Rezecția stomacului conform Billroth-II în modificarea Hofmeister-Finsterer. Tehnica de rezecție gastrică pentru ulcer peptic Rezecția stomacală distală subtotală conform Billroth 2

b) Pregătirea preoperatorie:
- Examene preoperatorii: ecografie transabdominala si endoscopica, endoscopie cu biopsie, radiografie tractului gastrointestinal superior, tomografie computerizata.
- Pregatirea pacientului: sonda nazogastrica.

V) Riscuri specifice, consimțământul informat al pacientului:
- Leziuni, splenectomie (0,5% din cazuri)
- Sângerare (2% din cazuri)
- Transfuzie de sânge omologă
- Eșecul anastomozei (gastroenterostomie - în 1%, bont duodenal - în 2% din cazuri)
- Încălcarea trecerii alimentelor (5-15% din cazuri; sindrom de dumping, sindrom de buclă aferentă)
- Leziuni ale căii biliare comune
- Leziune a arterei colice medii
- Anastomoză ulceroasă
- Cancer al ciotului de stomac
- pancreatită (mai puțin de 2% din cazuri)

G) Anestezie. Anestezie generală (intubare).

e) Poziția pacientului. Întins pe spate.

e) Acces. Laparotomie mediană superioară.

și) Etapele rezecției stomacului conform Billroth II:
- Gastrojejunostomie conform Billroth II: suturi perete posterior
- Gastrojejunostomie conform Billroth II: suturi ale peretelui anterior
- Billroth II: Enteroenteroanastomoza conform lui Brown
- Billroth II cu enteroenteroanastomoză după Brown

h) Caracteristici anatomice, riscuri grave, tehnici chirurgicale:
- Fundul și splina gastrice (vasele gastrice scurte), curbura mare și colonul transvers/mezenterul acestuia, curbura distală mică și ligamentul hepatoduodenal și peretele posterior al stomacului și pancreasului sunt situate aproape unul de celălalt.
- Există mai multe conexiuni vasculare importante: între artera gastrică stângă și artera gastrică dreaptă din artera hepatică - de-a lungul curburii mici; între artera gastroepiploică stângă din artera splenică și artera gastroepiploică dreaptă din artera gastroduodenală - de-a lungul curburii mari; intre arterele gastrice scurte din artera splenica – in regiunea fundului stomacului. Un trunchi venos important de-a lungul curburii mici (vena coronală a stomacului) curge în vena portă.
- Avertisment: ruperea vaselor.
- In aproximativ 15% din cazuri se gaseste o artera hepatica stanga suplimentara in epiploonul mic, provenita din artera gastrica stanga.

Și) Măsuri pentru complicații specifice:
- Leziuni ale căii biliare: Puneți o sutură primară cu material absorbabil (4-0 PDS) după introducerea tubului T.
- Leziune a splinei: încercați să salvați splina prin hemostază cu coagulare cu plasmă electro/safir/argon și aplicarea de material hemostatic.
- Ruptura bontului duodenal: dacă suturile sigure nu pot fi reaplicate, atunci fie asigurați un șunt Roux-en-Y într-o ansă jejunală în formă de Y, fie creați o fistulă duodenală controlată prin introducerea unui cateter gros și moale (de exemplu, urinare) în bontul duodenal, acoperind epiploonul cu o șuviță și îndepărtarea cateterului prin peretele abdominal.

La) Îngrijirea postoperatorie după rezecția stomacului conform Billroth 2:
- Ingrijiri medicale: indepartati sonda nazogastrica in ziua 3-4, indepartati drenurile in ziua 5-7.
- Realimentare: înghițituri mici de lichid limpede de la 4-5 zile, hrană solidă - după primul scaun independent.
- Funcția intestinală: clisma din ziua 2, laxative orale din ziua 7.
- Activare: imediat.
- Kinetoterapie: exerciții de respirație.
- Perioada de handicap: 2-4 săptămâni.

1. Gastrojejunostomie conform Billroth II: suturi de perete posterior. Restabilirea continuității tractului gastrointestinal după rezecția stomacului poate fi efectuată prin gastrojejunostomie Billroth II. Pentru a face acest lucru, stomacul este anastomozat cu o buclă a jejunului, care este trecută în fața sau în spatele colonului. Anastomoza se începe de la peretele posterior cu suturi separate (3-0 PGA). Lățimea anastomozei trebuie să fie aproximativ de două ori mai mare decât lățimea lumenului duodenal.

2. Gastrojejunostomie conform Billroth II: suturi ale peretelui anterior. După finalizarea liniei de sutură din spate, peretele frontal este creat cu suturi separate. O atenție deosebită trebuie acordată locului de contact dintre anastomoza gastrointestinală și curbura mai mică rezecata. Atât lambourile unghiulare ale stomacului, cât și marginea anastomozei sunt închise cu suturi în formă de U. În caz contrar, eșecul anastomotic poate apărea în așa-numitul „colț al durerii”.

