Psychologia bólu: czego może nauczyć? Zespół bólowy: problem bólu przewlekłego. Strategie przezwyciężania bólu

U niektórych pacjentów cierpiących na ból, szczególnie ból przewlekły, często występuje niewielka korelacja między ciężkością rzeczywistej choroby a reakcją na ból.

Na odczuwanie bodźców bólowych u takich pacjentów istotny wpływ mogą mieć czynniki społeczne i psychologiczne.

Dlatego większość pacjentów z uporczywymi dolegliwościami bólowymi powinna zostać zbadana przez psychiatrę lub psychologa część integralna badanie kliniczne. Testy psychologiczne, w tym Wielofazowy Profil Osobowości Minnesoty, może pomóc w jego wdrożeniu.

Depresja

Depresja. Objawy depresji są częste u pacjentów z bólem przewlekłym i występują u prawie 30% przypadków. Wielu pacjentów z zespołem bólowym zaprzecza depresji i nie wykazuje depresyjnej reakcji emocjonalnej. U takich pacjentów mogą wystąpić wegetatywne objawy bezsenności, zmniejszenie libido i utrata sił witalnych.

Związek między bólem a depresją jest złożony.

Pacjenci z klinicznie istotną depresją mają obniżony próg bólu, a ból jest częstą dolegliwością u pacjentów z pierwotną depresją.

U pacjentów z bólem o charakterze przewlekłym choroba somatyczna często rozwija się także depresja.

Jednak częstość występowania depresji jest określana według ścisłych kryteria kliniczne, nie różni się istotnie pomiędzy pacjentami z bólem przewlekłym i pacjentami bez bólu.

Próbując jaśniej określić związek bólu z depresją, opisano podgrupę pacjentów z zespołem bólu przewlekłego i zaburzeniem zwanym „skłonnością do bólu”.

Tacy pacjenci wykazują hipochondryczne podejście do swojego stanu. Ból ma często charakter długotrwały i niejasnego pochodzenia. Pacjent skarżący się na ból może mieć następujące objawy depresja: bezsenność, zmęczenie i rozpacz.

Historia medyczna pacjentów, którzy nie mogą znieść bólu, często ujawnia oznaki stresu i niezaspokojonych potrzeb. Wywiad rodzinny może obejmować dowody na depresję u bliskich krewnych, alkoholizm lub przemoc fizyczną. Osoby takie, zanim rozwinęły się zespoły bólowe, miały jednak wyidealizowane zdanie o sobie i swoich relacje rodzinne, zaprzeczaj konfliktom. Mogą angażować się w działania wymuszone aktywność zawodowa i kilkakrotnie zmieniać zawód. Przewlekły ból w tej grupie osób może być częściowo spowodowany nierozwiązanymi konfliktami osobistymi i interpersonalnymi.

Zgodnie ze związkiem pomiędzy bólem i depresją, leki przeciwdepresyjne mogą stabilizować sen i zmniejszać objawy dysforii u pacjentów z przewlekłym bólem. Często zmniejsza to intensywność bólu, czemu może towarzyszyć zmniejszenie zapotrzebowania na leki przeciwbólowe. Leki przeciwdepresyjne mogą zatem odgrywać ważną rolę w łagodzeniu przewlekłego bólu, chociaż okaże się, czy leki te działają. leki, głównie nasilające działanie leków przeciwbólowych lub łagodzące depresję przedkliniczną.

Zauważono, że te same bolesne bodźce powodują doznania o różnym charakterze i natężeniu różni ludzie. Nawet u tej samej osoby reakcja na bolesny bodziec może zmieniać się w czasie. Wykazano, że na charakter reakcji bólowej może wpływać wiele czynników, m.in Cechy indywidulane osobowość, przeszłe doświadczenia, cechy kulturowe, zdolność uczenia się i wreszcie okoliczności, w których pojawia się bolesny efekt (Tyrer S.P., 1994). Według nowoczesne pomysły pod wpływem bodźca bolesnego aktywują się mechanizmy na trzech poziomach, a ból ma niejako trzy główne rodniki: fizjologiczny (funkcjonowanie układów nocyceptywnych i antynocyceptywnych), behawioralny (bolesna postawa i mimika, szczególna mowa i aktywność fizyczna) i osobiste (myśli, uczucia, emocje) (Sanders S.H., 1979). Czynniki psychologiczne odgrywają jedną z głównych ról, a udział i udział tych czynników w odczuwaniu bólu różni się istotnie w przypadku odczuwania bólu ostrego, krótkotrwałego lub stanu bólowego przewlekłego.

W przypadku przewlekłych zespołów bólowych szczególne znaczenie mają czynniki psychologiczne. Obecnie najczęstszym punktem widzenia jest to, że zaburzenia psychiczne mają charakter pierwotny, to znaczy początkowo występują jeszcze przed pojawieniem się dolegliwości algicznych i być może predysponują do ich wystąpienia (Kolosova O.A., 1991; Keefe F.J., 1994). Jednocześnie długotrwały ból może się nasilić zaburzenia emocjonalne(Sanders S.H., 1979; Wade J.B., 1990). Najczęstszymi objawami przewlekłego bólu są depresja, lęk, objawy hipochondryczne i demonstracyjne (Lynn R., 1961; Haythornthwaite J. A. i in., 1991). Udowodniono, że obecność tych zaburzeń zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia dolegliwości bólowych i przejścia bólu epizodycznego na postać przewlekła.

Biologiczne i poznawczo-behawioralne modele bólu

Do badania ostrych i przewlekłych zespołów bólowych wykorzystuje się dwa hipotetyczne modele (Keefe F.J., Lefebre J., 1994). Model biologiczny (medyczny) postrzega ból jako uczucie oparte na uszkodzeniu tkanki lub narządu i jest przydatny w zrozumieniu mechanizmów ostry ból. Jednocześnie model ten okazuje się niewystarczający do wyjaśnienia pochodzenia i przebiegu choroby przewlekłej stany bólowe. Na przykład niejasne pozostają pytania: „Dlaczego dwóch pacjentów o tej samej lokalizacji i stopniu uszkodzenia tkanki znacząco różni się w postrzeganiu intensywności bólu i zdolności do jego tolerowania?” lub „Dlaczego usunięcie chirurgiczneźródło bólu nie zawsze całkowicie eliminuje zespół bólowy?

Według modelu poznawczo-behawioralnego ból to nie tylko doznanie, ale zespół multimodalnych doświadczeń. Badając ból, konieczne jest zbadanie nie tylko jego mechanizmów sensorycznych, ale także uwzględnienie cech poznawczych, afektywnych i behawioralnych, które determinują tolerancję bólu przez pacjenta, zachowanie bólowe i zdolność radzenia sobie z problemem bólowym (Keefe F.J. i in. , 1994). Zakłada się, że u pacjentów z przewlekłymi zespołami bólowymi oceny poznawcze istotnie wpływają na reakcje i zachowanie afektywne, determinując aktywność fizyczna i adaptacja. Główną uwagę zwraca się na różne opcje zachowania (aktywne i pasywne) oraz procesy poznawcze (stosunek do tego, co się dzieje, nadzieje, oczekiwania itp.), które mogą nie tylko wspierać, ale także nasilać problem bólowy (Keefe F.J. i in., 1982). Na przykład pacjenci z bólem przewlekłym, którzy mają negatywne, pesymistyczne oczekiwania co do swojej choroby, często są przekonani o własnej bezradności, nie potrafią sobie poradzić z bólem i kontrolować siebie. Tego typu ocena poznawcza może nie tylko „naprawić” problem bólowy na długi czas, ale także doprowadzić do biernego trybu życia i poważnego nieprzystosowania psychospołecznego pacjenta (Rudy T.F. i in., 1988; Turk D.C. i in., 1992). Ponadto udowodniono, że procesy poznawcze mogą mieć bezpośredni wpływ na fizjologię bólu, powodując zwiększoną wrażliwość receptory bólu, zmniejszona aktywność układów antynocyceptywnych, a także aktywacja mechanizmów autonomicznych (Tyrer S.P., 1994; Wayne A.M., 1996).

