Perioade de travaliu, prima etapă a travaliului. Metode de înregistrare a travaliului, evaluarea clinică a contracțiilor și împingerea. Înregistrarea activității contractile a uterului. Histerografie externă. Histerografie externă multicanal. Formula Hasina

Pagina 8 din 43

capitolul 2
RADIOTELEMETRIA PRESIUNII INTRAUTERINE ŞI METODE DE ANALIZA ACTIVITĂŢII CONTRACTIVE A UTERULUI ÎN TIMPUL NAŞTERII. CICLU UTERIN. CLASIFICAREA CONTRACTELOR
METODA DE ÎNREGISTRAREA PRESIUNII INTRAUTERINE A MUNCII FOLOSIND SISTEME RADIOTELEMETRICE
Sistemul de telemetrie radio „Capsula” include un dispozitiv de recepție, analiză și înregistrare (PARU), conceput pentru a recepționa semnale radio emise de dispozitive de transmisie radio microminiaturale numite capsule radio, pastile radio sau endoradiosonde. Carcasa cilindrica sigilata a capsulei radio cu o lungime de 11-20 mm si un diametru de 8 mm contine un senzor de micropresiune, pH sau temperatura, un generator de tranzistori de oscilatii electromagnetice de inalta frecventa si o sursa de energie microminiaturala care asigura muncă continuă capsule timp de 72-100 ore.Capsula radio emite semnale radio a căror frecvență variază în funcție de parametrul fiziologic. Pentru a măsura presiunea în cavitatea uterină, a fost creată o modificare specială a senzorului radiocapsule, oferind măsurători în intervalul 0-26,6 kPa (0-200 mm Hg). Capsula radio pH vă permite să măsurați pH-ul în vagin sau lichid amniotic ah în termen de 1-9,0. Capsula radio de temperatură permite măsurători continue în intervalul 34-42°C. Semnalele capsulelor radio sunt recepționate la o distanță de până la 1 m folosind o antenă, care este situată lângă femeia în travaliu. Modificările parametrilor fiziologici sunt înregistrate pe un magnetofon în mișcare.
Înregistrarea AMD în prima și a doua etapă a travaliului se efectuează după cum urmează.

Orez. 5. Înregistrare radiotelemetrică presiune intrauterinaîn stadiile I, II și III ale travaliului (diagrama).


După tratament timp de 5 minute în 96% Alcool etilic Capsula este introdusă în timpul unui examen obstetrical intern în cavitatea uterină deasupra centurii de contact a părții de prezentare cu intrarea în pelvis cu lichid amniotic intact.
in vezica urinara - extraamnial, cand se sparg apele - intraamnial (Fig. 5).
Înregistrarea SDM în perioada de după naștere se realizează folosind aceeași capsulă folosind o metodă bazată pe metoda de măsurare a presiunii intraplacentare venoase conform Moir [M. Ya. Blok, 1969]. Imediat după nașterea bebelușului, capsula este plasată într-un tub de polietilenă umplut cu o soluție de citrat de sodiu 5%, care se termină cu un ac cu o clemă. După tăierea cordonului ombilical, se introduce un ac în vena cordonului ombilical. Aparatul este fixat cu o clemă de cordonul ombilical. După nașterea placentei se efectuează calibrarea finală a radiocapsulei, care completează studiul SDM în I, II și perioada a III-a nașterea (fig. 6).

Prin termenul „ciclu uterin” înțelegem faza de contracție și intervalul ulterior sau faza funcțională de „repaus” a uterului între contracții până la începerea următoarei contracții. Faza de contracție, la rândul său, constă dintr-o perioadă de contracție sau „sistolă”, de la începutul contracției până la amplitudinea „vârf” și o perioadă de relaxare, sau „diastolă”, de la „vârf” până la început. a fazei de „repaus” funcțional (Fig. 7) .
În procesul analizei tocogramei, apar dificultăți semnificative atunci când se încearcă împărțirea cu precizie a ciclului uterin într-o fază de contracție și o fază de relaxare. Acest lucru se aplică în special tokogramelor SDM descoordonate. Motivul dificultăților este absența în majoritatea cazurilor a semnelor grafice clare ale începutului și sfârșitului unei contracții. N. Alarez si R. Ca1deyro-Barcia credeau in general ca nu trebuie determinate intervalele dintre contractii, deoarece o contractie a uterului se transforma treptat in alta.
Încercările de a izola contracțiile prin puncte sunt mai multe schimbare bruscă unghiurile „curbei” la începutul și sfârșitul luptei, întreprinse de A. Krapohl și colab. (1970), din punctul nostru de vedere, nu sunt suficient de fundamentate, deoarece modificarea unghiului depinde nu numai de caracteristicile contracțiilor uterine, ci și de viteza de mișcare a mecanismului de unitate de bandă al dispozitivului de înregistrare, precum și ca la modificările scalelor verticale ale graficelor de calibrare.
Studiind diagramele de înregistrări de mai multe ore ale AMD în timpul nașterii, am ajuns la concluzia că este necesar să se distingă clar în termeni metodologici faza de contracție și faza de „repaus” funcțional a uterului, sau intervalul dintre contracții, pe topurile AMD, cele două componente principale ale MC. În acest scop, am aplicat metoda pragului. Intersecția liniei orizontale cu „curba” ciclului uterin la nivelul de exces („pragul”) al presiunii intrauterine minime în intervalele dintre contracții cu 0,266 kPa (2 mm Hg) vă permite să separați contracția de perioada de „repaus” funcțional a uterului (vezi Fig. 7).

Orez. 7. Parametrii ciclului uterin (explicații în text). stadiul A-I al travaliului; Perioada B -II.

