Ovaj sindrom je nezavisna nozologija. Pretežno, aspiracija mekonija se opaža kod djece nakon termina ili donošene djece koja su bila podvrgnuta produženoj intrauterinoj ili akutnoj intranatalnoj hipoksiji. To dovodi do spazma mezenteričnih žila, pojačane peristaltike crijeva, opuštanja analnog sfinktera i oslobađanja mekonija u amnionsku tekućinu. To je moguće čak i u nedostatku asfiksije - kada je pupčana vrpca omotana oko vrata, stežući je, što potiče vagalnu reakciju i oslobađanje mekonija. U ovom članku ćemo govoriti o tome što je aspiracija mekonija kod novorođenčadi - sindrom, posljedice.

Šta je aspiracija mekonija?

Učestalost bojenja amnionska tečnost mekonijum se kreće od 8 do 20%. ukupan broj porođaj. Kod 50% ove djece mekonij se nalazi u dušniku i bronhima, ali samo 1/3 novorođenčadi razvije sindrom aspiracije mekonija.

Etiologija

Hipoksija i drugi oblici intrauterinog fetalnog stresa uzrokuju povećanu pokretljivost crijeva, opuštanje vanjskog analnog sfinktera i iscjedak mekonija.

Prvo respiratorni pokreti fetusi se otkrivaju već u 11. sedmici gestacijski period. Periodi disanja rijetko traju duže od 10 minuta i izmjenjuju se sa apnejama koje traju i do 1-2 sata. Hipoksija dovodi do pojave preranih dubokih "uzdaha", tokom kojih mekonijumska amnionska tečnost ulazi u respiratorni trakt. Kretanje mekonija u male disajne puteve događa se brzo, u roku od sat vremena nakon rođenja.

Patogeneza respiratorni poremećaji u aspiracijskom sindromu, prvenstveno povezanom s poremećenom prohodnošću respiratornog trakta i mehanička prepreka za punjenje pluća zrakom. Međutim, u bilo kojem odjelu respiratornog trakta potpuna ili djelomična opstrukcija može doći do razvoja valvularnog mehanizma. Uz potpunu opstrukciju dišnih puteva, zrak ne može prodrijeti u osnovne dijelove, što dovodi do kolapsa pluća sa formiranjem subsegmentne atelektaze. Valvularni mehanizam opstrukcije je da pri udisanju zrak, strujajući oko prepreke, ulazi u distalne dijelove respiratornog trakta, a pri izdisaju opstrukcija potpuno blokira lumen bronha i ne dozvoljava zraku da izađe, jer lumen malih disajnih puteva se povećava tokom udisaja i smanjuje tokom izdisaja.

Kašnjenje i nakupljanje zraka ispod mjesta opstrukcije dovodi do preopterećenja alveola, stvaranja "zračnih zamki" i emfizema. Kao rezultat, smanjuje se pokornost pluća, pogoršavaju se omjeri ventilacije i perfuzije, povećava se intrapulmonalno ranžiranje i otpor dišnih puteva. U pozadini pojačanog disanja i neravnomjerne ventilacije, alveole mogu puknuti, što dovodi do curenja zraka iz pluća.

Pored mehaničke opstrukcije, prisustvo mekonija koji sadrži žučne soli i aktivni proteolitički enzimi, je uzrok hemijska upala bronhijalnog i alveolarnog epitela. To stvara preduvjete za razvoj bakterijske flore i napredovanje traheobronhitisa i upale pluća.

Neravnomjerna ventilacija, kršenje ventilacijsko-perfuzijskih odnosa i udruženi pneumonitis dovode do razvoja hipoksemije, hiperkapnije i acidoze.

Kada dođe do hipoksije i acidoze, razvija se izražen spazam plućnih žila, što dovodi do razvoja sekundarne plućne hipertenzije. Vrijednost pritiska u plućna arterija može dostići nivo sistema i čak ga premašiti. Fetalne komunikacije nisu zatvorene, već naprotiv, krv prolazi ductus arteriosus I ovalni prozor. Krvni šant zdesna nalijevo može doseći 70-80%.

Plućna hipertenzija, zauzvrat, loš uticaj na funkciju desne, a zatim i lijeve komore srca. Akutno povećanje Postopterećenje desne komore je praćeno smanjenjem ejekcione frakcije, što dovodi do smanjenja predopterećenja lijeve komore i minutnog volumena.

Prema različitim akušerskim bolnicama, prisustvo mekonija u amnionskoj tečnosti bilježi se u 2-10% slučajeva, ali je sindrom masivne aspiracije mekonija (MAC) 5-10 puta rjeđi.

Zašto je aspiracija mekonija opasna kod novorođenčadi?

Aspirirani mekonij uzrokuje upalne reakcije u dušniku, bronhima, parenhima pluća zbog lipida koje sadrži, proteolitičkih enzima i povećanog osmolarnosti. Javljaju se i opstrukcija dubokih disajnih puteva, „zračne zamke“, atelektaze zbog začepljenja bronha i inaktivacije surfaktanta, što dovodi do kolapsa alveola pri izdisaju. Pored hemijske upale i atelektaze, u plućima se javljaju edemi, perifokalni emfizem sa razvojem plućne hipertenzije, pneumotoraks i drugi tipovi "propuštanja vazduha".

rezultate najnovije istraživanje otkriveno visokog sadržaja u krvi novorođenčadi sa aspiracijom mekonija imunoreaktivnog endotelina-1, koji ima izražen vazokonstrikcijski učinak, što doprinosi razvoju plućne hipertenzije i hiperreaktivnosti plućnih žila. Lethality at teški oblici aspiracija mekonija je donedavno bila 50%. Trenutno, zbog poboljšanja metoda primarne reanimacije i upotrebe, u neophodnim slučajevima, IVO mehaničke ventilacije, smrtnost je značajno smanjena.

