Sângerări din vene varicoase ale esofagului complicatie severa o serie de boli ale diviziilor superioare tract gastrointestinalși ficatul, asociat cu debutul hemoragiei abundente în lumenul organelor. Această afecțiune se caracterizează printr-un debut rapid și un răspuns negativ la orice tip de tratament, altul decât intervenția chirurgicală. Este foarte important să înțelegem manifestările generale ale acestei complicații și principiile tratamentului acesteia, atât în ​​stadiul primului ajutor și îngrijiri de urgență, cât și într-un spital medical.

Varicele sunt însoțitoare frecvente ale bolilor hepatice și ale altor boli ale tractului gastro-intestinal.

Esofagoscopie: vene varicoase ale esofagului

Cauze

Sângerarea din venele esofagului poate apărea ca urmare a unui număr de boli ale tractului digestiv, variind de la afectarea directă a esofagului și terminând cu patologia ficatului. Cea mai frecventă cauză a venelor varicoase esofagiene este afectarea ficatului ca urmare a unor leziuni virale sau toxice.

Cauzele locale ale dezvoltării acestei complicații includ orice procese cu afectare a membranei mucoase a esofagului - esofagită de reflux, stări inflamatorii o altă cauzalitate, esofagul Barrett, tumori, cel mai frecvent adenocarcinom sau carcinom cu celule scuamoase. În plus, sângerarea se poate dezvolta ca urmare a rănirii esofagului de către un corp străin, arsurilor sau ingerării altor substanțe toxice. Nu uitați că sursa sângerării poate fi un diverticul esofagului, încălcarea sacului herniar în herniile diafragmatice. Un loc aparte printre cauze îl ocupă erorile medicale în procedurile de diagnostic și operațiile chirurgicale.

Cu toate acestea, cea mai importantă boală care duce la sângerare este ciroza și alte boli hepatice cronice cu dezvoltarea stazei portale a sângelui și a varicelor esofagiene. Aceste condiții duc la extinderea plexului venos superficial în partea inferioară a esofagului. Aceste vase venoase sunt situate direct sub membrana mucoasă. Se rănesc foarte ușor și devin o sursă de sângerare abundentă care este foarte greu de oprit prin metode tradiţionale.

Manifestări principale

Sângerarea din venele esofagiene este mai puțin frecventă. Cu toate acestea, în prezența unei boli de bază cu afectare a esofagului, stomacului sau ficatului, riscul acestei complicații formidabile crește de mai multe ori. Sângerarea cronică din micile defecte ale mucoasei, de regulă, nu are simptome pronunțate și se manifestă printr-un sindrom anemic - oboseală crescută a pacientului, oboseală fizică și psihică rapidă, paloarea pielii și a mucoaselor, dureri de cap frecvente și amețeli. Toate aceste simptome ar trebui să fie motivul pentru numirea unui test clinic de sânge, în care un medic cu experiență, în funcție de numărul de globule roșii și hemoglobină, poate identifica cu ușurință anemia cronică și poate prescrie o examinare suplimentară.

Se poate produce anemie cronică sângerare prelungită de la VRVP

Sângerarea acută este cel mai adesea abundentă și se manifestă diverse simptome care poate fi fie unic, fie multiplu. Cea mai caracteristică manifestare este hematemeza „gura plină”. Sângele are o culoare roșie aprinsă, în timp ce nu există cheaguri - acestea sunt semne caracteristice ale sângerării acute și masive cauzate de traumatisme sau ulcerații acute în peretele organului. Dacă sângerarea este mică, atunci culoarea vărsăturilor seamănă cu cafeaua din cauza formării clorhidratului de hematină - hemoglobina schimbată sub acțiunea acidului clorhidric.

Sângerarea de la varicele esofagiene (EVV) se caracterizează prin culoarea sângelui vișiniu închis și prezența frecventă a cheagurilor. Cu toate acestea, este important să ne amintim că într-o situație reală este imposibil să se determine sursa sângerării doar după natura sângelui.

Al doilea cel mai frecvent simptom este modificarea scaunului. O manifestare caracteristică a sângerării în tractul gastrointestinal este melena sau o modificare a proprietăților fecalelor. Devine negru, semi-lichid, arată ca gudron. Este de remarcat faptul că acest simptom nu apare imediat după debutul sângerării, ci este caracteristic stadiului târziu al sângerării (la câteva ore după debutul acesteia), deoarece sângele are nevoie de timp pentru a trece prin tractul gastrointestinal către rect.

Un simptom caracteristic al sângerării acute asociate cu ulcerația venelor dilatate este durerea localizată în partea inferioară a cufărîn regiunea retrosternală sau în partea superioară, epigastrică a abdomenului. Rareori, EVD poate provoca sforăit în timpul sarcinii.

Sângerarea poate fi însoțită de durere

Metode de diagnostic de bază

Dezvoltarea acestei complicații poate fi suspectată printr-o interogare detaliată a pacientului sau a rudelor sale cu privire la condițiile de apariție a sângerării (ridicarea de greutăți, administrarea de lichide suspecte și așa mai departe), precum și prezența bolilor concomitente ale tractului gastro-intestinal. tractului (ciroză hepatică, hepatită cronică, boală de reflux gastroesofagian, ulcer peptic stomac).

Metoda de screening pentru prezența sângerării cronice este un test de sânge general și clinic, care vă permite să determinați concentrația de hemoglobină și numărul de globule roșii. Pentru pierdere cronică sângele se caracterizează printr-o scădere a acestor parametri. În plus, dacă există dificultăți în stabilirea unui diagnostic, se folosește un examen fecal. sange ocult daca pacientul nu prezinta modificari caracteristice ale scaunului in functie de tipul de melena.

„Standardul de aur” în diagnostic este examinarea endoscopică a lumenului esofagului. Această metodă vă permite să evaluați vizual prezența sângerării în esofag, să identificați sursa acesteia și să decideți asupra tacticilor de tratament ulterioare, în funcție de volumul și natura leziunii, precum și de intensitatea pierderii de sânge.

Sângerarea din vene varicoase este o afecțiune de urgență care necesită spitalizare imediată și tratament profesional. îngrijire medicală.

Tratament

Sângerarea din venele dilatate ale esofagului necesită îngrijiri de urgență, atât în ​​etapele primei, cât și în etapa de îngrijire medicală profesională într-o instituție medicală.

Principii de prim ajutor

Inainte de asistenta medicala are ca scop reducerea pierderilor de sânge și ar trebui să fie asigurat de orice persoană din țara noastră. Datorită faptului că este imposibil să se aplice garouri sau pur și simplu să se prindă vasul în această stare, soluția optimă în această etapă a tratamentului este asigurarea pacientului cu odihnă fizică în poziția culcat, precum și sprijin psihologic.

Dacă se suspectează sângerare esofagiană, trebuie chemată imediat o ambulanță.

Este important să chemați o ambulanță sau, dacă este posibil, să transportați rapid pacientul institutie medicala pentru a oferi îngrijiri medicale de înaltă specializare

Tratament într-un spital

Principala metodă de îngrijire medicală de urgență este utilizarea sondei Blackmore, care este un tub umflat introdus în esofag. Această sondă, atunci când este umflată, comprimă vasele venoase dilatate din peretele organului și oprește sângerarea. În același timp, pacientul trebuie să primească terapie prin perfuzie abundentă. diverse solutii(Disol, Trisol, soluție izotonică de clorură de sodiu) pentru a umple volumul de sânge circulant și pentru a preveni dezvoltarea unei stări de șoc.

După ce starea este compensată și normalizată, se pornesc alte metode de tratament în caz de eficiență scăzută a sondei. Metoda principală de tratament în acest caz este o intervenție chirurgicală care vizează ligatura sau ligatura venelor dilatate ale esofagului, la formarea de anastomoze între vasele porte și alte sisteme venoase ale corpului. Ultimul pas vă permite să descărcați sistemul portal și să reduceți aportul de sânge la venele esofagiene.

Nu vă automedicați niciodată complicatii similare! Nici măcar asistența medicală calificată nu garantează o recuperare 100%.

Venele varicoase ale esofagului sunt foarte adesea complicate de apariția sângerării. În acest sens, pacienții cu o astfel de boală ar trebui să fie sub control și să fie supuși unor examinări medicale regulate pentru a determina riscul de sângerare și pentru a alege tactici pentru prevenirea și tratamentul acesteia.

Expert: Președinte al Societății Ruse de Chirurgi, șef al Departamentului de Boli Chirurgicale al Universității Naționale de Cercetare Medicală din Rusia. N.I. Pirogova, Academician al Academiei Ruse de Științe Igor ZATEVAKHIN.

La elaborarea acestor ghiduri clinice au luat parte 23 de specialiști din Moscova, Sankt Petersburg, Rostov-pe-Don și Ekaterinburg, care au o vastă experiență clinică în tratamentul pacienților cu hipertensiune portală. Apropo, de aceea întocmirea NQR este întotdeauna însoțită de o discuție serioasă: multe puncte de vedere sunt date pe baza experienței multor medici, iar un grup de experți ia în considerare toate opiniile și le alege pe cele mai bune.

NCR pentru această patologie, precum și pentru alte boli, coincid în mare măsură cu recomandările globale. Dar, având în vedere capacitățile tehnice diferite de a oferi îngrijiri medicale în Europa și în regiunile Rusiei, adaptăm abordările globale la condițiile noastre.

A existat, în principiu, o nevoie urgentă de creare a unor ghiduri clinice naționale pentru tratamentul sângerării gastroesofagiene? Da, a existat. Nu toți chirurgii sunt pe deplin familiarizați cu această problemă, dar NCR-urile oferă medicului cunoștințe, indică traseul și succesiunea acțiunilor: de unde să începeți, ce să vedeți, ce să faceți în continuare. Desigur, existența NKR nu exclude creativitatea, căutarea în munca unui chirurg, deoarece aceeași boală în oameni diferiti curge diferit. Cu un curs atipic al bolii, medicul își poate varia acțiunile, dar ghidurile clinice naționale îl ajută să înțeleagă schița de bază a tacticilor de tratament. Acesta este primul motiv pentru care ar fi trebuit dezvoltate.

Al doilea motiv este necesitatea de a oferi protecție legală pentru chirurg. Ghidurile clinice naționale sunt aprobate de Ministerul Sănătății din Rusia și astfel devin „certificatul de salvgardare” al unui medic. În cazul litigiilor, este mult mai ușor de dovedit absența unei erori medicale atunci când chirurgul acționează în cadrul NCR.

Din păcate, sunt foarte puține spitale în țara noastră unde se implică activ și cu succes în tratamentul chirurgical al pacienților cu hipertensiune portală. Practic, dacă dorim să obținem un rezultat bun, este necesar să nu experimentăm, ci să concentrăm acest contingent de pacienți în anumite clinici, deoarece operațiile unice nu permit chirurgului să câștige suficientă experiență. Și nu este vorba despre statutul instituției, poate fi fie un spital federal sau regional, fie un spital municipal de urgență, care are capabilitățile tehnice și specialiștii pentru a oferi îngrijiri de urgență și planificate pacienților cu hipertensiune portală.

Nevoia de acest tip de asistență este mare și va crește, având în vedere incidența progresivă a hepatitei virale. Hipertensiunea portală este etapa finală în formarea cirozei hepatice, iar sângerarea este pur și simplu inevitabilă aici. Sarcina noastră este să oprim sângerarea și să efectuăm o operație care va ajuta la reducerea presiunii portalului. Astfel, prevenim reapariția sângerării și oferim pacientului șansa de a supraviețui până la transplantul de ficat.

Operațiile minim invazive au avantaje uriașe în acest sens. În elaborarea ghidurilor clinice naționale, am inclus tehnica șuntului portosistemic intrahepatic transjugular. Până acum, este inclusă în NKR ca alternativă la intervenția deschisă, deoarece în mod obiectiv nu mulți chirurgi ruși o dețin astăzi. Dar, în timp, operațiile endoscopice pentru hipertensiunea portală ar trebui să devină o prioritate în practica chirurgicală. În primul rând, dau mai puține complicații, iar în al doilea rând, din punctul de vedere al transplantului hepatic ulterior, este de preferat intervenția chirurgicală de bypass endoscopic, deoarece o a doua operație abdominală deschisă după prima. operațiune deschisă- deja rău. Și acești pacienți au o singură șansă de supraviețuire - un transplant de ficat, deoarece vorbim despre o boală progresivă.

Tehnica șuntului portosistemic intrahepatic transjugular este o metodă percutanată, minim invazivă de creare a anastomozelor porto-cave pentru decompresia sistemului venei porte la o cohortă severă de pacienți (pacienți cu ciroză hepatică din clasa B și C conform clasificării Child) , pentru care tratamentul chirurgical tradițional este fie intolerabil, fie asociat cu o mortalitate ridicată intra și postoperatorie. Astfel, chirurgul are posibilitatea de a efectua endovascular tot ceea ce se făcea înainte și se face și astăzi în multe clinici din țară cu anastomoze foarte complexe în timpul operațiilor deschise.

În aplicarea datelor NCR, sfătuiesc medicii să fie atenți, în primul rând, la algoritmul de acordare a îngrijirilor medicale de urgență pentru stoparea sângerării gastroesofagiene. Acest algoritm este clar definit și trebuie urmat. Primul pas este să instalați sonda Blackmore și este foarte important să faceți acest lucru corect. Apoi se efectuează ligatura endoscopică a varicelor esofagiene. Iar etapa finală, dacă există indicații, se efectuează o operație care vă permite să reduceți presiunea în sistemul portal. Alegerea tacticii chirurgicale pentru a preveni reapariția sângerării la un pacient cu hipertensiune portală depinde de capacitățile spitalului.

Orice ghid clinic ar trebui și va fi revizuit în timp. Cred că o dată la 2 ani. De ce? Pentru că căutarea științifică și îmbunătățirea clinică a abordărilor pentru tratamentul oricărei boli nu pot fi oprite, ceea ce înseamnă că în chirurgie vor apărea noi tehnologii și modificări ale abordărilor deja cunoscute.

SOCIETATEA RUSĂ A CHIRURGILOR

Până în prezent, s-a acumulat o experiență semnificativă în gestionarea și tratamentul pacienților cu sângerare din vene varicoase ale esofagului și stomacului, care stă la baza recomandărilor prezentate. Sângerarea din venele varicoase ale esofagului este veriga finală în succesiunea complicațiilor cirozei hepatice cauzate de fibroza progresivă a țesutului hepatic, blocarea fluxului sanguin prin țesutul său, dezvoltarea sindromului de hipertensiune portală, urmată de o descărcare de sânge de-a lungul căile de circulație colaterale, incl. expansiunea progresivă a venelor esofagului, urmată de ruperea acestora.

Astăzi, eforturile medicilor vizează prevenirea dezvoltării stadiilor succesive ale hipertensiunii portale și găsirea unor metode terapeutice și chirurgicale care să reducă radical presiunea în sistemul venei porte și astfel să prevină riscul de sângerare din cauza varicelor esofagiene. O altă abordare a prevenirii sângerării gastroesofagiene portal este utilizarea terapiei endoscopice locale care vizează eradicarea venelor varicoase pentru a preveni ruperea acestora.

Un grup de autori a analizat lucrări interne și străine pentru a dezvolta abordări unificate pentru tratamentul sângerării din vene varicoase ale esofagului și stomacului la pacienții cu ciroză hepatică. Recomandările se concentrează pe probleme nerezolvate și pe perspectivele de viitor oferite de noile date de cercetare.

În prezent, natura amenințătoare de viață a acestei complicații a cirozei hepatice este absolut evidentă. Varicele esofagului sunt depistate la 30-40% dintre pacientii cu ciroza hepatica compensata si la 60% cu ciroza decompensata, in momentul diagnosticarii acesteia. Frecvența sângerării din vene varicoase ale esofagului la pacienții cu ciroză hepatică este în medie de 4% pe an. Riscul crește la 15% la pacienții cu vene medii până la mari.

Riscul de resângerare este foarte mare și depinde de severitatea cirozei: în primul an, resângerarea apare la 28% dintre pacienții cu gradul A (conform Child-Pugh), 48% cu B și 68% cu C.

În ciuda progreselor din ultimele decenii, sângerarea de la EV esofagiene și gastrice este asociată cu o rată a mortalității de 10-20% în decurs de 6 săptămâni.

Recomandările pentru diagnosticul și tratamentul pacienților cu sângerare din vene varicoase ale esofagului și stomacului servesc drept ghid pentru practicienii care gestionează și tratează astfel de pacienți în spitale. diferite niveluri. Aceste recomandări sunt supuse revizuirii periodice în conformitate cu noile date de cercetare în acest domeniu.

Tabelul 1. Niveluri de dovezi pentru declarațiile științifice citate

	Cercetări asupra terapiilor	Cercetarea metodelor de diagnostic
	Revizuirea sistematică a studiilor clinice randomizate omogene (RCT)	Revizuirea sistematică a omogenei studii de diagnostic Nivelul 1
	RCT unic (indice de încredere îngust)	Studiu de cohortă de validare calitativ standard de aur
	Studiu totul sau nimic	Specificitatea sau sensibilitatea este atât de mare încât un rezultat pozitiv sau negativ exclude/diagnosticează
	Revizuirea sistematică a studiilor de cohortă (omogene).	Revizuirea sistematică a testelor de diagnostic omogene > Nivelul II
	Studiu de cohortă unică (inclusiv RCT de calitate scăzută; adică cu<80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение)	Studiu de cohortă explorator cu un standard de aur calitativ
	Studiul „rezultatelor”; studii de mediu
	Revizuirea sistematică a studiilor omogene de caz-control	Revizuirea sistematică a studiilor omogene la nivelul IIIb și mai sus
	Studiu caz-control separat	Studiu cu recrutare inconsecventă sau fără studiu standard de aur la toate subiectele
	Serii de cazuri (și studii de cohortă sau caz-control de calitate scăzută)	Caz-control sau studiu standard de aur substandard sau dependent
	Opinie experților fără o evaluare critică riguroasă, studii pe animale de laborator sau dezvoltarea „primelor principii”	Opinia experților fără o evaluare critică riguroasă sau bazată pe fiziologie, studii pe animale de laborator sau dezvoltarea „primelor principii”

Aceste recomandări cuprind următoarele secțiuni: introducerea, etiologia și patogeneza hipertensiunii portale, diagnosticul varicelor esofagului și stomacului, tratament - medicație, endoscopic, endovascular, chirurgical.

