Rozdział 7 Farmakologia kliniczna Wziewne środki znieczulające

U zarania anestezjologii do wywołania i utrzymania znieczulenia ogólnego stosowano wyłącznie wziewne środki znieczulające – podtlenek azotu, eter i chloroform. Eter I Chloroform jest od dawna zakazany w Stanach Zjednoczonych (głównie ze względu na toksyczność i łatwopalność). Obecnie anestezjologia kliniczna ma siedem wziewne środki znieczulające: podtlenek azotu, halotan (fluorotan), metoksyfluran, enfluran, izofluran, sewofluran i desfluran.

Przebieg znieczulenia ogólnego dzieli się na trzy fazy: 1) indukcja; 2) konserwacja; 3) przebudzenie. Wskazane jest stosowanie indukcji środkami znieczulającymi wziewnymi u dzieci, ponieważ nie tolerują one założenia systemu infuzji dożylnej. Natomiast u dorosłych preferuje się szybką indukcję znieczulenia za pomocą środków znieczulających innych niż wziewne. U pacjentów w każdym wieku powszechnie stosuje się wziewne środki znieczulające w celu podtrzymania znieczulenia. Przebudzenie zależy głównie od usunięcia środka znieczulającego z organizmu.

Anestetyki wziewne, ze względu na swoją unikalną drogę podawania, wykazują korzystne właściwości farmakologiczne, których nie posiadają środki znieczulające nieinhalacyjne. Na przykład podanie wziewnego środka znieczulającego bezpośrednio do płuc (i do naczyń płucnych) gwarantuje, że przedostanie się on do krwi tętniczej szybciej w porównaniu z lekiem podawanym dożylnie. Badanie zależności pomiędzy dawką leku, stężeniem leku w tkankach i czasem działania nazywa się farmakokinetyką. Badanie działania leku, w tym reakcji toksycznych, nazywa się farmakodynamiką.

Po opisie ogólna farmakokinetyka(jak organizm wpływa na lek) i farmakodynamikę (jak lek wpływa na organizm) wziewnych środków znieczulających, w tym rozdziale zostanie opisana farmakologia kliniczna poszczególnych wziewnych środków znieczulających.

^ Farmakokinetyka wziewnych środków znieczulających

Mechanizm działania wziewnych środków znieczulających pozostaje nieznany. Powszechnie przyjmuje się, że końcowy efekt ich działania zależy od osiągnięcia terapeutycznego stężenia w tkance mózgowej. Przedostając się do obwodu oddechowego z parownika, środek znieczulający pokonuje szereg pośrednich „barier”, zanim dotrze do mózgu (ryc. 7-1).

^ Czynniki wpływające na stężenie frakcyjne środka znieczulającego w mieszaninie wdychanej (Fi)

Świeży gaz z aparatu do znieczulenia miesza się z gazem w obwodzie oddechowym i dopiero wtedy dostarcza się pacjentowi. W związku z tym stężenie środka znieczulającego w wdychanej mieszaninie nie zawsze jest równe stężeniu ustawionemu na parowniku. Rzeczywisty skład wdychanej mieszaniny zależy od przepływu świeżego gazu, objętości obwodu oddechowego oraz pojemności absorpcyjnej aparatu do znieczulenia i obwodu oddechowego. Im większy przepływ świeżego gazu, tym mniejsza objętość obwodu oddechowego i mniejsza absorpcja, tym dokładniej stężenie środka znieczulającego w wdychanej mieszaninie odpowiada stężeniu ustawionemu na parowniku] klinicznie jest to współistniejące

FSG (przepływ świeżego gazu) zależy od ustawień wziewnego odparowywacza środka znieczulającego

Natomiast dozymetr gazów medycznych Fi (ułamkowe stężenie środka znieczulającego w wdychanej mieszaninie) zależy od następujących czynników:

Czynniki:

1) Szybkość PSG

2) objętość obwodu oddechowego

3) absorpcja środka znieczulającego w obwodzie oddechowym F A (ułamkowa stężenie pęcherzykowe znieczulający) zależy od wielu czynników:

1) wchłanianie środka znieczulającego przez krew [absorpcja = λ k/g x C(A-V)]

2) wentylacja

3) efekt koncentracji i drugi efekt gazowy

A) efekt koncentracji

B) efekt zwiększonego napływu

Fa (ułamkowe stężenie środka znieczulającego w krew tętnicza) zależy od stanu relacji wentylacja-perfuzja

Ryż. 7-1.„Bariery” pomiędzy aparatem do znieczulenia a mózgiem

Odpowiedź wyraża się w szybkim wprowadzeniu znieczulenia i szybkim wybudzeniu pacjenta po jego zakończeniu.

^ Czynniki wpływające na ułamkowe stężenie pęcherzykowe środka znieczulającego ( fa )

Wejście środka znieczulającego z pęcherzyków płucnych do krwi

Jeśli środek znieczulający nie przedostanie się do krwi z pęcherzyków płucnych, jego ułamkowe stężenie pęcherzykowe (FA) szybko zrówna się ze stężeniem ułamkowym we wdychanej mieszaninie (Fi). Ponieważ podczas indukcji środek znieczulający jest zawsze w pewnym stopniu wchłaniany przez krew naczyń płucnych, ułamkowe stężenie pęcherzykowe środka znieczulającego jest zawsze niższe niż jego ułamkowe stężenie w wdychanej mieszaninie (FA/Fi pi określa efekt kliniczny. Dlatego im większa jest szybkość przedostawania się środka znieczulającego z pęcherzyków płucnych do krwi, tym większa różnica pomiędzy Fi ifa , tym wolniejsza indukcja znieczulenia.

Na szybkość przenikania środka znieczulającego z pęcherzyków do krwi wpływają trzy czynniki: rozpuszczalność środka znieczulającego we krwi, przepływ krwi w pęcherzykach płucnych oraz różnica ciśnień parcjalnych gazu pęcherzykowego i krew żylna.

Słabo rozpuszczalne środki znieczulające (podtlenek azotu) wchłaniają się do krwi znacznie wolniej niż rozpuszczalne (halotan). W związku z tym ułamkowe stężenie pęcherzykowe halotanu wzrasta wolniej, a indukcja znieczulenia trwa dłużej niż w przypadku podtlenku azotu. Współczynniki podziału (Tabela 7-1) pozwalają scharakteryzować względną rozpuszczalność środków znieczulających w powietrzu, krwi i tkankach.

^ TABELA 7-1. Współczynniki podziału wziewnych środków znieczulających wynoszą 37 0 C

Znieczulający	Krew/gaz	Mózg/Krew	Mięśnie/Krew	Tłuszcz/Krew
Podtlenek azotu	0,47	1,1	1,2	2,3
Halotan	2,4	2,9	3,5	60
Metoksyfluran	12	2,0	1,3	49
Enfluran	1,9	1,5	1,7	36
Izofluran	1,4	2,6	4,0	45
Desfluran	0,42	1,3	2,0	27
Sewofluran	0,59	1,7	3,1	48

Każdy współczynnik reprezentuje stosunek stężeń środka znieczulającego w dwóch fazach w stanie równowagi. Równowagę definiuje się jako stan charakteryzujący się tym samym ciśnieniem cząstkowym w obu fazach. Na przykład dla podtlenku azotu współczynnik dystrybucji krew/gaz (λ k/g) w temperaturze 37°C wynosi 0,47. Oznacza to, że w stanie równowagi 1 ml krwi zawiera 0,47 ilości podtlenku azotu zawartej w 1 ml gazu pęcherzykowego, pomimo tego samego ciśnienia parcjalnego. Innymi słowy, zawartość podtlenku azotu we krwi wynosi 47% pojemności gazu. Rozpuszczalność halotanu we krwi jest znacznie wyższa niż podtlenku azotu; współczynnik dystrybucji krew/gaz w temperaturze 37 0 C wynosi dla niego 2,4. Zatem, aby osiągnąć równowagę, we krwi musi rozpuścić się prawie 5 razy więcej halotanu niż podtlenku azotu. Im wyższy stosunek krew/gaz, tym większa rozpuszczalność środka znieczulającego i tym więcej jest on wchłaniany przez krew w płucach. Ze względu na dużą rozpuszczalność środka znieczulającego ciśnienie parcjalne pęcherzyków płucnych wzrasta powoli, a indukcja trwa długo. Ponieważ współczynnik podziału tłuszcz/krew dla wszystkich środków znieczulających wynosi > 1, nie jest zaskakujące, że rozpuszczalność środka znieczulającego we krwi wzrasta wraz z hiperlipidemią poposiłkową (tj. hiperlipidemią fizjologiczną występującą po jedzeniu) i zmniejsza się wraz z niedokrwistością.

Drugim czynnikiem wpływającym na szybkość uwalniania środka znieczulającego z pęcherzyków płucnych do krwi jest przepływ pęcherzykowy krwi, który (w przypadku braku patologicznego przecieku płucnego) jest równy rzutowi serca. Jeśli rzut serca spadnie do zera, środek znieczulający przestaje dopływać do krwi. Jeśli pojemność minutowa serca wzrasta, wówczas szybkość przedostawania się środka znieczulającego do krwi, wręcz przeciwnie, wzrasta, tempo wzrostu ciśnienia parcjalnego pęcherzyków płucnych spowalnia, a indukcja znieczulenia trwa dłużej. Do środków znieczulających o niskich zmianach rozpuszczalności we krwi rzut serca odgrywają niewielką rolę, ponieważ ich podaż nie jest uzależniona od przepływu krwi w pęcherzykach płucnych. Niski rzut serca zwiększa ryzyko przedawkowania środków znieczulających o dużej rozpuszczalności we krwi, ponieważ ułamkowe stężenie pęcherzykowe wzrasta znacznie szybciej. Stężenie środka znieczulającego jest wyższe niż oczekiwano, co poprzez mechanizm dodatniego sprzężenia zwrotnego prowadzi do dalszego zmniejszenia rzutu serca: wiele wziewnych środków znieczulających (na przykład halotan) zmniejsza kurczliwość mięśnia sercowego.

Wreszcie ostatnim czynnikiem wpływającym na szybkość uwalniania środka znieczulającego z pęcherzyków płucnych do krwi jest różnica między ciśnieniem cząstkowym środka znieczulającego w gazie pęcherzykowym a ciśnieniem cząstkowym we krwi żylnej. Gradient ten zależy od wchłaniania środka znieczulającego przez różne tkanki. Jeśli środek znieczulający całkowicie nie zostanie wchłonięty przez tkanki, wówczas ciśnienie parcjalne żylne i pęcherzykowe będzie równe, dzięki czemu nowa porcja środka znieczulającego nie przedostanie się z pęcherzyków do krwi. Przenikanie środków znieczulających z krwi do tkanek zależy od trzech czynników: rozpuszczalności środka znieczulającego w tkance (współczynnik podziału krew/tkanka), przepływu krwi w tkankach oraz różnicy pomiędzy ciśnieniem parcjalnym we krwi tętniczej i w tkance. tkanka.

