Sângerări din venele dilatate ale esofagului: cauze, simptome, teste de diagnostic, diagnostic și tratament. Sângerare din vene varicoase ale esofagului în sindromul de hipertensiune portală Sângerare din esofag cod ICD 1

O descriere detaliată pentru cititorii noștri: mkb 10 vene varicoase ale esofagului pe site-ul site-ului în detaliu și cu fotografii.

Este important de știut! Există un remediu eficient pentru gastrită și ulcer gastric! Pentru a fi vindecat în 1 săptămână, doar suficient...

Sângerarea din vene varicoase ale esofagului, al cărei tratament ar trebui să fie în timp util, este o afecțiune care pune viața în pericol, o consecință a bolii sau a leziunii venei de către diverși factori.

Sângerarea esofagiană este o complicație a hipertensiunii portale extreme. Se caracterizează prin creșterea presiunii în vena portă, splenomegalie și ascită. Hipertensiunea portală apare atunci când există o încălcare a fluxului venos de localizare diferită.

La majoritatea pacienților, cauza este în ficat, care provoacă sângerare din venele esofagiene în ciroză. Fără un tratament adecvat, această afecțiune are un prognostic nefavorabil, pacientul nu poate trăi mai mult de doi ani. Cod ICD-10 - varice esofagiene cu sângerare 185.0.

Ne-am familiarizat cu problema sângerării din venele esofagului ICD 10, mergem mai departe. Sângerarea în esofag, ca o complicație a venelor varicoase, se dezvoltă ca urmare a deteriorării mucoasei sau a venei în sine de către obiecte străine ascuțite, ulcere, substanțe toxice și otrăvitoare. Mai rar, sângerarea apare din cauza rupturii anevrismului, cu hernie diafragmatică și după intervenții chirurgicale.

Cauza VRV în sine este procesele stagnante care apar în timpul cirozei sau trombozei hepatice. Boala părții superioare a organului este asociată cu formarea gușii și a patologiei vasculare în boală. Randu-Osler.

Sângerarea din venele dilatate ale esofagului și cardului se dezvoltă brusc sub influența unor astfel de factori:

• o creștere bruscă a tensiunii arteriale;
• exacerbarea patologiilor tractului gastrointestinal;
• încordarea și ridicarea greutăților.

Acest lucru este precedat de disconfort în gât, vărsături cu sânge, vedere încețoșată și alte simptome de creștere a pierderii de sânge.

Sângerarea RVV esofagiană este cel mai frecvent diagnosticată la persoanele cu ciroză.

Dezvoltarea venelor varicoase se datorează conexiunii dintre sistemul venos al tractului digestiv și sistemul hepatobiliar. Încălcarea în orice departament poate deveni un factor în boala de bază și complicațiile ulterioare, inclusiv sângerarea.

Semne și simptome clinice de sângerare din esofag

Simptomele clinice ale sângerării din vene varicoase ale esofagului includ plângeri în diferite perioade ale bolii și în momentul pierderii de sânge, precum și manifestări externe ale patologiei de bază și tulburări concomitente. Plângeri ale pacienților:

• vărsături sange proaspat;
• uscăciune a mucoasei bucale și sete constantă;
• transpirație crescută;
• ameţealăși slăbiciune;
• diaree, scaune moale cu sânge;
• tinitus și vedere încețoșată.

Cu astfel de plângeri, medicul colectează o anamneză a bolii. Se dovedește ce medicamente ia pacientul și ce alimente mănâncă. În anamneza pacienților cu sângerare din venele esofagului, există adesea boli hepatice din trecut, utilizarea de alimente picante, aspre, muncă fizică grea și ligatura endoscopică a venelor efectuată anterior.

Semne externe la examinarea unui pacient:

• îngălbenirea pielii;
• transpirație rece;
• creșterea volumului abdomenului;
• umflarea picioarelor;
• puls slab și respirație rapidă.

Cu pierderi severe de sânge, o persoană se comportă neliniștită, conștiința este inhibată și confuză. Fără asistență în timp util, se observă un colaps, care se termină într-o comă.

Diagnosticare

Examinarea unui astfel de fenomen precum sângerarea din esofag include:

• test de sânge general și biochimic;
• ECG, EFGSD;
• imunotest enzimatic pentru detectarea hepatitei;
• cultura bacteriologică a unei probe de urină;
• examinarea cu ultrasunete a cavității abdominale și a toracelui;
• scanare CT cavitate abdominală;
• radiografie cu contrast esofag.

Dacă sunt identificate anomalii concomitente, este prescrisă o examinare de către un neurolog, oncolog, specialist în boli infecțioase sau cardiolog.

Diagnosticul diferențial se face cu boala Wilson-Konovalov, sindrom Mallory-Weiss, hemoragic gastrită, schistosomiaza.

Prim ajutor

În etapa premedicală a îngrijirii, când se observă sângerare din vene varicoase ale esofagului, trebuie create condiții pentru a limita pierderea de sânge. Pacientul este așezat pe spate în poziție orizontală, capul se întoarce în lateral, astfel încât sângele să poată ieși cu vărsături și să nu cadă în peritoneu. Este necesar să se asigure o temperatură confortabilă, acoperită sau lipsită de îmbrăcăminte.

Pulsul și tensiunea arterială sunt monitorizate. Când presiunea scade la 80 există riscul de șoc hemoragic, vor fi necesare măsuri antișoc. Pierderea conștienței indică pierderi severe de sânge. Pentru a evita acest lucru, pacientului i se poate administra apă rece. Alte lichide și alimente sunt strict contraindicate. La sosirea ambulanței, pacientul este transportat pe o targă.

Metode de tratament

Scopul principal al tratamentului este de a monitoriza sursa de sângerare și de a preveni pierderea secundară de sânge. După oprirea sângerării, pacientului i se prescrie dieta nr. 5.

În primul rând, sunt luate în considerare următoarele metode:

• Sondă Blackmore;
• scleroza venoasa;
• îmbrăcare folosind gastrectomie sau embolizare endovasculară.

Tratamentul de urgență include administrarea de clorhidrat de sodiu. La nivel de spitalizare, tratamentul diferă în funcție de gradul de pierdere de sânge. O soluție de glucoză, lactat de sodiu, acetat de sodiu și gelatină este injectată intravenos în diferite concentrații și cantități.

Măsurile de urmărire includ tratamentul medicamentos, eliminarea anomaliilor concomitente. Poate fi prescrisă terapia vasoconstrictoare, scleroterapie endoscopicăși intervenția chirurgicală atunci când metodele conservatoare eșuează.

Terapie medicală

Medicamentele sunt folosite deja în stadiul primului ajutor. Pacientului i se injectează intravenos clorhidrat de sodiu sau dopamina. În spital, medicamentele sunt prescrise pentru a normaliza presiunea portalului. Mijloace fixe - Meropenem, un medicament vasoconstrictor și analogii săi - Vapreotil sau Octreotide.

Medicamente pentru a opri sângerarea în venele esofagului:

1. Somatostatina. Se administrează intravenos de până la 3 ori într-o oră timp de 5 minute. Nu are contraindicații și rareori provoacă reacții adverse. Reduce probabilitatea reapariției bolii.
2. Octreotide. Se administrează intravenos, cursul tratamentului durează până la 5 zile cu repetare după câteva zile.
3. Terlipresină. Se administrează intravenos până când sângerarea se oprește complet și după câteva zile din nou pentru a preveni recidiva.

Cu peritonita bacteriană concomitentă, antibioticele sunt prescrise timp de o săptămână. În acest scop, se folosesc cefalosporine - Ceftazidimă, CefotaximaȘi Cefoperazonă. Terapia alternativă este cu fluorochinolone, un medicament CiprofloxacinaȘi Ofloxacina. Când starea rinichilor se înrăutățește, se prescrie intravenos clorura de sodiu, octreotidă, albumină.

Metode non-medicamentale

Tratamentul sângerării din vene varicoase ale esofagului se realizează prin scleroterapie endoscopică. Un medicament sclerozator este injectat în vena deteriorată. Această metodă vă permite să opriți sângerarea în 85% din cazuri. Dacă efectuarea a două proceduri nu dă un rezultat, se recurge la alte metode. O sondă este introdusă în esofag pentru a comprima locul sângerării.

Ce alte tratamente se folosesc? Acest:

• electrocoagulare;
• aplicarea de trombină sau film adeziv pe vena afectată
• ligatura endoscopica.

Video util

De ce este periculoasă sângerarea de la varicele esofagiene? Clinica acestui fenomen este deja clară. Măsurile care ar trebui luate de pacienți sunt anunțate în acest videoclip.

Operațiune

Opțiuni de tratament chirurgical:

• Operațiune SFATURI;
• gastrotomie subcardială transversală;
• Operațiune M.D. Patsiori.

Indicațiile pentru intervenție chirurgicală sunt ineficacitatea tratamentului farmacologic, sângerarea prelungită cu imposibilitatea hemostazei endoscopice. Sfaturi de operare ( șunt portocaval intrahepatic transjugular) indicat pentru hipertensiune portală, sindrom astenic și sângerare acută a venelor esofagului.

