Chirurgie radicală și paliativă. Operația este radicală. Chirurgie urgentă și electivă

Clasificarea operațiilor chirurgicale

Operațiile chirurgicale sunt de obicei împărțite în funcție de urgența implementării lor și, dacă este posibil, de o vindecare completă sau de ameliorare a stării pacientului.

În funcție de urgența execuției, se disting:

1) de urgență operații, acestea se efectuează imediat sau în următoarele ore din momentul intrării pacientului în secția chirurgicală;
2) urgent operații, acestea se efectuează în următoarele zile de la internare;
3) planificat operațiuni, acestea sunt efectuate într-o manieră planificată (timpul de implementare a acestora nu este limitat).

Alocați operațiuni radicale și paliative.

Radical luați în considerare o operație în care, prin îndepărtarea unei formațiuni patologice, a unei părți sau a întregului organ, este exclusă revenirea bolii. Volumul intervenției chirurgicale, care determină radicalismul acesteia, este determinat de natura procesului patologic. În cazul tumorilor benigne (fibroame, lipoame, neuroame, polipi etc.), îndepărtarea lor duce la vindecarea pacientului. În tumorile maligne, radicalismul intervenției nu se realizează întotdeauna prin îndepărtarea unei părți sau a întregului organ, având în vedere posibilitatea apariției metastazelor tumorale. Prin urmare, operațiile oncologice radicale adesea, împreună cu îndepărtarea unui organ, includ îndepărtarea (sau rezecția) organelor învecinate, ganglionilor limfatici regionali. Astfel, radicalismul operației pentru cancerul de sân se realizează prin îndepărtarea nu numai a întregii glande mamare, ci și a mușchilor pectorali mari și mici, a țesutului adipos, împreună cu ganglionii limfatici din regiunile axilare și subclavie. În bolile inflamatorii, volumul de intervenție care determină radicalitatea operației se limitează la îndepărtarea țesuturilor alterate patologic: de exemplu, osteonecrectomia se efectuează în osteomielita cronică sau îndepărtarea unui organ alterat patologic - apendicectomie, colecistectomie etc.

Paliativ numite operatii efectuate pentru eliminarea pericolului imediat pentru viata pacientului sau atenuarea starii acestuia. Deci, în caz de carie și sângerare dintr-o tumoare la stomac cu metastaze, atunci când o operație radicală este imposibilă din cauza prevalenței procesului, se efectuează o rezecție gastrică sau o excizie în formă de pană a stomacului cu o tumoare și un vas de sângerare. pentru a salva viața. Cu un neoplasm larg răspândit al esofagului cu metastaze, când tumora obstrucționează complet lumenul esofagului și devine impracticabil pentru alimente și chiar apă, pentru a preveni foametea, se efectuează o operație paliativă - se pune o fistulă pe stomac. (gastrostomie), prin care se introduc alimente în el. Cu operațiile paliative, sângerarea este oprită sau este posibilă alimentația, dar boala în sine nu este eliminată, deoarece metastazele tumorale sau tumora în sine rămân. În bolile inflamatorii sau de altă natură se efectuează și intervenția chirurgicală paliativă. De exemplu, cu flegmonul paraosal care complică osteomielita, flegmonul este deschis, rana este drenată pentru a elimina intoxicația, pentru a preveni dezvoltarea unei infecții purulente generale și principalul focar al inflamației în os rămâne. În colecistita purulentă acută la vârstnici, persoanele care suferă de insuficiență cardiacă, riscul de intervenție chirurgicală radicală este mare. Pentru a preveni dezvoltarea peritonitei purulente, intoxicația severă, se efectuează o operație paliativă - colecistostomie: se pune o fistulă pe vezica biliară. Operatiile paliative pot juca rolul unei anumite etape in tratamentul pacientilor, ca in exemplele date (deschiderea flegmonului in osteomielita sau colecistostomia in colecistita acuta). Ulterior, odată cu îmbunătățirea stării generale a pacientului sau crearea unor condiții favorabile locale, se poate efectua o operație radicală. În cazul bolilor oncologice inoperabile, când intervenția radicală este imposibilă din cauza prevalenței procesului, chirurgia paliativă este singura modalitate de ameliorare temporară a stării pacientului.

Antrotomie, esența operației, indicații (relative, absolute), sutură primară. tratament postoperator.

Grupul de operații radicale include astfel de intervenții chirurgicale în care întregul uter sau cea mai mare parte a acestuia este îndepărtat. O femeie care a suferit o astfel de operație își pierde funcțiile reproductive și menstruale.

/. Ce operațiuni sunt considerate radicale?

^ Operațiile suplimentare includ: ^ a) amputația supravaginală a uterului fără apendice cu apendice;

b) Extirparea uterului fără apendice sau cu apendice.

2. Care este indicația acestor operații?

Aceste operații sunt efectuate în principal la femeile aflate la menopauză și în timpul menopauzei. Uneori sunt produse și la femeile mai tinere, dacă tumora provoacă sângerări abundente și alte simptome, este mare (depășește volumul uterului la 12 săptămâni de gestație), sau există semne care fac să suspecteze o degenerare malignă a tumorii ( creștere rapidă, înmuiere etc.) -

Dacă nodurile fibroamelor sunt localizate numai în corpul uterului, iar colul uterin nu este modificat patologic, se efectuează o amputație supravaginală a uterului (la nivelul orificiului intern). L Dacă nodul este situat în colul uterin sau pe acesta din urmă, se constată rupturi vechi, hipertrofie, deformare, ectropie, eroziune, polipi, atunci uterul este complet extirpat.

Problema anexelor este rezolvată în timpul operației. Dacă sunt ^-modificate patologic, atunci uterul cu apendice este îndepărtat.

. 3. Care sunt principalele etape ale operației pe vagin (amputația uterului fără apendice?

Principalele etape ale operației de amputație supravaginală a uterului fără apendice sunt următoarele:

a) laparotomie mediană inferioară sau conform Pfannenshtid;

b) mobilizarea uterului (taierea trompelor uterine, a ligamentelor ovariene proprii si a ligamentelor uterine rotunde din uter);

c) deschiderea peritoneului pliului vezicouterin, separarea vezicii urinare adiacente gâtului și expunerea vaselor uterine (artere și vene) pe ambele părți;

d) prinderea, tăierea și ligatura vaselor uterine pe ambele părți;

e) tăierea corpului uterului;

e) sutura ciotului colului uterin; V h) peritonizare;

\ g) suturarea peretelui abdominal anterior. ~~~~4r--JKt(Koebi primele etape ale chirurgiei uterine?

La deschiderea cavitatii abdominale se introduc oglinzi care extind rana, se delimiteaza organele abdominale cu servetele, apoi se examineaza uterul si anexele si se contureaza sfera interventiei chirurgicale.

Forcepsul Muso uterul este capturat de fund și scos din rană. În unele cazuri, se poate folosi un tirbușon special pentru îndepărtarea uterului (Fig. 89).

5. Ce trebuie luat în considerare la îndepărtarea uterului în rană?

Înainte de a îndepărta uterul în rană, este necesar să vă asigurați că nu există fuziuni ale uterului cu intestinele și epiploonul. Dacă

acestea au loc, îndepărtarea uterului trebuie precedată de separarea aderențelor.

6. Care este cursul ulterior al operației?

După îndepărtarea uterului, se aplică cleme Kocher pe ambele părți ale trompelor uterine, pe ligamentele proprii ale ovarelor și ligamentele uterine rotunde, la 2-3 cm distanță de uter. Contraterminalele sunt suprapuse la nivelul uterului propriu-zis (Fig. 90). Apoi tubul și ligamentele sunt încrucișate între cleme și foarfecele sunt tăiate prin puntea peritoneului care le leagă (Fig. 91). Pentru ligaturi, anexele sunt trase în lateral și cu un tupfer de tifon

kpyaya pyany pyachnpttyatgya gtr nya Fig - 8E - Amputul supravaginal

marginile plăgii sunt întinse de-a lungul națiunii uterului. Captură mat-

scândură până la gât. ki si aducand-o in rana

Orez. 90. Amputația supravaginală a uterului. Aplicarea clemelor pe anexe

Orez. 91. Amputația supravaginală a uterului. Transecția anexelor uterine. Parametrul de deschidere

7. Cum se efectuează disecția pliului vezicouterin al peritoneului?

Pentru ligaturi, ligamentele uterine rotunde sunt trase în lateral și între ele în direcția transversală

IAuji*kki*AMa"^"^

disecţia pliului vezicouterin, care este precaptat cu penseta în locul cu cea mai mare mobilitate (Fig. 92). Apoi peritoneul se desprinde direct sau cu foarfecele de uter.

Astfel, pliul vezicouterin al peritoneului, împreună cu o parte din vezica separată, este coborât spre gât puțin sub orificiul intern al colului uterin, este luat pe o clemă și retras cu o oglindă suprapubiană (Fig. 93). Deschiderea și coborârea pliului vezicouterin al peritoneului face posibilă coborârea în continuare a peritoneului de pe suprafețele laterale ale uterului și face accesibilă apropierea vaselor uterine.

Orez. 92, Amputația supravaginală a uterului. Disecția pliului vezicouterin

Orez. 93. Amputația supravaginală a uterului. Separarea pliului vezicouterin, deplasarea vezicii urinare în jos

8. Cum se realizează legarea fasciculului vascular?

Următoarea etapă a operației este prinderea, încrucișarea și legarea fasciculelor vasculare pe ambele părți. Vasele sunt prinse la nivelul faringelui intern, după încrucișare se leagă cu catgut pentru ca ligatura purtată de ac să capteze țesutul colului uterin (mănunchiul vascular este, parcă, legat de coasta lui). colul uterin) (Fig. 94 ^. În cazurile în care abordarea fasciculului vascular este dificilă din cauza deformării semnificative, fasciculele vasculare sunt prinse pe ambele părți și corpul uterului este tăiat la nivelul orificiului intern, iar tăierea trebuie efectuată în așa fel încât să se formeze un „con” cu vârful îndreptat către lumenul canalului cervical (Fig. 95) După îndepărtarea preparatului, se începe ligatura fasciculelor vasculare. (conform principiului de mai sus) și ciotul colului uterin este suturat (Fig. 96).

Imediat înainte de legarea vaselor și suturarea bontului cervical, lumenul canalului cervical este uns cu iod. Tăierea în formă de con a corpului uterului face posibilă potrivirea bine a marginilor ciotului rămas al colului uterin cu suturi separate de catgut cu noduri.

Orez. 94. Amputația supravaginală a uterului. Impunerea de cleme pe fasciculele vasculare

Orez. 95. Amputația supravaginală a uterului. Tăierea corpului uterului din colul uterin

Orez. 96. Amputația supravaginală a uterului. Cusături cervicale

9. Care sunt următoarele acțiuni ale chirurgului în timpul operației?

Chirurgul trebuie să examineze cu atenție ligaturile care se află pe cioturile gâtului, ligamentele, tuburile, vasele uterine și, după ce s-a asigurat de fiabilitatea hemostazei, să procedeze la peritonizarea suprafețelor rănii.

10. Cum se realizează peritonizarea?

Peritonizarea se realizează în detrimentul peritoneului pliului vezicouterin și al foilor ligamentelor largi ale uterului cu o sutură catgut continuă. Acest lucru se face astfel: cu două sau trei ochiuri, marginea pliului vezicouterin este cusută de suprafața posterioară a gâtului stâng și astfel ciotul gâtului este închis de peritoneu (Fig. 97). Apoi la fel

Orez. 97. Amputația supravaginală a uterului. Începutul peritonizării

cu o ligatură se trage secvențial o sutură de șnur de pungă prin marginea frunzei posterioare a ligamentului lat, prin peritoneul trompei uterine și ligamentul propriu-zis ovarian, prin peritoneul ligamentului rotund și, în final, prin marginea pliului vezicouterin al peritoneului. La strângerea suturii cu șnur de poșetă, cioturile sunt scufundate sub peritoneu. Bonturile de pe cealaltă parte sunt peritonizate cu aceeași sutură de șnur de poșetă (Fig. 98).

Orez. 98. Amputația supravaginală a uterului. Peritonizarea s-a încheiat

11. Care sunt caracteristicile cursului operației cu un nod miomatos localizat intraligamentar (interligamentar)?

Dacă nodul fibrom este localizat intraligamentar, atunci pentru a-l îndepărta, ligamentul uterin rotund, tubul, ligamentul ovarian în sine sunt tăiate și legate, iar peritoneul ligamentului uterin lat este încrucișat între cioturile ligamentelor. Prin această incizie, un nod localizat intraligamentar este izolat în mod contondent (Fig. 99). După ce a eliberat o parte a nodului, acesta este capturat cu forcepsul Muso și, atunci când este tras în sus, este izolat de fibra interligamentară liberă.

12. Ce complicații pot apărea la izolarea unui nod localizat intraligamentar?

La izolarea unui nod localizat intraligamentar, trebuie amintit că ureterul este situat de-a lungul marginii posterioare și laterale (laterale) a nodului; prin urmare, trebuie să acționați strict în limitele nodului și să nu traversați nicio fire fără a vă asigura că acesta nu este un ureter. După ce nodul este izolat, acesta nu este tăiat, dar se începe amputația obișnuită a uterului.

13. Care sunt ultimele etape ale operației?

La sfârșitul peritonizării, se efectuează toaleta cavității abdominale, se primește un raport de la sora operatoare despre prezența tuturor instrumentelor și materialelor, iar rana abdominală este suturată strâns în straturi.

Tehnica operației de amputare supravaginală a uterului cu apendice diferă de operația anterioară doar prin îndepărtarea anexelor uterine și necesită tehnici speciale.

14. Ce ar trebui făcut pentru a elimina anexele?

Pentru a îndepărta anexele, este necesar să se aplice cleme pe ligamentul suspensor (pâlnie-pelvin) al ovarului. Pentru a evita capturarea accidentală a ureterului care trece la baza acestui ligament (aproape de pereții pelvieni), tubul este ridicat cu o pensetă, iar atunci când este tras, ligamentul suspensor al ovarului se ridică, ceea ce face posibilă. pentru a aplica cleme mai aproape de anexe și astfel să vă protejați de o posibilă captare a ureterului ( Fig. 100).

Orez. 99. Izolarea unui loc interligamentar al fibromului uterin

În viitor, cursul operației se efectuează în aceeași ordine ca și în cazul amputației supravaginale convenționale a uterului.

Orez. 100. Amputația supravaginală a uterului cu apendice. Clamparea ligamentului suspensor al ovarului

Data adaugarii: 2014-12-11 | Vizualizari: 820 | încălcarea drepturilor de autor

| | | | | | | | | | | 12 | | | |

O operație chirurgicală (intervenție) este o măsură terapeutică sau diagnostică sângeroasă sau fără sânge efectuată prin impact fizic asupra organelor și țesuturilor.

După natura intervenției chirurgicale:

1. Vindecarea

Radical. Scopul este eliminarea completă a cauzei procesului patologic (gastrectomie pentru cancer gastric, colecistectomie pentru colecistită). O operațiune radicală nu este neapărat o operațiune de măturare. Există un număr mare de operații radicale reconstructive și restaurative (plastice), de exemplu, chirurgia plastică a esofagului cu strictura cicatricială.