3. Billroth II: Enteroenteroanastomoza conform lui Brown. Cu o ansă jejunală lungă, este necesară o enteroenteroanastomoză conform lui Brown pentru a conecta buclele aferente și eferente. Anastomoza poate fi efectuată cu o sutură manuală sau hardware.

4. Billroth II cu o enteroenteroanastomoză conform lui Brown. Restabilirea continuității tractului gastrointestinal după rezecția stomacului folosind o anastomoză conform Billroth II include închiderea bontului duodenal și impunerea unei enteroenteroanastomoze după Brown în modificarea colonică anterioară.

5. Video cu tehnica Billroth de rezecție gastrică 2 .

Astăzi, tehnicile moderne sunt utilizate în cursul rezecției stomacului. Una dintre cele mai cunoscute tehnici este Billroth. Există două opțiuni pentru o astfel de operațiune. Au anumite diferențe. Cei care se confruntă cu boli grave ale stomacului ar trebui să cunoască diferențele dintre Billroth-1 și 2. Caracteristicile acestor metode vor fi discutate în continuare.

Definiție generală

Tehnicile Billroth-1 și 2 sunt varietăți de rezecție gastrică. Aceasta este o operație chirurgicală care este utilizată în tratamentul bolilor grave. Acestea includ patologii ale stomacului, precum și ale duodenului. Tehnica implică îndepărtarea unei părți a stomacului. Acest lucru restabilește integritatea tractului digestiv. Pentru aceasta, această conexiune a țesuturilor este creată folosind o anumită tehnologie.

Billroth este o operațiune destul de serioasă. A devenit prima intervenție chirurgicală de succes de acest tip. Acum tehnica este îmbunătățită. Există și alte modalități de a elimina cu succes o parte a stomacului. Cu toate acestea, Billroth este încă utilizat în mod activ în clinici de renume mondial. Cunoscut în special pentru calitatea înaltă a operațiilor chirurgicale efectuate conform tehnicii prezentate în Israel.

Trebuie remarcat faptul că metoda de rezecție depinde în mare măsură de localizarea procesului patologic. Depinde și de tipul bolii. Cel mai adesea, Billroth-1 și 2 sunt prescrise pentru ulcere gastrice sau cancer. Înainte de operație, se estimează dimensiunea zonei excizate. În continuare, se ia o decizie cu privire la metoda de rezecție.

Tehnica Billroth este una dintre cele mai frecvent utilizate în timpul gastrectomiei. Există o serie de diferențe între aceste tehnici. Au apărut în momente diferite. Cu toate acestea, Billroth-1, deși este primul de acest gen, este încă destul de eficient astăzi.

Referință istorică

Rezecția stomacului conform Billroth a fost efectuată pentru prima dată cu succes la 29.01.1881. Autorul și interpretul acestei tehnici este Theodor Billroth. Acesta este un chirurg german, un om de știință care a reușit să restabilească permeabilitatea tractului gastrointestinal prin efectuarea unei anastomoze a curburii mici a stomacului cu duodenul. Operația a fost efectuată pe o femeie de 43 de ani care suferea de cancer de tip stenosant. Patologia dezvoltată în partea pilorică a stomacului.

În același an, în noiembrie, a fost efectuată prima rezecție cu succes pentru ulcer peptic al pilorului folosind aceeași tehnică. Pacientul a supraviețuit după o astfel de intervenție chirurgicală. Această tehnică a fost numită Billroth-1. După prima operație, chirurgul german însuși a început să creeze o conexiune nu în curbura mică, ci în curbura mare a stomacului.

Desigur, tehnologia de atunci nu putea fi numită impecabilă. La sfârșitul secolului al XIX-lea și începutul secolului al XX-lea, linia de sutură gastroduodenală a cauzat o mulțime de probleme chirurgilor când foloseau tehnica prezentată. De multe ori nu au avut succes. În acest timp, 34 de pacienți au fost operați conform Billroth-1. 50% dintre pacienți au murit.

Pentru a reduce mortalitatea datorată eșecului suturii, s-a propus în 1891 să se suture capătul stomacului, creând o legătură cu duodenul și peretele posterior al stomacului. Puțin mai târziu, anastomoza a început să fie creată cu peretele anterior al stomacului. S-a propus și mobilizarea duodenului (în 1903). Această manevră a fost inventată de un om de știință, chirurgul Kocher.

Ca urmare, în 1898, la Congresul Chirurgilor Germani, au fost stabilite 2 metode principale de rezecție a stomacului conform Billroth-1 și 2.

Caracteristicile și beneficiile Billroth-1

Pentru a înțelege cum diferă Billroth-1 de Billroth-2, trebuie să luați în considerare caracteristicile fiecăreia dintre aceste operațiuni. Sunt folosite pentru diferite boli ale stomacului. Prima tehnică se distinge prin tipul circular de excizie a tractului gastrointestinal, care sunt afectate de patologie. Ulterior, în timpul acestei operații, se aplică o anastomoză. Este situat intre duoden si restul stomacului si este creat dupa principiul inel-la-ring.

