Metode chirurgicale de bază pe stomac și duoden. Tipuri de intervenții chirurgicale la stomac

Viața își dictează propriul ritm fiecărei generații de oameni. Pentru a fi la timp peste tot, o persoană modernă trebuie să doarmă mai puțin, să refuze micul dejun sau prânzul și să ia o gustare pe fugă. Toate acestea afectează negativ starea stomacului. Iar tratamentul cu întârziere la medic complică situația. Dacă tratamentul medicamentos nu este capabil să facă față problemei, trebuie să recurgeți la măsuri drastice. Astfel de măsuri sunt operații pe stomac.

Ce este stomacul și care sunt funcțiile acestuia

Stomacul este un organ special sub forma unui sac muscular gol, conceput pentru a primi și a digera alimentele. Acest organ este situat sub esofag. Partea sa inferioară trece prin sfincterul piloric în duoden. Un stomac gol are un volum de 0,5 litri. După masă, crește până la 1 litru, dar poate rezista la supraalimentare și poate întinde până la 4 litri.

Pe lângă depozitarea alimentelor primite, acesta include:

• prelucrarea mecanică a masei alimentare;
• promovarea alimentelor în următoarea secțiune a intestinului;
• efectul chimic asupra alimentelor de către enzimele sucului gastric;
• selecția elementelor care contribuie la absorbția vitaminei B12;
• absorbția nutrienților;
• dezinfectarea masei alimentare cu acid clorhidric;
• producerea de hormoni.

Pentru a-și îndeplini funcțiile fără probleme, organismul trebuie să fie sănătos. Este important să acordați atenție modificărilor de gust, arsuri la stomac, durere și greață la timp pentru a evita intervenția chirurgicală la stomac.

Boli comune ale stomacului

Cel mai adesea, medicii sunt tratați cu gastrită cronică, duodenită, eroziune, ulcere și neoplasme oncologice. Fiecare boală este mai mult sau mai puțin periculoasă și necesită tratament calificat. Pacientul trebuie să respecte pe deplin prescripțiile medicului și să respecte toate recomandările pentru a nu fi nevoit să viziteze blocul operator.

Tipuri de operații. Rezecţie

În practica medicală, pentru bolile stomacului, se folosesc mai multe tipuri de intervenții chirurgicale. Aceasta este gastroenterostomie, vagotomie. Fiecare operație are propriile indicații și contraindicații și necesită anumite calificări din partea chirurgului.

Rezecția stomacului este îndepărtarea unei părți a organului, urmată de restabilirea continuității tubului esofagian. Operații similare pe stomac sunt prescrise pentru excrescențe canceroase, un ulcer sau un grad ridicat de obezitate. Operația necesită un diagnostic complex și o anumită pregătire a pacientului. În plus, pot apărea complicații postoperatorii.

În funcție de complexitatea bolii, medicul selectează tipul de rezecție. Ar putea fi:

• Îndepărtarea completă a stomacului.
• Îndepărtarea unei părți a organului din apropierea esofagului, adică rezecția proximală.
• Îndepărtarea sectorului inferior al organului din fața duodenului, adică rezecția distală.
• Îndepărtarea mânecilor în obezitate.

Cel mai adesea, se efectuează intervenții chirurgicale proximale și distale. Rezecția stomacului în acest caz implică suturarea bontului de organ la esofag (proximal) sau la intestinul subțire (distal). Astfel de rezecții durează mai mult de 2 ore de la un specialist.

Rezecție pentru ulcer gastric

Cel mai adesea, ulcerele gastrice pot fi vindecate în ambulatoriu. Dar uneori tratamentul medical nu funcționează. O operație pentru ulcer este prescrisă în următoarele cazuri:

• Cu sfincter cicatricial (stenoză pilorică).
• Odată cu răspândirea patologiei în afara stomacului (penetrare).
• Cu perforare (aspectul unui orificiu traversant).
• Cu o formă neglijată de ulcer, cu o dimensiune mare și o mare adâncime a leziunilor tisulare.

În plus, pot fi prescrise dacă pacientul are sângerări care nu pot fi gestionate medical. Motivul rezecției poate fi recăderile frecvente ale bolii.

Rezecție pentru neoplasme oncologice

Pacienții cu cancer apelează adesea la gastroenterologi și oncologi. Cancerul gastric este considerat cea mai frecventă formă de cancer. Chirurgia pentru cancerul de stomac poate necesita nu o rezecție parțială, ci o îndepărtare completă a organului. Această operație se numește gastrectomie. Formal, acesta este un tip de rezecție, dar manipularea este mai complicată, iar impactul negativ asupra pacientului este mai pronunțat.

În timpul unei gastrectomie, nu numai stomacul este îndepărtat, ci și doi epiploi și ganglioni limfatici. Îndepărtarea completă a stomacului implică o legătură directă a esofagului cu jejunul. Se realizează o conexiune artificială (anastomoză) cu o sutură intestinală pe două rânduri.

După operație, nu se efectuează prelucrarea chimică și mecanică a alimentelor. Acest lucru necesită respectarea strictă a dietei și distribuirea uniformă a meselor pe parcursul zilei. Porțiile ar trebui să fie mici, grăsimile complexe și alimentele greu de digerat sunt complet excluse din meniu.

Cu o gastrectomie totală, metoda laparoscopică nu este aproape niciodată folosită. Se folosește o tehnică tradițională deschisă în care se face o incizie mare. Este nevoie de câteva săptămâni pentru ca pacientul să se recupereze după operație. După trezirea din anestezie, pacientul nu bea și nu mănâncă. I se pune un cateter urinar și uneori respiră printr-o mască.

Apa se dă pacientului numai după apariția sunetelor peristaltice. Dacă organismul reacționează normal la lichid, atunci încep să dea alimente moi.

Rezecție pentru obezitate

Cu un grad ridicat de obezitate, în unele cazuri, se prescrie o rezecție longitudinală. Uneori procedura se numește îndepărtarea mânecii. Operația taie cea mai mare parte a stomacului, dar reține valvele fiziologice. Ca urmare, volumul organului scade, dar procesul de digestie nu este perturbat. Stomacul nu mai arată ca o pungă musculară, arată ca un tub îngust, al cărui volum este de aproximativ 150 ml. Există o scădere dramatică în greutate și o scădere a senzației de foame, deoarece zona care produce hormonul responsabil pentru acest sentiment este îndepărtată. Rezecția longitudinală vă permite să pierdeți până la 60% din excesul de greutate, în timp ce obiectele străine precum un balon sau un bandaj nu sunt plasate în stomac. Această metodă de tratare a obezității poate fi folosită la orice vârstă.

Gastroenterostomie

Pentru unele indicații, rezecția gastrică nu este posibilă. Acest lucru se aplică vârstnicilor, pacienților slabi, cazurilor de stenoză cicatricială ca urmare a unei arsuri la stomac și cazurilor inoperabile de boli oncologice. Acești pacienți sunt supuși gastroenterostomiei. În timpul operației, se formează o anastomoză între cavitatea stomacului și intestinul subțire.

