Stawy łokciowe i nadgarstkowe. Staw łokciowy: anatomia, budowa, choroby, ból Skanowanie podłużne wzdłuż powierzchni grzbietowej

Staw nadgarstkowy jest jednym ze stawów ręki człowieka. Uczestniczy w funkcji rotacji ramienia. Zwykle nie jest identyfikowany jako odrębna jednostka anatomiczna, ale raczej jako ważny element funkcjonalny. W artykule przyjrzymy się lokalizacji nadgarstka, jego budowie, roli w życiu człowieka, niektórym cechom i elementom składowym stawu nadgarstkowego.

[Ukrywać]

Cechy anatomiczne

Staw nadgarstkowy łączy kość promieniową przedramienia i bliższy rząd kości (kości nadgarstka). Jest to jeden ze stawów ręki, które są ze sobą ściśle powiązane funkcjonalnie i działają kompleksowo. Są to stawy takie jak śródnadgarstkowy, międzynadgarstkowy, nadgarstkowo-śródręczny, międzyśródręczny i promieniowo-łokciowy. Kaletka stawowa jest utworzona przez kość promieniową (jego część nadgarstkową) i jest uzupełniona od strony łokcia trójkątnym krążkiem oddzielającym staw promieniowo-łokciowy od stawu promieniowo-nadgarstkowego.

Głowa składa się z trzech kości nadgarstka (łopatkowatej, trójkomorowej i księżycowatej), które są połączone więzadłami. Jest cienka i jednocześnie szeroka torebka stawowa, która z tyłu jest wzmocniona więzadłem promieniowo-nadgarstkowym. Od strony dłoni - więzadła promieniowo-nadgarstkowe i łokciowe dłoniowe, od strony - więzadła poboczne łokciowe i promieniowe nadgarstka.

Od strony dłoniowej stawu przyczepione jest ścięgno zginacza paliczkowego (dwie torby), od strony tylnej znajduje się sześć worków ścięgien prostowników paliczkowych. Nad nimi znajduje się troczek zginaczy i prostowników. Tętnica promieniowa przechodzi w pobliżu wyrostka styloidalnego kości promieniowej i przechodzi do ręki.

Rola i funkcje w organizmie

Ze względu na kształt powierzchni stawowych staw nadgarstkowy zalicza się do dwuosiowo elipsoidalnych. Konstrukcja ta umożliwia wykonywanie zgięcia i wyprostu dłoni, łokcia, a także ruchów okrężnych w okolicy nadgarstka. Mięśnie odpowiedzialne za zginanie dłoni to zginacz promieniowy i łokciowy, długi mięsień dłoni. Za funkcję wyprostu odpowiadają długie i krótkie promieniowe oraz prostowniki łokciowe nadgarstka. Funkcję odwodzenia ramienia pełnią także prostowniki promieniowe, zginacze, mięsień długi kciuka oraz długie i krótkie prostowniki tego samego paliczka.

W obszarze połączenia znajdują się ważne kanały, przez które włókna nerwowe i naczynia krwionośne przechodzą do dłoni. W przypadku kontuzji istnieje duże ryzyko uszkodzenia, które może prowadzić do utraty sprawności funkcjonalnej całej ręki.

Kanały w stawie nadgarstkowym:

• łokciowy – tętnica, żyła i włókno nerwowe;
• kanał nadgarstka - przechodzi przez nerw pośrodkowy, tętnicę, ścięgno w nadgarstku paliczków zginaczy;
• promieniowe – tętnica, ścięgna zginaczy nadgarstka.

Staw ten uważany jest za najbardziej mobilny i elastyczny w całym organizmie człowieka. Dzięki złożonemu zespołowi kości, chrząstki i więzadeł połączenie umożliwia wykonywanie precyzyjnych ruchów palcami. Kolejną ważną rolą tego stawu w organizmie człowieka jest diagnostyka poważnych schorzeń ogólnoustrojowych. Doświadczony lekarz może wykonać prześwietlenie stawu nadgarstkowego, aby zrozumieć, w którym momencie rozpoczęły się zaburzenia metaboliczne danej osoby i jakie jest rokowanie. Dotyczy to takich chorób jak cukrzyca, choroby tarczycy itp.

Szczegółowa struktura

Ponieważ połączenie jest dwuosiowe, składa się z dwóch powierzchni. Są to powierzchnie proksymalna (kość promieniowa, krążek chrzęstny łokciowy) i dystalna (małe kości nadgarstka). Wokół niego znajduje się kapsułka, która jest przymocowana do krawędzi kości. Wzmocnienie odbywa się poprzez więzadła i tkankę mięśniową. Wszystkie te elementy, a także układ ukrwienia stawu, rozważymy bardziej szczegółowo poniżej.

Jedną z głównych cech stawu jest jego dostępność podczas badania, prawie wszystkie struktury kostne są dostępne palpacyjnie przez tkanki miękkie. Skóra jest dość cienka z lekkim nalotem tłuszczowym, dzięki czemu można łatwo wyczuć anatomię stawu nadgarstkowego człowieka. Staw powstaje z kości promieniowej i nadgarstkowej (łopatkowatej, triquetrum, księżycowej).

Każda kość pokryta jest z wierzchu tkanką chrzęstną, pozbawioną naczyń krwionośnych i nerwów. Chrząstka odpowiada za amortyzację podczas ruchów dłoni, chroni kości przed zużyciem i łagodzi uderzenia. Staw zawiera dużą chrząstkę, która zapewnia obrót ręki, a także szeroki zakres ruchów w różnych płaszczyznach. Znajduje się w szczelinie stawowej, jeśli dotkniesz palcami podstawy dłoni, możesz wyczuć zakrzywione wgłębienie.

Więzadła i mięśnie

Staw nadgarstkowy charakteryzuje się dużą liczbą małych kości, dzięki czemu ma dużą ruchliwość. Ale to również wiąże się z poważnym ryzykiem obrażeń. Kości są chronione przez więzadła, które mocno je trzymają i stabilizują cały staw. Połączenie zawiera następujące więzadła:

• boczny promieniowy – ogranicza ruch w kierunku środka ciała, łączy wyrostek styloidalny z kością łódeczkowatą;
• kość łokciowa boczna – ogranicza silne odwodzenie ze środka ciała, łączy wyrostek styloidalny kości łokciowej z kością trójkątną i częścią kości grochowatej;
• grzbietowo-nadgarstkowy - nie pozwala na silne zgięcie lewego lub prawego nadgarstka, łączy grzbietową stronę nasady dalszej z grzbietową stroną kości nadgarstka (księżycowaty, łódeczkowaty, trójkątny);
• dłoniowa - odpowiedzialna za ograniczenie funkcji wyprostu ręki, łączy wyrostek styloidalny z pierwszym, drugim rzędem kości nadgarstka;
• międzynadgarstkowy - odpowiedzialny za unieruchomienie małych kości pierwszego rzędu, ich prawidłowe położenie i stabilność ruchów.

Struktury kostne i chrząstki

Mięśnie biorą również udział w ruchu stawu nadgarstkowego. Po stronie dłoniowej znajdują się zginacze paliczków, a po drugiej stronie prostowniki. W związku z tym więzadła i włókna mięśniowe znajdują się bardzo blisko siebie, dzięki czemu powstaje aż osiem worków ścięgnistych. W przypadku urazu lub infekcji stawu istnieje duże prawdopodobieństwo wystąpienia zapalenia ścięgna, czyli innymi słowy zapalenia ścięgna. Torebki stawowe wypełnione są mazią stawową, co zapobiega tarciu kości i urazom tkanek miękkich.

Włókna nerwowe i ukrwienie

Krążenie krwi w stawie nadgarstkowym odbywa się poprzez tętnice i żyły promieniowe, łokciowe i międzykostne o podobnych nazwach. Ze względu na tak bogate krążenie krwi oraz bliskie położenie tętnic i żył do kości, przy najmniejszym uszkodzeniu stawu wpływają również na naczynia, co prowadzi do częstego powstawania krwiaków. Układ limfatyczny w stawie ma podobne rozgałęzienia, więc obrzęk pojawia się natychmiast podczas procesów zapalnych i zwyrodnieniowych. Sieć limfatyczna przebiega pomiędzy kościami a tkanką miękką, która w okolicy nadgarstka jest cienka.

Przez połączenie przechodzą trzy nerwy – promieniowy, pośrodkowy i łokciowy. Dostarczają sygnałów nerwowych do dłoni. Nerw pośrodkowy przechodzi przez kanał nadgarstka i jest ściśle otoczony włóknistym pierścieniem.

Przy najmniejszym zgrubieniu ścięgien lub obrzęku stawu nerw ulega uciskowi, w wyniku czego możliwa jest utrata wrażliwości dłoni lub paliczków. To jedna z najczęstszych dolegliwości stawu nadgarstkowego – zespół tunelowy, który polega na uszkodzeniu włókien nerwowych. Nerw pośrodkowy ulega uciskowi i zapaleniu z powodu często powtarzających się ruchów tego samego typu (praca przy komputerze, robienie na drutach itp.).