Postępowanie z pacjentem z zespołem przewlekłego bólu: rola wywiadu i badania obiektywnego

Lekarz badając pacjenta z bólem przewlekłym staje przed kilkoma zadaniami: ustalenie, czy istnieją organiczne przesłanki powstawania bólu, czyli uszkodzenia narządów lub tkanek; dowiedzenie się, czy takie uszkodzenie miało miejsce w przeszłości i jakie są jego konsekwencje; zdobyć jak najwięcej pełna informacja o interwencjach medycznych i innych, którym pacjent był wcześniej poddawany, a także o postawionych mu diagnozach. Często założenie lekarza, że ​​pacjent cierpi na poważną chorobę, pomaga „utrwalić” zespół bólowy, przejść do postaci przewlekłej i stać się przyczyną cierpienia psychicznego pacjenta. Pacjenta należy dokładnie przesłuchać na temat okoliczności, w tym czynników psychologicznych i przeżyć emocjonalnych, które poprzedzały wystąpienie bólu lub mu towarzyszyły. Ból w strukturze zespołu organicznego, częściej opisywany przez pacjentów jako nudny lub bolesny, zwykle ma wyraźną lokalizację w obszarze określonego dermatomu, nasila się tylko przy pewnych ruchach lub manipulacjach i często budzi pacjenta ze snu. Pacjenci cierpiący na psychogenne zespoły bólowe z reguły nie lokalizują dobrze bólu: jest on obecny w wielu częściach ciała, może nasilać się w tym czy innym obszarze i nie jest zależny od ruchów; taki ból jest często opisywany przez pacjentów jako „straszny”, „groźny” i „kara za coś”. Podczas badania pacjenta z bólem nieorganicznym występuje nadmierna, a nawet niewystarczająca reakcja pacjenta, osłabienie wszystkich grup mięśniowych strefy bólowej, a nawet drobne manipulacje lekarza mogą zwiększyć ból. Ponadto istnieje wyraźna rozbieżność pomiędzy łagodnie wyrażanymi obiektywnymi objawami a żywym, demonstracyjnym zachowaniem pacjenta (Gould R. i in., 1986). Należy jednak pamiętać, że elementy zachowań demonstracyjnych podczas badania można zaobserwować także u pacjentów z organicznymi zespołami bólowymi.

Poniższe pytania, które można zadać pacjentowi z przewlekłym bólem, mogą okazać się pomocne: diagnostyka różnicowa organiczne i psychogenne zespoły bólowe (Tyrer S.P., 1992):

1. Kiedy po raz pierwszy pojawił się Twój ból?
2. Gdzie odczuwasz ból?
3. W jakich okolicznościach pojawia się ból?
4. Jak intensywny jest Twój ból?
5. Czy ból występuje przez cały dzień?
6. Czy ruchy i zmiany postawy wpływają na ból?
7. Jakie czynniki: a) nasilają ból b) łagodzą ból?
8. Co robiłeś rzadziej, a co częściej, odkąd zacząłeś odczuwać ból?
9. Czy ból wpływa na Twój nastrój i czy Twój nastrój wpływa na Twój ból?
10. Jaki wpływ mają leki na Twój ból?

Czynniki predysponujące do rozwoju zespołu przewlekłego bólu

Rola rodziny, kultury i czynniki społeczne. Do rozwoju zespołu bólu przewlekłego mogą predysponować czynniki rodzinne, społeczno-ekonomiczne i kulturowe, wydarzenia z poprzedniego życia oraz osobowość pacjenta. W szczególności specjalne badanie pacjentów z przewlekłymi zespołami bólowymi wykazało, że ich najbliżsi krewni często cierpieli na rozdzierający ból. W takich „rodzinach bólu” specyficzny model reakcji na ból może kształtować się przez kilka pokoleń (Ross D.M., Ross S.A., 1988). Wykazano, że dzieci, których rodzice często skarżyli się na ból, częściej niż dzieci z rodzin „bez bólu” doświadczały różnych epizodów bólowych (Robinson J.O. i in., 1990). Ponadto dzieci miały tendencję do przyjmowania zachowań bólowych swoich rodziców. Udowodniono, że w rodzinie, w której jedno z małżonków wykazuje nadmierną troskę, prawdopodobieństwo wystąpienia dolegliwości bólowych u drugiego małżonka jest znacznie wyższe niż w rodzinach zwykłych (Flor H. i in., 1987). Ten sam schemat można prześledzić w odniesieniu do nadmiernej ochrony dzieci przez rodziców. Przeszłe doświadczenia, szczególnie przemoc fizyczna lub seksualna, mogą również odgrywać rolę w późniejszym bólu. Osoby wykonujące ciężką pracę fizyczną są bardziej podatne na rozwój przewlekłego bólu i często wyolbrzymiają swoje problemy bólowe w celu uzyskania niepełnosprawności lub łatwiejszej pracy (Waddel G. i in., 1989). Wykazano także, że im niższy poziom kulturowy i intelektualny pacjenta, tym większe prawdopodobieństwo wystąpienia psychogennych zespołów bólowych i zaburzeń somatycznych. Wszystkie te fakty potwierdzają ważną rolę czynników rodzinnych, kulturowych i społecznych w rozwoju przewlekłych zespołów bólowych.

Rola cech osobowości

Od wielu lat w literaturze toczy się dyskusja na temat roli cech osobowych jednostki w powstawaniu i przebiegu zespołów bólowych. Struktura osobowości, która kształtuje się od dzieciństwa i jest zdeterminowana czynnikami genetycznymi i środowiskowymi, przede wszystkim kulturowymi i społecznymi, jest w zasadzie stałą cechą charakterystyczną dla każdej osoby i, ogólnie rzecz biorąc, zachowuje swój rdzeń po osiągnięciu dorosłości. To cechy osobowości determinują reakcję człowieka na ból i jego zachowanie bólowe, zdolność tolerowania bodźców bolesnych, zakres doznań emocjonalnych w odpowiedzi na ból i sposoby jego przezwyciężenia. Stwierdzono na przykład istotną korelację pomiędzy tolerancją bólu ( próg bólu) oraz takie cechy osobowości, jak intra- i ekstrawersja oraz neurotyzm (neurotyczność) (Lynn R., Eysenk H. J., 1961; Gould R., 1986). Ekstrawertycy podczas ból wyrażają swoje emocje w sposób bardziej wyrazisty i są w stanie ignorować bolesne wpływy zmysłowe. Jednocześnie osoby neurotyczne i introwertyczne (wycofane) „cierpią w milczeniu” i są bardziej wrażliwe na wszelkie bolesne bodźce. Podobne wyniki uzyskano u osób o niskiej i wysokiej podatności na hipnotyzację. Osoby wysoce podatne na hipnotyzację łatwiej radziły sobie z bólem, znajdując sposoby na przezwyciężenie go znacznie szybciej niż osoby słabo hipnotyzujące. Ponadto osoby optymistycznie nastawione do życia są bardziej tolerancyjne na ból niż pesymiści (Taenzer P. i in., 1986). Jedno z największych badań w tym zakresie wykazało, że pacjentów z przewlekłymi zespołami bólowymi charakteryzują nie tylko cechy osobowości hipochondrycznej, demonstracyjnej i depresyjnej, ale także objawy zależne, bierno-agresywne i masochistyczne (Fishbain D.A. i in., 1986). Postawiono hipotezę, że u zdrowych osób z tymi cechami osobowości występuje większe ryzyko wystąpienia bólu przewlekłego.

