Oprirea sângerării în perioada postpartum timpurie. Sângerare hipotonică în perioada postpartum timpurie. Terapia uterotonică

Există condiții în care riscul de hemoragie postpartum este mai mare decât fără ea. Analiza informațiilor statistice a arătat că astfel de sângerări apar mai des în următoarele situații.

• Hemoragii postpartum, avorturi, avorturi spontane care au avut loc în trecut. Aceasta înseamnă că o femeie este predispusă la sângerare, ceea ce înseamnă că riscul va fi mai mare.
• Toxicoza tardivă. În cazul preeclampsiei, există hipertensiune arterială și funcția renală afectată, în urma cărora vasele devin mai fragile și ușor distruse.
• Fructe mari. Datorită presiunii unui astfel de făt în timpul nașterii, pereții uterului pot fi răniți, ceea ce se manifestă prin sângerare după nașterea copilului. În plus, uterul este supraîntins și, prin urmare, se contractă mai rău.
• Polihidramnios (cantitate mare de lichid amniotic). Mecanismul este aproximativ același ca în cazul unui făt mare.
• Sarcina multiplă. Este similar aici.
• Leiomiom al uterului. Aceasta este o tumoare benignă care provoacă sângerare. Și nașterea o poate provoca.
• Cicatrice pe uter. După operații (de obicei cezariană), rămâne o cicatrice, care este o verigă slabă în peretele uterului. Prin urmare, după nașterea copilului, în acest loc poate apărea o ruptură.
• sindromul DIC. Ca urmare a acestui fenomen, funcția de coagulare a sângelui este perturbată. După naștere, se observă întotdeauna leziuni și sângerări, dar cu coagularea intravasculară diseminată sângerarea nu se oprește.
• Trombocitopatii. Acestea sunt boli dobândite sau congenitale în care trombocitele implicate în coagularea sângelui nu își pot îndeplini atribuțiile din cauza prezenței unor defecte în ele.

Mecanismul de dezvoltare a hemoragiei postpartum

După nașterea unui copil, presiunea intrauterină scade brusc, iar uterul gol se contractă brusc (contracții postpartum). Dimensiunea placentei nu corespunde unui astfel de uter contractat și începe să se separe de pereți.

Durata separării placentei și eliberarea acesteia depinde direct de contracția uterului. În mod normal, evacuarea are loc la aproximativ 30 de minute după naștere. Evacuarea placentară întârziată indică o șansă mare de hemoragie postpartum.

Când placenta este separată de pereții uterului, vasele de sânge sunt deteriorate. Livrarea întârziată a placentei indică o contracție slabă. Aceasta înseamnă că vasele nu se pot îngusta și sângerarea nu se oprește. De asemenea, cauza sângerării poate fi separarea incompletă a placentei de pereți din cauza aderenței sale sau ciupirea părților din uter.

Hemoragia postpartum în caz de leziune a țesuturilor moi apare numai atunci când acestea se rup. Cu bolile de sânge, vasele de sânge nu pot rezista nici măcar leziunilor minore. Și deoarece leziunile vasculare apar întotdeauna în timpul nașterii, sângerarea după naștere va continua o perioadă lungă de timp, ceea ce necesită o acțiune imediată pentru a opri sângerarea.

Tipuri de hemoragie postpartum

În practica obstetrică, se obișnuiește să se distingă două tipuri principale de sângerare:

• Sângerarea în perioada postpartum timpurie înseamnă că sângele este eliberat în primele 2 ore după naștere. Cel mai periculos, deoarece este dificil de eliminat cauza.
• În perioada postpartum târzie - după 2 ore și până la 1,5-2 luni.

Ei bine, deoarece aceasta este sângerare, separarea are loc datorită aspectului său. Adică sângerare din cauza:

• contracție slabă a uterului,
• separarea și eliberarea întârziată a unor părți ale placentei,
• boli de sânge,
• lezarea uterului.

De asemenea, determină sângerarea bruscă, care începe imediat după nașterea copilului în cantități mari (pierderea de sânge ajunge la mai mult de 1 litru pe minut) și presiunea scade rapid. Un alt tip este caracterizat prin eliberarea de sânge în porțiuni mici, cu o creștere treptată a pierderii de sânge. Se oprește și apoi pornește.

Cauzele sângerării după naștere

În general, sângerarea este eliberarea de sânge din vase. Acest fenomen se observă atunci când vasele de sânge sunt deteriorate, integritatea lor este compromisă din interior sau sistemele nu pot opri sângerarea. Prin urmare, principalele cauze ale hemoragiei postpartum sunt 4 grupuri principale.

Contracție uterină slabă

Deoarece numărul principal de vase se află în uter, atunci când acesta se contractă, vasele se îngustează și sângele se oprește. Dacă uterul se contractă insuficient, vasele de sânge nu se îngustează și sângele continuă să fie eliberat. Acest lucru se întâmplă atunci când uterul este supraîntins de un făt mare, cu polihidramnios, femeia este suprasolicitată, vezica urinară este plină sau copilul se naște rapid.

Când se utilizează antispastice, travaliu prelungit și epuizat, mușchii uterului devin supraexcitați și epuizați, ceea ce duce la o scădere a tonusului.

Diverse tipuri de inflamații ale uterului, cancerul și bolile endocrine duc la o deteriorare a capacității mușchilor uterini de a se contracta eficient.

Tulburările mintale (excitabilitate severă, teama pentru starea copilului) sau durerea severă pot duce, de asemenea, la contracția insuficientă a uterului.

Leziune la naștere

Deteriorarea uterului apare din cauza unui făt mare din cauza travaliului rapid, a utilizării pensei obstetricale, a unui pelvis îngust la o femeie însărcinată sau a polihidramniosului. Astfel de leziuni includ ruptura de uter, canalul cervical, perineu și zona clitoridiană.

Afectarea trecerii placentei

Incapacitatea de a separa complet placenta de pereți și eliberarea acesteia sau reținerea unor părți (cordon ombilical, membrane) ale acestui organ în uter.

Boli de sânge

Acestea includ hemofilia, trombocitopenia, coagulopatia. Substanțele care sunt implicate în oprirea sângerării sunt deteriorate sau lipsesc cu totul. În condiții normale, aceste tulburări pot să nu apară, dar nașterea devine un imbold pentru apariția sângerării.

Poate exista și o opțiune atunci când sângerarea a apărut din cauza divergenței cusăturilor. Acest lucru poate fi suspectat de o operație efectuată, de exemplu, o operație cezariană, în care se aplică întotdeauna cusăturile. De asemenea, dezvoltarea complicațiilor infecțioase la locul de sutură poate slăbi firul și, sub stres, poate duce la ruperea acestuia.

Simptomele hemoragiei postpartum

Cum arată tabloul clinic al hemoragiei postpartum? Cum le poți deosebi? Există câteva particularități aici, în funcție de cauza sângerării și perioada de apariție.

Semne de hemoragie postpartum în perioada timpurie (primele 2 ore)

Practica arată că pierderea de sânge de aproximativ 250-300 ml nu prezintă niciun pericol sau vătămare vieții. Deoarece apărarea organismului compensează această pierdere. Dacă pierderea de sânge este mai mare de 300 ml, aceasta este considerată sângerare.

Separarea sau eliberarea întârziată a unor părți ale placentei

Simptomul principal este apariția sângerării imediat după ce începe evacuarea unor părți ale placentei. Sângele curge fie într-un flux continuu, fie, ceea ce apare mai des, este eliberat în porțiuni separate.

Sângele este de obicei închis la culoare și conține cheaguri mici. Uneori se întâmplă ca deschiderea canalului cervical al uterului să se închidă și sângerarea pare să se oprească. Dar de fapt situația este inversă sau chiar mai rea. Faptul este că, în acest caz, sângele se acumulează în interiorul uterului. Uterul crește în dimensiune, se contractă slab, iar dacă îl masezi, iese un cheag mare de sânge și sângerarea reia.

Starea generală a mamei se deteriorează treptat. Acest lucru se manifestă prin următoarele simptome:

• paloarea pielii și a membranelor mucoase vizibile,
• scăderea treptată a tensiunii arteriale,
• creșterea frecvenței cardiace și a respirației.

De asemenea, este posibil ca părți ale placentei să se ciupească în zona trompei uterine. Acest lucru poate fi determinat prin examinare digitală, în timpul căreia se va simți o proeminență.

Contracție uterină slabă

După nașterea unui copil, uterul ar trebui să se contracte în mod normal, ceea ce va duce la vasoconstricție și va preveni dezvoltarea sângerării. În absența unui astfel de proces din motivele de mai sus, oprirea sângerării este foarte problematică.

Se face o distincție între hipotensiune arterială și atonie uterină. Hipotensiunea arterială se manifestă prin contracția slabă a uterului, care nu este suficientă pentru a îngusta vasele de sânge. Atonia este absența completă a funcției uterine. În consecință, o astfel de sângerare se numește hipotonă și atonică. Pierderea de sânge poate varia de la 60 ml la 1,5 l. și altele.

Uterul își pierde tonusul și contractilitatea normală, dar este totuși capabil să răspundă prin contracții la administrarea de medicamente sau stimuli fizici. Sângele nu este eliberat în mod constant, ci în valuri, adică în porțiuni mici. Uterul este slab, contracțiile sale sunt rare și scurte. Și după masaj, tonusul este restabilit relativ rapid.

Uneori se pot forma cheaguri mari, care blochează intrarea în uter și, parcă, sângerarea se oprește. Acest lucru duce la o creștere a dimensiunii sale și la o deteriorare a stării femeii.

Hipotensiunea prelungită este rară, dar se poate transforma în atonie. Aici uterul nu mai reacționează la niciun iritant, iar sângerarea se caracterizează printr-un flux continuu puternic. Femeia se simte și mai rău și poate experimenta o scădere bruscă a tensiunii arteriale și chiar moartea.

Sângerări din cauza bolilor de sânge

Un semn caracteristic al unei astfel de sângerări este tonusul uterin normal. În acest caz, curge sânge rar fără cheaguri, nu există semne de vătămare sau deteriorare. Un alt simptom care indică boli de sânge este formarea de hematoame sau hemoragii la locul injectării. Sângele care s-a scurs nu se coagulează mult timp sau nu se coagulează deloc, deoarece substanțele necesare pentru aceasta nu sunt disponibile în cantitatea necesară.

Hemoragiile pot apărea nu numai la locurile de injectare, ci și în organele interne, stomac, intestine, adică oriunde. Pe măsură ce volumul pierderilor de sânge crește, crește riscul de deces.

În cazul DIC (epuizarea substanțelor de coagulare), aceasta duce la formarea de cheaguri de sânge și blocarea majorității vaselor mici din rinichi, glandele suprarenale, ficat și alte organe. Dacă nu se acordă îngrijire medicală adecvată, țesuturile și organele vor începe pur și simplu să se deterioreze și să moară.

Toate acestea se manifestă prin următoarele simptome:

• hemoragii sub piele și mucoase,
• sângerări abundente la locurile de injectare, răni chirurgicale, uter,
• aspectul pielii moarte,
• hemoragii la nivelul organelor interne, care se manifestă printr-o încălcare a funcțiilor lor,
• semne de afectare a sistemului nervos central (pierderea, deprimarea conștienței etc.).

Sângerare din cauza unei răni

O manifestare comună într-o astfel de situație este ruptura țesuturilor moi ale tractului genital. În acest caz, se observă semne caracteristice:

• apariția sângerării imediat după nașterea copilului,
• sânge roșu aprins
• uterul este dens la atingere,
• la examinare se vizualizează locația rupturii.

Când țesutul perineal se rupe, există o ușoară pierdere de sânge și nu reprezintă nicio amenințare. Cu toate acestea, dacă colul uterin sau clitorisul se rupe, sângerarea poate fi gravă și pune viața în pericol.

Semne de sângerare în perioada târzie (de la 2 ore la 2 luni)

De obicei, o astfel de sângerare se face simțită la aproximativ 7-12 zile după naștere.

Sângele poate fi eliberat o dată și în mare măsură sau în cantități mici, dar de mai multe ori și sângerarea poate dura câteva zile. Uterul poate fi moale, sau poate fi dens, dureros și nu dureros. Totul depinde de motiv.

Reținerea unor părți ale placentei creează un fundal favorabil pentru proliferarea bacteriilor și dezvoltarea infecției, care se vor manifesta apoi ca simptome caracteristice procesului inflamator.

Diagnosticul hemoragiei postpartum

Cum arată diagnosticul de hemoragie postpartum? Cum determină medicii tipul de sângerare? În realitate, diagnosticul și tratamentul sunt efectuate simultan, deoarece această afecțiune reprezintă o amenințare pentru viața pacientului. Mai ales atunci când există sângerări abundente, diagnosticul trece, în general, în fundal, deoarece cel mai important lucru este oprirea sângerării. Dar acum vom vorbi în special despre diagnosticare.

Aici sarcina principală este de a găsi cauza sângerării. Diagnosticul se bazează pe tabloul clinic, adică când a început sângerarea, care este culoarea sângelui, prezența cheagurilor, cantitatea, natura și așa mai departe.

Primul lucru la care acordați atenție este momentul sângerării. Adică atunci când a avut loc: imediat după naștere, câteva ore mai târziu, sau în general, de exemplu, în a 10-a zi. Acesta este un punct important. De exemplu, dacă există sângerare imediat după naștere, atunci problema poate fi o boală de sânge, ruptura de țesut sau tonusul muscular insuficient al uterului. Și alte opțiuni dispar automat.

Natura și cantitatea de sângerare sunt al doilea cel mai important semn. Analizând aceste simptome, puteți specula cu privire la cauza posibilă, amploarea daunelor, cât de gravă este sângerarea și puteți face predicții.

Tabloul clinic permite doar suspectarea unei posibile cauze. Dar, în majoritatea cazurilor, pe baza experienței, medicii pot pune un diagnostic. În cazurile îndoielnice, se efectuează un examen ginecologic pentru a confirma diagnosticul. În acest caz puteți:

• evaluează tonusul și capacitatea de a contracta uterul,
• determina durerea, forma și densitatea uterului,
• detectează sursa sângerării, locul rupturii țesutului din cauza leziunii, părți blocate sau atașate ale placentei.

Retentie de placenta

De obicei, placenta este întotdeauna examinată după orice naștere. Apoi se folosesc teste speciale, care sunt necesare pentru a detecta defectele placentei.

Dacă se descoperă că părți ale placentei rămân în cavitatea uterină, se efectuează un examen manual. Se efectuează dacă există suspiciunea unei încălcări a integrității placentei, indiferent dacă există sau nu sângerare. Deoarece sângerarea externă poate să nu fie vizibilă. Această metodă este, de asemenea, utilizată pentru a căuta posibile defecte după proceduri chirurgicale.

Procedura arată astfel:

• O mână este introdusă în cavitatea uterină, iar cealaltă este plasată în exteriorul abdomenului pentru control.
• Cu mâna care se află în interior, starea pereților uterului și ai membranei mucoase este examinată și evaluată pentru prezența resturilor placentare.
• Apoi, părțile moi, focarele plate ale membranei mucoase sunt îndepărtate.
• Dacă se găsesc resturi de țesut care se întind până la peretele uterului, atunci masați zona respectivă cu mâna exterioară. Dacă acestea sunt rămășițele după naștere, atunci ele sunt ușor separate.
• Ulterior, uterul este masat cu ambele mâini strânse într-un pumn, se administrează oxitocină pentru a crește contracția organului și plus antibiotice pentru prevenirea infecției.

Contracție uterină slabă

În acest caz, un examen ginecologic permite stabilirea unui diagnostic. În acest caz, uterul va fi slab, aproape că nu vor exista contracții. Dar daca il stimulezi cu medicamente (oxitocina) sau masezi uterul, tonusul creste relativ.

De asemenea, pentru a confirma diagnosticul de hemoragie postpartum sunt luați în considerare factorii care pot duce la o astfel de afecțiune (supradistensia uterului de către un făt mare, discrepanța între dimensiunea fătului și lățimea pelvisului femeii, polihidramnios etc. .).

Leziune la naștere

Diagnosticul de sângerare de la ruptura de țesut nu este dificil. Acest lucru se întâmplă în timpul travaliului prelungit, polihidramnios și o discrepanță între dimensiunea fătului și parametrii pelvisului femeii. Și dacă sângerarea are loc pe fondul acestor factori, atunci medicii suspectează în primul rând acest tip de sângerare. Pentru a confirma rănirea și a detecta zona de sângerare, se efectuează un examen ginecologic folosind speculum.

Boli de sânge

Aici diagnosticul este simplu într-un caz, dar foarte dificil în altul. Când o femeie însărcinată este internată în spital, se efectuează analize de sânge standard, unde pot fi detectate niveluri scăzute de substanțe de coagulare (trombocite, fibrinogen). Adică cele care sunt ușor de identificat.

Dar se poate ca motivul să stea într-un defect congenital al sistemului de coagulare. Atunci este dificil să faci un diagnostic. Pentru a confirma o astfel de boală, este necesar să se supună unor teste speciale și costisitoare și să se efectueze un test genetic.

Au fost cazuri în care pacienta a prezentat hemoragie postpartum, care a fost foarte greu de oprit. Și medicii nu au găsit motivul. Și numai după oprire femeia a recunoscut că a avut o boală congenitală a sângelui. Prin urmare, trebuie să transmiteți toate informațiile medicului dumneavoastră.

Un alt aspect important al diagnosticului este testarea urgentă de laborator:

• Pentru hemoglobină. Este necesar să se detecteze anemie după sângerare. Deoarece în acest caz organismul cheltuiește întotdeauna hemoglobina, iar dacă există o lipsă a acesteia, organele și țesuturile primesc o cantitate insuficientă de oxigen. Dacă se detectează o lipsă de hemoglobină, se efectuează terapia adecvată.
• Coagulograma. Aceasta este o determinare a cantității de substanțe care sunt implicate în coagularea sângelui.
• Grupa de sânge și factorul Rh. Sunt necesare pentru a transfuza tipul potrivit de sânge în caz de sângerare severă.

Tratamentul hemoragiei postpartum

Ce măsuri iau medicii în timpul sângerării? Cum arată livrarea asistenței medicale? Sângerarea excesivă pune viața în pericol. Prin urmare, totul se face rapid și clar, conform instrucțiunilor, iar alegerea tacticii depinde de cauza sângerării. Sarcina principală este să opriți mai întâi sângerarea și apoi să eliminați cauza acesteia.

Îngrijire de urgenţă

Algoritmul acțiunilor arată astfel:

• Un cateter este plasat într-una dintre vene pentru a administra rapid medicamentele farmacologice. Această acțiune se datorează și faptului că, cu pierderi mari de sânge, tensiunea arterială scade și venele se prăbușesc. Ca urmare, vor fi greu de lovit.
• Vezica urinară este curățată de urină folosind un cateter urinar. Acest lucru va elimina presiunea asupra uterului și va îmbunătăți contracția acestuia.
• Se evaluează volumul de sânge pierdut, tensiunea arterială și severitatea situației. Dacă pierzi mai mult de 1 litru. sânge, infuzia intravenoasă prin picurare de soluții saline este utilizată pentru a compensa pierderea de sânge. În acest din urmă caz ​​se recurge la transfuzie de sânge de la donator, iar în caz de presiune scăzută se administrează medicamente adecvate.
• Sunt introduși agenți pentru a îmbunătăți contracțiile uterine. Acest lucru va comprima vasele de sânge și va opri ușor fluxul de sânge. Dar pe durata efectului medicamentului.
• Se efectuează un examen instrumental al cavității uterine.
• În plus, îngrijirea medicală depinde de cauză și tacticile sunt selectate individual în funcție de situație.

Tratamentul contracțiilor uterine slabe

Tratamentul hemoragiei postpartum în acest caz se bazează pe combaterea hipotensiunii și prevenirea dezvoltării atoniei. Adică este necesar să se stimuleze și să se reia funcționarea normală a mușchilor uterului. Există 4 moduri de a face acest lucru:

Medicament. Am menționat-o deja. Aceasta este prima și cea mai des folosită metodă. Medicamente speciale sunt injectate intravenos sau în zona cervicală pentru a îmbunătăți contracția. Reacțiile adverse în caz de supradozaj sunt agravarea contracțiilor organelor, creșterea sau scăderea tensiunii arteriale.

Mecanic. Masajul este folosit aici. În primul rând, se efectuează un masaj ușor pe partea abdominală timp de aproximativ 60 de secunde până când apare contracția. Apoi aplică presiune de sus cu mâna pe zona uterului pentru a elibera un cheag de sânge. Acest lucru promovează o contracție mai bună. Dacă acest lucru se dovedește a fi ineficient, atunci o mână este introdusă în uter, cealaltă se află pe stomac și se efectuează un masaj extern-intern. Ulterior, se pun suturi pe canalul cervical pentru a contracta uterul și a opri sângerarea.

Fizic. Aceasta include metode care măresc tonusul uterului folosind curent electric sau frig. În primul caz, electrozii sunt plasați pe stomac în zona pelviană și se aplică un curent ușor. Această procedură este nedureroasă. În al doilea caz, o pungă de gheață este plasată pe abdomenul inferior timp de 30-40 de minute. sau folosiți un tampon umezit cu eter pentru anestezie. Când eterul se evaporă, țesuturile din jur sunt răcite brusc, iar frigul provoacă contracția și îngustează vasele de sânge.

Tamponada uterină. Această metodă este rar folosită, în caz de ineficacitate a celor anterioare și în pregătirea pentru intervenție chirurgicală. Aici se folosesc tampoane de tifon și se introduc în cavitatea uterină pentru a forma cheaguri de sânge. Dar există un risc mare de complicații infecțioase.

