Szew jelitowy. Ciągły wkręcany szew surowiczo-mięśniowo-podśluzówkowy w kształcie litery U

Rodzaje szwów jelitowych

Dlatego wszystkie szwy jelitowe można podzielić na brzeżne (przelotowe) i surowiczo-mięśniowe (aseptyczne). Prawie każda modyfikacja szwu jelitowego składa się z dwóch rzędów: przelotowego (wewnętrznego) i aseptycznego zewnętrznego.

Przez szwy. Ciągły szew katgutowy - nić wykonywana jest zgodnie z zasadą „śluz – błona surowicza, błona surowicza – śluz”, tj. od wewnątrz na zewnątrz, od zewnątrz do wewnątrz.

Zakręcanie szwu kuśnierskiego - nić przebiega od wewnątrz na zewnątrz, od wewnątrz na zewnątrz, czyli „śluzowo – surowicza, śluzowo – surowiczo”. Nić jest napinana po każdym ściegu, w wyniku czego wkręcane są ścianki dotykając ich surowiczych powierzchni.

Szew przerywany (oddzielny) - przez wszystkie warstwy ściany z guzkami wewnątrz światła.

Szwy aseptyczne. Szew surowiczo-mięśniowy polega na tym, że igła jest wprowadzana i nakłuwana w każdym ściegu przez warstwę surowiczą i mięśniową.

Szew sznurkowy - szew mięśniowo-mięśniowy ze szwami w okręgu. Służy do zanurzania kikuta wyrostka robaczkowego, dwunastnicy, jelita czczego lub krętego, a także do szycia małych ran kłutych żołądka lub jelit. Po nałożeniu szwu końce nici ściąga się i wiąże, a kikut lub ranę zanurza się głęboko w ścianie narządu.

Szew w kształcie litery Z jest dodatkiem do szwu kapciuchowego i jest nakładany na niego. Za pomocą tego rodzaju szwu wykonuje się cztery wkłucia igłą, jak w czterech rogach wyimaginowanego czworokąta, na głębokość warstwy surowiczo-mięśniowej. Efektem końcowym jest szew w kształcie litery Z.

Modyfikacje szwów jelitowych. W praktyce stosuje się szwy jelitowe jednorzędowe, dwurzędowe i trzyrzędowe. Kwestia najlepszej modyfikacji szwu jelitowego nie została jeszcze rozstrzygnięta. Większość chirurgów używa szwów dwurzędowych i trzyrzędowych w przypadku okrężnicy i przełyku.

Szwy dwurzędowe (ryc. 274). Szew Alberta. Jest to szew wewnętrzny (brzeżny), ciągły, czasami przerywany, który nakłada się na tylną ścianę zespolenia przez wszystkie warstwy od wewnątrz na zewnątrz i od zewnątrz do wewnątrz „błona śluzowa-surowicza, błona surowiczo-śluzowa Szew wymaga dodatkowego założenia drugiego rzędu szwów jedwabnych przerywanych lub ciągłych surowiczo-mięśniowych (szwy Lamberta).

Szew Schmiedena. Na tylne ściany zespolenia zakłada się ciągły szew oplatający katgut, a na przednie ściany przelotowy, wkręcany (futrzarski). Na nim nakłada się również czysty rząd szwów surowiczo-mięśniowych.

Trzyrzędowe szwy. Obejmują one pierwszy rząd szwów brzeżnych i dodatkowe dwa rzędy szwów mięśniowo-mięśniowych. Szwy dwu- i trzyrzędowe zapewniają niezawodne uszczelnienie i dobrą hemostazę.

Pojedynczy rząd przez oczko. Ściany zszytych sekcji przewód pokarmowyłączone oddzielnymi szwami przerywanymi, gdy podwiązanie przechodzi przez wszystkie warstwy od wewnątrz na zewnątrz i od zewnątrz do wewnątrz lub „śluzówka-surowicza, błona surowiczo-śluzowa” i węzeł zawiązuje się od strony błony śluzowej, tj. skierowany jest do światła jelita.Szwy jednorzędowe tworzą cienką bliznę.Szew ten jest szybszy i nie stwarza warunków do powstawania mikroropni śródściennych.Szew jednorzędowy jest jednak mniej szczelny, stąd konieczność częstszego zakładania szwy, co zakłóca dopływ krwi do zespolenia.Przy szwie jednorzędowym hemostaza jest mniej niezawodna, a przed założeniem tego szwu konieczne jest wykonanie opatrunku naczynia krwionośne w warstwie podśluzówkowej.

Szwy hemostatyczne. Celem jest niezawodna hemostaza naczyń skrzyżowanej ściany przewodu żołądkowo-jelitowego.

Hemostazę uzyskuje się poprzez założenie brzeżnego szwu katgutowego, wkręcanego szwu Schmiedena. Często większe naczynia, szczególnie w ścianie żołądka, wymagają osobnych szwów nakłuwających. Ponadto istnieją specjalne szwy hemostatyczne. Spośród nich skupimy się na szwie „ściegu” i szwie Reverdena-Multanovsky'ego.

Ścieg pętelkowy Reverdena-Multanovsky'ego. Stosować w przypadku wzmożonego krwawienia z żołądka lub ściany jelit. Jego istotą jest to, że podczas nakładania szwu brzegowego, po wykonaniu ściegu, nić przechodzi w pętelkę („zakłada się”) i napina.

Szew „zszywany”. Częściej stosowany podczas zszywania kikuta żołądka podczas resekcji. Szew zakłada się w następujący sposób. Za pomocą prostej lub zakrzywionej igły z długą nitką katgutową przekłuć kikut żołądka od przodu do tyłu przez dwie ściany bezpośrednio pod zaciskiem od strony krzywizny większej, po przeciwnej stronie przekłuć żołądek w przeciwnym kierunku, wkłuwając igłę na tym samym poziomie, ale 1-1,5 cm bliżej krzywizny mniejszej, po przejściu igły do ​​przedniej powierzchni żołądka wstrzyknąć ponownie od przodu do tyłu w połowie odległości pomiędzy pierwszym a drugim wstrzyknięciem i przenosząc na przeciwną stronę powtórzyć technikę opisaną powyżej, czyli przebić brzuch w przeciwnym kierunku, cofając się o 1-1,5 cm w kierunku mniejsza krzywizna itp. (ryc. 275). Zatem po dokręceniu okazuje się, że szew jest serią pętli

w którym zszyty obszar żołądka zostaje uciśnięty, a przechodzące przez niego naczynia zostają uciśnięte.

Szew mechaniczny. W Ostatnio jest coraz częściej stosowany przy operacjach przewodu pokarmowego: resekcja żołądka i jelit, zespolenie żołądkowo-jelitowe itp.

Szew wykonywany jest przy użyciu maszyn szwalniczych i zszywek tantalowych. W Związku Radzieckim najczęściej stosowanymi urządzeniami były UKZH-8 (urządzenie do szycia kikuta żołądka), NKZHA-60 (aparat do zespolenia przewodu pokarmowego), urządzenie KC (do szycia okrężnego na okrężnicy), a także UKL-60 i Urządzenia UKL-40 (szew kikuta płuca) i UO (szew narządowy), stosowane w chirurgii żołądka.

Zaletami szwu mechanicznego jest szybkość jego stosowania, prostota i niezawodność sterylizacji, brak higroskopijności materiał do szycia. Nie stwierdzono żadnych uszkodzeń szwu mechanicznego.

- Co to są linie siły?

Ruchy mięśni, rozciąganie skóry, mają negatywny wpływ na tworzącą się bliznę. Negatywny wpływ będzie mtgamal, gdy linia cięcia będzie prostopadła do głównego kierunku ruchów mięśni. Kierunek ten nazywany jest linią siły.

- Jak wyznaczyć linię siły?

Na dłoni i nad stawami linie nacięcia odpowiadają kierunkowi fałdów zgięciowych. Zmarszczki na twarzy pomagają określić linie siły. W innych częściach ciała skórę ściska się palcami, a dłonie łączą. Pojawienie się na skórze regularnych drobnych linii, fałdowania lub marszczenia

wskazuje kierunek linii siły. Jeśli kierunek ściskania i ściągania skóry nie pokrywa się z kierunkiem ruchu mięśni, wówczas na skórze pojawiają się niewyraźne, niesystematyczne zmarszczki i nie pojawiają się uporządkowane, równoległe do siebie fałdy.

- Jakie są podstawowe zasady zamykania ran?

Brzegów rany nie należy zszywać pod napięciem. Przymusowe zbliżenie kończy się zaburzeniami krążenia i martwicą brzegów rany. Niewłaściwe zbliżenie tkanek wokół otworów fizjologicznych prowadzi do powstania blizn pomarszczonych. Ciała obce, nawet podwiązek, nie należy pozostawiać w ranie długi czas. Jako materiał szewny należy stosować wyłącznie nici syntetyczne, które nie podrażniają tkanki, nie są nasiąknięte wydzieliną z rany i można je łatwo usunąć. Przestarzałe techniki szycia prowadzą do powstawania grubych, ciągliwych blizn przypominających drabinę.

- Wymień rodzaje szwów skórnych.

Guzkowy skórny, podskórny guzkowy, podskórny ciągły, śródskórny ciągły jednorzędowy, śródskórny ciągły wielorzędowy.

- Opisać technikę zakładania prostego szwu przerywanego.

Igłę wstrzykuje się w warstwę nabłonkową na krawędzi rany, cofając się od niej o 4-5 mm, a następnie wprowadza ukośnie w tkankę podskórną, coraz bardziej oddalając się od krawędzi rany. Po osiągnięciu tego samego poziomu co podstawa rany igła obraca się w kierunku linii środkowej i zostaje wstrzyknięta w najgłębsze miejsce rany. Igła musi przejść ściśle symetrycznie przez tkanki drugiej krawędzi rany, następnie taka sama ilość tkanki dostanie się do szwu.

Łącząc brzegi rany o różnej grubości, należy najpierw zszyć cieńszą krawędź. Igłę wprowadza się ukośnie w tkankę podskórną tak, aby odległość pomiędzy miejscem jej wprowadzenia i usunięcia na obu brzegach rany była taka sama.

- Czym są szwy adaptacyjne?

Jeżeli brzegi rany są nadmiernie uniesione, niedostatecznie przygotowane lub mają nierówną grubość, lepiej zastosować pionowy Szew materacowy MacMillana lub Donata (ryc. 1). Poziomy szew materacowy służy do łączenia brzegów powierzchownych ran.

Na obszarach skóry o ostrym kącie można zakładać wyłącznie poziome szwy dopasowujące narożniki, nie zagrażając krążeniu krwi.

Ryż. 1. Szew Donatiego: A - nakładane są szwy; B - szwy są ciasne

- Na czym polega stopniowe zamykanie ran?

Nie można zszywać różnych tkanek, szczególnie głęboko położonych, w tej samej płaszczyźnie. Na przykład szew ścięgna nie powinien znajdować się bezpośrednio pod szwem skórnym. W takich przypadkach należy schodkować pionową linię szwów. Aby utworzyć szew schodkowy, z obu stron usuwa się równe kawałki różnych warstw tkanki, przy czym po jednej stronie znajduje się tkanka podskórna, a po drugiej skóra.

