Gaucher-szindróma tünetei. Gaucher-kór: okok, tünetek, kezelés. Ennek a patológiának a kezelése

A Gaucher-reakció egy genetikai betegség, amely a sejtszintű metabolikus folyamatokban részt vevő enzim hiányán alapul. A betegség kialakulásával a kóros sejtek felhalmozódása képződik a szövetekben és szervekben.

Rövid kirándulás a történelembe

Gaucher reakció - mi ez? A betegséget először 1882-ben azonosították, amikor a francia orvos, Charles Philippe Gaucher leírta annak megnyilvánulásait egy megnagyobbodott lépben szenvedő betegnél.

1924-ben az orvosoknak sikerült szintetizálniuk egy kóros sejteket tartalmazó zsíros anyagot, így kialakult egy kép a betegség fő kórokozójáról.

1965-ben az Amerikai Nemzeti Egészségügyi Intézet szakemberei bebizonyították, hogy az egészségtelen sejtek képződése a glükocerebrozidáz enzim örökletes hiánya miatt következik be. A sikeres diagnosztika eredményei alapul szolgáltak egyetlen enzimpótlásos terápia kidolgozásához. A kezelés új megközelítésének alkalmazása nem szüntette meg teljesen a betegséget, de lehetőséget adott a megnyilvánulásainak jelentős csökkentésére.

Gaucher reakciója: szociológia. Ami?

A szociológiai vizsgálatok azt mutatják, hogy a 100 000 fős lakosságban kevesebb, mint 1%-a van azoknak a kóros öröklődésnek, amelyek a betegség kialakulását okozzák. A jelzett gyakoriság kissé megnövekedett a zsidó lakosság – a kelet-európai régióból érkező bevándorlók – körében. Ezért általánosan elfogadott, hogy a Gaucher-reakció a képviselt nemzetiség örökletes betegsége. Valójában a kóros megnyilvánulásnak ugyanolyan gyakorisága van, mint a hemofíliának és más olyan betegségeknek, amelyekben a sejtlizoszómák érintettek.

Típusok

A szakértők a betegség számos típusát különböztetik meg:

1. A neuropátia nélkül a betegség leggyakoribb típusa, amely a legtöbb embernél tünetmentes. A test súlyos gyengülésével a patológiás szövet felgyorsult növekedéseként nyilvánul meg. Ugyanakkor az egészségtelen sejtek nem befolyásolják az idegrendszert és az agyat.
2. Akut neuropátiás megnyilvánulásokkal - rendkívül ritka típusú betegség. Jellemzője a kifejezett neurológiai patológiák előfordulása már az első életévekben. A statisztikák azt mutatják, hogy megfelelő időben történő diagnózis és megfelelő kezelési módszerek kidolgozása nélkül a halál két éves kor előtt következik be.
3. Krónikus neuropátiával - a betegséget a kóros megnyilvánulások lassú előrehaladása, mérsékelt neurológiai tünetek jelenléte fejezi ki. A fejlődés későbbi szakaszaiban az egészségtelen sejtek növekedése a belső szervek megnagyobbodásához, a légzőrendszer károsodásához, demencia kialakulásához vezet. Mennyire súlyos a krónikus Gaucher-reakció? A szociológia azt mutatja, hogy a legtöbb beteg felnőttkoráig él.

Diagnosztika

A patológia kimutatása a test átfogó vizsgálatát igényli. A helyes diagnózis felállításához különösen szükség van egy neurológus, gyermekorvos vagy egy genetikai szakember látogatására. Jelenleg számos hatékony módszert alkalmaznak, amelyek eredményei jelezhetik a betegség kialakulását:

1. A vérvizsgálat a legpontosabb diagnosztikai módszer, amely lehetővé teszi a glükocerebrozidáz enzim mennyiségének meghatározását mikroszkopikus méretű leukocitákban és fibroblasztokban.
2. DNS-elemzés - lehetővé teszi a genetikai sejtmutációk azonosítását. A diagnózis felállítása ezzel a módszerrel akár 90%-os pontossággal még a magzati fejlődés szakaszában is lehetséges az anyaméhben.
3. A csontvelő-vizsgálat célja a betegségre jellemző szövetszerkezet kóros elváltozásainak azonosítása. A diagnosztikai megközelítés alkalmazása lehetővé teszi a betegség megerősítését, de nem teszi lehetővé a mutált géneket hordozó sejtek elhelyezkedésének meghatározását.

A betegség tünetei és megnyilvánulásai

Mint korábban említettük, a Gaucher-reakció korai szakaszában tünetmentes. Ebben az esetben a glükocerebrozidáz enzim hiánya nem befolyásolja a belső szervek működését, és nincs hatással az idegrendszerre.

Előrehaladott formában a betegség akut, progresszív jellegű. Ebben a szakaszban a beteg általános rossz közérzetet érez, és időszakonként hasi fájdalomtól szenved, mivel a kóros sejtek növekedése elsősorban a lépet és a májat érinti. Ezeknek a szerveknek a térfogata megnövekszik, megfelelő diagnózis és terápia hiányában gyakran szövetrepedéseken mennek keresztül.

Így nyilvánul meg a Gaucher-reakció. A szociológiában nem létezik ilyen kifejezés, bár Will Smith karaktere a Fókusz című filmből ennek az ellenkezőjével érvelt.

A betegség tüneteinek megjelenése gyermekkorban gyakran csontpatológiák kialakulásához vezet. A gyermek csontjai lassan fejlődnek, és késések vannak a növekedésben és a csontozat kialakulásában.

Gaucher reakció: pszichológia

A genetikai betegségekre fogékony emberek egyik fő problémája az általános rossz közérzet. Ez viszont pszichológiai problémák egész sorát okozza. Azok az emberek, akik akut formában szenvednek ebben a betegségben, még egy teljes éjszakai pihenés után is fáradtnak érzik magukat.

Gyermekeknél a Gaucher-reakció az állóképesség és a koncentráció hiányát okozza. Emiatt nehezen kommunikálnak társaikkal, játszanak a barátokkal, sportolnak, a tanulmányi feladatokra koncentrálnak, és részt vesznek a társasági életben.

A megjelenés megváltozása a páciens mentális állapotának romlásához vezethet. A gyermeket ugrathatják az elégtelen növekedés, teltség vagy fejletlen izomtömeg miatt. Azok az emberek, akik a betegség akut megnyilvánulásainak voltak kitéve, gyakran szenvednek a külső adatok és a magukról alkotott kívánt kép közötti eltéréstől. A fenti problémák kiküszöbölésében segíthet a pszichológus konzultáció.

Lehetséges következmények

Ha nem kezelik, a betegség következményei általában a következők:

• bőséges vérzések az emésztőszervekben;
• a máj és a lépszövet károsodása;
• a gége görcsei a légzés teljes leállásáig;
• légzési elégtelenség kialakulása, gyakori tüdőgyulladás;
• destruktív folyamatok előfordulása a csontszövetben, törések;
• csontvelő fertőzés.

Kezelés

Nem is olyan régen a terápia csak a betegség fő tüneteinek megszüntetését jelentette. A múlt század 90-es évei óta az enzimpótló terápiát alkalmazták a kezelés fő módszereként, amely magában foglalja a glükocerebrozidáz módosított elemének bejuttatását a szervezetbe. A mesterséges enzim lemásolja a vérszerkezetben lévő természetes komponens funkcióit, és kompenzálja annak hiányát a szervezetben. Az anyagot tartalmazó injekciók megszüntethetik a betegség negatív tüneteit, és bizonyos esetekben megállítják a kóros sejtek egészének kialakulását.

Az általános állapot enyhítésére a beteg embereket fájdalomcsillapítókra írják fel. A betegség előrehaladtával a máj vagy a lép egy részét eltávolítják. Egyes esetekben a csontvelő-átültetés megoldhatja a problémát.

Végül

Gaucher reakció - mi ez? Amint látja, a patológia meglehetősen homályos tünetekkel járó rendellenesség. A kezelés sikerét közvetlenül befolyásolja a patológia korai stádiumban történő felismerése és a helyettesítő terápia korai megkezdése. A probléma késleltetett reagálása súlyos szövődmények kialakulásához vezet, a megfelelő kezelés hiánya pedig leggyakrabban halálhoz vezet.

egy genetikai betegség, amelyet károsodott lipidanyagcsere, lizoszómális enzimek hiánya és glikolipidek felhalmozódása jellemez a sejtstruktúrákban. A tüneteket a patológia típusa határozza meg. Gyakori tünete a máj-, lép- és a csökkent véralvadás. Az I. típusban a csontrendszer rendellenességeit észlelik: csontritkulás, gyakori törések, csontfertőzések. A II-es és III-as típusban a neurológiai tünetek dominálnak: görcsök, bénulás, strabismus, mentális retardáció. A diagnózis a hiányos enzim biokémiai elemzésén alapul. A kezelés enzimpótló, szubsztrát-csökkentő és tüneti terápiát foglal magában.

ICD-10

E75.2 Egyéb szfingolipidózisok

Általános információ

A betegség nevét Philippe Gaucher francia orvos nevéről kapta. 1882-ben egy szepszisben elhunyt beteg lépének felépítésének tüneteit és kóros jellemzőit írta le. Néhány évtizeddel később, egy hasonló klinikai esetben Gaucher a glükocerebrozid felhalmozódását a lépben és a glükocerebrozidáz enzim hiányát azonosította. A Gaucher-kór (szfingolipidózis, glükozilceramid lipidózis) a lizoszómális raktározási betegségek csoportjába tartozik - olyan örökletes patológiák, amelyekben a lizoszómák sejtszervecskéinek funkciói megváltoznak. A betegség előfordulási gyakorisága 1:40 ezer és 1:70 ezer között mozog.A prevalencia azokban a közösségekben a legnagyobb, ahol elfogadható a közeli rokonok közötti házasság, például az askenázi zsidók körében. A mutációs gén hordozását körülbelül 400 emberből 1 embernél határozzák meg.

Okoz

A glükozilceramid szfingolipidózis az örökletes enzimpátiák leggyakoribb formája. Kialakulásának okának a GBA gén hibáját tartják, amely a lipidek lebontásáért felelős lizoszomális béta-glükozidáz (glukocerebrozidáz) enzimet kódolja. A betegség öröklődése autoszomális recesszív módon történik, a fermentopátia kialakulásához egy pár megváltozott gén jelenléte szükséges: az egyik az anyától, a másik az apától. Egy házaspárban, ahol mindkét szülő a mutáció hordozója, 25% a valószínűsége annak, hogy beteg gyermeke születik. Egy hibás gén átvitelének kockázata, vagyis a hordozás kockázata a betegség kialakulása nélkül az ilyen családokban 50%. Ha a genotípusban két mutáns allél található, a glükocerebrozidáz funkciója a normál szint 15-30%-ával csökken.

Patogenezis

A betegség patogenetikai alapja a béta-glükozidáz katalitikus aktivitásának csökkenése. Ennek eredményeként a glikoszfingolipidek (lipidek és szénhidrátok összetett vegyületei) glükózra és ceramidra bomlása megszakad. A makromolekulák abnormálisan progresszív felhalmozódása következik be azokban a sejtekben, amelyekre jellemző a megnövekedett megújulási sebesség - a makrofágokban. A nem hidrolizált lipidek lizoszómákban koncentrálódnak, és speciális tárolósejtek képződnek - Gaucher-sejtek. Az elsődleges anyagcsere-elégtelenség a biokémiai folyamatok és a sejtfunkciók másodlagos rendellenességeit idézi elő. A zsíranyagcsere patológiája miatt makrofág aktivációs szindróma alakul ki. Stimulálják a monocitopoézist, megnő a makrofágok tartalma a májban, a lépben és a csontvelőben. Ez splenomegaliát, hepatomegáliát és csontvelő-infiltrációt okoz. A makrofágok szabályozó funkciójának zavara a citopenia, a csontok és ízületek károsodásának provokáló tényezője.

A Gaucher-kór tünetei

A megjelenés kora és a klinikai kép jellemzői alapján a betegség három típusát különböztetjük meg. Az első típus a leggyakoribb és krónikus lefolyású. A tünetek gyakran 30-40 éves korig jelentkeznek, ritkábban a betegség gyermekkorban jelentkezik. A máj és a lép méretének növekedése közvetlenül a születés után kezdődik, de klinikailag később nyilvánul meg. A patológia első jelei a vérszegénység és a fokozott vérzés. A hematopoietikus rendszer gátlását a hemoglobin és a vérlemezkék szintjének csökkenése kíséri. A mozgásszervi rendszer változásait csont- és ízületi fájdalom, gyakori törések és deformitások (általában a combcsont megváltozása) jelentik. Felnőtteknél a hiperpigmentáció észrevehető az arcon és a lábakon: a bőr elsötétül, sárgástól sárgásbarnáig terjedő árnyalatot kap. Lapos vörös foltok jelenhetnek meg, jellemzően a szem körüli területen. A betegek magassága átlag alatti.

A betegség második típusa (akut infantilis vagy akut neuropátiás) nagyon ritka, születés és másfél éves kor között alakul ki, a tünetek leggyakrabban az élet első három hónapjában jelentkeznek. Jellemzője a gyors lefolyás és a kezelésre adott rossz válaszreakció. A Gaucher-sejtek központi idegrendszerben történő felhalmozódása által okozott neurológiai rendellenességek kerülnek előtérbe. A gyerekek gyengén sírnak és gyengén szopnak. A nyelési reflex károsodott, és gyakran megfigyelhető a légzési ciklus zavara. A szellemi és fizikai fejlődésben észrevehető késés tapasztalható. A betegség kezdeti szakaszában az izomtónus csökken, 9-12 hónappal a megjelenése után hipertóniás lép fel, különösen a nyak és a végtagok izmaiban. Görcsök, strabismus és görcsös bénulás alakul ki. A máj és a lép megnagyobbodik. A gyermekek gyakran súlyos tüdőgyulladásban szenvednek.

A harmadik típus fiatalkori vagy szubakut neuropátiás. Az első jelek - a lép és a máj megnagyobbodása - 2-3 éves korban jelentkeznek. A teljes tünetek 6 és 15 éves kor között alakulnak ki. A központi idegrendszer károsodásának klinikai megnyilvánulásai közé tartozik az izomhipertónus, a görcsös bénulás, a strabismus, az akaratlan görcsök, a görcsök, a nehéz légzési ciklus belégzési nehézségekkel és a nyelési problémák. Vannak mentális fejlődési zavarok: csökkent értelmi funkciók, beszéd és írás éretlensége, érzelmi instabilitás, pszichózis. A gyermekek szexuális fejlődése késik. A betegség lefolyása folyamatosan progresszív.

