Metode de izolare a placentei separate. Placenta și membranele reținute fără sângerare

1. Sângerări din cauza atașării patologice a placentei

· atașarea densă a placentei - atașarea placentei în stratul bazal al mucoasei uterine;

true placenta accreta - acumularea placentei în stratul muscular uter;

· anomalii, caracteristici structurale și atașarea placentei de peretele uterului.

2. Secreție afectată a placentei

· ciupirea placentei în zona faringelui intern (spasm al faringelui)

Atașarea patologică a placentei include:

1) atașarea strânsă a placentei (placenta adhaerens);

2) acumularea placentei la stratul muscular (placenta accreta);

3) creșterea în interior a placentei în stratul muscular (placenta increta);

4) germinarea placentei (placenta percreta).

Atașarea patologică a placentei poate fi observată pe tot parcursul (deplin) sau într-un singur loc ( incomplet).

Etiologie și patogeneză. In mod normal, placenta se formeaza in stratul functional al membranei mucoase, care se transforma in decidua si este formata dintr-un strat compact si spongios. Separarea placentei de peretele uterin în a treia etapă a travaliului are loc la nivelul stratului spongios al deciduei.

În cazul bolilor inflamatorii sau al modificărilor distrofice ale endometrului, stratul spongios suferă o degenerare a cicatricilor, ca urmare a cărei separare independentă a țesutului împreună cu placenta în a treia etapă a travaliului este imposibilă. Această condiție se numește atașament strâns. Odată cu atrofia stratului funcțional și bazal al membranei mucoase, unul sau mai mulți cotiledoane ale placentei în curs de dezvoltare ajung în stratul muscular sau cresc în acesta (adevărată creștere în interior).

Atașarea patologică a placentei este cauzată fie de modificări ale mucoasei uterine, fie de caracteristicile corionului. Modificări ale mucoasei uterine care contribuie la perturbarea formării trofoblastelor duc la următoarele boli:

ü nespecifice și specifice leziuni inflamatorii endometru (chlamydia, gonoree, tuberculoză etc.);

ü răzuire excesivă în timpul îndepărtarii ovul sau proceduri de diagnosticare;

ü cicatrici postoperatorii pe uter (CS și miomectomie).

Încălcarea atașării trofoblastului sau a creșterii în interior contribuie, de asemenea, la activitate proteolitică crescută a vilozităților coriale. Capacitatea proteolitică crescută a corionului poate duce la creșterea în interior a vilozităților în stratul compact al membranei care căde în întregime și, în unele cazuri, la creșterea în stratul muscular al uterului până la Membrana seroasă.

Anomalii, caracteristici structurale și atașarea placentei la peretele uterului contribuie adesea la perturbarea separării și evacuarea placentei. Pentru separarea placentei, zona de contact cu suprafața uterului este importantă. Cu o zonă mare de atașare, o placentă relativ subțire sau piele (placenta membranacea), grosimea ușoară a placentei împiedică separarea fiziologică de pereții uterului. Placentele, în formă de lobi, formate din doi lobi, cu lobuli suplimentari, sunt separate de pereții uterului cu dificultate, mai ales în cazul hipotensiunii uterine.

Separarea afectată a placentei și a secreției placentei poate fi datorită locului de inserare a placentei: în segmentul uterin inferior (cu localizare şi prezentare joasă), în colţul sau pe pereţii laterali ai uterului, pe sept, deasupra nodului miomatos. În aceste zone, mușchii sunt defecte și nu pot dezvolta forța contractilă necesară pentru a separa placenta.

IMAGINĂ CLINICĂ. Tabloul clinic al separării afectate a placentei și a secreției placentei depinde de prezența zonelor de placente separate. Sângerarea este posibilă numai cu acreție parțială reală sau prin atașare parțială strânsă.

Clasificarea depinde de gradul de penetrare a vilozităților coriale în straturile peretelui uterin.

Sunt:

Atașarea densă a placentei (completă și parțială)

· Adevărata placenta accreta (completă și parțială).

Atașarea strânsă a placentei- o patologie în care vilozitățile coriale nu se extind dincolo de stratul bazal, ci sunt strâns legate de acesta.

Adevărata placenta accreta o patologie severă în care vilozitățile coriale pătrund în stratul muscular, crescând prin acesta și ajungând la membrana seroasă a uterului.

Dacă placenta nu se separă complet ( complet atașament patologic), determinat clinic fără semne de separare a placentei și fără sângerare.

Mai des observat separarea parțială a placentei (atașament incomplet), când una sau alta secțiune este separată de perete, iar restul rămâne atașat de uter. În această situație, contracția musculară la nivelul placentei separate nu este suficientă pentru a comprima vasele și a opri sângerarea de la locul placentar.

Principalele simptome ale separării parțiale a placentei sunt: fără semne de separare a placentei și sângerare.

