A nyak irányítható. a történelem gyógyult. A monoklonális antitestterápia előnyei és hátrányai

Az ART kutatási eredmények bemutatása 2017. június 15-én egy megbeszélés során Emésztőrendszeri betegségek hete, azt mutatta, hogy a 48. héten a remisszió és a válaszarány 37,2%, illetve 53,2% volt. A terápia 12. hetében, 5-8 heti kezeléssel, közepesen súlyos vagy súlyos szteroidfüggő formákban szenvedő betegeknél colitis ulcerosa az immunszuppresszánsokkal és/vagy biológiai szerekkel szembeni elégtelen válasz vagy intolerancia esetén a kezelésre adott választ találtak.

Az Adacolumn® hatásmechanizmusa nem a leukociták elnyomása a beteg vérében, hanem a granulocita-monocita aferézis, amely csökkenti a gyulladást. mellékhatások kockázata nélkül, amelyek viszont gazdagok immunszuppresszánsokban.

Az UC a leukocitákként ismert fehérvérsejtek egyensúlyának felbomlásával jár, amelyek kulcsszerepet játszanak a bélszövet gyulladásában. A fekélyes vastagbélgyulladásban ezek a sejtek a bélnyálkahártyába vándorolnak, ezáltal meghaladják a normál szintet, és gyulladást okoznak benne. A leukociták és az IBD közötti kapcsolatra való összpontosítás a legtöbb UC és CD kezelési módszer indoka.

Az UC egy krónikus, visszaeső betegség, amely 100 000 lakosonként körülbelül 246 embert érint. A relapszusok, amelyek olyan tünetekkel jelentkeznek, mint a hasi fájdalom, véres hányás, súlycsökkenés és vérszegénység, jelentős hatással vannak a betegek életminőségére.

A fekélyes vastagbélgyulladás súlyos betegség, amely sok fiatalt érint, és előfordulása idővel növekszik. Végső soron kezelésünk célja a klinikai remisszió indukálása szteroidfüggő és szteroidrefrakter UC-s betegekben. Tudjuk, hogy a közepesen súlyos vagy súlyos vastagbélgyulladásban szenvedő betegek és egészségügyi szolgáltatóik sok nehéz döntéssel néznek szembe, különösen a megfelelő kezelés kiválasztásakor. A fekélyes vastagbélgyulladás kezelésében használt gyógyszerek közül számosnak vannak mellékhatásai, amelyek ezt követően komoly hatással lehetnek a betegek életminőségére.

Az ART adatok azt mutatták, hogy van alternatíva a nehezen kezelhető UC-s betegek egy csoportja számára, kedvező biztonsági profillal, amely késleltetheti az irreverzibilis kezelés szükségességét. Ezenkívül fontos megjegyezni, hogy a kolektómia indikációi hasonlóak voltak a szigorúbb szelekciós kritériumokkal rendelkező vizsgálatok eredményeihez. Ez azt jelenti, hogy azzá válhat a legjobb alternatíva elektív műtétösszehasonlítva az anti-TNF-ekkel egy kevésbé kiválasztott populációban.

Így ezek a tanulmányok azt mutatják, hogy hosszú távon segíthet a szteroidfüggőségben szenvedő, sikertelen kezelési tapasztalattal rendelkező UC-s betegeken.

Axel Dignass, professzor

Az ART vizsgálat nyílt elnevezésű volt, és 18 helyszínen végezték el az Egyesült Királyság, Franciaország és Németország városaiban. A vizsgálatban 95, 18-75 éves beteg vett részt, akik az aktív UC közepesen súlyos vagy súlyos szteroidfüggő formáiban szenvedtek, és nem reagáltak megfelelően vagy intolerancia a biológiai szerekre. A betegek heti 5-8 kezelésben részesültek. A vizsgálat elsődleges kulcspontja a klinikai tünetek előfordulási gyakoriságának meghatározása volt a terápia 12. hetében. A kezelés hatékonyságának másodlagos végpontjai közé tartozott a kezelésre adott klinikai válasz, a szteroidmentes remisszió és a kezelés szükségességének gyakorisága. A betegeket a vizsgálat 48. hetéig követték nyomon, a műtét előtt pedig 96 hétig.

A fekélyes vastagbélgyulladás több millió embert érint Európában, főleg fiatalokat. A betegség rendkívül legyengítő lehet, ami végső soron súlyosan befolyásolja a beteg életminőségét, akár korlátozhatja is. életlehetőségek. Jelenleg nincs mód az UC teljes gyógyítására: sok beteg szembesül a műtéti beavatkozás kérdésével a konzervatív kezelés káros mellékhatásai miatt. Ezért olyan fontos, hogy a betegek rendelkezzenek további beállítások terápiák, mint pl granulocita-monocita aferézis.

Luisa Avedano, a Crohn-betegség és Colitis ulcerosa Európai Szövetségének (EFCCA) főigazgatója

A vizsgálati eredmények azt is kimutatták, hogy a vizsgálat 24. és 48. hetében a remissziós arány 34%, illetve 33%, a válaszadási arány pedig 44,7% és 39,4% volt. A korábban elutasító 30 beteg 30%-a, 33,3%-a és 20%-a volt remisszióban a 12., 24. és 48. héten. „Szteroidmentes” remissziót a 12., 24. és 48. héten a betegek 19,2%-a, 19,2%-a és 18,1%-a ért el. 48 héten belül az alanyok 27,7%-ánál figyeltek meg tartós remissziót vagy terápiára adott választ.

Az UC sikeres kezelésének története, amelyet alább közölünk egy klinikai eset. Használva etiotróp terápia, egy lehetséges a betegség forrása. A kezelési és diagnosztikai sémákat egy tapasztalt ORVOS választotta ki, aki ebben a kiadványban ismeretlen maradt, de képes volt szembemenni a szokásos kezelési protokollokkal, segítségével EGYÉNI MEGKÖZELÍTÉS egy-egy beteg kezelésére.

A súlyos betegség legyőzésére irányuló fékezhetetlen akarat, a beteg kitartása, bátorsága és vitézsége, az ORVOS gondolkodási, elemzési és szakmai döntéshozatali képessége – mindez a „fogyatékosságra ítélt” beteg felépüléséhez vezetett. A következő egy olyan fórum szerzői joga, amelynek linkje alább található.

Üdvözlöm mindazokat, akiket az orvostudomány kínzott, beleértve engem is)
Elmondom az úgynevezett „UC” kórtörténetemet. Előretekintve, hogy érdekes legyen olvasni, rögtön leszögezem, hogy már több éve nincs nyak-smackom, és nincs is a szemem előtt. Most részletek azok számára, akik egészségesek akarnak lenni.
Minden a szokásos módon kezdődött - véres kaki és így tovább. Találtak valamiféle polipot, és aglymphomát diagnosztizáltak. Nem adtam fel és nem hittem el. Élni akarok. Saját kezdeményezésére komplex elemzést végzett a Vérintézetben. Ezt immunhisztokémiának hívják. A diagnózist a szukák eltávolították) És leszúrták volna a gyomrom, ha nem csinálok semmit és belehalok.
További. A Proktológiai Intézetben elkezdtek utánanézni, és diagnosztizálták. Persze felírtak szalofalkot meg egyéb baromságokat. Diéta - a fenébe, nem tehetsz semmit, csak zabkását, rizst, főtt csirkét és vizet. 12 kg-ot fogytam. És volt egy zsoké, az úszás sportmestere. Az orvos heti látogatása 700 rubelbe kerül, ez a salofalk napi 4 gramm, de egyre rosszabbul vagyok.
Megint nem hittem el. Az UC - NEM SPECIFIKUS colitis ulcerosa dekódolásán gondolkodtam. A „nem specifikus” azt jelenti, hogy az orvosok elismerik, hogy tehetetlenek a betegség okának megértésében, egyszerűen nem tudják, mitől és miért. RENDBEN. magam is rájövök. Én magam szedtem le a Salofalkot, amit a hasnyálmirigyre szoktam kenni, majd egy évig gyógynövényekkel kezeltem. Meggyógyult. Nyak nem lett se jobb, se rosszabb. Nos, egy kicsit rosszabb, nem kritikus. Megszoktam a vér kakilását, sebaj, kezdjek el több céklát enni, hogy pótoljam a hemoglobint, és szedjek K-vitamint (Vicasol) a véralvadáshoz. De csináltam teszteket és ellenőriztem, hogy nem történt-e trombózis. Kezdtem jobban érezni magam.
Elkezdtem keresgélni az utakat, kutakodni az interneten, eljutottam az amerikai oldalakig - minden ugyanaz - le a kezét, szalofalkot vagy szulfalazint iszunk, és nyitott pénztárcával megyünk az orvosokhoz. Nem a pénz a lényeg, de nem is kellemes. A víz nem folyik a fekvő kő alatt - Orvosokat keresek, barátokat, baráti barátokat, ismerősök ismerőseit és barátok ismerőseinek távoli rokonait kérdezem. Röviden, minden lehetséges opció. Találtam egy gyógyítót Odesszából, Alekszej a neve. 4 ezer dollárt akartam fekélyes vastagbélgyulladás kezelésére valamilyen disznóvérrel. Valahogy meggyógyította magát. Nem hittem neki. Azok, akik kezelnek, nem vesznek el pénzt. A nyelv nem Kijevbe hozott, hanem Murmanszkba, ahol találkoztam egy ORVOSVAL. Nem Doktor nagy D-vel, hanem ORVOS, ahol minden betű nagybetűvel van írva. Nagyon egyszerű dolgokat magyarázott el nekem. Ha gyulladás van a szervezetben, annak 4 oka van:
1) Bakteriális fertőzés
2) Vírusfertőzés
3) protozoonok és helminták
4) A természetes környezetre adott reakció genetikai jellemzői (allergia)
Az első három egyértelmű – meg kell keresnünk a kórokozót. A 4. problémásabb, szükséges az immunállapot mélyreható vizsgálata.
Az ő segítségével szisztematikusan végigmentem minden lépésen. Volt egy bakteriális fertőzés, a Staphylococcus aureus, amitől nehéz megszabadulni. Ez valójában a másodlagos (T-sejtes) immunitás problémája. A Staphylococcus bennünk él, és addig nem dugja ki a fejét, amíg nem kap immunitást. Nem egy nagy probléma, de megszabadultam tőle.Vajon hogyan? majd később elmondom. De fő probléma nem oldotta meg. Nyálka, vér stb.
Helminták és protozoák. Megtaláltuk a Bacillae Hominis-t. Ez ismét az alacsony immunitás bizonyítéka. Bennünk vannak, és felemelik a fejüket, ha adják nekik. Giardiát is találtak, kezeltek, minden oké. a probléma nem szűnt meg.
Ugyanebben az időben kezdtem el kutatni a vírusokat. Vettem tesztet mindenre, ami hasonló hatásokat okozhat. Megtalált és a vírus, nos, minden egyszerű 1. és 2. típusú herpesz mellett. Vagyis megtalálták IgG és IgM antitestek a VEB-hez IFA-n keresztül. És sok IgM az EBV-re, aminek nem szabadna megtörténnie. Ez az elsődleges fertőzés során vagy egy nagyon aktív másodlagos folyamat során történik. IgG (késői antitestek)általában elment a méretaránytól. Itt egy megjegyzést kell tennünk a VEB-hez. A felnőtt lakosság 90%-a rendelkezik ezzel a vírussal, de általában az immunrendszer megbirkózik vele. Megbetegedett és hordozó vagy, ez minden. A citomegalovírus is egy típus, de csúnya. Bélgyulladást okozhat. Ő, akárcsak VEB, az volt PCR-rel kimutatható a vérben. Gyógyított citomelagovírus, Aztán elmondom, hogyan, nem csak. De az UC problémája ismét megmaradt.
Már kezdtem azon gondolkodni, hogy "lehet, hogy az orvosoknak igazuk van, és az UC az UC, vagyis a test sajátja, és gyógyíthatatlan?" Időnként a keresés és a kezelés során az önuralom és az idegesség érthető módon megadta magát. De a győzelembe vetett hit magja soha nem adta fel. folytatom.

Nagyon komoly gyanú merült fel. A modern orvostudomány nem utal arra, hogy a belekben lokalizálható. Szinte elutasítja. De az ORVOSOM egy gyomorfekélyes beteget kezelt, és megállapította, hogy igen 2-es típus PCR-rel a gyomornyálkahártyában.Megölték a vírust, és az ember egészséges. Oh hogy. Helicobacter miatt is előfordulnak gyomorfekélyek (persze engem is teszteltek) így VEB gyanúja merült fel problémáim gyökerébenés úgy döntött, hogy alaposan megvizsgálja.

