Cercetări științifice și noi dezvoltări în domeniul Ortopediei și Traumatologiei. Fracturi pelvine

De când a doua ediție a acestei cărți a fost publicată în urmă cu aproximativ 10 ani, lacrimile traumatice ale inelului pelvin au primit mult mai multă atenție. Anterior, opinia dominantă în rândul ortopedilor a fost că pacienții supraviețuitori cu ruptură a inelului pelvin nu au avut probleme majore asociate cu leziunile musculo-scheletice care au apărut. Cu toate acestea, experiența actuală sugerează că pacienții cu rupturi instabile ale inelului pelvin pot beneficia în mod semnificativ de fixarea operativă. Stabilizarea poate fi foarte importantă pentru a menține pacientul în viață, așa cum sa demonstrat în cazul fracturilor femurale. Acest lucru poate îmbunătăți, de asemenea, rezultatele funcționale pe termen lung după leziuni pelvine instabile. Acestea sunt leziuni grave cu o rată a mortalității de peste 10%, dintre care 4% se datorează sângerării intrapelvine. Sângerarea retroperitoneală asociată cu traumatisme pelvine rămâne o problemă dificil de tratat. Prin urmare, am inclus în aceasta a treia publicarea unui capitol despre fracturile pelvine.

Fracturile pelvine verticale stabile, care reprezintă aproximativ 65% din numărul total de fracturi, nu necesită de obicei stabilizare. Cu toate acestea, cu unele excepții, fracturile pelvine instabile sunt cel mai bine tratate cu o anumită formă de stabilizare - internă sau externă.

9.2 Stabilitatea pelviană (Fig. 9.1)

Stabilitatea inelului pelvin depinde de interacțiunea complexului sacroiliac posterior care poartă greutăți, care include articulația sacroiliaca și ligamentele majore sacroiliace, sacrotuberoase și sacrospinoase, precum și mușchii și fascia planșeului pelvin. Ligamentele sacroiliace dorsale excepțional de puternice mențin poziția normală a sacrului în inelul pelvin. Ligamentele sacrospinoase rezistă rotației externe a hemipelvisului, în timp ce ligamentele sacrotuberoase rezistă forțelor de rotație în plan sagital.

Forțele principale care acționează asupra pelvisului sunt rotația externă, rotația internă și forțele de forfecare verticală. Fiecare dintre aceste forțe are ca rezultat diferite tipuri de fracturi pelvine (Fig. 9.2).

Orez. 9.1

a,b Structuri oso-ligamentare esențiale pentru stabilitatea pelvină (din Tile 1984). c Analogia cu un pod suspendat.

Orez. 9.2 Forțe care acționează asupra planșeului pelvin, în special Lig. Sacrospinosalis, lig. sacrotuberosa.

9.3 Clasificare (după Tile 1988)

Fracturile pelvine sunt împărțite în trei tipuri. Fractura de tip A este stabilă, cu deplasare minimă și, de regulă, fără a compromite integritatea inelului pelvin. Lacrimile detectate clinic se manifestă fie ca instabilitate rotațională (tip B), fie în combinație cu instabilitate verticală (tip C). Deplasarea a jumătate a bazinului posterior și în sus în plan vertical este posibilă numai dacă complexul sacroiliac posterior este rupt și diafragma planșeului pelvin este deteriorată. Prin urmare, daunele care sunt stabile pe direcție verticală (tip A sau B) nu pot fi, prin definiție, deplasate pe verticală.

9.3.1 Tip A - stabil, cu deplasare minimă (Fig. 9.3)

La acest tip de fractură, inelul pelvin este stabil, iar deplasarea este minoră. Într-o fractură de tip A1, inelul pelvin nu este implicat. Pot apărea avulsii ale spinei iliace anterior superioare sau inferioare și/sau Tuber ischiadicum. Într-o fractură de tip A2, aripile iliace pot fi fracturate fără a implica inelul pelvin sau poate exista o fractură a inelului pelvin fără deplasare. Există, de asemenea, fracturi unilaterale și bilaterale ale ramului osului pubian („fractură de șa”).De multe ori numai cu ajutorul scanării poate fi detectată o leziune combinată a complexului posterior, în care, totuși, nu există deplasare și inelul pelvin este stabil.

Fracturile de tip A3 sunt fracturi transversale ale sacrului și coccisului fără implicarea inelului pelvin. Se disting fracturile transversale nedeplasate ale sacrului; fracturi transversale deplasate ale sacrului; sau fracturi de coccis.

9.3.2 Tip B - instabil la rotație, stabil pe verticală (Fig. 93.95)

În acest tip particular de leziune, ligamentele posterioare ale pelvisului și ale podelei pelvine rămân intacte, prevenind instabilitatea verticală, dar există instabilitate de rotație.

9.3.2.1 Tip B1 - fractură tip „carte deschisă”, rotită extern

Această leziune este cauzată de forțele de rotație externă care provoacă ruperea simfizei pubisului și creează o afecțiune asemănătoare cărții deschise a oaselor pelvine. Jumătățile pelvisului sunt instabile în poziția de rotație externă; punctul critic este atins atunci când Spina iliaca posterioară superioară se lipește cu sacrul. La acest tip de leziune, structurile ligamentare posterioare rămân intacte, astfel încât stabilitatea verticală este menținută. Este posibilă deteriorarea pe una și două părți. Simfiza pubiană este deschisă mai puțin de 2-2,5 cm, apoi doar simfiza este ruptă, un Lig. sacrospinosus și Lig. sac-roiliacalis anterior conservat. Dacă simfiza este deschisă mai mult de 2,5 cm, atunci ambele ligamente sunt rupte.

9.3.2.2 Tip B2 - leziune de compresie laterală, rotație medială

Tip B2.1 - leziune de compresie laterală, de tip unilateral

Forța de compresiune laterală aplicată hemipelvisului, de obicei prin trohanter major, distruge complexul sacroiliac și provoacă leziuni ventrale pe aceeași parte.

Poate fi exprimată într-o fractură a ambelor ramuri ale Os pubis, superior și inferior, o simfiză supraîntinsă, slăbită sau o fractură oblică a ramurii superioare, care trece oblic prin simfiză - așa-numita „fractură de înclinare”. Leziunea posterioară este o fractură prin compresie a sacrului anterior. Din nou, ligamentele pelvine intacte, precum și diafragma intactă a planșeului pelvin, nu permit să apară deplasări verticale în acest tip de fractură: este deci instabilă din punct de vedere intern, dar stabilă pe verticală.

Tip B 2.2 - leziune de compresie laterală, tip contralateral („mâner de coș”)

Forța de compresiune laterală aplicată ilionului poate duce la distrugerea complexului sacroiliac pe o parte și la deplasarea hemipelvisului anterior pe partea opusă. Jumătatea deteriorată a pelvisului se rotește în sus până la 40°, precum și în față, ceea ce seamănă cu mânerul unui coș. Această formă specială de deteriorare duce nu numai la deformarea rotațională a hemipelvisului, ci și la o încălcare a corespondenței lungimii. membrele inferioare datorita deplasarii articulatiei soldului. Leziunea posterioară este de obicei o fractură de compresie sacră care implică porțiunea anterioară a articulației sacroiliace, comparabilă cu o fractură de compresie vertebrală. Hemipelvisul este deplasat de knougri, dar ligamentele intacte ale planșeului pelvin (Ligg. sacrospinosus, sacrotuberosus) îl protejează de deplasarea verticală. Leziunile anterioare (ventrale) pot include o fractură a unui singur arc pubian contralateral, toate cele patru arcade sau două ramuri contralaterale și ruptura simfizei. La repoziționare, este mai important să se elimine deplasarea rotațională a hemipelvisului decât tracțiunea longitudinală.

9.3.2.3 Tip VZ - fractură bilaterală tip B

9.3.3 Tip C - instabil la rotație și vertical (forfecare verticală) (Fig. 9.3, 9.6)

Această leziune se caracterizează prin ruperea întregului planșeu pelvin, implicând complexul sacroiliac posterior, precum și Iigg. sacrospinosa și sacrotuberosa. Leziunea poate fi unilaterală (tipul C1) sau bilaterală (tipurile C2 și S3). Dovezi incontestabile de instabilitate verticală sunt: ​​deplasarea posterioară a hemipelvisului cu mai mult de 1 cm; separarea procesului transversal al celei de-a cincea vertebre lombare; perturbarea atasarii ligamentelor sacrospinoase la os, fie din sacru, fie din creasta ischionului. Diagnosticul instabilității verticale se face cel mai bine clinic și folosind tomografia computerizată (CT). Pentru toate leziunile de tip C afectarea anterioară poate fi o ruptură a simfizei, o fractură a ramurilor inferioare și superioare ale osului pubian, o fractură a tuturor celor patru ramuri sau o fractură a două ramuri și o ruptură a simfizei. Într-o leziune unilaterală (tip C1), leziunea posterioară poate fi o fractură iliacă (C 1.1), o luxație sau fractură a articulației sacroiliace (C1.2) sau o fractură sacră (C1.3).

În tipul bilateral complet de SZ, leziunile posterioare pot fi reprezentate și de fracturi sacrale, fracturi cu deplasarea articulației sacroiliace sau fracturi de ilion.

Rupturile inelului pelvin, combinate cu fracturile acetabulului, sunt întotdeauna clasificate ca leziuni de tip S3, deoarece prognosticul depinde mai mult de fractura acetabulului decât de ruptura inelului pelvin.

Orez. 9,4 - 9,6 Clasificarea fracturilor pelvine. Pentru subgrupa A, a se vedea textul (secțiunea 9.3.1).

Orez. 9.5 Ruptura simfizei tip B1, t. leziuni de tip „carte deschisă”.Fracturi de compresie laterală de tipurile B2.1.și B2.2.

Orez. 9.6 Fractura ilionului (C1.1). Ruptura articulației sacroiliace (C1.2). Fractura sacrului (C1.3).

9.4 Luarea deciziei și indicații pentru intervenție chirurgicală

Fracturile de tip A și B stabile pe verticală necesită rareori fixare internă sau externă. Fracturile de tip A în special sunt tratate de obicei conservator.

Fracturile de tip B sunt instabile din punct de vedere rotațional, dar sunt stabile în plan vertical. Pentru fracturile de tip B1 („fractură de carte deschisă”), în care oasele pubiene diverg cu mai mult de 2,5 cm, stabilizarea poate fi realizată fie prin utilizarea simplă a tracțiunii scheletice externe, fie prin aplicarea unei plăci cu două orificii de-a lungul suprafeței superioare a Symphysis pubis.

Fracturile de compresie laterală de tip B2.1 sunt de obicei tratate conservator. Nu este necesară nici fixarea externă, nici internă. Fixarea chirurgicală este uneori indicată numai la pacienții cu politraumatism, când stabilizarea fracturii facilitează foarte mult îngrijirea. Fracturile de tip V3 sunt de asemenea stabile pe verticală, dar pot duce la diferențe de lungime a extremităților inferioare. Dacă această deformare este inacceptabilă pentru pacient, chirurgul poate folosi știfturi de fixare externă pentru a roti hemipelvisul spre exterior și a restabili lungimea piciorului. Odată ce se obține o reducere acceptabilă, cadrul exterior este finalizat. Indicațiile pentru fixarea internă sunt rareori date.

În același timp, pentru fracturile instabile verticale C1 și C2, fixarea internă este aproape întotdeauna indicată. Se pot utiliza fixarea externă, fixarea internă de-a lungul suprafeței anterioare și/sau posterioare sau o combinație a ambelor metode. Stabilizarea unei fracturi de tip S3 va depinde de tipul de fractură a acetabulară și de ruptura inelului pelvin.

9.5 Accesuri

9.5.1 Părțile anterioare ale pelvisului (Fig. 9.7)

Simfiza este de obicei accesată printr-o incizie transversală Pfannenstiel. Uneori, dacă stabilizarea simfizei se realizează concomitent cu laparatomia, se folosește un abord pararectal sau mijlociu abdominal. Fracturile izolate ale ramului osului pubian necesită rareori intervenție chirurgicală. Cu toate acestea, dacă osteosinteza lor este considerată necesară, atunci abordarea descrisă mai sus poate fi utilizată. Pentru localizarea laterală a fracturii, trebuie folosit accesul prin incizia ilioinghinală. Trebuie avut grijă ca șuruburile implantate să nu pătrundă în articulația șoldului (Fig. 9.7e).

Orez. 9.7 Accesul și fixarea pelvisului anterior,

O abordare transversală suprapubiană,

B Reducerea unei fracturi de tip „carte deschisă”.

C Placă semitubulară cu două orificii sau DCP fixată de ambele arcade pubiene cu șuruburi mari, cu filet lung, pentru os spongios. Această fixare este adecvată pentru fracturile cu carte deschisă fără instabilitate posterioară și permite mobilizarea imediată.

D Utilizarea a două plăci în cazurile în care stabilizarea posterioară a fracturilor de tip C nu poate fi efectuată imediat. O placă de reconstrucție de 3,5 mm a fost aplicată de-a lungul suprafeței anterioare.

E O placă de reconstrucție a fost utilizată pentru a stabiliza fractura ramusului pubian.

9.5.2 Bazinul posterior

Complexul sacroiliac poate fi abordat anterior sau posterior.

9.5.2.1 Abord anterior

Jumătatea posterioară a inciziei ilioinghinale poate fi folosită pentru a accesa porțiunea anterioară a articulației sacroiliace sau a ilionului. Articulatia sacroiliaca poate fi identificata cu usurinta dupa separarea M. iliacus de peretele interior al ilionului. În orice caz, trebuie avută grijă pentru a evita deteriorarea rădăcinii nervoase L5, care trece imediat medial de articulație.

9.5.2.2 Acces din spate

Fracturile sacrale, fracturile-luxațiile articulației sacroiliace și fracturile iliace pot fi abordate dinspre posterior. Trebuie avută prudență, în special la pacienții cu compresie pelvină, unde țesutul tinde să devină necrotic, atunci când se utilizează abordări posterioare. Aportul de sânge în această zonă este întotdeauna mai rău decât în ​​față. Pentru fracturile ilionului, incizia trebuie facuta in directie verticala, la un centimetru lateral fata de Spina iliaca posterior superioara, evitand zona in care marginea osului adera de piele.

9.6 Repoziționare

Chiar și cu un acces chirurgical bun, reducerea fracturilor pelvine poate fi dificilă. Este necesar un echipament special, inclusiv pensea de reducere pelviană, pensea de reducere ascuțită și pensea acetabulară specială (Fig. 9.11). Rupturile simfizei pot fi reduse, iar rezultatele reducerii pot fi fixate cu cleme de reducere ascuțite sau cleme de reducere pelviană. Clemele de repoziționare pelvine sunt utile și în abordările anterioare ale articulației sacroiliace. Pentru toate tipurile de abordări, pentru a evalua acuratețea repoziționării este necesară identificarea crestăturii sciatice mai mari.

9.7 Metode de fixare internă

9.7.1 Simfiza (Fig. 9.7)

Dacă ruptura simfizei pubisului face parte dintr-o fractură stabilă de carte deschisă (B1), atunci va fi suficientă utilizarea unei plăci de compresie dinamică (DCP) de 4,5 sau 3,5 mm cu două sau trei orificii sau a unei plăci de reconstrucție situată pe suprafața superioară. a simfizei şi fixat cu şuruburi spongioase cu filete lungi.Dacă ruptura simfizei este

Orez. 9.8 Cea mai sigură metodă de stabilizare a unei fracturi sacrale este cu legături sacrale; două legături merg din părțile posterioare ale unei creste iliace la cealaltă pentru a preveni rotația.

componentă a unei fracturi verticale instabile de tip C și leziunea posterioară nu poate fi stabilizată, atunci în acest caz se recomandă fixarea simfizei cu două plăci - de sus și din față. Ventral, trebuie utilizată o placă de reconstrucție pelviană de 3,5 mm sau 4,5 mm, care are o formă optimă și se asigură cu șuruburi spongioase cu filet lung adecvate.