Alegerea valorii de 0,266 kPa (2 mm Hg) este asociată cu numeroasele noastre determinări ale amplitudinii fluctuațiilor minore de presiune pe termen scurt între contracții, precum și modificări mai lente ale „tonului” uterului. Rațiune clinică Această convenție metodologică, care permite determinarea cu acuratețe și uniformitate a duratei contracțiilor și a intervalelor dintre acestea în timpul travaliului, indiferent de experiența cercetătorului, este aceea că în limitele unei creșteri a presiunii intrauterine la 0,266 kPa (2 mm Hg) comparativ cu la nivelul minim dintre contractii mama in travaliu nu simte durere. Palparea nu evidențiază modificări ale tensiunii mușchilor uterini, iar electrofonocardiografia fătului nu evidențiază modificări ale activității cardiace.

Cuprins pentru „Înregistrare activitate contractilă uter. Histerografie. Cardiotocografie (CTG).":
1. Înregistrarea activității contractile a uterului. Histerografie externă. Histerografie externă multicanal. Formula Hasina.
2. Histerografie internă (tocografie). Înregistrarea (măsurarea) presiunii intrauterine. Unitățile din Montevideo.
3. Radiotelemetrie. Cardiotocografe.
4. Cardiotocografia intrapartum. Indicații pentru cardiotocografia intrapartum (CTG).
5. Evaluarea datelor cardiotocografice (CTG). Ritmul bazal. Ritm bazal normal. Rata bazală. Variabilitatea ritmului cardiac fetal.
6. Oscilații. Amplitudine normală de oscilație. Tip curbă ondulată. Variabilitatea oscilațiilor.
7. Accelerații. Accelerații sporadice, periodice. Decelerații. Decelerații sporadice, periodice.
8. Clasificarea decelerarilor. Decelerații timpurii, târzii și variabile.
9. Decelerații variabile atipice. Amplitudinea decelerarilor. Evaluarea activității uterine.
10. Interpretarea cardiotocografiei (CTG). Evaluarea clinică a datelor cardiotocografice (CTG). Ritmul saltator al contracțiilor cardiace fetale.
11. Ritmul sinusoidal al contracțiilor inimii fetale. scara Krebs. Scorul Krebs. Krebs arată. Testul lui Zaling.
12. Algoritm de gestionare a travaliului în caz de disfuncție cardiacă fetală.

Înregistrarea activității contractile a uterului. Histerografie externă. Histerografie externă multicanal. Formula Hasina.

Pentru o evaluare obiectivă a activității contractile uterului în timpul sarcinii, determinarea debutului travaliului, identificarea anomaliilor activitatea munciiîn timpul procesului de naștere și evaluarea eficacității tratamentului acestora, înregistrarea activitate contractilă uterîn cele ulterioare și timpurii perioadele postpartum propus număr mare metode de înregistrare, care pot fi împărțite în histerografie externă și internă (tocografie).

Histerografie externă. Pentru prima dată histerografia externă prin utilizarea Capsule de iapa I, fixat pe peretele abdominal anterior, a fost folosit de M. Schaffer în 1896. Ulterior, senzorii pneumatici au fost folosiți de S.M. Becker (1938), I.I. Yakovlev (1961), M.Ya. Martynshin (1961), dar aceasta metoda din cauza imperfecțiunilor sale tehnice, a fost abandonat. Apoi au început să folosească electromecanice, inducție, fotometrice mai avansate [Vishnevsky A.A. 1962] senzori.

Tensometrele s-au dovedit a fi cele mai avansate [Shminke G.A., 1969; Iersianinov L.S. şi colab., 1969; Khasin A.Z., Kondratiev G.L., 1969; Reynolds S.R. şi colab., 1954; Okatomi T., 1970 etc.].

Toate moderne cardiotocografe echipate cu sensibile extensometre.

S-a răspândit printre noi histerografie externă multicanal, care vă permite să obțineți informații despre activitatea contractilă a uterului în diferitele sale părți, atât în ​​mod normal, cât și în patologie. Metoda este simplă, neinvazivă și face posibilă aprecierea locației și începutului undei de contracție, direcția și viteza de propagare a acesteia, coordonarea contractiilor diferite părți ale uterului, vă permite să înregistrați durata, dimensiunea, natura contracțiilor și intervalul dintre ele.

Pentru a evalua eficacitatea travaliului A.Z. Khasin a propus formula:

unde E este randamentul muncii, P este presiunea determinata de amplitudinea undei in functie de semnalul de calibrare, g/cm2; d - durata contractiei, s; t - timp egal cu 10 minute.

Folosind o linie de corelație încrucișată, care este trasată din punctul de origine al undei de contracție în fundul uterului din dreapta, vertical în jos, este posibil să se determine diferența t (în secunde) în momentul apariției unda de contracție în alte părți ale uterului în raport cu începutul undei în fundul din dreapta. Este posibil să se calculeze dependența corelativă eficiența tăierilor diferite părți ale uterului asupra eficienței contracției fundului său.

Dezavantajul histerografiei externe este că citirile dispozitivelor sunt influențate de grosimea stratului de grăsime subcutanat, tensiunea pielii, deplasarea uterului și rotația acestuia în timpul contracțiilor, locul de atașare a placentei, comportamentul limitat al femeii în travaliu și conținutul insuficient de informații în perioada postnașterii.

Diagnosticul anomaliilor travaliului poate fi efectuat prin analiză simptome clinice sau folosind o reprezentare grafică a deschiderii faringelui uterin în timpul nașterii sub formă de partograme. O altă modalitate de a îmbunătăți diagnosticul travaliului este studierea activității contractile a uterului metode obiective: histerografie externă și internă. La un moment dat, histerografele externe cu senzori pneumatici s-au răspândit, cu toate acestea, histerografele care utilizează extensometre sunt mai avansate, deoarece sunt mai ușor de utilizat și lipsite de inerție.