Komplikációk

A legsúlyosabb szövődményeket a betegség második és harmadik típusában észlelik. A gerincvelő és az agy károsodása a légzési ciklus megzavarásához vezet, hirtelen légzési leállások alakulnak ki, nő a gégegörcs és a fulladás okozta halálozás veszélye. A csökkent vérlemezkeszint kiterjedt belső vérzést okozhat. Az 1-es típusú patológiában szenvedő betegeknél gyakori szövődmény a csontpusztulás, a fokozott törékenység és a fertőző elváltozások. A mobilitás korlátozott, a betegek nem tudnak önállóan mozogni, és külső ellátást igényelnek.

Diagnosztika

Az anamnézist és a fizikális vizsgálatot endokrinológus és neurológus végzi, további konzultációt írnak elő genetikussal, hematológussal, szemészrel, gyermekorvossal és pszichiáterrel. Az anamnesztikus adatok közé tartozik a Gaucher-kór rokonoknál való jelenléte. A vizsgálat során jellemző tünetek derülnek ki: alacsony termet, csontpatológiák, neurológiai tünetek (strabismus, ataxia, bénulás), hemorrhagiás szindróma, bőrhiperpigmentáció. Néha a betegség gyanúja akkor merül fel, ha az ultrahangos felvételeken véletlenül észlelték a lép megnagyobbodását, vagy általános vérvizsgálat alapján a hematopoietikus rendszert elnyomják. A diagnózis megerősítésére és más örökletes anyagcsere-patológiák, osteomyelitis, csonttuberkulózis, vírusos hepatitis és onkológiai vérelváltozások kizárására speciális diagnosztikát végeznek:

• Klinikai, biokémiai vérvizsgálat. A legtöbb betegnek thrombocytopeniája, leukopéniája és vérszegénysége van, ami gyermekeknél általában vashiányos. A biokémiai elemzés eredménye csökkent glükocerebrozidáz aktivitást mutat.
• A sejtek enzimanalízise. Gaucher-kórban elégtelen glükozidáz aktivitást mutatnak ki szárított vérmintákban és bőrfibroblasztokban. Az enzimhiány mértéke nem függ közvetlenül a tünetek súlyosságától. További biokémiai marker a kitotriozidáz. Ezt az enzimet az aktivált makrofágok szintetizálják, aktivitása jellemzően 6-10-szeresére nő.
• A csontvelő morfológiai vizsgálata. A betegségre jellemző struktúrák – Gaucher-sejtek – jelenléte megerősítést nyer. Az eredmény lehetővé teszi a hemoblastosis és a limfoproliferatív betegség kizárását.
• A csontszövet szerkezetének vizsgálata. Az osteoartikuláris rendszer károsodásának súlyosságának felmérése érdekében a vázcsontok denzitometriáját, radiográfiáját és/vagy MRI-jét végezzük. Diffúz csontritkulás lehetséges; Erlenmeyer-lombikok, oszteolízis, oszteoszklerózis és oszteonekrózis gócai láthatók. A betegség korai szakaszában osteopenia és csontvelő-infiltráció figyelhető meg.
• A lép és a máj képalkotó vizsgálata. A belső szervek ultrahangját és MRI-jét végzik. Az eredmények alapján meghatározzák a gócos elváltozások jelenlétét vagy hiányát, és megmérik a megnagyobbodott szerv térfogatát. A kezdeti mutatók ezt követően lehetővé teszik a terápia hatékonyságának nyomon követését.
• Molekuláris genetikai kutatás. A DNS-diagnosztika nem kötelező eljárás. A GBA gén mutációjának megerősítésére akkor lehet szükség, ha a biokémiai vizsgálatok nem egyértelműek, valamint a prenatális és preimplantációs vizsgálatok részeként.

Gaucher-kór kezelése

A betegség első és harmadik típusában szenvedő betegek speciális ellátása a tünetek megszüntetésére és az elsődleges genetikai hiba pótlására irányul - a hiányzó enzim mennyiségének növelésére, a glikoszfingolipidek katabolizmusának fokozására. A 2-es típusú patológiában a terápiás intézkedések nem elég hatékonyak, az orvosok erőfeszítései a klinikai megnyilvánulások - fájdalom, görcsök, légzési rendellenességek - enyhítésére korlátozódnak. Az általános rendszer a következő területeket tartalmazza:

• Enzimpótló terápia. A fő kezelési módszer az élethosszig tartó enzimpótló terápia (ERT) rekombináns glükocerebrozidáz segítségével. A hatékonyság meglehetősen magas - a tünetek teljesen enyhülnek, a betegek életminősége nő. Az ERT alkalmas a betegség harmadik és első típusára. A gyógyszereket intravénásan adják be. A gyakori infúziók néha a vénák gyulladásos betegségeit (phlebitist) okozzák.
• Szubsztrátcsökkentő terápia. Ez az irány új a Gaucher-kór kezelésében, és viszonylag elterjedt az USA-ban és az európai országokban. Célja a szubsztrát glikoszfingolipidek termelési sebességének csökkentése és a felhalmozódó makromolekulák katabolizmusának felgyorsítása. Az alkalmazott gyógyszerek a glükozilceramid szintáz specifikus inhibitorai. A módszer enyhe vagy közepesen súlyos tünetekkel járó 1-es típusú betegség esetén javasolt.
• Tüneti terápia. Csontritkulás esetén komplex terápiát írnak elő, beleértve a kalcium tartalmú gyógyszerek szedését, a D-vitamint és a kalciummal dúsított étrend betartását. Ezek az intézkedések lelassíthatják a csontvesztést, növelhetik a csont szilárdságát és megelőzhetik a töréseket. A csontrendszeri szövődmények esetén fájdalomcsillapítókat (NSAID) és antibakteriális terápiát alkalmaznak. A neurológiai rendellenességek tünetei epilepszia elleni gyógyszerekkel, nootropikumokkal és izomrelaxánsokkal enyhíthetők.

Prognózis és megelőzés

A kedvező eredmény a betegség 1-es típusában szenvedő betegeknél valószínű - az integrált terápiás megközelítés lehetővé teszi a glükocerebrozidáz funkcionalitásának normalizálását, a szövődmények kialakulásának megelőzését és a rokkantság elkerülését. A 3. típusban a prognózis a betegség természetétől és a szervezet kezelési intézkedésekre adott egyéni válaszától függ. A 2-es típus rendkívül súlyos megnyilvánulásokkal jár, és a beteg halálával végződik. A megelőzés a terhesség tervezése során és annak korai szakaszában történik. Az orvosi genetikai tanácsadás olyan családok számára javasolt, ahol közeli hozzátartozói vannak ezzel a patológiával. Ha nagy a kockázata annak, hogy a mutációt az első trimeszterben átadják a születendő gyermeknek, akkor a magzatvíz enzimszintjének vizsgálatára kerül sor, és a

RCHR (A Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának Köztársasági Egészségfejlesztési Központja)
Verzió: A Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának klinikai protokolljai - 2016

Egyéb szfingolipidózisok (E75.2)

Árva betegségek

Általános információ

Rövid leírás

Jóváhagyott
Egészségügyi Minőségügyi Vegyes Bizottság
A Kazah Köztársaság Egészségügyi és Szociális Fejlesztési Minisztériuma
2016. szeptember 29-től
11. számú jegyzőkönyv

Gaucher-kór (GD)- lizoszómális raktározási betegség, egy multiszisztémás betegség, amely a glükocerebrozidáz enzim hiányán alapul, ami a parenchymalis szervek fokozatos növekedéséhez, a csontvelő lipidekkel teli makrofágok általi fokozatos beszűrődéséhez, a vérképzés súlyos rendellenességeihez és egy kis a betegek egy része károsítja a központi idegrendszert.

Az ICD-10 és az ICD-9 kódok korrelációja:

A jegyzőkönyv kidolgozásának időpontja: 2016

Felhasználókjegyzőkönyv: Háziorvosok, gyermekorvosok, onkohematológusok.

Bizonyítéki szint skála:

A	Kiváló minőségű metaanalízis, RCT-k szisztematikus áttekintése vagy nagy RCT-k nagyon alacsony (++) torzítási valószínűséggel, amelyek eredményei általánosíthatók egy megfelelő populációra.
B	A kohorsz- vagy eset-kontroll-vizsgálatok magas színvonalú (++) szisztematikus áttekintése, vagy kiváló minőségű (++) kohorsz- vagy eset-kontroll-vizsgálatok nagyon alacsony torzítási kockázattal, vagy RCT-k alacsony (+) torzítási kockázattal, amelyek eredményei egy megfelelő populációra általánosíthatók .
C	Kohorsz- vagy eset-kontroll vizsgálat vagy kontrollált vizsgálat randomizálás nélkül, alacsony torzítási kockázattal (+). Amelynek eredményei általánosíthatók az érintett populációra vagy nagyon alacsony vagy alacsony torzítási kockázatú RCT-kre (++ vagy +), amelyek eredményei közvetlenül nem általánosíthatók a releváns populációra.
D	Esetsorozat vagy ellenőrizetlen tanulmány vagy szakértői vélemény.

Osztályozás

Osztályozás

A klinikai lefolyás és a központi idegrendszer (CNS) érintettségének jelenléte és jellemzői szerint ezek a következők: a Gaucher-kór három típusa:

· Nem neuropátiás (I. típus).

− éntípus -bfájdalmasÉsGaucher a betegség leggyakoribb formája, amelyben a központi idegrendszer nem érintett (ezért ezt a típust nem neuropátiásnak is nevezik).
A tünetek rendkívül változatosak – a tünetmentes formáktól a szervek és csontok súlyos károsodásáig. E poláris klinikai csoportok között vannak olyan betegek, akiknél a lép mérsékelten megnagyobbodott és a vér összetétele csaknem normális, csontsérüléssel vagy anélkül. Bár ezt a fajta betegséget néha felnőttkori Gaucher-kórnak is nevezik, bármilyen korú embert érinthet. Minél korábban jelennek meg a klinikai tünetek, annál súlyosabb a betegség.

· Neuropatikus (II-es típusú ésIII).

− II típus- akut neuronopátiás. A 2-es típusú Gaucher-kór egy nagyon ritka, gyorsan előrehaladó betegség, amelyet az agy, valamint szinte minden szerv és rendszer súlyos károsodása jellemez.
A korábban újszülöttek Gaucher-kórának nevezett 2-es típusú betegséget súlyos neurológiai rendellenességek jellemzik a gyermek életének első évében, ideértve az epilepsziás rohamokat, a strabismust, az izmok hipertóniáját, valamint a szellemi és fizikai fejlődés lemaradását. A HD-nek ezt a formáját gyakran veleszületett ichthyosissal kombinálják. A betegség 100 000 újszülöttből kevesebb mint 1-nél fordul elő. A progresszív pszichomotoros degeneráció halállal végződik, általában légzési elégtelenséggel társul.

− III típus (krónikus neuronopátiás). A korábban juvenilis Gaucher-kórnak nevezett 3-as típusú betegséget az agy lassan progresszív károsodása, valamint más szervek súlyos tünetei jellemzik. Ez a fajta betegség is nagyon ritka. A 3-as típusú Gaucher-kór jelei és tünetei kora gyermekkorban alakulnak ki, és hasonlóak az 1-es típusú betegségéhez, kivéve a központi idegrendszeri érintettség jeleit. Pontos diagnózis felállítása csak a neuropátia tüneteinek klinikai vizsgálatokkal megerősített progressziójával lehetséges. A 3-as típusú Gaucher-kórban szenvedő betegek, akik elérik a felnőttkort, több mint 30 évet élhetnek.

Diagnosztika (ambulancia)

járóbeteg DIAGNOSZTIKA

Diagnosztikai kritériumok

Panaszok és anamnézis:
gyengeség, fokozott fáradtság;
· fertőzésekre való fokozott fogékonyság (légúti fertőzések, bakteriális fertőzések);
· hemorrhagiás szindróma megnyilvánulásai (szubkután hematómák, nyálkahártya vérzése), és/vagy elhúzódó vérzés kisebb sebészeti beavatkozások során;
· súlyos csont- és ízületi fájdalom (a fájdalom jellege és lokalizációja, csonttörések anamnézisében);
· megkésett fizikai és szexuális fejlődés;
· neurológiai tünetek megnyilvánulása (oculomotoros apraxia vagy konvergens strabismus, ataxia, intelligenciavesztés, érzékszervi zavarok stb.);
· családi anamnézis (spleectomia vagy a fent felsorolt ​​tünetek jelenléte testvéreknél, szülőknél).
Megnövekedett hasi térfogat

Fizikális vizsgálat:
· Általános ellenőrzés;
· Magasság, testsúly, testhőmérséklet mérése;
· Az osteoartikuláris rendszer állapotának felmérése;
· A hemorrhagiás szindróma jeleinek azonosítása;
· Hepatosplenomegalia, lymphadenopathia kimutatása;
· A bőr állapotának felmérése a térd- és könyökízületek területén (hiperpigmentáció jelenléte/hiánya).

A Gaucher-kór klinikai tünetei és jelei életkortól függően

Rendszer	Tünet	Újszülöttek	Gyermekek legfeljebb egy évig	Gyermekek	Tinédzserek
CNS	A pszichomotoros készségek késése és regressziója	-	+++	++	±
	görcsök	-	+++	++	±
Bőr	Kollódiumos bőr (a láb és a kéz hátsó részének duzzanata)	+++	-	-	-
Gyomor-bélrendszer	Hepatosplenomegalia	++	+++	+++	+++
	Májzsugorodás	-	-	-	-
Szemészeti	Rendellenes szemmozgások	-	+++	++	±
Hematológiai	anémia	-	+	+++	++
	habsejtek	++	+++	+++	+++
	pancitopénia	-	+	+	+
	thrombocytopenia	-	+	+++	+++
Csontváz	Csontfájdalom	-	-	+	+++
	kyphosis	-	-	±	++
	csontritkulás	-	-	±	++
	Patológiás törések	-	-	±	+
Légzőszervi	Restrikciós tüdőbetegség, pulmonális hipertónia	-	++	++	+
Egyéb	Korai halál	+++	+++	±	-
Speciális laboratóriumi vizsgálatok	β-D-glükozidáz	↓↓↓	↓↓	↓↓	↓↓
	Kitotriozidáz

Laboratóriumi kutatás :
· Részletes vérvizsgálat: thrombocytopenia, leukopenia, vérszegénység;
· BAK: megemelkedett enzimszint a vérben - ALT, AST, a vasanyagcsere vizsgálata (szérum vas, TBSS, ferritin, transferrin) segít a krónikus betegség vérszegénysége és a standard kezelést igénylő vashiányos állapot differenciáldiagnózisában;
· A glükocerebrozidáz és kitotriazidáz enzim aktivitásának meghatározása kiszáradt vérfoltokban tandem tömegspektrometriával vagy fluorimetriával - a diagnózis megerősítésére;
· Molekuláris genetikai kutatás a diagnózis megerősítésére - az 1. kromoszóma hosszú karján lokalizált glükocerebrozidáz gén azonosítása (1q21q31 régió);
· A csontvelő morfológiai vizsgálata segít azonosítani a jellegzetes diagnosztikai elemeket - Gaucher-sejteket, és egyúttal kizárni a hemoblastosis vagy limfoproliferatív betegség diagnózisát, mint a citopénia és a hepatosplenomegalia okait.