9.7.2 Fracturi sacrale

În cazul unei fracturi verticale instabile (tip C), cel mai mult metoda sigura Stabilizarea unei fracturi sacrale este utilizarea legăturilor sacrale. Aceste legături se extind de la o creastă iliacă la cealaltă, făcând inutilă utilizarea fixării directe cu șurub. Pentru a preveni rotația, se folosesc două legături sacrale (Fig. 9.8). Tijele de tensiune trebuie să fie poziționate în spatele sacrului pentru a preveni pătrunderea în canalul spinal. Nervii care ies prin Foramina sacralia dorsalia pot fi monitorizați vizual și evitați să fie deteriorați. Localizarea punctelor de ieșire ventrale ale nervilor este determinată cu ajutorul unui deget introdus de-a lungul Inzisura ischiadica în direcție anterioară (Fig. 9.9b).

Ca alternativă, în special pentru pseudartroză, se pot folosi șuruburi de lag introduse în sacrum transversal pe linia de fractură. Pentru a preveni pătrunderea șuruburilor în canalul rahidian, este necesară vizualizarea Foramina sacralia posterioară și a părții posterioare a ilionului, precum și prezența unui intensificator de imagine (Fig. 9.9). De asemenea, șuruburile pot fi introduse percutan, sub controlul unui intensificator de imagine. Utilizarea șuruburilor spongioase canulate facilitează foarte mult operația.

Orez. 9.9 Fixarea luxației în articulația sacroiliacă cu șuruburi spongioase de 6,5 mm (după Matta).

A Punctul de introducere a șuruburilor spongioase.

B Introducerea degetului arătător prin Incisura ischiadica ajută la darea direcției corecte burghiului,

C Controlul cu raze X al poziției șurubului,

D, E Locația corectăşuruburi spumoase.

F Direcții de foraj de evitat (Foraminasacralia, canalul spinal, vase mari).

9.7.3 Luxația articulației sacroiliace

Pentru luxațiile acute ale articulației sacroiliace se pot folosi atât abordul anterior, cât și cel posterior. Alegerea abordării depinde de mulți factori, inclusiv de starea pielii și a țesuturilor moi, prezența unei colostomii și tipul specific de fractură iliacă sau sacră asociată.

9.7.3.1 Abord anterior (Fig. 9.10)

Abordul anterior este preferat față de cel posterior, deși inserarea percutanată a șuruburilor canulate din spate a devenit recent populară. Fixarea internă stabilă se realizează prin utilizarea unui DCP de 3,5 mm cu două sau trei găuri. Placa este fixată de-a lungul suprafeței anterioare a articulației sacroiliace. Numai un șurub poate fi introdus în sacrum, deoarece plasarea acestuia prea medial poate deteriora rădăcina nervului L5. În mod similar, doar unul sau două șuruburi pot fi introduse în osul iliac adiacent, deoarece osul se subțiază rapid lateral și nu poate fi garantată fixarea fermă a șuruburilor.

9.7.3.2 Acces din spate (Fig. 9.9)

Deplasarea articulației sacroiliace poate fi fixată stabil cu ajutorul șuruburilor posterioare. În acest caz, în aripa iliacă trebuie introduse șuruburi de 6,5 mm. Prin urmare, sacrul trebuie izolat pentru a asigura palparea directă și pentru a controla precizia direcției de introducere a șurubului. Ca alternativă, se poate folosi introducerea percutanată a șuruburilor spongioase canulate. Risc de deteriorare structurile nervoase poate fi redus prin utilizarea unui accesoriu de burghiu oscilant.

9.7.4 Fracturi de ilion (Fig. 9.11)

Fracturile iliace se stabilizează cel mai bine printr-un regim standard de fixare internă stabilă, utilizând compresie interfragmentară cu șuruburi de lag dacă este posibil și folosind plăci de reconstrucție pelviană de 3,5 sau 4,5 mm cu șuruburi spongioase cu filet lung adecvate pentru a neutraliza fractura. Placa trebuie plasată lângă Christa iliaca, deoarece osul devine foarte subțire spre mijlocul pelvisului.

Orez. 9.10

O incizie pentru accesul anterior la articulația iliosacrală.

B Separarea M. Shass de suprafața interioară a ilionului expune articulația sacroiliaca, care este apoi fixată cu cel puțin două DCP scurte. Un singur șurub poate fi introdus în sacrum fără a deteriora rădăcina nervului L5.

Fig.9.11 Clema de repoziționare, împingătorul și retractorul pentru N. ischiadicus sunt destul de utile în chirurgia pelviană.

Orez. 9.12 Fracturile iliace se fixează cu șuruburi spongioase în poziția de tracțiune (a), plăci DCP (b) și o placă de reconstrucție (c).

Literatură:

Matta J, Saucedo T (1989) Fixarea internă a fracturilor inelului pelvin. Clin Orthop 242:83–98

Pennal GF, Tile M, Waddl JP, Garside H (1980) Perturbarea pelvină: evaluare și clasificare. Clin Orthop 151:12–21

Tile M (1984) Fracturi de pelvis și acetabul. Williams și Wilkins, Baltimore

UDC -001.5-089.227.84-092.9

Antonov N.I. FSBI „Centrul științific rus „Traumatologie și ortopedie restauratoare”
lor. Academicianul G.A. Ilizarov” Ministerul Sănătății al Rusiei, Kurgan

Introducere. Oasele iliace, care fac legătura prin articulațiile sacroiliace și șold cu coloana vertebrală și membrele pelvine, suportă sarcina principală, fiind cele mai puternice oase ale pelvisului. Corpul ilionului este apropiat ca structură de osul tubular: rotunjit în secțiune transversală, substanță compactă, deschidere pentru nutrienți, cavitate medulară care conține măduvă osoasă roșie și vase de sânge interne de alimentare. Fracturile ilionului ca parte a traumatismelor pelvine multiple duc la perturbarea integrității inelului pelvin cu deplasarea extrem de traumatică a fragmentelor, însoțită de dureri semnificative. Absența tratamentului chirurgical pentru restabilirea formei pelvisului duce la invaliditatea animalului cu o probabilitate mare de apariție a unor afecțiuni patologice locale persistente.

Scopul lucrării- analizează rezultatele studiilor radiografice și ale observațiilor clinice ale fracturilor osoase iliace la câini.

Materiale și metode de cercetare. Radiografii ale 214 câini cu leziuni pelvine observate în clinica pentru animale a Centrului Științific Rus de Ortopedie și Ortopedie, numită după. acad. G.A. Ilizarov și o serie de clinici veterinare din orașul Kurgan în perioada 1992-2016. Au fost operați 54 de câini folosind metoda osteosintezei pelvine transosoase - reprezentanți ai 17 rase, rase mixte și mestiți.

Rezultatele și discuția lor. Am identificat o singură leziune pelviană în 3,5% din cazuri și leziuni multiple în 96,5% (dintre care două locuri de leziune în 9%, trei sau mai multe în 87,5%). Fracturile osului iliac (în continuare, IB) apar în 54% din cazuri (114 din 214). O singură leziune PC a fost observată în 3% din cazuri (6 din 214), traumatisme multiple cu PC în 51% (108 din 214). Fracturile corpului PC au fost detectate 2b la 90 de câini, fracturi ale aripii PC au fost detectate la 26 de câini. Fracturile oblice ale corpului PC apar în 80% din cazuri, iar fracturile transversale în 20%. Fracturile PC mărunțite au fost observate în două cazuri. Linia de fractură a corpului PC este cel mai adesea localizată în regiunea aripii și treimea mijlocie a corpului PC de la nivelul cranioventral până la nivelul caudodorsal (Figura 1 a). Fracturile ambelor PC au apărut în 12% din cazuri la 14 câini. Fracturile PC într-o singură leziune la 6 câini au fost localizate într-un caz pe aripă și în 5 cazuri pe corpul osului. În 50% din cazuri, vârsta câinilor cu fracturi pelvine în momentul rănirii nu era mai mare de un an. Câinii de talie mică, atât de rasă, cât și bătrâni (greutate de până la 13 kg), sunt cel mai adesea susceptibili la leziuni pelvine.

Fracturile pelvine în contextul traumatismelor multiple sunt de obicei instabile. În fracturile PC, deplasarea fragmentelor apare în 97% din cazuri. Deplasarea fragmentului caudal al PC în timpul unei luxații simultane în articulația sacro-iliaca opusă sau cu o ruptură a simfizei pelvine sau fracturi ale oaselor pubiene și ischiatice, apare cel mai adesea în lățime și lungime medial în direcția craniană de la o lovitură. din lateral. Deplasarea laterală a fragmentului PC este mult mai puțin frecventă (Figura 1 b).

Sunt frecvente cazuri de fracturi ale PC fără deplasare, când la radiografiile efectuate după leziune linia de fractură abia se observă (Figura 1 c). Totuși, mai târziu, când câinele își revine după șoc și durerea îi scade și începe să meargă, atunci are loc deplasarea fragmentelor.

A b V G

Orez. 1. Fracturi de ilion la câini cu traumatism pelvian multiplu: a - fractură oblică bilaterală a bazinului cu deplasare longitudinală la pinscher; b - fractură oblică bilaterală a PC cu deplasare pe lungime și lățime într-un Sheltie; c - traumatism pelvian multiplu, sageata din dreapta indica o fractura a bazinului fara deplasare la un dalmat; g - rezultat tratament conservator la un an după o fractură de PC, pubian și ischion la un teckel (raze X ale pelvisului: a - în proiecția laterală, b, c, d - în proiecția directă)

Datorită deplasării fragmentului medial în direcția craniană, apare adesea leziunea nervului sciatic, precum și a trunchiurilor plexului lombo-sacral. O întrerupere completă a nervilor cavității pelvine la câini nu a fost observată, cu toate acestea, semnele de neuropraxie și axonotmeză, de regulă, apar întotdeauna în fracturile cavității pelvine cu deplasare, atât în ​​pozițiile mediale, cât și în cele laterale ale fragmentului caudal. . Într-un caz, cu traumatism pelvin multiplu cu fractură PC, s-au detectat leziuni Vezica urinara. Odată cu reducerea întârziată a fracturilor PC cu mai mult de 7 zile, pe lângă interpunerea țesuturilor moi, fragmentul cranian al PC devine acoperit de țesut conjunctiv, în timp ce capătul fragmentului caudal rămâne expus.

Restaurarea integrității cavității pelvine folosind metoda chirurgicală în prezența deplasării în direcția medială nu trebuie pusă sub semnul întrebării, deoarece fragmentul deplasat reduce volumul cavității pelvine, comprimă rectul, rănește nervii și poate duce la blocare, un fragment cranian, articulatia soldului. Într-un caz, la 1 an de la o leziune pelviană la un câine, am observat o îngustare a inelului pelvin, care a dus la obstrucția completă a rectului, modificări ale mersului și poziției membrelor pelvine, precum și deformarea ambelor pelvis. ea însăși și coloana vertebrală (Figura 1d). În plus, tratamentul conservator, care implică limitarea mobilității câinelui timp de 1-2 luni, de obicei nu se efectuează în practică acasă.

Pentru fixarea fragmentelor de PC se folosesc plăci de reconstrucție exterioare, șuruburi, fire, fire Kirschner și diverse aranjamente de dispozitive de fixare externă de tip știft sau tijă. Plăcile osoase asigură fixarea adecvată a fragmentelor osoase iliace, dar au existat rapoarte de leziuni iatrogenice ale nervului sciatic la câini. Accesul operator la fragmente, repoziționarea și instalarea unei plăci sunt destul de traumatizante. În plus, fixarea pelvisului în ansamblu este adesea ignorată. În acest caz, instabilitatea în zona fracturii oaselor pubiene și ischiatice poate provoca leziuni ale nervului obturator și, ca urmare, atrofia completă a mușchilor adductori ai coapsei. Atunci când tratam câini cu leziuni multiple instabile ale pelvisului și PC, în special, alegerea noastră a fost osteosinteza transosoasă.

Pe masa de operație, punem câinele pe burtă, fixăm toate membrele în tensiune rigidă, în special membrul pelvin pe partea leziunii pelvine. Așezăm un obiect asemănător unei role între masă și stomacul câinelui pentru a alinia axa coloanei vertebrale paralelă cu masă. Accesul chirurgical pentru osteosinteza transosoasă a pelvisului se realizează rațional - pentru controlul parțial vizual și tactil al repoziției fragmentelor și al fixării acestora.

Accesul la fragmente în fracturile PC se realizează de pe suprafața laterală. Începem cu proiecția crestei iliace dorsale caudale a osului pelvin sub forma unei tăieturi drepte la proiecția zonei laterale a mușchiului rect (capul) a femurului pe suprafața treimii caudale a corpul ilionului. Disectăm pielea, țesutul subcutanat și fascia, retragem mușchiul gluteus medius ventral, mușchiul fesier superficial dorsal, mușchiul piriform și împărțim de-a lungul mușchiului gluteus profund. Reducerea la câinii de talie mică și mijlocie se realizează fie cu un cârlig cu un singur vârf, așezându-l pe linia arcului la locul de fuziune a ilionului și a oaselor pubiene, fie prin prinderea ramurii ischionului cu o gheară. După tracțiune, așezăm fragmentele în poziția lor normală și le fixăm cu un suport de os, apoi trecem 1-2 ace de tricotat cu diametrul necesar în direcția dorsoventrală prin ambele fragmente. Apoi, introducem fire cantilever în fragmentele craniene și caudale. De regulă, aceasta este aripa PC-ului și ischionul. Toate acele de tricotat sunt atașate direct sau prin intermediul consolelor de un suport extern format dintr-o bară dreaptă și curbată, instalată în funcție de conturul pelvisului câinelui (Figura 2 b). Suportul este instalat de-a lungul axei osului pelvin în plan sagital. În cazurile de leziuni instabile sau multiple, fixăm al doilea os pelvin în mod similar. Suporturile pentru rigiditate sunt legate între ele prin două tije filetate. Exemplu clinic: un câine de rasă mixtă de 4 ani, cântărind 5 kg, a fost internat cu multiple leziuni pelvine (Figura 2a). Repoziționarea fragmentelor de PC a fost efectuată manual prin abordări laterale. Un ac a fost trecut prin crestele iliace dorsale ale aripilor PC, ale căror capete libere erau îndoite în sus în unghi drept - în formă de U (Figura 2 b). Când utilizați ace de tricotat de referință sau șuruburi cu tijă, nu este nevoie de un ac de tricotat în formă de U. Durata fixării cu structura externă a fost de 45 de zile.