Metoda histerografiei interne bazat pe înregistrarea presiunii intrauterine (IUP). În 1870, omul de știință N.F. Tolochinov a propus un manometru montat într-un speculum vaginal cilindric. Manometrul a fost conectat la vezica fetală și a măsurat presiunea intrauterină.

O metodă transcervicală pentru înregistrarea presiunii intrauterine folosind un cateter din polietilenă a fost propusă de Williams și Stallworthy (1982). S-a răspândit atât în ​​țara noastră, cât și în străinătate.

Una dintre opțiunile pentru histerografia internă este metoda radiotelemetriei, a cărei esență este că o stație radio miniaturală este introdusă în cavitatea uterină, care înregistrează presiunea intrauterină, transformând-o în unde radio, înregistrate sub formă de curbe pe un aparat special. .

Au fost dezvoltate un aparat și o metodă pentru histerografia internă cu două canale. Înregistrarea presiunii intrauterine prin două canale a devenit posibilă datorită descoperirii unei relații necunoscute anterior între autoreglarea uterului în timpul nașterii. În timpul contracțiilor, în segmentul inferior al uterului se formează o zonă de creștere a presiunii intrauterine din cauza apariției unei cavități hidrodinamice funcționale limitate de segmentul inferior al uterului, capul și umărul fătului.

De interes sunt studiile activității contractile uterine (UCA) folosind înregistrarea simultană a presiunii intrauterine și histerografia externă. Contractiile uterine incep inainte ca presiunea intrauterina sa creasca. Mai mult, în prima etapă a travaliului, creșterea presiunii intrauterine are loc mai târziu decât contracțiile tuturor părților uterului, în medie cu 9,4 ± 1,5 s.

O analiză comparativă a metodelor de histerografie externă și internă a arătat că aceasta din urmă are o serie de avantaje, deoarece vă permite să înregistrați tonul bazal (principal) al uterului, care este deosebit de important în diagnosticarea tipurilor hipo- și hiperdinamice. de activitate contractilă a uterului.

Principala dificultate în diagnosticarea tulburărilor contractilității uterine este determinarea celor mai informați indicatori. O serie de cercetători recomandă analizarea activității contractile a uterului folosind 15-20 de parametri. Cu toate acestea, analiza acestor indicatori necesită mult timp și utilizarea unui computer.

Cu scopul de a cuantificare activitatea contractilă a uterului în funcție de histerografia externă și internă, au sugerat unii cercetători diverse metode: analiza matematică a histerogramelor, evaluarea eficacității activității muncii prin presiunea pulsului, adică produsul valorii medii a presiunii și timpul de acțiune a acesteia, unitatea Montevideo, unitatea Alexandriană, unitatea planimetrică activă etc.

Histerografie externă multicanal. Pentru un studiu mai detaliat al activității contractile a uterului în timpul nașterii, se utilizează histerografia externă multicanal. Histerografia cu cinci canale a fost utilizată cu senzori localizați în zona fundului și a corpului uterului pe dreapta și stânga la segmentul inferior al uterului în linia mediană. Ulterior, a fost dezvoltat un histerograf electronic cu un convertor mecanofotoelectronic. In spate anul trecut a fost proiectat un dinamometru cu trei canale cu înregistrare cu cerneală - DU-3. Dispozitivul folosește senzori moderni de extensometru. Dispozitivul este fiabil în funcționare și portabil.

Analiza histerogramei:

• Histerograma externă indică într-o măsură mai mare dinamica volumului uterului și a membranei acestuia la locația senzorului decât magnitudinea tensiunii membrana uterină;
• În uter în timpul travaliului, se pot distinge clar 3 sisteme hidrodinamice:
  • cavitatea și căptușeala corpului uterin;
  • cavitatea și învelișul segmentului inferior;
  • cavitatea depozitelor vasculare ale uterului, care influențează amplitudinea histerogramelor externe și interne;
• contracțiile patologice ale travaliului diferă de cele fiziologice nu atât prin valoarea absolută a tensiunii miometriale în timpul contracției sale, cât mai degrabă prin încălcarea ordinii modificărilor volumelor diferitelor părți ale uterului, ceea ce duce la o perturbare a mecanismului. pentru transformarea energiei tensiunii izometrice a miometrului în muncă externă pentru a schimba țesutul colului uterin;
• întrucât histerogramele externe și interne au fundamental diferite natura fizica, folosirea acelorași metode de analiză și interpretare a acestora este incorectă în raport cu legile fizice de bază care operează în contractarea uterului în timpul nașterii.

În ciuda prezenței datelor contradictorii privind activitatea contractilă a uterului, studiul suplimentar al caracteristicilor calitative și cantitative ale activității contractile uterului va ajuta la identificarea unor astfel de indicatori informativi ai tulburărilor sale care pot fi utilizați pentru diagnosticul său.

