azotu z krwi do pęcherzyków płucnych prowadzi po prostu do zmniejszenia stężenia tlenu w tych ostatnich, co klinicznie objawia się niedotlenieniem. Po drugie, występuje poważne rozcieńczenie pęcherzyków płucnych dwutlenek węgla z powodu tego samego mechanizmu, który prowadzi do pewnej depresji ośrodka oddechowego w wyniku hipokapni.
Jak wspomniano powyżej, do wywołania tego efektu wymagana jest dość duża ilość podtlenku azotu. Ze względu na słabą rozpuszczalność we krwi, w ciągu pierwszych 5 – 10 minut po zaprzestaniu jego dopływu do mieszaniny oddechowej następuje masowe uwolnienie gazów z krwi, co oznacza, że w ciągu tych pierwszych 5 – 10 minut występuje realne zagrożenie niedotlenieniem. Niebezpieczeństwo takiego niedotlenienia zwiększa fakt, że po znieczuleniu potrzeba trochę czasu, aby przywrócić prawidłowe oddychanie po znieczuleniu, szczególnie w przypadku stosowania opiatów i leków zwiotczających mięśnie. Dlatego powszechnym środkiem zapobiegawczym jest użycie 100% tlenu w ciągu pierwszych 10–15 minut po zaprzestaniu znieczulenia. Jest to szczególnie wskazane u pacjentów z chorobami układu oddechowego i sercowo-naczyniowego, gdy nawet krótkotrwałe niedotlenienie jest niepożądane.
Farmakologia wziewnych środków znieczulających
Pod wieloma względami farmakologia współczesnych wziewnych środków znieczulających jest podobna (fluorotan, enfluran, izofluran), dlatego ta sekcja zostanie rozpatrzona z ogólnego punktu widzenia, koncentrując się na ogólnych mechanizmach działania i charakterystyce porównawczej leków.
Krótka farmakologia mięśni oskrzeli: Ta sekcja jest ważna dla zrozumienia interakcji wziewnych środków znieczulających i oskrzeli. Mięśnie gładkie dróg oddechowych rozciągają się dystalnie do poziomu oskrzelików końcowych. Na jego ton wpływają współczulne i przywspółczulne części układu nerwowego. Unerwienie nerwu błędnego oskrzeli jest dobrze opisane. Unerwienie współczulne, choć mniej zdefiniowane strukturalnie, odgrywa również ważną rolę w regulacji napięcia oskrzeli.
Wpływ autonomicznego układu nerwowego realizuje się na poziomie komórkowym poprzez zmiany wewnątrzkomórkowego poziomu cyklicznego monofosforanu adenozyny (CAMP) i cyklicznego monofosforanu guanozyny (CGMP) w komórkach mięśni gładkich oskrzeli. Acetylocholina lub stymulacja nerwu błędnego zwiększa stężenie CGMP w stosunku do stężenia cyklicznego AMP, co prowadzi do skurczu mięśni gładkich oskrzeli. Uwalnianie histaminy może prowadzić do zwiększonej aktywności nerwu błędnego doprowadzającego z późniejszym zwężeniem oskrzeli. Odpowiednio, efekt ten można wyeliminować lub zmniejszyć poprzez podawanie atropiny.
Receptory adrenergiczne obu typów (a - b -) występują w układzie oskrzelowym człowieka. Należy zauważyć, że rola receptorów α w oskrzelach nie jest jasna, a ich pobudzenie nie wydaje się odgrywać istotnej roli klinicznej.
Natomiast stymulacja receptorów b powoduje wyraźne rozszerzenie oskrzeli. Uważa się, że efekt ten realizowany jest poprzez wzrost wewnątrzkomórkowego stężenia cyklicznego AMP w porównaniu z cGMP. Z tego punktu widzenia najbardziej aktywne są receptory b2.
Prostaglandyny zaliczane są także do grupy substancji wpływających na napięcie oskrzeli. Ich specyficzna rola jest wciąż przedmiotem dyskusji, jednak aż 15% chorych na astmę oskrzelową jest wrażliwych na niesteroidowe leki przeciwzapalne (aspirynę), których działanie farmakologiczne realizuje się poprzez blokadę cyklooksygenazy, enzymu odpowiedzialnego za synteza prostaglandyn z metabolitów kwasu arachidonowego.
Lotne środki znieczulające a układ oddechowy
Wpływ na napięcie oskrzeli: Od chwili wprowadzenia do praktyki klinicznej ftorotan jest zalecany do stosowania u chorych na astmę oskrzelową lub przewlekłe zapalenie oskrzeli (stany charakteryzujące się wzmożonym napięciem oskrzeli). Wdychanie fluorotanu powoduje zarówno zmniejszenie wzmożonego napięcia mięśni oskrzeli, jak i ich rozluźnienie w warunkach normalnego napięcia. Enfluran i izofluran mają podobne właściwości.
Lotne środki znieczulające mają wiele zastosowań, prowadzących do ustąpienia lub zapobiegania zwężeniu oskrzeli. Możliwe mechanizmy obejmują bezpośredni wpływ na mięśnie gładkie oskrzeli, a także centralną blokadę impulsów prowadzącą do zwężenia oskrzeli. Przez długi czas krążyła opinia, że przynajmniej w przypadku ftorotanu rozszerzenie oskrzeli jest wynikiem b-stymulacji mięśni gładkich oskrzeli. Jednak późniejsze eksperymenty wykazały, że chociaż fluorotan prowadzi do wzrostu wewnątrzkomórkowego stężenia cyklicznego AMP w wyniku stymulacji adenocyklazy, efekt ten nie jest związany ze stymulacją per se receptorów β.
Badania z wewnątrzkomórkowym wprowadzeniem elektrod wykazały, że fluorotan obniża poziom jonów wapnia w cytoplazmie miocytów lub prowadzi do ich biologicznej inaktywacji. Ponadto zmniejsza się przezbłonowe przenikanie wapnia do komórki. Ostatnio pojawił się pogląd, zgodnie z którym uważa się, że wziewne środki znieczulające mają bezpośredni wpływ na mięśnie oskrzeli, co odbywa się poprzez mechanizmy z udziałem cyklicznego AMP. Istotną częścią działania rozszerzającego oskrzela środków znieczulających jest ich działanie przeciwwapniowe na poziomie wewnątrzkomórkowym. Nie można wykluczyć możliwości interakcji środków znieczulających z układem prostaglandyn, który odgrywa dość istotną rolę w regulacji napięcia oskrzeli.
Znaczenie kliniczne tego zjawiska jest dość duże. Skurcz oskrzeli może wystąpić nie tylko w przypadku astmy oskrzelowej. U pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc zawsze występuje element skurczu oskrzeli, który zwiększa opór w drogach oddechowych. Ponadto opisano rozwój skurczu oskrzeli u zdrowych pacjentów w wyniku stymulacji. tętnica płucna, miąższu płuc lub tchawicy. Podobne powikłania opisano w przypadku resekcji prostaty. Ogólnie rzecz biorąc, gdy głębokość znieczulenia jest niewystarczająca, klinicznie wykrywalny skurcz oskrzeli nie jest rzadkością w odpowiedzi na bodźce, takie jak podrażnienie tchawicy przez rurkę dotchawiczą podczas intubacji. Przewidywanie takich reakcji u pacjentów ze zwiększoną reaktywnością oskrzeli, wybór premedykacji, środek na indukcja znieczulenia, środek zwiotczający i tak dalej, pomagają zapobiegać lub przynajmniej minimalizować takie powikłania.
Jak wspomniano powyżej, przez długi czas ftorotan był uważany za lek z wyboru u chorych na astmę. Chociaż niektórzy autorzy nadal uważają fluor za najsilniejszy lek rozszerzający oskrzela, ostatnio wykazano w przekonujący sposób, że zarówno izofluran, jak i enfluran mają co najmniej równe działanie rozszerzające oskrzela i mogą być stosowane jako alternatywne środki znieczulające w podobnych sytuacjach. Ponadto należy zauważyć, że działanie rozszerzające oskrzela środków znieczulających musi być uzupełnione odpowiednią głębokością znieczulenia, aby stłumić niepożądane reakcje ze stref odruchowych. Jest to szczególnie istotne przy wykonywaniu zabiegów instrumentalnych na drzewie oskrzelowym, czego najprostszym przykładem jest intubacja dotchawicza.
Lotne środki znieczulające i hemodynamika płuc: Chociaż niewątpliwie istnieją ogólnoustrojowe aspekty wpływu środków znieczulających na ogólnie hemodynamikę płuc, ich wpływ na regionalną hemodynamikę płuc wydaje się ważniejszy. Dzieje się tak głównie na skutek zjawiska zwanego niedotlenionym zwężeniem naczyń płucnych. Powyższa zależność jest interesująca, ponieważ hipoksyczne zwężenie naczyń jest ważnym mechanizmem optymalizującym przepływ krwi w płucach. Z praktycznego punktu widzenia zjawisko to objawia się tym, że gdy ciśnienie parcjalne tlenu w pęcherzyku maleje, następuje zwężenie naczyń doprowadzających krew do tego pęcherzyka. Zatem redystrybucja przepływu krwi w płucach następuje w taki sposób, że słabo wentylowane obszary płuc otrzymują minimalny dopływ krwi, a główny przepływ krwi jest kierowany do dobrze wentylowanych obszarów płuc.
Zakłada się, że głównym mechanizmem realizacji tego zjawiska są lokalne mechanizmy regulacyjne, z których nie mniej ważną odgrywa NO, najważniejszy mechanizm śródbłonkowy regulujący napięcie wielu naczyń. Współczulny układ nerwowy może w pewnym stopniu uwydatnić tę reakcję, szczególnie w przypadku ogólnoustrojowego niedotlenienia.
W normalnym płucu zwężenie naczyń pojawia się, gdy PAO2 spada poniżej 100 mmHg, osiągając maksimum, gdy PAO2 wynosi około 30 mmHg. Kwasica znacznie zwiększa zwężenie naczyń w obecności niedotlenienia i może sama je powodować.
Podczas znieczulenia obserwuje się zarówno spadek PaO2, jak i wzrost gradientu PaO2/PaO2. Istnieje wiele przyczyn rozwoju tych zaburzeń: rozwój postępującej niedodmy płuc pod wpływem ogólne znieczulenie, zmniejszona funkcjonalna objętość zalegająca płuc i podobne przyczyny. Już w latach 60-tych zauważono, że wziewne środki znieczulające zmniejszają rozwój hipoksycznego zwężenia naczyń płucnych, co jest dodatkowym czynnikiem zmniejszającym PaO2. Mechanizm tego zjawiska nie jest dotychczas jasny, jednak podsumowująca analiza literatury wskazuje, że tę właściwość posiadają niemal wszystkie wziewne środki znieczulające, w tym także eter.
Ten wpływ wziewnych środków znieczulających na ważny odruch adaptacyjny należy wziąć pod uwagę podczas znieczulania pacjentów ze współistniejącymi chorobami płuc, a także w rozwoju niedotlenienia podczas znieczulenia.
Lotne środki znieczulające i funkcja nabłonka rzęskowego: Nabłonek rzęskowy odgrywa ważną rolę jako mechanizm ochronny płuc. Nabłonek rozciąga się dystalnie do poziomu oskrzelików końcowych, chociaż gęstość komórek rzęskowych zmniejsza się od tchawicy do pęcherzyków płucnych. Wydzielające komórki nabłonkowe są rozmieszczone w podobny sposób. Ruch rzęsek jest koordynowany w postaci fali skierowanej w kierunku proksymalnym. Ten charakter ruchu w połączeniu z wydzieliną pokrywającą rzęski umożliwia wychwytywanie ciał obcych i martwych komórek oraz ich usuwanie z drzewa oskrzelowego.
Ostatnio poważnie zbadano wpływ znieczulenia ogólnego, a w szczególności wziewnych środków znieczulających na funkcję nabłonka rzęskowego, ponieważ przekonująco wykazano, że stopień zahamowania czynności śluzowo-rzęskowej koreluje z częstością występowania pooperacyjnych powikłań płucnych.
Powszechnie wiadomo, że wdychanie zimnego, a zwłaszcza suchego gazu prowadzi do znacznego osłabienia funkcji nabłonka rzęskowego. Jednak nawet przy kontrolowanej temperaturze i wilgotności wdychanego gazu i zbliżonych do wartości fizjologicznych, stosowaniu fluorotanu w dalszym ciągu towarzyszyło zahamowanie czynności śluzowo-rzęskowej. Podobne wyniki uzyskano dla innych wziewnych środków znieczulających, stosowanych z podtlenkiem azotu lub bez. Tylko eter w stężeniu do 2,4 MAC nie powodował podobnego efektu.
Depresja była najbardziej nasilona podczas stosowania wentylacji mechanicznej z intubacją dotchawiczą i utrzymywała się do 6 godzin po zaprzestaniu znieczulenia.
Z punktu widzenia współczesnej wiedzy można z wystarczającą pewnością stwierdzić, że długotrwałemu znieczuleniu w połączeniu z wentylacją mechaniczną, intubacją dotchawiczą i stosowaniem wziewnych środków znieczulających (z wyjątkiem eteru) będzie towarzyszyło zahamowanie czynności śluzowo-rzęskowej z zatrzymaniem wydzieliny . Do grupy wysokiego ryzyka z punktu widzenia tych powikłań zaliczają się pacjenci z nieprawidłowo zwiększoną wydzieliną oskrzelową, czyli pacjenci z przewlekłym zapaleniem oskrzeli, astmą i infekcjami dróg oddechowych. Uzasadniony jest pogląd, że stosowaniu technik regionalnych u takich pacjentów towarzyszy mniejsza liczba powikłań płucnych w porównaniu ze znieczuleniem ogólnym.
Lotne środki znieczulające i kontrola oddechowa: Depresję oddechową wywołaną wziewnymi środkami znieczulającymi mierzy się zwykle, stosując fizjologiczne zasady regulacji funkcji chemoreceptorów. Badania te polegają na pomiarze czynności oddechowej w odpowiedzi na zmiany stężenia różnych bodźców chemicznych, a następnie powtórzeniu tego samego badania po zastosowaniu środków znieczulających (czyli w trakcie znieczulenia).
Napęd oddechowy można ocenić na podstawie zmian wentylacji w odpowiedzi na zmiany PaCO2 (spoczynkowy poziom PaCO2, próg bezdechu) oraz na podstawie spadku PaO2 (niedotlenienie). Pomiar spoczynkowego poziomu PaCO2 jest najczęściej stosowanym testem do oceny napędu oddechowego. Odchylenie od wartości normalnej (35–45 mm Hg) uważa się za naruszenie napędu oddechowego lub naruszenie mechaniki oddechowej. Jak wiadomo, hiperkapnia jest jednym z najczęstszych objawów niewydolność oddechowa.
Lotne środki znieczulające są środkami uspokajającymi, a stopień depresji jest różny w zależności od środka znieczulającego. Liczne badania wykazały, że depresję oddechową przy stosowaniu różnych środków znieczulających można wyrazić następującą sekwencją: fluorotan = enfluran > izofluran przy zastosowaniu stężeń ekwipotencjalnych i przy braku stymulacji chirurgicznej.
Próg bezdechu to najwyższa wartość PaCO2, przy której pacjent może dobrowolnie wstrzymać oddech. Testu tego oczywiście nie można wykonywać w znieczuleniu. Uważa się, że próg bezdechu wynosi 5 mmHg. wyższa niż PaCO2 w spoczynku. Pośrednim testem oceny tego wskaźnika w znieczuleniu ogólnym jest czas regeneracji oddechu po znieczuleniu z wentylacją mechaniczną, przy zachowaniu wszystkich pozostałych parametrów. Przekonująco wykazano, że wpływ środków znieczulających na próg bezdechu jest taki sam jak na spoczynkowe PaCO2 dla wszystkich trzech środków znieczulających, niezależnie od zastosowanego stężenia.
Zmiana wentylacji w odpowiedzi na różne poziomy PaCO2 jest powszechnym testem służącym do oceny efektu różne leki na napędzie oddechowym. Zwykle przed i po zastosowaniu leku wykreśla się krzywą wentylacji w funkcji PaCO2. Stromość nachylenia tej krzywej jest wskaźnikiem zależności napędu oddechowego od poziomu PaCO2.