În acest caz, anatomia esofagului rămâne neschimbată. Partea conservată a stomacului îndeplinește o funcție de rezervor. În timpul rezecției stomacului conform Billroth-1, contactul membranelor mucoase ale intestinului și stomacului este exclus. Avantajele acestei tehnici sunt:

1. Structura anatomică nu se modifică. Se păstrează activitatea tractului gastrointestinal și a tractului său digestiv.
2. Din punct de vedere tehnic, o astfel de intervenție chirurgicală este mult mai ușor de efectuat. În acest caz, operația se efectuează în partea superioară a peritoneului.
3. Potrivit statisticilor, sindromul de dumping (funcția intestinală afectată) după intervenția prezentată este foarte rar.
4. Nu există sindrom de formare a anselor adductorilor.
5. Metoda nu duce la dezvoltarea ulterioară a herniilor.

De asemenea, este de remarcat faptul că drumul pe care îl parcurg alimentele după operație se scurtează, dar duodenul nu este exclus din acesta. Dacă reușiți să lăsați o parte a stomacului, acesta își va putea îndeplini funcția naturală - să fie un rezervor pentru hrană.

Această operație este destul de rapidă. Consecințele sunt mult mai bine tolerate de organism. De asemenea, elimină riscul de ulcer peptic la locul anastomozei.

Billroth-1: dezavantaje

Operațiunile Billroth-1 și 2 au, de asemenea, anumite dezavantaje. Ele trebuie luate în considerare la alegerea unei tehnici de intervenție chirurgicală. În timpul operației conform Billroth-1, se pot observa ulcere duodenale.

Cu această metodă de intervenție chirurgicală, nu este posibilă mobilizarea calitativă a intestinului în toate cazurile. Acest lucru este necesar pentru a crea o anastomoză fără tensiune de sutură. În special, această problemă apare în prezența ulcerelor duodenale care pătrund în pancreas. De asemenea, cicatricile severe, îngustarea lumenului pasajului intestinal pot duce la incapacitatea de a mobiliza corect duodenul. Aceeași problemă apare cu dezvoltarea ulcerelor în stomacul proximal.

Unii chirurgi sunt foarte entuziasmați de efectuarea unei rezecții Billroth-1, chiar dacă există o serie de condiții nefavorabile pentru efectuarea acesteia. Acest lucru crește foarte mult probabilitatea eșecului suturii. Prin urmare, în unele cazuri, este necesară abandonarea operațiunii Billroth-1. În prezența unor dificultăți semnificative, este mai bine să acordați preferință intervenției chirurgicale conform celei de-a doua metode.

Este extrem de important ca tehnica chirurgului care va efectua operația să fie șlefuită cu atenție și perfecționată pe cât posibil. Deși Billroth-1 este considerată o tehnică mai ușoară, mai rapidă, se realizează exclusiv după indicații stricte. Decizia de a o conduce se ia numai în prezența anumitor factori și în absența anumitor obstacole.

În unele cazuri, pentru această operație este necesară mobilizarea nu numai a duodenului, ci și a splinei și a ciotului intestinal. În acest caz, este posibil să creați o cusătură fără tensiune. Mobilizarea extinsă complică foarte mult operația. Acest lucru crește inutil riscul în timpul implementării sale.

De asemenea, este de remarcat faptul că rezecția Billroth-1 nu este efectuată în timpul tratamentului cancerului gastric.

Tehnica Billroth-2

Luând în considerare pe scurt Billroth-1 și 2, merită să acordați atenție celui de-al doilea tip de tehnică de rezecție. În timpul acestei operații, partea de stomac rămasă după excizie este suturată folosind metoda suprapunerii din gastroenteroanastomoza posterioară sau anterioară. Billroth-2 are multe modificări.

Anastomoza în acest caz este suprapusă principiului „parte în parte”. Restul organului este suturat la jejun. Modificările frecvent utilizate ale Billroth-2 sunt metodele de închidere a ciotului stomacului, suturarea părții rămase cu jejunul etc. Această tehnică este utilizată în acest caz. Dacă există contraindicații pentru Billroth-1.

Este de remarcat faptul că Billroth-2 este prescris pentru ulcere și cancer de stomac și alte boli ale organului. În acest caz, organul este rezecat în cantitatea indicată de starea stomacului, tipul de boală. Organul este cusut după excizie într-un mod special. Cu unele diagnostice, această operație este singura cale de ieșire. Billroth-2 vă permite să faceți tractul gastrointestinal accesibil.

Billroth-2: părți pozitive și negative

Rezecția conform Billroth-1 și 2 are o serie de calități pozitive și negative. A doua metodă are o serie de avantaje. Când se efectuează Billroth-2, este posibil să se efectueze o rezecție extinsă fără a întinde suturile gastrojejunale. Dacă un pacient este diagnosticat cu ulcer duodenal, atunci când se efectuează o operație folosind această tehnică, apariția unui ulcer peptic la joncțiune apare mult mai rar.