W zależności od przepływu krwi i rozpuszczalności środków znieczulających wszystkie tkanki można podzielić na 4 grupy (Tabela 7-2). Mózg, serce, wątroba, nerki i narządy endokrynologiczne stanowią grupę dobrze unaczynionych tkanek i to właśnie tutaj w pierwszej kolejności dostaje się znaczna ilość środka znieczulającego. Mała objętość i umiarkowana rozpuszczalność środków znieczulających znacznie ograniczają pojemność tkanek tej grupy, dzięki czemu szybko następuje w nich stan równowagi (ciśnienie cząstkowe tętnicze i tkankowe zrównuje się). Przepływ krwi w grupach tkanki mięśniowej (mięśnie i skóra) jest mniejszy, a zużycie środka znieczulającego jest wolniejsze. Ponadto objętość grupy tkanek mięśniowych, a co za tym idzie, ich pojemność jest znacznie większa, dlatego można osiągnąć równowagę

^ TABELA 7-2.Grupy tkanek identyfikowane w zależności od perfuzji i rozpuszczalności środków znieczulających

Charakterystyka	Dobrze unaczynione tkanki	Mięśnie	Tłuszcz	Słabo unaczynione tkanki
Udział masy ciała,%	10	50	20	20
Procent rzutu serca,%	75	19	6	O
Perfuzja, ml/min/100 g	75	3	3	O
Rozpuszczalność względna	1	1	20	O

może zająć kilka godzin. Przepływ krwi w grupie tkanki tłuszczowej jest prawie równy przepływowi krwi w grupie mięśni, jednak wyjątkowo duża rozpuszczalność środków znieczulających w tkance tłuszczowej skutkuje tak dużą pojemnością całkowitą (pojemność całkowita = tkanka/rozpuszczalność krwi X objętość tkanki), że osiągnięcie równowagi zajmuje kilka dni. W grupie tkanek słabo unaczynionych (kości, więzadła, zęby, włosy, chrząstki) przepływ krwi jest bardzo niski, a zużycie środków znieczulających jest niewielkie.

Pobór środka znieczulającego można przedstawić za pomocą krzywej pokazującej wzrost fa podczas indukcji znieczulenia (ryc. 7-2). Kształt krzywej zależy od ilości wchłoniętego środka znieczulającego różne grupy tkanki (ryc. 7-3). Początkowy gwałtowny wzrost fa można wytłumaczyć niezakłóconym wypełnianiem pęcherzyków płucnych podczas wentylacji. Po wyczerpaniu się pojemności dobrze ukrwionych grup tkanek i mięśni, tempo wzrostu fa ulega znacznemu spowolnieniu.

Wentylacja

Spadek pęcherzykowego ciśnienia parcjalnego środka znieczulającego po wejściu do krwi można skompensować zwiększeniem wentylacji pęcherzykowej. Innymi słowy, w miarę zwiększania się wentylacji, środek znieczulający jest dostarczany w sposób ciągły, kompensując wchłanianie przez krwioobieg płucny, który utrzymuje ułamkowe stężenie pęcherzykowe na poziomie wymagany poziom. Wpływ hiperwentylacji na szybki wzrost F/\/Fi jest szczególnie widoczny przy stosowaniu środków znieczulających o dużej rozpuszczalności, ponieważ w dużym stopniu wchłaniają się one do krwi.

Ryż. 7-2. fa osiąga Fi szybciej w przypadku podtlenku azotu (środek znieczulający o niskiej rozpuszczalności we krwi) niż w przypadku metoksyfluranu (środek znieczulający o wysokiej rozpuszczalności we krwi). Objaśnienia oznaczeń fa i Fi podano na ryc. 7-1. (Z: Eger E. L. II. Isoflurane: A reference and compendium. Ohio Medical Producta, 1981. Powielone ze zmianami, za zgodą.)

Ryż. 7-3. Wzrost i spadek ciśnienia parcjalnego pęcherzyków płucnych poprzedzają podobne zmiany ciśnienia parcjalnego w innych tkankach. (Z: Cowles A. L. i wsp. Wychwyt i dystrybucja wziewnych środków znieczulających w praktyce klinicznej. Anesth. Analg., 1968; 4: 404. Przedrukowano ze zmianami, za zgodą.)

W przypadku stosowania środków znieczulających o niskiej rozpuszczalności we krwi zwiększenie wentylacji ma jedynie niewielki wpływ. W takim przypadku współczynnik FA/Fi szybko osiąga wymagane wartości bez dodatkowych interwencji. W przeciwieństwie do wpływu na rzut serca, depresja oddechowa spowodowana środkami znieczulającymi (np. halotanem) osłabia tempo wzrostu ułamkowego stężenia pęcherzykowego poprzez mechanizm ujemnego sprzężenia zwrotnego.

Stężenie

Spadek pęcherzykowego ciśnienia parcjalnego środka znieczulającego po wejściu do krwi można skompensować wzrostem ułamkowego stężenia środka znieczulającego w wdychanej mieszaninie. zastanawiam się że zwiększenie ułamkowego stężenia środka znieczulającego w wdychanej mieszaninie nie tylko zwiększa ułamkowe stężenie pęcherzykowe, ale także gwałtownie zwiększa FA/Fi. Zjawisko to nazywane jest efektem koncentracji i jest wypadkową dwóch zjawisk. Pierwszy z nich jest błędnie nazywany efektem koncentracji. Jeżeli 50% środka znieczulającego dostanie się do krążenia płucnego, a ułamkowe stężenie środka znieczulającego w wdychanej mieszaninie wyniesie 20% (20 części środka znieczulającego na 100 części gazu), to ułamkowe stężenie środka znieczulającego wyniesie 11% (10 części środka znieczulającego) środek znieczulający na 90 części gazu). Jeśli ułamkowe stężenie środka znieczulającego w wdychanej mieszaninie wzrośnie do 80% (80 części środka znieczulającego na 100 części gazu), to ułamkowe stężenie pęcherzykowe będzie już wynosić 67% (40 części środka znieczulającego na 60 części gazu). Tak więc, chociaż w obu przypadkach 50% środka znieczulającego dostaje się do krwi, wzrost ułamkowego stężenia środka znieczulającego w wdychanej mieszaninie prowadzi do nieproporcjonalnego wzrostu ułamkowego pęcherzykowego stężenia środka znieczulającego. W naszym przykładzie 4-krotny wzrost stężenia frakcyjnego w wdychanej mieszaninie powoduje 6-krotny wzrost stężenia frakcyjnego pęcherzykowego. Jeśli przyjmiemy wersję wyraźnie nierealistyczną, ekstremalna sprawa, gdy stężenie ułamkowe środka znieczulającego w wdychanej mieszaninie wyniesie 100% (100 części na 100), to pomimo wchłonięcia 50% środka znieczulającego przez krew, ułamkowe stężenie pęcherzykowe środka znieczulającego wyniesie 100% ( 50 części środka znieczulającego na 50 części gazu).

Drugim zjawiskiem, w wyniku którego występuje efekt koncentracji, jest efekt wzmocnienia napływu. Wróćmy do przykładu opisanego powyżej. Aby zapobiec zapadnięciu się pęcherzyków płucnych, 10 części wchłoniętego gazu należy zastąpić równoważną objętością wdychanego 20% mieszaniny. Zatem ułamkowe stężenie pęcherzykowe będzie wynosić 12% (10 + 2 części środka znieczulającego na 100 części gazu). Po wchłonięciu 50% środka znieczulającego do krwi przy ułamkowym stężeniu w wdychanej mieszaninie wynoszącym 80%, konieczne jest zastąpienie brakujących 40 części gazu równoważną objętością 80% mieszaniny. Zwiększy to ułamkowe stężenie pęcherzykowe z 67 do 72% (40 + 32 części środka znieczulającego na 100 części gazu).

Efekt koncentracji jest najważniejszy przy stosowaniu podtlenku azotu, ponieważ w odróżnieniu od innych wziewnych środków znieczulających można go stosować w bardzo wysokich stężeniach. Jeśli w tle wysokie stężenie podtlenek azotu zostanie podany wraz z innym środkiem znieczulającym wziewnym, wówczas zwiększy się wejście obu środków znieczulających do krążenia płucnego (ze względu na ten sam mechanizm). Wpływ stężenia jednego gazu na stężenie innego gazu nazywany jest efektem drugiego gazu.

^ Czynniki wpływające na stężenie frakcyjne środka znieczulającego we krwi tętniczej (Fa)

Naruszenie relacji wentylacja-perfuzja

Zwykle ciśnienie parcjalne środka znieczulającego w pęcherzykach płucnych i krwi tętniczej po osiągnięciu równowagi staje się takie samo. Naruszenie zależności wentylacja-perfuzja prowadzi do pojawienia się znacznego gradientu pęcherzykowo-tętniczego: ciśnienie parcjalne środka znieczulającego w pęcherzykach płucnych wzrasta (szczególnie przy stosowaniu środków znieczulających silnie rozpuszczalnych), we krwi tętniczej maleje (szczególnie przy stosowaniu środków o niskiej rozpuszczalne środki znieczulające). Dlatego błędna intubacja do oskrzeli lub przeciek wewnątrzsercowy spowalnia wprowadzenie znieczulenia podtlenkiem azotu w większym stopniu niż halotanem.

^ Czynniki wpływające na eliminację środków znieczulających

Wybudzenie ze znieczulenia uzależnione jest od zmniejszenia stężenia środka znieczulającego w tkance mózgowej. Eliminacja środka znieczulającego następuje przez płuca, a także poprzez biotransformację i dyfuzję przezskórną. Biotransformacja z reguły tylko w niewielkim stopniu wpływa na szybkość spadku ciśnienia parcjalnego środka znieczulającego w pęcherzykach płucnych. Najbardziej podatne na metabolizm są łatwo rozpuszczalne środki znieczulające (np. metoksyfluran). Biotransformacja halotanu jest większa niż biotransformacja enfluranu, dlatego eliminacja halotanu, pomimo jego większej rozpuszczalności, następuje szybciej. Dyfuzja środków znieczulających przez skórę jest niska.

Najważniejszą rolę odgrywa eliminacja wziewnych środków znieczulających przez płuca. Wiele czynników przyspieszających wprowadzenie znieczulenia przyspiesza również wybudzenie: usunięcie wydychanego gazu, duży przepływ świeżego gazu, mała objętość obwodu oddechowego, małe wchłanianie środka znieczulającego do obwodu oddechowego i aparatu znieczulającego, niska rozpuszczalność środka znieczulającego, wysoka wentylacja pęcherzykowa. Eliminacja podtlenku azotu następuje tak szybko, że stężenie tlenu w pęcherzykach płucnych i dwutlenek węgla maleje. Powstaje niedotlenienie dyfuzyjne, któremu można zapobiec wdychając 100% tlen przez 5-10 minut po wyłączeniu dopływu podtlenku azotu. Pobudzenie zwykle zajmuje mniej czasu niż indukcja, ponieważ niektórym tkankom osiągnięcie równowagi zajmuje bardzo dużo czasu i kontynuują wchłanianie środka znieczulającego, dopóki ciśnienie parcjalne tkanki nie przekroczy ciśnienia pęcherzykowego. Przykładowo, tkanka tłuszczowa w dalszym ciągu wchłania środek znieczulający po wyłączeniu jego dopływu, aż do chwili, gdy ciśnienie parcjalne tkanki przekroczy ciśnienie pęcherzykowe, przyspieszając w ten sposób przebudzenie. Po długotrwałym znieczuleniu taka redystrybucja nie następuje (wszystkie grupy tkanek są nasycone środkiem znieczulającym), dlatego szybkość wybudzenia zależy również od czasu stosowania środka znieczulającego.

^ Farmakodynamika wziewnych środków znieczulających

Teorie działania środków do znieczulenia ogólnego

Znieczulenie ogólne to zmieniony stan fizjologiczny charakteryzujący się odwracalną utratą przytomności, całkowitą analgezją, amnezją i pewnym stopniem rozluźnienia mięśni. Istnieje duża liczba substancje, które mogą powodować ogólne znieczulenie: gazy obojętne (ksenon), proste związki organiczne(podtlenek azotu), węglowodory chlorowcowane (halotan), złożone związki organiczne (barbiturany). Jednolita teoria działania środków znieczulających musi wyjaśnić, w jaki sposób takie związki, zróżnicowane pod względem budowy chemicznej, powodują dość stereotypowy stan znieczulenia ogólnego. W rzeczywistości środki znieczulające najprawdopodobniej działają poprzez różne mechanizmy (teoria specyfiki działania środków znieczulających). Na przykład opioidy oddziałują z receptorami stereospecyficznymi, podczas gdy wziewne środki znieczulające nie mają dokładnego związku struktura-aktywność (receptory opioidowe mogą pośredniczyć w niektórych mniejszych efektach wziewnych środków znieczulających).