Wideo „Anatomia ręki”

Film przedstawia anatomię kości stawu nadgarstkowego.

Uszkodzenia więzadeł dłoni są najczęściej pomijanymi urazami śródstawowymi. Urazy więzadeł międzykostnych (księżycowo-łódeczkowatych i LT) są trudne do zdiagnozowania klinicznego i trudne do leczenia.

Etiologia

Uszkodzenia więzadeł powstają najczęściej na skutek urazu (upadku na rękę) i często towarzyszą pęknięciom i złamaniom krążka międzykręgowego. Viegas w 1987 roku ujawnił zależność częstości zerwania więzadeł od wieku (do 45. roku życia – ani jednego przypadku, powyżej 60. roku życia – 27,6%). Częstość występowania uszkodzeń więzadła księżycowo-triquetrum koreluje również z uszkodzeniami krążka stawowego i względnym wydłużeniem łokcia.

Dane te potwierdzają teorię o wiodącej roli zmian zwyrodnieniowych i sugerują, że u pacjentów w podeszłym wieku nawet niewielkie obciążenia i drobne urazy mogą prowadzić do zerwania więzadeł. North i Meier stwierdzili uszkodzenie więzadeł i chrząstki stawowej u 96,3% pacjentów z przewlekłym bólem dłoni. Stwierdzili średnio 2,6 urazów więzadeł na rękę, przy czym zerwania więzadeł centralnych występowały częściej niż urazy więzadeł obwodowych.

Obraz kliniczny

Ważenie ręki powoduje ból. Ciężkie przypadki charakteryzują się bólem w spoczynku i bolesnym ograniczeniem zakresu ruchu. Może wystąpić uczucie niestabilności, klikania i okresowego zacinania się, co zmniejsza zdolność do pracy.

Diagnostyka

Podczas badania palpacyjnego identyfikuje się obszary bólowe oraz ocenia wielkość ruchów biernych i czynnych. W skrajnych pozycjach może wystąpić bolesne klikanie i chrupanie. Stosuje się następujące testy funkcjonalne:

• Próba Watsona(w przypadku niestabilności łódeczkowatej).

Badający wywiera nacisk na dalszy biegun kości łódeczkowatej pacjenta od strony dłoniowej. Następnie dłoń jest naprzemiennie odchylana w stronę promieniową i łokciową. Ból lub klikanie będzie wskazywać na uszkodzenie więzadeł.

• Próba Shuka(w przypadku niestabilności księżycowo-trójgraniastej).

Badacz naprawia kciukiem kość grochowatą pacjenta, a resztą - grzbietową powierzchnię kości księżycowatej. Ręka odchyla się w stronę łokciową i promieniową. Ból wzdłuż grzbietu dłoni w rzucie kości księżycowatej i stawu księżycowo-trójdzielnego wskazuje na uszkodzenie więzadeł.

• Test ścinania(dla niestabilności grochowo-trójgraniastej).

Promieniową powierzchnię kości grochowatej dotyka się, unieruchamia i przesuwa kciukiem w stronę łokciową. Ból lub niestabilność będą wskazywać na uszkodzenie więzadeł.

• Próba uciskowa kości łódeczkowatej i księżycowatej.

Manipulację przeprowadza się poprzez uchwycenie powierzchni grzbietowej i promieniowej kości księżycowatej jedną ręką, a drugą kości łódeczkowatej, po czym kości dociska się do siebie. Ból i/lub niestabilność będą wskazywać na zerwanie więzadła, co może być związane z reaktywnym zapaleniem błony maziowej.

• Test kompresji księżyca i triquetrum.

Podobnie jak w poprzednim teście, kości księżycowate i trójgraniaste są unieruchomione i złączone. Ból i/lub niestabilność będą wskazywać na uszkodzenie więzadła.

U pacjentów z przewlekłym bólem ręki nawet powierzchowne badanie palpacyjne bardzo często powoduje silny ból w przestrzeni pomiędzy kością łódeczkową a kością księżycowatą, co wiąże się z osłabieniem lub niewydolnością więzadeł.

Poszerzenie odstępu księżycowo-łopatkowego na radiogramach uzyskanych w projekcji przednio-tylnej (objaw Terry'ego Thomasa) jest patognomoniczne dla zerwania więzadła księżycowo-łopatkowego. Maksymalne odchylenie łokciowe lub rozproszenie stawu prowadzi do jeszcze większego poszerzenia odstępu. Dość często wykrywa się kilka urazów, takich jak złamanie kości łódeczkowej lub dalszej części kości promieniowej.

Często są to stare urazy, które z klinicznego punktu widzenia uznawano za „zespolone”. W poszerzonej przestrzeni pomiędzy kością łódeczkowatą i księżycowatą można zauważyć zwapnienia.

W przypadku starego zerwania więzadła księżycowo-łopatkowego w obszarach sąsiadujących ze stawem można zaobserwować następujące zmiany wtórne:

• Osteofity wyrostka styloidalnego promienia,
• Zwężenie szpary stawowej pomiędzy kością promieniową a kością łódeczkowatą,
• Różnego stopnia zmiany zwyrodnieniowe kości łódeczkowatej i trójgraniastej,
• Marginalne osteofity kości łódeczkowatej.

W przypadku podejrzenia zerwania więzadła księżycowo-łopatkowego lub księżycowo-trójgraniastego i ujemnych danych RTG, konieczne jest wykonanie prześwietlenia ręki pod obciążeniem.

Osterman zwrócił uwagę na wartość diagnostyczną artrografii w przypadku zerwania więzadła księżycowatego trójgraniastego. Aby zidentyfikować komunikację między jamami stawu śródnadgarstkowego i promieniowo-nadgarstkowego, w miejscu zerwania więzadła wstrzykuje się środek kontrastowy.

MRI może ujawnić wydłużenie więzadeł, zmiany w ich budowie lub ich całkowity brak. Jednak artroskopia jest skuteczniejsza w diagnostyce uszkodzeń więzadeł międzykostnych.

Diagnostyka różnicowa

W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić choroby i urazy dalszego stawu promieniowo-łokciowego, krążka międzykręgowego oraz tendinopatię.

Leczenie

Zerwanie więzadła łódkowatego księżyca

Leczenie zerwania więzadła księżycowo-łopatkowego, jednego z najczęstszych i najcięższych urazów więzadeł, nadal budzi kontrowersje. Zaproponowano metody rekonstrukcji i szycia więzadeł, kapsulodezy grzbietowej, artrodezy kości nadgarstka (arrodeza księżycowo-łopatkowata, artrodeza łódeczkowato-trapezowo-trapezowa) oraz tymczasowego mocowania drutami Kirschnera.

Stosuje się również unieruchomienie w opatrunku gipsowym, ale tylko w przypadku ostrego urazu i pod warunkiem przywrócenia prawidłowego położenia względnego kości nadgarstka.

Wybierając metodę leczenia, należy nie tylko skupić się na wyniku końcowym, ale także wziąć pod uwagę złożoność techniczną interwencji, a także możliwe ryzyko. W wielu przypadkach przy artrodezie kości nadgarstka wyniki czynnościowe są niezadowalające, a pacjenci skarżą się na ciągły ból i ograniczony zakres ruchu. Dlatego też metodę tę zaleca się dopiero po wyczerpaniu wszelkich metod zachowawczych i artroskopowych.

1. Ostre zerwanie więzadła łódkowatego półksiężycowatego:

• Tymczasowe mocowanie za pomocą igieł dziewiarskich.

Druty Kirschnera wprowadza się prostopadle do szpary stawowej pod kontrolą artroskopową i radiologiczną. Igły usuwa się po 8 tygodniach.

• Leczenie zachowawcze z unieruchomieniem.

Jeżeli wykryte zostanie jedynie częściowe zerwanie więzadła z krwotokiem, a powiększenie szczeliny między kościami stwierdzone zostanie jedynie przy maksymalnym odchyleniu łokciowym lub promieniowym, przy braku dodatkowych uszkodzeń wystarczy unieruchomić rękę na 6 tygodni.

2. Przewlekłe zerwanie więzadła łódkowatego półksiężycowatego:

• Oczyszczenie strefy pęknięcia, a następnie unieruchomienie.

Takie podejście jest dopuszczalne, jeśli objawy kliniczne nie są wyrażone, ale więzadło jest rozciągnięte.

• Tymczasowe mocowanie za pomocą igieł dziewiarskich.

Tymczasowe unieruchomienie poprzeczne za pomocą drutów jest możliwe w przypadku całkowitego pęknięcia lub wydłużonego odstępu księżycowo-łopatkowego w przypadku dolegliwości. Jednak wyniki leczenia są mniej skuteczne niż w przypadku ostrego pęknięcia.

3. Zerwanie więzadła trójquetrum księżycowego

Ponieważ pakiet ten składa się z trzech oddzielnych elementów, badanie artroskopowe nabywa wartość specjalna. Warstwy grzbietowa i dłoniowa są gęste i włókniste, warstwa środkowa jest cienka i błoniasta.