Operația ajută la descărcarea stomacului, la accelerarea evacuării alimentelor și la restabilirea permeabilității. Cu toate acestea, dă o mulțime de complicații, așa că se efectuează numai în absența altor opțiuni de tratament.

Vagotomie

Un alt tratament este vagotomia. implicând disecţia nervului vag. Ca urmare a manipulării, impulsurile nervoase se opresc, de care depinde producția de suc gastric. Aciditatea conținutului gastric scade, în urma căreia începe vindecarea ulcerului.

Pentru prima dată, un pacient a fost adus în blocul operator pentru o vagotomie în 1911. Acest lucru a fost raportat la Congresul de Chirurgie de la Berlin. Din 1946, operațiunea a fost pusă în funcțiune.

Din 1993, numărul vagotomiilor a scăzut dramatic pe măsură ce medicamentele de blocare a acidului au devenit utilizate pe scară largă.

Costul operatiei

Costul aceleiași manipulări în diferite țări și chiar în regiuni ale aceleiași țări poate varia semnificativ. Totul depinde de complexitatea bolii, de localizarea patologiei, de calificările chirurgului sau oncologului, precum și de echipamentul tehnic al clinicii. Toate problemele sunt rezolvate în timpul consultării cu specialiști. Cel mai adesea, costul operației include spitalizarea, anestezia și îngrijirea postoperatorie.

În ultimii ani, persoanele cu probleme grave de obezitate apelează la ajutorul chirurgilor. Pentru a face față excesului de greutate permite operarea unei rezecție longitudinală a stomacului. Costul său mediu în Rusia este de aproximativ 140.000 de ruble.

Până în prezent, s-au înregistrat progrese extraordinare în domeniul chirurgiei abdominale, a cărei dezvoltare, mai ales în ultimele decenii, progresează cu salturi.

Pe lângă bisturiul mecanic clasic, medicii folosesc cu succes tehnologiile cu ultrasunete și laser în practica lor și, pe lângă intervențiile tradiționale, deschise, efectuează operații laparoscopice, care pot reduce semnificativ invazivitatea manipulărilor, minimizează riscul de complicații, facilitează perioada de reabilitare, reduce durata acesteia și reduce șederea în spital.

Acum tehnicile endoscopice și-au luat ferm pozițiile în tratamentul unei largi varietăți de patologii ale stomacului, inclusiv ulcerul peptic complicat, precum și tumorile benigne și maligne ale acestui organ. Ele sunt pur și simplu indispensabile acum în chirurgia bariatrică, care luptă eficient împotriva obezității, în special prin bandaj laparoscopic și bypass gastric laparoscopic.

În timpul intervențiilor laparoscopice nu se folosesc incizii mari pentru a accesa cavitatea abdominală, ci se fac mai multe puncții în miniatură. Prin intermediul acestora, în cavitatea abdominală sunt instalate trocare speciale după insuflarea dioxidului de carbon, care sunt necesare pentru introducerea opticii și a instrumentelor. Imaginea obtinuta cu ajutorul unei camere video minuscule este transmisa in timp real catre un monitor instalat in fata chirurgilor direct in sala de operatie. Astfel, medicii obțin o imagine clară pe ecran, efectuează o revizuire de înaltă calitate, examinează cu atenție zona de intervenție, controlând cu scrupulozitate toate acțiunile lor.

Multe operații care au fost efectuate de ani de zile au dobândit acum un nou sunet. Astfel, chirurgii realizează cu succes rezecția laparoscopică a stomacului conform Billroth I și II, fundoplicatură laparoscopică după Tupe și Nissen, ulcere gastrice perforate suturate etc.

Adesea, în timpul rezecției stomacului, se folosesc capsatoare automate pentru a restabili continuitatea tubului digestiv, care poate fi folosit atât pentru aplicarea anastomozelor între organele tractului gastrointestinal folosind metoda „triangulației”, cât și la formarea anastomozelor cu o combinație combinată. sutură, adică cusătură combinată mecanică și manuală. De asemenea, suturile viscerale în combinație cu cleme speciale realizate pentru operația cu laser și un bisturiu laser pot fi folosite pentru aplicarea unei suturi mecanice laser.

În plus, acum au fost introduse așa-numitele operații „asistate de robot” la stomac. Complexul robotic face posibilă evitarea tremorului fiziologic, realizarea unei lucrări de precizie cu instrumente și oferă o traumă ideală scăzută. În plus, în unele cazuri, de exemplu, cu tumori exofitice, neinfiltrante ale stomacului, medicii, care efectuează disecția submucoasă endoscopică robotică, pot îndepărta cu atenție neoplasmul fără a încălca integritatea peretelui organului.

Într-un cuvânt, în vremea noastră, acele metode chirurgicale la care medicii nici nu se puteau gândi înainte devin treptat obișnuite. În același timp, oamenii de știință din întreaga lume lucrează neobosit pentru a îmbunătăți în continuare tehnologia medicală.

Pentru unele patologii, intervenția chirurgicală la stomac este singura modalitate de a rezolva problema tractului gastro-intestinal. Intervenția chirurgicală se efectuează numai în condițiile unei instituții medicale de către un chirurg, cu introducerea anesteziei în corpul persoanei operat. Necesitatea unei astfel de tehnici este determinată individual.

Când și cui sunt prescrise operațiunile?

Necesitatea restabilirii funcționalității stomacului prin intervenție chirurgicală apare cu o exacerbare bruscă a unor astfel de boli cronice, cum ar fi:

• gastrită;
• peritonită;
• duodenită;
• eroziune;
• neoplasme de organe.

În plus, intervenția chirurgicală se efectuează dacă inflamația stomacului s-a răspândit la țesuturile învecinate sau a avut loc otrăvirea sângelui. În acest caz, fragmentele afectate sunt îndepărtate. Și, de asemenea, o tehnică chirurgicală este utilizată în etapele ulterioare ale obezității, pentru a reduce volumul stomacului și scăderea ulterioară în greutate.

Dacă sunt găsite contraindicații, intervenția laparoscopică este interzisă.

Pregătirea pentru operație

În pregătirea pacientului pentru intervenție chirurgicală, se efectuează o ecografie a organelor abdominale.

Tehnica operației depinde în mare măsură de pregătire. Dacă pentru pacient a fost planificată o intervenție, pregătirea pacientului constă în realizarea următoarelor activități:

• analiza generală a fecalelor și urinei;
• test de sange;
• fibrogastroduodenoscopie;
• cardiogramă;
• radiografie a sistemului respirator;
• Ecografia organelor abdominale;
• teste de alergie.

În plus, înainte de intervenție, pacientului i se face o clismă și se spală stomacul. Intervențiile reconstructive de urgență sunt efectuate cu sângerare severă sau deschiderea unui ulcer. În acest caz, nu există timp pentru a efectua teste de laborator și medicul clarifică la pacient dezvoltarea posibilelor reacții alergice la medicamente și patologii ale sistemului cardiovascular sau respirator.

