Węzły chłonne lędźwiowe(nie limfatyczne lumbale) zebrać chłonkę z tylnej ściany brzucha i stawów biodrowych wspólnych węzły chłonne (nie limfatyczne iliaci gminy), zlokalizowane w przestrzeni zaotrzewnowej wzdłuż przebiegu aorta brzuszna i żyła główna dolna. W postaci łańcuchów, oddzielnych grup lub izolowanych węzłów leżą w pobliżu wskazanych naczyń, sąsiadując z nimi z przodu, z tyłu i z boku. Istnieje kilka grup lędźwiowych węzłów chłonnych.

Lewe węzły chłonne lędźwiowe (nie limfatyczne lumbale sinistri):

węzły chłonne boczne aorty (nie limfatyczne aorta boczne);

przedaortalne węzły chłonne (nie limfatyczne przedaortalne);

węzły chłonne zaaortalne (nie limfatyczne postaortic).

Węzły chłonne lędźwiowe prawe (nie limfatyczne lumbale zręczny):

węzły chłonne boczne boczne (nie limfatyczne kawale boczne);

przedkawalne węzły chłonne (nie limfatyczne praecavales);

węzły chłonne zajściowe (nie limfatyczne postcavales).

Z prawego i lewego węzła chłonnego lędźwiowego odchodzą prawy i lewy pień lędźwiowy (pień lumbalis zręczność i.t złowrogi). Kiedy te pnie się łączą, powstaje przewód piersiowy (przewód piersiowy), w początkowej części której następuje rozwinięcie - cysterna mleczna (cysterna czerwony pieprz), do którego wpływają pnie jelitowe (trunek jelita).

Przewód piersiowy za prawym brzegiem aorty brzusznej unosi się i przez otwór aorty przepona wchodzi do jamy klatki piersiowej, gdzie znajduje się w rowku między aortą a żyłą nieparzystą ( w.nieparzyste). Przewód piersiowy uchodzi do lewej żyły podobojczykowej ( w.podobojczykowe) w pobliżu kąta żylnego szyjnego (kąt żylny juguli).

OPERACJE NA NARZĄDACH POZAOtrzewnowe PRZESTRZENI

Dostęp chirurgiczny do narządów przestrzeni zaotrzewnowej

Dostęp operacyjny do narządów przestrzeni zaotrzewnowej (nerki, moczowody) dzieli się na przezotrzewnowe i pozaotrzewnowe.

Dostęp przezotrzewnowy obejmuje laparotomię pośrodkową i okołoodbytniczą .

Wszystkie podejścia pozaotrzewnowe dzielą się na pionowe (nacięcie Simone), poziomy (przekrój groch) i ukośne (nacięcie Fiodorow, Bergmann- Izrael itd.). Nacięcia pionowe i poziome są rzadko stosowane, ponieważ nie zapewniają szerokiego dostępu.

Za rany postrzałowe i zamknięte uszkodzenie nerek można zastosować nacięcie grzbietowo-lędźwiowe Nagamatsu, nacięcie piersiowo-brzuszne i nacięcie Froome'akina.

Nacięcie Simone przebiegają wzdłuż zewnętrznej krawędzi mięśnia prostownika kręgosłupa ( M. podajnik kręgosłup), od 12. żebra do skrzydła biodrowe.

Nacięcie Grochowa przeprowadza się w kierunku poprzecznym do przodu od zewnętrznej krawędzi mięśnia prostego brzucha do zewnętrznej krawędzi mięśnia prostownika kręgosłupa.

Nacięcie Bergmana- Izrael zaczynać nieco powyżej i przyśrodkowo od kąta utworzonego przez zewnętrzną krawędź mięśnia prostownika kręgosłupa ( M. podajnik kręgosłup), i XII żebro i prowadzić wzdłuż dwusiecznej tego kąta ukośnie w dół i do przodu, przechodząc 3-4 cm powyżej kolca biodrowego przednio-górnego, docierając do środkowej lub nawet środkowej trzeciej części więzadła pachwinowego. Dostęp umożliwia dostęp do moczowodu na całej jego długości oraz do tętnicy biodrowej wspólnej (A.Lubjakkomunia) .

Sekcja wzdłuż Fiodorowłączy w sobie możliwości dostępu dootrzewnowego i pozaotrzewnowego. Rozpoczyna się na zewnętrznej krawędzi mięśnia prostownika kręgosłupa ( M. podajnik kręgosłup), na poziomie żebra XII i prowadzić w kierunku poprzecznym ukośnie do przedniej ściany brzucha do zewnętrznej krawędzi mięśnia prostego, kończąc na poziomie pępka lub nad nim. Dostęp jest wskazany w przypadku guzów nerek, rozległych uszkodzeń nerek i połączonych urazów narządów jamy brzusznej.

Dostęp przez Nagamatsu jest nacięciem poprzecznym, przebiegającym niemal pod kątem prostym przykręgowo do poziomu żebra X. Przy takim podejściu wykonuje się częściową resekcję (do 3 cm) żeber X, XI, XII bliżej miejsca ich przyczepu. Otwiera to szerokie możliwości dotarcia do wysoko położonego górnego bieguna nerki, jednak ryzyko uszkodzenia opłucnej jest wysokie.

Nacięcia służą do odsłonięcia dolnego moczowodu Pirogowa, Tsulukidze I Klucz.

Nacięcie Pirogow zaczynać od poziomu kolca biodrowego przedniego górnego i prowadzić 4 cm wyżej fałd pachwinowy równolegle do niego przez mięśnie skośne i poprzeczne do zewnętrznej krawędzi mięśnia prostego. Następnie wycina się powięź poprzeczną jamy brzusznej, wypycha otrzewną do góry i do wewnątrz oraz odsłania moczowód. Dzięki takiemu podejściu moczowód można zmobilizować aż do miejsca, w którym wchodzi do pęcherza.

Nacięcie Tsulukidze rozpocznij dwa palce poprzeczne poniżej poziomu pępka od punktu położonego jednym palcem poprzecznym na zewnątrz od bocznej krawędzi mięśnia prostego brzucha. W dół nacięcie stopniowo zbliża się do mięśnia prostego i wzdłuż bocznej krawędzi tego ostatniego dociera do guzka łonowego odpowiedniej strony. Górna część Nacięcie prowadzi wypukłością do wewnątrz, a dolną na zewnątrz. Po nacięciu skóry tkanką podskórną rozcięto rozcięgno wraz z mięśniami skośnymi zewnętrznymi, skośnymi wewnętrznymi i poprzecznymi brzucha i wniknięto do tkanki zaotrzewnowej. Zewnętrzną krawędź nacięcia wraz z szerokimi mięśniami wyciąga się na zewnątrz za pomocą tępych haczyków. W sposób tępy złuszcza się warstwę ciemieniową otrzewnej do wewnątrz, po czym wnika ona do dołu biodrowego, a następnie do podotrzewnowej części miednicy małej.

Nacięcie Klucz Długość 10-12 cm przeprowadza się wzdłuż linii środkowej powyżej spojenia. Po wypreparowaniu skóry, tkanki podskórnej i rozcięgna, mięśnie proste brzucha oddziela się tępymi haczykami i wycina się powięź poprzeczną. Otrzewna jest złuszczana ku górze w sposób tępy, aż do miejsca rozwidlenia stawu wspólnego tętnica biodrowa, gdzie moczowód zostaje znaleziony i zmobilizowany.

Jeżeli podczas operacji planowane jest wykonanie rewizji nerki, Derewienko zaleca wykonanie nacięcia wzdłuż zewnętrznej krawędzi mięśnia prostego brzucha od łuku żebrowego do guzka łonowego.

Dostęp do moczowodu miednicy stał się powszechny. Hovnatanyan, podobny do dostępu przez Pfannenstiela(dostęp przez Hovnatanyan przeprowadza się 1 cm nad kością łonową, a dostęp wzdłuż Pfannenstiela– wzdłuż naturalnego poprzecznego fałdu skórnego 3-4 cm nad łonem). Łukowate nacięcie o długości 15–18 cm powyżej spojenia łonowego służy do przecięcia skóry i Tkanka podskórna. Zgodnie z nacięciem skóry rozcięto rozcięgno i odklejono jego górny płat od linii prostych ku górze. Następnie mięśnie proste i piramidalne są tępo podzielone. Otrzewna jest obrana w górę i w kierunku linii środkowej. Zaletami tego nacięcia są niski uraz i możliwość manipulowania obydwoma moczowodami. Ostatnio w celu dotarcia do górnej i dolnej części moczowodu stosuje się mniej traumatyczne, skośne, zmienne nacięcia, nie krzyżujące się z mięśniami.