Instrumentális tanulmányok

Diagnosztikai algoritmus

Algoritmus a Gaucher-kór diagnosztizálására gyermekeknél városi és regionális szinten

Algoritmus a Gaucher-kór diagnosztizálására gyermekeknél republikánus szinten

Diagnosztika (kórház)

DIAGNOSZTIKA FÉLBETEG SZINTEN

Diagnosztikai kritériumok:.

Diagnosztikai algoritmus

Az alapvető diagnosztikai intézkedések listája (UD - B)
részletes vérvizsgálat
· vérkémia
A glükocerebrozidáz és kitotriazidáz enzim aktivitásának meghatározása
· molekuláris genetikai kutatás
A máj, a lép ultrahangja
A combcsont MRI-je
· EKG
Röntgen a csontváz csontjairól

A további diagnosztikai intézkedések listája:
· Myelogram - csontvelő-vizsgálat segít azonosítani a jellegzetes diagnosztikai elemeket - Gaucher-sejteket, és egyben kizárni a hemoblastosis vagy limfoproliferatív betegség diagnózisát, mint a cytopenia és a hepatosplenomegalia okát.
· A tüdő CT-vizsgálata - a tüdőrendszer elhúzódó neutropeniával járó patológiájának kizárására.
· Az agy MRI-vizsgálata - onkológiai betegségek differenciáldiagnózisára, a központi idegrendszer károsodásának kizárásával hosszú távú citopéniás szindrómában (vérzéses stroke kockázata).
· MRI a májról, lépről - hepatosplenomegalia jelenlétében nagy a máj- és lépinfarktus kockázata a szervek és szövetek Gaucher-sejtekkel való beszivárgása miatt.
· EchoCG - súlyos tachycardia esetén, elhúzódó citopéniás szindrómával járó légzési elégtelenség tüneteinek hátterében, fennáll a szív- és érrendszeri szövődmények kockázata (exudatív pericarditis, carditis, autonóm diszfunkció).
· Koagulogram - citopéniás állapot, bakteriális vagy vírusfertőzés kiegészítése esetén fennáll a vérzéses állapot, szeptikus állapot, disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindróma veszélye.
· A portális rendszer ereinek dopplerográfiája - a portális hipertónia kizárására.

Fertőző szövődmények a hosszú távú citopéniás szindróma hátterébentovábbi laboratóriumi vizsgálatok indikációi:
· biológiai folyadékok bakteriológiai vizsgálata,
· szerológiai (virológiai) vizsgálatok CMV, Hepatitis B, C, (D), HIV, EBV,
· C-reaktív fehérje meghatározása (kvantitatív),
· ha a transzamináz szint emelkedik: szerológiai (virológiai) vizsgálatokat kell végezni a vírusos hepatitis: CMV, A, B, C, EBV kizárására, ha a PCR eredménye pozitív
· koagulogram - a vérzéscsillapítás vizsgálata szeptikus szövődmények, bőséges hemorrhagiás szindróma kockázatával
· Röntgen a vázcsontokról - az oszteoartikuláris rendszer károsodásának azonosítására és súlyosságának felmérésére (diffúz csontritkulás, a disztális combcsont és a proximális sípcsont jellegzetes lombik alakú deformációja (Erlenmeyer-lombik), oszteolízis gócai, osteosclerosis és osteonecrosis, kóros törések);
· A denzitometria és a mágneses rezonancia képalkotás (MRI) érzékenyebb módszerek - lehetővé teszik a csontkárosodás (osteopenia, csontvelő-infiltráció) korai stádiumban történő diagnosztizálását, amelyet a röntgenfelvétel nem tesz láthatóvá;
· A máj és a lép ultrahang- és MRI-vizsgálata lehetővé teszi gócos elváltozásaik azonosítását és a szervek kezdeti térfogatának meghatározását, amely szükséges az enzimpótló terápia hatékonyságának későbbi ellenőrzéséhez;
· Doppler echokardiográfia - lépeltávolított betegeknél;
esophagogastroduodenoscopy - megfelelő panaszok vagy portális hipertónia jelei esetén.

Megkülönböztető diagnózis

Megkülönböztető diagnózis

A Gaucher-kórt meg kell különböztetni minden olyan betegségtől, amely hepatosplenomegalia, cytopenia, vérzés és csontkárosodás esetén fordul elő.

Diagnózis	A differenciáldiagnózis indoklása	Felmérések	Diagnózis kizárási kritériumai
Hemoblasztózisok és limfómák	Hemorrhagiás sm, csontfájdalom, hepatosplenomegalia,	2. mielogram,
Szerzett aplasztikus anémia	Hemorrhagiás sm, (+/_) csontfájdalom, pancytopenia	1. Teljes vérkép vérlemezkeszámmal, retikulocitaszámmal, 2. mielogram, 3.molekuláris genetikai vérvizsgálat	1. A glükocerebrozidáz enzim aktivitásának csökkenése és a kitotriazidáz enzim aktivitásának növekedése (száradt vérfoltokban tandem tömegspektrometriával vagy fluorimetriával); 2. az 1. kromoszóma hosszú karján (1q21q31 régió) lokalizált glükocerebrozidáz gént nem azonosították; 3. Gaucher-sejteket nem észleltünk a myelogram sejtszámlálásakor
Krónikus cholestaticus májbetegségek, májcirrhosis krónikus vírusos és nem vírusos hepatitis következtében	Hepatosplenomegalia, megnövekedett transzaminázszint, bilirubin, citopéniás sm, hemorrhagiás sm, fájdalmas sm	1. Teljes vérkép vérlemezkeszámmal, retikulocitaszámmal, 2. mielogram, 3.molekuláris genetikai vérvizsgálat 4. a glükocerebrozidáz és a kitriozidáz enzimek aktivitásának meghatározása 5.B/x vérvétel 6. A hasi szervek ultrahang, CT, MRI	1. A glükocerebrozidáz enzim aktivitásának csökkenése és a kitotriazidáz enzim aktivitásának növekedése (száradt vérfoltokban tandem tömegspektrometriával vagy fluorimetriával); 2. az 1. kromoszóma hosszú karján (1q21q31 régió) lokalizált glükocerebrozidáz gént nem azonosították;
Krónikus osteomyelitis, csont tuberkulózis	Ossalgia, a végtagok mozgásának korlátozása	2. mielogram, 3.molekuláris genetikai vérvizsgálat 4. a glükocerebrozidáz és a kitriozidáz enzimek aktivitásának meghatározása 5.B/x vérvétel	1. A citopenia jeleinek hiánya (a hemoglobin, a vérlemezkék számának csökkenése, a leukopenia), 2. A glükocerebrozidáz enzim aktivitásának csökkenése és a kitotriazidáz enzim aktivitásának növekedése (száradt vérfoltokban tandem tömegspektrometriával vagy fluorimetriával); 3. az 1. kromoszóma hosszú karján (1q21q31 régió) lokalizált glükocerebrozidáz gént nem azonosították; 4. vérzéses betegség hiánya, 5. A sípcsont jellegzetes gombóc vagy lombik alakú duzzanata („Erlenmeyer-lombikok”) röntgenfelvételen nem észlelhető. 5. Nincs hepatosplenomegalia
Egyéb örökletes enzimpátiák (Niemann-Pick-kór	A betegség korai megjelenése (3-5 hónap), növekedés has térfogata, késleltetett pszichomotoros fejlődés, görcsök, egyéb neurológiai tünetek, hasi fájdalom, vérzés, érzelmi instabilitás	1.. Teljes vérkép a vérlemezkék, retikulociták számlálásával, 2. mielogram, 3. vér molekuláris genetikai vizsgálata (az 1. kromoszóma hosszú karján lokalizált SMPD1, NPC1 és NPC2 gének, a glükocerebrozidáz gén mutációinak meghatározása (1q21q31 régió). 4. a glükocerebrozidáz és a kitriozidáz, a szfingomielináz enzimek aktivitásának meghatározása 5.B/x vérvétel 6. A hasi szervek ultrahang, CT, MRI 7. Csontszövet röntgenvizsgálata (R, MRI, CT) 8. Neurológus vizsgálata	1. A glükocerebrozidáz enzim aktivitásának csökkenése és a kitotriazidáz enzim aktivitásának növekedése (száradt vérfoltokban tandem tömegspektrometriával vagy fluorimetriával);
Histiocytosis	Ossalgia, mozgáskorlátozott végtagok, pancytopenia, hemorrhagiás sm, hepatosplenomegalia, tüdőgyulladás, fertőzésekre való hajlam	1. Teljes vérkép vérlemezkeszámmal, retikulocitaszámmal, 2.mielogram, csontvelő immunfenotipizálás 3.molekuláris genetikai vérvizsgálat 4. a glükocerebrozidáz és a kitriozidáz enzimek aktivitásának meghatározása 5. Vérvizsgálat 6. A hasi szervek ultrahang, CT, MRI 7. Csontszövet röntgenvizsgálata (R, MRI, CT)	1. A glükocerebrozidáz enzim aktivitásának csökkenése és a kitotriazidáz enzim aktivitásának növekedése (száradt vérfoltokban tandem tömegspektrometriával vagy fluorimetriával); 2. az 1. kromoszóma hosszú karján (1q21q31 régió) lokalizált glükocerebrozidáz gén nem mutatható ki; 3. A sípcsont jellegzetes gombóc vagy lombik alakú duzzanata („Erlenmeyer-lombikok”) röntgenfelvétellel nem észlelhető.

Külföldi kezelés

Kapjon kezelést Koreában, Izraelben, Németországban és az Egyesült Államokban

Külföldi kezelés

Kérjen tanácsot a gyógyturizmussal kapcsolatban

Kezelés

A kezelés során használt gyógyszerek (hatóanyagok).

Azitromicin

Alfacaltsidol

Amfotericin B

Acyclovir

Vankomicin

Vorikonazol

Gentamicin

Diklofenak

Ibuprofen

Imigluceráz

Immunglobulin G

jodixanol

Kaszpofungin

Klindamicin

Kolekaltsiferol

Laktulóz

Lornoxicam

Meropenem

Metronidazol

Micafungin

Ossein-hidroxiapatit komplex

Paracetamol

Tramadol

Flukonazol

Cefotaxim

Ceftazidim

Ceftriaxon

Kezelés (ambuláns)

járóbeteg-KEZELÉS

Kezelési taktika

A Gaucher-kór minden típusában (I, II, III) szenvedő betegek járóbeteg-kezelésben részesülnek.

Nem gyógyszeres kezelés:
· Rendszer - terápiás és védő a citopéniás szindróma, vérzéses, csontszövődmények időszakában;
· Sérülések megelőzése, krónikus fertőzési gócok rehabilitációja;
· Pszichológiai korrekció - pszichoterápia, pszichológiai adaptáció.

Gyógyszeres kezelés

A GD modern kezelése abból áll, hogy élethosszig tartó enzimpótló terápiát (ERT) írnak fel rekombináns glükocerebrozidázzal, amely enyhíti a betegség fő klinikai megnyilvánulásait, javítja a GD-ben szenvedő betegek életminőségét anélkül, hogy jelentős mellékhatásokat okozna. . Minden olyan betegnek, akinél a GD klinikai megnyilvánulásai vannak (GD 1. típus, GD 3. típus), ERT-t kell előírni. A gyógyszer adagját egyedileg kell kiválasztani, a klinikai és laboratóriumi paramétereknek megfelelően. A laboratóriumi diagnosztika fejlesztése kapcsán a testvérek (a proband testvérek) vizsgálata során azonosíthatók a klinikai tünetekkel nem rendelkező HD-s gyermekek. Az ilyen betegeket monitorozni kell, de a kezelést csak a betegség tüneteinek megjelenésekor szabad elkezdeni.

Az ERT célja, hogy elegendő mennyiségű enzimet biztosítson, amely lehetővé teszi a felesleges anyagok lerakódásainak lebontását. Így az enzimpótló terápia a hiányzó vagy hibás enzim kiegészítésével vagy pótlásával működik Gaucher-kórban szenvedő betegeknél.

A nélkülözhetetlen gyógyszerek listája

Imigluceráz
A Gaucher-kór patogenetikai kezelése rekombináns glükocerebrozidázzal végzett enzimpótló terápia egész életen át tartó alkalmazásából áll. Az I. típusú GD esetén az imigluceráz injekciónkénti kezdő dózisa 30-40 egység/ttkg csontsérülések nélkül és 60 egység/kg csontsérülések esetén. A III-as típusú gyermekeknél a dózis elérheti a 100-120 egység/kg-ot is . A gyógyszert intravénásan adják be 2 hetente 1 alkalommal. (havi 2 alkalommal).
Kifejezett pozitív dinamika mellett 10-20 egység/kg-os fokozatos dóziscsökkentés lehetséges 1-es típusú GD esetén 1 éves kezelés után csontkárosodás nélkül és 3-4 év után kezdeti csontkárosodás esetén. Fenntartó terápia: 15-60 egység/ttkg intravénásan, 2 hetente 3 óra, élethosszig tartó terápia.

