A gerb endoszkópos jelei. Gastrooesophagealis reflux betegség: diagnózis, terápia és megelőzés. Asztrooesophagealis reflux betegség klinikája

A GERD egy krónikus kiújuló betegség, amely jellegzetes tünetekkel és/vagy a nyelőcső disztális részének reflux következtében fellépő gyulladásával, a gyomor- vagy nyombéltartalom rendszeresen ismétlődő visszafolyásával a nyelőcsőbe jelentkezik.
A lakosság 20-40%-ában (klinikailag), 2-10%-ában (endoszkópia szerint) fordul elő. Krónikus recidiváló lefolyás jellemzi, kezelés hiányában progresszióra hajlamos. Lehetséges szövődmények: nyelőcsőfekély, nyelőcsőszűkület, vérzés, Barrett-nyelőcső (a nyelőcsőhám hengeres metapláziája, ami élesen növeli a nyelőcsődaganat kockázatát). A Barrett-nyelőcső azonosítása jelentős és elegendő alap a felső gyomor-bél traktus endoszkópos vizsgálatához minden krónikus gyomorégésben szenvedő betegnél.
Etiológia
Valójában a reflux polietiológiai szindróma, és fekélyes betegséggel, cukorbetegséggel, krónikus székrekedéssel járhat, ascites és elhízás hátterében fordulhat elő, bonyolítja a terhesség lefolyását stb. A GERD-re hajlamosító tényezők közé tartozik a hiatus hernia, a dohányzás, a fokozott túlsúly miatti intraabdominális nyomás, terhesség, a nyelőcső alsó záróizom nyomását csökkentő gyógyszerek szedése (nitrátok, kalcium antagonisták, béta-blokkolók, antikolinerg szerek).
Patogenezis
A GERD az anti-reflux gát működésének csökkenése következtében alakul ki, amely háromféleképpen fordulhat elő: a) elsődleges nyomáscsökkenés a nyelőcső alsó záróizomjában (a tónusos nyomás normál esetben 10-30 Hgmm); átmeneti relaxációjának epizódjainak növekedése (naponta kb. 20-30 alkalommal jelentkezik a nyelőcső átmeneti spontán ellazulása, ami nem mindig jár refluxtal, míg GERD-ben szenvedő betegeknél minden egyes ellazuláskor refluxálódik a lumenbe a nyelőcső); teljes vagy részleges megsemmisülése, például hiatus hernia esetén. Amikor az alsó nyelőcső-záróizom nyugalmi nyomása a gyomorban lévő nyomás szintjére csökken, reflux lép fel, ami jellegzetes tüneteket és/vagy a nyelőcső károsodását eredményezi.
Fontos szempont a védő és agresszív tényezők aránya, amelyek meghatározzák a GERD előfordulását. A védőintézkedések közé tartozik az alsó nyelőcső-záróizom antireflux funkciója, a nyelőcső tisztítása (clearance), a nyelőcső nyálkahártyájának ellenállása és a gyomortartalom időben történő eltávolítása. Az agresszió tényezői közé tartozik a gastrooesophagealis reflux a sav, a pepszin, az epe és a hasnyálmirigy enzimek visszaáramlásával a nyelőcsőbe; fokozott intragasztrikus és intraabdominális nyomás; dohányzás, alkohol; koffeint tartalmazó gyógyszerek, antikolinerg szerek, görcsoldók; menta; zsíros, sült, fűszeres ételek, túlevés; UD, rekeszizomsérv.
A közelmúltban a GERD patogenezisében a rekeszizom crura teljes funkcionális aktivitásának jelentőségét kezdték tárgyalni. A hiatus hernia előfordulási gyakorisága az életkor előrehaladtával növekszik, és 50 év után minden második embernél előfordul.

Klinikai kép

A tipikus tünetek közé tartozik a gyomorégés (különösen fizikai megterhelés, hajlítás, fekvés, étkezés után vagy bizonyos ételek elfogyasztása után), regurgitáció, odynophagia (fájdalom nyeléskor és a nyelőcsőn keresztül történő táplálék áthaladásakor), dysphagia (nehézség vagy elzáródás érzése az étel áthaladásakor). a nyelőcső).
A gyomorégés kombinálható savanyú böfögéssel, a szegycsont mögötti „tét” érzésével, valamint a refluxra adott válaszként reflexes fokozott nyálfolyással összefüggő brakkos folyadék megjelenésével a szájban. A gyomortartalom éjszaka befolyhat a gégebe, amit durva, ugatás, terméketlen köhögés, torokfájás és rekedtség kísér. A dysphagia viszonylag kevésbé gyakori tünet a GERD-ben. Megjelenése differenciáldiagnózist igényel a nyelőcső egyéb betegségeivel.
A nyelőcső hányás és csuklás ritkábban fordul elő. Vannak extraoesophagealis maszkok, amelyeket a vagus reflex okoz, amely a nyelőcső nyálkahártyájának savval történő irritációja, a gastrooesophagealis refluxhoz társuló reflex bronchospasmus, valamint a gyomornedv mikroaspirációja következtében lép fel. A GERD extraesophagealis megnyilvánulásai közé tartozik a mellkasi fájdalom (ami a természetben a koszorúér-fájdalomhoz hasonlíthat), szapora szívverés, aritmiák, légzőrendszer károsodása - krónikus hörghurut, gyakran obstruktív; visszatérő, nehezen kezelhető tüdőgyulladás, amelyet a gyomortartalom aspirációja okoz (Mendelssohn-szindróma); bronchiális asztma. A tünetek étkezés után, vízszintes helyzetben, fizikai aktivitás és hajlítás közben jelentkeznek vagy fokozódnak; csökkenés függőleges helyzetben, savkötők vagy lúgos ásványvizek bevétele után. Esetleg tünetmentes.
Komplikációk: nyelőcsőszűkület, nyelőcsőfekélyből származó vérzés, Barrett-nyelőcső.

Osztályozás és példák a diagnózis megfogalmazására

Osztályozás és példák a diagnózis megfogalmazására
Klinikai osztályozás
1. Eróziós GERD (endoszkóposan pozitív variáns, GERD nyelőcsőgyulladással). Az oesophagitis mértékét az endoszkópos Los Angeles-i osztályozás szerint határozzák meg:
A fokozat: egy (vagy több) 5 mm-nél kisebb elváltozás, amely a nyelőcső nyálkahártyájának egy redőjére korlátozódik.
B fokozat: egy (vagy több) 5 mm-nél nagyobb nyálkahártya-elváltozás, amely a nyelőcső egy redőjére korlátozódik.
C fokozat: egy (vagy több) nyálkahártya-elváltozás, amely 2 (vagy több) redőig terjed, de a nyelőcsőgyűrű kevesebb mint 3/4-ét foglalja el.
D fokozat: egy (vagy több) nyálkahártya elváltozás, amely a nyelőcsőgyűrű több mint 3/4-ét foglalja el.
Az eróziós GERD szövődményei:
a nyelőcső PJ;
vérzés;
nyelőcső szűkületek.
2. Nem erozív GERD (nem erozív reflux betegség - GERD, endoszkóposan negatív variáns, GERD oesophagitis nélkül).
3. Barrett-nyelőcső – (nem teljes típusú intestinalis metaplasia a distalis nyelőcsőben):
a Barrett-nyelőcső rövid szegmense – a Z-vonal elmozdulása a nyelőcső-gasztrikus csomóponttól proximálisan és/vagy egyenetlen Z-vonal 3 cm-nél kisebb oszlopos hám „nyelveivel”;
hosszú szegmens Barrett-nyelőcső - a Z-vonal elmozdulása proximálisan a nyelőcső-gasztrikus csomóponttól és/vagy egyenetlen Z-vonal 3 cm-nél nagyobb oszlopos hám „nyelveivel”.