A b

Orez. 2. Traumatism pelvin și osteosinteză transosoasă la un câine: a - radiografie a pelvisului în proiecție directă după leziune; b - Radiografia pelvisului în proiecția laterală în timpul osteosintezei în ziua a 40-a

La câini dimensiuni mari sau la câinii cu repoziționare întârziată, tracțiunea scheletică a fragmentelor se realizează folosind metoda G.A. Ilizarov. Fixarea bazinului constă în instalarea unui suport semicircular fixat pe spițe trecute prin aripile PC și corpul celei de-a șaptea vertebre lombare sau corpul primei vertebre sacrale. Fixăm oasele ischiatice cu ace de tricotat și/sau o tijă șurub și le atașăm la suporturi în formă de arc, urmată de conectarea la suportul semi-inelar cu două tije filetate. Repoziționarea fragmentelor se realizează folosind distragerea atenției. după care le conectăm cu două ace de tricotat trase perpendicular pe linia de fractură. Exemplu clinic: un câine mestras în vârstă de 2 ani, greutate 20 kg, în luna I de sarcină cu traumatism pelvian multiplu de 7 zile (Figura 3 a). După introducerea și fixarea știfturilor, un suport semicircular pe partea craniană a pelvisului și un suport din două plăci curbate pe partea caudală a pelvisului au fost conectate prin două tije filetate, apoi o repoziționare feronerie deschisă într-o singură etapă a fragmente s-a realizat prin distragere de 4 cm.După compararea fragmentelor, perpendicular pe linia de fractură, două spițe cantilever. În continuare, tija cu filet superioară a fost înlocuită cu o bară de care au fost fixate acele de tricotat în consolă (Figura 3 b). La o lună de la operație, câinele a născut cu succes opt căței și i-a hrănit pe toți singură. Perioada de fixare a fost de 70 de zile din cauza epuizării fiziologice a corpului.

A b

Orez. 3. Traumatism pelvin și osteosinteză transosoasă la un câine: a - radiografie a pelvisului în proiecție directă după leziune; b - radiografie a pelvisului în proiecția laterală în a doua jumătate a sarcinii în a 30-a zi de osteosinteză

Pentru fracturile transversale ale corpului PC-ului se efectuează inserția retrogradă a firului. Cu ajutorul unui burghiu se scoate axul in afara plagii, la nivelul fracturii, mai intai intre straturile corticale ale aripii PC, pana iese 5-10 cm.Cu ajutorul carligelor, clemelor sau suporturilor de os se compara fragmentele. în rană și știftul este scufundat în măduva osoasă în direcția opusă de sus în jos canalul corpului PC. În cazul fracturilor transversale transversale sau oblice ale PC în apropierea cavității glenoide la câini de talie mare și mijlocie, este posibilă introducerea retrogradă a firului în fragmentul caudal de-a lungul axei cavității glenoide și a corpului ischionului, urmată prin trecerea lui înapoi în fragmentul cranian.

Folosind metoda osteosintezei pelvine transosoase, am operat 54 de câini cu fracturi osoase și leziuni ale articulațiilor pelvine, dintre care 35 de câini, împreună cu alte leziuni, prezentau fracturi de ilion. Durata fixării fracturilor osoase pelvine la câinii cu vârsta sub un an a fost în medie de 40±10 zile, la câinii mai în vârstă de un an - 60±20 de zile. Perioada de fixare de peste 60 de zile a fost, de regulă, la câinii bătrâni, gestanti, epuizați sau cu traumatisme combinate. Momentul refacerii PC în clinică este confirmat de datele experimentale privind regenerarea reparatorie pentru fracturile oblice transversale PC la câini în condiții de fixare hardware externă. În a 28-a zi de fixare, în experiment a fost observată fuziunea fibros-țesut conjunctiv-cartilaj a fracturii. Până în a 42-a zi de fixare cu dispozitivul, procesul de osteogeneză desmală și endocondrală este activat. La 72 de zile, se formează fuziunea osoasă a fragmentelor corpului PC.

Motor și functii suport membrele pelvine în cazul fracturilor unilaterale ale pelvisului la câini încep să apară și să se recupereze în medie în a treia zi după intervenție chirurgicală, iar în cazul fracturilor bilaterale complicate de leziunea plexului lombo-sacral după una până la trei săptămâni. Restaurarea pe termen lung a funcțiilor membrului pelvin, mai mult de două luni, după intervenție chirurgicală s-a observat la 1 caz de fractură a membrului pelvin în urmă cu două săptămâni cu deplasare medial-craniană a fragmentului.

concluzii. Câinii cu fracturi iliace instabile necesită reparație chirurgicală din cauza prezenței sindrom de durereși amenințarea cu deplasarea în continuare a fragmentelor și, în consecință, leziuni ale complexului de organe din jur. Accesul rațional și osteosinteza transosoasă externă permit o reducere manuală sau hardware precisă cu fixarea fiabilă minim invazivă a fragmentelor.

Bibliografie:

1. Antonov N.I.. Rațiune anatomică pentru utilizarea unui dispozitiv de fixare externă de tip pin pentru tratamentul fracturilor de ischion și cavitate glenoidă la câini / N. I. Antonov // Doctor veterinar. - 2008. - Nr 9. P. 9-12.
2. Antonov N.I.. Lezarea nervului obturator în timpul fracturilor de ischion la câini / N.I. Antonov // Medic veterinar. 2008. Nr. 8. pp. 27-29.
3. Antonov N.I. Alimentarea cu sânge a osului pelvin al unui câine / N.I. Antonov, V.S. Bunov // Clinica veterinara. 2013. Nr 7-8. pp. 19-20.
4. Antonov N.I.. Parametrii osteometrici ai osului pelvin al câinelui / N.I. Antonov // Clinică veterinară. 2016. Nr. 10. pp. 6-10.
5. Antonov N.I. Abordări chirurgicale raționale pentru reducerea deschisă și osteosinteza transosoasă externă a oaselor pelvine la câini / N.I. Antonov, N. A. Slesarenko, V. V. Krasnov // Primul Congres Veterinar Eurasiatic. - Almaty, 2007. P. 43-45.
6. Denny H.R. Ortopedia câinilor și pisicilor / H.R. Denny, S.D. Butterwoof; rev. din engleza M. Dorosh, L. Eveleva. - M.: AQUARIUM BUK LLC, 2004. - 696 p.
7. Controlul regenerării reparatorii în timpul unei fracturi a corpului iliac la câini / S.V. Timofeev, K.P. Kirsanov, N.M. Melnikov, Yu.A. Sorokin // Medicină veterinară. 2002. Nr 8. P. 52-56.
8. Regenerarea vertebrei lombare a unui câine în condiții de fixare a coloanei vertebrale cu aparatul Ilizarov / GA. Ilizarov, A. M. Markhashov, P.I. Kovalenko, I.A. Imerlishvili // Metoda Ilizarov: teorie, experiment, clinică: abstract. raport Atot-Unirea conf., dedicat 70 de ani de la Aviația Civilă. Ilizarov. - Kurgan, 1991. P. 379-381.
9. Vindecarea fracturilor pelvine instabile în condiții de fixare hardware externă (studiu experimental și morfologic) / A.M. Chirkova, T.A. Silantieva, K.P. Kirsanov, N.M. Melnikov, S.A. Kubrak // Ortopedie, traumatologie și protetică. 2000. Nr. 2. p. 144.
10. Fundamentarea topografic-anatomica a fixarii hardware externe a bazinului si sacrului animalelor de experiment / V.I. Shevtsov, K.P. Kirsanov, I.A. Menshikova, N.M. Melnikov // Geniul ortopediei. 1999. Nr 2. P. 43-46.
11. Leziunea nervului sciatic iatrogen la optsprezece câini și nouă pisici (19972006) / F. Forterre // Vet. Surg. 2007. Vol. 36. P. 464-471.
12. Jacobson A., Schrader S.C.. Leziunea nervului periferic asociată cu fractură sau fractură-luxație a pelvisului la câini și pisici: 34 de cazuri (1978-1982) // J. Am. Vet Med. conf. univ. 1987. Vol. 180. P. 569-576.
13. Greg Harasen. Fracturi pelvine. Can Vet J. 2007 Apr; 48(4): 427-428.
14. Analiza mersului la câinii cu fracturi pelvine tratați conservator folosind o pasarelă cu senzor de presiune / Vassalo F.G., Rahal S.C., Agostinho F.S., Mamprim M.J., Melchert A., Kano W.T., dos Reis Mesquita L., Doiche D.P. // Acta Vet Scand. 5 octombrie 2015;57:68.
15. Sharp N.J. Deficiențe neurologice la un membru // Jn: Weheler SJ (Ed). Manual de neurologie a animalelor mici, finalul 2. Cheltenham; BsAVa, 1995. P. 159-178.

rezumat. Un studiu al radiografiilor pelvine a 214 câini a constatat că fracturile pelvine au fost traumatisme multiple în 96,5% din cazuri. Fracturile iliace apar în 51% din cazurile de traumatisme pelvine multiple. Fracturile oblice ale corpului ilionului reprezintă 80% din toate fracturile acestuia. De regulă, fragmentele de ilion sunt deplasate, provocând o îngustare a lumenului pelvisului, durere semnificativă și deteriorare a organelor și structurilor cavității pelvine. Deplasarea fragmentului caudal al ilionului în direcția medială și craniană este plină de leziuni trunchiuri nervoase plexul lombo-sacral. 54 de câini cu fracturi de ilion au fost operați prin osteosinteză transosoasă. În timpul osteosintezei, repoziționarea manuală și/sau hardware a fragmentelor a fost efectuată prin acces lateral rațional la corpul ilionului. Fragmentele și pelvisul în ansamblu au fost fixate cu ace de tricotat și tije-șuruburi, fixate pe suporturi exterioare sub formă de benzi sau semi-inele din trusa aparatului Ilizarov. Durata fixării fracturilor osoase pelvine la câinii cu vârsta sub un an a fost în medie de 40±10 zile, la câinii mai în vârstă de un an - 60±20 de zile. Osteosinteza transosoasă controlată extern, împreună cu accesul chirurgical rațional, permite tratamentul eficient al câinilor cu leziuni pelvine multiple și asigură păstrarea funcțiilor și integrității complexului de organe din jur, stabilitatea între fragmente și, în consecință, elimină întârzierea procesului. de restaurare a structurilor deteriorate.

Cuvinte cheie: câine, ilion, pelvis, fractură, traumatisme, fragmente, abord chirurgical lateral, repoziţionare, fixare, osteosinteză transosoasă.

Despre autor: Nikolay Ivanovich Antonov, candidat în științe biologice, cercetător la Centrul științific rus pentru traumatologie și ortopedie restaurativă, numit după academicianul G.A. Ilizarov, Ministerul Sănătății al Federației Ruse; 640014, Kurgan, M. Ulyanova St., 6; tel.: 8-3522-45-41-71; e-mail: [email protected] - responsabil de corespondența cu redactorii.

• Pe ce medici ar trebui să contactați dacă aveți fracturi pelvine complicate de vătămare organele pelvine

Ce sunt fracturile pelvine complicate de afectarea organelor pelvine

Fracturi pelvine sunt clasificate drept fracturi severe. Acest lucru se datorează posibilității de deteriorare organe interne, cu pierderi mari de sânge din cauza fracturilor oaselor pelvine, cu apariția șocului din cauza pierderii de sânge și a durerii.

Pelvis situat la baza coloanei vertebrale. Servește ca suport pentru coloana vertebrală și pentru întregul schelet uman. Cu ajutorul pelvisului, membrele inferioare sunt conectate la corp. În plus, oasele pelvine și patul osos format de acestea - inelul pelvin - sunt recipientul pentru o parte din organele interne, care se numesc pelvine.

Inel pelvin format din corpurile oaselor pelvine (iliac, pubian și ischiatic) și sacrul din spate. Anterior de-a lungul liniei mediane, oasele pubiene drepte și stângi sunt conectate prin simfiza pubiană. În spate, ilia se articulează cu oasele sacrului și formează articulațiile sacroiliace. Corpurile ilionului, pubisului și ischionului de pe suprafața laterală exterioară formează acetabul, care este suprafața articulară pentru articulația șoldului. Cavitatea internă a pelvisului mic conține vezica urinară, rectul, la femei uterul și vaginul, la bărbați glanda prostată și veziculele seminale. Cele mai frecvente fracturi sunt oasele pubiene și ischiatice.

Ce provoacă fracturi pelvine complicate de afectarea organelor pelvine

Mecanismul leziunii traumatice a pelvisului poate fi diferit. Dar cel mai adesea aceasta este compresia în timpul accidentelor de mașină, coliziunilor cu pietonii, prăbușirilor de clădiri, terenuri etc. Compresia poate fi anterior-posterior, lateral.

Simptome ale fracturilor pelvine complicate de afectarea organelor pelvine

Uretra la bărbați este mai des deteriorată decât vezica urinară. Decalajul poate fi complet sau incomplet. Principalul simptom al unei astfel de leziuni este retenția urinară parțială sau completă. Uneori, o picătură de sânge apare la marginea exterioară a deschiderii uretrei. Dacă uretra este complet ruptă, este imposibilă introducerea cateterului în vezică și sângele apare din cateter, ceea ce indică o deteriorare completă a uretrei. Apariția mai întâi a urinei cu sânge și apoi eliberarea de urină curată este un semn de deteriorare parțială a uretrei.

Diagnosticul fracturilor pelvine complicate de afectarea organelor pelvine

În cazul fracturilor inelului pelvin anterior, se observă adesea rupturi ale vezicii urinare și ale uretrei. Recunoașterea timpurie a acestor leziuni are mare importanță pentru prognoză.

Victimele cu această patologie sunt rugate să urineze: dacă urina este deschisă și de culoare normală, atunci, de regulă, nu există nicio deteriorare a sistemului genito-urinar; Dacă există sânge în urină, aceasta indică întotdeauna leziuni renale. Dacă urinarea este imposibilă, un cateter moale trebuie introdus cu atenție folosind tehnica aseptică. În cazuri îndoielnice, se recomandă injectarea a 200-300 ml de lichid antiseptic în vezică înainte de operație; dacă integritatea vezicii urinare nu este ruptă, lichidul prin cateter va fi eliberat complet, iar dacă este deteriorat, acesta va fi eliberat parțial. Evacuarea unei cantități mici de urină cu sânge prin cateter în prezența unei fracturi a pelvisului anterior este un simptom convingător al unei rupturi a vezicii urinare.

Tratamentul fracturilor pelvine complicate de afectarea organelor pelvine

Imediat ce se pune diagnosticul de afectare a vezicii urinare sau uretrei, pacientul trebuie operat imediat.

Tratament conservator. Rolul de conducere atribuit metodelor conservatoare de tratament a pacienților cu fracturi pelvine însoțite de întreruperea continuității inelului pelvin a determinat necesitatea revizuirii capacităților de fixare și reducere, care în versiunea general acceptată nu asigură restaurarea corespunzătoare a pelvinului. inel.

Tratament cu odihnă pe un pat dur. Metoda este utilizată pentru deplasarea ușoară a fragmentelor osoase. O analiză a plasării pacienților în pat pentru tratament folosind această metodă prezentată în literatura de specialitate a arătat că niciunul dintre ei nu asigură relaxarea musculară necesară. La mutarea corpului sau a membrelor (îngrijirea pacientului, autoîngrijirea) din cauza durerii, tensiunea musculară crește și mai mult, contribuind la deplasarea secundară a fragmentelor osoase.

Cea mai bună imobilitate a fragmentelor se realizează prin așezarea pacientului pe spate, îndoirea articulațiilor șoldului la un unghi de 35-40°, a articulațiilor genunchilor la un unghi de 125-135°, ridicând capătul capului corpului la flexie în coloana toraco-lombară la un unghi de 40-45°; tibiei se rotesc spre exterior la un unghi de 45° când extremitățile inferioare sunt abduse cu 5-10°. În această poziție a victimei, mușchii antagoniști, într-o măsură mai mare decât în ​​orice altă poziție, se echilibrează reciproc. Datorită acestui fapt, riscul deplasării secundare a fragmentelor osoase este redus semnificativ. Studiul radiografiilor pelvisului în timpul tratamentului folosind această metodă a făcut posibil să se stabilească că în această poziție victimele practic nu experimentează deplasarea secundară a fragmentelor, ceea ce este adesea cazul în timpul tratamentului în poziția tipică Volkovich.

