Konsekvenser och behandling av förlossningsskador hos nyfödda. Födelseskador hos nyfödda: konsekvenser av skador på halsryggen och huvudet

Förlossningen är oftast en mycket oförutsägbar process.

Allt går inte alltid smidigt för både den födande kvinnan och barnet. Av olika anledningar kan nyfödda uppleva förlossningsskador: ryggraden(oftare cervical), huvud, benstrukturer eller inre organ. Om du inte ger barnet snabb hjälp kan konsekvenserna bli mycket tråkiga.

allmän beskrivning

Hos nyfödda, till skillnad från vuxna, är benstrukturen ganska flexibel, vilket är mycket användbart när man passerar igenom födelsekanalen eftersom det hjälper till att undvika skador. Men om det uppstår komplikationer under förlossningen, dvs. Stor chans att för barnet kommer allt inte att bli särskilt bra och han kommer att få någon form av skada.

Bland alla förlossningsskador dominerar natal (relaterad till förlossning) skada, som påverkar det cervikala segmentet av åsen. Oavsett svårighetsgraden av skadan går den inte över spårlöst för barnet. Det är därför oroliga föräldrar vill veta vad som är faran med en förlossningsskada i halsryggen.

Konsekvenser

Bortsett från en möjlig dödlig utgång, övervägs de allvarligaste konsekvenserna av födelseskador i halsområdet olika former cerebral pares. Dessutom, mot bakgrund av cerebral hypoxi, som uppstår på grund av patologin i livmoderhalssegmentet, kan barnet diagnostiseras med en fördröjning i mental utveckling.

Och vissa konsekvenser kan göra sig gällande efter lång tid. Dessa inkluderar följande:

• frekventa anfall huvudvärk;
• vegetativ-vaskulär dystoni av hyperton eller hypoton typ;
• minskad muskeltonus;
• överträdelse finmotorik;
• deformitet av foten, i vilken den avviker inåt från underbenets längdaxel;
• ryggradssjukdomar.

Dessutom kränks det kraftigt mental hälsa bebis. Han är hyperaktiv, har en låg koncentration av uppmärksamhet, glömsk. Allt detta gör det väldigt svårt för honom att studera i skolan.

Möjliga skäl

Förutom att förtydliga troliga konsekvenser, föräldrar är också intresserade av vad som orsakar patologi. Det är mer sannolikt att födelseskador uppstår i närvaro av sådana relaterade faktorer:

• felaktig presentation (tvärgående, snett) av fostret;
• funktionellt eller anatomiskt smalt bäcken födande kvinnor;
• stor eller liten frukt;
• syrebrist hos fostret i livmodern;
• för tidig eller försenad födsel;
• otillräcklig i styrka, varaktighet och frekvens kontraktil aktivitet livmodern på grund av dess hypotona dysfunktion;
• snabb, snabb leverans;
• medfödda anomalier fosterutveckling;
• trauma av skelettsystemet hos en kvinna i förlossning i historien.

Ganska ofta har generiska örter mekanisk orsak när förlossningsläkare använder olika instrument i förlossningsrummet utan någon speciell anledning. Men oftast är det inte rätt att bara skylla på medicinsk personal, eftersom förlossningsskador uppstår när flera faktorer kombineras som kan bidra patologiska förändringar i födelseaktens biomekanik.

Och om vi pratar om konstgjord förlossning (kejsarsnitt), så diagnostiseras i sådana fall skador under förlossningen 3 gånger oftare än om denna process är på gång naturligtvis.

Detta beror på det faktum att när förlossningsläkare tar ut barnet ur livmodern skapas ett vakuum bakom hans kropp som hindrar barnet från att komma ut normalt. Med tanke på detta tvingas läkaren ta bort den nyfödda med ansträngning. Och om ett barn föds för tidigt och hans ben och ligament fortfarande är ganska svaga, är skador på livmoderhalsen mer garanterade.

Typer av förlossningsskador och deras symtom

Hos nyfödda ligament-muskulär apparatär fortfarande mycket svag, därför uppstår trauma mot nacken mycket lätt med en viss typ av belastning. Typer av skador är uppdelade efter skademetoden. Obstetriker förstår tydligt hur man känner igen den eller den skadan och de har utvecklat en speciell algoritm för åtgärder i sådana situationer.