Rola zaburzeń emocjonalnych

Różnice indywidualne reakcja pacjentów na ból jest często związana z obecnością zaburzenia emocjonalne, z których najczęstszy jest lęk. Badając związek pomiędzy osobistym lękiem a stopniem bólu powstającego w okresie pooperacyjnym, okazało się, że najbardziej wyraźne odczucia bólowe po przeszedł operację zaobserwowano u pacjentów, u których poziom lęku osobistego był maksymalny okres przedoperacyjny(Taenzer P. i in., 1986). Modelowanie ostrego lęku jest często wykorzystywane przez badaczy do badania jego wpływu na przebieg zespołów bólowych. Co ciekawe, wzrost lęku nie zawsze prowadzi do wzrostu bólu. Ostry niepokój, taki jak strach, może w pewnym stopniu tłumić ból, być może poprzez stymulację uwalniania endogennych opioidów (Absi M.A., Rokke P.D., 1991). Jednak lęk antycypacyjny, często symulowany eksperymentalnie (na przykład z groźbą porażenia prądem), powoduje obiektywny wzrost wrażliwość na ból, napięcie emocjonalne i tętno. Wykazano, że maksymalny poziom bólu i lęku obserwuje się u pacjentów pod koniec okresu oczekiwania. Wiadomo też, że niespokojne myśli„Wokół” samego bólu i jego skupienie zwiększają percepcję bólu, podczas gdy niepokój o jakąkolwiek inną przyczynę ma odwrotny, łagodzący wpływ na ból (McCaul K.D., Malott J.M., 1984; Mallow R.M. i in., 1989). Powszechnie wiadomo, że stosowanie technik relaksacji psychologicznej może znacząco zmniejszyć intensywność bólu u pacjentów z różnymi zespołami bólowymi (Sanders S.H., 1979; Ryabus M.V., 1998). Jednocześnie wysoki poziom lęku będący reakcją na ostry stres emocjonalny może zanegować osiągnięty wynik i ponownie spowodować zwiększony ból (Mallow R.M. i in., 1989). Oprócz, silny niepokój wybór przez pacjenta strategii radzenia sobie z bólem. Techniki poznawczo-behawioralne są bardziej skuteczne, jeśli można najpierw zmniejszyć poziom lęku pacjenta (McCracken L.M., Gross R.T., 1993).

Zachowanie bólowe

Całą różnorodność reakcji behawioralnych zachodzących u człowieka w okresach ostrego lub przewlekłego bólu łączy się pod pojęciem „zachowania bólowego”, które obejmuje reakcje werbalne (wyrażanie skarg, wykrzyknienia, westchnienia, jęki) i reakcje niewerbalne (grymas bólu). , postawa przeciwbólowa, dotykanie obszar bólu, ograniczenie aktywności fizycznej, przyjmowanie leków) (Turk D.C., 1983; Haythornthwaite J.A. i in., 1991). Zachowanie danej osoby w obliczu bólu zależy nie tylko od charakteru i intensywności bólu, ale w dużej mierze zależy od cech jej osobowości i czynniki zewnętrzne na przykład reakcja otaczających ludzi.

Zachowanie bólowe może mieć Negatywny wpływ u pacjenta z bólem przewlekłym, głównie ze względu na dwa mechanizmy: wzmocnienie (wsparcie zewnętrzne) oraz bezpośredni wpływ na niedostosowanie pacjenta (Fordyce W.E., 1976). Mechanizm wzmacniania polega na tym, że poprzez okazanie lekarzowi lub osobom z jego otoczenia pacjent otrzymuje od nich współczucie i wsparcie. W tym przypadku wydaje się, że wykorzystuje bolesne zachowania, aby osiągnąć określone cele: uniknąć wykonywania niechcianych obowiązków, uzyskać łatwiejszą pracę lub niepełnosprawność. Im więcej uwagi i wsparcia otrzymuje pacjent od innych, tym częściej wykorzystuje zachowania bólowe do własnych celów, co ostatecznie prowadzi do utrwalenia i utrzymywania się problemu bólowego. Ponadto takie przejawy zachowań bólowych, jak ograniczenie aktywności fizycznej, wymuszona postawa, potrzeba pomoc z zewnątrz itp., same ograniczają aktywność i adaptację pacjenta oraz „wyłączają” go na długi czas z normalnego życia.

Niektóre badania wykazały, że stopień odczuwania bólu koreluje z subiektywna ocena intensywność bólu pacjentów: im wyższe subiektywne natężenie bólu, tym wyraźniejsze zachowanie bólowe (Keefe 1982). Istotny wpływ na charakter zachowań bólowych pacjentów z przewlekłymi zespołami bólowymi mają czynniki poznawcze, takie jak stosunek do choroby, gotowość do „walki”, nadzieja na wyzdrowienie lub odwrotnie, brak wiary w powrót do zdrowia (Fordyce W.E., 1976; Keefe F.J. i in., 1994). Zauważono np., że wierzący łatwiej znoszą ból i szybciej znajdują sposoby na jego pokonanie.

Strategie radzenia sobie z bólem

Wiele specjalistycznych badań poświęcono zdolności „bolesnych” pacjentów do radzenia sobie z bólem. Zespół technik poznawczych i behawioralnych stosowanych przez pacjentów z przewlekłymi zespołami bólowymi w celu poradzenia sobie z bólem, zmniejszenia jego natężenia lub pogodzenia się z nim nazywany jest strategiami radzenia sobie z bólem lub strategiami radzenia sobie. Szczególne znaczenie mają strategie radzenia sobie z bólem przewlekłym (Fordyce W.E., 1976; Keefe F.J. i in., 1994). Według jednej z powszechnie stosowanych metod badania strategii radzenia sobie, najczęściej spotyka się kilka strategii radzenia sobie, takich jak: odwracanie uwagi od bólu, reinterpretacja bólu, ignorowanie bólu, modlitwa i nadzieja, katastrofizowanie (Rosenstiel A.K., Keefe F.J. i in., 1983). Wykazano istotny związek pomiędzy rodzajem stosowanych strategii radzenia sobie a takimi parametrami, jak natężenie bólu ogółem zdrowie psychiczne, stopień aktywności i wydajności, poziom dyskomfortu psychicznego (Ryabus M.V., 1998). Pacjenci, którzy aktywnie korzystają z wielu strategii, mają znacznie więcej niski poziom ból i ogólnie łatwiej go znosić. Wykazano, że trening stosowania bardziej zaawansowanych strategii może poprawić psychologiczną kontrolę bólu, zwiększyć aktywność fizyczną i jakość życia pacjentów (Rosenstief A.K., Keefe F.J. i in., 1983; Ryabus M.V., 1998). W tym celu stosuje się różne techniki poznawczo-behawioralne, takie jak relaksacja psychologiczna, biofeedback, ćwiczenia z wyimaginowanymi obrazami itp.

Ból i zaburzenia psychiczne

Wiadomo, że zaburzenia psychiczne może przyczyniać się do rozwoju zespołów bólowych w trzech głównych wariantach: jako część zaburzenia histerycznego lub hipochondrycznego, w połączeniu z depresją oraz w stanach psychotycznych (Fishbain D.A. i in., 1986; Tyrer S.P., 1992).