Chirurg domowy i anatom, 1810-1881) - nacięcie w celu dostępu pozaotrzewnowego do tętnicy biodrowej zewnętrznej w celu jej podwiązania, opracowane przez N. I. Pirogova i po raz pierwszy opisane w jego „ Anatomia chirurgiczna pnie tętnicze i powięzi.” Nacięciu nadano niewłaściwą nazwę „zewnętrznego rozwarstwienia brzucha” (laparotomia externa), ale jest ono dość powszechne.

Aby wykonać nacięcie, należy najpierw wyczuć więzadło pachwinowe. Można to łatwo osiągnąć u osoby nieotyłej z silnym wyprostem bioder staw biodrowy; Na grubi ludzie musisz poruszać się wzdłuż fałdu pachwinowego. Nacięcie skóry o długości 8-9 cm wykonuje się równolegle i 1-2 cm powyżej więzadła pachwinowego i kończy 4-5 cm powyżej guzka łonowego kość łonowa. Środek prowadzony tzw. Nacięcie będzie odpowiadać sposobowi przecięcia rany z tętnicą biodrową zewnętrzną. Ten ostatni rzutowany jest wzdłuż linii rozpoczynającej się od środka odległości pomiędzy przednim kolcem biodrowym górnym a spojeniem łonowym i biegnącej w kierunku pępka. Nacięcie penetruje skórę i tkankę podskórną powierzchowna powięź, odsłaniając rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha. Pomiędzy podwiązaniami krzyżuje się naczynia leżące w tkance podskórnej (tętnica nadbrzuszna powierzchowna i żyła nadbrzusza). Rozcięgno wycina się wzdłuż włókien bezpośrednio nad więzadłem pachwinowym. Brzegi rany są rozłożone tępymi haczykami; podczas pokazu włókna mięśniowe dolna krawędź wewnętrznych mięśni skośnych i poprzecznych brzucha. Są tępo izolowane od rowka więzadła pachwinowego i lekko pociągane w górę za pomocą haczyka, po czym otwiera się powięź poprzeczna brzucha; ma żółtawy kolor i jest mocno naciągnięty. Powięź jest cięta za pomocą sondy rowkowanej; za nim odsłania się luźna tkanka przedotrzewnowa i dolna krawędź worka otrzewnej, która jest tępo wypchnięta do góry. W głębi rany palec identyfikuje gładką wewnętrzną krawędź mięśnia biodrowo-lędźwiowego, pokrytą powięzią biodrową, a na niej pulsującą tętnicę biodrową zewnętrzną (ryc.). Podczas podwiązywania tętnicy biodrowej zewnętrznej konieczne jest pociągnięcie w dół żyły głębokiej otaczającej tętnicę biodrową, która przechodzi bezpośrednio nad więzadłem pachwinowym przed tętnicą i w jej poprzek. Około 7 mm powyżej więzadła pachwinowego, a czasami poniżej, od zewnętrznego brzegu tętnicy biodrowej zewnętrznej odchodzi tętnica biodrowa głęboka, a od wewnętrznego brzegu tętnica nadbrzusza dolna. Podwiązanie tętnicy biodrowej zewnętrznej należy umieścić powyżej (proksymalnie) tych dwóch tętnic.

Bibliografia: Pirogoff N. I. Anatomia chirurgica truncorum arterialium atque fasciarum fibrosarum, Dorpati, 1838 (tłumaczenie pyc., St. Petersburg, 1881).

Przed wprowadzeniem antybiotyków leczono większość pacjentów z ostrymi procesami zapalnymi w tkance zaotrzewnowej leczenie chirurgiczne. Wczesne rozpoczęcie ogólnej antybiotykoterapii istotnie zmieniło przebieg procesów zapalnych w tkance zaotrzewnowej. Odwrotny rozwój procesu i resorpcja nacieku są możliwe, jeśli leczenie rozpocznie się przed powstaniem ropnia.

Wskazanie dla interwencja chirurgiczna służy nieefektywności leczenie zachowawcze: pogorszenie stanu zdrowia, znaczny wzrost temperatury ciała w godzinach wieczornych, dreszcze, wzmożony ból, obrzęk, wzmożony przykurcz uda, pojawienie się cech zniszczenia nacieku w badaniu USG i CT.

Jeśli jest to wskazane, nie należy długo czekać z operacją, gdyż może to prowadzić do poważnych powikłań, w tym posocznicy, w tym posocznicy. Operację należy wykonać przy pierwszych oznakach powstawania ropnia.

W przypadku dokładnej diagnostyki miejscowej flegmy zaotrzewnowej lędźwiowej (ropienie samej tkanki zaotrzewnowej) stosuje się metodę Simona. Ropne zapalenie przynerkowe otwiera się za pomocą dostępu tylno-bocznego lub tylno-przyśrodkowego.

W przypadku ropowicy w okolicy przyokrężnicy stosuje się dostęp przednio-boczny; w przypadku rozległej ropowicy lędźwiowej schodzącej do dołu biodrowego, a także w przypadkach, gdy nie ma dokładnej diagnostyki miejscowej ropowicy lędźwiowo-zaotrzewnowej, skośnych podejść lędźwiowych Pirogowa, Szewkunenki i Izraela stosowane są, które można uznać za uniwersalne w przypadku flegmy zaotrzewnowej lędźwiowej.

1 - tylno-boczny; 2 — Dostęp Simona; 3 — dostęp ukośny według Izraela; 4 - przednio-boczny

Aby otworzyć ropne ognisko podczas paranephritis, można zastosować podejście tylno-boczne. Pacjenta układa się na zdrowym boku z poduszką na wysokości odcinka lędźwiowego. Wykonuje się nacięcie skóry od końca żebra XII do grzebienia biodrowego, przez trójkąt lędźwiowy, prawie wzdłuż zewnętrznej krawędzi mięśnia najszerszego grzbietu.

1 - nacięcie Pirogowa; 2 - Nacięcie Szewkunenki

Wypreparowano skórę, tkankę podskórną, powięź lędźwiową, mięsień najszerszy grzbietu cofnięto do środka, mięsień skośny zewnętrzny brzucha cofnięto na zewnątrz, odsłonięto mięsień skośny wewnętrzny, który wraz z mięśniem poprzecznym jest rozdzielony wzdłuż włókien i oddzielone hakami. Odsłania się powięź poprzeczną wewnątrzbrzuszną, która jest rozcięta w kierunku poprzecznym i wnika do przestrzeni komórkowej zaotrzewnowej. Powięź zanerkową mocuje się zaciskiem, nakłuwa się przestrzeń okołonerkową i otwiera ropień.

a - linia cięcia; b — podwiązanie dolnych naczyń nadbrzusza; do przestrzeni zaotrzewnowej po przemieszczeniu worka otrzewnej do linii pośrodkowej: 1 - moczowód, 2 - worek otrzewnowy, pociągnięty do przodu, 3 - dolny biegun nerki, 4 - mięsień lędźwiowo-biodrowy, 5 - nerw udowy płciowy, 6 - nerw udowy(pod deską rozdzielczą)

Ropę zasysa się za pomocą odsysania, poszerza się otwór i dokładnie bada palcem przestrzeń okołonerkową. Konieczność usunięcia nerki każdorazowo ustalana jest indywidualnie; w większości przypadków, ze względu na ciężkość stanu pacjenta, nefrektomię (o ile istnieją wskazania) wykonuje się jako drugi etap po ulżeniu. proces ropny.

Jamę ropnia drenuje się rurką (o średnicy 1-1,5 cm) z bocznymi otworami. Rurkę mocuje się osobnym szwem do krawędzi nacięcia skóry lub usuwa poprzez osobne nacięcie na zewnątrz rany.

Ropień okołonerkowy można otworzyć z dostępu tylno-przyśrodkowego. Pacjenta układa się na brzuchu. Nacięcie skóry wykonuje się od środka XII żebra w dół i do wewnątrz, aż do skrzyżowania mięsień najdłuższy ze skrzydłem kości biodrowej. Wycina się skórę, tkankę podskórną i powięź lędźwiową, oddziela się mięsień najszerszy grzbietu wzdłuż włókien i rozrywa mięśnie: na zewnątrz - mięśnie skośne zewnętrzne i wewnętrzne, a do wewnątrz - najdłuższy i mięsień zębaty dolny tylny.

