Blödning från åderbråck i matstrupen allvarlig komplikation ett antal sjukdomar i de övre divisionerna mag-tarmkanalen och lever, associerad med uppkomsten av riklig blödning i organens lumen. Detta tillstånd kännetecknas av ett snabbt insättande och ett negativt svar på någon annan typ av behandling än kirurgi. Det är mycket viktigt att förstå de allmänna manifestationerna av denna komplikation och principerna för dess behandling, både vid första hjälpen och akutvård och på ett medicinskt sjukhus.

Åderbråck är frekventa följeslagare av leversjukdomar och andra sjukdomar i mag-tarmkanalen.

Esofagoskopi: åderbråck i matstrupen

Orsaker

Blödning från matstrupens vener kan uppstå som ett resultat av ett antal sjukdomar i matsmältningskanalen, allt från direkt skada på matstrupen och slutar med leverpatologi. Det är leverskador till följd av virus- eller toxiska skador som är den vanligaste orsaken till esofagus åderbråck.

De lokala orsakerna till utvecklingen av denna komplikation inkluderar alla processer med skador på slemhinnan i matstrupen - refluxesofagit, inflammatoriska tillstånd en annan orsak, Barretts matstrupe, tumörer, oftast adenokarcinom eller skivepitelcancer. Dessutom kan blödningar utvecklas till följd av skada på matstrupen av en främmande kropp, brännskador eller intag av andra giftiga ämnen. Glöm inte att källan till blödning kan vara en divertikel i matstrupen, intrång i hernialsäcken i diafragmabråck. En speciell plats bland orsakerna är upptagen av medicinska fel i diagnostiska procedurer och kirurgiska operationer.

Den viktigaste sjukdomen som leder till blödning är dock skrumplever och andra kroniska leversjukdomar med utveckling av portalblodstas och esofagusvaricer. Dessa tillstånd leder till expansion av det ytliga venösa plexus i den nedre delen av matstrupen. Dessa venösa kärl ligger direkt under slemhinnan. De skadas mycket lätt och blir en källa till kraftig blödning vilket är mycket svårt att stoppa med traditionella metoder.

Huvudsakliga manifestationer

Blödning från esofagusvenerna är mindre vanligt. Men i närvaro av en underliggande sjukdom med skador på matstrupen, magen eller levern ökar risken för denna formidabla komplikation flera gånger. Kronisk blödning från små defekter i slemhinnan har som regel inga uttalade symtom och manifesteras av ett anemiskt syndrom - ökad patienttrötthet, snabb fysisk och mental trötthet, blekhet i hud och slemhinnor, frekvent huvudvärk och yrsel. Alla dessa symtom bör vara anledningen till utnämningen av ett kliniskt blodprov, där en erfaren läkare, enligt antalet röda blodkroppar och hemoglobin, enkelt kan identifiera kronisk anemi och ordinera en ytterligare undersökning.

Kronisk anemi kan orsakas långvarig blödning från VRVP

Akut blödning är oftast riklig och visar sig olika symtom som kan vara antingen en eller flera. Den mest karakteristiska manifestationen är hematemesis "full mun". Blodet har en klar röd färg, medan det inte finns några blodproppar - dessa är karakteristiska tecken på akut, massiv blödning orsakad av trauma eller akut sårbildning i organets vägg. Om blödningen är liten, liknar färgen på kräken kaffe på grund av bildningen av hematinhydroklorid - hemoglobin förändras under inverkan av saltsyra.

Blödning från esofagusvaricer (EVV) kännetecknas av mörk blodfärg av körsbär och den frekventa förekomsten av blodproppar. Det är dock viktigt att komma ihåg att det i en verklig situation är omöjligt att bestämma källan till blödning endast av blodets natur.

Det näst vanligaste symtomet är förändringar i avföringen. En karakteristisk manifestation av blödning i mag-tarmkanalen är melena, eller en förändring av egenskaperna hos avföring. Det blir svart, halvflytande, ser ut som tjära. Det är värt att notera att detta symptom inte uppträder omedelbart efter blödningens början, men är karakteristiskt för det sena blödningsstadiet (flera timmar efter dess uppkomst), eftersom blodet behöver tid att passera genom mag-tarmkanalen till ändtarmen.

Ett karakteristiskt symptom för akut blödning i samband med sårbildning i vidgade vener är smärta lokaliserad i den nedre delen av bröst i den retrosternala regionen eller i den övre, epigastriska delen av buken. I sällsynta fall kan EVD orsaka snarkning under graviditeten.

Blödning kan åtföljas av smärta

Grundläggande diagnostiska metoder

Utvecklingen av denna komplikation kan misstänkas genom ett detaljerat förhör av patienten eller hans släktingar om förutsättningarna för uppkomsten av blödning (lyfta vikter, ta misstänkta vätskor och så vidare), såväl som förekomsten av samtidiga sjukdomar i mag-tarmkanalen. tarmkanalen (levercirros, kronisk hepatit, gastroesofageal refluxsjukdom, Magsår mage).

Screeningsmetoden för närvaron av kronisk blödning är ett allmänt och kliniskt blodprov, som låter dig bestämma koncentrationen av hemoglobin och antalet röda blodkroppar. För kronisk förlust blod kännetecknas av en minskning av dessa parametrar. Om det finns svårigheter att ställa diagnos används dessutom en avföringsundersökning. ockult blod om patienten inte har karakteristiska förändringar i avföringen beroende på typen av melena.

"Guldstandarden" i diagnos är endoskopisk undersökning av lumen i matstrupen. Denna metod låter dig visuellt bedöma förekomsten av blödning i matstrupen, identifiera dess källa och besluta om ytterligare behandlingstaktik beroende på lesionens volym och karaktär, såväl som intensiteten av blodförlust.

Blödning från åderbråck är ett akut tillstånd som kräver omedelbar sjukhusvård och professionell behandling. Sjukvård.

Behandling

Blödning från vidgade vener i matstrupen kräver akut vård, både i stadierna av den första och i stadiet av professionell medicinsk vård i en medicinsk institution.

Första hjälpen principer

Innan sjukvård syftar till att minska blodförlusten och bör tillhandahållas av vilken person som helst i vårt land. På grund av det faktum att det är omöjligt att applicera tourniquets eller helt enkelt klämma fast kärlet i detta tillstånd, är den optimala lösningen vid detta behandlingsstadium att ge patienten fysisk vila i liggande position, såväl som psykologiskt stöd.

Vid misstanke om matstrupsblödning ska ambulans omedelbart tillkallas.

Det är viktigt att ringa ambulans, eller om möjligt snabbt transportera patienten till medicinsk institution att tillhandahålla högspecialiserad sjukvård

Behandling på sjukhus

Den huvudsakliga metoden för akut medicinsk vård är användningen av Blackmore-sonden, som är ett uppblåst rör som förs in i matstrupen. Denna sond, när den är uppblåst, komprimerar de vidgade venösa kärlen i organets vägg och stoppar blödningen. Samtidigt bör patienten få riklig infusionsbehandling. olika lösningar(Disol, Trisol, isotonisk natriumkloridlösning) för att fylla på volymen av cirkulerande blod och förhindra utvecklingen av ett chocktillstånd.

Efter att tillståndet har kompenserats och normaliserats, startas andra behandlingsmetoder vid låg effektivitet hos sonden. Den huvudsakliga behandlingsmetoden i detta fall är ett kirurgiskt ingrepp som syftar till ligering eller ligering av de vidgade venerna i matstrupen, vid bildandet av anastomoser mellan portalkärlen och andra venösa system i kroppen. Det sista steget låter dig lossa portalsystemet och minska blodtillförseln till esofagusvenerna.

Självmedicinera aldrig liknande komplikationer! Inte ens kvalificerad medicinsk hjälp garanterar 100% återhämtning.

Åderbråck i matstrupen är mycket ofta komplicerade av början av blödning. I detta avseende bör patienter med en sådan sjukdom vara under kontroll och genomgå regelbundna medicinska undersökningar för att fastställa risken för blödning och välja taktik för att förebygga och behandla den.

Expert: Ordförande för det ryska sällskapet för kirurger, chef för avdelningen för kirurgiska sjukdomar vid det ryska nationella forskningsmedicinska universitetet. N.I. Pirogova, akademiker vid Ryska vetenskapsakademin Igor ZATEVAKHIN.

23 specialister från Moskva, St. Petersburg, Rostov-on-Don och Jekaterinburg, som har lång klinisk erfarenhet av behandling av patienter med portal hypertoni, deltog i utvecklingen av dessa kliniska riktlinjer. Förresten, det är därför som sammanställningen av NQR alltid åtföljs av en seriös diskussion: många synpunkter ges baserat på erfarenheten från många läkare, och en grupp experter tar hänsyn till alla åsikter och väljer det bästa.

NCR för denna patologi, såväl som för andra sjukdomar, sammanfaller till stor del med globala rekommendationer. Men med tanke på de olika tekniska kapaciteterna för att tillhandahålla sjukvård i Europa och regionerna i Ryssland, anpassar vi globala tillvägagångssätt till våra förhållanden.

Fanns det i princip ett akut behov av att skapa nationella kliniska riktlinjer för behandling av gastroesofageal blödning? Ja det var. Inte alla kirurger är väl bekanta med detta problem, men NCR ger läkaren kunskap, anger vägen och sekvensen av åtgärder: var man ska börja, vad man ska se, vad man ska göra härnäst. Naturligtvis utesluter inte förekomsten av NKR kreativitet, sökning i en kirurgs arbete, eftersom samma sjukdom i olika människor flyter annorlunda. Med ett atypiskt sjukdomsförlopp kan läkaren variera sina handlingar, men det är de nationella kliniska riktlinjerna som hjälper honom att förstå den grundläggande konturen av behandlingstaktiken. Detta är den första anledningen till att de borde ha utvecklats.

Det andra skälet är behovet av att tillhandahålla rättsligt skydd för kirurgen. Nationella kliniska riktlinjer är godkända av Rysslands hälsoministerium och därmed blir de ett läkares "skyddsintyg". Vid rättstvister är det mycket lättare att bevisa frånvaron av ett medicinskt fel när kirurgen agerar inom ramen för NCR.

Tyvärr finns det väldigt få sjukhus i vårt land där de är aktivt och framgångsrikt involverade i kirurgisk behandling av patienter med portal hypertoni. I grund och botten, om vi vill få ett bra resultat, är det nödvändigt att inte experimentera, utan att koncentrera denna kontingent av patienter på vissa kliniker, eftersom enstaka operationer inte tillåter kirurgen att få tillräcklig erfarenhet. Och det handlar inte om institutionens status, det kan vara antingen ett federalt eller regionalt, eller ett kommunalt akutsjukhus, som har den tekniska kapaciteten och specialisterna för att ge akut och planerad vård till patienter med portalhypertoni.

Behovet av denna typ av hjälp är stort och kommer att växa med tanke på den progressiva förekomsten av viral hepatit. Portal hypertoni är det sista steget i bildandet av levercirros, och blödning är helt enkelt oundviklig här. Vår uppgift är att stoppa blödningen och utföra en operation som hjälper till att minska portaltrycket. Därmed förhindrar vi återkommande blödningar och ger patienten en chans att överleva fram till levertransplantation.

Minimalt invasiva operationer har stora fördelar i detta avseende. I utvecklingen av nationella kliniska riktlinjer inkluderade vi tekniken för transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunting. Än så länge ingår det i NKR som ett alternativ till öppen intervention, eftersom objektivt sett inte många ryska kirurger äger den idag. Men med tiden är det endoskopiska operationer för portalhypertoni som bör prioriteras i kirurgisk praktik. För det första ger de färre komplikationer, och för det andra är endoskopisk bypassoperation att föredra, ur synvinkeln av efterföljande levertransplantation, eftersom en andra öppen bukoperation efter den första öppen drift- redan dåligt. Och dessa patienter har bara en chans att överleva - en levertransplantation, eftersom vi talar om en progressiv sjukdom.

Tekniken för transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunting är en perkutan, minimalt invasiv metod för att skapa porto-kavala anastomoser för dekompression av portvensystemet i en allvarlig grupp patienter (patienter med levercirros i klass B och C enligt barnets klassificering) , för vilka traditionell kirurgisk behandling är antingen outhärdlig eller förknippad med hög intra- och postoperativ mortalitet. Därmed har kirurgen möjlighet att utföra endovaskulärt allt som gjorts tidigare och fortfarande görs på många kliniker i landet idag med mycket komplexa anastomoser vid öppna operationer.

När jag tillämpar NCR-data råder jag läkare att först och främst vara uppmärksamma på algoritmen för att ge akut medicinsk vård för att stoppa gastroesofageal blödning. Denna algoritm är tydligt definierad och måste följas. Det första steget är att installera Blackmore-sonden, och det är mycket viktigt att göra detta korrekt. Därefter utförs endoskopisk ligering av esofagusvaricer. Och det sista steget, om det finns indikationer, utförs en operation som gör att du kan minska trycket i portalsystemet. Valet av kirurgisk taktik för att förhindra återfall av blödning hos en patient med portal hypertoni beror på sjukhusets kapacitet.

Eventuella kliniska riktlinjer bör och kommer att ses över med tiden. Jag tror en gång vartannat år. Varför? Eftersom det vetenskapliga sökandet och den kliniska förbättringen av tillvägagångssätt för behandling av någon sjukdom inte kan stoppas, vilket innebär att ny teknik och modifieringar av redan kända tillvägagångssätt kommer att dyka upp inom kirurgi.

RYSKA KIRURGERFÖRET

Hittills har betydande erfarenhet ackumulerats i hantering och behandling av patienter med blödning från åderbråck i matstrupen och magen, vilket är grunden för de rekommendationer som presenteras. Blödning från åderbråck i matstrupen är den sista länken i sekvensen av komplikationer av levercirrhos orsakad av progressiv fibros i levervävnaden, blockering av blodflödet genom dess vävnad, utvecklingen av portal hypertonisyndrom, följt av utsläpp av blod längs säkerheternas cirkulationsvägar, inkl. progressiv expansion av venerna i matstrupen, följt av deras bristning.

Idag syftar läkarnas insatser till att förhindra utvecklingen av successiva stadier av portalhypertoni och att hitta terapeutiska och kirurgiska metoder som radikalt kan minska trycket i portalvensystemet och därmed förhindra blödningsrisken från matstrupsvaricer. Ett annat tillvägagångssätt för att förebygga portal gastroesofageal blödning är användningen av lokal endoskopisk terapi som syftar till att utrota åderbråck för att förhindra att de brister.

En grupp författare analyserade inhemska och utländska verk för att utveckla enhetliga metoder för behandling av blödningar från åderbråck i matstrupen och magen hos patienter med levercirros. Rekommendationerna fokuserar på olösta frågor och de framtidsutsikter som ny forskningsdata erbjuder.

För närvarande är den livshotande naturen hos denna komplikation av levercirros helt uppenbar. Åderbråck i matstrupen upptäcks hos 30-40% av patienterna med kompenserad levercirrhos och hos 60% med dekompenserad cirros, vid tidpunkten för dess diagnos. Frekvensen av blödningar från åderbråck i matstrupen hos patienter med levercirros är i genomsnitt 4% per år. Risken ökar till 15 % hos patienter med medelstora till stora vener.

Risken för återblödning är mycket hög och beror på svårighetsgraden av cirros: under det första året inträffar återblödning hos 28 % av patienterna med grad A (enligt Child-Pugh), 48 % med B och 68 % med C.

Trots framsteg under de senaste decennierna är blödning från esofagus och mag-EV associerad med en dödlighet på 10-20% inom 6 veckor.

Rekommendationer för diagnos och behandling av patienter med blödningar från åderbråck i matstrupen och magen fungerar som en vägledning för läkare som hanterar och behandlar sådana patienter på sjukhus olika nivåer. Dessa rekommendationer är föremål för regelbunden granskning i enlighet med nya forskningsdata inom detta område.

Bord 1. Bevisnivåer för citerade vetenskapliga påståenden

	Forskning om terapier	Forskning av diagnostiska metoder
	Systematisk granskning av homogena randomiserade kliniska prövningar (RCT)	Systematisk genomgång av homogena diagnostiska tester Nivå 1
	Enkel RCT (Narrow Confidence Index)	Kvalitativ guldstandard validerande kohortstudie
	Allt eller inget Studera	Specificiteten eller känsligheten är så hög att ett positivt eller negativt resultat utesluter/diagnostiserar
	Systematisk genomgång av (homogena) kohortstudier	Systematisk granskning av homogena diagnostiska tester > Nivå II
	Enkel kohortstudie (inklusive lågkvalitativa RCT, d.v.s. med<80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение)	Explorativ kohortstudie med en kvalitativ guldstandard
	Studie av "resultat"; miljöstudier
	Systematisk granskning av homogena fallkontrollstudier	Systematisk genomgång av homogena studier på nivå IIIb och högre
	Separat fall-kontrollstudie	Studie med inkonsekvent rekrytering eller ingen guldstandardstudie i alla ämnen
	Fallserier (och lågkvalitativa kohort- eller fallkontrollstudier)	Fallkontroll eller undermålig eller beroende guldstandardstudie
	Expertutlåtande utan rigorös kritisk bedömning, försöksdjursstudier eller utveckling av "första principer"	Expertutlåtande utan rigorös kritisk bedömning eller baserat på fysiologi, försöksdjursstudier eller utveckling av "första principer"

Dessa rekommendationer innehåller följande avsnitt: introduktion, etiologi och patogenes av portal hypertoni, diagnos av åderbråck i matstrupen och magen, behandling - medicinering, endoskopisk, endovaskulär, kirurgisk.