Ból często występuje u pacjentów z jawnymi zaburzeniami hipochondrycznymi i w wielu przypadkach jest jedyną manifestacją cierpienia psychicznego. Z reguły pacjenci, którzy nie są w stanie rozpoznać obecności konfliktu psychicznego, wyrażają swoje przeżycia emocjonalne w postaci bólu lub innej objawy somatyczne i zaliczane są do zaburzeń somatycznych (Lipowski Z.J., 1988; Tyrer S.P., 1992). Pacjenci tacy nieświadomie wyolbrzymiają swoje objawy, aby przekonać lekarza, że ​​ma do czynienia z chorobą poważna choroba. Często pacjenci odczuwają znaczną ulgę już w momencie, gdy lekarz postawi diagnozę konkretnej choroby, pod warunkiem, że nie ma ona charakteru postępującego i ma dobre rokowania. Triada charakterystyczna dla nerwicy hipochondrycznej – uporczywe przekonanie o obecności choroby, strach przed nią i zaabsorbowanie objawami cielesnymi – rzadko występuje u pacjentów z bólem przewlekłym.

Ból i depresja

Przewlekły ból często wiąże się z depresją. U 30-40% pacjentów z przewlekłymi zespołami bólowymi depresję rozpoznaje się zgodnie z przyjętymi zasadami kryteria diagnostyczne(Fields H., 1991). Wykazano, że depresja pacjenta z reguły prędzej czy później doprowadzi do pojawienia się tego czy innego zespołu bólowego - tak zwanego zespołu „depresyjno-bólowego” (Rudy T.E. i in., 1988; Haythornthwaite J.A. i in. in., 1991). Dzięki temu specjalne badanie pozwoliło określić pewien poziom depresji u pacjentów cierpiących na przewlekłe zespoły bólowe o różnej lokalizacji jeszcze przed pojawieniem się pierwszych dolegliwości bólowych.

Trzy są omawiane możliwe mechanizmy związek bólu z depresją: długotrwały zespół bólowy prowadzi do rozwoju depresji; depresja poprzedza pojawienie się bólu, a ból jest często pierwszym objawem zaburzenia depresyjnego, w końcu depresja i ból rozwijają się niezależnie od siebie i istnieją równolegle (Blumer D., Heiborn M., 1981). Najprawdopodobniej depresja jest najważniejszym czynnikiem predysponującym do rozwoju bólu przewlekłego i przemiany bólu epizodycznego w ból przewlekły (Kolosova O.A., 1991; Fields H., 1991). Nie można jednak zaprzeczyć, że długotrwały zespół bólowy, który przynosi pacjentowi cierpienie, z kolei przyczynia się do pogłębienia zaburzeń depresyjnych i innych zaburzeń emocjonalnych. Pomijając nawet kwestię pierwszeństwa i drugorzędności zaburzenia depresyjne U pacjentów z zespołami bólowymi oczywiste jest, że depresja jest krytycznym elementem wielu przewlekłych schorzeń bólowych i wymaga leczenia.

Chociaż istnieją różne poglądy na temat ścisłego związku bólu i depresji, najbardziej znane są koncepcje dotyczące ogólnych mechanizmów neurochemicznych tych dwóch zjawisk (Tyrer S.P., 1992; Wayne A.M., 1996). Wykazano również, że depresja ułatwia sensoryczne przekazywanie bólu w wyniku skupienia somatycznego - zwiększona uwaga do strefy bólu (Geisser M.E. i in., 1994) Stan depresyjny determinuje specyficzne zachowania bólowe pacjenta z bólem przewlekłym i prowadzi do istotnego ograniczenia w wyborze strategii radzenia sobie z bólem, z których najczęstszą jest katastrofizacja. W rezultacie pacjenci zaczynają postrzegać ból jako stan zagrażający ich zdrowiu, a nawet życiu i popadają w jeszcze większą depresję. Ostatecznie tracą wiarę w możliwość przezwyciężenia problemu bólowego i nadzieję na wyleczenie, postrzegają swoją przyszłość jako ponurą i beznadziejną i całkowicie rezygnują z walki. U pacjentów cierpiących na przewlekłe zespoły bólowe i depresję z reguły adaptacja społeczna i zawodowa zostaje zakłócona, a jakość życia znacznie obniżona. Częsty towarzysz depresja to złość lub gorycz. Im bardziej przewlekły ból ogranicza aktywność życiową i pogarsza jakość życia pacjenta, tym bardziej staje się on drażliwy i zły.

Należy podkreślić oczywisty związek pomiędzy depresyjny nastrój i wskaźniki wrażliwości na ból. W eksperymentach udało się wykazać, że podczas symulowania depresyjnego nastroju tła (czytanie tekstów o odpowiedniej treści) zmniejszała się tolerancja badanych na stres zimny, natomiast wskaźniki intensywności odczuwania bólu (według danych wizualnych i werbalnych) skale analogowe) pozostała niezmieniona (McCaul K.D., Malott J.M., 1984). Wręcz przeciwnie, poprawie nastroju towarzyszył wzrost odporności na stres związany z zimnem. Szereg badań sugeruje, że tło nastroju wpływa raczej na behawioralny komponent reakcji na bodziec bólowy niż na intensywność bólu, tj. determinuje zdolność radzenia sobie z bólem (Fordyce W.E., 1976; Zelman D.C. i in., 1991).

W klasyfikacji opracowanej przez Międzynarodowe Stowarzyszenie Badań nad Bólem (IASP) ból o charakterze nieorganicznym w połączeniu z depresją jest traktowany jako osobna kategoria. Powszechnie wiadomo, że u takich pacjentów najskuteczniejsza jest psychoterapia i leczenie lekami przeciwdepresyjnymi, a nie monoterapia lekami przeciwbólowymi.

Zatem czynniki psychologiczne determinują predyspozycje jednostki do rozwoju zespołów bólowych, mają istotny wpływ na zachowania bólowe i wybór strategii radzenia sobie z bólem, odgrywają wiodącą rolę w transformacji bólu epizodycznego w ból przewlekły, a także w dużej mierze determinują perspektywy leczenia i rokowanie. W leczeniu zespołów bólowych, szczególnie tych z przebieg przewlekły, Należy wziąć pod uwagę cała linia aspekty poznawczo-behawioralne i wraz z leki psychotropowe, uwzględniają w schematach terapeutycznych określone techniki, takie jak: relaksacja psychologiczna i autotrening, biofeedback, trening w zakresie bardziej progresywnych strategii pokonywania bólu.

Podsumowując, należy jeszcze raz podkreślić, że badanie pacjenta z zespołem bólu przewlekłego składa się z kilku etapów:

1. Wykluczenie organicznej przyczyny zespołu bólowego
2. Identyfikacja psychologicznych, społeczno-kulturowych i rodzinnych przesłanek rozwoju zespołu bólowego - Założenia o psychogennym charakterze zespołu bólowego
3. Ocena stopnia istniejących zaburzeń psychicznych i/lub emocjonalno-osobistych (histerycznych lub nerwica hipochondryczna, zaburzenia somatyczne, depresja, lęk, złość, strach itp.) - Wykluczenie lub potwierdzenie diagnozy choroba umysłowa
4. Badanie czynników poznawczo-behawioralnych i stopnia adaptacji pacjenta (charakter zachowań bólowych, wybór strategii radzenia sobie z bólem, ocena jakości życia)
5. Wybór optymalnego podejścia terapeutycznego (połączenie farmakoterapii psychotropowej z technikami psychologicznymi i behawioralnymi).