Clasificarea și caracteristicile comportamentului

În funcție de starea pacientului și de gradul de dezvoltare a leziunii, medicul decide ce operație să efectueze. Există mai multe tipuri de intervenții care implică propriile caracteristici în pregătire și desfășurare și necesită, de asemenea, anumite abilități ale chirurgului. Clasificarea se bazează pe mai mulți factori:

Odată cu natura radicală a intervenției, cauza patologiei este complet eliminată.

• Natura interventiei:
  • radical - eliminarea completă a cauzei patologiei;
  • paliativ - eliminarea parțială a factorului provocator;
  • simptomatic - ameliorarea manifestărilor patologiei.
• Urgenţă:
  • urgență - imediat după diagnostic;
  • urgent - petreceți maxim 2 zile după diagnostic;
  • planificat – implică pregătirea preoperatorie completă.
• În scenă:
  • într-o etapă;
  • în două etape;
  • multicomponent.

Există și conceptul de „re-operație”, care se poate face după perioada de recuperare, după cea anterioară, și se distinge o intervenție simultană, care implică efectuarea mai multor tehnici chirurgicale în același timp. Fiecare dintre soiuri urmează un anumit algoritm și implică o reabilitare caracteristică.

Rezecția organului digestiv se efectuează dacă este imposibil să-l restabiliți în alte moduri.

Aceasta este o intervenție chirurgicală abdominală completă, care este considerată deosebit de traumatică. O astfel de intervenție se efectuează numai dacă stomacul nu poate fi restaurat prin alte metode. Tehnica modernă de realizare este simplificată semnificativ. De obicei, rezecția se efectuează cu dezvoltarea cancerului gastric sau apariția unor neoplasme de natură benignă. Un astfel de tratament are loc în mai multe etape:

1. Examinarea peritoneului și determinarea posibilității de operare.
2. Tăierea ligamentelor gastrice și oferirea mobilitatii organului.
3. Îndepărtarea părții necesare a stomacului.
4. Legătura dintre ciotul organului și intestinele.

Rezecția stomacului poate fi de două tipuri:

• Complet - îndepărtarea a mai mult de 90% din organ.
• Excizie parțială a unei părți a stomacului:
  • rezecție distală - îndepărtarea treimii inferioare a organului cu o tumoră neinfiltrativă;
  • tip proximal - operația de neoplasme care nu cresc în membrana seroasă.

Cu un ulcer al organului digestiv, intervenția chirurgicală este extrem de rară.

În cele mai multe cazuri, îngrijirea și medicația adecvată pot scăpa de patologie fără intervenția chirurgilor. Cu toate acestea, dacă decizia de a trata boala în acest mod este nereușită, ei recurg la intervenție chirurgicală. Pentru a preveni reapariția bolii, secțiunile antrale și pilorice ale organului sunt îndepărtate, astfel încât să rămână ¼ din stomac.

O astfel de îndepărtare a stomacului este depășită. Pentru îndepărtare se efectuează intervenții cu un nivel scăzut de traumatism care afectează cauza patologiei.

Chirurgie pentru obezitate

Cu un exces excesiv de greutate corporală, pacientului i se prescrie o rezecție longitudinală sau îndepărtarea „mânecii”. Intervenția presupune tăierea majorității organului, păstrând în același timp valvele stomacului după operație. Un astfel de eveniment vă permite să reduceți volumul, dar nu încalcă procesul digestiv. Această tehnică reduce pofta de mâncare prin excizia zonei care produce hormonul corespunzător.

Chirurgie radicală pentru cancer

Gastrectomia este o metodă în mai multe etape de tratament chirurgical al cancerului de organe digestive.

Dacă starea pacientului și rezultatele diagnosticului indică prezența unui neoplasm malign în cavitatea gastrică, se efectuează operații complexe, în mai multe etape. Dacă se începe patologia, va fi necesară o îndepărtare completă a organului - o gastrectomie. Acest tip de intervenție este mai dificil decât rezecția, deoarece stomacul, ganglionii limfatici și epiploonul sunt excizate. Operațiile radicale pentru cancerul de stomac necesită respectarea strictă pe tot parcursul vieții a regulilor nutriționale stricte.

Rezecția stomacului, deși este o metodă radicală de tratament, devine adesea cea mai eficientă măsură terapeutică. Indicațiile pentru rezecție includ cele mai severe leziuni atunci când intervenția terapeutică este neputincioasă. Clinicile moderne efectuează astfel de operații chirurgicale rapid și eficient, ceea ce permite înfrângerea bolilor care anterior păreau incurabile. În unele cazuri, anumite complicații postoperatorii sunt posibile, dar măsurile de reabilitare efectuate corespunzător le pot elimina.

Operația de rezecție a stomacului este îndepărtarea zonei afectate cu restabilirea ulterioară a continuității canalului digestiv. Scopul principal al unei astfel de intervenții chirurgicale este de a elimina complet focalizarea distrugerii patologice a organului, menținând în același timp funcțiile sale principale pe cât posibil.

Tipuri de intervenții chirurgicale

Metoda clasică de intervenție chirurgicală este rezecția distală, când partea inferioară a organului este îndepărtată (de la 30 la 75%). Cea mai cruntă opțiune de acest tip este varietatea antrală cu îndepărtarea a 1/3 din zona inferioară a stomacului (regiunea antrală). Cea mai radicală cale este o rezecție subtotală distală a stomacului cu îndepărtarea aproape a întregului organ. Doar un mic ciot de 2,5–4 cm lungime rămâne în zona superioară. Una dintre cele mai frecvente operații este gastropilorectomia, când se elimină până la 70% din partea inferioară a stomacului, antrul (complet) și pilorul.

Dacă îndepărtarea se efectuează pe secțiunea superioară, atunci o astfel de operație se numește rezecție proximală a stomacului. În acest caz, partea superioară a stomacului este îndepărtată împreună cu cardia, în timp ce porțiunea distală poate fi complet conservată. Este posibilă o variantă cu excizia doar a zonei de mijloc. Aceasta este o rezecție segmentară, iar părțile superioare și inferioare nu sunt afectate. Dacă este necesar, se efectuează o gastrectomie totală, adică îndepărtarea completă a organului fără a părăsi ciotul. În tratamentul obezității, intervenția chirurgicală este utilizată pentru a reduce volumul stomacului (SLIV-rezecție).

