Osnovne kirurške metode na želucu i dvanaestopalačnom crijevu. Vrste hirurgije želuca Operacija želuca

Život diktira svoj ritam svakoj generaciji ljudi. Da bi svuda stigli na vreme, savremeni ljudi moraju manje da spavaju, da se odreknu doručka ili ručka i užine u bekstvu. Sve to negativno utječe na stanje želuca. A ako ne odete doktoru na vrijeme, situacija se komplikuje. Ako liječenje lijekovima ne može riješiti problem, morate pribjeći radikalnim mjerama. Takve mjere su operacije na želucu.

Šta je stomak i koje su njegove funkcije

Želudac je poseban organ u obliku šuplje mišićne vrećice namijenjen za primanje i varenje hrane. Ovaj organ se nalazi ispod jednjaka. Njegov donji dio prolazi kroz pilorični sfinkter u duodenum. Prazan želudac ima zapreminu od oko 0,5 litara. Nakon jela, povećava se na 1 litru, ali može izdržati prejedanje i rastegnuti se do 4 litre.

Osim skladištenja primljene hrane, uključuje:

• mehanička obrada prehrambene mase;
• kretanje hrane u sljedeći dio crijeva;
• hemijski efekti enzima želudačnog soka na hranu;
• oslobađanje elemenata koji potiču apsorpciju vitamina B12;
• apsorpcija nutrijenata;
• dezinfekcija prehrambene mase hlorovodoničnom kiselinom;
• proizvodnju hormona.

Da bi nesmetano obavljao svoje funkcije, organ mora biti zdrav. Važno je na vrijeme obratiti pažnju na promjene okusa, žgaravicu, bol i mučninu kako biste izbjegli operaciju želuca.

Uobičajene bolesti želuca

Najčešće se liječnici savjetuju kod kroničnog gastritisa, duodenitisa, erozije, čira i onkoloških tumora. Svaka bolest je opasna u jednom ili drugom stepenu i zahtijeva kvalificirano liječenje. Pacijent se mora u potpunosti pridržavati uputa liječnika i pridržavati se svih preporuka kako ne bi morao posjećivati ​​operacijsku salu.

Vrste operacija. Resekcija

U medicinskoj praksi koristi se nekoliko vrsta hirurških intervencija za bolesti želuca. Ovo je gastroenterostomija, vagotomija. Svaka operacija ima svoje indikacije i kontraindikacije i zahtijeva od kirurga određene kvalifikacije.

Resekcija želuca je uklanjanje nekog dijela organa nakon čega slijedi obnavljanje kontinuiteta ezofagusne cijevi. Slične operacije na želucu propisane su za kancerogene tumore, čireve ili visok stepen gojaznosti. Operacija zahtijeva složenu dijagnostiku i određenu pripremu pacijenta. Osim toga, moguć je razvoj postoperativnih komplikacija.

Ovisno o složenosti bolesti, liječnik odabire vrstu resekcije. To može biti:

• Potpuno uklanjanje želuca.
• Uklanjanje dijela organa u blizini jednjaka, odnosno proksimalna resekcija.
• Uklanjanje donjeg sektora organa ispred duodenuma, odnosno distalna resekcija.
• Uklanjanje rukava zbog gojaznosti.

Najčešće se radi proksimalna i distalna operacija. Resekcija želuca u ovom slučaju uključuje šivanje patrljka organa na jednjak (proksimalno) ili tanko crijevo (distalno). Takve resekcije traju specijalistu više od 2 sata.

Resekcija čira na želucu

Najčešće se čir na želucu može liječiti ambulantno. Ali ponekad liječenje lijekovima ne daje rezultate. Operacija čira se propisuje u sljedećim slučajevima:

• Sa cicatricijalnim sfinkterom (pilorična stenoza).
• Kada se patologija proširi izvan želuca (penetracija).
• Sa perforacijom (izgled prolazne rupe).
• U uznapredovalim oblicima čireva velikih veličina i velike dubine oštećenja tkiva.

Osim toga, mogu se propisati ako pacijent ima krvarenje koje se ne može kontrolirati lijekovima. Razlog za resekciju mogu biti česti recidivi bolesti.

Resekcija za onkološke tumore

Pacijenti sa rakom često se obraćaju gastroenterolozima i onkolozima. Rak želuca smatra se najčešćim oblikom raka. Operacija raka želuca može zahtijevati potpuno uklanjanje organa, a ne djelomičnu resekciju. Ova operacija se naziva gastrektomija. Formalno je riječ o vrsti resekcije, ali je manipulacija složenija, a negativni utjecaj na pacijenta izraženiji.

Tokom gastrektomije uklanja se ne samo želudac, već i dva omentuma i limfni čvorovi. Potpuno uklanjanje želuca uključuje direktnu vezu jednjaka sa jejunumom. Umjetno spajanje (anastomoza) izvodi se dvorednim crijevnim šavom.

Nakon operacije se ne vrši hemijska i mehanička obrada hrane. To zahtijeva striktno pridržavanje prehrane i ravnomjernu distribuciju obroka tokom dana. Porcije treba da budu male, složene masnoće i teško svarljive namirnice u potpunosti isključiti sa jelovnika.

Za potpunu gastrektomiju laparoskopska metoda se gotovo nikada ne koristi. Koristi se tradicionalna otvorena tehnika u kojoj se pravi veliki rez. Pacijentu je potrebno nekoliko sedmica da se oporavi nakon operacije. Nakon buđenja iz anestezije, pacijent ne pije i ne jede. On dobija urinarni kateter i ponekad diše kroz masku.

Bolesnik počinje davati vodu tek nakon pojave peristaltičkih zvukova. Ako tijelo normalno reagira na tečnost, tada počinju davati meku hranu.

Resekcija zbog gojaznosti

Kod visokog stupnja pretilosti, u nekim slučajevima je propisana longitudinalna resekcija. Postupak se ponekad naziva uklanjanjem rukava. Operacijom se odsiječe veći dio želuca, ali se čuvaju fiziološki zalisci. Kao rezultat toga, volumen organa se smanjuje, ali proces probave nije poremećen. Želudac više ne izgleda kao mišićna vreća, izgleda kao uska cijev zapremine oko 150 ml. Dolazi do dramatičnog gubitka težine i smanjenja osjećaja gladi, jer je uklonjena zona koja proizvodi hormon odgovoran za ovaj osjećaj. Uzdužna resekcija omogućava vam da izgubite do 60% viška težine, a da se u želudac ne stavljaju strani predmeti poput balona ili trake. Ova metoda liječenja gojaznosti može se koristiti u bilo kojoj dobi.

Gastroenterostomija

Za neke indikacije resekcija želuca nije moguća. To se odnosi na starije osobe, slabe pacijente, slučajeve cicatricijalne stenoze kao rezultat opekotina na želucu i neoperabilne slučajeve raka. Takvi pacijenti se podvrgavaju gastroenterostomi. Tokom operacije formira se anastomoza između želučane šupljine i tankog crijeva.