Ako je mekonij gust, u obliku grudvica, nos i orofarinks novorođenčeta treba očistiti od njega i prije nego što grudni koš napusti porođajni kanal. Neposredno nakon rođenja, kao i u slučaju aspiracije plodove vode, radi se endotrahealna intubacija i sadržaj se isisava iz dušnika dok se potpuno ne očisti. Uklanjanje progutanog mekonija iz želuca sprečava ponovnu aspiraciju. Sva djeca se podvrgavaju terapiji kisikom, ponekad do produžene vještačke ventilacije pluća (u težim slučajevima). Aspiracija mekonija novorođenčadi liječi se antibiotskom terapijom.

Djeca sa sindromom aspiracije mekonijuma

Novorođenčad se po pravilu rađa sa niskim Apgar rezultatom. Novorođenčad često ima bojenje noktiju, kože i pupčane vrpce mekonijumom.

Postoje dvije opcije klinički tok aspiracija mekonija:

1. Od rođenja, mnoga djeca imaju znakove respiratornih poremećaja, neka imaju napade sekundarne asfiksije, tupost plućnog zvuka, povećanu rigidnost prsa, obilni mješoviti vlažni hripavi u plućima.
2. Nakon rođenja, neka djeca imaju "laki" jaz, nakon čega (kako male čestice mekonija prelaze u male bronhije) dolazi do klinike teške respiratorna insuficijencija. U većini teški slučajevi aspiracija mekonija je komplikovana sindromom perzistentne plućne hipertenzije (PLH), a kod mehaničke ventilacije sindrom "propuštanja zraka" je česta komplikacija. Nakon 24-48 sati, većina djece razvije kliniku za aspiracionu pneumoniju.

Dijagnostika

Za dijagnosticiranje sindroma aspiracije mekonija kod novorođenčadi, liječnici moraju provesti temeljitu analizu kliničkih i anamnestičkih podataka. Nakon toga neophodan je rendgenski snimak pluća, koji otkriva kombinaciju velikih područja zamračenja koja se protežu od korijena pluća, s područjima emfizematoznog otoka. Karakterizira ga simptom "snježne oluje", kardiomegalija, rjeđe - pneumotoraks. Dijafragma je spljoštena, anteroposteriorna veličina grudnog koša je povećana. Ako se u mekonijumu nađu gusti fragmenti mekonija, onda je vjerovatnoća aspiracije mekonija i upale pluća mnogo veća nego kada je amnionska tekućina jednostavno obojena mekonijumom.

Tretman

Rano usisavanje mekonija iz respiratornog trakta potrebno je neposredno nakon rođenja prije početka potpomognute ventilacije pluća (Dodatak 1. Naredbi Ministarstva zdravlja Ruske Federacije br. 372). Nakon vađenja sadržaja želuca, dušnik se intubira i iz njega se asisira mekonijum, ispira dušnik sa 1-2 ml sterilne izotonični rastvor natrijum hlorid i isisan. Zatim započnite IVL na 1-2 minute i ponovite postupak ispiranja "dok ne dobijete lagane vode" svakih 30 minuta tokom prva 2 sata života. Intenzitet i trajanje respiratorne terapije, kao i karakteristike terapije održavanja, zavise od težine kliničku sliku i imaju mnogo zajedničkog sa RDS-om. Zbog visokog rizika pneumonije, sva djeca sa sindromom aspiracije mekonijuma zahtijevaju ranu antibiotsku terapiju.

umjetna ventilacija pluća

U prva dva dana obično se izvodi u kontroliranom režimu s frekvencijom od 50-70 udisaja u minuti, maksimalni pritisak na inspiraciju 25-30 cm vode. Art. I pozitivan pritisak na kraju izdisaja + 3-4 cm vode. Art. Da bi se spriječilo zadržavanje zraka u plućima i razvoj emfizematoznih područja, omjer vremena udisaja i izdisaja ne bi trebao biti veći od 1:2. U prisustvu simptoma plućne hipertenzije opravdano je održavanje umjerene hiperventilacije sa nivoom PaCO2 od 33-30 mm Hg. Art.

Da bi se djetetovo disanje uskladilo sa radom respiratora u ovom periodu, potrebno je koristiti sedativi, centralni analgetici i relaksanti mišića (relanium u dozi od 0,5 mg / kg, promedol - 0,2-0,4 mg / kg, arduan - 0,04-0,06 mg / kg).

Nedostatak cirkulirajuće krvi kod novorođenčadi s aspiracijom mekonija najčešće je povezan sa smanjenjem volumena plazme. Stoga je sastav lijekova za infuziona terapija uključuju plazmu brzinom od 10-15 ml/kg.

Ako, unatoč nadopunjavanju nedostatka BCC, dijete ostane hipotenzivno, tada se dopamin propisuje kao liječenje u dozi od 7-10 mcg / kg / min.

S obzirom na veliku vjerovatnoću razvoja upale pluća, djeci se odmah propisuju antibiotici za liječenje. širok raspon akcije. Dalje antibiotska terapija varira u skladu sa podacima bakterijskog pregleda i antibiograma.

Posljedice aspiracije mekonija. Uz neblagovremeno uklanjanje mekonija iz respiratornog trakta i komplikaciju aspiracije mekonija zakomplikovanu sindromom perzistentne plućne hipertenzije, stopa mortaliteta dostiže 10%. Uz povoljan tijek, čak i uz masivnu aspiraciju, radiografija se vraća u normalu za 2 tjedna, ali povećana pneumatizacija pluća i područja fibroze može se primijetiti nekoliko mjeseci.