Imiglucerase enzimpótló terápia protokollja

A további gyógyszerek listája
· Paracetamol
Lornaxicam
Diklofenak
· Tramadol
Alfacalcidol
Flukanazol
Kalcium Dz
Osteogenon
Acyclovir
Laktulóz
· Cefotaxim
· Ceftazidim
· Ceftriaxon
Azitromicin
· Gentamicin
· Jodixanol
Meropenem

Nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek:
· Paracetamol - tabletta 200 mg, 500 mg; gyertyák. Felnőttek: 500 mg naponta 3-4 alkalommal, 3-7 napig. Gyermekek 60 mg/kg/nap 3-4 adagban, 3-7 nap;
· Ibuprofen tabletta 200 mg, 400 mg; Gyermekek - ibuprofen 30-40 mg/kg/nap,
· Lornaxicam - filmtabletta 4 mg, 8 mg. Felnőttek: 8 mg naponta kétszer, szájon át, 2 hétig; liofilizátum intravénás és intramuszkuláris beadásra szánt oldat készítésére, 8 mg. Felnőttek: 8 mg naponta kétszer, IM, 10 nap;
· Diclofenac - 2,5% -os injekciós oldat 3 ml-es ampullákban, 0,05 g-os tabletták, 0,025 retard tabletták; 0,05 és 0,1 g; drazsé, 0,025 g Rektális kúpok, 0,05 és 0,1 g Gél, krém, emulgél (1 g - 0,01 g ortofen) tubusban. Gyermekek: 2-3 mg/kg/nap, IM, 1-3-5 napig. Felnőttek: 7 mg naponta kétszer, intramuszkulárisan, 1-3-5 napig.
· Tramadol - oldatos injekció 50 mg/ml, végbélkúp 0,1 g, csepp -2,5 mg/csepp, kapszula 50 mg. Szájon át a szokásos kezdő adag felnőtteknek és 14 év feletti gyermekeknek 50 mg (ha nincs hatás, ismét 30-60 perc elteltével). Parenterálisan (IV, IM, SC) - 50-100 mg, rektálisan - 100 mg (a kúpok újbóli bevezetése 4-8 óra elteltével lehetséges). A maximális napi adag 400 mg (kivételes esetekben 600 mg-ra emelhető). 1-14 éves gyermekek szájon át (csepp) vagy parenterálisan - egyszeri adag 1-2 mg/kg, maximális napi adag - 4-8 mg/kg.

A csont- és porcszövet anyagcseréjének korrektorai:
· Alfacalcidol, kapszula 0,5 µg. A napi adag felnőtteknek 0,07-20 mcg, gyermekeknek 0,01-0,08 mcg/kg, gyermekeknek 0,01-0,08 mcg/kg.
· Kalcium D3 - rágótabletta, amely (hatóanyagok): kalcium-karbonát - 1250 mg (500 mg elemi kalciumnak felel meg); kolekalciferol - 200 NE (nemzetközi egység). Felnőttek és 12 év feletti gyermekek - 2 tabletta naponta, lehetőleg étkezés közben.
· Osteogenon - osszein-hidroxiapatit komplex tabletták - 830 mg; Naponta 2x2-4 tabletta.

Cselekvési algoritmus vészhelyzetekben

Műtéti beavatkozás: Nem.

Más típusú kezelések:

· pszichoszociális rehabilitáció: pszichoterápia, pszichológiai adaptáció, környezetterápia;
· társadalmi alkalmazkodás és az életminőség javítása.

A szakemberekkel való konzultáció indikációi :

Szakember	Jelzés
traumatológus - ortopéd	Kizárva a csontváz patológiájának jelenlétét a gyermekben
Neuropatológus, pszicho-neurológus	neurológiai állapot felmérése, neuropszichés állapot, a betegség típusának meghatározása
gyógytornász	fizioterápiás kezelési módszerek meghatározása
fizikoterápiás orvos	egyéni fizikoterápiás program kiválasztása
genetikus	diagnózis megerősítése, genotipizálás
Szükség esetén a klinikai esettől függően más szakemberekkel való konzultáció is lehetséges.

Megelőző intézkedések:
· a Gaucher-kór klinikai megnyilvánulásainak korai felismerése a szövődmények megelőzése érdekében;
· orvosi genetikai tanácsadás a genetikai kockázat tisztázására.
· a fertőző szövődmények megelőzése a hosszan tartó citopéniás szindróma hátterében, amelyek egyes esetekben a fő okot, esetenként akár a beteg halálát is jelentik.
· szájápolás: napi 6-10 alkalommal, szájöblítés a szájnyálkahártya kezelésére szánt fertőtlenítő oldatokkal. A fogak és az íny alapos, de gyengéd ápolása; még puha fogkefék használatának korlátozása; előnyben részesítse az orális zuhanyt; thrombocytopenia vagy sérülékeny nyálkahártya esetén a fogkefe használatát ki kell zárni, helyette a száj további összehúzószeres kezelése szükséges.
Ha a szájgyulladás jelei megjelennek, az alapterápiát a következőkkel kell kiegészíteni:
· Flukonazol - becsült adag 4-5 mg/kg naponta, kapszula 50 mg, 100 mg, 150 mg, oldatos infúzió 2 mg/ml, gél száj kezelésére r.o.
· Acyclovir - számított dózis 250 mg/m 2 x 3-szor naponta, tabletták 200 mg, injekciós oldat 250 mg, kenőcs külső használatra.
· Ha hibák jelentkeznek a szájnyálkahártyán: kerülje a fogkefe használatát
2) széles körben elterjedt nekrotizáló szájgyulladás kialakulása esetén szisztémás gombaellenes és antibakteriális terápia javasolt:
· Cefotaxim, 1 g-os üveg oldatkészítéshez. Felnőtteknek 1-2g, napi 2-3 alkalommal, intravénásan, intramuszkulárisan, 7-10 napig. Gyermekek 50-100 mg/ttkg/nap, napi 2-4 alkalommal, IM, IV, 7-10 nap;
· Ceftazidim, üveg 250 mg, 500 mg, 1 g, 2 g oldatkészítéshez. Felnőttek: 1-6 g/nap 2 vagy 3 adagban IV vagy IM. 2 hónaposnál idősebb gyermekek: 30-100 mg/ttkg/nap 2-3 adagban, csökkent immunitással - 150 mg/ttkg/nap (maximum 6 g/nap) 3 részre osztva. Újszülöttek és csecsemők 2 hónapos korig: 25-60 mg/ttkg/nap 2 részre osztva.
· Ceftriaxon, 500 mg-os üveg, 1 g oldatkészítéshez. Gyermekek 50-80 mg/ttkg/nap IV csepp 1 óra 7-10 napig;
· Jodixanol, oldatos injekció, 100 mg/2 ml és 500 mg/2 ml. Felnőttek és 12 év feletti gyermekek IM, IV (áramban, 2 percen túl vagy csepegtetve) 5 mg/kg 8 óránként vagy 7,5 mg/kg 12 óránként 7-10 napon keresztül.
· Gentamicin, oldatos injekció, ampullák 40 mg/ml. felnőttek 3-5 mg/ttkg (maximális napi adag) 3-4 adagban, 7-10 nap. Kisgyermekeknek csak egészségügyi okokból írják fel súlyos fertőzések esetén. A maximális napi adag minden életkorú gyermekek számára 5 mg/ttkg.
· Azitromicin, kapszula 250, 500 mg. 10 kg-nál nagyobb súlyú gyermekeknek a következő arányban: 1. napon - 10 mg/ttkg; a következő 4 napban - 5 mg/kg. 3 napos kúra lehetséges; ebben az esetben az egyszeri adag 10 mg/kg. (Kúradagolás 30 mg/ttkg). Felnőttek felső és alsó légúti fertőzései, bőr- és lágyszöveti fertőzései esetén 0,5 g-ot írnak fel az 1. napon, majd 0,25 g-ot a 2. és 5. nap között, vagy 0,5 g-ot naponta 3 napon keresztül (a kúra adagja 1,5 g ).
· Meropenem, por intravénás beadásra szánt oldat készítéséhez, 0,5 és 1,0 g. A 3 hónapos és 12 éves kor közötti gyermekek számára az ajánlott adag 10-20 mg/ttkg 8 óránként, a fertőzés típusától és súlyosságától, a kórokozó érzékenységétől és a beteg állapotától függően. 50 kg-nál nagyobb testtömegű gyermekeknél a felnőtt adagot kell alkalmazni.
3) A bélfertőtlenítést a kórház választása szerint végezzük, a dekontamináció megtagadható. A kezdeti bélelváltozások esetén dekontamináció (megelőző terápia) javasolt. A bélrendszer szelektív dekontaminációjához:
Ciprofloxacin napi 20 mg/ttkg dózisban, 100 mg palackban, 250 mg, 500 mg tablettákban, szemcseppek, fülcseppek;
4) Minden beteget gondozó személynek - szülőknek és látogatóknak - kötelező a személyes higiénia betartása, és a folyamatos kézmosás.

Szubsztitúciós terápia taktikaés a 2011. március 6-án kelt, a nómenklatúra, a vér beszerzésének, feldolgozásának, tárolásának, értékesítésének szabályai, valamint a vér, összetevői és vérkészítmények tárolásának, transzfúziójának szabályai, 666. sz. Melléklet a 417. számú végzéshez 2015. május 29-én kelt végzés.

Beteg monitorozás:
· élethosszig tartó ERT;
dinamikus vezérlés: 1 év - 3 havonta egyszer, majd 6 havonta egyszer:
· szociális alkalmazkodás;
· egy HD-beteg családjának genetikus megfigyelése.

A kezelés hatékonyságának mutatói:
· a hematológiai paraméterek javulása/stabilizálása (citopéniás szindróma enyhülése, a vérátömlesztéstől való függőség hiánya);
· a glükocerebrozidáz szintjének helyreállítása, a kitotriozidáz szintjének csökkentése;

· fájdalom megszüntetése;
· csontszövet helyreállítása;
· a hason kívüli szervek (szív, tüdő, szem) működésének javítása/stabilizálása;
· a légúti fertőzések gyakoriságának csökkentése;
· a betegség progressziójának sebességének csökkentése;

a beteg életminőségének javítása (a szellemi, lelki, fizikai fejlődés helyreállítása).

Kezelés (mentő)

DIAGNOSZTIKAI INTÉZKEDÉSEK A SÜRGŐSSÉGI ELLÁTÁSI SZAKASZBAN

Diagnosztikai intézkedések:
· anamnézis felvétele;
· fizikális vizsgálat;
· szívpatológia meghatározása (pulzusoximetria, vérnyomás, pulzusszám, EKG).

Gyógyszeres kezelés
Kardiopulmonális újraélesztés a jelzések szerint;
· javallatok szerinti szindróma-tüneti terápia;
· oxigénterápia;
· aspiráció megelőzése;
· fájdalomcsillapító gyulladáscsökkentő terápia

Kezelés (fekvőbeteg)

FÉLKETŐBETEG-KEZELÉS

Kezelési taktika:lásd járóbeteg szinten.

Gyógyszeres kezelés: lásd a járóbeteg szintet.

A gyógyszeres kezelést a súlyos szövődmények klinikai protokollja szerint végezzük.
A gyógyszeres terápia intenzívebbé válik, ha szövődmények lépnek fel hosszan tartó citopéniás szindróma, vírusos/bakteriális fertőzés rétegződése vagy az alapbetegség progressziója hátterében. A legsúlyosabb életveszélyes szövődmények a fertőző szövődmények. Láz jelenléte neutropeniában szenvedő betegeknél (neutrofilek< 500/мкл) считается однократное повышение температуры тела >37,9 0 Egy óránál hosszabb időtartamú vagy többszöri (napi 3-4 alkalommal) 38 0 C-ig történő emelkedés esetén. Figyelembe véve a halálos kimenetelű fertőzés magas kockázatát, a neutropeniában szenvedő betegek lázát fertőzés jelenlétének kell tekinteni. , amely az empirikus antibakteriális terápia azonnali megkezdését és a fertőzés természetét tisztázó vizsgálat elvégzését írja elő. Számos kezdeti antibakteriális kezelési módot javasoltak, amelyek hatékonysága általában azonos.

Általános rendelkezések:
· az antibiotikumok kezdő kombinációjának kiválasztásakor figyelembe kell venni: az ezen a klinikán végzett ismételt bakteriológiai vizsgálatok eredményeit más betegeknél; a jelenlegi neutropenia időtartama, a beteg fertőző kórtörténete, korábbi antibiotikum-kúrák és azok hatékonysága
· a láz megjelenésével együtt minden egyéb klinikai adat: artériás hipotenzió, instabil hemodinamika azonnali antibiotikum-kombináció felírására utal: karbopenemek (meropenem (vagy imipenem/cilasztatin)) + aminoglikozid (amikacin) + vancomycin.
· régóta fennálló CVC és láz az öblítés után és/vagy nem csak láz, hanem elképesztő hidegrázás A Vancomycin már a kezdő kombinációban van;
· hasmenéssel járó enterocolitis klinikája: a kezdeti kombinációhoz - vancomycin per os 20 mg/kg naponta. Metronidazol (per os és/vagy iv.) felírható.
· súlyos szájgyulladás gyulladásos elváltozásokkal az ínyben ® penicillin, klindamicin béta-laktámmal vagy Meropenem/
jellegzetes bőrkiütés és/vagy gombás drusen jelenléte a vizeletben és/vagy jellegzetes elváltozások a májban és a lépben a sonography® során
· Amfotericin B – liofilizátum oldatkészítéshez. A kezdő adag 0,5 mg/ttkg az 1. napon, a következő napon - a teljes terápiás adag 1 mg/ttkg naponta egyszer. Az Amfotericin B alkalmazásakor ellenőrizni kell a veseműködést és biokémiai vérvizsgálatot kell végezni (elektrolitok, kreatinin). Szükséges a kálium állandó korrekciója a normál értékekre. Az Amfotericin B infúzió beadása során, valamint az infúzió után körülbelül 3-4 órával a gyógyszer beadásával kapcsolatos reakciók láz, hidegrázás és tachycardia formájában figyelhetők meg, amelyek fájdalomcsillapítókkal enyhíthetők. Ha a vesefunkció károsodott, vorikonazolt, Cancidas-t és az amphotorecin B lipid formáit kell alkalmazni.
· Vorikonazol - 50 mg tabletta, liofilizátum oldathoz 200 mg/palack.SD 4-6 mg/kg.
Kaszpofungin - liofilizátum oldatos infúzió készítéséhez 50 mg
Mikofungin - liofilizátum oldatos infúzió készítéséhez 50 mg

Az antibiotikumok cseréje, figyelembe véve az izolált flóra érzékenységét. A kezdeti antibiotikum terápia hatékonyságát 72 óra elteltével kell értékelni, de minden esetben szükséges az ilyen beteg 8-12 órás időközönkénti részletes vizsgálata, a hemodinamikai stabilitás és a mérgezés mértéke, valamint az új fertőző gócok megjelenése. Az antibakteriális terápia addig folytatódik, amíg a neutropenia megszűnik, és az összes fertőző góc teljesen megszűnik.
Mély aplasia esetén szeptikus szövődmények kialakulásának kockázata, passzív immunizálás Immunoglobulin G-vel - 0,1-0,2 g/kg/nap IV csepp.

