Sürgősségi ellátás a nyelőcső kitágult vénáiból származó vérzésnél, kezelés. A nyelőcső visszér

RCHR (A Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának Köztársasági Egészségfejlesztési Központja)
Verzió: A Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának klinikai protokolljai - 2015

Gastrooesophagealis ruptura-hemorrhagiás szindróma (K22.6), portális hipertónia (K76.6)

Gasztroenterológia, sebészet

Általános információ

Rövid leírás

Ajánlott
Szakértői tanács
RSE a PVC "Köztársasági Egészségfejlesztési Központban"
Egészségügyi Minisztérium
És társadalmi fejlődés
2015. szeptember 30-án kelt
10. számú jegyzőkönyv

Protokoll neve: Vérzés a nyelőcső varixokból portális hipertónia szindrómában

Vérzés tőle visszér nyelőcső a portális hipertónia szindróma szövődménye. A nyelőcső visszér portoszisztémás kollaterális, amely összeköti a portális vénás és a szisztémás vénás keringést. A portális hipertónia fejlődési sorozataként alakulnak ki, főként a nyelőcső alsó nyálkahártyájában. A portálkrízisek következtében a nyomás a portálrendszer ereiben többszörösére megnövekszik, ami a visszérfalak megrepedéséhez vezet azokon a területeken, ahol az ellenállás csökkent. disztrófiás változások, ami szükséges feltétel vérzés kialakulása.

Protokoll kód:

ICD-10 kód(ok):
K22 A nyelőcső egyéb betegségei
K22.6 Gastrooesophagealis ruptura-hemorrhagiás szindróma
K76.6 Portális hipertónia

A protokollban használt rövidítések:
BP - vérnyomás;
ALT - alanin aminotranszferáz;
AST - aszpartát-aminotranszferáz;
APTT - aktivált parciális tromboplasztin idő;
AFP - tumormarker alfa-fetoprotein;
visszér;
HSH - hemorrhagiás sokk;
DIC - disszeminált intravaszkuláris koaguláció;
ITT - infúziós-transzfúziós terápia;
CT - számítógépes tomográfia;
LDH - laktát-dehidrogenáz;
INR - nemzetközi normalizált arány;
NSAID-ok - nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek;
BCC - keringő vér mennyisége;
PT - protrombin idő;
PP - portálnyomás;
Az FDP a fibrinogén lebomlásának terméke;
PTI - protrombin index;
SBP - szisztolés vérnyomás
PPH - portális hipertónia szindróma;
TV - trombin idő;
EL - bizonyíték szintje;
Ultrahang - ultrahang vizsgálat;
FA - fibrinolitikus aktivitás;
CVP - központi vénás nyomás;
LC - májcirrhosis;
RR - légzésszám;
HR - pulzusszám;
ALP - alkalikus foszfatáz;
EG - endoszkópos hemosztázis
EKG - elektrokardiográfia;
EFGDS - esophagogastroduodenoscopy;
A D-dimer a fibrin bomlásterméke;
EVL - endoszkópos véna lekötés;
Hb - hemoglobin;
Ht - hematokrit;
ISMN - nitrátok;
NBSS - nem szelektív β-blokkolók;
HRS - hepatorenalis szindróma;
SBP - spontán bakteriális peritonitis;
HE - hepatikus encephalopathia;
AOS - sav-bázis állapot;
ELISA - enzimhez kötött immunszorbens vizsgálat;
ACE - alfa-ketoprotein;
TIPS - transzjuguláris portoszisztémás sönt;
MON - többszörös szervi elégtelenség;
MAP - átlagos artériás nyomás.

A protokoll kidolgozásának/felülvizsgálatának dátuma: 2015

Protokoll felhasználók: sebész, aneszteziológus-újraélesztő, mentő- és sürgősségi orvos, mentőorvos, orvos funkcionális diagnosztika(endoszkópos), gasztroenterológus, terapeuta, háziorvos.

Osztályozás	Leírás
I. osztály	Olyan állapotok, amelyekről bizonyíték és/vagy általános egyetértés van abban, hogy az adott diagnosztikai értékelés, eljárás vagy kezelés hasznos, hasznos és hatékony
osztály II	Olyan állapotok, amelyekre vonatkozóan ellentmondó bizonyítékok állnak rendelkezésre és/vagy véleménykülönbség áll fenn egy diagnosztikai értékelés, eljárás vagy kezelés hasznosságáról/hatékonyságáról.
IIa osztály	A bizonyítékok/vélemény súlya a hasznosság/hatékonyság mellett.
IIb osztály	A hasznosság/hatékonyság kevésbé egyértelműen bizonyított/vélemény alapján megállapítható.
osztály III	Olyan állapotok, amelyekről bizonyíték és/vagy általános egyetértés van arra vonatkozóan, hogy a diagnosztikai értékelés/eljárás/kezelés nem hasznos/hatékony, és bizonyos esetekben káros lehet.

Bizonyítékok szintje táblázat

Az ajánlások táblázata ebből a forrásból származik:
A gastrooesophagealis varix és a nyelőcsővarix vérzés megelőzése és kezelése májcirrhosisban
Guadalupe Garcia-Cao, MD, 1 Arun J. Sanyal, MD, 2 Norman D. Grace, MD, FACG, 3 William D. Carey, MD, MACG, 4 bizottság Gyakorlati ajánlások Amerikai Májbetegségek Tanulmányozó Egyesülete és az Amerikai Gasztroenterológiai Főiskola gyakorlati paraméterei bizottsága
1 Division of Digestive Diseases, Yale University School of Medicine és VA-CT Health System, New Haven, CT; 2 Gasztroenterológiai osztály, Virginia Commonwealth University Medical Center, Richmond, Virginia, 3 Gasztroenterológiai Osztály, Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts; 4 Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio

Osztályozás

Klinikai besorolás:

A nyelőcső és a gyomor varikózisának osztályozása Paquet (1983) szerint:
1. fokozat- egyszeri vénás ectasia;
2. fokozat- egyetlen jól körülhatárolt vénatörzsek, főként a nyelőcső alsó részében, amelyek légbefúváskor jól láthatóak maradnak. A vénák alakja kanyargós, a nyelőcső lumenje nem szűkül, a vénákon nem vékonyodik el a hám, és nincsenek vörös faljelzők;
3. fokozat- a nyelőcső lumenének határozott beszűkülése a nyelőcső törzsei által, amelyek a nyelőcső s/z és n/s részében helyezkednek el, amelyek légbefúvással csak részben csökkennek. A vénák csomós alakja figyelhető meg, a vénák tetején „piros markerek” láthatók.
4. fokozat- a nyelőcső lumenje teljesen megtelt visszérrel, a vénák tágulása az intraokuláris nyelőcsövet érinti. A vénák feletti hám elvékonyodott, és a fal számos „vörös markere” látható.

Három fokozatú besorolás (Soehendra N., Bimoeller K., 1997):
nyelőcső nyelőcső:
Én végzett- a vénák átmérője nem haladja meg az 5 mm-t, megnyúltak és csak a nyelőcső alsó részében helyezkednek el;
II fokozat- ERV 5-10 mm átmérőjű, csavart, a nyelőcső középső harmadáig terjedő;
III fokozat- a vénák mérete meghaladja a 10 mm-t, a forma göbös, vékony falú, feszült, egymáshoz közel helyezkednek el, a vénák felületén „piros markerek” vannak.
A gyomor VRV:
Én végzett- a vénák átmérője nem haladja meg az 5 mm-t, alig látható a gyomornyálkahártya felett;
II fokozat- VVV 5-10 mm, magányos-polipoid karakter;
III fokozat- a 10 mm-nél nagyobb átmérőjű vénák kiterjedt csomópont-konglomerátumot képviselnek, vékony falú, polipoid jellegűek. Gyakorlati okokból fontos figyelembe venni a vénák kanyargós alakját (II. fokozat - mérsékelt vérzésveszély) és göbös (III. fokozat - nagy kockázat vérzés).

A gyomorvarixok osztályozása:
Az ARVZh-t helytől függően osztályozzák.
A gastrooesophagealis vénák (GOV) - a nyelőcsőből a gyomorba áthaladó VV-k - 2 típusra oszthatók:
· 1. típusú (GOV1) - a gyomor kisebb görbülete mentén fut (a kezelés elvei megfelelnek a varikózisok kezelésének elveinek);
· 2. típusú (GOV2) – a gyomorfenékben található, kiterjedtebb és kanyargósabb.
Az izolált gyomorvénák (IGV) a nyelőcsővénák tágulásának hiányában alakulnak ki, és két típusra oszthatók:
· 1. típusú (IGV1) - a gyomor fundusában található, kanyargós (a lépvéna trombózisával fordul elő);
· 2. típusú (IGV2) – a gyomor testében, az antrumban vagy a pylorus környékén fordul elő. A legnagyobb veszélyt a gyomor fundusában elhelyezkedő vénák (fundikus vénák) jelentik. További kockázati tényezők a csomópontok mérete, a CPU osztálya és a „vörös folt” tünet jelenléte.
A VRVZ fokokra osztása ugyanazon a paraméteren alapul, mint a VRVZ felosztása - a csomópontok méretén:
· 1. fokozat - a kamrai véna átmérője legfeljebb 5 mm, a vénák alig láthatók a gyomornyálkahártya felett;
· 2. fokozat - a visszerek átmérője 5-10 mm, a vénák magányos-polipoid jellegűek;
· 3. fokozat - a visszér átmérője több mint 10 mm, a vénák vékony falúak, polipoid jellegűek, csomópontok kiterjedt konglomerátumát képviselik.

Az American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) osztályozása a varikózus vénák 3 szakaszát különbözteti meg:
· 1. szakasz- kis vénák, minimálisan emelkednek a nyelőcső nyálkahártyája fölé;
· 2. szakasz- kanyargós középső vénák, amelyek a nyelőcső lumenének kevesebb mint egyharmadát foglalják el;
· 3. szakasz- nagy erek.
BAN BEN nemzetközi osztályozások Javasoljuk, hogy a varikózus vénák legegyszerűbb felosztását 2 szakaszra használják:
· Kis erek (5 mm-ig);
· Nagy erek(több mint 5 mm), mivel a vérzéssel járó kockázatok azonosak a közepes és nagy vénák esetében. A vérzés előfordulási gyakorisága évi 5-15%, a betegek 40%-ánál spontán leáll, és kezelés hiányában ismét a betegek 60%-ánál alakul ki, átlagosan az első epizód után 1-2 éven belül.

Klinikai kép

Tünetek, természetesen

Diagnosztikai kritériumok diagnózis felállítása:

Panaszok és anamnézis:

Panaszok:
· vörös (friss) vér/kávézacc hányás;
· kátrányos széklet/laza széklet, kevéssé változott vérrel ( Klinikai tünetek vérzés);
· gyengeség;
· szédülés;
· hideg ragadós verejték;
· zaj a fülben;
· gyors szívverés;
· pillanatnyi veszteségöntudat;
Szomjúság és szájszárazság (a vérveszteség klinikai tünetei).

A betegség története:
· durva fogadtatás, csípős étel, alkohol, gyógyszerek(NSAID-ok és trombolitikumok);
· ismételt hányás, puffadás, nehéz emelés;
· májcirrhosisban, korábbi hepatitisben szenved, szenved krónikus alkoholizmus;
· vérzéses epizódok anamnézisében;
· nyelőcső visszér korábbi endoszkópos lekötése, vénák szkleroterápiája.

Fizikális vizsgálat(1., 2. függelék):
Állapot súlyos vérveszteségben szenvedő beteg:
· nyugtalan viselkedés;
Tudatzavar letargia;
· összeomlás képe van, egészen kómáig;
Általános ellenőrzés:
a sclera sárgasága/ bőr;
· a bőr sápadtsága;
· hideg verejtékkel borított bőr;
· csökkent bőrturgor;
· a has térfogatának növekedése (ascites);
· kitágult vénák jelenléte a has oldalsó felületén (a medúza fején);
· a máj ütős határai megnagyobbodtak (csökkenhetnek);
· a máj felületének tapintása csomós, szélei lekerekítettek;
· teleangiectasia jelenléte a bőrön;
· májpálma;
ödéma jelenléte alsó végtagok, oldalán és alsó szakaszok has;
· pulzus karakter > 100 percenként, gyakori, gyenge töltés;
· KERT (< 100 мм.рт.ст.) тенденция к снижению в зависимости от степени кровопотери;
· NPV (20 és > 1 perc) hajlamos emelkedni;
Oxigén telítettség a vénás vérben< 90%.

Diagnosztika

Az alapvető és kiegészítő diagnosztikai intézkedések listája:

Alap (kötelező) diagnosztikai vizsgálatok ambulánsan végezték: nem végezték el.

Járóbeteg alapon végzett kiegészítő diagnosztikai vizsgálatok: nem végeztek.

A tervezett kórházi kezelésre utaláskor kötelezően elvégzendő vizsgálatok minimális listája: nem került sor

Fekvőbeteg szinten végzett alap (kötelező) diagnosztikai vizsgálatok (sürgősségi kórházi kezelés esetén olyan diagnosztikai vizsgálatokat végeznek, amelyeket nem járóbeteg szinten végeztek):

fizikális vizsgálat (pulzusszámlálás, légzésszám számítás, vérnyomásmérés, szaturációmérés, ujjvizsgálat végbél);
· általános elemzés vér;
· általános vizelet elemzés;
· biokémiai vérvizsgálat (összes fehérje és frakciói, bilirubin, ALT, AST, alkalikus foszfatáz, LDH, koleszterin, kreatinin, karbamid, maradék nitrogén, vércukor),
· CBS;
· vércsoport meghatározása ABO rendszer szerint;
A vér Rh-faktorának meghatározása;
· koagulogram (PTI, INR, TV, APTT, fibrinogén, alvadási idő);
· D-dimer;
· PDF;
· EKG;
· Az EFGDS eltávolítja a korábban megállapított bizonyítékokat

Fekvőbeteg szinten végzett kiegészítő diagnosztikai vizsgálatok (sürgősségi kórházi kezelés esetén olyan diagnosztikai vizsgálatokat végeznek, amelyeket nem járóbeteg szinten végeztek):
· hepatitis markerek meghatározása ELISA-val;
· tumormarker (AFP) meghatározása ELISA-val;
· vizelet bakteriológiai tenyésztése;
· A szervek ultrahangja hasi üreg;
A vese ultrahangja;
· A hasüreg CT-vizsgálata;
· A nyelőcső és a gyomor röntgenvizsgálata kontraszttal (kettős kontraszt);
· splenoportográfia.

A sürgősségi ellátás szakaszában végzett diagnosztikai intézkedések:
· panaszok, kórtörténet és élettörténet összegyűjtése;
· fizikális vizsgálat (pulzusszám, pulzusszám, légzésszám, vérnyomásmérés).

Instrumentális tanulmányok:
EKG- változások figyelhetők meg, amelyek a szív- és érrendszer kezdeti állapotától függenek (szívizom ischaemia jelei, csökkent T-hullám, ST-szegmens depresszió, tachycardia, ritmuszavar).
EFGDS - a nyelőcső kitágult vénáinak jelenléte, hossza, alakja (csavart vagy szár), elhelyezkedése, mérete, vérzéscsillapítási állapota, a vérzésveszély előrejelzői (piros markerek).
Az EGD-t a lehető legkorábban el kell végezni. Dátumok ez a tanulmány a beteg érkezésétől számítva 12-24 óra(UD - I. osztály, A szint).
Az EGD-n meg kell jegyezni a vörös jelek jelenlétét vagy hiányát a nyelőcső és a gyomor varikózus vénáin (UD-IIa osztály, C szint).

A szakemberrel való konzultáció indikációi:
· vesepatológia gyanúja esetén nefrológus konzultáció;
· onkológus konzultáció rák gyanúja esetén;
· észleléskor fertőző szakorvossal való konzultáció fertőző betegségekés toxikus hepatitis kialakulása;
· konzultáció kardiológussal a szív- és érrendszer patológiája miatt;
· konzultáció neurológussal az idegrendszer patológiáinak azonosításakor;
· terhesség jelenlétében szülész-nőgyógyász konzultáció a kezelési taktika kérdéseinek megoldására.

Laboratóriumi diagnosztika

Laboratóriumi kutatás:
· általános vérelemzés: csökkent vörösvérsejtszám, hemoglobin (Hb) és hematokrit (Ht) szint;
· vérkémia: a vércukorszint 6 µmol/l fölé, a bilirubinszint 20 µmol/l fölé, a transzaminázok (ALT, AST) szintjének 2-szeres vagy nagyobb emelkedése a normához képest, a timol emelkedése > 4 egység, a szublimát teszt, alkalikus foszfatáz, LDH - 214-225 U/l; koleszterin csökkentése< 3,6 ммоль/л, снижение общего белка < 60 г/л, альбумина < 35 г/л, снижение альбумин/глобулинового коэффициента ниже 1,5, повышение креатинина >105 µmol/l vagy 0,5 µmol/l növekedés, karbamid > 6,5 mmol/l.
· koagulogram: a PTI csökkenése< 70%, фибриноген < 2 г/л, АЧТВ >60 mp, PT > 20%, TT > 15 mp, INR > 1,0, FA megnyúlása, alvadási idő, fibrinogén bomlástermékek > 1/40, dimerek > 500 ng/ml; KOS - pH< 7,3, дефицит оснований ≥ 5 ммоль/л, повышение уровня лактата >1 mmol/l;
· elektrolitok: K, Na, Ca csökkenése;
· hepatitis markerek: azonosított markerek jelzik egyik vagy másik jelenlétét vírusos fertőzés;
· vérvizsgálat tumormarkerek kimutatására: az AFP tumormarkerek növekedése 500 ng/ml (400 NE/ml) fölé.

Megkülönböztető diagnózis

Megkülönböztető diagnózis:

Asztal 1. Megkülönböztető diagnózis vérzés a nyelőcső varikózus vénáiból portális hipertónia szindrómával.