Eficacitatea tratamentului chirurgical este evaluată în funcție de următoarele criterii:

• oprirea sângerării;
• nicio recidivă;
• prognostic îmbunătățit;
• remiterea bolilor concomitente ale tractului gastro-intestinal.

În cazurile severe de ciroză, se ia o decizie cu privire la transplantul de ficat.

Prevenirea sângerării secundare în VRV

După tratamentul principal, se efectuează prevenirea pierderii secundare de sânge. Este prescrisă terapia combinată cu utilizarea medicamentelor pentru normalizarea presiunii portalului. Acestea sunt medicamente NadololȘi propranolol. Scleroterapia se efectuează dacă în stadiul primului ajutor a fost utilizată o metodă diferită.

Numit ligaturare, cu un interval de câteva săptămâni, se aplică inele pe vene. Pacientul este monitorizat în mod constant, examinările regulate sunt efectuate de un hepatolog și un gastroenterolog.

Găsiți online un gastroenterolog gratuit în orașul dvs.:

RCHD (Centrul Republican pentru Dezvoltarea Sănătății al Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan)
Versiune: Protocoale clinice ale Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan - 2018

Varice esofagiene fără sângerare (I85.9), Varice esofagiene cu sângerare (I85.0)

Interventie chirurgicala

Informații generale

Scurta descriere

Aprobat
Comisia mixtă pentru calitatea serviciilor medicale
Ministerul Sănătății al Republicii Kazahstan
din 14 martie 2019
Protocolul #58

VRV a esofagului- colateralele portosistemice dilatate, care leagă circulația venoasă portală cu cea venoasă sistemică, se formează ca o secvență de hipertensiune portală, în principal în submucoasa esofagului inferior. Ca urmare a crizelor portal, presiunea în vasele sistemului portal crește de mai multe ori, ducând la rupturi ale pereților varicelor în zonele cu rezistență redusă din cauza modificărilor distrofice, care este o condiție necesară pentru dezvoltarea sângerării 1 .

1 Khanevich M.D., Khrupkin V.I., Zherlov G.K. et al., Sângerarea din ulcere gastroduodenale cronice la pacienții cu hipertensiune portală intrahepatică. - Novosibirsk: Nauka, 2003. - 198 p.

INTRODUCERE

Nume protocol: Sângerare de la varice esofagiene

Cod(uri) ICD-10:

Cod	Nume
I85.0	Vene varicoase ale esofagului fără sângerare.
I85.9	Vene varicoase ale esofagului cu sângerare.

Data elaborării/revizuirii protocolului: 2015 (revizuit 2018)

Abrevieri utilizate în protocol:

IAD	-	presiunea arterială;
EVL	-	ligatura endoscopică a venelor;
Hb	-	hemoglobină;
EL	-	encefalopatie hepatica;
HRS	-	sindrom hepato-renal;
ht	-	hematocrit;
ISMN	-	nitrați;
MELD	-	Modelul pentru scorul funcției hepatice în stadiu terminal al bolii hepatice
SBP	-	peritonită bacteriană spontană;
SFATURI	-	șuntarea portosistemică transjugulară;
AFP	-	marker tumoral alfa fetoproteină;
APTT	-	timpul parțial de tromboplastină activat;
VRV	-	flebeurism;
GSh	-	șoc hemoragic;
ITT	-	terapie prin perfuzie
KOS	-	stare acido-bazică;
LDH	-	lactat dehidrogenază;
INR	-	raportul internațional normalizat;
AINS	-	medicamente antiinflamatoare nesteroidiene;
NSBB	-	beta-blocante neselective
BCC	-	volumul de sânge circulant;
PV	-	timpul de protrombină;
PDF	-	produs de degradare a fibrinogenului;
PTI	-	indicele de protrombină;
GRĂDINĂ	-	presiune sistolica a sangelui
televizor	-	timpul de trombină;
UD	-	nivelul probelor;
CVP	-	presiunea venoasă centrală;
CPU	-	ciroza hepatică;
VPN	-	rata de respiratie;
ritm cardiac	-	ritm cardiac;
DE EXEMPLU	-	hemostaza endoscopică
ECG	-	electrocardiografie;
EFGDS	-	esofagogastroduodenoscopia;

Utilizatori de protocol: chirurg, medic anestezist-reanimator, medic urgentist, gastroenterolog, (endoscopist), medic generalist.

Scala nivelului de dovezi:

A	Meta-analiză de înaltă calitate, revizuire sistematică a RCT sau RCT mari cu rezultate de părtinire cu probabilitate foarte scăzută (++).
ÎN	Revizuirea sistematică de înaltă calitate (++) a studiilor de cohortă sau caz-control sau a studiilor de cohortă sau caz-control de înaltă calitate (++) cu risc foarte scăzut de părtinire sau RCT cu risc nu ridicat (+) de părtinire.
CU	Cohortă sau studiu caz-control sau controlat fără randomizare cu risc scăzut de părtinire (+).
D	Descrierea unei serii de cazuri sau a unui studiu necontrolat sau opinia unui expert.
GPP	Cea mai bună practică farmaceutică

Clasificare

Clasificarea Asociației Americane pentru Studiul Bolilor Hepatice (AASLD):

• Stadiul 1 - vene mici, care se ridică minim deasupra mucoasei esofagiene;
• Etapa a 2-a - vene mijlocii, sinuoase, ocupând mai puțin de o treime din lumenul esofagului;
• Etapa a 3-a - vene mari.

ÎN clasificări internaționale se propune utilizarea celei mai simplificate diviziuni a venelor varicoase în 2 etape:

• Vene mici (până la 5 mm);
• Vene mari (mai mari de 5 mm), deoarece riscurile asociate cu sângerarea sunt aceleași pentru venele medii și mari. Frecvența sângerării este de 5-15% pe an, se oprește spontan la 40% dintre pacienți, recidivând, în absența tratamentului, se dezvoltă la aproximativ 60% dintre pacienți, în medie în decurs de 1 până la 2 ani de la primul episod.

Diagnosticare

METODE, ABORDĂRI ȘI PROCEDURI DE DIAGNOSTIC

Criterii de diagnostic

Reclamații și anamneză:

• vărsături stacojiu (proaspăt) sânge/zaț de cafea;
• scaune gudronate/scaune lichide cu sânge puțin modificat (semne clinice de sângerare);
• slăbiciune;
• ameţeală;
• transpirație rece și umedă;
• zgomot în urechi; bătăi frecvente ale inimii;
• pierderea conștienței pe termen scurt;
• sete și gură uscată (semne clinice de pierdere de sânge).
• consumul de alimente aspre, condimentate, alcool, medicamente (AINS și trombolitice);
• vărsături repetate, balonare, ridicare grele;
• suferă de ciroză hepatică, trecut de hepatită, suferă de alcoolism cronic;
• antecedente de episoade de sângerare;
• ligatura endoscopică anterioară a VRV a esofagului, scleroterapie venoasă.

Examinare fizică:
Starea pacientului cu un grad sever de pierdere de sânge:

• comportament neliniştit;
• confuzie, letargie;
• există o imagine de colaps, până la comă;

Inspecție generală:

• îngălbenirea sclerei / a pielii;
• paloarea pielii;
• piele acoperită cu transpirație rece;
• scăderea turgenței pielii;
• o creștere a volumului abdomenului (ascita);
• prezența venelor dilatate pe suprafața laterală a abdomenului (cap de meduză);
• marginile de percuție ale ficatului sunt mărite (pot fi reduse);
• suprafața de palpare a ficatului este denivelată, marginile sunt rotunjite;
• prezența telangiectaziei pe piele;
• palmele hepatice;
• prezența edemului pe extremitățile inferioare, pe abdomenul lateral și inferior;
• natura pulsului > 100 pe 1 min., umplere frecventă, slabă;
• GRADINA (< 100 мм.рт.ст.) тенденция к снижению в зависимости от степени кровопотери;
• VAN (20 și > în 1 min) tendință de creștere;
• saturația de oxigen în sângele venos< 90%.

Semne de șoc hemoragic (HS):

• Soc gradul I: conștiința este păstrată, pacientul este de contact, ușor inhibat, tensiunea arterială sistolica depășește 90 mm Hg, pulsul este rapid;
• Soc II grad: conștiința este păstrată, pacientul este inhibat, tensiunea arterială sistolica 90-70 mm st st, puls 100-120 la 1 minut, umplere slabă, respirație superficială;
• Soc de gradul III: pacientul este adinamic, letargic, tensiunea arterială sistolica este sub 70 mm Hg, pulsul este mai mare de 120 pe 1 minut, filiforme, CVP este 0 sau negativ, nu există urină (anurie);
• Șoc de grad IV: stare terminală, tensiune arterială sistolica sub 50 mm Hg sau nedetectată, respirație superficială sau convulsivă, pierderea cunoștinței.

Determinarea gradului de GSh folosind indicele Algover:
P / SBP (raportul puls / tensiunea arterială sistolică). În mod normal, 0,5 (60\120).

• gradul I - 0,8-0,9;
• gradul II - 0,9-1,2;
• Gradul III - 1,3 și peste.