Clinica de separare parțială a placentei. Sângerare la 10-15 minute după nașterea copilului. Nu există semne de placentă separată. Sângele este lichid, amestecat cu cheaguri de diferite dimensiuni și curge în stropi și neuniform. La examenul extern nu există semne de separare a placentei. Fundusul uterului este situat la nivelul buricului sau mai sus.Starea generala a femeii aflate in travaliu depinde de gradul de pierdere de sange si se modifica rapid. Cu absenta asistență în timp util apare șocul hemoragic.

DIAGNOSTICĂ. Este posibil să se determine cu exactitate tipul de atașare patologică a placentei cu ultrasunete țintite și separarea manuală a placentei.

Determinați adevărata acreție sau atașamentul fetal Este posibil doar cu separarea manuală a placentei.În timpul separării manuale a placentei când este strâns atașamentul (placenta adhaerens), de regulă, poate fi îndepărtat cu mâna toate acțiunile placenta. La adevărată creștere în interior vilozități coriale imposibil separați placenta de perete fără a-i încălca integritatea.

PROIECTAREA. Ecografia pacienților cu antecedente obstetricale împovărate.

PREVENIRE. Prevenirea atașării patologice placentare constă în reducerea frecvenței avorturilor, a bolilor inflamatorii care duc la modificări distrofice mucoasa uterină.

ÎNCĂLCAREA PLACENTEI SEPARATE . Sângerare la 10-15 minute după nașterea copilului. Prezența semnelor de separare a placentei. Dacă orificiul intern este spasmat sau blocat de o placentă detașată și scurgerea sângelui în exterior se oprește, uterul crește în volum, preia formă sfericăși puternic încordată. Ajutor. Sub anestezie, încercați să extrageți placenta folosind metode externe; dacă aceasta nu reușește, atunci extrageți manual placenta.

SECVENȚA MĂSURILOR PENTRU PLACENTA ÎNTÂRZIATĂ ȘI FĂRĂ DESCARCARE DE SANG DIN ORGANE GENITALE.

1) Cateterizarea Vezica urinara(determină adesea contracții uterine crescute și separarea placentei).

2) Puncție sau cateterizare a venei ulnare, administrare intravenoasă de cristaloizi pentru a corecta în mod adecvat eventualele pierderi de sânge.

3) Administrarea medicamentelor uterotonice la 15 minute după expulzarea fătului (oxitocină intravenos 5 unităţi la 500 ml soluţie de clorură de sodiu 0,9%). Pentru a preveni sângerarea la femeile cu sarcină avansată, administrarea de oxitocină ar trebui să înceapă în a doua etapă a travaliului.

4) Dacă apar semne de separare a placentei, eliberați placenta folosind una dintre metodele acceptate (Abuladze, Genter, Crede-Lazarevich)

5) Dacă nu există semne de separare a placentei în 30 de minute pe fondul introducerii agenților reducători, placenta este separată manual și placenta este eliberată.

6) După îndepărtarea placentei, uterul se contractă de obicei; dacă tonusul uterului nu este restabilit, se administrează intravenos medicamente uterotonice suplimentare și se administrează simultan metilergometrină (2 ml în 20 ml soluție izotonă).

7) Dacă se suspectează placenta adevărată, este necesar opriți încercarea de separare pentru a evita sângerarea masivă și perforarea uterului. Pregătirea unei femei pentru o intervenție chirurgicală de urgență.

8) Inspectați-le pe cele moi canal de nastereși reparați daunele.

9) Rata stare generală femeile aflate în travaliu și volumul pierderilor de sânge.

10) Compensați pierderile de sânge prin administrarea de înlocuitori de sânge și produse din sânge (în funcție de volumul pierderilor de sânge, hemoglobină și hematocrit).

11) Continuați administrarea intravenoasă prin picurare de uterotonice timp de cel puțin 1 oră după intervenție chirurgicală.

12) Efectuați o monitorizare constantă a înălțimii fundului uterin, a tonusului acestuia și a volumului pierderii externe de sânge.

13) Transferați femeia postpartum la sectia postpartum după normalizarea parametrilor hemodinamici și completarea pierderilor de sânge.

Conținutul articolului:

Nașterea este o perioadă dificilă și responsabilă nu numai pentru mamă și copil, ci și pentru medici. Procesul nașterii se imparte in 3 etape: pregatirea, impingerea si nasterea, separarea placentei. A treia etapă este foarte importantă, deoarece starea de sănătate a proaspetei mame depinde de ea. În mod ideal, „locul bebelușului” ar trebui să făteze în timp util și complet; dacă acest lucru nu se întâmplă, atunci medicii recurg la expulzarea manuală. Orice anomalii ale placentei provoacă proces inflamatorși sângerări severe.

Postnașterea - descrierea și structura organului

Placenta (locul bebelușului) este un organ embrionar care există doar în perioada nașterii copilului. Aceasta este foarte organ important care asigură nutriţia, respiraţia şi dezvoltare normală embrion. În plus, postnașterea protejează copilul de diferite feluri efecte nocive. Întrebarea cum arată postnașterea îi interesează pe mulți. În exterior, organul seamănă cu o prăjitură, iar în interiorul său există o membrană care leagă sistem circulator mama si embrionul.

