Clasificarea sângerării gastroduodenale de origine ulceroasă. Sângerare gastroduodenală ulcerativă

Ce este sângerarea gastroduodenală

Sângerarea gastroduodenală este considerată a fi una dintre cele mai grave complicații ale diferitelor boli ale stomacului și douăsprezece. duoden. În același timp, adesea acționează ca cel mai important simptom al bolilor gastroenterologice, ceea ce dă dreptul de a lua în considerare sângerarea gastrointestinală (în ceea ce privește valoare de diagnostic) printre alte manifestări clinice ale bolilor stomacului și duodenului. Trebuie amintit că sângerarea gastroduodenală apare nu numai cu leziuni ale stomacului și duodenului, ci și cu unele boli ale altor organe. sistem digestiv(inclusiv vezica biliară, pancreas), cu leziuni vasculare, tulburări ale sistemului de coagulare a sângelui etc. Pot exista și sângerări esofagiene (esofagiene) cauzate de patologia esofagului și care apar adesea cu tabloul clinic al sângerării gastroduodenale.

Cauzele (etiologia) hemoragiilor gastroduodenale

Cel mai adesea (după diverși autori, în 35-63% din cazuri) sângerarea gastroduodenală este asociată cu leziuni ulcerative ale stomacului și duodenului. Aceasta se referă la sângerare evidentă, vizibilă. În ceea ce privește sângerarea, care se manifestă doar într-o reacție pozitivă la scaun sange ocult, atunci o astfel de sângerare minimă este observată în timpul exacerbării ulcer peptic mult mai des. Ulcerele simptomatice (induse de medicamente, stres, leziuni ulcerative la pacienții vârstnici și senili etc.) se caracterizează printr-o tendință pronunțată la sângerare. La aproximativ 30% dintre pacienții cu ulcer peptic și ulcer gastroduodenal simptomatic, sângerarea gastrointestinală este primul semn al bolii.

În 3-16% din cazuri, cauza sângerării gastroduodenale (și esofagiene) o reprezintă tumorile maligne ale stomacului (în special cele localizate în fund și curbură mai mare), mai rar - esofagul și foarte rar - duodenul. Sângerările gastrointestinale și esofagiene masive pot servi, de asemenea, ca prim simptom clinic al leziunilor tumorale maligne ale acestor organe.

La 4-15% dintre pacienți, sângerările esofago-gastrice sunt cauzate de vene varicoase ale esofagului și stomacului pe fundal hipertensiune portală de diverse origini. Cauzele frecvente (11-25% din cazuri) ale hemoragiilor esofago-gastrice sunt gastrita erozivă, adesea cauzată de administrarea de medicamente ulcerogene, și esofagita de reflux. Până la 4% din toate sângerările gastroduodenale sunt asociate cu sindromul Mallory-Weiss - rupturi liniare înguste ale mucoasei gastrice în zona cardiei, care apar de obicei pe fondul vărsăturilor persistente (de exemplu, la pacienții care abuzează de alcool, uneori cu toxicoză de sarcina).

Mai rar, cauzele sângerării esofagiene și gastroduodenale sunt herniile pauză diafragmă (în special dimensiuni mari), ulcere peptice ale esofagului, polipi, diverticuli și tumori benigne esofag, stomac și duoden (leiomioame, fibroame, hemangioame etc.), corpi străini în stomac, boala Ménétrier, ulcere gastrice sifilitice și tuberculoase, leziuni ale peretelui abdominal cu afectare a stomacului și duodenului. În cazuri rare, sângerarea gastroduodenală apare în bolile vezicii biliare, când, ca urmare a leziunilor, tumorilor și altor procese, se observă pătrunderea sângelui în vezica biliară. căile biliare(hemobilie), precum și pancreasul (cancer, chist, necroză tisulară).

Sângerarea gastrointestinală poate apărea și în cazul unor boli vasculare, de exemplu, periarterita nodoasă, sindromul Osler-Rendu, vasculită hemoragică, elastodistrofie, ruptura de anevrism aortic, tromboza vaselor mezenterice, endocardita septica etc.

Sângerarea gastroduodenală se observă și în bolile asociate cu tulburări ale sistemului de coagulare a sângelui: purpură trombocitopenică (boala Werlhof), hemofilie, leucemie, anemie aplastică. În plus, ele sunt observate ca urmare a transfuziilor repetate de sânge.

Dacă există semne de sângerare, este necesar să vă asigurați că sursa pierderii de sânge este de fapt localizată în stomac și duoden, deoarece o astfel de sângerare poate fi uneori simulată prin înghițirea sângelui în timpul sângerărilor nazale, sângerării pulmonare, sângerării din gingii și faringe. .

Varietatea bolilor în care apare sângerarea gastroduodenală dictează o analiză amănunțită a datelor anamnestice, ceea ce contribuie la recunoașterea corectă a sursei sângerării. Astfel, prezența cirozei hepatice cu sindrom de hipertensiune portală poate indica varice esofagiene sau un ulcer hepatogen simptomatic ca cauză a sângerării. Vărsături persistente repetate din cauza abuzului de alcool, complicate de sângerare gastrointestinală masivă, indică uneori sindromul Mallory-Weiss. Înainte de apariția sângerării gastroduodenale, utilizarea medicamentelor ulcerogenice (acid acetilsalicilic, indometacin etc.) indică posibilitatea apariției leziunilor acute erozive și ulcerative ale mucoasei gastrice.

Simptome (tabloul clinic) de sângerare gastroduodenală

Principalele simptome ale sângerării gastroduodenale (uneori numite semne directe) sunt vărsăturile cu sânge și scaunele negre cadruoase (melena). Este posibil (deși nu obișnuit) să apară sângerări gastrointestinale abundente (uneori fatale) în absența hematemezei și melenei.

Vărsăturile de sânge se observă de obicei în cazurile în care volumul pierderii de sânge depășește 500 ml și, de obicei, este întotdeauna însoțită de apariția melenei. Cu surse foarte localizate de sângerare (de exemplu, ulcer peptic al esofagului, esofagită de reflux), vărsăturile de sânge pot apărea chiar și cu o cantitate relativ mică de sângerare. Combinația de hematemeză și melena indică de obicei o sursă mai mare de pierderi de sânge decât melena singură. Se crede că hematemeza apare atunci când sursa de sângerare este situată proximal de joncțiunea duodenojejunală (ligamentul lui Treitz). Cu toate acestea, în aceste situații (de exemplu, cu un ulcer de stomac), nu este atât de rar să aveți vărsături cu sânge, ci melena (mai des acest lucru se întâmplă cu intensitate moderată a sângerării).

Culoarea vărsăturilor în timpul sângerării gastroduodenale depinde de o serie de factori. De regulă, sângerarea esofagiană arterială (de exemplu, de la un ulcer peptic sau o tumoare în dezintegrare) se caracterizează prin vărsături amestecate cu sânge nemodificat. Când sângerează din vene varicoase ale esofagului, sângele eliberat cu vărsături are adesea o culoare vișinie închisă. În caz de sângerare gastrică, culoarea vărsăturilor este determinată și de starea secreției de acid clorhidric. La pacienții cu producție de acid conservată, vărsăturile capătă aspectul de „zaț de cafea”, care este asociat cu formarea clorurii de hematină, care are o culoare maro și se formează prin interacțiunea hemoglobinei cu acidul clorhidric al sucului gastric. La pacienții cu afecțiuni hipo și anacide (de exemplu, cu cancer de stomac), poate exista un amestec de sânge nemodificat în vărsături

Pe lângă una sau alta localizare a sursei de sângerare, precum și nivelul de secreție de acid gastric, rata sângerării este de mare importanță pentru colorarea corespunzătoare a vărsăturilor. Cu sângerare relativ lentă, poate apărea vărsături măcinate de cafea, chiar și în cazurile în care sursa pierderii de sânge este localizată în esofag. Dimpotrivă, în cazul sângerării abundente, se observă uneori vărsături cu sânge roșu nemodificat, chiar și atunci când sursa sângerării este localizată în stomac și se păstrează producția de acid. În plus, trebuie avut în vedere faptul că culoarea vărsăturilor, care amintește de cea a sângerării gastrice, apare atunci când se consumă cantități mari de vin roșu, cafea și alte băuturi,

Melena, după cum s-a menționat, însoțește adesea vărsăturile cu sânge, dar poate apărea cu sau fără sângerare gastrointestinală. Melena este de obicei însoțită de sângerare din duoden, dar poate fi observată și cu surse mari de sângerare (de exemplu, ulcer gastric), dacă apare relativ lent. De regulă, melena apare la 8-12 ore după începerea sângerării, iar o pierdere de sânge de 50-80 ml este de obicei suficientă pentru a provoca apariția melenei.

Sângerarea gastrointestinală masivă este adesea însoțită de scaune moale, gudronoase, deoarece produsele de digestie a sângelui formate în cantități mari stimulează trecerea conținutului prin intestine. O cantitate mică de pierdere de sânge duce, de asemenea, la apariția fecalelor negre, dar deja formate. Uneori, din cauza retenției de scaun, melena poate fi observată doar în a 2-3-a zi după apariția sângerării gastrointestinale.

Culoarea neagră a scaunului se datorează sulfurei de fier, precum și proto- și deuteroporfirinele formate din hemoglobină sub influența proceselor enzimatice și bacteriene din intestin. Din punct de vedere practic, totuși, este important ca, în unele cazuri, cu surse de sângerare foarte localizate (de exemplu, cu ulcere postbulbare), să poată fi observată excreția de sânge nemodificat cu fecale. Acest lucru se întâmplă în situațiile în care, pe de o parte, există pierderi mari de sânge, iar pe de altă parte, există o accelerare semnificativă a trecerii conținutului prin intestine. Când se evaluează culoarea scaunului și dacă se suspectează sângerare gastrointestinală, este necesar să ne amintim că se observă o culoare neagră (cu o nuanță cenușie) atunci când se administrează preparate din bismut, fier, carbolen.O culoare închisă apare și la consumul de vin roșu, sfeclă, afine și alte produse,

Semnele indirecte (simptome generale) ale sângerării gastroduodenale includ slăbiciune generală, senzație de „zgomot” sau „țiuit” în urechi, „pâlpâire de pete” în fața ochilor, dificultăți de respirație, palpitații, greață, sete. Este tipic ca plângerile generale ale pacientului „se intensifică” atunci când se află într-o poziție verticală (în picioare, așezat). La 10-15% dintre pacienți se observă pierderea conștienței (de obicei pe termen scurt), indicând pierderi semnificative de sânge. Este important ca semnele indirecte de sângerare gastroduodenală să le precedă adesea pe cele directe (vărsături cu sânge, scaune gudronate) sau să apară în prim-plan în tablou clinic boli.