Leczenie może obejmować unieruchomienie, szycie przezskórne i rekonstrukcję więzadeł. Artrodeza międzynadgarstkowa często skutkuje poważnym ograniczeniem ruchu i zmianami w ruchu ręki. Stosuje się dwa rodzaje interwencji artroskopowej:

• Oczyszczenie.

Odświeżenie okolicy więzadeł w celu stymulacji powstawania blizn – w przypadku ostrych częściowych zerwań oraz w celu wykluczenia wszelkich ewentualnych uszkodzeń ubocznych. Po zabiegu dłoń unieruchomiona jest w bandażu (jak w przypadku kości łódeczkowatej) na 6 tygodni.

• Tymczasowe mocowanie za pomocą igieł dziewiarskich.

Technika jest taka sama, jak w przypadku zerwania więzadła księżycowo-łopatkowego.

Należy wyeliminować lub wykluczyć wszelkie współistniejące uszkodzenia więzadeł nadgarstkowych łokcia, trójkątnego kompleksu chrzęstno-włóknistego i chrzęstnej osłony otaczających kości.

Powikłania, które powstają bezpośrednio w momencie urazu, obejmują uszkodzenie więzadeł dalszego stawu promieniowo-łokciowego. Wiadomo, że podczas repozycji pierwotnej główną uwagę zwraca się na odbudowę powierzchni stawowej kości promieniowej i jej kątów nachylenia. Niedocenianie znaczenia odtworzenia relacji w stawie promieniowo-łokciowym dalszym prowadzi do niezadowalających wyników długoterminowych. Według A.I. Tomp, zdarza się to w 21,9% przypadków. sztuczna inteligencja Ashkenazi twierdzi również, że w dłuższej perspektywie liczba artrozy stawu promieniowo-łokciowego jest kilkakrotnie większa niż nadgarstka. Okresy unieruchomienia wymagane do konsolidacji złamania są wystarczające do przywrócenia więzadeł stawowych. W przypadku leczenia starych urazów przywrócenie połączenia głowy kości łokciowej z odpowiadającym jej wcięciem promieniowym, nawet przy niezawodnym i długotrwałym unieruchomieniu drutami, nie wystarczy. Więzadło trójkątne, jako główny element utrzymujący staw promieniowo-łokciowy, w starych przypadkach nie może być izolowane od blizn i bezpośrednio odbudowywane. W ten czy inny sposób wymagana jest operacja plastyczna więzadeł dalszego stawu promieniowo-łokciowego. Możliwe jest zastosowanie wolnego przeszczepu autościęgna lub płatka ścięgna prostownika łokciowego nadgarstka lub ścięgna zginacza łokciowego nadgarstka. W drugiej opcji jednocześnie przywracane jest więzadło poboczne. W leczeniu przewlekłych deformacji kości promieniowej, którym towarzyszy uszkodzenie stawu promieniowo-łokciowego dalszego, konieczność przywrócenia zakresu ruchów obrotowych i zmniejszenia dolegliwości bólowych ogranicza problem braku możliwości pełnej odbudowy stawu promieniowo-łokciowego. Jedyną możliwością jest resekcja głowy kości łokciowej lub celowa resekcja kości łokciowej z artrodezą stawu promieniowo-łokciowego.

Kolejna grupa powikłań wiąże się z pewnym uszkodzeniem pni nerwowych. Należy zaznaczyć, że anatomiczne całkowite pęknięcie dowolnego nerwu w złamaniach dalszego końca kości promieniowej, nawet przy dużym przemieszczeniu i zerwaniu dalszego stawu promieniowo-łokciowego, zdarza się bardzo rzadko. W przypadku otwartych złamań kości promieniowej, gdy ostra dłoń dłoniowa krawędzi bliższego fragmentu uszkadza tkanki miękkie, w tym skórę, możliwe jest również uszkodzenie nerwu pośrodkowego. Diagnoza takiego uszkodzenia i leczenie nie będą się różnić od leczenia samego uszkodzenia nerwów w bardziej powszechnych sytuacjach.

Znacznie częściej mamy do czynienia z uszkodzeniami trakcyjnymi nerwu pośrodkowego i łokciowego. Dane statystyczne są sprzeczne, ale oczywiście wraz z innymi formami uszkodzeń pni nerwów obwodowych ich częstotliwość sięga 30%. Obraz kliniczny uszkodzenia nerwu trakcyjnego charakteryzuje się znacznymi zaburzeniami ruchu i czucia, które są zauważalne już od momentu uszkodzenia, w strefie unerwienia danego nerwu. Po usunięciu przemieszczenia objawy neurologiczne powinny mieć tendencję do ustępowania. Brak dodatniej dynamiki jest wskazaniem do operacji: rewizji i wykluczenia złamania anatomicznego, dekompresji nerwu.

Często występuje wtórny ucisk pni nerwowych w wyniku obrzęku tkanek miękkich i narastającego krwiaka w różnym stopniu. W tym przypadku typowe jest nasilenie objawów neurologicznych, ale rzadko dochodzi do całkowitego znieczulenia. Pozytywny efekt daje wykonanie szeregu nieoperacyjnych działań terapeutycznych.

Zapalenie nerwu niektórych nerwów jako niezależny proces patologiczny należy rozpatrywać jedynie w ograniczonej liczbie przypadków. Znacznie częściej lekarze zajmują się stanami patologicznymi, które opisywane są pod różnymi nazwami: osteoporoza trophoneurotyczna, niewielka kauzalgia, pourazowe zapalenie nerwu, pourazowe zapalenie stawów lub zapalenie okołostawowe, algodystrofia odruchowa, zespół Sudecka itp.

Zapalenie nerwu pośrodkowego lub na przykład nerwu łokciowego w wyniku jego uszkodzenia w momencie ostrego urazu występuje z bólem, niedoczulicą w odpowiedniej strefie unerwienia i innymi zaburzeniami neurologicznymi. Proces ma korzystny przebieg i poddaje się leczeniu nieoperacyjnemu.

Zupełnie inny obraz pojawia się, gdy uszkodzenie nerwów obwodowych, co zdarza się w 17% przypadków, poprzedza powstanie tej czy innej ciężkiej odmiany klinicznej pourazowej dystrofii ręki – zespołu Sudecka, zespołu barkowo-ręcznego. Z całkowitej liczby pacjentów „odruchowa dystrofia ręki” występuje u 14,9–28%. Odsetek pacjentów z powikłaniami różni się znacznie w zależności od wieku i obecności niektórych chorób współistniejących w różnych kategoriach ofiar ze złamaniami dalszego końca kości promieniowej.

Badaniu dystrofii odruchowej kończyny górnej poświęcono wiele badań, jednak wracając do złamań kości promieniowej w typowej lokalizacji, warto zwrócić uwagę na opinię G.I. Turnera, który w 1931 roku przywiązywał decydujące znaczenie w rozwoju chorób neurotroficznych do urazu „troficznego” nerwu międzykostnego tylnego przedramienia. Nawet P. Zudek, nawiązując do patogenezy ostrej dystrofii kości, podkreślał jej odruchowy charakter i zauważył, że pod słowem „odruch” należy rozumieć odpowiednie oddziaływania z obowiązkowym udziałem układu naczyniowego. Ze współczesnego punktu widzenia należy uznać, że o występowaniu zespołów neurodystroficznych determinuje nie tyle ich charakter, ile sam czynnik występowania zaburzeń mikrokrążenia autonomiczno-naczyniowego. Podsumowując wyniki własnych badań i opublikowanych danych, V.V. Kotenko i V.A. Lanshakov doszedł do wniosku, że już w ostrej fazie odruchowa dystrofia kończyn może objawiać się trzema postaciami zaburzeń autonomiczno-naczyniowych:

1) „bladoniebieski Zudek” – skurcz naczyń włosowatych i skurcz tętnic, któremu towarzyszą stosunkowo łagodne zmiany w tkankach miękkich;

2) „czerwony-niebieski Zudek” – rozszerzenie naczyń włosowatych;

3) „mieszany Sudek” – jednocześnie występują zjawiska zarówno skurczu naczyń włosowatych, jak i ich rozszerzenia.

Etapy przebiegu klinicznego zespołu neurotroficznego, w tym zespołu Sudecka, obejmują następujące elementy:

2) obecność typowych punktów bólowych;

3) zwiększona wrażliwość głębokich tkanek podporowych na bodźce mechaniczne;

4) sztywność stawów;

5) hiperrefleksja lub hiporefleksja perkusyjna;

6) towarzyszące wtórnym zaburzeniom sensorycznym, motorycznym, naczyniowym i troficznym;

7) labilność emocjonalna i wegetatywna chorych.

Jeśli chodzi o leczenie złamań dalszej części kości promieniowej powikłanych zespołem Sudecka, należy zwrócić uwagę na kilka istotnych cech. Przede wszystkim można przewidzieć rozwój tego rodzaju powikłań. Najczęściej cierpią na nie pacjenci w podeszłym wieku i niestabilni emocjonalnie.