În funcție de metoda de refacere a canalului esofagian și de tactica impactului, se disting următoarele tipuri de rezecție gastrică:

1. Tehnica Billroth-1. Anastomoza se formează după principiul „cap la cap”, prin conectarea restului stomacului cu duodenul și păstrarea anatomiei canalului esofagian, precum și a funcției de rezervor a părții rămase a stomacului, eliminând în același timp contactul mucoaselor stomacului și intestinelor.
2. Tehnica Billroth-2. Instalarea unei anastomoze extinse conform principiului „side-to-side”, atunci când marginile rezecției stomacului sunt legate de începutul jejunului.
3. Operațiunea pe Chamberlain-Finsterer. Îmbunătățirea metodei Billroth-2 cu cusătura surdă a duodenului și formarea unei anastomoze conform principiului „cap-în-parte”, adică prin conectarea ciotului stomacal cu jejunul în direcția izoperistaltică, iar secțiunea jejunului se unește cu restul a stomacului din spatele colonului prin orificiul din mezenterul ei.
4. metoda Roux. Capătul proximal al duodenului este complet închis, iar anastomoza se stabilește între reziduul gastric și capătul distal al jejunului cu disecția acestuia.

Îmbunătățirea tehnologiilor de operare

În cei aproape 140 de ani de la prima gastrectomie, au fost dezvoltate tehnici îmbunătățite pentru utilizare în anumite situații:

• excizia distală cu formarea unui sfincter piloric artificial;
• rezecție distală cu instalarea, în plus față de sfincterul specificat, supapă de invaginare formată din țesuturile membranei mucoase;
• rezecție distală cu formarea unui sfincter piloric și a unei valve sub formă de lambou;
• rezecție cu conservarea sfincterului piloric și instalarea unei valve artificiale la intrarea în duoden;
• rezecție distală de tip subtotal cu jejunogastroplastie primară;
• rezecție subtotală sau completă folosind tehnica Roux-en-Y și formarea unei valve de invaginare pe zona de evacuare a jejunului;
• rezecție de tip proximal cu instalarea de esofagogastroanastomoză cu valvă de invaginare.

Operații specifice

Există diferite indicații pentru gastrectomie. În funcție de tipurile de patologii, se folosesc câteva operații specifice:

1. Rezecția laparoscopică a stomacului în scopul său nu diferă de operația clasică. Îndepărtarea zonei afectate a stomacului cu formarea continuității canalului esofagian. Această procedură este indicată pentru ulcer peptic complicat, polipoză, formațiuni maligne și benigne, în multe feluri similare cu tehnologiile de mai sus. Diferența constă în faptul că rezecția laparoscopică a stomacului se realizează prin 4-7 puncții de trocar ale peretelui abdominal, folosind dispozitive speciale. Această tehnologie are un risc mai mic de rănire.
2. Rezecția endoscopică a mucoasei gastrice (ERS) este una dintre cele mai moderne metode minim invazive de tratament chirurgical. Intervenția se realizează sub anestezie generală folosind instrumente endoscopice specifice – rezectotome. Există 3 tipuri principale de instrumente utilizate: un ac rezec cu un vârf ceramic; o rezecție în formă de cârlig și un dispozitiv în formă de buclă. Metoda își găsește cea mai mare aplicație în îndepărtarea polipilor și în tratamentul diferitelor leziuni displazice ale stomacului, precum și a neoplasmelor într-un stadiu incipient prin excizia profundă a stratului mucos.
3. Rezecția longitudinală a stomacului pentru obezitate (rezecția verticală sau SLIV) are ca scop reducerea volumului gastric, pentru care se îndepărtează o parte a peretelui lateral. În timpul unei astfel de operații, un volum semnificativ al stomacului este îndepărtat, dar toate elementele funcționale principale ale organului (pilor, sfincteri) rămân intacte. Ca urmare a manipulărilor chirurgicale cu DRAIN, corpul stomacului se transformă într-un tub cu un volum de până la 110 ml. Într-un astfel de sistem, alimentele nu se pot acumula și sunt trimise rapid în intestine pentru eliminare. Deja această circumstanță contribuie la scăderea greutății corporale. Când stomacul este rezecat pentru pierderea în greutate, glandele care produc „hormonul foamei” - grelina, se dovedesc a fi într-o zonă îndepărtată. Deci DRAIN oferă o reducere a nevoii de hrană. Operația nu vă permite să luați în greutate, după o perioadă scurtă de timp o persoană începe să cântărească mai puțin, iar pierderea excesului de greutate ajunge la 65-70%.

Care este pericolul tratamentului chirurgical

Orice intervenție chirurgicală radicală nu poate trece complet fără urmă pentru corpul uman. În timpul rezecției stomacului după intervenție chirurgicală, structura organului se modifică semnificativ, ceea ce afectează funcționarea întregului sistem digestiv. Încălcările în activitatea acestei părți a corpului pot duce la alte tulburări în diferite organe, sisteme și întregul corp în ansamblu.

Complicațiile după rezecția stomacului depind de tipul de operație și de zona de excizie a organului, de prezența altor boli, de caracteristicile individuale ale organismului și de calitatea procedurii (inclusiv de calificările chirurgului). ). La unii pacienți, intervenția chirurgicală după măsurile de reabilitare nu lasă practic consecințe. Cu toate acestea, mulți pacienți au o categorie caracteristică de așa-numitele sindroame post-gastrorezecție (sindromul ansei adductorilor, sindromul de dumping, anastomoză etc.).

Unul dintre primele locuri în frecvența patologiilor postoperatorii (aproximativ 9% dintre pacienți au această complicație) este ocupat de sindromul ansei aferente. Această patologie apare numai după gastroenterostomie și rezecție a stomacului conform Billroth-II. Sindromul ansei adductorului a fost identificat și descris aproape imediat după răspândirea operațiilor de rezecție. Pentru a preveni această complicație, se recomandă impunerea unei anastomoze între ansele aferente și eferente ale jejunului. Descrierea acestei patologii poate fi găsită sub diferite denumiri - sindromul vărsăturilor biliare, regurgitarea biliară, sindromul duodeno-biliar. Roux în 1950 a numit această boală sindromul ansei adductorilor. În cele mai multe cazuri, această complicație este tratată conservator, dar dacă simptomele continuă să crească, se prescrie intervenția chirurgicală. Sindromul ansei adductorilor are un prognostic pozitiv.

Pe lângă fenomenele specifice, pot exista consecințe de natură generală. Disfuncția unor organe duce la dezvoltarea anemiei după rezecția gastrică. Tulburările hematogene pot provoca o modificare a compoziției sângelui și chiar anemie.