Operacija pomaže u rasterećenju želuca, ubrzavanju evakuacije hrane i vraćanju prohodnosti. Međutim, ima dosta komplikacija, pa se izvodi samo ako ne postoje druge mogućnosti liječenja.

Vagotomija

Druga opcija liječenja je vagotomija. uključujući disekciju vagusnog živca. Kao rezultat manipulacije zaustavljaju se nervni impulsi o kojima ovisi proizvodnja želučanog soka. Smanjuje se kiselost želučanog sadržaja, zbog čega počinje zacjeljivanje čira.

Prvi put je pacijent doveden u operacionu salu radi vagotomije 1911. godine. Ovo je objavljeno na Berlinskom hirurškom kongresu. Od 1946. godine operacija je pokrenuta.

Od 1993. godine, broj vagotomija se naglo smanjio jer su lijekovi koji blokiraju kiselinu postali široko korišteni.

Cijena operacije

Cijena iste manipulacije u različitim zemljama, pa čak i u regijama iste zemlje, može značajno varirati. Sve ovisi o složenosti bolesti, lokaciji patologije, kvalifikacijama kirurga ili onkologa, kao i tehničkoj opremljenosti klinike. Svi problemi se rješavaju tokom konsultacija sa specijalistima. Trošak operacije najčešće uključuje boravak u bolnici, anesteziju i postoperativnu njegu.

Poslednjih godina ljudi sa ozbiljnim problemima sa gojaznošću pribegavaju pomoći hirurga. Operacija longitudinalne gastrektomije omogućava vam da se nosite s viškom kilograma. Njegova prosječna cijena u Rusiji je oko 140.000 rubalja.

Danas je učinjen ogroman napredak u oblasti abdominalne hirurgije, čiji razvoj, posebno poslednjih decenija, ide velikim koracima.

Osim klasičnog mehaničkog skalpela, liječnici u svojoj praksi uspješno koriste ultrazvučne i laserske tehnologije, a osim tradicionalnih, otvorenih intervencija, izvode i laparoskopske operacije, koje mogu značajno smanjiti traumatski karakter manipulacija, minimizirati rizik od komplikacija, olakšati tijek perioda rehabilitacije, skratiti njegovo trajanje i smanjiti vrijeme hospitalizacije.

Sada su endoskopske tehnike čvrsto zauzele svoje mjesto u liječenju širokog spektra želučanih patologija, uključujući komplicirane peptičke čireve, kao i benigne i maligne tumore ovog organa. Sada su jednostavno nezamjenjivi u barijatrijskoj kirurgiji, koja se efikasno bori protiv gojaznosti, posebno laparoskopskim bandažiranjem i laparoskopskom operacijom želučane premosnice.

Prilikom laparoskopskih intervencija, za pristup trbušnoj šupljini, ne koriste se mali rezovi, već se radi nekoliko minijaturnih punkcija. Preko njih se u trbušnu šupljinu ugrađuju posebni trokari nakon insuflacije ugljičnog dioksida, neophodnog za uvođenje optike i instrumenata. Slika dobijena pomoću male video kamere prenosi se u realnom vremenu na monitor postavljen ispred hirurga direktno u operacionoj sali. Tako liječnici dobijaju jasnu sliku na ekranu, provode kvalitetnu reviziju, pažljivo pregledavaju područje intervencije, pažljivo kontrolirajući sve svoje radnje.

Mnoge operacije koje se izvode godinama sada su dobile novo značenje. Tako kirurzi uspješno izvode laparoskopsku resekciju želuca po Billrothu I i II, laparoskopsku fundoplikaciju po Toupetu i Nissenu, šivanje perforiranih želučanih ulkusa itd.

Često se tokom resekcije želuca, kako bi se obnovio kontinuitet probavne cijevi, koriste automatski uređaji za šivanje, koji se mogu koristiti za stvaranje anastomoza između organa gastrointestinalnog trakta metodom "triangulacije", a kada se anastomoze formiraju kombiniranim šavom. , tj. kombinovani mehanički i ručni šav. Takođe, aparati za šivanje unutrašnjih organa u kombinaciji sa specijalnim stezaljkama za lasersku hirurgiju i laserskim skalpelom mogu se koristiti za nanošenje lasersko-mehaničkog šava.

Osim toga, sada su uvedene i takozvane operacije želuca uz pomoć robota. Robotski kompleks omogućava izbjegavanje fiziološkog tremora, postizanje preciznosti rada s instrumentima i osigurava idealno nisku traumu. Osim toga, u nekim slučajevima, na primjer, kod egzofitnih, neinfiltrirajućih tumora želuca, liječnici, izvodeći robotsku endoskopsku submukoznu disekciju, mogu pažljivo ukloniti tumor bez narušavanja integriteta stijenke organa.

Ukratko, u naše vrijeme one hirurške metode o kojima liječnici prije nisu mogli ni zamisliti postepeno postaju uobičajeni. Istovremeno, naučnici širom svijeta neumorno rade na daljnjem poboljšanju medicinskih tehnologija.

Za neke patologije, operacija želuca je jedini način da se riješi problem gastrointestinalnog trakta. Hirurška intervencija se izvodi samo u zdravstvenoj ustanovi od strane hirurga, uz uvođenje anestezije u tijelo operisane osobe. Potreba za takvom tehnikom određuje se pojedinačno.

Kada i kome se propisuju operacije?

Potreba za vraćanjem funkcionalnosti želuca hirurškom intervencijom javlja se s oštrim pogoršanjem takvih kroničnih bolesti kao što su:

• gastritis;
• peritonitis;
• duodenitis;
• erozija;
• neoplazme organa.

Osim toga, operacija se izvodi ako se upala želuca proširila na susjedna tkiva ili je došlo do trovanja krvi. U tom slučaju se zahvaćeni fragmenti uklanjaju. Takođe, hirurška tehnika se koristi u kasnijim fazama gojaznosti, sa ciljem smanjenja volumena želuca i naknadnog gubitka težine.

Ako se pronađu kontraindikacije, laparoskopska intervencija je zabranjena.

Priprema za operaciju

Prilikom pripreme pacijenta za operaciju, radi se ultrazvuk trbušnih organa.

Operativna tehnika u velikoj mjeri ovisi o pripremi. Ako je pacijentu planirana intervencija, njegova priprema se sastoji od sljedećih aktivnosti:

• opća analiza stolice i urina;
• test krvi;
• fibrogastroduodenoskopija;
• kardiogram;
• rendgenski snimak respiratornog sistema;
• Ultrazvuk trbušnih organa;
• alergijske testove.

Osim toga, prije intervencije pacijentu se stavlja klistir i opere želudac. Hitne rekonstruktivne intervencije izvode se u slučaju jakog krvarenja ili otvaranja čira. U tom slučaju nema vremena za provođenje laboratorijskih testova i liječnik provjerava s pacijentom razvoj mogućih alergijskih reakcija na lijekove i patologije kardiovaskularnog ili respiratornog sistema.