- Jakie są zasady zszywania jaj ze skłonnością do keloidozy?

Miejscem powstawania keloidów jest sama skóra (skóra właściwa). Dlatego u osób ze skłonnością do keloidozy należy interwencje chirurgiczne należy przeprowadzić tak, aby skóra właściwa – z wyjątkiem nieuniknionego nacięcia – nie została dotknięta żadnymi instrumentami: igłą do wstrzykiwań, nożyczkami, zaciskami, pęsetą, igłą podczas szycia. Jednorzędowy, ciągły szew podskórny zakłada się dopiero wtedy, gdy brzegi rany zostaną złączone bez najmniejszego napięcia.

A. Szwy jelitowe

Szew Alberta jest szwem ciągłym dwurzędowym: pierwszy rząd nakłada się przez wszystkie warstwy zszytych końców jelita (rany); drugi rząd jest mięśniowo-mięśniowy, zanurzając pierwszy rząd.

Ścieg Vira. Odcinki przewodu pokarmowego zszywa się jednorzędowym przerywanym szwem surowiczo-mięśniowym, a guzki umieszcza się na błonie surowiczej: na jednym brzegu zespolenia wprowadza się igłę od strony osłony surowiczej i nakłuwa się powstaje wzdłuż krawędzi jelita pomiędzy warstwą śluzową i mięśniową; z drugiej strony wstrzyknięcie i nakłucie wykonuje się w odwrotnej kolejności.

Ścieg Veziena. Jednorzędowy szew jelita z guzkami na błonie śluzowej: igły zakłada się na oba końce nici, które wstrzykuje się z boku błona surowicza wewnątrz światła jelita. Końce nici są splecione ze sobą i zawiązane.

Ścieg Bellefleur jest trzyrzędowy. Błonę śluzową zszywa się osobno.

Szew Bellefleura tylnej wargi zespolenia jelitowego lub żołądkowego. Szew z węzłami wewnątrz światła.

Metoda Heinaza wzmacniania szwu przełykowo-żołądkowego. Zespolenie przełyku z żołądkiem wzmacnia się poprzez zszycie opłucnej śródpiersia.

Metoda Deminy zamykania szwu kapciuchowego. Jeden ze ściegów torebkowych znajduje się na Przeciwna strona w stosunku do obu końców nici pozostawionej wolnej w postaci pętli. Jednocześnie pociąga się oba końce nici i tę pętlę, łatwo wgryzając się w kikut wyrostka robaczkowego lub część jelita. Końce nici i pętelki są związane.

Szew Doyena to szew kapciuchowy. Zanurzenie zabandażowanego kikuta jelita okrągłym szwem, którego szwy przebijają jedynie warstwę surowiczo-mięśniową ściany jelita.

Szew Knrpatowskiego jelita (przełyku). Podczas wykonywania zespolenia wewnętrzny rząd szwów zakłada się przez warstwę podśluzówkową, którą w pierwszej kolejności odsłania się poprzez nacięcie błony surowiczo-mięśniowej. Ciągły szew w kształcie litery U

(oddzielnie na przednią i tylną wargę zespolenia). Po otwarciu światła jelita i zdjęciu zacisków należy zacisnąć szew. Razem z zaciskami usuwa się także zgniecione brzegi jelita. Zakłada się zewnętrzny rząd szwów z przerwanymi szwami na krawędziach surowiczo-mięśniowej osłony jelita.

Metoda Clappa zamykania końca przeciętego jelita. Zaciśnięty zaciskiem koniec jelita owija się i w tej pozycji zszywa szwem ciągłym.

Szew Connella jelita lub żołądka jest szwem ciągłym od końca do końca, w którym szwy nakłada się równolegle do krawędzi jelita, w odległości 0,3-0,5 cm od niego. Po dokręceniu gwintu krawędzie są wkręcane. (Później ten szew wprowadzili Pribram i Svyatukhin.)

Metoda okrętowa zespolenia jelitowego. W przypadku prawej hemikolektomii końce jelita krętego i poprzecznej okrężnicy są związane podwiązaniem. Błony surowicze i mięśniowe zgrzewa się na obwodzie każdego kikuta za pomocą noża elektrycznego. Obydwa sąsiednie kikuty zszywa się okrężnie szwami surowiczo-mięśniowymi. Po zespoleniu przeciwstawne ruchy palców przez ściany jelita przywracają ciągłość jelit.

Szew Lamberta jest jednorzędowy, przerywany surowiczo-mięśniowo: w odległości 1 cm od krawędzi rany jelita igła i nić są przepuszczane przez warstwę surowiczą i mięśniową i nakłuwane na powierzchni surowiczej na krawędzi rany rana. Po przeciwnej stronie rany wstrzyknięcie rozpoczyna się od krawędzi rany, następnie igłę przepuszcza się przez warstwę surowiczo-mięśniową i nakłuwa 1 cm od miejsca wstrzyknięcia, a błona śluzowa nie zostaje uchwycona szwem. Podczas wiązania szwu błona śluzowa jest wkręcana, a krawędzie dotykają powierzchni surowiczych.

Szew Mateshchuka - jednorzędowe szwy przelotowe z węzłami wewnątrz światła narządu: każdy szew zaczyna się od igły wprowadzonej w błonę śluzową 0,5 cm od krawędzi rany, z igłą nakłutą na surowiczym brzegu. Po przeciwnej stronie igłę wprowadza się wzdłuż krawędzi rany z błony surowiczej z nakłuciem w błonę śluzową. Obydwa końce nici zaciąga się w węzeł, przy czym osłony surowicze są do siebie zbliżane i wkręcane, a guzek pojawia się w świetle narządu. Pozostałe szwy zakłada się w podobny sposób. Podczas zakładania każdego kolejnego szwu asystent pociąga końce poprzedniego zawiązanego szwu w kierunku otwartej przestrzeni rany. Przed zawiązaniem węzła odcina się końce nitek poprzedniego szwu.

Podczas zszywania rany szwami surowiczo-mięśniowymi technologia szycia jest taka sama, tylko bez chwytania błony śluzowej.

Metoda Nissena wzmacniania linii szwów przełyku poprzez zszycie tkanki płucnej.

Szew Pakhomova jest jednorzędowym, wiązanym pionowym szwem w kształcie pętli. Wewnętrzna część szwu przechodzi przez warstwę podśluzówkową obu końców jelita, a zewnętrzna część to szew surowiczo-mięśniowy Lamberta. Szew podśluzówkowy odsłonięto poprzez rozcięcie warstwy mięśniowo-mięśniowej jelita. Szew Pirogowa jest jednorzędowym szwem brzegowym bez szycia błony śluzowej: igłę wprowadza się od strony błony surowiczej, a nakłucie wykonuje się przez warstwę podśluzówkową w nacięciu rany; na drugim końcu rany igłę wprowadza się przez warstwę podśluzówkową na brzegu rany i nakłuwa błonę surowiczą. (Ten szew został później wprowadzony przez Vir.)

Metoda Popowa polegająca na wzmocnieniu szwu przełyku poprzez zszycie uszypułowanego płata z mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego.

Szew Pribram - wkręcanie. Po utworzeniu zespolenia na tylnych ścianach zszywanych narządów zakłada się 3-4 przerywane szaro-surowicze szwy. Po doprowadzeniu szwu do rogu rany przesuwają się do przednich ścian, wbijając igłę od wewnątrz po jednej stronie i od zewnątrz ściany po drugiej. Po zakończeniu szwu nić jest wyciągana, a krawędzie wkręcane. Drugi rząd nakłada się szwami przerywanymi.

Pribrama to metoda wzmocnienia linii zespolenia przełyku z wolną płytką rozcięgna.

Razaboni to metoda wzmacniania linii zespolenia przełyku wolną płytką z otrzewnej ściennej.

Pętla odbija się echem podczas zszywania jelita lub żołądka. Igła i nić są przeprowadzane pod pętlą szwu. Podczas dokręcania ściegu nić zostaje zaczepiona.

Szew Svyatukhina przedniego półkola zespolenia. W odległości 1 cm od krawędzi nacięcia wprowadza się igłę i nić, przeciąga się od błony surowiczej do błony śluzowej równolegle do krawędzi nacięcia na długość 0,75-1 cm i nakłuwa od błony śluzowej do błony surowiczej. Ten sam ścieg nakłada się po przeciwnej stronie, ściśle symetrycznie do pierwszego oczka. Nić jest naprężona, a szew jest kontynuowany.

Metoda Telkowa zszywania zespolenia jelitowego. Założenie zespolenia szwami w kształcie litery U w dwóch rzędach. Szwy te różnią się od szwów Halsteada tym, że nitki szwu rzędu zewnętrznego nie tworzą pętelek na ścianie przełyku, skracając linię zespolenia. Dodatkowo naprzemiennie odcina się nitki rzędu zewnętrznego na ścianie przedniej, a pozostałe końce służą do przyszycia krezki i ściany części przywodzącej jelita do linii zespolenia prowadzącej do peritonizacji.

Zaczernij szew. Krawędzie błony śluzowej zszywa się szwem ciągłym. Na szew zakłada się szwy mięśniowo-mięśniowe.

Szew Schmiedena jest szwem ciągłym wkręcanym: igłę i nić przeprowadza się naprzemiennie po obu przeciwległych krawędziach otworu narządowego, każdorazowo od wewnątrz na zewnątrz przez wszystkie warstwy.

Szew jelitowy Yuvara. Szew krzyżowo-mięśniowy rany jelitowej.

B. Szwy wątrobowe

Szew Babura wątroby. W odległości 1,5 cm od brzegu wątroby nakłuwa się tkankę wątroby wydrążoną igłą z ciągłą nitką przechodzącą przez światło igły. Wolna nić jest odcinana i przywiązywana do jej początkowego końca. Nić znajdującą się w świetle igły wyciąga się na 8-10 cm i wprowadza do zacisku. Igłę wprowadza się w przeciwnym kierunku i wykonuje się drugie nakłucie w odległości 1,5 cm od pierwszego nakłucia. Luźna nić jest odcinana i przywiązywana do przeciwnego końca. Pozostałe ściegi są nakładane w ten sam sposób.

Ścieg Beki. Wzdłuż krawędzi nacięcia wątroby umieszcza się płytki (z materiału biologicznego lub syntetycznego), na które zakłada się szwy przez wątrobę.

Szew Bereznegowskiego - nakłucie naczynia, a następnie stopniowe zaciśnięcie podwiązania (w tym przypadku przecina się tkankę wątroby i podwiązuje naczynie).

Metoda szwów wątrobowych Bieriezowa. Po wycięciu dotkniętego obszaru wątrobę zszywa się za zakończeniami szwem pętelkowym za pomocą grubej nici katgutowej. Powierzchnię nacięcia pokrywa się poprzez zszycie prostokątnego uszypułowanego płata otrzewnej z powierzchni przepony.

Szew Bthaneli (ryc. 2). Podczas wiązania węzła końce grubego szwu katgutu przeplata się kilkukrotnie, tak aby zwiększyć grubość nitki katgutu na powierzchni wątroby, a splecione nitki zawiązuje się z każdej strony osobnymi jedwabnymi ligaturami. Szew ten chroni tkankę wątroby przed wykwitem.