Sindroame post-rezectie

Există câteva dintre cele mai frecvente complicații care cauzează adesea îndepărtarea unei părți a stomacului:

1. Sindromul buclei de conducere. Un astfel de fenomen este posibil după rezecție conform metodei Billroth-2. Sindromul buclei de conducere este cauzat de apariția unui punct orb în intestin și de o încălcare a motilității acestuia. Ca urmare, există probleme cu excreția alimentelor procesate. Sindromul buclei de conducere se manifestă prin greutate, disconfort și durere în zona epigastrică și în hipocondrul din dreapta, vărsături cu bilă. Dacă se manifestă sindromul buclei de conducere, atunci tratamentul este asigurat prin dieterapie, lavaj gastric și numirea de medicamente antiinflamatoare.
2. Sindromul de dumping sau sindromul eșecului. Complicația este asociată cu scurtarea stomacului și transportul excesiv de rapid al alimentelor, care perturbă procesul de digestie și duce la malabsorbția nutrienților și hipovolemie. Principalele simptome sunt amețeli, ritm cardiac crescut, greață, vărsături, scaun afectat, slăbiciune generală și tulburări neurologice. În cazurile severe ale sindromului, se efectuează o a doua operație.
3. Anastomoză după rezecția stomacului. Această complicație se datorează apariției unei reacții inflamatorii la locul formării anastomozei. În focarul inflamației, lumenul canalului se îngustează, ceea ce face dificilă trecerea alimentelor. Rezultatul este durere, greață și vărsături. Stadiul avansat duce la deformarea organului, care necesită intervenție chirurgicală.
4. Probleme cu greutatea corporală. Dacă rezecția verticală a stomacului (DRIV-rezecția) are ca scop pierderea în greutate, atunci după majoritatea celorlalte operații apare o altă problemă - cum să câștigi în greutate cu stomacul trunchiat. Această problemă este rezolvată prin metode de terapie dietetică și terapie cu vitamine. Dieta este întocmită de un specialist, ținând cont de impact.

Rezecția se referă la efecte radicale, dar adesea doar o astfel de operație poate elimina procesul patologic. După acest tratament chirurgical, sunt posibile consecințe grave, dar măsurile de reabilitare corect efectuate pot rezolva această problemă.

28716 0

acces operațional. Pentru a aborda stomacul și duodenul, cele mai frecvente sunt inciziile mediane superioare, paramediane, transrectale, pararectale și oblice.

Incizie mediană superioară cel mai comun. Oferă o bună imagine de ansamblu și acces la toate părțile stomacului și duodenului, este mai puțin traumatizantă, este însoțită de cea mai mică hemoragie și se efectuează într-un timp mai scurt. Dacă este necesar, poate fi extins peste procesul xifoid pe toată lungimea sau în jos, ocolind buricul din stânga. Pentru a îmbunătăți vederea în apropierea mijlocie, este recomandabil să folosiți un retractor cu tracțiune mecanică.

Incizie paramediană foarte convenabil pentru chirurgia gastrica. Începând și continuând de la baza procesului xifoid până sub ombilic, asigură o bună expunere, mai ales la pacienții cu unghi costal îngust.

Acces transrectal și pararectal sunt de obicei folosite la impunerea unei fistule gastrice, efectuarea piloromiotomiei. După deschiderea cavității abdominale, cursul ulterior al operației este de a crea acces adecvat la stomac și duoden.

Revizuirea organelor abdominale începe cu o examinare a stomacului și a duodenului, determinând poziția, dimensiunea, forma organelor, deformarea aderențelor lor cicatrici, infiltrate inflamatorii. Se dezvăluie semnele procesului tumoral, prevalența tumorii, germinarea procesului tumoral al acoperirii seroase și a organelor învecinate, metastaze la ficat, ganglioni limfatici regionali, carcinomatoză peritoneală.

Stomacul este apucat cu mâna în zona corpului, scos în rană și întreaga curbură mică, fundul și esofagul abdominal sunt inspectate secvențial, se examinează întregul perete posterior al stomacului. Pentru a face acest lucru, cu leziuni blastomatoase, sacul omental este larg deschis, separând epiploonul mare de OK transversal.În bolile benigne ale stomacului este suficientă disecția ligamentului gastrocolic în acest scop.

Pentru diagnosticul (detecția în stomac) a polipilor și a tumorilor mici, se recomandă următoarea metodă: strângerea stomacului între degetele așezate pe ambele părți, întinderea stomacului între ele astfel încât degetele să alunece pe suprafața lui, strângând continuu. lumenul. O astfel de „încordare” a stomacului permite detectarea polipilor chiar și de dimensiuni mici (Yu.M. Pantsyrev, V.I. Sidorenko, 1988). Dacă se presupune una dintre opțiunile pentru vagotomie, se studiază structura NS a stomacului, severitatea nervilor gastrici principali (nervii Latarjet, nivelul ramificării lor).

La palpare se examinează duodenul și pilorul. În mod normal, diametrul său ajunge la 2 cm.O sondă groasă și degetul mic, la palpare prin peretele anterior al stomacului, ar trebui să pătrundă liber în duoden.Dacă este necesar, se mobilizează o examinare mai amănunțită a peretelui anterior al stomacului conform Kocher. Dimensiunea mare a stomacului în absența unei îngustări vizibile a pilorului și a expansiunii duodenului, a cărui parte inferioară prolapsează prin mezocolon, indică o încălcare a permeabilității duodenale. Cauza acesteia din urmă este uneori joncțiunea duodenală (ligamentul Treitz) sub forma unui proces adeziv pronunțat, care fixează foarte mult prima buclă a TC, arătând adesea ca un dublu baril sau mesadenită de-a lungul arterei mezenterice superioare.

Uneori, nu este posibil să se judece cu siguranță natura procesului patologic din stomac (în ciuda unei revizuiri amănunțite). În astfel de cazuri, devine necesar să se efectueze o gastrotomie largă și o examinare amănunțită a CO. În cazurile îndoielnice, se recomandă efectuarea unei biopsii gastro-intestinale de urgență din leziunea suspectată.

Gastrotomie. Cel mai adesea este folosit pentru a diagnostica boli ale stomacului. Stomacul se deschide cu o incizie la marginea treimii medii si distale a peretelui anterior in directie longitudinala, de aproximativ 5-6 cm lungime.Marginile plagii sunt crescute cu carlige. După examinarea mucoasei gastrice, rana se suturează cu o sutură catgut continuă și se aplică un al doilea rând de suturi seroase întrerupte.

Gastrostomie. Se efectuează cu obstrucția esofagului sau a cardului pentru hrănirea pacientului. Există mai multe moduri de gastrostomie. Toate metodele sunt împărțite în următoarele grupuri (V.I. Yukhtin, 1967):

- metode de gastrostomie, în care peretele anterior al stomacului este adus în rană sub formă de con și suturat la peretele abdominal. În același timp, canalul fistulei gastrice este căptușit cu CO pe toată lungimea sa;
- metode de gastrostomie, în care se formează un canal din peretele anterior al stomacului. În acest caz, canalul fistulei este căptușit cu o membrană seroasă și țesut de granulație;
- metode de gastrostomie, în care canalul fistulei este format dintr-un segment izolat al intestinului, cusut între stomac și pielea abdomenului;
- metode de gastrostomie, în care lambourile tulpini sunt tăiate din peretele stomacului și formează din ele o fistulă tubulară;
- metode de gastrostomie, în care canalul fistulei gastrice este căptușit cu epiteliu cutanat care înconjoară un cateter de cauciuc cusut în peretele stomacului conform metodei Witzel.