De asemenea, dacă un pacient are un ulcer duodenal, care este însoțit de prezența unor defecte patologice grosolane în duoden, este mult mai ușor să suturi ciotul organului decât să creezi o anastomoză cu stomacul.

Dacă la un pacient se găsește un ulcer duodenal, care nu este supus rezecției, devine posibilă restabilirea permeabilității tractului gastrointestinal numai cu ajutorul Billroth-2. Acestea sunt principalele avantaje ale metodei prezentate.

Dezavantajele metodei sunt următoarele:

• risc crescut de a dezvolta sindromul de dumping;
• operația este însoțită de dificultăți, necesită mai mult timp;
• există o posibilitate de apariție;
• în unele cazuri, după Billroth-2, apare o hernie internă.

Cu toate acestea, această tehnică își are locul ei. Billroth-2 este uneori singura soluție posibilă pentru dezvoltarea anumitor patologii. Prin urmare, medicii studiază cu atenție caracteristicile evoluției bolii înainte de a prescrie unul sau altul tip de operație.

Diferențele de metode

Trebuie remarcat faptul că tehnicile Billroth-1 și 2 sunt semnificativ diferite. Joncțiunea în primul caz se numește „ring to ring”. Cu Billroth-2, anastomoza arată ca „parte la alta”. În consecință, datorită unei astfel de intervenții, pot apărea complicații în ambele cazuri. Cu toate acestea, în ambele cazuri nu sunt la fel.

Trebuie remarcat faptul că gradul de exprimare a sindromului de dumping în Billroth-2 este mai pronunțat. Lucrarea stomacului în sine și a întregului tract gastrointestinal după aceste operații este, de asemenea, diferită. Cu Billroth-1, se menține permeabilitatea tractului intestinal. Cu toate acestea, această operație nu este efectuată pentru cancerul de stomac, ulcere extinse și modificări grosolane ale țesuturilor stomacului. În aceste cazuri, este prezentată tehnica Billroth-2.

Indicațiile pentru efectuarea Billroth-1 sunt următoarele condiții:

• Ulcere peptice ale stomacului. Acesta este cel mai puțin controversat indiciu. În acest caz, rezecția a 50-70% din stomac dă un rezultat bun. În acest caz, nu este necesară adăugarea sub formă de vagotomie tulpină. Singura excepție este operația pentru ulcere și patologii prepilorice în zona vertebrelor în prezența unei secreții crescute a stomacului.
• Este indicată rezecția ulcerului duodenal a 50-70% din stomac, dar numai atunci când se utilizează vagotomia tulpină.

Indicațiile pentru efectuarea Billroth-2 pot fi ulcere gastrice, care au aproape orice localizare. Dacă jumătate din stomac este excizat, se folosește o vagotomie cu tulpină.

De asemenea, în cazul cancerului de stomac, singura opțiune posibilă pentru excizia țesutului afectat este Billroth-2. Acest lucru se datorează posibilității de a efectua o rezecție extinsă nu numai a stomacului, ci și a ganglionilor limfatici regionali și a duodenului. În acest caz, apariția obstrucției anastomozei este mai puțin probabilă decât în ​​cazul primei tehnici.

Modificări ale primei tehnici

Diferențele dintre Billroth-1 și 2 sunt semnificative. Aceste metode au modificări moderne. A doua metodă are mai multe. Cu Billroth-1, modificările diferă doar prin modul în care este creată anastomoza. Faptul este că dimensiunile diametrelor care sunt interconectate sunt diferite. Acest lucru duce la o serie de dificultăți. Numai cu o rezecție foarte limitată în partea pilorică a stomacului, care se efectuează conform metodei Pean, poate fi conectată la duoden „cap la cap” fără sutura sau îngustarea prealabilă.

Una dintre principalele modificări ale Billroth-1 este tehnica Gaberer. Vă permite să eliminați discrepanța dintre diametrele organelor după rezecție fără a sutura o parte a lumenului ciotului stomacal. În acest caz, se aplică o cusătură ondulată. Apoi poate fi efectuată o anastomoză end-to-end. Metoda Gaberer a fost îmbunătățită semnificativ astăzi. Anterior, a condus adesea la îngustarea anastomozei și la obstrucția acesteia.

Există și alte moduri de a îngusta lumenul. Ele diferă de metoda Gaberer prin modul în care sunt create cusăturile ondulate.

Modificări ale celei de-a doua tehnici

În timpul Operațiunii Billroth-2, sunt aplicate multe modificări. Principala este metoda propusă de Hofmeister-Finsterer. Esența sa este următoarea. O parte a stomacului după excizia țesuturilor deteriorate este conectată conform principiului „de la capăt la altul”. În acest caz, lățimea anastomozei ar trebui să fie de 1/3 din lumenul total al ciotului gastric.

Conexiunea este apoi fixată transversal într-un lumen creat artificial. Ansa adductoră a jejunului în acest caz este suturată cu două sau trei suturi. Se efectuează în funcție de tipul de noduli din ciot. Această caracteristică ajută la prevenirea pătrunderii alimentelor în secțiunea trunchiată a tractului gastrointestinal.