Paliativ. Scopul este de a elimina parțial cauza procesului patologic, facilitând astfel cursul acestuia. Ele sunt efectuate atunci când nu este posibilă o operație radicală (de exemplu, operația Hartmann cu îndepărtarea părții vizibile a tumorii, crearea unui buzunar și impunerea unei colostomii cu un singur butoi). În numele operațiunii se introduce uneori un termen explicativ care îi caracterizează scopul. Chirurgia paliativă nu înseamnă întotdeauna imposibilitatea și inutilitatea vindecării pacientului (de exemplu, cu tetralogia Fallot (boală de inimă „albaștră”) după o intervenție chirurgicală paliativă în copilărie, există posibilitatea unei corectări chirurgicale radicale mai târziu).

Simptomatic. Scopul este de a ameliora starea pacientului. Ele sunt efectuate atunci când o operație radicală sau paliativă este imposibilă dintr-un motiv oarecare. În denumirea operației este introdus un termen explicativ, care caracterizează scopul acesteia (nutrițional gastrostomie la pacientii incurabili cu cancer esofagian; colecistotomie de drenare în caz de afecțiune generală gravă și atac de colecistită, mastectomie sanitară în caz de cancer de sân în descompunere). Chirurgia simptomatică nu înseamnă întotdeauna imposibilitatea și lipsa de speranță a vindecării pacientului; adesea intervenția chirurgicală simptomatică este efectuată ca etapă sau ca adaos la tratamentul radical.

2.Diagnostic

Operațiile de diagnostic includ: biopsie, puncție, laparocenteză, toracocenteză, toracoscopie, artroscopia; precum și laparotomia diagnostică, toracotomia etc. Operațiile de diagnosticare prezintă un anumit pericol pentru pacient, prin urmare, acestea trebuie aplicate în stadiul final al diagnosticului, când toate posibilitățile metodelor de diagnostic neinvazive au fost epuizate.

Prin urgență:

De urgență. Produs imediat după diagnostic. Scopul este de a salva viața pacientului. Conform indicațiilor de urgență, conicotomia trebuie efectuată în caz de obstrucție acută a căilor respiratorii superioare; puncția sacului pericardic în cazul tamponadei cardiace acute.

Urgent. Produs în primele ore de internare în spital. Deci, atunci când se pune diagnosticul de „apendicita acută”, pacientul trebuie operat în primele 2 ore de spitalizare.

Operațiuni planificate. Acestea sunt efectuate după pregătirea preoperatorie completă la un moment convenabil din motive organizatorice. Acest lucru nu înseamnă, totuși, că o operațiune planificată poate fi amânată pentru o perioadă de timp arbitrar. Practica vicioasă de a sta la coadă pentru tratamentul chirurgical planificat care există încă în unele instituții policlinici duce la o întârziere nerezonabilă a operațiilor indicate și la scăderea eficacității acestora.

10400 0

Metoda chirurgicală de tratare a tumorilor maligne rămâne dominantă, deși rezultatele sale pe termen lung pot fi considerate satisfăcătoare doar în stadiile I-II ale bolii, iar în rest, operația este considerată ca o componentă obligatorie a tratamentului special.

Îmbunătățirea tehnicii chirurgicale, realizările în anestezie și resuscitare, farmacologie și terapie au făcut posibilă realizarea unor progrese semnificative în oncologia chirurgicală și reducerea semnificativă a contraindicațiilor la tratamentul chirurgical.

Și, în același timp, riscul de complicații nu trebuie să ne facă să uităm că o tumoare malignă este o boală cu un rezultat absolut fatal și, prin urmare, este necesar să se stabilească indicații pentru efectuarea operațiilor și mai ample.

Deoarece multe operații oncologice sunt extinse, nefavorabile funcțional (amputarea unui membru, mastectomie, extirparea rectului), este obligatorie confirmarea morfologică a prezenței unei tumori maligne înainte de intervenție chirurgicală.

Clasificarea intervențiilor chirurgicale

Intervenția chirurgicală, în funcție de gradul de răspândire a procesului tumoral, de volumul și natura operației, poate fi radicală, paliativă și simptomatică (Fig. 9.3).

Orez. 9.3. Tipuri de intervenții chirurgicale utilizate în oncologie.

operații radicale

Acestea includ operații în care tumora și/sau toate focarele tumorale vizibile sunt îndepărtate complet împreună cu organul afectat sau o parte a acestuia și zona de posibile metastaze regionale în absența metastazelor la distanță diagnosticate clinic.

În același timp, operațiile pentru cancerul în stadiul III-IV, chiar dacă toate focarele tumorale detectate sunt îndepărtate, sunt condiționate radicale, necesitând chimioradioterapie suplimentară.

Trebuie subliniat faptul că intervențiile chirurgicale la pacienții cu cancer diferă semnificativ de intervențiile chirurgicale generale în ceea ce privește volumul de organe și țesuturi care trebuie îndepărtate, îndepărtarea obligatorie a ganglionilor limfatici regionali (disecția ganglionilor limfatici) și, adesea, caracterul paralizant cu afectare funcțională severă. în perioada postoperatorie. La rândul lor, operațiunile radicale sunt împărțite într-un număr de opțiuni.

Operații radicale tipice

În oncologia chirurgicală, au fost dezvoltate operații chirurgicale standard pentru toate localizările tumorilor maligne, care implică îndepărtarea organului afectat de tumoră sau a unei părți a acestuia într-un bloc împreună cu aparatul limfatic regional.

Adică, o operație tipică este optimul țesuturilor care trebuie îndepărtate, ceea ce este necesar pentru un radicalism suficient. Mai mult decât atât, principalul criteriu de standardizare este volumul efectuat de disecție ganglionară, și nu volumul organului afectat care urmează să fie îndepărtat. Intervențiile chirurgicale radicale tipice au trecut testul timpului și reprezintă baza principală pentru practicarea medicilor oncologi.

Operații radicale combinate

Dorința de radicalism maxim, de regulă, este asociată cu îndepărtarea majorității sau a tuturor organelor afectate, precum și a țesuturilor și organelor din jur implicate în proces.

Prin urmare, în oncologie există conceptul de chirurgie radicală combinată. Intervențiile chirurgicale combinate includ operații în care sunt îndepărtați atât organul afectat de neoplasm, cât și (în totalitate sau parțial) organele învecinate la care s-a răspândit tumora.

Utilizarea operațiilor combinate este justificată în cazurile în care există doar răspândirea tumorii la structurile anatomice învecinate, dar fără metastaze la distanță. În prezent, acest tip de operație este îmbunătățit și introdus activ în practica clinică.

Managementul anestezic modern, progresele în chimioradierea, imuno- și hormonal, precum și alte tipuri de tratament suplimentar, fac posibilă efectuarea cu succes a acestor operații extinse și obținerea unor rezultate pe termen lung ale tratamentului, care sunt semnificativ mai bune decât cu metodele conservatoare de terapie. .

Operații radicale avansate

Extinse sunt acele operații în care blocarea țesuturilor îndepărtate este forțată (din cauza juxta-regională, metastază) sau include grupuri suplimentare (în afara standardului) de ganglioni limfatici.

Ca urmare a acestei abordări, limitele rezecției de organ și, în principal, disecției ganglionilor limfatici, se dovedesc a fi mult mai largi decât schemele tipice. Operațiile avansate sunt de obicei completate de terapia adjuvantă anticancer.

Operațiuni de conservare a organelor și economice

La nivelul cunoștințelor și realizărilor moderne în oncologie, dar mai ales în legătură cu dezvoltarea metodelor de autotransplant microchirurgical, care asigură imediat, după îndepărtarea tumorii, reconstrucția plastică a organului cu restabilirea funcției sale, au fost create condiții reale pentru dezvoltarea de noi tipuri de operații chirurgicale.

În acest sens, a devenit posibilă, în cadrul îmbunătățirii calității și speranței de viață a pacienților, utilizarea în oncologie a unor operații de conservare a organelor și de economisire funcțional, care să îndeplinească toate cerințele necesare ale radicalismului oncologic cu afectare funcțională minimă [V.I. Chissov, 1999].

Acestea includ, de exemplu, operații de conservare a organelor pe glanda mamară, membre etc. nu numai în stadiile incipiente, ci chiar și cu un proces tumoral avansat local și recidive ale neoplasmelor. Astfel de operații sunt cel mai justificate pentru bolile precanceroase obligatorii, carcinomul in situ și pentru cancerul în stadiul I de unele localizări.

Operatii simultane

Acești termeni înseamnă îndepărtarea simultană (radicală sau paliativă) a tumorilor de diferite localizări sau efectuarea unei operații oncologice în combinație cu o operație pentru o boală generală.

Odată cu îmbunătățirea calității îngrijirii anesteziei, posibilitățile de tratament însoțitor și furnizarea de capsare și alte dispozitive moderne, tendința de a efectua operații simultane va crește constant în oncologie.

Operații paliative

Chirurgia paliativă presupune îndepărtarea tumorii primare în cantitatea de intervenție radicală în prezența metastazelor regionale îndepărtate sau neamovibile pentru a prelungi viața pacientului și a îmbunătăți calitatea acesteia. Cu disponibilitate tehnică și dimensiuni reduse, metastazele unice pot fi îndepărtate în același timp.

În consecință, intervențiile chirurgicale paliative nu implică eliminarea completă a procesului tumoral; în organism rămân un singur focar tumoral local-regional sau metastaze la distanță, determinate de localizare, care sunt apoi supuse unei terapii speciale.

Cel mai adesea, indicația pentru rezecția paliativă este amenințarea complicațiilor care pun viața în pericol sau deja dezvoltate. Asa de. de exemplu, în cancerul mic piloroantral cu stenoză, cu metastaze în ficat și ganglioni în afara colectorului limfatic regional, poate fi mai justificat să nu se aplice o gastroenteroanastomoză bypass, ci rezecția gastrică.

În unele cazuri, cu o amenințare reală de apariție a complicațiilor care pun viața în pericol (de exemplu, perforarea sau dezvoltarea sângerării abundente de la o tumoare în descompunere a unui organ gol etc.), rezecția paliativă este, de asemenea, justificată.

Desigur, în aceste situații trebuie să existe simțul proporției. Remarcabilul oncolog B.E. Peterson (1976) a subliniat că o condiție importantă pentru efectuarea operațiilor oncologice ar trebui să fie riscul minim al acestora.

El a scris că „... chirurgilor li se acordă atât dreptul legal, cât și dreptul moral de a risca viața unui pacient în numele salvării vieții acestuia, dar este imposibil să-și asume riscuri, căutând doar o alinare temporară, o scurtă prelungire a vieții. De aceea, indicațiile de utilizare a rezecțiilor paliative la bolnavii de cancer trebuie stabilite cu mare atenție, apelând la acestea doar în cazurile în care riscul este minim.

Operațiile paliative includ și operațiile efectuate în ceea ce privește tratamentul complex al formelor generalizate de forme de cancer dependente de hormoni (de exemplu, ooforectomie, adrenalectomie, orhiectomie). Operațiile de acest tip fac posibilă oprirea creșterii și, în multe cazuri, obținerea regresiei complete a focarelor tumorale, restabilirea capacității de lucru și prelungirea vieții pacienților pentru mulți ani.

Operații citoreductoare

Operațiile citoreductoare, ca un fel de operații paliative, concepute ulterior pentru utilizarea unor metode suplimentare de tratament, sunt indicate pentru tumorile diseminate sensibile la radiații și/sau tratamente medicamentoase.

În același timp, masa principală a tumorii primare („bucățile” tumorii) și/sau metastazele acesteia sunt îndepărtate, astfel încât șirul rămas de țesut tumoral să fie mai eficient pentru tratamentul medicamentos, deoarece eficacitatea chimioterapiei este invers proporțională. la masa tumorii.

Astfel de operații s-au dovedit a fi, în special, destul de justificate în caz de cancer ovarian, seminom testicular, tumoră mamară în descompunere, forme slab diferențiate local avansate, recurente și metastatice de sarcoame ale țesuturilor moi, cancer colorectal etc.

În ultimii ani, indicațiile pentru intervențiile chirurgicale citoreductoare s-au extins, deoarece posibilitățile metodelor suplimentare de terapie antitumorală au crescut semnificativ.

Operații simptomatice

Operațiile simptomatice se efectuează cel mai adesea în regim de urgență și de urgență și nu prevăd nicio intervenție pentru eliminarea tumorii.

Acestea sunt efectuate pentru a restabili funcțiile vitale ale corpului (respirație, circulație, nutriție, îndepărtarea conținutului intestinului subțire și gros, tractului biliar), încălcări ale cărora sunt cauzate de metastaze la distanță sau de germinarea tumorii (traheostomie, gastrostomie, gastroenterostomie). , anastomoze biliodigestive, fistule intestinale externe, ligatura vaselor cu sângerare etc.).

Operațiile simptomatice nu prelungesc speranța de viață, ci îmbunătățesc calitatea acesteia.

Operatii de diagnosticare

Operațiile de diagnostic (precum laparotomia, toracotomia) sunt foarte frecvente în oncologie. Ele sunt prezentate ca etapa finală a diagnosticului, în cazurile în care toate posibilitățile au fost epuizate de a clarifica diagnosticul în alt mod, precum și pentru a obține material pentru verificarea morfologică a diagnosticului.

De asemenea, fac posibilă efectuarea unei revizuiri cu drepturi depline și justifică cel mai obiectiv refuzul unei operații radicale sau transferul unei intervenții de diagnostic într-o operație chirurgicală terapeutică.

În cursul intervențiilor chirurgicale diagnostice, problemele oportunității terapiei medicamentoase și/sau radioterapiei pot fi rezolvate și în cazul refuzului unei operații radicale și sunt indicate prin tăierea granițelor câmpurilor de iradiere.

Operații repetate - a doua privire

Scopul unor astfel de operații este îndepărtarea completă a tumorii reziduale după chimioterapie sau radioterapie, când în timpul primei operații tumora a fost inoperabilă sau parțial îndepărtată.

Operațiile de a doua privire pot fi folosite și ca mijloc de monitorizare a eficacității unui program de tratament antitumoral și, dacă este necesar, de corectare a acestuia.

Operațiuni exploratorii (de probațiune).

În chirurgia oncologică, există o situație în care, ca urmare a revizuirii intraoperatorii, se stabilește că există metastaze imposibil de îndepărtat sau creștere tumorală extinsă a țesuturilor sau organelor înconjurătoare, iar operația se limitează doar la examinarea toracelui sau a organelor abdominale fără manipulări medicale.

Operațiuni de reabilitare

Operațiile oncologice, de regulă, sunt destul de traumatice, duc adesea la disfuncția organelor, sunt însoțite de defecte cosmetice semnificative, care înrăutățesc semnificativ calitatea vieții unor astfel de pacienți.

În ultimii ani, pe măsură ce rezultatele tratamentului antirecădere și antimetastatic s-au îmbunătățit, au apărut adevărate premise pentru implementarea așa-numitelor operațiuni de reabilitare în ceea ce privește implementarea programului de reabilitare în sens larg. Aceste intervenții vizează adaptarea maximă socială, psihologică și uneori la muncă a pacienților cu cancer.

Trebuie subliniat încă o dată că intervențiile chirurgicale în oncologie în stadiul actual sunt cele mai semnificative în ceea ce privește eficacitatea lor. Totuși, conceptele de „operabilitate”, adică de starea pacientului, care permite efectuarea tratamentului chirurgical, și de „inoperabilitate”, adică o afecțiune care exclude posibilitatea tratamentului chirurgical (din motive anatomice, topografice, fiziologice și fiziopatologice) , rămâne neclintit.

