Naučna istraživanja i nova dostignuća u oblasti ortopedije i traumatologije. Prelomi karlice

Otkako je drugo izdanje ove knjige objavljeno prije 10-ak godina, traumatskim suzama karličnog prstena je posvećeno mnogo više pažnje. Ranije je među ortopedima prevladavalo mišljenje da preživjeli pacijenti sa rupturom karličnog prstena nemaju većih problema povezanih s mišićno-koštanom ozljedom koja se dogodila. Međutim, sadašnje iskustvo sugerira da pacijenti s nestabilnim razderom karličnog prstena mogu imati značajne koristi od operativne fiksacije. Stabilizacija može biti veoma važna da bi se pacijent održao u životu, kao što se pokazalo kod fraktura femura. Ovo također može poboljšati dugoročne funkcionalne ishode nakon nestabilnih ozljeda karlice. Riječ je o teškim ozljedama sa stopom mortaliteta većom od 10%, od čega je 4% posljedica intrapelvičnog krvarenja. Retroperitonealno krvarenje povezano s traumom karlice ostaje problem koji se teško liječi. Stoga smo uključili u ovaj treći objavljivanje poglavlja o frakturama karlice.

Vertikalni stabilni prijelomi karlice, koji čine oko 65% ukupnog broja prijeloma, obično ne zahtijevaju stabilizaciju. Međutim, uz neke izuzetke, nestabilne frakture zdjelice najbolje je liječiti nekim oblikom stabilizacije - unutarnjom ili vanjskom.

9.2 Stabilnost karlice (slika 9.1)

Stabilnost karličnog prstena ovisi o interakciji stražnjeg sakroilijakalnog kompleksa koji nosi težinu, koji uključuje sakroilijakalni zglob i glavne sakroilijakalne, sakrotuberozne i sakrospinozne ligamente, kao i mišiće i fasciju dna zdjelice. Izuzetno jaki dorzalni sakroilijakalni ligamenti održavaju normalan položaj sakruma u karličnom prstenu. Sakrospinozni ligamenti odolijevaju vanjskoj rotaciji hemipelvisa, dok se sakrotuberozni ligamenti opiru rotacijskim silama u sagitalnoj ravni.

Glavne sile koje djeluju na karlicu su vanjska rotacija, unutrašnja rotacija i vertikalne sile smicanja. Svaka od ovih sila rezultira različitim tipovima preloma karlice (slika 9.2).

Rice. 9.1

a,b Koštano-ligamentne strukture bitne za stabilnost karlice (iz Tile 1984). c Analogija sa visećim mostom.

Rice. 9.2 Sile koje djeluju na karlično dno, posebno Lig. Sacrospinosalis, lig. sacrotuberosa.

9.3 Klasifikacija (nakon Tile 1988)

Prijelomi karlice podijeljeni su u tri tipa. Prijelom tipa A je stabilan, sa minimalnim pomakom i po pravilu bez narušavanja integriteta karličnog prstena. Klinički otkrivene suze se manifestuju ili kao rotirajuća nestabilnost (tip B) ili u kombinaciji sa vertikalnom nestabilnošću (tip C). Pomicanje polovice zdjelice prema nazad i prema gore u vertikalnoj ravni moguće je samo ako je potrgan stražnji sakroilijakalni kompleks i oštećena dijafragma dna zdjelice. Dakle, oštećenja koja su stabilna u vertikalnom smjeru (tip A ili B) ne mogu se, po definiciji, vertikalno pomjeriti.

9.3.1 Tip A - stabilan, sa minimalnim pomakom (slika 9.3)

Kod ove vrste frakture, karlični prsten je stabilan, a pomak je manji. Kod prijeloma tipa A1, karlični prsten nije zahvaćen. Spina iliaca anterior superior ili inferior i/ili tuber ischiadicum avulzije mogu se pojaviti. Kod prijeloma tipa A2, krila ilijaka mogu biti slomljena bez zahvatanja karličnog prstena, ili može doći do prijeloma karličnog prstena bez pomaka. Postoje i jednostrani i bilateralni prijelomi ramija pubične kosti („prelom sedla“). Često se samo uz pomoć skeniranja može otkriti kombinovana ozljeda stražnjeg kompleksa, kod koje, međutim, nema pomaka i karlični prsten je stabilan.

Prijelomi tipa A3 su poprečni prijelomi sakruma i kokciksa bez zahvatanja karličnog prstena. Razlikuju se nepomaknuti poprečni prijelomi sakruma; pomaknuti poprečni prijelomi sakruma; ili frakture trtice.

9.3.2 Tip B - rotaciono nestabilan, vertikalno stabilan (Sl. 93.95)

Kod ove posebne vrste ozljede stražnji ligamenti karlice i karličnog dna ostaju netaknuti, sprječavajući vertikalnu nestabilnost, ali postoji rotirajuća nestabilnost.

9.3.2.1 Tip B1 - fraktura tipa “otvorena knjiga”, spolja rotirana

Ova ozljeda je uzrokovana vanjskim rotirajućim silama koje uzrokuju pucanje simfize pubisa i stvaraju stanje karličnih kostiju poput otvorene knjige. Polovine zdjelice su nestabilne u položaju vanjske rotacije; kritična tačka se postiže kada se spina iliaca posterior superior naslanja na sakrum. Kod ove vrste ozljede stražnje ligamentne strukture ostaju netaknute tako da se održava vertikalna stabilnost. Moguća su jednostrana i dvostrana oštećenja. Pubična simfiza je otvorena manje od 2-2,5 cm, tada je pokidana samo simfiza, Lig. sacrospinosus i Lig. sac-roiliacalis anterior očuvan. Ako je simfiza otvorena više od 2,5 cm, tada su oba ova ligamenta pokidana.

9.3.2.2 Tip B2 - bočna kompresijska ozljeda, medijalna rotacija

Tip B2.1 - bočna kompresijska ozljeda, jednostrani tip

Lateralna kompresivna sila primijenjena na hemipelvis, obično kroz trohanter major, uništava sakroilijakalni kompleks i uzrokuje ventralno oštećenje na istoj strani.

Može se izraziti u prijelomu obje grane Os pubis, gornje i donje, prenapregnutoj, oslabljenoj simfizi ili kosom prijelomu gornje grane, koja ukoso prolazi kroz simfizu - tzv. “Tilt fraktura”. Zadnja ozljeda je kompresioni prijelom prednjeg sakruma. Opet, intaktni zdjelični ligamenti, kao i intaktna dijafragma zdjeličnog dna, ne dozvoljavaju vertikalni pomak kod ovog tipa prijeloma: stoga je unutrašnja rotaciono nestabilna, ali vertikalno stabilna.

Tip B 2.2 - bočna kompresijska ozljeda, kontralateralni tip („drška korpe“)

Lateralna kompresivna sila primijenjena na ilium može dovesti do destrukcije sakroilijakalnog kompleksa na jednoj strani i pomjeranja prednje hemipelvisa na suprotnu stranu. Oštećena polovina karlice se rotira nagore do 40°, kao i anteriorno, što podseća na dršku korpe. Ovaj poseban oblik oštećenja dovodi ne samo do rotacijske deformacije hemipelvisa, već i do kršenja korespondencije dužine donjih udova zbog pomaka zgloba kuka. Zadnja ozljeda je obično sakralni kompresioni prijelom koji zahvaća prednji dio sakroilijakalnog zgloba, uporediv s kompresionom frakturom kralješka. Hemipelvis je pomaknut knougrijem, ali je intaktni ligamenti dna zdjelice (Ligg. sacrospinosus, sacrotuberosus) štite od vertikalnog pomjeranja. Prednje (ventralno) oštećenje može uključivati ​​prijelom samo jednog, kontralateralnog, pubičnog luka, sva četiri luka ili dva kontralateralna rama i rupturu simfize. Prilikom repozicije važnije je eliminirati rotacijski pomak hemipelvisa nego uzdužnu trakciju.

9.3.2.3 Tip VZ - bilateralni prijelom tip B

9.3.3 Tip C - rotaciono i vertikalno nestabilan (vertikalni smicanje) (sl. 9.3, 9.6)

Ovu povredu karakteriše ruptura čitavog karličnog dna, zahvatajući zadnji sakroilijakalni kompleks, kao i Iigg. sacrospinosa et sacrotuberosa. Povreda može biti jednostrana (tip C1) ili bilateralna (tipovi C2 i S3). Neosporni dokazi vertikalne nestabilnosti su: stražnji pomak hemipelvisa za više od 1 cm; odvajanje poprečnog nastavka petog lumbalnog pršljena; poremećaj vezivanja sakrospinoznih ligamenata za kost, bilo sa sakruma ili iz vrha sednice. Dijagnoza vertikalne nestabilnosti najbolje se postavlja klinički i pomoću kompjuterske tomografije (CT). Za sve povrede tipa C prednje oštećenje može biti ruptura simfize, fraktura donje i gornje rame pubične kosti, prijelom sve četiri rama ili prijelom dvije rame i ruptura simfize. Kod jednostrane ozljede (tip C1), stražnja ozljeda može biti fraktura ilijake (C 1.1), dislokacija ili fraktura sakroilijakalnog zgloba (C1.2) ili sakralna fraktura (C1.3).

Kod kompletnog bilateralnog tipa SZ, stražnje ozljede mogu biti predstavljene i sakralnim prijelomima, prijelomima sa pomakom sakroilijakalnog zgloba ili prijelomima iliuma.

Rupture karličnog prstena, u kombinaciji sa prelomima acetabuluma, takođe se uvek klasifikuju kao povrede tipa S3, jer prognoza više zavisi od preloma acetabuluma nego od rupture karličnog prstena.

Rice. 9.4 - 9.6 Klasifikacija prijeloma karlice. Za podgrupu A pogledajte tekst (odjeljak 9.3.1).

Rice. 9.5 Ruptura simfize tipa B1, t. Povrede tipa „otvorene knjige“ Lateralni kompresioni prelomi tipa B2.1 i B2.2.

Rice. 9.6 Prijelom iliuma (C1.1). Ruptura sakroilijakalnog zgloba (C1.2). Prijelom sakruma (C1.3).

9.4 Donošenje odluka i indikacije za operaciju

Vertikalno stabilni prijelomi tipa A i B rijetko zahtijevaju unutrašnju ili vanjsku fiksaciju. Prijelomi tipa A posebno se obično liječe konzervativno.

Prijelomi tipa B su rotaciono nestabilni, ali su stabilni u vertikalnoj ravni. Za frakture tipa B1 („prelom otvorene knjige”), gdje se stidne kosti razilaze za više od 2,5 cm, stabilizacija se može postići jednostavnom vanjskom skeletnom trakcijom ili postavljanjem ploče s dvije rupe duž gornje površine Symphysis pubis.

Lateralni kompresioni prijelomi tipa B2.1 obično se liječe konzervativno. Nije potrebna ni vanjska ni unutrašnja fiksacija. Hirurška fiksacija je ponekad indicirana samo kod pacijenata s politraumom, kada stabilizacija prijeloma uvelike olakšava njegu. Prijelomi tipa V3 su također vertikalno stabilni, ali mogu dovesti do razlika u dužini donjih ekstremiteta. Ako je ovaj deformitet neprihvatljiv za pacijenta, kirurg može koristiti eksterne fiksatore za rotaciju hemipelvisa prema van i vraćanje dužine noge. Kada se postigne prihvatljivo smanjenje, vanjski okvir je završen. Indikacije za unutrašnju fiksaciju rijetko se daju.

Istovremeno, kod vertikalnih nestabilnih prijeloma C1 i C2, unutrašnja fiksacija je gotovo uvijek indicirana. Može se koristiti eksterna fiksacija, unutrašnja fiksacija duž prednje i/ili stražnje površine ili kombinacija obje metode. Stabilizacija prijeloma tipa S3 ovisit će o vrsti prijeloma acetabule i rupture karličnog prstena.

9.5 Pristupi

9.5.1 Prednji dijelovi karlice (slika 9.7)

Simfizi se obično pristupa kroz poprečni Pfannenstiel rez. Ponekad, ako se stabilizacija simfize izvodi istovremeno s laparatomijom, koristi se pararektalni ili srednji abdominalni pristup. Izolirani prijelomi ramija pubične kosti rijetko zahtijevaju hiruršku intervenciju. Međutim, ako se smatra neophodnom njihova osteosinteza, tada se može koristiti gore opisani pristup. Za lateralnu lokalizaciju prijeloma treba koristiti pristup kroz ilioingvinalni rez. Morate paziti da implantirani šrafovi ne uđu u zglob kuka (slika 9.7e).

Rice. 9.7 Pristup i fiksacija prednje karlice,

Transverzalni suprapubični pristup,

B Smanjenje frakture tipa „otvorene knjige“.

C Polucijevasta ploča s dvije rupe ili DCP fiksirana na oba stidna luka velikim vijcima za spužvastu kost sa dugim navojem. Ova fiksacija je adekvatna za otvorene frakture knjige bez posteriorne nestabilnosti i omogućava trenutnu mobilizaciju.

D Upotreba dvije ploče u slučajevima kada se stražnja stabilizacija prijeloma tipa C ne može izvršiti odmah. Duž prednje površine postavljena je ploča za rekonstrukciju od 3,5 mm.

E Rekonstrukcijska ploča je korišćena za stabilizaciju frakture pubičnog ramusa.

9.5.2 Stražnja karlica

Sakroilijakalni kompleks se može pristupiti anteriorno ili posteriorno.

9.5.2.1 Prednji pristup

Stražnja polovina ilioingvinalnog reza može se koristiti za pristup prednjem dijelu sakroilijakalnog zgloba ili iliuma. Sakroilijakalni zglob se može lako identifikovati nakon odvajanja M. iliacus od unutrašnjeg zida iliuma. U svakom slučaju, potrebno je paziti da se izbjegne oštećenje L5 nervnog korijena, koji se proteže neposredno medijalno od zgloba.

9.5.2.2 Pristup sa zadnje strane

Sakralnim frakturama, frakturama sakroilijakalnog zgloba-iščašenja i preloma ilijaka može se pristupiti sa stražnje strane. Mora biti oprezan, posebno kod pacijenata sa kompresijom karlice kod kojih tkivo ima tendenciju da postane nekrotizirano, kada se koriste posteriorni pristupi. Dotok krvi u ovo područje je uvijek lošiji nego u prednjem dijelu. Kod prijeloma iliuma, rez se mora napraviti u vertikalnom smjeru, jedan centimetar lateralno u odnosu na Spina iliaca posterior superior, izbjegavajući područje gdje rub kosti prianja za kožu.

9.6 Repozicija

Čak i uz dobar hirurški pristup, smanjenje prijeloma karlice može biti teško. Potrebna je posebna oprema, uključujući pincete za smanjenje karlice, šiljaste redukcione pincete i specijalne acetabularne pincete (slika 9.11). Pukotine simfize mogu se smanjiti, a rezultati redukcije fiksirati oštrim redukcijskim stezaljkama ili stezaljkama za smanjenje karlice. Stezaljke za repozicioniranje karlice su također korisne u prednjim pristupima sakroilijakalnog zgloba. Za sve vrste pristupa, za procjenu tačnosti repozicije potrebno je identificirati veći išijas.