Alte îmbunătățiri ale rezecției

Având în vedere diferențele dintre Billroth-1 și 2, trebuie remarcat faptul că, deși există o mare diferență între aceste metode, acestea au fost îmbunătățite semnificativ de la descoperirea lor. Prin urmare, astăzi procedura de rezecție se efectuează cu mai puțin risc pentru pacient. În condiții specifice, se folosesc anumite metode.

Deci, chirurgii pot efectua o excizie distală a părții bolnave a organului cu formarea unui sfincter piloric artificial. În unele cazuri, pe lângă aceasta, este instalată o supapă de invaginare. Se formează din țesuturile membranei mucoase.

Rezecția poate fi efectuată cu crearea unui sfincter piloric, cum ar fi. O valvă artificială poate fi formată la intrarea în duoden. În acest caz, se păstrează sfincterul piloric.

Uneori, rezecția distală poate fi subtotală. În acest caz, se efectuează jejunogastroplastia de tip primar. Unii pacienți sunt prezentate subtotală, rezecție completă a stomacului. În acest caz, se formează o supapă de invaginare pe secțiunea de ieșire a jejunului.

Dacă pacientului i se arată o rezecție de tip proximal, se instalează o esofagogastroanastomoză și o supapă de invaginare. Tehnicile existente permit rezecția cea mai precisă a părții bolnave a organului. În acest caz, riscul de complicații va fi minim.

Luând în considerare diferențele dintre Billroth-1 și 2, se pot înțelege principiile de bază ale unor astfel de intervenții chirurgicale. Ambele metode au fost mult îmbunătățite. Astăzi sunt folosite într-o formă modificată.

Indicații pentru rezecția stomacului

Absolut: neoplasme maligne ale stomacului, suspiciune de degenerare malignă a ulcerului, sângerări ulcerative repetate, stenoză pilorică. Relativ: ulcere de lungă durată nevindecătoare ale stomacului și duodenului (în special la vârstnici), ulcere perforate în starea bună a pacientului, care au ajuns în primele 6 ore după perforare.

Dacă se efectuează rezecția pentru ulcer peptic, atunci pentru a evita recidiva, acestea au tendința de a rezeca 2/3 - 3/4 din corpul stomacului împreună cu secțiunea pilorică. Cu un volum mai mic de rezecție, obiectivul principal nu este atins - o scădere a activității secretorii a ciotului gastric, care poate duce la reapariția unui ulcer sau formarea unui ulcer peptic al jejunului. În cazul cancerului de stomac, 3/4 - 4/5 din stomac sunt supuse extirparei, uneori organul este îndepărtat subtotal sau chiar se face o gastrectomie cu epiploi mici și mari. Volumul rezecției se extinde nu numai în detrimentul stomacului în sine, ci și în detrimentul colectorilor limfatici regionali, unde metastazele tumorale sunt posibile.

Operația cuprinde 2 etape principale:

1) excizia părții afectate a stomacului (rezecția efectivă a stomacului) și este de dorit să se elimine zona stomacului în care este secretată gastrina pentru a reduce aciditatea și cantitatea de suc gastric;

2) restabilirea continuitatii tractului gastrointestinal prin impunerea unei anastomoze intre ciotul stomacului si duoden sau jejun.

Tipuri de rezecții de stomac

După volumul intervenției: economică - îndepărtarea a 1/3 - 1/2 din volumul stomacului, extins - îndepărtarea a 2/3 din volumul stomacului, subtotal - îndepărtarea a 4/5 din volumul stomacului , total - îndepărtarea a 90% din volumul stomacului.

Sectiuni asteptate: rezectii distale (indepartarea stomacului distal), rezectii proximale (indepartarea stomacului proximal impreuna cu cardia), pilorectomie, antrumectomie, cardioectomie, fundectomie.

Cu rezecția extinsă a stomacului, nivelul de disecție a curburii mici este de 2,5–3 cm distal de esofag, la punctul de intrare în stomac al ramurii I a arterei gastrice stângi; pe curbura mare, linia trece la polul inferior al splinei, la nivelul originii arterei 1 gastrice scurte, care merge spre peretele gastric ca parte a ligamentului gastrosplenic. În timpul rezecției a 1/2 din stomac, curbura mică este incizată la nivelul intrării în stomac a ramurii a 2-a a arterei gastrice stângi; curbura mare este disecată în locul în care ambele artere gastroepiploice se anastomozează între ele. Antrumectomia de-a lungul unei linii întrerupte vă permite să reduceți dimensiunea părții îndepărtate a organului cu un ulcer gastric situat înalt. În funcție de metoda de restabilire a continuității tractului gastrointestinal, întreaga varietate de opțiuni pentru rezecția stomacului poate fi reprezentată de 2 tipuri:

Rezecția așteptată a stomacului, bazată pe principiul refacerii anastomozei gastroduodenale directe după tipul Billroth-1;

Rezecția așteptată a stomacului, bazată pe principiul gastroenteroanastomozei cu excluderea unilaterală a duodenului conform tipului Billroth-2.