Wypreparowano rozcięgno i wypreparowano mięsień czworoboczny lędźwi, odsłonięto powięź śródotrzewnową i rozcięto ją w kierunku poprzecznym, penetrowano przestrzeń komórkową przestrzeni zaotrzewnowej, otwarto i osuszono ropień okołonerkowy.

Aby otworzyć ropień w przypadku paranephritis metodą Simona, pacjenta umieszcza się na brzuchu. Wykonuje się pionowe nacięcie skóry wzdłuż zewnętrznej krawędzi długich mięśni pleców, od 12. żebra do grzebienia biodrowego. Wycina się skórę, tkankę podskórną i powięź lędźwiową, oddziela się mięsień najszerszy grzbietu oraz głęboko oddziela zewnętrzne i wewnętrzne mięśnie skośne brzucha oraz powięź o tej samej nazwie. Ropień zostaje otwarty i opróżniony.

Wskazane metody otwierania ropnia z zapaleniem paranerek można zastosować, gdy ustalona diagnoza. W przypadku flegmy zaotrzewnowej bez dokładnej lokalizacji wskazane jest otwarcie przestrzeni zaotrzewnowej skośnym nacięciem lędźwiowym według Pirogowa, Szewkunenki lub Izraela.

Nacięcie przednio-boczne w celu otwarcia zweryfikowanego ropnia przyokrężnicy wykonuje się wzdłuż linii pionowej od kolca biodrowego przedniego górnego do łuku żebrowego.

Wycina się skórę, tkankę, powięź i rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha. Wewnętrzne mięśnie skośne i poprzeczne są oddzielone i oddzielone haczykami. Mięśnie zostają przesunięte do tyłu, przesuwając w ten sposób nacięcie powięziowe na tylną powierzchnię nacieku, aby uniknąć ryzyka otwarcia i zakażenia jamy brzusznej.

Powięź śródotrzewnową pobiera się za pomocą zacisków, podnosi i rozcina, otwierając w ten sposób przestrzeń zaotrzewnową i znajdujący się w niej ropień. Ropę aspiruje się, jamę ropnia przemywa się roztworem antyseptycznym i przeprowadza się dokładne badanie poprzez kontrolę i badanie palpacyjne. Zapalenie wyrostka robaczkowego zostaje usunięte.

Jeśli procesu nie można wykryć, ograniczają się do drenażu ropnia. Rurkę drenażową wprowadza się przez ranę lub przez przeciwotwór wzdłuż linii pachowej tylnej, tak aby drenaż zakładać w najniższym punkcie ropnia, gdy pacjent leży na plecach.

W przypadku ropnia w trójkącie Petita operację przeprowadza się ułożenia pacjenta na stronie zdrowej z poduszką umieszczoną pod odcinkiem lędźwiowym po stronie zdrowej. Nacięcie rozpoczyna się 1,5–2 cm poniżej kąta utworzonego przez XII żebro i mięśnie długie grzbietu i jest prowadzone w dół i do przodu równolegle do grzebienia biodrowego, 1–1,5 cm powyżej niego, do kolca biodrowego przedniego górnego. Wycina się skórę, tkankę podskórną, powięź i brzeg mięśnia najszerszego grzbietu.

Wzdłuż nacięcia skóry wycina się mięsień skośny zewnętrzny brzucha, następnie odsłania się mięśnie skośne wewnętrzne i poprzeczne brzucha, odsłania się powięź śródbrzuszną, którą rozcina się wzdłuż nacięcia skóry i otwiera przestrzeń komórkową zaotrzewnową. Ropę usuwa się, jamę bada się palcem i rozdziela mosty. Jamę przemywa się roztworem nadtlenku wodoru i drenuje szeroką rurką z bocznymi otworami, którą umieszcza się wzdłuż długości ropnej jamy.

Dobry dostęp do przestrzeni zaotrzewnowej z odpowiednimi warunkami do kontroli narządów zaotrzewnowych, sanitacji i drenażu zapewniają nacięcia Pirogowa lub Szewkunenki.

Pacjent ułożony jest na zdrowym boku z poduszką w odcinku lędźwiowym. Nacięcie Szewkunenki zaczyna się od wierzchołka kąta utworzonego przez XII żebro i zewnętrzną krawędź mięśnia najdłuższego i przebiega ukośnie wzdłuż przedniej powierzchni brzucha, 2-3 cm powyżej skrzydła kości biodrowej, równolegle do pachwiny więzadło z guzkiem łonowym. Wzdłuż nacięcia wycina się rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha, mięśnia obszernego grzbietu, mięśnia skośnego i poprzecznego wewnętrznego oraz powięzi poprzecznej brzucha. Otrzewna wraz z tkanką przedotrzewnową jest głupio przesunięta przyśrodkowo w stronę kręgosłupa.

Odsłonięta jest przednia powierzchnia mięśnia biodrowo-lędźwiowego. Ropień zlokalizowany na jego przedniej powierzchni otwiera się i drenuje, bada się palcem przejście do kręgów i usuwa sekwestrę. Przeciek pod więzadłem pachwinowym na udzie otwiera się dodatkowym nacięciem wzdłuż przedniej wewnętrznej powierzchni uda. Jeśli ropień znajduje się w pochewce powięziowej mięśnia biodrowo-lędźwiowego, należy go wyciąć, usunąć ropę i drenować.

Powstałą jamę ropnia drenuje się rurką silikonową i drenażem papierosowym. Można opróżnić jamę ropnia za pomocą dwóch szerokich (1,5 cm) rurek wprowadzonych w górny i dolny kącik rany w celu drenażu przepływowego do okres pooperacyjny. W takich przypadkach na rana skóry zakłada się szwy do momentu wyjścia rurki drenażowej.

Ropne zapalenie kości

Ropne zapalenie kości — ropne zapalenie(ropień, ropowica), zlokalizowane w dole biodrowym, powięzi powięziowej mięśnia biodrowo-lędźwiowego.

Podstawą choroby jest adenophlegmon – zapalenie węzłów chłonnych zlokalizowanych w grubości mięśnia biodrowo-lędźwiowego, pod nim lub zapalenie tkanki tłuszczowej w tych samych miejscach. Choroba z reguły jest wtórna, spowodowana rozprzestrzenianiem się procesu ropnego w zapaleniu kości i szpiku kości biodrowej, kręgów lędźwiowych lub limfogennym rozprzestrzenianiem się infekcji do węzłów chłonnych dołu biodrowego w chorobach ropno-zapalnych miednicy i uda. Z niszczącym zapaleniem wyrostka robaczkowego w przypadkach zaotrzewnowej lokalizacji wyrostka robaczkowego proces zapalny może rozprzestrzenić się na mięsień biodrowo-lędźwiowy.

Obraz kliniczny i diagnoza

Obraz kliniczny ostrego zapalenia łuszczycy składa się z ogólnego i lokalne znaki spowodowane lokalizacją procesu ropno-zapalnego. Źródło ropna infekcja określa lokalizację ropnia, ropowicy: w przypadku zapalenia kości i szpiku kości biodrowej, zapalenia węzłów chłonnych znajdujących się pod mięśniem biodrowo-lędźwiowym, proces ropno-zapalny zlokalizowany jest za mięśniem; z zapaleniem kości i szpiku wyrostków poprzecznych kręgów lędźwiowych, zapaleniem domięśniowych węzłów chłonnych, ropienie jest zlokalizowane bezpośrednio w mięśniu; gdy zapalenie rozprzestrzenia się od wyrostka robaczkowego - do przodu, tj. nad mięśniem.

Chorobie towarzyszy ból jelita krętego, okolice pachwin, na przedniej wewnętrznej powierzchni uda. Wczesne przywiedzenie uda do brzucha, gwałtowny wzrost bólu w okolicy biodrowej i w okolicy uda pojawiają się przy aktywnych i biernych próbach wyprostowania nogi - wyprostu w stawie biodrowym (objaw lędźwiowo-lędźwiowy). Głębokie palpacja Dół biodrowy powoduje wyraźny ból, szczególnie nasilony przy palpacji z podniesioną nogą (napięcie mięśnia biodrowo-lędźwiowego).

Chorobie towarzyszy wysoka temperatura ciało, zatrucie. Częstoskurcz, nadmierne pocenie, ból głowy i inne znaki są nałożone warstwowo objawy kliniczne choroba podstawowa: zapalenie kości i szpiku kości biodrowej, kręgów lędźwiowych, niszczące zapalenie wyrostka robaczkowego zaoczodołowego itp.