Wszystkie wziewne środki znieczulające hamują napęd oddechowy. Stopień hamowania różni się w zależności od zastosowanego środka znieczulającego i jego stężenia. Aktywność środków znieczulających w tym teście jest taka sama jak w poprzednim: fluorotan = enfluran > izofluran. Jednakże, gdy wdychane stężenie wzrasta do 2,5 MAC, nie następuje wzrost wentylacji w odpowiedzi na wzrost PaCO2. Dodanie podtlenku azotu do mieszaniny oddechowej dodatkowo zwiększa depresję oddechową.
Opisane powyżej właściwości środków znieczulających mają pewne znaczenie kliniczne. Nagromadzenie dwutlenku węgla w czasie znieczulenia i towarzysząca mu kwasica może spowodować lub pogłębić istniejącą wcześniej dysfunkcję różnych narządów, w tym serca (arytmie). Dodatkowo podczas znieczulenia układ oddechowy nie jest w stanie skompensować wzrostu stężenia CO2 w przypadku stosowania wadliwego sprzętu (pochłaniacz, obwód oddechowy). Stosowanie kapnografów podczas znieczulenia pozwala uniknąć wielu problemów związanych z gromadzeniem i eliminacją dwutlenku węgla.
Przez długi czas utrzymywała się opinia, że skoro odpowiedź oddechowa na niedotlenienie jest regulowana przez zupełnie inne mechanizmy niż reakcja na zmiany PaCO2, to ten mechanizm regulacyjny pozostaje nienaruszony podczas znieczulenia. Jednakże badania przeprowadzone w latach 70. XX wieku wykazały, że reakcja oddechowa na niedotlenienie jest tłumiona podczas znieczulenia fluorotanem proporcjonalnie do zastosowanego stężenia. Wykazano także synergistyczne działanie hiperkapnii i niedotlenienia. Dalsze badania wykazały, że znieczulenie fluorotanem w stężeniu 1,1 MAC niemal całkowicie eliminuje odpowiedź wentylacyjną na niedotlenienie. Znaczenie kliniczne tych danych jest takie, że u pacjentów, których regulacja oddechowa zależy od stymulacji hipoksycznej (przewlekła obturacyjna choroby płuc, prowadzące do przewlekłej hiperkapnii), stosowanie nawet umiarkowanych stężeń wziewnych środków znieczulających może prowadzić do bezdechów na skutek eliminacji napędu hipoksycznego.
Wpływ wziewnych środków znieczulających na układ sercowo-naczyniowy
Ogólny wpływ środków znieczulających na układ krążenia objawia się obniżeniem ciśnienia krwi. Ftorotan, enfluran i izofluran w stężeniu 1 MAC obniżają średnie ciśnienie tętnicze o 25%. Ftorotan i enfluran zmniejszają pojemność minutową serca; izofluran ma niewielki wpływ na czynność serca. Natomiast obwodowy opór naczyniowy pod wpływem fluororotanu niewiele się zmienia, zmniejsza się przy stosowaniu enfluranu i znacząco spada przy stosowaniu izofluranu. Podsumowując zatem wpływ środków znieczulających na układ sercowo-naczyniowy można stwierdzić, że zmniejszają one pojemność minutową serca w następującej kolejności: enfluran > fluorotan > izofluran; zmiany obwodowego oporu naczyniowego pod wpływem środków znieczulających: izofluran > enfluran > fluorotan. Obydwa efekty prowadzą do obniżenia ciśnienia krwi.
Zmniejszenie rzutu serca tłumaczy się wpływem środków znieczulających mięsień sercowy, które można zapewnić na kilka sposobów. Lotne środki znieczulające mogą:
1. Zmniejsz wewnątrzkomórkowe stężenie wapnia
- Ograniczając przedostawanie się jonów wapnia przez sarkolemę
- Zmniejszając uwalnianie wapnia przez siateczkę sarkoplazmatyczną.
2. Zmniejsz wrażliwość białek regulatorowych i kurczliwych na jony wapnia.
Głównym mechanizmem ograniczania napływu jonów wapnia do komórki jest ograniczenie jego dyfuzji przez „powolne” kanały wapniowe. Działanie różnych środków znieczulających na te kanały ma różną siłę w kolejności przedstawionej powyżej.
Zmniejszenie ogólnoustrojowego oporu obwodowego pod wpływem środków znieczulających następuje w wyniku rozkurczu mięśni gładkich naczyń. Efekt ten można również wytłumaczyć „przeciwwapniowym” działaniem środków znieczulających, jak ma to miejsce w przypadku mięśnia sercowego. Możliwy mechanizm nazywana także zmianą szybkości syntezy przez śródbłonek naczyń nadtlenku azotu, najsilniejszego środka rozszerzającego naczynia krwionośne.
Spadek ciśnienia krwi w zdrowym, nie znieczulonym organizmie jest kompensowany przez zwiększenie częstości akcji serca i napięcia naczyń obwodowych. Wszystkie te zjawiska są przejawami odruchu baroreceptorowego, którego czujniki znajdują się w obszarze rozwidlenia tętnica szyjna, a sygnały do ośrodka naczynioruchowego są przekazywane przez gałąź 1X pary nerwów czaszkowych. Odruch ten, który odgrywa ważną rolę w utrzymaniu prawidłowego ciśnienia krwi, jest modyfikowany przez środki znieczulające. Wszystkie trzy środki znieczulające zmniejszają częstość akcji serca w odpowiedzi na niższe ciśnienie krwi. Izofluran jest pod tym względem najmniej aktywny, co wyjaśnia zachowanie rzutu serca pod jego wpływem.
Mechanizm depresji odruchowej nie jest do końca jasny. Istnieją dowody na to, że pod wpływem środków znieczulających zmniejsza się wydzielanie aferentne współczulne.
Z klinicznego punktu widzenia należy pamiętać, że podczas hipowolemii ciśnienie krwi utrzymuje się za pomocą odruchu barorefleksyjnego. Stosowanie w tej sytuacji wziewnych środków znieczulających może prowadzić do: gwałtowny spadek ciśnienie przy użyciu wszystkich powyższych mechanizmów.
Toksyczność wziewnych środków znieczulających
Toksyczność wziewnych środków znieczulających to bardzo istotny temat, szczególnie biorąc pod uwagę fakt, że wziewne środki znieczulające stanowią „rdzeń” arsenału środków znieczulających w niemal wszystkich krajach świata. Próby zastąpienia ich znieczuleniami dożylnymi są dość skuteczne, ale na drodze do powszechnego wprowadzenia całkowitego znieczulenia dożylnego stoi „tylko” jedna przeszkoda – koszt. Jak dotąd lotne środki znieczulające zapewniają tańszy i bardziej niezawodny sposób znieczulenia praktycznie wszystkich rodzajów zabiegów chirurgicznych. Kwestia bezpieczeństwa jest nieco odrębna i jest ściśle związana z kwestią toksyczności. W tej części znajduje się kilka podrozdziałów: wpływ śladowych stężeń wziewnych środków znieczulających na organizm człowieka (dotyczy to głównie personelu sali operacyjnej), biotransformacja środków znieczulających, hepatotoksyczność.
Śladowe stężenia wziewnych środków znieczulających to codzienność każdego anestezjologa i personelu sali operacyjnej. Niezależnie od doskonałości systemu oczyszczania i cyrkulacji mieszanin powietrza i gazów, w powietrzu sal operacyjnych znajdują się niewielkie ilości środków znieczulających. Wpływ długotrwałego wpływu ich śladowych stężeń na Ludzkie ciało mało zbadane, ale potencjalne znaczenie takiego wpływu jest bardzo duże. Przeprowadzono liczne badania na zwierzętach, lecz wyników tych badań nie można automatycznie przenieść na ludzi. Dlatego też zastosowano wsteczną analizę epidemiologiczną, ze szczególnym uwzględnieniem możliwy wpływśladowe stężenia środków znieczulających na ciele anestezjologów.
Ponieważ badania te mają charakter wsteczny, ich wyniki są nieco trudne do interpretacji. Jedyny wiarygodny wynik jest to, że w tej grupie populacji może występować zwiększona częstość występowania samoistnych poronień. Nie było dowodów na związek pomiędzy toksycznością lub innymi skutkami u personelu anestezjologicznego.
Warto jednak wspomnieć, że istnieje kilka doniesień o zaburzeniach czynności wątroby u anestezjologów, którzy byli przewlekle narażeni na śladowe stężenia fluorotanu, które uległy normalizacji po zaprzestaniu stosowania leku.
Biotransformacja wziewnych środków znieczulających: Do połowy lat 60. XX wieku uważano, że wziewne środki znieczulające praktycznie nie są metabolizowane w organizmie człowieka. Jednak po bliższym zbadaniu tej kwestii okazało się, że tak nie jest, co odegrało ważną rolę w rozwiązaniu problemów toksyczności środków znieczulających.
Tabela 3: Stopień biotransformacji wziewnych środków znieczulających w organizmie człowieka
Szybkość metabolizmu środka znieczulającego (%)
Metoksyfluran 75
Chloroform 50
Ftorotan 25
Eter 6.0
Enfluran 3.0
Izofluran 0,2
Z chemicznego punktu widzenia wszystkie nowoczesne środki znieczulające to albo halogenowane węglowodory (fluorotan), albo halogenowane etery (izofluran, enfluran). Najbardziej stabilnym wiązaniem chemicznym jest węgiel-fluorotan, po którym w kolejności malejącej następują wiązania węgiel-chlor, węgiel-brom i węgiel-jod. Dodatkową stabilność cząsteczki zapewnia obecność 2 lub więcej atomów halogenu przyłączonych do tego samego atomu węgla. Na przykład grupy trifluorometylowe w cząsteczkach fluororotanu, izofluranu i sewofluranu są bardzo stabilne i do ich zniszczenia wymagają znacznej energii zewnętrznej. Jednocześnie konfiguracja jednego lub dwóch atomów chloru przyłączonych do węgla łatwo ulega enzymatycznej dehalogenacji (trichloroetylen, metoksyfluran).
Biotransformacja lotnych środków znieczulających może prowadzić do pojawienia się toksycznych metabolitów w organizmie i produkty pośrednie które mogą powodować uszkodzenie wątroby i nerek. Na przykład metabolizm metoksyfluranu prowadzi do uwalniania jonów fluorkowych w dużych ilościach. Podczas stosowania tego leku jako powikłanie odnotowano wielomoczową niewydolność nerek. Powikłanie to związane jest z wysokim (ponad 40 – 50 nmol/l) stężeniem jonów fluorkowych.
Szlaki biotransformacji wziewnych środków znieczulających zależą w pewnym stopniu od dostępności tlenu w tkankach wątroby. Głównym enzymem związanym z metabolizmem środków znieczulających jest układ cytochromu P-450, który zapewnia metabolizm oksydacyjny wielu leków. Istnieje jednak alternatywny (redukcyjny) szlak metaboliczny, w wyniku którego powstają zupełnie inne metabolity. Więc w normalne warunki Praktycznie nie ma miejsca odfluorowanie fluorotanu; w warunkach niedotlenienia wątroby w wyniku metabolizmu pojawia się dość znaczna ilość jonów fluorkowych.
Jeśli środek znieczulający zostanie metabolizowany do potencjalnie toksycznych produktów, indukcja enzymów wątrobowych może znacząco przyspieszyć ten proces. Na przykład wykazano, że fenobarbital, standardowy induktor enzymów, poważnie nasila biotransformację metoksyfluranu. W związku z tym inhibitory enzymów mają odwrotny skutek. Więcej nowoczesne środki znieczulające(enfluran, izofluran, sewofluran, desfluran) są metabolizowane w małych ilościach, dlatego zmiany aktywności enzymów wątrobowych nie mają istotnego wpływu na ich biotransformację. Dlatego ryzyko wystąpienia działań niepożądanych i reakcje toksyczne związane z metabolitami wziewnych środków znieczulających jest znacznie zmniejszone dzięki zastosowaniu nowych leków.
Hepatotoksyczność wziewnych środków znieczulających: jedno z pierwszych doniesień o żółtaczce pooperacyjnej i śmierci pacjenta po zastosowaniu fluorotanu pojawiło się w 1958 roku. Z biegiem czasu opisano dość znaczną liczbę przypadków zaburzeń czynności wątroby związanych ze znieczuleniem fluorowym. Aby wyjaśnić tę kwestię, przeprowadzono szereg badań, z których największym i najważniejszym było Krajowe Badanie Ftorotanu w USA przeprowadzone w 1963 roku. W badaniu tym zbadano dane pochodzące z kilkudziesięciu tysięcy przypadków znieczulenia przy użyciu fluorotanu w wielu dużych ośrodkach chirurgicznych w Stanach Zjednoczonych. Końcowym rezultatem badania była konkluzja, że fluorotan jest bezpiecznym środkiem znieczulającym, chociaż zidentyfikowano czynniki ryzyka związane z rozwojem dysfunkcji wątroby, które są bardziej prawdopodobne przy wielokrotnym znieczuleniu, u pacjentów w średnim i starszym wieku, z otyłością i nie tylko często u kobiet.
Z klinicznego punktu widzenia dysfunkcja wątroby objawia się dwojako. Najczęstszą reakcją, obserwowaną u 8 – 40% pacjentów 1 – 3 dni po znieczuleniu fluorotanem, jest przejściowy wzrost poziomu amytransferaz podczas znieczulenia. całkowita nieobecność objawy kliniczne.
Drugi rodzaj reakcji objawia się w postaci martwicy wątroby. Zazwyczaj reakcja ta objawia się 5 dni po znieczuleniu i towarzyszy jej gwałtowny wzrost aktywności aminotransferazy. Czas trwania znieczulenia nie ma większego znaczenia; Opisywano reakcje śmiertelne po krótkich operacjach. Na szczęście reakcje tego typu są rzadkie, średnia częstotliwość różni się w zależności od cytowanego źródła, ale opinia ogólna zwykle wynosi 1:35 000, co oznacza jedną reakcję na 35 000 znieczuleń. Śmiertelność z powodu tego powikłania waha się od 50 do 80%.
Podjęto ogromną liczbę badań w celu wyjaśnienia mechanizmu takich reakcji. Najbardziej akceptowany obecnie model jest uważany za immunologiczny. Jeden z metabolitów fluorotanu, trifluorooctan, wiąże się z białkami błony komórkowej wątroby, w tym cytochromem P-450. To połączenie białka i trifluorooctanu powoduje u niektórych pacjentów wytwarzanie przeciwciał przeciwko białkom wątroby, co prowadzi do późniejszej martwicy. Praktycznie możliwe było wykazanie obecności przeciwciał u 70% pacjentów z martwicą wątroby w wyniku stosowania fluorotanu. Do chwili obecnej nie jest jasne, dlaczego taka reakcja występuje u tych pacjentów. Od pewnego czasu popularna była hipoteza łącząca martwicę wątroby z nadmiarem jonów fluorkowych. Jednakże wraz z wprowadzeniem do praktyki sewofluranu, którego metabolizm może powodować wzrost stężenia jonów fluorkowych powyżej przyjętych norm bezpieczeństwa, a także brakiem nieprawidłowości w badaniach wątrobowych, hipoteza ta zostaje poważnie poddana w wątpliwość.
W 1986 roku Komisja ds. Bezpieczeństwa Leków wydała zalecenia nakazujące stosowanie fluorotanu w odstępach co najmniej 3 miesięcy. Dodatkowo przeciwwskazaniem do jego stosowania jest historia niewyjaśnionej żółtaczki i hipertermii po zastosowaniu ftorotanu. Aby być uczciwym, należy zauważyć, że jeśli hepatotoksyczność ftorotanu faktycznie jest realizowana poprzez mechanizmy immunologiczne, wówczas samo pojęcie bezpiecznego odstępu traci wszelkie znaczenie.
Opisano reakcje hepatotoksyczne podczas stosowania innych wziewnych środków znieczulających, chociaż ich częstość występowania stopniowo maleje wraz ze stosowaniem nowszych leków. Przykładowo dla enfluranu częstość reakcji szacuje się na 1:200 000, a dla izofluranu jeszcze rzadziej – dotychczas opisano tylko kilka przypadków. Uważa się jednak, że ilość metabolizowanego środka jest istotnym czynnikiem wpływającym na hepatotoksyczność wziewnych środków znieczulających. Odpowiednio, im niższy stopień metabolizmu, tym wyższy stopień bezpieczeństwa środka znieczulającego.