Betegségek	A kórtörténet jellemzői és klinikai megnyilvánulásai	Endoszkópos jelek
Vérzés a gyomor és a nyombél akut és krónikus fekélyeiből, valamint eróziójából	Gyakrabban stressz, hosszú távú gyógyszerhasználat (NSAID-ok, trombolitikumok), alkohol-helyettesítő mérgezés, mérgek, súlyos trauma, nagy műtét, diabetes mellitus, szívelégtelenség, fekélyek előfordulása.	A gyomor és a nyombél nyálkahártyáján belüli fekélyes defektus, vagy a fal minden rétegét érintő, különböző átmérőjű, egyszeri vagy többszörös, gyulladásos és gyulladásos nyálkahártyájú mély defektus. A vérzés jelei J. Forrest osztályozás szerint.
Hemorrhagiás gyomorhurut	Gyakrabban kábítószerek, alkohol hosszan tartó használata után, szepszis, akut veseelégtelenség és krónikus veseelégtelenség hátterében	Gyomor- vagy nyombélfekélyek hiánya, a nyálkahártya duzzadt, hiperémiás, bőségesen nyálkával borított, többszörös erózió
Mallory-Weiss szindróma	Terhességi toxikózisban szenved, akut hasnyálmirigy, epehólyag-gyulladás. Gyakrabban hosszan tartó és erős alkoholfogyasztás, ismételt hányás után, először étellel, majd vérrel	Gyakrabban elérhető hosszanti szakadások nyálkahártya a nyelőcsőben, változó hosszúságú gyomorcardia
Vérzés a széteső nyelőcső-, gyomorrákból	Kisebb tünetek jelenléte: fokozott fáradtság, fokozódó gyengeség, fogyás, ízelváltozások, a fájdalom besugárzásának megváltozása	A nyálkahártya nagy fekélyes hibája, aláásott élek, érintkezéskor vérzés, nyálkahártya-sorvadás jelei
Wilson-Konovalov-kór	A betegség 8 és 18 éves kor között jelentkezik. Idegrendszeri károsodás, fokozott rézlerakódás kíséretében a szaruhártya körül Kayser-Fleischer gyűrű képződik, a test bőrének pigmentációja.	Vérzés alakulhat ki benne késői időpontok betegségek, a portális hipertónia szindróma kialakulásával. A szövődmény ritka.
Budd-Chiari szindróma	Nagy májvénák trombózisa, amely hasi trauma, SLE, hasnyálmirigy-daganat, májdaganat után alakul ki terhes és fogamzásgátlót szedő nőknél. A szindróma fő megnyilvánulása az ascites, a hasi fájdalom, a hepatosplenomegalia.	Az EGD-t a nyelőcső varixok jelenléte jellemzi. Ezeknél a betegeknél ritka a nyelőcsővénából származó vérzés.
Schistosomiasis	A betegséget a Schistosoma haematobium okozza helmintikus fertőzés az urogenitális területen keresztül. Dysuriás rendellenességekben, vérszegénységben nyilvánul meg. A májcirrhosis és a portal hypertonia szindróma ritka, főként a betegség késői szakaszában. Gyakran megtalálható Egyiptom és Szudán lakosai között.	Az EGD-re az esetek 30%-ában a nyelőcső visszér jelenléte jellemző. A varikózisból származó vérzés az fő ok ezeknek a betegeknek a halálát.

Kezelés

Kezelési célok:

· a vérzés forrásának ellenőrzése;
· SBP, HRS megelőzése és kezelése. Ő;
· a varikózisból származó másodlagos vérzés megelőzése.

Kezelési taktika:

Nem gyógyszeres kezelés:
Mód- I.II;
Diéta- 5. számú táblázat (3. melléklet).

Gyógyszeres kezelés:

Járóbeteg alapon sürgősen:
0,9%-os nátrium-klorid oldat 400.

A fekvőbeteg kezelés során:
A vér mennyiségének pótlása.
ITT at enyhe fokozat vérveszteség:
· Vérveszteség a bcc 10-15%-a (500-700 ml): krisztalloidok (dextróz, nátrium-acetát, nátrium-laktát, nátrium-klorid 0,9%) intravénás transzfúziója a vérveszteség 200%-ának megfelelő térfogatban (1-1,4 l). ).
ITT mérsékelt vérveszteség esetén:
· Vérveszteség a bcc 15-30%-a (750-1500 ml): intravénás krisztalloidok (glükóz oldat, nátrium-klorid 0,9%, nátrium-acetát, nátrium-laktát) és kolloidok (zselatin), 3:1 arányban összesen a vérveszteség térfogatának 300 %-a (2,5-4,5 liter);
ITT súlyos vérveszteség esetén:
· A bcc 30-40%-ának (1500-2000 ml) vérveszteségéhez: intravénás krisztalloidok (dextróz, nátrium-klorid 0,9%, nátrium-acetát, nátrium-laktát) és kolloidok (gelofuzin) 2:1 arányban, összesen térfogata 300% a vérveszteség mennyiségére (3-6 liter). Vérkomponensek transzfúziója javallott (tömött vörösvértestek, FFP a transzfundált térfogat 30%-a, vérlemezkekoncentrátum vérlemezke szinten< 50х10 9) и препарата крови - раствор альбумина при гипопротеинемии (общий белок < 60 г/л) и гипоальбуминемии (альбумин < 35 г/л).
A helyettesítő terápia indikációinak meghatározásakor csak a vénás vérből vett tesztek vezérlik őket:Hb, Ht, vörösvértestek, koagulogram indikátorok: INR, PTI, fibrinogén.
A mutatók kritikus szintje: hemoglobin - 70 g/l, hematokrit - 25-28%. . A hemoglobin szintet ~ 80 g/l szinten kell tartani (UD-osztály I, B szint).
· Hemocoagulációs szindróma és thrombocytopenia esetén a legbiztonságosabb kolloid oldat, a szukcinilezett zselatin javasolt. Az infúzió sebességét a vérnyomás szintje határozza meg. A vérzés leállása előtt az SBP nem haladhatja meg a 90 Hgmm-t. De az infúzió sebességének meg kell haladnia a vérveszteség sebességét - 200 ml/perc 1 vagy 2-3 vénában.
Az elvégzett ITT megfelelőségének kritériumai:
· megnövekedett központi vénás nyomás (10-12 cm-es vízoszlop);
· óránkénti diurézis (legalább 30 ml/óra);
· amíg a centrális vénás nyomás el nem éri a 10-12 cm-es vízoszlopot. és az óránkénti 30 ml/óra ITT diurézist folytatni kell.
· a központi vénás nyomás gyors növekedésével 15 cm-es vízoszlop felett. csökkenteni kell a transzfúzió sebességét és újra kell gondolni az infúzió mennyiségét;
· a vértérfogat helyreállításának klinikai kritériumai (hipovolémia megszüntetése):
· megnövekedett vérnyomás;
· pulzusszám csökkenés;
· a pulzusnyomás növekedése;
· a vér telítettségének növekedése;
Felmelegedés és a bőrszín változása (sápadtról rózsaszínre).
K-vitamin készítmények:
Menadion nátrium-hidrogén-szulfit 2 ml 3-szor intravénásan.
Proteolízis inhibitorok(aprotinin/analógok: contrical, aprotinin) csökkentik a helyettesítő terápia szükségességét és csökkentik a vérveszteséget. 4-6 óránként 50 000 egység, majd 10 000-20 000 kontrical használata javasolt. Az aprotinin kezdő adagja a vérzéses sokk 500 ezer KIE. Az adagolás sebessége legfeljebb 5 ml/perc, majd intravénás csepegtetés 50 ezer KIU óránként (UD - D).
Farmakológiai terápia a portális nyomás csökkentésére:
A vazoaktív gyógyszerek alkalmazása 75-80%-ban segít megállítani a vérzést. (UD - I. osztály, A szint).
Tól től érszűkítő gyógyszerek(a PD csökkentésére), amelyet a varikózus vénákból származó vérzések kezelésére alkalmaznak, a meropenem és analógjai: az oktreotid és a vapreotid előnye, mivel alacsony mellékhatásuk van. Alkalmazásuk azonnal lehetséges, amint a varikózisból eredő vérzés kialakul, és még gyanús is (UD-osztály I, A szint). .
Oktreotid: 50 mcg/óra bolust adunk be intravénásan, majd folyamatos intravénás adagolást 5 napon keresztül 50 mcg/óra adagolón keresztül vagy 5 napon keresztül intravénás csepegtetéssel (UD-5D). Vagy 0,025 mg/h-t (UD - A) adnak be.
Terlipresszin: a beteg súlya<50 кг - 1 мг; 50-70 кг - 1,5 мг; вес >70 kg - 2 mg. Ezután intravénás bolus 2 mg 4 óránként 48 órán keresztül, 3 naptól kezdve 1 mg 4 óránként 5 napig (4. függelék). Vagy 1000 mcg 4-6 óránként 3-5 napon keresztül a leállításig és további 2-3 napig a visszatérő vérzés elkerülésére.
Szomatosztatin: bolus IV 250 mcg 5 perc alatt, és 1 órán belül háromszor megismételhető. Ezután 6 mg (=250 mcg) folyamatos adagolása 24 órán keresztül. Az adag 500 mcg/óra-ra emelhető. A mellékhatások ritkák, és nincs ellenjavallat. A terlipressinhez képest a hatás ugyanaz (csökkenti a visszaesést és szabályozza a vérzést). A távolléttel ezt a gyógyszert megmutatva neki szintetikus analógok- oktreotid vagy vapreotid.

Spontán bakteriális hashártyagyulladás kezelése (SBP):
Antibiotikum terápia (7-8 napig):
III generációs cefalosporinok (cefotaxim, ceftriaxon, cefoperazon, ceftazidim):
· cefotaxim 2 g naponta 2-szer IV, ceftazidim 2-szer naponta IV;
Amoxicillin/klavulanát 1 g IV naponta háromszor;
Ampicillin/szulbaktám 1 g IV naponta háromszor.

Alternatív antibiotikum terápia veseműködési zavar és encephalopathia hiányában:
Fluorokinolonok:
Ofloxacin per os 400 mg naponta;
· ciprofloxacin per os 200 mg naponta kétszer.
Karbapenemek:
· meropenem 500 mg 2-szer vagy 1 g naponta 1-szer intravénásan;
· imipenem 500 mg 2-szer vagy 1 g 1-szer naponta intravénásan;
Doripenem 500 mg 2-szer IV;
Meropenem 1 g 1 alkalommal IV;

A nozokomiális SBP mint empirikus antibakteriális terápia piperacillin/tazobaktám 2 g naponta egyszer IV javasolt. Ennek hiányában harmadik generációs cefalosporinok (cefotaxim, ceftriaxon, cefoperazon, ceftazidim).
Albumin 1,5 g/ttkg a beteg testtömegére az első 6 órában, majd a kezelés 3. napján 1 g/ttkg adagban adjuk be.
Ellenjavallatok:
· jelentkezés be akut időszak diuretikumok;
· aminoglicidek alkalmazása.

Hepatikus encephalopathia kezelése:
· csökkentése napi fogyasztás fehérje 20-30 g;
· 30-50 ml laktulóz bevétele 1-2 óránként (a székletürítés megkezdése előtt). Székletelés után (2-3 puha széklet) a laktulóz adagja 15-30 ml naponta kétszer.
Alternatív terápia:
neomicin per os + magnézium/szorbit;
Rifaximin 400 mg per os;
· ornitin-aszpartát és benzoát.

Hepato-renalis szindróma kezelése:
Ha a veseműködés romlik (a kreatininszint emelkedik):
· törölje a diuretikumokat;
Albumin IV 1 g/ttkg;
· nátrium-klorid oldat 0,9% 400 ml intravénás csepegtető. Ha a kreatinin nem csökken, akkor végezzen ultrahangot a veséken, és vegyen bakteriológiai vizelettenyészetet.
Alapkezelés:
Terliressin 0,5-1,0 mg IV 4-6 óránként. Ha a kreatinin 2 napon belül nem csökken 25%-nál nagyobb mértékben, az adagot 4-6 óránként 2 mg-ra kell emelni. Ha a kreatinin 7 napon belül nem csökken 50%-kal, a kezelést le kell állítani. Ha itt fogékonyság, majd folytassa a kezelést legfeljebb 14 napig;
· oktreotid 100 mg 3-szor szubkután + midodrin 5-7,5 mg 3-szor / nap per os, ha szükséges, a midodrin adagját 12,5-15 mg-ra emeljük;
· vagy oktreotid 100 mg 3-szor szubkután + 0,5-2 mg terlireszin 4-6 óránként intravénásan;
· albumin 50-100 g/nap, 1 g/kg a beteg súlyára vonatkoztatva 7 napon keresztül. Kövesse a vérnyomást. A kezelés célja a MAP 15 mm-rel történő növelése. rt. Művészet.

A sürgősségi szakaszban nyújtott gyógyszeres kezelés:
· nátrium-klorid oldat 0,9% 400 ml intravénásan;
· dopamin 4%-os vagy 0,5%-os oldata 5 ml intravénásan.

Egyéb kezelések:

Egyéb ambuláns kezelések
· oxigén belélegzése.

Helyhez kötött szinten nyújtott egyéb szolgáltatások:
oxigén belélegzése;
2 perifériás véna vagy 1 katéterezése központi véna;
· endotracheális intubáció (javallatok, mód).
A gépi lélegeztetés súlyos (súlyos, masszív vérzéssel és tudatzavarral küzdő) betegeknél javasolt, és endoszkópia előtt kell elvégezni.

A gépi szellőztetés indikációi a következők:
· tudatzavar (kevesebb, mint 10 pont a glasgow-i skálán) (2. melléklet);
A spontán légzés hiánya (apnoe);
· percenkénti 35-40-nél nagyobb megnövekedett légzésszám, kivéve, ha ez hipertermiával (38,5°C feletti testhőmérséklet) vagy súlyos, megoldatlan hipovolémiával jár.

Artériás vérgázok:
PaO 2< 60 мм рт ст при дыхании légköri levegő vagy PaCO 2 > 60 Hgmm metabolikus alkolózis hiányában;

Vérzés szabályozása obturátorokkal:(UD - I. osztály, B szint).
Sengstaken-Blakemore szonda:
Javallatok:
folyamatos vérzés a nyelőcsőből
Ellenjavallatok:
Elállt a vérzés a nyelőcsőből.
A vérzéscsillapítás hatékonyságát a szonda mandzsetta felhelyezése után 4 órával történő kibontásával ellenőrizzük. Amikor a vérzés eláll, a mandzsetta leereszkedik. A szonda használatának időtartama legfeljebb 24 óra.

Linton cső
Javallatok:
· a varikózisok gyomor lokalizációja;
Ellenjavallatok:
· Elállt a vérzés a gyomorvarixból.

Dán stent(önjavító):
Javallatok:
· folyamatos vérzés a nyelőcsőből.
A stentet az endoszkópia során, legfeljebb 1 hétre helyezik fel (endoszkóposan eltávolítják).
Ellenjavallatok:

Endoszkópos hemosztázis(UD - I. osztály, A szint). (5. függelék) :
Endoszkópos lekötés(EVL) :
Javallatok:

Ellenjavallatok:
· a beteg agonális állapota;
· a nyelőcső anatómiai hibái (strictures).

(intravazálisan és paravasalisan végezve):
Javallatok:
· folyamatos és/vagy leállt vérzés a nyelőcsőből.
Ellenjavallatok:
· a beteg agonális állapota;
· a nyelőcső anatómiai hibái (strictures).

Tisztító beöntés:
Javallatok:
· vér jelenléte a bél lumenében.

Laktulóz beöntés:
Javallatok:

300 ml laktulóz 1 liter vízhez, 4-6 óránként.

MA rendszer használataR.S.- Molekuláris adszorbens recirkulációs rendszer - albumin dialízis:
Javallatok:
· hepatikus encephalopathia.

Érszűkítő terápia (áthidaló terápia) májátültetésre váró betegek számára :
Javallatok:
· hepatorenalis szindróma.

A sürgősségi szakaszban biztosított egyéb kezelési módok egészségügyi ellátás:
oxigén belélegzése;
· kritikus állapotban lévő jelzések szerint át kell adni gépi szellőztetésre;
· perifériás vénák katéterezése.

Műtéti beavatkozás:

Sebészeti beavatkozás ben ambuláns beállítás: nem hajtották végre.

Fekvőbeteg-körülmények között végzett sebészeti beavatkozás:
MűveletTIPPEK
Javallatok:
· ha a gyógyszeres terápia és az EG hatástalan.
A Child-Pugh A osztályú (UD-I. osztály, C szint) betegek számára a TIPS és a bypass műtét javasolt.
Ellenjavallatok:
· a betegség súlyossági osztálya B/C Child-Pugh szerint (dekompenzált stádium).
Májtranszplantáció:
Javallatok:
· májzsugorodás;
· egyes formák krónikus hepatitis;
· egyes formák rosszindulatú daganatok máj.
Ellenjavallatok:
· krónikus fertőzések;
jelenléte a szervezetben HIV vírus,
Mycobacterium tuberculosis,
· szifilisz;
· vírusos hepatitisz.

Patziora műtét (transzverzális subcardialis gastrotómia):
Javallatok:
· folyamatos vérzés a szív-nyelőcső és a gyomor VV-jéből endoszkópos vérzéscsillapítás és egyéb leállítási módszerek hiányában
Ellenjavallatok:
· a beteg agonális állapota;
MON.

A kezelés hatékonyságának mutatói:
· a nyelőcsőből és a gyomorból származó vérzés megállítása;
· a visszatérő vérzés megelőzése;
· HRS, SBP, HE megelőzése és enyhítése;
· a halálozási arány csökkenése.

Kábítószer ( hatóanyagok), használják a kezelésben

Emberi albumin

Amoxicillin

Ampicillin

Aprotinin

Vapreotide

Dextróz

Dopamin

Doripenem

Imipenem

Klavulánsav

Menadion-nátrium-hidrogén-szulfit

Meropenem

Midodrin

Nátrium-acetát

Nátrium-laktát

Nátrium-klorid

Neomicin

Oktreotid

Ornitin

Ofloxacin

Rifaximin

Szomatosztatin

Szukcinilezett zselatin

Sulbactam

Terlipresszin

Cefoperazon

Cefotaxim

Ceftazidim

Ceftriaxon

Ciprofloxacin

Kórházi ápolás

A kórházi kezelésre utaló jelzések, amelyek a kórházi kezelés típusát jelzik:

A sürgősségi kórházi kezelés indikációi:
· vérzés a nyelőcsőből és a gyomorból.

A tervezett kórházi kezelés indikációi: Nem.

Megelőzés

Megelőző intézkedések:

A másodlagos vérzés megelőzése:(UD - I. osztály, A szint).
· Az NSBB-t azonnal el kell kezdeni a vazoaktív gyógyszerek (terlipressin, oktreotid vagy vapreotid) leállítása után;
· Az NSBB jelentősen csökkenti az újravérzés kockázatát.
A nyelőcsőből és a gyomorból származó másodlagos vérzés megelőzésére javasolt :

Első vonalbeli kombinált terápia:(UD - I. osztály, A szint).
· nem szelektív β-blokkolók (NSBB) alkalmazása a portális nyomás csökkentésére: propranolol 20 mg-os adagban naponta kétszer vagy nadolol 20-40 mg naponta 1-2 alkalommal. Dózismódosítás a pulzusszám csökkentése érdekében (percenként 55-60-ra kell emelni);
· + EVL lekötés. 1-2 hetente legfeljebb 6 gyűrűt helyeznek a vénákra. Az első kontroll EGDS 1-3 hónap után, majd ezt követően 6-12 havonta, a visszér kiújulásának monitorozására. (UD - I. osztály, C szint).

Második vonalbeli terápia:
· ha az NSBB+ EVL nem volt hatásos, akkor TIPS vagy shunt műtét javasolt, de csak az A osztályú betegeknél a cirrhosis súlyossága szempontjából. B és C osztályban ezek a műtétek nem javalltok, mivel encephalopathia kialakulásához vezetnek.

