A. Bogdanow, Francja

Lotne środki znieczulające to grupa środków chemicznych stosowanych do znieczulenia. Obecnie ta grupa leków - a co za tym idzie znieczulenie wziewnymi środkami znieczulającymi - zajmuje wiodące miejsce we współczesnej praktyce anestezjologicznej. Jest tego kilka powodów. Przede wszystkim łatwość kontroli znieczulenia: jego głębokość może zmieniać się na życzenie anestezjologa, w zależności od sytuacji klinicznej; po zaprzestaniu podawania środka znieczulającego pacjent po dość krótkim czasie wybudza się. Z klinicznego punktu widzenia właściwości te zapewniają warunki do bezpiecznego i łatwego do kontrolowania znieczulenia. Z drugiej strony istnieją pewne cechy lotnych środków znieczulających, które utrudniają ich stosowanie. Obejmuje to konieczność stosowania dość skomplikowanych systemów podawania i dawkowania środków znieczulających. Nie mniej ważny jest problem toksyczności lotnych środków znieczulających, a także zanieczyszczenia środowiska.

Jednakże, gdy ostatecznie porówna się zalety i wady, kliniczne zalety wziewnych środków znieczulających przeważają nad ich stosunkowo niewielkimi wadami. Ponadto ta grupa leków jest najlepiej zbadaną ze wszystkich leków znieczulających.

Gama wziewnych środków znieczulających stosowanych we współczesnej praktyce anestezjologicznej znacznie się zmieniła w ciągu ostatnich 5–10 lat. Wiele leków ma obecnie jedynie znaczenie historyczne - eter, chloroform, metoksyfluran, cyklopropan. W związku z tym rozmowa skupi się na bardziej nowoczesnych środkach znieczulających - izofluran, enfluran i tak dalej. Leki te stanowią obecnie podstawę „broni” anestezjologicznej, ale szczegółowo omówiony zostanie także fluorotan, który choć nie jest taki nowy, służy jako bardzo ważny punkt odniesienia i porównania dla innych środków znieczulających. W ostatnich latach na rynku pojawiły się nowe środki znieczulające o nietypowych właściwościach – desfluran i sewofluran.

Ta szerokość arsenału wskazuje na brak idealnego leku, chociaż najbliżej mu są dwa ostatnie środki znieczulające.

Do odpowiedniego zrozumienia i, co za tym idzie, kompetentnego stosowania tych leków, nie wystarczy sama znajomość ich farmakologii i cech zastosowania klinicznego. Niemal główne miejsce w tym temacie zajmują zagadnienia fizjologii stosowanej, farmakologii i farmakodynamiki. Dlatego też w prezentacji tego tematu zagadnieniom tym zostanie poświęcona istotna uwaga.

Pomiar siły znieczulającej wziewnych środków znieczulających: Jak już wspomniano, kampanie farmakologiczne oferują dość szeroki wybór wziewnych środków znieczulających. Konieczność ich precyzyjnego dawkowania spowodowała potrzebę opracowania systemu porównywania środków znieczulających między sobą w klinice i praktyce badawczej. Tak narodziła się koncepcja MAC, czyli minimalnego stężenia pęcherzykowego, które definiuje się jako zapobieganie reakcji motorycznej u 50% pacjentów w odpowiedzi na bodziec chirurgiczny (nacięcie skóry).

Określenie wartości MAC daje lekarzowi szereg ważnych cech. Przede wszystkim wyznaczone stężenie pęcherzykowe po osiągnięciu stanu równowagi odzwierciedla stężenie leku w tkankach. Wartość MAC jest w miarę stała dla różnych grup zwierząt, co umożliwia stosowanie nowych leków, dawkowanie ich z rozsądną pewnością w oparciu o ich właściwości fizykochemiczne. Korzystając z wartości MAC, można porównać różne środki znieczulające pod względem siły działania znieczulającego.

Cyfrowa wartość MAC jest ściśle powiązana z rozpuszczalnością środka znieczulającego w lipidach – im wyższa rozpuszczalność w lipidach, tym niższa wartość MAC, a co za tym idzie, siła środka znieczulającego.

Chociaż wartość MAC jest stała dla danego gatunku, wartość ta zmienia się w zależności od wieku i szeregu innych okoliczności. Obejmują one:

1. MAC zmniejsza się w przypadku premedykacji opiatami.
2. MAC zmniejsza się, gdy stosuje się podtlenek azotu.
3. MAC zmienia się w niektórych stanach patologicznych, na przykład zwiększa się w przypadku tyreotoksykozy i zmniejsza się w przypadku obrzęku śluzowatego.
4. Stymulacji współczulnego układu nerwowego, np. podczas hiperkapni, towarzyszy wzrost MAC. Dlatego określenie wartości MAC wymaga stabilnego stanu równowagi pacjenta.
5. MAC zmniejsza się wraz z wiekiem. Jego maksymalną wartość obserwuje się u noworodków, stopniowo zmniejszając się wraz z wiekiem. Na przykład dla fluorotanu wartości te wynoszą 1,1% dla noworodka, 0,95% dla rocznego dziecka i stopniowo spadają do 0,65% w wieku 80 lat.
6. Leki zmieniające uwalnianie neuroprzekaźników wpływają na MAC. Wartość MAC wzrasta w przypadku stosowania efedryny i amfetaminy i maleje w obecności rezerpiny, metyldopy i klonidyny.
7. MAC zmienia się wraz ze zmianami ciśnienia atmosferycznego, ponieważ moc znieczulenia jest bezpośrednio powiązana z ciśnieniem parcjalnym. Na przykład dla enfluranu MAC przy ciśnieniu atmosferycznym wynosi 1,68%, a przy ciśnieniu 2 atmosfer 0,84%.

Tabela 1: Właściwości fizykochemiczne wziewnych środków znieczulających.

	Sewofluran	Izofluran	Enfluran	Ftorotan	Desfluran
(Dalton)
Temperatura wrzenia (C°)
Prężność pary (kPa)
Współczynnik dystrybucji krew/gaz
Ropa/gaz
Stabilizator

Mechanizm działania wziewnych środków znieczulających nie jest do końca jasny, podobnie jak mechanizm wystąpienia znieczulenia. Lotne środki znieczulające zakłócają przewodzenie impulsów w wielu częściach układu nerwowego. Mogą wzmacniać lub tłumić przewodzenie na poziomie aksonów lub synaps. Wykryto zarówno przed-, jak i postsynaptyczne działanie wziewnych środków znieczulających, co jeszcze bardziej zagmatwało obraz. Ogólny konsensus, choć ogólne mechanizmy nie są jeszcze jasne, jest taki, że punktem końcowym stosowania wziewnych środków znieczulających jest błona komórkowa. Bezpośrednia interakcja środków znieczulających z błoną jest bardzo prawdopodobna, choć nie można wykluczyć udziału w tym procesie wtórnego układu sygnalizacyjnego. Wyraźna korelacja pomiędzy MAC i rozpuszczalnością w lipidach wziewnych środków znieczulających sugeruje, że miejscem działania są lipofilowe obszary błony. Środki znieczulające wiążą się z lipidami i białkami błonowymi, zakłócając ich powiązania strukturalne. Jednak obecnie nie jest jasne, który składnik jest najważniejszy i w jaki sposób zmiany w strukturze błony prowadzą do rozwoju znieczulenia.

Wchłanianie i dystrybucja lotnych środków znieczulających

Aby wytworzyć w mózgu stężenie lotnego środka znieczulającego wystarczające do rozpoczęcia znieczulenia, niezbędny jest system dostarczania środka znieczulającego pacjentowi. Należy w takim przypadku unikać nadmiernego stężenia środka znieczulającego, prowadzącego do zahamowania ośrodków życiowych. Dlatego też znajomość czynników decydujących o zależności pomiędzy właściwościami wziewnego środka znieczulającego, jego wziewnym stężeniem, właściwościami stosowanego układu podawania środka znieczulającego (obwodu oddechowego) i jego stężeniem w mózgu jest konieczna do zrozumienia postępowania w znieczuleniu tymi środkami. narkotyki. To właśnie te czynniki stanowią podstawę wchłaniania i dystrybucji środków znieczulających.

Zależność pomiędzy stężeniem wziewnym i pęcherzykowym: Podczas wdychania wziewnego środka znieczulającego powstaje gradient stężeń w kilku fizjologicznie ważnych miejscach. Obszarami tymi, a co za tym idzie miejscami różnicy ciśnień cząstkowych, są kolejno: wdychana mieszanina – gaz pęcherzykowy, gaz pęcherzykowy – krew żylna, odprowadzająca środek znieczulający z pęcherzyków płucnych i wreszcie – mózg. Stężenie środka znieczulającego w tych punktach nie jest takie samo i ma różny wpływ na szybkość wystąpienia znieczulenia. W wyniku szczegółowych badań stwierdzono, że najważniejszym gradientem jest gradient stężeń wziewnego środka znieczulającego w mieszaninie wziewnej (Fi) i gazie pęcherzykowym (Fa). Stężenie pęcherzykowe wziewnego środka znieczulającego jest kluczowym czynnikiem wpływającym na jego stężenie we wszystkich pozostałych tkankach organizmu, a przede wszystkim w mózgu. Dlatego ważne jest prześledzenie korelacji wartości Fi i Fa, ponieważ jasne jest, że im szybciej wartość Fa zbliża się do wartości Fi, czyli wartości na skali parownika, tym szybsze jest to stężenie w mózg zbliży się do Fi, czyli tym szybciej nastąpi znieczulenie. Na stosunek Fa/Fi wpływają dwa czynniki: stężenie środka znieczulającego w wdychanym gazie (kwestia ta zostanie omówiona nieco później) oraz wentylacja pęcherzykowa.

Efekt wentylacji jest bardzo znaczący. W przypadku braku depresji oddechowej stężenie w pęcherzykach szybko zbliża się do stężenia wdychanego (Fa/Fi=1). Jednak w tym równaniu należy również uwzględnić wchłanianie środka znieczulającego przez krew, to znaczy szybkość, z jaką środek znieczulający jest przenoszony z krwią i odpowiednio zmniejsza się jego stężenie w pęcherzykach płucnych. Innymi słowy, wchłanianie środka znieczulającego ma odwrotny efekt do wentylacji.

Z matematycznego punktu widzenia wchłanianie środka znieczulającego zależy od iloczynu trzech wielkości: rozpuszczalności we krwi, rzutu serca i gradientu ciśnień parcjalnych środka znieczulającego w pęcherzykach płucnych i krwi żylnej. Ponieważ wynikająca z tego absorpcja jest produktem, wówczas gdy którakolwiek z zaangażowanych wielkości wynosi zero, cała absorpcja staje się zerem, to znaczy zatrzymuje się. Prowadzi to do szybkiego wzrostu stężenia pęcherzykowego i jego zbliżenia się do stężenia wziewnego, co przyspiesza początek znieczulenia. Tak więc, jeśli rozpuszczalność wziewnego środka znieczulającego we krwi jest bliska zeru (podtlenek azotu), pojemność minutowa serca spada do niskich wartości lub zanika całkowicie (depresja mięśnia sercowego lub zatrzymanie akcji serca) lub zanika gradient pęcherzykowo-żylny (tj. następuje równowaga stężeń w pęcherzykach płucnych i krwi żylnej), następuje zatrzymanie wchłaniania środka znieczulającego z pęcherzyków płucnych.

Rozpuszczalność: Współczynnik podziału gaz/krew określa względne powinowactwo środka znieczulającego do obu faz i jego rozkład w nich. Przykładowo dla enfluranu współczynnik ten wynosi 1,9, co oznacza, że ​​w stanie równowagi stężenie enfluranu we krwi będzie 1,9 razy wyższe niż w gazie pęcherzykowym. Innymi słowy, 1 milimetr sześcienny krwi będzie zawierał 1,9 razy więcej środka znieczulającego niż ta sama objętość gazu.

Wartość współczynnika podziału zależy od właściwości fizykochemicznych wziewnego środka znieczulającego. Wysokie wartości (tj. wysoka rozpuszczalność) powodują szybsze wchłanianie środka znieczulającego z pęcherzyków płucnych i opóźniają początek równowagi Fa/Fi. Ponieważ ciśnienie parcjalne środka znieczulającego w tkankach jest zbliżone do ciśnienia w pęcherzykach płucnych, osiągnięcie w mózgu stężenia niezbędnego do rozpoczęcia znieczulenia może być opóźnione w przypadku środków znieczulających silnie rozpuszczalnych (eter, metoksyfluran). Z klinicznego punktu widzenia ilustruje to fakt, że wprowadzenie znieczulenia wziewnego eterem (wysoki współczynnik rozpuszczalności) trwało długo; samo znieczulenie indukcyjne fluorotanem (stosunkowo znacznie niższy współczynnik rozpuszczalności) zajmuje znacznie mniej czasu.

Objętość minutowa serca: Wpływ rzutu serca na wchłanianie środka znieczulającego jest oczywisty: im więcej krwi przepompowuje się przez płuca, tym więcej środka znieczulającego jest usuwane z pęcherzyków płucnych, tym niższa jest wartość Fa/Fi. I odwrotnie, gdy pojemność minutowa serca maleje, Fa/Fi szybko zbliża się do 1.

Zmiana rzutu serca jest w pewnym stopniu podobna do zmiany rozpuszczalności: dwukrotny wzrost rozpuszczalności powoduje dwukrotny wzrost zawartości środka znieczulającego na jednostkę objętości krwi. Podwojenie rzutu serca również podwaja ilość środka znieczulającego, ale kosztem podwojenia objętości krwi.

Gradient pęcherzykowo-żylny: Różnica w ciśnieniu parcjalnym wziewnego środka znieczulającego w pęcherzykach płucnych i krwi żylnej wynika z wychwytu środka znieczulającego do tkanek. Jeśli wchłanianie ustanie, krew powracająca do płuc będzie zawierać taką samą ilość środka znieczulającego jak gaz pęcherzykowy, to znaczy gradient będzie wynosić zero.

Czynniki wpływające na wchłanianie środka znieczulającego do tkanek są takie same jak na wchłanianie z pęcherzyków płucnych: rozpuszczalność środka znieczulającego w tkankach, przepływ krwi w tkankach, gradient ciśnienia parcjalnego tętniczo-żylnego.

Współczynnik podziału krew/gaz waha się w szerokim zakresie od 0,42 dla desfluranu do 15 dla metoksyfluranu. Współczynnik podziału wziewnych środków znieczulających nie różni się znacznie i wynosi od 1 do 4. Oznacza to, że różne tkanki nie różnią się znacznie pod względem zdolności wchłaniania wziewnych środków znieczulających. Jednakże różne tkanki różnią się znacznie pod względem perfuzji. W związku z tym większa objętość tkanki ma większą zdolność wchłaniania środka znieczulającego. Prowadzi to do dwóch wniosków: większa objętość tkanki zwiększa wchłanianie środka znieczulającego z krwi do tkanki; Większa objętość tkanki nasyca się dłużej, tj. większa objętość tkanki pozwala na utrzymanie gradientu tętniczo-żylnego przez dłuższy czas w wyniku wchłaniania środka znieczulającego. Mózg charakteryzujący się dużą szybkością perfuzji szybko nasyca się środkami znieczulającymi do stanu równowagi. Mięśnie, które są perfundowane na poziomie 1/20 tego, co mózg, potrzebują znacznie więcej czasu, aby osiągnąć stężenia równowagi (20 razy).

Tkanka tłuszczowa charakteryzuje się wysokim współczynnikiem dystrybucji, który waha się od 2,3 dla podtlenku azotu do 62 dla fluorotanu. Oznacza to, że tkanka tłuszczowa ma ogromny potencjał wchłaniania wziewnych środków znieczulających. Choć większość środka znieczulającego ostatecznie przedostanie się z krwi i innych tkanek do tkanki tłuszczowej, ciśnienie parcjalne środka znieczulającego w tej tkance bardzo powoli zbliża się do punktu równowagi, ze względu na jego dużą objętość i niską perfuzję.

Grupy tkanin

Kluczem do zrozumienia farmakokinetyki wziewnych środków znieczulających i farmakokinetyki w ogóle jest koncepcja grup tkanek w zależności od ich współczynnika perfuzji i dystrybucji, czyli właśnie tych cech, które decydują o czasie trwania gradientu tętniczo-tkankowego. Istnieją cztery grupy tkanek (patrz tabela).

Tabela 2: Charakterystyka różnych grup tkanek

	Dobrze unaczyniony		Tkanka tłuszczowa	Słabo unaczynione
% masy ciała
Perfuzja jako % pojemności minutowej serca

Do pierwszej grupy zaliczają się bogato unaczynione tkanki mózgu, serca, wątroby, nerek i narządów wydzielania wewnętrznego. Grupa ta stanowi mniej niż 10% całkowitej masy ciała, ale otrzymuje około 75% pojemności minutowej serca. Duża objętość przepływu krwi pozwala tej grupie tkanek na wchłonięcie stosunkowo dużych ilości lotnego środka znieczulającego już w najwcześniejszych momentach znieczulenia. Ponieważ jednak objętość fizyczna tkanek w tej grupie jest niewielka, równowaga ciśnień cząstkowych środka znieczulającego i tkanek tej grupy następuje szybko. Na przykład czas wystąpienia półrównowagi (to znaczy ciśnienie cząstkowe środka znieczulającego w tkankach jest równe połowie ciśnienia we krwi tętniczej) dla podtlenku azotu wynosi około minuty, dla fluorotanu lub enfluranu - do góry do dwóch minut. Równowaga ciśnień parcjalnych (do 90%) w tej grupie następuje po około 4 – 8 minutach, czyli po 8 minutach wchłanianie środka znieczulającego z krwi jest niewielkie (gradient zbliża się do 0) co znacząco wpływa na stężenie pęcherzykowe leku znieczulający. Po tym czasie wchłanianie środka znieczulającego następuje głównie przez mięśnie.

Mięśnie i skóra, które tworzą kolejną grupę, mają podobne wartości współczynników perfuzji i dystrybucji. Ogólna perfuzja tej grupy tkanek jest znacznie niższa niż pierwszej. Całkowita masa tkanki tej grupy stanowi w przybliżeniu połowę masy ciała, ale perfuzja wynosi tylko 1 l/min. Duża masa tkanki w połączeniu ze stosunkowo niską perfuzją powoduje, że prawie cały lotny środek znieczulający dostarczony wraz z krwią ulega całkowitemu wchłonięciu. Czas wystąpienia stanu półrównowagi waha się od 20–25 minut (podtlenek azotu) do 70–90 minut (fluorotan, enfluran). Gdy pierwsza grupa tkanek osiągnie już równowagę ciśnień cząstkowych środka znieczulającego, mięśnie w dalszym ciągu wchłaniają znaczną ilość środka znieczulającego, a początek równowagi trwa do 4 godzin.

Po osiągnięciu równowagi ciśnienia cząstkowego wziewnego środka znieczulającego w mięśniach i krwi, jedyną grupą tkanek, która w dalszym ciągu wchłania środek znieczulający, jest tkanka tłuszczowa. Zwykle tłuszcz zajmuje około 20% masy ciała, a jego przepływ we krwi wynosi około 300 ml/min. Tkanka tłuszczowa charakteryzuje się jednak dużą zdolnością wchłaniania lotnych środków znieczulających, co znacznie wydłuża czas osiągnięcia równowagi. Przykładowo czas osiągnięcia stanu półrównowagi dla podtlenku azotu wynosi 70 – 80 minut, a dla leków takich jak fluorotan czy enfluran – od 19 do 37 godzin. Podczas znieczulenia normalnego nie występuje równowaga ciśnień cząstkowych wziewnego środka znieczulającego w tej grupie tkanek.

Do tkanek słabo unaczynionych zalicza się kości, więzadła i tkankę chrzęstną. Perfuzja tych tkanek jest albo bardzo niewielka, albo nie występuje wcale. Tkanki te nie biorą udziału w wchłanianiu wziewnych środków znieczulających, mimo że stanowią do 20% masy ciała.

Krótkie podsumowanie czynników wpływających na Fa/Fi

Można krótko podsumować połączony wpływ wentylacji, rozpuszczalności lipidów i rozkładu przepływu krwi na stosunek Fa/Fi. Początkowy szybki wzrost wartości Fa/Fi następuje szybko w przypadku wszystkich wziewnych środków znieczulających, niezależnie od ich rozpuszczalności w tłuszczach.

Ten szybki wzrost jest związany z brakiem gradientu pęcherzykowo-żylnego ciśnienia parcjalnego, ponieważ początkowo w płucach nie ma środka znieczulającego, który mógłby wytworzyć ten gradient. W związku z tym środek znieczulający nie jest wchłaniany przez krew z płuc. Zatem w pierwszych chwilach rozpoczęcia znieczulenia najważniejszą rolę w określeniu wartości Fa/Fi odgrywa wentylacja. Z biegiem czasu do pęcherzyków płucnych dostarczane są coraz większe ilości środka znieczulającego, co powoduje postępujący wzrost gradientu pęcherzykowo-żylnego i odpowiadający mu wzrost wchłaniania środka znieczulającego do krwi. Oznacza to, że w tym kontekście absorpcja działa w kierunku przeciwnym do wentylacji, zmniejszając Fa/Fi. Ostatecznie istnieje względna równowaga pomiędzy podaniem środka znieczulającego a jego wchłanianiem do krwi, co odzwierciedla coraz bardziej płaska część krzywej na wykresie. Stosunek Fa/Fi, przy którym zachodzi ta równowaga, zależy od rozpuszczalności środka znieczulającego w tłuszczach. Wyższa rozpuszczalność prowadzi do zwiększonej absorpcji i odpowiednio poziom plateau na wykresie będzie miał niższą wartość. W tym przypadku możemy zauważyć pojawienie się pierwszego „kolana” na krzywej (patrz wykres) przy wyższym poziomie dla podtlenku azotu (mała rozpuszczalność) i niższym poziomie dla fluorotanu (wyższa rozpuszczalność).

Rycina 1. Zależność Fa/Fi dla różnych środków znieczulających w funkcji czasu wentylacji.

Równowaga osiągnięta pomiędzy wentylacją z jednej strony a wchłanianiem środka znieczulającego nie pozostaje stała. Wartość Fa/Fi nadal rośnie, choć znacznie wolniej niż w pierwszych minutach. To zmniejszenie szybkości wzrostu stosunku Fa/Fi można wytłumaczyć postępującym spadkiem wchłaniania środka znieczulającego przez bogato unaczynioną grupę tkanek. Wchłanianie zmniejsza się i staje się nieistotne po około 8 minutach. Zatem po około 8 minutach 75% objętości krwi powracającej do płuc (ilość krwi dostarczającej tę grupę tkanek) zawiera prawie tyle samo środka znieczulającego, co krew opuszczająca płuca. W związku z tym zmniejsza się pęcherzykowo-żylny współczynnik ciśnienia parcjalnego środka znieczulającego, co dodatkowo zmniejsza wchłanianie; dominuje efekt wentylacji, który zwiększa wewnątrzpęcherzykowe stężenie środka znieczulającego.

Po ustaniu wchłaniania środka znieczulającego przez grupę bogato unaczynionych tkanek, głównymi grupami wchłaniania stają się tkanka mięśniowa i tłuszczowa. Szybkość zmian gradientu ciśnienia parcjalnego pomiędzy krwią tętniczą a tymi tkankami jest niewielka, co prowadzi do pojawienia się fazy płaskiej na wykresie Fa/Fi. Stopniowy wzrost wartości Fa/Fi w tym okresie następuje w miarę równoważenia się ciśnienia parcjalnego środka znieczulającego pomiędzy krwią, mięśniami i, w mniejszym stopniu, tkanką tłuszczową. Gdyby krzywa utrzymywała się przez kilka godzin, możliwe byłoby wykrycie kolejnego, mniej wyraźnego „kolana”, odzwierciedlającego początek równowagi ciśnienia parcjalnego pomiędzy krwią a mięśniami. Od tego momentu wchłanianie środka znieczulającego zależy wyłącznie od tkanki tłuszczowej.

Czynniki modyfikujące tempo zmian Fa/Fi

W tej części omówione zostaną takie czynniki, jak wentylacja i pojemność minutowa serca.

Wentylacja: Przyspieszając dostarczanie środka znieczulającego do płuc, zwiększona wentylacja powoduje zwiększone tempo wzrostu Fa/Fi. Zmiana wentylacji ma największy wpływ w przypadku środków znieczulających o wysokim współczynniku rozpuszczalności gazów we krwi. Na przykład zwiększenie wentylacji z 2 do 8 l/min potraja stężenie eteru pęcherzykowego o 10 minut i praktycznie nie ma wpływu na stężenie podtlenku azotu.

Wpływ rozpuszczalności środka znieczulającego można wytłumaczyć w następujący sposób: w przypadku środka znieczulającego o niskim współczynniku podziału krew/gaz (np. podtlenek azotu) tempo wzrostu wartości Fa/Fi jest duże nawet przy słabej wentylacji wartości. Ponieważ Fa nie może być wyższe niż Fi, praktyczny wpływ wentylacji na szybkość wzrostu współczynnika jest niewielki. Jeśli jednak rozpuszczalność jest wysoka, większość środka znieczulającego dostarczonego do pęcherzyków płucnych jest wchłaniana i odprowadzana przez krew. W związku z tym zwiększenie wentylacji (tj. porodu) przy niezmienionej pojemności minutowej serca doprowadzi do wzrostu wartości Fa, a tym samym Fa/Fi.

Ponieważ wzrost wartości Fa/Fi oznacza w praktyce zwiększenie głębokości znieczulenia, a co za tym idzie depresję układu sercowo-naczyniowego, należy zachować ostrożność podczas stosowania wentylacji mechanicznej środkami znieczulającymi, które charakteryzują się wysokim współczynnikiem dystrybucji krew/gaz. W przypadku oddychania spontanicznego należy pamiętać, że same wziewne środki znieczulające hamują wentylację, a co za tym idzie, ich własne wchłanianie. Nowoczesne środki znieczulające - fluorotan, enfluran, izofluran - są dość wyraźnymi środkami hamującymi oddychanie, co stopniowo zmniejsza ich dostarczanie do pęcherzyków płucnych.

Wpływ zmian rzutu serca: W poprzednich dyskusjach zawsze zakładano, że rzut serca pozostaje stały. Jednak w sytuacji klinicznej najczęściej tak nie jest. Zwiększenie rzutu serca (przepływu krwi przez płuca) zwiększa wchłanianie środka znieczulającego do krwi, to znaczy spowalnia tempo wzrostu Fa/Fi. Podobnie jak w przypadku wentylacji, zmiany rzutu serca mają niewielki wpływ na stężenie pęcherzykowe słabo rozpuszczalnych środków znieczulających, ale mają znacznie większy wpływ na stężenie środków dobrze rozpuszczalnych.

Mechanizm tego efektu jest podobny do mechanizmu wentylacji. Zmniejszenie rzutu serca nie może mieć istotnego wpływu na wzrost Fa/Fi w przypadku słabo rozpuszczalnych środków znieczulających, ponieważ początkowy wzrost stężenia Fa jest wysoki przy dowolnej wartości rzutu serca. Natomiast prawie cały dobrze rozpuszczalny środek znieczulający w początkowych fazach znieczulenia jest wchłaniany przez krew, zatem zmniejszenie przepływu krwi przez płuca (rzutu serca) o połowę prowadzi do znacznego (prawie 2-krotnego) wzrostu stężenie pęcherzykowe.

Ten efekt rzutu serca sugeruje, że zmniejszenie rzutu serca (wstrząs) może spowodować nieoczekiwanie wysokie stężenie w pęcherzykach płucnych. W takich przypadkach konieczne jest zmniejszenie stężenia wziewnego (Fi), aby uniknąć przedawkowania.