Kończąc tę sekcję, należy stwierdzić, że w ostatnim czasie nastąpiły poważne zmiany w arsenale wziewnych środków znieczulających, co pozwala uniknąć poważnych reakcji toksycznych. Nie oznacza to jednak, że nowe wziewne środki znieczulające są całkowicie bezpieczne. Opublikowano przypadki toksycznych reakcji na izofluran i desfluran. Reakcje te mają charakter czysto izolowany, niemniej jednak są opisane.
Charakterystyka poszczególnych leków
Ftorotan(2-bromo-2-chloro-1.1.1-trifluoroetan) jest jednym z kilku halogenowanych środków znieczulających zsyntetyzowanych w latach 1950–1955. Obecnie fluorotan jest najwyraźniej jednym z najpowszechniej stosowanych środków znieczulających na świecie, chociaż w ostatniej dekadzie jego użycie znacznie spadło. kraje rozwinięte ze względu na problem hepatotoksyczności i pojawienie się nowych, nowocześniejszych leków.
Współczynnik dystrybucji krew/gaz dla fluororotanu jest stosunkowo niewielki (2,3), dzięki czemu czas wprowadzenia znieczulenia i wybudzenia następuje dość szybko; Głębokość znieczulenia można łatwo kontrolować. Lek nie ma właściwości przeciwbólowych; czasami przypisuje się mu właściwości „przeciwbólowe”, czyli stosowany w małych stężeniach powoduje obniżenie progu bólu.
Znaczna ilość fluorotanu jest metabolizowana (20 - 45%) i utleniana do kwasu trifluoroacetylowego oraz jonów chloru i bromu. Te ostatnie są wydalane z moczem dość wolno (zwłaszcza jony bromu) i można je wykryć w organizmie przez kilka tygodni po znieczuleniu i początkowo są one wystarczające do wywołania umiarkowanej sedacji (jony bromu).
W przeciwieństwie do metabolizmu oksydacyjnego, metabolizm redukcyjny fluorotanu występuje zwykle w bardzo małych ilościach, chociaż szlak ten ulega znacznemu nasileniu podczas niedotlenienia wątroby i prowadzi do powstawania jonów fluorkowych i chlorowcowanych związków diwęglanowych, których obecność wiąże się z hepatotoksycznością fluorotanu.
Ftorotan nie podrażnia drogi oddechowe i nie zwiększa wydzielania śliny ani wydzielania oskrzelowo-krtaniowego. Jednakże, jak wszystkie pochodne zawierające halogeny, powoduje odwracalny wzrost produkcji mucyny, a także zmniejsza aktywność nabłonka rzęskowego oskrzeli. Stosowane w praktyce klinicznej stężenia hamują odruchy krtaniowe i gardłowe. Ftorotan zmniejsza również napięcie mięśni oskrzeli poprzez połączenie stymulacji B i akcja bezpośrednia na mięśnie oskrzeli (uważa się, że odbywa się to poprzez antagonizm wapnia), dlatego jest szczególnie wskazany dla pacjentów chorych na astmę.
Reakcja oddechowa na hiperkarbię przy stosowaniu 1 MAC fluorotanu jest zmniejszona o 50% i prawie całkowicie nie występuje przy 2 MAC. Podobna reakcja na niedotlenienie zanika przy 1 MAC. Podobne zjawisko jest charakterystyczne dla innych wziewnych środków znieczulających - zaburzenie chemoregulacji układu oddechowego.
Ftorotan wywiera znaczący wpływ na układ sercowo-naczyniowy. Wzmacnia napięcie nerwu błędnego, hamuje węzeł zatokowo-przedsionkowy i jego reakcję na stymulację współczulną, co razem prowadzi do pojawienia się rytmu węzłowego. Zmniejsza się także kurczliwość mięśnia sercowego (o 30% przy 1 MAC), czemu towarzyszy zmniejszenie rzutu serca. Należy zauważyć, że przy długotrwałym znieczuleniu wskaźnik ten z czasem zostaje przywrócony.
Ftorotan powoduje stosunkowo niewielkie zmiany w obwodowym oporze naczyniowym, zmniejszając go o około 7% przy 1,5 MAC. Spadek ten następuje głównie na skutek zmniejszenia oporu w naczyniach skóry, mózgu, a być może także w narządach i mięśniach brzucha. Mechanizm tego efektu nie jest w pełni poznany. Podczas znieczulenia fluorotanem zmniejsza się poziom endogennych katecholamin, co przynajmniej częściowo wyjaśnia obserwowany efekt. Zanika autoregulacja perfuzji narządów takich jak mózg. Dlatego podczas znieczulenia fluorotanem mózgowy przepływ krwi zależy bezpośrednio od rzutu serca, co może prowadzić do niepożądane skutki w stanach zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Na przykład przy 2 MAC następuje 4-krotny wzrost wewnątrzczaszkowego przepływu krwi przy jednoczesnym zmniejszeniu przepływu krwi w wątrobie o 25%, chociaż podane wartości zależą od ciśnienia krwi. Oprócz tego fluorotan prawie całkowicie hamuje regulację mózgowego przepływu krwi w odpowiedzi na zmiany ciśnienia parcjalnego gazów krwi, zwłaszcza dwutlenku węgla.
Ftorotan zmniejsza przepływ krwi wieńcowej, ale może również mieć pozytywny wpływ na utlenowanie mięśnia sercowego, gdyż pod wpływem fluorotanu obciążenie następcze ulega znacznemu zmniejszeniu przy stosunkowo niewielkiej zmianie w dostarczaniu tlenu. Ponadto zmniejsza się wrażliwość mięśnia sercowego na niedokrwienie. Dlatego częstość epizodów niedokrwiennych podczas stosowania ftorotanu jest niska.
Generalnie wpływ fluorotanu na układ sercowo-naczyniowy objawia się spadkiem ciśnienia krwi. Efekt zależy od zastosowanej dawki, którą można zastosować w celu uzyskania kontrolowanego niedociśnienia.
Podczas stosowania fluorotanu arytmie występują dość często. Najczęstszą przyczyną tego jest wzrost wrażliwości mięśnia sercowego na katecholaminy. Dodatkowe czynniki obejmują hipokaliemię, hipokalcemię i brak równowagi kwasowo-zasadowej. Zjawisko uczulenia mięśnia sercowego na katecholaminy pod wpływem fluorotanu jest dobrze znane. Ostatnie badania wykazały, że do rozwoju uczulenia konieczna jest stymulacja zarówno receptorów a1, jak i b. Zatem wszelkie czynniki prowadzące do wzrostu endogennego wydzielania katecholamin (niedotlenienie, hiperkarbia, intubacja dotchawicza) mogą powodować rozwój arytmii. Najczęściej w takich sytuacjach dochodzi do bigemii komorowej lub wieloogniskowych dodatkowych skurczów komorowych, które w ciężkich przypadkach mogą przerodzić się w migotanie komór. Szczególnie niebezpieczne są zastrzyki z narkotyków zawierające adrenalinę (miejscowe środki znieczulające). Idealnie podobne leki nie należy stosować podczas znieczulenia fluorotanem. Jeśli zastosowanie jest absolutnie konieczne, należy zastosować stężenie 1:100 000 (10 mcg/ml), przy maksymalnej dawce nie większej niż 100 mcg. Dawkę tę można podwoić, stosując 0,5% lidokainę. Stosowanie peptydów zwężających naczynia krwionośne nie wpływa na pobudliwość mięśnia sercowego i można je stosować bez ograniczeń podczas znieczulenia fluorotanem.
Zaburzenia rytmu podczas stosowania ftorotanu zwykle ustępują samoistnie, gdy wyeliminowany zostanie czynnik drażniący (na przykład hiperkarbia). Specyficzne leczenie jest wskazane jedynie w przypadku arytmii zagrażających poważnymi zaburzeniami hemodynamicznymi. Takie arytmie można dobrze skorygować za pomocą lidokainy lub b-blokerów.
Ftorotan, jak wszystkie środki znieczulające zawierające halogeny, powoduje rozkurcz mięśni gładkich (naczyń, przewodu pokarmowego, pęcherz moczowy, macica), a także mięśnie szkieletowe.
Fluorotan nasila działanie niedepolaryzujących środków zwiotczających w sposób zależny od dawki, chociaż nie w takim stopniu jak enfluran i izofluran.
Oprócz depresji ośrodkowego układu nerwowego i presynaptycznego hamowania uwalniania acetylocholiny, halogenowane środki znieczulające powodują również odczulanie receptorów postsynaptycznych. Klinicznie objawia się to zmniejszonym zapotrzebowaniem na środki zwiotczające stosowane razem z fluorotanem w celu utrzymania odpowiedniego rozluźnienia mięśni. Efekt jest najbardziej wyraźny w przypadku stosowania tubokuraryny i pankuronium, nieco słabszy w przypadku atrakurium i wekuronium.
Podsumowując wszystko, co zostało powiedziane, możemy stwierdzić, że ftorotan jest silnym wziewnym środkiem znieczulającym. Indukcja i wybudzenie ze znieczulenia następuje szybko, a głębokość znieczulenia można łatwo kontrolować. Lek nie podrażnia dróg oddechowych, ale powoduje dość wyraźną depresję układu sercowo-naczyniowego, powodując bradykardię i zmniejszenie rzutu serca, co klinicznie objawia się spadkiem ciśnienia krwi. Nasila działanie niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie oraz powoduje rozkurcz mięśni gładkich, w tym macicy. Do najważniejszych wad fluorotanu należy jego zdolność do wywoływania uczulenia mięśnia sercowego na katecholaminy, a także możliwość uszkodzenia wątroby, chociaż ciężkie postacie tego powikłania występują bardzo rzadko.
Enfluran(eter 2-chloro, 1,1,2-trifluoroetylodifluorometylowy) był w ciągu ostatnich 20 lat bardzo szeroko stosowany w Stanach Zjednoczonych i rozwiniętych krajach Europy, stopniowo zastępując fluorotan ze względu na zagrożenie hepatotoksycznością tego ostatniego. Jest to lotna, przezroczysta ciecz o dość przyjemnym zapachu. Produkt palny tylko w stężeniach powyżej 5,7%. Enfluran ma niski współczynnik dystrybucji krew/gaz (1,8), dzięki czemu indukcja i wybudzenie ze znieczulenia są łatwo kontrolowane. Enfluran jest nieco słabszy od ftorotanu pod względem działania znieczulającego, dlatego do indukcji znieczulenia stosuje się stężenia do 5%, a do podtrzymania 1-2%. Stosowany w małych stężeniach ma działanie przeciwbólowe, dlatego stosuje się go w opatrunkach, a niegdyś stosowano go w celu łagodzenia bólu porodowego. To drugie zastosowanie nie jest jednak powszechnie stosowane ze względu na konieczność długotrwałego stosowania, któremu zwykle towarzyszy nadmierna sedacja.
W przeciwieństwie do fluorotanu, enfluran jest metabolizowany w organizmie w stosunkowo małych ilościach, dzięki czemu ponad 90% leku jest wydalane w postaci niezmienionej. Głównym szlakiem metabolicznym jest utlenianie do dwutlenku węgla, kwasugo, jonów fluoru i chloru. Induktory i inhibitory enzymów praktycznie nie mają wpływu na szybkość metabolizmu enfluranu w wątrobie. Reakcje toksyczne i nadwrażliwości z uszkodzeniem wątroby są bardzo rzadkie i nawet po długotrwałym znieczuleniu enfluranem odnotowuje się jedynie bardzo niewielkie zmiany w funkcjonowaniu wątroby, które szybko wracają do normy.
Jony fluorkowe, którym przypisuje się działanie nefrotoksyczne, nie odgrywają istotnej roli podczas stosowania enfluranu, gdyż ich poziom nieznacznie wzrasta, choć taki wzrost może utrzymywać się przez długi czas – 24 – 48 godzin.
Enfluran nie podrażnia dróg oddechowych i powoduje pewne rozszerzenie oskrzeli, chociaż pod tym względem jest gorszy od ftorotanu. Podczas wentylacji spontanicznej enfluran powoduje zwiększoną częstość oddechów ze zmniejszeniem objętości oddechowej. W tym przypadku obserwuje się hamowanie reakcji oddechowej na zmiany PaCO2 w większym stopniu niż przy stosowaniu fluorotanu, co czyni enfluran najsilniejszym środkiem hamującym oddychanie ze wszystkich wziewnych środków znieczulających.
Reakcja oddechowa na niedotlenienie i hipoksyczne zwężenie naczyń płucnych pod wpływem enfluranu są hamowane w sposób zależny od dawki w przybliżeniu w takim samym stopniu jak inne wziewne środki znieczulające.
Enfluran powoduje obniżenie wszystkich parametrów układu sercowo-naczyniowego. Efekt ten jest bardziej wyraźny niż w przypadku stosowania fluorotanu, z wyjątkiem najbardziej powierzchownych poziomów znieczulenia (0,5 MAC). Co więcej, równoważna zmiana stężenia wziewnego enfluranu powoduje większą depresję sercowo-naczyniową niż w przypadku jakiegokolwiek innego wziewnego środka znieczulającego. Dlatego próg bezpieczeństwa dla enfluranu jest niższy niż dla innych podobnych leków. Podczas znieczulenia powierzchniowego (0,5 MAC) objętość wyrzutowa i rzut serca nie ulegają zmianie; spadek ciśnienia krwi następuje z powodu nieznacznego zmniejszenia obwodowego oporu naczyniowego. Przy wyższych stężeniach enfluran znacznie zmniejsza pojemność minutową serca; przy stężeniu większym niż 1,5 MAC pojemność minutowa serca spada do 50% poziomu początkowego. Jednoczesne stosowanie β-adrenolityków i blokerów może nasilić ujemne działanie inotropowe kanały wapniowe.
Tętno nie zmienia się przy 0,5 MAC, ale wraz ze wzrostem stężenia wzrasta, co w pewnym stopniu niweluje efekt zmniejszenia rzutu serca. Obwodowy opór naczyniowy zmniejsza się o 25% niezależnie od głębokości znieczulenia, co w połączeniu ze zmniejszeniem rzutu serca prowadzi do wyraźniejszego niedociśnienia niż przy stosowaniu ftorotanu.
Przepływ wieńcowy krwi podczas stosowania enfluranu albo nie zmienia się, albo nieznacznie wzrasta.
Wszystkie halogenowe środki znieczulające mogą powodować zaburzenia rytmu serca poprzez uwrażliwianie mięśnia sercowego na adrenalinę. Podczas znieczulenia enfluranem zmniejsza się wydzielanie biologicznie aktywnych amin, dlatego z tego punktu widzenia enfluran jest lepszym rozwiązaniem niż ftorotan. W przeciwieństwie do fluorotanu, enfluran powoduje bardzo niewielką zmianę czasu przewodzenia impulsu przez węzeł przedsionkowo-komorowy, z wyjątkiem sytuacji jednoczesnego stosowania blokerów kanału wapniowego, gdy czas przewodzenia wzrasta. Klinicznie zjawisko to można wyrazić w arytmie, zwłaszcza węzłowe. Jednak w praktyce zaburzenia rytmu podczas stosowania enfluranu są rzadkie, nawet jeśli stosuje się infiltrację tkanek środkami miejscowo znieczulającymi zawierającymi adrenalinę. Dlatego enfluran jest lepszym rozwiązaniem niż ftorotan w sytuacjach zagrażających rozwojem arytmii.
Stężenie enfluranu wynoszące 0,5 MAC zaburza autoregulację mózgowego przepływu krwi, a zwiększenie go do 1 MAC eliminuje to całkowicie, tak że mózgowy przepływ krwi jest bezpośrednio zależny od wahań ciśnienia krwi. Zmiany te są nasilone przez hiperkarbię i hamowane przez hipokarbię. W związku z tym enfluran zwiększa ciśnienie wewnątrzczaszkowe podczas TBI, zmniejszając możliwość jego regulacji. Enfluran nie jest stosowany w neurochirurgii.
Stosowanie wysokich (do 3%) stężeń enfluranu powoduje zmiany w EEG, szczególnie w okresie hipokarbii (np. hiperwentylacji), które wskazują na obecność ogniskowej aktywności napadowej obserwowanej podczas napadów padaczkowych. Tę nieprawidłową aktywność EEG można zmniejszyć lub całkowicie zatrzymać, zmniejszając stężenie enfluranu i przywracając normalne PaCO2. Niemniej jednak, podobne naruszenia Badanie EEG może trwać dość długo (do 30 dni) po znieczuleniu. Chociaż zmianom tym rzadko towarzyszą objawy obwodowe, nie zaleca się stosowania enfluranu u pacjentów z padaczką lub innymi zespołami napadowymi.