Klasifikacija i karakteristike implementacije

U zavisnosti od stanja pacijenta i stepena razvoja lezije, lekar odlučuje koju operaciju će izvesti. Postoji nekoliko vrsta intervencija koje zahtijevaju svoje karakteristike u pripremi i izvođenju, a zahtijevaju i određene vještine hirurga. Klasifikacija se zasniva na nekoliko faktora:

Uz radikalnu prirodu intervencije, uzrok patologije je potpuno eliminiran.

• Priroda intervencije:
  • radikalno - potpuno uklanjanje uzroka patologije;
  • palijativno - djelomična eliminacija provocirajućeg faktora;
  • simptomatsko - ublažavanje manifestacija patologije.
• Hitnost:
  • hitan slučaj - odmah nakon dijagnoze;
  • hitno - provodi se najviše 2 dana nakon dijagnoze;
  • planirano - uključuje punu preoperativnu pripremu.
• Faze:
  • jednostepeni;
  • dvostepeni;
  • višekomponentni.

Postoji i koncept „ponovne operacije“, koja se može uraditi nakon perioda oporavka, nakon prethodnog, a postoji i simultana intervencija, koja podrazumeva izvođenje više hirurških tehnika istovremeno. Svaka od varijanti prati određeni algoritam i uključuje karakterističnu rehabilitaciju.

Resekcija probavnog organa provodi se ako ga nije moguće obnoviti drugim sredstvima.

Ovo je kompletna abdominalna operacija, koja se smatra posebno traumatičnom. Takva se intervencija provodi samo ako se želudac ne može obnoviti drugim metodama. Moderna tehnologija je značajno pojednostavljena. Obično se resekcija izvodi kada se razvije karcinom želuca ili se pojave benigni tumori. Takav tretman se odvija u nekoliko faza:

1. Pregled peritoneuma i utvrđivanje mogućnosti operacije.
2. Odsjecanje želučanih ligamenata i davanje pokretljivosti organa.
3. Uklanjanje potrebnog dela želuca.
4. Veza patrljka organa i crijeva.

Resekcija želuca može biti dva tipa:

• Kompletno - uklanjanje više od 90% organa.
• Parcijalna – ekscizija dijela želuca:
  • distalna resekcija - uklanjanje donje trećine organa za neinfiltrativni tumor;
  • proksimalni tip - operacija za neoplazme koje ne prerastaju u serozu.

Za čireve probavnog organa, kirurška intervencija se izuzetno rijetko pribjegava.

U većini slučajeva, pravilna njega i liječenje lijekovima mogu se riješiti patologije bez intervencije kirurga. Međutim, ako je odluka da se bolest liječi na ovaj način neuspješna, pribjegavaju operaciji. Kako bi se spriječilo ponavljanje bolesti, uklanjaju se antralni i pilorični dijelovi organa tako da ostane ¼ želuca.

Ova vrsta uklanjanja želuca je zastarjela. Za uklanjanje provode se nisko-traumatske intervencije koje utječu na uzrok patologije.

Operacija gojaznosti

Ako je tjelesna težina prekomjerna, pacijentu se propisuje uzdužna resekcija ili uklanjanje „rukava“. Intervencija uključuje odsijecanje većeg dijela organa, očuvanje želučanih zalistaka nakon operacije. Ovaj događaj vam omogućava da smanjite volumen, ali ne ometa probavni proces. Ova tehnika smanjuje apetit ekscizijom područja koje proizvodi odgovarajući hormon.

Radikalna operacija raka

Gastrektomija je višestepena metoda hirurškog lečenja karcinoma organa za varenje.

Ako stanje pacijenta i rezultati dijagnostike ukazuju na prisutnost maligne neoplazme u želučanoj šupljini, izvode se složene, višefazne operacije. Ako patologija započne, bit će potrebno potpuno uklanjanje organa - gastrektomija. Ova vrsta intervencije je teža od resekcije, jer se izrezuju želudac, limfni čvorovi i omentum. Radikalne operacije raka želuca zahtijevaju striktno doživotno pridržavanje strogih pravila ishrane.

Resekcija želuca, iako radikalna metoda liječenja, često postaje najefikasnija mjera liječenja. Indikacije za resekciju uključuju najteže lezije kada je terapijska intervencija nemoćna. Moderne klinike izvode takve hirurške operacije brzo i efikasno, što omogućava da se poraze bolesti koje su se ranije činile neizlečivim. U nekim slučajevima moguće su određene postoperativne komplikacije, ali pravilno provedene rehabilitacijske mjere mogu ih eliminirati.

Operacija resekcije želuca uključuje uklanjanje zahvaćenog područja, a zatim vraćanje kontinuiteta probavnog kanala. Glavni cilj takve hirurške intervencije je potpuno eliminirati izvor patološkog uništenja organa uz što je moguće više očuvanje njegovih osnovnih funkcija.

Vrste hirurških intervencija

Klasična metoda operacije je distalna resekcija, kada se odstranjuje donji dio organa (od 30 do 75%). Najnježnija opcija ove vrste smatra se antralnom varijantom s uklanjanjem 1/3 donje zone želuca (antralno područje). Najradikalniji način je distalna subtotalna resekcija želuca uz uklanjanje gotovo cijelog organa. U gornjoj zoni ostao je samo mali panj dužine 2,5–4 cm. Jedna od najčešćih operacija je gastropilorktomija, kada se odstranjuje do 70% donjeg dijela želuca, antruma (u cijelosti) i pilorusa.

Ako se uklanjanje izvodi u gornjem dijelu, tada se ova operacija naziva proksimalna gastrektomija. U tom slučaju se gornji dio želuca uklanja zajedno sa kardijom, dok se distalni dio može u potpunosti sačuvati. Dostupna je opcija s ekscizijom samo srednje zone. Ovo je segmentna resekcija, a gornji i donji dijelovi nisu zahvaćeni. Po potrebi se radi totalna gastrektomija, odnosno potpuno uklanjanje organa bez ostavljanja panja. U liječenju gojaznosti koristi se operacija smanjenja volumena želuca (DRUS resekcija).

Na temelju metode obnavljanja kanala jednjaka i taktike intervencije razlikuju se sljedeće vrste resekcije želuca:

1. Billroth-1 tehnika. Anastomoza se formira po principu “kraj na kraj”, spajanjem ostatka želuca sa duodenumom i očuvanjem anatomije kanala jednjaka, kao i rezervoarske funkcije preostalog dijela želuca, uz eliminaciju kontakta. između sluznice želuca i crijeva.
2. Billroth-2 tehnika. Postavljanje proširene anastomoze po principu “side to side”, kada su granice resekcije želuca povezane sa početkom jejunuma.
3. Operacija prema Hoffmeister-Finstereru. Unapređenje Billroth-2 metode sa slijepim šivanjem dvanaestopalačnog crijeva i formiranjem anastomoze po principu “kraj na stranu”, odnosno spajanjem panjeva želuca sa jejunumom u izoperistaltičkom smjeru, i presjekom želuca. jejunum je spojen sa ostatkom želuca iza debelog creva kroz otvor u njenom mezenteriju.
4. Rouxova metoda. Proksimalni kraj duodenuma je potpuno zatvoren, a između gastričnog ostatka i distalnog kraja jejunuma sa njegovom disekcijom se uspostavlja anastomoza.