Na poziomie makroskopowym nie ma jednego obszaru mózgu, w którym działają wszystkie wziewne środki znieczulające. Środki znieczulające wpływają na siatkowy układ aktywujący, korę półkule mózgowe mózg, jądro klinowe, kora węchowa i hipokamp. Środki znieczulające hamują również przenoszenie pobudzenia w rdzeniu kręgowym, szczególnie na poziomie interneurony rogi tylne, zaangażowanych w odbiór bólu. Różne składniki znieczulenia pośredniczą w działaniu środków znieczulających na różnych poziomach ośrodkowego układu nerwowego. Na przykład utrata przytomności i amnezja wynikają z działania środków znieczulających na korę mózgową, podczas gdy tłumienie reakcji na ból ukierunkowanej na cel wynika z wpływu na pień mózgu i rdzeń kręgowy. W badaniu przeprowadzonym na szczurach stwierdzono, że usunięcie kory mózgowej nie miało wpływu na siłę działania środka znieczulającego!

Na poziomie mikroskopowym środki znieczulające ogólne tłumią synaptyczną transmisję pobudzenia znacznie silniej niż transport aksonalny, chociaż wpływają one również na aksony o małej średnicy. Środki znieczulające powodują depresję pobudzenia zarówno na poziomie pre-, jak i postsynaptycznym.

Według hipoteza jednostkowa Mechanizm działania wszystkich wziewnych środków znieczulających na poziomie molekularnym jest taki sam. Stanowisko to potwierdza obserwacja, z której wynika, że ​​siła działania środka znieczulającego jest bezpośrednio zależna od jego rozpuszczalności w tłuszczach. (reguła Meyera-Overtona), Zgodnie z tą hipotezą znieczulenie następuje w wyniku rozpuszczenia cząsteczek w określonych strukturach hydrofobowych. Oczywiście nie wszystkie cząsteczki rozpuszczalne w tłuszczach są środkami znieczulającymi (niektóre z tych cząsteczek wręcz przeciwnie, powodują drgawki), a korelacja pomiędzy siłą działania a środkiem znieczulającym rozpuszczalnym w tłuszczach jest jedynie przybliżona (ryc. 7-4).

Dwucząsteczkowa warstwa fosfolipidów w błonach komórkowych neuronów zawiera wiele struktur hydrofobowych. Wiążąc się z tymi strukturami, środki znieczulające rozszerzają dwucząsteczkową warstwę fosfolipidów do objętości krytycznej, po czym następuje zmiana funkcji błony (hipoteza objętości krytycznej). Pomimo oczywistego uproszczenia, hipoteza ta wyjaśnia ciekawe zjawisko eliminacji znieczulenia pod wpływem zwiększonego ciśnienia. Kiedy zwierzęta laboratoryjne wystawiono na działanie zwiększonego ciśnienia hydrostatycznego, uodporniły się na środki znieczulające. Możliwe, że zwiększone ciśnienie wypiera niektóre cząsteczki z membrany, zwiększając zapotrzebowanie na środek znieczulający.

Związanie środka znieczulającego z membraną może znacząco zmienić jego strukturę. Dwie teorie (teoria płynności i teoria bocznego rozdziału faz) wyjaśnić działanie środka znieczulającego poprzez wpływ na kształt membrany, jedna z teorii - poprzez zmniejszenie przewodności. To, w jaki sposób zmiany w strukturze błony powodują znieczulenie ogólne, można wyjaśnić kilkoma mechanizmami. Na przykład zniszczenie kanałów jonowych prowadzi do zakłócenia przepuszczalności membrany dla elektrolitów. Mogą wystąpić zmiany konformacyjne w hydrofobowych białkach błonowych. Zatem niezależnie od mechanizmu działania rozwija się depresja transmisji synaptycznej. Ogólne środki znieczulające mogą mieć wpływ kanały jonowe, funkcja wtórnych przekaźników, receptorów neuroprzekaźników. Na przykład wiele środków znieczulających wzmacnia się za pośrednictwem środka znieczulającego kwas gamma-aminomasłowy Depresja OUN. Ponadto agoniści receptora GABA pogłębiają znieczulenie, natomiast antagoniści eliminują wiele skutków działania środków znieczulających. Podstawowym mechanizmem działania wielu środków znieczulających może być wpływ na funkcję GAMK. Antagoniści receptora N-metylo-D-ac-partanu (NMDA) mogą nasilać działanie znieczulające.

^

Minimalne stężenie pęcherzykowe

(MAK) to pęcherzykowe stężenie wziewnego środka znieczulającego, które uniemożliwia ruch u 50% pacjentów w odpowiedzi na standaryzowany bodziec (np. nacięcie skóry). MAC jest użytecznym wskaźnikiem, ponieważ odzwierciedla ciśnienie parcjalne środka znieczulającego w mózgu, umożliwia porównanie siły działania różnych środków znieczulających i stanowi standard dla badania eksperymentalne(Tabela 7-3). Należy jednak pamiętać, że MAC jest wartością statystycznie uśrednioną i jej wartość w anestezjologii praktycznej jest ograniczona, zwłaszcza na etapach, którym towarzyszy szybka zmiana stężenia pęcherzyków płucnych (np. podczas indukcji). Wartości MAC różnych środków znieczulających są sumowane. Na przykład mieszanina podtlenku azotu o stężeniu 0,5 MAC (53%) I 0,5 MAC halotanu (0,37%) powoduje depresję OUN w przybliżeniu porównywalną z depresją, która występuje po działaniu 1 MAC enfluranu (1,7%). W przeciwieństwie do depresji OUN, stopnie depresji mięśnia sercowego dla różnych środków znieczulających przy tym samym MAC nie są równoważne: 0,5 MAC halotanu powoduje wyraźniejsze hamowanie funkcji pompowania serca niż 0,5 MAC podtlenku azotu.

Ryż. 7-4. Istnieje bezpośrednia, choć nie ściśle liniowa, zależność pomiędzy mocą środka znieczulającego a jego rozpuszczalnością w tłuszczach. (Od: Lowe H. J., Hagler K. Chromatografia gazowa w biologii i medycynie. Churchill, 1969. Powielanie ze zmianami, za zgodą.)

MAC reprezentuje tylko jeden punkt na krzywej dawka-odpowiedź, a mianowicie ED 50 (ED 50%, czyli 50% dawki skutecznej, to dawka leku, która powoduje oczekiwany efekt u 50% pacjentów.- Notatka uliczka). MAK ma wartość kliniczną, jeśli znany jest kształt krzywej dawka-odpowiedź dla środka znieczulającego. Z grubsza możemy założyć, że 1,3 MAC dowolnego znieczulenia wziewnego (np. dla halotanu 1,3 x 0,74% = 0,96%) zapobiega ruchom podczas stymulacji chirurgicznej u 95% pacjentów (tj. 1,3 MAC - przybliżony odpowiednik ED 95%)); przy 0,3-0,4 MAC następuje przebudzenie (MAC czuwania).

MAC zmienia się pod wpływem fizjologicznego pi czynniki farmakologiczne(Tabela 7-4.). MAC jest praktycznie niezależny od rodzaju żywej istoty, jej rodzaju i czasu trwania znieczulenia.

^ Farmakologia kliniczna wziewne środki znieczulające

Podtlenek azotu

Właściwości fizyczne

Podtlenek azotu (N 2 O, „gaz rozweselający”) jest jedynym związkiem nieorganicznym stosowanym w praktyka kliniczna wziewne środki znieczulające (Tabela 7-3). Podtlenek azotu jest bezbarwny, praktycznie bezwonny, nie zapala się i nie eksploduje, ale podtrzymuje spalanie jak tlen. W przeciwieństwie do wszystkich innych wziewnych środków znieczulających w temperaturze pokojowej i ciśnienie atmosferyczne Podtlenek azotu jest gazem (wszystkie płynne wziewne środki znieczulające przekształcane są w stan pary za pomocą odparowywaczy, dlatego czasami nazywane są środkami znieczulającymi tworzącymi parę.- Notatka uliczka). Pod ciśnieniem podtlenek azotu można przechowywać w postaci ciekłej, ponieważ krytyczna temperatura powyżej temperatury pokojowej (patrz rozdział 2). Podtlenek azotu jest stosunkowo niedrogim wziewnym środkiem znieczulającym.

^ Wpływ na organizm

A. Układ sercowo-naczyniowy. Podtlenek azotu pobudza współczulny układ nerwowy, co wyjaśnia jego wpływ na krążenie krwi. Chociaż in vitrośrodek znieczulający powoduje depresję mięśnia sercowego, w praktyce ciśnienie krwi, pojemność minutowa serca i częstość akcji serca nie zmieniają się lub nieznacznie wzrastają ze względu na wzrost stężenia katecholamin (tab. 7-5).

^ TABELA 7-3. Właściwości nowoczesnych anestetyków wziewnych

1 Przedstawione wartości MAC obliczono dla osób w wieku 30-55 lat i wyrażono w procentach jednej atmosfery. W przypadku stosowania na dużych wysokościach należy zastosować większe stężenie środka znieczulającego w wdychanej mieszaninie, aby uzyskać to samo ciśnienie cząstkowe. *Jeśli MAC > 100%, do osiągnięcia 1,0 MAC wymagane są warunki hiperbaryczne.

Depresja mięśnia sercowego może mieć znaczenie kliniczne w chorobie wieńcowej i hipowolemii: wynikające z tego niedociśnienie tętnicze zwiększa ryzyko rozwoju niedokrwienia mięśnia sercowego.

Podtlenek azotu powoduje skurcz tętnica płucna, co zwiększa płucny opór naczyniowy (PVR) i prowadzi do wzrostu ciśnienia w prawym przedsionku. Pomimo zwężenia naczyń skórnych, całkowity obwodowy opór naczyniowy (TPVR) nieznacznie się zmienia.

^ TABELA 7-4.Czynniki wpływające na MAC

Czynniki	Wpływ na MAC	Notatki
Temperatura
Hipotermia	↓
Hipertermia	↓	, jeżeli >42°С
Wiek
Młody
Starczy	↓
Alkohol
Ostre zatrucie	↓
Chroniczna konsumpcja
Niedokrwistość
Liczba hematokrytu	↓
PaO2
	↓
PaCO2
> 95 mmHg Sztuka.	↓	Spowodowane spadkiem pH w płynie mózgowo-rdzeniowym
Funkcjonować Tarczyca
Nadczynność tarczycy	Nie ma wpływu
Niedoczynność tarczycy	Nie ma wpływu
Ciśnienie tętnicze
Średnie ciśnienie krwi	↓
Elektrolity
Hiperkalcemia	↓
Hipernatremia		Spowodowane zmianami w składzie płynu mózgowo-rdzeniowego
Hiponatremia	↓
Ciąża	↓
Leki
Miejscowe środki znieczulające	↓	Oprócz kokainy
Opioidy	↓
Ketamina	↓
Barbiturany	↓
Benzodiazepiny	↓
Werapamil	↓
Preparaty litowe	↓
Sympatykolityki
Metylodopa	↓
Rezerpina	↓
Klonidyna	↓
Sympatykomimetyki
Amfetamina
Chroniczne używanie	↓
Ostre zatrucie
Kokaina
Efedryna

Ponieważ podtlenek azotu zwiększa stężenie endogennych katecholamin, jego stosowanie zwiększa ryzyko wystąpienia arytmii.