Lotne środki znieczulające wywierają znaczący wpływ na układ sercowo-naczyniowy, zwykle powodując zmniejszenie rzutu serca. Jednakże, w przeciwieństwie do depresji oddechowej, prowadzi to do zmniejszonego wchłaniania środka znieczulającego z pęcherzyków płucnych i zwiększonego Fa, co z kolei zwiększa Fa/Fi i dodatkowo osłabia układ krążenia. Prawdopodobieństwo takiego ciągu zdarzeń wzrasta wraz ze wzrostem rozpuszczalności środka znieczulającego we krwi. Należy zachować ostrożność podczas stosowania wziewnych środków znieczulających o wysokim stężeniu, takich jak fluorotan lub enfluran, szczególnie w przypadku stosowania wentylacji mechanicznej.

Okres rekonwalescencji po znieczuleniu

Niemal wszystkie wymienione czynniki wpływające na rozpoczęcie znieczulenia odgrywają tę samą rolę podczas jego zaprzestania i wybudzenia. Spadek pęcherzykowego stężenia środka znieczulającego następuje bardzo szybko wraz z zaprzestaniem jego podawania. Gdy stężenie pęcherzykowe maleje, gradient ciśnienia parcjalnego środka znieczulającego zmienia kierunek i środek znieczulający zaczyna przepływać z krwi do pęcherzyków płucnych, przeciwdziałając w ten sposób efektowi wentylacji zmniejszającemu stężenie pęcherzykowe. Skuteczność gradientu żylno-pęcherzykowego zależy przynajmniej częściowo od rozpuszczalności środka znieczulającego we krwi. Lek dobrze rozpuszczalny będzie miał większy zbiornik (krew), dlatego spadek ciśnienia parcjalnego będzie następował wolniej; w związku z tym tempo spadku Fa będzie wolniejsze w porównaniu z mniej rozpuszczalnym środkiem znieczulającym. Z klinicznego punktu widzenia oznacza to, że wybudzenie ze znieczulenia nastąpi szybciej w przypadku stosowania środków znieczulających o niskim współczynniku rozpuszczalności krew/gaz.

Niedotlenienie dyfuzyjne: Stosowanie podtlenku azotu podczas znieczulenia jest dość powszechną praktyką. Jednak podczas wybudzania ze znieczulenia usunięcie dużych ilości podtlenku azotu z organizmu w krótkim czasie prowadzi do rozwoju tzw. niedotlenienia dyfuzyjnego, w którym obserwuje się spadek nasycenia do 80 – 85%. Istnieją dwa możliwe wyjaśnienia tego zjawiska. Po pierwsze, masowe uwalnianie podtlenku azotu z krwi do pęcherzyków płucnych prowadzi po prostu do zmniejszenia stężenia tlenu w tych ostatnich, co klinicznie objawia się niedotlenieniem. Po drugie, w wyniku tego samego mechanizmu następuje poważne rozcieńczenie pęcherzykowego dwutlenku węgla, co prowadzi do pewnej depresji ośrodka oddechowego w wyniku hipokapni.

Jak wspomniano powyżej, do wywołania tego efektu wymagana jest dość duża ilość podtlenku azotu. Ze względu na słabą rozpuszczalność we krwi, w ciągu pierwszych 5 – 10 minut po zaprzestaniu jego dopływu do mieszaniny oddechowej następuje masowe uwolnienie gazów z krwi, co oznacza, że ​​w ciągu tych pierwszych 5 – 10 minut występuje realne zagrożenie niedotlenieniem. Niebezpieczeństwo takiego niedotlenienia zwiększa fakt, że po znieczuleniu potrzeba trochę czasu, aby przywrócić prawidłowe oddychanie po znieczuleniu, szczególnie w przypadku stosowania opiatów i leków zwiotczających mięśnie. Dlatego powszechnym środkiem zapobiegawczym jest użycie 100% tlenu w ciągu pierwszych 10–15 minut po zaprzestaniu znieczulenia. Jest to szczególnie wskazane u pacjentów z chorobami układu oddechowego i sercowo-naczyniowego, gdy nawet krótkotrwałe niedotlenienie jest niepożądane.

Farmakologia wziewnych środków znieczulających

Pod wieloma względami farmakologia współczesnych wziewnych środków znieczulających jest podobna (fluorotan, enfluran, izofluran), dlatego ta sekcja zostanie rozpatrzona z ogólnego punktu widzenia, koncentrując się na ogólnych mechanizmach działania i charakterystyce porównawczej leków.

Krótka farmakologia mięśni oskrzeli: Ta sekcja jest ważna dla zrozumienia interakcji wziewnych środków znieczulających i oskrzeli. Mięśnie gładkie dróg oddechowych rozciągają się dystalnie do poziomu oskrzelików końcowych. Na jego ton wpływają współczulne i przywspółczulne części układu nerwowego. Unerwienie nerwu błędnego oskrzeli jest dobrze opisane. Unerwienie współczulne, choć mniej zdefiniowane strukturalnie, odgrywa również ważną rolę w regulacji napięcia oskrzeli.

Wpływ autonomicznego układu nerwowego realizuje się na poziomie komórkowym poprzez zmiany wewnątrzkomórkowego poziomu cyklicznego monofosforanu adenozyny (CAMP) i cyklicznego monofosforanu guanozyny (CGMP) w komórkach mięśni gładkich oskrzeli. Acetylocholina lub stymulacja nerwu błędnego zwiększa stężenie CGMP w stosunku do stężenia cyklicznego AMP, co prowadzi do skurczu mięśni gładkich oskrzeli. Uwalnianie histaminy może prowadzić do zwiększonej aktywności nerwu błędnego doprowadzającego z późniejszym zwężeniem oskrzeli. Odpowiednio, efekt ten można wyeliminować lub zmniejszyć poprzez podawanie atropiny.

Receptory adrenergiczne obu typów (a - b -) występują w układzie oskrzelowym człowieka. Należy zauważyć, że rola receptorów α w oskrzelach nie jest jasna, a ich pobudzenie nie wydaje się odgrywać istotnej roli klinicznej.

Natomiast stymulacja receptorów b powoduje wyraźne rozszerzenie oskrzeli. Uważa się, że efekt ten realizowany jest poprzez wzrost wewnątrzkomórkowego stężenia cyklicznego AMP w porównaniu z cGMP. Z tego punktu widzenia najbardziej aktywne są receptory b2.

Prostaglandyny zaliczane są także do grupy substancji wpływających na napięcie oskrzeli. Ich specyficzna rola jest wciąż przedmiotem dyskusji, jednak aż 15% chorych na astmę oskrzelową jest wrażliwych na niesteroidowe leki przeciwzapalne (aspirynę), których działanie farmakologiczne realizuje się poprzez blokadę cyklooksygenazy, enzymu odpowiedzialnego za synteza prostaglandyn z metabolitów kwasu arachidonowego.

Lotne środki znieczulające a układ oddechowy

Wpływ na napięcie oskrzeli: Od chwili wprowadzenia do praktyki klinicznej ftorotan jest zalecany do stosowania u chorych na astmę oskrzelową lub przewlekłe zapalenie oskrzeli (stany charakteryzujące się wzmożonym napięciem oskrzeli). Wdychanie fluorotanu powoduje zarówno zmniejszenie wzmożonego napięcia mięśni oskrzeli, jak i ich rozluźnienie w warunkach normalnego napięcia. Enfluran i izofluran mają podobne właściwości.

Lotne środki znieczulające mają wiele zastosowań, prowadzących do ustąpienia lub zapobiegania zwężeniu oskrzeli. Możliwe mechanizmy obejmują bezpośredni wpływ na mięśnie gładkie oskrzeli, a także centralną blokadę impulsów prowadzącą do zwężenia oskrzeli. Przez długi czas krążyła opinia, że ​​przynajmniej w przypadku ftorotanu rozszerzenie oskrzeli jest wynikiem b-stymulacji mięśni gładkich oskrzeli. Jednak późniejsze eksperymenty wykazały, że chociaż fluorotan prowadzi do wzrostu wewnątrzkomórkowych stężeń cyklicznego AMP w wyniku stymulacji adenocyklazy, efekt ten nie jest związany ze stymulacją receptorów b per se.

Badania z wewnątrzkomórkowym wprowadzeniem elektrod wykazały, że fluorotan obniża poziom jonów wapnia w cytoplazmie miocytów lub prowadzi do ich biologicznej inaktywacji. Ponadto zmniejsza się przezbłonowe przenikanie wapnia do komórki. Ostatnio pojawił się pogląd, zgodnie z którym uważa się, że wziewne środki znieczulające mają bezpośredni wpływ na mięśnie oskrzeli, co odbywa się poprzez mechanizmy z udziałem cyklicznego AMP. Istotną częścią działania rozszerzającego oskrzela środków znieczulających jest ich działanie przeciwwapniowe na poziomie wewnątrzkomórkowym. Nie można wykluczyć możliwości interakcji środków znieczulających z układem prostaglandyn, który odgrywa dość istotną rolę w regulacji napięcia oskrzeli.

Znaczenie kliniczne tego zjawiska jest dość duże. Skurcz oskrzeli może wystąpić nie tylko w przypadku astmy oskrzelowej. U pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc zawsze występuje element skurczu oskrzeli, który zwiększa opór w drogach oddechowych. Ponadto opisano rozwój skurczu oskrzeli u zdrowych pacjentów w wyniku stymulacji tętnicy płucnej, miąższu płuc lub tchawicy. Podobne powikłania opisano w przypadku resekcji prostaty. Ogólnie rzecz biorąc, gdy głębokość znieczulenia jest niewystarczająca, klinicznie wykrywalny skurcz oskrzeli nie jest rzadkością w reakcji na bodźce, takie jak podrażnienie tchawicy przez rurkę dotchawiczą podczas intubacji. Przewidywanie takich reakcji u pacjentów ze zwiększoną reaktywnością oskrzeli, wybór premedykacji, środka wprowadzającego do znieczulenia, środka zwiotczającego itp. pozwala zapobiec lub przynajmniej zminimalizować takie powikłania.

Jak wspomniano powyżej, przez długi czas ftorotan był uważany za lek z wyboru u chorych na astmę. Chociaż niektórzy autorzy nadal uważają fluor za najsilniejszy lek rozszerzający oskrzela, niedawno wykazano w przekonujący sposób, że zarówno izofluran, jak i enfluran mają co najmniej równe działanie rozszerzające oskrzela i mogą być stosowane jako alternatywne środki znieczulające w podobnych sytuacjach. Ponadto należy zauważyć, że działanie rozszerzające oskrzela środków znieczulających musi być uzupełnione odpowiednią głębokością znieczulenia, aby stłumić niepożądane reakcje ze stref odruchowych. Jest to szczególnie istotne przy wykonywaniu zabiegów instrumentalnych na drzewie oskrzelowym, czego najprostszym przykładem jest intubacja dotchawicza.

Lotne środki znieczulające i hemodynamika płuc: Chociaż niewątpliwie istnieją ogólnoustrojowe aspekty wpływu środków znieczulających na ogólną hemodynamikę płuc, ich wpływ na regionalną hemodynamikę płuc wydaje się ważniejszy. Dzieje się tak głównie na skutek zjawiska zwanego niedotlenionym zwężeniem naczyń płucnych. Powyższa zależność jest interesująca, ponieważ hipoksyczne zwężenie naczyń jest ważnym mechanizmem optymalizującym przepływ krwi w płucach. Z praktycznego punktu widzenia zjawisko to objawia się tym, że gdy ciśnienie parcjalne tlenu w pęcherzyku maleje, następuje zwężenie naczyń doprowadzających krew do tego pęcherzyka. Zatem redystrybucja przepływu krwi w płucach następuje w taki sposób, że słabo wentylowane obszary płuc otrzymują minimalny dopływ krwi, a główny przepływ krwi jest kierowany do dobrze wentylowanych obszarów płuc.

Zakłada się, że głównym mechanizmem realizacji tego zjawiska są lokalne mechanizmy regulacyjne, z których nie mniej ważną odgrywa NO, najważniejszy mechanizm śródbłonkowy regulujący napięcie wielu naczyń. Współczulny układ nerwowy może w pewnym stopniu uwydatnić tę reakcję, szczególnie w przypadku ogólnoustrojowego niedotlenienia.

W normalnym płucu zwężenie naczyń pojawia się, gdy PAO2 spada poniżej 100 mmHg, osiągając maksimum, gdy PAO2 wynosi około 30 mmHg. Kwasica znacznie zwiększa zwężenie naczyń w obecności niedotlenienia i może sama je powodować.

Podczas znieczulenia obserwuje się zarówno spadek PaO2, jak i wzrost gradientu PaO2/PaO2. Istnieje wiele przyczyn rozwoju tych zaburzeń: rozwój postępującej niedodmy płuc pod wpływem znieczulenia ogólnego, zmniejszenie funkcjonalnej objętości resztkowej płuc i podobne przyczyny. Już w latach 60-tych zauważono, że wziewne środki znieczulające zmniejszają rozwój hipoksycznego zwężenia naczyń płucnych, co jest dodatkowym czynnikiem zmniejszającym PaO2. Mechanizm tego zjawiska nie jest dotychczas jasny, jednak podsumowująca analiza literatury wskazuje, że tę właściwość posiadają niemal wszystkie wziewne środki znieczulające, w tym także eter.

Ten wpływ wziewnych środków znieczulających na ważny odruch adaptacyjny należy wziąć pod uwagę podczas znieczulania pacjentów ze współistniejącymi chorobami płuc, a także w rozwoju niedotlenienia podczas znieczulenia.

Lotne środki znieczulające i funkcja nabłonka rzęskowego: Nabłonek rzęskowy odgrywa ważną rolę jako mechanizm ochronny płuc. Nabłonek rozciąga się dystalnie do poziomu oskrzelików końcowych, chociaż gęstość komórek rzęskowych zmniejsza się od tchawicy do pęcherzyków płucnych. Wydzielające komórki nabłonkowe są rozmieszczone w podobny sposób. Ruch rzęsek jest koordynowany w postaci fali skierowanej w kierunku proksymalnym. Ten charakter ruchu w połączeniu z wydzieliną pokrywającą rzęski umożliwia wychwytywanie ciał obcych i martwych komórek oraz ich usuwanie z drzewa oskrzelowego.

Ostatnio poważnie zbadano wpływ znieczulenia ogólnego, a w szczególności wziewnych środków znieczulających na funkcję nabłonka rzęskowego, ponieważ przekonująco wykazano, że stopień zahamowania czynności śluzowo-rzęskowej koreluje z częstością występowania pooperacyjnych powikłań płucnych.

Powszechnie wiadomo, że wdychanie zimnego, a zwłaszcza suchego gazu prowadzi do znacznego osłabienia funkcji nabłonka rzęskowego. Jednak nawet gdy temperatura i wilgotność wdychanego gazu była kontrolowana i była zbliżona do wartości fizjologicznych, stosowaniu fluorotanu w dalszym ciągu towarzyszyło zahamowanie czynności śluzowo-rzęskowej. Podobne wyniki uzyskano dla innych wziewnych środków znieczulających, stosowanych z podtlenkiem azotu lub bez. Tylko eter w stężeniu do 2,4 MAC nie powodował podobnego efektu.

Depresja była najbardziej nasilona podczas stosowania wentylacji mechanicznej z intubacją dotchawiczą i utrzymywała się do 6 godzin po zaprzestaniu znieczulenia.

Z punktu widzenia współczesnej wiedzy można z wystarczającą pewnością stwierdzić, że długotrwałemu znieczuleniu w połączeniu z wentylacją mechaniczną, intubacją dotchawiczą i stosowaniem wziewnych środków znieczulających (z wyjątkiem eteru) będzie towarzyszyło zahamowanie czynności śluzowo-rzęskowej z zatrzymaniem wydzieliny . Do grupy wysokiego ryzyka z punktu widzenia tych powikłań zaliczają się pacjenci z nieprawidłowo zwiększoną wydzieliną oskrzelową, czyli pacjenci z przewlekłym zapaleniem oskrzeli, astmą i infekcjami dróg oddechowych. Uzasadniony jest pogląd, że stosowaniu technik regionalnych u takich pacjentów towarzyszy mniejsza liczba powikłań płucnych w porównaniu ze znieczuleniem ogólnym.

Lotne środki znieczulające i kontrola oddechowa: Depresję oddechową wywołaną wziewnymi środkami znieczulającymi mierzy się zwykle, stosując fizjologiczne zasady regulacji funkcji chemoreceptorów. Badania te polegają na pomiarze czynności oddechowej w odpowiedzi na zmiany stężenia różnych bodźców chemicznych, a następnie powtórzeniu tego samego badania po zastosowaniu środków znieczulających (czyli w trakcie znieczulenia).

Napęd oddechowy można ocenić na podstawie zmian wentylacji w odpowiedzi na zmiany PaCO2 (spoczynkowy poziom PaCO2, próg bezdechu) oraz na podstawie spadku PaO2 (niedotlenienie). Pomiar spoczynkowego poziomu PaCO2 jest najczęściej stosowanym testem do oceny napędu oddechowego. Odchylenie od wartości normalnej (35–45 mm Hg) uważa się za naruszenie napędu oddechowego lub naruszenie mechaniki oddechowej. Jak wiadomo, hiperkapnia jest jednym z najczęstszych objawów niewydolności oddechowej.

Lotne środki znieczulające są środkami uspokajającymi, a stopień depresji jest różny w zależności od środka znieczulającego. Liczne badania wykazały, że depresję oddechową przy stosowaniu różnych środków znieczulających można wyrazić następującą sekwencją: fluorotan = enfluran > izofluran przy zastosowaniu stężeń ekwipotencjalnych i przy braku stymulacji chirurgicznej.

Próg bezdechu to najwyższa wartość PaCO2, przy której pacjent może dobrowolnie wstrzymać oddech. Testu tego oczywiście nie można wykonywać w znieczuleniu. Uważa się, że próg bezdechu wynosi 5 mmHg. wyższa niż PaCO2 w spoczynku. Pośrednim testem oceny tego wskaźnika w znieczuleniu ogólnym jest czas regeneracji oddechu po znieczuleniu z wentylacją mechaniczną, przy zachowaniu wszystkich pozostałych parametrów. Przekonująco wykazano, że wpływ środków znieczulających na próg bezdechu jest taki sam jak na spoczynkowe PaCO2 dla wszystkich trzech środków znieczulających, niezależnie od zastosowanego stężenia.

Zmiany wentylacji w odpowiedzi na różne poziomy PaCO2 są powszechnym testem oceniającym wpływ różnych leków na napęd oddechowy. Zwykle przed i po zastosowaniu leku wykreśla się krzywą wentylacji w funkcji PaCO2. Stromość nachylenia tej krzywej jest wskaźnikiem zależności napędu oddechowego od poziomu PaCO2.

Wszystkie wziewne środki znieczulające hamują napęd oddechowy. Stopień hamowania różni się w zależności od zastosowanego środka znieczulającego i jego stężenia. Aktywność środków znieczulających w tym teście jest taka sama jak w poprzednim: fluorotan = enfluran > izofluran. Jednakże, gdy wdychane stężenie wzrasta do 2,5 MAC, nie następuje wzrost wentylacji w odpowiedzi na wzrost PaCO2. Dodanie podtlenku azotu do mieszaniny oddechowej dodatkowo zwiększa depresję oddechową.

Opisane powyżej właściwości środków znieczulających mają pewne znaczenie kliniczne. Nagromadzenie dwutlenku węgla w czasie znieczulenia i towarzysząca mu kwasica może spowodować lub pogłębić istniejącą wcześniej dysfunkcję różnych narządów, w tym serca (arytmie). Dodatkowo podczas znieczulenia układ oddechowy nie jest w stanie skompensować wzrostu stężenia CO2 w przypadku stosowania wadliwego sprzętu (pochłaniacz, obwód oddechowy). Stosowanie kapnografów podczas znieczulenia pozwala uniknąć wielu problemów związanych z gromadzeniem i eliminacją dwutlenku węgla.

Przez długi czas utrzymywała się opinia, że ​​skoro odpowiedź oddechowa na niedotlenienie jest regulowana przez zupełnie inne mechanizmy niż reakcja na zmiany PaCO2, to ten mechanizm regulacyjny pozostaje nienaruszony podczas znieczulenia. Jednakże badania przeprowadzone w latach 70. XX wieku wykazały, że reakcja oddechowa na niedotlenienie jest tłumiona podczas znieczulenia fluorotanem proporcjonalnie do zastosowanego stężenia. Wykazano także synergistyczne działanie hiperkapnii i niedotlenienia. Dalsze badania wykazały, że znieczulenie fluorotanem w stężeniu 1,1 MAC niemal całkowicie eliminuje odpowiedź wentylacyjną na niedotlenienie. Znaczenie kliniczne tych danych jest takie, że u pacjentów, których regulacja oddechowa opiera się na stymulacji hipoksycznej (przewlekła obturacyjna choroba płuc prowadząca do przewlekłej hiperkapnii), stosowanie nawet umiarkowanych stężeń wziewnych środków znieczulających może prowadzić do bezdechu w wyniku eliminacji napędu hipoksycznego.

Wpływ wziewnych środków znieczulających na układ sercowo-naczyniowy

Ogólny wpływ środków znieczulających na układ krążenia objawia się obniżeniem ciśnienia krwi. Ftorotan, enfluran i izofluran w stężeniu 1 MAC obniżają średnie ciśnienie tętnicze o 25%. Ftorotan i enfluran zmniejszają pojemność minutową serca; izofluran ma niewielki wpływ na czynność serca. Natomiast obwodowy opór naczyniowy pod wpływem fluororotanu niewiele się zmienia, zmniejsza się przy stosowaniu enfluranu i znacząco spada przy stosowaniu izofluranu. Podsumowując zatem wpływ środków znieczulających na układ sercowo-naczyniowy można stwierdzić, że zmniejszają one pojemność minutową serca w następującej kolejności: enfluran > fluorotan > izofluran; zmiany obwodowego oporu naczyniowego pod wpływem środków znieczulających: izofluran > enfluran > fluorotan. Obydwa efekty prowadzą do obniżenia ciśnienia krwi.

Zmniejszenie rzutu serca tłumaczy się wpływem środków znieczulających na mięsień sercowy, który można wywołać na kilka sposobów. Lotne środki znieczulające mogą:

1. Zmniejsz wewnątrzkomórkowe stężenie wapnia

• Ograniczając przedostawanie się jonów wapnia przez sarkolemę
• Zmniejszając uwalnianie wapnia przez siateczkę sarkoplazmatyczną.

2. Zmniejsz wrażliwość białek regulatorowych i kurczliwych na jony wapnia.

Głównym mechanizmem ograniczania napływu jonów wapnia do komórki jest ograniczenie jego dyfuzji przez „powolne” kanały wapniowe. Działanie różnych środków znieczulających na te kanały ma różną siłę w kolejności przedstawionej powyżej.

Zmniejszenie ogólnoustrojowego oporu obwodowego pod wpływem środków znieczulających następuje w wyniku rozkurczu mięśni gładkich naczyń. Efekt ten można również wytłumaczyć „przeciwwapniowym” działaniem środków znieczulających, jak ma to miejsce w przypadku mięśnia sercowego. Możliwy mechanizm nazywany jest także zmianą szybkości syntezy przez śródbłonek naczyń nadtlenku azotu, najsilniejszego środka rozszerzającego naczynia krwionośne.

Spadek ciśnienia krwi w zdrowym, nie znieczulonym organizmie jest kompensowany przez zwiększenie częstości akcji serca i napięcia naczyń obwodowych. Wszystkie te zjawiska są przejawem odruchu baroreceptorowego, którego czujniki znajdują się w obszarze rozwidlenia tętnicy szyjnej, a sygnały do ​​ośrodka naczynioruchowego przekazywane są przez gałąź 1X pary nerwów czaszkowych. Odruch ten, który odgrywa ważną rolę w utrzymaniu prawidłowego ciśnienia krwi, jest modyfikowany przez środki znieczulające. Wszystkie trzy środki znieczulające zmniejszają częstość akcji serca w odpowiedzi na niższe ciśnienie krwi. Izofluran jest pod tym względem najmniej aktywny, co wyjaśnia zachowanie rzutu serca pod jego wpływem.

Mechanizm depresji odruchowej nie jest do końca jasny. Istnieją dowody na to, że pod wpływem środków znieczulających zmniejsza się wydzielanie aferentne współczulne.

Z klinicznego punktu widzenia należy pamiętać, że podczas hipowolemii ciśnienie krwi utrzymuje się za pomocą odruchu barorefleksyjnego. Zastosowanie w tej sytuacji wziewnych środków znieczulających może doprowadzić do gwałtownego spadku ciśnienia, wykorzystując wszystkie powyższe mechanizmy.

Toksyczność wziewnych środków znieczulających

Toksyczność wziewnych środków znieczulających to bardzo istotny temat, szczególnie biorąc pod uwagę fakt, że wziewne środki znieczulające stanowią „rdzeń” arsenału środków znieczulających w niemal wszystkich krajach świata. Próby zastąpienia ich znieczuleniami dożylnymi są dość skuteczne, ale na drodze do powszechnego wprowadzenia całkowitego znieczulenia dożylnego stoi „tylko” jedna przeszkoda – koszt. Jak dotąd lotne środki znieczulające zapewniają tańszy i bardziej niezawodny sposób znieczulenia praktycznie wszystkich rodzajów zabiegów chirurgicznych. Kwestia bezpieczeństwa jest nieco odrębna i jest ściśle związana z kwestią toksyczności. W tej części znajduje się kilka podrozdziałów: wpływ śladowych stężeń wziewnych środków znieczulających na organizm człowieka (dotyczy to głównie personelu sali operacyjnej), biotransformacja środków znieczulających, hepatotoksyczność.

Śladowe stężenia wziewnych środków znieczulających to codzienność każdego anestezjologa i personelu sali operacyjnej. Niezależnie od doskonałości systemu oczyszczania i cyrkulacji mieszanin powietrza i gazów, w powietrzu sal operacyjnych znajdują się niewielkie ilości środków znieczulających. Długoterminowy wpływ ich śladowych stężeń na organizm ludzki był mało zbadany, ale potencjalne znaczenie takiego efektu jest bardzo duże. Przeprowadzono liczne badania na zwierzętach, lecz wyników tych badań nie można automatycznie przenieść na ludzi. Dlatego też zastosowano wsteczną analizę epidemiologiczną, ze szczególnym uwzględnieniem możliwego wpływu śladowych stężeń środków znieczulających na organizm anestezjologów.

Ponieważ badania te mają charakter wsteczny, ich wyniki są nieco trudne do interpretacji. Jedynym wiarygodnym wynikiem jest to, że w tej grupie populacji może występować zwiększona częstość występowania samoistnych poronień. Nie było dowodów na związek pomiędzy toksycznością lub innymi skutkami u personelu anestezjologicznego.

Warto jednak wspomnieć, że istnieje kilka doniesień o zaburzeniach czynności wątroby u anestezjologów, którzy byli przewlekle narażeni na śladowe stężenia fluorotanu, które uległy normalizacji po zaprzestaniu stosowania leku.

Biotransformacja wziewnych środków znieczulających: Do połowy lat 60. XX wieku uważano, że wziewne środki znieczulające praktycznie nie są metabolizowane w organizmie człowieka. Jednak po bliższym zbadaniu tej kwestii okazało się, że tak nie jest, co odegrało ważną rolę w rozwiązaniu problemów toksyczności środków znieczulających.

Tabela 3: Stopień biotransformacji wziewnych środków znieczulających w organizmie człowieka

Szybkość metabolizmu środka znieczulającego (%)
Metoksyfluran 75
Chloroform 50
Ftorotan 25
Eter 6.0
Enfluran 3.0
Izofluran 0,2

Z chemicznego punktu widzenia wszystkie nowoczesne środki znieczulające to albo halogenowane węglowodory (fluorotan), albo halogenowane etery (izofluran, enfluran). Najbardziej stabilnym wiązaniem chemicznym jest węgiel-fluorotan, po którym w kolejności malejącej następują wiązania węgiel-chlor, węgiel-brom i węgiel-jod. Dodatkową stabilność cząsteczki zapewnia obecność 2 lub więcej atomów halogenu przyłączonych do tego samego atomu węgla. Na przykład grupy trifluorometylowe w cząsteczkach fluororotanu, izofluranu i sewofluranu są bardzo stabilne i do ich zniszczenia wymagają znacznej energii zewnętrznej. Jednocześnie konfiguracja jednego lub dwóch atomów chloru przyłączonych do węgla łatwo ulega enzymatycznej dehalogenacji (trichloroetylen, metoksyfluran).