Odwrotny rozwój zaburzeń neurotroficznych, regresja obrazu klinicznego i przywrócenie struktury kostnej może zająć kilka miesięcy. W tym okresie zwykle następuje już konsolidacja złamania. Nawet jeśli istnieją wskazania do operacji ortopedycznych, nie ma co się spieszyć. Optymalne okresy po cierpieniu na zespół Sudecka mogą wynosić 6-8, a nawet do 12 miesięcy. od momentu kontuzji. Na wcześniejszym etapie można wykonać operację taką jak resekcja głowy kości łokciowej lub rozwarstwienie więzadła poprzecznego nadgarstka. Należy pamiętać, że w przypadku wystąpienia objawów ucisku nerwu pośrodkowego, których nie można leczyć nieoperacyjnie, należy niezwłocznie wykonać ligamentotomię więzadła poprzecznego nadgarstka. Ta mało traumatyczna operacja pozwala wielu pacjentom szybko poprawić samopoczucie i ma zauważalny wpływ na przywrócenie funkcji ręki.

Uszkodzenie kości pierwszego rzędu nadgarstka.

Złamania kości łódeczkowatej towarzyszące złamaniom dalszej części kości promieniowej występują w 14% przypadków. W takim przypadku diagnostyka tego uszkodzenia wymaga szczególnej uwagi. Ponieważ czas niezbędny do unieruchomienia złamania kości łódeczkowatej jest zauważalnie dłuższy niż w przypadku kości promieniowej, niedoszacowanie sytuacji grozi rozwojem stawu rzekomego kości łódeczkowatej. W przypadku złamań kości łódeczkowatej z przemieszczeniem najprawdopodobniej wskazane będzie leczenie chirurgiczne. Ale złamanie kości promieniowej, niezależnie od jego charakteru i położenia fragmentów, będzie wymagało wstępnego unieruchomienia, na przykład za pomocą igieł.

Rzadkim rodzajem zwichnięcia ręki jest przezłopatkowe zwichnięcie okołoksiężycowe połączone ze złamaniem wyrostka rylcowatego kości promieniowej. Leczenie takich uszkodzeń jest często chirurgiczne.

Złamania księżyca są bardzo rzadkie. Zwykle widać złamanie jej rogów, zwykle tylnego. Ramy czasowe konsolidacji złamania rogów grzbietowych lub dłoniowych kości księżycowej są w przybliżeniu takie same jak w przypadku kości promieniowej - 5 tygodni, ale złamanie z przemieszczeniem może wymagać leczenia chirurgicznego.

Uszkodzenie ścięgna prostownika długiego palca pierwszego jest znane od dawna. W 1891 roku w Niemczech opisano ją jako „chorobę perkusistów”. 80-85% pęknięć występuje po złamaniach kości promieniowej w typowej lokalizacji. Wydawałoby się, że bardziej prawdopodobna jest teoria „zgrzytania” ścięgna w wyniku deformacji w ciasnym kanale kostno-włóknistym, jednak 80–90% zerwań występuje na tle złamań bez przemieszczenia. Oczywiście opinia jest słuszna, że ​​w przypadku złamań kości promieniowej bez przemieszczenia, a zatem bez uszkodzenia więzadła utrzymującego prostowniki, po powstaniu krwiaka i ucisku ścięgna w kanale powstają warunki do rozwoju procesów zwyrodnieniowo-dystroficznych w tym ostatnim. Pęknięcie następuje w ciągu kilku dni do kilku tygodni. W przypadku złamań z przemieszczeniem dochodzi do zerwania więzadła podtrzymującego, co służy jako swego rodzaju dekompresja kanału ścięgnistego. Dzięki takiemu podejściu możliwa jest operacja profilaktyczna – odbarczenie ścięgna poprzez przecięcie troczka prostownika. Wskazaniem do zabiegu jest obecność bólu i obrzęku w okolicy guzka Listera wkrótce po rozpoczęciu leczenia rehabilitacyjnego – rodzaj „stanu przedpęknięcia”.

Leczenie podskórnego pęknięcia mięśnia prostownika długiego pierwszego palca jest chirurgiczne.

Operacje przywracające pierwotną anatomię w uszkodzonym kanale są niepraktyczne. Pokazano transpozycję jednego ze ścięgien prostowników do dystalnego końca długiego prostownika palca pierwszego. Zwykle wykorzystuje się ścięgno prostownika drugiego palca. Prognozy są korzystne.

Przemieszczenie wtórne jest najczęstszym powikłaniem leczenia świeżych złamań kości promieniowej w typowej lokalizacji. Najlepszą profilaktyką wtórnych przemieszczeń jest niezawodne unieruchomienie odłamów po repozycji za pomocą stabilizatorów wewnętrznych lub urządzeń uciskowo-rozpraszających. W okresie do 4-5 tygodni można wykonać zamkniętą redukcję za pomocą urządzeń dystrakcyjnych, a fragmenty utrwalić przezskórnie za pomocą igieł dziewiarskich.

Stare uszkodzenia

W większości przypadków pacjenci skarżą się na ból podczas wysiłku fizycznego i w spoczynku, ograniczony zakres ruchu w stawie oraz ból w pozycjach skrajnych, a także zmniejszoną siłę chwytu. Na obraz kliniczny często nakładają się dolegliwości charakterystyczne dla procesów neurodystroficznych i ucisku nerwów. Zadaniem lekarza jest identyfikacja dolegliwości charakterystycznych dla deformacji jako takiej.

Nieuzasadniona interwencja chirurgiczna, na przykład na tle nierozwiązanego zespołu Sudecka, może tylko pogorszyć sytuację.

Klasyfikacje

Nieprawidłowo złamane złamania dalszej nasady kości promieniowej:

1) bez objawów niestabilności więzadeł nadgarstka i stawu promieniowo-łokciowego dalszego;

2) z obecnością objawów niestabilności więzadeł nadgarstka i stawu promieniowo-łokciowego dalszego.

Stawy rzekome dalszej przynasady kości promieniowej:

1) bez deformacji artrozy, z zachowaniem funkcji stawu nadgarstkowego;

2) ze zniekształcającą chorobą zwyrodnieniową stawów i znaczną utratą funkcji stawu nadgarstkowego.

Wady w okolicy przynasady dalszej kości promieniowej.

Fałszywe stawy wyrostka rylcowatego kości promieniowej i łokciowej:

1) bez objawów niestabilności kompleksu trójkątnego;

2) z obecnością objawów niestabilności kompleksu trójkątnego.

Deformacje związane z nieprawidłowym położeniem pojedynczego fragmentu.

W leczeniu pacjentów z pierwszej grupy młodego wieku i porodu fizycznego stosuje się osteotomie korekcyjne w celu możliwie najpełniejszego przywrócenia utraconych relacji anatomicznych.

W procedurze Jacksona-Barrowsa-Campbella osteotomię wykonuje się na poziomie przynasady. Ubytek powstały po korekcji zniekształcenia wypełnia się przeszczepem z przyśrodkowej połowy głowy kości łokciowej. Obecnie coraz powszechniej stosuje się eliminację deformacji poprzez dostęp grzbietowy i dłoniowy z wypełnieniem ubytku przeszczepem z grzebienia biodrowego. Powodzenie operacji w dużej mierze zależy od wstępnych obliczeń dotyczących linii osteotomii i wielkości przeszczepu. Operacji powinna towarzyszyć precyzyjna odbudowa stawu promieniowo-łokciowego dalszego i pewne unieruchomienie. Inna opcja osteotomii: zawiasowa, preferowana w przypadku deformacji tylko w jednej płaszczyźnie strzałkowej, gdy pożądane jest skrócenie czasu i inwazyjności operacji. Nie odtwarza się dalszego stawu promieniowo-łokciowego i resekuje się głowę kości łokciowej. Tradycyjnie powszechnie stosuje się stabilizację fragmentów kości promieniowej, przeszczepu i stawu promieniowo-łokciowego drutami Kirschnera. Prostota, niezawodność i wydajność sprawiają, że ta metoda mocowania ma prawo przetrwać do dziś. Jednak chęć bardziej nowoczesnego podejścia do rozwiązywania takich problemów coraz częściej wymusza stosowanie specjalnych metalowych płyt w kształcie litery T i L. W tym przypadku staw promieniowo-łokciowy mocuje się za pomocą dodatkowych igieł. Utrzymanie stawu nadgarstkowego w stanie nienaruszonym pozwala na wcześniejsze podjęcie rehabilitacji i uzyskanie dobrego wyniku funkcjonalnego.

Przy niewielkim odkształceniu kątowym kości promieniowej i przewadze dolegliwości związanych z niewydolnością stawu promieniowo-łokciowego częściej wskazana jest operacja Launsteina, czyli celowa resekcja kości łokciowej w połączeniu z artrodezą dalszego stawu promieniowo-łokciowego lub bez artrodezy ( operacja Boldwina).