^ B. Układ oddechowy. Podtlenek azotu zwiększa częstość oddechów (tj. powoduje przyspieszony oddech) i zmniejsza objętość oddechową w wyniku stymulacji ośrodkowego układu nerwowego i prawdopodobnie aktywacji receptorów rozciągania płuc. Ogólnym efektem jest niewielka zmiana minimalnej objętości oddechowej i PaCO 2 w spoczynku. Napęd hipoksyczny, czyli wzrost wentylacji w odpowiedzi na hipoksemię tętniczą, za pośrednictwem obwodowych chemoreceptorów w ciałach szyjnych, jest znacząco hamowany, gdy podtlenek azotu stosuje się nawet w niskich stężeniach. Może to prowadzić do poważnych powikłań, które występują u pacjenta na sali pooperacyjnej, gdzie nie zawsze możliwe jest szybkie rozpoznanie hipoksemii.

^ B. Centralny układ nerwowy. Podtlenek azotu zwiększa mózgowy przepływ krwi, powodując niewielki wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Podtlenek azotu zwiększa również zużycie tlenu w mózgu (CMRO 2). Podtlenek azotu w stężeniu mniejszym niż 1 MAC zapewnia odpowiednią ulgę w bólu w stomatologii i podczas drobnych zabiegów chirurgicznych.

^ D. Przewodnictwo nerwowo-mięśniowe. W przeciwieństwie do innych wziewnych środków znieczulających, podtlenek azotu nie powoduje zauważalnego rozluźnienia mięśni. Przeciwnie, w dużych stężeniach (stosowany w komorach hiperbarycznych) powoduje sztywność mięśni szkieletowych. Podtlenek azotu prawdopodobnie nie powoduje hipertermii złośliwej.

^ D. Nerki. Podtlenek azotu zmniejsza przepływ krwi przez nerki z powodu zwiększonego oporu naczyń nerkowych. To zmniejsza prędkość filtracja kłębuszkowa i diureza.

Wziewne środki znieczulające przez większą część są wyprowadzane bez zmian, tj. ich eliminacja zależy przede wszystkim od wielkości wentylacji pęcherzykowej. Substancja o dużej rozpuszczalności we krwi, ze względu na mniejszą różnicę ciśnień parcjalnych, jest wydalana przez płuca wolniej niż substancje o niskiej rozpuszczalności.

Ważne jest również, aby wraz ze wzrostem czas trwania znieczulenie, usunięcie środka znieczulającego, a tym samym przebudzenie pacjenta, jest opóźnione, ponieważ należy zmobilizować zapasy tkanek duże ilości znieczulający. Metabolizm w wątrobie (biotransformacja) odgrywa niewielką rolę w eliminacji wziewnych środków znieczulających (nie licząc halotanu).

Minimalne stężenie pęcherzykowe środka znieczulającego

Minimalne stężenie pęcherzykowe(MAC) charakteryzuje miarę zależnego od dawki efektu wziewnego środka znieczulającego. Przez MAK5o rozumiemy stężenie (w osiągniętym stanie równowagi!), przy którym u 50% pacjentów nacięcie skóry nie wywołuje reakcji ochronnej. Pozwala również na szorstkość ocena porównawcza skuteczność różnych środków znieczulających (względna skuteczność kliniczna).

Czas trwania znieczulenie, wielkość i masa ciała pacjenta nie mają wpływu na wartość MAC. Jednak na MAC istotny wpływ ma temperatura: wraz ze spadkiem temperatury ciała zmniejsza się zużycie środka znieczulającego, natomiast na tle gorączki zwiększa się ilość wziewnego środka znieczulającego potrzebnego do osiągnięcia pożądanego poziomu znieczulenia. Ważną rolę odgrywa także wiek pacjenta.

Wartość MAC największa u niemowląt w wieku od 1 do 6 miesięcy, wraz z wiekiem stopniowo maleje. Przewlekłe nadużywanie alkoholu zwiększa potrzebę stosowania wziewnych środków znieczulających, gdy jest ostre zatrucie alkoholem maleje. Na później W czasie ciąży do znieczulenia wymagana jest mniejsza liczba wziewnych środków znieczulających.

Leki neurotropowe leki takie jak leki nasenne i opioidowe leki przeciwbólowe, a także agoniści receptorów α2-adrenergicznych również zmniejszają potrzebę stosowania wziewnych środków znieczulających.
Kliniczne znaczenie znieczulenia wziewnego

Znieczulenie wziewne ma wiele zalet w porównaniu ze znieczuleniem dożylnym. Głębokość znieczulenia przy stosowaniu środków znieczulających wziewnych jest łatwiejsza do regulacji. Eliminacja wziewnego środka znieczulającego tylko w niewielkim stopniu zależy od czynności wątroby i nerek. Ponadto depresja oddechowa u okres pooperacyjny obserwowane rzadziej podczas stosowania wziewnych środków znieczulających.

Wady znieczulenia wziewnego jest więcej długi okres wprowadzenie znieczulenia, a co za tym idzie niebezpieczny etap pobudzenia i niewystarczająco skuteczne znieczulenie pooperacyjne ze względu na więcej szybkie usuwanie znieczulenie wziewne. Ponadto po znieczuleniu „czystym” lub głównie wziewnym często obserwuje się drżenie mięśni, którego przebieg nie jest jeszcze wystarczająco jasny. Ze względu na zauważone wady wziewnych środków znieczulających w czysta forma niestosowane lub stosowane w bardzo ograniczonych przypadkach (na przykład u dzieci w pierwszych latach życia).

Należy wziąć pod uwagę także aspekt środowiskowy stosowanie wziewnych środków znieczulających, wiadomo, że wydziela się podtlenek azotu, a także brom, chlor i fluor lotne środki znieczulające ozon ulega zniszczeniu w powietrzu. Jednak w porównaniu z przemysłowym lub domowym zanieczyszczeniem powietrza freonami, skutki środowiskowe stosowania wziewnych środków znieczulających są znikome i nadal nie są brane pod uwagę.

ŚRÓDOOPERACYJNA INFUZJA-TRANSFUZJA

AV Sitnikow

Cele śródoperacyjnej terapii infuzyjno-transfuzyjnej:

Utrzymanie odpowiedniej objętości krwi krążącej;

Utrzymanie efektywnego poziomu transportu tlenu;

Utrzymanie optymalnego koloidalno-osmotycznego ciśnienia krwi;

Korekta stanu kwasowo-zasadowego krwi (ABS). Podczas zabiegów chirurgicznych nie związanych ze znaczną utratą krwi, głównym zadaniem terapii infuzyjnej jest kompensacja śródoperacyjnych ubytków płynów i korekta CBS. Średnia szybkość infuzji przy tego typu operacjach powinna wynosić 5-8 ml/(kg/h). Na początku operacji i co najmniej raz na cztery godziny przeprowadza się badanie składu gazu i CBS krwi.

WSKAZANIA DO TRANSFUZJI TERAPII

Przetaczanie składników krwi jest wskazane w przypadku zmniejszonej produkcji, przyspieszonego niszczenia, upośledzenia funkcji lub utraty określonych składników krwi (erytrocytów, płytek krwi) lub czynników krzepnięcia krwi.

Niedokrwistość

Hematokryt Głównym wskazaniem do przetoczenia krwinek czerwonych jest chęć utrzymania efektywnego poziomu transportu tlenu do tkanek. Zdrowi ludzie lub pacjenci z przewlekłą niedokrwistością z reguły łatwo tolerują spadek Ht (hematokrytu) do 20–25% przy normalnej objętości krążącego płynu. Uważa się, że wspieranie większej liczby osób jest obowiązkowe wysoki poziom Ht u pacjentów z niewydolnością wieńcową lub chorobami okluzyjnymi naczyń obwodowych, choć nikt nie udowodnił skuteczności tego przepisu.

Jeżeli w okresie śródoperacyjnym wystąpi niedokrwistość, konieczne jest ustalenie jej etiologii; może wynikać z niewystarczającego tworzenia (niedokrwistość z niedoboru żelaza), utraty krwi lub przyspieszonego zniszczenia (hemoliza).

Jedyne wskazanie do transfuzji krwi jest anemia.

Z reguły utratę krwi rejestruje się na podstawie liczby użytych serwetek, ilości krwi w słoiku do odsysania itp.

Objętość utraty krwi (BL) można oszacować za pomocą następującego wzoru:

OK= (Ht początkowe – Ht tyka) BCC/Ht oryginał

gdzie wartość początkowa Ht jest wartością Ht po przyjęciu pacjenta na salę operacyjną;

Prąd Ht – wartość Ht w momencie badania;

BCC- objętość krążącej krwi (około 7% masy ciała).

Ilość krwi, którą należy przetoczyć, aby osiągnąć pożądany poziom Ht ( Ht F ), można obliczyć korzystając ze wzoru:

objętość transfuzji =

= (WysI - Ht oryginał ) OCC /Wys krew do transfuzji

Trombocytopenia

Samoistnego krwawienia można się spodziewać, gdy liczba płytek krwi spadnie poniżej 20 000, ale w okresie śródoperacyjnym pożądane jest, aby liczba płytek krwi wynosiła co najmniej 50 000.

Małopłytkowość może być również konsekwencją zmniejszonego tworzenia (chemioterapia, nowotwór, alkoholizm) lub zwiększonego niszczenia (plamica małopłytkowa, hipersplenizm, leczenie specyficznymi lekami (heparyna, blokery H 2) płytek krwi. Może wystąpić wtórnie do rozwoju masywnej transfuzji krwi zespół.

Koagulopatia

Rozpoznanie krwawienia koagulopatycznego powinno opierać się na wynikach badania krzepnięcia krwi.

Czas krwawienia- czas do powstania skrzepu krwi. Technicznie rzecz biorąc, wygląda to tak: kilka kropli krwi pacjenta umieszcza się na szklance i stale miesza szklanym prętem. Rejestruje się czas pojawienia się pierwszego skrzepu. Badanie in vivo jest dokładniejsze: przy napompowanym mankiecie wykonuje się standardowe nacięcie (o długości 5 mm i głębokości 2 mm) powierzchnia tylna ręce. Rejestruje się czas rozpoczęcia tworzenia się skrzepu.

Wydłużenie czasu krwawienia jest zintegrowanym wskaźnikiem stanu układu krzepnięcia krwi. Zwykle jest to 5-7 minut.

Aktywowany czas krzepnięcia(ABC) jest modyfikacją poprzedniej metody. Zwykle ABC wynosi 90–130 sekund. Najwygodniejszym badaniem do wykonania na sali operacyjnej jest terapia heparyną (np. sztuczne krążenie należy wykonywać za pomocą ABC przez co najmniej 500 sekund).

Jeśli podejrzewa się chorobę układu krzepnięcia krwi, konieczne jest szczegółowe badanie krzepnięcia.

TERAPIA SKŁADNIKAMI KRWI

Ogólne wskazania do leczenia określonymi składnikami krwi podsumowano w tabeli. 18.1.

Transfuzja 250 ml czerwonych krwinek (o Ht około 70%) zwiększa Ht u dorosłego pacjenta o 2-3%.

Kilka uwag na temat transfuzji krwi

Nie należy przetaczać krwi jednocześnie z glukozą (hemoliza) lub roztworem mleczanu Ringera (zawiera jony wapnia, możliwe jest tworzenie się mikroskrzepów).

Podczas transfuzji krwi zaleca się stosowanie filtrów o średnicy 40 µm (np. Pall, USA), aby zapobiec przedostawaniu się mikroagregatów do krwioobiegu.