Alternatív terápia:
NSBB ( β-blokkolók)+ ISMN (nitrátok tabletta formájában);
· NSBB+ISMN+EVL. Ez a kombináció Az ERV farmakológiai (NSBB+ISMN) és lekötése (EVL) alacsonyabb arányú újravérzéssel jár, és ez a választott kezelés.
Ha a betegnél a varixokból a gyógyszeres és endoszkópos kezelés kombinációja ellenére újravérzés lép fel, TIPS vagy bypass műtét javasolt (ha rendelkezésre állnak a helyi körülmények és ezekkel kapcsolatos tapasztalat. (I. osztály, A szint). A májtranszplantációra jelentkezőket be kell utalni a transzplantációs központ (UD-osztály I, C szint).

Mert másodlagos megelőzés a varikózisból származó vérzés nem javallt:
· NSBB+szkleroterápia;
· EVL+szkleroterápia.

A spontán bakteriális hashártyagyulladás antibakteriális megelőzése (SBP):
Kinolonok alkalmazása 7 napig: (UD-osztály I, A szint).
· norfloxacin 400 mg naponta kétszer per os 7 napon keresztül;
· vagy 400 mg ciprofloxacin intravénásan 1 alkalommal 7 napig;
· vagy ceftriaxon 1 g IV naponta 1 alkalommal, legfeljebb 7 napig. Ez a gyógyszer hatékonyabb az ascitesben, encephalopathiában és korábbi kinolonterápiában szenvedő betegeknél. Különösen a kinolonokkal szembeni nagy ellenállású központokban (UD-osztály I, B szint).

További ügyintézés:
· Az alapbetegség kezelése. A vérzés leállítása és a kórházból való kibocsátás után a beteget gasztroenterológushoz vagy hepatológushoz utalják;
· Májtranszplantáció (transzplantológus) kiválasztása és beutalása.

Információ

Források és irodalom

1. A Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának RCHR Szakértői Tanácsa üléseinek jegyzőkönyve, 2015
   1. A felhasznált irodalom jegyzéke (a jegyzőkönyv szövegében a felsorolt ​​forrásokra érvényes kutatási hivatkozások szükségesek): 1) Khanevich M.D., Khrupkin V.I., Zherlov G.K. et al., Krónikus gastroduodenális fekélyekből származó vérzés intrahepatikus betegeknél portális hipertónia. – Novoszibirszk: Nauka, 2003. – 198 p. 2) Útmutató összefoglaló Gasztroenterológiai Világszervezet (WGO). Nyelőcső visszér. Milwaukee (WI): Gasztroenterológiai Világszervezet (WGO); 2014. 14 p. 3) De Franchis R. Fejlődő konszenzus a portálos hipertóniában, a Baveno IV. Konszenzus Workshop a diagnózis módszertanáról és a rapy portális hipertóniában. J. Hepatol 2005; 43:167–76. 4) Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND et al. A gastrooesophagealis varixok és a varicealis vérzés megelőzése és kezelése cirrhosisban. Hepatology 2007; 46: 922–38. 5) Garcia-Tsao G., Sanyal AJ, Grace ND et al. A gastrooesophagealis varixok és a varicealis vérzés megelőzése és kezelése cirrhosisban. Am J Gastroenterol 2007; 102: 2086 – 102. 6) Longacre AV, Imaeda A, Garcia-Tsao G, Fraenkel L. Egy kísérleti projekt, amely a betegek és orvosok előre jelzett preferenciáit vizsgálja a variceális vérzés elsődleges profilaxisában. Hepatológia. 2008;47:169–176. 7) Gluud LL, Klingenberg S, Nikolova D, Gluud C. Banding ligation versus β-blockers as primer profilaxis in oesophageal varices: systematic review of randomized trials. Am J Gastroenterol. 2007; 102:2842–2848; kvíz 2841, 2849. 8) Bosch J, Abraldes JG, Berzigotti A, Garcia-Pagan JC. Portális magas vérnyomás és gyomor-bélrendszeri vérzés.Semin Liver Dis. 2008; 28:3–25. 9) Abraldes JG, Tarantino I, Turnes J, Garcia-Pagan JC, Rodés J, Bosch J. Hemodynamic response to pharmacological treatment of portal hypertension and long-term prognosis of cirrhosis. Hepatológia. 2003; 37:902–908. 10) Villanueva C, Aracil C, Colomo A, Hernández-Gea V, López-Balaguer JM, Alvarez-Urturi C, Torras X, Balanzó J, Guarner C. Akut hemodinamikai válasz β-blokkolókra és a hosszú távú kimenetel előrejelzése a varixvérzés elsődleges profilaxisa. Gasztroenterológia. 2009; 137:119–128. 11) Fernández J, Ruiz del Arbol L, Gómez C, Durandez R, Serradilla R, Guarner C, Planas R, Arroyo V, Navasa M. Norfloxacin vs ceftriaxone a fertőzések megelőzésében előrehaladott cirrhosisban és vérzésben szenvedő betegeknél. Gasztroenterológia. 2006; 131:1049–1056; kvíz 1285. 12) Bernard B, Lebrec D, Mathurin P, Opolon P, Poynard T. B-adrenerg antagonisták a gastrointestinalis újravérzés megelőzésében cirrhosisban szenvedő betegeknél: metaanalízis. Hepatológia. 1997; 25:63–70. 13) Gonzalez R, Zamora J, Gomez-Camarero J, Molinero LM, Bañares R, Albillos A. Meta-analízis: Kombinált endoszkópos és gyógyszeres terápia a varicealis rebleeding megelőzésére cirrhosisban. Ann Intern Med. 2008;149:109–122. 14) Garcia-Tsao G, Bosch J. Varix and variceal hemorrhage kezelése cirrhosisban. N Engl J Med. 2010; 362:823–832. 15) Luca A, D "Amico G, La Galla R, Midiri M, Morabito A, Pagliaro L. TIPPEK a visszatérő vérzés megelőzésére cirrhosisban szenvedő betegeknél: randomizált klinikai vizsgálatok metaanalízise. Radiológia. 1999; 212:411–421. 16) Henderson JM, Boyer TD, Kutner MH, Galloway JR, Rikkers LF, Jeffers LJ, Abu-Elmagd K, Connor J. Distális splenorenalis shunt versus transjugularis intrahepatic portal systematic shunt for varicealis blood: a randomized trial. Gasztroenterológia. 2006; 130:1643–1651. 17) Khurram Bari és Guadalupe Garcia-Cao. Portális hipertónia kezelése. World J Gastroenterol. 2012. március 21.; 18(11): 1166-1175. 18) De Franchis R. Kialakuló konszenzus a portális hipertóniában. A Baveno IV konszenzus workshop jelentése a portális hipertónia diagnózisának és terápiájának módszertanáról. J. Hepatol 2005, 43:167-176. 19) Garcia-Tsao G., Bosch J. Varix and variceal hemorrhage kezelése cirrhosisban. N.Engl. J Med. 2010, 362: 823-832. 20) De Franchis R., Revising consensus in portal hypertonia: a Baveno V konszenzus workshop jelentése a portális hipertónia diagnózisának és terápiájának módszertanáról. J. Hepatol., 2010, 53: 762-7682010. 21) WGO gyakorlati útmutató, nyelőcsővaricesz, 2014]. 22) A Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának 666. számú, 3. számú melléklete 2000. november 6-án kelt rendelete. "A vér, összetevői és készítményei tárolásának, transzfúziójának szabályai." 2012. július 26-án kelt 501. számú melléklet „A vér, összetevői és készítmények tárolásának és transzfúziójának szabályai”. 23) Evidence-Based Gastroenterology and Hepatology, Harmadik kiadás, John WD McDonald, Andrew K Burroughs, Brian G Feagan és M Brian Fennerty, 2010 Blackwell Publishing Ltd. 24) Nagy gyógyszerkönyv / Red Ziganshina L.E. et al., M., 2011

Információ

Protokollfejlesztők listája minősítési információkkal:
1) Zhantalinova Nurzhamal Asenovna - az orvostudományok doktora A névadó KazNMU Orosz Állami Egyetem Sebészeti Gyakornoki és Rezidens Tanszékének professzora. SD. Asfendiyarov".
2) Irina Lvovna Menshikova - az orvostudomány kandidátusa, egyetemi docens, endoszkópos tanfolyammal rendelkező gasztroenterológiai és hepatológiai osztály endoszkópos tanfolyamának vezetője, a Kazah Köztársaság Endoszkópos Társaságának elnöke a Táplálkozástudományi, Gasztroenterológusok Köztársasági Szövetségében és a Kazah Köztársaság endoszkóposai. RSE a Kardiológiai és Belgyógyászati ​​Tudományos és Kutatóintézetben.
3) Zhakupova Guldzhan Akhmetzhanovna - állami közvállalat a Burabay Központi Regionális Kórházban. Ellenőrző főorvos-helyettes, aneszteziológus-reanimatológus, legmagasabb kategória.
4) Mazhitov Talgat Mansurovich - az orvostudományok doktora, az Astana Medical University JSC professzora, a legmagasabb kategóriájú klinikai farmakológus, a legmagasabb kategóriájú háziorvos.

Összeférhetetlenség közlése: Nem

Ellenőrzők: Turgunov Ermek Meiramovich - az orvostudományok doktora, professzor, a legmagasabb minősítési kategóriájú sebész, RSE a Karaganda államban Orvostudományi Egyetem» A Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériuma, a 2. számú Sebészeti Betegségek Osztályának vezetője, a Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának független akkreditált szakértője.

A jegyzőkönyv áttekintésének feltételei: A jegyzőkönyv felülvizsgálata a közzétételt követő 3 év elteltével és hatálybalépésének időpontjától számítva, vagy ha új, bizonyítékokkal rendelkező módszerek állnak rendelkezésre.

1. számú melléklet

A HS klinikai osztályozása:
. I. sokk fokozat: tudata megmarad, a beteg kommunikatív, enyhén letargikus, a szisztolés vérnyomás meghaladja a 90 Hgmm-t, a pulzusa gyors;
. Shock II fokozat: eszmélete megmarad, a beteg letargikus, szisztolés vérnyomás 90-70 Hgmm, pulzus 100-120 percenként, gyenge telítettség, felületes légzés;
. Shock III fokozat: a beteg adinamikus, letargikus, a szisztolés vérnyomás 70 Hgmm alatti, a pulzusa több mint 120 percenként, fonalas, a centrális vénás nyomás 0 vagy negatív, vizelethiány van (anuria);
. IV fokú sokk: terminál állapot, a szisztolés vérnyomás 50 Hgmm alatti vagy nem határozható meg, a légzés felületes vagy görcsös, eszméletvesztés.

A HS mértékének meghatározása az Algover-index segítségével:
P/SBP (pulzus/szisztolés vérnyomás arány). A normál érték 0,5 (60\120).
· I fok - 0,8-0,9;
· II fokozat - 0,9-1,2;
· III fokozat - 1,3 és magasabb.

A HS- és BCC-hiány súlyosságának értékelése:

Index	BCC csökkenése, %	A vérveszteség mennyisége (ml)	Klinikai kép
0,8 vagy kevesebb	10	500	Nincsenek tünetek
0,9-1,2	20	750-1250	Minimális tachycardia, csökkent vérnyomás, hideg végtagok
1,3-1,4	30	1250-1750	Tachycardia percenként 120-ig, pulzusnyomás csökkenés, szisztolés 90-100 Hgmm, szorongás, izzadás, sápadtság, oliguria
1,5 vagy több	40	1750 vagy több	Percenként 120-nál nagyobb tachycardia, csökkent pulzusnyomás, szisztolés 60 Hgmm alatt, kábulat, súlyos sápadtság, hideg végtagok, anuria

A Moore-képlet használata a vérveszteség mennyiségének meghatározására: V=P*q*(Ht1-Ht2)/Ht1
V - vérveszteség térfogata, ml;
P - a beteg súlya, kg
q egy empirikus szám, amely a testtömegkilogrammonkénti vér mennyiségét tükrözi – 70 ml férfiaknál, 65 ml nőknél
Ht1 - normál hematokrit (férfiaknál - 50, nőknél - 45);
A Ht2 a beteg hematokritja a vérzés kezdete után 12-24 órával;

A vérveszteség és a HO-hiány mértékének meghatározása osztályozás szerint:(Gorbashko A.I., 1982):

Mutatók	Könnyűsúlyú	Átlagos	Nehéz
vörös vérsejtek	>3,5x1012/l	3,5-2,5x1012/l	<2,5х1012/л
Hemoglobin	>100 g/l	83-100 g/l	<83 г/л
Pulzus 1 percenként.	80-ig	80-100	>100
Szisztolés vérnyomás	>110	100-90	<90
Hematokrit szám	>30	30-25	<25
A polgári védelem hiánya abból, aminek lennie kellene	legfeljebb 20	20-30 között	>30

2. függelék

A varikózisból származó vérzés kockázati tényezői:
· A nyomás a portálrendszerben 10-12 Hgmm felett van;
· B/C osztály Child-Pugh szerint;
· Nagy méretek VRV - 5 mm vagy több piros foltokkal;
· Alkoholos májcirrózis;
· Hemocoagulációs szindróma.

Az instabil hemosztázis klinikai tünetei:
1. A májműködési zavar mértéke (a cirrhosis súlyossága), a Child-Pugh vagy Child-Turcotte-Pugh skála segítségével értékelve, a nyaki vénából származó vérzés előrejelzője a dekompenzált stádiumú betegeknél: B és C osztály;

A májbetegség súlyosságának Child-Pugh szerinti értékelésének kritériumai:

	Értékelés, pont
	1 pont	2 pont	3 pont
Ascites	Nem	Átmeneti (lágy)	Stabil (feszült)
Encephalopathia, szakaszai	Nem	1-2	3-4
Bilirubin, µmol/l	<34	35-51	>51
Primer biliaris cirrhosis, µmol/l	<68	69-171	>171
Albumin, g/l	>35	28-35	<28
Protrombin index, %	90-75	75-62,5	<62,5

A funkcionális csoportok (osztályok) értékelése és meghatározása Child-Pugh szerint:
A osztály- 6 pontig (kompenzált szakasz);
B osztály- 9 pontig (alkompenzált szakasz);
C osztály- 10-11 vagy több pont (dekompenzált szakasz).

Kritériumok a májbetegség súlyosságának Child-Turcotte-Pugh szerint:

Klinikai és biokémiai tünetek	Pontok
	1	2	3
Encephalopathia	Nem	Pontszám 1-2 (vagy kiváltó tényező okozta)	3-4 pont (vagy krónikus)
Ascites	Nem	Kicsi közepes, érzékeny a diuretikumokra	Súlyos vizelethajtó, tűzálló
Bilirubin mg/l	<2	2-3	>3
Albumin g/l	>3,5	2,8-3,5	<2,8
PT	<4	4-6	>6
INR (INR)	<1,7	1,7-2,3	>2,3

A osztály- 5-6 pont;
OsztályB- 7-9 pont;
C osztály- 10-15 pont.

1. A nyugati országok irányelvei szerint a B és C osztályok (csoportok) a betegség dekompenzált stádiumára utalnak (sárgaság, ascites, encephalopathia fordul elő). A felsorolt ​​szövődményeken kívül a következők figyelhetők meg: SBP, HRS, vérzés a varikózisból. A betegek kezelési stratégiája ettől függ.
2. A páciens anamnézisében előfordult visszeres vérzéses epizód (az ismétlődő vérzések ≈70%-a, szemben az elsődleges vérzések ≈30%-ával). Az újravérzés legnagyobb kockázata az első 48 órában figyelhető meg (az összes újravérzés ≈ 50%-a). Ezenkívül a visszatérő vérzés kockázati tényezői a következők:
· GSH a betegben a felvételkor;
· Súlyos vérveszteség;
· Coagulopathia jelei.

Az instabil hemosztázis endoszkópos jelei:
A varixok mérete: a visszér átmérője >5 mm és a csomófal feszültsége magas vérzésveszélyt jelez. A vérzés kockázata és a nyelőcsővéna mérete egymástól függetlenül korrelál [Borisov A.E. et al., 2006; Sarin S.K. et al.];
Piros markerek elérhetősége:
· vörös heg (Red Wale mark) tünete – bársonyos hegre emlékeztető, megnyúlt vörös véna;
· Cseresznyepiros foltok – lapos cseresznyevörös vörösség, amely külön található az ER tetején;
· vérzésekből származó foltok: lapos vörös foltok, amelyek külön-külön helyezkednek el a visszerek tetején, és vérhólyagra emlékeztetnek;
Diffúz erythema: a nyaki véna folyamatos vörössége.

3. függelék

Diéta szerint:
· A folyamatos vérzés jeleit mutató betegek parenterális táplálásban részesülnek.
· A nyelőcsővénából származó vérzés spontán megszűnése és stabil vérzéscsillapítás esetén enterális táplálást írnak elő.
Az enterális táplálkozás prioritást élvez. Az első napon a táplálékkeverékek (Nutricomp, Nutrilan, Nutrien, Unipid) mennyisége legfeljebb napi 500 ml. Ha jól tolerálod, az adagot 2 literre emelheted.
Dekompenzált cirrhosis során a károsodott ammónia semlegesítési képességű májban, valamint precomatikus állapotban jelentősen korlátozni kell a fehérje fogyasztását az élelmiszerekben (legfeljebb 20-30 g naponta). Ha a beteg állapota nem javul, a fehérjéket teljesen kizárják az étrendből. A zsír mennyisége napi 90 g is lehet. Ebben az esetben a teljes zsírmennyiség nagy részét növényi zsírok, a fennmaradó felet tejzsírok alkotják.
Megengedett: fekete-fehér kenyér (állott), lekvár, méz, cukor, lágy tésztás keksz, friss gyümölcs vagy gyümölcskompót, zselé, hab, puding, zselé.
Tilos: hüvelyesek, sóska, vajas sütemény, erős tea, kávé, kakaó, fűszeres ételek, fűszerek, illóolajat tartalmazó zöldségek (nyers hagyma, fokhagyma, retek), hideg ételek és italok. Az alkoholfogyasztás szigorúan tilos. A bárány-, marha-, liba- és egyéb zsírokat teljesen ki kell zárni az étrendből.

4. függelék

Hogyan kell alkalmazni a terlipressint
A terlipressin alkalmazásának ellenjavallatai:
· Szív elégtelenség;
· Súlyos szívritmuszavarok;
· Obstruktív tüdőbetegségek;
· Súlyos bronchiális asztma;
· Perifériás érbetegségek (atheroscleroticus elváltozások, diabéteszes angiopátia);
· Nem kontrollált artériás magas vérnyomás;
· Epilepszia.
A mellékhatások kockázata csökken, ha 2-4 mg-ot folyamatosan adnak 24 órán keresztül.
Jegyzet: 20 mg glicerin-trinitráttal kell kombinálni transzdermálisan 24 órán keresztül, vagy 0,4 mg szublingválisan 30 percenként.