Metodele originale de gastrostomie prin simpla suturare a peretelui anterior al stomacului la peretele abdominal fără formarea unei valve musculare nu sunt utilizate în prezent din cauza scurgerii constante a conținutului gastric prin fistulă. Nu sunt utilizate astfel de metode de gastrostomie, în care canalul fistulei este format dintr-un segment izolat al intestinului subțire sau gros, precum și metode de gastrostomie, în care canalul fistulei gastrice este format dintr-un lambou de piele. Următoarele metode de gastrostomie sunt cele mai des utilizate.

Gastrostomie după Witzel (imaginea 1). Tubul de gastrostomie se așează pe peretele anterior al stomacului în direcție oblică de la curbura mare la cea mai mică, cu capătul spre pilor. Canalul seros-muscular este fixat în jurul tubului cu suturi separate. Capătul distal al tubului este scufundat în stomac. Locul în care tubul este introdus în peretele stomacului este închis cu o sutură cu șnur de poșetă. Tubul este adus la peretele abdominal anterior din hipocondrul stâng. Stomacul din jurul tubului este fixat de peritoneul parietal.

Figura 1. Gastrostomie:
a, b - după Witzel; c — de Gernez—No-Dac-Dl

Gastrostomie conform Strain-Senna-Koder (Figura 2). Pe peretele anterior al stomacului, mai aproape de curbura mare, se așează trei suturi de șnur de poșetă, unul în interiorul celuilalt, la o distanță de 0,8-1 cm.Se face o gaură în centrul suturilor de șnur de poșetă în gastric. perete, prin care se introduce un tub de cauciuc în lumenul organului. Alternativ (începând de la punga interioară) strângeți suturile de șnur de poșetă, care scufundă tubul în canalul format din peretele stomacului. Peretele stomacului din jurul tubului este suturat la peritoneul parietal.

Figura 2. Gastrostomie Strain-Senn-Koder

Gastrostomie conform Toppovery (Figura 3). Peretele anterior al stomacului este scos în rană sub formă de con. Două cusături de mătase ale suportului sunt cusute pe partea superioară a conului. Sub partea superioară a conului, trei suturi cu șnur de poșetă sunt plasate la o distanță de 1,5-2 cm unul de celălalt. Stomacul este deschis în partea de sus a conului între suporturi și se introduce un tub de cauciuc cu diametrul de 1 cm în orificiu.

Conul stomacului este fixat de straturile inciziei peretelui abdominal. La nivelul celei mai adânci suturi de șnur, peretele conului este fixat de peritoneul parietal, secțiunea situată mai sus este fixată de marginile inciziei mușchiului drept, iar secțiunea cea mai superioară (la nivelul mușchiului drept). sutură internă-snur de poşetă) se fixează de marginile pielii. După terminarea operației, tubul este îndepărtat, se formează un canal cu valve și o fistulă labială. Datorită supapelor, conținutul gastric nu se revarsă.

Figura 3 Topprover Gastrostomie

Gastrostomie conform lui Sapozhkov (Figura 4). Accesul este median sau transrectal. Curbura mare este mobilizată pe 10 cm și scoasă în rană sub formă de con. Un suport de sutură este aplicat în partea superioară a conului. Plecând la 2 cm de mâner, se așează în jurul ei prima sutură seros-musculară de șnur de poșetă, la 4 cm sub primul șnur de poșetă - a doua sutură de șnur de poșetă. Prima sutură cu șnur de poșetă este strânsă până când vine în contact cu membrana mucoasă și se leagă. Prima și a doua sutură de șnur de poșetă sunt prinse cu patru suturi longitudinale, prin tragerea cărora, zona stomacului dintre suturile de șnur de poșetă este invaginată cu o sondă Kocher.

AL. Shalimov propune să se impună o a treia sutură de șnur de poșetă între cele două aplicate anterior și să se strângă în același mod ca prima, până când aceasta intră în contact cu membrana mucoasă. Strângeți și legați a doua sutură de șnur de poșetă până când atinge prima, legați suturile longitudinale. Vârful conului este fixat de peritoneul parietal cu suturi întrerupte. Rana este suturată în jurul conului. Partea superioară a conului este deschisă și marginile peretelui stomacului sunt suturate pe piele.

Figura 4. Gastrostomie conform lui Sapozhkov:
a - îndepărtarea peretelui gastric sub formă de con; b - impunerea suturilor de snur de poşetă; în — impunerea cusăturilor longitudinale; g — se formează conul gastric; e - invaginarea conului gastric; e - deschiderea lumenului stomacului; g — sutura mucoasei gastrice la piele; e - schema operațiunii (conform A.A. Shalimov, V.F. Saenko)

Gastroenteroanastomoza (HEA) (Figura 5) se folosește ca operație de drenaj gastric, dacă este necesar, în regiunea jumătății inferioare a stomacului, pilorului și duodenului. Dintre diferitele metode de HEA, cea mai aplicabilă pentru cancerul inoperabil al stomacului distal este metoda Welfler cu anastomoză interintestinală browniană, care asigură cea mai lungă permeabilitate a anastomozei în timpul creșterii tumorii, și pentru stenoza cicatricială de etiologie ulcerativă - HEA conform Hacker .

Figura 5. Gastroenteroanastomoza:
a - după Welfler; b - conform lui Hacker

HEA colică anterioară anterioară pe o ansă lungă cu anastomoză interintestinală conform Welfler. Epiploul mare și OK transversal sunt ridicate. Găsiți prima buclă a jejunului. Plecând de la ligamentul lui Treitz 40-50 cm, bucla TC este efectuată în fața OK transversală și plasată pe peretele anterior al stomacului de-a lungul axei longitudinale și mai aproape de curbura mare, astfel încât capătul de descărcare al ansa este îndreptată spre pilor. Intestinul si stomacul sunt suturate cu suturi sepo-musculare intrerupte timp de 8 cm.Departand de linia de sutura cu 0,5 cm, lumenul intestinului si stomacului se deschide pana la o lungime de 6-7 cm.

Buza posterioară a anastomozei se suturează prin toate straturile peretelui intestinal și stomacului cu o sutură catgut continuă, iar buza anterioară se suturează cu o sutură cu blană. Al doilea rând de suturi sero-musculare se aplică pe buza anterioară a anastomozei. Pentru a preveni formarea unui cerc vicios în cazurile de evacuare afectată de-a lungul buclei de descărcare, o anastomoză inter-intestinală de 4–5 cm lățime este plasată cât mai aproape de ligamentul lui Treitz.Tehnica de formare a acestuia nu diferă fundamental de cel descris mai sus.