Rozpoznanie choroby ustala się na podstawie obraz kliniczny i wyniki ankiety. Rentgen miednicy i kręgosłupa może ujawnić objawy zapalenia kości i szpiku. Obraz ankietowy jamy brzusznej z ropnym zapaleniem łuszczycy ujawnia niewyraźne i niewyraźne kontury, niewyraźne zarysy mięśnia biodrowo-lędźwiowego po uszkodzonej stronie. W diagnostyce pomaga tomografia, USG i CT. We krwi występuje leukocytoza, zmiana formuła leukocytów po lewej stronie toksyczna ziarnistość leukocytów.

Leczenie

Rozpoznanie ropnego zapalenia łuszczycy jest wskazaniem do chirurgicznego otwarcia ropnia, usunięcia ropy i drenażu, a następnie przemycia jamy ropnej roztworami enzymów proteolitycznych i środków antyseptycznych.

Ropień otwiera się z dostępu pozaotrzewnowego. Nacięcie wykonuje się powyżej więzadła pachwinowego, na zewnątrz od naczyń biodrowych i wzdłuż grzebienia biodrowego. Wycina się skórę, tkankę podskórną, powięź, rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego, otrzewną obiera się do góry i usuwa ropę. Pamiętaj, aby zbadać jamę ropnia, aby ustalić źródło infekcji ( ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie kości i szpiku kości biodrowej, kręgosłupa). Dalszy przebieg operacji determinowany jest konkretną sytuacją.

Jeśli operacja zostanie przeprowadzona w odpowiednim czasie, rokowanie jest zwykle korzystne. Na właściwe traktowanie NIE zaburzenia funkcjonalne Nie ma już mięśnia biodrowo-lędźwiowego. Poważnym powikłaniem ropnego zapalenia kości lędźwiowej jest pęknięcie ropnia Jama brzuszna wraz z rozwojem ropnego zapalenia otrzewnej, co znacznie komplikuje rokowanie.

Dostęp operacyjny do narządów przestrzeni zaotrzewnowej (nerki, moczowody) dzieli się na przezotrzewnowy i pozaotrzewnowy.

Dostęp przezotrzewnowy obejmuje laparotomię pośrodkową i okołoodbytniczą .

Wszystkie podejścia pozaotrzewnowe dzielą się na pionowe (nacięcie Simone), poziomy (przekrój groch) i ukośne (nacięcie Fiodorow, Bergmann-Izrael itd.). Nacięcia pionowe i poziome są rzadko stosowane, ponieważ nie zapewniają szerokiego dostępu.

Na rany postrzałowe i zamkniętych urazach nerek, można zastosować nacięcie grzbietowo-lędźwiowe Nagamatsu, nacięcie piersiowo-brzuszne i nacięcie Frumkina.

Nacięcie Simone przebiegają wzdłuż zewnętrznej krawędzi mięśnia prostownika kręgosłupa ( m. prostownik kręgosłupa), od żebra XII do skrzydła kości biodrowej.

Nacięcie Grochowa przeprowadza się w kierunku poprzecznym do przodu od zewnętrznej krawędzi mięśnia prostego brzucha do zewnętrznej krawędzi mięśnia prostownika kręgosłupa.

Nacięcie Bergman-Izrael zaczynać nieco powyżej i przyśrodkowo od kąta utworzonego przez zewnętrzną krawędź mięśnia prostownika kręgosłupa ( m. prostownik kręgosłupa), i XII żebro i prowadzić wzdłuż dwusiecznej tego kąta ukośnie w dół i do przodu, przechodząc 3-4 cm powyżej kolca biodrowego przednio-górnego, docierając do środkowej lub nawet środkowej trzeciej części więzadła pachwinowego. Dostęp umożliwia dostęp do moczowodu na całej jego długości oraz do tętnicy biodrowej wspólnej (a.iliac communis).

Sekcja wzdłuż Fiodorowłączy w sobie możliwości dostępu dootrzewnowego i pozaotrzewnowego. Rozpoczyna się na zewnętrznej krawędzi mięśnia prostownika kręgosłupa ( m. prostownik kręgosłupa), na poziomie żebra XII i prowadzić w kierunku poprzecznym ukośnie do przedniej ściany brzucha do zewnętrznej krawędzi mięśnia prostego, kończąc na poziomie pępka lub nad nim. Dostęp jest wskazany w przypadku guzów nerek, rozległych uszkodzeń nerek i połączonych urazów narządów jamy brzusznej.

Dostęp przez Nagamatsu Jest to nacięcie poprzeczne, przebiegające niemal pod kątem prostym przykręgowo do poziomu żebra X. Przy takim podejściu wykonuje się częściową resekcję (do 3 cm) żeber X, XI, XII bliżej miejsca ich przyczepu. Otwiera to szerokie możliwości zbliżenia się do wysoko położonego górnego bieguna nerki, ale niebezpieczeństwo uszkodzenia opłucnej jest wysokie.

Nacięcia służą do odsłonięcia dolnego moczowodu Pirogowa, Tsulukidze I Klucz.

Nacięcie Pirogow zaczynać od poziomu kolca biodrowego przedniego górnego i prowadzić 4 cm nad fałdem pachwinowym równolegle do niego przez mięśnie skośne i poprzeczne do zewnętrznej krawędzi mięśnia prostego. Następnie wycina się powięź poprzeczną brzucha, wypycha otrzewną do góry i do wewnątrz i odsłonięto moczowód. Dzięki takiemu podejściu moczowód można zmobilizować aż do miejsca, w którym wchodzi do pęcherza.

Nacięcie Tsulukidze rozpocznij dwa palce poprzeczne poniżej poziomu pępka od punktu położonego jednym palcem poprzecznym na zewnątrz od bocznej krawędzi mięśnia prostego brzucha. W dół nacięcie stopniowo zbliża się do mięśnia prostego i wzdłuż bocznej krawędzi tego ostatniego dociera do guzka łonowego odpowiedniej strony. Górna część nacięcia jest wypukła do wewnątrz, a dolna część jest wypukła na zewnątrz. Po nacięciu skóry tkanką podskórną rozcięto rozcięgno wraz z mięśniami skośnymi zewnętrznymi, skośnymi wewnętrznymi i poprzecznymi brzucha i wniknięto do tkanki zaotrzewnowej. Zewnętrzną krawędź nacięcia wraz z szerokimi mięśniami wyciąga się na zewnątrz za pomocą tępych haczyków. W sposób tępy złuszcza się warstwę ciemieniową otrzewnej do wewnątrz, po czym wnika ona do dołu biodrowego, a następnie do podotrzewnowej części miednicy małej.

Nacięcie Klucz Długość 10-12 cm przeprowadza się wzdłuż linii środkowej powyżej spojenia. Po wypreparowaniu skóry, tkanki podskórnej i rozcięgna, mięśnie proste brzucha oddziela się tępymi haczykami i wycina się powięź poprzeczną. Otrzewną złuszcza się ku górze, na tępo, aż do rozwidlenia tętnicy biodrowej wspólnej, gdzie znajduje się i uruchamia moczowód.

Jeżeli podczas operacji planowane jest wykonanie rewizji nerki, Derewienko zaleca wykonanie nacięcia wzdłuż zewnętrznej krawędzi mięśnia prostego brzucha od łuku żebrowego do guzka łonowego.

Dostęp do moczowodu miednicy stał się powszechny. Hovnatanyan, podobny do dostępu przez Pfannenstiela(dostęp przez Hovnatanyan przeprowadza się 1 cm nad kością łonową, a dostęp wzdłuż Pfannenstiela – wzdłuż naturalnego poprzecznego fałdu skórnego 3-4 cm nad łonem). Skórę i tkankę podskórną wykonuje się za pomocą łukowatego nacięcia o długości 15–18 cm powyżej spojenia łonowego. Zgodnie z nacięciem skóry rozcięto rozcięgno i odklejono jego górny płat od linii prostych ku górze. Następnie mięśnie proste i piramidalne są tępo podzielone. Otrzewna jest obrana w górę i w kierunku linii środkowej. Zaletami tego nacięcia są niski uraz i możliwość manipulowania obydwoma moczowodami. W Ostatnio zbliżyć się do górnego i dolne sekcje W moczowodzie zaczęto stosować mniej traumatyczne, ukośne, naprzemienne nacięcia, nie krzyżujące się z mięśniami.