5. függelék

Endoszkópos lekötés (EL)
Lehetővé teszi a kívánt eredmény gyorsabb elérését, biztonságosabb és könnyebben tolerálható a betegek számára.
A lekötés azonban nem vezet a nyelőcső nyálkahártya alatti rétegének kifejezett fibrózisához, amelyet szkleroterápiával érnek el.
Léteznek lokális (pontos) és spirális (intenzív) lekötési módszerek. Ez a technika rugalmas gyűrűket (ligatúra hurkokat) használ.
A legjobb hatás e két módszer kombinálásával érhető el.
EL (EVL) feltételek fennállása esetén, a vérzésforrás diagnosztizálása során kell elvégezni. Az EL-hez (EVL) szükséges feltételek: a módszertant, a fogyóeszközök elérhetőségét és az aneszteziológiai támogatás biztosítását ismerő szakember.
Egyszerre legfeljebb 6 gyűrűt helyeznek fel, a nyelőcső visszér által okozott károsodásának méretétől és mértékétől, valamint az ismétlődő vérzés veszélyére utaló jelek jelenlététől függően.
Az ismételt lekötés csak ismétlődő vérzés vagy kontrollálatlan vérzés esetén javasolt az első sikertelen gyűrűfelhelyezési kísérlet során. Maga a módszer biztonságosabb, hatékonyabb, és jobban kontrollálja a vérzést.

Endoszkópos szkleroterápia
A szklerózis főként a gyógyszer intravazális beadásával kezdődik. A sclerozant minden egyes varikózus csomóba befecskendezik, a gyomornyelőcső csomópontjától kezdve, majd proximálisan a nyelőcső középső harmadáig. Minden injekció során 1-3 ml etoxiszklerol oldatot (polidokanolt) kell használni. Az intravazális beadást követően paravasalis beadást végzünk. A gyógyszer teljes térfogata nem haladhatja meg a 30 ml-t.
A harmadik kezeléstől kezdve a szklerozánst csak paravasalisan vezetjük be, hogy sűrű rostos bélést hozzunk létre. A kezelés az eradikációs hatás eléréséig vagy a kockázati tényező megszűnéséig folytatódik. Ehhez 5-6 szkleroterápiás alkalomra van szükség, az első 2-3 ülést 5-8 napos időközönként, a továbbiakat 2-4 hétig végezzük.
Paravasalis beadási móddal szklerozáns bejutása a nyálkahártya alatti rétegbe, az ödéma miatt primer vérzéscsillapítás érhető el, ami a véna falának mechanikai összenyomódásához vezet, majd helyi aszeptikus gyulladás alakul ki a nyálkahártya alatti rétegben kötőszöveti váz kialakulásával. A vénák 7-10 napon belül trombózist okoznak.
Fontos szempont a cirrhosisban a biztosítékkeringés kialakulásához és a már meglévő biztosítékok megnyitásához szükséges kedvezőtlen feltételek megteremtése.
A szkleroterápia paravasális összetevője gátolja a kollaterális keringés kialakulását a nyelőcsőben, és ezáltal megakadályozza az új visszér kialakulását.
A harmadik kezeléstől kezdve a szklerozánst csak paravasalisan vezetjük be, hogy sűrű rostos bélést hozzunk létre. A kezelés az eradikációs hatás eléréséig vagy a kockázati tényező megszűnéséig folytatódik. Ehhez 5-6 szkleroterápiás alkalomra van szükség, az első 2-3 ülést 5-8 napos időközönként, a továbbiakat 2-4 hétig végezzük.

Letöltés: Google Play Market | Alkalmazásbolt

Csatolt fájlok

Figyelem!

• Az öngyógyítással helyrehozhatatlan károkat okozhat az egészségében.
• A MedElement honlapján közzétett információk nem helyettesíthetik és nem is helyettesíthetik az orvossal való személyes konzultációt. Feltétlenül forduljon egészségügyi intézményhez, ha bármilyen betegsége vagy tünete van, amely aggodalomra ad okot.
• A gyógyszerek kiválasztását és adagolását szakemberrel kell megbeszélni. Csak orvos írhatja fel a megfelelő gyógyszert és annak adagját, figyelembe véve a beteg betegségét és állapotát.
• A MedElement webhely kizárólag információs és referenciaforrás. Az ezen az oldalon közzétett információk nem használhatók fel az orvosi rendelvények jogosulatlan megváltoztatására.
• A MedElement szerkesztői nem vállalnak felelősséget az oldal használatából eredő személyi sérülésekért vagy anyagi károkért.

Vérzés a gyomor és a nyombél nyelőcsövéből

A fő okok: az érfal eróziója gyomor- és bélfekélyek miatt; rosszindulatú gyomordaganat, hemorrhagiás gastritis; a nyelőcső visszér. A nyelőcsőgyulladás, a divertikulák és a nyelőcső daganatai miatti vérzés jelentéktelen.

Tünetek

A vezető tünet a vérhányás; masszív vagy viszonylag kicsi, de elhúzódó vérzéssel vérszegénység, hemodinamikai zavarok, akut légzési elégtelenség, hypoxia alakul ki. A vér skarlátvörös lehet, gyorsan fejlődő masszív gyomorvérzéssel; a „kávézacc” színe - lassú vagy viszonylag kis vérzéssel, néha külön adagokban a gyomorban való vérvisszatartás miatt.

Kismértékű egyszeri vagy időszakos vérzés esetén a hányás hiányozhat; ebben az esetben a vérzés után 12-24 órával kátrányos széklet figyelhető meg. A vérzés tünetei jóval a vérhányás előtt jelentkezhetnek.

Sürgősségi ellátás

1. Ágynyugalom, teljes pihenés.

2. Kalcium (nátrium)-klorid - 10 ml 10% -os oldat intravénásan. Kalcium-glükonát - 10 ml 10% -os oldat intravénásan vagy intramuszkulárisan.

3. Vérátömlesztés - 50-25 ml (egy vér)

4. Vikasol - 1-2 ml 1% -os oldat intramuszkulárisan.

Vérzés a nyelőcső visszérből

A nyelőcső visszértágulatából származó vérzés gyakrabban a nyelőcső alsó harmadának vénáiból, esetenként a gyomorboltozat szomszédos részeiből alakul ki.

Tünetek

A fő tünet a hirtelen (tömeges, bőséges) vérzés (a tágult vénák nem összeeső csomóinak tátongása miatt); vér sötét cseresznye szín; időnként zselészerű tartalom, vérrögök és sötét skarlátvörös színű hányás következik be. Gyakran megfigyelhető az elülső hasfal és a mellkas bőr vénáinak kitágulása; megnagyobbodott máj, lép.

A nyelőcső vénáiból történő vérzés halálos, mivel gyors vérszegénységhez és halálhoz vezet.

Sürgősségi ellátás

1. A vérzés mechanikus leállítása (4. ábra) azonnal!

4. ábra. A nyelőcső varikózus vénáiból származó vérzés megállítása (diagram)

2. Transzfúziós terápia.

3. Zselatin - 50 ml 10% -os oldatot szubkután (előmelegítés testhőmérsékletre).

4. Kalcium (nátrium)-klorid – 10 ml 10%-os oldat intravénásan. Kalcium-glükonát - 10 ml 10% -os oldat intravénásan. Vikasol - 1-2 ml 1% -os oldat intramuszkulárisan.

5. Sürgős kórházi kezelés. A szállítás a lehető legkíméletesebb, hordágyon, csak a vérzés megszűnése után; súlyos vérszegénység esetén a hordágy fejét le kell engedni.

Vérzés a belekből

Főbb okok: belső aranyér fekélyesedése, vastagbélrák.

Tünetek

A vezető jel a vér a székletben, ritkábban - a nyálkával kevert vér; a felső végbél aranyérének fekélyesedésével hirtelen bőséges vérzés lehetséges széklet, nyálka keveredése nélkül (gyakran székelési késztetés nélkül) A vér lehet skarlát, nem keveredik széklettel (a végbél ampullából történő vérzés esetén vagy a vastagbél bármely részéből hasmenés során), skarlátvörös vagy intenzív vörös, szinte cseresznye, néha részben széklettel keverve (a distalis szigmabélből vérzéssel), sötétvörös vagy barnás (a vastagbélből, vakbélből, dolichosigmából származó vérzéssel); A széklet kátrányos lehet, ha a gyomorból vagy a vékonybélből vérzik.

Sürgősségi ellátás

1. Masszív, különösen ismétlődő vérzés esetén - ágynyugalom, pihenés.

2. Kalcium-klorid - 10 ml 10% -os oldat intravénásan. Kalcium-glükonát - 10 ml 10% -os oldat intravénásan vagy intramuszkulárisan. Nátrium-klorid - 10 ml 10% -os oldat intravénásan.

3. Kórházi ellátás. A szállítás kíméletes, fekvő helyzetben.

V.F.Bogojavlenszkij, I.F.Bogojavlenszkij

Egész testünket áthatják az erek: vénák, artériák és kapillárisok, amelyek szorosan összefonódnak egymással. Mindegyikük alkotja az emberi keringési rendszert, és felelős a sejtek, szövetek és szervek teljes oxigénellátásáért, valamint tápanyagellátásáért. Bármelyik edény integritásának megsértése vérzést okoz. És ha a belső szervek erei megsérülnek, ez veszélyeztetheti az ember életét. Beszéljünk arról, mi az a vérzés a tágult nyelőcsővénákból, milyen sürgősségi ellátást kell biztosítani ehhez az állapothoz, és milyen kezelésre van szükség a továbbiakban a problémával küzdő betegek számára.

A nyelőcsővénák tágulását a portális hipertónia szövődményének kell tekinteni. Néha ez a jelenség az ilyen típusú magas vérnyomás első tünete. Ebben az esetben megnő a beteg nyomása a portálvénában, ascites alakul ki, a lép mérete megnő stb.

A kitágult nyelőcsővénákból származó vérzés a magas vérnyomás legveszélyesebb megnyilvánulása, amely a betegség utolsó szakaszát jelzi. Ez a kóros állapot halálhoz vezethet. Megfelelő terápia hiányában pedig a vérzés visszatérő jellegű, és legfeljebb másfél évig élhet vele az ember.

A nyelőcső kitágult vénáiból származó vérzés bőséges vagy hirtelen jelentkezhet. Az ilyen rendellenesség nemcsak hányással járó vérkibocsátásban nyilvánulhat meg, hanem a széklet fekete megjelenését is okozhatja.

Sürgősségi ellátás a nyelőcső kitágult vénáiból származó vérzés esetén

Ha a nyelőcső vénáiból vérzés alakul ki, azonnal mentőt kell hívni. Ezt követően az áldozatot meg kell nyugtatni, és teljes pihenést kell biztosítani. Ebben az esetben a legjobb, ha a beteg lábát kissé felemeli - a fej szintje fölé. Tegyünk jégcsomagot vagy hideg borogatást a has felső részére. Tizenöt percig fenn kell tartani, majd feltétlenül tartson két-három perces szünetet a hipotermia elkerülése érdekében. A betegnek abba kell hagynia a beszédet, és semmi esetre sem szabad inni, még kevésbé enni.

Sürgősségi orvosi ellátás a nyelőcső kitágult vénáiból származó vérzés esetén

A nyelőcső kitágult vénáiból vérző beteg szállítása kizárólag fekvő helyzetben történik. És különösen súlyos körülmények között a hordágy fejét le kell engedni.

Ha jelentős vérveszteség figyelhető meg, a transzfúziós terápiát a mentőautóban kell megkezdeni. Az orvosok vérplazmát, vérpótlókat és tízszázalékos kalcium-klorid oldatot (tíz milliliter) fecskendeznek a betegbe intravénásan és csepegtetve. A Vikasol egy százalékos oldatát intramuszkulárisan adják be öt milliliter mennyiségben.

Nem használnak olyan szív- vagy érszűkítő gyógyszereket, amelyek fokozhatják vagy újraindíthatják az elállt vérzést.

A nyelőcső kitágult vénáiból származó vérzés terápiáját kizárólag a fekvőbeteg osztályon, néha pedig az intenzív osztályon végzik.
A nyelőcsőben, valamint a gyomor szívrészében található vénák megnyomására speciális ballonszondát használnak, amely úgy néz ki, mint egy vékony, kétcsatornás gumiszonda. Rajtuk keresztül a szonda végén elhelyezkedő hengerek megtelnek levegővel. Egy kis ballon képes megnyomni a kardia vénáit, és egy nagy - a nyelőcső vénáit. Egy ilyen szonda meglehetősen hosszú ideig használható - akár három napig is, de a léggömböket időszakosan leeresztik, ami segít elkerülni a felfekvést.

A vérzéscsillapítás elérése után az orvosok endoszkópos szkleroterápiát kezdenek. Az érintett vénákba speciális gyógyszert fecskendeznek, aminek következtében az érfalak összetapadnak. Egyes esetekben az orvosok endoszkópos vénavarráshoz folyamodnak.

Ezenkívül a betegek a nyelőcső varikózus vénáinak endoszkópos ötvözetét is elvégezhetik. Ezzel az expozíciós módszerrel az érintett ereket kis rugalmas gyűrűkkel kötik össze - egy-három gyűrű minden vénához. Ez a manipuláció lehetővé teszi a vénák teljes összeomlását, és a jövőben - keményedésüket.

A nyelőcső kitágult vénáiból származó vérzés korrigálása (gyógyszeres kezelés)

90 Hgmm feletti vérnyomású betegek. Általában nitroglicerint adnak be. Használjon egy százalékos alkoholos oldatot - tíz milligramm négyszáz milliliter izotóniás oldatban. Az ilyen termék beadási sebessége általában percenként tíz-tizenöt csepp között van. Néha a nitroglicerint két-három napig használják.

A keringő vérmennyiség optimalizálása érdekében poliglucint, zselatinolt, frissen fagyasztott plazmát és albumint alkalmaznak. A vérzéscsillapító terápia frissen fagyasztott plazma, dicinon, kalcium-klorid, contrical, antihisztaminok és epszilon-aminokapronsav használatából áll.

A nyelőcső vénáiból származó vérzés komplex kezelése magában foglalja a szívglikozidok, a vörösvértestek, a glükokortikoid hormonok, a reopoliglucin, a trental alkalmazását. A metabolikus acidózis megelőzésére vagy megszüntetésére használjon négy százalékos nátrium-hidrogén-karbonát oldatot, valamint H2-blokkolókat.

A nyelőcső vénáiból való vérzés másik kezelése olyan gyógyszerek alkalmazását jelenti, amelyek megkötik a belekbe öntött vér bomlástermékeit. Erre a célra Enterosgel, Enterodes stb.

Érdemes megjegyezni, hogy a nyelőcső visszerekből származó vérzés magától elállhat. De mindenesetre egy ilyen jogsértés fokozott figyelmet és megfelelő korrekciót igényel az orvos felügyelete mellett, különben a halál valószínűsége jelentősen megnő.

Vérzés a nyelőcső kitágult vénáiból - kezelés népi gyógymódokkal?

A növényi eredetű gyógyszerek semmilyen módon nem segítenek megbirkózni a nyelőcső kitágult vénáiból származó vérzéssel. Vannak azonban olyan hagyományos orvoslási receptek, amelyek segítenek a nyelőcső visszér kezelésében és a vérzés megelőzésében. Az ilyen gyógyszereket csak az orvossal folytatott konzultációt követően lehet alkalmazni.

Tehát egy evőkanál zúzott japán sophorát egy pohár forrásban lévő vízzel lefőzhet. Lefedve kihűtjük, majd leszűrjük. Az elkészített gyógyszert naponta négy adagban igya meg. Az ilyen terápia időtartama két-három hónap.

A nyelőcső visszér kezelésére vörös berkenye és csipkebogyó alapú gyógyszert készíthet. Keverjen össze egy evőkanál zúzott gyümölcsöt ezekből a növényekből. Feltöltjük őket fél liter vízzel, és közepes lángon felforraljuk. Öt percig forraljuk, majd lehűtjük és leszűrjük. Igya meg az elkészített italt naponta, egyszeri adag – fél pohár.

Sok szakértő azt tanácsolja, hogy a nyelőcső varikózisát vadgesztenye alapú gyógyszerekkel kezeljék. Figyelemre méltó terápiás hatás érhető el ennek a növénynek a gyümölcséből készült tinktúra használatával. Ötven gramm nyersanyagot őröljünk finom morzsára. Felöntjük fél liter vodkával, és jól lezárjuk. Infundálja a gyógyszert meglehetősen sötét helyen, időnként rázva. Három hét elteltével szűrje le a kész tinktúrát, és vegyen be harminc cseppet naponta háromszor. Oldja fel ezt a mennyiségű gyógyszert néhány evőkanál meleg, előforralt vízben. A legjobb, ha röviddel étkezés előtt vagy röviddel étkezés után veszi be. Az ilyen kezelés optimális időtartama egy hónap.

A nyelőcső kitágult vénáiból származó vérzés meglehetősen súlyos állapot, amely megfelelő és gyakran sürgősségi kezelést igényel szakképzett orvos felügyelete mellett.

© P.S. Filipenko, 2007 UDC. 616.36-002

VÉRZÉS A nyelőcső visszerekből

P.S. Filipenko

Sztavropoli Állami Orvosi Akadémia

A májcirrhosisban (LC) a portális hipertónia kialakulását a máj vaszkuláris ágyának átstrukturálása okozza. A portális hipertónia porto-szisztémás kollaterálisok kialakulásához vezet, amelyek közül a nyelőcsővénák a legjelentősebbek, mivel ezek jelentősen befolyásolják a mortalitást. Minden májcirrhosisban szenvedő betegnél nyelőcsővarix alakulhat ki, ha a portosisztémás nyomásgradiens 12 Hgmm fölé emelkedik. Művészet.

A portális hipertóniának (PH) három típusa van. Szinuszos portális hipertónia (intrahepatikus). A PG leggyakoribb típusa (80-87%), amelyben a sinusoidok kapillárissá válása és kötőszövettel való „túlnövekedése”, valamint hamis lebenyek kialakulása figyelhető meg. A hamis lebenyek körül az artériák, a portál és a májvénák között anasztomózisok képződnek. A presinusoidális portális hipertóniát (szubhepatikus) morfológiailag a portális vénák összenyomódása jellemzi a hamis lebenyeket körülvevő rostos zsinórok által. A vénás vért intrahepatikus portocentrális és extrahepatikus portocaval anasztomózisokon keresztül vezetik. A betegek 10-12%-ában fordul elő. Az intrahepatikus portális hipertónia (suprahepatikus) poszt-sinusoidális komponense túlnyomórészt extrahepatikus porto-caval anasztomózisok működésével akkor figyelhető meg, amikor a májvénák részt vesznek a gyulladásos folyamatban, és regenerációs csomópontok tömörítik őket. A betegek 2-5%-ában fordul elő.

A portális hipertónia klinikai tüneteit annak stádiuma határozza meg. Az I. stádiumban a klinikai tünetek szórványosan megjelennek a portális krízisek során, és flatulencia, az epigasztrikus régió fájdalma, hányinger és hasmenés jellemzi őket. A 2. szakaszban a fenti tünetek állandósulnak, időszakosan ascites lép fel, amely a terápia hatására gyorsan megszűnik. 3. stádiumú portális hipertóniában szenvedő betegeknél szövődmények lépnek fel: ödémás-asciticus szindróma, nehezen kezelhető, vérzés a tágult nyelőcső-, gyomor- és hemorrhoid vénákból, hypersplenismus, hepatikus encephalopathia stb.