Compoziția placentei:
Placenta
Cordon ombilical
Membrană (apoasă, viloasă, deciduală).

Vilozitățile coriale atașate la uter formează placenta. Placenta cu toate membranele sale este postnașterea. Placenta are 2 suprafete: externa si interna. Exteriorul (matern) este adiacent peretelui uterului, este format din lobuli (de la 15 la 20 de bucăți), care sunt acoperiți deasupra cu o membrană gri. Fiecare lobul este străpuns de vilozități prin care trec vasele de sânge.

Suprafața interioară (fructului) este adiacentă oului fecundat, iar deasupra îl învăluie o membrană de apă. Suprafața fructelor este acoperită vase de sânge, care se repezi la rădăcina cordonului ombilical, atașată la centrul suprafeței interioare a placentei.

Din interior, uterul este acoperit cu 3 membrane: maternă (deciduală), fetală (corion), internă (amnion). În interiorul amnionului se află lichidul amniotic în care plutește embrionul. Membrana apoasă învelește placenta și cordonul ombilical. Membranele de fructe și apă sunt separate una de cealaltă.

Cordonul ombilical leagă embrionul de placentă. 2 trec prin cordonul ombilical arterelor ombilicale, de-a lungul căruia curge sânge dezoxigenatşi o venă mare care transportă oxigenul şi nutrienți la fruct. În jurul vaselor se află țesut germinativ (jeleu Wharton), care le protejează de compresia de către țesuturi.

Lichidul amniotic umple ovulul fecundat și protejează embrionul de răni.

Placenta se formează complet în săptămâna a 16-a de sarcină, iar din săptămâna a 36-a începe să îmbătrânească. Dacă sarcina decurge normal, atunci greutatea fătului este de la 3,3 la 3,4 kg, dimensiunea placentei este de 15-25 cm, iar grosimea este de la 2 la 4 cm Întrebare: „Cât cântărește placenta? ” este de interes pentru viitoarele mamici și proaspete, precum și pentru medici. În mod normal, greutatea organului este de aproximativ 500 g.

Funcțiile unui scaun pentru copii

Placenta femeilor însărcinate este un organ important care funcționează următoarele funcții:

Schimb de gaze. Placenta transportă oxigenul din sângele mamei în fluxul sanguin al fătului și dioxid de carbon este excretat cu ajutorul hematiilor materne. Cu stenoză sau blocarea vaselor de sânge, copilul suferă lipsa de oxigen, din cauza căreia dezvoltarea sa este întreruptă.

nutritiv. Placenta furnizează nutriție embrionului, metaboliții sunt transportați înapoi și astfel se manifestă funcția excretorie.

Endocrin. Placenta produce hormoni și biologic substanțe active, care sunt necesare femeii însărcinate și fătului (gonadotropină corionică, lactogen placentar, estriol, progesteron). Pe baza concentrației acestor substanțe, se poate evalua starea placentei și pot fi identificate patologii în dezvoltarea embrionului.

De protecţie. Placenta protejează fătul de anticorpii mamei și, de asemenea, împiedică pătrunderea antigenelor embrionare în sângele mamei. În acest fel, organul previne un conflict imunologic între cele două organisme. Cu toate acestea, placenta nu este capabilă să protejeze fătul de droguri, alcool, nicotină și viruși.
Dacă dezvoltarea placentei este întreruptă, apar complicații periculoase pentru mamă și copil.

Posibile probleme asociate cu placenta

Una dintre cele mai frecvente patologii ale placentei este atașarea placentară scăzută. Dacă problema este determinată după a 28-a săptămână de sarcină, atunci vorbim de placenta previa, care blochează orificiul uterin. Cu toate acestea, doar 5% dintre femei păstrează acest aranjament până la 32 de săptămâni.

Placenta previa este o complicație periculoasă a sarcinii în care placenta se deplasează în segmentul inferior al uterului. Această patologie apare la nașterile repetate, mai ales după avort și complicații postpartum. Complicațiile pot fi cauzate de neoplasme, dezvoltarea anormală a uterului și implantarea scăzută a ovulului fertilizat. Placenta previa crește riscul sângerare uterinăși nașterea prematură.

Placenta accreta este o afecțiune caracterizată prin atașarea strânsă a placentei de uter. Datorită locației scăzute a placentei, vilozitățile coriale cresc în miometru sau în întreaga grosime a uterului. Ca urmare, postnașterea nu se desprinde de la sine.

Atașarea strânsă diferă de patologia anterioară doar prin aceea că vilozitățile coriale cresc la o adâncime mai mică în peretele uterin și provoacă reținerea placentei. În plus, această anomalie provoacă sângerare în timpul nașterii. Atât în ​​primul cât și în cel de-al doilea caz se recurge la separarea manuală a placentei.