Sada znate šta je sindrom aspiracije mekonija kod novorođenčadi.

SINDROM ASPIRANJA MEKONIJUMA (CAM)

MYSELF- respiratorni poremećaj uzrokovan prodiranjem mekonija zajedno sa amnionskom tekućinom u respiratorni trakt djeteta prije porođaja ili u vrijeme rođenja.

Mekonijum se nalazi u amnionskoj tečnosti u 2-10% slučajeva, ali CAM se otkriva 5-10 puta rjeđe. Uočava se uglavnom kod novorođenčadi nakon termina (44%) ili donošene (5-10%) novorođenčadi koja su bila podvrgnuta produženoj intrauterinoj ili akutnoj intranatalnoj hipoksiji.

Etiologija i patogeneza. U prisustvu hipoksije razvija se spazam mezenteričnih žila, pojačana pokretljivost crijeva, opuštanje analnog sfinktera i izlazak mekonija u amnionsku tekućinu. To je moguće čak i u nedostatku asfiksije - kada je pupčana vrpca omotana oko vrata, stežući je, što potiče vagalnu reakciju i oslobađanje mekonija.

Postoje četiri glavna efekta SAMS-a in utero: opstrukcija disajnih puteva, smanjena aktivnost surfaktanta, plućni vazospazam i upala koja se javlja u prvih 48 sati života. Opstrukcija dubokih disajnih puteva dovodi do stvaranja "zračnih zamki", atelektaze. Atelektaza je posljedica i bronhijalne opstrukcije i inaktivacije surfaktanta, što dovodi do alveolarnog kolapsa pri izdisaju. Rezultati novijih istraživanja otkrili su visok sadržaj u krvi novorođenčadi sa CAM imunoreaktivnog endotelina-1, koji ima izražen vazokonstrikcijski učinak, što doprinosi razvoju plućne hipertenzije i hiperaktivnosti plućnih žila. Aspirirani mekonij uzrokuje upalne reakcije u dušniku, bronhima, parenhima pluća zbog soli koje sadrži žučne kiseline, proteolitičkih enzima i njegove povećane osmolarnosti.

Hemijsko oštećenje bronhijalnog i alveolarnog epitela stvara preduvjete za razvoj bakterijske flore, transformaciju aseptičnog traheobronhitisa i upale pluća u infektivnog procesa. Pored hemijske upale i atelektaze, u plućima se javlja edem, perifokalni emfizem sa razvojem plućne hipertenzije, sindrom "propuštanja vazduha" (intersticijski emfizem, pneumotoraks, pneumomedijastinum, pneumperikard). Mortalitet u SAM-u je, prema različitim autorima, od 4 do 19% i zavisi od kvaliteta primarne zaštite. reanimacija u rađaonici i nivou intenzivne njege u prvih 48 sati života.

Rice. 2.6.Shema patogeneze aspiracije mekonija

Istraživanja. rendgenski snimak organa prsnog koša; opšta analiza krv i urin, hematokrit, određivanje koncentracije PaO 2 PaCO 2 in arterijske krvi, indikatori CBS, određivanje nivoa krvi: ukupni proteini, glukoza, kalijum, natrijum, kalcijum, urea, kreatinin, magnezijum, bilirubin; indikatori koagulograma, EKG, EchoCG, NSG.

Anamneza, klinika. Djeca sa CAM obično se rađaju s niskim Apgar rezultatom. Novorođenčad često ima bojenje noktiju, kože i pupčane vrpce mekonijumom. Postoje dvije varijante kliničkog toka SAM-a:

1) većina djece sa AMS od rođenja ima znakove respiratornih poremećaja, tupost plućnog zvuka, povećanu rigidnost grudnog koša, obilne vlažne hropove različite veličine u plućima, au nekim slučajevima i napade sekundarne asfiksije;

2) neka djeca sa CAM nakon rođenja imaju "lagani" interval, nakon kojeg (kako se male čestice mekonijuma kreću u male bronhije) nastaje klinika teške respiratorne insuficijencije.

U najtežim slučajevima, CAM je komplikovan sindromom perzistentne plućne hipertenzije. U procesu mehaničke ventilacije često se otkriva sindrom "curenja zraka".

24-48 sati nakon rođenja, većina beba se razvija sa SAM-om Klinički znakovi aspiraciona pneumonija.

Sva novorođenčad sa teškim SAM se razvija funkcionalne promjene sa strane centralnog nervnog sistema: hipotenzija mišića, depresija fiziološki refleksi, žarišne konvulzije u prvim danima života. Prolazna disfunkcija miokarda manifestuje se cijanozom, tahikardijom, sistoličkim šumom, ponekad ritmom galopa, kardiomegalijom i povećanjem veličine jetre.

Dijagnoza. Za postavljanje dijagnoze CAM koriste se rezultati procene na Downs skali.Dijagnoza se postavlja na osnovu podataka iz anamneze, mekonijumske prirode plodove vode, kliničkih i radioloških podataka. Obični rendgenski snimak grudnog koša pokazuje kombinaciju velikih područja zamračenja koja se protežu od korijena pluća, s područjima emfizematoznog otoka. Karakterističan je simptom "snježne oluje", kardiomegalije, u nekim slučajevima se nalaze znaci pneumotoraksa. Dijafragma je spljoštena, anteroposteriorna veličina grudnog koša je povećana.

Ako se u mekonijumu nađu čvrsti fragmenti mekonija, onda je vjerovatnoća aspiracije mekonija i upale pluća mnogo veća nego kada je amnionska tekućina jednostavno obojena mekonijumom.

Laboratorijsko istraživanje : teška hipoksemija i miješana acidoza.