O altă modalitate temporară de a opri sângerarea poate fi să apăsați aorta abdominală pe coloana vertebrală cu un pumn, deoarece vasele uterine se extind din aortă.

Metode chirurgicale de tratament

Când hipotensiunea uterină s-a transformat în atonie și este imposibil să opriți sângerarea folosind metodele de mai sus, atunci se recurge la intervenția chirurgicală. Atonia este atunci când uterul nu mai răspunde la niciun iritant, iar sângerarea poate fi oprită doar prin mijloace invazive.

În primul rând, pacientul este supus anesteziei generale. Esența operației se bazează pe tăierea abdomenului și obținerea accesului la uter și la vasele care participă la alimentarea acestuia cu sânge, urmată de îndepărtarea acestui organ. Operația se realizează în 3 etape:

• Ciupirea vaselor de sânge. Aici, clemele sunt folosite pe arterele uterine și ovariene. Dacă starea femeii revine la normal, treceți la următoarea etapă.
• Ligarea vaselor de sânge. Se scoate uterul din plaga chirurgicala, se gasesc arterele necesare prin pulsatia caracteristica, se leaga cu ata si se circumciseaza. După aceasta, apare o lipsă accentuată de sânge în uter, ceea ce duce la contracția acestuia. Această procedură este utilizată ca măsură temporară atunci când medicul nu știe cum să efectueze extirparea (eliminarea) uterului. Dar trebuie eliminat. Un medic care știe să efectueze această operație vine în ajutor.
• Extirparea uterului. Cea mai radicală metodă de combatere a unei astfel de sângerări. Adică, organul este îndepărtat complet. Acesta este singurul mod de a salva viața unei femei.

Tratament pentru boli de sânge

Deoarece în acest caz nu există adesea substanțe necesare pentru coagulare, cea mai bună modalitate ar fi o transfuzie de sânge de la donator. Acest lucru se datorează faptului că sângele donatorului va conține substanțele necesare.

Se utilizează administrarea directă intravenoasă de fibrinogen, care este implicat în formarea cheagurilor de sânge. Se folosește și o substanță specială care reduce funcționarea sistemului anticoagulant. Toate aceste măsuri contribuie maxim la asigurarea organismului cu tot ceea ce este necesar pentru a opri sângerarea.

Tratament pentru vătămare

În acest caz, principala cauză a sângerării va fi ruptura țesuturilor moi, ceea ce înseamnă că terapia se va baza pe sutura țesuturilor deteriorate. Procedura trebuie efectuată după îndepărtarea placentei.

Tratamentul placentei reținute

Resturile de placenta sunt îndepărtate fie cu mâna, fie cu unelte. Ce metodă alege medicul depinde de perioada de sângerare.

Dacă pierderea de sânge are loc imediat după naștere sau în prima zi, atunci se utilizează separarea manuală. A doua metodă este utilizată în caz de sângerare în zilele 5-6, deoarece uterul a scăzut semnificativ în dimensiune.

Este necesară anestezia generală. Cu metoda manuală, mâna intră în cavitatea uterină și părți ale placentei sunt separate de pereții acesteia. Resturile sunt trase cu cealaltă mână de cordonul ombilical și îndepărtate. Cu mâna interioară, peretele uterin este verificat din nou pentru prezența părților rămase ale placentei.

Cu separarea instrumentală, în esență totul este la fel, doar că aici se curretează cavitatea uterină. În primul rând, colul uterin este dilatat cu oglinzi speciale, apoi se introduce o lingură chirurgicală, pereții sunt răzuiți și rămășițele sunt îndepărtate.

După tratamentul și eliminarea cauzei, se efectuează corectarea stărilor patologice care au apărut din cauza pierderii de sânge. Pentru pierderi minore de sânge (aproximativ 500-700 ml), se picura soluții fiziologice. Dacă volumul este mai mare de 1 litru, sângele donatorului este transfuzat. În caz de anemie (nivel scăzut al hemoglobinei), sunt prescrise suplimente de fier, deoarece din aceasta se formează hemoglobina.

Posibile complicații ale hemoragiei postpartum

Dacă sângerarea postpartum este severă și îngrijirea adecvată nu este acordată în timp util, poate apărea șoc hemoragic. Aceasta este o complicație care pune viața în pericol atunci când tensiunea arterială scade brusc. O consecință a reacției de protecție a organismului la lipsa de sânge.

Tot sângele rămas merge către organele principale (creier, inimă, plămâni). Din această cauză, toate celelalte organe și țesuturi suferă de o lipsă de alimentare cu sânge. Apare insuficiența ficatului, rinichilor și apoi insuficiența lor. Mecanismul de protecție se uzează, sângele se întoarce înapoi, ceea ce duce la o lipsă de sânge în creier și, ca urmare, la moarte.

În cazul șocului hemoragic, numărătoarea inversă este în câteva secunde, așa că terapia trebuie efectuată imediat. Opriți imediat sângerarea prin orice mijloace, utilizați ventilație artificială. Ei administrează medicamente care cresc tensiunea arterială, normalizează metabolismul și donează transfuzii de sânge, deoarece lipsa sângelui este cauza acestei afecțiuni.

Cum să preveniți dezvoltarea hemoragiei postpartum

Medicii sunt direct implicați în prevenire. Chiar și la prima internare în clinica antenatală, se efectuează o examinare completă a gravidei pentru prezența factorilor care cresc șansa de hemoragie postpartum și se determină riscul apariției acesteia.

De exemplu, unul dintre riscuri este placenta previa (atașarea incorectă). Prin urmare, pentru prevenire, se recomandă nașterea unui copil prin cezariană.

După naștere, tractul genital este examinat cu atenție. Femeia este monitorizată activ timp de 2 ore. Dacă sunt prezenți factori de risc, se administrează oxitocină după naștere pentru a menține uterul în formă bună.

După ce femeia în travaliu este externată din spital și nu mai devreme de 15-20 de zile, medicii de la clinica prenatală vor efectua o examinare sistematică. Pentru că uneori astfel de femei se confruntă cu complicații grave: tulburări ale echilibrului hormonal (amenoree, moartea postpartum a glandei pituitare, atrofie a organelor genitale). Detectarea simptomelor precoce va permite un tratament eficient.

Ai grija de sanatatea ta si vino mai des la consultatii la specialisti pentru a identifica problema din timp si a o rezolva discutand cu medicul tactici potrivite.

Atenţie! Acest articol este postat doar în scop informativ și în niciun caz nu constituie material științific sau sfat medical și nu trebuie să înlocuiască o consultare în persoană cu un medic profesionist. Pentru diagnostic, diagnostic și tratament, contactați medici calificați!

Numar de citiri: Data publicării:

Cursul 8

SANGEREREA POSTĂ ŞI PRECOCE

PERIOADA POSTPARTUM

1. Sângerări în perioada de după naștere.

2. Sângerări în perioada postpartum timpurie.

3. Patogenia sângerării.

4. Terapie.

5. Literatură.

În obstetrica modernă, sângerarea rămâne una dintre principalele cauze ale mortalității materne. Ele nu numai că complică cursul sarcinii, nașterea și perioada postpartum, dar duc și la dezvoltarea patologiei neuroendocrine pe termen lung al vieții unei femei.

În fiecare an, 127.000 de femei din întreaga lume mor din cauza sângerării. Aceasta reprezintă 25% din toate decesele materne. În Rusia, sângerarea este principala cauză de deces la pacienți și reprezintă 42% din decesele asociate cu sarcina, nașterea și perioada postpartum. În plus, în 25% din cazuri, sângerarea este singura cauză a unui rezultat nefavorabil al sarcinii.

Cauzele mortalitatii:

· hemostază inadecvată întârziată;

· tactici de infuzie-transfuzie incorecte;

· încălcarea etapizării și secvenței îngrijirii obstetricale.

Fiziologic, sarcina nu este niciodată însoțită de sângerare. În același timp, tipul hemocoral al placentației umane predetermina o anumită cantitate de pierdere de sânge în a treia etapă a travaliului. Să luăm în considerare mecanismul placentației normale.

Ovulul fecundat intră în cavitatea uterină în stadiul de morula, înconjurat pe toate părțile de trofoblast. Celulele trofoblaste au capacitatea de a secreta o enzimă proteolitică, datorită căreia ovulul fertilizat, în contact cu mucoasa uterină, se atașează de acesta, dizolvă zonele subiacente ale țesutului decidual, iar nidarea are loc în 2 zile. Pe măsură ce se realizează nidarea, proprietățile proteolitice ale citotrofoblastului cresc. Distrugerea deciduei în a 9-a zi de ontogeneză duce la formarea de lacune care conțin sânge matern turnat din vasele distruse. Din a 12-13-a zi, țesutul conjunctiv începe să crească în vilozitățile primare și apoi în vasele de sânge. Se formează vilozități secundare și apoi terțiare. Schimbul de gaze și furnizarea de nutrienți către făt va depinde de formarea corectă a vilozităților. Se formează principalul organ al sarcinii, placenta. Unitatea sa principală anatomică și fiziologică este placenton. Componentele sale sunt cotilidon și curuncul. Cotylidon- aceasta este partea fructiferă a placentonului, este alcătuită din vilozități tulpină cu numeroase ramuri care conțin vase fructifere. Grosimea lor este localizată în stratul superficial - compact al endometrului, unde plutesc liber în spațiile interviloase pline cu sânge matern. Pentru a asigura fixarea placentei pe peretele uterului, există vilozități „ancoră” care pătrund în stratul mai profund, spongios al endometrului. Există semnificativ mai puține dintre ele decât vilozitățile principale și sunt rupte în timpul separării placentei de peretele uterin în perioada de după naștere. Stratul spongios liber se deplasează cu ușurință cu o scădere bruscă a cavității uterine, în timp ce numărul vilozităților expuse de ancorare nu este mare, ceea ce reduce pierderea de sânge. În timpul placentației normale, vilozitățile coriale nu penetrează niciodată stratul bazal al endometrului. Din acest strat endometrul va renaște în viitor.

Astfel, placentația normală garantează unei femei în viitor funcționarea normală a celui mai important organ - uterul.

De la suprafața maternă, fiecărui cotiledon îi corespunde o anumită secțiune a deciduei - curuncle.În partea inferioară, se deschide o arteră spirală, care alimentează lacuna cu sânge. Ele sunt separate unul de celălalt prin pereți despărțitori incompleti - septuri. Astfel, cavitățile spațiilor interviloase - curuncule - comunică. Numărul total de artere spiralate ajunge la 150-200. Din momentul formării placentei, arterele spirale care se apropie de spațiul intervilos, sub influența trofoblastului, își pierd elementele musculare și își pierd capacitatea de vasoconstricție, nerăspunzând tuturor vasopresoarelor. Lumenul lor crește de la 50 la 200 de microni, iar până la sfârșitul sarcinii la 1000 de microni. Acest fenomen se numește „denervarea fiziologică a uterului.” Acest mecanism este necesar pentru a menține aportul de sânge a placentei la un nivel optim constant. Când presiunea sistemică crește, alimentarea cu sânge a placentei nu scade.

Procesul de invazie a trofoblastului este finalizat până în a 20-a săptămână de sarcină. Până în acest moment, circuitul uteroplacentar conține 500-700 ml de sânge, circuitul fetal-placentar - 200-250 ml.

În cursul fiziologic al sarcinii, sistemul uter-placenta-făt este închis. Sângele matern și fetal nu se amestecă și nu curge afară. Sângerarea apare numai dacă legătura dintre placentă și peretele uterului este întreruptă; în mod normal, apare în a treia etapă a travaliului, când volumul uterului scade brusc. Zona placentară nu se micșorează în timpul sarcinii și al nașterii. După expulzarea fătului și ruperea apelor posterioare, presiunea intrauterină scade brusc. Într-o zonă mică a zonei placentare din stratul spongios, vilozitățile de ancorare se rup și sângerarea începe de la arterele spirale expuse. Zona zonei placentare este expusă, care este o suprafață a plăgii vascularizate. În această zonă se deschid 150-200 de artere spiralate, ale căror secțiuni de capăt nu au un perete muscular și creează pericolul unei pierderi mari de sânge. În acest moment, mecanismul miotamponadei începe să funcționeze. Contracțiile puternice ale straturilor musculare ale uterului duc la închiderea mecanică a gurii vaselor care sângerează. În acest caz, arterele spirale se răsucesc și sunt atrase în grosimea mușchiului uterin.

În a doua etapă, este implementat mecanismul trombotamponadei. Constă în formarea intensivă de cheaguri în arterele spiralate comprimate. Procesele de coagulare a sângelui în zona locului placentar sunt asigurate de o cantitate mare de tromboplastină tisulară formată în timpul desprinderii placentare. Rata de formare a cheagurilor în acest caz depășește de 10-12 ori rata de formare a trombului în circulația sistemică.

Astfel, în perioada postpartum, hemostaza este efectuată în prima etapă prin miotamponadă eficientă, care depinde de contracția și retragerea fibrelor miometriale, și trombotamponada completă, care este posibilă în starea normală a sistemului hemostatic al femeii puerperale.

Este nevoie de 2 ore pentru formarea finală a unui tromb dens și fixarea sa relativ fiabilă pe peretele vasului. În acest sens, durata perioadei postpartum precoce, în care există riscul de sângerare, este determinată de această perioadă de timp.

În cursul normal al perioadei de succesiune, volumul de sânge pierdut este egal cu volumul spațiului intervilos și nu depășește 300-400 ml. Luând în considerare tromboza patului placentar, volumul pierderilor externe de sânge este de 250-300 ml și nu depășește 0,5% din greutatea corporală a femeii. Acest volum nu afectează starea femeii postpartum, motiv pentru care în obstetrică există conceptul de „pierdere fiziologică de sânge”.

Acesta este un mecanism normal de placentație și cursul post-nașterii și al perioadei postpartum timpurii. Cu mecanismele de placentare, simptomul principal este sângerare.

Tulburări ale mecanismului de placentare

Cauzele perturbării mecanismului de placentare sunt modificări patologice ale endometrului care au apărut înainte de sarcină:

1. Procese inflamatorii cronice în endometru (endomiometrită acută sau cronică).

2. Modificări distrofice ale miometrului, rezultate din avorturi frecvente, avorturi spontane cu chiuretaj al pereților cavității uterine, complicate mai ales de complicații inflamatorii ulterioare.

3. Modificări distrofice ale miometrului la femeile multipare.

4. Inferioritatea endometrului în timpul infantilismului.

5. Modificări ale endometrului la gravidele cu fibrom uterin, în special cu localizarea submucoasă a ganglionilor

6. Inferioritatea endometrului datorită dezvoltării anormale a uterului.

Sângerări în perioada de după naștere

Perturbarea proceselor de separare a placentei

Atașarea strânsă a placentei

Adevărata placenta accreta

Starea hipotonică a uterului

Localizarea placentei într-unul dintre unghiurile uterine

Ruptura uterului, canal moale al nașterii

Ø Incalcarea placentei separate

Ø sindrom DIC

Ø Managementul iraţional al perioadei postnaşteri (tragerea cordonului ombilical – inversiune uterină, folosirea intempestivă a uterotonicelor).

Cu modificări ale endometrului, a căror esență este subțierea sau absența completă a stratului spongios, sunt posibile patru opțiuni pentru atașarea patologică a placentei.

1. Placentaadhaerens– falsa rotatie a placentei. Apare atunci când există o subțiere accentuată a stratului spongios al endometrului. Separarea placentei este posibilă numai cu distrugerea mecanică a vilozităților din stratul compact. Vilozitățile de ancorare pătrund în stratul bazal și sunt localizate aproape de stratul muscular. Placenta pare să se „lipească” de peretele uterului, iar absența stratului spongios duce la faptul că, după golirea uterului, nu există nicio întrerupere a conexiunii dintre placentă și peretele uterin.

2. Placentaaccraeta - rotația adevărată a placentei. În absența completă a stratului spongios al endometrului, vilozitățile coriale, care cresc prin stratul bazal, pătrund în țesutul muscular. În acest caz, nu are loc distrugerea miometrului, dar separarea cu mâna a placentei de peretele uterin este imposibilă.

3. Placentaincraeta – invazia mai profundă a vilozităților coriale, însoțită de pătrunderea lor în grosimea miometrului cu distrugerea fibrelor musculare.Apare cu atrofie completă a endometrului, ca urmare a complicațiilor severe postpartum septice, post-avort, precum și defectele endometriale care apar în timpul intervenţiilor chirurgicale asupra uterului. În acest caz, stratul bazal al endometrului își pierde capacitatea de a produce antienzime, care în mod normal împiedică vilozitățile coriale să pătrundă mai adânc decât stratul spongios. O încercare de a separa o astfel de placentă duce la traumatisme endometriale masive și sângerări fatale. Singura modalitate de a o opri este îndepărtarea organului împreună cu placenta accreta.

4. Placentapercraeta– este rar, vilozitățile coriale cresc în peretele uterin până la învelișul seros și îl distrug. Vilozitățile sunt expuse și începe sângerarea abundentă intra-abdominală. Această patologie este posibilă atunci când placenta este atașată de zona cicatricei, unde endometrul este complet absent și miometrul aproape nu este exprimat, sau când ovulul fecundat este nidat în cornul uterin rudimentar.

Dacă o încălcare a atașării placentare are loc într-o parte a locului placentar, aceasta este o atașare parțială anormală a placentei. După nașterea fătului, procesele normale de separare a placentei încep în zone neschimbate, care este însoțită de pierderea de sânge. Cu cât aria zonei placentare expuse este mai mare, cu atât este mai mare. Placenta se lasă într-o zonă care nu s-a separat, este atașată anormal, nu permite uterului să se contracte și nu există semne de separare a placentei. Absența miotamponadei duce la sângerare în absența semnelor de separare a placentei. Aceasta este sângerarea după naștere, metoda de oprire a acesteia este operația de separare manuală și eliberare a placentei. Operația se efectuează sub anestezie generală. Operația nu durează mai mult de 1-2 minute, dar necesită o introducere rapidă a pacientului într-o stare de anestezie, deoarece totul se întâmplă pe fondul sângerării de neoprit. În timpul operației, este posibil să se determine tipul de patologie a placentației și adâncimea invaziei vilozităților în peretele uterin. Cu Pl adharens, placenta se desparte usor de peretele uterin, deoarece lucrați în stratul funcțional al endometrului. Cu Pl accraeta, nu este posibilă separarea placentei în această zonă - secțiuni de țesut atârnă de peretele uterului, iar sângerarea se intensifică și începe să devină abundentă. Cu Pl incraeta, încercările de îndepărtare a țesutului placentar duc la formarea de defecte, nișe în mușchiul uterin, iar sângerarea devine amenințătoare. Dacă placenta este parțial ferm atașată, nu trebuie să persistați în încercările de a separa zonele nedetașabile ale placentei și să treceți la metode de tratament chirurgical. Nu trebuie făcute niciodată încercări de izolare a placentei în absența semnelor de separare a placentei în condiții de sângerare post-naștere.

Tabloul clinic în cazurile de atașare totală strânsă a placentei este extrem de rar. În perioada de după naștere, nu există nicio încălcare a integrității spațiilor interviloase, nu există semne de separare a placentei și nicio sângerare. În această situație, timpul de așteptare este de 30 de minute. Dacă în acest timp nu există semne de separare a placentare și nicio sângerare, diagnosticul de implantare placentară totală devine evident. Tactică - separarea activă a placentei și eliberarea placentei. Tipul de anomalie a placentației este determinat în timpul operației. În acest caz, pierderea de sânge depășește fiziologică, deoarece separarea are loc în stratul compact.

SÂNGERARE ÎN PERIOADA DE URMAR.

DETENȚIA SCAUNULUI DE BEBEȘI ȘI A PĂRȚILOR ACESTE ÎN CAVITATEA UTERINĂ

Sângerarea care apare după nașterea fătului se numește sângerare în perioada de după naștere. Apare atunci când scaunul unui copil sau părți ale acestuia sunt întârziate. În cursul fiziologic al perioadei de succesiune, uterul după nașterea fătului scade în volum și se contractă brusc, zona placentară scade în dimensiune și devine mai mică decât dimensiunea placentei. În timpul contracțiilor postnaștere, straturile musculare ale uterului sunt retractate în zona zonei placentare, din cauza căreia stratul spongios al deciduei se rupe. Procesul de separare a placentei este direct legat de puterea și durata procesului de retracție. Durata maximă a perioadei de după naștere nu este în mod normal mai mare de 30 de minute.

Hemoragia postpartum.

În funcție de momentul apariției, ele sunt împărțite în timpurii - care apar în primele 2 ore după naștere și târziu - după acest moment și până în a 42-a zi după naștere.

Sângerări postpartum precoce.

Cauzele sângerării precoce postpartum pot fi:

A. hipo- și atonia uterului

b. leziuni ale canalului de naștere

V. coagulopatie.

Hipotenia uterului- aceasta este o afecțiune în care tonusul și contractilitatea uterului sunt reduse brusc. Sub influența măsurilor și mijloacelor care stimulează activitatea contractilă a uterului, mușchiul uterin se contractă, deși adesea puterea reacției contractile nu corespunde forței impactului.

Atonia uterină- aceasta este o afecțiune în care medicamentele care stimulează uterul nu au niciun efect asupra acestuia. Aparatul neuromuscular al uterului este în stare de paralizie. Atonia uterină este rară, dar provoacă sângerare masivă.