Se crede că pierderea de sânge mai mică de 500 ml nu provoacă simptome generale semnificative sau este însoțită de plângeri generale foarte minore. Pierderea de sânge care depășește 1000 ml în volum se caracterizează prin pronunțată simptome generale. Pierderea de sânge de peste 1500 ml este plină de șoc hemoragic. În acest caz, severitatea stării pacientului, pe lângă volumul pierderii de sânge, este determinată și de rata sângerării.

Într-o perioadă ulterioară, sângerarea gastroduodenală se poate manifesta ca simptome de afectare a altor organe și sisteme ale corpului. Sângerarea gastrointestinală este însoțită de absorbția unor cantități mari de proteine ​​în intestin cu dezvoltarea ulterioară a azotemiei. La pacienții cu boală hepatică sau renală preexistentă (de exemplu, ciroză), aceasta poate duce la debutul sau progresia insuficienței hepatice sau renale. Absorbția produselor de degradare a proteinelor după sângerare gastroduodenală provoacă și apariția febrei. Tulburările metabolice secundare ale mușchiului inimii pe fondul pierderii de sânge pot duce la o agravare a procesului la pacienți boala coronariană inima, provoacă o creștere a simptomelor insuficienței circulatorii. La unii pacienți (în special alcoolism cronic, ateroscleroza cerebrală), sângerarea gastroduodenală agravează tulburările intelectuale și mentale, provocând apariția psihozelor acute.

Tratamentul sângerării gastroduodenale

Tactici de tratament

• medical
• -rezolvarea problemelor de diagnostic: sangerari din stomac sau din alte surse
• terapie hemostatică, restaurare hemodinamică
• terapie de substituție, spitalizare
• chirurgical
• spitalizare urgentă
• tratament complex + examinare (1-24 ore)
• alegerea unei metode în funcție de diagnostic:
• interventie chirurgicala de urgenta
• tratament conservator
• local

Hemostaza locala:

FGDS + electrocoagulare, lipici MK-8
Cateterism, embolie vasculară
Sondă Blackmore

Reabilitare

Respectarea strictă a unui regim alimentar și fizic blând timp de 6-8 luni.

Pacienților care au suferit o intervenție chirurgicală pentru sângerare gastroduodenală ulceroasă li se recomandă o examinare de urmărire și un tratament anti-recădere după 6 luni. Dacă există un ulcer peptic sau complicațiile acestuia rezistente la terapia conservatoare, se decide problema tratamentului chirurgical planificat.

Ce medici ar trebui să contactați dacă aveți sângerare gastroduodenală?

• Gastroenterolog
• Chirurg

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-1.jpg" alt=">Sângerarea gastroduodenală Etiologie, patogeneza, clasificarea clinică caracteristică a ulceratării și sângerări non-ulcerative"> Гастродуоденальные кровотечения Этиология, патогенез, классификация Особенности клиники язвенных и неязвенных кровотечений Диагностика и !} diagnostic diferentiat Tactici de tratament și diagnostic pentru diferite sângerări gastroduodenale

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-2.jpg" alt="> GDK De la începutul secolului al XIX-lea, apariția GDK conform autorităţii"> ГДК С начала 19 в. возникновение ГДК по авторитетному мнению Крювелье, как правило, связывали с осложнением язвенной болезни ж-ка и ДПК. При последующем изучении проблемы оказалось, что специфическая клиника кровотечения из верхних отделов дигестивного тракта может возникать при многочисленных патологических состояниях, сопровождающихся язвообразованием в желудке и ДПК. На VII !} Congresul Internațional gastroenterologii au raportat (1974) că numai în 50% din cazuri cauza tractului gastrointestinal este boala ulceroasă a tractului gastrointestinal și a duodenului. În plus (conform Institutului de Cercetare de Urgență I. I. Dzhanelidze, 2002), sursa sângerării este ulcerul duodenal în 63%, ulcerul gastric în 30%, ulcerul combinat în 4,5% și ulcerul peptic de anastomoze în 2,5%.

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-3.jpg" alt="> Cauze rare ale HDC Ø sindrom Mallory-Weiss. În autor1929"> Редкие причины ГДК Ø Синдром Меллори-Вейсса. В 1929 г. авторы опубликовали 9 случаев острых ГДК из разрывов слизистой кардиального отдела желудка и пищевода со смертельным исходом. Все больные были хроническими алкоголиками. Ø Синдром Цоллингера-Эллиссона описан в 1955 г и предполагает наличие гастринпродуцирующей опухоли в pancreas, высокой кислотопродукции и множественных или низкой язвы в ДПК. Ø Б-нь Рендю-Ослера (1896 -1901) характеризуется наличием множественных телеангиоэктазий в слизистых оболочках носоглотки, желудка, ДПК. Стенка ангиом представлена только эндотелием, что и объясняет массивные рецидивные кровотечения. Ø Гемобилия. В 1848 г. Owen описал ГДК при травме печени. В 1948 г. Sondblom описал 8, Тон-Тхат-Тунг – 69 случаев гемобилии с летальностью до 50%. Причина – травмы и различные патологические процессы в печени.!}

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-4.jpg" alt="> Clasificarea cauzelor hemoragiilor gastroduodenale Ø Boli stomacale si boli ale stomacului Ø General"> Классификация причин гастродуоденальных кровотечений Ø Болезни желудка и ДПК Ø Общие заболевания с изъязвлениями слизистой оболочки желудка и ДПК Ø Болезни органов, прилегающих к желудку и ДПК Ø Болезни печени, селезенки, воротной вены с портальной гипертензией Ø Болезни сосудов Ø Геморрагические диатезы и болезни крови!}

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-5.jpg" alt="> Etiologia tractului gastrointestinal din tractul gastrointestinal superior: tractul gastrointestinal superior: tractul gastrointestinal ulcerativ Cel mai"> Этиология ЖКК из верхних отделов ЖКТ Язвенные ЖКК: Наиболее частые причины: Ø пептические эрозии и язвы; Ø !} ulcere acuteși eroziune; Ø Ulcer peptic al stomacului si duodenului – Ø tumori ulcerate; 50% Ø diverticuli ulcerati. Ø Gastrita eroziva, gastroduodenita – 13% Ø Varice Tractul gastrointestinal neulcerat: esofag – 10% Ø Sindrom Mallory-Weiss; Ø Angiodisplazie – 7% Ø varice Ø Esofagita eroziva – 6% vene esofagiene; Ø Sindrom Mallory-Weiss – 10-15% (5%) Ø diverse leziuni congenitale si dobandite Ø Tumori gastrointestinale – 2-5% din vase; Ø Alte cauze - 1 -2% Ø diverse congenitale si Ø Sursa necunoscuta - 3 -4% tulburari dobandite Ø Fara semne de tract gastrointestinal - 5% coagulare si (10%) sisteme sanguine anticoagulante.

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-6.jpg" alt="> Clasificarea GDC Ø Ascuns Ø Explicit (uşoară, moderată, masivă) ) .Culoare neagră"> Классификация ГДК Ø Скрытые Ø Явные (легкие, умеренные, массивные). Черная окраска кала появляется при кровопотере 50 - 80 мл. При более значительном кровотечении в рез-те ферментативного разложения ее и соединения с HCl кал становится дегтеобразным. Ø Артериальные Ø Венозные Ø Капиллярные!}

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-7.jpg" alt="> Severitatea pierderii de sânge Ø Lumină Ø deficit"> Тяжесть кровопотери Ø Легкая Ø дефицит ОЦК до 15 -20%(пульс - Летальность – 0, 5% 80 -90, Сист. А/Д – 100 -110, Эр. -не ниже 3, 5 Г/л, Нв –до 100 г/л, Нt – выше 35%. Ø дефицит ОЦК- 20 - Ø Средняя 30%, (пульс100 -110, Сист. А/Д – Летальность – 5, 3% 90 -80, Эр- не ниже 2, 5 Г/л, Нв – 80 -100 г/л, Нt -25 -35%, олигурия, бледность, заторможенность, тихий голос. Ø Тяжелая Ø дефицит ОЦК более 30%(пульс Летальность -23% –более 120, Сист. А/Д-ниже 80, Эр. -менее 2, 5 Г/л, Нв-менее 80 г/л, Нt- менее 25%. Кожа холодная, олигурия-анурия, нарушения сознания!}

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-8.jpg" alt="> Principii de bază de compensare a pierderii de sânge, etapa 1 - șoc compensat , caracterizat prin devastare"> Основные принципы компенсации кровопотери 1 ст. – компенсированный шок, характеризуется опустошением депо крови, спазмом !} vasele periferice cu deschiderea șunturilor AV, care asigură o corespondență temporară între volumul sanguin și volumul patului vascular și se manifestă prin tahicardie cu tensiune arterială stabilă. 2 linguri. – lichidul interstițial este mobilizat pentru a menține un bcc în scădere, mecanismele compensatorii devin insuficiente chiar dacă există o discrepanță între bcc și vasul V. creste tahicardia si creste hipotensiunea arteriala. 3 linguri. - mecanismele compensatorii devin insuficiente, scade rezistenta periferica, creste tahicardia, hipotensiunea, hipoxia, scade perfuzia organelor si se dezvolta un tablou de soc decompensat.

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-9.jpg" alt="> Când determinăm cantitatea de pierdere de sânge în timpul HDC, luăm în considerare contează reacțiile posthemoragice: hipocitemie,"> Определяя величину кровопотери при ГДК, мы учитываем постгеморрагические реакции: гипоцитемическую, гипоплазматическую, гиповолемическую, зависящие от величины потери ОЦК, скорости кровопотери, компенсаторных механизмов, определяемых длительностью и глубиной гиповолемии. Ø «Порог смерти» -. Ø Определяется не величиной кровопотери, а оставшимися в циркуляции эритроцитами и плазмой Ø Для обеспечения Ø Достаточны следующие допустимого обмена О 2 показатели при поддержании нормоволемии: Ht -20 -25%, в организме Hb – не ниже 70 г/л. Ø Безопасным уровнем Ø Считаются: Ht -30%, Hb – 90 - поддержания обмена 100%. О 2 в организме при поддержании нормоволемии!}

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-10.jpg" alt="> Determinarea cantității de pierdere de sânge Ø Indicele de șoc Algover - Ps /Ad. N –"> Определение величины кровопотери Ø Шоковый индекс Альговера – Ps/Ад. N – 0, 5 – 0, 6; ШИ –до 1, 0 – кровопотеря до 20% оцк, - до 1, 5 - кровопотеря до 30% оцк, - до 2, 0 - кровопотеря более 30% оцк. Ø Гематокритный метод Moore: Vкп = ОЦК долж. Х (Htдолж. – Htф): Htдолж. ; Htм - 45%. , Htж – 42%. Показатель гематокрита можно заменить показателем Hb (N – 150 г/л). Ø Метод разведения индикатора (синька Эванса, уевердин, полиглюкин, радионуклиды). Ø Метод Казаля (по плотности крови – N – 1057 - 1054 кг/м 3)!}