A portális hipertónia súlyosságát úgy értékelik, hogy a májzsugorban szenvedő betegeket három fokozatra osztják: a portális hipertónia I. fokát (kezdeti) dyspepsia, flatulencia, a szkennelés során a lépben felhalmozódó izotópok és a vese átmérőjének felső határa esetén állapítják meg. portális erek, ultrahang szerint. A II. fokozatot (súlyos) splenomegalia, ascites, a nyelőcső vénák tágulása, gyomor, hemorrhoidalis vénák, kontrasztos saphena vénák jelenléte jellemzi a has elülső és oldalsó felületén, a beteg vizsgálata során. A III fokú (élesen kifejezett, bonyolult) a nyelőcső, a gyomor vénáiból származó visszatérő vérzésben és a terápiára rezisztens ascites jelenlétében nyilvánul meg. Portális hipertónia esetén a lép mindig megnagyobbodik. A betegek gyakran észlelnek nehézséget és fájdalmat a bal hypochondriumban, amelyet a periszplenitis, valamint a lépinfarktus okoz. Vérzéskor a lép élesen összehúzódik, néha megszűnik a tapintása, majd fokozatosan ismét megnő a korábbi méretére. A betegek jelentős részében lép fellépés lép fel, a vérlemezkeszám 80x109 sejt/l-re, a leukociták száma 3x109 sejt/l-ről 1,5x109 sejt/l-re csökken. Mérsékelt vérszegénység figyelhető meg, amely jelentősen megnő a vérzés után. A portális hipertónia diagnosztizálása azonban instrumentális kutatási módszerek nélkül a preasciticus szakaszban gyakran lehetetlen.

Instrumentális módszerek a portális hipertónia diagnosztizálására. Az oesophagogastroszkópia lehetővé teszi a nyelőcső és a gyomor szívi részének nyálkahártya alatti varikózisának azonosítását, sigmoidoszkópiát - a végbél és a szigmabél nyálkahártyájának visszéreit, a laparoszkópiát

A peritoneális vénák tágulása az omentum, a gyomor, a belek, a májszalagok, a rekeszizom alsó felülete, a lép területén. A portal hypertonia és az intrahepatikus blokk diagnosztikájában nagy jelentősége van a cöliakográfiai vizsgálatnak, melynek segítségével kimutatható (splenoportalis ágy kitágulása, a máj érrendszerének kimerülése). A portális hipertónia stádiumának meghatározásának legegyszerűbb módszerei közé tartozik az oesophagoscopy. A portális hipertónia stádiumainak esophagoscopos meghatározása. Az 1. szakasz portáljához-

Az új magas vérnyomást a nyelőcső alsó részén, a nyálkahártya szintjén elhelyezkedő, 2 mm-nél kisebb átmérőjű kékes vénák jelenléte jellemzi. A 2. stádiumban 2-3 mm átmérőjű kék ​​phlebectasias észlelhető, amelyek a nyelőcső lumenébe nyúló göbös kiemelkedésekkel rendelkeznek. A 3. szakaszban csomós, csavart vénatörzsek érik el a nyelőcső közepét és a gyomor fornixét. A 4. szakaszban a vénák kitöltik a nyelőcső lumenét, átmérőjük meghaladja a 4 mm-t.

A nyelőcső visszér kialakulását nem kísérik klinikai tünetek. Nincsenek tünetek, és az első vérzés gyakran derült égből villámcsapásként jön.

Ezért a májcirrhosisban szenvedő betegeknek mindig endoszkópos vizsgálatra van szükségük a nyelőcső varixok kizárására.

A portális hipertónia legsúlyosabb szövődménye a nyelőcső-gasztrointesztinális vérzés. A vénák károsodásának előfeltétele gyakran a nyelőcső, a gyomor és a nyombél nyálkahártyája integritásának megsértése (eróziós-fekélyes reflux oesophagitis, gastritis, duodenitis), portális hipertóniás „krízisek”, véralvadási rendszer rendellenességei, beleértve a fogyasztási koagulopátiát (DIC-szindróma). A nyelőcső-gyomorvérzés, amelyet gyakran fizikai és táplálkozási túlterhelés vált ki, gyakrabban fordul elő cirrhosisban szenvedő betegeknél, akiknél magas a portális hipertónia és a vénás pangás. A vérzés akkor tekinthető súlyosnak, ha a vérveszteség 1500 ml vagy a teljes térfogat 25%-a több órán keresztül, amikor a szisztolés és diasztolés nyomás folyamatosan csökken; A pulzusszám meghaladja a 100-at percenként, sápadtságot és izzadást észlelnek, a hematokrit csökken, és oliguria alakul ki. A nyelőcső vagy a gyomor varikózus vénáinak szakadása által okozott vérzés gyakran tömeges; A fekélyes vérzés hajlamos kiújulni, míg a vérző eróziók gyorsan gyógyulnak, és a vérzés nem ismétlődik.

A vérzés bőséges véres hányással, melena és az akut poszthemorrhagiás vérszegénység tüneteivel nyilvánul meg. Vérrögök hányása van, a betegek képletes kifejezésében - „máj”. A bélbe jutó vért mikrobák bomlanak le, bomlástermékei bejutnak a véráramba, aminek következtében megnő a kreatinin és az ammónia koncentrációja a vérben. Gyakran súlyos vérzés után a cirrhosisban szenvedő betegeknél először alakul ki aszcites, a májban a folyamat rosszabbodik, és lefolyása rosszabbodik. Figyelembe kell venni, hogy a vérzés forrása nemcsak a nyelőcső- és gyomorvénák, hanem a gyomor és a nyombél nyálkahártyájának eróziós és fekélyes elváltozásai is lehetnek.

Súlyos portális hipertóniában a cirrhosisban szenvedő betegeknél gyakran alakul ki ascites, amely a májban túlzott nyirokképződéssel, a mikrovaszkulatúra erei körüli fokozott extravazációval, a máj sinusoidjaiban és a portális rendszer venuláiban megnövekedett hidrosztatikus nyomással jár. A plazma onkotikus nyomása csökken a nátrium-visszatartással járó hipoalbuminémia és az ozmotikus nyomás növekedése miatt a szövetekben, csökken a vér térfogata és nő a hematokrit. A vesefunkció csökken

a plazmaáramlás és a glomeruláris filtráció, a nátrium-visszaszívás és a káliumkiválasztás fokozódik a hiperaldoszteronizmus (szekunder hiperaldoszteronizmus) következtében. Mindez bezárja az ascites kialakulásának ördögi körét. Az ascites kimutatása hagyományos klinikai módszerekkel (tapintás, ütőhangszerek) történik, és csak néha, az asciticus folyadék természetének tisztázása érdekében diagnosztikai paracentézist, laparoszkópiát és ultrahangvizsgálatot végeznek. Az asciticus folyadék cirrhosisban steril, kevés fehérjét tartalmaz (10-20 g/l), a citózis jelentéktelen (kevesebb, mint 250 sejt/1 mm3). A bakteriális hashártyagyulladás (spontán bakteriális hashártyagyulladás) hirtelen fellépő tüneteit hasi fájdalom, hidegrázás, láz, fokozott ascites (feszülő ascites) és megnövekedett nyomás a portális vénákban, izomfeszülés az elülső hasfalban, gyengült bélhangok, leukocitózis kíséri. , gyakran encephalopathia és akár kóma is. A hasüregből kiürítve a folyadékban váladékozás jelei vannak, nagy mennyiségű fehérjét, gram-negatív bélmikroflórát (az esetek 76%-ában), anaerob baktériumokat (az esetek 3%-ában), leukocitákat (több mint 250 sejtet) tartalmaz. 1 mm3), fibrin. Ascitesben szenvedő betegek spontán bakteriális hashártyagyulladása esetén korai és erőteljes kezelés javasolt széles spektrumú antibiotikumokkal: cefotaxim (Claforan) vagy amoxicillin klavulánsavval (Augmentin).

A nyelőcső visszértágulatának kizárása érdekében a májcirrhosisban szenvedő betegeknek mindig endoszkópos vizsgálatra van szükségük. Bebizonyosodott, hogy a varikózisok mérete a májkárosodás súlyosságával arányosan növekszik. Ebben a tekintetben a diagnózis idején a nyelőcső visszérrel nem rendelkező beteget 2 évente kell megvizsgálni, ha a májfunkció stabil, vagy gyakrabban (évente egyszer), ha a májfunkció romlik. Hangsúlyozni kell, hogy a kis vénás betegeknél az első vizsgálat alkalmával lényegesen nagyobb a varikózis méretének növekedésének kockázata, mint az első vizsgálatkor nem visszeres betegeknél. Ezért a kis visszeres betegeket az első vizsgálatkor 1 év elteltével újra meg kell vizsgálni.

A nyelőcsővarixból származó első vérzés három kockázati tényezője ismert: a varixok mérete; bőrpír a felületükön (a „vörös foltok” tünete); a májkárosodás súlyossága. A magas kockázatú csoportok közé tartoznak a vékony falú, nagy varikózus vénákban szenvedő betegek. A döntő kockázati tényező azonban a tágult vénák nyomása, és nem a mérete. A nyomás a májfunkció romlásával párhuzamosan növekszik: A gyermek stádium - 8 Hgmm, B szakasz - 13 Hgmm, C stádium - 18 Hgmm. Az első vérzés után rendkívül magas a visszaesés kockázata, különösen az első héten. A kockázat az első vérzést követően további 2-3 hónapig magas marad.

A nyelőcső visszér okozta vérzés kezelésének céljai a következők: az első vérzés megelőzése (elsődleges megelőzés); az akut vérzés leállítása; a visszatérő vérzés megelőzése (szekunder prevenció).

1. Elsődleges megelőzés. A nyelőcsővarixból származó vérzés elsődleges megelőzése magában foglalja az első vérzés gyógyszeres és/vagy endoszkópos megelőzésének indikációit. Ez különösen vonatkozik a magas kockázatú csoportba tartozó betegekre, pl. nagyméretű, vékony falú és magas vérnyomású betegek. Megelőzés gyógyszerekkel. Propranolol és nadolol – a nem szelektív P-blokkolók csökkentik a nyomásgradienst a portálrendszerben azáltal, hogy csökkentik a portális és kollaterális véráramlást, és kétszeresére csökkentik a vérzés kockázatát azoknál a betegeknél, akiknél nem szerepelt vérzés. A β-blokkolók adagját fokozatosan választják ki. A pulzusszámot az eredeti érték 25%-ával kell csökkenteni. Ebben a helyzetben olyan dózisokat kell feltüntetni, amelyek jelentősen magasabbak, mint az átlagos szívbetegek. Átlagosan napi 160 mg propranololt írnak fel, de az egyéni dózisingadozások meglehetősen szélesek (40-320 mg/nap). A terápia során a betegek körülbelül 5-10%-ánál jelentkeznek mellékhatások, leggyakrabban bradycardia (gyakoriság<50 ударов в минуту), бронхиальная астма, головная боль, импотенция. Приблизительно 30% больных имеют противопоказания к их приему. В этих случаях возможно применение нитратов (изосорбид-5-мононитрат), обладающих таким же действием как и Р-блокаторы. В отдельных случаях по окончании лечения пропранололом может вновь возникнуть кровотечение, что указывает на необходимость пожизненного профилактического лечения. Комбинация пропранолола и изосорбид-5-мононитрата позволяет дополнительно снизить порто-венозное давление, лучше защищает от первичного кровотечения или рецидива, чем монотерапия р-блокаторами, так как только у 1/3 больных, принимающих бета-блокаторы, достигается необходимое гемодинамическое снижение давления. При выявлении у больных ЦП гиперкоагуляции в качестве превентивной патогенетической терапии можно использовать дезагрегантные средства (внутрь дипиридамол по 0,025-0,05 г 3 раза в день, внутривенно капельно реополиглюкин по 400- 600 мл/сутки.

A megelőző endoszkópos szkleroterápia még nem foglal el határozott helyet a nyelőcsővarix első vérzéseinek megelőzésében. A varikózus vénák endoszkópos lekötése - jelenleg nincs elegendő adat a kérdés végleges megválaszolásához.

2. Nyelőcsővarixból származó akut vérzés kezelése. Az általános intézkedések (hat ilyen van) arra irányulnak, hogy megakadályozzák a szájüreg és a gyomor tartalmának aspirációját, ami szükségessé teszi a beteg korai intubálását. A térfogatpótlást, lehetőleg vörösvértesttel, több széles furatú kanülön keresztül kell végrehajtani. A vérlemezkék, a véralvadási faktorok és a K-vitamin elvesztésének pótlása a véralvadási rendszer mutatóinak megfelelően történik a vérzés idején. A portosisztémás encephalopathia megelőzése érdekében javasolt a laktulóz béltisztítás gyomorszondán keresztül vagy beöntés (normáz) 60 ml/nap (átlagosan) - folyamatosan és indikációk szerint.

A nyelőcső-gyomorvérzéssel szövődött cirrhosisban szenvedő betegek sürgősségi ellátása a következő intézkedéseket foglalja magában: 1) szigorú ágynyugalom kialakítása, a sebészeti osztályon a betegek kötelező kórházi kezelés alatt állnak; 2) frissen vett vér azonnali transzfúziója (a transzfúzió mennyiségét és sebességét a vérzés intenzitása, vérnyomásszintje, pulzusszáma, valamint a hematokrit és a központi vénás nyomás függvényében határozzák meg). Transzfúzió előtt a vért fel kell melegíteni, és a nátrium-citrát mérgezés elkerülése érdekében 500 ml vérátömlesztésenként 5 ml 10%-os kalcium-glükonát oldatot kell beadni. Átlagosan legfeljebb 4 egység vérre lehet szükség naponta; 3) vikasol intravénás beadása (2-3 ml 1% -os oldat), 5% aminokapronsav (acepramid) 50-100 ml 6 óránként, fibrinolízis inhibitor - contrical 100 000 egység naponta kétszer, dicinon (2-4 ml 12 ,5%-os oldat), antihemofil plazma (100-150 ml) és egyéb vérzéscsillapító szerek; 4) hűtött 5%-os aminokapronsav (400-500 ml), savkötők és adszorbensek (Almagel, foszfalugel stb.) kortyonkénti lenyelése; 5) szandosztatin a bőr alá, intramuszkulárisan 3 egymást követő napon; 6) diagnosztikai és terápiás endoszkópia elvégzése; 7) a vérzés helyi megállításához használjon Blackmore szondát (a nyomás hatására kialakuló fekélyek kockázata miatt nem maradhat egy helyzetben 48 óránál tovább); 8) a májkóma megelőzése érdekében erősen tisztító beöntést írnak elő magnézium-szulfáttal (15-20 g/1 liter víz), szájon át szedhető antibiotikumokkal (ampicillin 1,0 g vagy neomicin-szulfát 1,0 g naponta 4-szer), laktulózzal (normaze) , portolac) napi 60 ml szájon át vagy orr-gyomorszondán keresztül; a laktulóz és a neomicin kombinációja fokozza a terápiás hatást; 9.) 500-1000 ml/nap Hepasol A intravénás csepegtető adagolása 40 csepp/perc sebességgel. A vér térfogatának, kolloid-ozmotikus nyomásának, reológiai és koagulációs tulajdonságainak gyors pótlására intravénás, gyakran jet, 100-150 ml/perc sebességű poliglucin adagolása javasolt, melynek napi adagja elérheti az 1,5-2 litert. . Ugyanakkor a keringő vér térfogata gyorsan megnő, és ezáltal helyreállítja a központi hemodinamikát. A centrális hemodinamika stabilizálódásával célszerű áttérni a reopoliglucin (400 ml) és az albumin (100 ml) infúzióra, ez utóbbi nemcsak a hemodinamikát javítja, de méregtelenítő hatású is. Rendkívül óvatosan kell eljárni az intravénás sóoldatok beadásakor a hipervolémia és a megnövekedett portális nyomás miatt, ami hozzájárulhat a visszatérő vérzéshez. Megfelelő vérpótló terápia mellett a hemoglobintartalom (50-60 g/l-re) és a hematokrit 20-25-re történő jelentős csökkenése sem jelent közvetlen veszélyt a beteg életére. A vérveszteségből és a mesterséges hemodilúcióból eredő vérszegénység megszüntetésére a donor vörösvértestek transzfúziója javasolt. Friss vér, frissen fagyasztott plazma, vérlemezke és vörösvérsejt tömeg (reopoliglucinnal vagy albuminnal 5%-os oldatban 1:1 arányban hígított szuszpenzió) transzfúziója célszerű, ami megkönnyíti a transzfúziót és növeli a hemoterápia hatékonyságát. Ha a konzervatív kezelés hatástalan, beleértve a vérzés megállítását,

endoszkópos kezelés (lézeres fotokoaguláció, szkleroterápia, elektrokoaguláció, ragasztó alkalmazása stb.), műtéti beavatkozás (bypass műtét stb.) indokolt. A műtéthez szükséges feltételek: 1) kompenzált májműködés; 2) a CPU inaktív szakasza.

A kiegészítő intézkedések közül kiemelt jelentőséggel bírnak: a bélben a rothadási folyamatok visszaszorítása és a dysbiosis megszüntetése (belső kanamicin, polimixin, ampicillin, eubiotikumok, bélöblítés). Antihipoxiás és vérszegénység elleni terápia (HBO, vörösvérsejt transzfúzió, Polyfer stb.), méregtelenítő terápia (intravénás hemodesis, egyéb eszközök), nyelőcsőgyulladás kezelése (Venter, foszfalugel, Remagel stb.).

A Chai-Ice szerint a májcirrhosis B és C stádiumában lévő betegeknél nagy a fertőző betegségek kockázata. Ez szükségessé teszi az antibiotikumok szisztémás alkalmazását: amoxicillin/klavulánsav 1,2 g naponta háromszor, naponta kétszer 200 mg ciprofloxacinnal kombinálva. Az antibiotikumok felírása minden endoszkópos beavatkozás előtt jelentősen csökkenti a szeptikus szövődmények gyakoriságát és súlyosságát. Masszív ascites esetén célszerű teljes paracentézist végezni (ha lehetséges), mivel ez csökkenti a nyomást és a feszültséget a varikózus vénákban, és további terápiás hatást biztosít. Ezzel egyidejűleg 10 g albumint és 150-200 ml poliglucint adnak be intravénásan.