A nélkülözhetetlen gyógyszerek listája:
Imiglucerase 30-60 egység/kg IV csepp 3 órán keresztül

A további gyógyszerek listája:
· Paracetamol
Lornaxicam
Diklofenak
· Tramadol
Alfacalcidol
Flukanazol
Kalcium Dz
Osteogenon
Acyclovir
Laktulóz
· Cefotaxim
· Ceftazidim
· Ceftriaxon
Azitromicin
· Gentamicin
· Jodixanol
Meropenem
Immunglobulin G
Amfotericin B
Vorikonazol
Kaszpofungin
Mikofungin
Vankomicin
Metronidazol
· Klindamicin

Műtéti beavatkozás:
· csontszövet kóros törésének korrekciója, kontraktúrák az ízületben.

Más típusú kezelések:
· fizikai rehabilitáció: gyógytorna, gyógytorna, masszázs;
· pszichoszociális rehabilitáció: pszichoterápia, pszichológiai adaptáció, környezetterápia.

A szakemberrel való konzultáció indikációi: lásd a járóbeteg szintet.

Az intenzív osztályra történő áthelyezés indikációi:
· a beteg dekompenzált állapota;
· a folyamat általánosítása intenzív megfigyelést és terápiát igénylő szövődmények kialakulásával;
· posztoperatív időszak;
· szövődmények kialakulása intenzív kemoterápia során, intenzív kezelést és megfigyelést igényel.

A kezelés hatékonyságának mutatói:
· a szellemi, lelki, testi fejlődés helyreállítása;
· a mobilitás és a teljesítmény helyreállítása;
· fájdalom megszüntetése a terápia első 2 évében;
· csontválságok megelőzése;
· az osteonecrosis és a subchondralis összeomlás kialakulásának megelőzése;
· a csont ásványianyag-sűrűségének javítása;
· a csont ásványianyag-sűrűségének növekedése 3 éves kezelés alatt;
· a populációs standardoknak megfelelő normál növekedési ütem elérése a terápia után 3 éven belül;
· a pubertás normál korának elérése.
· a vérkép normalizálása a terápia első 3 évében;
· hepatosplenomegalia csökkentése;
· a hason kívüli szervek (szív, tüdő, szem) állapotának javulása.

További ügyintézés:
Az állapot stabilizálódása, a hematológiai paraméterek helyreállása, a fájdalom, a mérgezés, a vérzéses tünetek enyhülése után a gyermeket ambuláns kezelésre bocsátják gyermekorvos vagy helyi hematológus felügyelete mellett, hogy az enzimpótló kezelést a vizsgálatok felügyelete mellett folytassák. A beteg állapotának további ellenőrzése ambuláns szinten történik.

Kórházi ápolás

A tervezett kórházi kezelés indikációi
A diagnózis megerősítése és az enzimpótló terápia dózisának módosítása érdekében a tervezett kórházi kórházi kezelés javasolt.

A sürgősségi kórházi kezelés indikációi
· Citopéniás szindróma;
· Súlyos fájdalom szindróma ("csontválság");
· A vázcsontok kóros törése;
· Légzési elégtelenség.

Információ

Források és irodalom

1. A Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériuma Orvosi Szolgáltatások Minőségével foglalkozó Vegyes Bizottság üléseinek jegyzőkönyve, 2016
   1. 1) Zub N.V. „Gaucher-kór: prevalencia, szemiotika, életminőség, valamint az enzimpótló terápia klinikai és gazdasági okai” Ph.D. absztrakt. Moszkva 2010 2) Lukina E.A. „Gaucher-kór: a probléma jelenlegi állása” Orosz Orvosi Hírek 2008, XIII. kötet, 2. szám p. 51-56. 3) Belogurova M.B. "A Gaucher-kór patogenezise, ​​klinikai képe, diagnózisa és kezelése." Gyermekgyógyászat és gyermeksebészet. 3. szám 2010, 43-48. 4) Aerts J. M., van Weely S., Broot R. és mtsai. A lizoszómális tárolási zavarok patogenezise a Gaucher-kór szemléltetésével // J. Inher. Metab. Dis. – 1993. – 1. évf. 16. No. 2. – P.288-291. 5) Beutler E., Grabowski G.A., Scriver C.R. et al. Az örökletes betegségek metabolikus és molekuláris alapjai //McGraw-Hill, New York, 2001. – P.3635-3668. 6) de Frost M., vom Dahl S., Weverling G.J. et al. A rák megnövekedett előfordulása felnőtteknél Gaucher-kór Nyugat-Európában // Blood Cells Mol. Dis. – 2006. – Kt. 36.– P.53-58. 7) Taddei T.H., Kacena K.A., Yang M. et al. Az N370S Gaucher-kór alulelismert progresszív természete és a rák kockázatának felmérése 403 betegnél // Am. J. Hematol. – 2009. – évf. 84. No. 4. – P.208-214. 8) Niederau C. Gaucher-kór. Bréma: UNI-MED; 2006. 84 p. 9) Zimran A., Kay A., Beutler E. et al. Gaucher-kór: 53 beteg klinikai, laboratóriumi, radiológiai és genetikai jellemzői. Medicine 1992; 71: 337–53. 10) Weinreb N. J. I. típusú Gaucher-kór idős betegeknél. Gaucher Clin. Persp. 1999; 7. (2): 1–8. 11) Vorobjov A. I. (szerk.) A vérrendszer betegségeinek racionális farmakoterápiája. M.: Littera, 2009, 563–6. 12) A.V. Davydova „Lysoszomális raktározási betegségek: Gaucher-kór” Siberian Medical Journal, 2009, 5. szám. P.9-14. 13) Mikosch P., Reed M., Baker R. és mtsai. A csontanyagcsere változásai hét Gaucher-kórban szenvedő betegnél, akiket egymást követően imiglucerázzal és miglusztáttal kezeltek // Calcif. Tissue Int. – 2008. – évf. 83, 1. sz. – P.43-54. 14) vom Dahl S., Poll L., Di Rocco M. et al. Bizonyítékokon alapuló ajánlások a csontbetegségek és az enzimpótló terápiára adott válasz monitorozására Gaucher-betegeknél // Current Med. Kutatás és vélemény. – 2006. –Kt. 22. No. 6. – P.1045-1064. 15) Wenstrup R.J., Roca-Espiau M., Weinreb N.J. és munkatársai. A Gaucher-kór csontrendszeri vonatkozásai: áttekintés // Br. J. Radiol. – 2002. – Vol. 75. – P.2-12. 16) Cox TM, Schofield JP. Gaucher-kór: klinikai jellemzők és természetrajz, Bailliere Clinical Haematology. 10(4): 657-689 (1997). 17) Grabowski G. Gaucher-kór: Enzimológia, genetika és kezelés. In: Harris H, Hirshchorn K, szerk. Az emberi genetika fejlődése. New York, NY: Plenum Press; 21, 377-441 (1993)]. 18) Vorobyov A.I. (szerk.) A vérrendszer betegségeinek racionális farmakoterápiája. M.: Littera, 2009, 563–6. 19) NIH technológiai értékelő testület a Gaucher-kórról Gaucher-kór: a diagnózis és a kezelés aktuális kérdései JAMA. 1996; 275:548-553. NIH technológiai értékelő testület a Gaucher-kórról Gaucher-kór: a diagnózis és a kezelés aktuális kérdései JAMA. 1996; 275:548-553. 20) Grabowski G. A. A Gausher-kór fenotípusa, diagnózisa és kezelése // Lancet.-2008.- Vol. 372.No.9645.-R. 1263-1271. 21) Abdilova G.K., Boranbaeva R.Z., Omarova K.O. et al. „Gaucher-kór modern diagnosztikája és kezelése gyermekeknél Kazahsztánban” módszertani ajánlások, Almaty 2015 26-27. 22). Orvosi útmutató az öröklött anyagcsere-betegségek diagnosztizálásához, kezeléséhez és nyomon követéséhez, szerk. N.Blau, M.Duran, K.M. Gibson, C. Dionisi-Vici. 2014) 23) „Szövetségi klinikai iránymutatások a Gaucher-kórban szenvedő gyermekek orvosi ellátására” Moszkva, 2015

Információ

A JEGYZŐKÖNYVBEN HASZNÁLT RÖVIDÍTÉSEK:
ALT - alanin aminotranszferáz
AST - aszparaginsav-aotokolaminotranszferáz
GD – Gaucher-kór
MRI - mágneses rezonancia képalkotás
CBC - teljes vérkép
OAM - általános vizeletelemzés
Ultrahang - ultrahang vizsgálat
ERT - enzimpótló terápia
EKG - elektrokardiogram
EchoCG - echokardiográfia
LSD – lizoszómális raktározási betegségek
CNS - központi idegrendszer
DNS - dezoxiribonukleinsav
HS - hemorrhagiás szindróma
ESR - eritrociták ülepedési sebessége
CT-számítógépes tomográfia

A PROTOKOLLFEJLESZTŐK LISTÁJA:
1) Boranbaeva Riza Zulkarnaevna - az orvostudományok doktora, a "Gyermekgyógyászati ​​és Gyermeksebészeti Tudományos Központ" köztársasági állami vállalat igazgatója.
2) Gulnara Kaldenovna Abdilova - az orvostudományok kandidátusa, a "gyermekgyógyászati ​​és gyermeksebészeti tudományos központ" köztársasági állami vállalat igazgatóhelyettese a gyermekgyógyászatban.
3) Omarova Kulyan Omarovna - az orvostudományok doktora, professzor, a Köztársasági Állami Vállalat "Gyermekgyógyászati ​​és Gyermeksebészeti Tudományos Központja" főkutatója.
4) Manzhuova Lyazat Nurbapaevna - az orvostudományok kandidátusa, a Köztársasági Állami Vállalat "Gyermekgyógyászati ​​és Gyermeksebészeti Tudományos Központja" idősebb gyermekek onkohematológiai osztályának vezetője.
5) Elmira Maratovna Satbaeva - az orvostudományok kandidátusa, RSE a PME "S.D. Asfendiyarov-ról elnevezett Kazah Nemzeti Orvostudományi Egyetemen", a Farmakológiai Tanszék vezetője.

ÉRTESÍTÉS AZ ÖSSZEFÉRHETETLENSÉG NEMÉL: hiányoznak.

VIZSGÁLATOK:
1. Kurmanbekova Saule Kaspakovna - a Kazah Nemzeti Orvostudományi Egyetem 2. számú gyermekgyógyászati ​​gyakornoki és rezidens tanszékének professzora. S.D. Asfendiyarova.

A JEGYZŐKÖNYV FELÜLVIZSGÁLATÁRA VONATKOZÓ FELTÉTELEK MEGJELÖLÉSE: a protokoll felülvizsgálata 3 évvel a hatálybalépése után és/vagy amikor új, magasabb szintű bizonyítékokkal rendelkező diagnosztikai/kezelési módszerek válnak elérhetővé.

Csatolt fájlok

Figyelem!

• Az öngyógyítással helyrehozhatatlan károkat okozhat az egészségében.
• A MedElement honlapján közzétett információk nem helyettesíthetik és nem is helyettesíthetik az orvossal való személyes konzultációt. Feltétlenül forduljon egészségügyi intézményhez, ha bármilyen betegsége vagy tünete van, amely aggodalomra ad okot.
• A gyógyszerek kiválasztását és adagolását szakemberrel kell megbeszélni. Csak orvos írhatja fel a megfelelő gyógyszert és annak adagját, figyelembe véve a beteg betegségét és állapotát.
• A MedElement webhely kizárólag információs és referenciaforrás. Az ezen az oldalon közzétett információk nem használhatók fel az orvosi rendelvények jogosulatlan megváltoztatására.
• A MedElement szerkesztői nem vállalnak felelősséget az oldal használatából eredő személyi sérülésekért vagy anyagi károkért.

Ez egy ritka genetikai betegség, amelynek kezelésének hatékonysága általában az időben történő diagnózistól és a megfelelő kezeléstől függ.

A Gaucher-kór egy genetikailag öröklődő betegség, amely a raktározási betegségek kategóriájába tartozik. A betegség alapja a glükocerebroidáz enzim aktivitásának hiánya.

Az egészséges ember szervezetében ez az enzim lehetővé teszi a sejtek anyagcseréjéből származó hulladékok feldolgozását, hiányában azonban a glükocerebrozid, egy szerves zsíranyag, felhalmozódik a belső szervek sejtjeiben. Ezt a folyamatot először Philippe Gaucher francia orvos írta le 1882-ben, és ez adta a betegség nevét.

A Gaucher-kór általában először a májat és a lépet érinti, de a felhalmozódási sejtek más szervekben is megjelenhetnek - az agyban és a csontvelőben, a vesékben és a tüdőben.

A Gaucher-kór okai.

Különféle információk állnak rendelkezésre az adott betegségről, a kutatók általában azt állítják, hogy ez a betegség több tízezer esetben fordul elő. Az Orosz Föderációban a Gaucher-kór szerepel az orfagén (ritka) betegségek listáján.

Az 1-es típusú Gaucher-kór gyakrabban fordul elő az askenázi zsidó etnikai csoportban, azonban más etnikumúakban is megjelenhet.

A betegség oka a glükocerebrozid gén mutációs folyamata (két gén van az emberi szervezetben). Ha az egyik gén egészséges, a másik pedig érintett, egy személy Gaucher-kór hordozójává válik.

Annak a valószínűsége, hogy Gaucher-kórban szenvedő személy klinikailag egészséges szülőktől születik, lehetséges, ha az anya és az apa is a sérült gén hordozói. A nehézség abban rejlik, hogy a génhordozó nem tapasztalja a betegség megnyilvánulásait, vagyis nem gondol a genetikai vizsgálat szükségességére.

A Gaucher-kór tünetei és jelei.

A betegség jelei és lefolyása típusonként különbözik:

A leggyakoribb az első típusú betegség: a betegség bármely életkorban megjelenhet, esetenként tünetmentes lefolyású, és nem érinti az idegrendszert.

A legritkább a betegség 2. és 3. típusa: a kezdeti megnyilvánulások gyermekkorban jelentkeznek, a betegség az idegrendszert érinti, és idővel előrehalad.

A betegség kezdete hasi fájdalomban, gyengeségben és általános kényelmetlenségben nyilvánul meg. Annak következtében, hogy a lépet és a májat érinti elsőként a Gaucher-sejtek felhalmozódása, méretük megnövekszik, ami hatékony kezelés hiányában májműködési zavart, léprepedést válthat ki.

Gyakran megfigyelhető a csontpatológia (általában gyermekeknél), nevezetesen a vázcsontok gyengék és rosszul fejlődnek, aminek következtében növekedési visszamaradás valószínű.

Gaucher-kór diagnózisa.

Ez a mutáció DNS-teszttel kimutatható a terhesség korai szakaszában. Felnőtteknél és gyermekeknél a betegség kimutatásához csontvelővizsgálat vagy vérenzim-vizsgálat szükséges.