Desigur, aceste concepte sunt condiționate și în fiecare caz specific necesită o abordare individuală, o analiză aprofundată și o decizie colegială.

Operabilitate și rezecabilitate

Operabilitate- aceasta este posibilitatea efectuarii unei interventii chirurgicale generale pentru un anumit pacient. Operabil sau inoperabil este pacientul, nu tumora. Evaluarea operabilității (inoperabilității) este, de fapt, soluția problemei indicațiilor (contraindicațiilor) pentru intervenție chirurgicală.

Operabilitatea ca termen se bazează pe prevalența tumorii și pe starea funcțională a organelor și sistemelor corpului unui anumit pacient.

Exista urmatoarele tipuri de operabilitate: tehnica - posibilitatea indepartarii tumorii in functie de conditiile de raspandire locala a acesteia; oncologic - determinat de absența metastazelor la distanță; funcțional - este determinat de starea sistemului cardiovascular, respirator al organismului, de gradul tulburărilor metabolice.

Ca indicator, operabilitatea are și o anumită semnificație în evaluarea activității spitalelor oncochirurgicale. Dacă calculăm raportul (în %) dintre numărul de pacienți operați și numărul total de pacienți internați într-un anumit spital, atunci putem obține o descriere destul de obiectivă a activității acestuia (în general și pentru formele individuale, nosologice de cancer) .

Evident, cu cât este mai mare rata de operabilitate, cu atât este mai mare activitatea chirurgicală, cu atât este mai mare nivelul de examinare prespitalicească și, probabil, nivelul de pregătire profesională a angajaților.

În același timp, un nivel ridicat de operabilitate cu rezecabilitate scăzută indică o extindere nejustificată a indicațiilor de tratament chirurgical și/sau un nivel scăzut de examinare preoperatorie și, eventual, calificarea chirurgilor.

Rezecabilitatea- aceasta este posibilitatea tehnică de îndepărtare radicală sau paliativă a tumorii, care depinde de stadiul procesului și de starea generală a pacientului. Incapacitatea de a efectua o interventie chirurgicala, depistata in timpul operatiei, trebuie confirmata printr-un studiu morfologic (citologic sau histologic).

În același timp, raportul (în %) dintre numărul de pacienți operați radical și numărul total de pacienți operați cu acest tip de tumoră poate caracteriza și activitatea unui anumit spital chirurgical oncologic.

În concluzie, trebuie menționat că intervențiile chirurgicale pentru forme comune de neoplasme sunt uneori dificil de încadrat în orice schemă specifică, deoarece este imposibil de prezis specificul situației clinice și de viață emergente în fiecare caz specific.

În acest sens, chirurgul se confruntă cu sarcina de a evalua cât mai corect starea generală a pacientului, prevalența tumorii, natura creșterii acesteia, posibilele intra și

Principalele tipuri de operații chirurgicale

Operațiune - efectuând un impact mecanic special asupra organelor sau țesuturilor în scop terapeutic sau diagnostic.

Clasificarea operațiilor chirurgicale

Operațiile chirurgicale sunt de obicei împărțite în funcție de urgența implementării lor și, dacă este posibil, de o vindecare completă sau de ameliorare a stării pacientului.

În funcție de urgența execuției, se disting:

1) de urgență operații, acestea se efectuează imediat sau în următoarele ore din momentul intrării pacientului în secția chirurgicală;

2) urgent operații, acestea se efectuează în următoarele zile de la internare;

3) planificat operațiuni, acestea sunt efectuate într-o manieră planificată (timpul de implementare a acestora nu este limitat).

Alocați operațiuni radicale și paliative.

Operațiile pot fi într-o singură etapă și în mai multe etape (în două sau trei etape). La simultan operațiunile, toate etapele sale sunt efectuate direct una după alta fără întrerupere în timp. Fiecare dintre multi-momentan operatiile constau in anumite etape ale tratamentului chirurgical al pacientului, separate in timp. Un exemplu sunt operațiile în mai multe etape în ortopedie sau în practica oncologică. De exemplu, cu o tumoare a intestinului gros care a cauzat obstrucția intestinală, se aplică mai întâi o anastomoză între ansele aferente și eferente ale intestinului sau o fistulă pe ansa aferentă (etapa 1), apoi, după ce starea pacientului se îmbunătățește, intestinul este rezecat odata cu tumora (etapa a 2-a).etapa).

În condiții moderne, odată cu dezvoltarea anesteziei, terapiei intensive, a devenit posibilă efectuarea simultană a două sau mai multe operații pe un pacient - simultan operații (simultane). De exemplu, la un pacient cu hernie inghinală și vene varicoase ale marii safene se pot efectua două operații într-o singură etapă: repararea herniei și flebectomia. La un pacient cu ulcer gastric și colecistită cronică calculoasă, rezecția stomacului și colecistectomia în stare bună a pacientului pot fi efectuate simultan folosind un singur abord chirurgical.

În practica chirurgicală sunt posibile situații când problema posibilității de a efectua o operație este decisă numai în timpul intervenției chirurgicale în sine. Acest lucru se aplică bolilor oncologice: dacă este diagnosticată o tumoare a unui anumit organ, se presupune că trebuie efectuată o operație radicală; în timpul intervenției, se dovedește că operația planificată este imposibilă din cauza metastazării tumorii la organe îndepărtate sau a germinării la cele vecine. O astfel de operație se numește proces.

În prezent la diagnostic se recurge rar la operaţii din cauza prezenţei unor metode de cercetare diagnostică cu înaltă informaţie. Cu toate acestea, pot exista cazuri în care intervenția chirurgicală este ultima soluție pentru stabilirea unui diagnostic. Dacă diagnosticul este confirmat, o astfel de operație se termină de obicei ca curativă. Operațiile de diagnosticare includ o biopsie: luarea pentru o examinare histologică a unei formațiuni, a unui organ sau a unei părți a acestuia. Această metodă de diagnosticare joacă un rol important în diagnosticul diferențial dintre neoplasmul benign și cel malign, tumora și inflamația etc. Astfel de studii ajută la clarificarea indicațiilor pentru intervenție chirurgicală sau la alegerea unui volum adecvat, cum ar fi, de exemplu, în cancer sau ulcer gastric: în primul caz, gastrectomia (îndepărtarea întregului stomac), în al doilea - rezecția stomacului (îndepărtarea unei părți a acestuia).

Distingeți operațiile tipice (standard) și atipice. Tipic operațiile se efectuează după scheme clar dezvoltate, metode de intervenție chirurgicală. Atipic apar situații în cazul unui caracter neobișnuit al procesului patologic care a determinat necesitatea tratamentului chirurgical. Acestea includ leziuni traumatice severe, în special combinate, leziuni combinate, răni prin împușcătură. În aceste cazuri, operațiile pot depăși cele standard, necesită decizii creative din partea chirurgului la determinarea volumului operației, efectuarea de elemente plastice, efectuarea de intervenții simultane la mai multe organe: vase, organe goale, oase, articulații etc.

Distingeți între operațiunile închise și cele deschise. LA închis includ repoziționarea fragmentelor osoase, unele tipuri de operații speciale (endoscopice), întoarcerea fătului pe un picior în obstetrică etc.

Odată cu dezvoltarea tehnicilor chirurgicale, au apărut o serie de operații speciale.

Microchirurgical operațiile se efectuează sub mărire de la 3 la 40 de ori folosind lupe sau microscop operațional. În acest caz, se folosesc instrumente speciale de microchirurgie și cele mai fine fire de sutură. Operațiile microchirurgicale sunt din ce în ce mai mult introduse în practica chirurgiei vasculare și neurochirurgiei. Cu ajutorul lor, replantarea membrelor și a degetelor după amputația traumatică este efectuată cu succes.

Endoscopic operaţiile se efectuează cu instrumente endoscopice. Polipii stomacului, intestinelor, vezicii urinare sunt îndepărtați prin endoscop, sângerarea din membrana mucoasă a acestor organe este oprită prin coagularea vasului de sângerare cu un fascicul laser sau închiderea lumenului acestuia cu adeziv special. Cu ajutorul endoscoapelor, pietrele sunt îndepărtate din căile biliare, vezică urinară, corpi străini din bronhii, esofag.

Cu ajutorul aparatelor endoscopice și a aparaturii de televiziune se efectuează operații laparoscopice și toracoscopice (colecistectomie, apendicectomie, sutura ulcerelor perforate, rezecția stomacului, plămânului, suturarea bulelor în plămân în boala buloasă, repararea herniei etc.). Astfel de operații endoscopice închise au devenit principalele într-o serie de boli (de exemplu, colecistectomie, rezecție pulmonară marginală) sau reprezintă o alternativă la operațiile deschise. Tinand cont de indicatii si contraindicatii, acest tip de operatie este din ce in ce mai folosit in chirurgie.

Endovascular operații - un tip de intervenții chirurgicale intravasculare închise efectuate sub control cu raze X: extinderea părții îngustate a vasului cu ajutorul cateterelor speciale, blocarea artificială (embolizarea) unui vas hemoragic, îndepărtarea plăcilor aterosclerotice etc.

Repetat operațiile pot fi planificate (operații în mai multe etape) și forțate - cu dezvoltarea complicațiilor postoperatorii, al căror tratament este posibil numai chirurgical (de exemplu, relaparotomie în cazul eșecului suturilor anastomozei interintestinale cu dezvoltarea peritonitei) .

Etapele unei operații chirurgicale

Operația chirurgicală constă în următoarele etape principale:

acces chirurgical;
etapa principală a operației (recepția chirurgicală);
suturând rana.

Acces chirurgical

Cerințele pentru accesul chirurgical sunt traumatisme minime, asigurând un unghi bun de activitate operațională, precum și condiții pentru implementarea temeinică a etapei principale a operației. Accesul bun determină traumatizarea minimă a țesuturilor prin cârlige, oferă o bună imagine de ansamblu asupra câmpului chirurgical și hemostază minuțioasă. Au fost dezvoltate abordări chirurgicale adecvate pentru toate operațiile tipice existente, numai pentru operațiile atipice (de exemplu, cu leziuni tisulare extinse în traumatisme, răni prin împușcătură) este necesar să se aleagă o abordare chirurgicală ținând cont de cerințele menționate mai sus.

Recepție chirurgicală

Principalele tehnici de efectuare a operației, tehnica intervențiilor chirurgicale specifice sunt stabilite în cursul intervenției chirurgicale, sfârșitul etapei principale a operației (înainte de suturarea plăgii) include în mod necesar o verificare amănunțită a hemostazei - oprirea sângerării, care este un punct important în prevenirea sângerării secundare.

Închiderea plăgii

Etapa finală a operației este suturarea plăgii. Trebuie efectuată cu atenție pentru a evita erupția suturilor, dezlegarea ligaturii, divergența marginilor plăgii chirurgicale. Dificultăți semnificative la suturarea plăgii apar în timpul operațiilor atipice, când este necesară închiderea plăgii cu țesut deplasat, piele sau grefe de piele libere.

Când se efectuează toate etapele operației, o condiție indispensabilă este manipularea atentă a țesăturilor compresia grosieră a țesuturilor cu instrumente, supraîntinderea lor, lacrimile sunt inacceptabile. Hemostaza atentă este extrem de importantă. Respectarea condițiilor de mai sus face posibilă prevenirea dezvoltării complicațiilor după intervenție chirurgicală - sângerare secundară, complicații purulente-inflamatorii care decurg din infecția endo- și exogenă a rănilor.

Prevenirea infectiei ranilorîn timpul operațiunii - o condiție indispensabilă pentru implementarea acesteia. Măsurile preventive constau în implementarea regulilor de asepsie (vezi. asepsie)și măsuri speciale în timpul operațiunii. Asigurarea asepsiei operației începe cu prelucrarea câmpului chirurgical, care se efectuează după introducerea pacientului în anestezie sau înainte de anestezie locală. După spălarea prealabilă a pielii cu o soluție de amoniac, eter dietilic, câmpul chirurgical este tratat conform lui Grossikh-Filonchikov sau în alt mod. Recent, s-au folosit folii sterile autoadezive pentru a închide câmpul chirurgical după tratamentul acestuia (se lipesc de piele). Direct locul accesului chirurgical este izolat cu cearșafuri sterile pentru operații mari sau prosoape pentru cele mici. Cearșafurile sau prosoapele sunt așezate pe piele sau pe o folie lipită. După aceea, zona izolată a pielii este tratată cu o soluție alcoolică de iod, clorhexidină.

În cazurile în care există o sursă de posibilă contaminare a plăgii (purulente, fistule intestinale, gangrena membrului), se izolează preliminar: se aplică șervețele sterile, se înfășoară piciorul într-un prosop cu gangrenă, uneori se coase fistula. sus.

În timpul operației, fiecare dintre participanții săi - asistenți (chirurgi asistenți), o asistentă operatorie - trebuie să-și cunoască în mod clar atribuțiile. Instrucțiunile chirurgului sunt implicit îndeplinite de toți participanții la operație.

După implementarea accesului chirurgical, marginile și pereții plăgii chirurgicale sunt acoperite cu șervețele sau un prosop pentru a preveni posibilitatea infecției accidentale a plăgii prin contact sau aer.

Pentru a preveni infecția prin aer, sunt interzise conversațiile inutile ale participanților la operație, mersul în sala de operație; Utilizarea măștii este obligatorie nu numai pentru participanții direcți la operație, ci și pentru toată lumea din sala de operație.

Prevenirea contactului și infecției de implantare se realizează prin schimbarea obligatorie a instrumentelor atunci când acestea sunt contaminate. Sunt pași de bază care necesită schimbarea tuturor instrumentelor, ace chirurgicale, suporturi pentru ac, șervețele de delimitare, prosoape. În special, aceasta este o tranziție de la o etapă infectată a operației (de exemplu, suturarea intestinului) la una mai puțin infectată (aplicarea unui al doilea rând de suturi seroase, suturarea plăgii). Când se lucrează la un organ infectat (înlăturarea apendicelui, vezicii biliare cu inflamația lor purulentă, deschiderea unui organ gol, cum ar fi intestinul gros), este necesar să izolați țesuturile din jur cu șervețele de tifon și să luați măsuri de precauție pentru a evita contactul cu inflamația. organ cu rana, pentru a preveni intrarea conținutului organelor în puroi pe țesuturile din jur.

După finalizarea etapei principale a operației, toate șervețelele cu care au fost izolate țesuturile sunt îndepărtate, instrumentele sunt schimbate, pielea este tratată cu o soluție de iod, iod + iodură de potasiu, iar apoi rana este suturată. Plaga chirurgicală trebuie suturată astfel încât să nu existe buzunare sau cavități închise în ea; marginile plăgii trebuie să fie bine aliniate între ele. Suturile sunt strânse până când pereții și marginile plăgii se ating cu o tensiune moderată. Suturile insuficient strânse pot duce la divergența marginilor plăgii, iar suturile puternic strânse pot duce la necroza (moartea) marginilor și pereților plăgii.

Au fost dezvoltate diferite metode de închidere a plăgii în funcție de natura operației, de tratamentul pacientului în perioada postoperatorie, de starea țesuturilor și de prezența modificărilor inflamatorii:

1) sutura strânsă a plăgii;

2) drenajul cavității, plăgii;

3) impunerea suturilor provizorii, ținând cont de intervențiile repetate;

4) lăsând rana deschisă.