Cauzele travaliului: Rolul cel mai important revine neuroumoralului si sisteme hormonale atât corpul matern cât și complexul fetoplacentar.La sfârșitul sarcinii și la începutul travaliului, o femeie experimentează o predominanță a proceselor de inhibiție în cortex. creier mareși excitabilitate crescută structuri subcorticale(sistemul hipotalamo-hipofizar, structuri ale complexului limbic, în primul rând nucleii amigdaloizi și măduva spinării). Reflexele spinale se intensifică, reflexul și excitabilitatea musculară a uterului crește. Factorii hormonali joacă un rol important în dezvoltarea travaliului. In ultimele 2 saptamani. În timpul sarcinii, și mai ales înainte de naștere, nivelul de estrogen crește și cel de progesteron scade. În timpul sarcinii, progesteronul inhibă activitatea spontană a uterului. O scădere a producției sale înainte de naștere va perturba acest mecanism și va promova activarea miometrului.Estrogeni prin sistem acizi nucleici activează sinteza proteinei contractile a uterului (actomiozină), intensifică sinteza catecolaminelor, activează sistemul colinergic, inhibă activitatea oxitocinazei și monoaminooxidazei, care distrug serotonina și catecolaminele. Schimbând permeabilitatea membranei celulare la ioni de calciu, potasiu și sodiu, ei modifică raporturile electroliților din mușchiul uterin. Sub influența estrogenului, numărul de ioni de potasiu din interiorul celulei crește (K+: Na+ = 5:3), potențialul membranei de repaus se modifică și crește sensibilitatea celulelor miometriale la iritație. Astfel, fără a provoca contracții ale miometrului, estrogenii par să sensibilizeze uterul la substanțe cu acțiune tonomotorie.În vremurile moderne, este general acceptat că prostaglandinele (PGE2, PG2a, a căror sinteză în decidua și membranele amniotice crește semnificativ) un rol cheie în inițierea travaliului.înainte de naștere.Se citește că biosinteza prostaglandinelor este activată. hormoni steroizi. Prostaglandinele induc travaliul determinând depolarizarea membranelor celulelor miometrului și promovând eliberarea de calciu legat, ducând la contracția mușchiului uterin. In plus, prostaglandinele stimuleaza secretia de oxitocina in lobul posterior al glandei pituitare la mama si fat si provoaca distrugerea progesteronului.Oxitocina stimuleaza receptorii adrenergici situati in corpul uterului si inhiba receptorii beta-adrenergici; crește excitabilitatea membranele celulare, suprimă activitatea colinesterazei, favorizează acumularea de acetilcolină (ACh). ACh și oxitocina, potențând reciproc acțiunea, provoacă contracții uterine. Cu toate acestea, există informații despre efectul nesemnificativ al oxitocinei (sau absența acesteia) asupra inducerii travaliului. Cresterea sintezei oxitocinei are o mare importanta pentru contractilitatea uterului in timpul nasterii.De asemenea, de mare importanta in initierea contractiei activitatii uterine este serotonina, adrenalina, norepinefrina, histamina) si sistemul kininic.Un anume rol in initierea de travaliu aparține glandei pineale, care produce melanotonina. Excreția melanotoninei scade brusc cu o zi înainte de naștere. Nivel scăzut melanotonina stimuleaza cresterea productiei de substante oxitotice si serotonina, efectul inhibitor al melanotoninei asupra functiei motorii a uterului este redus.Un rol important in dezvoltarea nasterii. Act. aparține complexului fetoplacentar.În dezvoltarea, precum și în reglarea travaliului, un rol semnificativ este atribuit sistemului hipofizar-suprahegnic al fătului. Sub influența activării sistemului hipotalamo-hipofizar fetal înainte de debutul travaliului, eliberarea de ACTH de către glanda pituitară anterioară a fătului crește, ceea ce stimulează sinteza dehidroepiandrosteronului (DHEA) în glandele suprarenale fetale. DHEA intră în ficatul fetal, unde este hidroxilat și se formează 16-DHEA. Acesta din urmă intră în placentă prin vasele cordonului ombilical și este transformat acolo în estriol. Estrogenii sunt sintetizați direct și în glandele suprarenale ale fătului și în ficatul acestuia, iar în glandele suprarenale se sintetizează de 1,5-2 ori mai mult decât în ​​placentă.Înainte de debutul travaliului, sub influența modificărilor neuroumorale din uter. , predomină activitatea receptorilor α-adrenergici. În celulele miometriale, potențialul membranar scade, excitabilitatea acestora crește, activitatea spontană crește și sensibilitatea la substanțele contractile crește. Acumulare în curs substanțe energetice(glicogen, fosfocreatinină, actomiozină, glutation) și electroliți (calciu, magneziu, sodiu, potasiu), care asigură contracția miometrului. Când potențialul membranar scade, toate celulele miometriale pot genera excitație, dar în uter există un grup de celulele în care această excitație are loc mai întâi și apoi se răspândește în întreg uterul. Acesta este așa-numitul stimulator cardiac (pacemaker), care este situat în fundul uterului, mai aproape de unghiul tubar drept.Întregul complex de modificări nervoase, neuroumorale și endocrine care apar în organism înainte de naștere constituie așa-numitul travaliul dominant, care determină debutul și cursul corect al travaliului. metode de înregistrare a nașterii deyat: 1. Histerografie internă (tocografie). Cu tocografia internă (senzorul este situat în cavitatea uterină), presiunea intrauterină este înregistrată în exterior și în timpul contracțiilor, ceea ce în mod indirect, dar destul de precis, face posibilă evaluarea caracteristicilor activității contractile a uterului. Dintre metodele de tocografie internă, radiotelemetria este foarte promițătoare.2. histerografia externă multicanal, care vă permite să obțineți informații despre activitatea contractilă a uterului în diferitele sale părți, atât în ​​mod normal, cât și în patologie. Metoda este simplă, neinvazivă și face posibilă aprecierea locului și începutului undei de contracție, direcția și viteza de răspândire a acestuia, coordonarea contracțiilor diferitelor părți ale uterului și vă permite să înregistrați durata, magnitudinea, natura contracțiilor și intervalul dintre ele. Folosind o linie de corelație încrucișată, care este trasată din punctul de origine al undei de contracție în fundul uterului din dreapta, vertical în jos, este posibil să se determine diferența t (în secunde) în momentul apariției unda de contracție în alte părți ale uterului în raport cu începutul undei în fundul din dreapta. Este posibil să se calculeze dependența corelativă a eficienței contracțiilor diferitelor părți ale uterului de eficiența contracției fundului său. Dezavantajul histerografiei externe este că citirile dispozitivelor sunt influențate de grosimea stratului de grăsime subcutanat, tensiunea pielii, deplasarea uterului și rotația acestuia în timpul contracțiilor, locul de atașare a placentei, comportamentul limitat al femeii în travaliu, și conținut informațional insuficient în perioada de după naștere.