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-11.jpg" alt="> Severitatea pierderii de sânge Ø Severitatea modificărilor în organism în timpul PC"> Тяжесть кровопотери Ø Тяжесть изменений в организме при КП нередко не только не совпадает со степенью гиповолемии, но и опережает отрицательную динамику показателей ОЦК. Ø Особое значение имеет длительность тяжелой гипотонии при КП: при длительности критической гипотонии (80 мм. рт. ст.) до 1 часа – летальность составляет около 19%, до 3 часов – летальность достигает 35%, более 3 часов – летальность около 90%.!}

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-12.jpg" alt="> Principalele manifestări clinice ale GDC Ø Semne locale Ø Manifestări generale"> Основные клинические проявления ГДК Ø Местные признаки Ø Общие проявления -тошнота -слабость, -рвота «!} zaț de cafea", - pierderea conștienței, - melenă, - transpirație rece lipicioasă, - vărsături puțin schimbate - paloarea pielii sau a sângelui acesteia, marmorare, - prezență în scaun - tahicardie, sânge puțin modificat. - hipotensiune arterială, - clinica bolilor cauzale

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-13.jpg" alt=">Clinica de sângerare ulceroasă Ø Istoricul ulcerului, frecvența ulcerului (sezonalitatea și frecvența) de durere in functie"> Клиника язвенных кровотечений Ø Язвенный анамнез (сезонность, ритмичность и периодичность болей в зависимости от характера и локализации язвы) У 15 - 30% больных ГДК – первый признак язвенной болезни (Б. А. Петров, 1967). Ø В 70% язвенные кровотечения возникают на фоне сезонного обострения заболевания с характерными клиническими проявлениями этого обострения. Ø Симптом Бергмана - исчезновение боли на высоте кровотечения. Ø Выраженность клиники ГДК зависит от скорости, объема, длительности кровопотери. Больные могут долго не замечать кровотечения и госпитализируются с диагнозом анемии неясной этиологии или поступают с картиной шока, с потерей сознания.!}

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-14.jpg" alt="> Clinica de sângerare ulceroasă Ø HEMATEMEZA – VĂSĂRĂRII VERSURILOR"> Клиника язвенных кровотечений Ø HEMATEMESIS – РВОТА КРОВЬЮ В ВИДЕ «КОФЕЙНОЙ ГУЩИ» ИЛИ МАЛОИЗМЕНЕННОЙ КРОВЬЮ, ЧТО ЗАВИСИТ ОТ ИНТЕНСИВНОСТИ КРОВОТЕЧЕНИЯ И ЛОКАЛИЗАЦИИ ЯЗВЫ (БОЛЕЕ ХАРАКТЕРНА ДЛЯ ЖЕЛУДОЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ ЯЗВЫ). Ø Melena – указывает на наличие источника кровотечения в ДПК или в желудке. Чем раньше появляется и чаще повторяется этот симптом, тем тяжелее кровотечение. Повторное появление мелены свидетельствует о массивности или рецидиве кровотечения. Появление в кале малоизмененной крови свидетельствует о крайней тяжести кровотечения. Ø Язвенный анамнез не удается выявить у 15 -30% больных ГДК. Кровотечение в этих случаях становится первым симптомом язвенной болезни. Ø Через несколько дней после остановки ГДК у больных повышается Т до 38 -39 гр. С, нарастает картина интоксикации, появляется вздутие живота, желтуха, что связано с токсическим действием разлагающейся в кишечнике крови и выделением большого количества энтерогенного аммиака, нарастанием энцефалопатии и развитием делириозного состояния.!}

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-15.jpg" alt=">Manifestările endotoxicozei în HDC">!}

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-16.jpg" alt="> Diagnosticul HDK Ø Diagnosticul de laborator. - CBC: anemie leukopen,"> Диагностика ГДК Ø Лабораторная диагностика. - ОАК: анемия, лейкопения или норм. содержание лейкоцитов, ретикулоцитоз, уменьшение Ht (оценивается по классификации тяжести кровопотери). При возникновении энтерогенной интоксикации – увеличение содержания мочевины, креатинина в крови. Нарастание лейкоцитарной реакции. - Появление белка в моче, микролейкоцитурии на фоне интоксикационного синдрома. Уменьшение диуреза (почасовое наблюдение, N – 50 мл/ч), - Определение тяжести кровопотери по Ht, Эр, определение степени гиповолемии методом разведения красителей, радионуклидным методои Проведеие простейших клинико функциональных проб (шоковый индекс Альговера, капиллярная проба и т. д.)!}

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-17.jpg" alt=">Clasificare Forrest Y. A. Sângerare activă Ø F 1, tip a - jet"> Классификация по Forrеst Y. A. Активное кровотечение Ø F 1 a тип - струйное, артериальное фонтанирующее кровотечение Ø F 1 b тип – венозное, вялое паренхиматозное кровотечение Состоявшееся кровотечение Ø F 2 a тип – видимый тромбированный сосуд (v+, v-) Ø F 2 b тип – фиксированный тромб или сгусток Ø F 2 c тип – геморрагическое пропитывание дна язвы Состоявшееся кровотечение Ø F 3 тип – чистое дно язвы, отсутствие прямых визуальных признаков кровотечения!}

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-18.jpg" alt="> Diagnosticul HDK Ø Diagnosticul endoscopic. Clasificarea endoscopică internațională"> Диагностика ГДК Ø Эндоскопическая диагностика. Международная эндоскопическая классификация кровотечений по Forrest Продолжающее Forrest I A Артериальное, ся кровотечение венозное Forrest I B Диапедезное Forrest II A видимый сосуд, Высокий риск дефект слизистой возобновления под рыхлым кровотечения Остановивше- красным тромбом еся фиксированный на Высокий риск Forrest II B кровотечение дефекте тромб, возобновления темный сгусток кровотечения Forrest II C Мелкие тромбиро- Низкий риск ванные сосуды в возобновления виде черных точек кровотечения Язвенный дефект без признаков кровотечения.!}

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-19.jpg" alt=">Forrest Ia - jet Forrest Ib - lent pentru venos lent"> Forrest Ia - струйное Forrest Ib - вялое венозное кровотечение Forrest IIa – видимый тромбированный сосуд («часовой тромб»)!}

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-20.jpg" alt="> Forrest IIb – cheag fix Forrest IIc – impregnare hemoragică">!}

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-21.jpg" alt=">Sângerare de la un ulcer peptic">!}

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-22.jpg" alt=">Principii de tactici de diagnostic și tratament pentru HDC Ø Conservator medical de urgență"> Принципы лечебно-диагностической тактики при ГДК Ø Экстренное проведение лечебных консервативных мероприятий по восполнению кровопотери, стабилизации гемодинамики и гемостатических мероприятий с одновременным решением следующих вопросов диагностики и !} tactici chirurgicale: Ø Determinarea locaţiei şi naturii sursei de sângerare. Ø Determinarea severitatii pierderilor de sange prin metodele prezentate mai sus. Ø Evaluarea clinica si endoscopica a sursei de sangerare. Clarificarea gradului de risc de oprire, natura sângerării continue sau recurente. Ø Determinarea indicațiilor pentru metodele endoscopice de hemostază și organizarea observării endoscopice dinamice Ø Determinarea indicațiilor pentru tratamentul chirurgical al hemoragiilor ulceroase, ținând cont de bolile concomitente și de severitatea stării pacientului.

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-23.jpg" alt=">Metode endoscopice de hemostază Medicație Irigare mecanică cu soluții medicinale: tăiere"> Эндоскопические методы гемостаза Медикаментозный Механический орошение растворами медикаментов: клипирование сосуда v гемостатиками: хлорид кальция, гемостатическими клипсами аминокапроновая кислота, лигирование эластическими кольцами капрофер и сосудосуживающими лигирование эндопетлей препаратами (мезатон, адреналин) v денатурирующими препаратами (этиловый спирт и др.) нанесение пленкообразующих препаратов Физический (лифузоль, статизоль) термовоздействие инфильтрационный гемостаз: криовоздействие v раствором адреналина электрокоагуляция v физиологическим раствором v монополярная (гипертоническим) v биполярная v медицинским клеем лазерная фотокоагуляция v цианакрилатами плазменная коагуляция v силиконовыми композициями радиоволновое воздействие v !} soluții de ulei v amestecuri alcool-novocaină v soluții denaturante

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-24.jpg" alt="> Hemostază medicamentoasă Irigarea cu soluții medicamentoase și aplicarea medicamentelor filmogene Medicamente hemostatice:"> Медикаментозный гемостаз Орошение растворами медикаментов и нанесение пленкообразующих препаратов Гемостатические препараты: Кальция хлорид Аминокапроновая кислота Капрофер Феракрил !} Medicamente vasoconstrictoare: mezaton adrenalina. Medicamente denaturante: alcool etilic 96% Medicamente filmogene: Lifuzol, Gastrosol, Stazol MK-6, MK-7, MK-8 Folosit pentru hemoragii capilare, pentru prevenirea recidivelor si in tratament complex!

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-25.jpg" alt="> Tehnici de hemostază prin infiltrare: Realizarea compresiei mecanice: v. Soluție hipertonică adrenalină;"> Hemostază prin infiltrare Metode: Realizarea compresiei mecanice: v. Soluție hipertonică de adrenalină; v. Umplere cu fibrină (beriplast); v. Cianoacrilați (histoacrilici); v. Compoziții siliconice bicomponente (SKNM-NH); v. Ulei soluții - vitamine v. soluție de glucoză 5% v. amestecuri alcool-novocaină.Formarea crescută de trombi: v. alcool 96%;v. etoxisclerol 1% Se utilizează în aproape toate cazurile de sângerare locală ca metodă independentă sau în combinație cu alte metode.Nerecomandat pentru diametrele vaselor mai mari de 1 mm Complicatii: necroza, perforatie, hematom intramural.

