Sângerare gastroduodenală. Sângerare gastroduodenală acută
ULCERE GASTRODUODENALE ACUTE COMPLICATE DE SANGARE
A.E. Klimov, N.V. Lebedev,
M.Yu. Persov, I.O. Abuladze
Departamentul Facultăţii de Chirurgie Facultatea de Medicină, Universitatea Prietenia Popoarelor din Rusia st. Miklouho-Maklaya, 8, Moscova, Rusia, 117198
Am studiat 723 de rapoarte de autopsie ale pacienților tratați în secții non-chirurgicale și au analizat rezultatele tratamentului a 468 de pacienți cu sângerare gastroduodenală ulceroasă. La pacienții severi din punct de vedere somatic, boala de bază în 14,1% din cazuri este complicată de apariția unui ulcer gastroduodenal simptomatic, care, la rândul său, duce la sângerare sau perforație în 50% din cazuri. H. pylori nu joacă un rol principal în formarea ulcerelor gastroduodenale acute. Indicații pentru intervenția chirurgicală la pacienții cu sângerare din ulcere acute este doar sângerare continuă care nu poate fi oprită prin hemostază endoscopică sau sângerare recurentă atunci când severitatea stării pacientului este mai mică de 30 de puncte pe scala SAPS II.
În ciuda introducerii în practică a noilor metode chirurgicale, endoscopice și de tratament medicamentos, acordarea de îngrijiri pacienților cu sângerare din ulcer gastroduodenal simptomatic rămâne o problemă urgentă și complexă în intervenția chirurgicală de urgență. Apariția leziunilor acute erozive și ulcerative ale membranei mucoase a tractului gastrointestinal superior este o problemă deosebit de presantă în unitățile de terapie intensivă.
Conform literaturii de specialitate, ulcerul gastroduodenal acut în 20-25% din cazuri se complică cu sângerare, în timp ce rata mortalității în rândul pacienților ajunge la 70%.
De regulă, semnele clinice ale apariției ulcerațiilor acute ale zonei gastroduodenale și complicațiile acestora sunt mascate de o patologie concomitentă severă. Cele mai multe sângerări sunt diagnosticate târziu. În prezent, nu există abordări uniforme pentru tratamentul pacienților cu ulcer gastroduodenal acut complicat de sângerare. Incidența ridicată a sângerărilor gastrointestinale asociate cu ulcerele acute și ratele ridicate de mortalitate în această patologie impun studierea în continuare a problemei în vederea dezvoltării unor tactici optime de prevenire și tratament care să permită îmbunătățirea rezultatelor tratamentului pentru această categorie de pacienți în intervenții chirurgicale de urgență.
Scopul studiului nostru a fost acela de a dezvolta metode pentru prevenirea și tratamentul pacienților cu ulcere gastroduodenale simptomatice complicate de sângerare.
Material si metode. Lucrarea se bazează pe studiul a 723 de rapoarte de autopsie ale pacienților tratați în secții non-chirurgicale pentru infarct miocardic.
da, accidente cerebrovasculare, insuficiență hepato-renală, cardiovasculară și analiza rezultatelor tratamentului a 468 de pacienți cu sângerare gastroduodenală ulceroasă care au fost tratați în secții chirurgicale din 2004 până în 2007. În ultimul grup de pacienți, ulcere gastroduodenale cronice au fost depistate la 318 (68%) pacienți, ulcere acute - la 150 (32%).
O evaluare obiectivă a severității stării pacienților a fost efectuată folosind scala SAPS II. Pentru a caracteriza sângerarea ulceroasă a fost folosită clasificarea J. Forest.
Rezultate și discuții. La analiza materialului în secțiune, ulcere gastroduodenale acute și eroziuni au fost identificate în 102 (14,1%) cazuri din 723. Doar 28 (27,5%) dintre cele 102 decese au fost diagnosticate în timpul vieții. În 74 de decese (72,5%), această patologie a fost o constatare secțională. Un curs complicat de ulcerații acute din 102 decese a fost observat în 51 de cazuri (50%): în 49 de cazuri s-a dezvoltat sângerare gastrointestinală, iar în 2 cazuri, perforarea peretelui stomacal și 12 cazuri. duoden. A apărut pierderea acută de sânge și anemie posthemoragică cauza imediata deces la 6 (5,9%) pacienți, perforarea unui ulcer gastric sau duodenal acut - la 2 (2,0%) pacienți. În restul de 94 de decese, cauza morții a fost boala de bază.
Conform datelor autopsiei, defecte unice au predominat printre leziunile ulcerative. Atât ulcerele unice, cât și cele multiple au fost localizate predominant în stomac (48 în total) și mai puțin frecvent în duoden (17 în total). Cu ulcere acute multiple, în 5 cazuri, s-a observat afectarea simultană a ambelor părți ale zonei gastroduodenale. Leziunile erozive ale membranei mucoase a stomacului și duodenului au fost doar multiple, în timp ce localizarea predominantă gastrică s-a păstrat (48 față de 11), în 6 cazuri s-a remarcat. leziune erozivă ambele părți ale zonei gastroduodenale. Prezența concomitentă a ulcerului și eroziunii s-a remarcat în 11 cazuri, dintre care în 3 cazuri au fost multiple leziuni erozive și ulcerative ale stomacului și duodenului. Dimensiunea ulcerelor acute nu a depășit de obicei 2,0 cm (în medie 0,98 ± ± 0,21 cm).
Severitatea stării pacienților s-a dovedit a fi un factor semnificativ care influențează incidența ulcerațiilor acute ale zonei gastroduodenale. În observațiile noastre, la 723 de pacienți decedați, severitatea afecțiunii a fost în medie de 36,1 ± 11,5 puncte. În lotul de pacienți cu ulcerații acute ale tractului gastrointestinal superior - 43,8 ± 10,6 puncte pe scara SAPS-II. Ulcerele și eroziunile acute la pacienții cu o severitate a stării de 20-29 puncte au fost identificate în 9,8% (10 decese), 30-39 puncte - 21,5% (22 decese), 40-49 puncte - 41,2% (42 decese), peste 50 de puncte - 27,5% (28 decese) (Tabelul 1).
Astfel, la pacienții cu o severitate de 40 de puncte sau mai mult pe scala SAPS II, există o probabilitate mare (peste 40%) de a dezvolta ulcere și eroziuni acute. Odată cu o scădere a scorului de severitate al afecțiunii, probabilitatea formării de ulcere gastroduodenale acute și eroziune scade.
tabelul 1
Incidența ulcerelor și eroziunilor acute în funcție de severitatea stării pacientului
Scorul SAPS II Rata de detectare a ulcerului acut
40-49 42 (41,2%)
> 50 28 (27,5%)
Total 102 (100%)
Creșterea incidenței ulcerelor acute la pacienții severi din punct de vedere somatic, dificultățile de diagnostic și posibilitatea dezvoltării complicațiilor determină importanța găsirii unor metode fiabile pentru prevenirea acestei patologii.
În observațiile noastre, din 102 pacienți decedați cu ulcere acute, în 23 (22,5%) cazuri, s-a dezvoltat ulcerație acută a regiunii gastroduodenale în ciuda prevenirii leziunilor erozive și ulcerative. În 79 (77,5%) cazuri, profilaxia nu a fost efectuată. Raportul pacienților conform principiului prevenirii leziunilor erozive și ulcerative a corespuns cu 1/3,4. La 79 de pacienţi care nu au fost supuşi profilaxiei, ulceraţia acută s-a complicat în 42 (53,2%) cazuri prin sângerare, iar în 2 (2,5%) cazuri prin perforarea ulcerului. La 23 de pacienți care au murit în timpul profilaxiei, sângerare din ulcere acute și eroziuni ale tractului gastrointestinal superior au apărut la 7 (30,4%) pacienți. Prevenirea drogurilor apariția ulcerelor acute a fost tratată cu medicamente antisecretorii: H2-blocante în 14 cazuri (kvamatel - parenteral -
40 mg pe zi) și inhibitori ai pompei de protoni în 9 cazuri (Losec parenteral - 40 mg pe zi).
Opinii contradictorii despre necesitatea eradicării H. pylori în prevenirea și tratamentul ulcerului gastroduodenal acut ne-au determinat să studiem influența acestui microorganism asupra dezvoltării ulcerului și eroziunilor gastroduodenale acute. Am examinat 101 pacienți pentru helicobacterioză. Dintre ei
41 de pacienți fără ulcer gastric și duodenal (cu afecțiuni urologice, terapeutice, neurologice, cardiologice și de altă natură) - grupa 1, 30 de pacienți cu sângerare din ulcer gastroduodenal cronic - grupa 2 și 30 cu sângerare din ulcere gastrice simptomatice și duoden - grupa 3. Pentru a determina prezența contaminării mucoasei gastroduodenale cu H. pylori s-a folosit o metodă de cercetare serologică, bazată pe determinarea anticorpilor (IgG, IgA) la Helicobacter pylori în serul sanguin. Pentru detectarea anticorpilor anti-Helicobacter, am folosit metoda ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay).
Analiza rezultatelor studiului a arătat că frecvența contaminării cu H. pylori a mucoasei gastroduodenale la pacienții cu sângerare din ulcere simptomatice este aceeași (50%) ca și la pacienții fără leziuni ulcerative ale tractului gastro-intestinal superior (52,4%) (p > 0,05) și cu 1,7 mai rar (p = 0,0407) decât la pacienții cu sângerare din ulcer gastroduodenal cronic (86,7%). Această împrejurare indică absența influenței H. pylori în patogeneza formării ulcerelor acute ale stomacului și duodenului (Fig. 1).
Orez. 1. Frecvența contaminării cu H. pylori la pacienții fără ulcer gastroduodenal (1), cu ulcer cronic (2), cu ulcer acut (3)
O analiză a rezultatelor tratamentului a 468 de pacienți cu sângerare gastroduodenală ulceroasă a arătat că sângerarea din ulcerul gastroduodenal simptomatic a apărut mai des la pacienții vârstnici (32,7%) și senili (33,3%) și de la ulcerul cronic la pacienții tineri (26,7%). și vârsta matură (31,1%) (clasificarea de vârstă a OMS). Dacă ulcerele acute au apărut cu frecvență egală la bărbați (52%) și femei (48%), atunci ulcerele gastroduodenale cronice au fost de 2,4 ori mai frecvente la bărbați (70,5% și, respectiv, 29,5%).
Un total de 106 pacienți internați cu sângerare gastroduodenală ulceroasă au murit. Rata globală a mortalității a fost de 22,6%. Rata mortalității pentru ulcerul gastroduodenal cronic a fost de 19,8% (63 de pacienți din 318 au murit). Rata mortalității pentru ulcerele simptomatice a fost de 28,7% (43 din 150 de pacienți au murit).
Pierderea acută de sânge și anemie posthemoragică au fost cauza directă de deces la 11 (3,5%) pacienți cu ulcere cronice și la 4 (2,7%) pacienți cu ulcer gastroduodenal simptomatic. În restul de 94 de decese, cauza morții au fost diverse patologii concomitente.
La primul examen endoscopic intensitatea sângerării din ulcerul gastroduodenal cronic și acut s-a dovedit a fi aproximativ aceeași (FIA - 4,8% și 7,2%, FIB - 13,2% și 12%, FIIA - 26,4% și 23,5%, FIIB - 20,7% și 21,3% %, FIIC - 34,9% și 36%).
Diverse metode de endoscopie terapeutică pentru sângerare din ulcer gastric și duodenal au fost utilizate la 307 (65,8%) pacienți internați cu sângerare gastroduodenală. Coagularea cu plasmă cu argon (APC) a fost utilizată în 235 (76,5%) cazuri, metoda injectării în 45 (14,7%) cazuri și coagularea undelor radio în 27 (8,8%) cazuri.
La pacienții cu caracteristici hemoragice Forrest IA, hemoragia a fost oprită la 86,4% dintre pacienții cu ulcer gastroduodenal cronic și la 91% dintre pacienții cu ulcere acute. La pacienţii cu sângerare Forrest IB, hemostaza a fost realizată în 97,6% din cazurile cu ulcere cronice, iar în 94,5% din cazuri cu ulcere acute. Diferența în ratele de eșec cu diferite metode de endohemostază nu este semnificativă. După utilizarea APC, au apărut recidive în 17,4%, tehnica de injectare - în 22,1%, hemostaza unde radio - în 18,5%.
Sângerarea din ulcerul gastroduodenal acut a fost o indicație pentru intervenția chirurgicală la 16 pacienți. Rezecția celui de-al treilea stomac a fost efectuată la 7 pacienți (3 decese), gastro(duodeno)tomie cu sutura unui ulcer sângerând - la 8 (1 deces), iar un pacient a suferit sutura unui ulcer urmată de vagotomie trunchială și piloroplastie (la pacientul a murit).
Utilizarea metodelor endoscopice moderne pentru oprirea sângerării (APC), a medicamentelor antisecretorii moderne (losec) și a tratamentului complet al bolii de bază ne permite să efectuăm cu succes un tratament conservator al pacienților cu sângerare din ulcer gastroduodenal simptomatic, reducând la minimum probabilitatea de apariție a bolii nedemontabile endoscopic. sângerare recurentă. Indicația pentru intervenția chirurgicală la pacienții cu sângerare din ulcer acut este doar sângerare continuă care nu poate fi oprită prin hemostază endoscopică sau sângerare recurentă atunci când severitatea stării pacientului este mai mică de 30 de puncte pe scala SAPS II. Concluzii.
1. La pacienții severi din punct de vedere somatic, boala de bază în 14,1% din cazuri este complicată de apariția unui ulcer gastroduodenal simptomatic, care, la rândul său, duce la sângerare sau perforație în 50% din cazuri. Doar la 27,5% dintre pacienți ulcerul gastroduodenal acut este diagnosticat intravital, iar la 72,5% dintre pacienți această patologie este o constatare secțională.
2. H. pylori nu joacă un rol principal în formarea ulcerelor gastroduodenale acute. Terapia care vizează eradicarea H. Pylori în sângerarea din ulcerele gastroduodenale simptomatice nu este justificată.