Index	Scădere a BCC, %	Volum pierderi de sange (ml)	Tabloul clinic
0,8 sau mai puțin	10	500	Fara simptome
0,9-1,2	20	750-1250	Tahicardie minimă, scăderea tensiunii arteriale, extremități reci
1,3-1,4	30	1250-1750	Tahicardie până la 120 în 1 min., scăderea presiunii pulsului, sistolice 90-100 mm Hg, anxietate, transpirație, paloare, oligurie
1,5 sau mai mult	40	1750 și mai mult	Tahicardie mai mult de 120 pe 1 min, scăderea presiunii pulsului, sistolice sub 60 mm Hg, stupoare, paloare severă, extremități reci, anurie

Cercetare de laborator:

• hemoleucograma completă: o scădere a conținutului de globule roșii, a nivelului de hemoglobină (Hb) și hematocrit (Ht);
• test biochimic de sânge: creșterea zahărului din sânge peste 6 µmol/l, bilirubină peste 20 µmol/l, creșterea nivelului transaminazelor (ALT, AST) de 2 ori sau mai mult față de normă, creșterea timolului > 4 U, scădere a test sublimat, fosfataza alcalina, LDH- 214-225 UI/l; scăderea colesterolului< 3,6 ммоль/л, снижение общего белка < 60 г/л, альбумина < 35 г/л, снижение альбумин/глобулинового коэффициента ниже 1,5, повышение креатинина >105 µmol/l sau creștere cu 0,5 µmol/l, uree > 6,5 mmol/l.
• coagulogramă: scăderea PTI< 70%, фибриноген < 2 г/л, АЧТВ >60 sec, PT > 20%, TI > 15 sec, INR > 1,0, prelungirea FA, timpul de coagulare, produși de degradare a fibrinogenului > 1/40, dimeri > 500 ng/ml; KOS - pH< 7,3, дефицит оснований >5 mmol/l, creșterea lactatului > 1 mmol/l;
• electroliți: scăderea K, Na, Ca;
• markeri de hepatită: markerii identificați indică prezența unei anumite infecții virale;
• test de sânge pentru markeri tumorali: o creștere a markerilor tumorali AFP peste 500 ng / ml (400 UI / ml).

Determinarea gradului de pierdere de sânge pe 2 zile din momentul sângerării(Gorbashko A.I., 1982):

Indicatori	Ușoară	Mediu	greu
globule rosii	>3,5x10 12 /l	3,5-2,5x10 12 / l	<2,5х10 12 /л
hemoglobină	>100 g/l	83-100 g/l	<83 г/л
Puls în 1 min.	Până la 80	80-100	>100
sistolică IAD	>110	100-90	<90
Hematocrit	>30	30-25	<25
Lipsa apărării civile din scadență	până la 20	de la 20-30	>30

Cercetare instrumentală:
ECG - există modificări care depind de starea inițială a sistemului cardiovascular (semne de ischemie miocardică, scăderea undei T, deprimarea segmentului ST, tahicardie, tulburări de ritm).
EFGDS - prezența venelor dilatate ale esofagului, lungimea lor, forma (tortuoasă sau tulpină), localizarea, dimensiunea, starea hemostazei, predictorii riscului de sângerare (markeri roșii).
EFGDS ar trebui făcut cât mai devreme posibil. Momentul acestui studiu este de 12-24 de ore din momentul sosirii pacientului ( UD-A) 1.
Pe EFGDS, trebuie remarcată prezența sau absența semnelor roșii pe venele varicoase ale esofagului și stomacului ( UD-CU) 2 .

Indicații pentru consultarea specialiștilor restrânși:

• consultarea cu un gastroenterolog pentru a determina tactica de tratare a bolii de bază ca cauză a hipertensiunii portale.
• consultarea medicului nefrolog în caz de suspiciune de patologie renală;
• consultarea unui medic oncolog în caz de suspiciune de oncopatologie;
• consultarea unui specialist în boli infecțioase în detectarea bolilor infecțioase și dezvoltarea hepatitei toxice;
• consultarea unui cardiolog în caz de patologie a sistemului cardiovascular;
• consultarea unui neurolog în detectarea patologiei din sistemul nervos;
• consultarea unui medic obstetrician-ginecolog în prezența sarcinii pentru a rezolva problemele tacticii de tratament.
• consultarea unui medic anestezist-resuscitator pentru determinarea volumului terapiei intensive, pregătirea preoperatorie, alegerea anesteziei.
• Consultarea cu un transplantolog pentru a determina indicațiile și contraindicațiile pentru transplantul de ficat.

Factori de risc pentru sângerare de la VRV:

• Presiunea în sistemul portal este peste 10-12 mm Hg;
• Dimensiuni mari ale VRV - 5 mm și mai mult;
• Stigmate endoscopice: (gastropatie cu hipertensiune portală; mucoasa esofagiană sub formă de „piele de șarpe”, „pete de vișine”; „pete hematochistice”, un simptom al unei cicatrici roșii (marca roșie de Wale), eritem difuz - roșeață continuă a VRV ).
• Ciroza hepatică Copii clasa B sau C (în special prezența ascitei);
• Aportul activ de alcool - mai ales în prezența leziunilor hepatice cronice
• Modificări locale ale mucoasei esofagului distal (reflux gastroesofagian sau alți factori)
• Infecție bacteriană - translocare în circulația sistemică, tulburări în sistemul hemostazei, vasoconstricție

Gradul de disfuncție hepatică (severitatea evoluției cirozei), evaluat prin scala Child-Pugh, este un predictor al sângerării din VRV la pacienții cu stadiu decompensat: clasa B și C;

Criterii de evaluare a severității evoluției bolii hepatice conform Chaild-Pugh (Child-Pugh): ____

Semne clinice și biochimice	Evaluare, punctaj
	1 punct	2 puncte	3 puncte
Ascita	Nu	Tranzitoriu (moale)	Grajd (încordat)
Encefalopatie, etape	Nu	1-2	3-4
Bilirubină, µmol/l	<34	35-51	>51
Ciroză biliară primară, µmol/l	<68	69-171	>171
Albumină, g/l	>35	28-35	<28
Indicele de protrombină, %	90-75	75-62,5	<62,5

Evaluarea și definirea grupurilor funcționale (clasa) conform Child-Pugh:
clasa A - până la 6 puncte (etapă compensată);
clasa B - până la 9 puncte (etapa subcompensată);
clasa C - 10-11 sau mai multe puncte (etapa decompensată).

Stratificarea riscului de sângerare (în puncte)
Dimensiunea Varix

• Mic - 8,7
• Medie - 13,0
• Mare - 17,4

Pete roșii și alte stigmate

• Nu - 3.2
• Plămâni - 6,4
• Medie - 9,6
• Grea - 12,8

Etapa Child-Pugh

• A-6.5
• B-13,0
• C-19.5

Clase de risc:
1 (<20)
2 (20 - 25)
3 (25,1 până la 30)
4 (30,1 până la 35)
5 (35,1 până la 40)
6 (>40)

Algoritm de diagnosticare:

1 Roberto de Franchis. Revizuirea consensului în hipertensiunea portală: Raportul atelierului de consens Baveno V privind metodologia de diagnostic și terapie în hipertensiunea portală. Journal of Hepatology 2010 vol. 53, p. 762-768.

2. Rezumatul ghidurilor Organizația Mondială de Gastroenterologie (WGO). Varice esofagiene. Milwaukee (WI): Organizația Mondială de Gastroenterologie (WGO); 2014. 14 p.

Diagnostic diferentiat

Diagnostic diferențial și justificare pentru studii suplimentare

Tabel - 1. Diagnosticul diferențial al sângerării din vene varicoase ale esofagului în sindromul de hipertensiune portală.

Diagnostic	Motivația diagnosticului diferențial	Studiu	Criterii de excludere a diagnosticului
Sângerări din ulcere acute și cronice și eroziuni ale stomacului și duodenului		FGDS.	Istoric: stres, consum de droguri pe termen lung (NPS, trombolitice), intoxicații cu surogat de alcool, traumatisme severe, intervenții chirurgicale extinse, diabet zaharat, insuficiență cardiacă, antecedente de ulcere. FGDS - prezența unui ulcer.Semne de sângerare conform clasificării lui J. Forrest. Ecografia - fără semne de hipertensiune portală (hepatosplenomegalie, ascită, expansiune a venei porte)
Gastrita hemoragică	Semne de sângerare din tractul digestiv superior	Ecografia zonei hepatopancreatoduodenale. FGDS.	Utilizare pe termen lung droguri, alcool, prezența sepsisului, insuficiență renală acută și insuficiență renală cronică, toxicoză de sarcină, pancreatită acută, colecistită. FGDS - mucoasa este edematoasa, hiperemica, acoperita abundent de mucus, eroziuni multiple
Sindromul Mallory-Weiss	Semne de sângerare din tractul digestiv superior	Ecografia zonei hepatopancreatoduodenale. FGDS.	Mai des prezența rupurilor longitudinale ale mucoasei în esofag, carduri gastrice de diferite lungimi
Sângerare de la cancerul în descompunere al esofagului, stomacului	Semne de sângerare din tractul digestiv superior	Ecografia zonei hepatopancreatoduodenale. FGDS cu biopsie. Consultație oncolog	Prezența simptomelor minore: oboseală crescută, slăbiciune în creștere, pierdere în greutate, perversiune a gustului, modificări în iradierea durerii FGDS - prezența unui defect mare al mucoasei ulcerative, margini subminate, sângerare de contact, semne de atrofie a mucoasei Ultrasunete - fără semne de hipertensiune portală
Sindromul Budd-Chiari	Prezența semnelor de hipertensiune portală și sângerare din tractul gastrointestinal superior	ecografie abdominală Scanare CT abdominală cu contrast vascular FGDS	Tromboza venelor hepatice mari care se dezvoltă după traumatisme abdominale, lupus eritematos sistemic, tumoră pancreatică, tumoră hepatică, la femeile însărcinate și la femeile care iau contraceptive. Ecografie - ascita, hepatosplenomegalie. FGDS-VRV al esofagului. Sângerarea de la VRV este rară la acești pacienți. CT - semne de tromboză a venelor hepatice sau a venei cave inferioare

Tratament în străinătate

Obțineți tratament în Coreea, Israel, Germania, SUA

Obțineți sfaturi despre turismul medical

Tratament

Medicamente (substanțe active) utilizate în tratament

Grupe de medicamente în funcție de ATC utilizate în tratament

Tratament (ambulatoriu)

TACTICI DE TRATAMENT LA NIVEL AMBULATOR: Nu.