Etiologi och patogenes

Portal hypertoni är ett vanligt kliniskt syndrom, som ur synvinkel hemodynamiska störningar kännetecknas av en patologisk ökning av porto-caval tryckgradient (tryckskillnad i portalen och vena cava inferior). Portal hypertoni leder till bildandet av portosystemiska kollateraler, genom vilka en del av blodflödet från portalvenen shuntas in i den systemiska cirkulationen, förbi levern. Normala värden för portokavaltryckgradienten är 1-5 mm Hg. Konst.

Kliniskt signifikant portalhypertoni är indicerat i fallet med en etablerad ökning av portalens diameter (mer än 14 mm) och mjältvenerna (mer än 7-8 mm) enligt ultraljud, ascites, åderbråck i matstrupen, magsäcken, rektum, och även när porto-kavaltryckgradienten överstiger tröskelvärdet 10 mm Hg. Konst. Värdet på den portokavala tryckgradienten i intervallet 5-9 mm Hg. Konst. motsvarar det prekliniska stadiet av portal hypertoni.

Etiologi och klassificering

Portal hypertoni kan utvecklas i olika patologiska processer, åtföljda av nedsatt blodflöde i portvensystemet. Beroende på den anatomiska placeringen av obstruktionen av blodflödet kan formen av portal hypertoni klassificeras som subhepatisk(som involverar mjält-, mesenterial- eller portvenerna), intrahepatisk(leversjukdom) och suprahepatisk(sjukdomar som leder till försämrat venöst utflöde från levern).

Enligt statistik i utvecklade länder orsakar levercirros cirka 90% av fallen av portalhypertoni. I utvecklingsländer är, förutom cirros, skador på de små grenarna av portvenen vid schistosomiasis en vanlig orsak. Icke-cirros portal hypertoni (på grund av andra patogena faktorer) står för 10 till 20 % av alla fall av detta syndrom.

Den vanligaste orsaken subhepatisk portal hypertoni är portal ventrombos (PVT). Hos vuxna beror upp till 70 % av fallen av trombosdebut på trombofila syndrom - medfödd (som protein C- och S-brist) eller förvärvad (som kroniska former av myeloproliferativt syndrom) . Bland andra faktorer spelar sepsis, pankreatit, buktrauma och bukkirurgi en roll i patogenesen av PVT. I cirka 30 % av fallen är det inte möjligt att fastställa den exakta mekanismen för utveckling av trombos ("idiopatisk" PVT).

Akut PVT diagnostiseras sällan. Det kännetecknas av följande kliniska tecken: buksmärtor, feber, diarré och tarmobstruktion i fall av intestinal trombos. Diagnosen bekräftas vanligtvis av bilddata (abdominalt Doppler-ultraljud, CT-angiografi). Kronisk PVT kännetecknas av bildandet av kollaterala kärl som skapar en "shunt" som kringgår obstruktionen av blodflödet. Hos patienter med kronisk PVT är en episod av blödning från varicer ofta det första tecknet på portal hypertoni.

Den vanligaste orsaken suprahepatisk portal hypertoni är Budd-Chiaris sjukdom (trombos i levervenerna). Obturation kan förekomma i de stora levervenerna eller i vena cava inferior (Budd-Chiari syndrom). Som ytterligare faktorer för patogenes identifieras ofta ett antal trombofila störningar som en del av en myeloproliferativ sjukdom. Bland andra komplikationer av PVT är det nödvändigt att komma ihåg möjligheten att utveckla ascites och fästa leversvikt mot bakgrund av blödning från mag-tarmkanalen. Terapi utförs med antikoagulantia för att förhindra återutveckling och progression av trombos. Porto-kaval vaskulär anastomos eller transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS) rekommenderas för patienter som inte förbättras med medicinsk behandling. Levertransplantation är indicerat för patienter med allvarlig leversvikt.

Intrahepatisk orsakerna till portal hypertoni klassificeras enligt resultaten av bestämning av trycket som erhålls under kateterisering av levervenen. Denna klassificering inkluderar:

(a) presinusformad PG: normalt värde för levern och fritt ventryck (ZVDP och PVDP);

(b) sinusformad ånggenerator: förhöjd VRDP och normal AFDP;

(c) postsinusformad PG: ökad VRDP och SIDP.

Alla etiologiska faktorer för kroniska leversjukdomar som leder till utveckling av levercirros, med undantag för kroniskt kolestatiskt syndrom, orsakar sinusformad PH.

3. Diagnos av åderbråck i matstrupen och magsäcken och former av portal hypertoni

För närvarande är EGDS "guldstandarden" både vid diagnos av VRV i matstrupe och mage, och vid val av behandlingstaktik. Endoskopisk undersökning låter dig bestämma inte bara närvaron utan också lokaliseringen av åderbråck, bedöma graden av deras expansion, tillståndet hos venväggen, slemhinnan i matstrupen och magen, identifiera samtidig patologi, liksom som stigmata för hotet om blödning.

I vårt land är den mest använda klassificeringen av åderbråck beroende på svårighetsgraden:

Grad I - vendiameter 2-3 mm

II grad - vendiameter 3-5 mm

Grad III - vendiameter >5 mm

Enligt lokalisering, isolerade åderbråck i matstrupen (begränsade åderbråck i mellersta och nedre tredjedelen av matstrupen eller totala åderbråck) och åderbråck i magen. Med åderbråck särskiljs 4 typer av vener: Typ I - gastroesofageal VRV med spridning till hjärt- och subkardiella sektioner av magsäckens mindre krökning; Typ II - gastroesofageal VRV från esofagokardövergången längs den större krökningen mot magsäckens fundus; Typ III - isolerad gastrisk VRV utan esofageal VRV - åderbråck transformation av venerna i fundus i magen; Typ IV - ektopiska noder i kroppen, antrum av magen, tolvfingertarmen (Fig. 1).

Ris. 1. Klassificering av VRV i magen genom lokalisering.

Förekomsten och svårighetsgraden av vaskulo- och gastropati.

Vaskulo- och gastropati är en kombination av makroskopiska manifestationer som observeras i slemhinnan i matstrupen och magsäcken vid portal hypertoni associerad med ektasi och utvidgning av kärlen i slemhinnorna och submukosala skikten utan signifikanta inflammatoriska förändringar (Fig. 2).

Ljus - små områden av rosa, omgivna av en vit kontur.

Medium - platta röda fläckar i mitten av den rosa vårtgården

Svår - kombination med petechiala blödningar

Ris. 2. Grader av gastropati: I - mild, II - medium, III - svår.

Bestämning av graden av dilatation av matstrupen:

Måttlig

Uttryckt

Bestämning av spänningen hos åderbråck:

Venerna kollapsar vid luftinblåsning (inte spända) - trycket i portalsystemet är lågt och risken för blödning liten

Venerna kollapsar inte vid insufflation (spänd) - trycket i portalsystemet är högt - motsvarande stor risk för blödning.

Definition av samsjuklighet

Prognostiska kriterier för förekomsten av blödning från VRV i matstrupen och magen:

III grad VRV;

Lokalisering av VRV;

Graden av dilatation av matstrupen;

VRV-spänning - kollaps av vener under luftinblåsning;

Svårighetsgraden av vaskulopati för venerna i matstrupen och svårighetsgraden av gastropati för magåderbråck;

Portocaval gradient >12 mmHg Konst.;

Svårighetsgraden av leverns funktionella tillstånd (cirros i leverklass C enligt Child;

Trombos av portvenen hos patienter med levercirros.

När man väljer behandlingstaktik hos patienter med cirros är det nödvändigt att bedöma leverns funktionella tillstånd. För att bedöma svårighetsgraden av tillståndet hos patienter med cirros används Child-Pugh-klassificeringen (tabell 3).

Tabell 3. Child-Pugh prognostisk skala (klassificering av hepatocellulär funktion vid cirros)

Vid funktionsklass cirros "A" och "B" anses kirurgiskt ingripande vara möjligt, med dekompenserad cirros (klass "C") är risken för operation extremt hög, och vid blödning från matstrupe och magsäck, konservativ resp. "minimalt invasiva" behandlingsmetoder bör föredras.

Den andra parametern för att bestämma leverns funktionella tillstånd är MELD (Model of End Stage Liver Diseases) indexskalan, som ursprungligen användes vid transplantation för att bestämma ordningen för levertransplantation. Denna indikator beräknas baserat på nivån av bilirubin, serumkreatinin, såväl som nivån av INR enligt följande formel:

MELD = 3,78 + 11,2 + 9,57 + 6,43

Klinisk betydelse av MELD-skalan (tabell 4)

Tabell 4. Beräkning av dödlighet från levercellsinsufficiens inom 3 månader enligt MELD:

För att bestämma formen av portal hypertoni är det nödvändigt att utföra ett ultraljud av bukorganen med ultraljud av det portala blodflödet (tabell 5).

Tabell 5. Normala parametrar för portalhemodynamik.

I tveksamma fall är det möjligt att utföra angiografi och CT-angiografi.

4. Behandling

De främsta orsakerna till esofagus-magblödning vid portal hypertoni är:

1. Hypertensiv kris i portalsystemet (ökning av den portosystemiska gradienten med mer än 12 mm Hg);

2. Trofiska förändringar i slemhinnan i matstrupen och magsäcken på grund av nedsatt hemocirkulation och exponering för den syra-peptiska faktorn;

3. Brott mot koagulationssystemet.

Det finns fortfarande ingen konsensus om vilken av dessa faktorer som är den viktigaste.

Ris. 3. Patogenes av esofagus-gastrisk blödning i PH

Huvudmålen med behandlingen:

Sluta blöda

Ersättning för blodförlust

Behandling av koagulopati

Förebyggande av återblödning

Förebyggande av försämring av leverfunktionen och komplikationer på grund av blödning (infektioner, leverencefalopati, etc.).

CBV-påfyllning med noggrann administrering av frusen plasma (FFP) (1B; A),

Röd blodtransfusion för att bibehålla Hb 80 g/l (Ib; A), Användning av antibiotikabehandling för att förhindra spontan bakteriell peritonit (Ia; A),

Förebyggande av leverencefalopati (V; D)

EGDS utförs omedelbart efter inläggning på sjukhuset (V; D),

Ballongtamponad ska endast användas för massiv blödning som en tillfällig åtgärd (IIb; B),

Vid misstanke om VRV-blödning ska vasoaktiva läkemedel påbörjas så tidigt som möjligt (1a; A),

Endoskopisk ligering (EL) är den rekommenderade metoden för hemostas, om detta inte kan göras kan endoskopisk skleroterapi (ES) användas (1b; A),

Ett vävnadslim (N-butyl-cyanoakrylat) används för gastrisk RV-blödning (5; D).

Algoritmen för behandling av akut variceal blödning visas i fig. 4.

4.1. Medicinsk:

I enlighet med mekanismen för att minska portaltrycket kan alla läkemedel delas in i två huvudgrupper:

Venösa vasodilatorer:

Nitroglycerin - en perifer vasodilator - minskar levervensgradienten med 40-44% (perlinganit, isosorbid 5-mononitrat)

Natriumnitroprussid (nanipruss)

Nitrater används sällan som monoterapi och används vanligtvis i kombination med vasopressin och dess analoger.

Dosering: 1% - 1,0 p-ra nitroglycerin (1 ampull perlinganit eller naniprus) per 400 ml Ringers lösning eller saltlösning intravenöst dropp (10-12 droppar per minut). Inkluderandet av nitrater i behandlingsregimen är endast möjligt med stabil hemodynamik (systoliskt blodtryck mer än 100 mm Hg) och efter korrigering av hypovolemi.

Vasokonstriktorer:

Somatostatin (stilamin, sandostatin, oktreotid) är en selektiv vasokonstriktion av de inre organen som är förknippad med undertryckandet av aktiviteten hos endogena vasodilatorer (särskilt glukagon) och utsöndringen av saltsyra. Portaltrycket minskar med 20-25%. Oktreotid administreras initialt som en bolus i en dos på 50-100 mcg, sedan övergår den till en långsiktig intravenös infusion i en dos av 25-50 mcg/h under 5-7 dagar.

Vasopressin, glypressin, terlipressin (Remestip) - minska arteriellt inflöde i portalsystemet, minska portaltrycket med 30-40%.

Fadi Bdair et al. - 2010 publicerade en metaanalys av effekten av terlipressin vid behandling av blödning från matstrupsvaricer i Cochrane Library. Den systematiska översikten inkluderade 20 kliniska prövningar med 1609 patienter. Baserat på de erhållna resultaten drar författarna slutsatsen att av alla vasoaktiva läkemedel är terlipressin det valda läkemedlet för behandling av akuta blödningar, eftersom dess administrering leder till en 34% minskning av risken för dödsfall.

Terlipressin:

1. Minska portaltrycket med 30-40%. Effekten uppnås inom 5 minuter.

2. Ökar blodtrycket med 15-20% och minskar frekvensen av Ps med 15%.

3. Minskat antal blodtransfusioner

4. Stoppa blödning hos patienter med cirros inom 12 timmar - 70 % (placebo 30 %).

6. Om det är omöjligt att omedelbart attrahera kvalificerade endoskopispecialister, förbättrar användningen av läkemedlet överlevnaden.

7. Med blödning av okänt ursprung

8. För förebyggande och behandling av hepatorenalt syndrom

9. Terlipressin används initialt som en bolusinjektion i en dos på 2 mg, och sedan intravenöst med 1 mg var 6:e ​​timme (2-5 dagar om indicerat) (12, 20, 21, 24, 26).

Allt terapeutiska läkemedel som används för blödningar i samband med portal hypertoni listas i tabell 6.

Tabell 6: Läkemedel som används för att minska portaltrycket vid cirros och deras doser

läkemedel	Administreringssätt		Ansökan varaktighet
Vasopressin (VP) + nitroglycerin (NP)	VP: v.v. infusion NG: subkutant	VP: 0,4 uU/min
Terlipressin	c.c. bolusinjektion	2 mg/4 timmar i 24-48 timmar, sedan 1 mg/4 timmar	2-5 dagar (akut blödning)
Somatostatin		250 mcg, sedan 250-500 mcg/h	2-5 dagar (akut blödning)
Osterotid	c.c. bolusinjektion, sedan i.v. infusion	50 mcg, sedan 50 mcg/h	2-5 dagar (akut blödning)
Vapreotid	c.c. bolusinjektion, sedan i.v. infusion	50 mcg, sedan 50 mcg/h	2-5 dagar (akut blödning)
Propranolol (icke-selektiv BB)	oral	20 mg två gånger dagligen; dosökning till maximalt tolererad (maximalt 320 mg/dag)
Nadolol (icke-selektiv BB)	oral	40 mg två gånger om dagen; dosökning till maximalt tolererad (maximalt 160 mg/dag)	Permanent (primär och sekundär prevention)
Karvedilol (icke-selektiv BB med alfa-blockerare)	oral	6,25 mg två gånger dagligen; dosökning till maximalt tolererad (maximalt 50 mg/dag)	Permanent (primär och sekundär prevention)
Isosorbidmononitrat	oral	10-20 mg två gånger om dagen; öka till 20-40 två gånger dagligen om det tolereras	Permanent, endast i kombination med BB (primär och sekundär prevention)

I komplexet av läkemedelsterapi för blödning av portalgenes hos patienter med levercirros är det nödvändigt att inkludera hepatoprotectors ademetionin (Heptral).

Applicering av Sengstaken-Blackmore Obturator Probe

Efter diagnosen "blödning från matstrupen eller magen" och avlägsnande av endoskopet sätts Sengstaken-Blackmore obturatorproben omedelbart in och manschetterna blåses upp, vilket ger tillförlitlig hemostas (Fig. 5).

Ris. 5. Schema för platsen för sonden.

Man måste komma ihåg att införandet av sonden och dess vistelse i nasofarynx i många timmar är en procedur som är svår för patienter att tolerera, därför är premedicinering (1,0 ml av en 2% lösning av promedol) en förutsättning innan dess införande.

Obturatorsonden förs in genom näsgången och leder magballongen djupt in i magsäcken, efter att man tidigare har mätt avståndet från örsnibben till epigastriet, vilket fungerar som en guide för den korrekta placeringen av obturatorsonden i matstrupen och magsäcken. Sedan, med hjälp av en graderad spruta fäst vid katetern på magballongen, injiceras luft i den senare i en mängd av 150 cm 3 (men inte vatten!) Och katetern blockeras med en klämma. Sonden dras upp till en känsla av elastiskt motstånd, vilket resulterar i kompression av venerna i cardia-zonen. Därefter fixeras sonden på överläppen med en klibbig lapp.

Matstrupsballongen blåses sällan upp och endast om uppstötningarna fortsätter, annars räcker det med enbart uppblåsning av magballongen. Luft införs i esofagusballongen i små portioner, initialt 60 cm 3 , därefter - 10-15 cm 3 med ett intervall på 3-5 minuter. Efterlevnad av dessa villkor är nödvändig för att göra det möjligt för mediastinumorganen att anpassa sig till sin förskjutning av en uppblåst ballong. Den totala mängden injicerad luft i matstrupsballongen justeras vanligtvis till 80-100 cm 3 beroende på svårighetsgraden av utvidgningen av matstrupen och patientens tolerans för trycket från ballongen på mediastinum.

Efter att sonden är på plats, aspireras maginnehållet och magen sköljs med kallt vatten.