Diagnosztika

Fizikai vizsgálati módszerek
felmérés - gyomorégés, böfögés, fájdalom a szegycsont alsó harmadában, köhögés, rekedtség;
vizsgálat - a túlsúlyos betegekre kell figyelni (általában hiatus sérvük van, a nyelőcső alsó záróizom inkompetenciája van). A testtömeg csökkenése a GERD (nyelőcső adenokarcinóma, nyelőcső peptikus szűkülete) bonyolult lefolyására utalhat.
Laboratóriumi kutatás
Ha jelezték:
általános vérvizsgálat;
általános vizelet elemzés;
vér- és vizeletcukor;
széklet okkult vérvizsgálat;
májkomplex;
vese komplex.
Műszeres és egyéb diagnosztikai módszerek
Kívánt:
PPI-teszt (próbakezelés);
EKG, Holter monitorozás - az aritmia epizódjainak azonosítására, a koszorúér cardialgia kizárására.
Ha jelezték:
bronchoszkópia - a légzőrendszer szerves patológiáinak kizárása és a differenciáldiagnózis elvégzése;
EGDS biopsziával – a nyelőcsőgyulladás azonosítása és osztályozása, a Barrett-nyelőcső diagnosztizálása céljából;
a nyelőcső kromoendoszkópiája - a nyelőcső nyálkahártyájának metapláziájának területeinek azonosítása;
fluoroszkópia - a nyelőcső szerves elváltozásainak azonosítása (strictures, nyelőcsőfekélyek, hiatus hernia);
intraoesophagealis pH monitorozás - annak meghatározása, hogy mennyi idő alatt csökken a pH-érték 4 alá, a napi refluxok száma, a leghosszabb reflux időtartama;
a nyelőcső nyálkahártyájának biopsziás mintáinak morfológiai vizsgálata - Barrett-nyelőcső diagnózisához;
Bernstein-teszt (0,1%-os sósavoldat perfúziója a nyelőcsőbe) - a nyelőcső nyálkahártyájának savval szembeni érzékenységének meghatározása;
Az emésztőszervek és a szív ultrahangja - a szerves patológia kizárása és a differenciáldiagnózis elvégzése;
a tüdő fluorográfiája;
nyelőcső manometria – lehetővé teszi az alsó nyelőcső záróizom nyomásának meghatározását, ami döntő fontosságú a GERD sebészeti kezelésének kérdésében;
Helicobacter pylori indikációja – eradikációs terápia előírása céljából.
Szakorvosi konzultációk
Ha jelezték:
kardiológus;
tüdőgyógyász;
fül-orr-gégész;
fogorvos - a gastrooesophagealis reflux stigmáinak korai felismerésére (zománc erózió, ínygyulladás);
sebész - a GERD sebészeti kezelésének kérdésének megoldása a gyógyszeres terápia bizonyított hatástalansága esetén.
Megkülönböztető diagnózis
A gyomorégést (égő érzés, amely a szegycsont mögött jelentkezik, és általában az epigasztrikus régiótól felfelé emelkedik) a GERD jellegzetes jelének tekintik. Még az oesophagitis endoszkópos jeleinek hiányában is nagy valószínűséggel a gyomorégés endoszkóposan negatív reflux betegségre utal. A patológiás reflux a GERD ezen formájában pH-mérésekkel kimutatható. A GERD differenciáldiagnózisát mellkasi fájdalom esetén kell elvégezni angina pectoris esetén, dysphagia esetén - a nyelőcső jó- és rosszindulatú daganatai, nem pepszis faktorok (vegyszerek, gyógyszerek, Crohn-betegség) okozta nyelőcsőszűkületek esetén. , bizonyos fertőző nyelőcsőgyulladás). Gasztrointesztinális traktus esetén - Mallory-Weiss-szindrómával, nyelőcső visszerekből eredő vérzés, fekélyes betegség lefolyását bonyolító vérzés. Hörgő-obstruktív szindrómával - bronchiális asztmával, krónikus hörghuruttal.

Kezelés

A GERD kezelésének általános elvei a tünetek minél gyorsabb enyhítése, a nyelőcső nyálkahártyájának gyulladásos elváltozásainak eltávolítása, a GERD visszaesésének és szövődményeinek megelőzése.
Farmakoterápia
Kötelező (ajánlott)
Ha jelezték:
pszicho-érzelmi rendellenességek – benzamidok;
kombinált duodenogastrooesophagealis reflux - epesav készítmények.
Sebészet
hiatus sérvvel, gyógyszeres terápia bizonyítottan hatástalanságával, Barrett nyelőcső kialakulásával, nyelőcsőrák.
Fizioterápiás kezelések
a nyelőcső epitéliumának diszpláziájára - fotodinamikus terápia, lézerterápia.
A kezelés hatékonyságának kritériumai
Klinikai tünetek megszüntetése, endoszkópos remisszió elérése (hibák gyógyulása, gyulladás megszüntetése), Barrett nyelőcső megelőzése.
A kezelés időtartama
A fekvőbeteg kezelés a nyelőcsőgyulladás gradációjának mértékétől függően 1-4 hét.
Diéta
Kerülje a savanyú gyümölcslevek, a gázképződést fokozó ételek fogyasztását, valamint korlátozza a zsírok, csokoládé, kávé, fokhagyma, hagyma és paprika fogyasztását. Kerülni kell az alkohol, a nagyon fűszeres, meleg vagy hideg ételek, szénsavas italok fogyasztását. A betegeknek kerülniük kell a túlevést, és nem szabad néhány órával lefekvés előtt enni.
Megelőzés:
8-10 kg feletti emelés korlátozása;
a ferde helyzetben végzett munka korlátozása;
a dohányzás és az alkohol elhagyása;
a pszicho-érzelmi állapot normalizálása;
a fűzők, kötszerek, szoros övek viselésének korlátozása;
aktív küzdelem a köhögés ellen;
az ágy fejének felemelése 15-20 cm-rel;
lehetőség szerint a nyelőcső záróizmát ellazító gyógyszerek (görcsoldók, nitrátok, kalcium-antagonisták, M-antikolinerg szerek, béta-blokkolók stb.), nyálkahártyát irritáló gyógyszerek (NSAID-ok) korlátozása;
ne egyél túl;
rendszeres étkezés;
korlátozza a nyelőcső alsó záróizmát ellazító élelmiszereket (paradicsom, kávé, erős tea, állati zsírok, menta), irritáló anyagokat (hagyma, fokhagyma, fűszerek) és gázképző ételeket (borsó, bab, pezsgő, sör);
a vízszintes testhelyzet kizárása étkezés után (utolsó étkezés legalább 3 órával lefekvés előtt).
Szanatórium-üdülő kezelés és rehabilitáció
Lúgos ásványvizek fogyasztása javasolt.

Gastrooesophagealis reflux betegség b (GERD) - gyulladásos elváltozások kialakulása a distalis nyelőcsőben és/vagy jellegzetes tünetek a gyomor- és/vagy nyombéltartalom nyelőcsőbe történő rendszeresen ismétlődő visszaáramlása következtében.

ICD-10
K21.0 Gastrooesophagealis reflux nyelőcsőgyulladással
K21.9 Gastrooesophagealis reflux oesophagitis nélkül.

PÉLDA A DIAGNOSZTIKA FOGALÁSÁRA

JÁRVÁNYTAN
A betegség valódi prevalenciája nem ismert, a klinikai tünetek nagy változatossága miatt. A GERD tünetei alapos kikérdezés után a felnőtt lakosság 20-50%-ánál, endoszkópos jelek pedig a lakosság több mint 7-10%-ánál jelentkeznek. Az Egyesült Államokban a gyomorégést, a GERD fő tünetét a felnőttek 10-20%-a tapasztalja hetente. Oroszországról nincs átfogó epidemiológiai kép.
A GERD valódi prevalenciája sokkal magasabb, mint a statisztikai adatok, többek között azért is, mert a GERD-betegek kevesebb mint 1/3-a fordul orvoshoz.
A nők és a férfiak egyformán gyakran betegek.

OSZTÁLYOZÁS
Jelenleg a GERD két formája létezik.
■ Endoszkóposan negatív reflux betegség, vagy nem erozív reflux betegség, az esetek 60-65%-ában.
■ Reflux oesophagitis - a betegek 30-35%-a.
■ A GERD szövődményei: peptikus szűkület, nyelőcsővérzés, Berrett-nyelőcső, nyelőcső-adenocarcinoma.
A reflux oesophagitis esetében a Gasztroenterológusok X Világkongresszusán (Los Angeles, 1994) elfogadott osztályozás alkalmazása javasolt (4-2. táblázat).
4-2. táblázat. A reflux oesophagitis Los Angeles-i osztályozása

DIAGNOSZTIKA
A GERD diagnózisát akkor kell feltételezni, ha a betegnek jellegzetes B tünetei vannak: gyomorégés, böfögés, regurgitáció; egyes esetekben extraesophagealis tünetek figyelhetők megB.
TÖRTÉNELEM ÉS FIZIKAI VIZSGÁLAT
A GERD-re jellemző, hogy a klinikai tünetek (gyomorégés, fájdalom, regurgitáció) súlyossága nem függ a nyelőcső nyálkahártyájában bekövetkezett változások súlyosságától. A betegség tünetei nem teszik lehetővé a nem eróziós reflux betegség és a reflux oesophagitis megkülönböztetését.
A GERD klinikai megnyilvánulásainak intenzitása a refluxátumban lévő sósav koncentrációjától, a nyelőcső nyálkahártyájával való érintkezésének gyakoriságától és időtartamától, valamint a nyelőcső túlérzékenységétől függ.

A GERD nyelőcső-tünete
■ A gyomorégés változó intenzitású égő érzés, amely a szegycsont mögött (a nyelőcső alsó harmadában) és/vagy az epigasztrikus régióban jelentkezik. Gyomorégés a betegek legalább 75% -ánál fordul elő, és a gyomor savas tartalmának (pH 4 alatti) hosszan tartó érintkezése miatt alakul ki a nyelőcső nyálkahártyájával. A gyomorégés súlyossága nem korrelál az oesophagitis súlyosságával. Étkezés, szénsavas italok, alkoholfogyasztás, fizikai stressz során, hajlítás és vízszintes helyzetben történő felerősödés jellemzi.
■ A savanyú böfögés általában fokozódik evés vagy szénsavas ital fogyasztása után. Az egyes betegeknél megfigyelt táplálék regurgitációja fokozódik a fizikai aktivitással és a regurgitációt elősegítő pozícióval.
■ Ritkábban figyelhető meg dysphagia és odynophagia (fájdalom nyeléskor). A tartós dysphagia megjelenése a nyelőcső szűkületének kialakulását jelzi. A gyorsan progresszív dysphagia és fogyás adenokarcinóma kialakulására utalhat.
■ A szegycsont mögötti fájdalom kisugározhat az interscapularis régióba, a nyakba, az alsó állkapocsba, a mellkas bal felébe; gyakran utánozzák az angina pectorist. A nyelőcsőfájdalmat a táplálékfelvétellel, a testhelyzettel való kapcsolat és annak enyhítése jellemzi lúgos ásványvizek és savlekötők szedésével.

