Cauzele infecțiilor sângelui asociate cateterului. Infecții asociate cu cateterul venos central. Infecția sângelui asociată cateterului

Un pacient internat are sepsis prin cateter. Poarta de intrare pentru infecție este un cateter sau alt dispozitiv intravascular, iar bacteriemia rezultată este primară (adică agentul patogen este izolat din sânge în absența unei alte surse de infecție). Alte infecții dobândite în spital, cum ar fi pneumonia dobândită în spital și infecțiile tractului urinar dobândite în spital, sunt însoțite de bacteriemie secundară.

Într-un studiu controlat, sepsisul legat de cateter a apărut în 2,7% dintre internările la terapie intensivă și a fost asociat cu o rată a mortalității de 50% și o creștere a duratei șederii cu 24 de zile.

În spitale, catetere venoase centrale sunt instalate la 25% dintre pacienți, iar în 20-30% din cazuri catetere sunt folosite pentru alimentația parenterală.

Frecvența infecției cu cateterul depinde de severitatea bolii și variază de la 2 la 30 la 1000 de zile în care cateterul se află în venă. La pacienții grav bolnavi cu sepsis pe bază de cateter, rata mortalității ajunge la 35%, iar costul per supraviețuitor este de 40.000 USD.

Majoritatea complicațiilor asociate cu cateterele sunt cauzate de plasarea sau îngrijirea necorespunzătoare a cateterelor, mai degrabă decât de defecte ale cateterelor în sine. În spitalele mari, unde cateterele sunt instalate și îngrijite de personal special instruit, incidența complicațiilor este redusă cu 80%, ceea ce la rândul său îmbunătățește rezultatele pacienților și reduce costurile de tratament.

Este dificil să se facă distincția între bacteriemia adevărată și contaminarea unei probe de sânge cu microflora pielii. Cu toate acestea, acest lucru este necesar pentru sepsisul cateterului, care este adesea cauzat de reprezentanții microflorei pielii, de exemplu. În mod obișnuit, bacteriile intră în corp de pe piele la locul cateterului și se răspândesc adânc în suprafața sa exterioară. Infecția cu cateter poate fi cauzată și de soluții și sisteme infectate pentru perfuzii IV, conexiuni care nu au scurgeri etc. Uneori, cateterul în sine devine o sursă de infecție dacă, în timpul bacteriemiei tranzitorii, microorganismele se instalează la capătul său distal și încep să se înmulțească acolo.

Cei mai periculoși agenți patogeni ai sepsisului cu cateter rămân bacteriile aerobe gram-negative, totuși, conform Registrului de stat al infecțiilor spitalicești din SUA pentru 1980-1989. și studii mai recente, frecvența izolării lor de sânge nu a crescut în deceniul precedent. În același timp, stafilococii coagulazo negativi și Candida spp. au început să fie depistați mult mai des. În plus, sepsisul cateterului este adesea cauzat de Staphylococcus aureus și enterococi.

Diagnosticul de sepsis cateter se face prin excludere. Dacă, pe lângă febră, există semne de infecție la locul puncției venoase (supurație, roșeață, sensibilitate, umflare), după prelevarea probelor de sânge, cateterul este îndepărtat, capătul distal este tăiat și trimis la laborator pentru bacteriologic cantitativ. testarea. Un număr de colonii mai mare de 15 înseamnă că cateterul este o sursă de bacteriemie. Cu toate acestea, cel mai adesea nu există semne de infecție la locul puncției venoase. Dacă este necesară îndepărtarea cateterului în acest caz este o problemă controversată. Dacă nu sunt identificate alte locuri de infecție, de obicei se recomandă îndepărtarea cateterului.

Schimbarea unui cateter venos central peste un ghidaj este simplă și sigură, dar fezabilitatea acestei proceduri în cazurile de infecție suspectată a cateterului este discutabilă. De regulă, dacă cateterul este îndepărtat, unul nou este instalat într-un loc diferit. Cu toate acestea, dacă este necesar să păstrați acest acces vascular particular, puteți aștepta să schimbați cateterul. Cateterele moderne tunelizate, concepute pentru a crea acces vascular pe termen lung, nu pot fi schimbate deloc de-a lungul ghidului. Prin urmare, în prezent, dacă se suspectează o infecție, ei încearcă să păstreze cateterul: îl lasă pe loc și încep terapia cu antibiotice. Această abordare este adesea de succes dacă infecția este cauzată de stafilococi coagulazo-negativi, dar este mai puțin eficientă în alte cazuri, în special atunci când

RAMS, Moscova

Practica zilnică a terapiei intensive implică numeroase intervenții invazive asociate cu perturbarea integrității pielii și a membranelor mucoase, ceea ce creează condiții pentru pătrunderea microorganismelor oportuniste în mediul intern al corpului uman. Cele mai frecvente intervenții includ instalarea diferitelor tipuri de dispozitive intravasculare, în primul rând catetere venoase centrale. Astfel, conform statisticilor, în Statele Unite sunt instalate anual peste 5 milioane de catetere venoase centrale. Din mai multe motive obiective, cateterele venoase centrale pot deveni o sursă foarte reală de infecție.

Patogenie și etiologie Un punct cheie în patogeneza infecțiilor asociate cateterului este formarea unui biofilm microbian pe suprafața internă și/sau externă a cateterului.
Sunt cunoscute următoarele căi de pătrundere a microorganismelor în patul vascular.