47. Contracţii false.Caracteristici clinice. Contracții false (contracții Braxton-Hicks). - contractii neregulate ale uterului, insotite de senzații dureroase, dar nu provoacă modificări structurale colul uterin (dilatarea colului uterin). Nu cu mult înainte de a da naștere, viitoarele mămici încep să simtă așa-numitele contracții false sau de antrenament. Contracțiile sunt o contracție pe termen scurt, de la jumătate de minut până la 2 minute, a mușchilor uterului, care este resimțită de o femeie însărcinată ca o creștere a tonusului uterului. Contracțiile de antrenament apar după 20 de săptămâni de sarcină.O creștere a tonusului uterin apare destul de des în timpul zilei.Frecvența contracțiilor false crește odată cu creșterea sarcinii, dar contracțiile de antrenament nu sunt regulate și durata lor nu depășește adesea 2 minute clinică: pe un timp scurt stomacul se încordează, se întărește, se transformă în piatră, se contractă, apoi se eliberează Contracțiile false pregătesc uterul și colul uterin pentru viitoarea naștere. Antrenamentul contracțiilor cu puțin timp înainte de naștere ajută la înmuierea și scurtarea colului uterin. Pentru a reduce frecvența contracțiilor false și a durerii acestora, trebuie să urmați următoarele recomandări: Contracțiile false apar mai des atunci când o femeie însărcinată se angajează într-o activitate fizică chiar ușoară. Dacă contracțiile de antrenament provoacă disconfort sever, se recomandă să vă culcați sau invers, să vă ridicați și să faceți o plimbare ușoară, în orice caz schimbați-vă activitatea, beți un pahar cu apă, luați duș cald. Nu stați în picioare mult timp; dacă este posibil, stați și odihniți-vă. Asigurați-vă odihnă adecvată și somn adecvat. Dar nu ar trebui să stai întins toată ziua. Apariția și intensificarea contracțiilor de antrenament pot fi cauzate de ridicarea greutăților ușoare. Apariția precoce a contracțiilor false, care pot duce la naștere prematură, contribuie la fumat, la consumul de alcool și la anumite medicamente. Nu ține dietă. Poate provoca apariția și intensificarea contracțiilor false creștere bruscă activitate fizica. Limitați-vă consumul de cofeină.

48.Prima etapa a travaliului.Clinica.Durata.Tactica obstetricala.Perioada de dilatatieîncepe cu prima contracție regulată și se termină cu deschiderea completă a faringelui uterin. Contractii - Acestea sunt contracții periodice, involuntare, ale uterului. În timpul unei contracții, are loc contracția fibre musculare(contracție) și deplasarea lor una față de alta (retragere). In intervalele dintre contractii se mentine deplasarea fibrelor. Odată cu contracțiile ulterioare ale uterului, retragerea fibrelor musculare crește, ceea ce are ca rezultat o îngroșare a peretelui uterin. În plus, retracția determină întinderea segmentului inferior, aplatizarea colului uterin și deschiderea orificiului extern. Dezvăluirea colului uterin este, de asemenea, facilitată de mișcarea lichidului amniotic către canalul cervical. Odată cu creșterea presiunii intrauterine, lichidul amniotic se grăbește în faringele intern. Sub presiunea lichidului amniotic, polul inferior ovul se exfoliază de pe pereții uterului și se introduce în faringele intern al canalului cervical. Această parte a membranelor polului inferior al ovulului, care pătrunde împreună cu lichidul amniotic în canalul cervical, se numește sacul amniotic. Segmentul inferior al uterului are pereți relativ subțiri. Odată cu dezvoltarea contracțiilor regulate, granița dintre îngroșare top parte uter și subțierea segmentului inferior cu pereți subțiri. Această limită se numește inel de contracție. Segmentul inferior al uterului cuprinde partea prezentă a fătului într-un inel dens, formând o zonă internă de contact. În acest caz, se formează o zonă externă de contact între segmentul inferior al uterului și inelul osos. Datorită prezenței zonelor de contact, apele sunt împărțite în față și spate. Netezirea și dilatarea colului uterin la femeile primipare și multipare apar diferit. La mamele pentru prima dată, orificiul intern se deschide, colul uterin se scurtează și se netezește, iar marginile orificiului uterin sunt trase în lateral. La femeile multipare, deschiderea faringelui intern și extern are loc simultan și în paralel cu scurtarea colului uterin. La plin sau aproape deschidere completă os uterin, are loc ruptura vezicii fetale. Uneori apare o ruptură prematură a vezicii fetale. Cu densitate excesivă membranelor ruptura vezicii fetale apare după deschiderea completă a faringelui. Prima etapă a travaliului este împărțită în 3 perioade pe baza duratei, frecvenței și intensității contracțiilor: Prima fază (latentă)începe cu contracții regulate și continuă până când orificiul uterin este dilatat cu 4 cm. Durează de la 5 ore la multipare până la 6,5 ​​ore la nulipare. Viteza de dilatare a colului uterin este de 0,35 cm pe oră. Faza 2 (activ) caracterizată prin creșterea activității de muncă. Durează 1,5-3 ore.Deschiderea faringelui uterin este de la 4 la 8 cm.Viteza de dilatare a colului uterin este de 1,5-2 cm pe oră la femeile primipare, 2-2,5 cm pe oră la femeile multipare. 3 faze caracterizată printr-o oarecare încetinire. Durează 1-2 ore și se termină cu dilatarea completă a colului uterin. Viteza de deschidere este de 1-1,5 cm pe oră.