3. Indicația intervenției chirurgicale la pacienții cu sângerare din ulcere acute este doar sângerarea continuă care nu poate fi oprită prin hemostază endoscopică sau sângerare recurentă atunci când severitatea stării pacientului este mai mică de 30 de puncte pe scala SAPS II.
LITERATURĂ
Bockeria L.A., Yarustovsky M.B., Shipova E.A. Sângerarea gastroduodenală acută în chirurgia cardiovasculară. - M., 2004. - 186 p.
Gavrilin S.V., Gerasimov G.L., Boyarintsev V.V. şi altele.Insuficienţă acută a tractului gastrointestinal în leziunea severă prin împuşcătură // Vestn. interventie chirurgicala. - 2001. - P. 89-93.
Gelfand B.R., Martynov A.N., Guryanov V.A., Shipilova O.S. Prevenirea leziunilor de stres la nivelul tractului gastrointestinal superior la pacienții în stare critică // Consilium medicum. - 2003. - T. 5. - Nr. 8. - P. 46.
Kobiashvili M.G. Nutriția enterală a pacienților cu traumatisme severe // Vestn. interventie chirurgicala. - 2003. - T. 162. - Nr. 2. - P. 37-41.
Kotaev A.Yu. Eroziuni acute și ulcere ale tractului gastrointestinal superior, complicate de sângerare // Russian Medical Journal. - T. 14. - Nr. 6. - M., 2006. - P. 501-504.
Tveritneva L.F., Pakhomova G.V., Krylov V.V., Tsarenko S.V. şi altele.Tratamentul ulceraţiilor acute ale tractului gastrointestinal superior la pacienţii cu îngrijiri neurocritice // Vestn. interventie chirurgicala. - 2002. - Nr 2. - P. 22-25.
Yaremchuk A.Ya., Zotov A.S. Principii moderne de prevenire a leziunilor acute postoperatorii ale tractului gastrointestinal // Vestn. interventie chirurgicala. - 2001. - T. 128. - Nr. 5. - P. 101-104.
Brzozowski T., Konturek P.C., Konturek S.J. et al. Adaptarea Gastrik la aspirină și stres îmbunătățește mucoasa gastrică împotriva leziunilor cauzate de iritanti puternici // Scand. J. Gastroenterologie. - 2000. - Vol. 31. - Nr 2. - P. 118-125.
Forrest J.A.H., Finlayson N.D.C., Shearman D.J.C. Endoscopie în sângerarea gastrointestinală // Lancet. - 1989. - 17:II: 7877: 394-397.
Le Gall J.R. et al. Un nou scor simplificat de fiziologie acută (SAPS II) bazat pe un nord // european. Studiu multicentric american. JAMA. 1993; 270:2957-63.
ULCERUL GASTRODUODENAL ACUT, COMPLICAT DE HEMORAGIE
A.E. Klimov, N.V. Lebedev,
M.J. Persov, I.O. Abuladze
Departamentul de chirurgie al facultății Facultatea de medicină Universitatea Prietenia Popoarelor din Rusia
str. Miklukho-Maklai, 8, Moscova, Rusia, 117198
Articolul se bazează pe rezultatele celor 723 de protocoale de autopsie și pe rezultatele tratamentului a 468 de pacienți cu hemoragie ulceroasă. Articolul este dedicat problemelor de tratare și profilaxie a hemoragiei ulcerului gastroduodenal.
Intensitatea poate varia de la minoră, ascunsă, la abundentă. Cea mai frecventă cauză a sângerării este ulcerul stomacal sau duodenal. Sângerarea non-ulceroasă apare cu cancer de stomac, gastrită hemoragică și erozivă, polipi gastrici, ruptura sau ulcerația venelor varicoase ale esofagului și cardului, boala Werlhof, sindromul Mallory-Weiss etc.
Motivele care stau la baza sângerării gastroduodenale(conform lui Yu. E. Berezov), împărțit în 3 grupuri:
1) boli ale corpului sau leziuni ale unui organ, care duc la ulcere și ruperea vaselor de sânge;
2) afectarea primară a peretelui vascular ( fragilitate crescută, tulburări de permeabilitate, varice, anevrism, modificări aterosclerotice);
3) încălcarea relației dintre sistemele de coagulare și anticoagulare ale sângelui. În acest caz, trebuie luate în considerare factorul peptic și hipertensiunea în sistemele arteriale și venoase.
Simptome. Sângerarea gastroduodenală este însoțită de slăbiciune, amețeli, greață, paloarea pielii și a mucoaselor, transpirație rece, leșin, puls crescut și slăbit, scădere a tensiunii arteriale și sufocare. Apoi apar vărsături sângeroase sau scaune gudronate (melena). Sângele eliberat prin vărsături este lichid sau coagulat și poate fi stacojiu sau de culoare închisă ca zațul de cafea. Sângerarea gastrică este uneori precedată de durere, care dispare odată cu apariția sângerării. Vărsăturile de sânge pot reapare la intervale scurte de timp. La câteva ore după pierderea masivă de sânge, și mai des a doua zi, pot apărea scaune gudronate (melena). Trebuie amintit că, după administrarea anumitor, poate fi observată o colorare închisă a scaunului Produse alimentare(afine, vin roșu) sau substante medicinale(Vicalin, carbune activat, suplimente cu fier). Primul simptom precoce al sângerării poate fi amețeli sau leșin. Pacienții trebuie chestionați activ cu privire la natura scaunului lor și examinați rectal.
Semnele locale de sângerare gastroduodenală sunt ușoare, durerea poate fi observată în regiunea epigastrică. În primele ore după sângerare, nu se observă modificări ale sângelui și numai mai târziu are loc o scădere rapidă a numărului de celule roșii din sânge, hemoglobină, indice de culoare și leucocitoză cu o schimbare. formula leucocitară la stânga, numărul de trombocite scade, timpul de coagulare a sângelui se scurtează și poate exista o creștere a temperaturii corpului.
Sângerarea gastroduodenală acută este o indicație de spitalizare de urgență.
Sursa de sângerare este identificată prin examinare urgentă cu raze X sau fibrogastroduodenoscopie.
Tratament. Pe etapa prespitalicească- strict odihna la pat, este indicată aplicarea de frig în regiunea epigastrică și injectarea intramusculară a 5 ml soluție de vikasol, dicinonă 2-4 ml intravenos sau intramuscular, sau 2-3 comprimate de 0,25 g pe cale orală. Este posibilă administrarea intravenoasă de lichide: poliglucină, gelatinol, soluție de glucoză 5%, soluție izotonă clorură de sodiu, conserve de sânge, plasmă, albumină. Perfuzia intravenoasă de soluții trebuie efectuată prin picurare, nu mai mult de 40-60 de picături pe minut, iar în caz de pierdere mare de sânge - într-un flux. Transfuzie cantitate mare lichidele (mai mult de 1-1,5 l), precum și administrarea de medicamente vasoconstrictoare, sunt contraindicate, deoarece aceasta poate duce la creșterea tensiunii arteriale și la reînnoirea sau creșterea sângerării.
Transportul trebuie să fie atent, pe targă. Tratamentul pacienților cu sângerări abundente este chirurgical.
ÎN perioada postoperatorie termen lung dieta terapeuticași tratament sanatoriu-stațiune, dar nu mai devreme de 6 luni după gastrectomie.
Directorul chirurgului clinicii. Kutushev F.Kh., Libov A.S. Michurin N.V., 1982
Introducere
Rata de sângerare superioară tractului digestiv(VOPT) variază în funcție de populația studiată și de metodele de cercetare utilizate. Conform literaturii de specialitate, aceasta se ridică la: 30 de cazuri la 1000 de locuitori. Rata mortalității prin sângerare din VOPT variază în anumite limite. 5-10% și tinde să scadă. Majoritatea persoanelor cu patologie concomitentă severă la bătrânețe mor din cauza sângerării.
Proporția de sângerare gastroduodenală de origine ulceroasă dintre toate sângerările gastro-intestinale (GIB) este în continuă creștere. Conform datelor din literatura de specialitate, atinge 75% din toate bolile tractului gastrointestinal admise în clinici, în timp ce rezultatele tratamentului chirurgical rămân nesatisfăcătoare, iar mortalitatea postoperatorie ajunge la 7,5-27%. Mortalitatea în timpul sângerărilor recurente rămâne ridicată și nu are tendință de scădere: nivelul său mediu este de 30-40. Aceasta va determina relevanța problemei.
O atenție sporită la această problemă a condus la anul trecut la dezvoltarea de noi metode de diagnosticare și tratare a sângerării de la medicii de familie, care extinde semnificativ capacitățile clinicienilor și ne permite să sperăm la rezultate îmbunătățite ale tratamentului, această complicație periculoasă.
Scopul muncii endoscopistului la internarea unui pacient cu sângerare gastrointestinală este de a oferi tactici active și selective.
Diagnosticul precoce al cauzelor lor este de o importanță primordială în tratamentul cu succes al sângerărilor la nivelul tractului gastrointestinal.
Diagnosticul sângerării gastrointestinale constă din trei componente principale:
1. Stabilirea faptului de locuire și servicii comunale
2. Evaluarea severității sângerării
3. Verificarea sursei de sângerare
Stabilirea faptului bolii tractului gastrointestinal este efectuată de un chirurg la camera de urgență a spitalului, pe baza tabloului clinic al bolii. Cel mai sângerare constantă din tractul gastrointestinal, vărsături sângeroase (hematomeză) sau vărsături „zaț de cafea” Se observă la 60-70% dintre pacienți, scaun negru (melena) și un complex de simptome de pierdere acută de sânge. Prezența și severitatea acestor simptome depind de localizarea sursei de sângerare, de volumul și viteza sângerării, precum și de capacitățile de adaptare ale corpului. Pierderea de sânge de 60 ml poate duce la apariția scaunelor negre. Melena adevărată apare cu pierderi de sânge de aproximativ 500 ml. Melena indică sângerare din secțiunile situate proximal de cec.Cu pierderi de sânge de peste 1000 ml, sângele poate fi eliberat din rect. Complexul de simptome al pierderii acute de sânge include o senzație de slăbiciune, tinitus, pâlpâire de pete în fața ochilor, palpitații, transpirație rece. Pierderea conștienței apare în 12-16%.
Clasificarea sângerării
Există trei grade de pierdere de sânge (Gorbashko, 1974):
Gradul 1 - pierderi ușoare de sânge: starea generală este satisfăcătoare, tahicardie moderată - până la 100 bătăi pe minut, tensiune arterială - normală, presiune venoasă centrală - 5-15cm. apă Art., diureza nu este redusă, hemoglobina nu este mai mică de 100 g/l, deficitul de BCC este de până la 20% din valoarea normală.Nu există acidoză metabolică.
Gradul 2 - pierdere moderată de sânge: stare generală Gradul anterior de severitate, puls până la 120 de bătăi pe minut, tensiune arterială - nu mai mică de 80 mm Hg. Art., Presiune venoasă centrală - mai puțin de 5 cm apă. Art., oligurie moderată, hemoglobină - de la 100 la 80 g/l, deficit de OPC - de la 20 la 29%. Acidoză metabolică compensată.
Gradul 3 - pierderi severe de sânge: stări grele, puls - mai mult de 120 de bătăi pe minut, tensiune arterială - sub 80 mm. rt. Artă. , Presiune venoasă centrală - 0, oligurie, hemoglobină mai mică de 80 g/l, deficit de BCC - 30% sau mai mult. Acidoza metabolica si respiratorie.
O scădere suplimentară a CBC duce la șoc, care apare ca hipotensiune arterială, tahicardie, vasoconstrucție periferică și tulburare ischemică ischemie miocardică, confuzie, scădere bruscă a diurezei. Sunt trei etape soc hemoragic:
Etapa 1 - șoc hemoragic compensat - nu diferă în esență de pierderea severă de sânge de gradul 3.
Etapa 2 - șoc reversibil decompensat (sindromul micului output). Pacientul este inhibat și uneori neliniştit. Membranele mucoase sunt cianotice. Tensiunea arterială este redusă brusc. Oligaurie severă și acidoză metabolică.
Etapa 3 – șoc decompensat, ireversibil. Nu există conștiință. Aspect marmorat al pielii. Tensiunea arterială nu este determinată. Anurala și acidoza se adâncește.
Sângerare din tractul digestiv superior
Pe baza naturii modificărilor membranei mucoase, toate sângerările din VOPT pot fi împărțite în două grupuri mari: ulcerative și neulcerative.
Sângerarea ulceroasă include sângerarea de la:
Ulcere peptice și eroziuni;
Ulcere și eroziuni acute;
Tumori ulcerate;
Diverticuli ulcerați etc.
Sângerare de la un ulcer peptic
Ulcerul peptic este cea mai frecventă cauză de sângerare din VOPT - aproximativ 50% din toate sângerările. Ulcerele formate în timpul bolii ulceroase peptice sunt complicate de sângerare la 15% dintre pacienți. Raportul dintre sângerarea ulcerelor gastrice și duodenale este de 1:2-4, ceea ce reflectă frecvența obișnuită de localizare a ulcerelor în ulcere. Potrivit lui Yu.M. Pantsyreva et al.(1998), sângerare din anastomoză - 4,3%, ulcere asociate - 2,8%. Cea mai severă sângerare se observă din ulcere localizate pe peretele posterior al bulbului duodenal și curbura mai mică a corpului stomacului, precum și din ulcere ale anastomozei.
Sângerarea unui ulcer peptic este cauzată de eroziunea arterei din fundul acesteia, de obicei în faza acută de dezvoltare a ulcerului, când procesele de alterare apar rapid și prevalează asupra proceselor de inflamație și regenerare (Jahnston, 1990).
Sângerări din leziuni acute erozive și ulcerative
Dintre cauzele sângerării acute din VOPT, eroziunile acute și ulcerele reprezintă 7%, respectiv 13%.
Eroziunile și ulcerele acute se dezvoltă din cauza unui dezechilibru între factorii de agresiune și de protecție a mucoasei ca urmare a diverse motive(stres, șoc, administrare de medicamente ulcerogene, boli ale sistemului nervos central, boli de arsuri, boli severe în stadiul de decompensare etc.)