Motive pentru dezvoltarea hipotensiunii uterine în perioada postpartum timpurie. Fibrele musculare își pierd capacitatea de a se contracta normal în trei cazuri:

1. Supradistensia excesivă: aceasta este facilitată de polihidramnios, sarcini multiple și prezența unui făt mare.

2. Oboseala excesivă a fibrelor musculare. Această situație se observă într-o perioadă prelungită de travaliu, cu utilizarea irațională a dozelor mari de medicamente tonomotorii, cu travaliu rapid și rapid, în urma căruia apare epuizarea. Permiteți-mi să vă reamintesc că travaliul trebuie considerat rapid dacă durează mai puțin de 6 ore pentru o femeie primipară și mai puțin de 4 ore pentru o femeie multipară. Travaliul este considerat rapid dacă durează mai puțin de 4 ore pentru o mamă primară și mai puțin de 2 ore pentru o femeie multipară.

3. Mușchiul își pierde capacitatea de a se contracta normal în cazul unor modificări structurale de natură cicatricială, inflamatorie sau degenerativă. Procese inflamatorii acute și cronice care implică miometrul, cicatrici uterine de diverse origini, fibroame uterine, chiuretaje numeroase și frecvente ale pereților cavității uterine, la femeile multipare și cu intervale scurte între nașteri, la femeile în travaliu cu manifestări de infantilism, anormale. dezvoltarea organelor genitale.

Sindromul principal este sângerarea, în lipsa oricăror reclamații. O examinare obiectivă relevă o scădere a tonusului uterului, determinată de palparea prin peretele abdominal anterior, și o ușoară creștere a acestuia datorită acumulării de cheaguri și sânge lichid în cavitatea sa. Sângerarea externă, de regulă, nu corespunde cantității de pierdere de sânge. Când uterul este masat, sângele lichid întunecat cu cheaguri se revarsă prin peretele abdominal anterior. Simptomele generale depind de deficiența volumului sanguin circulant. Când scade cu peste 15%, încep manifestările de șoc hemoragic.

Există două variante clinice de sângerare hipotonică precoce postpartum:

1. Sângerarea este abundentă de la bun început, uneori într-un flux. Uterul este flasc, aton, efectul masurilor de tratament este pe termen scurt.

2. Pierderea inițială de sânge este mică. Uterul se relaxează periodic, pierderile de sânge cresc treptat. Sângele se pierde în porții mici – 150-200 ml, ceea ce permite corpului femeii postpartum să se adapteze într-o anumită perioadă de timp. Această opțiune este periculoasă deoarece starea de sănătate relativ satisfăcătoare a pacientului dezorientează medicul, ceea ce poate duce la o terapie inadecvată. La un anumit stadiu, sângerarea începe să crească rapid, starea se agravează brusc și sindromul DIC începe să se dezvolte intens.

Diagnostic diferentiat sângerarea hipotonă se efectuează cu leziuni traumatice ale canalului de naștere. Spre deosebire de sângerarea hipotonică cu traumatisme la nivelul canalului de naștere, uterul este dens și bine contractat. Examinarea colului uterin și a vaginului cu ajutorul oglinzilor și examinarea manuală a pereților cavității uterine confirmă diagnosticul de rupturi ale țesuturilor moi ale canalului de naștere și sângerare din acestea.

Există 4 grupuri principale de metode de combatere a sângerărilor în perioada postpartum timpurie.

1. Metodele care vizează restabilirea și menținerea activității contractile a uterului includ:

Utilizarea de medicamente oxitotice (oxitocină), medicamente de ergot (ergotal, ergotamină, metilergometrină etc.). Acest grup de medicamente dă o contracție rapidă, puternică, dar mai degrabă pe termen scurt a mușchilor uterini.

Masajul uterului prin peretele abdominal anterior. Această manipulare trebuie efectuată în doze, cu atenție, fără expunere excesiv de dură și prelungită, ceea ce poate duce la eliberarea de substanțe tromboplastice în fluxul sanguin al mamei și poate duce la dezvoltarea sindromului de coagulare intravasculară diseminată.

Răceală în abdomenul inferior. Iritația prelungită la rece menține în mod reflex tonusul mușchilor uterini.

2. Iritarea mecanică a zonelor reflexe ale boltei vaginale și a colului uterin:

Tamponarea boltei vaginale posterioare cu eter.

Electrotonizarea uterului se efectuează dacă este disponibil echipament.

Efectele reflexe enumerate asupra uterului sunt efectuate ca metode suplimentare, auxiliare, care le completează pe cele principale și sunt efectuate numai după operația de examinare manuală a pereților cavității uterine.

Operația de examinare manuală a pereților cavității uterine se referă la metode de acțiune reflexă asupra mușchiului uterin. Aceasta este metoda principală care ar trebui efectuată imediat după un set de măsuri conservatoare.

Sarcini care sunt rezolvate în timpul operațiunii de examinare manuală a cavității uterine:

n excluderea traumatismului uterin (ruptură completă și incompletă). În acest caz, trec de urgență la metode chirurgicale pentru a opri sângerarea.

n îndepărtarea resturilor de ovul fecundat reținute în cavitatea uterină (lobuli placentari, membrane).

n îndepărtarea cheagurilor de sânge acumulate în cavitatea uterină.

n etapa finală a operației este un masaj al uterului cu pumnul, combinând metode mecanice și reflexe de influențare a uterului.

3. Metode mecanice.

Include compresia manuală a aortei.

Prinderea parametrilor conform lui Baksheev.

Utilizat în prezent ca măsură temporară pentru a câștiga timp în pregătirea metodelor chirurgicale de oprire a sângerării.

4. Metode operatorii chirurgicale. Acestea includ:

n prinderea si ligatura vaselor principale. Se recurge la acestea în cazurile de dificultăți tehnice la efectuarea unei operații cezariane.

n histerectomia – amputarea și extirparea uterului. Operații grave, mutilante, dar, din păcate, singurele măsuri corecte cu sângerare masivă, permițând hemostază fiabilă. În acest caz, alegerea amplorii operației este individuală și depinde de patologia obstetricală care a provocat sângerarea și de starea pacientului.

Amputația supravaginală a uterului este posibilă cu sângerare hipotonă, precum și cu rotația adevărată a placentei cu o platformă placentară foarte amplasată. În aceste cazuri, acest volum vă permite să eliminați sursa de sângerare și să asigurați hemostaza fiabilă. Cu toate acestea, atunci când tabloul clinic al sindromului de coagulare intravasculară diseminată s-a dezvoltat ca urmare a pierderii masive de sânge, domeniul de aplicare al operației trebuie extins la simpla extirpare a uterului fără apendice cu drenaj dublu suplimentar al cavității abdominale.

Extirparea uterului fara apendice este indicata in cazurile de localizare cervico-istmica a placentei cu sangerare masiva, cu PONRP, uter Couveler cu semne de CID, precum si cu orice pierdere masiva de sange insotita de CID.

Dressing Art Iliaca interna. Această metodă este recomandată ca metodă independentă, precedând sau chiar înlocuind histerectomia. Această metodă este recomandată ca etapă finală în lupta împotriva sângerării în cazurile de coagulare intravasculară diseminată avansată după histerectomie și absența hemostazei suficiente.

În cazul oricărei hemoragii, succesul măsurilor luate pentru oprirea sângerării depinde de terapia perfuzie-transfuzională în timp util și rațional.

TRATAMENT

Tratamentul sângerării hipotonice este complex. Se începe fără întârziere și, în același timp, se iau măsuri pentru oprirea sângerării și refacerea pierderilor de sânge. Manipulările terapeutice ar trebui să înceapă cu cele conservatoare; dacă sunt ineficiente, treceți imediat la metodele chirurgicale, inclusiv transsecția și îndepărtarea uterului. Toate manipulări și măsuri pentru oprirea sângerării ar trebui să fie efectuat într-o ordine strict definită, fără întrerupere și să aibă ca scop creșterea tonusului și contractilității uterului.

Sistemul de combatere a sângerării hipotonice cuprinde trei etape.

Primul stagiu: Pierderea de sânge depășește 0,5% din greutatea corporală, în medie 401-600 ml.

Sarcina principală a primei etape este de a opri sângerarea, de a preveni pierderile mari de sânge, de a preveni lipsa de compensare a pierderii de sânge, de a menține raportul de volum al sângelui administrat și al înlocuitorilor de sânge egal cu 0,5-1,0, compensarea este de 100%.

Evenimentele din prima etapă Lupta împotriva sângerării se reduce la următoarele:

1) golirea vezicii urinare cu cateter, masaj dozat terapeutic al uterului prin peretele abdominal timp de 20-30 de secunde. după 1 minut, hipotermie locală (gheață pe stomac), administrare intravenoasă de cristaloizi (soluții saline, soluții concentrate de glucoză);

2) administrarea intravenoasă simultană a 0,5 ml metilergometrină și oxitocină. într-o seringă urmată de administrarea prin picurare a acestor medicamente în aceeași doză cu o rată de 35-40′ picături. pe minut în 30-40 de minute;

3) examinarea manuală a uterului pentru a determina integritatea pereților acestuia, îndepărtarea cheagurilor de sânge parietal și masajul cu două mâini al uterului;

4) examinarea canalului de naștere, rupturi de sutură;

5) administrarea intravenoasă a unui complex vitamino-energetic pentru creșterea activității contractile a uterului: 100-150 ml. Soluție de glucoză 40%, 12-15 unități de insulină (subcutanat), 10 ml. Soluție de acid ascorbic 5%, 10 ml. soluție de gluconat de calciu, 50-100 mg. clorhidrat de cocarboxilază.

Dacă nu există efect, încredere în încetarea sângerării și, de asemenea, cu pierderi de sânge egale cu 500 ml, trebuie începută transfuzia de sânge.

Dacă sângerarea nu se oprește sau se reia în timpul sarcinii, treceți imediat la a doua etapă a luptei împotriva sângerării hipotonice.

Dacă sângerarea continuă, treceți la a treia etapă.

Etapa a treia: pierderi de sânge depășind mase corpuri adică 1001-1500 ml.

Sarcinile principale ale celei de-a treia etape a luptei împotriva sângerării hipotonice: îndepărtarea uterului înainte de dezvoltare hipocoagulare, prevenirea deficitului de rambursare pierderi de sange mai mult de 500 ml., menținerea raportului de volum al sângelui administrat și al înlocuitorilor de sânge: 1, compensarea în timp util a funcției respiratorii (ventilator) si rinichi, ceea ce permite stabilizarea hemodinamica. Rambursarea pierderilor de sânge cu 200.

Evenimente din etapa a treia .

În caz de sângerare necontrolată, intubare anestezie cu ventilație mecanică, secțiune transversală, oprire temporară a sângerării în scopul normalizării hemodinamicȘi coagulare indicatori (aplicarea de cleme la unghiurile uterului, bazele ligamentelor late, istmic parte a tuburilor, ligamentele proprii ale ovarelor și ligamentele rotunde ale uterului).

Alegerea domeniului operației (amputație sau histerectomie) este determinată de ritmul, durata, volumul pierderi de sange, starea sistemelor hemostaza.În timpul dezvoltării sindromul DIC Trebuie efectuată doar histerectomia.

Nu recomand folosirea poziției Trendelenburg, care agravează brusc ventilația și funcționarea plămânilor cordial- sistemul vascular, examen manual repetat și racla turnarea cavitatea uterină, repoziționarea terminalelor, administrarea concomitentă a unor cantități mari de medicamente tonomotor actiuni.

Tamponarea uterină și sutura Lositskaya ca metode de combatere a hemoragiei postpartum au fost eliminate din gama de mijloace ca fiind periculoase și induce în eroare medicul cu privire la dimensiunea reală. pierderi de sange si tonul uterin, in comunicatii, cu care intervenția chirurgicală se dovedește a fi întârziată.

Patogenia șocului hemoragic

Locul principal în dezvoltarea șocului sever aparține disproporției dintre volumul sanguin și capacitatea patului vascular.

Deficitul de BCC duce la scăderea întoarcerii venoase și a debitului cardiac. Semnalul de la valorile receptorii atriului drept intră în centrul vasomotor și duce la eliberarea de catecolamine. Vasospasmul periferic apare în principal în partea venoasă a vaselor, deoarece Este acest sistem care conține 60-70% din sânge.

Redistribuirea sângelui. La o femeie postpartum, acest lucru se realizează prin eliberarea de sânge în fluxul sanguin din circuitul uterin, care conține până la 500 ml de sânge.

Redistribuirea lichidului și tranziția lichidului extravascular în fluxul sanguin este autohemodiluție. Acest mecanism compensează pierderea de sânge de până la 20% din volumul de sânge.

În cazurile în care pierderea de sânge depășește 20% din bcc, organismul nu este capabil să restabilească corespondența dintre bcc și patul vascular folosind rezervele sale. Pierderea de sânge intră în faza decompensată și are loc centralizarea circulației sanguine. Pentru a crește întoarcerea venoasă, sunt deschise șunturile arteriovenoase, iar sângele, ocolind capilarele, intră în sistemul venos. Acest tip de alimentare cu sânge este posibil pentru organe și sisteme: piele, țesut subcutanat, mușchi, intestine și rinichi. Aceasta implică o scădere a perfuziei capilare și hipoxie a țesuturilor acestor organe. Volumul returului venos crește ușor, dar pentru a asigura un debit cardiac adecvat, organismul este forțat să crească ritmul cardiac - în clinică, împreună cu o scădere ușoară a tensiunii arteriale sistolice cu o creștere a tensiunii arteriale diastolice, apare tahicardia. Volumul vascular crește, iar sângele rezidual în ventriculii inimii scade la minimum.

Organismul nu poate lucra în acest ritm pentru o lungă perioadă de timp, iar hipoxia tisulară apare în organe și țesuturi. Se deschide o rețea de capilare suplimentare. Volumul patului vascular crește brusc cu o deficiență de bcc. Discrepanța rezultată duce la o scădere a tensiunii arteriale la valori critice, la care perfuzia tisulară în organe și sisteme practic se oprește. În aceste condiții, perfuzia se menține în organele vitale. Când tensiunea arterială în vasele mari scade la 0, fluxul sanguin în creier și arterele coronare este menținut.

În condițiile unei scăderi secundare a volumului sanguin și a tensiunii arteriale scăzute din cauza unei scăderi accentuate a volumului vascular cerebral în rețeaua capilară, apare „sindromul nămolului” („nămol”). Lipirea elementelor formate are loc cu formarea de microcheaguri și tromboza microvasculară. Apariția fibrinei în fluxul sanguin activează sistemul de fibrinoliză - plasminogenul este transformat în plasmină, care descompune filamentele de fibrină. Permeabilitatea vaselor de sânge este restabilită, dar cheaguri care se formează din nou și din nou, absorbind factorii sanguini, duc la epuizarea sistemului de coagulare a sângelui. Plasmina agresivă, negăsind o cantitate suficientă de fibrină, începe să descompună fibrinogenul - în sângele periferic, împreună cu produșii de degradare a fibrinei, apar și produșii de degradare a fibrinogenului. DIC intră în stadiul de hipocoagulare. Aproape lipsit de factori de coagulare, sângele își pierde capacitatea de coagulare. În clinică, sângerarea are loc cu sânge necoagulant, care, pe fondul insuficienței multiple de organe, duce la moartea corpului.

Diagnosticul șocului hemoragic obstetric trebuie să se bazeze pe criterii clare și accesibile care să permită surprinderea momentului în care o situație relativ ușor reversibilă se decompensează și se apropie ireversibil. Pentru a face acest lucru, trebuie îndeplinite două condiții:

n pierderea de sânge ar trebui determinată cât mai precis și fiabil posibil

n trebuie să existe o evaluare individuală obiectivă a răspunsului pacientului la această pierdere de sânge.

Combinația acestor două componente va face posibilă alegerea algoritmului corect de acțiuni pentru oprirea sângerării și crearea unui program optim de terapie prin perfuzie-transfuzie.

În practica obstetrică, determinarea exactă a pierderii de sânge este de mare importanță. Acest lucru se datorează faptului că orice naștere este însoțită de pierderi de sânge, iar sângerarea este bruscă, abundentă și necesită o acțiune rapidă și corectă.

Ca urmare a numeroaselor studii, s-au dezvoltat volume medii de pierderi de sânge în diferite situații obstetricale. (diapozitiv)

În timpul nașterii vaginale, o metodă vizuală pentru evaluarea pierderii de sânge folosind recipiente de măsurare. Această metodă, chiar și pentru specialiștii cu experiență, produce erori de 30%.

Determinarea pierderii de sânge prin hematocrit prezentate de formulele Moore: În această formulă, în locul indicatorului de hematocrit, este posibil să se utilizeze un alt indicator - conținutul de hemoglobină; valorile adevărate ale acestor parametri devin reale la numai 2-3 zile după atingerea completă. diluarea sângelui.

Formula lui Nelson se bazează pe hematocrit. Este de încredere în 96% din cazuri, dar este informativ doar după 24 de ore. Este necesar să se cunoască hematocritul inițial.

Există o interdependență între indicatorii densității sângelui, hematocritului și volumului pierderii de sânge (diapozitiv)

La determinarea pierderii intraoperatorii de sânge se folosește o metodă gravimetrică, care presupune cântărirea materialului chirurgical. Precizia sa depinde de intensitatea înmuiării cu sânge a lenjeriei de operare. Eroarea este de 15%.

În practica obstetrică, metoda vizuală și formula lui Liebov sunt cele mai acceptabile. Există o anumită relație între greutatea corporală și bcc. Pentru femei, BCC este 1/6 din greutatea corporală. Pierderea fiziologică de sânge este considerată a fi de 0,5% din greutatea corporală. Această formulă este aplicabilă aproape tuturor femeilor însărcinate, cu excepția pacienților care sunt obezi și au forme severe de gestoză. Pierderea de sânge de 0,6-0,8 se referă la compensată patologic, 0,9-1,0 – decompensată patologic și mai mult de 1% – masivă. Cu toate acestea, o astfel de evaluare este aplicabilă numai în combinație cu datele clinice, care se bazează pe o evaluare a semnelor și simptomelor dezvoltării șocului hemoragic folosind tensiunea arterială, frecvența pulsului, hematocritul și calculul indicelui Altgover.

Indicele Altgover este raportul dintre frecvența cardiacă și tensiunea arterială sistolică. În mod normal, nu depășește 0,5.

Succesul măsurilor de combatere a hemoragiilor este determinat de oportunitatea și completitudinea măsurilor de refacere a miotamponadei și asigurarea hemostazei, dar și de promptitudinea și programul bine construit al terapiei perfuzie-transfuzionale. Trei componente principale:

1. volumul de perfuzie

2. compoziţia mediilor de perfuzie

3. viteza de perfuzie.

Volumul de perfuzie este determinat de volumul pierderilor de sânge înregistrate. Cu pierderi de sânge de 0,6-0,8% din greutatea corporală (până la 20% din bcc), ar trebui să fie de 160% din volumul pierderii de sânge. La 0,9-1,0% (24-40% bcc) – 180%. Cu pierderi masive de sânge - mai mult de 1% din greutatea corporală (mai mult de 40% din bcc) - 250-250%.

Compoziția mediilor de perfuzie devine mai complexă pe măsură ce crește pierderea de sânge. Cu o deficiență de 20% de bcc, coloizi și cristaloizi într-un raport de 1:1, sângele nu este transfuzat. La 25-40% din bcc - 30-50% din pierderea de sânge este sânge și preparatele sale, restul sunt coloizi: cristaloizi - 1:1. Dacă pierderea de sânge este mai mare de 40% din bcc, 60% este sânge, raportul de sânge: FFP este de 1:3, restul este cristaloizi.

Viteza de perfuzie depinde de valoarea tensiunii arteriale sistolice. Când tensiunea arterială este mai mică de 70 mm Hg. Artă. – 300 ml/min, la citiri de 70-100 mm Hg – 150 ml/min, apoi viteza obișnuită de perfuzie sub controlul presiunii venoase centrale.

Prevenirea sângerării în perioada postpartum

1. Tratamentul în timp util al bolilor inflamatorii, lupta împotriva avortului și a avortului spontan recurent.

2. Managementul corect al sarcinii, prevenirea gestozei și a complicațiilor sarcinii.

3. Managementul corect al nasterii: evaluare competenta a situatiei obstetricale, reglare optima a travaliului. Ameliorarea durerii în timpul travaliului și rezolvarea în timp util a problemei nașterii chirurgicale.

4. Administrarea profilactică a medicamentelor uterotonice începând din momentul tăierii în cap, monitorizare atentă în perioada postpartum. Mai ales în primele 2 ore după naștere.

Golirea obligatorie a vezicii urinare după nașterea copilului, gheață pe abdomenul inferior după nașterea placentei, masaj extern periodic al uterului. Contabilitatea atentă a sângelui pierdut și evaluarea stării generale a femeii postpartum.

1. Obstetrică / ed. G.M. Saveleva. – M.: Medicină, 2000 (15), 2009 (50)

2. Ginecologie/Ed. G.M. Savelyeva, V.G. Breusenko.-M., 2004

3. Obstetrică. Părțile 1,2, 3/Ed. V.E. Radzinsky.-M., 2005.

4. Obstetrică de la zece profesori/Ed. S. Campbell.-M., 2004.

5. Abilități practice în obstetrică și ginecologie/L.A. Suprun.-Mn., 2002.

6. Smetnik V.P. Ginecologie non-operatorie.-M., 2003

1. Bokhman Y.V. Ghid de oncoginecologie.-SPb., 2002
2. Carte practică de referință pentru obstetrician-ginecolog/Yu.V. Tsvelev et al. - Sankt Petersburg, 2001
3. Ginecologie practică: (Prelegeri clinice)/Ed. IN SI. Kulakova și V.N. Prilepskoy.-M., 2002
4. Ghid pentru orele practice de ginecologie / Ed. Yu.V. Tsvelev și E.F. Kira.-SPb., 2003
5. Khachkuruzov S.G. Examenul cu ultrasunete la începutul sarcinii.-M., 2002
6. Ghid de ginecologie endocrina/Ed. MÂNCA. Vikhlyaeva.-M., 2002.