Podobnie jak inne halogenowane środki znieczulające, enfluran ma pośrednie właściwości zwiotczające mięśnie, wzmacniając działanie niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie. W związku z tym zaleca się zmniejszenie dawki tego ostatniego przy stosowaniu wysokich stężeń enfluranu.
Podobnie jak fluorotan, enfluran powoduje rozluźnienie mięśni macicy w mniej więcej takim samym stopniu.
Podsumowując powyższe, enfluran jest wziewnym środkiem znieczulającym, który ma cechy wspólne dla wszystkich środków znieczulających zawierających halogeny. W porównaniu do fluorotanu jest około 2 razy słabszy, choć czas indukcji znieczulenia dla obu leków nie różni się istotnie. Enfluran nie uwrażliwia mięśnia sercowego na adrenalinę, dlatego powoduje znacznie mniej arytmii niż ftorotan. Enfluran ma wyraźniejsze właściwości zwiotczające mięśnie niż ftorotan. Lek może powodować zmiany padaczkowe w zapisie EEG i nie jest zalecany do stosowania u pacjentów z padaczką. Enfluran jest stosunkowo mało metabolizowany i praktycznie nie powoduje dysfunkcji wątroby i nerek.
Izofluran- eter 1-chloro, 2.2.2 trifluoroetylodifluorometylowy - jest izomerem enfluranu, ale jednocześnie różni się od niego szeregiem cech. To właśnie te różnice sprawiły, że izofluran jest najczęściej stosowanym środkiem znieczulającym w krajach rozwiniętych.
Izofluran nie rozkłada się pod wpływem światła i nie wymaga stosowania środków konserwujących podczas przechowywania. W stężeniach stosowanych klinicznie jest niepalny i bardzo stabilny, gdy jest stosowany z absorbentem.
Współczynnik podziału gaz/krew jest niski, dzięki czemu wprowadzenie i wybudzenie ze znieczulenia jest szybkie, a poziom znieczulenia można łatwo kontrolować. Pod względem działania znieczulającego izofluran zajmuje pozycję pośrednią pomiędzy fluorotanem i enfluranem (MAC - 1,2). Do znieczulenia indukcyjnego stosuje się stężenia do 4%, do podtrzymania - zwykle 1 - 1,5%. Podobnie jak enfluran, izofluran ma właściwości przeciwbólowe, gdy jest stosowany w małych stężeniach (do 0,5 MAC).
Ze wszystkich powszechnie stosowanych wziewnych środków znieczulających izofluran jest najmniej metabolizowany (0,2%), co oznacza, że prawie cały lek jest wydalany z organizmu w postaci niezmienionej. Głównym metabolitem izofluranu jest kwas trifluoroacetylowy, jony fluorkowe i niewielkie ilości związków organofluorowych, z których żaden nie jest powiązany z reakcjami toksycznymi. Poziom jonów fluorkowych wzrasta bardzo nieznacznie i wzrost ten szybko wraca do normy po znieczuleniu; Nie ma doniesień o zaburzeniach czynności nerek podczas stosowania izofluranu.
Izofluran podrażnia górne drogi oddechowe, ale nie powoduje zwężenia oskrzeli. Liczba powikłań podczas jego stosowania nie przekracza tej w przypadku fluorotanu. Działanie rozszerzające oskrzela jest słabo wyrażone, choć ostatnio postulat ten został poważnie zakwestionowany, gdyż udowodniono, że izofluran jest co najmniej tak samo skuteczny w leczeniu stanu astmatycznego jak fluorotan.
Podczas wentylacji spontanicznej izofluran powoduje zależną od dawki depresję oddechową. Stopień hamowania jest pośredni pomiędzy fluorotanem i enfluranem. Depresję hiperoksydacyjnego zwężenia płuc wyraża się w taki sam sposób, jak w przypadku ftorotanu. Główną różnicą między izofluranem, fluorotanem i enfluranem jest ich wpływ na układ sercowo-naczyniowy. Wszystkie wziewne środki znieczulające powodują zmniejszenie objętości wyrzutowej i pojemności minutowej serca. Zmniejszenie rzutu serca można w pewnym stopniu skompensować zwiększeniem częstości akcji serca. Stężenie znieczulające izofluranu (1,0 - 1,5 MAC) powoduje stosunkowo niewielkie zmniejszenie objętości wyrzutowej (10 - 20%) i stosunkowo niewielkie zmiany rzutu serca. Jednocześnie następuje niewielki wzrost częstości akcji serca; ponadto izofluran ma niewielki wpływ na układ baroreceptorów.
Izofluran nie powoduje problemów tętno i nawet mniej niż enfluran, uwrażliwia mięsień sercowy na katecholaminy. Należy jednak zauważyć, że znieczulenie indukcyjne tiopentalem zmniejsza o prawie połowę próg artymii w przypadku wszystkich środków znieczulających. Czas przewodzenia impulsu przez węzeł przedsionkowo-komorowy nie zmienia się podczas stosowania izofluranu, z wyjątkiem przypadków wspólne użytkowanie blokery kanału wapniowego.
Cechą charakterystyczną działania izofluranu na układ sercowo-naczyniowy jest jego silne działanie rozszerzające naczynia krwionośne, szczególnie widoczne przy stosowaniu wysokich stężeń. Podczas stosowania zwiększa się przepływ krwi do wątroby i mięśnia sercowego, co poprawia dotlenienie tych narządów.
Rozszerzenie naczyń mózgowych pod wpływem izofluranu występuje przy stężeniach większych niż 1 MAC. Do tego progowego stężenia przepływ krwi nie ulega zmianie i nie następuje wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego, co jest bardzo ważne w neuroanestezjologii. Ponadto izofluran we wskazanym stężeniu nie wpływa na autoregulację mózgowego przepływu krwi, pozostawiając tym samym miejsce na jego regulację w zależności od poziomu PaCO2. Takie właściwości sprawiają, że izofluran jest lekiem z wyboru w neuroanestezjologii.
Od dłuższego czasu bezpieczeństwo izofluranu u pacjentów z choroba wieńcowa kiery. Uważano, że wyraźne właściwości rozszerzające naczynia krwionośne leku pacjentów z chorobą niedokrwienną serca może prowadzić do rozwoju zespołu podkradania, co jeszcze bardziej pogorszy dopływ krwi do dotkniętych obszarów mięśnia sercowego. Jednakże wyniki niedawnego badania przeprowadzonego w grupie pacjentów znieczulonych do pomostowania aortalno-wieńcowego wykazały, że ani liczba epizodów niedokrwiennych, ani przebieg bezpośredniego okresu pooperacyjnego nie różniły się w przypadku stosowania wszystkich trzech wziewnych środków znieczulających. Izofluran jest obecnie dość szeroko stosowany w kardiochirurgii. Należy pamiętać, że na przepływ wieńcowy wpływa wiele czynników. Niedociśnienie, zwłaszcza w połączeniu z tachykardią, może znacząco upośledzić dopływ krwi do mięśnia sercowego. Teoretycznie prawdopodobieństwo wystąpienia takich schorzeń jest większe w przypadku stosowania izofluranu, silnego środka rozszerzającego naczynia krwionośne. Dlatego podczas stosowania leku u pacjentów z ciężką lub niestabilną chorobą wieńcową zaleca się maksymalne monitorowanie.
Istnieje opinia, że izofluran i fluorotan mogą być nawet przydatne w przypadku zespołu „skamieniałego” mięśnia sercowego. Stan ten charakteryzuje się przejściowym (w ciągu kilku godzin do dni) zaburzeniem właściwości kurczliwych mięśnia sercowego, w tym jego rozluźnieniem po skurczu, w połączeniu z zahamowaniem procesów biochemicznych w miofibrylach w wyniku krótkotrwałego okluzji tętnicy wieńcowej. Wykazano, że izofluran i fluorotan przyspieszają przywracanie prawidłowej kurczliwości mięśnia sercowego.
Z teoretycznego punktu widzenia istnieje znaczny potencjał interakcji pomiędzy halogenowanymi wziewnymi środkami znieczulającymi i antagonistami kanału wapniowego, głównie w zakresie ich wpływu na układ sercowo-naczyniowy. Istnieje wiele podobieństw w mechanizmie działania obu grup leków: fluorotan i enfluran wykazują działanie przeciwwapniowe wobec mięśnia sercowego, przypominające werapamil i diltiazem; izofluran wpływa głównie na wewnątrzkomórkowy metabolizm wapnia, podobnie jak nifedypina i nakardypina. Przy jednoczesnym stosowaniu wziewnych środków znieczulających i antagonistów kanału wapniowego należy mieć świadomość ryzyka wystąpienia ciężkiego niedociśnienia na skutek zahamowania kurczliwości mięśnia sercowego, zaburzeń rytmu serca i rozszerzenia naczyń. Sytuację można dodatkowo pogorszyć w przypadku jednoczesnego stosowania b-adrenolityków. Korekta niedociśnienia wynikającego z tej interakcji może być dość trudna. Stosowanie katecholamin często nie daje pożądanego efektu, gdyż wewnątrzkomórkowa podaż wapnia jest praktycznie zablokowana. Wprowadzenie wapnia ma jedynie krótkotrwały efekt. Bardziej obiecujące okazało się zastosowanie inhibitorów glukagonu i fosfodiesterazy.
W przeciwieństwie do enfluranu, izofluran hamuje aktywność EEG w mózgu, nie powodując żadnych zmian napadowych.
Izofluran jest mniej aktywny niż fluorotan w nasilaniu działania niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie.
Kurczliwość macicy pod wpływem izofluranu jest hamowana w takim samym stopniu, jak pod wpływem fluorotanu. Wykazano jednak, że stosowanie izofluranu w małych stężeniach (około 1 – 1,2%) nie wpływa na utratę krwi podczas cesarskie cięcie, więc ten lek jest szeroko stosowany w położnictwie.
Podsumowując powyższe, izofluran różni się pod wieloma względami od fluororotanu i enfluranu. Choć obniża ciśnienie krwi, dzieje się tak głównie na skutek rozszerzenia naczyń, natomiast fluorotan i enfluran powodują znaczne zmniejszenie pojemności minutowej serca.
Z biochemicznego punktu widzenia izofluran jest bardzo stabilny, jedynie minimalna ilość ulega biotransformacji.
Izofluran pod względem wpływu na mózgowy przepływ krwi znacznie przewyższa ftorotan i enfluran jako lek do neuroanestezji, ponieważ nie zwiększa mózgowego przepływu krwi, nie zaburza jego autoregulacji i nie ma istotnego wpływu na ciśnienie wewnątrzczaszkowe.
Powyższe właściwości sprawiły, że izofluran praktycznie wyparł ftorotan i enfluran z arsenału anestezjologów w krajach rozwiniętych.
Nowe wziewne środki znieczulające
Mając tak pozornie wystarczający arsenał środków znieczulających, na początku lat 90. na rynku pojawiły się kolejne dwa leki, reprezentujące nową generację wziewnych środków znieczulających. Należą do nich sewofluran i desfluran. Ich pojawienie się jest podyktowane nowymi wymaganiami wobec znieczulenia – większym bezpieczeństwem pacjenta, szybszą indukcją i wybudzeniem ze znieczulenia, większym stopniem kontroli nad poziomem znieczulenia, szybszym i pełniejszym wybudzeniem po zaprzestaniu podawania wziewnego środka znieczulającego.
Sewofluran został po raz pierwszy zsyntetyzowany w 1969 r. podczas badań nad właściwościami związków zawierających halogen w Stanach Zjednoczonych. Jednocześnie zauważono właściwości znieczulające tego związku. Pierwsze eksperymenty na ludziach przeprowadzono w 1981 roku w Miami. Z wielu powodów sewofluran stał się najbardziej rozpowszechniony w Japonii, gdzie jest szeroko stosowany od 1991 r.
Temperatura wrzenia sewofluranu wynosi 58,5 ° C, ciśnienie pary nasyconej w 20 ° C wynosi 21,33 kPa. Z tego punktu widzenia właściwości leku są mniej więcej podobne do innych wziewnych środków znieczulających. W zasadzie oznacza to, że do dozowania sewofluranu można zastosować konwencjonalny waporyzator.
Współczynnik podziału krew/gaz dla sewofluranu wynosi 0,60 i jest znacznie niższy niż w przypadku innych wziewnych środków znieczulających, zbliżając się do wartości uzyskanych dla podtlenku azotu (0,42) i desfluranu (0,46). Tak niska wartość współczynnika podziału sugeruje, że szybkość wchłaniania środka znieczulającego z obwodu i jego eliminacji z organizmu musi być duża.
Ponieważ koszt sewofluranu jest dość wysoki, jego stosowanie ze względów czysto ekonomicznych powinno być jak najbardziej ekonomiczne. Takie warunki zapewnia zastosowanie znieczulenia niskoprzepływowego w obiegu zamkniętym, którego ważnym elementem jest adsorber. Stąd kliniczny problem stabilności sewofluranu stosowanego z absorberem. Obecnie jest całkiem jasne, że gdy lek jest stosowany w obiegu zamkniętym, jego część ulega rozkładowi. Główna zasada dla wszystkich środków znieczulających stwierdza, że ich stabilność maleje wraz ze wzrostem temperatury. Dla wszystkich wziewnych środków znieczulających stopień stabilności przy zastosowaniu adsorbera jest następujący: desfluran > izofluran > fluorotan > sewofluran.
Sewofluran ulega rozkładowi w adsorberze wraz ze wzrostem temperatury, a zwłaszcza w obecności wodorotlenku potasu. Jednym z produktów tego rozkładu jest tzw. związek (lub składnik) A, który w eksperymencie na szczurach spowodował uszkodzenie nerek aż do rozwoju ostrej niewydolności nerek. Naturalnie takie dane wywołały niepokój wśród klinicystów. Dodatkowe badania wykazały, że toksyczne uszkodzenie nerek u szczurów nie jest powodowane przez sam związek A, ale przez produkty jego metabolizmu rozkładane przez enzymy specyficzne dla nabłonka kanalików szczurów. Sam Związek A jest nietoksyczny dla człowieka, co w pełni potwierdzają wieloletnie doświadczenia ze stosowaniem tego leku w Japonii (kilka milionów znieczuleń), u których nie odnotowano żadnych zaburzeń czynności nerek związanych z sewofluranem.
Działanie znieczulające sewofluranu jest niskie w porównaniu z fluorotanem – MAC wynosi 2,0.
Wpływ leku na układ sercowo-naczyniowy i Układ oddechowy porównywalne z działaniem innych wziewnych środków znieczulających. Występuje zależna od dawki depresja oddechowa, która objawia się wzrostem PaCO2. reakcja oddechowa na niedotlenienie i hiperkarbię jest zahamowana. Częstość oddechów zwykle wzrasta wraz ze zmniejszaniem się objętości oddechowej.
Wpływ sewofluranu na układ sercowo-naczyniowy jest podobny do działania izofluranu; sewofluran nie uwrażliwia również mięśnia sercowego na katecholaminy. Doświadczenia na ochotnikach wykazały spadek ciśnienia krwi pod wpływem sewofluranu, przy czym ciśnienie rozkurczowe spadało bardziej niż ciśnienie skurczowe. Tętno praktycznie nie uległo zmianie. Dalsze badania leku wykazały, że sewofluran różni się od izofluranu tym, że powoduje mniejszy wzrost częstości akcji serca przy 1,2 MAC.
Nie oznacza to, że sewofluran jest związkiem bardzo stabilnym. Część rozkłada się podczas interakcji z adsorbentem (patrz wyżej); Dość duża część ulega biotransformacji w organizmie – według różnych źródeł od 2 do 6%. Jednym z jego metabolitów jest nieorganiczny jon fluorkowy, którego wzrost powoduje m.in ustawienia kliniczne nie osiąga 50 nmol/l (przypuszczalny próg toksyczności). Co ciekawe, w eksperymencie podczas bardzo długiego znieczulenia sewwofluranem uzyskano wyższe wartości stężenia fluoru, czemu jednak nie towarzyszyło zaburzenie czynności nerek, co podważa całą hipotezę renopatii zależnej od fluoru.
Wyniki wczesnych badań sewofluranu wykazały pewną tendencję do hepatotoksyczności, a późniejsze badania wykazały, że częściowe pogorszenie czynności wątroby wynikało głównie ze zmniejszonego przepływu krwi przez wątrobę, a nie z właściwości leku.