Gaucher-kór kezelése.

Ennek a betegségnek a kezelését enzimpótló terápia alapján végzik, amely speciális gyógyszerek szisztematikus intravénás beadásából áll, ami segít megszüntetni az 1-es típusú Gaucher-kór megnyilvánulásait. A 2. és 3. típusú Gaucher-kór kezelése nehezebb, és komplex terápiát igényel.

A Gaucher-kór prognózisa.

A Gaucher-kórban szenvedő személy egészségi állapotának és várható élettartamának prognózisát csak szakorvos tudja átfogó vizsgálat alapján meghatározni.

Catad_tema Cisztás fibrózis és egyéb enzimpátiák - cikkek

ICD 10: E75.2

Jóváhagyás éve (felülvizsgálat gyakorisága): 2016 (2 évente felülvizsgálva)

ID: KR124

Professzionális egyesületek:

• Országos Hematológiai Társaság

Jóváhagyott

Orosz Hematológusok Szövetsége

Egyetért

Az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának Tudományos Tanácsa__ __________201_

Enzimpótló terápia

Glükocerebrozidáz

Enzimdiagnosztika

Hepatomegalia

Splenomegalia

Citopénia

Aszeptikus nekrózis

Csontkárosodás

Rövidítések listája

ERT – enzimpótló terápia

APTT – aktivált parciális tromboplasztin idő

Ultrahang – ultrahang vizsgálat

MRI - mágneses rezonancia képalkotás

CT – számítógépes tomográfia

Kifejezések és meghatározások

p-glükocerebrozidáz (p-glükozidáz)- lizoszómális enzim, amely részt vesz a sejtek anyagcseretermékeinek lebontásában

Gaucher-sejtek– lipidekkel túlterhelt makrofágok, amelyek átmérője körülbelül 70-80 µm, ovális vagy sokszög alakú, halvány habos citoplazmával.

Erlenmeyer-lombikok- a distalis combcsontok lombik alakú deformitása, amelyet röntgenfelvétel mutatott ki

Enzimdiagnosztika- betegségek, kóros állapotok és folyamatok diagnosztizálásának módszerei, amelyek a biológiai folyadékokban lévő enzimek aktivitásának meghatározásán alapulnak.

Enzimpótló terápia(enzimpótló terápia) olyan genetikai betegségek kezelésének módszere, amelyek az enzimaktivitás csökkenése miatti biokémiai diszfunkció következményei.

1. Rövid információ

1 . 1 Meghatározás

Gaucher-kór - a ritka örökletes enzimpátiák leggyakoribb formája, amely a lizoszómális raktározási betegségek csoportjában egyesül.

1.2 Etiológia és patogenezis

A betegség a β-glükocerebrozidáz (β-glükozidáz) aktivitásának örökletes hiányán alapul, amely egy lizoszómális enzim, amely a sejtek anyagcseretermékeinek lebontásában vesz részt.

A Gaucher-kór autoszomális recesszív módon öröklődik. A betegség a glükocerebrozidáz gén mutációin alapul, amely az 1. kromoszóma q21 régiójában lokalizálódik. A gén két mutáns alléljának jelenléte a (<30%) каталитической активности глюкоцереброзидазы, что приводит к накоплению в лизосомах макрофагов неутилизированных липидов и образованию характерных клеток накопления (клеток Гоше) – перегруженных липидами макрофагов. Следствием данного метаболического дефекта являются:

A makrofágrendszer krónikus aktiválása;

A monocitopoiesis autokrin stimulálása és a makrofágok abszolút számának növekedése a „fiziológiai otthon” helyein: lépben, májban, csontvelőben, ami lépmegnagyobbodást, hepatomegáliát, csontvelő-infiltrációt eredményez;

A makrofágok szabályozó funkcióinak károsodása, amely feltehetően a citopéniás szindróma és az osteoartikuláris rendszer károsodásának hátterében áll.

1.3 Epidemiológia

A Gaucher-kór minden etnikai csoportban 1:40 000 és 1:60 000 közötti gyakorisággal fordul elő; az askenázi zsidók lakosságában a betegség előfordulása eléri az 1:450-et.

1.4 Kódolás az ICD 10 szerint

E75.2 – Egyéb szfingolipidózisok

1.5 Osztályozás

A központi idegrendszeri károsodás megléte vagy hiánya és jellemzői alapján a Gaucher-kór három típusát különböztetjük meg:

I. típusú- neurológiai megnyilvánulások nélkül, a betegség leggyakoribb változata, amelyet a Gaucher-kórban szenvedő betegek 94%-ánál figyeltek meg;

típusú (akut neuronopátiás)- kisgyermekeknél fordul elő, progresszív lefolyás és a központi idegrendszer súlyos károsodása, amely halálhoz vezet (a betegek ritkán élik túl 2 éves kort);

III típusú (krónikus neuronopátiás)- egy heterogénebb betegcsoportot tömörít, akiknél a neurológiai szövődmények mind korai, mind tinédzserkorban jelentkezhetnek.

I. típusú a Gaucher-kór leggyakoribb klinikai változata, és gyermekeknél és felnőtteknél egyaránt előfordul. A betegek átlagos életkora a betegség megnyilvánulása idején 30-40 év. A klinikai megnyilvánulási spektrum igen széles: az egyik végén a „tünetmentes” betegek (10-25%), a másikon a súlyos lefolyású betegek: masszív hepato- és splenomegalia, mély anémia és thrombocytopenia, súlyos kimerültség és súlyos. életveszélyes szövődmények (vérzések, lépinfarktusok, csontpusztulás). E poláris klinikai csoportok közé tartoznak a mérsékelt hepatosplenomegalia és csaknem normális vérösszetételű betegek, csontkárosodással vagy anélkül. A gyermekek fizikai és szexuális fejlődésében késést tapasztalnak; A bőr sajátos hiperpigmentációja jellemzi a térd- és könyökízületek területén.

típusú Gaucher-kór II a fő tünetek az élet első 6 hónapjában jelentkeznek. A betegség korai szakaszában izom hipotónia, a pszichomotoros fejlődés késése és regressziója figyelhető meg. A betegség előrehaladtával a nyak jellegzetes visszahúzódásával és a végtagok hajlításával járó spaszticitás, szemmozgási zavarok konvergens strabismus, laryngospasmus és dysphagia kialakulásával jelentkeznek. Jellemzőek a gyakori aspirációval járó bulbáris rendellenességek, amelyek apnoe, aspirációs tüdőgyulladás vagy az agy légzőközpontjának diszfunkciója miatti halálhoz vezetnek. A későbbi szakaszokban tónusos-klónusos rohamok alakulnak ki, amelyek általában ellenállnak a görcsoldó terápiának. A betegség a gyermek életének első vagy második évében végzetes.

III típusú Gaucher-kór esetén A neurológiai tünetek később, általában 6-15 éves kor között jelentkeznek. Jellemző tünet az oculomotoros ideg által beidegzett izmok parézise. Mioklónusos és generalizált tónusos-klónusos görcsök, extrapiramidális merevség, intelligenciacsökkenés, triszmus, arcfintorok, dysphagia és laryngospasmus jelennek meg és haladnak előre. Az értelmi károsodás mértéke a kisebb személyiségváltozásoktól a súlyos demenciaig változik. Kisagyi rendellenességek, beszéd- és írászavarok, viselkedésbeli változások és pszichózis epizódjai figyelhetők meg. A legtöbb esetben a betegség lefolyása lassan progresszív. A halál a tüdő és a máj súlyos károsodása miatt következik be. A III-as típusú Gaucher-kórban szenvedő betegek várható élettartama elérheti a 12-17 évet, elszigetelt esetekben - 30-40 évet.

1.6 Klinikai tünetek

A Gaucher-kór fő klinikai megnyilvánulásai közé tartozik a splenomegalia, a hepatomegalia, a cytopenia és a csontsérülések.

Splenomegalia- a lép a normálhoz képest 5-80-szorosára megnagyobbítható. A splenomegalia előrehaladtával a lépben infarktusok alakulhatnak ki, amelyeknek általában nincs klinikai megnyilvánulása.

Hepatomegalia- a máj mérete általában 2-4-szeresére nő. Az ultrahang gócos májelváltozásokat tárhat fel, amelyek feltehetően ischaemia és fibrózis következményei. A májfunkció általában nem szenved, de a betegek 30-50% -ában a szérum aminotranszferázok aktivitása enyhén megnő, általában legfeljebb 2-szer, esetenként 7-8-szor.

Citopéniás szindróma - A legkorábbi és legjellemzőbb megnyilvánulása a thrombocytopenia spontán vérzéses szindrómával subcutan hematómák formájában, nyálkahártya vérzésével vagy kisebb sebészeti beavatkozások után elhúzódó vérzéssel. Ezt követően vérszegénység és leukopenia relatív limfocitózissal és abszolút neutropeniával alakul ki, de a fertőző betegségek gyakorisága nem emelkedik nyilvánvalóan a betegek körében.

Csontkárosodás a tünetmentes osteopeniától és a disztális combcsontok lombik alakú deformációjától (Erlenmeyer-lombik) a súlyos csontritkulásig és ischaemiás (avascularis) nekrózisig, másodlagos osteoarthrosis kialakulásával változik. Az osteoartikuláris rendszer károsodása akut vagy krónikus fájdalomban, kóros törésekben, sebészeti kezelést (ízületi pótlást) igénylő irreverzibilis ortopédiai rendellenességek kialakulásában nyilvánulhat meg. Gyermekekre és fiatal felnőttekre jellemző az úgynevezett csontválságok kialakulása - erős fájdalom epizódok, lázzal és helyi akut gyulladásos tünetekkel (duzzanat, bőrpír), szimulálva az osteomyelitis képét. A csontválságok kialakulásának és az osteoartikuláris rendszer súlyos károsodásának kockázati tényezője a splenectomia, amely hajlamosít a csontválság hátterében álló hypercoagulability szindróma és ischaemiás csontkárosodás (osteonecrosis) kialakulására. Az osteoartikuláris rendszer károsodása általában az I. típusú Gaucher-kór fő klinikai problémája, amely meghatározza a betegség súlyosságát és a betegek életminőségét.

A központi idegrendszer károsodásának tünetei csak a Gaucher-kór neuronopátiás típusaiban észlelhető gyermekeknél (II. és III. típus), és okulomotoros apraxia vagy konvergens strabismus, ataxia, szenzoros zavarok és az intelligencia progresszív elvesztése fordulhat elő.

Tüdőkárosodás a betegek 1-2%-ában fordul elő, főleg a lépeltávolításon átesetteknél, és a tüdő intersticiális elváltozásaiban vagy a tüdőerek károsodásában nyilvánul meg a pulmonalis hypertonia tüneteinek kialakulásával.

2. Diagnosztika

2.1 Panaszok és anamnézis

korábbi splenectomia (teljes vagy részleges);

fájdalom a csontokban és ízületekben; a fájdalom időtartama, jellege és lokalizációja, csonttörések jelenléte a múltban; spontán hemorrhagiás szindróma vagy vérzéses szövődmények megnyilvánulása sebészeti beavatkozások során;

anémiás panaszok, hipermetabolikus állapot tünetei (alacsony láz, fogyás);

terhelt családi anamnézis (spleectomia jelenléte vagy a fenti tünetek testvéreknél).

2.2 Fizikai vizsgálat

Ajánlott végezzen vizsgálatot, beleértve a magasság és testsúly, valamint a testhőmérséklet mérését; az osteoartikuláris rendszer állapotának felmérése; a hemorrhagiás szindróma jeleinek azonosítása; hepatosplenomegalia, lymphadenopathia jelenléte; a szív, a tüdő, a máj és az endokrin rendszer szerveinek diszfunkciójára utaló jelek jelenléte.

2.3 Laboratóriumi diagnosztika

• Enzimdiagnosztika - tevékenység észlelése savas a-glukocerebrozidáz vérleukocitákban vagy bőrbiopsziával nyert tenyésztett fibroblasztokban.

Hozzászólások: a diagnózis megerősítést nyer, ha az enzimaktivitás a normál érték 30%-a alá csökken (A kategória). Az enzimaktivitás csökkenésének mértéke nem korrelál a klinikai megnyilvánulások súlyosságával és a betegség lefolyásával.

A glükocerebrozidáz génmutációk molekuláris elemzése.

Hozzászólások: A glükocerebrozidáz gén mutációinak kimutatására szolgáló molekuláris analízis lehetővé teszi a Gaucher-kór diagnózisának ellenőrzését, de ez nem kötelező diagnosztikai módszer, és összetett klinikai esetekben differenciáldiagnosztikára vagy tudományos elemzésre használják.

A csontvelő morfológiai elemzése (sternális punkció és/vagy csontvelő-trefin biopszia): felnőtt betegeknél kötelező kizárni a hepatosplenomegalia más okát, beleértve a hemoblastózisokat és a vérrendszer nem daganatos betegségeit. Gyermekeknél a csontvelő-vizsgálatot csak speciális indikációk esetén végezzük.

Hozzászólások:A csontvelő morfológiai vizsgálata jellegzetes diagnosztikai jeleket tár fel - számos Gaucher-sejtet. Alkalmanként hasonló morfológiájú egyedi sejteket (pszeudo-Gaucher-sejtek) találnak más betegségekben, amelyeket fokozott sejtpusztulás kísér, például krónikus mieloid leukémiában és limfoproliferatív betegségekben, és a makrofágrendszer túlterheltségét tükrözik a sejtek bomlástermékeivel. leukémiás klón.

A vér és a vizelet klinikai elemzése

Vérkémia, beleértve:

rutin indikátorok: teljes és közvetlen bilirubin; aminotranszferázok, alkalikus foszfatáz, β-glutamil-transzpeptidáz, laktát-dehidrogenáz aktivitása; karbamid, kreatinin, koleszterin, trigliceridek, glükóz, összfehérje, albumin, globulin elektroforézis;

a Gaucher-kór aktivitásának helyettesítő markerei (kitotriozidáz és/vagy szérum kemokin CCL-18);

a vasanyagcsere szérum indikátorai (vas, teljes szérum vasmegkötő képesség, ferritin, transzferrin);

a B12-vitamin és a folsav szérumszintje (felnőtteknél).