Microorganismele din microflora normală a pielii pacientului pot pătrunde în patul vascular prin incizia de la locul introducerii cateterului și se pot atașa de suprafața sa exterioară. Probabilitatea acestei căi de colonizare a suprafeței cateterului este cea mai mare în primele 10 zile după plasarea acestuia. Într-o perioadă ulterioară, probabilitatea de colonizare a suprafeței interioare a cateterului prin canulă crește dacă tehnica aseptică și îngrijirea cateterului sunt încălcate. Trebuie remarcat, totuși, că modelele descrise sunt de natură pur statistică; la pacienții individuali, colonizarea atât a suprafețelor interne, cât și a celor externe poate apărea în orice moment. Mai mult, cazurile nu sunt neobișnuite când atât suprafețele interioare, cât și cele externe sunt colonizate simultan și diferite microorganisme pot lua parte la aceste procese. Colonizarea cateterelor este, de asemenea, posibilă atunci când se utilizează soluții de perfuzie contaminate. Cazurile extrem de rare includ calea hematogenă de colonizare a cateterelor.

Dintre microorganismele care alcătuiesc microflora pielii pacientului, ele colonizează cel mai adesea catetere S. epidermidis, S. aureus, Bacillus spp, Corynebacterium spp. În plus față de microorganismele enumerate, pe lângă microorganismele enumerate, de pe pielea mâinilor personalului medical dacă asepsia este încălcată, P. aeruginosa, Acinetobacter spp, S. maltophilia, C. albicans, C. parapsilosis.
Majoritatea microorganismelor sunt, într-o măsură sau alta, capabile să se atașeze la suprafața cateterelor datorită mecanismelor de aderență nespecifice. Cu toate acestea, aderența are loc mult mai eficient atunci când proteinele plasmatice ale sângelui (fibrină, fibronectină, laminină) sunt depuse pe suprafața cateterului. Ciupercile din genul Candida și S. aureus au receptori pentru legarea de fibrină și fibronectină. Stafilococii coagulazo negativi se leagă numai de fibronectină. Capacitatea de a provoca modificări locale de coagulare (trombogeneză) este direct influențată de natura chimică a materialului cateterului. Polietilena și clorura de polivinil au cea mai mare activitate trombogenă, siliconul, teflonul și poliuretanul au cea mai mică.
După aderarea microorganismelor la suprafața proteinei, are loc o formare destul de rapidă a unui biofilm microbian. Biofilmul constă din mai multe straturi de microorganisme acoperite de o structură de glicoproteină comună (mucoasă) asemănătoare unei capsule. Capacitatea de a forma un strat de glicoproteină este cea mai pronunțată la stafilococii coagulazo-negativi; stratul descris protejează eficient microorganismele de factorii bactericizi umorali și celulari ai corpului uman. Marea majoritate a microorganismelor incluse în biofilm sunt în stare de repaus (nu se reproduc), din cauza căreia rezistența lor la medicamentele antibacteriene crește brusc. Din motive care nu sunt în întregime clare astăzi, în anumite zone ale biofilmului apar periodic focare de proliferare și „eliberarea” formelor planctonice de microorganisme în fluxul sanguin.
Tabloul clinic al infecțiilor asociate cateterului (de la febră periodică minoră și până la sepsis) este determinat în mare măsură de intensitatea formării formelor planctonice de microorganisme.
Deoarece multe unități de terapie intensivă se caracterizează prin răspândirea stafilococilor rezistenți la meticilină (atât S. aureus, cât și coagulază negativă), aceste microorganisme pot fi întâlnite și printre infecțiile asociate cateterului, ceea ce provoacă dificultăți semnificative în tratament.

Metode și criterii de diagnostic Colonizarea cateterelor venoase centrale poate fi însoțită de diverse manifestări clinice sau poate fi asimptomatică. Centrul SUA pentru Controlul Bolilor (CDC) oferă următoarele criterii de clasificare și diagnosticare pentru infecțiile asociate cateterului.

Cateter colonizat

Fără simptome clinice. Creștere >15 CFU - când se utilizează o metodă semicantitativă de evaluare a colonizării (rularea fragmentului distal al cateterului îndepărtat pe suprafața unui mediu nutritiv solid). În mod evident, utilizarea unei metode semi-cantitative permite evaluarea doar a colonizării suprafeței exterioare a cateterului. Creștere >103 CFU - la utilizarea unei metode cantitative de evaluare a colonizării cateterului (suspendarea și tratamentul cu ultrasunete al fragmentului distal al cateterului îndepărtat în soluție salină, placare pe un mediu nutritiv solid). Atunci când se utilizează o metodă cantitativă, este posibil să se evalueze colonizarea suprafețelor exterioare și interioare ale cateterului.

Infecția locului de injectare

Eritem, îngroșare sau supurație a pielii la 2 cm de locul injectării.

Infecție la buzunar

Eritem și necroză în zona dispozitivului implantat.

Infecția tunelului

Eritem, tensiune și indurație tisulară la mai mult de 2 cm de locul de inserare a cateterului.

Infecție asociată infuzatului

Izolarea aceluiași microorganism din soluție și vena periferică.

Infecția sângelui asociată cateterului

Izolarea aceluiași microorganism dintr-un cateter îndepărtat și o venă periferică la un pacient cu o imagine clinică a unei infecții a fluxului sanguin în absența altor focare. Dispariția tabloului clinic la îndepărtarea cateterului.