Etiologie și patogeneză

Hipertensiunea portală este un sindrom clinic frecvent, care, din punct de vedere al tulburărilor hemodinamice, se caracterizează printr-o creștere patologică a gradientului de presiune porto-cava (diferență de presiune în vena cavă portală și inferioară). Hipertensiunea portală duce la formarea colateralelor portosistemice, prin care o parte din fluxul sanguin din vena portă este condusă în circulația sistemică, ocolind ficatul. Valorile normale ale gradientului de presiune portocaval sunt de 1-5 mm Hg. Artă.

Hipertensiunea portală semnificativă clinic este indicată în cazul unei creșteri stabilite a diametrului venelor portal (mai mult de 14 mm) și splenice (mai mult de 7-8 mm) conform ecografiei, ascită, varice ale esofagului, stomacului, rect, precum și atunci când gradientul de presiune porto-caval depășește valoarea de prag 10 mm Hg. Artă. Valoarea gradientului de presiune portocaval în intervalul 5-9 mm Hg. Artă. corespunde stadiului preclinic al hipertensiunii portale.

Etiologie și clasificare

Hipertensiunea portală se poate dezvolta în diferite procese patologice, însoțită de afectarea fluxului sanguin în sistemul venei porte. În funcție de localizarea anatomică a obstrucției fluxului sanguin, forma de hipertensiune portală poate fi clasificată ca subhepatic(care implică venele splenice, mezenterice sau porte), intrahepatic(boală hepatică) și suprahepatic(boli care duc la afectarea fluxului venos din ficat).

Conform statisticilor din țările dezvoltate, ciroza hepatică cauzează aproximativ 90% din cazurile de hipertensiune portală. În țările în curs de dezvoltare, pe lângă ciroză, afectarea ramurilor mici ale venei porte în schistosomiază este o cauză frecventă. Hipertensiune portală non-cirotică (datorită altor factori patogeni) reprezintă 10 până la 20% din toate cazurile acestui sindrom.

Cel mai frecvent motiv subhepatic hipertensiunea portală este tromboza venei portă (PVT).La adulți, până la 70% din cazurile de debut ale trombozei se datorează sindroamelor trombofile - congenitale (cum ar fi deficitul de proteină C și S) sau dobândite (cum ar fi formele cronice de sindrom mieloproliferativ) . Printre alți factori, sepsisul, pancreatita, traumatismele abdominale și chirurgia abdominală joacă un rol în patogeneza PVT. În aproximativ 30% din cazuri, nu este posibil să se stabilească mecanismul exact de dezvoltare a trombozei (PVT „idiopatică”).

PVT acută este rar diagnosticată. Se caracterizează prin următoarele semne clinice: dureri abdominale, febră, diaree și obstrucție intestinală în cazurile de tromboză intestinală. Diagnosticul este confirmat de obicei prin date imagistice (ecografia Doppler abdominală, angiografie CT). PVT cronică se caracterizează prin formarea de vase colaterale care creează un „șunt” ocolind obstrucția fluxului sanguin. La pacienții cu PVT cronică, un episod de sângerare din varice este adesea primul semn de hipertensiune portală.

Cel mai frecvent motiv suprahepatic hipertensiunea portală este boala Budd-Chiari (tromboza venelor hepatice). Obturația poate apărea în venele hepatice majore sau în vena cavă inferioară (sindrom Budd-Chiari). Ca factori suplimentari ai patogenezei, o serie de tulburări trombofile sunt adesea identificate ca parte a unei boli mieloproliferative. Printre alte complicații ale PVT, este necesar să ne amintim posibilitatea dezvoltării ascitei și atașării insuficienței hepatice pe fondul sângerării din tractul gastrointestinal. Terapia se efectuează cu medicamente anticoagulante pentru a preveni redezvoltarea și progresia trombozei. Anastomoza vasculară porto-cava sau șuntul portosistemic intrahepatic transjugular (TIPS) este recomandat pentru pacienții care nu se ameliorează cu terapia medicală. Transplantul hepatic este indicat pacienților cu insuficiență hepatică severă.

Intrahepatic cauzele hipertensiunii porte se clasifică în funcţie de rezultatele determinării presiunii obţinute în timpul cateterizării venei hepatice. Această clasificare include:

(A) presinusoidal PG: valoarea normală a presiunii hepatice hepatice și venoase libere (ZVDP și PVDP);

(b) generator sinusoidal de abur: VRDP crescut și AFDP normal;

(c) PG postsinusoidal: VRDP și SIDP crescut.

Orice factori etiologici ai bolilor hepatice cronice care conduc la dezvoltarea cirozei hepatice, cu excepția sindromului colestatic cronic, provoacă HP sinusoidal.

3. Diagnosticul venelor varicoase ale esofagului și stomacului și formele de hipertensiune portală

În prezent, EGDS este „standardul de aur” atât în ​​diagnosticul VRV al esofagului și stomacului, cât și în alegerea tacticilor de tratament. Examinarea endoscopică vă permite să determinați nu numai prezența, ci și localizarea venelor varicoase, să evaluați gradul de expansiune a acestora, starea peretelui venei, a membranei mucoase a esofagului și a stomacului, identificarea patologiei concomitente, precum și ca stigmate ale ameninţării de sângerare.

În țara noastră, cea mai utilizată clasificare a venelor varicoase în funcție de severitate:

Gradul I - diametrul venei 2-3 mm

Gradul II - diametrul venei 3-5 mm

Gradul III - diametrul venei >5 mm

După localizare, varice izofate ale esofagului (varice limitate ale treimii mijlocii și inferioare ale esofagului sau varice totale) și varice ale stomacului. Cu varice se disting 4 tipuri de vene: Tip I - VRV gastroesofagian cu răspândire în secțiunile cardiace și subcardiale ale curburii mici a stomacului; Tip II - VRV gastroesofagian de la joncțiunea esofagocardică de-a lungul curburii mari spre fundul stomacului; Tipul III - VRV gastric izolat fără VRV esofagian - transformarea varicoasă a venelor fundului stomacului; Tipul IV - ganglioni ectopici ai corpului, antrul stomacului, duoden (Fig. 1).

Orez. 1. Clasificarea VRV a stomacului după localizare.

Prezența și severitatea vasculo- și gastropatiei.

Vasculo- și gastropatia este o combinație de manifestări macroscopice observate la nivelul mucoasei esofagului și stomacului în hipertensiunea portală asociată cu ectazie și dilatarea vaselor straturilor mucoase și submucoase fără modificări inflamatorii semnificative (Fig. 2).

Lumină - zone mici de roz, înconjurate de un contur alb.

Mediu - pete roșii plate în centrul areolei roz

Severă - combinație cu hemoragii petehiale

Orez. 2. Grade de gastropatie: I - usoara, II - medie, III - severa.

Determinarea gradului de dilatare a esofagului:

Moderat

Exprimat

Determinarea tensiunii venelor varicoase:

Venele se prăbușesc în timpul insuflației de aer (nu tensionate) - presiunea în sistemul portal este scăzută și riscul de sângerare este mic

Venele nu se prăbușesc în timpul insuflației (încordate) - presiunea din sistemul portal este mare - un risc corespunzător de sângerare ridicat.

Definiţia comorbidity

Criterii de prognostic pentru apariția sângerării de la VRV a esofagului și stomacului:

VRV gradul III;

Localizarea VRV;

Gradul de dilatare a esofagului;

Tensiune VRV - colapsul venelor în timpul insuflației cu aer;

Severitatea vasculopatiei pentru venele esofagului și severitatea gastropatiei pentru varicele gastrice;

Gradient portocaval >12 mmHg Artă.;

Severitatea stării funcționale a ficatului (ciroza hepatică clasa C conform Child;

Tromboza venei porte la pacientii cu ciroza hepatica.

Atunci când alegeți tactica de tratament la pacienții cu ciroză, este necesar să se evalueze starea funcțională a ficatului. Pentru a evalua severitatea stării pacienților cu ciroză, se utilizează clasificarea Child-Pugh (Tabelul 3).

Tabelul 3. Scala de prognostic Child-Pugh (clasificarea funcției hepatocelulare în ciroză)

Cu ciroza de clasa funcțională „A” și „B”, intervenția chirurgicală este considerată posibilă, cu ciroza decompensată (clasa „C”), riscul de intervenție chirurgicală este extrem de mare, iar în cazul sângerării din esofag și stomac, conservator sau Ar trebui preferate metodele de tratament „minim invazive”.

Al doilea parametru pentru determinarea stării funcționale a ficatului este scala index MELD (Model of End Stage Liver Diseases), care a fost utilizată inițial în transplant pentru a determina ordinea transplantului de ficat. Acest indicator este calculat pe baza nivelului de bilirubină, creatininei serice, precum și a nivelului INR conform următoarei formule:

MELD = 3,78 + 11,2 + 9,57 + 6,43

Semnificația clinică a scalei MELD (Tabelul 4)

Tabelul 4. Calculul mortalității prin insuficiență hepatocelulară în decurs de 3 luni conform MELD:

Pentru a determina forma de hipertensiune portală, este necesar să se efectueze o ecografie a organelor abdominale cu ultrasunete a fluxului sanguin portal (Tabelul 5).

Tabelul 5. Parametri normali ai hemodinamicii porte.

În cazuri îndoielnice, este posibilă efectuarea angiografiei și angiografiei CT.

4. Tratament

Principalele cauze ale sângerării esofago-gastrice în hipertensiunea portală sunt:

1. Criza hipertensivăîn sistemul portal (creșterea gradientului porto-sistemic de peste 12 mm Hg);

2. Modificari trofice ale mucoasei esofagului si stomacului datorate hemocirculatiei afectate si expunerii la factorul acido-peptic;

3. Încălcări ale sistemului de coagulare.

Încă nu există un consens cu privire la care dintre acești factori este principalul.

Orez. 3. Patogenia hemoragiilor esofago-gastrice în HP

Principalele obiective ale tratamentului:

Opriți sângerarea

Compensarea pierderilor de sânge

Tratamentul coagulopatiei

Prevenirea resângerării

Prevenirea deteriorării funcției hepatice și a complicațiilor datorate sângerării (infecții, encefalopatie hepatică etc.).

Suplimentarea CBV prin administrarea atentă de plasmă congelată (FFP) (1B; A),

Transfuzie de sânge roșu pentru a menține Hb 80 g/l (Ib; A), Utilizarea terapiei cu antibiotice pentru a preveni peritonita bacteriană spontană (Ia; A),

Prevenirea encefalopatiei hepatice (V; D)

EGDS se efectuează imediat după internarea în spital (V; D),

Tamponarea cu balon trebuie utilizată numai pentru sângerare masivă ca măsură temporară (IIb; B),

Dacă se suspectează sângerare VRV, medicamentele vasoactive trebuie începute cât mai devreme posibil (1a; A),

Ligatura endoscopică (EL) este metoda recomandată de hemostază, dacă aceasta nu se poate face, se poate folosi scleroterapia endoscopică (ES) (1b; A),

Un adeziv tisular (N-butil-cianoacrilat) este utilizat pentru sângerarea gastrică a VD (5; D).

Algoritmul pentru tratamentul sângerării variceale acute este prezentat în Fig. 4.

4.1. Medical:

În conformitate cu mecanismul de reducere a presiunii portalului, toate medicamentele pot fi împărțite în 2 grupuri principale:

Vasodilatatoare venoase:

Nitroglicerina - un vasodilatator periferic - reduce gradientul venos hepatic cu 40-44% (perlinganit, izosorbid 5-mononitrat)

Nitroprusiat de sodiu (nanipruss)

Nitrații sunt rar utilizați ca monoterapie și sunt utilizați de obicei în combinație cu vasopresina și analogii săi.

Dozare: 1% - 1,0 p-ra de nitroglicerină (1 fiolă de perlinganit sau naniprus) la 400 ml de soluție Ringer sau soluție salină picurare intravenoasă (10-12 picături pe minut). Includerea nitraților în regimul de tratament este posibilă numai cu hemodinamică stabilă (tensiune arterială sistolica mai mare de 100 mm Hg) și după corectarea hipovolemiei.

Vasoconstrictoare:

Somatostatina (stilamină, sandostatină, octreotidă) este o vasoconstricție selectivă a organelor interne asociată cu suprimarea activității vasodilatatoarelor endogene (în special, glucagonul) și secreția de acid clorhidric. Presiunea portalului este redusă cu 20-25%. Octreotida se administrează inițial sub formă de bolus în doză de 50-100 mcg, apoi trece la o perfuzie intravenoasă pe termen lung în doză de 25-50 mcg/h timp de 5-7 zile.

Vasopresină, glipresină, terlipresină (Remestip) - reduc fluxul arterial în sistemul portal, reducând presiunea portală cu 30-40%.

Fadi Bdair et al. - 2010 a publicat o meta-analiză a eficacității terlipresinei în tratamentul sângerării de la varicele esofagiene în Biblioteca Cochrane. Revizuirea sistematică a inclus 20 de studii clinice cu 1609 pacienți. Pe baza rezultatelor obținute, autorii concluzionează că dintre toate medicamentele vasoactive, terlipresina este medicamentul de elecție pentru tratamentul sângerărilor acute, deoarece administrarea acesteia duce la o reducere cu 34% a riscului de deces.

Terlipresină:

1. Reducerea presiunii portalului cu 30-40%. Efectul este atins în 5 minute.

2. Crește tensiunea arterială cu 15-20% și reduce frecvența Ps cu 15%.

3. Număr redus de transfuzii de sânge

4. Oprirea sângerării la pacienții cu ciroză în decurs de 12 ore - 70% (placebo 30%).

6. Dacă este imposibil să atrageți imediat specialiști calificați în endoscopie, utilizarea medicamentului îmbunătățește supraviețuirea.

7. Cu sângerare de origine necunoscută

8. Pentru prevenirea și tratamentul sindromului hepatorenal

9. Terlipresina se utilizează inițial ca injecție în bolus în doză de 2 mg, iar apoi intravenos la 1 mg la fiecare 6 ore (2-5 zile dacă este indicat) (12, 20, 21, 24, 26).

Toate medicamentele terapeutice utilizate pentru sângerarea asociată cu hipertensiunea portală sunt enumerate în Tabelul 6.

Tabelul 6: Medicamente utilizate pentru a reduce presiunea portală în ciroză și dozele acestora

medicament	Mod de administrare		Durata de aplicare
Vasopresină (VP) + nitroglicerină (NP)	VP: v.v. infuzie NG: subcutanat	VP: 0,4 uU/min
Terlipresină	c.c. injectare în bolus	2 mg/4 h timp de 24-48 h, apoi 1 mg/4 h	2-5 zile (sângerare acută)
Somatostatina		250 mcg, apoi 250-500 mcg/h	2-5 zile (sângerare acută)
Osterotide	c.c. injectare în bolus, apoi i.v. infuzie	50 mcg, apoi 50 mcg/h	2-5 zile (sângerare acută)
Vapreotide	c.c. injectare în bolus, apoi i.v. infuzie	50 mcg, apoi 50 mcg/h	2-5 zile (sângerare acută)
Propranolol (BB neselectiv)	oral	20 mg de două ori pe zi; cresterea dozei la maxim tolerat (maxim 320 mg/zi)
Nadolol (BB neselectiv)	oral	40 mg de două ori pe zi; cresterea dozei la maxim tolerat (maxim 160 mg/zi)	Permanent (preventie primara si secundara)
Carvedilol (BB neselectiv cu acțiune alfa-blocante)	oral	6,25 mg de două ori pe zi; cresterea dozei la maxim tolerat (maxim 50 mg/zi)	Permanent (preventie primara si secundara)
Mononitrat de izosorbid	oral	10-20 mg de două ori pe zi; crește la 20-40 de două ori pe zi dacă este tolerat	Permanent, numai în combinație cu BB (prevenție primară și secundară)

În complexul de terapie medicamentoasă pentru sângerarea genezei porte la pacienții cu ciroză hepatică, este necesar să se includă hepatoprotectori ademetionină (Heptral).

Aplicarea sondei obturatoare Sengstaken-Blackmore

După diagnosticul de „sângerare din esofag sau stomac” și îndepărtarea endoscopului, se introduce imediat sonda obturatoare Sengstaken-Blackmore și manșetele sunt umflate, ceea ce realizează hemostază fiabilă (Fig. 5).

Orez. 5. Schema locației sondei.

Trebuie amintit că introducerea sondei și șederea acesteia în nazofaringe timp de mai multe ore este o procedură greu de tolerat de către pacienți, prin urmare premedicația (1,0 ml dintr-o soluție de promedol 2%) este o condiție prealabilă înainte de introducerea acesteia.

Sonda obturatoare este introdusă prin pasajul nazal, conducând balonul gastric adânc în stomac, după ce a măsurat în prealabil distanța de la lobul urechii la epigastru, care servește ca ghid pentru amplasarea corectă a sondei obturatoare în esofag și stomac. Apoi, folosind o seringă gradată atașată la cateterul balonului gastric, în acesta din urmă se injectează aer în cantitate de 150 cm 3 (dar nu apă!) Și cateterul se blochează cu o clemă. Sonda este trasă până la o senzație de rezistență elastică, care are ca rezultat compresia venelor din zona cardiei. După aceea, sonda este fixată pe buza superioară cu un plasture lipicios.

Balonul esofagian este rar umflat și numai dacă regurgitarea continuă, altfel doar umflarea balonului gastric este suficientă. Se introduce aer în balonul esofagian în porțiuni mici, inițial 60 cm 3 , ulterior - 10-15 cm 3 cu un interval de 3-5 minute. Respectarea acestor condiții este necesară pentru a permite organelor mediastinale să se adapteze la deplasarea lor cu un balon umflat. Cantitatea totală de aer injectată în balonul esofagian este de obicei ajustată la 80-100 cm 3 în funcție de severitatea dilatației esofagului și de toleranța pacientului la presiunea balonului asupra mediastinului.

După ce sonda este pusă, conținutul gastric este aspirat și stomacul este spălat cu apă rece.