Szew Borovkovy. Długą, prostą igłą nakłuwa się płat lub odcinek wątroby. Tylko jeden długi koniec nici przeciąga się przez miąższ wątroby, wyłożony wzdłuż krawędzi paskiem nylonowej tkaniny, natomiast krótki koniec pozostaje wolny. Węzły zawiązuje się z jednej strony, aż nylonowa tkanka zostanie wcięta w miąższ wątroby (co powoduje ucisk naczyń wewnątrznarządowych płata).

Ryż. 2. Opcje szwów wątrobowych: 1. Giordano; 2. Oppel; 3. Warłamowa; 4. Grvndshina;5. Betaieyai

Ryż. 2. Opcje szwów wątrobowych: b. Kuzniecow-Penosy; 7. Bregadze

Bregadze (ryc. 2) szew girlandowy wątroby. Do ucha sondy w kształcie guzika wprowadza się grube nici katgutu i mocuje cienkimi ligaturami. Długość nici zależy od grubości wątroby i rozległości zamierzonej resekcji. Po umobilizowaniu wątroby wzdłuż linii zamierzonej resekcji, sondy w kształcie guzika przesuwa się przez całą grubość wątroby od tyłu do przodu w regularnych odstępach 2-3 cm. Po usunięciu sond zawiązuje się nici na przedniej powierzchni wątroby szwem pętelkowym.

Varlamov (ryc. 2) szew ran brzeżnych wątroby. Sąsiednie nici szwów są przeprowadzane na tej samej igle przez to samo nakłucie. Pierwsza nić naciągnięta na brzeg rany bandażuje róg rany, natomiast druga nić pozostaje chwilowo wolna. Drugie nakłucie wykonujemy w przeciwnym kierunku na jednym z końców drugiej nici i kolejnej, trzeciej nitki. Druga nić jest wiązana, a koniec trzeciej przechodzi w przeciwnym kierunku z następną czwartą nicią. Zatem jednym nakłuciem koniec następnej nici i kolejna piąta nić są przenoszone w przeciwnym kierunku itp.

Szew Velikoretsky'ego przez nieizolowany dławik. Linię planowanych szwów pokrywa się siecią, zakłada się jeden lub dwa szwy, krzyżuje się między nimi wątrobę i zakłada kolejne szwy. W ten sposób wątrobę stopniowo krzyżuje się na żądaną długość, a kikut wątroby przykrywa się siecią, którą zaszywa się na całej jej długości. W tym przypadku mocno naciągnięte szwy nie przecinają się.

Szew Wendla to typowy szew przerywany rany wątroby.

Szew Giordano (ryc. 2): tkankę wątroby zszywa się osobnymi podwójnymi ligaturami, których końce są splecione ze sobą na górnej i dolnej powierzchni wątroby.

Ścieg jest ściegiem „blokowym” - wątroba jest zszywana dwukrotnie na tym samym poziomie jedną nitką, której końce są zawiązane.

Szew Iwana: na wątrobę na brzegach rany nakłada się pojedyncze paski sieci o szerokości 1,5 cm, ranę zaszywa się grubym katgutem za pomocą dużej zakrzywionej igły. Igłę wprowadza się 2 cm od krawędzi rany przez pasek sieci i nakłuwa w tej samej odległości od przeciwległej krawędzi rany przez zewnętrzną krawędź tego samego paska sieci. Drugim krokiem jest wykonanie szwu bardziej powierzchownie. Po związaniu pierwszego szwu tą samą nicią, wykonuje się drugi szew 2 cm od pierwszego, nić zachodzi na siebie i nakłada się następny szew. W ten sposób cała rana zostaje zaszyta. Linię szwu zakrywa się poprzez zszycie wewnętrznych krawędzi płytek podłogowych.

Ścieg Kirschnera. Wzdłuż krawędzi rany wątroby przykleja się paski wycięte z powięzi szerokiej uda pacjenta. Nad tymi paskami zawiązuje się szwy, przechodząc przez wątrobę i łącząc jej krawędzie.

Ścieg kawowy. Na powierzchnię wątroby, na brzegach rany, zakłada się pęczki nici katgutu, po czym zakłada się szwy przez ranę wątroby.

Szew Kuzniecowa-Penskiego wątroby (ryc. 2). Tkankę wątroby na granicy usuniętej części zszywa się podwójną podwiązką, którą naprzemiennie doprowadza się do górnej i dolnej powierzchni wątroby. Nić krzyżuje się na powierzchni wątroby. Końce są zaciśnięte i związane. W tym przypadku nici przecinają tkankę wątroby, a po zawiązaniu ściskają naczynia wątrobowe.

Szew Lubbocka (Orłowa) - 8-kształtny szew pętelkowy rany wątroby z przełącznikiem: brzegi rany pokrywa się paskami wyciętej sieci. Wątrobę zszywa się dwiema długimi, tępymi igłami i nitkami, jedną igłę z nitkami prowadzi się od góry do dołu, a drugą od dołu do góry, pierwsze ogniwo szwu umieszcza się 1 cm od krawędzi rany, nici nie są wiązane, a igła i nić są przenoszone od góry przez uformowane pętle szwu i od dołu, po czym ciągnąc za końce nici, ściskają obszar wątroby szwem w kształcie ósemki. Kolejne połączenia szwów nakłada się w ten sam sposób, z odwróceniem.

Szew Machaczewy - zszycie rany wątroby szwem ściągaczowym z wykorzystaniem rozcięgna mięśnia prostego brzucha jako wyściółki w celu wzmocnienia linii szwu i przykrycia kikuta wątroby.

Ścieg Nisnevicha jest ciągłym ściegiem krzyżowym. Nakłada się go długą nicią z dwiema igłami na końcach, tak aby w głębi i na powierzchni wątroby powstały krzyże.

Szew overa to szew łańcuchowy ze zszyciem tkanki wątroby w ciągłą nić, której końce przechodzą przez pętle tej samej nici na powierzchni wątroby.

Metoda ogniowa hemostazy ran wątroby za pomocą promieni laserowych (fotokoagulacja).

Szew Oppela: miąższ wątroby zszywa się osobnymi szwami materacowymi, zachodzącymi na siebie. Nici są ze sobą połączone.

Robinson-Butcher - szew hemostatyczny wątroby. Zamiast igły stosuje się srebrny drut złożony na pół. Po przeprowadzeniu pętli drutu przez tkankę wątroby, nawleczona jest na nią chromowana nić katgutu, którą wyciąga się poprzez prowadzenie drutu w odwrotnej kolejności. Włóż kolejną nić do pętli katgutu i za pomocą pętelki z drutu przenieś ją na inną powierzchnię, powtarzając te techniki, aby zamknąć ranę. -

Szew Fiodorowa. Tkankę wątroby nakłuwa się dwiema igłami z nitkami skierowanymi do siebie. Pod szwami umieszczona jest uszczelka olejowa. Szew przypomina łańcuszek.

B. Szwy naczyniowe

Metoda Bdekmora łączenia naczyń za pomocą pierścienia i kaniuli wykonanych z witollicyny.

Szew bladocko-meshalkinowy naczyń krwionośnych (ryc. 3) jest szwem ciągłym materacowym, wywijającym się, ze szwami przybyszowymi równoległymi do linii nacięcia.

Szew Bogorazy-Pietrowskiego na zranienie ściany tętnicy. Ranę ściany naczynia zaszywa się szwami przerywanymi w kierunku poprzecznym lub nieco ukośnym przez całe mleko. Linia szwu jest wzmocniona paskiem powięzi lub mięśnia.

Szew Brianda-Jabulyi – końce tętnicy zszywa się szwami wywijającymi w kształcie litery U.

Szew Wasiliewa naczyniaka krwionośnego. Naczyniak krwionośny zszywa się podwójną nitką w dwóch prostopadłych kierunkach. W miejscach wstrzyknięć umieszcza się poduszki zapobiegające przecinaniu szwów.

Golman-Gania – szew w kształcie litery Z, łączący ze sobą końce tętnic.

Szew mechaniczny Gudova-Androsowa-Pietrowa za pomocą urządzenia do zszywania naczyń.

Szew Dobrowolski. Podczas zszywania tętnic o nieodpowiednich średnicach na ich końcach wykonuje się ukształtowane nacięcia, dzięki czemu końce tętnic porównuje się i zszywa szwami przerywanymi i ciągłymi.

Rwe. 3. Szew blalockowy: A - tylna warga; B - przednia warga

Doniecka metoda łączenia naczyń na pierścieniach tantalowych z kolcami.

Szew Dorrance'a to ciągły szew materacowy, na który nakładany jest szew ciągły.

Ścieg Jensena. Końce naczyń zszywa się kilkoma szwami w kształcie litery U, pomiędzy którymi umieszcza się szew owijający.

Szew karelowy. Na zszyte końce tętnic zakłada się trzy przerywane szwy prowadzące, zamieniając linię zespolenia w trójkąt równoramienny, a pomiędzy nimi umieszcza się ciągły szew owijający.

Metoda Krogiusa w leczeniu naczyniaków krwionośnych. Naczyniak zszywa się po obwodzie podskórnym szwem katgutowym w kształcie łańcuszka.

Szew Lnttmana to przerywany szew materaca pomiędzy trzema wspornikami w kształcie litery U.

Szew mrozowy to ciągły szew owijający pomiędzy dwoma wiązanymi szwami.

Szew Polyantseva to ciągły szew skręcany pomiędzy dwoma podporami w kształcie litery U.

Szew Reverdena-Multanovsky'ego rany tętniczej jest szwem ciągłym z zakładką.

Szew Sapożnikowa. Na końcach naczyń wzdłuż powierzchni bocznych nałożono nacięcia o długości około 2 mm. Ścianę naczyń wywraca się na lewą stronę w formie mankietu z błoną wewnętrzną i zszywa na całej długości szwem przypominającym ściągacz buta.

Szew Sołowjowa - dopochwowy z podwójnym mankietem. Etap pierwszy: zakłada się dwa szwy na półkolu przednim i tylnym. Każdy szew zaczyna się od środkowego końca, odchodząc od krawędzi o 1,5 średnicy, następnie w odległości 1 mm od krawędzi środkowy koniec jest przeszywany przez wszystkie warstwy od zewnątrz do wewnątrz, a koniec obwodowy od wewnątrz na zewnątrz. Drugi etap to uformowanie mankietu: nitki są chwytane w zacisk i równomiernie rozciągane na boki, a proksymalnie tworzy się mankiet. Trzeci etap: zawiązanie nici i wgłobienie mankietu.

Szew Holcowa na boczne rany żyły. Zastosowano podwiązanie ciemieniowe.

Szew jelitowy to zbiorowa koncepcja, która zakłada zszycie ran i ubytków brzusznej części przełyku, żołądka, jelita cienkiego i grubego. Uniwersalne zastosowanie Koncepcja ta wynika z powszechności technik technicznych opartych na biologicznych prawach gojenia się ran narządów pustych przewodu żołądkowo-jelitowego.

W ścianie przewodu pokarmowego znajdują się zwykle cztery główne błony:
1) błona śluzowa;
2) błona podśluzowa;
3) muskularny;
4) surowiczy, co należy wziąć pod uwagę przy zakładaniu szwu jelitowego.