Förekomsten av en födelseskada i nacken bestäms även under de första 2-3 timmarna efter barnets utseende. Under en rutinmässig fysisk undersökning kommer följande symtom att märkas:

Bortsett från visuella tecken Du kan också uppleva följande symtom:

• armar, ben, såväl som barnets kropp är i ett avslappnat tillstånd, även om de bör vara i hypertoni;
• barnet andas tungt med ett stön och väsande andning;
• cyanos (cyanos) av den nasolabiala triangeln;
• sömnkvaliteten är störd hos en nyfödd, han är stygg mer än förväntat;
• barnet suger svagt på bröstet, rapar oftare än vanligt;
• hjärtarytmi uppstår.

Neonatologer är väl förtrogna med sådana symtom, så de kan nästan omisskännligt anta förekomsten av en födelseskada hos ett spädbarn.

roterande

Barnet utvecklas inte alltid framgångsrikt på egen hand, därför in enskilda fall(det finns ett hot mot moderns / barnets liv) obstetriker försöker hjälpa honom med hjälp av händer eller speciella pincett.

Roterande (roterande) rörelser av barnets huvud utförs, vilket kan leda till förskjutning av de ledade ytorna på den första och andra halskotan samtidigt som en kontaktpunkt eller skada på halskotornas anslutning med varandra och med skallen upprätthålls .

Dessutom är en offset Ⅰ möjlig halskota och förekomsten, åtföljd av kompression av ryggmärgen och nervrötter som kommer från den. Men oftare än inte uppstår dessa rotationsskador endast vid vårdslöshet. sjukhuspersonal.

distraktion

När barnet vid födseln är tillräckligt stort och hans axelgördel inte passerar in i födelsekanalen eller en felaktig presentation av fostret diagnostiseras, då i vissa fall under naturlig leverans obstetriker och gynekologer måste ansöka särskilda insatser. Detta kan vara förknippat med distraktionsskador: skador på individuella brosk i ryggraden, fullständig kränkning av ligamentens integritet i livmoderhalsregionen och skador på ryggmärgen eller nerverna ryggmärgskanalen.

Böjande klämning

Flexion-kompressionsskador diagnostiseras oftast hos spädbarn som föddes snabbt. När det gäller primiparas - snabbare än 4 timmar, och i fallet med upprepade förlossningar- snabbare än 2 timmar. Situationen förvärras särskilt om barnet är stort. Han passerar snabbt genom födelsekanalen och möter motstånd med huvudet, vilket kan leda till en kompressionskränkning av kotkropparnas integritet.

Video

Vilka är orsakerna till födelsetrauma hos nyfödda?

Diagnostik

De viktigaste och mest effektiva metoder diagnostik som används både under perinatalperioden (första veckan efter födseln) och vid högre ålder:

• fysisk undersökning av spädbarnet;
• palpation av huvud, nacke, övre och nedre extremiteterna;
• ultraljud och radiografi;
• magnetisk resonans och datortomografi;
• bedömning av medfödda reflexer;
• elektroencefalografi.

Dessutom kan du behöva konsultera specialiserade läkare (osteopat, neurolog, psykoterapeut).

Behandling

Algoritm för åtgärder som syftar till återhämtning normal funktion livmoderhalsregion:

1. Om skadan är förknippad med en luxation bör en ortoped eller vertebrolog, som är på plats, arbeta med barnet innan fixering. Sedan fixeras nacken på den nyfödda med hård en rulle av bomullsull och gasväv. Det är nödvändigt att tillgripa sådan manipulation i 2-3 veckor. Och i vissa allvarliga fall en gipsbädd används, vilket är ett gipsavtryck av den bakre halvan av huvudet, halsen och bålen och används för att helt immobilisera ryggraden.
2. Efter 3-4 veckor går de vidare till nästa terapeutiskt stadium, under vilken Särskild uppmärksamhet ges för att återställa muskeltonus och normalisera funktioner nervsystem. I detta skede rekommenderas små patienter massage och olika fysioterapiprocedurer. Under det första levnadsåret bör föräldrar ansvarsfullt närma sig rehabiliteringen av barnet och delta i sådana kurser minst 2-3 gånger.
3. Om nackskadan inkluderar förskjutning av kotan i förhållande till vad som ligger nedanför, kan barnet rekommenderas att bära. I olika tillfällen bär sådana nackskena kan rekommenderas från 2-3 timmar om dagen till permanent. Det är nödvändigt att välja Shants-kragen mycket noggrant så att den helt passar parametrarna för ett visst barn. En felaktigt vald ortos kan bara skada nacken, som redan inte är i bästa skick.