9.7 Metode unutrašnje fiksacije

9.7.1 Simfiza (slika 9.7)

Ako je rascjep simfize pubis dio stabilne otvorene frakture knjige (B1), tada će biti dovoljna upotreba 4,5 ili 3,5 mm dinamičke kompresijske ploče (DCP) sa dvije ili tri rupe ili rekonstrukcijske ploče koja se nalazi na gornjoj površini simfize i fiksiran spužvastim vijcima sa dugim navojem.Ako je ruptura simfize

Rice. 9.8 Najsigurnija metoda stabilizacije sakralnog prijeloma je sakralnim vezama; dvije vezice idu od stražnjih dijelova jedne ilijačne grebene do druge kako bi spriječile rotaciju.

komponenta vertikalnog nestabilnog prijeloma tipa C i stražnja ozljeda ne mogu se stabilizirati, tada se u ovom slučaju preporučuje fiksiranje simfize s dvije ploče - odozgo i sprijeda. Ventralno treba koristiti ploču za rekonstrukciju karlice od 3,5 mm ili 4,5 mm, koja je optimalno oblikovana i pričvršćena odgovarajućim sponzivim vijcima sa dugim navojem.

9.7.2 Sakralni prijelomi

U slučaju vertikalnog nestabilnog (tip C) prijeloma, najviše sigurna metoda Stabilizacija sakralne frakture je upotreba sakralnih veza. Ove vezice se protežu od jedne ilijačne grebene do druge, čineći upotrebu direktne fiksacije vijkom nepotrebnom. Da bi se spriječila rotacija, koriste se dvije sakralne vezice (slika 9.8). Zatezne šipke treba postaviti posteriorno od sakruma kako bi se spriječilo prodiranje u kičmeni kanal. Nervi koji izlaze kroz Foramina sacralia dorsalia mogu se vizualno pratiti i izbjeći njihovo oštećenje. Lokacija ventralnih izlaznih točaka nerava određuje se pomoću prsta umetnutog duž Inzisura ischiadica u prednjem smjeru (slika 9.9b).

Kao alternativa, posebno kod pseudartroze, mogu se koristiti lag vijci umetnuti u sakrum poprečno na liniju frakture. Da bi se spriječilo da šrafovi uđu u kičmeni kanal, neophodna je vizualizacija zadnjeg Foramina sacralia i stražnjeg dijela iliuma, kao i prisustvo pojačivača slike (Sl. 9.9). Vijci se mogu umetnuti i perkutano pod kontrolom pojačivača slike. Upotreba kanuliranih spužvastih vijaka uvelike olakšava rad.

Rice. 9.9 Fiksacija dislokacije u sakroilijakalnom zglobu spužvastim vijcima od 6,5 mm (prema Matti).

A Tačka umetanja spužvastih vijaka.

B Ubacivanje kažiprsta kroz Incisura ischiadica pomaže da se bušilica daje ispravnom smjeru,

C rendgenska kontrola položaja zavrtnja,

D, E Točna lokacija spužvasti zavrtnji.

F Pravci bušenja koje treba izbegavati (Foraminasakralija, kičmeni kanal, veliki krvni sudovi).

9.7.3 Dislokacija sakroilijakalnog zgloba

Za akutne dislokacije u sakroilijakalnom zglobu mogu se koristiti i prednji i stražnji pristupi. Izbor pristupa zavisi od mnogih faktora, uključujući stanje kože i mekog tkiva, prisustvo kolostome i specifičan tip udruženog ilijačnog ili sakralnog preloma.

9.7.3.1 Prednji pristup (slika 9.10)

Prednji pristup je poželjniji u odnosu na posteriorni pristup, iako je u posljednje vrijeme popularno perkutano umetanje kaniliranih vijaka s leđa. Stabilna unutrašnja fiksacija se postiže upotrebom DCP-a od 3,5 mm sa dve ili tri rupe. Ploča je fiksirana duž prednje površine sakroilijakalnog zgloba. U sakrum se može umetnuti samo jedan šraf, jer njegovo postavljanje previše medijalno može oštetiti L5 nervni korijen. Slično, samo jedan ili dva šrafa mogu se umetnuti u susjednu ilijačnu kost, jer se kost brzo stanji bočno i ne može se garantirati čvrsta fiksacija vijaka.

9.7.3.2 Stražnji pristup (Sl. 9.9)

Pomicanje sakroilijakalnog zgloba može se stabilno fiksirati pomoću stražnjih lag vijaka. U tom slučaju, 6,5 mm lag šrafovi moraju biti umetnuti u ilijačno krilo. Stoga se sakrum mora izolirati kako bi se osigurala direktna palpacija i kontrolirala tačnost smjera umetanja šrafa. Kao alternativa, može se koristiti perkutano umetanje kanuliranih spužvastih vijaka. Rizik od oštećenja nervnih struktura može se smanjiti upotrebom nastavka za oscilirajuće bušilice.

9.7.4 Prelomi iliuma (slika 9.11)

Prelomi ilijačne kosti se najbolje stabiliziraju standardnim stabilnim režimom unutrašnje fiksacije korištenjem interfragmentarne kompresije sa lag vijcima ako je moguće i korištenjem ploča za rekonstrukciju karlice od 3,5- ili 4,5 mm s odgovarajućim spužvastim vijcima sa dugim navojem za neutralizaciju prijeloma. Ploča se mora postaviti uz Christa iliaca, jer kost postaje vrlo tanka prema sredini karlice.

Rice. 9.10

A Rez za prednji pristup iliosakralnog zgloba.

B Odvajanjem M. Shassa od unutrašnje površine iliuma otkriva se sakroilijakalni zglob, koji se zatim učvršćuje sa najmanje dva kratka DCP-a. Samo jedan šraf može se umetnuti u sakrum bez oštećenja L5 korijena živca.

Sl.9.11 Stezaljka za repozicioniranje, potiskivač i retraktor za N. ischiadicus su veoma korisni u hirurgiji karlice.

Rice. 9.12 Prelomi ilijačne kosti se fiksiraju spužvastim zavrtnjima u trakcionom položaju (a), DCP pločama (b) i rekonstruktivnom pločom (c).

književnost:

Matta J, Saucedo T (1989) Unutrašnja fiksacija fraktura karličnog prstena. Clin Orthop. 242:83–98

Pennal GF, Tile M, Waddl JP, Garside H (1980) Poremećaj karlice: procjena i klasifikacija. Clin Orthop 151:12–21

Tile M (1984) Frakture karlice i acetabuluma. Williams i Wilkins, Baltimore

UDK -001.5-089.227.84-092.9

Antonov N.I. FSBI "Ruski naučni centar "Restorativna traumatologija i ortopedija"
njima. Akademik G.A. Ilizarov" Ministarstvo zdravlja Rusije, Kurgan

Uvod. Ilijačne kosti, koje se spajaju preko sakroilijakalnih i kukskih zglobova sa kičmenim stubom i karličnim udovima, snose glavno opterećenje, kao najmoćnije kosti karlice. Tijelo iliuma je po strukturi blisko cjevastoj kosti: zaobljenog presjeka, kompaktne tvari, otvora za hranjive tvari, medularne šupljine koja sadrži crvenu koštanu srž i unutrašnje krvne žile za hranjenje. Prijelomi iliuma kao dio višestruke traume zdjelice dovode do narušavanja integriteta zdjeličnog prstena sa visoko traumatskim pomakom fragmenata, praćeno značajnim bolom. Nedostatak kirurškog liječenja za vraćanje oblika karlice dovodi do invaliditeta životinje s velikom vjerojatnošću upornih lokalnih patoloških stanja.

Cilj rada- analizirati rezultate radiografskih studija i kliničkih opažanja preloma ilijačne kosti kod pasa.

Materijali i metode istraživanja. Radiografije 214 pasa sa ozljedama karlice uočene u klinici za životinje Ruskog naučnog centra za ortopediju i ortopediju po imenu. akad. G.A. Ilizarov i niz veterinarskih ambulanti u gradu Kurganu u periodu od 1992. do 2016. godine. Metodom transozne karlične osteosinteze operisana su 54 psa - predstavnika 17 rasa, mješanca i mješanca.

Rezultati i njihova diskusija. Jednu povredu karlice identifikovali smo u 3,5% slučajeva, a višestruke povrede u 96,5% (od toga dva mesta povrede u 9%, tri ili više u 87,5%). Prelomi ilijačne kosti (u daljem tekstu IB) javljaju se u 54% slučajeva (114 od 214). Pojedinačna ozljeda PC je uočena u 3% slučajeva (6 od 214), višestruka trauma sa PC u 51% (108 od 214). Kod 90 pasa otkriveni su prijelomi tijela PC-a 2b, kod 26 pasa prijelomi krila PC-a. Kosi prelomi tela PC se javljaju u 80% slučajeva, a poprečni prelomi u 20%. U dva slučaja uočeni su sitni prelomi PC-a. Linija preloma tela PC najčešće se nalazi u predelu krila i srednje trećine tela PC od kranioventralnog nivoa do kaudodorzalnog nivoa (slika 1a). Prijelomi oba PC-a dogodili su se u 12% slučajeva kod 14 pasa. Prijelomi PC u jednoj ozljedi kod 6 pasa lokalizirani su u 1 slučaju na krilu i u 5 slučajeva na tijelu kosti. U 50% slučajeva dob pasa sa prijelomima karlice u trenutku ozljede nije bila više od godinu dana. Ozljedama zdjelice najčešće su podložni mali psi, čistokrvni i mješanci (težine do 13 kg).

Prijelomi karlice u uvjetima višestruke traume su obično nestabilni. Kod fraktura PC-a, pomicanje fragmenata dolazi u 97% slučajeva. Pomicanje kaudalnog fragmenta PC-a prilikom istovremene dislokacije u suprotnom sakroilijakalnom zglobu ili s rupturom zdjelične simfize, ili prijelomima pubične i ishijalne kosti, najčešće se javlja po širini i dužini medijalno u kranijalnom smjeru od udarca sa strane. Lateralni pomak PC fragmenta je mnogo rjeđi (slika 1b).

Česti su slučajevi preloma PC-a bez pomaka, kada je na rendgenskim snimcima nakon povrede linija preloma jedva uočljiva (slika 1c). Međutim, kasnije, kada se pas oporavi od šoka i kada mu se bol smanji i počne hodati, dolazi do pomicanja fragmenata.

A b V G

Rice. 1. Prijelomi iliuma kod pasa sa višestrukom traumom karlice: a - kosi obostrani prijelom karlice sa uzdužnim pomakom u pinčeru; b - kosi obostrani prelom PC sa pomakom po dužini i širini u Sheltieju; c - višestruka trauma zdjelice, strelica desno označava prijelom zdjelice bez pomaka kod Dalmatinca; g - rezultat konzervativno liječenje godinu dana nakon preloma PC-a, stidne i sednice kod jazavčara (rendgenski snimci karlice: a - u bočnoj projekciji, b, c, d - u direktnoj projekciji)

Zbog pomaka fragmenta medijalno u kranijalnom smjeru, često dolazi do ozljede išijadičnog živca, kao i debla lumbosakralnog pleksusa. Potpuni prekid živaca karlične šupljine kod pasa nije primijećen, međutim, znaci neuropraksije i aksonotmeze, u pravilu se uvijek javljaju kod prijeloma zdjelične šupljine sa pomakom, kako u medijalnom tako iu bočnom položaju kaudalnog fragmenta . U jednom slučaju, kod višestruke traume karlice sa prelomom PC-a, otkriveno je oštećenje Bešika. Kod odloženog smanjenja preloma PC-a duže od 7 dana, pored interpozicije mekih tkiva, kranijalni fragment PC-a postaje obrastao vezivnim tkivom, dok kraj kaudalnog fragmenta ostaje izložen.

Vraćanje integriteta karlične šupljine hirurškom metodom u prisustvu pomaka u medijalnom smjeru ne treba dovoditi u pitanje, jer pomaknuti fragment smanjuje volumen karlične šupljine, komprimira rektum, ozljeđuje živce i može dovesti do začepljenja, fragment lobanje, zglob kuka. U jednom slučaju, godinu dana nakon ozljede karlice kod psa, uočili smo suženje karličnog prstena, što je dovelo do potpune opstrukcije u rektumu, promjene u hodu i položaju karličnih udova, kao i deformacije obje karlice. sama i kičmeni stub (slika 1d). Osim toga, konzervativno liječenje, koje uključuje ograničavanje pokretljivosti psa na 1-2 mjeseca, obično se ne provodi u praksi kod kuće.

Za fiksiranje fragmenata PC-a koriste se vanjske rekonstruktivne ploče, vijci, žice, Kirschnerove žice i različiti rasporedi vanjskih fiksacijskih uređaja tipa igle ili šipke. Koštane ploče obezbeđuju adekvatnu fiksaciju fragmenata ilijačne kosti, ali postoje izveštaji o jatrogenim povredama išijadičnog živca kod pasa. Operativni pristup fragmentima, repozicija i ugradnja ploče su prilično traumatični. Osim toga, fiksacija karlice u cjelini se često zanemaruje. U tom slučaju nestabilnost u području prijeloma pubične i ishijalne kosti može uzrokovati oštećenje opturatornog živca i, kao rezultat, potpunu atrofiju mišića adduktora natkoljenice. Pri liječenju pasa s višestrukim nestabilnim ozljedama karlice i PC-a, posebno, naš izbor je bila transosalna osteosinteza.

Na operacioni sto psa stavljamo na stomak, fiksiramo sve udove u krutom naponu, a posebno karlični ud na strani povrede karlice. Stavljamo predmet nalik valjku između stola i psećeg stomaka da poravnamo osovinu kičmenog stuba paralelno sa stolom. Hirurški pristup za transosnu osteosintezu zdjelice izvodi se racionalno - radi djelomične vizualne i taktilne kontrole repozicije fragmenata i njihove fiksacije.

Pristup fragmentima kod fraktura PC-a vrši se sa bočne površine. Počinjemo od projekcije kaudalnog dorzalnog ilijačnog grebena zdjelične kosti u obliku ravnog reza do projekcije bočnog područja rektusnog mišića (glave) femura na površini kaudalne trećine tijelo iliuma. Seciramo kožu, potkožno tkivo i fasciju, povlačimo ventralno gluteus srednji mišić, dorzalno površinski glutealni mišić, piriformis mišić i dijelimo duž dubokog gluteusnog mišića. Redukcija se kod malih i srednjih pasa provodi ili jednokrakom udicom, stavljajući je na liniju luka na mjestu spajanja iliuma i stidnih kostiju, ili hvatanjem grane ischiuma kandžom. Nakon vuče, fragmente postavljamo u njihov normalan položaj i pričvršćujemo ih držačem za kosti, zatim kroz oba fragmenta provlačimo 1-2 igle za pletenje potrebnog promjera u dorzoventralnom smjeru. Zatim ubacujemo konzolne žice u kranijalne i kaudalne fragmente. U pravilu, ovo je krilo PC-a i ishium. Sve igle za pletenje pričvršćene su direktno ili pomoću nosača na vanjski oslonac koji se sastoji od ravne i zakrivljene šipke, postavljene prema konturi karlice psa (slika 2b). Nosač se postavlja duž ose karlične kosti u sagitalnoj ravni. U slučaju nestabilnih ili višestrukih ozljeda, na sličan način fiksiramo i drugu karličnu kost. Nosači za krutost su međusobno povezani pomoću dvije navojne šipke. Klinički primjer: pas mješanac star 4 godine, težak 5 kg, primljen je sa višestrukim ozljedama karlice (slika 2a). Repozicija fragmenata PC-a izvedena je ručno kroz bočne pristupe. Igla je provučena kroz dorzalne ilijačne vrhove krila PC-a, čiji su slobodni krajevi savijeni prema gore pod pravim uglom - u obliku slova U (slika 2b). Kada koristite referentne igle za pletenje ili šrafove, nema potrebe za iglom za pletenje u obliku slova U. Trajanje fiksacije vanjskom strukturom je 45 dana.