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-26.jpg" alt="> Hemostază mecanică Tăiere - plasarea capselor metalice pe un vas vizibil sau fixat site ."> Механический гемостаз Клипирование - наложение металлических скобок на видимый сосуд или очаг кровотечения. Показания: Ø Видимый кровоточащий или некровоточащий сосуд, Ø Кровотечение с ограниченной поверхности!}

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-27.jpg" alt="> Electrocoagularea Indicații pentru coagularea monopolară: Sângerări din tumori în dezintegrare;"> Электрокоагуляция Показания к монополярной коагуляции: Кровотечения из распадающихся опухолей; Кровотечения из дна хронической язвы; К биполярной коагуляции: Активные кровотечения при острых эрозивно-язвенных поражениях; С-м Мэллори-Вейсса; Опасность перфорации! Не рекомендуется Профилактика рецидива применять при глубоких язвах, дивертикулах наличии тромбированного и диаметре сосуда более 1 мм! сосуда!}

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-28.jpg" alt="> Coagularea cu plasmă cu argon este o metodă în care energia curentă de înaltă frecvență este transferat"> Аргоноплазменная коагуляция - это метод, при котором энергия тока высокой частоты передается на ткань бесконтактным способом с помощью ионизированного и, тем самым, электропроводящего газа - аргона (аргоновая плазма). Преимущества: максимальная глубина коагуляции составляет 3 мм; струя аргоновой плазмы может действовать не только в осевом направлении, но и в поперечном или радиальном, а также "стекать за угол"; отсутствие дыма; "сродство" аргоновой плазмы к крови; меньшее закисление тканей, что способствует скорейшему заживлению.!}

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-29.jpg" alt=">Coagularea cu plasmă cu argon Este utilizat în aproape toate cazurile de sângerare din tractul digestiv, metodă deosebit de eficientă"> Аргоноплазменная коагуляция Применяется практически во всех случаях кровотечений из пищеварительного тракта, особенно эффективен метод при злокачественных опухолях ЖКТ.!}

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-30.jpg" alt="> Fotocoagularea cu laser este o metodă fără contact de coagulare a țesuturilor prin expunere"> Лазерная фотокоагуляция - это бесконтактный способ коагуляции тканей путем воздействия оптического когерентного излучения, характеризующегося высокой направленностью и большой плотностью энергии. Используется практически при любых кровотечениях из ЖКТ, особенно эффективен при эрозивно-язвенных поражениях, ангиодисплазиях и кровотечениях из распадающихся опухолей. Недостаток – снижение эффективности при наличии крови в полости ЖКТ. При глубоких язвах и дивертикулах возможна перфорация!!}

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-31.jpg" alt="> Expunerea undelor radio - Aceasta este o metodă bazată pe conversia curent electric în unde radio"> Радиоволновое воздействие - Это метод, основанный на преобразовании электрического тока в радиоволны определенных диапазонов с выходной частотой 3, 8 МГц, которые, концентрируясь на кончике электрода, повышают молекулярную энергию внутри каждой клетки и разрушают ее, вызывая нагревание ткани и фактически испаряя клетку Возможна работа в режиме фульгурации (для активного струйного кровотечения) и коагуляции (подтекание крови и профилактика рецидива). Достоинства: Меньшая травматизация окружающих тканей; Ускоренное заживление; Невозможность ожога пациента.!}

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-32.jpg" alt="> Risc de recidivă: Forrest 1 a 80 -100% b Forrest 11 12%"> Риск рецидива: Forrest 1 a 80 -100% Forrest 1 b 12% Forrest 2 a 56 -80% Forrest 2 b 56 -80% Forrest 2 c 14%!}

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-33.jpg" alt="> Risc de recidivă: Criterii absolute: Ø Sângerare de la un apel mare ulcer"> Риск рецидива: Абсолютные критерии: Ø Кровотечение из большой каллезной язвы диаметром более 3 см (желудок) или 2 см (ДПК); Ø Уровень Hb менее 50 г/л. Относительные критерии: Показатели Критерии Баллы Клиническая Высокая интенсивность 1 характеристика кровотечения Коллапс в анамнезе 1 Эндоскопическая Эндоскопический гемостаз 1 характеристика Видимый тромбированный сосуд 1 гемостаза Фиксированный сгусток 1 Эндоскопическая Желудок – более 1, 3 см 1 характеристика язвы ДПК – более 0, 8 см 1 Более 2 баллов – рецидив с достоверностью 92%!}

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-34.jpg" alt="> Schema de transfuzie de înlocuire a sângelui pentru HDK Volumul transfuziilor în %"> Трансфузионная схема кровезамещения при ГДК Объем трансфузий в % Соотношения Дефицит ОЦК к величине компонентов кровопотери трасфузионной терапии Коллоиды+ До 20% 200% кристаллоиды = 0, 5+ 0, 5 Эр. масса +плазма, коллоиды + До 30 – 40% 180% кристаллоиды = 0, 3+0, 4+0, 3 Эр. Масса + плазма, коллоиды + Более 30 – 40% 170% кристаллоиды =0, 4 + 0, 35 + 0, 25 При крайне тяжелой кровопотере соотношение эр. массы: коллоидов: кристаллоидов = 2: 1 Обязательна патогенетическая терапия!!}

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-35.jpg" alt="> Indicații pentru tratamentul chirurgical al ulcerelor gastrice hemoragice și"> Показания к оперативному лечению при кровоточащих язвах желудка и ДПК Ø Показания к экстренной операции. Операция проводится в течение 2 -4 часов при продолжающемся, особенно массивном, или рецидивном кровотечении после короткой предоперационной подготовки Ø Показания к срочной операции Оперативное вмешательство должно быть выполнено в течение 24 часов при: - остановившемся массивном кровотечении и неустойчивой гемодинамике на фоне тяжелой кровопотери. - остановившемся кровотечения, тяжелой кровопотере и наличии тяжелых сопутствующих заболеваний. - остановившихся кровотечениях у лиц старше 60 лет, особенно при наличии каллезных язв на фоне тяжелой кровопотери. - необходимости выполнения !} chirurgie radicală angajarea unui chirurg calificat în timpul zilei. Ø Operatiile planificate se efectueaza la 2-3 saptamani dupa oprirea HDC, inlocuirea pierderilor de sange, examinarea pacientului si clarificarea tuturor riscurilor.

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-36.jpg" alt="> Tipuri de intervenții chirurgicale pentru HDC ulcerativ Ø Chr."> Виды оперативных вмешательств при язвенных ГДК Ø Хр. язвы желудка. Резекция желудка по Б-1, Б-2. - Радикальные - Let – 14% - Паллиативные - Клиновидная резекция. - Прошивание кровоточашей язвы по Ридигеру или при гастротомии. Let- 45% Ø Хр. Язвы ДПК. Ваготомия Ст. , Св. с экономной - Радикальные - резекцией или пилоропластикой по Джаду. Let – 6% - Паллиативные - Дуоденотомия с прошиванием сосуда, возможно, с Общая летальность – 9% ваготомией и пилоропластикой.!}

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-37.jpg" alt="> HDC din vene varicoase ale esofagului în timpul portalului"> ГДК из варикозно расширенных вен пищевода при портальной гипертензии Ø Известно более 200 способов лечения ПГ, но все они направлены не на устранение причины ПГ, а на профилактику и борьбу с осложнениями. Ø ПГ: предпеченочная, постпеченочная. Ø Наиболее частые причины ПГ – цирроз печени, тромбоз или рубцовый стеноз воротной или селезеночной вены; реже – !} anomalii congenitale dezvoltarea sistemului portal, tromboza venelor hepatice sau stenoza IVC - Budda-Chiari sm. Ø În 70-80% din cazuri, CP este cauza PG. Ø Pe fondul creșterii incidenței hepatitei B, C (300 de milioane de oameni în lume), al creșterii frecvenței leziunilor hepatice toxice, narcotice și de altă natură, crește și numărul pacienților cu ciroză. (25-30% din hepatitele B și C devin ciroză.) Ø Speranța medie de viață pentru ciroza netratată este de 3 – 6 ani. Ø 90% dintre pacientii cu ciroza dezvolta vene varicoase. La 30% dintre pacienți, sângerarea de la VVR apare în decurs de un an și 25% dintre aceștia mor de la prima BCV. , restul de 75% dezvoltă o recidivă a RC și 50% dintre ei mor din cauza RC recurentă. În termen de un an de la prima CR, 50 până la 90% dintre pacienți mor din cauza recăderilor.

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-38.jpg" alt="> Fundalul anatomic al GDC din flebectazii ale esofagului și stomacului."> Анатомические предпосылки ГДК из флебэктазий пищевода и желудка. Ø Основная причина возникновения ВР вен пищевода – наличие анастомозов между венами пищевода и желудка. Ø Если этих анастомозов нет, то при ПГ любого генеза ВР вен пищевода и желудка не возникает! Ø Факторы, способствующие варикозному расширению вен пищевода при ПГ: -магистральный тип строения вен пищевода, -отсутствие клапанов, -рыхлость окружающих тканей. Ø У большинства больных эти слабовыраженные анастомозы существуют и при ПГ возникает ретроградный ток крови из портального бассейна в вены пищевода и бассейн верхней полой вены т. е. возникает порто-кавальный анастомоз и варикозное расширение вен желудка и пищевода из-за препятствия на месте перехода вен желудка в вены пищевода. Ø Варикозному расширению подвергаются вены подслизистого слоя, а при развитии порто-портальных анастомозов – вены субсерозного слоя.!}

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-39.jpg" alt="> Cauzele varicelor Ø Presiune portal mare, care în 2"> Причины Кр из варикозно расширенных вен Ø Высокое портальное давление, которое в 2 -4 раза превышает норму, что приводит к ВР и истончению слизистой над узлом. В N ПД составляет 120 -180 мм. вод. ст. При длительном нарушении оттока крови из ПС ПД достигает 200 -400 мм. вод. ст. и выше. Ø !} Criza hipertensivăîn sistemul portal este punctul de plecare în dezvoltarea lui Kr. Ø Tulburări ale sistemului de coagulare a sângelui. Ø Ca urmare a insuficienței sfincterului cardiac din cauza varicelor care ies în lumenul organului, apare refluxul gastroesofagian. Ø Refluxul gastroesofagian in combinatie cu factorul peptic contribuie la dezvoltarea ulceratiilor mucoasei peste ganglionii varicosi.