Megtörtént. Nemcsak, hanem laboratóriumaink megtévesztésével, amelyek nem voltak hajlandók elfogadni intestinalis escudátum a PCR-hez. Elszállt, mint a nyál) Ezt veszik. És megtalálták skálán kívüli titer. volt remény. Az EBV egy nagyon alattomos vírus, elnyomja az immunrendszert, mint a HIV, de gyengébb - beépül a T-sejtekbe és megbénítja azok aktivitását. Hogy megbizonyosodjak erről, vettem a meghosszabbított immunállapot és interferon állapot. A gamma-interferonok minden norma alatt voltak, és a T-sejtes immunitás kritikus stádiumba torzult. Mindez elvileg nem volt hatással a közérzetemre. jól éreztem magam. De ha probléma van, meg kell oldanunk.
Drákói módszerekkel kezdték eltávolítani a VEB-t - vírusellenes gyógyszerek(3 hétig napi 2 csepp Cymevene + Valtrex + immunmodulátorok stb.) Segített. Az EBV már nem volt kimutatható sem a vérben, sem az intestinalis escudátumban, és az UC minden tünete azonnal eltűnt. De aztán visszajöttek, akárcsak a VEB kreditek. Nagyon alattomos vírus, gyakorlatilag gyógyíthatatlan. DE!!! Most már tudtam az okot, és megoldást kellett találnom. Ettől a pillanattól kezdve boldogabb lettem – TUDOM AZ OKOT! Nincs többé „nem-specifikusság”.
Fokozatosan, nem azonnal, egy év alatt egy ORVOS felügyelete mellett dolgoztam az immunitásomon. Ez idő alatt rájöttünk arra acyclovirés származékai hozzák több kárt, mint jó, és lemondta őket, mert. ez csak átmeneti hatás. Az immunitáson a teljes séma szerint dolgoztunk. A következő sémát dolgoztam ki magamnak - gamma-interferon helyettesítők csökkenő dózisban, párhuzamosan gamma-interferon stimulátorok növekvő dózisban. Ráadásul furcsa módon az immunrendszer stimulálására szolgáló szokásos eljárások helyes termikus eljárások. Mesterséges hipertermia kritikus időszakokban.
MINDEN! Egy év alatt a kívánt szintre hoztam az interferon- és immunállapotomat, és megfeledkeztem a nyakról. Ez 2006-ban volt. 5 (ÖT) év boldogtalanság, depresszió és ostoba küzdelem ismeretlen eredménnyel koronázta siker. Ezt követően időszakosan megjelentek bizonyos célzások a VEB-től. Amint érzem, hogy valami nincs rendben, tudom, mit kell tennem. Egy-két nap és semmi gond. Jelenleg több éve nem merült fel probléma, és nem is várható. VEB fél tőlem, mint a tűztől, és nem emeli fel a fejét)
Lehetetlen örökre teljesen megszabadulni egyetlen vírustól sem, ez egy élő, replikációra képes fehérjevegyület, és lehetetlen eltávolítani minden molekuláját a szervezetből. De teljesen kontroll alatt tartható, akárcsak az akut légúti fertőzések és az influenzavírusok. Csak tudnod kell, hogyan.
Nem vagyok orvos, de a betegség évei alatt (több mint 5 éve) sokat tanultam az immunológiáról, virológiáról, a gyomor-bél traktus működéséről (ami modern orvosok nem igazán értem) stb. Orvosi tankönyveket olvastam, orvosi gyakorlatot tanultam immunológiából és virológiából, böngésztem az internetet és kísérleteztem magamon. Most már egyáltalán nem vagyok beteg, sem influenza, sem akut légúti fertőzések. A forró országokban az ételmérgezés egy napon belül elmúlik. Azt eszem, amit akarok, és azt iszom, ami folyik és ég. Ez a test megértésének és az immunrendszer szabályozásának mellékhatása. Ha a VEB visszavonult, akkor az ORZ-nek és másoknak nincs itt semmi köze)
Ezzel az üzenettel nem úgy teszek, mintha csodaszer lennék az UC összes lehetséges változatára. Lehet, hogy az UC ismeretlen betegségként létezik, nem akarok belemenni, mert megszabadultam tőle és elfelejtettem, mint egy rossz álom. De talán a tapasztalataim segítenek valakinek megtalálni az egészséghez vezető utat.
Ez a történet nagyon-nagyon rövid. Valójában mindenhol jártam - a Proktológiai Intézetben, az 1. Orvosi Sechenovban, elmentem Németországba, mindenféle kereskedelmi klinikára számolás nélkül, nagymamák-jósnők, médiumok és más gyógyítók gyógynövényekkel és mindenféle baromsággal. Több ezer dollár és több év. Röviden: hullámvasút. És a koporsó egyszerűen (na jó, nem egészen egyszerűen) kinyílt, amikor megtalálták a kulcsot.
Még egy egyszerű dolog, amit az ORVOS mondott nekem. Ha gyulladás van a szervezetben, az azt jelenti, hogy a SZERVEZET EGÉSZSÉGES, mert a gyulladás természetes reakció a kórokozóra. A T-sejtes immunitás az, amely elpusztítja. Ez nem mindig lehetséges, néha a kórokozó erősebb. Csak meg kell találni, és SEGÍTENI a szervezetet megszabadulni tőle. Meg kell értened, hogyan működik az immunitás – ez egy fantasztikus, zseniális dolog a természetben. Vigyázz rá és képezd ki. És minden betegség elfelejti a hozzád vezető utat. Sok szerencsét.
Lusta vagyok megismételni ezt az üzenetet a fórumon. Különben is, nem vagyok reprodukálható vírus)) Régóta szerettem volna ilyesmit írni, de sosem jutottam hozzá – már normális életet élek. Ha valaki hisz magában és segíteni szeretne másokon, mesélje el a tapasztalataimat, hátha valaki hasznosnak találja. Jó egészséget neked. Írj lkokurin dog bk dot RU címre. Ha tudok válaszolok és segítek amiben tudok. De nem vagyok orvos, és nem állítok fel diagnózist. Csak magamnak)
Nincs jogom, és nem adok ajánlásokat a diagnózisra és a kezelésre vonatkozóan. Elmondom mit csináltam. Pontosabban, mit tennék MOST, már tudva, hogy az én esetemben hogyan kell csinálni. Rengeteg volt az égre mutatás.

Elemzések:
1) immunállapot - egy minimális panel elegendő, de jó lenne, ha a CD34 külön lenne - őssejt aktivitás

A fentiek többszöri elolvasása után saját kutatásba kezdtem, mert... A fiam kezelése hatástalannak bizonyult. Tavaly az ileocecalis szöget el kellett távolítani. Három és fél hónapos posztoperatív remisszió, Azathioprin + Humira terápia, majd a Crohn-betegség súlyosbodása, valószínűleg a Herpesvírus fertőzések replikációja miatt. Ide került a papillomavírus és a candidiasis is. Az azatioprin adását abbahagyták. A HUMIRA monoterápia megkérdőjeleződött, mert A vérvizsgálatok eredménye havonta romlott. A kalprotektin a normától ugrott - 400 fölé.

Először ellenőrizték a D-vitamint a vérben és a vasszintet.

Az eltérések jelentősek voltak:

A vas kétszer alacsonyabb a normálnál. D-vitamin = 8,4, 30-as normával.

Semmi különöset nem csináltak a vasalóval, mert... Elolvastam a következő információkat:

A vaspótlás a gyulladásos bélbetegségek egyik fő kezelési módja. A vas a fő prooxidáló anyag; Ezért a terápiás vas, valamint a krónikus nyálkahártya-vérzésből származó hem vas növelheti a vas által kiváltott oxidatív stresszt vastagbélgyulladásban azáltal, hogy elősegíti a Fenton-reakciót, nevezetesen a hidroxilgyökök képződését. Ebben a vizsgálatban vastagbélgyulladást váltottak ki a jódacetamid patkánymodellben. Forty Rats Whist Az ar hímeket négy csoportra osztották, mindegyik csoport eltérő étrendet kapott a vastagbélgyulladás kiváltásával párhuzamosan: Malodialdehidet mértünk a szöveti oxidatív stressz mértékének felmérésére. Mikroszkópos elváltozások voltak, és a vastagbél-biopsziákon szignifikánsan súlyosabb vastagbélgyulladást észleltek vaspótlás esetén. Arra a következtetésre jutottunk A vaspótlás fokozhatja a gyulladásos választ és növelheti a későbbi nyálkahártya-károsodást a vastagbélgyulladás patkánymodelljében. Feltételezzük, hogy a vaspótlás által előidézett oxidatív stressz a kripta tályogok megnyúlásához és terjedéséhez vezet.

A fiam reggele 6 tabletta fekete szénnel kezdődött, 30 perccel étkezés előtt. Az étlapot elsősorban az alacsony szénhidráttartalmú diéta (SCD) szabályai szerint állítják össze. Ennek fényében D3-vitamint is szedtünk, és az egészségem drámaian javult.

Másfél hónap múlva a kalprotektin normalizálódott.

Diétaterápia, vitaminterápia és a bélflóra helyreállítása – az ilyen kezelések meghozták az eredményeket. Az IBD súlyosbodását D-vitamin-hiány okozhatja – TÉNY!

Nem álltunk meg itt, és elkezdtük keresni az ORVOST (nagy D betűvel). Sokáig kerestük, de megtaláltuk az ORVOSunkat!

Exacerbációk gyógyszeres megelőzése (antipatogén és antivirális terápiás tanfolyamok) + SCD (alacsony szénhidráttartalmú diéta), de reggel zabpelyhet adunk, vannak táplálkozási árnyalatok is (tesztek és jólét alapján) + csak házi borjú és csirke (anélkül) bőr), joghurtot magunk készítünk + D3 vitamin + kurkuma + MODULEN (időszakonként) + kreatin + tiszta fehérje edzés közben + vaskontroll + fitneszterem (hízott izmok) + bélflóra helyreállítása + vitaminterápia + ... Semmi különös, de minden lehetséges kombinációban... Igyekszünk megtartani a súlyt...

Sajnos én személy szerint nem ismerem a "meggyógyult" magát. Azt mondják, nem válaszol az e-mailekre. De pozitív tapasztalatai REMÉNYT adtak nekünk.

A lényeg, hogy ne add fel!

Az első kúra egy hónapja után helyreállítottuk a vörösvértestet.

Az ESR normális! A hemoglobin normális!

Az etrociták normálisak!

A C-reaktív fehérje normális!

A széklet Calprotectin normális!

A tesztek hamarosan elkészülnek a második kúra után.

Ha az Ön konkrét esetben, a kezelés hatástalan volt, ha gyermeke vagy Ön IBD-ben szenved és magas az IgG CMV, EBV, 1., 2., 6. típusú herpeszvírus fertőzés dinamikában, candidiasis, humán papilloma vírus (HPV), mycobacteriosis vagy más fertőző betegség, bármilyen hepatitis, immunhiányos vagy másodlagos immunhiány, allergia vagy összetett kombinált diagnózis, akkor nagyon valószínű, hogy képes leszel megbirkózni ezzel, ami azt jelenti, hogy kontrollálni tudod az alapbetegségedet.

A gyógyultnak megvannak a követői, de egy kezelési rend nem hat mindenkinél egyformán! Minden abszolút egyéni! A lényeg, hogy ORVOST KERESSEN!

AZ AKTÍV ÖN-HELYREÁLLÍTÁS GYAKORLATAI

„El kell fogadni, hogy az önsegélyen kívül nincs más segítség. Ugyanezen okból nem tudom megmondani, hogyan érd el a szabadságot, mert a szabadság benned van. Nem tudom megmondani, hogyan érd el az önismeretet. Meg tudom mondani, mit ne tegyél, de azt nem, hogy mit tegyél, mert ez korlátozná a probléma megközelítését. A képletek lerombolják a szabadságot, a receptek leszorítják a kreativitást és megerősítik a középszerűséget.”

Monoklonális antitestterápia – csodaszer vagy palliatív?
A.A.Ivanov, I.P.Beleckij
GOUVPO Molekuláris Orvostudományi Kutatóintézet
Az első Moszkvai Állami Orvostudományi Egyetemről nevezték el. I.M. Sechenova
„Remedium” folyóirat 3-2011

Az elmúlt években a molekuláris és sejtbiológia terén elért fejlődésnek köszönhetően sikerült megfejteni a különböző betegségek, köztük a rák és az autoimmun betegségek patogenezisének számos mechanizmusát. Különösen a rosszindulatú fenotípus jeleit lehetett meghatározni: növekedési jelekre való érzékenység, növekedést gátló jelekkel szembeni tolerancia, programozott sejthalál (apoptózis) elleni védelem, korlátlan replikációs potenciál, angiogenezis, szöveti invázió és metasztázis. Ezeknek az adatoknak a megjelenése ösztönözte az alapvetően új terápiás módszerek keresését, amelyek kifejezetten a patogenetikai lánc kulcsfontosságú láncszemeit célozzák meg. kóros folyamat, amely ezért a „célzott terápia” általános nevet kapta.

A monoklonális antitestek terápiás szerként történő alkalmazása stratégiai lépés volt az orvostudomány számára a kezelés koncepciójának megváltoztatásában - a nem specifikusról a specifikus (célzott) terápiára. A monoklonális antitestek kifejlesztésének célja a keletkező ágensek azonosítása és kölcsönhatása specifikus sejtcélpontokkal vagy jelátviteli útvonalakkal, amelyek végül különböző mechanizmusok révén sejthalálhoz vezetnek. Monoklonális antitestek, ellentétben hagyományos gyógyszerek, erősen specifikusak bizonyos célokra. Napjainkban az onkohematológiában és a szolid daganatok és az autoimmun betegségek kezelésében használják a legaktívabban. Korábban a fő hangsúly a monoklonális antitestek citolitikus hatásán volt az immunválasz stimulálásával. A közelmúltban nagy figyelem irányult a növekedés szabályozásával kapcsolatos kulcsfontosságú célokra. tumorsejtekés a citotoxikus szerek célzott bejuttatása. Mostanra kimutatták, hogy az alkalmazott terápiás antitestek a közvetlen hatás mellett immunmediált effektor funkciókat is ellátnak, beleértve az antitest- és komplementfüggő citotoxicitást.

Így a monoklonális antitestek elősegíthetik a tumorspecifikus immunválasz aktiválását.

A monoklonális antitestek előállítása a gyógyszeripar leggyorsabban növekvő szegmense, az összes biotechnológiai termék egyharmadát teszi ki. 2007-ben a terápiás monoklonális antitestek, amelyek zöme a rák és az autoimmun betegségek kezelésére irányul központok szerte a világon.

Jelenleg az FDA jóváhagyta a használatát egész sor monoklonális antitesteket tartalmazó gyógyszerek (1. táblázat). A gyógyszergyárak aktívan végeznek klinikai vizsgálatokat a jóváhagyott gyógyszerek alkalmazási indikációinak kiterjesztésére.

FDA által jóváhagyott monoklonális antitestek

Ellenanyag	Márkanév	Jóváhagyás dátuma	típus	Cél	Alkalmazási terület
Abciximab	ReoPro	1994	kiméra	Glikoprotein IIb/IIIa receptor	Akut koronária szindróma
Adalimumab	Humira	2002	humanizált	Tumor nekrózis faktor-a
Alemtuzumab	Camppath	2001	humanizált	CD52	Krónikus limfocitás leukémia
Baziliximab	Simulect	1998	kiméra	IL-2 receptorok a	Oltvány elutasítása
Bevacizumab	Avastin	2004	humanizált		Colorectalis rák
Cetuximab	Erbitux	2004	kiméra		Colorectalis rák
Daclizumab	Zenapax	1997	humanizált	IL-2 receptorok a	Oltvány elutasítása
Ekulizumab	Soliris	2007	humanizált	Kiegészítő rendszer C5	Gyulladásos betegségek, beleértve a paroxizmális hemoglobinuria
Efalizumab	Raptiva	2002	humanizált	Adhéziós receptor CD11a	Gyulladásos betegségek (psoriasis)
Ibritumomab-tiuxetán	Zevalin	2002	egér	CD20	Non-Hodgkin limfóma (ibrium-90-nel vagy indium-111-gyel)
Infliximab	Remicade	1998	kiméra	Tumor nekrózis faktor-a	Gyulladásos betegségek (főleg autoimmun)
Muromonab-CD3	Ortoklon OKT3	1986	egér	Receptorok CD3	Oltvány elutasítása
Natalizumab	Tysabri	2006	humanizált	Adhéziós receptor VLA4	Immun-gyulladásos betegségek (főleg autoimmun, elsősorban sclerosis multiplex)
Omalizumab	Xolair	2004	humanizált	Immunglobulin E (IgE)	Immungyulladásos betegségek (főleg asztma)
Palivizumab	Synagis	1998	humanizált	RSV f fehérje epitóp	Vírusfertőzés (respiratory syncytial virus (RSV))
Panitumumab	Vectibix	2006	humanizált	Epidermális növekedési faktor receptor	Colorectalis rák
Ranibizumab	Lucentis	2006	humanizált	Vaszkuláris endothel növekedési faktor	Macula degeneráció
Ozogamicin Gemtuzumab	Mylotarg	2000	humanizált	CD33	Akut mieloid leukémia
Rituximab	Rituxan, Mabthera	1997	kiméra	CD20	Non-Hodgkin limfóma
Tositumomab	Bexxar	2003	egér	CD20	Non-Hodgkin limfóma
Trastuzumab	Herceptin	1998	humanizált	Epidermális növekedési faktor receptor	Emlőrák

2010 végén két monoklonális antitest – a Rituxan/MabThera ill. Remicade– bekerült a Top 5 kasszasiker közé a biotechnológiai gyógyszerek között. 2015-ben a piacon lévő összes gyógyszer (évi forgalom 60 milliárd dollár) elveszíti a szabadalmi oltalmat, és a Sandoz (a biohasonló gyógyszerek területén vezető generikus cégek között) szerint az ilyen biotechnológiai gyógyszerek értékesítési piaca 2015-től megnő. 250-250 millió dollár, 2010-ben 20 milliárd dollár 2020-ra.