Poboljšanje operativnih tehnologija

U skoro 140 godina od prve gastrektomije, razvijene su poboljšane tehnike za upotrebu u specifičnim uslovima:

• distalna ekscizija s formiranjem umjetnog piloričnog sfinktera;
• distalna resekcija s ugradnjom, pored navedenog sfinktera, invaginalnog ventila formiranog iz tkiva sluznice;
• distalna resekcija s formiranjem piloričnog sfinktera i zaliska u obliku lista;
• resekcija sa očuvanjem piloričnog sfinktera i ugradnjom veštačkog zalistka na ulazu u duodenum;
• distalna subtotalna resekcija s primarnom jejunogastroplastikom;
• subtotalna ili potpuna resekcija korištenjem Roux-en-Y tehnike i formiranje intususcepcijske valvule na izlaznom mjestu jejunuma;
• proksimalna resekcija s ugradnjom ezofagogastroanastomoze s intususcepcijskim ventilom.

Specifične operacije

Postoje različite indikacije za resekciju želuca. Ovisno o vrsti patologije, koriste se neke specifične operacije:

1. Laparoskopska gastrektomija se po svrsi ne razlikuje od klasične hirurgije. Uklanjanje zahvaćenog područja želuca s formiranjem kontinuiteta probavnog kanala. Ovaj postupak je indiciran za komplicirane peptičke čireve, polipoze, maligne i benigne formacije i po mnogo čemu je sličan gore navedenim tehnologijama. Razlika je u tome što se laparoskopska gastrektomija izvodi kroz 4-7 trokar punkcija trbušnog zida uz pomoć posebnih uređaja. Ova tehnologija ima manji rizik od ozljeda.
2. Endoskopska resekcija želučane sluznice (ERG) je jedna od najmodernijih minimalno invazivnih metoda kirurškog liječenja. Intervencija se izvodi u opštoj anesteziji upotrebom specifičnih endoskopskih instrumenata - resektotoma. Postoje 3 glavne vrste instrumenata koji se koriste: resektotom igle sa keramičkim vrhom; resektotom na kuku i petlju. Metoda se najviše koristi u uklanjanju polipa i liječenju različitih displastičnih lezija želuca, kao i neoplazmi u ranoj fazi dubokim izrezivanjem mukoznog sloja.
3. Uzdužna gastrektomija kod gojaznosti (vertikalna resekcija ili SLUN) ima za cilj smanjenje želučanog volumena, pri čemu se uklanja dio bočne stijenke. Tokom ove operacije uklanja se značajan volumen želuca, ali svi glavni funkcionalni elementi organa (pilorus, sfinkteri) ostaju netaknuti. Kao rezultat hirurških manipulacija tokom DRAIN-a, tijelo želuca se pretvara u cijev zapremine do 110 ml. U takvom sistemu hrana se ne može akumulirati i brzo se šalje u crijeva na odlaganje. Sama ova okolnost doprinosi smanjenju tjelesne težine. Tokom resekcije želuca radi mršavljenja, uklonjeno područje sadrži žlijezde koje proizvode "hormon gladi" - grelin. Tako DRAIN osigurava smanjenje potrebe za hranom. Operacija vam ne dozvoljava da dobijete na težini, nakon kratkog vremenskog perioda osoba počinje imati manje težine, a gubitak viška težine doseže 65-70%.

Koje su opasnosti hirurškog lečenja?

Bilo koja radikalna hirurška intervencija ne može proći u potpunosti bez ostavljanja traga na ljudskom tijelu. Prilikom resekcije želuca nakon operacije, struktura organa se značajno mijenja, što utiče na funkcionisanje cijelog probavnog sistema. Poremećaji u funkcionisanju ovog dijela tijela mogu dovesti do drugih poremećaja u različitim organima, sistemima i cijelom tijelu u cjelini.

Komplikacije nakon gastrektomije ovise o vrsti operacije i području ekscizije organa, prisutnosti drugih bolesti, individualnim karakteristikama tijela i kvaliteti zahvata (uključujući kvalifikacije kirurga). Kod nekih pacijenata hirurška intervencija nakon rehabilitacijskih mjera praktično ne ostavlja nikakve posljedice. Međutim, mnogi pacijenti doživljavaju karakterističnu kategoriju takozvanih post-gastroresekcionih sindroma (sindrom aduktorske petlje, damping sindrom, anastomozitis, itd.).

Jedno od vodećih mjesta u učestalosti postoperativnih patologija (oko 9% pacijenata ima ovu komplikaciju) zauzima sindrom aferentne petlje. Ova patologija se javlja tek nakon gastroenterostomije i Billroth-II gastrektomije. Sindrom aduktorske petlje identificiran je i opisan gotovo odmah nakon širenja resekcionih operacija. Kako bi se spriječila ova komplikacija, preporučuje se izvođenje anastomoze između aferentne i eferentne petlje jejunuma. Opisi ove patologije mogu se naći pod različitim nazivima - sindrom bilijarnog povraćanja, bilijarna regurgitacija, duodenobilijarni sindrom. Roux je ovu bolest nazvao sindrom aferentne petlje 1950. godine. U većini slučajeva, ova komplikacija se liječi konzervativno, ali ako se simptomi nastave povećavati, propisuje se operacija. Sindrom aduktorske petlje ima pozitivnu prognozu.

Pored specifičnih pojava, mogu nastati i opšte posledice. Disfunkcija nekih organa dovodi do razvoja anemije nakon gastrektomije. Hematogeni poremećaji mogu izazvati promjene u sastavu krvi, pa čak i anemiju.