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-40.jpg" alt=">Diagrama fluxului sanguin portal în ciroză">!}

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-41.jpg" alt=">Decompensarea fluxului sanguin portal">!}

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-42.jpg" alt=">Schema fluxului sanguin portal în HP extrahepatică">!}

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-43.jpg" alt="> Etape de dezvoltare a GES Ø Compensat Ø Moderat"> Стадии развития с-ма ПГ Ø Компенсирован Ø Умеренное повышение. ПД при ная компенсированном В/печеночном кровообращении, спленомегалия с гиперспленизмом или без нее. Ø Высокое ПД, спленомегалия, Ø Субкомпенсиро варикозное расширение вен П и Ж с ванная кровотечением или без него, значит нарушения в портопеченочном кровообращении. Ø Декомпенсиров Ø Спленомегалия, варикозное анная расширение вен П и Ж с КР или без него, асцит, выраженные нарушения в портопеченочном и центральном кровообращении.!}

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-44.jpg" alt="> Semne de hipertensiune portală. Ø Dilatarea venelor anterioare peretele abdominal.(dilatarea"> Признаки портальной гипертензии. Ø Расширение вен передней брюшной стенки. (Расширение вен происходит только в случае наличия анастомозов их с портальной системой, при с-ме НПВ или Бадда-Киари расширенные вены брюшной стенки анастомозируют с системой верхней полой вены, с портальной системой эти вены не связаны) Ø Асцит – непостоянный при циррозе печени, крайне редко при внепеченочной ПГ, почти постоянно при с-ме Бадда-Киари, где блокируются пути оттока крови и лимфы от печени. Ø Спленомегалия – переполнение селезенки кровью, но не в результате застоя крови, а в силу перераспределения крови в системе чревного ствола в селезеночную артерию («пульсовой таран») для улучшения оксигенации портальной крови и печени. В этих условиях, возможно, происходит и гиперплазия ретикулоэндотелиальных элементов селезенки и печени. Ø Гепатомегалия – непостоянно, при надпеченочном блоке Ø Геморрой.!}

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-45.jpg" alt="> Ascita Ø PG nu este numai"> Асцит Ø ПГ – это не только блок внутрипеченочных вен, но в большей степени путей оттока от печени. Поэтому при поражении воротной вены А практически не бывает, он возникает при понижении онкотического давления, гидроионных нарушениях – после значительного Кр. Наиболее часто он возникает при циррозе печени, осложненным Кр из варикозно расширенных вен П. После ликвидации анемии и гипопротеинемии А исчезает. При с-ме Бадда-Киари асцит не поддается такой терапии. Ø В связи с повышением уровня альдостерона и антидиуретического гормона при Кр. происходит задержка Na, H 2 O – способствует развитию А. Ø А – ПГ(постсинусоидальный блок) – сниж. онкот. Р-снижен. Осмотич. Р – задержка Na, H 2 O.!}

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-46.jpg" alt="> Dilatarea venelor peretelui abdominal Ø RVBS - o consecință a scurgerii de sânge din"> Расширение вен брюшной стенки Ø РВБС – следствие сброса крови из портальной системы через незаращенную пупочную или параумбиликальную вены, которые в подкожной клетчатке анастомозируют с верхними и нижними эпигастральными сосудами, в систему верхней и нижней полых вен. Ø При внутрипеченочном блоке они вокруг пупка, выше и ниже его. Ø При с-ме Б-К – расширяются вены боковых отделов живота, вены поясничной обл, возможен с-м нижней полой вены. Ø При внепеченочном блоке - РВБС не происходит. Ø Геморррой – результат оттока крови через анастомозы верхних и нижних геморроидальных вен.!}

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-47.jpg" alt=">Clinica de varice P și cardia Ø Prezența semnelor de PG ,"> Клиника Кр из варикозно расширенных вен П и кардии Ø Наличие признаков ПГ, печеночные знаки, гиперспленизм, нарушения свертывания крови, энцефалопатии. Ø Признаки врожденной над- и предпеченочной ПГ проявляются в !} copilărie. În cazul HP supra- și pre-hepatică dobândită, există o istorie de boli purulent-septice, inflamatorii ale organelor creierului. cavitate si zona retroperitoneala, operatii. Ø Semne de PG intrahepatic – manifestări de ciroză hepatică (alcoolică, postnecrotică etc.). Semnele PG cresc treptat, în stadii târzii se dezvoltă icter și ascita. Ø Slăbiciune, oboseală, greutate și durere în abdomen, simptome dispeptice, scădere în greutate, semne hepatice, sângerare crescută, mărire a abdomenului (hepatomegalie, splenomegalie, atonie intestinală, flatulență). Ø Cr din ARVZH apare brusc dupa o eroare de nutritie, efort fizic, crize de tuse etc. Ø Cr abundent, mai intai cu sange inchis si apoi stacojiu, melena. Ø Manifestari generale de pierderi de sange pana la soc hemoragic. Ø Dupa CR apare ascita si hepatomegalie. Dacă splenomegalia dispare după CR, HP prehepatică; dacă SM nu dispare după CR, HP intrahepatică (ciroză hepatică). Ø După CR, RVVH dispar. Ø In a 3-a -5-a zi dupa CR – t crescut, icter, tulburari de constienta, delir.

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-48.jpg" alt="> Diagnosticare Ø Teste de laborator: analiza generala sânge (anemie, leucopenie,"> Diagnostice Ø Analize de laborator: analiză generală de sânge (anemie, leucopenie, trombocitopenie, scăderea Ht), transaminaze, fosfatază alcalină, dis- și hipoproteinemie, hiperbilirubinemie, hipocolesterolemie. Ø EGD - stratul varicos al venelor submucoase P și G., care se bombanează în lumen sub formă de mai multe trunchiuri, noduri, uneori mici flebectazii.După CR, acestea scad sau dispar, se prăbușesc. Ø Examinarea cu raze X a P și G - defecte multiple de umplere, expansiune a P, după CR dispar aceste semne CT și RMN regiunii hepatopanchecatolienale Ø Ecografie hepatică - modificări ale ecogenității ficatului, o creștere sau scădere a acestuia, prezența lichidului în cavitatea majoră Ø Laparoscopie - varice venele stratului subseros al stomacului, epiploon, splina mărită, modificări ale ficatului, ascită Biopsie hepatică, biopsie hepatică PPP cu ac Silverman, Toshiba Ø Studii angiografice - celiacografie, splenoportografie, etc cu determinarea simultană a presiunii porte .

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-49.jpg" alt=">Varice esofagiene">!}

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-50.jpg" alt=">Vene varicoase ale esofagului și cardiei">!}

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-51.jpg" alt=">Raze X ale P și F, splenoportografie">!}

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-52.jpg" alt="> Tratament local Ø Endoscopie- Ø Sclerozare intravenoasă"> Лечение местное Ø Эндоскопи- Ø Интравенозная склерозирующая терапия – ческое этоксисклерол, тромбовар, варикоцид и др. вызывают деструкцию вен, тромбоз и облитерацию их. Ø Интравенозная эмболизация ВРВП – введение плотных или полимеризующихся после введения препаратов (синтет. гели, тромбин, желатина и пр.), вызывающих тромбоз вен. Ø Паравазальное введение склерозантов – уменьшает возникновение новых ВРВП. NB! Возможны язвы П, стриктуры П, перфорации П! Ø Зонд Ø Длительность пребывания зонда не более 48 ч Сенгстейки- (пролежни слизистой). Ч/з 3 -5 часов на 5 -10 мин на-Блейкмо- распускаю цилиндрич. пищеводный баллон и ра контролируют эффективность гемостаза и для профилактики пролежней.!}

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-53.jpg" alt=">Tactici pentru sângerare din vene varicoase Indicații pentru tratamentul endoscopic: Sângerare acută din „> Tactici pentru sângerare din varice Indicații pentru tratamentul endoscopic: Ø Sângerare acută din varicele esofagului sub orice formă; Ø Afecțiune după sângerare din varicele esofagului sub orice formă; Ø stadiul 3 varice ale varicelor în prezența semnelor de prognostic posibilă sângerare: v Atrofia mucoasei gastrice (vene albastre). v Esofagită erozivă. v Prezența „semnelor roșii” Metode: Tactică: Injectarea sclerozanților; Nu se incearca hemostaza endoscopica.Injectii cu cianoacrilati; mai mult de 15 minute - dacă este ineficientă Ligarea cu cauciuc, plasarea unei sonde Blackmore timp de 6-12 ore - în caz de recidivă - repetată cu inele; hemostaza endoscopică - cu instalarea unei sonde Blackmore. ineficacitate - sonda Blackmore și pregătirea pentru intervenție chirurgicală.

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-54.jpg" alt="> Tratament Ø HEMOSTATI- Ø Pituitrin- (oxitacină şi"> Лечение Ø ГЕМОСТАТИ- Ø Питуитрин- (окситацин и вазопрессин). Сокращение ЧЕСКАЯ гладкой М. П, антидиуретическое д-вие. 20 ед в 5% р- ТЕРАПИЯ ре глюкозы, через 1 час 10 ед и затем поддержив. доза 10 ед. в теч. 12 часов. Ø Соматостатин – ингибитор соматотропина, 250 мкг в течение 1 мин. С послед. Поддерживающей дозой 3 мкг/12 ч. Лечение до 3 -5 суток. Ø Сандостатин (октреотид) – синт. аналог соматоста- тина, снижает Р в печеночных В, в варикозных В. 100 мкг одномоментно, далее по 50 мкг/ч в теч. 48 ч Ø В-адреноблокаторы (пропранолол, гадолол) – снижение системного Р в воротной вене. Ø Нитраты (нитроглицерин, изосорбит-5 -мононитрат) снижают Р в воротной вене. Ø Эпсилон-аминокапроновая к-та – ингибитор фибринолиза, 100 мл через 6 ч. Ø Викасол, глюконат Са, децинон ч/з 4 -6 ч или этамзилат 12, 5% 2 -4 мл, свежезаморож. плазма.!}

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-55.jpg" alt="> Tratament Ø Hemostatic Ø Rambursarea volumului sanguin"> Лечение Ø Гемостати- Ø Возмещение ОЦК и компонентная гемотерапия. ческая Ø Ингибиция протеаз: контрикал, гордокс и др. терапия Ø Антигистаминная терапия: супрастин, пипольфен для снижения д-вия гистамина при снижении ф-ции печени. Ø Гепатопротекторы. Ø Концентрированные р-ры глюкозы, антиоксиданты, витамины группы В. Ø Осмотически активные п-ты (сорбит, нормазе) Ø Дезинтоксмк через назоинтестинальный зонд 1 -1, 5 мл/кг в ация 1 л Н 2 О в теч 2 сут.!}

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-57.jpg" alt="> Tratament chirurgical Ø Indicatii Ø Deseori"> Хирургическое лечение Ø Показания Ø Часто повторяющиеся Кр из ВРВПЖ. Ø Рецидивы кровотечения из ВРВПЖ. Ø Отсутствие эффекта от консервативног и !} tratament endoscopic Kr. De la VRVPZh. Ø Corectarea fluxului sanguin portal se realizează conform planificării în absența modificărilor morfo-funcționale grosolane la nivelul ficatului și splinei. (bilirubina pana la 34 µmol/l, albumina nu mai putin de 36 g/l, absenta ascitei, hipersplenism si encefalopatie - ciroza A, stadiul B. Ø Contraindicatii. Ø Ciroza hepatica stadiul C. Ø Boli grave concomitente.