Om barnet under förlossningen skadades i livmoderhalsregionen, kommer han att släppas ut först efter 3-4 veckor. Dessutom skrivs de ut från förlossningssjukhuset i tid, men överförs till barnavdelningen för primärbehandling.

Och när nacken inte längre behöver fixas får bebisen åka hem, men är inskriven hos en neurolog och en ortoped på en barnmottagning. Ett sådant barn kommer att fortsätta att behöva massage och sjukgymnastik, som kommer att ges till honom på den lokala kliniken eller på ett speciellt center för återhämtning av barn.

Komplikationer

Natal trauma av halsryggraden hos en nyfödd har följande konsekvenser:

1. Trots att barnet kan börja sitta i tid har det ofta problem med att gå, för mot bakgrund av en förlossningsskada kan utvecklingen av rörelseapparaten och ataxi försämras.
2. Nackskador i framtiden kan påverka barnets talförmåga. Han talar inte längre än andra barn, och när han börjar göra försök är hans tal osammanhängande och obegripligt. Det är svårt för sådana barn att formulera tankar, komma ihåg information och tänka logiskt.
3. Efter att ha upplevt trauma mot halsryggen har barn problem med förmågan att utföra små och exakta rörelser med händer och fingrar. Det är svårt för dem att samla ens ganska stora föremål (kuber, pyramider), för att inte tala om några mindre detaljer. De misslyckas med att hålla en penna eller penna korrekt, knäpper knappar, knyter skosnören.
4. Neurologiska konsekvenser är direkt beroende av hur mycket skadades under skadan ryggrad. Barnet kan möta krökning och degenerativ-destruktiv patologi i ryggraden i framtiden. Dessutom kan han själv veta vad pares associerad med muskelförlamning är. Det finns en VVD, som i tonåren kommer att plåga dig med huvudvärk, förlust av rumslig orientering, svimningsanfall.
5. Skolbarn som har en historia av en födelseskada i nacken studerar oftast dåligt och har otillfredsställande beteende. Å ena sidan kan de vara passiva, men hyperaktivitet, aggressivitet och överdriven emotionalitet noteras oftare. När de blir äldre kan dessa barn ha för låg självkänsla och de blir asociala.

Konsekvenserna av skador på halsryggraden behandlas ganska svårt om tillståndet redan är igång. Återhämtningsperioden är i regel lång och kräver mycket tålamod från både föräldrarna och patienten.

Förlossningsskada- detta är en grupp sjukdomar som uppträder hos ett barn omedelbart efter hans födelse och kännetecknas av en mängd olika orsaker och sätt att manifestera dem. Enligt statistik har cirka 90 % av nyfödda barn någon form av förlossningsskada. varierande grad allvar. Det bör noteras att i modern medicin nya diagnostiska metoder har dykt upp som gör det möjligt att på ett tillförlitligt sätt fastställa orsaken till sjukdomen, såväl som dess natur. Och, viktigast av allt, nytt, absolut säkra metoder behandling av förlossningsskador som kan användas från de första timmarna av ett barns liv.

födelsetrauma

Traumatisering utsätts för huvudet och halsryggraden. De mest sårbara är första och andra kotor, som är mycket viktiga för barnet. De ansvarar för möjligheten att luta huvudet och dess rotation. Trauma mot halskotorna leder till ökad intrakraniellt tryck och utvecklingsstörningar i CNS. Det är därför det är nödvändigt att börja i tid adekvat behandling och vidta alla åtgärder för att eliminera det.

De viktigaste tecknen på en födelseskada i halsryggen

Vilka är tecknen på en förlossningsskada? För det första bör en ung mamma misstänka att något är fel om hon inte får ett barn att äta den första dagen. Läs noga igenom diagnosen i utskrivningsintyget och om du har några frågor, se till att fråga din läkare. En ganska vanlig patologi hos ett barn är torticollis. Symtomen på torticollis är inte svåra att identifiera. Barnet kan inte vrida huvudet åt ena hållet, blir rastlöst och under vila vrids huvudet alltid åt ett håll. Under matningen försöker barnet att suga mjölk från endast ett bröst. Om mamman ersätter honom med ett andra bröst, kan han helt vägra att äta.