Postresekcioni sindromi

Nekoliko je najčešćih komplikacija koje su često uzrokovane uklanjanjem dijela želuca:

1. Sindrom provodne petlje. Ovaj fenomen je moguć nakon resekcije pomoću Billroth-2 tehnike. Sindrom provodne petlje uzrokovan je pojavom slijepe mrlje u crijevu i poremećenom pokretljivošću. Kao rezultat toga, nastaju problemi sa eliminacijom prerađene hrane. Sindrom provodne petlje manifestuje se težinom, nelagodom i bolom u epigastričnoj zoni i hipohondrijumu desno, te povraćanjem sa žuči. Ako dođe do sindroma provodne petlje, liječenje se provodi dijetom, ispiranjem želuca i propisivanjem protuupalnih lijekova.
2. Dumping sindrom ili sindrom neuspjeha. Komplikacija je povezana sa skraćivanjem želuca i pretjerano brzim transportom hrane, što narušava proces probave i dovodi do poremećene apsorpcije nutrijenata i hipovolemije. Glavni simptomi su vrtoglavica, ubrzan rad srca, mučnina, povraćanje, disfunkcija crijeva, opća slabost i neurološki poremećaji. U teškim slučajevima sindroma, ponavlja se operacija.
3. Anastomoza nakon resekcije želuca. Ova komplikacija je uzrokovana pojavom upalne reakcije na mjestu anastomoze. Na mjestu upale lumen kanala se sužava, što otežava prolaz hrane. Rezultat je bol, mučnina i povraćanje. Uznapredovali stadijum dovodi do deformacije organa, što zahtijeva hiruršku intervenciju.
4. Problemi sa telesnom težinom. Ako je vertikalna gastrektomija (PLIN-resekcija) usmjerena na gubitak težine kod osobe, tada se nakon većine drugih operacija pojavljuje još jedan problem - kako se udebljati sa skraćenim želucem. Ovaj problem se može riješiti dijetoterapijom i vitaminskom terapijom. Dijetu priprema stručnjak uzimajući u obzir izloženost.

Resekcija je radikalan zahvat, ali često samo takva operacija može ukloniti patološki proces. Nakon ovakvog hirurškog lečenja moguće su ozbiljne posledice, ali pravilno sprovedene rehabilitacione mere mogu rešiti ovaj problem.

28716 0

Operativni pristup. Za pristup želucu i duodenumu najčešći su gornji srednji, paramedijalni, transrektalni, pararektalni i kosi rezovi.

Gornji srednji rez najčešće. Omogućava dobar pregled i pristup svim dijelovima želuca i dvanaestopalačnog crijeva, manje je traumatičan, praćen je najmanje krvarenja i izvodi se za kraće vrijeme. Ako je potrebno, može se produžiti iznad ksifoidnog nastavka cijelom dužinom ili prema dolje, zaobilazeći pupak s lijeve strane. Za poboljšanje vidljivosti sa srednjim pristupom, preporučljivo je koristiti retraktor za ranu s mehaničkom vučom.

Paramedijalni rez vrlo pogodan za operaciju želuca. Počevši i nastavljajući od baze xiphoidnog nastavka do udaljenosti ispod pupka, pruža dobru ekspoziciju, posebno kod pacijenata sa uskim rebrnim uglom.

Transrektalni i pararektalni pristupi Obično se koriste prilikom postavljanja želučane fistule ili izvođenja piloromiotomije. Nakon otvaranja trbušne šupljine, dalji tok operacije je stvaranje adekvatnog pristupa želucu i dvanaestopalačnom crijevu.

Revizija trbušnih organa počinje pregledom želuca i dvanaestopalačnog crijeva, određivanjem položaja, veličine, oblika organa, njihove deformacije cicatricijalnim priraslicama, upalnim infiltratima. Identificiraju znakove tumorskog procesa, opseg tumora, klijanje tumorskog procesa u serozno tkivo i susjedne organe, metastaze u jetru, regionalne limfne čvorove i peritonealnu karcinomatozu.

Želudac se hvata rukom u predjelu tijela, izvlači se u ranu i cijela manja krivina, redom se pregleda fundus i trbušni dio jednjaka, te se pregleda cijeli stražnji zid želuca. Za to se kod blastomatoznih lezija široko otvara omentalna burza, odvajajući veći omentum od poprečnog OC. Kod benignih oboljenja želuca dovoljna je disekcija gastrokoličnog ligamenta.

Za dijagnozu (otkrivanje u želucu) polipa i malih tumora preporučuje se sljedeća metoda: stiskanje želuca između prstiju postavljenih na njega s obje strane, rastezanje želuca između njih tako da prsti klize po njegovoj površini, neprekidno stežući lumen. Ovo „filtriranje“ želuca omogućava otkrivanje polipa čak i malih veličina (Yu.M. Pantsyrev, V.I. Sidorenko, 1988). Ako se predloži jedna od opcija vagotomije, proučava se struktura želučanog NS-a, težina glavnih želučanih živaca (Latarget živci, razina njihovog grananja).

Duodenum i pilorus se pregledavaju palpacijom. Normalno, njegov prečnik dostiže 2 cm.Prilikom palpacije kroz prednji zid želuca debela sonda i mali prst treba da slobodno prodiru u dvanaestopalačno crevo.Po potrebi se mobiliše detaljniji pregled prednjeg zida želuca po Kocheru. . Velika veličina želuca u nedostatku primjetnog suženja pylorusa i proširenja duodenuma, čiji donji dio prolabira kroz mezokolon, ukazuje na kršenje duodenalne prohodnosti. Uzrok potonjeg ponekad je duodenalni spoj (Trejtzov ligament) u obliku izraženog adhezivnog procesa, koji visoko fiksira prvu petlju TC, često ima izgled sačmarice ili mezadenitisa duž gornje mezenterične arterije.

Ponekad nije moguće definitivno procijeniti prirodu patološkog procesa u želucu (uprkos temeljitoj reviziji). U takvim slučajevima postaje neophodno izvršiti široku gastrotomiju i detaljan pregled gastrointestinalnog trakta. U sumnjivim slučajevima preporučuje se hitna biopsija GI iz sumnjive lezije.

Gastrotomija. Najčešće se koristi za dijagnostiku bolesti želuca. Želudac se otvara rezom na granici srednje i distalne trećine prednjeg zida u uzdužnom pravcu, dužine oko 5-6 cm.Rubovi rane su rašireni kukama. Nakon pregleda želučane sluznice, rana se šije kontinuiranim catgut šavom i stavlja se drugi red prekinutih seroznih šavova.

Gastrostomija. Izvodi se u slučaju opstrukcije jednjaka ili kardije za hranjenje pacijenta. Postoji nekoliko metoda gastrostomije. Sve metode su podijeljene u sljedeće grupe (V.I. Yukhtin, 1967):

- metode gastrostomije, kod kojih se prednji zid želuca izvlači u ranu u obliku konusa i šije za trbušni zid. U ovom slučaju, kanal želučane fistule je obložen CO cijelom dužinom;
- metode gastrostomije, u kojima se formira kanal iz prednjeg zida želuca. U ovom slučaju, kanal fistule je obložen seroznom membranom i granulacionim tkivom;
- metode gastrostomije, kod kojih se fistulni kanal formira od izoliranog komada crijeva ušivenog između želuca i kože trbuha;
— metode gastrostomije, u kojima se iz stijenke želuca izrezuju zalisci nalik stabljici i od njih se formira cjevasta fistula;
- metode gastrostomije, kod kojih je kanal želučane fistule obložen epitelom kože koji okružuje gumeni kateter ušiven u zid želuca Witzel metodom.