Mobilizarea stomacului

Cavitatea abdominală este deschisă cu o incizie mediană superioară. Mobilizarea stomacului de-a lungul curburii mari se realizează prin disecția ligamentului gastrocolic. Începeți cu treimea mijlocie a curburii mari într-un loc relativ avascular între ramurile arterelor gastroepiploice. O clemă curbată este introdusă în orificiul făcut și se prinde secțiunea adiacentă a ligamentului. La distal de prima clemă, se disecă a 2-a și clemată a ligamentului gastrocolic. Deci, în porțiuni mici, mai întâi, curbura mare este mobilizată spre stânga și până în treimea superioară a stomacului, eliberând zona avasculară a curburii mari în direcția proximală. Trebuie să fiți deosebit de atenți la mobilizarea părții pilorice a stomacului, deoarece în această zonă mezenterul colonului transvers cu vasele care îl hrănesc este adiacent direct ligamentului gastrocolic. La pilor, arterele și vena gastroepiploice drepte sunt legate separat. După ce ați finalizat mobilizarea curburii mari, treceți la mobilizarea curburii mai mici a stomacului. O clemă curbată, ținută în spatele stomacului, face o gaură în locul avascular al epiploului mic și apoi, captând epiploul mic în secțiuni separate, îl disecă în sus și în stânga. Atunci când se mobilizează curbura mai mică a stomacului, trebuie să se ferească de deteriorarea arterei hepatice accesorii, care deseori pleacă din artera gastrică stângă. (a. gastrica sinistra)și merge spre lobul stâng al ficatului. Punctul principal al acestei etape este ligatura arterei gastrice stângi în ligamentul gastro-pancreatic. După traversarea arterei gastrice stângi, stomacul capătă o mobilitate semnificativă, rămânând fixat doar de partea dreaptă a epiploului mic cu ramurile arterei gastrice drepte trecând prin aceasta. Apoi continuați mobilizarea curburii mici în zona pilorului, unde arterele și vena gastrice drepte sunt legate și încrucișate. Dacă rezecția stomacului se presupune a fi efectuată conform tipului Billroth-1, în unele cazuri este necesară mobilizarea duodenului conform lui Kocher.

Mobilizarea duodenului

Pentru a face acest lucru, foile anterioare și posterioare ale ligamentului gastrocolic sunt disecate și, trăgând secțiunea pilorică a stomacului în sus, sunt expuse ramurile arterei și venei gastroepiploice drepte care duc la partea inițială a duodenului. Sunt încrucișate între cleme și bandajate. Intersecția ligamentului gastrocolic se realizează de obicei sub arterele gastroepiploice cu ligatura ramurilor omentale ale acestor artere. Colonul transvers, împreună cu epiploonul mare, este coborât în ​​cavitatea abdominală și, trăgând stomacul în sus, mai multe ramuri mici sunt legate de peretele posterior al duodenului 12, care provin din artera gastroduodenală.

Rezecția stomacului conform tipului Billroth-1

După mobilizarea stomacului, se determină marginea distală a tăieturii stomacului. În toate cazurile, ar trebui să treacă sub pilor, care este determinat de îngroșarea caracteristică a peretelui sub formă de rolă și vena prepilorică corespunzătoare a Mayo, trecând într-o direcție transversală față de axa stomacului. O pulpă intestinală este aplicată pe duoden sub pilor. O pulpă zdrobitoare este plasată deasupra pilorului și duodenul este traversat cu un bisturiu de-a lungul marginii superioare a clemei. Pulpa lui Payr este aplicată pe treimea mijlocie a stomacului și 2 cleme sunt paralele cu aceasta. După aceea, stomacul este adus la duodenul 12 și, retrăgându-se la 0,7-0,8 cm de pulpă, peretele din spate al stomacului este suturat cu suturi sero-musculare pe peretele din spate al duodenului 12. Firele suturilor sunt tăiate, cu excepția celor extreme, care ulterior servesc drept suporturi în timpul anastomozei. Apoi stomacul este încrucișat între pulpe și medicamentul este îndepărtat. Un suport de sutură este aplicat pe curbura mică deasupra pulpei rămase și marginea peretelui gastric este tăiată împreună cu pulpa superioară. În primul rând, se aplică o sutură catgut continuă pe ciotul stomacal, care trece prin toate straturile peretelui stomacal și apoi o sutură nodală seros-musculară. După ce ați terminat de suturat partea superioară a ciotului, tăiați marginile peretelui stomacului și duodenului 12 sub sfincter. Se aplică o sutură catgut continuă pe buzele posterioare ale anastomozei, începând să coase de jos în sus. La marginea superioară a anastomozei, firul este copleșit și se continuă sutura pe buzele anterioare. Peste primul rând de suturi se aplică pe peretele anterior al anastomozei al 2-lea rând de suturi sero-musculare. În acest caz, o atenție deosebită trebuie acordată suturii anastomozei în colțul superior la joncțiunea a 3 suturi, unde este indicat să se aplice mai multe suturi suplimentare. După aplicarea anastomozei, suturile sunt tăiate și defectele ligamentelor gastrocolice și hepatogastrice sunt suturate.