Operacje nerek

Pielotomia

Pielotomia- otwarcie miedniczki nerkowej. Otwarcie miednicy w celu usunięcia kamieni nazywa się pielolitotomią. Po raz pierwszy przeprowadzono operację Czerny w 1880 roku i do chwili obecnej w różne opcje i ich kombinacje mają podstawowe znaczenie w chirurgii kamicy moczowej.

W praktyka urologiczna stosuje się pielotomię przednią, tylną i dolną.

Przednia pielotomia

Operacja jest wskazana tylko w przypadku anomalii nerek, gdy miednica znajduje się z przodu (z nerką w kształcie podkowy i dystopią).

Operację przeprowadza się poprzez rozcięcie przedniej ściany miednicy. Ze względu na topografię elementów szypułki nerkowej dostęp do miednicy jest utrudniony i obarczony możliwością urazu. Drenaż rany po tej operacji jest trudny, co tworzy korzystne warunki na infiltrację moczu.

Pielotomia tylna

Operacją z wyboru w celu usunięcia kamieni miednicy jest tylna pielotomia powierzchnia tylna miednica jest najbardziej dostępna, nie ma niebezpieczeństwa uszkodzenia naczyń szypułki nerkowej i otrzewnej, zapewniony jest dobry drenaż rany. Tylna pielolitotomia nie jest możliwa w przypadku miednicy wewnątrznerkowej.

Technika. Dostęp Fiodorow odsłonić przestrzeń zaotrzewnową. Nerka jest izolowana od torebki tłuszczowej, przemieszczana do rany i obracana przednią powierzchnią do wewnętrznej krawędzi rany, tępo odsłaniając Tylna ściana miednica z torebki tłuszczowej. Na tylną ścianę miednicy, bez jej przekłuwania, zakłada się dwie jedwabne podwiązki, pomiędzy którymi ściana miednicy jest przecinana wzdłużnie od brzegu nerki w kierunku moczowodu, a do światła moczowodu wprowadza się kleszcze lub specjalną pęsetę miednicy i kamień zostaje usunięty . Po usunięciu kamienia dokonuje się przeglądu miednicy i kielichów oraz stanu miednicy moczowodu. Wprowadzając cewnik do moczowodu, sprawdza się drożność moczowodu, a dopiero potem zaszywa się miednicę szwami podśluzówkowymi przerywanymi katgutowymi. Dodatkowo linię szwu wzmacnia się torebką tłuszczową lub paskiem torebki włóknistej nerki. Następnie zakłada się nerkę i zakłada gumowy drenaż, aby zapobiec skutkom nieuniknionego w pierwszych dniach wycieku moczu przez szew.

Dolna pielotomia

Wielką zaletą dolnej pielolitotomii jest możliwość jej wykonania na miejscu, co zostało zrobione po raz pierwszy Fiodorow w 1908 r. Istotą tej metody jest to, że nerka nie zostaje uwolniona od otaczających tkanek i nie zostaje przemieszczona do rany. Uwalniany jest tylko dolny biegun nerki, górna część moczowodu i tylna ściana miednicy.

Nacięcie podłużne stosuje się wzdłuż dolnej krawędzi miednicy, gdzie jej nie ma duże statki. Aby zmniejszyć ryzyko uszkodzenia naczyń położonych wzdłuż tylnej wargi nerkowej i możliwości zwężenia miedniczki nerkowej Michałowski(1965) zaproponowali wykonanie poprzecznej pielotomii, którą w razie potrzeby można wydłużyć w górę lub w dół.

Dalszy przebieg operacji nie różni się od techniki opisanej powyżej.

Górna pielotomia

Operacja rozwinięta Frumkin do usuwania kamieni z górnego kielicha, gdy miednica jest zlokalizowana wewnątrznerkowo. Istota operacji polega na tym, że po odsłonięciu przestrzeni zaotrzewnowej nerka zostaje uwolniona od otaczających tkanek i obrócona górnym biegunem do przodu i do dołu. Uwolniony róg górny miednicy nacina się wzdłużnym nacięciem i usuwa kamień z górnego kielicha. Ranę miednicy szczelnie zszywa się i zakłada rurkę drenażową.

Pielostomia

Pielostomia- założenie przetoki na miedniczkę nerkową w celu jej drenażu.

Technika. Tylna ściana miednicy jest wolna od tkanki tłuszczowej. Po bokach planowanego nacięcia zakłada się dwie prowizoryczne podwiązki katgutowe, które naciąga się i przecina wzdłuż osi moczowodu przez wszystkie warstwy miednicy. Wprowadza się rurkę drenażową i miednicę szczelnie zszywa się do momentu wystąpienia drenażu. Rurę drenażową mocuje się do skóry jedwabnymi szwami.

Nefrotomia

Nefrotomia to wycięcie miąższu nerki w celu drenażu lub usunięcia kamieni.

Wskazania. Ropnie, ostre ropne zapalenie nerek (w celu obniżenia ciśnienia wewnątrznerkowego i otwartych jam z ropą), odmiedniczkowe zapalenie nerek, gruźlica nerek z ogniskami ropiejącymi, ciała obce, kamienie nerkowe, jeśli nie można ich usunąć przez miednicę.

Wyróżnia się duże (całkowite) i małe (częściowe) nefrotomie.

Duża nefrotomia

Duże nefrotomie obejmują nacięcia przekrojowe, podłużne i poprzeczne. Wszystkie trzy rodzaje nacięć można stosować do usuwania dużych kamieni mnogich i rogatych.

Wykonuje się nacięcie przekrojowe wzdłuż wypukłej krawędzi nerki .

Przekrój podłużny (na przykład przekrój Tsondeka) przeprowadza się wzdłużnie 0,5-1 cm za wypukłym brzegiem nerki . Nacięcie powoduje mniejszy uraz naczyń nerkowych, ponieważ te ostatnie biegną od przodu do tyłu i rozgałęziają się wachlarzowo w miąższu nerek.

Przekrój poprzeczny (na przykład nacięcia Rubaszow-Marwedel, Hasselbacher) zapewnia dobry dostęp i towarzyszy mu mniejsze krwawienie w porównaniu z nacięciem podłużnym .

Wady.Żadna z tych metod całkowitej nefrotomii nie eliminuje ciężkie krwawienie. Duże nefrotomie są bezpieczne tylko w przypadku wodonercza i roponercza miąższ nerek w takich przypadkach ulega atrofii, przerzedzeniu i dlatego krwawienie z niego jest nieznaczne.

Technika. Nerka jest odsłonięta za pomocą jednego z dostępu pozaotrzewnowego. Po dokładnym odizolowaniu go od otaczających tkanek, usunięciu i umobilizowaniu szypułki nerki, na szypułkę naczyniową zakłada się miękki zacisk. Rentgen lub inna metoda określa położenie kamienia, ciało obce lub ropień. Kapsułkę rozcina się wzdłuż bocznego brzegu nerki na głębokość 1,5-2 cm, a następnie za pomocą zacisku wprowadza na tępo do kamienia, chwyta i usuwa (lub opróżnia jamę ropnia).

Z szypułki nerki usuwa się zacisk i w przypadku znacznego krwawienia podwiązuje się krwawiące naczynia. Brzegi rany dociska się do siebie i zakłada się serię szwów materacowych na całej grubości miąższu powyżej nacięcia miednicy. Jeśli rana jest niewielka, zamyka się ją szwami przerywanymi.

Szwy nie powinny wnikać głębiej niż 1 cm w tkankę miąższową, aby nie przebić kielichów nerkowych, gdyż może to spowodować powstanie przetok moczowych. Oprócz podwiązania i szycia, w celu zatrzymania krwawienia można zastosować tamponadę rany nerkowej kawałkiem mięśnia. Mięsień w ranie wzmacnia się tymi samymi szwami, którymi zamyka się ranę.

Nerka zostaje umieszczona na miejscu, rana pooperacyjna zostaje zszyta warstwa po warstwie. Rana jest ściśle zszyta tylko wtedy, gdy jej nie ma oczywiste znaki infekcje. W pozostałych przypadkach do miednicy należy wprowadzić rurkę drenażową.

Mała nefrotomia

Nefrotomia mała (częściowa) i podtorebkowa jest znacznie bezpieczniejsza, ponieważ tkanka nerkowa przeciąć kamień na niewielkiej odległości, a krwawienie z rany nerki jest nieznaczne. Nad kamieniem miąższ nerki jest często przerzedzony, zanikowy i zmiękczony, dlatego w odsłoniętej nerce kamień można łatwo wyczuć palpacyjnie. Jeśli nie zostanie to określone, jego lokalizację ustala się poprzez nakłucie igłą. Kapsułkę włóknistą rozcina się nad kamieniem i wzdłuż igły na tępo wprowadza się zacisk, który służy do jej uchwycenia i usunięcia . Ranę zaszywa się przerywanymi szwami katgutowymi.