Podstawowe wymagania dotyczące szwu jelitowego

1. Szczelność polega na precyzyjnym dopasowaniu powierzchni surowiczych miejsc zszywania.
2. Właściwości hemostatyczne bez znaczących zakłóceń w dopływie krwi do linii szwu jelitowego.
3. Uwzględnienie zasady przypadku konstrukcji ściany przewód pokarmowy.
4. Osiągnięcie niezbędnej wytrzymałości wzdłuż linii połączenia dzięki włączeniu błony podśluzowej do szwu, co również przyczynia się szybka fuzja krawędzie błony śluzowej.
5. Pragnienie zapewnienia wygojenia brzegów rany z pierwotnej intencji.
6. Minimalny uraz błon przewodu żołądkowo-jelitowego:
— odmowa szwów zawiniętych od końca do końca;
- stosowanie igieł atraumatycznych;
— ograniczenie stosowania zacisków i pęsety podczas wykonywania zespolenia.
7. Zapobieganie rozległej martwicy brzeżnej błon narządów pustych.
8. Wyraźna adaptacja warstw o ​​tej samej nazwie.
9. Uwzględnienie możliwości wcięcia szwów w światło.
10. W przypadku szwu ciągłego należy zastosować materiał wchłanialny, niezależnie od tego, czy jest on nakładany w rzędzie zewnętrznym czy wewnętrznym.

Właściwości błony surowiczej

1. Połączone powierzchnie błony surowiczej są mocno sklejane po 12-14 godzinach.
2. Po 24-48 godzinach warstwy surowicze mocno się łączą.

Zatem zszycie błony surowiczej zapewnia szczelność szwu jelitowego.

Aby zapewnić szczelność, częstotliwość takich szwów powinna wynosić co najmniej 4 szwy na 1 cm długości (rozstaw szwów 2,5 mm);

Aby zmniejszyć traumatyczny wpływ na błonę surowiczą, konieczne jest stosowanie nici o małej grubości i stałej średnicy (nici jedwabne, syntetyczne).

Mięsień gładki nadaje elastyczność linii szwu, dlatego występuje chwyt mięśnia właściwego niezbędny atrybut prawie każdy rodzaj szwu jelitowego.

Połączenie błony podśluzowej zapewnia wytrzymałość mechaniczną szwu, a także jego dobre unaczynienie.

Sklejenie brzegów błony śluzowej jest istotne dla uzyskania następujących efektów:
niezawodna hemostaza;
dobre dopasowanie brzegów rany.

Przez linię szwu błony śluzowej infekcja może rozprzestrzenić się na całą grubość ściany jelita lub żołądka, a także do jamy otrzewnej.

Mobilność błony wewnętrznej i zewnętrznej przewodu pokarmowego

W praktyce chirurgicznej ważna jest zasada przypadku konstrukcji ściany przewód pokarmowy, biorąc pod uwagę, które wyróżniają:
obudowa zewnętrzna składająca się z błon surowiczych i mięśniowych;
obudowa wewnętrzna utworzona przez błony śluzowe i podśluzowe.

Obudowa wewnętrzna i zewnętrzna są ruchome względem siebie.

1. Po rozcięciu ściany przełyku w największym stopniu następuje redukcja wewnętrznej powłoki – błony podśluzowej i śluzowej.

2. W przypadku największego uszkodzenia ściany żołądka zewnętrzna część błony surowiczej i mięśniowej przesuwa się na boki nacięcia.

3. W przypadku uszkodzenia jelita cienkiego i grubego oba przypadki różnią się mniej więcej jednakowo.

Ścianę przełyku należy nakłuć ukośnie w bok od błony surowiczej do błony śluzowej.

Igłę należy również wprowadzić przez ścianę żołądka w kierunku ukośnym, ale ukośnie przyśrodkowo od błony surowiczej do błony śluzowej (w przypadku usunięcia nadmiaru błony śluzowej podczas leczenia rany żołądka, igła przechodzi przez jej ścianę prostopadle) .

Grubość ściany jelita cienkiego i grubego należy zszyć ściśle prostopadle.

Przy stosowaniu szwu przelotowego odległość między szwami powinna wynosić co najmniej 3-4 mm (u osób starszych do 5-7 mm). Zmniejszenie tej odległości może spowodować niedokrwienie brzegów rany. Zwiększenie odstępu szwu powyżej określonych limitów zmniejsza wytrzymałość i właściwości hemostatyczne.

Rodzaje szwów jelitowych

Szwy jelitowe dzielą się na ręczne i mechaniczne.

Ręczny szew jelitowy może być:
marginalny, tj. przechodzący przez krawędzie rozciętych muszli w różnych kombinacjach;
„marginalny”, tj. położony w pewnej odległości od krawędzi rany;
połączone, łącząc techniki poprzednich opcji.

Szwy krawędziowe

Szwy brzeżne, w zależności od liczby błon ściany narządu pustego uchwyconych w szwie, mogą być jedno- lub dwupłaszczowe.

Szwy pojedyncze obejmują:
szew mięśniowo-mięśniowy z węzłami na powierzchni narządu według Beera;
szew surowiczo-mięśniowy z węzłami skierowanymi w stronę światła narządu - szew Mateshuka.

Podwójne szwy obejmują:
- szew surowiczo-mięśniowo-podśluzówkowy według Pirogova;
- szew galaretkowy.

Z kolei szwy przelotowe mogą być wykonane albo w formie okrągłego szwu przerywanego, albo ciągłego.

Szew ciągły przelotowy można wykonać na następujące sposoby:
- szew owinięty;
- szew materaca:
—zawijany szew z zakładką (Reverden);
- Szew Schmiedena.

Szwy „krawędziowe”.

Szwy krawędziowe obejmują:
dwuściegowy szaro-surowiczy (surowiczo-mięśniowy) przerwany szew Lamberta;
- ciągły wolumetryczny szew mięśniowo-mięśniowy;
płaskie szwy mięśniowo-mięśniowe: sznurek portmonetkowy, półsznurek, kształt U, kształt Z.

Połączone szwy

Szwy kombinowane, jak sama nazwa wskazuje, obejmują różne kombinacje elementów szwów krawędziowych i „przy krawędziowych”:
— szew Cherny’ego: mięśniowo-mięśniowy brzeżny + mięśniowo-mięśniowy „marginalny”;
— Szew I. D. Kirpatovsky’ego: szew brzeżny za błoną podśluzową + szew brzeżny mięśniowo-mięśniowy;
— Szew Albert: krawędź przez szew Jelly + szew „krawędź” Lambert;
- Szew Toupeta: szew brzeżny z węzłami skierowanymi do światła jelita + szew „brzeżny” Lamberta.

Szwy jelitowe dzielą się na dwie grupy w zależności od położenia brzegów rany:
- odwrócone - zajmują wiodącą pozycję w technice szycia jelitowego.
- wywinięty - mało rozwinięty i rzadko używany.

W tym przypadku po zaciśnięciu odwróconego szwu porównuje się powierzchnie surowicze.
Cechą wywiniętych szwów jest kontakt z powierzchnią błony śluzowej.

Rodzaje szwów jelitowych w zależności od liczby ich rzędów

W zależności od liczby zastosowanych rzędów szwów jelitowych wyróżnia się trzy główne typy:
1. Szwy jednorzędowe (do ich założenia wykorzystuje się precyzyjne techniki chirurgiczne, mikroskop operacyjny i igły atraumatyczne).
2. Szwy dwurzędowe (główna metoda zszywania ściany przełyku, żołądka i jelito cienkie).
Szwy wielorzędowe (zwykle stosowane do zakładania na okrężnicę).

Ocena porównawcza szwów jelitowych

1. Jednorzędowy szaro-surowiczy (surowiczo-mięśniowy) szew Lamberta
W 1826 r. A. Lembert zaproponował zszycie brzegów rany ściany jelita, chwytając dwoma szwami jedynie jej błonę surowiczą (ryc. 66).

Ryż. 66. Szaro-surowiczy dwuściegowy szew Lamberta.

Aby założyć brzeżny szew Lamberta z dwoma szwami, należy wprowadzić igłę w odległości 5-8 mm i wycofać ją 1 mm od krawędzi rany jelita; z drugiej strony tkankę chwyta się w odwrotnej kolejności. Zawiązanie szwu zastosowanego metodą autorską powoduje, że powierzchnie błony surowiczej i brzegi pozostałych błon dobrze przylegają do siebie.

Aby uprościć technikę nakładania tego szwu, zwykle przekłuwa się warstwę mięśniową wraz z błoną surowiczą. Takie szwy nazywane są szwami surowiczo-mięśniowymi.

Pomimo oczywistej zalety szew Lamberta ma również wady:
nie ma właściwości hemostatycznych;
na początku jest kruchy;
nie zapewnia dobrej adaptacji błon podśluzowych i śluzowych.

Szew krawędziowy Lambert stosuje się wyłącznie w połączeniu z innymi szwami.

2. Szwy mięśniowo-mięśniowe brzeżne (jedno- i dwurzędowe)

A. Sero-mięśniowy szew jednorzędowy z węzłami skierowanymi w stronę błony śluzowej (według V.P. Mateshuka, 1945) (ryc. 67) ma następujące zalety:
ma dobrą wytrzymałość mechaniczną;
zapewnia pełną adaptację wszystkich warstw ściany jelita;
odpowiada zasadzie budowy obudowy ściany jelita;
stwarza optymalne warunki do regeneracji tkanek;
zapobiega możliwości „zwijania się tkanki”;
zapobiega zwężeniu światła pustego narządu;
eliminuje możliwość powstania rozległej blizny po zastosowaniu zespolenia.

Ryż. 67. Brzegowy szew surowiczo-mięśniowy Mateshuka.

Wady tego typu szwu jelitowego obejmują:
wysoka przepuszczalność dla mikroflory;
ciężkie zakażenie tkanek wokół „przewodów” rany w obszarze szwu w wyniku „przesiąkania” nici.

Umożliwia to uzyskanie niezadowalających wyników przy zakładaniu takich szwów na ścianę jelita grubego;
wysoki stopień prawdopodobieństwo wygojenia przez wtórną intencję obszaru odrzucenia nici.

Jednorzędowy szew brzeżny mięśniowo-mięśniowy B. Biera z węzłami na powierzchni błony surowiczej (ryc. 68) ma te same zalety, co poprzednia wersja szwu. Właściwości mechaniczne zespolenia, adaptacja warstw ściany narządu pustego i jego zmiany w obszarze szwu są takie same dla obu typów szwu jelitowego. Szew Beera jest bardziej odpowiedni do zszycia ubytku w ścianie jelita cienkiego niż szew V.P. Mateshuka.

Ryż. 68. Jednorzędowy szew brzeżny mięśniowo-mięśniowy Biera.

Jednak ta wersja szwu jelitowego ma następujące wady:
- niewystarczające właściwości hemostatyczne;
- względna pracochłonność związana z koniecznością częstego zakładania szwów;
— trudność zapewnienia pełnego dostosowania warstw.

B. Dwurzędowy łączony przerywany szew Cherny'ego, który składa się z dwóch rzędów szwów surowiczo-mięśniowych, ma te same zalety i wady (ryc. 69).

Ryż. 69. Dwurzędowy łączony szew surowiczo-mięśniowy przerywany Cherny'ego.