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-58.jpg" alt="> Tratamentul chirurgical al hemoragiilor de la ERVOT Ø Cursuri repetate de Ø Cleroterapie."> Оперативное лечение кровотечений из ВРВПЖ Ø Повторные курсы склерозирующей терапии. Ø Эндоскопическое степлерное циркулярное прошивание ВРВП. Ø Операция Таннера – циркулярное перересечение стенки желудка в кардиальном отделе с последующим сшиванием стенок. Возможно степлерное прошивание ВРВЖ по обеим стенкам. Ø Операция Пациоры М. Д. – косое рассечение стенки желудка от дна к м. кривизне с прошиванием ВРВЖ со стороны слизистой, перевязка и пересечение селезеночной артерии по верхнему краю поджелудочной железы. Ø Операция Берэма-Крайля торакоабдоминальный доступ слева, эзофаготомия (продольная) с прошиванием ВРВП. Ø Операция Сигуры – торакотомия и деваскуляризация П до легочной В, лапаротомия и деваскуляризация абдоминального отд. П, проксимальной части Ж до с/3 малой кривизны, селективная ваготомия с пилоропластикой. Ø Лет. - до 30%, рецидивы Кр до 60 – 80%.!}

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-59.jpg" alt=">Tratamentul chirurgical al PG">!}

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-60.jpg" alt="> Tratamentul chirurgical al organului PG Ø anastomoza P-C s: omentepatofrenicopexie, omentonefropexie și "> Tratamentul chirurgical al PG Ø anastomoze de organ P-K: omentepatofrenicopexie, omentonefropexie, etc., hepatopneumopexie, hepatogastropexie, cologepatopexie, etc. anastomoză cavală (Bogoraz).- selectivă - anastomoză splenorrenală distală (Whipple-Blakemore) „cap lat” sau „parte în parte” pentru scurgerea sângelui dozat Ø Dezavantajele A direct: o scădere bruscă PC, o scădere a funcției de detoxifiere a ficatului și dezvoltarea encefalopatiei (30%), ulcerații gastrice (histamină). Ø Dezavantajele selectivului A: tromboza A, ulceratii gastroduodenale, sangerari recurente.

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-61.jpg" alt="> Tratamentul chirurgical al ascitei Ø Formarea limfovenoasă în A:posibilă 75%)"> Оперативное лечение асцита Ø Формирование лимфовенозных А: (возможны в 75%) - на шее между ДТ и ярёмной или подключичной В, - под диафрагмой между лимфатическим протоком и НПВ. Ø Лапароцентез с последующей реинфузией асцитической жидкости (временный клинический эффект). Ø Операция Кальба – иссечение !} peritoneul parietal iar mușchii abdominali să țesut subcutanatîn regiunea triunghiuri lombare spre exterior dinspre colon. Ø Operațiunea Ruotta – v. saphena magnum se intersectează la 10 cm sub confluenţa cu vena femurală si se sutura peste ligamentul Pupart cu fereastra in peritoneu.

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-62.jpg" alt="> Tratamentul chirurgical al PG Ø Operații care reduc fluxul sanguin în portal sistem:"> Оперативное лечение ПГ Ø Операции, уменьшающие приток крови в портальную систему: - спленэктомия, перевязка селезеночной артерии, перевязка лев. желудочной и желудочно-сальниковой арт и др. - Рентгенэндоваскулярная эмболизация перечисленных сосудов. Ø Операции, усилвающие регенерацию печени, её крово- обращение: резекция печени (10 -15% от массы), периартериальная неврэктомия общей !} artera hepatică(Malle-Gee), electrocoagularea ficatului. Ø Anastomoze porto-cave intrahepatice transjugulare Ø Transplant hepatic.

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-63.jpg" alt=">SFATURI"> TIPS!}

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-64.jpg" alt=">Întrebări? !">!}

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-65.jpg" alt=">Tumori ale tractului gastrointestinal Benigne - leiomiom gastric adenocarcinomatric malign - gastric">!}

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-66.jpg" alt="> Angiodisplazie Sindromul Dieulafoy">!}

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-67.jpg" alt=">sindromul Malory-Weiss">!}

Acut cu sângerare (K25.0), Acut cu sângerare (K26.0)

Interventie chirurgicala

Informații generale

Scurta descriere

Organizație publică integrală ruseascăSocietatea Rusă de Chirurgi

Adoptat la Conferința de consens din întreaga Rusie privind adoptarea ghidurilor clinice naționale, 6 iunie 2014, Voronezh

Aceste recomandări clinice definesc poziții moderne în diagnosticul și tratamentul pacienților cu sângerare gastroduodenală ulceroasă. Trebuie subliniat faptul că prevederile și algoritmii prezentați au un caracter pur consultativ și lasă fiecărui medic curant dreptul la o decizie independentă și finală, în funcție de situația clinică specifică.

ÎN Federația Rusă ulcerul peptic afectează 1,7-5% din populație, iar numărul pacienților cu sângerare din ulcerul cronic de stomac și duoden este de 90-160 de persoane la 100.000 de locuitori și are o tendință clară de creștere (Maistrenko N.A., 2003; Pantsyrev Yu). .M., 2003; Zatevakhin I.I., 2003; Gostishchev V.K., 2012; Shchegolev A.A., 2013, Ermolov A.S., 2014; Kubyshkin V.A., 2014)

Turism medical

Obțineți tratament în Coreea, Israel, Germania, SUA

Tratament în străinătate

Care este cel mai bun mod de a vă contacta?

Turism medical

Obțineți sfaturi despre turismul medical

Tratament în străinătate

Care este cel mai bun mod de a vă contacta?

Depuneți o cerere pentru turism medical

Tratament

Capitoleu. Ghiduri clinice pentru managementul pacienților în etapa prespitalicească

Toți pacienții cu sângerare gastroduodenală ulceroasă ar trebui internați într-un spital chirurgical sau în UTI;
. Este posibil să se administreze inhibitori ai pompei de protoni în cadrul prespitalicesc;
. Se recomanda intubarea nazogastrica continua;
. Pentru a determina severitatea pierderii de sânge, se recomandă utilizarea scalelor de evaluare (Gorbashko A.I., 1974) și determinarea parametrilor volumului sanguin;
. Pierderea severă de sânge necesită spitalizarea pacientului în UTI;
. Protocoalele pentru examinarea clinică a pacienților cu sângerare gastroduodenală ulceroasă, studiile de laborator și instrumentale necesare trebuie să fie standardizate de fiecare instituție medicală în mod independent;

CapitolII. Endoscopie diagnostica si terapeutica
. Pacienților cu sângerare gastroduodenală ulceroasă li se recomandă efectuarea EGDS în primele două ore de la spitalizare;
. Se recomandă stratificarea pacienților conform clasificării J.F. Forrest (1974);
. Dacă sângerarea din ulcer continuă (FI-A, FI-B), este necesară hemostaza endoscopică;
. Pentru sângerare FII-A, FII-B, se recomandă prevenirea endoscopică a hemoragiilor recurente;
. Dacă există un cheag în partea inferioară a ulcerului, se recomandă îndepărtarea completă a acestuia prin irigare urmată de tratamentul ulcerului;
. Metoda de injectare este ineficientă ca monoterapie. Metoda de alegere este hemostaza endoscopică combinată: metoda injectării + diatermocoagulare (fie PCA, fie clipping). Pentru a evalua eficacitatea metodei Hemospray în oprirea sângerării ulceroase și prevenirea recidivei acesteia, sunt necesare mai multe studii;
. Examenul endoscopic repetat este recomandat în cazul examenului inițial incomplet, al hemostazei instabile (risc ridicat de hemoragie recurentă), iar în unele cazuri - în caz de hemoragie recurentă;

CapitolIII. Orientări clinice pentru managementul pacienților cu pierderi masive de sânge
. Sarcini principale terapie intensivă sunt refacerea sângelui, pierderea de lichide și stabilizarea hemodinamică. Reumplerea volumului sanguin trebuie să înceapă cu administrarea de soluții cristaloide prin două sau trei catetere periferice sau cateter central cu cea mai rapidă conexiune posibilă a infuziei de coloid;
. Transfuzia de sânge este indicată atunci când nivelul hemoglobinei este mai mic de 90 g/l. Dacă există o deficiență a factorilor de coagulare a sângelui, este indicată transfuzia de plasmă proaspătă congelată. Pentru hipoxie este indicată terapia cu oxigen. Pentru a menține temporar livrarea de O2 către țesuturi, pot fi utilizate perftoran și oxigenarea extrapulmonară. Ventilația mecanică poate fi indicată pentru hemodinamică instabilă, hipoxie și tulburări de conștiență;
. Vasopresoarele sunt indicate atunci când terapia prin perfuzie-transfuzie este insuficient de eficientă. Folosirea lor cu dopamină îmbunătățește fluxul sanguin renal și mezenteric. Se recomandă utilizarea antioxidanților (reamberină, mexidol, orgoteină, alopurinol). Se recomandă utilizarea serotoninei pentru îmbunătățirea circulației periferice și a hemostazei locale;
. Criteriul de restabilire a microcirculației ar trebui luat în considerare restabilirea hemodinamicii și diureza orară;

CapitolIV. Hemostaza medicamentului
. În tratamentul pacienților cu sângerare gastroduodenală ulceroasă, nu se recomandă utilizarea blocantelor H2;
. În tratamentul pacienților cu sângerare gastroduodenală ulceroasă, nu se recomandă utilizarea somatostatinei și a analogilor săi sintetici;
. Administrarea intravenoasă în bolus de inhibitori ai pompei de protoni urmată de perfuzie continuă după hemostaza endoscopică timp de 72 de ore reduce numărul de sângerări recurente și mortalitatea și poate fi recomandată tuturor pacienților cu risc crescut de hemoragie recurentă;
. Din ziua 3, se recomandă trecerea la forme orale de inhibitori ai pompei de protoni;
. Toți pacienții cu sângerare gastroduodenală ulceroasă trebuie examinați pentru prezența infecției HP și rezultat pozitiv examinări pentru efectuarea terapiei de eradicare într-un spital;

CapitolV. Interventie chirurgicala
. Principalele obiective ale intervenției chirurgicale pentru hemoragia gastroduodenală ulceroasă sunt: ​​asigurarea fiabilității hemostazei, eliminarea sursei hemoragiei și prevenirea hemoragiei recidivante;
. Intervenția chirurgicală de urgență este indicată la pacienții cu sângerare continuă când hemostaza endoscopică este ineficientă (sau imposibilă) sau când sângerarea reapare;
. Pentru ulcerele gastrice hemoragice se recomanda efectuarea rezectiei gastrice;
. Pentru ulcerul duodenal sângerând, pot fi recomandate următoarele intervenții chirurgicale:
1. Piloroduodenotomie cu excizia ulcerului peretelui anterior, piloroplastie Finney și vagotomie trunchială;
2. Piloroduodenotomie cu sutura ulcerului peretelui posterior, piloroplastie Finney și vagotomie trunchială;
3. Rezecție gastrică;
. La pacienţii aflaţi în stare critică este posibilă efectuarea unei gastro(duodeno)tomii cu suturarea vasului hemoragic la fundul ulcerului;