Biotransformacja lotnych środków znieczulających może prowadzić do pojawienia się w organizmie toksycznych metabolitów i produktów pośrednich, które mogą prowadzić do uszkodzenia wątroby i nerek. Na przykład metabolizm metoksyfluranu prowadzi do uwalniania jonów fluorkowych w dużych ilościach. Podczas stosowania tego leku jako powikłanie odnotowano wielomoczową niewydolność nerek. Powikłanie to związane jest z wysokim (ponad 40 – 50 nmol/l) stężeniem jonów fluorkowych.

Szlaki biotransformacji wziewnych środków znieczulających zależą w pewnym stopniu od dostępności tlenu w tkankach wątroby. Głównym enzymem związanym z metabolizmem środków znieczulających jest układ cytochromu P-450, który zapewnia metabolizm oksydacyjny wielu leków. Istnieje jednak alternatywny (redukcyjny) szlak metaboliczny, w wyniku którego powstają zupełnie inne metabolity. Zatem w normalnych warunkach praktycznie nie zachodzi odfluorowanie fluorotanu; w warunkach niedotlenienia wątroby w wyniku metabolizmu pojawia się dość znaczna ilość jonów fluorkowych.

Jeśli środek znieczulający zostanie metabolizowany do potencjalnie toksycznych produktów, indukcja enzymów wątrobowych może znacząco przyspieszyć ten proces. Na przykład wykazano, że fenobarbital, standardowy induktor enzymów, poważnie nasila biotransformację metoksyfluranu. W związku z tym inhibitory enzymów mają odwrotny skutek. Bardziej nowoczesne środki znieczulające (enfluran, izofluran, sewofluran, desfluran) są metabolizowane w małych ilościach, dlatego zmiany aktywności enzymów wątrobowych nie mają istotnego wpływu na ich biotransformację. Zatem ryzyko wystąpienia działań niepożądanych i toksycznych związanych z metabolitami wziewnych środków znieczulających jest znacznie zmniejszone dzięki zastosowaniu nowych leków.

Hepatotoksyczność wziewnych środków znieczulających: jedno z pierwszych doniesień o żółtaczce pooperacyjnej i śmierci pacjenta po zastosowaniu fluorotanu pojawiło się w 1958 roku. Z biegiem czasu opisano dość znaczną liczbę przypadków zaburzeń czynności wątroby związanych ze znieczuleniem fluorowym. Aby wyjaśnić tę kwestię, przeprowadzono szereg badań, z których największym i najważniejszym było Krajowe Badanie Ftorotanu w USA przeprowadzone w 1963 roku. W badaniu tym zbadano dane pochodzące z kilkudziesięciu tysięcy przypadków znieczulenia przy użyciu fluorotanu w wielu dużych ośrodkach chirurgicznych w Stanach Zjednoczonych. Końcowym rezultatem badania była konkluzja, że ​​fluorotan jest bezpiecznym środkiem znieczulającym, chociaż zidentyfikowano czynniki ryzyka związane z rozwojem dysfunkcji wątroby, które są bardziej prawdopodobne przy wielokrotnym znieczuleniu, u pacjentów w średnim i starszym wieku, z otyłością i nie tylko często u kobiet.

Z klinicznego punktu widzenia dysfunkcja wątroby objawia się dwojako. Najczęstszą reakcją, obserwowaną u 8-40% pacjentów 1-3 dni po znieczuleniu fluorotanem, jest przejściowy wzrost poziomu amytransferaz przy całkowitym braku objawów klinicznych.

Drugi rodzaj reakcji objawia się w postaci martwicy wątroby. Zazwyczaj reakcja ta objawia się 5 dni po znieczuleniu i towarzyszy jej gwałtowny wzrost aktywności aminotransferazy. Czas trwania znieczulenia nie ma większego znaczenia; Opisywano reakcje śmiertelne po krótkich operacjach. Na szczęście reakcje tego typu są rzadkie, średnia częstość jest różna w zależności od cytowanego źródła, ale ogólna opinia kształtuje się na poziomie 1:35 000, czyli jedna reakcja na 35 000 znieczuleń. Śmiertelność z powodu tego powikłania waha się od 50 do 80%.

Podjęto ogromną liczbę badań w celu wyjaśnienia mechanizmu takich reakcji. Najbardziej akceptowany obecnie model jest uważany za immunologiczny. Jeden z metabolitów fluorotanu, trifluorooctan, wiąże się z białkami błony komórkowej wątroby, w tym cytochromem P-450. To połączenie białka i trifluorooctanu powoduje u niektórych pacjentów wytwarzanie przeciwciał przeciwko białkom wątroby, co prowadzi do późniejszej martwicy. Praktycznie możliwe było wykazanie obecności przeciwciał u 70% pacjentów z martwicą wątroby w wyniku stosowania fluorotanu. Do chwili obecnej nie jest jasne, dlaczego taka reakcja występuje u tych pacjentów. Od pewnego czasu popularna była hipoteza łącząca martwicę wątroby z nadmiarem jonów fluorkowych. Jednakże wraz z wprowadzeniem do praktyki sewofluranu, którego metabolizm może powodować wzrost stężenia jonów fluorkowych powyżej przyjętych norm bezpieczeństwa, a także brakiem nieprawidłowości w badaniach wątrobowych, hipoteza ta zostaje poważnie poddana w wątpliwość.

W 1986 roku Komisja ds. Bezpieczeństwa Leków wydała zalecenia nakazujące stosowanie fluorotanu w odstępach co najmniej 3 miesięcy. Dodatkowo przeciwwskazaniem do jego stosowania jest historia niewyjaśnionej żółtaczki i hipertermii po zastosowaniu ftorotanu. Aby być uczciwym, należy zauważyć, że jeśli hepatotoksyczność ftorotanu faktycznie jest realizowana poprzez mechanizmy immunologiczne, wówczas samo pojęcie bezpiecznego odstępu traci wszelkie znaczenie.

Opisano reakcje hepatotoksyczne podczas stosowania innych wziewnych środków znieczulających, chociaż ich częstość występowania stopniowo maleje wraz ze stosowaniem nowszych leków. Przykładowo dla enfluranu częstość reakcji szacuje się na 1:200 000, a dla izofluranu jeszcze rzadziej – dotychczas opisano tylko kilka przypadków. Uważa się jednak, że ilość metabolizowanego środka jest istotnym czynnikiem wpływającym na hepatotoksyczność wziewnych środków znieczulających. Odpowiednio, im niższy stopień metabolizmu, tym wyższy stopień bezpieczeństwa środka znieczulającego.

Kończąc tę ​​sekcję, należy stwierdzić, że w ostatnim czasie nastąpiły poważne zmiany w arsenale wziewnych środków znieczulających, co pozwala uniknąć poważnych reakcji toksycznych. Nie oznacza to jednak, że nowe wziewne środki znieczulające są całkowicie bezpieczne. Opublikowano przypadki toksycznych reakcji na izofluran i desfluran. Reakcje te mają charakter czysto izolowany, niemniej jednak są opisane.

Charakterystyka poszczególnych leków

Ftorotan(2-bromo-2-chloro-1.1.1-trifluoroetan) jest jednym z kilku halogenowanych środków znieczulających zsyntetyzowanych w latach 1950–1955. Obecnie fluorotan jest najwyraźniej jednym z najpowszechniej stosowanych środków znieczulających na całym świecie, choć w ostatniej dekadzie jego zastosowanie w krajach rozwiniętych poważnie spadło ze względu na problem hepatotoksyczności i pojawienie się nowych, nowocześniejszych leków.

Współczynnik dystrybucji krew/gaz dla fluororotanu jest stosunkowo niewielki (2,3), dzięki czemu czas wprowadzenia znieczulenia i wybudzenia następuje dość szybko; Głębokość znieczulenia można łatwo kontrolować. Lek nie ma właściwości przeciwbólowych; czasami przypisuje się mu właściwości „przeciwbólowe”, czyli stosowany w małych stężeniach powoduje obniżenie progu bólu.

Znaczna ilość fluorotanu jest metabolizowana (20 - 45%) i utleniana do kwasu trifluoroacetylowego oraz jonów chloru i bromu. Te ostatnie są wydalane z moczem dość wolno (zwłaszcza jony bromu) i można je wykryć w organizmie przez kilka tygodni po znieczuleniu i początkowo są one wystarczające do wywołania umiarkowanej sedacji (jony bromu).

W przeciwieństwie do metabolizmu oksydacyjnego, metabolizm redukcyjny fluorotanu występuje zwykle w bardzo małych ilościach, chociaż szlak ten ulega znacznemu nasileniu podczas niedotlenienia wątroby i prowadzi do powstawania jonów fluorkowych i chlorowcowanych związków diwęglanowych, których obecność wiąże się z hepatotoksycznością fluorotanu.

Ftorotan nie podrażnia dróg oddechowych, nie zwiększa wydzielania śliny i oskrzeli i krtani. Jednakże, jak wszystkie pochodne zawierające halogeny, powoduje odwracalny wzrost produkcji mucyny, a także zmniejsza aktywność nabłonka rzęskowego oskrzeli. Stosowane w praktyce klinicznej stężenia hamują odruchy krtaniowe i gardłowe. Ftorotan zmniejsza również napięcie mięśni oskrzeli poprzez połączenie stymulacji B i bezpośredniego wpływu na mięśnie oskrzeli (uważa się, że odbywa się to poprzez antagonizm wapnia), dlatego jest szczególnie wskazany u pacjentów z astmą.

Reakcja oddechowa na hiperkarbię przy stosowaniu 1 MAC fluorotanu jest zmniejszona o 50% i prawie całkowicie nie występuje przy 2 MAC. Podobna reakcja na niedotlenienie zanika przy 1 MAC. Podobne zjawisko jest charakterystyczne dla innych wziewnych środków znieczulających - zaburzenie chemoregulacji układu oddechowego.

Ftorotan wywiera znaczący wpływ na układ sercowo-naczyniowy. Zwiększa napięcie nerwu błędnego, hamuje węzeł zatokowo-przedsionkowy i jego reakcję na stymulację współczulną, co razem prowadzi do pojawienia się rytmu węzłowego. Zmniejsza się także kurczliwość mięśnia sercowego (o 30% przy 1 MAC), czemu towarzyszy zmniejszenie rzutu serca. Należy zauważyć, że przy długotrwałym znieczuleniu wskaźnik ten z czasem zostaje przywrócony.

Ftorotan powoduje stosunkowo niewielkie zmiany w obwodowym oporze naczyniowym, zmniejszając go o około 7% przy 1,5 MAC. Spadek ten następuje głównie na skutek zmniejszenia oporu w naczyniach skóry, mózgu, a być może także w narządach i mięśniach brzucha. Mechanizm tego efektu nie jest w pełni poznany. Podczas znieczulenia fluorotanem zmniejsza się poziom endogennych katecholamin, co przynajmniej częściowo wyjaśnia obserwowany efekt. Zanika autoregulacja perfuzji narządów takich jak mózg. Dlatego podczas znieczulenia fluorotanem mózgowy przepływ krwi zależy bezpośrednio od rzutu serca, co może prowadzić do niepożądanych konsekwencji w warunkach zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Na przykład przy 2 MAC następuje 4-krotny wzrost wewnątrzczaszkowego przepływu krwi przy jednoczesnym zmniejszeniu przepływu krwi w wątrobie o 25%, chociaż podane wartości zależą od ciśnienia krwi. Oprócz tego fluorotan prawie całkowicie hamuje regulację mózgowego przepływu krwi w odpowiedzi na zmiany ciśnienia parcjalnego gazów krwi, zwłaszcza dwutlenku węgla.

Ftorotan zmniejsza przepływ wieńcowy, ale może również mieć pozytywny wpływ na utlenowanie mięśnia sercowego, gdyż pod wpływem Ftorotanu obciążenie następcze ulega znacznemu zmniejszeniu przy stosunkowo niewielkiej zmianie w dostarczaniu tlenu. Ponadto zmniejsza się wrażliwość mięśnia sercowego na niedokrwienie. Dlatego częstość epizodów niedokrwiennych podczas stosowania ftorotanu jest niska.

Generalnie wpływ fluorotanu na układ sercowo-naczyniowy objawia się spadkiem ciśnienia krwi. Efekt zależy od zastosowanej dawki, którą można zastosować w celu uzyskania kontrolowanego niedociśnienia.

Podczas stosowania fluorotanu arytmie występują dość często. Najczęstszą przyczyną tego jest wzrost wrażliwości mięśnia sercowego na katecholaminy. Dodatkowe czynniki obejmują hipokaliemię, hipokalcemię i brak równowagi kwasowo-zasadowej. Zjawisko uczulenia mięśnia sercowego na katecholaminy pod wpływem fluorotanu jest dobrze znane. Ostatnie badania wykazały, że do rozwoju uczulenia konieczna jest stymulacja zarówno receptorów a1, jak i b. Zatem wszelkie czynniki prowadzące do wzrostu endogennego wydzielania katecholamin (niedotlenienie, hiperkarbia, intubacja dotchawicza) mogą powodować rozwój arytmii. Najczęściej w takich sytuacjach dochodzi do bigemii komorowej lub wieloogniskowych dodatkowych skurczów komorowych, które w ciężkich przypadkach mogą przerodzić się w migotanie komór. Szczególnie niebezpieczne są zastrzyki leków zawierających adrenalinę (miejscowe środki znieczulające). Idealnie byłoby, gdyby takie leki nie były stosowane podczas znieczulenia fluorotanem. Jeśli zastosowanie jest absolutnie konieczne, należy zastosować stężenie 1:100 000 (10 mcg/ml), przy maksymalnej dawce nie większej niż 100 mcg. Dawkę tę można podwoić, stosując 0,5% lidokainę. Stosowanie peptydów zwężających naczynia krwionośne nie wpływa na pobudliwość mięśnia sercowego i można je stosować bez ograniczeń podczas znieczulenia fluorotanem.

Zaburzenia rytmu podczas stosowania ftorotanu zwykle ustępują samoistnie, gdy wyeliminowany zostanie czynnik drażniący (na przykład hiperkarbia). Specyficzne leczenie jest wskazane jedynie w przypadku arytmii zagrażających poważnymi zaburzeniami hemodynamicznymi. Takie arytmie można dobrze skorygować za pomocą lidokainy lub b-blokerów.

Ftorotan, podobnie jak wszystkie środki znieczulające zawierające halogeny, powoduje rozkurcz mięśni gładkich (naczyń, przewodu pokarmowego, pęcherza moczowego, macicy), a także mięśni szkieletowych.

Fluorotan nasila działanie niedepolaryzujących środków zwiotczających w sposób zależny od dawki, chociaż nie w takim stopniu jak enfluran i izofluran.

Oprócz depresji ośrodkowego układu nerwowego i presynaptycznego hamowania uwalniania acetylocholiny, halogenowane środki znieczulające powodują również odczulanie receptorów postsynaptycznych. Klinicznie objawia się to zmniejszonym zapotrzebowaniem na środki zwiotczające stosowane razem z fluorotanem w celu utrzymania odpowiedniego rozluźnienia mięśni. Efekt jest najbardziej wyraźny w przypadku stosowania tubokuraryny i pankuronium, nieco słabszy w przypadku atrakurium i wekuronium.

Podsumowując wszystko, co zostało powiedziane, możemy stwierdzić, że ftorotan jest silnym wziewnym środkiem znieczulającym. Indukcja i wybudzenie ze znieczulenia następuje szybko, a głębokość znieczulenia można łatwo kontrolować. Lek nie podrażnia dróg oddechowych, ale powoduje dość wyraźną depresję układu sercowo-naczyniowego, powodując bradykardię i zmniejszenie rzutu serca, co klinicznie objawia się spadkiem ciśnienia krwi. Nasila działanie niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie oraz powoduje rozkurcz mięśni gładkich, w tym macicy. Do najważniejszych wad fluorotanu należy jego zdolność do wywoływania uczulenia mięśnia sercowego na katecholaminy, a także możliwość uszkodzenia wątroby, chociaż ciężkie postacie tego powikłania występują bardzo rzadko.

Enfluran(eter 2-chloro, 1,1,2-trifluoroetylodifluorometylowy) był w ciągu ostatnich 20 lat bardzo szeroko stosowany w Stanach Zjednoczonych i rozwiniętych krajach Europy, stopniowo zastępując fluorotan ze względu na zagrożenie hepatotoksycznością tego ostatniego. Jest to lotna, przezroczysta ciecz o dość przyjemnym zapachu. Produkt palny tylko w stężeniach powyżej 5,7%. Enfluran ma niski współczynnik dystrybucji krew/gaz (1,8), dzięki czemu indukcja i wybudzenie ze znieczulenia są łatwo kontrolowane. Enfluran jest nieco słabszy od ftorotanu pod względem działania znieczulającego, dlatego do indukcji znieczulenia stosuje się stężenia do 5%, a do podtrzymania 1-2%. Stosowany w małych stężeniach ma działanie przeciwbólowe, dlatego stosuje się go w opatrunkach, a niegdyś stosowano go w celu łagodzenia bólu porodowego. To drugie zastosowanie nie jest jednak powszechnie stosowane ze względu na konieczność długotrwałego stosowania, któremu zwykle towarzyszy nadmierna sedacja.

W przeciwieństwie do fluorotanu, enfluran jest metabolizowany w organizmie w stosunkowo małych ilościach, dzięki czemu ponad 90% leku jest wydalane w postaci niezmienionej. Głównym szlakiem metabolicznym jest utlenianie do dwutlenku węgla, kwasugo, jonów fluoru i chloru. Induktory i inhibitory enzymów praktycznie nie mają wpływu na szybkość metabolizmu enfluranu w wątrobie. Reakcje toksyczne i nadwrażliwości z uszkodzeniem wątroby są bardzo rzadkie i nawet po długotrwałym znieczuleniu enfluranem odnotowuje się jedynie bardzo niewielkie zmiany w funkcjonowaniu wątroby, które szybko wracają do normy.

Jony fluorkowe, którym przypisuje się działanie nefrotoksyczne, nie odgrywają istotnej roli podczas stosowania enfluranu, gdyż ich poziom nieznacznie wzrasta, choć taki wzrost może utrzymywać się przez długi czas – 24 – 48 godzin.

Enfluran nie podrażnia dróg oddechowych i powoduje pewne rozszerzenie oskrzeli, chociaż pod tym względem jest gorszy od ftorotanu. Podczas wentylacji spontanicznej enfluran powoduje zwiększoną częstość oddechów ze zmniejszeniem objętości oddechowej. W tym przypadku obserwuje się hamowanie reakcji oddechowej na zmiany PaCO2 w większym stopniu niż przy stosowaniu fluorotanu, co czyni enfluran najsilniejszym środkiem hamującym oddychanie ze wszystkich wziewnych środków znieczulających.

Reakcja oddechowa na niedotlenienie i hipoksyczne zwężenie naczyń płucnych pod wpływem enfluranu są hamowane w sposób zależny od dawki w przybliżeniu w takim samym stopniu jak inne wziewne środki znieczulające.

Enfluran powoduje obniżenie wszystkich parametrów układu sercowo-naczyniowego. Efekt ten jest bardziej wyraźny niż w przypadku stosowania fluorotanu, z wyjątkiem najbardziej powierzchownych poziomów znieczulenia (0,5 MAC). Co więcej, równoważna zmiana stężenia wziewnego enfluranu powoduje większą depresję sercowo-naczyniową niż w przypadku jakiegokolwiek innego wziewnego środka znieczulającego. Dlatego próg bezpieczeństwa dla enfluranu jest niższy niż dla innych podobnych leków. Podczas znieczulenia powierzchniowego (0,5 MAC) objętość wyrzutowa i rzut serca nie ulegają zmianie; spadek ciśnienia krwi następuje z powodu nieznacznego zmniejszenia obwodowego oporu naczyniowego. Przy wyższych stężeniach enfluran znacznie zmniejsza pojemność minutową serca; przy stężeniu większym niż 1,5 MAC pojemność minutowa serca spada do 50% poziomu początkowego. Jednoczesne stosowanie beta-adrenolityków i blokerów kanału wapniowego może nasilić ujemne działanie inotropowe.

Tętno nie zmienia się przy 0,5 MAC, ale wraz ze wzrostem stężenia wzrasta, co w pewnym stopniu niweluje efekt zmniejszenia rzutu serca. Obwodowy opór naczyniowy zmniejsza się o 25% niezależnie od głębokości znieczulenia, co w połączeniu ze zmniejszeniem rzutu serca prowadzi do wyraźniejszego niedociśnienia niż przy stosowaniu ftorotanu.

Przepływ wieńcowy krwi podczas stosowania enfluranu albo nie zmienia się, albo nieznacznie wzrasta.

Wszystkie halogenowe środki znieczulające mogą powodować zaburzenia rytmu serca poprzez uwrażliwianie mięśnia sercowego na adrenalinę. Podczas znieczulenia enfluranem zmniejsza się wydzielanie biologicznie aktywnych amin, dlatego z tego punktu widzenia enfluran jest lepszym rozwiązaniem niż ftorotan. W przeciwieństwie do fluorotanu, enfluran powoduje bardzo niewielką zmianę czasu przewodzenia impulsu przez węzeł przedsionkowo-komorowy, z wyjątkiem sytuacji jednoczesnego stosowania blokerów kanału wapniowego, gdy czas przewodzenia wzrasta. Klinicznie zjawisko to można wyrazić w postaci arytmii, szczególnie węzłowych. Jednak w praktyce zaburzenia rytmu podczas stosowania enfluranu są rzadkie, nawet jeśli stosuje się infiltrację tkanek środkami miejscowo znieczulającymi zawierającymi adrenalinę. Dlatego enfluran jest lepszym rozwiązaniem niż ftorotan w sytuacjach zagrażających rozwojem arytmii.

Stężenie enfluranu wynoszące 0,5 MAC zaburza autoregulację mózgowego przepływu krwi, a zwiększenie go do 1 MAC eliminuje to całkowicie, tak że mózgowy przepływ krwi jest bezpośrednio zależny od wahań ciśnienia krwi. Zmiany te są nasilone przez hiperkarbię i hamowane przez hipokarbię. W związku z tym enfluran zwiększa ciśnienie wewnątrzczaszkowe podczas TBI, zmniejszając możliwość jego regulacji. Enfluran nie jest stosowany w neurochirurgii.

Stosowanie wysokich (do 3%) stężeń enfluranu powoduje zmiany w EEG, szczególnie w okresie hipokarbii (np. hiperwentylacji), które wskazują na obecność ogniskowej aktywności napadowej obserwowanej podczas napadów padaczkowych. Tę nieprawidłową aktywność EEG można zmniejszyć lub całkowicie zatrzymać, zmniejszając stężenie enfluranu i przywracając normalne PaCO2. Jednakże takie zaburzenia EEG mogą utrzymywać się dość długo (do 30 dni) po znieczuleniu. Chociaż zmianom tym rzadko towarzyszą objawy obwodowe, nie zaleca się stosowania enfluranu u pacjentów z padaczką lub innymi zespołami napadowymi.

Podobnie jak inne halogenowane środki znieczulające, enfluran ma pośrednie właściwości zwiotczające mięśnie, wzmacniając działanie niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie. W związku z tym zaleca się zmniejszenie dawki tego ostatniego przy stosowaniu wysokich stężeń enfluranu.

Podobnie jak fluorotan, enfluran powoduje rozluźnienie mięśni macicy w mniej więcej takim samym stopniu.

Podsumowując powyższe, enfluran jest wziewnym środkiem znieczulającym, który ma cechy wspólne dla wszystkich środków znieczulających zawierających halogeny. W porównaniu do fluorotanu jest około 2 razy słabszy, choć czas indukcji znieczulenia dla obu leków nie różni się istotnie. Enfluran nie uwrażliwia mięśnia sercowego na adrenalinę, dlatego powoduje znacznie mniej arytmii niż ftorotan. Enfluran ma wyraźniejsze właściwości zwiotczające mięśnie niż ftorotan. Lek może powodować zmiany padaczkowe w zapisie EEG i nie jest zalecany do stosowania u pacjentów z padaczką. Enfluran jest stosunkowo mało metabolizowany i praktycznie nie powoduje dysfunkcji wątroby i nerek.

Izofluran- eter 1-chloro, 2.2.2 trifluoroetylodifluorometylowy - jest izomerem enfluranu, ale jednocześnie różni się od niego szeregiem cech. To właśnie te różnice sprawiły, że izofluran jest najczęściej stosowanym środkiem znieczulającym w krajach rozwiniętych.

Izofluran nie rozkłada się pod wpływem światła i nie wymaga stosowania środków konserwujących podczas przechowywania. W stężeniach stosowanych klinicznie jest niepalny i bardzo stabilny, gdy jest stosowany z absorbentem.

Współczynnik podziału gaz/krew jest niski, dzięki czemu wprowadzenie i wybudzenie ze znieczulenia jest szybkie, a poziom znieczulenia można łatwo kontrolować. Pod względem działania znieczulającego izofluran zajmuje pozycję pośrednią pomiędzy fluorotanem i enfluranem (MAC - 1,2). Do znieczulenia indukcyjnego stosuje się stężenia do 4%, do podtrzymania - zwykle 1 - 1,5%. Podobnie jak enfluran, izofluran ma właściwości przeciwbólowe, gdy jest stosowany w małych stężeniach (do 0,5 MAC).

Ze wszystkich powszechnie stosowanych wziewnych środków znieczulających izofluran jest najmniej metabolizowany (0,2%), co oznacza, że ​​prawie cały lek jest wydalany z organizmu w postaci niezmienionej. Głównym metabolitem izofluranu jest kwas trifluoroacetylowy, jony fluorkowe i niewielkie ilości związków organofluorowych, z których żaden nie jest powiązany z reakcjami toksycznymi. Poziom jonów fluorkowych wzrasta bardzo nieznacznie i wzrost ten szybko wraca do normy po znieczuleniu; Nie ma doniesień o zaburzeniach czynności nerek podczas stosowania izofluranu.

Izofluran podrażnia górne drogi oddechowe, ale nie powoduje zwężenia oskrzeli. Liczba powikłań podczas jego stosowania nie przekracza tej w przypadku fluorotanu. Działanie rozszerzające oskrzela jest słabo wyrażone, choć ostatnio postulat ten został poważnie zakwestionowany, gdyż udowodniono, że izofluran jest co najmniej tak samo skuteczny w leczeniu stanu astmatycznego jak fluorotan.

Podczas wentylacji spontanicznej izofluran powoduje zależną od dawki depresję oddechową. Stopień hamowania jest pośredni pomiędzy fluorotanem i enfluranem. Depresję hiperoksydacyjnego zwężenia płuc wyraża się w taki sam sposób, jak w przypadku ftorotanu. Główną różnicą między izofluranem, fluorotanem i enfluranem jest ich wpływ na układ sercowo-naczyniowy. Wszystkie wziewne środki znieczulające powodują zmniejszenie objętości wyrzutowej i pojemności minutowej serca. Zmniejszenie rzutu serca można w pewnym stopniu skompensować zwiększeniem częstości akcji serca. Stężenie znieczulające izofluranu (1,0 - 1,5 MAC) powoduje stosunkowo niewielkie zmniejszenie objętości wyrzutowej (10 - 20%) i stosunkowo niewielkie zmiany rzutu serca. Jednocześnie następuje niewielki wzrost częstości akcji serca; ponadto izofluran ma niewielki wpływ na układ baroreceptorów.