Evident, diagnosticul și tratamentul infecției asociate cateterului în absența semnelor de inflamație la locul de inserare a cateterului este o sarcină destul de dificilă. Pe lângă metodele cantitative și semi-cantitative de mai sus pentru studierea cateterelor îndepărtate, pentru a accelera obținerea rezultatelor, unii autori recomandă colorarea Gram sau acridină portocalie a unui fragment dintr-un cateter îndepărtat. Sensibilitatea și specificitatea metodelor bazate pe colorarea cateterului este o chestiune de dezbatere și este posibil ca aceste metode să nu se aplice tuturor tipurilor de catetere.
Diagnosticul de infecție asociată cateterului poate fi pus fără îndepărtarea cateterului. Pentru a face acest lucru, este necesar să se efectueze un studiu bacteriologic cantitativ al sângelui obținut printr-un cateter suspect și dintr-o venă periferică intactă. Dacă același microorganism este izolat din ambele probe, iar raportul cantitativ de contaminare a probelor din cateter și venă este egal sau mai mare de 5, atunci cateterul trebuie considerat o sursă de infecție. Sensibilitatea metodei de diagnostic descrise este mai mare de 80%, iar specificitatea ajunge la 100%.
Pentru a obține material pentru examinarea microbiologică a cateterelor fără a le îndepărta, au fost dezvoltate perii speciale din nailon atașate la firul de ghidare. Aceste perii vă permit să „colectați” biofilmul de pe suprafața interioară a cateterului.
Microscopia probelor de sânge colorate cu Gram sau cu acridină portocalie obținute dintr-un cateter suspect este, de asemenea, sugerată ca metodă rapidă. Sunt posibile opțiuni pentru studierea atât a sedimentului obținut în timpul centrifugării, cât și a sângelui nativ (nediluat și necentrifugat).

Tratament și prevenire Cea mai simplă și mai sigură modalitate de a trata infecțiile asociate cateterului este îndepărtarea cateterului colonizat sau suspect. Această recomandare este fezabilă pentru majoritatea cateterelor fără tunel. Principala problemă care trebuie rezolvată este alegerea metodei de instalare a unui nou cateter - înlocuirea de-a lungul unui fir de ghidare sau utilizarea unui nou acces. În toate cazurile, este de preferat să folosiți un nou acces, deoarece în timpul procesului de înlocuire de-a lungul firului de ghidare, cel mai probabil noul cateter va deveni și el colonizat și va necesita înlocuire după ceva timp. Cu toate acestea, este posibil să existe situații izolate în care înlocuirea cateterului pe un fir de ghidare este acceptabilă. De exemplu, perioada scurtă de timp așteptată de care va trebui să funcționeze cateterul. Următoarea opțiune este, de asemenea, destul de acceptabilă: cateterul suspect este schimbat de-a lungul ghidului și examinat. Dacă se detectează o colonizare semnificativă, se instalează un cateter printr-un nou acces.
Probleme semnificative apar atunci când introducerea unui nou cateter implică dificultăți semnificative, iar riscul potențial pentru pacient asociat cu procedura de inserare a unui nou cateter și dezvoltarea unei infecții severe trebuie evaluat cu atenție. De obicei, astfel de dificultăți apar atunci când este necesar să se instaleze catetere de tip Hickman sau să se implanteze porturi subcutanate. Cele mai serioase argumente în favoarea necesității de a scoate cateterul, în ciuda riscurilor potențiale asociate cu instalarea unuia nou, includ semne pronunțate ale unui proces infecțios local. Încercările de tratament conservator al unor astfel de infecții se termină de obicei cu eșec și sunt asociate cu o probabilitate mare de generalizare a procesului.
În absența semnelor locale de infecție, nevoia de diagnosticare crește brusc pentru a rezolva problema soartei cateterului. În primul rând, este necesar să se confirme faptul că infecția asociată cateterului, deoarece febra și modificările parametrilor de laborator pot fi asociate atât cu un proces infecțios de altă localizare, cât și cu cauze neinfecțioase. Principala metodă de diagnostic ar trebui să fie hemocultură cantitativă.
De asemenea, este extrem de important să se identifice etiologia infecției asociate cateterului. Dacă procesul infecțios este cauzat de stafilococi coagulazo-negativi, atunci este posibilă terapia conservatoare. Medicamentul de alegere este vancomicina în doze regulate, deoarece agentul patogen este adesea rezistent la meticilină. Dacă procesul este cauzat de S. aureus, bacterii gram-negative (P. aeruginosa) sau ciuperci, atunci probabilitatea de succes a terapiei conservatoare este practic absentă, cateterul trebuie îndepărtat. Figura prezintă un algoritm de diagnostic și tratament pentru infecția suspectată asociată cateterului asociată cu un cateter Hickman.
Pe lângă administrarea sistemică a antibioticelor, folosirea „blocațiilor” cu antibiotice (asemănătoare cu „blocatoarele cu heparină”) câștigă popularitate. Pentru a crea „blocuri” se recomandă utilizarea antibioticelor în concentrații de până la 100,0 μg/ml.
Dificultățile de diagnosticare și tratare a infecțiilor asociate cateterului confirmă clar fezabilitatea organizării prevenirii eficiente a acestora. Există multe recomandări care vizează prevenirea dezvoltării acestei patologii, dar eficacitatea nu tuturor este confirmată fără echivoc. Datele privind fiabilitatea eficacității măsurilor preventive sunt rezumate mai jos.