Originalne metode gastrostomije jednostavnim šivanjem prednjeg zida želuca na trbušni zid bez formiranja mišićnog zalistka trenutno se ne koriste zbog stalnog curenja želučanog sadržaja kroz fistulu. Metode gastrostomije kod kojih se fistulni kanal formira iz izolovanog dijela tankog ili debelog crijeva, kao ni metode gastrostomije kod kojih se fistulni kanal formira iz kožnog režnja, također se ne koriste. Najčešće korištene metode gastrostomije su:

Gastrostomija prema Witzelu (slika 1). Gastrostomska cijev se postavlja na prednji zid želuca u kosom smjeru od veće krivine prema manjoj, sa krajem prema pilorusu. Seromuskularni kanal se fiksira oko cijevi posebnim šavovima. Distalni kraj sonde je uronjen u želudac. Mjesto umetanja sonde u zid želuca zatvoreno je tašničnim šavom. Cjevčica se izvodi na prednji trbušni zid u lijevom hipohondrijumu. Želudac oko sonde je fiksiran za parijetalni peritoneum.

Slika 1. Gastrostoma:
a, b - prema Witzelu; c - prema Gernez-Ho-Dac-Dl

Gastrostomija prema Strain-Senn-Coderu (Slika 2). Na prednjem zidu želuca bliže većoj krivini postavljaju se tri vrećasta šava, jedan unutar drugog, na razmaku od 0,8-1 cm.U sredini torbica napravljena je rupa u zid želuca, kroz koji se gumena cijev ubacuje u lumen organa. Naizmjenično (počevši od unutrašnje vrećice) zatežu se šavovi torbice, kojima se cijev uranja u kanal koji se formira od zida želuca. Zid želuca oko sonde je zašiven za parijetalni peritoneum.

Slika 2. Gastrostoma prema Stamm-Senn-Coderu

Gastrostoma po Topoveryju (Slika 3). Prednji zid želuca se izvlači u ranu u obliku konusa. Na vrh konusa su postavljena dva svilena šava. Ispod vrha konusa postavljaju se tri torbica šava na udaljenosti od 1,5-2 cm jedan od drugog. Želudac se otvara na vrhu stošca između držača i u rupu se ubacuje gumena cijev prečnika 1 cm. Počevši od vanjske, konci torbica se uzastopno zatežu, formirajući tri nabora. ventila oko umetnute cijevi.

Konus želuca je fiksiran za rezne slojeve trbušnog zida. Na nivou najdubljeg torbicnog šava, zid konusa je fiksiran za parijetalni peritoneum, više locirano područje je fiksirano za rubove reza rektusnog mišića, a najgornji dio (na nivou unutrašnje torbice šav) je do rubova kože. Nakon završetka operacije, cijev se uklanja, formira se kanal sa zalistcima i labiformna fistula. Zahvaljujući ventilima, želudačni sadržaj se ne izlijeva.

Slika 3. Gastrostoma po Topveru

Gastrostomija prema Sapozhkovu (Slika 4). Pristup je srednji ili transrektalni. Veća zakrivljenost se mobiliše preko 10 cm i unosi u ranu u obliku čunjeva. Zastojni šav se postavlja na vrh konusa. Na udaljenosti od 2 cm od držača, oko njega se postavlja prvi torbicasti seromuskularni šav, a drugi torbicni šav se postavlja 4 cm ispod prvog torbicnog šava. Prvi torbicni šav se zateže dok ne dođe u kontakt sa sluzokožom i veže. Prvi i drugi torbicni šavovi se hvataju sa četiri uzdužna šava, povlačenjem kojih se Kocherovom sondom invaginira područje želuca između torbica.

AL. Shalimov predlaže da se između dva prethodno nanesena šava stavi treći šav i zateže na isti način kao i prvi, sve dok ne dođe u kontakt sa sluzokožom. Drugi torbicni šav se zateže i veže dok ne dodirne prvi, a uzdužni šavovi se vežu. Vrh konusa je fiksiran za parijetalni peritoneum prekinutim šavovima. Rana se šije oko konusa. Vrh konusa se otvara i rubovi zida želuca se zašivaju za kožu.

Slika 4. Gastrostomija prema Sapozhkovu:
a — uklanjanje zida želuca u obliku konusa; b — primjena torbica; c — primjena uzdužnih šavova; d — formira se želudačni konus; d — intususcepcija gastričnog konusa; e - otvaranje lumena želuca; g - šivanje želučane sluznice na kožu; e - šema rada (prema A.A. Shalimov, V.F. Saenko)

Gastroenteroanastomoza (GEA) (Slika 5) koristi se kao operacija drenaže želuca, ako je potrebno, u području donje polovice želuca, pylorusa i duodenuma. Od različitih metoda GEA, za inoperabilni karcinom distalnog želuca najprimjenjivija je Wölflerova metoda sa Brownovskom interintestinalnom anastomozom, koja osigurava najdužu prohodnost anastomoze tokom rasta tumora, te za cicatricijalne stenoze ulcerativne etiologije - GEA prema Hackeru. .

Slika 5. Gastroenteroanastomoza:
a - prema Welfleru; b - prema Hackeru

GEA prednjeg kolona na dugoj petlji sa interintestinalnom anastomozom prema Welfleru. Velika uljna brtva i poprečni OK su podignuti prema gore. Pronađena je prva omča jejunuma. Polazeći od Treitzovog ligamenta 40-50 cm, TC petlja se provlači ispred poprečnog OC i postavlja na prednji zid želuca duž njegove uzdužne ose i bliže većoj krivini tako da je abducentni kraj petlje usmjerena prema pilorusu. Crijevo i želudac se šivaju isprekidanim sepotično-mišićnim šavovima u dužini od 8 cm.Odstupajući od linije šava za 0,5 cm, lumen crijeva i želuca se otvara na dužinu od 6-7 cm.

Zadnja usna anastomoze se šije kroz sve slojeve crijevne stijenke i želuca kontinuiranim katgutnim šavom, a prednja usna krznarskim šavom. Drugi red seromišićnih šavova postavlja se na prednju usnu anastomoze. Kako bi se spriječilo stvaranje začaranog kruga u slučajevima neuspjeha evakuacije duž eferentne petlje, interintestinalna anastomoza širine 4-5 cm postavlja se što bliže Treitzovom ligamentu.Tehnika njenog formiranja se suštinski ne razlikuje od opisane gore.

Stražnji retrokolni vertikalni GEA na kratkoj petlji prema Hackeru. Poprečni OK i velika uljna brtva su podignuti prema gore. U dijelu bez sode secira se mezokolon u dužini od 6-7 cm Stražnji zid želuca se šije zasebnim isprekidanim šavovima do prozorčića u mezokolon. Jejunum za anastomozu se uzima gotovo iz Treitzovog ligamenta. Dužina aferentnog crijeva treba biti oko 5 cm, što osigurava slobodnu lokaciju anastomoze u normalnom položaju želuca. Anastomoza se izvodi između odabranog područja debelog crijeva i stražnjeg zida želuca dvorednim šavovima. S obzirom na položaj želuca prilikom formiranja anastomoze, aduktorsku petlju treba fiksirati na manjoj krivini, a eferentnu petlju na njenoj većoj krivini.