Sângerări în timpul perioadei de urmărire

Cauzele sângerării în a treia etapă a travaliului sunt:

1) încălcarea separării și evacuării placentei din uter;

2) leziuni ale țesuturilor moi ale canalului de naștere;

3) tulburări ereditare și dobândite ale hemostazei.

Un rol special în separarea întârziată a placentei îl joacă diferite tipuri de atașare patologică a placentei de peretele uterului: atașare strânsă (placenta adhaerens), total sau parțial (Fig. 60), increment adevărat (placenta accreta), Complet sau parțial. Placenta accreta completă este extrem de rară.

Cea mai frecventă atașare patologică a placentei, atașarea sa strânsă, este atunci când există o modificare patologică în stratul spongios al deciduei, în care, în timpul nașterii fiziologice, placenta este separată de peretele uterin. Ca urmare a inflamatorii sau diverse

Orez. 60. Atașarea parțială strânsă a placentei

Modificările distrofice fac ca stratul spongios să degenereze în cicatrici, motiv pentru care ruperea țesuturilor din acesta în a treia etapă a travaliului este imposibilă, iar placenta nu este separată.

În unele cazuri, modificarea deciduei este semnificativă, stratul compact este nedezvoltat, straturile spongioase și bazale se atrofiază și nu există nicio zonă de degenerare fibrinoidă. În astfel de condiții, catelidonii (unul sau mai mulți) placentei sunt direct adiacente stratului muscular al uterului. (placenta accreta) sau uneori pătrunde în grosimea lui. În acest caz vorbim despre creșterea adevărată. În funcție de gradul de creștere a vilozităților în mucoasa musculară a uterului, există placenta increta, când crește în stratul muscular și placenta percreta- germinarea vilozităților pe toată grosimea mușchiului și a stratului seros al uterului. Probabilitatea de apariție a placentei accreta crește atunci când este situată în zona unei cicatrici postoperatorii sau în segmentul inferior al uterului, precum și cu malformații ale uterului, neoplasme ale uterului.

Recunoașterea formelor de atașare patologică a placentei este posibilă numai cu examinarea manuală a uterului pentru a separa placenta. Dacă există o atașare strânsă a placentei, este de obicei posibilă îndepărtarea manuală a tuturor părților acesteia. Cu placenta accreta adevărată, este imposibil să se separe placenta de peretele uterin fără a compromite integritatea uterului. Adesea, adevărata placenta accreta este stabilită în timpul examinării patomorfologice și histologice a uterului.

Încălcarea separării și eliberării placentei poate fi cauzată de atașarea placentei: în segmentul inferior uterin, în colțul sau pe pereții laterali ai uterului, pe sept, unde mușchii sunt mai puțin completi și este necesară o activitate contractilă suficientă. pentru separarea placentei nu se poate dezvolta.

Cauza sângerării poate fi nu numai o încălcare a separării placentei, ci și o încălcare a secreției placentei, care se observă cu dezordonarea contracțiilor uterine. În acest caz, este posibil ca placenta deja separată să fie reținută în uter din cauza ciupitului său într-unul dintre unghiurile uterine sau în segmentul inferior din cauza contracției și spasmului acestora. Uterul ia adesea o formă de „clepsidră”, ceea ce face dificilă eliberarea placentei.

Această patologie se observă cu gestionarea necorespunzătoare a perioadei postpartum. Manipulari intempestive, inutile, gru-

captarea combativă a uterului sau controlul brut asupra separării placentei, masajul uterului, încercări de stoarcere a placentei conform Crede-Lazarevich în absența semnelor de separare a placentei, atracție către cordonul ombilical, administrarea de doze mari a medicamentelor uterotonice poate perturba cursul fiziologic al celei de-a treia etape a travaliului. Odată cu compresia prematură a uterului, un hematom retroplacentar este stors cu mâna, ceea ce contribuie în mod normal la separarea placentei.

Tabloul clinic. Dacă separarea placentei și evacuarea placentei sunt afectate, apare sângerare din tractul genital. Sângele curge ca în stropi, oprindu-se temporar, uneori sângele se acumulează în vagin și apoi este eliberat în cheaguri; sângerarea crește atunci când sunt utilizate metode externe de separare a placentei. Reținerea sângelui în uter și vagin creează o impresie falsă a absenței sângerării, în urma căreia măsurile care vizează identificarea și oprirea acesteia sunt întârziate. O examinare externă a uterului nu arată semne de separare a placentei. Starea generală a femeii în travaliu este determinată de gradul de pierdere de sânge și se poate schimba rapid. În absența asistenței în timp util, se dezvoltă șocul hemoragic.

Sângerarea este uneori cauzată de traumatisme ale țesuturilor moi ale canalului de naștere. Acestea sunt mai des observate cu rupturi sau separarea țesuturilor cervicale, atunci când ramurile vaselor cervicale intră în ele. În acest caz, sângerarea începe imediat după nașterea copilului, poate fi masivă și poate contribui la dezvoltarea șocului hemoragic și la moartea mamei în travaliu dacă nu este recunoscută în timp util. Rupturile din zona clitorisului, unde există o rețea mare de vase venoase, sunt adesea însoțite de sângerare severă. Sângerarea de la pereții vaginului sau de la venele deteriorate este, de asemenea, posibilă. Rupturile perineului sau ale pereților vaginali cauzează rareori sângerări masive dacă vasele mari de ramuri nu sunt afectate A. vaginal sau A. Pudenda. Excepție fac lacrimile vaginale mari care pătrund în fornix.

Dacă nu există semne de separare a placentei, separarea manuală a placentei și eliberarea placentei sub anestezie se efectuează în 30 de minute pe fondul introducerii agenților contractanți (Fig. 61).

Dacă se suspectează adevărata placenta accreta, este necesar să încetați încercarea de a o separa și să efectuați amputarea, extirparea sau rezecția zonei accreta.

Orez. 61. Separarea manuală a placentei și eliberarea placentei

Pereții uterului sunt examinați cu atenție pentru a identifica lobuli suplimentari, resturi de țesut placentar și membrane. În același timp, cheagurile de sânge sunt îndepărtate. După îndepărtarea placentei, uterul se contractă de obicei, strângând strâns brațul. Dacă tonusul uterului nu este restabilit, atunci se administrează suplimentar medicamente uterotonice și se efectuează un masaj dozat extern-intern al uterului pe pumn.

Dacă se suspectează placenta accreta adevărată, este necesar să se oprească separarea acesteia și să se efectueze amputarea sau extirparea uterului. Consecințele zelului excesiv atunci când se încearcă îndepărtarea manuală a placentei pot fi sângerări masive și rupturi uterine.

Diagnosticare. Principalele manifestări clinice: sângerarea apare imediat după nașterea copilului; în ciuda sângerării, uterul este dens, bine contractat, sângele curge din tractul genital într-un flux lichid de culoare strălucitoare.

Tratament. Măsurile terapeutice ar trebui să vizeze în mod clar separarea placentei și eliberarea placentei.

Secvența măsurilor pentru sângerare în a treia etapă a travaliului

1. Cateterizarea vezicii urinare.

2. Puncția sau cateterizarea venei ulnare.

3. Determinarea semnelor de separare a placentei:

1) dacă semnele sunt pozitive, placenta este izolată conform Crede-Lazarevich sau Abuladze;

2) dacă nu există niciun efect din utilizarea metodelor externe de eliberare a placentei, este necesară separarea manuală a placentei și eliberarea placentei.

3) dacă nu există efect, sunt indicate laparotomia mediană inferioară, introducerea agenților de contractare uterine în miometru și ligatura vaselor uterine. Dacă sângerarea continuă în timpul administrării de agenți de contractare uterine și plasmă pentru corectarea hemostazei, este indicată extirparea uterină după ligatura arterelor iliace interne.

4. Sângerarea din rupturi ale colului uterin, clitorisului, perineului și vaginului este oprită prin restabilirea integrității țesuturilor.

sângerare în perioada postpartum timpurie

Cauzele sângerării care începe după nașterea placentei sunt rupturi ale uterului sau țesuturilor moi ale canalului de naștere, defecte de hemostază, precum și reținerea unor părți ale placentei în cavitatea uterină (lobuli ai placentei, membrane), care previne contractia normala a uterului si favorizeaza sangerarea. Diagnosticul se bazează pe o examinare amănunțită a placentei imediat după naștere pentru a determina defectul tisular. Dacă este detectat un defect în țesuturile placentei, membrane, precum și vasele situate de-a lungul marginii placentei și rupte în punctul de tranziție a acestora la membrane (poate exista un lobul suplimentar detașat reținut în cavitatea uterină ), sau dacă apar îndoieli cu privire la integritatea placentei, este necesar să se efectueze de urgență o examinare manuală a uterului și să se ștergă conținutul acestuia.

Sângerare hipotonică și atonă. Cauzele frecvente ale sângerării în perioada postpartum timpurie sunt hipotensiunea arterială și atonia uterină. Hipotonia uterului este înțeleasă ca o afecțiune în care există o scădere semnificativă a tonusului și o scădere a contractilității; mușchii uterului reacționează la diverși iritanti, dar gradul de reacții este inadecvat forței iritației. Hipotensiunea uterină este o afecțiune reversibilă. Cu atonia uterină, miometrul își pierde complet tonusul și contractilitatea. Atonia uterină este extrem de rară, dar poate fi o sursă de sângerare masivă. Cauzele hipotensiunii și atoniei uterului: malformații ale uterului, fibroame, modificări distrofice ale mușchilor, supraîntindere a uterului în timpul sarcinii și nașterii (sarcină multiplă, polihidramnios, făt mare), travaliu rapid sau prelungit cu travaliu slab, prezența o zonă placentară extinsă, în special în

segment inferior, vârstnici sau tineri, insuficiență neuroendocrină. Formele severe de hipotensiune arterială și sângerare masivă sunt de obicei combinate cu hemostaza afectată, care apare ca sindrom DIC. Sângerarea masivă poate fi o manifestare a insuficienței multiple de organe. În același timp, pe fondul insuficienței microcirculatorii, în mușchii uterului se dezvoltă modificări ischemice și distrofice și hemoragii, care caracterizează dezvoltarea sindromului uterin de șoc.

Tabloul clinic. Principalul simptom al hipotensiunii uterine este sângerarea. La examinare, uterul este flasc și de dimensiuni mari. Când se efectuează un masaj extern al uterului, cheaguri de sânge sunt eliberați din acesta, după care tonusul uterului este restabilit, dar apoi hipotensiunea este posibilă din nou. Cu atonie, uterul este moale, aluat, contururile sale nu sunt definite. Fundusul uterului ajunge la procesul xifoid. Apare sângerare continuă și abundentă. Tabloul clinic al șocului hemoragic se dezvoltă rapid.

Diagnosticare nu prezinta dificultati. Inițial, sângele este eliberat cu cheaguri, ulterior își pierde capacitatea de a coagula. Cu atonie, uterul nu răspunde la stimuli mecanici, în timp ce cu hipotensiune arterială, se observă contracții slabe ca răspuns la stimulii mecanici.

Măsurile de oprire a sângerării sunt efectuate pe fondul terapiei prin perfuzie-transfuzie (Tabelul 16) și includ următoarele.

1. Golirea vezicii urinare.

2. Dacă pierderea de sânge depășește 350 ml, se efectuează un masaj extern al uterului prin peretele abdominal anterior. În același timp, se administrează medicamente uterotonice. O pungă de gheață este plasată pe abdomenul inferior.

3. Dacă sângerarea continuă și pierderea de sânge depășește 400 ml, se efectuează o examinare manuală a uterului sub anestezie, precum și masaj dozat extern-intern al uterului pe pumn, în timp ce medicamentele uterotonice cu prostaglandine se administrează intravenos. După contractarea uterului, mâna este îndepărtată din uter.

4. Dacă sângerarea continuă, al cărei volum este de 1000-1200 ml, trebuie decisă problema tratamentului chirurgical și îndepărtarea uterului. Nu poți conta pe administrarea repetată de medicamente uterotonice, examinarea manuală și masajul uterului dacă au fost ineficiente prima dată. Timp pierdut la repetarea acestor metode

Dodov duce la o creștere a pierderii de sânge și la o deteriorare a stării mamei postpartum, sângerarea devine masivă, hemostaza este întreruptă, se dezvoltă șocul hemoragic, iar prognosticul pacientului devine nefavorabil.

Tabelul 16

Protocol pentru terapia perfuzională-transfuzională a hemoragiilor obstetricale

În procesul de pregătire pentru intervenție chirurgicală, se utilizează o serie de măsuri: apăsarea aortei abdominale pe coloana vertebrală prin peretele abdominal anterior, aplicarea clemelor Baksheev pe colul uterin; 3-4 instrumente de avort sunt plasate pe pereții laterali, uterul este deplasat în jos.

Dacă operația se efectuează rapid cu pierderi de sânge care nu depășesc 1300-1500 ml, iar terapia complexă a stabilizat funcțiile sistemelor vitale, vă puteți limita la amputarea supravaginală a uterului. Cu sângerare continuă și dezvoltarea sindromului de coagulare intravasculară diseminată și șoc hemoragic, sunt indicate histerectomia, drenajul cavității abdominale și ligatura arterelor iliace interne. O metodă promițătoare este oprirea sângerării prin embolizarea vaselor uterine.

Prevenirea sângerării în perioada postpartum

1. Tratamentul în timp util al bolilor inflamatorii, lupta împotriva avortului și a avortului spontan recurent.

2. Managementul corect al sarcinii, prevenirea gestozei și a complicațiilor sarcinii.

3. Managementul corect al nasterii: evaluare competenta a situatiei obstetricale, reglare optima a travaliului. Ameliorarea durerii în timpul travaliului și rezolvarea în timp util a problemei nașterii chirurgicale.

4. Administrarea profilactică a medicamentelor uterotonice începând din momentul tăierii în cap, monitorizare atentă în perioada postpartum. Mai ales în primele 2 ore după naștere.

5. Golirea obligatorie a vezicii urinare după nașterea copilului, gheață pe abdomenul inferior după nașterea placentei, masaj extern periodic al uterului. Contabilitatea atentă a sângelui pierdut și evaluarea stării generale a femeii postpartum.

Sângerarea după naștere și perioada postpartum timpurie este cea mai periculoasă complicație a nașterii.

Epidemiologie
Frecvența sângerărilor în perioada de după naștere este de 5-8%.

Sângerări în timpul perioadei de urmărire
Cauzele sângerării în perioada de după naștere:
- încălcarea separării placentei și eliberarea placentei (atașarea strânsă parțială sau acreta placentei, strangularea placentei separate în uter);

- defecte de hemostază ereditare și dobândite;

Încălcarea separării placentei și a secreției placentei
Încălcarea separării placentare și a secreției placentei se observă atunci când:
- atașarea patologică a placentei, atașarea strânsă, creșterea în interior a vilozităților coriale;
- hipotensiune arterială;
- anomalii, caracteristici structurale și atașarea placentei de peretele uterului;
- strangularea placentei în uter;

Etiologie și patogeneză
Anomaliile, caracteristicile structurii și atașarea placentei la peretele uterului, contribuie adesea la perturbarea separării și a secreției placentei.

Pentru separarea placentei, zona de contact cu suprafața uterului este importantă.

Cu o zonă mare de atașare, o placentă relativ subțire sau piele (placenta membranacea), grosimea nesemnificativă a placentei împiedică separarea ei fiziologică de pereții uterului. Placentele, în formă de lame, formate din doi lobi, cu lobuli suplimentari, sunt separate de peretele uterin cu dificultate, mai ales în cazul hipotensiunii uterine.

Încălcarea separării placentei și evacuarea placentei se poate datora locului de atașare al placentei; in segmentul inferior uterin (cu localizare si prezentare joasa), in coltul sau pe peretii laterali ai uterului, pe sept, deasupra nodului miomatos.In aceste locuri muschii sunt defecti si nu pot dezvolta forta de contractie. necesara separarea placentei. Strangularea placentei după separarea placentei apare atunci când aceasta este reținută într-unul dintre unghiurile uterine sau în segmentul inferior al uterului, ceea ce se observă cel mai adesea în timpul contracțiilor dezordonate ale placentei.

Secreția afectată a placentei la naștere poate fi iatrogenă dacă perioada postpartum nu este gestionată corect.

O încercare prematură de a elibera placentei, masajul uterului, inclusiv conform lui Crede-Lazarevich, tragerea de cordonul ombilical și administrarea de doze mari de medicamente uterotonice perturbă cursul fiziologic al celei de-a treia perioade, secvența corectă a contracțiilor. diferite părți ale uterului. Unul dintre motivele pentru afectarea separării placentei și a secreției placentei este hipotensiunea uterină.

În cazul hipotensiunii uterine, contracțiile după naștere sunt fie slabe, fie absente pentru o lungă perioadă de timp după nașterea fătului. Ca urmare, atât separarea placentei de peretele uterin, cât și eliberarea placentei sunt perturbate; în acest caz, este posibil ca placenta să fie strangulată într-unul dintre unghiurile uterine sau segmentul uterin inferior al uterului. Perioada de succesiune este caracterizată de un curs prelungit.

Tabloul clinic
Tabloul clinic al separării afectate a placentei și a secreției placentei depinde de prezența zonelor de placente separate. Dacă placenta nu se separă pe tot parcursul, atunci absența semnelor de separare a placentei pentru o lungă perioadă de timp și absența sângerării sunt determinate clinic.

Mai frecventă este separarea parțială a placentei, când una sau alta secțiune este separată de perete, iar restul rămâne atașat de uter. În această situație, contracția musculară la nivelul placentei separate nu este suficientă pentru a comprima vasele și a opri sângerarea de la locul placentar. Principalele simptome ale separării parțiale a placentei sunt absența semnelor de separare a placentei și sângerare. Sângerarea apare la câteva minute după nașterea copilului. Sângele este lichid, amestecat cu cheaguri de diferite dimensiuni și curge în stropi și neuniform. Retenția de sânge în uter și vagin creează adesea o impresie falsă a încetării sau absenței sângerării, drept urmare măsurile care vizează oprirea acesteia pot fi întârziate. Uneori, sângele se acumulează în cavitatea uterină și vagin și apoi este eliberat în cheaguri după ce sunt detectate semne externe de separare a placentei. La examenul extern nu există semne de separare a placentei. Fundusul uterului este la nivelul ombilicului sau mai sus, deviat spre dreapta. Starea generală a femeii în travaliu depinde de gradul de pierdere de sânge și se modifică rapid. În absența asistenței în timp util, apare șocul hemoragic.Tabloul clinic de descărcare afectată a placentei strangulate este același ca și în cazul separării afectate a placentei de peretele uterin (însoțit și de sângerare).

Diagnosticare
Plângeri de sângerare de intensitate diferită. Teste de laborator pentru sângerare în perioada de după naștere:
- test clinic de sange (Hb, hematocrit, hematii);
- coagulograma;
- în caz de pierdere masivă de sânge, CBS, gaze din sânge, nivel de lactat în plasmă
- chimia sângelui;
- electroliți în plasmă;
- Analiza urinei;

Datele examenului fizic:
- absența semnelor de separare a placentei (Schroeder, Küstner-Chukalov, Alfelts);
- la separarea manuală a placentei cu atașarea fiziologică și strânsă a placentei (placenta adhaerens), strangulare, de regulă, puteți elimina toți lobii placentei cu mâna.

În cazul unei adevărate creșteri corionice, este imposibil să se separe placenta de perete fără a-i încălca integritatea. Adesea, adevărata placenta accreta este stabilită numai prin examinarea histologică a uterului, care a fost îndepărtat din cauza hipotensiunii suspectate și a sângerării masive în perioada postpartum.

Metode instrumentale. Este posibil să se determine cu exactitate tipul de atașare patologică cu ultrasunete țintite în timpul sarcinii și separarea manuală a placentei în perioada de după naștere.

Leziuni ale canalului de naștere
Sângerarea de la rupturi ale țesuturilor moi ale canalului de naștere poate fi severă atunci când vasele de sânge sunt deteriorate. Rupturile cervicale sunt însoțite de sângerare atunci când integritatea ramului descendent al arterei uterine este perturbată (cu rupturi cervicale laterale). Cu atașarea placentară scăzută și vascularizarea pronunțată a țesuturilor segmentului inferior al uterului, chiar și leziunile minore ale colului uterin pot duce la sângerare masivă. În cazul leziunilor vaginale, sângerarea apare din rupturi ale venelor varicoase, a. vaginalis sau ramurile sale. Sângerarea este posibilă cu rupturi mari care implică fornixul și baza ligamentelor late uterine, uneori a. uterinae.Când se rupe perineul se produce sângerări din ramurile a. pudendae. Rupturile din zona clitorisului, unde se dezvoltă o rețea de vase venoase, sunt, de asemenea, însoțite de sângerări severe.

Diagnosticare
Diagnosticul sângerării de la rupturile țesuturilor moi nu este dificil, cu excepția leziunilor ramurilor profunde ale a. vaginalis (sângerarea poate simula sângerarea uterină). Despre decalajul a. vaginalis poate indica hematoame ale țesuturilor moi ale vaginului.

Diagnostic diferentiat
În diagnosticul diferențial, sunt luate în considerare următoarele semne de sângerare de la rupturile țesuturilor moi:
- sangerarea apare imediat dupa nasterea copilului;
- în ciuda sângerării, uterul este dens și bine contractat;
- sângele nu are timp să se coaguleze și curge din tractul genital într-un flux lichid de culoare strălucitoare.