Tabela 18.1

Wskazania do transfuzji

Narkotyk		Wskazania
Pełna krew	Czerwone krwinki, białe krwinki, płytki krwi, osocze	Ostra utrata krwi (jednoczesna utrata krwi i osocza; należy pamiętać, że po 72 godzinach białe krwinki tracą swoją aktywność), niedobór czynników krzepnięcia VII i VIII
Masa erytrotarczycowa	Czerwone krwinki, białe krwinki, płytki krwi, minimalna ilość osocza	Niedokrwistość o dowolnej etiologii
Skoncentrowane płytki krwi	Płytki krwi (wzbogacone), czerwone krwinki, białe krwinki, osocze	Małopłytkowość, trombocytopatia
Świeżo mrożone osocze	Osocze ze wszystkimi czynnikami krzepnięcia, bez płytek krwi	Koagulopatia
Krioprecypitat	Fibrynogen, czynniki VIII i XIII	Niedobór odpowiednich czynników krzepnięcia
Liofilizowane osocze	Częściowo zdenaturowane białka	Hipoproteinemia, hipowolemia

Substytuty plazmy

Oprócz szeroko znanych w naszym kraju poliglucyny, reopoliglucyny i żelatynolu, które mają szereg skutków ubocznych, w celu skorygowania hipowolemii zaleca się stosowanie:

- białko(izotoniczny - 5% lub hipertoniczny 10 i 20% roztwory) to pasteryzowane osocze; zmniejsza się ryzyko powikłań związanych z infuzją i transfuzją; okres półtrwania - 10-15 dni;

Dekstran 70 (Macrodex) i dekstran 40 (Reomacrodex), w równym stopniu poliglucyna i reopoliglucyna, są polisacharydami o wysokiej masie cząsteczkowej. Macrodex, jako lek o wyższej masie cząsteczkowej, nie jest filtrowany w nerkach; oba leki ulegają w organizmie biodegradacji enzymatycznej i nieenzymatycznej; okres półtrwania - 2-8 godzin; dekstrany zmniejszają właściwości adhezyjne płytek krwi i powodują hamowanie aktywności czynnika krzepnięcia VIII; hipokoagulację obserwuje się z reguły po podaniu dekstranów w dawce co najmniej 1,5 g/kg; reakcje rzekomoanafilaktyczne obserwuje się u około 1% pacjentów (w przypadku stosowania poli- i reopoliglucyny – znacznie częściej);

- HAES- sterylny- koloidalny substytut osocza, zwiększa objętość osocza, poprawiając w ten sposób rzut serca i transport tlenu. W rezultacie HAES-steriI poprawia funkcjonowanie narządów wewnętrznych i ogólny obraz hemodynamiki u pacjentów z hipowolemią i wstrząsem. 6% HAES-steriI stosuje się do krótkotrwałego, średnioterminowego uzupełniania objętości w rutynowej praktyce chirurgicznej. Ponieważ skuteczność 6% HAES-steriI jest zbliżona do 5% albuminy ludzkiej i świeżo mrożonego osocza, jego zastosowanie w hipowolemii i wstrząsie znacząco zmniejsza zapotrzebowanie na albuminę i osocze. 10% HAES-steriI stosuje się w celu długotrwałego, średnioterminowego uzupełniania objętości również u pacjentów z hipowolemią i wstrząsem, jeśli celem jest szybszy i bardziej masywny wzrost objętości oraz silniejszy wpływ na hemodynamikę, mikrokrążenie i dostarczanie tlenu. Przykładami są pacjenci oddziałów intensywnej terapii z masywną, ostrą utratą krwi, pacjenci poddawani zabiegom chirurgicznym z długotrwałym wstrząsem, zaburzenia mikrokrążenia i/lub zwiększone ryzyko zatorowości płucnej (PTE). 10% HAES-steril również znacząco oszczędza albuminę u pacjentów z hipowolemią/wstrząsem. Uzupełnianie objętości w przypadku utraty krwi/osocza.

POwikłania transfuzji krwi

(MAK)to pęcherzykowe stężenie wziewnego środka znieczulającego, które uniemożliwia ruch u 50% pacjentów w odpowiedzi na standaryzowany bodziec (np. nacięcie skóry). MAC jest przydatną miarą, ponieważ odzwierciedla ciśnienie parcjalne środka znieczulającego w mózgu, umożliwia porównanie siły działania różnych środków znieczulających i zapewnia standard w badaniach eksperymentalnych (Tabela 7-3). Należy jednak pamiętać, że MAC jest wartością statystycznie uśrednioną i jej wartość w anestezjologii praktycznej jest ograniczona, zwłaszcza na etapach, którym towarzyszy szybka zmiana stężenia pęcherzyków płucnych (np. podczas indukcji). Wartości MAC różnych środków znieczulających są sumowane. Na przykład mieszanina podtlenku azotu o stężeniu 0,5 MAC (53%) I 0,5 MAC halotanu (0,37%) powoduje depresję OUN w przybliżeniu porównywalną z depresją, która występuje po działaniu 1 MAC enfluranu (1,7%). W przeciwieństwie do depresji OUN, stopnie depresji mięśnia sercowego dla różnych środków znieczulających przy tym samym MAC nie są równoważne: 0,5 MAC halotanu powoduje wyraźniejsze hamowanie funkcji pompowania serca niż 0,5 MAC podtlenku azotu.

Ryż. 7-4. Istnieje bezpośrednia, choć nie ściśle liniowa, zależność pomiędzy mocą środka znieczulającego a jego rozpuszczalnością w tłuszczach. (Od: Lowe H. J., Hagler K. Gas Chromatography in Biology and Medicine. Churchill, 1969. Powielane ze zmianami, za zgodą.)

MAC reprezentuje tylko jeden punkt na krzywej dawka-odpowiedź, a mianowicie ED 50 (ED 50%, czyli 50% dawki skutecznej, to dawka leku, która powoduje oczekiwany efekt u 50% pacjentów.- Notatka uliczka). MAK ma wartość kliniczną, jeśli znany jest kształt krzywej dawka-odpowiedź dla środka znieczulającego. Z grubsza możemy założyć, że 1,3 MAC dowolnego znieczulenia wziewnego (np. dla halotanu 1,3 x 0,74% = 0,96%) zapobiega ruchom podczas stymulacji chirurgicznej u 95% pacjentów (tj. 1,3 MAC - przybliżony odpowiednik ED 95%)); przy 0,3-0,4 MAC następuje przebudzenie (MAC czuwania).

MAC zmienia się pod wpływem czynników fizjologicznych i farmakologicznych (tab. 7-4.). MAC jest praktycznie niezależny od rodzaju żywej istoty, jej rodzaju i czasu trwania znieczulenia.

Podtlenek azotu

Właściwości fizyczne

Podtlenek azotu (N 2 O, „gaz rozweselający”) jest jedynym nieorganicznym związkiem wziewnych środków znieczulających stosowanym w praktyce klinicznej (Tabela 7-3). Podtlenek azotu jest bezbarwny, praktycznie bezwonny, nie zapala się i nie eksploduje, ale podtrzymuje spalanie jak tlen. W przeciwieństwie do wszystkich innych wziewnych środków znieczulających, w temperaturze pokojowej i pod ciśnieniem atmosferycznym, podtlenek azotu jest gazem (wszystkie ciekłe wziewne środki znieczulające przekształcają się w parę za pomocą parowników, dlatego czasami nazywane są środkami znieczulającymi tworzącymi parę. Notatka uliczka). Pod ciśnieniem podtlenek azotu można przechowywać w postaci ciekłej, ponieważ jego temperatura krytyczna jest wyższa niż temperatura pokojowa (patrz rozdział 2). Podtlenek azotu jest stosunkowo niedrogim wziewnym środkiem znieczulającym.

Wpływ na organizm

A. Układ sercowo-naczyniowy. Podtlenek azotu pobudza współczulny układ nerwowy, co wyjaśnia jego wpływ na krążenie krwi. Chociaż in vitrośrodek znieczulający powoduje depresję mięśnia sercowego, w praktyce ciśnienie krwi, pojemność minutowa serca i częstość akcji serca nie zmieniają się lub nieznacznie wzrastają ze względu na wzrost stężenia katecholamin (tab. 7-5).

TABELA 7-3. Właściwości nowoczesnych anestetyków wziewnych

1 Przedstawione wartości MAC obliczono dla osób w wieku 30-55 lat i wyrażono w procentach jednej atmosfery. W przypadku stosowania na dużych wysokościach należy zastosować większe stężenie środka znieczulającego w wdychanej mieszaninie, aby uzyskać to samo ciśnienie cząstkowe. *Jeśli MAC > 100%, do osiągnięcia 1,0 MAC wymagane są warunki hiperbaryczne.

Depresja mięśnia sercowego może mieć znaczenie kliniczne w chorobie wieńcowej i hipowolemii: wynikające z tego niedociśnienie tętnicze zwiększa ryzyko rozwoju niedokrwienia mięśnia sercowego.

Podtlenek azotu powoduje zwężenie tętnicy płucnej, co zwiększa opór naczyniowy płuc (PVR) i prowadzi do wzrostu ciśnienia w prawym przedsionku. Pomimo zwężenia naczyń skórnych, całkowity obwodowy opór naczyniowy (TPVR) nieznacznie się zmienia.

TABELA 7-4.Czynniki wpływające na MAC

Czynniki	Wpływ na MAC	Notatki
Temperatura
Hipotermia	↓
Hipertermia	↓	, jeżeli >42°С
Wiek
Młody
Starczy	↓
Alkohol
Ostre zatrucie	↓
Chroniczna konsumpcja
Niedokrwistość
Liczba hematokrytu< 10 %	↓
PaO2
< 40 мм рт. ст.	↓
PaCO2
> 95 mmHg Sztuka.	↓	Spowodowane spadkiem pH w płynie mózgowo-rdzeniowym
Funkcja tarczycy
Nadczynność tarczycy	Nie ma wpływu
Niedoczynność tarczycy	Nie ma wpływu
Ciśnienie tętnicze
Średnie ciśnienie krwi< 40 мм рт. ст.	↓
Elektrolity
Hiperkalcemia	↓
Hipernatremia		Spowodowane zmianami w składzie płynu mózgowo-rdzeniowego
Hiponatremia	↓
Ciąża	↓
Leki
Miejscowe środki znieczulające	↓	Oprócz kokainy
Opioidy	↓
Ketamina	↓
Barbiturany	↓
Benzodiazepiny	↓
Werapamil	↓
Preparaty litowe	↓
Sympatykolityki
Metylodopa	↓
Rezerpina	↓
Klonidyna	↓
Sympatykomimetyki
Amfetamina
Chroniczne stosowanie	↓
Ostre zatrucie
Kokaina
Efedryna

Ponieważ podtlenek azotu zwiększa stężenie endogennych katecholamin, jego stosowanie zwiększa ryzyko wystąpienia arytmii.

B. Układ oddechowy. Podtlenek azotu zwiększa częstość oddechów (tj. powoduje przyspieszony oddech) i zmniejsza objętość oddechową w wyniku stymulacji ośrodkowego układu nerwowego i prawdopodobnie aktywacji receptorów rozciągania płuc. Ogólnym efektem jest niewielka zmiana minimalnej objętości oddechowej i PaCO 2 w spoczynku. Napęd hipoksyczny, czyli wzrost wentylacji w odpowiedzi na hipoksemię tętniczą, za pośrednictwem obwodowych chemoreceptorów w ciałach szyjnych, jest znacząco hamowany, gdy podtlenek azotu stosuje się nawet w niskich stężeniach. Może to prowadzić do poważnych powikłań, które występują u pacjenta na sali pooperacyjnej, gdzie nie zawsze możliwe jest szybkie rozpoznanie hipoksemii.