W ten sposób pod koniec lat 90. arsenał anestezjologa został uzupełniony nowym, dość drogim środkiem znieczulającym. Do jego wad należy niestabilność przy stosowaniu w obiegu zamkniętym, dość wysoki poziom metabolizacji z tworzeniem potencjalnie toksycznych produktów. Należy podkreślić, że kwestia toksyczności sewofluranu jest obecnie praktycznie zamknięta – pomimo teorii możliwe skutki w rzeczywistości nie opisano żadnych reakcji toksycznych.
Powodem wprowadzenia (i ogromnej popularności pomimo wysokich kosztów) sewofluranu do praktyki klinicznej była jego przewaga nad innymi lekami. Należą do nich dość przyjemny zapach i brak podrażnienia dróg oddechowych. Niski współczynnik dystrybucji krew/gaz oznacza, że wprowadzenie i wybudzenie ze znieczulenia następuje szybko. Już te dwie cechy sprawiają, że sewofluran jest bardzo wygodny w stosowaniu w pediatrii, gdzie pozwala uniknąć bolesnych zastrzyków. Stosowanie wysokich (8%) stężeń powoduje u dzieci utratę przytomności w ciągu 60 sekund, co jest porównywalne w czasie z dożylnym podaniem propofolu. Znieczulenie indukcyjne wziewne można z powodzeniem stosować u osób dorosłych.
Dzięki sewofluranowi bardzo łatwo i szybko można kontrolować głębokość znieczulenia, co sprawia, że znieczulenie jest łatwiejsze do opanowania, a przez to bezpieczniejsze. Profil sercowo-naczyniowy i oddechowy sewofluranu jest podobny do profilu izofluranu. Szybki początek przebudzenia przy zmniejszonym ogonie znieczulającym zapewnia wyraźne korzyści w anestezjologii ambulatoryjnej. Bezpieczeństwo leku nie budzi obecnie żadnych wątpliwości, gdyż nie opisano żadnych reakcji toksycznych związanych z jego stosowaniem.
Desfluran został także zsyntetyzowany w USA w ramach wspomnianego już programu, który doprowadził do pojawienia się enfluranu, izofluranu, a nieco później – sewofluranu.
Chociaż początkowo odnotowywano, że desfluran ma właściwości znieczulające, jego badania opóźniono do końca lat 80. XX wieku z wielu powodów. Przede wszystkim poważne trudności z jego syntezą sprawiły, że koszt tego leku w zastosowaniu klinicznym przy zastosowaniu dość tanich alternatywnych środków znieczulających jest dość wysoki. Ponadto prężność pary nasyconej desfluranu wynosi 88,53 kPa w temperaturze 20 ° C (ciśnienie atmosferyczne - 101,3 kPa). W praktyce oznacza to, że desfluran odparowuje niezwykle szybko w temperaturze pokojowej do tego stopnia, że jeśli zostanie nieostrożnie rozlany, odparowuje błyskawicznie, wydając trzaskający dźwięk. Temperatura wrzenia leku wynosi 23,5 ° C, czyli bardzo blisko temperatury pokojowej. Połączenie tak niskiej temperatury wrzenia z bardzo wysokim ciśnieniem pary narzuca zastosowanie zupełnie nowej konstrukcji parownika.
Na przełomie lat 80. i 90. pod kierunkiem profesora Jonesa zakończono badania kliniczne desfluranu i, co ważniejsze, stworzenie specjalnego parownika.
Czynnikiem, który zmusił nas do powrotu do leku syntetyzowanego dość dawno temu, był właśnie on właściwości fizykochemiczne kto obiecał cała linia pozytywne właściwości znieczulające. Desfluran jest fluorową pochodną eteru metylowo-etylowego, jest halogenowany wyłącznie fluorem, co oznacza, że cząsteczka jest znacząco stabilna. Siła znieczulająca desfluranu jest niska, MAC wynosi 6%. Jeden z najbardziej ważne czynniki, który przykuł uwagę badaczy, to bardzo niski współczynnik dystrybucji krew/gaz – 0,42, czyli nawet niższy niż współczynnik podtlenku azotu. Podobnie jak w przypadku sewofluranu, ta niska wartość sugeruje bardzo szybkie wchłanianie leku z płuc i równie szybką późniejszą eliminację.
Chociaż MAC desfluranu jest dość wysoki, jego działanie znieczulające jest jednak wystarczające do stosowania przy wysokich (do 80%) stężeniach tlenu.
Obecnie desfluran jest uważany za najbardziej trwały z lotnych środków znieczulających stosowanych podczas interakcji z adsorbentem. Jest to dość ważne, ponieważ ze względu na wysoki koszt desfluran stosuje się wyłącznie do znieczulenia niskoprzepływowego w obwodzie zamkniętym.
Wpływ leku na układ sercowo-naczyniowy jest podobny do działania innych wziewnych środków znieczulających, zwłaszcza izofluranu. Obserwuje się zależny od dawki spadek ciśnienia krwi, przy czym mięsień sercowy nie jest uwrażliwiony na katecholaminy.
Desfluran powoduje również zależne od dawki zmniejszenie oporu naczyń mózgowych z bardzo niewielkim wzrostem mózgowego przepływu krwi (a tym samym ciśnienia wewnątrzczaszkowego). W stężeniach do 1,5 MAC. W której Aktywność EEG zmniejsza się, podobnie jak w przypadku stosowania izofluranu.
Jak już wspomniano, desfluran jest niezwykle stabilną cząsteczką. Przykładowo przy stosowaniu desfluranu 1 MAC/h poziom jonów fluorkowych w osoczu nie przekraczał wartości uzyskanych tydzień po zaprzestaniu znieczulenia. Ilość leku ulegającego biotransformacji wynosi 0,02%. Induktory i inhibitory enzymów nie wpływają na metabolizm desfluranu. W eksperymencie nawet po bardzo długim stosowaniu desfluranu. Podobne wyniki uzyskano przy znieczuleniu wielokrotnym i wielokrotnym.
Desfluran ma dość nieprzyjemny zapach i powoduje podrażnienie dróg oddechowych (kaszel, wstrzymywanie oddechu). Podczas indukcji znieczulenia wziewnego desfluranem u 60% pacjentów pojawia się kaszel i skurcz krtani. Należy zauważyć, że w żadnym przypadku nie odnotowano skurczu oskrzeli. W rzeczywistości lek nie jest stosowany do znieczulenia indukcyjnego wziewnego. Podrażnienie górnych dróg oddechowych prowadzi do kolejnego niepożądany efekt: U niewielkiej liczby pacjentów (1 - 2%) ostra zmiana stężenia wziewnego desfluranu o więcej niż 1 MAC (tj. 6%) powoduje pobudzenie współczulnego układu nerwowego w wyniku stymulacji górnych dróg oddechowych. Klinicznie objawia się to tachykardią i podwyższonym ciśnieniem krwi. Chociaż taki epizod jest zwykle krótkotrwały (do 3-5 minut), to jednak u pacjentów z zaburzeniami układu sercowo-naczyniowego nawet tak krótkotrwały epizod może prowadzić do niepożądanych konsekwencji. Dlatego chociaż desfluran nie jest przeciwwskazany u pacjentów z chorobą wieńcową, nadal zaleca się jego stosowanie podobne przypadki ostrożnie.
Literatura
- Burnell R. i in. „Biodegradacja i toksyczność narządowa nowych lotnych środków znieczulających” Current Opinion in Anaesthesiology, 1993, 6:644-647
- Kharash ED „Biotransformacja sewofluranu” Znieczulenie - Analgezja 1995, grudzień 81 (6 suppl) s27 - 38
- Kazuyuki I i wsp. „Farmakokinetyka i farmakodynamika nowych lotnych środków znieczulających” Current Opinion in Anestesiology 1993, 6:639-643
- Ewart I.A. i in. „Lotne środki znieczulające: najnowsze osiągnięcia” Current Anesthesia and Critical Care, 1991, 2, 243–250
- Młody C.J. „Wziewne środki znieczulające: desfluran i sewofluran” J. Clin. Znieczulenie. 1995, 7 listopada (7), 564-577
- Calvey NT, Williams NE „Zasady i praktyka farmakologii dla anestezjologów” Blackwell Scientific Publications, 1991
- Miller R.D. „Znieczulenie”, Churchill Livingstone, 1990
(MAK)to pęcherzykowe stężenie wziewnego środka znieczulającego, które uniemożliwia ruch u 50% pacjentów w odpowiedzi na standaryzowany bodziec (np. nacięcie skóry). MAC jest użytecznym wskaźnikiem, ponieważ odzwierciedla ciśnienie parcjalne środka znieczulającego w mózgu, umożliwia porównanie siły działania różnych środków znieczulających i stanowi standard dla badania eksperymentalne(Tabela 7-3). Należy jednak pamiętać, że MAC jest wartością statystycznie uśrednioną i jej wartość w anestezjologii praktycznej jest ograniczona, zwłaszcza na etapach, którym towarzyszy szybka zmiana stężenia pęcherzyków płucnych (np. podczas indukcji). Wartości MAC różnych środków znieczulających są sumowane. Na przykład mieszanina podtlenku azotu o stężeniu 0,5 MAC (53%) I 0,5 MAC halotanu (0,37%) powoduje depresję OUN w przybliżeniu porównywalną z depresją, która występuje po działaniu 1 MAC enfluranu (1,7%). W przeciwieństwie do depresji OUN, stopnie depresji mięśnia sercowego dla różnych środków znieczulających przy tym samym MAC nie są równoważne: 0,5 MAC halotanu powoduje wyraźniejsze hamowanie funkcji pompowania serca niż 0,5 MAC podtlenku azotu.
Ryż. 7-4. Istnieje bezpośrednia, choć nie ściśle liniowa, zależność pomiędzy mocą środka znieczulającego a jego rozpuszczalnością w tłuszczach. (Od: Lowe H. J., Hagler K. Chromatografia gazowa w biologii i medycynie. Churchill, 1969. Powielanie ze zmianami, za zgodą.)
MAC reprezentuje tylko jeden punkt na krzywej dawka-odpowiedź, a mianowicie ED 50 (ED 50%, czyli 50% dawki skutecznej, to dawka leku, która powoduje oczekiwany efekt u 50% pacjentów.- Notatka uliczka). MAK ma wartość kliniczną, jeśli znany jest kształt krzywej dawka-odpowiedź dla środka znieczulającego. Z grubsza możemy założyć, że 1,3 MAC dowolnego znieczulenia wziewnego (np. dla halotanu 1,3 x 0,74% = 0,96%) zapobiega ruchom podczas stymulacji chirurgicznej u 95% pacjentów (tj. 1,3 MAC - przybliżony odpowiednik ED 95%)); przy 0,3-0,4 MAC następuje przebudzenie (MAC czuwania).
MAC zmienia się pod wpływem fizjologicznego pi czynniki farmakologiczne(Tabela 7-4.). MAC jest praktycznie niezależny od rodzaju żywej istoty, jej rodzaju i czasu trwania znieczulenia.
Podtlenek azotu
Właściwości fizyczne
Podtlenek azotu (N 2 O, „gaz rozweselający”) jest jedynym nieorganicznym związkiem wziewnych środków znieczulających stosowanym w praktyce klinicznej (Tabela 7-3). Podtlenek azotu jest bezbarwny, praktycznie bezwonny, nie zapala się i nie eksploduje, ale podtrzymuje spalanie jak tlen. W przeciwieństwie do wszystkich innych wziewnych środków znieczulających, w temperaturze pokojowej i pod ciśnieniem atmosferycznym, podtlenek azotu jest gazem (wszystkie ciekłe wziewne środki znieczulające przekształcają się w parę za pomocą parowników, dlatego czasami nazywane są środkami znieczulającymi tworzącymi parę. Notatka uliczka). Pod ciśnieniem podtlenek azotu można przechowywać w postaci ciekłej, ponieważ jego temperatura krytyczna jest wyższa niż temperatura pokojowa (patrz rozdział 2). Podtlenek azotu jest stosunkowo niedrogim wziewnym środkiem znieczulającym.
Wpływ na organizm
A. Układ sercowo-naczyniowy. Podtlenek azotu pobudza układ współczulny system nerwowy, co wyjaśnia jego wpływ na krążenie krwi. Chociaż in vitrośrodek znieczulający powoduje depresję mięśnia sercowego, w praktyce ciśnienie krwi, pojemność minutowa serca i częstość akcji serca nie zmieniają się lub nieznacznie wzrastają ze względu na wzrost stężenia katecholamin (tab. 7-5).
TABELA 7-3. Właściwości nowoczesnych anestetyków wziewnych
1 Przedstawione wartości MAC obliczono dla osób w wieku 30-55 lat i wyrażono w procentach jednej atmosfery. W przypadku stosowania na dużych wysokościach należy zastosować większe stężenie środka znieczulającego w wdychanej mieszaninie, aby uzyskać to samo ciśnienie cząstkowe. *Jeśli MAC > 100%, do osiągnięcia 1,0 MAC wymagane są warunki hiperbaryczne.
Depresja mięśnia sercowego może mieć znaczenie kliniczne w chorobie wieńcowej i hipowolemii: wynikające z tego niedociśnienie tętnicze zwiększa ryzyko rozwoju niedokrwienia mięśnia sercowego.
Podtlenek azotu powoduje zwężenie tętnicy płucnej, co zwiększa opór naczyniowy płuc (PVR) i prowadzi do wzrostu ciśnienia w prawym przedsionku. Pomimo zwężenia naczyń skórnych, całkowity obwodowy opór naczyniowy (TPVR) nieznacznie się zmienia.
TABELA 7-4.Czynniki wpływające na MAC
| Czynniki | Wpływ na MAC | Notatki |
| Temperatura | ||
| Hipotermia | ↓ | |
| Hipertermia | ↓ | , jeżeli >42°С |
| Wiek | ||
| Młody | ||
| Starczy | ↓ | |
| Alkohol | ||
| Ostre zatrucie | ↓ | |
| Chroniczna konsumpcja | ||
| Niedokrwistość | ||
| Liczba hematokrytu< 10 % | ↓ | |
| PaO2 | ||
| < 40 мм рт. ст. | ↓ | |
| PaCO2 | ||
| > 95 mmHg Sztuka. | ↓ | Spowodowane spadkiem pH w płynie mózgowo-rdzeniowym |
| Funkcjonować Tarczyca | ||
| Nadczynność tarczycy | Nie ma wpływu | |
| Niedoczynność tarczycy | Nie ma wpływu | |
| Ciśnienie tętnicze | ||
| Średnie ciśnienie krwi< 40 мм рт. ст. | ↓ | |
| Elektrolity | ||
| Hiperkalcemia | ↓ | |
| Hipernatremia | Spowodowane zmianami w składzie płynu mózgowo-rdzeniowego | |
| Hiponatremia | ↓ | |
| Ciąża | ↓ | |
| Leki | ||
| Miejscowe środki znieczulające | ↓ | Oprócz kokainy |
| Opioidy | ↓ | |
| Ketamina | ↓ | |
| Barbiturany | ↓ | |
| Benzodiazepiny | ↓ | |
| Werapamil | ↓ | |
| Preparaty litowe | ↓ | |
| Sympatykolityki | ||
| Metylodopa | ↓ | |
| Rezerpina | ↓ | |
| Klonidyna | ↓ | |
| Sympatykomimetyki | ||
| Amfetamina | ||
| Chroniczne używanie | ↓ | |
| Ostre zatrucie | ||
| Kokaina | ||
| Efedryna |
Ponieważ podtlenek azotu zwiększa stężenie endogennych katecholamin, jego stosowanie zwiększa ryzyko wystąpienia arytmii.
B. Układ oddechowy. Podtlenek azotu zwiększa częstość oddechów (tj. powoduje przyspieszony oddech) i zmniejsza objętość oddechową w wyniku stymulacji ośrodkowego układu nerwowego i prawdopodobnie aktywacji receptorów rozciągania płuc. Ogólnym efektem jest niewielka zmiana minimalnej objętości oddechowej i PaCO 2 w spoczynku. Napęd hipoksyczny, czyli wzrost wentylacji w odpowiedzi na hipoksemię tętniczą, za pośrednictwem obwodowych chemoreceptorów w ciałach szyjnych, jest znacząco hamowany przez zastosowanie podtlenku azotu, nawet w wysokie stężenie. Może to prowadzić do poważnych powikłań, które występują u pacjenta na sali pooperacyjnej, gdzie nie zawsze możliwe jest szybkie rozpoznanie hipoksemii.