Abrupția placentară este o patologie care se caracterizează prin separarea prematură (înainte de nașterea copilului) a placentei de peretele uterului. În acest caz, vasele uteroplacentare sunt deteriorate și apare sângerare. Intensitatea simptomelor depinde de zona de detașare. Pentru detașări mici, prezentate nașterea naturală urmată de examinarea cavității uterine. In caz de dezlipire severa este indicata operatia cezariana.

Maturarea prematură a placentei se caracterizează prin maturarea timpurie sau îmbătrânirea organului. În acest caz, se observă următoarele tipuri de placentă:
Subțire - mai puțin de 2 cm în al 3-lea semestru de sarcină. Această problemă este tipică pentru gestoză, retenție intrauterină și amenințarea de avort spontan.
Gros – mai mult de 5 cm la boala hemoliticași diabet zaharat.
Este necesar să se efectueze diagnosticul și tratamentul.

Maturarea târzie este mai des diagnosticată la femeile cu diabetul zaharat femeile însărcinate fumătoare, cu Rh-conflict între mamă și copil și anomalii congenitale dezvoltarea fetală. Mica placenta este incapabila sa-si indeplineasca functiile, iar acest lucru ameninta nasterea mortii si retard mintal copil. Risc crescut de infarct placentar, inflamație a placentei sau a membranelor fetale (de exemplu, ascendente infectie cu bacterii placenta stadiul 3), precum și neoplasmele placentare.

Nașterea unui loc de copil

Expresia: „Placenta a murit după naștere” derutează multe femei începătoare. La urma urmei, a 3-a etapă a travaliului, când se naște placenta, este și ea foarte importantă, așa se curăță uterul. Medicii monitorizează femeia, evaluează starea ei, îi monitorizează bătăile inimii și încearcă să stabilească cât sânge a pierdut. Pentru a evalua gradul de pierdere de sânge, sub femeie este plasat un bol metalic. Este important să vă goliți vezica urinară în mod regulat, astfel încât să nu rețină placenta.

După aproximativ 2 ore și pierderi de sânge de cel mult 220 ml, iese după naștere. În caz de sângerare și retenție a placentei se efectuează expulzarea externă a organului. Este foarte important să eliminați complet postnașterea după naștere, deoarece chiar și o mică bucată din aceasta poate provoca complicații periculoase: hemoragii uterine severe sau infectii purulente.

Semne de separare a placentei

Procesul de separare a locului bebelușului de cordonul ombilical și membranele fetale se numește nașterea placentei. Sunt câteva trasaturi caracteristice compartimentele placentei:

Semnul lui Schroeder - se modifică starea, forma și înălțimea uterului. Când placenta se separă, uterul devine mai plat și fundul său se ridică spre buric. Uterul deviază spre partea dreaptă.

Semnul lui Alfred - capătul liber al cordonului ombilical se prelungește. După ce copilul se naște, cordonul ombilical este încrucișat, iar celălalt capăt al său intră în vagin. Medicul pune o clemă la capăt. Când placenta unei femei în travaliu coboară în partea de jos uter, cordonul ombilical se prelungeste si el.

Semnul lui Mikulich este dorința de a împinge. Acest simptom nu apare la toate femeile care nasc.

Semnul lui Klein - după împingere, cordonul ombilical, care iese din vagin, se prelungește. Dacă, după terminarea împingerii, lungimea cordonului ombilical nu scade, atunci placenta s-a separat de uter.

Semnul Klyuster-Chukalov - atunci când apăsați pe zona suprapubiană, cordonul ombilical se prelungește. După absolvire impact fizic cordonul ombilical rămâne nemișcat.
Dacă în a 3-a etapă a travaliului femeia în travaliu se simte normală, placenta nu s-a separat și nu există sângerare, atunci perioada de așteptare se prelungește la 2 ore. Dacă după acest timp starea mamei nu s-a schimbat sau chiar s-a agravat, atunci placenta este îndepărtată manual.

Metode de alungare a locului unui copil

Perioada de succesiune durează puțin, dar acest lucru nu îi reduce complexitatea. În această etapă, crește riscul de sângerare uterină, ceea ce amenință viața femeii. La urma urmei, dacă locul copilului nu se naște, atunci uterul nu se mai poate contracta, iar vasele de sânge nu se închid. Apoi medicii folosesc metode de urgență compartimentele placentei:

metoda Abuladze. Medicul efectuează un masaj ușor al uterului, apoi apucă perete abdominalîn spatele pliului longitudinal și îi cere femeii în travaliu să împingă. Separarea externă a placentei folosind metoda Abuladze nu provoacă durere; este destul de simplă și eficientă.

metoda lui Genter. Fundusul uterului este adus la linia mediană. Doctorul se întoarce spre femeie ca să-i vadă picioarele, își strânge mâinile în pumni, suprafata spatelui Falangele principale sunt presate pe fundul uterului. Medicul aplică o presiune treptată, mișcând placenta în jos și în interior. Femeia în travaliu nu trebuie să împingă.