Perioada preoperatorie- timpul de la internarea pacientului in spital pana la inceperea operatiei. Durata acestuia variază și depinde de natura bolii, de severitatea stării pacientului, de urgența operației.

Principal sarcini perioada preoperatorie: 1) stabilirea unui diagnostic; 2) determină indicațiile, urgența efectuării și natura operațiunii; 3) pregătiți pacientul pentru intervenție chirurgicală. Principal ţintă pregătirea preoperatorie a pacientului - pentru a minimiza riscul operației viitoare și posibilitatea de a dezvolta complicații postoperatorii.

După stabilirea diagnosticului unei boli chirurgicale, este necesar să se efectueze într-o anumită secvență principalele acțiuni care asigură pregătirea pacientului pentru intervenție chirurgicală:

1) stabiliți indicațiile și urgența operației, aflați contraindicațiile;

2) efectuează studii clinice, de laborator și de diagnostic suplimentare pentru a determina starea organelor și sistemelor vitale;

3) determinarea gradului de anestezie și a riscului operațional;

4) să efectueze pregătirea psihologică a pacientului pentru intervenție chirurgicală;

5) pregătirea organelor, corectarea încălcărilor sistemelor homeostaziei;

6) pentru prevenirea infecției endogene;

7) alegeți metoda de anestezie, efectuați premedicația;

8) efectuează pregătirea prealabilă a câmpului chirurgical;

9) transportul pacientului în sala de operație;

10) pune pacientul pe masa de operatie.

Definirea urgenței operațiunii

Momentul operației este determinat de indicații, care pot fi vitale (vitale), absolute și relative.

Indicații vitale operație apar la astfel de boli la care cea mai mică întârziere a operației amenință viața pacientului. Astfel de operațiuni sunt efectuate în regim de urgență. Indicațiile vitale pentru intervenție chirurgicală apar în următoarele condiții patologice.

Sângerare continuă cu ruptura unui organ intern (ficat, splină, rinichi, trompe uterine cu dezvoltarea sarcinii în ea), leziuni ale vaselor mari, ulcere gastrice și duodenale. În aceste cazuri, dacă sângerarea în curs nu este oprită de urgență în timpul intervenției chirurgicale, poate duce rapid la moartea pacientului.
Boli acute ale organelor abdominale de natură inflamatorie - apendicita acută, hernie strangulată, obstrucție intestinală acută, tromboembolism. Aceste boli sunt pline de dezvoltarea peritonitei purulente sau a gangrenei organului cu tromboembolism, care reprezintă un pericol pentru viața pacientului.
Boli purulent-inflamatorii - abces, flegmon, mastită purulentă, osteomielita acută etc. În aceste cazuri, amânarea operației poate duce la dezvoltarea unei infecții purulente generale la pacienți - sepsis.

Citiri absolute la intervenții chirurgicale apar în astfel de boli, în care eșecul de a efectua operația, o întârziere lungă poate duce la o stare care pune viața în pericol a pacientului. Aceste operații se efectuează de urgență, la câteva zile sau săptămâni de la intrarea pacientului în secția chirurgicală. Astfel de boli includ neoplasme maligne, stenoză pilorică, icter obstructiv, abces pulmonar cronic etc. O întârziere îndelungată a intervenției chirurgicale poate duce la apariția metastazelor tumorale, epuizare generală, insuficiență hepatică și alte complicații grave.

Lecturi relative intervenția chirurgicală poate fi pentru boli care nu reprezintă o amenințare pentru viața pacientului (hernie, varice ale extremităților inferioare, tumori benigne). Aceste operațiuni sunt efectuate într-o manieră planificată.

Atunci când determinați necesitatea unei intervenții chirurgicale, aflați contraindicatii pentru implementarea acesteia: insuficiență cardiacă, respiratorie și vasculară (șoc), infarct miocardic, accident vascular cerebral, insuficiență hepato-renală, boală tromboembolice, tulburări metabolice severe (decompensarea diabetului zaharat, precomă, comă), anemie severă, cașexie severă. Aceste modificări ale organelor vitale trebuie evaluate individual, în funcție de volumul și severitatea operației propuse. Evaluarea stării pacientului se realizează împreună cu specialiștii relevanți (terapeut, neuropatolog, endocrinolog). Cu indicații relative de intervenție chirurgicală și prezența unor boli care cresc riscul acesteia, intervenția este amânată, iar specialiștii corespunzători tratează bolile.

La efectuarea unei operații din motive de sănătate, când pregătirea preoperatorie este limitată la câteva ore, evaluarea stării pacientului și pregătirea acestuia pentru operație se realizează în comun de către chirurg, medicul anestezist-resuscitator și terapeut. Este necesar să se determine domeniul de aplicare al operației, metoda de anestezie, mijloacele pentru terapia medicamentoasă și transfuzională. Volumul operației trebuie să fie minim, menit să salveze viața pacientului. De exemplu, la un pacient grav bolnav cu colecistită acută, operația se limitează la colecistostomie; la un pacient cu obstructie intestinala acuta cauzata de o tumora a colonului, operatia consta in impunerea unei colostomii (fistula colonica) etc.

Alegerea metodei de anestezie la acești pacienți trebuie să fie strict individuală. Ar trebui să se acorde preferință NLA.

In afectiuni ale plamanilor este indicata astmul bronsic, anestezia cu halotan, in caz de insuficienta cardiaca se pot face unele operatii sub anestezie locala.

Evaluarea riscului operațional și anestezic

Chirurgia și anestezia reprezintă un potențial pericol pentru pacient. Prin urmare, o evaluare obiectivă a riscului operațional și anestezic este foarte importantă în determinarea indicațiilor de intervenție chirurgicală și alegerea metodei de anestezie. Acest lucru reduce riscul de intervenție chirurgicală datorită pregătirii preoperatorii adecvate, alegerii unei cantități raționale de intervenție chirurgicală și tipului de anestezie. De obicei, se utilizează o notare a riscului operațional și anestezic, care se realizează luând în considerare trei factori: starea generală a pacientului, volumul și natura operației și tipul de anestezie.

Evaluarea stării generale a pacientului:

1) starea generală satisfăcătoare a pacientului cu boli chirurgicale localizate în absența bolilor concomitente și a tulburărilor sistemice - 0,5 puncte;

2) stare de severitate moderată: pacienţi cu tulburări sistemice uşoare sau moderate - 1 punct;

3) stare gravă: pacienți cu tulburări sistemice severe asociate cu boli chirurgicale sau concomitente - 2 puncte;

4) stare extrem de gravă: pacienți cu tulburări sistemice extrem de severe cauzate de boala de bază sau concomitentă, care reprezintă o amenințare pentru viața pacientului fără intervenție chirurgicală sau în timpul implementării acesteia - 4 puncte;

5) stare terminală: pacienți cu decompensare a funcțiilor organelor și sistemelor vitale, care determină probabilitatea decesului în timpul operației și în următoarele ore după finalizarea acesteia - 6 puncte.

Estimarea volumului și a naturii operațiunii:

1) operații pe suprafața corpului și mici operații purulente - 0,5 puncte;

2) operații mai complexe la suprafața corpului, a organelor interne, a coloanei vertebrale, a nervilor periferici și a vaselor de sânge - 1 punct;

3) operații lungi și ample la organe interne, în traumatologie, urologie, oncologie, neurochirurgie - 1,5 puncte;

4) operații complexe pe cord, vase mari, operații extinse în oncologie, operații repetate și reconstructive - 2 puncte;

5) chirurgie cardiacă complexă sub bypass cardiopulmonar (cu utilizarea unui aparat inimă-plămân - AIC), transplant de organe interne - 2,5 puncte.

III. Evaluarea naturii anesteziei:

1) anestezie locală potențată - 0,5 puncte;

2) anestezie regională, rahidiană, epidurală, intravenoasă, anestezie cu mască de inhalare cu respirație spontană - 1 punct;

3) anestezie endotraheală combinată standard — 1,5 puncte;

4) anestezie endotraheală combinată în combinație cu hipotermie artificială, hipotensiune arterială controlată, terapie cu perfuzie masivă, stimulare - 2 puncte;

5) anestezie endotraheală combinată în combinație cu bypass cardiopulmonar (folosind AIC), oxigenoterapie hiperbară, terapie intensivă, resuscitare - 2,5 puncte.

Gradul de risc evaluat prin suma punctelor: gradul I (risc nesemnificativ) - 1,5 puncte; gradul II (risc moderat) - 2-3 puncte; gradul III (risc semnificativ) - 3,5-5 puncte; Gradul IV (risc ridicat) - 8,5-11 puncte.

Indicatorul obținut permite reducerea riscului de intervenție chirurgicală prin reducerea volumului acesteia, alegerea corectă a naturii operației și anestezia cu cel mai mic grad de risc.

Cercetare suplimentară

O examinare amănunțită ajută la evaluarea corectă a stării pacientului înainte de operație. În perioada pregătirii preoperatorii, este nevoie de cercetări suplimentare.

Din anamneză este necesar să se afle prezența setei, volumul pierderii de lichide cu vărsături, volumul hematemezei și volumul aproximativ al pierderii de sânge în timpul sângerării externe. Se clarifică anamneza alergologică și transfuziologică: toleranța pacientului la agenții de transfuzie în trecut, precum și prezența bolilor hepatice și renale, cantitatea de urină excretată în legătură cu boala dezvoltată.

La examinarea pielii și a membranelor mucoase, trebuie acordată atenție uscăciunii, colapsului venelor superficiale, ceea ce indică deshidratare și tulburări volemice. Cianoza vârfului degetelor, marmurarea pielii indică o încălcare a microcirculației, insuficiență respiratorie.

Sunt obligatorii determinarea frecvenței și naturii pulsului, a tensiunii arteriale și la pacienții grav bolnavi - CVP (normal - 50-150 mm de coloană de apă), precum și un studiu ECG. Determinați adâncimea și frecvența respirației, observați prezența scurtării, zgomotului și respirației șuierătoare în timpul auscultării plămânilor.

Pentru a evalua funcția de excreție a rinichilor, se determină diureza - zilnic și orar (în mod normal 30-40 ml / h), densitatea relativă a urinei.

Pentru a evalua starea de homeostazie, concentrația de Hb, indicele de hematocrit, starea acido-bazică, conținutul de electroliți bazici (Na +, K +, Ca 2 +, Mg 2 +, C1 -), BCC și componentele sale sunt determinate periodic în mod repetat. Modificările homeostaziei nu sunt specifice, ele apar în diferite afecțiuni chirurgicale (traume, sângerări, infecție chirurgicală).

În situații de urgență, testele de laborator ar trebui limitate pentru a nu întârzia intervenția chirurgicală. Odată cu diagnosticul stabilit, testele de sânge și urină (testele generale) vă permit să determinați severitatea modificărilor inflamatorii și a pierderii de sânge (conținut de Hb, hematocrit). Conform analizei generale a urinei, se evaluează starea funcției renale. Dacă este posibil, compoziția electrolitică a sângelui, BCC este examinată prin metoda expresă. Aceste date sunt importante pentru terapia transfuzională atât pentru detoxifiere (cu inflamație purulentă), cât și pentru substituție (pentru pierderea de sânge). Se constată prezența bolilor inflamatorii cronice (inflamația dinților, amigdalita cronică, faringita, bolile pustuloase ale pielii, inflamația anexelor uterine, glandei prostatei etc.) la pacientă, iar focarele de infecție cronică sunt igienizate. Dacă operația se efectuează conform indicațiilor relative, pacientul poate fi externat pentru tratamentul bolilor inflamatorii cronice.

Timpul de pregătire pentru intervenție chirurgicală este extrem de limitat în intervențiile de urgență și este practic absent în situații extreme (când este rănită inima, sângerare internă masivă), când pacientul este dus imediat în sala de operație.

Pregătirea pentru operație

Pregătirea pentru intervenție chirurgicală începe înainte ca pacientul să intre în secția chirurgicală. Medicul policlinicii sau al ambulanței, la primul contact cu pacientul, stabilește indicațiile preliminare pentru operație, efectuează studii care permit stabilirea diagnosticului, efectuează pregătirea psihologică a pacientului, explicându-i necesitatea operației și convingându-l de rezultatul său favorabil. Dacă funcțiile organelor vitale sunt afectate, apar sângerări, șoc, medicul începe să ia măsuri anti-șoc, să oprească sângerarea și să folosească agenți cardiaci și vasculari. Aceste acțiuni continuă în timpul transportului pacientului la secția chirurgicală și reprezintă începutul pregătirii pacientului pentru intervenție chirurgicală.

Pregătirea psihologică Are ca scop calmarea pacientului, insuflandu-i increderea intr-un rezultat favorabil al operatiei. Pacientului i se explică inevitabilitatea operației și necesitatea implementării urgente a acesteia, făcând-o într-o manieră blândă, cu voce calmă, pentru a inspira pacientului încrederea în medic. Este deosebit de important să convingi pacientul dacă refuză operația, subestimând severitatea stării sale. Acest lucru se aplică unor astfel de boli și afecțiuni precum apendicita acută, hernie strangulată, perforarea unui organ gol (de exemplu, cu un ulcer gastric), sângerare intra-abdominală (cu o sarcină extrauterină perturbată, ruptură a ficatului, splinei), rană penetrantă. a abdomenului, toracelui, atunci când întârzierea intervenției chirurgicale poate duce la progresia peritonitei, pierderi severe de sânge și consecințe ireparabile.

Pregătirea preoperatorie— un pas important în tratamentul chirurgical al pacientului. Chiar și cu o operație executată impecabil, dacă încălcările funcțiilor organelor și sistemelor corpului nu sunt luate în considerare, acestea nu sunt corectate înainte, în timpul și după intervenție, succesul în tratament este îndoielnic și rezultatul operației poate fi nefavorabil.

Pregătirea preoperatorie trebuie să fie de scurtă durată, cu acțiune rapidă și, în situații de urgență, să vizeze în primul rând reducerea gradului de hipovolemie și deshidratare a țesuturilor. La pacienţii cu hipovolemie, dezechilibru hidroelectrolitic şi tulburări acido-bazice se începe imediat terapia cu fluide: transfuzie de dextran [cf. ei spun greutate 50.000-70.000], albumina, proteine, solutie de bicarbonat de sodiu pentru acidoza. Pentru a reduce acidoza metabolică, se administrează o soluție concentrată de dextroză cu insulină. În același timp, se folosesc agenți cardiovasculari.

În pierderea acută de sânge și sângerare oprită se efectuează transfuzii de sânge, dextran [cf. ei spun greutate 50.000-70.000], albumină, plasmă. Cu sângerare continuă, se începe transfuzia în mai multe vene și pacientul este dus imediat în sala de operație, unde se efectuează o operație de oprire a sângerării sub acoperirea terapiei transfuzionale, care se continuă după intervenție.

La internarea unui pacient în stare de șoc (traumatic, toxic sau hemoragic) cu sângerare oprită, se efectuează terapia antișoc care vizează eliminarea factorului șoc (eliminarea durerii în șoc traumatic, oprirea sângerării în șoc hemoragic, terapia de detoxifiere în șoc toxic), restabilirea CBC (folosind terapia transfuzională) și tonusului vascular (folosind vasoconstrictoare).