Înlocuirea regulată a cateterelor nu reduce incidența infecțiilor. Nu a fost dovedit în mod concludent dacă numărul de lumeni a cateterului influențează incidența infecțiilor. Cea mai scăzută incidență a infecțiilor se observă la instalarea cateterelor subclaviere în comparație cu vena femurală și jugulară. Nutriția parenterală este asociată cu o incidență mai mare a infecțiilor. Severitatea stării generale este un factor de risc pentru dezvoltarea infecțiilor. Tipul de pansamente la locul de introducere a cateterului (transparente sau tifon) nu afectează semnificativ incidența infecțiilor severe. Manipularea cateterelor este un factor principal care crește incidența infecțiilor. Respectarea strictă a tehnicii aseptice la amplasarea și îngrijirea cateterului și alocarea unei echipe speciale pentru realizarea acestor activități sunt cele mai eficiente în reducerea incidenței infecțiilor. Clorhexidina este probabil mai eficientă decât tinctura de iod și alcool etilic. Utilizarea mupirocinei pentru curățarea regulată a locului de inserare a cateterului reduce semnificativ incidența infecțiilor. Impregnarea cateterelor cu minociclină și rifampină reduce semnificativ incidența infecțiilor. Profilaxia antibacteriană sistemică (administrarea continuă a concentrațiilor scăzute de antibiotice) nu este recomandată, deși există dovezi care susțin eficacitatea acesteia. Tunnelarea cateterelor venoase centrale reduce incidența infecțiilor. Trebuie subliniat faptul că conștientizarea faptului însuși al relevanței infecțiilor asociate cateterului și atenția sporită acordată metodelor de plasare și îngrijire a cateterului reduc frecvența acestei patologii.

Cateterele vasculare sunt responsabile pentru 10-15% din toate infecțiile dobândite în spital. Incidența infecțiilor (angiogenice) asociate cateterului confirmat este de 3-5 la 100 de cazuri, cu toate acestea, acestea sunt cauza principală a sepsisului evident clinic.

Sepsisul indus de cateterism se referă la o situație în care același microorganism a fost izolat atât din cateter, cât și din sânge. Mai mult, există o creștere compactă a acestui agent patogen pe cateter, adică cateterul servește ca sursă de infecții.

Cateterele vasculare (arteriale sau venoase) pot fi considerate cauza febrei inexplicabile doar dacă au fost introduse cu mai mult de 2 zile în urmă (sau mai puțin dacă au fost introduse într-o situație de urgență).

Factori etiologici

Factorii etiologici ai infectiilor asociate cateterului in 50% din cazuri sunt stafilococii, in alte cazuri ciupercile din genul Candida si microflora intestinala patogena.

Unul dintre semnele importante ale patogenității stafilococilor este capacitatea de a coagula plasma. Prin urmare, clasificarea stafilococilor include coagulază pozitivă (Staphylococcus aureus) și coagulază negativă.

Stafilococii coagulazo-negativi sunt nepatogeni la persoanele sănătoase, dar la pacienți pot provoca infecții nosocomiale. De exemplu, Staphylococcus saprophyticus provoacă infecții ale tractului urinar, iar Staphylococcus epidermidis provoacă infecții asociate cu utilizarea cateterelor vasculare și uretrale. Unele tulpini de Staphylococcus epidermidis produc o substanță lipicioasă (mucus) care le permite să adere cu ușurință la materialele protetice implantate. Acest mecanism poate explica de ce stafilococii predomină în infecțiile cauzate de protezele implantate. Din același motiv, există o predominanță a acestor microbi în culturile semănate din vârfurile cateterelor.

Stafilococii coagulazo-negativi sunt 80% rezistenți la antibioticele care distrug tulpinile coagulazo-pozitive (meticilină, cefalosporine, aminoglicozide). Antibioticul de elecție, care afectează activ tulpinile rezistente la meticilină, este vancomicina.

Patogeneza

Există trei moduri posibile de răspândire a infecției.

1. Microorganismele pot pătrunde în fluxul sanguin prin conexiunile din setul de perfuzie.
2. Se presupune că microorganismele se pot deplasa de pe piele (sursa principală de microorganisme) de-a lungul canalului creat de cateter.
3. Microorganismele pot fi deja în fluxul sanguin (de exemplu, din tractul gastrointestinal), iar mai târziu se instalează pe cateter și se înmulțesc pe el. Adică, în acest caz, cateterul devine o sursă secundară de infecție.

Pentru a preveni bacteriemia, s-a propus utilizarea cateterelor acoperite cu antiseptice sau antibiotice. Există dovezi că utilizarea lor reduce riscul de infecții asociate cateterului și este justificată din punct de vedere economic la pacienții cu risc ridicat. Cu toate acestea, oportunitatea utilizării lor pe scară largă rămâne controversată, având în vedere posibilitatea răspândirii rezistenței. Mai promițătoare este crearea de materiale speciale care împiedică aderarea bacteriilor pe suprafața cateterului.

Introducerea unor programe de instruire privind tehnicile de instalare a cateterului și îngrijirea medicilor și asistenților medicali este importantă pentru prevenirea infecțiilor asociate cateterului, ceea ce în sine poate duce la reducerea frecvenței acestora.

Infecțiile sanguine asociate cateterului (CABI) sunt un tip de proces infecțios care face parte dintr-o gamă largă de infecții asociate asistenței medicale (HAI) - un grup de boli infecțioase care se dezvoltă la o persoană ca urmare a șederii sale într-o instituție medicală. .

Astăzi, această patologie ocupă unul dintre locurile de frunte în structura mortalității pacienților internați; ea determină o creștere semnificativă a duratei șederii unui pacient într-o instituție medicală și o creștere a costurilor și a costurilor forței de muncă ale tratamentului său. Creșterea și răspândirea infecțiilor nosocomiale este facilitată de introducerea în practica clinică a noilor tehnologii diagnostice și terapeutice, care au dus la creșterea concentrației în spitale a pacienților cu patologie severă a organelor, determinând scăderea imunorezistenței lor evolutive.