Tratament cu centura pelviana controlata. Opțiuni limitate de tratament pentru pacienții cu rupturi ale simfizei pubiene și articulației sacroiliace metode tradiționale: agățarea pelvisului într-un hamac, folosirea bandajelor constrângătoare - a stat la baza utilizării unui dispozitiv mai avansat - un brâu pelvin controlat.

Centura pelviana poate fi realizata in orice sectie de ortopedie si traumatologie. Este format dintr-o parte din material textil, o parte din piele și șase curele cu margini adezive - trei pe fiecare parte: două sunt principale și 4 sunt auxiliare, se termină cu inele metalice. Se face o tăietură specială pentru perineu.

Centurile de reținere sunt fixate la un capăt la partea de jos panouri, iar la celelalte capete sunt cusute bucle la baza curelelor.

Brâul pelvin se aplică după efectuarea preliminară a unui blocaj intrapelvin de novocaină conform lui Skolnikov-Selivanov pe ambele părți. Asezati pacientul pe spate, pe un pat cu scut. Sunt instalate două rame standard Balkan, distanța dintre barele transversale corespunde lățimii patului. Partea din material textil a hamacului este plasată sub bazin și sacru; partea din piele a hamacului acoperă pelvisul din față și din lateral.

La aplicarea unui brâu pelvin, este necesar ca două centuri să coincidă cu marginea superioară a ilionului, iar două să fie la nivelul trohanterelor mari ale femurului. Toate cele 6 curele se traversează peste pelvis. De inele sunt fixate snururi puternice, de care sarcina este suspendata prin arcuri de amortizare, infiland in prealabil snururile prin blocurile cadrului balcanic. Greutățile sunt instalate la înălțimea fiecărei centuri. Mărimea sarcinilor și direcția tragerilor pe curele sunt selectate individual în fiecare caz specific, în funcție de dimensiunea diastazei și de natura deplasării fragmentelor. Repoziționarea se realizează datorită direcției corespunzătoare a forțelor de tracțiune asupra curelelor, iar compresia prin greutăți suspendate ține oasele în timpul procesului de tratament.

Caracteristicile de proiectare fac posibilă utilizarea cu succes a centurii în tratamentul atât al rupturilor izolate ale simfizei pubiene și ale articulației sacroiliace, cât și al celor combinate cu fracturi ale oaselor semi-inelelor anterioare și posterioare ale pelvisului cu transversale mari și longitudinale ușoare. deplasarea fragmentelor.

Tratament tracțiunea scheletului. Metoda este utilizată pentru cele mai complexe fracturi și luxații fracturate ale oaselor pelvine pentru a elimina deplasarea longitudinală în sus a jumătate a pelvisului. Eficacitatea metodei crește cu tracțiunea scheletică direct din oasele pelvine. Adevărat, atunci când se utilizează încărcături mari, tragerea de oasele pelvine provoacă adesea o complicație: tăierea spițelor prin ilion. Pentru utilizare eficientă sarcini mari, pentru a restabili relațiile anatomice ale fragmentelor pelvine deplasate, CITO folosește plăci metalice dreptunghiulare cu orificii pentru ace de tricotat cu plăcuțe de împingere. Dimensiuni placa 50 * 30 * 30 mm.

Sub anestezie locală, se face o incizie lungă de 3-4 cm din axa anterosuperioară a ilionului de-a lungul crestei sale. Folosind un țesut raspator, moale este dezlipit din exteriorul pelvisului și o placă este plasată pe suprafața netedă a ilionului din interior. Două sau mai multe spițe cu plăcuțe de împingere sunt introduse prin orificiile din placă, în funcție de direcția de împingere dorită. Greutățile sunt atârnate de capetele libere ale spițelor. Rana este suturată strâns. Tracțiunea se efectuează în direcția opusă deplasării oaselor inelului pelvin, cu sarcini necesare pentru restabilirea continuității acestuia.

Tracțiunea scheletică directă de la oasele iliace are următoarele avantaje:

• cea mai mare eficiență a forțelor de tracțiune aplicate se realizează fără pierderi de transmisie, așa cum este cazul tracțiunii de către epicondilii femurului;
• cu tracțiune bilaterală pe oasele iliace și încrucișarea cablurilor devine posibilă eliminarea deplasării rotaționale a jumătate a bazinului.

La pacienții cu afectare a simfizei pubiene și a articulației sacroiliace cu o deplasare semnificativă în sus a jumătate a pelvisului, tracțiunea scheletică direct din oasele pelvine este combinată cu tracțiunea de la membrele inferioare.

Pentru tracțiunea scheletică bilaterală, este recomandabil să folosiți atele de alunecare pereche, ale căror suporturi sunt interconectate pe o parte printr-o balama, iar pe cealaltă printr-un arc de alunecare cu o canelură pentru un șurub de fixare. Această tehnică creează o direcție constantă de tracțiune și previne deplasarea secundară a fragmentelor.

Tratament cu tracțiune scheletică în combinație cu centura pelviană. Metoda este utilizată atunci când există o deplasare longitudinală în sus a jumătate a pelvisului și deteriorarea articulațiilor. Cu acest tip de deteriorare, este necesar, împreună cu restabilirea integrității inelului pelvin și eliminarea confuziei, pentru a realiza o adaptare completă. suprafete articulare simfiza pubiană și articulația sacroiliac. Doar eliminarea deplasării fragmentelor osoase în prezența articulațiilor pelvine deteriorate nu este suficientă pentru un rezultat favorabil al tratamentului. Contactul slab al suprafețelor articulare și cu atât mai mult micromobilitatea în aceste locuri, care apare atunci când pacientul se mișcă în pat, duce adesea la dezvoltarea insuficienței funcționale a articulațiilor, artrozei, durerii și a altor consecințe adverse ale rănilor. Doar adaptarea completă a suprafețelor articulare ale simfizei pubiene și articulației sacroiliace în condiții de imobilizare absolută a fragmentelor osoase face posibilă obținerea unui rezultat bun.

Tratamentul începe cu eliminarea deplasării a jumătate a bazinului în lățime și numai după aceea se instalează un brâu pelvin și se elimină deplasarea în lățime. În centura pelviană, pacientului i se permite să-și schimbe poziția în pat. După 6-7 săptămâni, opriți tracțiunea scheletului și înlocuiți-o cu tracțiunea manșetei timp de 1-2 săptămâni. Centura pelviană este introdusă pe întreaga perioadă a tratamentului internat și ambulatoriu; se efectuează o a doua examinare la 3,5-4 luni după leziune; dacă nu există contraindicații, centura pelviană este îndepărtată și pacientul este lăsat să meargă fără cârje.

Tratament prin osteosinteză transosoasă. Metoda hardware de tratament este indicată în primul rând pentru leziunile multiple și combinate ale pelvisului, precum și pentru fracturile polifragmentare. Fixarea externă stabilă facilitează întregul proces de tratament și îngrijirea pacienților aflați în stare gravă. Se recomandă utilizarea metodei hardware de tratament la pacienții cu fracturi nefavorabile ale oaselor pelvine, care sunt de obicei dificil de tratat prin metode conservatoare (rupturi ale simfizei pubiene cu divergență mare transversală și longitudinală a oaselor pubiene; fracturi diagonale ale oaselor pubiene; Tipul Malgenya; fracturi bilaterale ale părților anterioare și posterioare ale inelului pelvin; fracturi, combinate cu afectarea acetabulului și luxația centrală a șoldului etc.).

Pentru tratamentul prin metoda osteosintezei transosoase, CITO a dezvoltat dispozitivul Cherkes-Zade. Se folosesc tije filetate care pot fi introduse în aripile ilionului, oaselor pubiene și în regiunea supraacetabulară a pelvisului. Direcția și locația de inserare a tijelor depind de tipul de fractură. Reducerea fracturilor se realizează pe o parte staționară a aparatului atașat la masa de operație. Tijele sunt conectate între ele prin grinzi filetate la două niveluri, obținând astfel o stabilitate ridicată a fixării. Deplasarea reziduală a fragmentelor osoase este eliminată folosind nodurile de legătură prin deplasarea tijelor de-a lungul grinzilor și crearea unor pârghii suplimentare în aparat din nodurile standard. După operație, pacienții se recuperează de obicei rapid stare gravă, deveniți mobil și, cel mai important, treceți la autoservire.

Osteosinteză primară și întârziată. Metodele chirurgicale sunt mai des folosite pentru leziunile pelvine izolate, care au un impact semnificativ mai mic asupra stării generale a victimelor decât leziunile multiple și combinate. Pentru fracturile proaspete ale oaselor pelvine, intervenția chirurgicală este indicată în cazurile de tratament nereușit cu metode conservatoare, cu condiția ca pacienții să fie în stare generală bună. Operația trebuie efectuată nu mai târziu de 2,5-3 săptămâni de la momentul rănirii. Într-o etapă ulterioară, reducerea chirurgicală devine dificilă, uneori chiar imposibilă.

Pentru fixarea stabilă a fragmentelor osoase în timpul osteosintezei externe a fracturilor pelvine, CITO folosește un dispozitiv special cu un set de plăci cu un design reglabil multi-link, dezvoltat de D. I. Cherkes-Zade. Acest dispozitiv conține plăci echipate cu bucșe cu o canelură elipsoidală. În timpul operațiunii, plăcile pot fi conectate între ele prin intermediul unui inel figurat cu un cap elipsoidal, obținând astfel lungimea și configurația necesară a structurii prefabricate și orice unghiuri dorite între legături. În total, acest lucru permite fixarea puternică a fragmentelor în orice parte a pelvisului.

Repoziționarea precisă a fragmentelor și imobilitatea lor creează condiții favorabile pentru regenerarea reparatorie. Astfel, calusul intermediar imatur după osteosinteza oaselor pelvine apare deja în primele 2-3 săptămâni după fixarea fragmentelor, iar fuziunea osoasă primară are loc la 4-8 săptămâni de la operație. Cu un tratament conservator, atunci când nu se realizează o repoziție adecvată, de regulă, apare fuziunea osoasă secundară, care apare nu mai devreme decât după 3-6 luni.

Osteosinteza stabilă a fracturilor osoase pelvine permite gestionarea activă a pacientului fără imobilizare externă suplimentară, reduce semnificativ timpul de tratament în spital și previne dezvoltarea deformărilor post-traumatice severe ale pelvisului.

Pentru restaurare chirurgicală Pentru leziunile simfizei pubiene se folosesc grefe de tendon.

Zona simfizei pubiene deteriorate este deschisă strat cu strat, iar periostul este desprins de-a lungul suprafețelor anterioare și posterioare ale ramurilor verticale descendente ale oaselor pubiene de la centru la periferie sub forma unui șorț. În oasele pubiene se formează două canale simetric pe fiecare parte în direcția anteroposterior. Tendoanele sunt trecute prin canale la două niveluri paralele unul cu celălalt. În cazurile de deplasări neuniforme-înalte, un al treilea tendon este introdus suplimentar în direcție oblică. Dupa repozitionare tendonul este fixat in stare de maxima tensiune cu ligaturi si apoi acoperit cu periost, ceea ce asigura etansarea grefelor necesare mentinerii structurii elastice a articulatiei. În plus, se efectuează chirurgie plastică a ligamentelor simfizei anterioare și refacerea ligamentului vezico-pubian.

Cu afectarea simultană a simfizei pubiene și a articulațiilor sacroiliace, cu o discrepanță în lățime, fără deplasarea suplimentară în sus a jumătate a pelvisului, folosind operația de mai sus este posibilă nu numai reducerea oaselor pubiene în zona simfizei, ci și restabilirea corectă. relații anatomice în articulațiile sacroiliace, cu condiția ca operația să fie efectuată nu mai târziu de 7-9 zile de la leziune. Dacă operația este efectuată la o dată ulterioară, este posibil să se elimine doar discrepanța oaselor pubiene în lățime.

În cazul fracturilor polifocale ale oaselor pelvine în combinație cu afectarea simfizei pubiene, alotendoplastia simfizei va fi completată cu osteosinteză.

Deplasarea prematură a fragmentelor oaselor pelvine din cauza leziunilor combinate ale organelor interne, fracturilor multiple ale oaselor tubulare lungi, agravarea șocului traumatic și, în unele cazuri, ineficacitatea tratamentului conservator sau imposibilitatea furnizării în timp util a îngrijirii specializate pentru vătămare sunt cauzele. de modificări anatomice complexe și interdependente: deformare pelvină, coloanei vertebrale, tulburări funcționale la nivelul articulațiilor extremităților inferioare. Aceste modificări îngreunează mersul, schimbă statica, provoacă distorsiuni pelvine și alinierea scoliotică a coloanei vertebrale. Toate acestea sunt însoțite de durere și reduc semnificativ capacitatea de muncă a pacienților și, în multe cazuri, provoacă dizabilitate.

Tratamentul chirurgical al leziunilor cronice pelvine cu perturbarea continuității inelului pelvin este una dintre problemele dificile ale traumatologiei și ortopediei.

Literatura descrie doar cazuri izolate de operații reconstructive pentru rupturi cronice de simfiză pubiană, izolate sau combinate cu o ruptură a articulației sacroiliace.

Se efectuează intervenții chirurgicale care vizează refacerea inelului pelvin (secțiunile anterioare și posterioare ale acestuia), folosind materiale autoplastice și diverse structuri de fixare.

Indicațiile pentru intervenția chirurgicală osteoplastică pentru refacerea inelului pelvin sunt:

• leziuni cronice ale simfizei pubiene și articulației sacroiliace cu o discrepanță a oaselor pubiene de peste 5 cm;
• leziuni cronice ale simfizei pubiene și ale articulației sacroiliace cu o discrepanță a oaselor pubiene de peste 5 cm, cu o fractură vindecată necorespunzător a inelului pelvin anterior;
• rupturi cronice ale simfizei pubiene cu divergență a oaselor pubiene cu mai mult de 5 cm, însoțite de afectarea articulației sacroiliace cu luxarea jumătate a pelvisului și fuziunea necorespunzătoare a oaselor secțiunilor anterioare și posterioare ale inelului pelvin.

Dacă există o divergență semnificativă a oaselor pubiene (mai mult de 10 cm) și este imposibil să o eliminați folosind metode conservatoare, prima etapă tratament de reabilitare constă în aplicarea unui dispozitiv de fixare externă pe bază de tije, care se folosește pentru a aduce oasele pubiene cât mai aproape.

În cazurile în care divergența oaselor pubiene a avut loc într-un singur plan și a existat leziuni ale articulației sacroiliace, se folosește aparatul Ilizarov. Dacă o ruptură a simfizei este combinată cu afectarea articulației sacroiliace și deplasarea unei jumătăți a pelvisului, se folosește aparatul Cherkes-Zade, echipat cu un dispozitiv de reducere care permite simultan eliminarea oricărui tip de deplasare a oaselor pelvine și menținerea acestora. în poziţia atinsă pentru timpul necesar. În absența durerii în partea posterioară a inelului pelvin și a fuziunii osoase a articulației sacroiliace, confirmată prin radiografie, nu se aplică un dispozitiv de fixare externă pentru a apropia oasele pubiene, ci se limitează la refacerea jumătății anterioare. -inelul pelvisului.

A doua etapă a reabilitării chirurgicale a pacienților cu deteriorarea veche a inelului pelvin are ca scop stabilizarea secțiunii posterioare a acestuia, care, după cum se știe, suportă sarcina statică principală. În acest scop, artrodeza articulației sacroiliace este efectuată folosind plăci modelate cu o structură multi-link pentru osteosinteză, a căror lungime și configurație sunt selectate în timpul operației. Utilizarea acestui design asigură fixarea fiabilă, stabilă a oaselor pelvine și dezvoltarea anchilozei în articulația sacroiliac.