3. Szwy brzeżne surowiczo-mięśniowo-podśluzówkowe (jedno- i dwurzędowe)

Po założeniu tych szwów warstwa podśluzówkowa zostaje uchwycona wraz z błoną surowiczą i mięśniową.

Zalety jednorzędowego szwu surowiczo-mięśniowo-podśluzówkowego według metody N.I. Pirogova (ryc. 70) obejmują:
wysoka wytrzymałość mechaniczna;
dobre dopasowanie krawędzi przy zachowaniu struktury obudowy i całkowitym kontakcie warstwy śluzowej;
pełna hemostaza;
zapobieganie tworzeniu się „wału tkankowego” i zwężaniu zespolenia.

Ryż. 70. Szew jelitowy Pirogowa.

Ryż. 71. Szew jelitowy Kirpatowskiego

Dwurzędowy szew surowiczo-mięśniowo-podśluzówkowy jest w dużej mierze charakterystyczny dla wszystkich pozytywne cechy jednorzędowy szew jelitowy N.I. Pirogov: dobra adaptacja warstw ściany jelita, zapobieganie niedokrwieniu brzegów rany jelitowej, tworzenie się elastycznego blizna pooperacyjna. Jednak jego wady w porównaniu do jednorzędowych szwów surowiczo-mięśniowo-podśluzówkowych są bardziej widoczne.

Obejmują one:
utworzenie umiarkowanie wyraźnego „trzonu tkankowego” w obszarze zespolenia, zwężającego jego światło;
— zwiększona sztywność linii szwu;
manifestacja w na całego właściwości „knotu” materiału szwu;
- zwiększenie wielkości blizny pooperacyjnej.

W przypadku założenia dwurzędowego szwu surowiczo-mięśniowo-podśluzówkowego, w 6-8% przypadków dochodzi do niepowodzenia zespolenia.

Szwy surowiczo-mięśniowo-podśluzówkowe jedno- i dwurzędowe charakteryzują się znacznie większą wytrzymałością mechaniczną w porównaniu ze szwami surowiczo-mięśniowo-podśluzówkowymi.
szwy mięśniowe. Istotną wadą obu rodzajów szwów jest ich stosunkowo duża przepuszczalność dla mikroflory.

Wszelkie manipulacje związane z koniecznością uchwycenia warstwy podśluzówkowej w szew wykonujemy technikami mikrochirurgicznymi.

4. Połączone szwy dwurzędowe

Połączony dwurzędowy szew Alberta (E. Albert) (odwrócony szew brzeżny przez wszystkie warstwy + szew brzeżny mięśniowo-mięśniowy (ryc. 72) ma następujące zalety:
- niezawodność;
— względna prostota techniczna stosowania;
- dobra hemostaza;
— zadowalająca wytrzymałość mechaniczna;
— szczelność;
— aseptyka.

Ryż. 72. Szew jelitowy Alberta.

Jednak ten szew ma wady:
- możliwość ciężkiego stanu zapalnego wzdłuż linii szwu;
— spowolnienie procesu regeneracji tkanek z utworzeniem masywnego trzonu w obszarze szwu;
— uzdrowienie wtórne rany z powstawaniem głębokiej martwicy;
— wypadanie błony śluzowej;
— prawdopodobieństwo rozwoju proces klejenia;
— wysoki stopień infekcji nici podczas nakładania przez szwy.

Szew kombinowany dwurzędowy metodą Toupeta (poprzez szew brzeżny przez wszystkie błony z węzłami skierowanymi do światła narządu + szew brzeżny mięśniowo-mięśniowy, ryc. 73). Aby wykonać szew wkręcany przez wszystkie błony według Toupeta, pierwsze wstrzyknięcie igły wykonuje się od strony błony śluzowej, nakłucie wykonuje się na błonie surowiczej; następnie w odwrotnej kolejności: wstrzyknąć przez błonę surowiczą, nakłuć błonę śluzową i zawiązać supeł.

Ryż. 73. Szew peruka.

Po zawiązaniu węzła poprzednia nitka nie jest odcinana, służy ona jako uchwyt do ciągnięcia.

Założono kolejny szew, zszywając tkankę nad uchwytem, ​​w przeciwnym razie krawędzie jelita wychodzą na powierzchnię.

Szew usztywniający zostaje odcięty i zawiązany kolejny szew, który pełni rolę kolejnego rąbka.

Połączony dwurzędowy szew Schmiedena (od brzeżnego poprzez ciągłe zakręcanie + ciągły brzeżny szew surowiczo-mięśniowy, ryc. 74) ma wszystko pozytywne właściwości Szew Alberta. Należy podkreślić, że jest to metoda mało pracochłonna i szybka w wykonaniu.
szew

Ryż. 74. Szew Schmiedena

Wady szwu Schmiedena są związane ze słabą adaptacją warstw ściany jelita z powodu pofałdowania tkanki.

Aby wykonać to prawidłowo, należy uchwycić szwem małe fragmenty ściany jelita, w przeciwnym razie błona śluzowa wyjdzie na powierzchnię. Właściwości zaciskające szwu Schmiedena można wyeliminować poprzez długotrwałe szkolenie mające na celu doskonalenie indywidualnej techniki wykonywania szwu jelitowego.

Algorytm tego szwu jest następujący: każde wstrzyknięcie igły rozpoczyna się w kierunku od błony śluzowej do błony surowiczej. Po zaciśnięciu szwu błonę śluzową wkręca się w światło jelita, a powierzchnie błon surowiczych stykają się ze sobą.

5. Trzyrzędowe szwy

Szew trzyrzędowy ma opcje:
1. Pierwszy rząd - szew krawędziowy przez wszystkie warstwy; drugi rząd - szew surowiczo-mięśniowy; trzeci rząd to także szew surowiczo-mięśniowy.
2. Pierwszy rząd nakłada się katgutem na brzegi błony śluzowej, kolejne dwa rzędy szwów surowiczo-mięśniowych nakłada się jedwabiem.

Przykładem może być zszycie jelita ślepego podczas wycięcia wyrostka robaczkowego. Szew pierwszego rzędu to podwiązanie katgutowe u podstawy kikuta wyrostka; drugi rząd - szew surowiczo-mięśniowy w odległości 1,5 cm od podstawy wyrostka do kopuły jelita ślepego;
trzeci rząd to szew mięśniowo-mięśniowy w kształcie litery Z.

Zalety wielorzędowego szwu jelitowego obejmują:
dobre dopasowanie brzegów błony śluzowej, zapewniające zmniejszenie infekcji tkanek w obszarze szwu;
osiągnięcie wymaganej wytrzymałości mechanicznej zespolenia;
niewielka reakcja zapalna w obszarze szwu.

Jednak wielorzędowy szew jelitowy ma wiele wad:
znaczna infekcja nici w wyniku komunikacji między osłoną zewnętrzną i wewnętrzną;
powolne procesy regeneracyjne w obszarze zszytych tkanek;
wysoki stopień prawdopodobieństwa rozwoju zrostów;
wyraźne zaburzenia w dopływie krwi wzdłuż linii szwu.

Zatem wielorzędowy szew jelitowy z oddzielnym szwem błony śluzowej ma zarówno zalety, jak i oczywiste wady.

Na podstawie częstotliwości wyrzynania wszystkie szwy jelitowe można podzielić na trzy grupy.

1. Szwy przechodzące przez błonę śluzową (szew Schmidena, szew Alberta). Przecięcie tych szwów obserwuje się najczęściej i występuje stale.

2. Szwy, które nie przechodzą przez wszystkie warstwy, ale znajdują się w pobliżu światła narządu pustego (szew Mateshuka i szew Biera). Wykwitanie tych szwów jest również wyraźne, ale jest mniej ciągłe.

3. Szwy nie przechodzą przez błonę śluzową i nie stykają się bezpośrednio ze światłem jelita (szew Lamberta). Cięcie tych szwów nie jest tak wyraźne w porównaniu do poprzednich.

Nie można wykluczyć przecięcia jakichkolwiek szwów, nawet zewnętrznego rzędu.

Mogą wybuchnąć wszelkie szwy jelitowe.

Ciągłe szwy mięśniowo-mięśniowe, przy innych parametrach niezmiennych, wybuchają częściej niż przerywane.

Im bliżej światła jelita znajduje się nić, tym częściej szwy są odrzucane.

Konieczne jest rozróżnienie rodzajów szwów tnących.

1. Mechaniczne przecięcie nici szwu.
2. Zajęcie szwów w obszarze martwicy okrężnej i przecięcie ich wraz z oddzielonymi tkankami martwiczymi.
3. W rezultacie przecięcie szwów reakcja lokalna tkanki otaczające nić.

O naturze gojenia się nacięć przewodu pokarmowego duży wpływ mają główne punkty związane bezpośrednio lub pośrednio z techniką szycia:
1. Urazowy charakter szwu: im większe uszkodzenie, tym bardziej wyraźny jest miejscowy odczyn zapalny w okolicy zespolenia, tym bardziej niekorzystne są warunki gojenia z zamierzenia pierwotnego.
2. Ścisły kontakt wszystkich warstw ściany w obszarze szwu jelitowego: przy braku adaptacji jakichkolwiek warstw mniejsza szansa do całkowitego zagojenia się ran.
3. Objętość podłoża martwiczego: im bardziej rozległa martwica, tym większa martwica tkanki wzdłuż linii zespolenia.
4. Obecność flory bakteryjnej w świetle przewodu pokarmowego i aseptyka podczas zakładania szwu.
5. Lokalne zaburzenia naczyniowe związane z uciskiem tkanki przez szwy zakładane na brzegi rany.

Podczas nakładania szwu jelitowego należy stosować:
miazga jelitowa z szorstkimi nacięciami;
pęsety chirurgiczne;
kręgosłup chwyta ścianę pustego narządu pęsetą anatomiczną.

Wzdłuż linii szwu jelitowego powinien być zapewniony pełny dopływ krwi. Ponadto należy wziąć pod uwagę cechy strukturalne naczyń krwionośnych zszywanych narządów.

Nowoczesne materiały wchłanialne do szwów jelitowych

1. Zastosowanie nowoczesnych nici wchłanialnych eliminuje ich wykwity i związane z nimi negatywne zjawiska.
2. Szwy wchłanialne mechanicznie utrzymują brzegi zespolenia przez mniej więcej taki sam czas, jak materiały niewchłanialne.
3. Materiały wchłanialne są lekko higroskopijne i zapobiegają efektowi „knotu”.

Stosowanie ciągłych szwów jedwabnych, niezależnie od tego, czy są one stosowane w rzędzie wewnętrznym, czy zewnętrznym, jest niepraktyczne.

Zatem najważniejszy warunek osiągnięcia optymalne rezultaty Podczas zakładania szwu jelitowego należy przestrzegać biologicznych praw fuzji tkanek. Zmniejszanie rzędów i stosowanie trudno dostępnych materiałów nie powinno być celem samym w sobie.