Endoszkópos módszerek. A hemodinamikai paraméterek stabilizálása utáni korai endoszkópos vizsgálat lehetővé teszi a vérzés forrásának meghatározását és a vérveszteség megállítását. Szkleroterápiához polidocanol (1%), hisztoakril vagy fibrin betétet használnak. Az esetek hozzávetőleg 90%-ában a vérzés a szklerotizáló gyógyszer beadási módjától függetlenül eláll (intra- vagy perivasalisan), azonban az esetek 17-37%-ában korai relapszusok lépnek fel az injekció beadásának helyén kialakuló nyálkahártya fekélyek miatt. Ritkábban (5%) alakulnak ki perforációk, nyelőcsőszűkületek, szepszis és mediastinitis. A szkleroterápia mellékhatásai vezettek az akut vérzések lekötésének bevezetéséhez. A vérzés megszűnésének aránya megközelítőleg azonos, de a mellékhatások csak az esetek 5%-ában, a szkleroterápia esetén pedig 29%-ban jelentkeznek. A ballon tamponád egy régóta ismert módszer, amely helyesen végrehajtva megállíthatja a nyelőcső visszérből származó vérzést. Kétféle szonda létezik: a Blackmore szonda két külön hengerrel és a Linton szonda, amelynek csak egy hengere van. Az első a gyomor és a nyelőcső fundusának visszérét, a második a gyomor szemfenékét és a gyomor-nyelőcső csomópontját tömöríti. A kezdeti hemosztázis az esetek 80-90% -ában érhető el. A ballon dekompressziója után azonban az esetek 30-50%-ában ismétlődő vérzés figyelhető meg, ami általában összevethető az ér szorításával történő vérzés megállításának sebességével. Életveszélyes szövődmények kialakulása (felfekvés, nyelőcső perforáció, aspiráció, légúti elzáródás stb.) az esetek 6-20%-ában halálhoz vezet. Ez lehetővé teszi számunkra, hogy úgy tekintsük, hogy a szonda felszerelésének jelzése az

csak életveszélyes vérzés, és annak endoszkópos vagy orvosi megállításának lehetetlensége (rendkívül ritka helyzet). A szonda felszerelése lehetővé teszi a beteg állapotának átmeneti stabilizálását, de nem használható végső módszerként a vérzés megállítására. A gyomorfenék visszér esetén csak Linton szondát szerelnek fel, ami a speciális felépítésének köszönhető. Gyakorlati szempontból rendkívül fontos a páciens folyamatos monitorozása felszerelt szondával. Az aspirációs tüdőgyulladás és a fulladás okozta hirtelen halál a legveszélyesebb szövődmények. Elsősorban akkor fordulhatnak elő, ha a szonda (ha a behelyezés előtt nem ellenőrizték a szivárgást) levegőt veszít, kicsúszik a nyelőcsőből és hirtelen elzárja a gége lumenét, ezért a szonda használatakor tartózkodni kell a tapadástól. Egy gondos és képzett egészségügyi szakembernek rendszeresen fel kell szívnia a nyelőcső kompressziós területe feletti tartalmat, és ellenőriznie kell a nyelőcső ballonnyomását 40 Hgmm-en. 6-12 óra elteltével a nyelőcsőballonban lévő nyomás felszabadul. A gyomorballon felfújva marad. Ha a vérzés nem folytatódik, és a gyomormosás tiszta marad, akkor a felfújt gyomorballont még néhány órán át a helyén kell hagyni, majd óvatosan eltávolítani. Ezután, ha a hemodinamikai paraméterek stabilak maradnak, a beteg szkleroterápián megy keresztül.

Vasotróp gyógyszerek. A nyelőcső-varixok akut vérzésére használt vazotróp gyógyszerek közé tartozik a vazopresszin, a terlipresszin, a szomatosztatin és a szomatosztatin analóg oktreotid, és olyan gyógyszerek kombinációit is alkalmazzák, mint a vazopresszin és a nitroglicerin. A gyógyszeres kezelés célja a véráramlás és a nyomás csökkentése a portosisztémás kollaterálisokban, valamint az arteriolák szűkítése a hasüregben. A vazopresszin (pitreszcin) felezési ideje rövid, ezért perfúziós csövön keresztül kell beadni (a vazopresszin monoterápia ellenjavallt olyan betegeknél, akiknek anamnézisében anginás roham szerepel). Először 20 NE vazopresszin infúziót adnak be 100 ml izotóniás nátrium-klorid oldatban 20 perc alatt, majd a gyógyszert infúziós pumpával adják be óránként 20 NE (100 ml-enként) sebességgel. Ha a vérzés megszűnik, az adagot először 10 NE/óra, majd 5 NE/óra-ra kell csökkenteni. A kezelés időtartama legfeljebb 48 óra. A primer hemosztázis vazopresszin monoterápiával az esetek felében elérhető. Körülbelül azonos visszaesési arány. Ebben a tekintetben a nitroglicerinnel való kombinációja tekinthető a legoptimálisabbnak, például: 10 mg nitroglicerin tapasz formájában (24 óra elteltével csere), szublingválisan (30 percenként 0,5 mg), intravénás nitroglicerin (nit-roget, nitro) 10-20 mg, nátrium-nitroprusszid 12 mcg/kg/perc dózisban 100 ml izotóniás nátrium-klorid oldatban perfuzoron keresztül. A vazopresszin vagy nitrát monoterápiához képest ez a kombináció jobban csökkenti a nyomást a portális vénarendszerben. A vérzés leállítása a betegek 80% -ánál figyelhető meg. A terlipresszin (szintetikus polipeptid, prodrug) a vazopresszin inaktív analógja, amely a szervezetben és a gyomor-bél traktusban biotranszformálódik.

aktív lipressinbe. A lipressin növeli az erek és a gyomor-bél traktus simaizomzatának tónusát, érösszehúzó és vérzéscsillapító hatást okozva. Intramuszkulárisan és intravénásan adják be. Az adag a vérveszteség sebességétől és mennyiségétől, valamint a vérzés időtartamától függ. Egyszeri adag 200-800 mcg lehet. Az első injekciót (1-2 mcg) bolusként adjuk be, majd óránként 4-6 alkalommal. Ha szükséges, az adagolást 2 mikrogrammos adaggal 6 óránként 48 órán keresztül meg kell ismételni, amíg a vérzés teljesen el nem áll. Ugyanakkor nitroglicerint írnak fel (lásd fent). Szomatosztatin és oktreotid. A szomatosztatin 500 mcg/óra dózisban gátolja a sósav szekrécióját, megakadályozza a vérrög feloldódását, csökkenti a gasztrin felszabadulását, és a véráramlás csökkenéséhez vezet a hasi szervek ereiben. A gyógyszer infúzióját (250 mcg/h) 5 napon keresztül folyamatosan kell végezni, mivel felezési ideje mindössze néhány perc. Míg a szomatosztatin alkalmazása sikeres az akut fekélyes gasztrointesztinális vérzés kezelésében, a nyelőcső visszérgyulladásának kezelésében történő alkalmazásáról szóló egyedi vizsgálatok eredményei jelentősen eltérnek, és a hatékonysági arány 0 és 100% között mozog. A szomatosztatin és a vazopresszin hatékonyságának összehasonlító vizsgálatai azt mutatják, hogy mindkét gyógyszer alkalmazása esetén az elsődleges hemosztázis azonos gyakorisággal érhető el. A vazopresszin 0,4 U/perc-nél nagyobb dózisa esetén azonban figyelembe kell venni a súlyos (elsősorban kardiotoxikus) mellékhatások kialakulásának lehetőségét. A kórházi halálozási arány is azonos volt. Oktreotid (Sandostatin), az elsődleges hemosztázis aránya oktreotiddal 97%, szkleroterápia esetén - 98%; a hemosztázis aránya 5 nap után 77%, illetve 83%. Általában 50 mcg oktreotid bólust írnak fel, majd 25-50 mcg/óra folyamatos infúziót öt napon keresztül. A vazopresszinnel és a glicilpresszinnel összehasonlítva a szomatosztatin és az oktreotid csekély hatással van a szisztémás hemodinamikára, ezért nem okoznak veszélyes mellékhatásokat. Az oktreotiddal végzett adjuváns terápia szkleroterápia vagy lekötés után tovább csökkenti a visszatérő vérzés kockázatát az első 5 napon belül.

Összegezve a fentieket, a nyelőcső visszértágulatából eredő akut vérzés esetén jelenleg a kezdeti stádiumban javasolt a szkleroterápia elvégzése, a jövőben pedig a visszatérő vérzések megelőzésére a lekötés javasolt.

Rendkívül nehéz a helyzet a gyomorfenék visszéreivel, amelyek egyes betegeknél vérzési forrásként is szolgálnak. Ezzel a patológiával a szkleroterápia sokkal kevésbé hatékony, és nagyobb a szövődmények és a visszatérő vérzés kockázata. Ebben a helyzetben a hisztoakrilt túlnyomórészt szklerozálószerként használják. Akut vérzés esetén a szkleroterápia és az oktreotid kombinációját csak kivételes esetekben alkalmazzák (ami nem utolsósorban gazdasági okok miatt van). Ez a kombináció hatékonyabb, mint az izolált szkleroterápia. A mortalitásban azonban nem figyeltek meg különbséget a monoterápia és a kombinációs terápia alkalmazásakor.

Transjuguláris intrahepatikus portosisztémás shunt (TIPS). Ennek a módszernek a lényege a májvéna (általában a jobb oldali ág) transzjuguláris hozzáférésén keresztül történő punkció, a punkciós csatorna 8-12 mm-re történő kiszélesítése, és erre a helyre egy fém stent felszerelése. Funkcionálisan a TIPS egy oldalsó portacaval sönt, melynek előnye, hogy különböző átmérőjű sönteket lehet alkalmazni sebészeti beavatkozás nélkül. A TIPS sürgősségi intézkedésként alkalmazható. Az esetek több mint 90%-ában elsődleges vérzéscsillapítás érhető el. A technikától függően a halálozási arány körülbelül 2%, a szövődmények aránya pedig 10%. A leggyakoribb és legveszélyesebb szövődmény a fokozott encephalopathia, amely az esetek 15-30%-ában figyelhető meg, főként a Chaild szerint súlyos májcirrhosisban szenvedő betegeknél. A TIPS elhelyezését követő 30 napon belüli mortalitás akár 60%. 60 év feletti életkor, 3 mg/dl feletti bilirubinszint, a hepatikus encephalopathia fennálló jelei olyan indikátorok, amelyeknél a TIPS már nem tanácsos. Az ascites, az intubáció, az alacsony protrombin index, a magas kreatininszint, a leukopenia és a thrombocytopenia a TIPS független kockázati tényezői.

Az orvosnak tehát a terápiás módszerekre kell korlátozódnia, nem csak a műtéti beavatkozásnál, hanem a TIPS alkalmazásánál is óvatosan kell eljárni, ha Childe C stádiumú cirrhosisos, diffúz vérzéses, többszörös szervi elégtelenség jeleit mutató betegről van szó. Ebből következően endoszkópos és terápiás módszerekkel nem kontrollált akut vérzés esetén 24

h, a TIPS alkalmazása csak a májfunkció viszonylagos megőrzése és a többszörös szervi elégtelenség jeleinek hiánya esetén jöhet szóba.

A nyelőcső visszértágulatából származó vérzés elleni gyógyszerek beadása még a kórházi ellátás szakasza előtt (például sürgősségi orvos által). 1-2 g terlipressin intravénás beadása nitroglicerin transzdermális adagolásával kombinálva 4 és 8 óra elteltével javítja a Childe C stádiumú betegek túlélését. Krónikus májpatológiában szenvedő betegek vérzésének gyógyszerekkel kiváltott szabályozása, valamint a felső gasztrointesztinális traktusból származó akut vérzés gyanúja a prehospitális stádiumban megkönnyíti az endoszkópos kezelést a jövőben. Ezekben az esetekben lehetőség van nitrátok (izoszorbid-5-mononitrát) alkalmazására.

3. A nyelőcsővarixból származó vérzés másodlagos megelőzése vazotrop gyógyszerekkel. A nyelőcső visszértágulatából származó első vérzés után rendkívül magas a visszaesés kockázata. A korábbi randomizált vizsgálatokban a visszaesések aránya kezelés nélkül 50-80% volt 1-2 éven belül. A visszaesés kockázata az 1. héten a legnagyobb. A halálozás eléri a 20-50%-ot. Ebben a tekintetben a visszatérő vérzés másodlagos megelőzését a nem szelektív β-blokkolók, nitrátok vagy ezek kombinációival végzett primer prevenció analógiájával végezzük. A propranolol és az izoszorbid-5-mononitrát kombinációja jobb védelmet nyújt a visszatérő vérzés ellen. Még mindig rendkívül nehéz értékelni

a visszaesés kockázatának mértékét minden konkrét esetben, és megfelelő ajánlásokat adjon. A kiújulás kockázatának egyéni értékeléséhez az orvosnak ugyanazokat a paramétereket kell figyelembe vennie, mint az első vérzés kockázatának értékelésekor: a gyermek stádiuma, a varixok elhelyezkedése és megjelenése.

Lefolyás és prognózis. A nyelőcső visszértágulatából származó vérzéses betegek legmagasabb halálozási aránya az első órákban és napokban fordul elő. Ezután mutatói lassan csökkennek és 6 hónap után stabilizálódnak.

Irodalom

1. Aprosina, Z.G. Krónikus diffúz májbetegségek / Z.G. Aprosina // Klinikai farmakológia és terápia. - 1996. - 5. sz. - 14-16.o.

2. Grigorjev, P.Ya. / Alkohollal kapcsolatos májbetegségek / P.Ya. Grigorjev, E. P., Jakovenko, I. N. Usan-

Kova [stb.] // Gyakorló. - 1999. - 12. sz. - P. 29-30.

3. Grigorjev, P.Ya. Az emésztőszervek betegségeinek diagnosztizálása és kezelése / P.Ya. Grigorjev, E.P. Jakovenko. - M.: Orvostudomány, 2000. - 515 p.

4. Lopatkina, T.N. Sandostantin a varikózus vénák vérzésének kezelésében májcirrhosisban / T.N. Lopatkina, A.S. Drozdova // Klin. Pharmacol. ter.

1996. - 5. sz. - 37-38.

5. Podymova, S.D. Hepatogén encephalopathia / S. D. Po-dymova // Ross. magazin gastroenterol., hematol., koloproktol. - 1997. - 1. sz. - P. 88-91.

6. Ryss, E.S. Az emésztőrendszer betegségei / E.S. Ryss, B.I. Shulutko // Renkor. - 1998. - 336 p.

7. Filipenko, P.S. A máj tanulmányozásának módszerei / P.S. Filipenko // Módszertani ajánlások az orvosok számára.

Sztavropol, 2000. - 38 p.

8. Mayer, K.-P. Hepatitis és a hepatitis következményei / K.-P. Mayer // Praktikus. kéz: Per. németből - 2. kiadás. - M.: GEO-TAR-MED, 2004.-720 p.

Vérzés a nyelőcső visszérből- a végső láncszem a májzsugorodás szövődményeinek sorozatában, amelyet a májszövet progresszív fibrózisa, a szöveten keresztüli véráramlás elzáródása, a portális hipertónia szindróma kialakulása, majd a kollaterális keringésen keresztüli vérürítés követ, beleértve a progresszív a nyelőcsővénák kitágulása azok későbbi felszakadásával.

Napjainkban az orvosok erőfeszítései arra irányulnak, hogy megakadályozzák a portális hipertónia egymást követő stádiumainak kialakulását, és olyan terápiás és sebészeti módszereket találjanak, amelyek radikálisan csökkenthetik a portális vénarendszer nyomását, és ezzel megelőzhetik a nyelőcső visszérgyulladásból eredő vérzés kockázatát.

Egy másik megközelítés a helyi endoszkópos terápia alkalmazása a varikózus vénák repedésének megelőzésére.

Jelenleg a májcirrhosis ezen szövődményének életveszélyes természete teljesen nyilvánvaló. A kompenzált cirrhosisban szenvedő betegek 30-40%-ánál, a dekompenzált cirrhosisban szenvedő betegek 60%-ánál észlelik a nyelőcső visszértágulatát a diagnózis idején.

A nyelőcső visszerek okozta vérzés előfordulása évi 4%. A kockázat 15%-ra nő a közepes és nagy vénás betegeknél. Az újravérzés kockázata nagyon magas, és a cirrhosis súlyosságától függ: az első évben az A fokozatú betegek 28%-ánál (Child-Pugh szerint), 48%-ánál B, 68%-ánál figyeltek meg visszaesést. C fokozatú. Az elmúlt évtizedek eredményei ellenére a nyelőcsőből és a gyomorból származó vérzés 10-20%-os halálozási rátával jár 6 héten belül.

Etiológia és patogenezis

Portális hipertónia- gyakori klinikai szindróma, amelyet a hemodinamikai zavarok szempontjából a portális véna nyomásgradiensének kóros növekedése (a portális és az inferior vena cava nyomáskülönbsége) jellemez.

A portális hipertónia portoszisztémás kollaterálisok kialakulásához vezet, amelyeken keresztül a portális vénából a véráram egy része a máj megkerülésével a szisztémás keringésbe kerül. A nyomásgradiens normál értéke a portális vénában 1-5 Hgmm.

Klinikailag jelentős portális hipertóniáról beszélünk klinikai megnyilvánulásai (a portális és a lépvénák átmérőjének ultrahangos kitágulása, ascites, nyelőcső, gyomor, végbél visszér), vagy ha a portális nyomásgradiens meghaladja a küszöbértéket. értéke 10 Hgmm. A portális nyomásgradiens értéke 5-9 Hgmm tartományba esik. a portális hipertónia preklinikai stádiumának felel meg.

Etiológia és osztályozás

A portális hipertónia bármely kóros folyamatban megfigyelhető, amelyet a portális véna rendszerében a véráramlás károsodása kísér. A véráramlás elzáródásának anatómiai elhelyezkedése szerint a portális hipertónia okai a következő kategóriába sorolhatók

• szubhepatikus (lép, mesenterialis vagy portális vénát érintve),
• intrahepatikus (májbetegségek),
• suprahepatikus (a máj feletti vénás kiáramlás blokkolásához vezető betegségek).

A statisztikák szerint a fejlett országokban májzsugorodás a portális hipertónia eseteinek körülbelül 90%-át okozza. A fejlődő országokban a májzsugor mellett gyakori ok a portális véna kis ágainak károsodása a schistosomiasis miatt. A nem cirrhotikus portális hipertónia (más patogenetikai tényezők hatására) a szindróma kialakulásának összes esetének 10-20% -át teszi ki.

A szubhepatikus portális hipertónia leggyakoribb oka a portális véna trombózis(TVV). Felnőtteknél a trombózis kialakulásának akár 70%-át thrombophiliás szindróma okozza – veleszületett (például protein C és S hiány) vagy szerzett (például a mieloproliferatív szindróma krónikus formái).

A PVT patogenezisében többek között a szepszis, a hasi trauma és a hasi műtét játszik szerepet. Az esetek hozzávetőleg 30%-ában nem lehet megállapítani a trombózis („idiopátiás” PVT) pontos mechanizmusát.

Az akut PVT-t ritkán diagnosztizálják. A következő klinikai tünetek jellemzik: hasi fájdalom, láz, hasmenés és bélelzáródás bélér-trombózis esetén. A diagnózist általában képalkotó módszerekkel igazolják (hasüreg ultrahangja Doppler-szonográfiával, CT-angiográfia).