GEA vertical retrocolic posterior pe o buclă scurtă conform Hackerului. Se ridică OK transversal și epiploonul mare. În partea fără sod, mezocolonul este disecat pe 6-7 cm.Peretele posterior al stomacului este suturat cu suturi întrerupte separate la fereastra în mezocolon. Jejunul pentru anastomoză este luat aproape chiar la ligamentul lui Treitz. Lungimea secțiunii conducătoare a intestinului ar trebui să fie de aproximativ 5 cm, ceea ce asigură localizarea liberă a fistulei în poziția normală a stomacului. Impuneți o anastomoză între zona selectată a intestinului tosh și peretele posterior al stomacului cu suturi cu două rânduri. Având în vedere poziția stomacului în timpul formării anastomozei, bucla aferentă trebuie fixată la mic, iar abductorul - la curbura sa mare.

Piloroplastie. Se efectuează ca o operație de drenare a stomacului în combinație cu diverse opțiuni de vagotomie în ulcerele duodenale cronice și complicate, pentru a preveni staza în stomac atunci când acesta din urmă este mutat în cavitatea toracică în cazurile de intervenție chirurgicală plastică a esofagului de către stomac. Dintre diferitele metode de piloroplastie, piloroplastia Heineke-Mikulich și Finney este cea mai frecvent utilizată.

Piloroplastia după Heinecke-Mikulich (Figura 6). Cusăturile sunt aplicate pe duoden de-a lungul marginilor semicercului anterior al pilorului. Se efectuează o piloroduodenotomie lată, de până la 6 cm lungime (2,5 cm - duodenotomie; 3,5 cm - gastrotomie). Orificiul de pilorotomie se inchide transversal cu o sutura catgut continua. Apoi se impune un număr de suturi seros-musculare întrerupte.

Figura 6. Piloroplastie conform Heineke-Mikulich (schema):
a - disecția peretelui stomacului și duodenului pe direcția longitudinală; b - cusatura marginilor inciziei in directie transversala

Piloroplastie conform lui Finney (Figura 7). Diferă de cel descris mai sus prin faptul că oferă un drenaj mai fiabil al stomacului. În același timp, poate fi efectuată numai dacă nu există obstacole în calea mobilizării libere a duodenului vertical. După o mobilizare largă a secțiunii verticale a acestui intestin, conform lui Kocher, marginea sa interioară și curbura mai mare a antrului stomacului sunt conectate cu suturi sero-musculare întrerupte.

Cusătura superioară a acestui rând este plasată imediat în pilor, cea inferioară - la 7-8 cm de acesta. Peretele anterior al stomacului și duodenului este disecat cu o incizie arcuită continuă. Apoi se aplică o sutură internă catgut continuă. Rândul anterior de suturi sero-musculare completează formarea piloroplastiei.

Figura 7. Piloroplastie după Finney (schemă):
a — suturarea pereților anteriori ai stomacului și duodenului, o incizie arcuită prin pilor: b — formarea fistulei

Gastroduodenoanastomoza (GDA) conform Zhaboulet (Figura 8). Anastomoza se aplică lateral între antrul stomacului și partea descendentă a duodenului în afara zonei de infiltrare ulceroasă a peretelui intestinal.

Hemipilorectomie anterioară - o operație care vizează prevenirea dezvoltării spasmului piloric și a gastrostazei rezultate. Există hemipilorectomie extramucoasă și deschisă. În primul caz, se excizează semicercul anterior al pilorului, încercând să nu se deterioreze CO, adică. fără a deschide lumenul organului. Deschiderea pilorotomiei este suturată cu suturi întrerupte separate.

Figura 8. Gastroduodenostomie conform Zhaboulet (schemă):
a - suturarea peretilor anteriori ai stomacului si duodenului, incizii pe stomac si duoden pentru fistula; b - formarea fistulelor

Rezecția distală a stomacului (Figura 9) se efectuează pentru ulcerul gastric, tumorile maligne benigne și exofitice ale antrului. Operația constă în următoarele etape principale: 1) mobilizarea părții îndepărtate a organului; 2) rezecția în sine: se îndepărtează partea intenționată a stomacului și se pregătește ciotul duodenal pentru următoarea etapă a operației; 3) restabilirea continuitatii tubului digestiv.

Există două tipuri principale de operații: rezecția stomacului cu restabilirea trecerii alimentelor prin duoden, adică. conform metodei Billroth-I, iar rezecția stomacului conform metodei Billroth-II cu HEA. Cele mai frecvente sunt varianta clasică a operațiilor Billroth-I și rezecția conform metodei Billroth-II în modificarea Hofmeister-Finsterer, care implică crearea unei HEA pe o buclă scurtă și formarea unui pinten pentru a preveni refluxul gastric. continutul in bucla aferenta. Cu această versiune a operației, ciotul duodenului este format folosind capsatoare (UO-40, UDO-60) sau o sutură catgut pătură. Apoi, sutura hardware sau catgut este scufundată în semi-poșetă-snur de mătase și suturi separate. În cazul încălcărilor decompensate ale permeabilității duodenale și sindromului ansei aferente, se efectuează o rezecție cu o enteroenteroanastomoză în formă de Y conform lui Roux.

Figura 9. Rezecția distală a două treimi din stomac (schemă):
a — GDA conform lui Biyarot-I; b - gastrojejunostomie conform Chamberlain-Finsterer; c — gastrojejunostomie Roux-en-Y

Suturarea bontului duodenal . Ele sunt efectuate în diverse moduri, printre care metoda Nissen merită atenție (Figura 10).

Duodenul este mobilizat la nivelul ulcerului și traversat. Primul rând de suturi se aplică pe peretele anterior al intestinului și pe marginea distală a craterului ulcerului rămas pe pancreas. Al doilea rând de suturi este plasat peste primul între suprafața anterioară a bontului duodenal și marginea proximală a ulcerului. Ca urmare a strângerii acestui rând de suturi, fundul ulcerului este tamponat de peretele intestinal. De sus, un al treilea rând de suturi este plasat între capsula pancreatică și peretele duodenului.

Figura 10. Închiderea ciotului duodenal Nissen

Rezecția proximală a stomacului (Figura 11) se efectuează pentru cancerul stomacului proximal și în absența metastazelor în ganglionii limfatici ai ligamentului gastrocolic de-a lungul curburii mari a stomacului. Operația presupune îndepărtarea secțiunilor proximale și a întregii curburi mici a organului cu formarea unui tub din curbura mare a stomacului, care este apoi anastomozat cu esofagul.

Figura 11. Rezecția părții cardiace a stomacului cu restabilirea funcției de închidere (conform A.A. Shalimov, V.F. Saenko):
a - după Dillard. Griffith, Merendino; b - conform lui Holle; c - fără Watkins, Rundless; domnule Franke

gastrectomie - îndepărtarea completă a stomacului. Etapele principale ale operației sunt aceleași ca atunci când se efectuează rezecția gastrică. Continuitatea tractului digestiv este restabilită prin formarea esofagojejunostomiei (EJA). Cele mai frecvent utilizate sunt SEE orizontală terminolaterală cu suturi pe două rânduri, SEE verticală și SEE invaginată conform Berezkin-Tsatsanidi.