Tratament (spital)

TACTICA TRATAMENTULUI LA NIVEL STATIONAR

Îngrijire de urgenţă:

1. resuscitare
2. Medicamente vasoactive
3. Hemostaza endoscopică
4. Profilaxia cu antibiotice

Fără efect:
SFATURI - șunt porto-sistemic intrahepatic trans-jugular
Dacă sângerarea persistă:
tamponare cu balon (sondă Blackmore)
sau
Stenting (stent cu plasă metalică cu autoexpansiune)
sau
Tratament chirurgical (operație de decuplare)

Terapie intensivă anti-șoc

• Scopul resuscitarii este menținerea perfuziei tisulare, inițierea restabilirii volumului sanguin circulant pentru a stabiliza hemodinamica.
• Suport respirator (inhalare de oxigen sau ventilație mecanică), acces venos periferic, perfuzie de cristaloizi și coloizi.
• Transfuziile de masă roșie trebuie efectuate cu precauție atunci când se atinge un nivel țintă de hemoglobină de 70–80 g/L, deși managementul individual ar trebui să țină cont de alți factori, cum ar fi boala cardiovasculară, vârsta, starea hemodinamică și posibilitatea de sângerare continuă (LE-A). ).
• Recomandările de tratament pentru coagulopatie și trombocitopenie nu pot fi făcute pe baza informațiilor disponibile în prezent; timpul de protrombină și raportul internațional normalizat nu sunt indicatori de încredere ai stării de coagulare la pacienții cu ciroză (LE-A).

Indicațiile pentru IVL sunt:

• tulburări de conștiență (mai puțin de 10 puncte pe scala Glasgow);
• lipsa respirației spontane (apnee);
• accelerarea respirației mai mult de 35-40 pe minut, dacă aceasta nu este asociată cu hipertermie (temperatura corpului peste 38,5 ° C) sau hipovolemie severă necorectată.
• PaO2< 60 мм рт ст при дыхании атмосферным воздухом или РаСО 2 >60 mm Hg în absența alcalozei metabolice;

Reaprovizionarea CCA
ITT pentru pierderi ușoare de sânge:

• Pierderi de sânge 10-15% BCC (500-700 ml): transfuzie intravenoasă de cristaloizi (dextroză, acetat de sodiu, lactat de sodiu, clorură de sodiu 0,9%) într-un volum de 200% din volumul de sânge pierdut (1-1,4 l) .

ITT cu un grad mediu de pierdere de sânge:

• Pierderi de sânge 15-30% BCC (750-1500 ml): cristaloizi intravenos (soluție de glucoză, clorură de sodiu 0,9%, acetat de sodiu, lactat de sodiu) și coloizi (gelatina), în raport de 3:1 cu un volum total de 300 % din volumul pierderilor de sânge (2,5-4,5 litri); ITT pentru pierderi severe de sânge:
• Cu pierderi de sânge 30-40% BCC (1500-2000 ml): cristaloizi intravenos (dextroză, clorură de sodiu 0,9%, acetat de sodiu, lactat de sodiu) și coloizi (gelofusin) în raport de 2:1 cu un volum total de 300% de volumul pierderilor de sânge (3-6 litri). Este indicată transfuzia de componente sanguine (masă eritrocitară, FFP 30% din volumul transfuzat, concentrat de trombocite la nivelul trombocitelor< 50х10 9) и препарата крови - раствор альбумина при гипопротеинемии (общий белок < 60 г/л) и гипоальбуминемии (альбумин < 35 г/л).

La determinarea indicațiilor pentru terapia de substituție, acestea sunt ghidate numai de teste prelevate din sânge venos: Hb, Ht, eritrocite, indicatori
coagulograme: INR, PTI, fibrinogen.

Nivelul critic al indicatorilor este: hemoglobina - 70 g/l, hematocrit - 25-28%. Este necesar să se mențină nivelul hemoglobinei ~ 80 g/l ( UD-V).

• Cu sindromul de hemocoagulare și trombocitopenie, cea mai sigură soluție coloidală este gelatina succinilată. Viteza de perfuzie este determinată de nivelul tensiunii arteriale. Până la încetarea sângerării, TAS nu trebuie să depășească 90 mmHg. Dar viteza de perfuzie ar trebui să depășească rata de pierdere a sângelui - 200 ml / min în 1 sau 2-3 vene.

Terapie farmacologică pentru reducerea presiunii portalului:
Utilizarea medicamentelor vasoactive ajută la oprirea sângerării în 75-80% ( UD-A).
Utilizarea este indicată imediat, de îndată ce sângerarea de la VRV este stabilită și chiar cu suspiciune ( UD-A).
Octreotidă: 50 mcg/h bolus IV urmat de dozare IV continuă la 50 mcg/h timp de 5 zile sau picurare IV timp de 5 zile. Sau se administrează 0,025 mg/h ( UD-A).
Terlipresină: greutatea pacientului<50 кг - 1 мг; 50-70 кг - 1,5 мг; вес >70 kg - 2 mg. Apoi, bolus intravenos 2 mg la fiecare 4 ore timp de 48 de ore, din ziua 3, 1 mg la fiecare 4 ore până la 5 zile. Sau 1000 mcg la fiecare 4-6 ore timp de 3-5 zile până la oprire și încă 2-3 zile pentru a preveni resângerarea ( UD-A).
Somatostatina: 250 mcg IV bolus timp de 5 minute și poate fi repetat de 3 ori în decurs de 1 oră. Apoi administrarea continuă a 6 mg (=250 µg) timp de 24 de ore. Doza poate fi crescută până la 500 mcg/h. Efectele secundare sunt rare și nu există contraindicații. În comparație cu terlipresina, efectul este același (reduce recăderea și controlează sângerarea) 1 .În absența acestui medicament, sunt prezentați analogii săi sintetici - octreotidă sau vapreotidă.

Prevenirea encefalopatiei hepatice:

• Lactuloza și rifaximina previn dezvoltarea encefalopatiei hepatice la pacienții cu ciroză și sângerare gastrointestinală superioară (LE-A).
• Episoadele de encefalopatie hepatică trebuie tratate cu lactuloză (25 ml la fiecare 12 ore până când apar scaune moi de 2-3 ori, urmată de titrarea dozei de lactuloză pentru a menține scaunele moi la o frecvență de 2-3 ori pe zi.
• Factorii de prognostic utilizați în mod obișnuit pentru a estima mortalitatea la 6 săptămâni sunt: ​​clasa Child-Pugh C, scorul Modelul pentru boala ficatului în stadiu terminal (MELD) și eșecul terapiei homeostatice (UD-B).
• Dacă se suspectează sângerare din vene varicoase, tratamentul cu medicamente vasoactive trebuie început cât mai curând posibil înainte de endoscopie (LE-A).
• Tratamentul cu medicamente vasoactive (terlipresină, somatostatina, octreotidă) trebuie combinat cu terapia endoscopică și continuat până la 5 zile (LE-A).
• Când se utilizează terlipresină, se poate dezvolta hiponatremie, în special la pacienții cu funcție hepatică păstrată. Prin urmare, este necesară monitorizarea nivelului de sodiu (UD-A).
• După efectuarea măsurilor de resuscitare pentru stabilizarea hemodinamicii, pacienții cu sângerare din tractul gastrointestinal superior și semne de ciroză trebuie să fie supuși unei endoscopie în 12 ore de la momentul internării.
• În absența contraindicațiilor (prelungirea intervalului QT), trebuie administrată o perfuzie preendoscopică de eritromicină (250 mg IV 30-120 min înainte de endoscopie) (LE-A).
• Se recomandă ca un specialist în hemostază EGD și personal de sprijin cu experiență în lucrul cu echipamente endoscopice să fie apelat 24 de ore pe zi, 7 zile pe săptămână.
• Trebuie luată în considerare necesitatea plasării unui pacient cu sângerare din vene varicoase în secția de terapie intensivă.
• La pacienții cu tulburări de conștiență, endoscopia trebuie efectuată cu respectarea măsurilor de protecție a căilor respiratorii.
• Pentru tratamentul sângerării variceale acute se recomandă ligatura endoscopică (LEA).
• Terapia endoscopică de aderență a țesuturilor (de exemplu, folosind N-butil cianoacrilat) este recomandată pentru tratamentul sângerării acute din vene gastrice izolate (UD-A) și varice esofagiene și gastrice de tip 2 care se extind dincolo de regiunea cardiacă.
• Pentru a preveni reapariția sângerării de la varicele gastrice, trebuie să aveți în vedere administrarea suplimentară de lipici (după 2-4 săptămâni), utilizarea beta-blocantelor, o combinație între primul și al doilea, sau impunerea unui portosistemic intrahepatic transjugular. șunt (TIPS) (UD-A). Sunt necesare mai multe date în acest domeniu.
• Ligatura endoscopică sau aderența tisulară poate fi utilizată pentru sângerarea din varicele gastroesofagiene de tip 1.
• Plasarea timpurie a TIPS folosind stenturi acoperite cu PTFE în termen de 72 (ideal în 24) de ore ar trebui luată în considerare la pacienții cu sângerare din vene esofagiene, vene gastroesofagiene de tip 1 și 2 cu risc crescut de eșec.< 14 баллов или класс В по Чайлду-Пью с активным кровотечением) после проведенной лекарственной или эндоскопической терапии (УД-A). Критерии для выявления пациентов высокого риска следует уточнить.
• Tamponarea cu balon, care are o rată mare de complicații grave, trebuie utilizată numai în cazurile de sângerare refractară a venei esofagiene ca „punte” temporară (până la maximum 24 de ore) până la inițierea tratamentului adecvat; monitorizare intensivă și disponibilitate pentru intubare dacă este necesar.
• Dovezile sugerează că stenturile esofagiene din metal acoperite cu auto-expansiune sunt la fel de eficiente, dar mai sigure în tratamentul sângerării refractare a venelor esofagiene decât tamponarea cu balon (LE-C).
• Pentru sângerări în curs, în ciuda terapiei combinate medicale și endoscopice, TIPS folosind stenturi acoperite cu politetrafluoretilenă (UD-B) este cea mai bună opțiune.
• Resângerarea în primele 5 zile poate fi gestionată cu o a doua încercare de terapie endoscopică. Dacă sângerarea este abundentă, TIPS care utilizează stenturi acoperite cu politetrafluoretilenă (UD-B) ar trebui să fie considerată cea mai bună metodă.

Profilaxia cu antibiotice

• Profilaxia cu antibiotice este o parte integrantă a managementului pacienților cu ciroză hepatică și sângerare gastrointestinală superioară și trebuie inițiată imediat ce pacientul este internat (LE-A).
• Riscul de infecție bacteriană și mortalitate este foarte scăzut la pacienții cu ciroză Child-Pugh A (UD-B), dar sunt necesare mai multe studii prospective pentru a evalua dacă profilaxia cu antibiotice este necesară la acest subgrup de pacienți.
• Atunci când alegeți un medicament de primă linie pentru profilaxia antibiotică în sângerarea acută din vene varicoase, este necesar să se țină seama de factorii de risc individuali ai fiecărui pacient și de modelul local de rezistență la antibiotice în fiecare centru.
• Ceftriaxona intravenos in doza de 1 g/24 ore este recomandata pentru ciroza hepatica severa (UD-A) cand pacientul se afla intr-un spital unde predomina infectiile rezistente la chinolone, precum si la pacientii care au primit anterior profilaxie cu chinolone.

Card de urmărire a pacientului, rutarea pacientului (scheme, algoritmi): nr

Tratament non-medicament(mod - 1, dieta - 0);

Tratament medical

Lista medicamentelor esențiale(având 100% șansă de aruncare)

grupul medicinal	Medicamente	Mod de aplicare	Nivelul dovezilor
Medicamente vasoactive	Octreotide Sau Terlipresină Sau Somatostatina	Bolus IV de 50 mcg/h urmat de dozare IV continuă de 50 mcg/h timp de 5 zile sau picurare IV timp de 5 zile Greutatea pacientului<50 кг - 1 мг; 50-70 кг - 1,5 мг; вес >70 kg - 2 mg. Apoi, bolus intravenos 2 mg la fiecare 4 ore timp de 48 de ore, din ziua 3, 1 mg la fiecare 4 ore până la 5 zile. Sau 1000 mcg la fiecare 4-6 ore timp de 3-5 zile până la oprire și încă 2-3 zile pentru a preveni resângerarea Bolus IV 250 mcg timp de 5 minute și poate fi repetat de 3 ori în decurs de 1 oră. Apoi administrarea continuă a 6 mg (=250 µg) timp de 24 de ore. Doza poate fi crescută până la 500 mcg/h.	A
Antibiotice	Ceftriaxonă sau	intravenos în doză de 1 g/24 ore	A
Antibiotice	Ciprofloxacina	intravenos în doză de 250 mg de 1-2 ori pe zi	A
Soluții pentru perfuzie	Soluție de clorură de sodiu 0,9%	400-800 ml/zi 3-10 IV 5-10 zile	A
Soluții pentru perfuzie	Dextroza 5%	400-800 ml/zi IV timp de 5-10 zile	A
Soluții pentru perfuzie	Soluție de clorură de potasiu 10%	10-30 ml/zi 2-6 IV 5-10 zile	A
Soluții pentru perfuzie	Soluție de gelatină succinilată 4%	500-1000 ml de 2 ori / în 3-5 zile	A

Lista medicamentelor suplimentare(mai puțin de 100% șanse de aplicare)

grupul medicinal	Medicamente	Mod de aplicare	Nivelul dovezilor
Antibiotice	eritromicină	250 mg IV cu 30-120 minute înainte de endoscopie pentru a îmbunătăți golirea gastrică	A
Medicamente care promovează vindecarea (cicatrizarea) rănilor	Cianoacrilat de N-butil	Aplicare endoscopică pe venele sângerânde ale esofagului și stomacului	A
Medicamente antisecretorii	Omeprazol	2 tablete/zi timp de 10 zile	A
Laxative	Lactuloza	25 ml la fiecare 12 ore până când apar scaune moi de 2-3 ori pe zi, urmată de titrarea dozei de lactuloză pentru a menține scaunele moi la o frecvență de 2-3 ori pe zi
Soluții pentru perfuzie	Soluții complexe pentru nutriția parenterală	1-2 plicuri pe zi 3-5 plicuri IV 3-5 zile	A
Componentele sanguine	masa eritrocitară		A
Componentele sanguine	Tromboconcentrat		A
Componentele sanguine	Plasmă proaspătă congelată		A
Produse din sânge	crioprecipitat		A
Produse din sânge	Albumină 5% sau 10%		A

Intervenție chirurgicală:
- hemostaza endoscopică (EG)- ligatura sau scleroza venelor esofagului si stomacului (UD-A) .
Indicatii:

• sângerare continuă și/sau oprită de la varicele esofagiene. Contraindicatii:

- instalarea sondei Sengstaken-Blakemore(UD-B).
Indicatii:

• sângerare continuă din RV esofagian, ca o procedură temporară înainte de efectuarea EG

Monitorizarea eficacității hemostazei se realizează prin dizolvarea manșetei sondei la 4 ore după instalarea acesteia. Când sângerarea se oprește, manșetele sunt dezumflate. Durata sondei este de până la 24 de ore.

- instalarea unui stent auto-expandabil
Indicatii:

• procedură temporară, stentul este instalat în timpul endoscopiei timp de cel mult 1 săptămână (eliminat endoscopic).

Contraindicatii:

• starea agonală a pacientului;
• defecte anatomice ale esofagului (stricturi).

- sonanta portosistemica transjugulara (SFATURI)
Indicație: în caz de eșec al terapiei farmacologice și EG la pacienții Child-Pugh clasa A ( UD-C).
Contraindicație la TIPS - severitatea clasei de boală B/C conform Child-Pugh (stadiul decompensat).

Laparotomie, separarea venelor esofagului și stomacului în combinație cu devascularizarea stomacului și splenectomie sau fără ele (operații Paciora și Sugiura și modificările acestora).
Indicații: eșecul sau imposibilitatea hemostazei endoscopice

- transplant de ficat
Transplantul hepatic a fost și rămâne cel mai eficient tratament pentru pacienții în stadiu terminal. Pacienții cu ciroză hepatică trebuie îndrumați pentru transplant de ficat în următoarele cazuri:

• cu dezvoltarea insuficienței hepatocelulare (scala Child-Pugh ≥ 7 și MELD ≥ 15);
• prima complicație gravă (ascita, sângerare din vene varicoase ale esofagului, encefalopatie hepatică);
• sindromul hepatorenal tip I (se recomandă trimiterea imediată a acestor pacienți pentru transplant), sindromul hepatopulmonar.

După transplant, rata de supraviețuire a primitorilor pe parcursul anului ajunge la 90%, cinci ani - 75%, zece ani - 60%, douăzeci de ani - 40% 2 .