49. A doua etapă a travaliului. Clinica.Durata.Tactica obstetricala. Dezvăluirea completă colul uterin indică faptul că a început a doua fază a travaliului - perioada expulzării. Este semnificativ mai scurtă decât prima menstruație: la femeile primipare durează 1-2 ore, la femeile multipare durează de la 15 minute la 1 oră. Până la începutul perioadei de expulzie, lichidul amniotic se scursese deja (sacul amniotic fie s-a rupt singur, fie medicul a efectuat o amniotomie pentru a coordona travaliul). Capul apasă pe plexurile nervoase, iar femeia începe să aibă mai întâi contracții foarte frecvente și puternice, iar apoi se unesc prin împingere - contracție a mușchilor abdominali și pelvin. Cu cât copilul este mai aproape de ieșire, cu atât presiunea asupra mușchilor este mai puternică, cu atât încercările sunt mai active. Din momentul în care începe împingerea până la nașterea propriu-zisă a bebelușului, în mod normal nu trec mai mult de 20-25 de minute. A doua etapă a travaliului are loc în sala de nașteri. Alături de femeia în travaliu se află o moașă, un medic obstetrician-ginecolog și un medic pediatru. Femeia în travaliu este așezată pe un pat special de maternitate cu spătar ridicat, balustrade și suport pentru picioare. În timp ce împinge, ea se apleacă înainte, astfel încât genunchii să fie lângă axile. În același timp, picioarele ei se sprijină de opritoare, iar cu mâinile se ține de balustrade speciale. Când se apropie o contracție, respiră adânc, inspirând și expirând complet. În timpul unei contracții trebuie să împingeți de 3 ori. Mușchii podelei pelvine și a feței trebuie să fie cât mai relaxați posibil. Dacă fața devine roșie și ochii se închid sau se umflă, acest lucru indică faptul că eforturile nu sunt îndreptate în direcția corectă. Trebuie să împingeți cu accent pe rect, adică ca în toaletă cu constipație. La început trebuie făcute încercări respiratie adanca, ține-ți respirația cât mai mult posibil, apoi expiră foarte încet prin dinți, în timp ce cobori diafragma în jos. Nu vă întrerupeți eforturile din cauza jenei în timpul urinării, acest lucru se întâmplă cu fiecare femeie în travaliu. Multe femei notează că atunci când împing bine în timpul contracțiilor, nu simt durere; dimpotrivă, simt ușurare și eliberare. În afara unei contracții, trebuie să te relaxezi cât mai mult posibil, să respiri profund, dar calm, păstrându-ți forțele pentru următoarea încercare. Între împingeri, medicul ascultă bătăile inimii copilului folosind un stetoscop obstetric, dacă nu este conectat un senzor CTG.Sub influența împingărilor, fătul se naște treptat prin canalul de naștere. Capul își schimbă forma, adaptându-se la forma canalului de naștere, în timp ce oasele craniului se suprapun. Când capul coboară pe podeaua pelvină, durerea apare din cauza presiunii capului asupra nervilor și există dorința de a expulza capul din canalul de naștere. În acest moment, perineul femeii în travaliu iese, se întinde; la împingere, polul inferior al capului apare din fanta genitală, iar în afara împingerii, capul dispare din nou. Și așa de mai multe ori, acest proces se numește tăiere în cap. După ceva timp, capul fetal la sfârșitul încercării nu este ascuns în spatele fantei genitale - capul a erupt. După erupție, capul bebelușului se îndoaie, ieșind treptat de sub uter fantă genitală se nasc fruntea si fata. Odată născut, capul se întoarce spre coapsa femeii. Odată cu următoarea împingere, se nasc umerii și trunchiul bebelușului.

50. A treia etapă a travaliului. Clinica.Durata.Tactici obstetricale.De La sfârșitul perioadei de expulzare a fătului, începe cea mai scurtă, a treia perioadă, când placenta, formată din placentă, cordon ombilical și membrane, trebuie să plece. Această perioadă durează până la 30 de minute și este însoțită de sângerare minoră. Management activ al celei de-a treia perioade. Administrarea de oxitocină (10 UI IM) sau alt medicament, provocând contracție uter, în primul minut după nașterea copilului. Tragerea controlată a cordonului ombilical în timp ce se aplică simultan contrapresiune asupra uterului. Masajul uterului după nașterea placentei

51. Conceptul de segmente ale capului fetal: BÎn obstetrică, este acceptată o împărțire condiționată a capului în segmente mari și mici. Segment mare al capului fetal se numește circumferința sa cea mai mare, cu care trece prin planul pelvisului. În funcție de tipul de prezentare cefalică a fătului, cea mai mare circumferință a capului, cu care fătul trece prin planurile pelvisului mic, este diferită. La prezentare occipitală(poziția îndoită a capului) segmentul său mare este un cerc în planul unei dimensiuni oblice mici; cu prezentație cefalică anterioară (extensie moderată a capului) - un cerc în planul mărimii drepte; cu prezentare frontală (extensie pronunțată a capului) - în planul unei mari dimensiuni oblice; cu prezentare facială (extensia maximă a capului) – în planul dimensiunii verticale. Segment mic de cap Se numește orice diametru mai mic decât cel mare.Pe corpul fătului se disting următoarele dimensiuni: dimensiunea transversală a umerilor; egal cu 12 cm, circumferința 35 cm; dimensiunea transversală a feselor; egal cu 9-9,5 cm, circumferinta 27-28 cm.