Cusatura unui ulcer care sangereaza(Figura 12). Efectuați o gastroduodenotomie longitudinală și găsiți sursa sângerării. Dacă ulcerul are o adâncime și o dimensiune mică și sângerarea are loc de la margini, ulcerul este suturat la întreaga sa adâncime cu suturi separate sau în formă de 8. Pentru a evita erupția marginilor caloase ale ulcerului, ligaturile ar trebui să captureze zone sănătoase de SO la o distanță de 0,5 cm de ulcer și să treacă pe sub fundul ulcerului. La legarea ligaturii astfel impuse, vasele mici de sângerare din marginile ulcerului sunt comprimate de țesuturi, iar fundul ulcerului este, parcă, tamponat cu CO.

Când sângerează din vasul principal, se arată a fi cusut în partea inferioară a ulcerului cu suturi separate întrerupte sau în formă de 8. După realizarea hemostazei, defectul ulcerativ se suturează cu suturi în formă de U. Când aceste suturi sunt strânse, ulcerul este acoperit cu CO, care protejează vasul ligat de acțiunea conținutului gastric și duodenal agresiv. Deschiderea gastroduodenotomiei este suturată în direcție transversală cu o sutură pe două rânduri, transformându-l într-o piloroplastie de tip Heineke-Mikulich.

Figura 12. Cusătura unui ulcer sângerând:
a - cu sângerare de la marginile ulcerului; b, c — cu sângerare din vasul principal al fundului ulcerului

Sutura ulcerelor gastrice și duodenale perforate. Cel mai comun mod de a sutura o perforație este de a sutura perforația cu o sutură cu două rânduri (Figura 13). Suturile întrerupte sunt plasate pe marginile găurii perforate de-a lungul axei stomacului sau intestinului prin toate straturile peretelui organului și strânse până când marginile găurii perforate intră în contact. Linia de sutură cu acest aranjament de ligaturi va fi orientată transversal pe axa organului, ceea ce va preveni îngustarea lumenului acestuia. Al doilea rând de suturi nodale-articulare-musculară sporește ermeticitatea locului de sutură.

Figura 13. Sutura unui ulcer perforat

Sutura de perforare conform Oppel-Polikarpov(Figura 14). Cu această metodă, capătul șuviței mai mare de pe piciorul de alimentare este cusut cu un fir catgut lung. Apoi, cu ambele capete ale acestui fir prin orificiul perforat, peretele stomacului sau intestinului este cusut într-o direcție la o distanță de 1,5-2 cm de marginea găurii, la 1-1,5 cm unul de celălalt. Ulterior, la tragerea firelor, epiploonul se invaginează în lumenul stomacului sau al intestinului și „umple” orificiul perforat, după care firele sunt strânse și legate. Apoi, se formează un pliu din tulpina epiploonului, care acoperă locul perforației și nodul de ligatură a catgutului ca etajul al doilea. În concluzie, epiploonul este fixat de-a lungul circumferinței găurii perforate „sigilate” de peretele stomacului cu suturi separate.

Figura 14. Sutura Oppel-Polikarpov a perforației

Vagotomie. Vagotomie subfrenica tulpina (Figura 15). Se face o incizie transversală pentru a diseca foaia de peritoneu care acoperă esofagul abdominal. Esofagul se examinează prin palpare, determinându-se localizarea și numărul de ramuri ale BN anterioară și posterioară. Trunchiurile alternativ, începând din față, sunt izolate cu grijă de țesutul conjunctiv. Clemele sunt aplicate pe zona selectată a nervului de sus și de jos. Se excizează o secțiune a trunchiului nervos de 1,5-2 cm lungime, ambele capete sunt legate cu ligaturi. În cele din urmă, esofagul este examinat cu atenție de-a lungul întregii sale circumferințe în căutarea unor trunchiuri nervoase suplimentare, care trebuie, de asemenea, izolate și tăiate transversal. După hemostază atentă, incizia învelișului seros se suturează cu mai multe suturi întrerupte.

Figura 15. Vagotomie tulpină (schemă)

Vagotomie gastrică selectivă (SGV)(Figura 16). În zona avasculară, epiploonul mic este perforat. Ramura descendentă a arterei gastrice stângi, împreună cu nervul gastric principal, este încrucișată între cleme și ligată. Două ligaturi sunt aplicate la capătul central al arterei. De-a lungul liniei planificate de la curbura mai mică a stomacului până la joncțiunea esofago-gastrică și apoi la unghiul lui His, două ramuri sunt încrucișate și legate în porțiuni separate, mergând de la trunchiul anterior al BN până la stomac și vasele. însoțindu-le, după care folioletul posterior al epiploonului mic este expus cu vasele și ramurile trunchiului drept BN, mergând spre curbura mai mică a stomacului. Acestea din urmă sunt, de asemenea, încrucișate și ligate în porțiuni separate, esofagul este izolat din toate părțile timp de 4-5 cm, traversând toate ramurile nervoase care merg de-a lungul acestuia până la corpul stomacului. Curbura mică este apoi peritonizată cu suturi separate. Învelișul seros peste esofag este suturat.

Figura 16. Vagotomie gastrică selectivă (diagrama)

Vagotomie proximală selectivă (SPV)(Figura 17). Scopul acestei operații este de a produce denervarea parasimpatică a secțiunilor superioare ale stomacului, al cărui CO conține celule parietale (producătoare de acid). Se determină cursul trunchiurilor nervilor vagi și ai principalilor nervi gastrici (nervii Latarjetului). Pornind de la ramura proximală a „piciorului de corb” a nervului Latarjet, situată, de regulă, chiar sub unghiul stomacului, foița anterioară a epiploonului mic este disecată treptat și ligată direct la peretele organului la joncțiunea esofago-gastrică. Învelișul seros este disecat deasupra suprafeței anterioare a esofagului spre unghiul lui His.

Se trasează nervul posterior al Latarjetului, se traversează treptat între cleme și se leagă ramurile care se întind de la acesta până la cravația mică, trecând în epiploonul mic. Esofagul este izolat din toate părțile timp de 5-6 cm pentru a controla rigurozitatea intersecției fibrelor nervoase care merg de-a lungul acestuia până la fornixul stomacului. Încrucișează ligamentul gastro-frenic.

Zona intermediară a stomacului este denervată prin traversarea tuturor ramurilor de întoarcere urcând curbura mai mică a ramului nervilor Latarjet. Pentru o denervare mai completa a zonei producatoare de acid se traverseaza fibrele nervoase care parcurg artera gastroepiploica dreapta. În acest scop, curbura mare a stomacului este scheletizată cu intersecția și ligatura arterei gastroepiploice drepte, retrăgându-se cu 3-4 cm în stânga pilorului. Scheletonizarea curburii mari se realizează până la bazinul de apă al arterei gastroepiploice. În etapa finală a operației, pentru a corecta funcția de închidere a cardiei, se efectuează o fundoplicație Nissen cu fundopexie.

Figura 17. Vagotomie selectivă proximală (celule parietale) conform M.I. Văr (schemă)

Grigoryan R.A.