Metoda Credet-Lazarevich. Această metodă este utilizată dacă metodele anterioare au fost ineficiente. Fundusul uterului este adus în poziția de mijloc, iar contracțiile acestuia sunt stimulate cu ajutorul unui masaj ușor. Apoi obstetricianul trebuie să stea pe partea stângă a femeii, astfel încât să-i poată vedea picioarele și să apuce fundul uterului. mana dreapta astfel încât 1 deget să se sprijine pe peretele său frontal, palma pe partea de jos și 4 degete pe suprafața din spate. Apoi, medicul stoarce placenta strângând uterul cu o mână, în timp ce împinge placenta cu cealaltă.
Acest moduri eficiente compartimentele placentei, care sunt folosite dacă locul copilului s-a separat de uter pe cont propriu. În acest caz, medicul pur și simplu îi facilitează ieșirea.

Dacă există sângerare fără semne de separare a placentei sau absența acestor semne în decurs de 2 ore de la naștere, medicul efectuează expulzarea manuală a placentei. Aceasta este o procedură periculoasă și complexă în care se folosește anestezia.

Inspecția placentei

Întrebarea ce să faci cu placenta după naștere interesează multe femei. În primul rând, postnașterea este supusă histologiei pentru a-i asigura integritatea. La urma urmei, așa cum am menționat deja, chiar și o mică parte din ea care rămâne în interior poate provoca inflamație. Organul este așezat pe o tavă cu suprafața maternă în sus și se examinează lobulii. O atenție deosebită trebuie acordată marginilor; locul copilului trebuie să fie neted, fără vase rupte.

Apoi, postnașterea este răsturnată cu suprafața fructului în sus, iar coaja este examinată cu atenție. Medicul ar trebui să îndrepte fiecare lacrimă și să examineze cu atenție membrana viloasă pentru deteriorarea vaselor de sânge.

Examenul histologic al placentei face posibilă refacerea tablou clinic, identificați prezentarea acestuia. Dacă, în urma examinării placentei, se dovedește că organul nu a ieșit complet, atunci uterul este curățat. Această procedură se efectuează manual sau folosind o chiuretă (linguriță specială).

Examinarea placentei după naștere poate chiar dezvălui membranele fetale care sunt reținute în cavitatea uterină. În acest caz, nu se efectuează curățare, membranele ies împreună cu lohiile (secreția postpartum).

După examinare, placenta este cântărită, datele sunt înregistrate într-un grafic, iar femeii în travaliu i se dă o concluzie cu privire la examinarea placentei. După procedurile de mai sus, placenta este eliminată.

Apoi medicul evaluează pierderea de sânge, examinează canalul de naștere al femeii și îl clătește soluție antiseptică, coase lacrimile. Apoi femeia aflată în travaliu este trimisă în secția postpartum, unde starea ei este monitorizată încă 3 ore. Acest lucru se explică printr-un risc crescut de sângerare după naștere din cauza scăderii tonusului uterin.

Prevenirea retenției placentei este tratament în timp util boli cronice, management imagine sănătoasă viata in timpul planificarii sarcinii si in timpul gestatiei. In afara de asta, viitoare mamă ar trebui să aloce cel puțin 10 ore pentru somn, evitați excesiv activitate fizica, stres, mers mai departe aer proaspat cel putin 4 ore, mananca corect. Este important să evitați locurile aglomerate și să luați complexe multivitamine.

Astfel, postnașterea este un organ temporar, dar foarte important, care face legătura între corpul mamei și fătul, desfășoară activități respiratorii, nutriționale și functie de protectie. Separarea în timp util și corectă a placentei garantează finalizarea cu succes a nașterii și absența problemelor de sănătate în viitor.

Deoarece durata normală a placentei este de 15-20 de minute, după acest timp, dacă placenta nu s-a născut încă, este necesar, asigurându-vă că placenta a fost separată, să grăbiți nașterea acesteia. În primul rând, femeii în travaliu i se cere să împingă. Dacă forța încercării nu produce placenta, se recurge la una dintre metodele de izolare a placentei separate.

metoda lui Abuladze: peretele abdominal este apucat de-a lungul liniei mediane într-un pliu cu ambele mâini și ridicat, după care femeia în travaliu trebuie să împingă (Fig. 29). În acest caz, postnașterea se naște ușor. Această tehnică simplu de implementat este aproape întotdeauna eficientă.

29. Izolarea placentei conform Abuladze.
30. Izolarea placentei conform Genter.
31. Izolarea placentei după Lazarevich - Crede.
32. O tehnică care facilitează separarea membranelor.

Metoda Heter de asemenea, simplu și eficient din punct de vedere tehnic. Când vezica urinară este goală, uterul este poziționat pe linia mediană. Masajul ușor al uterului prin peretele abdominal ar trebui să provoace contracția acestuia.