Anastomoză gastroduodenală directă. În funcție de metoda de formare a fistulei între ciotul stomacal și duoden, variantele Billroth-1 pot fi împărțite în 4 grupe:

1. Anastomoză gastroduodenală de la capăt la capăt:

Au o curbură mare a stomacului;

În curbura mai mică a stomacului;

Odată cu îngustarea lumenului ciotului stomacal.

2. Anastomoză gastroduodenală de la capăt la lateral cu întregul lumen al stomacului.

3. Anastomoză gastroduodenală de tip side-to-end.

4. Anastomoza gastroduodenală laterală nu a primit distribuție din cauza complexității tehnice.

Rezecția stomacului conform Billroth-1 în modificarea lui Gaberer

După rezecția stomacului, lumenul ciotului său este îngustat printr-un număr de suturi ondulate pe circumferința duodenului, cu ciotul căruia se aplică o anastomoză de la capăt la capăt.

Avantaje și dezavantaje . Din punct de vedere funcțional, operațiunea este cea mai completă. Marele avantaj al operatiei Billroth-1 este ca intreaga interventie are loc deasupra mezenterului colonului transvers. Cu toate acestea, rezecția clasică Billroth-1 este rar efectuată, în principal din cauza dificultății de mobilizare a duodenului și a discrepanței dintre lumenul stomacului și duodenul 12.

Rezecția stomacului în funcție de tipul Billroth-2

Diferențele dintre rezecțiile Billroth-1 și Billroth-2 sunt:

─ în metoda de închidere a ciotului stomacului;

- în suturarea unei anse a jejunului la stomac (gastroenterostomie anterioară sau posterioară);

─ în modul de localizare în raport cu colonul transvers (gastroenteroanastomoze colonice anterioare sau posterioare).

Metoda clasică de rezecție a stomacului conform tipului Billroth-2 are doar semnificație istorică. În chirurgia modernă, sunt utilizate de obicei diferitele sale modificări.

Indicatii. Localizarea ulcerului în pilorul sau antrul stomacului, absența modificărilor cicatriciale în duoden 12.

Metoda clasică de rezecție a stomacului conform Billroth-2 constă în impunerea ulterioară după rezecția stomacului a unei gastrojejunostomii după tipul lateral.

Metoda Chamberlain-Finsterer- una dintre cele mai comune metode de operare. Esența operației constă în rezecția a 2/3 - 3/4 din stomac, suturarea lumenului ciotului stomacal de-a lungul curburii mici cu imersarea sa sub formă de chilă în lumenul ciotului și impunerea de o gastroenteroanastomoză retrocolică între bucla scurtă a secțiunii adductorului jejunului la o distanță de 4 -6 cm de ligamentul lui Treitz cap la cap cu lumenul gastric rămas. În acest caz, bucla adductorului este fixată deasupra anastomozei pentru 2,5-3 cm la curbura mai mică nou creată. „Spinul” format astfel împiedică aruncarea conținutului gastric în ansa aferentă. După ce stomacul este mobilizat și ciotul duodenului este prelucrat, stomacul este tăiat și se aplică anastomoza. Pentru a face acest lucru, se aplică 2 sfincter gastric drept pe stomac de-a lungul liniei viitoarei intersecții. O pulpă se aplică din partea curburii mari, iar a doua - din partea curburii mai mici, astfel încât capetele pulpei să fie în contact; lângă ele, pe partea îndepărtată a stomacului se aplică o pulpă gastrică zdrobitoare. Apoi, întinzând stomacul, chirurgul îl taie cu un bisturiu de-a lungul marginii pulpei zdrobite și îndepărtează preparatul.