B. Centralny układ nerwowy. Podtlenek azotu zwiększa mózgowy przepływ krwi, powodując niewielki wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Podtlenek azotu zwiększa również zużycie tlenu w mózgu (CMRO 2). Podtlenek azotu w stężeniu mniejszym niż 1 MAC zapewnia odpowiednią ulgę w bólu w stomatologii i podczas drobnych zabiegów chirurgicznych.

D. Przewodnictwo nerwowo-mięśniowe. W przeciwieństwie do innych wziewnych środków znieczulających, podtlenek azotu nie powoduje zauważalnego rozluźnienia mięśni. Przeciwnie, w dużych stężeniach (stosowany w komorach hiperbarycznych) powoduje sztywność mięśni szkieletowych. Podtlenek azotu prawdopodobnie nie powoduje hipertermii złośliwej.

D. Nerki. Podtlenek azotu zmniejsza przepływ krwi przez nerki z powodu zwiększonego oporu naczyń nerkowych. Zmniejsza to szybkość filtracji kłębuszkowej i diurezę.

TABELA 7-5.Farmakologia kliniczna wziewnych środków znieczulających

	Podtlenek azotu	Halotan	Metoksyfluran	Enfluran	Isoflu-ran	Desflu-run	Sewofluran
Układ sercowo-naczyniowy
Ciśnienie tętnicze	±	↓↓	↓↓	↓↓	↓↓	↓↓	↓
Tętno	±	↓				± lub
OPSS	±	±	±	↓	↓↓	↓↓	↓
Pojemność minutowa serca 1	±	↓	↓	↓↓	±	± lub ↓	↓
Układ oddechowy
Objętość oddechowa	↓	↓↓	↓↓	↓↓	↓↓	↓	↓
Częstość oddechów
PaCO2 w spoczynku	±
PaCO 2 pod obciążeniem
OUN
Mózgowy przepływ krwi
Ciśnienie śródczaszkowe
Potrzeby metaboliczne mózgu 2		↓	↓	↓	↓↓	↓↓	↓↓
Konwulsje	↓	↓	↓		↓	↓	↓
Przewodnictwo nerwowo-mięśniowe
Blok niedepolaryzacyjny 3
Nerki
Przepływ krwi w nerkach	↓↓	↓↓	↓↓	↓↓	↓↓	↓	↓
Współczynnik filtracji kłębuszkowej	↓↓	↓↓	↓↓	↓↓	↓↓	?	?
Diureza	↓↓	↓↓	↓↓	↓↓	↓↓	?	?
Wątroba
Przepływ krwi w wątrobie	↓	↓↓	↓↓	↓↓	↓	↓	↓
Metabolizm 4 O	,004 %	15-20%	50%	2-5 %	0,2 %	< 0, 1 %	2-3 %

Notatka:

Zwiększyć;

↓ - spadek; ± - brak zmian; ? - nieznany. 1 Na tle wentylacji mechanicznej.

2 Zapotrzebowanie metaboliczne mózgu wzrasta, jeśli enfluran powoduje drgawki.

Leki znieczulające prawdopodobnie wydłużają blok depolaryzacyjny, ale efekt ten nie jest istotny klinicznie.

4 Część środka znieczulającego, która dostaje się do krwiobiegu i jest metabolizowana.

E. Wątroba. Podtlenek azotu zmniejsza przepływ krwi w wątrobie, ale w mniejszym stopniu niż inne wziewne środki znieczulające.

I. Przewód pokarmowy. Niektóre badania wykazały, że podtlenek azotu powoduje nudności i wymioty w okresie pooperacyjnym na skutek aktywacji strefy wyzwalającej chemoreceptorów i ośrodka wymiotów. rdzeń przedłużony. Natomiast badania innych naukowców nie wykazały związku między podtlenkiem azotu a wymiotami.

4.9. Urządzenia do dozowanego podawania substancji leczniczych.

4.10. Sprzęt do hiperbarii tlenowej.

Rozdział 5. Cechy anatomiczne i fizjologiczne dziecka

5.1. System nerwowy

5.1.2. Mózgowy przepływ krwi

5.2. Układ oddechowy

5.3. Układ krążenia

5.4 Układ moczowy

5.5. Przewód pokarmowy

Rozdział 6. Monitorowanie w anestezjologii i intensywnej terapii

6.1. Monitorowanie oddechu.

6.2. Monitorowanie krążenia krwi.

6.3. Monitorowanie układu nerwowego

6.4. Inwazyjne metody monitorowania.

6,5. Inne metody monitorowania.

Rozdział 7. Intensywna terapia niewydolności oddechowej

7.1. Metody intensywnej terapii niewydolności oddechowej.

Rozdział 8. Intensywna terapia ostrych zaburzeń hemodynamicznych

8.1. Ostra niewydolność serca (ostra)

8.2. Intensywna terapia zaburzeń rytmu serca

Rozdział 9. Ostra niewydolność naczyniowa

9.2. Intensywna terapia szoku.

Rozdział 10. Zespoły toksyczne w chorobach zakaźnych

10.1. Egzikoza jelitowa.

10.2. Zatrucie zakaźne.

10.4. Zespół Reye'a.

Rozdział 11. Stany śpiączki

11.1. Stany śpiączki w cukrzycy u dzieci.

11.2. Stany śpiączki spowodowane urazowym uszkodzeniem mózgu

11.3. Śpiączka mocznicowa

11.4. Śpiączka wątrobowa

Rozdział 12. Obrzęk mózgu

Rozdział 13. Intensywne leczenie gorączki i hipertermii

13.2. Udar cieplny.

13.3. Hipertermia złośliwa.

Rozdział 14. Intensywna terapia zespołu konwulsyjnego.

Rozdział 15. Terapia infuzyjna w zaburzeniach równowagi wodno-elektrolitowej.

15.2. Fizjologia gospodarki wodno-elektrolitowej

15.3. Patologia gospodarki wodno-elektrolitowej.

15.4. Media infuzyjne.

15,5. Opracowanie programu terapii infuzyjnej.

Rozdział 16. Intensywna terapia zaburzeń kwasowo-zasadowych

Rozdział 17. Intensywna terapia ostrej niewydolności nerek

Rozdział 18. Intensywna terapia w przypadku ostrego zatrucia

18.1. Drogi przedostawania się trucizny do organizmu:

18.3. Sztuczna detoksykacja.

18,5. Ukąszenia jadowitych węży.

Rozdział 19. Intensywna terapia w okresie pooperacyjnym u dzieci

Rozdział 20. Żywienie pozajelitowe

20.1. Wskazania do żywienia pozajelitowego.

20.2. Systemy żywienia pozajelitowego.

20.3. Składniki żywienia rodziców.

20.4. Opracowanie programu całkowitego żywienia pozajelitowego.

Rozdział 21. Zespół bólowy

21.1. Metody i metody uśmierzania bólu pooperacyjnego.

Rozdział 22. Intensywna terapia niektórych chorób noworodków

22.1. Zespół zaburzeń oddechowych (RDS)

22.2. Aspiracja smółki.

22.3. Zespoły nieszczelności płuc.

22.4. Retinopatia noworodkowa

22,5. Przewlekła choroba płuc (dysplazja oskrzelowo-płucna)

22.6. Szok u noworodków.

Rozdział 23. Resuscytacja krążeniowo-oddechowa

23.1. Reanimacja

23.2. Resuscytacja noworodków w szpitalu położniczym

Rozdział 24. Przygotowanie dziecka do zabiegu i znieczulenia

24.1. Wpływ hospitalizacji i interwencji medycznej na dziecko oraz rola anestezjologa

24.2. Przygotowanie do znieczulenia ogólnego.

24.3. Post przedoperacyjny.

24.4. Lek do przedwstępnego leczenia

Rozdział 25. Środki znieczulające i inne leki stosowane w anestezjologii i intensywnej terapii

25.2. Środki znieczulające nieinhalacyjne.

25.3. Miejscowe środki znieczulające.

26.3. Leki przeciwbólowe.

26.4. Neuroleptyki i ataraktyka.

25,5. Leki zwiotczające mięśnie.

25,5. Leki antycholinergiczne

25.6. Leki antycholinesterazowe.

Rozdział 26. Składniki znieczulenia. Klasyfikacja rodzajów uśmierzania bólu.

Rozdział 27. Znieczulenie proste (jednoskładnikowe).

27.1. Znieczulenie wziewne.

27.2. Znieczulenie inne niż wziewne.

Rozdział 28. Znieczulenie złożone (wieloskładnikowe).

28.4. Znieczulenie za pomocą neuroleptanalgezji.

28,5. Znieczulenie za pomocą ataralgezji.

Rozdział 29. Metody znieczulenia wziewnego z niskim przepływem gazów u dzieci

Rozdział 30. Znieczulenie miejscowe

30.1. Mechanizm akcji.

30.2. Metody znieczulenia miejscowego.

Rozdział 31. Zagrożenia i powikłania znieczulenia u dzieci

Rozdział 32. Znieczulenie noworodków

32.1. Lek do przedwstępnego leczenia

32.2. Transport noworodka i przygotowanie do operacji.

32.3. Znieczulenie maską sprzętową.

32.4. Znieczulenie przy użyciu maski krtaniowej.

32,5. Znieczulenie dotchawicze.

32.5.6. Etap przebudzenia.

32,6. Płynoterapia noworodków chirurgicznych

32.6.1. Przedoperacyjna terapia infuzyjna.

Aplikacja

1. Preparaty do premedykacji

3. Leki podtrzymujące znieczulenie

3.1. Wziewne środki znieczulające. Maksymalne stężenie pęcherzykowe (max) wziewnych środków znieczulających, obj. %.

3.2. Środki znieczulające nieinhalacyjne

4. Leki zwiotczające mięśnie

5. Leki stosowane podczas znieczulenia zewnątrzoponowego

6. Antybiotyki

Maksymalne stężenie pęcherzykowe (max) wziewnych środków znieczulających, obj. %.

Leki przeciwnadciśnieniowe i leki rozszerzające naczynia krwionośne

2. Katalog niektórych leków

Diuretyki

Leczenie ostrego bólu. Leki przeciwbólowe do stosowania w okresie pooperacyjnym

Maksymalne stężenie pęcherzykowe (max) wziewnych środków znieczulających, obj. %.

Znieczulający	Nowo narodzony	1-6 miesięcy	6-12 miesięcy	12-24 miesiące	Ponad 2 lata
Enfluran
Izofluran
Sewofluran

Po dodaniu 60% N2O MAC zmniejsza się o około 22-25%.

Hexenal - 1% 4-6 mg/kg IV, 15-20 mg/kg doodbytniczo

GHB-20% 80-100 mg/kg IV

Diazepam

(seduxen) - 0,5% 0,15-0,25 mg/kg IV, jako składnik ataralgezji

Droperydol - 0,25% 0,2-0,3 mg/kg IV, jako składnik neuroleptanalgezji

Ketamina – 2 mg/kg IV, 8-10 mg/kg IM, 15 mg/kg doodbytniczo, 6 mg/kg doustnie

(syrop wiśniowy). Dla dzieci< 6 мес. могут потребоваться более

wysokie dawki. Podać doustnie w ciągu 20-30 minut. przed indukcją.

Wlew: dawka początkowa 1-2 mg/kg IV,

utrzymując 25-75 mcg/kg/min

Midazolam

(dormicum) – 0,08-0,1 mg/kg IV – jako opcja do indukcji, a następnie

wlew ciągły – 40-120 mcg/kg/godz

Metoheksital – 1% roztwór – 2 mg/kg IV, 8-10 mg/kg IM, 15 mg/kg doodbytniczo (10% roztwór).