G.M. Semenow, V.L. Petrishin, M.V. Kowszowa

Szew jelitowy to sposób łączenia ściany jelita. Stosuje się go zarówno do operacji jelit, jak i wielu innych narządów przewodu pokarmowego: przełyku, żołądka, pęcherzyka żółciowego itp. Przy zakładaniu szwu jelitowego uwzględnia się zasadę budowy ścian przewodu pokarmowego. Osłona wewnętrzna składa się z błony śluzowej i warstwy podśluzowej, obudowa zewnętrzna składa się z błony mięśniowej i surowiczej. Pomiędzy błoną mięśniową a warstwą podśluzową występuje luźne połączenie, w wyniku czego oba przypadki mogą przemieszczać się względem siebie.

Stopień przemieszczenia przypadków zmniejsza się w kierunku od przełyku do okrężnicy. Biorąc to pod uwagę, w przełyk igłę wprowadza się nieco bliżej krawędzi nacięcia niż jej nakłucie, a na brzuchu, wręcz przeciwnie, zastrzyk wykonuje się na krawędzi nacięcia, a nakłucie wykonuje się lekko z dala od krawędzi. Na jelicie cienkim i grubym nitkę szwu naciąga się ściśle prostopadle do krawędzi nacięcia.

Szwy jelitowe dzielą się na czyste (bez szycia błony śluzowej) i brudne (ze zszyciem błony śluzowej), przerywane i ciągłe, jedno- i wielorzędowe.

Szew Lamberta(1826) - guzkowaty jednorzędowy szaro-surowiczy. Igłę wprowadza się i nakłuwa po powierzchni surowiczej z każdej strony, a następnie wprowadza igłę pomiędzy powierzchnią surowiczą i mięśniową

Rysunek 23. Szew Lamberta.

muszle. W praktyce szew wykonuje się poprzez zszycie warstwy surowiczej i mięśniowej, czyli tzw. jest mięśniowo-mięśniowy.

Shov N.I. Pirogow(1865) - jednorzędowy surowiczo-mięśniowo-podśluzówkowy. Igłę wprowadza się od strony surowiczej

Rysunek 24. Szew Pirogov

powierzchni, a nakłucie wykonuje się w nacięciu rany na granicy warstwy podśluzówkowej i śluzowej. Na drugim brzegu rany igła porusza się w przeciwnym kierunku: igłę wprowadza się w warstwę śluzową na granicy z błoną śluzową i nakłuwa się igłę od strony warstwy surowiczej.

Shov V.P. Mateszuka(1945) - jednorzędowy surowiczo-mięśniowo-podśluzówkowy. Różni się od szwu Pirogowa tym, że pierwszy zastrzyk wykonuje się nie od strony błony surowiczej, ale na granicy

Rysunek 25. Szew Pirogov - Mateshuk.

błonę śluzową i warstwę podśluzową, a nakłucie znajduje się na błonie surowiczej. Z drugiej strony, przeciwnie, wstrzyknięcie wykonuje się od strony powierzchni surowiczej, a nakłucie wykonuje się w nacięcie rany na granicy warstwy podśluzówkowej i śluzowej. Dzięki temu węzeł zawiązuje się w świetle jelita, od strony błony śluzowej, a nie od strony błony surowiczej, jak ma to miejsce w przypadku szwu Pirogowa. Ponieważ nie można założyć ostatnich szwów i związać ich w świetle jelita, kończy się je szwami Pirogowa. W związku z tym zwykle nazywa się taki szew jelitowy Szew Pirogowa-Mateshuka.

Alberta Seama(1881) - podwójny rząd: rząd wewnętrzny

Rysunek 26.Szew Alberta.

nakłada się go ciągłym szwem oplatającym przez wszystkie warstwy, a zewnętrzny - przerywanymi szwami surowiczo-surowiczymi.

Szew Schmiedena(1911) to ciągłe wprowadzanie od końca do końca Rysunek 27. Szew Schmiedena.

szwem cofalnym, w którym igłę wprowadza się zawsze od wewnętrznej strony błony śluzowej - od zewnątrz nakłuwając od strony warstwy surowiczej. Jako szew jednorzędowy zwykle nie jest stosowany, ale jest uzupełniany szwem Lamberta w celu zapewnienia aseptyczności.

ZASADY CHIRURGII BRZUCHU. SZWY JELITOWE

Operacje narządów jamy brzusznej, podobnie jak inne operacje, można podzielić na trzy etapy: szybki dostęp, przyjęcie i wyjście z operacji. Podczas wykonywania tych czynności należy przestrzegać zasad separacji i łączenia tkanek, a mianowicie: warstwowości, hemostatyki, względnej atraumatyczności i aseptyczności. Przykładowo przy wykonywaniu dostępu chirurgicznego należy rozciąć otrzewną ścienną po utworzeniu „kopuły”, co zapobiegnie uszkodzeniu narządy wewnętrzne Jama brzuszna. W tym celu fałd otrzewnej chwyta się dwiema pincetami chirurgicznymi lub palcami i pociąga do przodu. Za pomocą palpacji sprawdzają, czy zawartość jamy brzusznej nie dostała się do „kopuły” otrzewnej i nacinają otrzewną pomiędzy pęsetami (w górnej części „kopuły”). Następnie do utworzonego otworu wprowadza się dwa palce (lub sondę rowkowaną) i kontynuując ciągnięcie otrzewnej do przodu, przecinają ją skalpelem lub nożyczkami na całej długości rany chirurgicznej.

Szczególne znaczenie na wszystkich etapach operacji jamy brzusznej ma przestrzeganie „aseptyki”, ponieważ infekcja może przedostać się do rany chirurgicznej nie tylko z zewnątrz, ale także od wewnątrz (zawartość przewodu żołądkowo-jelitowego jest zawsze zakażona). W celu zabezpieczenia warstw przednio-bocznej ściany brzucha wycinanych podczas dostępu chirurgicznego przed infekcją, do brzegów wypreparowanej otrzewnej mocuje się wilgotne chusteczki za pomocą zacisków Mikulicza. Po zdjęciu opasek na brzegach rany obłożenia te zapewniają izolację warstw rany operacyjnej od zawartości jamy brzusznej.

Przed rozpoczęciem zabiegu chirurgicznego i po jego zakończeniu należy go przeprowadzić rewizja czyli badanie zawartości jamy brzusznej. Do rewizji dolnego piętra jamy brzusznej użyj Przyjęcie Gubariewa. Celem tej techniki jest znalezienie zgięcia dwunastniczo-czczego (dwunastniczego). Przyjęcie Gubariewa rozpoczyna się od odrzucenia duża uszczelka olejowa a okrężnica poprzeczna zlała się z nią ku górze, izolując w ten sposób górne piętro jamy brzusznej od dolnego piętra. Następnie pętle jelita cienkiego przesuwają się w prawo, częściowo uwalniając lewą zatokę krezkową. Następnie chirurg prawą ręką z odwiedzionym kciukiem przesuwa się wzdłuż nasady krezki jelita cienkiego od dołu do góry, od prawej do lewej, kontynuując przemieszczanie ruchomej części jelita cienkiego. Ręka chirurga zatrzyma się, gdy między kciukiem a palcem wskazującym znajdzie się nieruchomy fragment jelita cienkiego – będzie to odpowiadać przejściu dwunastnica w chudego. Po znalezieniu zgięcia dwunastniczo-jelitowego można zbadać kieszeń o tej samej nazwie (depresja), która reprezentuje przejście otrzewnej ciemieniowej do trzewnej. W tej kieszeni najczęściej (w porównaniu do czterech innych kieszeni) można udusić pętlę jelita cienkiego – powstanie przepukliny wewnętrznej (uduszenie w kieszonce dwunastniczo-jelitowej nazywane jest przepukliną Treitza). Ponadto wykrycie zgięcia dwunastniczo-jelitowego umożliwia sekwencyjne badanie pętli jelita czczego i talerz aż do kąta krętniczo-kątniczego. W tym przypadku chirurg bada fragmenty jelita cienkiego i przenosi je z jednej ręki na drugą. Sortując sekwencyjnie odcinki jelita cienkiego i sięgając w ten sposób od zgięcia dwunastniczo-jelitowego do kąta krętniczo-kątniczego, chirurg będzie miał pewność, że zbadane zostały wszystkie pętle jelita czczego i krętego. Takie badanie jest obowiązkowe w przypadku ran penetrujących przednio-bocznej ściany brzucha, ponieważ uszkodzona część jelita cienkiego może odsunąć się od miejsca urazu ze względu na swoją ruchliwość. Rany penetrujące przednio-bocznej ściany brzucha to urazy, którym towarzyszy uszkodzenie otrzewnej ciemieniowej, co można potwierdzić poprzez sondowanie rany. W przypadku takich urazów należy wykonać laparotomię pośrodkową (nawet jeśli nie występują objawy uszkodzenia narządów wewnętrznych) w celu rewizji jamy brzusznej i jej sanitacji.

Podczas badania zawartości jamy brzusznej należy wziąć pod uwagę kryteria odróżnienia jelita cienkiego od jelita grubego. Średnica nie jest skutecznym kryterium rozróżniania tych części jelita (!). Wiarygodnymi kryteriami rozróżnienia są: kolor, obecność lub brak pasm mięśniowych, haustra, wyrostki sieciowe (wisiorki tłuszczowe). Patologicznie niezmienione jelito cienkie jest różowe, a jelito grube szarawo-niebieskawe. W jelicie cienkim brakuje pasm mięśniowych, wyrostków haustalnych i sieciowych. Jelito grube na całej swojej długości posiada pasma mięśniowe i haustry, na większym obszarze występują także wyrostki sieciowe (zwykle nie ma ich w jelicie ślepym). Na materiale ze zwłok jelito grube różni się istotnie od jelita cienkiego jedynie cechami warstwy mięśniowej (obecnością większej ilości blady kolor pasma mięśniowe).

Kolor jest jednym z kryteria żywotności jelit. Patologicznie niezmienione jelito cienkie ma różowy, błyszczący kolor, a jelito grube ma szarawo-niebieskawy kolor i również ma połysk. Wszystkie narządy jamy brzusznej pokryte otrzewną zwykle mają połysk. Utrata blasku podczas operacji wskazuje na wysuszenie surowiczej powierzchni narządu. W tym przypadku dochodzi do wysięku fibrynowego, który w momencie zetknięcia się dwóch uszkodzonych powierzchni surowiczych szybko (w ciągu pierwszego dnia) skleja się ze sobą, tworząc zrosty. Dla zapobiegania choroba adhezyjna Należy monitorować kolor i połysk powierzchni surowiczych narządów i od czasu do czasu podlewać je ciepłą solą fizjologiczną. Inne kryteria żywotności jelit to pulsacja tętnic krezkowych i obecność perystaltyki w odpowiedzi na dotyk.