Izofluran nie powoduje zaburzeń rytmu serca i w mniejszym stopniu niż enfluran uwrażliwia mięsień sercowy na katecholaminy. Należy jednak zauważyć, że znieczulenie indukcyjne tiopentalem zmniejsza o prawie połowę próg artymii w przypadku wszystkich środków znieczulających. Czas przewodzenia impulsu przez węzeł przedsionkowo-komorowy nie zmienia się podczas stosowania izofluranu, z wyjątkiem przypadków wspólnego stosowania blokerów kanału wapniowego.

Cechą charakterystyczną działania izofluranu na układ sercowo-naczyniowy jest jego silne działanie rozszerzające naczynia krwionośne, szczególnie widoczne przy stosowaniu wysokich stężeń. Podczas stosowania zwiększa się przepływ krwi do wątroby i mięśnia sercowego, co poprawia dotlenienie tych narządów.

Rozszerzenie naczyń mózgowych pod wpływem izofluranu występuje przy stężeniach większych niż 1 MAC. Do tego progowego stężenia przepływ krwi nie ulega zmianie i nie następuje wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego, co jest bardzo ważne w neuroanestezjologii. Ponadto izofluran we wskazanym stężeniu nie wpływa na autoregulację mózgowego przepływu krwi, pozostawiając tym samym miejsce na jego regulację w zależności od poziomu PaCO2. Takie właściwości sprawiają, że izofluran jest lekiem z wyboru w neuroanestezjologii.

Od dłuższego czasu kwestionuje się bezpieczeństwo stosowania izofluranu u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca. Uważano, że wyraźne właściwości rozszerzające naczynia krwionośne leku u pacjentów z chorobą wieńcową mogą prowadzić do rozwoju zespołu podkradania, co jeszcze bardziej pogorszy dopływ krwi do dotkniętych obszarów mięśnia sercowego. Jednakże wyniki niedawnego badania przeprowadzonego w grupie pacjentów znieczulonych do pomostowania aortalno-wieńcowego wykazały, że ani liczba epizodów niedokrwiennych, ani przebieg bezpośredniego okresu pooperacyjnego nie różniły się w przypadku stosowania wszystkich trzech wziewnych środków znieczulających. Izofluran jest obecnie dość szeroko stosowany w kardiochirurgii. Należy pamiętać, że na przepływ wieńcowy wpływa wiele czynników. Niedociśnienie, zwłaszcza w połączeniu z tachykardią, może znacząco upośledzić dopływ krwi do mięśnia sercowego. Teoretycznie prawdopodobieństwo wystąpienia takich schorzeń jest większe w przypadku stosowania izofluranu, silnego środka rozszerzającego naczynia krwionośne. Dlatego podczas stosowania leku u pacjentów z ciężką lub niestabilną chorobą wieńcową zaleca się maksymalne monitorowanie.

Istnieje opinia, że ​​izofluran i fluorotan mogą być nawet przydatne w przypadku zespołu „skamieniałego” mięśnia sercowego. Stan ten charakteryzuje się przejściowym (w ciągu kilku godzin do dni) zaburzeniem właściwości kurczliwych mięśnia sercowego, w tym jego rozluźnieniem po skurczu, w połączeniu z zahamowaniem procesów biochemicznych w miofibrylach w wyniku krótkotrwałego okluzji tętnicy wieńcowej. Wykazano, że izofluran i fluorotan przyspieszają przywracanie prawidłowej kurczliwości mięśnia sercowego.

Z teoretycznego punktu widzenia istnieje znaczny potencjał interakcji pomiędzy halogenowanymi wziewnymi środkami znieczulającymi i antagonistami kanału wapniowego, głównie w zakresie ich wpływu na układ sercowo-naczyniowy. Istnieje wiele podobieństw w mechanizmie działania obu grup leków: fluorotan i enfluran wykazują działanie przeciwwapniowe wobec mięśnia sercowego, przypominające werapamil i diltiazem; izofluran wpływa głównie na wewnątrzkomórkowy metabolizm wapnia, podobnie jak nifedypina i nakardypina. Przy jednoczesnym stosowaniu wziewnych środków znieczulających i antagonistów kanału wapniowego należy mieć świadomość ryzyka wystąpienia ciężkiego niedociśnienia na skutek zahamowania kurczliwości mięśnia sercowego, zaburzeń rytmu serca i rozszerzenia naczyń. Sytuację można dodatkowo pogorszyć w przypadku jednoczesnego stosowania b-adrenolityków. Korekta niedociśnienia wynikającego z tej interakcji może być dość trudna. Stosowanie katecholamin często nie daje pożądanego efektu, gdyż wewnątrzkomórkowa podaż wapnia jest praktycznie zablokowana. Wprowadzenie wapnia ma jedynie krótkotrwały efekt. Bardziej obiecujące okazało się zastosowanie inhibitorów glukagonu i fosfodiesterazy.

W przeciwieństwie do enfluranu, izofluran hamuje aktywność EEG w mózgu, nie powodując żadnych zmian napadowych.

Izofluran jest mniej aktywny niż fluorotan w nasilaniu działania niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie.

Kurczliwość macicy pod wpływem izofluranu jest hamowana w takim samym stopniu, jak pod wpływem fluorotanu. Wykazano jednak, że zastosowanie izofluranu w małych stężeniach (około 1 – 1,2%) nie ma wpływu na utratę krwi podczas cięcia cesarskiego, dlatego lek ten jest szeroko stosowany w położnictwie.

Podsumowując powyższe, izofluran różni się pod wieloma względami od fluororotanu i enfluranu. Choć obniża ciśnienie krwi, dzieje się tak głównie na skutek rozszerzenia naczyń, natomiast fluorotan i enfluran powodują znaczne zmniejszenie pojemności minutowej serca.

Z biochemicznego punktu widzenia izofluran jest bardzo stabilny, jedynie minimalna ilość ulega biotransformacji.

Izofluran pod względem wpływu na mózgowy przepływ krwi znacznie przewyższa ftorotan i enfluran jako lek do neuroanestezji, ponieważ nie zwiększa mózgowego przepływu krwi, nie zaburza jego autoregulacji i nie ma istotnego wpływu na ciśnienie wewnątrzczaszkowe.

Powyższe właściwości sprawiły, że izofluran praktycznie wyparł ftorotan i enfluran z arsenału anestezjologów w krajach rozwiniętych.

Nowe wziewne środki znieczulające

Mając tak pozornie wystarczający arsenał środków znieczulających, na początku lat 90. na rynku pojawiły się kolejne dwa leki, reprezentujące nową generację wziewnych środków znieczulających. Należą do nich sewofluran i desfluran. Ich pojawienie się jest podyktowane nowymi wymaganiami wobec znieczulenia – większym bezpieczeństwem pacjenta, szybszą indukcją i wybudzeniem ze znieczulenia, większym stopniem kontroli nad poziomem znieczulenia, szybszym i pełniejszym wybudzeniem po zaprzestaniu podawania wziewnego środka znieczulającego.

Sewofluran został po raz pierwszy zsyntetyzowany w 1969 r. podczas badań nad właściwościami związków zawierających halogen w Stanach Zjednoczonych. Jednocześnie zauważono właściwości znieczulające tego związku. Pierwsze eksperymenty na ludziach przeprowadzono w 1981 roku w Miami. Z wielu powodów sewofluran stał się najbardziej rozpowszechniony w Japonii, gdzie jest szeroko stosowany od 1991 r.

Temperatura wrzenia sewofluranu wynosi 58,5 ° C, ciśnienie pary nasyconej w 20 ° C wynosi 21,33 kPa. Z tego punktu widzenia właściwości leku są mniej więcej podobne do innych wziewnych środków znieczulających. W zasadzie oznacza to, że do dozowania sewofluranu można zastosować konwencjonalny waporyzator.

Współczynnik podziału krew/gaz dla sewofluranu wynosi 0,60 i jest znacznie niższy niż w przypadku innych wziewnych środków znieczulających, zbliżając się do wartości uzyskanych dla podtlenku azotu (0,42) i desfluranu (0,46). Tak niska wartość współczynnika podziału sugeruje, że szybkość wchłaniania środka znieczulającego z obwodu i jego eliminacji z organizmu musi być duża.

Ponieważ koszt sewofluranu jest dość wysoki, jego stosowanie ze względów czysto ekonomicznych powinno być jak najbardziej ekonomiczne. Takie warunki zapewnia zastosowanie znieczulenia niskoprzepływowego w obiegu zamkniętym, którego ważnym elementem jest adsorber. Stąd kliniczny problem stabilności sewofluranu stosowanego z absorberem. Obecnie jest całkiem jasne, że gdy lek jest stosowany w obiegu zamkniętym, jego część ulega rozkładowi. Ogólna zasada dotycząca wszystkich środków znieczulających jest taka, że ​​ich stabilność maleje wraz ze wzrostem temperatury. Dla wszystkich wziewnych środków znieczulających stopień stabilności przy zastosowaniu adsorbera jest następujący: desfluran > izofluran > fluorotan > sewofluran.

Sewofluran ulega rozkładowi w adsorberze wraz ze wzrostem temperatury, a zwłaszcza w obecności wodorotlenku potasu. Jednym z produktów tego rozkładu jest tzw. związek (lub składnik) A, który w eksperymencie na szczurach spowodował uszkodzenie nerek aż do rozwoju ostrej niewydolności nerek. Naturalnie takie dane wywołały niepokój wśród klinicystów. Dodatkowe badania wykazały, że toksyczne uszkodzenie nerek u szczurów nie jest powodowane przez sam związek A, ale przez produkty jego metabolizmu rozkładane przez enzymy specyficzne dla nabłonka kanalików szczurów. Sam Związek A jest nietoksyczny dla człowieka, co w pełni potwierdzają wieloletnie doświadczenia ze stosowaniem tego leku w Japonii (kilka milionów znieczuleń), u których nie odnotowano żadnych zaburzeń czynności nerek związanych z sewofluranem.

Działanie znieczulające sewofluranu jest niskie w porównaniu z fluorotanem – MAC wynosi 2,0.

Wpływ leku na układ sercowo-naczyniowy i oddechowy jest porównywalny z działaniem innych wziewnych środków znieczulających. Występuje zależna od dawki depresja oddechowa, która objawia się wzrostem PaCO2. reakcja oddechowa na niedotlenienie i hiperkarbię jest zahamowana. Częstość oddechów zwykle wzrasta wraz ze zmniejszaniem się objętości oddechowej.

Wpływ sewofluranu na układ sercowo-naczyniowy jest podobny do działania izofluranu; sewofluran nie uwrażliwia również mięśnia sercowego na katecholaminy. Doświadczenia na ochotnikach wykazały spadek ciśnienia krwi pod wpływem sewofluranu, przy czym ciśnienie rozkurczowe spadało bardziej niż ciśnienie skurczowe. Tętno praktycznie nie uległo zmianie. Dalsze badania leku wykazały, że sewofluran różni się od izofluranu tym, że powoduje mniejszy wzrost częstości akcji serca przy 1,2 MAC.

Nie oznacza to, że sewofluran jest związkiem bardzo stabilnym. Część rozkłada się podczas interakcji z adsorbentem (patrz wyżej); Dość duża część ulega biotransformacji w organizmie – według różnych źródeł od 2 do 6%. Jednym z jego metabolitów jest nieorganiczny jon fluorkowy, którego wzrost w warunkach klinicznych nie osiąga 50 nmol/l (przypuszczalny próg toksyczności). Co ciekawe, w eksperymencie podczas bardzo długiego znieczulenia sewwofluranem uzyskano wyższe wartości stężenia fluoru, czemu jednak nie towarzyszyło zaburzenie czynności nerek, co podważa całą hipotezę renopatii zależnej od fluoru.

Wyniki wczesnych badań sewofluranu wykazały pewną tendencję do hepatotoksyczności, a późniejsze badania wykazały, że pewne pogorszenie czynności wątroby wynikało głównie ze zmniejszonego przepływu krwi przez wątrobę, a nie z właściwości leku.

W ten sposób pod koniec lat 90. arsenał anestezjologa został uzupełniony nowym, dość drogim środkiem znieczulającym. Do jego wad należy niestabilność przy stosowaniu w obiegu zamkniętym, dość wysoki poziom metabolizacji z tworzeniem potencjalnie toksycznych produktów. Należy podkreślić, że temat toksyczności sewofluranu jest już praktycznie zamknięty – pomimo teoretycznie możliwych skutków, w rzeczywistości nie opisano żadnych reakcji toksycznych.

Powodem wprowadzenia (i ogromnej popularności pomimo wysokich kosztów) sewofluranu do praktyki klinicznej była jego przewaga nad innymi lekami. Należą do nich dość przyjemny zapach i brak podrażnienia dróg oddechowych. Niski współczynnik dystrybucji krew/gaz oznacza, że ​​wprowadzenie i wybudzenie ze znieczulenia następuje szybko. Już te dwie cechy sprawiają, że sewofluran jest bardzo wygodny w stosowaniu w pediatrii, gdzie pozwala uniknąć bolesnych zastrzyków. Stosowanie wysokich (8%) stężeń powoduje u dzieci utratę przytomności w ciągu 60 sekund, co jest porównywalne w czasie z dożylnym podaniem propofolu. Znieczulenie indukcyjne wziewne można z powodzeniem stosować u osób dorosłych.

Dzięki sewofluranowi bardzo łatwo i szybko można kontrolować głębokość znieczulenia, co sprawia, że ​​znieczulenie jest łatwiejsze do opanowania, a przez to bezpieczniejsze. Profil sercowo-naczyniowy i oddechowy sewofluranu jest podobny do profilu izofluranu. Szybki początek przebudzenia przy zmniejszonym ogonie znieczulającym zapewnia wyraźne korzyści w anestezjologii ambulatoryjnej. Bezpieczeństwo leku nie budzi obecnie żadnych wątpliwości, gdyż nie opisano żadnych reakcji toksycznych związanych z jego stosowaniem.

Desfluran został także zsyntetyzowany w USA w ramach wspomnianego już programu, który doprowadził do pojawienia się enfluranu, izofluranu, a nieco później – sewofluranu.

Chociaż początkowo odnotowywano, że desfluran ma właściwości znieczulające, jego badania opóźniono do końca lat 80. XX wieku z wielu powodów. Przede wszystkim poważne trudności z jego syntezą sprawiły, że koszt tego leku w zastosowaniu klinicznym przy zastosowaniu dość tanich alternatywnych środków znieczulających jest dość wysoki. Ponadto prężność pary nasyconej desfluranu wynosi 88,53 kPa w temperaturze 20 ° C (ciśnienie atmosferyczne - 101,3 kPa). W praktyce oznacza to, że desfluran odparowuje niezwykle szybko w temperaturze pokojowej do tego stopnia, że ​​jeśli zostanie nieostrożnie rozlany, odparowuje błyskawicznie, wydając trzaskający dźwięk. Temperatura wrzenia leku wynosi 23,5 ° C, czyli bardzo blisko temperatury pokojowej. Połączenie tak niskiej temperatury wrzenia z bardzo wysokim ciśnieniem pary narzuca zastosowanie zupełnie nowej konstrukcji parownika.

Na przełomie lat 80. i 90. pod kierunkiem profesora Jonesa zakończono badania kliniczne desfluranu i, co ważniejsze, stworzenie specjalnego parownika.

Czynnikiem, który zmusił nas do powrotu do leku syntetyzowanego dość dawno temu, były jego właściwości fizykochemiczne, które zapowiadały szereg pozytywnych właściwości znieczulających. Desfluran jest fluorową pochodną eteru metylowo-etylowego, jest halogenowany wyłącznie fluorem, co oznacza, że ​​cząsteczka jest znacząco stabilna. Siła znieczulająca desfluranu jest niska, MAC wynosi 6%. Jednym z najważniejszych czynników, który przykuł uwagę badaczy, jest bardzo niski współczynnik dystrybucji krew/gaz – 0,42, czyli nawet niższy niż w przypadku podtlenku azotu. Podobnie jak w przypadku sewofluranu, ta niska wartość sugeruje bardzo szybkie wchłanianie leku z płuc i równie szybką późniejszą eliminację.

Chociaż MAC desfluranu jest dość wysoki, jego działanie znieczulające jest jednak wystarczające do stosowania przy wysokich (do 80%) stężeniach tlenu.

Obecnie desfluran jest uważany za najbardziej trwały z lotnych środków znieczulających stosowanych podczas interakcji z adsorbentem. Jest to dość ważne, ponieważ ze względu na wysoki koszt desfluran stosuje się wyłącznie do znieczulenia niskoprzepływowego w obwodzie zamkniętym.

Wpływ leku na układ sercowo-naczyniowy jest podobny do działania innych wziewnych środków znieczulających, zwłaszcza izofluranu. Obserwuje się zależny od dawki spadek ciśnienia krwi, przy czym mięsień sercowy nie jest uwrażliwiony na katecholaminy.

Desfluran powoduje również zależne od dawki zmniejszenie oporu naczyń mózgowych z bardzo niewielkim wzrostem mózgowego przepływu krwi (a tym samym ciśnienia wewnątrzczaszkowego). W stężeniach do 1,5 MAC. W tym przypadku aktywność EEG spada, podobnie jak w przypadku stosowania izofluranu.

Jak już wspomniano, desfluran jest niezwykle stabilną cząsteczką. Przykładowo przy stosowaniu desfluranu w dawce 1 MAC/h poziom jonów fluorkowych w osoczu nie przekraczał wartości uzyskanych tydzień po zaprzestaniu znieczulenia. Ilość leku ulegającego biotransformacji wynosi 0,02%. Induktory i inhibitory enzymów nie wpływają na metabolizm desfluranu. W eksperymencie nawet po bardzo długim stosowaniu desfluranu. Podobne wyniki uzyskano przy znieczuleniu wielokrotnym i wielokrotnym.

Desfluran ma dość nieprzyjemny zapach i powoduje podrażnienie dróg oddechowych (kaszel, wstrzymywanie oddechu). Podczas indukcji znieczulenia wziewnego desfluranem u 60% pacjentów pojawia się kaszel i skurcz krtani. Należy zauważyć, że w żadnym przypadku nie odnotowano skurczu oskrzeli. W rzeczywistości lek nie jest stosowany do znieczulenia indukcyjnego wziewnego. Podrażnienie górnych dróg oddechowych prowadzi do kolejnego niepożądanego działania: u niewielkiej liczby pacjentów (1–2%) gwałtowna zmiana stężenia wdychanego desfluranu o więcej niż 1 MAC (tj. 6%) powoduje pobudzenie układu współczulnego w wyniku stymulacji górnych dróg oddechowych. Klinicznie objawia się to tachykardią i podwyższonym ciśnieniem krwi. Chociaż taki epizod jest zwykle krótkotrwały (do 3-5 minut), to jednak u pacjentów z zaburzeniami układu sercowo-naczyniowego nawet tak krótkotrwały epizod może prowadzić do niepożądanych konsekwencji. Dlatego chociaż desfluran nie jest przeciwwskazany u pacjentów z chorobą wieńcową, nadal zaleca się zachowanie ostrożności w jego stosowaniu w takich przypadkach.

Literatura

1. Burnell R. i in. „Biodegradacja i toksyczność narządowa nowych lotnych środków znieczulających” Current Opinion in Anaesthesiology, 1993, 6:644-647
2. Kharash ED „Biotransformacja sewofluranu” Znieczulenie - Analgezja 1995, grudzień 81 (6 suppl) s27 - 38
3. Kazuyuki I i wsp. „Farmakokinetyka i farmakodynamika nowych lotnych środków znieczulających” Current Opinion in Anestesiology 1993, 6:639-643
4. Ewart I.A. i in. „Lotne środki znieczulające: najnowsze osiągnięcia” Current Anesthesia and Critical Care, 1991, 2, 243–250
5. Młody C.J. „Wziewne środki znieczulające: desfluran i sewofluran” J. Clin. Znieczulenie. 1995, 7 listopada (7), 564-577
6. Calvey NT, Williams NE „Zasady i praktyka farmakologii dla anestezjologów” Blackwell Scientific Publications, 1991
7. Miller R.D. „Znieczulenie”, Churchill Livingstone, 1990

Fabuła

1990 - Japonia
1995 - Stany Zjednoczone
Stosowanie środków znieczulających w
praktyka kliniczna
(łączny)
20
*Sewofluran
15
10
5
Chloroform
*Desfluran
*Izofluran
*Enflura
* Metoksyfluran
N
Halotan
Ester etylowinylowy
*Fluroksen
Wypiłem eter metylowy
Eter ezopropenylowenylowy
Trójchloroetylen
Cyklopropan
Winiten
Etylen
Chlorek etylu
0
Eter
N2O
1830 1850
1870
1890 1910 1930
1950
1970
1990
Rok pojawienia się na rynku
Mazze RI, Ebert TJ, Kharasch ED. Nowe osiągnięcia w znieczuleniu wziewnym. Raport specjalny Anesthesiol News 1998;24:1–8.
RUSEV150262

2

Kluczowy moment

Po pojawieniu się Halotanu - pierwszego niepalnego
znieczulające (1956) jeden ze światowych problemów inhalacji
zdecydowano o znieczuleniu
Od tego momentu można poświęcić większą uwagę
zwracaj uwagę na wygodę stosowania środków znieczulających i bezpieczeństwo dla pacjentów
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
3

3 zadania (efekty znieczulenia ogólnego)

1
Zamknięcie
świadomość
(opanowanie)
2
Znieczulenie
(znieczulenie)
3
Relaksacja mięśni
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
4

Obszary działania środków znieczulających

Propofol, barbiturany,
benzodiazepiny
1
Narkotyczne leki przeciwbólowe,
środki zwiotczające mięśnie
3
Wziewne środki znieczulające
2
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
5

Sewofluran ma działanie przeciwbólowe na poziomie rdzenia kręgowego

Odpowiedź C (%)
Nocyceptywna „reakcja C” na wpływ termiczny w kręgosłupie
zwierzętach w obecności różnych stężeń sewofluranu
Zależne od dawki sewofluranu
hamuje reakcję na stymulację
nocyceptywne włókna C
cP<0.01 vs исходное значение (до
inhalacja)
Stężenie sewofluranu (obj%)

RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
6

Mechanizm działania przeciwbólowego sewofluranu obejmuje działanie na receptory GABA i opioidów

Zmniejszone działanie przeciwbólowe
sewofluran po podaniu naloksonu, antagonisty receptorów opioidowych
Zmniejszone działanie przeciwbólowe
sewofluran po podaniu
bicukulina – antagonista GABA
receptory
1% sewofluranu
Bez sewofluranu
1% sewofluranu
Bez sewofluranu
Odpowiedź C (%)
Odpowiedź C (%)
Po
Zanim
Czas (min)
SS* – przed podaniem naloksonu 0,4 mg/kg (lewy wykres) i
bicukulina 0,1 mg/kg (prawy wykres)
Po
Zanim
Czas (min)
Ying-wei WANG i wsp., Acta Pharmacologica Sinica 2005, wrzesień; 26(9):1045–1048
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
7

Etapy znieczulenia (metodologiczne)

Konserwacja
Znieczulenie
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
8

„Oddzielne posiłki” czy „bufet”?

1. Znieczulenie wziewne
VIMA
- częściej konserwacja
2. Znieczulenie dożylne
TIVA
- częściej indukcja
3. Znieczulenie regionalne
- analgezja
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
9

10. Jakiego znieczulenia potrzebują anestezjolodzy?

Pożądane właściwości:
Szybka i bezpieczna indukcja oraz
wybudzenie ze znieczulenia
Możliwość szybkich zmian
otchłań
Odpowiednie rozluźnienie mięśni
Duży zakres terapeutyczny
Brak toksyczności w trybie konwencjonalnym
dawki
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
10

11. Obecna sytuacja

Etery
Obecnie większość rynku farmaceutycznego
W krajach na całym świecie stosuje się sześć wziewnych środków znieczulających:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
podtlenek azotu
halotan
sewofluran
enfluran
izofluran
desfluran
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
11

12. 1971 - początek historii Sevoranu

Sewofluran
- fluorowana pochodna
eter metylowo-izopropylowy
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
12

13. MAC (angielski - MAC)

Minimalne stężenie pęcherzykowe
MAC to stężenie gazu w mózgu, przy
osiągając poziom, który będzie miał 50% pacjentów
brak reakcji motorycznej na nacięcie skóry
W przypadku Sevorana MAC wynosi około 2% obj. (jest to wartość z tabeli)

RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
13

14. Przebudzenie MAC

MACawake

poniżej którego zdolność zostaje przywrócona
50% pacjentów postępuje zgodnie z poleceniami
Dla większości nowoczesnych wziewnych środków znieczulających MACawake
stanowi około jedną trzecią wartości MAC (dla sewofluranu - 0,34
PROCHOWIEC)
Stosunek halotanu i podtlenku azotu wynosi
MACawake/MAC, dużo więcej
(odpowiednio 0,55 i 0,64).
Zamiatin M.N. Indukcja znieczulenia sewofluranem u dorosłych. Zalecenia edukacyjno-metodologiczne. Moskwa 2007
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
14

15. MAC stymulacja tchawicy

MACst
to minimalne stężenie pęcherzykowe,
po osiągnięciu którego kaszel zostaje stłumiony
odruch w odpowiedzi na stymulację tchawicy i tylnej części ciała
ściany gardła, brak opóźnienia odruchu
oddychanie lub skurcz krtani podczas występu
ekstubacja tchawicy.
W przypadku sewofluranu MACst u osoby dorosłej wynosi 1,07%. Ten
stężenie, przy którym możliwe jest założenie maski krtaniowej.
Czy mogę intubować za pomocą MACst?
Zamiatin M.N. Indukcja znieczulenia sewofluranem u dorosłych. Zalecenia edukacyjno-metodologiczne. Moskwa 2007
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
15

16. MAC chirurgiczny

1,3 MAC dowolnego wziewnego środka znieczulającego
uniemożliwia poruszanie się podczas zabiegu
stymulacja u 95% pacjentów.
Przykład:
Sewofluran chirurgiczny MAC
(pacjent 40 lat)
1,3 * 2,1% obj. = 2,73% obj.
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
16

17. MAC EI (intubacja)

MACIEJ
- stężenie środka znieczulającego pod koniec wydechu,
co zapobiega u 50% pacjentów
ruch w odpowiedzi na napełnienie mankietu po
intubacja dotchawicza: dorośli – 1,5 – 1,75 MAC
Zamiatin M.N. Indukcja znieczulenia sewofluranem u dorosłych. Zalecenia edukacyjno-metodologiczne. Moskwa 2007
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
17

18. MAK-BAR (blok hemodynamiczny)

MAC-BAR
- pasek MAC - pęcherzykowe stężenie środka znieczulającego,
blokowanie układu adrenergicznego (stres) i
reakcje hemodynamiczne na nacięcie skóry u 50% pacjentów
W przypadku sewofluranu MAC-BAR wynosi 1,75 – 2,2 MAC
W przypadku MAC-BAR dominują linie proste
efekty hemodynamiczne - zmniejszenie
ciśnienie krwi i spadek
rzut serca
Może to być niebezpieczne dla pacjentów z niskim poziomem
rezerwy układu krążenia, odwodnione i
osłabieni pacjenci
Zamiatin M.N. Indukcja znieczulenia sewofluranem u dorosłych. Zalecenia edukacyjno-metodologiczne. Moskwa 2007
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
18

19. Czy można w jakiś sposób wpłynąć na MAK Sevorana?

W przypadku stosowania do indukcji znieczulenia, sewofluran w skojarzeniu
ze środkami uspokajającymi, innymi środkami znieczulającymi, przeciwbólowymi i
zwiotczających mięśnie, należy wziąć pod uwagę działanie synergistyczne.
Na przykład podczas podawania 3 mcg/kg fentanylu:
MACawake pozostaje praktycznie niezmieniony
MAC zmniejsza się około dwukrotnie,
MAC-BAR wynosi 60 - 83% i staje się
blisko wartości MAC
Zamiatin M.N. Indukcja znieczulenia sewofluranem u dorosłych. Zalecenia edukacyjno-metodologiczne. Moskwa 2007
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
19

20. A co jeśli dodamy kolejny środek znieczulający?

Sumuje się MAC wziewnych środków znieczulających,
dlatego należy dodać do obwodu 60% podtlenku azotu (0,5 MAK).
pozwala obniżyć stężenie sewofluranu o 0,5 MAC
Komplikacje
N2O/Sewo 8%
Sewo 8%
Nieskoordynowane ruchy
13%
15%
Kaszel
8%
6%
Bezdech
5%
8%
Ślinotok
0
0
Skurcz krtani
0
0
Nieudana indukcja
0
0
Dodanie 60% podtlenku azotu do obwodu może być niebezpieczne z powodu
redukcja O2 w wdychanej mieszaninie do 32-34%
Zamiatin M.N. Indukcja znieczulenia sewofluranem u dorosłych. Zalecenia edukacyjno-metodologiczne. Moskwa 2007
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
20

21. Czynniki wpływające na MAC

Okres noworodkowy
Podeszły wiek
Dzieciństwo
Ciąża
Hipertermia
Niedociśnienie
Tyreotoksykoza
Hipotermia
Katecholaminy i
sympatykomimetyki
Niedoczynność tarczycy
Długotrwałe użytkowanie
opioidy
Alkoholizm
Ostre zatrucie
amfetamina
Hipernatremia
Prezentacja
MAK
agoniści α2
Leki uspokajające
Ostre zatrucie
opioidy
Ostry alkoholik
zatrucie
Sole litu
Zamiatin M.N. Indukcja znieczulenia sewofluranem u dorosłych. Zalecenia edukacyjno-metodologiczne. Moskwa 2007
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
21

22. Jedyne o czym musisz pamiętać

1MAK Sevo = 2% obj.
MAK
%
%
MAK
1 MAC = 2%
1 MAC = 2%
1,3 MAC = X
X = 3,5%
Zamiatin M.N. Indukcja znieczulenia sewofluranem u dorosłych. Zalecenia edukacyjno-metodologiczne. Moskwa 2007
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
22

23.