Míg azonban a Rituximab (Rituxan/MabThera) alkalmazása a B-sejtes neoplázia kezelésére nemcsak a hatékonyságot, hanem a biztonságosságot is megerősítette, a citokin- és növekedésifaktor-gátlók (mint kulcsfontosságú célpontok) használatának metaanalízise nem ad eredményt. ilyen pozitív kép.

2010-ben az FDA 30 rákos megbetegedésről kapott információt olyan gyermekeknél, akik a Humira és a Remicade nekrózis faktor alfa (TNFalfa) gátlóit szedték. Az esetek körülbelül felében limfómát találtak, beleértve a Hodgkin- és a non-Hodgkin-kórt is. Más esetekben leukémia, melanoma és szolid daganatok kialakulásáról számoltak be.

Még 2004-ben jelent meg az első levél, melyben az állt, hogy a Remicad szedését több esetben limfómák kialakulása kísérte a betegeknél. 2006 májusában a Journal of the American Medical Association (JAMA) olyan adatokat közölt, amelyek szerint a Remicade háromszorosára növeli a rák kockázatát. 2008 júniusában az FDA közzétett egy jelentést, amely szerint a Remicade összefüggésbe hozható limfómák és más típusú daganatok kialakulásával gyermekeknél és serdülőknél. 2009 augusztusában ez a figyelmeztetés bekerült a gyógyszer használati utasításába (fekete doboz). Ezen túlmenően, a TNF-blokkoló szerek használati utasításaiba bekerültek a tuberkulózis kialakulásának magas kockázatára vonatkozó információk az immunitás jelentős csökkenése hátterében.

A közelmúltban végzett vizsgálatok azt találták, hogy az endoteliális növekedési faktor (VEGF) blokkoló Avastin szedése esetén megnövekedett a halálozás kockázata a rákos betegeknél (2,5%), összehasonlítva a kemoterápia önmagában végzett kezelésével (1,7%). A tanulmány a Journal of the American Medical Association (JAMA) folyóiratban jelent meg 2011 februárjában. A Journal of Clinical Oncology 2011. januári számában megjelent metaanalízis eredményei azt mutatták, hogy az Avastin növelte a szívmegállás kockázatát, függetlenül a bevett adagot. A haláleseteket kiterjedt vérzések (23,5%), neutropenia (12,2%), gyomor-bélrendszeri perforációk kísérték. béltraktus(7,1%). 2010 decemberében az FDA felmérte az Avastin lehetséges kockázatait, és betiltotta az emlőrák kezelésére való alkalmazását. Az Avastint (bevacizumab) az FDA 2004-ben hagyta jóvá a nem kissejtes tüdőrák és a vastagbélrák kezelésére, kemoterápiával kombinálva. Az árbevétel 2009-ben elérte a 6 milliárd dollárt.

A Genentech, a Raptiva (efalizumab) pikkelysömör elleni gyógyszer gyártója bejelentette, hogy megkezdte a termék önkéntes kivonását az Egyesült Államok gyógyszerpiacáról. A Raptiva gyógyszert 2003-ban engedélyezte az FDA. A szelektív immunszuppresszánsok csoportjába tartozik, és közepes súlyosságú krónikus fokális pikkelysömörben szenvedő felnőttek kezelésére javasolták. 2008 októberében az FDA frissítette a gyógyszer címkéjét, hogy az életveszélyes fertőzések, köztük a progresszív multifokális leukoencephalopathia (PML) kockázatára vonatkozó figyelmeztetést tartalmazzon. A címkén történt változtatások ellenére az FDA további négy jelentést kapott PML-ről Raptiva-t használó betegeknél. Három jelentés tartalmazott információkat a halálesetekről.

E jelentéseket követően az FDA 2009 februárjában figyelmeztető levelet adott ki, amelyben a Raptiva-t szedő betegek PML kockázatára hívta fel a figyelmet, és 2009 márciusában ezt az információt beépítette a gyógyszer felírási információiba.

2009 júniusa óta a Raptiva nem került értékesítésre az Egyesült Államokban. Az FDA nem javasolja, hogy az orvosok új betegeket kezdjenek a gyógyszerrel. Jelenleg a gyártó úgy döntött, hogy kivonja a Raptivát a gyógyszerpiacról, a PML kialakulásának lehetséges kockázatának megerősítése miatt.

A Tysabri (natalizumab) egy VLA-4 adhéziós receptor blokkoló (alfa4beta1-integrin), amely megakadályozza az immungyulladásos sejtek adhézióját és migrációját a vér-agy gáton és a bélfalon. A sclerosis multiplex és a Crohn-betegség kezelésére használják. Az értékesítési volumen körülbelül 1 milliárd dollár évente. 2005-ben jelentek meg a PML kialakulásáról szóló jelentések. 2006 júliusában egy figyelmeztetést is beépítettek a gyógyszer használati utasításába. 2010 januárjában 31 PML-esetet azonosítottak. Az FDA nem tiltotta be a gyógyszert, mert klinikai előnyei meghaladják a kockázatokat. Az Európai Unióban a gyógyszer csak a sclerosis multiplex kezelésére engedélyezett monoterápiaként.

Az ilyen szövődmények kialakulása meglehetősen kiszámítható. Az immunrendszer sejtjei és más szomatikus sejtek kölcsönhatásba lépnek egymással mediátorok széles skálájával, különösen citokinekkel és növekedési faktorokkal. Ez a kölcsönhatás a kaszkádreakciók és a visszacsatolás típusú szabályozás jellege. A kóros folyamat kialakulása felborítja a kényes egyensúlyt, az intercelluláris interakciók szabályozási zavarát okozva, ami immungyulladásos és autoimmun folyamatok, daganatnövekedés stb. formájában nyilvánul meg.

A tumornekrózis faktor-alfa ismert hatásmechanizmusainak példája alapján (TNFalfa) Arra törekedtünk, hogy meghatározzuk a TNF-blokkoló terápiákkal szemben támasztott követelményeket, és értékeljük az anti-TNF terápiás antitestek (TAb) megfelelését ezeknek a követelményeknek.

A TNFalfát, amelyet először in vivo és in vitro tumorellenes aktivitása miatt írtak le, figyelembe vesszük kulcsfontosságú láncszem az immunrendszer gyulladásos folyamataiban és homeosztázisában, valamint különféle sejttípusok proliferációját és differenciálódását (Guicciardi ME, Gores GJ., 2009). A TNF-et membránhoz kötött fehérjeként (mTNF) szintetizálja különféle/sok sejttípus, beleértve. makrofágok, monociták, limfociták, keratinociták, fibroblasztok stb. A TNF-konvertáló enzim (TACE) hatására az mTNF felhasad, hogy felszabadítsa az oldható formát (rTNF). Mind az mTNF, mind a pTNF képes kötődni specifikus TNF-R1 és TNF-R2 receptorokhoz. A TNF által okozott sejtszintű hatások háromféle kölcsönhatásnak köszönhetőek.

Az elsőt, amely a TNF és a TNF-R1 transzmembrán receptor (p55) kölcsönhatását foglalja magában, a legrészletesebben tanulmányozták. Anélkül, hogy a kölcsönhatásba lépő molekulák szerkezeti és funkcionális tulajdonságait részleteznénk, megjegyezzük, hogy a TNF-nek a TNF-R1 receptorhoz való kötődése az utóbbi aktiválását idézi elő. A sejtek típusától és állapotától, valamint a mikrokörnyezettől függően a TNF-R1 aktiválása az egyik lehetséges jelátviteli útvonal megvalósításához vezet (1. ábra).

1. ábra: TNF-függő jelátviteli útvonalak diagramja. TNF-RI és TNF-RII – TNF receptorok, AP – adapter fehérjék

Citotoxikus jelátvitel esetén kimutatták, hogy a TNF-R1 fizikai asszociációja a TRADD/FADD adapterfehérjékkel elindítja az ún kaszpáz kaszkád (proteolitikus enzimek aktiválása), amely az esetek túlnyomó többségében különböző intracelluláris célpontok, köztük a nukleáris DNS lebomlásával és sejtpusztulással végződik. A TNF-R1 kölcsönhatása más adapterfehérjékkel (TRAF2, RIP, NIK, FAN stb.) serkentheti a különböző intracelluláris fehérjék aktiválódását, különösen az NF-ĸB transzkripciós faktor, a JNK kináz, a kaszpázok, a szfingomielinázok stb. Sejtszinten a TNF-aktiváció -R1 sejthalált, proliferációt és differenciálódást indukálhat. Ezenkívül azt találták, hogy a TNF-R1 aktiválása befolyásolja az olyan morfogenetikai jellemzőket, mint a sejtek motilitása és alakja, valamint az intercelluláris érintkezések.

A TNF és a transzmembrán TNF-R2 (p75) kölcsönhatása a TNF celluláris hatásának másik megnyilvánulása (1. ábra). Úgy gondolják, hogy a TNF-R1-gyel ellentétben, amely mind az mTNF, mind a pTNF kötődésével aktiválható, a TNF-R2-t elsősorban az mTNF aktiválja. Ennek megfelelően a pTNF-TNF-R2 komplex képződését úgy tekintik, mint a pTNF helyi koncentrációjának növelését a sejtmembránon, hogy a későbbiekben a TNF-R1-be kerüljön ("ligandum-átadás") és/vagy az mTNF és a TNF-R2 közötti kölcsönhatás részleges/kompetitív blokkolása. Akárcsak a TNF-R1 esetében, az aktivált TNF-R2 is képes asszociációkat kialakítani különféle adapterfehérjékkel (TRAF1, TRAF2, RIP, FADD), és ezáltal bizonyos jelátviteli utak aktiválását elindítani, sejthalált vagy proliferációt okozva.

A TNF interakció harmadik típusa a „reverse signaling”, ún. „fordított jelzés” (Watts et al., 1999; Kirchner et al., 2004). Ebben az esetben a membránhoz kötött TNF receptorként működik - egy molekula, amely érzékeli és továbbítja a jelet, és a TNF-R1 és TNF-R2 receptorok (oldható vagy transzmembrán) ligandumként - jelátviteli molekulaként - szolgálnak. Kimutatták, hogy a T-limfocitákon végzett mTNF-stimuláció az alfa-interferon, az interleukin-4 (IL4), az interleukin-2 (IL2) és az adhéziós molekulák, például az E-szelektin fokozott expressziójához vezethet. Azt találták, hogy az mTNF-közvetítette A „feedback signaling” a Th2 sejtek proliferációs potenciáljának csökkenését és a CD8+ T sejtek citotoxicitásának növekedését okozza. Jelenleg az aktivált mTNF által kiváltott „fordított” jel továbbításának módjai még feltáratlanok. A témával kapcsolatos néhány tanulmányból ismert, hogy az mTNF intracelluláris részében van egy foszforilációs hely a kazein kináz I számára. Az mTNF oldható TNF receptor általi aktiválása után ezt a helyet egy ismeretlen szerin-treonin foszfatáz defoszforilálja. Azt is kimutatták, hogy az mTNF által közvetített „visszacsatolási jelátvitel” indukálható az intracelluláris kalciumkoncentráció növekedésével. Ezenkívül az mTNF intracelluláris doménjének aminosavszekvenciájának elemzése feltárt egy lehetséges sejtmagi lokalizációs jelet. Elektronmikroszkóppal bizonyítékot kaptunk arra, hogy az mTNF proteolízis terméke, amely intracelluláris és transzmembrán doménekből áll, megtalálható a transzport vezikulákban és a sejtmagban. Amint a további vizsgálatok kimutatták, ennek a peptidnek a jelenléte befolyásolhatja az interleukin-1 (IL1) expresszióját.

A TNF sejtszintű hatásairól alkotott összkép már régóta összetettebbé válik. ismert tény hogy a limfotoxin-alfa (LTalfa), egy másik TNF család citokinje képes kölcsönhatásba lépni a tumor nekrózis faktor receptorokkal. Így a TNF befolyásolhatja egy másik citokin működését azáltal, hogy szabályozza kötődését és aktiválását.

A TNF aktivitás fiziológiai megnyilvánulásai rendkívül szélesek. Itt csak néhány példát mutatunk be a TNF működésére.

A gyulladásos mediátorok aktiválása, amelyek számos kóros állapotban kritikus szerepet játszanak, a TNF legfontosabb funkciója. A leggyakrabban vizsgált patológiák, amelyekben a TNF gyulladáskeltő szerepet játszik, a fertőzések, autoimmun betegségek, krónikus szívelégtelenség, 2-es típusú cukorbetegség, hepatotoxicitás, monogén autoinflammatorikus betegségek, gyulladásos bélbetegségek, elhízás, tartós fájdalom szindróma. Ezekben az esetekben a TNF aktiválja az NF-ĸB transzkripciós faktort, ami viszont serkenti egy sor gyulladásos citokin expresszióját. Ismertek olyan funkciók is, amelyek nem kapcsolódnak a gyulladásos jelátviteli útvonalakhoz, amelyekben a TNF aktívan részt vesz. Ez mindenekelőtt TNF-függő sejthalál apoptózissal, például autoreaktív T-sejtek vagy transzformált sejtek eliminációjával. Így a TNF-dependens apoptózis fontos szerepet játszik a celluláris, beleértve a sejtek fenntartásában. immunhomeosztázis. A TNF részt vehet a dendritikus sejtek érésében, és a B-sejtek növekedési faktoraként működhet. Indukálja a szöveti prokoaguláns faktorok expresszióját, csökkenti a thrombomodulin expressziót, fokozza a plazminogén aktivátor inhibitor-1 szekrécióját és a prosztaciklin (PGI2) szintézisét, indukálja az ELAM-1, ICAM-1, GM-CSF expresszióját. A TNFalfa által kiváltott morfológiai változások a fibronektin elvesztésével járnak az alapmembránban (Chandler S., Miller K. M., Clements J. M. et al., 1997). Ezenkívül a TNF részt vesz az alvás és a fájdalomérzékenység szabályozásában.