A GERD EXTRA ESOURKÁLIS TÜNETEI:
■ bronchopulmonalis - köhögés, asztmás rohamok;
■ fül-orr-gégészeti - rekedtség, torokszárazság, arcüreggyulladás;
■ fogászati ​​- fogszuvasodás, fogzománc eróziója.

ESZKÖZI KUTATÁS
KÖTELEZŐ VIZSGÁLATI MÓDSZEREK
EGYEDI TANULMÁNYOK
■ FEGDS: lehetővé teszi a nem erozív reflux betegség és a reflux oesophagitis megkülönböztetését, az A szövődmények jelenlétének azonosítását.
■ A nyelőcső nyálkahártyájának biopsziája komplikált GERD esetén: fekélyek, szűkületek, Berrett-nyelőcsőC.
■ A nyelőcső és a gyomor röntgenvizsgálata: ha a nyelőcső hiatusérvének, szűkületének vagy adenokarcinómájának gyanúja merül fel.
DINAMIKÁBAN VÉGZETT TANULMÁNYOK
■ FEGDS: nem ismételhető nem eróziós reflux betegség esetén.
■ A nyelőcső nyálkahártyájának biopsziája komplikált GERD esetén: fekélyek, szűkületek, Berrett-nyelőcső.
TOVÁBBI VIZSGÁLATI MÓDSZEREK
EGYEDI TANULMÁNYOK
■ 24 órás intraoesophagealis pH-metria: a teljes refluxidő növekedése (4,0 alatti pH több mint 5% a nap folyamán) és a reflux epizód időtartama (több mint 5 perc). A módszer lehetővé teszi a nyelőcső és a gyomor pH-értékének, a gyógyszerek hatékonyságának értékelését; a módszer értéke különösen magas extraoesophagealis megnyilvánulások és a terápia hatásának hiánya esetén.
■ Intraesophagealis manometria: az alsó nyelőcső záróizom működésének, a nyelőcső motoros funkciójának felmérésére.
■ A hasi szervek ultrahangja: ha a GERD változatlan, akkor a hasi szervek egyidejű patológiájának azonosítására végezzük.
■ EKG, kerékpár-ergometria: ischaemiás szívbetegség esetén differenciáldiagnózisra használják, GERD esetén nem észlelnek elváltozást.
■ Protonpumpa-gátló teszt B: a klinikai tünetek (gyomorégés) enyhítése protonpumpa-gátlók szedése közben.

DIFFERENCIÁLIS DIAGNOSZTIKA
A betegség tipikus klinikai képével a differenciáldiagnózis általában nem nehéz. Extraesophagealis tünetek jelenlétében meg kell különböztetni az ischaemiás szívbetegségtől, a bronchopulmonalis patológiától (bronchiális asztma stb.). A GERD differenciáldiagnózisához más etiológiájú nyelőcsőgyulladással a biopsziás minták szövettani vizsgálatát végzik el.

AZ EGYÉB SZAKEMBEREKKEL FOLYTATOTT KONZULTÁCIÓ JAVASLATAI
A beteget szakorvoshoz kell utalni, ha a diagnózis bizonytalan, atípusos vagy extraesophagealis tünetek jelentkeznek, vagy szövődmények gyanúja merül fel. Előfordulhat, hogy kardiológushoz, tüdőgyógyászhoz vagy fül-orr-gégészhez kell fordulnia (például kardiológushoz, ha olyan mellkasi fájdalmai vannak, amelyek nem enyhülnek a protonpumpa-gátlók szedésével).

KEZELÉS
A TERÁPIA CÉLJAI
■ A klinikai tünetek enyhítése.
■ Eróziók gyógyulása.
■ Jobb életminőség.
■ A szövődmények megelőzése vagy kezelése.
■ A visszaesés megelőzése.

A KÓRHÁZI ELHELYEZÉS JAVASLATAI
■ Antireflux kezelés végzése a betegség bonyolult lefolyása esetén, valamint a megfelelő gyógyszeres kezelés eredménytelensége esetén.
■ Műtét (fundoplicationA) elvégzése, ha a gyógyszeres terápia és az endoszkópos vagy sebészeti beavatkozások hatástalanok oesophagitis szövődményei esetén: szűkület, Berrett-nyelőcső, vérzés.

NEM GYÓGYSZERES KEZELÉS
■ Javaslatok életmód- és étrendváltoztatásra, melyek végrehajtása a GERD kezelésében korlátozottan hat.
✧ Kerülje a nagy étkezéseket.
✧ Korlátozza az alsó nyelőcső záróizom nyomását csökkentő, a nyelőcső nyálkahártyáját irritáló hatású élelmiszerek fogyasztását: zsírban gazdag ételek (teljes tej, tejszín, sütemények, péksütemények), zsíros halak és húsok (liba, kacsa, valamint sertés, bárány, zsíros marhahús), alkohol, koffeint tartalmazó italok (kávé, kóla, erős tea, csokoládé), citrusfélék, paradicsom, hagyma, fokhagyma, sült ételek, kerüljük a szénsavas italokat.
✧Evés után kerülje az előrehajlást és a vízszintes helyzetet; Az utolsó étkezés legkésőbb 3 órával lefekvés előtt.
✧ Aludj felemelt ágyfejjel.
✧Kizárja az intraabdominális nyomást növelő terhelést: ne viseljen szűk ruhát és szoros övet, fűzőt, ne emeljen mindkét kezére 8-10 kg-nál nagyobb súlyt, kerülje a hasi megerőltetéssel járó fizikai aktivitást.
✧ Hagyja abba a dohányzást.
✧ Tartsa fenn a normál testsúlyt.
■ Ne szedjen refluxB-t elősegítő gyógyszereket (nyugtatók és nyugtatók, kalciumcsatorna-gátlók, β-blokkolók, teofillin, prosztaglandinok, nitrátok).

DROG TERÁPIA
A GERD kezelésének időtartama: nem eróziós reflux betegség esetén 4-6 hét, reflux oesophagitis esetén legalább 8-12 hét, amelyet 26-52 hetes fenntartó terápia követ.
A gyógyszeres terápia magában foglalja a prokinetikumok, antacidok és szekréciót gátló szerek felírását.
■ Prokinetika: domperidon 10 mg naponta 4 alkalommal.
■ A GERD antiszekréciós terápiájának célja, hogy csökkentse a savas gyomortartalom nyelőcső nyálkahártyára gyakorolt ​​káros hatását gastrooesophagealis reflux során. A választott gyógyszerek az A protonpumpa-gátlók (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol, esomeprazol).
✧ GERD nyelőcsőgyulladással (8-12 hét):
-omeprazol 20 mg naponta 2 alkalommal, ill
–lansoprazol 30 mg naponta 2 alkalommal, ill
–ezomeprazol 40 mg/nap, ill
- rabeprazol 20 mg/nap.
A kezelés hatékonyságának kritériuma a tünetek enyhítése és az eróziók gyógyulása. Ha a protonpumpa-gátlók standard dózisa nem hatékony, az adagot meg kell duplázni.
✧Nem erozív reflux betegség (4-6 hét):
–omeprazol 20 mg/nap, ill
–lansoprazol 30 mg/nap, ill
–esomeprazol 20 mg/nap, ill
-rabeprazol 10-20 mg/nap.
A kezelés hatékonyságának kritériuma a tünetek tartós megszüntetése.
■ A hisztamin H2 receptor blokkolók szekréciót gátló gyógyszerként történő szedése lehetséges, de hatásuk kisebb, mint a protonpumpa-gátlóké.
■ Ritka gyomorégés tüneti kezelésére alkalmazhatók az antacidok, de ebben az esetben előnyben kell részesíteni a protonpumpa-gátlók „igény szerinti” szedését. Az antacidokat általában naponta háromszor, 40-60 perccel étkezés után írják fel, amikor leggyakrabban gyomorégés és mellkasi fájdalom jelentkezik, valamint éjszaka is.
■ A duodenális tartalom (elsősorban az epesavak) nyelőcsőbe történő visszafolyása által okozott reflux oesophagitis esetén, amely általában cholelithiasis esetén figyelhető meg, 250-350 mg/nap urzodezoxikólsav bevételével jó hatás érhető el. Ebben az esetben tanácsos az ursodeoxycholsavat prokinetikával kombinálni a szokásos adagban.
Az A fenntartó terápiát általában protonpumpa-gátlókkal végzik az alábbi sémák egyikének megfelelően.
■ Protonpumpa-gátlók folyamatos alkalmazása standard vagy fél adagban (omeprazol, ezomeprazol - 10 vagy 20 mg/nap, rabeprazol - 10 mg/nap).
■ Igény szerinti terápia - protonpumpa-gátlók szedése a tünetek jelentkezésekor (átlagosan 3 naponta egyszer) endoszkóposan negatív reflux betegség esetén.