Mecanismul fundamental de prevenire a infecțiilor asociate cateterului este controlul epidemiologic al infecțiilor. Măsurile cheie pentru controlul epidemiologic al infecțiilor sunt diagnosticarea corectă a CVC (pe baza criteriilor de diagnostic ale Centrului pentru Controlul Bolilor (CDC), SUA), analiza statistică, precum și feedback-ul care permite clinicienilor să monitorizeze impactul anumitor modificări în practica zilnică de îngrijire a CVC cu privire la frecvența de apariție a KAIC. Potrivit Statelor Unite, până la 250.000 de pacienți cu o patologie similară sunt identificați anual, iar rata mortalității în rândul lor ajunge la 10%.

Pentru a reduce incidența unor astfel de complicații, multe țări au dezvoltat standarde naționale pentru îngrijirea cateterelor centrale și periferice. În Federația Rusă, un standard similar care reflectă cerințele cheie pentru îngrijirea cateterelor intravenoase este SanPiN 2.1.3. 2630 - 10 (2010).

Pentru a oferi o descriere mai detaliată a măsurilor de prevenire a CAIC, în multe țări au fost elaborate ghiduri clinice pe baza standardelor naționale. Locul de frunte în astfel de recomandări clinice este acordat descrierii tehnicii de menținere a asepsiei în timpul diferitelor manipulări asociate cu un cateter intravenos. Respectarea strictă a unui set de aceste reguli poate reduce semnificativ incidența complicațiilor.

Prin implementarea eficientă a principiilor de bază ale protocolului, cum ar fi:

• · igiena adecvată a mâinilor,
• · respectarea măsurilor de barieră corespunzătoare la introducerea cateterului și ligaturarea acestuia,
• · alegerea antisepticului cu clorhexidină, alegerea corectă a locației cateterului,

este posibil să se realizeze o reducere semnificativă a frecvenței KAIC. Incidența CAIC în țările în curs de dezvoltare cu un nivel relativ scăzut de calitate a îngrijirii medicale poate ajunge la 16 cazuri la 1000 de zile cateter sau mai mult. În clinicile occidentale de vârf, această cifră poate fi redusă la un nivel de 2 cazuri de CAIC la 1000 de zile cateter.

Incidența complicațiilor infecțioase asociate cu prezența unui cateter vascular poate fi redusă și mai mult prin utilizarea tehnologiilor moderne. Mijloacele de înaltă tehnologie fac posibilă discuția despre posibilitatea reducerii ICC la valori zero, ceea ce va reduce în general costurile spitalicești și va salva multe vieți.

Majoritatea fluxului sanguin NI sunt asociate cu utilizarea cateterelor vasculare. Incidența infecțiilor sângelui la pacienții cu catetere vasculare este semnificativ mai mare decât la pacienții fără acestea. Îngrijirea adecvată a cateterelor vasculare poate preveni, în multe cazuri, dezvoltarea infecțiilor fluxului sanguin.

Fapte cunoscute: Incidența aproximativă a deceselor prin infecții ale fluxului sanguin ajunge la 25-60%, în timp ce rata mortalității atribuibile este de 25%. În Statele Unite, infecțiile sângelui sunt asociate cu încă 3,5 milioane de zile de pat de spital pe an, la un cost suplimentar de 3,5 miliarde de dolari. Fluxul sanguin NI poate fi împărțit în 2 categorii:

• · Infecții primare ale fluxului sanguin- infectii cu sursa necunoscuta. Infecțiile sângelui asociate cu utilizarea cateterelor venoase sau arteriale sunt clasificate ca IR primar (definiția CDC).
• · Infecții secundare ale fluxului sanguin- infecții ale fluxului sanguin care sunt rezultatul unei infecții confirmate la un alt loc cauzate de același tip de microorganism.

Cateterele vasculare reprezintă cel puțin o treime din toate infecțiile primare ale fluxului sanguin și provoacă o varietate de complicații infecțioase locale și sistemice.

În ultimele două decenii, spectrul agenților patogeni care cauzează infecții ale fluxului sanguin s-a schimbat. Numărul bacteriemilor primare cauzate de stafilococi și enterococi coagulazo negativi s-a dublat. În prezent, stafilococii coagulazo-negativi cauzează aproximativ 25% din infecțiile sângelui, în timp ce în trecut aceste microorganisme erau considerate doar contaminanți. Mai mult, studii clinice recente arată că, uneori, cazuri semnificative clinic de infecții ale fluxului sanguin sunt asociate chiar și cu o singură izolare a stafilococilor coagulazo-negativi din sânge. În acest sens, orice episod de bacteriemie cauzat de stafilococi coagulazo negativi necesită o atenție deosebită.

• · Educația și formarea personalului medical
• · Supravegherea infecțiilor din fluxul sanguin asociate cateterului
• Spălarea mâinilor
• · Respectarea precauțiilor de contact în timpul introducerii cateterului (mănuși sterile, halat) și precauții maxime de contact (mănuși sterile, halat, mască, acoperire largă a câmpului chirurgical cu lenjerie sterilă) la pacienții cu neutropenie și alte grupe cu risc ridicat
• · Îngrijirea locului de inserare a cateterului (tratarea pielii cu un antiseptic, prevenirea acumulării de umezeală, pansament steril)
• Îndepărtarea cateterului de îndată ce starea pacientului o permite
• Înlocuirea imediată a sistemelor de perfuzie după transfuzia de sânge, componentele sale și emulsiile de grăsime
• Curățați orificiul de injecție cu alcool 70% înainte de fiecare utilizare
• · Controlul calitatii solutiilor perfuzabile
• · Nu utilizați în mod obișnuit filtre în scopuri IR
• Disponibilitatea personalului special instruit pentru a efectua administrări intravenoase
• Utilizați mai degrabă venele subclaviere decât cele jugulare pentru a plasa catetere centrale
• Dacă nu există semne de infecție, nu înlocuiți în mod obișnuit cateterele venoase centrale.
• · În caz de infecție, nu înlocuiți cateterul de-a lungul ghidajului (schimbați locul de inserare a cateterului)
• · La pacientii cu risc crescut, daca este necesara folosirea pe termen lung a cateterului, tuneleaza-l subcutanat.