Cel mai adesea, leziunile acute erozive și ulcerative apar în perioada postoperatorie după operații majore. Aceste modificări se dezvoltă în principal în a 3-5-a zi după operație.
Eroziunile și ulcerele acute sunt mai des complicate de sângerare (30-40% din cazuri) decât cele cronice. Acest lucru se explică prin faptul că în leziunile acute procesele de alterare se dezvoltă mai repede decât procesele inflamatorii, iar vasele nu au timp să trombozeze.
Sângerarea din ulcerele acute este adesea abundentă și dificil de tratat cu tratament endoscopic.
Mortalitatea în sângerare din eroziuni acute și ulcere, conform Institutului de Cercetare numit după. N.V. Sklifosovsky (1998), este de 14,8%.
Caracteristicile ulcerelor gastroduodenale gigantice ca obiect de endoscopie
Cea mai semnificativă din punct de vedere tactic este identificarea ulcerelor gastroduodenale gigantice hemoragice la pacienții cu tract gastro-intestinal, în primul rând pentru că posibilitatea opririi spontane a sângerării din acestea este minimă, iar sângerările recurente apar în aproape 100%. Din acest motiv, cele mai active tactici chirurgicale sunt folosite în privința lor.
Recent, a existat o creștere atât relativă, cât și absolută a numărului de GGDN (Nikolaev I.O. 1990).
Ulcerele cu un diametru mai mare de 3 cm atunci când sunt localizate în stomac și un diametru mai mare de 2,0 cm sunt considerate gigantice. cu localizare duodenală (Bachev I.I., 1988, Griberg A.A., Zatevakhin I.I., Shchegalev A.A., 1996).
HGDO este potențial complicat. În 85% din cazuri, GGDN au fost dispinostați numai după dezvoltarea complicațiilor, dintre care cele mai frecvente au fost sângerări - 89% și penetrare - 83% GGDN sunt un proces necrotic acut progresiv, ducând întotdeauna la complicații - sângerare, penetrație și perforație. . În 100% din cazuri, cu fibrogastroscopie, este posibil să se detecteze semne de hemoragie în fundul tractului gastrointestinal, chiar și în cazurile în care nu există manifestări clinice de sângerare. Astfel de semne au inclus prezența incrustațiilor de hematină cu acid clorhidric sau prezența vaselor trombozate de diferite diametre la fundul ulcerului. Astfel, orice GGD poate sângera. Următoarea caracteristică a GGDN este polimorfismul modificărilor patomorfologice: în cadrul aceleiași ulcerații, este posibil să se detecteze atât zone ale unui proces necrotic activ, cât și zone de epitalizare și vindecare în curs. Consecința polimorfismului modificărilor patomorfologice în GGD este multicentricitatea, multiple surse de sângerare.
În ulcerele cu diametru mai mic (până la 1,5 cm), există de obicei o sursă majoră de sângerare. Prin urmare, atât sângerarea primară, cât și recidiva acesteia se dezvoltă din aceeași sursă, care a fost detectată în timpul FGS primar. Spre deosebire de defectele cu un diametru mai mic, cu GGD, sângerarea recurentă în majoritatea cazurilor este asociată cu formarea unei noi surse de sângerare. Pe lângă formarea unei noi surse de sângerare în partea de jos a GGDU în sine, formarea de ulcerații acute are loc adesea în părți ale stomacului îndepărtate de GGDU în sine, care sunt o sursă suplimentară de sângerare. Formarea acestor ulcerații acute este probabil asociată cu ischemia mucoasei gastrice pe fondul șocului hemoragic și al deficitului de BCC. În plus, numărul acestor ulcerații acute „proaspete” ajunge la 6-8 cu un diametru de până la 1,0 cm. În unele cazuri, astfel de noi surse de sângerare se formează în 4-5 zile, în ciuda terapiei.
Diagnosticul endoscopic al sângerării acute din tractul digestiv superior
Principala metodă de diagnosticare a cauzelor locale de sângerare din VOPT este esofagogastroduodenoscopia (EGD), care are anumite avantaje. Simplitatea EGD a inflamației permite cercetarea la patul pacientului. Rareori provoacă complicații, are o valoare diagnostică ridicată și, cel mai important, permite utilizarea metodelor terapeutice de influențare a endoscopiei, este posibil să se prezică posibilitatea de apariție a sângerării recurente, ceea ce determină tactici ulterioare de management al pacientului.
Randamentul diagnostic al endoscopiei pentru sângerare acută din tractul urinar este de 76-90%, în funcție de diferite serii și populații de pacienți (Rollhauser și Flesher, 1998).
Majoritatea pacienților cu tract gastrointestinal sunt internați în regim de urgență. Din această cauză, examenul endoscopic inițial în 78% din cazuri este forțat să fie efectuat pe stomacul nepregătit atunci când în stare gravă rabdator. Aceasta determină conținutul informațional relativ scăzut al examinării inițiale, în valoare de aproximativ 68%. Efectuarea FGS este dificilă din cauza prezenței maselor alimentare, a sângelui alterat și proaspăt și a conținutului stagnant în lumenul stomacului, mai ales în cazurile de stenoză (până la 23% din cazuri). În plus, pacienții cu GGD în 43% din cazuri prezentau o patologie concomitentă severă, ceea ce a dus la apariția unor contraindicații relative la efectuarea FGS, care, având în vedere starea gravă a pacientului, nu permitea utilizarea deplină a metodelor utilizate în mod tradițional pentru a crește informațiile acestuia. conținut, conducând la prelungirea timpului de studiu. În acest caz, FGDS a fost repetat de până la 3 ori în următoarele 6-12 ore după pregătirea activă a stomacului pe fondul intensiv terapie prin perfuzie, care în 35% din cazuri a fost efectuat într-o unitate de terapie intensivă. Conținutul de informații al FGDS repetat efectuat după preparare a fost de 97,3%.
Dificultățile în diagnosticul endoscopic al GGDN sunt, de asemenea, cauzate de caracteristicile inerente GGDN-ului în sine, ca formațiune specifică. În unele cazuri (până la 5% în funcție de calificările endoscopistului), cu un stomac peristaltist activ umplut cu conținut, un ulcer cu un diametru mai mare de 3,0 cm. este ratată, în timp ce alte formațiuni cu diametru mai mic sunt detectate în decubit de către endoscopist. Această situație paradoxală se datorează faptului că, pe fondul mucoasei palide și a unui ulcer de diametru bolnav, care nu se încadrează în întregime în câmpul vizual al endoscopului, contrastul dintre mucoasa palidă, acoperită cu un strat de hrană. mase, iar fundul ulcerului, acoperit cu fibrină, se pierde. Adesea, ulcerul suferă o deformare și, parcă, se „adună” și dimensiunea adevărată este subestimat, motiv pentru care ulcerul nu se califică drept unul gigant.
Când este detectată o sângerare GGD, endoscopistul se confruntă cu dificultăți din cauza polimorfismului și a surselor multicentrice de sângerare. Este necesară sursa de sângerare descriere detaliata fiecare dintre ele în ceea ce privește probabilitatea de recidivă sau gradul de activitate hemoragică.
Ulcerația lui Dieulafoy este o cauză rară de sângerare din VOPT, care poate pune viața în pericol. Deși această patologie a fost descrisă pentru prima dată de Gallard în 1884, („ulcerație simplă”) de către chirurgul francez Dieulafoy în 1987. Constă dintr-o arteră proeminentă care fie sângerează, fie are un cheag fără ulcer. Cel mai adesea este localizat în cardia și părțile superioare ale stomacului, dar poate fi localizat în orice parte a stomacului și chiar în intestinul subțire și gros.
Criterii endoscopice pentru ulcerațiile Dieulafoy:
Sângerare activă (flux sau flux) dintr-o zonă a membranei mucoase neschimbate sau un vas vizibil cu un defect intestinal în membrana mucoasă din jurul acesteia;
Un tromb fix pe membrana mucoasă, după îndepărtare, care dezvăluie un defect minuscul cu un vas în centru.
Dacă, în timpul unei examinări endoscopice, cauza locală a sângerării nu este identificată și există mult sânge în stomac, se recomandă o examinare repetată după o spălare amănunțită. Examinarea tuturor părților mucoasei gastrice este facilitată prin schimbarea poziției pacientului pe masă.
Sarcini pas cu pas ale unui endoscopist pentru sângerare gastrointestinală
Scopul muncii endoscopistului la internarea unui pacient cu sângerare gastrointestinală este de a oferi tactici active și selective. Aceasta implică nu numai diagnostic, ci și formarea unor grupuri de pacienți care necesită operații de urgență și urgente pe baza criteriilor de prognostic. Astfel de pacienți includ acei pacienți la care posibilitățile de sângerare spontană și indusă de medicamente sunt scăzute, iar probabilitatea de sângerare recurentă este mare.
Atunci când sunt internați pacienți cu tract gastrointestinal, endoscopistul trebuie să ia o serie de decizii pe baza manifestărilor clinice și a datelor din metode de cercetare suplimentare.
1. Formulați primarul sarcina de diagnosticareși clarificați indicațiile pentru efectuarea FGDS. Pentru a face acest lucru, el trebuie să clarifice: dacă există o sângerare gastro-intestinală, care este posibilul calibru al sursei de sângerare, nivelul locației acesteia. În plus, este necesar să se evalueze ceea ce determină severitatea stării pacientului: tractul gastrointestinal în sine sau natura patologiei concomitente (concurente).
2. Evaluați fezabilitatea efectuării unui FGDS de urgență pe baza unei comparații între riscul de complicații și caracterul informativ așteptat al studiului.
Trebuie luate în considerare mai multe grupuri de factori:
Tolerabilitatea FGDS, determinată de gradul de pregătire a stomacului pentru studiu, prezența altor factori care complică examinarea și conformitatea calității echipamentului disponibil cu obiectivele studiului. Cea mai mare parte a suprafeței membranei mucoase a stomacului și a duodenului trebuie să fie accesibilă pentru examinare, altfel rezultatele FGDS nu pot fi considerate fiabile.
Rezultatele așteptate ale studiului ar trebui să aibă un rol semnificativ în determinarea tacticilor de tratament.
3. Dacă, pe baza unei comparații a tuturor factorilor descriși mai sus, se ia decizia că este imposibilă sau inadecvată efectuarea unui FGDS de urgență, atunci este necesar să se stabilească în continuare tactici endoscopice, convenite cu chirurgul.
Determinați sfera și momentul metodelor de cercetare suplimentare necesare pentru a rezolva întrebările despre oportunitatea efectuării FGDS și identificarea contraindicațiilor (de exemplu, ECG dacă se suspectează o patologie cardiovasculară acută).
Determinați modalitățile și mijloacele de pregătire a pacientului pentru EGD întârziat (pregătirea tractului gastrointestinal, corectarea stării generale a pacientului - măsuri anti-șoc, terapie hemostatică etc.)
Determinați prioritatea și locul FGDS printre alte măsuri terapeutice și de diagnostic (radiografie, examinări cu ultrasunete).
Determinați momentul optim pentru efectuarea FGDS urgent și întârziat, asigurându-i cea mai mare informație și fezabilitate.
4. Coordonarea cu chirurgul a tacticilor de diagnostic și tratament ulterioare, și anume, rezolvarea problemei posibilității de hemostază endoscopică, indicații de intervenție chirurgicală de urgență sau urgentă, sau trecerea la efectuarea FGS dinamică, pe baza rezultatelor cărora tactica de tratament va fi clarificat.
Caracteristicile clinice prioritare ale sângerării gastroduodenale
După identificarea semnelor clinice de sângerare gastrointestinală, pentru a construi un algoritm de diagnostic și tratament, este cel mai potrivit să se determine viteza undei de sângerare (WVV) (Gorbaciov V.N., 1995). Din punct de vedere endoscopic, prin VSK înțelegem un grup de semne care reflectă severitatea hemoragiei în lumenul tractului gastrointestinal, precum și viteza și dinamica dezvoltării sângerării. Există viteze de sânge mari, medii și scăzute ale undelor (VVS, SVS, NVS, respectiv).
Cu cât VSC este mai mare, cu atât boala se dezvoltă mai repede, cu atât tabloul clinic al tractului gastrointestinal este mai pronunțat, cu atât va apărea mai probabil și mai devreme o recidivă a tractului gastrointestinal. În consecință, cu atât tacticile terapeutice și de diagnostic ar trebui să fie mai active.
ROSC se corelează cu mărimea sursei de sângerare. Cu cât VSC este mai mare, cu atât este mai mare calibrul sursei LCC. În plus, a fost observată o corespondență aproximativă între dimensiunea defectului ulcerativ și VSC.
Dependența VSC de diametrul defectului ulcerului
| VSK | Diametrul ulcerului | ||||
| NBC | MAI MAI DE 1,0 CM. | MAI MULT DE 3,0 CM. |
|||
| SBC | 2% | 34% | 48% | 31% | 16% |
| Forțele Aeriene | _____ | 2% | 15% | 68% | 84% |
| TOTAL | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% |
Semne de VCV ridicat
1. Semne de sângerare masivă în tractul gastrointestinal - vărsături de sânge sau cheaguri, melenă.
2. Boala se dezvoltă rapid - în 4-8 ore, mai rar - până la 12 ore.
3. Este posibil să nu existe nicio indicație a unui istoric de ulcer. Tabloul clinic al bolii ulceroase peptice în perioada anterioară internării este de obicei șters sau absent. Predomină simptomele șocului hemoragic.
4. Afecţiunea este gravă sau extrem de gravă, definită prin şoc hemoragic.
Semne de VSK medie
1. Semne de sângerare semnificativă în lumenul tractului gastrointestinal. Vărsăturile cu SHS sunt mai puțin tipice sau vărsăturile conține „zaț de cafea”.
2. Boala se dezvoltă de obicei în 48 – 72 de ore.
3. De regulă, există o lungă istorie de ulcere.
4. Starea pacientilor este severa sau moderata.
5. Există semne de hemodaluție severă și anemie profundă.
Semne de VSC scăzut
1. Semne de sângerare prelungită sau intermitentă în lumenul tractului gastrointestinal. Vărsăturile sunt neobișnuite, dar se pot întâmpla.