Controlul sângerării se realizează prin monitorizarea dinamică a conținutului gastric care trece prin sondă după un lavaj gastric amănunțit.

Pentru a evita escarele de pe membrana mucoasă a esofagului, după 4 ore balonul esofagian se dizolvă și, dacă în acest moment nu apare sânge în conținutul gastric, manșeta esofagiană se lasă dezumflată. Manșeta gastrică se dizolvă mai târziu, după 1,5-2 ore. La pacienții cu funcție hepatică satisfăcătoare, sonda trebuie să fie în stomac timp de încă 12 ore pentru a monitoriza conținutul gastric și apoi îndepărtată. După îndepărtarea sondei obturatoare, este necesar să se ia în considerare imediat problema efectuării uneia dintre opțiunile pentru hemostaza endoscopică. În caz de recidivă a sângerării trebuie reintrodusă sonda obturatoare, umflate baloanele, iar pacientului cu ciroză (grupele A și B) sau HSV i se propune intervenție chirurgicală sau hemostază endoscopică, deoarece posibilitățile de terapie conservatoare trebuie să fie considerată epuizată.

4.3. Utilizarea hemostazei endoscopice pentru sângerare din esofag și stomac VRV:

Ligare;

Scleroterapie;

Compoziții adezive;

Stentarea esofagiană;

4.3.1. Ligarea endoscopică a VRV a esofagului

Pentru a efectua ligatura endoscopică a esofagului VRV, Z.A. Saeed cu un set de 6-10 inele de latex. (foto 6)

Orez. 6. Ligator endoscopic multi-încărcat de la Wilson-Cook.

Indicații și caracteristici ale ligaturii endoscopice:

Prevenirea primului episod de sângerare (prevenire primară)

Prevenirea hemoragiilor recurente (prevenirea secundară) din vene varicoase ale esofagului la pacienții cu hipertensiune portală când tratamentul chirurgical este imposibil;

În prezența VRV a esofagului la pacienții operați anterior sau după scleroza endoscopică a venelor părții cardiace a stomacului

Imposibilitatea ligaturii venelor fundului stomacului;

Pericolul ligaturii endoscopice în sângerări abundente;

Dificultăți în efectuarea ligaturii endoscopice după scleroza VRV endoscopică;

Imposibilitatea ligaturii endoscopice a venelor cu diametru mic.

Abordare diferențiată a ligaturii VRV a esofagului și a stomacului.

Intervenția se efectuează într-un spital chirurgical.

Ligarea se efectuează pe stomacul gol, premedicație cu 30 de minute înainte de procedură: promedol 2% - 1,0 ml; metacină - 1,0 ml - subcutanat, Relanium - 2,0 ml - intramuscular. Irigarea faringelui cu soluție de lidocaină 1% (spray).

Un endoscop cu o duză este trecut prin inelul faringian. Trebuie subliniată necesitatea efectuării unei endoscopie de diagnostic înainte de ședința de ligatură, deoarece cilindrul de plastic purtat la capătul distal al endoscopului înrăutățește vederea, făcându-l „tunel”.

După efectuarea endoscopului cu o duză, acestea încep să se lege, în timp ce pornesc din zona joncțiunii esofagocardice, chiar deasupra liniei dentare.

Inelele se suprapun în spirală, evitându-se impunerea inelelor de ligatură în același plan în jurul circumferinței pentru prevenirea disfagiei în perioadele imediate și pe termen lung.

Varice selectate este aspirată în cilindru de un aspirator, cel puțin jumătate din înălțime. Apoi inelul este scăpat. Imediat devine clar că nodul legat a devenit albastru. Apoi, trebuie să reluați alimentarea cu aer și să îndepărtați puțin endoscopul: aceste manipulări vă permit să îndepărtați nodul legat din cilindru. În timpul ședinței, în funcție de severitatea VRV, se aplică 6 până la 10 ligaturi (Fig. 7).

Orez. 7. Ligatura endoscopica a varicelor esofagului cu inele de latex (schema).

Ligarea VRV pentru sângerare în curs sau reală are unele caracteristici tehnice. Prima ligatură trebuie aplicată la sursa sângerării, iar apoi VRV-urile rămase sunt legate.

În prima zi după EL, se prescrie numai băutură apă rece. Din a doua zi - mese pe masa 1, evitand inghititurile mari. Mâncarea trebuie să fie rece, lichidă sau făcută în piure. Pentru durere, prescriem Almagel A, care conține anestezină. Cu dureri severe în spatele sternului, se prescriu analgezice. Sindromul durerii oprit de obicei până în a 3-a zi.

După EL de la 3 la 7 zile, ganglionii legați devin necrozați, scad în dimensiune și sunt acoperiți dens cu fibrină. La 7-8 zile, începe respingerea țesuturilor necrotice cu ligaturi și formarea de ulcerații superficiale extinse. Ulcerele se vindecă în 14-21 de zile, lăsând cicatrici în formă de stea, fără stenoză a lumenului esofagului. Până la sfârșitul lunii a 2-a după EL, stratul submucos este înlocuit cu țesut cicatricial, iar stratul muscular rămâne intact.

În absența complicațiilor, controlul EGDS se efectuează la o lună după ligatură. Sesiuni suplimentare de ligatură sunt prescrise dacă prima ședință este insuficientă, precum și în legătură cu apariția de noi trunchiuri de varice în timp.

Ligarea endoscopică a VRV a stomacului

Pentru a efectua ligatura endoscopică a varicelor gastrice de tip I și II, se utilizează un dispozitiv de ligatură Olympus HX-21 L-1, în care o buclă de nailon cu diametrul de 11 și 13 mm joacă rolul unui inel elastic, care corespunde cu dimensiunea calotei distale.

Ligatorul constă dintr-o parte de lucru cu o unitate de control și un tub de plastic pentru trecerea instrumentului prin canalul endoscopului. În kit există un capac distal transparent care se potrivește cu modelul specific de gastroscop. Partea de lucru este o sfoară de metal și tija propriu-zisă cu un cârlig.

După pregătirea dispozitivului și plasarea unui capac transparent pe capătul distal al endoscopului, tubul este introdus în canalul endoscopului, iar apoi partea de lucru a instrumentului este trecută prin el cu o buclă pusă anterior pe cârlig. Când bucla apare în câmpul vizual, este plasată într-o adâncitură pe suprafața interioară a marginii distale a capacului.

Intervenția se efectuează pe stomacul gol, premedicație cu 30 de minute înainte de procedură: promedol 2% -1,0; metacină - 1,0 subcutanat, Relanium - 2,0 intramuscular. Irigarea faringelui cu soluție de lidocaină 1% (spray).

Un endoscop cu o duză este trecut prin inelul faringian, după care se începe ligatura. Vena varicoasa este trasa in capac folosind un aspirator. Bucla se strânge până se oprește, după care se trage o ligatură bine fixată. (fig 8)

Pentru a aplica următoarea buclă, îndepărtați partea de lucru a instrumentului din canal și repetați pașii descriși. LA momente pozitive Această tehnică se referă la faptul că bucla de nailon rămâne pe vena gastrică legată timp de 7-14 zile, spre deosebire de ligatura de latex a companiei WilsonCook, care este lizată sub acțiunea sucului gastric și a peristaltismului.

Orez. 8. Tehnica ligaturii endoscopice cu anse Olimpus.

Ligarea combinată a VRV a esofagului și a stomacului

Dacă este necesară ligatura varicelor esofago-gastrice de tip I și II la pacienții cu HP, se folosește următoarea metodă.

În primul rând, buclele de nailon sunt aplicate pe VD gastric, apoi este îndepărtat endoscopul, încărcat cu un dispozitiv de tip WilsonCook, după care sunt legate cu inele de latex ale VD ale zonei esofagocardice și ale esofagului. Această metodă vă permite să bandați până la 14-15 noduri varicoase ale stomacului și esofagului într-o singură sesiune.

Experiența utilizării EL la pacienții cu hipertensiune portală a convins pacientul de necesitatea de a rămâne în spital timp de 10 zile după această intervenție, iar pacienții din alte orașe trebuie să fie supuși unei endoscopie de control înainte de externare. Pacienților li se oferă instrucțiuni despre natura alimentelor, este interzisă ridicarea greutăților, se prescriu medicamente învelitoare și antisecretorii. Se recomandă ca astfel de restricții ale regimului să fie respectate în decurs de 3 săptămâni.

Complicațiile ligaturii endoscopice.

Reacție la latex;

hipertermie;

Aspirația conținutului gastric.

Durere în spatele sternului;

Disfagie tranzitorie (1-3 zile);

Ulcerația mucoasei și recurența tractului gastrointestinal;

Perforarea esofagului;

strictura esofagiană;

Formarea VRV în fundul stomacului.

Incapacitatea de a aspira VRV cu un diametru mai mare de 15 mm.

Orez. 9. Algoritmul măsurilor terapeutice pentru recidiva precoce a sângerării după EL

Scleroza endoscopică a esofagului

Metoda sclerozei endoscopice (ES) a venelor esofagului a fost propusă în 1939 de C.Crafoord, P.Frenckner. Obliterarea venelor varicoase are loc după introducerea unui sclerozant în lumenul venei printr-un endoscop folosind un ac lung. Alături de metoda intravasală de scleroterapie, există o metodă de administrare a sclerozantului paravasal, care se bazează pe introducerea unui sclerozant în apropierea unei vene, având ca rezultat compresia venelor varicoase, inițial din cauza edemului, iar apoi din cauza formării de conjunctiv. tesut.

Pentru administrarea intravasală, cel mai adesea se utilizează tetradecil sulfat de sodiu (trombovar) într-o cantitate de 5-10 ml pentru fiecare injecție (se poate folosi și o soluție de 3% de etoxisclerol și alte medicamente). După introducerea sclerozantului, este necesară comprimarea venei la locurile de puncție, ceea ce asigură formarea unui tromb ca urmare a edemului endoteliului vascular. Într-o singură ședință nu se trombozează mai mult de 2 trunchiuri varicoase, pentru a evita stagnarea crescută a VVR-ului stomacului.

Scopul principal al scleroterapiei paravasale este de a crea edem al stratului submucos, care permite comprimarea venei deformate varicoase, oprind astfel sângerarea, iar ulterior în ziua a 5-7, prin activarea procesului sclerotic în stratul submucos, pentru a asigura crearea unui schelet cicatricial.

Orez. 11. Schema sclerozei endoscopice a VRV a esofagului și stomacului. A - paravasal, B - intravasal.

Procedura se efectuează sub Anestezie locala Soluție 1% de lidocaină cu premedicație 1 ml soluție 2% de promedol, 2 ml relaniu. Anterior, membrana mucoasă a esofagului și a stomacului este irigată cu alcool 96% în cantitate de 10-12 ml. Scleroterapia începe din zona joncțiunii esofagocardice și continuă în direcția proximală. Dintre agenții sclerozanți, de regulă, se utilizează etoxisclerolul (Germania), care conține 5-20 mg polidocanol în 1 ml alcool etilic. Cel mai adesea, etoxisclerolul este utilizat la o concentrație de 0,5%. La fiecare injecție nu se administrează mai mult de 3-4 ml de sclerozant. De obicei, efectuați de la 15 până la 20 de puncții. Intr-o sedinta se consuma pana la 24-36 ml de sclerozant. Injectat cu sclerozantul injector creează un edem dens pe ambele părți ale venei varicoase, strângând vasul.

La sfârșitul ședinței de scleroterapie, varicele practic nu sunt detectate în mucoasa edematoasă. Scurgerile de sânge din locurile de puncție sunt de obicei minore și nu necesită măsuri suplimentare.

Perioada imediată după o ședință de scleroterapie nu este de obicei însoțită de durere. Pacientul are voie să bea și să ia alimente lichide la 6-8 ore după procedură.

După prima ședință de scleroterapie, procedura se repetă 5 zile mai târziu, în timp ce se încearcă acoperirea zonelor esofagului cu VRV care se aflau în afara zonei de efect a primei ședințe de scleroterapie.

A treia sesiune de scleroterapie se efectuează după 30 de zile, evaluând în același timp eficacitatea tratamentului, dinamica reducerii gradului de VRV și eliminarea amenințării de sângerare. A 4-a sedinta de scleroterapie se prescrie dupa 3 luni.

Procesul cicatricial profund în stratul submucos al esofagului și stomacului în timpul ședințelor repetate de ES previne posibilitatea colateralelor venoase preexistente pentru dezvoltarea lor și transformarea varicoasă.

Tratamentul continuă până la obținerea efectului eradicării sau până la obținerea unui rezultat pozitiv. Acest lucru necesită în medie 4-5 ședințe de scleroterapie pe an. Controlul dinamic se efectuează ulterior o dată la 6 luni. Dacă este necesar, tratamentul se repetă.

Efectuarea scleroterapiei cu sângerare continuă are unele caracteristici. Când este detectată o venă care sângerează, în funcție de localizarea sursei, introducerea unui sclerozant se efectuează pe ambele părți ale venei sângerânde. În acest caz, o cantitate semnificativă de sclerosant trebuie administrată înainte de efectuarea hemostazei.

Pentru a obține efectul, cantitatea necesară de sclerosant a depășit adesea 10-15 ml. Această împrejurare necesită o endoscopie de control la 3-4 zile după hemostaza endoscopică, adesea până la acest moment o zonă de necroză a zonei mucoasei s-a format deja.

În absența complicațiilor, pacienții sunt supuși EGDS de control și, dacă este necesar, rescleroză după 3, 6, 12, 24, 36 de luni.

Orez. 12. Algoritmul acțiunilor în dezvoltarea complicațiilor după scleroterapie paravasală endoscopică

4.3.3 Aplicarea compozițiilor adezive

În cazurile în care scleroterapia nu reușește să oprească sângerarea (cu vene varicoase ale stomacului), se folosesc compoziții adezive cu cianoacrilat. Se folosesc doi adezivi tisulari: N-butil-2-cianoacrilat (histoacril) și izobutil-2-cianoacrilat (bucrilat).La eliberarea în sânge, cianoacrilatul se polimerizează rapid (20 de secunde), provocând obliterarea vasului, realizând astfel hemostaza. La câteva săptămâni după injectare, dopul adeziv este rupt în lumenul stomacului.

Timpul de injectare este limitat la 20 de secunde datorită polimerizării histoacrilului. Nerespectarea acestei condiții duce la solidificarea prematură a adezivului din injector, ceea ce nu permite utilizarea pe scară largă a acestei metode pentru tratamentul și prevenirea sângerării din esofag și stomac.

4.3.4. Cu ineficacitatea hemostazei endoscopice și prezența unei surse de sângerare în esofag, este posibil să se utilizeze stentul Danis (Fig. 13).

Orez. 13. Plasarea stentului Danis în esofag

4.4 Metodele endovasculare pentru tratamentul sângerării de la VRV a esofagului și stomacului includ:

Obturarea percutanată transhepatică a venelor extraorganice ale stomacului

Șunt portosistemic intrahepatic transjugular (TIPS)

Toleranța slabă a intervențiilor chirurgicale traumatice extinse de către pacienții cu ciroză hepatică a servit drept bază pentru refuzul operațiilor de bypass porto-caval în favoarea tehnicii de obliterare percutanată transhepatică a venelor extraorganice ale stomacului, descrisă în 1974 de A.Lunderquist, J.Vang. .

Scopul acestei intervenții este izolarea fluxului sanguin porto-caval prin embolizarea venelor gastrice stâng și scurte ale stomacului folosind materiale embolizante și o spirală metalică Gianturco, care reduce tensiunea în venele varicoase ale stomacului și esofagului și, prin urmare, reduce riscul de sângerare din vene varicoase ale esofagului și stomacului (Fig. 14).

Orez. 14. Embolizarea endovasculară a venei gastrice stângi și a venelor scurte ale stomacului.

Embolizarea endovasculară a VD gastric este utilizată pentru a preveni și trata sângerările din vene varicoase ale zonei esofagocardice. Dar este eficient și în sângerările recurente din venele stomacului. Efectuarea acestei manipulări este posibilă numai în clinicile cu echipamente scumpe de angiografie cu raze X. La 6 luni de la prima procedură, este necesară repetarea embolizării endovasculare din cauza recanalizării rapide a venelor trombozate și a riscului ridicat de resângerare. Această metodă este fezabilă numai la pacienții cu ciroză hepatică și venă portă patentată. O complicație fatală a acestei tehnici este tromboza venă portă continuă și sângerarea necontrolată ulterioară din vene varicoase ale esofagului și stomacului.

Șunt portosistemic intrahepatic transjugular (SFATURI)

De mare interes pentru clinicieni a fost introducerea în practică a șuntului portosistemic intrahepatic transjugular (TIPS), dezvoltat de J. Rosch și colab. în 1969. Abrevierea general acceptată pentru această tehnică este TIPS (Shunt portosistemic intrahepatic transjugular).

TIPS este o operație chirurgicală minim invazivă efectuată sub fluoroscopie și include o serie de proceduri endovasculare într-o anumită secvență - după puncția venei jugulare cu ajutorul stenturilor vasculare (grefe metalice goale sau stent), între marile mari se formează o anastomoză intrahepatică. venele hepatice si ramurile venei porte. Ca urmare a utilizării TIPS, fluxul sanguin hepatopetal este păstrat și se realizează o decompresie portală distinctă. Succesul procedurii depinde în mare măsură de calificările chirurgului operator și de luarea în considerare a caracteristicilor anatomice individuale ale pacientului (Fig. 15).

Orez. 15. Schema șuntului portosistemic intrahepatic transjugular (SFATURI).

Indicatii pentruSFATURI:

1. Sângerare continuă din vene varicoase din esofag și stomac care nu poate fi controlată cu terapie medicală sau metode endoscopice.

2. Resângerare la pacienții care au suferit tratament endoscopic cu sau fără terapie cu beta-blocante și/sau care au contraindicație la intervenția endoscopică

Recurența melenei și/sau a hematemezei trebuie considerată o recidivă, chiar dacă parametrii hemodinamici și nivelurile hemoglobinei și hematocritului sunt stabile timp de cel puțin 24 de ore după primul episod de sângerare acută.