A b

Rice. 2. Trauma zdjelice i transosalna osteosinteza kod psa: a - radiografija zdjelice u direktnoj projekciji nakon ozljede; b - RTG zdjelice u lateralnoj projekciji tokom osteosinteze 40. dan

Kod pasa velike veličine ili kod pasa sa odgođenom repozicijom, skeletna trakcija fragmenata provodi se metodom G.A. Ilizarov. Fiksacija zdjelice sastoji se od ugradnje polukružnog nosača pričvršćenog na žbice koje prolaze kroz krila PC-a i tijelo sedmog lumbalnog kralješka ili tijelo prvog sakralnog kralješka. Ishijalne kosti fiksiramo iglama za pletenje i/ili šipkom za šrafove i pričvrstimo ih na nosače u obliku luka, nakon čega ih spajamo na poluprstenasti nosač s dvije šipke s navojem. Repozicija fragmenata se izvodi pomoću distrakcije. nakon čega ih povezujemo sa dvije igle za pletenje povučene okomito na liniju loma. Klinički primjer: pas mješanac star 2 godine, težine 20 kg, u 1. mjesecu trudnoće sa višestrukom traumom karlice star 7 dana (Slika 3 a). Nakon umetanja i fiksiranja klinova, polukružni oslonac na kranijalnom dijelu zdjelice i oslonac od dvije zakrivljene ploče na kaudalnom dijelu zdjelice spojeni su pomoću dvije navojne šipke, zatim jednostepena otvorena hardverska repozicija karlice. Fragmenti su izvedeni distrakcijom od 4 cm.Nakon poređenja fragmenata, okomito na liniju loma, dva konzolna kraka. Zatim je gornji navojni štap zamijenjen šipkom na koju su pričvršćene konzolne igle za pletenje (slika 3b). Mjesec dana nakon operacije pas je uspješno okotio osam štenaca i sve ih je sama nahranila. Period fiksacije je bio 70 dana zbog fiziološke iscrpljenosti organizma.

A b

Rice. 3. Trauma zdjelice i transosalna osteosinteza kod psa: a - radiografija zdjelice u direktnoj projekciji nakon ozljede; b - radiografija zdjelice u lateralnoj projekciji u drugoj polovini trudnoće 30. dana osteosinteze

Kod poprečnih preloma tela PC vrši se retrogradno umetanje žice. Bušilicom se klin izvlači iz rane, u nivou preloma, prvo između kortikalnih slojeva krila PC-a, sve dok ne izboči 5-10 cm. Kukama, stezaljkama ili držačima kostiju, fragmenti se upoređuju u ranu i klin je uronjen u koštanu srž u suprotnom smjeru od vrha prema donjem kanalu PC tijela. U slučaju transverzalnih ili kosih poprečnih preloma PC u blizini glenoidne šupljine kod velikih i srednjih pasa, moguće je retrogradno ubacivanje žice u kaudalni fragment duž ose glenoidne šupljine i tijela ischiuma, a zatim vraćajući ga nazad u kranijalni fragment.

Metodom transozne osteosinteze karlice operisano je 54 psa sa prelomima kostiju i oštećenjem karličnih zglobova, od kojih je 35 pasa, uz ostale povrede, imalo prelome iliuma. Trajanje fiksacije kod preloma karlične kosti kod pasa mlađih od godinu dana bilo je u prosjeku 40±10 dana, kod pasa starijih od godinu dana - 60±20 dana. Period fiksacije duži od 60 dana po pravilu je bio kod starih pasa, gravidnih, iscrpljenih ili sa kombinovanom traumom. Vrijeme restauracije PC-a u klinici potvrđeno je eksperimentalnim podacima o reparativnoj regeneraciji kosih poprečnih prijeloma PC-a kod pasa u uvjetima vanjske hardverske fiksacije. U eksperimentu je 28. dana fiksacije uočeno fibrozno-vezivno tkivo-hrskavica fuzija frakture. Do 42. dana fiksacije aparatom aktivira se proces desmalne i endohondralne osteogeneze. Do 72 dana formira se koštana fuzija fragmenata PC tijela.

Motor i funkcije podrške zdjelični udovi kod jednostranih prijeloma zdjelice kod pasa počinju se pojavljivati ​​i oporavljati u prosjeku trećeg dana nakon operacije, a kod obostranih prijeloma kompliciranih ozljedom lumbosakralnog pleksusa nakon jedne do tri sedmice. Dugotrajno obnavljanje funkcija zdjeličnog ekstremiteta, više od dva mjeseca, nakon operacije uočeno je u 1 slučaju prijeloma karličnog ekstremiteta prije dvije sedmice sa medijalno-kranijalnim pomakom fragmenta.

zaključci. Psi s nestabilnim prijelomom ilijačne kosti zahtijevaju hirurški popravak zbog prisustva sindrom bola i opasnost od daljeg pomjeranja fragmenata i, shodno tome, povreda okolnog organskog kompleksa. Racionalan pristup i eksterna transosalna osteosinteza omogućavaju preciznu ručnu ili hardversku redukciju uz pouzdanu minimalno invazivnu fiksaciju fragmenata.

Bibliografija:

1. Antonov N.I.. Anatomsko obrazloženje upotrebe uređaja za vanjsku fiksaciju tipa igle za liječenje prijeloma ishiuma i glenoidne šupljine u pasa / N. I. Antonov // Veterinarski doktor. - 2008. - br. 9. str. 9-12.
2. Antonov N.I.. Oštećenje opturatornog nerva kod preloma ishiuma kod pasa / N.I. Antonov // Veterinarski doktor. 2008. br. 8. str. 27-29.
3. Antonov N.I. Snabdijevanje krvi karlične kosti psa / N.I. Antonov, V.S. Bunov // Veterinarska ambulanta. 2013. br. 7-8. str. 19-20.
4. Antonov N.I.. Osteometrijski parametri karlične kosti psa / N.I. Antonov // Veterinarska klinika. 2016. br. 10. str. 6-10.
5. Antonov N.I. Racionalni hirurški pristupi otvorene redukcije i eksterne transozne osteosinteze karličnih kostiju kod pasa / N.I. Antonov, N. A. Slesarenko, V. V. Krasnov // Prvi euroazijski veterinarski kongres. - Almati, 2007. str. 43-45.
6. Denny H.R. Ortopedija pasa i mačaka / H.R. Denny, S.D. Butterwoof; rev. sa engleskog M. Dorosh, L. Eveleva. - M.: AQUARIUM BUK doo, 2004. - 696 str.
7. Kontrola reparativne regeneracije kod preloma tijela ilijake kod pasa / S.V. Timofejev, K.P. Kirsanov, N.M. Melnikov, Yu.A. Sorokin // Veterinarska medicina. 2002. br. 8. str. 52-56.
8. Regeneracija lumbalnog pršljena psa u uslovima fiksacije kičme Ilizarov aparatom / GA. Ilizarov, A. M. Markhashov, P.I. Kovalenko, I.A. Imerlishvili // Metoda Ilizarova: teorija, eksperiment, klinika: apstrakt. izvještaj All-Union konf., posvećen 70. godišnjica civilnog vazduhoplovstva. Ilizarov. - Kurgan, 1991. P. 379-381.
9. Zarastanje nestabilnih preloma karlice u uslovima spoljne hardverske fiksacije (eksperimentalno-morfološka studija) / A.M. Chirkova, T.A. Silantieva, K.P. Kirsanov, N.M. Melnikov, S.A. Kubrak // Ortopedija, traumatologija i protetika. 2000. br. 2. P. 144.
10. Topografsko-anatomsko utemeljenje vanjske hardverske fiksacije zdjelice i sakruma eksperimentalnih životinja / V.I. Ševcov, K.P. Kirsanov, I.A. Menshikova, N.M. Melnikov // Genije ortopedije. 1999. br. 2. str. 43-46.
11. Jatrogena ozljeda išijadičnog živca u osamnaest pasa i devet mačaka (19972006) / F. Forterre // Vet. Surg. 2007. Vol. 36. P. 464-471.
12. Jacobson A., Schrader S. C.. Povreda perifernog živca povezana s prijelomom ili frakturom-iščašenjem zdjelice kod pasa i mačaka: 34 slučaja (1978-1982) // J. Am. Vet Med. vanr. 1987. Vol. 180. P. 569-576.
13. Greg Harasen. Prelomi karlice. Can Vet J. 2007 Apr; 48(4): 427-428.
14. Analiza hoda kod pasa sa frakturom karlice liječenih konzervativno korištenjem šetališta za mjerenje pritiska / Vassalo F.G., Rahal S.C., Agostinho F.S., Mamprim M.J., Melchert A., Kano W.T., dos Reis Mesquita L., Doiche D.P. // Acta Vet Scand. 2015 Oct 5;57:68.
15. Sharp N.J. Neurološki deficiti u jednom udu // Jn: Weheler SJ (Ed). Priručnik za neurologiju malih životinja, 2. kraj. Cheltenham; BsAVA, 1995. str. 159-178.

Sažetak. Studija rendgenskih snimaka karlice 214 pasa pokazala je da su prijelomi karlice višestruka trauma u 96,5% slučajeva. Prelomi ilijaka javljaju se u 51% slučajeva višestruke traume karlice. Kosi prijelomi tijela iliuma čine 80% svih njegovih prijeloma. U pravilu se pomiču fragmenti iliuma, što uzrokuje sužavanje lumena zdjelice, značajnu bol i oštećenje organa i struktura zdjelične šupljine. Pomak kaudalnog fragmenta iliuma u medijalnom i kranijalnom smjeru prepun je oštećenja nervnih stabala lumbosakralni pleksus. 54 psa sa frakturom iliuma operisana su transkosnom osteosintezom. Prilikom osteosinteze vršena je ručna i/ili hardverska repozicija fragmenata kroz racionalan bočni pristup tijelu iliuma. Fragmenti i karlica u cjelini učvršćeni su iglama za pletenje i šipkama-vijcima, pričvršćenim na vanjske nosače u obliku traka ili poluprstenova iz kompleta aparata Ilizarov. Trajanje fiksacije kod preloma karlične kosti kod pasa mlađih od godinu dana bilo je u prosjeku 40±10 dana, kod pasa starijih od godinu dana - 60±20 dana. Eksterna kontrolisana transosalna osteosinteza, zajedno sa racionalnim hirurškim pristupom, omogućava efikasno lečenje pasa sa višestrukim povredama karlice i obezbeđuje očuvanje funkcija i integriteta okolnog organskog kompleksa, stabilnost između fragmenata i, shodno tome, eliminiše kašnjenje u procesu. restauracije oštećenih konstrukcija.

Ključne riječi: pas, ilium, karlica, fraktura, trauma, fragmenti, lateralni kirurški pristup, repozicija, fiksacija, transosalna osteosinteza.

O autoru: Nikolaj Ivanovič Antonov, kandidat bioloških nauka, istraživač u Ruskom naučnom centru za restorativnu traumatologiju i ortopediju akademika G.A. Ilizarova, Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije; 640014, Kurgan, M. Uljanova, 6; tel.: 8-3522-45-41-71; e-mail: [email protected] - odgovoran za korespondenciju sa urednicima.

• Kojim ljekarima treba da se obratite ako imate frakture karlice komplikovane ozljedom karličnih organa

Šta su prijelomi karlice komplikovani oštećenjem karličnih organa

Prelomi karlice klasifikuju se kao teški prelomi. To je zbog mogućnosti oštećenja unutrašnje organe, sa velikim gubitkom krvi zbog prijeloma karličnih kostiju, sa pojavom šoka zbog gubitka krvi i bolova.

karlica nalazi se na dnu kičme. Služi kao oslonac za kičmu i cijeli ljudski skelet. Uz pomoć karlice, donji udovi su povezani s tijelom. Osim toga, karlične kosti i koštano ležište koje se formiraju od njih - karlični prsten - su kontejner za dio unutrašnjih organa, koji se nazivaju karlični.

Zdjelični prsten formirana od tijela karličnih kostiju (ilijačne, stidne i ishijalne) i sakruma pozadi. Sprijeda duž srednje linije, desna i lijeva stidna kost su povezane pubičnom simfizom. Pozadi se ilia spaja sa kostima sakruma i formira sakroilijakalne zglobove. Tijela iliuma, pubisa i ischiuma na vanjskoj bočnoj površini formiraju acetabulum, koji je zglobna površina za zglob kuka. Unutrašnja šupljina male karlice sadrži mjehur, rektum, kod žena matericu i vaginu, kod muškaraca prostatu i sjemene mjehuriće. Najčešći prijelomi su stidne i ishijalne kosti.

Šta uzrokuje frakture karlice komplikovane oštećenjem karličnih organa

Mehanizam traumatskog oštećenja karlice može biti različit. Ali najčešće je to kompresija tijekom saobraćajnih nesreća, sudara s pješacima, urušavanja zgrada, zemljišta itd. Kompresija može biti anteriorno-posteriorna, bočna.

Simptomi prijeloma zdjelice komplicirani oštećenjem karličnih organa

Mokraćna cijev kod muškaraca je češće oštećena nego mjehur. Praznina može biti potpuna ili nepotpuna. Glavni simptom takve ozljede je djelomična ili potpuna retencija urina. Ponekad se na vanjskom rubu otvora uretre pojavi kap krvi. Ako je uretra potpuno puknuta, kateter je nemoguće ubaciti u mjehur, a iz katetera se pojavljuje krv, što ukazuje na potpuno oštećenje uretre. Prvo pojavljivanje krvavog urina, a zatim oslobađanje čistog urina, znak je djelomičnog oštećenja uretre.

Dijagnoza prijeloma zdjelice kompliciranih oštećenjem karličnih organa

Kod prijeloma prednjeg karličnog prstena često se opažaju rupture mjehura i uretre. Rano prepoznavanje ovih povreda ima veliki značaj za prognozu.

Od žrtava s ovom patologijom se traži da uriniraju: ako je urin svijetle i normalne boje, tada, u pravilu, nema oštećenja genitourinarnog sistema; Ako u mokraći ima krvi, to uvijek ukazuje na oštećenje bubrega. Ako je mokrenje nemoguće, treba pažljivo umetnuti meki kateter aseptičnom tehnikom. U sumnjivim slučajevima preporučuje se ubrizgavanje 200-300 ml antiseptičke tekućine u mjehur prije operacije; ako integritet mokraćne bešike nije narušen, tečnost kroz kateter će se potpuno osloboditi, a ako je oštećena, delimično će se osloboditi. Ispuštanje male količine krvave mokraće kroz kateter u prisutnosti prijeloma prednje zdjelice uvjerljiv je simptom rupture mjehura.

Liječenje prijeloma karlice komplikovanih oštećenjem karličnih organa

Čim se postavi dijagnoza oštećenja mokraćne bešike ili uretre, pacijent mora biti odmah operisan.

Konzervativni tretman. Vodeća uloga koja se pridaje konzervativnim metodama liječenja pacijenata s prijelomima zdjelice praćena poremećajem kontinuiteta zdjeličnog prstena odredila je potrebu za preispitivanjem sposobnosti fiksacije i redukcije, koje u općeprihvaćenoj verziji ne osiguravaju pravilnu restauraciju karlice. prsten.

Tretman uz odmor na tvrdom krevetu. Metoda se koristi za blago pomicanje fragmenata kostiju. Analiza smještaja pacijenata u krevet radi liječenja ovom metodom prikazana u literaturi pokazala je da nijedan od njih ne pruža potrebnu mišićnu relaksaciju. Prilikom pomicanja tijela ili udova (njega pacijenta, samozbrinjavanje) zbog boli, napetost mišića se još više povećava, što doprinosi sekundarnom pomicanju koštanih fragmenata.