Apoi, stând de partea femeii în travaliu, cu fața la picioarele ei, trebuie să vă puneți mâinile strânse în pumni pe fundul uterului în zona unghiurilor tubare și să creșteți treptat presiunea asupra uterului în jos, spre ieșirea din pelvisul mic. În timpul acestei proceduri, femeia în travaliu trebuie să se relaxeze complet (Fig. 30).

Metoda Lazarevich-Crede, ca ambele anterioare, este aplicabilă numai pentru placenta separată. La început este similară cu metoda lui Genter. După golirea vezicii urinare, uterul este adus pe linia mediană și masaj usor determina sa se contracte. Acest punct, ca și în cazul utilizării metodei Genter, este foarte important, deoarece presiunea asupra peretelui relaxat al uterului îl poate răni cu ușurință, iar mușchiul rănit nu se poate contracta. Ca urmare a unei metode aplicate incorect de eliberare a placentei separate, poate apărea o hemoragie gravă postpartum. În plus, presiunea puternică asupra fundului de ochi al uterului relaxat, hipoton, duce cu ușurință la inversare.

După obținerea contracției uterine, stând de partea femeii în travaliu, fundul uterului este capturat cel mai mult mână puternică, în majoritatea cazurilor corect. în care deget mare se află pe suprafața anterioară a uterului, palma se află în partea inferioară a acestuia, iar celelalte patru degete sunt situate de-a lungul suprafata spatelui uter. După ce a capturat astfel bine-redus uter dens, este comprimat și în același timp apăsat în jos în direcție în jos (Fig. 31). Femeia în travaliu nu trebuie să împingă. Postnașterea separată se naște ușor.

Uneori, după nașterea placentei, se dovedește că membranele nu s-au separat încă de peretele uterului. În astfel de cazuri, este necesar să se ceară femeii în travaliu să-și ridice pelvisul, sprijinindu-se pe genunchii îndoiți. membrele inferioare(Fig. 32). Placenta, cu greutatea sa, întinde membranele și favorizează separarea și nașterea acestora.

O altă tehnică care facilitează nașterea membranelor reținute este luarea placentei născute cu ambele mâini și răsucirea membranelor, rotind placenta într-o direcție (Fig. 33).

33. Răsucirea scoicilor.
34. Examenul placentei.
35. Inspecția obuzelor. a - inspecția locului de ruptură a carcasei; b - examinarea membranelor de la marginea placentei.

Se întâmplă adesea ca imediat după nașterea placentei, corpul contractat al uterului să se încline brusc înainte, formând o inflexiune în zona segmentului inferior care interferează cu separarea și nașterea membranelor. În aceste cazuri, este necesar să mutați corpul uterului în sus și oarecum în spate, apăsând pe el cu mâna.

Placenta născută trebuie examinată cu atenție, măsurată și cântărită. Placenta trebuie supusă unei examinări deosebit de amănunțite, pentru care este așezată cu suprafața maternă în sus pe un plan plat, cel mai adesea pe o tavă emailată, pe un cearșaf sau pe mâini (Fig. 34). Placenta are o structură lobulară, lobulii sunt separați unul de celălalt prin șanțuri. Când placenta este situată pe un plan orizontal, lobulii sunt aproape adiacenți unul de celălalt. Suprafața maternă a placentei are o culoare cenușie, deoarece este acoperită cu un strat superficial subțire al deciduei, care se desprinde odată cu placenta.

Scopul examinării placentei este de a se asigura că nici cea mai mică bucată de placentă nu rămâne în cavitatea uterină, deoarece o parte reținută a placentei poate provoca hemoragie postpartum imediat după naștere sau termen lung. În plus, țesutul placentar este un excelent teren de reproducere pentru microbii patogeni și, prin urmare, lobulul placentar care rămâne în cavitatea uterină poate fi o sursă de endomiometrită postpartum și chiar de sepsis.

La examinarea placentei, este necesar să se acorde atenție oricăror modificări ale țesutului acesteia (degenerare, atacuri de cord, depresii etc.) și să le descrie în istoricul nașterii.

După ce vă asigurați că placenta este intactă, trebuie să examinați cu atenție marginea placentei și membranele care se extind din aceasta (Fig. 35). Pe lângă placenta principală, există adesea unul sau mai mulți lobuli suplimentari conectați la placentă prin vase care trec între membranele apoase și viloase. Dacă la examinare se dovedește că un vas s-a separat de placentă pe membrane, este necesar să se urmărească cursul acestuia. Ruperea unui vas de pe membrane indică faptul că lobulul placentei la care a mers vasul a rămas în uter.

Măsurarea placentei vă oferă o idee despre cum erau condițiile dezvoltare intrauterina făt și ce dimensiune are zona placentară din uter. Dimensiunile medii obișnuite ale placentei sunt următoarele: diametrul -18-20 cm, grosimea 2-3 cm, greutatea întregii placente - 500-600 g. dimensiuni mari zona placentei, se poate aștepta o pierdere mai mare de sânge din uter.