CapitolVI. Prognosticul recurenței hemoragiei gastroduodenale ulcerative
. Se recomandă stratificarea tuturor pacienților cu sângerare gastroduodenală ulceroasă în funcție de riscul de recidivă a hemoragiei;
. Criterii Risc ridicat recurența sângerării sunt clinice (pierderi severe de sânge, istoric de colaps, vârsta pacientului, severă patologie concomitentă) și semne de laborator (nivel scăzut al hemoglobinei);
. Semne endoscopice risc ridicat de sângerare ulceroasă recurentă sunt tipurile de sângerare FIA-B, FIIA-B, precum și adâncimea, dimensiunea și localizarea ulcerului;
. La pacienții cu risc crescut de hemoragie recurentă este posibilă efectuarea unei intervenții chirurgicale urgente (în decurs de 24 de ore, după o scurtă pregătire preoperatorie) menită să prevină hemoragia recurentă. Volumul recomandat de operațiuni urgente este prezentat în secțiunea anterioară. Efectuarea unei gastro(duodeno)tomii cu sutura unui ulcer hemoragic nu este de urgență recomandată;

CapitolVII. Ghiduri clinice pentru managementul pacienților cu sângerare recurentă
. Recidiva sângerării ulcerative este înțeleasă ca reluarea acesteia după oprirea spontană sau endoscopică, care se evaluează în funcție de datele clinice, de laborator și endoscopice cunoscute;
. Posibil masuri terapeutice cu sângerare recurentă sunt:
1. Hemostază endoscopică repetată;
2. Embolizarea percutanată a arterelor stomacului și duodenului;
3. Chirurgie de urgență;

CapitolVIII. Ghiduri clinice pentru managementul pacienților cu sângerare asociată cu AINS
. Toți pacienții care necesită utilizarea cronică de AINS trebuie să fie stratificați în funcție de riscul de complicații hemoragice;
. Dacă există un risc mare de sângerare, se recomandă transferul pacienților la inhibitori selectivi de COX-2 în combinație cu utilizarea constantă a inhibitorilor pompei de protoni sau misoprostol. ;
. Dacă apare sângerare, tratamentul cu AINS trebuie întrerupt (înlocuit cu medicamente din alte grupuri). Se recomandă o combinație de hemostază endoscopică și medicamentoasă (inhibitori ai pompei de protoni);

informație

Surse și literatură

1. Recomandările clinice ale Societății Ruse de Chirurgi

informație

Recomandările clinice au fost elaborate pe baza materialelor Plenului Consiliului Societății Ruse de Chirurgi (Voronezh, 2014), recomandări clinice regionale pentru intervenția chirurgicală de urgență a Districtului Federal Ural (2013), protocoale pentru organizarea îngrijirii diagnostice și de tratament pentru sângerare gastro-intestinală non-varice (Sankt Petersburg, 2012), protocoale clinice pentru diagnosticul și tratamentul sângerării gastroduodenale ulcerative în regiunea Samara (Samara, 2013), precum și recomandări clinice internaționale:
- Recomandări consensuale pentru gestionarea pacienților cu sângerări gastrointestinale superioare nonvariceale, ghiduri clinice$ Alan Barkun, MD, PhD$ și John K. Marshall, MDm MSc, pentru Grupul de conferință de consens privind sângerarea GI superioară nonvariceală, Ann Inter Med. 2003:139-843-857
- Managementul sângerării gastrointestinale acute superioare și inferioare, A ghiduri clinice naționale, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, sept. 2008
- Linii directoare pentru prevenirea complicațiilor ulcerului asociate cu AINS, Frank L. Lanza, MD, FAGG, Francis K.L Chan, MD, FRCP, FAGG, Eamonn M.M. Quigley, MD, FAGG și Comitetul pentru parametrii de practică al Colegiului American de Gastroenterologie, Jurnalul American de Gastroenterologie, V/ 104, martie 2009
- Recomandări de consens internațional privind managementul pacienților cu sângerări gastrointestinale superioare nonvariceale, Alan N/ Barkun, MD, MSc (epidemiologie clinică): Marc Bardou, MD, PhD: Ernst J. Kuipers, MD; Joseph Sung, MD; Richard H. Hunt, MD; Myriam Martel, BSc; și Paul Sinclair, MSc, pentru Grupul de Conferință pentru Sângerarea GI superioară nonvariceală, Ann Inter Med. 2010:152-101-113

Descarca: Google Play Market | Magazin de aplicații

Fișiere atașate

Atenţie!

• Prin auto-medicație, puteți provoca vătămări ireparabile sănătății dumneavoastră.
• Informațiile postate pe site-ul web MedElement nu pot și nu trebuie să înlocuiască o consultare față în față cu un medic. Asigurați-vă că contactați institutii medicale dacă aveți boli sau simptome care vă deranjează.
• Alegere medicamente iar doza lor trebuie discutată cu un specialist. Doar un medic poate prescrie medicamentul potrivit și doza acestuia, ținând cont de boala și starea corpului pacientului.
• Site-ul web MedElement este doar o resursă de informare și referință. Informațiile postate pe acest site nu trebuie folosite pentru a modifica în mod neautorizat comenzile medicului.
• Editorii MedElement nu sunt responsabili pentru nicio vătămare corporală sau daune materiale rezultate din utilizarea acestui site.

1

Pentru a îmbunătăți și simplifica abordarea diferențiată a tacticilor de tratare a sângerării gastroduodenale ulcerative, autorii au dezvoltat un algoritm pentru măsuri terapeutice și diagnostice. Au fost identificate criterii clinice, de laborator și endoscopice pentru un risc ridicat de sângerare, combinația a două dintre acestea fiind o indicație pentru tratamentul chirurgical urgent. Este prezentată experiența de tratare a 493 de pacienți cu sângerare gastroduodenală ulceroasă în Spitalul de Urgență Orășenesc. îngrijire medicală Rostov-pe-Don. 79 (16%) pacienți au fost operați. Hemostaza finală a fost realizată endoscopic la 414 pacienți, inclusiv 84 (17%) după sângerare recurentă. Datele obținute privind mortalitatea postoperatorie și globală ne permit să vorbim despre eficacitatea metodei, despre posibilitatea utilizării acesteia ca una dintre modalitățile de determinare a tacticii de tratament pentru pacienții cu sângerare gastroduodenală ulceroasă din spitalele chirurgicale pentru a îmbunătăți rezultatele tratamentul acestei patologii.

tratament chirurgical

tactici de tratament

sângerare ulceroasă

1. Babkin O.V., Movchun V.A., Babkin D.O. Alegerea metodei chirurgicale în tratamentul sângerării gastrointestinale // Materiale ale Congresului al XI-lea al chirurgilor din Federația Rusă. – Volgograd, 2011. – P. 647.

2. Vasilenko Yu.V., Filimonov M.I., Prokushev V.S. Optimizarea tratamentului sângerării gastroduodenale ulcerative // ​​Materiale ale celui de-al V-lea Congres al Chirurgilor de la Moscova „Îngrijire chirurgicală de urgență și specializată”. – Moscova, 2013. – p. 84-85.

3. Lageza A.B. Ligatura video endochirurgicală a sângerării gastroduodenale ulcerative // Probleme contemporaneștiință și educație. – 2013. - Nr. 2. – URL: http://www..

4. Lebedev N.V., Klimov A.E. Tratamentul pacienţilor cu sângerare gastroduodenală ulceroasă // Chirurgie. – 2009. - Nr. 11. – P. 10-13.

5. Lobankov V.M., Lyzikov A.N., Prizenkov A.A. Sângerarea ulceroasă în Belarus: tendințe de două decenii // Materiale ale celui de-al XI-lea Congres al Chirurgilor Federației Ruse. – Volgograd, 2011. – P. 674.

6. Lutsevici E.V., Belov I.N. Tratamentul sângerării gastroduodenale. De la chirurgie la terapie? // Interventie chirurgicala. – 2008. - Nr 1. – P. 4-7.

7. Savelyev V.M., Sazhin V.P., Iurișciov V.A., Yurișciov V.A., Gryzhenko S.V., Klimov D.E., Sazhin I.V., Nuzhdikhin A.V. Abordări endoscopice pentru tratamentul sângerării esofagogastroduodenale // Materiale ale celui de-al doilea Congres al Chirurgilor din Districtul Federal de Sud. – Pyatigorsk, 2009. – P. 95.

8. Seleznev Yu.A., Bashirov R.S., Bashirov S.R., Gaidash A.A., Golcik A.V. Locul endoscopiei terapeutice în tratamentul complex al pacienților cu ulcer sângerare gastrointestinală// Chirurgie endoscopică. – 2010. - Nr 1. – P. 48-51.

9. Taranov I.I., Mamedov M.A. Particularități tratament chirurgical pacienți cu ulcere duodenale hemoragice care pătrund în sistemul hepatobiliar // În colecția a VI-a Conferință a chirurgilor generali din întreaga Rusie, combinată cu citirile a VI-a Asumption. – Tver, 2010. – P. 109.

10. Filonov L.G., Cherkasov M.F., Melnov A.V., Filonov I.L. Asistență chirurgicală pacienți cu sângerare gastrointestinală în regiunea Rostov în ultimii 20 de ani în oglinda statisticilor // Materialele celui de-al doilea Congres al chirurgilor din Districtul Federal de Sud. – Pyatigorsk, 2009. – P. 98-99.

Introducere

Numărul pacienților cu sângerare gastroduodenală ulceroasă (UGDH) este în creștere de la an la an și se ridică la 46-103 la 100.000 de adulți pe an. Rata globală a mortalității pentru această patologie rămâne ridicată, deși în ultimii ani a avut tendința de a scădea de la 8-9% la 1,5-3%.

În tratamentul sângerării gastroduodenale ulcerative din ultimii 15-20 de ani, principala prioritate revine metodelor endoscopice, care permit realizarea hemostazei finale în 80-97% din cazuri. Acest fapt este facilitat de utilizarea combinată a mai multor metode de tratament endoscopic în prezența echipamentelor moderne și a personalului instruit pe fondul terapiei antiulceroase adecvate. terapie medicamentoasă. Cu toate acestea, până în prezent, problemele de tactică chirurgicală, determinarea indicațiilor pentru operații, momentul operațiilor și domeniul de aplicare a intervenției chirurgicale rămân controversate. De exemplu, în rezoluția Conferinței Chirurgilor din Rusia „Probleme moderne de urgență și tratamentul chirurgical planificat al pacienților cu ulcer gastric și duodenal” (Saratov, 2003) s-a spus că „chirurgia de urgență este indicată pentru pacienții cu sângerare abundentă”. , la care măsurile conservatoare, inclusiv cele endoscopice, au fost ineficiente, precum și la pacienții cu sângerare recurentă.” Cu toate acestea, în ultimul deceniu, au apărut multe publicații privind posibilitatea de a obține oprirea finală a sângerării chiar și după recidiva acesteia, folosind o combinație de metode de hemostază endoscopică, ceea ce s-a reflectat în rezoluția Plenului Comisiei de probleme „Chirurgie de urgență” a Consiliul Științific Interdepartamental de Chirurgie al Academiei Ruse de Științe Medicale și Ministerul Sănătății și Dezvoltării Sociale RF din 04/06/2012, care recomandă utilizarea unei metode combinate de hemostază endoscopică și „tratamentul chirurgical trebuie efectuat dacă este imposibil pentru a realiza hemostaza sigură folosind metode nechirurgicale.” Proporția pacienților operați de sângerare gastroduodenală acută rămâne destul de mare. Potrivit ministerelor sănătății din diferite regiuni, între 10 și 20% dintre pacienții cu DU sunt operați.