Najbolja nepokretnost fragmenata postiže se polaganjem pacijenta na leđa, savijanjem zglobova kuka pod uglom od 35-40°, zglobova kolena pod uglom od 125-135°, podizanjem glavnog kraja tela do fleksije u torakolumbalna kičma pod uglom od 40-45°; potkoljenice se rotiraju prema van pod uglom od 45° kada su donji ekstremiteti abducirani za 5-10°. U ovom položaju žrtve, mišići antagonisti se, u većoj mjeri nego u bilo kojem drugom položaju, međusobno balansiraju. Zahvaljujući tome, rizik od sekundarnog pomaka koštanih fragmenata je značajno smanjen. Proučavanje rendgenskih snimaka karlice tokom liječenja ovom metodom omogućilo je da se utvrdi da u ovom položaju žrtve praktički ne doživljavaju sekundarno pomicanje fragmenata, što je često slučaj tijekom liječenja u tipičnom Volkovich položaju.

Tretman kontroliranim karličnim pojasom. Ograničene mogućnosti liječenja pacijenata s rupturama pubične simfize i sakroilijakalnog zgloba tradicionalne metode: vješanje karlice u viseću mrežu, korištenje steznih zavoja - bila je osnova za korištenje naprednijeg uređaja - kontroliranog karličnog pojasa.

Zdjelični pojas se može izraditi na bilo kojem odjelu ortopedije i traumatologije. Sastoji se od platnenog dijela, kožnog dijela i šest traka sa ljepljivim rubovima - po tri sa svake strane: dvije glavne i 4 pomoćne, završavaju se metalnim prstenovima. Za perineum se pravi poseban rez.

Sigurnosni pojasevi su pričvršćeni na jednom kraju donji dio paneli, a na drugim krajevima su ušivene omče u osnovi pojaseva.

Zdjelični pojas se primjenjuje nakon preliminarnog izvođenja intrapelvične novokainske blokade prema Skolnikov-Selivanov s obje strane. Postavite pacijenta na leđa, na krevet sa štitnikom. Ugrađuju se dva standardna balkanska okvira, razmak između prečki odgovara širini kreveta. Tekstilni dio viseće mreže nalazi se ispod karlice i križa, a kožni dio viseće mreže prekriva karlicu s prednje i bočne strane.

Prilikom postavljanja karličnog pojasa potrebno je da se dva pojasa poklapaju sa gornjom ivicom iliuma, a dva u nivou većih trohantera femura. Svih 6 pojaseva prelaze preko karlice. Na prstenove su pričvršćene jake gajtane, sa kojih se teret okači pomoću prigušnih opruga, prethodno provučenih užadi kroz blokove balkanskog okvira. Utezi su postavljeni na visini svakog pojasa. Veličina opterećenja i smjer povlačenja na pojasevima odabiru se pojedinačno u svakom konkretnom slučaju, ovisno o veličini dijastaze i prirodi pomaka fragmenata. Repozicija se vrši zbog odgovarajućeg smjera sila vuče na pojasevima, a kompresija ovjesnim utezima drži kosti u procesu tretmana.

Osobine dizajna omogućavaju uspješno korištenje pojasa u liječenju kako izoliranih ruptura pubične simfize i sakroilijakalnog zgloba, tako i onih u kombinaciji s prijelomima kostiju prednjeg i stražnjeg poluprstena zdjelice s velikim poprečnim i blagim uzdužnim pomicanje fragmenata.

Tretman skeletnu vuču. Metoda se koristi za najsloženije prijelome i prijelomne dislokacije karličnih kostiju kako bi se eliminirao uzdužni pomak polovice zdjelice prema gore. Efikasnost metode se povećava skeletnom trakcijom direktno iz karličnih kostiju. Istina, kada se koriste velika opterećenja, povlačenje zdjeličnih kostiju često uzrokuje komplikaciju: rezanje žbica kroz ilium. Za efektivna upotreba velika opterećenja, kako bi se obnovili anatomski odnosi izmeštenih fragmenata karlice, CITO koristi pravougaone metalne ploče sa rupama za igle za pletenje sa potisnim jastučićima. Dimenzije ploče 50*30*30 mm.

Pod lokalnom anestezijom pravi se rez dužine 3-4 cm od anterosuperiorne ose iliuma duž njegovog vrha. Raspatorom se tupo odlijepi meko tkivo sa vanjske strane karlice i na glatku površinu iliuma s unutarnje strane se postavi ploča. Dvije ili više žbica s potisnim jastučićima se ubacuju kroz rupe na ploči, ovisno o smjeru predviđenog potiska. Utezi su okačeni sa slobodnih krajeva žbica. Rana se čvrsto zašije. Trakcija se provodi u smjeru suprotnom od pomaka kostiju zdjeličnog prstena, uz opterećenja neophodna za obnavljanje njegovog kontinuiteta.

Skeletna vuča direktno iz ilijačnih kostiju ima sljedeće prednosti:

• najveća efikasnost primijenjenih vučnih sila postiže se bez gubitaka u prijenosu, kao što je slučaj sa vučom epikondilima femura;
• uz bilateralnu vuču na ilijačnim kostima i ukrštanje kablova, postaje moguće eliminirati rotacijski pomak polovice zdjelice.

Kod pacijenata s oštećenjem pubične simfize i sakroilijakalnog zgloba sa značajnim pomakom polovice zdjelice prema gore, skeletna trakcija direktno iz karličnih kostiju kombinirana je s trakcijom iz donjih udova.

Za bilateralnu skeletnu vuču preporučljivo je koristiti uparene klizne udlage, čiji su oslonci s jedne strane međusobno povezani šarkom, a s druge kliznim lukom s utorom za pričvrsni vijak. Ova tehnika stvara stalan smjer vuče i sprječava sekundarno pomicanje fragmenata.

Liječenje skeletnom trakcijom u kombinaciji sa karličnim pojasom. Metoda se koristi kada dođe do uzdužnog pomaka polovice zdjelice prema gore i oštećenja zglobova. Kod ove vrste oštećenja potrebno je, uz vraćanje integriteta karličnog prstena i otklanjanje konfuzije, postići potpunu adaptaciju zglobne površine pubična simfiza i sakroilijakalni zglob. Samo otklanjanje pomaka koštanih fragmenata u prisustvu oštećenih karličnih zglobova nije dovoljno za povoljan ishod liječenja. Labav kontakt zglobnih površina, a još više mikromobilnost na tim mjestima, koja se javlja kada se pacijent kreće u krevetu, često dovode naknadno do razvoja funkcionalne insuficijencije zglobova, artroze, bolova i drugih štetnih posljedica ozljede. Samo potpuna adaptacija zglobnih površina pubične simfize i sakroilijakalnog zgloba u uvjetima apsolutne imobilizacije koštanih fragmenata omogućava postizanje dobrog rezultata.

Liječenje počinje otklanjanjem pomaka polovice karlice u širinu, a tek nakon toga se ugrađuje karlični pojas i eliminiše pomak u širinu. U karličnom pojasu pacijentu je dozvoljeno da promijeni položaj u krevetu. Nakon 6-7 sedmica, zaustavite skeletnu trakciju i zamijenite je trakcijom manžetne na 1-2 sedmice. Zdjelični pojas se postavlja za cijelo vrijeme stacionarnog i ambulantnog liječenja, drugi pregled se radi 3,5-4 mjeseca nakon ozljede, ako nema kontraindikacija, karlični pojas se skida i pacijentu se omogućava da hoda bez štaka.

Liječenje transkoznom osteosintezom. Hardverska metoda lečenja indikovana je prvenstveno kod višestrukih i kombinovanih povreda karlice, kao i kod polifragmentarnih preloma. Stabilna vanjska fiksacija olakšava cijeli proces liječenja i njegu pacijenata u teškom stanju. Preporučljivo je koristiti hardversku metodu liječenja kod pacijenata s nepovoljnim prijelomima karličnih kostiju, koje je obično teško liječiti konzervativnim metodama (pukotine pubične simfize s velikim poprečnim i uzdužnim odstupanjima stidnih kostiju; dijagonalni prijelomi pubične kosti Malgenya tip; bilateralni prijelomi prednjeg i stražnjeg dijela karličnog prstena; prijelomi, u kombinaciji s oštećenjem acetabuluma i centralne dislokacije kuka, itd.).

Za liječenje metodom transozne osteosinteze, CITO je razvio Cherkes-Zade uređaj. Koriste se navojne šipke koje se mogu umetnuti u krila iliuma, stidne kosti i u supraacetabularnu regiju karlice. Smjer i mjesto umetanja šipki ovise o vrsti prijeloma. Redukcija prijeloma se vrši na stacionarnom dijelu aparata pričvršćenom za operacijski sto. Šipke su međusobno povezane navojnim gredama na dva nivoa, čime se postiže visoka stabilnost fiksacije. Preostalo pomicanje fragmenata kosti eliminira se pomoću spojnih čvorova pomicanjem šipki duž greda i stvaranjem dodatnih poluga u aparatu od standardnih čvorova. Nakon operacije, pacijenti se obično brzo oporavljaju ozbiljno stanje, postanite mobilni i, što je najvažnije, pređite na samoposluživanje.

Primarna i odgođena osteosinteza. Hirurške metode se češće koriste kod izolovanih povreda karlice, koje znatno manje utiču na opšte stanje unesrećenih od višestrukih i kombinovanih povreda. Kod svježih prijeloma karličnih kostiju indikovana je operacija u slučajevima neuspješnog liječenja konzervativnim metodama, pod uslovom da su bolesnici u dobrom općem stanju. Operaciju treba izvesti najkasnije 2,5-3 sedmice od trenutka ozljede. U kasnijoj fazi, hirurška redukcija postaje teška, ponekad čak i nemoguća.

Za stabilnu fiksaciju koštanih fragmenata tijekom vanjske osteosinteze prijeloma zdjelice, CITO koristi poseban uređaj sa setom ploča podesivog dizajna s više karika, koji je razvio D. I. Cherkes-Zade. Ovaj uređaj sadrži ploče opremljene čaurama s elipsoidnim žljebom. U toku rada ploče se mogu međusobno povezati pomoću figuralnog prstena sa elipsoidnom glavom, čime se postiže potrebna dužina i konfiguracija prefabrikovane konstrukcije i željeni uglovi između karika. Sve u svemu, ovo omogućava snažnu fiksaciju fragmenata u bilo kojem dijelu zdjelice.

Precizna repozicija fragmenata i njihova nepokretnost stvaraju povoljne uslove za reparativnu regeneraciju. Tako se nezreli intermedijarni kalus nakon osteosinteze zdjeličnih kostiju pojavljuje već u prve 2-3 sedmice nakon fiksacije fragmenata, a primarna koštana fuzija nastaje 4-8 sedmica nakon operacije. Kod konzervativnog liječenja, kada se ne postigne pravilna repozicija, u pravilu dolazi do sekundarne koštane fuzije, koja se javlja najkasnije nakon 3-6 mjeseci.

Stabilna osteosinteza fraktura karlične kosti omogućava aktivno zbrinjavanje pacijenta bez dodatne vanjske imobilizacije, značajno skraćuje vrijeme bolničkog liječenja i sprječava razvoj teških posttraumatskih deformiteta karlice.

Za hirurška restauracija Za ozljede pubične simfize koriste se tetivni transplantati.

Područje oštećene pubične simfize otvara se sloj po sloj, a periosteum se ljušti duž prednje i stražnje površine okomitih silaznih grana stidnih kostiju od centra prema periferiji u obliku pregače. U stidnim kostima formiraju se dva kanala simetrično sa svake strane u anteroposteriornom smjeru. Tetive se prolaze kroz kanale na dva nivoa paralelno jedan s drugim. U slučaju neravnomjerno-visokih pomaka, treća tetiva se dodatno ugrađuje u kosom smjeru. Nakon repozicije, tetiva se ligaturama fiksira u stanju maksimalne napetosti, a zatim prekriva periostom, čime se osigurava zaptivanje graftova neophodno za održavanje opružne strukture zgloba. Dodatno se radi plastična operacija ligamenata prednje simfize i restauracija veziko-stidnog ligamenta.

Uz istodobno oštećenje pubične simfize i sakroilijakalnih zglobova s ​​odstupanjem u širini bez dodatnog pomaka polovice zdjelice prema gore, korištenjem gornje operacije moguće je ne samo smanjiti stidne kosti u području simfize, već i vratiti ispravan anatomski odnose u sakroilijakalnim zglobovima, pod uslovom da se operacija izvede najkasnije 7-9 dana nakon ozljede. Ako se operacija izvrši kasnije, moguće je eliminirati samo neusklađenost stidnih kostiju u širini.

U slučaju polifokalnih prijeloma karličnih kostiju u kombinaciji s oštećenjem pubične simfize, alotendoplastika simfize će biti dopunjena osteosintezom.

Uzroci su neblagovremeno pomicanje fragmenata karličnih kostiju zbog kombiniranog oštećenja unutrašnjih organa, višestruki prijelomi dugih cjevastih kostiju, otežavajući traumatski šok, au nekim slučajevima i neefikasnost konzervativnog liječenja ili nemogućnost pravovremenog pružanja specijalizirane njege ozljeda. složenih i međusobno povezanih anatomskih promjena: deformacija karlice, kralježnice, funkcionalni poremećaji u zglobovima donjih ekstremiteta. Ove promjene otežavaju hodanje, mijenjaju statiku, uzrokuju izobličenje karlice i skoliotično poravnanje kralježnice. Sve to je praćeno bolom i značajno smanjuje radnu sposobnost pacijenata, a u mnogim slučajevima uzrokuje invaliditet.

Hirurško liječenje kroničnih ozljeda karlice s narušavanjem kontinuiteta karličnog prstena jedan je od teških problema traumatologije i ortopedije.

U literaturi su opisani samo izolirani slučajevi rekonstruktivnih operacija kroničnih ruptura pubične simfize, izolirane ili u kombinaciji s rupturom sakroilijakalnog zgloba.

Kirurške intervencije izvode se s ciljem obnavljanja karličnog prstena (njegovog prednjeg i stražnjeg dijela), korištenjem autoplastičnih materijala i različitih fiksirajućih struktura.

Indikacije za osteoplastičnu operaciju za obnavljanje karličnog prstena su:

• kronične ozljede pubične simfize i sakroilijakalnog zgloba s odstupanjem pubičnih kostiju većim od 5 cm;
• kronične ozljede pubične simfize i sakroilijakalnog zgloba s odstupanjem pubičnih kostiju većim od 5 cm, s nepravilno zacijeljenim prijelomom prednjeg karličnog prstena;
• kronične rupture pubične simfize s divergencijom stidnih kostiju za više od 5 cm, praćene oštećenjem sakroilijakalnog zgloba s dislokacijom polovice zdjelice i nepravilnim srastanjem kostiju prednjeg i stražnjeg dijela zdjeličnog prstena.

Ako postoji značajno odstupanje stidnih kostiju (više od 10 cm) i nemoguće ga je eliminirati konzervativnim metodama, prva faza rehabilitacijski tretman sastoji se od primjene uređaja za vanjsku fiksaciju na bazi šipke, koji se koristi za približavanje stidnih kostiju što je moguće bliže.

U slučajevima kada je došlo do divergencije stidnih kostiju u jednoj ravni i došlo je do oštećenja sakroilijakalnog zgloba, koristi se Ilizarov aparat. Ako se ruptura simfize kombinira s oštećenjem sakroilijakalnog zgloba i pomakom polovice zdjelice, koristi se Cherkes-Zade aparat, opremljen redukcijskim uređajem koji omogućava istovremeno uklanjanje bilo koje vrste pomaka karličnih kostiju i njihovo držanje. u postignutom položaju za potrebno vreme. U nedostatku bola u stražnjem dijelu zdjeličnog prstena i koštane fuzije sakroilijakalnog zgloba, što je potvrđeno rendgenskim snimkom, ne primjenjuje se vanjski fiksacijski uređaj kako bi se stidne kosti približile, već je ograničeno na obnavljanje prednje polovice -prsten karlice.