Defecte de hemostază
Caracteristicile sângerării cu defecte de hemostază sunt absența cheagurilor în sângele care curge din tractul genital. Tratamentul și tactica de gestionare a femeilor însărcinate cu patologia celei de-a treia etape a travaliului Scopul tratamentului este de a opri sângerarea, care este efectuată de:
- separarea placentei și a secreției placentei;
- rupturi de sutura ale tesuturilor moi ale canalului de nastere;
- normalizarea defectelor de hemostază.

Secvența măsurilor în caz de reținere a placentei și absența scurgerilor de sânge din organele genitale:
- cateterizarea vezicii urinare (determină adesea contracții uterine crescute și separarea placentei);
- puncția sau cateterizarea venei ulnare, administrarea intravenoasă de cristaloizi pentru a corecta adecvat eventualele pierderi de sânge;
- administrarea de medicamente uterotonice la 15 minute după expulzarea fătului (oxitocină IV picurare 5 unități la 500 ml soluție de clorură de sodiu 0,9%);
- când apar semne de separare a placentei, eliberați placenta folosind una dintre metodele acceptate (Abuladze, Crede-Lazarevich);
- în absența semnelor de separare a placentei în 20-30 de minute pe fondul introducerii agenților contractanți, se efectuează separarea manuală a placentei și evacuarea placentei. Dacă anestezia epidurală a fost utilizată în timpul nașterii, separarea manuală a placentei și eliberarea placentei sunt efectuate înainte ca anestezicul să dispară. Dacă nu s-a folosit calmarea durerii în timpul nașterii, această operație se efectuează pe fondul analgezicelor intravenoase (propofol). După îndepărtarea placentei, uterul se contractă de obicei, strângând strâns brațul. Dacă tonusul uterului nu este restabilit, se administrează medicamente uterotonice suplimentare și se realizează compresia bimanuală a uterului prin introducerea mâinii drepte în fornixul vaginal anterior;
- dacă se suspectează placenta accreta adevărată, încercarea de separare trebuie oprită pentru a evita sângerarea masivă și perforarea uterului.

Secvența măsurilor pentru sângerare în a treia etapă a travaliului:
- cateterizarea vezicii urinare. Puncția sau cateterizarea venei ulnare cu conectarea perfuziilor intravenoase;
- determinarea semnelor de separare a placentare (Schroeder, Küstner-Chukalov, Alfelts);
- dacă există semne pozitive de separare a placentei, se încearcă izolarea placentei conform Crede-Lazarevich, mai întâi fără ameliorarea durerii, apoi pe fondul ameliorării durerii;
- dacă nu există niciun efect din metodele externe de eliberare a placentei, este necesară separarea manuală a placentei și eliberarea placentei.

În perioada postoperatorie, este necesar să se continue administrarea intravenoasă a medicamentelor uterotonice și, din când în când, cu atenție, fără presiune excesivă, se efectuează un masaj extern al uterului și se stoarce cheaguri de sânge din acesta. Sângerarea din cauza rupturii colului uterin, clitorisului, perineului și vaginului este oprită prin sutură imediată și restabilirea integrității țesuturilor. Suturile sunt plasate pe pauze în canalul moale al nașterii după ce placenta este eliberată. Excepție fac rupturile clitorisului, a căror integritate poate fi restabilită imediat după nașterea copilului. Sângerarea vizibilă din vasele plăgii perineale după epiziotomie este oprită prin aplicarea clemelor, iar după îndepărtarea placentei din uter - prin sutură. Dacă este detectat un hematom de țesut moale, acesta este deschis și suturat. Dacă se identifică un vas care sângerează, acesta este ligat. Hemostaza se normalizează.În caz de sângerare cauzată de alterarea hemostazei se corectează.

Prevenirea
Managementul rațional al nașterii; utilizarea anesteziei regionale. Gestionarea atentă și corectă a celei de-a treia etape a travaliului. Eliminarea tragerii nerezonabile asupra cordonului ombilical al uterului.

SÂNGERARE ÎN PERIOADA POSTPARTUM PRECOCE
Epidemiologie
Incidența sângerărilor în perioada postpartum timpurie este de 2,0-5,0% din numărul total de nașteri. Pe baza momentului de apariție, se disting hemoragia postpartum precoce și târzie. Hemoragia postpartum care apare în 24 de ore de la naștere este considerată precoce sau primară; după această perioadă este clasificată ca tardivă sau secundară.

Sângerarea în decurs de 2 ore după naștere apare din următoarele motive:
- reținerea unor părți ale placentei în cavitatea uterină;
- defecte de hemostază ereditare sau dobândite;
- hipotensiune arterială și atonie a uterului;
- leziuni ale canalului moale al nașterii;
- inversiunea uterină (vezi capitolul traumatism);

Pentru a determina o înțelegere generală a etiologiei sângerării, puteți utiliza diagrama 4T:
- „țesut” - scăderea tonusului uterin;
- „ton” - scăderea tonusului uterului;
- „traumă” - rupturi ale canalului moale al nașterii și uterului;
- „cheaguri de sânge” - hemostaza afectată.

Reținerea unor părți ale placentei în cavitatea uterină
Reținerea unor părți ale placentei în cavitatea uterină împiedică contracția și compresia normală a vaselor uterine. Motivul reținerii unor părți ale placentei în uter poate fi atașarea parțială strânsă sau acumularea lobulilor placentei. Retenția membranelor este cel mai adesea asociată cu gestionarea necorespunzătoare a perioadei postpartum, în special, cu accelerarea excesivă a nașterii placentei. Retenția membranelor se observă și în timpul infecției intrauterine, când integritatea acestora este ușor deteriorată.Nu este dificil să se determine reținerea unor părți ale placentei în uter după nașterea acestuia. La examinarea placentei, se evidențiază un defect al țesutului placentar, absența membranelor și membranele rupte.

Prezența unor părți ale placentei în uter poate duce la infecție sau sângerare, atât în ​​perioada postpartum timpurie, cât și târzie. Uneori apar sângerări masive după externarea din maternitate în zilele 8-21 ale perioadei postpartum (hemoragie postpartum târzie). Detectarea unui defect la placenta (placenta si membrane), chiar si in absenta sangerarii, este o indicatie pentru examinarea manuala si golirea cavitatii uterine.

Clasificare
Hipotensiunea uterină este o scădere a tonusului și contractilității mușchilor uterini. Stare reversibilă. Atonia uterină este o pierdere completă a tonusului și a contractilității. În prezent, se consideră nepotrivit să se împartă sângerarea în atonă și hipotonă. Definiția „sângerării hipotonice” este acceptată.

Tabloul clinic: principalele simptome ale hipotensiunii uterine;
- sângerare;
- scăderea tonusului uterin;
- simptome de șoc hemoragic.

În cazul hipotensiunii uterine, sângele este mai întâi eliberat cu cheaguri, de obicei după masajul extern al uterului. Uterul este flasc, marginea superioara poate ajunge la buric si deasupra. Tonul poate fi restabilit după masaj extern, apoi scădea din nou, sângerarea se reia. În absența asistenței în timp util, sângele își pierde capacitatea de a coagula. În funcție de cantitatea de sânge pierdere, apar simptome de șoc hemoragic (paloare a pielii, tahicardie, hipotensiune arterială etc.).

Diagnosticare
Diagnosticul sângerării hipotonice nu este dificil. Diagnosticul diferențial trebuie făcut cu traumatisme ale uterului și tractului genital.

Tratament
Scopul tratamentului este de a opri sângerarea. Oprirea sângerării în caz de hipotensiune arterială trebuie efectuată simultan cu măsuri de corectare a pierderii de sânge și a hemostazei.

Dacă pierderea de sânge este în intervalul 300-400 ml după confirmarea integrității placentei, se efectuează un masaj extern al uterului, în timp ce se administrează medicamente uterotonice (oxitocină 5 unități în 500 ml soluție NaCl 0,9%) sau carbetocină 1 ml (IV lent). ), misoprostol (mirolut) 800-1000 mcg per rect o dată. O pungă de gheață este plasată pe abdomenul inferior.

Dacă pierderea de sânge depășește 400,0 ml sau dacă există un defect placentar, sub anestezie IV sau anestezie epidurală în curs, se efectuează o examinare manuală a uterului și, dacă este necesar, compresie bimanuală a uterului. Pentru a ajuta la oprirea sângerării, aorta abdominală poate fi apăsată pe coloana vertebrală prin peretele abdominal. Acest lucru reduce fluxul de sânge către uter. Ulterior, se verifică tonusul uterului prin metode externe, iar uterotonicele continuă să fie administrate intravenos.

În cazul sângerării de 1000-1500 ml sau mai mult, este necesară o reacție pronunțată a femeii la pierderi mai mici de sânge, embolizarea vaselor uterine sau laparotomia. Opțiunea cea mai optimă în prezent, dacă există condiții, ar trebui considerată embolizarea arterelor uterine folosind metoda general acceptată. Dacă nu există condiții pentru embolizarea arterelor uterine, se efectuează laparotomia.

Ca metodă intermediară în pregătirea pentru intervenție chirurgicală, o serie de studii sugerează tamponarea intrauterină cu un balon hemostatic. Algoritmul pentru utilizarea unui balon hemostatic este prezentat în Anexă. Dacă există sângerări uterine abundente, nu trebuie să pierdeți timpul cu introducerea unui balon hemostatic, ci să treceți la laparotomie sau, dacă este posibil, în Emiratele Arabe Unite. În timpul laparotomiei, în prima etapă, dacă există experiență sau un chirurg vascular, se ligatură arterele iliace interne (tehnica de ligatură a arterelor iliace interne este prezentată în Anexă). Dacă nu există condiții, atunci se pun suturi pe vasele uterine sau uterul este comprimat folosind suturi hemostatice conform uneia dintre metodele B-Lynch, Pereira, Hayman. Cho, V.E. Radzinsky (vezi anexa pentru tehnică). Dacă segmentul inferior este supraîntins, pe el se pun suturi de strângere.

Efectul suturii durează 24-48 ore.Dacă sângerarea continuă, se efectuează histerectomia. În timpul laparotomiei, se folosește o mașină pentru a reinfuza sângele din incizii și din cavitatea abdominală. Implementarea în timp util a metodelor de conservare a organelor permite realizarea hemostazei în majoritatea cazurilor. În condiții de sângerare în curs și de necesitatea de a trece la intervenție radicală, ele ajută la reducerea intensității sângerării și a volumului total al pierderilor de sânge. Implementarea metodelor de conservare a organelor pentru a opri hemoragia postpartum este o condiție prealabilă. Doar lipsa de efect a măsurilor de mai sus este o indicație pentru intervenția radicală - histerectomia.

Metodele de conservare a organelor de hemostază chirurgicală nu conduc la dezvoltarea de complicații pentru majoritatea. După ligatura arterelor iliace interne și ovariene, fluxul sanguin în arterele uterine este restabilit la toate pacientele până în ziua 4-5, ceea ce corespunde valorilor fiziologice.

Prevenirea
Pacienților cu risc de sângerare din cauza hipotensiunii uterine li se administrează oxitocină intravenoasă la sfârșitul celei de-a doua etape a travaliului.
In cazul defectelor de hemostaza ereditare si congenitale se contureaza un plan de management al travaliului impreuna cu medicii hematologi. Principiul tratamentului este administrarea de plasmă proaspătă congelată și glucocorticoizi.Informații pentru pacient

Pacienții cu risc de sângerare trebuie avertizați cu privire la posibilitatea de sângerare în timpul nașterii. În caz de sângerare masivă, este posibilă histerectomia. Dacă este posibil, în loc de ligaturarea vaselor de sânge și îndepărtarea uterului, se efectuează embolizarea arterelor uterine. Este foarte indicat să vă transfuzați propriul sânge din cavitatea abdominală. In cazul rupturii uterului si canalului moale de nastere se realizeaza sutura, iar in cazul tulburarii hemostazei se realizeaza corectia.

Metode de terapie
În timpul nașterii, pierderea fiziologică de sânge este de 300-500 ml - 0,5% din greutatea corporală; pentru operație cezariană - 750-1000 ml; pentru cezariană planificată cu histerectomie - 1500 ml; pentru histerectomie de urgență - până la 3500 ml.

Hemoragia obstetricală majoră este definită ca o pierdere a mai mult de 1000 ml de sânge sau >15% din volumul sanguin circulant sau >1,5% din greutatea corporală.

Sângerarea severă care pune viața în pericol este considerată a fi:
- pierderea a 100% din volumul sanguin circulant în 24 de ore, sau 50% din volumul sanguin circulant în 3 ore;
- pierderi de sânge cu o viteză de 15 ml/min, sau 1,5 ml/kg pe minut (mai mult de 20 de minute);
- pierderi imediate de sânge de peste 1500-2000 ml, sau 25-35% din volumul sanguin circulant.

Determinarea volumului pierderilor de sânge
Evaluarea vizuală este subiectivă. Subestimarea este de 30-50%. Volumul mai mic decât mediu este supraestimat, iar pierderile mari de volum sunt subestimate. În activitățile practice, determinarea volumului de sânge pierdut este de mare importanță:
- utilizarea unui recipient de măsurare face posibilă luarea în considerare a sângelui care a fost vărsat, dar nu vă permite să măsurați sângele rămas în placentă (aproximativ 153 ml). Inexactitatea este posibilă atunci când sângele este amestecat cu lichid amniotic și urină;
- metoda gravimetrică - determinarea diferenței de masă a materialului chirurgical înainte și după utilizare. Șervețelele, biluțele și scutecele trebuie să aibă dimensiuni standard. Metoda nu este lipsită de erori la amestecarea lichidului amniotic. Eroarea acestei metode este de 15%.
- metoda acid-hematinei - calculul volumului plasmatic folosind izotopi radioactivi, folosind hematii marcati, cel mai precis, dar mai complex si necesita echipamente suplimentare.

Datorită dificultății de a determina cu exactitate pierderea de sânge, răspunsul organismului la pierderea de sânge este de mare importanță. Luarea în considerare a acestor componente este fundamentală pentru a determina volumul de perfuzie necesar.

Diagnosticare
Datorită creșterii volumului sanguin circulant și CO, femeile însărcinate sunt capabile să tolereze pierderi semnificative de sânge cu modificări minime ale hemodinamicii până la o etapă târzie. Prin urmare, pe lângă luarea în considerare a sângelui pierdut, semnele indirecte de hipovolemie sunt de o importanță deosebită. Femeile însărcinate păstrează mult timp mecanismele compensatorii și sunt capabile, cu o terapie adecvată, să suporte, spre deosebire de femeile care nu sunt gravide, pierderi semnificative de sânge.

Semnul principal al scăderii fluxului sanguin periferic este testul de reumplere capilară sau semnul punctului alb. Se efectuează prin apăsarea patului unghial, a eminenței degetului mare sau a altei părți a corpului timp de 3 secunde până când apare o culoare albă, indicând oprirea fluxului sanguin capilar. După terminarea presării, culoarea roz ar trebui să fie restabilită în mai puțin de 2 secunde. O creștere a timpului de recuperare a culorii roz a patului unghiei cu mai mult de 2 secunde este observată atunci când microcirculația este afectată.

O scădere a presiunii pulsului și a indicelui de șoc este un semn mai precoce al hipovolemiei decât tensiunea arterială sistolică și diastolică evaluate separat.

Indicele de șoc este raportul dintre frecvența cardiacă și tensiunea arterială sistolică, care se modifică odată cu pierderea de sânge de 1000 ml sau mai mult. Valorile normale sunt 0,5-0,7. Scăderea debitului de urină în timpul hipovolemiei precede adesea alte semne de afectare a circulației. Diureza adecvată la un pacient care nu primește diuretice indică un flux sanguin suficient în organele interne. Pentru a măsura rata diurezei, 30 de minute sunt suficiente:
- diureza insuficienta (oligurie) - mai putin de 0,5 ml/kg pe ora;
- diureza redusa - 0,5-1,0 ml/kg pe ora;
- diureza normala - mai mult de 1 ml/kg pe ora.

Frecvența respiratorie și starea de conștiență trebuie, de asemenea, evaluate înainte de efectuarea ventilației mecanice.

Îngrijirea intensivă a hemoragiei obstetricale necesită acțiuni coordonate, care ar trebui să fie rapide și, dacă este posibil, simultane. Se efectuează împreună cu un anestezist și un resuscitator pe fondul măsurilor de oprire a sângerării. Terapia intensivă (resuscitare) se efectuează conform schemei ABC: căile respiratorii (Aigway), respirația (Respirația), circulația sângelui (Cigculația).

Dupa evaluarea respiratiei se asigura aportul adecvat de oxigen: catetere intranazale, masca ventilatie spontana sau artificiala. După evaluarea respirației pacientului și începerea inhalării de oxigen, obstetricieni - ginecologi, moașe, asistente operatorii, anestezisti-reanimatori, asistente anesteziste, un laborator de urgență și un serviciu de transfuzii de sânge sunt sesizați și mobilizați pentru lucrările comune viitoare. Dacă este necesar, sunt chemați un chirurg vascular și specialiști în angiografie. În același timp, este asigurat accesul venos fiabil. Se folosesc catetere periferice 14Y (315 ml/min) sau 16Y (210 ml/min).

În cazul venelor periferice prăbușite, se efectuează venesecția sau cateterizarea venei centrale. În caz de șoc hemoragic sau pierdere de sânge a mai mult de 40% din volumul sanguin circulant, este indicată cateterizarea venei centrale (de preferință a venei jugulare interne), de preferință cu cateter multilumen, care asigură acces intravenos suplimentar pentru perfuzie și permite monitorizarea hemodinamicii centrale. În condițiile tulburărilor de coagulare a sângelui, accesul prin vena cubitală este de preferat.La instalarea unui cateter venos, este necesar să se preleze o cantitate suficientă de sânge pentru a determina parametrii inițiali ai coagulogramei, concentrația hemoglobinei, hematocritul, numărul de trombocite și conduita. teste de compatibilitate pentru posibile transfuzii de sânge. Trebuie efectuată cateterizarea vezicii urinare și trebuie asigurată o monitorizare minimă a parametrilor hemodinamici: ECG, pulsioximetrie, măsurarea neinvazivă a tensiunii arteriale. Toate măsurătorile trebuie documentate. Pierderea de sânge trebuie luată în considerare. În terapia intensivă a sângerărilor masive, terapia cu perfuzie joacă un rol principal.

Scopul terapiei prin perfuzie este de a restabili:
- volumul de sânge circulant;
- oxigenarea tesuturilor;
- sisteme de hemostază;
- metabolismul.

În cazul unei încălcări inițiale a hemostazei, terapia are ca scop eliminarea cauzei. În timpul terapiei prin perfuzie, combinația optimă de cristaloizi și coloizi, al căror volum este determinat de cantitatea de pierdere de sânge.

Viteza de administrare a soluțiilor este importantă. Presiunea critică (60-70 mmHg) trebuie atinsă cât mai repede posibil. Valorile adecvate ale tensiunii arteriale sunt atinse atunci când I.T. >90 mmHg. În cazul scăderii fluxului sanguin periferic și al hipotensiunii arteriale, măsurarea neinvazivă a tensiunii arteriale poate fi inexactă; în aceste cazuri, măsurarea invazivă a tensiunii arteriale este de preferat.

Înlocuirea inițială a volumului sanguin circulant se efectuează cu o rată de 3 litri timp de 515 minute sub controlul ECG, tensiunii arteriale, saturației, testului de reumplere capilară, CBS de sânge și diureză. Terapia ulterioară poate fi efectuată fie în doze discrete de 250500 ml timp de 10-20 de minute cu evaluarea parametrilor hemodinamici, fie cu monitorizarea continuă a presiunii venoase centrale. Valorile negative ale presiunii venoase centrale indică hipovolemie, cu toate acestea, ele sunt posibile și cu valori pozitive ale presiunii venoase centrale, prin urmare răspunsul la sarcina de volum, care se realizează prin perfuzie la o viteză de 1020 ml/min timp de 10. -15 minute, este mai informativ. O creștere a presiunii venoase centrale cu peste 5 cm de apă. Artă. indică insuficiență cardiacă sau hipervolemie; o ușoară creștere a valorilor presiunii venoase centrale sau absența acesteia indică hipovolemie. Pentru a obține o presiune de umplere suficientă pentru a restabili perfuzia tisulară în camerele stângi ale inimii, pot fi necesare valori destul de ridicate ale presiunii venoase centrale (10-12 cm H2O și mai mari).

Criteriul pentru completarea adecvată a deficienței de lichide în circulație este presiunea venoasă centrală și diureza orară. Până când presiunea venoasă centrală ajunge la 12-15 cm de apă. Artă. iar debitul orar de urină nu devine >30 ml/h, pacientul necesită I.T.

Indicatorii suplimentari ai adecvării terapiei cu perfuzie și a fluxului sanguin tisular sunt:
- saturație mixtă a sângelui venos, valori țintă 70% sau mai mult;
- test de reumplere capilară pozitiv;
- valorile fiziologice ale CBS din sânge. Clearance-ul lactatului: este de dorit să se reducă nivelul acestuia cu 50% în decurs de 1 oră; ACEASTA. continuă până când nivelul de lactat este mai mic de 2 mmol/l;
- concentrația de sodiu în urină este mai mică de 20 mol/l, raportul de osmolaritate urină/plasmă sanguină este mai mare de 2, osmolaritatea urinei este mai mare de 500 mOsm/kg - semne de insuficiență renală în curs de desfășurare.

În timpul terapiei intensive, evitați hipercapnia, hipocapnia, hipokaliemia, hipocalcemia, supraîncărcarea cu lichide și supracorecția acidozei cu bicarbonat de sodiu. Restabilirea funcției de transport de oxigen a sângelui.