B. Centralny układ nerwowy. Podtlenek azotu zwiększa mózgowy przepływ krwi, powodując niewielki wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Podtlenek azotu zwiększa również zużycie tlenu w mózgu (CMRO 2). Podtlenek azotu w stężeniu mniejszym niż 1 MAC zapewnia odpowiednią ulgę w bólu w stomatologii i podczas drobnych zabiegów chirurgicznych.
D. Przewodnictwo nerwowo-mięśniowe. W przeciwieństwie do innych wziewnych środków znieczulających, podtlenek azotu nie powoduje zauważalnego rozluźnienia mięśni. Przeciwnie, w dużych stężeniach (stosowany w komorach hiperbarycznych) powoduje sztywność mięśni szkieletowych. Podtlenek azotu prawdopodobnie nie powoduje hipertermii złośliwej.
D. Nerki. Podtlenek azotu zmniejsza przepływ krwi przez nerki z powodu zwiększonego oporu naczyń nerkowych. To zmniejsza prędkość filtracja kłębuszkowa i diureza.
TABELA 7-5.Farmakologia kliniczna wziewnych środków znieczulających
| Podtlenek azotu | Halotan | Metoksyfluran | Enfluran | Izoflu-ran | Desflu-run | Sewofluran | |
| Układ sercowo-naczyniowy | |||||||
| Ciśnienie tętnicze | ± | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓ |
| Tętno | ± | ↓ | ± lub | ||||
| OPSS | ± | ± | ± | ↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓ |
| Pojemność minutowa serca 1 | ± | ↓ | ↓ | ↓↓ | ± | ± lub ↓ | ↓ |
| Układ oddechowy | |||||||
| Objętość oddechowa | ↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓ | ↓ |
| Częstość oddechów | |||||||
| PaCO2 w spoczynku | ± | ||||||
| PaCO 2 pod obciążeniem | |||||||
| OUN | |||||||
| Mózgowy przepływ krwi | |||||||
| Ciśnienie śródczaszkowe | |||||||
| Potrzeby metaboliczne mózgu 2 | ↓ | ↓ | ↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | |
| Konwulsje | ↓ | ↓ | ↓ | ↓ | ↓ | ↓ | |
| Przewodnictwo nerwowo-mięśniowe | |||||||
| Blok niedepolaryzacyjny 3 | |||||||
| Nerki | |||||||
| Przepływ krwi w nerkach | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓ | ↓ |
| Współczynnik filtracji kłębuszkowej | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ? | ? |
| Diureza | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ? | ? |
| Wątroba | |||||||
| Przepływ krwi w wątrobie | ↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓ | ↓ | ↓ |
| Metabolizm 4 O | ,004 % | 15-20% | 50% | 2-5 % | 0,2 % | < 0, 1 % | 2-3 % |
Notatka:
Zwiększyć;
↓ - spadek; ± - brak zmian; ? - nieznany. 1 Na tle wentylacji mechanicznej.
2 Zapotrzebowanie metaboliczne mózgu wzrasta, jeśli enfluran powoduje drgawki.
Leki znieczulające prawdopodobnie wydłużają blok depolaryzacyjny, ale efekt ten nie jest istotny klinicznie.
4 Część środka znieczulającego, która dostaje się do krwiobiegu i jest metabolizowana.
E. Wątroba. Podtlenek azotu zmniejsza przepływ krwi w wątrobie, ale w mniejszym stopniu niż inne wziewne środki znieczulające.
G. Przewód pokarmowy. Niektóre badania wykazały, że podtlenek azotu powoduje nudności i wymioty w okresie pooperacyjnym na skutek aktywacji strefy wyzwalającej chemoreceptorów i ośrodka wymiotów. rdzeń przedłużony. Natomiast badania innych naukowców nie wykazały związku między podtlenkiem azotu a wymiotami.
Fabuła
1990 - Japonia1995 - Stany Zjednoczone
Stosowanie środków znieczulających w
praktyka kliniczna
(łączny)
20
*Sewofluran
15
10
5
Chloroform
*Desfluran
*Izofluran
*Enflura
* Metoksyfluran
N
Halotan
Ester etylowinylowy
*Fluroksen
Wypiłem eter metylowy
Eter ezopropenylowenylowy
Trójchloroetylen
Cyklopropan
Winiten
Etylen
Chlorek etylu
0
Eter
N2O
1830 1850
1870
1890 1910 1930
1950
1970
1990
Rok pojawienia się na rynku
Mazze RI, Ebert TJ, Kharasch ED. Nowe osiągnięcia w znieczuleniu wziewnym. Raport specjalny Anesthesiol News 1998;24:1–8.
RUSEV150262
2
Kluczowy moment
Po pojawieniu się Halotanu - pierwszego niepalnegoznieczulający (1956) jeden z problemy globalne inhalacja
zdecydowano o znieczuleniu
Od tego momentu należy zwrócić większą uwagę
zwracaj uwagę na wygodę stosowania środków znieczulających i bezpieczeństwo dla pacjentów
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
3
3 zadania (efekty znieczulenia ogólnego)
1Zamknięcie
świadomość
(opanowanie)
2
Znieczulenie
(znieczulenie)
3
Relaksacja mięśni
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
4
Obszary działania środków znieczulających
Propofol, barbiturany,benzodiazepiny
1
Narkotyczne leki przeciwbólowe,
środki zwiotczające mięśnie
3
Wziewne środki znieczulające
2
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
5
Sewofluran ma działanie przeciwbólowe na poziomie rdzenia kręgowego
Odpowiedź C (%)Nocyceptywna „reakcja C” na wpływ termiczny w kręgosłupie
zwierzęta w obecności różne stężenia sewofluran
Zależne od dawki sewofluranu
hamuje reakcję na stymulację
nocyceptywne włókna C
cP<0.01 vs исходное значение (до
inhalacja)
Stężenie sewofluranu (obj%)
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
6
Mechanizm działania przeciwbólowego sewofluranu obejmuje działanie na receptory GABA i opioidów
Zmniejszone działanie przeciwbólowesewofluran po podaniu naloksonu, antagonisty receptorów opioidowych
Zmniejszone działanie przeciwbólowe
sewofluran po podaniu
bicukulina – antagonista GABA
receptory
1% sewofluranu
Bez sewofluranu
1% sewofluranu
Bez sewofluranu
Odpowiedź C (%)
Odpowiedź C (%)
Po
Zanim
Czas (min)
SS* – przed podaniem naloksonu 0,4 mg/kg (lewy wykres) i
bicukulina 0,1 mg/kg (prawy wykres)
Po
Zanim
Czas (min)
Ying-wei WANG i wsp., Acta Pharmacologica Sinica 2005, wrzesień; 26(9):1045–1048
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
7
Etapy znieczulenia (metodologiczne)
KonserwacjaZnieczulenie
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
8
„Oddzielne posiłki” czy „bufet”?
1. Znieczulenie wziewneVIMA
- częściej konserwacja
2. Znieczulenie dożylne
TIVA
- częściej indukcja
3. Znieczulenie regionalne
- analgezja
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
9
10. Jakiego znieczulenia potrzebują anestezjolodzy?
Pożądane właściwości:Szybka i bezpieczna indukcja oraz
wybudzenie ze znieczulenia
Możliwość szybkich zmian
otchłań
Odpowiednie rozluźnienie mięśni
Duży zakres terapeutyczny
Brak toksyczności w trybie konwencjonalnym
dawki
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
10
11. Obecna sytuacja
EteryObecnie większość rynku farmaceutycznego
W krajach na całym świecie stosuje się sześć wziewnych środków znieczulających:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
podtlenek azotu
halotan
sewofluran
enfluran
izofluran
desfluran
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
11
12. 1971 - początek historii Sevoranu
Sewofluran- fluorowana pochodna
eter metylowo-izopropylowy
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
12
13. MAC (angielski - MAC)
Minimalne stężenie pęcherzykoweMAC to stężenie gazu w mózgu, przy
osiągając poziom, który będzie miał 50% pacjentów
brak reakcji motorycznej na nacięcie skóry
W przypadku Sevorana MAC wynosi około 2% obj. (jest to wartość z tabeli)
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
13
14. Przebudzenie MAC
MACawakeponiżej którego zdolność zostaje przywrócona
50% pacjentów postępuje zgodnie z poleceniami
Dla większości nowoczesnych wziewnych środków znieczulających MACawake
stanowi około jedną trzecią wartości MAC (dla sewofluranu - 0,34
PROCHOWIEC)
Stosunek halotanu i podtlenku azotu wynosi
MACawake/MAC, dużo więcej
(odpowiednio 0,55 i 0,64).
Zamiatin M.N. Indukcja znieczulenia sewofluranem u dorosłych. Zalecenia edukacyjno-metodologiczne. Moskwa 2007
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
14
15. MAC stymulacja tchawicy
MACstto minimalne stężenie pęcherzykowe,
po osiągnięciu którego kaszel zostaje stłumiony
odruch w odpowiedzi na stymulację tchawicy i tylnej części ciała
ściany gardła, brak opóźnienia odruchu
oddychanie lub skurcz krtani podczas występu
ekstubacja tchawicy.
W przypadku sewofluranu MACst u osoby dorosłej wynosi 1,07%. Ten
stężenie, przy którym możliwe jest założenie maski krtaniowej.
Czy mogę intubować za pomocą MACst?
Zamiatin M.N. Indukcja znieczulenia sewofluranem u dorosłych. Zalecenia edukacyjno-metodologiczne. Moskwa 2007
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
15
16. MAC chirurgiczny
1,3 MAC dowolnego wziewnego środka znieczulającegouniemożliwia poruszanie się podczas zabiegu
stymulacja u 95% pacjentów.
Przykład:
Sewofluran chirurgiczny MAC
(pacjent 40 lat)
1,3 * 2,1% obj. = 2,73% obj.
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
16
17. MAC EI (intubacja)
MACIEJ- stężenie środka znieczulającego pod koniec wydechu,
co zapobiega u 50% pacjentów
ruch w odpowiedzi na napełnienie mankietu po
intubacja dotchawicza: dorośli – 1,5 – 1,75 MAC
Zamiatin M.N. Indukcja znieczulenia sewofluranem u dorosłych. Zalecenia edukacyjno-metodologiczne. Moskwa 2007
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
17
18. MAK-BAR (blok hemodynamiczny)
MAC-BAR- pasek MAC - pęcherzykowe stężenie środka znieczulającego,
blokowanie układu adrenergicznego (stres) i
reakcje hemodynamiczne na nacięcie skóry u 50% pacjentów
W przypadku sewofluranu MAC-BAR wynosi 1,75 – 2,2 MAC
W przypadku MAC-BAR dominują linie proste
efekty hemodynamiczne - zmniejszenie
ciśnienie krwi i spadek
rzut serca
Może to być niebezpieczne dla pacjentów z niskim poziomem
rezerwy układu krążenia, odwodnione i
osłabieni pacjenci
Zamiatin M.N. Indukcja znieczulenia sewofluranem u dorosłych. Zalecenia edukacyjno-metodologiczne. Moskwa 2007
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
18
19. Czy można w jakiś sposób wpłynąć na MAK Sevorana?
W przypadku stosowania do indukcji znieczulenia, sewofluran w skojarzeniuze środkami uspokajającymi, innymi środkami znieczulającymi, przeciwbólowymi i
zwiotczających mięśnie, należy wziąć pod uwagę działanie synergistyczne.
Na przykład podczas podawania 3 mcg/kg fentanylu:
MACawake pozostaje praktycznie niezmieniony
MAC zmniejsza się około dwukrotnie,
MAC-BAR wynosi 60 - 83% i staje się
blisko wartości MAC
Zamiatin M.N. Indukcja znieczulenia sewofluranem u dorosłych. Zalecenia edukacyjno-metodologiczne. Moskwa 2007
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
19
20. A co jeśli dodamy kolejny środek znieczulający?
Sumuje się MAC wziewnych środków znieczulających,dlatego należy dodać do obwodu 60% podtlenku azotu (0,5 MAK).
pozwala obniżyć stężenie sewofluranu o 0,5 MAC
Komplikacje
N2O/Sewo 8%
Sewo 8%
Nieskoordynowane ruchy
13%
15%
Kaszel
8%
6%
Bezdech
5%
8%
Ślinotok
0
0
Skurcz krtani
0
0
Nieudana indukcja
0
0
Dodanie 60% podtlenku azotu do obwodu może być niebezpieczne z powodu
redukcja O2 w wdychanej mieszaninie do 32-34%
Zamiatin M.N. Indukcja znieczulenia sewofluranem u dorosłych. Zalecenia edukacyjno-metodologiczne. Moskwa 2007
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
20
21. Czynniki wpływające na MAC
Okres noworodkowyPodeszły wiek
Dzieciństwo
Ciąża
Hipertermia
Niedociśnienie
Tyreotoksykoza
Hipotermia
Katecholaminy i
sympatykomimetyki
Niedoczynność tarczycy
Długotrwałe użytkowanie
opioidy
Alkoholizm
Ostre zatrucie
amfetamina
Hipernatremia
Prezentacja
MAK
agoniści α2
Leki uspokajające
Ostre zatrucie
opioidy
Ostry alkoholik
zatrucie
Sole litu
Zamiatin M.N. Indukcja znieczulenia sewofluranem u dorosłych. Zalecenia edukacyjno-metodologiczne. Moskwa 2007
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
21
22. Jedyne o czym musisz pamiętać
1MAK Sevo = 2% obj.MAK
%
%
MAK
1 MAC = 2%
1 MAC = 2%
1,3 MAC = X
X = 3,5%
Zamiatin M.N. Indukcja znieczulenia sewofluranem u dorosłych. Zalecenia edukacyjno-metodologiczne. Moskwa 2007
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
22
23.
Skutki różnych wartości MACStężenie
Specjalny
Przeznaczenie
Efekt
0,3-0,4 MAC
MAC-obudzony
Budzenie się/zasypianie
0,5-0,6 MAC
MAC-ul
Utrata odruchów z tylnej części gardła. Móc
założyć maskę krtaniową.
1 MAC
-
U 50% pacjentów utrata motoryki
reakcja na nacięcie skóry.
1,3 MAC
-
U 95% pacjentów utrata motoryki
reakcja na nacięcie skóry.
1,5 MAC
-
U 100% pacjentów utrata motoryki
reakcja na nacięcie skóry.
1,5-1,75 MAC
-
Można intubować bez środków przeciwbólowych i zwiotczających mięśnie.
MAC-BAR
Reakcja hemodynamiczna na maksimum zanika
bolesny bodziec. Od teraz, przy zwiększaniu
stężenia zaczynają być poważnie obniżone, hemodynamika
i oddychanie.
1,75-2,2 MAC
Zamiatin M.N. Indukcja znieczulenia sewofluranem u dorosłych. Zalecenia edukacyjno-metodologiczne. Moskwa 2007
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
23
24. Wartości MAC sewofluranu w zależności od wieku
Od 0 do 1 miesiąca (noworodki donoszone) – 3,3%Od 1 do 6 miesięcy – 3%
Od 6 miesięcy do 3 lat – 2,8%
(2,0)
Od 3 do 12 lat – 2,5%
25 lat – 2,6%
(1,4)
40 lat – 2,1%
(1,1)
60 lat – 1,7%
(0,9)
80 lat – 1,4%
(0,7)
wartości w nawiasach to MAC 65% N2O/35% O2 (%)
RUSEV150262
Laboratoria Abbott Inc.
| Poufność firmy © 2013
24
25. Pamiętaj o właściwościach idealnego środka znieczulającego
1. Szybko i bezpieczniewprowadzenie i wybudzenie ze znieczulenia
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
25
26. Szybkie „logowanie”
Szybkość indukcji SEVOranem jest porównywalna pod względem szybkościindukcja propofolem
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
26
27.
Odpowiednia głębokość znieczulenia:szybko osiągnięty i utrzymany podczas aplikacji
Przełączanie
sewofluran
z propofolem
dla sewofluranu
sewofluran
propofol
RUSEV150262
Yamaguchi i in. J Clin Anaesth 2003; 15: 24-28
| Poufność firmy © 2013
27
28. Bezpieczne wejście
Podczas indukcji lekiem Sevoran, bezdech ikaszel poindukcyjny niż po indukcji propofolem
Thwaites A, Edmends S, Smith I. Indukcja inhalacyjna sewofluranem: podwójnie ślepe porównanie z propofolem. br. J. Anaesth. kwiecień 1997;78(4):356-61.