Przygotowując się do operacji na narządach jamy brzusznej, należy ją przeprowadzić izolacja narząd, na którym przeprowadzana jest interwencja (lub jego część). Izolacja ma na celu niedopuszczenie do przedostania się zakażonej treści do jamy brzusznej. Najbardziej optymalną metodą izolacji jest wyjęcie narządu (lub jego części) do rany (na przednio-bocznej ścianie jamy brzusznej) i przykrycie go wilgotnymi chusteczkami. Tę metodę można zastosować tylko wtedy, gdy narząd ma wystarczającą ruchliwość. Ruchliwość narządów zależy od tego, jak są one pokryte otrzewną (śród-, mezo- lub pozaotrzewnowe). Narządy pokryte otrzewną dootrzewnowo (dootrzewnowo) mają maksymalną ruchliwość. Narządami tymi są najczęściej: żołądek, śledziona, jelito czcze i kręte, większa część jelita ślepego i wyrostka robaczkowego, okrężnica poprzeczna, esica. Jeżeli narząd jest pokryty otrzewną na większej powierzchni, ale nie ze wszystkich stron, to jest pokryty otrzewną w części mezootrzewnowej (do takich narządów zalicza się najczęściej: wątrobę, pęcherzyk żółciowy, okrężnicę wstępującą i zstępującą). Ruchliwość tych narządów jest ograniczona. Narządy zlokalizowane pozaotrzewnowo (pozaotrzewnowo) mają minimalną ruchliwość: większość dwunastnicy i trzustki. Opisując pokrycie tych narządów otrzewną, można zastosować pojęcie „zaotrzewnowe”, czyli zaotrzewnowe. Ponadto ruchliwość narządu jest ograniczona przez aparat więzadłowy i krezkę (jeśli występuje). Krezka występuje zwykle w jelicie cienkim, okrężnicy poprzecznej i esicy. Krezki i więzadła narządów wewnętrznych jamy brzusznej są sąsiadującymi warstwami otrzewnej, pomiędzy którymi znajdują się naczynia, nerwy i formacje limfatyczne. Zwykle naczynia są widoczne (przezroczyste) przez grubość otrzewnej. Jeżeli ruchliwość narządu (lub jego części) nie jest wystarczająca, aby doprowadzić go do przednio-bocznej ściany jamy brzusznej, należy zastosować inną opcję izolacji: przykryć ten narząd serwetkami bezpośrednio w ranie. Chusteczki muszą być wilgotne, w przeciwnym razie ich kontakt z surowiczą powłoką pobliskich narządów doprowadzi do mechanicznego uszkodzenia warstw otrzewnej i przyczyni się do wystąpienia choroby zrostowej.

Aby nadać narządowi (lub jego części) dodatkową ruchliwość, a także przygotować pusty narząd do resekcji, użyj mobilizacja (krwawienie, szkieletyzacja). Istotą mobilizacji jest rozcięcie krezki lub aparat więzadłowy narząd z jednoczesnym podwiązaniem naczyń znajdujących się pomiędzy warstwami otrzewnej (patrz ryc. 2). Krwawienie (mobilizacja, szkieletyzacja) narządów zlokalizowanych dootrzewnowo przeprowadza się w następujący sposób: przez jałową część krezki (więzadła) gałęzi otwartego zacisku hemostatycznego wykonuje się zastrzyk i z pewnej odległości wykonuje się nakłucie, zacisk jest zamknięty. Drugi zacisk przechodzi przez uformowane otwory w kierunku pierwszego zacisku i również się zamyka. Następnie skalpelem lub nożyczkami pomiędzy zaciskami wycina się otrzewną i naczynia znajdujące się pomiędzy jej warstwami. Pod pierwszym zaciskiem zaciśnięty jest wstępny obrót prostego węzła, w trakcie jego zaciskania zacisk otwiera się. Tworzy się zwój mocujący, w ten sam sposób tworzy się węzeł pod drugim zaciskiem, końce nici są przycinane do minimalnej długości.

Ryc. 2. Krwawienie (mobilizacja) narządów pustych:

- tymczasowy;

– ostateczny.

Podczas resekcji jelita cienkiego z powodu nowotworu złośliwego zaleca się przeprowadzenie mobilizacji w sposób klinowy (segmentowy) - z usunięciem części krezki wraz z regionalnymi węzłami chłonnymi. Podczas resekcji jelita cienkiego z powodu uszkodzeń martwiczych (na przykład z uduszoną przepukliną) zwykle wykonuje się mobilizację marginalną - na poziomie prostych tętnic jelitowych lub dystalnych arkad. Przy ustalaniu poziomu resekcji należy odsunąć się od pozornie uszkodzonego obszaru w kierunku mięśnia przywodziciela i odcinka odprowadzającego na odległość 10-15 cm (aby mieć pewność, że do wykonania zespolenia zostaną wykorzystane wyraźnie nieuszkodzone odcinki jelita). Mobilizacja żołądka wzdłuż krzywizny większej polega na przecięciu więzadła żołądkowo-okrężniczego (górnej części sieci większej). Mobilizacja żołądka wzdłuż krzywizny mniejszej polega na rozcięciu więzadła wątrobowo-żołądkowego (część sieci mniejszej). Więzadło wątrobowo-dwunastnicze można jedynie naciąć (w celu wyizolowania jego zawartości), ale nie można tego więzadła rozcinać, aby nie uszkodzić formacji znajdujących się pomiędzy jego warstwami (drogi żółciowe, żyła wrotna oraz tętnica wątrobowa właściwa wraz z jej odgałęzieniami). W celu tymczasowego zatamowania krwawienia z wątroby można na krótko ucisnąć palcami więzadło wątrobowo-dwunastnicze (po włożeniu palca wskazującego do otworu sieciowego znajdującego się za tym więzadłem). W tym przypadku uciskowi ulega zarówno natywna tętnica wątrobowa, jak i żyła wrotna, która dostarcza około 75% krwi do wątroby.

Najczęściej wykonywane etapy technik chirurgicznych operacja brzucha Czy:

Tomia (sekcja);

Stomia (przetoka lub utworzenie zespolenia);

Rafia (szycie);

Pexy (szycie, mocowanie);

Ektomia (całkowite usunięcie) i

resekcja (usunięcie części).

Nazwę operacji określa nazwa jej najważniejszego etapu. Zatem gastrotomia (rozcięcie żołądka) może być operacją samodzielną (którą można wykorzystać do usunięcia ciała obcego z żołądka), może też być etapem gastrostomii (przetoki na żołądku) lub resekcji żołądka.

Przed wycięciem narządów przewodu żołądkowo-jelitowego należy je przygotować do wypreparowania. Po oględzinach i określeniu stopnia resekcji, z wyciętej części narządu wyciska się zawartość i wzdłuż jej brzegów przykłada się gąbki jelitowe. Pomiędzy miazgami część narządu musi zostać zmobilizowana. Narządy przewodu pokarmowego można wypreparować jedynie pomiędzy dwiema sąsiadującymi ze sobą miazgami, nad serwetką (aby zakażona zawartość nie dostała się do Jama brzuszna). Do wycinania narządów przewodu żołądkowo-jelitowego zwykle używa się skalpela lub ostrza trzymanego na zacisku, ponieważ są to narzędzia mniej traumatyczne w porównaniu z nożyczkami. Jednak błonę śluzową przedniej ściany narządu można przeciąć nożyczkami, co zmniejsza prawdopodobieństwo uszkodzenia Tylna ściana organ. Po usunięciu części narządu przywraca się drożność przewodu pokarmowego poprzez wykonanie zespolenia. Zastosowanie specjalnych urządzeń do szycia może znacznie skrócić czas operacji. W większości przypadków najbardziej fizjologicznym zespoleniem jest zespolenie koniec do końca. Po utworzeniu zespolenia należy sprawdzić szczelność i drożność. Następnie zszywa się ubytek krezkowy i, jeśli to możliwe, utworzone zespolenie izoluje się od przednio-bocznej ściany brzucha, ponieważ kontakt uszkodzonych warstw otrzewnej prowadzi do ich zrostu. Sieć większa może służyć jako naturalna uszczelka pomiędzy uszkodzonymi powierzchniami surowiczymi (uszkodzona powierzchnia surowicza w kontakcie z powierzchnią nieuszkodzoną nie przylega do niej).

Obowiązkowym krokiem podczas wykonywania operacji na narządach jamy brzusznej jest perytonizacja , to znaczy w celu przywrócenia integralności powłoki surowiczej. Perytonizacja zapobiega przedostawaniu się patologicznych treści do jamy brzusznej. Zwykle osiąga się to poprzez założenie szaro-surowiczego szwów. Jeżeli porównanie brzegów otrzewnej jest niemożliwe (np. ze względu na znaczny rozmiar łożyska pęcherzyka żółciowego podczas cholecystektomii), do peritonizacji można zastosować płat sieci większej na szypułce. Po zakończeniu zabiegu chirurgicznego należy sprawdzić hemostazę (na czystej, wilgotnej serwetce, po przetarciu nią pola operacyjnego, nie powinno być śladów krwi), oględziny pobliskiej zawartości, serwetek i narzędzi są liczone i zaczynają wychodzić z operacji.

Wyjście z operacji powinno odbywać się warstwa po warstwie. Pierwszy rząd szwów zakłada się na otrzewną. Ponieważ jest łatwy do nakłucia, do nakłucia otrzewnej używa się wyłącznie igieł kłujących. Podczas zszywania otrzewnej zaleca się stosowanie wchłanialnego materiału do szycia, ponieważ krawędzie otrzewnej szybko się sklejają. Stosowanie szwu ciągłego (prostego szwu ciągłego lub szwu Multanowskiego) na otrzewnej pozwala zaoszczędzić czas i materiał szwów. Następnie zszywa się elementy warstwy środkowej, chwytając powięź śródbrzuszną i tkankę przedotrzewnową. Jeśli konieczne jest zszycie mięśni, racjonalne jest użycie igły kłującej, pęsety anatomicznej lub pazurkowej oraz wchłanialnego materiału szewnego. W takim przypadku można zastosować ciągły szew. Jeśli jest wszyty jako element warstwy środkowej Biała linia brzucha, bardziej wskazane jest zastosowanie materiału niewchłanialnego (ze względu na stosunkowo długi proces gojenia) oraz szwów w kształcie litery U w celu wzmocnienia tego słabego miejsca. Następnie zakłada się szew na elementy warstwy wierzchniej: skórę, tkankę podskórną i powięź powierzchowną. W tym przypadku stosuje się igłę tnącą (zdolną do pokonania znacznego oporu tkanki), stosuje się pęsetę chirurgiczną lub pazurową. Jako szew skórny zwykle stosuje się prosty szew przerywany, a jako materiał na szew często stosuje się dość gruby jedwab. Jeśli Tkanka podskórna Jeśli obszar założenia szwu jest dość gruby, zaleca się zszycie go osobno (z uchwyceniem powięzi powierzchownej) i założenie na skórę szwu śródskórnego. Ponadto na przednio-bocznej ścianie brzucha można zastosować szew Donati.

TECHNIKA ZAKŁADANIA SZWÓW JELITOWYCH. ZASADY TWORZENIA ZESPÓŁÓW

Szwy jelitowe - są to szwy, którymi zszywa się ściany narządów jamistych (nie tylko jelit, ale także przełyku, żołądka, pęcherza moczowego, cewki moczowej, miedniczki nerkowej itp.). Te szwy tworzą specjalną grupę i wymagania do szwów jelitowych prezentowane są specjalne, a mianowicie:

aseptyka („czystość”, brak infekcji);

hemostatyczny ;

szczelność ;

zachowanie drożności narząd w miejscu szycia.