Indicații pentru transfuzia de sânge:
- concentratia hemoglobinei 60-70 g/l;
- pierderi de sânge de peste 40% din volumul sanguin circulant;
- hemodinamică instabilă.

La pacienții cu o greutate de 70 kg, o doză de globule roșii compactate crește concentrația de hemoglobină cu aproximativ 10 g/l și hematocritul cu 3%. Pentru a determina numărul necesar de doze de globule roșii (n) cu sângerare în curs și o concentrație de hemoglobină de 60-70 g/l, este convenabil un calcul aproximativ folosind formula:

N=(100x/15,

Unde n este numărul necesar de doze de globule roșii,
- concentratia hemoglobinei.

În timpul transfuziei de sânge, este indicat să folosiți un sistem cu filtre de leucocite, care ajută la reducerea probabilității reacțiilor imune cauzate de transfuzia de leucocite. O alternativă la transfuzia de globule roșii: reinfuzia hardware intraoperatorie de sânge (transfuzia de globule roșii colectate în timpul intervenției chirurgicale și spălate). O contraindicație relativă pentru utilizarea sa este prezența lichidului amniotic. Pentru a determina factorul sanguin Rh pozitiv la nou-născuți, mamei Rh negativ trebuie să i se administreze o doză crescută de imunoglobulină Rho[D] umană anti-Rhesus, deoarece utilizarea acestei metode poate introduce globule roșii fetale.

Corectarea hemostazei. În timpul tratamentului unui pacient cu sângerare, funcția sistemului hemostatic este cel mai adesea afectată de influența medicamentelor pentru perfuzie, cu coagulopatie de diluare, consum și pierdere. Coagulopatia de diluție este semnificativă clinic când se înlocuiește mai mult de 100% din volumul sanguin circulant și se manifestă printr-o scădere a conținutului de factori de coagulare plasmatică. În practică, coagulopatia diluțională este dificil de distins de sindromul de coagulare intravasculară diseminată. Pentru a normaliza hemostaza, se folosesc următoarele medicamente.

Plasmă proaspătă congelată. Indicațiile pentru transfuzia de plasmă proaspătă congelată sunt:
- APTT >1,5 de la nivelul inițial cu sângerare continuă;
- sangerari de clasa III-IV (soc hemoragic).

Doza inițială este de 12-15 ml/kg, dozele repetate sunt de 5-10 ml/kg. Viteza de transfuzie de plasmă proaspătă congelată este de cel puțin 1000-1500 ml/h; când parametrii de coagulare se stabilizează, viteza se reduce la 300-500 ml/h. Se recomanda folosirea plasma proaspata congelata care a suferit leucoreducere Crioprecipitatul care contine fibrinogen si factor VIII este indicat ca agent suplimentar pentru tratamentul tulburarilor hemostatice cu un continut de fibrinogen de 1 g/l.

Tromboconcentrat. Posibilitatea transfuziei de trombocite este luată în considerare în următoarele cazuri:
- număr de trombocite mai mic de 50.000/mm3 din cauza sângerării;
- număr de trombocite mai mic de 20-30.000/mm3 fără sângerare;
- cu manifestări clinice de trombocitopenie sau trombocitopatie (erupție peteșială). O doză de concentrat de trombocite crește nivelul trombocitelor cu aproximativ 5000/mm3. De obicei se folosește 1 unitate/10 kg (5-8 pachete).

Antifibrinolitice. Acidul tranexamic și aprotinina inhibă activarea plasminogenului și activitatea plasminei. Indicația pentru utilizarea antifibrinolitice este activarea primară patologică a fibrinolizei. Pentru a diagnostica această afecțiune, utilizați testul de liză a cheagurilor de euglobuline cu activare prin streptokinază sau liză de 30 de minute cu tromboelastografia.

Concentrat de antitrombina III. Când activitatea antitrombinei III scade la mai puțin de 70%, restabilirea sistemului anticoagulant este indicată prin transfuzie de plasmă proaspătă congelată sau concentrat de antitrombină III. Activitatea antitrombinei III trebuie menținută în intervalul de 80-100%. Factorul VIIa activat recombinant a fost dezvoltat pentru tratamentul episoadelor de sângerare la pacienții cu hemofilie A și B. Ca agent hemostatic empiric, medicamentul a fost utilizat cu succes într-o varietate de condiții asociate cu sângerări severe necontrolate. Din cauza numărului insuficient de observații, rolul factorului VII A recombinant în tratamentul hemoragiei obstetricale nu a fost determinat definitiv.Medicamentul poate fi utilizat după mijloace chirurgicale și medicale standard de oprire a sângerării.

Condiții de utilizare:
- Hb >70 g/l, fibrinogen >1 g/l, trombocite >50.000/mm3;
- pH >7,2 (corecția acidozei);
- încălzirea pacientului (de preferință, dar nu obligatorie).

Protocol de aplicare posibil (conform Sobeszczyk și Breborowicz);
- doza initiala - 40-60 mcg/kg intravenos;
- cu sângerare continuă - doze repetate de 40-60 mcg/kg de 3-4 ori la fiecare 15-30 minute.
- cand doza ajunge la 200 mcg/kg si nu exista efect, este necesar sa se verifice conditiile de utilizare;
- numai dupa corectare se poate administra urmatoarea doza de 100 mcg/kg.

Agonişti adrenergici. Se utilizează pentru sângerare conform următoarelor indicații:
- sangerari in timpul anesteziei regionale si blocaj simpatic;
- hipotensiune arterială la instalarea unor linii intravenoase suplimentare;
- soc hipodinamic, hipovolemic.

În paralel cu completarea volumului de sânge circulant, este posibilă o injecție în bolus de 5-50 mg de efedrină, 50-200 mcg de fenilefrină sau 10-100 mcg de epinefrină. Este mai bine să titrați efectul prin perfuzie intravenoasă:
- dopamină - 2-10 mcg/(kg x min) sau mai mult, dobutamina - 2-10 mcg/(kg x min), fenilfarină - 1-5 mcg/(kg x min), epinefrină - 1-8 mcg/min .

Utilizarea acestor medicamente crește riscul de spasm vascular și ischemie de organ, dar este justificată într-o situație critică.

Diuretice. Diureticele de ansă sau osmotice nu trebuie utilizate în perioada acută în timpul IT. Creșterea debitului de urină cauzată de utilizarea lor va reduce valoarea monitorizării producției de urină sau reaprovizionarea volumului. În plus, stimularea diurezei crește probabilitatea dezvoltării pielonefritei acute. Din același motiv, utilizarea soluțiilor care conțin glucoză este nedorită, deoarece hiperglicemia vizibilă poate provoca ulterior diureză osmotică. Furosemidul (5-10 mg IV) este indicat doar pentru a accelera debutul mobilizării lichidelor din spațiul interstițial, care ar trebui să apară la aproximativ 24 de ore după sângerare și intervenție chirurgicală.

Menținerea echilibrului temperaturii. Hipotermia afectează funcția trombocitelor și reduce rata de reacții a cascadei de coagulare a sângelui (10% pentru fiecare scădere a temperaturii corpului în grad Celsius). În plus, starea sistemului cardiovascular, transportul oxigenului (deplasarea curbei de disociere Hb-Ch spre stânga) și eliminarea medicamentelor de către ficat se înrăutățesc. Este esențial să încălziți atât fluidele IV, cât și pacientul. Temperatura centrală trebuie menținută aproape de 35°.

Poziția mesei de operație. În caz de pierdere de sânge, poziția orizontală a mesei este optimă. Poziția Trendelenburg inversă este periculoasă din cauza posibilității unei reacții ortostatice și a scăderii VM, iar în poziția Trendelenburg, creșterea CO este de scurtă durată și este înlocuită cu scăderea acestuia datorită creșterii postsarcinii. Terapia după încetarea sângerării. După oprirea sângerării, I.T. continuă până când perfuzia tisulară adecvată este restabilită.

Obiective:
- mentinerea tensiunii arteriale sistolice la peste 100 mm Hg. (cu hipertensiune anterioară mai mare de 110 mmHg);
- mentinerea concentratiei de hemoglobina si hematocritul la un nivel suficient pentru transportul oxigenului;
- normalizarea hemostazei, echilibrul electrolitic, temperatura corpului (>36°);
- refacerea diurezei mai mult de 1 ml/kg pe ora;
- cresterea CO;
- dezvoltarea inversă a acidozei, scăderea concentrației de lactat la normal.

Ei efectuează prevenirea, diagnosticarea și tratamentul posibilelor manifestări ale insuficienței multiple de organe. Odată cu îmbunătățirea în continuare a stării până la moderată, adecvarea reaprovizionării volumului sanguin circulant poate fi verificată folosind un test ortostatic. Pacientul stă întins liniștit timp de 2-3 minute, apoi se notează tensiunea arterială și ritmul cardiac. Pacientului i se cere să se ridice (opțiunea cu ridicarea în picioare este mai precisă decât cu așezarea în pat). Dacă apar simptome de hipoperfuzie cerebrală, adică amețeli sau amețeli, testul trebuie oprit și pacientul trebuie așezat în pat. Dacă nu există simptome indicate, citirile ritmului cardiac sunt notate la 1 minut după creștere. Testul este considerat pozitiv atunci când ritmul cardiac crește la mai mult de 30 de bătăi/min sau sunt prezente simptome de perfuzie cerebrală. Din cauza variabilității mici, modificările tensiunii arteriale nu sunt luate în considerare. Un test ortostatic poate detecta un deficit al volumului sanguin circulant de 15-20%. Nu este necesar și periculos dacă există hipotensiune în poziție orizontală și semne de șoc.

Sângerări în perioada post-naștere (în a treia etapă a travaliului) și în perioadele postpartum timpurii poate apărea ca urmare a perturbării proceselor de separare a placentei și de descărcare a placentei, scăderea activității contractile a miometrului (hipo- și atonia uterului), leziuni traumatice ale canalului de naștere și tulburări ale sistemului de hemocoagulare. .

Pierderea de sânge de până la 0,5% din greutatea corporală este considerată acceptabilă din punct de vedere fiziologic în timpul nașterii. Un volum de pierdere de sânge mai mare decât acest indicator ar trebui considerat patologic, iar pierderea de sânge de 1% sau mai mult este clasificată ca fiind masivă. Pierderea critică de sânge este de 30 ml per 1 kg de greutate corporală.

Sângerare hipotonică este cauzată de o afecțiune a uterului în care există o scădere semnificativă a tonusului și o scădere semnificativă a contractilității și excitabilității. În cazul hipotensiunii uterine, miometrul reacționează inadecvat la puterea stimulului la influențe mecanice, fizice și medicinale. În acest caz, pot fi observate perioade de scădere alternativă și restabilire a tonusului uterin.

Sângerare atonică este rezultatul unei pierderi complete a tonusului, a funcției contractile și a excitabilității structurilor neuromusculare ale miometrului, aflate în stare de paralizie. În acest caz, miometrul nu este capabil să asigure suficiente hemostază postpartum.

Cu toate acestea, din punct de vedere clinic, împărțirea hemoragiei postpartum în hipotonă și atonă ar trebui considerată condiționată, deoarece tactica medicală depinde în primul rând nu de tipul de sângerare, ci de volumul pierderii de sânge, rata sângerării, eficacitatea tratamentului conservator și dezvoltarea sindromului DIC.

Ce provoacă / Cauzele sângerării în perioada post-naștere și în perioadele postpartum timpurii:

Deși sângerarea hipotonă se dezvoltă întotdeauna brusc, nu poate fi considerată neașteptată, deoarece fiecare observație clinică specifică relevă anumiți factori de risc pentru dezvoltarea acestei complicații.

• Fiziologia hemostazei postpartum

Tipul hemocorionic de placentație determină volumul fiziologic al pierderii de sânge după separarea placentei în etapa a treia a travaliului. Acest volum de sânge corespunde volumului spațiului intervilos, nu depășește 0,5% din greutatea corporală a femeii (300-400 ml sânge) și nu afectează negativ starea femeii postpartum.

După separarea placentei se deschide o zonă subplacentară extinsă, bogat vascularizată (150-200 artere spiralate), ceea ce creează un risc real de pierdere rapidă a unui volum mare de sânge. Hemostaza postpartum în uter este asigurată atât prin contracția elementelor musculare netede ale miometrului, cât și prin formarea de trombi în vasele locului placentar.

Retracția intensă a fibrelor musculare ale uterului după separarea placentei în perioada postpartum contribuie la compresia, răsucirea și retragerea arterelor spiralate în grosimea mușchiului. În același timp, începe procesul de formare a trombului, a cărui dezvoltare este facilitată de activarea factorilor de coagulare a trombocitelor și a plasmei și influența elementelor ovulului fetal asupra procesului de hemocoagulare.

La începutul formării trombului, cheagurile libere sunt legate lejer de vas. Se desprind cu ușurință și sunt spălate de fluxul sanguin atunci când se dezvoltă hipotensiunea uterină. Hemostaza fiabilă se realizează la 2-3 ore după formarea cheagurilor de sânge dense, elastice de fibrină, conectate ferm la peretele vasului și acoperind defectele acestora, ceea ce reduce semnificativ riscul de sângerare în cazul scăderii tonusului uterin. După formarea unor astfel de cheaguri de sânge, riscul de sângerare scade odată cu scăderea tonusului miometrului.

În consecință, o încălcare izolată sau combinată a componentelor prezentate ale hemostazei poate duce la dezvoltarea sângerării în perioadele postpartum și postpartum timpurie.

• Tulburări ale hemostazei postpartum

Tulburările sistemului de hemocoagulare pot fi cauzate de:

• modificări ale hemostazei care au existat înainte de sarcină;
• tulburări ale hemostazei datorate complicațiilor sarcinii și nașterii (moartea antenatală a fătului și reținerea prelungită a acestuia în uter, gestoză, desprinderea prematură a placentei).

Tulburările contractilității miometriale, care duc la sângerare hipo- și atonică, sunt asociate cu diverse cauze și pot apărea atât înainte de debutul travaliului, cât și în timpul nașterii.

În plus, toți factorii de risc pentru dezvoltarea hipotensiunii uterine pot fi împărțiți în patru grupuri.

• Factori determinați de caracteristicile statutului socio-biologic al pacientului (vârstă, statut socio-economic, profesie, dependențe și obiceiuri).
• Factori determinați de fondul premorbid al gravidei.
• Factori determinați de particularitățile cursului și complicațiile acestei sarcini.
• Factori asociați cu caracteristicile cursului și complicațiile acestor nașteri.

În consecință, următoarele pot fi considerate premise pentru scăderea tonusului uterin chiar înainte de debutul travaliului:

• Vârstele de 30 de ani și peste sunt cele mai expuse riscului de hipotensiune uterină, în special la femeile primipare.
• Dezvoltarea hemoragiei postpartum la eleve este facilitată de stresul mental ridicat, stresul emoțional și suprasolicitarea.
• Paritatea nașterii nu are o influență decisivă asupra frecvenței sângerării hipotonice, deoarece pierderea patologică de sânge la primigravidas este observată la fel de des ca la femeile multipare.
• Disfuncții ale sistemului nervos, tonus vascular, echilibru endocrin, homeostazie apă-sare (edem miometrial) din cauza diferitelor boli extragenitale (prezența sau exacerbarea bolilor inflamatorii; patologia sistemului cardiovascular, bronhopulmonar; boli de rinichi, boli hepatice, boli tiroidiene, diabet zaharat), boli ginecologice, endocrinopatii, tulburări ale metabolismului lipidic etc.
• Modificări distrofice, cicatriciale, inflamatorii la nivelul miometrului, care au determinat înlocuirea unei părți semnificative a țesutului muscular al uterului cu țesut conjunctiv, din cauza complicațiilor după nașteri și avorturi anterioare, operații pe uter (prezența unei cicatrici pe uter), procese inflamatorii cronice și acute, tumori ale uterului (fibroame uterine).
• Insuficiența aparatului neuromuscular al uterului pe fondul infantilismului, dezvoltării anormale a uterului și hipofuncției ovariene.
• Complicațiile acestei sarcini: prezentarea podală a fătului, FPN, amenințarea cu avort spontan, previa sau localizarea joasă a placentei. Formele severe de gestoză tardivă sunt întotdeauna însoțite de hipoproteinemie, permeabilitate crescută a peretelui vascular, hemoragii extinse în țesuturi și organe interne. Astfel, sângerarea hipotonică severă în combinație cu gestoza este cauza decesului la 36% dintre femeile aflate în travaliu.
• Supradistensia uterului din cauza unui făt mare, sarcină multiplă, polihidramnios.

Cele mai frecvente cauze de disfuncție a miometrului care apar sau se agravează în timpul nașterii sunt următoarele.

Depleția aparatului neuromuscular al miometrului din cauza:

• travaliu excesiv de intens (travaliu rapid și rapid);
• dezordonarea muncii;
• travaliu prelungit (slăbiciune a travaliului);
• administrarea iraţională a medicamentelor uterotonice (oxitocină).

Se știe că în doze terapeutice, oxitocina provoacă contracții ritmice, pe termen scurt, ale corpului și fundului uterului, nu are un efect semnificativ asupra tonusului segmentului inferior al uterului și este rapid distrusă de oxitocinază. În acest sens, pentru a menține activitatea contractilă a uterului, este necesară administrarea sa pe termen lung prin picurare intravenoasă.

Utilizarea pe termen lung a oxitocinei pentru inducerea travaliului și stimularea travaliului poate duce la blocarea aparatului neuromuscular al uterului, ducând la atonia acestuia și la imunitatea ulterioară la medicamentele care stimulează contracțiile miometriale. Riscul de embolie a lichidului amniotic crește. Efectul stimulator al oxitocinei este mai puțin pronunțat la femeile multipare și la femeile peste 30 de ani. În același timp, a fost observată hipersensibilitate la oxitocină la pacienții cu diabet zaharat și cu patologia regiunii diencefalice.

Livrare chirurgicală. Frecvența sângerărilor hipotensive după nașterea chirurgicală este de 3-5 ori mai mare decât după nașterea vaginală. În acest caz, sângerarea hipotensivă după nașterea chirurgicală se poate datora diferitelor motive:

• complicații și boli care au determinat nașterea chirurgicală (slăbiciune a travaliului, placenta previa, gestoză, boli somatice, pelvis îngust clinic, anomalii ale travaliului);
• factori de stres în legătură cu operațiunea;
• influența analgezicelor care reduc tonusul miometrial.

Trebuie remarcat faptul că livrarea operativă nu numai că crește riscul de apariție a sângerării hipotonice, dar creează și condițiile prealabile pentru apariția șocului hemoragic.

Deteriorarea aparatului neuromuscular al miometrului din cauza pătrunderii în sistemul vascular al uterului a unor substanțe tromboplastice cu elemente ale oului fecundat (placentă, membrane, lichid amniotic) sau produse ale procesului infecțios (corioamnionita). În unele cazuri, tabloul clinic cauzat de embolia lichidului amniotic, corioamnionita, hipoxie și alte patologii poate fi neclar, avortiv și manifestat în primul rând prin sângerare hipotonă.

Utilizarea medicamentelor în timpul nașterii care reduc tonusul miometrial (calmante, sedative și medicamente antihipertensive, tocolitice, tranchilizante). Trebuie remarcat faptul că atunci când se prescriu aceste și alte medicamente în timpul nașterii, de regulă, efectul lor relaxant asupra tonusului miometrial nu este întotdeauna luat în considerare.

În perioada de după naștere și perioada postpartum timpurie, o scădere a funcției miometriale în alte circumstanțe de mai sus poate fi cauzată de:

• gestionarea brutală, forțată a post-nașterii și a perioadei postpartum timpurii;
• atașament dens sau placenta accreta;
• reținerea unor părți ale placentei în cavitatea uterină.

Sângerarea hipotonică și atonă poate fi cauzată de o combinație a mai multor dintre aceste motive. Atunci sângerarea capătă caracterul său cel mai periculos.

Pe lângă factorii de risc enumerați pentru dezvoltarea sângerării hipotonice, apariția acestora este precedată și de o serie de deficiențe în managementul gravidelor cu risc atât în ​​clinica prenatală, cât și în maternitate.

Trebuie luate în considerare condițiile complicate pentru dezvoltarea sângerării hipotonice în timpul nașterii:

• dezordonarea muncii (mai mult de 1/4 din observații);
• slăbiciune a travaliului (până la 1/5 din observații);
• factori care conduc la hiperextensia uterului (făt mare, polihidramnios, sarcină multiplă) - până la 1/3 din observații;
• traumatism ridicat al canalului de naștere (până la 90% din observații).

Opinia că moartea din cauza hemoragiei obstetricale este de neprevenit este profund eronată. În fiecare caz specific, se remarcă o serie de erori tactice care pot fi prevenite asociate cu observarea insuficientă și cu terapia prematură și inadecvată. Principalele erori care duc la moartea pacienților din cauza sângerării hipotonice sunt următoarele:

• examinare incompletă;
• subestimarea stării pacientului;
• terapie intensivă inadecvată;
• înlocuirea întârziată și inadecvată a pierderii de sânge;
• pierdere de timp atunci când se utilizează metode conservatoare ineficiente de oprire a sângerării (deseori în mod repetat) și, ca rezultat - o operație târzie - îndepărtarea uterului;
• încălcarea tehnicii chirurgicale (operație lungă, vătămare a organelor învecinate).

Patogenie (ce se întâmplă?) în timpul sângerării în perioada post-naștere și în perioadele postpartum timpurii:

Sângerarea hipotonică sau atonă, de regulă, se dezvoltă în prezența anumitor modificări morfologice în uter care preced această complicație.