Födelsetrauma i halsryggen går inte obemärkt förbi. Låt oss kort överväga konsekvenserna av en sådan patologi.

Invariable följeslagare av trauma i halsryggraden är:

• frekvent diarré, uppblåsthet;
• instabilt blodtryck;
• huvudvärk;
• kardiopalmus;
• yrsel och svimning;
• snabb trötthet och svaghet;
• sängvätning;
• försämrad termoreglering;
• dysfunktion i gallgången.

Om du märker minst ett av ovanstående symtom bör du omedelbart kontakta en barnläkare som efter att ha undersökt barnet kommer att hänvisa dig till en konsultation med en specialist för adekvat behandling.

Konsekvenser av födelseskada i ryggraden

Födelsetrauma i halsryggen återspeglas i barnets utveckling.

• Barnets fysiska utveckling. Sådana barn börjar senare hålla huvudet, krypa, sitta, stå och gå. De utvecklar dålig motorik.
• Talets utveckling. De börjar prata mycket senare än friska barn. När de upprepar en fras, ordnar de om orden, bryter mot deras avtal, de kan ersätta dem med andra, etc. I skolan har de dålig handstil, de kan byta ut en bokstav med en annan, hoppa över dem osv.
• Närvaron av hyperexcitabilitet. Barn med en medfödd ryggradsskada är som regel alltid noga och har bråttom, de har okontrollerbar disinhibition, de börjar arbeta utan att lyssna på slutet av en förälders eller lärares begäran.
• Brott mot utvecklingen av muskuloskeletala systemet och tillväxt. Barn är hämmade till följd av felaktig funktion nervös reglering och kränkning av bildandet av fysiologiska kurvor i ryggraden.

Det är mycket viktigt att förstå att ju tidigare du visar ditt barn för en specialist, desto effektivare blir behandlingsprocessen. På tidigt skede eventuell medfödd patologi kan elimineras genom manuell terapi utan konsekvenser eller komplikationer.

Nyfödda barn har ett annat skelettsystem än vuxna. Den kännetecknas av utmärkt och utvecklad flexibilitet endast så att barnet kan passera genom den smala födelsekanalen utan att få en förlossningsskada. Men det är också möjligt att identifiera ett antal fall när ett nyfött barn får en förlossningsskada på grund av felaktigt uppförande av förlossningen eller några felaktiga åtgärder som har skett, likaså finns det en möjlighet att få en förlossningsskada när barnet passerar genom födelsekanalen. Ofta kan man hitta en förlossningsskada stukningar i halskotorna. Om barnet ändå fick det, måste han omedelbart ge akut hjälp, och det är nödvändigt att hålla honom under överinseende av läkare efter födseln. I den här artikeln kommer du att lära dig mer om orsakerna till en födelseskada i halsryggen, såväl som dess symtom, behandling och konsekvenserna av den resulterande stukningen, vi kommer att prata om dem mer i detalj.
Det finns tyvärr fall då ett barn, som har fått en skada på halskotorna, kan leda till dödligt utfall. Vi kommer att överväga alla faktorer relaterade till mottagandet och förekomsten av födelsetrauma.

Faktorer i förekomsten av födelsetrauma:

konstgjord stimulering arbetsaktivitet
C-sektion
omogen och för tidigt födda barn
Användande obstetrisk pincett
Extremt liten eller extremt stor vikt barn
Medfödda patologier ryggradens utveckling
Om ett barn plötsligt vid födseln väger cirka 4 kg, eller ännu mer, är det stor sannolikhet att få en stukning och subluxation av kotorna.

Det finns också följande störningar som uppstår efter att ha fått en stukning av livmoderhalsen:

Brott mot cirkulationssystemet hos barnet
Felaktig blodcirkulation i hjärnområdet, vilket kan orsaka en försämring av kotartärernas öppenhet
Brott mot utflödet av vätska från skallen eller venerna hos barnet

Hydrocephalus i hjärnan hos ett barn

Ovanstående problem kan orsaka problem och i hög grad påverka hjärnans prestanda, vilket kan hota hälsan, om inte barnets liv. Det är dessa skäl som kan bli en sjukdom i hjärnans hydrocefalus. Hydrocephalus-sjukdomen i hjärnan kännetecknas av att det finns vattusot i hjärnan, vilket kan leda till hopp i intrakraniellt tryck hos barn.