Koagulogram vizsgálat(aPTT, protrombin, fibrinogén, vérlemezke-aggregáció)

A hepatitis B és C szérum markereinek meghatározása(HBsAg és anti-HCV)

A szérumfehérjék immunkémiai vizsgálata G, A, M osztályú immunglobulinok, paraproteinek, krioglobulinok meghatározásával

2.4 Műszeres diagnosztika

A Gaucher-kór és a lehetséges társbetegségek súlyosságának meghatározása ajánlott a következő tanulmányok elvégzése:

A hasi szervek és a vesék ultrahangja

A combcsontok röntgenfelvétele (beleértve a térd- és csípőízületeket is)

A combcsont MRI-je

A máj és a lép MRI vagy CT vizsgálata a szervtérfogat (cm3) meghatározásával

elektrokardiogram regisztráció

Hozzászólások: A máj és a lép ultrahangja és CT-je lehetővé teszi fokális elváltozásaik azonosítását és a szervek kezdeti térfogatának meghatározását, amely szükséges az ERT hatékonyságának későbbi nyomon követéséhez.

2.5 Szaktanácsadás

Ortopéd orvos;

Neurológus (javallatok szerint)

Nőgyógyász (javallatok szerint)

Oculista (javallatok szerint)

Kardiológus (javallatok szerint)

2.6 További kutatások

Doppler echokardiográfia - lépeltávolításon átesett betegeknél

Esophagogastroduodenoscopia - dyspepsia vagy portális hipertónia jelei esetén

Az oszteoartikuláris rendszer egyéb részeinek röntgenfelvétele fájdalom vagy mozgásszervi megbetegedések jelenlétében ezeken a részeken

A csontváz csontjainak denzitometriája (standard - ágyéki csigolyák és combnyak).

Hozzászólások: A vázcsontok denzitometriája kötelező vizsgálat, ha az anamnézisben patológiás csonttörések szerepelnek (standard - ágyéki gerinc és combnyak).

Az ajánlás erőssége: B (bizonyítási szint: 2)

3. Kezelés

3.1 Enzimpótló terápia

A Gaucher-kór az első olyan örökletes enzimpátia, amelyre a rendkívül hatékony enzimpótló terápiát, az ERT-t fejlesztették ki. Napjainkig a Gaucher-kór rekombináns glükocerebrozidázzal történő kezelésének világszintű tapasztalata körülbelül 20 éves, és ez a betegség kezelésének „arany standardja”. Az ERT hatékonysága azonban a világon kevés betegszám miatt kizárólag a klinikai megfigyelések értékelésén alapul, mivel etikai okokból nem végeztek speciális randomizált, placebo-kontrollos vizsgálatokat. Az ajánlás erőssége: C (bizonyítási szint: 3). Az Orosz Föderációban 2007 óta nyújtanak ERT-t Gaucher-kórban szenvedő betegeknek a „7 nosology” állami program részeként.

A Gaucher-kórban szenvedő betegek kezelésének fő céljai a következők:

• a fájdalom megszüntetése, a betegek jólétének normalizálása

  a citopéniás szindróma regressziója vagy gyengülése

  a lép és a máj méretének csökkenése

  a mozgásszervi rendszer és a létfontosságú belső szervek (máj, tüdő, vese) visszafordíthatatlan károsodásának megelőzése.

3.2 Konzervatív kezelés

Az enzimpótló terápia megkezdésének indikációi:

• gyermekkor,

  citopénia,

  a csontkárosodás klinikai és radiológiai jelei (kivéve az enyhe osteopeniát és a disztális combcsontok lombik alakú deformitását - „Erlenmeyer-lombik”),

  jelentős spleno- és hepatomegalia,

  jelentős hepatomegalia lépeltávolított betegeknél,

  a tüdő és más szervek károsodásának tünetei.

Az Orosz Föderációban 2 rekombináns glükocerebrozidáz gyógyszer van bejegyezve:

imigluceráz, amelyet kínai hörcsög petefészkekből nyert sejtvonal szintetizál;

Az alfa-velaglucerázt a HT-1080 humán fibroblaszt sejtvonal termeli.

Hozzászólások:az imiglucerázt és a velaglucerázt intravénásan adják be 2 hetente egyszer. Ezeknek a gyógyszereknek a felszabadulási formája 400 egységnyi palack. Mindegyik injekciós üveg tartalmát (imigluceráz, velagluceráz) injekcióhoz való vízzel fel kell oldani, és óvatosan össze kell keverni, elkerülve a buborékok képződését. A teljes elkészített oldatot egy üvegbe gyűjtjük, és 0,9% -os nátrium-klorid-oldattal hígítjuk intravénás injekcióhoz 150-200 ml össztérfogatra. A gyógyszert intravénásan adják be 1-2 órán keresztül. A gyógyszert nem szabad más gyógyszerekkel egyidejűleg beadni. A kezelést kiváló tolerálhatóság és magas klinikai hatékonyság jellemzi 1-es típusú Gaucher-kórban szenvedő betegeknél.

A rekombináns glükocerebrozidáz kezdő dózisa vita tárgyát képezi, és a különböző országokban 10 és 60 E/testtömeg-kg között változik, 2 hetente történő beadási gyakorisággal. A dózis meghatározásakor figyelembe veszik a beteg életkorát, a klinikai megnyilvánulások természetét és súlyosságát, a betegség lefolyásának prognózisát, a szövődmények jelenlétét és az egyidejű betegségeket. Azokban az országokban, amelyek egy kormányzati program részeként ingyenesen biztosítják az ERT-t, Gaucher-kórral foglalkozó szakértői tanácsok működnek, amelyek feladata az ERT felírása és hatékonyságának ellenőrzése.

Az Orosz Föderációban az I-es típusú Gaucher-kór súlyos megnyilvánulásaiban szenvedő felnőtt betegeknél az imigluceráz/velagluceráz kezdeti dózisa 30 E/ttkg, intravénás csepegtető infúzió formájában, havonta kétszer.

Hozzászólások: Egyes esetekben (súlyos csontritkulás, a tubuláris csontok ismételt kóros törésével; tüdőkárosodás pulmonalis hypertonia vagy hepatopulmonalis szindróma kialakulásával) a rekombináns glükocerebrozidáz adagja adagonként 60 E/kg-ra emelhető, de az erről szóló döntés megszületik. az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának támogatásával 2009. 04. 01-én létrehozott Szakértői Tanács. A felnőtt betegek kezelési céljainak elérése után az ERT adagját fokozatosan csökkentik 7,5-15 E/ttkg fenntartó dózisra, havi 1-2 alkalommal (egy életen át). A fenntartó kezelési rend kidolgozás alatt áll.

Gaucher-kórban szenvedő gyermekeknél a TRT kezdő adagja:

A betegség I. és III. típusa esetén, amely a csontváz csőcsontjainak károsodása nélkül jelentkezik - 30 E/kg 2 hetente;

A csontváz tubuláris csontjainak károsodásával (csontkrízisek, kóros törések, lítikus destrukciós gócok, a combcsontfejek aszeptikus nekrózisa) jelentkező betegség I. és III. típusa esetén - 60 NE/kg 2 hetente.

Hozzászólások:A betegség összes klinikai megnyilvánulásával kapcsolatos maximális hatás elérése érdekében személyre szabott kezelési tervet kell kidolgozni, amely a Gaucher-kór súlyosságának szakértői értékelésén alapul, és magában foglalja a beteg speciális egészségügyi intézményben történő vizsgálatát a szakorvosokkal. különböző profilok, akik jelentős tapasztalattal rendelkeznek a betegség diagnosztizálásában és kezelésében. Az Orosz Föderációban a Gaucher-kór súlyosságának felmérésére és az ERT kezdő dózisának meghatározására felnőtt betegek vizsgálatát a Gaucher Központban végzik a Szövetségi Állami Költségvetési Intézmény "Hematológiai" ritka betegségek tudományos és klinikai osztálya alapján. Az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának Kutatóközpontja"; a gyermekek elsődleges vizsgálata - a "Gyermekegészségügyi Tudományos Központ" Szövetségi Állami Költségvetési Intézményben vagy az Orosz Egészségügyi Minisztérium "Szövetségi Tudományos és Klinikai Gyermekhematológiai, Onkológiai és Immunológiai Központjában, Dmitrij Rogacsovban" Föderáció.

3.3 Ortopédiai kezelés

A sebészeti ortopédiai kezelés indikációit a Gaucher-kórban szenvedő betegek monitorozásában és kezelésében tapasztalattal rendelkező ortopéd sebészek határozzák meg hematológusok, radiológusok és szükség esetén a beteg kezelésében részt vevő egyéb szakemberek részvételével. Tervszerű ortopédiai műtéteket célszerű olyan ritka betegségek diagnosztizálására és kezelésére szakosodott egészségügyi intézményekben végezni, amelyek rendelkeznek Gaucher-kóros betegek sebészi kezelésében tapasztalattal és vérzéses szövődmények esetén vérkomponensekkel történő helyettesítési lehetőséggel ( felnőtt betegek számára - az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának Állami Tudományos Központjának ritka betegségek osztálya).

4. Rehabilitáció

Az oszteoartikuláris rendszer károsodásában és/vagy ízületi pótlást követően szenvedő betegeknél javasolt az ortopédiai szanatóriumok rehabilitációja, a mozgásterápia és a kinezioterápia.

5. Megelőzés és klinikai megfigyelés

A Gaucher-kórnak, mint öröklött anyagcsere-betegségnek nincs megelőzése.

2) a 2. és 3. típusú Gaucher-kór prenatális diagnosztizálása annak érdekében, hogy időben döntsenek a terhesség megszakításának kérdésében azoknál a nőknél, akiknek korábban volt gyermekük a 2-3. típusú Gaucher-kórban.

5.1 A Gaucher-kór lefolyásának nyomon követése és az ERT hatékonyságának értékelése

A Gaucher-kórban szenvedő betegek dinamikus monitorozása időszakos vizsgálatokat és laboratóriumi vizsgálatokat (általános és biokémiai vérvizsgálatokat) foglal magában, amelyek gyakorisága a betegek életkorától, az ERT időtartamától és fázisától függ (3. és 4. táblázat).

A kezelés hatékonyságának felmérése és a rekombináns glükocerebrozidáz dózisának módosítása érdekében a betegek kontrollvizsgálatát 1-3 évente végezzük, a különböző profilú szakemberek által végzett vizsgálatok eredményeinek értékelésével: terapeuta-hematológus, radiológus, ortopéd, neurológus, kardiológus, tapasztalattal a Gaucher-kór diagnosztizálásában és kezelésében. Az ellenőrző vizsgálat általános terápiás vizsgálatot (lásd fent), laboratóriumi és műszeres vizsgálatokat, szakorvosi konzultációkat foglal magában.

3. táblázat– Monitoring rendszer Gaucher-kórban szenvedő felnőtt betegek számára

	TRT-ben nem részesülő betegek	TRT-ben részesülő betegek
		A kezelési célokat nem sikerült elérni	A kezelési célok elérése
	12 havonta	12-24 hónap .	3-6 havonta.	12 havonta
Vérelemzés
Biokémia
A vas + folsav + B12 vitamin metabolizmusa
Léptérfogat (MRI vagy CT)
A máj térfogata
A combcsont MRI-je
Röntgen a csontokról

5.2 A Gaucher-kór monitorozásának jellemzői gyermekeknél

A Gaucher-kór lefolyásának nyomon követését gyermekeknél a Gaucher-kórt vizsgáló közös nemzetközi csoport ajánlásaival összhangban végzik. A gyógyszer beadása előtt kéthetente klinikai vizsgálatot végez a gyermekorvos. A Gaucher-kórban szenvedő gyermekek monitorozási rendszerét az ERT hátterében a táblázat mutatja be. 4.

4. táblázat – Monitoring rendszer Gaucher-kórban szenvedő gyermekek számára

	TRT-ben nem részesülő betegek	TRT-ben részesülő betegek
		A megfigyelés első éve	Egy év megfigyelés után	Dózismódosítások vagy klinikai szövődmények kialakulása idején
	12 havonta	Minden hónap	3-4 havonta	12 havonta	3-4 havonta.	6 havonta	12 havonta
Gyermekorvosi vizsgálat
Vérelemzés
Biokémia
Biomarkerek (kitotriozidáz)
Vas anyagcsere
Léptérfogat (MRI vagy CT)
A máj térfogata
Röntgen a csontokról
Csontdenzitometria

6. A betegség lefolyását és kimenetelét befolyásoló további információk

6.1 Előrejelzés

Az I. típusú Gaucher-kórban a prognózis kedvező, ha az ERT-t időben írják elő. Az osteoartikuláris rendszer irreverzibilis elváltozásainak kialakulásával sebészi ortopédiai kezelés javasolt az ortopédiai hibák kijavítására. A létfontosságú belső szervek károsodása esetén a prognózist az érintett szervek diszfunkciójának mértéke és a szövődmények kialakulása határozza meg (például a nyelőcső és a gyomor varikózus vénájából származó vérzés májcirrózisban és portális hipertóniában szenvedő betegeknél; légúti magas vérnyomás). sikertelenség tüdőkárosodásban szenvedő betegeknél).

6.2 Hibák és indokolatlan hozzárendelések

• A splenectomia nem javasolt.

Hozzászólások: Ha Gaucher-kór diagnózisát állapítják meg, a splenectomia csak abszolút indikációk esetén lehetséges (például traumás léprepedés). Ha nem tisztázott splenomegaliában és cytopeniában szenvedő betegeknél lépeltávolításra van szükség, tanácsos kizárni a Gaucher-kór diagnózisát.

- Nem szükséges ismételt csontvelő-punkció és egyéb invazív diagnosztikai intézkedések (májbiopszia, lép) a Gaucher-kór bizonyított diagnózisa esetén.

- csontválságok műtéti kezelése, amelyeket tévesen az osteomyelitis megnyilvánulásainak tekintenek

- glükokortikoidok felírása a citopéniás szindróma enyhítésére

- vas-kiegészítők felírása kezeletlen Gaucher-kórban szenvedő betegeknek, mivel a vérszegénység ezekben az esetekben „gyulladásos vérszegénység” jellegű.

6.3 Gaucher-kór és terhesség

A Gaucher-kór nem ellenjavallat a terhességre. A terhességet a Gaucher-kór kezelési céljainak elérése után tanácsos megtervezni. Az ERT terhesség és szoptatás alatti folytatásának kérdését egyénileg döntik el, figyelembe véve a beteg állapotát és a kezelés betartását. A terhesség kezelését tapasztalt szülész-nőgyógyászok végzik hematológussal együtt. A szülés módját szülészeti indikációk határozzák meg, figyelembe véve a citopénia jelenlétét és a hemosztatikus rendszer állapotát.