Diferencijalna dijagnoza provesti sa : RDSN, uporan plućna hipertenzija uzrokovane teškom asfiksijom, sepsom, prolaznom tahipnejom.

Tab. 2.48. Diferencijalna dijagnoza sindroma aspiracije mekonijuma i RDS-a

sign	RDSN	sindrom aspiracije mekonija
gestacijskom dobom	Manje od 30 sedmica	Bebe su donošene ili dospjele
Mekonijumska priroda amnionske tečnosti	nije karakteristično	karakteristika
Nadimanje obraza (trubačev dah)	Karakteristično	Nije tipično
izdisajno grcanje	Karakteristično	Nije tipično
Paradoksalno disanje	Karakteristično	Nije tipično
Perzistentna fetalna komunikacija	Karakteristično	Nije tipično
rendgenski podaci	Zračni bronhogram, smanjena pneumatizacija pluća	velika područja zamračenja koja se protežu od korijena pluća, područja emfizema, simptom "mećave"

Tretman. Aspiracija mekonija iz respiratornog trakta je obavezna odmah nakon rođenja prije početka potpomognute ventilacije. Usisavanje mekonija, ako je potrebno, ponavlja se više puta. Intenzitet i trajanje respiratorne terapije, kao i karakteristike terapije održavanja, zavise od težine kliničke slike i imaju mnogo zajedničkog sa RDS. U blagim slučajevima CAM-a, terapija kiseonikom se izvodi pomoću šatora za kiseonik. Učinak upotrebe CPAP-a je nepredvidiv, bolje ga je ne koristiti, ako je potrebno, prijeđite na mehaničku ventilaciju (sa P a O 2<50, Р а СО 2 >60, RN<7,2). При возникновении пневмоторакса – проведение высокочастотной осцилляторной ИВЛ.

Kod teške respiratorne insuficijencije provodi se terapija egzogenim surfaktantima.

Zbog visokog rizika od upale pluća, sva djeca sa sindromom aspiracije mekonijuma zahtijevaju ranu antibiotsku terapiju. Ovoj djeci je prikazana rana primjena surfaktanta, dopuna BCC-a, korekcija elektrolitnih poremećaja, primjena dopamina.

Prognoza. Povoljan uz rano i blagovremeno liječenje. Mortalitet 4-19%. Vjerojatnost neuroloških poremećaja je velika.

Manifestacije uključuju ubrzano disanje, piskanje i cijanozu ili desaturaciju. Tretman se sastoji od trenutne snažne aspiracije mekonija iz respiratornog sistema novorođenčeta prije nego što novorođenče udahne, nakon čega slijedi respiratorna podrška po potrebi. Prognoza ovisi o različitim fiziološkim karakteristikama.

Uzroci sindroma aspiracije mekonija u novorođenčadi

Tokom porođaja, do 5% novorođenčadi s aspiracijom mekonijuma aspirira mekonijum, uzrokujući oštećenje pluća i respiratornu insuficijenciju koja se naziva sindrom aspiracije mekonija. Prijevremeno rođene bebe s oligohidramnioom su u opasnosti od razvoja teže bolesti jer je veća vjerovatnoća da će manje razrijeđen mekonij uzrokovati opstrukciju disajnih puteva.

Faktori rizika

Faktori rizika za nastanak majke:

• hipertenzija;
• dijabetes;
• pušenje duhana;
• preeklampsija/eklampsija;
• oligohidramnij;
• postmaturity;
• intrauterino usporavanje rasta;
• patološki obrazac fetalnog otkucaja srca.

Aspiracija mekonija dovodi do sljedećih postnatalnih efekata u plućima:

• Opstrukcija disajnih puteva. To dovodi do atelektaze, parcijalne - do "zračnih zamki", hiperekstenzije alveola i SUV-a.
• Inaktivacija surfaktanta. Mekonij može direktno inhibirati funkciju surfaktanta ovisno o koncentraciji aspiriranog mekonija. Vjerovatno ima toksični učinak na alveolocite tipa II.
• Pneumonitis.
• Konstrikcija plućnih sudova.

Kako posljedice ova 4 procesa mogu razviti hipoksemiju, hiperkapniju, atelektazu, "zračne zamke", SUV, PLH.

Patofiziologija sindroma aspiracije mekonijuma u novorođenčadi

Mehanizmi pomoću kojih aspiracija mekonija izaziva kliničke manifestacije vjerovatno uključuju:

• nespecifično oslobađanje citokina,
• opstrukcija disajnih puteva,
• inaktivacija surfaktanta,
• hemijska pneumonija.

Osnovni fiziološki stresori također mogu igrati ulogu. Ako dođe do potpune bronhijalne opstrukcije, razvija se atelektaza; djelomična blokada dovodi do zadržavanja zraka pri izdisaju, što rezultira prenaprezanjem pluća, moguć je razvoj pneumomedijastinuma ili pneumotoraksa. Perzistentna plućna hipertenzija može biti povezana sa aspiracijom mekonija kao komorbidnim stanjem ili kao rezultat tekuće hipoksije.

Tokom porođaja, novorođenčad također može aspirirati kazeoznu masu, amnionsku tekućinu ili krv majke ili fetusa, što može dovesti do respiratorne insuficijencije.

Simptomi i znaci sindroma aspiracije mekonija u novorođenčadi

Simptomi uključuju ubrzano disanje, cijanozu ili bljedilo i piskanje u plućima. Bojenje mekonijem može se vidjeti u orofarinksu i u larinksu i traheji. Novorođenčad sa zadržavanjem vazduha mogu imati grudi u obliku bačve, kao i simptome pneumotoraksa.

Dijagnoza sindroma aspiracije mekonijuma u novorođenčadi

• Bojenje amnionske tečnosti mekonijumom.
• Respiratorna insuficijencija.
• Karakteristični podaci rendgenskog pregleda.