Följande symtom indikerar en stukning av halskotorna under födseln:

Det finns en retardation i utvecklingen av motorik hos barn
Full eller partiell frånvaro några reflexer
Barnet kan gå in i koma eller ha problem med att äta på egen hand.
Du kan märka matsmältningsstörningar, detta inkluderar: förstoppning, diarré, flatulens
Barnet lider av huvudvärk, han kommer sannolikt att förlora medvetandet
Takykardi kan förekomma
Barnet utvecklas ojämnt i förhållande till sina kamrater, det vill säga han lär sig något först när hans kamrater redan har lärt sig och konsoliderat det. Detta inkluderar alla handlingar av barnet när det reser sig, sätter sig ner, går, höjer och håller huvudet i våg.
Efter sex års ålder kan läkare fixa enures
Utvecklingen av barnet är instabil och det är allvarligt nedsatt när det gäller tal och mentala defekter.
Ryggraden kan utvecklas felaktigt, eller till och med från födseln, ha sin oregelbundna och ojämna form; detta kan visa sig som deformation, plattfot, olika längd ben.
Alla dessa ovanstående tecken sker för att dyka upp lite senare med barnets utveckling. Barnet kan utvecklas och växa, men inte i nivå med sina kamrater och släpar efter i någon manifestation. Detta är vad som är mest allvarliga symptom fixa eventuella avvikelser eftersom de kanske inte är i ett komplex, de kan vara singel. Barnet kan under sin utveckling sitta ner, men det kommer att kunna gå med stora svårigheter, eftersom det kan ha allvarliga störningar när det gäller koordinationen av rörelse.
Det är födelsetrauma som visar sig vid tidpunkten för utvecklingen av talet hos ett barn. Barn kommer att börja prata lite senare, någonstans om ett och ett halvt år - två år, vid en tidpunkt då deras kamrater har pratat länge. Det är väldigt svårt för sådana barn att länka ord, liksom att återge väldigt långa meningar. Barnet är extremt upphetsat, och det kan inte koncentrera sig på någonting, han har störningar i processerna inom området för memorering och tänkande.
Sådana barn lider av partiella kränkningar av finmotorik. För dem är det ett problem att slutföra uppgiften att samla pyramider eller kuber, lite senare, med tiden, har de svårt att klä på sig och klä av sig eller rita.
Stretching av halskotorna kan också visa sig i en känslomässig miljö - det kan vara ökad nervositet, irritabilitet, excitabilitet.
Med denna förlossningsskada uppstår sjukdomar som t.ex bronkial astma, matallergi, hydrocephalus i hjärnan, neurodermatit och många andra.

För att förhindra stukningar är de nödvändiga åtgärderna viktiga:

Graviditetsplanering måste planeras i förväg så att mamman leder en lämplig livsstil och äter ordentligt.
Undvikande olika områden infektioner under graviditeten
Få kvalitativ och kompetent sjukvård under graviditeten
i god tid sjukvård under och efter förlossningen
Kompetent och rätt åtgärd obstetriker under förlossningen
Perioder då det är nödvändigt att övervaka barnet efter förlossningen.

En kvinnas födelse anses vara en naturlig procedur. Inte i alla fall kan de gå bra. På bra genomgång förlossningen påverkas av de biologiska uppgifterna om den födande kvinnan och barnet. Förutom mödras hälsas inverkan på förlossningen kan andra problem uppstå. Minsta misstag under förlossningen kan påverka barnets hälsa.

Den mest kända barnskadan är en skada på halskotorna hos ett barn.. Dessa problem är mycket vanliga hos nyfödda. Skada halsryggraden bidrar till utvecklingen av intrakraniellt tryck, störningar i nervsystemet. Vid födseln, hos spädbarn, är alla ben och ryggraden mycket ömtåliga än hos vuxna. Och den minsta skadan kan leda till sjukdomar som kommer att följa barnet under hela livet.