SEBÉSZET
A reflux megszüntetését célzó műtétek (fundoplikációk, beleértve az endoszkópos műtéteket is) célja a szív normális működésének helyreállítása.
A sebészeti kezelés indikációi:
■ a megfelelő gyógyszeres terápia hatástalansága;
■ a GERD szövődményei (nyelőcsőszűkület, ismétlődő vérzés);
■ Berrett-nyelőcső nagyfokú hámdiszpláziával a rosszindulatú daganatok kockázata miatt.

AZ IDEIGLENES ROKKASÁG Hozzávetőleges IDŐTARTAMA
Ezeket a klinikai tünetek enyhülése és az eróziók gyógyulása határozza meg a kontroll FEGDS során.

A BETEG TOVÁBBI IRÁNYÍTÁSA
Nem eróziós reflux betegség esetén a klinikai tünetek teljes enyhülésével, kontroll FEGDS nem szükséges. A reflux oesophagitis remisszióját endoszkópos úton kell megerősíteni. Amikor a klinikai kép megváltozik, bizonyos esetekben FEGDS-t végeznek.
A fenntartó terápia kötelező, mivel enélkül a betegek 90%-ánál 6 hónapon belül kiújul a betegség (lásd a „Gyógyszeres kezelés” részt).
A beteg dinamikus monitorozása a szövődmények monitorozása, a Berrett-nyelőcső azonosítása és a betegség tüneteinek gyógyszeres ellenőrzése céljából történik.
Figyelni kell a szövődmények kialakulására utaló tüneteket:
■ dysphagia és odynophagia;
■ vérzés;
■ testsúlycsökkenés;
■ korai jóllakottság érzése;
■ mellkasi fájdalom;
■ gyakori hányás.
Ha mindezen jelek jelen vannak, szakemberrel való konzultáció és további diagnosztikai vizsgálat szükséges.
Az intestinalis epithelialis metaplasia a tünetmentes Berrett-nyelőcső morfológiai szubsztrátjaként szolgál. A Berrett-nyelőcső kockázati tényezői:
■ gyomorégés hetente többször;
■ férfi nem;
■ a tünetek időtartama több mint 5 év.
Ha a Berrett-nyelőcső diagnózisa megállapításra kerül, a teljes dózisú protonpumpa-gátlóval végzett folyamatos fenntartó terápia során évente endoszkópos vizsgálatokat kell végezni biopsziával. Ha alacsony fokú diszpláziát észlelnek, ismételje meg a FEGDS-t biopsziával, és 6 hónap elteltével végezze el a biopsziás minta szövettani vizsgálatát. Ha az alacsony fokú dysplasia továbbra is fennáll, 6 hónap elteltével ismételt szövettani vizsgálat elvégzése javasolt. Ha az alacsony fokú dysplasia továbbra is fennáll, évente ismételt szövettani vizsgálatot kell végezni. Ha nagyfokú diszpláziát észlelnek, a szövettani vizsgálat eredményét két morfológus egymástól függetlenül értékeli. A diagnózis megerősítése után döntenek a Berrett-nyelőcső endoszkópos vagy sebészeti kezelésének kérdéséről.

A BETEG NEVELÉSE
A betegnek el kell magyarázni, hogy a GERD egy krónikus állapot, amely általában hosszú távú fenntartó kezelést igényel protonpumpa-gátlókkal a szövődmények megelőzése érdekében.
A betegnek követnie kell az életmódváltásra vonatkozó ajánlásokat (lásd a „Nem gyógyszeres kezelés” részt).
A beteget tájékoztatni kell a GERD lehetséges szövődményeiről, és javasolni kell, hogy forduljon orvoshoz, ha a szövődmények tünetei jelentkeznek (lásd „A beteg további kezelése” című részt).
A hosszan tartó, kontrollálatlan reflux tünetekkel küzdő betegeknek el kell magyarázni az endoszkópos vizsgálat szükségességét a szövődmények (például Berrett-nyelőcső) azonosítása érdekében, komplikációk fennállása esetén pedig az időszakos FEGDS szükségességét biopsziás minta vételével.

ELŐREJELZÉS
Nem eróziós reflux betegség és enyhe reflux oesophagitis esetén a prognózis általában kedvező. A betegek hosszú ideig munkaképesek maradnak. A betegség nem befolyásolja a várható élettartamot, de jelentősen csökkenti annak minőségét az exacerbáció során. A korai diagnózis és az időben történő kezelés megakadályozza a szövődmények kialakulását és fenntartja a munkaképességet. A prognózis rosszabbodik a betegség hosszú időtartamával, gyakori, hosszú távú visszaesésekkel kombinálva, a GERD bonyolult formáival, különösen a Berrett-nyelőcső kialakulásával, a nyelőcső adenokarcinóma kialakulásának fokozott kockázata miatt.

A gastrooesophagealis reflux betegség (GERD) egy krónikus, visszaeső betegség, amelyet a nyelőcső nyálkahártyájának morfológiai változásai jellemeznek a gyomor- vagy gasztrointesztinális tartalom retrográd refluxa következtében, amely nyelőcső és extraoesophagealis tünetekkel nyilvánul meg.

Az elmúlt években mind a megnyilvánulások gyakorisága, mind a patológia kimutatásának gyakorisága nőtt. A hazai tudósok még 1999-ben 2-4%-os statisztikát közöltek a GERD gyermekek körében tapasztalható prevalenciájáról. Jelenleg a GERD valódi előfordulása gyermekeknél nem ismert, 8,7 és 49% között mozog. Érdemes megjegyezni a patológia „fiatalítására” irányuló tendenciát is.

A GERD kialakulása metaplasztikus elváltozások kialakulásához vezethet a nyelőcsőben. Nincsenek pontos adatok ennek a betegségnek a gyermekek körében való előfordulásáról, de maga a tény, hogy a Barrett-nyelőcső előfordulása gyermekeknél megnövekedett, szintén kétségtelen. A rosszindulatú metaplázia magas kockázata különös jelentőséget tulajdonít a GERD problémájának.

A GERD kialakulásához vezető közvetlen ok a gastrooesophagealis reflux (GER) – a gyomor/gasztrointesztinális tartalom akaratlan áramlása vagy visszaáramlása a nyelőcsőbe.

A reflux megelőzésére van egy „anti-reflux” gát, amely szabályozza az úgynevezett „zárási” és „nyitó” mechanizmusokat. Az előbbi megakadályozza a refluxot, az utóbbi túlsúlya éppen ellenkezőleg, megteremti annak előfordulásának előfeltételeit.

A szívzáródás mechanizmusában a főszerep az alsó nyelőcső-záróizomé (LES) - ez egy szívizom megvastagodása, amely speciális beidegződéssel, vérellátással és specifikus autonóm mozgékonysággal rendelkezik.

A LES fiziológiai működését a következők támogatják:

A membrán összenyomó hatása. Ez a rekeszizom jobb lábának és a rekeszizom-nyelőcső fasciának az inspiráció során történő összehúzódása miatt következik be, a LES nyomása megnő.

A hasi nyelőcső hossza. Ez a mutató egyenesen arányos az antireflux gát erősségével. Normális esetben ennek a szegmensnek a hossza meghaladja a 2 cm-t. Meg kell jegyezni, hogy az újszülötteknél a LES hossza kevesebb, mint 1 cm, 3 hónapos életkorban megközelítve a normát.

A His hegyesszöge és a Gubarev-redő konzisztenciája.

A nagynyomású zóna hossza. Ez a zóna az oesophagogasztrikus csomópont területén található, hossza újszülötteknél 1 cm, felnőtteknél 2-4 cm.

Az intraabdominális nyomás szintje. A vízoszloptól számított 6-8 cm-en belüli intraabdominális nyomásszintek biztosítják a hasi nyelőcső zárását.

Másrészt a cardia kinyitásának mechanizmusai az intraabdominális nyomás növekedésével járnak (köhögés, székrekedés stb.); a gyomor és a nyelőcső motilitásának zavarával, beleértve a perisztaltikus és evakuációs funkciókat. Meg kell jegyezni, hogy az újszülötteknél a gyomor evakuálási funkciójában fellépő zavarok közvetlenül összefügghetnek neurológiai rendellenességekkel, valamint ennek a funkciónak a születés után több héttel való kifejlődésével.

A GER patogenezisében tehát a „zárási” és „nyitási” mechanizmusok közötti egyensúlyhiány a vezető, amely a következő okokból adódik:

A cardia abszolút elégtelensége (nyelőcső fejlődési rendellenességei, sebészeti beavatkozások a nyelőcsőn és a cardián, kötőszöveti diszplázia, központi idegrendszer károsodása stb.);

A cardia relatív elégtelensége (12-18 hónapos gyermekeknél a LES morfofunkcionális éretlensége, a test és a nyelőcső hosszának aránytalansága, autonóm diszfunkció, a LES átmeneti ellazulása stb.).

A GER létezhet fiziológiás folyamatként, és ennek a jelenségnek a fiziológiáját védő tényezők támogatják: a nyelőcső nyálkahártyájának ellenállása, hatékony clearance (azaz a perisztaltikán keresztüli öntisztulási képesség), a nyál pufferhatása és az időben történő evakuálás. a gyomortartalom.