Nefrostomia

Nefrostomię wykonuje się w celu czasowego lub stałego drenażu miedniczki nerkowej i poprawy funkcji nerek niewydolność nerek spowodowane odmiedniczkowym zapaleniem nerek. Czasami w niektórych przypadkach należy skorzystać z tych operacji ciężki przebieg obliczone roonefroza. Uważa się, że przetoka nefrostomiczna jest lepsza niż przetoka pielostomiczna, ponieważ ta pierwsza działa lepiej.

Technika. Po odsłonięciu przestrzeni zaotrzewnowej torebkę tłuszczową nerki wycina się na tępo i, aby zapobiec przedostawaniu się moczu do przestrzeni zaotrzewnowej, przyszywa się ją do skóry. Wzdłuż wypukłego brzegu nerki skalpelem nacina się jej tkankę na głębokość 2 cm i na głębokość aż do miednicy. Do miednicy wprowadza się rurkę drenażową, mocuje się szwem katgutowym do torebki włóknistej nerki, a następnie wyprowadza poprzez dodatkowe nacięcie poniżej tylnego kącika rany lędźwiowej. W tkance okołonerkowej pozostawia się rurkę drenażową na 2-3 dni, którą usuwa się przez tylny kącik rany lędźwiowej. Rury drenażowe Mocowane do skóry jedwabnymi szwami. Rana jest zszywana warstwowo.

Resekcja nerki

Wśród operacji oszczędzających narządy najczęściej stosuje się szycie ran nerek i resekcję biegunów nerek. Leczenie chirurgiczne rany nerki w celu zszycia rany znacznie łatwiej jest wykonać w suchym polu operacyjnym, przy zastosowaniu tymczasowego miękkiego zacisku na szypułce naczyniowej. Wykonano pierwszą resekcję Czerny w 1887

Wskazania. Torbiel, zawał serca, nowotwory złośliwe gruźlica, bąblowica, zamknięte kontuzje i urazy nerek.

Resekcja nerki podwiązaniem

W 1966 r Szewcowa Opracowano i z powodzeniem stosuje się resekcję nerki podwiązaniem, która składa się z następujących etapów:

Rozcięcie torebki nerkowej;

Oddzielenie torebki od miąższu nerki;

Przeprowadzenie sondy przez tkankę nerkową w kierunku poprzecznym;

Aplikacja ligatury;

Resekcja dolnego bieguna za pomocą podwiązania;

Odcięcie usuniętej części nerki poniżej podwiązania metodą ostrą;

Zaszycie torebki włóknistej na kikucie nerki.

Nefrektomia

Nefrektomia wykonana po raz pierwszy Szymon w 1870 Planując nefrektomię, należy najpierw sprawdzić obecność drugiej nerki i, co najważniejsze, zbadać jej stan funkcjonalny.

Wskazania. Rany postrzałowe ze zmiażdżeniem nerek, zamknięte uszkodzenia nerek (pęknięcia), kamienie nerkowe (szczególnie w obecności kamieni koralowych), roponercze, nowotwory nerek, wodonercze.

Standardowa nefrektomia

Technika. Stosując jeden z dostępów pozaotrzewnowych, odsłonięto nerkę i wypreparowano tylną warstwę jej torebki zewnętrznej. Następnie zaczynają izolować nerkę od torebki tłuszczowej. Po odizolowaniu nerki ze wszystkich stron usuwa się ją do rany. Następnie odsłonięte zostają kolejno elementy szypułki nerki: żyła, tętnica, tylna ściana miednicy i moczowód. Następnie na moczowód zakłada się dwie podwiązki i krzyżuje się je między nimi na granicy jego górnej i środkowej trzeciej części. . Następnie za pomocą igły Deszana, Pod każdym naczyniem w odległości 1 cm należy umieścić po dwie ligatury jedwabne i zawiązać je ciasno węzłem chirurgicznym. Bez odcinania końców podwiązek, oba podwiązane naczynia chwyta się szczękami zacisku bliżej wrota nerkowego Fiodorow i każde z naczyń przechodzi pomiędzy zaciskiem a bramą . Następnie na nogę powyżej ligatury zakłada się zacisk. Fiodorow i nerka zostaje odcięta. Pod zaciskiem zakłada się drugą ligaturę przekłuwającą.

Łoże nerkowe monitoruje się pod kątem hemostazy. Gumowe rurki drenażowe wprowadza się do łożyska nerkowego i kikuta moczowodu, usuwa się wałek i zamyka ranę operacyjną.

Operacje na moczowodach

Resekcja i szycie moczowodu

Technika. Najpierw do odpowiedniego moczowodu wprowadza się cewnik moczowodowy. Stosując jedną z opisanych powyżej metod odsłonięto przestrzeń zaotrzewnową. Za pomocą cewnika można łatwo zlokalizować moczowód i odizolować jego zwężony odcinek od otaczających tkanek. Jeśli zwężony obszar jest mały, nacina się go wzdłuż przedniej ściany w kierunku wzdłużnym i zszywa w kierunku poprzecznym.

W przypadku, gdy w miejscu zwężenia moczowodu występują zmiany bliznowate, zajęty obszar poddaje się resekcji. Najpierw sprawdź, czy dalszy i bliższy koniec moczowodu dają się połączyć bez napięcia. Na proksymalny koniec moczowodu zakłada się miękki zacisk i wycina się zwężony obszar w obrębie zdrowej tkanki. Następnie zaczynają zszywać moczowód. Przed zszyciem, do bliższego końca moczowodu wprowadza się wcześniej endoskopowo wprowadzony cewnik moczowodu. Moczowód zakłada się, jego końce zbliża się do siebie i zszywa końcem do końca przez przydankę i warstwę mięśniową. W obszarze takiego szwu, przy prawidłowym świetle moczowodu, może powstać zwężenie dlatego w przyszłości, aby zszyć końce moczowodu od końca do końca, moczowód można rozciąć nie poprzecznie, ale w kierunku ukośnym.

Można założyć szew, aby wprowadzić bliższy koniec moczowodu do dalszego. W takich przypadkach koniec dalszego odcinka moczowodu wzdłuż jego przedniej ściany rozcina się o 1 cm w kierunku podłużnym. Przednie i tylne ściany bliższego odcinka moczowodu, odchodzące od krawędzi o 1-1,2 cm, są zszyte Szwy w kształcie litery U. Ich wolne końce przechodzą przez boczne ściany dystalnego odcinka moczowodu.

Zaciąga się szwy, wprowadzając środkowy koniec moczowodu do obwodowego. Na zespolenie zakłada się dodatkowe szwy przerywane.

Aby zszyć moczowód koniec do boku, należy podwiązać koniec dolnego odcinka moczowodu i przeciąć jego przednią ścianę wzdłużnie. Koniec górnego odcinka zszywa się szwami w kształcie litery U, których wolne końce przyszywa się przez nacięcie do ścianek dalszego odcinka moczowodu. Nici zostają zaciśnięte i zawiązane, zanurzając środkowy odcinek moczowodu w dalszym. Krawędzie nacięcia przyszywa się do ściany odcinka wgłobnionego.

W przypadku zespolenia bok do boku podwiązuje się końce obu odcinków moczowodu, a ich ściany boczne przycina się wzdłużnie o 1 cm. Za pomocą szwów przerywanych brzegi nacięcia bliższego odcinka moczowodu przyszywa się do brzegów rany dalszej.

Wybór metody szycia odcinków moczowodu związany jest z lokalizacją uszkodzenia, jego rozległością, stanem nerek i warunkami przeprowadzenia operacji. Operację kończy się umieszczeniem rurki drenażowej w miejscu szwu i zszyciem rany.

Dostęp chirurgiczny do narządów przestrzeni zaotrzewnowej

Dostęp operacyjny do narządów przestrzeni zaotrzewnowej (nerki, moczowody) dzieli się na przezotrzewnowy i pozaotrzewnowy.

Dostęp przezotrzewnowy obejmuje laparotomię pośrodkową i okołoodbytniczą .