W klinice RosNIITO nazwanej na cześć. R.R. Vreden stosuje zmodyfikowaną metodę Launsteina, która polega na wyizolowaniu ścięgna mięśnia prostownika łokciowego nadgarstka, stawu promieniowo-łokciowego dalszego, z nacięcia wzdłuż grzbietu dłoni w okolicy głowy kości łokciowej. W razie potrzeby wykonuje się otwarte nastawienie zwichniętej głowy kości łokciowej. Ze ścięgna prostownika łokciowego na nasadzie dystalnej wytwarza się „płatek”. W głowie kości łokciowej za pomocą cienkiego wiertła tworzy się kanał w kształcie litery L, podłużnie wzdłuż osi kości łokciowej i wychodzący w strefie podgłowowej do przestrzeni międzykostnej. Przeszczep autościęgna wprowadza się do kanału w kształcie litery L za pomocą zakrzywionej igły i nici. Po wyjściu w kierunku przestrzeni międzykostnej wolny koniec zagina się wokół kości łokciowej od powierzchni dłoniowej i powraca do tyłu w przypadku zwichnięcia dłoniowego oraz przez tylną powierzchnię do dłoniowej w przypadku zwichnięcia grzbietowego. Następnie wykonuje się małe raspatory przykostnie na poziomie poprzecznej części kanału w głowie kości łokciowej wzdłuż powierzchni grzbietowej kości promieniowej w przypadku zwichnięcia dłoniowego i wzdłuż powierzchni dłoniowej w przypadku zwichnięcia grzbietowego. Wolny koniec przeszczepu zostaje zszyty, a zacisk zostaje przeprowadzony paraossalnie przez promień w stronę przeciwną, gdzie przy naprężeniu i przy obniżonej pozycji kości łokciowej zostaje on zamocowany „na wałku”. Dalszy staw promieniowo-łokciowy mocuje się za pomocą szpilki. W okresie pooperacyjnym stosuje się unieruchomienie gipsu na 3-4 tygodnie.

Operacja ta przywraca ruchy obrotowe, stabilizuje dłoń i zmniejsza ból. U pacjentów w podeszłym wieku, szczególnie tych z niekorzystnymi chorobami podstawowymi, takie same wyniki można osiągnąć przy minimalnej interwencji chirurgicznej: resekcji głowy kości łokciowej. Należy mieć na uwadze, że u wielu pacjentów po resekcji głowy kości łokciowej dochodzi do nadmiernej ruchomości kikuta łokciowego i niestabilności stawu nadgarstkowego połączonej z bólem. Aby tego uniknąć, pomoże chirurgia plastyczna więzadła łokciowego pobocznego bocznego i utworzenie „uszczelki” pomiędzy kikutem kości łokciowej a kością promieniową, wykonanej z płatka ścięgna prostownika łokciowego nadgarstka.

W przypadku leczenia deformacji z bardzo dużym przemieszczeniem odcinka dalszego na długości nieuchronnie pojawią się trudności związane z natychmiastowym przywróceniem długości odcinka po osteotomii. Możliwa opcja w takich przypadkach, związana ze skróceniem kości, nie zawsze jest pożądana. W takiej sytuacji operację można przeprowadzić dwuetapowo. Pierwszym krokiem jest wykonanie osteotomii i zainstalowanie zewnętrznego urządzenia stabilizującego. Następnie odwracanie uwagi odbywa się w maksymalnym tempie, aż do wyeliminowania deformacji wzdłuż osi za pomocą pewnej hiperkorekcji. Drugi etap polega na precyzyjnym repozycjonowaniu segmentów i przeszczepieniu kości powstałego ubytku. Podobną taktykę można zastosować w leczeniu urazów przewlekłych innych grup, gdzie natychmiastowa eliminacja przemieszczeń jest trudna.

Operacji pełnowymiarowych, takich jak osteotomia korekcyjna, nie można wykonywać na „etapie pośrednim”, gdy nastąpiła już konsolidacja, a odbudowa tkanki kostnej nie została jeszcze zakończona. Racjonalne jest wykorzystanie tego okresu na leczenie rehabilitacyjne mające na celu przywrócenie funkcji palców i wszelkich możliwych ruchów, dla których nie ma przeszkód anatomicznych.

Skargi pacjentów dotyczące następstw złamania kości promieniowej wiążą się nie tyle z obecnością nieprawidłowo zagojonego złamania jako takiego, ile z istniejącymi zmianami wtórnymi i powikłaniami. Szczególne miejsce wśród tych powikłań, w stosunku do leczenia operacyjnego, zajmuje ucisk nerwu pośrodkowego i łokciowego. Prawidłowa identyfikacja tego stanu patologicznego z ogólnej masy skarg pozwala na terminowe wdrożenie minimalnej interwencji chirurgicznej mającej na celu odbarczenie nerwu i osiągnięcie maksymalnego efektu. Takie podejście do rozwiązania problemu jest szczególnie istotne u pacjentów w podeszłym wieku.

Staw rzekomy kości promieniowej w strefie śródnabłonkowej jest zjawiskiem rzadkim i wynika z szczególnie niekorzystnych warunków zagęszczania.

Z reguły poprzedza je ciężki uraz, długotrwałe, wieloetapowe leczenie, niekorzystne tło organizmu i ewentualnie powikłania o charakterze zakaźnym. Rażące zakłócenie biomechaniki i inne czynniki prowadzą do szybkiego rozwoju deformującej artrozy stawu nadgarstkowego. W leczeniu pacjentów z tej grupy na pierwszy plan wysuwa się problem stabilizacji segmentu względem jego prawidłowej osi. Plastyka stawu rzekomego nie różni się zasadniczo od plastyki stawu rzekomego w przypadku innych lokalizacji i polega na wycięciu zajętych obszarów kości, wycięciu blizn i zastąpieniu ubytku kostnego autologicznym przeszczepem kości z grzebienia biodrowego. Jakość mocowania fragmentów stawiane są wysokie wymagania. Zastosowanie tutaj płyt jest całkowicie uzasadnione. Ze względu na długi okres unieruchomienia możliwe jest zastosowanie drutów, zaleca się jednak zanurzenie ich pod skórą.

Ponieważ stawowi rzekomemu dalszej części kości promieniowej często towarzyszy zniekształcająca artroza stawu nadgarstkowego, fundamentalne znaczenie ma kwestia celowości utrzymywania ruchów w tym ostatnim. Perspektywa postępującej deformacyjnej artrozy prowadzącej do zesztywnienia włóknistego przy minimalnym zakresie ruchu i bólu powinna skłonić lekarza do jednoczesnego wykonania artrodezy z naprawą stawu rzekomego.

Wady dalszego końca kości promieniowej występują z reguły po ciężkich powikłaniach ropnych, zapaleniu kości i szpiku i towarzyszą im znaczne dysfunkcje całej dłoni i palców. Z taktycznego punktu widzenia pytanie jest dość jasne: konieczne jest przywrócenie wsparcia i stabilności ręki w pozycji funkcjonalnej. Z reguły nie ma mowy o przywróceniu ruchów w stawie nadgarstkowym. Dystalną część kości łokciowej wycina się w celu uzyskania swobodnych ruchów rotacyjnych. Z technicznego punktu widzenia zadanie jest bardzo trudne. Przeszczep kości jest często niestandardowy, a konsolidacja w niesprzyjających warunkach zajmuje dużo czasu. Nowe perspektywy otwiera zastosowanie unaczynionych przeszczepów kostnych w mikrozespoleniach naczyniowych. Mocowanie fragmentów musi być niezawodne i trwałe. Możliwe jest zastosowanie metalowej płytki, która jest instalowana od środkowej jednej trzeciej trzeciej kości śródręcza do środkowej jednej trzeciej kości promieniowej. Powszechnie stosowane jest mocowanie kombinowane za pomocą kołków i zewnętrznego urządzenia mocującego.

Fałszywe stawy wyrostka rylcowatego kości promieniowej są rzadkie. Wskazaniem do leczenia operacyjnego będzie obecność bólu. Małe fragmenty należy usunąć, a większe syntetyzować poprzez odświeżenie linii złamania i ewentualnie przeszczep kości. Na osobne rozważenie zasługuje podejście do leczenia stawu rzekomego łokciowego. Częstotliwość występowania tego stanu patologicznego została już omówiona powyżej, a także towarzysząca mu niestabilność stawu promieniowo-łokciowego dalszego dalszego. Proces styloidalny kości łokciowej jest obszarem przyczepu więzadeł trójkątnych i pobocznych, które mają ogromne znaczenie stabilizujące dla stawu promieniowo-łokciowego i stawu nadgarstkowego jako całości. Złamania wyrostka robaczkowego mają charakter awulsyjny, a jego brakowi zrostu często towarzyszy niewydolność przyczepionych do niego więzadeł. Należy zaznaczyć, że obecność stawu rzekomego nie zawsze oznacza uszkodzenie więzadeł. Oczywiście przy minimalnej diastazie fragmentów powstaje fuzja „przez bliznę” z lekkim wydłużeniem, co pozwala trójkątnemu kompleksowi spełniać swoją funkcję. Wskazaniem do zabiegu może być zarówno ból, jak i objawy niewydolności stawu promieniowo-łokciowego. Osteosynteza wyrostka styloidalnego kości łokciowej jest możliwa tylko w obecności dużego fragmentu. Częściej fragment dalszy usuwa się wraz z odbudowaniem więzadeł stawu promieniowo-łokciowego dalszego.