În examinarea histologică a preparatelor uterului îndepărtat din cauza sângerării hipotonice, aproape toate observațiile arată semne de anemie acută după pierderea masivă de sânge, care se caracterizează prin paloarea și tocitura miometrului, prezența vaselor de sânge deschise puternic dilatate, absența sângelui. celule în ele sau prezența acumulărilor de leucocite din cauza redistribuirii sângelui.

Un număr semnificativ de exemplare (47,7%) au evidențiat o creștere patologică a vilozităților coriale. În același timp, printre fibrele musculare s-au găsit vilozități coriale acoperite cu epiteliu sincițial și celule unice ale epiteliului corionic. Ca răspuns la introducerea de elemente ale corionului, străine de țesutul muscular, în stratul de țesut conjunctiv are loc infiltrarea limfocitară.

Rezultatele studiilor morfologice indică faptul că, într-un număr mare de cazuri, hipotensiunea uterină este de natură funcțională, iar sângerarea a fost prevenită. Cu toate acestea, ca urmare a managementului travaliului traumatic, stimularea prelungită a travaliului, s-a repetat

intrare manuală în uterul postpartum, masaj intensiv al „uterului cu pumnul”, un număr mare de globule roșii cu elemente de impregnare hemoragică, microrupturi multiple ale peretelui uterin sunt observate printre fibrele musculare, ceea ce reduce contractilitatea miometrul.

Corioamnionita sau endomiometrita în timpul nașterii, întâlnite în 1/3 din cazuri, au un efect extrem de negativ asupra contractilității uterului. Printre straturile de fibre musculare situate neregulat din țesutul conjunctiv edematos se remarcă infiltrarea abundentă de limfoleucocite.

Modificările caracteristice sunt, de asemenea, umflarea edematoasă a fibrelor musculare și slăbirea edematoasă a țesutului interstițial. Persistența acestor modificări indică rolul lor în deteriorarea contractilității uterine. Aceste modificări sunt cel mai adesea rezultatul unui istoric de boli obstetricale și ginecologice, boli somatice și gestoză, ceea ce duce la dezvoltarea sângerării hipotonice.

În consecință, adesea funcția contractilă defectuoasă a uterului este cauzată de tulburări morfologice ale miometrului, care au apărut ca urmare a proceselor inflamatorii și a cursului patologic al acestei sarcini.

Și numai în cazuri izolate se dezvoltă sângerarea hipotonă ca urmare a bolilor organice ale uterului - fibroame multiple, endometrioză extinsă.

Simptome de sângerare în perioada post-naștere și în perioadele postpartum timpurii:

Sângerări în perioada de după naștere

Hipotenia uterului începe adesea deja în perioada de după naștere, care, în același timp, are un curs mai lung. Cel mai adesea, în primele 10-15 minute după nașterea fătului, nu se observă contracții intense ale uterului. La examenul extern, uterul este flasc. Marginea sa superioară este la nivelul buricului sau semnificativ mai sus. Trebuie subliniat că contracțiile lente și slabe ale uterului cu hipotensiunea sa nu creează condițiile adecvate pentru retragerea fibrelor musculare și separarea rapidă a placentei.

Sângerarea în această perioadă apare dacă a avut loc separarea parțială sau completă a placentei. Cu toate acestea, de obicei nu este permanent. Sângele este eliberat în porțiuni mici, adesea cu cheaguri. Când placenta se separă, primele porțiuni de sânge se acumulează în cavitatea uterină și vagin, formând cheaguri care nu sunt eliberate din cauza activității contractile slabe a uterului. O astfel de acumulare de sânge în uter și vagin poate crea adesea o impresie falsă că nu există sângerare, drept urmare măsurile terapeutice adecvate pot fi începute târziu.

În unele cazuri, sângerarea în perioada de după naștere se poate datora reținerii placentei separate din cauza încarcerării unei părți a acesteia în cornul uterin sau spasmului cervical.

Spasmul cervical apare din cauza unei reacții patologice a părții simpatice a plexului nervos pelvin, ca răspuns la leziunea canalului de naștere. Prezența placentei în cavitatea uterină cu excitabilitatea normală a sistemului său neuromuscular duce la creșterea contracțiilor, iar dacă există un obstacol în calea eliberării placentei din cauza spasmului colului uterin, apare sângerare. Îndepărtarea spasmului cervical este posibilă prin utilizarea medicamentelor antispastice, urmată de eliberarea placentei. În caz contrar, sub anestezie, trebuie efectuată îndepărtarea manuală a placentei cu inspecția uterului postpartum.

Tulburările în evacuarea placentei sunt cel mai adesea cauzate de manipulări nerezonabile și aspre ale uterului în timpul unei încercări premature de evacuare a placentei sau după administrarea de doze mari de medicamente uterotonice.

Sângerare din cauza atașării patologice a placentei

Decidua este un strat funcțional al endometrului care se modifică în timpul sarcinii și constă, la rândul său, din secțiunile bazale (situate sub ovulul fertilizat implantat), capsulară (acoperă ovulul fecundat) și parietal (restul deciduei care căptușește cavitatea uterină) .

În decidua bazală există straturi compacte și spongioase. Lamina bazală a placentei este formată din stratul compact situat mai aproape de corion și de citotrofoblastul vilozităților. Vilozitățile coriale individuale (vilozități ancora) pătrund în stratul spongios, unde sunt fixate. În timpul separării fiziologice a placentei, aceasta este separată de peretele uterului la nivelul stratului spongios.

Încălcarea separării placentei este cel mai adesea cauzată de atașarea sau acreția sa strânsă și, în cazuri mai rare, de creșterea și germinația. Aceste stări patologice se bazează pe o modificare pronunțată a structurii stratului spongios al deciduei bazale sau pe absența parțială sau completă a acesteia.

Modificările patologice ale stratului spongios pot fi cauzate de:

• a suferit anterior procese inflamatorii în uter după naștere și avort, leziuni specifice ale endometrului (tuberculoză, gonoree etc.);
• hipotrofia sau atrofia endometrului dupa interventii chirurgicale (operatie cezariana, miomectomie conservatoare, chiuretaj uterin, separarea manuala a placentei la nasteri anterioare).

De asemenea, este posibil să se implanteze ovulul fertilizat în zone cu hipotrofie fiziologică a endometriului (în zona istmului și a colului uterin). Probabilitatea de atașare patologică a placentei crește odată cu malformațiile uterului (septul în uter), precum și în prezența ganglionilor miomatoși submucoși.

Cel mai adesea, există o atașare strânsă a placentei (placenta adhaerens), când vilozitățile coriale cresc ferm împreună cu stratul spongios subdezvoltat alterat patologic al deciduei bazale, ceea ce implică o încălcare a separării placentei.

Există o atașare parțială densă a placentei (placenta adhaerens partialis), când numai lobii individuali au o natură patologică de atașare. Mai puțin frecventă este atașarea densă completă a placentei (placenta adhaerens totalis) - pe întreaga zonă a zonei placentare.

Placenta accreta este cauzată de absența parțială sau completă a stratului spongios al deciduei din cauza proceselor atrofice în endometru. În acest caz, vilozitățile coriale sunt adiacente direct stratului muscular sau uneori pătrund în grosimea acestuia. Există placenta accreta parțială (placenta accreta partialis) și placenta accreta totalis completă.

Mult mai puțin frecvente sunt complicații atât de grave, cum ar fi creșterea în interior a vilozităților (placenta increta), când vilozitățile coriale pătrund în miometru și îi perturbă structura și creșterea în interior (placenta percreta) a vilozităților în miometru la o adâncime considerabilă, până la peritoneul visceral. .

Cu aceste complicații, tabloul clinic al procesului de separare a placentei în a treia etapă a travaliului depinde de gradul și natura (completă sau parțială) de perturbare a placentei.

Cu atașarea parțială strânsă a placentei și cu placenta parțială accreta datorită separării sale fragmentate și inegale, apare întotdeauna sângerarea, care începe din momentul în care zonele normal atașate ale placentei sunt separate. Gradul de sângerare depinde de perturbarea funcției contractile a uterului la locul de atașare a placentei, deoarece o parte a miometrului în proiecția părților neseparate ale placentei și în zonele apropiate ale uterului nu se contractă în măsura adecvată. , după cum este necesar pentru a opri sângerarea. Gradul de slăbire a contracției variază foarte mult, ceea ce determină tabloul clinic al sângerării.

Activitatea contractilă a uterului în afara inserției placentei rămâne de obicei la un nivel suficient, drept urmare sângerarea pentru o perioadă relativ lungă de timp poate fi nesemnificativă. La unele femei aflate în travaliu, o încălcare a contracției miometriale se poate răspândi la întreg uterul, provocând hipo- sau atonie.

Cu atașarea strânsă completă a placentei și acumularea completă a placentei și absența separării sale forțate de peretele uterin, sângerarea nu are loc, deoarece integritatea spațiului intervilos nu este încălcată.

Diagnosticul diferențial al diferitelor forme patologice de atașare a placentei este posibil numai în timpul separării sale manuale. În plus, aceste stări patologice ar trebui diferențiate de atașarea normală a placentei în unghiul tubar al uterului bicorn și dublu.

Dacă placenta este strâns atașată, de regulă, este întotdeauna posibilă separarea completă și îndepărtarea manuală a tuturor părților placentei și oprirea sângerării.

În cazul placentei accreta, sângerarea abundentă apare atunci când se încearcă separarea manuală a acesteia. Placenta se desprinde în bucăți și nu este complet separată de peretele uterului; unii dintre lobii placentei rămân pe peretele uterului. Sângerarea atonică, șocul hemoragic și sindromul de coagulare intravasculară diseminată se dezvoltă rapid. În acest caz, pentru a opri sângerarea, este posibilă numai îndepărtarea uterului. O modalitate similară de ieșire din această situație este posibilă și cu creșterea și creșterea vilozităților în grosimea miometrului.

Sângerare din cauza reținerii unor părți ale placentei în cavitatea uterină

Într-o opțiune, sângerarea postpartum, care începe de obicei imediat după descărcarea placentei, se poate datora reținerii părților sale în cavitatea uterină. Acestea pot fi lobulii placentei, părți ale membranei care împiedică contracțiile normale ale uterului. Motivul reținerii unor părți ale placentei este cel mai adesea placenta parțială accreta, precum și gestionarea necorespunzătoare a celei de-a treia etape a travaliului. La o examinare atentă a placentei după naștere, cel mai adesea, fără prea multe dificultăți, se evidențiază un defect al țesuturilor placentei, membranelor și prezența vaselor rupte situate de-a lungul marginii placentei. Identificarea unor astfel de defecte sau chiar îndoiala cu privire la integritatea placentei servește ca indicație pentru o examinare manuală urgentă a uterului postpartum cu îndepărtarea conținutului acestuia. Această operație se efectuează chiar dacă nu există sângerare atunci când este detectat un defect al placentei, deoarece va apărea cu siguranță mai târziu.

Este inacceptabil să se efectueze chiuretajul cavității uterine; această operație este foarte traumatizantă și perturbă procesele de formare a trombului în vasele din zona placentară.

Sângerare hipo- și atonică în perioada postpartum timpurie

În cele mai multe cazuri, în perioada postpartum timpurie, sângerarea începe ca hipotonă și abia ulterior se dezvoltă atonia uterină.

Unul dintre criteriile clinice pentru a distinge sângerarea atonă de hipotonă este eficacitatea măsurilor care vizează sporirea activității contractile a miometrului sau lipsa efectului utilizării lor. Cu toate acestea, un astfel de criteriu nu face întotdeauna posibilă clarificarea gradului de afectare a activității contractile uterine, deoarece ineficacitatea tratamentului conservator se poate datora deteriorării severe a hemocoagulării, care devine factorul principal într-un număr de cazuri.

Sângerarea hipotonică în perioada postpartum timpurie este adesea o consecință a hipotensiunii uterine continue observată în a treia etapă a travaliului.

Este posibil să se distingă două variante clinice ale hipotensiunii uterine în perioada postpartum timpurie.

Opțiunea 1:

• sângerarea este abundentă încă de la început, însoțită de pierderi masive de sânge;
• uterul este flasc, reacționează încet la introducerea medicamentelor uterotonice și manipulări care vizează creșterea contractilității uterului;
• Hipovolemia progresează rapid;
• se dezvoltă șocul hemoragic și sindromul de coagulare intravasculară diseminată;
• modificările organelor vitale ale femeii postpartum devin ireversibile.

Opțiunea 2:

• pierderea inițială de sânge este mică;
• apar sângerări repetate (sângele este eliberat în porții de 150-250 ml), care alternează cu episoade de restabilire temporară a tonusului uterin cu încetarea sau slăbirea sângerării ca răspuns la tratamentul conservator;
• apare adaptarea temporară a mamei la hipovolemie în curs de dezvoltare: tensiunea arterială rămâne în valorile normale, există o oarecare paloare a pielii și o ușoară tahicardie. Astfel, cu pierderi mari de sânge (1000 ml sau mai mult) pe o perioadă lungă de timp, simptomele anemiei acute sunt mai puțin pronunțate, iar femeia face față mai bine acestei afecțiuni decât cu pierderi rapide de sânge în aceleași cantități sau chiar mai mici, atunci când colapsul și moartea se poate dezvolta mai repede.

Trebuie subliniat că starea pacientului depinde nu numai de intensitatea și durata sângerării, ci și de starea generală inițială. Dacă puterea corpului unei femei postpartum este epuizată și reactivitatea corpului este redusă, atunci chiar și un ușor exces al normei fiziologice de pierdere de sânge poate provoca un tablou clinic sever dacă a existat deja o scădere a volumului sanguin inițial (anemie, preeclampsie, boli ale sistemului cardiovascular, afectarea metabolismului grăsimilor).

Cu un tratament insuficient în perioada inițială a hipotensiunii uterine, tulburările în activitatea sa contractilă progresează, iar răspunsul la măsurile terapeutice slăbește. În același timp, crește volumul și intensitatea pierderilor de sânge. La o anumită etapă, sângerarea crește semnificativ, starea femeii în travaliu se înrăutățește, simptomele șocului hemoragic cresc rapid și se dezvoltă sindromul de coagulare intravasculară diseminată, ajungând curând în faza de hipocoagulare.

Indicatorii sistemului de hemocoagulare se modifică în consecință, indicând un consum pronunțat de factori de coagulare:

• numărul de trombocite, concentrația de fibrinogen și activitatea factorului VIII scade;
• creșterea consumului de protrombină și a timpului de trombină;
• activitatea fibrinolitică crește;
• apar produşi de degradare ai fibrinei şi fibrinogenului.

Cu hipotensiune arterială inițială minoră și tratament rațional, sângerarea hipotonă poate fi oprită în 20-30 de minute.

Cu hipotensiune uterină severă și tulburări primare în sistemul de hemocoagulare în combinație cu sindromul de coagulare intravasculară diseminată, durata sângerării crește și prognosticul se înrăutățește datorită complexității semnificative a tratamentului.

Cu atonie, uterul este moale, flasc, cu contururi prost definite. Fundusul uterului ajunge la procesul xifoid. Principalul simptom clinic este sângerarea continuă și abundentă. Cu cât suprafața zonei placentare este mai mare, cu atât este mai mare pierderea de sânge în timpul atoniei. Şocul hemoragic se dezvoltă foarte repede, ale cărui complicaţii (insuficienţă de organe multiple) sunt cauza morţii.

O examinare post-mortem relevă anemie acută, hemoragii sub endocard, uneori hemoragii semnificative în zona pelviană, edem, congestie și atelectazie pulmonară, modificări distrofice și necrobiotice la nivelul ficatului și rinichilor.

Diagnosticul diferențial al sângerării din cauza hipotensiunii uterine trebuie efectuat cu leziuni traumatice ale țesuturilor canalului de naștere. În acest din urmă caz, sângerarea (de intensitate variabilă) va fi observată cu un uter dens, bine contractat. Daunele existente ale țesuturilor canalului de naștere sunt identificate în timpul examinării cu ajutorul speculumului și eliminate în consecință cu o ameliorare adecvată a durerii.

Tratamentul sângerării în perioada post-naștere și în perioadele postpartum timpurii:

Managementul perioadei de succesiune în timpul sângerării

• Ar trebui să aderați la tactici de așteptare-activ pentru gestionarea perioadei de după naștere.
• Durata fiziologică a perioadei de după naștere nu trebuie să depășească 20-30 de minute. După acest timp, probabilitatea de separare spontană a placentei scade la 2-3%, iar posibilitatea de sângerare crește brusc.
• În momentul erupției capului, femeii aflate în travaliu i se administrează intravenos 1 ml metilergometrină la 20 ml soluție de glucoză 40%.
• Administrarea intravenoasă de metilergometrină determină contracții normotonice pe termen lung (timp de 2-3 ore) ale uterului. În obstetrica modernă, metilergometrina este medicamentul de elecție pentru profilaxia medicamentoasă în timpul nașterii. Momentul administrării sale trebuie să coincidă cu momentul golirii uterului. Administrarea intramusculară de metilergometrină pentru prevenirea și oprirea sângerării nu are sens din cauza pierderii factorului timp, deoarece medicamentul începe să fie absorbit abia după 10-20 de minute.
• Se efectuează cateterizarea vezicii urinare. În acest caz, există adesea o contracție crescută a uterului, însoțită de separarea placentei și descărcarea placentei.
• Se începe administrarea intravenoasă prin picurare a 0,5 ml metilergometrină împreună cu 2,5 unități de oxitocină în 400 ml soluție de glucoză 5%.
• În același timp, se începe terapia cu perfuzie pentru a reumple în mod adecvat pierderile patologice de sânge.
• Determinați semnele separării placentare.
• Când apar semne de separare a placentei, placenta este izolată folosind una dintre metodele cunoscute (Abuladze, Crede-Lazarevich).

Utilizarea repetată și repetată a metodelor externe pentru eliberarea placentei este inacceptabilă, deoarece aceasta duce la o întrerupere pronunțată a funcției contractile a uterului și la dezvoltarea sângerării hipotonice în perioada postpartum timpurie. În plus, cu slăbiciunea aparatului ligamentar al uterului și alte modificări anatomice ale acestuia, utilizarea brutală a unor astfel de tehnici poate duce la inversarea uterului, însoțită de șoc sever.

• Dacă nu există semne de separare a placentei după 15-20 de minute cu introducerea medicamentelor uterotonice sau dacă nu există niciun efect din utilizarea metodelor externe de eliberare a placentei, este necesar să se separe manual placenta și să elibereze placenta. . Apariția sângerării în absența semnelor de separare a placentei este o indicație pentru această procedură, indiferent de timpul scurs după nașterea fătului.
• După separarea placentei și îndepărtarea placentei, pereții interni ai uterului sunt examinați pentru a exclude lobuli suplimentari, resturi de țesut placentar și membrane. În același timp, cheaguri de sânge parietal sunt îndepărtați. Separarea manuală a placentei și evacuarea placentei, chiar dacă nu sunt însoțite de pierderi mari de sânge (pierdere medie de sânge 400-500 ml), duc la o scădere a volumului sanguin cu o medie de 15-20%.
• Dacă sunt detectate semne de placenta accreta, încercările de separare manuală a acesteia trebuie oprite imediat. Singurul tratament pentru această patologie este histerectomia.
• Dacă tonusul uterului nu este restabilit după manipulare, se administrează agenți uterotonici suplimentari. După contractarea uterului, mâna este îndepărtată din cavitatea uterină.
• In perioada postoperatorie se monitorizeaza starea tonusului uterin si se continua administrarea de medicamente uterotonice.

Tratamentul sângerării hipotonice în perioada postpartum timpurie

Principala caracteristică care determină rezultatul travaliului în timpul hemoragiei hipotonice postpartum este volumul de sânge pierdut. Dintre toți pacienții cu sângerare hipotonă, volumul pierderilor de sânge este distribuit în principal după cum urmează. Cel mai adesea variază de la 400 la 600 ml (până la 50% din observații), mai rar - înainte de observațiile uzbece, pierderea de sânge variază de la 600 la 1500 ml, în 16-17% pierderea de sânge variază de la 1500 la 5000 ml sau mai mult.

Tratamentul sângerării hipotonice vizează în primul rând restabilirea unei activități contractile suficiente a miometrului pe fondul terapiei adecvate de perfuzie-transfuzie. Dacă este posibil, trebuie determinată cauza sângerării hipotonice.

Principalele sarcini în lupta împotriva sângerării hipotonice sunt:

• opriți sângerarea cât mai repede posibil;
• prevenirea dezvoltării pierderilor masive de sânge;
• restabilirea deficitului CCA;
• împiedicând scăderea tensiunii arteriale sub un nivel critic.

Dacă sângerarea hipotonică apare în perioada postpartum timpurie, este necesar să se respecte o secvență strictă și o etapă a măsurilor luate pentru oprirea sângerării.

Schema de combatere a hipotensiunii uterine constă în trei etape. Este conceput pentru sângerare continuă, iar dacă sângerarea a fost oprită într-un anumit stadiu, atunci efectul schemei este limitat la această etapă.

Primul stagiu. Dacă pierderea de sânge depășește 0,5% din greutatea corporală (în medie 400-600 ml), atunci treceți la prima etapă a luptei împotriva sângerării.

Principalele sarcini ale primei etape:

• opriți sângerarea fără a permite mai multă pierdere de sânge;
• asigura o terapie prin perfuzie adecvată în timp și volum;
• efectuați o contabilitate exactă a pierderilor de sânge;
• nu permiteți un deficit de compensare a pierderilor de sânge mai mare de 500 ml.