Management suplimentar:

• Tratamentul bolii de bază. După oprirea sângerării și externarea din spital, pacientul este îndrumat către un gastroenterolog sau hepatolog;
• Selecția și trimiterea pentru transplant hepatic (transplantolog).
• prevenirea și tratarea SBP, HRS, HE;
• prevenirea sângerării secundare de la VRV.

Prevenirea sângerării secundare:

• Terapia de primă linie pentru toți pacienții este o combinație de NSBB (propranolol sau nadolol) și ligatura endoscopică a venelor (UD-A). Propranolol în doză de 20 mg de 2 ori pe zi sau nadolol 20-40 mg de 1-2 ori pe zi 3 . Ajustarea dozei prin scăderea frecvenței cardiace (aduceți 55-60 în 1 min);
• Ligatura endoscopică a venelor nu trebuie utilizată izolat decât dacă există o contraindicație pentru NSBB (LE-A). Aplicați până la 6 inele pe vene la fiecare 1-2 săptămâni. Primul control EFGDS după 1-3 luni și ulterior la fiecare 6-12 luni pentru a monitoriza recurența VRV (LE-C).
• În ciroza hepatică, monoterapia NSBB trebuie utilizată la pacienții care nu doresc ligatura sau nu pot face acest lucru (LE-A).
• Dacă terapia de primă linie (NSBB + ligatură) eșuează, TIPS cu stenturi acoperite (UD-A) este tratamentul de elecție.
• Deoarece nu există studii comparative ale carvedilolului cu standardele actuale de îngrijire, utilizarea acestuia nu poate fi recomandată în prevenirea resângerării.

Prevenție secundară la pacienții cu ascită refractară

• La pacienții cu ciroză și ascită refractară, NSBB (propranolol, nadolol) trebuie utilizat cu prudență și cu monitorizarea atentă a tensiunii arteriale, a sodiului și a creatininei serice (UD-C).
• Până când rezultatele studiilor randomizate sunt disponibile, doza de NSBB trebuie redusă sau aceste medicamente trebuie întrerupte dacă un pacient cu ascită refractară dezvoltă una dintre următoarele complicații:
  1) scăderea TAS la un nivel mai mic de 90 mm Hg. Artă.;
  2) hiponatremie< 130 мэкв/л;
  3) există semne de patologie renală acută (se înțelege că alte medicamente care pot provoca aceste fenomene (de exemplu, AINS, diuretice) au fost anulate).
• Consecințele întreruperii NSBB în ceea ce privește prevenția secundară sunt necunoscute.
• Dacă evenimentele enumerate au fost provocate de orice factor specific (de exemplu, peritonită bacteriană spontană, sângerare), reluarea tratamentului cu NSBB este posibilă numai după ce parametrii enumerați revin la nivelul inițial după terminarea factorului precipitant.
• La reluarea terapiei cu NSBB, doza trebuie titrată din nou pornind de la valoarea sa minimă.
• Dacă pacientul rămâne intolerant la NSBB și este un candidat potrivit pentru TIPS, atunci această tehnică trebuie efectuată folosind stenturi acoperite.

Terapie de linia a doua:

• daca NSBB+ EVL nu a fost eficient, atunci este indicat TIPS sau bypass, dar numai la pacientii din clasa A in functie de severitatea cirozei. Clasa B și C, aceste operații nu sunt indicate, deoarece duc la dezvoltarea encefalopatiei. Terapie alternativă:
• NSBB (β-blocante) + nitrați sub formă de tablete);
• NSBB+ISMN+EVL. Această combinație de PBV farmacologic (NSBB+ISMN) și de ligatură (EVL) este asociată cu o rată mai scăzută de resângerare și este metoda de elecție 4 .

Dacă un pacient are resângerare de la un VRV în ciuda unei combinații de tratament farmacologic și endoscopic, se recomandă TIPS sau intervenția chirurgicală bypass în astfel de cazuri (în funcție de condițiile locale și de experiența cu utilizarea lor. ( UD-A). Candidații pentru transplant hepatic trebuie îndrumați către un centru de transplant ( UD-C) 5 .

Indicatori ai eficacității tratamentului și siguranței metodelor de diagnostic și tratament descrise în protocol:

• opriți sângerarea din VRV a esofagului și a stomacului;
• atingerea indicatorilor țintă ai CVP (10-12 cm coloană de apă);
• debitul orar de urină de cel puțin 30 ml/oră;
• Criterii clinice pentru restaurarea CBC (eliminarea hipovolemiei):
• creșterea saturației sângelui;
• încălzirea și decolorarea pielii (de la pal la roz).
• prevenirea hemoragiilor recurente;
• prevenirea și ameliorarea HRS, SBP, HE;

1. Procesele-verbale ale reuniunilor Comisiei mixte privind calitatea serviciilor medicale a Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan, 2018
   1. .Khanevich M.D., Khrupkin V.I., Zherlov G.K. et al., Sângerarea din ulcere gastroduodenale cronice la pacienții cu hipertensiune portală intrahepatică. - Novosibirsk: Nauka, 2003. - 198 p. . Robert de Franchis. Revizuirea consensului în hipertensiunea portală: Raportul atelierului de consens Baveno V privind metodologia de diagnostic și terapie în hipertensiunea portală. Journal of Hepatology 2010 vol. 53, p. 762–768. . Rezumatul ghidurilor Organizația Mondială de Gastroenterologie (WGO). Varice esofagiene. Milwaukee (WI): Organizația Mondială de Gastroenterologie (WGO); 2014. 14 p. .Bosch J, Abraldes JG, Berzigotti A, Garcia-Pagan JC. Hipertensiune portală și sângerare gastrointestinală.Semin Liver Dis. 2008; 28:3-25. . Ghid clinic național „Transplant hepatic”. „Societatea Rusă de Transplant” 2013. 42 p. . WGO Practice Guideline Esophageal Varices, 2014 7. Gonzalez R, Zamora J, Gomez-Camarero J, Molinero LM, Banares R, Albillos A. Meta-analysis: Combination endoscopic and drug therapy to prevent variceal rebleeding in cirosis. Ann Intern Med. 2008;149:109-122. . Garcia-Tsao G, Bosch J. Managementul varicelor și hemoragiei variceale în ciroză. N Engl J Med. 2010; 362:823-832.

informație

ASPECTE ORGANIZAȚIONALE ALE PROTOCOLULUI

Lista dezvoltatorilor de protocol cu ​​date de calificare:

1. Turgunov Ermek Meyramovich - doctor în științe medicale, profesor, chirurg de cea mai înaltă categorie de calificare, șef al Departamentului de Boli Chirurgicale Nr. 2 al Întreprinderii Republicane de Stat din cadrul REM „Universitatea Medicală de Stat Karaganda” a Ministerului Sănătății al Republicii din Kazahstan;
2. Zhantalinova Nurzhamal Assenovna - doctor în științe medicale, profesor al Departamentului de stagiu și rezidențiat în chirurgie, RSE pe REM „Universitatea Națională de Medicină Kazahului. S.D. Asfendiyarov”.
3. Medeubekov Ulugbek Shalkharovich - doctor în științe medicale, profesor, chirurg de cea mai înaltă categorie de calificare, vicepreședinte al consiliului de administrație al SA „Centrul Național Științific de Chirurgie numit după. UN. Syzganov”.
4. Farmacolog clinician: Kalieva Mira Maratovna - Candidat la științe medicale, Farmacolog clinician al SA „Centrul Științific Național de Chirurgie numit după N.N. UN. Syzganov”.

Indicarea lipsei de conflict de interese: Nu

Recenzători:

1. Shakenov Ablai Duysenovich - doctor în științe medicale, profesor, șef al Departamentului de boli chirurgicale nr. 1 al NJSC „Universitatea Medicală Astana”;
2. Proshin Andrey Vladimirovich - doctor în științe medicale, profesor al departamentului de chirurgie spitalicească, Universitatea de Stat din Novgorod, numit după I.I. Yaroslava Mudrova (Federația Rusă).

Indicarea condițiilor de revizuire a protocolului: revizuirea protocolului la 5 ani de la publicarea lui și de la data intrării sale în vigoare sau în prezența unor noi metode cu un nivel de evidență.

Fișiere atașate

Atenţie!

• Prin auto-medicație, puteți provoca vătămări ireparabile sănătății dumneavoastră.
• Informațiile postate pe site-ul web MedElement și în aplicațiile mobile „MedElement (MedElement)”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Boli: ghidul unui terapeut” nu pot și nu trebuie să înlocuiască o consultație în persoană cu un medic. Asigurați-vă că contactați unitățile medicale dacă aveți boli sau simptome care vă deranjează.
• Alegerea medicamentelor și dozajul acestora trebuie discutate cu un specialist. Doar un medic poate prescrie medicamentul potrivit și doza acestuia, ținând cont de boala și de starea corpului pacientului.
• Site-ul web MedElement și aplicațiile mobile „MedElement (MedElement)”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Diseases: Therapist's Handbook” sunt exclusiv resurse de informare și referință. Informațiile postate pe acest site nu trebuie folosite pentru a schimba în mod arbitrar rețetele medicului.
• Editorii MedElement nu sunt responsabili pentru nicio daune aduse sănătății sau daune materiale rezultate din utilizarea acestui site.