2. Boala se dezvoltă în 2–9 zile.
3. Un istoric de ulcer există, dar durata acestuia este de obicei scurtă.
4. Starea este moderată sau mai aproape de satisfăcătoare.
5. Conform analizelor de sânge, anemia compensată.
Dacă, în timpul FGDS efectuat pentru tractul gastrointestinal cu VSC ridicat, nu se găsește nicio leziune ulceroasă sau calibrul sursei găsite de lichid gastrointestinal nu corespunde cu VSC, rezultatul studiului nu poate fi considerat adecvat și momentul repetat al FGDS. trebuie determinate și trebuie utilizate metode de cercetare suplimentare.
Clasificarea endoscopică a activității sângerării gastroduodenale - un mijloc de punere în aplicare activ tactici chirurgicale
Documentul principal al unei examinări endoscopice este protocolul acestuia. Perfecțiunea formei sale nu numai că permite endoscopistului să transmită cel mai pe deplin impresia a ceea ce a văzut, dar determină și natura metodică a examinării.
Cele mai multe dificultăți apar la eliminarea surselor de sângerare și a fazei acesteia. Este nevoie de descrieri care să reflecte nu doar constatările endoscopice, ci și semnificația tactică a unui anumit semn. Acest lucru necesită o abordare oficială a construirii unui protocol de examinare endoscopică.
Ca mijloc de astfel de dificultăre, se folosesc încă clasificarea conform J.F/Forrest, 1974 sau modificări (W. Heldvein et al., 1989).
F (Forrest) I-sângerare activă
F I a- sângerare cu jet
F I b- picurare sau „sângerare transpirație”
F II-sângerarea oprită
F II a - vas trombozat vizibil la fundul ulcerului
F II b-fundul ulcerului este acoperit cu un tromb sau acoperire întunecată hematina
F II c-bemol pata neagra(fundul negru al ulcerului)
F III – sângerare „terminată”, completată: un ulcer fără urme de sângerare care a apărut anterior.
Avantajele acestei clasificări nu sunt doar că vă permite să faceți un prognostic, ci și că concentrează atenția asupra stării și naturii sursei imediate de sângerare.
Utilizarea unei astfel de clasificări oficializate îmbunătățește înțelegerea reciprocă între chirurgi și endoscopiști. Primul poate formula corect întrebări, iar cel din urmă poate da răspunsuri specifice, ceea ce determină interpretarea fără ambiguitate a datelor gastroscopice și clinice și face posibilă luarea de decizii tactice în timp util.
Metode endoscopice pentru tratarea sângerărilor din tractul digestiv superior
În ciuda faptului că speranțele puse asupra hemostazei endoscopice nu au fost încă realizate, dezvoltarea activă și implementarea diferitelor metode de influență endoscopică asupra sursei de sângerare continuă. Acest lucru se explică prin faptul că intervenția chirurgicală de urgență la apogeul sângerării are o rată de mortalitate ridicată și adesea nu poate fi efectuată în volum suficient.
Metodele endoscopice de tratare a sângerării sunt o alternativă la intervenția chirurgicală și au o serie de avantaje. De idei moderneîn 80% din cazuri, metodele endoscopice de hemostază trebuie utilizate mai întâi atunci când se încearcă oprirea sângerării. Și numai dacă hemostaza endoscopică eșuează, este indicată intervenția chirurgicală de urgență. Metodele endoscopice de hemostază trebuie utilizate strict conform indicațiilor.
Indicațiile pentru utilizarea metodelor endoscopice de hemostază sunt:
1. Sângerare arterială sau venoasă activă.
2. Risc ridicat de sângerare recurentă.
Riscul de sângerare recurentă crește cu:
Prezența unei cantități mari de sânge, cheaguri sau lichide, cum ar fi „zațul de cafea” în stomac;
Ulcere profunde ale curburii mici a stomacului (7 mm.) și peretelui posterior al bulbului duodenal (5 mm.);
Tumori extinse în descompunere;
Ulcerații acute cu dezvoltare progresivă.
Contraindicațiile metodelor endoscopice de hemostază sunt:
1. Starea aganală a pacientului
2. Sângerare masivă care nu permite vizualizarea clară a sursei sale.
Metode de hemostază endoscopică pentru sângerări non-varicoase
Diferitele metode de hemostază endoscopică utilizate pentru sângerare non-varice pot fi clasificate după cum urmează:
I. Metoda de injectare
1. „Pernă”
2. Vasoconstrictoare
3. Etanșare
4. Medicamente sclerozante și coagulante.
II. Expunerea la agenți fizici
III. Impact mecanic
1. Decuparea
IV. Protecția suprafeței ulcerului
1. Aplicații adezive
V. Întărirea cheagului de sânge
Metoda de injectare
Esența metodei de injectare este injectarea locală a sursei de sângerare cu medicamente care ajută la oprirea sângerării din cauza:
Comprimarea mecanică a sursei de sângerare;
efect vasoconstrictor;
Tromboză locală crescută.
Metoda de injectare poate fi utilizată în aproape toate cazurile de sângerare locală din VAPT.
Contraindicații absolute Nu este nevoie să folosiți această metodă. O contraindicație relativă este leziunile difuze ale membranelor mucoase. În prezent, o soluție hipertonică de adrenalină este utilizată la o diluție de 1:10.000. Adrenalina determină vasoconstrucție fără un răspuns inflamator. Soluția hipertonică induce o serie de modificări organice (umflarea țesuturilor, degenerarea fibrinoidă a peretelui vascular și tromboză). Hemostaza persistentă se observă în 85-95% din cazuri.
Metoda de umplere cu fibrină
Metoda de umplere cu fibrină se bazează pe transformarea fibrinogenului sub influența activatorilor într-un „dop” dens de fibrină, care se află în stare de gel și, prin urmare, este slab absorbit. Fibrina stimulează fibroblastele din jur, ceea ce favorizează vindecarea ulcerului.
Expunerea la agenți fizici
Electrocoagularea.
Efectul de coagulare al curentului de înaltă frecvență asupra țesutului este utilizat pe scară largă pentru a opri sângerarea.
În prezent, se folosesc metode de coagulare mono- și bipolară.
Când se utilizează o sondă bipolară, zona de necroză de coagulare este de obicei limitată la membrana mucoasă, deoarece linia de forță curentă este concentrată în spațiul limitat dintre cei doi electrozi.
Metoda de coagulare monopolară este cel mai bine utilizată pentru sângerarea de la tumorile și vasele dezintegrate de la baza unui ulcer cronic, dacă este superficial. Indicațiile pentru utilizarea unui electrod bipolar sunt sângerarea activă în leziunile acute erozive și ulcerative, precum și prevenirea recăderii în prezența unui vas trombozat în partea inferioară a ulcerului.
Metoda de coagulare a plasmei cu argen (APC).
Metoda APC a fost folosită în chirurgie de mai bine de 15 ani.
Principiul principal de funcționare al APC este efectul termic al curentului de înaltă frecvență furnizat țesutului folosind un flux de plasmă ionizată de argon.
Metoda APC are o serie de avantaje în comparație cu metodele tradiționale de coagulare:
Adâncimea maximă de coagulare este de 3 mm.
Jetul de plasmă poate acționa nu numai în direcția axială, ci și în direcția transversală sau radială și, de asemenea, „curge în jurul colțului”.
Fara "fum"
- „agent” al plasmei de argon în sânge;
Mai puțină acidificare a țesuturilor.
Metoda de fotocoagulare cu laser
Efectul de coagulare al radiațiilor laser asupra țesutului este utilizat pe scară largă pentru a opri sângerarea. Avantajul său în comparație cu electrocoagularea este metoda de expunere fără contact.
O condiție prealabilă pentru fotocoagularea cu laser este o bună vizibilitate a sursei de sângerare.
Metode impact mecanic
Tăiere
Tăierea este aplicarea de capse metalice pe un vas vizibil sau pe un loc de sângerare folosind un aplicator trecut prin canalul instrumental al endoscopului.
Indicațiile pentru hemoclipare sunt:
1. Vas care sângerează sau nu sângerează vizibil (în partea inferioară a ulcerului, ulcerația lui Dieulafoy etc.)
2. Sângerare de la o suprafață limitată (ulcer acut, zonă de degradare a tumorii etc.)
Utilizarea metodelor endoscopice pentru hemostaza primară dă un rezultat de 90%. Recidiva apare la 25%. Scopul hemostazei endoscopice este oprirea finală a sângerării.
Dintre toate metodele propuse, doar hemocliparea permite atingerea obiectivului de sângerare dintr-o arteră. Având în vedere riscul ridicat intervenție chirurgicală la apogeul sângerării continuă căutarea și dezvoltarea metodelor de hemostază.
Lista literaturii folosite
hemoragii intestinale gastrice endoscopice
1. Bratus V.D. Sângerare gastrică acută (diagnostic și tratament diferențial). Kiev: Sănătate, 1972.
2. Grinberg A.A., Zatevakhin I.I., Shchegolev A.A. Tactici chirurgicale pentru sângerare gastroduodenală ulceroasă
3. Problemele curente diagnosticul endoscopic și tratamentul hemoragiei gastroduodenale. Al doilea simpozion ruso-japonez despre endoscopia tractului digestiv. Universitatea RUDN, 9 februarie 2000 Moscova, Rusia.
4. Magomedov M.G. Tratamentul endoscopic și prevenirea sângerării gastroduodenale. Rezumat al disertației. pentru gradul academic de doctorat. M.: 1999
5. Pantsyre Yu.M., Galinger Yu.I. Endoscopie operativă a tractului gastrointestinal M.: Medicină, 1984.
Postat pe http://www.
40,7 Pierderea conștienței 5,0 4,8 Total pacienți: 103 100% Analiza frecvenței celor mai tipice simptome ale unui ulcer hemoragic al bulbului duodenal în condițiile Yakutiei ne permite să remarcăm că locul principal în manifestările clinice ale bolii a fost ocupat de o triadă de simptome: 1. Istoric ulcer; 2. Scaun negru (melena); 3. Vărsături zaț de cafea. Alte manifestări ale bolii: slăbiciune generală - 71,8%; ...
... intestin - în 0,50%. În plus, ulcerele pot fi localizate în esofag și diverticuli. La alți pacienți s-au găsit ulcere maligne, perforate și piloroduodenită. Distingem ulcere peptice cronice (46,34%) și ulcere acute ale tractului digestiv (6,42%), care sunt cel mai adesea localizate în stomac. Sângerare non-ulceroasă gastrointestinală acută non-ulceroasă...
Totuși, după cum arată număr mare rezultate nesatisfăcătoare pe termen lung, acest lucru nu rezolvă complet problema îmbunătățirii rezultatelor tratamentului chirurgical al ulcerului duodenal complicat și a calității vieții pacienților în perioada postoperatorie. Prin urmare, rolul tulburărilor trofice: GHD, ischemia gastroduodenală și H. pylori, în dezvoltarea rezultatelor nefavorabile ale tratamentului chirurgical al complicatelor...
Faptul că atât pneumoscleroza, cât și bronșiectazia dobândită se dezvoltă ca urmare a unui proces patologic discret (o singură dată, o singură dată) nu contrazice faptul că pacienții cu patologie bronhopulmonară cronică sunt predispuși la un astfel de curs. Nu există o etapă naturală. Complicații. Balonarea plămânilor este o consecință a unui proces obstructiv în bronhiile mici. Cel mai trasaturi caracteristice cronic...
1Pentru a îmbunătăți și simplifica abordarea diferențiată a tacticilor de tratare a sângerării gastroduodenale ulcerative, autorii au dezvoltat un algoritm pentru măsuri terapeutice și diagnostice. Au fost identificate criterii clinice, de laborator și endoscopice pentru un risc ridicat de sângerare, combinația a două dintre acestea fiind o indicație pentru tratamentul chirurgical urgent. Este prezentată experiența tratării a 493 de pacienți cu sângerare gastroduodenală ulceroasă în Spitalul Orășenesc de Urgență din Rostov-pe-Don. 79 (16%) pacienți au fost operați. Hemostaza finală a fost realizată endoscopic la 414 pacienți, inclusiv 84 (17%) după sângerare recurentă. Datele obținute privind mortalitatea postoperatorie și globală ne permit să vorbim despre eficacitatea metodei, despre posibilitatea utilizării acesteia ca una dintre modalitățile de determinare a tacticii de tratament pentru pacienții cu sângerare gastroduodenală ulceroasă din spitalele chirurgicale pentru a îmbunătăți rezultatele tratamentul acestei patologii.
tactici de tratament
sângerare ulceroasă
1. Babkin O.V., Movchun V.A., Babkin D.O. Alegerea metodei chirurgicale în tratamentul sângerării gastrointestinale // Materiale ale Congresului al XI-lea al chirurgilor din Federația Rusă. – Volgograd, 2011. – P. 647.
2. Vasilenko Yu.V., Filimonov M.I., Prokushev V.S. Optimizarea tratamentului sângerării gastroduodenale ulcerative // Materiale ale celui de-al V-lea Congres al Chirurgilor de la Moscova „Îngrijire chirurgicală de urgență și specializată”. – Moscova, 2013. – p. 84-85.
3. Lageza A.B. Ligatura video endochirurgicală a sângerării gastroduodenale ulcerative // Probleme moderne de știință și educație. – 2013. - Nr. 2. – URL: http://www..
4. Lebedev N.V., Klimov A.E. Tratamentul pacienţilor cu sângerare gastroduodenală ulceroasă // Chirurgie. – 2009. - Nr. 11. – P. 10-13.
5. Lobankov V.M., Lyzikov A.N., Prizenkov A.A. Sângerarea ulceroasă în Belarus: tendințe de două decenii // Materiale ale celui de-al XI-lea Congres al Chirurgilor Federației Ruse. – Volgograd, 2011. – P. 674.
6. Lutsevici E.V., Belov I.N. Tratamentul sângerării gastroduodenale. De la chirurgie la terapie? // Interventie chirurgicala. – 2008. - Nr 1. – P. 4-7.