Az orvosi ellátás minőségének értékelési kritériumai

	Minőségi kritériumok	Teljesítményértékelés	A bizonyítékok szintje
	A diagnózis felállításakor a β-D-glükozidáz aktivitás meghatározását perifériás vér leukocitákban, kiszáradt vérfoltokban és/vagy molekuláris genetikai kutatásban (a β-D-glükozidázt kódoló GBA gén mutációinak kimutatása) végeztük.
	Klinikai vérvizsgálatot végeztek (vérlemezkék, eritrociták, hemoglobin, leukociták)
	A máj és a lép méretét a hasi szervek ultrahanggal vagy MRI-vel határozták meg
	Csontpatológia esetén ortopéd szakorvoshoz fordultak
	A combcsont röntgenfelvételét elvégezték, ha az előző 12-24 hónapban nem
	Biokémiai vérvizsgálatot végeztek (összes fehérje, kreatinin, ALT, AST, össz- és direkt bilirubin, koleszterin, trigliceridek, LDH), ha nem az elmúlt 12 hónapban

Bibliográfia

Útmutató a hematológiához // Pod. szerk. A.I. Vorobjova. – 3 kötetben – M.: Newdiamed. – 2003. – T. 2 – P. 202-205.

Krasnopolskaya K.D. Örökletes anyagcsere-betegségek // M.: 2005. – P. 20-22.

Horowitz M, Wilder S, Horowitz Z, Reiner O, Gelbart T, Beutler E. The human glucocerebrosidase gene and pseudogene: structure and evolution // Genomics 1989 Jan;4(1):87-96.

Gaucher-kór/Szerk. A.H. Futerman és A. Zimran. – Taylor & Francis Group, LLC, 2007. – 528 p.

Pastores GM, Weinreb NJ, Aerts H, Andria G, Cox TM, Giralt M, Grabowski GA, Mistry PK, Tylki-Szyma?ska A. Therapeutic goals in the treatment of Gaucher-kór. Semin Hematol. 2004 Oct;41(4 Suppl 5):4-14.

Mistry PK és Cox TM. A glükocerebrozidáz lókusz Gaucher-kórban: egy lizoszómális enzim molekuláris elemzése // J Med Genet., 1993. november, 30(11): 889–894.

Grabowski G.A. Gaucher-kór és egyéb tárolási rendellenességek // In: Hematology 2012: 54th ASH Annual Meeting and Exposition. Atlanta, Georgia, 2012; 13-18.

Boven LA, van Meurs M, Boot RG és mtsai. A Gaucher-sejtek különálló makrofág fenotípust mutatnak, és hasonlítanak alternatív módon aktivált makrofágokra // Am J Clin Pathol. 2004; 122:359-369.

Mikosch P. Szerkesztőség: Gaucher-kór // Wien Med Wochenschr. 2010. december;160(23-24):593.

Mankin HJ, Rosenthal DI, Xavier R. Gaucher-kór. Új megközelítések egy ősi betegséghez // J Bone Joint Surg Am. 2001. május;83-A(5):748-62.

Lukina E.A. Gaucher-kór // M.: Literra. – 2011. – 54 p.

Lukina K.A. Az osteoartikuláris rendszer károsodásához kapcsolódó klinikai és molekuláris tényezők az I. típusú Gaucher-kórban: dis. ...folypát. édesem. Sci. - Moszkva. – 2013. – 142 p.

Zimran A, Kay A, Gelbart T, Garver P, Thurston D, Saven A, Beutler E. Gaucher-kór. 53 beteg klinikai, laboratóriumi, radiológiai és genetikai jellemzői. Orvostudomány (Baltimore). 1992. nov., 71(6):337-53.

Stein P, Yu H, Jain D, Mistry PK. Hyperferritinaemia és vas-túlterhelés az 1-es típusú Gaucher-kórban. Am J Hematol. 2010;85(7):472-476.

Wenstrup RJ, Roca-Espiau M, Weinreb NJ et al., Skeletal aspekts of Gaucher-kór: áttekintés // Br J Radiol, 2002; 75 (1. melléklet): A2–A12.

Cox TM, Schofield JP. Gaucher-kór: klinikai jellemzők és természetrajz // Baillieres Clin Haematol. 1997;10:657-89.

Kaplan P, Baris H, De Meirleir L és munkatársai. Átdolgozott ajánlások a Gaucher-kór kezelésére gyermekeknél // Eur J Pediatr. 2013. április;172(4):447-58.

Shemesh E, Deroma L, Bembi B, Deegan P, Hollak C, Weinreb NJ, Cox TM. Enzimpótló és szubsztrátredukciós terápia Gaucher-kórban. Cochrane Database Syst Rev. 2015. március 27.;(3):CD010324. doi: 10.1002/14651858.CD010324.pub2.

Mistry P.K., Cappellini M.D., Lukina E. és munkatársai. Konszenzus Konferencia: A Gaucher-kór újraértékelése – diagnózis és betegségkezelési algoritmusok. Am J Hematol. 2011. január; 86. (1): 110–115

A1. függelék. A munkacsoport összetétele

Lukina E.A.1, az orvostudományok doktora, professzor, vezető. Ritka Betegségek Tudományos és Klinikai Osztálya

Sysoeva E.P.1, Ph.D., vezető kutató

Mamonov V.E.1, Ph.D., vezető. Hematológiai Ortopédiai Osztály

Yatsyk G.A.1, Ph.D., vezető. MRI és ultrahang osztály

Tsvetaeva N.V.1, Ph.D., vezető kutató

Gundobina O.S.2, Ph.D., vezető. nappali kórház

Savostyanov K.V. 2, Ph.D., vezető. Molekuláris Genetikai és Sejtbiológiai Laboratórium

Vishneva E.A. 2, az orvostudományok doktora, helyettes rendezők

Finogenova N.A. 3, az orvostudományok doktora, professzor, tudományos főmunkatárs

Smetanina N.S. 3, az orvostudományok doktora professzor, helyettes rendezők

Szövetségi állami költségvetési intézmény, az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának Hematológiai Tudományos Központja, Moszkva

Szövetségi Állami Költségvetési Intézmény "Gyermekegészségügyi Tudományos Központ", az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériuma, Moszkva

Szövetségi Állami Költségvetési Intézmény: Gyermekhematológiai, Onkológiai és Immunológiai Szövetségi Tudományos Kutatóközpont. D. Rogacheva Az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériuma, Moszkva

A klinikai irányelvek tervezetét 2013. október 29-én felülvizsgálták. az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának Állami Tudományos Központja Szövetségi Állami Költségvetési Intézmény Ritka Betegségek Osztálya Ritka Betegségek Szakértői Csoportjának ülésén, a Profilbizottság februári ülésén a „Hematológia” szakterületről. 7., a Ritka Betegségek Szakértői Tanácsa 2014. szeptember 24-én, jóváhagyva a Profilbizottság „Hematológia” szakterületi ülésén 2014. november 7.

hematológiai szakorvosok;

Gyermekgyógyász szakorvosok

Szakorvosok;

Szakorvosok gasztroenterológusok/hepatológusok;

Fertőző betegségek szakemberei;

Ortopéd szakorvosok

Orvostanhallgatók

Bizonyítékgyűjtési módszertan

A bizonyítékok gyűjtésére/kiválasztására használt módszerek:

Publikációk keresése szakfolyóiratokban > 0,3 impakt faktorral;

Keresés elektronikus adatbázisokban.

A bizonyítékok gyűjtésére/kiválasztására használt adatbázisok:

A bizonyítékok elemzésére használt módszerek:

Szisztematikus áttekintések bizonyítéktáblázatokkal.

A bizonyítékok minőségére és erősségére használt módszerek:

Szakértői konszenzus;

A bizonyítékok jelentőségének értékelése a bizonyítékértékelési rendszer szerint (A1. táblázat).

A bizonyítékok szintjei	Leírás
	Kiváló minőségű metaanalízisek, randomizált kontrollált vizsgálatok (RCT-k) szisztematikus áttekintése vagy nagyon alacsony torzítási kockázatú RCT-k
	Kiváló minőségű metaanalízisek, szisztematikus áttekintések vagy RCT-k
	Metaelemzések, szisztematikus áttekintések vagy RCT-k, amelyekben nagy a torzítás kockázata
	Az eset-kontroll vagy kohorsz-tanulmányok magas színvonalú szisztematikus áttekintése a zavaró hatások vagy torzítások kockázata nélkül, vagy nagyon alacsony, és az ok-okozati összefüggés nagy valószínűsége
	Jól lefolytatott eset-kontroll vagy kohorsz vizsgálatok a zavaró hatások vagy torzítások mérsékelt kockázatával és az ok-okozati összefüggés mérsékelt valószínűségével
	Esettanulmányok vagy kohorsz vizsgálatok, amelyekben nagy a zavaró hatások vagy torzítás kockázata, és az ok-okozati összefüggés mérsékelt valószínűsége
	Nem analitikus vizsgálatok (esetbeszámolók, esetsorozatok)
	Szakértői vélemény

A bizonyítékok elemzésére és ajánlások kidolgozására szolgáló módszertan leírása

A publikációk potenciális bizonyítékforrásként történő kiválasztásakor az egyes vizsgálatokban alkalmazott módszertanokat megvizsgálták annak biztosítása érdekében, hogy az összhangban legyen a bizonyítékokon alapuló orvoslás elveivel. A vizsgálat eredménye befolyásolta a publikációhoz rendelt bizonyítékok szintjét, ami viszont befolyásolta az ebből fakadó ajánlások erősségét.

A módszertani vizsgálat a vizsgálati terv azon jellemzőire összpontosított, amelyek jelentős hatással voltak az eredmények és a következtetések minőségére.

A szubjektív tényezők hatásának kizárása érdekében minden vizsgálatot egymástól függetlenül értékelt a szerzőcsoport legalább két független tagja. Az értékelési különbségeket ezen ajánlások készítőinek munkacsoportjának ülésein vitatták meg.

A bizonyítékok elemzése alapján a klinikai ajánlások szakaszait következetesen kidolgozták az erősség értékelésével az ajánlások értékelési rendszerének megfelelően (A2. táblázat).

Az ajánlások megfogalmazására használt módszerek:

Szakértői konszenzus;

Belső szakértői értékelés;

Külső szakértői értékelés.

A bizonyítékok szintjei.

A szint. A bizonyítékok sok randomizált klinikai vizsgálat vagy metaanalízis, szisztematikus áttekintés adatain alapulnak.

B szint: Egy randomizált klinikai vizsgálat vagy több nem randomizált vizsgálat adatain alapuló bizonyíték.

C szint. Szakértői konszenzusos és/vagy korlátozott tanulmányok, retrospektív vizsgálatok, nyilvántartások.

D szint. Szakértői vélemény.

P2 táblázat A bizonyítékok megbízhatósága

Jó gyakorlati pontok (GPP):

Külső szakértői értékelés;

Belső szakértői értékelés.

Ezeket az iránymutatás-tervezeteket független szakértők értékelték, akiket felkérték, hogy nyilatkozzanak a bizonyítékok értelmezésének minőségéről és az ajánlások kidolgozásáról. Szakértői értékelést is végeztek az ajánlások bemutatásáról és azok érthetőségéről.

Végső kiadás:

A végső átdolgozáshoz és a minőségellenőrzéshez az ajánlásokat a szerzői csapat tagjai újra elemezték, és arra a következtetésre jutottak, hogy minden lényeges észrevételt és szakértői észrevételt figyelembe vettek, és minimálisra csökkentették a fejlesztés során előforduló szisztematikus hibák kockázatát.

A legújabb változtatásokat és ezen ajánlások végleges változatát 2014. szeptember 24-én felülvizsgálták és jóváhagyták. az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának Szövetségi Központjaiban a Ritka Betegségek Multidiszciplináris Szakértői Tanácsának ülésén.

B. függelék. Betegkezelési algoritmusok

Algoritmus a Gaucher-kór diagnosztizálására és a betegek kezelésére

B. függelék: Betegtájékoztató

A Gaucher-kór középpontjában a β-glükocerebrozidáz enzim aktivitásának örökletes hiánya van, amely részt vesz a sejtmetabolizmus (metabolizmus) termékeinek feldolgozásában. Ennek az enzimnek az elégtelen aktivitása következtében a feldolgozatlan anyagcsere-hulladék felhalmozódik a „scavenger” sejtekben (makrofágokban), és a sejtek felveszik a Gaucher-sejtek vagy „tárolósejtek” jellegzetes megjelenését. A „termelési hulladékkal” túlcsorduló sejtek felhalmozódnak, mintha egy raktárban lennének, a belső szervekben, először a lépben, majd a májban, a vázcsontokban, a csontvelőben és a tüdőben (innen ered a „raktározási betegség”). A Gaucher-kór minden etnikai csoportban 1:40 000 és 1:60 000 közötti gyakorisággal fordul elő; az askenázi zsidók lakosságában ennek a betegségnek a gyakorisága eléri az 1:450-et.

A Gaucher-kór főbb megnyilvánulásai A „hulladékkal” túlterhelt sejtek felhalmozódása és e sejtek működési zavara okozza. A sejtek felhalmozódása különböző szervekben méretük növekedéséhez (lép, máj) és/vagy szerkezeti és működési zavarokhoz (csontok, csontvelő, tüdő) vezet. A hulladékkal túlterhelt sejtek (makrofágok) működésének megzavarása vérszegénység, vérzés, kimerültség, törékeny csontozat és fájdalomkrízis kialakulásához vezet. Ennek oka az a tény, hogy az emberi szervezetben a makrofágok „szakmai felelősségének” köre igen széles, és számos létfontosságú folyamat szabályozását foglalja magában: vérképzés, véralvadás, csontcsere, stb. A Gaucher-kór legjellemzőbb megnyilvánulásai a következők: a lép és a máj méretének növekedése, vérszegénység, thrombocytopenia, krónikus csontfájdalom vagy hirtelen fellépő súlyos csontfájdalom (csontválság) kialakulása. Utóbbiakat láz és helyi akut gyulladásos jelenségek (duzzanat, bőrpír) kísérik, ami az osteomyelitis képére emlékeztet. Ritkábban a betegség először egy kisebb sérülés miatti csonttörésként nyilvánulhat meg. Gyakran a csontérintettség jelenti a fő klinikai problémát, és súlyos fogyatékossághoz vezethet (számos kóros törés miatti mozdulatlanság, csontok és ízületek deformációja, sérült csípő- vagy vállízületek pótlásának szükségessége).

Gaucher-kór diagnózisa A β-glükocerebrozidáz markeraktivitásának biokémiai elemzése alapján állapítják meg a vér leukocitáiban. Az enzimszintnek a normál szint 30%-ánál kisebb csökkenése megerősíti a diagnózist.
A Gaucher-kór a glükocerebrozidáz gén molekuláris elemzésével is diagnosztizálható.