Tehát a TNF, mint pleiotróp citokin, rendkívül nehéz célpont bármely terápia szempontjából. A TNF célpontként történő kiválasztásakor a megfelelő terápiának a specifikus hatás és a biztonság hagyományos követelményei mellett a következőket kell tartalmaznia: célzott beadás; a pTNF vagy mTNF blokkolásának szelektivitása; a blokkolt jelátviteli utak kiváltásának valószínűsége alternatív eszközökkel, legegyszerűbb esetben – limfotoxin-alfával.

Abban az esetben A TNF szisztémás blokkolása, ahogyan például az autoimmun betegségek kezelésében jelenleg is történik, számítani kell az oldható TNF koncentrációjának éles csökkenésére a páciens vérében és a citokin transzmembrán formájának blokkolására. A TNF gyulladást előidéző ​​hatásai átmenetileg elnyomódnak, és a TNF-függő synoviocita hiperplázia, ha jelen van, szintén blokkolva lesz, például rheumatoid arthritisben. Ugyanakkor a gyulladásos folyamatok gátlása a TNF szintjén gyakorlatilag „kikapcsolva” hagyja a testet immunrendszer az ebből fakadó összes következménnyel, amelyek szintén jól ismertek; a TNF-függő apoptózis elnyomása növeli a transzformált sejtek túlélésének és proliferációjának valószínűségét stb., ami a beteg súlygyarapodását és tartós álmosságát eredményezi.

És így, az alkalmazott anti-TNF TAT alapú terápia abszolút nem felel meg a kritériumoknak (lásd fent). A kóros folyamat egyik „kulcs” láncszemének blokkolásával, a kívánt hatást érjük el legjobb forgatókönyv ideiglenesen, mivel a kiegészítő „nem kulcsfontosságú” tényezők szerepelnek, és súlyos mellékhatások hátterében. Ezért véleményünk szerint a monoklonális antitestekkel végzett terápia kereskedelmi vonzereje ellenére sem ígéretes irány hosszú távú kezelés. Nyilván ezt az új gyógyszerek fejlesztői is megértik.

A modern protokollok már a kezelés kombinált megközelítésén alapulnak, beleértve a vakcinákat, a kemoterápiát és a monoklonális antitesteket. Ennek a megközelítésnek az alapja a feltételezett terápiás szinergizmus. Ezen kívül mérlegelik a sejtbe hatoló citotoxinokkal konjugált rekombináns peptid ligandumok, a receptorok intracelluláris doménjét befolyásolni képes és a jelátviteli folyamatot megszakítani képes kis molekulatömegű inhibitorok, kis RNS-ek (iPNA) alkalmazásának lehetőségét. Az őssejtek azonosítása a különféle típusok daganatok új célpontokat fedeznek fel, amelyek felelősek a progresszióért és az áttétekért.
Így csak Komplex megközelítés, figyelembe véve a különböző patogenetikai kapcsolatokés a különböző gyógyszercsoportok, minimális kockázat mellett képes biztosítani a kívánt hatást a páciens számára.

Irodalom

1. Reichert, J. M. & Valge-Archer, V. E. 2007, Nature Rev. Drug Discov. 6, 349–356).
2. A generikus gyártók ambiciózus terveket készítenek a biohasonló termékekre vonatkozóan – FierceBiotech.
3. Bongartz T., A.J. Sutton, M.J. Sweeting, I. Buchan, E.L. Matteson, V. Montori. Anti-TNF antitestterápia rheumatoid arthritisben és a súlyos fertőzések és rosszindulatú daganatok kockázata: a ritka káros hatások szisztematikus áttekintése és metaanalízise randomizált, kontrollált vizsgálatokban. JAMA. 2006, 295(19):2275-2285.
4. Chandler, S, K.M. Miller, J.M. Clements, J. Lury, D. Corkill, D.C. Anthony, S.E. Adams, A.J. Áttétel. Mátrix metalloproteinázok, tumor nekrózis faktor és sclerosis multiplex: áttekintés. J Neuroimmunol. 1997, 72(2):155-161.
5. Choueiri T.K., E.L. Mayer, Y. Je, J.E. Rosenberg, P. L. Nguyen, G.R. Azzi, J. Bellmunt, H.J. Burstein, F. A. Schutz. Pangásos szívelégtelenség kockázata bevacizumabbal kezelt emlőrákos betegeknél. J Clin Oncol. 2011, 29(6):632-638.
6. Efimov G.A., A.A. Kruglov, S.V. Tillib, D.V. Kupash, S.A. Nedospasov. Tumor Necrosis Faktor és ablációjának következményei in vivo. Mol Immunol. 2009, 47(1):19-27.
7. Guicciardi M.E., G.J. Gores. Élet és halál a halálreceptorok által. FASEB J. 2009 23(6):1625-37.
8. Kirchner, S., E. Holler, S. Haffner, R. Andreesen és G. Eissner. Különböző tumor nekrózis faktor (TNF) reaktív ágensek hatása a membránba integrált TNF fordított jelátvitelére monocitákban. Cytokin 2004, 28:67–74.
9. MacEwan D.J. TNF ligandumok és receptorok – élet-halál kérdése. Br J Pharmacol. 2002, 135(4):855-875.
10. Ranpura V., S. Hapani, S. Wu. A kezeléssel összefüggő mortalitás bevacizumabbal rákos betegeknél: metaanalízis. JAMA. 2011, 305(5):487-494.
11. Reichert JM, V.E. Valge-Íjász. A monoklonális antitestek rákterápiájának fejlesztési irányai. Nat Rev Drug Discov. 2007, 6(5):349-356.
12. Watts, A. D., N. H. Hunt, Y. Wanigasekara, G. Bloomfield, D. Wallach, B. D. Roufogalis és G. Chaudhri. A tumornekrózis faktor ligandumcsalád tagjainak citoplazmatikus doménjében jelenlévő kazein-kináz I motívum szerepet játszik a „fordított jelátvitelben”. EMBO J 1999, 18:2119–2126.

A cikket készítette:

Az UC (nem specifikus fekélyes vastagbélgyulladás) betegség krónikus és immun jellegű. Kialakulásának pontos okait a tudomány még nem állapította meg. A patológia kialakulásának kockázati csoportja minden embert magában foglal, nemtől és életkortól függetlenül. A 20 és 40 év közötti, valamint a 60 és 70 év közötti időszakban azonban több betegnél diagnosztizálnak fekélyes vastagbélgyulladást. A betegség 100-ból 50-80 embernél fordul elő, a női populáció dominál. Évente 3-15 új esetet regisztrálnak.

A fekélyes vastagbélgyulladás egy krónikus gyulladásos betegség, amely a vastagbelet érinti.

Ebből a cikkből megtudhatja:

A patológia fogalma és okai

A nem specifikus fekélyes vastagbélgyulladás (K51.9 az ICD-10-ben) a vastagbél krónikus gyulladásos folyamata, amelyet a közvetlen és kettőspontés a bélnyálkahártya fekélyes elváltozásai kísérik.

A patológiának nincs megállapított etiológiája, ami megnehezíti a diagnózist és ennek megfelelően a kezelést.

Azonban hozzáértő megközelítéssel és helyes terápiával az UC gyógyítható. Stabil remissziót érhet el, és jelentősen javíthatja életminőségét. Az esetek 4% -ában a remisszió 15 évig tart.

A betegek túlnyomó többsége nő

NAK NEK lehetséges okok Az UC előfordulása magában foglalja az immunrendszeri rendellenességeket és a genetikai hajlamot. Bármilyen vírus vagy baktérium, fertőzés ill veleszületett patológiák. Ha követjük a génelméletet, akkor specifikus gének provokálhatnak UC-t (eddig csak kísérletileg azonosították, és nem erősítették meg véglegesen).

Ezenkívül a lehetséges negatív tényezők között a kutatók a dohányzást és a táplálkozási szabályok be nem tartását, a nem szteroid gyógyszerek szedését, a vakbélgyulladás korai életkorban történő eltávolítását és az idegi megterhelést azonosították.

Megfigyelték a külső és belső tényezők kombinációjának valószínűségét (például a „stressz - baktériumok aktiválása a szervezet szabályozó erőinek csökkenése hátterében”).

Az orvostudomány nem tudja megmagyarázni pontos okok a betegség kialakulása

A patológia formái

Az atipikus fekélyes vastagbélgyulladásnak számos orvosi osztályozása van. A betegség formáit és leírását a táblázat tartalmazza.

Megkülönböztető tulajdonság	típus	Leírás
Lokalizáció	Distális	Végbél
	Balkezes	A vastagbél többi részének károsodása a léphajlatig
	Részösszeg	A májhajlításhoz
	Teljes	Növekvő vastagbél
Fejlődési fok (Truelove és Witts szerint)	Alapvető	Naponta legfeljebb 4 székletürítés, szinte nincs vér, normális pulzusszám és hőmérséklet, hemoglobin - több mint 110, eritrocita ülepedés - legfeljebb 30, enyhe növekedés a fehérvérsejtszám, a beteg súlya nem változik, és a táplálkozási hiányosságok nem tükröződnek.
	Átlagos	Naponta legfeljebb 6 székletürítés, vér a székletben észrevehető, szívverés - legfeljebb 90, hőmérséklet - 37-38 fok, hemoglobin - akár 100, eritrocita ülepedés - akár 35, észrevehető növekedés a székletben. fehérvérsejtek száma, a beteg súlya csökken, észrevehető tápanyaghiány.
	Nehéz	Napi 6-nál több székletürítés, kifejezett vér, több mint 90 szívverés, hőmérséklet - 38-39 fok, hemoglobin - kevesebb, mint 90, eritrocita ülepedés - több mint 35, leukocitózis a képlet eltolódásával, a beteg súlya észrevehetően csökkent, a tápanyaghiány nagyon észrevehető .
Az áram karaktere	Krónikus	Az exacerbációk szakaszai (legfeljebb 2-szer évente) és stabil remissziók.
	Fűszeres	Rendkívül súlyos lefolyású szövődményekkel.
	Folyamatos	Évente 2-nél gyakrabban diagnosztizált exacerbációkat, a remisszió elérésének lehetetlensége.

A teljes típus fogékonyabb a súlyos lefolyásra. A bal oldali típus a leggyakoribb (100-ból 80). A folyamatos típus 100-ból 10 esetben fordul elő.

A nekrotizáló fekélyes vastagbélgyulladás a patológia egy külön típusa, amelyet olyan újszülötteknél (általában koraszülötteknél) diagnosztizálnak, akik az anyaméhben oxigén- és idegéhezésnek voltak kitéve. De felnőtteknél súlyos vastagbélgyulladás szövődményeként is előfordulhat. Sejthalál jellemzi (az utolsó előrehaladott stádium).

A dohányzást a betegség kialakulásának egyik provokáló tényezőjének tekintik.

A patológia jelei

Az UC tünetei felnőtteknél a következők:

• véres hasmenés nyálkával és/vagy gennyel;
• vér ürítése a végbélnyílásból a székletürítésen kívül;
• összehúzódásokhoz hasonló hasi fájdalom, amely étkezés után fokozódik;
• hamis késztetések a WC-hez;
• a lábak duzzanata;
• annak ellenére gyakori széklet, hiányos kiürülés érzése;
• puffadás.

A fekélyes vastagbélgyulladás jelei a patológia kialakulásával fokozódnak. Tachycardia és láz is hozzáadódik. Idővel észrevehető fogyás következik be, és a táplálkozási hiányosságok jelei figyelhetők meg.

A tünetek bekapcsolva előrehaladott stádiumok gyakran extraintestinalis tünetek kísérik, ami megnehezíti a fekélyes vastagbélgyulladás diagnózisát és kezelését felnőtteknél.

Észlelési módszerek

Az UC diagnózisa magában foglalja a kórelőzményt, a tapintást és a vizsgálatot, valamint a műszeres technikákat:

A bélfekélyes vastagbélgyulladás tünetei a nőknél összetéveszthetők a nőgyógyászati ​​patológiákkal, amelyek további konzultációt igényelnek egy szakemberrel. A kezelést hormonális gyógyszerekkel végzik, amihez nőgyógyászral való konzultáció is szükséges.

Az exacerbáció során gyulladásos folyamat fontos, hogy azonnal forduljon orvoshoz

Lehetséges következmények

A fekélyes vastagbélgyulladás okozta rokkantság és a halál a legrosszabb szövődmények. Megőrizheti munkaképességét a betegség enyhe szakaszában. A 3. fogyatékossági csoport megenged némi munkát.

A gyulladás hajlamos terjedni, és más szerveket is érinteni (szem, száj, csontok és ízületek, bőr). A belek számára a betegség előrehaladása az onkológia miatt veszélyes. Fistulák és tályogok kialakulásának veszélye áll fenn.

A leggyakoribb szövődmények a szűkület, az elzáródás, a tartós vérzés, a bélperforáció és a béltágulat. Ez utóbbi a szakadás miatt veszélyes. Ezen szövődmények bármelyike ​​azonnali kórházi kezelést igényel.

Az UC súlyosbodása esetén az első teendő, hogy szakképzett segítséget kérjen a kórházba, amelynek célja a roham enyhítése.

Hagyományos kezelés

A fekélyes vastagbélgyulladás gyógyszeres kezelése magában foglalja a kortikoszteroidok (prednizolon, budezonid), 5-ASA (mesalazin, kolazal), antidepresszánsok (metotrexát) és citosztatikus gyógyszerek (Infliximab) szedését. Súlyos esetekben, súlyos lázzal és erős gyulladásos tünetekkel, antibiotikumokat (Metronidazol) alkalmaznak.

Terápiás fürdők- a nem specifikus fekélyes vastagbélgyulladás kezelésének egyik módja

A tünetek megszüntetésére olyan gyógyszereket írnak fel, amelyek enyhítik a fájdalmat és megállítják a hasmenést (Loperamid). Szükség esetén rehidratációt végeznek, a testet vassal telítik.

Az 5-ASA-t általában gyulladásgátló szerként írják fel. A kortikoszteroidok alkalmazása csak a betegség második és harmadik súlyossági fokának súlyos súlyosbodásának időszakában és csak néhány hónapig javasolt.

A kezelés célja jelenleg a tünetek megszüntetése, a gyulladás csökkentése és a visszaesések megelőzése. A fekélyes vastagbélgyulladás kezelésére azonban rendszeresen új kezeléseket fejlesztenek ki. Kutatások folynak a biofolyamatokon és génstruktúrákon alapuló innovatív lokális gyógyszerek hatékonyságáról. Izraelben a gyakorlatban aktívan alkalmazzák a Remicade-ot, egy TNF-ellenes gyógyszert (tumor nekrózis faktor).

Ha a gyógyszeres kezelés, a diéta és a fizioterápia kombinációja hatástalan, műtéti kezelés javasolt: reszekció anasztomózissal vagy szegmentális reszekció.