7. Savelyev V.M., Sazhin V.P., Iurișciov V.A., Yurișciov V.A., Gryzhenko S.V., Klimov D.E., Sazhin I.V., Nuzhdikhin A.V. Abordări endoscopice pentru tratamentul sângerării esofagogastroduodenale // Materiale ale celui de-al doilea Congres al Chirurgilor din Districtul Federal de Sud. – Pyatigorsk, 2009. – P. 95.
8. Seleznev Yu.A., Bashirov R.S., Bashirov S.R., Gaidash A.A., Golcik A.V. Locul endoscopiei terapeutice în tratamentul complex al pacienților cu hemoragie gastrointestinală ulceroasă // Chirurgie endoscopică. – 2010. - Nr 1. – P. 48-51.
9. Taranov I.I., Mamedov M.A. Caracteristici ale tratamentului chirurgical al pacienților cu ulcere duodenale hemoragice care pătrund în sistemul hepatobiliar // În colecția a VI-a Conferință a chirurgilor generali din întreaga Rusie, combinată cu Citirile VI Adormirea. – Tver, 2010. – P. 109.
10. Filonov L.G., Cherkasov M.F., Melnov A.V., Filonov I.L. Îngrijirea chirurgicală pentru pacienții cu sângerare gastrointestinală din regiunea Rostov în ultimii 20 de ani în oglinda statisticilor // Materialele celui de-al doilea Congres al chirurgilor din Districtul Federal de Sud. – Pyatigorsk, 2009. – P. 98-99.
Introducere
Numărul pacienților cu sângerare gastroduodenală ulceroasă (UGDH) este în creștere de la an la an și se ridică la 46-103 la 100.000 de adulți pe an. Rata globală a mortalității pentru această patologie rămâne ridicată, deși în ultimii ani a avut tendința de a scădea de la 8-9% la 1,5-3%.
În tratamentul sângerării gastroduodenale ulcerative din ultimii 15-20 de ani, principala prioritate revine metodelor endoscopice, care permit realizarea hemostazei finale în 80-97% din cazuri. Promovează Acest lucru utilizarea combinată a mai multor metode de tratament endoscopic în prezența echipamentelor moderne și a personalului instruit pe fondul terapiei adecvate cu medicamente antiulceroase. Cu toate acestea, până în prezent, problemele de tactică chirurgicală, determinarea indicațiilor pentru operații, momentul operațiilor și domeniul de aplicare a intervenției chirurgicale rămân controversate. De exemplu, în rezoluția Conferinței Chirurgilor din Rusia „Probleme moderne de urgență și tratamentul chirurgical planificat al pacienților cu ulcer gastric și duodenal” (Saratov, 2003) s-a spus că „chirurgia de urgență este indicată pentru pacienții cu sângerare abundentă”. , la care măsurile conservatoare, inclusiv cele endoscopice, au fost ineficiente, precum și la pacienții cu sângerare recurentă.” În același timp, în ultimul deceniu, au apărut numeroase publicații privind posibilitatea de a obține o oprire definitivă a sângerării chiar și după recidiva acesteia folosind o combinație de metode endoscopice de hemostază, ceea ce s-a reflectat în rezoluția Plenului Comisiei de probleme. „Chirurgie de urgență” a Consiliului științific interdepartamental pentru chirurgie al Academiei Ruse de Științe Medicale și al Ministerului Sănătății și dezvoltare sociala RF din 04/06/2012, care recomandă utilizarea unei metode combinate de hemostază endoscopică, iar „tratamentul chirurgical trebuie efectuat dacă este imposibil să se realizeze hemostază sigură prin metode nechirurgicale”. Proporția pacienților operați de sângerare gastroduodenală acută rămâne destul de mare. Potrivit ministerelor sănătății din diferite regiuni, între 10 și 20% dintre pacienții cu DU sunt operați.
În structura intervențiilor chirurgicale, după diverși autori, predomină metodele de rezecție - până la 50 - 75%. Refuzul de la gastroduodenotomie cu sutura unui vas de sângerare într-un ulcer este asociat cu o cantitate mare reapariția sângerării asociate cu erupția suturilor de ligatură, metode (excizia ulcerului, metode de conservare (excizia ulcerului, gastrotomie etc.). Mai mult, intervențiile chirurgicale sunt însoțite de mortalitate ridicată (până la 15%) și o mare numărul de complicații postoperatorii (de la 30 la 45%), dintre care trebuie evidențiate: sângerare recurentă din ulcere cusuturi, eșecul unei plăgi de gastroduodenotomie, sângerare din zona acestei plăgi, stenoza canalului piloroduodenal la început și perioada postoperatorie târzie, dezvoltarea complicațiilor intraperitoneale purulente-inflamatorii, complicații ale plăgii de laparotomie (supurație, eventrație, formarea herniilor postoperatorii).
Scopul studiului
Studiul a fost realizat cu scopul de a îmbunătăți rezultatele tratamentului displaziei ulcerative prin aplicarea algoritmului dezvoltat de tactici de tratament.
Materiale și metode
Am analizat rezultatele tratamentului a 493 de pacienți cu hiperplazie ulcerativă care au fost tratați în secția de chirurgie a Spitalului de Urgență Orășenesc din Rostov-pe-Don. Bărbații au reprezentat 79,1%, femeile - 20,9%. Un istoric de ulcer a fost detectat la 73% dintre pacienți, iar la 17%, sângerarea a fost prima manifestare a unui ulcer peptic. Toți pacienții au primit o examinare adecvată în domeniul examinării, clinice și analize biochimice sânge și urină, ultrasunete, metode de diagnosticare cu raze X și endoscopice. După gradul de pierdere de sânge, conform clasificării A.I. Gorbashko (1974), pacienții au fost repartizați astfel: ușoare - 28%, moderate - 39,1%, severe - 32,9%. Sursa de sângerare a fost localizată în duoden în 59%, în stomac în 41% din cazuri. Sângerarea continuă din ulcer (Forrest 1a,b) la internare a fost detectată la 20,7% dintre pacienți, în 45% din cazuri activitatea hemoragică a fost evaluată ca Forrest 2a,b,c și în 34,3% din cazuri au existat semne de sângerare la momentul examinării în ulcerul identificat nu a fost găsit defect (Forrest 3).
Endoscopic, hemostaza finală a fost realizată la 414 pacienţi (84%). Mijloacele de control endoscopic al sângerării au inclus introducerea unui amestec de alcool-adrenalină în zona ulcerului, precum și coagularea plasmatică monopolară și cu argon.
79 de pacienți (16%) au fost operați. Indicațiile pentru tratamentul chirurgical au fost determinate în funcție de algoritmul de tactici de tratament dezvoltat de noi pentru hiperplazia ulcerativă. Operațiile de conservare a organelor predomină în structura intervențiilor chirurgicale:
1. Laparotomie, excizia ulcerului gastric si duodenal cu piloroplastie - 38 pacienti (73,0%).
2. Gastrectomie distală - 5 pacienţi (9,6%). Efectuat la pacienții cu o combinație de mai multe complicații ale ulcerului peptic.
3. Laparotomie, gastro-, duodenotomie, sutura sursei de sângerare - 9 pacienţi (17,3%). Se efectuează atunci când pacienții sunt în stare extrem de gravă și există un risc ridicat de intervenție chirurgicală radicală.
4. O metodă originală de sutură video-endochirurgicală a unui defect ulcerativ din partea stratului seros sub control endoscopic - 27 de pacienți (34,2%).
Pentru a reduce gradul invaziv al tratamentului chirurgical, am dezvoltat o metodă de tratare a ulcerelor hemoragice ale stomacului și duodenului situate pe peretele anterior (brevet de invenție nr. 2301639 din 27 iunie 2007), care constă în suturarea ulcerului hemoragic cu o singură sutură. la trei prin suturi intracorporale din partea stratului seros fără a deschide lumenul organului în timpul endochirurgiei. Localizarea defectului ulcerativ și controlul hemostazei se realizează prin efectuarea intraoperatorie de esofagogastroduodenoscopie. Utilizarea acestei metode de tratament chirurgical este posibilă dacă ulcerul este localizat pe peretele anterior al stomacului sau pe bulbul 12-PC, precum și cu o vizualizare endoscopică suficientă a ulcerului (absența cheagurilor mari, „ghipsuri de stomac”) .
Rezultate și discuții
Din 2007, un algoritm dezvoltat de tactici de tratament a fost utilizat în tratamentul pacienților cu DU, ținând cont atât de indicatorii endoscopici, cât și de cei clinici de laborator ai unui risc ridicat de hemoragie recurentă. Cea mai dificilă și controversată parte a algoritmului propus este evaluarea riscului de sângerare recurentă în cazul hemostazei instabile și stabilirea indicațiilor pentru tratamentul chirurgical urgent. Această problemă multe publicații i-au fost dedicate în ultimul deceniu. În general acceptat pe acest moment este de a prezice riscul de hemoragie recurentă pe baza datelor endoscopice folosind clasificarea J. Forrest, care este indicată direct în rezoluția Plenului Comisiei de probleme „Chirurgie de urgență” (Pyatigorsk, 2011). Această prevedere, în opinia noastră, nu răspunde pe deplin sarcinii. Fără îndoială, este necesar să se țină cont de indicatorii clinici și de laborator ai stării generale a pacientului. În acest sens, s-a propus tehnici originale, scale pentru evaluarea riscului de sângerare recurentă. Cele mai multe dintre ele conțin formule și tabele complexe, care nu simplifică sarcina și nu economisesc timp pentru ca chirurgul să ia o decizie și să determine tactica de tratament pentru un anumit pacient.
Am identificat următoarele criterii suplimentare pentru un risc ridicat de sângerare recurentă:
Clinic și de laborator:
1. Semne clinice de șoc hemoragic, vărsături abundente de sânge, melene multiple abundente, nivel de hemoglobină sub 50 g/l la internare.
2. Vârsta pacientului peste 60 de ani, prezența unei patologii concomitente severe
Endoscopic:
3. Localizarea ulcerului în proiecția vaselor mari (peretele posterior al bulbului duodenal 12, ulcere gastrice înalte de-a lungul curburii mici).
4. Defect ulcerativ mai mult de 1,3 cm în stomac și 0,8 cm în duoden, prezența altor complicații ale bolii ulceroase peptice (penetrare, stenoză).
Algoritmul tacticilor de tratament pentru hiperplazia ulcerativă
Prezența unei combinații a oricăror două dintre cele patru criterii la un pacient după un control FEGDS 12-24 de ore mai târziu este o indicație pentru un tratament chirurgical urgent. Indicațiile pentru intervenția chirurgicală de urgență sunt eșecul hemostazei endoscopice cu sângerare activă Forrest 1a,1b, precum și sângerarea recurentă după hemostaza endoscopică combinată primară sau repetată. Sângerarea recurentă nu este indicație absolută pentru tratament chirurgical de urgență. Dacă există un endoscopist cu experiență, echipamentul necesar pt utilizare combinată metodele de hemostază endoscopică, controlul endoscopic repetat al sângerării au făcut posibilă finalizarea tratamentului a 84 (17%) pacienți cu sângerare recurentă în mod conservator. Un rol deosebit de important în acest sens revine terapiei antisecretorii parenterale non-stop, care utilizează inhibitori ai pompei de protoni. Prezența la un pacient a unei combinații a oricăror două dintre cele patru criterii pentru un risc ridicat de sângerare recurentă după un control FEGDS în 12-24 de ore este o indicație pentru tratament chirurgical urgent.
Mortalitatea postoperatorie a fost de 8,9%, total - 1,4%. Complicații s-au dezvoltat în 24% din cazuri: sângerare recurentă dintr-un ulcer suturat - 5% (la 3 pacienți sângerarea a fost oprită endoscopic, iar la 1 pacient - prin tratament chirurgical repetat); supurația plăgii de laparotomie - 10,1% (8 pacienți, dintre care 2 au dezvoltat eventerație și au necesitat relaparotomie); eșecul plăgii de gastroduodenotomie - 2,5% (la un pacient fistula sa închis conservator în a 16-a zi, iar în al doilea caz a fost necesară o operație repetată); insuficienta cardiovasculara acuta - 10,1% (8 pacienti); pneumonie în perioada postoperatorie timpurie - 5% (3 pacienți); tromboflebita venoasă membrele inferioare- la 2 pacienţi (2,5%).
Concluzie
Astfel, algoritmul dezvoltat și criteriile identificate pentru un risc ridicat de sângerare recurentă fac posibilă alegerea optimă a unei abordări diferențiate a tacticii de tratament a tractului gastrointestinal ulcerativ și obținerea unor rezultate satisfăcătoare în tratamentul acestei patologii, în concordanță cu majoritatea publicațiilor moderne.
Recenzători:
Taranov I.I., doctor în științe medicale, profesor, șef al Departamentului de Chirurgie de câmp militar și naval cu un curs de terapie de câmp militar, Universitatea de Stat de Medicină Rostov, Ministerul Sănătății al Federației Ruse, Rostov-pe-Don Don.
Degtyarev O.L., Doctor în Științe Medicale, Profesor asociat al Departamentului de Boli Chirurgicale a Facultății de Educație Pedagogică și Personalul Didactic al Instituției de Învățământ Superior de la Bugetul de Stat „Universitatea Medicală de Stat Rostov” a Ministerului Sănătății al Federației Ruse , Rostov-pe-Don.
Link bibliografic
Cherkasov M.F., Lageza A.B. TACTICI CHIRURGICALE ÎN TRATAMENTUL SÂNGERĂRII GASTRODUODENALE ULCERALE // Probleme moderne de știință și educație. – 2013. – Nr 6.;URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=11165 (data acces: 03/01/2019). Vă aducem în atenție reviste apărute la editura „Academia de Științe ale Naturii”
Sângerarea din tractul digestiv este încă una dintre cele mai frecvente și severe complicații ale bolilor atât ale sistemului digestiv, cât și ale altor organe și sisteme. Diagnosticul local al sursei de sângerare a prezentat de mult dificultăți semnificative, ceea ce a fost unul dintre obstacolele în calea selecției în timp util a unei strategii și tactici de tratament adecvate.