Piloroplastika. Izvodi se kao operacija drenaže želuca u kombinaciji s različitim opcijama vagotomije kod kroničnih i kompliciranih čira na dvanaestopalačnom crijevu, kako bi se spriječio zastoj u želucu prilikom premeštanja potonjeg u grudnu šupljinu u slučajevima plastične operacije jednjaka na želucu. Od različitih metoda piloroplastike, najčešće se koristi piloroplastika prema Heineke-Mikulichu i Finneyju.

Piloroplastika prema Heineke-Mikulichu (Slika 6). Suspenzivni šavovi se postavljaju na duodenum duž rubova prednjeg polukruga pylorusa. Radi se široka, do 6 cm duga, piloroduodenotomija (2,5 cm - duodenotomija; 3,5 cm - gastrotomija). Otvor pilorotomije se zatvara u poprečnom smjeru kontinuiranim catgut šavom. Zatim se postavlja niz seromuskularni prekinutih šavova.

Slika 6. Piloroplastika prema Heineke-Mikuliczu (šema):
a — disekcija zida želuca i duodenuma u uzdužnom pravcu; b - šivanje rubova reza a u poprečnom smjeru

Finneyeva piloroplastika (Slika 7). Razlikuje se od gore opisanog po tome što pruža pouzdaniju drenažu želuca. Istovremeno, može se izvesti samo ako nema prepreka za slobodnu mobilizaciju vertikalnog dijela duodenuma. Nakon opsežne mobilizacije vertikalnog presjeka ovog crijeva, prema Kocheru, prekinuti seromuskularni šavovi povezuju njegovu unutrašnju ivicu i veću zakrivljenost antruma želuca.

Gornji šav ovog reda postavlja se odmah u pilorus, donji - 7-8 cm od njega. Prednji zid želuca i dvanaestopalačnog crijeva secira se kontinuiranim lučnim rezom. Zatim se postavlja unutrašnji kontinuirani šav od katguta. Prednji red seromišićnih šavova završava formiranje piloroplastike.

Slika 7. Piloroplastika po Finneyju (šema):
a - šivanje prednjih zidova želuca i duodenuma, lučni rez kroz pilorus: b - formiranje anastomoze

Gastroduodenoanastomoza (GDA) prema Zhabuleu (Slika 8). Anastomoza se izvodi bočno između antruma želuca i descendentnog dijela duodenuma izvan zone ulcerativne infiltracije crijevnog zida.

Prednja hemipilorektomija - operacija usmjerena na sprječavanje razvoja piloričnog spazma i rezultirajuće gastrostaze. Postoje ekstramukozna i otvorena hemipilorektomija. U prvom slučaju se vrši ekscizija prednjeg polukruga pilora, pokušavajući da se ne ošteti CO, tj. bez otvaranja lumena organa. Otvor pilorotomije se šije zasebnim prekinutim šavovima.

Slika 8. Gastroduodenostomija prema Jabouletu (šema):
a - šivanje prednjih zidova želuca i duodenuma, rezovi na želucu i dvanaestopalačnom crijevu za anastomozu; b — formiranje anastomoze

Distalna gastrektomija (Slika 9) radi se kod čira na želucu, benignih i egzofitnih malignih tumora antruma. Operacija se sastoji od sledećih glavnih faza: 1) mobilizacija dela organa koji se uklanja; 2) sama resekcija: odstranjuje se predviđeni deo želuca i priprema se patrljak dvanaestopalačnog creva za sledeću fazu operacije; 3) obnavljanje kontinuiteta digestivnog trakta.

Postoje dvije glavne vrste operacija: resekcija želuca sa obnavljanjem prolaza hrane kroz duodenum, tj. po Billroth-I metodi, i resekcija želuca po Billroth-II metodi sa GEA. Najčešći su klasična verzija Billroth-I operacija i resekcija prema Billroth-II metodi u Hofmeister-Finsterer modifikaciji, koja uključuje stvaranje GEA na kratkoj petlji i formiranje ostruge za sprječavanje refluksa želuca. sadržaja u aferentnu petlju. Kod ove vrste operacije, patrljak duodenuma se formira pomoću uređaja za klamanje (UO-40, UDO-60) ili namotanim šavom od katguta. Zatim se hardverski ili catgut šav uroni svilenom polutašnom i odvojenim šavovima. U slučaju dekompenziranih poremećaja duodenalne prohodnosti i sindroma aferentne petlje, resekcija se izvodi enteroenteroanastomozom u obliku slova Y po Rouxu.

Slika 9. Distalna resekcija dvije trećine želuca (dijagram):
a — GDA prema Billrot-I; b — gastrojejunostomija prema Hofmeister-Finstereru; c — gastrojejunostomija po Rouxu

Šivanje patrljka duodenuma . Izvode se na različite načine, među kojima pažnju zaslužuje Nissenova metoda (slika 10.).

Duodenum se mobilizira do nivoa čira i dijeli. Prvi red šavova postavlja se na prednji zid crijeva i distalni rub kratera ulkusa koji ostaje na gušterači. Drugi red šavova postavlja se iznad prvog između prednje površine duodenalnog panja i proksimalnog ruba ulkusa. Kao rezultat zatezanja ovog reda šavova, dno čira je zapečaćeno crijevnim zidom. Treći red šavova postavlja se na vrh između kapsule pankreasa i zida duodenuma.

Slika 10. Nissen šivanje duodenalnog panja

Proksimalna gastrektomija (Slika 11) radi se kod karcinoma proksimalnog dela želuca i u odsustvu metastaza u limfnim čvorovima gastrokoličnog ligamenta duž veće zakrivljenosti želuca. Operacija uključuje uklanjanje proksimalnih dijelova i cjelokupne manje zakrivljenosti organa uz formiranje cijevi iz veće zakrivljenosti želuca, koja se zatim anastomozira na jednjak.

Slika 11. Resekcija kardijalnog dijela želuca s obnavljanjem funkcije zatvaranja (prema A.A. Shalimov, V.F. Saenko):
a - od Dillarda. Griffith, Merendino; b - prema Holleu; c - nema Watkinsa, Rundless; g - Franke

Gastrektomija - potpuno uklanjanje želuca. Glavne faze operacije su iste kao i kod izvođenja resekcije želuca. Kontinuitet digestivnog trakta se obnavlja formiranjem ezofagojejunostomije (EEA). Najčešće se koriste terminolateralni horizontalni EEA sa dvorednim šavovima, vertikalni EEA i invaginacijski EEA prema Berezkin-Tsatsanidi.