Studii recente au oferit perspective interesante asupra prevenirii infecțiilor din fluxul sanguin asociate cateterului. Acestea includ: acumularea de umiditate sub pansamente semi-permeabile transparente și cateterizarea venei jugulare interne. Respectarea măsurilor maxime de barieră în timpul instalării cateterului (mănuși, halat, mască, acoperire largă a câmpului chirurgical cu lenjerie sterilă), tratamentul pielii la locul de inserare a cateterului cu o soluție alcoolică de clorhexidină și tunelizarea subcutanată a cateterelor venoase centrale reduc risc de infectare. Utilizarea cateterelor acoperite cu antimicrobiene a fost asociată cu o reducere a incidenței infecțiilor în sânge în mai multe studii și, prin urmare, acestea vor fi recomandate pentru utilizare la anumite populații de pacienți în viitorul apropiat.

Pentru a diagnostica CAIC, utilizați numai metode standard de cercetare microbiologică. Alegerea tipului de cateter trebuie să se bazeze pe durata estimată a cateterismului, natura soluției transfuzate (de exemplu, medicamente pentru chimioterapie antineoplazice) și nivelul de pregătire a personalului medical.

Regula de alegere a tipului de cateter în funcție de durata estimată a cateterismului:

mai putin de 5 zile: cateter periferic.

• 5-10 zile: cateter venos central - vena jugulara - incidenta mai mare a infectiei comparativ cu cateterismul venei subclaviei, dar risc mai mic de complicatii neinfectioase (sângerare, pneumotorax).
• 5-28 zile: cateter venos central - vena subclavie.

Opțiune alternativă: cateter venos central instalat într-o venă periferică, cu tunel subcutanat.

28 de zile: cateter tunelat (de exemplu, tip Hickmann) sau cateter complet implantat (de exemplu, port-a-cath).

Când introduceți un cateter vascular, utilizați numai mănuși sterile.

Înlocuiți cateterele instalate în situație de urgență în absența condițiilor aseptice imediat după stabilizarea hemodinamicii pacientului, dar nu mai târziu de 48 de ore.

Scoateți cateterele neutilizate

Nu cultivați în mod obișnuit cateterele vasculare

Antiseptice, pansamente și sisteme de perfuzie

Nu este necesar să degresați locul de inserare a cateterului dorit înainte de tratarea cu o soluție antiseptică.

Utilizați ca dezinfectant produse care conțin alcool, de preferință cu clorhexidină. Dezinfectanții alternativi sunt preparatele cu iod sau soluția de clorhexidină 2%.

Așteptați până când pielea se usucă după tratament cu o soluție antiseptică înainte de a instala cateterul.

Înlocuiți sistemul de perfuzie la fiecare 3 zile.

Utilizați bandaje transparente sau de tifon, care sunt foarte permeabile la umiditate: locul de inserare a cateterului trebuie să fie accesibil pentru inspecție vizuală fără a îndepărta bandajul.

Schimbați pansamentele de tifon la fiecare 2 zile, cele transparente - la fiecare 7 zile, sau după cum este necesar.

Minimizați numărul de manipulări ale cateterului.

Nu folosi filtre.

Catetere periferice

Majoritatea infecțiilor asociate cu utilizarea cateterelor periferice pot fi prevenite, iar incidența flebitei nu trebuie să depășească 20%.

Schimbați cateterele periferice la fiecare 96 de ore, dacă nu este necesar.

Catetere venoase centrale

Când instalați un cateter, respectați măsurile de precauție maxime, inclusiv utilizarea unei halate, mănuși și acoperirea largă a câmpului chirurgical cu lenjerie sterilă.

Înlocuirea cateterelor care funcționează prost, precum și înlocuirea cateterelor în cazul în care pacientul dezvoltă o febră care nu are legătură cu infecția cateterului, se poate face pe un ghidaj. Schimbarea locului de inserare a cateterului este recomandată atunci când există semne clinice de infecție la locul cateterului (de exemplu, înroșirea feței, scurgeri purulente, durere).

Utilizați catetere acoperite cu antimicrobiene (minociclină/rifampicină sau clorhexidină/sulfadiazină) la pacienții cu risc crescut de a dezvolta CAIC în spitale cu o prevalență a CAIC mai mare de 3,3 cazuri la 1000 de zile cateter. Cateterele cu acoperire antimicrobiană (minociclină/rifampicină) sunt mai eficiente în prevenirea dezvoltării CAIC, dar pot contribui la apariția unor tulpini de microorganisme rezistente la antibiotice.

Învelișul cu clorhexidină/sulfadiazină este aplicat pe suprafețele interioare și exterioare ale cateterului.

Maschan A.A.