Indukcja propofolu: 2,5-3 mg/kg; Infuzja: następnie dawka początkowa 1-2 mg/kg

0,3 mg/kg/min. (300 mcg/kg/min.) przez 15 minut, po czym

dawkę zmniejsza się do 0,15 mg/kg/min. (150 mcg/kg/min.).

Następnie dawkę dostosowuje się na podstawie częstości akcji serca i

Tiopental-

sód – 1% dla dzieci do 1 miesiąca – 3-4 mg/kg;

od 1 miesiąca do 1 roku - 7-8 mg/kg IV.

dzieci powyżej 1 roku życia – 5-6 mg/kg i.v.,

na odbytnicę – 15-20 mg/kg

Leki zwiotczające mięśnie (intubacja dotchawicza, utrzymanie krótkowzroczności)

Sukcynylocholina-<1 года- 2-3 мг/кг в/в

>1 rok - 1-2 mg/kg IV

Infuzja: 7,5 mg/kg/godzinę

Prekuryzacja: po pierwsze - niedepolaryzujące środki zwiotczające

0,02-0,03 mg/kg, czyli 1/5 dawki głównej do intubacji, następnie

środek przeciwbólowy, następnie sukcynylocholina.

Skutki uboczne: bradykardia i  ciśnienie krwi,  obwodowe

oporność i uwalnianie potasu,  wewnątrzczaszkowe,

ciśnienie wewnątrzgałkowe i w jamie brzusznej (wymioty),

hipertermia złośliwa.

Pankuronium - Intubacja: 0,08-0,1 mg/kg. Efekt około 45 min.

(pavulon) 40-60% jest wydalane z moczem, 10% z żółcią. Środek pobudzający

SNS –  BP, tętno i pojemność minutowa serca. Oswobodzenie

histamina-  BP,  HR.

Pipekuronium – Intubacja: 0,07–0,08 mg/kg. Efekt - 40-45 min.

(arduan) 85% jest wydalane w postaci niezmienionej z moczem.

Wlew – 1/3 dawki intubacyjnej na godzinę.

Arduan jest silniejszy niż pavulon, nie ma działania sympatykomimetycznego,

nie uwalnia histaminy.

Atrakurium – Intubacja: 0,3-0,5 mg/kg IV. Efekt - 30-35 min.

(tracr) Wielokrotnie - 0,1-0,2 mg/kg.

Wlew: Bolus – 0,1 mg/kg, następnie 0,4-0,6 mg/kg/godz.

W przypadku znieczulenia z użyciem fentanylu dawka nasycająca wynosi

0,4 mg/kg, następnie 0,98 – Lek z wyboru w ostrej niewydolności nerek, ponieważ On

podlega eliminacji Goffmana, niezależnie od

klirens nerkowy. W ostrej niewydolności nerek działanie ulega skróceniu.

Uwalnia histaminę.

Intubacja miwakurium: 0,2 mg/kg IV. Efekt - 5-7 min. Wielokrotnie - 0,1 mg/kg.

Wlew: 0,09-0,12 mg/kg/min. (9-12 mcg/kg/min.)

Stosowany u dzieci od 2. roku życia.

Wstrzykuj powoli przez 20–30 sekund.

(możliwe znaczne uwolnienie histaminy).

Mechanizmem inaktywacji jest hydroliza enzymatyczna

z udziałem cholinoesterazy osoczowej.

D-tubokuraryna - Intubacja: 0,5 mg/kg IV

Doksakurium – Intubacja: 0,03 mg/kg (30 mcg/kg).

Nie stosować u noworodków, ponieważ zawiera

alkohol benzylowy, który może spowodować śmierć

powikłania neurologiczne.

Rokuronium - Intubacja: 0,3-0,6 mg/kg IV. Wielokrotnie - 0,075-0,125 mg/kg i.v.

Infuzja: 0,012 mg/kg/min.

Pipekuronium – Intubacja: 0,04–0,05 mg/kg (40–50 mcg/kg) IV.

Wekuronium – Intubacja: 0,1 mg/kg IV.

Wlew: bolus – 0,25 mg/kg (250 µg/kg), następnie 0,001 mg/kg/min.

(1 mcg/kg/min.)

Notatka:

1. Zmniejszyć dawkę o 1/3 w przypadku hipotermii, wstrząsu, kwasicy,

odwodnienie, wcześniactwo.

2. Antybiotyki zmniejszają uwalnianie acetylocholiny (ACCh)

(efekt miasteniczny) i nasilać działanie

niedepolaryzujące leki zwiotczające mięśnie.

3. Antagoniści wapnia (tacy jak nifedypina, preparaty magnezu) -

nasilać działanie niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie.

4. Eufilina, stymulująca uwalnianie ACh i hamująca

fosfodiesteraza działa jako antagonista niedepolaryzujący

środki relaksujące.

Likwidacja działania niedepolaryzujących środków zwiotczających:

Prozerin - 0,05-0,07 mg/kg, razem z atropiną – 0,02 mg/kg IV.

Narkotyczne środki przeciwbólowe

Porównawcza siła przeciwbólowa:

Promedol 0,1

Alfentanyl 40

Fentanyl 150

Sufentanyl 1500

Alfentanyl – 20-25 mcg/kg dożylnie, następnie 1-3 mcg/kg/min jako składnik całości

znieczulenie N 2 O / O 2.

Morfina – jako główny lek przeciwbólowy w dawce 1-3 mg/kg IV;

jako pomocniczy środek przeciwbólowy 0,05-0,1 mg/kg

Infuzja: u pacjentów w wieku > 5 lat dawka nasycająca wynosi

60 mcg/kg dożylnie Dawka początkowa przy zwiększaniu dawki co 30 minut

wynosi 10-40 mcg/kg/h. Kontrola częstości oddechu.

Moradol – domięśniowo – 2 mg/kg. Maksymalny efekt rozwija się po 30 minutach.

Czas trwania analgezji wynosi 3-4 godziny. IV - 0,5-2 mg/kg. Można powtórzyć

podać w tej samej dawce po 1-3 godzinach.  A/D, tętno, wewnątrzczaszkowe

ciśnienie.

Promedol - 0,6-1 mg/kg/godz. IV jako składnik znieczulenia ogólnego N 2 O /O 2 /Ft do

0,8-1% obj. Analgezja ośrodkowa – 5 mg/kg/godzinę i.v.

Wlew z szybkością 0,5-1 mg/kg/godz.

Obliczanie ciągłego wlewu promedolu:

Rozcieńcza się 0,5 ml 2% promedolu (lub 1 ml 1% roztworu).

20 ml 10% glukozy, przy czym 1 ml powstałego roztworu zawiera 0,5 mg

promedol, wówczas szybkość podawania jest równa masie dziecka (0,5 mg/kg/godz.)

Przykład: 3 kg - v=3 ml/godzinę (0,5 mg/kg/godzinę);

4,5 kg - v=4,5 ml/godzinę (0,5 mg/kg/godzinę);

3 kg - v=6 ml/godzinę (1 mg/kg/godzinę).

Sufentanyl – 1-2 mcg/kg IV jako pojedyncza dawka na tle inhalacji N 2 O.

jako pomocniczy środek przeciwbólowy – 10-15 mg/kg IV

Infuzja: 1-3 mcg/kg/min.

Fentanyl – 10-15 mcg/kg lub masa ciała dziecka (kg)/5= ilość (ml) fentanylu w

godzina. Jeśli stosowane są wziewne środki znieczulające, to odpowiednie

niższe dawki.

Ciągły wlew fentanylu: 1 ml fentanylu rozcieńczonego w

20 ml 10% roztworu glukozy, przy czym 1 ml powstałego roztworu zawiera

2,5 mcg, wówczas szybkość podawania jest równa masie ciała dziecka (2,5 mcg/kg/godz.).

Przykład: 2,5 kg - v=2,5 ml/godzinę (2,5 mcg/kg/godzinę);

5 kg - v=5 ml/godzinę (2,5 mcg/kg/godzinę);

2,5 kg - v=5 ml/godzinę (5 mcg/kg/godzinę).

Antagoniści opioidów

Antagonistów opioidów stosuje się w praktyce u pacjentów poddawanych znieczuleniu opioidowemu, gdy konieczne jest:

Stymuluj przywrócenie odpowiedniego oddychania;

Osiągnąć przywrócenie wystarczającego poziomu świadomości;

Zapewnij przywrócenie wszystkich odruchów ochronnych;

Nalokson jest czystym antagonistą, ze względu na duże powinowactwo do receptorów opioidowych może zastąpić każdy opioid zajmujący receptory opioidowe (antagonizm konkurencyjny).

Schemat stosowania naloksonu po znieczuleniu opioidowym:

Dawka początkowa 0,04 mg odczekać 1-2 min. częstość oddechów< 12/мин. налоксон 0,04 мг ждать 1- 2 мин.  частота дыхания >12/min. po 30-45 min. przejść na wstrzyknięcie domięśniowe  kontrola na oddziale przebudzenia!

Nalorfina, butorfanol, nalbufina, pentazocyna, będące mieszanymi agonistami/antagonistami, mają działanie przeciwbólowe i uspokajające w przypadku interakcji z receptorami copiate oraz wykazują działanie antagonistyczne w przypadku interakcji z receptorami m.

Preparaty do uśmierzania bólu pooperacyjnego.

Acetaminofen – 10-15 mg/kg doustnie lub doodbytniczo co 4 godziny

Buprenorfina – 3 mcg/kg IV

Ibuprofen – Dzieci powyżej 5. roku życia – 5-10 mg/kg doustnie co 6 godzin.

Ketorolak – 0,5 mg/kg IV, 1 mg/kg IM. Wielokrotnie - 0,5 mg/kg po 6 godzinach.

Promedol – 0,25 mg/kg IV, 1 mg/kg IM. Infuzja: 0,5-1 mg/kg/godz

Metadon – 0,1 mg/kg dożylnie lub domięśniowo

Midazolam - W celu p/operacyjnym. sedacja: dawka początkowa – 250-1000 mcg/kg.

Następnie wlew z szybkością 10-50 mcg/kg/min.

Siarczan morfiny - IM: 0,2 mg/kg, IV:< 6 мес.- 25 мкг/кг/час, >6 miesięcy - 50 mcg/kg/godz

dooponowo: 20-30 mcg/kg

podawanie zewnątrzoponowe doogonowe: 50-75 mcg/kg

podawanie zewnątrzoponowe w odcinku lędźwiowym: 50 mcg/kg

Wlew dożylny: 0,5 mg/kg morfiny w 50 ml 5% roztworu glukozy.

Zapewniona jest szybkość infuzji wynosząca 2 ml/godzinę

10 mcg/kg/godzinę morfiny.

Dla p/oper. IVL:

Dawka nasycająca: 100-150 mcg/kg IV

10 minut. Następnie wlew 10-15 mcg/kg/min. IV

noworodek: dawka nasycająca – 25-50 mcg/kg IV

Następnie wlew dożylny w dawce 5-15 mcg/kg/godzinę.

W przypadku wentylacji spontanicznej:

dawka nasycająca: 150 mcg/kg IV. Następnie,

wlew średnio 5 mg/kg/godzinę na masę ciała<10 кг,

10 mg/kg na godzinę dla masy ciała > 10 kg.

Obowiązkowe jest monitorowanie układu krążenia i oddechowego.

W przypadku „analgezji kontrolowanej przez pacjenta” (PCA):

U dzieci lepiej jest stosować RSA na tle dożylnym.

wlewy morfiny.

U pacjentów w wieku od 5 do 17 lat rozpoczyna się RSA

gdy pacjent nie śpi, tj. zdolny

wykonywać polecenia i oceniać stopień

dyskomfort:

1. Ustal stały wlew dożylny

20 µg/kg/godzinę MSO4.