52. Adaptarea fătului în timpul nașterii Schimbul de gaze și caracteristicile homeostaziei fetale în timpul nașterii.În timpul nașterii, copilul se confruntă cu hipoxie în creștere în momentul contracțiilor, mare exercițiu fizic(stres de durere) atunci când este expulzat din pântecele mamei, trece prin canal de nastere. Reacțiile care reflectă procesul de adaptare (adaptare) la naștere și la noile condiții de viață se numesc stări de tranziție (limită, tranzitorie, fiziologice) ale nou-născuților. Aceste afecțiuni se caracterizează prin faptul că apar în timpul travaliului sau după naștere și apoi dispar. Ele sunt numite borderline nu numai pentru că apar la granița a două perioade de viață (intrauterin și extrauterin), ci și pentru că sunt de obicei fiziologice pentru nou-născuți, în anumite condiții (în funcție în primul rând de vârsta gestațională la naștere, de caracteristicile perioada intrauterina si actul nasterii, Conditii Mediul extern după naștere, îngrijire, hrănire, prezența bolilor la copil) pot lua caracteristici patologice. Termenul „homeostază” denotă o relativă constanță dinamică mediu internşi stabilitatea funcţiilor fiziologice de bază.

53.Managementul nașterii conform recomandărilor OMS și doctorat în medicină.*Prezența la naștere de către rudele la alegerea femeii și vizitarea gratuită în perioada postpartum.*Un nou-născut sănătos este cu mama.*Barbierirea de rutină a pubisului și utilizarea clismelor înainte de naștere nu sunt justificate.*Femeilor nu li se oferă poziția litotomiei pentru naștere ca singura opțiune.* Refuzul epiziotomiei de rutină * Evitarea utilizării de rutină a medicamentelor pentru durere în timpul nașterii

54. Partograma.scopul acesteia.Principii de scop. O partogramă este cea mai simplă, dar remediu eficient managementul grafic al travaliului.Scopul partogramei este de a reflecta cu acuratete dinamica procesul de naștere cu o descriere obligatorie a stării mamei și a fătului Cele mai importante componente ale partogramei sunt: ​​* Reprezentarea grafică a dinamicii dilatației cervicale; *Avansarea părții de prezentare a fătului; *Afișarea grafică a celor mai pronunțate criterii pentru starea mamei, fătului și cursul travaliului - Ps, tensiune arterială, temperatura corpului, configurația capului, bătăi ale inimii fetale. Studiile multicentrice ale OMS au dovedit eficacitatea superioară a partogramei comparativ cu înregistrarea de rutină în istoricul nașterii.Introducere în partogramă.Partograma este o înregistrare a tuturor observațiilor privind starea femeii în timpul dinamicii travaliului. O caracteristică a partogramei este dinamica dilatației cervicale, stabilită pe baza unui examen vaginal. Primele semne de dilatare a colului uterin în faza activă a travaliului se fac de-a lungul liniei de vigilență. Într-o situație ideală, nașterea are loc de-a lungul liniei de vigilență. Monitorizarea este în curs, dar nu este necesară nicio acțiune. Dacă travaliul este mai lent (travaliu slab sau alte motive), atunci această curbă se va deplasa în direcția liniei de acțiune sau dincolo de ea, atunci trebuie luată în considerare intervenția adecvată. Semnificația acestor linii constă în faptul că ajută profesioniștii să recunoască abaterile în cursul travaliului mai devreme decât ar fi în cazul unei simple descrieri verbale.În cursul fiziologic al procesului de naștere, o imagine grafică este fixată de-a lungul linia vigilentei. Monitorizarea și suport psihologic femeile în timpul nașterii, dar nu se efectuează acțiuni corective de natură medicală sau instrumentală.

55.Metode de calmare a durerii în timpul nașterii. Efectul analgezicelor asupra fătului. Există două metode de ameliorare a durerii în travaliu: 1 Administrarea parenterală (intravenoasă sau intramusculară) de analgezice; 2 Anestezie epidurala la nastere.Pentru administrare parenterală analgezice, trebuie să existe două condiții importante - în primul rând, este prezența unei bune activități de muncă și, în al doilea rând, deschiderea colului uterin cu 3-5 centimetri. Cu puternic durere, de regulă, pentru toate femeile în travaliu, un medic obstetrician-ginecolog folosește injecție intramusculară orice medicament din grupul de antispastice (baralgin, papaverină, no-shpa etc.), iar dacă efectul lor analgezic este insuficient, se adaugă analgezic narcotic promedol. Dacă severitatea durerii nu scade, atunci este chemat un anestezist pentru a ajuta la ameliorarea durerii în travaliu, care injectează intravenos un analgezic narcotic puternic fentanil și, uneori, dacă este necesar, combină administrarea acestuia cu orice fel. sedativ(de exemplu, diazepam). Deoarece medicamentele, utilizate pentru metoda parenterală de anestezie a travaliului, sunt introduse în fluxul sanguin sistemic al mamei, ele pătrund și în fluxul sanguin al fătului, provocând o oarecare deprimare temporară a sistemului nervos al acestuia și, cel mai important, contribuind la deprimarea respiratorie a nou-născutului. după nașterea lui. Deși toate acestea efecte negative sunt temporare, dar uneori pot provoca complicații grave la nou-născut. Metode non-farmacologice de calmare a durerii: Tehnici de relaxare (a fi în apă (baie, duș)); Atingere și masaj (compresie rece sau fierbinte); Contrapresiune (hipnoză, concentrare asupra stimulilor sonori (muzică).

Histerografie externă (dispozitive pneumatice, hidraulice, mecanice și fotoelectrice cu senzori de activitate mecanică).