A betegség súlyosbodása során a beteg csak vizet ihat

Hagyományos terápia

A nem hagyományos kezelési módszerek közé tartoznak a kúpok és a mumiyo oldat, a gyógynövények és növények infúziói (kamilla, menta, áfonya, csalán, orbáncfű, celandin), propolisz, méz, homoktövis.

UDC 616.348-002.44-07-08

Nem specifikus fekélyes vastagbélgyulladás: a diagnózis és a kezelés modern megközelítései

S.R.Abdulhakov1, R.A.Abdulhakov2

1 általános orvosi, 2 kórházi terápiás osztály

Menj VPO "Kazanyi Állami Orvosi Egyetem, Roszdrav", Kazan

Absztrakt. A cikk a nemzetközi és orosz ajánlások alapján tárgyalja a nem specifikus fekélyes vastagbélgyulladás osztályozását, klinikai képét, diagnózisának megközelítéseit és modern kezelési standardjait. A fekélyes vastagbélgyulladás súlyosságának Truelove/Witts és Mayo skála szerinti értékelésére vonatkozó kritériumok bemutatásra kerülnek, az 5-ASA és a glükokortikoszteroidok dózisának súlyosságától függően; sebészeti kezelés indikációi.

Kulcsszavak: nem specifikus colitis ulcerosa, aktivitás és súlyosság felmérése, kezelés.

NEM-SPEOFIÓS uLOERATÍV KOLITISZOK: A DIAGNOSZTIKAI ÉS A KEZELÉS KORSZERŰ MEGKÖZELÍTÉSEI

S.R. Abdoulhakov1, R.A.Abdoulkhakov2

1 Általános Orvosi Osztály, 2 Kórházi Terápiás Osztály,

^zan Állami Orvostudományi Egyetem, Kazan

Absztrakt. A cikk a nem specifikus colitis ulcerosa kezelésének osztályozásával, klinikájával, diagnosztikai megközelítéseivel és modern standardjaival foglalkozik nemzetközi és orosz ajánlások alapján. A nem specifikus colitis ulcerosa súlyossági stádiumainak értékelési kritériumai Truelove/Witts és Mayo pontszáma szerint; Az 5-ASA és a kortikoszteroidok javasolt dózisai a súlyossági stádiumoktól függően; és a műtéti kezelés indikációit mutatjuk be.

Kulcsszavak: nem specifikus colitis ulcerosa, aktivitás és súlyosság felmérése, kezelés.

A nem specifikus colitis ulcerosa (UC) a vastagbél krónikus gyulladásos betegsége, amelyet a nyálkahártya fekélyes-destruktív elváltozásai jellemeznek.

A prevalencia a világon 50-230 eset/100 ezer lakos. Az UC epidemiológiája Oroszország egészében nem ismert; a prevalencia a moszkvai régióban 22,3 eset / 100 ezer lakos. Az UC-s betegek éves növekedése a világon 5-20 eset/100 ezer lakos. Az Egyesült Államokban végzett epidemiológiai vizsgálatok kimutatták, hogy a fehér populációban az UC 3-5-ször gyakrabban fordul elő, mint az afro-amerikaiakban, és a zsidókban - 3,5-szer gyakrabban, mint a nem zsidókban. A betegség minden korcsoportban előfordul, de a fő előfordulási csúcs 20 és 40 év között következik be. A férfiak és a nők ugyanolyan gyakorisággal betegszenek meg. Dohányzókban az UC 2-szer ritkábban fordul elő, mint a nemdohányzókban. A gyulladásos bélbetegségek, köztük az UC miatti halálozás a világon 6 eset/1 millió lakos, Oroszországban 17 eset/1 millió lakos. Oroszországban a legtöbb esetben a diagnózist több évvel a betegség első klinikai tüneteinek megjelenése után állítják fel.

Osztályozás

I. A klinikai lefolyás szerint:

Akut forma.

Fulmináns (fulmináns) forma.

Krónikus forma.

Ismétlődő (4-12 hétig tartó exacerbációs epizódokat remissziós időszakok követnek).

Folyamatos ( klinikai tünetek több mint 6 hónapig fennállnak).

II. Lokalizáció szerint:

Distális vastagbélgyulladás (proctitis, proctosigmoiditis).

Bal oldali vastagbélgyulladás (a keresztirányú vastagbél közepéig).

Teljes vastagbélgyulladás (egyes esetekben retrográd ileitisszel).

III. A klinikai tünetek súlyosságától függően (a betegség aktivitása):

Könnyű forma.

Mérsékelt forma.

Súlyos forma.

IV. A szteroidterápiára adott válasz alapján1:

Szteroid függőség.

Szteroid rezisztencia.

Az UC súlyosbodásának súlyosságát Truelove és Witts (1955) kritériumai szerint értékelik, kiegészítve M.Kh. Levitan (1. táblázat).

Ezenkívül a Mayo Clinic súlyossági osztályozási rendszere (Mayo Index) használható.

Mayo index = széklet gyakorisága + végbélvérzés jelenléte + endoszkópos vizsgálati adatok + általános orvosi vélemény

A széklet gyakorisága:

0 - normál széklet gyakoriság ennél a betegnél;

1 Fontos a hozzáadás eldöntéséhez

immunszuppresszánsok, biológiai szerek vagy sebészeti kezelés.

Az UC súlyosságának felmérése

Tünetek Enyhe Közepesen Súlyos

A széklet gyakorisága< 4 раз в сут >4-szer egy nap > 6-szor egy nap

Rektális vérzés Enyhe Súlyos Súlyos

Hőmérséklet Normál< 37,8°С >37,8°C 4-ből 2 napig

Pulzusszám Normál< 90 в мин >90 percenként

Hemoglobin, g/l Több mint 111 105-111 Kevesebb, mint 105

ESR, mm/h Kevesebb, mint 20 20-30 Több mint 30

1 - a széklet gyakorisága 1-2-vel magasabb a szokásosnál

2 - a széklet gyakorisága 3-4-gyel magasabb a szokásosnál

3 - a széklet gyakorisága napi 5-tel vagy többel meghaladja a normált.

Rektális vérzés:

0 - nincs látható vér;

1 - vérnyomok a székletürítés kevesebb mint felében;

2 - látható vér a székletben a legtöbb székletürítés során;

3 - kedvezményes vérfelszabadítás.

Endoszkópos kép:

0 - normál nyálkahártya (remisszió);

1 - enyhe fokozat(hiperémia, elmosódott érmintázat, a nyálkahártya szemcsézettsége);

2 - közepes fokú (súlyos hiperémia, érrendszeri hiány, szemcsézettség, nyálkahártya eróziója);

3 - súlyos fokozat (fekélyesedés, spontán vérzés).

Általános klinikai jellemzők (az orvos következtetése alapján három kritérium szerint: a beteg napi jelentései a hasi érzésekről, a beteg általános jóléte és a beteg objektív állapotának jellemzői):

0 - normál (remisszió);

1 - enyhe forma;

2 - mérsékelt forma;

3 - súlyos forma.

A Mayo-index értelmezése:

0-2 - remisszió/minimális betegségaktivitás;

3-5 - UC enyhe formája;

6-10 - az UC mérsékelt formája;

11-12 - az UC súlyos formája.

Etiológia és patogenezis. Az UC etiológiája nem teljesen ismert. A betegség patogenezisében az immunológiai reaktivitás változásainak, a diszbiotikus változásoknak, az allergiás reakcióknak, a genetikai tényezőknek és a neuropszichés rendellenességeknek a jelentőségét feltételezik.

Létezik genetikai hajlam az UC-re (a fekélyes vastagbélgyulladás családi esetei), és az UC összefüggésben áll a HLA hisztokompatibilitási komplex antigénjeivel. Közeli rokonok körében UC 15-ször gyakrabban fordul elő, mint az általános populációban.

Patológiai anatómia. A vastagbél különböző részeinek gyulladása morfológiailag meghatározott. A nyálkahártya hiperémiás, ödémás, fekélyes; a fekélyek kerek alakúak, különböző méretűek. A mikroszkopikus változásokat a lamina propria plazmasejtek, eozinofilek, limfociták, hízósejtek és neutrofilek általi beszűrődése jellemzi.

Klinikai kép. A klinikai képben három vezető tünetegyüttes szerepel a bélkárosodással kapcsolatban: székletzavarok, vérzéses ill. fájdalom szindrómák(2. táblázat). A betegség kialakulása lehet akut vagy fokozatos.

A fő jel többszörös (in súlyos esetek napi 20-szor) vizes széklet vérrel, gennyel és nyálkával keveredve tenezmussal és hamis székletürítéssel kombinálva. Gyakran, amikor székelési inger támad, csak véres nyálka szabadul fel. A hasmenés akkor a legkifejezettebb, ha a vastagbél jobb fele érintett, ahol a víz és az elektrolitok felszívódnak. Ha a gyulladásos folyamat a vastagbél nagy részére proximálisan terjed, a betegséget jelentős vérzés kíséri. BAN BEN kezdeti időszak proktosigmoiditis formájában jelentkező betegség, székrekedés fordulhat elő, főként a szigmabél görcse miatt. A remisszió során a hasmenés teljesen leállhat.

A hasi fájdalom általában sajgó, ritkábban görcsös. A fájdalom lokalizációja a kóros folyamat mértékétől függ. Leggyakrabban ez a szigmoid, a vastagbél és a végbél területe, ritkábban a periumbilicalis vagy a jobb csípő régió. Jellemzően a fájdalom a székletürítés előtt felerősödik, és a székletürítés után csökken. Sok betegnél a fájdalom intenzitása evés után 30-90 perccel nő. A betegség előrehaladtával megszűnik a kapcsolat a táplálékfelvétel és a hasi fájdalom között (azaz elhalványul a gasztrokolitikus reflex, melynek során táplálékfelvétel után fokozott bélmozgás lép fel).

Tenesmus - vér, nyálka és genny felszabadulásával járó hamis késztetés („rektális köpködés”), gyakorlatilag széklet nélkül; a végbél gyulladásos folyamatának magas aktivitásának jelei.

A székrekedést (általában tenezmussal kombinálva) a lézió feletti bélszakasz görcsös összehúzódása okozza, és az UC korlátozott disztális formáira jellemző.

Később általános tünetek jelentkeznek: étvágytalanság, hányinger és hányás, gyengeség, fogyás, láz, vérszegénység.

A fulmináns formát szinte mindig a vastagbél teljes károsodása, szövődmények kialakulása (toxikus vastagbéltágulat, perforáció) jellemzi, és a legtöbb esetben sürgős műtéti beavatkozást igényel. A betegség akutan kezdődik, 1-2 napon belül kifejezett klinikai kép alakul ki, naponta több mint 10 alkalommal véres széklet, a hemoglobinszint 60 g/l alatti csökkenésével és az ESR 30-nál nagyobb növekedésével. mm/h.

2. táblázat A bélrendszeri tünetek gyakorisága a betegség kezdetén és egy évvel a betegség kezdete után (M. Roth, V. Bernhartd, 2006 szerint)

Extraintestinalis megnyilvánulásokat az UC-s betegek 10-20%-ánál észlelnek, gyakrabban a vastagbél teljes károsodásával (3. táblázat).

Erythema nodosum a pyoderma gangrenosumot pedig keringő immunkomplexek, bakteriális antigének és krioproteinek jelenléte okozza.

Aphtos stomatitis az UC-ban szenvedő betegek 10%-ánál figyelhető meg, az aftás szájgyulladás eltűnik, ha az alapbetegség aktivitása csökken.

Szemkárosodás - episcleritis, uveitis, conjunctivitis, keratitis, retrobulbaris neuritis, choroiditis - az esetek 5-8%-ában fordul elő.

A gyulladásos ízületi elváltozások (sacroiliitis, ízületi gyulladás, spondylitis ankylopoetica) kombinálhatók vastagbélgyulladással, vagy a fő tünetek megjelenése előtt jelentkezhetnek.

Csont megnyilvánulásai: osteoporosis, osteomalacia, ischaemiás és aszeptikus nekrózis a kortikoszteroid terápia szövődményei.

Az összes extraintestinalis megnyilvánulás, a spondylitis ankylopoetica és a hepatobiliaris betegségek kivételével, a koloproktektómia után megszűnik.

Az UC szövődményei: toxikus vastagbéltágulat, perforáció, bőséges vérzés, szűkületek, rosszindulatú daganatok, szepszis, trombózis és thromboembolia.

A vastagbél mérgező dilatációja a vastagbél akut tágulása, túlnyomórészt a leszálló és keresztirányú szakaszokon, a lumenében megnövekedett nyomással. Klinikailag a beteg állapotának éles és progresszív romlása jellemzi: hipertermia, gyorsan növekvő gyengeség, hasi fájdalom, gyakori laza széklet bőséges vérfolyással, gennyel, tachycardiával, artériás hipotenzióval, puffadással és a bélhangok gyengülésével/hiányával auskultáció során. A szteroid terápia során klinikai tünetek törölhető. A diagnózis megerősítést nyer, ha

a szervek egyszerű radiográfiája hasi üreg. A vastagbél átmérőjétől függően vannak

3 fokozatú mérgező dilatáció:

I fok - a bél átmérője kisebb, mint 8 cm;

II fokozat - bélátmérő 8-14 cm;

III fok - a bél átmérője több mint 14 cm.

A perforáció általában a vastagbél toxikus tágulatának hátterében alakul ki, és a röntgenvizsgálat során a hasüregben lévő szabad gáz jelenlétével diagnosztizálják. A jellegzetes tünetek - hasi fájdalom, puffadás, tapintási érzékenység, peritoneális irritáció tünetei - szteroid gyógyszerek szedése közben kitörölhetők.

A trombózis és a tromboembólia a gyulladásos folyamat magas aktivitásának megnyilvánulása, és a hiperkoaguláció hátterében alakul ki. Leggyakrabban a láb felszíni vagy mélyvénák trombózisa vagy iliofemoralis trombózis figyelhető meg. A visszatérő thromboembolia jelenléte a kolektómia indikációja.

Diagnosztika

Az endoszkópos vizsgálat (kolonoszkópia) biopsziával a fő módszer a diagnózis megerősítésére, a gyulladásos folyamat aktivitási fokának felmérésére, a folyamat kiterjedésének megállapítására és a kezelés hatékonyságának ellenőrzésére. Az UC-t a vaszkuláris mintázat hiánya, a szemcsézettség, a hyperemia és a nyálkahártya duzzanata, kontaktvérzés és/vagy eróziók és fekélyek jelenléte jellemzi. A biopsziás minták szövettani vizsgálatát végzik a diagnózis megerősítésére: nem specifikus jelek immungyulladás, amelyek azonban nem patognomonikusak az UC számára.

A remissziós szakaszban az endoszkópos változások teljesen hiányozhatnak.

Súlyos exacerbáció esetén a kolonoszkópia a szövődmények veszélye miatt nem mindig lehetséges.