Na dijagnozu se sumnja kada novorođenče ima tešku respiratornu insuficijenciju sa mekonijumom obojenom amnionskom tekućinom. Dijagnoza se potvrđuje rendgenskim snimkom grudnog koša koji pokazuje hiperdistenziju sa područjima atelektaze i spljoštenosti dijafragme. Početni znaci na rendgenskom snimku mogu se pomiješati sa simptomima prolazne tahipneje novorođenčeta. Tečnost se može vidjeti u sinusima ili pleuralnoj šupljini, a zrak se može vidjeti u mekim tkivima ili medijastinumu. Budući da mekonij može pospješiti rast bakterija, a sindrom aspiracije mekonija je teško razlikovati od bakterijske pneumonije, potrebno je uraditi i kulture krvi i trahealnog aspirata na floru.

Prognoza sindroma aspiracije mekonija u novorođenčadi

Prognoza je općenito dobra, iako ovisi o osnovnim uzrocima aspiracije; aspiracija mekonija neznatno povećava mortalitet.

Liječenje sindroma aspiracije mekonija kod novorođenčadi

• Usisni aspirat pri rođenju prije prvog udisaja.
• Ako je potrebno, intubacija dušnika.
• Mehanička ventilacija po potrebi.
• Dodatni 02 po potrebi.
• Antibiotici intravenozno.

Neposredna terapija je indikovana za sve porođaje sa aspiracijom mekonija. Ako usisavanje ne otkrije mekonij i izgleda da je novorođenče aktivno, razumno je praćenje bez daljnje intervencije. Ako novorođenče ima otežano ili otežano disanje, slab tonus mišića ili bradikardiju, potrebno je izvršiti intubaciju traheje endotrahealnom cijevi od 3,5-4,0 mm. Usisna cijev je pričvršćena direktno na endotrahealnu cijev, koja tada služi kao drenažni kateter.

Sukcija se nastavlja sve dok se endotrahealna cijev ne ukloni. Reintubacija i kontinuirani pozitivan pritisak u disajnim putevima indicirani su za kontinuirani respiratorni distres (slijeđeno mehaničkom ventilacijom i premještanjem na odjel intenzivne njege novorođenčadi po potrebi. Budući da ventilacija pod pozitivnim pritiskom povećava rizik od rupture pluća, redovna evaluacija je važna za otkrivanje ove komplikacije, koja bi trebala treba potražiti kod svakog intubiranog novorođenčeta čiji se krvni tlak, perfuzija ili zasićenost O2 naglo pogoršaju.

Dodatni tretmani mogu uključivati ​​ventilacijske surfaktante za novorođenčad s visokim potrebama za O2, što može smanjiti potrebu za ekstrakorporalnom oksigenacijom membrane, i antibiotike (obično ampicilin i aminoglikozide). Inhalacijski dušikov oksid u rasponu od 5-20 ppm i visokofrekventna ventilacija su druge terapije koje se koriste u razvoju refraktorne hipoksije.

Prevencija sindroma aspiracije mekonija kod novorođenčadi

• Amnioinfusion.
• Prevencija predoziranja.
• Sanacija gornjih disajnih puteva.

Datum objave: 15.12.2017 14:15

ASPIRANJE AMBILIJE

N.Yu. Karpov

Ovo nije prvi put da se rasprava o aspiraciji amnionske tečnosti pojavila u različitim profesionalnim zajednicama. Činjenica da ova dijagnoza ima pravo na postojanje je sadržana u ICD-10: P24.1 - aspiracija plodove vode i sluzi novorođenčeta (aspiracija plodove vode).

Međutim, postoji vrlo malo publikacija o ovom pitanju u poređenju sa aspiracijom mekonija ili aspiracijom amnionske tekućine obojene mekonijumom. Pretragom u nekoliko elektronskih baza medicinske literature pronađeno je svega nekoliko publikacija o aspiraciji amnionske tekućine, a u velikoj većini publikacija to su opisi zapažanja u kombinaciji s mini-pregledom literature. Situacija se nije poboljšala u proučavanju referentnih lista referenci u odabranim publikacijama, kao ni nakon pregleda sažetaka konferencija/kongresa.

Ispod su kratki izvodi iz odabranih publikacija u svjetskoj književnosti u posljednjih 35 - 45 godina.

Godine 1971. u časopisu J Clin Path objavljen je članak koji predstavlja opis metodologije za patomorfološko ispitivanje fetusa u perinatalnom periodu.

Ovaj članak, objavljen prije više od 45 godina, ukazuje da se mikroskopskim pregledom pluća može otkriti veliki broj komponenata plodove vode u lumenu alveola, što ukazuje na prenesenu intrauterinu asfiksiju.

Prije nešto više od 30 godina u domaćem časopisu Archive of Pathology objavljen je i pregled o fetalnoj i novorođenčadi gušenju. U slučaju asfiksije novorođenčeta, preporučuje se obratiti pažnju na specifičan anatomski supstrat odgovoran za respiratornu insuficijenciju kod novorođenčeta. U većini slučajeva ovaj anatomski supstrat predstavlja pneumopatija - neupalne promjene u plućima novorođenčeta. Zauzvrat, neonatalna pneumopatija je kombinacija duboke aspiracije amnionske tekućine, atelektaze, edema, krvarenja i hijalinskih membrana.

Prije skoro 30 godina američki stručnjaci iz Filadelfije predstavili su opis opažanja iznenadne i nepredvidive smrti djeteta u dobi od 26 sati života. Donošena novorođenče nije imalo faktore rizika, kako prenatalne tako i karakteristične za rani neonatalni period. Specijalisti su primijetili da su najizraženije postmortalne promjene pronađene na obdukciji bile ograničene na oštećenje pluća: mikroskopija je otkrila opsežna alveolarna polja ispunjena aspiriranom amnionskom tekućinom, kao i opsežna žarišta bronhopneumonije u plućima. Postmortem bakteriološkim pregledom izolovan je Citrobacter freundii. Od karakteristika toka porođaja treba napomenuti: trajanje bezvodnog perioda je oko 1 sat, ukupno trajanje porođaja je oko 20 sati; porođaj je završen carskim rezom za klinički usku karlicu; Apgar skor - 8/9 bodova. U dobi od 24 sata života dijete je nahranjeno, a 2 sata nakon hranjenja pronađeno je dijete sa zastojem cirkulacije. Mere reanimacije su bile neefikasne. Autori napominju da se u ovakvim situacijama bakteriološkim pregledom otkriva jedan ili dva potencijalna uzročnika infektivnog procesa kod 25,9% njih, a u 95% njih histološki pregled otkriva manifestacije infektivnog procesa. Autori napominju da ih je na objavljivanje ovog kliničkog zapažanja potaknula izražena nesklad između gotovo potpunog odsustva kliničkih simptoma i težine oštećenja plućnog tkiva novorođenčeta. Međutim, fokus publikacije nije na aspiraciji plodove vode, već na infektivnom procesu.

Prije više od 20 godina japanski stručnjaci objavili su opis rezultata obdukcije novorođenčeta izuzetno male tjelesne težine, rođenog u fetalnim membranama. Fetus je ženski, dug 32 cm, težak 662 grama. Fetalna smrt je nastupila tokom porođaja. Pupčana vrpca i posteljica su bez vidljivih oštećenja. Takođe nije bilo očiglednih znakova koji bi ukazivali na prisustvo bolesti ili urođenih anomalija u fetusu. Tokom hidrostatskog testa, plućno tkivo je potonulo u vodu. Histološkim pregledom neke plućne alveole su bile blago otvorene i ispunjene plodovom vodom. Kao rezultat imunohistohemijskih studija, nisu pronađeni znakovi proizvodnje surfaktanta. Takođe, nisu pronađeni nikakvi znakovi živorođenosti.

Stručnjaci iz Australije objavili su opis opažanja aspiracije amnionske tekućine prije više od 15 godina. Autori ističu da aspiracija bistre amnionske tečnosti sa kasnijim razvojem teških respiratornih poremećaja praktično nije pravilno opisana. Nadalje, publikacija opisuje promatranje razvoja teških respiratornih poremećaja neposredno nakon rođenja kod donošenog novorođenčeta. Međutim, dijagnoza aspiracije amnionske tekućine je nažalost potvrđena na obdukciji.

U 2015. godini, stručnjaci iz Češke su predstavili još jedno zapažanje masivne aspiracije amnionske tekućine. Pod nadzorom specijalista bila je djevojčica od 15 dana života, oboljela od urođene bulozne epidermolize sa zahvaćenošću 1/3 tjelesne površine u patološki proces, koja je umrla zbog sepse otporne na liječenje, komplikovane višeorganskim zatajenjem. Stručnjaci su odlučili da objave ovo kliničko zapažanje zbog krajnje neobičnih i izraženih promjena koje su pronađene na plućima na obdukciji. Mikroskopijom je otkriven ogroman broj makrofaga sa velikim brojem intracitoplazmatskih vakuola, čije se prisustvo objašnjava masivnom aspiracijom amnionske tečnosti, sa velikim brojem deskvamiranih epitelnih ćelija kože. Prema mišljenju autora, ovo zapažanje zaslužuje pažnju zbog izraženog neslaganja između gotovo odsustva specifičnih kliničkih manifestacija i masivnog oštećenja pluća otkrivenog histološkim pregledom pluća.

Dakle, aspiracija amnionske tekućine se, po svemu sudeći, dijagnosticira mnogo rjeđe nego što se stvarno događa, što se može vidjeti iz prikazanih podataka, koji opisuju pojedinačna klinička opažanja. S tim u vezi, zanimljivi su generalizirani podaci kineskih stručnjaka. Tokom 2004-2005 podaci su prikupljeni prospektivno o novorođenčadi sa akutnim respiratornim distresom putem Kineske mreže za neonatalnu informaciju. Prisustvo akutnih respiratornih poremećaja utvrđeno je na osnovu prisustva kliničkih manifestacija respiratornog distresa ili na osnovu prisustva zavisnosti od kiseonika tokom prva tri dana života.

Ukupno je registrovano 2677 slučajeva akutnih respiratornih poremećaja (20,5% svih hospitalizacija na odjelu intenzivne njege novorođenčadi. S druge strane, respiratorni distres sindrom registrovan je kod 711 (5,44%) novorođenčadi, infekcije donjih respiratornih puteva 589 (4,51%)). , sindrom aspiracije mekonijuma - 409 (3,13%), aspiracija plodove vode - 658 (5,03%), prolazna tahipneja - 239 (1,83%).sa ovim nozološkim oblicima je bilo 84,7%, 52,3%, 39,8%, 24,6% i 53,6% svako četvrto dete sa ovom patologijom Mortalitet u zavisnosti od nozoloških oblika iznosio je 31,4%, 13,6%, 17,8%, 4,1% i 5,0% aspiracija plodove vode umrlo je svako 25. dete ili, u apsolutnom broju, 27 dece. (!!!) u roku od godinu dana, što je prilično značajno sa kliničke tačke gledišta. Međutim, publikacija ne daje kliničke, laboratorijske i radiološke karakteristike aspiracije amnionske tekućine.

Gore navedena zapažanja ukazuju na postojanje neslaganja između težine lezije, utvrđene obdukcijom, i kliničkih manifestacija bolesti. S tim u vezi, opis zapažanja koji su objavili italijanski stručnjaci zaslužuje posebnu pažnju. Pod nadzorom specijalista bila je novorođena djevojčica, porođajne težine 3260 g, rođena prirodnim porođajnim kanalom u gestacijskoj dobi od 41 sedmice. Trudnoća je protekla bez komplikacija, porođaj je takođe prošao bez komplikacija. Nije bilo znakova fetalnog distresa tokom porođaja. Fetalne membrane su se otvorile nekoliko minuta prije rođenja fetusa. Amnionska tečnost je bistra i čista. Bakteriološki skrining na kolonizaciju porođajnog kanala streptokokom grupe B obavljen je 4 sedmice prije porođaja. Rezultat skrining pregleda bio je negativan. Apgar skor pri rođenju 9/10 bodova. Tokom prvog sata djetetovog života uočen je razvoj teških respiratornih poremećaja, koji se manifestuju cijanozom, otežanim disanjem, piskanjem i uvlačenjem/povlačenjem grudne kosti ili međurebarnog prostora, a ovi simptomi su se brzo pojačavali u narednim satima. Provedena periodična sanacija gornjih disajnih puteva zbog pojačanog lučenja. Respiratorna podrška započela je nazalnim CPAP-om i terapijom kisikom. Postavljena je venska pupčana linija i započeta je infuzija i antibiotska terapija. Rendgenskim pregledom utvrđene su heterogene senke u projekciji oba pluća, na osnovu čega je postavljena dijagnoza aspiracije plodove vode. Studija plinova u krvi otkrila je acidozu u kombinaciji sa hiperkapnijom. Unatoč velikoj potražnji za kisikom u početku - do 50%, u pozadini brzog poboljšanja stanja u dobi od 30 sati života, kisik je u potpunosti zamijenjen atmosferskim zrakom. Na drugom rendgenskom pregledu nakon 48 sati nisu nađene promjene.

Autori su zaključili da je aspiracija bistre amnionske tečnosti, odnosno vode kontaminirane bilo čime osim mekonijuma, uzrok razvoja respiratornih poremećaja. U opisanom opažanju, na osnovu kliničkih i radioloških podataka, isključeno je prisustvo kongenitalne pneumonije. Brzo kliničko poboljšanje, brza normalizacija rendgenske slike nisu tipični za kongenitalnu/intrauterinu pneumoniju. Osim toga, slika bijele krvi u početku je bila normalna, a nalaz krvi na sterilitet negativan. Autori naglašavaju da je aspiraciju amnionske tekućine izuzetno teško u početku razlikovati od upale pluća. Osim toga, plodna voda može sadržavati mikroorganizme, što opravdava primjenu antibiotika kod djece kod kojih se sumnja na aspiraciju plodove vode.

Dijagnoza prolazne tahipneje obično se postavlja retrospektivno. Takva djeca se po pravilu rađaju carskim rezom. Od kliničkih simptoma, prisutnost retrakcije/retrakcije sternuma ili interkostalnih prostora nije tipična. Koncentracija kiseonika u prisustvu potrebe za njim ne prelazi 40%. Rendgensku sliku karakteriše hiperventilacija pluća, zbog čega periferni sudovi izgledaju kontrastnije, postoji otok duž interlobarnih septa i nakupljanje tečnosti između listova interlobarne pleure.

Kod sindroma aspiracije mekonijuma, kako autori ističu, radiografska slika i njena dinamika mogu biti slični onima kod aspiracije amnionske tečnosti, ali se dinamika kliničkih simptoma značajno razlikuje. Uzrok aspiracije je prisutnost teške asfiksije, zbog koje fetus počinje raditi respiratorne pokrete.

Sumirajući neke rezultate, aspiracija amnionske tekućine se bilježi relativno rijetko, što može biti posljedica odsustva bilo kakvih specifičnih kliničkih manifestacija ovog stanja. Izuzetak su generalizovane informacije koje objavljuju kineski stručnjaci iz različitih medicinskih centara. Uzrok aspiracije amnionske tekućine je hipoksija fetusa i/ili novorođenčeta. U pravilu postoji disocijacija između težine lezije i težine kliničkih i radioloških simptoma, međutim, kako slijedi iz najnovije publikacije, manifestacije aspiracije amnionske tekućine mogu biti prilično izražene.

Budući da se dijagnoza aspiracije amnionske tekućine postavlja, po pravilu, samo na osnovu rezultata obdukcije, razumno je očekivati ​​da se određeni podaci o ovom problemu mogu naći u posebnoj sudsko-medicinskoj literaturi. S obzirom na činjenicu da se okolnosti smrti utvrđuju tokom vještačenja, postoji mogućnost da takve publikacije sadrže opise karakteristika kliničke slike.

1. Langley F.A. Perinatalni obdukcioni pregled. J Clin Path, 1971, 24:159-169.

2. Ivanovskaya T.E. Asfiksija fetusa i novorođenčeta. Arhiv patologije. 1976, 38(6):3-10.

3. Imaizumi S.O., Balsara G.R. Iznenadna neočekivana smrt novorođenčeta. Am J Perinatol, 1989, 6(3):281-283.

4. Zhu B.L., Nagai K., Imura M., Maeda H. Slučaj autopsije izuzetno nezrelog novorođenčeta prekrivenog fetalnom membranom. Nihon Hoigaku Zasshi, 1996, 50(4):272-275.

5. Bolisetty S., Patole S.K., McBride G.A., Whitehall J.S. Sindrom aspiracije amnionske tekućine novorođenčeta nedovoljno dijagnosticiran? Int J Clin Pract, 2001, 55(10): 727-728.

6. Farkaš D., Švajdler Ml.M., Frӧhlichová L., Šprláková J., Iannaccone S.F., Szép Z., Nyitrayová O. Neobvyklý pľúcny nález masívneho vyplnenia konzumacija alveolovog penovitog epileptičnog sindroma u novoj epileptici alveolovog penovitá 15 dana bez akýchkoľvek príznakov poškodenia dýchacích funkcií. Čes-slov Patol, 2015, 51(2):89-93.

7. Qian L.L., Liu C.Q., Guo Y.X., Jiang Y.J., Ni L.M. et al. Trenutni status neonatalnih akutnih respiratornih poremećaja: jednogodišnje prospektivno istraživanje kineske neonatalne mreže. Clin Med J, 2010, 123(20):2769-2775.

8. De Cunto A., Paviotti G., Demarini S. Neonatalna aspiracija: Ne samo mekonijum. J Neonatal Perinatal Med, 2013, 6:355-357.

Bojenje plodove vode mekonijumom bilježi se u 10-15% porođaja, obično blagovremeno ili kasno. U 5% ovih slučajeva novorođenčad aspirira mekonij i razvija aspiracijsku upalu pluća.

Prati ga 2-5% mortaliteta, a 30% slučajeva zahtijeva mehaničku ventilaciju. Obično, ali ne nužno, hipoksija dovodi do intrauterinog prolaza mekonija u amnionsku tekućinu. Prati ga bojenje kože fetusa, koji se rađa u stanju gušenja i zahtijeva reanimaciju.

Kliničke manifestacije

In utero ili pri prvom dahu nakon rođenja, gusti mekonijum suspendovan u amnionskoj tečnosti uvlači se u pluća i začepljuje male bronhije. Od prvih sati života javljaju se respiratorni poremećaji: tahipneja, retrakcija popustljivih područja grudnog koša, bučan izdisaj i cijanoza. Opstrukcija zalistaka pojedinih bronha dovodi do prenaprezanja alveola i stvaranja pneumotoraksa ili pneumomedijastinuma zbog njihovog pucanja. Prilikom evakuacije aspiriranih masa neposredno nakon rođenja, respiratorni distres se javlja kasnije i ograničen je na tahipneju. Često se primećuje otok grudnog koša. Uz blagi tok, poboljšanje se javlja u roku od 3 dana. Teška situacija zahtijeva mehaničku ventilaciju i praćena je značajnom smrtnošću. Tahipneja kod njega traje mnogo dana, pa čak i sedmica.

Rendgensku sliku karakteriše neujednačena infiltracija, povećanje volumena pluća (anteroposteriorni promjer grudnog koša) i spljoštenje dijafragme. Kod plućne hipertenzije u novorođenčadi koja je pretrpjela tešku hipoksiju u odsustvu urođenih srčanih mana, rendgenska slika pluća ostaje normalna. I sindrom aspiracije mekonija i plućna hipertenzija imaju hipoksemiju, hipoksiju i metaboličku acidozu.

Prevencija

Praćenje fetusa i trenutni porođaj ako dođe do acidoze, kasnog usporavanja i smanjene varijabilnosti otkucaja srca smanjuju rizik od aspiracije mekonija. Smanjuje ga i omogućava u nekim slučajevima da se izbegne carski rez intraamnionskom primenom u slučaju bojenja plodove vode mekonijumom toplog 0,9% rastvora natrijum hlorida. Usisavanje sadržaja orofarinksa de Li kateterom odmah nakon rođenja glave takođe smanjuje rizik od aspiracije mekonija.

Liječenje aspiracije mekonija

Ako se od prve minute života uspostavi adekvatno spontano disanje, novorođenče glasno plače, nema generaliziranu cijanozu, nije potrebno pribjegavati endotrahealnoj intubaciji radi evakuacije sadržaja iz respiratornog trakta. U nedostatku samostalnog adekvatnog disanja i drugih znakova hipoksije (acidoza utvrđena u krvi uzetoj iz fetalnog vlasišta, hipotenzija mišića, bradikardija), sadržaj respiratornog trakta se odmah intubira, a sadržaj respiratornog trakta aspirira direktno iz endotrahealne cijevi. Rizik od teškog sindroma aspiracije mekonija u ovom slučaju premašuje rizik od komplikacija laringoskopije i intubacije (bradikardija, laringospazam, hipoksija, ruptura stražnjeg zida ždrijela s stvaranjem pseudodivertikuluma).

Liječenje aspiracijske pneumonije koja otežava aspiraciju mekonija prvenstveno je održavanje vitalnih znakova i osiguravanje adekvatne ventilacije. IVL sa PEEP pruža takvu mogućnost uz relativno nizak rizik od pneumotoraksa. Zahtijeva odgovarajuće liječenje i upornu plućnu hipertenziju, koja često otežava aspiraciju mekonija. Uz neučinkovitost konvencionalne ili visokofrekventne ventilacije, bez obzira na gestacijsku dob, indicirana je upotreba surfaktanta, inhalacija dušikovog oksida ili ekstrakorporalna membranska oksigenacija - ECMO.

Prognoza

Bojenje plodove vode mekonijumom je faktor rizika za smrt u neonatalnom periodu. Aspiracija mekonija jedan je od važnih uzroka neonatalne smrtnosti. Rezidualne promjene u plućima (kašalj, piskanje, oticanje pluća do 5-10 godina) rijetko se uočavaju nakon nje. Dugoročna prognoza ovisi o prisutnosti i težini hipoksičnog oštećenja CNS-a i drugih pratećih lezija, kao što je plućna hipertenzija.

Članak je pripremio i uredio: hirurg