Sângerarea din vene varicoase ale esofagului, al cărei tratament ar trebui să fie în timp util, este o afecțiune care pune viața în pericol, o consecință a bolii sau a leziunii venei de către diverși factori.

Sângerarea esofagiană este o complicație a hipertensiunii portale extreme. Se caracterizează prin creșterea presiunii în vena portă, splenomegalie și ascită. Hipertensiunea portală apare atunci când există o încălcare a fluxului venos de localizare diferită.

La majoritatea pacienților, cauza este în ficat, care provoacă sângerare din venele esofagiene în ciroză. Fără un tratament adecvat, această afecțiune are un prognostic nefavorabil, pacientul nu poate trăi mai mult de doi ani. Cod ICD-10 - varice esofagiene cu sângerare 185.0.

Ne-am familiarizat cu problema sângerării din venele esofagului ICD 10, mergem mai departe. Sângerarea în esofag, ca o complicație a venelor varicoase, se dezvoltă ca urmare a deteriorării mucoasei sau a venei în sine de către obiecte străine ascuțite, ulcere, substanțe toxice și otrăvitoare. Mai rar, sângerarea apare din cauza rupturii anevrismului, în timpul și după intervenția chirurgicală.

Cauza VRV () este procesele direct stagnante care apar în timpul cirozei sau trombozei hepatice. Boala părții superioare a organului este asociată cu formarea gușii și a patologiei vasculare în boală. Randu-Osler.

Sângerarea din venele dilatate ale esofagului și cardului se dezvoltă brusc sub influența unor astfel de factori:

• o creștere bruscă a tensiunii arteriale;
• exacerbarea patologiilor tractului gastrointestinal;
• încordarea și ridicarea greutăților.

Acest lucru este precedat de disconfort în gât, vărsături cu sânge, vedere încețoșată și alte simptome de creștere a pierderii de sânge.

Sângerarea RVV esofagiană este cel mai frecvent diagnosticată la persoanele cu ciroză.

Dezvoltarea venelor varicoase se datorează conexiunii dintre sistemul venos al tractului digestiv și sistemul hepatobiliar. Încălcarea în orice departament poate deveni un factor în boala de bază și complicațiile ulterioare, inclusiv sângerarea.

Semne și simptome clinice de sângerare din esofag

Simptomele clinice ale sângerării din vene varicoase ale esofagului includ plângeri în diferite perioade ale bolii și în momentul pierderii de sânge, precum și manifestări externe ale patologiei de bază și tulburări concomitente. Plângeri ale pacienților:

Cu astfel de plângeri, medicul colectează o anamneză a bolii. Se dovedește ce medicamente ia pacientul și ce alimente mănâncă. În anamneza pacienților cu sângerare din venele esofagului, există adesea boli hepatice din trecut, utilizarea de alimente picante, aspre, muncă fizică grea, efectuată anterior.

Semne externe la examinarea unui pacient:

• îngălbenirea pielii;
• transpirație rece;
• creșterea volumului abdomenului;
• umflarea picioarelor;
• puls slab și respirație rapidă.

Cu pierderi severe de sânge, o persoană se comportă neliniștită, conștiința este inhibată și confuză. Fără asistență în timp util, se observă un colaps, care se termină într-o comă.

Diagnosticare

Examinarea unui astfel de fenomen precum sângerarea din esofag include:

Dacă sunt identificate anomalii concomitente, este prescrisă o examinare de către un neurolog, oncolog, specialist în boli infecțioase sau cardiolog.

Diagnosticul diferențial se face cu boala Wilson-Konovalov, sindrom Mallory-Weiss, schistosomiaza.

Prim ajutor

În etapa premedicală a îngrijirii, când se observă sângerare din vene varicoase ale esofagului, trebuie create condiții pentru a limita pierderea de sânge. Pacientul este așezat pe spate în poziție orizontală, capul se întoarce în lateral, astfel încât sângele să poată ieși cu vărsături și să nu cadă în peritoneu. Este necesar să se asigure o temperatură confortabilă, acoperită sau lipsită de îmbrăcăminte.

Pulsul și tensiunea arterială sunt monitorizate. Când presiunea scade la 80 există riscul de șoc hemoragic, vor fi necesare măsuri antișoc. Pierderea conștienței indică pierderi severe de sânge. Pentru a evita acest lucru, pacientului i se poate administra apă rece. Alte lichide și alimente sunt strict contraindicate. La sosirea ambulanței, pacientul este transportat pe o targă.

Metode de tratament

Scopul principal al tratamentului este de a monitoriza sursa de sângerare și de a preveni pierderea secundară de sânge. După oprirea sângerării, pacientului i se prescrie dieta nr. 5.

În primul rând, sunt luate în considerare următoarele metode:

• Sondă Blackmore;
• scleroza venoasa;
• îmbrăcare folosind gastrectomie sau embolizare endovasculară.

Tratamentul de urgență include administrarea de clorhidrat de sodiu. La nivel de spitalizare, tratamentul diferă în funcție de gradul de pierdere de sânge. O soluție de glucoză, lactat de sodiu, acetat de sodiu și gelatină este injectată intravenos în diferite concentrații și cantități.

Măsurile de urmărire includ tratamentul medicamentos, eliminarea anomaliilor concomitente. Poate fi prescrisă terapia vasoconstrictoare, scleroterapie endoscopicăși intervenția chirurgicală atunci când metodele conservatoare eșuează.

Terapie medicală

Medicamentele sunt folosite deja în stadiul primului ajutor. Pacientului i se injectează intravenos clorhidrat de sodiu sau dopamina. În spital, medicamentele sunt prescrise pentru a normaliza presiunea portalului. Mijloace fixe - Meropenem, un medicament vasoconstrictor și analogii săi - Vapreotil sau Octreotide.

Medicamente pentru a opri sângerarea în venele esofagului:

Cu peritonita bacteriană concomitentă, antibioticele sunt prescrise timp de o săptămână. În acest scop, se folosesc cefalosporine - Ceftazidimă, CefotaximaȘi Cefoperazonă. Terapia alternativă este cu fluorochinolone, un medicament CiprofloxacinaȘi Ofloxacina. Când starea rinichilor se înrăutățește, se prescrie intravenos clorura de sodiu, octreotidă, albumină.

Metode non-medicamentale

Tratamentul sângerării din vene varicoase ale esofagului se realizează prin scleroterapie endoscopică. Un medicament sclerozator este injectat în vena deteriorată. Această metodă vă permite să opriți sângerarea în 85% din cazuri. Dacă efectuarea a două proceduri nu dă un rezultat, se recurge la alte metode. O sondă este introdusă în esofag pentru a comprima locul sângerării.

Ce alte tratamente se folosesc? Acest:

• electrocoagulare;
• aplicarea de trombină sau film adeziv pe vena afectată
• ligatura endoscopica.

Video util

De ce este periculoasă sângerarea de la varicele esofagiene? Clinica acestui fenomen este deja clară. Măsurile care ar trebui luate de pacienți sunt anunțate în acest videoclip.

Operațiune

Opțiuni de tratament chirurgical:

• Operațiune SFATURI;
• gastrotomie subcardială transversală;
• Operațiune M.D. Patsiori.

Indicațiile pentru intervenție chirurgicală sunt ineficacitatea tratamentului farmacologic, sângerarea prelungită cu imposibilitatea hemostazei endoscopice. Sfaturi de operare ( șunt portocaval intrahepatic transjugular) indicat pentru hipertensiune portală, sindrom astenic și sângerare acută a venelor esofagului.

Eficacitatea tratamentului chirurgical este evaluată în funcție de următoarele criterii:

• oprirea sângerării;
• nicio recidivă;
• prognostic îmbunătățit;
• remiterea bolilor concomitente ale tractului gastro-intestinal.

În cazurile severe de ciroză, se ia o decizie cu privire la transplantul de ficat.

Prevenirea sângerării secundare în VRV

După tratamentul principal, se efectuează prevenirea pierderii secundare de sânge. Este prescrisă terapia combinată cu utilizarea medicamentelor pentru normalizarea presiunii portalului. Acestea sunt medicamente NadololȘi propranolol. Scleroterapia se efectuează dacă în stadiul primului ajutor a fost utilizată o metodă diferită.

Numit ligaturare, cu un interval de câteva săptămâni, se aplică inele pe vene. Pacientul este monitorizat în mod constant, examinările regulate sunt efectuate de un hepatolog și un gastroenterolog.

O descriere detaliată pentru cititorii noștri: varice ale esofagului mkb 10 pe site-ul site-ului în detaliu și cu fotografii.

Este important de știut! Există un remediu eficient pentru gastrită și ulcer gastric! Pentru a fi vindecat în 1 săptămână, doar suficient...

Sângerarea din vene varicoase ale esofagului, al cărei tratament ar trebui să fie în timp util, este o afecțiune care pune viața în pericol, o consecință a bolii sau a leziunii venei de către diverși factori.

Sângerarea esofagiană este o complicație a hipertensiunii portale extreme. Se caracterizează prin creșterea presiunii în vena portă, splenomegalie și ascită. Hipertensiunea portală apare atunci când există o încălcare a fluxului venos de localizare diferită.