Endoszkópos vizsgálat során a gyulladásos folyamat aktivitását UC-ban értékeljük (4. táblázat, 1. ábra).

A röntgenvizsgálat (irrigoszkópia, irrigográfia) lehetővé teszi a folyamat mértékének meghatározását jellemző jelekkel: a haustra simasága vagy hiánya (a „vízcső” tünet), a vastagbél rövidülése; azonosíthatók a fekélyes defektusoknak, pszeudopolipoknak és szűkületeknek megfelelő báriumraktárak (2. ábra).

Tünetek A betegség kezdetén, % 1 év után %

Bélvérzés 80 100

Hasmenés 52 85

Hasi fájdalom 47 35

Anális repedések 4 4

Anális fisztulák 0 0

3. táblázat

Tünetek gyakorisága 5-20% Gyakoriság 5% alatt

A belekben a gyulladásos folyamat aktivitásával kapcsolatos Aftás szájgyulladás. Erythema nodosum. Ízületi gyulladás. Szemelváltozások. Trombózis, thromboembolia Pyoderma gangrenosum

Nem kapcsolódik a gyulladásos folyamat aktivitásához a belekben Sacroiliitis. Psoriasis Spondylitis ankylopoetica. Rheumatoid arthritis. Szklerotizáló cholangitis. Kolangiogén karcinóma. Amiloidózis

Felszívódási zavar, gyulladás stb. következményei Steatohepatitis. Csontritkulás. Anémia. Cholelithiasis

UC aktivitás endoszkópos vizsgálat szerint

Tevékenység

Jel minimális (I fok) közepes (II fok) magas (III fok)

Hyperemia Diffúz Diffúz Diffúz

Szemcsésség Nem Igen Kifejezett

Ödéma Igen - -

Érmintázat Hiányzik Hiányzik Hiányzik

Vérzés Petechiális vérzések Kontakt, közepes Spontán, súlyos

Eróziók Egyszeres Több Többszörös fekélyekkel

Fekélyek Nincs egyetlen többszörös

Fibrin Nem Igen Bőséges

Genny (a lumenben és a falakon) Nem Nincs vagy kis mennyiségben Sok

Rizs. 1. Az UC endoszkópos képe (a - minimális, b - közepes, c - magas aktivitás)

Rizs. 2. Röntgenkép az UC-ről (vízcső tünet)

A fertőző vastagbélgyulladás kizárására a széklet bakteriológiai vizsgálatát végezzük.

A laboratóriumi kutatási módszerek fontosak az UC súlyosságának megállapításához. Ezenkívül a hasmenés miatti betegség hosszú lefolyása esetén hyponatraemia, hypochloraemia, hypoalbuminémia alakul ki, és a testtömeg csökkenése előrehalad; Gyakran vérszegénység figyelhető meg. A betegség súlyos formáit az jellemzi az ESR növekedése, leukocitózis jelenléte.

Megkülönböztető diagnózis

A nem specifikus fekélyes vastagbélgyulladást elsősorban a fertőző bélelváltozásoktól, az ischaemiás vastagbélgyulladástól és a Crohn-betegségtől különböztetik meg.

A differenciáldiagnosztikában -val fertőző patológia A széklet mikrobiológiai vizsgálata kiemelten fontos.

Ischaemiás vastagbélgyulladás. Jellegzetes idős kor betegek, tipikus radiológiai jelek ("ujjbenyomódások", pseudodiverticulumok tünete), hemosziderin tartalmú makrofágok kimutatása a vastagbél nyálkahártyájáról készült biopsziák szövettani vizsgálata során.

A legnagyobb nehézségek a nem specifikus colitis ulcerosa és a vastagbélben lokalizált Crohn-betegség (granulomás vastagbélgyulladás) megkülönböztetésében adódhatnak (5. táblázat).

A colitis ulcerosa és a Crohn-betegség differenciáldiagnózisa

Az UC Crohn-betegség jelei

Klinikai: véres hasmenés 90-100% 50%

Tumorszerű képződmények a hasüregben Nagyon ritka Gyakran

Perianalis lokalizáció 30-50%-ban nem történik meg

Kolonoszkópia: Proktitis jelenléte 100% 50%

Szövettan: Eloszlás Nyálkahártya transzmurális

Sejtes beszűrődések Polymorphonuclear Lymphocytic

Mirigyek zavartak Normál

A serlegsejtek csökkentése Gyakran, amikor a folyamat aktív Nincs jelen

Granulomák hiányoznak diagnosztikai érték

X-ray: Spread Kiejtve Lokalizált

Szimmetria Igen Hiányzik

Fekélyek Felületi Mély

Szigorítások Nagyon ritka Gyakori

Fistula Soha Gyakran

Kezelés. Diéta

Különféle étrendi lehetőségeket írnak elő, amelyek lassítják a bélben való áthaladást (4, 4a, 4b), gazdagok fehérjében és korlátozottak a zsírban.

Az UC kezelés célja a klinikai és endoszkópos remisszió előidézése és fenntartása, a beteg életminőségének javítása, a visszaesések megelőzése és a szövődmények kialakulásának megelőzése.

Drog terápia

Jelenleg az orvosnak meglehetősen nagy arzenálja van gyógyszerek, hatékony a krónikus gyulladásos bélbetegségekben szenvedő betegek kezelésében. A gyógyszerek és a kezelési módszer kiválasztása az adott beteg betegségének következő jellemzőitől függ:

1. A kóros folyamat prevalenciája (lokalizációja) a bélben.

2. Az exacerbáció súlyossága (enyhe, közepes, súlyos), amely nem mindig korrelál a gyulladásos folyamat prevalenciájával. A betegség súlyosságának meghatározása mindenekelőtt annak eldöntéséhez szükséges, hogy szükséges-e a beteg kórházi elhelyezése és felírása. hormonterápia.

3. A korábban alkalmazott gyógyszerek hatékonysága (korábbi exacerbáció idején és az előírt terápia megkezdése előtt).

4. Szövődmények jelenléte.

Az UC kezelésében a gyógyszerek két csoportja alapvető:

5-aminoszalicilsav készítményei (szulfa-szalazin, mesalazin).

Glükokortikoszteroidok (GCS).

5-aminoszalicilsav (5-ASA) készítményei

A mesalazin megjelenése előtt az UC-s betegek kezelésében a választott gyógyszer a szulfaszalazin volt, amelyet klinikai gyakorlat a 40-es évek elején. A vastagbélbe való bejutást követően a szulfa-szalazin körülbelül 75%-át a bakteriális azoreduktázok két komponensre - 5-aminoszalicilsavra és szulfonamid komponensre, szulfapiridinre - hasítják. 70-es évek vége - kora

80-as évek Bebizonyosodott, hogy a szulfapiridinnek nincs saját gyulladáscsökkentő hatása. A szulfaszalazin szedésének legtöbb mellékhatása pontosan a szulfapiridin szisztémás hatásához kapcsolódik, és leggyakrabban olyan egyéneknél figyelhető meg, akiknél a szulfapiridin genetikailag meghatározott „lassú” acetilezése a májban N-acetil-szulfapiridinné alakul. A szulfaszalazin alkalmazásakor fellépő mellékhatások (hányinger, hányás, viszketés, szédülés, fejfájás, allergiás reakciók stb.) gyakorisága egyes adatok szerint eléri az 55%-ot, átlagosan 20-25%-ot. Ezek a hatások gyakran dózisfüggőek, ezért ajánlatos a szulfaszalazin adását 1-2 hétre abbahagyni, majd a gyógyszert 0,125-0,25 g/nap adaggal folytatni, fokozatosan emelve a dózist heti 0,125 g-mal a fenntartó hatásig. napi 2 g adagot érünk el. Súlyos mellékhatások (agranulocitózis, leukopenia, impotencia) a szulfaszalazin alkalmazásakor a betegek 12-15% -ánál figyelhetők meg. Miután megállapították, hogy a szulfaszalazin egyetlen aktív gyulladáscsökkentő komponense az 5-aminoszalicilsav (5-ASA), további kilátások nyíltak a krónikus gyulladásos bélbetegségek kezelésére szolgáló hatékony gyógyszer kifejlesztésében.

A „tiszta” 5-ASA készítményeit a farmakológiai hatóanyagok három csoportja képviseli. Az első a mesalazin (szalofalk, pentasa, mesacol), amelyben az 5-ASA különböző kémiai összetételű héjakba van zárva, amelyek fokozatosan feloldódnak a gyomor-bél traktusban. Egy másik 5-ASA készítményben - az olszalazinban - két molekula 5- Az ASA-t azo-kötés köti össze, amelynek elpusztulása a vastagbél mikroorganizmusainak hatására megy végbe. A harmadik csoport készítményei 5-ASA-t és egy inert, nem adszorbeálható vezetőt tartalmaznak; az 5-ASA felszabadulása a bél mikroflóra hatására is megtörténik. Azonban annak ellenére, hogy létezik számos 5-ASA gyógyszer, az alap drog terápia Az UC mesalazin készítményekből áll.

Ami az 5-ASA gyógyszerek hatásmechanizmusát illeti, a legtöbb tanulmány a tanulmányozásra irányul

ezeknek a gyógyszereknek az arachidonsav metabolizmusára és a ciklooxigenáz aktivitás elnyomására gyakorolt ​​hatása. Tekintettel azonban arra, hogy a nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek, amelyek hatása a ciklooxigenáz gátlásán alapul, nem befolyásolja a gyulladásos folyamat lefolyását a bélben, ez a mechanizmus aligha tekinthető vezetőnek. Ugyanakkor kimutatták, hogy mind a szulfaszalazin, mind a „tiszta” 5-ASA készítmények növelik a citoprotektív hatású prosztaglandinok lokális koncentrációját. További lehetséges hatásmechanizmusok közé tartozik az 5-ASA hatása az immunglobulinok, interferonok, gyulladást elősegítő citokinek termelésére, az oxigén szabad gyökök aktivitásának elnyomására, a megnövekedett sejtek permeabilitásának csökkentésére stb.

Jelenleg a mesalazin készítmények 3 adagolási formában kaphatók: tabletták, kúpok és mikrobeöntés.

Az 5-ASA gyógyszerek helyi alkalmazása

Helyi kezelés javasolt disztális vastagbélgyulladás (proctitis, proctosigmoiditis vagy bal oldali vastagbélgyulladás) esetén, valamint a gyakori vastagbélgyulladás kombinált terápia részeként (tekintettel arra, hogy az UC-ban a gyulladásos folyamat mindig a bél disztális részeit érinti).

Placebo-kontrollos klinikai vizsgálatok kimutatták magas hatásfok mesalazin beöntés formájában 1-4 g/nap dózisban és végbélkúpok 0,5-1,5 g/nap dózisban remisszió indukálására bal oldali vastagbélgyulladásban, proctosigmoiditisben és a betegség enyhe vagy közepes súlyosságú proktitisben szenvedő betegeknél. A bal oldali elváltozások kezelésében a rektális adagolási mód klinikai hatása szinte mindig magasabb, mint az orális adagolás esetén; a maximális hatást a mesalazin orális és rektális formáinak kombinált alkalmazásával érik el. A hab a végbélben és a szigmabélben, a kúpok csak a végbélben oszlanak el. Ha az 5-ASA-t beöntésben adják be, a teljes dózis 20-30%-a felszívódik, és szisztémás hatást fejt ki, a legtöbb a gyógyszer rendelkezik helyi akció.

A Salofalk 2 és 4 g-os (30 és 60 ml) beöntésben a fekélyes vastagbélgyulladás bal oldali formáinak kezelésére szolgál. 2 g salofalkot (30 ml) tartalmazó beöntés írható fel a colitis ulcerosa enyhe és közepes formáira, különösen olyan esetekben, amikor az elváltozás a végbélre és a szigmabélre korlátozódik. A beöntés tartalmát naponta este, lefekvés előtt adjuk be [a 60 ml-es (4 g-os) beöntés két adagban használható: a beöntés második részét a székletürítés után kell beadni az elsőből, vagy másnap a reggel].

A distalis vastagbélgyulladás különböző kezelési lehetőségeinek összehasonlításakor kiderült, hogy a mesalazin hatékonysága rektálisan alkalmazva összehasonlítható, sőt egyes adatok szerint még magasabb is, mint a beöntésben alkalmazott kortikoszteroidok és az orális mesalazin. A klinikai vizsgálatok metaanalízise azt találta, hogy a rektális mesalazin hatékonyabban váltotta ki a remissziót a bal oldali elváltozásokban, mint a rektális szteroidok.

Érdekes, hogy az 5-ASA-val végzett beöntés alkalmazása megbízható terápiás hatást ad még a korábbi orális adagolásra rezisztens betegek kezelésében is.

szulfaszalazinnal, szisztémás és helyi kortikoszteroidokkal végzett kezelés.

A mesalazin lokális formáival végzett fenntartó terápia tekintetében kimutatták, hogy a gyógyszerek gyakoribb használata (napi kétszeri kúp vagy napi beöntés) a relapszusok gyakorisága alacsonyabb, mint a ritkább gyógyszerhasználat (kúpok naponta 1 alkalommal) nap vagy beöntés 1 alkalommal 2 naponta). 3 nap) . Az 5-ASA gyógyszerek orális adagolása Placebo-kontrollos vizsgálatok kimutatták, hogy a mesalazin napi 1,6-4,8 g dózisban nagy hatékonysággal váltja ki a remissziót enyhe vagy közepesen súlyos UC-ban szenvedő betegeknél. A metaanalízisek eredményei alátámasztják a dózis-válasz összefüggés jelenlétét az orális mesalazinnal. A mesalazin 0,8-4,0 g/nap dózisban és a szulfaszalazin 4-6 g/nap dózisban megközelítőleg azonos, utóbbi alkalmazásakor azonban lényegesen nagyobb számú mellékhatás figyelhető meg. Enyhe és közepes formákhoz átlagos dózis a szulfaszalazin 4-6 g/nap, a mesalazin 2-4 g/nap. A hatás elérése után a gyógyszer adagjának fokozatos csökkentése javasolt. A vizsgálatok azt mutatják, hogy az akut fázisban alkalmazott nagy dózisú mesalazin hatásossága bizonyos esetekben majdnem egyenértékű a glükokortikoidokkal. Az 5-ASA gyógyszerek nagy dózisait azonban legfeljebb 8-12 hétig javasolt alkalmazni.

A terápia maximális hatása a mesa-lazin orális és helyi formáinak kombinációjával érhető el.

Hosszan tartó használat esetén a mesalazin előnyösebb, mint a szulfaszalazin a kevesebb mellékhatás miatt. Mellékhatások a mesalazin szedésekor A mellékhatások meglehetősen ritkák. Toxikus hepatitis, hasnyálmirigy-gyulladás, szívburokgyulladás és intersticiális nephritis eseteit írták le. Hanauer et al. (1997) a mesalazint különböző dózisokban, legfeljebb 7,2 g/nap dózisban, legfeljebb 5,2 évig szedő betegeknél nem mutatott ki semmilyen nem kívánt hatások a veseműködést illetően. Néhány beteg mellékhatásokat írt le fokozott hasmenés és hasi fájdalom formájában, amelyek általában az 5-ASA-val szembeni túlérzékenységgel járnak.