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
28
29.
Szybkie wyjścieCzas wybudzenia po znieczuleniu Sevoranem nie zależy od
czas trwania znieczulenia – 8 minut u 80% pacjentów
James M. Bailey, Anesth Analg. 1997; 85: 681686
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
29
30. Sevoran – okres rekonwalescencji jest krótszy w porównaniu do propofolu
Szybkie wyjścieSevoran – krótszy okres rekonwalescencji
w porównaniu z propofolem
RUSEV150262
Song D. i in., Anesth Analg. luty 1998; 86 ust. 2: 26773
| Poufność firmy © 2013
30
31. Pamiętaj o właściwościach idealnego środka znieczulającego
2. Możliwość szybkiegozmiany głębokości
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
31
32. Łatwe zarządzanie znieczuleniem
Sevoran zapewnia możliwość szybkiej zmianygłębokość znieczulenia po wstrzyknięciu bolusa
Modelowane w GasManie
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
32
33.
Co zrobić, jeśli nie masz analizatora gazów?Bez analizatora gazu
Z analizatorem gazu
Katoh T, Suzuki A, Ikeda K. Pochodne elektroencefalograficzne jako narzędzie do przewidywania głębokości sedacji i znieczulenia indukowanego sewofluranem. Anestezjologia. 1998
Mar;88(3):642-50. Zamiatin M.N., Teplykh B.A. Indukcja znieczulenia sewofluranem u dorosłych. Zalecenia edukacyjno-metodologiczne. Moskwa, 2007.
RUSEV150262
1.
| Poufność firmy © 2013
33
34. Pamiętaj o właściwościach idealnego środka znieczulającego
4. Duży zakres terapeutycznyRUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
34
35. Sevoran ma jeden z najniższych współczynników MACawake/MAC wśród wziewnych środków znieczulających
1MAS
0.8
0.6
0.4
0.64
0,55
0.2
0.34
0
Halotan
Izofluran
Sevorana
Zamiatin M.N. Indukcja znieczulenia sewofluranem u dorosłych. Zalecenia edukacyjno-metodologiczne. Moskwa 2007
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
35
36. Pamiętaj o właściwościach idealnego środka znieczulającego
5. Brak toksyczności w normalnych dawkach= bezpieczeństwo
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
36
37. Wpływ na układ sercowo-naczyniowy
Nieznacznie zmniejsza kurczliwość mięśnia sercowego (w znacznie mniejszym stopniu)stopni niż halotan)
Nie powoduje istotnego hemodynamicznie tachykardii
Ciśnienie krwi nie spada znacząco
Zmniejsza obwodowy opór naczyniowy o 15-22% (bezpośredni wpływ na mięśnie gładkie naczyń).
na tle niezmiennego tonu współczucia) w mniejszym stopniu niż
podczas stosowania izofluranu i desfluranu
Działanie arytmogenne nie jest typowe (nie zmienia wrażliwości mięśnia sercowego na
katecholaminy)
Minimalny wpływ na przewodzenie przedsionkowo-komorowe
Nie zmniejsza przepływu wieńcowego
Ma działanie kardioprotekcyjne
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
37
38. Mechanizmy działania wziewnych środków znieczulających na układ krążenia
blokada wewnątrzkomórkowadziałanie Ca++
produkty
endogenny
NIE
tłumienie
barorefleks
kontrola
OPSS
OLSS
ton żylny
kurczliwość mięśnia sercowego
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
38
39.
Średnie ciśnienie tętnicze (mm Hg)Desfluran
Izofluran
Sewofluran
90
80
70
60
50
oryginalny
państwo
1
2
3
4
5
7
8
9
10 11
Czas znieczulenia 1,2 lub 1,5 MAC, min
Eberta i in. Anesth Analg 1995;81:S11.
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
39
40.
Średnie tętno (bpm)Desfluran
Izofluran
120
Sewofluran
100
80
60
40
1 2
3
4
5
7
8
9 10 11
Oryginalny
stan Czas znieczulenia 1,2 lub 1,5 MAC, min
Eberta i in. Anest Analg RUSEV150262
1995;81:S11.
| Poufność firmy © 2013
40
41. Stabilność hemodynamiczna
RUSEV150262| Poufność firmy © 2013
41
42. Kardioprotekcyjne działanie sewofluranu
2,9 razy4,7 razy
2,3 razy
4,06 razy
RUSEV150262
Conzen, Peter FMD; Fischer, Susanne MD; Detter, Christian MD; Peter, Klaus MD // Anestezjologia: Cz. 99(4).- 2003.- s
| Poufność firmy © 2013
42
826-833
43. Potrzeba wsparcia inotropowego i leków wazoaktywnych
RUSEV150262| Poufność firmy © 2013
43
44. Mechanizmy wstępnego kondycjonowania mięśnia sercowego
Aktywacja kinazy białkowej C (PKC)Fosforylacja za pośrednictwem PKC
białka
Aktywacja kanałów K(ATP).
Tłumienie tworzenia rodników ponadtlenkowych podczas niedokrwienia
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
44
45. Sevoran chroni mięsień sercowy przed uszkodzeniem niedokrwiennym i reperfuzyjnym w wyniku następujących efektów:
*CA katecholaminy** Tętno HR
1. Tsypin L.E. i wsp., „Znieczulenie z sewofluranem u dzieci”, Moskwa 2006 2. Thwaites A, Edmends S, Smith I. Br J Anaesth 1997; 78:356–
61 3. Ebert i in., Anesthesia and Analgesia, 81(6S), Dec.1995, s. 11S22S 4. Kozlov I.A. i in., Consilium Medicum, wydanie dodatkowe, 2006
5.Nikiforov Yu.V. i in., Consilium Medicum, wydanie dodatkowe, 2006
| Poufność firmy © 2013
45
RUSEV150262
46. Wpływ na zewnętrzny układ oddechowy
Ma stosunkowo przyjemny zapachMinimalne podrażnienie dróg oddechowych
(kaszel 6%, wstrzymanie oddechu 6%, pobudzenie
6%, skurcz krtani 5%)
Zależnie od dawki hamuje niedotlenienie
zwężenie naczyń płucnych
Powoduje zależną od dawki depresję oddechową
(tłumienie kurczliwości przepony,
centralna depresja neuronów oddechowych)
Zależnie od dawki hamuje mięśnie gładkie oskrzeli
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
46
47. Stopień podrażnienia dróg oddechowych przy różnych stężeniach środków znieczulających
RUSEV150262| Poufność firmy © 2013
47
48.
1 MAC2 MAC
RUSEV150262
| Firma
Poufne © 2013
DikMen
i al. Znieczulenie
2003 48
49. Wpływ na układ nerwowo-mięśniowy
Umiarkowane rozluźnienie prążkowanegomięśnie
Umożliwia intubację dotchawiczą lub
umieszczenie LM bez użycia mięśni
środki relaksujące
Nasila blok nerwowo-mięśniowy wywołany przez
środki zwiotczające mięśnie
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
49
50. Neurobezpieczeństwo
Minimalny wpływ leku Sevoran na mózgowy przepływ krwiMatta B i in. Bezpośrednie działanie rozszerzające naczynia mózgowe halotanu, izofluranu i desfluranu podczas elektroencefalogramu izoelektrycznego indukowanego propofolem
w anestezjologii człowieka, 1995; 83:9805
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
50
51. Neuroprotekcja
Sevoran chroni tkankę nerwową przed niedotlenieniem48 godzin po niedokrwieniu (reperfuzji) tkanki rdzenia kręgowego po wstępnym kondycjonowaniu seworanem
znacznie mniej wyraźne uszkodzenia (mniejsza ewakuacja, bardziej żywotne neurony)
Qian Ding i in., Anesth Analg 2009;109:1263–72)
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
51
52. Wpływ na centralny układ nerwowy
Zależny od dawki wzrost ICP i wzrost mózgowego przepływu krwiNie zakłóca mechanizmu autoregulacji mózgowego przepływu krwi, z
hipokapnia, ICP nie wzrasta
Zmniejsza zużycie tlenu przez mózg (przy 2 MAC
do 50%)
Przy niskich stężeniach powoduje wzrost częstotliwości i
Amplitudy EEG
Minimalne zmiany w reakcjach behawioralnych w okresie pośmiertnym
amnezja wsteczna
Zmniejszona aktywność napadowa
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
52
53. Bezpieczeństwo wątroby
Sevoran i propofol wykazują bliskobezpieczeństwo pod względem wpływu na wątrobę
J. C. Song Porównanie funkcji wątroby po hepatektomii z okluzją napływu
Między znieczuleniem sewofluranem a propofolem. Anesth Analg 2010;111:1036–41)
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
53
54. Bezpieczeństwo wątroby
Biotransformacja halotanu z tworzeniem metabolitów, które mogąwiążą się z białkami wątroby – przyczyna „halotanowego zapalenia wątroby”
(częstotliwość 1:35000 znieczulenia)
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
54
55.
RUSEV150262| Firma
Poufne tom 7,
© 2013 nr 1,
55 2001
*OUN
Przeciągnij recenzje.
56.
Białko + TFA = antygen+
Anty-TPA
przeciwciała
Halotan
Izofluran
Sewofluran
Izofluran tworzy 100 razy mniej TFA niż
halotan
Sewofluran nie tworzy TPA
RUSEV150262
* Recenzje CNS Przeciągnij. Tom 7, nr 1, 2001
| Poufność firmy © 2013
56
57. Bezpieczeństwo wątroby
Szybka eliminacja leku Sevoran z płuc jest minimalna (mniej niż 5%).metabolizm leku w wątrobie pod wpływem cytochromu P450
Heksaftoizopropanol (HFIP)
Martis, L., Lynch, L., Napoli, M. i in. Anesth Analg. 1981;60(4):186-191.
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
57
58. Bezpieczeństwo wątroby
Wnioski:Powstaje podczas metabolizmu sevoranu w wątrobie
nie TFA (kwas trifluorooctowy), ale obojętny
metabolit HFIP (heksaftoizopropanol)
Podczas stosowania Sevoranu nr
patofizjologiczne podstawy rozwoju
„halotanowe” zapalenie wątroby!
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
58
59. Nefrobezpieczeństwo
Podczas metabolizmu leku Sevoran powstają jony fluorkoweJony fluorkowe
Stężenie progowe
są jony fluorkowe
50 µM
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
59
60. Nefrobezpieczeństwo
Krzywe stężeń nieorganicznych fluorków u pacjentówz przewlekłą niewydolnością nerek (n=41)
Ani jednego pacjenta
nie odnotowane
pogorszenie stanu nerek
funkcje po
znieczulenie
Peter F. Conzen i in., Anesth Analg 1995;81:569-75
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
60
61. Reakcja z adsorbentem
Zależy od:wilgotność
temperatura
stężenie środka znieczulającego
przepływ gazu
CO (?), substancje A i B, C, D, E...
Od: Eger E.I. Desfluran
(Suprane): kompendium i
odniesienie. Nutley N.J. Anaquest,
1993: 1-119
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
61
62.
Czynniki prowadzące do znieczulenia sewofluranemzwiększające stężenie związku A obejmują:
(1) techniki niskiego przepływu gazu lub pętli zamkniętej,
(2) użycie suchego wodorotlenku baru zamiast sody
Limonka,
(3) wysokie stężenia sewofluranu w obwodzie oddechowym,
(4) pochłaniacz wysokiej temperatury
(5) świeży absorbent.
Co ciekawe, odwadnianie wapna barowego wzrasta
zatężanie związku A i odwadnianie wapna sodowanego
zmniejsza jego stężenie. Produkty degradacji uwalniane w
sytuacjach klinicznych, nie powodują skutków ubocznych u ludzi,
nawet przy znieczuleniu o niskim przepływie.
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
62
63. Nefrobezpieczeństwo
Składnik A w stężeniu pomiędzy 50a 115 ppm powoduje stan przejściowy
Dysfunkcja nerek u SZCZURÓW
Nefrotoksyczność opiera się na
reakcja z udziałem enzymu beta-liazy
Próg u szczurów: 50 p.p.m. 3 godziny lub 200 str./min. 1 godzina
Próg ludzki: 150-200 ppm
Rzeczywiste stężenia są 2-8 razy niższe
Aktywność tego enzymu u człowieka jest 10-krotnie niższa,
niż u szczurów, a absorpcja gazów jest 3 razy mniejsza.
Brak danych dotyczących nefrotoksyczności u >195 milionów pacjentów
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
63
64. Zapłon w obwodzie oddechowym
Wynik interakcji absorbentów z mocnymi zasadami (wcechy leku Baralyme) i sewofluran.
Kiedy wchodzi w interakcję suchy absorbent z mocnymi zasadami
sewofluranu, temperatura absorbera może wzrosnąć do
kilkaset stopni.
Wzrost temperatury, powstawanie produktów łatwopalnych
degradacji (formaldehyd, metanol i kwas mrówkowy) oraz obecność
środowisko z tlenem lub mieszaniną tlenków i tlenków zapewnia wszystko
warunki niezbędne do wystąpienia pożaru.
Unikanie łączenia sewofluranu z suchymi absorbentami zawierającymi
mocne zasady, zwłaszcza Baralyme - to najlepszy sposób
zapobieganie powikłaniom potencjalnie zagrażającym życiu.
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
64
65. Sevoran kontra propofol
RUSEV150262| Poufność firmy © 2013
65
66. Indukcja znieczulenia SEVOranem
Spontaniczny czas regeneracjioddychanie podczas indukcji
propofol i sewofluran3
Częstotliwość bezdechu podczas stosowania
propofol i sewofluran3
Sewofluran (n=51)
Sewofluran (n=51)
Propofol (n=51)
65*
Propofol (n=51)
126
94
%
pacjenci
sekundy
16
*P<0,013
3.
Thwaites A., Edmends S. & Smith I. Indukcja wziewna sewofluranem: porównanie z podwójnie ślepą próbą
propofol. Brytyjski Jnl of Anaesthesia. 1997; 78: 356-361
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
66
67. Indukcja znieczulenia SEVOranem
Średnie ciśnienie tętnicze i tętno wokreślone czasy3
Sewofluran
Propofol
Sewofluran
Propofol
*
*
*
MAPA
*
(mmHg.)
Tętno
(uderzenia na minutę)
Predopu
Czas (min)
Predopu
Czas (min)
Średnie ciśnienie tętnicze (MAP) i tętno (HR) przed
wprowadzenie do znieczulenia (Pred.) oraz w określonych momentach po wprowadzeniu do znieczulenia
propofol lub 8% sewofluran. Podano wartości średnie ± SD*P< 0,05 в сравнении с
propofol3
Thwaites A., Edmends S. & Smith I. Indukcja inhalacyjna sewofluranem: podwójnie ślepe porównanie z propofolem.
Brytyjski Jnl of Anaesthesia. 1997; 78: 356-361
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
67
68. Indukcja znieczulenia SEVOranem
Zmiany stosunku elastyczności końcowoskurczowej lewej stronykomora i skuteczna tętnica
elastyczność (∆Ees ⁄Ea)4
Sewofluran
Zmiany średniej
ciśnienie krwi
(∆ średnia)4
Sewofluran
Propofol
∆Średnia
Zmiany tętna
(∆ HR)4
Propofol
Sewofluran
Propofol
∆HR
(mmHg.)
(uderzenia na minutę)
Słupki błędów pokazują CO4
*Istotne różnice między grupami, s. 23< 0,054
4.
Nishikawa. K. i in. Sprawność mechaniczna lewej komory u pacjentów w podeszłym wieku po indukcji znieczulenia. Porównanie
indukcja wziewna sewofluranem oraz indukcja dożylna fentanylem i propofolem. Znieczulenie, 2004. 59: 948-953
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
68
69. Przewidywalność hemodynamiczna
U pacjentów wysokiego ryzyka z zaburzeniami czynności mięśnia sercowego, dla którychprzeprowadzono interwencję na tętnicach wieńcowych, podając SEVOran i desfluran
lepsze zachowanie funkcji serca po CPB przy mniejszym uszkodzeniu mięśnia sercowego,
niż propofol8
Stężenie troponiny sercowej I w grupach propofolu,
desfluran i sewofluran 8
Sewofluran
Propofol
Desfluran
Koncentracja serca
troponina I w grupach
propofol, desfluran i
wcześniej sewofluran
działanie (sterowanie), z
przyjęcie na oddział
intensywna terapia (T0) oraz
w 3 (T3), 12 (T12), 24 (T24),
i 36 godzin (T36)8
Troponina I
(ng/ml)
Kontrola
8.