Przy deformacjach grupy V dochodzi do sytuacji, gdy jeden z fragmentów ostatecznie odsunie się od fragmentów głównych, które znajdują się we właściwym położeniu. Próby natychmiastowego osiągnięcia całkowitej redukcji nie zawsze są uzasadnione. Po utrwaleniu złamania w trakcie leczenia zachowawczego mogą pojawić się dolegliwości związane z uciskiem takiego fragmentu na ścięgna, nerwy lub brzeg powierzchni stawowej. W takich przypadkach wskazana jest resekcja symulacyjna.

Wszyscy autorzy zajmujący się tym problemem zgodnie mówią o znaczeniu leczenia zachowawczego złamań dalszego końca kości promieniowej. Ogólnie rzecz biorąc, podstawą leczenia tego stanu patologicznego pozostaje zamknięta redukcja i unieruchomienie gipsu, a następnie rehabilitacja. Ponieważ cechy psychologiczne pacjenta odgrywają ważną rolę w powstawaniu niektórych powikłań, staje się jasne, jak ważna jest praca psychoprofilaktyczna i rozwój postawy wobec korzystnego wyniku końcowego. Pracę w grupach terapii ruchowej i masaż „do bólu” należy uznać za błędne. Taka nadmierna przemoc pogłębia zaburzenia mikrokrążenia i prowadzi do wzmożenia procesów neurodystroficznych.

Generalnie trzeba przyznać, że możliwości „samoleczenia” organizmu w tym stanie patologicznym są bardzo duże, szczególnie przy prawidłowo przeprowadzonym leczeniu rehabilitacyjnym.

Chrząstka stawowa przypomina trójkąt. Ważnym jego elementem są więzadła. Łączą kości i zapewniają stabilność stawu. Staw nadgarstkowy obejmuje więzadło promieniowe boczne, więzadło łokciowe boczne, więzadło promieniowo-nadgarstkowe grzbietowe, więzadło dłoniowe i więzadło międzynadgarstkowe.

Kapsułka jest szeroka i dość cienka. Jest przymocowany poniżej do górnych kości nadgarstka, a powyżej do krążka stawowego i kości promieniowej. Staw porusza się dzięki pracy mięśni. Z tyłu dłoni znajdują się prostowniki dłoni i palców, z boku dłoni znajdują się zginacze.

Staw nadgarstkowy jest złożony pod względem liczby połączonych ze sobą kości. Jego kształt przypomina elipsę z 2 osiami obrotu. W stawie dostępne są następujące ruchy:

• uprowadzenie i przywodzenie ręki;
• zgięcie i wyprost.

Dzięki temu złożeniu przegubu możliwy jest również obrót. Wysoka mobilność jest możliwa dzięki dużej liczbie kości w strukturze stawu. Ale ta właściwość ma również negatywną stronę, ponieważ zwiększa ryzyko obrażeń.

Wspólna struktura

Ze względu na rozwój i zdolność do pronacji (ruch ramienia do wewnątrz) i supinacji (ruch ramienia na zewnątrz) ludzie mają inny staw, który wraz ze stawem bliższym tworzy całą strukturę. Dzięki temu możliwa jest realizacja ruchów z maksymalną amplitudą rotacji przedramienia. Krążek stawowy to płytka chrzęstno-włóknista o trójkątnym kształcie, która wywodzi się z nasady dalszej kości łokciowej i uzupełnia jamę panewkową bliższej części stawu nadgarstkowego. Płytka ta zapewnia zgodność płaszczyzny stawowej, dzięki czemu powierzchnie odpowiadają sobie nawzajem.

W stawie nadgarstkowym znajduje się wiele stawów, które umożliwiają wykonywanie różnych ruchów.

Staw nadgarstkowy zawiera dwie płaszczyzny stawowe:

proksymalny – promień i krążek chrzęstny;

dystalna - proksymalna płaszczyzna małych kości pierwszego rzędu nadgarstka (łódeczkowata, księżycowata, trójkątna, połączona włóknami).

Staw jest pokryty cienką torebką i jest przyczepiony do tkanki kostnej wzdłuż krawędzi kości tworzących staw.

Wzmocnienie stawu nadgarstkowego wykonują następujące więzadła:

- Więzadło poboczne promieniowe - umieszczone pomiędzy wyrostkiem styloidalnym kości promieniowej a kością łódeczkowatą. Ogranicza nadmierne przywodzenie ręki.

- Więzadło poboczne łokciowe - umieszczone pomiędzy wyrostkiem styloidalnym kości łokciowej a kością trójkątną. Ogranicza nadmierne odwodzenie ręki.

- Więzadło dłoniowo-łokciowe - wywodzi się z krążka stawowego i wyrostka styloidalnego kości łokciowej, schodzi w dół i do wewnątrz, przyczepia się do kości trójkątnej, księżycowej i główkowatej. Więzadło to wzmacnia zarówno staw nadgarstkowy, jak i staw śródnadgarstkowy.

- Więzadło promieniowo-nadgarstkowe grzbietowe - zaczyna się od tylnej krawędzi nasady dalszej kości promieniowej, przechodzi do nadgarstka i jest przyczepione do tylnej strony kości księżycowej, łódeczkowatej i trójkątnej. Chroni przed nadmiernym zgięciem dłoni.

- Więzadło promieniowo-nadgarstkowe dłoniowe - położone pomiędzy wyrostkiem styloidalnym kości promieniowej, schodzi w dół i do środka, przyczepia się do kości pierwszego i drugiego rzędu nadgarstka.

- Więzadło międzykostne - łączy pojedyncze kości I rzędu nadgarstka.

Budowa stawu nadgarstkowego nadała mu następujące charakterystyczne cechy:

artykulacja ma złożoną strukturę, składa się z więcej niż dwóch płaszczyzn stawowych;

złożona artykulacja - torebka stawowa zawiera dodatkowe elementy chrzęstne zapewniające zgodność;

kształt elipsy - zbudowany z płaszczyzn kostnych, które są odcinkami elipsy (jedna płaszczyzna jest wypukła, a druga wklęsła).

Elipsoidalny typ artykulacji umożliwia poruszanie się wokół dwóch osi: czołowej (prost i zgięcie) i strzałkowej (odwodzenie i przywodzenie).

W stawie nadgarstkowym znajdują się kanały z naczyniami krwionośnymi i nerwami.

Istnieją trzy kanały:

Kanał łokciowy – obejmuje tętnicę, żyły i nerw.

Kanał promieniowy – obejmuje ścięgno zginacza promieniowego nadgarstka i tętnicę.

Kanał nadgarstka - obejmuje tętnicę i nerw pośrodkowy oraz ścięgna mięśni zginaczy palców.

Z czego składa się staw nadgarstkowy?

Staw nadgarstkowy stanowi połączenie między przedramieniem a dłonią. Staw nadgarstkowy tworzą kość promieniowa i kości nadgarstka – łódeczkowaty, księżycowaty i trójkwetrum. Umożliwia ruchy: zginanie i prostowanie, przywodzenie i odwodzenie ręki. Torebka stawu nadgarstkowego górną krawędzią przyczepiona jest do kości promieniowej i trójkątnej, a dolna krawędź do pierwszego rzędu kości nadgarstka. Na dłoniowej powierzchni stawu nadgarstkowego znajdują się dwie pochewki maziowe. przez które przechodzą ścięgna zginaczy palców, ułożone w czterech warstwach.

Ścięgna prostowników na poziomie stawu nadgarstkowego znajdują się w pochewkach maziowych i znajdują się na grzbiecie stawu nadgarstkowego w dwóch warstwach. Dopływ krwi do dłoniowej strony stawu nadgarstkowego pochodzi z tętnic promieniowych i łokciowych, z których każdej towarzyszą dwie żyły. Grzbiet stawu nadgarstkowego otrzymuje krew z gałęzi grzbietowej tętnicy promieniowej. Staw jest unerwiony przez gałęzie nerwu łokciowego i pośrodkowego. Drenaż limfatyczny odbywa się poprzez głębokie naczynia limfatyczne do pachowych węzłów chłonnych.

Cięcie prawej ręki:
1 - błona międzykostna;
2 - promień;
3 - staw nadgarstkowy;
4 - kość łódeczkowata;
5 i 12 - boczne więzadła promieniowe i łokciowe nadgarstka;
6 i 7 - małe i duże kości trapezowe;
8 - kości śródręcza;
9 - kość główkowata;
10 - kość haczykowata;
11 - kość trójkątna;
13 - krążek stawowy;
14 - łokciowa.