Doctor în științe medicale, profesor, director adjunct al Institutului de Cercetare de Hematologie Pediatrică al Ministerului Sănătății al Federației Ruse

Dezvoltarea tehnologiilor moderne înalte în medicină - hematologie, oncologie, neonatologie, chirurgie cardiacă și terapie intensivă ar fi de neconceput fără introducerea pe scară largă a tehnologiei cateterelor care vizează asigurarea accesului venos pe termen lung. Materialele moderne, tehnicile de amplasare corectă și de îngrijire fac posibil ca cateterele să rămână la locul lor multe luni și, dacă este necesar, mulți ani. Una dintre cele mai frecvente complicații ale cateterismului venos sunt infecțiile cu cateter (IC), adică. complicații infecțioase asociate fie cu procedura de cateterizare în sine, fie cu utilizarea ulterioară a cateterului. Infecțiile cu cateter nu numai că complică serios și măresc costul tratamentului, dar reprezintă adesea o amenințare directă pentru viața pacientului. Datele statistice străine privind incidența CI sunt extrem de contradictorii, variind de la 0,6 până la 36 de episoade la 1000 de zile de plasare a cateterului. De asemenea, se cunoaște o altă cifră - 75% dintre cateterele îndepărtate, dacă se suspectează infecția, se dovedesc a fi neinfectate la examinarea microbiologică ulterioară.

Factorii de risc pentru dezvoltarea CI sunt:

material inadecvat pentru cateter;

asepsie inadecvată la plasarea și îngrijirea cateterului;

cateter de lungă durată;

situații speciale (nutriție parenterală);

discrepanță între dimensiunea venei cateterizate și a cateterului.

Cele mai bune materiale pentru fabricarea cateterelor sunt poliuretanul și siliconul, teflonul și clorura de polivinil sunt oarecum inferioare lor, iar cateterele din polietilenă au cele mai proaste proprietăți. Rezistența cateterelor la infecții este determinată de elasticitatea și trombogenitatea lor, care, la rândul lor, depinde de netezimea suprafeței cateterului. Dacă comparați suprafața unui cateter din poliuretan sau silicon cu un cateter din polietilenă folosind un microscop cu scanare electronică, veți vedea că cateterul din polietilenă este „buloasă”, ceea ce creează încetinirea și turbulența fluxului sanguin și promovează formarea unui film de fibrină. , la care aderă microorganismele. Din păcate, cateterele domestice sunt fabricate din polietilenă și nu ar trebui să fie folosite pentru a rămâne într-o venă mai mult de 7 zile.

Una dintre problemele importante care trebuie rezolvate înainte de plasarea unui cateter periferic este asigurarea debitului de fluid necesar prin cateter. Ca urmare, tendința generală este de a folosi vase cu diametru maxim, în special în situațiile care necesită volume mari de terapie prin perfuzie, corectarea de urgență a volumului de lichid intravascular sau transfuzia de globule roșii. În același timp, ocluzia subtotală a unei vene periferice de către un cateter duce la tromboză rapidă și infecție a cateterului. În acest sens, utilizarea cateterelor cu pereți subțiri care permit o creștere a debitului volumetric al fluidului fără creșterea diametrului exterior (de exemplu, cateterele Jelco și Optiva, Johnson și Johnson) este o măsură importantă pentru prevenirea CI.

În ceea ce privește CI, cea mai importantă problemă pentru Rusia este măsurile aseptice inadecvate la plasarea sau utilizarea unui cateter sau, sincer vorbind, absența completă a acestora. Nu avem statistici sigure cu privire la frecvența infecțiilor cu cateter în diferite contexte clinice în clinicile rusești, dar putem spune că această frecvență este de câteva ori, dacă nu de un ordin de mărime, mai mare decât în ​​țările occidentale dezvoltate. Observațiile pe termen lung arată că principalele încălcări ale antisepticelor sunt:

plasarea nesterilă a cateterului;

curățarea necorespunzătoare a mâinilor la utilizarea unui cateter:
- pulverizarea cu un antiseptic in loc de spalare;
- refuzul de a folosi mănuși sterile;

utilizarea unei canule cateter pentru manipulare;

utilizarea unguentelor antibiotice pentru a trata locul puncției;

cateter deschis și conexiuni de extensie;

Tehnica incorectă de fixare a cateterului:
- ipsos nesteril;
- „pantaloni”;
- pansamente non-ocluzive.

Primele două puncte merită o atenție deosebită. În practica noastră, au existat cel puțin 6 cazuri de sepsis pe cateter cu hemocultură de saprofite tipice ale pielii Corinebacterium JK și Staph. epidermidis în primele 2 ore după introducerea cateterului subclavian. Prin urmare, cerințele pentru operator și întreaga procedură de cateterizare a venei centrale trebuie să fie extrem de stricte:

cateterizarea unui vas este o operație chirurgicală și, prin urmare, necesită asepsie chirurgicală;

cateterismul se efectuează în sala de operație;

Cu 30 de minute înainte, așezați un șervețel umezit cu iod organic la locul puncției pentru a obține sterilitatea epidermei, care este de neatins cu tratamentul convențional;

operatorul îmbracă halat steril, mască, șapcă și mănuși sterile;

câmpul chirurgical este tratat extensiv (clorhexidină, iod-polivinilpirolidonă) și acoperit cu scutece sterile;

Reutilizarea conductorilor metalici nu este permisă.

O sarcină la fel de importantă este întreținerea adecvată a cateterului. Principalele cerințe aici sunt:

pregătirea adecvată a pacientului și a manipulatorului:

• Pacientul dezbrăcat până la talie;
  - curatarea mainilor sterila;
  - maneci scurte (uniforma chirurgicala, fara halat);
  - mănuși, mască;

utilizarea materialelor de fixare adecvate;

schimbați bandajul de fixare - de 1-2 ori pe săptămână;

pansament ocluziv (de exemplu, plasturi Bioclusive, Curafix, Curapor);

acoperirea cu șervețele umezite cu un antiseptic în toate punctele de contact ale cateterului și prelungitoarelor;

minimizarea numărului de contacte cu cateterul:

• Gruparea competentă de întâlniri și extrageri de sânge;
  - diluarea antibioticelor pentru o zi;
  - utilizarea supapelor cu mai multe căi;
  - folosirea prelungitoarelor;

dacă nu se folosește cateterul, clătiți o dată la 2-3 zile;

nu utilizați blocuri cu heparină.