Egy fiziológiai folyamat patológiássá válhat provokáló tényezők hatására:

A rendszer, a minőség, a táplálkozás mennyiségének megsértése;

Megnövekedett intraabdominális nyomás (székrekedés, elégtelen fizikai aktivitás, a test hosszan tartó ferde helyzete stb.);

LES nyomást csökkentő gyógyszerek szedése (antikolinerg szerek, nyugtatók, altatók, b-blokkolók, nitrátok stb.);

Rossz szokások (dohányzás, alkohol).

Patológiás GER akkor fordul elő, ha egyensúlyhiány van a védőfaktorok és az agresszív tényezők között. Ennek eredményeként megnő a refluxát nyelőcső nyálkahártyájára való expozíciójának időtartama. Hazai kutatók szerint az újszülötteknél a lúgos refluxát dominál. Ebben az esetben a nyelőcső nyálkahártyájának károsodása a lizolecitin és az epesavak hatására tripszin részvételével történik. Az ilyen agresszió eredménye leggyakrabban fibrines-eróziós oesophagitis.

A sósav és az aktivált pepszin, mint az agressziót kiváltó tényező idősebb korban válik fontossá, és gyakran a nyelőcső szűkületéhez vezet.

Kimutatták, hogy mindkét refluxáns jelenléte a nyelőcső üregében nemcsak a nyelőcsőgyulladás kialakulásához járul hozzá, hanem a hám, azaz a Barrett-nyelőcső bél metapláziájához is. Az ilyen módon metaplasztikus hám bizonyos körülmények között diszplázián mehet keresztül, ami az adenokarcinóma kialakulásának alapja. Az epiteliális metaplázia és diszplázia kialakulásában fontos szerepet játszanak az epesavak, amelyek nemcsak a hámréteget károsítják, hanem hozzájárulnak a rosszindulatú daganat kialakulásához is. Az epesavak különösen növelik a ciklooxigenáz-2 aktivitását a nyelőcső nyálkahártyájának hámsejtjeiben, ezáltal fokozzák a proliferációs folyamatokat.

Egyes adatok szerint a GERD előfordulását az eradikációs terápia segítheti elő, amely csökkenti a gyomor perisztaltikus aktivitását, miközben fenntartja a savtermelő funkciót.

A GERD klinikai képe változatos. Vannak nyelőcső és extraoesophagealis tünetek.

Nyelőcső tünetei: gyomorégés (égő érzés a szegycsont mögött); regurgitáció (a gyomortartalom passzív szivárgása); böfögés (levegő bejutása a szájüregbe, valamint savanyú és keserű tartalom); mellkasi fájdalom; odynophagia (fájdalom vagy kellemetlen érzés, amikor az étel áthalad a nyelőcsövön); dysphagia (nyelési zavar); hányinger; hányás; „nedves párna” tünet (a regurgitáció megnyilvánulásaként).

Az extraesophagealis tüneteket fül-orr-gégészeti, bronchopulmonalis, kardiális és fogászati ​​tünetekre osztják.

A GERD extraoesophagealis megnyilvánulásainak kialakulásának mechanizmusai mind a gyomortartalomnak a száj- és nasopharynxbe, az alsó légutakba történő mikroaspirálásával, mind a károsodott nyelőcső nyálkahártya úgynevezett nociceptorainak aktiválásával és a vagus ideg közvetlen irritációjával járnak együtt. reflex broncho- vagy laryngospasmushoz vezet.

A GER-hez kapcsolódó leggyakoribb légúti megnyilvánulások a bronchiális asztma (különböző források szerint ennek a patológiának a gyakorisága eléri a 80%-ot), krónikus tüdőgyulladás, visszatérő és krónikus bronchitis, otitis és sinusitis, apnoe, hirtelen halál szindróma.

A GER kardiális megnyilvánulásait anginaként elfedett fájdalom jellemzi. Az ilyen fájdalom általában a test vízszintes helyzetében jelentkezik. Szívritmuszavarok kialakulása is lehetséges. A szív- és érrendszeri megnyilvánulások az oesophagocardialis reflex miatt fordulnak elő.

A fogászati ​​​​megnyilvánulások közé tartozik a fogzománc eróziója és a fogszuvasodás kialakulása.

Meg kell jegyezni, hogy a GERD klinikai megnyilvánulásai a gyermek életkorától függenek. Kisgyermekeknél a légúti rendellenességek, a regurgitáció és a hányás szindrómák dominálnak. Idősebb gyermekeknél kifejezett „nyelőcső” panaszok figyelhetők meg.

A GERD diagnózisa egy sor diagnosztikai kritériumon alapul: klinikai, endoszkópos, szövettani, pH-monitoring, radiológiai, manometrikus, ultrahang stb.

A nyelőcső gyulladásos változásainak értékelésére a V. F. Privorotsky és munkatársai által módosított Tytgat osztályozást alkalmazzák, amely a nyelőcsőgyulladás négy fokozatát, valamint a motoros diszfunkció három fokozatát különbözteti meg.

végzettségem. Mérsékelt fokális erythema és (vagy) a hasi nyelőcső nyálkahártyájának töredezettsége. Mérsékelten kifejezett motoros zavarok a LES területén (a Z-vonal megemelkedése 1 cm-ig), rövid távú provokált részösszeg (az egyik fal mentén) 1-2 cm magasságig prolapsus, csökkent tónus a LES.

II fokozat. A hasi nyelőcső azonos + teljes hyperemia fokális fibrinális plakkjával és a nyelőcső nyálkahártya redőinek tetején található, gyakran lineáris alakú, egyszeri felületes eróziók lehetséges megjelenésével. Motoros zavarok: a szívzáróizom elégtelenség (CSI) egyértelmű endoszkópos jelei, teljes vagy részösszeg provokált prolapsus 3 cm magasságig, lehetséges részleges fixáció a nyelőcsőben.

III fokozat. Ugyanaz + a gyulladás terjedése a mellkasi nyelőcsőbe. Több (néha összeolvadó) erózió, nem körkörösen elhelyezkedő. Lehetséges a nyálkahártya fokozott érintkezési sebezhetősége. Motoros zavarok: azonos + kifejezett spontán vagy provokált prolapsus a rekeszizom crura felett, esetleges részleges rögzítéssel.

IV fokozat. Nyelőcsőfekély. Barrett-szindróma. A nyelőcső szűkülete.

Hangsúlyozni kell, hogy a gyermekgyógyászati ​​gyakorlatban gyakran előfordul, hogy a nyelőcső GERD miatti károsodása endoszkóposan megkülönböztethetetlen. Ebben a tekintetben az „endoszkóposan negatív” vagy „endoszkóposan pozitív” GERD kifejezések a közelmúltban széles körben használatosak.

Hazai kutatók szerint tehát 473 GERD-vel diagnosztizált gyermek közül 89%-ban voltak klinikai és endoszkópos tünetek, 7%-ban csak endoszkópos tünetek, a gyermekek 4%-ánál pedig csak klinikai tünetek jelentkeztek.

Gyermekeknél a szövettani vizsgálatot a következő indikációk esetén végzik:

Az endoszkópos és radiológiai adatok közötti eltérés tisztázatlan esetekben;

Eróziós-fekélyes nyelőcsőgyulladás atipikus lefolyása;

metaplasztikus folyamat gyanúja a nyelőcsőben;

a nyelőcső papillomatosisa;

A nyelőcső rosszindulatú daganatának gyanúja.

A reflux oesophagitis szövettani képét epiteliális hiperplázia jellemzi a bazális sejtek rétegének megvastagodása és a papillák megnyúlása, valamint limfoplazmacitikus beszűrődés és a submucosális réteg edényeinek torlódása.

A GER kimutatható napi intragasztrikus pH-metriával, melynek során meghatározzuk a napi refluxos epizódok számát és időtartamát. Normális esetben a nyelőcső pH-ja 5,5-7,0, és a GER megbízható kritériuma a pH 4 alá csökkenése. A patológiás GER kritériuma a napi 50-nél nagyobb reflux epizódok gyakorisága és a reflux teljes időtartama a kezelés alatt. nap meghaladja a teljes megfigyelési időszak 4,5%-át. A pH-metria eredményeinek értékeléséhez a T. R. DeMeester (1993) által kidolgozott standard indikátorokat használjuk.

A báriummal végzett kontrasztradiográfiát ma már kevésbé használják magának a GER-nek a diagnosztizálásában. Ugyanakkor továbbra is nagyon informatív tanulmány a gyomor-bél traktus olyan rendellenességeinek azonosítására, amelyek rontják annak motilitását. Ebben a tekintetben manapság a kontrasztradiográfiát a GER szervi okának azonosítására szolgáló módszernek tekintik, és megoldják a megszüntetésének lehetőségét és megvalósíthatóságát. műtéti úton.