Druga faza hirurške rehabilitacije pacijenata sa stara oštećenja karličnog prstena ima za cilj stabilizaciju njegovog stražnjeg dijela, koji, kao što je poznato, nosi glavno statičko opterećenje. U tu svrhu izvodi se artrodeza sakroilijakalnog zgloba pomoću oblikovanih ploča višestruke strukture za osteosintezu, čija se dužina i konfiguracija odabiru tijekom operacije. Upotreba ovog dizajna osigurava pouzdanu, stabilnu fiksaciju karličnih kostiju i razvoj ankiloze u sakroilijakalnom zglobu.

Metoda osteoplastične restauracije zadnjeg poluprstena zdjelice. Pacijent se stavlja na stomak. Rez počinje dva poprečna prsta ispred zadnje gornje ose iliuma, nastavlja se duž grebene ilijake pozadi i završava paralelno sa srednjom linijom. Sakroilijakalni zglob je otkriven, a ostaci ligamenata, hrskavice i ožiljci su izrezani. Nakon što se kosti spoje, autotransplantat se čvrsto ubacuje u žlijeb napravljen u sakrumu i iliumu. Zdjelične kosti i autotransplantat se fiksiraju oblikovanom pločom i nanosi se gips.

Treća i zadnja faza hirurške rehabilitacije uključuje osteoplastičnu restauraciju prednjeg karličnog prstena. Preostali defekt između stidnih kostiju zamjenjuje se koštanim autotransplantatom potrebne veličine, koji se uzima sa krila iliuma. Autograft je fiksiran oblikovanim pločama.

Metoda osteoplastične restauracije prednjeg poluprstena karlice. Kožni rez se pravi paralelno sa donjim poprečnim naborom trbuha, 1 cm ispod njega. Pomoću raspatorija se periosteum odvaja od kosti i povlači prema prednjoj površini pubične simfize do stidnih tuberkula. Važno je ne ozlijediti tuberkule, posebno na mjestu vezivanja pupartovog ligamenta. Nakon otkrivanja prednje površine pubične simfize, rectus abdominis mišići se seciraju na mjestima spajanja pubičnih kostiju na pubične tuberkule i prstom se prodiru duž stražnje površine pubične simfize u prevezikalni prostor. Prevesikalna fascijalna ploča sa prednjim zidom mokraćne bešike tupo je pomerena unazad. Ovaj iscjedak se proizvodi kroz cijeli promjer rane. Zatim se pomoću raspatora skeletiziraju dijelovi ruba pubične simfize. Uklonjeno iz područja simfize tkiva hrskavice i dlijetom napravite klinasti žlijeb na bočnim površinama stidnih kostiju. Visina ivice mora odgovarati visini autotransplantata, koja može varirati od 2 do 4 cm, što je neophodno za njegovo stabilno prianjanje na karlične kosti.

Na kraju operacije stavlja se obostrani skraćeni koksitni gips 2-3 mjeseca do kolenskog zgloba ili nastaviti fiksiranje u štap aparatu. Nakon uklanjanja gips ili aparat i rendgenska kontrola propisuju kurs fizikalnu terapiju, masaža i fizioterapija; Pacijent se otpušta na ambulantno liječenje sa ortopedskim kompresijskim pojasom.

Epidemiologija
Prijelomi karličnih kostiju kod djece su teški i prilično ozbiljni česte povrede- sa 3-7% na 29,4%, dok je u posljednjoj deceniji jasan trend porasta učestalosti ove vrste oštećenja.
Proučavanjem neposrednih i dugoročnih posljedica, dokazano je da čak i „relativno blagi“ prijelomi prijete narušavanjem držanja i hoda, a kod djevojčica dovode do deformacije karličnog prstena, a potom i do prekida porođaja. Stoga je problem rehabilitacije žrtava izuzetno aktuelan.
Apofizioliza se javlja kod starije djece i adolescenata koji se bave sportom pod teškim fizičkim naporima: atletičara, gimnastičara, učenika koreografskih škola. Slični prijelomi se javljaju pri izvođenju split-a, oštrom startu u trčanju, u trenutku uzleta pri skokovima uvis i pri udaru lopte. Ovaj mehanizam ozljede se opaža kod anterosuperiorne i anteroposteriorne apofiziolize iliuma.

Etiologija
Prijelomi karličnih kostiju u pravilu nastaju snažnom kompresijom u sagitalnom ili frontalnom smjeru, što se uočava u saobraćajnim nesrećama (sudarima s pješacima), urušavanju zgrada i zemljišta, kao i padovima sa velike visine.
Avulzivni (avulzioni, marginalni, izolirani) prijelomi karličnih kostiju javljaju se u većini slučajeva kod adolescenata koji se bave sportom, što se objašnjava anatomskom građom karlice, odnosno prisustvom zona rasta za koje su pričvršćeni mišići natkoljenice. Prilikom fizičkog napora dolazi do avulzivnih prijeloma apofiza iliuma i ischiuma.
Najlakše se javljaju avulzijski prelomi karličnih kostiju. Prijelomi apofiza karličnih kostiju, u pravilu, ne kombiniraju se s oštećenjem karličnih organa.

Klasifikacija
Prijelomi karličnih kostiju dijele se na zatvorene i otvorene, mogu se kombinirati s oštećenjem karličnih organa (kombinovane ozljede) ili praćeni ozljedom velikih krvnih žila i živaca - komplicirani prijelomi. Često su prijelomi karlice dio višestrukih ozljeda, uključujući traumatsku ozljedu mozga, ozljedu kičme ili prsnog koša.
Posebnu grupu čine prostrijelne rane, koje su najteže zbog velikih oštećenja okolnih organa i tkiva.

Razlikuju se sljedeće vrste prijeloma karlične kosti:

1. Regionalni (izolovani) prelomi karličnih kostiju koji nisu uključeni u formiranje karličnog prstena: prelomi grebena i krila iliuma;

• avulzija ili avulzijski prijelomi;
• frakture apofiza anterosuperiorne i posteroinferiorne ilijačne bodlje;
• apofizioliza ischiuma;
• sakralni prijelomi;
• frakture trtice (slika 17-4).

Rice. 17-4. Regionalni prelomi karličnih delova koji nisu uključeni u formiranje karličnog prstena: 1 - izolovani prelomi krila ilijake; 2 — prijelomi anterosuperiorne ilijačne kičme; 3 — prijelomi anterioinferiorne ilijačne kičme; 4 - frakture ischial tuberosity; 5 — izolirani prijelomi sakruma ispod sakroilijakalnog zgloba; 6 - oštećenje trtice.

1. Prijelomi kostiju karličnog prstena bez prekida njegovog kontinuiteta:

• jednostrani ili bilateralni prijelomi stidnih ili ischijalnih kostiju;
• frakture stidne kosti s jedne strane, ischial s druge (sl. 17-5).

Rice. 17-5. Prijelomi kostiju karličnog prstena bez prekida njegovog kontinuiteta: 1 - prijelom pubične kosti; 2 - fraktura ischiuma; 3 - dijagonalni prijelom prednjeg poluprstena.

1. Prelomi karličnog prstena sa poremećajem njegovog kontinuiteta (sl. 17-6):

• jednostrani ili bilateralni prijelom pubične i ishijalne kosti;
• ruptura simfize;
• uzdužni ili dijagonalni prijelom iliuma;
• ruptura sakroilijakalnog zgloba;
• vertikalni prijelom sakruma (linija prijeloma ide duž sakralnih otvora sakruma (Vualemierova fraktura) (sl. 17-7);
• Duvernayjev poprečni prijelom.

1. Prijelomi acetabuluma:

• prijelomi ruba kaviteta;
• frakture dna šupljine, uključujući one praćene centralnom dislokacijom kuka - protrusio acetabuli;
• prijelom acetabuluma u kombinaciji s oštećenjem koštanih struktura drugih dijelova zdjelice.

Rice. 17-6. Prijelomi kostiju karličnog prstena s kršenjem njegovog kontinuiteta: 1 - prijelom prednjeg dijela karličnog prstena; 2 - fraktura zadnjeg karličnog prstena; 3 - Malgenya fraktura.

Rice. 17-7. Dvostruki vertikalni prijelom sakruma (Vualemierov prijelom).
Dvostruki vertikalni prijelom karličnih kostiju (Malgenya fraktura, sl. 17-8), kod kojeg je narušen integritet karličnog prstena u prednjem i stražnjem dijelu, rijedak je. Može se sresti razne opcije Prelomi tipa Malgaigne ili Voilmier, na primer, jednostrani prelom u prednjem delu i prelom u zadnjem delu na istoj ili suprotnoj strani (dijagonalni vertikalni prelomi Autor! Proverite da li je ovo ime ispravno napisano. RTS S, sl. 17 -9). U nekim slučajevima može doći do dislokacije bočne karlice.

Rice. 17-8. Dvostruki vertikalni prijelom karličnih kostiju (Malgenya fraktura).

Rice. 17-9. Dijagonalni vertikalni prijelom karličnih kostiju. Y Autor! Provjerite je li ovo prezime ispravno.

Prelomi karličnih kostiju koji ne dovode do narušavanja integriteta karličnog prstena klasifikuju se kao stabilni prelomi, dok se oni koji narušavaju integritet klasifikuju kao nestabilni.
Otvoreni prelomi karlične kosti se retko primećuju. Otvorene rupture sakroilijakalnog zgloba ponekad su praćene odvajanjem kože i potkožnog masnog tkiva lumbalnog i glutealnog regiona.

Klinička slika i dijagnoza
Klinički pregled

Za dijagnozu preloma karlice kod dece od velike je važnosti anamneza, utvrđivanje okolnosti i mehanizma povrede, vrste, opšteg stanja i držanja pacijenta.
Dete često zauzima prinudni položaj - na leđima, sa ispruženim donjim udovima, jedva rastavljenim i rotiranim prema van, ili tzv. „žablji položaj“ (Volkovichov simptom), kada su noge savijene u zglobovima kuka i kolena i odvojeno.
Poznavajući mehanizam ozljede i mjesto primjene traumatske sile, lakše je započeti dalje pojašnjenje dijagnoze. Kao važan dijagnostički znak je bol koji se javlja na mjestu sumnje na frakturu uz blagu kompresiju zdjelice (Verneuilov simptom) ili širenje krilima ilijačnih kostiju (Larreyev simptom).
Osim toga, može se otkriti i Drachukov simptom ("balonski sakrum") - pojava bola kada se pažljiv ritmički pritisak primjenjuje na sakrum vrhovima prstiju šake postavljenim ispod njega. Također biste trebali provjeriti Mišov simptom - bol kada se kompresuje u vertikalnom smjeru od grebena ilijake do ischijalne tuberoze.
Jednako važan simptom u većini slučajeva prijeloma zdjelice je disfunkcija donjih ekstremiteta, odnosno: bol u fleksiji, abdukciji i rotacijskim pokretima kuka.
Prijelom prednjeg poluprstena karakterizira simptom "zaglavljene pete" - pacijent ne može podići ispruženu nogu zbog nastajanja i pojačavanja bola od pritiska na slomljenu kost kontraktirajućeg iliopsoas mišića, ali je relativno lako povući nogu prema tijelu, savijajući je u zglobovima kuka i koljena.
Postaje od velike važnosti rektalni pregled, koji može pomoći u otkrivanju prijeloma trtice, sakruma, acetabuluma, pubične ili ischijalne kosti, a ponekad i utvrditi prirodu pomaka fragmenata. Ova studija može otkriti popratne ozljede rektuma ili vagine.
At klinički pregled Kod žrtve je prije svega potrebno otkriti mehanizam ozljede, jer je ova činjenica veoma važna u apofiziolizi karličnih kostiju. Sva djeca sa apofizeolizom karličnih kostiju, bilo da se radi o oštećenju anterosuperiorne ilijačne kralježnice ili ischijalne tuberoze, žale se na bol i ograničenu funkciju zgloba kuka. kako god vidljive promjene— prisustvo krvarenja i hematoma nije otkriveno kod ove djece. I samo poznavanje mehanizma ozljede omogućava vam da postavite ispravnu dijagnozu. Prilikom skakanja uvis ili oštrog starta tokom trčanja može doći do odvajanja anterosuperiorne ilijačne kralježnice. Apofizioliza anterioinferiorne kralježnice nastaje kao rezultat oštrog udarca u loptu i prisilne fleksije u zglobu kuka. Apofizioliza ishijalne tuberoze nastaje pri izvođenju špica u baletu, tokom atletskih vježbi i kod hokejaških golmana.

Instrumentalne metode
U slučaju prijeloma karličnih kostiju potrebno je isključiti oštećenje urinarnog trakta. Radiografija u svim slučajevima dopunjuje podatke kliničke studije. Intravenska urografija igra veoma važnu ulogu u dijagnostici oštećenja urinarnog trakta.
Lokalna dijagnoza fraktura kostiju i ruptura karličnih zglobova, koja se zasniva na rendgenskom pregledu, predstavlja značajne poteškoće, što potvrđuje i velika učestalost neslaganja kliničkih i patoloških dijagnoza. Najčešće povrede struktura koje čine stražnji dio karličnog prstena ostaju neprepoznate intravitivno (prijelomi lateralnih masa sakruma, oštećenje sakroilijakalnog zgloba).
Nedovoljna efikasnost dijagnosticiranja preloma karlice prvenstveno je posljedica nedovoljne informacije kliničara o karakteristikama biomehaničkog oštećenja karličnog prstena. Brojne od ovih karakteristika određuju brojnost i učestalost prijeloma kostiju i ruptura karličnih zglobova. Često se ozljede javljaju na znatnoj udaljenosti od mjesta primjene traumatske sile.
Ograničeni informativni sadržaj rendgenski pregled može se značajno povećati izvođenjem radiografija u standardnoj stražnjoj projekciji, dopunjene kompjuterskom tomografijom (CT) karličnih kostiju, koja je sada postala pristupačnija.
Multislice CT, koji omogućava dobijanje i trodimenzionalne slike karlice (3D rekonstrukcija) i preseka karličnih kostiju na potrebnim nivoima, značajno smanjuje verovatnoću dijagnostičke greške.
Kod opsežnijih povreda zdjelice, a posebno stražnjeg dijela, često dolazi do masivnih krvarenja, što je povezano s posebnostima anatomska struktura vaskularni sistem i dotok krvi u karlične kosti.
Venska drenaža iz kostiju odvija se kroz gustu vensku mrežu spužvaste supstance i centralne vene koje prate arterije koje opskrbljuju ove kosti.
Venska debla periosta direktno su povezana sa sinusima spužvaste supstance. Najveća venska debla periosta karličnih kostiju nalaze se na glutealnoj površini iliuma i ulaze u sistem glutealnih vena. Zdjelične kosti i periostalne vene široko anastoziraju s venama susjednih mišića, pa čak i sa venama unutrašnjih organa. Osim toga, arterije koje hrane koštanu granu i njihove dvije krajnje grane teku u "jezera" krvi, odakle potiču velike vene (Shkolnikov L.G., 1968). Zbog toga nastaju nepovoljni uslovi za zaustavljanje krvarenja iz krvnih sudova koji se ne kolapsiraju koštana supstanca. Stoga krvarenje iz fraktura karlice može biti produženo i obilno. Krvarenje koje je već prestalo može se nastaviti i pri najmanjim pokretima pacijenta, pri pomicanju i nedovoljno pažljivom pregledu.
Podaci iz literature pokazuju da se dijagnoza hematoma kod zatvorenih prijeloma karlice provodi uglavnom na osnovu kliničke slike. Učestalost otkrivanja masivnih intersticijskih krvarenja tokom sekcijske studije mrtvih, kao i teška anemija žrtava, ukazuju na važnost gubitka krvi kod ovih prijeloma.
E.S. Karpenko (1953) smatra da se kod gotovo 72% onih koji su umrli prvog dana nakon ozljede otkrivaju retroperitonealni "hematomi", koji dosežu nivo bubrega. Postoji direktna veza između rizika od smrti i volumena “hematoma” i težine šoka (Wagner E.A. et al., 1982).
Do sada je pitanje izvora krvarenja kod fraktura karlice ostalo neriješeno. Dakle, oštećenje hipogastrične arterije ukazuje G.A. Gomzakov (1955). Većina autora prepoznaje da su izvor gubitka krvi fragmenti karličnih kostiju.
Istraživanje A.A. Martysheva (1975) je pokazala da volumen gubitka krvi doseže 1500-2000 ml3, pa čak i 3000 ml3, što je tipično za prijelome sakruma i iliuma na Suprotna strana, kao i frakture tipa Malgenya. Također je potrebno uzeti u obzir ne samo volumen gubitka krvi, već i volumetrijska brzina, koji može dostići 800-1000 ml/h.
Posljednjih godina kompjuterska angiografija se uspješno koristi za dijagnosticiranje oštećenja velikih krvnih žila. Ova visokotehnološka metoda istraživanja pomaže u određivanju optimalne taktike liječenja, što smanjuje vjerojatnost smrti.