Zauważono, że te same bolesne bodźce powodują odczucia, które u różnych osób nie mają tego samego charakteru i nasilenia. Nawet u tej samej osoby reakcja na bolesny bodziec może zmieniać się w czasie. Wykazano, że na charakter reakcji bólowej może mieć wpływ wiele czynników, takich jak indywidualne cechy osobowości, przeszłe doświadczenia, cechy kulturowe, zdolność uczenia się i wreszcie okoliczności, w których pojawia się efekt bolesny (Tyrer S.P., 1994). Według współczesnych koncepcji pod wpływem bodźca bolesnego aktywują się mechanizmy trzech poziomów, a ból ma jakby trzy główne radykały: fizjologiczny (funkcjonowanie układów nocyceptywnych i antynocyceptywnych), behawioralny (bolesna postawa i mimika, specjalne mowa i aktywność motoryczna) i osobiste (myśli, uczucia, emocje) (Sanders S.H., 1979). Dużą rolę odgrywają w tym czynniki psychologiczne, a udział i wkład tych czynników w odczuwanie bólu różni się znacznie w przypadku, gdy dana osoba doświadcza bólu ostrego, krótkotrwałego lub stanu bólowego przewlekłego.
W przypadku przewlekłych zespołów bólowych szczególne znaczenie mają czynniki psychologiczne. Obecnie najczęstszym punktem widzenia jest to, że zaburzenia psychiczne mają charakter pierwotny, to znaczy początkowo występują jeszcze przed pojawieniem się dolegliwości algicznych i być może predysponują do ich wystąpienia (Kolosova O.A., 1991; Keefe F.J., 1994). Jednocześnie długotrwały ból może pogłębiać zaburzenia emocjonalne (Sanders S.H., 1979; Wade J.B., 1990). Najczęstszymi objawami przewlekłego bólu są depresja, lęk, objawy hipochondryczne i demonstracyjne (Lynn R., 1961; Haythornthwaite J. A. i in., 1991). Udowodniono, że obecność tych zaburzeń zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia dolegliwości bólowych i przejścia bólu epizodycznego do postaci przewlekłej.

Biologiczne i poznawczo-behawioralne modele bólu
Do badania ostrych i przewlekłych zespołów bólowych wykorzystuje się dwa hipotetyczne modele (Keefe F.J., Lefebre J., 1994). Model biologiczny (medyczny) postrzega ból jako uczucie oparte na uszkodzeniu tkanki lub narządu i jest przydatny do zrozumienia mechanizmów ostrego bólu. Jednocześnie model ten okazuje się niewystarczający do wyjaśnienia genezy i przebiegu przewlekłych schorzeń bólowych. Na przykład niejasne pozostają pytania: „Dlaczego dwóch pacjentów o tej samej lokalizacji i stopniu uszkodzenia tkanki znacząco różni się w postrzeganiu intensywności bólu i zdolności do jego tolerowania?” lub „Dlaczego chirurgiczne usunięcie źródła bólu nie zawsze całkowicie eliminuje zespół bólowy?”

Według modelu poznawczo-behawioralnego ból to nie tylko doznanie, ale zespół multimodalnych doświadczeń. Badając ból, konieczne jest zbadanie nie tylko jego mechanizmów sensorycznych, ale także uwzględnienie cech poznawczych, afektywnych i behawioralnych, które determinują tolerancję bólu przez pacjenta, zachowanie bólowe i zdolność radzenia sobie z problemem bólowym (Keefe F.J. i in. , 1994). Sugeruje się, że u pacjentów z przewlekłymi zespołami bólowymi ocena poznawcza znacząco wpływa na reakcje i zachowanie afektywne, określając aktywność fizyczną i adaptację. Główną uwagę zwraca się na różne opcje behawioralne (aktywne i pasywne) oraz procesy poznawcze (stosunek do tego, co się dzieje, nadzieje, oczekiwania itp.), które mogą nie tylko wspierać, ale także pogłębiać problem bólowy (Keefe F.J. i in. , 1982). Na przykład pacjenci z bólem przewlekłym, którzy mają negatywne, pesymistyczne oczekiwania co do swojej choroby, często są przekonani o własnej bezradności, nie potrafią sobie poradzić z bólem i kontrolować siebie. Tego typu ocena poznawcza może nie tylko „naprawić” problem bólowy na długi czas, ale także doprowadzić do biernego trybu życia i poważnego nieprzystosowania psychospołecznego pacjenta (Rudy T.F. i in., 1988; Turk D.C. i in., 1992). Ponadto udowodniono, że procesy poznawcze mogą mieć bezpośredni wpływ na fizjologię bólu, powodując wzrost wrażliwości receptorów bólowych, zmniejszenie aktywności układów antynocyceptywnych, a także aktywację mechanizmów autonomicznych (Tyrer S.P. , 1994; Wayne A.M., 1996).

Postępowanie z pacjentem z zespołem przewlekłego bólu: rola wywiadu i badania obiektywnego
Lekarz badając pacjenta z bólem przewlekłym staje przed kilkoma zadaniami: ustalenie, czy istnieją organiczne przesłanki powstawania bólu, czyli uszkodzenia narządów lub tkanek; dowiedzenie się, czy takie uszkodzenie miało miejsce w przeszłości i jakie są jego konsekwencje; uzyskać jak najbardziej kompletne informacje na temat interwencji medycznych i innych, którym pacjent przeszedł wcześniej, a także na temat postawionych mu diagnoz. Często założenie lekarza, że ​​pacjent cierpi na poważną chorobę, pomaga „utrwalić” zespół bólowy, przejść do postaci przewlekłej i stać się przyczyną cierpienia psychicznego pacjenta. Pacjenta należy dokładnie przesłuchać na temat okoliczności, w tym czynników psychologicznych i przeżyć emocjonalnych, które poprzedzały wystąpienie bólu lub mu towarzyszyły. Ból w strukturze zespołu organicznego, częściej opisywany przez pacjentów jako nudny lub bolesny, zwykle ma wyraźną lokalizację w obszarze określonego dermatomu, nasila się tylko przy pewnych ruchach lub manipulacjach i często budzi pacjenta ze snu. Pacjenci cierpiący na psychogenne zespoły bólowe z reguły nie lokalizują dobrze bólu: jest on obecny w wielu częściach ciała, może nasilać się w tym czy innym obszarze i nie jest zależny od ruchów; taki ból jest często opisywany przez pacjentów jako „straszny”, „groźny” i „kara za coś”. Podczas badania pacjenta z bólem nieorganicznym występuje nadmierna, a nawet niewystarczająca reakcja pacjenta, osłabienie wszystkich grup mięśniowych strefy bólowej, a nawet drobne manipulacje lekarza mogą zwiększyć ból. Ponadto istnieje wyraźna rozbieżność pomiędzy łagodnie wyrażanymi obiektywnymi objawami a żywym, demonstracyjnym zachowaniem pacjenta (Gould R. i in., 1986). Należy jednak pamiętać, że elementy zachowań demonstracyjnych podczas badania można zaobserwować także u pacjentów z organicznymi zespołami bólowymi.

Poniżej znajdują się pytania, które należy zadać pacjentowi z bólem przewlekłym, które mogą pomóc w odróżnieniu organicznych i psychogennych zespołów bólowych (Tyrer S.P., 1992):

1. Kiedy po raz pierwszy pojawił się Twój ból?
2. Gdzie odczuwasz ból?
3. W jakich okolicznościach pojawia się ból?
4. Jak intensywny jest Twój ból?
5. Czy ból występuje przez cały dzień?
6. Czy ruchy i zmiany postawy wpływają na ból?
7. Jakie czynniki: a) nasilają ból b) łagodzą ból?
8. Co robiłeś rzadziej, a co częściej, odkąd zacząłeś odczuwać ból?
9. Czy ból wpływa na Twój nastrój i czy Twój nastrój wpływa na Twój ból?
10. Jaki wpływ mają leki na Twój ból?