Șocul este considerat o contraindicație a intervenției chirurgicale (cu excepția șocului hemoragic cu sângerare continuă). Operația se efectuează atunci când tensiunea arterială este setată la un nivel nu mai mic de 90 mm Hg. Cu șoc hemoragic și sângerare internă continuă, aceștia operează fără a aștepta recuperarea pacientului din starea de șoc, deoarece cauza șocului - sângerarea - poate fi eliminată doar în timpul operației.

Pregătirea organelor și sistemelor homeostaziei ar trebui să fie cuprinzătoare și să includă următoarele activități:

1) îmbunătățirea activității vasculare, corectarea tulburărilor de microcirculație cu ajutorul agenților cardiovasculari, medicamente care îmbunătățesc microcirculația (dextran [greutate mol. medie 30.000-40.000]);

2) lupta împotriva insuficienței respiratorii (oxigenoterapia, normalizarea circulației sanguine, în cazuri extreme - ventilație controlată a plămânilor);

3) terapia de detoxifiere - introducerea de soluții fluide, substitutive de sânge de acțiune de detoxifiere, diureză forțată, utilizarea unor metode speciale de detoxifiere - hemossorbție, limfosorbție, plasmafereză, oxigenoterapie;

4) corectarea tulburărilor în sistemul hemostazei.

Când un anumit tip de hipovolemie, tulburări ale echilibrului hidro-electrolitic, starea acido-bazică este detectată la un pacient, se determină urgența terapiei transfuzionale complexe, care vizează eliminarea încălcărilor cu ajutorul agenților care restabilesc BCC, elimină deshidratarea, normalizează starea acido-bazică și echilibrul electrolitic (vezi capitolul 7).

Pregătire preoperatorie specială se efectuează în conformitate cu boala și este determinată de localizarea procesului și de starea pacientului. Deci, următoarea operație asupra colonului necesită o pregătire specială a intestinului: o dietă fără zgură, luarea de laxative, clismele de curățare sunt prescrise cu câteva zile înainte de operație. Cu 2-3 zile înainte de aceasta, pacientului i se administrează pe cale orală antibiotice cu spectru larg pentru a reduce contaminarea bacteriană a colonului și, prin urmare, a reduce riscul de infectare a țesuturilor înconjurătoare și a suturilor intestinale în perioada postoperatorie.

În timpul intervenției chirurgicale pentru stenoza antrului stomacal cauzată de ulcer peptic sau tumoră, conținutul gastric stagnant este îndepărtat cu o sondă timp de câteva zile și stomacul este spălat în apă limpede cu o soluție de bicarbonat de sodiu, o soluție slabă de acid clorhidric sau apa fiarta.

În cazul bolilor purulente ale plămânilor (abces, bronșiectazie), în perioada preoperatorie, se efectuează igienizarea bronșică complexă, folosind inhalații de antibiotice, antiseptice pentru combaterea microflorei și enzimelor proteolitice, agenți mucolitici pentru subțierea și îndepărtarea mai bună a sputei purulente; se foloseşte administrarea endotraheală şi endobronşică de substanţe medicinale, se foloseşte bronhoscopia terapeutică pentru igienizarea arborelui bronşic şi a cavităţii abcesului.

Pentru a igieniza cavitatea osoasa, fistulele purulente la pacientii cu osteomielita cronica in perioada preoperatorie, cavitatea osoasa si fistula se spala timp indelungat cu solutii de medicamente antibacteriene, enzime proteolitice prin catetere introduse in pasajele fistuloase.

În caz de încălcare a aportului natural, trecerea alimentelor, pacientul este imediat transferat la nutriție parenterală (vezi capitolul 7) sau nutriție printr-un tub (condus sub locul îngustării esofagului sau a orificiului gastric) sau printr-o gastrostomie .

O atenție deosebită trebuie acordată pregătirii pentru intervenții chirurgicale a pacienților care au boli chirurgicale, leziuni traumatice au apărut pe fondul diabetului zaharat. Este necesară corectarea atentă a stării acido-bazice (acidoză metabolică), a tulburărilor la nivelul sistemului cardiovascular, rinichilor și sistemului nervos. Pacienții care au primit forme prelungite de insulină sunt transferați la insulină simplă înainte de operație.

Aceste exemple nu epuizează toate opțiunile posibile pentru pregătirea preoperatorie specială - are propriile sale caracteristici pentru diferite boli și este descrisă în detaliu în cursul unei intervenții chirurgicale private.

În timpul pregătirii preoperatorii a pacientului, este necesar să se efectueze anumite proceduri care vizează pregătirea organelor și sistemelor pacientului. Dacă pacientul a luat mâncare cu o zi înainte sau are simptome de obstrucție intestinală, înainte de operație se face lavaj gastric pentru a preveni vărsăturile sau regurgitarea în timpul anesteziei.

Lungime lavaj gastric este nevoie de o sondă gastrică, o pâlnie, un lighean, un șorț de cauciuc, mănuși, o cană și un ulcior cu apă fiartă. Dacă starea pacientului o permite, acesta este așezat pe un scaun, dar mai des această procedură se efectuează în poziția pacientului întins. Capătul sondei este lubrifiat cu ulei de vaselină, introdus în cavitatea bucală, apoi în faringe, forțând pacientul să înghită și să avanseze ușor sonda de-a lungul esofagului. Atingerea primului semn de pe sondă (50 cm) înseamnă că capătul acesteia se află în cardia stomacului. Când stomacul este plin, conținutul începe imediat să iasă în evidență din sondă, care curge liber în pelvis. Când scurgerea independentă se oprește, o pâlnie de sticlă este introdusă în capătul exterior al sondei și se începe lavajul gastric folosind metoda sifonului. Pentru a face acest lucru, pâlnia este ridicată deasupra nivelului gurii cu 20-25 cm și se toarnă în ea 0,5-1 l de apă, care trece în stomac. Pentru a preveni intrarea aerului în stomac, fluxul trebuie să fie continuu. Odată cu ieșirea completă a lichidului din pâlnie, acesta din urmă este coborât ușor până la genunchii pacientului (dacă stă așezat) sau sub nivelul patului (dacă se află în poziție orizontală), iar priza pâlniei ar trebui să fi deasupra. Pâlnia începe să se umple cu lichid, din pâlnia umplută se toarnă într-o găleată sau lighean. Dacă a ieșit mai puțin lichid decât a intrat în stomac, poziția sondei este schimbată - este introdusă mai adânc sau trasă în sus, iar pâlnia este ridicată și coborâtă fără probleme. Lichidul eliberat în același timp se scurge, după încetarea eliberării, se toarnă unul nou și așa mai departe până la apă curată de spălare.

Dacă curgerea fluidului se oprește, folosind seringa lui Janet, turnați de mai multe ori apă sub presiune în sondă și aspirați-o. De regulă, bucățile de mâncare blocate pot fi îndepărtate, în caz contrar sonda este îndepărtată, curățată și reintrodusă.

La sfârșitul spălării, sonda este îndepărtată fără probleme, acoperind-o, ca un ambreiaj, cu un prosop adus la gura pacientului.

Cateterizarea vezicii urinare inainte de operatie se efectueaza golirea acestuia, cu retentie urinara - pentru examinarea vezicii urinare, daca exista suspiciunea de leziune a rinichiului sau a tractului urinar.

Pentru cateterizare este nevoie de un cateter de cauciuc steril, două pense sterile, ulei de vaselină steril, bile de vată, o soluție 1:5000 de nitrofural sau o soluție de acid boric 2%. Toate acestea se pun pe o tavă sterilă. Mâinile se spală cu apă curentă și săpun și se tratează cu alcool timp de 3 minute.

În timpul cateterismului la bărbați, pacientul este așezat pe spate cu șoldurile și genunchii îndoiți și picioarele depărtate. Un vas sau o tavă este plasată între picioarele lui pentru a colecta urina. Capul penisului și zona deschiderii externe a uretrei sunt șterse bine cu o minge de tifon umezită cu o soluție antiseptică. Cateterul se ia cu penseta la o distanta de 2-3 cm de cioc si se unge cu ulei de vaselina. Cu mâna stângă, între degetele III și IV, se ia penisul în regiunea cervicală, iar deschiderea externă a uretrei este împinsă cu degetele I și II și se introduce în el un cateter cu o pensetă. Prin deplasarea pensetei, cateterul este avansat treptat. O ușoară senzație de rezistență la avansarea cateterului este posibilă atunci când acesta trece prin partea istmică a uretrei. Apariția urinei din cateter confirmă că se află în vezică. Când urina este excretată, se notează culoarea, transparența, cantitatea. După îndepărtarea urinei, cateterul este îndepărtat.

Dacă încercarea de a elimina urina cu un cateter moale eșuează, aceștia recurg la cateterizarea cu cateter metalic, care necesită anumite abilități (există riscul de deteriorare a uretrei).

Cateterizarea la femei este tehnic mai ușor de efectuat, deoarece uretra lor este scurtă, dreaptă și largă. Se efectuează în poziția pacientului pe spate, cu picioarele îndoite și desfăcute. Pacientul stă întins pe navă. Organele genitale externe sunt spălate cu apă curentă, labiile mici sunt despărțite cu degetele mâinii stângi și un tampon de vată umezit cu o soluție antiseptică, zona deschiderii externe a uretrei este șters. Cateterul este introdus în el cu mâna dreaptă cu o pensetă. Puteți folosi un cateter metalic feminin, care este luat de pavilion astfel încât ciocul să fie întors în sus. Cateterul este avansat cu ușurință până când apare urina. După îndepărtarea urinei, cateterul este îndepărtat.

Pentru clisma de curățare ai nevoie de o cana Esmarch cu tub de cauciuc, robinet sau clema si varf de sticla sau plastic. În cană se iau 1-1,5 litri de apă, tubul se umple astfel încât să iasă aer și se închide chiar la vârf cu un robinet sau o clemă. Vârful este lubrifiat cu ulei de vaselină. Pacientul este așezat pe partea stângă (în funcție de locația colonului sigmoid) și vârful este introdus în rect la o adâncime de 10-15 cm.navă (sau, dacă statul permite, se urcă pe navă). Se recomandă reținerea apei cât mai mult timp posibil.

Sifon clisma utilizat în cazurile în care nu este posibilă curățarea intestinelor de fecale cu o clisma obișnuită (obstrucție intestinală, blocaj fecal). Pentru un sifon, se folosește un tub sau o sondă de cauciuc, care se pune pe o pâlnie mare de sticlă. Pacientul este asezat pe partea stanga pe marginea patului, canapelei sau canapelei. Pâlnia este umplută cu apă și, după ce a deschis clema de pe tub, aerul este forțat să iasă din ea, după care clema este din nou aplicată. Capătul tubului sau sondei de cauciuc se introduce în rect cu 10-12 cm, se scoate clema și, ridicând pâlnia, se injectează apă în colon într-un volum de 2-3 litri. Apa este turnată constant în pâlnie, astfel încât să nu existe întreruperi în fluxul de lichid și aerul să nu pătrundă în intestin. Când se cere un scaun, pâlnia este coborâtă sub nivelul patului, apoi, ca un sifon, lichidul va umple pâlnia, iar odată cu lichidul vor pleca gazele și fecalele. La umplerea pâlniei, lichidul este scurs. Procedura de umplere a intestinului cu apă și îndepărtare se repetă de mai multe ori, cheltuind 10-15 litri. Evacuarea abundentă de fecale și gaze, dispariția durerii, scăderea balonării sunt semne favorabile pentru obstrucția intestinală.

În ajunul operației, pacientul este examinat de un anestezist și, în conformitate cu operația prevăzută, starea pacientului și metoda de anestezie prescrie premedicație (vezi capitolul 3).

Pregătirea prealabilă a câmpului chirurgical

În ajunul operației, pacientului i se face o clismă de curățare, face o baie sau un duș igienic, apoi i se schimbă lenjeria intimă și lenjeria de pat. În dimineața operației, pacientul este tuns părul în zona câmpului chirurgical în mod uscat.

În prezența unei plăgi, pregătirea câmpului chirurgical are propriile sale caracteristici. Bandajul este îndepărtat, rana este acoperită cu un șervețel steril, iar pielea din jur este șters cu dietil eter și părul este ras uscat. Toate mișcările - frecarea pielii, bărbierirea părului - trebuie efectuate în direcția de la rană pentru a reduce gradul de contaminare. După bărbierirea părului, șervețelul este îndepărtat, pielea din jurul plăgii este unsă cu o soluție alcoolică de iod 5%, iar rana este acoperită cu un șervețel steril. În sala de operație, rana este din nou tratată cu o soluție alcoolică de iod și izolată cu lenjerie de operație sterilă.

Predarea pacientului în sala de operație

Pacientul este dus la sala de operație pe o targă. In cazuri de urgenta se continua perfuzia anumitor solutii medicinale, in acelasi timp cu ajutorul unui tub endotraheal (daca a existat intubatie traheala) se realizeaza ventilatia mecanica.

Dacă pacientul a avut sângerare externă și i s-a aplicat un garou, atunci pacientul este transportat în sala de operație cu un garou, care este îndepărtat în timpul operației sau imediat înaintea acesteia. De asemenea, cu fracturi deschise, pacientul este dus in sala de operatie cu un bandaj aplicat pe rana si cu o atela de transport, iar pacientii cu obstructie intestinala acuta - cu o sonda introdusa in stomac. Din targă, pacientul este mutat cu atenție pe masa de operație împreună cu sistemul de transfuzie, garou sau atela de transport și plasat în poziția necesară operației.

Prevenirea complicațiilor infecțioase postoperatorii

Sursele de microfloră care provoacă complicații inflamatorii postoperatorii pot fi atât în afara corpului uman (infecție exogenă), cât și în organismul însuși (infecție endogenă). Odată cu scăderea numărului de bacterii care au pătruns pe suprafața plăgii, frecvența complicațiilor este redusă semnificativ, deși astăzi rolul infecției exogene în dezvoltarea complicațiilor postoperatorii datorită utilizării metodelor moderne de asepsie nu pare să fie atât de mare. semnificativ. Infectia endogena a plagii chirurgicale are loc pe cale de contact, hematogena si limfogena. Prevenirea complicațiilor inflamatorii postoperatorii în acest caz constă în igienizarea focarelor de infecție, scutirea tehnicii chirurgicale, crearea unei concentrații adecvate de medicamente antibacteriene în sânge și limfă, precum și influențarea procesului inflamator în zona de intervenție chirurgicală pentru a preveni trecerea inflamației aseptice la septică.

Utilizare profilactică direcționată antibiotice pentru reabilitarea focarelor de infecție chirurgicală în pregătirea pacienților pentru intervenție chirurgicală, este determinată de localizarea focarului de posibilă infecție și a presupusului agent patogen. În bolile inflamatorii cronice ale tractului respirator (bronșită cronică, sinuzită, faringită) este indicată utilizarea macrolidelor. În infecția cronică a organelor genitale (anexită, colpită, prostatita), se recomandă utilizarea fluorochinolonelor. Pentru prevenirea generală a complicațiilor infecțioase postoperatorii în condiții moderne, numirea de cefalosporine și aminoglicozide este cea mai justificată. Profilaxia rațională cu antibiotice reduce frecvența complicațiilor postoperatorii. În acest caz, tipul de intervenție chirurgicală, starea pacientului, virulența și toxicitatea agentului patogen, gradul de infecție a plăgii chirurgicale și alți factori sunt de mare importanță.