Szkoda. Siniaki stawu nadgarstkowego są stosunkowo rzadkie. Skręcenie objawia się nagłym nadmiernym zgięciem, wyprostem, odwiedzeniem i przywiedzeniem ręki i towarzyszy mu naderwanie więzadeł. W takim przypadku obrzęk i ból podczas ruchu są wykrywane w ograniczonym obszarze stawu nadgarstkowego. Rozpoznanie skręcenia stawia się dopiero po wykluczeniu złamania kości promieniowej i łódeczkowatej. Leczenie: zimny bandaż uciskowy lub szyna gipsowa grzbietowa na dłoni i przedramieniu przez 3-6 dni.

Zwichnięcia stawu nadgarstkowego są niezwykle rzadkie, częściej spotykane są zwichnięcia kości księżycowatej lub łódeczkowatej. Pierwsza pomoc przy skręceniu sprowadza się do założenia bandaża unieruchamiającego, np. szalika. Zabieg - nastawienie zwichnięcia - przeprowadza lekarz w znieczuleniu; Po redukcji zakłada się szynę gipsową na 3 tygodnie. Następnie przepisywane są procedury termiczne i ćwiczenia terapeutyczne.

Spośród złamań śródstawowych kości stawu nadgarstkowego najczęstsze są złamania kości łódeczkowatej i księżycowatej. Złamanie kości łódeczkowatej następuje podczas upadku na wyciągnięte ramię i może być połączone ze złamaniem kości promieniowej w typowym miejscu (patrz Przedramię). Objawy: obrzęk, ból i trudności w poruszaniu stawem nadgarstkowym. Diagnozę wyjaśnia się radiologicznie. Leczenie: założenie opatrunku gipsowego na 8-10 tygodni. Następnie wykonywane są ćwiczenia terapeutyczne mające na celu rozwój funkcji stawu. procedury termiczne.

Rany stawu nadgarstkowego (najczęściej postrzałowe) są rzadko obserwowane w czasie pokoju. Pierwsza pomoc polega na założeniu aseptycznego bandaża, unieruchomieniu kończyny i podaniu surowicy przeciwtężcowej według Bezredki. W szpitalu chirurgicznym - pierwotne leczenie ran. tamowanie krwawienia, usuwanie fragmentów kości itp.; następnie nałożyć opatrunek gipsowy ze stawu śródręczno-paliczkowego na środkową jedną trzecią barku w funkcjonalnie korzystnym położeniu stawu łokciowego i nadgarstkowego. Pierwotne leczenie otwartych urazów stawu nadgarstkowego zapobiega dalszemu rozwojowi powikłań ropnych stawu nadgarstkowego, a także (w późniejszych stadiach) zapaleniu kości i szpiku.

Choroby. Zapalenie stawów stawu nadgarstkowego występuje przede wszystkim jako powikłanie ropnego zapalenia pochewki ścięgna w wyniku ran penetrujących lub zakażenia gruźlicą (patrz Zapalenie stawów, Gruźlica kości i stawów).

Staw nadgarstkowy (articulatio radiocarpea) łączy przedramię z dłonią. Artykulacja ta obejmuje promień i bliższy rząd kości nadgarstka – łódeczkowaty (os scaphoideum), księżycowaty (os lunatum) i triquetrum (os triquetrum). Pomiędzy pierwszym i drugim rzędem kości nadgarstka znajduje się staw międzynadgarstkowy, który wraz ze stawem promieniowo-nadgarstkowym tworzy funkcjonalnie połączony staw dłoni. Jamę panewkową tworzy powierzchnia stawowa nadgarstka kości promieniowej (facies artcularis carpea promienii), która łączy się z kością łódeczkowatą i księżycowatą, oraz trójkątna chrząstka tkanki łącznej (discus artcularis), która wypełnia przestrzeń między kością łokciową, która jest krótsza niż promień i jest powierzchnią stawową kości trójkątnej. Dystalne końce kości promieniowej i łokciowej są połączone przegubem (art. radioulnaris distalis).

Torebka stawowa nadgarstka jest bardzo cienka. Jego górna krawędź jest przymocowana do krawędzi powierzchni stawowej kości promieniowej i trójkątnej, dolna - do krawędzi powierzchni stawowych pierwszego rzędu kości nadgarstka. Torebka stawowa jest wzmocniona bocznie przez promieniowe więzadło poboczne nadgarstka (lig. collaterale carpi radiale) i łokciowe więzadło boczne nadgarstka (lig. collaterale carpi ulnare). Ponadto więzadło promieniowo-nadgarstkowe dłoniowe (lig. radiocarpeum palmare) rozciąga się od promienia do kości nadgarstka od powierzchni dłoniowej. To samo więzadło (lig. radiocarpeum dorsale) występuje również po stronie grzbietowej (ryc. 1 i 2). Torebka stawu nadgarstkowego jest zasilana z naczyń tworzących dłoń dłoniową rete carpi (patrz Ręka).

Na powierzchni dłoniowej stawu nadgarstkowego znajdują się dwie pochewki maziowe, w których ścięgna zginaczy palców przechodzą pod troczkiem zgięciowym – gęstym więzadłem będącym kontynuacją rozcięgna dłoniowego. Głównymi mięśniami zginającymi rękę są zginacze promieniowe i łokciowe nadgarstka (dłoń) oraz mięsień dłoniowy długi (mm. flexor carpi radialis, palmaris longus et flexor carpi ulnaris). Prostowanie ręki odbywa się za pomocą długich i krótkich promieniowych prostowników nadgarstka (dłoni) oraz mięśnia prostownika łokciowego (mm. extensores carpi radiales longus et brevis et m. extensor carpi ulnaris). Ścięgna prostowników na poziomie stawu nadgarstkowego znajdują się w pochewkach i przechodzą pod troczkiem prostownym. Na powierzchni dłoniowej L.-z.s. ścięgna i mięśnie ułożone są w czterech warstwach, z tyłu w dwóch. Oprócz wskazanych mięśni zginaczy i prostowników ręki, inne mięśnie mają pośredni wpływ na funkcję stawu.

Staw otrzymuje dopływ krwi od strony dłoniowej z tętnic promieniowych i łokciowych. Tętnicy promieniowej towarzyszą dwie żyły i jest ona zlokalizowana powierzchownie. W rowku łokciowym przedramienia biegnie tętnica łokciowa, której towarzyszą dwie żyły. Nerw łokciowy położony jest przyśrodkowo od tętnicy. Nerw pośrodkowy biegnie wzdłuż dłoniowej powierzchni stawu nadgarstkowego wraz ze ścięgnami zginaczy. W przeciwieństwie do ścięgien, które po przecięciu mają budowę blaszkowatą, nerw pośrodkowy ma strukturę kablową (składa się z pojedynczych włókien podłużnych). Należy o tym pamiętać podczas zszywania końców uszkodzonych ścięgien i nerwów. Tylna powierzchnia L.-z.s. otrzymuje dopływ krwi z gałęzi grzbietowej nadgarstka tętnicy promieniowej (ramus carpeus dorsalis) i sieci tętnic grzbietowych L.-z.s. (rete carpi dorsale).

L.-z.s. to elipsoidalny staw dwuosiowy, który umożliwia ruchy w płaszczyźnie strzałkowej i czołowej dłoni.

Źródło: www.medical-enc.ru

Funkcja mięśni stawu nadgarstkowego

Klasycznie główne mięśnie stawu nadgarstkowego podzielono na cztery grupy, a na ryc. 138 (przekrój) schematycznie pokazuje, jak są one powiązane z dwiema osiami stawu nadgarstkowego: osią zgięcia/wyprostu AA′ oraz oś przywodzenia/odwodzenia NOCLEG ZE ŚNIADANIEM' .

(Schemat przedstawia przekrój czołowy przez dystalną część stawu nadgarstkowego: W'- przedni widok, W- widok z tyłu, A'- zewnętrzny widok, A- widok od wewnątrz. Ścięgna mięśni wykonujących ruchy w stawie nadgarstkowym pokazano na szaro, a ścięgna mięśni palców na biało.)

Grupa I - zginacz łokciowy nadgarstka1:

• wykonuje zgięcie w stawie nadgarstkowym (będąc przed osią AA′) oraz w stawie nadgarstkowo-śródręcznym palca piątego na skutek rozciągnięcia ścięgna;
• prowadzi rękę (będąc przed osią NOCLEG ZE ŚNIADANIEM'), ale słabszy niż prostownik łokciowy nadgarstka.

Przykładem zgięcia przywodzenia jest pozycja lewej ręki podczas gry na skrzypcach.

Grupa II - prostownik łokciowy nadgarstka:

• prostuje staw nadgarstkowy (znajdując się w tylnej części osi AA′);
• przywodzi rękę (będąc przyśrodkową względem osi NOCLEG ZE ŚNIADANIEM').

Grupa III – zginacz promieniowy nadgarstka2 i dłoniowy długi:

• zegnij staw nadgarstka (znajdując się przed osią AA′);
• NOCLEG ZE ŚNIADANIEM').

Grupa IV – prostownik promieniowy nadgarstka długi4 i prostownik promieniowy nadgarstka krótki:

• wyprostuj staw nadgarstkowy (znajdując się za osią AA′);
• cofnij rękę (będąc poza osią NOCLEG ZE ŚNIADANIEM').