A mesalazin alkalmazása gyermekeknél A betegség súlyosbodása során a betegség súlyosságától és a gyermek életkorától függően a mesalazin ajánlott adagja napi 30-50 mg/ttkg, 3 adagra. A vastagbél bal felére korlátozódó gyulladás esetén lehetőség van helyi adagolási formák (kúp, beöntés) alkalmazására. A relapszusok megelőzésére, életkortól függően, a mesalazint napi 15-30 mg/ttkg dózisban írják fel 2 adagra. Ha a gyermek súlya meghaladja a 40 kg-ot, a mesalazin szokásos felnőtt adagját írják elő. Hivatalos ajánlások csecsemők és gyermekek kezelésére fiatalon nem, ami a mesalazinnal kapcsolatos tapasztalatok elégtelenségének tudható be ebben a korcsoportban. A 2 év alatti életkor a mesalazin szedésének ellenjavallata.

A mesalazin alkalmazása terhesség és szoptatás alatt

A terhesség nem ellenjavallat a mesalazin alkalmazására. Ráadásul sok műben

Javasolt az UC kezelésének folytatása a mesalazin dózisának csökkentése nélkül a terhesség alatt. Az 5-ASA-készítmények szoptatás alatti alkalmazása szintén biztonságosnak tekinthető, mivel a gyógyszernek csak kis mennyisége kerül be a tejbe.

Glükokortikoszteroidok

A glükokortikoszteroidok (GCS) hatása összefüggésbe hozható szisztémás (iv., orális vagy rektális prednizolon, hidrokortizon) vagy helyi (nem szisztémás) hatással (rektális vagy orális budezonid). A glükokortikoidokat súlyos UC esetén vagy az 5-ASA gyógyszerekkel végzett korábbi terápia hatástalansága esetén alkalmazzák. A választott gyógyszerek a prednizolon és metilált analógjai. A prednizolon leghatékonyabb adagja napi 1 mg/ttkg, azonban súlyos esetekben nagyobb (akár napi 1,5-2 mg/ttkg) prednizolon adag is alkalmazható 5-7 napig, majd ezt követően dóziscsökkentés 1 mg/nap kg-ig UC akut rohama esetén a rövid (7 napos) intravénás szteroidok (prednizolon 240-360 mg/nap vagy hidrokortizon-szukcinát 400-500 mg/nap) hatásosak. Dóziscsökkentés hormonális gyógyszerek a klinikai javulás elérésekor kezdődik (átlagosan 2-3 hetes kezelés után).

A glükokortikoszteroidok szisztémás hatása

Tekintettel arra, hogy fiziológiás körülmények között a plazma kortizolszintje reggel 6 és 8 óra között a legmagasabb, reggelente nagy adag glükokortikoid fogyasztása javasolt. A reggeli 40 mg-os orális adag hatékonysága összevethető a napi 4-szer bevett különálló 10 mg-os adagokkal.Hormonterápiára nem reagáló betegség esetén a felosztás hatásos lehet napi adag magasabb reggelre (a napi adag 2/3-a) és alacsonyabb estire (a napi adag 1/3-ára). A prednizolon orális adagolása napi 40-60 mg-os adaggal kezdődik (a remisszió eléréséig, általában 2 héttől 1 hónapig), fokozatosan 5 mg-ra csökkentve, majd a meszalazin-kezelés alatt meg kell szakítani.

A hidrokortizont rektálisan (mikrobeöntésben) vagy intravénásan alkalmazzák. Fekélyes proctitis vagy proctosigmoiditis esetén a hidrokortizon mikrobeöntésben történő alkalmazása hatékony, napi 1-2 alkalommal 125 mg-os adagban. Súlyos esetekben a hidrokortizon parenterális adagolását napi 300-500 mg-os dózisban alkalmazzák.

A GCS intravénás beadásának javallata a súlyos UC és az orális GCS-re refrakter, mivel az UC-s betegek gyakran károsítják az orálisan bevett GCS felszívódását és metabolizmusát. Például súlyos fekélyes vastagbélgyulladásban szenvedő betegeknél a kortikoszteroidok plazma csúcskoncentrációja kisebb, és lassabb csökkenést mutat egyetlen 40 mg-os prednizolon adag után, mint az egészséges önkénteseknél. Az intravénás adagolás a plazmában ugyanolyan kortikoszteroidszinthez vezet, mint egészséges egyénekben. A GCS 5 napig tartó intravénás alkalmazása klinikai remisszióhoz vezet a colitis ulcerosa súlyos exacerbációjában szenvedő betegek 55-60%-ánál.

Ha a GCS parenterális alkalmazása 7-10 napig nem vezet klinikai remisszióhoz, javasolt felvetni a sebészi kezelés célszerűségének kérdését.

Az utóbbi időben nagy figyelmet fordítottak az új generációs glükokortikoidokra (flutikazon

propionát, beklometazon-dipropionát, budezonid), amelyek helyi aktivitása lényegesen nagyobb, mint a metilprednizoloné. Ráadásul ennek eredményeként gyors anyagcsere a májon való első áthaladás során a szisztémás hatás miatti mellékhatásaik súlyossága lényegesen kisebb, mint a gyakorlatban általánosan használt hormonoké. A legtöbbet tanulmányozott közülük a budezonid. Így a budezonid GCS-receptorok iránti affinitása 195-ször nagyobb, mint a metilprednizoloné. A beadott gyógyszeradag mindössze 2%-a kering a szisztémás keringésben, a gyógyszer több mint 95%-a kötődik a szövetekhez. Jelenleg a budezonidot a gyulladásos bélbetegségek kezelési rendjébe való felvételre javasolják.

Nem szisztémás hatású orális glükokortikoszteroidok

A 10 mg/nap budezonid és a 40 mg/nap prednizolon alkalmazásával végzett összehasonlító vizsgálatok összehasonlítható hatékonyságot mutattak; a különbség a két betegcsoport között csak a budezonid szedése során jelentkező kevesebb mellékhatásban volt.

Helyi terápia glükokortikoszteroidok (szisztémás hatás)

A hidrokortizon, prednizolon, metilprednizolon és más szteroid gyógyszerek beöntés vagy kúp formájában rektálisan beadva a szájon át szedett gyógyszer mellett felszívódnak, és ennek megfelelően a szisztémás kortikoszteroidokra jellemző összes mellékhatást okozhatják.

A rektálisan beadott 5-ASA-t 100-175 mg/nap rektális hidrokortizonnal vagy 20-30 mg/nap prednizolonnal összehasonlító kis számú vizsgálat kimutatta, hogy ezek a kezelési lehetőségek hasonló klinikai hatékonyságot mutatnak aktív fekélyes proctitisben és proctosigmoiditisben szenvedő betegeknél. Egy metaanalízis azonban azt mutatta, hogy a rektálisan beadott mesalazin felülmúlja a rektális szteroidokat az UC remissziójának kiváltásában.

A helyi glükokortikoid terápia hatékonysága a gyógyszer behatolási mélységétől és a bél lumenében való jelenlétének időtartamától függ. Tanulmányok kimutatták, hogy ha a GCS-t beöntés formájában adják be, a gyógyszer bejut a szigmabélbe, és eléri a leszálló vastagbél disztális részeit, illetve kedvező körülmények között a lépszöget. A gyógyszer behatolásának mélysége a beöntés térfogatától is függ. Nagy mennyiségű beöntés használatakor azonban a betegek gyakran nem tudják azokat hosszú ideig fenntartani. A GCS rektális hab formájában történő beadása elősegíti a gyógyszer visszatartását a bélben, és így lehetővé teszi a beadott gyógyszer dózisának csökkentését.

Így a rektálisan beadott kortikoszteroidok (prednizolon 20-40 mg/nap, hidrokortizon 100-250 mg/nap, stb.) rövid kúrák a distalis ulcerosa colitis bármilyen súlyosságú kezelésében hatásosak, de folyamatos alkalmazásuk nem javasolt. mellékhatások kialakulásának lehetőségére .

Rektális glükokortikoszteroidok (helyi hatás)

Placebo-kontrollos vizsgálatok kimutatták, hogy a budezonid rektális (beöntés formájában) 2-8 mg/nap dózisban történő alkalmazása klinikai javuláshoz vezet az enyhe vagy közepesen súlyos betegeknél.

súlyossága és a vastagbél bal oldali károsodása. Kiderült, hogy a 2 mg budezonidot tartalmazó beöntés ugyanolyan pozitív hatással van a betegség klinikai és endoszkópos képére, mint a 4 g 5-ASA-t tartalmazó beöntés.

A szisztémás hatású kortikoszteroidok szedésével összefüggő mellékhatások közé tartozik a holdarc, akne, fertőző szövődmények, ecchymosis, magas vérnyomás, hirsutizmus stb. A szisztémás kortikoszteroidokkal végzett hosszú távú kezelés az egyének 20%-ánál magas vérnyomást, 50%-ban szteroiddal összefüggő csontritkulást okozhat A betegek %-a, neurológiai szövődmények - a betegek 3-5%-ában. Az előfordulás gyakorisága diabetes mellitus, hipoglikémiás szerek felírását igénylő, tartós GCS-t szedőknél 2,23-szor magasabb, mint a lakosság átlaga.

A szteroidterápiára adott választól függően a következő állapotok különböztethetők meg: szteroidrezisztencia és szteroidfüggőség.

A szteroid rezisztencia a megfelelő terápia hatásának hiánya, ideértve a 0,75 mg/ttkg/nap prednizolont 4 hétig, az infúziós terápiát (erythromass, protein oldatok stb.), és szükség esetén széles spektrumú antibiotikumokat.

Szteroid-függőség: 1) képtelenség a szteroidok adagját 10 mg/nap alá csökkenteni (prednizolon tekintetében) a GCS-terápia kezdetétől számított 3 hónapon belül a betegség súlyosbodása nélkül; 2) a betegség visszaesésének jelenléte a GCS abbahagyását követő 3 hónapon belül.

Az immunszuppresszánsok (azatioprin, metatrexát, ciklosporin) tartalék gyógyszerek az UC kezelésében. Alkalmazásukra utaló jelek a szteroidfüggőség és a szteroidrezisztencia.

Az azatioprint UC kezelésére használják monoterápiaként a betegség szteroidrezisztens és szteroidfüggő formáira; relapszus elleni kezelésként az 5-ASA gyógyszerekkel végzett fenntartó terápia során gyakori exacerbációban szenvedő betegeknél; gyulladás aktiválódása esetén, amikor a hormondózist csökkentik. Az azatioprin ajánlott adagja napi 2 mg/kg (legfeljebb 150 mg). Terápiás hatás- 12 hét után; A kezelés időtartama - legalább 12 hónap. Mellékhatások hiányában fenntartó terápiaként hosszú ideig alkalmazható minimum 50 mg/nap adagban.

A metatrexátot a fekélyes vastagbélgyulladás szteroidrezisztens formáira használják; 2 héten keresztül heti egyszer 25 mg IM-t írt fel, majd az adag 7,5-15 mg-ra csökkenthető. Várható idő terápiás hatás- 3-4 hét, az aktív fázis időtartama - 12-16 hét, a fenntartó szakasz időtartama -

12-16 hét (adag 7,5 mg hetente). Jelenleg a metatrexát alkalmazása UC-ban csak akkor javasolt, ha nincs hatás, vagy az azatioprin felírása lehetetlen.

A ciklosporin hatásos az UC fulmináns lefolyására és súlyos exacerbációjára, intravénásan adják be napi 2-3 mg/ttkg dózisban 5-7 napon keresztül. A szteroid-rezisztens betegek 50%-ában remissziót okoz.

Az aminoszalicilátok hatékonyságát a terápia 14-21. napján, a kortikoszteroidokét a 7-21. napon, az azatioprint 2-3 hónap múlva értékelik.

Gyulladásos bélbetegségek biológiai terápiája

Az infliximab (Remicade) egy biológiai eredetű anticitokin gyógyszer, amely

egy kiméra humán-egér monoklonális antitest (!dG) a gyulladást elősegítő citokin - tumor nekrózis faktor alfa (TNF-a) ellen. Az infliximab 75%-ban humán és 25%-ban rágcsáló fehérjéből áll. A változó „egér” fragmentumnak köszönhetően biztosított a TNF-a elleni antitestek magas affinitása és az infliximab azon képessége, hogy semlegesítse a citokin hatását. Az antitestek „humán” komponense biztosítja a kiméra molekula alacsony immunogenitását.

A TNF-a a szervezetben oldható formában létezik, és részben az immunkompetens sejtek membránján is rögzül. Ebben a tekintetben az infliximab jelentős előnye, hogy képes semlegesíteni a TNF-a mindkét formáját.

Az infliximab klinikai hatékonysága a bélnyálkahártyára gyakorolt ​​gyulladáscsökkentő és immunmoduláló hatásával függ össze; azonban a szisztémás immunválasz nem gátolt. Intravénás beadást követően az infliximab hosszú ideig kering a vérben, ami lehetővé teszi 4-8 hetente egyszeri beadását. Ismeretes, hogy a fekélyes vastagbélgyulladásban szenvedő betegek TNF-a szérumkoncentrációja emelkedett, ami a betegség remissziója során csökken.

Az infliximab UC kezelésére (2006 óta) a betegség mérsékelt és súlyos formái (Mayo index - 6-tól 12-ig) a hatástalanság, a standard terápia intoleranciája vagy a végrehajtására vonatkozó ellenjavallatok jelenléte. Az infliximab (Remicade) UC esetén az indukciós terápia után 8 hetente ajánlott beadni (indukciós séma - 0, 2, 6 hét).

Fenntartó terápia és a remisszió fenntartása

A fekélyes vastagbélgyulladás visszaesési aránya az orális terápia vagy a szulfaszalazin vagy a „tiszta” 5-ASA készítményekkel végzett helyi kezelés abbahagyása után egy éven belül eléri a 74%-ot. A distalis colitisben szenvedő betegeknél a lokális kezelés abbahagyása utáni visszaesések gyakorisága még magasabb.