Alegerea mijloacelor și metodelor de prevenire depinde de o evaluare rezonabilă a probabilității de a dezvolta o infecție postoperatorie și un posibil agent patogen (sau agenți patogeni). Există patru tipuri de intervenții chirurgicale, care diferă prin gradul de risc de complicații inflamatorii postoperatorii.

operațiuni „curate”. Intervenții chirurgicale elective netraumatice care nu afectează orofaringe, tractul respirator, tractul gastro-intestinal sau sistemul genito-urinar, precum și ortopedie și intervenții chirurgicale precum mastectomie, strumectomie, reparare hernie, flebectomie, înlocuire articulară, artroplastie. În același timp, nu există semne de inflamație în zona plăgii chirurgicale. Riscul de complicații infecțioase postoperatorii în aceste operații este mai mic de 5%.
Operațiuni de „curățare condiționată”. Operații „curate” cu risc de complicații infecțioase: operații elective la nivelul orofaringelui, tractului digestiv, organelor genitale feminine, urologice și pneumologice (fără semne de infecție concomitentă), intervenție repetată printr-o plagă „curată” în termen de 7 zile, urgență și urgență operatii, operatii pentru leziuni inchise. Riscul de complicații infecțioase postoperatorii în acest grup este de aproximativ 10%.

III. Operațiuni „contaminate” (contaminate). Rănile chirurgicale au semne de inflamație non-purulentă. Acestea sunt operații însoțite de o deschidere a tractului gastrointestinal, intervenții asupra sistemului genito-urinar sau a căilor biliare în prezența urinei sau, respectiv, a bilei infectate; prezența plăgilor granulare înainte de aplicarea suturilor secundare, operații pentru leziuni traumatice deschise, plăgi penetrante tratate în timpul zilei (tratament chirurgical primar precoce). Riscul de complicații infecțioase postoperatorii ajunge la 20%.

Operațiuni murdare. Intervenții chirurgicale pe organe și țesuturi evident infectate în prezența unei infecții concomitente sau anterioară, cu perforare a stomacului, intestinelor, operații la nivelul orofaringelui, cu afecțiuni purulente ale căilor biliare sau respiratorii, intervenții pentru plăgi penetrante și plăgi traumatice în caz de de tratament chirurgical întârziat și tardiv (prin 24-48 ore). Riscul de complicații infecțioase postoperatorii în astfel de situații ajunge la 30-40%.

Mulți factori de risc Dezvoltarea infecției după intervenție chirurgicală este asociată cu starea pacientului însuși. Dezvoltarea infectiei in plaga incepe in anumite conditii, individuale pentru fiecare pacient si constand intr-o scadere a reactivitatii locale si generale a organismului. Acesta din urmă este caracteristic mai ales pacienților vârstnici sau celor cu boli concomitente (anemie, diabet zaharat etc.). Acest lucru se poate datora bolii de bază: un neoplasm malign, obstrucție intestinală, peritonită. Reactivitatea locală poate scădea ca urmare a unei operații îndelungate, traumatisme excesive ale plăgii, cu țesut adipos subcutanat excesiv dezvoltat, datorită tehnicii chirurgicale aspre, din cauza dificultăților tehnice în timpul operației, încălcării regulilor de asepsie și antisepsie. Factorii locali și generali pentru reducerea reactivității sunt strâns corelați.

Prezența unei infecții anterioare sau latente creează, de asemenea, un risc de apariție a complicațiilor purulente la pacienți. Pacienții cărora li se implantează proteze din material străin pot prezenta infecția implantului chiar dacă intervenția chirurgicală se efectuează într-o zonă anatomică diferită, în special în zonele nesterile (de exemplu, operația pe colon).

Vârsta pacientului este în corelație directă cu frecvența complicațiilor infecțioase. Acest lucru se poate explica prin faptul că persoanele în vârstă au o predispoziție ridicată la apariția complicațiilor infecțioase din cauza bolilor concomitente. O scădere a apărării organismului, a caracteristicilor structurale ale pielii peretelui abdominal (flosabilitate, uscăciune), dezvoltarea adesea excesivă a țesutului adipos subcutanat, precum și aderarea mai puțin strictă la regimul sanitar și igienic, care este de o importanță deosebită în timpul urgenței. operațiuni, de asemenea, afectează.

Factorii de risc datorati patogenitatii microorganismelor sunt esentiali pentru profilaxia si terapia antibacteriana. Infecția presupune prezența unui număr semnificativ de microorganisme capabile să exercite un efect patogen. Este practic imposibil să se determine numărul lor exact; aparent, depinde de tipul de microorganism, precum si de factorii de risc datorati starii pacientului. Factorii de risc asociati cu microorganismele patogene, cum ar fi virulența în special, sunt greu de studiat, la fel ca rolul lor în etiologia multifactorială a infecției rănilor. Cu toate acestea, factorii de risc asociați cu starea pacientului, caracteristicile intervenției chirurgicale, natura procesului patologic care a servit ca bază pentru operația chirurgicală, sunt supuși unei evaluări obiective și trebuie luați în considerare la efectuarea măsurilor preventive. (Tabelul 4).

Măsurile de influență asupra focalizării intervenției chirurgicale, care vizează prevenirea complicațiilor infecțioase, pot fi împărțite în două grupe: specifice și nespecifice.

Tabelul 4 Factori de risc pentru supurația plăgilor chirurgicale

La măsuri nespecifice includ mijloace și metode care vizează creșterea reactivității globale a organismului, rezistența acestuia la orice efecte adverse care cresc susceptibilitatea organismului la infecție, îmbunătățirea condițiilor de operare, tehnicile de intervenție chirurgicală etc. Sarcinile de profilaxie nespecifică sunt rezolvate în perioada de pregătire preoperatorie a pacienților. Acestea includ:

normalizarea homeostaziei și metabolismului;
refacerea pierderilor de sânge;
masuri anti-soc;
normalizarea proteinelor, echilibrului electrolitic;
Îmbunătățirea tehnicii operației, manipularea atentă a țesuturilor;
hemostază meticuloasă, scurtând timpul de operație.

Frecvența infecțiilor rănilor este influențată de factori precum vârsta pacientului, malnutriția, obezitatea, iradierea locului chirurgical, priceperea chirurgului care efectuează intervenția, precum și afecțiunile concomitente (diabet zaharat, imunosupresie, inflamație cronică) . Cu toate acestea, respectarea strictă a regulilor de asepsie și antisepsie în timpul operațiilor chirurgicale în unele cazuri nu este suficientă.

Sub măsuri specifice este necesar să se înțeleagă diferitele tipuri și forme de influență asupra agenților patogeni probabili ai complicațiilor bacteriene, i.e. utilizarea mijloacelor și metodelor de influențare a florei microbiene și, mai ales, numirea antibioticelor.

Forme de influență asupra agentului patogen:

igienizarea focarelor de infecție;
utilizarea agenților antibacterieni în căile de transmitere a infecției (administrare intravenoasă, intramusculară, endolimfatică de antibiotice);
menținerea concentrației minime inhibitorii (MIC) a medicamentelor antibacteriene în zona operațională - locul leziunilor tisulare (material de sutură antiseptic, medicamente antibacteriene imobilizate pe implanturi, furnizarea de antiseptice prin microirigatoare).

Imunocorecție și imunostimulare.

Complicațiile infecțioase postoperatorii pot fi de localizare și natură diferite, dar principalele sunt următoarele:

supurația rănii;
pneumonie;
complicații intracavitare (abcese abdominale, pleurale, empiem);
boli inflamatorii ale tractului urinar (pielita, pielonefrita, cistita, uretrita);
septicemie.

Cel mai frecvent tip de infecție nosocomială este infecția plăgii.

Cu o probabilitate mare de contaminare bacteriană a plăgii, pregătirea specială preoperatorie permite igienizarea focarului de infecție sau reducerea gradului de contaminare bacteriană a zonei de intervenție chirurgicală (colon, focare de infecție în cavitatea bucală, faringe etc.). Perfuzia intravenoasă de antibiotice cu o zi înainte, în timpul operației și după aceasta vă permite să mențineți activitatea antibacteriană a sângelui datorită circulației antibioticelor. Cu toate acestea, pentru a obține concentrația dorită în zona de intervenție chirurgicală (locus minoris resistentia) eșuează din cauza circulației sanguine locale afectate, tulburări de microcirculație, edem tisulare, inflamație aseptică.

Este posibil să se creeze concentrația adecvată numai atunci când se utilizează un depozit de agenți antibacterieni datorită imobilizării antibioticelor și introducerii acestora în structura materialelor de sutură, plastic, drenaj.

Utilizarea de fire chirurgicale antiseptice, materiale plastice pe bază de colagen și compoziții adezive, pansamente combinate și materiale de drenaj care conțin antiseptice chimice și antibiotice asigură menținerea efectului antimicrobian în zona de intervenție chirurgicală pentru o perioadă lungă de timp, ceea ce previne dezvoltarea complicațiilor purulente. .

Utilizarea diferitelor opțiuni pentru imobilizarea agenților antibacterieni prin includerea acestora în structura pansamentelor, suturilor și materialelor plastice, care asigură eliberarea lor lentă în țesuturile înconjurătoare și menținerea concentrațiilor terapeutice, este o direcție promițătoare în prevenirea pioinflamatorii. complicatii in interventii chirurgicale. Utilizarea firelor antiseptice chirurgicale pentru anastomoză îi mărește rezistența mecanică prin reducerea inflamației și îmbunătățirea fazei reparatorii a vindecării rănilor. Materialele osteoplastice pe bază de colagen care conțin antibiotice sau antiseptice chimice în osteomielita cronică se caracterizează printr-o activitate antibacteriană pronunțată și astfel au un efect pozitiv asupra proceselor reparatorii din țesutul osos.

Trebuie avut în vedere că în timpul operațiilor de tip I, profilaxia antibacteriană este inadecvată și se efectuează numai atunci când nu poate fi exclusă posibilitatea infecției tisulare în timpul operației (în timpul protezării, instalarea unui bypass vascular sau a glandei mamare artificiale, dacă pacientul are o stare de imunodeficiență și reactivitate redusă). În același timp, în timpul operațiilor de tip III și IV, utilizarea agenților antibacterieni este obligatorie și poate fi considerată ca o terapie preventivă pentru infecția chirurgicală nespecifică, iar în intervențiile chirurgicale de tip IV sunt necesare mai degrabă cursurile lor terapeutice decât cele profilactice.

Pe baza clasificării de mai sus, accentul principal în profilaxia antibacteriană ar trebui să fie pus pe răni postoperatorii „curate condiționat” și unele „murdare condiționat”. Fără profilaxie preoperatorie în timpul unor astfel de operații, există o incidență mare a complicațiilor infecțioase, utilizarea antibioticelor reduce numărul de complicații purulente.

Regimul de profilaxie cu antibiotice este determinat nu numai de tipul intervenției chirurgicale, ci și de prezența factorilor de risc pentru dezvoltarea complicațiilor inflamatorii postoperatorii.

Exemple de profilaxie cu antibiotice pentru diverse intervenții chirurgicale pot fi următoarele.

Operații vasculare. Frecvența complicațiilor infecțioase crește odată cu instalarea protezelor vasculare. În majoritatea cazurilor (75%), infecția se dezvoltă în zona inghinală. Agenții cauzali sunt de obicei stafilococii. Infecția grefei poate duce la necesitatea îndepărtării acesteia și la pierderea membrului afectat, infecția grefei coronare poate provoca moartea. În acest sens, în ciuda riscului scăzut de complicații infecțioase în multe operații vasculare, utilizarea profilactică a cefalosporinelor din generația 1-2 sau (cu risc crescut) din generația a 3-a-4, precum și a fluorochinolonelor, în special în timpul șuntului, este indicat, având în vedere posibilitatea unor consecințe infecțioase severe. .

Operații pe cap și gât. Utilizarea profilactică a antibioticelor poate reduce frecvența infecțiilor rănilor de 2 ori în unele intervenții chirurgicale în cavitatea bucală și orofaringe. Utilizarea penicilinelor nu este întotdeauna suficientă din cauza riscului ridicat de infecție, numirea generației de cefalosporine este mai justificată. Alte intervenții chirurgicale, precum extirparea glandei tiroide, nu necesită profilaxie cu antibiotice, decât dacă aceasta se datorează stării pacientului (prezența factorilor de risc).

Operații la nivelul tractului gastrointestinal superior. Deși aciditatea conținutului tractului gastrointestinal superior nu oferă un efect antibacterian adecvat, dacă scade pe fondul bolii, atunci când luați medicamente, poate exista o proliferare a florei bacteriene și o creștere a frecvenței rănii. infectii. Majoritatea operațiunilor din aceste departamente sunt considerate „condițional curate”, prin urmare, pentru ele este indicată utilizarea profilactică a antibioticelor. Ar trebui să se acorde preferință cefalosporinelor de generația I-II, dacă este necesar, în combinație cu metronidazol.

Operații pe căile biliare. Este de preferat să folosiți un antibiotic care este excretat în bilă. Mai des, infecția după operații pe tractul biliar se dezvoltă la pacienții cu infecție anterioară, rezultate pozitive ale examinării bacteriologice a bilei. Infecțiile plăgilor cu cultură negativă sunt de obicei cauzate de Staphylococcus aureus. În majoritatea intervențiilor pe căile biliare (cum ar fi colecistectomia laparoscopică și deschisă), cefazolina, cefuroxima, cefoperazona, metronidazolul sunt utilizate pe scară largă. Când se efectuează studii precum colangiografia pancreatică retrogradă endoscopică (ERCP), se prescrie ciprofloxacina, care poate pătrunde în bilă chiar și în prezența obstrucției tractului biliar.

Operații pe tractul gastrointestinal inferior. Cu apendicită, profilactică și în stare gravă, utilizarea terapeutică a antibioticelor este justificată. Cel mai adesea, cu apendicită, se găsesc Escherichia coli și bacterii. În cazurile ușoare de apendicită, este indicată utilizarea metronidazolului în combinație cu una dintre cefalosporinele de generația I-II.

În majoritatea operațiilor pe colon și rect (atât planificate, cât și de urgență), antibioticele sunt prescrise în scop profilactic - cefuroximă (sau ceftriaxonă), metronidazol, în unele cazuri, durata cursurilor acestor medicamente este crescută. La intervenții în regiunea anorectală (hemoroidectomie, îndepărtarea polipilor, condiloame), nu este indicată utilizarea profilactică a antibioticelor.

Splenectomie. Absența splinei sau o încălcare a funcțiilor acesteia crește riscul de complicații purulente severe, inclusiv sepsis după splenectomie. Majoritatea complicațiilor infecțioase se dezvoltă în primii 2 ani după splenectomie, deși pot apărea peste 20 de ani mai târziu. Riscul de infecție este mai mare la copii și în timpul splenectomiei pentru malignitate, mai degrabă decât pentru traumatisme. Profilaxia cu antibiotice este recomandată tuturor pacienților care au suferit splenectomie. Medicamentele de elecție sunt cefalosporinele generației. Mai puțin eficientă este fenoximetilpenicilina; în prezența unei alergii la penicilină sunt indicate macrolidele.

Profilaxia antibiotică nu este necesară în toate cazurile, dar uneori poate fi extrem de benefică atât pentru pacient însuși, cât și din punct de vedere economic. Eficacitatea antibioticelor ar trebui să fie determinată de chirurg pe baza riscului perceput de infecție postoperatorie. Alegerea unui medicament pentru terapia antibiotică profilactică depinde de tipul de agenți patogeni probabili care sunt cel mai adesea cauza anumitor complicații bacteriene postoperatorii. Cu toate acestea, infecția se poate dezvolta în ciuda profilaxiei cu antibiotice, astfel încât importanța altor metode de prevenire a complicațiilor bacteriene postoperatorii nu trebuie subestimată.