A krónikus PVT-t a mellékerek kialakulása jellemzi, amelyek „söntöt” hoznak létre, megkerülve a véráramlás akadályait. Az ilyen betegeknél gyakran jellegzetes jel látható az elülső hasfalon - a „medúza fején”. Krónikus PVT-ben szenvedő betegeknél a portális hipertónia első jele gyakran a varikális vérzés epizódja.

A suprahepatikus portális hipertónia leggyakoribb oka a Budd-Chiari szindróma(májvéna trombózis). Elzáródás fordulhat elő a fő májvénákban vagy a vena cava inferior suprahepatikus szegmensében. Számos thrombophiliás rendellenességet gyakran további patogenezis faktorként azonosítanak a mieloproliferatív betegség részeként.

A PVT egyéb szövődményei között emlékezni kell az ascites kialakulásának lehetőségére és a májelégtelenség kialakulására a gyomor-bél traktusból származó vérzés hátterében.

A terápiát antikoaguláns gyógyszerekkel végzik a trombózis kiújulásának és progressziójának megelőzése érdekében. Vascularis portacaval anasztomózis vagy transzjuguláris intrahepatikus portosisztémás shunt olyan betegek számára javasolt, akiknek állapota gyógyszeres kezeléssel nem javul. Súlyos májelégtelenségben szenvedő betegeknél a májátültetés javasolt.

A portális hipertónia intrahepatikus okait a májvéna katéterezési eredményei alapján osztályozzák. Ez a besorolás a következőket tartalmazza:

• preszinuszos PG - a máj ékének és szabad vénás nyomásának normál értéke (PVDP és SVDP);
• szinuszos PG - megnövekedett PVDP és normál SVDP;
• poszt-szinuszos PG - megnövekedett PVDP és SVDP.

A krónikus májbetegségek bármely etiológiai tényezője, amely májcirrhosis kialakulásához vezet, a krónikus cholestaticus szindróma kivételével szinuszoidális PG-t okoz.

A nyelőcső és a gyomor varikózisának diagnosztizálása

Jelenleg az EGDS az „arany standard” mind a nyelőcső- és gyomorvisszerek diagnosztizálásában, mind a kezelési taktika megválasztásában. Az endoszkópos vizsgálat lehetővé teszi a visszerek jelenlétének, hanem lokalizációjának meghatározását, kiterjedésük mértékének, a vénafal állapotának, a nyelőcső és a gyomor nyálkahártyájának felmérését, a kísérő patológiák azonosítását, mint a vérzésveszély stigmái.

Hazánkban a legszélesebb körben használt a varikózus vénák osztályozása súlyosság szerint:

• I fok - a vénák átmérője 2-3 mm;
• II fokozat - véna átmérője - 3-5 mm;
• III fok - véna átmérője - több mint 5 mm.

A lokalizáció alapján megkülönböztetjük a nyelőcső izolált visszértágulatát (a nyelőcső középső és alsó harmadának korlátozott visszértágulata vagy teljes visszértágulat) és a gyomor visszérét.

A gyomorvarikózus vénák esetében 4 típusú véna létezik:

• I-es típus - gastrooesophagealis varix, amely a gyomor kisebb görbületének szív- és szubkardiális részeire terjed;
• II. típusú - gastrooesophagealis ERV-k az oesophagocardialis csomóponttól a nagyobb görbület mentén a gyomor fundusa felé;
• III. típus - a gyomor izolált varikózisai a nyelőcső visszér nélkül - a gyomorfenék vénáinak varikózus átalakulása;
• IV típus - a test méhen kívüli csomópontjai, a gyomor antruma, a nyombél.

Vasculo- és gastropathia- ez a nyelőcső és a gyomor nyálkahártyájában megfigyelt makroszkópos megnyilvánulások összessége portális hipertóniával, ektáziával és a nyálkahártya és a nyálkahártya alatti rétegek edényeinek tágulatával, jelentős gyulladásos elváltozások nélkül. Világos – kis rózsaszín területek, fehér körvonallal körülvéve. Közepes - lapos vörös foltok a rózsaszín bimbóudvar közepén. Súlyos - pontos vérzésekkel kombinálva.

Meghatározás fokú nyelőcsőtágulat:

• mérsékelt
• kifejezve.

Meghatározás a varikózus vénák feszültsége:

• a vénák összeesnek (nem feszülnek) a légbefúvás során - a portálrendszerben alacsony a nyomás és alacsony a vérzés kockázata,
• a vénák nem esnek össze befúvás közben (feszülnek) - a portálrendszerben nagy a nyomás, ennek megfelelően nagy a vérzés veszélye.

Meghatározás egyidejű patológia

A vérzés prognosztikai kritériumai a nyelőcsőből és a gyomorból endoszkópos adatok szerint:

• a VRV foka;
• a VVV lokalizációja;
• a nyelőcső tágulásának mértéke;
• feszültség VRV - a vénák összeomlása levegővel való befújás során;
• a vasculopathia súlyossága a nyelőcsővénák és a gastropathia súlyossága a gyomorvarixok esetében.

A májcirrhosisban (LC) szenvedő betegek kezelési taktikájának kiválasztásakor fel kell mérni a máj funkcionális állapotát. A cirrhosisban szenvedő betegek állapotának súlyosságának felmérésére Child-Pugh osztályozást alkalmaznak.

A CP „A” és „B” funkcionális osztályainál a sebészeti beavatkozás lehetségesnek tekinthető, dekompenzált CP („C” osztály) esetén a műtét kockázata rendkívül magas, és ha a nyelőcsőből és a gyomorból vérzés lép fel, előnyben kell részesíteni konzervatív vagy minimálisan invazív kezelési módszereket alkalmaznak.

Kezelés

Az oesophagogastric vérzés fő okai portális hipertóniában a következők:

• hipertóniás válság a portálrendszerben;
• a nyelőcső és a gyomor nyálkahártyájának trofikus változásai a hemocirkuláció károsodása és a sav-peptikus faktor expozíciója miatt;
• a véralvadási rendszer rendellenességei.

Még mindig nincs konszenzus abban, hogy e tényezők közül melyik a fő tényező.

A kezelés fő céljai: a vérzés megállítása; vérveszteség kompenzációja; koagulopátia kezelése; a visszatérő vérzés megakadályozása; a májfunkció romlásának és a vérzés okozta szövődmények (fertőzések, hepatikus encephalopathia stb.) megelőzése.

• A vérmennyiség feltöltésekor az FFP körültekintő adagolását kell alkalmazni.
• Vörösvérsejt transzfúzió a hemoglobin 80 g/l szinten tartására.
• Antibiotikum terápia alkalmazása a spontán bakteriális hashártyagyulladás megelőzésére.
• A hepatikus encephalopathia megelőzése.
• Az endoszkópiát azonnal a kórházba való felvétel után végezzük.
• A ballon tamponádot csak átmeneti intézkedésként szabad súlyos vérzés esetén alkalmazni.
• Ha a varikózisból eredő vérzés gyanúja merül fel, a lehető leghamarabb vazoaktív gyógyszereket kell felírni.
• A vérzéscsillapítás javasolt módszere az EL, ha nem kivitelezhető, ES használható.
• A gyomorvarixból származó vérzésre szövetragasztót (N-butil-cianoakrilát) használnak.

Gyógyszeres kezelés

A portális nyomás csökkentésének mechanizmusa szerint minden gyógyszer 2 fő csoportra osztható.

Vénás értágítók:

• a nitroglicerin - perifériás értágító - 40-44% -kal csökkenti a máj vénás gradiensét (perlinganit, izoszorbid-5-mononitrát);
• nátrium-nitroprusszid (naniprussz).

A nitrátokat ritkán alkalmazzák monoterápiaként, és általában vazopresszinnel és analógjaival kombinálva alkalmazzák. Adagolás: 1,0 ml 1%-os nitroglicerin oldat (1 ampulla perlinganit vagy nanipruss) 400 ml Ringer-oldathoz vagy sóoldathoz intravénásan (10-12 csepp percenként). A nitrátok felvétele a kezelési rendbe csak stabil hemodinamikával és a hipovolémia hemodinamikai gyógyszerekkel történő korrekciójának hátterében lehetséges.

Érszűkítők:

• szomatosztatin (stylamin, sandostatin, oktreotid) - a belső szervek szelektív vazokonstrikciója, amely az endogén értágítók (különösen a glukagon) aktivitásának elnyomásával és a sósav szekréciójával jár. A portálnyomás 20-25%-kal csökken. Az oktreotidot kezdetben bolusként adják be 50-100 mcg dózisban, majd hosszú távú intravénás infúzióra váltják 25-50 mcg/óra dózisban 5-7 napig;
• A vazopresszin, glipressin, terlipressin (remestip) csökkenti az artériás beáramlást a portálrendszerbe, így 30-40%-kal csökkenti a portális nyomást.

A Terlipressin lehetővé teszi:

• csökkentse a portál nyomását 30-40%-kal. A hatás 5 percen belül érhető el;
• növelje a vérnyomást 15-20% -kal és csökkentse a Ps gyakoriságát 15% -kal;
• csökkenti a vérátömlesztések számát;
• a vérzés leállítása cirrhosisban szenvedő betegeknél 12 órán belül - 70% (placebo 30%);
• Endoszkópos diagnózist megelőzően ajánlott varikális vérzésre gyanús betegeknek beadni;
• ha lehetetlen azonnal vonzani a képzett endoszkópos szakembereket, a gyógyszer alkalmazása javítja a túlélést;
• ismeretlen eredetű vérzéssel;
• hepatorenalis szindróma megelőzésére és kezelésére;
• A Terlipressint kezdetben bolus injekcióként alkalmazzák 2 mg-os dózisban, majd intravénásan 1 mg-os adagban 6 óránként (a javallatok szerint 2-5 napig).

A Sengstaken-Blackmore obturátor szonda alkalmazása

A „nyelőcsőből vagy gyomorból való vérzés” diagnózisa és az endoszkóp eltávolítása után azonnal behelyezik a Sengstaken-Blackmore obturátor szondát, és a mandzsettákat felfújják, ezáltal megbízható vérzéscsillapítás érhető el.

Emlékeztetni kell arra, hogy a szonda behelyezése és hosszú órákon át a nasopharynxben tartása a betegek számára nehezen tolerálható eljárás, ezért a premedikáció (1,0 ml 2%-os promedol oldat) előfeltétele a behelyezés előtt.

Az obturátor szondát az orrjáraton keresztül vezetik be, a gyomorballont mélyen a gyomorba helyezve, miután előzőleg megmérték a fülcimpa és az epigasztrium közötti távolságot, amely útmutatásul szolgál az obturátor szonda helyes elhelyezkedéséhez a nyelőcsőben és a gyomorban.

Ezután a gyomorballon katéteréhez rögzített, beosztásos fecskendővel 150 cm3 levegőt fecskendeznek be (nem vizet!) és a katétert egy bilinccsel lezárják. A szondát addig húzzuk, amíg rugalmas ellenállást nem érez, ami a vénák összenyomódását eredményezi a cardia területén. Ezt követően a szondát ragacsos tapasszal rögzítik a felső ajakhoz.

A nyelőcső ballonját ritkán fújják fel, és csak akkor, ha a vér visszafolyása folytatódik, ellenkező esetben csak a gyomorballon felfújása elegendő. A levegőt kis adagokban vezetik be a nyelőcső ballonjába, kezdetben 60 cm3, majd 10-15 cm3 3-5 perces időközönként.

E feltételek betartása szükséges ahhoz, hogy a mediastinalis szervek alkalmazkodni tudjanak egy felfújt ballon általi elmozduláshoz. A nyelőcsőballonba befecskendezett levegő teljes mennyiségét általában 80-100 cm3-re állítják be, a nyelőcsőtágulat súlyosságától és a ballon mediastinumra gyakorolt ​​nyomásának a beteg általi tolerálhatóságától függően.

A szonda felszerelése után a gyomor tartalmát leszívjuk, és a gyomrot hideg vízzel mossuk. A vérzést a szondán keresztül áramló gyomortartalom dinamikus monitorozása szabályozza alapos gyomormosás után.

A nyelőcső nyálkahártyáján kialakuló felfekvések elkerülése érdekében a nyelőcsőballont 4 óra elteltével leeresztjük, és ha ebben a pillanatban nem jelenik meg vér a gyomortartalomban, akkor a nyelőcső mandzsettát leeresztve hagyjuk. A gyomormandzsetta később, 1,5-2 óra múlva szabadul fel, kielégítő májműködésű betegeknél a szondát még 12 órán át a gyomorban kell tartani a gyomortartalom ellenőrzéséhez, majd eltávolítani.

Ismétlődő vérzés esetén az obturátor szondát vissza kell helyezni, a ballonokat fel kell fújni, és a cirrhosisban (A és B csoport) vagy HSV-ben szenvedő betegnek műtétet vagy endoszkópos vérzéscsillapítást kell ajánlani, mivel a konzervatív terápia lehetőségei kimerültek. .

Az endoszkópos vérzéscsillapítás módszerei

A klinikai gyakorlatban a következő endoszkópos vérzéscsillapítási módszereket alkalmazzák a nyelőcsőből és a gyomorból történő vérzésre:

• lekötés;
• szkleroterápia;
• ragasztóanyag;
• nyelőcső stentelés.

A nyelőcső varixok endoszkópos lekötése

A nyelőcső varixok endoszkópos lekötéséhez a Z.A készüléket használják. Saeed, amelyet a Wilson-Cook Med 6 vagy 10 latexgyűrűs készletben szállít Oroszországba. Inc.

Az endoszkópos ligálás indikációi:

• a nyelőcső-nyelőcső vérzésének megelőzése és kezelése portális hipertóniában szenvedő betegeknél, ha a műtéti kezelés nem lehetséges;
• a nyelőcső visszér jelenlétében korábban operált betegeknél vagy a gyomor szívi részének vénáinak endoszkópos szklerózisa után;
• a gyomor fundusának vénáinak lekötésének lehetetlensége;
• bőséges vérzés esetén endoszkópos lekötés veszélye;
• a varixok endoszkópos szkleroterápiája után az endoszkópos lekötés végrehajtásának nehézségei;
• kis átmérőjű vénák endoszkópos lekötésének lehetetlensége;
• a nyelőcső- és gyomorvarixok lekötésének differenciált megközelítése.

A beavatkozás éhgyomorra történik, premedikáció 30 perccel a beavatkozás előtt: promedol 2% 1,0 ml; metacin 1,0 ml szubkután, relánium 2,0 ml intramuszkulárisan. A garat öntözése 1%-os lidokain oldattal (spray).

Egy fúvókával ellátott endoszkópot vezetünk át a garatgyűrűn. Hangsúlyozni kell, hogy a lekötés előtt diagnosztikus endoszkópiát kell végezni, mivel az endoszkóp disztális végére helyezett műanyag henger rontja a kilátást, „alagútszerűvé” teszi azt.

Miután az endoszkópot a fúvókával tartotta, megkezdődik a lekötés. Ebben az esetben az oesophagocardialis csomópont területéről indulnak, közvetlenül a fogsor felett. A gyűrűket spirálban helyezik el, elkerülve a ligatúra gyűrűk alkalmazását a kerület mentén egy síkban, hogy megelőzzék a nyelési zavarokat az azonnali és hosszú távú időszakban. A kiválasztott visszér legalább a magasság feléig szívódik be a hengerbe. Ezután a gyűrűt ledobják. Azonnal világossá válik, hogy a lekötött csomópont kékre vált. Ezután újra kell indítani a levegőellátást, és kissé el kell távolítani az endoszkópot; Ezek a manipulációk lehetővé teszik a lekötött csomópont eltávolítását a hengerből. Egy kezelés során, a visszerek súlyosságától függően, 6-10 lekötést alkalmaznak.

A varikózus vénák lekötése folyamatban lévő vagy folyamatos vérzés során néhány technikai jellemzővel rendelkezik. Az első lekötést a vérzés forrására kell felhelyezni, majd a fennmaradó VRV-ket le kell kötni.

Az EL utáni első napon böjtöt írnak fel, de a beteg ihat. A második naptól - étkezés az 1. asztalon, kerülve a nagy kortyokat. Az ételnek hidegnek, folyékonynak vagy pürésítettnek kell lennie. Fájdalom esetén érzéstelenítőt tartalmazó Almagel A-t írnak fel. Súlyos mellkasi fájdalom esetén fájdalomcsillapítót írnak fel. A fájdalom szindróma általában a 3. napon megszűnik.

Az EL-t követően a 3. és 7. nap között a lekötött csomópontok nekrotikussá válnak, méretük csökken, és sűrűn fedi őket fibrin. A 7-8. napon megkezdődik a nekrotikus szövet kilökődése ligatúrákkal és kiterjedt felületi fekélyek kialakulása. A fekélyek 14-21 napon belül gyógyulnak, csillag alakú hegeket hagyva, a nyelőcső lumenének szűkülete nélkül.

Az EL utáni 2. hónap végére a nyálkahártya alatti réteget hegszövet váltja fel, és az izomréteg érintetlen marad. Komplikációk hiányában a lekötés után egy hónappal kontroll endoszkópiát végeznek. További lekötési üléseket írnak elő, ha az első ülés nem elegendő, valamint az idő múlásával új varikózus vénák törzsének megjelenése miatt.

A gyomorvarix endoszkópos lekötése

A gyomorvarixok endoszkópos lekötéséhez az Olympus HX-21 L-1 ligálókészülékét használják, amelyben a rugalmas gyűrű szerepét egy 11 és 13 mm átmérőjű nylon hurok tölti be, amely megfelel a méretnek. a disztális sapka. A ligator egy vezérlőegységgel ellátott munkarészből és egy műanyag csőből áll, amely a műszert az endoszkóp csatornán keresztül vezeti. A készletben található egy átlátszó disztális kupak, amely illeszkedik az adott gasztroszkóp modellhez. A munkarész egy fém zsinór és maga a rúd egy horoggal.

A készülék előkészítése és az átlátszó kupak az endoszkóp disztális végére történő felhelyezése után a csövet behelyezzük az endoszkóp csatornájába, majd átvezetjük rajta a műszer munkarészét a kampóra előre rögzített hurokkal. Amikor a hurok láthatóvá válik, a kupak disztális szélének belső felületén lévő bevágásba kerül. A beavatkozást üres gyomorban végezzük.

Premedikáció 30 perccel a beavatkozás előtt: promedol 2% 1,0 ml; metacin 1,0 ml szubkután, relánium 2,0 ml intramuszkulárisan. Öblítse ki a torkot 1%-os lidokain oldattal (spray).

A fúvókával ellátott endoszkóp áthalad a garatgyűrűn, majd megkezdődik a lekötés. A varikózis vénát aspirátor segítségével húzzuk a kupakba. A hurkot ütközésig húzzuk, majd a szorosan rögzített ligatúrát lelövik. A következő hurok alkalmazásához távolítsa el a műszer működő részét a csatornából, és ismételje meg a leírt lépéseket.