Wszystkie narządy puste mają podobną budowę ściany, która składa się z następujących warstw: 1) zewnętrzna powłoka surowicza (lub przydanka); 2) warstwa mięśniowa; 3) błona podśluzowa; 4) błona śluzowa. Zewnętrzna osłona (błona surowicza lub przydanka) jest mniej lub bardziej trwale zrośnięta z warstwą mięśniową i razem z nią tworzy osłonę zewnętrzną. Wewnętrzną obudowę narządów pustych reprezentuje błona śluzowa wraz z błoną podśluzową, dzięki czemu błona śluzowa ma względną ruchliwość w stosunku do zewnętrznej obudowy. Błona śluzowa przewodu żołądkowo-jelitowego nie jest sterylna, dlatego szwy, którym towarzyszy nakłucie błony śluzowej, należą do grupy septyczny (zainfekowany , « brudny ") szwy. Wręcz przeciwnie, te szwy, którym nie towarzyszy nakłucie błony śluzowej, są łączone w grupę jałowy (niezainfekowany , « czysty ") szwy. Obydwa są szeroko stosowane. Główne naczynia w ścianie pustego narządu są skoncentrowane w warstwie podśluzówkowej, dlatego tylko te szwy, którym towarzyszy pobranie warstwy podśluzówkowej, są hemostatyczne. Największe właściwości hemostatyczne charakteryzują się ciągłymi szwami, które zwykle określa się terminem „ szew hemostatyczny " Ponadto, w zależności od tego, które warstwy ściany pustego narządu są zbierane podczas nakładania szwu, zwykle dzieli się je na:

szaro-poważny (przydatny-przydatny);

surowiczy- (lub przypadkowe-)- muskularny ;

surowiczy- (lub przypadkowe-)- mięśniowe z podparciem podśluzówkowym ;

koniec końców .

Ryż. 3. Schemat szwów jelitowych: 1 – szew szaro-surowiczy; 2 – szew mięśniowo-mięśniowy; 3 – szew surowiczo-mięśniowy z pobraniem podśluzówkowym; 4 – szew przelotowy. Budowa ściany narządów pustych: A – błona surowicza; B – warstwa mięśniowa; C – błona podśluzowa; D – śluzowy.

Szwy przelotowe mają największe właściwości hemostatyczne, ale są „brudne”. Pierwsze trzy rodzaje szwów jelitowych są „czyste”, ale tylko te, którym towarzyszy ujęcie błony podśluzowej, są stosunkowo hemostatyczne. Istnieje zatem potrzeba połączenia zalet różnych szwów i zniwelowania ich wad. W tym celu zaproponowano szwy wielorzędowe (zwykle stosuje się dwurzędowe, czasem trzyrzędowe). Jednak szwy wielorzędowe mają również wady w porównaniu do jeden rząd . Tym samym wymagają dłuższego czasu aplikacji, wymagają większego zużycia materiału szewnego, w większym stopniu uszkadzają ścianę narządu pustego i, co szczególnie ważne, może im towarzyszyć niedrożność narządu pustego w miejscu ich zastosowania, gdyż aplikacji każdego kolejnego rzędu towarzyszy zanurzenie w świetle narządu poprzedniego rzędu (tak to się nazywa - zanurzalny wiersz). Ponadto, podobnie jak inne szwy, szwy jelitowe mogą być przerywane lub ciągłe. Często stosuje się szwy jelitowe, które zwykle nazywane są imieniem autora:

- Szew Lamberta (jednorzędowy, guzkowy, szaro-surowiczy);

Kuśnierz Szew Schmiedena (jednorzędowe, ciągłe, od końca do końca,

wkręcane);

- Radosny ścieg (jednorzędowy, prosty ciągły, od końca do końca);

- Szew Pirogowa (Bira lub Pirogov-Bira) (jednorzędowy, węzłowy,

mięśniowo-mięśniowy z pokryciem podśluzówkowym);

- Szew Mateshuka (jednorzędowy, guzkowy, surowiczo-mięśniowy z

zbieranie błony podśluzowej i guzków wewnętrznych);

- Szew Cherny'ego (Czerni-Pirogov) (dwa rzędy, pierwszy rząd jest reprezentowany przez szew Pirogowa, a drugi przez szew Lamberta);

- Szew Alberta (podwójny rząd, w którym reprezentowany jest rząd podwodny

szew przelotowy (najczęściej - Joly), a drugi rząd - szew Lamberta).

Zazwyczaj szew Alberta odnosi się do szwu używanego do tworzenia tylnej ściany zespolenia. W tym przypadku najpierw zakłada się szew Lamberta na tylne (wewnętrzne) wargi zespolenia, a dopiero potem szew Joly'ego. Szew ten ma właściwości hemostatyczne rzędu zanurzeniowego i „czystość” szwu Lamberta.

Ryż. 4. A – schemat dwurzędowego szwu Czernego (Czerny-Pirogow), gdzie 1 to rząd zagłębienia szwu Pirogowa (Bir lub Pirogov-Bir), a 2 to szew Lamberta.

B – schemat szwu Mateshuka.

Ryż. 5. Ścieg kuśnierski Schmieden.

Ryż. 6. Schemat dwurzędowego szwu Alberta, gdzie 1 to ścieg wiązany szwu Lamberta, 2 to szew przelotowy.

Aby założyć jakikolwiek szew jelitowy, trzeba mieć przy sobie igłę jelitową (wszystkie igły jelitowe są przekłuwające), częściej stosuje się igły zakrzywione, dlatego potrzebny jest uchwyt na igłę, pęseta anatomiczna, nożyczki (do obcięcia końcówek nitek) i cienki materiał szwów (w przypadku szwów zanurzonych można zastosować materiał wchłanialny, w przypadku szwów Lamberta niewchłanialny). Dla większej precyzji manipulacji racjonalne jest trzymanie uchwytu igły „w pięści” (palec wskazujący w pobliżu samej igły) i pęsety (anatomicznej) w pozycji „pisaka”, okresowo przesuwając go do pozycji niepracującej . Podobnie jak inni starają się zakładać szwy jelitowe w kierunku „do siebie” (od najdalszego kącika rany do bliższego).

Podczas zakładania ściegów Szew Lamberta (patrz ryc. 3) od krawędzi rany najbliżej dłoni z uchwytem igły, w pobliżu jej dalszego rogu, cofają się o 2-3 mm i wykonując nakłucie i nakłucie, chwytają tę krawędź za błonę surowiczą i, częściowo warstwa mięśniowa. Konieczne jest podniesienie mięśnia, w przeciwnym razie szew nie będzie wystarczająco mocny. Następnie, jeśli to możliwe, bez przechwytywania igły uchwytem igły, w ten sam sposób chwyć przeciwległy brzeg rany. W sumie wykonuje się dwa zastrzyki i dwa nakłucia, które powinny znajdować się na linii prostopadłej do osi rany. Odległość między szwami przy zakładaniu dowolnego szwu jelitowego powinna wynosić 4-5 mm(!). Jeżeli rozstaw szwów jest większy niż 5 mm, wówczas szew nie będzie szczelny (tj. zakażona treść ze światła jelita przez linię szwu może przedostać się do jamy brzusznej, powodując zapalenie otrzewnej). Nie należy jednak zakładać szwów zbyt często, gdyż będzie to wiązało się z dodatkowym urazem tkanek (może prowadzić do deserozy, czyli odklejenia się nalotu surowiczego od warstwy mięśniowej), niepotrzebną stratą czasu i materiału szwów. Po przejściu nici przez tkankę ściany jelita jej końce są ze sobą powiązane. W takim przypadku możesz użyć prostego (żeńskiego) węzła i spróbować uformować sam węzeł na najbliższej krawędzi rany. Podczas wiązania węzła szwem Lamberta krawędzie rany stykają się z ich powierzchniami surowiczymi, dlatego szew jest szaro-surowiczy. Końce nitek odcina się nożyczkami (należy je trzymać tak, aby nie zasłaniały węzła i nie pozwalały na utworzenie „czujek” o długości 2-3 mm). Szew Lamberta charakteryzuje się „czystością”, szczelnością (pod warunkiem prawidłowego zachowania odległości między szwami), drożność narządu w miejscu założenia tego szwu należy oceniać indywidualnie dla każdego przypadku, lecz właściwości hemostatyczne nie są charakterystyczne dla tego szwu .

Szew Schmiedena (patrz ryc. 5) jest szwem „hemostatycznym” i jest stosunkowo aseptyczny ze względu na to, że po zaciśnięciu tego szwu krawędzie rany wkręca się w światło narządu pustego i skleja ze sobą w wyniku wysięku fibryny ( zainfekowana część jest zanurzona w środku). Aby założyć taki szew, należy kolejno podnieść krawędzie rany od wewnątrz na zewnątrz, tj. z błony śluzowej. Jako jednorzędowy szew Schmiedena może być stosowany wyłącznie przez doświadczonych chirurgów, a użycie atraumatycznej igły jest obowiązkowe.

Szew Pirogov (Bira) (patrz ryc. 4) jest aseptyczny i stosunkowo hemostatyczny, a jego szczelność zapewnia zachowanie optymalnego odstępu między szwami wynoszącego 4-5 mm. Zaletą tego szwu jest to, że jego aplikacji nie towarzyszy obrócenie brzegów rany i zwężenie światła narządu pustego. Aby zszyć ten szew, konieczne jest wstrzyknięcie przez błonę surowiczą

krawędź rany najbliżej dłoni z uchwytem igły i nakłucie przez błonę podśluzową. Następnie przeciwną krawędź rany na tym samym poziomie chwyta się przez błonę podśluzową i wykonuje się nakłucie przez błonę surowiczą. Końce nici są ze sobą powiązane, tworząc węzeł, przesunięty na jedną krawędź rany. Okazało się jednak, że podczas gojenia się rany guzek obraca się do wewnątrz i pozostawia kanał rany, przez który infekcja może przedostać się poza jamę narządu (jeśli warstwy nie zostaną dokładnie porównane ze sobą). Dlatego na szew Pirogowa zwykle zakłada się serię szwów Lamberta (w rezultacie powstaje dwurzędowy szew). Szew Cherny'ego , co jest bardziej niezawodne pod względem aseptyki, ale towarzyszy mu zwężenie światła narządu pustego, więcej czasu i materiału szwu). Ponadto zaproponowano początkowo utworzenie guzków skierowanych w stronę światła narządu pustego ( Szew Mateshuka ). W tym celu należy najpierw wykonać wstrzyknięcie przez błonę podśluzową, nakłucie przez błonę surowiczą, a następnie: wstrzyknięcie przez błonę surowiczą przeciwległego brzegu rany, nakłucie przez błonę podśluzową. Szew ten ma wszystkie zalety szwu Pirogowa, z wyjątkiem pewnych trudności podczas wiązania ostatnich węzłów.

Szew Joly to typowy szew „hemostatyczny”, którego zaletą jest szybkość aplikacji i oszczędność materiału szewnego. Główną wadą tego szwu jest to, że jest „brudny”. Dlatego może być używany wyłącznie jako wiosło zanurzeniowe.

Alberta Seama (patrz ryc. 6) ma właściwości hemostatyczne rzędu zanurzeniowego i „czystość” szwu Lamberta. Jej szczelność zapewnia zachowanie optymalnej odległości pomiędzy szwami oraz obecność dwóch rzędów szwów. Wadami tego szwu w porównaniu ze szwami jednorzędowymi są dodatkowe zużycie czasu i materiału, a także zwężenie światła narządu pustego.