Skutki różnych wartości MAC
Stężenie
Specjalny
Przeznaczenie
Efekt
0,3-0,4 MAC
MAC-obudzony
Budzenie się/zasypianie
0,5-0,6 MAC
MAC-ul
Utrata odruchów z tylnej części gardła. Móc
założyć maskę krtaniową.
1 MAC
-
U 50% pacjentów utrata motoryki
reakcja na nacięcie skóry.
1,3 MAC
-
U 95% pacjentów utrata motoryki
reakcja na nacięcie skóry.
1,5 MAC
-
U 100% pacjentów utrata motoryki
reakcja na nacięcie skóry.
1,5-1,75 MAC
-
Można intubować bez środków przeciwbólowych i zwiotczających mięśnie.
MAC-BAR
Reakcja hemodynamiczna na maksimum zanika
bolesny bodziec. Od teraz, przy zwiększaniu
stężenia zaczynają być poważnie obniżone, hemodynamika
i oddychanie.
1,75-2,2 MAC
Zamiatin M.N. Indukcja znieczulenia sewofluranem u dorosłych. Zalecenia edukacyjno-metodologiczne. Moskwa 2007
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
23

24. Wartości MAC sewofluranu w zależności od wieku

Od 0 do 1 miesiąca (noworodki donoszone) – 3,3%
Od 1 do 6 miesięcy – 3%
Od 6 miesięcy do 3 lat – 2,8%
(2,0)
Od 3 do 12 lat – 2,5%
25 lat – 2,6%
(1,4)
40 lat – 2,1%
(1,1)
60 lat – 1,7%
(0,9)
80 lat – 1,4%
(0,7)
wartości w nawiasach to MAC 65% N2O/35% O2 (%)
RUSEV150262
Laboratoria Abbott Inc.
| Poufność firmy © 2013
24

25. Pamiętaj o właściwościach idealnego środka znieczulającego

1. Szybko i bezpiecznie
wprowadzenie i wybudzenie ze znieczulenia
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
25

26. Szybkie „logowanie”

Szybkość indukcji SEVOranem jest porównywalna pod względem szybkości
indukcja propofolem

RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
26

27.

Odpowiednia głębokość znieczulenia:
szybko osiągnięty i utrzymany podczas aplikacji
Przełączanie
sewofluran
z propofolem
dla sewofluranu
sewofluran
propofol
RUSEV150262
Yamaguchi i in. J Clin Anaesth 2003; 15: 24-28
| Poufność firmy © 2013
27

28. Bezpieczne wejście

Podczas indukcji lekiem Sevoran, bezdech i
kaszel poindukcyjny niż po indukcji propofolem
Thwaites A, Edmends S, Smith I. Indukcja inhalacyjna sewofluranem: podwójnie ślepe porównanie z propofolem. br. J. Anaesth. kwiecień 1997;78(4):356-61.
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
28

29.

Szybkie wyjście
Czas wybudzenia po znieczuleniu Sevoranem nie zależy od
czas trwania znieczulenia – 8 minut u 80% pacjentów
James M. Bailey, Anesth Analg. 1997; 85: 681686
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
29

30. Sevoran – okres rekonwalescencji jest krótszy w porównaniu do propofolu

Szybkie wyjście
Sevoran – krótszy okres rekonwalescencji
w porównaniu z propofolem
RUSEV150262
Song D. i in., Anesth Analg. luty 1998; 86 ust. 2: 26773
| Poufność firmy © 2013
30

31. Pamiętaj o właściwościach idealnego środka znieczulającego

2. Możliwość szybkiego
zmiany głębokości
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
31

32. Łatwe zarządzanie znieczuleniem

Sevoran zapewnia możliwość szybkiej zmiany
głębokość znieczulenia po wstrzyknięciu bolusa
Modelowane w GasManie
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
32

33.

Co zrobić, jeśli nie masz analizatora gazów?
Bez analizatora gazu
Z analizatorem gazu
Katoh T, Suzuki A, Ikeda K. Pochodne elektroencefalograficzne jako narzędzie przewidywania głębokości sedacji i znieczulenia indukowanego sewofluranem. Anestezjologia. 1998
Mar;88(3):642-50. Zamiatin M.N., Teplykh B.A. Indukcja znieczulenia sewofluranem u dorosłych. Zalecenia edukacyjno-metodologiczne. Moskwa, 2007.
RUSEV150262
1.
| Poufność firmy © 2013
33

34. Pamiętaj o właściwościach idealnego środka znieczulającego

4. Duży zakres terapeutyczny
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
34

35. Sevoran ma jeden z najniższych współczynników MACawake/MAC wśród wziewnych środków znieczulających

1
MAS
0.8
0.6
0.4
0.64
0,55
0.2
0.34
0
Halotan
Izofluran
Sevorana
Zamiatin M.N. Indukcja znieczulenia sewofluranem u dorosłych. Zalecenia edukacyjno-metodologiczne. Moskwa 2007
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
35

36. Pamiętaj o właściwościach idealnego środka znieczulającego

5. Brak toksyczności w normalnych dawkach
= bezpieczeństwo
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
36

37. Wpływ na układ sercowo-naczyniowy

Nieznacznie zmniejsza kurczliwość mięśnia sercowego (w znacznie mniejszym stopniu)
stopni niż halotan)
Nie powoduje istotnego hemodynamicznie tachykardii
Ciśnienie krwi nie spada znacząco
Zmniejsza obwodowy opór naczyniowy o 15-22% (bezpośredni wpływ na mięśnie gładkie naczyń).
na tle niezmiennego tonu współczucia) w mniejszym stopniu niż
podczas stosowania izofluranu i desfluranu
Działanie arytmogenne nie jest typowe (nie zmienia wrażliwości mięśnia sercowego na
katecholaminy)
Minimalny wpływ na przewodzenie przedsionkowo-komorowe
Nie zmniejsza przepływu wieńcowego
Ma działanie kardioprotekcyjne
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
37

38. Mechanizmy działania wziewnych środków znieczulających na układ krążenia

blokada wewnątrzkomórkowa
działanie Ca++
produkty
endogenny
NIE
tłumienie
barorefleks
kontrola
OPSS
OLSS
ton żylny
kurczliwość mięśnia sercowego
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
38

39.

Średnie ciśnienie tętnicze (mm Hg)
Desfluran
Izofluran
Sewofluran
90
80
70
60
50
oryginalny
państwo
1
2
3
4
5
7
8
9
10 11
Czas znieczulenia 1,2 lub 1,5 MAC, min
Eberta i in. Anesth Analg 1995;81:S11.
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
39

40.

Średnie tętno (bpm)
Desfluran
Izofluran
120
Sewofluran
100
80
60
40
1 2
3
4
5
7
8
9 10 11
Oryginalny
stan Czas znieczulenia 1,2 lub 1,5 MAC, min
Eberta i in. Anest Analg RUSEV150262
1995;81:S11.
| Poufność firmy © 2013
40

41. Stabilność hemodynamiczna

RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
41

42. Kardioprotekcyjne działanie sewofluranu

2,9 razy
4,7 razy
2,3 razy
4,06 razy
RUSEV150262
Conzen, Peter FMD; Fischer, Susanne MD; Detter, Christian MD; Peter, Klaus MD // Anestezjologia: Cz. 99(4).- 2003.- s
| Poufność firmy © 2013
42
826-833

43. Potrzeba wsparcia inotropowego i leków wazoaktywnych

RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
43

44. Mechanizmy wstępnego kondycjonowania mięśnia sercowego

Aktywacja kinazy białkowej C (PKC)
Fosforylacja za pośrednictwem PKC
białka
Aktywacja kanałów K(ATP).
Tłumienie tworzenia rodników ponadtlenkowych podczas niedokrwienia
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
44

45. Sevoran chroni mięsień sercowy przed uszkodzeniem niedokrwiennym i reperfuzyjnym w wyniku następujących efektów:

*CA katecholaminy
** Tętno HR
1. Tsypin L.E. i wsp., „Znieczulenie z sewofluranem u dzieci”, Moskwa 2006 2. Thwaites A, Edmends S, Smith I. Br J Anaesth 1997; 78:356–
61 3. Ebert i in., Anesthesia and Analgesia, 81(6S), Dec.1995, s. 11S22S 4. Kozlov I.A. i in., Consilium Medicum, wydanie dodatkowe, 2006
5.Nikiforov Yu.V. i in., Consilium Medicum, wydanie dodatkowe, 2006
| Poufność firmy © 2013
45
RUSEV150262

46. ​​​​Wpływ na zewnętrzny układ oddechowy

Ma stosunkowo przyjemny zapach
Minimalne podrażnienie dróg oddechowych
(kaszel 6%, wstrzymanie oddechu 6%, pobudzenie
6%, skurcz krtani 5%)
Zależnie od dawki hamuje niedotlenienie
zwężenie naczyń płucnych
Powoduje zależną od dawki depresję oddechową
(tłumienie kurczliwości przepony,
centralna depresja neuronów oddechowych)
Zależnie od dawki hamuje mięśnie gładkie oskrzeli
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
46

47. Stopień podrażnienia dróg oddechowych przy różnych stężeniach środków znieczulających

RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
47

48.

1 MAC
2 MAC
RUSEV150262
| Firma
Poufne © 2013
DikMen
i al. Znieczulenie
2003 48

49. Wpływ na układ nerwowo-mięśniowy

Umiarkowane rozluźnienie prążkowanego
mięśnie
Umożliwia intubację dotchawiczą lub
umieszczenie LM bez użycia mięśni
środki relaksujące
Nasila blok nerwowo-mięśniowy wywołany przez
środki zwiotczające mięśnie
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
49

50. Neurobezpieczeństwo

Minimalny wpływ leku Sevoran na mózgowy przepływ krwi
Matta B i in. Bezpośrednie działanie rozszerzające naczynia mózgowe halotanu, izofluranu i desfluranu podczas elektroencefalogramu izoelektrycznego indukowanego propofolem
w anestezjologii człowieka, 1995; 83:9805
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
50

51. Neuroprotekcja

Sevoran chroni tkankę nerwową przed niedotlenieniem
48 godzin po niedokrwieniu (reperfuzji) tkanki rdzenia kręgowego po wstępnym kondycjonowaniu seworanem
znacznie mniej wyraźne uszkodzenia (mniejsza ewakuacja, bardziej żywotne neurony)
Qian Ding i in., Anesth Analg 2009;109:1263–72)
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
51

52. Wpływ na centralny układ nerwowy

Zależny od dawki wzrost ICP i wzrost mózgowego przepływu krwi
Nie zakłóca mechanizmu autoregulacji mózgowego przepływu krwi, z
hipokapnia, ICP nie wzrasta
Zmniejsza zużycie tlenu przez mózg (przy 2 MAC
do 50%)
Przy niskich stężeniach powoduje wzrost częstotliwości i
Amplitudy EEG
Minimalne zmiany w reakcjach behawioralnych w okresie pośmiertnym
amnezja wsteczna
Zmniejszona aktywność napadowa
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
52

53. Bezpieczeństwo wątroby

Sevoran i propofol wykazują blisko
bezpieczeństwo pod względem wpływu na wątrobę
J. C. Song Porównanie funkcji wątroby po hepatektomii z okluzją napływu
Między znieczuleniem sewofluranem a propofolem. Anesth Analg 2010;111:1036–41)
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
53

54. Bezpieczeństwo wątroby

Biotransformacja halotanu z tworzeniem metabolitów, które mogą
wiążą się z białkami wątroby – przyczyna „halotanowego zapalenia wątroby”
(częstotliwość 1:35000 znieczulenia)

RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
54

55.

RUSEV150262
| Firma
Poufne tom 7,
© 2013 nr 1,
55 2001
*OUN
Przeciągnij recenzje.

56.

Białko + TFA = antygen
+
Anty-TPA
przeciwciała
Halotan
Izofluran
Sewofluran
Izofluran tworzy 100 razy mniej TFA niż
halotan
Sewofluran nie tworzy TPA
RUSEV150262
* Recenzje CNS Przeciągnij. Tom 7, nr 1, 2001
| Poufność firmy © 2013
56

57. Bezpieczeństwo wątroby

Szybka eliminacja leku Sevoran z płuc jest minimalna (mniej niż 5%).
metabolizm leku w wątrobie pod wpływem cytochromu P450
Heksaftoizopropanol (HFIP)
Martis, L., Lynch, L., Napoli, M. i in. Anesth Analg. 1981;60(4):186-191.
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
57

58. Bezpieczeństwo wątroby

Wnioski:
Powstaje podczas metabolizmu sevoranu w wątrobie
nie TFA (kwas trifluorooctowy), ale obojętny
metabolit HFIP (heksaftoizopropanol)
Podczas stosowania Sevoranu nr
patofizjologiczne podstawy rozwoju
„halotanowe” zapalenie wątroby!
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
58

59. Nefrobezpieczeństwo

Podczas metabolizmu leku Sevoran powstają jony fluorkowe
Jony fluorkowe
Stężenie progowe
są jony fluorkowe
50 µM
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
59

60. Nefrobezpieczeństwo

Krzywe stężeń nieorganicznych fluorków u pacjentów
z przewlekłą niewydolnością nerek (n=41)
Ani jednego pacjenta
nie odnotowane
pogorszenie stanu nerek
funkcje po
znieczulenie
Peter F. Conzen i in., Anesth Analg 1995;81:569-75
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
60

61. Reakcja z adsorbentem

Zależy od:
wilgotność
temperatura
stężenie środka znieczulającego
przepływ gazu
CO (?), substancje A i B, C, D, E...
Od: Eger E.I. Desfluran
(Suprane): kompendium i
odniesienie. Nutley N.J. Anaquest,
1993: 1-119
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
61

62.

Czynniki prowadzące do znieczulenia sewofluranem
zwiększające stężenie związku A obejmują:
(1) techniki niskiego przepływu gazu lub pętli zamkniętej,
(2) użycie suchego wodorotlenku baru zamiast sody
Limonka,
(3) wysokie stężenia sewofluranu w obwodzie oddechowym,
(4) pochłaniacz wysokiej temperatury
(5) świeży absorbent.
Co ciekawe, odwadnianie wapna barowego wzrasta
zatężanie związku A i odwadnianie wapna sodowanego
zmniejsza jego stężenie. Produkty degradacji uwalniane w
sytuacjach klinicznych, nie powodują skutków ubocznych u ludzi,
nawet przy znieczuleniu o niskim przepływie.
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
62

63. Nefrobezpieczeństwo

Składnik A w stężeniu pomiędzy 50
a 115 ppm powoduje stan przejściowy
Dysfunkcja nerek u SZCZURÓW
Nefrotoksyczność opiera się na
reakcja z udziałem enzymu beta-liazy
Próg u szczurów: 50 p.p.m. 3 godziny lub 200 str./min. 1 godzina
Próg ludzki: 150-200 ppm
Rzeczywiste stężenia są 2-8 razy niższe
Aktywność tego enzymu u człowieka jest 10-krotnie niższa,
niż u szczurów, a absorpcja gazów jest 3 razy mniejsza.
Brak danych dotyczących nefrotoksyczności u >195 milionów pacjentów
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
63

64. Zapłon w obwodzie oddechowym

Wynik interakcji absorbentów z mocnymi zasadami (w
cechy leku Baralyme) i sewofluran.
Kiedy wchodzi w interakcję suchy absorbent z mocnymi zasadami
sewofluranu, temperatura absorbera może wzrosnąć do
kilkaset stopni.
Wzrost temperatury, powstawanie produktów łatwopalnych
degradacji (formaldehyd, metanol i kwas mrówkowy) oraz obecność
środowisko z tlenem lub mieszaniną tlenków i tlenków zapewnia wszystko
warunki niezbędne do wystąpienia pożaru.
Unikanie łączenia sewofluranu z suchymi absorbentami zawierającymi
mocne zasady, zwłaszcza Baralyme - to najlepszy sposób
zapobieganie powikłaniom potencjalnie zagrażającym życiu.
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
64

65. Sevoran kontra propofol

RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
65

66. Indukcja znieczulenia SEVOranem

Spontaniczny czas regeneracji
oddychanie podczas indukcji
propofol i sewofluran3
Częstotliwość bezdechu podczas stosowania
propofol i sewofluran3
Sewofluran (n=51)
Sewofluran (n=51)
Propofol (n=51)
65*
Propofol (n=51)
126
94
%
pacjenci
sekundy
16
*P<0,013
3.
Thwaites A., Edmends S. & Smith I. Indukcja wziewna sewofluranem: porównanie z podwójnie ślepą próbą
propofol. Brytyjski Jnl of Anaesthesia. 1997; 78: 356-361
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
66

67. Indukcja znieczulenia SEVOranem

Średnie ciśnienie tętnicze i tętno w
określone czasy3
Sewofluran
Propofol
Sewofluran
Propofol
*
*
*
MAPA
*
(mmHg.)
Tętno
(uderzenia na minutę)
Predopu
Czas (min)
Predopu
Czas (min)
Średnie ciśnienie tętnicze (MAP) i tętno (HR) przed
wprowadzenie do znieczulenia (Pred.) oraz w określonych momentach po wprowadzeniu do znieczulenia
propofol lub 8% sewofluran. Podano wartości średnie ± SD*P< 0,05 в сравнении с
propofol3
Thwaites A., Edmends S. & Smith I. Indukcja inhalacyjna sewofluranem: podwójnie ślepe porównanie z propofolem.
Brytyjski Jnl of Anaesthesia. 1997; 78: 356-361
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
67

68. Indukcja znieczulenia SEVOranem

Zmiany stosunku elastyczności końcowoskurczowej lewej strony
komora i skuteczna tętnica
elastyczność (∆Ees ⁄Ea)4
Sewofluran
Zmiany średniej
ciśnienie krwi
(∆ średnia)4
Sewofluran
Propofol
∆Średnia
Zmiany tętna
(∆ HR)4
Propofol
Sewofluran
Propofol
∆HR
(mmHg.)
(uderzenia na minutę)
Słupki błędów pokazują CO4
*Istotne różnice między grupami, s. 23< 0,054
4.
Nishikawa. K. i in. Sprawność mechaniczna lewej komory u pacjentów w podeszłym wieku po indukcji znieczulenia. Porównanie
indukcja wziewna sewofluranem oraz indukcja dożylna fentanylem i propofolem. Znieczulenie, 2004. 59: 948-953
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
68

69. Przewidywalność hemodynamiczna

U pacjentów wysokiego ryzyka z zaburzeniami czynności mięśnia sercowego, dla których
przeprowadzono interwencję na tętnicach wieńcowych, podając SEVOran i desfluran
lepsze zachowanie funkcji serca po CPB przy mniejszym uszkodzeniu mięśnia sercowego,
niż propofol8
Stężenie troponiny sercowej I w grupach propofolu,
desfluran i sewofluran 8
Sewofluran
Propofol
Desfluran
Koncentracja serca
troponina I w grupach
propofol, desfluran i
wcześniej sewofluran
działanie (sterowanie), z
przyjęcie na oddział
intensywna terapia (T0) oraz
w 3 (T3), 12 (T12), 24 (T24),
i 36 godzin (T36)8
Troponina I
(ng/ml)
Kontrola
8.
DeHert i in. Wpływ propofolu, desfluranu i sewofluranu na powrót funkcji mięśnia sercowego po
chirurgia wieńcowa u pacjentów w podeszłym wieku wysokiego ryzyka. Anestezjologia 2003; 99: 314-23
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
69

70. Przewidywalność hemodynamiczna

Liczba pacjentów wymagających leczenia inotropowego
wsparcie i przepisywanie leków wazopresyjnych9
Sewofluran
Propofol
Desfluran
Midazolam
#
#
#
O
OIOM
Wsparcie inotropowe
9.
Liczba pacjentów
wymagający inotropowości
wsparcie i zadania
wazopresory, w
sala operacyjna (O) i
Oddział intensywnej terapii
terapia (ICU) dla
różne schematy
znieczulenie.
# Istotne statystycznie
różnice (str< 0,05) от группы
ogólnie dożylnie
znieczulenie9
#
O
OIOM
Zamiar
wazopresory
DeHert i in. Wybór schematu znieczulenia podstawowego może mieć wpływ na długość pobytu na oddziale intensywnej terapii
operacja wieńcowa z bajpasem krążeniowo-oddechowym. Anestezjologia. 2004. 101: 9-20
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
70

71. Przewidywalność hemodynamiczna

Krzywe śmiertelności pacjentów
trzy grupy badawcze10
Maksymalne wartości troponiny T w
okres pooperacyjny nie różnił się
pomiędzy grupami 10
Sewofluran
Dostarczono SEVOran i desfluran
mediana długości hospitalizacji
9 dni w porównaniu do 12 dni w przypadku
zastosowanie propofolu 10
W grupie leków SEVOran najwyższy
niska śmiertelność w ciągu 1 roku – 3,3%, w
w porównaniu z TIVA – 12,3% i 6,9% w grupie
desfluran10
Desflura
N
Śmiertelność
(%)
Porównując krzywe umieralności zwrócono na to uwagę
istotna różnica między grupami (p=0,034)
Czas (miesiące)
10.
DeHert. S. i in. Porównanie środków lotnych i nielotnych do ochrony serca podczas operacji wieńcowej z użyciem pompy. Znieczulenie. 2009. 64: 953-960
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
71

72. Charakterystyka neurologiczna

SEVOran nie zmniejsza znacząco saturacji Sj02 podczas CABG
w porównaniu z propofolem, który jest bardziej skłonny do zmniejszenia
nasycenie Sj0215
Krzywa nasycenia krwi w żyle szyjnej (SjO2)15
Sewofluran
Izofluran
Propofol
Nasycenie
krew w
szyjny
Wiedeń
(%)
Krzywa nasycenia krwi w
żyła szyjna (SjO2) podczas
cały okres studiów. T0=
po wprowadzeniu do znieczulenia; T1=
30 minut po podłączeniu
sztuczny
krążenie krwi (IC); T3, T4, T5,
T6= 1, 6, 12, 18 po IR15
**P<0,05 при сравнении группы
propofol z grupami
izofluran i sewofluran15
15.
Nandate. K. i in. Wpływ znieczulenia izofluranem, sewofluranem i propofolem na tlen żylny opuszki szyjnej
saturacja u pacjentów poddawanych operacji bajpasów wieńcowych. Brytyjski Jnl Anaesth. 2000. 84:5; 631-633
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
72

73. Charakterystyka neurologiczna

Nudności i wymioty w okresie rekonwalescencji17
Sewofluran (n=26)
Propofol (n=24)
Dane prezentowane w
w postaci mediany i granic17
Numer
pacjenci
Tak
17.
NIE
Nudności i wymioty
pooperacyjny
okres
Brak danych
Sneyd J.R. i in. Porównanie propofolu/remifentanylu i sewofluranu/remifentanylu w leczeniu podtrzymującym
znieczulenia do planowych operacji wewnątrzczaszkowych. Brytyjski Jnl Anaesth. 2005. 94; 6:778-83
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
73

74. Wyzdrowienie i wybudzenie ze znieczulenia

W grupie tej istotnie częściej obserwowano ruchy pacjentów podczas operacji
propofol niż w grupie leku SEVOran22
Ukierunkowany kontrolowany wlew propofolu wymagał częstszych dostosowań niż
dostarczanie leku SEVOran przez parownik22
Zdarzenia śródoperacyjne wymagające
zmiany w schemacie znieczulenia22
Sewofluran
Propofol
Ruchy
Prezentowane są wartości
jako ilość (%)
zdarzenia lub mediana
(ograniczenia)22
(%)
22.
RUSEV150262
Smith I. i AJ Thwaitesa. Docelowo kontrolowany propofol kontra sewofluran: podwójnie ślepa próba, randomizowana
porównanie w znieczuleniu dziennym. Znieczulenie. 1999. 54: 745-752
| Poufność firmy © 2013
74

75. Rekonwalescencja i wybudzenie ze znieczulenia

Pozostał czas do przebudzenia, ekstubacji i reorientacji
istotnie krótszy w grupie SEVOran w porównaniu z propofolem25
Czas rekonwalescencji po zaprzestaniu znieczulenia25
Wczesny czas
powrót do zdrowia
(min)
Sewofluran
*
Budzenie
25.
Ekstubacja
Propofol
Desfluran
Czas regeneracji
po rozwiązaniu
znieczulenie w trzech grupach
Wspierający
znieczulenie. Przedstawione
wartości średnie ±СО25
*P< 0,05 относительно
dwie inne grupy25
*
Orientacja
Przeniesienie na OIOM
Indeks Aldrete = 10 pobytów na OIOM-ie
Piosenka. D. i in. Kwalifikacja w trybie przyspieszonym po znieczuleniu ambulatoryjnym: porównanie desfluranu,
sewofluran i propofol. Znieczulenie i anal. 1998. 86; 267-73
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
75

76. Sewofluran: szerokie wskazania do stosowania

Dorośli ludzie
Konserwacja
Wprowadzenie
Dzieci
Łatwy w aplikacji
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
76

77. Najskuteczniejsze zastosowanie indukcji znieczulenia sewofluranem:

Indukcja mono:
Ryzyko trudnej intubacji dotchawiczej
Konieczność utrzymania spontanicznego oddychania: (zapalenie nagłośni,
ciała obce, niedrożność guza)
Odmowa wkłucia żyły lub brak dostępu żylnego
Zero produktywnego kontaktu z pacjentem
Interwencje ambulatoryjne
Traumatyczne procedury diagnostyczne
Krótkie interwencje dla pacjentów otyłych
W pediatrii
Indukcja kombinowana:
Pacjenci z niskimi rezerwami funkcjonalnymi
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
77

78. Jakie są zalety indukcji lekiem Sevoran?

Szybkość indukcji porównywalna z indukcją IV
Możliwość sterowania indukcją, odwracalność na każdym etapie
Nie podrażnia dróg oddechowych, ma przyjemny zapach
nie powoduje skurczu oskrzeli ani skurczu krtani
Zachowanie spontanicznego oddychania bez ryzyka
niedotlenienie u pacjenta w przypadku nieudanej intubacji
Minimalne zaburzenia hemodynamiczne
bezpieczeństwo indukcji u pacjentów z chorobami układu krążenia
ryzyko
Monoindukcja nie wymaga dodatkowych manipulacji
Nie jest środkiem uwalniającym histaminę
Nie arytmogenny
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
78

79. Metody indukcji inhalacyjnej sewofluranem

1. Tradycyjny krok po kroku
wprowadzenie
2.Indukcja pojemności życiowej
3. Indukcja oddychania pływowego
03.12.2017
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
79

80.

1. Krok po kroku (krok po kroku)
Zaczynając od niskiego stężenia i zwiększając
Stężenie AI na parowniku o 0,5-1% obj.
stopniowo, co 3-4 oddechy; utrata przytomności
następuje w ciągu 5-8 minut.
Przepływ świeżego gazu – stały, wysoki
Wynik:
Powolna technika
Wydłuża fazę pobudzenia
Wyższy poziom kaszlu i pobudzenia
w porównaniu z innymi metodami)
Wysokie zużycie
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
80

81.

Jak przygotować pacjenta?
Kontakt werbalny: głęboki wydech, maska ​​na twarz, głęboki wdech
maski wstrzymujące oddech
Jak przygotować oddychanie w znieczuleniu
urządzenie?
Napełnij aparat znieczulający środkiem znieczulającym:
Wysoki przepływ świeżego gazu (tlenu) 8-10 l/min
Uszczelnienie obwodu oddechowego - zawór na 30 cm H2O, zamknij
trójnik
Wskaźnik stężenia sewofluranu w parowniku 8% obj.
Opróżnij worek oddechowy 2-3 lub więcej razy (czas: 40-45 s) –
wypełnienie NDA
Wyłączyć dopływ świeżego gazu
Ważny:
Nieprawidłowe napełnienie obwodu NDA prowadzi do przedłużenia
wprowadzenie
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
81

82. Dlaczego wypełnienie konspektu NDA jest ważne?

Im wyższe stężenie leku Sevoran w inhalacji
mieszaniny, tym szybsza indukcja:
podczas napełniania obwodu 6-8% Sevoranem, pacjent
traci przytomność już przy pierwszych oddechach
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
82

83.

2. Indukcja objętości pojemności życiowej
płuca, (metoda indukcji „bolusa”)
Jak przeprowadzić indukcję?
Kontakt werbalny →
uszczelnić obwód oddechowy, włączyć dopływ świeżego gazu →
pacjent oddycha głęboko
maska
głęboki oddech z maski
czas indukcji przy oddychaniu spontanicznym 3-3,5 min →
wyłączenie dopływu świeżego gazu →
intubacja dotchawicza i podłączenie obwodu oddechowego do ETT →
Stężenie sewofluranu w parowniku wynosi 3% obj., włączyć dopływ świeżego gazu
– 2 l/min (konserwacja).
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
83

84. NOTA BENE!!!

1. Możliwe zaburzenie drożności górnych dróg oddechowych - spowolnienie lub
zatrzymanie przepływu środka znieczulającego i spowolnienie indukcji
2. Problemem może być tłumienie spontanicznego oddychania podczas
przy użyciu wysokich stężeń środków znieczulających
Aby nie zakłócać procesu nasycania środkiem znieczulającym podczas ucisku
oddychanie i występowanie bezdechów można zastosować:
▫ mały PEEP 4-5 cmH2O.
▫ wentylacja pomocnicza z workiem do aparatu znieczulającego
03.12.2017RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
84

85. Jak ocenić stan pacjenta podczas podawania bolusa lekiem Sevoran?

pierwsze sekundy
40-50 sek
150 sek
210 sek
utrata przytomności
Mimowolny
ruchy. Awans
faza wzbudzenia
Tętno, nierówne
oddech.
Normalny: tętno,
chirurgiczny
częstość oddechów
etap znieczulenia 1.3
ruchy, jednolite
MAK
oddech
intubacja bez
Możliwe: wazoplegia,
leki zwiotczające mięśnie i
obniżenie ciśnienia krwi,
leki przeciwbólowe 1,7 zmniejszenie częstości akcji serca
MAK
emisja
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
85

86. Bezpieczeństwo indukcji Sevoranem i czynniki zapobiegające zanieczyszczeniu powietrza

Terminowa wymiana sorbentu
Zastosowanie aktywnych systemów aspiracji gazów medycznych
Szczelny obwód urządzenia
Mocno dociśnij maskę do twarzy
Wyłączenie dopływu świeżego gazu w trakcie
laryngoskopia i czas intubacji
Dobra wentylacja nawiewno-wywiewna
Dostępność przepływu laminarnego nad stołem operacyjnym
RUSEV150262
Informacje poufne firmy © 200X
| Firma Abbott
Poufne © 2013
86

87. Indukcja 8% Sevoranu pozwala szybko osiągnąć MAC w mózgu

Ważny:
MAC określa się na podstawie stężenia Sevoranu w mózgu, a nie na podstawie jego zawartości
wdychana mieszanina
Monitorowanie zawartości środka znieczulającego w mieszaninie gazów do czasu osiągnięcia stanu równowagi nie jest możliwe
odzwierciedla rzeczywiste wartości MAC
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
87

88. Wpływ masy ciała pacjenta na szybkość indukcji

RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
88

89. Indukcja oddychania pływowego

1. Obwód wstępny przez 30-60 sekund. jest wypełniony
mieszanina gazów zawierająca wysoką zawartość sewofluranu
stężenie (6%-8%), przepływ gazu 8l/min
2. Nałóż maskę na twarz
▫ pacjent oddycha równomiernie
▫ indukcja trwa 3,5 – 5 minut
3. Wyłącza się dopływ świeżej mieszaniny, intubację
4. Stężenie sewofluranu w parowniku zmniejsza się do
podtrzymujące, przepływ gazu spada do 1 l/min
5. Rozpoczęcie pracy
03.12.2017RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
89

90. SEWORAN

Idealny środek indukcyjny dla dorosłych i dzieci
z przewidywaną trudną intubacją
Jest to możliwe w przypadku monoindukcji sewofluranem
Intubacja dotchawicza spontaniczna
oddechowy
bez narkotycznych środków przeciwbólowych
i leki zwiotczające mięśnie.
W przypadku niepowodzenia nie ma potrzeby wentylacji przez maskę,
możliwe jest szybkie przebudzenie pacjenta.
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013
90

91. Indukcja znieczulenia seworanem u pacjentów z przewidywaną trudną intubacją dotchawiczą

Metoda selekcji
- u pacjentów ze zwężeniem tchawicy, szczególnie z
współistniejąca choroba niedokrwienna serca, nadciśnienie, przewlekła choroba płuc
(Watters M.P.R., Anaesth. Intensywna Terapia, 1997)
- z niepełnym otwarciem ust
(Mostafa S.M. Br.J.Anaesth., 1997)
- u dzieci z ostrym płatowym zapaleniem krtani
(Thurlow J.A., Br.J. Anaesth, 1998)
- u dzieci i dorosłych z obrzękiem nagłośni
(Spalding M.B., Anestezjologia, 1998)
RUSEV150262
| Poufność firmy © 2013

ŚRÓDOOPERACYJNA INFUZJA-TRANSFUZJA

AV Sitnikow

Cele śródoperacyjnej terapii infuzyjno-transfuzyjnej:

Utrzymanie odpowiedniej objętości krwi krążącej;

Utrzymanie efektywnego poziomu transportu tlenu;

Utrzymanie optymalnego koloidalno-osmotycznego ciśnienia krwi;

Korekta stanu kwasowo-zasadowego krwi (ABS). Podczas zabiegów chirurgicznych nie związanych ze znaczną utratą krwi, głównym zadaniem terapii infuzyjnej jest kompensacja śródoperacyjnych ubytków płynów i korekta CBS. Średnia szybkość infuzji przy tego typu operacjach powinna wynosić 5-8 ml/(kg/h). Na początku operacji i co najmniej raz na cztery godziny przeprowadza się badanie składu gazu i CBS krwi.

WSKAZANIA DO TRANSFUZJI TERAPII

Przetaczanie składników krwi jest wskazane w przypadku zmniejszonej produkcji, przyspieszonego niszczenia, upośledzenia funkcji lub utraty określonych składników krwi (erytrocytów, płytek krwi) lub czynników krzepnięcia krwi.

Niedokrwistość

Hematokryt Głównym wskazaniem do przetoczenia krwinek czerwonych jest chęć utrzymania efektywnego poziomu transportu tlenu do tkanek. Zdrowi ludzie lub pacjenci z przewlekłą niedokrwistością z reguły łatwo tolerują spadek Ht (hematokrytu) do 20–25% przy normalnej objętości krążącego płynu. Utrzymywanie wyższego poziomu Ht uważa się za obowiązkowe u pacjentów z niewydolnością wieńcową lub chorobą naczyń obwodowych, choć nikt nie udowodnił skuteczności tego przepisu.

Jeżeli w okresie śródoperacyjnym wystąpi niedokrwistość, konieczne jest ustalenie jej etiologii; może wynikać z niewystarczającego tworzenia (niedokrwistość z niedoboru żelaza), utraty krwi lub przyspieszonego zniszczenia (hemoliza).

Jedyne wskazanie do transfuzji krwi jest anemia.

Z reguły utratę krwi rejestruje się na podstawie liczby użytych serwetek, ilości krwi w słoiku do odsysania itp.

Objętość utraty krwi (BL) można oszacować za pomocą następującego wzoru:

OK= (Ht początkowe – Ht tyka) BCC/Ht oryginał

gdzie wartość początkowa Ht jest wartością Ht po przyjęciu pacjenta na salę operacyjną;

Prąd Ht – wartość Ht w momencie badania;

BCC- objętość krążącej krwi (około 7% masy ciała).

Ilość krwi, którą należy przetoczyć, aby osiągnąć pożądany poziom Ht ( Ht F ), można obliczyć korzystając ze wzoru:

objętość transfuzji =

= (WysI - Ht oryginał ) OCC /Wys krew do transfuzji

Trombocytopenia

Samoistnego krwawienia można się spodziewać, gdy liczba płytek krwi spadnie poniżej 20 000, ale w okresie śródoperacyjnym pożądane jest, aby liczba płytek krwi wynosiła co najmniej 50 000.

Małopłytkowość może być również konsekwencją zmniejszonego tworzenia (chemioterapia, nowotwór, alkoholizm) lub zwiększonego niszczenia (plamica małopłytkowa, hipersplenizm, leczenie specyficznymi lekami (heparyna, blokery H 2) płytek krwi. Może wystąpić wtórnie do rozwoju masywnej transfuzji krwi zespół.

Koagulopatia

Rozpoznanie krwawienia koagulopatycznego powinno opierać się na wynikach badania krzepnięcia krwi.

Czas krwawienia- czas do powstania skrzepu krwi. Technicznie rzecz biorąc, wygląda to tak: kilka kropli krwi pacjenta umieszcza się na szklance i stale miesza szklanym prętem. Rejestruje się czas pojawienia się pierwszego skrzepu. Badanie in vivo jest dokładniejsze: po napompowaniu mankietu wykonuje się standardowe nacięcie (o długości 5 mm i głębokości 2 mm) na grzbiecie dłoni. Rejestruje się czas rozpoczęcia tworzenia się skrzepu.

Wydłużenie czasu krwawienia jest zintegrowanym wskaźnikiem stanu układu krzepnięcia krwi. Zwykle jest to 5-7 minut.

Aktywowany czas krzepnięcia(ABC) jest modyfikacją poprzedniej metody. Zwykle ABC wynosi 90–130 sekund. Najwygodniejszym badaniem do wykonania na sali operacyjnej jest terapia heparyną (np. sztuczne krążenie należy wykonywać za pomocą ABC przez co najmniej 500 sekund).

Jeśli podejrzewa się chorobę układu krzepnięcia krwi, konieczne jest szczegółowe badanie krzepnięcia.

TERAPIA SKŁADNIKAMI KRWI

Ogólne wskazania do leczenia określonymi składnikami krwi podsumowano w tabeli. 18.1.

Transfuzja 250 ml czerwonych krwinek (o Ht około 70%) zwiększa Ht u dorosłego pacjenta o 2-3%.

Kilka uwag na temat transfuzji krwi

Nie należy przetaczać krwi jednocześnie z glukozą (hemoliza) lub roztworem mleczanu Ringera (zawiera jony wapnia, możliwe jest tworzenie się mikroskrzepów).

Podczas transfuzji krwi zaleca się stosowanie filtrów o średnicy 40 µm (np. Pall, USA), aby zapobiec przedostawaniu się mikroagregatów do krwioobiegu.

Tabela 18.1

Wskazania do transfuzji

Narkotyk		Wskazania
Pełna krew	Czerwone krwinki, białe krwinki, płytki krwi, osocze	Ostra utrata krwi (jednoczesna utrata krwi i osocza; należy pamiętać, że po 72 godzinach białe krwinki tracą swoją aktywność), niedobór czynników krzepnięcia VII i VIII
Masa erytrotarczycowa	Czerwone krwinki, białe krwinki, płytki krwi, minimalna ilość osocza	Niedokrwistość o dowolnej etiologii
Skoncentrowane płytki krwi	Płytki krwi (wzbogacone), czerwone krwinki, białe krwinki, osocze	Małopłytkowość, trombocytopatia
Świeżo mrożone osocze	Osocze ze wszystkimi czynnikami krzepnięcia, bez płytek krwi	Koagulopatia
Krioprecypitat	Fibrynogen, czynniki VIII i XIII	Niedobór odpowiednich czynników krzepnięcia
Liofilizowane osocze	Częściowo zdenaturowane białka	Hipoproteinemia, hipowolemia

Substytuty plazmy

Oprócz szeroko znanych w naszym kraju poliglucyny, reopoliglucyny i żelatynolu, które mają szereg skutków ubocznych, w celu skorygowania hipowolemii zaleca się stosowanie:

- białko(izotoniczny - 5% lub hipertoniczny 10 i 20% roztwory) to pasteryzowane osocze; zmniejsza się ryzyko powikłań związanych z infuzją i transfuzją; okres półtrwania - 10-15 dni;

Dekstran 70 (Macrodex) i dekstran 40 (Reomacrodex), w równym stopniu poliglucyna i reopoliglucyna, są polisacharydami o wysokiej masie cząsteczkowej. Macrodex, jako lek o wyższej masie cząsteczkowej, nie jest filtrowany w nerkach; oba leki ulegają w organizmie biodegradacji enzymatycznej i nieenzymatycznej; okres półtrwania - 2-8 godzin; dekstrany zmniejszają właściwości adhezyjne płytek krwi i powodują hamowanie aktywności czynnika krzepnięcia VIII; hipokoagulację obserwuje się z reguły po podaniu dekstranów w dawce co najmniej 1,5 g/kg; reakcje rzekomoanafilaktyczne obserwuje się u około 1% pacjentów (w przypadku stosowania poli- i reopoliglucyny – znacznie częściej);

- HAES- sterylny- koloidalny substytut osocza, zwiększa objętość osocza, poprawiając w ten sposób rzut serca i transport tlenu. W rezultacie HAES-steriI poprawia funkcjonowanie narządów wewnętrznych i ogólny obraz hemodynamiki u pacjentów z hipowolemią i wstrząsem. 6% HAES-steriI stosuje się do krótkotrwałego, średnioterminowego uzupełniania objętości w rutynowej praktyce chirurgicznej. Ponieważ skuteczność 6% HAES-steriI jest zbliżona do 5% albuminy ludzkiej i świeżo mrożonego osocza, jego zastosowanie w hipowolemii i wstrząsie znacząco zmniejsza zapotrzebowanie na albuminę i osocze. 10% HAES-steriI stosuje się w celu długotrwałego, średnioterminowego uzupełniania objętości również u pacjentów z hipowolemią i wstrząsem, jeśli celem jest szybszy i bardziej masywny wzrost objętości oraz silniejszy wpływ na hemodynamikę, mikrokrążenie i dostarczanie tlenu. Przykładami są pacjenci oddziałów intensywnej terapii z masywną, ostrą utratą krwi, pacjenci poddawani zabiegom chirurgicznym z długotrwałym wstrząsem, zaburzenia mikrokrążenia i/lub zwiększone ryzyko zatorowości płucnej (PTE). 10% HAES-steril również znacząco oszczędza albuminę u pacjentów z hipowolemią/wstrząsem. Uzupełnianie objętości w przypadku utraty krwi/osocza.

POwikłania transfuzji krwi

Rozdział 7 Farmakologia kliniczna Wziewne środki znieczulające

U zarania anestezjologii do wywołania i utrzymania znieczulenia ogólnego stosowano wyłącznie wziewne środki znieczulające – podtlenek azotu, eter i chloroform. Eter I Chloroform jest od dawna zakazany w Stanach Zjednoczonych (głównie ze względu na toksyczność i łatwopalność). Obecnie w arsenale anestezjologii klinicznej znajduje się siedem wziewnych środków znieczulających: podtlenek azotu, halotan (fluorotan), metoksyfluran, enfluran, izofluran, sewofluran i desfluran.

Przebieg znieczulenia ogólnego dzieli się na trzy fazy: 1) indukcja; 2) konserwacja; 3) przebudzenie. Wskazane jest stosowanie indukcji środkami znieczulającymi wziewnymi u dzieci, ponieważ nie tolerują one założenia systemu infuzji dożylnej. Natomiast u dorosłych preferuje się szybką indukcję znieczulenia za pomocą środków znieczulających innych niż wziewne. U pacjentów w każdym wieku powszechnie stosuje się wziewne środki znieczulające w celu podtrzymania znieczulenia. Przebudzenie zależy głównie od usunięcia środka znieczulającego z organizmu.

Anestetyki wziewne, ze względu na swoją unikalną drogę podawania, wykazują korzystne właściwości farmakologiczne, których nie posiadają środki znieczulające nieinhalacyjne. Na przykład podanie wziewnego środka znieczulającego bezpośrednio do płuc (i do naczyń płucnych) gwarantuje, że przedostanie się on do krwi tętniczej szybciej w porównaniu z lekiem podawanym dożylnie. Badanie związku pomiędzy dawką leku, stężeniem leku w tkankach i czasem działania nazywa się farmakokinetyką. Badanie działania leku, w tym reakcji toksycznych, nazywa się farmakodynamiką.

Po opisaniu ogólnej farmakokinetyki (wpływu leku na organizm) i farmakodynamiki (wpływu leku na organizm) wziewnych środków znieczulających, w tym rozdziale scharakteryzowana zostanie farmakologia kliniczna poszczególnych wziewnych środków znieczulających.

^ Farmakokinetyka wziewnych środków znieczulających

Mechanizm działania wziewnych środków znieczulających pozostaje nieznany. Powszechnie przyjmuje się, że końcowy efekt ich działania zależy od osiągnięcia terapeutycznego stężenia w tkance mózgowej. Przedostając się do obwodu oddechowego z parownika, środek znieczulający pokonuje szereg pośrednich „barier”, zanim dotrze do mózgu (ryc. 7-1).

^ Czynniki wpływające na stężenie frakcyjne środka znieczulającego w mieszaninie wdychanej (Fi)

Świeży gaz z aparatu do znieczulenia miesza się z gazem w obwodzie oddechowym i dopiero potem dostarcza się pacjentowi. W związku z tym stężenie środka znieczulającego w wdychanej mieszaninie nie zawsze jest równe stężeniu ustawionemu na parowniku. Rzeczywisty skład wdychanej mieszaniny zależy od przepływu świeżego gazu, objętości obwodu oddechowego oraz pojemności absorpcyjnej aparatu do znieczulenia i obwodu oddechowego. Im większy przepływ świeżego gazu, tym mniejsza objętość obwodu oddechowego i mniejsza absorpcja, tym dokładniej stężenie środka znieczulającego w wdychanej mieszaninie odpowiada stężeniu ustawionemu na parowniku] klinicznie jest to współistniejące

FSG (przepływ świeżego gazu) zależy od ustawień wziewnego odparowywacza środka znieczulającego

Natomiast dozymetr gazów medycznych Fi (ułamkowe stężenie środka znieczulającego w wdychanej mieszaninie) zależy od następujących czynników:

Czynniki:

1) Szybkość PSG

2) objętość obwodu oddechowego

3) wchłanianie środka znieczulającego w układzie oddechowym F A (ułamkowe stężenie pęcherzykowe środka znieczulającego) zależy od szeregu czynników:

1) wchłanianie środka znieczulającego przez krew [absorpcja = λ k/g x C(A-V)]

2) wentylacja

3) efekt koncentracji i drugi efekt gazowy

A) efekt koncentracji

B) efekt zwiększonego napływu

Fa (ułamkowe stężenie środka znieczulającego we krwi tętniczej) zależy od stanu relacji wentylacja-perfuzja

Ryż. 7-1.„Bariery” pomiędzy aparatem do znieczulenia a mózgiem

Odpowiedź wyraża się w szybkim wprowadzeniu znieczulenia i szybkim wybudzeniu pacjenta po jego zakończeniu.

^ Czynniki wpływające na ułamkowe stężenie pęcherzykowe środka znieczulającego ( fa )

Wejście środka znieczulającego z pęcherzyków płucnych do krwi

Jeśli środek znieczulający nie przedostanie się do krwi z pęcherzyków płucnych, jego ułamkowe stężenie pęcherzykowe (FA) szybko zrówna się ze stężeniem ułamkowym we wdychanej mieszaninie (Fi). Ponieważ podczas indukcji środek znieczulający jest zawsze w pewnym stopniu wchłaniany przez krew naczyń płucnych, ułamkowe stężenie pęcherzykowe środka znieczulającego jest zawsze mniejsze niż jego ułamkowe stężenie w wdychanej mieszaninie (FA/Fi określa efekt kliniczny). W konsekwencji, im większa szybkość przedostawania się środka znieczulającego z pęcherzyków płucnych do krwi, tym większa różnica między Fi i Fi.fa , tym wolniejsza indukcja znieczulenia.

Na szybkość przedostawania się środka znieczulającego z pęcherzyków do krwi wpływają trzy czynniki: rozpuszczalność środka znieczulającego we krwi, przepływ krwi w pęcherzykach płucnych oraz różnica ciśnień parcjalnych gazu pęcherzykowego i krwi żylnej.

Słabo rozpuszczalne środki znieczulające (podtlenek azotu) wchłaniają się do krwi znacznie wolniej niż rozpuszczalne (halotan). W związku z tym ułamkowe stężenie pęcherzykowe halotanu wzrasta wolniej, a indukcja znieczulenia trwa dłużej niż w przypadku podtlenku azotu. Współczynniki podziału (Tabela 7-1) pozwalają scharakteryzować względną rozpuszczalność środków znieczulających w powietrzu, krwi i tkankach.

^ TABELA 7-1. Współczynniki podziału wziewnych środków znieczulających wynoszą 37 0 C

Znieczulający	Krew/gaz	Mózg/Krew	Mięśnie/Krew	Tłuszcz/Krew
Podtlenek azotu	0,47	1,1	1,2	2,3
Halotan	2,4	2,9	3,5	60
Metoksyfluran	12	2,0	1,3	49
Enfluran	1,9	1,5	1,7	36
Izofluran	1,4	2,6	4,0	45
Desfluran	0,42	1,3	2,0	27
Sewofluran	0,59	1,7	3,1	48

Każdy współczynnik reprezentuje stosunek stężeń środka znieczulającego w dwóch fazach w stanie równowagi. Równowagę definiuje się jako stan charakteryzujący się tym samym ciśnieniem cząstkowym w obu fazach. Na przykład dla podtlenku azotu współczynnik dystrybucji krew/gaz (λ k/g) w temperaturze 37°C wynosi 0,47. Oznacza to, że w stanie równowagi 1 ml krwi zawiera 0,47 ilości podtlenku azotu zawartej w 1 ml gazu pęcherzykowego, pomimo tego samego ciśnienia parcjalnego. Innymi słowy, zawartość podtlenku azotu we krwi wynosi 47% pojemności gazu. Rozpuszczalność halotanu we krwi jest znacznie wyższa niż podtlenku azotu; współczynnik dystrybucji krew/gaz w temperaturze 37 0 C wynosi dla niego 2,4. Zatem, aby osiągnąć równowagę, we krwi musi rozpuścić się prawie 5 razy więcej halotanu niż podtlenku azotu. Im wyższy stosunek krew/gaz, tym większa rozpuszczalność środka znieczulającego i tym więcej jest on wchłaniany przez krew w płucach. Ze względu na dużą rozpuszczalność środka znieczulającego ciśnienie parcjalne pęcherzyków płucnych wzrasta powoli, a indukcja trwa długo. Ponieważ współczynnik podziału tłuszcz/krew dla wszystkich środków znieczulających wynosi > 1, nie jest zaskakujące, że rozpuszczalność środka znieczulającego we krwi wzrasta wraz z hiperlipidemią poposiłkową (tj. hiperlipidemią fizjologiczną występującą po jedzeniu) i zmniejsza się wraz z niedokrwistością.

Drugim czynnikiem wpływającym na szybkość uwalniania środka znieczulającego z pęcherzyków płucnych do krwi jest przepływ pęcherzykowy krwi, który (w przypadku braku patologicznego przecieku płucnego) jest równy rzutowi serca. Jeśli rzut serca spadnie do zera, środek znieczulający przestaje dopływać do krwi. Jeśli pojemność minutowa serca wzrasta, wówczas szybkość przedostawania się środka znieczulającego do krwi, wręcz przeciwnie, wzrasta, tempo wzrostu ciśnienia parcjalnego pęcherzyków płucnych spowalnia, a indukcja znieczulenia trwa dłużej. W przypadku środków znieczulających o niskiej rozpuszczalności we krwi zmiany rzutu serca odgrywają niewielką rolę, ponieważ ich podaż jest niezależna od przepływu krwi w pęcherzykach płucnych. Niski rzut serca zwiększa ryzyko przedawkowania środków znieczulających o dużej rozpuszczalności we krwi, ponieważ ułamkowe stężenie pęcherzykowe wzrasta znacznie szybciej. Stężenie środka znieczulającego jest wyższe niż oczekiwano, co poprzez mechanizm dodatniego sprzężenia zwrotnego prowadzi do dalszego zmniejszenia rzutu serca: wiele wziewnych środków znieczulających (na przykład halotan) zmniejsza kurczliwość mięśnia sercowego.

Wreszcie ostatnim czynnikiem wpływającym na szybkość uwalniania środka znieczulającego z pęcherzyków płucnych do krwi jest różnica między ciśnieniem cząstkowym środka znieczulającego w gazie pęcherzykowym a ciśnieniem cząstkowym we krwi żylnej. Gradient ten zależy od wchłaniania środka znieczulającego przez różne tkanki. Jeśli środek znieczulający całkowicie nie zostanie wchłonięty przez tkanki, wówczas ciśnienie parcjalne żylne i pęcherzykowe będzie równe, dzięki czemu nowa porcja środka znieczulającego nie przedostanie się z pęcherzyków do krwi. Przenikanie środków znieczulających z krwi do tkanek zależy od trzech czynników: rozpuszczalności środka znieczulającego w tkance (współczynnik podziału krew/tkanka), przepływu krwi w tkankach oraz różnicy pomiędzy ciśnieniem parcjalnym we krwi tętniczej i w tkance. tkanka.

W zależności od przepływu krwi i rozpuszczalności środków znieczulających wszystkie tkanki można podzielić na 4 grupy (Tabela 7-2). Mózg, serce, wątroba, nerki i narządy wydzielania wewnętrznego stanowią grupę dobrze unaczynionych tkanek i to właśnie tam w pierwszej kolejności dociera znaczna ilość środka znieczulającego. Mała objętość i umiarkowana rozpuszczalność środków znieczulających znacznie ograniczają pojemność tkanek tej grupy, dzięki czemu szybko następuje w nich stan równowagi (ciśnienie cząstkowe tętnicze i tkankowe zrównuje się). Przepływ krwi w grupach tkanki mięśniowej (mięśnie i skóra) jest mniejszy, a zużycie środka znieczulającego jest wolniejsze. Ponadto objętość grupy tkanek mięśniowych, a co za tym idzie, ich pojemność jest znacznie większa, dlatego można osiągnąć równowagę

^ TABELA 7-2.Grupy tkanek identyfikowane w zależności od perfuzji i rozpuszczalności środków znieczulających

Charakterystyka	Dobrze unaczynione tkanki	Mięśnie	Tłuszcz	Słabo unaczynione tkanki
Udział masy ciała,%	10	50	20	20
Procent rzutu serca,%	75	19	6	O
Perfuzja, ml/min/100 g	75	3	3	O
Rozpuszczalność względna	1	1	20	O

może zająć kilka godzin. Przepływ krwi w grupie tkanki tłuszczowej jest prawie równy przepływowi krwi w grupie mięśni, jednak wyjątkowo duża rozpuszczalność środków znieczulających w tkance tłuszczowej skutkuje tak dużą pojemnością całkowitą (pojemność całkowita = tkanka/rozpuszczalność krwi X objętość tkanki), że osiągnięcie równowagi zajmuje kilka dni. W grupie tkanek słabo unaczynionych (kości, więzadła, zęby, włosy, chrząstki) przepływ krwi jest bardzo niski, a zużycie środków znieczulających jest niewielkie.

Pobór środka znieczulającego można przedstawić za pomocą krzywej pokazującej wzrost fa podczas indukcji znieczulenia (ryc. 7-2). O kształcie krzywej decyduje stopień wchłaniania środków znieczulających w różnych grupach tkanek (ryc. 7-3). Początkowy gwałtowny wzrost fa można wytłumaczyć niezakłóconym wypełnianiem pęcherzyków płucnych podczas wentylacji. Po wyczerpaniu się pojemności dobrze ukrwionych grup tkanek i mięśni, tempo wzrostu fa ulega znacznemu spowolnieniu.

Wentylacja

Spadek pęcherzykowego ciśnienia parcjalnego środka znieczulającego po wejściu do krwi można skompensować zwiększeniem wentylacji pęcherzykowej. Innymi słowy, wraz ze wzrostem wentylacji, środek znieczulający jest dostarczany w sposób ciągły, kompensując wchłanianie przez krwioobieg płucny, który utrzymuje ułamkowe stężenie pęcherzykowe na wymaganym poziomie. Wpływ hiperwentylacji na szybki wzrost F/\/Fi jest szczególnie widoczny przy stosowaniu środków znieczulających o dużej rozpuszczalności, ponieważ w dużym stopniu wchłaniają się one do krwi.

Ryż. 7-2. fa osiąga Fi szybciej w przypadku podtlenku azotu (środek znieczulający o niskiej rozpuszczalności we krwi) niż w przypadku metoksyfluranu (środek znieczulający o wysokiej rozpuszczalności we krwi). Objaśnienia oznaczeń fa i Fi podano na ryc. 7-1. (Z: Eger E. L. II. Isoflurane: A reference and compendium. Ohio Medical Producta, 1981. Powielone ze zmianami, za zgodą.)

Ryż. 7-3. Wzrost i spadek ciśnienia parcjalnego pęcherzyków płucnych poprzedzają podobne zmiany ciśnienia parcjalnego w innych tkankach. (Z: Cowles A. L. i wsp. Wychwyt i dystrybucja wziewnych środków znieczulających w praktyce klinicznej. Anesth. Analg., 1968; 4: 404. Przedrukowano ze zmianami, za zgodą.)

W przypadku stosowania środków znieczulających o niskiej rozpuszczalności we krwi zwiększenie wentylacji ma jedynie niewielki wpływ. W takim przypadku współczynnik FA/Fi szybko osiąga wymagane wartości bez dodatkowych interwencji. W przeciwieństwie do wpływu na rzut serca, depresja oddechowa spowodowana środkami znieczulającymi (np. halotanem) osłabia tempo wzrostu ułamkowego stężenia pęcherzykowego poprzez mechanizm ujemnego sprzężenia zwrotnego.

Stężenie

Spadek pęcherzykowego ciśnienia parcjalnego środka znieczulającego po wejściu do krwi można skompensować wzrostem ułamkowego stężenia środka znieczulającego w wdychanej mieszaninie. zastanawiam się że zwiększenie ułamkowego stężenia środka znieczulającego w wdychanej mieszaninie nie tylko zwiększa ułamkowe stężenie pęcherzykowe, ale także gwałtownie zwiększa FA/Fi. Zjawisko to nazywane jest efektem koncentracji i jest wypadkową dwóch zjawisk. Pierwszy z nich jest błędnie nazywany efektem koncentracji. Jeżeli 50% środka znieczulającego dostanie się do krążenia płucnego, a ułamkowe stężenie środka znieczulającego w wdychanej mieszaninie wyniesie 20% (20 części środka znieczulającego na 100 części gazu), to ułamkowe stężenie środka znieczulającego wyniesie 11% (10 części środka znieczulającego) środek znieczulający na 90 części gazu). Jeśli ułamkowe stężenie środka znieczulającego w wdychanej mieszaninie wzrośnie do 80% (80 części środka znieczulającego na 100 części gazu), to ułamkowe stężenie pęcherzykowe będzie już wynosić 67% (40 części środka znieczulającego na 60 części gazu). Tak więc, chociaż w obu przypadkach 50% środka znieczulającego dostaje się do krwi, wzrost ułamkowego stężenia środka znieczulającego w wdychanej mieszaninie prowadzi do nieproporcjonalnego wzrostu ułamkowego pęcherzykowego stężenia środka znieczulającego. W naszym przykładzie 4-krotny wzrost stężenia frakcyjnego w wdychanej mieszaninie powoduje 6-krotny wzrost stężenia frakcyjnego pęcherzykowego. Jeśli weźmiemy oczywiście nierealistyczny, skrajny przypadek, gdy stężenie ułamkowe środka znieczulającego w wdychanej mieszaninie wynosi 100% (100 części na 100), to pomimo wchłonięcia 50% środka znieczulającego przez krew, ułamkowe stężenie środka znieczulającego znieczulenia wyniesie 100% (50 części środka znieczulającego na 50 części gazu).

Drugim zjawiskiem, w wyniku którego występuje efekt koncentracji, jest efekt wzmocnienia napływu. Wróćmy do przykładu opisanego powyżej. Aby zapobiec zapadnięciu się pęcherzyków płucnych, 10 części wchłoniętego gazu należy zastąpić równoważną objętością wdychanego 20% mieszaniny. Zatem ułamkowe stężenie pęcherzykowe będzie wynosić 12% (10 + 2 części środka znieczulającego na 100 części gazu). Po wchłonięciu 50% środka znieczulającego do krwi przy ułamkowym stężeniu w wdychanej mieszaninie wynoszącym 80%, konieczne jest zastąpienie brakujących 40 części gazu równoważną objętością 80% mieszaniny. Zwiększy to ułamkowe stężenie pęcherzykowe z 67 do 72% (40 + 32 części środka znieczulającego na 100 części gazu).

Efekt koncentracji jest najważniejszy przy stosowaniu podtlenku azotu, ponieważ w odróżnieniu od innych wziewnych środków znieczulających można go stosować w bardzo wysokich stężeniach. Jeśli na tle wysokiego stężenia podtlenku azotu zostanie podany inny wziewny środek znieczulający, zwiększy się przenikanie obu środków znieczulających do krwiobiegu płucnego (ze względu na ten sam mechanizm). Wpływ stężenia jednego gazu na stężenie innego gazu nazywany jest efektem drugiego gazu.

^ Czynniki wpływające na stężenie frakcyjne środka znieczulającego we krwi tętniczej (Fa)

Naruszenie relacji wentylacja-perfuzja

Zwykle ciśnienie parcjalne środka znieczulającego w pęcherzykach płucnych i krwi tętniczej po osiągnięciu równowagi staje się takie samo. Naruszenie zależności wentylacja-perfuzja prowadzi do pojawienia się znacznego gradientu pęcherzykowo-tętniczego: ciśnienie cząstkowe środka znieczulającego w pęcherzykach wzrasta (szczególnie przy stosowaniu środków znieczulających silnie rozpuszczalnych), we krwi tętniczej maleje (szczególnie przy stosowaniu środków o niskiej rozpuszczalne środki znieczulające). Dlatego błędna intubacja do oskrzeli lub przeciek wewnątrzsercowy spowalnia wprowadzenie znieczulenia podtlenkiem azotu w większym stopniu niż halotanem.

^ Czynniki wpływające na eliminację środków znieczulających

Wybudzenie ze znieczulenia uzależnione jest od zmniejszenia stężenia środka znieczulającego w tkance mózgowej. Eliminacja środka znieczulającego następuje przez płuca, a także poprzez biotransformację i dyfuzję przezskórną. Biotransformacja z reguły tylko w niewielkim stopniu wpływa na szybkość spadku ciśnienia parcjalnego środka znieczulającego w pęcherzykach płucnych. Najbardziej podatne na metabolizm są łatwo rozpuszczalne środki znieczulające (np. metoksyfluran). Biotransformacja halotanu jest większa niż biotransformacja enfluranu, dlatego eliminacja halotanu, pomimo jego większej rozpuszczalności, następuje szybciej. Dyfuzja środków znieczulających przez skórę jest niska.

Najważniejszą rolę odgrywa eliminacja wziewnych środków znieczulających przez płuca. Wiele czynników przyspieszających wprowadzenie znieczulenia przyspiesza również wybudzenie: usuwanie wydychanych gazów, duży przepływ świeżego gazu, mała objętość obwodu oddechowego, małe wchłanianie środka znieczulającego do obwodu oddechowego i aparatu znieczulającego, niska rozpuszczalność środka znieczulającego, wysoka wentylacja pęcherzykowa. Eliminacja podtlenku azotu następuje tak szybko, że zmniejsza się pęcherzykowe stężenie tlenu i dwutlenku węgla. Powstaje niedotlenienie dyfuzyjne, któremu można zapobiec wdychając 100% tlen przez 5-10 minut po wyłączeniu dopływu podtlenku azotu. Pobudzenie zwykle zajmuje mniej czasu niż indukcja, ponieważ niektórym tkankom osiągnięcie równowagi zajmuje bardzo dużo czasu i kontynuują wchłanianie środka znieczulającego, dopóki ciśnienie parcjalne tkanki nie przekroczy ciśnienia pęcherzykowego. Przykładowo, tkanka tłuszczowa w dalszym ciągu wchłania środek znieczulający po wyłączeniu jego dopływu, aż do chwili, gdy ciśnienie parcjalne tkanki przekroczy ciśnienie pęcherzykowe, przyspieszając w ten sposób przebudzenie. Po długotrwałym znieczuleniu taka redystrybucja nie następuje (wszystkie grupy tkanek są nasycone środkiem znieczulającym), dlatego szybkość wybudzenia zależy również od czasu stosowania środka znieczulającego.

^ Farmakodynamika wziewnych środków znieczulających

Teorie działania środków znieczulających

Znieczulenie ogólne to zmieniony stan fizjologiczny charakteryzujący się odwracalną utratą przytomności, całkowitą analgezją, amnezją i pewnym stopniem rozluźnienia mięśni. Istnieje wiele substancji, które mogą powodować znieczulenie ogólne: gazy obojętne (ksenon), proste związki nieorganiczne (podtlenek azotu), węglowodory chlorowcowane (halotan), złożone związki organiczne (barbiturany). Jednolita teoria działania środków znieczulających musi wyjaśnić, w jaki sposób takie związki, zróżnicowane pod względem budowy chemicznej, powodują dość stereotypowy stan znieczulenia ogólnego. W rzeczywistości środki znieczulające najprawdopodobniej działają poprzez różne mechanizmy (teoria specyfiki działania środków znieczulających). Na przykład opioidy oddziałują z receptorami stereospecyficznymi, podczas gdy wziewne środki znieczulające nie mają dokładnego związku struktura-aktywność (receptory opioidowe mogą pośredniczyć w niektórych mniejszych efektach wziewnych środków znieczulających).

Na poziomie makroskopowym nie ma jednego obszaru mózgu, w którym działają wszystkie wziewne środki znieczulające. Środki znieczulające wpływają na siatkowy układ aktywacyjny, korę mózgową, jądro klinowe, korę węchową i hipokamp. Środki znieczulające hamują także transmisję pobudzenia w rdzeniu kręgowym, szczególnie na poziomie neuronów interneuronów rogu grzbietowego zaangażowanych w odczuwanie bólu. Różne składniki znieczulenia pośredniczą w działaniu środków znieczulających na różnych poziomach ośrodkowego układu nerwowego. Na przykład utrata przytomności i amnezja są spowodowane działaniem środków znieczulających na korę mózgową, podczas gdy tłumienie reakcji na ból ukierunkowanej na cel wynika z wpływu na pień mózgu i rdzeń kręgowy. W badaniu przeprowadzonym na szczurach stwierdzono, że usunięcie kory mózgowej nie miało wpływu na siłę działania środka znieczulającego!

Na poziomie mikroskopowym środki znieczulające ogólne tłumią synaptyczną transmisję pobudzenia znacznie silniej niż transport aksonalny, chociaż wpływają one również na aksony o małej średnicy. Środki znieczulające powodują depresję pobudzenia zarówno na poziomie pre-, jak i postsynaptycznym.

Według hipoteza jednostkowa Mechanizm działania wszystkich wziewnych środków znieczulających na poziomie molekularnym jest taki sam. Stanowisko to potwierdza obserwacja, z której wynika, że ​​siła działania środka znieczulającego jest bezpośrednio zależna od jego rozpuszczalności w tłuszczach. (reguła Meyera-Overtona), Zgodnie z tą hipotezą znieczulenie następuje w wyniku rozpuszczenia cząsteczek w określonych strukturach hydrofobowych. Oczywiście nie wszystkie cząsteczki rozpuszczalne w tłuszczach są środkami znieczulającymi (niektóre z tych cząsteczek wręcz przeciwnie, powodują drgawki), a korelacja pomiędzy siłą działania a środkiem znieczulającym rozpuszczalnym w tłuszczach jest jedynie przybliżona (ryc. 7-4).

Dwucząsteczkowa warstwa fosfolipidów w błonach komórkowych neuronów zawiera wiele struktur hydrofobowych. Wiążąc się z tymi strukturami, środki znieczulające rozszerzają dwucząsteczkową warstwę fosfolipidów do objętości krytycznej, po czym następuje zmiana funkcji błony (hipoteza objętości krytycznej). Pomimo oczywistego uproszczenia, hipoteza ta wyjaśnia ciekawe zjawisko eliminacji znieczulenia pod wpływem zwiększonego ciśnienia. Kiedy zwierzęta laboratoryjne wystawiono na działanie zwiększonego ciśnienia hydrostatycznego, uodporniły się na środki znieczulające. Możliwe, że zwiększone ciśnienie wypiera niektóre cząsteczki z membrany, zwiększając zapotrzebowanie na środek znieczulający.

Związanie środka znieczulającego z membraną może znacząco zmienić jego strukturę. Dwie teorie (teoria płynności i teoria bocznego rozdziału faz) wyjaśnić działanie środka znieczulającego poprzez wpływ na kształt membrany, jedna z teorii - poprzez zmniejszenie przewodności. To, w jaki sposób zmiany w strukturze błony powodują znieczulenie ogólne, można wyjaśnić kilkoma mechanizmami. Na przykład zniszczenie kanałów jonowych prowadzi do zakłócenia przepuszczalności membrany dla elektrolitów. Mogą wystąpić zmiany konformacyjne w hydrofobowych białkach błonowych. Zatem niezależnie od mechanizmu działania rozwija się depresja transmisji synaptycznej. Ogólne środki znieczulające mogą wpływać na kanały jonowe, funkcję wtórnych przekaźników i receptorów neuroprzekaźników. Na przykład wiele środków znieczulających nasila depresję OUN zależną od kwasu gamma-aminomasłowego. Ponadto agoniści receptora GABA pogłębiają znieczulenie, natomiast antagoniści eliminują wiele skutków działania środków znieczulających. Podstawowym mechanizmem działania wielu środków znieczulających może być wpływ na funkcję GAMK. Antagoniści receptora N-metylo-D-ac-partanu (NMDA) mogą nasilać działanie znieczulające.

^

Minimalne stężenie pęcherzykowe

(MAK) to pęcherzykowe stężenie wziewnego środka znieczulającego, które uniemożliwia ruch u 50% pacjentów w odpowiedzi na standaryzowany bodziec (np. nacięcie skóry). MAC jest przydatną miarą, ponieważ odzwierciedla ciśnienie parcjalne środka znieczulającego w mózgu, umożliwia porównanie siły działania różnych środków znieczulających i zapewnia standard w badaniach eksperymentalnych (Tabela 7-3). Należy jednak pamiętać, że MAC jest wartością statystycznie uśrednioną i jej wartość w anestezjologii praktycznej jest ograniczona, zwłaszcza na etapach, którym towarzyszy szybka zmiana stężenia pęcherzyków płucnych (np. podczas indukcji). Wartości MAC różnych środków znieczulających są sumowane. Na przykład mieszanina podtlenku azotu o stężeniu 0,5 MAC (53%) I 0,5 MAC halotanu (0,37%) powoduje depresję OUN w przybliżeniu porównywalną z depresją, która występuje po działaniu 1 MAC enfluranu (1,7%). W przeciwieństwie do depresji OUN, stopnie depresji mięśnia sercowego dla różnych środków znieczulających przy tym samym MAC nie są równoważne: 0,5 MAC halotanu powoduje wyraźniejsze hamowanie funkcji pompowania serca niż 0,5 MAC podtlenku azotu.

Ryż. 7-4. Istnieje bezpośrednia, choć nie ściśle liniowa, zależność pomiędzy mocą środka znieczulającego a jego rozpuszczalnością w tłuszczach. (Od: Lowe H. J., Hagler K. Gas Chromatography in Biology and Medicine. Churchill, 1969. Powielane ze zmianami, za zgodą.)

MAC reprezentuje tylko jeden punkt na krzywej dawka-odpowiedź, a mianowicie ED 50 (ED 50%, czyli 50% dawki skutecznej, to dawka leku, która powoduje oczekiwany efekt u 50% pacjentów.- Notatka uliczka). MAK ma wartość kliniczną, jeśli znany jest kształt krzywej dawka-odpowiedź dla środka znieczulającego. Z grubsza możemy założyć, że 1,3 MAC dowolnego znieczulenia wziewnego (np. dla halotanu 1,3 x 0,74% = 0,96%) zapobiega ruchom podczas stymulacji chirurgicznej u 95% pacjentów (tj. 1,3 MAC - przybliżony odpowiednik ED 95%)); przy 0,3-0,4 MAC następuje przebudzenie (MAC czuwania).

MAC zmienia się pod wpływem czynników fizjologicznych i farmakologicznych (tab. 7-4.). MAC jest praktycznie niezależny od rodzaju żywej istoty, jej rodzaju i czasu trwania znieczulenia.

^ Farmakologia kliniczna wziewnych środków znieczulających

Podtlenek azotu

Właściwości fizyczne

Podtlenek azotu (N 2 O, „gaz rozweselający”) jest jedynym nieorganicznym związkiem wziewnych środków znieczulających stosowanym w praktyce klinicznej (Tabela 7-3). Podtlenek azotu jest bezbarwny, praktycznie bezwonny, nie zapala się i nie eksploduje, ale podtrzymuje spalanie jak tlen. W przeciwieństwie do wszystkich innych wziewnych środków znieczulających, w temperaturze pokojowej i pod ciśnieniem atmosferycznym, podtlenek azotu jest gazem (wszystkie ciekłe wziewne środki znieczulające przekształcają się w parę za pomocą parowników, dlatego czasami nazywane są środkami znieczulającymi tworzącymi parę. Notatka uliczka). Pod ciśnieniem podtlenek azotu można przechowywać w postaci ciekłej, ponieważ jego temperatura krytyczna jest wyższa niż temperatura pokojowa (patrz rozdział 2). Podtlenek azotu jest stosunkowo niedrogim wziewnym środkiem znieczulającym.

^ Wpływ na organizm

A. Układ sercowo-naczyniowy. Podtlenek azotu pobudza współczulny układ nerwowy, co wyjaśnia jego wpływ na krążenie krwi. Chociaż in vitrośrodek znieczulający powoduje depresję mięśnia sercowego, w praktyce ciśnienie krwi, pojemność minutowa serca i częstość akcji serca nie zmieniają się lub nieznacznie wzrastają ze względu na wzrost stężenia katecholamin (tab. 7-5).

^ TABELA 7-3. Właściwości nowoczesnych anestetyków wziewnych

1 Przedstawione wartości MAC obliczono dla osób w wieku 30-55 lat i wyrażono w procentach jednej atmosfery. W przypadku stosowania na dużych wysokościach należy zastosować większe stężenie środka znieczulającego w wdychanej mieszaninie, aby uzyskać to samo ciśnienie cząstkowe. *Jeśli MAC > 100%, do osiągnięcia 1,0 MAC wymagane są warunki hiperbaryczne.

Depresja mięśnia sercowego może mieć znaczenie kliniczne w chorobie wieńcowej i hipowolemii: wynikające z tego niedociśnienie tętnicze zwiększa ryzyko rozwoju niedokrwienia mięśnia sercowego.

Podtlenek azotu powoduje zwężenie tętnicy płucnej, co zwiększa opór naczyniowy płuc (PVR) i prowadzi do wzrostu ciśnienia w prawym przedsionku. Pomimo zwężenia naczyń skórnych, całkowity obwodowy opór naczyniowy (TPVR) nieznacznie się zmienia.

^ TABELA 7-4.Czynniki wpływające na MAC

Czynniki	Wpływ na MAC	Notatki
Temperatura
Hipotermia	↓
Hipertermia	↓	, jeżeli >42°С
Wiek
Młody
Starczy	↓
Alkohol
Ostre zatrucie	↓
Chroniczna konsumpcja
Niedokrwistość
Liczba hematokrytu	↓
PaO2
	↓
PaCO2
> 95 mmHg Sztuka.	↓	Spowodowane spadkiem pH w płynie mózgowo-rdzeniowym
Funkcja tarczycy
Nadczynność tarczycy	Nie ma wpływu
Niedoczynność tarczycy	Nie ma wpływu
Ciśnienie tętnicze
Średnie ciśnienie krwi	↓
Elektrolity
Hiperkalcemia	↓
Hipernatremia		Spowodowane zmianami w składzie płynu mózgowo-rdzeniowego
Hiponatremia	↓
Ciąża	↓
Leki
Miejscowe środki znieczulające	↓	Oprócz kokainy
Opioidy	↓
Ketamina	↓
Barbiturany	↓
Benzodiazepiny	↓
Werapamil	↓
Preparaty litowe	↓
Sympatykolityki
Metylodopa	↓
Rezerpina	↓
Klonidyna	↓
Sympatykomimetyki
Amfetamina
Chroniczne używanie	↓
Ostre zatrucie
Kokaina
Efedryna

Ponieważ podtlenek azotu zwiększa stężenie endogennych katecholamin, jego stosowanie zwiększa ryzyko wystąpienia arytmii.

^ B. Układ oddechowy. Podtlenek azotu zwiększa częstość oddechów (tj. powoduje przyspieszony oddech) i zmniejsza objętość oddechową w wyniku stymulacji ośrodkowego układu nerwowego i prawdopodobnie aktywacji receptorów rozciągania płuc. Ogólnym efektem jest niewielka zmiana minimalnej objętości oddechowej i PaCO 2 w spoczynku. Napęd hipoksyczny, czyli wzrost wentylacji w odpowiedzi na hipoksemię tętniczą, za pośrednictwem obwodowych chemoreceptorów w ciałach szyjnych, jest znacząco hamowany, gdy podtlenek azotu stosuje się nawet w niskich stężeniach. Może to prowadzić do poważnych powikłań, które występują u pacjenta na sali pooperacyjnej, gdzie nie zawsze możliwe jest szybkie rozpoznanie hipoksemii.

^ B. Centralny układ nerwowy. Podtlenek azotu zwiększa mózgowy przepływ krwi, powodując niewielki wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Podtlenek azotu zwiększa również zużycie tlenu w mózgu (CMRO 2). Podtlenek azotu w stężeniu mniejszym niż 1 MAC zapewnia odpowiednią ulgę w bólu w stomatologii i podczas drobnych zabiegów chirurgicznych.

^ D. Przewodnictwo nerwowo-mięśniowe. W przeciwieństwie do innych wziewnych środków znieczulających, podtlenek azotu nie powoduje zauważalnego rozluźnienia mięśni. Przeciwnie, w dużych stężeniach (stosowany w komorach hiperbarycznych) powoduje sztywność mięśni szkieletowych. Podtlenek azotu prawdopodobnie nie powoduje hipertermii złośliwej.

^ D. Nerki. Podtlenek azotu zmniejsza przepływ krwi przez nerki z powodu zwiększonego oporu naczyń nerkowych. Zmniejsza to szybkość filtracji kłębuszkowej i diurezę.

4.9. Urządzenia do dozowanego podawania substancji leczniczych.

4.10. Sprzęt do hiperbarii tlenowej.

Rozdział 5. Cechy anatomiczne i fizjologiczne dziecka

5.1. System nerwowy

5.1.2. Mózgowy przepływ krwi

5.2. Układ oddechowy

5.3. Układ krążenia

5.4 Układ moczowy

5.5. Przewód pokarmowy

Rozdział 6. Monitorowanie w anestezjologii i intensywnej terapii

6.1. Monitorowanie oddechu.

6.2. Monitorowanie krążenia krwi.

6.3. Monitorowanie układu nerwowego

6.4. Inwazyjne metody monitorowania.

6.5. Inne metody monitorowania.

Rozdział 7. Intensywna terapia niewydolności oddechowej

7.1. Metody intensywnej terapii niewydolności oddechowej.

Rozdział 8. Intensywna terapia ostrych zaburzeń hemodynamicznych

8.1. Ostra niewydolność serca (ostra)

8.2. Intensywna terapia zaburzeń rytmu serca

Rozdział 9. Ostra niewydolność naczyniowa

9.2. Intensywna terapia szoku.

Rozdział 10. Zespoły toksyczne w chorobach zakaźnych

10.1. Egzikoza jelitowa.

10.2. Zatrucie zakaźne.

10.4. Zespół Reye'a.

Rozdział 11. Stany śpiączki

11.1. Stany śpiączki w cukrzycy u dzieci.

11.2. Stany śpiączki spowodowane urazowym uszkodzeniem mózgu

11.3. Śpiączka mocznicowa

11.4. Śpiączka wątrobowa

Rozdział 12. Obrzęk mózgu

Rozdział 13. Intensywne leczenie gorączki i hipertermii

13.2. Udar cieplny.

13.3. Hipertermia złośliwa.

Rozdział 14. Intensywna terapia zespołu konwulsyjnego.

Rozdział 15. Terapia infuzyjna w zaburzeniach równowagi wodno-elektrolitowej.

15.2. Fizjologia gospodarki wodno-elektrolitowej

15.3. Patologia gospodarki wodno-elektrolitowej.

15.4. Media infuzyjne.

15,5. Opracowanie programu terapii infuzyjnej.

Rozdział 16. Intensywna terapia zaburzeń kwasowo-zasadowych

Rozdział 17. Intensywna terapia ostrej niewydolności nerek

Rozdział 18. Intensywna terapia w przypadku ostrego zatrucia

18.1. Drogi przedostawania się trucizny do organizmu:

18.3. Sztuczna detoksykacja.

18,5. Ukąszenia jadowitych węży.