În prezent, în practica clinică au fost introduse noi metode de recunoaștere a localizării sursei de sângerare, precum cele endoscopice, radionuclidice, angiografice, care au accelerat acordarea de îngrijiri pacienților cu sângerare. De asemenea, au făcut posibilă identificarea bolilor în care sursa sângerării a rămas anterior necunoscută.
Există, de asemenea, multe evoluții noi în tratamentul sângerărilor gastrointestinale. Efectele hemostatice prin endoscop, utilizarea embolizării vasculare selective și noile tipuri de operații fac posibilă îmbunătățirea rezultatelor tratamentului acestor pacienți. În practica medicală cea mai mare valoare au sângerare gastrointestinală acută. Sursa lor este cel mai adesea localizată în părțile superioare ale tractului digestiv (esofag, stomac, duoden).
Sunt cunoscute peste 100 de boli care se pot complica prin sângerare în lumenul tractului gastrointestinal. Cu toate acestea, greutatea lor specifică nu este aceeași. Cele mai frecvente cauze ale sângerării din tractul digestiv superior sunt:
1) proces eroziv-ulcerativ în mucoasa gastroduodenală (50-75%);
2) Difuz gastrită erozivă (15-20%).
Condițiile de mai sus includ eroziuni și ulcere recurente ale stomacului și duodenului în timpul exacerbării bolii ulceroase peptice, leziuni erozive și ulcerative acute ale esofagului, stomacului și duodenului rezultate din efecte toxice (alcool etc.) sau medicinale (AINS, etc.) pe membrana mucoasă; consecințele arsurilor extinse, operațiilor severe, perioada acuta infarct miocardic și accident vascular cerebral. Dezvoltarea eroziunii este posibilă și atunci când boli comune, inclusiv uremie, ciroză hepatică, insuficiență cardiacă congestivă, hipertiroidism, tumori (gastrinom etc.), boli sistemice ale sângelui (leucemie, hemofilie, boala Werlhof etc.), boli vasculare ( periarterita nodoza, boala Rondu-Osler etc.). În perioadele postoperatorii imediate și târzii, pot fi observate eroziuni și ulcere ale anastomozelor gastrointestinale, în plus, sângerarea este posibilă cu sindromul Mallory-Weiss (aproximativ 10%), varice vene ale esofagului și stomacului cu hipertensiune portală (10%), tumori maligne ale esofagului și stomacului (aproximativ 5%).
La mai mult motive rare sângerările includ malformații vasculare (telangiectazie), diverticuloză și diverticulită, boala Crohn, hemostaza coagulare afectată, inclusiv ca urmare a luării de medicamente și o serie de alte boli.
Astfel, sângerarea gastroduodenală este un sindrom care complică cursul multor boli și duce adesea la moarte.
Tabloul clinic al sângerării în lumenul tractului gastrointestinal constă în manifestări ale bolii de bază și simptome ale sângerării în sine. Acestea din urmă, în ciuda varietății formelor nosologice, sunt destul de caracteristice. Principalele simptome ale sângerării includ:
1. Vărsături cu sânge - hematomeză (sânge roșu aprins sau cheaguri de sânge închise la culoare, sau conținutul de vărsături ca „zaț de cafea”).
2. Melena - lichid negru, fecale lipicioase, cu un miros deosebit.
3. Slăbiciune, gură uscată (sete), transpirație și palpitații.
4. Leșin cu pierderea de scurtă durată a conștienței.
În tabloul clinic se disting două perioade - ascunse (latente) și evidente. În timpul perioadei de latentă, sângele se scurge în lumenul tractului gastrointestinal. Această perioadă este caracterizată de simptome generale precum slăbiciune, amețeli, „pete” intermitente în fața ochilor, tinitus, piele palidă, tahicardie, scăderea tensiunii arteriale, scăderea diurezei. În această perioadă, se fac cel mai adesea erori de diagnostic. Medicii din stadiul prespitalicesc consideră adesea simptomele enumerate mai sus ca fiind manifestări ale osteocondrozei, distoniei neurocirculatorii și bolii coronariene, ceea ce duce la o întârziere a spitalizării și poate afecta evoluția și rezultatul bolii.
Perioada evidentă de sângerare se caracterizează prin vărsături și scaune alterate. Vărsăturile, așa cum s-a indicat deja, pot fi de tipul zațului de cafea, sânge neschimbat sau „gură” sau „fântână” sângeroasă abundentă. Scaunul poate avea formă, negru, lichid, gudron (melena), sângeros sau „jeleu de zmeură”. Aceste caracteristici ale vărsăturilor și scaunului sunt semne absolute sângerare din tractul gastrointestinal.
Sângerarea gastrointestinală poate fi mică (ascunsă) și evidentă (masivă). În cazul sângerării ascunse, este adesea dificil de stabilit sursa, iar simptomul principal este anemia „fără cauză”. Determinarea gradului de pierdere de sânge are mare importanță, deoarece tactica și metodele de tratament ale chirurgului depind de asta.
Pentru a calcula cu exactitate volumul sanguin circulant (CBV) și volumul globular (volumul celulelor sanguine), au fost dezvoltate mai multe metode, a căror esență este următoarea. O anumită cantitate de indicator (coloranți - albastru Evans, roșu Congo etc., poliglucină) este injectată intravenos, care după un timp scurt este distribuit uniform în plasma sanguină. După 5-10 minute, se prelevează sânge dintr-o altă venă și se apreciază concentrația acestuia după gradul de diluție al indicatorului. După ce s-a determinat volumul de plasmă circulantă, indirect, pe baza raportului dintre volumul de plasmă circulantă și numărul de hematocrit, se calculează volumul de sânge circulant. Determinarea volumului de sânge circulant folosind izotopi radioactivi este foarte precisă, dar aceasta necesită echipamente speciale, prezența globulelor roșii „etichetate”, albumine etc. Aceste circumstanțe limitează utilizarea acestuia. În general, aceste metode necesită multă muncă, necesită timp și echipament suplimentar, prin urmare, în practică, cel mai adesea gradul aproximativ de pierdere de sânge este determinat de semnele clinice: paloarea pielii și a membranelor mucoase, starea de conștiență, frecvența pulsului. , tensiunea arterială, numărul de globule roșii și concentrația hemoglobinei, hematocritul .
Cu pierderea de sânge de gradul I (ușoară), conștiința pacientului nu este afectată, pielea și mucoasele vizibile sunt de culoare normală, pulsul este mai mic de 100 bătăi/min, tensiunea arterială sistolica este mai mare de 100 mm Hg. Art., indicatorul de presiune venoasă centrală este de 5-25 mm apă. Art., hemoglobina mai mare de 100 g/l, hematii mai mult de 3,5-10 12 /l, hematocrit mai mult de 40. La astfel de pacienti, deficitul de volum globular nu depaseste 20%.
La pacienții cu pierderi de sânge de gradul 2 (moderat), conștiența nu este, de asemenea, afectată. Se remarcă paloare moderată a pielii și mucoaselor și tahicardie (100-120 bătăi/min). Presiunea sistolica variaza intre 80 si 100 mmHg. Art., presiunea venoasă centrală mai mică de 5 mmH2O. Artă. Numărul de celule roșii din sânge este de 2,0-3,5-10 12 /l, iar hemoglobina este de 80-100 g/l; hematocrit 30-40. Într-o astfel de situație, deficitul de volum globular este estimat la 20-30%.
Al 3-lea grad (sever) de pierdere de sânge se caracterizează prin confuzie, paloarea severă a pielii și a mucoaselor, tahicardie severă (mai mult de 120 pe minut) și hipotensiune (presiune sistolica mai mică de 80 mm Hg). Remarcat reducere semnificativă presiune venoasă centrală (până la 0), număr de globule roșii (mai puțin de 2,0-10 12 /l) și hemoglobină (sub 80 g/l), hematocrit (sub 30). Deficitul de volum globular depășește 30%.
O idee aproximativă a gradului de pierdere de sânge este dată de așa-numitul „indice de șoc”, care este egal cu raportul dintre frecvența pulsului și tensiunea arterială sistolică. În mod normal, acest indicator este egal cu sau depășește ușor 0,5. O creștere la 1 corespunde unei pierderi de până la 30% din volumul sanguin circulant cu dezvoltarea unei stări de „șoc amenințat”, iar o creștere la 1,5 corespunde unei pierderi de 40% din volumul volumului sanguin și al dezvoltarea „șocului sever” (Tabelul 1).
Cu toate acestea, trebuie avut în vedere faptul că, în primele ore după dezvoltarea sângerării, tabloul clinic și parametrii de laborator nu corespund întotdeauna cu adevărata severitate a pierderii de sânge din cauza mecanisme fiziologice compensare, ceea ce poate determina medicul să subestimeze gradul de pierdere de sânge.
Principalele sarcini ale procesului de diagnostic și tratament pentru sângerare gastrointestinală:
tabelul 1
Determinarea gradului de pierdere de sânge folosind indicele de șoc
| Puls, | Tensiunea arterială, mmHg Artă. | Indicele de șoc | Gradul de pierdere de sânge, % | Pierderi de sânge, ml |
| 60 | 120 | 0,5 | 10 | Până la 500 |
| 70 | 110 | 0,6 | 20 | Până la 700 |
| 90 | 100 | 0,9 | 25 | Până la 900 |
| 100 | 100 | 1,0 | 30 | Până la 1000 |
| 110 | 90 | 1,2 | 35 | Până la 1200 |
| 120 | 80 | 1,5 | 40 | Până la 1500 |
| 140 | 70 | 2,0 | 50-60 | Până la 2000-2500 |
Recunoașterea sursei și oprirea sângerării;
Evaluarea severității și înlocuirea adecvată a pierderii de sânge;
Efect patogenetic asupra unei boli, a cărei complicație este sângerarea.
Diagnosticul în stadiul prespitalicesc este de obicei stabilit la jumătate dintre pacienți și nu este nevoie să îl clarificăm. Nu trebuie cheltuit timp suplimentar pentru a colecta un istoric detaliat și o examinare detaliată a pacientului. Medicul trebuie să fie convins de faptul de sângerare gastro-intestinală și să efectueze cele indicate măsuri urgente la fața locului și de-a lungul traseului către sectia de chirurgie. În același timp, se respectă cu strictețe triada: frig, foame și pace. Pacientul este transportat pe targă. În caz de sângerare severă sau colaps, capătul piciorului targăi este ridicat (poziția Trendelenburg). Este interzis consumul de apă și mâncare. Puneți un pachet de gheață sau apă rece pe stomac. Starea este atenuată prin inhalarea de oxigen printr-o mască. Pacientul este dus de urgență la secția de chirurgie.
La scădere bruscă tensiunea arterială, este necesar să se efectueze o puncție sau cateterizare a unei vene periferice (în funcție de disponibilitatea condițiilor, a instrumentelor, a calificărilor adecvate ale unui specialist - central, mai des - subclavie sau jugulară externă) și să se transfuzeze soluții de substituție a plasmei, mai întâi. într-un jet și după creșterea tensiunii arteriale la 80 mm Hg. Artă. - picatură. Este indicată administrarea intravenoasă a 10 ml soluție 10% de gluconat sau clorură de calciu, 2-4 ml soluție 1% vikasol, 2-4 ml dicinonă, 100 ml soluție 5% acid aminocaproic. În caz de hipovolemie critică, împreună cu terapia perfuzabilă, se justifică introducerea de vasoconstrictoare: 2 ml soluție 0,1% de clorhidrat de adrenalină sau 2 ml soluție 0,2% norepinefrină sau 0,5 ml soluție 1% mesatonă. în 500 ml soluţie de glucoză 5%.
În spital, pentru a selecta o metodă de tratament, chirurgul trebuie să clarifice:
Localizarea sursei de sângerare;
Sângerarea continuă sau s-a oprit;
Gradul de stabilitate a hemostazei;
Cantitatea (gravitatea) pierderii de sânge;
Antecedente de sângerare recurentă;
Durata perioadei posthemoragice;
Vârsta pacientului, prezența și severitatea patologiei concomitente.
Clarificarea atentă a plângerilor pacientului și a istoricului medical are o mare importanță diagnostică diferențială. Durere și sindroame dispeptice în trecut, durere crescută cu câteva zile sau săptămâni înainte de hemoragie, dispariția lor după apariția semnelor de sângerare (simptomul lui Bergmann), după utilizarea de analgezice și antispastice, precum și bicarbonat de sodiu, antiacidele indică sângerare ulcerativă. etiologie.
Sângerarea din tumorile stomacului se caracterizează printr-un istoric scurt „gastric”, greutate și durere surdă în regiunea epigastrică, scădere în greutate sau lipsă de apetit. La palpare, mulți pacienți experimentează dureri în epigastru. Puteți palpa o leziune care ocupă spațiu, un ficat tuberos mărit și puteți identifica ascita. Tipic pentru tumorile hemoragice de localizare înaltă (esofag, stomac) sunt vărsăturile precum „zatul de cafea” sau sânge, dureri în piept, disfagie.
Tumorile tractului gastrointestinal inferior se caracterizează prin tulburări dispeptice, sângerări în timpul defecării, dureri la palpare în proiecția tumorii, palparea tumorii prin peretele abdominal sau în timpul examinării digitale a rectului.
Gastrita hemoragică erozivă și ulcerele simptomatice acute, complicate de sângerări abundente, se dezvoltă cel mai adesea în timpul tratamentului cu medicamente ulcerogene. medicamente(antiinflamatoare nesteroidiene - aspirină, paracetamol, indometacin și altele asemenea, corticosteroizi - prednisolon etc.), precum și din cauza intoxicației exo- și endogene în diferite boli, în perioada postoperatorie, cu arsuri extinse etc. . La astfel de pacienți, interogarea poate releva faptul că tratamentul bolilor de inimă și bolilor vasculare periferice (aspirina), infecțiilor respiratorii acute (paracetamol), bolilor reumatologice (AINS, hormoni). Majoritatea pacienților prezintă dureri în regiunea epigastrică.
Sângerarea din vene varicoase ale esofagului și stomacului în ciroza hepatică se caracterizează printr-un debut acut, vărsături sângeroase abundente; Mulți pacienți prezintă o mărire (sau invers, o scădere) a ficatului, scădere în greutate, pierderea poftei de mâncare, slăbiciune, extinderea venelor safene de pe peretele abdominal anterior, splenomegalie, ascită și uneori icter.