Tretman
Liječenje prijeloma karličnih kostiju bez narušavanja integriteta karličnog prstena, a posebno s njegovim narušavanjem, kompliciranim krvarenjem u retroperitonealno i intrapelvično tkivo i oštećenjem unutrašnjih organa, vrlo je teško.
Od tradicionalnih konzervativnih i operativne metode Za liječenje prijeloma karlice do sada nisu postojale visoko efikasne i nisko traumatske metode liječenja koje bi pospješile ranu aktivaciju pacijenata i pružile zadovoljavajuće i dobre rezultate liječenja. U posljednjih 20 godina, okluzivne metode ligacije i intravaskularne embolizacije unutarnjih ilijačnih arterija uspješno se koriste za zaustavljanje masivnog krvarenja iz zdjelice. Nakon zaustavljanja krvarenja i izvođenja žrtve iz šoka, traumatolozi moraju riješiti probleme pouzdane fiksacije i repozicije prijeloma karlične kosti. U tu svrhu se koriste štapni uređaji vanjske fiksacije i strukture za imerzijsku osteosintezu.
Ishodi liječenja djece sa višestrukim prijelomima karlice zavise od lokacije i prirode oštećenja, efikasnosti repozicioniranja fragmenata koji formiraju karlični prsten i stabilnosti fiksacije. Prema R.A. Kashishian et al. (1994), nepovoljni rezultati liječenja obično se uočavaju kod pacijenata s poremećajima zadnjeg poluprstena zdjelice liječenih tradicionalnim konzervativnim metodama. Posttraumatski deformiteti karlice kod takve djece nemaju tendenciju samoispravljanja tokom rasta.

Marginalni (izolovani) prelomi karličnih kostiju
Liječenje izoliranih prijeloma karličnih kostiju bez narušavanja integriteta zdjeličnog prstena u prošlosti je bilo uglavnom konzervativno, ali je sada utvrđeno da konzervativne metode liječenja ne omogućavaju uvijek jasno upoređivanje fragmenata, a još manje ubrzavaju aktivaciju pacijenata. .

Konzervativni tretman. U slučaju avulzija apofize ishijalnog tuberoziteta ili iliuma, žrtva je stavljena na dasku u položaju „žabe“ (prema Volkovichu) na leđima - noge su mu bile savijene u zglobovima kuka i blago razdvojene za 15- 20°. Valjci se postavljaju u poplitealne jame. Od 3-4 dana propisan je kurs terapijskih vježbi. Mirovanje u krevetu je nastavljeno 3 sedmice. Opterećenje ekstremiteta počelo je od 4. sedmice.

Operacija apofizioliza anterosuperiorne kičme krila ilijake izvodi se u opštoj anesteziji. U svim slučajevima dolazi do pomaka koštanog fragmenta u distalnom smjeru za dva promjera baze potrganog fragmenta.
Hirurška tehnika: žrtva se stavlja na operacijski sto na leđa. Zglob kuka se savija do 45° pomoću valjka koji se postavlja u poplitealno područje zahvaćenog ekstremiteta. Disekcija tkiva sloj po sloj se pravi od lučnog reza kože dužine 5 cm, koji graniči sa vanjskom stranom anterosuperiorne kralježnice. Treba napomenuti da u svim slučajevima nije bilo hematoma u području prijeloma. Poderana apofiz anterosuperiorne ilijačne kralježnice kod djece je osteohondralni fragment veličine od 2,2 cm do 3-4 cm, povezan s tetivno-mišićnom pedikulom.
Koristeći tetraedarsko šilo, apofiza se upoređuje sa "materinskim" krevetom i fiksira za ilium Kirschnerovom žicom. U području gornjeg pola apofize postavljaju se 2-3 najlonska šava za postizanje trajnije fiksacije. Zatim se rana čvrsto zašije u slojevima. Period fiksacije fragmenta Kirschner žicom je 3 tjedna.
3 sedmice nakon operacije, nakon rendgenske kontrole i potvrde konsolidacije prijeloma, Kirschnerova žica se uklanja i dijete se pušta da hoda. U roku od 1 mjeseca funkcija udova se obnavlja.
Prijelomi i dislokacije trtice lečeno konzervativno, uz mirovanje u krevetu 3 nedelje. Kirurško liječenje ove patologije provodi se samo u prisustvu kokcidinije, jer ako se ne poštuju tehnička pravila, operacija može dovesti do ozbiljnih komplikacija - disfunkcije rektalnog sfinktera. Uklanjanje fragmenta trtice izvodi se uz obaveznu i temeljitu restauraciju stražnjeg dijela karličnog dna.

Prijelomi karličnih prstenastih kostiju sa poremećajem njenog kontinuiteta
Karakteristika hirurške taktike u liječenju pacijenata sa teškom traumom karlice je izvodljivost visoke hirurška aktivnost korištenjem niskotraumatskih metoda ili njege traume.
Prema Istraživačkom institutu za urgentnu medicinu po imenu. I.I. Dzhanelidze (1997), uzimajući u obzir težinu pacijentovog stanja i razne mogućnosti za tešku traumu zdjelice, postoje indikacije za kiruršku intervenciju ili liječenje traume:

• s rupturama pubičnog zgloba, prijelomima prednjeg poluprstena zdjelice s kršenjem njegovog kontinuiteta;
• s rupturama sakroilijakalnog zgloba, prijelomima stražnje karlice s kršenjem njenog kontinuiteta;
• u slučaju oštećenja karličnih kostiju sa vertikalnim pomakom njegovih dijelova;
• za frakture acetabuluma sa iščašenjem kuka, uključujući centralnu dislokaciju kuka;
• at otvoreno oštećenje karlica sa ranama ili opsežnim odvajanjem kože u lumbalnoj regiji, kao iu sakrumu i perineumu;
• kada se kombinuju različite vrste povrede karlice.

Istraživački institut za hitnu medicinu iz Sankt Peterburga uspješno koristi metodu za predviđanje težine ozljede i prateće traumatski šok, razvijen od strane Yu.N. Tsibin i I.V. Galceva (1997). Ova metoda je dovoljno obrađena u literaturi i implementirana je u mnogim klinikama. Prema njemu, žrtve sa teškom traumom dele se u dve grupe:
Prva grupa uključuje žrtve koje imaju pozitivnu prognozu za život (bez obzira na trajanje šoka). Uključuje dvije podgrupe: podgrupu A i podgrupu B (tabela 1).
Tabela 1. Taktike liječenja žrtava sa teškim ozljedama karlice

Podgrupa A— obuhvata žrtve sa prognozom trajanja šoka do 12 sati Hirurške intervencije na mišićno-koštanom sistemu u ovoj grupi mogu se izvoditi gotovo bez ograničenja. Za ozljede zdjeličnog prstena indicirane su niskotraumatske metode transozne osteosinteze bez ograničenja. Prihvatljiva je repozicija i fiksacija prednjeg i stražnjeg dijela zdjelice, smanjenje dislokacije kuka, amortizerska skeletna trakcija pomoću uređaja za vanjsku fiksaciju i druga traumatološka pomagala.
Podgrupa B— obuhvata žrtve sa pozitivnom prognozom za život sa trajanjem šoka dužim od 12 sati.U ovoj podgrupi su prihvatljive hirurške intervencije za povrede karlice koje omogućavaju fiksaciju kostiju. Repozicije su indicirane i kod ozljeda s blagim pomakom kostiju, koje ne uzrokuju dodatnu traumu, a izvode se pomoću uređaja za vanjsku fiksaciju. Takve operacije uključuju transkosnu fiksaciju za rupturu pubične simfize ili frakturu pubične i ishijalne kosti. Ako su prednji i stražnji dijelovi koštanog prstena zdjelice oštećeni pomakom, primjenjuje se skeletna trakcija, a prednji dio zdjelice se fiksira uređajem. Ako je istovremeno smanjenje centralne dislokacije kuka neuspješno, primjenjuje se dvostruka skeletna trakcija (za tuberozitet tibije - duž ose ekstremiteta, a uz pomoć fiksacijske jedinice stvara se lateralna trakcija za područje veliki trohanter).

Druga grupačine žrtve sa teškom traumom karlice, koje su po prijemu u antišok jedinicu imale negativnu prognozu za život. Ovi pacijenti u pravilu imaju značajne poremećaje vitalnih funkcija - hemodinamike i disanja. Kompleks reanimacijskih i anti-šok mjera za ove žrtve provodi se bez skidanja imobilizirajućih zavoja i transportnih udlaga. Za hemostatske svrhe i kako bi se osigurala privremena nepokretnost koštanih fragmenata, područje zdjelice se fiksira visećom mrežom. Jedna od važnih mjera protiv šoka je intrapelvična blokada po Školjnikov-Selivanovu, koja je vrlo efikasna i jednostavna za izvođenje. Ako je kao rezultat antišok terapije moguće postići održivu stabilizaciju hemodinamike i poboljšanje prognoze, tada se po potrebi primjenjuje skeletna trakcija. U nekim slučajevima (prije prelaska na jedinicu intenzivne njege) indicirana je fiksirajuća osteosinteza zdjelice.
Prilikom odabira traumatskog tretmana za liječenje pacijenata sa teškom traumom karlice, prednost treba dati tehnici transozne osteosinteze. Razvijene su metode transozne osteosinteze zdjelice koje uključuju uvođenje šipki ili kombinacije šipki i žica u različite dijelove karlice. Uspješno se koriste u dugotrajnom periodu ozljede, ali se ne mogu uvijek koristiti kod pacijenata sa šokom. Najčešće su prilično traumatični, ili neophodan uslov Uvesti strukturu znači promijeniti položaj tijela pacijenta. Okretanje na bok ili stomak tokom operacije nije ravnodušno na stanje žrtve u akutnom periodu povrede.

Da bi se odredila najoptimalnija „polja“ za umetanje žica, obavljene su CT studije karličnih kostiju. Kao rezultat studije, uzimajući u obzir topografske i anatomske karakteristike, zabilježena su sljedeća područja karličnih kostiju.

• Prednjogornja kralježnica i ilijačni greben.
• Stražnji dio iliuma je 2-3 cm od sakroilijakalnog zgloba.
• Acetabularna zona iliuma.
• Horizontalni ramus pubisa.

Ova područja karličnih kostiju odlikuju se uporednom masivnošću, odsustvom važnih anatomskih formacija u njihovoj neposrednoj blizini i, konačno, nalaze se u projekcijama referentnih linija zdjelice. Ovisno o problemu koji se rješava, kod raznih ozljeda karlice, ova područja služe za umetanje žica.
Kao spoljna fiksirajuća konstrukcija koriste se jedinice za specifikacije i pojedini dijelovi iz aparata Ilizarov (navojne i teleskopske šipke, ploče, adapterski blokovi itd.). Za umetanje igala koristi se i originalna mala hirurška bušilica s promjenjivom brzinom rotacije elektromotora. Umnogome olakšava prolazak igala, sprečava opekotine tkiva zbog male brzine rotacije, i što je najvažnije, omogućava prolazak žica kroz bilo koju ravninu karlice u traženom području uz maksimalnu sigurnost u odnosu na anatomske formacije.
Koriste se igle za pletenje prečnika 2 mm i dužine 20 cm.Izrađuju se od standardnih igala za pletenje sa i bez graničnika. Igle za pletenje sa graničnicima izrađuju se na način da od šiljastog dijela do graničnika bude razmak od 3 cm.
Tehnika izvođenja operacije je prilično jednostavna, ne zahtijeva promjenu položaja pacijenta na stolu, a intervencija traje malo vremena. Svaka tehnika ima svoje karakteristike u zavisnosti od prirode oštećenja i zadatka koji se izvodi. Oni su dati u opisima transozne osteosinteze za najčešće ozljede karlice.
Fiksacija u slučaju oštećenja prednjeg poluprstena(ruptura simfize, fraktura pubične i ishijalne kosti) vrši se na sledeći način. Palpacijom se određuje anterosuperiorna ilijačna kralježnica, kroz nju se u koso-sagitalnoj ravni provuče 4-5 žbica u obliku snopa koji se ukrštaju do dubine od 5-6 cm.Jedan od žbica sa stopom se ubacuje iz tačke koja se nalazi 6. -7 cm izvan anterosuperiorne kičme sa izlazom na gredu područja umetanja. Repni dio mu je odgrizen, a prednji dio naglašeno tone pod kožu. Pogodnije je prvo izvesti ovu iglu za pletenje. Na isti način, igle se provlače kroz drugu ilijumu. U svakom snopu, žbice su čvrsto pričvršćene zajedno s jednom jedinicom za repozicioniranje i fiksiranje. Koristeći 1-2 teleskopske ili navojne šipke, fiksacijski čvorovi se približavaju ili razdvajaju u prednjoj ravni, smanjujući prednju karlicu.
Ova tehnika takođe može biti efikasna u kombinaciji sa povredama prednjeg karličnog prstena i prednjih međukoštanih ligamenata sakroilijakalnog zgloba (povrede karlice „otvorene knjige”).
U slučaju oštećenja od potpuna ruptura zadnjeg karličnog prstena Koristi se sljedeća opcija za vanjsku fiksaciju zdjelice.
Snopovi kratkih igala koje se ukrštaju zabadaju se u anterosuperiorne bodlje na isti način kao i kod fiksiranja prednje karlice, s jedinom razlikom što se repni dio žice sa graničnikom ne odsiječe. Sa mjesta uboda ove igle ubacuje se drugi snop od 5-6 igala koje se ukrštaju sa zaustavljanjima u određenom području zdjelice (ilijakalni greben, stražnji ilium i acetabularna zona). Ove igle za pletenje se ubacuju bušilicom tek nakon jedne kortikalna ploča, a zatim laganim čekićem krenu do graničnika. Na isti način, dvije jedinice se ugrađuju na drugu polovicu karlice, a sve četiri stezaljke za žbice se montiraju jedna između druge pomoću teleskopskih i navojnih šipki pomoću adapterskih blokova. Oko zdjelice se formira zatvorena struktura dovoljne krutosti koja omogućava repoziciju i fiksaciju oštećenih dijelova karlice istovremeno i tokom vremena. Repozicija se provodi uzimajući u obzir radiografske podatke. Glavna smjernica u ovom slučaju trebala bi biti komparativna širina iliuma. Ako je na oštećenoj strani širina krila ilijake veća nego na suprotnoj strani, tj. oštećena polovica zdjelice se nalazi bliže prednjoj ravnini, tada treba izvršiti kompresiju između prednjih fiksacijskih čvorova. Ako je krilo iliuma kraće, tj. bliže sagitalnoj ravni, onda se distrakcija vrši na prednjim šipkama.
Ako je karlica oštećena sa značajnim vertikalnim pomakom kostiju, gore opisanoj tehnici prethodi preliminarna redukcija na ortopedskom stolu.
Posljednjih godina, pored opisanih metoda transozne osteosinteze, u kliničku praksu uvedena je potopna osteosinteza zdjeličnih kostiju koštanim pločama. Hirurške intervencije izvode se niskotraumatskim intermuskularnim pristupima i odlikuju se mogućnošću preciznog repozicije koštanih fragmenata. Tačnost repozicioniranja je posebno važna u djetinjstvo kada zaostale deformacije mogu negativno utjecati na razvoj karlice i drugih dijelova mišićno-koštanog sistema.
Acetabularni prijelomi
Za dislokaciju kuka s prijelomima acetabule (uključujući centralnu dislokaciju kuka) može se koristiti druga verzija uređaja za vanjsku fiksaciju.
Nakon ručne redukcije dislokacije ugrađuju se dva fiksna čvora, kao kod fiksiranja prednje zdjelice, i jedan čvor sa snopom od 3-4 kratke divergentne igle koje se drže u gornja trećina prednja vanjska površina dijafize femura. Fiksna jedinica, koja se nalazi u predjelu bedara, montira se na uređaj za vanjsku fiksaciju pomoću teleskopske šipke sa amortizerom. Prigušivač je opruga promjera 10 mm i dužine 15-29 cm, u čijem je lumenu ugrađen navojni dio teleskopske šipke. Sastavljeni sistem omogućava konstantnu skeletnu „samovuču“.
U slučaju centralne frakture-dislokacije, za implementaciju lateralne trakcije, u predjelu velikog trohantera ugrađuje se još jedna jedinica sa snopom klinova sa prigušnom šipkom duž ose vrata femura (FNC). Sastavljeni sistemi pomažu značajnom aktiviranju žrtava, omogućavajući im da hodaju uz pomoć štaka.
Ukoliko dođe do oštećenja karlice sa ranama ili odvajanjem kože u lumbalnoj regiji, sakrumu ili perineumu, onda se svaka od navedenih opcija fiksacije može koristiti i za kačenje u krevet od balkanskih okvira. Viseći položaj tijela uz zdjelični dio olakšava liječenje rana, njegu pacijenata, te pomaže u prevenciji rana i drugih komplikacija ozljeda.
Ako u rani period U slučaju ozljede zbog težine stanja žrtve ili drugih razloga, repozicija i fiksacija oštećenih kostiju nije izvršena, onda se to radi naknadno. U starim slučajevima radi se otvorena redukcija. Pristup području prijeloma ovisi o prirodi i lokaciji ozljede. Osim transozne osteosinteze, mogu se koristiti različiti unutrašnji fiksatori.