În structura intervențiilor chirurgicale, după diverși autori, predomină metodele de rezecție - până la 50 - 75%. Refuzul de la gastroduodenotomie cu sutura unui vas de sângerare într-un ulcer este asociat cu o cantitate mare reapariția sângerării asociate cu erupția suturilor de ligatură, metode (excizia ulcerului, metode de conservare (excizia ulcerului, gastrotomie etc.). Mai mult, intervențiile chirurgicale sunt însoțite de mortalitate ridicată (până la 15%) și o mare numărul de complicații postoperatorii (de la 30 la 45%), dintre care trebuie evidențiate: sângerare recurentă din ulcere cusuturi, eșecul unei plăgi de gastroduodenotomie, sângerare din zona acestei plăgi, stenoza canalului piloroduodenal la început și perioada postoperatorie târzie, dezvoltarea complicațiilor intraperitoneale purulente-inflamatorii, complicații ale plăgii de laparotomie (supurație, eventrație, formarea herniilor postoperatorii).

Scopul studiului

Studiul a fost realizat cu scopul de a îmbunătăți rezultatele tratamentului displaziei ulcerative prin aplicarea algoritmului dezvoltat de tactici de tratament.

Materiale și metode

Am analizat rezultatele tratamentului a 493 de pacienți cu hiperplazie ulcerativă care au fost tratați în secția de chirurgie a Spitalului de Urgență Orășenesc din Rostov-pe-Don. Bărbații au reprezentat 79,1%, femeile - 20,9%. Un istoric de ulcer a fost detectat la 73% dintre pacienți, iar la 17%, sângerarea a fost prima manifestare a unui ulcer peptic. Toți pacienții au primit o examinare adecvată, inclusiv examinare, teste clinice și biochimice de sânge și urină, ultrasunete, raze X și metode de diagnostic endoscopic. După gradul de pierdere de sânge, conform clasificării A.I. Gorbashko (1974), pacienții au fost repartizați astfel: ușoare - 28%, moderate - 39,1%, severe - 32,9%. Sursa sângerării a fost localizată în duoden în 59%, în stomac în 41% din cazuri. Sângerarea continuă din ulcer (Forrest 1a,b) la internare a fost detectată la 20,7% dintre pacienți, în 45% din cazuri activitatea hemoragică a fost evaluată ca Forrest 2a,b,c și în 34,3% din cazuri au existat semne de sângerare la momentul examinării în ulcerul identificat nu a fost găsit defect (Forrest 3).

Endoscopic, hemostaza finală a fost realizată la 414 pacienţi (84%). Mijloacele de control endoscopic al sângerării au inclus introducerea unui amestec de alcool-adrenalină în zona ulcerului, precum și coagularea plasmatică monopolară și cu argon.

79 de pacienți (16%) au fost operați. Indicațiile pentru tratamentul chirurgical au fost determinate în funcție de algoritmul de tactici de tratament dezvoltat de noi pentru hiperplazia ulcerativă. Operațiile de conservare a organelor predomină în structura intervențiilor chirurgicale:

1. Laparotomie, excizia ulcerului gastric si duodenal cu piloroplastie - 38 pacienti (73,0%).

2. Rezecții distale stomac - 5 pacienți (9,6%). Efectuat la pacienții cu o combinație de mai multe complicații ale ulcerului peptic.

3. Laparotomie, gastro-, duodenotomie, sutura sursei de sângerare - 9 pacienţi (17,3%). Se efectuează atunci când pacienții sunt în stare extrem de gravă și există un risc ridicat de intervenție chirurgicală radicală.

4. O metodă originală de sutură video-endochirurgicală a unui defect ulcerativ din partea stratului seros sub control endoscopic - 27 de pacienți (34,2%).

Pentru a reduce gradul invaziv al tratamentului chirurgical, am dezvoltat o metodă de tratare a ulcerelor hemoragice ale stomacului și duodenului situate pe peretele anterior (brevet de invenție nr. 2301639 din 27 iunie 2007), care constă în suturarea ulcerului hemoragic cu o singură sutură. la trei prin suturi intracorporale din partea stratului seros fără a deschide lumenul organului în timpul endochirurgiei. Localizarea defectului ulcerativ și controlul hemostazei se realizează prin efectuarea intraoperatorie de esofagogastroduodenoscopie. Utilizarea acestei metode de tratament chirurgical este posibilă dacă ulcerul este localizat pe peretele anterior al stomacului sau pe bulbul 12-PC, precum și cu o vizualizare endoscopică suficientă a ulcerului (absența cheagurilor mari, „ghipsuri de stomac”) .

Rezultate și discuții

Din 2007, un algoritm dezvoltat de tactici de tratament a fost utilizat în tratamentul pacienților cu DU, ținând cont atât de indicatorii endoscopici, cât și de cei clinici de laborator ai unui risc ridicat de hemoragie recurentă. Cea mai dificilă și controversată parte a algoritmului propus este evaluarea riscului de sângerare recurentă în cazul hemostazei instabile și stabilirea indicațiilor pentru tratamentul chirurgical urgent. Multe publicații au fost dedicate acestei probleme în ultimul deceniu. În general acceptat pe acest moment este de a prezice riscul de hemoragie recurentă pe baza datelor endoscopice folosind clasificarea J. Forrest, care este indicată direct în rezoluția Plenului Comisiei de probleme „Chirurgie de urgență” (Pyatigorsk, 2011). Această prevedere, în opinia noastră, nu răspunde pe deplin sarcinii. Fără îndoială, este necesar să se țină cont de indicatorii clinici și de laborator ai stării generale a pacientului. În acest sens, au fost propuse metode și scale originale pentru evaluarea riscului de sângerare recurentă. Cele mai multe dintre ele conțin formule și tabele complexe, care nu simplifică sarcina și nu economisesc timp pentru ca chirurgul să ia o decizie și să determine tactica de tratament pentru un anumit pacient.

Am identificat următoarele criterii suplimentare pentru un risc ridicat de sângerare recurentă:

Clinic și de laborator:

1. Semne clinice soc hemoragic, varsaturi abundente de sange, melena multipla abundenta, nivelul hemoglobinei sub 50 g/l la internare.

2. Vârsta pacientului peste 60 de ani, prezența unei patologii concomitente severe

Endoscopic:

3. Localizarea ulcerului în proiecția vaselor mari (peretele posterior al bulbului duodenal 12, ulcere gastrice înalte de-a lungul curburii mici).

4. Defect ulcerativ mai mult de 1,3 cm în stomac și 0,8 cm în duoden, prezența altor complicații ale bolii ulceroase peptice (penetrare, stenoză).

Algoritmul tacticilor de tratament pentru hiperplazia ulcerativă

Prezența unei combinații a oricăror două dintre cele patru criterii la un pacient după un control FEGDS 12-24 de ore mai târziu este o indicație pentru un tratament chirurgical urgent. Indicațiile pentru intervenția chirurgicală de urgență sunt eșecul hemostazei endoscopice cu sângerare activă Forrest 1a,1b, precum și sângerarea recurentă după hemostaza endoscopică combinată primară sau repetată. Sângerarea recurentă nu este indicație absolută pentru tratament chirurgical de urgență. Dacă există un endoscopist cu experiență, echipamentul necesar pt utilizare combinată metodele de hemostază endoscopică, controlul endoscopic repetat al sângerării au făcut posibilă finalizarea tratamentului a 84 (17%) pacienți cu sângerare recurentă în mod conservator. Un rol deosebit de important în acest sens revine terapiei antisecretorii parenterale non-stop, care utilizează inhibitori ai pompei de protoni. Prezența la un pacient a unei combinații a oricăror două dintre cele patru criterii pentru un risc ridicat de sângerare recurentă după un control FEGDS în 12-24 de ore este o indicație pentru tratament chirurgical urgent.

Mortalitatea postoperatorie a fost de 8,9%, total - 1,4%. Complicații s-au dezvoltat în 24% din cazuri: sângerare recurentă dintr-un ulcer suturat - 5% (la 3 pacienți sângerarea a fost oprită endoscopic, iar la 1 pacient - prin tratament chirurgical repetat); supurația plăgii de laparotomie - 10,1% (8 pacienți, dintre care 2 au dezvoltat eventerație și au necesitat relaparotomie); eșecul plăgii de gastroduodenotomie - 2,5% (la un pacient fistula s-a închis conservator în a 16-a zi, iar în al doilea caz a fost necesară o operație repetată); acut insuficienta cardiovasculara- 10,1% (8 pacienţi); pneumonie în perioada postoperatorie timpurie - 5% (3 pacienți); tromboflebita venelor extremităților inferioare - la 2 pacienți (2,5%).

Concluzie

Astfel, algoritmul dezvoltat și criteriile identificate pentru un risc ridicat de sângerare recurentă fac posibilă alegerea optimă a unei abordări diferențiate a tacticii de tratament a tractului gastrointestinal ulcerativ și obținerea de rezultate satisfăcătoare în tratamentul acestei patologii, în concordanță cu majoritatea publicațiilor moderne.

Recenzători:

Taranov I.I., doctor în științe medicale, profesor universitar, șef al Departamentului de domeniul militar și chirurgie navală cu Curs de terapie de câmp militar, instituția de învățământ de la bugetul de stat de învățământ profesional superior „Statul Rostov universitate medicala» Ministerul Sănătății al Federației Ruse, Rostov-pe-Don.

Degtyarev O.L., Doctor în Științe Medicale, Profesor asociat al Departamentului de Boli Chirurgicale a Facultății de Educație Pedagogică și Personalul Didactic al Instituției de Învățământ Superior de la Bugetul de Stat „Universitatea Medicală de Stat Rostov” a Ministerului Sănătății al Federației Ruse , Rostov-pe-Don.

Link bibliografic

Cherkasov M.F., Lageza A.B. TACTICI CHIRURGICALE ÎN TRATAMENTUL SÂNGERĂRII GASTRODUODENALE ULCERALE // Probleme moderne de știință și educație. – 2013. – Nr 6.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=11165 (data acces: 03/01/2019). Vă aducem în atenție reviste apărute la editura „Academia de Științe ale Naturii”