2. Włącz system PCA:

a/ Podać dawkę nasycającą 50 mcg/kg MSO 4 i.v.

W razie potrzeby możesz wprowadzić go ponownie

b/ Każda dawka PCA MSO 4 pozostawia 20 mcg/kg

c/ Przedział czasowy 8-10 min.

g/ 4-godzinny limit - nie więcej niż 300 mcg/kg.

Pentazocyna – 0,2-0,3 mg/kg IV; 1 mg/kg domięśniowo.

Sufentanyl – 0,05 mcg/kg IV.

Tramal - dla p/oper. łagodzenie bólu 1-2 mg/kg domięśniowo lub:

min. dawka (ml) = masa ciała (kg) x 0,02

Maksym. dawka (ml) = masa ciała (kg) x 0,04

Fentanyl – 1-2 mcg/kg dożylnie w dawce pojedynczej lub jako dawka

dawka nasycająca.

P/oper. Wlew dożylny: 0,5-4,0 mcg/kg/godz

P/oper. wlew zewnątrzoponowy:

Dawka początkowa – 2 mcg/kg, następnie wlew

0,5 mcg/kg/godz.

*Nie zaleca się stosowania leków u wcześniaków w wieku starszym<60 недель от момента зачатия, или новорожденным первого месяца жизни, если они не наблюдаются после операции в палате intensywna opieka. Okres eliminacji siarczanu morfiny wynosi 6,8 godziny u dzieci w pierwszym tygodniu życia i 3,9 godziny u dzieci starszych. Istnieją jednak dowody na to, że okres eliminacji wynosi 13,9 godziny u noworodków i 2 godziny u starszych dzieci i dorosłych.

Antybiotyki

Antybiotyk	Dawka (mg/kg)	Częstotliwość podawania/droga podawania
Amikacyna		co 8 godzin IV lub IM
Ampicylina		co 6 godzin IV lub IM
Cefaklor		co 8 godzin przez os
Cefamandol		co 6 godzin IV lub IM
Cefazolina		co 6 godzin IV lub IM
Ceftazydym		co 12 godzin IV lub IM
Cefotaksym		co 12 godzin IV lub IM
Cefoksytyna		co 6 godzin i.v.
Cefaleksyna		co 6 godzin IV lub IM
Klindamycyna		co 8 godzin IV lub IM
Gentamycyna		co 8 godzin IV lub IM
Kanamycyna		co 8 godzin IV lub IM
Oksacylina		co 6 godzin IV lub IM
Tobramycyna		co 8 godzin IV lub IM
Wankomycyna		co 6 godzin IV powoli

Antybiotyki dla noworodków

W tabeli przedstawiono antybiotyki, które można zastosować podczas operacji. Całkowite dawki dobowe podano w mg/kg/24 godziny.

	< 1 недели жизни				> 1 tydzień życia
Narkotyk / droga podania	Waga< 2 кг / Вес >2 kg				Waga< 2 кг / Вес >2 kg
Amikacyna
Ampicylina
Karbenicylina
Cefoksytyna
Cefotaksym
Ceftazydym
Cefazolina
Kanamycyna
Gentamycyna

Uwaga: *Wankomycyna należy podawać wyłącznie w postaci wlewu, powoli, przez 45-60 minut. Szczególnie przy szybkim podaniu mogą wystąpić ciężkie reakcje alergiczne. Mogą być wymagane leki przeciwhistaminowe i steroidy.

Przepisywanie antybiotyków w celu zapobiegania zapaleniu wsierdzia.*

Do zabiegów stomatologicznych, otorynolaryngologicznych i bronchoskopowych:

A. Technika standardowa:

1. Penicylina 2 g. na os w 60 min. przed operacją i 1 gr.

1 godzinę po zakończeniu operacji.

2. Penicylina 50 000 jednostek/kg na 1 godzinę przed zabiegiem i 25 000 jednostek/kg

po 6 godzinach operacji dożylnej lub domięśniowej.

3. Jeśli nie tolerujesz antybiotyków penicylinowych

seria: erytromycyna 20 mg/kg doustnie na 1 godzinę przed zabiegiem i

10 mg/kg po 6 godzinach. Lub wankomycyna 20 mg/kg dożylnie przez 60

B. Dla pacjentów z wadami zastawek serca:

1. Ampicylina 50 mg/kg i gentamycyna 1,5 mg/kg IV lub IM przez 30

min. przed zabiegiem i penicylina 1 g. per os (przy wadze<25 кг-

połowę tej dawki) po 6 godzinach.

2. Jeśli nie tolerujesz antybiotyków penicylinowych

seria: erytromycyna 20 mg/kg doustnie na 1 godzinę przed zabiegiem oraz 10

mg/kg po 6 godzinach. Lub wankomycyna 20 mg/kg doustnie na 1 godzinę wcześniej

operacji i 10 mg/kg 6 godzin później.

Małoinwazyjne zabiegi chirurgiczne:

Amoksycylina 50 mg/kg doustnie na 1 godzinę przed zabiegiem i 25 mg/kg

za 6 godzin.

Operacje urologiczne i brzuszne, w tym z wykorzystaniem technik endoskopowych.

1. Metoda standardowa: ampicylina 50 mg/kg i gentamycyna 2

mg/kg przez 30–60 minut. przed operacją; powtórz - ta sama dawka po 8

2. W przypadku alergii na penicylinę: wankomycyna 20 mg/kg IV

powoli (45-60 min.) i gentamycynę 2 mg/kg na 1 godzinę wcześniej

operacje; powtórzyć - po 8-12 godzinach.

Uwaga: *- ten schemat profilaktyki zapalenia wsierdzia jest zalecany przez American Heart Association u wszystkich pacjentów z wrodzonymi wadami serca, z wyjątkiem pacjentów z niepowikłanym wtórnym ubytkiem przegrody międzyprzedsionkowej. Dodatkowo u pacjentów z nabytymi wadami serca, którym towarzyszy destrukcja zastawki, idiopatyczne przerostowe zwężenie podaortalne, wypadanie zastawki mitralnej oraz obecność sztucznego rozrusznika serca.

Dekontaminacja jelit

Przeprowadza się go wobec tlenowych pałeczek Gr(-), ziarniaków Gr(+) i oportunistycznych beztlenowców.

Schemat 1: nevigramon + fusydyna + trichopolum

Schemat 2: gentamycyna + fuzydyna + trichopolum

schematy 1 i 2 są skuteczne u dzieci, które nie otrzymywały wcześniej antybiotyków

Schemat 3: biseptol + polimyksyna + trichopolum

Schemat 4: ryfampicyna + polimyksyna + trichopolum

Schematy 3 i 4 są skuteczne w przypadku ponownych hospitalizacji

Dekontaminacja rozpoczyna się za 2-3 dni. Przed operacją leki przepisuje się doustnie, po operacji kontynuuje się przez 3-5-7 dni, łącznie z ogólnoustrojowym podawaniem antybiotyków.

Preparaty do dekontaminacji:

gentamycyna – 10 mg/kg/dzień doustnie w 3-4 podaniach

kanamycyna – 50 mg/kg/dzień doustnie w 3-4 iniekcjach

ristomycyna – 50 tys. jednostek/kg/dzień doustnie w 3-4 podaniach

polimyksyna M - 100 tys. jednostek/kg/dzień doustnie w 3-4 podaniach

Nevigramon – 60-100 mg/kg/dzień doustnie w 3-4 podaniach

Biseptol – 20 mg/kg/dzień doustnie w 2 podaniach

fuzydyna – 40 mg/kg/dzień doustnie w 3-4 podaniach

Leki przeciwdrgawkowe

Diazepam – 0,1-0,3 mg/kg dożylnie z szybkością 1-10 mg/min.

(Relanium, Seduxen) Jeżeli w ciągu 15 minut nie będzie efektu, podać dawkę

zwiększyć do 0,25–0,40 mg/kg.

Maksym. całkowita dawka 15 mg.

Dawka nasycająca fenobarbitalu: 10 mg/kg IV lub 10-20 mg/kg IM.

Dawka podtrzymująca: 2-4 mg/kg IV, IM lub doustnie, co godzinę

Tiopental sodu – 5 mg/kg w bolusie dożylnym, następnie wlew w dawce 5-10 mg/kg/godz.

Fenylotoina – Dawka nasycająca: 15 mg/kg dożylnie przez 20 minut.

Monitorowanie EKG podczas podawania.

Dawka podtrzymująca: 2-4 mg/kg co 12 godzin.

Nie mieszać z innymi lekami dożylnymi.

Leki antyarytmiczne.

Adenozyna – w przypadku częstoskurczu nadkomorowego:

IV powoli 10 mcg/kg aż do pojawienia się pożądanego efektu.

Bretylium – W przypadku migotania komór: 5 mg/kg dożylnie powoli.

Jeżeli nie ma efektu, powtórzyć dawkę 5 mg/kg.

Defibrylacja - 1 J/kg (= 1 watosekunda/kg). Jeśli to konieczne,

podwoić napięcie. Maksymalnie= 4 J/kg.

Digoksyna-1. Ogólny dawka cyfryzacji (z

prawidłowa czynność nerek):

wcześniaki – 15 mcg/kg IV

noworodki donoszone – 20 mcg/kg IV

1-24 miesiące - 30 mcg/kg IV

2-5 lat - 20-30 mcg/kg IV

5-10 lat - 15-30 mcg/kg IV

2. Dawka początkowa - 1/3 dawki całkowitej, powtarzana (również 1/3 dawki).

dawka całkowita) – 12 godzin później, trzecie podanie

(pozostała 1/3 dawki całkowitej) - po 24 godzinach.

3. Przy podaniu doustnym całkowita dawka jest o 1/3 większa niż dawka dożylna.

4. Monitorowanie stężenia digoksyny w osoczu.

Poziom terapeutyczny w osoczu wynosi

1,0–3,5 nanogramów/ml.

5. Eliminacja może zostać opóźniona.

Labetalol – 0,1-0,3 mg/kg jednorazowo. Efekt pojawia się szybko i

trwa 5-6 godzin. Powtórz po 15 minutach. Jeśli to konieczne.

Maksymalna dawka całkowita – 1,75 mg/kg

Lidokaina – 1-2 mg/kg jednorazowo dożylnie. Następnie 20-50 mcg/kg/min

jako napar.

Metoprolol – 0,15 mg/kg IV.

Fenytoina – Na zaburzenia rytmu spowodowane przedawkowaniem glikozydów nasercowych

i bupiwakainę.

Dawka nasycająca: 2,5 mg/kg dożylnie przez 10 minut. Monitorowanie EKG.

Powtarzaj - co 15 minut, jeśli to konieczne.

Całkowita dawka nie przekracza 10 mg/kg.

Prokainamid – Dawka nasycająca: 15 mg/kg dożylnie przez 30 minut Dla niemowląt –

połowę tej dawki. Infuzja: 20-80 mcg/kg/min.

Monitorowanie ciśnienia krwi i tętna.

Propranolol – 10-25 mcg/kg IV – pojedyncza dawka. Możesz wpisać każdy

W razie potrzeby 10 minut, ale nie więcej niż 4 razy.

Przeciwwskazania: choroby bronchospastyczne.

Werapamil – w przypadku częstoskurczu nadkomorowego:

< 1 года- 0,1-0,2 мг/кг в/в, 1-15 лет- 0,1-0,3 мг/кг в/в

Wstrzykiwać przez ponad 2 minuty. Monitorowanie EKG.

Maksymalnie 3 dawki. Przeciwwskazanie-

Zespół Wolffa-Parkinsona-White'a.

W przypadku dzieci w wieku poniżej 1 roku należy zachować ostrożność

ze względu na możliwy rozwój niedociśnienia aż do zapaści.