Wszystkie podejścia pozaotrzewnowe dzielą się na pionowe (nacięcie Simone), poziomy (przekrój groch) i ukośne (nacięcie Fiodorow, Bergmann-Izrael itd.). Nacięcia pionowe i poziome są rzadko stosowane, ponieważ nie zapewniają szerokiego dostępu.

W przypadku ran postrzałowych i zamkniętych urazów nerek można zastosować nacięcie grzbietowo-lędźwiowe Nagamatsu, nacięcie piersiowo-brzuszne i nacięcie Frumkina.

Nacięcie Simone przebiegają wzdłuż zewnętrznej krawędzi mięśnia prostownika kręgosłupa ( m. prostownik kręgosłupa), od żebra XII do skrzydła kości biodrowej.

Nacięcie Grochowa przeprowadza się w kierunku poprzecznym do przodu od zewnętrznej krawędzi mięśnia prostego brzucha do zewnętrznej krawędzi mięśnia prostownika kręgosłupa.

Nacięcie Bergman-Izrael zaczynać nieco powyżej i przyśrodkowo od kąta utworzonego przez zewnętrzną krawędź mięśnia prostownika kręgosłupa ( m. prostownik kręgosłupa), i XII żebro i prowadzić wzdłuż dwusiecznej tego kąta ukośnie w dół i do przodu, przechodząc 3-4 cm powyżej kolca biodrowego przednio-górnego, docierając do środkowej lub nawet środkowej trzeciej części więzadła pachwinowego. Dostęp umożliwia dostęp do moczowodu na całej jego długości oraz do tętnicy biodrowej wspólnej (a.iliac communis).

Sekcja wzdłuż Fiodorowłączy w sobie możliwości dostępu dootrzewnowego i pozaotrzewnowego. Rozpoczyna się na zewnętrznej krawędzi mięśnia prostownika kręgosłupa ( m. prostownik kręgosłupa), na poziomie żebra XII i prowadzić w kierunku poprzecznym ukośnie do przedniej ściany brzucha do zewnętrznej krawędzi mięśnia prostego, kończąc na poziomie pępka lub nad nim. Dostęp jest wskazany w przypadku guzów nerek, rozległych uszkodzeń nerek i połączonych urazów narządów jamy brzusznej.

Dostęp przez Nagamatsu Jest to nacięcie poprzeczne, przebiegające niemal pod kątem prostym przykręgowo do poziomu żebra X. Przy takim podejściu wykonuje się częściową resekcję (do 3 cm) żeber X, XI, XII bliżej miejsca ich przyczepu. Otwiera to szerokie możliwości zbliżenia się do wysoko położonego górnego bieguna nerki, ale niebezpieczeństwo uszkodzenia opłucnej jest wysokie.

Nacięcia służą do odsłonięcia dolnego moczowodu Pirogowa, Tsulukidze I Klucz.

Nacięcie Pirogow zaczynać od poziomu kolca biodrowego przedniego górnego i prowadzić 4 cm nad fałdem pachwinowym równolegle do niego przez mięśnie skośne i poprzeczne do zewnętrznej krawędzi mięśnia prostego. Następnie wycina się powięź poprzeczną brzucha, wypycha otrzewną do góry i do wewnątrz i odsłonięto moczowód. Dzięki takiemu podejściu moczowód można zmobilizować aż do miejsca, w którym wchodzi do pęcherza.

Nacięcie Tsulukidze rozpocznij dwa palce poprzeczne poniżej poziomu pępka od punktu położonego jednym palcem poprzecznym na zewnątrz od bocznej krawędzi mięśnia prostego brzucha. W dół nacięcie stopniowo zbliża się do mięśnia prostego i wzdłuż bocznej krawędzi tego ostatniego dociera do guzka łonowego odpowiedniej strony. Górna część nacięcia jest wypukła do wewnątrz, a dolna część jest wypukła na zewnątrz. Po nacięciu skóry tkanką podskórną rozcięto rozcięgno wraz z mięśniami skośnymi zewnętrznymi, skośnymi wewnętrznymi i poprzecznymi brzucha i wniknięto do tkanki zaotrzewnowej. Zewnętrzną krawędź nacięcia wraz z szerokimi mięśniami wyciąga się na zewnątrz za pomocą tępych haczyków. W sposób tępy złuszcza się warstwę ciemieniową otrzewnej do wewnątrz, po czym wnika ona do dołu biodrowego, a następnie do podotrzewnowej części miednicy małej.

Nacięcie Klucz Długość 10-12 cm przeprowadza się wzdłuż linii środkowej powyżej spojenia. Po wypreparowaniu skóry, tkanki podskórnej i rozcięgna, mięśnie proste brzucha oddziela się tępymi haczykami i wycina się powięź poprzeczną. Otrzewną złuszcza się ku górze, na tępo, aż do rozwidlenia tętnicy biodrowej wspólnej, gdzie znajduje się i uruchamia moczowód.

Jeżeli podczas operacji planowane jest wykonanie rewizji nerki, Derewienko zaleca wykonanie nacięcia wzdłuż zewnętrznej krawędzi mięśnia prostego brzucha od łuku żebrowego do guzka łonowego.

Dostęp do moczowodu miednicy stał się powszechny. Hovnatanyan, podobny do dostępu przez Pfannenstiela(dostęp przez Hovnatanyan przeprowadza się 1 cm nad kością łonową, a dostęp wzdłuż Pfannenstiela – wzdłuż naturalnego poprzecznego fałdu skórnego 3-4 cm nad łonem). Skórę i tkankę podskórną wykonuje się za pomocą łukowatego nacięcia o długości 15–18 cm powyżej spojenia łonowego. Zgodnie z nacięciem skóry rozcięto rozcięgno i odklejono jego górny płat od linii prostych ku górze. Następnie mięśnie proste i piramidowe są tępo oddzielone. Otrzewna jest obrana w górę i w kierunku linii środkowej. Zaletami tego nacięcia są niski uraz i możliwość manipulowania obydwoma moczowodami. Ostatnio w celu dotarcia do górnej i dolnej części moczowodu stosuje się mniej traumatyczne, skośne, zmienne nacięcia, nie krzyżujące się z mięśniami.

Operacje nerek

Pielotomia

Pielotomia- otwarcie miedniczki nerkowej. Otwarcie miednicy w celu usunięcia kamieni nazywa się pielolitotomią. Po raz pierwszy przeprowadzono operację Czerny w 1880 roku i do dziś, w różnych wariantach i kombinacjach, jest głównym środkiem w chirurgii kamicy moczowej.

W praktyce urologicznej stosuje się pielotomię przednią, tylną i dolną.

Przednia pielotomia

Operacja jest wskazana tylko w przypadku anomalii nerek, gdy miednica znajduje się z przodu (z nerką w kształcie podkowy i dystopią).

Operację przeprowadza się poprzez rozcięcie przedniej ściany miednicy. Ze względu na topografię elementów szypułki nerkowej dostęp do miednicy jest utrudniony i obarczony możliwością urazu. Drenaż rany po tej operacji jest utrudniony, co stwarza korzystne warunki do infiltracji moczu.

Pielotomia tylna

Operacją z wyboru w celu usunięcia kamieni miednicy jest pielotomia tylna, ponieważ tylna powierzchnia miednicy jest najbardziej dostępna, nie ma niebezpieczeństwa uszkodzenia naczyń szypułki nerkowej i otrzewnej oraz zapewniony jest dobry drenaż rany. Tylna pielolitotomia nie jest możliwa w przypadku miednicy wewnątrznerkowej.

Technika. Dostęp Fiodorow odsłonić przestrzeń zaotrzewnową. Nerka jest izolowana od torebki tłuszczowej, przemieszczana do rany i obracana przednią powierzchnią do wewnętrznej krawędzi rany, tępo odsłaniając tylną ścianę miednicy z torebki tłuszczowej. Na tylną ścianę miednicy, bez jej przekłuwania, zakłada się dwie jedwabne podwiązki, pomiędzy którymi ściana miednicy jest przecinana wzdłużnie od brzegu nerki w kierunku moczowodu, a do światła moczowodu wprowadza się kleszcze lub specjalną pęsetę miednicy i kamień zostaje usunięty . Po usunięciu kamienia dokonuje się przeglądu miednicy i kielichów oraz stanu miednicy moczowodu. Wprowadzając cewnik do moczowodu, sprawdza się drożność moczowodu, a dopiero potem zaszywa się miednicę szwami podśluzówkowymi przerywanymi katgutowymi. Dodatkowo linię szwu wzmacnia się torebką tłuszczową lub paskiem torebki włóknistej nerki. Następnie zakłada się nerkę i zakłada gumowy drenaż, aby zapobiec skutkom nieuniknionego w pierwszych dniach wycieku moczu przez szew.