Zgodnie z tą teorią żaden z mięśni stawu nadgarstkowego nie pełni tylko jednej funkcji. Zatem, aby wykonać dowolny ruch, konieczna jest aktywacja dwóch grup mięśni, aby stłumić niepożądane ruchy towarzyszące (jest to kolejny przykład antagonizmu-synergizmu mięśni).

• Zgięcie(FLEX) wymaga aktywacji mięśni I (zginacz łokciowy nadgarstka) i mięśni III (zginacz promieniowy nadgarstka i mięsień dłoniowy długi).
• Rozszerzenie(ECT) wymaga udziału mięśni II (prostownik łokciowy nadgarstka) i IV (prostownik długi i krótki nadgarstka).
• Przynoszący(ADD) realizowana jest przez mięśnie I grupy (zginacz łokciowy nadgarstka) i grupy II (prostownik łokciowy nadgarstka).
• Ołów(ABD) jest realizowana przez mięśnie III (zginacz promieniowy nadgarstka i dłoń długa) i IV (prostownik promieniowy nadgarstka długi i krótki).

Jednak w praktyce funkcja każdego mięśnia z osobna jest bardziej złożona. Zwykle ruchy występują parami: zgięcie - odwodzenie; przedłużenie - przywiedzenie.

Eksperymenty Duchampa de Boulogne (1867) z wykorzystaniem stymulacji elektrycznej wykazały, co następuje:

• Tylko prostownik promieniowy nadgarstka długi 4 wykonuje wyprost i porwanie, krótki prostownik promieniowy jest wyłącznie prostownikiem, co wskazuje na jego fizjologiczne znaczenie;
• Podobnie jak dłoń długa, zginacz promieniowy nadgarstka służy wyłącznie jako zginacz, zginając drugi staw śródręcza z pronacją ręki. Jego stymulacja elektryczna nie powoduje wytworzenia ołowiu. Podczas odwodzenia nadgarstka zginacz promieniowy kurczy się tylko po to, aby zrównoważyć element prostowniczy długiego mięśnia prostownika promieniowego, który jest głównym mięśniem odwodzicielem.

Mięśnie wykonujące ruchy palców 8 . może wpływać na staw nadgarstkowy tylko w określonych warunkach.

• Zginacze palców może zgiąć staw nadgarstkowy tylko wtedy, gdy zgięcie palców zatrzyma się przed zakończeniem pełnego ruchu ścięgien w momencie skurczu tych mięśni. Jeśli więc trzymamy w dłoni duży przedmiot (butelkę), zginacze palców pomagają uzyskać zgięcie w stawie nadgarstkowym. Podobnie prostowniki palców 8 brać udział w prostowaniu stawu nadgarstkowego, jeśli palce są zaciśnięte w pięść.
• Mięsień odwodziciel kciuka długi9 i jego prostownik krótki 10 odwodzenie odbywa się w stawie nadgarstkowym, jeśli nie przeciwdziała im prostownik łokciowy nadgarstka 6. Jeśli ten ostatni jest jednocześnie napięty, wówczas pod działaniem długiego odwodziciela odwodzony jest tylko pierwszy palec. Dlatego też dla odwodzenia kciuka istotne jest synergistyczne działanie mięśnia prostownika łokciowego nadgarstka, który można nazwać „stabilizatorem” stawu nadgarstkowego.
• Prostownik długi kciuka11 . zapewniając jego wyprost i retropozycję, może również powodować odwiedzenie i wyprost w stawie nadgarstkowym, gdy zginacz łokciowy nadgarstka jest nieaktywny.
• Prostownik promieniowy nadgarstka długi4 pomaga utrzymać rękę w pozycji neutralnej, a przy jej paraliżu następuje trwałe odchylenie łokciowe.

Synergistyczne i stabilizujące działanie mięśni stawu nadgarstkowego można scharakteryzować następująco (ryc. 140).

• Mięśnie prostowniki stawu nadgarstkowego działają synergistycznie ze zginaczami palców A. Przykładowo podczas prostowania stawu nadgarstkowego II-V palce automatycznie się zginają, a aby je wyprostować z tej pozycji wymagany jest dobrowolny wysiłek. Kiedy staw nadgarstkowy jest wyprostowany, zginacze palców działają najlepiej, ponieważ ich ścięgna są krótsze niż wtedy, gdy staw nadgarstkowy znajduje się w pozycji neutralnej lub zgiętej. Dynamometria pokazuje, że sprawność zginaczy palców w zgięciu nadgarstka stanowi jedynie 1/4 ich siły w wyprostze.
• Zginacze nadgarstków działają synergistycznie z prostownikami palców II-V B. Podczas zginania stawu nadgarstkowego następuje automatyczne wyprostowanie paliczków bliższych. Aby je zgiąć, wymagany jest dobrowolny wysiłek, a zgięcie to będzie bardzo słabe. Napięcie wytwarzane przez zginacze palców ogranicza zgięcie stawu nadgarstkowego. Podczas prostowania palców amplituda zgięcia w stawie nadgarstkowym zwiększa się o 10°.

Tę delikatną równowagę mięśniową łatwo zaburzyć. Zatem deformacja wynikająca z niezredukowanego złamania Colesa zmienia orientację dalszego końca kości promieniowej i krążka stawowego, a poprzez rozciąganie prostowników nadgarstka zmniejsza skuteczność zginaczy palców.

Funkcjonalna pozycja stawu nadgarstkowego odpowiada pozycji zapewniającej maksymalną wydajność mięśni palców, zwłaszcza zginaczy. Pozycję tę osiąga się poprzez lekkie wyprostowanie do 40-45° i niewielkie odchylenie łokciowe (przywiedzenie) do 15°. To właśnie w tej pozycji dłoń jest najodpowiedniejsza do wykonywania funkcji chwytania.

"Górna kończyna. Fizjologia stawów”
sztuczna inteligencja Kapandji

Ruchliwość ręki jest możliwa dzięki współdziałaniu wielu tworzących ją stawów. Oprócz torebek stawowych, stawy te stabilizowane są również przez więzadła, które w wyniku urazu mogą ulec uszkodzeniu. Dwa najczęstsze urazy więzadeł to zerwanie więzadła pobocznego kciuka (palca narciarza) i zerwanie więzadła łódeczkowatego. Sposób leczenia ustalany jest w zależności od stopnia stabilności stawu.

„Palec narciarza”

Do urazu tego często dochodzi w wyniku upadku podczas jazdy na nartach. W tym przypadku dochodzi do rozerwania więzadła pobocznego łokciowego pierwszego stawu nadgarstkowo-śródręcznego, co prowadzi do niestabilności stawu. W takich przypadkach operacja ręki jest nieunikniona, ponieważ funkcja chwytania przedmiotów jest upośledzona, a w wyniku deformacji może rozwinąć się artroza stawu.

Sposób leczenia zależy od lokalizacji zerwania więzadła. Jeśli więzadło zostanie naderwane bezpośrednio przy kości lub odłamie się choćby część kości, wówczas więzadła ponownie mocuje się do kości za pomocą specjalnej kotwicy. Jeśli więzadło jest rozdarte w środku, można je po prostu zszyć. Jednak takie zerwanie więzadła jest nadal rzadkim zjawiskiem. W obu przypadkach po zabiegu na kciuk zakładany jest gips, który pacjent musi nosić przez pięć tygodni.

Zerwanie więzadła łódeczkowo-księżycowego

Do zerwania więzadła pomiędzy kością łódeczkowatą i księżycowatą dochodzi na skutek upadku na rękę lub urazu powstałego w wyniku kolizji. Diagnostyka obejmuje badanie RTG stawu nadgarstkowego na dwóch poziomach oraz analizę obciążenia. Jeśli podejrzewa się zerwanie więzadła łódeczkowo-księżycowego, diagnostyka może obejmować również badanie MRI i artroskopię. Niestabilność stawów występująca w przewlekłym przebiegu choroby rozwija się przez kilka lat i objawia się bólem i/lub charakterystycznym kliknięciem w okolicy nadgarstka. Następnie rozwija się artroza.

Artroskopia stawu nadgarstkowego jest ważnym elementem leczenia, pozwala bowiem określić stopień uszkodzenia więzadeł, co ma znaczenie w późniejszym leczeniu operacyjnym choroby.

Artroskopia stawu nadgarstkowego

Podobnie jak w przypadku stawu kolanowego, staw nadgarstkowy można również operować artroskopowo. Operacja ta jest w większości przypadków wskazana przy dolegliwościach bólowych stawu nadgarstkowego, które powstają np. na skutek urazów więzadeł nadgarstka (zerwanie więzadła łódeczkowo-księżycowego), przy podejrzeniu artrozy stawu nadgarstkowego, a także tak, jakby podejrzewano pęknięcie trójkątnego kompleksu chrząstki włóknistej zlokalizowanego po przyśrodkowej stronie nadgarstka. Podczas operacji można natychmiast naprawić uszkodzenie kompleksu chrząstki trójkątnej, co można wykonać w warunkach ambulatoryjnych.