Czynniki predysponujące do rozwoju zespołu przewlekłego bólu
Rola rodziny, czynników kulturowych i społecznych. Do rozwoju zespołu bólu przewlekłego mogą predysponować czynniki rodzinne, społeczno-ekonomiczne i kulturowe, wydarzenia z poprzedniego życia oraz osobowość pacjenta. W szczególności specjalne badanie pacjentów z przewlekłymi zespołami bólowymi wykazało, że ich najbliżsi krewni często cierpieli na rozdzierający ból. W takich „rodzinach bólu” specyficzny model reakcji na ból może kształtować się przez kilka pokoleń (Ross D.M., Ross S.A., 1988). Wykazano, że dzieci, których rodzice często skarżyli się na ból, częściej niż dzieci z rodzin „bez bólu” doświadczały różnych epizodów bólowych (Robinson J.O. i in., 1990). Ponadto dzieci miały tendencję do przyjmowania zachowań bólowych swoich rodziców. Udowodniono, że w rodzinie, w której jedno z małżonków wykazuje nadmierną troskę, prawdopodobieństwo wystąpienia dolegliwości bólowych u drugiego małżonka jest znacznie wyższe niż w rodzinach zwykłych (Flor H. i in., 1987). Ten sam schemat można prześledzić w odniesieniu do nadmiernej ochrony dzieci przez rodziców. Przeszłe doświadczenia, szczególnie przemoc fizyczna lub seksualna, mogą również odgrywać rolę w późniejszym bólu. Osoby wykonujące ciężką pracę fizyczną są bardziej podatne na rozwój przewlekłego bólu i często wyolbrzymiają swoje problemy bólowe w celu uzyskania niepełnosprawności lub łatwiejszej pracy (Waddel G. i in., 1989). Wykazano także, że im niższy poziom kulturowy i intelektualny pacjenta, tym większe prawdopodobieństwo wystąpienia psychogennych zespołów bólowych i zaburzeń somatycznych. Wszystkie te fakty potwierdzają ważną rolę czynników rodzinnych, kulturowych i społecznych w rozwoju przewlekłych zespołów bólowych.

Rola cech osobowości
Od wielu lat w literaturze toczy się dyskusja na temat roli cech osobowych jednostki w powstawaniu i przebiegu zespołów bólowych. Struktura osobowości, która kształtuje się od dzieciństwa i jest zdeterminowana czynnikami genetycznymi i środowiskowymi, przede wszystkim kulturowymi i społecznymi, jest w zasadzie stałą cechą charakterystyczną dla każdej osoby i, ogólnie rzecz biorąc, zachowuje swój rdzeń po osiągnięciu dorosłości. To cechy osobowości determinują reakcję człowieka na ból i jego zachowanie bólowe, zdolność tolerowania bodźców bolesnych, zakres doznań emocjonalnych w odpowiedzi na ból i sposoby jego przezwyciężenia. Stwierdzono na przykład istotną korelację pomiędzy tolerancją bólu (próg bólu) a cechami osobowości, takimi jak intra- i ekstrawersja oraz neurotyczność (neurotyzm) (Lynn R., Eysenk H. J., 1961; Gould R., 1986). Ekstrawertycy w czasie bólu wyrażają swoje emocje w sposób bardziej wyrazisty i są w stanie ignorować bolesne bodźce zmysłowe. Jednocześnie osoby neurotyczne i introwertyczne (wycofane) „cierpią w milczeniu” i są bardziej wrażliwe na wszelkie bolesne bodźce. Podobne wyniki uzyskano u osób o niskiej i wysokiej podatności na hipnotyzację. Osoby wysoce podatne na hipnotyzację łatwiej radziły sobie z bólem, znajdując sposoby na przezwyciężenie go znacznie szybciej niż osoby słabo hipnotyzujące. Ponadto osoby optymistycznie nastawione do życia są bardziej tolerancyjne na ból niż pesymiści (Taenzer P. i in., 1986). Jedno z największych badań w tym zakresie wykazało, że pacjentów z przewlekłymi zespołami bólowymi charakteryzują nie tylko cechy osobowości hipochondrycznej, demonstracyjnej i depresyjnej, ale także objawy zależne, bierno-agresywne i masochistyczne (Fishbain D.A. i in., 1986). Postawiono hipotezę, że u zdrowych osób z tymi cechami osobowości występuje większe ryzyko wystąpienia bólu przewlekłego.

Rola zaburzeń emocjonalnych
Indywidualne różnice w reakcji pacjentów na ból są często związane z występowaniem zaburzeń emocjonalnych, z których najczęstszym jest stan lękowy. Badając związek lęku osobistego z nasileniem bólu pojawiającego się w okresie pooperacyjnym, okazało się, że najbardziej nasilony ból pooperacyjny zaobserwowano u tych pacjentów, którzy w okresie przedoperacyjnym mieli maksymalny poziom lęku osobistego (Taenzer P. i wsp. ., 1986). Modelowanie ostrego lęku jest często wykorzystywane przez badaczy do badania jego wpływu na przebieg zespołów bólowych. Co ciekawe, wzrost lęku nie zawsze prowadzi do wzrostu bólu. Ostry niepokój, taki jak strach, może w pewnym stopniu tłumić ból, być może poprzez stymulację uwalniania endogennych opioidów (Absi M.A., Rokke P.D., 1991). Jednakże lęk antycypacyjny, często symulowany eksperymentalnie (na przykład z groźbą porażenia prądem), powoduje obiektywny wzrost wrażliwości na ból, napięcia emocjonalnego i częstości akcji serca. Wykazano, że maksymalny poziom bólu i lęku obserwuje się u pacjentów pod koniec okresu oczekiwania. Wiadomo również, że lękowe myśli „wokół” samego bólu i jego źródła wzmagają percepcję bólu, podczas gdy lęk o jakąkolwiek inną przyczynę działa odwrotnie, łagodząco na ból (McCaul K.D., Malott J.M., 1984; Mallow R.M. i in., 1989). . Powszechnie wiadomo, że stosowanie technik relaksacji psychologicznej może znacząco zmniejszyć intensywność bólu u pacjentów z różnymi zespołami bólowymi (Sanders S.H., 1979; Ryabus M.V., 1998). Jednocześnie wysoki poziom lęku będący reakcją na ostry stres emocjonalny może zanegować osiągnięty wynik i ponownie spowodować zwiększony ból (Mallow R.M. i in., 1989). Ponadto wysoki poziom lęku pacjenta negatywnie wpływa na wybór strategii radzenia sobie z bólem. Techniki poznawczo-behawioralne są bardziej skuteczne, jeśli można najpierw zmniejszyć poziom lęku pacjenta (McCracken L.M., Gross R.T., 1993).

Zachowanie bólowe
Całą różnorodność reakcji behawioralnych zachodzących u człowieka w okresach ostrego lub przewlekłego bólu łączy się pod pojęciem „zachowania bólowego”, które obejmuje reakcje werbalne (wyrażanie skarg, wykrzyknienia, westchnienia, jęki) i reakcje niewerbalne (grymas bólu). , postawa przeciwbólowa, dotykanie obszaru bólowego, ograniczenie aktywności fizycznej, przyjmowanie leków) (Turk D.C., 1983; Haythornthwaite J.A. i in., 1991). Zachowanie jednostki wobec bólu zależy nie tylko od charakteru i intensywności bólu, ale w dużej mierze zależy od cech jego osobowości i czynników zewnętrznych, na przykład reakcji otaczających go ludzi.