O mare importanță este acordată unei examinări rectale, care ar trebui efectuată de toți pacienții, deoarece culoarea scaunului poate determina nu numai faptul de a sângera în sine, ci uneori sursa sa - o tumoare, hemoroizi. Scaunele „sângeroase” cu hemoragii din tractul gastrointestinal superior (ulcer peptic, cancer de stomac, flebectazii gastroesofagiene) indică de obicei sângerare masivă care pune viața în pericol. Scaunele cadruoase, moale (melena) indică, de asemenea, sângerări abundente din tractul digestiv superior cu pierderi severe de sânge. Scaune negre formate sunt observate la pacienții cu pierderi de sânge ușoare până la moderate din cauza sângerării din esofag, stomac și duoden. Eliberarea de sânge nemodificat amestecat cu fecale în timpul defecării este caracteristică bolilor ileonului și colonului. Hemoragiile rectale se caracterizează prin eliberarea de sânge stacojiu sub formă de stropi sau cheaguri mari.
Potrivit celebrului specialist rusîn zona sângerării gastrointestinale A.I. Gorbashko, sursa sângerării poate fi determinată numai pe baza anamnezei, plângerilor și examinării pacientului la aproximativ 65% dintre pacienți.
În prezent, un loc cheie în diagnosticul și tratamentul sângerării gastroduodenale îl ocupă esofagogastroduodenoscopia de urgență, care permite identificarea sursei sângerării în 95-99% din cazuri dacă aceasta provine din tractul gastrointestinal superior. Pentru endoscopia de diagnostic, se folosește un endoscop flexibil cu optic de capăt, care permite panendoscopia tractului digestiv superior. Examinarea se efectuează pe o masă (endoscopică, operativă), care vă permite să schimbați poziția pacientului în timpul endoscopiei, ceea ce ajută la examinarea tuturor părților superioare ale tractului digestiv, chiar dacă există o cantitate mare de sânge în lumen. La efectuarea endoscopiei, se înregistrează următoarele:
Prezența sângelui în esofag, stomac și duoden;
Cantitatea și natura sa;
Sursa de sângerare (locație și dimensiune);
Semne de sângerare: sângerare arterială (pulsante), scurgere de sânge venos, cheag proaspăt, tromb roșu, tromb în retracție, vas trombozat, hematom în jurul sursei, imbibiție de hemosiderin.
În caz de sângerare abundentă, scopul endoscopiei diagnostic este acela de a evalua nivelul de sângerare (la esofag, la nivelul stomacului), care influențează alegerea abordului chirurgical.
Pentru a rezuma datele obținute, este convenabil să folosiți clasificarea lui Forrest a sângerării gastroduodenale ulcerative (Forrest, 1987):
1. F-I-A - sângerare cu jet (arterial) de la un ulcer.
2. F-I-B - sângerare prin picurare (venoasă) de la un ulcer.
3. F-II-A - vas trombozat la fundul ulcerului.
4. F-II-B - un cheag de sânge care închide ulcerul.
5. F-II-C - ulcer fără semne de sângerare.
6. F-III - nu au fost detectate surse de sângerare.
În practica clinică, este de o importanță fundamentală determinarea semnelor endoscopice ale stabilității hemostazei, de care depind în mare măsură tactica chirurgicală.
Hemostaza susținută se caracterizează prin absența urmelor de sânge în stomac și duoden, prezența unui vas alb trombozat la sursa sângerării și absența pulsației vizibile a vasului în acest loc; Nu există cheaguri de sânge în craterul ulcerului. Fundul craterului este sub fibrină.
Hemostază instabilă: sângele proaspăt sau alterat se găsește în lumenul stomacului și al duodenului, iar în zona sursei de sângerare - un vas cu un cheag de sânge roșu sau maro, un cheag de sânge liber sau un vas pulsatoriu.
După stabilirea sursei sângerării și a naturii acesteia, este necesar să se evalueze posibilitatea controlului endoscopic. Au fost dezvoltate și utilizate multe metode de endoscopie terapeutică pentru sângerare gastrointestinală: irigarea sau injectarea sursei de sângerare cu medicamente hemostatice, vasoconstrictoare; injecții de compoziții de ulei; aplicații cu polimeri filmogeni; scleroză și diatermocoagulare; tăierea unui vas sângerând într-un ulcer. În clinica de boli chirurgicale a Universității Medicale de Stat din Siberia, se utilizează introducerea de alcool în circumferința unui vas de sângerare, irigarea zonei de sângerare cu acid aminocaproic, electrocoagularea „fără contact” cu radiofrecvență și coagularea cu plasmă cu argon a vasului de sângerare. . Deși toate aceste metode endoscopice de oprire a sângerării la pacienții cu patologii concomitente severe sunt temporare, dacă pacientul refuză intervenția chirurgicală, ele reprezintă uneori o metodă de realizare a hemostazei finale.
Astfel, în stadiul actual, acordarea de îngrijiri medicale adecvate pacienților cu sângerare gastroduodenală poate fi efectuată numai cu un serviciu endoscopic dezvoltat.
Acțiunile chirurgului la internarea pacienților cu hemoragii gastrointestinale trebuie să fie clare și standard organizațional, pe de o parte, și, pe de altă parte, individualizate în alegerea ordinii, volumului și conținutului măsurilor diagnostice și terapeutice. Toate mișcările unui pacient cu sângerare în cadrul spitalului legate de măsurile de diagnostic sau terapeutice sunt efectuate numai pe o targă în poziție culcat. Pacienții aflați în stare critică din cauza pierderii severe de sânge și a hemodinamicii instabile sunt duși imediat în sala de operație, unde sunt efectuate toate măsurile de diagnosticare. În funcție de severitatea manifestărilor hemoragice și de severitatea afecțiunii, toți pacienții cu sângerare gastrointestinală sunt împărțiți în 3 grupuri principale:
Primul grup este format din pacienți cu semne evidente de sângerare continuă și hemodinamică centrală instabilă, care sunt în stare critică.
După un tratament igienic extrem de scurt, aceștia sunt trimiși direct în sala de operație, unde măsurile de diagnostic și terapeutice de urgență sunt combinate cu pregătirea preoperatorie;
Al doilea grup - pacienți cu semne pronunțate anemie posthemoragică (pierderi severe de sânge), dar fără semne evidente sângerare continuă în lumenul tractului gastrointestinal. Pacienții sunt trimiși la unitatea de terapie intensivă, unde, după introducerea unui cateter în vena principală și începerea terapiei intensive cu perfuzie, se efectuează un diagnostic cuprinzător al principalelor tulburări ale stării somatice generale, se evaluează severitatea pierderii de sânge și se evaluează un program. pentru că se întocmește reaprovizionarea acestuia, axată pe posibilitățile reale de furnizare. În paralel, se efectuează măsuri de diagnostic pentru recunoașterea sursei sângerării, stabilirea faptului continuării și opririi acesteia, precum și măsuri terapeutice pentru realizarea hemostazei temporare sau stabile în prezența unor semne mai mult sau mai puțin convingătoare de sângerare în curs;
Al treilea grup este format din pacienți cu constatat (conform datelor anamnestice și obiective) faptul de a sângera în lumenul tractului gastrointestinal, dar cu semne clinice moderate de anemie posthemoragică sau fără ele deloc. Pentru pacienții din acest grup, metodele necesare de laborator și de cercetare instrumentală sunt efectuate în departamentul de urgență, iar natura măsurilor de diagnostic și terapeutice ulterioare depinde de categoria instituției medicale.
Trebuie amintit că sângerarea gastrointestinală este predispusă la recidivă - cu cât starea pacientului este mai gravă, cu atât este mai probabilă o recidivă (până la 30%).
Pentru toți pacienții internați la spital chirurgical cu sângerare gastrointestinală sau cu suspiciune rezonabilă a acestui diagnostic, o măsură diagnostică obligatorie care determină tactica de tratament este fibroesofagogastroduodenoscopia. Excepție fac pacienții din primul grup, la care sângerarea abundentă continuă în unele cazuri nu permite efectuarea endoscopiei nici măcar pe masa de operație. În alte cazuri, momentul examinării endoscopice este determinat de indicații și capacități organizatorice. În absența unei clinici de endoscopie de gardă, este necesar să se organizeze un endoscopist de gardă la domiciliu.
Dacă un pacient cu sângerare este dus la un spital unde nu există un serviciu de endoscopie, atunci este chemată echipa de endoscopie a orașului.
Sfera de aplicare a măsurilor de diagnostic și terapeutice efectuate într-un spital ar trebui să includă:
Examinare prioritară de către chirurgul responsabil de gardă;
Numărarea pulsului, măsurarea tensiunii arteriale, înregistrarea ECG;
Examinarea digitală a rectului;
Studiul parametrilor sângelui periferic;
Determinarea hematocritului, indicatori de coagulogramă;
Determinarea grupei sanguine și a factorului Rh;
Monitorizarea parametrilor hemodinamici;
Puncția și cateterizarea venelor centrale;
Determinarea BCC și a componentelor sale (de dorit);
Cateterizarea vezicii urinare pentru a monitoriza debitul orar de urină;
Examen endoscopic de urgență cu încercare de hemostază;
Introducerea în stomac a unei soluții reci 5% de acid epsilon-aminocaproic folosind constantă sondă nazogastrică.
Atunci când se tratează pacienții cu sângerare gastroduodenală acută de diverse etiologii, este necesar să se respecte tactici active, individualizate în ceea ce privește timpul, volumul și natura intervenției chirurgicale.
Indicațiile absolute pentru intervenția chirurgicală de urgență pentru sângerare gastroduodenală sunt:
1) sângerare masivă (abundentă) cu semne clinice de șoc hemoragic;
2) sângerare continuă, în special la persoanele cu vârsta peste 60 de ani, când măsurile conservatoare sunt ineficiente;
3) reapariția sângerării în timp ce pacientul se află în clinică.
Intervenția chirurgicală se efectuează întotdeauna sub anestezie generală; cateterizarea a două vene mari este o condiție prealabilă pentru a asigura înlocuirea adecvată a sângelui. Acces - laparotomie pe linia mediană superioară.
În funcție de momentul operațiunii, operațiunile pot fi împărțite în urgență, urgente devreme și planificate.
Intervenția chirurgicală de urgență se efectuează în orice moment când sângerarea continuă la pacienții cu pierderi de sânge severe și moderate. Aceasta se referă în primul rând la pacienții cu sângerare ulceroasă, la care intervenția chirurgicală este o metodă de tratament justificată patogenetic și permite să se bazeze pe obținerea unei hemostaze finale fiabile. Implementarea eficientă a hemostazei endoscopice vă permite să câștigați timp pentru pregătirea preoperatorie scurtă, care vizează în primul rând corectarea tulburărilor existente în funcționarea organelor și sistemelor vitale, completarea deficitului de bcc și volumul globular, completarea rezervelor de sânge, măsuri suplimentare de diagnostic și terapeutice în legătură. cu patologia concomitentă existentă. Acești pacienți sunt indicați pentru intervenții chirurgicale de urgență precoce (dimineața, după serviciul de urgență).
Tratamentul conservator este prescris pacienților cu pierderi de sânge ușoare până la moderate (deficit de volum globular de până la 30%) sau pacienților internați în spital cu o perioadă lungă de hemoragie, cu anemie posthemoragică severă, absența simptomelor de sângerare în curs și semne de stabilitate. hemostaza identificată în timpul examinării endoscopice (prezența unui cheag alb dens de sânge în ulcer). Intervenția chirurgicală, dacă este indicată, se efectuează în mod obișnuit nu mai devreme de trei săptămâni de tratament activ într-un spital după sângerare, sub rezerva restabilirii mecanismelor adaptativ-compensatoare și a factorilor de protecție nespecifici. Pierderea de sânge severă și moderată dintr-un ulcer gastric și duodenal cronic cu hemostază instabilă servește drept bază pentru terapia intensivă care vizează refacerea pierderilor de sânge, stabilizarea stării somatice generale în timpul zilei, urmată de intervenție chirurgicală urgentă. Efectuarea operațiilor urgente la două sau mai multe zile după un atac hemoragic crește semnificativ riscul de a dezvolta complicații infecțioase și alte complicații postoperatorii.
În cazul pierderilor severe și moderate de sânge din ulcerul gastroduodenal cronic la pacienții cu vârsta peste 60 de ani cu hemostază stabilită (inclusiv instabilă) și forme decompensate de boli concomitente, când riscul intervenției chirurgicale concurează cu riscul hemoragiei recidivante, este de preferat să utilizeze metode endoscopice pentru a realiza hemostaza durabilă. Timp de 10 zile, ei urmează terapie activă cu mișcare limitată, o dietă blândă, tratament anti-ulcer (blocante H 2, de exemplu quamatel, metronidazol, medicamente care conțin bismut); Observarea obligatorie în dinamică. ÎN terapie complexă Este recomandabil să utilizați 100 mcg de octreotidă o dată sau 25 mcg/oră timp de 1-2 zile. Octreotida, crescând pH-ul sucului gastric la 7-7,5, determină agregarea trombocitară crescută, ceea ce favorizează hemostaza spontană și previne liza trombului într-un defect al peretelui vascular în timpul sângerării.
Pierderea de sânge severă și moderată din ulcerul duodenal acut, precum și în gastrita eroziv-hemoragică, gastroduodenita, sindromul Mallory-Weiss, ulcerul Dallafua, cu o stabilitate (inclusiv instabilă) servește ca bază pentru utilizarea metodelor endoscopice pentru a opri definitiv hemostaza. . În aceste condiții, o operație destul de traumatică, de obicei, nu conține o componentă patogenetică și, prin urmare, nu are avantaje față de metodele endoscopice de hemostază. Riscul de sângerare recurentă de la ulcerele acute nou formate rămâne în ambele cazuri.