Megbízhatóan kimutatták, hogy a glükokortikoidok nem akadályozzák meg a fekélyes vastagbélgyulladás kiújulását. Az 5-ASA gyógyszerek hatékonysága a relapszusok megelőzésében egyértelműen bizonyítottnak tekinthető, a napi 0,75-4 g dózisok ugyanolyan hatékonyak a remisszió fenntartásában. Jelenleg az UC-ban szenvedő betegeknek javasolt a lehető legalacsonyabb dózisú szulfaszalazin (2 g/nap) vagy meszalazin (1-1,5 g/nap) hosszú távú fenntartó terápiája. A mesalazin fenntartó terápiaként való alkalmazása előnyösebb, mivel a szulfaszalazinhoz képest kevesebb a mellékhatás. A beöntés és a szájon át szedhető gyógyszerek egyaránt sikeresen alkalmazhatók a remisszió meghosszabbítására; disztális elváltozások esetén a helyi használatra szánt 5-ASA készítményekre korlátozódhat. Például a végbélre korlátozódó fekélyes vastagbélgyulladás visszaesésének megelőzésére általában elegendő a Salofalk kúpok napi háromszori 250 mg-os alkalmazása.

Hosszú távú használat(legfeljebb 2 évig) a mesalazin fenntartó dózisa, mint általában, biztosítja a stabil remisszió fenntartását; éppen ellenkezőleg, a gyógyszer szedése alatt egy évig fennálló remisszióban szenvedő betegeknél, ha placebóra váltanak át, 55%-ban figyeltek meg relapszusokat.

eseteket a következő 6 hónapban. Folyamatos fenntartó terápia mellett a visszaesések aránya ugyanebben az időszakban mindössze 12%. Emellett a mesalazin rendszeres alkalmazása csökkenti a vastagbélrák kialakulásának kockázatát, amely a colitis ulcerosa és a Crohn-betegség esetén lényegesen gyakoribb. A mesalazin hosszú távú alkalmazásával a karcinómák előfordulása a populáció átlagához hasonlíthatóvá válik. Éppen ezért a fenntartó terápia 1-2 év utáni leállításának kérdését relapszusok hiányában minden esetben egyedileg kell eldönteni.

6. táblázat A nem specifikus colitis ulcerosa kezelésére javasolt gyógyszerek adagjai

* A prednizolon adagját heti 10 mg-mal 30 mg-ra, majd heti 5 mg-mal napi 10 mg-os adagra stb. javasolt csökkenteni, napi 20 mg-os adaggal. egy hónapra. A remisszió elérése után a GCS-t fel kell függeszteni; a GCS törlése - mesalazin szedése közben.

Nincs egyértelmű vélemény arról, hogy tanácsos-e hasmenés elleni szerek alkalmazása UC-ban szenvedő betegeknél; egyes szerzők nem javasolják alkalmazásukat a vastagbél toxikus dilatációjának és a jelentéktelen terápiás hatás kialakulásának lehetősége miatt.

Az UC kezelésének részeként a diszbiotikus rendellenességeket korrigálják. NAK NEK további módszerek Az UC kezelése magában foglalja a hiperbár oxigenizációt (HBO), a plazmaferézist és a hemoszorpciót is.

Distális UC

Enyhe forma - mesalazin 1-2 g/nap rektálisan kúpok vagy beöntés formájában.

Mérsékelt forma - mezalazin rektálisan (2-4 g/nap beöntés vagy kúp formájában) vagy kortikoszteroidok (prednizolon 20-30 mg/nap vagy hidrokortizon 125 mg/nap) beöntés formájában. Proktitis esetén a szteroidok kúpokban történő alkalmazása javasolt.

Ha a helyi terápia hatástalan - aminoszalicilátok (szulfaszalazin, mesalazin) kombinációja

2-3 g/nap szájon át, rektális adagolással vagy kortikoszteroidokkal beöntés formájában.

Súlyos forma - prednizolon szájon át 0,5-1 mg/ttkg/nap, kortikoszteroidok rektális adagolásával kombinálva (prednizolon - 20-30 mg/nap vagy hidrokortizon 125 mg/nap).

Bal oldali UC

Enyhe forma - aminoszalicilátok (szulfaszalazin 3-4 g/nap, mesalazin 2-3 g/nap) orálisan és mesalazin

2-4 g/nap rektálisan.

Mérsékelt forma - aminoszalicilátok (szulfaszalazin 4-6 g/nap, mesalazin - 3-4,8 g/nap) orálisan és mesalazin 2-4 g/nap rektálisan vagy kortikoszteroidok (prednizolon 20-30 mg/nap vagy hidrokortizon 125-250 mg/nap) ) beöntés formájában.

Klinikai hatás hiányában napi 1 mg/ttkg prednizolon szájon át, kortikoszteroidok és mesalazin rektális adagolásával kombinálva (prednizolon - 20-30 mg/nap vagy hidrokortizon - 125-250 mg/nap, vagy mesalazin - 2- 4 g/nap).

Súlyos forma - prednizolon 1-1,5 mg/ttkg naponta intravénásan és mesalazin 2-4 g/nap rektálisan vagy kortikoszteroidok (prednizolon 20-30 mg/nap vagy hidrokortizon 125-250 mg/nap) beöntés formájában.

Összes UC

Enyhe forma - aminoszalicilátok (szulfaszalazin

3-4 g/nap, mesalazin - 2-3 g/nap) orálisan és mesalazin 2-4 g rektálisan vagy kortikoszteroidok (prednizolon 20-30 mg/nap vagy hidrokortizon 125 mg/nap) beöntés formájában.

Mérsékelt forma - prednizolon 1-1,5 mg/ttkg naponta.

Súlyos forma - prednizolon IV 160 mg/nap vagy metipred 500 mg vagy hidrokortizon IM 500 mg/nap (125 mg 4 alkalommal) 5-7 napig, majd prednizolon 1,5-

2 mg/ttkg naponta szájon át (de legfeljebb 100 mg naponta).

Ha a konzervatív terápia hatástalan, sebészeti kezelést végeznek.

Javallatok a sebészi kezelés

Klinikai tünetekkel indokolt bélperforáció gyanúja;

A vastagbél mérgező dilatációja, amely nem alkalmas célzott komplex terápiára;

Ritka esetekben bőséges bélvérzés;

A megfelelő konzervatív kezelés hatásának hiánya:

Hormonális rezisztencia és hormonfüggőség;

Hatástalanság vagy súlyos mellékhatások immunszuppresszánsok (azatioprin, metotrexát, ciklosporin) szedésekor;

A hormonterápia szövődményeinek állandó veszélye (csontritkulás, szteroid cukorbetegség, artériás magas vérnyomás, fertőző szövődmények);

Tartós szűkületek kialakulása részleges bélelzáródás tüneteivel;

Rák a krónikus gyulladásos folyamat hátterében.

A legelőnyösebb műtét a proctocolectomia a természetes végbélnyílás megőrzésével.

Az UC prognózisát maga a betegség súlyossága, a sebészeti beavatkozást igénylő szövődmények jelenléte, valamint a vastagbélrák kialakulásának magas kockázata határozza meg.

Az UC-ban a rosszindulatú daganatok kockázatát 4 fő tényező határozza meg:

A betegség időtartama (több mint 8 év teljes vastagbélgyulladás esetén, több mint 15 év bal oldali vastagbélgyulladás esetén);

Kábítószer adag

A betegség súlyosbodása Glükokortikoszteroidok 60 mg ^ E0 mg ^ 10 mg*

Szulfaszalazin E-4 g/nap

5-ASA 2-4 g/nap

5-ASA beöntésben 1-2 g/nap

5-ASA kúpok 500 mg naponta kétszer

Relapszusok megelőzése Szulfaszalazin 2 g/nap

5-ASA 1,5 g/nap

5-ASA beöntésben 1 g/nap

A gyulladásos folyamat prevalenciája (teljes vastagbélgyulladás) és a betegség súlyossága;

Az első exacerbáció kora (30 év alatt);

Kombináció primer szklerotizáló cholangitissel.

A karcinóma kialakulásának kockázata UC-ban

Időtartam 10 év felett 2%

betegség (20 év valószínűsége 9%

karcinóma kialakulása) 30 év 19%

Proktitis prevalenciája *1.7

folyamat (a bal oldali vastagbélgyulladás fokozott kockázata *2.8

populációhoz képest) Teljes vastagbélgyulladás *14.8

Az UC-ban a rák bármely területen kialakulhat

kettőspont; többnyire magányosak és a distalis szakaszokon lokalizálódnak. A betegek 10-25%-ánál azonban egyszerre két vagy több karcinóma is kimutatható.

A nem operált pancolitisben szenvedő betegeknél 20 év után az esetek 12-15%-ában alakul ki vastagbélrák. Szövettanilag az UC hátterében álló karcinómákat leggyakrabban adenokarcinómák képviselik.

Bal oldali vastagbélgyulladás esetén 10 éves vagy annál hosszabb, teljes elváltozás esetén 8 éves vagy annál hosszabb UC-betegség esetén a vastagbélrák megelőzésére évente vagy kétévente vastagbéltükrözés javasolt (3-1 alkalommal). 4 biopszia 10-15 cm-enként a bélben, valamint minden makroszkóposan gyanús területről).

A súlyos diszplázia jeleinek jelenléte a megelőző kolektómia indikációja. Ha enyhe diszpláziát észlelnek, 3 hónap elteltével szövettani verifikációval kiegészített követési vizsgálat javasolt. Alacsony fokú diszplázia beigazolódása esetén colectomia, ha nem, egy év múlva kolonoszkópia javasolt. Szövettani elváltozások esetén, amikor a dysplasia jelenléte kétségesnek tűnik, egy év múlva, diszpláziás elváltozás hiányában 1-2 év múlva ismételt kolonoszkópia javasolt.

A kolorektális rák kemoprofilaxisának lehetősége UC-ban szenvedő betegeknél bizonyítást nyert: mesalazin hosszú távú (5-10 évig) adása legalább egy adagban.

1,2 g/nap 81%-kal csökkenti a rák kockázatát (a mesalazint nem szedő betegekhez képest). Kisebb adagokban, valamint szedésekor

2 g szulfaszalazin naponta, a hatás lényegesen alacsonyabb volt. Az UC-ban és primer szklerotizáló cholangitisben szenvedő betegeknél nagyobb a kolorektális rák kialakulásának kockázata, mint a cholangitis nélküli UC-ban szenvedő betegeknél. Ursodeoxycholic acid gyógyszerek felírása dózisban

A napi 13-15 mg/ttkg adag jelentősen csökkenti a karcinómák kialakulásának kockázatát ilyen betegeknél.

IRODALOM

1. Adler, G. Crohn-betegség és colitis ulcerosa / G. Adler; sáv vele. A.A.Sheptulina.-M.: GEOTAR-MED, 2001.-500 p.

2. Belousova, E.A. Colitis ulcerosa és Crohn-betegség / E.A. Belousova.-M.: Triad, 2002.-130 p.

3. Goigorjev, P.Ya. Útmutató a gasztroenterológiához / P.Ya. Grigoriev, E.P. Yakovenko.-M.: Med. információ ügynökség, 1997.-480 p.

4. Goigorieva, G.A. Nem specifikus fekélyes vastagbélgyulladás és Crohn-betegség: bonyolult formák diagnózisa és kezelése / G.A. Grigorieva, N. Yu. Meshalkina, I. B. Repina // A gasztroenterológia, hepatológia klinikai perspektívái - 2002. - 5. szám - 34-39.

5. Masevich, Ts.G. A krónikus gyulladásos bélbetegségek modern farmakoterápiája / Ts.G. Masevich,

S.I.Sitkin // Aqua Vitae.-2001.-No. 1.-S. 37-41.

6. Rumyantsev, V.G. A fekélyes vastagbélgyulladás disztális formáinak helyi terápiája / V.G.Rumyantsev, V.A.Rogozina, V.A.Osina // Consilium-medicum.-2002.-T. 4, 1. sz.

7. Sitkin, S.I. Mesalazin gyulladásos bélbetegségek kezelésében. Farmakokinetika és klinikai hatékonyság/ S.I. Sitkin // Szentpétervári Gasztroenterológia.-2002.-No. 1.-S. 15.

8. Khalif, I.L. Gyulladásos bélbetegségek (nem specifikus colitis ulcerosa és Crohn-betegség): klinikai kép, diagnózis és kezelés / I. L. Khalif, I. D. Loranskaya. - M.: Miklos, 2004. - 88 p.

9. Shifrin, O.S. A nem specifikus fekélyes vastagbélgyulladásban szenvedő betegek kezelésének modern megközelítései / O.S. Shifrin // Consilium-medicum.-2002.-T. 4. szám, 6.-P.24-29.

10. Hanauer, S.B. A hosszú távú mezalaminterápia renális biztonsága gyulladásos bélbetegségben (IBD) / S.B.Hanauer, C.Verst-Brasch, G.Regalli // Gastroenterology.-1997.-Vol. 112.- A991.

11. Gyulladásos bélbetegség: a padtól az ágyig / szerk. szerző: S.R.Targan, F.Shanahan, L.C.Karp. – 2. kiadás – Kluwer Academic Publishers, 2003-904 p.

12. Lamers, C. A helyileg ható glukokortikoid budezonid és 5-ASA beöntés terápiájának összehasonlító vizsgálata proctitisben és proctosigmoiditisben / C. Lamers, J. Meijer, L. Engels // Gastroenterology.-1991.-Vol. 100.-A223.

13. Lofberg, R. Oral budesonide versus prednisolone in apposition with active extenzív és bal oldali ulcerative colitis / R. Lofberg, A. Danielsson, O. Suhr // Gastroenterology.- 1996.-Vol. 110.-P. 1713-1718.

14. Marshall, J.K. Rektális kortikoszteroidok versus alternatív kezelések colitis ulcerosában: meta-analízis / J.K.Marshall, E.J.Irvine // Gut.-1997.- Vol. 40.-P. 775-781.

15. Murch, S.H. A tumor nekrózis faktor alfa elhelyezkedése immunhisztokémiával krónikus gyulladásos bélbetegségben / S.H. Murch // Gut.-1993.-Vol. 34 (12).-P.1705-1709.

16. Sutherland, L.R. Sulfasalazine revisited: az 5-aminoszalicilsav metaanalízise a fekélyes vastagbélgyulladás kezelésében / L.R.Sutherland, G.R.May, E.A.Shaffer // Ann. Gyakornok. Med.- 1993.-Kt. 118.-P.540-549.

17. Sutherland, L.R. A szulfaszalazin alternatívái: az 5-ASA metaanalízise a fekélyes vastagbélgyulladás kezelésében / L. R. Sutherland,

D.E.Roth, P.L.Beck // Inflam. Bél. Dis.-1997.-Vol. 3.- P.5-78.

UDC 616.36-004-06-07-08

A MÁJCIRRHOSIS SZÖVŐDÉSÉNEK DIAGNOSZTIKA ÉS KEZELÉSE. ÖDEMA-ASCITISIS SZINDRÓMÁBAN SÜNDŐ BETEGEK KEZELÉSE

I. A. Gimaletdinova

klinikai kórház A Tatár Köztársaság Belügyminisztériumának MChM-je, Kazany

Absztrakt: A májcirrhosis klinikai képét nagymértékben meghatározza a szövődmények kialakulása: ödémás-asciticus szindróma, hepatikus encephalopathia, vérzés a nyelőcső varikózus vénáiból stb. cirrózis