Metoda refacerii osteoplazice a semi-inelului posterior al pelvisului. Pacientul este asezat pe burta. Incizia începe cu două degete transversale anterior de axul posterior superior al ilionului, continuă de-a lungul crestei iliace în spate și se termină paralel cu linia mediană. Articulatia sacroiliaca este expusa, iar resturile de ligamente, cartilaj si cicatrici sunt excizate. După ce oasele se unesc, autogrefa este introdusă strâns în șanțul făcut în sacrum și ilion. Oasele pelvine și autogrefa sunt fixate cu o placă modelată și se aplică un gipsat.

A treia și ultima etapă a reabilitării chirurgicale implică restaurarea osteoplazică a inelului pelvin anterior. Defectul rămas între oasele pubiene este înlocuit cu o autogrefă osoasă de dimensiunea necesară, prelevată din aripa ilionului. Autogrefa se fixează cu plăci modelate.

Metoda refacerii osteoplazice a semi-inelului anterior al pelvisului. Incizia pielii se face paralel cu pliul transversal inferior al abdomenului, la 1 cm sub acesta. Folosind un raspator, periostul este separat de os si retras catre suprafata anterioara a simfizei pubiene catre tuberculii pubieni. Este important să nu răniți tuberculii, în special la locul de atașare a ligamentului pupartului. După expunerea suprafeței anterioare a simfizei pubiene, mușchii drepti abdominali sunt disecați în punctele de atașare de oasele pubiene la tuberculii pubieni și degetul este pătruns de-a lungul suprafeței posterioare a simfizei pubiene în spațiul prevezical. Placa fascială prevezicală cu peretele anterior al vezicii urinare este deplasată direct spre posterior. Această descărcare este produsă pe întregul diametru al plăgii. Apoi, folosind un raspator, secțiunile marginii simfizei pubiene sunt scheletizate. Scos din zona simfizei țesutul cartilajuluiși folosiți o daltă pentru a face un șanț în formă de pană pe suprafețele laterale ale oaselor pubiene. Înălțimea marginii trebuie să corespundă înălțimii autogrefei, care poate varia de la 2 la 4 cm, ceea ce este necesar pentru aderarea stabilă a acesteia la oasele pelvine.

La sfarsitul operatiei se aplica ghips bilateral scurtat de coxit timp de 2-3 luni pana articulatia genunchiului sau continuați fixarea în aparatul cu tije. După îndepărtare gipsat sau aparatul și controlul cu raze X prescriu un curs fizioterapie, masaj si kinetoterapie; Pacientul este externat pentru tratament ambulatoriu purtând o centură de compresie ortopedică.

Epidemiologie
Fracturile oaselor pelvine la copii sunt severe și destul de des vătămare frecventă- de la 3-7% la 29,4%, în timp ce în ultimul deceniu s-a observat o tendință clară de creștere a frecvenței acestui tip de daune.
La studierea consecințelor imediate și pe termen lung, s-a dovedit că chiar și fracturile „relativ ușoare” amenință să afecteze postura și mersul, iar la fete duc la deformarea inelului pelvin și, ulterior, la întreruperea travaliului. Prin urmare, problema reabilitării victimelor este extrem de relevantă.
Apofizioliza apare la copiii mai mari și adolescenții implicați în sporturi sub efort fizic intens: sportivi de atletism, gimnaste, elevi ai școlilor coregrafice. Fracturi similare apar la efectuarea split-urilor, o pornire bruscă în timpul alergării, în momentul decolării în timpul sărituri în înălțime și la lovirea mingii. Acest mecanism de leziune se observă cu apofizioliza anterosuperioară și anteroposterioră a ilionului.

Etiologie
Fracturile oaselor pelvine apar, de regulă, cu compresie puternică în direcția sagitală sau frontală, ceea ce se observă în accidente de mașină (coliziuni cu pietonii), prăbușiri de clădiri și terenuri, precum și căderi de la mare înălțime.
Fracturile avulsive (avulsive, marginale, izolate) ale oaselor pelvine apar în majoritatea cazurilor la adolescenții implicați în sport, ceea ce se explică prin structura anatomică a pelvisului, și anume prezența zonelor de creștere de care sunt atașați mușchii coapsei. În timpul efortului fizic apar fracturi avulsive ale apofizelor ilionului și ischionului.
Fracturile de avulsiune ale oaselor pelvine apar cel mai ușor. Fracturile apofizelor oaselor pelvine, de regulă, nu sunt combinate cu afectarea organelor pelvine.

Clasificare
Fracturile oaselor pelvine sunt împărțite în închise și deschise; ele pot fi combinate cu leziuni ale organelor pelvine (leziuni combinate) sau însoțite de leziuni ale vaselor mari și nervilor - fracturi complicate. Adesea, fracturile pelvine fac parte din leziuni multiple, inclusiv leziuni cerebrale traumatice, leziuni ale coloanei vertebrale sau ale organelor toracice.
Un grup separat este format din răni prin împușcătură, care sunt cele mai grave din cauza leziunilor extinse ale organelor și țesuturilor din jur.

Se disting următoarele tipuri de fracturi osoase pelvine:

1. Fracturi regionale (izolate) ale oaselor pelvine care nu sunt implicate în formarea inelului pelvin: fracturi ale crestei și aripii ilionului;

• avulsii sau fracturi de avulsiune;
• fracturi ale apofizelor spinelor iliace anterosuperioare și posteroinferioare;
• apofizioliza ischionului;
• fracturi sacrale;
• fracturi de coccis (Fig. 17-4).

Orez. 17-4. Fracturi regionale ale tronsoanelor pelvine neimplicate în formarea inelului pelvin: 1 - fracturi izolate ale aripii iliace; 2 — fracturi ale coloanei iliace anterosuperioare; 3 — fracturi ale coloanei iliace anterioinferioare; 4 - fracturi ale tuberozității ischiatice; 5 — fracturi izolate ale sacrului sub articulația sacroiliac; 6 - afectarea coccisului.

1. Fracturi ale oaselor inelului pelvin fără a-i întrerupe continuitatea:

• fracturi unilaterale sau bilaterale ale oaselor pubiene sau ischiatice;
• fracturi osul pubian pe o parte, ischiatic pe cealaltă (Fig. 17-5).

Orez. 17-5. Fracturi ale oaselor inelului pelvin fără a rupe continuitatea acestuia: 1 - fractura osului pubian; 2 - fractura ischionului; 3 - fractură diagonală a semi-inelului anterior.

1. Fracturi ale inelului pelvin cu întrerupere a continuității acestuia (Fig. 17-6):

• fractură unilaterală sau bilaterală a oaselor pubiene și ischiatice;
• ruptura simfizei;
• fractură longitudinală sau diagonală a ilionului;
• ruptura articulației sacroiliace;
• fractură verticală a sacrului (linia de fractură trece de-a lungul orificiilor sacrale ale sacrului (fractura Vuealemier) (Fig. 17-7);
• Fractura transversală a lui Duvernay.

1. Fracturi de acetabul:

• fracturi ale marginii cavității;
• fracturi ale fundului cavității, inclusiv cele însoțite de luxația centrală a șoldului - protrusio acetabuli;
• fractura acetabulului în combinație cu deteriorarea structurilor osoase ale altor părți ale pelvisului.

Orez. 17-6. Fracturi ale oaselor inelului pelvin cu o încălcare a continuității sale: 1 - fractură a părții anterioare a inelului pelvin; 2 - fractura inelului pelvin posterior; 3 - Fractură Malgenya.

Orez. 17-7. Fractură dublă verticală a sacrului (fractură Vuealemier).
O fractură dublă verticală a oaselor pelvine (fractura Malgenya, Fig. 17-8), în care integritatea inelului pelvin este perturbată în secțiunile anterioare și posterioare, este rară. Se poate întâlni diverse opțiuni Fracturi de tip Malgaigne sau Voilmier, de exemplu, o fractură unilaterală în secțiunea anterioară și o fractură în secțiunea posterioară pe aceeași parte sau opusă (fracturi verticale diagonale Autor! Verificați scrierea corectă a acestei denumiri. RTS S, Fig. 17 -9). În unele cazuri, poate apărea dislocarea pelvisului lateral.

Orez. 17-8. Fractură dublă verticală a oaselor pelvine (fractură Malgenya).

Orez. 17-9. Fractură verticală diagonală a oaselor pelvine. Y Autor! Vă rugăm să verificați dacă acest nume de familie este corect.

Fracturile oaselor pelvine care nu duc la perturbarea integrității inelului pelvin sunt clasificate drept fracturi stabile, în timp ce cele care încalcă integritatea sunt clasificate ca instabile.
Fracturi deschise oasele pelvine sunt rareori observate. Rupturile deschise ale articulației sacroiliace sunt uneori însoțite de detașarea pielii și a grăsimii subcutanate din regiunile lombare și fesiere.

Tabloul clinic și diagnosticul
Examinare clinică

Pentru diagnosticul fracturilor pelvine la copii, anamneza este de mare importanță, identificând circumstanțele și mecanismul leziunii, tipul, starea generală și postura pacientului.
Copilul ia adesea o poziție forțată - pe spate, cu membrele inferioare extinse, abia depărtate și rotite spre exterior, sau așa-numita „poziție a broaștei” (simptomul lui Volkovich), când picioarele sunt îndoite la articulațiile șoldului și genunchiului și în afară.
Cunoscând mecanismul vătămării și locul aplicării forței traumatice, este mai ușor să începem clarificarea ulterioară a diagnosticului. Durerea care apare la locul unei suspecte fracturi cu compresie ușoară a pelvisului (simptomul Verneuil) sau răspândirea de către aripile oaselor iliace (simptomul Larrey) servește ca un semn de diagnostic important.
În plus, poate fi detectat simptomul lui Drachuk („sacru cu balon”) - apariția durerii atunci când se aplică o presiune ritmică atentă asupra sacrului cu vârfurile degetelor mâinii plasate sub el. De asemenea, ar trebui să verificați simptomul Mouse - durere atunci când este comprimat în direcția verticală de la creasta iliacă la tuberozitatea ischială.
Un simptom la fel de important în majoritatea cazurilor de fracturi pelvine este disfuncția extremităților inferioare și anume: durerea în flexie, abducție și mișcări de rotație ale șoldului.
O fractură a semi-inelului anterior se caracterizează prin simptomul unui „călcâi blocat” - pacientul nu poate ridica piciorul întins din cauza durerii care apar și se intensifică din cauza presiunii asupra osului rupt al mușchiului iliopsoas contractant, dar este relativ ușor. a trage piciorul spre corp, îndoindu-l la articulațiile șoldului și genunchiului.
Devine de mare importanță examen rectal, care poate ajuta la detectarea unei fracturi a coccisului, sacrului, acetabulului, oaselor pubiene sau ischiatice și, uneori, poate determina natura deplasării fragmentelor. Acest studiu poate dezvălui leziuni concomitente ale rectului sau vaginului.
La examinare clinică La victimă, este necesar în primul rând să se afle mecanismul rănirii, deoarece acest fapt este foarte important în apofizioliza oaselor pelvine. Toți copiii cu apofizeoliză a oaselor pelvine, fie că este vorba de lezarea coloanei iliace anterosuperioare sau de tuberozitate ischială, se plâng de durere și de funcționarea limitată a articulației șoldului. in orice caz modificări vizibile— prezența hemoragiilor și a hematomului nu este depistată la acești copii. Și numai cunoașterea mecanismului de vătămare vă permite să faceți un diagnostic corect. Când săriți sus sau porniți brusc în timpul alergării, poate apărea o separare a coloanei iliace anterosuperioare. Apofizioliza coloanei vertebrale anterioinferioare are loc ca urmare a unei lovituri puternice la minge și a flexiei forțate a articulației șoldului. Apofizioliza tuberozității ischiatice are loc la efectuarea split-urilor în balet, în timpul exercițiilor de atletism și în rândul portarilor de hochei.

Metode instrumentale
În cazul fracturilor oaselor pelvine, este necesar să se excludă deteriorarea tractului urinar. Radiografia în toate cazurile completează datele studiului clinic. Urografia intravenoasă joacă un rol foarte important în diagnosticul leziunilor tractului urinar.
Diagnosticul local al fracturilor osoase și al rupturilor articulațiilor pelvine, care se bazează pe examenul cu raze X, prezintă dificultăți semnificative, ceea ce este confirmat de frecvența mare a discrepanțelor dintre diagnosticele clinice și cele patologice. Cel mai adesea, leziunile structurilor care formează partea posterioară a inelului pelvin rămân nerecunoscute intravital (fracturi ale maselor laterale ale sacrului, afectarea articulației sacroiliace).
Eficacitatea insuficientă a diagnosticării fracturilor pelvine se datorează în primul rând informațiilor insuficiente din partea medicilor cu privire la caracteristicile leziunilor biomecanice ale inelului pelvin. Un număr dintre aceste caracteristici determină multiplicitatea și frecvența fracturilor osoase și a rupurilor articulațiilor pelvine. Adesea, leziunile apar la o distanță considerabilă de locul aplicării forței traumatice.
Conținut limitat de informații examinare cu raze X poate fi crescut semnificativ prin efectuarea de radiografii într-o proiecție posterioară standard, completată de tomografia computerizată (CT) a oaselor pelvine, care a devenit acum mai accesibilă.
Multislice CT, care permite obținerea atât a unei imagini tridimensionale a pelvisului (reconstrucție 3D), cât și a secțiunilor oaselor pelvine la nivelurile necesare, reduce semnificativ probabilitatea unei erori de diagnostic.
Cu leziuni extinse ale pelvisului și în special ale secțiunii posterioare, apar adesea hemoragii masive, care sunt asociate cu particularitățile. structura anatomică sistemul vascular și alimentarea cu sânge a oaselor pelvine.
Drenajul venos din oase are loc prin rețeaua venoasă densă a substanței spongioase și venele centrale care însoțesc arterele care alimentează aceste oase.
Trunchiurile venoase ale periostului sunt conectate direct cu sinusurile substanței spongioase. Cele mai mari trunchiuri venoase ale periostului oaselor pelvine sunt situate pe suprafața gluteală a ilionului și intră în sistemul venelor fesiere. Osul pelvin și venele periostale se anastomozează larg cu venele mușchilor adiacenți și chiar cu venele organelor interne. În plus, arterele care hrănesc ramurile osoase și cele două ramuri terminale ale acestora curg în „lacurile” de sânge, de unde provin venele mari (Shkolnikov L.G., 1968). Acesta este motivul pentru care se dezvoltă condiții nefavorabile pentru a opri sângerarea de la vasele care nu se prăbușesc substanta osoasa. Prin urmare, sângerarea din fracturile pelvine poate fi prelungită și abundentă. Sângerarea care s-a oprit deja se poate relua cu cele mai mici mișcări ale pacientului, la deplasare și la examinare insuficient de atentă.
Datele din literatură indică faptul că diagnosticul hematoamelor în fracturile pelvine închise se realizează în principal pe baza tabloului clinic. Frecvența detectării hemoragiilor interstițiale masive în timpul unui studiu secțional al morților, precum și anemie severă a victimelor, indică importanța pierderii de sânge în aceste fracturi.
E.S. Karpenko (1953) consideră că la aproape 72% dintre cei care au murit în prima zi după leziune sunt detectate „hematoame” retroperitoneale, atingând nivelul rinichilor. Există o relație directă între riscul de deces și volumul „hematomului” și severitatea șocului (Wagner E.A. și colab., 1982).
Până acum, întrebarea surselor de sângerare în fracturile pelvine rămâne nerezolvată. Astfel, afectarea arterei hipogastrice este indicată de G.A. Gomzakov (1955). Majoritatea autorilor recunosc că sursa pierderii de sânge sunt fragmentele oaselor pelvine.
Cercetarea A.A. Martysheva (1975) a arătat că volumul pierderii de sânge ajunge la 1500-2000 ml3 și chiar 3000 ml3, ceea ce este tipic pentru fracturile sacrului și ilionului pe partea opusă, precum și fracturi de tip Malgenya. De asemenea, este necesar să se ia în considerare nu numai volumul pierderii de sânge, ci și viteza volumetrica, care poate ajunge la 800-1000 ml/h.
În ultimii ani, angiografia computerizată a fost folosită cu succes pentru a diagnostica deteriorarea vaselor mari. Această metodă de cercetare de înaltă tehnologie ajută la determinarea tacticilor optime de tratament, ceea ce reduce probabilitatea decesului.