Măsuri ale primei etape a luptei împotriva sângerării hipotonice

• Golirea vezicii urinare cu un cateter.
• Masajul extern blând al uterului, dozat, timp de 20-30 de secunde la fiecare 1 minut (în timpul masajului, trebuie evitate manipulările dure care conduc la o intrare masivă a substanțelor tromboplastice în fluxul sanguin al mamei). Masajul extern al uterului se efectuează astfel: prin peretele abdominal anterior, fundul uterului este acoperit cu palma mâinii drepte și se efectuează mișcări circulare de masaj fără a folosi forța. Uterul devine dens, cheagurile de sânge care s-au acumulat în uter și împiedică contracția acestuia sunt îndepărtate prin apăsarea ușoară pe fundul uterului și se continuă masajul până când uterul se contractă complet și sângerarea se oprește. Dacă după masaj uterul nu se contractă sau se contractă și apoi se relaxează din nou, atunci treceți la măsuri ulterioare.
• Hipotermie locală (aplicarea unei pungi de gheață timp de 30-40 de minute la intervale de 20 de minute).
• Puncția/cateterizarea vaselor mari pentru terapia perfuzie-transfuzie.
• Administrarea intravenoasă prin picurare a 0,5 ml de metil ergometrină cu 2,5 unități de oxitocină în 400 ml de soluție de glucoză 5-10% la un debit de 35-40 picături/min.
• Refacerea pierderilor de sânge în funcție de volumul acestuia și de răspunsul organismului.
• În același timp, se efectuează o examinare manuală a uterului postpartum. După tratarea organelor genitale externe ale mamei și a mâinilor chirurgului, sub anestezie generală, cu o mână introdusă în cavitatea uterină, pereții uterului sunt examinați pentru a exclude leziunile și resturile persistente ale placentei; eliminarea cheagurilor de sânge, în special a cheagurilor de perete, care previn contracțiile uterine; efectuează un audit al integrității pereților uterului; trebuie exclusă o malformație a uterului sau o tumoare a uterului (nodul miomatos este adesea cauza sângerării).

Toate manipulările asupra uterului trebuie efectuate cu atenție. Intervențiile brutale asupra uterului (masajul pumnului) perturbă semnificativ funcția contractilă a acestuia, duc la hemoragii extinse în grosimea miometrului și contribuie la intrarea substanțelor tromboplastice în fluxul sanguin, ceea ce afectează negativ sistemul hemostatic. Este important să se evalueze potențialul contractil al uterului.

În timpul unei examinări manuale, se efectuează un test biologic de contractilitate, în care se injectează intravenos 1 ml dintr-o soluție de metilergometrină 0,02%. Dacă există o contracție eficientă pe care medicul o simte cu mâna, rezultatul tratamentului este considerat pozitiv.

Eficacitatea examinării manuale a uterului postpartum scade semnificativ în funcție de creșterea duratei perioadei de hipotensiune uterină și de cantitatea de pierdere de sânge. Prin urmare, este recomandabil să se efectueze această operație într-un stadiu incipient al sângerării hipotonice, imediat după ce s-a constatat lipsa efectului de la utilizarea medicamentelor uterotonice.

Examinarea manuală a uterului postpartum are un alt avantaj important, deoarece permite detectarea în timp util a rupturii uterine, care în unele cazuri poate fi ascunsă de imaginea sângerării hipotonice.

• Inspectarea canalului de naștere și suturarea tuturor rupturilor de col uterin, pereți vaginali și perineu, dacă există. O sutură transversală catgut este aplicată pe peretele posterior al colului uterin aproape de orificiul intern.
• Administrarea intravenoasă a unui complex vitamino-energetic pentru creșterea activității contractile a uterului: 100-150 ml soluție de glucoză 10%, acid ascorbic 5% - 15,0 ml, gluconat de calciu 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, cocarboxilază 200 mg.

Nu trebuie să contați pe eficacitatea examinării manuale repetate și a masajului uterului dacă efectul dorit nu a fost obținut la prima utilizare.

Pentru a combate sângerarea hipotonică, metode de tratament precum aplicarea clemelor la parametru pentru comprimarea vaselor uterine, fixarea părților laterale ale uterului, tamponarea uterului etc. sunt nepotrivite și insuficient fundamentate. În plus, nu aparțin metodelor fundamentate patogenetic. de tratament și nu asigură hemostază fiabilă, utilizarea lor duce la pierderea timpului și la utilizarea întârziată a metodelor cu adevărat necesare pentru a opri sângerarea, ceea ce contribuie la creșterea pierderii de sânge și la severitatea șocului hemoragic.

Faza a doua. Dacă sângerarea nu se oprește sau reia din nou și se ridică la 1-1,8% din greutatea corporală (601-1000 ml), atunci trebuie să treceți la a doua etapă a luptei împotriva sângerării hipotonice.

Principalele sarcini ale celei de-a doua etape:

• oprirea sângerării;
• prevenirea pierderii mai mari de sânge;
• evitați deficitul de compensare a pierderii de sânge;
• menține raportul de volum al sângelui injectat și al înlocuitorilor de sânge;
• previne trecerea pierderii de sânge compensate la decompensate;
• normalizează proprietățile reologice ale sângelui.

Măsuri ale celei de-a doua etape a luptei împotriva sângerării hipotonice.

• 5 mg de prostină E2 sau prostenon se injectează în grosimea uterului prin peretele abdominal anterior la 5-6 cm deasupra orificiului uterin, ceea ce favorizează contracția eficientă pe termen lung a uterului.
• Se administrează intravenos 5 mg de prostină F2a diluată în 400 ml soluție de cristaloid. Trebuie amintit că utilizarea pe termen lung și masivă a agenților uterotonici poate fi ineficientă dacă sângerarea masivă continuă, deoarece uterul hipoxic („uterul de șoc”) nu răspunde la substanțele uterotonice administrate din cauza epuizării receptorilor săi. În acest sens, măsurile primare pentru sângerarea masivă sunt refacerea pierderilor de sânge, eliminarea hipovolemiei și corectarea hemostazei.
• Terapia prin perfuzie-transfuzie se efectuează în ritmul sângerării și în conformitate cu starea reacțiilor compensatorii. Se administrează componente ale sângelui, medicamente oncotic substitutive de plasmă (plasmă, albumină, proteine), soluții coloide și cristaloide izotonice pe plasma sanguină.

În această etapă a luptei împotriva sângerării, cu pierderi de sânge care se apropie de 1000 ml, ar trebui să deschideți sala de operație, să pregătiți donatorii și să fiți pregătiți pentru transsecția de urgență. Toate manipulările sunt efectuate sub anestezie adecvată.

La restabilirea bcc, este indicată administrarea intravenoasă a unei soluții 40% de glucoză, corglicon, panangin, vitamine C, B1, B6, clorhidrat de cocarboxilază, ATP, precum și antihistaminice (difenhidramină, suprastin).

A treia etapă. Dacă sângerarea nu s-a oprit, pierderea de sânge a ajuns la 1000-1500 ml și continuă, starea generală a mamei postpartum s-a înrăutățit, care se manifestă sub formă de tahicardie persistentă, hipotensiune arterială, atunci este necesar să se treacă la a treia. stadiu, oprirea sângerării hipotonice postpartum.

O caracteristică a acestei etape este intervenția chirurgicală pentru a opri sângerarea hipotonică.

Principalele sarcini ale etapei a treia:

• oprirea sângerării prin îndepărtarea uterului înainte de a se dezvolta hipocoagularea;
• prevenirea deficitului de compensare pentru pierderea de sânge de peste 500 ml, menținând în același timp raportul de volum al sângelui administrat și al înlocuitorilor de sânge;
• compensarea în timp util a funcției respiratorii (ventilație) și a rinichilor, ceea ce permite stabilizarea hemodinamicii.

Măsuri ale celei de-a treia etape a luptei împotriva sângerării hipotonice:

În caz de sângerare necontrolată, traheea este intubată, se începe ventilația mecanică și se începe transecția sub anestezie endotraheală.

• Îndepărtarea uterului (extirparea uterului cu trompele uterine) se efectuează pe fondul unui tratament complex intensiv folosind terapie adecvată de perfuzie și transfuzie. Acest volum de intervenție chirurgicală se datorează faptului că suprafața plăgii colului uterin poate fi o sursă de sângerare intraabdominală.
• Pentru asigurarea hemostazei chirurgicale în zona chirurgicală, în special pe fondul sindromului de coagulare intravasculară diseminată, se realizează ligatura arterelor iliace interne. Apoi presiunea pulsului în vasele pelvine scade cu 70%, ceea ce contribuie la o scădere bruscă a fluxului sanguin, reduce sângerarea de la vasele deteriorate și creează condiții pentru fixarea cheagurilor de sânge. În aceste condiții, histerectomia se efectuează în condiții „uscate”, ceea ce reduce cantitatea totală de pierdere de sânge și reduce intrarea substanțelor tromboplastinice în circulația sistemică.
• În timpul intervenției chirurgicale, cavitatea abdominală trebuie drenată.

La pacientii exsanguinati cu pierderi de sange decompensate, operatia se realizeaza in 3 etape.

Primul stagiu. Laparotomie cu hemostază temporară prin aplicarea de cleme pe vasele uterine principale (partea ascendentă a arterei uterine, artera ovariană, artera ligamentară rotundă).

Faza a doua. O pauză operațională, când toate manipulările din cavitatea abdominală sunt oprite timp de 10-15 minute pentru a restabili parametrii hemodinamici (creșterea tensiunii arteriale la un nivel sigur).

A treia etapă. Oprirea radicală a sângerării - extirparea uterului cu trompele uterine.

În această etapă a luptei împotriva pierderii de sânge, este necesară terapia activă cu perfuzie-transfuzie multicomponentă.

Astfel, principiile de bază ale combaterii sângerării hipotonice în perioada postpartum timpurie sunt următoarele:

• începeți toate activitățile cât mai devreme posibil;
• ia în considerare starea inițială de sănătate a pacientului;
• urmați cu strictețe secvența măsurilor pentru a opri sângerarea;
• toate măsurile de tratament luate trebuie să fie cuprinzătoare;
• excludeți utilizarea repetată a acelorași metode de combatere a sângerării (intrări manuale repetate în uter, repoziționarea clemelor etc.);
• aplica terapie modernă adecvată perfuzie-transfuzie;
• utilizați numai metoda intravenoasă de administrare a medicamentelor, deoarece în circumstanțele actuale, absorbția în organism este redusă drastic;
• rezolvați problema intervenției chirurgicale în timp util: operația trebuie efectuată înainte de dezvoltarea sindromului trombohemoragic, altfel adesea nu mai salvează femeia postpartum de la moarte;
• nu lăsați tensiunea arterială să scadă sub un nivel critic pentru o perioadă lungă de timp, ceea ce poate duce la modificări ireversibile ale organelor vitale (cortexul cerebral, rinichii, ficatul, mușchiul inimii).

Ligarea arterei iliace interne

În unele cazuri, nu este posibilă oprirea sângerării la locul inciziei sau a procesului patologic și apoi devine necesară legarea vaselor principale care alimentează această zonă la o anumită distanță de rană. Pentru a înțelege cum se efectuează această manipulare, este necesar să se reamintească caracteristicile anatomice ale structurii acelor zone în care se va efectua ligatura vaselor. În primul rând, ar trebui să vă concentrați pe ligatura vasului principal care furnizează sânge organelor genitale ale femeii, artera iliacă internă. Aorta abdominală la nivelul vertebrei LIV este împărțită în două artere iliace comune (dreapta și stânga). Ambele artere iliace comune merg de la mijloc spre exterior și în jos de-a lungul marginii interioare a mușchiului major psoas. Anterior articulației sacroiliace, artera iliacă comună se împarte în două vase: artera iliacă externă mai groasă și artera iliacă internă mai subțire. Apoi artera iliacă internă merge vertical în jos, spre mijloc de-a lungul peretelui posterolateral al cavității pelvine și, ajungând în foramenul sciatic mare, se împarte în ramuri anterioare și posterioare. Din ramura anterioară a arterei iliace interne pleacă: artera pudendă internă, artera uterină, artera ombilicală, artera vezicală inferioară, artera rectală mijlocie, artera gluteală inferioară, care furnizează sânge organelor pelvine. Următoarele artere pleacă din ramura posterioară a arterei iliace interne: iliopsoas, sacral lateral, obturator, fesier superior, care furnizează sânge pereții și mușchii pelvisului.

Ligarea arterei iliace interne se realizează cel mai adesea atunci când artera uterină este deteriorată în timpul sângerării hipotonice, rupturii uterine sau extirpării prelungite a uterului și a anexelor. Pentru a determina localizarea arterei iliace interne, se folosește un promontoriu. La aproximativ 30 mm distanță de acesta, linia de delimitare este străbătută de artera iliacă internă, care coboară în cavitatea pelviană cu ureterul de-a lungul articulației sacroiliace. Pentru ligatura arterei iliace interne, peritoneul parietal posterior este disecat de la promontoriu in jos si in exterior, apoi folosind o penseta si o sonda canelata, artera iliaca comuna este separata net si, coborand, locul divizarii acesteia in exterior si se găsesc artere iliace interne. Deasupra acestui loc se întinde de sus în jos și din exterior spre interior un cordon ușor al ureterului, care este ușor de recunoscut prin culoarea roz, capacitatea de a se contracta (peristalt) atunci când este atins și de a scoate un sunet caracteristic de pocnire când alunecă de pe degete. Ureterul este retras medial, iar artera iliacă internă este imobilizată de membrana țesutului conjunctiv, legată cu o ligatură catgut sau lavsan, care este adusă sub vas cu ajutorul unui ac Deschamps cu vârful tocit.

Acul Deschamps trebuie introdus cu mare atenție pentru a nu deteriora vârful venei iliace interne însoțitoare, care trece în acest loc din lateral și pe sub artera cu același nume. Se recomanda aplicarea ligaturii la o distanta de 15-20 mm de locul de impartire a arterei iliace comune in doua ramuri. Este mai sigur dacă nu este ligată toată artera iliacă internă, ci doar ramura anterioară a acesteia, dar izolarea ei și plasarea unui fir sub ea este mult mai dificilă din punct de vedere tehnic decât ligatura trunchiului principal. După plasarea ligaturii sub artera iliacă internă, acul Deschamps este tras înapoi și firul este legat.

După aceasta, medicul prezent la operație verifică pulsația arterelor din extremitățile inferioare. Dacă există pulsație, atunci artera iliacă internă este comprimată și un al doilea nod poate fi legat; dacă nu există pulsație, atunci artera iliacă externă este ligată, deci primul nod trebuie dezlegat și iar artera iliacă internă se caută.

Continuarea sângerării după ligatura arterei iliace se datorează funcționării a trei perechi de anastomoze:

• între arterele iliopsoas, care decurg din trunchiul posterior al arterei iliace interne, și arterele lombare, ramificate din aorta abdominală;
• între arterele sacrale laterale și mediane (prima ia naștere din trunchiul posterior al arterei iliace interne, iar a doua este o ramură nepereche a aortei abdominale);
• între artera rectală mijlocie, care este o ramură a arterei iliace interne, și artera rectală superioară, care ia naștere din artera mezenterică inferioară.

Cu o ligatură adecvată a arterei iliace interne, primele două perechi de anastomoze funcționează, oferind suficientă alimentare cu sânge a uterului. A treia pereche este conectată numai în cazul ligaturii inadecvate joase a arterei iliace interne. Bilateralitatea strictă a anastomozelor permite ligatura unilaterală a arterei iliace interne în caz de ruptură uterină și deteriorarea vaselor sale pe o parte. A. T. Bunin și A. L. Gorbunov (1990) consideră că atunci când artera iliacă internă este ligată, sângele intră în lumenul său prin anastomozele iliopsoasului și arterelor sacrale laterale, în care fluxul sanguin ia direcția opusă. După ligatura arterei iliace interne, anastomozele încep imediat să funcționeze, dar sângele care trece prin vase mici își pierde proprietățile reologice arteriale, iar caracteristicile sale se apropie venoase. În perioada postoperatorie, sistemul anastomotic asigură alimentarea cu sânge adecvată a uterului, suficientă pentru dezvoltarea normală a sarcinii ulterioare.

Prevenirea sângerării în perioadele postpartum și postpartum precoce:

Tratamentul oportun și adecvat al bolilor și complicațiilor inflamatorii după intervenții chirurgicale ginecologice.

Managementul rațional al sarcinii, prevenirea și tratamentul complicațiilor care apar. Când se înregistrează o femeie însărcinată la clinica antenatală, este necesar să se identifice un grup cu risc ridicat pentru posibilitatea de sângerare.

O examinare completă ar trebui efectuată folosind instrumente moderne (ultrasunete, Doppler, evaluare ecografică funcțională a stării sistemului fetoplacentar, CTG) și metode de cercetare de laborator, precum și consultarea femeilor însărcinate cu specialiști înrudiți.

În timpul sarcinii, este necesar să se străduiască să mențină cursul fiziologic al procesului gestațional.

La femeile cu risc de apariție a sângerării, măsurile preventive într-un cadru ambulatoriu includ organizarea unui regim rațional de odihnă și nutriție, efectuarea de proceduri de sănătate care vizează creșterea stabilității neuropsihice și fizice a organismului. Toate acestea contribuie la un curs favorabil al sarcinii, al nașterii și al perioadei postpartum. Metoda de pregătire fiziopsihoprofilactică a unei femei pentru naștere nu trebuie neglijată.

Pe parcursul sarcinii, se efectuează o monitorizare atentă a naturii cursului său, iar posibilele încălcări sunt identificate și eliminate cu promptitudine.

Toate gravidele cu risc de apariție a hemoragiei postpartum, pentru a realiza etapa finală a pregătirii prenatale cuprinzătoare, cu 2-3 săptămâni înainte de naștere, trebuie să fie internate într-un spital, unde este elaborat un plan clar de gestionare a travaliului. și se efectuează o pre-examinare adecvată a gravidei.

În timpul examinării, se evaluează starea complexului fetoplacentar. Cu ajutorul ultrasunetelor, se studiază starea funcțională a fătului, se determină locația placentei, structura și dimensiunea acesteia. În ajunul nașterii, o evaluare a stării sistemului hemostatic al pacientului merită o atenție serioasă. De asemenea, componentele sanguine pentru o eventuală transfuzie trebuie pregătite în prealabil, folosind metode de autodonare. În spital, este necesar să selectați un grup de femei însărcinate pentru a efectua o operație cezariană conform planului.

Pentru a pregăti organismul pentru naștere, pentru a preveni anomaliile de travaliu și pentru a preveni creșterea pierderii de sânge mai aproape de data așteptată a nașterii, este necesară pregătirea organismului pentru naștere, inclusiv cu ajutorul preparatelor de prostaglandine E2.

Managementul calificat al nașterii cu o evaluare fiabilă a situației obstetricale, reglarea optimă a travaliului, ameliorarea adecvată a durerii (durerea prelungită epuizează forțele de rezervă ale organismului și perturbă funcția contractilă a uterului).

Toate nașterile trebuie efectuate sub monitorizare cardiacă.

În timpul procesului de naștere vaginală, este necesar să se monitorizeze:

• natura activității contractile a uterului;
• corespondența dintre dimensiunile părții prezente a fătului și pelvisul mamei;
• avansarea părții prezente a fătului în conformitate cu planurile pelvisului în diferite faze ale travaliului;
• starea fătului.

Dacă apar anomalii ale travaliului, acestea trebuie eliminate în timp util, iar dacă nu există niciun efect, problema trebuie rezolvată în favoarea nașterii operaționale conform indicațiilor adecvate în regim de urgență.

Toate medicamentele uterotonice trebuie prescrise strict diferențiate și conform indicațiilor. În acest caz, pacientul trebuie să fie sub supravegherea strictă a medicilor și a personalului medical.

Gestionarea adecvată a perioadelor postpartum și postpartum cu utilizarea în timp util a medicamentelor uterotonice, inclusiv metilergometrină și oxitocină.

La sfârșitul celei de-a doua etape a travaliului, se administrează intravenos 1,0 ml de metilergometrină.

După ce se naște copilul, vezica urinară este golită cu un cateter.

Monitorizarea atentă a pacientului în perioada postpartum timpurie.

Când apar primele semne de sângerare, este necesar să se respecte cu strictețe etapele măsurilor de combatere a sângerării. Un factor important în furnizarea de îngrijiri eficiente pentru sângerarea masivă este o distribuție clară și specifică a responsabilităților funcționale între întreg personalul medical din departamentul de obstetrică. Toate instituțiile obstetricale trebuie să aibă rezerve suficiente de componente sanguine și înlocuitori de sânge pentru o terapie adecvată de perfuzie și transfuzie.

Ce medici ar trebui să contactați dacă aveți sângerare la placentă și perioadele postpartum timpurii:

Te deranjează ceva? Doriți să aflați informații mai detaliate despre Sângerarea în perioada post-naștere și în perioada postpartum timpurie, cauzele, simptomele, metodele de tratament și prevenire, cursul bolii și dieta după aceasta? Sau ai nevoie de o inspecție? Puteți programați-vă la un medic– clinica Eurolaborator mereu la dispozitia ta! Cei mai buni medici vă vor examina, studia semnele externe și vă vor ajuta să identificați boala după simptome, vă vor sfătui și vă vor oferi asistența necesară și vă vor pune un diagnostic. poti si tu sunați la un medic acasă. Clinica Eurolaborator deschis pentru tine non-stop.

Cum să contactați clinica:
Numărul de telefon al clinicii noastre din Kiev: (+38 044) 206-20-00 (multi-canal). Secretarul clinicii va alege o zi și o oră convenabile pentru a vizita medicul. Coordonatele și direcțiile noastre sunt indicate