Šivanje čira koji krvari(Slika 12). Radi se longitudinalna gastroduodenotomija i pronalazi izvor krvarenja. Ako je čir male dubine i veličine i dolazi do krvarenja sa ivica, čir se šije po cijeloj dubini zasebnim šavovima ili šavovima u obliku 8. Kako bi se izbjeglo prosijecanje žuljevitih rubova čira, ligature treba da zahvate zdrava područja CO na udaljenosti od 0,5 cm od čira i prođu ispod dna čira. Prilikom vezivanja ovako postavljenih ligatura, male krvareće žile na rubovima čira su komprimirane tkivom, a dno čira je takoreći tamponirano CO.

U slučaju krvarenja iz glavne žile indicirano je zašivanje na dnu čira zasebnim prekinutim ili 8-obličastim šavovima. Nakon postizanja hemostaze, ulcerozni defekt se šije šavovima u obliku slova U. Kada se ovi šavovi zategnu, čir je prekriven CO, koji štiti podvezanu žilu od djelovanja agresivnog sadržaja želuca i duodenuma. Gastroduodenotomski otvor se šije u poprečnom smjeru dvorednim šavom, pretvarajući ga u piloroplastiku tipa Heineke-Mikulich.

Slika 12. Zašivanje čira koji krvari:
a - sa krvarenjem sa ivica čira; b, c — sa krvarenjem iz glavne žile dna ulkusa

Šivanje perforiranih ulkusa želuca i dvanaesnika. Najčešći način šivanja perforacije je šivanje perforacije dvorednim šavom (slika 13). Prekinuti šavovi postavljaju se na rubove perforiranog otvora duž ose želuca ili crijeva kroz sve slojeve stijenke organa i zatežu dok se rubovi perforirane rupe ne dodiruju. Ovakvim rasporedom ligatura linija šavova će biti orijentisana poprečno na osu organa, što će sprečiti suženje njegovog lumena. Drugi red prekinutih fuziono-mišićnih šavova poboljšava zaptivanje mjesta šivanja.

Slika 13. Šivanje perforiranog ulkusa

Šivanje perforacije prema Oppel-Polikarpovu(Slika 14). Ovom metodom kraj pramena većeg omentuma na nozi za hranjenje se prošiva dugačkim koncem od catguta. Zatim se sa oba kraja ovog konca, kroz perforiranu rupu, prošiva zid želuca ili crijeva u jednom smjeru na udaljenosti od 1,5-2 cm od ruba rupe, 1-1,5 cm jedan od drugog. Nakon toga, kada se konci povuku, omentum invaginira u lumen želuca ili crijeva i "zapečati" perforiranu rupu, nakon čega se niti zategnu i vežu. Zatim se od stabljike omentuma formira nabor koji služi za pokrivanje mjesta perforacije i čvora catgut ligature kao drugog sprata. Na kraju, omentum se posebnim šavovima fiksira po obodu „zapečaćene“ perforacije na zid želuca.

Slika 14. Šivanje perforacije prema Oppel-Polikarpovu

Vagotomija. Trunkalna subfrenička vagotomija (Slika 15). Poprečni rez se koristi za presecanje sloja peritoneuma koji pokriva abdominalni jednjak. Jednjak se ispituje palpacijom, određujući lokaciju i broj grana prednje i stražnje BN. Debla, jedno po jedno, počevši od prednje strane, pažljivo se odvajaju od vezivnog tkiva. Stezaljke se nanose na odabrano područje živca odozgo i odozdo. Izrezuje se dio nervnog stabla dužine 1,5-2 cm, a oba kraja se vežu ligaturama. Konačno, jednjak se pažljivo pregleda po cijelom obodu u potrazi za dodatnim nervnim stablima, koje također treba izolirati i preseći. Nakon pažljive hemostaze, serozni rez se šije sa nekoliko prekinutih šavova.

Slika 15. Trunkalna vagotomija (šema)

Selektivna želučana vagotomija (SGV)(Slika 16). Manji omentum je perforiran u avaskularnom području. Silazna grana lijeve želučane arterije, zajedno s glavnim želučanim živcem, podijeljena je između stezaljki i vezana. Dvije ligature se postavljaju na središnji kraj arterije. Duž predviđene linije od manje zakrivljenosti želuca do ezofagogastričnog spoja, a zatim do Hisovog ugla, dvije grane koje idu od prednjeg trupa BN do želuca i pratećih krvnih žila se ukrštaju i povezuju u odvojenim dijelovima, nakon čega se Stražnji sloj malog omentuma sa žilama i granama desnog omentuma je izložen deblu BN, koji ide do manje zakrivljenosti želuca. Potonji su također ukršteni i vezani u odvojenim dijelovima, jednjak je izoliran sa svih strana za 4-5 cm, prelazeći sve nervne grane koje idu duž njega do tijela želuca. Mala zakrivljenost se zatim peritonizira zasebnim šavovima. Serozni omotač preko jednjaka se šije.

Slika 16. Selektivna želučana vagotomija (šema)

Selektivna proksimalna vagotomija (SPV)(Slika 17). Svrha ove operacije je da se proizvede parasimpatička denervacija gornjih dijelova želuca, čija sluznica sadrži parijetalne (kiseline) stanice. Određuje se tok stabala vagusnih nerava i glavnih želučanih nerava (Latarget nervi). Počevši od proksimalne grane Latarget nerva „vrana stopala“, koji se nalazi, po pravilu, neposredno ispod ugla želuca, prednji sloj malog omentuma se secira u fazama direktno na zidu organa i ligira za ezofagogastrični spoj. Serozni omotač secira se preko prednje površine jednjaka prema Hisovom uglu.

Stražnji nerv Latargeta se prati, postepeno prelazi između stezaljki, a grane koje se protežu od njega do manjeg kravisa i prolaze kroz manji omentum se povezuju. Jednjak je izoliran sa svih strana na 5-6 cm kako bi se kontrolirala temeljitost presjeka nervnih vlakana koja idu duž njega do forniksa želuca. Presječen je gastrofrenički ligament.

Intermedijalna zona želuca se denervira ukrštanjem svih rekurentnih grana koje idu uz manju krivinu grane Latargetovih nerava. Za potpuniju denervaciju zone koja proizvodi kiselinu, križaju se nervna vlakna koja prolaze duž desne gastroepiploične arterije. U tu svrhu provodi se skeletizacija veće zakrivljenosti želuca presjekom i ligacijom desne gastroepiploične arterije, povlačeći se 3-4 cm lijevo od pylorusa. Skeletizacija veće zakrivljenosti se izvodi do razvodnice gastroepiploične arterije. U završnoj fazi operacije, kako bi se ispravila funkcija zatvaranja kardije, radi se Nissen fundoplikacija s fundopeksijom.

Slika 17. Selektivna proksimalna (parietalna ćelijska) vagotomija prema M.I. Kuzina (šema)

Grigoryan R.A.