Orsaker

Fördela olika anledningar, vilket kan leda till allvarliga problem. Ett barn kan skadas under förlossningen under påverkan av flera faktorer:

1. Fel passage av graviditetsperioden.
2. Preeklampsi och toxicos.
3. Infektion i underlivet.
4. Sjukdomar i könsorganen hos modern. Till exempel inflammation, salpingit, endometrit, vaginit, könssjukdomar etc.
5. Sjukdomar i andra organ.
6. för tidig födsel(prematur bebis).
7. Överkläder under graviditeten.
8. Brist på syre.
9. Skador vid kejsarsnitt
10. Användning av vakuumutrustning.
11. Användning av stimulantia under förlossningen eller artificiell frammaning.
12. Depression, stress, nervösa störningar.
13. Risk från tidigare misslyckade graviditeter.

Den minsta skadan på halskotorna bidrar nödvändigtvis till uppkomsten av konsekvenser. Mest fruktansvärd konsekvensär ett barns död. Förutom dödsfall leder en skada i halsryggraden till cerebral pares, förlamning av armar och ben och pares. I vissa fall kan effekterna vara små och inte uppenbara.

tecken och symtom

Efter att ha fått en sådan skada kan barnet visa en minskning i utvecklingen. Efter en skada kan ett barn utvecklas olika tecken. T.ex:
1. Försening i utvecklingen.
2. Försening i utvecklingen av tal.
3. Motorisk hämning eller ökad excitabilitet.
4. Stunting, armar och ben.

Dessutom kan barnet uppvisa vegetativa störningar:
- stark huvudvärk;
- brott mot tryckstabilitet;
- brott mot hjärtslag;
- frekvent svimning;
- svettning, diarré;
- enures;
- svaghet och liknande.

Diagnos och behandling

Diagnos krävs vanligtvis inte, eftersom diagnosen ställs efter förlossningen, det vill säga under de första dagarna av barnets liv. Liksom för andra sjukdomar och skador har behandlingen utvecklats. Grunden för behandlingen är avlägsnandet av orsakerna till skadan. Genom behandling eliminerar läkare konsekvenserna efter en skada. Behandlingen innebär också att ryggraden återställs.

Vid den första manifestationen av en ryggradsskada utför läkare fixering. Fixering innebär minskning av halskotan genom dislokation. Fixering utförs med omsorg genom lindning. I detta tillstånd bör barnet vara ungefär 2 eller 3 veckor. Efter 3 veckor genomgår barnet ett mer komplext behandlingsstadium. Detta skede innebär sjukgymnastik genom massage och terapeutiska bad. Procedurerna utförs endast 2 eller 3 gånger. Med hjälp av sjukgymnastik återställs muskeltonus och nervsystemets funktion. Fullständig behandling utförs inom en månad. Det beror också på skadans omfattning. Vid skada rekommenderar läkare att behandla barn under 4 år. Under denna period kan behandlingen vara snabb och framgångsrik, även utan konsekvenser.

dålig inlärning, kliniskt syndrom uppmärksamhetsbrist som härmar ADHD.

Utvecklingsförsening i någon form.

Huvudvärk, klagomål om tyngd i huvudet.

Brist på motorik, upp till förlamning och pares i armar och ben.

Social missanpassning.

Hos vuxna:

Kroniskt smärtsyndrom, smärta i rygg och armar och ben.

Huvudvärk, migrän, buller och ringningar i öronen.

Yrsel, bristande koordination osv.

Osteopatisk behandling av konsekvenserna av förlossningsskador i nacken

Ofta hör föräldrarna till sådana barn först om en nackskada från en pediatrisk massageterapeut. En neurolog med noggrann palpationsundersökning kan dock även upptäcka förändringar i benstruktur kotor och muskeltonus. Den mest framgångsrika osteopatiska diagnosen av nackskador hos spädbarn.

Behandling av en nackskada under de första dagarna av ett barns liv kan förhindra alla negativa konsekvenser i framtiden. En osteopat utan hjälp av röntgen eller MR avslöjar abnormiteter i benstrukturen i halskotorna, deras artikulation med varandra och skallbenen. Hos spädbarn är dessa samband mycket milda, så det är viktigt att läkaren behärskar just barns diagnostiska tekniker.

Eliminering av nackdysfunktioner utförs omedelbart vid den första sessionen. Läkaren kontrollerar också hela barnets kropp och korrigerar vid behov förlossningsskador. En andra session schemaläggs vanligtvis efter 2-4 veckor.