La majoritatea pacienților, cauza este în ficat, care provoacă sângerare din venele esofagiene în ciroză. Fără un tratament adecvat, această afecțiune are un prognostic nefavorabil, pacientul nu poate trăi mai mult de doi ani. Cod ICD-10 - varice esofagiene cu sângerare 185.0.

Ne-am familiarizat cu problema sângerării din venele esofagului ICD 10, mergem mai departe. Sângerarea în esofag, ca o complicație a venelor varicoase, se dezvoltă ca urmare a deteriorării mucoasei sau a venei în sine de către obiecte străine ascuțite, ulcere, substanțe toxice și otrăvitoare. Mai rar, sângerarea apare din cauza rupturii anevrismului, cu hernie diafragmatică și după intervenții chirurgicale.

Cauza VRV (venele varicoase ale esofagului) este cauzată direct de procesele congestive care apar în timpul cirozei sau trombozei hepatice. Boala părții superioare a organului este asociată cu formarea gușii și a patologiei vasculare în boală. Randu-Osler.

Sângerarea din venele dilatate ale esofagului și cardului se dezvoltă brusc sub influența unor astfel de factori:

• o creștere bruscă a tensiunii arteriale;
• exacerbarea patologiilor tractului gastrointestinal;
• încordarea și ridicarea greutăților.

Acest lucru este precedat de disconfort în gât, vărsături cu sânge, vedere încețoșată și alte simptome de creștere a pierderii de sânge.

Sângerarea RVV esofagiană este cel mai frecvent diagnosticată la persoanele cu ciroză.

Dezvoltarea venelor varicoase se datorează conexiunii dintre sistemul venos al tractului digestiv și sistemul hepatobiliar. Încălcarea în orice departament poate deveni un factor în boala de bază și complicațiile ulterioare, inclusiv sângerarea.

Semne și simptome clinice de sângerare din esofag

Simptomele clinice ale sângerării din vene varicoase ale esofagului includ plângeri în diferite perioade ale bolii și în momentul pierderii de sânge, precum și manifestări externe ale patologiei de bază și tulburări concomitente. Plângeri ale pacienților:

• vărsături sange proaspat;
• uscăciune a mucoasei bucale și sete constantă;
• transpirație crescută;
• ameţealăși slăbiciune;
• diaree, scaune moale cu sânge;
• tinitus și vedere încețoșată.

Cu astfel de plângeri, medicul colectează o anamneză a bolii. Se dovedește ce medicamente ia pacientul și ce alimente mănâncă. În anamneza pacienților cu sângerare din venele esofagului, există adesea boli hepatice din trecut, utilizarea de alimente picante, aspre, muncă fizică grea și ligatura endoscopică a venelor efectuată anterior.

Semne externe la examinarea unui pacient:

• îngălbenirea pielii;
• transpirație rece;
• creșterea volumului abdomenului;
• umflarea picioarelor;
• puls slab și respirație rapidă.

Cu pierderi severe de sânge, o persoană se comportă neliniștită, conștiința este inhibată și confuză. Fără asistență în timp util, se observă un colaps, care se termină într-o comă.

Diagnosticare

Examinarea unui astfel de fenomen precum sângerarea din esofag include:

• test de sânge general și biochimic;
• ECG, EFGSD;
• imunotest enzimatic pentru detectarea hepatitei;
• cultura bacteriologică a unei probe de urină;
• examinarea cu ultrasunete a esofagului, a cavității abdominale și a toracelui;
• scanare CT cavitate abdominală;
• radiografie cu contrast esofag.

Dacă sunt identificate anomalii concomitente, este prescrisă o examinare de către un neurolog, oncolog, specialist în boli infecțioase sau cardiolog.

Diagnosticul diferențial se face cu boala Wilson-Konovalov, sindrom Mallory-Weiss, gastrită hemoragică, schistosomiaza.

Prim ajutor

În etapa premedicală a îngrijirii, când se observă sângerare din vene varicoase ale esofagului, trebuie create condiții pentru a limita pierderea de sânge. Pacientul este așezat pe spate în poziție orizontală, capul se întoarce în lateral, astfel încât sângele să poată ieși cu vărsături și să nu cadă în peritoneu. Este necesar să se asigure o temperatură confortabilă, acoperită sau lipsită de îmbrăcăminte.

Pulsul și tensiunea arterială sunt monitorizate. Când presiunea scade la 80 există riscul de șoc hemoragic, vor fi necesare măsuri antișoc. Pierderea conștienței indică pierderi severe de sânge. Pentru a evita acest lucru, pacientului i se poate administra apă rece. Alte lichide și alimente sunt strict contraindicate. La sosirea ambulanței, pacientul este transportat pe o targă.

Metode de tratament

Scopul principal al tratamentului este de a monitoriza sursa de sângerare și de a preveni pierderea secundară de sânge. După oprirea sângerării, pacientului i se prescrie dieta nr. 5.

În primul rând, sunt luate în considerare următoarele metode:

• Sondă Blackmore;
• scleroza venoasa;
• îmbrăcare folosind gastrectomie sau embolizare endovasculară.

Tratamentul de urgență include administrarea de clorhidrat de sodiu. La nivel de spitalizare, tratamentul diferă în funcție de gradul de pierdere de sânge. O soluție de glucoză, lactat de sodiu, acetat de sodiu și gelatină este injectată intravenos în diferite concentrații și cantități.

Măsurile de urmărire includ tratamentul medicamentos, eliminarea anomaliilor concomitente. Poate fi prescrisă terapia vasoconstrictoare, scleroterapie endoscopicăși intervenția chirurgicală atunci când metodele conservatoare eșuează.

Terapie medicală

Medicamentele sunt folosite deja în stadiul primului ajutor. Pacientului i se injectează intravenos clorhidrat de sodiu sau dopamina. În spital, medicamentele sunt prescrise pentru a normaliza presiunea portalului. Mijloace fixe - Meropenem, un medicament vasoconstrictor și analogii săi - Vapreotil sau Octreotide.

Medicamente pentru a opri sângerarea în venele esofagului:

1. Somatostatina. Se administrează intravenos de până la 3 ori într-o oră timp de 5 minute. Nu are contraindicații și rareori provoacă reacții adverse. Reduce probabilitatea reapariției bolii.
2. Octreotide. Se administrează intravenos, cursul tratamentului durează până la 5 zile cu repetare după câteva zile.
3. Terlipresină. Se administrează intravenos până când sângerarea se oprește complet și după câteva zile din nou pentru a preveni recidiva.

Cu peritonita bacteriană concomitentă, antibioticele sunt prescrise timp de o săptămână. În acest scop, se folosesc cefalosporine - Ceftazidimă, CefotaximaȘi Cefoperazonă. Terapia alternativă este cu fluorochinolone, un medicament CiprofloxacinaȘi Ofloxacina. Când starea rinichilor se înrăutățește, se prescrie intravenos clorura de sodiu, octreotidă, albumină.

Metode non-medicamentale

Tratamentul sângerării din vene varicoase ale esofagului se realizează prin scleroterapie endoscopică. Un medicament sclerozator este injectat în vena deteriorată. Această metodă vă permite să opriți sângerarea în 85% din cazuri. Dacă efectuarea a două proceduri nu dă un rezultat, se recurge la alte metode. O sondă este introdusă în esofag pentru a comprima locul sângerării.

Ce alte tratamente se folosesc? Acest:

• electrocoagulare;
• aplicarea de trombină sau film adeziv pe vena afectată
• ligatura endoscopica.

Video util

De ce este periculoasă sângerarea de la varicele esofagiene? Clinica acestui fenomen este deja clară. Măsurile care ar trebui luate de pacienți sunt anunțate în acest videoclip.

Operațiune

Opțiuni de tratament chirurgical:

• Operațiune SFATURI;
• gastrotomie subcardială transversală;
• Operațiune M.D. Patsiori.

Indicațiile pentru intervenție chirurgicală sunt ineficacitatea tratamentului farmacologic, sângerarea prelungită cu imposibilitatea hemostazei endoscopice. Sfaturi de operare ( șunt portocaval intrahepatic transjugular) indicat pentru hipertensiune portală, sindrom astenic și sângerare acută a venelor esofagului.

Eficacitatea tratamentului chirurgical este evaluată în funcție de următoarele criterii:

• oprirea sângerării;
• nicio recidivă;
• prognostic îmbunătățit;
• remiterea bolilor concomitente ale tractului gastro-intestinal.

În cazurile severe de ciroză, se ia o decizie cu privire la transplantul de ficat.

Prevenirea sângerării secundare în VRV

După tratamentul principal, se efectuează prevenirea pierderii secundare de sânge. Este prescrisă terapia combinată cu utilizarea medicamentelor pentru normalizarea presiunii portalului. Acestea sunt medicamente NadololȘi propranolol. Scleroterapia se efectuează dacă în stadiul primului ajutor a fost utilizată o metodă diferită.

Numit ligaturare, cu un interval de câteva săptămâni, se aplică inele pe vene. Pacientul este monitorizat în mod constant, examinările regulate sunt efectuate de un hepatolog și un gastroenterolog.

Găsiți online un gastroenterolog gratuit în orașul dvs.: