Upitnik zdravstvenog stanja - upitnik. Upitnik za roditelje da procijene zdravstveno stanje svog djeteta i da ga blagovremeno koriguju

Galina Georgievna Ryabova
Upitnik za roditelje da procijene zdravstveno stanje svog djeteta i da ga blagovremeno koriguju

Upitnik za roditelje

Za procjenu zdravstvenog stanja Vašeg djeteta

I njegovo blagovremeno prilagođavanje

Dragi roditelji! Molimo pažljivo pročitajte sadržaj upitnici i pokušajte što preciznije odgovoriti na pitanja. Potrebne su vam ove informacije da biste procjenu zdravstvenog stanja Vašeg djeteta

Ima li ih: 1. Glavobolje (nerazumne, sa uzbuđenjem, nakon vježbanja, nakon posjete vrtiću) Da Ne

2. Plačljivost, česte promjene raspoloženja, strahovi Da Ne

3. Slabost, umor nakon vježbanja (V vrtić, Kuće) Ne baš

4. Poremećaji spavanja (dugo uspavljivanje, lagan san, hodanje u snu, mokrenje u krevet, otežano buđenje ujutro) Da Ne

5. Prekomerno znojenje ili pojava crvenih tačaka tokom uzbuđenja Da Ne

6. Vrtoglavica, nestabilnost pri promeni položaja tela Da Ne

7. Nesvjestica Da Ne

8. Motorna dezinhibicija (ne mogu dugo sjediti mirno) Ne baš

9. Opsesivni pokreti(čupa odjeću, kosu, liže usne, grize nokte, siše prst, često trepće, muca) Da Ne

10. Bol nelagodnost u predelu srca, lupanje srca, prekidi Da Ne

11. Povećano arterijski pritisak Ne baš

12. Često curi iz nosa (4 ili više puta godišnje) Ne baš

13. Često kašljajte (4 ili više puta godišnje) Ne baš

15. Bol u abdomenu Da Ne

16. Bol u abdomenu nakon jela Da Ne

17. Bol u abdomenu prije jela Da Ne

18. Mučnina, podrigivanje, žgaravica Da Ne

19. Abnormalna stolica (zatvor, dijareja) Ne baš

20. Bolesti želuca, jetre, crijeva Da Ne

21. Bol u donjem dijelu leđa Da Ne

22. Bol pri mokrenju Da Ne

23. Reakcija na neku hranu, mirise, cvijeće, prašinu, lijekove (otok, otežano disanje, osip) Ne baš

24. Reakcija na vakcinaciju (osip, otok, otežano disanje) Ne baš

25. Pojava eksudativne dijateze (crvenilo kože, ljuštenje, ekcem) Ne baš

Rezultat testa upitnika:

1. Pitanja 1-9: sa pozitivnim odgovorom na pitanja 1,2,5 - odvojeno ili u kombinaciji (na primjer, 1&2; 2&3; 3&5; itd.)– posmatranje od strane lekara u ustanovi; sa pozitivnim odgovorom na pitanja 2,4,6,7,8,9 odvojeno ili u kombinaciji (npr. 1 i 4; 2 i 6; 3 i 7 itd., kao i sa pozitivnim odgovorom na 3 ili više pitanja u ovom odeljku (u bilo kojoj kombinaciji)– obavezna je konsultacija sa neurologom.

2. Pitanja 10-11: ako je odgovor na svako ili oba pitanja pozitivan, pregled kod lekara ustanove prema indikacijama konsultacije sa reumatologom.

3. Pitanja 12-14: Ako je odgovor na svako ili nekoliko pitanja u ovom dijelu pozitivan, potrebna je konsultacija sa otorinolaringologom.

4. Pitanja 15-20: sa pozitivnim odgovorom na jedno od pitanja 15,20 – 16, 17,18,19, kao i na 2 ili više pitanja u ovoj sekciji (u bilo kojoj kombinaciji)– pregled kod lekara u ustanovi – konsultacije sa gastroenterologom.

5. Pitanja 21-22: ako je odgovor na jedno ili oba pitanja pozitivan - pregled kod lekara u ustanovi, dodatne specijalne studije i konsultacije sa neurologom ako su indikacije.

6. Pitanja 23-25: ako je odgovor pozitivan na jedno ili tri pitanja –

pregled kod lekara u ustanovi, konsultacija sa alergologom po indikacijama.

Čuvaj se zdravlje od malih nogu - budite pažljivi na zdravstveno stanje

Vašeg djeteta i to na vrijeme pomozi mu!

Koristimo ovaj upitnik kako bismo utvrdili vašu podobnost za donaciju u skladu sa medicinske preporuke, štiteći svoje zdravlje kao potencijalnog donora, kao i zdravlje pacijenta. Pitanja su posvećena mnogim faktorima koji mogu spriječiti osobu da se upiše u Registar medicinski punkt viziju. Dolje navedena pitanja ne uključuju sve situacije koje zabranjuju osobi da donira, pa ako jeste kontroverzno pitanje ili zabrinutosti u vezi sa vašom podobnošću, obratite se osoblju Registra.

Molimo Vas da detaljno i savjesno popunite sljedeći formular:

1. Opća pitanja

Jeste li ikada bili trudni?** da; br.

Ako da, onda koliko puta _________.

Vaša krvna grupa i Rh faktor (ako su poznati) ____________________

Da li ste imali transfuziju krvi?** da; br

ako "da": šta je svjetlucalo _________________ kada (godina)__________ koliko puta_________

Da li imate alergije? Da; br

Ako je „da“, koji alergeni ________________________________________________________________

Vaša visina ___________ (cm) Vaša težina ____________ (kg)

Da li pušite? ** Da; br

Da li redovno pijete alkohol? Da; br

Jeste li ikada bili davalac krvi?** da; br

Da li ste ikada bili diskvalifikovani da donirate? Da; br

Ako je „da“, koji je razlog: _______________________________________________________________.

Prihvatas li ovog trenutka bilo koji medicinski materijal? Da; br

Ako je „da“, onda koji lijekovi ________________________________________________________________.

Da li vam je dato hirurške intervencije tokom prošle godine? Da; br

Ako da, šta onda _______.

Da li ste imali neku neobjašnjivu temperaturu? Da; br

Jeste li bili u teškoj nesreći? Da; br

Da li ste nedavno bili vakcinisani? Da; br

2. Patite li sada ili ste patili ranije? sledeće bolesti:

Da	br
		Tumori (uključujući izliječene)
		Dijabetes, zahtijevaju liječenje lijekovima
		Bronhijalna astma ili hronično opstruktivni bronhitis, zahtijevaju trajni tretman
		Visok krvni (arterijski) pritisak
		bolesti srca: ishemijska bolest bolesti srca, angina pektoris, aritmija, prethodni infarkt miokarda
		Bolesti krvni sudovi: prethodni moždani udar, arterijska tromboza, ponovljeni venska tromboza
		Poremećaji koagulacije krvi: pojačano krvarenje ili povećana koagulabilnost krv
		Nasljedne bolesti krv
		Ozbiljne bolesti bubreg
		Bolesti štitne žlijezde
		Autoimune bolesti: Kronova bolest, reumatoidni artritis, multipla skleroza, sistemski eritematozni lupus i drugi.
		Bolesti nervni sistem(konvulzije, problemi sa intervertebralnih diskova, posebno pomaknut ili oštećen disk)
		Mentalni problemi (depresija ili druga stanja)
		HIV infekcija (AIDS)
		Akutni ili hronični virusni hepatitis
		sifilis
		Tuberkuloza
Da	br
		Zarazne bolesti: guba, babezioza, tripanosomijaza (Chagasova bolest), encefalitis, malarija, bruceloza, rikecioza, tularemija
		Da li ste se liječili hormonima hipofize, posebno hormonima rasta?
		Da li ste ikada imali transplantaciju tkiva ili organa?
Da	br
		Da li je neko od vaše uže porodice imao leukemiju (leukemiju)**
		Da li je neko iz vaše uže porodice imao rak ili drugo maligne neoplazme **
		Da li je neko od članova vaše porodice imao Creutzfeldt-Jakobovu bolest?

3. Pitanja vezana za rizik od infekcije HIV-om, hepatitisom B i C:

1. Da li ste upoznati sa informacijama o problemu AIDS-a (HIV) i hepatitisa?** da; br

2. Da li razumijete ove informacije? ** Da; br

3. Da li ste bili ili ste trenutno izloženi HIV-u, hepatitisu B ili C kroz kontakt sa članom porodice ili na poslu? Da; br

Ako ste u opasnosti od infekcije HIV-om ili hepatitisa B i C, neće vam biti dozvoljeno da donirate neko vrijeme. Ovo također uključuje seksualni i drugi bliski kontakt sa osobom zaraženom ovom zaraznom bolešću. Sledeći uslovi vam možda neće dozvoliti da postanete donator:

a) upotreba droga;

b) seksualni kontakti u zamjenu za primanje novca ili droge;

c) homoseksualni kontakti za muškarce;

d) za žene: seksualne odnose sa muškarcem koji je u prošlosti imao homoseksualne odnose;

e) seksualni kontakt u posljednjih 12 mjeseci sa partnerom koji:

Da li je HIV pozitivan ili ima hepatitis B ili C;

je uzimao ili uzima drogu;

Imali seksualni kontakt u zamjenu za primanje novca ili droge.

4. Pitanja vezana za rizike anestezije:

1. Jeste li ikada radili opšta anestezija?** Da; br

2. Ako da, da li ste imali komplikacije ili reakcije? Da; br

Ako je „da“, molimo navedite koje: ________________________________________________________________.

3. Da li je neko od vaših rođaka naišao na probleme u vezi sa

uz opštu anesteziju?** da; br

5. Ostale tačke

Imate li neke druge brige ili zdravstvene probleme koji vas mogu spriječiti da postanete donator o kojima biste željeli razgovarati? (Molimo budite konkretni) _______________

________________________ .

Ako ste na jedno ili više pitanja odgovorili sa „da“ (osim pitanja označenih sa **), ili ste u nedoumici u vezi sa svojom podobnošću, molimo Vas da kontaktirate naše osoblje Registra.

Potvrđujem da nisam patio i da ne bolujem od ozbiljnih, dugotrajnih bolesti i, koliko znam, potpuno sam zdrav.

_____________________ (datum) _________________________ (potpis)

Povezane informacije.

KOD DONATORA:________________________________________________________________

ZDRAVSTVENI UPITNIK.

Koristimo ovaj upitnik kako bismo utvrdili vašu podobnost za doniranje u skladu sa medicinskim smjernicama koje štite vaše zdravlje kao potencijalnog donora, kao i zdravlje pacijenta. Pitanja su posvećena mnogim faktorima koji sa medicinskog stanovišta mogu spriječiti osobu da se upiše u Registar. Dolje navedena pitanja ne uključuju sve situacije koje zabranjuju osobi da donira, pa ako imate spor ili sumnju u svoju podobnost, obratite se osoblju Registra.

Molimo Vas da detaljno i savjesno popunite sljedeći formular:

1. Opća pitanja

Jeste li ikada bili trudni?** da; br.

Ako da, onda koliko puta _________.

Vaša krvna grupa i Rh faktor (ako su poznati) ____________________

Da li ste imali transfuziju krvi?** da; br

ako "da": šta je svjetlucalo _________________ kada (godina)__________ koliko puta_________

Da li imate alergije? Da;

br

Ako je „da“, koji alergeni ________________________________________________________________

Vaša visina___________ (cm.) Vaša težina ____________ (kg.)

Da li redovno pijete alkohol? Da; br

Da li ste ikada bili davalac krvi?** da; br

Da li ste ikada bili diskvalifikovani da donirate? Da;

br

Ako je „da“, koji je razlog: ________________________________________________________________.

Da li trenutno uzimate neke lijekove? Da; br

Ako „da“, onda koji lekovi ________________________________________________________________.

Da li ste imali neku operaciju u poslednjih godinu dana? Da; br

Ako „da“, onda koji ________________________________________________________________________________.

Da li ste imali neku neobjašnjivu temperaturu? Da; br

Da li ste bili u teškoj nesreći? Da; br

Da li ste nedavno bili vakcinisani? Da; br

			2. Da li trenutno bolujete ili ste ranije bolovali od sljedećih bolesti:
			Tumori (uključujući izliječene)
			Dijabetes melitus koji zahtijeva liječenje lijekovima
			Bronhijalna astma ili kronični opstruktivni bronhitis koji zahtijevaju stalno liječenje
			Visok krvni (arterijski) pritisak
			Bolesti srca: koronarna bolest srca, angina pektoris, aritmija, prethodni infarkt miokarda
			Bolesti krvnih sudova: prethodni moždani udar, arterijska tromboza, rekurentna venska tromboza
			Poremećaji koagulacije krvi: pojačano krvarenje ili povećano zgrušavanje krvi
			Nasljedne bolesti krvi
			Teška bolest bubrega
			bolesti štitne žlijezde
			Autoimune bolesti: Crohnova bolest, reumatoidni artritis, multipla skleroza, sistemski eritematozni lupus i dr.
			Bolesti nervnog sistema (konvulzije, problemi s intervertebralnim diskovima, posebno skliznuti ili oštećeni diskovi)
			Mentalni problemi (depresija ili druga stanja)
			HIV infekcija (AIDS)
			Akutni ili hronični virusni hepatitis
			Tuberkuloza
			Zarazne bolesti: guba, babezioza, tripanosomijaza (Chagasova bolest), encefalitis, malarija, bruceloza, rikecioza, tularemija
			Da li ste bili liječeni hormonima hipofize, posebno hormonima rasta?
			Da li ste ikada imali transplantaciju tkiva ili organa?
			Da li je neko od vaše uže porodice imao leukemiju (leukemiju)**
			Da li je neko od članova vaše uže porodice imao rak ili druge maligne neoplazme**

Da li je neko od članova vaše porodice imao Creutzfeldt-Jakobovu bolest?

3. Pitanja vezana za rizik od infekcije HIV-om, hepatitisom B i C:

1. Da li ste upoznati sa informacijama o problemu AIDS-a (HIV) i hepatitisa?** da; br

3. Da li ste bili ili ste trenutno izloženi HIV-u, hepatitisu B ili C kroz kontakt sa članom porodice ili na poslu? Da; br

Ako ste u opasnosti od infekcije HIV-om ili hepatitisa B i C, neće vam biti dozvoljeno da donirate neko vrijeme. Ovo također uključuje seksualni i drugi bliski kontakt sa osobom zaraženom ovom zaraznom bolešću. Sljedeći uslovi vas mogu spriječiti da postanete donator:

a) upotreba droga;

b) seksualni kontakti u zamjenu za novac ili drogu;

c) homoseksualni kontakti za muškarce;

d) za žene: seksualni odnosi sa muškarcem koji je u prošlosti imao homoseksualne kontakte;

e) seksualni kontakt u posljednjih 12 mjeseci sa partnerom koji:

Da li je HIV pozitivan ili ima hepatitis B ili C;

je uzimao ili uzima drogu;

Imali seksualni kontakt u zamjenu za primanje novca ili droge.

4. Pitanja vezana za rizike anestezije:

1. Da li ste ikada imali opštu anesteziju?** da; br

2. Ako da, da li ste imali komplikacije ili reakcije? Da; br

Ako je „da“, molimo navedite koje: ________________________________________________________________.

3. Da li je neko od vaših rođaka naišao na probleme u vezi sa

uz opštu anesteziju?** da; br

5. Ostale tačke

Imate li neke druge brige ili zdravstvene probleme koji vas mogu spriječiti da postanete donator o kojima biste željeli razgovarati? (Molimo budite konkretni) _______________

________________________________________________________________________________________ .

Ako ste na jedno ili više pitanja odgovorili sa „da“ (osim pitanja označenih sa **), ili ste u nedoumici u vezi sa svojom podobnošću, molimo Vas da kontaktirate naše osoblje Registra.

Potvrđujem da nisam patio i da ne bolujem od ozbiljnih, dugotrajnih bolesti, te da sam, prema mojim saznanjima, potpuno zdrav.

_____________________ (datum) _________________________ (potpis)

Test "Da li ste u dobroj formi?" (za nastavnike, roditelje).

Da biste se stalno držali u dobroj formi, svom tijelu morate svaki dan dati barem malo fizičke aktivnosti. Test će vam pomoći da utvrdite koliko dobro vaša dnevna rutina pomaže da ostanete u formi.

· Da li često ulazite u prevoz (auto, autobus) da biste došli do mesta do kojih možete pešice?

· Da li često učestvujete u sportskim ili drugim takmičenjima (tenis, fudbal, plivanje, plesni sportovi)?

· Ako treba da se popnete na nekoliko spratova, da li često hodate? (Nikad, ponekad, uvijek).

· Da li sebi dajete barem 20 minuta vježbanja koje uzrokuje blagu otežano disanje? (Ne baš).

· Ako trčite 100 metara da stignete na autobus, koliko će vam vremena trebati prije nego što se vaše disanje vrati u normalu?

· Da li često hodate po 3 km? (Ne baš).

· Da li provodite dan aktivno? (Ne baš).

· Koliko sati sedmično gledate TV? (24 ili više, od 10 do 24 sata, manje od 10).

· Koliko često vježbate? težak posao(prekopavanje bašte, generalno čišćenje? (Da, ne).

· Provodite li nedjelju aktivno? (Ne baš).

Rezimiraj. Za svaki odgovor “da” dodjeljuje vam se 1 bod, za svaki odgovor “ne” - 2 boda.

Zbrojite osvojene bodove:

· 14 – 20 - Vaš način života je gotovo sigurno dovoljno aktivan da vas održava u dobroj formi.

· 7 – 13 - Verovatno ste u prilično dobroj fizičkoj formi, ali ste još uvek daleko od savršenstva. Pokušajte da nađete vremena za svakodnevnu fizičku aktivnost.

· 6 ili manje - Izgleda da vam ne ide baš najbolje aktivna slikaživota, ali svaka fizička aktivnost je samo korisna. Pokušajte više hodati i biti u pokretu, umjesto da mirno sjedite.

Upitnik. Kako ispravno i zdrav imidž zivot koji vodis.

Pomoću ovog upitnika možete odrediti koliko dobro vodite. zdravo Lifestyle

Koja područja svog života morate promijeniti da biste postigli fizičku aktivnost ljepotu i zdravlje.

§ 1. Koliko često sedmično radite baviti se sportom najmanje dvadeset minuta bez odmora?
-tri dana ili više 10
-jedan ili dva dana 4
-nikad 0

§ 2. Koliko dugo imate dim ?
- Ne pušim 10
- veoma retko 5
-ponekad 3
-svaki dan 0

§ 3. Koliko alkohol da li koristiš?
- Uopšte ne pijem 10
-ne više od jedne čaše
(50g) sedmično 8
-dve, tri čaše nedeljno,
-ali ne više od dva puta dnevno 6
-četiri, šest čaša nedeljno,
-ali ne više od dva puta dnevno 4
-četiri, šest čaša nedeljno i
-više od dva dnevno 2
-više od šest pića sedmično 0

§ 4. Koliko često doručkujete?
-nikad 0
-1 ili 2 puta sedmično 2
-3 ili 4 puta sedmično 5
-pet ili šest puta sedmično 8
-sedam puta sedmično 10

§ 5. Koliko puta u toku dana grickate?
-nikad 10
-retko 8
-ponekad 6
- često 4
-skoro uvek 2
-konstanta 0

§ 6. Koliko dugo spavate?
-više od deset sati dnevno 4
- devet ili deset sati dnevno 8
-sedam ili osam sati dnevno 10
-pet ili šest sati dnevno 6
-manje od pet sati dnevno 0

§ 7. Koliki je omjer vašeg težina do idealne za tvoj pol i visinu?
-više od 30 posto ili više 0
-više za 21-30 posto 3
-više za 11-20 posto 6
-plus, minus 10 posto 10
-manje za 11-20 posto 6
-manje za 21-30 posto 3
-manje za 30 posto ili više 0

Zbrojite sve bodove.
60-70 bodova: Dobro vodite računa o svom zdravlju. Samo tako nastavi! Vjerovatno mnogo bolestiće te zaobići
strana.
50-59 bodova: Vaš odnos prema svom zdravlju može se ocijeniti dobrim, ali nemojte se opuštati.
40-49 bodova: Mnogo toga u svom stavu prema svom zdravlju treba promijeniti.
30-39 poena: Niste baš dobri pazi na sebe. Morate se češće kontrolisati.
Manje od 30 bodova: Ne brinete o svom zdravlju. Sa takvim odnosom prema sebi možete početi da imate problema.
s njim.

Test "Orijentacija učenika ka zdravom načinu života"

Test - upitnik za proučavanje orijentacije učenika ka zdravom načinu života

Pokušajte dati detaljan odgovor.

1.1. Zdravlje je...

12. Zdrav način života je...

2. Navedite 5-10 faktora koji doprinose vašem zdravlju.

3. Navedite 5-10 faktora koji imaju Negativan uticaj za vaše zdravlje.

Imajte razumijevanja u porodici:

Dobro je učiti, nabavite dobro obrazovanje;

Živite bez sukoba;

Imati dobrog, pouzdanog prijatelja (djevojku);

Imati materijalno bogatstvo;

Vježba;

Imaju priliku da putuju;

Budite vanjski lijepi (lijepi), dobro se oblačite;

Zdravlje;

5. Koja od tri grupe lični kvaliteti Da li ste razvijeniji?

a) posvećenost, savjesnost, ljubaznost;

b) društvenost, hrabrost, odlučnost;

c) erudicija, snalažljivost, odlučnost.

6. Da li uvek uspevate da se ponašate pošteno i da ne brinete o svojim postupcima?

b) ne uvek;

7. Imate li duhovni ideal, osobu na koju nastojite da budete slični?

b) teško odgovoriti;

8. Imate li ideal fizički savršene osobe na koju biste voljeli da budete?

b) teško odgovoriti;

9. Koliko često doživljavate osjećaj harmonije, osjećaj ljepote, osjećaj da je život, priroda ili nešto drugo lijepo?

c) veoma retko.

10. U slučaju sukoba ili neke vrste nevolje, da li ste u stanju da se sami saberete i smirite, odvučete pažnju?

b) Mislim da nije;

11. Nastojite li naizmenično učenje i odmor?

b) kada i kako;

12. Posjećujete li bilo koju sportska sekcija?

a) da, i jesam dobri rezultati;

b) da, ali ne redovno;

13. Radite li fizičke vježbe?

a) da;

b) da, ali ne redovno; br.

14. Da li posvećujete dovoljno pažnje? vodene procedure(kupka, hladan i topao tuš,

b) da, ali ne redovno;

15. Pratite li neki sistem? redovno stvrdnjavanje?

a) da;

b) od slučaja do slučaja; br.

16. Da li ste imali povrede u poslednje 2-3 godine?

a) da;

b) da, ali beznačajno;

17. Koliko često dobijate grip, akutne respiratorne infekcije?

a) Ne sjećam se kada sam zadnji put bio bolestan;

b) rijetko (1 put godišnje);

c) često, 2-3 puta godišnje.

18. Koliko često se razbolite? zarazne bolesti, uključujući probavne smetnje?

a) veoma retko;

b) rijetko (jednom godišnje);

c) često (dva, tri ili više puta godišnje).

19. Da li imate hronične bolesti?

b) Mislim da jeste;

20. Koliko često izostajete sa nastave zbog bolesti?

a) Ne nedostaje mi;

b) rijetko (jednom u šest mjeseci);

c) često (jednom mjesečno). Da li pušite?

22. Da li pijete alkohol?

B) da.

23. Jeste li probali drogu?

b) jednom;

c) više od dva puta.

24. Koja je tvoja težina?

a) normalno;

b) manje od normalnog;

Prilikom odgovaranja na pitanja br. 5-23: tačka a) vrijedi tri boda, b) vrijedi dva boda, c) vrijedi jedan bod.

Poeni	Nivoi orijentacije ličnosti ka zdravom načinu života
22-24	1 - veoma nisko
25-28	2 - nisko
29-32	3 - ispod prosjeka
33-36	4 - nešto ispod prosjeka
37-40	5 - prosjek
41-44	6 - nešto iznad prosjeka
45-48	7 - iznad prosjeka
49-52	8 - visoko
53-56	9 - veoma visoko
57-60	10 - najviše

IN U poslednje vreme mnogi tinejdžeri su ovisni o pušenju, uzimanju droga i alkoholu. Za rano otkrivanje i prevencije ovakvih pojava, Fondacija Save Children from Drugs je razvila test upitnik za roditelje. Pitanja u nastavku će omogućiti roditeljima i nastavnicima da na vrijeme primjete da njihovo dijete ili učenik koristi drogu.

SPORAZUM

(popunjava klijent i popunjeno predaje treneru-nastavniku na prvom času)

za one koji žele da studiraju na KSK KFU "UNICS"

u odeljenju plaćenih fizičkih i zdravstvenih usluga.

1. 
   I,________________________________________________________________________________

(prezime, ime, patronim, datum rođenja)

želim da uradim: (mora biti podvučen ili zaokružen)) u grupi aerobika, u grupi za oblikovanje, na satu plesa, u grupi pilatesa, u grupi fitness joge, u tai-bo grupi, u grupi za sportsko penjanje, u teretani, u karate grupi ili u grupa (dodati)________________________________________________________________________________

Zakazano: __________________________________ sa trenerom-učiteljicom ______________________________

(dani u sedmici, sati nastave) (prezime, ime)

2. Znam šta ovaj kurs uključuje fizičke vežbe, pri čemu ako ne poštujem komande i preporuke trenera-nastavnika o tehnici izvođenja vežbe tokom časa, kada loše osećanje prije početka nastave (ako ste bolesni, ako koristite alkoholna pića, opojne droge na dan časa i sl.) moguće su tjelesne povrede i drugi zdravstveni poremećaji. Da bih otklonio ovaj rizik, obavezujem se da: slijedim komande i preporuke trenera-nastavnika; početi trenirati izuzetno dobrog zdravlja, a ja (sam) preuzimam na sebe da kontrolišem svoje sposobnosti, fizičko stanje i dobrobit.

3 . Također znam da imam pravo prekinuti nastavu u bilo koje vrijeme ako je potrebno, i slažem se da o tome kažem svom treneru/nastavniku tokom nastave.

4 . Imam pravo na besplatno dijagnostičko testiranje koje se obavlja jednom u tri mjeseca uz bilo koju pretplatu osim jednokratne.

5 . Zdravstveni upitnik:

NE BAŠ

A) Da li vam je doktor rekao da imate srčano oboljenje? ____ ____

B) Da li često imate bolove u srcu ili grudima? ____ ____

Ako ste odgovorili sa "da", napišite detaljno: ________________________________________________________________________________

IN) Da li često gubite svijest ili doživljavate ____ ____

vrtoglavica?

Ako ste odgovorili sa "da", navedite dijagnozu: ________________________________________________________________________________

G) Da li vam je lekar rekao da je vaš krvni pritisak

previsoko ili nisko? ____ ____

Ako ste odgovorili sa "da", navedite dijagnozu: ________________________________________________________________________________
D) Da li vam je lekar rekao da vežbanje može

oštetiti stanje ligamenata ili kostiju? ____ ____

Ako ste odgovorili sa "da", navedite dijagnozu: ________________________________________________________________________________

E) Da li bolujete od dijabetesa i uzimate li

Da li koristite insulin ili druge lekove? ____ ____

Ako ste odgovorili sa "da", molimo vas da navedete dijagnozu i naziv lijekova: ________________________________________________________________________________

I) Jeste li trudni ili ste imali beba je rođena

u posljednja 3 mjeseca? ____ ____

Ako ste odgovorili sa "da", molimo vas da detaljno navedete: ________________________________________________________________________________________________

H) Imate li neko zdravstveno stanje koje nije spomenuto

u ovom upitniku? ____ ____

Ako ste odgovorili sa "da", navedite dijagnozu: _______________________________________________________________________________

E) Jeste li navikli na fizičke

D)Šta i kako redovno radite?

______________________________________________________________________________________________________

Ako ste na barem jedno od pitanja u koraku 5 odgovorili „Da“, o mogućnosti vaših fitnes časova treba se dogovoriti sa svojim ljekarom.
Razumijem da su informacije povjerljive i da će se koristiti samo u svrhe planiranja programa fizičke aktivnosti za mene. Dao sam istinite i potpune odgovore i slažem se da ukoliko sam u ovaj upitnik unio lažne podatke, ili nisam prijavio bolesti, ozljede i sl., usljed čega bi moje zdravlje moglo biti narušeno, zadobivene povrede itd., KSK KFU “UNICS” ne snosi nikakvu materijalnu, moralnu ili drugu odgovornost ni prema meni ni prema mojoj rodbini ili trećim licima.

Potpis____________________ Broj____________________

(ko želi da uči)
Sigurnosne upute za nastavu:

1. Započnite nastavu osjećajući se dobro (zdravo).

2. Morate doći na časove u sportska odeća i odgovarajuću sportsku obuću ovu vrstu casovi. U teretanu morate ponijeti peškir i pridržavati se pravila lične higijene.

3. Ukoliko je u prošlosti bilo povreda zglobova, potrebno je vježbati specijalni zavoji, štiteći ovaj zglob od ponovljenih oštećenja.

4. Zabranjeno je izvođenje vježbi bez dozvole trenera-nastavnika, potrebno je striktno pridržavati se naredbi trenera-nastavnika u pogledu tehnike izvođenja vježbi.

5. Neophodno je pratiti ishranu i unos tečnosti. Poslednji termin hrana treba biti dostupna najkasnije 2-3 sata prije početka časa ili prema individualnom rasporedu dogovorenom sa trenerom-nastavnikom. Pravilo za ispijanje tečnosti: - pre početka časa (30-40 minuta) od 200 do 400 ml; - tokom nastave – 100-200 ml. svakih 15-20 minuta potrebno je isključiti slatka, gazirana pića i pića koja sadrže kofein; - nakon nastave – 600 ml. za svakih 400 ml. izgubljena težina u roku od 2 sata nakon završetka časa.

6. Potrebno je kontrolisati intenzitet opterećenja na nastavi:

Na grupnim časovima (aerobik, oblikovanje, časovi plesa, tai-bo) na osnovu pulsa (otkucaja srca), koji nastavnik izračunava pojedinačno za svakog učenika. Da bi to učinio, svaki učenik mora izbrojati puls u mirovanju u roku od 2-3 dana nakon jutarnjeg buđenja. horizontalni položaj za 1 minut. Buđenje treba da bude nezavisno (bez budilnika);

IN teretane, u grupi sportskog penjanja - prema individualnoj pripremljenosti učenika. Kada radite sa izuzetno velikim težinama, morate imati na umu osiguranje.

7. Nakon završetka lekcije, svi moraju staviti svoju opremu u posebno određena mjesta.

8. 12-14 sati nakon završetka časa može se javiti fiziološki bol u mišićima - to ukazuje da je tijelo nespremno za primijenjena opterećenja. Nakon dugih pauza u treningu ne forsirajte obim i intenzitet rada, već ih postepeno povećavajte! Iza dodatne preporuke u vezi intenziteta opterećenja tokom časa, morate se obratiti svom treneru-nastavniku.

9. Oni koji su uključeni u grupe za sportsko penjanje moraju proći dodatnu obuku u teretani.

10. Klijenti su dužni da se pridržavaju “Pravila pohađanja nastave” u KSK KFU “UNICS”.
Pročitao sam sigurnosna uputstva.

"____"________________201__ Potpis____________________

(klijent)
Popuniti nastavnik:
1. Klijent može započeti nastavu od “____”______________201_g. Potpis________________

(učitelj)