Astfel, prevenirea complicațiilor postoperatorii este necesară în toate etapele infecției endo- și exogene (influența asupra focarelor de infecție, căi de transmitere, echipament chirurgical, țesuturi din zona de intervenție chirurgicală), regulile aseptice și antiseptice trebuie de asemenea respectate cu strictețe.

PERIOADA POSTOPERATORIA

Chirurgia și managementul durerii sunt considerate a fi stres operațional, iar consecinţele ei sunt stare postoperatorie(boala postoperatorie).

Stresul operațional este cauzat de o leziune operațională, apare ca urmare a unui complex de influențe variate asupra pacientului: frică, entuziasm, durere, expunere la medicamente, traumatisme, formarea de răni, abstinența de a mânca, nevoia de a rămâne în pat, etc.

Apariția unei stări de stres este facilitată de diverși factori: 1) starea generală a pacientului înainte și în timpul operației, datorită naturii bolii; 2) invazivitatea și durata intervenției chirurgicale; 3) anestezie insuficientă.

Perioada postoperatorie- perioada de timp de la terminarea operației până la recuperarea pacientului sau trecerea acestuia în invaliditate. Distinge perioada postoperatorie precoce- timpul de la finalizarea operației chirurgicale până la externarea pacientului din spital - și perioada postoperatorie târzie- timpul din momentul în care pacientul este externat din spital până la recuperarea acestuia sau trecerea în invaliditate.

Chirurgia și anestezia duc la anumite modificări fiziopatologice în organism de natură generală, care sunt un răspuns la trauma chirurgicală. Organismul mobilizează un sistem de factori de protecție și reacții compensatorii care vizează eliminarea consecințelor unei leziuni operaționale și restabilirea homeostaziei. Sub acțiunea operației, nu apare un nou tip de metabolism, dar se modifică intensitatea proceselor individuale - raportul dintre catabolism și anabolism este perturbat.

etape

În starea postoperatorie a pacientului se disting trei faze (etape): catabolică, dezvoltare inversă și anabolică.

faza catabolica

Durata fazei este de 3-7 zile. Este mai pronunțată cu modificări grave în organism din cauza bolii pentru care a fost efectuată operația, precum și a severității operației. Faza catabolică este agravată și prelungită de sângerare continuă, adăugarea de complicații postoperatorii (inclusiv purulent-inflamatorii), hipovolemie, modificări ale echilibrului hidro-electrolitic și proteic, precum și tulburări în perioada postoperatorie (durere neîncetată, inadecvată). , alimentație parenterală dezechilibrată, hipoventilație a plămânilor) .

Faza catabolică este o reacție de protecție a organismului, al cărei scop este de a crește rezistența acestuia prin livrarea rapidă a energiei și materialelor plastice necesare.

Se caracterizează prin anumite reacții neuroendocrine: activarea sistemului simpatico-suprarenal, a hipotalamusului și a glandei pituitare, creșterea sintezei și intrarea în sânge a catecolaminelor, glucocorticoizilor, aldosteronului, hormonului adrenocorticotrop (ACTH). În sânge, concentrația de dextroză crește și conținutul de insulină scade, există o sinteza crescută de angiotensină și renină. Tulburările neuroumorale duc la modificări ale tonusului vascular (vasospasm) și ale circulației sângelui în țesuturi, tulburări de microcirculație, respirație tisulară afectată, hipoxie, acidoză metabolică, care la rândul său provoacă tulburări ale echilibrului hidric și electrolitic, eliberarea lichidului din fluxul sanguin în interstițial. spații și celule, îngroșarea sângelui și staza elementelor sale formate. Ca urmare, gradul de perturbare în țesuturi a proceselor redox care apar în condiții de predominanță (datorită hipoxiei tisulare) a glicolizei anaerobe asupra aerobei este agravat. Cu astfel de tulburări biochimice și tulburări de microcirculație, sunt afectate în primul rând miocardul, ficatul și rinichii.

Descompunerea crescută a proteinelor este caracteristică fazei catabolice și reprezintă pierderea nu numai a proteinelor musculare și a țesutului conjunctiv, ci, mai important, a proteinelor enzimatice. Cea mai rapidă descompunere a proteinelor din ficat, plasmă, tractul gastrointestinal, mai lentă - proteine ale mușchilor striați. Așadar, atunci când postești timp de 24 de ore, cantitatea de enzime hepatice scade cu 50%. Pierderea totală de proteine în perioada postoperatorie este semnificativă. De exemplu, după rezecție gastrică sau gastrectomie, la 10 zile după o intervenție chirurgicală cu un curs necomplicat și fără nutriție parenterală, pacientul pierde 250-400 g de proteine, care este de 2 ori volumul proteinelor plasmatice și corespunde unei pierderi de 1700-2000. g de masă musculară. Pierderea de proteine crește semnificativ odată cu pierderea de sânge, complicații purulente postoperatorii; este deosebit de periculos dacă pacientul a avut hipoproteinemie înainte de operație.

Manifestari clinice faza catabolică a perioadei postoperatorii au propriile caracteristici.

Sistem nervos.În a 1-a zi după operație, din cauza efectului rezidual al substanțelor narcotice și sedative, pacienții sunt inhibați, somnolenți, indiferenți față de mediu. Comportamentul lor este în mare parte calm. Începând cu a 2-a zi după operație, pe măsură ce efectul medicamentelor încetează și apar durerile, sunt posibile manifestări de instabilitate a activității mentale, care pot fi exprimate în comportament neliniștit, excitare sau, dimpotrivă, depresie. Încălcările activității mentale se datorează adăugării de complicații care cresc hipoxia și tulburări ale echilibrului hidric și electrolitic.

Sistemul cardiovascular. Se remarcă paloarea pielii, o creștere a frecvenței cardiace cu 20-30%, o creștere moderată a tensiunii arteriale, o scădere ușoară a volumului inimii.

Sistemul respirator. La pacienti, respiratia devine mai frecventa cu scaderea adancimii acesteia. Capacitatea vitală a plămânilor este redusă cu 30-50%. Respirația superficială poate fi cauzată de durere la locul intervenției chirurgicale, poziție ridicată a diafragmei sau limitarea mobilității sale după intervenția chirurgicală asupra organelor abdominale și dezvoltarea parezei tractului gastrointestinal.

Funcție hepatică și renală afectată se manifestă prin creșterea disproteinemiei, scăderea sintezei enzimelor, precum și diureza datorată scăderii fluxului sanguin renal și creșterii conținutului de aldosteron și hormon antidiuretic.

Faza de regresie

Durata sa este de 4-6 zile. Trecerea de la faza catabolică la faza anabolică nu are loc imediat, ci treptat. Această perioadă se caracterizează printr-o scădere a activității sistemului simpatico-suprarenal și a proceselor catabolice, evidențiată de o scădere a excreției de azot în urină la 5-8 g/zi (în loc de 15-20 g/zi în faza catabolica). Cantitatea de azot administrată este mai mare decât cea excretată prin urină. Un bilanț pozitiv de azot indică normalizarea metabolismului proteinelor și creșterea sintezei proteinelor în organism. În această perioadă, excreția de potasiu în urină scade și se acumulează în organism (participă la sinteza proteinelor și a glicogenului). Echilibrul apă-electrolitic este restabilit. În sistemul neuroumoral predomină influențele sistemului parasimpatic. Niveluri crescute de hormon somatotrop (GH) insulină, androgeni.

În faza de tranziție, consumul crescut de energie și materiale plastice (proteine, grăsimi, carbohidrați) continuă, deși într-o măsură mai mică. Treptat, scade și începe sinteza activă a proteinelor, a glicogenului și apoi a grăsimilor, care crește pe măsură ce severitatea proceselor catabolice scade. Predominanța finală a proceselor anabolice asupra celor catabolice indică trecerea perioadei postoperatorii la faza anabolică.

Cu un curs necomplicat al perioadei postoperatorii, faza de dezvoltare inversă are loc la 3-7 zile după operație și durează 4-6 zile. Semnele sale sunt dispariția durerii, normalizarea temperaturii corpului, apariția poftei de mâncare. Pacienții devin activi, pielea capătă o culoare normală, respirația devine profundă, numărul de mișcări respiratorii este redus. Frecvența cardiacă se apropie de nivelul inițial preoperator. Activitatea tractului gastrointestinal este restabilită: apar zgomote intestinale peristaltice, gazele încep să iasă.

Faza anabolica

Această fază se caracterizează prin creșterea sintezei de proteine, glicogen, grăsimi consumate în timpul operației și în faza catabolică a perioadei postoperatorii.

Reacția neuroendocrină constă în activarea sistemului nervos autonom parasimpatic și creșterea activității hormonilor anabolizanți. Sinteza proteinelor este stimulată de hormonul de creștere și androgeni, a căror activitate în faza anabolică este semnificativ crescută. STH activează transportul aminoacizilor din spațiile intercelulare în celulă. Androgenii influențează activ sinteza proteinelor în ficat, rinichi și miocard. Procesele hormonale duc la o creștere a cantității de proteine din sânge, organe și, de asemenea, în zona rănii, oferind astfel procese reparatorii, creșterea și dezvoltarea țesutului conjunctiv.

În faza anabolică a perioadei postoperatorii, rezervele de glicogen sunt restabilite datorită acțiunii antiinsulinice a GH.

Semnele clinice caracterizează faza anabolică ca o perioadă de recuperare, restabilire a funcțiilor afectate ale sistemului cardiovascular, respirator, excretor, organelor digestive și a sistemului nervos. În această fază, starea și starea de bine a pacientului se îmbunătățesc, apetitul crește, ritmul cardiac și tensiunea arterială se normalizează, activitatea tractului gastrointestinal este restabilită: trecerea alimentelor, procesele de absorbție în intestin, apare un scaun independent.

Durata fazei anabolice este de 2-5 săptămâni. Durata acesteia depinde de severitatea operației, de starea inițială a pacientului, de severitatea și durata fazei catabolice. Această fază se încheie cu creșterea în greutate, care începe după 3-4 săptămâni și continuă până la recuperarea completă (uneori câteva luni). Recuperarea greutății corporale depinde de mulți factori: gradul pierderii acesteia în perioada preoperatorie din cauza bolilor debilitante, volumul și severitatea operației, complicațiile postoperatorii, severitatea și durata fazei catabolice a perioadei postoperatorii. În 3-6 luni, procesele de regenerare reparatorie sunt în sfârșit finalizate - maturarea țesutului conjunctiv, formarea unei cicatrici.

Monitorizarea pacientului

După operație, pacienții sunt internați în secția sau secția de terapie intensivă, care sunt special organizate pentru a monitoriza pacienții, a efectua terapie intensivă și a acorda îngrijiri de urgență dacă este necesar. Pentru a monitoriza starea pacientului, secțiile au dispozitive care vă permit să înregistrați în mod constant frecvența pulsului, ritmul acestuia, ECG și EEG. Laboratorul Express vă permite să monitorizați nivelul hemoglobinei, hematocritului, electroliților, proteinelor din sânge, bcc, starea acido-bazică. Unitatea de terapie intensivă are tot ce aveți nevoie pentru a oferi îngrijiri de urgență: un set de medicamente și medii de transfuzie, echipament de ventilator, seturi sterile pentru venesecție și traheostomie, un aparat de defibrilare a inimii, catetere sterile, sonde și o masă de toaletă.

O examinare amănunțită a pacientului se efectuează folosind metode generale de cercetare clinică (examinare, palpare, percuție, auscultare) și, dacă este necesar, cercetare instrumentală (ECG, EEG, radiografie etc.). Efectuați monitorizarea constantă a stării psihice a pacientului (conștiință, comportament - agitație, depresie, delir, halucinații), a pielii acestuia (paloare, cianoză, icter, uscăciune, transpirație).

În studiul sistemului cardiovascular, se determină frecvența pulsului, umplerea, ritmul, nivelul tensiunii arteriale și, dacă este necesar, CVP, natura zgomotelor cardiace și prezența zgomotului. În studiul organelor respiratorii se apreciază frecvența, profunzimea, ritmul respirației, se efectuează percuția și auscultarea plămânilor.

La examinarea organelor digestive, starea limbii (uscăciunea, prezența plăcii), abdomenul (balonare, participarea la respirație, prezența simptomelor de iritație peritoneală: tensiunea musculară a peretelui abdominal, simptomul lui Shchetkin-Blumberg). , se determină zgomote intestinale peristaltice), se palpează ficatul. De la pacient primesc informații despre evacuarea gazelor, prezența scaunului.

Studiul sistemului urinar include determinarea diurezei zilnice, a ritmului de urinare prin cateter urinar permanent, a diurezei orare.

Se analizează datele de laborator: conținutul de hemoglobină, hematocritul, indicatorii stării acido-bazice, BCC, electroliții din sânge. Modificările parametrilor de laborator, împreună cu datele clinice, fac posibilă determinarea corectă a compoziției și volumului terapiei de transfuzie și alegerea medicamentelor.

Examinarea pacientului este efectuată în mod repetat pentru a compara datele obținute și pentru a determina în timp util o posibilă deteriorare a stării sale, pentru a identifica simptomele precoce ale posibilelor complicații și pentru a începe tratamentul cât mai curând posibil.

Datele examinării și studiilor speciale sunt înscrise într-un card special pentru monitorizarea pacientului în secția de terapie intensivă și notate în istoricul medical sub formă de înregistrări în jurnal.

Atunci când monitorizați un pacient, trebuie să vă ghidați de indicatorii critici ai activității organelor și sistemelor, care ar trebui să servească drept bază pentru a afla cauza deteriorării stării pacientului și pentru a oferi asistență de urgență.

Starea sistemului cardiovascular: puls mai mult de 120 pe minut, scăderea TAS la 80 mm Hg. iar mai jos și creșterea acestuia la 200 mm Hg, tulburări de ritm cardiac, scăderea CVP sub 50 mm de apă. și creșterea acestuia cu peste 110 mm wg.
Starea sistemului respirator: numărul de respirații este mai mare de 28 pe minut, o scurtare pronunțată a sunetului de percuție, un sunet plictisitor peste plămâni în timpul percuției pieptului, absența zgomotelor respiratorii în zona de tonalitate.
Starea pielii și a mucoaselor vizibile: paloare severă, acrocianoză, transpirație rece și umedă.
Starea sistemului excretor: scăderea urinării (cantitatea de urină este mai mică de 10 ml/h), anurie.
Starea organelor tractului gastrointestinal: o tensiune ascuțită în mușchii peretelui abdominal anterior, fecale negre (un amestec de sânge în el), un simptom puternic pozitiv al lui Shchetkin-Blumberg, balonare severă, flatulență, lipsă de zgomot intestinal peristaltic pentru mai mult de 3 zile.
Starea sistemului nervos central: pierderea conștienței, delir, halucinații, excitare motorie și de vorbire, stare inhibată.
Starea plăgii chirurgicale: umezirea abundentă a bandajului cu sânge, divergența marginilor plăgii, ieșirea organelor abdominale în rană (eventrație), umezirea abundentă a bandajului cu puroi, conținut intestinal, bilă, urină.

Tratament

Ei efectuează măsuri pentru compensarea tulburărilor metabolice, restabilirea funcțiilor afectate ale organelor, normalizarea proceselor redox în țesuturi (livrarea de oxigen, îndepărtarea produselor metabolice sub-oxidate, dioxid de carbon, completarea costurilor energetice crescute).

Un punct important în menținerea și îmbunătățirea metabolismului proteinelor și electroliților este nutriția parenterală și, dacă este posibil, enterală a pacientului. Administrarea fluidelor naturale și a nutrienților trebuie preferată și utilizată cât mai devreme posibil.

Principalele puncte ale terapiei intensive în perioada postoperatorie:

1) lupta împotriva durerii cu ajutorul analgezicelor, electroanalgeziei, anesteziei epidurale etc.;

2) restabilirea activității cardiovasculare, eliminarea tulburărilor de microcirculație (agenți cardiovasculari, dextran [greutate mol. medie 30.000-40.000]);

3) prevenirea si tratamentul insuficientei respiratorii (oxigenoterapia, exercitii de respiratie, ventilatie pulmonara controlata);

4) terapia de detoxifiere (vezi capitolul 7);

5) corectarea tulburărilor metabolice (echilibrul hidro-electrolitic, starea acido-bazică, sinteza proteinelor) (vezi capitolul 7);

6) nutriție parenterală echilibrată (vezi capitolul 7);

7) restabilirea funcțiilor sistemului excretor;

8) restabilirea funcțiilor organelor a căror activitate este afectată din cauza expunerii chirurgicale (pareze intestinale în timpul operațiilor la nivelul organelor abdominale, hipoventilație, atelectazie în timpul operațiilor la plămâni etc.).

Complicații

În perioada postoperatorie timpurie Complicațiile pot apărea în momente diferite. În primele 2 zile după intervenție chirurgicală, complicații precum sângerare (internă sau externă), insuficiență vasculară acută (șoc), insuficiență cardiacă acută, asfixie, insuficiență respiratorie, complicații de la anestezie, tulburări ale echilibrului hidric și electrolitic, scăderea urinării (oligurie, anurie). ), pareza stomacului, intestinelor.

În următoarele zile după operație (3-8 zile), este posibilă dezvoltarea insuficienței cardiovasculare, pneumoniei, tromboflebitei, tromboembolismului, insuficienței hepato-renale acute, supurației plăgii.

Un pacient care a suferit o intervenție chirurgicală și anestezie poate prezenta complicații în perioada postoperatorie din cauza încălcării funcțiilor de bază ale corpului. Cauzele complicațiilor postoperatorii sunt asociate cu boala de bază pentru care a fost efectuată intervenția chirurgicală, cu anestezie și intervenție chirurgicală, exacerbarea bolilor concomitente. Toate complicațiile pot fi împărțite în timpurii și tardive.

Complicații precoce

Complicațiile precoce pot apărea în primele ore și zile după operație, ele sunt asociate cu efectul inhibitor al medicamentelor asupra respirației și circulației sanguine, cu tulburări necompensate de apă și electroliți. Nu sunt eliminate din organism substanțele narcotice și relaxantele musculare nedistruse duc la depresie respiratorie, până când se oprește. Aceasta se manifestă prin hipoventilație (respirație superficială rară, retracția limbii) și se poate dezvolta apnee.

Cauza insuficienței respiratorii poate fi și vărsăturile și regurgitarea la un pacient care nu și-a revenit complet din starea de somn narcotic. Prin urmare, este foarte importantă monitorizarea pacientului în perioada postoperatorie timpurie. Dacă respirația este perturbată, este necesar să se stabilească imediat un ventilator cu o pungă Ambu, dacă limba se retrage, se utilizează canale de aer care restabilesc permeabilitatea căilor respiratorii. Cu depresia respiratorie datorată acțiunii continue a substanțelor narcotice, se pot folosi analeptice respiratorii (nalorfin, bemegrid).

Sângerare - cea mai formidabilă complicație a perioadei postoperatorii. Poate fi extern (de la o rană) și intern - o hemoragie în cavitate (toracică, abdominală), țesuturi. Semnele frecvente de sângerare sunt paloarea pielii, un puls slab și frecvent și scăderea tensiunii arteriale. Când sângerează dintr-o rană, bandajul este șters cu sânge, sângerarea din canalele introduse în cavitatea și țesutul corpului este posibilă. Creșterea semnelor clinice și de laborator cu sângerare internă lent progresivă vă permite să clarificați diagnosticul. Metodele de oprire a sângerării sunt descrise în Capitolul 5. Dacă măsurile conservatoare eșuează, este indicată revizuirea plăgii, reoperație - relaparotomie, retoracotomie.

În primele zile după operație, pacienții pot avea încălcări ale echilibrului de apă și electroliți, din cauza unei boli de bază în care există o pierdere de apă și electroliți (obstrucție intestinală) sau pierdere de sânge. Semnele clinice ale unei încălcări a echilibrului hidric și electrolitic sunt pielea uscată, creșterea temperaturii pielii, scăderea turgenței pielii, limba uscată, sete severă, moliciunea globilor oculari, scăderea CVP și a hematocritului, scăderea diurezei, tahicardie. Este necesară corectarea imediată a deficienței de apă și electroliți prin transfuzarea soluțiilor adecvate (soluții Ringer-Locke, clorură de potasiu, Acetat de sodiu + Clorură de sodiu, Acetat de sodiu + Clorură de sodiu + Clorură de potasiu). Transfuzia trebuie efectuată sub controlul CVP, al cantității de urină eliberată și al nivelului de electroliți din sânge. De asemenea, pot apărea tulburări de apă și electroliți în perioada târzie după intervenție chirurgicală, în special la pacienții cu fistule intestinale. În acest caz, este necesară corectarea constantă a echilibrului electrolitic și transferul pacientului la nutriția parenterală.

În perioada postoperatorie timpurie, pot exista tulburări respiratorii, asociat cu atelectazie pulmonară, pneumonie, bronșită; Aceste complicații sunt deosebit de frecvente la pacienții vârstnici. Pentru prevenirea complicațiilor respiratorii, sunt importante activarea precoce a pacientului, ameliorarea adecvată a durerii după intervenție chirurgicală, exercițiile terapeutice, percuția și masajul toracic cu vid, inhalările de abur de aerosoli, umflarea camerelor de cauciuc. Toate aceste activități contribuie la dezvăluirea alveolelor prăbușite, îmbunătățesc funcția de drenaj a bronhiilor.

Complicații ale sistemului cardiovascular apar adesea pe fondul pierderii de sânge necompensate, echilibrului de apă și electroliți perturbat și necesită o corecție adecvată. Pacienții vârstnici cu patologie concomitentă a sistemului cardiovascular pe fondul bolii chirurgicale de bază, anestezie și intervenții chirurgicale în perioada postoperatorie pot prezenta episoade de insuficiență cardiovasculară acută (tahicardie, tulburări de ritm), precum și o creștere a CVP, care este o simptom de insuficiență ventriculară stângă și edem pulmonar. Tratamentul în fiecare caz este individual (glicozide cardiace, antiaritmice, dilatatoare coronariene). Cu edem pulmonar se folosesc blocante ganglionare, diuretice, inhalare de oxigen umezit cu alcool.

În timpul operațiilor pe organele tractului gastrointestinal, una dintre complicații poate fi pareza intestinala(obstrucție intestinală dinamică). Se dezvoltă, de regulă, în primele 2-3 zile după operație. Semnele sale principale: balonare, absența zgomotelor intestinale peristaltice. Pentru prevenirea și tratarea parezei, intubarea stomacului și a intestinelor, activarea precoce a pacientului, anestezia, anestezia epidurală, blocarea perirenală, stimulentele intestinale (neostigmină metil sulfat, curenți diadinamici etc.).

Încălcarea urinăriiîn perioada postoperatorie se poate datora unei modificări a funcției excretoare a rinichilor sau adaosului de boli inflamatorii - cistita, uretrita, pielonefrita. Retenția urinară poate fi și de natură reflexă – datorită durerii, contracției spastice a mușchilor abdominali, pelvisului, sfincterelor vezicii urinare.

La pacienții grav bolnavi după operații traumatice prelungite, se instalează un cateter permanent în vezică, ceea ce face posibilă monitorizarea sistematică a diurezei. Cu retenție urinară se administrează analgezice și antispastice; un tampon de încălzire cald este plasat pe zona vezicii urinare, deasupra sânului. Dacă starea pacientului o permite, bărbaților li se permite să se ridice pentru a încerca să urineze în picioare. Dacă nu are succes, urina este îndepărtată cu una moale, dacă aceasta nu reușește - cu un cateter rigid (metal). În cazuri extreme, când încercările de cateterizare a vezicii urinare nu reușesc (cu hiperplazie benignă de prostată), se aplică o fistulă suprapubiană a vezicii urinare.

Complicații tromboemboliceîn perioada postoperatorie sunt rare și se dezvoltă în principal la vârstnici și grav bolnavi. Sursa emboliei sunt adesea venele extremităților inferioare, pelvisul. Încetinirea fluxului sanguin, modificările proprietăților reologice ale sângelui pot duce la tromboză. Prevenirea este activarea pacienților, tratamentul tromboflebitei, bandajarea extremităților inferioare, corectarea sistemului de coagulare a sângelui, care include utilizarea heparinei de sodiu, introducerea de agenți care reduc agregarea celulelor sanguine (de exemplu, dextran [1]). greutate moleculară medie 30.000-40.000], acid acetilsalicilic), transfuzie zilnică de fluide pentru a crea o hemodiluție moderată.

Dezvoltare infecții ale rănilor mai des cade în a 3-10-a zi a perioadei postoperatorii. Durerea în rană, febra, îngroșarea țesuturilor, infiltratul inflamator, hiperemia pielii din jurul plăgii servesc ca indicație pentru revizuirea acesteia, îndepărtarea parțială sau completă a suturilor. Tratamentul ulterior se efectuează conform principiului de tratament al unei răni purulente.

La pacienții slăbiți care stau mult timp în pat într-o poziție forțată, este posibil să se dezvolte escare de decubitîn locurile de compresie tisulară. Mai des, escarele apar în zona sacrului, mai rar - în zona omoplaților, călcâielor etc. În acest caz, locurile de compresie sunt tratate cu alcool camfor, pacienții sunt plasați pe cauciuc special. se foloseste cercuri, o saltea anti-decubit si o solutie de permanganat de potasiu 5%. Cu necroza dezvoltată, se recurge la necrectomie, iar tratamentul se efectuează conform principiului tratării unei plăgi purulente. Pentru a preveni escarele, este necesară activarea precoce a pacientului, întoarcerea lui în pat, tratarea pielii cu antiseptice, utilizarea cercuri și saltele de cauciuc și lenjerie curată și uscată.

Sindromul durerii în perioada postoperatorie. Absența durerii după intervenție chirurgicală determină în mare măsură cursul normal al perioadei postoperatorii. Pe lângă percepția psiho-emoțională, sindromul durerii duce la depresie respiratorie, reduce impulsul de tuse, promovează eliberarea de catecolamine în sânge, pe acest fundal, apare tahicardie, iar tensiunea arterială crește.

Pentru a calma durerea, puteți utiliza medicamente narcotice care nu deprimă respirația și activitatea cardiacă (de exemplu, fentanil), analgezice non-narcotice (metamisol de sodiu), electroanalgezie percutanată, anestezie epidurală prelungită, acupunctură. Aceste din urmă metode, în combinație cu analgezice, sunt indicate în special pentru vârstnici. Ameliorarea durerii permite pacientului să tusească bine spută, să respire profund, să fie activ, ceea ce determină cursul favorabil al perioadei postoperatorii, previne dezvoltarea complicațiilor.

Complicații tardive

După ce pacientul este externat din spital - în perioada postoperatorie târzie - sunt posibile complicații de la organele pe care s-a efectuat operația (boala stomacului operat, sindrom postcolecistectomie, durere fantomă în timpul amputației membrelor, sindrom posttromboflebitic, boală adezivă). Pot exista complicații sub formă de fistulă de ligatură, hernie postoperatorie, cicatrice cheloidă.

Articole similare

Când un soț este împotriva unui copil, cum să rămâi însărcinată fără știrea lui?

Uneori poți rămâne însărcinată din neglijență. Pentru a preveni acest lucru, este important să știți cum puteți concepe un copil accidental și ce mijloace puteți utiliza pentru a evita o sarcină nedorită. De asemenea, în acest articol puteți găsi informații despre...
Ce pietre și amulete sunt potrivite pentru Taur în funcție de horoscop și data nașterii Talisman de elefant pentru Taur

Aprilie-mai Taurul (21 aprilie - 20 mai) sunt măsurați, nu mofturoși și colosal de productivi! Încăpăţânarea lor de invidiat îi poate aduce pe alţii la mâner, dar ştiu exact ce fac şi de ce au nevoie. Printre aspectele pozitive...
Restricții privind accesul la date în roluri 1c

Toate setările pentru drepturile utilizatorului pe care le vom face în cadrul acestui articol se află în secțiunea 1C 8.3 „Administrare” - „Setări pentru utilizatori și drepturi”. Acest algoritm este similar în majoritatea configurațiilor pe...
1c pornește un client subțire în loc de unul gros

Platforme: 1C: Enterprise 8.3, 1C: Enterprise 8.2, 1C: Enterprise 8.1 Configurații: Toate configurațiile2012-11-16 21362 Sunt lansate prin specificarea specială...
Dovezi despre modalități cunoscute de a fura energie electrică Cum să afli cine fură electricitate

Creșterea tarifelor la energie este una dintre trăsăturile izbitoare ale adâncirii crizei economice. În acest context, furtul de energie electrică și problemele asociate cu detectarea acesteia sunt de o importanță capitală. Modalități de a detecta furtul...
Caracteristici de montare prize și întrerupătoare pe diferite suprafețe

Salutări tuturor cititorilor blogului nostru.Astăzi, dragi cititori, vreau să subliniez subiectul cum se instalează prize. Această procedură este foarte des solicitată atunci când înlocuiți o priză veche cu una nouă în cazul unei defecțiuni, când ...

Chirurgie radicală și paliativă. Operația este radicală. Chirurgie urgentă și electivă

Clasificarea operațiilor chirurgicale

Alocați operațiuni radicale și paliative.

1. Vindecarea

2.Diagnostic

Prin urgență:

Clasificarea intervențiilor chirurgicale

operații radicale

Operații radicale tipice

Operații radicale combinate

Operații radicale avansate

Operațiuni de conservare a organelor și economice

Operatii simultane

Operații paliative

Operații citoreductoare

Operații simptomatice

Operatii de diagnosticare

Operații repetate - a doua privire

Operațiuni exploratorii (de probațiune).

Operațiuni de reabilitare

Operabilitate și rezecabilitate

Clasificarea operațiilor chirurgicale

Etapele unei operații chirurgicale

Articole similare

Când un soț este împotriva unui copil, cum să rămâi însărcinată fără știrea lui?

Ce pietre și amulete sunt potrivite pentru Taur în funcție de horoscop și data nașterii Talisman de elefant pentru Taur

Restricții privind accesul la date în roluri 1c

1c pornește un client subțire în loc de unul gros

Dovezi despre modalități cunoscute de a fura energie electrică Cum să afli cine fură electricitate

Caracteristici de montare prize și întrerupătoare pe diferite suprafețe