3. Rezistent la terapia diuretică ascită

4. Hidrotoraxul hepatic rezistent la terapia diuretică și/sau recidiva acestuia după puncția pleurală.

5. Sângerări repetate masive din vene varicoase ale intestinului subțire și gros.

Contraindicații pentru efectuareaSFATURIsunt:

1. Scorul MELD > 20 sau TIPS pentru ascita rezistentă la diuretice.

2. Scorul Child-Turcotte-Pugh > 11 sau bilirubină totală > 60 µmol/L pe TIPS pentru sângerare EVbleed.

3. Encefalopatie hepatica de 3-4 grade, necorectata prin medicatie.

4. Cardiopatie ischemică sau cardiomiopatie dilatativă asociată cu insuficiență circulatorie peste 1 grad.

5. Leziuni, tumori ale ficatului, boală hepatică polichistică, stare agonală.

O contraindicație relativă la TIPS poate fi considerată ocluzie cronică a venei porte cu colaterale dezvoltate. În unele cazuri, TIPS poate fi efectuat în natura non-ocluzivă a trombozei.

În unele cazuri, TIPS poate fi efectuat cu transformarea cavernoasă a venei porte, în timp ce o combinație de abordări percutanate și endovasculare este utilizată pentru a efectua procedura.

Reducerea gradientului portosistemic sub 12 mm. rt. Artă. este suficient pentru a opri sângerarea continuă. Cu toate acestea, în situații urgente, este imposibil să ne ghidăm după acest criteriu, deoarece prezența ascitei intense, medicamentele, complicațiile septice, eliberarea de citokine etc. pot afecta semnificativ parametrii hemodinamici.20%.

Caracteristici ale tehnicii de șunt portosistemic intrahepatic transjugular:

1. Cateterizarea percutanată a venei jugulare interne

2. Cateterizarea venei hepatice.

3. Flebografie hepatică, determinarea „presiunii de blocaj” și gradient porto-sistemic. Presiunea din vena portă este direct legată de riscul de sângerare din vene varicoase ale esofagului și stomacului. Măsurarea acestuia este unul dintre cei mai importanți indicatori pentru pacienții cu hipertensiune portală.

4. Accesul la vena portă. Pentru a facilita această etapă a operației, se recomandă utilizarea ghidajului cu ultrasunete a acului de puncție și a carboxiportografiei (Fig. 16 și 17).

Figura 16 Portografie folosind CO2 (carboxiportografie)

desenla 17. Portografie transjugulară

5. Dilatarea tractului intrahepatic. Este de preferat să folosiți un deflator datorită densității mari a parenchimului hepatic.

6. Stentarea. Stenturile metalice goale sau grefele de stent pot fi utilizate pentru TIPS (de preferat).

7. Portografie. După montarea stentului, se efectuează portografie pentru vizualizarea anastomozei portosistemice. În plus, portografia poate arăta prezența unor complicații precum tromboza parietală, torsiunea stentului. Portografia de control este cea mai informativă atunci când se utilizează modelarea 3D. (fig.18)

Figura 18 Șunt portosistemic funcțional.

8. Stadiul suplimentar SFATURI – embolizarea venei gastrice stângi.

Principalele complicații precoce după plasarea TIPS sunt stenoza șuntului și tromboza, care duc la resângerare. Această complicație necesită intervenții endovasculare repetate.

Cea mai frecventă complicație târzie a TIPS este encefalopatie hepatica(10,2% dintre pacienți). orez. 19

Figura 19. Algoritm pentru tratamentul encefalopatiei hepatice

În prezența Risc ridicat dezvoltarea insuficienței hepatice este mai potrivită pentru utilizare metode endoscopice Tratament VRV.

4.5.1. Reintervenții după TIPS.

Cele mai frecvente indicații pentru reoperații sunt tromboza și stenoza stentului.

Pentru a restabili permeabilitatea stentului, este posibil să utilizați:

Recanalizare și angioplastie cu balon

Trombectomia reolitică

Stent-in-stent

Coșuri Dormia

Dacă este imposibil să se efectueze metodele de mai sus, este de preferat să se efectueze șuntarea portosistemică intrahepatică paralelă (Fig. 20)

Figura 20. SFATURI paralele.

Tratamente chirurgicale

Printre numeroasele operații propuse pentru tratamentul și prevenirea hemoragiilor gastroesofagiene la pacienții cu hipertensiune portală, pe lângă anastomozele porto-cave, se numără și operații direct pe varice ale esofagului și stomacului, care au ca scop decuplarea sistemului portal de bazinul de nepereche. și venele semi-nepereche, sunt de asemenea utilizate pe scară largă.

Cea mai eficientă operațiune în străinătate este considerată a fi operațiunea lui M. Sigiura și S. Futagawa propusă în 1973. Implementarea acestuia necesită atât acces transtoracic, cât și transabdominal și include devascularizarea extinsă a esofagului, urmată de transecția și suturarea acestuia în treimea inferioară, splenectomie și piloroplastie.

În Rusia, ca fiind cea mai simplă din punct de vedere tehnic și scurt în timp, a fost modificată de profesorul M.D. Patsiora operației Tanner.

Procedura pentru operația de suturare a varicelor stomacului și esofagului (operația M.D. Patsiory).

Se efectuează o laparotomie mediană superioară. Pe peretele anterior al stomacului, mai aproape de cardia, se aplică suturi-suturi din nailon, între care se taie peretele stomacal pe 10–12 cm Linia de incizie se întinde longitudinal de la fundul stomacului spre curbura mai mică (Fig. . 21 a). După deschiderea lumenului stomacului și aspirarea conținutului acestuia, o oglindă este introdusă în lumenul stomacului, care ridică partea superioară a peretelui anterior al stomacului. Apoi, chirurgul, cu degetele mâinii stângi, îndreaptă membrana mucoasă a curburii mici a stomacului mai aproape de orificiul esofagian. De obicei, această tehnică face posibilă vizualizarea bine a venelor varicoase ale cardiei lăsând mai multe trunchiuri (de obicei 3 ÷ 5) în esofag. Cusutura varicelor începe, de regulă, de la curbura mai mică a stomacului, de la cel mai pronunțat trunchi cu suturi întrerupte separate (Figura nr. 21 c-d).

Orez. 21. Gastrotomie cu sutura de varice ale stomacului si esofagului (etape ale operatiei).

A - secțiune a peretelui anterior al stomacului; B - peretele anterior al stomacului este ridicat, venele varicoase ale părții cardiace a stomacului sunt vizibile, lăsând în trei trunchiuri în esofag; c - fulgerarea începe cu trunchiul cel mai pronunțat de-a lungul curburii mici; g - prin tragerea ligaturii se coboară mucoasa și se cusează venele segmentului abdominal al esofagului; e - venele sunt cusute într-un model de șah.

Apoi, trăgând de ligaturi, se suturează venele esofagului, se aplică suturile la intervale de 8 ÷ 10 mm. După procesarea unui trunchi, ei procedează la intermiterea unui altul etc. De regulă, este posibil să fulgerați venele din esofag pentru 2-4 cm deasupra joncțiunii esofagocardice. Venele secțiunii cardiale sunt, de asemenea, cusute cu suturi întrerupte separate într-o ordine „eșalonată”.

În timpul cusăturii, acul trebuie încercat să treacă pe sub trunchiul venei, fără a trece prin peretele stomacului sau al esofagului prin și fără a capta venele învecinate. Dacă peretele venei este deteriorat și începe sângerarea, aceasta din urmă este oprită prin cusături repetate.

Ca material de sutura se recomanda folosirea unui material absorbabil pe termen lung: Vicryl, Dexon, Maxon, Polysorb, catgut cromat. Nu se recomandă utilizarea materialului de sutură neabsorbabil: mătase, nailon, prolenă etc., deoarece. ulterior, în zona ligaturii apar eroziuni ale ligaturii, care pot fi o sursă de sângerare recurentă.

În timpul operației, o sondă gastrică trebuie să fie în esofag pentru control, care este un ghid pentru a nu sutura lumenul esofagului. După finalizarea etapei principale a operației, peretele stomacului este suturat cu o sutură pe două rânduri.

Condițiile de coasere a venelor esofagului la pacienții operați anterior se deteriorează. Aceștia au acces abdominal la partea cardiacă a stomacului este semnificativ dificil din cauza aderențelor pronunțate și a sângerării mari în zona de operație. Peretele anterior al stomacului este adesea ferm lipit de peretele abdominal anterior și de lobul stâng al ficatului.

În această situație, gastrotomia poate fi efectuată prin zidul din spate stomac, după deschiderea ligamentului gastrocolic.

Așadar, la pacienții operați în mod repetat anterior, datorită unui proces adeziv pronunțat, această intervenție se realizează din abord transtoracic.

Gastrotomia din accesul toracic, efectuată de noi de-a lungul spațiului intercostal 7-8 din stânga cu traversarea arcului costal și diafragmotomia ulterioară, se compară favorabil cu gastrotomia din accesul abdominal prin faptul că creează o bună imagine de ansamblu asupra cardiei și esofagianului. -joncțiunea gastrică și vă permite să fulgerați destul de liber venele varicoase timp de 3÷5 cm.

Operatia se incheie cu drenaj obligatoriu al cavitatii abdominale (cu acces abdominal) sau al cavitatii pleurale (cu acces transtoracic).

Modalități de îmbunătățire a rezultatelor imediate ale suturii VRV ale esofagului și stomacului:

1. pregatirea preoperatorie pentru interventie chirurgicala in planificat: corectarea tulburărilor funcționale ale ficatului (la pacienții cu ciroză) și tratamentul tulburărilor trofice ale mucoasei esofagului și stomacului. În prezența recidivelor hemoragiilor esofago-gastrice la pacienții cu HSV și ciroză din grupele A și B, problema intervenției chirurgicale urgente trebuie rezolvată în 12-24 de ore.

2. splenectomia este indicata doar pentru splina mare, impiedicand accesul la stomac.

3. Accesul abdominal pentru efectuarea operatiei este optim la pacientii neoperati anterior.

4. La pacientii cu HSV si ciroza compensata, operati in prealabil in mod repetat pe cavitatea abdominala, daca este imposibila efectuarea RCA, aceasta operatie trebuie efectuata de preferinta prin abord transtoracic.

5. Accesul abdominal pentru efectuarea operatiei este optim la pacientii neoperati anterior.

6. La pacientii cu HSV si ciroza compensata, operati in prealabil in mod repetat pe cavitatea abdominala, daca este imposibila efectuarea RCA, aceasta operatie trebuie efectuata de preferinta prin abord transtoracic.

7. Un punct important în finalizarea operațiunii este drenajul adecvat

Dintre complicațiile postoperatorii la pacienții operați pentru indicații urgente este posibilă dezvoltarea ascitei-peritonitei. Prin urmare, terapia cu antibiotice trebuie începută în sala de operație. O sondă nazogastrică este plasată în stomac pentru a administra soluții hiperosmolare pentru a curăța rapid intestinele de sânge, împreună cu clisme cu sifon.

O complicație destul de gravă după operație este reapariția sângerării după erupția ligaturii în regiunea esofagocardică în timpul trecerii bolusului alimentar. După introducerea sondei obturatoare și oprirea sângerării, hemostaza finală se realizează prin injectarea endoscopică a unei soluții de etoxisclerol 0,5% la locul hemoragiei 2, 4, 7).

În spitalele de specialitate se poate realiza ca, la apogeul sângerării, SOP să nu conducă întotdeauna la hemostază directă, iar aceste operații sunt efectuate cu scop preventiv. În timpul sângerării în curs, operația de bypass porto-caval trebuie suplimentată cu sutura VRV esofagiene și gastrice.

Prevenirea medicamentoasă (secundară) a sângerării recurente ar trebui să înceapă cât mai curând posibil, deoarece primul episod de sângerare gastrointestinală la pacienții cu ciroză hepatică în 60% din cazuri este însoțit de recidiva.

În acest scop, se prescriu beta-blocante neselective (propranolol, nadolol, anaprilină, atenolol etc.), care pot reduce riscul de sângerare recurentă cu 30-40%. Medicamentele sunt prescrise într-o doză care reduce frecvența cardiacă în repaus cu 25%, sau la un puls inițial scăzut, până la 55 de bătăi pe minut. În prezența contraindicațiilor, utilizarea mononitratului de izosorbid este o alternativă.

La acest grup de pacienți, este posibil să se utilizeze carvedilol, care este un beta-blocant neselectiv cu activitate anti-alfa1-adrenergică semnificativă. În studiile clinice, s-a arătat că numirea carvedilolului la pacienții cu ciroză hepatică determină o scădere mai pronunțată a presiunii portale.

În concluzie, consiliul de experți subliniază încă o dată că soluționarea problemei clinice a sângerării din varicele esofagiene necesită acțiuni coordonate ale specialiștilor de diverse specialități: hepatologi, endoscopiști, chirurgi, iar îmbunătățirea constantă a cunoștințelor profesionale și a abilităților practice ale medicilor va salvează viețile pacienților noștri.

Doctor în științe medicale, profesorul Anisimov Andrey Yurievich (Kazan)

Doctor în științe medicale, profesorul Vertkin Arkady Lvovich (Moscova)

Doctor în științe medicale, profesorul Andrey Devyatov (Tașkent)

Doctor în științe medicale Dzidzava Ilya Igorevich (Sankt Petersburg)

Doctor în științe medicale Zhigalova Svetlana Borisovna (Moscova)

Zatevakhin Igor Ivanovici (Moscova)

Doctor în Științe Medicale, Profesor, Academician al Academiei Ruse de Științe

Ivașkin Vladimir Trofimovici (Moscova)

Doctor în științe medicale Evgeniy Kitsenko (Moscova)

Doctor în științe medicale, profesor Kotiv Bogdan Nikolaevich (Sankt Petersburg)

Doctor în științe medicale, profesorul Lebezev Viktor Mikhailovici (Moscova)

Candidată la științe medicale Tatyana Nikolaevna Lopatkina (Moscova)

Doctor în științe medicale, profesor Mayevskaya Marina Viktorovna (Moscova)

Doctor în științe medicale Manukyan Garik Vaganovich (Moscova)

Candidat la științe medicale, profesor asociat Monahov Dmitri Vladimirovici (Moscova)

Doctor în științe medicale, profesorul Nazyrov Feruz Gafurovich (Tașkent)

doctor în științe medicale, profesorul Ogurțov Pavel Petrovici. (Moscova)

doctor în științe medicale, profesorul Pavlov Chavdar Savovich. (Moscova)

Doctor în științe medicale, profesorul Prudkov Mihail Iosifovich (Ekaterinburg)

Doctor în științe medicale Khoronko Yuri Vladilenovich (Rostov-pe-Don)

Doctor în științe medicale, profesorul Tsitsiashvili Mikhail Shalvovich (Moscova)

doctor în științe medicale, profesorul Zhao Alexey Vladimirovich (Moscova)

Doctor în științe medicale, profesorul Sherzinger Alexander Georgievich (Moscova)

doctor în științe medicale, profesorul Shipovsky Vladimir Nikolaevici (Moscova)

Chirurgie pediatrică: note de curs de M. V. Drozdov

PRELEGERE Nr. 6. Sângerări din venele dilatate ale esofagului cu hipertensiune portală

Cea mai severă și frecventă complicație a sindromului de hipertensiune portală este sângerarea din varicele esofagiene.

Cauza sângerării este în principal o creștere a presiunii în sistemul portal, factorul peptic, precum și tulburările în sistemul de coagulare a sângelui. Sângerarea din venele dilatate ale esofagului poate fi prima manifestare clinică a hipertensiunii portale.

Tabloul clinic

Primele semne indirecte ale sângerării incipiente sunt plângerile copilului de slăbiciune, stare de rău, greață și lipsă de apetit.

Temperatura corpului crește. Hematemeza abundentă bruscă explică deteriorarea bruscă a stării generale a copilului.

Vărsăturile se repetă după o perioadă scurtă de timp. Copilul devine palid, se plânge de dureri de cap, amețeli, devine letargic, somnolență. Apare un scaun cadruos, fetid.

Tensiunea arterială scade la 80/40–60/30 mmHg. Artă. La examinarea sângelui se detectează o anemie în creștere, volumul de sânge circulant scade brusc. După 6-12 ore, severitatea stării este agravată de intoxicație ca urmare a absorbției produselor de degradare a sângelui din tractul gastrointestinal.

Diagnostic diferentiat

Simptomul vărsăturilor cu sânge la copii poate fi cauzat nu numai de sângerarea din vene varicoase ale esofagului. Pentru a determina cauza sângerării, datele anamnestice sunt de importanță primordială.

Dacă intră un copil clinica chirurgicalaîn mod repetat din cauza sângerării în sindromul de hipertensiune portală sau a suferit o intervenție chirurgicală pentru această boală, atunci diagnosticul nu ar trebui să fie pus la îndoială.

Este mai dificil de pus un diagnostic diferențial dacă sângerarea a fost prima manifestare a hipertensiunii portale, deoarece simptome clinice apar la copiii cu ulcer gastric cu sângerare, cu hernie deschidere esofagiană diafragmă, după sângerări nazale severe (la copiii cu boala Werlhof și anemie hipoplazică).

Copiii cu sângerare din ulcer gastric cronic au de obicei o istorie caracteristică și lungă de boală „ulcerativă”. Sângerarea abundentă este extrem de rară.

Ulcerația acută la copiii care primesc terapie hormonală de lungă durată este, de asemenea, rareori complicată de sângerare (perforarea este mai frecventă), dar cu un istoric adecvat, diagnosticul nu este de obicei dificil.

La copiii cu o hernie a deschiderii esofagiene a diafragmei, hematemeza intermitentă nu este abundentă, prezența unui scaun „negru” nu este întotdeauna observată.

Starea generală a copilului se înrăutățește lent în mai multe luni.

Copiii prezintă de obicei anemie ușoară etiologie neclară. Examenul clinic și radiologic stabilește prezența unei hernii a deschiderii esofagiene a diafragmei.

Cauza vărsăturilor sângeroase care apare după sângerările nazale este clarificată printr-o anamneză detaliată și examinarea pacientului.

Tratament

În toate cazurile de sângerare, măsurile terapeutice ar trebui să înceapă cu o terapie complexă.

Terapie conservatoareîn unele cazuri duce la oprirea sângerării. După stabilirea diagnosticului, copilului i se face o transfuzie de produse din sânge.

Cantitatea de sânge injectată depinde de starea generală a copilului, hemoglobină, număr de globule roșii, hematocrit și tensiune arterială.

Uneori sunt necesare 200-250 ml, iar în caz de sângerare severă de neoprit, în prima zi se transfuzează 1,5-2 litri de produse sanguine.

Este necesar să se recurgă mai des la transfuzii directe, combinându-le cu transfuzia de sânge conservator. Cu scop hemostatic se administreaza plasma concentrata, vikasol, pituitrin; în interior se desemnează acid aminocaproic, adroxon, trombina, burete hemostatic.

Copilul este complet exclus de la hrănirea prin gură, numirea administrare parenterală o cantitate adecvată de lichid și vitamine (C și grupa B).

Perfuzia se efectuează lent, deoarece o supraîncărcare bruscă a patului vascular poate duce la re-sângerare. O pungă de gheață trebuie plasată pe regiunea epigastrică.

Tuturor copiilor li se prescriu antibiotice cu spectru larg, terapie de detoxifiere. Pentru combaterea hipoxiei se administrează constant oxigen umidificat prin catetere nazale În caz de sângerare neîntreruptă severă este inclusă terapia hormonală (prednison 1–5 mg la 1 kg de greutate corporală a copilului pe zi).

Pacienților cu o formă intrarenală de hipertensiune portală pentru prevenirea insuficienței hepatice li se prescrie o soluție de acid glutamic 1%. La finalizarea cu succes tratament conservator dupa 4-6 ore starea generala se imbunatateste oarecum.

Puls aliniat și stabil, presiunea arterială. Copilul devine mai contact și activ. Toate acestea sugerează că sângerarea sa oprit, dar în ciuda îmbunătățirii stării generale, măsurile terapeutice ar trebui continuate.

În absența vărsăturilor sângeroase repetate, aparatul de perfuzie prin picurare este îndepărtat după 24-36 de ore.Copilului i se dă de băut chefir, lapte și smântână răcite. Treptat, dieta este extinsă, în a 3-a-4-a zi, se prescriu piure de cartofi, terci de gris 10%, bulion, din a 8-a-9-a zi - o masă comună.

Transfuziile de sânge se efectuează de 2-3 ori pe săptămână, se continuă administrarea de vitamine. Cursul de antibiotice este finalizat în ziua a 10-12. Medicamentele hormonale sunt anulate, reducându-le treptat doza.

După ce starea generală a copilului se îmbunătățește, se efectuează un test de sânge biochimic detaliat, splenoportografie și tonometrie pentru a determina forma blocului sistemului portal pentru a alege o metodă rațională pentru tratamentul ulterioar.

Împreună cu terapia conservatoare specificată, recurgeți la o încercare de a opri mecanic sângerarea. Acest lucru se realizează prin introducerea unei sonde Blackmore obturante în esofag, a cărei manșetă umflată presează venele varicoase ale esofagului.

Sedativele sunt prescrise pentru a reduce anxietatea asociată cu prezența sondei în esofag. Dacă în această perioadă măsurile conservatoare luate nu au dus la oprirea sângerării, trebuie pusă problema intervenției chirurgicale urgente.

Alegerea metodei de tratament chirurgical la apogeul sângerării depinde în primul rând de starea generală a pacientului și de dacă copilul a fost operat mai devreme de hipertensiune portală sau sângerarea a apărut ca una dintre primele manifestări ale hipertensiunii portale.

La copiii operați anterior de hipertensiune portală (splenectomie, crearea de anastomoze de organ), operația se reduce la ligatura directă a varicelor esofagului sau cardia stomacului. La pacienții care nu au fost operați anterior de sindrom de hipertensiune portală, operația trebuie să vizeze reducerea presiunii în v. portae prin reducerea fluxului sanguin către varicele esofagiene.

În momentul suturii venelor varicoase, pot apărea sângerări severe, esofagotomia se complică uneori cu infecția spațiului mediastinal, dezvoltarea mediastinitei purulente și pleureziei.

O operație modificată este utilizată pentru a reduce fluxul de sânge către venele varicoase ale esofagului.

Tanner - fulgerarea venelor regiunii precordiale fără a deschide lumenul stomacului. Acesta din urmă scurtează semnificativ timpul de intervenție chirurgicală (care este deosebit de important în operațiile la înălțimea sângerării), reduce riscul de infecție a cavității abdominale și minimizează posibilitatea eșecului suturii gastrice.

La copiii care nu au fost examinați anterior pentru hipertensiune portală, se efectuează splenoportografie și splenometrie chirurgicale pentru a rezolva problema formei bolii și amploarea intervenției. Dacă este detectat un bloc intrahepatic, pe lângă coaserea părții cardiace a stomacului, este rațional să se creeze simultan anastomoze de organ: suturați epiploonul la rinichiul decapsulat și la lobul stâng al ficatului după rezecția sa marginală. de hipersplenism pronunțat, splina este îndepărtată. Apoi, cavitatea abdominală este închisă etanș după introducerea antibioticelor.

Tratament postoperator este o continuare a activităților desfășurate înainte de operațiune. alimentația parenterală copilul are nevoie în 2-3 zile. Apoi pacientul începe să bea, extinzând treptat dieta (chefir, gris 5%, bulion etc.). Până în a 8-a zi, se prescrie masa postoperatorie obișnuită. terapie hormonală anulat în a 4-5-a zi, introducerea antibioticelor se finalizează în a 7-10-a zi după operație. Transfuziile de sânge și plasmă sunt prescrise zilnic (alternant) până când anemia este eliminată.

Cu o perioadă postoperatorie lină în ziua 14-15, copiii sunt transferați la o clinică de pediatrie pentru tratament suplimentar.

Din carte Boli chirurgicale autor

41. Sindromul de hipertensiune portală Caracterizează un complex de modificări care apar atunci când fluxul sanguin în sistemul portal este obstrucționat din cauza diferitelor boli.Principalele modificări ale sindromului de hipertensiune portală sunt: ​​1) prezența portalului ridicat.

Din cartea Hospital Pediatrics: Lecture Notes autorul N. V. Pavlova

2. Hipertensiunea arterială Hipertensiunea arterială este o creştere a tensiunii arteriale de la gura aortei până la arteriole inclusiv.Clasificarea hipertensiunii arteriale: hipertensiunea arterială primară şi hipertensiunea arterială secundară.Etiologie, patogeneză.

Din cartea Pediatric Surgery: Lecture Notes autor M. V. Drozdov

PRELEȚIA № 4. Malformații ale esofagului. Obstrucția esofagului Diverse boli ale esofagului apar la copiii tuturor grupe de vârstă. Cel mai adesea, necesitatea unei intervenții chirurgicale urgente apare în legătură cu defecte congenitale dezvoltare și

Din cartea Spital Therapy: Lecture Notes autorul O. S. Mostovaya

PRELEGERE Nr. 5. Fistule esofagian-traheale. Leziuni ale esofagului. Perforarea esofagului 1. Fistule esofago-traheale Prezența unei anastomoze congenitale între esofag și trahee fără alte anomalii ale acestor organe este rară.Există trei tipuri principale de defecte,

Din cartea Chirurgie generală: Note de curs autor Pavel Nikolaevici Mishinkin

PRELEGERE Nr. 9. Boli ale tubului digestiv. Boli ale esofagului. Esofagita si ulcerul peptic al esofagului 1. Esofagita acuta Esofagita acuta este o leziune inflamatorie a membranei mucoase a esofagului cu durata de la cateva zile la 2-3 luni.Etiologie si patogeneza.

Din cartea Boli chirurgicale autor Tatiana Dmitrievna Selezneva

8. Sângerarea 1. Clasificare Sângerarea este definită ca pătrunderea sângelui în afara patului vascular, care are loc fie atunci când pereții vaselor de sânge sunt afectați, fie când permeabilitatea acestora este afectată. Un număr de state sunt însoțite

Din cartea Ambulanta. Un ghid pentru paramedici și asistente autor Arkady Lvovici Vertkin

PRELERE Nr. 1. Boli ale esofagului Scurte caracteristici anatomice și fiziologice. Există trei secțiuni ale esofagului - cervical, toracic și abdominal. Lungimea sa totala este in medie de 25 cm.Esofagul se fixeaza doar in regiunea cervicală iar în zona diafragmei, restul departamentelor sale sunt destul de bune

Din cartea Mustață de aur și alți vindecători naturali autor Alexei Vladimirovici Ivanov

Din cartea Chirurgie pediatrică autorul A. A. Drozdov

Cu înroșirea pielii feței și cu capilarele dilatate Cu înroșirea pielii feței și cu capilarele dilatate se folosesc proprietățile biostimulatoare ale aloe.

Din cartea Baby Heart autor Tamara Vladimirovna Pariyskaya

22. Sângerarea din venele dilatate ale esofagului în hipertensiunea portală Cea mai gravă și frecventă complicație a sindromului de hipertensiune portală este sângerarea din varicele esofagiene.

Din cartea Life Dangerous Situations autorul Ilya Melnikov

23. Tratamentul sângerării din venele dilatate ale esofagului Terapia conservatoare duce în unele cazuri la oprirea sângerării. După stabilirea diagnosticului, copilul este transfuzat cu produse din sânge.Uneori sunt necesare 200–250 ml, iar în mod sever non-stop.

Din cartea Acordarea de îngrijiri medicale în condiții de teren sau Cum să determinați și ce să faceți? autor Olga Plyasova-Bakunina

HIPERTENSIUNEA ȘI HIPOTENSIUNEA ATERIALĂ Tensiunea arterială (TA) este forța care acționează asupra pereților vaselor de sânge în timpul fluxului sanguin. Acest termen este absolut pe buzele tuturor, suntem obișnuiți să monitorizăm indicatorii tensiunii arteriale, dar mai ales la vârsta mijlocie și adultă. cu toate acestea

Din cartea Restaurați ficatul cu metode populare autor Yuri Constantinov

Sângerare din venele esofagului Un amestec de sânge proaspăt în vărsături apare atunci când venele esofagului se extind și se rup. Observat la dezvoltare anormală vasele hepatice sau splinei, precum și la cei care suferă de ciroză hepatică. În vărsături pot apărea și dungi de sânge după

Din cartea Complete Medical Diagnostic Handbook autorul P. Vyatkin

V. Sângerări locale Sângerări nazale Ce trebuie făcut?1. Nu vă suflați nasul.2. Nu vă aruncați capul înapoi.3. Înclinați capul ușor înainte 4. Respirați pe gură. Dacă sângerarea nu se oprește, apăsați

Din cartea autorului

Sindromul de hipertensiune portală Un complex de simptome caracterizat printr-o creștere a presiunii în bazinul venei porte.Există acute și sindroame cronice hipertensiunea portală.În timpul hipertensiunii portale se disting patru grade: - iniţială

RCHD (Centrul Republican pentru Dezvoltarea Sănătății al Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan)
Versiune: Protocoale clinice ale Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan - 2015

Sindromul hemoragic cu ruptură gastroesofagiană (K22.6), Hipertensiune portală (K76.6)

Gastroenterologie, Chirurgie

Informații generale

Scurta descriere

Recomandat
Consiliul de experti
RSE despre PVC „Centrul Republican pentru Dezvoltarea Sănătății”
Ministerul Sanatatii
si dezvoltare sociala
din 30 septembrie 2015
Protocolul #10

Nume protocol: Sângerări din vene varicoase ale esofagului în sindromul de hipertensiune portală

A sangera varice esofag este o complicație a sindromului de hipertensiune portală. VVR-urile esofagiene sunt colaterale portosistemice care conectează vena portală și cea sistemică circulatie venoasa. Ele se formează ca o secvență de hipertensiune portală, în principal în submucoasa esofagului inferior. Ca urmare a crizelor portal, presiunea în vasele sistemului portal crește de mai multe ori, ducând la rupturi ale pereților varicelor în zonele cu rezistență redusă din cauza modificărilor distrofice, care este o condiție necesară pentru dezvoltarea sângerării.

Cod protocol:

Cod(uri) ICD-10:
K22 Alte boli ale esofagului
K22.6 Sindromul hemoragic rupt gastroesofagian
K76.6 Hipertensiune portală

Abrevieri utilizate în protocol:
BP - tensiunea arterială;
ALT - alanin aminotransferaza;
AST - aspartat aminotransferaza;
APTT - timpul parțial de tromboplastină activat;
AFP - marker tumoral alfa-fetoproteină;
VRV - varice;
HSH - șoc hemoragic;
DIC - coagulare intravasculară diseminată;
ITT - terapie infuzie-transfuzie;
CT - tomografie computerizată;
LDH - lactat dehidrogenază;
INR - raport internațional normalizat;
AINS - medicamente antiinflamatoare nesteroidiene;
BCC - volumul de sânge circulant;
PT - timpul de protrombină;
PD - presiunea portalului;
FDP - produs de degradare a fibrinogenului;
PTI - indicele de protrombină;
SBP - tensiunea arterială sistolică
SPH - sindromul de hipertensiune portală;
TV - timp de trombină;
LE - nivelul de evidență;
Ultrasunete - examen cu ultrasunete;
FA - activitate fibrinolitică;
CVP - presiunea venoasă centrală;
CP - ciroza hepatică;
NRR - frecvența respiratorie;
HR - ritmul cardiac;
AP - fosfatază alcalină;
EG - hemostaza endoscopică
ECG - electrocardiografie;
EFGDS - esofagogastroduodenoscopie;
D-dimer - produs de degradare a fibrinei;
EVL - ligatura endoscopică a venelor;
Hb - hemoglobina;
Ht - hematocrit;
ISMN - nitrați;
NBSS - beta-blocante neselective;
HRS - sindrom hepato-renal;
SBP, peritonită bacteriană spontană;
HE - encefalopatie hepatică;
KOS - stare acido-bazică;
ELISA - imunotest enzimatic;
ACE - alfa-cetoproteină;
SFATURI - șunt portosistemic transjugular;
PON - insuficienta multiplă de organe;
MAP - presiunea arterială medie.

Data elaborării/revizuirii protocolului: 2015

Utilizatori de protocol: chirurg, medic anestezist-reanimator, medic urgentist, paramedic, medic diagnostic functional (endoscopist), gastroenterolog, terapeut, medic generalist.

Clasificare	Descriere
Clasa I	Condiții pentru care există dovezi și/sau acord general că o evaluare diagnostică, o procedură sau un tratament este utilă, utilă și eficientă
Clasa II	Condiții pentru care există dovezi contradictorii și/sau dezacord cu privire la utilitatea/eficacitatea unei evaluări diagnostice, proceduri sau tratament.
Clasa IIa	Ponderea dovezilor/opiniei în favoarea utilităţii/eficacităţii.
Clasa IIb	Utilitatea/eficacitatea este mai puțin bine stabilită de dovezi/opinie.
Clasa III	Condiții pentru care există dovezi și/sau acord general că o evaluare/procedură/tratament de diagnosticare nu este utilă/eficientă și, în unele cazuri, poate fi dăunătoare.

Tabelul nivelurilor de dovezi

Tabelul de recomandări este preluat din această sursă:
Prevenirea și tratamentul varicelor gastroesofagiene și sângerărilor varicoase ale esofagului în ciroza hepatică
Guadalupe Garcia-Cao, MD, 1 Arun J. Sanyal, MD, 2 Norman D. Grace, MD, FACG, 3 William D. Carey, MD, MACG, 4 Comitetul pentru studiul bolilor hepatice și al opțiunilor de practică Colegiul American de Gastroenterologie
1 Divizia de Boli Digestive, Facultatea de Medicină a Universității Yale și Sistemul de Sănătate VA-CT, New Haven, CT; 2 Departamentul de Gastroenterologie, Virginia Commonwealth University Medical Center, Richmond, Virginia, 3 Departamentul de Gastroenterologie, Brigham and Women's Hospital din Boston, Massachusetts; 4 Clinica Cleveland, Cleveland, Ohio

Clasificare

Clasificare clinică:

Clasificarea VRV a esofagului și stomacului conform Paquet (1983):
1 grad- ectazii unice venoase;
2 grade- trunchiuri de vene unice bine delimitate, în principal în partea inferioară a esofagului, care rămân distinct exprimate în timpul insuflației cu aer. Forma venelor este sinuoasă, nu există o îngustare a lumenului esofagului, nu există nici o subțiere a epiteliului pe vene și nu există markeri roșii de perete;
3 grade- o îngustare distinctă a lumenului esofagului de către trunchiurile VRV, situate în s/z și n/z ale esofagului, care scad doar parțial în timpul insuflației de aer. Se notează forma înnodată a venelor, pe vârfurile venelor - „markere roșii”.
4 grade- lumenul esofagului este complet umplut cu VRV, expansiunea venelor afectează / din esofag. Epiteliul de peste vene este subțiat, sunt determinate mulți „markeri roșii” ai peretelui.

Clasificare în trei grade (Soehendra N., Bimoeller K., 1997):
VRV al esofagului:
am grad- diametrul venelor nu depaseste 5 mm, alungite si situate doar in partea inferioara a esofagului;
gradul II- VRV cu diametrul de 5 până la 10 mm, contort, extinzându-se până în treimea mijlocie a esofagului inclusiv;
gradul III- dimensiunea venelor este mai mare de 10 mm, forma este nodulară, tensionată cu perete subțire, situate aproape una de alta, pe suprafața venelor „markeri roșii”.
VRV a stomacului:
am grad- diametrul venelor nu este mai mare de 5 mm, abia vizibil deasupra mucoasei gastrice;
gradul II- VRV de la 5 la 10 mm, caracter solitar-polipoid;
gradul III- venele cu diametrul mai mare de 10 mm, reprezinta un conglomerat extins de noduri, cu pereti subtiri, de natura polipoida. În scopuri practice, este important să se țină cont de forma sinuoasă a venelor (gradul II - risc moderat de sângerare) și nodulară (gradul III - risc ridicat de sângerare).

Clasificarea VRV a stomacului:
VRVZh sunt clasificate în funcție de localizare.
Venele gastroesofagiene (GOV) - VRV care trec din esofag în stomac - sunt împărțite în 2 tipuri:
Tip 1 (GOV1) - trece de-a lungul curburii mai mici a stomacului (principiile de tratament corespund principiilor de tratament al venelor varicoase);
Tipul 2 (GOV2) - situat în fundul stomacului, mai extins și mai sinuos.
Venele gastrice izolate (IGV) se dezvoltă în absența dilatației venei esofagiene și sunt împărțite în 2 tipuri:
Tipul 1 (IGV1) - situat în fundul stomacului, contort (apare cu tromboză a venei splenice);
Tipul 2 (IGV2) - trece în corpul stomacului, antrului sau în jurul pilorului. Cele mai periculoase sunt venele situate în fundul stomacului (venele fundice). Alți factori de risc sunt dimensiunea nodurilor, clasa procesorului, prezența unui simptom de „punct roșu”.
Împărțirea după gradul RVV se bazează pe același parametru ca și împărțirea RVV, dimensiunea nodurilor:
Gradul 1 - diametrul VRV nu este mai mare de 5 mm, venele sunt abia vizibile deasupra mucoasei gastrice;
Gradul 2 - diametrul VRV este de 5-10 mm, venele sunt de natură solitar-polipoid;
Gradul 3 - diametrul VRV este mai mare de 10 mm, venele sunt cu pereți subțiri, de natură polipoid, reprezintă un conglomerat extins de noduri.

Clasificarea Asociației Americane pentru Studiul Bolilor Ficatului (AASLD) distinge 3 etape ale VRV:
· etapa 1- vene mici, care se ridică minim deasupra mucoasei esofagului;
· a 2-a etapă- vene mijlocii, sinuoase, ocupand mai putin de o treime din lumenul esofagului;
· a 3-a etapă- vene mari.
ÎN clasificări internaționale se propune utilizarea celei mai simplificate diviziuni a venelor varicoase în 2 etape:
· vene mici(până la 5 mm);
· Vene mari(mai mare de 5 mm), deoarece riscurile asociate cu sângerarea sunt aceleași pentru venele medii și mari. Incidența sângerării este de 5-15% pe an, se oprește spontan la 40% dintre pacienți, recidivează, în absența tratamentului, se dezvoltă la aproximativ 60% dintre pacienți, în medie în decurs de 1 până la 2 ani de la primul episod.

Tabloul clinic

Simptome, desigur

Criterii de diagnosticare pentru stabilirea unui diagnostic:

Reclamații și anamneză:

Reclamații:
vărsături de sânge stacojiu (proaspăt)/zaț de cafea;
scaune gudronate / scaune moale cu mici modificări ale sângelui (semne clinice de sângerare);
· slăbiciune;
· amețeli;
sudoare rece şi umedă
· zgomot în urechi;
· bataie rapida de inima;
pierderea conștienței pe termen scurt;
Sete și gură uscată (semne clinice de pierdere de sânge).

Istoricul bolii:
consumul de alimente aspre, condimentate, alcool, medicamente (AINS și trombolitice);
vărsături repetate, balonare, ridicare de greutăți;
suferă de ciroză hepatică, trecut de hepatită, suferă de alcoolism cronic;
Istoricul episoadelor de sângerare
Ligatura endoscopică transferată anterior a VRV a esofagului, scleroterapie venoasă.

Examinare fizică(Anexa 1, 2):
Stat pacient cu sângerare severă
· comportament neliniştit;
confuzie de conștiință letargie;
există o imagine de colaps, până la comă;
Inspecție generală:
îngălbenirea sclerei / a pielii;
paloarea pielii;
piele acoperită cu transpirație rece;
scăderea turgenței pielii;
o creștere a volumului abdomenului (ascita);
Prezența venelor dilatate pe suprafața laterală a abdomenului (cap de meduză);
Marginile de percuție ale ficatului sunt mărite (pot fi reduse);
suprafața de palpare a ficatului este denivelată, marginile sunt rotunjite;
Prezența telangiectaziei pe piele;
palmele hepatice;
Prezența edemului pe extremitățile inferioare, pe abdomenul lateral și inferior;
Natura pulsului> 100 în 1 min., umplere frecventă, slabă;
· GRADINA (< 100 мм.рт.ст.) тенденция к снижению в зависимости от степени кровопотери;
· VAN (20 și > în 1 min) tendință de creștere;
saturația de oxigen în sângele venos< 90%.

Diagnosticare

Lista măsurilor de diagnostic de bază și suplimentare:

Examene diagnostice de bază (obligatorii) efectuate la nivel ambulatoriu: neefectuate.

Examinări diagnostice suplimentare efectuate la nivel ambulatoriu: neefectuate.

Lista minimă de examinări care trebuie efectuate atunci când se face referire la spitalizarea planificată: neefectuat

Principalele examinări diagnostice (obligatorii) efectuate la nivel de spitalizare (în caz de spitalizare de urgență se efectuează examinări de diagnostic care nu au fost efectuate la nivel de ambulatoriu):

examen fizic (numărarea pulsului, numărarea frecvenței respiratorii, măsurarea tensiunii arteriale, măsurarea saturației, examinarea digitală a rectului);
· analize generale de sânge;
· analiza generală a urinei;
test biochimic de sânge (proteine ​​totale și fracțiile sale, bilirubină, ALT, AST, fosfatază alcalină, LDH, colesterol, creatinina, uree, azot rezidual, zahăr din sânge),
· KOS;
determinarea grupei sanguine conform sistemului ABO;
Determinarea factorului Rh al sângelui;
· coagulograma (PTI, INR, TV, APTT, fibrinogen, timpul de coagulare);
· D-dimer;
· PDF;
ECG;
EFGDS pentru a elimina nivelul de dovezi menționat anterior

Examinări diagnostice suplimentare efectuate la nivel de spitalizare (în caz de spitalizare de urgență se efectuează examinări de diagnostic care nu au fost efectuate la nivel de ambulatoriu):
determinarea markerilor de hepatită prin ELISA;
Determinarea oncomarerului (AFP) prin ELISA;
cultura bacteriologică a urinei;
Ecografia organelor abdominale;
· Ecografia rinichiului;
Scanarea CT a abdomenului
· examinare cu raze X esofag și stomac cu contrast (dublu contrast);
splenoportografie.

Măsuri de diagnostic luate în stadiul de îngrijire de urgență:
colectarea plângerilor, anamneza bolii și a vieții;
examen fizic (numărarea pulsului, frecvența cardiacă, numărarea frecvenței respiratorii, măsurarea tensiunii arteriale).

Cercetare instrumentală:
ECG- apar modificari care depind de starea initiala a sistemului cardiovascular (semne de ischemie miocardica, scaderea undei T, deprimarea segmentului ST, tahicardie, tulburari de ritm).
EFGDS - prezența venelor dilatate ale esofagului, lungimea lor, forma (tortuoasă sau tulpină), localizarea, dimensiunea, starea hemostazei, predictorii riscului de sângerare (markeri roșii).
EFGDS ar trebui făcut cât mai devreme posibil. Datele acest studiu este de 12-24 ore din momentul internarii pacientului(UD-clasa I, nivel A).
Pe EFGDS, trebuie remarcată prezența sau absența semnelor roșii pe varice ale esofagului și stomacului (LE-clasa IIa, nivel C).

Indicatii pentru consultatie specialişti îngusti:
consultarea medicului nefrolog în caz de suspiciune de patologie renală;
consultarea unui medic oncolog în caz de suspiciune de oncopatologie;
consultarea unui specialist in boli infectioase in depistarea bolilor infectioase si dezvoltare hepatită toxică;
consultarea unui cardiolog în caz de patologie a sistemului cardiovascular;
consultarea unui neuropatolog în caz de patologie a sistemului nervos;
Consultarea unui obstetrician-ginecolog în prezența sarcinii pentru a rezolva problemele tacticii de tratament.

Diagnosticul de laborator

Cercetare de laborator:
· analize generale de sânge: scăderea eritrocitelor, a hemoglobinei (Hb) și a hematocritului (Ht);
· chimia sangelui: o creștere a zahărului din sânge peste 6 µmol/l, bilirubina peste 20 µmol/l, o creștere a nivelului transaminazelor (ALT, AST) de 2 ori sau mai mult față de normă, o creștere a timolului > 4 U, o scădere a test de sublimare, fosfataza alcalină, LDH- 214-225 UI/l; scăderea colesterolului< 3,6 ммоль/л, снижение общего белка < 60 г/л, альбумина < 35 г/л, снижение альбумин/глобулинового коэффициента ниже 1,5, повышение креатинина >105 µmol/l sau creștere cu 0,5 µmol/l, uree > 6,5 mmol/l.
· coagulogramă: scăderea PTI< 70%, фибриноген < 2 г/л, АЧТВ >60 sec, PT > 20%, TI > 15 sec, INR > 1,0, prelungirea FA, timpul de coagulare, produși de degradare a fibrinogenului > 1/40, dimeri > 500 ng/ml; KOS - pH< 7,3, дефицит оснований ≥ 5 ммоль/л, повышение уровня лактата >1 mmol/l;
· electroliți: scăderea K, Na, Ca;
· markeri de hepatită: markerii identificați indică prezența unuia sau altuia infectie virala;
· test de sânge pentru markeri tumorali: creșterea markerilor tumorali AFP peste 500 ng/ml (400 UI/ml).

Diagnostic diferentiat

Diagnostic diferentiat:

Tabel - 1. Diagnosticul diferențial al sângerării din vene varicoase ale esofagului în sindromul de hipertensiune portală.

Boli	Caracteristicile anamnezei bolii și manifestari clinice	Semne endoscopice
Sângerare de la acută şi ulcere croniceși eroziuni ale stomacului și duodenului	Stres mai frecvent, consum pe termen lung de medicamente (NPS, trombolitice), intoxicații cu surogate de alcool, otrăvuri, traumatisme severe, intervenții chirurgicale majore, diabet zaharat, insuficiență cardiacă, istoric de ulcer	Prezența unui defect ulcerativ în interiorul mucoasei gastrice și duodenului sau defecte profunde cu afectare a tuturor straturilor peretelui, de diferite diametre, unice sau multiple fără inflamație și cu diafară inflamatorie. Semne de sângerare conform clasificării lui J. Forrest.
Gastrita hemoragică	Mai des, după utilizarea prelungită a drogurilor, alcoolului, pe fondul sepsisului, insuficienței renale acute și insuficienței renale cronice	Absența unui ulcer la nivelul stomacului sau duodenului, mucoasa este edematoasă, hiperemică, acoperită abundent de mucus, eroziuni multiple
Sindromul Mallory-Weiss	Suferind de toxicoză a sarcinii, pancreatită acută, colecistită. Mai des după consumul prelungit și intens de alcool, vărsături repetate, mai întâi cu un amestec de alimente, apoi cu sânge	Mai des, prezența rupurilor longitudinale ale mucoasei în esofag, carduri gastrice de diferite lungimi
Sângerare din cauza cancerului în descompunere al esofagului, stomacului	Prezența simptomelor minore: oboseală crescută, slăbiciune în creștere, pierdere în greutate, perversiune a gustului, modificări în iradierea durerii	Prezența unui defect mare al mucoasei ulcerative, margini subminate, sângerare de contact, semne de atrofie a mucoasei
boala Wilson-Konovalov	Boala se manifestă la vârsta de 8-18 ani. Însoțit de deteriorarea sistemului nervos, depunerea crescută de cupru, se formează un inel Kaiser-Fleischer în jurul corneei, pigmentarea pielii corpului.	Se poate dezvolta sângerare întâlniri târzii boli, în formarea sindromului de hipertensiune portală. Complicația este rară.
Sindromul Budd-Chiari	Tromboza venelor hepatice mari care se dezvoltă după traumatisme abdominale, lupus eritematos sistemic, tumoră pancreatică, tumoră hepatică, la femeile însărcinate și la femeile care iau contraceptive. Principala manifestare a sindromului este ascita, durerile abdominale, hepatosplenomegalia.	EFGDS se caracterizează prin prezența VRV a esofagului. Sângerarea de la VRV este rară la acești pacienți.
Schistosomiaza	Boala este cauzată de Schistosoma haematobium din cauza invazie helmintică prin tractul urinar. Se manifestă prin tulburări disurice, anemie. Ciroza hepatică, sindromul de hipertensiune portală este rară, în principal în stadiul târziu al bolii. Se găsește adesea la locuitorii Egiptului și Sudanului.	EFGDS se caracterizează prin prezența VRV în esofag în 30% din cazuri. Sângerarea de la VRV este Motivul principal moartea acestor pacienți.

Tratament

Obiectivele tratamentului:

controlul sursei de sângerare;
prevenirea și tratamentul SBP, HRS. EL;
Prevenirea sângerării secundare de la VRV.

Tactici de tratament:

Tratament non-medicament:
Modul- I.II;
Cura de slabire- tabelul numărul 5 (Anexa 3).

Tratament medical:

La nivel ambulatoriu, urgent:
Soluție de clorură de sodiu 0,9% 400.

În cazul tratamentului internat:
Reaprovizionarea CCA.
ITT pentru pierderi ușoare de sânge:
· Pierderi de sânge de 10-15% BCC (500-700 ml): transfuzie intravenoasă de cristaloizi (dextroză, acetat de sodiu, lactat de sodiu, clorură de sodiu 0,9%) în cantitate de 200% din volumul de sânge pierdut (1-1,4). l).
ITT cu un grad mediu de pierdere de sânge:
Pierderi de sânge 15-30% BCC (750-1500 ml): cristaloizi intravenos (soluție de glucoză, clorură de sodiu 0,9%, acetat de sodiu, lactat de sodiu) și coloizi (gelatina), în raport de 3:1 cu un volum total de 300 % din volumul pierderilor de sânge (2,5-4,5 litri);
ITT pentru pierderi severe de sânge:
Cu pierderi de sânge de 30-40% din BCC (1500-2000 ml): cristaloizi intravenos (dextroză, clorură de sodiu 0,9%, acetat de sodiu, lactat de sodiu) și coloizi (gelofusin) în raport de 2: 1 cu un volum total de 300% din volumul pierderilor de sânge (3-6 litri). Este indicată transfuzia de componente sanguine (masă eritrocitară, FFP 30% din volumul transfuzat, concentrat de trombocite la nivelul trombocitelor< 50х10 9) и препарата крови - раствор альбумина при гипопротеинемии (общий белок < 60 г/л) и гипоальбуминемии (альбумин < 35 г/л).
La determinarea indicațiilor pentru terapia de substituție, acestea sunt ghidate numai de teste prelevate din sânge venos:Hb, ht, eritrocite, indicatori de coagulogramă: INR, PTI, fibrinogen.
Nivelul critic al indicatorilor este: hemoglobina - 70 g/l, hematocrit - 25-28%. . Este necesar să se mențină nivelul hemoglobinei ~ 80 g/l (LE-clasa I, nivel B).
· Cu sindromul de hemocoagulare și trombocitopenie, cea mai sigură soluție coloidală este gelatina succinilată. Viteza de perfuzie este determinată de nivelul tensiunii arteriale. Până la încetarea sângerării, TAS nu trebuie să depășească 90 mmHg. Dar viteza de perfuzie ar trebui să depășească rata de pierdere a sângelui - 200 ml / min în 1 sau 2-3 vene.
Criterii de adecvare a ITT efectuat:
O creștere a CVP (10-12 cm de coloană de apă);
diureză orară (nu mai puțin de 30 ml/oră);
până când CVP ajunge la 10-12 cm de apă. iar debitul urinar de 30 ml/oră ITT trebuie continuat.
· cu o creștere rapidă a CVP peste 15 cm. este necesar să se reducă viteza de transfuzie și să se reconsidere volumul de perfuzie;
Criterii clinice pentru restaurarea BCC (eliminarea hipovolemiei):
creșterea tensiunii arteriale;
scăderea ritmului cardiac;
creșterea presiunii pulsului;
creșterea saturației sângelui;
încălzirea și decolorarea pielii (de la pal la roz).
Suplimente de vitamina K:
Menadionă bisulfit de sodiu 2 ml de 3 ori / intravenos.
inhibitori de proteoliză(aprotinină/analogi: contrykal, aprotinină) reduc nevoia de terapie de substituție și reduc pierderile de sânge. Se recomandă utilizarea a 50.000 UI de contrykal, apoi 10.000-20.000 la fiecare 4-6 ore. Doza inițială de aprotinină la soc hemoragic 500 de mii de indicii. Viteza de administrare nu este mai mare de 5 ml / min, apoi în / în picurare de 50 mii CIE pe oră (UD - D).
Terapie farmacologică pentru reducerea presiunii portalului:
Utilizarea medicamentelor vasoactive ajută la oprirea sângerării în 75-80%. (UD-clasa I, nivel A).
Din medicamente vasoconstrictoare(pentru a reduce PP) utilizate în tratamentul sângerării de la VRV, meropenem și analogii săi: octreotida și vapreotida au un avantaj, deoarece au un efect secundar scăzut. Utilizarea lor este posibilă imediat, de îndată ce se stabilește sângerarea din VRV și chiar dacă este suspectată (LE-clasa I, nivel A). .
Octreotidă: se administrează sub formă de bolus intravenos de 50 mcg/h, urmat de administrare intravenoasă continuă printr-un dozator de 50 mcg/h timp de 5 zile sau picurare intravenos timp de 5 zile (UD-5D). Sau se administrează 0,025 mg/h (UD-A).
Terlipresină: greutatea pacientului<50 кг - 1 мг; 50-70 кг - 1,5 мг; вес >70 kg - 2 mg. Apoi intravenos în bolus 2 mg la fiecare 4 ore timp de 48 de ore, din ziua 3, 1 mg la fiecare 4 ore până la 5 zile (Anexa 4). Sau 1000 mcg la fiecare 4-6 ore timp de 3-5 zile înainte de oprire și încă 2-3 zile pentru a preveni reapariția sângerării.
Somatostatina: Bolus IV de 250 mcg timp de 5 minute și poate fi repetat de 3 ori în decurs de 1 oră. Apoi administrarea continuă a 6 mg (=250 µg) timp de 24 de ore. Doza poate fi crescută până la 500 mcg/h. Efectele secundare sunt rare și nu există contraindicații. În comparație cu terlipresina, efectul este același (reduce recidiva și controlează sângerarea). Cu absenta acest medicament sunt prezentați analogii săi sintetici - octreotidă sau vapreotidă.

Tratamentul peritonitei bacteriene spontane (SBP):
Terapie cu antibiotice (în 7-8 zile):
Cefalosporine de generația a treia (cefotaximă, ceftriaxonă, cefoperazonă, ceftazidimă):
Cefotaxima 2 g de 2 ori pe zi IV, ceftazidimă 1 g de 2 ori pe zi IV;
amoxicilină/clavulanat 1 g IV de 3 ori pe zi;
ampicilină/sulbactam 1 g IV de 3 ori pe zi.

Antibioterapie alternativă în absența disfuncție renală si encefalopatie:
Fluorochinolone:
Ofloxacină per os 400 mg pe zi;
ciprofloxacină per os 200 mg de 2 ori pe zi.
Carbapenemi:
Meropenem 500 mg de 2 ori sau 1 g 1 dată pe zi IV;
imipenem 500 mg de două ori sau 1 g o dată pe zi IV;
doripenem 500 mg de 2 ori/inch;
Meropenem 1 g 1 dată/inch;

În TAS nosocomială ca empiric terapie cu antibiotice Se recomandă piperacilină/tazobactam 2 g o dată pe zi i.v. În absența acesteia, cefalosporine de generația a treia (cefotaximă, ceftriaxonă, cefoperazonă, ceftazidimă).
Albumină 1,5 g/kg din greutatea pacientului în primele 6 ore, apoi se introduce în doză de 1 g/kg din greutatea pacientului în a 3-a zi de tratament.
Contraindicatii:
Utilizarea diureticelor în perioada acută;
utilizarea aminoglicocidelor.

Tratamentul encefalopatiei hepatice:
reducere consum zilnic proteine ​​20-30 g;
Recepția lactulozei 30-50 ml la fiecare 1-2 ore (înainte de defecare). După defecare (2-3 scaune moi), doza de lactuloză este de 15-30 ml de 2 ori pe zi.
Terapie alternativă:
neomicina per os + magneziu / sorbitol;
Rifaximină 400 mg per os;
aspartat și benzoat de ornitină.

Tratamentul sindromului hepato-renal:
Cu deteriorarea funcției renale (creșterea creatininei):
Întrerupeți diureticele;
albumină în/în 1 g/kg greutate;
Soluție de clorură de sodiu 0,9% 400 ml picurare intravenoasă. Dacă acest lucru nu reduce creatinina, atunci efectuați o ecografie a rinichilor, luați o urocultură bacteriologică.
Tratament de bază:
Terliressin 0,5-1,0 mg IV la fiecare 4-6 ore. Dacă creatinina nu scade cu mai mult de 25% în decurs de 2 zile, doza trebuie crescută la 2 mg la fiecare 4 până la 6 ore. Dacă creatinina nu scade cu 50% în decurs de 7 zile, tratamentul este oprit. Dacă există un răspuns, continuați tratamentul până la 14 zile;
Octreotide 100 mg de 3 ori subcutanat + midodrine 5-7,5 mg de 3 ori pe zi per os, dacă este necesar, doza de midodrine este crescută la 12,5-15 mg;
sau octreotidă 100 mg de 3 ori subcutanat + terliresina 0,5-2 mg la fiecare 4-6 ore intravenos;
Albumină 50-100 g/zi în rată de 1 g/kg din greutatea pacientului timp de 7 zile. Monitorizați TA. Scopul tratamentului este de a crește MAP cu 15 mm. rt. Artă.

Tratamentul medicamentos oferit în stadiul de îngrijire de urgență:
Soluție de clorură de sodiu 0,9% 400 ml picurare IV;
Dopamină 4% sau 0,5% soluție 5 ml IV picurare.

Alte tratamente:

Alte tipuri de tratament ambulatoriu
inhalare de oxigen.

Alte tipuri furnizate la nivel staționar:
inhalare de oxigen;
cateterizarea a 2 vene periferice sau a 1 venă centrală;
Intubația endotraheală (indicații, mod).
IVL este indicat la pacienții severi (cu sângerare severă masivă și nivelul de conștiență afectat), trebuie efectuat la pacienții înainte de EFGDS.

Indicațiile pentru IVL sunt:
afectarea conștienței (mai puțin de 10 puncte pe scala Glasgow) (Anexa 2);
lipsa respirației spontane (apnee);
Creșterea respirației mai mult de 35-40 pe minut, dacă aceasta nu este asociată cu hipertermie (temperatura corpului peste 38,5 ° C) sau hipovolemie severă necorectată.

Gaze din sângele arterial:
PaO2< 60 мм рт ст при дыхании атмосферным воздухом или PaСО 2 >60 mm Hg în absența alcalozei metabolice;

Controlul sângerării cu obturatoare:(UD-clasa I, nivel B).
Sonda Sengstaken-Blakemore:
Indicatii:
sângerare continuă din esofag
Contraindicatii:
S-a oprit sângerarea din esofag.
Monitorizarea eficacității hemostazei se realizează prin dizolvarea manșetei sondei la 4 ore după instalarea acesteia. Când sângerarea se oprește, manșetele sunt dezumflate. Durata sondei este de până la 24 de ore.

tub Linton
Indicatii:
localizarea gastrică a VRV;
Contraindicatii:
S-a oprit sângerarea din RVV a stomacului.

Stent danez(auto vindecare):
Indicatii:
Sângerare continuă din esofag.
Stent-ul este instalat în timpul endoscopiei timp de cel mult 1 săptămână (înlăturat endoscopic).
Contraindicatii:

Hemostază endoscopică(UD-clasa I, nivel A). (Anexa 5) :
Ligatura endoscopica(EVL) :
Indicatii:

Contraindicatii:
starea agonală a pacientului;
defecte anatomice ale esofagului (stricturi).

(efectuat intravasal și paravasal):
Indicatii:
Continuarea și/sau oprirea sângerării din esofag VRV.
Contraindicatii:
starea agonală a pacientului;
defecte anatomice ale esofagului (stricturi).

Clismă de curățare:
Indicatii:
Prezența sângelui în lumenul intestinal.

Clismă cu lactuloză:
Indicatii:

300 ml lactuloză la 1 litru de apă, injectat la fiecare 4-6 ore.

Folosind „MARS- Sistem de recirculare adsorbant molecular» - dializa cu albumină:
Indicatii:
encefalopatie hepatica.

terapie vasoconstrictoare ( bridge therapy) pentru pacienții care așteaptă transplant hepatic :
Indicatii:
sindrom hepato-renal.

Alte tipuri de tratament oferite în etapa asistenței medicale de urgență:
inhalare de oxigen;
trecerea la ventilație mecanică conform indicațiilor în stare critică;
cateterizarea venelor periferice.

Intervenție chirurgicală:

Intervenție chirurgicală asigurată în regim ambulatoriu: nu se efectuează.

Intervenția chirurgicală efectuată într-un spital:
OperațiuneSFATURI
Indicatii:
Cu ineficacitatea terapiei farmacologice și a EG.
SFATURI și operații de bypass sunt indicate în clasa Child-Pugh A (LE-clasa I, nivel C).
Contraindicatii:
Severitatea bolii clasa B/C conform Child-Pugh (stadiul decompensat).
Transplant de ficat:
Indicatii:
· ciroza hepatică;
unele forme de hepatită cronică;
Unele forme de neoplasme maligne ale ficatului.
Contraindicatii:
infecții cronice;
Prezența în organism virusul HIV,
Mycobacterium tuberculosis,
· sifilis;
hepatita virala.

Operația lui Patsior (gastrotomie subcardială transversală):
Indicatii:
sângerare continuă din VRV a joncțiunii cardioesofagiene și a stomacului în absența condițiilor pentru hemostaza endoscopică și alte metode de oprire
Contraindicatii:
starea agonală a pacientului;
PON.

Indicatori de eficacitate a tratamentului:
opriți sângerarea din VRV a esofagului și a stomacului;
Prevenirea hemoragiilor recurente
prevenirea și ameliorarea HRS, SBP, HE;
Scăderea ratei mortalității.

Medicamente (substanțe active) utilizate în tratament

Albumină umană (albumină umană)

Amoxicilină (Amoxicilină)

Ampicilină (Ampicilină)

Aprotinină (Aprotinină)

Vapreotide (Vapreotide)

Dextroză (Dextroză)

Dopamina (Dopamina)

Doripenem (Doripenem)

Imipenem (Imipenem)

Acid clavulanic

Menadione bisulfit de sodiu (Menadione bisulfit de sodiu)

Meropenem (Meropenem)

Midodrine (Midodrin)

Acetat de sodiu

Lactat de sodiu (lactat de sodiu)

Clorura de sodiu (Clorura de sodiu)

Neomicina (Neomicina)

Octreotide (Octreotide)

Ornithine (Ornithine)

Ofloxacină (Ofloxacină)

Rifaximină (Rifaximină)

Somatostatina (Somatostatina)

Gelatina succinilată (gelatina succinilată)

Sulbactam (Sulbactam)

Terlipresină (terlipresină)

Cefoperazonă (Cefoperazone)

Cefotaxima (Cefotaxima)

Ceftazidimă (Ceftazidimă)

Ceftriaxonă (ceftriaxonă)

Ciprofloxacin (Ciprofloxacin)

Spitalizare

Indicații pentru spitalizare indicând tipul de spitalizare:

Indicații pentru spitalizarea de urgență:
Sângerare din esofag și stomac.

Indicații pentru spitalizarea planificată: Nu.

Prevenirea

Acțiuni preventive:

Prevenirea sângerării secundare:(UD-clasa I, nivel A).
NSBB trebuie început imediat ce medicamentele vasoactive (terlipresină, octreotidă sau vapreotidă) sunt întrerupte;
· NSBB reduce semnificativ riscul de resângerare.
Pentru prevenirea sângerării secundare din VRV esofagului și stomacului, este indicat :

Terapie de primă linie Terapie combinată:(UD-clasa I, nivel A).
utilizarea beta-blocantelor neselective (NSBB) pentru a reduce presiunea portală: propranolol în doză de 20 mg de 2 ori pe zi sau nadolol 20-40 mg de 1-2 ori pe zi. Ajustarea dozei prin scăderea frecvenței cardiace (aduceți 55-60 în 1 min);
+ ligatura VRV (EVL). Aplicați până la 6 inele pe vene la fiecare 1-2 săptămâni. Primul control EFGDS după 1-3 luni și apoi la fiecare 6-12 luni pentru a controla recurența VRV. (UD-clasa I, nivel C).

Terapie de linia a doua:
Dacă NSBB+ EVL nu a fost eficient, atunci este indicată intervenția chirurgicală TIPS sau bypass, dar numai la pacienții din clasa A în funcție de severitatea cirozei. Clasa B și C, aceste operații nu sunt indicate, deoarece duc la dezvoltarea encefalopatiei.

Terapie alternativă:
NSBB ( beta-blocante)+ ISMN (nitrați sub formă de tablete);
NSBB+ISMN+EVL. Această combinație VRV farmacologic (NSBB+ISMN) și de ligatură (EVL) este asociat cu o rată mai scăzută de resângerare și este metoda de elecție.
Dacă un pacient are resângerare de la VRV în ciuda unei combinații de farmacologice și tratament endoscopicîn astfel de cazuri, se recomandă TIPS sau operația de bypass (în funcție de condițiile locale și de experiența în utilizarea acestora. (LEG clasa I, nivel A). Candidații pentru transplant hepatic trebuie îndrumați către un centru de transplant (LEG clasa I, nivel C).

Pentru prevenire secundară sângerarea de la VRV nu este prezentată:
· NSBB + scleroterapia;
EVL + scleroterapia.

Profilaxia antibacteriană a peritonitei bacteriene spontane (SBP):
Utilizarea chinolonelor în 7 zile: (UD-clasa I, nivel A).
norfloxacină 400 mg de 2 ori pe zi per os timp de 7 zile;
sau ciprofloxacină 400 mg IV picurare 1 dată timp de 7 zile;
Sau ceftriaxonă 1 g IV o dată pe zi timp de până la 7 zile. Acest medicament este mai eficient la pacienții cu ascită, encefalopatie și în terapia anterioară cu chinolone. Mai ales in centrele cu rezistenta mare la chinolone (UD-clasa I, nivel B).

Management suplimentar:
Tratamentul bolii de bază. După oprirea sângerării și externarea din spital, pacientul este îndrumat către un gastroenterolog sau hepatolog;
Selecția și trimiterea pentru transplant hepatic (transplantolog).

informație

Surse și literatură

1. Procesele-verbale ale ședințelor Consiliului de experți al RCHD MHSD RK, 2015
   1. Lista literaturii utilizate (referințele de cercetare valide la sursele enumerate sunt necesare în textul protocolului): 1) Khanevich M.D., Khrupkin V.I., Zherlov G.K. et al., Sângerarea din ulcere gastroduodenale cronice la pacienții cu hipertensiune portală intrahepatică. - Novosibirsk: Nauka, 2003. - 198 p. 2) Rezumatul Ghidului Organizației Mondiale de Gastroenterologie (WGO). Varice esofagiene. Milwaukee (WI): Organizația Mondială de Gastroenterologie (WGO); 2014. 14 p. 3) De Franchis R. Evoluția consensului în hipertensiunea portală Raport al Atelierului de Consens Baveno IV privind metodologia de diagnostic și terapie în hipertensiunea portală. J Hepatol 2005; 43:167-76. 4) Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND și colab. Prevenirea și gestionarea varicelor gastroesofagiene și a hemoragiei variceale în ciroză. Hepatologie 2007; 46: 922 - 38. 5) Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND şi colab. Prevenirea și gestionarea varicelor gastroesofagiene și a hemoragiei variceale în ciroză. Am J Gastroenterol 2007; 102: 2086 – 102. 6) Longacre AV, Imaeda A, Garcia-Tsao G, Fraenkel L. Un proiect pilot care examinează preferințele prezise ale pacienților și ale medicilor în profilaxia primară a hemoragiei variceale. hepatologie. 2008;47:169–176. 7) Gluud LL, Klingenberg S, Nikolova D, Gluud C. Banding ligation versus beta-blocante ca profilaxie primară în varicele esofagiene: revizuirea sistematică a studiilor randomizate. Am J Gastroenterol. 2007; 102:2842–2848; test 2841, 2849. 8) Bosch J, Abraldes JG, Berzigotti A, Garcia-Pagan JC. Hipertensiune portală și sângerare gastrointestinală.Semin Liver Dis. 2008; 28:3–25. 9) Abraldes JG, Tarantino I, Turnes J, Garcia-Pagan JC, Rodés J, Bosch J. Răspunsul hemodinamic la tratamentul farmacologic al hipertensiunii portale și prognosticul pe termen lung al cirozei. hepatologie. 2003; 37:902-908. 10) Villanueva C, Aracil C, Colomo A, Hernández-Gea V, López-Balaguer JM, Alvarez-Urturi C, Torras X, Balanzó J, Guarner C. Răspunsul hemodinamic acut la β-blocante și predicția rezultatului pe termen lung în profilaxia primară a sângerării variceale. gastroenterologie. 2009; 137:119-128. 11) Fernández J, Ruiz del Arbol L, Gómez C, Durandez R, Serradilla R, Guarner C, Planas R, Arroyo V, Navasa M. Norfloxacin vs ceftriaxone în profilaxia infecțiilor la pacienții cu ciroză și hemoragie avansată. gastroenterologie. 2006; 131:1049–1056; test 1285. 12) Bernard B, Lebrec D, Mathurin P, Opolon P, Poynard T. Antagoniştii B-adrenergici în prevenirea resângerării gastrointestinale la pacienţii cu ciroză: o meta-analiză. hepatologie. 1997; 25:63–70. 13) Gonzalez R, Zamora J, Gomez-Camarero J, Molinero LM, Bañares R, Albillos A. Meta-analiză: Terapie endoscopică și medicamentoasă combinată pentru prevenirea resângerării variceale în ciroză. Ann Intern Med. 2008;149:109–122. 14) Garcia-Tsao G, Bosch J. Management of varices and variceal hemorrhage in cirrhosis. N Engl J Med. 2010; 362:823-832. 15) Luca A, D „Amico G, La Galla R, Midiri M, Morabito A, Pagliaro L. SFATURI pentru prevenirea sângerării recurente la pacienții cu ciroză: meta-analiză a studiilor clinice randomizate. Radiologie. 1999; 212:411– 421. 16) Henderson JM, Boyer TD, Kutner MH, Galloway JR, Rikkers LF, Jeffers LJ, Abu-Elmagd K, Connor J. Distal splenorenal shunt versus transjugular intrahepatic portal systematic shunt for variceal bleeding: a randomized bleeding Gastroenology trial: 1643–1651 17) Khurram Bari și Guadalupe Garcia-Cao Tratamentul hipertensiunii portale World J Gastroenterol 2012 Mar 21 18(11): 1166-1175 18) De Franchis R Evoluția consensului în hipertensiunea portală Raport al atelierului de consens al metodei Baveno IV. diagnostic and therapy in portal hypertension J. Hepatol., 2005, 43: 167-176 19) Garcia-Tsao G., Bosch J. Management of varices and variceal hem-orrhage 20) De Franchis R., Revising consensus in portal hypertension: raport al atelierului de consens Baveno V privind metodologia de diagnostic și terapie în hipertensiunea portală. J. Hepatol., 2010, 53: 762-7682010. 21) WGO Practice Guideline Esophageal Varices, 2014]. 22) Ordinul Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan nr. 666 Anexa nr. 3 din 06.11.2000. Reguli de depozitare, transfuzie de sânge, componente și preparate ale acestuia. Anexa nr. 501 din 26 iulie 2012 „Reguli de păstrare, transfuzie de sânge, componente și preparate ale acestuia”. 23) Gastroenterologie și hepatologie bazate pe dovezi, ediția a treia John WD McDonald, Andrew K Burroughs, Brian G Feagan și M Brian Fennerty, 2010 Blackwell Publishing Ltd. 24) O carte mare de referință de medicamente / sub Red Ziganshina L.E. et al., M., 2011

informație

Lista dezvoltatorilor de protocol cu ​​date de calificare:
1) Zhantalinova Nurzhamal Asenovna - doctor în științe medicale Profesor al Departamentului de stagiu și rezidențiat în chirurgie a RSE pe REM „KazNMU numit după A.I. S.D. Asfendiyarov”.
2) Menshikova Irina Lvovna - Candidat la științe medicale, profesor asociat, șef al cursului de endoscopie al Departamentului de gastroenterologie și hepatologie cu cursul de endoscopie, președinte al Societății Endoscopiștilor din Republica Kazahstan la Asociația Republicană a Nutriționiștilor, Gastroenterologi și endoscopiști din Republica Kazahstan. RSE pe REM „Institutul de Cercetări Științifice de Cardiologie și Boli Interne”.
3) Zhakupova Gulzhan Akhmetzhanovna - Întreprinderea de stat din REM „Burabai Central” spital raional". Medic sef adjunct audit, medic anestezist - resuscitator, categoria cea mai inalta.
4) Mazhitov Talgat Mansurovich - doctor în științe medicale, profesor al SA „Astana Medical University”, doctor în farmacologie clinică de cea mai înaltă categorie, medic generalist de cea mai înaltă categorie.

Indicarea lipsei de conflict de interese: Nu

Recenzători: Turgunov Ermek Meyramovich - doctor în științe medicale, profesor, chirurg al superioarelor categoria de calificare, RSE pe REM „Karaganda State Medical University” a Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan, șeful Departamentului de Boli Chirurgicale Nr. 2, un expert independent acreditat al Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan.

Indicarea condițiilor de revizuire a protocolului: Revizuirea protocolului la 3 ani de la publicare și de la data intrării sale în vigoare sau în prezența unor noi metode cu un nivel de evidență.

Anexa 1

Clasificarea clinică a HS:
. gradul de șoc I: conștiința este păstrată, pacientul este în contact, ușor retardat, tensiunea arterială sistolica depășește 90 mm Hg, pulsul este rapid;
. Gradul de șoc II: conștiința este păstrată, pacientul este inhibat, tensiunea arterială sistolică 90-70 mm st st, puls 100-120 la 1 minut, umplere slabă, respirație superficială;
. gradul de șoc III: pacientul este adinamic, letargic, tensiunea arterială sistolică este sub 70 mm Hg, pulsul este mai mare de 120 pe minut, firid, CVP este 0 sau negativ, nu există urină (anurie);
. Soc gradul IV: starea terminală, tensiune arterială sistolică sub 50 mmHg sau nedetectată, respirația este superficială sau convulsivă, pierderea cunoștinței.

Determinarea gradului de GSh folosind indicele Algover:
P / SBP (raportul puls / tensiunea arterială sistolică). În mod normal, 0,5 (60\120).
gradul I - 0,8-0,9;
gradul II - 0,9-1,2;
Gradul III - 1,3 și peste.

Evaluarea severității deficienței HS și BCC:

Index	Scădere a BCC, %	Volumul pierderii de sânge (ml)	Tabloul clinic
0,8 sau mai puțin	10	500	Fara simptome
0,9-1,2	20	750-1250	Tahicardie minimă, scăderea tensiunii arteriale, extremități reci
1,3-1,4	30	1250-1750	Tahicardie până la 120 în 1 min., scăderea presiunii pulsului, sistolice 90-100 mm Hg, anxietate, transpirație, paloare, oligurie
1,5 sau mai mult	40	1750 și mai mult	Tahicardie mai mult de 120 pe 1 min, scăderea presiunii pulsului, sistolice sub 60 mm Hg, stupoare, paloare severă, extremități reci, anurie

Folosind formula Moore pentru a determina cantitatea de pierdere de sânge: V=P*q*(Ht1-Ht2)/Ht1
V este volumul pierderilor de sânge, ml;
P - greutatea pacientului, kg
q este un număr empiric care reflectă cantitatea de sânge dintr-un kilogram de greutate corporală - 70 ml pentru bărbați, 65 ml pentru femei
Ht1 - hematocrit normal (pentru bărbați - 50, pentru femei - 45);
Ht2 - hematocritul pacientului la 12-24 ore de la debutul hemoragiei;

Determinarea gradului de pierdere de sânge și deficiență de HO conform clasificării:(Gorbashko A.I., 1982):

Indicatori	Ușoară	Mediu	greu
globule rosii	>3,5х1012/l	3,5-2,5x1012/l	<2,5х1012/л
Hemoglobină	>100 g/l	83-100 g/l	<83 г/л
Puls în 1 min.	Până la 80	80-100	>100
TA sistolică	>110	100-90	<90
Hematocrit	>30	30-25	<25
Lipsa apărării civile din scadență	până la 20	de la 20-30	>30

Anexa 2

Factori de risc pentru sângerare de la VRV:
Presiunea în sistemul portal este peste 10-12 mm Hg;
Clasa B/C conform Child-Pugh;
· Dimensiuni mari ale VRV - 5 mm și mai mult cu pete roșii;
· Ciroza alcoolică a ficatului;
Sindromul de hemocoagulare.

Semne clinice ale hemostazei instabile:
1. Gradul de disfuncție hepatică (gravitatea cirozei), evaluat pe scara Child-Pugh sau Child-Turcottе-Pugh, este un predictor al sângerării din VRV la pacienții cu stadiu decompensat: clasa B și C;

Criterii de evaluare a severității evoluției bolii hepatice conform Chaild-Pugh (Child-Pugh):

	Evaluare, punctaj
	1 punct	2 puncte	3 puncte
Ascita	Nu	Tranzitoriu (moale)	stabil (încordat)
Encefalopatie, etape	Nu	1-2	3-4
Bilirubină, µmol/l	<34	35-51	>51
Ciroză biliară primară, µmol/l	<68	69-171	>171
Albumină, g/l	>35	28-35	<28
Indicele de protrombină, %	90-75	75-62,5	<62,5

Evaluarea și definirea grupurilor funcționale (clasa) conform Child-Pugh:
clasa a- pana la 6 puncte (etapa compensata);
clasa B- pana la 9 puncte (etapa subcompensata);
clasa C- 10-11 sau mai multe puncte (etapa decompensată).

Criterii de evaluare a severității evoluției bolii hepatice conform Chaild-Turcotte-Pugh:

Semne clinice și biochimice	Puncte
	1	2	3
Encefalopatie	Nu	Scor 1-2 (sau cauzat de declanșare)	Scor 3-4 (sau cronic)
Ascita	Nu	Mic mediu care răspunde la diuretice	Diuretic refractar sever
Bilirubină mg/l	<2	2-3	>3
Albumina g/l	>3,5	2,8-3,5	<2,8
PT (PV)	<4	4-6	>6
INR (INR)	<1,7	1,7-2,3	>2,3

Clasa a- 5-6 puncte;
ClasăB- 7-9 puncte;
Clasa C- 10-15 puncte.

1. Conform ghidurilor țărilor occidentale, clasele (grupele) B și C se referă la stadiul decompensat al bolii (apare icter, ascită, encefalopatie). Pe lângă complicațiile enumerate, există: SBP, HRS, sângerare de la VRV. Depinde de strategia de tratament pentru pacienți.
2. Prezența unui episod de sângerare din VRV în istoricul pacientului (≈70% resângerare față de ≈30% din cele primare). Cel mai mare risc de resângerare apare în primele 48 de ore (≈ 50% din toate resângerările). În plus, factorii de risc pentru sângerări recurente sunt:
HS la un pacient la momentul internării;
Gradul sever de pierdere de sânge;
semne de coagulopatie.

Semne endoscopice ale hemostazei instabile:
Dimensiunea venei varicoase: diametrul VRV >5 mm și tensiunea peretelui varicos indică un risc ridicat de sângerare. Riscul de sângerare și dimensiunea VRV se corelează independent [Borisov A.E. şi colab., 2006; Sarin S.K. şi colab.];
Prezența markerilor roșii:
simptom al unei cicatrici roșii (Red Wale Mark) - o venă roșie alungită, asemănătoare cu o cicatrice de catifea;
· pete roșii vișinii (Pete roșii vișinii) - roșeață roșie vișină plată, situată separat deasupra PBV;
pete hemoragice: pete plate roșii care sunt izolate deasupra VRV și seamănă cu veziculele de sânge;
· eritem difuz: înroșire continuă a VRV.

Anexa 3

Cura de slabire:
Pacienții cu semne de sângerare continuă sunt hrăniți parenteral.
În cazul opririi spontane a sângerării de la VRV și a hemostazei stabile, se prescrie nutriție enterală.
Nutriția enterală este o prioritate. În prima zi cantitatea de amestecuri nutritive (Nutricomp, Nutrilan, Nutrien, Unipid) este de până la 500 ml pe zi. Cu o toleranță bună, puteți crește doza la 2 litri.
În timpul cirozei decompensate ficat cu capacitatea afectată de a neutraliza amoniacul, precum și în stare precomă, este necesar să se limiteze semnificativ aportul de proteine ​​cu alimente (până la 20-30 g pe zi). Dacă starea pacientului nu se îmbunătățește, proteinele sunt complet excluse din dietă. Cantitatea de grăsime poate fi de până la 90 g pe zi. În același timp, cea mai mare parte din cantitatea totală de grăsimi ar trebui să fie vegetală, jumătatea rămasă - grăsimi din lapte.
Este permisă folosirea: pâine albă-neagră (vețită), dulceață, miere, zahăr, biscuiți din aluat fără unt, fructe proaspete sau compoturi din acestea, jeleu, mousse, budinci, jeleu.
Interzise: leguminoase, macriș, biscuiți cu unt, ceai tare, cafea, cacao, mâncăruri condimentate, condimente, legume care conțin uleiuri esențiale (ceapă crudă, usturoi, ridichi, ridichi), mâncăruri și băuturi reci. Consumul de alcool este strict interzis. Mielul, vita, gâsca și alte grăsimi ar trebui excluse complet din dietă.

Anexa 4

Cum se utilizează terlipresina
Contraindicații terlipresinei:
· Insuficienta cardiaca;
Aritmii cardiace severe;
· Boli pulmonare obstructive;
astm bronșic sever;
Boli ale vaselor periferice (leziuni aterosclerotice, angiopatie diabetică);
Hipertensiune arterială necontrolată;
Epilepsie.
Riscul de reacții adverse este redus cu administrarea continuă a 2-4 mg timp de 24 de ore.
Notă: trebuie combinat cu trinitrat de glicerol 20 mg transdermic timp de 24 de ore sau 0,4 mg sublingual la fiecare 30 de minute.

Anexa 5

Ligatura endoscopica (EL)
Vă permite să obțineți rapid rezultatul dorit, mai sigur și mai ușor de tolerat de către pacienți.
Cu toate acestea, ligatura nu duce la o fibroză pronunțată a stratului submucos al esofagului, care se realizează prin scleroterapie.
Alocați tehnica de ligatură locală (punctală) și spirală (intensivă). Această tehnică folosește inele elastice (bucle de ligatură).
Cel mai bun efect este obținut prin utilizarea combinată a acestor două metode.
EL (EVL) este necesar să se efectueze în prezența condițiilor, în timpul diagnosticului sursei de sângerare. Cerințe preliminare pentru EL (EVL): un specialist care cunoaște tehnica conducerii, disponibilitatea consumabilelor, asigurarea suportului anestezic.
Până la 6 inele sunt suprapuse simultan, în funcție de dimensiunea și gradul de deteriorare a esofagului VRV, prezența semnelor unei amenințări de sângerare recurentă.
Religarea este indicată numai în caz de sângerare recurentă sau sângerare necontrolată în timpul primei încercări nereușite de aplicare a inelelor. Metoda în sine este mai sigură, mai eficientă, iar sângerarea este mai bine controlată.

Scleroterapia endoscopică
Scleroterapia începe în principal cu administrarea intravasală a medicamentului. Sclerozantul se injectează în fiecare venă varicoasă, începând de la joncțiunea gastroesofagiană, apoi proximal până în treimea mijlocie a esofagului. În timpul fiecărei injecții, se utilizează 1 până la 3 ml dintr-o soluție de etoxisclerol (polidocanol). După administrarea intravazală se efectuează administrarea paravasală. Volumul total al medicamentului nu trebuie să depășească 30 ml.
Din a treia ședință, sclerozantul este introdus doar paravasal pentru a crea o căptușeală fibroasă densă. Tratamentul continuă până la obținerea efectului eradicării sau până la dispariția factorului de risc. Acest lucru necesită 5-6 ședințe de scleroterapie, primele 2-3 ședințe se efectuează la un interval de 5-8 zile, următoarele - 2-4 săptămâni.
Cu metoda paravasală de administrare sclerozantă în stratul submucos, hemostaza primară se realizează datorită edemului care duce la compresia mecanică a peretelui venei și apoi se dezvoltă inflamația aseptică locală cu formarea unui schelet de țesut conjunctiv în stratul submucos. Venele sunt trombozate după 7-10 zile.
Un punct important este crearea unor condiții nefavorabile pentru dezvoltarea circulației colaterale și dezvăluirea colateralelor preexistente în ciroză.
Componenta paravasală a scleroterapiei blochează dezvoltarea circulației colaterale în esofag și astfel previne formarea de noi vene varicoase.
Din a treia ședință, sclerozantul este introdus doar paravasal pentru a crea o căptușeală fibroasă densă. Tratamentul continuă până la obținerea efectului eradicării sau până la dispariția factorului de risc. Acest lucru necesită 5-6 ședințe de scleroterapie, primele 2-3 ședințe se efectuează la un interval de 5-8 zile, următoarele - 2-4 săptămâni.

Descarca: Magazin Google Play | Magazin de aplicații

Fișiere atașate

Atenţie!

• Prin auto-medicație, puteți provoca vătămări ireparabile sănătății dumneavoastră.
• Informațiile postate pe site-ul web MedElement nu pot și nu trebuie să înlocuiască o consultație medicală în persoană. Asigurați-vă că contactați institutii medicale dacă aveți boli sau simptome care vă deranjează.
• Alegerea medicamentelor și dozajul acestora trebuie discutate cu un specialist. Doar un medic poate prescrie medicamentul potrivit și doza acestuia, ținând cont de boala și de starea corpului pacientului.
• Site-ul web MedElement este doar o resursă de informare și referință. Informațiile postate pe acest site nu trebuie folosite pentru a schimba în mod arbitrar rețetele medicului.
• Editorii MedElement nu sunt responsabili pentru nicio daune aduse sănătății sau daune materiale rezultate din utilizarea acestui site.

Sângerare din esofagul stomacului duodenului

Principalele motive: eroziunea peretelui vasului cu ulcer gastric, intestine; tumoare malignă a stomacului, gastrită hemoragică; vene varicoase ale esofagului. Sângerările cu esofagita, diverticulii, tumorile esofagului sunt nesemnificative.

Simptome

Simptomul principal este vărsăturile de sânge; cu sângerare masivă sau relativ mică, dar prelungită, se dezvoltă anemie, tulburări hemodinamice, insuficiență respiratorie acută și hipoxie. Sângele poate fi stacojiu cu sângerare gastrică masivă în curs de dezvoltare rapidă; culoarea „zațului de cafea” – cu sângerare lentă sau relativ mică, uneori în porții separate din cauza retenției de sânge în stomac.

Cu sângerare mică, unică sau periodică, vărsăturile pot fi absente; în acest caz, scaunele gudronate se notează la 12-24 de ore după sângerare. Simptomele de sângerare pot apărea cu mult înainte de apariția vărsăturilor de sânge.

Îngrijire de urgenţă

1. Repaus la pat, odihnă completă.

2. Clorura de calciu (sodiu) - 10 ml de solutie 10% intravenos. Gluconat de calciu - 10 ml de soluție 10% intravenos sau intramuscular.

3. Transfuzie de sânge - 50-25 ml (sânge dintr-un singur grup)

4. Vikasol - 1-2 ml soluție 1% intramuscular.

Sângerare de la varice esofagiene

Sângerarea din vene varicoase ale esofagului se dezvoltă mai des din venele treimii inferioare a esofagului, uneori părți adiacente ale fornixului stomacului.

Simptome

Principalul simptom este sângerarea bruscă (masivă, abundentă) (datorită deschiderii nodurilor care nu se colapsează ale venelor dilatate); sânge de cireș închis; uneori există vărsături țâșnitoare de conținut asemănător jeleuului, fără cheaguri, sânge stacojiu închis. Adesea există expansiuni ale venelor pielii ale peretelui abdominal anterior, pieptului; mărirea ficatului, splinei.

Sângerarea din venele esofagului este mortală, deoarece duce la anemizare rapidă și moarte.

Îngrijire de urgenţă

1. Oprirea mecanică a sângerării (Fig. 4) imediat!

Fig.4. Oprirea sângerării din vene varicoase ale esofagului (schemă)

2. Terapia transfuzională.

3. Gelatina - 50 ml de solutie 10% subcutanat (preincalzit la temperatura corpului).

4. Clorura de calciu (sodiu) - 10 ml solutie 10% intravenos. Gluconat de calciu - 10 ml de soluție 10% intravenos. Vikasol - 1-2 ml soluție 1% intramuscular.

5. Spitalizare urgentă. Transportul se face cat mai usor, pe targa, numai dupa ce sangerarea s-a oprit; cu anemizare severă, capătul capului targii trebuie coborât.

Sângerări din intestine

Cauze principale: ulcerații de hemoroizi interni, cancer de colon.

Simptome

Semnul principal este sângele în fecale, mai rar - sânge cu un amestec de mucus; cu ulcerație a hemoroizilor rectului superior, sângerarea bruscă abundentă este posibilă fără amestec de fecale, mucus (adesea fără nevoia de a face nevoile) stacojiu sau roșu intens, aproape vișiniu, uneori parțial amestecat cu fecale (cu sângerare din colonul sigmoid distal). ), roșu închis sau maroniu (cu sângerare de la colon, cecum, de la dolichosigma); scaunul poate fi cadruos atunci când sângerează din stomac, intestinul subțire.

Îngrijire de urgenţă

1. Cu sângerări masive, în special repetate - repaus la pat, odihnă.

2. Clorura de calciu - 10 ml solutie 10% intravenos. Gluconat de calciu - 10 ml de soluție 10% intravenos sau intramuscular. Clorura de sodiu - 10 ml de soluție 10% intravenos.

3. Spitalizarea. Transportul este blând, în decubit dorsal.

V.F. Bogoyavlensky, I.F. Bogoyavlensky