Tratament
Tratamentul fracturilor osoase pelvine fără a încălca integritatea inelului pelvin și mai ales cu încălcarea acestuia, complicată de sângerare în țesutul retroperitoneal și intrapelvin și cu afectarea organelor interne, este foarte dificil.
Din tradițional conservator și metode operaționale Pentru tratamentul fracturilor pelvine, până în prezent nu au existat metode de tratament extrem de eficiente și puțin traumatice care să promoveze activarea precoce a pacienților și să ofere rezultate de tratament satisfăcătoare și bune. În ultimii 20 de ani, metodele ocluzive de ligatură și embolizare intravasculară a arterelor iliace interne au fost utilizate cu succes pentru a opri sângerarea pelvină masivă. După oprirea sângerării și scoaterea victimei din șoc, traumatologii trebuie să rezolve problemele de fixare fiabilă și repoziționare a fracturilor osoase pelvine. În acest scop sunt folosite dispozitive cu tije fixare externă și structuri pentru osteosinteza prin imersie.
Rezultatele tratamentului pentru copiii cu fracturi pelvine multiple depind de localizarea și natura leziunii, de eficacitatea repoziționării fragmentelor care formează inelul pelvin și de stabilitatea fixării. Potrivit R.A. Kashishian și colab. (1994), rezultate nefavorabile ale tratamentului sunt de obicei observate la pacienții cu tulburări ale semi-inelului posterior al pelvisului tratați cu metode tradiționale conservatoare. Deformările pelvine post-traumatice la astfel de copii nu au tendința de a se autocorecta în timpul creșterii.

Fracturi marginale (izolate) ale oaselor pelvine
Tratamentul fracturilor izolate ale oaselor pelvine fără a încălca integritatea inelului pelvin în trecut a fost în principal conservator, dar acum s-a stabilit că metodele de tratament conservatoare nu permit întotdeauna o comparație clară a fragmentelor, cu atât mai puțin accelerează activarea pacienților. .

Tratament conservator.În caz de avulsii ale apofizei tuberozității ischiatice sau ilionului, victima a fost așezată pe o tablă în poziția „broaștei” (conform lui Volkovich) pe spate - picioarele sale erau îndoite la articulațiile șoldului și ușor separate de 15- 20°. Rolele sunt plasate în fosele poplitee. Din a 3-4-a zi a fost prescris un curs de exerciții terapeutice. Repausul la pat a continuat timp de 3 săptămâni. Încărcarea membrului a început din a 4-a săptămână.

Interventie chirurgicala apofizioliza coloanei anterosuperioare a aripii iliace se efectuează sub anestezie generală. În toate cazurile, există o deplasare a fragmentului osos în direcția distală cu două diametre ale bazei fragmentului rupt.
Tehnica chirurgicala: victima este asezata pe spate pe masa de operatie. Articulația șoldului este flectată până la 45° cu ajutorul unei role, care este plasată în zona popliteă a membrului afectat. O disecție de țesut strat cu strat este realizată dintr-o incizie cutanată arcuită de 5 cm lungime, mărginind partea exterioară a coloanei vertebrale anterosuperioare. Trebuie remarcat faptul că în toate cazurile nu a existat un hematom în zona fracturii. Apofiza ruptă a coloanei iliace anterosuperioare la copii este un fragment osteocondral cu dimensiuni cuprinse între 2,2 cm și 3-4 cm, asociat cu un pedicul tendon-muscular.
Folosind o punte tetraedrică, apofiza este comparată cu patul „matern” și fixată de ilion cu o sârmă Kirschner. În zona polului superior al apofizei, se aplică 2-3 suturi de nailon pentru a obține o fixare mai durabilă. Apoi rana este suturată strâns în straturi. Perioada de fixare a fragmentului cu o sârmă de Kirschner este de 3 săptămâni.
La 3 săptămâni de la operație, după controlul cu raze X și confirmarea consolidării fracturii, firul de Kirschner este îndepărtat și copilul este lăsat să meargă. În decurs de 1 lună, funcția membrelor este restabilită.
Fracturi și luxații ale coccisului tratat conservator, folosind repaus la pat timp de 3 săptămâni. Tratamentul chirurgical pentru această patologie se efectuează numai în prezența coccidiniei, deoarece dacă nu sunt respectate regulile tehnice, operația poate duce la complicații grave - disfuncția sfincterului rectal. Îndepărtarea fragmentului de coccis se realizează cu refacerea obligatorie și minuțioasă a părții posterioare a planșeului pelvin.

Fracturi ale oaselor inelului pelvin cu întreruperea continuității acestuia
O caracteristică a tacticii chirurgicale în tratamentul pacienților cu traumatisme pelvine severe este fezabilitatea activitate chirurgicală folosind metode low-traumatice sau îngrijiri traumatice.
Potrivit Institutului de Cercetare de Medicină de Urgență, numit după. I.I. Dzhanelidze (1997), ținând cont de severitatea stării pacientului și de varietatea de opțiuni pentru trauma pelvină severă, există indicații pentru intervenția chirurgicală sau tratamentul traumatism:

• cu rupturi ale articulației pubiene, fracturi ale semi-inelului anterior al pelvisului cu o încălcare a continuității acestuia;
• cu rupturi ale articulației sacroiliace, fracturi ale pelvisului posterior cu încălcarea continuității acestuia;
• în caz de lezare a oaselor pelvine cu deplasarea verticală a părților sale;
• pentru fracturile acetabulului cu luxație de șold, inclusiv luxație centrală de șold;
• la daune deschise pelvis cu răni sau dezlipire extinsă de piele în regiunea lombară, precum și în sacrum și perineu;
• când sunt combinate tipuri diferite leziuni pelvine.

Institutul de Cercetare de Medicină de Urgență din Sankt Petersburg utilizează cu succes o metodă pentru a prezice severitatea leziunii și însoțirea șoc traumatic, dezvoltat de Yu.N. Tsibin și I.V. Galtseva (1997). Această metodă este suficient acoperită în literatură și a fost implementată în multe clinici. Potrivit acestuia, victimele cu traume severe sunt împărțite în două grupuri:
Primul grup include victimele care au un prognostic pozitiv pe viață (indiferent de durata șocului). Include două subgrupe: subgrupul A și subgrupul B (Tabelul 1).
Tabelul 1. Tactici de tratament pentru victimele cu leziuni pelvine severe

Subgrupa A— include victimele cu un prognostic de durată a șocului de până la 12 ore.Intervențiile chirurgicale asupra sistemului musculo-scheletic în acest grup pot fi efectuate practic fără restricții. Pentru leziunile inelului pelvin sunt indicate fără restricții metodele cu traumatism scăzut de osteosinteză transosoasă. Repoziționarea și fixarea ambelor secțiuni anterioare și posterioare ale pelvisului, reducerea luxației șoldului, amortizarea tracțiunii scheletice folosind un dispozitiv de fixare extern și alte ajutoare traumatologice sunt acceptabile.
Subgrupa B— include victimele cu prognostic pozitiv pe viață cu o durată de șoc mai mare de 12 ore.În acest subgrup sunt acceptabile intervențiile chirurgicale pentru leziuni pelvine care asigură fixarea osoasă. Repozitările sunt indicate și pentru leziuni cu deplasare ușoară a oaselor, care nu provoacă traumatisme suplimentare și se efectuează cu dispozitive de fixare externă. Astfel de operații includ fixarea transosoasă pentru ruptura simfizei pubiene sau fractura oaselor pubiene și ischiatice. Dacă secțiunile anterioare și posterioare ale inelului osos al pelvisului sunt deteriorate cu deplasare, se aplică tracțiune scheletică, iar secțiunea anterioară a pelvisului este fixată cu un dispozitiv. Dacă reducerea simultană a luxației centrale a șoldului nu reușește, se aplică tracțiune dublă a scheletului (pentru tuberozitatea tibială - de-a lungul axei membrului și cu ajutorul unei unități de fixare, se creează tracțiune laterală pentru zona de trohanterul mare).

A doua grupă este format din victime cu traumatism pelvin sever, care la internarea în unitatea anti-şoc aveau un prognostic negativ pe viaţă. Acești pacienți, de regulă, se confruntă cu tulburări semnificative ale funcțiilor vitale - hemodinamică și respirație. Un complex de măsuri de resuscitare și antișoc pentru aceste victime se efectuează fără a îndepărta bandajele imobilizate și atelele de transport. În scop hemostatic și pentru a asigura imobilitatea temporară a fragmentelor osoase, zona pelviană este fixată cu un hamac. Una dintre măsurile importante anti-șoc este blocarea intrapelvină conform lui Shkolnikov-Selivanov, care este foarte eficientă și simplu de efectuat. Dacă, ca urmare a terapiei antișoc, este posibil să se obțină o stabilizare durabilă a hemodinamicii și o îmbunătățire a prognosticului, atunci, dacă este necesar, se aplică tracțiunea scheletică. În unele cazuri (înainte de transferul în secția de terapie intensivă), este indicată osteosinteza de fixare a pelvisului.
Atunci când alegeți un tratament traumatic pentru tratamentul pacienților cu traumatism pelvin sever, ar trebui să se acorde preferință tehnicii de osteosinteză transosoasă. Au fost dezvoltate metode de osteosinteză transosoasă a pelvisului, care implică introducerea de tije sau o combinație de tije și fire în diferite părți ale pelvisului. Ele sunt utilizate cu succes în perioada de prejudiciu pe termen lung, dar nu pot fi folosite întotdeauna la pacienții cu șoc. Cel mai adesea sunt destul de traumatizante, sau o conditie necesara A introduce structura înseamnă a schimba poziția corpului pacientului. Întoarcerea pe lateral sau pe stomac în timpul operației nu este indiferentă față de starea victimei în perioada acută de vătămare.

Pentru a determina cele mai optime „câmpuri” pentru inserarea firelor, au fost efectuate studii CT ale oaselor pelvine. În urma studiului, ținând cont de caracteristicile topografice și anatomice, au fost notate următoarele zone ale oaselor pelvine.

• Coloana vertebrală anterosuperioară și creasta iliacă.
• Secțiunea posterioară a ilionului este la 2-3 cm de articulația sacroiliac.
• Zona acetabulară a ilionului.
• Ramusul orizontal al pubisului.

Aceste zone ale oaselor pelvine se disting prin masivitatea lor comparativă, absența unor formațiuni anatomice importante în imediata lor apropiere și, în cele din urmă, sunt situate în proiecțiile liniilor de referință ale pelvisului. În funcție de problema care se rezolvă, pentru diverse leziuni pelvine, aceste zone sunt folosite pentru a introduce fire.
Ca structură de fixare externă se folosesc unități de specificare și unele piese din aparatul Ilizarov (tije filetate și telescopice, plăci, blocuri adaptoare etc.). Un burghiu chirurgical original de dimensiuni mici cu o viteză variabilă de rotație a unui motor electric este, de asemenea, utilizat pentru a introduce acele. Faciliteaza foarte mult trecerea acelor, previne arsurile tesuturilor datorita vitezei reduse de rotatie si, cel mai important, permite trecerea firelor prin orice plan al pelvisului in zona solicitata cu siguranta maxima in raport cu formatiunile anatomice.
Se folosesc ace de tricotat cu diametrul de 2 mm si lungimea de 20 cm.Sunt realizate din ace de tricotat standard cu si fara opritoare. Acele de tricotat cu opritoare sunt realizate astfel încât să existe o distanță de 3 cm de la partea ascuțită până la opritor.
Tehnica de efectuare a operației este destul de simplă, nu necesită schimbarea poziției pacientului pe masă, iar intervenția durează puțin. Fiecare tehnică are propriile caracteristici în funcție de natura daunei și de sarcina efectuată. Ele sunt date în descrierile osteosintezei transosoase pentru cele mai frecvente leziuni pelvine.
Fixare în caz de deteriorare a semi-inelului anterior(ruptura simfizei, fractura oaselor pubiene și ischiatice) se efectuează în felul următor. Spina iliacă anterosuperioară se determină prin palpare, prin ea în plan oblic-sagital se trec 4-5 spițe intersectate în formă de mănunchi la o adâncime de 5-6 cm.Una dintre spițe cu opritor se introduce dintr-un punct situat la 6. -7 cm în afara coloanei anterosuperioare cu ieșire în fasciculul zonei de inserție. Coada sa este mușcată, iar partea din față se scufundă sub piele cu accent. Este mai convenabil să efectuați mai întâi acest ac de tricotat. În același mod, acele sunt trecute prin celălalt ilion. În fiecare pachet, spițele sunt fixate rigid împreună cu o unitate de repoziționare-fixare. Folosind 1-2 tije telescopice sau filetate, nodurile de fixare se apropie sau se despart in plan frontal, reducand bazinul anterior.
Această tehnică poate fi, de asemenea, eficientă în combinație cu leziuni ale inelului pelvin anterior și ale ligamentelor interoase anterioare ale articulației sacroiliace (leziuni pelvine „de carte deschisă”).
În caz de deteriorare de la ruptura completă a inelului pelvin posterior Se folosește următoarea opțiune pentru fixarea externă a pelvisului.
Mănunchiuri de ace scurte care se intersectează sunt introduse în coloanele anterosuperioare în același mod ca la fixarea pelvisului anterior, cu singura diferență că partea de coadă a firului cu opritor nu este tăiată. De la locul de injectare al acestui ac, un al doilea pachet de 5-6 ace care se intersectează este introdus cu opritoare într-o anumită zonă a pelvisului (cresta iliacă, ilionul posterior și zona acetabulară). Aceste ace de tricotat se introduc cu un burghiu numai după unul placa corticala, apoi se îndreaptă spre blocul de oprire cu un ciocan ușor. În același mod, două unități sunt instalate pe cealaltă jumătate a pelvisului, iar toate cele patru cleme de spițe sunt montate între ele folosind tije telescopice și filetate folosind blocuri adaptoare. În jurul pelvisului se formează o structură închisă de rigiditate suficientă, permițând repoziționarea și fixarea părților deteriorate ale pelvisului atât simultan, cât și în timp. Repoziționarea se efectuează ținând cont de datele radiografice. Principalul ghid în acest caz ar trebui să fie lățimea comparativă a ilionului. Dacă pe partea deteriorată lățimea aripii iliace este mai mare decât pe partea opusă, adică jumătatea deteriorată a pelvisului este situată mai aproape de planul frontal, atunci compresia trebuie efectuată între nodurile de fixare anterioare. Dacă aripa ilionului este mai scurtă, adică mai aproape de planul sagital, atunci distracția se efectuează pe tijele anterioare.
Dacă pelvisul este deteriorat cu o deplasare verticală semnificativă a oaselor, tehnica descrisă mai sus este precedată de o reducere preliminară pe o masă ortopedică.
În ultimii ani, pe lângă metodele descrise de osteosinteză transosoasă, în practica clinică a fost introdusă osteosinteza submersibilă a oaselor pelvine cu plăci osoase. Intervențiile chirurgicale sunt efectuate folosind abordări intermusculare cu traumatism scăzut și se disting prin capacitatea de a efectua repoziționarea precisă a fragmentelor osoase. Precizia repoziționării este deosebit de importantă în copilărie când deformațiile reziduale pot afecta negativ dezvoltarea pelvisului și a altor părți ale sistemului musculo-scheletic.
Fracturi acetabulare
Pentru luxația de șold cu fracturi acetabulare (inclusiv luxația centrală de șold), poate fi utilizată o altă versiune a dispozitivului de fixare externă.
După reducerea manuală a luxației, se instalează două noduri fixe, ca la fixarea pelvisului anterior, și un nod cu un mănunchi de 3-4 ace scurte divergente ținute în treimea superioara suprafața exterioară anterioară a diafizei femurale. Unitatea fixa, situata in zona coapsei, se monteaza pe dispozitivul de fixare extern cu ajutorul unei tije telescopice cu amortizor. Amortizorul este un arc cu diametrul de 10 mm și lungimea de 15-29 cm, în lumenul căruia este instalată partea filetată a tijei telescopice. Sistemul asamblat permite „auto-tracțiune” constantă a scheletului.
În cazul fracturii-luxații centrale, pentru a implementa tracțiunea laterală, se instalează o altă unitate cu un mănunchi de știfturi în zona trohanterului mare cu o tijă amortizor de-a lungul axei colului femural (FNC). Sistemele asamblate ajută la activarea semnificativă a victimelor, permițându-le să meargă cu ajutorul cârjelor.
Dacă există leziuni ale pelvisului cu răni sau dezlipire de piele în regiunea lombară, sacrum sau perineu, atunci fiecare dintre opțiunile de fixare de mai sus poate fi folosită și pentru agățarea într-un pat de cadre balcanice. Poziția suspendată a corpului de zona pelviană facilitează tratamentul rănilor, îngrijirea pacientului și ajută la prevenirea escarelor și a altor complicații ale rănilor.
Dacă în perioada timpurieÎn caz de rănire din cauza gravității stării victimei sau din alte motive, repoziționarea și fixarea oaselor deteriorate nu a fost efectuată, apoi aceasta se efectuează la o dată ulterioară. În cazurile vechi, se efectuează reducerea deschisă. Accesul în zona fracturii depinde de natura și localizarea leziunii. Pe lângă osteosinteza transosoasă, pot fi utilizați diverși fixatori interni.

Perioade aproximative de incapacitate de muncă
În perioada postoperatorie, pacienții au nevoie de îngrijire atentă. Ar trebui să efectuați în mod regulat exerciții terapeutice pentru a îmbunătăți circulația sângelui și pentru a preveni complicațiile rănilor.
Momentul consolidării, timpul necesar pentru fixarea cu un dispozitiv sau o structură submersibilă și restabilirea capacității de lucru sunt în mare măsură determinate de natura leziunii și caracteristici individuale victimele cu traumatism pelvin sever.

13.07.2014

Rupturile articulațiilor pelvine sunt considerate leziuni de rotație și apar sub influența mare putere. Aceasta este compresia pelvisului în direcția anteroposterioră sau o lovitură indirectă asupra uneia dintre jumătățile pelvisului, de exemplu, printr-un membru inferior îndoit și abdus spre exterior. De regulă, una dintre jumătățile pelvisului este ruptă; rotația bilaterală a ambelor jumătăți este rară.

Aceste leziuni includ rupturi ale simfizei pubiene și ale articulației sacroiliace. Sunt caracteristice leziunilor multiple și combinate și, în formă izolată, apar ca cazuistică.

Simfiza pubiană și articulația sacroiliacă asigură stabilitate inelului pelvin anterior și posterior în legătură cu lig. sacrospinală şi lig. sacrotuberale. Oasele pubiene sunt conectate între ele prin discul cartilaginos interpubian, ligamentul pubian superior și puternicul ligament pubian inferior arcuat. Articulatia sacroiliaca este o sindesmoza. Oasele sacru și iliace sunt conectate între ele prin ligamente sacroiliace interoase. Sindesmoza este întărită anterior de ligamentele sacroiliace anterioare și de ligamentele sacroiliace posterioare mai puternice. Mobilitatea în aceste articulații este minimă și nu depășește 3-4 mm la femei și 1-2 mm la bărbați.

Rupturile articulațiilor pelvine sunt considerate leziuni de rotație și apar sub influența unei forțe mari. Aceasta este compresia pelvisului în direcția anteroposterioră sau o lovitură indirectă asupra uneia dintre jumătățile pelvisului, de exemplu, printr-un membru inferior îndoit și abdus spre exterior. De regulă, una dintre jumătățile pelvisului este ruptă; rotația bilaterală a ambelor jumătăți este rară. În 70% din cazuri, rupturile simfizei pubiene apar concomitent cu fracturi ale membrelor inferioare, în primul rând ale șoldului. Cauzele acestor răni grave includ accidentele de mașină și căderile de la mare înălțime. Rupturile izolate ale pubisului se observă atunci când pelvisul este comprimat în direcția anteroposterior, de exemplu, când victima este apăsată de un perete de o bară de protecție a mașinii sau când o roată de mașină lovește pelvisul. ÎN conditii de productie Aceste leziuni apar cel mai adesea pe un șantier atunci când un muncitor este zdrobit de un perete prăbușit sau o placă de beton.

Dacă ruptura pubisului este mai mică de 2 cm, atunci complexul pelvin posterior rămâne relativ stabil, deoarece nu există o ruptură completă a ligamentelor, dar există rupturi ale fibrelor individuale. Dacă ruptura pubiană este mai mare de 2 cm, ligamentele sacroiliace sunt și ele rupte complet sau există o fractură a aripilor (masă laterală) a sacrului.

Când se adaugă o forță verticală la rotația pelvisului, pelvisul este rotit ca o „carte deschisă”, iar jumătatea tăiată a pelvisului este deplasată în sus.

Tabloul clinic pentru lacrimile mari ale simfizei pubiene este destul de luminos. Pelvisul este extins semnificativ (la bărbați devine ca al unei femei), membrul inferior de pe partea rupturii este întors spre exterior, uneori într-o asemenea măsură încât suprafața exterioară a articulației genunchiului se află pe suprafața patului. Rotația internă nu este posibilă. Cu mișcările pasive ale piciorului, pacienții simt o mobilitate anormală a jumătății tăiate a pelvisului. Diastaza este determinată de palparea între oasele pubiene. Hematomul scrotului crește rapid, uneori până la dimensiunea unei mingi de copil; la femei - hematomul labiilor mari, mai mult pe partea avulsiei.

La femei, din cauza întinderii vulvei, slăbirea sfincterului uretral extern poate apărea cu incontinență urinară constantă sau periodică, care este interpretată incorect ca o fistulă uretrovaginală. Din experiența noastră, atunci când diastaza simfizei pubisului este eliminată și fixarea acesteia este restabilită, functionare normala sfincterul și incontinența urinară se oprește.

Diagnosticarea cu raze X pare a fi simplă, dar există o serie de leziuni care sunt destul de greu de detectat și determină tactica de tratament. Acestea includ afectarea complexului posterior - prezența și localizarea fracturilor sacrale și dimensiunea diastazei în articulația sacroiliac. Aceste detalii pot fi determinate doar pe scanări CT transversale și longitudinale ale sacrului.

Indicații pentru osteosinteza extrafocală a simfizei pubiene și tehnica de implementare a acesteia

Tratamentul leziunilor simfizei pubiene cu o discrepanță mai mică de 2 cm este conservator. Dacă nu există fracturi ale altor oase pelvine și deplasarea verticală a jumătate a pelvisului, atunci în a 2-3-a zi victimei i se comandă un bandaj pelvin întărit în funcție de dimensiunea sa. În acest bandaj, pacientul se poate întoarce în pat, iar după 2-3 săptămâni să meargă în cârje cu sprijin pe ambele picioare. Dacă deplasarea verticală este mai mică de 1 cm, se comandă și un bandaj, dar perioada de repaus la pat se prelungește la 4 săptămâni. Deplasarea verticală mai mare de 1 cm este o indicație pentru aplicarea tracțiunii scheletice pe o perioadă de 6 săptămâni după repoziționarea realizată.

Rupturile simfizei pubiene mai mari de 2 cm cu instabilitate a jumătății tăiate a pelvisului au fost o indicație pentru tratamentul chirurgical. În prezent, există două metode de osteosinteză - extrafocală cu diverse ANF-uri și submersibilă - cu fire, șuruburi și plăci.

Au fost propuse până la 40 de modele ANF, care pot fi împărțite în 3 grupe: tijă, sârmă și sârmă pe baza metodei de atașare a dispozitivelor la crestele iliace. Predomină dispozitivele cu tije, în care tijele filetate de tip Steinman sunt înșurubate în crestele iliace. Când sunt introduse în centrul crestei, se țin bine și asigură o fixare stabilă. Dezavantajele includ posibilitatea infecției, mai ales în prezența unei colostomii și cistostomii, și migrarea tijelor dacă sunt introduse incorect, ceea ce se întâmplă la pacienții obezi.

Fixarea cu știfturi în arcurile aparatului Ilizarov (V.M. Shigarev) sau știfturile divergente (Sh. Besaev) este posibilă la pacienții de sex masculin subțiri, dar la bărbați și femei obezi prezintă dificultăți relative atât în ​​timpul introducerii în os, cât și în timpul îngrijirii ulterioare a acestora. Ele nu sunt la fel de răspândite ca cele de lansetă și nu avem informații despre utilizarea lor în străinătate.

Pentru osteosinteza submersibilă a simfizei pubiene, au fost propuse din punct de vedere istoric benzi lavsan, fire și capse metalice, dar toate nu au oferit o stabilitate adecvată și sunt abandonate în prezent. Tehnica general acceptată este osteosinteza cu o placă reconstructivă metalică cu 4 sau mai multe șuruburi de-a lungul AO. Oferă stabilitate adecvată și posibilitatea activării precoce a pacienților, deși nu în toate cazurile.

Osteosinteza articulației sacroiliace se realizează cu șuruburi cu filet de 32 mm de-a lungul AO sau cu un șurub în spatele crestelor iliace.

Un sistem intermediar între fixarea externă și cea internă este sistemul de tije interne minim invaziv V.M. Shapovalova și colab. (2000), dar nu avem experiență cu utilizarea sa și nu putem judeca eficacitatea acestuia.

În cele mai multe cazuri, osteosinteza extrafocală a simfizei pubiene este efectuată în stadiul de resuscitare și este o parte integrantă a îngrijirii traumei pentru pacienții răniți grav cu politraumatism. Cu toate acestea, această metodă este utilizată și în OMST la acei pacienți care nu au suferit fixare pelvină în secția de terapie intensivă și la pacienții care au fost transferați din spitale în care tehnica de tratare a leziunilor pelvine complexe nu a fost stăpânită. Unii pacienți necesită remontarea dispozitivelor în cazurile în care există supurație a tijelor sau se pierde stabilitatea fixării.

Indicații pentru utilizarea ANF în OMST:

Lacrimile simfizei pubiene” în prezența unei cistostomii sau colostomii. Condiția principală este etanșarea satisfăcătoare a fistulei urinare sau fecale. Pungile moderne de colostomie și cateterele de tip Petzer permit acest lucru să fie realizat cu destul de mult succes;

Eșecul dispozitivului ANF aplicat în secția de terapie intensivă, a cărui cauză este slăbirea șuruburilor plasate nu în centrul crestei iliace sau în direcție oblică, în care șurubul iese din os. Dacă tijele dispozitivului nu au avut timp să se deterioreze, atunci puteți plasa tijele într-un loc nou și remontați dispozitivul;

Supurația în zona tijelor este de obicei însoțită de slăbirea acestora și pierderea stabilității de fixare. Supurația este de obicei limitată la țesuturile moi și parțial la os. Nu am observat în niciun caz dezvoltarea osteomielitei de bază. În aceste cazuri, dispozitivul a fost îndepărtat, tijele au fost îndepărtate și rănile de la locul unde au fost introduse tijele au fost tratate. După vindecarea rănilor, s-a efectuat osteosinteza extralezională repetată a ANF 1-2 săptămâni mai târziu.

ANF-urile aplicate pelvisului pentru indicațiile de mai sus sunt destinate fixării pe termen lung a oaselor pelvine, prin urmare se impun cerințe mari asupra stabilității acestora. Stabilitatea a fost obținută prin introducerea a cel puțin trei tije în fiecare creastă și a unei tije suplimentare în acoperișul acetabulului ca loc cel mai puternic și mai gros al ilionului. Pentru a face acest lucru, după conectarea tijelor trecute prin creasta iliacă împreună, sub controlul intensificatorului de imagine, a fost introdus un fir cu 1 cm deasupra marginii acetabulului și paralel cu firul încă 1 cm deasupra, a fost forat un canal și a fost introdus un șurub Schanz, care a fost conectat la cele trei introduse anterior. În mod similar, pe cealaltă parte a fost creată o conexiune puternică de 4 tije. Acest sistem este foarte durabil, deoarece șurubul suplimentar împiedică îndoirea primelor trei în timpul abordării jumătăților de pelvis. După aceasta, jumătățile de pelvis au fost reunite manual sau folosind două tije filetate (Fig. 7-8).

Dacă leziunile extrapelvine permit, pacientul putea fi așezat în pat în a 2-3-a zi, iar după 4-5 zile i se permitea să meargă cu ajutorul cârjelor sau al unui premergător. Perioada de imobilizare a fost de 8 saptamani, dupa care a fost indepartat ANF si pacienta a purtat bandaj pelvin pana la 4 luni din momentul accidentarii. Momentul imobilizării depindea de tipul de afectare a semi-inelului posterior al pelvisului. Dacă acestea ar fi fracturi ale sacrului sau ilionului, atunci intervalul de timp ar putea fi redus la 3 luni, deoarece în acest timp fracturile s-au vindecat complet. Prognosticul pentru rupturile pure ale articulației sacroiliace a fost mai puțin favorabil. Restaurarea ligamentelor acestei articulații are loc numai dacă ruptura simfizei pubiene este eliminată complet în decurs de 1 săptămână și nu rămâne nicio deplasare verticală. Cu cât a trecut mai mult timp de la accidentare, cu atât este mai dificil să compari jumătățile separate ale pelvisului și cu atât rezultatul este mai rău. Ligamentele nu sunt restaurate, ci sunt înlocuite cu o cicatrice, în urma căreia se menține mobilitatea în articulația sacro-iliaca, manifestată prin durere și instabilitate la mers. Unii pacienți nu pot sta.

Orez. 7-8. Schema „ANF întărită” aplicată pe pelvis pentru rupturi ale simfizei pubiene.

Indicații pentru osteosinteza submersibilă a simfizei pubiene și tehnica de implementare a acesteia

La noi se preferă osteosinteza extrafocală a simfizei pubiene, iar numărul medicilor traumatologi care au experiență în osteosinteza internă nu este la fel de mare ca în străinătate, unde tabloul este exact invers. Acolo, osteosinteza extrafocală este în principal o metodă de imobilizare temporară pentru rupturi instabile ale pubisului, făcând parte din sistemul de „control al daunelor”.

După stabilizarea stării victimei, în a 5-a-7 zi trec la osteosinteza prin imersie. Am efectuat peste 120 de operații de osteosinteză internă a simfizei pubiene și putem da recomandări motivate pentru utilizarea acesteia.

Au fost propuse destul de multe dispozitive pentru osteosinteza submersibilă a rupturilor simfizei pubiene; cele mai multe dintre ele au în prezent o semnificație istorică și nu au fost folosite în practică nici măcar de către autorii lor. Unele dintre aceste dispozitive sunt pur speculative (de exemplu, „încetarea” simfizei pubiene conform A.V. Kirilenko), altele nu sunt suficient de fiabile. Acesta din urmă include utilizarea de fire și suturi textile, care sunt trecute și strânse fie în jurul ramurilor verticale ale oaselor pubiene, fie în jurul șuruburilor introduse în ramurile verticale ale oaselor pubiene. Am observat mai mulți astfel de pacienți transferați de la spitale din alte orașe. Toate firele li s-au rupt și panglicile Dacron au fost rupte. Acest lucru este de înțeles, deoarece pelvisul suferă sarcini de rotație semnificative și o astfel de fixare este inițial sortită eșecului.

Principalul credit pentru dezvoltare tehnici moderne fixarea simfizei pubiene aparține grupului AO, care și-a propus folosirea unei plăci de reconstrucție și șuruburi spongioase de 3,5 și 4,5 mm în acest scop. Această tehnică este în prezent general acceptată. Avantajele osteosintezei interne stabile a discrepanțelor simfizei pubisului de-a lungul AO în comparație cu fixarea extrafocală sunt următoarele.

Absența structurilor externe voluminoase care deprimă psihic și fizic pacienții. Ei nu pot purta haine obișnuite, nu pot evita socializarea și nu se simt grav bolnavi pentru o lungă perioadă de timp. Majoritatea pacienților cu ANF nu au posibilitatea de a face sex, ceea ce creează complexe de inferioritate serioase la unii dintre ei. Osteosinteza internă elimină aceste probleme. De îndată ce pacientul începe să meargă independent, el se adaptează rapid la viața normală și poate fi în societate fără a provoca privirile pline de compasiune ale celorlalți. Pacienții cu muncă non-fizică revin la activitățile lor anterioare destul de devreme.

Nu există pericol de supurație și slăbire a tijelor. Prima este deosebit de importantă la pacienții obezi, iar a doua la femeile cu oase iliace subțiri. Datorită presiunii tijelor introduse în osul spongios, pe marginea canalului forat se produce rapid resorbția țesutului osos, canalul se lărgește și fixarea tijelor la os slăbește.

Posibilitatea unei comparații mai precise a oaselor pubiene cu îndepărtarea cartilajului, interpunerea ligamentelor și a altor țesuturi moi. Aceasta asigură refacerea ligamentelor care susțin penisul și servește ca prevenire a impotenței, care este de mare importanță pentru bărbații tineri.

Există leziuni ale simfizei pubiene care pot fi reparate doar printr-o intervenție chirurgicală deschisă. Acestea includ rupturi ale simfizei pubiene cu o fractură simultană a oaselor pubiene și ischiatice cu rotația anterioară a segmentului rezultat, precum și rupturi cronice netratate ale simfizei pubiene, care necesită artrodeza articulației pubiene și sacroiliace.

Osteosinteza internă a simfizei pubiene este contraindicată în prezența fistulelor urinare și fecale, a rănilor purulente ale perineului și a complicațiilor purulente generale ale leziunilor asociate.

Leziunile vezicii urinare (extraperitoneale) pot să nu fie diagnosticate imediat după leziune și sunt descoperite în timpul osteosintezei simfizei pubiene. Am întâlnit această situație de 2 ori. Într-un caz, după o incizie Pfannenstiel, s-a descoperit o acumulare de aproximativ 20 ml de lichid isteric într-unul dintre colțurile plăgii din spatele osului pubian. După osteosinteza simfizei pubisului, urina a început să se scurgă din rană prin drenaj. În același timp, pacientul a urinat în mod natural de unul singur. Drenajul trebuia menținut timp de 14 zile. Cantitatea de urină eliberată prin aceasta a scăzut treptat de la 400 ml pe zi la 20-50 ml, după care drenajul a fost îndepărtat și un cateter permanentîn vezică și fistula urinară s-a închis de la sine. Nu a existat nicio supurație în zona plăcii.

Într-un alt caz, am efectuat osteosinteza simfizei pubiane la 2,5 luni după leziune la un pacient cu vezica ruptă.Cistostomia sa închis la 1 lună după leziune și a urinat natural timp de 1,5 luni. Imaginați-vă surpriza noastră când, după ce am tăiat pielea și țesutul deasupra pubisului, în rană am văzut capătul cateterului Foley introdus înainte de operație. Peretele anterior al vezicii urinare era practic absent. Evident, s-a suturat cu tensiune, iar ulterior s-au tăiat suturile, ceea ce a fost facilitat de o ruptură de 16 cm a simfizei pubisului.Am mobilizat pereții vezicii și am suturat-o cu suturi pe două rânduri, după care am efectuat osteosinteza de simfiza pubiană cu o placă reconstructivă modificată. Cavitatea pelviană s-a redus aproape la jumătate. Un cateter permanent a fost plasat timp de 3 săptămâni. Vindecarea primară a avut loc cu restaurare integrală funcțiile urinare și structura anatomică a inelului pelvin.

Tehnica osteosintezei interne a simfizei pubiene cu plăci reconstructive

În procesul de pregătire pentru intervenție chirurgicală, este necesar să se comande un bandaj pelvin întărit în funcție de circumferința pelvisului victimei. Pentru lacrimile mai mari de 10 cm, este necesar să se scadă 5 cm din dimensiunea rezultată, deoarece după operație circumferința pelviană a pacientului va scădea. Înainte de operație, asigurați-vă că ați cateterizat vezica urinară cu un cateter Foley și asigurați-vă că urina este eliberată în pisoar. Această procedură este pentru a preveni deteriorarea vezicii urinare în timpul intervenției chirurgicale.

Mărimea diastazei dintre oasele pubiene este de mare importanță. Cu cât este mai mare, cu atât este necesară incizia chirurgicală mai mare și cu atât această incizie este mai periculoasă, deoarece captează cordoanele spermatice, exteriorul artera iliacă si vena, nervul femural. Pentru a elimina această diastază, am folosit un dispozitiv de strângere dezvoltat de noi, care a fost atașat de masa de operație.

Dispozitivul de reducere era alcătuit din două jumătăți, care au fost instalate pe rulotele mesei de operație la nivelul trohanterelor femurale (Fig. 7-9). Prin rotirea roților speciale de direcție, a fost creată presiune laterală pe ambele jumătăți ale pelvisului, făcându-le să se apropie.

Utilizarea unui dispozitiv de reducere a făcut posibilă în multe cazuri aducerea completă a ambelor jumătăți ale pelvisului și efectuarea osteosintezei dintr-o incizie lungă de 6 cm, ceea ce era destul de sigur. La fel de acces operațional S-a folosit o incizie transversală suprapubiană de tip Pfannenstiel. Mai întâi, pielea, țesutul și aponevroza au fost disecate.

Orez. 7-9. Dispozitiv pentru repoziționarea lacrimilor simfizei pubiene.

La deschiderea aponevrozei a fost identificat un hematom extins, situat în spatele oaselor pubiene în țesutul prevezical. Folosind o lingură ascuțită sau o daltă, cartilajul articular a fost îndepărtat de pe ramurile verticale ale oaselor pubiene. După aceasta, jumătățile de pelvis au fost comprimate suplimentar cu un dispozitiv de reducere până când diastaza a fost complet eliminată. Dacă a existat o deplasare ascendentă sau posterioară a jumătății tăiate a pelvisului, aceasta a fost comparată folosind un cârlig cu un singur vârf introdus în foramenul obturator în zona unghiului dintre ramurile orizontale și verticale ale osului pubian. După ce ne-am asigurat că repoziționarea a avut succes, am trecut la instalarea plăcii de reconstrucție.

O placă reconstructivă modificată cu 4 șuruburi cu o punte în mijloc a fost instalată de-a lungul marginii superioare a oaselor pubiene. Această placă corespundea plăcii reconstructive AO cu 5 șuruburi, dar nu avea un punct „slab”, corespunzător orificiului din mijloc al plăcii, care suportă sarcina principală și unde se rupe uneori. Am folosit o placă pentru șuruburi spongioase de 6,5 și 4 mm. Placa este plasată mai întâi pe jumătatea intactă a pelvisului. Cu ajutorul unei pungi, marcați o gaură corespunzătoare centrului ramului vertical al osului pubian, găuriți o gaură cu burghiu strict în centrul ramului vertical al osului pubian și treceți-o cu un robinet. Măsurați adâncimea găurii. Dacă a fost trecută întreaga ramură verticală, atunci adâncimea acesteia va fi de cel puțin 40 mm.

Placa este atașată de ramul orizontal intact al osului pubian, mai întâi cu un șurub lung spongios cu filet solid, apoi cu unul scurt. După aceasta, jumătatea tăiată a pelvisului este redusă din nou și a doua jumătate a plăcii este fixată cu două șuruburi în aceeași ordine. Dacă repoziționarea bazinului se efectuează cu efort considerabil, ceea ce se întâmplă la mai mult de 3 săptămâni după leziune și în cazurile în care există o ruptură a articulației sacroiliace, se instalează suplimentar o a doua placă cu 4 șuruburi de-a lungul suprafeței anterioare a orizontalei. ramuri ale oaselor pubiene (Fig. 7- 10).

Înainte de a sutura rana, verificați dacă culoarea urinei eliberate prin cateter s-a schimbat. Un drenaj este plasat în spatele oaselor pubiene dintr-o incizie de puncție separată. Aponevroza se sutura cu suturi frecvente din material de sutura neresorbabil (lavsan, matase) pentru a evita formarea herniilor postoperatorii. Suturile sunt plasate pe țesut și pe piele. Drenajul este conectat la un „acordeon” (rezervor ondulat). Se pune un bandaj pelvin și, dacă dintr-un motiv oarecare nu este acolo, atunci picioarele pacientului sunt legate în zona articulațiilor genunchiului.

Cateterul urinar se lasa pana a doua zi dimineata. Îndoirea picioarelor și ridicarea bazinului încep, de asemenea, a doua zi. Daca extremitatile inferioare sunt intacte, pacientul poate fi asezat pe picioare intr-un aparat dentar la 3 saptamani de la operatie, cu sprijin pe picior ce corespunde jumatatii fixe a bazinului, iar dupa 6 saptamani se poate sprijini pe celalalt picior. fie permisă. O radiografie de control se face după 1,5 și 3 luni. Bandajul trebuie purtat timp de 3 luni; puteți dormi fără bandaj pe o parte după 1,5 luni.

Orez. 7-10. Osteosinteza simfizei pubisului cu două plăci.

Pentru fracturile masei laterale a sacrului și dacă se efectuează osteosinteza articulației sacroiliace, această perioadă se reduce cu 2 săptămâni.

Complicațiile postoperatorii au fost observate la 6 (4,7%) pacienți operați cu rupturi de simfiză pubiană. La 5 pacienți, fixarea pubiană a eșuat din cauza inserării incorecte a șuruburilor principale care nu se află în centrul osului. La 2 pacienți, eșecul osteosintezei a apărut din cauza subestimării lor starea mentală, deoarece a doua placă nu a fost instalată în față. Au încălcat grav regimul și au început să se trezească în a 3-a zi după operație. La 1 pacient descris mai sus s-a deschis o fistulă urinară din cauza unei rupturi a vezicii urinare care nu a fost diagnosticată înainte de operație, care s-a închis spontan după 3 săptămâni.

Necesitatea osteosintezei articulației sacroiliace apare atunci când există lacrimi curate cu o diastază mai mare de 6 mm conform datelor CT. Am efectuat-o în mod închis de-a lungul AO în majoritatea cazurilor în stadiul 2 după osteosinteza simfizei pubiene. Pacientul a fost întors pe partea sa sănătoasă. Pasand anterior la 4-5 cm de coloana iliaca posterioara, s-a facut o incizie de 2 cm lungime.

Un deget a fost folosit pentru a separa direct mușchii fesieri până la ilion. Un orificiu de 4,5 mm a fost găurit prin tubul de protecție folosind un burghiu spongios. Direcția burghiului este perpendiculară pe axa longitudinală a sacrului și anterior cu 20°. Orificiul găurit a fost trecut cu un robinet de 6,5 mm, după care a fost introdus un șurub de 6,5 mm cu o șaibă de 45–60 mm lungime și un filet limitat de 32 mm. Prin strângerea șurubului s-a eliminat diastaza din articulația sacroiliaca. Fixarea articulației sacroiliace a fost necesară la 24 (19,0%) pacienți, inclusiv 6 pe ambele părți.

Iată o observație.

Pacientul V., în vârstă de 40 de ani, se afla la Institutul de Cercetare în Medicină de Urgență care poartă numele. N.V. Sklifosovsky de la 25.12.04 până la 08.02.05. Diagnostic: ruptura simfizei pubiene și a articulației sacroiliace stângi; fractură a masei laterale a sacrului din stânga. Potrivit pacientului, acesta a fost rănit pe un șantier - a fost zdrobit sub o placă de beton. La internarea în Institut, pacientul a fost examinat de un medic traumatolog, un neurochirurg, un chirurg și i s-a efectuat o ecografie a organelor. cavitate abdominalăși spațiul retroperitoneal în timp; nu s-a detectat nicio afectare a organelor abdominale. Fractura osului pelvin a fost fixată cu tracțiune scheletică. La internarea în secția de terapie intensivă s-a administrat perfuzie, transfuzie și terapie antibacteriană. După stabilizarea stării sale, a fost transferat la OMST pe 26 decembrie 2004.

La 12 ianuarie 2005, simfiza pubiană a fost fixată cu o placă AO reconstructivă și articulația sacroiliaca stângă a fost fixată cu un șurub. În timpul osteosintezei articulației sacroiliace, sângele a început să curgă abundent de sub fragmentul masei laterale a sacrului. Nu a fost posibil să se realizeze hemostaza prin aplicarea unei cleme sau ligatura unui vas de sângerare. S-a oprit hemoragia prin impachetare, iar pacienta a fost supusă examenului angiografic intraoperator al vaselor pelvine, s-a identificat artera fesieră superioară lezată în timpul leziunii și s-a efectuat embolizarea acesteia (Fig. 7-11). Pe fondul antibacterian (ceftriaxonă 1 g de 2 ori nr. 10, amikacină 1 g nr. 5), perfuzie (Gordox conform schemei), transfuzie, terapie antitrombotică (Fraxiparină), vindecarea a avut loc plăgi postoperatorii intentie primara. Dopplerografia cu ultrasunete a venelor profunde ale extremităților inferioare nu a evidențiat nicio întrerupere a fluxului prin canalele profunde și subcutanate.

Pacientul în bandă pelviană merge cu sprijin suplimentar în cârje. A fost externat în stare satisfăcătoare sub supravegherea unui medic traumatolog la centrul regional de traumatologie. Este recomandat să mergeți cu sprijin măsurat piciorul stângîntr-o bandă pelviană timp de până la 4 luni după operație, luați Detralex 1 comprimat de 2 ori pe zi timp de 3 luni.

Fig.7-11. Osteosinteza articulațiilor pubiene și sacroiliace. Operația a evidențiat o leziune traumatică a arterei fesiere inferioare, care a fost embolizată.

V.A. Sokolov
Leziuni multiple și combinate

Etichete: Leziuni de șold, Politraumatisme
Început activitate (data): 13.07.2014 12:28:00
Creat de (ID): 1
Cuvinte cheie: traumatism pelvin