A nyelőcső manometria a legpontosabb módszer a LES működésének tanulmányozására. Lehetővé teszi, hogy rögzítse a nyomást a nyelőcső különböző részein légzés és nyelés közben, valamint értékelje a perisztaltikus hullámok természetét. Nyomás 15-30 Hgmm között. Művészet. megfelel a normának, 10 Hgmm-nél kisebb csökkenés. Művészet. a LES durva patológiáját jelzi, 10-15 Hgmm. Művészet. - a LES elégtelenségéről, és 30 Hgmm felett. Művészet. — a nyelőcső achalasiájáról.

A bilimetria a refluxát spektrofotometriáján alapuló módszer; lehetővé teszi a duodeno-gastrooesophagealis reflux 24 órás monitorozását.

Az intraoesophagealis impedancia mérésével kimutatható a reflux, annak magassága, időtartama és agresszivitása (AR), valamint a nyelőcső clearance (CL) sebessége és hatékonysága. Patológiás refluxot regisztrálnak, ha az AR > 10%. CL érték< 10% свидетельствует о нарушении клиренса.

Radionuklid vizsgálat - az izotóp nyelőcsőben való 10 percnél hosszabb ideig tartó visszatartása lehetővé teszi a lassú nyelőcső-clearance meghatározását. Ez a módszer lehetővé teszi a reflux által kiváltott mikroaspiráció rögzítését is. Az érzékenység széles tartományban változik - 10 és 80% között.

A GERD konzervatív kezelése három alapelven alapul:

Diétás terápia.

Posturális terápia.

Drog terápia.

Kisgyermekeknél étrendi korrekcióként az úgynevezett antireflux keverékek alkalmazása javasolt. Az ilyen termékek terápiás hatása a gyomortartalom sűrítésén alapul, ezáltal csökkentve a gyomor motoros aktivitását és megakadályozva a nyelőcsőbe történő visszafolyást. Sűrítőanyagként rizskeményítőt vagy gumicukrot (szentjánoskenyér-glutént) használnak. A gyógykeverék kiválasztásakor előnyben részesítik a kazeint tartalmazó keverékeket is. A kazein könnyen megalvad a gyomorban, sűrű csomót képezve, ami elősegíti a lassabb emésztést és a gyomor motoros aktivitásának csökkenését. Az antireflux keverékek használhatók teljes etetéskor, vagy részben helyettesíthetik a szokásos adaptált keveréket, amelyet a regurgitáció intenzitása és a terápiás hatás határoz meg. Az anti-reflux keverékek meglehetősen széles választéka található a piacon: „Enfamil AR”, „Frisovoy”, „Nutrilon AR”, „Semper-Lemolak”.

Nagyobb gyermekeknél a racionális étrend alapelve a gyakori, részleges, mechanikailag és vegyileg kíméletes étkezés. A LES tónusát csökkentő állati zsírok összmennyisége csökken (tejszín, vaj, zsíros hal, sertés, liba, kacsa, bárány, édességek, krémek stb.). Ugyanakkor a fehérjekomponens fajsúlya nő, növelve a LES tónusát. A LES tónusát csökkentő egyéb irritáló élelmiszerek – citrusfélék, paradicsom, kávé, tea, csokoládé, menta, hagyma, fokhagyma, alkohol – kizártak. Az utolsó étkezésnek legkésőbb 3 órával lefekvés előtt kell lennie, és könnyen emészthető ételeket kell tartalmaznia (erjesztett tej, zöldségek, zabkása, omlett). Az italokat étkezés közben kell fogyasztani, de nem étkezés után.

A testtartási terápia segít a nyelőcső tisztításában és a reflux mértékének csökkentésében. A csecsemő etetése (nappal és éjszaka is!) 45-60 fokos szögben történik. Az ágy fejvégét rudak segítségével 10-15 cm-rel megemeljük.

Csökkentse a súlyt elhízás esetén;

Ne feküdjön le étkezés után;

Kerülje a szűk ruházatot, szoros öveket;

Kerülje a mély hajlításokat, a hosszan tartó hajlított testtartást, a 8-10 kg-nál nagyobb súlyok kézi emelését stb.;

Kerülje el számos gyógyszer szedését (nyugtatók, altatók, nyugtatók, kalcium antagonisták, teofillinek, antikolinerg szerek);

Ne cigarettázz.

A GERD gyógyszeres terápiája a felső emésztőrendszer motoros funkcióinak helyreállítására, a gyomor savkiválasztó funkciójának normalizálására, valamint a nyelőcső nyálkahártyájának védő hatására irányul.

Az antacidokat (Phosphalugel, Almagel, Maalox) savsemlegesítő célokra használják. Hatékonyak a nyelőcsőgyulladás nélküli GER kezelésében, valamint az I-II fokú reflux oesophagitisben.

A prokinetika közül a dopamin receptor antagonista domperidont (Motilium) sikeresen alkalmazták. A gyógyszert 30-40 perccel étkezés előtt és éjszaka írják fel.

A II-III-IV. fokozatú reflux oesophagitis kezelésére antiszekréciós szerek (H2-hisztamin blokkolók, protonpumpa-gátlók (PPI)) javasoltak.

A H2 receptor blokkolókat széles körben használják. Számos klinikai vizsgálat kimutatta, hogy a nyelőcső nyálkahártyájának gyógyulása az esetek 65-75%-ában egy 8 hetes terápia során következik be. A ranitidint (150 mg) és a famotidint (20 mg) egyszer este, vacsora után (legkésőbb 20 órán belül) írják fel. A hosszú távú gyógyszereket a napi adag felében alkalmazzák a betegség súlyosbodásának megelőzésére. A Na+, K+-ATPáz blokkoló omeprazol antiszekréciós hatása jobb, mint más gyógyszerek. A protonpumpa gátlásával az omeprazol kifejezett és hosszan tartó gátolja a savas gyomorszekréciót. A gyógyszernek nincs mellékhatása, mivel aktív formája csak a parietális sejtben létezik. Az omeprazolt általában napi 10 mg-os adagban írják fel 3-4 hétig. Bizonyos esetekben szükségessé válik kisgyermekek számára sósavszintézis gátlók felírása: Ranitidine (Zantac) és/vagy Famotidin adagonként 5-10 mg/ttkg adagban 6 óránként, az utolsó adag éjszaka.

A PPI-k, bár kifejezett antiszekréciós hatásuk van, gyakorlatilag nincs hatással a LES tónusára.  Klinikai hatásukat a gyomor savtermelésének csökkenése, a refluxát agresszivitásának csökkenése, valamint a gyomorra és a nyombélre gyakorolt ​​jótékony hatásuk okozza.

Az antiszekréciós gyógyszerek lehetséges hatásmechanizmusa a LES-re közvetett. Minden olyan terápia, amely elnyomja a gyomorszekréciót, a gasztrin szekréció növekedéséhez vezet azáltal, hogy csökkenti a savas gyomortartalom gasztrintermelő G-sejtekre gyakorolt ​​gátló hatását, és a gasztrin feltehetően növeli a LES tónusát. Ezt a hatást nagyrészt a H2-blokkolóknak tulajdonították, de kimutatták, hogy a LES-tónusra gyakorolt ​​hatásuk más, még ismeretlen összetevőket is tartalmaz. A PPI-k a betegek legalább egyharmadánál 2-4-szeresére növelik a vér gasztrinszintjét, de nincs jelentős hatásuk a nyelőcső motilitására.

Figyelembe véve az autonóm diszfunkciók fontos szerepét a GERD kialakulásában, tanácsos neuropszichiáterrel való konzultáció, az autonóm állapot és a neurológiai rendellenességek utólagos korrekciójával.

Fizioterápiás eljárásként GERD-ben szenvedő betegeknél SMT-forézis (SMT - szinuszos modulált áramok) az epigasztrikus területen Cerucal, a gallér területén DMV (az elektromágneses tér deciméteres tartományát használó terápia) és elektrosalvás javasolt.

A sebészeti kezelés indikációi a következők:

A konzervatív terápia hatástalansága, amely súlyos klinikai tünetek formájában nyilvánul meg, amelyek csökkentik az életminőséget, vagy a III-IV fokozatú reflux oesophagitis tartós endoszkópos jelei formájában, az ismételt gyógyszeres terápia hátterében;

A GERD szövődményei (vérzés, szűkületek, Barrett-nyelőcső).

Jelenleg kétféle sebészeti beavatkozást alkalmaznak: Nisson fundoplikációt és Thal-Ashcraft és Boix-Ochoa műtétet.

A GERD tehát egy szerteágazó klinikai képű, többtényezős betegség, amely súlyos, életveszélyes szövődmények kialakulásával járhat, időszerű diagnózist és megfelelő kezelést igényel.

Irodalommal kapcsolatos kérdéseivel forduljon a szerkesztőhöz.

A. A. Kovalenko
S. V. Belmer, Az orvostudományok doktora, professzor
RGMU, Moszkva

A gastrooesophagealis reflux betegség (rövidítve GERD) egy olyan betegség, amelyben a gyomortartalom gyakran visszafolyik a nyelőcsőbe, ami a nyelőcső falának gyulladását eredményezi.

Egyes esetekben a reflux, pl. a táplálék és a gyomornedv a nyelőcső alsó záróizmán keresztül a nyelőcsőbe történő mozgása egészséges embereknél alkalmanként előfordul, például egyszeri túlevés esetén. Ha elég sok ilyen gipsz van, és kellemetlen tünetekkel járnak, akkor ez az állapot betegség.