La inspectarea cochiliilor, este necesar să se acorde atenție locului ruperii lor. După lungimea membranelor de la marginea placentei până la locul rupturii lor, se poate judeca într-o anumită măsură localizarea placentei în uter. Dacă ruptura membranelor a avut loc de-a lungul marginii placentei sau la o distanță mai mică de 8 cm de marginea acesteia, atunci a existat o atașare placentară scăzută, care necesită atenție sporită la starea uterului după naștere și la pierderea de sânge.

Având în vedere faptul că perioada de după naștere pentru fiecare femeie este însoțită de pierderi de sânge, sarcina moașei care conduce nașterea este de a preveni pierderea patologică de sânge. Între timp, sângerarea este cea mai mare o complicatie comuna perioada postnașterii. Pentru a putea anticipa și preveni pierderea patologică de sânge, este necesar să se cunoască cauzele care o provoacă.

Cantitatea de pierdere de sânge depinde în primul rând de intensitatea contracției uterine în perioada de succesiune. Cu cât contracțiile sunt mai puternice și mai lungi, cu atât placenta se separă mai repede. Pierderea de sânge este mică dacă placenta este separată într-o singură contracție și poate atinge dimensiuni patologice la acele nașteri când procesul de separare a placentei are loc peste trei, patru sau mai multe contracții de putere slabă.
Eșec activitate contractilă uterul în perioada de după naștere poate fi observat cu urmatoarele situatii: 1) în travaliu care a durat mult timp din cauza slăbiciunii primare a travaliului; 2) din cauza hiperextensiei uterului în timpul nașterii unui făt mare (mai mult de 4 kg), cu sarcină multiplă și polihidramnios; 3) cu un perete uterin alterat patologic, mai ales în prezența ganglionilor fibromi; 4) după travaliu violent, observat în primele două etape ale travaliului, și travaliu rapid; 5) cu dezvoltarea endometritei în timpul nașterii; 6) cu vezica plină.

Viteza de separare a placentei și cantitatea de pierdere de sânge sunt afectate de dimensiunea locului copilului. Cu cât placenta este mai mare, cu atât este nevoie de mai mult timp pentru a se separa și cu atât este mai mare zona placentară cu vase sângerânde.

Locul de atașare a placentei în uter este esențial. Dacă este situat în segmentul inferior, unde miometrul este slab definit, separarea placentei are loc lent și este însoțită de pierderi mari de sânge. De asemenea, nefavorabilă pentru cursul perioadei de succesiune este atașarea placentei în fundul uterului cu captarea unuia dintre unghiurile tubare.

Cauza pierderii patologice de sânge poate fi gestionarea necorespunzătoare a perioadei de după naștere. Încercările de a accelera separarea placentei prin tragerea cordonului ombilical sau utilizarea prematură (înainte de separarea placentei) a metodelor Genter și Lazarevich-Crede duc la întreruperea procesului de separare a placentei și la creșterea pierderii de sânge.

Cursul perioadei de după naștere depinde cu siguranță de natura atașării placentei. În mod normal, vilozitățile coriale nu pătrund mai adânc decât stratul compact al mucoasei uterine, prin urmare, în a treia etapă a travaliului, placenta este ușor separată la nivelul stratului spongios liber al mucoasei. În cazurile în care mucoasa uterină este alterată și nu există o reacție deciduală, poate apărea o atașare mai intimă a placentei de peretele uterin, numită placenta accreta. În acest caz, separarea independentă a placentei nu poate avea loc.

Placenta accreta este observată mai des la femeile care au făcut avorturi în trecut, mai ales dacă operația de întrerupere artificială a sarcinii a fost însoțită de chiuretaj repetat al uterului, precum și la femeile care au făcut avorturi în trecut. boli inflamatorii uter și operații asupra acestuia.

Există placenta accreta adevărată și falsă. Cu o acreție falsă (placenta adhaerens), care apare mult mai des decât una adevărată, vilozitățile coriale pot crește pe toată grosimea mucoasei, dar nu ajung în stratul muscular. În astfel de cazuri, placenta poate fi separată manual de peretele uterin.

Adevărata placenta accreta (placenta accreta) se caracterizează prin pătrunderea vilozităților în stratul muscular al uterului, uneori chiar și prin germinarea întregului perete uterin (placenta percreta). Cu placenta accreta adevărată, este imposibil să o separăm de peretele uterin. În aceste cazuri, se efectuează amputația supravaginală a uterului.

Placenta accreta, atât falsă, cât și adevărată, poate fi observată pe toată lungimea sa, dar acreția parțială este mai frecventă. Apoi o parte a placentei se separă de uter, după care începe sângerarea din vasele zonei placentare. Pentru a opri sângerarea în cazul placentei false accreta, este necesar să se separe manual partea atașată și să se îndepărteze placenta. Dacă în timpul operației se dovedește că vilozitățile sunt adânc încorporate în peretele uterului, adică există o adevărată placentă accreta, trebuie să încetați imediat să încercați să separați placenta, deoarece acest lucru va duce la creșterea sângerării, apelați imediat un medic. și pregătiți-vă pentru intervenția chirurgicală pentru amputație supravaginală sau histerectomie.