DeHert i in. Wpływ propofolu, desfluranu i sewofluranu na powrót funkcji mięśnia sercowego po
chirurgia wieńcowa u pacjentów w podeszłym wieku wysokiego ryzyka. Anestezjologia 2003; 99: 314-23
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
69
70. Przewidywalność hemodynamiczna
Liczba pacjentów wymagających leczenia inotropowegowsparcie i przepisywanie leków wazopresyjnych9
Sewofluran
Propofol
Desfluran
Midazolam
#
#
#
O
OIOM
Wsparcie inotropowe
9.
Liczba pacjentów
wymagający inotropowości
wsparcie i zadania
wazopresory, w
sala operacyjna (O) i
Oddział intensywnej terapii
terapia (ICU) dla
różne schematy
znieczulenie.
# Istotne statystycznie
różnice (str< 0,05) от группы
ogólnie dożylnie
znieczulenie9
#
O
OIOM
Zamiar
wazopresory
DeHert i in. Wybór schematu znieczulenia podstawowego może mieć wpływ na długość pobytu na oddziale intensywnej terapii
operacja wieńcowa z bajpasem krążeniowo-oddechowym. Anestezjologia. 2004. 101: 9-20
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
70
71. Przewidywalność hemodynamiczna
Krzywe śmiertelności pacjentówtrzy grupy badawcze10
Maksymalne wartości troponiny T w
okres pooperacyjny nie różnił się
pomiędzy grupami 10
Sewofluran
Dostarczono SEVOran i desfluran
mediana długości hospitalizacji
9 dni w porównaniu do 12 dni w przypadku
zastosowanie propofolu 10
W grupie leków SEVOran najwyższy
niska śmiertelność w ciągu 1 roku – 3,3%, w
w porównaniu z TIVA – 12,3% i 6,9% w grupie
desfluran10
Desflura
N
Śmiertelność
(%)
Porównując krzywe umieralności zwrócono na to uwagę
istotna różnica między grupami (p=0,034)
Czas (miesiące)
10.
DeHert. S. i in. Porównanie środków lotnych i nielotnych do ochrony serca podczas operacji wieńcowej z użyciem pompy. Znieczulenie. 2009. 64: 953-960
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
71
72. Charakterystyka neurologiczna
SEVOran nie zmniejsza znacząco saturacji Sj02 podczas CABGw porównaniu z propofolem, który jest bardziej skłonny do zmniejszenia
nasycenie Sj0215
Krzywa nasycenia krwi w żyle szyjnej (SjO2)15
Sewofluran
Izofluran
Propofol
Nasycenie
krew w
szyjny
Wiedeń
(%)
Krzywa nasycenia krwi w
żyła szyjna (SjO2) podczas
cały okres studiów. T0=
po wprowadzeniu do znieczulenia; T1=
30 minut po podłączeniu
sztuczny
krążenie krwi (IC); T3, T4, T5,
T6= 1, 6, 12, 18 po IR15
**P<0,05 при сравнении группы
propofol z grupami
izofluran i sewofluran15
15.
Nandate. K. i in. Wpływ znieczulenia izofluranem, sewofluranem i propofolem na tlen żylny opuszki szyjnej
saturacja u pacjentów poddawanych operacji bajpasów wieńcowych. Brytyjski Jnl Anaesth. 2000. 84:5; 631-633
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
72
73. Charakterystyka neurologiczna
Nudności i wymioty w okresie rekonwalescencji17Sewofluran (n=26)
Propofol (n=24)
Dane prezentowane w
w postaci mediany i granic17
Numer
pacjenci
Tak
17.
NIE
Nudności i wymioty
pooperacyjny
okres
Brak danych
Sneyd J.R. i in. Porównanie propofolu/remifentanylu i sewofluranu/remifentanylu w leczeniu podtrzymującym
znieczulenia do planowych operacji wewnątrzczaszkowych. Brytyjski Jnl Anaesth. 2005. 94; 6:778-83
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
73
74. Wyzdrowienie i wybudzenie ze znieczulenia
W grupie tej istotnie częściej obserwowano ruchy pacjentów podczas operacjipropofol niż w grupie leku SEVOran22
Ukierunkowany kontrolowany wlew propofolu wymagał częstszych dostosowań niż
dostarczanie leku SEVOran przez parownik22
Zdarzenia śródoperacyjne wymagające
zmiany w schemacie znieczulenia22
Sewofluran
Propofol
Ruchy
Prezentowane są wartości
jako ilość (%)
zdarzenia lub mediana
(ograniczenia)22
(%)
22.
RUSEV150262
Smith I. i AJ Thwaitesa. Docelowo kontrolowany propofol kontra sewofluran: podwójnie ślepa próba, randomizowana
porównanie w znieczuleniu dziennym. Znieczulenie. 1999. 54: 745-752
| Poufność firmy © 2013
74
75. Rekonwalescencja i wybudzenie ze znieczulenia
Pozostał czas do przebudzenia, ekstubacji i reorientacjiistotnie krótszy w grupie SEVOran w porównaniu z propofolem25
Czas rekonwalescencji po zaprzestaniu znieczulenia25
Wczesny czas
powrót do zdrowia
(min)
Sewofluran
*
Budzenie
25.
Ekstubacja
Propofol
Desfluran
Czas regeneracji
po rozwiązaniu
znieczulenie w trzech grupach
Wspierający
znieczulenie. Przedstawione
wartości średnie ±СО25
*P< 0,05 относительно
dwie inne grupy25
*
Orientacja
Przeniesienie na OIOM
Indeks Aldrete = 10 pobytów na OIOM-ie
Piosenka. D. i in. Kwalifikacja w trybie przyspieszonym po znieczuleniu ambulatoryjnym: porównanie desfluranu,
sewofluran i propofol. Znieczulenie i anal. 1998. 86; 267-73
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
75
76. Sewofluran: szerokie wskazania do stosowania
Dorośli ludzieKonserwacja
Wprowadzenie
Dzieci
Łatwy w aplikacji
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
76
77. Najskuteczniejsze zastosowanie indukcji znieczulenia sewofluranem:
Indukcja mono:Ryzyko trudnej intubacji dotchawiczej
Konieczność utrzymania spontanicznego oddychania: (zapalenie nagłośni,
ciała obce, niedrożność guza)
Odmowa wkłucia żyły lub brak dostępu żylnego
Zero produktywnego kontaktu z pacjentem
Interwencje ambulatoryjne
Traumatyczne procedury diagnostyczne
Krótkie interwencje dla pacjentów otyłych
W pediatrii
Indukcja kombinowana:
Pacjenci z niskimi rezerwami funkcjonalnymi
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
77
78. Jakie są zalety indukcji lekiem Sevoran?
Szybkość indukcji porównywalna z indukcją IVMożliwość sterowania indukcją, odwracalność na każdym etapie
Nie podrażnia dróg oddechowych, ma przyjemny zapach
nie powoduje skurczu oskrzeli ani skurczu krtani
Zachowanie spontanicznego oddychania bez ryzyka
niedotlenienie u pacjenta w przypadku nieudanej intubacji
Minimalne zaburzenia hemodynamiczne
bezpieczeństwo indukcji u pacjentów z chorobami układu krążenia
ryzyko
Monoindukcja nie wymaga dodatkowych manipulacji
Nie jest środkiem uwalniającym histaminę
Nie arytmogenny
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
78
79. Metody indukcji inhalacyjnej sewofluranem
1. Tradycyjny krok po krokuwprowadzenie
2.Indukcja pojemności życiowej
3. Indukcja oddychania pływowego
03.12.2017
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
79
80.
1. Krok po kroku (krok po kroku)Zaczynając od niskiego stężenia i zwiększając
Stężenie AI na parowniku o 0,5-1% obj.
stopniowo, co 3-4 oddechy; utrata przytomności
następuje w ciągu 5-8 minut.
Przepływ świeżego gazu – stały, wysoki
Wynik:
Powolna technika
Wydłuża fazę pobudzenia
Wyższy poziom kaszlu i pobudzenia
w porównaniu z innymi metodami)
Wysokie zużycie
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
80
81.
Jak przygotować pacjenta?
Kontakt werbalny: głęboki wydech, maska na twarz, głęboki wdech
maski wstrzymujące oddech
Jak przygotować oddychanie w znieczuleniu
urządzenie?
Napełnij aparat znieczulający środkiem znieczulającym:
Wysoki przepływ świeżego gazu (tlenu) 8-10 l/min
Uszczelnienie obwodu oddechowego - zawór na 30 cm H2O, zamknij
trójnik
Wskaźnik stężenia sewofluranu w parowniku 8% obj.
Opróżnij worek oddechowy 2-3 lub więcej razy (czas: 40-45 s) –
wypełnienie NDA
Wyłączyć dopływ świeżego gazu
Ważny:
Nieprawidłowe napełnienie obwodu NDA prowadzi do przedłużenia
wprowadzenie
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
81
82. Dlaczego wypełnienie konspektu NDA jest ważne?
Im wyższe stężenie leku Sevoran w inhalacjimieszaniny, tym szybsza indukcja:
podczas napełniania obwodu 6-8% Sevoranem, pacjent
traci przytomność podczas pierwszych oddechów
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
82
83.
2. Indukcja objętości pojemności życiowejpłuca, (metoda indukcji „bolusa”)
Jak przeprowadzić indukcję?
Kontakt werbalny →
uszczelnić obwód oddechowy, włączyć dopływ świeżego gazu →
pacjent oddycha głęboko
maska
głęboki oddech z maski
czas indukcji przy oddychaniu spontanicznym 3-3,5 min →
wyłączenie dopływu świeżego gazu →
intubacja dotchawicza i podłączenie obwodu oddechowego do ETT →
Stężenie sewofluranu w parowniku wynosi 3% obj., włączyć dopływ świeżego gazu
– 2 l/min (konserwacja).
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
83
84. NOTA BENE!!!
1. Możliwe zaburzenie drożności górnych dróg oddechowych - spowolnienie lubzatrzymanie przepływu środka znieczulającego i spowolnienie indukcji
2. Problemem może być tłumienie spontanicznego oddychania podczas
przy użyciu wysokich stężeń środków znieczulających
Aby nie zakłócać procesu nasycania środkiem znieczulającym podczas ucisku
oddychanie i występowanie bezdechów można zastosować:
▫ mały PEEP 4-5 cmH2O.
▫ wentylacja pomocnicza z workiem do aparatu znieczulającego
03.12.2017RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
84
85. Jak ocenić stan pacjenta podczas podawania bolusa lekiem Sevoran?
pierwsze sekundy40-50 sek
150 sek
210 sek
utrata przytomności
Mimowolny
ruchy. Awans
faza wzbudzenia
Tętno, nierówne
oddech.
Normalny: tętno,
chirurgiczny
częstość oddechów
etap znieczulenia 1.3
ruchy, jednolite
MAK
oddech
intubacja bez
Możliwe: wazoplegia,
leki zwiotczające mięśnie i
obniżenie ciśnienia krwi,
leki przeciwbólowe 1,7 zmniejszenie częstości akcji serca
MAK
emisja
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
85
86. Bezpieczeństwo indukcji Sevoranem i czynniki zapobiegające zanieczyszczeniu powietrza
Terminowa wymiana sorbentuZastosowanie aktywnych systemów aspiracji gazów medycznych
Szczelny obwód urządzenia
Mocno dociśnij maskę do twarzy
Wyłączenie dopływu świeżego gazu w trakcie
laryngoskopia i czas intubacji
Dobra wentylacja nawiewno-wywiewna
Dostępność przepływu laminarnego nad stołem operacyjnym
RUSEV150262
Informacje poufne firmy © 200X
| Firma Abbott
Poufne © 2013
86
87. Indukcja 8% Sevoranu pozwala szybko osiągnąć MAC w mózgu
Ważny:MAC określa się na podstawie stężenia Sevoranu w mózgu, a nie na podstawie jego zawartości
wdychana mieszanina
Monitorowanie zawartości środka znieczulającego w mieszaninie gazów do czasu osiągnięcia stanu równowagi nie jest możliwe
odzwierciedla rzeczywiste wartości MAC
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
87
88. Wpływ masy ciała pacjenta na szybkość indukcji
RUSEV150262| Poufność firmy © 2013
88
89. Indukcja oddychania pływowego
1. Obwód wstępny przez 30-60 sekund. jest wypełnionymieszanina gazów zawierająca wysoką zawartość sewofluranu
stężenie (6%-8%), przepływ gazu 8l/min
2. Nałóż maskę na twarz
▫ pacjent oddycha równomiernie
▫ indukcja trwa 3,5 – 5 minut
3. Wyłącza się dopływ świeżej mieszaniny, intubację
4. Stężenie sewofluranu w parowniku zmniejsza się do
podtrzymujące, przepływ gazu spada do 1 l/min
5. Rozpoczęcie pracy
03.12.2017RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
89
90. SEWORAN
Idealny środek indukcyjny dla dorosłych i dzieciz przewidywaną trudną intubacją
Jest to możliwe w przypadku monoindukcji sewofluranem
Intubacja dotchawicza spontaniczna
oddechowy
bez narkotycznych środków przeciwbólowych
i leki zwiotczające mięśnie.
W przypadku niepowodzenia nie ma potrzeby wentylacji przez maskę,
możliwe jest szybkie przebudzenie pacjenta.
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
90
91. Indukcja znieczulenia seworanem u pacjentów z przewidywaną trudną intubacją dotchawiczą
Metoda selekcji- u pacjentów ze zwężeniem tchawicy, szczególnie z
współistniejąca choroba niedokrwienna serca, nadciśnienie, przewlekła choroba płuc
(Watters M.P.R., Anaesth. Intensywna Terapia, 1997)
- z niepełnym otwarciem ust
(Mostafa S.M. Br.J.Anaesth., 1997)
- u dzieci z ostrym płatowym zapaleniem krtani
(Thurlow J.A., Br.J. Anaesth, 1998)
- u dzieci i dorosłych z obrzękiem nagłośni
(Spalding M.B., Anestezjologia, 1998)
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
Podobne artykuły
-
Leniwa babeczka z brzoskwiniami Babeczka twarogowa z żelatyną i brzoskwiniami
Niewielu z nas może oprzeć się słodkiemu wyrobowi cukierniczemu. Babeczki są popularne w wielu krajach na całym świecie. Tyle, że ich metoda gotowania i przepis są różne. Leniwa babeczka brzoskwiniowa jest niesamowicie pyszna i delikatna. Aby to przygotować...
-
Ser z czosnkiem i majonezem - przepis
Ser i czosnek doskonale komponują się z jajkami i majonezem, a łącząc wszystkie składniki razem, otrzymujemy doskonałą przystawkę na zimno, która ozdobi i urozmaici każdy świąteczny stół. Wszystkie elementy są bardzo łatwo dostępne i...
-
Soczyste kotlety z indyka: przepisy kulinarne ze zdjęciami
Mielony indyk nie jest tak popularny jak mielona wieprzowina, kurczak czy nawet wołowina. Niemniej jednak kotlety z niego wychodzą w sam raz! Bardzo delikatne, soczyste, puszyste, aromatyczne, ze złocistobrązową skórką. Krótko mówiąc, marzenie głodnego człowieka! Pozwol sobie powiedziec...
-
Przepis na ciasto na cienkie naleśniki na wodzie
Czy wiecie, że na Rusi pancakes cieszyły się szczególnym zainteresowaniem w dni postne, których jest ich około dwustu rocznie? Początkowo gotowano z drożdżami, dzięki czemu naleśniki okazały się puszyste, obszerne i satysfakcjonujące, co szczególnie doceniono w...
-
Dietetyczne danie z mielonego kurczaka: przepisy kulinarne ze zdjęciami
Kurczak mielony to stosunkowo niedrogi produkt, który można łatwo przygotować samodzielnie. Kotlety wychodzą delikatne i soczyste, ale mało kto będzie chciał często jeść to samo danie. Dlatego żadnej gospodyni domowej nie zaszkodzi wiedzieć, że...
-
Leniwe ciasto z twarogu i skondensowanego mleka
Leniwe ciasto to wyjątkowy rodzaj deseru, przygotowywany na różne sposoby, z dowolnym rodzajem nadzienia. Czasami każdy ma ochotę zafundować sobie coś niezwykłego, smacznego i, jak na kobietę, niskokalorycznego. Ten przepis jest właśnie tym, czego potrzebujesz, nie...