Okvirni periodi nesposobnosti za rad
U postoperativnom periodu pacijentima je potrebna pažljiva njega. Redovno provodite terapeutske vježbe kako biste poboljšali cirkulaciju krvi i spriječili komplikacije ozljede.
Vrijeme konsolidacije, vrijeme potrebno za fiksaciju uređajem ili potopnom konstrukcijom i obnavljanje radnog kapaciteta u velikoj mjeri su determinirani prirodom ozljede i individualne karakteristikežrtve sa teškom traumom karlice.

13.07.2014

Rupture karličnih zglobova smatraju se rotacijskim povredama i nastaju pod uticajem velika snaga. To je kompresija zdjelice u anteroposteriornom smjeru ili indirektni udarac u jednu od polovica zdjelice, na primjer, kroz donji ud savijen i abduciran prema van. U pravilu se otkine jedna od polovica karlice, rijetka je bilateralna rotacija obje polovice.

Ove povrede uključuju rupture pubične simfize i sakroilijakalnog zgloba. Karakteristične su za višestruke i kombinovane povrede i u izolovanom obliku se javljaju kao kazuistika.

Pubična simfiza i sakroilijakalni zglob obezbeđuju stabilnost karličnog prstena s prednje i zadnje strane u sprezi sa ligom. sakrospinalni i lig. sacrotuberale. Stidne kosti su međusobno povezane interpubičnim hrskavičnim diskom, gornjim pubičnim ligamentom i snažnim lučnim inferiornim pubičnim ligamentom. Sakroilijakalni zglob je sindezmoza. Sakrum i ilijačne kosti su međusobno povezane međukoštanim sakroilijakalnim ligamentima. Sindezmozu sprijeda pojačavaju prednji sakroilijakalni ligamenti i snažniji stražnji sakroilijakalni ligamenti. Pokretljivost u ovim zglobovima je minimalna i ne prelazi 3-4 mm kod žena i 1-2 mm kod muškaraca.

Rupture karličnih zglobova smatraju se rotacijskim ozljedama i nastaju pod utjecajem velike sile. To je kompresija zdjelice u anteroposteriornom smjeru ili indirektni udarac u jednu od polovica zdjelice, na primjer, kroz donji ekstremitet savijen i otet prema van. U pravilu se otkine jedna od polovica karlice, rijetka je bilateralna rotacija obje polovice. U 70% slučajeva rupture pubične simfize nastaju istovremeno s prijelomima donjih ekstremiteta, prvenstveno kuka. Uzroci ovih teških povreda su saobraćajne nesreće i padovi sa velike visine. Izolirane rupture pubisa uočavaju se kada je karlica stisnuta u anteroposteriornom smjeru, na primjer, kada je žrtvu pritisnuo odbojnik automobila uza zid ili kada točak automobila udari u karlicu. IN uslovi proizvodnje Ove povrede najčešće nastaju na gradilištu kada je radnik prignječen urušenim zidom ili betonskom pločom.

Ako je ruptura pubisa manja od 2 cm, onda stražnji karlični kompleks ostaje relativno stabilan, jer nema potpunog pucanja ligamenata, već ima ruptura pojedinih vlakana. Ako je pubična ruptura veća od 2 cm, potpuno su pokidani i sakroilijakalni ligamenti ili je došlo do prijeloma krila (lateralne mase) sakruma.

Kada se rotaciji zdjelice doda vertikalna sila, karlica se rotira kao „otvorena knjiga“, a odsječena polovica zdjelice se pomiče prema gore.

Klinička slika velikih rascjepa pubične simfize je prilično svijetla. Zdjelica je značajno proširena (kod muškaraca postaje kao ženska), donji ekstremitet na strani rupture je okrenut prema van, ponekad u tolikoj mjeri da vanjska površina zgloba koljena leži na površini kreveta. Unutrašnja rotacija nije moguća. Kod pasivnih pokreta noge pacijenti osjećaju abnormalnu pokretljivost odsječene polovice zdjelice. Dijastaza se utvrđuje palpacijom između stidnih kostiju. Hematom skrotuma brzo raste, ponekad do veličine dječjeg loptica; kod žena - hematom velikih usana, više na strani avulzije.

Kod žena, zbog istezanja vulve, može doći do slabljenja vanjskog uretralnog sfinktera uz stalnu ili periodičnu urinarnu inkontinenciju, što se pogrešno tumači kao uretrovaginalna fistula. Prema našem iskustvu, kada se dijastaza pubisne simfize eliminira i obnovi njena fiksacija, normalna funkcija sfinkter i urinarna inkontinencija prestaju.

Čini se da je rendgenska dijagnostika jednostavna, ali postoji niz ozljeda koje je prilično teško otkriti i one određuju taktiku liječenja. To uključuje oštećenje stražnjeg kompleksa - prisutnost i lokaciju sakralnih prijeloma i veličinu dijastaze u sakroilijakalnom zglobu. Ovi detalji se mogu odrediti samo na poprečnim i uzdužnim CT snimcima sakruma.

Indikacije za ekstrafokalnu osteosintezu pubične simfize i tehnika za njeno izvođenje

Liječenje povreda pubične simfize sa odstupanjem manjim od 2 cm je konzervativno. Ako nema prijeloma ostalih karličnih kostiju i vertikalnog pomaka polovine karlice, onda se 2-3. dana žrtvi naređuje pojačani karlični zavoj prema njegovoj veličini. U ovom zavoju pacijent se može okrenuti u krevetu, a nakon 2-3 sedmice hodati na štakama uz oslonac na obje noge. Ako je vertikalni pomak manji od 1 cm, naređuje se i zavoj, ali se period mirovanja u krevetu produžava na 4 sedmice. Vertikalni pomak veći od 1 cm je indikacija za primjenu skeletne trakcije u periodu od 6 sedmica nakon postignute repozicije.

Pukotine pubične simfize veće od 2 cm sa nestabilnošću odsečene polovine karlice bile su indikacija za hirurško lečenje. Trenutno postoje dvije metode osteosinteze - ekstrafokalna s različitim ANF i potopljena - sa žicama, vijcima i pločama.

Predloženo je do 40 ANF dizajna, koji se mogu podijeliti u 3 grupe: šipka, žica i žičana šipka na osnovu načina pričvršćivanja uređaja na ilijačne vrhove. Preovlađuju uređaji sa šipkama, u kojima se navojne šipke Steinmanovog tipa ušrafljuju u ilijačne vrhove. Kada se umetnu u sredinu grebena, dobro se drže i pružaju stabilnu fiksaciju. Nedostaci uključuju mogućnost infekcije, posebno u prisustvu kolostome i cistostome, te migraciju štapića ako su nepravilno umetnuti, što se događa kod gojaznih pacijenata.

Pričvršćivanje igle u lukovima aparata Ilizarov (V.M. Shigarev) ili divergentnim iglicama (Sh. Besaev) moguće je kod mršavih muških pacijenata, ali kod gojaznih muškaraca i žena predstavlja relativne poteškoće kako prilikom umetanja u kost tako i prilikom naknadne nege. Nisu toliko rasprostranjeni kao štapni, a nemamo podataka o njihovoj upotrebi u inostranstvu.

Za potapajuću osteosintezu pubične simfize historijski su se predlagale lavsan trake, žice i metalne spajalice, ali sve one nisu dale adekvatnu stabilnost i trenutno su napuštene. Općenito prihvaćena tehnika je osteosinteza metalnom rekonstruktivnom pločom sa 4 ili više šrafa duž AO. Pruža odgovarajuću stabilnost i mogućnost rane aktivacije pacijenata, mada ne u svim slučajevima.

Osteosinteza sakroilijakalnog zgloba izvodi se vijcima sa navojem od 32 mm duž AO ili vijkom iza vrhova ilijaka.

Srednji sistem između eksterne i unutrašnje fiksacije je minimalno invazivni unutrašnji sistem štapića V.M. Shapovalova i dr. (2000), ali nemamo iskustva sa njegovom upotrebom i ne možemo suditi o njenoj efikasnosti.

U većini slučajeva ekstrafokalna osteosinteza pubične simfize izvodi se u fazi reanimacije i sastavni je dio traumatološke njege teško ozlijeđenih pacijenata sa politraumom. Međutim, ova metoda se koristi i u OMST-u kod onih pacijenata koji nisu podvrgnuti fiksaciji karlice u jedinici intenzivne njege, te kod pacijenata koji su prebačeni iz bolnica u kojima nije savladana tehnika liječenja složenih ozljeda karlice. Nekim pacijentima je potrebna ponovna montaža uređaja u slučajevima kada dođe do gnojenja šipki ili se izgubi stabilnost fiksacije.

Indikacije za upotrebu ANF-a u OMST-u:

Suze pubične simfize” u prisustvu cistostome ili kolostome. Glavni uslov je zadovoljavajuće zaptivanje mokraćne ili fekalne fistule. Moderne kese za kolostomu i kateteri Petzerovog tipa omogućavaju da se to uradi prilično uspješno;

Kvar ANF uređaja primijenjenog u jedinici intenzivne njege, čiji je uzrok otpuštanje šrafova postavljenih ne u centar grebena ilijaka ili u kosom smjeru, u kojem vijak izlazi iz kosti. Ako šipke uređaja nisu imale vremena zagnojiti, onda možete postaviti šipke na novo mjesto i ponovo montirati uređaj;

Suppuracija u području šipki obično je praćena njihovim otpuštanjem i gubitkom stabilnosti fiksacije. Suppuracija je obično ograničena na meko tkivo i djelomično na kost. Ni u jednom slučaju nismo uočili razvoj core osteomijelitisa. U tim slučajevima aparat je uklonjen, šipke su uklonjene, a rane na mjestu gdje su šipke ubačene su tretirane. Nakon zarastanja rana, ponovljena ekstraleziona osteosinteza ANF-a urađena je 1-2 sedmice kasnije.

ANF ​​koje se primjenjuju na karlicu za gore navedene indikacije namijenjene su za dugotrajnu fiksaciju karličnih kostiju, stoga se postavljaju visoki zahtjevi za njihovu stabilnost. Stabilnost je postignuta uvođenjem najmanje tri šipke u svaki greben i još jedne šipke u krov acetabuluma kao najjačeg i najdebljeg mjesta iliuma. Da bi se to postiglo, nakon spajanja štapova koji su prošli kroz greben ilijačne kosti zajedno, pod kontrolom pojačivača slike, žica je umetnuta 1 cm iznad ivice acetabuluma i paralelno sa žicom još 1 cm iznad, izbušen je kanal i umetnut je Schanz vijak, koji je spojen na tri prethodno umetnuta. Na sličan način stvorena je jaka veza od 4 šipke s druge strane. Ovaj sistem je veoma izdržljiv, jer dodatni šraf sprečava da se prva tri savijaju tokom približavanja polovica karlice. Nakon toga, polovice karlice su spojene ručno ili pomoću dvije navojne šipke (sl. 7-8).

Ukoliko su vanpelvične ozljede dozvoljene, bolesnik je 2-3. dana mogao biti smješten u krevet, a nakon 4-5 dana mogao je hodati uz pomoć štaka ili hodalice. Period imobilizacije je bio 8 nedelja, nakon čega je ANF uklonjen i pacijent je nosio karlični zavoj do 4 meseca od trenutka povrede. Vrijeme imobilizacije ovisilo je o vrsti oštećenja zadnjeg poluprstena karlice. Ako su to bili prijelomi sakruma ili iliuma, onda bi se vremenski okvir mogao smanjiti na 3 mjeseca, jer su za to vrijeme prijelomi potpuno zacijelili. Prognoza za čiste rupture sakroilijakalnog zgloba bila je nepovoljnija. Do restauracije ligamenata ovog zgloba dolazi samo ako se ruptura pubične simfize potpuno eliminira u roku od 1 tjedna i ne ostane vertikalni pomak. Što je više vremena prošlo od povrede, to je teže uporediti razdvojene polovice karlice i rezultat je lošiji. Ligamenti se ne obnavljaju, već ih zamjenjuje ožiljak, zbog čega se održava pokretljivost sakroilijakalnog zgloba, što se manifestira bolom i nestabilnošću pri hodu. Neki pacijenti ne mogu sjediti.

Rice. 7-8. Šema “pojačanog ANF-a” primijenjena na karlicu za rupture pubične simfize.