Blödningskontroll utförs genom dynamisk övervakning av maginnehållet som kommer genom sonden efter en noggrann magsköljning.

För att undvika liggsår på slemhinnan i matstrupen löses matstrupsballongen efter 4 timmar och om det i detta ögonblick inte uppträder blod i maginnehållet lämnas matstrupsmanschetten tömd. Magsäcken löses upp senare, efter 1,5-2 timmar. Hos patienter med tillfredsställande leverfunktion bör sonden vara i magen i ytterligare 12 timmar för att övervaka maginnehållet och sedan avlägsnas. Efter avlägsnande av obturatorsonden är det nödvändigt att omedelbart överväga frågan om att utföra ett av alternativen för endoskopisk hemostas. Vid återfall av blödning ska obturatorsonden återinföras, ballongerna blåsas upp och patienten med cirros (grupp A och B) eller HSV ska erbjudas operation eller endoskopisk hemostas, eftersom möjligheterna till konservativ terapi bör erbjudas. anses utmattad.

4.3. Användning av endoskopisk hemostas för blödning från matstrupen och magen VRV:

Ligering;

Skleroterapi;

Limkompositioner;

Esofagus stenting;

4.3.1. Endoskopisk ligering av VRV i matstrupen

För att utföra endoskopisk ligering av matstrupen VRV ska Z.A. Saeed med en uppsättning av 6-10 latexringar. (bild 6)

Ris. 6. Flerladdad endoskopisk ligator från Wilson-Cook.

Indikationer och funktioner för endoskopisk ligering:

Förebyggande av den första blödningsepisoden (primär prevention)

Förebyggande av återkommande blödning (sekundär prevention) från åderbråck i matstrupen hos patienter med portal hypertoni när kirurgisk behandling är omöjlig;

I närvaro av VRV i matstrupen hos tidigare opererade patienter eller efter endoskopisk skleros i venerna i hjärtdelen av magen

Omöjligheten att ligera venerna i fundus i magen;

Faran för endoskopisk ligering vid riklig blödning;

Svårigheter att utföra endoskopisk ligering efter endoskopisk VRV-skleros;

Omöjlighet av endoskopisk ligering av vener med liten diameter.

Differentierat tillvägagångssätt för ligering av VRV i matstrupen och magen.

Ingreppet utförs på ett kirurgiskt sjukhus.

Ligering utförs på tom mage, premedicinering 30 minuter före proceduren: promedol 2% - 1,0 ml; metacin - 1,0 ml - subkutant, Relanium - 2,0 ml - intramuskulärt. Sköljning av svalget med 1% lidokainlösning (spray).

Ett endoskop med ett munstycke förs genom svalgringen. Behovet av att utföra en diagnostisk endoskopi före ligationssessionen bör betonas, eftersom plastcylindern som bärs på den distala änden av endoskopet försämrar sikten, vilket gör den "tunnel".

Efter att ha utfört endoskopet med ett munstycke börjar de att ligera, medan de börjar från området för esofagokardialkorsningen, precis ovanför dentatlinjen.

Ringarna är överlagrade i en spiral, vilket undviker påläggning av ligaturringar i samma plan runt omkretsen för att förhindra dysfagi under omedelbar och långvarig period.

Det valda åderbråcket sugs in i cylindern av en aspirator, minst halva höjden. Sedan tappas ringen. Omedelbart blir det klart att den ligerade noden blev blå. Därefter måste du återuppta lufttillförseln och ta bort endoskopet lite: dessa manipulationer låter dig ta bort den ligerade knuten från cylindern. Under sessionen, beroende på svårighetsgraden av VRV, appliceras 6 till 10 ligaturer (Fig. 7).

Ris. 7. Endoskopisk ligering av åderbråck i matstrupen med latexringar (schema).

VRV ligering för pågående eller faktiska blödningar har några tekniska funktioner. Den första ligaturen måste appliceras på blödningskällan, och sedan ligeras de återstående VRV:erna.

Första dagen efter EL ordineras endast drickande kallt vatten. Från den andra dagen - måltider på 1: a bordet, undvik stora klunkar. Mat ska vara kall, flytande eller mosad. Vid smärta ordinerar vi Almagel A, som innehåller anestesin. Vid svår smärta bakom bröstbenet ordineras smärtstillande medel. Smärtsyndrom vanligtvis slutade den 3:e dagen.

Efter EL från 3 till 7 dagar blir de ligerade noderna nekrotiska, minskar i storlek och är tätt täckta med fibrin. Efter 7-8 dagar börjar avstötning av nekrotiska vävnader med ligaturer och bildandet av omfattande ytliga sår. Sår läker efter 14-21 dagar och lämnar stjärnformade ärr utan stenos i matstrupens lumen. I slutet av den andra månaden efter EL ersätts det submukosala lagret av ärrvävnad och muskellagret förblir intakt.

I frånvaro av komplikationer utförs kontroll-EGDS en månad efter ligering. Ytterligare ligationssessioner föreskrivs om den första sessionen är otillräcklig, såväl som i samband med uppkomsten av nya stammar av åderbråck över tiden.

Endoskopisk ligering av VRV i magen

För att utföra endoskopisk ligering av gastriska VRVs av typ I och II används Olympus HX-21 L-1 ligeringsanordning, där en nylonögla med en diameter på 11 och 13 mm spelar rollen som en elastisk ring, vilket motsvarar storleken på den distala hatten.

Ligatorn består av en arbetsdel med en kontrollenhet och ett plaströr för att leda instrumentet genom endoskopkanalen. Det finns ett genomskinligt distalt lock i satsen som matchar den specifika gastroskopmodellen. Arbetsdelen är ett metallsnöre och själva spöet med en krok.

Efter att ha förberett anordningen och placerat ett genomskinligt lock på endoskopets distala ände, förs röret in i endoskopets kanal, och sedan förs instrumentets arbetsdel genom den med en slinga som tidigare satts på kroken. När öglan dyker upp i synfältet placeras den i ett urtag på den inre ytan av den distala kanten av locket.

Interventionen utförs på fastande mage, premedicinering 30 minuter före proceduren: promedol 2% -1,0; metacin - 1,0 subkutant, Relanium - 2,0 intramuskulärt. Sköljning av svalget med 1% lidokainlösning (spray).

Ett endoskop med munstycke förs genom svalgringen, varefter ligering påbörjas. Åderbråck dras in i locket med hjälp av en aspirator. Slingan spänns tills den tar stopp, varefter en tätt fixerad ligatur skjuts. (fig 8)

För att applicera nästa slinga, ta bort instrumentets arbetsdel från kanalen och upprepa de beskrivna stegen. TILL positiva stunder Denna teknik hänvisar till det faktum att nylonslingan förblir på den ligerade magvenen i 7-14 dagar, i motsats till latexligaturen från företaget "WilsonCook", som lyseras under inverkan av magsaft och peristaltik.

Ris. 8. Teknik för endoskopisk ligering med Olimpus-slingor.

Kombinerad ligering av VRV i matstrupen och magsäcken

Om det är nödvändigt att ligera esofagus-magåderbråck av typ I och II hos patienter med PH, används följande metod.

Först appliceras nylonslingor på mag-RV, sedan tas endoskopet bort, laddas med en anordning av WilsonCook-typ, varefter de ligeras med latexringar av RV i matstrupszonen och matstrupen. Denna metod låter dig bandagera upp till 14-15 åderbråck i magen och matstrupen i en session.

Erfarenheten av att använda EL hos patienter med portalhypertoni övertygade patienten om behovet av att stanna på sjukhuset i 10 dagar efter denna intervention, och patienter från andra städer måste genomgå kontrollendoskopi före utskrivning. Patienter får instruktioner om matens natur, det är förbjudet att lyfta vikter, omslutande och antisekretoriska läkemedel ordineras. Sådana behandlingsbegränsningar rekommenderas att följas inom 3 veckor.

Komplikationer av endoskopisk ligering.

Reaktion på latex;

hypertermi;

Aspiration av maginnehåll.

Smärta bakom bröstbenet;

Övergående dysfagi (1-3 dagar);

Sårbildning i slemhinnan och återfall i mag-tarmkanalen;

Perforering av matstrupen;

esofagusförträngning;

Bildning av VRV i ögonbotten i magen.

Oförmåga att aspirera VRV med en diameter på mer än 15 mm.

Ris. 9. Algoritm för terapeutiska åtgärder för tidig återfall av blödning efter EL

Endoskopisk skleros i matstrupen

Metoden för endoskopisk skleros (ES) av venerna i matstrupen föreslogs 1939 av C.Crafoord, P.Frenckner. Utplåning av åderbråck inträffar efter införandet av en sklerosant i venens lumen genom ett endoskop med hjälp av en lång nål. Tillsammans med den intravasala metoden för skleroterapi finns det en metod för paravasal sklerosantadministrering, som är baserad på införandet av ett sklerosant nära en ven, vilket resulterar i kompression av åderbråck, initialt på grund av ödem, och sedan på grund av bildandet av bindemedel. vävnad.

För intravasal administrering används natriumtetradecylsulfat (trombovar) oftast i en mängd av 5-10 ml för varje injektion (en 3% lösning av etoxisklerol och andra läkemedel kan också användas). Efter införandet av sklerosanten är det nödvändigt att komprimera venen vid punkteringsställena, vilket säkerställer bildandet av en tromb som ett resultat av ödem i det vaskulära endotelet. I en session tromboseras inte mer än 2 åderbråckstammar, för att undvika ökad stagnation i magens RVV.

Huvudmålet med paravasal skleroterapi är att skapa ödem i det submukosala lagret, vilket gör det möjligt att komprimera den åderbråck-deformerade venen, och därigenom stoppa blödningen, och därefter på den 5-7:e dagen, genom att aktivera den sklerotiska processen i det submukosala lagret, för att säkerställa skapandet av ett ärrskelett.

Ris. 11. Schema för endoskopisk skleros av VRV i matstrupen och magen. A - paravasal, B - intravasal.

Förfarandet utförs under Lokalbedövning 1% lösning av lidokain med premedicinering 1 ml 2% lösning av promedol, 2 ml relanium. Tidigare sköljdes slemhinnan i matstrupen och magen med 96% alkohol i mängden 10-12 ml. Skleroterapi startar från området för esofagocardial junction och fortsätter i den proximala riktningen. Av de skleroserande medlen används som regel etoxisklerol (Tyskland), som innehåller 5-20 mg polidokanol i 1 ml etylalkohol. Oftast används etoxisklerol i en koncentration av 0,5 %. Med varje injektion administreras inte mer än 3-4 ml sklerosant. Utför vanligtvis från 15 till 20 punkteringar. I en session konsumeras upp till 24-36 ml sklerosant. Injiceras med injektor sklerosant skapar ett tätt ödem på båda sidor av åderbråck, klämmer kärlet.

I slutet av skleroterapisessionen upptäcks åderbråck praktiskt taget inte i ödemslemhinnan. Blodläckage från punkteringsställen är vanligtvis mindre och kräver inga ytterligare åtgärder.

Den omedelbara perioden efter en skleroterapisession åtföljs vanligtvis inte av smärta. Patienten får dricka och ta flytande föda 6-8 timmar efter ingreppet.

Efter den första sessionen med skleroterapi upprepas proceduren 5 dagar senare, samtidigt som man försöker täcka de områden av matstrupen med VRV som var utanför effektområdet för den första sessionen av skleroterapi.

Den 3:e sessionen med skleroterapi utförs efter 30 dagar, samtidigt som behandlingens effektivitet bedöms, dynamiken för att minska graden av VRV och avlägsna hotet om blödning. Den 4:e sessionen med skleroterapi ordineras efter 3 månader.

Djup cicatricial process i det submukosala lagret av matstrupen och magen under upprepade sessioner av ES förhindrar möjligheten av redan existerande venösa kollateraler för deras utveckling och åderbråcktransformation.

Behandlingen fortsätter tills effekten av utrotning uppnås, eller tills ett positivt resultat uppnås. Detta kräver i genomsnitt 4-5 skleroterapisessioner per år. Dynamisk styrning utförs därefter en gång var sjätte månad. Vid behov upprepas behandlingen.

Att utföra skleroterapi med pågående blödningar har vissa funktioner. När en blödande ven upptäcks, beroende på källans lokalisering, genomförs införandet av en sklerosant på båda sidor av den blödande venen. I detta fall måste en betydande mängd sklerosant administreras innan hemostas utförs.

För att uppnå effekten översteg den erforderliga mängden sklerosant ofta 10-15 ml. Denna omständighet kräver kontrollendoskopi 3-4 dagar efter endoskopisk hemostas, ofta vid denna tidpunkt har en nekroszon i slemhinnan redan bildats.

I frånvaro av komplikationer genomgår patienter kontroll EGDS och, om nödvändigt, re-skleros efter 3, 6, 12, 24, 36 månader.

Ris. 12. Algoritm för åtgärder vid utveckling av komplikationer efter endoskopisk paravasal skleroterapi

4.3.3 Applicering av limkompositioner

I fall där skleroterapi inte lyckas stoppa blödning (med åderbråck i magen), används cyanoakrylatlimkompositioner. Två vävnadslim används: N-butyl-2-cyanoakrylat (histoakryl) och isobutyl-2-cyanoakrylat (bukrilat) När cyanoakrylat släpps ut i blodet polymeriserar cyanoakrylat snabbt (20 sekunder), vilket orsakar utplåning av kärlet och därigenom uppnås hemostas. Några veckor efter injektionen slits den självhäftande pluggen av i magsäckens lumen.

Injektionstiden är begränsad till 20 sekunder på grund av polymerisationen av histoakryl. Underlåtenhet att följa detta tillstånd leder till för tidig stelning av limet i injektorn, vilket inte tillåter den breda användningen av denna metod för behandling och förebyggande av blödning från matstrupen och magen.

4.3.4. Med ineffektiviteten av endoskopisk hemostas och närvaron av en blödningskälla i matstrupen är det möjligt att använda Danis-stenten (Fig. 13).

Ris. 13. Placering av Danis-stenten i matstrupen

4.4. Endovaskulära metoder för behandling av blödning från VRV i matstrupen och magen inkluderar:

Transhepatisk perkutan utplåning av extraorganiska vener i magen

Transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS)

Dålig tolerans för omfattande traumatiska kirurgiska ingrepp av patienter med levercirros tjänade som grund för att vägra porto-caval bypass-operationer till förmån för tekniken för transhepatisk perkutan utplåning av extraorganiska vener i magen, beskriven 1974 av A.Lunderquist, J.Vang .

Syftet med denna intervention är att isolera det porto-kavala blodflödet genom embolisering av magsäckens vänstra och korta vener med hjälp av emboliseringsmaterial och en Gianturco-spiral av metall, vilket minskar spänningar i åderbråck i magsäcken och matstrupen och därigenom minskar risken för blödning från åderbråck i matstrupen och magen (bild 14).

Ris. 14. Endovaskulär embolisering av vänster magven och korta vener i magen.

Endovaskulär embolisering av gastrisk RV används för att förebygga och behandla blödningar från åderbråck i matstrupszonen. Men det är också effektivt vid återkommande blödningar från venerna i magen. Att utföra denna manipulation är endast möjlig på kliniker med dyr röntgenangiografiutrustning. 6 månader efter det första ingreppet är det nödvändigt att upprepa endovaskulär embolisering på grund av snabb rekanalisering av tromboserade vener och hög risk för återblödning. Denna metod är endast möjlig för patienter med levercirros och en patenterad portalven. En dödlig komplikation av denna teknik är fortsatt portalventrombos och efterföljande okontrollerad blödning från åderbråck i matstrupen och magen.

Transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS)

Av stort intresse för kliniker var introduktionen i praktiken av transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunting (TIPS), utvecklad av J. Rosch et al. år 1969. Den allmänt accepterade förkortningen för denna teknik är TIPS (Transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt).

TIPS är en minimalt invasiv kirurgisk operation som utförs under genomlysning och innefattar ett antal endovaskulära ingrepp i en viss sekvens - efter punktering av halsvenen med hjälp av vaskulära stentar (barmetall eller stentgraft) bildas en intrahepatisk anastomos mellan de stora levervener och portvenens grenar. Som ett resultat av användningen av TIPS bevaras hepatopetalt blodflöde och en distinkt portaldekompression uppnås. Framgången för proceduren beror till stor del på den opererande kirurgens kvalifikationer och hans hänsyn till patientens individuella anatomiska egenskaper (fig. 15).

Ris. 15. Schema för transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunting (TIPS).

Indikationer förTIPS:

1. Pågående blödningar från åderbråck i matstrupe och magsäck som inte kan kontrolleras med medicinsk terapi eller endoskopiska metoder.

2. Återblödning hos patienter som har genomgått endoskopisk behandling med eller utan β-blockerare och/eller som har en kontraindikation för endoskopisk intervention

Återfall av melena och/eller hematemes bör betraktas som ett återfall, även om hemodynamiska parametrar och hemoglobin- och hematokritnivåer är stabila i minst 24 timmar efter den första episoden av akut blödning.

3. Resistent mot diuretikabehandling ascites

4. Hepatisk hydrothorax resistent mot diuretikabehandling och/eller dess återfall efter pleuralpunktioner.

5. Massiva upprepade blödningar från åderbråck i tunn- och tjocktarmen.

Kontraindikationer för att utföraTIPSär:

1. MELD-poäng > 20 eller TIPS för diuretikaresistent ascites.

2. Child-Turcotte-Pugh-poäng > 11 eller totalt bilirubin > 60 µmol/L på TIPS för EVbleed-blödning.

3. Hepatisk encefalopati på 3-4 grader, ej korrigerad med medicin.

4. Ischemisk hjärtsjukdom eller dilaterad kardiomyopati associerad med cirkulationssvikt över 1 grad.

5. Skador, tumörer i levern, polycystisk leversjukdom, agonalt tillstånd.

En relativ kontraindikation mot TIPS kan betraktas som kronisk portvensocklusion med utvecklade kollateraler. I vissa fall kan TIPS utföras i trombosens icke-ocklusiva natur.

I vissa fall kan TIPS utföras med kavernös transformation av portvenen, medan en kombination av perkutana och endovaskulära metoder används för att utföra proceduren.

Minska den portosystemiska gradienten under 12 mm. rt. Konst. är tillräckligt för att stoppa pågående blödning. Men i brådskande situationer är det omöjligt att styras av detta kriterium, eftersom närvaron av intensiv ascites, mediciner, septiska komplikationer, frisättning av cytokiner etc. kan avsevärt påverka hemodynamiska parametrar.20%.

Funktioner hos tekniken för transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunting:

1. Perkutan kateterisering av den inre halsvenen

2. Kateterisering av levervenen.

3. Leverflebografi, bestämning av "stopptryck" och portosystemisk gradient. Trycket i portvenen är direkt relaterat till risken för blödning från åderbråck i matstrupen och magsäcken. Dess mätning är en av de viktigaste indikatorerna för patienter med portal hypertoni.

4. Tillgång till portvenen. För att underlätta detta skede av operationen är det lämpligt att använda ultraljudsledning av punkteringsnålen och karboxiportografi (fig. 16 och 17).

Figur 16 Portografi med CO2 (karboxiportografi)

teckningtill 17. Transjugulär portografi

5. Utvidgning av det intrahepatiska området. Det är att föredra att använda en deflator på grund av leverparenkymets höga täthet.

6. Stentning. Barmetallstentar eller stenttransplantat kan användas för TIPS (föredraget).

7. Portografi. Efter stenting utförs portografi för att visualisera den portosystemiska anastomosen. Dessutom kan portografi visa närvaron av sådana komplikationer som parietal trombos, stenttorsion. Kontrollportografin är den mest informativa när man använder 3D-modellering. (fig.18)

Figur 18 Fungerande portosystemisk shunt.

8. Ytterligare steg TIPS - embolisering av den vänstra magvenen.

De främsta tidiga komplikationerna efter TIPS-placering är shuntstenos och trombos, vilket leder till återblödning. Denna komplikation kräver upprepad endovaskulär intervention.

Den vanligaste sena komplikationen av TIPS är hepatisk encefalopati(10,2 % av patienterna). ris. 19

Figur 19. Algoritm för behandling av hepatisk encefalopati

I närvaro av hög risk utveckling av leversvikt är mer lämpligt att använda endoskopiska metoder VRV-behandling.

4.5.1. Återingripanden efter TIPS.

De vanligaste indikationerna för reoperationer är trombos och stentstenos.

För att återställa stentens öppenhet är det möjligt att använda:

Rekanalisering och ballongangioplastik

Reolitisk trombektomi

Stent-i-stent stenting

Dormia korgar

Om det är omöjligt att utföra ovanstående metoder är det att föredra att utföra parallell intrahepatisk portosystemisk shunting (Fig. 20)

Figur 20. Parallella TIPS.

Kirurgiska behandlingar

Bland de många operationer som föreslås för behandling och förebyggande av gastroesofageal blödning hos patienter med portal hypertoni, förutom porto-caval anastomoser, operationer direkt på åderbråck i matstrupen och magsäcken, som syftar till att koppla bort portalsystemet från poolen av oparade och semi-oparade vener, används också i stor utsträckning.

Den mest effektiva operationen utomlands anses vara operationen av M. Sigiura och S. Futagawa som föreslogs 1973. Dess implementering kräver både transthorax och transabdominal åtkomst och inkluderar omfattande devaskularisering av matstrupen, följt av dess transektion och suturering i den nedre tredjedelen, splenektomi och pyloroplastik.

I Ryssland, som den enklaste tekniskt och kort i tid, modifierades av professor M.D. Patsiora från Tanner-operationen.

Proceduren för operation av sutur av åderbråck i magen och matstrupen (M.D. Patsiorys operation).

En övre median laparotomi utförs. På magsäckens främre vägg, närmare cardia, appliceras suturhållare av nylon, mellan vilka magväggen skärs i 10–12 cm. Snitlinjen går längsgående från magsäckens fundus mot den mindre krökningen (Fig. 21 a). Efter att ha öppnat lumen i magsäcken och aspirerat dess innehåll, förs en spegel in i lumen av magen, som höjer den övre delen av den främre väggen av magen. Sedan rätar kirurgen, med fingrarna på sin vänstra hand, ut slemhinnan i magsäckens mindre krökning närmare matstrupsöppningen. Vanligtvis gör denna teknik det möjligt att väl visualisera åderbråck i cardia och lämnar flera (vanligtvis 3 ÷ 5) stammar in i matstrupen. Sömnad av åderbråck börjar som regel från magens mindre krökning, från den mest uttalade stammen med separata avbrutna suturer (Figur nr 21 c-d).

Ris. 21. Gastrotomi med suturering av åderbråck i magsäcken och matstrupen (operationsstadier).

A - sektion av den främre väggen av magen; B - magens främre vägg är upphöjd, åderbråck i hjärtdelen av magen är synliga och lämnar i tre stammar in i matstrupen; c - blinkande börjar med den mest uttalade stammen längs den mindre krökningen; g - genom att dra upp ligaturen sänks slemhinnan och venerna i buksegmentet i matstrupen sys; e - venerna sys i ett rutmönster.

Sedan, dra på ligaturerna, sys matstrupens vener, suturerna appliceras med intervaller på 8 ÷ 10 mm. Efter att ha bearbetat en stam fortsätter de att blinka en annan, etc. Som regel är det möjligt att flasha venerna i matstrupen 2–4 cm ovanför matstrupsövergången. Venerna i hjärtsektionen sys också med separata avbrutna suturer i en "förskjuten" ordning.

Under sömnaden ska nålen försökas passera under venstammen, utan att sy genom magsäckens eller matstrupen genom och utan att fånga angränsande vener. Om venväggen är skadad och blödning börjar stoppas den senare genom upprepad sömnad.

Som suturmaterial rekommenderas att använda ett långtidsabsorberbart material: Vicryl, Dexon, Maxon, Polysorb, förkromad catgut. Det rekommenderas inte att använda icke-absorberbart suturmaterial: siden, nylon, prolen, etc., eftersom. därefter uppträder ligaturerosion i området för ligaturer, vilket kan vara en källa till återkommande blödningar.

Under operationen ska en magsond vara i matstrupen för kontroll, vilket är en riktlinje för att inte sy ihop matstrupens lumen. Efter avslutad operations huvudstadium sys magväggen med en tvåradig sutur.

Förhållandena för att sy venerna i matstrupen hos tidigare opererade patienter försämras. De har buken tillgång till den kardiella delen av magen är avsevärt svårt på grund av uttalade sammanväxningar och stora blödningar i operationsområdet. Den främre väggen av magen är ofta fast lödd till den främre bukväggen och den vänstra leverloben.

I denna situation kan gastrotomi utföras igenom bakvägg magen, efter att det gastrokoliska ligamentet öppnats.

Därför, hos tidigare upprepade gånger opererade patienter, på grund av en uttalad vidhäftningsprocess, utförs denna intervention från den transtorakala tillvägagångssättet.

Gastrotomi från thoraxaccessen, utförd av oss längs 7-8:e interkostalutrymmet till vänster med korsning av costalbågen och efterföljande diafragmotomi, kan jämföras positivt med gastrotomi från buktillgången genom att den skapar en bra överblick över cardia och matstrupen. -magövergång och gör att du ganska fritt kan flasha åderbråck i 3÷5 cm.

Operationen avslutas med obligatorisk dränering av bukhålan (med bukåtkomst) eller pleurahålan (med transthorax åtkomst).

Sätt att förbättra de omedelbara resultaten av VRV-suturering av matstrupen och magen:

1. preoperativ förberedelse för operation i planerad: korrigering av funktionella störningar i levern (för patienter med cirros) och behandling av trofiska störningar i slemhinnan i matstrupen och magen. I närvaro av återfall av esofagus-magblödning hos patienter med HSV och cirros i grupp A och B, bör frågan om akut operation lösas inom 12-24 timmar.

2. splenektomi är endast indicerat för stor mjälte, vilket förhindrar tillgång till magen.

3. Abdominal tillgång för att utföra operationen är optimal hos tidigare opererade patienter.

4. Hos patienter med HSV och kompenserad cirros som tidigare opererats upprepade gånger i bukhålan, om det är omöjligt att utföra RCA, bör denna operation helst utföras genom ett transtorakalt tillvägagångssätt.

5. Abdominal tillgång för att utföra operationen är optimal hos tidigare opererade patienter.

6. Hos patienter med HSV och kompenserad cirros, som tidigare opererats upprepade gånger i bukhålan, om det är omöjligt att utföra RCA, bör denna operation helst utföras genom ett transtorakalt tillvägagångssätt.

7. En viktig punkt för att slutföra operationen är tillräcklig dränering

Av de postoperativa komplikationerna hos patienter som opereras för akuta indikationer är utvecklingen av ascites-peritonit möjlig. Därför bör antibiotikabehandling påbörjas i operationssalen. En nasogastrisk sond placeras i magen för att administrera hyperosmolära lösningar för att snabbt rensa tarmarna från blod, tillsammans med sifonlavemang.

En ganska allvarlig komplikation efter operationen är återkommande blödning efter utbrott av ligaturer i esofagokardområdet under passagen av matbolusen. Efter införandet av obturatorproben och stoppande av blödningen uppnås den slutliga hemostasen genom endoskopisk chipning av en 0,5 % lösning av etoxisklerol vid blödningsstället 2, 4, 7).

På specialiserade sjukhus är det möjligt att utföra att PCOS i höjd med blödningen inte alltid leder till direkt hemostas, och dessa operationer utförs i förebyggande syfte. Under pågående blödning bör porto-caval bypass-operation kompletteras med sutur av esofagus- och gastriska VRV.

Läkemedelsförebyggande (sekundär) av återkommande blödningar bör börja så snart som möjligt, eftersom den första episoden av gastrointestinal blödning hos patienter med levercirros i 60% av fallen åtföljs av dess återfall.

För detta ändamål ordineras icke-selektiva betablockerare (propranolol, nadolol, anaprilin, atenolol etc.), vilket kan minska risken för återkommande blödningar med 30-40%. Läkemedlen ordineras i en dos som minskar vilopulsen med 25 %, eller vid en initialt låg puls, upp till 55 slag per minut. I närvaro av kontraindikationer är användningen av isosorbidmononitrat ett alternativ.

Hos denna patientgrupp är det möjligt att använda karvedilol, som är en icke-selektiv betablockerare med betydande anti-alfa1-adrenerg aktivitet. I kliniska studier har det visat sig att utnämningen av karvedilol hos patienter med levercirros orsakar en mer uttalad minskning av portaltrycket.

Sammanfattningsvis betonar expertrådet återigen att lösningen av det kliniska problemet med blödning från esofagus åderbråck kräver samordnade åtgärder från specialister av olika specialiteter: hepatologer, endoskopister, kirurger och den ständiga förbättringen av professionell kunskap och praktiska färdigheter hos läkare kommer att rädda våra patienters liv.

Doktor i medicinska vetenskaper, professor Anisimov Andrey Yurievich (Kazan)

Doktor i medicinska vetenskaper, professor Vertkin Arkady Lvovich (Moskva)

Doktor i medicinska vetenskaper, professor Andrey Devyatov (Tasjkent)

Doktor i medicinska vetenskaper Dzidzava Ilya Igorevich (S:t Petersburg)

Doktor i medicinska vetenskaper Zhigalova Svetlana Borisovna (Moskva)

Zatevakhin Igor Ivanovich (Moskva)

Doktor i medicinska vetenskaper, professor, akademiker vid Ryska vetenskapsakademin

Ivashkin Vladimir Trofimovich (Moskva)

Doktor i medicinska vetenskaper Evgeniy Kitsenko (Moskva)

Doktor i medicinska vetenskaper, professor Kotiv Bogdan Nikolaevich (S:t Petersburg)

Doktor i medicinska vetenskaper, professor Lebezev Viktor Mikhailovich (Moskva)

Kandidat för medicinska vetenskaper Tatyana Nikolaevna Lopatkina (Moskva)

Doktor i medicinska vetenskaper, professor Mayevskaya Marina Viktorovna (Moskva)

Doktor i medicinska vetenskaper Manukyan Garik Vaganovich (Moskva)

Kandidat för medicinska vetenskaper, docent Monakhov Dmitry Vladimirovich (Moskva)

Doktor i medicinska vetenskaper, professor Nazyrov Feruz Gafurovich (Tasjkent)

doktor i medicinska vetenskaper, professor Ogurtsov Pavel Petrovich. (Moskva)

doktor i medicinska vetenskaper, professor Pavlov Chavdar Savovich. (Moskva)

Doktor i medicinska vetenskaper, professor Prudkov Mikhail Iosifovich (Jekaterinburg)

Doktor i medicinska vetenskaper Khoronko Yuri Vladilenovich (Rostov-on-Don)

Doktor i medicinska vetenskaper, professor Tsitsiashvili Mikhail Shalvovich (Moskva)

doktor i medicinska vetenskaper, professor Zhao Alexey Vladimirovich (Moskva)

Doktor i medicinska vetenskaper, professor Sherzinger Alexander Georgievich (Moskva)

doktor i medicinska vetenskaper, professor Shipovsky Vladimir Nikolaevich (Moskva)

Pediatrisk kirurgi: föreläsningsanteckningar av M. V. Drozdov

FÖRELÄSNING nr 6. Blödning från vidgade vener i matstrupen med portal hypertoni

Den allvarligaste och vanligaste komplikationen av portal hypertonisyndrom är blödning från esofagusvaricer.

Orsaken till blödning är främst en ökning av trycket i portalsystemet, peptisk faktor, samt störningar i blodkoagulationssystemet. Blödning från vidgade vener i matstrupen kan vara den första kliniska manifestationen av portal hypertoni.

Klinisk bild

De första indirekta tecknen på begynnande blödning är barnets klagomål om svaghet, sjukdomskänsla, illamående och aptitlöshet.

Kroppstemperaturen stiger. Plötslig riklig hematemesis förklarar den kraftiga försämringen av barnets allmänna tillstånd.

Kräkningar upprepas efter en kort tidsperiod. Barnet blir blekt, klagar på huvudvärk, yrsel, blir slö, dåsig. En tjäraktig, stinkande avföring dyker upp.

Blodtrycket sjunker till 80/40–60/30 mmHg. Konst. Vid undersökning av blodet upptäcks en ökande anemi.Mängden cirkulerande blod minskar kraftigt. Efter 6-12 timmar förvärras tillståndets svårighetsgrad av förgiftning som ett resultat av absorptionen av blodförfallsprodukter från mag-tarmkanalen.

Differentialdiagnos

Symptomet på blodiga kräkningar hos barn kan orsakas inte bara av blödning från åderbråck i matstrupen. För att fastställa orsaken till blödning är anamnestiska data av primär betydelse.

Om ett barn kommer in kirurgisk klinik upprepade gånger på grund av blödning i syndromet av portal hypertoni eller han genomgick en operation för denna sjukdom, då bör diagnosen inte vara i tvivel.

Det är svårare att ställa en differentialdiagnos om blödning var den första manifestationen av portal hypertoni, eftersom liknande kliniska symtom förekommer hos barn med blödande magsår, med bråck esofagusöppning diafragma, efter svåra näsblod (hos barn med Werlhofs sjukdom och hypoplastisk anemi).

Barn med blödningar från kroniska magsår har vanligtvis en karakteristisk och lång historia av "ulcerös" sjukdom. Rikliga blödningar är extremt sällsynta.

Akut sårbildning hos barn som får långvarig hormonbehandling kompliceras också sällan av blödning (perforering är vanligare), men med en lämplig historia är diagnosen vanligtvis inte svår.

Hos barn med bråck i esofagusöppningen av diafragman är intermittent hematemes inte riklig, närvaron av en "svart" avföring observeras inte alltid.

Barnets allmäntillstånd förvärras långsamt under många månader.

Barn uppvisar vanligtvis mild anemi oklar etiologi. Klinisk och radiologisk undersökning fastställer närvaron av ett bråck i esofagusöppningen av diafragman.

Orsaken till blodiga kräkningar som uppstår efter näsblod klargörs med en detaljerad anamnestagning och undersökning av patienten.

Behandling

I alla fall av blödning bör terapeutiska åtgärder börja med komplex terapi.

Konservativ terapi i vissa fall leder till att blödningen upphör. Efter att diagnosen är fastställd får barnet en transfusion av blodprodukter.

Mängden blod som injiceras beror på barnets allmänna tillstånd, hemoglobin, antal röda blodkroppar, hematokrit och blodtryck.

Ibland krävs 200-250 ml, och vid svår ostoppbar blödning transfunderas 1,5-2 liter blodprodukter den första dagen.

Det är nödvändigt att tillgripa direkta transfusioner oftare, kombinera dem med transfusion av konservativt blod. Med ett hemostatiskt syfte administreras koncentrerad plasma, vikasol, pituitrin; inuti betecknar aminokapronsyra, adroxon, trombin, hemostatisk svamp.

Barnet är helt uteslutet från att mata genom munnen, utse parenteral administrering en lämplig mängd vätska och vitaminer (C och grupp B).

Infusionen utförs långsamt, eftersom en kraftig överbelastning av kärlbädden kan leda till återblödning. Ett ispaket bör placeras på epigastriska regionen.

Alla barn ordineras bredspektrumantibiotika, avgiftningsterapi. För att bekämpa syrebrist ges ständigt befuktat syre genom näskatetrar.Vid svår oavbruten blödning ingår hormonbehandling (prednison 1–5 mg per 1 kg av barnets kroppsvikt per dag).

Patienter med en intrarenal form av portal hypertoni för att förhindra leversvikt ordineras en 1% lösning av glutaminsyra. Efter framgångsrikt slutförande konservativ behandling efter 4-6 timmar förbättras allmäntillståndet något.

Justerade och gjorde stabil puls, artärtryck. Barnet blir mer kontakt och aktivt. Allt detta tyder på att blödningen har upphört, men trots förbättringen av allmäntillståndet bör terapeutiska åtgärder fortsätta.

I frånvaro av upprepade blodiga kräkningar avlägsnas droppinfusionsapparaten efter 24–36 timmar.Barnet får kyld kefir, mjölk och grädde att dricka. Gradvis utökas kosten, på den 3:e-4:e dagen föreskrivs potatismos, 10% mannagrynsgröt, buljong, från den 8:e-9:e dagen - ett vanligt bord.

Blodtransfusioner utförs 2-3 gånger i veckan, administreringen av vitaminer fortsätter. Kursen med antibiotika avslutas den 10-12:e dagen. Hormonella läkemedel avbryts, vilket gradvis minskar dosen.

Efter att barnets allmänna tillstånd förbättrats utförs ett detaljerat biokemiskt blodprov, splenoportografi och tonometri för att bestämma formen på portalsystemblocket för att välja en rationell metod för vidare behandling.

Tillsammans med den angivna konservativa behandlingen, tillgripa ett försök att mekaniskt stoppa blödning. Detta uppnås genom att införa en obturerande Blackmore-sond i matstrupen, vars uppblåsta manschett pressar åderbråck i matstrupen.

Lugnande medel ordineras för att minska ångesten i samband med närvaron av sonden i matstrupen. Om de konservativa åtgärder som vidtagits under denna period inte har lett till att blödningen upphör, bör frågan om akuta kirurgiska ingrepp tas upp.

Valet av metod för kirurgisk behandling vid blödningens höjd beror i första hand på patientens allmänna tillstånd och på om barnet opererades för portalhypertoni tidigare eller om blödning uppstod som en av de första manifestationerna av portalhypertoni.

Hos barn som tidigare opererats för portalhypertoni (splenektomi, skapande av organanastomoser) reduceras operationen till direkt ligering av åderbråck i matstrupen eller magsäcken. Hos patienter som inte tidigare opererats för portal hypertonisyndrom bör operationen syfta till att minska trycket i v. portae genom att minska blodflödet till esofagusvaricer.

Vid tidpunkten för sutur av åderbråck kan allvarlig blödning uppstå, esofagotomi kompliceras ibland av infektion i mediastinumutrymmet, utveckling av purulent mediastinit och pleurit.

En modifierad operation används för att minska blodflödet till åderbråck i matstrupen.

Tanner - blinkande venerna i den prekordiala regionen utan att öppna lumen i magen. Det senare förkortar avsevärt tiden för kirurgiskt ingrepp (vilket är särskilt viktigt vid operationer i höjd med blödning), minskar risken för infektion i bukhålan och minimerar risken för gastrisk sutursvikt.

Hos barn som inte tidigare undersökts för portalhypertoni utförs kirurgisk splenoportografi och splenometri för att lösa frågan om sjukdomens form och omfattningen av interventionen. Om en intrahepatisk blockering upptäcks, förutom att sy den kardiella delen av magsäcken, är det rationellt att samtidigt skapa organanastomoser: suturera omentum till den dekapslade njuren och till vänster leverlob efter dess marginella resektion. vid uttalad hypersplenism, avlägsnas mjälten. Sedan stängs bukhålan tätt efter införandet av antibiotika.

Postoperativ behandlingär en fortsättning på den verksamhet som genomfördes före operationen. parenteral näring barnet behöver inom 2-3 dagar. Sedan börjar patienten dricka, gradvis utöka kosten (kefir, 5% mannagryn, buljong, etc.). På den 8:e dagen ordineras det vanliga postoperativa bordet. hormonbehandling inställt den 4-5:e dagen slutförs införandet av antibiotika den 7-10:e dagen efter operationen. Transfusioner av blod och plasma ordineras dagligen (växelvis) tills anemi är eliminerad.

Med en jämn postoperativ period på den 14-15:e dagen överförs barn till en pediatrisk klinik för vidare behandling.

Från bok Kirurgiska sjukdomar författare

41. Portal hypertension syndrome Det kännetecknar ett komplex av förändringar som uppstår när blodflödet i portalsystemet blockeras på grund av olika sjukdomar. De viktigaste förändringarna i portal hypertension syndrom är: 1) närvaron av hög portal

Från boken Hospital Pediatrics: Lecture Notes författaren N. V. Pavlova

2. Arteriell hypertoni Arteriell hypertoni är en ökning av blodtrycket från munnen av aorta till arterioler inklusive Klassificering av arteriell hypertoni: primär arteriell hypertoni och sekundär arteriell hypertension Etiologi, patogenes.

Från boken Pediatric Surgery: Lecture Notes författaren M.V. Drozdov

FÖRELÄSNING № 4. Missbildningar i matstrupen. Obstruktion av matstrupen Olika sjukdomar i matstrupen förekommer hos alla barn åldersgrupper. Oftast uppstår behov av akut kirurgiskt ingrepp i samband med missbildningar utveckling och

Från boken Hospital Therapy: Lecture Notes författaren O. S. Mostovaya

FÖRELÄSNING nr 5. Esofagus-trakeala fistlar. Skador på matstrupen. Perforering av matstrupen 1. Esofagus-trakeala fistlar Förekomsten av en medfödd anastomos mellan matstrupen och luftstrupen utan andra anomalier i dessa organ är sällsynt.Det finns tre huvudtyper av defekter,

Från boken General Surgery: Lecture Notes författare Pavel Nikolaevich Mishinkin

FÖRELÄSNING nr 9. Sjukdomar i mag-tarmkanalen. Sjukdomar i matstrupen. Esofagit och magsår i matstrupen 1. Akut esofagit Akut esofagit är en inflammatorisk lesion i matstrupens slemhinna som varar från flera dagar till 2-3 månader Etiologi och patogenes.

Från boken Kirurgiska sjukdomar författare Tatyana Dmitrievna Selezneva

FÖRELÄSNING nr 8. Blödning 1. Klassificering Blödning definieras som penetration av blod utanför kärlbädden, som uppstår antingen när blodkärlens väggar skadas eller när deras permeabilitet försämras. Ett antal stater åtföljs

Från boken Ambulans. En guide för ambulanspersonal och sjuksköterskor författare Arkady Lvovich Vertkin

FÖRELÄSNING nr 1. Sjukdomar i matstrupen Korta anatomiska och fysiologiska egenskaper. Det finns tre sektioner av matstrupen - livmoderhalsen, bröstkorgen och buken. Dess totala längd är i genomsnitt 25 cm. Matstrupen är fixerad endast i livmoderhalsregionen och inom diafragmans område är resten av dess avdelningar ganska

Från boken Golden Mustache and Other Natural Healers författare Alexey Vladimirovich Ivanov

Från boken Pediatric Surgery författaren A. A. Drozdov

Vid rodnad av ansiktshuden och med vidgade kapillärer Vid rodnad av ansiktets hud och med vidgade kapillärer används aloes biostimulerande egenskaper.

Från boken Baby Heart författare Tamara Vladimirovna Pariyskaya

22. Blödning från utvidgade vener i matstrupen vid portal hypertoni Den allvarligaste och vanligaste komplikationen av portal hypertonisyndrom är blödning från esofagusvaricer.

Från boken Life Dangerous Situations författaren Ilya Melnikov

23. Behandling av blödning från vidgade vener i matstrupen Konservativ terapi leder i vissa fall till att blödningen upphör. Efter att diagnosen ställts transfunderas barnet med blodprodukter.Ibland krävs 200–250 ml, och i svåra non-stop

Från boken Att tillhandahålla medicinsk vård i fältförhållanden eller Hur bestämmer man och vad ska man göra? författare Olga Plyasova-Bakunina

ARTERIELL HYPERTENSION OCH HYPOTENSION Blodtryck (BP) är den kraft som verkar på blodkärlens väggar under blodflödet. Denna term är absolut på allas läppar, vi är vana vid att övervaka blodtrycksindikatorer, men mest i mitten och vuxen ålder. Ändå

Från boken Återställ levern med folkliga metoder författare Yuri Konstantinov

Blödning från matstrupens vener En blandning av färskt blod i kräken uppstår när matstrupens vener expanderar och brister. Observerad kl onormal utveckling kärl i levern eller mjälten, såväl som hos de som lider av levercirros. Blodstrimmor kan också dyka upp i kräken efter

Från boken Complete Medical Diagnostic Handbook författaren P. Vyatkin

V. Lokal blödning Näsblod Vad ska man göra?1. Blås inte näsan.2. Kasta inte bakåt huvudet.3. Luta huvudet något framåt 4. Andas genom munnen. Om blödningen inte slutar, tryck på

Från författarens bok

Portalt hypertonisyndrom Ett komplex av symtom som kännetecknas av ett ökat tryck i portvensbassängen. Det finns akuta och kroniska syndrom portal hypertoni Under portal hypertoni särskiljs fyra grader: - initial

RCHD (Republican Center for Health Development vid republiken Kazakstans hälsoministerium)
Version: Kliniska protokoll från hälsoministeriet i Republiken Kazakstan - 2015

Gastroesofagealt rupturerat hemorragiskt syndrom (K22.6), Portal hypertoni (K76.6)

Gastroenterologi, Kirurgi

allmän information

Kort beskrivning

Rekommenderad
Expertrådet
RSE om PVC "Republican Center for Health Development"
hälsoministeriet
och social utveckling
daterad 30 september 2015
Protokoll #10

Protokollnamn: Blödning från åderbråck i matstrupen vid portal hypertonisyndrom

Förblöder åderbråck matstrupeär en komplikation av portal hypertension syndrom. Esophageal RVVs är portosystemiska kollateraler som förbinder portalen venös och systemisk venös cirkulation. De bildas som en sekvens av portal hypertoni, främst i submucosa i den nedre matstrupen. Som ett resultat av portalkriser ökar trycket i portalsystemets kärl flera gånger, vilket leder till bristningar av åderbråcks väggar i områden med minskat motstånd på grund av dystrofiska förändringar, vilket är ett nödvändigt villkor för utveckling av blödning.

Protokollkod:

ICD-10 kod(er):
K22 Andra sjukdomar i matstrupen
K22.6 Gastroesofagealt rupturerat hemorragiskt syndrom
K76.6 Portal hypertoni

Förkortningar som används i protokollet:
BP - blodtryck;
ALT - alaninaminotransferas;
AST - aspartataminotransferas;
APTT - aktiverad partiell tromboplastintid;
AFP - tumörmarkör alfa-fetoprotein;
VRV - åderbråck;
HSH - hemorragisk chock;
DIC - disseminerad intravaskulär koagulation;
ITT - infusions-transfusionsterapi;
CT - datortomografi;
LDH - laktatdehydrogenas;
INR - internationellt normaliserat förhållande;
NSAID - icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel;
BCC - volymen av cirkulerande blod;
PT - protrombintid;
PD - portaltryck;
FDP - fibrinogennedbrytningsprodukt;
PTI - protrombinindex;
SBP - systoliskt blodtryck
SPH - portal hypertension syndrom;
TV - trombintid;
LE - bevisnivå;
Ultraljud - ultraljudsundersökning;
FA - fibrinolytisk aktivitet;
CVP - centralt venöst tryck;
CP - levercirros;
NRR - andningsfrekvens;
HR - hjärtfrekvens;
AP - alkaliskt fosfatas;
EG - endoskopisk hemostas
EKG - elektrokardiografi;
EFGDS - esophagogastroduodenoscopy;
D-dimer - fibrinnedbrytningsprodukt;
EVL - endoskopisk ligering av vener;
Hb - hemoglobin;
Ht - hematokrit;
ISMN - nitrater;
NBSS - icke-selektiva β-blockerare;
HRS - hepato-renalt syndrom;
SBP, spontan bakteriell peritonit;
HE - leverencefalopati;
KOS - syra-bastillstånd;
ELISA - enzymimmunanalys;
ACE - alfa-ketoprotein;
TIPS - transjugulär portosystemisk shunt;
PON - multipel organsvikt;
MAP - medelartärtryck.

Datum för utveckling/revidering av protokollet: 2015

Protokollanvändare: kirurg, narkosläkare-återupplivningsläkare, akutläkare, ambulansläkare, funktionsdiagnostikläkare (endoskopist), gastroenterolog, terapeut, allmänläkare.

Klassificering	Beskrivning
Klass I	Tillstånd för vilka det finns bevis och/eller allmän överenskommelse om att en diagnostisk utvärdering, procedur eller behandling är användbar, användbar och effektiv
Klass II	Tillstånd för vilka det finns motstridiga bevis och/eller oenighet om användbarheten/effektiviteten av en diagnostisk utvärdering, procedur eller behandling.
Klass IIa	Vikt av bevis/åsikt till förmån för användbarhet/effektivitet.
Klass IIb	Användbarhet/effektivitet är mindre väl etablerad av bevis/åsikter.
Klass III	Tillstånd för vilka det finns bevis och/eller allmän enighet om att en diagnostisk utvärdering/procedur/behandling inte är till hjälp/effektiv och i vissa fall kan vara skadlig.

Tabell över bevisnivåer

Tabellen med rekommendationer är hämtad från denna källa:
Förebyggande och behandling av gastroesofageala åderbråck och åderbråck i matstrupen blödning vid levercirrhos
Guadalupe Garcia-Cao, MD, 1 Arun J. Sanyal, MD, 2 Norman D. Grace, MD, FACG, 3 William D. Carey, MD, MACG, 4 Studie av leversjukdomar och övningsalternativ American College of Gastroenterology
1 Division of Digestive Diseases, Yale University School of Medicine och VA-CT Health System, New Haven, CT; 2 Institutionen för gastroenterologi, Virginia Commonwealth University Medical Center, Richmond, Virginia, 3 Institutionen för gastroenterologi, Brigham and Women's Hospital i Boston, Massachusetts; 4 Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio

Klassificering

Klinisk klassificering:

Klassificering av VRV i matstrupen och magen enligt Paquet (1983):
1 grad- enstaka venektasier;
2 grader- enstaka väl avgränsade stammar av vener, främst i den nedre delen av matstrupen, som förblir distinkt uttryckta under luftinblåsning. Formen på venerna är slingrande, det finns ingen förträngning av lumen i matstrupen, det finns ingen förtunning av epitelet på venerna och det finns inga röda väggmarkörer;
3 grader- en tydlig förträngning av matstrupens lumen av VRV:s stammar, belägna i s/z och n/z av matstrupen, vilka endast delvis minskar under luftinblåsning. Den knutna formen på venerna noteras, på toppen av venerna - "röda markörer".
4 grader- lumen i matstrupen är helt fylld med VRV, utvidgningen av venerna påverkar / från matstrupen. Epitelet över venerna tunnas ut, många "röda markörer" av väggen bestäms.

Tregradersklassificering (Soehendra N., Bimoeller K., 1997):
VRV i matstrupen:
jag examen- venernas diameter överstiger inte 5 mm, långsträckt och endast belägen i den nedre delen av matstrupen;
II grad- VRV med en diameter på 5 till 10 mm, invecklad, som sträcker sig till den mellersta tredjedelen av matstrupen inklusive;
III grad- storleken på venerna är mer än 10 mm, formen är nodulär, spänd med tunn vägg, belägna nära varandra, på ytan av venerna "röda markörer".
VRV i magen:
jag examen- venernas diameter är inte mer än 5 mm, knappt synlig ovanför magslemhinnan;
II grad- VRV från 5 till 10 mm, solitär-polypoid karaktär;
III grad- vener med en diameter på mer än 10 mm, representerar ett omfattande konglomerat av noder, tunnväggiga, polypoida till sin natur. Av praktiska skäl är det viktigt att ta hänsyn till venernas slingrande form (grad II - måttlig risk för blödning) och nodulär (grad III - hög risk för blödning).

Klassificering av VRV i magen:
VRVZh klassificeras beroende på lokalisering.
Gastroesofageala vener (GOV) - VRVs som passerar från matstrupen till magsäcken - är indelade i 2 typer:
Typ 1 (GOV1) - passera längs magens mindre krökning (behandlingsprinciperna motsvarar principerna för behandling av åderbråck);
Typ 2 (GOV2) - ligger i ögonbotten i magen, mer utsträckt och slingrande.
Isolerade gastriska vener (IGV) utvecklas i frånvaro av esofagusvendilatation och delas in i 2 typer:
Typ 1 (IGV1) - lokaliserad i fundus i magen, invecklad (förekommer med trombos i mjältvenen);
2:a typen (IGV2) - passera i magkroppen, antrum eller runt pylorus. De farligaste är venerna som finns i fundus i magen (fundus vener). Andra riskfaktorer är storleken på noderna, klassen av CPU, närvaron av ett symptom på en "röd fläck".
Uppdelningen med graden av RVV baseras på samma parameter som divisionen av RVV, storleken på noderna:
1: a graden - diametern på VRV är inte mer än 5 mm, venerna är knappt synliga ovanför magslemhinnan;
2: a graden - diametern på VRV är 5-10 mm, venerna är solitära polypoida i naturen;
3:e graden - diametern på VRV är mer än 10 mm, venerna är tunnväggiga, polypoida till sin natur, de representerar ett omfattande konglomerat av noder.

Klassificeringen av American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) skiljer tre stadier av VRV:
· 1:a etappen- små vener som stiger minimalt över matstrupens slemhinna;
· 2:a etappen- mellanvener, slingrande, som upptar mindre än en tredjedel av lumen i matstrupen;
· 3:e etappen- stora ådror.
I internationella klassificeringar det föreslås att använda den mest förenklade uppdelningen av åderbråck i 2 steg:
· små ådror(upp till 5 mm);
· Stora ådror(större än 5 mm), eftersom riskerna förknippade med blödning är desamma för medelstora och stora vener. Blödningsfrekvensen är 5-15% per år, den upphör spontant hos 40% av patienterna, återkommande, i frånvaro av behandling, utvecklas hos cirka 60% av patienterna, i genomsnitt inom 1 till 2 år efter den första episoden.

Klinisk bild

Symtom, naturligtvis

Diagnostiska kriterier för att ställa en diagnos:

Klagomål och anamnes:

Klagomål:
kräkningar av scharlakansröd (färskt) blod/kaffesump;
tjärartad avföring / lös avföring med liten blodförändring (kliniska tecken på blödning);
· svaghet;
· yrsel;
kall fuktig svett
· buller i öronen;
· snabba hjärtslag;
kortvarig förlust av medvetande;
Törst och muntorrhet (kliniska tecken på blodförlust).

Sjukdomshistorik:
intag av grov, kryddig mat, alkohol, droger (NSAID och trombolytika);
upprepade kräkningar, uppblåsthet, tyngdlyftning;
lider av levercirros, tidigare hepatit, lider av kronisk alkoholism;
Historik av episoder av blödning
Tidigare överförd endoskopisk ligering av VRV i matstrupen, venskleroterapi.

Fysisk undersökning(Bilaga 1, 2):
stat patient med svår blödning
· rastlöst beteende;
förvirring av medvetandet letargi;
det finns en bild av kollaps, upp till koma;
Allmän besiktning:
gulhet i sklera / hud;
blekhet i huden;
hud täckt med kall svett;
minskning av hudturgor;
en ökning av volymen av buken (ascites);
Förekomsten av vidgade vener på den laterala ytan av buken (manethuvud);
Leverns slaggränser är förstorade (kan förminskas);
leverns palpationsyta är ojämn, kanterna är rundade;
Förekomsten av telangiektasier på huden;
leverhandflatorna;
Närvaron av ödem på de nedre extremiteterna, på laterala och nedre buken;
Pulsens natur > 100 på 1 min., frekvent, svag fyllning;
· TRÄDGÅRD (< 100 мм.рт.ст.) тенденция к снижению в зависимости от степени кровопотери;
· NPV (20 och > på 1 min) tendens att öka;
syremättnad i venöst blod< 90%.

Diagnostik

Listan över grundläggande och ytterligare diagnostiska åtgärder:

Grundläggande (obligatoriska) diagnostiska undersökningar utförda på öppenvårdsnivå: ej utförda.

Ytterligare diagnostiska undersökningar utförda på öppenvårdsnivå: ej utförda.

Minimilistan över undersökningar som måste utföras vid hänvisning till planerad sjukhusvistelse: ej genomförd

De huvudsakliga (obligatoriska) diagnostiska undersökningarna som utförs på slutenvårdsnivå (vid akut sjukhusvistelse utförs diagnostiska undersökningar som inte utfördes på öppenvårdsnivå):

fysisk undersökning (räkna puls, räkna andningsfrekvens, mäta blodtryck, mäta mättnad, digital undersökning av ändtarmen);
· allmän blodanalys;
· allmän urinanalys;
biokemiskt blodprov (totalt protein och dess fraktioner, bilirubin, ALT, AST, alkaliskt fosfatas, LDH, kolesterol, kreatinin, urea, kvarvarande kväve, blodsocker),
· KOS;
bestämning av blodgruppen enligt ABO-systemet;
Bestämning av Rh-faktorn i blodet;
· koagulogram (PTI, INR, TV, APTT, fibrinogen, koaguleringstid);
· D-dimer;
· PDF;
EKG;
EFGDS för att ta bort den tidigare noterade bevisnivån

Ytterligare diagnostiska undersökningar utförda på slutenvårdsnivå (vid akutinläggning utförs diagnostiska undersökningar som inte utförts på öppenvårdsnivå):
bestämning av hepatitmarkörer med ELISA;
Bestämning av oncomarker (AFP) med ELISA;
bakteriologisk odling av urin;
Ultraljud av bukorganen;
· Ultraljud av njuren;
CT-skanning av buken
· röntgenundersökning matstrupe och mage med kontrasterande (dubbel kontrasterande);
splenoportografi.

Diagnostiska åtgärder vidtagna i akutvårdsstadiet:
insamling av klagomål, anamnes av sjukdomen och livet;
fysisk undersökning (räkning av puls, hjärtfrekvens, räkning av andningsfrekvens, mätning av blodtryck).

Instrumentell forskning:
EKG- det finns förändringar som beror på det initiala tillståndet av det kardiovaskulära systemet (tecken på myokardischemi, en minskning av T-vågen, ST-segmentdepression, takykardi, rytmrubbning).
EFGDS - förekomsten av vidgade vener i matstrupen, deras längd, form (slingrande eller stam), lokalisering, storlek, tillstånd av hemostas, prediktorer för blödningsrisk (röda markörer).
EFGDS bör göras så tidigt som möjligt. Datum den här studienär 12-24 timmar från ögonblicket för intagning av patienten(UD-klass I, nivå A).
På EFGDS bör närvaro eller frånvaro av röda tecken på åderbråck i matstrupen och magsäcken noteras (LE-klass IIa, nivå C).

Indikationer för konsultation smala specialister:
konsultation med en nefrolog vid misstänkt njurpatologi;
konsultation med en onkolog vid misstänkt onkopatologi;
konsultation med en specialist på infektionssjukdomar för upptäckt av infektionssjukdomar och utveckling giftig hepatit;
konsultation med en kardiolog vid patologi i det kardiovaskulära systemet;
konsultation av en neuropatolog vid patologi i nervsystemet;
Konsultation av en obstetriker-gynekolog i närvaro av graviditet för att lösa problem med behandlingstaktik.

Laboratoriediagnostik

Laboratorieforskning:
· allmän blodanalys: minskning av röda blodkroppar, hemoglobin (Hb) och hematokrit (Ht) nivåer;
· blodkemi: en ökning av blodsockret över 6 µmol/l, bilirubin över 20 µmol/l, en ökning av nivån av transaminaser (ALT, AST) med 2 gånger eller mer från normen, en ökning av tymol > 4 U, en minskning av sublimat test, alkaliskt fosfatas LDH-214-225 IU/1; sänka kolesterolet< 3,6 ммоль/л, снижение общего белка < 60 г/л, альбумина < 35 г/л, снижение альбумин/глобулинового коэффициента ниже 1,5, повышение креатинина >105 µmol/l eller öka med 0,5 µmol/l, urea > 6,5 mmol/l.
· koagulogram: minskning av PTI< 70%, фибриноген < 2 г/л, АЧТВ >60 sek, PT > 20 %, TI > 15 sek, INR > 1,0, förlängning av FA, koaguleringstid, fibrinogennedbrytningsprodukter > 1/40, dimerer > 500 ng/ml; KOS - pH< 7,3, дефицит оснований ≥ 5 ммоль/л, повышение уровня лактата >1 mmol/1;
· elektrolyter: minskning av K, Na, Ca;
· hepatitmarkörer: identifierade markörer indikerar närvaron av en eller annan virusinfektion;
· blodprov för tumörmarkörer: ökning av AFP-tumörmarkörer över 500 ng/ml (400 IE/ml).

Differentialdiagnos

Differentialdiagnos:

Tabell - 1. Differentialdiagnos av blödning från åderbråck i matstrupen vid portal hypertonisyndrom.

Sjukdomar	Funktioner av sjukdomens anamnes och kliniska manifestationer	Endoskopiska tecken
Blödning från akut och kroniska sår och erosioner av magsäcken och tolvfingertarmen	Mer frekvent stress, långvarig användning av läkemedel (NPS, trombolytika), förgiftning med alkoholsurrogat, gifter, allvarliga trauman, större operationer, diabetes mellitus, hjärtsvikt, historia av sår	Förekomsten av en ulcerös defekt i magslemhinnan och tolvfingertarmen eller djupa defekter med skador på alla skikt av väggen, av olika diametrar, enkel eller multipel utan inflammatorisk och med ett inflammatoriskt skaft. Tecken på blödning enligt klassificeringen av J. Forrest.
Hemorragisk gastrit	Oftare efter långvarig användning av droger, alkohol, mot bakgrund av sepsis, akut njursvikt och kronisk njursvikt	Frånvaro av ett sår i magen eller tolvfingertarmen, slemhinnan är ödematös, hyperemisk, rikligt täckt med slem, flera erosioner
Mallory-Weiss syndrom	Lider av graviditetstoxicos, akut pankreatit, kolecystit. Oftare efter långvarig och kraftig användning av alkohol, upprepade kräkningar, först med en blandning av mat, sedan med blod	Oftare förekomsten av longitudinella slemhinnerupturer i matstrupen, gastric cardia av olika längder
Blödning från ruttnande cancer i matstrupen, magsäcken	Förekomsten av mindre symtom: ökad trötthet, ökad svaghet, viktminskning, smakperversion, förändringar i bestrålningen av smärta	Förekomsten av en stor ulcerös slemhinnedefekt, underminerade kanter, kontaktblödning, tecken på slemhinneatrofi
Wilson-Konovalovs sjukdom	Sjukdomen visar sig vid 8-18 års ålder. Tillsammans med skador på nervsystemet, ökad avsättning av koppar, bildas en Kaiser-Fleischer-ring runt hornhinnan, pigmentering av kroppens hud.	Blödning kan utvecklas sena datum sjukdomar, i bildandet av portal hypertension syndrom. Komplikation är sällsynt.
Budd-Chiari syndrom	Trombos av stora levervener som utvecklas efter buktrauma, systemisk lupus erythematosus, bukspottkörteltumör, levertumör, hos gravida kvinnor och kvinnor som tar preventivmedel. Den huvudsakliga manifestationen av syndromet är ascites, buksmärtor, hepatosplenomegali.	EFGDS kännetecknas av närvaron av VRV i matstrupen. Blödning från VRV är sällsynt hos dessa patienter.
Schistosomiasis	Sjukdomen orsakas av Schistosoma haematobium pga helminthic invasion genom urinvägarna. Manifesteras av dysuriska störningar, anemi. Levercirros, portal hypertonisyndrom är sällsynt, främst i det sena stadiet av sjukdomen. Finns ofta hos invånarna i Egypten och Sudan.	EFGDS kännetecknas av närvaron av VRV i matstrupen i 30 % av fallen. Blödning från VRV är främsta orsaken dessa patienters död.

Behandling

Mål för behandlingen:

kontroll av källan till blödning;
förebyggande och behandling av SBP, HRS. HAN;
Förebyggande av sekundär blödning från VRV.

Behandlingstaktik:

Icke-drogbehandling:
Läge- I.II;
Diet- tabell nummer 5 (bilaga 3).

Medicinsk vård:

På öppenvårdsnivå, brådskande:
Natriumkloridlösning 0,9 % 400.

Vid slutenvård:
Påfyllning av BCC.
ITT för mild blodförlust:
· Blodförlust på 10-15% BCC (500-700 ml): intravenös transfusion av kristalloider (dextros, natriumacetat, natriumlaktat, natriumklorid 0,9%) i mängden 200% av blodförlustvolymen (1-1,4) l).
ITT med en genomsnittlig grad av blodförlust:
Blodförlust 15-30% BCC (750-1500 ml): intravenösa kristalloider (glukoslösning, natriumklorid 0,9%, natriumacetat, natriumlaktat) och kolloider (gelatin), i förhållandet 3:1 med en total volym av 300 % av volymen av blodförlust (2,5-4,5 liter);
ITT för allvarlig blodförlust:
Med blodförlust på 30-40% av BCC (1500-2000 ml): intravenösa kristalloider (dextros, natriumklorid 0,9%, natriumacetat, natriumlaktat) och kolloider (gelofusin) i förhållandet 2:1 med en total volym på 300 % från volymen av blodförlust (3-6 liter). Transfusion av blodkomponenter är indicerat (erytrocytmassa, FFP 30 % av den transfunderade volymen, trombocytkoncentrat på nivån av blodplättar< 50х10 9) и препарата крови - раствор альбумина при гипопротеинемии (общий белок < 60 г/л) и гипоальбуминемии (альбумин < 35 г/л).
När man bestämmer indikationer för ersättningsterapi styrs de endast av tester tagna från venöst blod:Hb, ht, erytrocyter, koagulogramindikatorer: INR, PTI, fibrinogen.
Den kritiska nivån av indikatorer är: hemoglobin - 70 g/l, hematokrit - 25-28%. . Det är nödvändigt att upprätthålla nivån av hemoglobin ~ 80 g/l (LE-klass I, nivå B).
· Med hemokoaguleringssyndrom och trombocytopeni är den säkraste kolloidala lösningen succinylerat gelatin. Infusionshastigheten bestäms av blodtrycksnivån. Tills blödningen upphör bör SBP inte överstiga 90 mmHg. Men infusionshastigheten bör överstiga blodförlusthastigheten - 200 ml / min i 1 eller 2-3 vener.
Kriterier för lämpligheten av den genomförda ITT:
En ökning av CVP (10-12 cm vattenpelare);
timdiures (inte mindre än 30 ml/timme);
tills CVP når 10-12 cm vatten. och en urinproduktion per timme på 30 ml/timme ITT bör fortsätta.
· med en snabb ökning av CVP över 15 cm. det är nödvändigt att minska transfusionshastigheten och ompröva infusionsvolymen;
Kliniska kriterier för återställande av BCC (eliminering av hypovolemi):
ökning av blodtrycket;
minskad hjärtfrekvens;
ökning av pulstrycket;
ökning av blodmättnad;
uppvärmning och missfärgning av huden (från blek till rosa).
K-vitamintillskott:
Menadionnatriumbisulfit 2 ml 3 gånger / intravenöst.
proteolysinhibitorer(aprotinin/analoger: contrycal, aprotinin) minska behovet av ersättningsterapi och minska blodförlusten. Det rekommenderas att använda 50 000 IE contrykal, därefter 10 000-20 000 var 4-6:e timme. Den initiala dosen av aprotinin kl hemorragisk chock 500 tusen ledtrådar. Administreringshastigheten är inte mer än 5 ml / min, sedan i / i dropp på 50 tusen CIE per timme (UD - D).
Farmakologisk terapi för att minska portaltrycket:
Användningen av vasoaktiva läkemedel hjälper till att stoppa blödning i 75-80%. (UD-klass I, nivå A).
Från kärlsammandragande läkemedel(för att minska PP) som används vid behandling av blödning från VRV, meropenem och dess analoger: oktreotid och vapreotid har en fördel, eftersom de har en låg biverkning. Deras användning är möjlig omedelbart, så snart blödning från VRV konstateras och även om det misstänks (LE-klass I, nivå A). .
Oktreotid: administreras som en intravenös bolus på 50 mcg/h, följt av kontinuerlig intravenös administrering genom en doserare på 50 mcg/h i 5 dagar eller dropp intravenöst i 5 dagar (UD-5D). Eller 0,025 mg/h (UD-A) administreras.
Terlipressin: patientens vikt<50 кг - 1 мг; 50-70 кг - 1,5 мг; вес >70 kg - 2 mg. Därefter intravenös bolus 2 mg var 4:e timme i 48 timmar, från dag 3, 1 mg var 4:e timme upp till 5 dagar (bilaga 4). Eller 1000 mcg var 4-6:e timme i 3-5 dagar innan du slutar och i ytterligare 2-3 dagar för att förhindra att blödningen återkommer.
Somatostatin: IV bolus på 250 mcg under 5 minuter och kan upprepas 3 gånger inom 1 timme. Därefter kontinuerlig administrering av 6 mg (=250 µg) i 24 timmar. Dosen kan ökas upp till 500 mcg/h. Biverkningar är sällsynta och det finns inga kontraindikationer. Jämfört med terlipressin är effekten densamma (minskar återfall och kontrollerar blödningar). Med frånvaro denna drog dess syntetiska analoger visas - oktreotid eller vapreotid.

Behandling av spontan bakteriell peritonit (SBP):
Antibiotikabehandling (inom 7-8 dagar):
Tredje generationens cefalosporiner (cefotaxim, ceftriaxon, cefoperazon, ceftazidim):
Cefotaxim 2 g 2 gånger om dagen IV, ceftazidim 1 g 2 gånger om dagen IV;
amoxicillin/klavulanat 1 g IV 3 gånger om dagen;
ampicillin/sulbaktam 1 g IV 3 gånger om dagen.

Alternativ antibiotikabehandling i frånvaro av njurdysfunktion och encefalopati:
Fluorokinoloner:
Ofloxacin per os 400 mg per dag;
ciprofloxacin per os 200 mg 2 gånger om dagen.
Karbapenemer:
Meropenem 500 mg 2 gånger eller 1 g 1 gång per dag IV;
imipenem 500 mg två gånger eller 1 g en gång dagligen IV;
doripenem 500 mg 2 gånger / in;
Meropenem 1 g 1 gång / in;

I nosokomial SBP som empiri antibiotikabehandling piperacillin/tazobactam 2 g 1 gång per dag i.v. rekommenderas. I sin frånvaro, tredje generationens cefalosporiner (cefotaxim, ceftriaxon, cefoperazon, ceftazidim).
Albumin 1,5 g/kg av patientens vikt under de första 6 timmarna, skriv sedan in med en hastighet av 1 g/kg av patientens vikt den 3:e behandlingsdagen.
Kontraindikationer:
Användningen av diuretika i den akuta perioden;
användningen av aminoglykocider.

Behandling av leverencefalopati:
minskning dagligt intag protein 20-30 g;
Mottagning av laktulos 30-50 ml var 1-2 timme (före avföring). Efter avföring (2-3 mjuka avföringar) är laktulosdosen 15-30 ml 2 gånger om dagen.
Alternativ terapi:
neomycin per os + magnesium/sorbitol;
Rifaximin 400 mg per os;
ornitinaspartat och bensoat.

Behandling av hepato-renalt syndrom:
Med försämring av njurfunktionen (ökat kreatinin):
Avbryt diuretika;
albumin i / i 1 g / kg vikt;
Natriumkloridlösning 0,9 % 400 ml intravenöst dropp. Om detta inte minskar kreatinin, utför sedan ett ultraljud av njurarna, ta en bakteriologisk urinkultur.
Grundläggande behandling:
Terliressin 0,5-1,0 mg IV var 4-6 timme. Om kreatinin inte minskar med mer än 25 % inom 2 dagar, bör dosen ökas till 2 mg var 4:e till 6:e timme. Om kreatinin inte minskar med 50 % inom 7 dagar avbryts behandlingen. Om det finns ett svar, fortsätt behandlingen i upp till 14 dagar;
Oktreotid 100 mg 3 gånger subkutant + midodrin 5-7,5 mg 3 gånger / dag per os, vid behov ökas dosen av midodrin till 12,5-15 mg;
eller oktreotid 100 mg 3 gånger subkutant + terliressin 0,5-2 mg var 4-6 timme intravenöst;
Albumin 50-100 g/dag i en hastighet av 1 g/kg av patientens vikt i 7 dagar. Övervaka BP. Målet med behandlingen är att öka MAP med 15 mm. rt. Konst.

Läkemedelsbehandling som tillhandahålls vid akut akutvård:
Natriumkloridlösning 0,9 % 400 ml IV dropp;
Dopamin 4% eller 0,5% lösning 5 ml IV dropp.

Andra behandlingar:

Andra typer av öppenvård
syreinandning.

Andra typer som tillhandahålls på stationär nivå:
syreinandning;
kateterisering av 2 perifera vener eller 1 central ven;
Endotrakeal intubation (indikationer, läge).
IVL är indicerat för svåra patienter (med massiva svåra blödningar och nedsatt medvetandenivå), bör utföras hos patienter före EFGDS.

Indikationer för IVL är:
försämring av medvetandet (mindre än 10 poäng på Glasgowskalan) (bilaga 2);
brist på spontan andning (apné);
Ökad andning mer än 35-40 per minut, om detta inte är förknippat med hypertermi (kroppstemperatur över 38,5 ° C) eller svår okorrigerad hypovolemi.

Arteriella blodgaser:
PaO 2< 60 мм рт ст при дыхании атмосферным воздухом или PaСО 2 >60 mm Hg i frånvaro av metabolisk alkalos;

Blödningskontroll med obturatorer:(UD-klass I, nivå B).
Sengstaken-Blakemore sond:
Indikationer:
fortsatt blödning från matstrupen
Kontraindikationer:
Slutade blöda från matstrupen.
Övervakning av effektiviteten av hemostas utförs genom att lösa upp manschetten på sonden 4 timmar efter installationen. När blödningen upphör töms manschetterna på luft. Sondens varaktighet är upp till 24 timmar.

Linton rör
Indikationer:
gastrisk lokalisering av VRV;
Kontraindikationer:
Slutade blöda från RVV i magen.

Dansk stent(självläkande):
Indikationer:
Fortsatt blödning från matstrupen.
Stenten installeras under endoskopi i högst 1 vecka (ta bort endoskopiskt).
Kontraindikationer:

Endoskopisk hemostas(UD-klass I, nivå A). (Bilaga 5) :
Endoskopisk ligering(EVL) :
Indikationer:

Kontraindikationer:
patientens agonala tillstånd;
anatomiska defekter i matstrupen (förträngningar).

(utförs intravasalt och paravasalt):
Indikationer:
Fortsatt och/eller slutat blöda från esofagus VRV.
Kontraindikationer:
patientens agonala tillstånd;
anatomiska defekter i matstrupen (förträngningar).

Rengörande lavemang:
Indikationer:
Närvaron av blod i tarmens lumen.

Lavemang med laktulos:
Indikationer:

300 ml laktulos per 1 liter vatten, injiceras var 4-6:e timme.

Med hjälp av "MARS- Molecular Adsorbent Recirkulationssystem» - albumindialys:
Indikationer:
hepatisk encefalopati.

vasokonstriktorterapi ( bryggterapi) för patienter som väntar på levertransplantation :
Indikationer:
hepato-renalt syndrom.

Andra typer av behandling som ges vid akutsjukvård:
syreinandning;
överföring till mekanisk ventilation enligt indikationer i kritiskt tillstånd;
kateterisering av perifera vener.

Kirurgiskt ingrepp:

Kirurgisk ingrepp tillhandahålls på poliklinisk basis: inte utförd.

Kirurgisk ingrepp på sjukhus:
DriftTIPS
Indikationer:
Med ineffektiviteten av farmakologisk terapi och EG.
TIPS och bypassoperationer är indikerade i Child-Pugh klass A (LE-klass I, nivå C).
Kontraindikationer:
Svårighetsgraden av sjukdomsklass B / C enligt Child-Pugh (dekompenserat stadium).
Levertransplantation:
Indikationer:
· cirros i levern;
vissa former av kronisk hepatit;
Vissa former av maligna neoplasmer i levern.
Kontraindikationer:
kroniska infektioner;
Närvaro i kroppen HIV-virus,
mycobacterium tuberculosis,
· syfilis;
viral hepatit.

Patsiors operation (transversell subkardiell gastrotomi):
Indikationer:
pågående blödning från VRV av kardioesofageal junction och magsäcken i avsaknad av förutsättningar för endoskopisk hemostas och andra metoder för att stoppa
Kontraindikationer:
patientens agonala tillstånd;
PON.

Behandlingseffektivitetsindikatorer:
sluta blöda från VRV i matstrupen och magen;
Förebyggande av återkommande blödningar
förebyggande och lindring av HRS, SBP, HE;
Minskad dödlighet.

Läkemedel (aktiva substanser) som används i behandlingen

Humant albumin (Albumin humant)

Amoxicillin (Amoxicillin)

Ampicillin (Ampicillin)

Aprotinin (Aprotinin)

Vapreotid (vapreotid)

Dextros (Dextrose)

Dopamin (dopamin)

Doripenem (Doripenem)

Imipenem (Imipenem)

Klavulansyra

Menadionnatriumbisulfit (Menadionnatriumbisulfit)

Meropenem (Meropenem)

Midodrine (Midodrine)

Natriumacetat

Natriumlaktat (natriumlaktat)

Natriumklorid (natriumklorid)

Neomycin (Neomycin)

Oktreotid (Octreotid)

Ornithine (Ornithine)

Ofloxacin (Ofloxacin)

Rifaximin (Rifaximin)

Somatostatin (somatostatin)

Succinylerat gelatin (succinylerat gelatin)

Sulbaktam (Sulbactam)

Terlipressin (terlipressin)

Cefoperazon (Cefoperazon)

Cefotaxime (Cefotaxime)

Ceftazidim (Ceftazidim)

Ceftriaxon (Ceftriaxone)

Ciprofloxacin (Ciprofloxacin)

Sjukhusinläggning

Indikationer för sjukhusvistelse som anger typen av sjukhusvistelse:

Indikationer för akut sjukhusvistelse:
Blödning från matstrupen och magen.

Indikationer för planerad sjukhusvistelse: Nej.

Förebyggande

Förebyggande åtgärder:

Förebyggande av sekundär blödning:(UD-klass I, nivå A).
NSBB ska påbörjas så snart vasoaktiva läkemedel (terlipressin, oktreotid eller vapreotid) avbryts;
· NSBB minskar avsevärt risken för återblödning.
För att förhindra sekundär blödning från VRV i matstrupen och magsäcken är det indicerat :

Första linjens kombinationsterapi:(UD-klass I, nivå A).
användning av icke-selektiva β-blockerare (NSBB) för att minska portaltrycket: propranolol i en dos av 20 mg 2 gånger om dagen eller nadolol 20-40 mg 1-2 gånger om dagen. Dosjustering genom att minska hjärtfrekvensen (ta med 55-60 på 1 min);
+ VRV-ligering (EVL). Applicera upp till 6 ringar på venerna var 1-2 vecka. Den första kontroll EFGDS efter 1-3 månader och sedan var 6-12 månader för att kontrollera återfall av VRV. (UD-klass I, nivå C).

Andra linjens terapi:
Om NSBB+ EVL inte var effektivt, är TIPS eller bypassoperation indicerat, men endast i klass A-patienter beroende på svårighetsgraden av cirros. Klass B och C, dessa operationer är inte indikerade, eftersom de leder till utveckling av encefalopati.

Alternativ terapi:
NSBB ( β-blockerare)+ ISMN (nitrater i tablettform);
NSBB+ISMN+EVL. Denna kombination farmakologisk (NSBB+ISMN) och ligering (EVL) VRV är associerad med en lägre frekvens av återblödning och är den valda metoden.
Om en patient har reblödning från VRV trots en kombination av farmakologisk och endoskopisk behandling i sådana fall rekommenderas TIPS eller bypasskirurgi (beroende på lokala förhållanden och erfarenhet av användningen. (LEG klass I, nivå A). Kandidater för levertransplantation bör remitteras till ett transplantationscenter (LED klass I, nivå C).

För sekundärt förebyggande blödning från VRV visas inte:
· NSBB + skleroterapi;
EVL + skleroterapi.

Antibakteriell profylax av spontan bakteriell peritonit (SBP):
Användning av kinoloner inom 7 dagar: (UD-klass I, nivå A).
norfloxacin 400 mg 2 gånger om dagen per os i 7 dagar;
eller ciprofloxacin 400 mg IV dropp 1 gång i 7 dagar;
Eller ceftriaxon 1 g IV en gång om dagen i upp till 7 dagar. Detta läkemedel är mer effektivt hos patienter med ascites, encefalopati och vid tidigare kinolonbehandling. Speciellt i centra med hög resistens mot kinoloner (UD-klass I, nivå B).

Ytterligare hantering:
Behandling av den underliggande sjukdomen. Efter att ha stoppat blödningen och utskrivningen från sjukhuset remitteras patienten till en gastroenterolog eller hepatolog;
Urval och remiss för levertransplantation (transplantolog).

Information

Källor och litteratur

1. Protokoll från mötena i expertrådet för RCHD MHSD RK, 2015
   1. Lista över använd litteratur (giltiga forskningsreferenser till de listade källorna krävs i protokollets text): 1) Khanevich M.D., Khrupkin V.I., Zherlov G.K. et al., Blödning från kroniska gastroduodenala sår hos patienter med intrahepatisk portal hypertension. - Novosibirsk: Nauka, 2003. - 198 sid. 2) Riktlinjer Sammanfattning av World Gastroenterology Organization (WGO). Esofagusvaricer. Milwaukee (WI): World Gastroenterology Organization (WGO); 2014. 14 sid. 3) De Franchis R. Evolving Consensus in Portal Hypertension Rapport från Baveno IV Consensus Workshop om metodik för diagnos och terapi vid portal hypertoni. J Hepatol 2005; 43:167-76. 4) Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND et al. Förebyggande och hantering av gastroesofageala varicer och variceal blödning vid cirros. Hepatology 2007; 46:922-38. 5) Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND et al. Förebyggande och hantering av gastroesofageala varicer och variceal blödning vid cirros. Am J Gastroenterol 2007; 102: 2086 – 102. 6) Longacre AV, Imaeda A, Garcia-Tsao G, Fraenkel L. Ett pilotprojekt som undersöker de förutspådda preferenserna hos patienter och läkare i den primära profylaxen av variceal blödning. hepatologi. 2008;47:169–176. 7) Gluud LL, Klingenberg S, Nikolova D, Gluud C. Bandligering kontra β-blockerare som primär profylax vid esofagusvaricer: systematisk genomgång av randomiserade studier. Am J Gastroenterol. 2007; 102:2842–2848; frågesport 2841, 2849. 8) Bosch J, Abraldes JG, Berzigotti A, Garcia-Pagan JC. Portal hypertoni och gastrointestinal blödning Semin Lever Dis. 2008; 28:3–25. 9) Abraldes JG, Tarantino I, Turnes J, Garcia-Pagan JC, Rodés J, Bosch J. Hemodynamiskt svar på farmakologisk behandling av portal hypertoni och långtidsprognos för cirros. hepatologi. 2003; 37:902-908. 10) Villanueva C, Aracil C, Colomo A, Hernández-Gea V, López-Balaguer JM, Alvarez-Urturi C, Torras X, Balanzó J, Guarner C. Akut hemodynamisk respons på β-blockerare och förutsägelse av långsiktigt utfall i primär profylax av variceal blödning. gastroenterologi. 2009; 137:119-128. 11) Fernández J, Ruiz del Arbol L, Gómez C, Durandez R, Serradilla R, Guarner C, Planas R, Arroyo V, Navasa M. Norfloxacin vs ceftriaxone i profylax av infektioner hos patienter med avancerad cirros och blödning. gastroenterologi. 2006; 131:1049–1056; frågesport 1285. 12) Bernard B, Lebrec D, Mathurin P, Opolon P, Poynard T. B-adrenerga antagonister för att förhindra gastrointestinal återblödning hos patienter med cirrhosis: en metaanalys. hepatologi. 1997; 25:63–70. 13) Gonzalez R, Zamora J, Gomez-Camarero J, Molinero LM, Bañares R, Albillos A. Metaanalys: Endoskopisk kombination och läkemedelsbehandling för att förhindra variceal återblödning vid cirros. Ann Intern Med. 2008;149:109–122. 14) Garcia-Tsao G, Bosch J. Hantering av varicer och variceal blödning vid cirrhos. N Engl J Med. 2010; 362:823-832. 15) Luca A, D "Amico G, La Galla R, Midiri M, Morabito A, Pagliaro L. TIPS för förebyggande av återkommande blödningar hos patienter med cirros: metaanalys av randomiserade kliniska prövningar. Radiology. 1999; 212:411– 421. 16) Henderson JM, Boyer TD, Kutner MH, Galloway JR, Rikkers LF, Jeffers LJ, Abu-Elmagd K, Connor J. Distal splenorenal shunt kontra transjugulär intrahepatisk portal systematisk shunt för variceal blödning: a randomized trial 1300 Gastroenterology 1643–1651 17) Khurram Bari och Guadalupe Garcia-Cao Treatment of portal hypertension World J Gastroenterol 2012 21 mars 18(11): 1166-1175 18) De Franchis R Evolving consensus in portal hypertension method IV consensus method Report of the Baveno diagnos och terapi vid portal hypertension J. Hepatol., 2005, 43: 167-176 19) Garcia-Tsao G., Bosch J. Hantering av varices och variceal hem-orrhage 20) De Franchis R., Revising consensus in portal hypertension: rapport från Baveno V konsensusworkshop om metodik för diagnos och terapi vid portal hypertoni. J. Hepatol., 2010, 53: 762-7682010. 21) WGO Practice Guideline Esophageal Varices, 2014]. 22) Beslut från Republiken Kazakstans hälsoministerium nr 666 Bilaga nr 3 daterad 06.11.2000. Regler för förvaring, transfusion av blod, dess komponenter och preparat. Bilaga nr 501 daterad 26 juli 2012 "Regler för förvaring, transfusion av blod, dess komponenter och preparat." 23) Evidensbaserad gastroenterologi och hepatologi, tredje upplagan John WD McDonald, Andrew K Burroughs, Brian G Feagan och M Brian Fennerty, 2010 Blackwell Publishing Ltd. 24) En stor uppslagsbok med läkemedel / under Red Ziganshina L.E. et al., M., 2011

Information

Lista över protokollutvecklare med kvalifikationsdata:
1) Zhantalinova Nurzhamal Asenovna - doktor i medicinska vetenskaper Professor vid institutionen för praktik och residens i kirurgi vid RSE på REM “KazNMU uppkallad efter A.I. S.D. Asfendiyarov".
2) Menshikova Irina Lvovna - kandidat för medicinska vetenskaper, docent, chef för endoskopikursen vid avdelningen för gastroenterologi och hepatologi med kursen för endoskopi, ordförande för Society of Endoscopists of the Republic of Kazakhstan vid Republican Association of Nutritionists, Gastroenterologer och endoskopister i Republiken Kazakstan. RSE om REM "Scientific Research Institute of Cardiology and Internal Diseases".
3) Zhakupova Gulzhan Akhmetzhanovna - statligt företag på REM "Burabai Central distriktssjukhuset". Biträdande överläkare för revision, narkosläkare - återupplivningsapparat, högsta kategorin.
4) Mazhitov Talgat Mansurovich - doktor i medicinska vetenskaper, professor i JSC "Astana Medical University", doktor i klinisk farmakologi av högsta kategori, allmänläkare av högsta kategori.

Indikation på ingen intressekonflikt: Nej

Recensenter: Turgunov Ermek Meyramovich - doktor i medicinska vetenskaper, professor, kirurg för det högre kvalifikationskategori, RSE på REM "Karaganda State Medical University" vid hälsoministeriet i Republiken Kazakstan, chef för avdelningen för kirurgiska sjukdomar nr 2, en oberoende ackrediterad expert från hälsoministeriet i Republiken Kazakstan.

Angivande av villkoren för att revidera protokollet: Revidering av protokollet 3 år efter dess offentliggörande och från dagen för dess ikraftträdande eller i närvaro av nya metoder med en nivå av bevis.

Bilaga 1

Klinisk klassificering av HS:
. Shock I grad: medvetandet bevaras, patienten är i kontakt, något retarderad, systoliskt blodtryck överstiger 90 mm Hg, pulsen är snabb;
. Shock II grad: medvetandet bevaras, patienten hämmas, systoliskt blodtryck 90-70 mm st st, puls 100-120 per 1 minut, svag fyllning, ytlig andning;
. Shock III grad: patienten är adynamisk, slö, systoliskt blodtryck är under 70 mm Hg, puls är mer än 120 per minut, trådliknande, CVP är 0 eller negativ, det finns ingen urin (anuri);
. Shock IV grad: terminaltillstånd, systoliskt blodtryck under 50 mmHg eller inte upptäckt, andningen är ytlig eller krampaktig, medvetandet förloras.

Bestämma graden av GSh med hjälp av Algover-index:
P / SBP (förhållande mellan puls / systoliskt blodtryck). Normalt 0,5 (60\120).
I grad - 0,8-0,9;
II grad - 0,9-1,2;
III grad - 1,3 och uppåt.

Bedömning av svårighetsgraden av HS- och BCC-brist:

Index	Minska i BCC, %	Volym av blodförlust (ml)	Klinisk bild
0,8 eller mindre	10	500	Inga symtom
0,9-1,2	20	750-1250	Minimal takykardi, sänkt blodtryck, kalla extremiteter
1,3-1,4	30	1250-1750	Takykardi upp till 120 på 1 min., minskat pulstryck, systolisk 90-100 mm Hg, ångest, svettning, blekhet, oliguri
1,5 eller mer	40	1750 och mer	Takykardi mer än 120 per 1 min, minskat pulstryck, systolisk under 60 mm Hg, stupor, svår blekhet, kalla extremiteter, anuri

Använda Moore-formeln för att bestämma mängden blodförlust: V=P*q*(Htl-Ht2)/Htl
V är volymen av blodförlust, ml;
P - patientens vikt, kg
q är ett empiriskt tal som återspeglar mängden blod i ett kilo kroppsvikt - 70 ml för män, 65 ml för kvinnor
Ht1 - normal hematokrit (för män - 50, för kvinnor - 45);
Ht2 - patientens hematokrit 12-24 timmar efter blödningens början;

Bestämning av graden av blodförlust och brist på HO enligt klassificeringen:(Gorbashko A.I., 1982):

Indikatorer	Ljus	Medium	tung
röda blodceller	>3,5х1012/l	3,5-2,5x1012/l	<2,5х1012/л
Hemoglobin	>100 g/l	83-100 g/l	<83 г/л
Puls på 1 min.	Upp till 80	80-100	>100
Systoliskt BP	>110	100-90	<90
Hematokrit	>30	30-25	<25
Brist på civilförsvaret från förfallodagen	upp till 20	från 20-30	>30

Bilaga 2

Riskfaktorer för blödning från VRV:
Trycket i portalsystemet är över 10-12 mm Hg;
Klass B/C enligt Child-Pugh;
· Stora storlekar av VRV - 5 mm och mer med röda fläckar;
· Alkoholisk cirros i levern;
Hemokoagulationssyndrom.

Kliniska tecken på instabil hemostas:
1. Graden av leverdysfunktion (allvarligheten av cirros), bedömd på Child-Pugh- eller Child-Turcottе-Pugh-skalan, är en prediktor för blödning från VRV hos patienter med dekompenserat stadium: B- och C-klass;

Kriterier för att bedöma svårighetsgraden av leversjukdomsförloppet enligt Chaild-Pugh (Child-Pugh):

	Utvärdering, poäng
	1 poäng	2 poäng	3 poäng
Ascites	Nej	Övergående (mjuk)	Stabil (spänd)
Encefalopati, stadier	Nej	1-2	3-4
Bilirubin, µmol/l	<34	35-51	>51
Primär biliär cirros, µmol/l	<68	69-171	>171
Albumin, g/l	>35	28-35	<28
Protrombinindex, %	90-75	75-62,5	<62,5

Utvärdering och definition av funktionella grupper (klass) enligt Child-Pugh:
klass A- upp till 6 poäng (kompenserat steg);
klass B- upp till 9 poäng (underkompenserat steg);
klass C- 10-11 eller fler poäng (dekompenserat steg).

Kriterier för att bedöma svårighetsgraden av leversjukdomsförloppet enligt Chaild-Turcotte-Pugh:

Kliniska och biokemiska tecken	Poäng
	1	2	3
Encefalopati	Nej	Poäng 1-2 (eller orsakad av trigger)	Poäng 3-4 (eller kronisk)
Ascites	Nej	Liten medel som svarar på diuretika	Svårt eldfast diuretikum
Bilirubin mg/l	<2	2-3	>3
Albumin g/l	>3,5	2,8-3,5	<2,8
PT (PV)	<4	4-6	>6
INR (INR)	<1,7	1,7-2,3	>2,3

Klass A- 5-6 poäng;
KlassB- 7-9 poäng;
Klass C- 10-15 poäng.

1. Enligt riktlinjerna från västerländska länder avser klasserna (grupperna) B och C det dekompenserade stadiet av sjukdomen (gulsot, ascites, encefalopati förekommer). Utöver de listade komplikationerna finns: SBP, HRS, blödning från VRV. Det beror på behandlingsstrategin för patienterna.
2. Förekomsten av en episod av blödning från VRV i patientens historia (≈70 % av återblödningar jämfört med ≈30 % av primära). Den största risken för återblödning uppstår under de första 48 timmarna (≈ 50 % av alla återblödningar). Dessutom är riskfaktorer för återkommande blödningar:
HS hos en patient vid tidpunkten för inläggningen;
Allvarlig grad av blodförlust;
tecken på koagulopati.

Endoskopiska tecken på instabil hemostas:
Åderbråck storlek: VRV diameter >5 mm och åderbråck väggspänning indikerar hög risk för blödning. Risken för blödning och storleken på VRV korrelerar oberoende [Borisov A.E. et al., 2006; Sarin S.K. et al.];
Närvaron av röda markörer:
symptom på ett rött ärr (Red Wale Mark) - en långsträckt röd ven, som liknar ett sammetsfärgat ärr;
· körsbärsröda fläckar (Körsbärsröda fläckar) - platt körsbärsröd rodnad, placerad separat ovanpå PBV;
hemorragiska fläckar: platta röda fläckar som är isolerade ovanpå VRV och liknar blodblåsor;
· diffust erytem: kontinuerlig rodnad av VRV.

Bilaga 3

Diet:
Patienter med tecken på pågående blödning matas parenteralt.
Vid spontant stopp av blödning från VRV och stabil hemostas ordineras enteral nutrition.
Enteral nutrition är en prioritet. Den första dagen är mängden näringsblandningar (Nutricomp, Nutrilan, Nutrien, Unipid) upp till 500 ml per dag. Med god tolerans kan du öka dosen till 2 liter.
Under dekompenserad cirros lever med nedsatt förmåga att neutralisera ammoniak, såväl som i ett pre-koma tillstånd, är det nödvändigt att avsevärt begränsa intaget av proteiner med mat (upp till 20-30 g per dag). Om patientens tillstånd inte förbättras utesluts proteiner helt från kosten. Mängden fett kan vara upp till 90 g per dag. Samtidigt bör det mesta av den totala mängden fett vara vegetabiliskt, den återstående hälften - mjölkfetter.
Det är tillåtet att använda: svart och vitt bröd (gammalt), sylt, honung, socker, kex från icke-smördeg, färsk frukt eller kompott från dem, gelé, mousse, puddingar, gelé.
Förbjudet: baljväxter, syra, smörkex, starkt te, kaffe, kakao, kryddiga rätter, kryddor, grönsaker som innehåller eteriska oljor (rå lök, vitlök, rädisor, rädisor), kalla rätter och drycker. Användning av alkohol är strängt förbjudet. Lamm, nötkött, gås och andra fetter bör helt uteslutas från kosten.

Bilaga 4

Hur man använder terlipressin
Terlipressin kontraindikationer:
· Hjärtsvikt;
Allvarliga hjärtarytmier;
· Obstruktiva lungsjukdomar;
Svår bronkial astma;
Sjukdomar i perifera kärl (aterosklerotiska lesioner, diabetisk angiopati);
Okontrollerad arteriell hypertoni;
Epilepsi.
Risken för biverkningar minskar vid kontinuerlig administrering av 2-4 mg under 24 timmar.
Notera: bör kombineras med glyceroltrinitrat 20 mg transdermalt i 24 timmar eller 0,4 mg sublingualt var 30:e minut.

Bilaga 5

Endoskopisk ligering (EL)
Det låter dig snabbt uppnå önskat resultat, säkrare och lättare att tolerera av patienter.
Ligering leder dock inte till uttalad fibros i det submukosala skiktet i matstrupen, vilket uppnås med skleroterapi.
Tilldela tekniken för lokal (punkt) och spiral (intensiv) ligering. Denna teknik använder elastiska ringar (ligaturöglor).
Den bästa effekten uppnås med kombinerad användning av dessa två metoder.
EL (EVL) det är nödvändigt att utföra under närvaro av förhållanden, under diagnosen av källan till blödning. Förutsättningar för EL (EVL): en specialist som känner till tekniken för att genomföra, tillgången på förbrukningsvaror, tillhandahållandet av anestesistöd.
Upp till 6 ringar överlagras samtidigt, beroende på storleken och graden av skada på matstrupen VRV, närvaron av tecken på ett hot om återkommande blödning.
Re-ligering är endast indicerat för återkommande blödningar eller okontrollerad blödning vid det första misslyckade försöket med ringplacering. Metoden i sig är säkrare, effektivare och blödningen är bättre kontrollerad.

Endoskopisk skleroterapi
Skleroterapi börjar huvudsakligen med intravasal administrering av läkemedlet. Sklerosanten injiceras i varje åderbråck, med början vid den gastroesofageala förbindelsen, sedan proximalt till den mellersta tredjedelen av matstrupen. Under varje injektion används 1 till 3 ml av en lösning av etoxisklerol (polidocanol). Efter intravasal administrering utförs paravasal administrering. Den totala volymen av läkemedlet bör inte överstiga 30 ml.
Från den tredje sessionen introduceras sklerosanten endast paravasalt för att skapa ett tätt fibröst foder. Behandlingen fortsätter tills effekten av utrotning uppnås eller tills riskfaktorn försvinner. Detta kräver 5-6 sessioner med skleroterapi, de första 2-3 sessionerna utförs med ett intervall på 5-8 dagar, nästa - 2-4 veckor.
Med den paravasala administreringsmetoden skleroserande in i det submukosala skiktet, uppnås primär hemostas på grund av ödem som leder till mekanisk kompression av venväggen och sedan utvecklas lokal aseptisk inflammation med bildandet av ett bindvävsskelett i det submukosala skiktet. Venerna tromboseras efter 7-10 dagar.
En viktig punkt är skapandet av ogynnsamma förhållanden för utvecklingen av säkerhetscirkulationen och avslöjandet av redan existerande säkerheter vid cirros.
Paravasal komponent av skleroterapi blockerar utvecklingen av kollateral cirkulation i matstrupen och förhindrar därigenom bildandet av nya åderbråck.
Från den tredje sessionen introduceras sklerosanten endast paravasalt för att skapa ett tätt fibröst foder. Behandlingen fortsätter tills effekten av utrotning uppnås eller tills riskfaktorn försvinner. Detta kräver 5-6 sessioner med skleroterapi, de första 2-3 sessionerna utförs med ett intervall på 5-8 dagar, nästa - 2-4 veckor.

Ladda ner: Google Play Butik | AppStore

Bifogade filer

Uppmärksamhet!

• Genom att självmedicinera kan du orsaka irreparabel skada på din hälsa.
• Informationen som publiceras på MedElements webbplats kan inte och bör inte ersätta en personlig medicinsk konsultation. Se till att kontakta medicinska institutioner om du har några sjukdomar eller symtom som stör dig.
• Valet av läkemedel och deras dosering bör diskuteras med en specialist. Endast en läkare kan ordinera rätt medicin och dess dosering, med hänsyn till sjukdomen och tillståndet hos patientens kropp.
• MedElements webbplats är endast en informations- och referensresurs. Informationen som publiceras på denna webbplats ska inte användas för att godtyckligt ändra läkarens recept.
• Redaktörerna för MedElement ansvarar inte för eventuella hälsoskador eller materiella skador till följd av användningen av denna webbplats.

Blödning från matstrupen i magsäcken i tolvfingertarmen

Huvudorsakerna: erosion av kärlväggen med magsår, tarmar; malign tumör i magen, hemorragisk gastrit; åderbråck i matstrupen. Blödning med esofagit, divertikler, tumörer i matstrupen är obetydliga.

Symtom

Det främsta symtomet är kräkningar av blod; med massiv eller relativt liten men långvarig blödning utvecklas anemi, hemodynamiska störningar, akut andningssvikt och hypoxi. Blodet kan vara scharlakansröd med snabbt utvecklande massiv magblödning; färgen på "kaffesump" - med långsam eller relativt liten blödning, ibland i separata portioner på grund av blodretention i magen.

Med små enstaka eller periodiska blödningar kan kräkningar vara frånvarande; i detta fall noteras tjärartad avföring 12-24 timmar efter blödning. Symtom på blödning kan uppstå långt innan kräkningar av blod inträffar.

Akutvård

1. Sängvila, fullständig vila.

2. Kalcium (natrium)klorid - 10 ml av en 10% lösning intravenöst. Kalciumglukonat - 10 ml av en 10% lösning intravenöst eller intramuskulärt.

3. Blodtransfusion - 50-25 ml (blod i en grupp)

4. Vikasol - 1-2 ml 1% lösning intramuskulärt.

Blödning från esofagusvaricer

Blödning från åderbråck i matstrupen utvecklas oftare från venerna i den nedre tredjedelen av matstrupen, ibland intilliggande delar av magsäcken.

Symtom

Huvudsymptomet är plötslig (massiv, riklig) blödning (på grund av gapande av icke-kollapsande noder av vidgade vener); mörkt körsbärsblod; ibland finns det en forsande kräkningar av geléliknande innehåll, utan blodproppar, mörkt scharlakansrött blod. Ofta finns det expansioner av hudvenerna i den främre bukväggen, bröstet; förstoring av levern, mjälten.

Blödning från venerna i matstrupen är dödlig, eftersom det leder till snabb anemisering och död.

Akutvård

1. Mekaniskt stopp av blödning (Fig. 4) omedelbart!

Fig.4. Stoppa blödning från åderbråck i matstrupen (schema)

2. Transfusionsbehandling.

3. Gelatin - 50 ml av en 10% lösning subkutant (förvärm till kroppstemperatur).

4. Kalcium (natrium)klorid - 10 ml av en 10% lösning intravenöst. Kalciumglukonat - 10 ml av en 10% lösning intravenöst. Vikasol - 1-2 ml 1% lösning intramuskulärt.

5. Akut sjukhusvård. Transporten är så skonsam som möjligt, på en bår, först efter att blödningen har upphört; vid svår anemisering bör huvudänden på båren sänkas.

Blödning från tarmarna

Huvudorsaker: sårbildning av inre hemorrojder, tjocktarmscancer.

Symtom

Det ledande tecknet är blod i avföringen, mindre ofta - blod med en blandning av slem; med sårbildning av hemorrojder i övre ändtarmen, är plötslig riklig blödning möjlig utan inblandning av avföring, slem (ofta utan behov av avföring) scharlakansröd eller intensivt röd, nästan körsbär, ibland delvis blandad med avföring (med blödning från den distala sigmoidea tjocktarmen ), mörkröd eller brunaktig (med blödning från tjocktarmen, blindtarmen, från dolichosigma); avföringen kan vara tjärartad vid blödning från magen, tunntarmen.

Akutvård

1. Med massiva, särskilt upprepade blödningar - sängläge, vila.

2. Kalciumklorid - 10 ml av en 10% lösning intravenöst. Kalciumglukonat - 10 ml av en 10% lösning intravenöst eller intramuskulärt. Natriumklorid - 10 ml av en 10% lösning intravenöst.

3. Sjukhusinläggning. Transporten är skonsam, i ryggläge.

V.F. Bogoyavlensky, I.F. Bogoyavlensky