Rozdział 19. Intensywna terapia w okresie pooperacyjnym u dzieci

Rozdział 20. Żywienie pozajelitowe

20.1. Wskazania do żywienia pozajelitowego.

20.2. Systemy żywienia pozajelitowego.

20.3. Składniki żywienia rodziców.

20.4. Opracowanie programu całkowitego żywienia pozajelitowego.

Rozdział 21. Zespół bólowy

21.1. Metody i metody uśmierzania bólu pooperacyjnego.

Rozdział 22. Intensywna terapia niektórych chorób noworodków

22.1. Zespół zaburzeń oddechowych (RDS)

22.2. Aspiracja smółki.

22.3. Zespoły nieszczelności płuc.

22.4. Retinopatia noworodkowa

22,5. Przewlekła choroba płuc (dysplazja oskrzelowo-płucna)

22.6. Szok u noworodków.

Rozdział 23. Resuscytacja krążeniowo-oddechowa

23.1. Reanimacja

23.2. Resuscytacja noworodków w szpitalu położniczym

Rozdział 24. Przygotowanie dziecka do zabiegu i znieczulenia

24.1. Wpływ hospitalizacji i interwencji medycznej na dziecko oraz rola anestezjologa

24.2. Przygotowanie do znieczulenia ogólnego.

24.3. Post przedoperacyjny.

24.4. Lek do przedwstępnego leczenia

Rozdział 25. Środki znieczulające i inne leki stosowane w anestezjologii i intensywnej terapii

25.2. Środki znieczulające nieinhalacyjne.

25.3. Miejscowe środki znieczulające.

26.3. Leki przeciwbólowe.

26.4. Neuroleptyki i ataraktyka.

25,5. Leki zwiotczające mięśnie.

25,5. Leki antycholinergiczne

25.6. Leki antycholinesterazowe.

Rozdział 26. Składniki znieczulenia. Klasyfikacja rodzajów uśmierzania bólu.

Rozdział 27. Znieczulenie proste (jednoskładnikowe).

27.1. Znieczulenie wziewne.

27.2. Znieczulenie inne niż wziewne.

Rozdział 28. Znieczulenie złożone (wieloskładnikowe).

28.4. Znieczulenie za pomocą neuroleptanalgezji.

28,5. Znieczulenie za pomocą ataralgezji.

Rozdział 29. Metody znieczulenia wziewnego z niskim przepływem gazów u dzieci

Rozdział 30. Znieczulenie miejscowe

30.1. Mechanizm akcji.

30.2. Metody znieczulenia miejscowego.

Rozdział 31. Zagrożenia i powikłania znieczulenia u dzieci

Rozdział 32. Znieczulenie noworodków

32.1. Lek do przedwstępnego leczenia

32.2. Transport noworodka i przygotowanie do operacji.

32.3. Znieczulenie maską sprzętową.

32.4. Znieczulenie przy użyciu maski krtaniowej.

32,5. Znieczulenie dotchawicze.

32.5.6. Etap przebudzenia.

32,6. Płynoterapia noworodków chirurgicznych

32.6.1. Przedoperacyjna terapia infuzyjna.

Aplikacja

1. Preparaty do premedykacji

3. Leki podtrzymujące znieczulenie

3.1. Wziewne środki znieczulające. Maksymalne stężenie pęcherzykowe (max) wziewnych środków znieczulających, obj. %.

3.2. Środki znieczulające nieinhalacyjne

4. Leki zwiotczające mięśnie

5. Leki stosowane podczas znieczulenia zewnątrzoponowego

6. Antybiotyki

Maksymalne stężenie pęcherzykowe (max) wziewnych środków znieczulających, obj. %.

Leki przeciwnadciśnieniowe i leki rozszerzające naczynia krwionośne

2. Katalog niektórych leków

Diuretyki

Leczenie ostrego bólu. Leki przeciwbólowe do stosowania w okresie pooperacyjnym

Maksymalne stężenie pęcherzykowe (max) wziewnych środków znieczulających, obj. %.

Znieczulający	Nowo narodzony	1-6 miesięcy	6-12 miesięcy	12-24 miesiące	Ponad 2 lata
Enfluran
Izofluran
Sewofluran

Po dodaniu 60% N2O MAC zmniejsza się o około 22-25%.

Hexenal - 1% 4-6 mg/kg IV, 15-20 mg/kg doodbytniczo

GHB-20% 80-100 mg/kg IV

Diazepam

(seduxen) - 0,5% 0,15-0,25 mg/kg IV, jako składnik ataralgezji

Droperydol - 0,25% 0,2-0,3 mg/kg IV, jako składnik neuroleptanalgezji

Ketamina – 2 mg/kg IV, 8-10 mg/kg IM, 15 mg/kg doodbytniczo, 6 mg/kg doustnie

(syrop wiśniowy). Dla dzieci< 6 мес. могут потребоваться более

wysokie dawki. Podać doustnie w ciągu 20-30 minut. przed indukcją.

Wlew: dawka początkowa 1-2 mg/kg IV,

utrzymując 25-75 mcg/kg/min

Midazolam

(dormicum) – 0,08-0,1 mg/kg IV – jako opcja do indukcji, a następnie

wlew ciągły – 40-120 mcg/kg/godz

Metoheksital – 1% roztwór – 2 mg/kg IV, 8-10 mg/kg IM, 15 mg/kg doodbytniczo (10% roztwór).

Indukcja propofolu: 2,5-3 mg/kg; Infuzja: następnie dawka początkowa 1-2 mg/kg

0,3 mg/kg/min. (300 mcg/kg/min.) przez 15 minut, po czym

dawkę zmniejsza się do 0,15 mg/kg/min. (150 mcg/kg/min.).

Następnie dawkę dostosowuje się na podstawie częstości akcji serca i

Tiopental-

sód – 1% dla dzieci do 1 miesiąca – 3-4 mg/kg;

od 1 miesiąca do 1 roku - 7-8 mg/kg IV.

dzieci powyżej 1 roku życia – 5-6 mg/kg i.v.,

na odbytnicę – 15-20 mg/kg

Leki zwiotczające mięśnie (intubacja dotchawicza, utrzymanie krótkowzroczności)

Sukcynylocholina-<1 года- 2-3 мг/кг в/в

>1 rok - 1-2 mg/kg IV

Infuzja: 7,5 mg/kg/godzinę

Prekuryzacja: po pierwsze - niedepolaryzujące środki zwiotczające

0,02-0,03 mg/kg, czyli 1/5 dawki głównej do intubacji, następnie

środek przeciwbólowy, następnie sukcynylocholina.

Skutki uboczne: bradykardia i  ciśnienie krwi,  obwodowe

oporność i uwalnianie potasu,  wewnątrzczaszkowe,

ciśnienie wewnątrzgałkowe i w jamie brzusznej (wymioty),

hipertermia złośliwa.

Pankuronium - Intubacja: 0,08-0,1 mg/kg. Efekt około 45 min.

(pavulon) 40-60% jest wydalane z moczem, 10% z żółcią. Środek pobudzający

SNS –  BP, tętno i pojemność minutowa serca. Oswobodzenie

histamina-  BP,  HR.

Pipekuronium – Intubacja: 0,07–0,08 mg/kg. Efekt - 40-45 min.

(arduan) 85% jest wydalane w postaci niezmienionej z moczem.

Wlew – 1/3 dawki intubacyjnej na godzinę.

Arduan jest silniejszy niż pavulon, nie ma działania sympatykomimetycznego,

nie uwalnia histaminy.

Atrakurium – Intubacja: 0,3-0,5 mg/kg IV. Efekt - 30-35 min.

(tracr) Wielokrotnie - 0,1-0,2 mg/kg.

Wlew: Bolus – 0,1 mg/kg, następnie 0,4-0,6 mg/kg/godz.

W przypadku znieczulenia z użyciem fentanylu dawka nasycająca wynosi

0,4 mg/kg, następnie 0,98 – Lek z wyboru w ostrej niewydolności nerek, ponieważ On

podlega eliminacji Goffmana, niezależnie od

klirens nerkowy. W ostrej niewydolności nerek działanie ulega skróceniu.

Uwalnia histaminę.

Intubacja miwakurium: 0,2 mg/kg IV. Efekt - 5-7 min. Wielokrotnie - 0,1 mg/kg.

Wlew: 0,09-0,12 mg/kg/min. (9-12 mcg/kg/min.)

Stosowany u dzieci od 2. roku życia.

Wstrzykuj powoli przez 20–30 sekund.

(możliwe znaczne uwolnienie histaminy).

Mechanizmem inaktywacji jest hydroliza enzymatyczna

z udziałem cholinoesterazy osoczowej.

D-tubokuraryna - Intubacja: 0,5 mg/kg IV

Doksakurium – Intubacja: 0,03 mg/kg (30 mcg/kg).

Nie stosować u noworodków, ponieważ zawiera

alkohol benzylowy, który może spowodować śmierć

powikłania neurologiczne.

Rokuronium - Intubacja: 0,3-0,6 mg/kg IV. Wielokrotnie - 0,075-0,125 mg/kg i.v.

Infuzja: 0,012 mg/kg/min.

Pipekuronium – Intubacja: 0,04–0,05 mg/kg (40–50 mcg/kg) IV.

Wekuronium – Intubacja: 0,1 mg/kg IV.

Wlew: bolus – 0,25 mg/kg (250 µg/kg), następnie 0,001 mg/kg/min.

(1 mcg/kg/min.)

Notatka:

1. Zmniejszyć dawkę o 1/3 w przypadku hipotermii, wstrząsu, kwasicy,

odwodnienie, wcześniactwo.

2. Antybiotyki zmniejszają uwalnianie acetylocholiny (ACCh)

(efekt miasteniczny) i nasilać działanie

niedepolaryzujące leki zwiotczające mięśnie.

3. Antagoniści wapnia (tacy jak nifedypina, preparaty magnezu) -

nasilać działanie niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie.

4. Eufilina, stymulująca uwalnianie ACh i hamująca

fosfodiesteraza działa jako antagonista niedepolaryzujący

środki relaksujące.

Likwidacja działania niedepolaryzujących środków zwiotczających:

Prozerin - 0,05-0,07 mg/kg, razem z atropiną – 0,02 mg/kg IV.

Narkotyczne środki przeciwbólowe

Porównawcza siła przeciwbólowa:

Promedol 0,1

Alfentanyl 40

Fentanyl 150

Sufentanyl 1500

Alfentanyl – 20-25 mcg/kg dożylnie, następnie 1-3 mcg/kg/min jako składnik całości

znieczulenie N 2 O / O 2.

Morfina – jako główny lek przeciwbólowy w dawce 1-3 mg/kg IV;

jako pomocniczy środek przeciwbólowy 0,05-0,1 mg/kg

Infuzja: u pacjentów w wieku > 5 lat dawka nasycająca wynosi

60 mcg/kg dożylnie Dawka początkowa przy zwiększaniu dawki co 30 minut

wynosi 10-40 mcg/kg/h. Kontrola częstości oddechu.

Moradol – domięśniowo – 2 mg/kg. Maksymalny efekt rozwija się po 30 minutach.

Czas trwania analgezji wynosi 3-4 godziny. IV - 0,5-2 mg/kg. Można powtórzyć

podać w tej samej dawce po 1-3 godzinach.  A/D, tętno, wewnątrzczaszkowe

ciśnienie.

Promedol - 0,6-1 mg/kg/godz. IV jako składnik znieczulenia ogólnego N 2 O /O 2 /Ft do

0,8-1% obj. Analgezja ośrodkowa – 5 mg/kg/godzinę i.v.

Wlew z szybkością 0,5-1 mg/kg/godz.

Obliczanie ciągłego wlewu promedolu:

Rozcieńcza się 0,5 ml 2% promedolu (lub 1 ml 1% roztworu).

20 ml 10% glukozy, przy czym 1 ml powstałego roztworu zawiera 0,5 mg

promedol, wówczas szybkość podawania jest równa masie dziecka (0,5 mg/kg/godz.)

Przykład: 3 kg - v=3 ml/godzinę (0,5 mg/kg/godzinę);

4,5 kg - v=4,5 ml/godzinę (0,5 mg/kg/godzinę);

3 kg - v=6 ml/godzinę (1 mg/kg/godzinę).

Sufentanyl – 1-2 mcg/kg dożylnie w dawce pojedynczej na tle inhalacji N 2 O.

jako pomocniczy środek przeciwbólowy – 10-15 mg/kg IV

Infuzja: 1-3 mcg/kg/min.

Fentanyl – 10-15 mcg/kg lub masa ciała dziecka (kg)/5= ilość (ml) fentanylu w

godzina. Jeśli stosowane są wziewne środki znieczulające, to odpowiednie

niższe dawki.

Ciągły wlew fentanylu: 1 ml fentanylu rozcieńczonego w

20 ml 10% roztworu glukozy, przy czym 1 ml powstałego roztworu zawiera

2,5 mcg, wówczas szybkość podawania jest równa masie ciała dziecka (2,5 mcg/kg/godz.).

Przykład: 2,5 kg - v=2,5 ml/godzinę (2,5 mcg/kg/godzinę);

5 kg - v=5 ml/godzinę (2,5 mcg/kg/godzinę);

2,5 kg - v=5 ml/godzinę (5 mcg/kg/godzinę).

Antagoniści opioidów

Antagonistów opioidów stosuje się w praktyce u pacjentów poddawanych znieczuleniu opioidowemu, gdy konieczne jest:

Stymuluj przywrócenie odpowiedniego oddychania;

Osiągnąć przywrócenie wystarczającego poziomu świadomości;

Zapewnij przywrócenie wszystkich odruchów ochronnych;

Nalokson jest czystym antagonistą, ze względu na duże powinowactwo do receptorów opioidowych może zastąpić każdy opioid zajmujący receptory opioidowe (antagonizm konkurencyjny).

Schemat stosowania naloksonu po znieczuleniu opioidowym:

Dawka początkowa 0,04 mg odczekać 1-2 min. częstość oddechów< 12/мин. налоксон 0,04 мг ждать 1- 2 мин.  частота дыхания >12/min. po 30-45 min. przejść na wstrzyknięcie domięśniowe  kontrola na oddziale przebudzenia!

Nalorfina, butorfanol, nalbufina, pentazocyna, będące mieszanymi agonistami/antagonistami, mają działanie przeciwbólowe i uspokajające w przypadku interakcji z receptorami copiate oraz wykazują działanie antagonistyczne w przypadku interakcji z receptorami m.

Preparaty do uśmierzania bólu pooperacyjnego.

Acetaminofen – 10-15 mg/kg doustnie lub doodbytniczo co 4 godziny

Buprenorfina – 3 mcg/kg IV

Ibuprofen – Dzieci powyżej 5. roku życia – 5-10 mg/kg doustnie co 6 godzin.

Ketorolak – 0,5 mg/kg IV, 1 mg/kg IM. Wielokrotnie - 0,5 mg/kg po 6 godzinach.

Promedol – 0,25 mg/kg IV, 1 mg/kg IM. Infuzja: 0,5-1 mg/kg/godz

Metadon – 0,1 mg/kg dożylnie lub domięśniowo

Midazolam - W celu p/operacyjnym. sedacja: dawka początkowa – 250-1000 mcg/kg.

Następnie wlew z szybkością 10-50 mcg/kg/min.

Siarczan morfiny - IM: 0,2 mg/kg, IV:< 6 мес.- 25 мкг/кг/час, >6 miesięcy - 50 mcg/kg/godz

dooponowo: 20-30 mcg/kg

podawanie zewnątrzoponowe doogonowe: 50-75 mcg/kg

podawanie zewnątrzoponowe w odcinku lędźwiowym: 50 mcg/kg

Wlew dożylny: 0,5 mg/kg morfiny w 50 ml 5% roztworu glukozy.

Zapewniona jest szybkość infuzji wynosząca 2 ml/godzinę

10 mcg/kg/godzinę morfiny.

Dla p/oper. IVL:

Dawka nasycająca: 100-150 mcg/kg IV

10 minut. Następnie wlew 10-15 mcg/kg/min. IV

noworodek: dawka nasycająca – 25-50 mcg/kg IV

Następnie wlew dożylny w dawce 5-15 mcg/kg/godzinę.

W przypadku wentylacji spontanicznej:

dawka nasycająca: 150 mcg/kg IV. Następnie,

wlew średnio 5 mg/kg/godzinę na masę ciała<10 кг,

10 mg/kg na godzinę dla masy ciała > 10 kg.

Obowiązkowe jest monitorowanie układu krążenia i oddechowego.

W przypadku „analgezji kontrolowanej przez pacjenta” (PCA):

U dzieci lepiej jest stosować RSA na tle dożylnym.

wlewy morfiny.

U pacjentów w wieku od 5 do 17 lat rozpoczyna się RSA

gdy pacjent nie śpi, tj. zdolny

wykonywać polecenia i oceniać stopień

dyskomfort:

1. Ustal stały wlew dożylny

20 µg/kg/godzinę MSO4.

2. Włącz system PCA:

a/ Podać dawkę nasycającą 50 mcg/kg MSO 4 i.v.

W razie potrzeby możesz wprowadzić go ponownie

b/ Każda dawka PCA MSO 4 pozostawia 20 mcg/kg

c/ Przedział czasowy 8-10 min.

g/ 4-godzinny limit - nie więcej niż 300 mcg/kg.

Pentazocyna – 0,2-0,3 mg/kg IV; 1 mg/kg domięśniowo.

Sufentanyl – 0,05 mcg/kg IV.

Tramal - dla p/oper. łagodzenie bólu 1-2 mg/kg domięśniowo lub:

min. dawka (ml) = masa ciała (kg) x 0,02

Maksym. dawka (ml) = masa ciała (kg) x 0,04

Fentanyl – 1-2 mcg/kg dożylnie w dawce pojedynczej lub jako dawka

dawka nasycająca.

P/oper. Wlew dożylny: 0,5-4,0 mcg/kg/godz

P/oper. wlew zewnątrzoponowy:

Dawka początkowa – 2 mcg/kg, następnie wlew

0,5 mcg/kg/godz.

*Nie zaleca się stosowania leków u wcześniaków w wieku starszym<60 недель от момента зачатия, или новорожденным первого месяца жизни, если они не наблюдаются после операции в палате интенсивной терапии. Период выведения морфина сульфата составляет 6,8 часов у детей первой недели жизни и 3,9 часов у детей более старшего возраста. Однако, есть данные, что период элиминации составляет 13,9 часов у новорожденных и 2 часа у более старших детей и взрослых.

Antybiotyki

Antybiotyk	Dawka (mg/kg)	Częstotliwość podawania/droga podawania
Amikacyna		co 8 godzin IV lub IM
Ampicylina		co 6 godzin IV lub IM
Cefaklor		co 8 godzin przez os
Cefamandol		co 6 godzin IV lub IM
Cefazolina		co 6 godzin IV lub IM
Ceftazydym		co 12 godzin IV lub IM
Cefotaksym		co 12 godzin IV lub IM
Cefoksytyna		co 6 godzin i.v.
Cefaleksyna		co 6 godzin IV lub IM
Klindamycyna		co 8 godzin IV lub IM
Gentamycyna		co 8 godzin IV lub IM
Kanamycyna		co 8 godzin IV lub IM
Oksacylina		co 6 godzin IV lub IM
Tobramycyna		co 8 godzin IV lub IM
Wankomycyna		co 6 godzin IV powoli

Antybiotyki dla noworodków

W tabeli przedstawiono antybiotyki, które można zastosować podczas operacji. Całkowite dawki dobowe podano w mg/kg/24 godziny.

	< 1 недели жизни				> 1 tydzień życia
Narkotyk / droga podania	Waga< 2 кг / Вес >2 kg				Waga< 2 кг / Вес >2 kg
Amikacyna
Ampicylina
Karbenicylina
Cefoksytyna
Cefotaksym
Ceftazydym
Cefazolina
Kanamycyna
Gentamycyna

Uwaga: *Wankomycyna należy podawać wyłącznie w postaci wlewu, powoli, przez 45-60 minut. Szczególnie przy szybkim podaniu mogą wystąpić ciężkie reakcje alergiczne. Mogą być wymagane leki przeciwhistaminowe i steroidy.

Przepisywanie antybiotyków w celu zapobiegania zapaleniu wsierdzia.*

Do zabiegów stomatologicznych, otorynolaryngologicznych i bronchoskopowych:

A. Technika standardowa:

1. Penicylina 2 g. na os w 60 min. przed operacją i 1 gr.

1 godzinę po zakończeniu operacji.

2. Penicylina 50 000 jednostek/kg na 1 godzinę przed zabiegiem i 25 000 jednostek/kg

po 6 godzinach operacji dożylnej lub domięśniowej.

3. Jeśli nie tolerujesz antybiotyków penicylinowych

seria: erytromycyna 20 mg/kg doustnie na 1 godzinę przed zabiegiem i

10 mg/kg po 6 godzinach. Lub wankomycyna 20 mg/kg dożylnie przez 60

B. Dla pacjentów z wadami zastawek serca:

1. Ampicylina 50 mg/kg i gentamycyna 1,5 mg/kg IV lub IM przez 30

min. przed zabiegiem i penicylina 1 g. per os (przy wadze<25 кг-

połowę tej dawki) po 6 godzinach.

2. Jeśli nie tolerujesz antybiotyków penicylinowych

seria: erytromycyna 20 mg/kg doustnie na 1 godzinę przed zabiegiem oraz 10

mg/kg po 6 godzinach. Lub wankomycyna 20 mg/kg doustnie na 1 godzinę wcześniej

operacji i 10 mg/kg 6 godzin później.

Małoinwazyjne zabiegi chirurgiczne:

Amoksycylina 50 mg/kg doustnie na 1 godzinę przed zabiegiem i 25 mg/kg

za 6 godzin.

Operacje urologiczne i brzuszne, w tym z wykorzystaniem technik endoskopowych.

1. Metoda standardowa: ampicylina 50 mg/kg i gentamycyna 2

mg/kg przez 30–60 minut. przed operacją; powtórz - ta sama dawka po 8

2. W przypadku alergii na penicylinę: wankomycyna 20 mg/kg IV

powoli (45-60 min.) i gentamycynę 2 mg/kg na 1 godzinę wcześniej

operacje; powtórzyć - po 8-12 godzinach.

Uwaga: *- ten schemat profilaktyki zapalenia wsierdzia jest zalecany przez American Heart Association u wszystkich pacjentów z wrodzonymi wadami serca, z wyjątkiem pacjentów z niepowikłanym wtórnym ubytkiem przegrody międzyprzedsionkowej. Dodatkowo u pacjentów z nabytymi wadami serca, którym towarzyszy destrukcja zastawki, idiopatyczne przerostowe zwężenie podaortalne, wypadanie zastawki mitralnej oraz obecność sztucznego rozrusznika serca.

Dekontaminacja jelit

Przeprowadza się go wobec tlenowych pałeczek Gr(-), ziarniaków Gr(+) i oportunistycznych beztlenowców.

Schemat 1: nevigramon + fusydyna + trichopolum

Schemat 2: gentamycyna + fuzydyna + trichopolum

schematy 1 i 2 są skuteczne u dzieci, które nie otrzymywały wcześniej antybiotyków

Schemat 3: biseptol + polimyksyna + trichopolum

Schemat 4: ryfampicyna + polimyksyna + trichopolum

Schematy 3 i 4 są skuteczne w przypadku ponownych hospitalizacji

Dekontaminacja rozpoczyna się za 2-3 dni. Przed operacją leki przepisuje się doustnie, po operacji kontynuuje się przez 3-5-7 dni, łącznie z ogólnoustrojowym podawaniem antybiotyków.

Preparaty do dekontaminacji:

gentamycyna – 10 mg/kg/dzień doustnie w 3-4 podaniach

kanamycyna – 50 mg/kg/dzień doustnie w 3-4 iniekcjach

ristomycyna – 50 tys. jednostek/kg/dzień doustnie w 3-4 podaniach

polimyksyna M - 100 tys. jednostek/kg/dzień doustnie w 3-4 podaniach

Nevigramon – 60-100 mg/kg/dzień doustnie w 3-4 podaniach

Biseptol – 20 mg/kg/dzień doustnie w 2 podaniach

fuzydyna – 40 mg/kg/dzień doustnie w 3-4 podaniach

Leki przeciwdrgawkowe

Diazepam – 0,1-0,3 mg/kg dożylnie z szybkością 1-10 mg/min.

(Relanium, Seduxen) Jeżeli w ciągu 15 minut nie będzie efektu, podać dawkę

zwiększyć do 0,25–0,40 mg/kg.

Maksym. całkowita dawka 15 mg.

Dawka nasycająca fenobarbitalu: 10 mg/kg IV lub 10-20 mg/kg IM.

Dawka podtrzymująca: 2-4 mg/kg IV, IM lub doustnie, co godzinę

Tiopental sodu – 5 mg/kg w bolusie dożylnym, następnie wlew w dawce 5-10 mg/kg/godz.

Fenylotoina – Dawka nasycająca: 15 mg/kg dożylnie przez 20 minut.

Monitorowanie EKG podczas podawania.

Dawka podtrzymująca: 2-4 mg/kg co 12 godzin.

Nie mieszać z innymi lekami dożylnymi.

Leki antyarytmiczne.

Adenozyna – w przypadku częstoskurczu nadkomorowego:

IV powoli 10 mcg/kg aż do pojawienia się pożądanego efektu.

Bretylium – W przypadku migotania komór: 5 mg/kg dożylnie powoli.

Jeżeli nie ma efektu, powtórzyć dawkę 5 mg/kg.

Defibrylacja - 1 J/kg (= 1 watosekunda/kg). Jeśli to konieczne,

podwoić napięcie. Maksymalnie= 4 J/kg.

Digoksyna-1. Ogólny dawka cyfryzacji (z

prawidłowa czynność nerek):

wcześniaki – 15 mcg/kg IV

noworodki donoszone – 20 mcg/kg IV

1-24 miesiące - 30 mcg/kg IV

2-5 lat - 20-30 mcg/kg IV

5-10 lat - 15-30 mcg/kg IV

2. Dawka początkowa - 1/3 dawki całkowitej, powtarzana (również 1/3 dawki).

dawka całkowita) – 12 godzin później, trzecie podanie

(pozostała 1/3 dawki całkowitej) - po 24 godzinach.

3. Przy podaniu doustnym całkowita dawka jest o 1/3 większa niż dawka dożylna.

4. Monitorowanie stężenia digoksyny w osoczu.

Poziom terapeutyczny w osoczu wynosi

1,0–3,5 nanogramów/ml.

5. Eliminacja może zostać opóźniona.

Labetalol – 0,1-0,3 mg/kg jednorazowo. Efekt pojawia się szybko i

trwa 5-6 godzin. Powtórz po 15 minutach. Jeśli to konieczne.

Maksymalna dawka całkowita – 1,75 mg/kg

Lidokaina – 1-2 mg/kg jednorazowo dożylnie. Następnie 20-50 mcg/kg/min

jako napar.

Metoprolol – 0,15 mg/kg IV.

Fenytoina – Na zaburzenia rytmu spowodowane przedawkowaniem glikozydów nasercowych

i bupiwakainę.

Dawka nasycająca: 2,5 mg/kg dożylnie przez 10 minut. Kontrola EKG.

Powtarzaj - co 15 minut, jeśli to konieczne.

Całkowita dawka nie przekracza 10 mg/kg.

Prokainamid – Dawka nasycająca: 15 mg/kg dożylnie przez 30 minut Dla niemowląt –

połowę tej dawki. Infuzja: 20-80 mcg/kg/min.

Monitorowanie ciśnienia krwi i tętna.

Propranolol – 10-25 mcg/kg IV – pojedyncza dawka. Można wpisać każdy

W razie potrzeby 10 minut, ale nie więcej niż 4 razy.

Przeciwwskazania: choroby bronchospastyczne.

Werapamil – w przypadku częstoskurczu nadkomorowego:

< 1 года- 0,1-0,2 мг/кг в/в, 1-15 лет- 0,1-0,3 мг/кг в/в

Wstrzykiwać przez ponad 2 minuty. Monitorowanie EKG.

Maksymalnie 3 dawki. Przeciwwskazanie-

Zespół Wolffa-Parkinsona-White'a.

W przypadku dzieci w wieku poniżej 1 roku należy zachować ostrożność

ze względu na możliwy rozwój niedociśnienia aż do zapaści.