În munca noastră, folosim următoarea grupare clinică de CI:

infecția locului de intrare a cateterului;

infecția tunelului;

tromboflebită necomplicată;

tromboflebita complicată:

• Embolie pulmonară;
  - sindromul venei cave superioare sau inferioare;
  - chilotorax;

bacteriemie asociată cateterului;

sepsis asociat cateterului.

Adesea, diagnosticarea CI este dificilă deoarece medicii nu sunt atenți la acestea și simptomele clasice ale CI sunt fie trecute cu vederea, fie interpretate fals. Prin urmare, credem că este important ca orice semn de infecție sistemică la un pacient cu cateter venos, în special unul imunocompetent, să fie interpretat din punctul de vedere al posibilului CI. În plus, considerăm că prezența medicului curant în timpul cateterismului (cu excepția situațiilor de urgență) și schimbarea bandajelor de fixare este fundamental importantă. Cele mai importante ghiduri clinice pentru CI sunt:

Cei mai frecventi agenți cauzali ai CI sunt stafilococul. epidermidis, Stafilococ. aureus, Candida albicans, mai rar - bacili Gram (-) (Ps. aeruginosa, E. coli, K. pneumoniae), Corynebacteria, uneori Mycobacteria - mai ales cu infectii de tunel ale cateterelor de tip Hickman-Broviak.

Tratamentul infecțiilor legate de cateter este o provocare. Întrebarea centrală este dacă să păstrați cateterul sau să-l scoateți imediat. Desigur, cateterele periferice sunt îndepărtate imediat, iar indicațiile clinice pentru îndepărtarea imediată a cateterului central sunt:

Indicațiile bacteriologice pentru îndepărtarea cateterului sunt infecțiile cauzate de:

Infecțiile cauzate de alți agenți patogeni pot fi tratate cu antibiotice sistemice și topice; cateterul trebuie îndepărtat numai dacă o astfel de terapie eșuează după 3-10 zile. Adesea, îndepărtarea singură a cateterului, în special în infecțiile necomplicate, rezolvă complet problema, cu toate acestea, la pacienții imunodeprimați și în infecțiile complicate, chiar și la pacienții imunocompetenți este necesar să se recurgă la terapie sistemică suplimentară. Durata terapiei cu antibiotice sistemice depinde dacă infecția cateterului este complicată. Pentru o infecție bacteriană Gram (-) necomplicată, 3-7 zile de terapie sistemică sunt de obicei suficiente; infecțiile cu stafilococ necesită un curs de cel puțin 10 zile; pentru candidemie, cursul minim de amfotericină B sau Diflucan este de 14 zile. Infecțiile complicate cu cateter necesită terapie cu antibiotice mai lungă până când leziunile septice sunt complet rezolvate. În practica noastră, au existat cazuri de tratament al endocarditei asociate cateterului de câteva luni.

tabelul 1

Tratamentul infecțiilor asociate cateterului

Tip de infecție	Îndepărtarea cateterului	Tratament medicamentos
Infecția locului de intrare a cateterului	Nu intotdeauna	Terapie locală, sistemică - antibiotice
Infecția tunelului	Mereu	Excizie, sistemică - antibiotice
Tromboflebita	Mereu	Sistemic - antibiotice, heparină (?), fibrinolitice
Bacteremia	Nu intotdeauna	Sistemic - antibiotice
Septicemie	Mereu	Sistemic - antibiotice

Dacă se ia decizia de a lăsa cateterul în poziție, terapia antibiotică sistemică trebuie administrată prin cateterul periferic nou introdus și un „blocare” antibiotic introdus în cateterul infectat. Metoda de instalare a blocării este următoarea:

asigurați-vă că sângele curge liber din cateter și fluidul curge liber în cateter;

dacă există suspiciunea de ocluzie parțială a cateterului de către un tromb, se injectează 5000 de unități de urokinază sau streptokinază printr-un dop cu un dop de cauciuc și se lasă timp de 30 de minute;

după 30 de minute, conținutul cateterului este aspirat și se verifică restabilirea permeabilității cateterului cu soluție salină; dacă dificultățile persistă, repetați procedura, lăsând tromboliticul timp de 1 oră. Dacă nu este posibilă restabilirea permeabilității cateterului, atunci șansele de tratament cu succes al CI sunt reduse drastic;

amikacina este diluată în ser fiziologic la o concentrație de 5 mg/ml (aceasta este de 1000 de ori CMI);

printr-un dop cu un dop de cauciuc, se injectează o cantitate de soluție de amikacină, cu 0,1 ml mai mult decât volumul spațiului mort al cateterului (indicat de obicei în instrucțiunile pentru cateter);

se lasa blocarea timp de 1 zi, dupa care se aspira continutul cateterului si se repeta procedura.

Utilizarea blocajelor cu vancomicină, în special din punct de vedere empiric, nu este recomandată având în vedere spectrul îngust al medicamentului și eliberarea histaminei atunci când vancomicina este injectată rapid în circulația sistemică (sindromul omului roșu).

În concluzie, subliniem încă o dată că principala cauză a CI sunt mâinile murdare. După cum a spus faimosul specialist american în infecții M. Gelfand, cel mai bun mijloc de a preveni infecțiile spitalicești în general și infecțiile cu cateter în special este un baston.

Vă rugăm să activați JavaScript pentru a vizualiza