A technika pozitívumai közé tartozik, hogy a nylon hurok 7-14 napig a lekötött gyomorvénán marad, ellentétben a Wilson Cook latex ligatúrával, amely a gyomornedv és a perisztaltika hatására lizálódik.

A nyelőcső és a gyomor visszéreinek kombinált lekötése

Ha PG-ben szenvedő betegeknél I. és II. típusú nyelőcsőgasztrikus varixok lekötésére van szükség, a következő technikát alkalmazzuk. Először nylon hurkokat helyeznek a gyomorvarixokra, majd eltávolítják az endoszkópot, Wilson Cook készülékkel feltöltik, majd a nyelőcső zónát és a nyelőcsövet latex gyűrűkkel lekötik. Ez a módszer lehetővé teszi a gyomor és a nyelőcső 14-15 varikózus csomópontjának bekötését egy munkamenetben.

Az EL portális hipertóniában szenvedő betegeknél történő alkalmazásának tapasztalatai azt mutatják, hogy a beavatkozás után a betegnek 10 napig kórházban kell maradnia. Elbocsátás előtt kontroll endoszkópiát kell végezni. A betegek tájékoztatást kapnak az élelmiszer jellegéről, tilos nehéz tárgyakat felemelni, és burkoló és szekréciót gátló gyógyszereket írnak fel. Az ilyen rendszerkorlátozások betartása javasolt 3 hétig.

Az endoszkópos lekötés szövődményei: általános - reakció latexre, hipertermia, gyomortartalom aspirációja; helyi - mellkasi fájdalom; átmeneti dysphagia (1-3 nap), a nyálkahártya fekélyesedése és a gyomor-bél traktus visszaesése, a nyelőcső perforációja, a nyelőcső szűkülete, varixok kialakulása a gyomorfenékben, a több mint átmérőjű varixok kiszívásának képtelensége 15 mm.

A nyelőcső nyelőcső endoszkópos szklerózisa

A nyelőcsővénák endoszkópos szklerózisának (ES) módszerét C. Crafoord, P. Frenckner javasolta 1939-ben. A varikózus vénák eltüntetése azután következik be, hogy a szklerozánst egy endoszkópon keresztül, hosszú tű segítségével a véna lumenébe juttatják.

A szkleroterápia intravazális módszere mellett létezik a sclerozant paravasalis beadási módja, amely a sclerozant véna mellé történő bejuttatásán alapul, ami a varikózus csomópontok összenyomódását eredményezi, kezdetben ödéma, majd ödéma kialakulása miatt. kötőszöveti.

Intravazális beadáshoz a nátrium-tetradecil-szulfátot (thrombovar) leggyakrabban 5-10 ml mennyiségben alkalmazzák minden injekcióhoz. A szklerozáns beadása után szükséges a véna összenyomása a szúrási helyeken. Ez biztosítja a vérrög képződését a vaszkuláris endotélium duzzanata következtében. Egy alkalom során legfeljebb 2 visszér trombózisát végezzük el, hogy elkerüljük a gyomorvarix fokozott pangását.

A paravasalis scleroterápia fő célja a nyálkahártya alatti réteg ödéma kialakítása, amely lehetővé teszi a visszér összenyomását és ezáltal a vérzés megállítását, majd az 5-7. napon a szklerotikus folyamat aktiválódása miatt a submucosalisban. réteg, hegkeret kialakításának biztosítására.

Az eljárást helyi érzéstelenítésben, 1%-os lidokain oldattal végezzük, előzetes premedikációval 1 ml 2%-os promedol oldattal, 2 ml Relaniummal. Először a nyelőcső és a gyomor nyálkahártyáját öntözik 96% -os alkohollal 10-12 ml mennyiségben.

A szkleroterápia az oesophagocardialis csomópont területétől kezdődik, és a proximális irányban folytatódik. Szklerotizáló szerként általában etoxiszklerolt (Németország) használnak, amely 1 ml etil-alkoholban 5-20 mg polidokanolt tartalmaz. Leggyakrabban az etoxiszklerolt 0,5% -os koncentrációban használják. Minden injekció beadásakor legfeljebb 3-4 ml szklerózist adnak be. Általában 15-20 injekciót adnak be. Egy alkalom során akár 24-36 ml szklerózist is elfogyasztanak.

Az injektoron keresztül befecskendezett szklerozáns a varikózis mindkét oldalán sűrű duzzanatot hoz létre, összenyomva az edényt. A szkleroterápiás kezelés végén a varikózis gyakorlatilag nem látható az ödémás nyálkahártyán. A vér szivárgása a szúrás helyéről általában csekély, és nem igényel további intézkedéseket.

A szkleroterápia utáni közvetlen időszakot általában nem kíséri fájdalom. Az eljárás után 6-8 órával a beteg inni és folyékony ételt fogyaszthat. A szkleroterápia első ülése után az eljárást 6 nappal később megismételjük, miközben megpróbáljuk lefedni a nyelőcső visszérrel rendelkező területeit, amelyek az első szkleroterápia hatásterületén kívül voltak. A 3. szkleroterápia alkalmával 30 nap elteltével kerül sor, melynek során felmérik a kezelés hatékonyságát, a visszerek mértékének csökkentésének dinamikáját és a vérzésveszély megszüntetését. A szkleroterápia 4. ülését 3 hónap elteltével írják elő.

A nyelőcső és a gyomor nyálkahártya alatti rétegében az ismételt ES-ülések során kialakuló mély hegesedés megakadályozza a már meglévő vénás kollaterális kialakulásának lehetőségét azok kialakulásához és visszeres átalakulásához. A kezelést addig folytatják, amíg el nem érik az eradikációs hatást, vagy amíg pozitív eredményt nem érnek el. Ehhez évente átlagosan 4-6 szkleroterápiás alkalomra van szükség. A dinamikus ellenőrzést ezt követően 6 havonta egyszer kell elvégezni. Szükség esetén a kezelést megismételjük.

A folyamatos vérzéssel járó szkleroterápia elvégzése bizonyos sajátosságokkal rendelkezik. Ha vérző vénát észlelnek, a forrás helyétől függően a szklerózist a vérző véna mindkét oldalára adják be. Ebben az esetben a vérzéscsillapítás elérése előtt jelentős mennyiségű sclerozant beadása szükséges. A hatás eléréséhez a szükséges szklerotizáló mennyiség gyakran meghaladja a 10-15 ml-t.

Ez a körülmény az endoszkópos vérzéscsillapítás után 3-4 nappal kontroll endoszkópiát tesz szükségessé, gyakran ekkorra már kialakul a nyálkahártya területének nekrózis zóna. Szövődmények hiányában a betegek 3, 6, 12, 24, 36 hónap elteltével kontroll oesophagogastroduodenoscopiát és szükség esetén ismételt szkleroterápiát végeznek.

Ragasztókompozíciók alkalmazása

Azokban az esetekben, amikor a szkleroterápia nem képes megállítani a vérzést (gyomor visszér esetén), cianoakrilát ragasztókészítményeket használnak. Két szövetragasztót használnak: N-butil-2-cianoakrilátot (hisztoakrilát) és izobutil-2-cianoakrilátot (bukrilát).

A vérbe jutva a cianoakrilát gyorsan polimerizál (20 s), ami az ér elpusztulását okozza, ezáltal vérzéscsillapítást ér el. Néhány héttel az injekció beadása után a tapadó dugó a gyomor lumenébe kerül. Az injektálási idő 20 másodpercre korlátozódik a hisztoakril polimerizációja miatt. Ennek a feltételnek a be nem tartása az injektorban lévő ragasztó idő előtti megkeményedéséhez vezet, ami nem teszi lehetővé ennek a módszernek a széles körű alkalmazását a nyelőcsőből és a gyomorból származó vérzés kezelésére és megelőzésére.

Ha az endoszkópos vérzéscsillapítás hatástalan és vérzési forrás van a nyelőcsőben, lehetséges Dán stent(Danis).

Endovaszkuláris módszerek a nyelőcső- és gyomorvarixból származó vérzés kezelésére

A májcirrhosisban szenvedő betegek kiterjedt traumás sebészeti beavatkozásainak rossz toleranciája szolgált alapul a portacaval shunting műtétek elhagyásához a gyomor extraorgan vénák transzhepatikus perkután obliterációjának technikája javára, amelyet A. Lunderquist, J. Vang írt le 1974-ben.

Ennek a beavatkozásnak a célja a portacaval véráramlás izolálása a bal gyomor és a rövid gyomor vénák embolizálásával embolizáló anyagok és fém Gianturko spirál segítségével, amely csökkenti a gyomor és a nyelőcső kamrai vénák feszültségét, és ezáltal csökkenti a vérzés kockázatát.

A gyomorvarix endovaszkuláris embolizációja

A gyomorvarix endovaszkuláris embolizációját a nyelőcső-kardiális zóna varikózus vénáiból származó vérzés megelőzésére és kezelésére használják. De hatásos a gyomorvénák visszatérő vérzésére is. Ez a manipuláció csak olyan klinikákon végezhető el, amelyek drága röntgen-angiográfiai berendezéssel rendelkeznek.

6 hónappal az első beavatkozás után a röntgen endovaszkuláris embolizáció megismétlése szükséges a trombózisos vénák gyors rekanalizációja és a visszatérő vérzés magas kockázata miatt. Ez a módszer csak májcirrhosisban és nyitott portális vénában szenvedő betegeknél alkalmazható. Ennek a technikának a végzetes szövődménye a portális véna folyamatos trombózisa, és ezt követően a nyelőcsőből és a gyomorból történő kontrollálatlan vérzés.

Transjuguláris intrahepatikus portosisztémás shunt

A klinikusok körében nagy érdeklődést váltott ki a J. Rosch és munkatársai által kifejlesztett transzjuguláris intrahepatikus portosisztémás söntelés gyakorlati bevezetése. Ennek a technikának az általánosan elfogadott rövidített neve TIPS (Transjugularis intrahepatic portosystemic shunt).

A jugularis véna punkciója után intrahepatikus anasztomózis alakul ki a nagy májvénák és a portális véna ágai között kompakt vaszkuláris endoprotézisek segítségével. A TIPS használatának eredményeként a hepatopetális véráramlás megmarad, és egyértelmű portális dekompresszió érhető el.

Ennek az eljárásnak az egyik jelzése a nyelőcsőből és gyomorból származó vérzés konzervatív és endoszkópos kezelésének sikertelensége. A TIPS behelyezése után a fő korai szövődmények a shunt szűkülete és trombózisa, ami visszatérő vérzéshez vezet. Ez a szövődmény a stent újratelepítését igényli. A késői szövődmények közé tartozik a hepatikus encephalopathia, amely a betegek 30% -ánál fordul elő.

A szerzők túlnyomó többsége szerint a TIPS alkalmazását azokra az esetekre kell korlátozni, amikor a nyelőcső és a gyomor varixából származó bőséges vérzés olyan májcirrhosisban és portális hipertóniában szenvedő betegeknél, akiknél májátültetést terveznek. Ha nagy a májelégtelenség kialakulásának kockázata, célszerűbb endoszkópos módszereket alkalmazni a varikózisok kezelésére.

Sebészeti kezelési módszerek

A gyomor és a nyelőcső varikózus vénáinak varrása (M.D. Patsiora műtéte)

Felső median laparotomiát végeznek. A gyomor elülső falára, a kardiához közelebb helyezzük a nylon varratokat, amelyek között a gyomorfalat 10-12 cm-re levágjuk, a metszésvonal a gyomorfenéktől hosszirányban halad a kisebb görbület felé. A gyomor lumenének kinyitása és tartalmának kiszívása után egy tükröt helyezünk a gyomor lumenébe, amely a gyomor elülső falának felső részét emeli fel.

Ezután a sebész bal kezének ujjaival a nyelőcsőnyíláshoz közelebb kiegyenesíti a gyomor kisebb görbületű nyálkahártyáját. Jellemzően ez a technika lehetővé teszi a kardia visszéreinek egyértelmű megjelenítését, amelyek több (általában 3-5) törzsön keresztül a nyelőcsőbe nyúlnak. A varikózus vénák varrása általában a gyomor kisebb görbületétől, a legkifejezettebb törzstől kezdődik, külön megszakított varratokkal. Ezután a ligatúrák meghúzásával a nyelőcső vénáit összevarrjuk, a varratokat 8-10 mm-es időközönként felvisszük.

Az egyik törzs feldolgozása után áttérnek egy másik villogására stb. Általános szabály, hogy a nyelőcső vénáit a nyelőcső csomópontja felett 2-4 cm-rel lehet varrni. A szívrégió vénáit is külön megszakított varratokkal varrják „sakktábla” mintázatban. Varráskor próbálja meg a tűt a véna törzse alá vezetni anélkül, hogy átszúrná a gyomor vagy a nyelőcső falát, és a szomszédos vénák befogása nélkül. Ha a véna falának károsodása következik be és vérzés kezdődik, az utóbbit ismételt varrással állítják le.

Varróanyagként javasolt a hosszan felszívódó anyag használata: vicryl, dexon, maxon, polysorb, krómozott catgut. Nem ajánlott nem felszívódó varróanyag használata: selyem, nejlon, prolén stb., mivel a ligatúrák területén később ligatúra-eróziók jelennek meg, amelyek visszatérő vérzések forrásai lehetnek.

A műtét során a nyelőcsőbe ellenőrzés céljából gyomorszondát kell helyezni, amely vezetésként szolgál, hogy ne varrja be a nyelőcső lumenét. A műtét fő szakaszának befejezése után a gyomorfalat kétsoros varrattal varrják.

A korábban operált betegek nyelőcsővénák varrásának feltételei romlanak. Náluk a gyomor szívizomrészéhez való hasi hozzáférés jelentősen bonyolultabb a kifejezett összenövések és a műtéti területen lévő nagy vérzés miatt. A gyomor elülső fala gyakran szilárdan forrasztva van az elülső hasfalhoz és a máj bal lebenyéhez.

Ebben a helyzetben a gasztrotómia a gyomor hátsó falán keresztül végezhető el, a gastrocolic ínszalag kinyitása után. Ezért a korábban többször műtött betegeknél a markáns tapadási folyamat miatt ezt a beavatkozást transthoracalis megközelítéssel hajtják végre.

A thoracalis hozzáférésből végzett gasztrotómia, amelyet a 7-8. bordaköz mentén, a bal oldalon, a bordaív metszéspontjával és az azt követő diaphragmotómiával hajtanak végre, előnyösen különbözik a hasi hozzáféréstől végzett gastrotómiától abban, hogy jó áttekintést ad a cardia területéről és a nyelőcsőről. csomópont, és lehetővé teszi a 3-5 cm feletti varikózus vénák meglehetősen szabad varrását.

A műtét a hasüreg (hasi hozzáféréssel) vagy a pleurális üreg (transthoracalis hozzáféréssel) kötelező vízelvezetésével zárul.

Műtét előtti felkészítés a tervek szerint: funkcionális májbetegségek korrekciója (cirrhosisos betegeknél) és a nyelőcső és a gyomor nyálkahártyájának trofikus rendellenességeinek kezelése. HSV-ben és A és B csoportba tartozó cirrhosisban szenvedő betegeknél visszatérő nyelőcső-gyomorvérzés esetén a sürgős műtét kérdését 12-24 órán belül meg kell oldani.

Splenectomia csak nagy lépre javasolt, amely megakadályozza a gyomorhoz való hozzáférést. A korábban nem operált betegeknél optimális a hasi hozzáférés a műtét elvégzéséhez. HSV-ben és kompenzált cirrhosisban szenvedő betegeknél, akiknek korábban több hasüregi műtétje volt, ha nem lehetséges az RCA, akkor ezt a műtétet transthoracalis megközelítésből célszerű elvégezni.

A művelet befejezésének fontos pontja a megfelelő vízelvezetés. A sürgősségi okokból operált betegek posztoperatív szövődményei közé tartozik az ascites-peritonitis kialakulása. Ezért az antibiotikum-terápiát a műtőben kell elkezdeni.

A gyomorban egy nasogasztrikus szonda van beépítve a hiperozmoláris oldatok beadására, amelyek gyorsan megtisztítják a beleket a vértől, valamint szifonos beöntéseket.

A műtét utáni meglehetősen súlyos szövődmény a visszatérő vérzés, miután az oesophagocardialis régióban lévő ligatúrákat átvágták az étkezési bólus áthaladása során. Egy obturátor szonda behelyezése és a vérzés leállítása után a végső vérzéscsillapítást 0,5%-os etoxiszklerol oldat endoszkópos injekciójával érik el a vérzés helyén.

A visszatérő vérzés gyógyszeres (másodlagos) megelőzését a lehető leghamarabb el kell kezdeni, mivel a májcirrhosisban szenvedő betegeknél a gyomor-bélrendszeri vérzés első epizódját az esetek 60%-ában annak visszaesése kíséri.

Erre a célra nem szelektív béta-blokkolókat írnak fel (propranolol, nadolol, anaprilin, atenolol stb.), amelyek 30-40%-kal csökkentik az ismétlődő vérzés kockázatát. A gyógyszereket olyan dózisban írják fel, amely 25%-kal csökkenti a nyugalmi pulzusszámot, vagy kezdetben alacsony pulzusszámmal, akár 55 ütés/perc értékig. Ha vannak ellenjavallatok, alternatíva az izoszorbid-mononitrát alkalmazása. Ebben a betegcsoportban lehetőség van carvedilol alkalmazására, amely jelentős anti-alfa-1 adrenerg aktivitású, nem szelektív béta-blokkoló. Klinikai vizsgálatok kimutatták, hogy májcirrhosisban szenvedő betegeknél a carvedilol alkalmazása a portális nyomás kifejezettebb csökkenését okozza.

Az általános sebészeti kórházakban a cirrhosisban szenvedő betegek akut varicose veins (VVV) vérzése idején végzett kezelésének nem kielégítő eredményei véleményünk szerint nagyrészt azzal magyarázhatók, hogy a kezelési program a legtöbb esetben téves elképzeléseken alapul a hemosztázis elérésének lehetősége a várható konzervatív terápia révén.

A konzervatív vérzéscsillapítási módszerek alkalmazása azonban a nyelőcső-gyomorvérzés magasságában messze nem kielégítő. A mortalitás eléri a 65,6%-ot, a C funkcionális osztálynak megfelelő csoportban pedig megközelíti a 100%-ot.

Így ma már teljesen világos, hogy a nyelőcső- és gyomorvérzés tetőpontján cirrhosisban szenvedő beteget nem lehet rutinszerűen kezelni. A fejlett, magas szintű orvosi technológiák napjainkban lehetővé teszik a portális hipertónia hagyományos sebészetének számos koncepcionális szempontjának újragondolását, és leküzdjük azt a súlyos akadályt, amely a nyelőcső vénáiból származó vérzés miatt haldokló betegek számának fokozatos növekedése között keletkezett. és egyrészt a gyomor, másrészt a PG-s betegek sebészi kezelésével szembeni negatív attitűd dominanciája - másrészt.

E.A. Kitsenko, A. Yu. Anisimov, A.I. Andrejev