Histerografie internă (radiotelemetrie, balonometrie cu senzori pentru înregistrarea presiunii intrauterine).

Electrohisterografia (indirectă și directă).

Se evaluează următorii indicatori:

1. Tonul uterului este în mod normal de 8-10 mm Hg. si creste pe masura ce se dezvolta procesul de nastere; in a doua perioada creste de 2 ori fata de prima, in a treia scade la nivelul initial.

2. Intensitatea contractiilor creste pe masura ce travaliul avanseaza si in mod normal in prima perioada variaza intre 30 si 50 mm Hg, in a doua perioada scade, dar tinand cont de adaugarea contractiilor muschilor striati (impingere), ajunge la 90. -100 mmHg. Imediat după nașterea fătului, volumul uterului scade, iar forța contracțiilor acestuia crește brusc: presiunea intrauterină crește la 70-80 mmHg, presiunea intramiometrială la 250-300, ceea ce contribuie la separarea placentei.

3. Durata contracțiilor crește pe măsură ce travaliul avansează: în perioada I de la 60 la 100 de secunde, în perioada II este egală cu 90 de secunde.

4. Intervalul dintre contractii in timpul desfasurarii travaliului scade de la 10-15 minute la inceputul travaliului, la 60 de secunde la sfarsitul primei perioade, in a doua perioada - aproximativ 40 de secunde. În mod normal, în 10 minute apar 3-5 contracții.

5. Activitatea uterină – determinată pe baza unei evaluări matematice complexe a duratei contracțiilor, a intensității și frecvenței acestora pe o anumită perioadă de timp (de obicei 10 minute). Cea mai răspândită evaluare este în unitățile Montevideo (EM). În mod normal, activitatea uterului crește pe măsură ce travaliul progresează și variază între 150-300 UI.

Contracția normală a uterului în munca este in desfasurare conform tipului „triplu gradient descendent”, unde unda se propagă de sus în jos cu putere și durată descrescătoare.

În timpul travaliului fiziologic, fundusul este dominant, ceea ce se explică prin grosimea miometrului și acumularea proteinei contractile actomiozină. Travaliul este cel mai eficient atunci când fundul de ochi este dominant, mai puțin atunci când corpul este dominant și este ineficient când segmentul inferior este dominant.

B. Metode de determinare a stării fătului. Cardiotocografia - 1 . analiza activității cardiace: înregistrarea modificărilor intervalelor dintre ciclurile individuale, contracțiile simultane ale uterului și mișcările fetale, metoda principală de evaluare a stării fătului în perioada antenatală. În timpul sarcinii - CTG indirect - determinarea ritmului bazal (valoare medie timp de 10 minute). Tipuri de variabilitate BR – monotonă cu amplitudine redusă; ușor ondulat; ondulat; saltatoare. Sistem de notare CTG: N- 8-10 puncte, semnele inițiale tulburări de diaree fetală – 5-7; încălcări grave – sub 4; 2 evaluarea reactivității fetale (modificări ale activității cardiace ca răspuns la testele funcționale): test non-stres (reacția sistemului cardiovascular ca răspuns la mișcările acestuia), testul oxitocinei (stres) - ca răspuns la contracțiile uterine; stimularea mameloanelor, stimularea sonoră, testul cu atropină.

Cardiografie indirectă: după 32 de săptămâni, electrozi pe anterior perete abdominal gravidă cu ECG simultan al mamei (diferența de complexe materne). CG direct: direct din capul fetal în timpul travaliului când cavitatea cervicală se deschide de la 3 cm - determinarea ritmului cardiac, natura ritmului, mărimea și durata complexului ventricular și forma acestuia (N- 120-160 pe min).

Fonocardiogramă - un microfon în punctul de a asculta cel mai bine zgomotele inimii. FCG + ECG – calculul duratei fazelor ciclului cardiac.

Ecografia (ultrasunete) – monitorizarea dinamică a fătului; stabilirea sarcinii şi evaluarea dezvoltării acesteia în întâlniri timpurii; evaluarea activității vitale a embrionului (cor-tonuri, activitate motrică); starea placentei (localizare, grosime, structura).

Profilul biofizic al fătului - evaluarea stării funcționale a fătului. Parametri: mișcările respiratorii ale fătului, activitatea motrică, tonusul fetal, volumul lichidului amniotic, gradul de maturitate al placentei. Criterii de evaluare: N – 12-8 puncte; starea discutabilă a fătului și posibilitatea de complicații – 7-6; hipoxie intrauterină severă și Risc ridicat dezvoltarea complicațiilor.

Monitorizarea Doppler a fluxului sanguin al sistemului mamă-placenta-făt este informativă, non-invazivă, sigură pe toată durata sarcinii. Analiza calitativă a curbelor de viteză a curentului sanguin (raport siastolic, indice de pulsație, indice de rezistență) – evaluarea severității tulburărilor hemodinamice fetale. Ecocardiografia Doppler - diagnosticul malformațiilor congenitale. Cartografierea color Doppler – diagnosticul patologiei vasculare (fluxul sanguin retroplacentar, tulburări vasculare ale placentei, încurcarea cordonului ombilical, defecte de sac) – diagnosticul precoce al complicațiilor obstetricale cu formarea insuficienței placentare.

Determinarea cu ultrasunete a cantității de lichid amniotic: oligohidramnios, polihidramnios în funcție de indicele lichidului amniotic. Amnioscopie – examen transcervical al polului inferior al sacului amniotic (hipoxie cronică, post-maturitate, incompatibilitate izoserologică a sângelui mamei și copilului.

Amniocenteza - obtinerea de lichid amniotic pentru studii biologice, hormonale, imunologice, citologice si genetice (starea fetala, gradul de maturitate).