Deoarece anastomoza conform acestei modificări este suprapusă doar cu o parte (aproximativ 1/3) din lumenul ciotului gastric, este necesar să se suture restul acestuia, cu alte cuvinte, este necesar să se formeze o nouă curbură mai mică. a ciotului gastric. Majoritatea chirurgilor închid ciotul cu o sutură pe 2 sau 3 rânduri. Prima sutură este plasată în jurul sfincterului gastric în același mod ca pe ciotul duodenal. Sutura se strânge și se aplică o sutură continuă cu același fir prin toate straturile ciotului stomacal în direcția opusă. Pornind din zona pustie se aplica al 2-lea rand de suturi sero-musculare intrerupte de-a lungul curburii mici astfel incat sutura precedenta sa fie complet scufundata, mai ales in regiunea coltului superior. Firele ultimei cusături nu sunt tăiate, ci luate pe o clemă, folosindu-le ca suport. După ce ați terminat de suturat partea superioară a ciotului de stomac, treceți la impunerea gastroenteroanastomozei propriu-zise. Pentru a face acest lucru, ciotul de stomac este rotit anterior cu ajutorul clemei Kocher, iar bucla jejunului pregătită anterior și trecută prin fereastra mezenterului colonului transvers este trasă în sus până la ciotul de stomac și poziționată astfel încât capătul principal al bucla este îndreptată spre curbura mai mică, iar ieșirea - spre curbura mare a stomacului. Lungimea ansei adductorului de la flexia duodenal-jejunală până la începutul anastomozei nu trebuie să depășească 8–10 cm.curbură. În primul rând, peretele posterior al stomacului este suturat cu suturi sero-musculare întrerupte pe toată lățimea anastomozei până la cea mai mare curbură cu marginea liberă a jejunului. Distanța dintre cusături este de 7-10 mm. Toate cusăturile sunt tăiate, cu excepția ultimei (la o curbură mare). Este necesar să suturați intestinul la stomac, astfel încât linia de anastomoză să se desfășoare în mijlocul marginii libere a ansei intestinale. Cel puțin 5-6 mm din membranele seroase și musculare ale intestinului și stomacului sunt captate în fiecare sutură. Toate capetele firelor, cu excepția suporturilor, sunt tăiate. După aceea, retrocedând de la linia de sutură cu 6-8 mm și paralel cu aceasta, lumenul intestinal este deschis la o lungime corespunzătoare lumenului ciotului stomacal. Conținutul intestinului este îndepărtat prin aspirație electrică.

După aceea, se aplică o sutură catgut continuă pe buzele posterioare ale anastomozei prin toate straturile intestinului și stomacului. Cu un fir catgut lung, pornind de la curbura mare, peretii posteriori ai stomacului si intestinelor sunt suturati cu o sutura continua continua pana la coltul superior al anastomozei. Ajuns la colțul anastomozei, ultima cusătură a suturii este copleșită și buzele anterioare ale anastomozei sunt suturate cu același fir. În acest caz, sutura Schmiden este folosită mai des. Când strângeți fiecare cusătură a acestei suturi, asigurați-vă că mucoasele stomacului și intestinelor se scufundă în anastomoză, ajutând în același timp cu penseta. Folosind această tehnică, ajung aproape până la unghiul inferior al anastomozei și trec spre peretele anterior, unde firele inițiale și finale ale suturii continue sunt legate și tăiate. Schimbă instrumentele, șervețelele, se spală pe mâini și aplică al 2-lea rând de suturi sero-musculare întrerupte pe peretele anterior al anastomozei. După aceea, secțiunea principală a jejunului este suturată la linia de sutură a curburii mici pentru a preveni aruncarea alimentelor în această buclă și pentru a întări punctul cel mai slab al anastomozei. Pentru a face acest lucru, se aplică 2-3 suturi, captând membrana sero-musculară a ambilor pereți ai stomacului direct la suturile curburii mici și a intestinului aductiv. Dacă este necesar, anastomoza este întărită cu suturi suplimentare întrerupte în zona de curbură mai mare. Se verifică permeabilitatea anastomozei și se suturează la marginile inciziei mezenterului colonului transvers. Pentru a face acest lucru, colonul transvers este îndepărtat din cavitatea abdominală, ușor tras în sus și se efectuează anastomoza prin fereastra mezenterului său. Apoi marginile mezenterului sunt suturate pe peretele stomacului deasupra anastomozei cu 4-5 suturi întrerupte în așa fel încât să nu existe goluri mari între suturi. Fixarea insuficientă a anastomozei poate provoca pătrunderea anselor intestinului subțire în fereastra mezenterului cu încălcarea lor ulterioară.

Metoda Reichel-Poli folosit pentru evitarea stenozei iesirii din ciotul gastric. Esența operației este impunerea unei gastroenteroanastomoze din spate-intestin între întreg lumenul ciotului stomacal și o buclă scurtă a jejunului (de tip capăt în lateral) la o distanță de 15 cm de ligamentul lui Treitz.

Rezecția stomacului conform Billroth-2 în modificarea lui Spasokukotsky

După rezecția stomacului, se suturează 1/3 din lumenul bonturii din partea curburii mici și se aplică anastomoza pe restul de 2/3 din bont din partea buclei jejunului.

Tratamentul ciotului duodenal

Un pas important în rezecția stomacului este sutura ciotului duodenal. Odată cu divergența suturilor chirurgicale, 90% din ciotul duodenal reprezintă 90% și doar în 10% din cazuri se dezvoltă eșecul suturii gastroenteroanastomozei.

1. metoda lui Doyen - se aplică o clemă de zdrobire, intestinul este bandajat cu un catgut gros, tăiat. Bontul este scufundat într-o sutură cu șnur de poșetă.

2. metoda lui Schmiden - se aplică o sutură Schmiden de înșurubare, deasupra - o sutură Lambert.

3. Cusătură Moynigen-Mushkatin - o sutură prin răsucire peste cleme, care este scufundată în sutura seroasă-musculară de pungă.