Indikacije za potapajuću osteosintezu pubične simfize i tehnika za njeno izvođenje

Kod nas se prednost daje ekstrafokalnoj osteosintezi pubične simfize, a broj traumatologa koji imaju iskustvo u unutrašnjoj osteosintezi nije toliko veliki kao u inostranstvu, gde je slika upravo suprotna. Tu je ekstrafokalna osteosinteza uglavnom metoda privremene imobilizacije kod nestabilnih ruptura pubisa, koja je dio sistema „kontrole oštećenja“.

Nakon stabilizacije stanja žrtve, 5-7 dana prelaze na imerzijsku osteosintezu. Izvršili smo više od 120 operacija unutrašnje osteosinteze pubične simfize i možemo dati razumne preporuke za njenu primjenu.

Predloženo je dosta uređaja za potopnu osteosintezu ruptura pubične simfize, od kojih je većina trenutno od istorijskog značaja i nisu korišćena u praksi čak ni od strane njihovih autora. Neki od ovih uređaja su isključivo spekulativni (na primjer, "vezivanje" pubične simfize prema A.V. Kirilenko), drugi nisu dovoljno pouzdani. Ovo posljednje uključuje upotrebu žičanih i tekstilnih šavova, koji se provlače i zatežu ili oko vertikalnih grana stidnih kostiju, ili oko šrafova umetnutih u vertikalne grane stidnih kostiju. Zapazili smo nekoliko takvih pacijenata prebačenih iz bolnica u drugim gradovima. Sve su im žice popucale i njihove Dakronske vrpce su pokidane. To je razumljivo, jer zdjelica doživljava značajna rotirajuća opterećenja i takva fiksacija je u početku osuđena na neuspjeh.

Glavna zasluga za razvoj moderne tehnike fiksacija pubične simfize pripada grupi AO, koja je predložila korištenje rekonstrukcijske ploče i spužvastih vijaka 3,5 i 4,5 mm u tu svrhu. Ova tehnika je trenutno općeprihvaćena. Prednosti unutrašnje stabilne osteosinteze odstupanja simfize pubis duž AO u odnosu na ekstrafokalnu fiksaciju su sljedeće.

Odsustvo glomaznih vanjskih struktura koje psihički i fizički depresiraju pacijente. Ne mogu da se nose redovno, izbegavaju druženje i dugo se osećaju ozbiljno bolesnima. Većina pacijenata sa ANF nema mogućnost seksa, što kod nekih stvara ozbiljne komplekse inferiornosti. Unutrašnja osteosinteza eliminira ove probleme. Čim pacijent počne samostalno hodati, brzo se prilagođava normalnom životu i može biti u društvu bez izazivanja saosjećajnih pogleda drugih. Pacijenti sa nefizičkim radom vraćaju se svojim prethodnim aktivnostima prilično rano.

Ne postoji opasnost od gnojenja i otpuštanja šipki. Prvi je posebno važan kod gojaznih pacijenata, a drugi kod žena sa tankim ilijačnim kostima. Zbog pritiska štapića ubačenih u spongioznu kost brzo dolazi do resorpcije koštanog tkiva na rubu izbušenog kanala, kanal se povećava i fiksacija štapića za kost slabi.

Mogućnost preciznijeg poređenja stidnih kostiju sa uklanjanjem hrskavice, interpozicijom ligamenata i drugih mekih tkiva. Time se osigurava obnavljanje ligamenata koji podupiru penis i služi kao prevencija impotencije, što je od velikog značaja za mladiće.

Postoje povrede pubične simfize koje se mogu sanirati samo otvorenom operacijom. To uključuje rupture pubične simfize s istovremenim prijelomom pubične i ishijalne kosti s prednjom rotacijom nastalog segmenta, kao i kronične neliječene rupture pubične simfize, koje zahtijevaju artrodezu pubičnog i sakroilijakalnog zgloba.

Unutrašnja osteosinteza pubične simfize je kontraindicirana u prisustvu mokraćnih i fekalnih fistula, gnojnih rana perineuma i općih gnojnih komplikacija pridruženih ozljeda.

Povrede mokraćne bešike (ekstraperitonealne) se ne mogu dijagnosticirati odmah nakon povrede i otkrivaju se tokom osteosinteze pubične simfize. S ovom situacijom smo se susreli u 2 navrata. U jednom slučaju, nakon Pfannenstiel incizije, otkriveno je nakupljanje od oko 20 ml histerične tekućine u jednom od uglova rane iza stidne kosti. Nakon osteosinteze simfize pubis, urin je počeo da curi iz rane kroz drenažu. Istovremeno, pacijent je sam mokrio prirodnim putem. Odvodnjavanje je trebalo održavati 14 dana. Količina mokraće koja se oslobađa kroz njega postepeno se smanjivala sa 400 ml dnevno na 20-50 ml, nakon čega je drenaža uklonjena i stalni kateter u bešiku i mokraćna fistula se sama zatvorila. U području ploče nije bilo gnojenja.

U drugom slučaju smo izvršili osteosintezu simfize pubisa 2,5 mjeseca nakon ozljede kod pacijenta sa rupturom mokraćne bešike.Cistostoma mu je zatvorena 1 mjesec nakon ozljede, a mokrio je prirodnim putem 1,5 mjeseca. Zamislite naše iznenađenje kada smo, nakon rezanja kože i tkiva iznad pubisa, u rani vidjeli kraj Foley katetera umetnut prije operacije. Prednji zid mokraćne bešike je praktički odsutan. Očigledno je zategnuto šivan, a potom su šavovi prerezani, što je olakšano rupturom simfize pubisa od 16 cm, mobilizirali smo zidove mokraćne bešike i zašili je dvorednim šavovima, nakon čega smo izvršili osteosintezu simfiza pubis sa modifikovanom rekonstruktivnom pločom. Zdjelična šupljina se skoro prepolovila. Stalni kateter je postavljen na 3 sedmice. Primarno izlječenje se dogodilo sa potpuna restauracija funkcije mokrenja i anatomske strukture karličnog prstena.

Tehnika unutrašnje osteosinteze pubične simfize rekonstruktivnim pločama

U procesu pripreme za operaciju potrebno je naručiti pojačani karlični zavoj prema obimu zdjelice žrtve. Za suze veće od 10 cm potrebno je od rezultujuće veličine oduzeti 5 cm, jer će se nakon operacije pacijentov obim karlice smanjiti. Prije operacije obavezno kateterizirati mjehur Foley kateterom i uvjeriti se da se urin ispušta u pisoar. Ova procedura je da spriječi oštećenje mokraćne bešike tokom operacije.

Veličina dijastaze između stidnih kostiju je od velike važnosti. Što je veći, potreban je veći hirurški rez i opasniji je taj rez, jer zahvaća spermatične vrpce, vanjski ilijačna arterija i vena, femoralni nerv. Da bismo otklonili ovu dijastazu, koristili smo uređaj za zatezanje koji smo razvili, a koji je bio pričvršćen za operacijski sto.

Redukcioni uređaj se sastojao od dve polovine, koje su bile postavljene na klizače operacionog stola u nivou femoralnih trohantera (sl. 7-9). Rotacijom specijalnih volana stvarao se bočni pritisak na obe polovice karlice, što je dovelo do njihovog približavanja.

Upotreba uređaja za redukciju omogućila je u mnogim slučajevima potpuno spajanje obje polovice zdjelice i izvođenje osteosinteze iz reza dužine 6 cm, što je bilo prilično sigurno. As operativni pristup Korišten je poprečni suprapubični rez tipa Pfannenstiel. Prvo su secirali koža, tkivo i aponeuroza.

Rice. 7-9. Uređaj za repozicioniranje suza pubične simfize.

Nakon otvaranja aponeuroze, identifikovan je ekstenzivni hematom koji se nalazi iza stidnih kostiju u prevezikalnom tkivu. Oštrom kašikom ili dlijetom uklonjena je zglobna hrskavica sa okomitih grana stidnih kostiju. Nakon toga su polovice zdjelice dodatno komprimirane redukcijskim uređajem dok se dijastaza potpuno ne eliminira. Ako je došlo do pomaka odsječene polovice zdjelice prema gore ili nazad, to je uspoređeno pomoću jednokrake kuke umetnute u obturatorni foramen u području kuta između horizontalne i vertikalne grane stidne kosti. Uvjerili smo se da je repozicija uspješna, prešli smo na ugradnju rekonstrukcijske ploče.

Uz gornju ivicu stidnih kostiju postavljena je modificirana rekonstruktivna ploča sa 4 vijka sa mostom u sredini. Ova ploča je odgovarala AO rekonstruktivnoj ploči sa 5 šrafova, ali nije imala „slabu“ tačku, koja odgovara srednjem otvoru ploče, koji nosi glavno opterećenje i gdje se ponekad lomi. Koristili smo ploču za spužvaste vijke 6,5 i 4 mm. Ploča se prvo postavlja na intaktnu polovicu karlice. Šilom označite rupu koja odgovara središtu okomite grane stidne kosti, bušilicom izbušite rupu strogo u sredini okomite grane stidne kosti i provucite je slavinom. Izmjerite dubinu rupe. Ako je prošla cijela vertikalna grana, tada će njena dubina biti najmanje 40 mm.

Ploča je pričvršćena za intaktni horizontalni ramus pubične kosti, prvo dugim spužvastim vijkom sa čvrstim navojem, a zatim kratkim. Nakon toga se odsječena polovica zdjelice ponovo smanjuje, a druga polovica ploče se fiksira sa dva vijka istim redoslijedom. Ako se repozicija zdjelice vrši uz znatan napor, što se događa više od 3 tjedna nakon ozljede iu slučajevima kada dođe do rupture sakroilijakalnog zgloba, dodatno se ugrađuje druga ploča sa 4 vijka duž prednje površine horizontale. grane stidnih kostiju (sl. 7-10).

Prije zašivanja rane provjerite da li se promijenila boja urina koji se oslobađa kroz kateter. Drenaža se postavlja iza stidnih kostiju iz posebnog punkcijske incizije. Aponevroza se šije čestim šavovima od neresorptivnog šavnog materijala (lavsan, svila) kako bi se izbjeglo stvaranje postoperativnih kila. Na tkivo i kožu se postavljaju šavovi. Odvodnja je spojena na "harmoniku" (rebrasti rezervoar). Stavlja se zavoj zdjelice, a ako ga iz nekog razloga nema, onda se pacijentove noge vežu u predjelu zglobova koljena.

Urinarni kateter se ostavlja do sledećeg jutra. Savijanje nogu i podizanje karlice takođe počinje sledećeg dana. Ako su donji ekstremiteti intaktni, pacijent se može postaviti na stopala u protezu 3 sedmice nakon operacije, uz oslonac na nozi koja odgovara fiksiranoj polovini zdjelice, a nakon 6 sedmica može se postaviti oslonac na drugu nogu. biti dozvoljeno. Kontrolni rendgenski snimak se radi nakon 1,5 i 3 mjeseca. Zavoj se mora nositi 3 mjeseca, bez zavoja na boku možete spavati nakon 1,5 mjeseca.

Rice. 7-10. Osteosinteza simfize pubisa sa dvije ploče.

Za frakture lateralne mase sakruma i ako se radi osteosinteza sakroilijakalnog zgloba, ovaj period se smanjuje za 2 tjedna.

Postoperativne komplikacije uočene su kod 6 (4,7%) operisanih pacijenata sa rupturama pubične simfize. Kod 5 pacijenata nije uspjela pubična fiksacija zbog pogrešnog umetanja glavnih vijaka koji nisu u središtu kosti. Kod 2 bolesnika neuspjeh osteosinteze nastao je zbog njihove potcjenjivanja mentalni status, budući da druga ploča nije postavljena ispred. Grubo su prekršili režim i počeli su da ustaju 3. dan nakon operacije. Kod 1 gore opisanog pacijenta otvorila se mokraćna fistula zbog rupture mjehura koja nije dijagnosticirana prije operacije, koja se spontano zatvorila nakon 3 sedmice.

Potreba za osteosintezom sakroilijakalnog zgloba javlja se kada postoje čiste suze s dijastazom većom od 6 mm prema CT podacima. Izvodili smo ga zatvoreno duž AO u većini slučajeva u 2. fazi nakon osteosinteze pubične simfize. Pacijent je okrenut na zdravu stranu. Koračajući anteriorno 4-5 cm od stražnje ilijačne kralježnice, napravljen je rez dužine 2 cm.

Prst je korišten za tupo odvajanje glutealnih mišića do iliuma. Kroz zaštitnu cijev spužvastom bušilicom izbušena je rupa od 4,5 mm. Smjer burgije je okomit na uzdužnu osu sakruma i anteriorno za 20°. Probušena rupa je provučena narezkom od 6,5 mm, nakon čega je umetnut vijak od 6,5 mm sa podloškom dužine 45–60 mm i ograničenim navojem od 32 mm. Zatezanjem vijka otklonjena je dijastaza u sakroilijakalnom zglobu. Fiksacija sakroilijakalnog zgloba bila je potrebna kod 24 (19,0%) bolesnika, uključujući 6 obostrano.

Evo zapažanja.

Pacijent V., star 40 godina, bio je u Istraživačkom institutu za urgentnu medicinu po imenu. N.V. Sklifosovskog od 25.12.04 do 08.02.05. Dijagnoza: ruptura pubične simfize i lijevog sakroilijakalnog zgloba; fraktura lateralne mase sakruma na lijevoj strani. Prema riječima pacijenta, povrijeđen je na gradilištu - zgnječen je pod betonskom pločom. Prilikom prijema u Institut, pacijent je pregledan od strane traumatologa, neurohirurga, hirurga i urađen je ultrazvuk organa. trbušne duplje i retroperitonealni prostor tokom vremena, nije otkriveno oštećenje trbušnih organa. Prijelom karlične kosti je fiksiran skeletnom trakcijom. Po prijemu na jedinicu intenzivne njege primijenjena je infuzija, transfuzija i antibakterijska terapija. Nakon stabilizacije stanja prebačen je u OMST 26. decembra 2004. godine.

12. januara 2005. godine simfiza pubis je fiksirana rekonstruktivnom AO pločom, a lijevi sakroilijakalni zglob je fiksiran vijkom. Tijekom osteosinteze sakroilijakalnog zgloba, krv je počela obilno teći ispod fragmenta lateralne mase sakruma. Nije bilo moguće postići hemostazu primjenom stezaljke ili ligacijom krvarenja. Pakovanjem je zaustavljeno krvarenje, a pacijentu je urađen intraoperativni angiografski pregled karličnih sudova, identifikovana je gornja glutealna arterija oštećena prilikom povrede i urađena njena embolizacija (sl. 7-11). U pozadini antibakterijske (ceftriakson 1 g 2 puta br. 10, amikacin 1 g br. 5), infuzije (Gordox prema shemi), transfuzije, antitrombotičke (fraksiparin) terapije, došlo je do izlječenja. postoperativne rane primarna namjera. Ultrazvučni doplerogram dubokih vena donjih ekstremiteta nije otkrio poremećaj odliva kroz duboke i potkožne kanale.

Pacijent u karličnom pojasu hoda uz dodatnu potporu na štakama. Otpušten je u zadovoljavajućem stanju pod nadzorom traumatologa u Regionalnom traumatološkom centru. Preporučuje se hodanje sa odmjerenom potporom leva noga u karličnom pojasu do 4 mjeseca nakon operacije, uzimajte Detralex 1 tabletu 2 puta dnevno tokom 3 mjeseca.

Fig.7-11. Osteosinteza pubičnih i sakroilijakalnih zglobova. Operacijom je otkrivena traumatska ozljeda donje glutealne arterije, koja je embolizirana.

V.A. Sokolov
Višestruke i kombinovane povrede

Tagovi: Povrede kuka, Politrauma
Početak aktivnosti (datum): 13.07.2014. 12:28:00
Kreirao (ID): 1
Ključne reči: trauma karlice