Zachowania bólowe mogą mieć negatywny wpływ na pacjenta z bólem przewlekłym, głównie poprzez dwa mechanizmy: wzmocnienie (wsparcie zewnętrzne) i bezpośredni wpływ na niedostosowanie pacjenta (Fordyce W.E., 1976). Mechanizm wzmacniania polega na tym, że poprzez okazanie lekarzowi lub osobom z jego otoczenia pacjent otrzymuje od nich współczucie i wsparcie. W tym przypadku wydaje się, że wykorzystuje bolesne zachowania, aby osiągnąć określone cele: uniknąć wykonywania niechcianych obowiązków, uzyskać łatwiejszą pracę lub niepełnosprawność. Im więcej uwagi i wsparcia otrzymuje pacjent od innych, tym częściej wykorzystuje zachowania bólowe do własnych celów, co ostatecznie prowadzi do utrwalenia i utrzymywania się problemu bólowego. Ponadto takie przejawy zachowań bólowych jak ograniczenie aktywności fizycznej, wymuszona postawa, potrzeba pomocy z zewnątrz itp. same w sobie ograniczają aktywność i adaptację pacjenta oraz „wyłączają go” z normalnego życia na długi czas.

Niektóre badania wykazały, że stopień zachowań bólowych koreluje z subiektywną oceną natężenia bólu przez pacjentów: im wyższe subiektywne natężenie bólu, tym wyraźniejsze jest zachowanie bólowe (Keefe 1982). Istotny wpływ na charakter zachowań bólowych pacjentów z przewlekłymi zespołami bólowymi mają czynniki poznawcze, takie jak stosunek do choroby, gotowość do „walki”, nadzieja na wyzdrowienie lub odwrotnie, brak wiary w powrót do zdrowia (Fordyce W.E., 1976; Keefe F.J. i in., 1994). Zauważono np., że wierzący łatwiej znoszą ból i szybciej znajdują sposoby na jego pokonanie.

Strategie radzenia sobie z bólem
Wiele specjalistycznych badań poświęcono zdolności „bolesnych” pacjentów do radzenia sobie z bólem. Zespół technik poznawczych i behawioralnych stosowanych przez pacjentów z przewlekłymi zespołami bólowymi w celu poradzenia sobie z bólem, zmniejszenia jego natężenia lub pogodzenia się z nim nazywany jest strategiami radzenia sobie z bólem lub strategiami radzenia sobie. Szczególne znaczenie mają strategie radzenia sobie z bólem przewlekłym (Fordyce W.E., 1976; Keefe F.J. i in., 1994). Według jednej z powszechnie stosowanych metod badania strategii radzenia sobie, najczęściej spotyka się kilka strategii radzenia sobie, takich jak: odwracanie uwagi od bólu, reinterpretacja bólu, ignorowanie bólu, modlitwa i nadzieja, katastrofizowanie (Rosenstiel A.K., Keefe F.J. i in., 1983). Udowodniono istotny związek pomiędzy rodzajem stosowanych strategii radzenia sobie a takimi parametrami, jak natężenie bólu, ogólne samopoczucie fizyczne, stopień aktywności i wydajności oraz poziom dyskomfortu psychicznego (Ryabus M.V., 1998). Pacjenci, którzy aktywnie stosują wiele strategii, mają znacznie niższy poziom bólu i są na ogół bardziej tolerancyjni na ból. Wykazano, że trening stosowania bardziej zaawansowanych strategii może poprawić psychologiczną kontrolę bólu, zwiększyć aktywność fizyczną i jakość życia pacjentów (Rosenstief A.K., Keefe F.J. i in., 1983; Ryabus M.V., 1998). W tym celu stosuje się różne techniki poznawczo-behawioralne, takie jak relaksacja psychologiczna, biofeedback, ćwiczenia z wyimaginowanymi obrazami itp.

Ból i zaburzenia psychiczne
Wiadomo, że zaburzenia psychiczne mogą przyczyniać się do rozwoju zespołów bólowych w trzech głównych wariantach: jako część zaburzenia histerycznego lub hipochondrycznego, w połączeniu z depresją oraz w stanach psychotycznych (Fishbain D.A. i in., 1986; Tyrer S.P., 1992). .

Ból często występuje u pacjentów z jawnymi zaburzeniami hipochondrycznymi i w wielu przypadkach jest jedyną manifestacją cierpienia psychicznego. Zazwyczaj pacjenci, którzy nie są w stanie rozpoznać obecności konfliktu psychicznego, wyrażają swoje przeżycia emocjonalne w postaci bólu lub innych objawów somatycznych i są klasyfikowani jako cierpiący na zaburzenie pod postacią somatyczną (Lipowski Z.J., 1988; Tyrer S.P., 1992). wyolbrzymiają swoje objawy, aby przekonać lekarza, że ​​ma do czynienia z poważną chorobą. Często pacjenci odczuwają znaczną ulgę już w momencie, gdy lekarz postawi diagnozę konkretnej choroby, pod warunkiem, że nie ma ona charakteru postępującego i ma dobre rokowania. Triada charakterystyczna dla nerwicy hipochondrycznej – uporczywe przekonanie o obecności choroby, strach przed nią i zaabsorbowanie objawami cielesnymi – rzadko występuje u pacjentów z bólem przewlekłym.

Ból i depresja
Przewlekły ból często wiąże się z depresją. U 30–40% pacjentów z przewlekłymi zespołami bólowymi depresję rozpoznaje się zgodnie z przyjętymi kryteriami diagnostycznymi (Fields H., 1991). Wykazano, że depresja pacjenta z reguły prędzej czy później doprowadzi do pojawienia się tego czy innego zespołu bólowego - tak zwanego zespołu „depresyjno-bólowego” (Rudy T.E. i in., 1988; Haythornthwaite J.A. i in. in., 1991). Dzięki temu specjalne badanie pozwoliło określić pewien poziom depresji u pacjentów cierpiących na przewlekłe zespoły bólowe o różnej lokalizacji jeszcze przed pojawieniem się pierwszych dolegliwości bólowych.

Omówiono trzy możliwe mechanizmy związku bólu z depresją: długotrwały zespół bólowy prowadzi do rozwoju depresji; depresja poprzedza pojawienie się bólu, a ból jest często pierwszym objawem zaburzenia depresyjnego, w końcu depresja i ból rozwijają się niezależnie od siebie i istnieją równolegle (Blumer D., Heiborn M., 1981). Najprawdopodobniej depresja jest najważniejszym czynnikiem predysponującym do rozwoju bólu przewlekłego i przemiany bólu epizodycznego w ból przewlekły (Kolosova O.A., 1991; Fields H., 1991). Nie można jednak zaprzeczyć, że długotrwały zespół bólowy, który przynosi pacjentowi cierpienie, z kolei przyczynia się do pogłębienia zaburzeń depresyjnych i innych zaburzeń emocjonalnych. Nawet pomijając kwestię pierwotnego i wtórnego charakteru zaburzeń depresyjnych u pacjentów z zespołami bólowymi, oczywiste jest, że depresja jest istotną składową wielu przewlekłych stanów bólowych i wymaga leczenia.