A gastrooesophagealis reflux betegségnek két fő formája van:

• nem eróziós (endoszkóposan negatív) reflux betegség (NERD) - az esetek 70% -ában fordul elő;
• reflux oesophagitis (RE) - az előfordulási gyakoriság az összes GERD-diagnózis körülbelül 30%-a.

A nyelőcső nyálkahártyájának állapotát szakaszonként értékelik a Savary-Miller besorolás vagy a Los Angeles-i osztályozás fokozatai szerint.

A GERD következő fokozatai különböztethetők meg:

• nulla - a reflux oesophagitis tüneteit nem diagnosztizálják;
• először - nem összeolvadó eróziós területek jelennek meg, a nyálkahártya hiperémiája megfigyelhető;
• az eróziós területek teljes területe a nyelőcső disztális részének teljes területének kevesebb mint 10% -át foglalja el;
• második - az erózió területe a nyálkahártya teljes felületének 10-50% -a;
• harmadik - több eróziós és fekélyes elváltozás van, amelyek a nyelőcső teljes felületén helyezkednek el;
• negyedik - mély fekélyek jelentkeznek, Barrett-nyelőcsövet diagnosztizálnak.

A Los Angeles-i besorolás csak a betegség eróziós fajtáira vonatkozik:

• A fokozat - legfeljebb több, legfeljebb 5 mm hosszú nyálkahártya hibája van, amelyek mindegyike legfeljebb két redőjére terjed ki;
• B fokozat - a hibák hossza meghaladja az 5 mm-t, egyikük sem terjed ki a nyálkahártya két redőjénél többre;
• C fokozat - a hibák több mint két hajtásra terjednek ki, teljes területük kevesebb, mint a nyelőcsőnyílás kerületének 75% -a;
• D fokozat - a hibák területe meghaladja a nyelőcső kerületének 75% -át.

Mi az a gastrooesophagealis reflux?

A gastrooesophagealis (gasztrooesophagealis) reflux a gyomortartalom visszaáramlása a nyelőcsőbe. A „reflux” kifejezés az ellenkező, nem fiziológiás irányú mozgás irányát jelenti.

Reflux esetén a gyomornedvű ételzacskó a gyomorból a nyelőcső felé mozoghat. Ez a folyamat teljesen elfogadható jelenség, ha csak alkalmanként ismétlődik, például nagy étkezés után, vagy ebéd utáni éles testhajlításokkal.

Patológiák hiányában az időszakos gastrooesophagealis reflux nem jár káros következményekkel, mivel a nyelőcső nyálkahártyájának felületét nagymértékben védi a gyomornedv savas környezete által okozott károsodástól.

Egészséges embernél a reflux epizódok nem fordulhatnak elő óránként többször. Ezt követően a nyelőcső falai azonnal megtisztulnak (kitisztulnak), az ételmaradék gyomorba való visszajuttatásával. Ezt nagymértékben elősegíti a nyelőcsőben folyamatosan lefolyó nyál. A benne található bikarbonátok semlegesítik a gyomornedv nyelőcső nyálkahártyára gyakorolt ​​pusztító hatását.

A GERD kialakulásának okai

A következő tényezők járulnak hozzá a gastrooesophagealis reflux betegség kialakulásához:

• az alsó nyelőcső-záróizom csökkent tónusa;
• a nyelőcső falainak csökkent öntisztulási képessége;
• a gyomornedv savasságának megsértése;
• elhízottság;
• terhesség, amelynek során a gyomrot és az emésztőrendszer más szerveit a megnagyobbodó méh összenyomja;
• zsíros, fűszeres ételek, alkohol, kávé gyakori fogyasztása;
• dohányzó;
• hiatus hernia jelenléte;
• túlevés vagy túl gyors ételevés, ami jelentős mennyiségű levegő lenyelését eredményezi;
• olyan élelmiszerekkel való visszaélés, amelyek emésztése hosszú ideig tart a gyomorban;
• fokozott intraabdominalis nyomás a munka közbeni gyakori hajlítás, bizonyos fizikai gyakorlatok végzése, szűk ruhák viselése stb. miatt.

Diagnosztikai módszerek

A gastrooesophagealis reflux diagnosztizálására a következő módszereket alkalmazzák:

• a nyelőcső endoszkópos vizsgálata, amely lehetővé teszi a gyulladásos változások, eróziók, fekélyek és egyéb patológiák azonosítását;
• a savasság (pH) napi ellenőrzése a nyelőcső alsó részén. Normális esetben a pH-értéknek 4 és 7 között kell lennie, a tényleges adatok változása jelezheti a betegség okát;
• A nyelőcső röntgenfelvétele - lehetővé teszi a hiatus hernia, fekélyek, erózió stb.
• a nyelőcső sphinctereinek manometrikus vizsgálata - tónusuk felmérésére;
• a nyelőcső szcintigráfiája radioaktív anyagok felhasználásával - a nyelőcső clearance felmérésére;
• nyelőcső biopszia - Barrett nyelőcső gyanúja esetén végezzük.

A vizsgálat során meg kell különböztetni a GERD-t a fekélyes, nyelőcsőgyulladás és az emésztőrendszer egyéb betegségeitől.

Tünetek

Felnőtt betegeknél a gastrooesophagealis reflux betegség a következő tünetekkel jár:

• a gyomorégés ennek a betegségnek a fő tünete. Általában evés után 1-1,5 órán belül, valamint éjszaka következik be. A kellemetlen érzés fokozódhat szénsavas italok, kávé fogyasztása, intenzív fizikai aktivitás vagy túlevés után;
• fájdalom a mellkas területén, amely bizonyos esetekben hasonló lehet az angina pectoris fájdalmához;
• a gyomortartalom vagy a levegő böfögése. A gyomortartalomnak a nyelőcsőbe, majd a szájüregbe való bejutása következtében fordul elő;
• savanyú íz a szájban - böfögés következtében jelenik meg;
• dysphagia (ételnyelési nehézség) - a nyelőcső falainak hosszan tartó gyulladása és a gége irritációja következtében jelentkezik;
• hányinger;
• hányás - bonyolult esetekben;
• csuklás - a phrenicus ideg irritációja és a rekeszizom későbbi összehúzódása miatt jelenik meg;
• torokfájás;
• hangváltozások (dysphonia): rekedtség, hangos beszéd nehézségei;
• fogászati ​​rendellenességek: parodontitis, ínygyulladás stb.;
• légúti megnyilvánulások: légszomj, köhögés, különösen fekve.

Kisgyermekeknél a fiziológiás gastrooesophagealis reflux sokkal gyakrabban fordul elő, mint a felnőtteknél, ami a záróizom-készülék jellemzőinek és a gyomor kis térfogatának köszönhető. Életük első három hónapjában a babák gyakran regurgitációt vagy hányást tapasztalnak, ami nem jelent komoly veszélyt. Az antireflux gát későbbi kialakításával ezek a megnyilvánulások fokozatosan eltűnnek.

Bizonyos esetekben azonban a gastrooesophagealis reflux betegség olyan időszakban alakul ki gyermekeknél, amikor a köpködés vagy a regurgitáció tünetei már régen elmaradtak. Ebben az esetben a gyermekek panaszkodhatnak az étel lenyelése során jelentkező fájdalomról, egy csomó érzéséről a mellkasban.

A GERD egyik jellegzetes tünete a gyermekeknél, hogy alvás után fehér foltot fedeznek fel a párnán, ami gyakori éjszakai böfögésre utal.

A gastrooesophagealis reflux fennmaradó tünetei gyermekeknél általában ugyanazok, mint a felnőtt betegeknél.

Kezelés

A gastrooesophagealis reflux kezelése három általános módszercsoportot foglal magában: életmódváltás, gyógyszeres kezelés és műtét.

Az életmód megváltoztatása a következőket foglalja magában:

• a testtömeg normalizálása;
• a kávé, erős tea, zsíros, fűszeres és sült ételek, szénsavas italok, hagyma, fokhagyma, citrusfélék kizárása az étrendből;
• az étrend betartása;
• a szűk ruházat és kiegészítők (övek, derékpántok) viselésének megtagadása, amelyek szorosan összenyomják a mellkast és a derékrészt;
• a test gyakori hajlításának elkerülése, a nehéz fizikai munka elkerülése;
• éjszaka aludjon kissé megemelt ágyfejjel (15-20 cm).

A gyógyszeres terápia a következő módszerek alkalmazását foglalja magában:

• protonpumpa-gátlók (omeprazol, rabeprazol) és egyéb szekréciót gátló szerek felírása;
• prokinetikumok szedése a gyomor és a belek perisztaltikájának fokozására (cerucal, motilium);
• antacidok (Maalox, phosphalugel stb.) felírása;
• vitaminkészítmények, köztük B5 és U vitaminok szedése a nyelőcső nyálkahártyájának helyreállítása és a szervezet általános megerősítése érdekében.

A sebészi kezelést súlyos szövődmények, például a nyelőcső harmad-negyedik fokú károsodása, Barrett-nyelőcső stb.