Dolna pielotomia

Wielką zaletą dolnej pielolitotomii jest możliwość jej wykonania na miejscu, co zostało zrobione po raz pierwszy Fiodorow w 1908 r. Istotą tej metody jest to, że nerka nie zostaje uwolniona od otaczających tkanek i nie zostaje przemieszczona do rany. Uwalniany jest tylko dolny biegun nerki, górna część moczowodu i tylna ściana miednicy.

Nacięcie podłużne wykonuje się wzdłuż dolnej krawędzi miednicy, gdzie nie ma dużych naczyń. Aby zmniejszyć ryzyko uszkodzenia naczyń położonych wzdłuż tylnej wargi nerkowej i możliwości zwężenia miedniczki nerkowej Michałowski(1965) zaproponowali wykonanie poprzecznej pielotomii, którą w razie potrzeby można wydłużyć w górę lub w dół.

Dalszy przebieg operacji nie różni się od techniki opisanej powyżej.

Górna pielotomia

Operacja rozwinięta Frumkin do usuwania kamieni z górnego kielicha, gdy miednica jest zlokalizowana wewnątrznerkowo. Istota operacji polega na tym, że po odsłonięciu przestrzeni zaotrzewnowej nerka zostaje uwolniona od otaczających tkanek i obrócona górnym biegunem do przodu i do dołu. Uwolniony róg górny miednicy nacina się wzdłużnym nacięciem i usuwa kamień z górnego kielicha. Ranę miednicy szczelnie zszywa się i zakłada rurkę drenażową.

Pielostomia

Pielostomia- założenie przetoki na miedniczkę nerkową w celu jej drenażu.

Technika. Tylna ściana miednicy jest wolna od tkanki tłuszczowej. Po bokach planowanego nacięcia zakłada się dwie prowizoryczne podwiązki katgutowe, które naciąga się i przecina wzdłuż osi moczowodu przez wszystkie warstwy miednicy. Wprowadza się rurkę drenażową i miednicę szczelnie zszywa się do momentu wystąpienia drenażu. Rurę drenażową mocuje się do skóry jedwabnymi szwami.

Nefrotomia

Nefrotomia to wycięcie miąższu nerki w celu drenażu lub usunięcia kamieni.

Wskazania. Ropnie, ostre ropne zapalenie nerek (w celu obniżenia ciśnienia wewnątrznerkowego i otwartych jam z ropą), odmiedniczkowe zapalenie nerek, gruźlica nerek z ogniskami ropiejącymi, ciała obce, kamienie nerkowe, jeśli nie można ich usunąć przez miednicę.

Wyróżnia się duże (całkowite) i małe (częściowe) nefrotomie.

Duża nefrotomia

Duże nefrotomie obejmują nacięcia przekrojowe, podłużne i poprzeczne. Wszystkie trzy rodzaje nacięć można stosować do usuwania dużych kamieni mnogich i rogatych.

Wykonuje się nacięcie przekrojowe wzdłuż wypukłej krawędzi nerki .

Przekrój podłużny (na przykład przekrój Tsondeka) przeprowadza się wzdłużnie 0,5-1 cm za wypukłym brzegiem nerki . Nacięcie powoduje mniejszy uraz naczyń nerkowych, ponieważ te ostatnie biegną od przodu do tyłu i rozgałęziają się wachlarzowo w miąższu nerek.

Przekrój poprzeczny (na przykład nacięcia Rubaszow-Marwedel, Hasselbacher) zapewnia dobry dostęp i towarzyszy mu mniejsze krwawienie w porównaniu z nacięciem podłużnym .

Wady.Żadna z tych metod całkowitej nefrotomii nie eliminuje ciężkiego krwawienia. Duże nefrotomie są bezpieczne tylko w przypadku wodonercza i roponercza, ponieważ miąższ nerek w tych przypadkach ulega zanikowi, jest cieńszy i dlatego krwawienie z niego jest nieznaczne.

Technika. Nerka jest odsłonięta za pomocą jednego z dostępu pozaotrzewnowego. Po dokładnym odizolowaniu go od otaczających tkanek, usunięciu i umobilizowaniu szypułki nerki, na szypułkę naczyniową zakłada się miękki zacisk. Rentgenem lub innymi metodami można określić położenie kamienia, ciała obcego lub ropnia. Kapsułkę rozcina się wzdłuż bocznego brzegu nerki na głębokość 1,5-2 cm, a następnie za pomocą zacisku wprowadza na tępo do kamienia, chwyta i usuwa (lub opróżnia jamę ropnia).

Z szypułki nerki usuwa się zacisk i w przypadku znacznego krwawienia podwiązuje się krwawiące naczynia. Brzegi rany dociska się do siebie i zakłada się serię szwów materacowych na całej grubości miąższu powyżej nacięcia miednicy. Jeśli rana jest niewielka, zamyka się ją szwami przerywanymi.

Szwy nie powinny wnikać głębiej niż 1 cm w tkankę miąższową, aby nie przebić kielichów nerkowych, gdyż może to spowodować powstanie przetok moczowych. Oprócz podwiązania i szycia, w celu zatrzymania krwawienia można zastosować tamponadę rany nerkowej kawałkiem mięśnia. Mięsień w ranie wzmacnia się tymi samymi szwami, którymi zamyka się ranę.

Nerka zostaje umieszczona na miejscu, rana pooperacyjna zostaje zszyta warstwa po warstwie. Rana jest ściśle zszyta tylko wtedy, gdy nie ma wyraźnych oznak infekcji. W pozostałych przypadkach do miednicy należy wprowadzić rurkę drenażową.

Mała nefrotomia

Nefrotomia mała (częściowa) i podtorebkowa jest znacznie bezpieczniejsza, ponieważ tkanka nerkowa jest przecinana nad kamieniem na niewielkiej odległości, a krwawienie z rany nerki jest nieznaczne. Nad kamieniem miąższ nerki jest często przerzedzony, zanikowy i zmiękczony, dlatego w odsłoniętej nerce kamień można łatwo wyczuć palpacyjnie. Jeśli nie zostanie to określone, jego lokalizację ustala się poprzez nakłucie igłą. Kapsułkę włóknistą rozcina się nad kamieniem i wzdłuż igły na tępo wprowadza się zacisk, który służy do jej uchwycenia i usunięcia . Ranę zaszywa się przerywanymi szwami katgutowymi.

Nefrostomia

Nefrostomię wykonuje się w celu czasowego lub stałego drenażu miedniczek nerkowych i poprawy funkcji nerek w przypadku niewydolności nerek spowodowanej odmiedniczkowym zapaleniem nerek. Czasami należy zastosować te operacje w przypadku ciężkiego roponercza kalkulacyjnego. Uważa się, że przetoka nefrostomiczna jest lepsza niż przetoka pielostomiczna, ponieważ ta pierwsza działa lepiej.

Technika. Po odsłonięciu przestrzeni zaotrzewnowej torebkę tłuszczową nerki wycina się na tępo i, aby zapobiec przedostawaniu się moczu do przestrzeni zaotrzewnowej, przyszywa się ją do skóry. Wzdłuż wypukłej krawędzi nerki skalpelem wycina się jej tkankę na głębokość 2 cm i na głębokość aż do miednicy. Do miednicy wprowadza się rurkę drenażową, mocuje się szwem katgutowym do torebki włóknistej nerki, a następnie wyprowadza poprzez dodatkowe nacięcie poniżej tylnego kącika rany lędźwiowej. W tkance okołonerkowej pozostawia się rurkę drenażową na 2-3 dni, którą usuwa się przez tylny kącik rany lędźwiowej. Rurki drenażowe mocuje się do skóry jedwabnymi szwami. Rana jest zszywana warstwowo.

Resekcja nerki

Wśród operacji oszczędzających narządy najczęściej stosuje się szycie ran nerek i resekcję biegunów nerek. Chirurgiczne leczenie rany nerki w celu zaszycia rany jest znacznie łatwiejsze do przeprowadzenia w suchym polu operacyjnym, przy zastosowaniu tymczasowego miękkiego zacisku na szypułce naczyniowej. Wykonano pierwszą resekcję Czerny w 1887

Wskazania. Torbiel, zawał serca, nowotwory złośliwe, gruźlica, bąblowica, zamknięte urazy i rany nerek.