Foarte în cazuri rare adevărata accreta se dezvoltă în toată placenta. În acest caz, nu există sângerare în perioada de după naștere - placenta nu se separă. Contractii uterine, distincte vizibil pentru ochi, urmează unul după altul mult timp, iar separarea placentei nu are loc. În aceste condiții, în primul rând, este necesar să chemați un medic și, la aproximativ o oră după nașterea copilului, după ce a pregătit totul pentru operația de amputare supravaginală a uterului, faceți o încercare. separare manuală placenta. Odată ce sunteți convins de placenta adevărată completă, ar trebui să începeți imediat operația de transecție.

Chiar și atunci când întâlniți pentru prima dată o femeie în travaliu, culegându-i istoricul medical și efectuând o examinare detaliată a femeii, este necesar să faceți un prognostic pe baza datelor obținute. posibile complicații perioada ulterioară și o reflectă în planul de management al muncii. Pentru grup risc crescutîn funcție de apariția sângerării în perioada ulterioară ar trebui să fie atribuite urmatoarele femei: 1) femei multipare, mai ales cu intervale scurte între nașteri; 2) femei multipare cu evoluție agravată a postnașterii și perioada postpartum; 3) cei care au făcut avorturi înainte de debutul acestei sarcini cu evoluție post-avort agravată (chiuretaj uterin repetat, edomiometrită); 4) au suferit în trecut o intervenție chirurgicală uterină; 5) cu uterul supraîntins (făt mare, nașteri multiple, polihidramnios); 6) cu fibrom uterin; 7) cu anomalii ale travaliului în primele două etape ale travaliului (slăbiciune a contracțiilor, contracții excesiv de puternice, dezordonat activitatea muncii); 8) cu dezvoltarea endometritei în timpul nașterii.

Femeile care se așteaptă să aibă un curs complicat al celei de-a treia etape a travaliului, cu în scop preventiv Pe lângă eliberarea de urină, puteți folosi contracții uterine. In spate anul trecut Utilizarea metilergometrinei sau ergotaminei s-a dovedit foarte bine. Administrare intravenoasă Aceste medicamente au redus incidența pierderilor patologice de sânge de 3-4 ori. Medicamentul trebuie administrat lent, timp de 3-4 minute. Pentru a face acest lucru, 1 ml de metilergometrină este tras într-o seringă împreună cu 20 ml de glucoză 40%. În momentul în care capul începe să se extindă și femeia în travaliu nu împinge, a doua moașă sau asistent medicalîncepe o injecție lentă a soluției în vena cubitală. Administrarea se incheie la scurt timp dupa nasterea bebelusului. Ţintă utilizare intravenoasă metilergometrina este că intensifică și prelungește contracția care expulzează fătul, iar placenta este separată în timpul aceleiași contracții prelungite. La 3-5 minute de la nasterea bebelusului, placenta este deja separata si este necesara doar accelerarea nasterii placentei.

O calitate negativă a preparatelor de ergot, inclusiv metilergometrina, este efectul lor reducător nu numai asupra corpului uterului, ci și asupra colului uterin. Prin urmare, dacă placenta separată nu este îndepărtată din uter în 5-7 minute după administrarea de metilergometrină în vena femeii aflate în travaliu, aceasta poate fi sugrumată într-un faringe contractat spastic. În acest caz, trebuie fie să așteptați până când spasmul faringelui trece, fie să aplicați 0,5 ml de atropină intravenos sau subcutanat. Placenta strangulată este deja pentru uter corp strain, prevenind contractia acestuia, si poate provoca sangerari, asa ca trebuie indepartat. După nașterea placentei, uterul, sub influența metilergometrinei, rămâne bine contractat încă 2-3 ore.Această proprietate a metilergometrinei ajută și la reducerea pierderilor de sânge în timpul nașterii.

Printre alte mijloace care contractă uterul, sunt utilizate pe scară largă oxitocina sau pituitrina M. Cu toate acestea, aceasta din urmă, atunci când este administrată intern, perturbă fiziologia placentei, deoarece, spre deosebire de metilergometrină, nu intensifică retractia musculară, dar provoacă contracții de mică amplitudine. la un ton ridicat al uterului. Oxitocina este distrusă în organism în 5-7 minute și, prin urmare, mușchiul uterin poate începe să se relaxeze din nou. Prin urmare, în loc de oxitocină și pituitrină „M” în perioada de după naștere, este mai bine să utilizați metilergometrină în scopuri profilactice.

În cazurile în care pierderea de sânge în perioada de după naștere a depășit fiziologic (0,5% în raport cu greutatea corporală a mamei) și nu există semne de separare a placentei, este necesar să se procedeze cu operația de separare manuală a placentei. Fiecare moașă independentă ar trebui să poată efectua această operație.