A GERD kezelésében jelenleg a legelterjedtebb műtéti típus a fundoplikáció, amelyet laparoszkópos módszerrel végeznek. A műtét során a sebész a gyomor egy részéből, az úgynevezett fundusból speciális redőt alakít ki a nyelőcső alsó része körül, azaz mesterséges billentyűt hoz létre. Ennek az eljárásnak a hatékonysága meglehetősen magas: a betegek körülbelül 80% -a nem panaszkodik a reflux megjelenésére az elkövetkező 10 évben, a többiek a betegség egyes tüneteinek fennmaradása miatt kénytelenek gyógyszereket szedni.

Népi jogorvoslatok

• lenmag főzet: egy teáskanál nyersanyagot felöntünk egy pohár forrásban lévő vízzel, 5 percig tartjuk alacsony lángon, majd fél órán át állni hagyjuk, leszűrjük. Ezt követően vegyen be naponta háromszor, átlagosan egyharmad pohár melegen;
• homoktövis vagy csipkebogyó olaj: vegyen be egy teáskanál naponta legfeljebb háromszor;
• gyógynövények gyűjteménye: orbáncfű (4 rész), körömvirág, útifű, édesgyökér, calamus (mindegyik 2 rész), tansy virágok és borsmenta (1 rész) öntsünk egy pohár forrásban lévő vizet, fél óra múlva szűrjük le. Ezt követően legfeljebb egyharmad pohár naponta háromszor, meleg állapotba melegítve.

Lehetséges szövődmények

A GERD egyik legsúlyosabb szövődménye a Barrett-nyelőcső kialakulása, amelyet a hám kóros elváltozásai jellemeznek. Ez az állapot rákmegelőző betegség, ezért hatékony kezelést, esetenként műtéti kezelést igényel.

Egy másik súlyos szövődmény a vérzés előfordulása a nyelőcső fekélyeinek kialakulása miatt.

A hosszan tartó eróziós és fekélyes károsodás eredményeként később hegek jelenhetnek meg, amelyek strikulák - a nyelőcső lumenének patológiás szűkületei - megjelenéséhez vezethetnek.

Diéta

A GERD étrendje a következő ajánlásokat foglalja magában:

• a túlevés elkerülése; kis étkezés rendszeres időközönként;
• az étkezés megtagadása késő este és éjszaka;
• a következő termékek étrendből való kizárása vagy arányának csökkentése: zsíros hús, kávé, tea, tej, tejszín, szénsavas italok, narancs, citrom, paradicsom, csokoládé, fokhagyma, hagyma;
• a kalóriabevitel csökkentése a testtömeg normalizálása érdekében.

A GERD jellemzői gyermekeknél és újszülötteknél

Újszülötteknél a nyelőcső tölcsér alakú, a nyaki résznél elvékonyodik. A rekeszizom összehúzódása egy éves kor alatt gyengén kifejeződik, ezért a gyermekek gyakran tapasztalják az étel visszaáramlását.

A nyelőcső fejlett izomzatának kialakulása 10 éves korig tart.

A patológiás reflux előfordulása csecsemőknél 8-10%. A koraszülöttek, valamint az allergiában vagy laktózhiányban szenvedő csecsemők hajlamosak erre a rendellenességre.

A GERD gyermekeknél kifejezett tünetekkel nyilvánulhat meg: szökőkútszerű hányás, néha vérrel vagy epével keveredve, légúti problémák, beleértve a köhögést is.

Kisgyermekeknél a sírást rekedtség és hangszínváltozások jellemezhetik. Az idősebb gyermekek gyakran tapasztalnak légúti betegségeket, például otitist és hörghurutot, amelyek a gégen keresztül a gégen keresztül a fül-orr-gégészeti szervek üregébe kerülő gyomortartalom következtében alakulnak ki.

Figyelembe kell venni, hogy ha egy gyermek az első életévben középfülgyulladásban, tüdőgyulladásban szenved, és tartós regurgitáció figyelhető meg, akkor ez valószínűleg reflux betegség jelenlétét jelzi. Ha ezek a jelek megjelennek, azonnal orvoshoz kell fordulni, és el kell végezni az előírt vizsgálatot.

Megelőzés

A reflux rendellenességek előfordulásának megelőzése érdekében tanácsos betartani a következő ajánlásokat:

• a testtömeg normalizálása;
• hagyja abba az alkoholfogyasztást és a dohányzást;
• ne egyél túl;
• az étkezés rendszerességének fenntartása;
• ne egyen 18-19 óra után;
• csökkentse a zsíros, fűszeres ételek arányát az étrendben;
• ne használjon vissza kávét és erős teát;
• a kiegyensúlyozott étrend fenntartása az emésztési folyamat normalizálása érdekében;
• viseljen kényelmes ruhát és kiegészítőket, amelyek nem korlátozzák a mozgást. Ne viseljen szűk farmert, öveket, fűzőt, alakformáló ruházatot és más szűk ruhatárelemet;
• étkezés után ne menjen azonnal pihenni;
• lemondani a szénsavas italokról.

Ha ezek a követelmények teljesülnek, a GERD kockázata minimálisra csökken.

DIAGNOSZTIKA. A klinikai kép és az endoszkópos jelek kombinációja alapján a gyermekeknél a GERD következő formáit különböztetjük meg.

I. Tipikus forma. A diagnózis felállítható, ha a betegnek nyelőcsőpanaszai vannak endoszkóposan és szövettanilag igazolt nyelőcsőgyulladással kombinálva. Ebben az esetben herpeszhiatus és extraesophagealis tünetek jelenléte lehetséges, de nem szükséges.

II. Endoszkóposan negatív forma. A gyermekgyógyászati ​​gyakorlatban viszonylag ritka. A diagnózist két alapvető tünet állítja fel: a nyelőcsőpanaszok és az extraesophagealis tünetek. Az endoszkópos vizsgálat nem mutat nyelőcsőgyulladást.

III. Tünetmentes forma. A specifikus nyelőcsőtünetek hiánya az oesophagitis endoszkópos jeleivel kombinálódik. Ezek a jelek gyakran véletlenszerű felfedezések a hasi fájdalom szindróma FEGDS-e során. A napi pH-metria igazolja a kóros GER-t.

IV. Metaplasztikus forma. Ebben a formában a szövettani vizsgálat gyomor metaplasiát tár fel. Az oesophagitis klinikai tünetei, gyakran herpesz sérv. A betegség extraesophagealis tünetei lehetségesek, de nem szükségesek. A metaplasztikus formát meg kell különböztetni a Barrett-oesophagustól (BE), amelyet a GERD szövődményének tekintenek. A BE fő jele a nyálkahártya gyulladásának hátterében esetlegesen diszpláziával járó bél-metaplaziás területek kimutatása.

PÉLDA A DIAGNOSZTIKA FOGALÁSÁRA.

A fő diagnózis: gastrooesophagealis reflux betegség (IIB fokú reflux oesophagitis), mérsékelt forma. Szövődmény: poszthemorrhagiás vérszegénység.

B. Motoros rendellenességek:

Mérsékelten kifejezett motoros zavarok a LES területén (a Z-vonal megemelkedése 1 cm-ig), rövid távú provokált részösszeg (az egyik fal mentén) 1-2 cm magasságig prolapsus, csökkent tónus a LES;

A szívelégtelenség egyértelmű endoszkópos jelei, teljes vagy részösszeg provokált prolapsus 3 cm-nél magasabbra, lehetséges részleges rögzítéssel a nyelőcsőben;

Kifejezett spontán vagy provokált prolapsus a rekeszizom crura felett, lehetséges részleges rögzítéssel (HSHD).

TÖRTÉNETI TANULMÁNY. A reflux oesophagitis szövettani képét hámhiperplázia jellemzi a bazális sejtek rétegének megvastagodása és a papillák megnyúlása, a limfociták és plazmasejtek infiltrációja, valamint a submucosális réteg edényeinek torlódása formájában. Ritkábban határozzák meg a disztrófiás és metaplasztikus változásokat.

INTRAESOURCAL pH-metria (24 órás pH monitorozás). A módszer nélkülözhetetlen a patológiás GER meghatározásához. Felnőtteknél és 12 év feletti gyermekeknél a reflux akkor tekinthető kórosnak, ha az az idő, amely alatt a pH eléri a 4,0 és az alatti értéket, a teljes felvételi idő 4,2%-a, és a refluxok összes száma meghaladja az 50-et. De Meester index tipikus, normál érték nem haladja meg a 14,5 értéket. A kisgyermekek számára speciális normatív skálát dolgoztak ki.

INTRAESOFAGÁLIS IMPEDANMETRIA. A technika a GER hatására bekövetkező intraoesophagealis rezisztencia változásán alapul.

NYELŐCSŐ MANOMETRIA. A technika lehetővé teszi a LES határainak feltárását, konzisztenciájának és nyelés közbeni ellazulási képességének felmérését. A GERD-t csökkent záróizom tónus jellemzi.

RÁDIÓIZOTÓPOS SZCINTIGRAFIA. A 99mTc-vel végzett radioizotópos szcintigráfia lehetővé teszi a nyelőcső kiürülésének és a gyomor ürülésének értékelését; A módszer érzékenysége 10 és 80% között van.

DIFFERENCIÁLIS DIAGNOSZTIKA. Kisgyermekeknél a GERD klinikai képe megköveteli a gyomor-bél traktus malformációinak kizárását.