Cu cât este mai mare gradul de pierdere de sânge și cu cât este mai mare dimensiunea ulcerului, cu atât este mai mare riscul de sângerare recurentă. Criteriile absolute pentru amenințarea de recidivă a sângerării ulceroase sunt:
1) ulcer calos mare (ulcer gastric de peste 3 cm și ulcer duodenal de peste 2 cm
2) hemoglobina sub 60 g/l.
Metodele endoscopice trebuie susținute de terapie hemostatică conservatoare și somatică generală. Alegerea intervenției chirurgicale pentru sângerare gastroduodenală trebuie individualizată. Volumul și natura intervenției chirurgicale depind de:
Natura procesului patologic care a cauzat sângerarea;
Starea funcțională a pacientului;
Calificările echipei chirurgicale;
Suport material pentru intervenția chirurgicală.
Intervențiile chirurgicale la pacienții cu sângerare trebuie efectuate de cei mai experimentați chirurgi, deoarece adesea apar situații clinice care necesită decizii nestandard.
Rezecția gastrică pentru un ulcer hemoragic este o operație justificată patogenetic, dar traumatică și semnificativă. Indicațiile pentru rezecția gastrică sunt:
Ulcere stomacale cronice;
Ulcere duodenale stenosante și penetrante;
eroziuni acute multiple și ulcere gastrice;
Tumori maligne.
Operația se efectuează cu condiția ca pacientul să o poată tolera. Ar trebui să alegeți metoda de rezecție gastrică pe care chirurgul o cunoaște mai bine. În clinica noastră, pentru ulcerul gastric se preferă rezecția Billroth-1, pentru ulcerul duodenal se preferă rezecția gastrică Billroth-2 în modificarea Hoffmeister-Finsterer (Fig. 219).
Pentru sângerarea din ulcerul gastric cronic sau necunoscut, o intervenție adecvată din punct de vedere al volumului este rezecția gastrică cu îndepărtarea ulcerului și a zonei producătoare de gastrină. Îndoieli cu privire la natura benignă ulcerele servesc ca indicație pentru rezecția gastrică conform principiilor oncologice.
Orez. 219. Schema rezecției gastrice
Dacă este imposibil să se asigure toate condițiile pentru efectuarea unei rezecții gastrice tipice, se efectuează rezecția segmentară cu excizia ulcerului sau gastrotomie cu sutura ulcerului sângerând și ligatura extra-organică a arterei gastrice stângi dacă ulcerul este localizat în interiorul acesteia. bazin. Dacă există vreo îndoială cu privire la natura benignă a ulcerului, se efectuează o biopsie.
În sindromul Mallory-Weiss, în cazurile în care terapia conservatoare este ineficientă, se efectuează o gastrotomie cu sutura unei rupturi liniare în partea cardiacă a stomacului. O alternativă la rezecția gastrică pentru sângerarea din ulcerul duodenal cronic sau acut (în special „scăzut”), precum și pentru gastrita eroziv-hemoragică la persoanele tinere și de vârstă mijlocie, este gastroduodenotomia cu sutura de ulcere și eroziuni care sunt sursa sângerării. . Operația se completează cu vagotomie subdiafragmatică a trunchiului. În aceleași circumstanțe, la persoanele în vârstă și senile cu boli concomitente, intervenția chirurgicală se limitează de obicei la asistența hemostatică. Fezabilitatea vagotomiei este discutabilă.
Operațiile de salvare a organelor pentru sângerarea gastrointestinală acută includ:
Eliminarea sursei de sângerare prin excizie (Fig. 220) sau suturarea vasului hemoragic (Fig. 221);
Reducerea agresiunii factorului acido-peptic prin diverse metode de vagotomie (trunchi, selectivă, selectivă proximală);
Decomprimarea stomacului cu aspirație activă folosind sonde.
În perioada postoperatorie, terapia antiulceroasă se efectuează cu medicamente antisecretoare (blocante ale receptorilor H 2 -histamina, inhibitori ai pompei de protoni), antiacide și medicamente care accelerează restabilirea funcției de protecție a cardiei.
Orez. 220. Schema exciziei unui ulcer gastric sângerând
Orez. 221. Ligarea vaselor orificiului gastric
Principiile de bază ale tratamentului pacienților cu sângerare gastrointestinală în perioada postoperatorie:
Restabilirea volumului sanguin circulant;
Restaurarea și stabilizarea hemodinamicii centrale;
Eliminarea tulburărilor de microcirculație;
Tratamentul tulburărilor respiratorii externe;
Prevenirea și tratamentul complicațiilor purulent-septice;
Curățarea mecanică a intestinelor pentru prevenirea intoxicației și parezei;
Corectarea tulburărilor metabolice.
Terapia medicamentoasă este indicată tuturor pacienților internați în spital pentru sângerare gastrointestinală. Pentru unii pacienti va fi un preparat preoperator, iar pentru altii va fi metoda finala de hemostaza. În plus, uneori ea este singura cale posibilă ajutarea pacienţilor cu boli incurabile şi tumori maligne pentru sângerare gastrointestinală acută; pacienţii care refuză intervenţia chirurgicală şi metodele instrumentale de oprire a sângerării, precum şi pacienţii care
bolile concomitente reprezintă o amenințare mai mare pentru viață decât sângerarea în sine și căile complexe de a o opri. În cele din urmă, controlul medicamentos al sângerării este utilizat în cazurile în care nu este posibilă utilizarea metodelor invazive. Terapia conservatoare ar trebui să includă repaus strict la pat, dietă (tabelul 1), răceală pe stomac, inserarea unei sonde nazogastrice, utilizarea de medicamente hemostatice, terapie prin perfuzie și transfuzie de sânge. Se administrează local (prin sonda, per os) 100-150 ml de soluție răcită de acid epsilon-aminocaproic, trombină, iar printr-o sondă se administrează o soluție 0,1% de nitrat de argint sau caprofer, diluată de 8 ori. Kaprofer este un complex carbonil de fier cu trei straturi și acid aminocaproic. Când interacționează cu sângele, se formează aproape instantaneu un cheag dens, fix.
Măsurile de perfuzie și transfuzie pentru sângerare se împart în urgente (restabilirea hemodinamicii centrale, eliminarea tulburărilor de sângerare acute), urgente (restabilirea microcirculației, diureza și metabolismul hidro-electrolitic, eliminarea hipoxiei și anemiei) și întârziate (eliminarea hipoproteinemiei).
Există patru obiecte principale de influență în tratamentul pacienților cu sângerare gastrointestinală:
hemodinamică centrală;
Microcirculația;
Schimb transcapilar;
Funcția respiratorie a sângelui.
Principalele obiective ale terapiei prin perfuzie-transfuzie:
1. Eliminarea hipovolemiei și corectarea tulburărilor hemodinamice centrale se realizează cu soluții cristaloide și coloide.
2. Normalizarea microcirculaţiei şi a schimbului transcapilar se realizează prin utilizarea mediilor active reologic şi oncotic.
3. Refacerea deficienței capacității de oxigen a sângelui în cazul pierderii de sânge care depășește 20% din bcc, prin utilizarea sângelui, globulelor roșii sau globulelor roșii dezghețate spălate.
Volumul total al terapiei cu perfuzie pt grad ușor pierderea de sânge nu depășește 1 litru, cu moderată - 1,5-3 litri, iar cu severe și extrem de severe - 3-5 litri. Deficitul BCC este completat în 6 ore cu 60-70%, iar până la sfârșitul primei zile - complet. Doza zilnică de sânge transfuzat nu depășește 1-1,5 litri.
Criteriile pentru viteza și adecvarea perfuziei sunt datele hemodinamice și presiunea venoasă centrală, rata diurezei, parametrii de laborator care caracterizează capacitatea de oxigen a sângelui și hemostaza.
Sarcini principale terapie conservatoare in general sunt:
Realizarea hemostazei stabile prin suprimarea factorilor agresivi care contribuie la liza unui tromb format.
Corectarea tulburărilor hemodinamice cauzate de pierderea de sânge;
Corectarea tulburărilor de coagulare a sângelui;
Stimularea formării mucusului și factorii de protecție și regenerare a membranei mucoase a tractului gastrointestinal;
Crearea repausului fiziologic.
Terapia antisecretorie trebuie efectuată indiferent de prezența și gradul tulburărilor secretorii. Alegerea medicamentului este determinată de nevoia de suprimare rapidă, eficientă și persistentă a agresiunii acide. În prezent, famotidina de a treia generație de blocant H2 (Quamatel) este cel mai utilizat, 40-80 mg/zi, mai întâi intravenos, apoi oral.
Corectarea tulburărilor hemodinamice se realizează prin terapie prin perfuzie-transfuzie.
Pentru a corecta sistemul de coagulare a sângelui, pacienții sunt sfătuiți să administreze vikasol, dicinonă, etamsilat, acid epsilon-aminocaproic, clorură de calciu sau gluconat.
Se recomandă utilizarea agenților citoprotectori: sucralfat (Ventera) sau preparate cu bismut (De-Nol), precum și misoprostol.
Unul dintre probleme serioase chirurgie modernă este tratamentul sângerării din vene varicoase ale esofagului și stomacului în ciroza hepatică complicată de hipertensiune portală. Rata mortalității în rândul acestor pacienți este extrem de ridicată. Tratamentul începe de obicei cu metode mai puțin invazive, care includ vasoconstrictoare intravenoase (vasopresină sau pituitrină), tamponada variceală cu o sondă Blackmore și scleroterapia endoscopică. Obiectivele terapiei conservatoare:
Opriți sângerarea;
Refacerea pierderilor de sânge;
Corectarea funcției hepatice.
Trebuie avut în vedere că la 1/3 dintre pacienții cu hipertensiune portală sângerarea nu apare din vene varicoase, ci din alte surse (ulcere hemoragice ale stomacului și duodenului, eroziuni acute etc.).
Metode de terapie conservatoare:
Terapia hemostatică cu medicamente;
Aplicarea unei sonde Blackmore;
Scleroterapia.
Corectarea proprietăților de hipocoagulare ale sângelui se realizează ținând cont de rezultatele studiului timpului de protrombină. Când scade la mai puțin de 20 s, plasmă proaspătă congelată se administrează intravenos. Sângerarea poate fi oprită în timpul primei endoscopie prin scleroterapie a venelor varicoase ale esofagului și stomacului. Scleroterapia injectabilă nu este contraindicată la pacienții cu insuficiență hepatică severă - icter, ascită, encefalopatie.
Dacă sângerarea de la varicele esofagiene continuă sau dacă reapare în ciuda terapiei conservatoare, este indicată introducerea unui tub esofagian Blackmore. Cu toate acestea, din cauza riscului de necroză și ulcerație a mucoasei esofagiene, aerul este eliberat din balonul esofagian la fiecare 5-6 ore și sonda este îndepărtată după 24 de ore.Sonda poate fi lăsată pe loc timp de 6 ore după ce sângerarea a terminat. oprit. Re-sângerarea după îndepărtarea compresiei apare mai des la pacienții care nu au fost supuși scleroterapiei sau unii ganglioni nu au fost sclerotici. Dacă sângerarea reapare, se recomandă re-scleroterapie de urgență.
Vasopresina se administrează intravenos (10-20 unități în 100-200 ml soluție de glucoză 5% timp de 15-20 minute) sau sandostatina 200 mcg timp de 5 minute, apoi perfuzată la 50 mcg/oră timp de 48 de ore.
Pentru a preveni encefalopatia și coma, se recomandă îndepărtarea sângelui din intestine folosind clisme și ingerarea a 30-50 g lactuloză pe zi. Prevenirea sângerării din venele esofagului include numirea anaprilinei într-o doză care reduce pulsul cu 25% și reduce riscul de sângerare din cauza scăderii presiunii portale.
În absenţa efectului acestor măsuri, în ultimele decenii s-a folosit tehnica embolizării transhepatice a venelor gastrice stângi şi cele scurte.
Dacă terapia conservatoare este ineficientă, este indicat tratamentul chirurgical, care constă fie în suturarea și ligatura varicoasei prin laparotomie, gastrotomie (Fig. 222), fie aplicarea de anastomoze porto-cave. Din păcate, aceste operații sunt însoțite de o rată a mortalității foarte mare din cauza gravității extreme a stării pacienților.
Articole similare
-
Când soțul este împotriva copilului, cum să rămâi însărcinată fără știrea lui?
Uneori poți rămâne însărcinată din cauza neglijenței. Pentru a preveni acest lucru, este important să știi cum poți concepe un copil accidental și ce mijloace poți folosi pentru a evita o sarcină nedorită. Tot în acest articol puteți găsi informații despre...
-
Ce pietre și amulete sunt potrivite pentru Taur în funcție de horoscop și data nașterii Talisman de elefant pentru Taur
Aprilie-Mai Taur (21.04 - 20.05) sunt măsurați, nu mofturoși și extrem de productivi! Încăpățânarea lor de invidiat îi poate înnebuni pe alții, dar știu exact ce fac și de ce au nevoie de el. Printre calitățile pozitive...
-
Restricții privind accesul la date în rolurile 1c
Toate setările pentru drepturile utilizatorului pe care le vom face în cadrul acestui articol se află în secțiunea 1C 8.3 „Administrare” - „Setări pentru utilizatori și drepturi”. Acest algoritm este similar în majoritatea configurațiilor pe...
-
1c lansează un client subțire în loc de unul gros
Platforme: 1C:Enterprise 8.3, 1C:Enterprise 8.2, 1C:Enterprise 8.1 Configurații: Toate configurațiile2012-11-16 21362 După cum știți, clienții nu vă permit să selectați o bază de date. Sunt lansate prin specificarea specială...
-
Evidența metodelor cunoscute de furt de electricitate Cum să găsiți cine fură electricitate
Creșterea tarifelor la energie este una dintre trăsăturile izbitoare ale adâncirii crizei economice. În contextul acestui fapt, furtul de energie electrică și problemele legate de detectarea acesteia devin de o importanță capitală.Metode de depistare a furtului...
-
Caracteristici de instalare a prize și întrerupătoare pe diferite suprafețe
Salutări tuturor cititorilor blogului nostru.Astăzi, dragi cititori, vreau să abordez subiectul cum să instalăm socluri. Această procedură este foarte des solicitată atunci când înlocuiți o priză veche cu una nouă în cazul unei defecțiuni, când...