Chociaż istnieją różne poglądy na temat ścisłego związku bólu i depresji, najbardziej znane są koncepcje dotyczące ogólnych mechanizmów neurochemicznych tych dwóch zjawisk (Tyrer S.P., 1992; Wayne A.M., 1996). Wykazano także, że w depresji sensoryczne przekazywanie bólu jest ułatwione dzięki skupieniu somatycznemu – zwiększonej uwadze skupionej na strefie bólu (Geisser M.E. i in., 1994).Stan depresyjny powoduje specyficzne zachowania bólowe u pacjenta z bólem przewlekłym i prowadzi do znacznego ograniczenia wyboru strategii radzenia sobie z bólem, z których najczęstszą jest katastrofizacja. W rezultacie pacjenci zaczynają postrzegać ból jako stan zagrażający ich zdrowiu, a nawet życiu i popadają w jeszcze większą depresję. Ostatecznie tracą wiarę w możliwość przezwyciężenia problemu bólowego i nadzieję na wyleczenie, postrzegają swoją przyszłość jako ponurą i beznadziejną i całkowicie rezygnują z walki. U pacjentów cierpiących na przewlekłe zespoły bólowe i depresję z reguły adaptacja społeczna i zawodowa zostaje zakłócona, a jakość życia znacznie obniżona. Częstym objawem depresji jest złość lub gorycz. Im bardziej przewlekły ból ogranicza aktywność życiową i pogarsza jakość życia pacjenta, tym bardziej staje się on drażliwy i zły.

Należy podkreślić oczywisty związek pomiędzy obniżonym nastrojem a wskaźnikami wrażliwości na ból. W eksperymentach udało się wykazać, że podczas symulowania depresyjnego nastroju tła (czytanie tekstów o odpowiedniej treści) tolerancja badanych na stres zimnego zmniejszała się, natomiast intensywność odczuć bólowych (według wizualnych i werbalnych skal analogowych) pozostała niezmieniona (McCaul K.D., Malott J.M., 1984). Wręcz przeciwnie, poprawie nastroju towarzyszył wzrost odporności na stres związany z zimnem. Szereg badań sugeruje, że tło nastroju wpływa raczej na behawioralny komponent reakcji na bodziec bólowy niż na intensywność bólu, tj. determinuje zdolność radzenia sobie z bólem (Fordyce W.E., 1976; Zelman D.C. i in., 1991).

W klasyfikacji opracowanej przez Międzynarodowe Stowarzyszenie Badań nad Bólem (IASP) ból o charakterze nieorganicznym w połączeniu z depresją jest traktowany jako osobna kategoria. Powszechnie wiadomo, że u takich pacjentów najskuteczniejsza jest psychoterapia i leczenie lekami przeciwdepresyjnymi, a nie monoterapia lekami przeciwbólowymi.

Zatem czynniki psychologiczne determinują predyspozycje jednostki do rozwoju zespołów bólowych, mają istotny wpływ na zachowania bólowe i wybór strategii radzenia sobie z bólem, odgrywają wiodącą rolę w transformacji bólu epizodycznego w ból przewlekły, a także w dużej mierze determinują perspektywy leczenia i rokowanie. W leczeniu zespołów bólowych, szczególnie tych o przewlekłym przebiegu, należy uwzględnić szereg aspektów poznawczo-behawioralnych i wraz z lekami psychotropowymi włączyć do schematów terapeutycznych określone techniki, takie jak: relaksacja psychologiczna i autotrening, biofeedback, trening bardziej progresywnych strategii pokonywania bólu.

Podsumowując, należy jeszcze raz podkreślić, że badanie pacjenta z zespołem bólu przewlekłego składa się z kilku etapów:

1. Wykluczenie organicznej przyczyny zespołu bólowego
2. Identyfikacja psychologicznych, społeczno-kulturowych i rodzinnych przesłanek rozwoju zespołu bólowego - Założenia o psychogennym charakterze zespołu bólowego
3. Ocena stopnia istniejących zaburzeń psychicznych i/lub emocjonalno-osobistych (nerwica histeryczna lub hipochondryczna, zaburzenia somatyczne, depresja, stany lękowe, złość, strach itp.) - Wykluczenie lub potwierdzenie rozpoznania choroby psychicznej
4. Badanie czynników poznawczo-behawioralnych i stopnia adaptacji pacjenta (charakter zachowań bólowych, wybór strategii radzenia sobie z bólem, ocena jakości życia)
5. Wybór optymalnego podejścia terapeutycznego (połączenie farmakoterapii psychotropowej z technikami psychologicznymi i behawioralnymi).

Zauważono, że te same bolesne bodźce powodują odczucia, które u różnych osób nie mają tego samego charakteru i nasilenia. Nawet u tej samej osoby reakcja na bolesny bodziec może zmieniać się w czasie. Wykazano, że na charakter reakcji bólowej może mieć wpływ wiele czynników, takich jak indywidualne cechy osobowości, przeszłe doświadczenia, cechy kulturowe, zdolność uczenia się i wreszcie okoliczności, w których pojawia się efekt bolesny (Tyrer S.P., 1994).

Według współczesnych koncepcji pod wpływem bodźca bolesnego aktywują się mechanizmy trzech poziomów, a ból ma jakby trzy główne radykały: fizjologiczny (funkcjonowanie układów nocyceptywnych i antynocyceptywnych), behawioralny (bolesna postawa i mimika, specjalne mowa i aktywność motoryczna) i osobiste (myśli, uczucia, emocje) (Sanders S.H., 1979). Dużą rolę odgrywają w tym czynniki psychologiczne, a udział i wkład tych czynników w odczuwanie bólu różni się znacznie w przypadku, gdy dana osoba doświadcza bólu ostrego, krótkotrwałego lub stanu bólowego przewlekłego.

Szczególne znaczenie mają czynniki psychologiczne na przewlekłe zespoły bólowe. Obecnie najczęściej spotykany jest pogląd, że zaburzenia psychiczne mają charakter pierwotny, tj. występują początkowo jeszcze przed pojawieniem się dolegliwości algowych i być może predysponują do ich wystąpienia (Kolosova O.A., 1991; Keefe F.J., 1994). Jednocześnie długotrwały ból może pogłębiać zaburzenia emocjonalne (Sanders S.H., 1979; Wade J.B., 1990).

Najczęstszymi objawami przewlekłego bólu są depresja, lęk, objawy hipochondryczne i demonstracyjne (Lynn R., 1961; Haythornthwaite J.A. i in., 1991). Udowodniono, że obecność tych zaburzeń zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia dolegliwości bólowych i przejścia bólu epizodycznego do postaci przewlekłej.

„Zespoły bólowe w praktyka neurologiczna", A.M.Vein

U pacjentów cierpiących na przewlekłe zespoły bólowe i depresję z reguły adaptacja społeczna i zawodowa zostaje zakłócona, a jakość życia znacznie obniżona. Częstym objawem depresji jest złość lub gorycz. Im bardziej przewlekły ból ogranicza aktywność życiową i pogarsza jakość życia pacjenta, tym bardziej staje się on drażliwy i zły. Warto podkreślić oczywisty związek pomiędzy obniżonym nastrojem a...

Czynniki psychologiczne determinują predyspozycje jednostki do rozwoju zespołów bólowych, mają istotny wpływ na zachowania bólowe i wybór strategii radzenia sobie z bólem, odgrywają wiodącą rolę w transformacji bólu epizodycznego w ból przewlekły, a także w dużej mierze determinują perspektywy leczenia i rokowanie . W leczeniu zespołów bólowych, szczególnie tych przewlekłych, należy wziąć pod uwagę szereg aspektów poznawczo-behawioralnych...

Do badania ostrych i przewlekłych zespołów bólowych wykorzystuje się dwa hipotetyczne modele (Keefe F.J., Lefebre J., 1994). Model biologiczny (medyczny) postrzega ból jako uczucie oparte na uszkodzeniu tkanki lub narządu i jest przydatny do zrozumienia mechanizmów ostrego bólu. Jednocześnie model ten okazuje się niewystarczający do wyjaśnienia genezy i przebiegu przewlekłych schorzeń bólowych...